M AS A RY K O V A U NIV ER ZI TA FIL O ZO F IC K Á F A KU LT A PS YC HO L OG I CK Ý ÚS T AV
DIPLOMOVÁ PRÁCE
Postoj lékařů k psychosomatickému přístupu při vzniku a léčbě onemocnění
Magdaléna Dubová
Vedoucí diplomové práce: PhDr. Hana Neudertová, Ph.D.
Brno, 2016
Prohlašuji, že jsem práci vypracovala samostatně za použití zdrojů uvedených v seznamu literatury.
V Brně, 26. 4. 2016
Magdaléna Dubová 2
Poděkování
Děkuji své vedoucí diplomové práce PhDr. Haně Neudertové, Ph.D. za její podporu, vstřícný a lidský přístup, díky kterému mohla tato práce vzniknout. Dále děkuji Mgr. Janu Krásovi, Ph.D. za jeho rady, postřehy a zejména ochotu vypomoci s metodologií výzkumu. Upřímný dík patří mým respondentům, kteří byli ochotni se podělit o své inspirující názory, často nutící k zamyšlení. Děkuji také svým nejbližším, kteří mi bezmezně důvěřovali a podporovali během celého studia. Na závěr velmi děkuji Liborovi, který trpělivě vyposlechl všechny mé stesky týkající se nemožnosti nalezení neotřelých kategorií popisující spletitost dat získaných z rozhovorů.
3
OBSAH 1
ÚVOD ............................................................................................................................ 8
TEORETICKÁ ČÁST ....................................................................................................... 10 2
3
4
5
VYMEZENÍ TERMÍNU PSYCHOSOMATIKA ................................................... 10 2.1
Historie psychosomatiky ............................................................................ 11
2.2
Psychosomatika a onemocnění .................................................................. 12
2.3
Psychosomatika a Evidence-Based Medicine ............................................ 14
2.4
Psychosomatika v České republice ............................................................ 15
ZDRAVÍ A NEMOC ČLOVĚKA ............................................................................ 18 3.1
Zdraví ......................................................................................................... 18
3.2
(Ne)moc...................................................................................................... 19
BOLEST ..................................................................................................................... 20 4.1
Dělení bolesti ............................................................................................. 21
4.2
Osobnostní charakteristiky ovlivňující zvládání chronické bolesti ........... 23
4.3
Úzkost a deprese jako reakce na chronickou bolest ................................... 24
STRES ......................................................................................................................... 25 5.1
Teorie stresu ............................................................................................... 25
5.1.1 Biologické pojetí stresu .......................................................................... 26 5.1.2 Psychologické pojetí stresu .................................................................... 26 5.2
Copingové strategie .................................................................................... 28
5.3
Psychoneuroimunologie ............................................................................. 28
5.4
Stres a imunita ............................................................................................ 29
5.4.1 Imunitní systém ...................................................................................... 30 5.4.2 Stres a fungování imunitního systému ................................................... 31 6
CHARAKTERISTIKA OSOBNOSTNÍCH TYPŮ ................................................ 32 6.1
Osobnost s chováním typu A ..................................................................... 32
6.2
Osobnost s chováním typu B...................................................................... 33 4
7
6.3
Osobnost s chováním typu C...................................................................... 33
6.4
Osobnost s chováním typu D ..................................................................... 34
PSYCHOSOMATICKÁ PROBLEMATIKA ORGÁNOVÝCH SOUSTAV ....... 35 7.1
Kardiovaskulární systém ............................................................................ 36
7.1.1 Ischemická choroba srdeční ................................................................... 37 7.2
Respirační systém....................................................................................... 38
7.2.1 Astma ...................................................................................................... 39 7.3
Gastrointestinální systém ........................................................................... 40
7.3.1 Syndrom dráždivého tračníku................................................................. 41 7.3.2 Crohnova nemoc ..................................................................................... 41 7.3.3 Ulcerózní kolitida ................................................................................... 42 7.4
Endokrinní systém ...................................................................................... 42
7.4.1 Hypotyreóza ........................................................................................... 44 7.4.2 Diabetes mellitus .................................................................................... 44 7.5
Urogenitální systém ................................................................................... 45
7.5.1 Inkontinence moči .................................................................................. 45 7.5.2 Premenstruační syndrom a dysmenorea ................................................. 47 7.5.3 Předčasná ejakulace a erektilní dysfunkce ............................................. 48 7.6
Kožní soustava ........................................................................................... 49
7.6.1 Psoriáza................................................................................................... 49 7.6.2 Atopická dermatitida .............................................................................. 50 7.6.3 Acne vulgaris .......................................................................................... 50 7.7
Nervový systém .......................................................................................... 51
7.7.1 Roztroušená skleróza .............................................................................. 51 7.7.2 Parkinsonova nemoc ............................................................................... 51 8
POSTOJ ...................................................................................................................... 52 8.1
Vymezení termínu postoj ........................................................................... 52 5
9
8.2
Funkce postojů ........................................................................................... 53
8.3
Postoje a chování........................................................................................ 54
8.4
Změna postojů ............................................................................................ 55
SHRNUTÍ TEORETICKÉ ČÁSTI .......................................................................... 56
EMPIRICKÁ ČÁST .......................................................................................................... 57 10 VÝZKUMNÝ PROBLÉM ........................................................................................ 57 11 POVAHA VÝZKUMU, VÝZKUMNÁ OTÁZKA A CÍL VÝZKUMU ................ 58 11.1
Kvalitativní výzkum ................................................................................... 58
11.2
Výzkumná otázka ....................................................................................... 59
11.3
Cíle výzkumu ............................................................................................. 61
11.4
Analýza dokumentů jako zvolený typ výzkumu ........................................ 62
12 CHARAKTERSITIKA VÝZKUMNÉHO SOUBORU .......................................... 63 12.1
Kritéria výběru respondentů ....................................................................... 63
12.2
Metoda výběru výzkumného souboru ........................................................ 64
12.3
Charakteristika výzkumného souboru ........................................................ 65
13 METODA SBĚRU DAT ............................................................................................ 66 13.1
Pilotní rozhovor.......................................................................................... 66
13.2
Polostrukturovaný rozhovor ....................................................................... 66
14 ETICKÉ ASPEKTY VÝZKUMU ............................................................................ 69 15 ZPRACOVÁNÍ A ANALÝZA DAT ........................................................................ 70 15.1
Transkripce rozhovorů ............................................................................... 70
15.2
Otevřené kódování jako zvolená metoda analýzy dat ................................ 70
16 INTERPRETACE DAT ............................................................................................ 72 16.1
Typy postojů vzešlé z analýzy ................................................................... 74
16.1.1 Skeptický postoj.................................................................................... 74 16.1.2 Nevyhraněný postoj .............................................................................. 77 16.1.3 Kladný postoj ........................................................................................ 79 6
16.2
Dílčí výzkumné otázky .............................................................................. 82
16.2.1 Mentální model psychosomatiky .......................................................... 82 16.2.2 Mentální model medicíny ..................................................................... 85 16.2.3 Psychosociální faktory a vznik onemocnění......................................... 88 16.2.4 Aplikace psychosomatického přístupu ................................................. 92 16.2.5 Omezení v aplikaci psychosomatického přístupu................................. 96 17 LIMITY VÝZKUMU .............................................................................................. 100 18 SHRNUTÍ EMPIRICKÉ ČÁSTI A DISKUZE..................................................... 101 ZÁVĚR
......................................................................................................................... 104
SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY ............................................................................ 106
7
1
ÚVOD
Volání po hlubším a detailnějším prozkoumání toho, jakým způsobem se podílejí psychologické, sociální, environmentální a kulturní faktory na vzniku onemocnění, existuje ve vědě již několik desítek let. A to nemluvě o smýšlení antických filozofů, jejichž tématem rozprav bylo vzájemné ovlivňování duše a těla. Pojem psychosomatika v dnešním významu byl použit Johannem Christianem Augustem Heinrothem na začátku 19. století, a trvalo více než sto sedmdesát let, aby došlo k založení prvních psychosomatických klinik na území České republiky. Světová zdravotnická organizace v roce 1977 udělala první krok a přijala bio-psycho-sociální model zdraví a nemoci. Tento krok se bohužel neukázal jako příliš úspěšný ve smyslu integrace těchto poznatku do konceptu dosavadní medicíny Požadovaná změna od striktního biomedicínského modelu lékařské péče k modelu biopsychosociálnímu zaznamenává na našem území jen malou odezvu. To má jistě mnoho důvodů, od chybějící kooperace se zdravotními pojišťovnami po nedostatek času. Výsledky studií také poukazují na to, že psychologie a možné psychosociální faktory vzniku onemocnění jsou stále přehlíženy a podceňovány již ve vzdělávání budoucích lékařů (Tresolini & Shugars, 1994; Waldstein, Neumann, Drossman & Novack, 2001). V dnešní hektické době je zřejmé, že prožívaný stres zdraví nepodporuje. Ať už se jedná o narušené fungování imunitního systému působením dlouhodobého stresu nebo o konkrétní onemocnění typu ischemická choroba srdeční (Pejtersen, Burr, Hanerz & Fishta, 2015), dolní funkční dyspepsie (Bach, Erdmann, Schmidtmann & Monnikes, 2006), acne vulgaris (Parna, Aluoja & Kingo, 2015) či astma (Hasler et al., 2005), kde stres přispívá ke vzniku nebo zhoršení symptomů onemocnění. Nezvažování těchto faktorů, mnohdy i spouštěčů onemocnění, může vést ke zbytečně zdlouhavé, finančně náročné a v nejhorším případě neúspěšné léčbě. Potenciální neúspěchy léčby mohou přispět ke ztrátě důvěry ve vědeckou medicínu a negativně se podílet na ekonomice zdravotnictví (Bártlová, 2005). Přitom právě tento nedostatek by mohla vyřešit mezioborová spolupráce lékařů, psychologů a terapeutů, či zavedení psychosomatického přístupu do lékařské péče včetně proplácení daných úkonů pojišťovnami. A kdo může přispět k rozšíření psychosomatické péče do ambulancí a klinik? Lékaři. Vzhledem k tomu, že chování člověka je za běžných situací povětšinou úzce spjato s jeho přesvědčeními (Nakonečný, 2009), je na místě se ptát na postoje lékařů, kteří denně 8
s pacienty pracují. Postoje lékařů ovlivňují to, jakým způsobem pacienty diagnostikují, léčí. Kategorizace a analýza postojů, které zastávají lékaři k psychosomatickému přístupu, může pomoci k rozšíření znalostí o důvodech využívání či nevyužívání psychosomatického přístupu ve zdravotnictví. Jsou-li postoje negativní, je možno se konkrétně zaměřit na zlepšení nedostatků, které lékaři uvádějí jako příčinu nevyužívání tohoto přístupu. Jedná se o jeden z možných způsobů k uchopení a zlepšení podmínek pro četnější využití psychosomatiky. Téma psychosomatiky spadá do oblasti psychologie, medicíny, případně i jiných příbuzných sociálních věd. Diplomová práce předkládá kvalitativní analýzu postojů lékařů k psychosomatickému přístupu. Cílem analýzy je kategorizace a dimenzionalizace postojů lékařů a dále explorace témat souvisejících nejen s postoji, ale také s mentálními modely psychosomatiky a medicíny. Studie může být považována za pilotní a předkládané výsledky mohou být dále využity ve výzkumech rozšiřující zkoumané téma.
9
TEORETICKÁ ČÁST 2
VYMEZENÍ TERMÍNU PSYCHOSOMATIKA
„Osoba je více než pouhé tělo, také více než pouhá duše: je to kompletní člověk.“1 J. C. A. Heinroth (1825)
Psychosomatika. Slovo spojující duši i tělo. Celistvost, souhra, propojení. Z řeckých slov psyché (duše) a soma (tělo) vznikl tento termín poukazující na skutečnost, že bychom duši a tělo neměli vnímat jako dva různé systémy. O duši a těle můžeme hovořit jako o vzájemně propojených systémech (Poněšický, 2014), které když od sebe oddělíme, nevystihneme celou podstatu celistvosti člověka. Tak je to také u nemocí, proto je potřeba vnímat u nemocného člověka nejen soma, ale také psyché. Psychosomatický přístup využívá vědecky podloženého bio-psycho-sociálního modelu2 člověka, který zahrnuje již zmiňované psychické a somatické faktory, dále sociální interakce (vztahy) a může být obohacen i o dimenzi spirituální. Jedinec žije v určitém životním prostředí, které na něj působí, je obklopen kulturou, která ho determinuje. Proto je holistický model člověka rozšířen o dimenzi environmentální zahrnující přírodní prostředí a kulturu. Je dobré mít na paměti odlišení psychosomatiky ve výše popsaném významu od psychoanalytické psychosomatiky (viz níže), která pracuje zejména s konverzí nevědomých procesů do roviny tělesných příznaků.
Vlastní překlad výroku J. C. A. Heinrotha (1825): „Die Person ist mehr als der bloße Körper, auch mehr als die bloße Seele: sie ist der ganze Mensch“ (Heiroth, 1825). 2 Světová zdravotnická organizace WHO v roce 1977 přijala integrativní model zdraví a nemoci zahrnujícím biologickou, psychickou a sociální dimenzi (biopsychosocial model) nemoci, v českém zdravotnictví zatím bohužel nebyl etablován (Engel, 1982). 1
10
2.1
Historie psychosomatiky
Termín psychosomatika byl poprvé zmíněn v roce 1818 německým lékařem Johannem Christianem Augustem Heinrothem. Ten se na člověka nedíval pouze medicínskou optikou jako na součet různých orgánů, nýbrž reflektoval i jeho duši. Heinroth, jakožto psychiatr, vycházel z toho, že duševní poruchy ovlivňují tělesné orgány, ale také naopak, že dění v těle ovlivňuje psychiku (Steinberg, 2004). Na počátku 20. století představoval Sigmund Freud a jeho psychoanalýza (kterou tak sám nikdy nenazval) vlivnou osobnost na poli lékařství. Základním Freudovým pojmem byl termín konverze charakterizována jako nevědomé vyjádření intrapsychického konfliktu v somatické rovině těla (Baštecký, Šavlík & Šimek, 1993). Freud, který se primárně zabýval psychickými poruchami, nazval hysterii psychosomatickým problémem, a tím i on propojil tělesno s duševno člověka. Také neurózy, patřící do problematiky konverze, doprovázené četnými tělesnými příznaky (například motorické obrny) jsou dle Freuda psychosomatickou obtíží vznikající na bázi potlačeného konfliktu mezi sexuálním přáním a složkami osobnosti, které toto nevědomé přání potlačují (Chromý & Honzák, 2005). I přes to, že jsou Freudovy teorie zjednodušující, determinující a nejsou falsifikovatelné, můžeme jej považovat za jednoho z prvních psychosomatických lékařů 20. století, kteří skrze psychoanalýzu zviditelnili a propojili tělesný problém s duševním. Žák a následovatel Freuda Georg Goddeck působil v sanatoriu v Baden-Badenu, kde léčil pacienty pomocí diet, masáží, režimových opatření a psychoanalýzou, která byla v době před první světovou válkou na vzestupu a byla vnímána jako účinná léčba psychosomatických nemocí (Chromý & Honzák, 2005). Goddeck vycházel z Freudovy koncepce konverze, kterou rozvinul a tvrdil, že tělesné nemoci jsou vyjádřením funkce Id v symbolické rovině (Baštecký, Šavlík & Šimek, 1993). Před druhou světovou válkou je psychoanalytická psychosomatika v Evropě na ústupu a zájem se přesouvá do Spojených států amerických. Tam Franz Alexander navázal na psychoanalytická tvrzení Heleny Flanders Dunbar, matky psychosomatické medicíny, která se domnívala, že určité osobnostní typy mají sklon pouze k určitým onemocnění. Alexander toto tvrzení rozšířil a pracoval zejména s vlivem emocí na vnitřní orgány. Jeho základní hypotézu lze shrnout tak, že potlačené emoce vedou ke chronickým stavům nervového a endokrinního systému, což zapříčiňuje vznik onemocnění. Alexander vycházel 11
z teorie
specifity
psychosomatických
onemocnění
a
sestavil
seznam
„sedmi
psychosomatických nemocí“3, který měl být chápán jako model vývoje nemocí při spolu fungování psychiky a těla. V 50. letech autoři tohoto konceptu došli po provedení slepé studie k závěru, že hypotéza specifity není validní (Faleide et al., 2010). Koncept Alexandera a Dunbar byl později podrobněji rozpracováván. V letech po druhé světové válce se psychosomatická medicína příliš nerozvíjí, přednost dostává biologická medicína. Ta je založena na laboratorních vyšetřeních, zobrazovacích metodách a farmakoterapii, která zaznamenala významný vzestup po objevu penicilinu a inzulinu (Chvála & Trapková, 2009). Takový stav přetrvává i nyní (vyjma Německa, severských států a Velké Británie), kdy je psychosomatická medicína spíše její marginální oblastí.
2.2
Psychosomatika a onemocnění
Nestává se, že by primárně onemocněla buď pouze duše, nebo pouze tělo. Onemocní-li duše, na těle se to projeví také. Ze samotného termínu psychosomatika sice vyplývá to, že bychom měli posuzovat nemoci uceleně a celistvě, tedy reflektovat jejich psychickou i somatickou rovinu, ale právě používáním tohoto pojmu může dojít ke zkreslenému chápání nemocí. Nejde o to dělit nemoci na ryze „somatické, „psychické“ a „psychosomatické“ (Danzer, 2001), ale právě o porozumění člověku a nemoci v celé jeho šíři. Také Otto Finichel poukazuje na to, že ze slova „psychosomatický“ může vyplývat dualismus, který podle něj neexistuje. Tvrdí, že ve své podstatě je každé onemocnění psychosomatické, protože neexistuje onemocnění, které by nebylo spjato s psychikou, ať už co se týká příčin či projevů (ibid.). Kromě psychických a somatických vlivů jsou tady i vlivy jiné, které ovlivňují člověka, jeho zdraví, případně i vznik a léčbu onemocnění. Těmi neméně důležitými činiteli jsou sociální a spirituální aspekty utvářející člověka jako bio-psycho-socio-spirituální bytost. Nemoc člověka není pouhou nemocí těla, jedná se o provázanost více složek. Právě psychosomatický přístup se snaží tyto složky propojovat a vytváří tak holistický a ucelený
Alexander zmiňoval těchto sedm nemocí: peptické vředy, astma bronchiale, hypertenze, revmatická artritida, hypertyreóza, ulcerózní kolitida, neurodermatitida (Faleide et al., 2010). 3
12
pohled na nemoc (Baštecký, Šavlík & Šimek, 1993). Psychosomatika se neřídí kauzalitou lineární, tedy jednoduchou souvislostí příčiny a následku4, nýbrž kauzalitou cirkulární, která pracuje s vzájemným ovlivňováním tělesných, psychických a sociálních struktur podílejících se na etiopatogenezi nemoci. Zohlednění i jiných složek než pouze tělesných by mělo být využito při diagnostice onemocnění, jeho léčbě a následné rekonvalescenci pacienta. Psychosomatický přístup by měl být komplementární k současnému lékařskému přístupu, měl by se zajímat o pacienta v celé šíři, nikoli pouze o jeho nemoc. Nelze říci, že by byl psychosomatický přístup zaměřen pouze na psychogenní příčiny onemocnění. Není ani cílem psychosomatiky léčit nemocnění výhradně psychologickými prostředky (Chromý & Honzák, 2005). Tento přístup není protipólem dnešní medicíny, psychosomatika chce rozšířit biologický model nemoci za model člověka v celé jeho šíři. Ta onemocnění, která jsou podmíněna psychogenními faktory, se vyznačují různou polysymptomatikou, přičemž se tyto symptomy ovlivňují navzájem, mohou volně mizet a znovu se objevovat (Tress, Krusse & Ott, 2008). Somatizace Jednou z možností, jak může dojít ke vzniku onemocnění, na kterém se podílí psychosociální faktory, je somatizace. Termín somatizace, který má mnoho významů, je v této práci používán ve smyslu tendence pociťovat psychologický diskomfort a nezpracovaný distres ve formě tělesných symptomů projevujících se na těle člověka. Mnoho lékařů se setkává s pacienty, kteří si stěžují na různé bolesti či příznaky onemocnění, čerpají velké množství lékařské péče, a přitom příčina onemocnění je v psychickém stavu člověka (Lipowski, 1968). Somatizující pacient si může stěžovat na jakékoli fyzické příznaky, zejména se jedná o bolesti hlavy, hrudi a zad (Honzák, 2011). Jedná se o subjektivní pocity, které mohou metaforicky vyjadřovat emoční distres, trauma, konflikt či jinou zátěž (Lipowski, 1968). Historicky byly uznávány různé teorie vysvětlující somatizaci pacientů, dnes víme, že velkou měrou také přispívá chronický stres a vnější tlak vznikající v závislosti na mnoha povinnostech, které jsme nuceni zvládat v rodině, práci. Níže jsou zmíněny modely (Tress, Krusse & Ott, 2008), které mohou být nápomocné při odhalování psychických příčin tělesných symptomů:
4
Lineární kauzalita viz Disman (2011).
13
Konverze – vyjádření nevědomého konfliktu v tělesné rovině, jedná se o symbolické sdělení, jehož obsahu si není člověk vědom (psychogenní oslepnutí, psychogenní obrny, psychogenní synkopy apod.).
Ekvivalent afektu – doprovodný jev silných afektů (úzkost, smutek, deprese) projevující se na těle, nejedná se o nevědomé sdělení.
Neschopnost prožívat pocity – tělesné vyjádření vlastních pocitů a přání, tělesné obtíže jsou následky stálého napětí vegetativního nervstva.
„Zamrzlé“ impulzy – ochranné reakce či impulzy, které vznikly jako důsledek silného vnějšího zatížení zejména v dětství a projevily se v tělesné rovině například v podobě zatínání svalstva (projev agresivní bezmocnosti).
Trauma – traumatická událost, která nebyla dostatečně zpracována, se může projevit jako tělesný flashback, kdy dochází například k prožívání bolesti ve stejné intenzitě jako během traumatické události.
2.3 Psychosomatika a Evidence-Based Medicine Evidence-based medicine (EBM)5 neboli medicína založená na důkazech je přístupem, který zřetelně a uvážlivě využívá současných nejvhodnějších důkazů při rozhodování o individuální péči pacienta. Jedná se o integraci klinických znalostí a nejdostupnějších důkazů pocházejících ze systematických výzkumů. Zvyšující se množství odborných znalostí v medicíně se projevuje v efektivnější diagnostice a identifikaci onemocnění, kterými pacient trpí. Všechny tyto znalosti by měly zvyšovat účinnost léčebných postupů (Sackett, Rosenberg, Gray, Hayes & Richardson, 1996). Je zřejmé, že EBM je orientovaná na výzkumy, studie, deskripci a diagnostiku, která především pracuje s biologickými faktory vzniku (ibid.). Psychosomatika se snaží doplnit biologicky zaměřený přístup, není protikladem EBM, snaží se o celistvý pohled na člověka a onemocnění. Pro EBM je typické, že se zajímá o konstrukt nemoci, nikoli o pacienta, který nemocí trpí (Chvála & Honzák, 2014). Kooperace mezi těmito dvěma směry medicíny je potřebná a obohacují pro oba dva přístupy.
Evidence-based medicine je medicína založená na důkazech, které jsou metodologicky porovnávány například v metaanalýzách, kazuistikách či průřezových studiích (Doherty, 2005). 5
14
2.4 Psychosomatika v České republice Psychosomatický přístup v českém zdravotnictví nemá příliš dlouhou tradici. A to i přesto, že v 60. letech Lipowski (1968) sepsal mnoho článků a studií o vlivu psychických a sociálních faktorů na onemocnění a Světová zdravotnická organizace v roce 1977 přijala bio-psycho-sociální model nemoci (Engel, 1982). Může to být způsobeno jednak historickým vývojem České republiky, celkovou nedůvěrou k tomuto oboru, velmi slabým zastoupením psychosomatiky v povinných kurzech na lékařských fakultách, případně i tím, že lékaři do roku 2013 nemohli být atestováni v oboru psychosomatika. Byť byla založena Společnost psychosomatické medicíny, jejíž členové a členky se snaží psychosomatiku povznést a zařadit ji na úroveň dnešní většinové medicíny, je stále psychosomatika opomíjeným a v praxi téměř se nevyskytujícím oborem. Co se týká konkrétně studia oboru všeobecné lékařství (případně vojenské všeobecné lékařství) na lékařských fakultách, v České republice je pět univerzity nabízející tento šestiletý obor.
Každá fakulta nabízí výuku alespoň jednoho předmětu
s psychologickou, případně psychoterapeutickou či psychosomatickou problematikou. Rozsah i názvy povinných předmětů s psychologickou tématikou se liší, náplň předmětů se většinou překrývá. V předmětech jsou zastoupeny oblasti týkající se pojetí nemoci, role nemocného, komunikace, vlivu psychogenních faktorů na etiologii nemoci, dále jsou zmíněny základní psychoterapeutické postupy a krizová intervence. Bohužel rozsah předmětu (obvykle jeden až dva semestry, výjimečně tři semestry u 1. LF UK) neumožňuje podrobné studium těchto témat, což může být jednou z možných příčin nezájmu lékařů o psychosomatiku.
15
Tabulka č. 1 Názvy a rozsah předmětů6 Název univerzity Univerzita Karlova
Lékařská fakulta 1. LF
Název předmětu Lékařská psychologie Psychoterapie Lékařská psychologie
Rozsah předmětu 2 sem. 1 sem. 1 sem.
3. LF
Lékařská psychologie Neurobehaviorální vědy
1 sem. 1 sem.
LF Plzeň
Lékařská psychologie a etika
1 sem.
LF Hradec Králové
Lékařská psychologie a komunikace s nemocným Psychologická propedeutika
1 sem.
1 sem. 1 sem. 2 sem.
2. LF
Masarykova univerzita LF
1 sem.
Palackého univerzita
LF
Psychologie a psychosomatika Komunikace a sebezkušenost Lékařská psychologie
Ostravská univerzita
LF
Lékařská psychologie
1 sem.
Univerzita obrany
FVZ7
Vojenská psychologie
1 sem.
Atestace 8 lékařů, nutný krok lékařů k získání specializace po určité době praxe, je upravena vyhláškou č. 185/2009 Sb. o oborech specializačního vzdělávání lékařů, zubních lékařů a farmaceutů a oborech certifikovaných kurzů. Ta byla v roce 2013 novelizována, do Přílohy 2 s názvem Nástavbové obory lékařů a farmaceutů, označení odbornosti a minimální délka vzdělávání v nich byla zařazena také psychosomatika jako nástavbový obor lékařů. Minimální délka praxe v daném nástavbovém oboru k tomu, aby se lékař mohl označovat za psychosomatika, jsou tři roky (Ministerstvo zdravotnictví, 2009). Tímto krokem, na kterém má mimo jiné velký podíl MUDr. Chvála, se v České republice stala psychosomatika medicínským oborem9.
Informace o povinných předmětech byly získány z webových stránek jednotlivých fakult, viz seznam použitých internetových zdrojů. 7 Fakulta vojenského zdravotnictví. 8 Atestace, tedy odborná způsobilost k výkonu lékařského povolání. 9 O tom, zda je psychosomatika oborem či pouze přístupem, co všechno musí splňovat pro to, aby opravdu byla medicínským oborem, napsal v roce 2013 MUDr. PhDr. Čepický zajímavé zamyšlení, které je dostupné na stránkách Psychosomu. 6
16
Odborných středisek a klinik, které se psychosomatikou zabývají a využívají ji, není mnoho a jejich náplň práce se různí. Existují také jiná pracoviště a specializovaná oddělení například v rámci nemocnic. Také někteří lékaři pracující na somatických oddělení využívají poznatků psychosomatiky. Pro ilustraci je zde uvedeno pár příkladů nestátních zařízení:
Centrum komplexní péče Dobřichovice - http://www.ckp-dobrichovice.cz/ Centrum psychosomatické péče Praha - http://www.psychosomatic.cz/ Hnízdo zdraví - http://hnizdozdravi.cz/ Péxis – centrum psychosomatické péče - http://www.pexis.cz/ Psychosomatická klinika Praha - https://psychosomatika.cz/ Středisko komplexní terapie psychosomatických poruch Liberec - http://www.sktlib.cz/
17
3
ZDRAVÍ A NEMOC ČLOVĚKA
Zdraví a nemoc. Musí se jednat o slova opačného významu, nebo se může i zdravý člověk cítit nemocný, aniž by podle lékařských vyšetření objektivně nemocen byl?
3.1 Zdraví Zdraví podle Světové zdravotnické organizace (WHO) z roku 1948 je stav úplné fyzické, duševní a sociální pohody a nikoli pouze absence nemoci či nemohoucnosti10 (WHO, 1948). Tato definice sice propojuje určité složky zdraví a neopomíjí složku psychickou, ale může působit vágně a příliš nereálně – popisuje stav, který málokdo pociťuje i přesto, že se cítí být zdráv. Pojem zdraví je individuální záležitostí, kterou lidé vnímají odlišně. To, jak je zdraví definováno, následně ovlivňuje i zodpovědnost institucí za zdraví člověka. Pokud se někdo přiklání k pojetí zdraví jako nepřítomnosti somatických symptomů nemoci, předává implicitně odpovědnost za své zdraví do rukou zdravotnictví a jeho institucím (nemocnice, ordinace). A přitom by měla být odpovědnost za stav našeho zdraví spíše na nás samotných. Taktéž slovo well-being popisuje svým způsobem zdraví, tedy tělesnou i duševní pohodu a subjektivní pocit zdraví (Křivohlavý, 2002). Aaron Antonovsky vytvořil teorii zaměřující se spíše na faktory, které zdraví a well-being podporují, než na faktory způsobující onemocnění. Antonovsky (1987) zavedl pojem salutogeneze
ve významu procesu
zaměřujícího se na podporu a posilování zdraví člověka, proces obnovy a prevence poškození zdraví. Na otázku, čím je způsobeno to, že někteří lidé onemocní a jiní ne, hovoří o tzv. sense of coherence (více viz kapitola Osobnostní charakteristiky ovlivňující zvládání chronické bolesti).
10
Health is a state of complete physical, mental and social well-being and not merely the absence of disease or infirmity (WHO, 1948).
18
3.2 (Ne)moc Termín nemoc nemusí znamenat přesný opak ke slovu zdraví. Stejně jako zdraví, tak také nemoc je subjektivní vyjádření určitého stavu člověka. V anglickém jazyce se vyskytuje více termínů označující nemoc, onemocnění či chorobu. Slovo disease 11 odpovídá českému ekvivalentu choroba, tedy určité onemocnění, které má konkrétní a specifické symptomy a projevy. Termín illness je také překládáno jako nemoc, avšak ve významu osobní nepohody způsobené zdravotní komplikací. Křivohlavý používá pro rozlišení český pojem zdravotní nepohoda, čímž zdůrazňuje pocity člověka během nemoci, jeho bolest a diskomfort (Křivohlavý, 2002). Ten, kdo se cítí být nemocen, se nazývá pacientem či nemocným. Murphy (2001) chápe nemocného člověka jako někoho, kdo má určitou sociální roli a jeho chování musí být vlivem nemoci přizpůsobeno této roli. Chování nemocného se vyznačuje pasivitou ve smyslu omezení aktivit, práce, společenských setkání a zároveň aktivitou, která vede k jeho uzdravení (užívání léků, poslušnost vůči lékařským doporučením). Identita člověka je změněna kvůli identitě nové – tzv. nemocenské, která se vyznačuje konformitou, uniformitou a podřízeností. Murphy poukazuje na další stránky nemoci či postižení – ztráta sebeúcty, neschopnost se postarat sám o sebe a získání nové, totální a nežádoucí identity (Murphy, 2001, str. 92). Nesmíme opomenout stigmatizaci, kterou nemocný nedobrovolně podstupuje. Tímto by mohla být otevřena diskuze, do jaké míry zdravotnické instituce pečují o člověka jako celek, zda se někdo zajímá o pacientovy emoce, sebepojetí, změnu, kterou musel podstoupit, i když nechtěl.
V této práci jsou používány české termíny nemoc a onemocnění jako synonyma odkazující k různým typům onemocnění. Pojem choroba je zde používán ve významu konkrétní choroby (například ischemická choroba srdeční, coronary ischemic disease). 11
19
4
BOLEST
Bolest, slovo evokující něco nepříjemného, mnohdy konkrétní nemoc. Bolest může být způsobena onemocněním, úrazem, lékařským zákrokem, ale i nadměrnou psychickou zátěží. Jedná se o součást nemoci, která v léčbě, potažmo terapii, nesmí být opomíjena. Co je to tedy bolest? Jak ji člověk vnímá a k čemu slouží? Bolest je jedním z nejčastějších symptomů chorob, proto porozumění bolesti vede ke správnému určení organických či funkčních poruch (Honzák, 2006). Oficiální definice bolesti IASP
12
popisuje bolest jako nepříjemný senzorický a emocionální prožitek
asociovaný se skutečným nebo potenciálním poškozením tkáně nebo je popisovaný z hlediska takového poškození13. Bolest je subjektivně vnímaný pocit, který je nepříjemný, má určitou intenzitu, délku trvání a má ve většině případů určitý původ, zejména onemocnění či úraz (Vondráčková, 2001). Je mnoho teorií popisujících a vysvětlujících bolest. Jednou ze spolehlivých a v dnešní době uznávaných teorií je tzv. vrátková teorie bolesti14, kterou popsali v roce 1965 Ronald Melzack a Patrick Wall. Ústředním nervovým mechanismem, který tato teorie popisuje, je otevírání či uzavírání vrátek umístěných v zadních rozích míchy, které regulují tok nervových vzruchů z periferních nervových vláken do centrální nervové soustavy (Melzack & Wall, 1965). Autoři teorie předpokládají, že jako vrátka fungují především interneurony umístěné v substantia gelatinosa. Tato vrátka tedy ovlivňují, jaký podnět z periferních nervových vláken bude veden do centrální nervové soustavy, a tím ovlivňují, které podněty vyvolají pocit bolesti a následnou reakci. To, zda se vrátka otevřou či zavřou, ovlivňuje mnoho faktorů, například otevření vrátek zajištují A a C vlákna, uzavření Aβ vlákna. Mezi psychologické faktory ovlivňují otevření či uzavření vrátek na úrovni substantia gelatinosa patří jednak předchozí zkušenost s bolestivým podnětem, ale také mentální reprezentace toho, co se děje a zda je daný podnět vnímán jako bolestivý (Melzack, 1978).
IASP – International Association for the Study of Pain. Pain is an unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potential tissue damage, or described in terms of such damage (IASP, http://www.iasp-pain.org/Taxonomy#Pain). 14 Gate Control Theory of Pain, z anglického originálu. 12 13
20
4.1 Dělení bolesti Bolest má více příčin, odlišnou délku a intenzitu trvání, proto ji dělíme dle následujících kritérií:
podle patofyziologie
nociceptivní15
neuropatickou
dysautonomní
psychogenní
smíšenou
Nociceptivní bolest vzniká podrážděním nociceptorů 16 , které reagují na bolestivý stimul (Hakl, 2011). Neuropatická bolest vzniká z důvodu dysfunkce nervového systému. Tato bolest je charakterizována jako bodavá, pálivá. Typická je alodynie, což je bolestivá reakce na podnět, který běžně bolestivý není, například dotek (ibid.). Dysautonomní bolest je bolest, na jejichž intenzitě se podílí zejména sympatikus. Rozumíme jí především komplexní regionální bolestivý syndrom - KRBS (ibid.). Psychogenní bolest je pociťována bez organické příčiny či nálezu bolestivých změn na těle, dominuje zde psychická komponenta. Člověk bolest pociťuje a projevuje se také v jeho chování (sténání, grimasy, hostilita, úzkost). Může být výsledkem dlouhodobé psychické zátěže nebo psychiatrického onemocnění (zejména psychózy a endogenní deprese). V terapii je využívána psychoterapie a psychofarmaka (Vondráčková, 2001). Smíšená bolest zahrnuje více typů bolesti zmíněných výše. Nejčastěji se vyskytuje smíšená bolest neuropatická a nociceptivní po operaci bederní páteře (failed back surgery syndrome) nebo po operaci v oblasti krční páteře - failed neck surgery syndrom (ibid.).
Nocicepce je pojem označující stimulaci periferních receptorů, které vysílají signály o bolesti do centrálního nervového systému (Ayers & de Visser, 2014). 16 Nociceptory zahrnují nocisenzory, což jsou volná nervová zakončení, která nalezneme v tkáních, jsou citlivá na bolest; mechanosenzory (Vater-Paciniho tělíska) a polymodální receptory reagující na teplo a chlad (Hakl, 2011). 15
21
podle původu
onkologická
neonkologická
Onkologická neboli nádorová bolest vzniká na základě probíhajícího onkologického onemocnění (Hakl, 2011). Chronická neonkologická bolest je nejčastějším typem bolesti. Nejčastější příčinou jsou degenerativní postižení pohybového aparátu. Farmakoterapie zahrnuje širokou skupinu léku včetně opioidů (ibid.).
podle délky trvání
akutní
rekurentní
chronická nenádorová
Bolest akutní zastává funkci varovnou a odpovídá typu onemocnění, u kterého je přítomna. Jsou přítomny senzorické, afektivní a hodnotící složky bolesti, kdy největší část pokrývají aspekty senzorické (Raudenská & Javůrková, 2011). Rekurentní bolest je na rozhraní mezi akutní a chronickou bolestí, a to z důvodu proměnlivosti v čase a neočekávaného úplného ústupu bolesti (Darlington et al., 2012; Stanford, Chambers, Biesanz & Chen, 2008). Chronická bolest, trvající déle než tři měsíce, se může objevit po léčbě akutní bolesti. Trvá delší dobu, než je běžná doba trvání léčby bolesti, neplní funkci varovného signálu a velmi výrazně ovlivňuje člověka v běžném životě, jeho pracovních, rodinných, osobních a volnočasových aktivitách (Raudenská & Javůrková, 2011). Tento typ bolesti může být důvodem sociální izolace a úzkostí, což je také argument pro psychoterapeutickou práci s pacientem (Hjern, Alfven & Östberg, 2008; Hoftun, Romundstad & Rygg, 2012).
22
4.2 Osobnostní charakteristiky ovlivňující zvládání chronické bolesti Jak již bylo zmiňováno výše, chronická bolest je něčím, co člověku znesnadňuje jeho bytí. Zvládání chronické bolesti je proces, který má svou dynamiku. Je potřeba vnímat jedince a jeho možnosti na straně jedné a nemoc s negativními vlivy na straně druhé. Neudertová (Hakl, 2011) zmiňuje čtyři koncepce, pomocí kterých můžeme lépe porozumět tomu, jak osobnostní charakteristiky ovlivňují vnímání bolesti. Jsou jimi self-efficacy, locus of control, sense of coherence, nezdolnost typu hardiness a koncepce dispozičního optimismu. Bandurova koncepce self-efficacy (1997) neboli sebeúčinnosti je založena na víře ve vlastní schopnosti, které umožňují zvládnout různé těžkosti a problémy, kterým je jedinec vystavován. Také souvisí s kvalitou života a podílí se na chování, které podporuje zdraví, čehož se využívá také při nácviku zvládání bolesti (Hakl, 2011). Koncepce locus of control (LOC) Juliana Rottera je založena na dvou typech osobnostních tendencí a očekávání projevujících se ve zvládání složitých životních situací, přičemž se jedná o tzv. internalisty a externalisty (Rotter, 1990). Internalisté, tedy lidé s vnitřním místem kontroly, věří, že jejich život závisí zejména na jejich vlastních schopnostech, dovednostech a mohou ho sami ovlivnit. Totéž platí i u zvládání nemoci, kterou považují za ovlivnitelnou svým chováním. Naopak externalisté přisuzují vnějším faktorům velkou důležitost v ovlivnění jejich života (Hakl, 2011). Během nemoci či bolestných stavů se cítí bezmocní, depresivní a plně odkázáni na zásah druhých lidí. Také salutogenetická koncepce nezdolnosti ve smyslu sense of coherence (smysl pro soudržnost) Aarona Antonovského (1987, str. 19) označuje schopnost člověka vyrovnávat se s těžkostmi, zátěží, překážkami či nemocí. Koncepce má tři dimenze:
srozumitelnost (comprehensibility), složka, která se podílí na tom, zda je
svět pro člověka srozumitelný, funguje podle určitých logických úvah a tudíž zčásti předvídatelný.
zvladatelnost (manageability) schopnost ovlivňovat a řídit životní cíle.
smysluplnost (meaningfulness) přispívající k nalezení smyslu vlastní
existence, bytí. Nezdolnost typu hardiness, jejíž autorkou je Susan Kobasa (1982), je konceptem, který pracuje s pojmem hardiness jako se souborem určitých osobnostních charakteristik, 23
jejichž funkce je odolnost (nezdolnost) vůči stresovým událostem v životě jedince. Jedná se o osobnostní dispozice odevzdání se (commitnent), kontrola (control) a výzva (challenge).
Dispozice odevzdání se je vyjádřena jako zaujetí pro cokoli, co člověk dělá,
co ho potkává, také jde o věrnost svým vlastním zásadám.
Dispozice kontroly vyjadřuje tendenci, kdy člověk jedná ve smyslu svého
vlivu a kontroly nad nepředvídatelnou událostí.
Dispozice výzvy je charakterizována jako přesvědčení, že změna, stejně jako
stabilita, je v životě normální a člověk by ve změně měl spatřit výzvu a popud k osobnímu růstu. Na základě poznatků z těchto koncepcí můžeme říci, že určité osobnostní charakteristiky hrají velmi důležitou roli ve zvládání chronické bolesti. Například přítomnost extroverze a absence neuroticismu hrají důležitou roli ve zvládání stresu, taktéž i zvládání bolesti, která určitou míru stresu vyvolává. Dále také přítomnost dispozičního optimismu umožňuje lepší adaptaci na chronickou bolest (Neudertová, 2009).
4.3 Úzkost a deprese jako reakce na chronickou bolest Člověk trpící chronickou bolestí musí tuto složitou a nelehkou situaci kognitivně zpracovat, emočně se s ní vyrovnat a následně jednat tak, aby nedocházelo ke zhoršení jeho stavu. Pokud se však člověk poddá a odevzdá bolesti, dojde k neadaptivnímu přizpůsobení se chronické bolesti, které může mít podobu deprese, apatie, vyčerpání, agrese či beznaděje (Hakl, 2011). Chronická bolest je nejčastěji doprovázena úzkostí a depresemi (Kinney, Gatchel, Polatin, Fogarty & Mayer, 1993). Více než polovina pacientů s chronickou bolestí poukazuje na to, že jim byla diagnostikována úzkostná nebo depresivní porucha poté, co trpěli chronickými bolestmi (Rush, Polatin & Gatchel, 2000). Lidé s úzkostí způsobenou chronickou bolestí neumějí nalézt vhodné copingové strategie, je tedy pro ně těžší bolest zvládnout, čímž roste míra distresu a bolest je intenzivnější (Bras, Dordevic, Gregurek & Bulajic, 2010). Deprese, stejně jako úzkost, je velmi často diagnostikována při různých typech chronických bolestí, které mohou být způsobeny závažným onemocněním (von Korff, Crane & Lane, 2005). 24
5
STRES
Stres je slovem mnohovýznamovým, všudypřítomným, často používaným. Tento termín pochází z anglického slova stress, které bylo používáno již ve 14. století a odkazovalo ke strádání, tíživým situacím či strasti. V roce 1936 použil Hans Selye pojem stres ve velmi specifickém významu jako soustavu tělesných obran proti různým formám škodlivých stimulů zahrnující také psychologické hrozby. Stres byl tedy popisován jako soubor fyziologických reakcí a procesů zapříčiněných daným stimulem (Lazarus & Folkman, 1984). Tyto reakce Selye popsal v konceptu General Adaptation Syndrome (GAS). Pojem stres a zátěž mohou být vnímány odlišně, například Paulík (2010, str. 41) ukazuje, že „ …je možno stres chápat jako specifický příklad obecněji pojaté zátěže. Jde o stav, ve kterém míra zátěže přesahuje únosnou mez z hlediska adaptačních možností organismu za daných podmínek.“ Také je potřeba rozlišovat mezi dvěma typy stresu, eustresem - silou, která působí motivačně k dosažení cílů jedince, stimuluje ho k lepším výkonům, a distresem - destruktivním stresem mající negativní účinky na psychické a tělesné zdraví člověka (Večeřová-Procházková & Honzák, 2008). Délka trvání stresu má taktéž vliv na reakce jedince – krátkodobý stres plní funkci aktivační a stimuluje imunitní systém, dlouhodobý chronický stres má negativní vliv na člověka a často dochází k rozvoji různých onemocnění.
5.1 Teorie stresu Mnoho konceptů a teorií se snaží vysvětlit, jak stres vzniká, jakým způsobem na něj tělo reaguje a co se v člověku během stresové situace děje. V následujících podkapitolách jsou uvedeny dvě nejznámější teorie (obecný adaptační syndrom od Selyeho a kognitivní teorie stresu Lazaruse), který byly mnohokrát revidovány a doplňovány, ale přesto jsou určité poznatky z těchto teorií stále využívány.
25
5.1.1 Biologické pojetí stresu Nejvýznamnějším představitelem biologického pojetí stresu je Hans Selye, který navazuje na fyziologické objevy C. Bernarda a W. B. Cannona. Stres je v jeho pojetí nespecifická odpověď organismu na podněty, které narušují homeostázu. Tyto teorie jsou nazývány teoriemi nespecifity stresu. Aby bylo dosaženo rovnováhy, musí jedinec neustále reagovat na vnější stimuly. Tyto stimuly byly později nazvány stresory, tedy spouštěče stresových reakcí. Obecný adaptační syndrom (GAS) je podle Selyeho (1956) reakcí na narušení homeostázy. GAS má tři stádia:
poplachová reakce, ve které dochází k tělesné reakci a mobilizaci mechanismů připravujících na útok či útěk;
stádium rezistence, kdy dochází ke zklidnění a k pozvolnému návratu do normálu, pokud stresor (stimul) přetrvává, tělo je stále fyziologicky aktivní;
stádium vyčerpání nastává tehdy, pokud je tělo neustále aktivizováno působením stresoru. Nastane úplné vyčerpání, případně zánik organismu.
V poplachové fázi dochází k aktivaci dřeně nadledvin, která vylučuje adrenalin a noradrenalin. Adrenalin v krvi způsobuje jednak zužování cév v orgánech, zrychlení tepu, ale také aktivuje sympatikus, který mimo jiné zrychluje činnost srdce a udržuje organismus v aktivním stavu (Paulík, 2010). Novější výzkumy ukazují na skutečnost, že reakce organismu na stres je specifická, ne nespecifická jak tvrdil Selye, a liší se vzhledem k situaci, která stres vyvolává. Pokud je situace pro člověka nová, neočekávaná a nelze ji ovlivnit, dochází k silnějším reakcím těla (Evans, Wener & Phillips, 2002).
5.1.2 Psychologické pojetí stresu Stresové reakce se týkají nejen biologické oblasti, ale také oblasti psychologické. Stres může vzniknout na základě reálně vnímaného stresoru, je však možné, že stres vznikne na základě
26
jedincovy interpretace dané situace. Stres se může objevit kvůli zkresleným a chybným hodnocením situace, anticipaci ohrožení v budoucnu nebo tzv. nocebo efektu17. Richard Lazarus, představitel psychologického pojetí stresu, v roce 1966 navrhl, aby bylo na stres pohlíženo jako na koncept umožňující porozumět široké škále fenoménů v lidské adaptaci. Často byl stres definován jako stimul či reakce na stresor, v tomto Lazarusově pojetí je kladen důraz na vztah mezi člověkem, prostředím a kognitivním hodnocením. „Psychologický stres je tudíž vztahem mezi jedincem a prostředím, které je hodnoceno samotným jedincem jako zatěžující, celkově překonávající jeho či její zdroje a ohrožující jeho či její psychickou pohodu (Lazarus & Folkman, 1984, str. 21). 18 “ Posouzení, zda konkrétní vztah mezi člověkem a prostředím je stresující, závisí na kognitivním hodnocení. Lazarus ve své teorii rozlišuje mezi primárním a sekundárním zhodnocením. Primární zhodnocení poukazuje na nebezpečnost situace popsané v termínech ztráta, hrozba a výzva, ohrožení jedince či rozvoj psychické pohody a blahobytu. Sekundární zhodnocení odkazuje k úspěšnému zvládání ohrožujících situací a vhodně zvolené copigové strategie, kterou Lazarus a Folkman popisují ve smyslu vědomé kognitivní strategie. Jedinec zvažuje své strategie defenzivy i ofenzivy a rozhoduje se, která z nich je pro danou situaci užitečná. Velmi důležitým pojmem je kontrola stresového prostředí jedincem, která snižuje míru pociťovaného stresu. Také může dojít k přehodnocení (reappraisal) situace na bázi nových informací, které vede ke změně hodnocení situace jako stresové (ibid.). Psychická reakce na stres je individuální záležitostí, může se jednat o úzkost, hostilitu, agresi, pocity méněcennosti, může dojít až k rozvoji posttraumatické stresové poruchy (PTSD) nebo klinické deprese. Pokud se jedná o reakci těla na dlouhodobý distres, může dojít ke vzniku různě závažných onemocnění, která jsou podrobněji popsána níže v kapitole s názvem Psychosomatická problematika orgánových soustav. Naopak může člověk brát silnou stresovou událost (například trauma) jako výzvu, a tím přispět k posttraumatickému rozvoji osobnosti, která se projevuje pozitivní změnou v životě jedince. Ta se může projevit v rovině kognitivní, emoční či behaviorální. Během posttraumatického rozvoje dochází ke
Nocebo efekt jek opakem tzv. placebo efektu, v tomto případě se jedná o očekávání negativních změn, zhoršení situace (Vymětal, 2010). 18 „Psychological stress, therefore, is a relationship between the person and the environment that is appraised by the person as taxing and exceeding his or her resources and endangering his or her well-being“(Lazarus & Folkman, 1984, str. 21). 17
27
změně postojů, vztahů (intrapersonálních i interpersonálních) a celkového náhledu na život (podrobněji viz Tedeschi & Calhoun, 1995).
5.2 Copingové strategie Slovo coping je v dnešní době používáno v širším významu, než byl původní význam slova používaný Lazarusem a Folkmanovou. Copingové strategie či styly patří mezi procesuální charakteristiky odolnosti jedince. Jedná o tendence člověka volit určité vzorce chování, které mu napomáhají zvládnout zátěžové situace a využít své obranné mechanismy proti nežádoucí situaci (Paulík, 2010). Copingové strategie jsou individuální záležitostí, mají svou fyziologickou, psychologickou a naučenou část, kterou člověk využívá buď vhodně, nebo méně vhodně. Vzhledem k tomu, že představují naučené reakce, které si člověk osvojil během života, nemusí se vždy jednat o nejpříhodnější strategie řešení dané stresové situace, jde spíše o stereotypní osvědčené vzorce (Večeřová-Procházková & Honzák, 2008). Nejen osobnost, ale také sociokulturní kontext má vliv na volbu dané copingové strategie. Například Markus & Kitayama (1991) poukazují na to, že jedinci žijící v západních společnostech preferují zvládání stresorů pomocí individuálních technik, jako je odcizení od ostatních lidí a zdůrazňování vlastního potenciálu situaci zvládnout. Oproti tomu lidé z asijských zemí se během stresové situace snaží propojit své vztahy s okolními lidmi s těžkou situací a vytvořit tak harmonii. To velmi úzce souvisí s tradičními hodnotami asijských zemí (pospolitost, provázanost), které se projevují i v jiných situacích než jsou situace zátěžové (například skupinové učení studentů). Zkráceně řečeno, vliv sociokulturního kontextu na copingové strategie jedince je ovlivněn sociokulturními přesvědčeními a zvyky makrosociálního celku (Aldwin, 1994).
5.3 Psychoneuroimunologie „Psychoneuroimunologie19 je pojem pro sloučení disciplín, jmenovitě věd o lidském chování, neurověd, endokrinologie a imunologie, které mají v úmyslu dosáhnout ucelenějšího
19
Termín psychoneuroimunologie byl ustanoven do vědních disciplín v roce 1981 lékařem Robertem Aderem.
28
porozumění interakcím mezi těmito systémy, které slouží k udržení homeostázy těla a ovlivňují zdraví a onemocnění člověka (Ader, 2007, str. 15)20.“ Oblast, která je pro psychoneuroimunologii stěžejní, je interakce mezi nervovým a imunitním systémem, duševními procesy a zdravím jedince. Dále se zaměřuje na neurofyziologické změny u různých onemocnění, také na autoimunitní onemocnění a případnou spojitost mezi etiologií těchto onemocnění a psychickými procesy. Výzkumy v psychoneuroimunologii se zajímají o přesné mechanismy fungování imunitního systému v závislosti na systému nervovém (zejména fungování osy hypotalamus-hypofýzanadledviny a sympatiku; podrobněji viz kapitola Endokrinní systém), dále také se zabývají například cytokiny, které zajišťují imunitní reakci proti infekcím (Ader, 2007). Jedním z výsledků zvýšené tvorby cytokinů při infekci je rozvoj chorobného/nemocenského chování (sickness behavior). Nemocní lidé vykazují snižující se motorickou aktivitu, nižší příjem jídla, tekutin a nezájem o okolní prostředí. Mohou být malátní, depresivní a apatičtí (Kiecolt-Glaser & Glaser, 1988). K výsledkům psychoneuroimunologických studií patří ku příkladu závěry, že akutní stres a chronický stres vyvolávají zcela opačnou reakci imunitního systému, sympatikus zprostředkovává imunitní změny v závislosti na akutním stresoru a při snížení funkce imunitního systému chronickým stresem může dojít k rozvoji nemoci snadněji a rychleji (Šolcová, Kebza, 1998).
5.4 Stres a imunita Skoro každý člověk se setkal s tím, že po období výraznějších zátěžových situací se u něj rozvinula nemoc či infekce. Tato situace je dána nejen zažívaným stresem, ale také tím, že lidé během zátěže mají nedostatek spánku, jejich strava není vyvážená, pohyb je značně omezen. Dlouhotrvající stres má negativní vliv na funkci imunitního systému, čímž dochází k jeho oslabení a může dojít k rozvoji onemocnění.
“Psychoneuroimmunology is a convergence of disciplines – namely, the behavioral sciences, the neurosciences, and immunology – intended to achieve a more complete understanding of the way the interactions among these systems serve homeostatic ends and influence health and disease“ (Ader, 2007, str. 15). 20
29
5.4.1 Imunitní systém Imunitní sytém zajišťuje homeostázu a integritu organismu, je propojen s centrální nervovou soustavou a podléhá nervové a hormonální regulaci. Resistenci organismu proti patogenním organismům a parazitům zajišťuje pomocí specializovaných buněk (například leukocyty), jejich produktů (například protilátky, cytokiny – základní proteiny regulující imunitní systém) a bariér, což jsou sliznice orgánů a kůže na povrchu těla (Jílek, 2014). Rozlišujeme dva typy imunity, imunitu nespecifickou a specifickou. Na nespecifické imunitě se podílejí sliznice, makrofágy, NK-buňky a fagocyty, které pohlcují cizorodé mikroorganismy. Za specifickou imunitu zodpovídají T-lymfocyty a B-lymfocyty. Nespecifická imunita NK-buňky 21 jsou základními buňkami přirozené obrany proti virům, bakteriím a parazitům. Nespecifickým způsobem ničí buňky infikované viry, bakteriemi nebo nádorově transformované buňky. Jejich hlavním úkolem je ničit tyto nebezpečné buňky, ale mají také funkci regulační, kdy vysílají signály, a tím ovlivňují zejména T-lymfocyty (Ferenčík, Rovenský, Shoenfeld & Maťha, 2005). Specifická imunita T-lymfocyty22 jsou základními buňkami specifické imunity, které se aktivují pouze po setkání s antigenem, pro který mají receptor. Nejprve makrofág pohltí cizí mikroorganismus a cizí antigen23 tohoto mikroorganismu je vystaven na povrch makrofágu. T-lymfocyty s daným receptorem se naváží na makrofág, a tímto navázáním dojde k vytvoření více T-lymfocytů se specifickým receptorem pro daný antigen. Tyto nově vzniklé T-lymfocyty se váží na mikroorganismy s tímto specifickým antigenem a ničí je (Ayers & de Visser, 2015). B-lymfocyty se po kontaktu s antigenem, pro který mají specifický receptor, mění na buňky, které syntetizují protilátky a vážou se na buňky s cizími antigeny a ty ničí nebo deaktivují jejich aktivitu (Ferenčík, Rovenský, Shoenfeld & Maťha, 2005).
NK-buňky, natural killer cells, z anglického výrazu. T-lymfocyty i B-lymfocyty jsou druhem bílých krvinek, konkrétně agranulocytů (Jílek, 2014). 23 Antigeny jsou molekuly rozpoznané molekulami imunitního systému. Antigeny se dělí na vlastní, které imunitní systém toleruje a na cizí, na které imunitní systém reaguje spuštěním imunitní reakce (Ferenčík, Rovenský, Shoenfeld & Maťha, 2005). 21 22
30
5.4.2 Stres a fungování imunitního systému Pokud se jedná o krátkodobě působící stresory zlepšující funkci imunitního systému spouštějící reakci „útok nebo útěk“, tělo se aktivuje a připraví se tím na zvládnutí potenciální infekce. Avšak chronický stres působí na tělo opačně, může dojít k imunosupresi24. Snížení imunitních reakcí spojené s dlouhodobým působením stresorů může vést ke zhoršeným obranný reakcím vůči infekcím (Ferenčík, Rovenský, Shoenfeld & Maťha, 2005). Prvním spojením, které může ovlivnit činnost a funkci bílých krvinek, je spojení mezi mozkem a lymfatickými tkáněmi. Sympatická nervová vlákna sestupují z mozku do lymfatických orgánů a tkání (kostní dřeně, brzlíku, sleziny a lymfatických uzlin), přičemž tato vlákna mohou uvolňovat látky, které ovlivňují imunitní reakce receptorů na bílých krvinkách (Kemeny, Solomon, Morley, & Herbert, 1992). Další, co ovlivňuje bílé krvinky, je osa hypotalamus-hypofýza-nadledviny a osa sympatikus-nadledviny-kostní dřeň, která vylučuje hormony adrenalin a noradrenalin. Tyto látky se vážou na specifické receptory bílých krvinek a tím ovlivňují jejich rozložení a funkci (Ader, 2007). V období, kdy člověk zažívá velkou zátěž, se mění jeho chování ve významu péče o zdraví. Dochází k nedostatku odpočinku, někteří lidí řeší tyto situace požitím alkoholu, což také může modifikovat imunitní reakce těla (Kiecolt-Glaser & Glaser, 1988). Stav, kdy se imunita člověka vypořádává s infekcí, se nazývá sickness behavior. Imunologická aktivace má za následek změny projevující se v transformaci chování, redukci tělesných i sociálních aktivit, negativních náladách, stejně tak také ve zvýšené citlivosti na bolest. Pravděpodobně je tento syndrom adaptivní v tom, že má za následek úsporu energie, která je potřebná právě k boji proti infekci. Tyto reakce imunitního systému bránícímu se infekci propojili Maier a Watkins (1998) s působením stresu na naše tělo. Popsali souvislosti mezi behaviorálními, fyziologickými, kognitivními a afektivními změnami a reakcemi na stres. Tím vytvořili paralelu mezi sickness behavior (původně myšleno v důsledku boje s infekcí) a stresem. Společným jmenovatelem je energetická mobilizace a přesměrování energie tam, kde je to potřebná k boji proti infekcím či v tomto případě stresu, proto dochází k útlumu emocí a aktivit. Dochází k podobnosti se stavem, kdy se člověk cítí nemocný se stavem, kdy je člověk ve stresu.
Imunosuprese je stav, kdy organismus omezeně reaguje na antigenní podněty, tím omezeně tvoří protilátky a dochází ke snížení imunity (Ferenčík, Rovenský, Shoenfeld & Maťha, 2005). 24
31
6
CHARAKTERISTIKA OSOBNOSTNÍCH TYPŮ
Následující teoretické části popisují koncepty osobností s charakteristickým chováním typu A, B, C a D a jejich případný vztah ke vzniku onemocnění.
6.1 Osobnost s chováním typu A Počáteční výzkumy týkající se chování typu A jsou datovány do 60. let 20. století, kdy kardiologové Friedman a Rosenman (1959) sepsali výsledky studií týkajících se vztahu určitého typu chování (dnes známo jako chování typu A) a kardiovaskulárními onemocněními.
Osobnost typu A je obecně charakterizována vznětlivým chováním,
netrpělivostí, zvýšenou anxiozitou, soutěživostí, agresivitou, dále také vysokým pracovním nasazením, zaměřením se na cíl a ambiciózním jednáním. Chování může být ovlivněno západní kulturou, pro kterou jsou sebevědomí, ambiciózní a úspěšní jedinci žádanou entitou. Osobnostní vzorec chování typu A 25 je považován za hlavní psychosociální rizikový faktor asociovaný zejména s ischemickou poruchou srdeční. Toto zjištění je založeno na výzkumu dvou kardiologů, kteří v roce 1959 zveřejnili možnou podmíněnost dvou psychosociálních faktorů ve vzniku infarktu myokardu a ischemické choroby srdeční (Friedman & Rosenman, 1959). Mezi tyto dva faktory byla zařazena hostilita bez zjevné příčiny (free-floating hostility) a netrpělivost způsobená neustálou časovou tísní (Friedman, 1996). V současném pojetí je osobnost typu A spojována nejen s hněvivostí, permanentním pocitem časového tlaku, ale také hostilitou, hyperaktivitou, cílevědomostí a mimořádnou duševní i fyzickou bdělostí (Tress, Kruse & Ott, 2008). Je zjištěna pozitivní korelace mezi ischemickou chorobou srdeční, infarktem myokardu a vznětlivostí, časovým tlakem a nedočkavostí, tedy charakteristikami osobnosti typu A. Ovšem každá osobnostní charakteristika se podílí na vzniku kardiovaskulárního onemocnění jiným způsobem (Allan, 2014; Tress, Kruse & Ott, 2008). Náhlé propuknutí hněvu či agresivita může u predisponovaných jedinců způsobit infarkt myokardu. Oproti tomu u ischemické choroby srdeční se jedná o chronicky zátěžový faktor v rozvoji onemocnění (Allan, 2014). Dále
25
TABP – Type A Behavior Pattern, z anglického výrazu (Friedman & Rosenman, 1959).
32
mnoho studií ukazuje na souvislost mezi vzorcem chování typu A (TABP) a způsobenými úrazy, například u dopravních nehod, pádů nebo dalších fyzických zranění způsobených jedincem samým (Magnavita & Narda, 1997; Nabi et al., 2005). Existují výhrady, které nesouhlasí s konstruktem chování typu A. Mezi nejčastější výtky patří to, že konstrukt nemá normální rozložení (což se nepodařilo zatím vyvrátit) a neexistuje dostatek důkazů o přímé souvislosti mezi chováním typu A a vznikem kardiovaskulárních onemocnění (Šolcová & Kebza, 2006). Je mnoho aktuálních výzkumů zabývajících se tímto tématem a zmiňované připomínky jsou stále diskutovány.
6.2 Osobnost s chováním typu B Chování typu B je ke vznětlivému chování typu A protikladem. Osobnost se vzorcem chování typu B je tedy klidná, uvolněná, ne příliš soutěživá, čas subjektivně vnímá jako dostačující a nepociťuje stres způsobený jeho nedostatkem (Šolcová & Kebza, 2006).
6.3 Osobnost s chováním typu C Koncepce chování typu C byla popsána Lydií Temoshokovou a kolektivem jako další vzorec chování mající typ ke konkrétnímu typu onemocnění – v tomto případě rakoviny. Nejedná se o protiklad k chování typu A. Dominující chování jedince je charakterizováno především neschopností prožívat či popírat emoce (zejména negativní emoce, úzkosti, vztek), závislostí na dominantní osobě, zdánlivý klid, absentující autonomie, neschopností pomoci sám sobě, poddajností a pasivitou (Ogden, 2004; Šolcová & Kebza, 2006). Často dochází k záměně s pojmem cancer-prone personality, což je však pojem odlišný. Temoshoková však explicitně uvádí, že se jedná o typ chování v reakci na stres či copingovou strategii. Vymezuje se vůči tomu, že by se mělo jednat o typ osobnosti, jde jen o součást psychické obrany jedince, která se projevu právě chováním typu C. Záměna pojmu chování s pojmem osobnost by mohla vést k tomu, že člověk tím, jaký sám je, si může za to, že má rakovinu. Jde zejména o způsob chování, kterým stres zvládá a které může mít vliv na vznik rakoviny (Temoshok, 1993, str. 43).
33
Ve studiích provedených Temoshokovou bylo zjištěno, že chování osobnosti typu C je rizikovým faktorem pro vznik rakoviny. Oproti kontrolní skupině měli lidé s pasivním chováním nevyjadřujícím emoce větší sklon k této chorobě (Temoshok & Dreher, 1993). Existuje mnoho dalších longitudinálních studií, které zmíněnou souvislost vyvrací, nebo ji považují za málo průkaznou (např. Bleiker, Ploeg, Hendriks & Ader 1996). Rakovina, i jiná onemocnění, je chorobou zapříčiněnou více faktory (genetické, faktory životního stylu, hormonální, …), role konkrétně určitého typu chování ve vzniku nemoci není zcela popsána.
6.4 Osobnost s chováním typu D Chování typu D („distressed“) je konstruktem, kterým se jako první zabýval belgický psycholog Denollet. Charakteristika jedinců se pojí s prožíváním negativních emocí, ale s tendencí inhibovat či potlačovat jejich expresi. S tím se pojí i následné chování v sociální interakci. Jedná se o kombinaci dvou stěžejních charakteristik, a to tendence k prožívání negativních emocí a tendence k sociální inhibici (Denollet et al., 1996). Souvislostí týkající se morbidity kardiovaskulárních onemocnění a chováním typu D se zabývala průřezová studie prováděná s přibližně 4 000 pacienty s ischemickou chorobou srdeční a hypertenzí. Korelace mezi osobnostními charakteristikami a výskytem onemocnění byla pozitivní. Dle výzkumu Denolleta a kolektivu vyplývá, že chování typu D je lépe vystihujícím rizikovým faktorem pro morbiditu a následnou mortalitu pacientů s kardiovaskulárními onemocněními (Denollet, 2005). Dle některých dalších studií lidé s osobnostním typem D vykazují zvýšenou aktivaci imunitního systému a zánětlivých dějů v těle, což může být příčinou většího zatížení kardiovaskulárního systému (Denollet et al., 2003). Všechny výše zmíněné konstrukty jsou zároveň na jedné straně potvrzovány, na straně druhé vyvraceny různými kontrolovanými studiemi. Nicméně přínosem zůstává skutečnost, že výzkumy se snaží být integrativní a odkrývat souvislosti mezi vznikem chorob a jejich příčinami, ať už stresovými, náladovými, emočními, osobnostními nebo psychosociálními. Je důležité neustále propojovat poznatky medicíny, biologie, psychologie a dalších oblastí vědy.
34
7
PSYCHOSOMATICKÁ PROBLEMATIKA ORGÁNOVÝCH SOUSTAV
Každé onemocnění je onemocněním psychosomatickým, vždy jsou nemocí zasaženy všechny složky lidského bytí, ať se jedná o etiologii nemoci nebo následnou léčbu (např. Danzer, 2001; Komárek, 2005). Pracujeme-li s bio-psycho-sociálním modelem člověka, včetně totožného pohledu na nemoc, je nutné zapojit do klasické medicíny i přístupy psychosomatické. Je mnoho psychických a sociálních faktorů, které jsou relevantní, ba až nezbytnou součástí diagnostiky a léčby nemoci. Tyto vlivy jsou spolu s biologickými činiteli součástí multifaktorového přístupu k nemoci, ve kterém se integrují všechny zmiňované faktory a dochází k ucelenému pohledu na nemoc (Baštecký, Šavlík & Šimek, 1993). Je proto žádoucí se ptát, jakým způsobem onemocnění vzniklo, nikoli proč vzniklo. Záleží na tom, jakým způsobem a jakou měrou se psychosociální faktory v onemocnění projeví, zda jsou spouštěčem nebo přitěžujícím faktorem v následné léčbě a rekonvalescenci. V následujících kapitolách je popsána propojenost fungování jednotlivých orgánových soustav s psychosociálními vlivy působícími na člověka. Dále jsou vybrána nejběžněji se vyskytující onemocnění orgánových soustav, u kterých jsou psychosociálními faktory výrazně zastoupeny jak u vzniku a průběhu onemocnění, tak také při jejich léčbě. Tress hovoří o tzv. psychogenních onemocněních s převážně tělesnou symptomatikou (Tress, Kruse & Ott, 2008). Konkrétně vybraná onemocnění jsou nejdříve popsána z pohledu symptomatiky, poté z pohledu psychických faktorů majících vliv na vznik choroby (například působení akutního a chronického stresu, osobnostních charakteristik, úzkosti, hostility, sociální izolace, apod.), ale také na kvalitu života člověka během léčby (výskyt depresí, úzkostí, strachu). Zejména u chronických chorob udávají pacienti mnoho přidružených psychických problémů negativně ovlivňujících jejich život. Je nutné se věnovat i těmto psychickým činitelům, a to stejnou měrou jako nemocí samotnou. Přístup k člověku s jakýmkoli onemocněním musí být individuální, reflektován musí být jeho psychický stav, dále také například subjektivní vnímání bolesti, které může být chorobou pozměněno. Není zde záměrně popisována problematika novotvarů ani rakoviny. Jedná se o velmi specifické a obsáhlé téma, existuje mnoho typů skupin novotvarů, které mají charakteristickou etiologii i léčbu. 35
7.1 Kardiovaskulární systém Kardiovaskulární neboli oběhový systém je soustavou tepen, cév, vlásečnic a srdce. Podílí se na transportu živin, odpadní látek a plynů v těle. V dnešní době je kardiovaskulární systém právem v popředí zájmu lékařů, a to z důvodu častých kardiologických onemocnění, která jsou nejčastější příčinou úmrtí v České republice26. Dle Českého statistického úřadu bylo celkově v České republice v roce 2014 zaznamenáno 48 627 úmrtí zapříčiněné onemocněním oběhové soustavy, z toho největší podíl připadá na ischemickou chorobu srdeční (20 032) a akutní infarkt myokardu (5 317). 27 Přibližně osm procent úmrtí postihuje osoby produktivního věku, tj. ve věku od 25-65 let (ČSÚ, 2014). Je tedy více než důležité se na kardiovaskulární systém celistvě zaměřit a snažit se tuto statistiku úmrtnosti snížit. Onemocnění oběhové soustavy mají složitou patogenezi, ale významnou složkou se na vzniku těchto nemocí uplatňují psychosociální faktory (Baštecký, Šavlík & Šimek, 1993). Na kardiovaskulární systém jich působí mnoho, některé mohou být považovány za velmi rizikové. Jedná se například o životní styl, míru stresu, vyjadřování emocí, ale také sociální okolnosti.
Výše
zmíněné
faktory
mohou
jednak
ovlivnit
vznik
onemocnění
kardiovaskulárního systému, ale taktéž mohou mít vliv na prognózu srdeční choroby. Byly zaznamenány četné případy úmrtí způsobené náhlými srdečními obtížemi (infarkt myokardu, selhání srdce, cévní mozková příhoda) zapříčiněné konfliktní stresovou událostí (Tsuchida et al., 2009). Na vzniku se podílejí fyzické, demografické, psychosociální faktory spolu s životním stylem. Mezi fyzické spolučinitele řadíme například vysokou míru cholesterolu, vysoký krevní tlak, index BMI, k životnímu stylu patří návyk na pohybové aktivity, kouření, pestrá strava či spotřeba alkoholu. Mezi neméně důležité psychosociální faktory náleží kupříkladu deprese, bezmocnost a sociální podpora (Ayers & de Visser, 2015). Chování typu A bylo považováno za rizikový faktor vzniku ischemické choroby srdeční, považovalo se za dispoziční vulnerabilitu k této chorobě (Šolcová & Kebza, 2006). Avšak mnohé výzkumy tuto tezi nepotvrdily, což mohlo být způsobeno desinterpretací termínu TABP. Pozdější
Následuje počet úmrtí zapříčiněno novotvary různého typu-celkově 27 603 (ČSÚ, 2014). Dále z onemocnění oběhové soustavy jsou úmrtí zapříčiněna selháním srdce (3 035) a mozkovým infarktem (2 804) (ČSÚ, 2014). 26 27
36
výzkumy pracují zejména s dimenzí zlost-hostilita (Powell, 2000), tedy jen s určitou součástí chování typu A. Stres se obecně podílí na vzniku mnoha onemocnění, konkrétně dlouhodobý pracovní stres a špatné pracovní podmínky (časová tíseň, nemožnost pauzy, špatné stravovací podmínky během pracovní doby) mají taktéž negativní vliv na onemocnění kardiovaskulárního systému (Karasek & Theorell, 1990). Kromě dlouhotrvajícího stresu se podílí na chorobách kardiovaskulárního systému také stres způsobený nečekanou přírodní katastrofou28. Mnoho studií ukázalo, že po zemětřesení, záplavách, tsunami stoupl počet hospitalizovaných osob právě pro akutní srdeční obtíže (Chan et al., 2013; Leor, Poole & Kloner 1996; Tsuchida et al., 2009). Tělesné rizikové faktory a faktory životního stylu stojí přibližně za polovinou případů srdečních chorob. Druhá polovina zůstává nepokryta, proto vědci začali uvažovat nad stresem a reakcemi na něj. Můžeme hovořit o potenciálních rizikových faktorech, mezi které řadíme stres, rozdíly v kardiovaskulárních reakcích na stresovou událost, emoce a sociální izolaci.
7.1.1 Ischemická choroba srdeční Ischemická choroba srdeční je souhrnem stavů, pro které je typická ischemie, tedy nedokrevnost srdečního svalu. Příčinou je ve většině případů kornatění koronárních tepen (arterioskleróza), dále záněty, embolie, spasmy tepen. Projevy tohoto onemocnění jsou různé, můžeme hovořit o přechodné ischemii projevující se jako angina pectoris, dále o nekróze srdečního svalu (infarkt myokardu), ale také o srdečním selhání způsobující náhlou smrt (IKEM, 2015). Prožitý stres (akutní či chronický), silný emoční prožitek, stresující aktivita či hostilita mají prokazatelně negativní vliv na toto onemocnění (Pejtersen, Burr, Hanerz & Fishta, 2015). Studie zabývající se ischemickou chorobou srdeční se primárně opírají o celkové osobnostní charakteristiky spojené s agresivním, hostilním a na výkon orientovaným typem chování. Uvedené by odpovídalo osobnosti chování typu A, která je charakteristická svou soutěživostí, netrpělivostí, hostilitou a agresivitou (Allan, 2014). U pacientů s ischemickou chorobou srdeční se jedná spíše o chronický rizikový faktor, který
28
Taktéž nazýván jako „environmental stress“ (např. Leor et al., 1996).
37
velkou měrou přispívá ke vzniku této choroby. Kardiovaskulární reaktivita na stres může být zásadním prostředníkem mezi stresem, emocemi a zdravým kardiovaskulárním systémem. Oproti tomu u infarktu myokardu považujeme hostilitu či agresivitu za spouštěcí faktor. Také deprese je spojována s prognózou ischemické choroby srdeční. Nejedná se však pouze o vztah, který by poukazoval na zvýšené riziko výskytu ischemické choroby srdeční u depresivních pacientů, ale u přibližně 15-30 % pacientů s ischemickou chorobou srdeční jsou zřejmé symptomy klinické deprese (Winchester, 2015). V novějších výzkumech se pozornost přesouvá k chování typu D, které může přesněji dokládat výskyt kardiovaskulárních onemocnění (Denollet, 2005.) U vlivu sociální izolace jsou výsledky výzkumů různé, existují korelace mezi počtem blízkých osob a výskytem srdečních chorob ve smyslu velikosti podpůrných interpersonálních vztahů - čím je síť vztahů vetší, riziko výskytu například ischemické choroby srdeční je menší (Ayers & de Visser, 2015).
7.2 Respirační systém Respirační též dýchací soustava se skládá z dutiny nosní, ústní, hltanu, hrtanu, průdušnic, průdušek a plic. Dýchání je jednou ze základních životních funkcí člověka a velkou měrou se podílí na psychickém stavu člověka. Funkci dechu lze ovlivnit vůlí, tedy vědomě dech zpomalit či zrychlit. Pomalé dýchání je spojováno s relaxacemi, meditacemi nebo obecně se stavy, kde jedinec chce snížit fyziologickou aktivaci organismu, stres, napětí či úzkost. Naopak hyperventilace aktivizuje fyziologický systém a dojde ke zrychlenému dýchání charakteristickému pro stresovou situaci či paniku (Langmeier, 2009). Tedy emoce a duševní stav ovlivňují frekvenci a hloubku dechu, což platí i obráceně - dech ovlivní emoce, které jsou s danou dechovou frekvencí asociovány. Tento vztah dechu a emocí může být využit při poruchách spojených se stresem, úzkostí či panikou (úzkostná porucha, generalizovaná úzkostná porucha, panická porucha a podobně), ale také při chronických respiračních onemocněních, jako je astma (Katon, Lozano, McCauley & Richardson, 2004; Hasler et al., 2005). Přístupy zabývající se vztahem mezi stresem a respiračními onemocněními považují psychosociální, osobnostní, demografické, behaviorální faktory za ty, které tvoří významnou část příčin respiratorních infekcí nebo se podílejí na sklonu jedince k těmto onemocněním. 38
7.2.1 Astma Astma je jedním z nejčastěji se vyskytujících chronických onemocnění na světě. Jedná se o chronické zánětlivé onemocnění dýchacích cest, charakterizované krátkými lapavými dechy, sípáním, kašlem. Je způsobeno řadou fyzických rizikových faktorů (alergeny, chemické výpary, infekce dýchacích cest), demografických a do značné míry také vlivem kouření matky během prenatálního vývoje jedince. Psychosociální vlivy, v tomto případě zejména stres a úzkost, jsou zásadní spíše při vzniku astmatických záchvatů u osob, kteří již astma diagnostikováno mají (Hasler et al., 2005). Oproti tomu Theoharides a Enakuaa (2012) popsali teorii zabývající se vlivem stresu na žírné buňky (též mastocyty) v tkáních vysvětlující vliv stresu ve vzniku astmatu u jedinců, kteří astmatem nikdy předtím netrpěli. Toto zjištění je odlišné od pojetí stresu jako faktoru zhoršujícího průběh onemocnění a astmatických záchvatů. U pacientů s úzkostí mívá astmatický záchvat větší intenzitu i délku trvání. U vysoce úzkostných osob může dojít k panickému záchvatu, který mnohdy přispívá k vyvolání astmatického záchvatu (Hasler et al., 2005). Z mnohých studií vyplývá, že panická porucha se vyskytuje u astmatiků až osmkrát častěji než u běžné populace (např. Katon, Richardson, Lozano & McCauley 2004; Lavoie, Cartier & Labrecque, 2005; Weiser, 2007). Astmatici s panickou poruchou zaznamenávají vyšší úroveň subjektivně vnímaného distresu, navzdory nižší úrovni fyziologického nabuzení (arousal). Vysoká míra distresu v tomto případě odkazuje zřejmě k mentální reprezentaci nemoci vytvořené astmatiky s panickou poruchou, nikoli však k fyziologické reakci způsobené panickou atakou. V psychologické péči je podstatné pracovat také se schématy a reprezentací nemoci, které mohou přispět k vyvolání negativních emocí, úzkosti či strachu asociovaného s nemocí (Boudreau et al., 2015). U léčby a zvládání symptomů astmatu je důležité zapojit psychologické faktory tak, aby pomáhaly astmatikům monitorovat fungování plic, vypracovat plány k rozpoznání příznaků astmatického záchvatu, ale také změnit postoj a přesvědčení pacienta o jeho onemocnění. Další výzkum se zaměřil na vliv psychosociálního stresu v práci a pracovního prostředí při vzniku respiračních infekcí a astmatu. Pracující muži a mladší participanti výzkumu (ženy i muži), kteří vykazovali vysokou míru stresu a špatné pracovní podmínky (měřeno podle modelu pracovního prostředí demands-control-support), uváděli častěji vyskytujícími se respiračními infekcemi, případně chronickou formou dušnosti-astmatem. Psychosociální faktory v pracovním prostředí mající největší vliv na tato dvě onemocnění 39
jsou dle výzkumu malá sociální podpora v zaměstnání a malá podpora ze strany nadřízeného pracovníka. Z toho vyplývá, že malá míra stresu v práci a příjemné pracovní prostředí je velmi důležitou součástí kvality života a ochrany před narůstajícím počtem onemocnění dýchací soustavy (Runeson-Broberg & Norback, 2014).
7.3 Gastrointestinální systém Mezi gastrointestinálním traktem a psychikou člověka je patrná souvislost, kterou můžeme zaznamenat i v běžném životě například u nervozity, která nám může způsobit žaludeční či střevní obtíže. Také stres a úzkost mohou řídit funkci střev a podílet se příznacích jako například nauzea či diarrhoea (Ayers & de Visser, 2015). V léčbě gastrointestinálních poruch je biopsychosociální přístup značně důležitý, a to nejen kvůli ose mozek – střevo, která je podrobněji popsána níže. Přímá souvislost je způsobena vzájemnou propojeností mozkových center, autonomního nervového systému a gastrointestinálního traktu. Toto spojení mezi mozkem, autonomním nervovým systémem a enterickým nervovým systémem29 dostalo označení osa mozek – střevo (Ayers & de Visser, 2015). To, že jsou psychické a gastrické jevy vzájemně poměrně rychle ovlivnitelné, je zapříčiněno právě touto osou. Mozek člověka při vnímání stresového či úzkostného vnějšího podnětu vysílá signál autonomnímu nervovému systému reprezentovanému antagonisticky působícími nervy sympatickými a parasympatickými. Ty ovlivňují motilitu orgánů (ve smyslu zrychlení, či zpomalení). Dojde k propojení s autonomně fungujícím enterickým nervovým systémem pomocí signálů, které jsou dále vedeny až k efektorům a zajistí tím stimulaci či inhibici orgánu (Langmeier, 2009). Osa mozek – střevo je dle výzkumů dvousměrná, nedochází pouze k ovlivnění funkcí střeva psychikou, ale také naopak (např. Hughes et al., 2013). Byla například zjištěna souvislost mezi depresivní poruchou u žen a změněným střevním metabolismem a jejich střevní mikroflórou (Ledochowski et al., 2000). V případě onemocnění gastrointestinálního traktu může dojít k deregulaci osy mozek – střevo. Touto deregulací dojde k transformaci
Enterický nervový systém je samostatně řídicím systémem uloženým ve stěně gastrointestinálního traktu, který kontroluje činnost trávicí soustavy. Funguje na bázi spojení viscerosenzorických, motorických neuronů a interneuronů. Je spojen s CNS, ale je schopen pracovat i bez tohoto spojení (Ayers & de Visser, 2015; Langmeier, 2009). 29
40
symptomů nemoci, pohyblivosti gastrointestinálního systému, ale také může dojít ke zvýšené citlivosti na příznaky gastrointestinálních chorob a bolestí (Hughes et al., 2013).
7.3.1 Syndrom dráždivého tračníku Dolní funkční dyspepsie (IBS) čili syndrom dráždivého tračníku je funkční střevní onemocnění, které se řadí k nejběžnějším poruchám gastrointestinálního traktu. Projevuje se bolestmi břicha, zácpou, průjmem a pocitem nedostatečného vyprázdnění (Perušicová, 2015). Mezi rizikové faktory se řadí genetická predispozice, gastroenteritida, zvýšený chronický stres. Bylo zjištěno, že osoby s funkční dyspepsií vykazují vyšší míru psychologické i biologické reaktivity na stresory, které mohou ovlivnit subjektivní vnímání bolesti a duševního diskomfortu během onemocnění (Bach, Erdmann, Schmidtmann & Monnikes, 2006). Pro shrnutí můžeme říci, že pacienti s funkčním střevním onemocněním mohou vnímat oproti lidem bez onemocnění různé stresory odlišně, a tím prožívat větší stres u situací, které jsou pro jedince bez onemocnění považovány za běžné a pociťovat větší bolest či diskomfort během onemocnění. Dle výzkumů pomocí magnetické rezonance ukazující na odlišné korové reakce pacientů na bolestivé podněty bylo zjištěno, že syndrom dráždivého tračníku lze definovat jako hyperreaktivitu osy mozek – střevo. Pacienti mohou být hypersenzitivní na výše zmíněné symptomy a více ostražití i k běžným projevům střevních potíží (Bach, Erdmann, Schmidtmann & Monnikes 2006).
7.3.2 Crohnova nemoc Crohnova nemoc se řadí mezi zánětlivá střevní onemocnění (IBD) charakterizována obdobím remise a relapsy symptomů. Hlavními symptomy jsou dlouhodobé bolesti břicha, dlouhotrvající průjmy a zvracení, příměs krve ve stolici, případně hubnutí. K rizikovým faktorům Crohnovy choroby patří špatný životní styl včetně kouření (Perušicová, 2015). Důležitou součást života představuje zejména strava, protože určité složky potravy mohou vyvolat zánětlivé reakce a návrat symptomů v období remise.
41
Pacienti s Crohnovou nemocí se cítí být závislými na svých blízkých, nesamostatnými, jejich sebeobraz může být narušen. Mezi další faktory negativně ovlivňujícími jejich sebeobraz patří množství jizev po operacích, nadváha kvůli nutnosti omezit určité pohybové aktivity. Omezením, restrikcí či podřízením se tak ztrácejí kontrolu nad svým tělem (García-Sanjuán, Lillo-Crespo, Sanjun-Quiles, Gil-González & RichardMartinez, 2016).
7.3.3 Ulcerózní kolitida Ulcerózní kolitida je vzácným autoimunitním zánětlivým onemocněním trávicí trubice. Počátek nemoci je pozvolný, průběh je spíše nárazový. Pacient má nutkavý pocit defekace, má vodnaté průjmy s příměsí krve či hlenu (Perušicová, 2015). Některé symptomy (bolesti břicha, příměs krve ve stolici, hubnutí) jsou totožné s Crohnovou chorobou. Obecně řečeno, mezi zánětlivými střevními onemocněními není tak silný vztah mezi psychosociálními faktory a vznikem onemocnění, jako je tomu u funkčních střevních onemocnění (např. syndrom dráždivého tračníku). I přesto je samozřejmě dopad na psychiku ve formě úzkostí, depresí, zvýšených obav zřejmý. Kvůli omezením klesá kvalita života pacientů jak u pacientů s Crohnovou nemocí, tak s ulcerózní kolitidou (Wilburn, McKenna, Twiss, Kemp & Campbell, 2015).
7.4 Endokrinní systém Endokrinní systém je systém žláz s vnitřní sekrecí 30 , které produkují v součinnosti s nervovým systémem hormony. Jeho součástí je štítná žláza, příštítná tělíska, endokrinní část pankreatu, nadledvinky, epifýza, hypofýza (Langmeier, 2009). Propojeností endokrinního systému a systému psychického se zabývá psychoneuroendokrinologie31.
Žláza s vnitřní sekrecí je orgán, který syntetizuje hormony a vydává je do krve. Některé žlázy s vnitřní sekrecí produkují pouze prekurzor, ze kterého vznikne v krvi hormonálně aktivní látka (Mačák & Mačáková et al., 2012). 31 Psychoneuroendokrinologie se zabývá změnami sekrecí hormonů v závislosti na psychických stavech člověka, tzn. deprese, úzkost, podrážděnost (Ayers & de Visser, 2015). 30
42
Osa hypotalamus-hypofýza-nadledviny (HPA 32 ) je charakterizována souborem přímých a zpětnovazebných interakcí mezi třemi žlázami s vnitřní sekrecí - hypotalamem, hypofýzou a nadledvinami. Tato soustava reaguje na míru stresu a reguluje mnoho procesů v těle, ke kterým například řadíme trávení, emoce, skladování energie či imunitní reakce těla (Mačák & Mačáková et al., 2012). V souvislosti se stresem reaguje osa HPA na akutní stres podobně jako organismus. Krátkodobý stres má na organismus aktivizující účinky, tedy i akutní stresová reakce osu HPA aktivuje a dochází ke zvyšování hladiny kortikosteroidů. Chronický stres snižuje tuto adaptivní reakci a vede ke znecitlivění a deregulaci osy HPA. Protože je osa HPA aktivována v reakci na stresory, mohou hrát dlouhotrvající stresové situace v životě člověka významnou roli v abnormalitách osy HPA, které byly zjištěny u depresivní, úzkostné a bipolární poruchy, schizofrenie nebo u posttraumatické stresové poruchy (Juruena & Cleare, 2004). Zejména traumatická událost prožitá v raném dětství může vést k trvalému změněnému či dysfunkčnímu fungování osy HPA (Faravelli et al., 2010). Dalším spojením ovlivňujícím chování lidí, je osa hypotalamus-hypofýza-štítná žláza 33 (HPT). Nedostatek hormonů štítné žlázy může vést k depresivním náladám a skleslosti. Jaký má podíl osa HPT na psychické stavu člověka svědčí i to, že mnoho lidí s poruchami štítné žlázy si stěžuje na psychické problémy, které po zaléčení poleví. Vztah serotoninu a osy HPT se projevuje například u jedinců s diagnostikovanou hypotyreózou, kdy byla u těchto pacientů zaznamenána snížená reakce na serotonin. Po léčbě hypotyreózy již snížené reakce nebyly zaznamenány (Ayers & de Visser, 2015). Existuje těsné spojení endokrinního systému a psychiky, ale zároveň je velmi překvapivé, že endokrinní onemocnění (hypotyreóza, diabetes mellitus) nejsou typickými příklady onemocnění mající psychogenní základ. Je samozřejmé, že psychická zátěž působí negativně v obecné rovině zdravotního stavu člověka, ale nebyla zjištěna žádná specifická souvislost mezi psychosociálními faktory a vznikem endokrinního onemocnění (Baštecký, Šavlík & Šimek, 1993).
32
HPA neboli hypotalamicko-pituitární-adrenalinová osa. Osa HPT, z anglického výrazu hypothalamic-pituitary-thyroid axis.
33
43
7.4.1 Hypotyreóza Hypotyreóza, jedna z nejběžnějších klinických poruch štítné žlázy, je způsobena nedostatkem hormonů štítné žlázy. Mezi psychiatrické příznaky přítomné během onemocnění řadíme jednak kognitivní dysfunkce (narušení pracovní paměti, nepozornost, bradypsychismus) a změny nálady ve smyslu posunu k depresivním a úzkostným náladám. U malého procenta pacientů můžeme zaznamenat psychotické příznaky zahrnující zmatenost, paranoiditu a sluchové halucinace (Baštecký, Šavlík & Šimek, 1993). Po účinné léčbě většina těchto příznaků odezní.
7.4.2 Diabetes mellitus Diabetes mellitus (DM) je heterogenní porucha látkové výměny charakterizována hyperglykemií.
Dělí se na dvě formy, a to diabetes mellitus 1. typu (IDDM) –
inzulíndependentní, kdy je pacient na podávání inzulínu závislý; diabetes mellitus 2. typu (NIDDM) – non-inzulíndependentní, kdy pacient na inzulínu není závislý (Baštecký, Šavlík & Šimek, 1993). U tohoto onemocnění může být patrná změna chování důsledkem změnou v interpersonálních vztazích směrem ke zlobě, hněvu či vymezování své autonomie (Tress, Kruse & Ott, 2008). Zejména diabetici v adolescentním věku vyjadřují protest proti pečovatelským tendencím svých rodičů, chtějí omezit jejich kontrolu. Vzhledem k tomu, že se jedná o chronické onemocnění, je samozřejmě psychická zátěž diabetika větší než pro u jedinců bez diabetu. Pacienti se mohou potýkat s depresemi, úzkostmi, tísní. Souvislost mezi psychickými potížemi a diabetem mellitus tkví v tom, že u pacientů je riziko hyperglykemie a časté zapomenutí medikace, což může například úzkost zvyšovat. Jak ukazují Johansen, Torenholt a Hommel, je velmi důležitá komunikace mezi pacientem a ošetřujícím lékařem. Ten dává pacientovi pocit jistoty, bezpečí, podpory v léčbě, čímž zásadně dochází ke snižování anxiety a pocitu méněcennosti (Johansen, Torenholt & Hommel, 2014). Dle výsledků studie se musí přibližně jedna třetina pacientůmužů ve věku 17-60 let vypořádat s erektilní dysfunkcí (ED) 34 , která následně zvyšuje intrapsychickou tenzi pacientů, stres a narušuje jejich intimní vztahy. V tomto případě byla
34
ED – Erectile dysfunction, z anglického výrazu.
44
zjištěna negativní korelace mezi délkou trvání onemocnění a přítomností psychických problémů spojených s ED – čím déle diabetes mellitus trvá, tím méně se u pacientů objevují psychické potíže (úzkost, strach ze selhání, deprese, apod.) spojené s poruchami erekce (Mehtiyev, 2013).
7.5 Urogenitální systém Urogenitální systém je soustava vnitřních orgánů podílejících se jednak na vylučování odpadních látek z těla, nejčastěji v podobě moči (ledviny a močový měchýř), dále na rozmnožování pomocí mužských a ženských pohlavních orgánů35. Co se konkrétně týká vylučovací soustavy, výzkumníci uvádějí dvě poruchy, na kterých se významně podílí psychosociální faktory a ovlivňují kvalitu života pacientů. Jedná se o inkontinenci moči a selhání ledvin, které může člověka ohrozit na životě.
7.5.1 Inkontinence moči Inkontinence moči (UI)36 je charakterizována jako jakýkoli samovolný únik moči, který nelze ovládnout vůlí. Inkontinence se častěji vyskytuje u žen (z důvodu těhotenství a porodu), vážnost a četnost roste s věkem. Mezi rizikové faktory řadíme již výše zmíněné těhotenství a porod, kouření, vyšší hodnoty BMI, diabetes mellitus. K rizikovým psychosociálním faktorům patří diagnóza deprese, demence či kognitivního deficitu (Wood & Anger, 2014). Inkontinence moči je biopsychosociálním problémem, který se dotýká života pacientů ve více rovinách, které jsou popsány níže (Gil, Somerville, Cichowski & Savitski, 2009). Rozlišují se čtyři druhy inkontinence, tedy urgentní, stresová, reflexní a paradoxní (Šamánková, 2006). K diagnostice typu inkontinence je potřeba nejen studium příznaků, ale také zaměření se na okolní vlivy a situace, kdy k úniku moči dochází.
Andrologie je lékařský obor zabývající se mužskou pohlavní soustavou; gynekologie je lékařský obor zabývající se ženskou pohlavní soustavou. 36 UI – urinatry incontinence, z anglického výrazu. 35
45
Urgentní inkontinence se vyznačuje únikem moči bez zjevné příčiny. Dochází ke stahům svalů močového měchýře, jedinec cítí akutní potřebu močit, ať už je močový měchýř naplněn či ne. Tito pacienti mají tzv. nestabilní močový měchýř. Součástí terapie je nácvik udržení moči, vyprazdňování v určitých intervalech a snaha o pocit vůlí ovlivnitelného močení (Ayers & de Visser, 2015). Stresová inkontinence nastává při ochabnutí svalů pánevního dna, dochází k úniku malého množství moči při smíchu, zakašlání nebo při aktivitách zvyšujících tlak na močový měchýř. Vzhledem k tomu, že příčinou je svalová slabost, lze ji léčit behaviorálními prostředky, ke kterým řadíme trénování svalů pánevního dna a močového měchýře (HaySmith & Dumoulin, 2006). Tento typ cvičení pomáhá již během prvních tří měsíců tréninku, ženy zaznamenaly vyšší účinnost této metody než předepsané léky, případně podávané placebo (Nager & Albo, 2004). Inkontinence má dopady na kvalitu života například z důvodů nemožnosti se zúčastnit kolektivních pohybových aktivit, neustálého vyhledávání toalet při akutní potřebě. Bylo zjištěno pomocí dotazníků IIQ-7 (Incontinence Impact Quality of Life) a UDI-6 (Urogenital Distress Inventory), že pacientky s inkontinencí mají nižší kvalitu života (HRQOL)37 a jsou negativně zasaženy sociální, pracovní, psychologické a sexuální oblasti jejich života (Coyne, Revicki & Hunt 2003; Dalas, Onofriescu, Moscal, Tarnovanu & Nemescu 2015). I další onemocnění vylučovací soustavy jsou spojeny se zhoršující se kvalitou života, zejména v emoční rovině. Mezi taková onemocnění řadíme například chronické onemocnění ledvin (CKD), selhání ledvin v konečné fázi onemocnění ledvin (ESRD) a jiné. Obecně řečeno, všechna výše zmíněná onemocnění snižují kvalitu života tím, že se mohou podílet na vzniku sklíčenosti, nestability nálady či depresivní nálady. Mnohdy nejsou tyto depresivní a jiné psychické projevy diagnostikovány, případně jsou nereflektovány a podceňovány v léčbě (Hedayati, Yalamanchili & Finkelstein, 2012). Emoční nestabilita a deprese je dána chronicitou nemocí, která je spojena s častými pobyty v nemocnici (Hedayati & Filkenstein, 2009), sexuálními dysfunkcemi, poruchami spánku (Santos, Capote & Cavalcanti, 2013) či komplikacemi spojenými s ukončením dialýzy (Lacson, Li & Guerra-Dien, 2012).
37
HRQoL – Health-related Quality of Life, z anglického výrazu.
46
Součástí urogenitálního systému je pohlavní soustava, která se podílí na reprodukci. Pohlavními orgány ženy jsou vejcovody, vaječníky, děloha, děložní hrdlo, pochva a vnější pohlavní ústrojí. K mužským pohlavním orgánům patří varlata, nadvarlata, chámovod, předstojná žláza (prostata) a vnější pohlavní ústrojí. Poruchy či onemocnění se vyskytují nejen v rámci daného orgánu (u žen problémy gynekologické), ale také v sexu v podobě funkčních sexuálních poruch. Sex je považován většinou dospělé populace za součást života a celkové psychické pohody (Leifer, 2009). Proto je potřeba věnovat sexuálním dysfunkcím a problémům pozornost. Některé mají organickou příčinu, jiné jsou způsobeny primárně psychikou.
7.5.2 Premenstruační syndrom a dysmenorea Premenstruační syndrom můžeme specifikovat jako cyklické příznaky ovlivňující normální život žen. Nejčastějšími symptomy jsou bolesti hlavy, otoky prsů, gastroenterologické problémy, únava, bolesti v zádech, iritabilita. Vědci se touto skutečností začali zabývat v 80. letech, kdy vznikaly první studie na toto téma. Studie ukazovaly na to, že více jak polovina žen během menstruace trpí určitou formou diskomfortu, tedy psychickou či fyzickou nepohodou (např. Andersche & Milson, 1982). Dysmenorea je lékařské označení menstruačních bolestí a obtíží během menstruačního cyklu. Ve Spojených státech amerických byla dysmenorea a premenstruační syndrom nejčastějšími příčinami jednodenních pracovních a studijních neschopností v 80. letech 20. století (Waite, 1981). Díky těmto pilotním výzkumům se začali vědci věnovat i této problematice ženského cyklu. Není příliš jasné, co je důsledkem a co je příčinou tohoto syndromu, protože psychika a působení hormonů se vzájemně ovlivňují. Možnou příčinou může být hormonální nerovnováha, zvýšená tvorba prostaglandinů a následná zvýšená kontraktilita dělohy (Baštecký, Šavlík & Šimek, 1993). Franke uvádí kazuistiku ženy trpící dysmenoreou a amenoreou38, která se snažila nevědomě zavděčit svému otci a být co nejvíce „chlapecká“ tím, že potlačovala svou ženskou roli. To vedlo k bolestivé menstruaci (Tress, Kruse & Ott, 2008). Nagma, Kapoor (2015) a kolektiv uskutečnili výzkum týkající se působení míry stresu a změnách v menstruačním cyklu u studentek ve věku 20 – 24 let. Nebyla nalezena
Amenorea je vynechání menstruace u ženy v období pohlavní zralosti bez organických příčin (Tress, Kruse & Ott, 2008). 38
47
korelace mezi dysmenoreou či délkou a intenzitou cyklu a mírou stresu, za to byla nalezena korelace mezi distresem a nepravidelností cyklu (Nagma & Kapoor, 2015). Bolestivá menstruace a premenstruační syndrom jsou zařazeny mezi psychosomatické poruchy, je však vždy nutné vyloučit organickou příčinu. Existuje mnoho dalších gynekologických nemocí s psychogenním podílem, mezi ně řadíme například sterilitu, pelipathia vegetativa, silné klimatické obtíže, vaginismus, chronická pánevní bolest a další (Baštecký, Šavlík & Šimek, 1993). U těchto typů nemocí je taktéž popisován vznik na základě neurotické reakce na prožité znásilnění, ztrátu partnera či sexuální zneužívání (Reissing, Binik, Khalife, Cohen & Amsel, 2003). S pacientkami se v takových případech pracuje hlubinně orientovanou psychoterapií.
7.5.3 Předčasná ejakulace a erektilní dysfunkce Předčasná ejakulace (PE) a erektilní dysfunkce (ED) patří mezi nejběžnější mužské sexuální dysfunkce (Simons & Carey, 2001). Jejich původ je dělen dle příčiny na organickou formu (případně vedlejší příznak jiného onemocnění, například diabetu) a formu psychogenní. U předčasné ejakulace dochází k ejakulaci před zavedením do pochvy nebo těsně po zavedení. Erektilní dysfunkce je definována jako neschopnost udržet erekci po dostatečnou dobu pro pohlavní styk. I přes společenskou detabuizaci sexu je stále přítomen strach a stigma ze strany mužů v lékařských ordinacích zaměřujících se na sexuální poruchy. Jsou zde znatelné emocionální zábrany a absence „vhodných“ slov, která by umožňovala přirozenou komunikaci mezi pacientem a lékařem (Tress, Kruse & Ott, 2008). Vzhledem ke značným omezením v pohlavním životě je přítomnost úzkostí, obav, depresivních nálad relativně častá. U deprese je jedná o obousměrný vztah, kdy deprese může narušovat sexuální vzrušení a způsobovat sexuální poruchy (Meisler & Carey, 1991), zatímco snížená četnost pohlavní aktivity a nedostatečná spokojenost se sexuálním životem vzhledem k poruchám se mohou řadit ke spouštěčům deprese (Shabsigh, Zakaria, Anastasiadis & Seidman, 2001). Jsou známy také vedlejší negativní účinky antidepresiv typu SSRI ve významu ztráty sexuální touhy a erektilních dysfunkcí (Balon, 2006). K zamyšlení zůstává, na kolik je problém funkčních sexuálních poruch problémem společenským, tedy do jaké míry ovlivňuje společnost pohled na to, co je porucha a co ještě není. Zejména u tohoto typu poruch je zamyšlení více než relevantní, protože zejména 48
v tradičních společnostech39, kde dochází ke striktnímu dělení genderových rolí, je mužská role vyjádřena schopností mít děti a být sexuálně aktivní40 (Adinkrah, 2012).
7.6 Kožní soustava Kůže je největším orgánem těla člověka, podílí se na oddělování vnitřního a vnějšího prostředí. Kůže je tedy hraničním orgánem, který zajišťuje stálý kontakt s životním prostředím a tím tělo chrání před nepříznivými vlivy z vnějšku. Podílí se také na smyslovém vnímání tepla, chladu, sucha, vlhka, bolesti a tlaku (Baštecký, Šavlík & Šimek, 1993). Dermatologie je lékařský obor zabývající se kůží a kožními onemocněními, psychosomatika v tomto odvětví hraje klíčovou roli k uzdravení pacienta. Psychodermatózy41 můžeme dělit na tři skupiny (dle Baštecký, Šavlík & Šimek, 1993),
a
sice
na
psychodermatózy
výhradně
psychického
původu
(například
trichotillománie, purpurový syndrom, arteficiální dermatitidy, apod.), dále kožní problémy, kde psychogenní faktory jsou velmi důležitou součástí vzniku (například chronická kopřivka, generalizovaný pruritus, alopecia areata, apod.) a kožní stavy, které se zhoršují emoční či stresovou zátěží (atopický ekzém, acne vulgaris, psoriáza, seboroická dermatitida, recidivující herpes simplex, apod.).
7.6.1 Psoriáza Psoriáza neboli lupénka je chronickým autoimunitním onemocněním kůže nejasné etiologie projevujícím se odlupováním kůže, která se obměňuje mnohem rychleji než u běžné populace. Vzhledem k tomu, že psoriáza může pokrývat velkou část těla a může se stát viditelná i pro okolí, spadá toto onemocnění do stigmatizujících onemocnění42, které pacienty může
Tradiční společnost je zde chápána jako společnost ne-západní, v tomto případě se jedná o tradiční společnost v africkém státě Ghana. 40 Výstižně tuto problematiku vyjadřuje název článku „Better dead than dishonored.“ (Adinkrah, 2012) 41 Kožní onemocnění, u kterých se v různé míře projevuje psychická zátěž či jiné psychosociální faktory (Baštecký, Šavlík & Šimek, 1993). 42 V jednom případě byla například psoriáza nazvána jiným člověkem „the badge of shame“, což bylo pro pacientku velmi stigmatizující a nepříjemné (Shah & Bewley, 2014). 39
49
sociálně izolovat. Poté mohou následovat depresivní a úzkostné stavy, nízká úroveň sebeúcty (Locala, 2009). Jedinci s psoriázou mohou pociťovat stud za to, jak jejich kůže vypadá. Například přibližně jedna třetina dotazovaných pacientů potvrdila, že se jich jiní lidé nechtějí dotýkat (Gupta & Gupta, 1998). Lidé s psoriázou zažívají větší emocionální distres než lidé zdraví, a to konkrétně v rovině sociálně úzkostné (Parna, Aluoja & Kingo, 2015).
7.6.2 Atopická dermatitida Atopická dermatitida čili atopický ekzém je neinfekčním zánětlivým kožním onemocněním doprovázeným svěděním a nutkáním se škrábat v místě zanícení. Škrábání zvyšuje diskomfort pacienta, a tím může docházet ke zvyšování například studu a úzkostí spojených právě s potřebou se škrábat. Studie Hashiro a Okuma (1997) ukázala, že pacienti s tímto onemocněním jsou více úzkostní, depresivní a obavní než kontrolní skupina. Při léčbě pacientů s atopickým ekzémem se osvědčily relaxační techniky, hypnóza u dětí a kognitivně-behaviorální terapie.
7.6.3 Acne vulgaris Acne vulgaris neboli zkráceně akné je zánětlivým onemocněním kůže, pro které je charakteristická špatná funkce mazových žláz zejména na pleti, hrudi a zádech. Dopad akné na psychiku člověka (zejména dospívajících a mladých dospělých) je zřejmý ve smyslu snížené sebedůvěry, sebeúcty a negativně ovlivněného sebeobrazu 43 (Locala, 2009). Stigmatizace se projevuje také u mladých lidí s akné, kteří mohou být cílem popichování či šikany. Dospívající také poukazují na problémy s navazováním intimních vztahů (Halvorsen et al., 2011). Všechny tyto faktory se mohou negativně podílet na prožívání člověka a jeho vztazích s okolím. Vzhledem k silné vzájemné korelaci mezi dermatologickými onemocněními a negativním dopadem na každodenní život člověka byly ustanoveny různé škály
43
Body image, z anglického výrazu.
50
monitorující kvalitu života. Jsou jimi například Skindex, Dermatology-Specific Quality of Life, Dermatology Life Quality Index (podrobně viz Dréno, 2006).
7.7 Nervový systém Nervový systém se podílí na rychlé reakci organismu na vnější podněty, které na organismus působí. Rozlišujeme centrální a periferní nervovou soustavu. Během života může dojít k poškození mozku nebo periferních neuronových vláken, což může způsobit řadu neurologických poruch (Baštecký, Šavlík & Šimek, 1993).
7.7.1 Roztroušená skleróza Roztroušená skleróza je chronickým autoimunitním nevyléčitelným onemocněním, které se vyznačuje demyelinizací pochev neuronů. Zejména vzniklé deprese a úzkosti mohou mít vliv na kvalitu života jedinců (Sa, 2008), ale i na jejich sociální vztahy (Hart, Fonareva & Merluzzi, 2005) a dodržování léčebných pokynů (Dennison, Moss-Morris & Chalder, 2009). Kvůli chronicitě onemocnění je pozměněna identita jedince a jeho kongruence (Bosma & Kunnen, 2001). Jednou z efektivních terapií je kognitivně-behaviorální terapie, která se zaměřuje například na selfefficacy pacienta a pomáhá mu zvládat jeho omezení (Holman & Lorig, 2004).
7.7.2 Parkinsonova nemoc Parkinsonova nemoc je neurodegenerativní onemocnění vyznačující se úbytkem neuronů v Substantia nigra. Způsobuje zejména poruchy motoriky, dále změny v kognitivních a exekutivních funkcích. Přidružená demence bývá pozorována až u poloviny pacientů s PN. Dalšími příznaky jsou deprese, úzkosti nebo poruchy spánku (Jirák, Holmerová & Borzová, 2009). Mimo antidepresiva a anxiolytika je doporučována rehabilitace, tělesná aktivita a psychoterapie. Jako nejúčinnější se jeví kognitivně-behaviorální terapie, která strukturovaně pracuje s identifikací maladaptivních myšlenek přispívajících k diskomfortu člověka (Xie, 2015). 51
8
POSTOJ
Tato práce je zaměřena na postoj lékařů týkající se psychosomatického přístupu ve vzniku a léčbě onemocnění, je tedy nutné pojem postoj definovat, vymezit jeho dílčí komponenty, se kterými je následně operováno v části empirické.
8.1 Vymezení termínu postoj Postoj je jedním z ústředních pojmů sociální psychologie. Postojem v obecné rovině se rozumí mentální stav člověka, který umožňuje určitým způsobem reagovat na objekty, osoby, události a nese v sobě hodnotící dimenzi (Hartl, 2004). Jedná se tedy o přetrvávající dispozice či tendence jedince k určitému hodnocení, ze kterého vychází specificky daný způsob chování jedince. Je možné říci, že postoj je výsledkem hodnocení, tedy komplexního procesu, v němž dochází k integraci kognitivní, afektivní a konativní složky (Nakonečný, 2009). Existuje tedy určitý vztah mezi postojem a následným chováním, jednáním. V obecné rovině může být tento vztah vyjádřen konzistentním způsobem jednání s daným postojem jednotlivce, který jednání determinuje. Postoj dle Rosenberga a Hovlanda (1960) je chápán jako predispozice odpovídat na stimuly určitou odpovědí. Ti ve své teorii pracují s postojem jako s konstruktem, který se projevuje v rovině pozorovatelných jevů. Dle autorů má postoj tři složky, a to složku kognitivní, afektivní a konativní (Rosenberg, 1960).
Kognitivní komponenta zahrnuje vědomosti jedince o objektu postoje, dále jeho poznatky vycházející z předchozích zkušeností.
Afektivní (emocionální) komponenta se vyznačuje emocemi, které objekt postoje v jedinci vyvolá. Jedná se například o sympatii či hněv.
Predispozici k určitému chování či jednání na základě postoje vyjadřuje komponenta konativní (ibid.).
52
8.2 Funkce postojů Každý jednotlivec má různé postoje k různým objektům. Ty jsou pro něj individuální, specifické, byť může dojít k jejich změně. Vědci se snažili přijít na to, jak jsou postoje utvářeny, jak ovlivňují jedince a jakou mají funkci. Právě funkcemi postojů se věnoval Katz (1960), který rozdělil postoje dle funkcí na čtyři typy:
Instrumentální, adjustivní nebo utilitární funkce (instrumental, adjustive
or utilitarian): Lidé přijímají postoje takové, které jim pomáhají se vyhnout potrestání a jsou asociovány s odměnou. Jedná se o postoje, které člověk přijal ve svém vlastním zájmu pro svůj prospěch.
Ego defenzivní funkce (ego defensive): Postoje napomáhají k ochraně
integrity a sebehodnocení (self-esteem) jedince. Tato funkce dále zahrnuje principy vycházející z obranných mechanismů člověka, které mu mohou pomoci chránit jeho celistvost a kompenzovat negativní složky sebepojetí.
Hodnotově expresivní funkce (value expressive): Tato funkce postoje je
dána vyjádřením centrálních hodnot a přesvědčení, která jsou charakteristická pro jedince a jsou součástí sebekoncepce člověka. Centrální hodnoty se podílejí na tvorbě identity jedince.
Poznávací
funkce
(knowledge):
Lidé
mají
tendence
organizovat
a interpretovat nové informace do smysluplných celků. Události a informace strukturují na základě vlastních zkušeností. Tento požadavek strukturovanosti a smysluplnosti zastávají také postoje tvořící subjektivní význam poznatků (Katz, 1960).
Koncepci funkce postojů odlišně definovali Smith, Bruner a White. Ti rozlišují tři funkce postoje, a to konkrétně hodnocení objektů, sociální přizpůsobení a externalizaci (cit. dle Kiesler, Collins, Miller, 1969).
Hodnocení objektů slouží k usměrnění reakcí jedince vůči objektům
a událostem v okolí. Usměrnění se děje za pomocí určitého postoje. Tato funkce může vycházet z předchozí zkušenosti, kdy si jedinec vytvořil negativní postoj k určitému objektu a chová se v souladu s tímto postojem z minulosti. Nedochází k opětovnému tvoření postoje k totožnému objektu. 53
Postoje jsou součástí sociálního přizpůsobení ve smyslu sounáležitosti
s určitou skupinou jednotlivců. Jedná se o shodu postoje či názoru s referenční skupinou, ke které jedinec patří. V tomto případě slouží postoj k připodobnění se členům referenční skupiny.
Postoje plní funkci externalizace, v tomto pojetí spojování jedincových
nevědomých či vnitřních motivů s objektem, který probíhá v blízkém okolí jedince.
8.3 Postoje a chování Byť dochází k rozporům mezi postoji a následným jednáním, lze říci, že mezi postoji a chováním panuje určitá shoda. Přesněji řečeno jsou postoje konzistentní s chováním, které je adekvátní dané situaci. Postoj tedy udává určitou konativní připravenost, jejíž realizace závisí na situačních podmínkách (Nakonečný, 2009). A právě situační a osobní faktory ovlivňující chování se mohou podílet na tom, zda je chování v souladu s postojem jedince, či nikoli. Wickler řadí mezi osobní faktory ovlivňující chování například intelektové, verbální a sociální schopnosti nebo soupeřivost motivů chování a postojů. Mezi situační faktory se řadí společenské normy, přítomnost dalších osob či specifičnost objektu, ke kterému je postoj vázán (Výrost, 2008). Existuje již výše zmíněný nesoulad mezi postoji a chování. Teorie odůvodněného jednání (theory of reasoned action), pomocí které se snaží Ajzen a Fishbein vysvětlit vztah mezi postoji a chováním, vychází z tendence jedince se chovat určitým způsobem za působení okolního tlaku norem. Výsledkem je postoj k vlastnímu chování, které vzniklo díky rozhodování mezi vnitřním a vnějším tlakem. To je ovlivněno buď pozitivními či negativními postoji k vlastnímu chování, nebo subjektivními normami, které se týkají sociálních norem vyvíjecích tlak na jedince ve smyslu určitého chování (Ajzen & Madden, 1986). Festinger zavedl do psychologie pojem kognitivní disonance, který odkazuje k psychickému
diskomfortu
způsobenému
nesouladem
protichůdných
postojů
či
přesvědčení. Teorie je založena na poznatku, že se jednotlivci snaží o udržení vnitřní konzistence mezi postoji, přesvědčeními a chováním. Pokud tedy dojde k narušení kognitivních struktur novou informací, jedinec se snaží dosáhnout konsonance, tedy vzájemného souladu. Obecně je uváděno více typů disonancí, pro tuto kapitolu je podstatné 54
zmínit jednu z nich. Jedná se o disonanci po rozporu mezi postojem a vlastním chováním, kdy jedinec ví o negativních důsledcích svého činu, ale přesto se jej dopustí (Nakonečný, 2009). Tyto diskrepance čili nesoulady mezi postoji a chováním mohou mít různé důvody. Například to, že je chování ovlivněno naučenými očekáváními důsledků ve významu odměn či trestů. Jiné teorie hovoří o neshodě mezi postoji a potřebami, kdy je primární potřeba jedince v krizové situaci důležitější než postoj (ibid.).
8.4 Změna postojů Postoje jsou naučené, během života dochází k jejich změně a znovu utváření díky nově získaným zkušenostem (Hayes, 2003). Velmi často dochází ke změně postojů kvůli persvazi neboli přesvědčování. Výzkumy změn postojů působením persvazivní komunikace se zaměřují zejména na pět proměnných. Jedná se o zdroj, obsah persvazivní komunikace, informační kanál, faktory na straně přijímatele a cíl persvazivní komunikace (Výrost, 2008).
Zdroj persvazivní informace nemusí být vždy komunikátor, ale většina
výzkumů v této oblasti se zabývá právě charakteristikami komunikátora. Jedná se o věrohodnost (komunikátor poskytne informaci bez subjektivního zkreslení) a atraktivita (přitažlivější zdroj má vyšší úspěšnost persvaze).
Obsah persvazivní informace může být emocionální či racionální.
Emocionálně akcentová persvaze navozuje změnu postoje vyvoláním intenzivní emoční reakce.
Informační kanál zahrnuje komunikační prostředky, které jsou mnohdy
důležitější než obsah sdělení. Největší vliv má dle výzkumů osobní zkušenost s komunikátorem.
Faktory na straně přijímatele ve smyslu zainteresovanosti jedince.
Výsledky výzkumů se různí, ale v případě použití silných argumentů se mění postoj zainteresovaného jedince dříve.
Cílem persvazivní komunikace je dosažení trvalé změny postoje. Trvalost
změn je předmětem výzkumů, ale ve zkratce lze říci, že většina navozených změn se působením času vytrácí.
55
9
SHRNUTÍ TEORETICKÉ ČÁSTI
V teoretické části diplomové práce byl nejprve vymezen termín psychosomatika, dále jsou popsány historické kořeny tohoto pojmu a psychosomatický pohled na nemoc. Toto vymezení je důležité z hlediska používání těchto pojmů v části empirické. Další části popisují postavení psychosomatiky v České republice, její zastoupení nejen ve studiu medicíny na lékařských fakultách, ale taktéž v následném nástavbovém vzdělávání lékařů. Vztah evidence-based medicine a psychosomatiky byl naznačen v kapitole následné. Další uvedené kapitoly se zaměřují na vysvětlení pojmů nutných k pochopení a ukotvení kapitol pozdějších, jedná se o pojmy zdraví, nemoc, bolest a stres. V podkapitole týkající se stresu jsou jmenovány dnes již klasické teorie stresu, konkrétně Selyeho a Lazaruse, dále je také zmiňován současný pohled na působení stresu na imunitní a nervový systém, který shrnuje podkapitola psychoneuroimunologie. Většina teoretické části textu je věnována psychosomatické problematice orgánových soustav člověka a typickým příkladům onemocnění, na jejíž etiologii či rozvoji se velkou měrou podílejí psychosociální faktory zahrnující působení chronického stresu, traumatických událostí, narušených sociálních vztahů, sociální opory a podobně. Tato část byla rozpracována podrobně z důvodu lepšího uchopení a porozumění následující empirické části, ve které respondenti s konkrétními onemocněními pracují, případně je konkretizují. V předposlední kapitole teoretické části byl vymezen pojem postoj, jeho změna a souvislost s chováním.
56
EMPIRICKÁ ČÁST
V teoretické části jsou popsány termíny a koncepty, které jsou využity v části empirické. Empirická část nejprve popisuje zvolené metody výzkumu, poté reflektuje a postihuje výsledky kvalitativní studie zaměřené jednak na postoje lékařů k psychosomatickému přístupu a také na další témata s touto problematikou spojená.
10 VÝZKUMNÝ PROBLÉM
Vzhledem k tomu, že se psychosomatika díky možnosti atestace lékařů stala regulérním a zákonem schváleným lékařským oborem44, je adekvátní, ba i přínosné se tímto oborem podrobněji zabývat. Stále se však názory a postoje na psychosomatický přístup českých lékařů velmi liší. Také dochází k tomu, že byť by psychosomatický přístup mohl být využíván v praxi lékařů častěji, neděje se tak. Existují totiž určitá omezení, která brání tomu, aby byl tento přístup plně uznáván a využíván v ordinacích lékařů za stejných podmínek, jako je tomu u dalších oborů medicíny. V teoretické části bylo popsáno, jakým způsobem psychosociální faktory ovlivňují imunitní systém člověka a podílejí se tak na vzniku onemocnění. Důležitost psychosomatického přístupu v lékařské péči je zřejmá. Jak psychosomatiku hodnotí a reflektují samotní lékaři? A proč je stále marginalizovaným oborem medicíny? Cílem předkládaného výzkumu je zjistit postoje českých lékařů k dané problematice, popsat psychosociální faktory podílejících se na vzniku a léčbě onemocnění a nalézt odpověď na otázku, jaké konkrétní bariéry omezují lékaře při aplikaci psychosomatického přístupu v praxi.
Pokud je psychosomatika zhrnuta v seznamu nadstavbových oborů lékařů, můžeme hovořit o psychosomatice jako o oboru medicíny. 44
57
11 POVAHA VÝZKUMU, VÝZKUMNÁ OTÁZKA A CÍL VÝZKUMU
11.1 Kvalitativní výzkum Pro porozumění výzkumnému problému a zachycení kvality postojů byl zvolen kvalitativní přístup, který umožňuje bližší a konkrétnější prozkoumání daného výzkumného problému. Kvalitativní výzkum, jakožto nenumerické šetření, napomáhá porozumět dané realitě a induktivním způsobem se snaží zachytit jakoukoli strukturu či kategorii, která existuje v proměnných týkajících se zkoumané oblasti (Disman, 2011). Idiografická povaha kvalitativního výzkumu umožňuje jevům porozumět, popsat je (Miovský, 2006) a případně vysvětlit či odhalit jejich podstatu (Strauss & Corbinová, 1999). Kvalitativní přístup pracuje se subjektivními dimenzemi daného problému, které respondent považuje za relevantní a díky těmto získaným datům je možno interpretovat sociální realitu, odkrýt daný význam a vytvářet nové hypotézy či teorie (Disman, 2011). Zkoumaná oblast, tedy postoje lékařů k psychosomatickému přístupu, „ …se snaží odhalit podstatu něčích zkušeností s určitým jevem…. Kvalitativní metody se užívají k odhalení a porozumění tomu, co je podstatou jevů, o nichž toho ještě moc nevíme. Mohou být také použity k získání nových a neotřelých názorů na jevy, o nichž už něco víme. V neposlední řadě mohou kvalitativní metody pomoci získat o jevu detailní informace, které se kvantitativními metodami obtížně podchycují“ (Strauss & Corbinová, 1999, str. 11).
58
11.2 Výzkumná otázka Hlavní výzkumná otázka zaměřující se na kognitivní složku postoje lékařů zní: HVO: Jaký je postoj lékařů k psychosomatickému přístupu při vzniku a léčbě onemocnění?
Hlavní výzkumná otázka je dále specifikována v dílčích výzkumných otázkách. Otázka, která přispívá k zodpovězení hlavní výzkumné otázky, se týká mentálního modelu psychosomatiky, se kterým lékaři dále operují a využívají ho v popisu postoje:
DVO 1: Jaký je jejich mentální model psychosomatiky?
Otázka týkající se mentálního modelu medicíny jako vědy, jejichž součástí je také psychosomatika:
DVO 2: Jaký je mentální model medicíny?
Konkrétní otázka vyplývající z hlavní výzkumné otázky:
DVO 3: Jaké psychosociální faktory se dle lékařů podílejí na vzniku onemocnění?
Rovinu praktického využití psychosomatického přístupu a aktuálního chování lékařů mapuje otázka:
DVO 4: Jakým způsobem v praxi aplikují lékaři psychosomatický přístup k pacientovi?
Na omezení v aplikaci tohoto přístupu poukazuje poslední otázka:
DVO 5: Jaká jsou omezení bránící aplikaci psychosomatického přístupu v praxi?
59
Výzkumné otázky pracují se dvěma pojmy, mentální model a postoj (pojem postoje byl již vysvětlen v kapitole osm). Mentální model představuje složitou vnitřní reprezentaci určité části reality. Předlohou modelů je reálný svět, jeho části a vztahy. Výsledkem postupů, které jsou uplatňovány v procesu poznávání dané reality či objektu, jsou právě mentální modely. Lze je chápat jako konkrétní a jedinečné analogie vnějšího světa, které si sám jedinec vytvořil, čímž hrají specifickou roli při reprezentaci objektů, pojmů, situací. Umožňují člověku předvídat, rozumět různým jevům a následně s nimi pracovat (Johnson-Laird, 1983). Mentální model psychosomatiky je reprezentací toho, jak jedinec rozumí tomuto pojmu, v jakém významu ho používá a jaké všechny komponenty si s termínem psychosomatika vybaví. Postoj, jak již bylo zmíněno výše, je dispozičně daná tendence reagovat určitým způsobem, která je ovlivněna vědomosti, zkušenosti, přesvědčeními, emocemi. Hlavní výzkumná otázka se zaměřuje zejména na kognitivní složku postoje, protože cílem výzkumu je zachytit pojetí, poznatky a porozumění lékařů týkající se psychosomatického přístupu, což vyjadřuje právě kognitivní složka postoje. Avšak k vyjádření intenzity jednotlivých postojů je zapojena také část složky emocionální, která právě intenzitu postoje ovlivňuje (Nakonečný, 2009). Konativní složku postoje, tedy aktuální chování a jednání lékařů k pacientům, reprezentuje dílčí výzkumná otázka DVO 4. Tímto krokem je u výzkumných otázek zachycena skutečnost, že může nastat disonance, tedy nesoulad mezi postojem jedince (konkrétně kognitivní složkou) a jeho aktuálním chováním (Výrost, 2008). Proto se hlavní výzkumná otázka HVO týká výhradně kognitivní složky postoje, a případnou disonanci složky kognitivní a konativní zachycuje dílčí výzkumná otázka DVO 4.
60
11.3 Cíle výzkumu Hlavním cílem výzkumu je diferenciace a kategorizace postojů českých lékařů k psychosomatickému přístupu ve vzniku a léčbě onemocnění. Psychosomatický přístup využívá holistického pohledu na člověka, bio-psycho-sociálního modelu zdraví a nemoci. Vzhledem k tomu, že se nejedná o koncepty běžně uplatňované v práci s pacienty v české zdravotní péči, ale zároveň byl tento přístup relativně nedávno etablován do českého zdravotnictví, je možné předpokládat různorodost a odlišnost postojů somatických lékařů.
Cíle výzkumu je možno shrnout do následujících bodů:
diferenciace a kategorizace postojů lékařů k psychosomatickému přístupu;
deskripce mentálního modelu psychosomatiky a medicíny;
vyjmenování psychosociálních faktorů, které se dle lékařů velkou měrou spolupodílejí na vzniku onemocnění;
zmapování využívání psychosomatického přístupu v praxi;
návrh konkrétního zlepšení postavení psychosomatického přístupu po definování omezení, která brání lékařům tento přístup aplikovat.
61
11.4 Analýza dokumentů jako zvolený typ výzkumu Základní dělení typů (designů) výzkumů se u různých autorů liší, což je způsobeno rozdílnou terminologií v této oblasti. Miovský (2006) vychází původně z dělení kvantitativního výzkumu na typy zahrnující například experiment, kvaziexperiment a další, analogicky tedy dělí typy kvalitativního výzkumu na případovou studii, analýzu dokumentů, kvalitativní experiment a kvalitativní evaluaci. Oproti tomuto dělení například Hendl (2005) pracuje s pojmem přístup kvalitativního výzkumu (synonymum k termínu typ výzkumu). Dle terminologie Miovského (2006) byla zvolena analýza dokumentů jako typ kvalitativního výzkumu. Jedná se o výzkumnou strategii analyzující materiál pořízený za účelem výzkumu, který je zdrojem informací pro naplnění cíle studie. Analýza dokumentů, v tomto případě rozhovorů, je charakterizována intenzivním rozborem dokumentu a následnou interpretací. Podmínkou, ale zároveň i výhodou, je otevřenost výzkumníka k tvorbě nových nekonvenčních závěrů výzkumu (Strauss, 1987). Tento typ výzkumu zachovává autentický obsah rozhovorů, který umožnil kategorizovat různé postoje jednotlivých lékařů ke zkoumané problematice.
62
12 CHARAKTERSITIKA VÝZKUMNÉHO SOUBORU
Výzkumný soubor (též vzorek) musí být vždy dobře definován, aby došlo ke konkretizaci respondentů potřebných k dané studii. Ti pak musí být vybráni zvolenou metodou výběru. Kvalitativní výzkum má většinou nepravděpodobnostní metody výběru, které by měly být podřízeny cílům výzkumu tak, aby došlo buď k úplné saturaci získaných dat, nebo alespoň k pokrytí charakteristik cílového souboru (Miovský, 2006).
12.1 Kritéria výběru respondentů Hlavním kritériem pro výběr respondentů bylo povolání lékaře, který je praktikujícím lékařem na území České republiky. Vzhledem k tomu, že cílem výzkumu je zjištění postojů lékařů k psychosomatickému přístupu, bylo nutné definovat výzkumný soubor tímto kritériem. Při výběru respondentů nebylo důležité, kde lékař povolání vykonává, zda se jedná o soukromou ambulanci či státní zařízení. Další kritérium vymezující výzkumný soubor lékařů bylo zaměřeno na nutnost mít atestaci, tedy být atestovaným lékařem, což znamená mít úspěšně složenou atestační zkoušku ve zvoleném oboru medicíny. Kritérium atestace zajistilo určitou délku praxe lékaře, která nebyla explicitně definována při výběru respondentů, přispívající k získávání většího množství zkušeností a znalostí v oboru. Minimální délka praxe lékaře-respondenta musela být pět let45, což je nejkratší možná doba od úspěšného zakončení studia medicíny po udělení atestace. Posledním kritériem byla přímá interakce s pacienty během výkonu povolání lékaře. Vzhledem k tomu, že se výzkumné otázky týkají také toho, jak lékař využívá psychosomatický přístup v léčbě pacientů, bylo nezbytné zvolit toto kritérium. Tím došlo k selekci oborů, například lékařská patologie či lékařská mikrobiologie požadavek na práci s pacienty nesplňují.
Pět let je nejkratší možná doba k udělení atestace po absolvování studia medicíny. Tato praxe se skládá z povinné dvouleté praxe v tzv. společném kmeni, poté z minimálně tříleté praxi na akreditovaném pracovišti, které si lékař zvolí dle svých preferencí. Delší dobu atestace (šest a více let) mají například obory chirurgie, traumatologie nebo urologie (volně dle zákona č. 185/2009 Sb). 45
63
12.2 Metoda výběru výzkumného souboru Za účelem výběru výzkumného souboru byla zvolena metoda záměrného (účelového) výběru, která spočívá ve volbě účastníků výzkumu podle daných kritérií (v tomto případě povolání lékaře, atestace a přímá interakce s pacienty) a také dle jejich ochoty se výzkumu zúčastnit (Miovský, 2006). Nejprve byli osloveni dva lékaři na doporučení klinické psycholožky doktorky Neudertové, Ph.D., která s těmito lékaři spolupracuje. Jeden takto oslovený lékař účast na výzkumu přijal. Poté byli pomocí e-mailu náhodně oslovováni další lékaři různých oborů splňující daná kritéria, takovým způsobem byli vybráni čtyři respondenti. Dva lékaři byli vybráni pomocí metody sněhové koule. Tato metoda umožňuje vybírat další respondenty reprezentující výzkumný soubor na základě doporučení předchozích respondentů (Strauss, 1987).
64
12.3 Charakteristika výzkumného souboru Výzkumný soubor byl tvořen sedmi respondenty, kteří vykonávají lékařské povolání. Soubor sedmi účastníků byl vybrán s ohledem na zvolený cíl výzkumu, tedy na potřebu hloubkově zmapovat postoje lékařů k dané problematice Jednalo se o tři ženy a čtyři muže. Věk respondentů nebyl zjišťován, byla pouze zjišťována délka praxe. Nejkratší doba praxe dotazovaného lékaře je 15 let, nejdelší doba praxe lékařky je 33 let. Jeden respondent byl vybrán jako respondent pilotního rozhovoru, tento rozhovor nebyl do následné analýzy použit, více v kapitole s názvem Pilotní výzkum. Celkově bylo osloveno 16 lékařů, devět z oslovených účast ve výzkumu odmítlo z důvodu pracovního vytížení. Všichni respondenti byli lékaři, kteří povolání stále aktivně vykonávají. Jednalo se o lékaře z různých specializací, s různými atestacemi, kteří byli vybráni na základě daných kritérií. Lékaři byli zaměstnáni jak ve státních nemocnicích, tak v soukromých ambulancích. Pět lékařů má jednu atestaci, dva lékaři mají atestace dvě. Dotazovaní lékaři jsou atestováni z následujících oborů: dermatovenerologie (2), gynekologie a porodnictví, urologie (1), interní medicína, onkologie (1), kardiologie (1), algeziologie (1), gastroenterologie (1). Všichni lékaři pracují na území České republiky, konkrétně na území města Brna a Opavy.
Tabulka č. 2 Charakteristika respondentů Lékař
Atestace
Délka praxe (počet let)
Délka rozhovoru (počet minut)
A
dermatovenerologie
33 let
48 min
B
algeziologie
24 let
46 min
C
interní medicína, onkologie
29 let
99 min
D
gastroenterologie
32 let
42 min
E
dermatovenerologie
21 let
55 min
F
gynekologie, urologie
15 let
49 min
G
kardiologie
18 let
45 min
65
13 METODA SBĚRU DAT
Sběr dat k výzkumu byl uskutečněn během měsíců února a března. Respondenti byli předem informováni e-mailem o povaze výzkumu, cílech, zpracování dat, anonymitě během celého procesu. Při setkání za účelem rozhovoru respondenti souhlasili se zpracováním dat a dali informovaný souhlas ústní formou.
13.1 Pilotní rozhovor Před samotným sběrem dat proběhl jeden pilotní rozhovor vedený formou polostrukturovaného rozhovoru. Respondentem byl lékař, atestovaný urolog, 22 let praxe v oboru. Pilotáž slouží jako zkouška nástrojů a metod, které jsou ve výzkumu využívány (volně dle Disman, 2011). Tento rozhovor sloužil k tomu, zda předem připravené otázky rozhovoru jsou srozumitelné, pochopitelné, lze na ně odpovědět a jsou relevantní pro výzkum. Dále bylo nutné zjistit, zda otázky pokrývají všechny oblasti výzkumu a zda existuje téma potenciálně zajímavé pro následnou analýzu, které bylo opominuto. Po následné revizi tohoto rozhovoru byla forma otázek a jejich znění ustáleno v podobě, která byla předložena respondentům výzkumu. Pilotáží bylo zjištěno, že téma komunikace lékaře s pacientem, které nebylo v původních otázkách zahrnuto, je taktéž důležité pro výzkumnou otázku týkající se léčby pacienta. Ukázalo se, že komunikace lékař-pacient může být posuzována jako forma terapie, tedy součást psychosomatickém přístupu, během léčby pacienta. Data z tohoto rozhovoru nebyla dále zpracována ani analyzována.
13.2 Polostrukturovaný rozhovor Data byla získána pomocí polostrukturovaného rozhovoru (též interview). Tato zvolená metoda sběru byla upřednostněna před plně strukturovaným rozhovorem a zcela nestrukturovaným rozhovorem bez pomocných bodů. Polostrukurovaný rozhovor je také vhodným nástrojem k získání dat, která jsou později kódována, kategorizována a analyzována. Byly vytvořeny okruhy otázek, na které respondenti odpovídali. Pořadí otázek nebylo striktně dané, byly zvoleny klíčové okruhy otázek, které nesměly být 66
opomenuty. Tyto povinné okruhy jsou nazývány tzv. jádrem rozhovoru (Miovský, 2006). Také vznikl prostor pro případná nová témata. Otázky byly sepsány s ohledem na předporozumění problematice psychosomatiky a psychosociálních faktorů podílejících se na vzniku onemocnění, které jsou k odlišným onemocněním popsány v teoretické části. Otázky v rozhovoru vycházely z témat, která nebyla zachycena v předchozích výzkumech (Feuersteinová, 2014; Petrůjová & Procházka, 2014) týkajících se pohledu lékařů na psychosomatiku na území České republiky. V úvodním kontaktu byl respondent znovu seznámen s povahou výzkumu, výzkumnými cíli, byl dotázán na délku praxe a specializaci. Dále bylo všem respondentům sděleno, že celý rozhovor je anonymní, data budou nahrávána na diktafon, doslovně přepsána a použita pouze pro účely výzkumu. V dalším kroku respondenti ústně schválili informovaný souhlas. Posléze začal samotný rozhovor, který byl nahráván na diktafon. Rozhovory proběhly v prostředí ambulancí, pracoven lékařů nebo v klidné místnosti určené k terapiím. Během rozhovorů nebyla přítomna žádná další osoba. Nejkratší rozhovor trval 42 minuty, nejdelší 98 minut. Níže jsou uvedeny konkrétní okruhy s příklady otázek:
-
vymezení pojmu psychosomatika
Co se Vám vybaví pod slovem psychosomatika? Co si představíte pod pojmem psychosomatický přístup v lékařství? Jak je psychosomatika propojena s Vaší specializací? Do jaké míry je psychosomatika podle Vás součástí dnešní medicíny?
-
přítomnost psychosociálních faktorů ve vzniku onemocnění Podílí se psychika na vzniku onemocnění? Jak, jakým způsobem? Existují konkrétní onemocnění ve vašem oboru, která mají psychogenní základ? Setkal/a jste se Vy osobně s pacientem, u kterého onemocnění zapříčinily psychosociální faktory? Můžete tento případ popsat? 67
Jaký je význam psychiky při diagnostice onemocnění? Prospělo by medicíně, kdyby byl pacient více informován o možných vlivech psychiky na nemoc?
-
využití psychosomatického přístupu v léčbě Je podle Vás do léčby nemoci vždy nutné zahrnout práci s psychikou? Jakým způsobem komunikujete s pacienty? Jakým způsobem vy konkrétně pracujete s psychikou pacienta během léčby? Spolupracujete v léčbě pacientů s psychologem či psychiatrem? Pokud ano, jak?
-
postoj k psychosomatickému přístupu
Je psychosomatický přístup podle Vás nápomocný? V čem může být tento přístup užitečný?
-
omezení v aplikaci psychosomatiky Pamatujete si na své studium, zda zahrnovalo povinné předměty s psychologickou tématikou? Proč myslíte, že je psychosomatika jako obor zanedbávána? Co vnímáte jako největší omezení v praktickém uplatnění psychosomatiky?
68
14 ETICKÉ ASPEKTY VÝZKUMU
Možné problematické body týkající se etiky byly ošetřeny v ústním informovaném souhlasu. Tento souhlas respondenty seznámil s tím, že výzkum je dobrovolný a mohou z něj kdykoli odstoupit. Dále obsahoval informaci o nahrávání zvukového záznamu na diktafon a následném doslovném přepisu, o získaných datech, která budou použita pouze pro účely diplomové práce. Zaručoval anonymitu respondentů a možnost neodpovídat na otázky, které by respondentům byly nepříjemné nebo příliš osobní. Jména respondentů byla proto nahrazena písmeny abecedy. Po skončení rozhovoru bylo všem účastníkům nabídnuto zaslání zpracovaných dat v podobě diplomové práce, někteří z nich tuto nabídku přijali. Celkové ukončení bylo spíše neformálního charakteru, účastníci mohli posléze cokoli k výzkumu dodat.
69
15 ZPRACOVÁNÍ A ANALÝZA DAT
Data byla získaná pomocí metody polostruturovaného rozhovoru, následně byla zpracována ve smyslu indukce, což je pro kvalitativní výzkum typické. V induktivním přístupu se nejedná o ověřování či vyvrácení hypotéz, jedná se o tvorbu nových teorií či kategorií vycházejících z pravidelností viděných v realitě, které však není možné generalizovat. Porozumění těmto dějům a zákonitostem je cílem kvalitativního výzkumu (Disman, 2011). Velikost a struktura výzkumného souboru byla také přizpůsobena induktivnímu přístupu zpracování dat. Výpovědi respondentů se začaly seskupovat do kategorií (v případě této studie došlo k vytvoření třech kategorií postojů lékařů), které se začaly opakovat. Tímto zjištěním bylo směřováno k ukončení sběru dat a došlo k saturaci získaných dat46. Saturace znamená, že nová data již nepřispívají k nalezení nových kategorií, dochází tedy k vynořování shodných vzorců (ibid).
15.1 Transkripce rozhovorů Rozhovory s respondenty byly po udělení informovaného souhlasu nahrávány na diktafon. Zvukový záznam byl převeden z mluveného slova do podoby písemné. Přepisování bylo provedeno formou doslovné transkripce (Hendl, 2005), umožňující ponechání všech výrazů, které respondenti používali, a to i tehdy, pokud se jedná o výrazy nespisovné či gramaticky nesprávné.
15.2 Otevřené kódování jako zvolená metoda analýzy dat Pro analýzu získaných dat byla zvolena metoda otevřeného kódování, která rámcově vychází ze zakotvené teorie - grounded theory (Strauss & Corbinová, 1999). Cílem tohoto výzkumu není nalézt jednu centrální kategorii či teorii. Hlavní výzkumná otázka odkazuje ke kategorizaci postojů lékařů, tudíž byla data okódována pomocí otevřeného kódování a dále kategorizována. Nebylo záměrem najít jednu centrální teorii vysvětlující jednotlivé
46
Synonymum pro saturaci dat je teoretické nasycení (Disman, 2011).
70
kategorie
postojů,
ale
nalézt
rozdílné
kategorie
(typy)
postojů
lékařů
k psychosomatickému přístupu v průběhu onemocnění. Prvním krokem analýzy byla konceptualizace údajů, která slouží k přidělení specifického pojmu reprezentujícího daný jev, názor, myšlenku. Tento proces, kdy je přiřazován pojem vyjadřující jev, se nazývá kódováním. Kódy (pojmy) jsou symboly charakteristické jednak pro úsek dat, ale zároveň vycházejí z výzkumných otázek a cílů výzkumu (Hendl, 2005). Pojmy získané konceptualizací byly dále seskupovány do vyšších celků - kategorií. Toto seskupování se nazývá kategorizace pojmů. Dále byly kategorie pojmenovány, a to zejména pomocí „in vivo“ kódů, tedy termíny, které použili sami respondenti v rozhovoru. Kategorie byly rozvíjeny vlastnostmi a dimenzemi47, které slouží k rozpoznávání vztahů mezi kategoriemi a subkategoriemi (Strauss & Corbinová, 1999). Analýza a kódování bylo prováděno metodou tužka-papír, kdy byly kódy vepisovány na okraj přepisu rozhovorů.
Tabulka č. 3 Ukázka otevřeného kódování Text rozhovoru
Kód
„Já psychosomatický přístup nevyužívám. Necítím se na to něco takového dělat. Nejsem psycholog, ani psychiatr. Ti používají jako diagnostický nástroj rozhovor, lékaři mají jiné metody.“
Nekompetence využívat psychosomatický přístup
„No tak v dnešní době, jak už jsme zmínily, doba je Ekonomická otázka doby nastavená tak, jak je nastavená, to znamená největší hodnota je postavená nad ekonomickou otázku, takže určitě se na tom podílí nějaké sociální otázky, otázka nezaměstnanosti, otázka chronické přetíženosti lidí plus lidi z okolního prostředí, sociální vlivy z prostředí, jestli Psychosociální faktor vzniku je ten člověk rozvedený, samoživitelka matka, co se onemocnění: hektická doba doma stará o děti a k tomu lítá denně do práce na 12hodinové směny. A k tomu onemocnění.“
47
Dimenze pomáhají umisťovat vlastnosti na škálu (více – méně, často – nikdy).
71
16 INTERPRETACE DAT
V této kapitole jsou představeny kategorie vztahující se k hlavní výzkumné otázce, dále jsou interpretována data získaná z rozhovorů, která slouží k zodpovězení na dílčí výzkumné otázky doplňující a rozšiřující hlavní výzkumnou otázku. Kategorie postojů a interpretovaná data zodpovídající na dílčí výzkumné otázky vzešly z kvalitativní analýzy.
HVO: Jaký je postoj lékařů k psychosomatickému přístupu při vzniku a léčbě onemocnění? Hlavní výzkumná otázka se zaměřuje postoj k psychosomatickému přístupu, který je, byť marginální, součástí dnešní medicíny. Vzhledem k tomu, že lékaři jsou těmi, kteří psychosomatický přístup při diagnostice a léčbě onemocnění mohou využívat, byla studie zaměřena právě na jejich postoje. Kognitivní složka postoje byla ústředním bodem při kategorizaci postojů. Při dimenzionalizaci postojů a zaznamenávání intenzity (negativní, neutrální a pozitivní) byla reflektována i část emocionální složky, která určuje právě intenzitu postoje. Záměrně v této studii nebyla reflektována emocionální složka v celé své šíři, tedy včetně emocí, které objekt vyvolává. Emoce, které objekt v jedinci vyvolává, nebyly v této studii analyzovány a interpretovány vůbec, a to z důvodu konkrétního zaměření a cíle studie. Postoje jsou obvykle děleny na tři kategorie dle polarity, tzn. negativní, neutrální a pozitivní. Dále dochází k zaznamenávání jejich intenzity na škále například od zcela negativní až po zcela pozitivní postoj (Nakonečný, 2009). V tomto výzkumu byly postoje rozřazeny na tři typy či kategorie dle zjištěné polarity. Intenzita těchto postojů se pohybuje od postoje spíše negativního po spíše pozitivní. Nebyly zaznamenány extrémní postojové hodnoty. Kategorie vzešlé z analýzy byly pojmenovány na základě in vivo kódů, tedy pojmů, které sami respondenti v rozhovoru použili. Jedná se o tyto kategorie postojů: Skeptický postoj Nevyhraněný postoj Kladný postoj
72
Obrázek č. 1 Grafické znázornění kategorií postojů lékařů
Zjištěné kategorie postojů lékařů k psychosomatickému přístupu
Skeptický
Dimenze:
Nevyhraněný
spíše negativní
ambivalentní
In vivo kód: „Jsem k tomu skeptický.“ „Nemám vyhraněný názor.“ (Lékař F, ř: 35)
(Lékař B, ř: 16)
73
Kladný
pozitivní
„Mám kladný vztah.“ (Lékařka A, ř: 37)
16.1 Typy postojů vzešlé z analýzy 16.1.1 Skeptický postoj Skeptický postoj v tomto výzkumu odpovídá postoji v dimenzi spíše negativní. Charakteristikou tohoto postoje je nedůvěra respondentů v psychosomatický přístup. Skeptický postoj je utvářen zejména názorem respondentů o neprokazatelnosti konkrétního působení psychosociálních faktorů na vznik onemocnění. Dále respondenti upozorňovali na multifaktorové příčiny vzniku onemocnění. Respondenti reprezentující tento postoj se o psychosomatiku nikdy blíže nezajímali, medicínu popisují jako vědu založenou na důkazech o biologických a fyziologických procesech v těle, které nejsou vůbec, nebo pouze minimálně, ovlivněny psychosociálními faktory. Respondenti ani nijak psychosomaticky nepracují, nevyužívají tedy tento přístup v léčbě pacientů. Často si uvědomují své limity v této oblasti, dále také nekompetenci pracovat s psychosociálními faktory a celou osobností člověka. Tento typ práce s pacientem podle jejich úsudku náleží psychologovi, který je vzdělán na to, aby s lidmi pomocí rozhovoru mapoval jejich psychické nesnáze a problémy. Skeptický postoj je také zdůrazňován ve smyslu chybějící vědecké teorie, která by vysvětlovala působení psychosociálních faktorů při vzniku konkrétního onemocnění. S tímto vědeckým nedostatkem se také váže upozornění respondentů na skutečnost, že stále není jasné, co je přesnou příčinou onemocnění a co důsledkem, což odpovídá lineární kauzalitě vyznačující se příčinou a následným důsledkem. Skeptický postoj zastávají tři respondenti. Co se týká souladu či nesouladu kognitivní složky postoje a chování, bylo zjištěno, že pokud je kognitivní složka ovlivněna negativně (respondent psychosomatiku neuznává a nezajímá se o ni), konativní složka postoje odpovídá složce kognitivní, tedy respondent psychosomatický přístup v praxi nevyužívá.
74
Neprokazatelnost vlivu psychosociálních faktorů na vznik onemocnění uváděli tři respondenti. Zároveň zdůrazňovali multifaktorovou povahu vzniku onemocnění a nemožnost ji vysvětlit pouze psychogenními příčinami. Lékař D: „A však se podívejte kolem sebe, kolik lidí je ve stresu a nestíhá a nevím, co všechno, ale třebas tu kolitidu nebo vředy prostě nemá. Takže v tom ta psychika asi tu roli nehraje.“ Lékař G: „Samozřejmě, je hodně faktorů, které na vznik onemocnění mají vliv, to ano, ale nikdy nemůžeme třeba říct, že za to může jen stres. To prostě nejde, onemocnění je multifaktorová záležitost. (…) Jsou různé studie, většinou však korelační, kde se zjistí, že psychika se stavem těla souvisí, ale my nevíme jak.“ Lékař F: „Ono ale zase, tady ty dysfunkce (erektilní dysfunkce, pozn. tazatelky) můžou být způsobeny operací malé pánve, věkem, to je dost důležité, tam klesá hladina hormonů, a vůbec s tím nemusí mít nic společného psychika.“
Chybějící vědeckou teorii, která by vysvětlovala na základě kontrolovaných studií a jiných vědeckých metod přesné příčiny konkrétních onemocnění, zmínil jeden respondent. V návaznosti na vědeckou neobjasněnost dva respondenti uvedli také nejasnosti ohledně příčin a důsledků ve vzniku onemocnění. Lékař F: „Těžko určovat, co je příčina a co důsledek.“ Lékař G: „A to se můžeme ptát stále dokola, co je příčina, co důsledek. Stres je příčina, nebo se hladina stresu zvýšila až poté, co pacient onemocněl?“
75
Konativní složku skeptického postoje zachycuje zjištěná skutečnost, že tři respondenti psychosomaticky vůbec nepracují z důvodu nekompetence (je to práce pro psychologa), a to zejména proto, že se o psychosomatiku nezajímají a dle jejich názoru má psychika velmi malý vliv na průběh onemocnění. Lékař D: „Ne, terapii ani psychosomatický přístup nedělám, nejsem psycholog ani psychiatr.“ Lékař G: „Nevyužívám psychosomatiku, nejsem v tom odborník a ani nikdy mě to nelákalo. Nevěřím tomu.“
76
16.1.2 Nevyhraněný postoj Nevyhraněný postoj odpovídá neutrálnímu či ambivalentnímu postoji. Základním motivem tohoto postoje je dle respondenta nejednoznačná spojitost mezi psychosociálními faktory a vznikem onemocnění, přičemž je vztah mezi těmito faktory a vznikem onemocnění v některých případech velmi těsný, jindy téměř žádný, až zanedbatelný. Nevyhraněný postoj je v tomto konkrétním případě charakterizován respondentovým dělením onemocnění na ta, která primárně vznikla na podkladě psychogenních příčin a na ta, kde psychika nemá na jejich vznik vůbec žádný vliv. Respondent se o psychosomatiku a psychologii obecně zajímá, ale neabsolvoval žádný kurz či nástavbové vzdělání v této oblasti, ani nic takového neplánuje (například atestaci z psychosomatiky). Cítí se spíše nekompetentní v této oblasti, a proto spolupracuje s psychologem. Co se týká konkrétních doporučení ohledně psychického stavu pacienta, žádné doporučení respondent nedává, rozhodnutí o terapii nechává na spolupracujícím psychologovi. Tento postoj zastává jeden respondent. Také v tomto případě došlo ke konsonanci mezi postojem a chováním. Konkrétně pokud respondent vidí ve svém oboru souvislost mezi onemocněním a psychickým stavem člověka, informuje psychologa, který s pacientem dále pracuje. Pokud by tuto souvislost u onemocnění neviděl, nemělo by smysl pracovat psychosomaticky či kontaktovat psychologa.
Ambivalence v postoji se projevuje v tom, jak významnou vidí respondent spojitost mezi psychosociálními faktory a různými onemocněními. Lékař B: „A zvýšený stres jde okamžitě vidět tam v chronické bolesti a projeví se vlastně ve zhoršené bolesti. Zejména v bolesti těch zad a toho pohybového aparátu. (…)když se podíváme na degenerativní onemocnění kolen, kyčlí, kloubů. To je prostě somatický stav, ano, pacient je starý, ano, má to opotřebované, ano, bolí ho to. Primárně se na tom psychika podílí minimálně, si myslím.“
77
Respondent projevuje zájem o psychosomatiku, nikdy však žádné navazující odborné vzdělání neabsolvoval. Protože je lékař a další psychologické vzdělání nemá, využívá ve většině případů k léčbě farmakoterapii. Lékař B: „Ne, pouze mě to zajímalo, čtu si to, nemám kurzy, vzdělávání systematické, ne. (…) hlavně využívám farmakoléčby, protože jsem algeziolog, takže pacient odchází s práškama.“
S absencí odborného vzdělání v oblasti psychologie může souviset respondentův pocit nekompetence v oblasti psychosomatické či terapeutické léčby. Lékař B: „Proto je posílám k psychologovi, ani to neumím, abych dělal hlubší psychoanalýzu, od toho mám psychologa, se kterým spolupracuji.“
S pocitem nekompetence může souviset také to, že respondent sám nijak pacientův psychický stav nediagnostikuje, rady ani doporučení nedává, vše z oblasti terapeutické a psychologické nechává na rozhodnutí psychologa. Lékař B: „Já nic z tohoto nedoporučuju, udělám to tak, že když mám podezření, že psychika hraje významnou roli, tak ho odešlu k psychologovi a ten sám zváží, zda má terapie smysl nebo ne. On si to sám zváží. Já sám rady nedávám, já nejsem v tomto odborník, dělá to psycholog.“
78
16.1.3 Kladný postoj
Kladný postoj v tomto výzkumu odpovídá pozitivnímu postoji. Hlavními rysy postoje je úplná důvěra ve fungování psychosomatického přístupu v lékařství a souhlas s konceptem, který se týká významného podílu psychosociálních faktorů na vzniku a průběhu onemocnění. Kladný postoj respondentů v této studii je důsledkem respondenty uváděného prokázaného působení psychosociálních faktorů na vznik onemocnění. Dále je ovlivněn dlouholetými zkušenostmi respondentů, kteří poukazovali na mnohé kazuistiky dokazující souvztažnost mezi psychickým a tělesným stavem. Respondenti také vykazovali velkou míru osobního zájmu o danou problematiku, což dokazuje i skutečnost, že v rámci tohoto přístupu se spolu s pacientem podílí na léčbě onemocnění. V rámci psychosomatického přístupu během léčby využívají svých schopností a dovedností, podporují mezioborovou spolupráci a s psychology aktivně spolupracují. Respondenti se dle jejich výpovědí cítí kompetentní vykonávat psychosomatickou léčbu v celé šíři. Díky zkušenostem si respondenti vytvořili své techniky a nástroje, jak pracovat s jednotlivými pacienty za pomocí psychosomatiky. Také respondenti doporučují změnu životního stylu, mimopracovní aktivity. Součástí kladného postoje je taktéž hodnocení lékařského oboru, který respondenti vykonávají, jako velmi propojeného s psychosomatikou. Kladný postoj zastávají tři respondenti. Také zde došlo k souladu mezi kognitivní a konativní složkou postoje. Respondenti psychosomatickému přístupu důvěřují a následně ho využívají.
Respondenti poukazují na úzkou spojitost mezi psychosociálními příčinami a etiologií onemocnění. Lékařka C: „…jsem si poprvé všimla tam, že když jsem brala tu anamnézu, tak že se tam objevovaly takové to – rozvod před dvěma lety, úmrtí třeba dítěte a tak, takže mě to zaujalo a že pak jsme s kolegou v literatuře zjistili, že tady ty psychogenní faktory tam tu roli hrají, když nemoc, třeba lymfomy vznikají.“ Lékařka E: „Osvědčilo se mi to psychosomatiku využívat. Ony ty psychologické faktory jsou nesmírně důležité, musí se brát v potaz. Somatizaci vidím často v praxi. (…)A jsem tomu plně nakloněna.“ 79
Dalším zmiňovaným faktem, který spoluutváří kladný postoj, je viditelná provázanost oboru, ve kterém respondenti pracují, a psychosomatiky. Ale také myšlenka propojenosti psychogenních faktorů u vzniku všech onemocnění. Lékařka A: „V jistém smyslu všechna onemocnění mají psychogenní podíl, ale samozřejmě, že ten podíl se liší od úplně minimálního až po podstatný podíl. (…) u úrazů, i tam se ta psychika projeví.“ Lékařka E: „Dermatologie je velice propojena s psychosomatikou.“
Co se týká léčby, respondenti pracují ze začátku sami pomocí technik, ve kterých využívají znalostí z psychosomatiky. Cítí se kompetentní tuto práci vykonávat, s psychologem spolupracují až v pozdějších fázích, kdy pacientův stav vyžaduje dlouhodobou a ucelenou psychoterapii. Lékařka A: „Na základě těch svých zkušeností dělám tzv. ten psychosomatický pohovor. Sama se nejdřív snažím s tím pacientem to probrat, protože někdy není dobré ho okamžitě odeslat k psychologovi.“ Lékařka E: „To jsem schopna udělat nějakou základní intervenci, zklidnění pacienta. V první fázi se snažím pomoci pacientovi tak nějak sama. Už mám nějaké zkušenosti, takže vím, jak na to. Zaměřím se na pacientovy emoce, vztahy, pracovní povinnosti a celé to vedu tak napůl diagnosticko-terapeuticky. (…) Ač to zní zvláštně, tak myslím, že to pomůže.“
Doporučení či rady týkající se například životního stylu jsou součástí léčby pacientů. Lékařka A: „Ráda doporučuji různé nemedicínské věci, aktivity.“ Lékařka E: „Je potřeba dát rady, co a jak. Někdo se jde projít do přírody, někdo si jde zacvičit, někdo si jde zaplavat a u něčeho prostě umět relaxovat…“
80
Osobní zájem o psychosomatickou problematiku se u respondentů projevuje absolvováním kurzů či výcviků, které jim napomáhají v následné léčbě pacienta. Byla zmíněna motivace k sebevzdělávání ve volném čase, a to ze zájmu dozvědět se nové informace z oblasti psychologie, komunikace či psychosomatiky. Lékařka A: „…jsem absolvovala nějaké kurzy psychosomatické medicíny a absolvovala jsem i kurzy terapie, která se zabývá také přístupem k pacientům, snažit se pochopit, jak získat z toho rozhovoru jejich to, jak oni to vnímají.“ Lékařka C: „…tak jsem byla asi na třídenním školení v Praze a bylo to právě jenom zaměřené k té komunikaci, k té asertivitě. (…) takže oni (farmakologická firma, pozn. tazatelky) dělají takové semináře zase zaměřené na tady tu depresi, úzkost, komunikační dovednosti, tak toho se snažím vždy účastnit, když to jde.“
Jedna respondentka zmínila propagaci psychosomatiky ve svém volném čase. Lékařka A: „Snažím se u nás s mermomocí u nás propagovat ten přístup i na jiných odděleních, lákat lékaře a nějak se mi moc nedaří. (…) A vlastně z mého zájmu pořádám už asi pátý nebo šestý rok takzvaný psychosomatický den, kdy si pozvu spolu s tou psycholožkou lékaře a psychology.“
81
16.2 Dílčí výzkumné otázky
16.2.1 Mentální model psychosomatiky
DVO 1: Jaký je jejich mentální model psychosomatiky? Co se týká mentálního modelu psychosomatiky, čtyři respondenti uvedli, že si pod tímto pojmem vybaví zejména interakci psychické a somatické složky člověka. Vzájemné ovlivňování těchto dvou složek bylo myšleno ve smyslu somatizace, tedy manifestace psychických problémů či psychického diskomfortu do roviny somatické. Somatizace se projevuje symptomy různých onemocnění, dále samotným onemocněním, kterým posléze pacient trpí. Lékařka C: „Tak se mi vybaví vznik onemocnění pod vlivem psychického stresu, dlouhodobé zátěže nezpracované a psychické, která se posléze projeví jako psychické onemocnění a manifestuje se jako onemocnění somatické, tělesné jo. (…) Je to takové psychosomatické. Pak se říká, že to psychosomatické onemocnění je onemocnění těla vycházející z duše.“ Lékařka E: „Psychická vazba nebo somatizace psychických onemocnění, tak bych si to asi propojila. To znamená, že pacient si na tělo přenáší nějaký problém, který primárně vznikl duševně.“
Tři respondenti také zmiňovali opačný proces interakce, kdy pacient má diagnostikováno primárně somatické onemocnění, které sekundárně ovlivní jeho psychiku. Ovlivnění psychiky je popisováno dimenzí negativní – depresemi, úzkostmi, chronickým stresem. Lékař B: „ …v podstatě pacienti, kteří trpí určitým somatickým onemocněním, trpí v důsledku toho i špatným psychickým stavem.“ Lékař G: „ …když třeba pacientovi diagnostikujeme vážnou nemoc a on je z toho v depresi, úzkosti, necítí se dobře psychicky.“
82
Také byla zmíněna jednou respondentkou komplexnost tohoto pojmu, který zahrnuje nejen dimenzi psychickou a somatickou, ale také spirituální a vztahovou, což odpovídá rozšířenému modelu zdraví a člověka jako bytosti bio-psycho-socio-spirituální. Lékařka A: „Přístup k člověku a jeho nemoci z nejrůznějších aspektů, které se můžou podílet na nemoci. (…) To sociální hledisko, duchovní hledisko, spirituální hledisko. Jako že těch hledisek je tam daleko, daleko víc, které se uplatňují a které byly dlouhodobě opomíjené.“
Psychosomatika je popisována dvěma respondenty nejen jako integrativní přístup k člověku a nemoci, ale díky nynější možnosti atestace z psychosomatiky dostala „punc legálnosti“ se stala regulérním a důležitým oborem medicíny, byť je v praxi stále opomíjena a není zohledňována v takové míře jako jiné obory medicíny. Lékař B: „Tak jednak o psychosomatice se mluví relativně kratší dobu a do nedávna byla považována za ne-medicínu, a to je i teďka, jo, ale nyní aspoň částečně dostává jakýsi punc, že je to medicína, do minula byla brána jako jakási alternativní metoda, nezajímavá. (…)dostane punc legálnosti, že se to přesune z toho alternativního do normální medicíny, tam kam to patří, do řádné medicíny.“
Propojenost psychosomatiky s jiným lékařským oborem přispívá k ucelenosti mentálního modelu psychosomatiky. Respondenti ji charakterizují budˇ jako nedílnou součást svého oboru medicíny: Lékařka E: „Dermatologie je velice propojena s psychosomatikou.“
Nebo jako obor, který lze nalézt ve všech ostatních oborech medicíny. Tvrzení uvedli dva respondenti. Lékařka A: „Jo psychosomatiku. Každý obor to najde. Opravdu každý, každý obor.“
83
Dle dvou respondentů často dochází k desinterpretaci pojmu psychosomatika. Uváděli, že není vždy zdůrazňována interakce psychických a somatických faktorů, nýbrž je pojem zjednodušován ve smyslu opomíjení somatických, genetických, fyzických faktorů, a zdůrazňovány jsou pouze psychické faktory, které se podílejí na vzniku či průběhu onemocnění. Lékař B: „Je to nový obor, je nový a jakoby moderní obor populární mezi pacienty, což bohužel vede k tomu, že se to přetahuje do druhé stránky, spíš psychologické. Někdy se toho chytají lidi, kteří tu somatiku moc neberou.“ Lékař F: „Proč to zjednodušovat a obracet se jen k psychice? Ona i ta psychosomatika je to té souhře, interakci, spolupráci tělesna a duševna.“
84
16.2.2 Mentální model medicíny
DVO 2: Jaký je mentální model medicíny? Lékaři se s medicínou jako vědou setkávají již od studií, utvářejí si o ní určitý mentální obraz. Během výkonu povolání lékaře se přidají další zkušenosti, které se na mentálním modelu medicíny podílejí, dochází k propojení s praktickým využitím, tedy rovinou behaviorální. Dva lékaři primárně zdůrazňují somatický charakter této vědy, což může být důsledkem řazení medicíny do přírodních věd. V rozhovorech s dalšími dvěma respondenty bylo zdůrazňováno, že medicína se opírá o biologické, fyzikální a chemické poznatky, oblast psychologie zmíněna explicitně nebyla. Lékař D: „…medicína je postavená na chemii, biologii, fyzice a dalších přírodních poznatcích. Pak na fyziologii, anatomii, pak to celé propojit a máme medicínu. To je to gró.“ Lékař G: „V dnešní době se zdůrazňuje důležitost toho, že příčina nemoci je například ve změně v tkáni, nebo je to způsobeno infekcí, bakterií a tak dále. Hledá se ta příčina v tělesných změnách, moc se nepracuje s psychikou. Ale medicína je celkově orientovaná, řekl bych, somaticky.“
Další charakteristikou byla zmíněna necelistvost a zaměřenost pouze na tělo a tělesný problém, který je v danou chvíli pro některé lékaře stěžejním bodem a ústředním motivem následné léčby. A tímto zaměřením pouze na nemoc člověka může dojít k opomíjení pravé příčiny nemoci, která může být zapříčiněna psychogenně, a zbytečnému přetěžování jedince dalšími vyšetřeními. V tomto pojetí čtyřech respondentů nemá medicína integrativní charakter. Lékařka A: „…psychosomatický pacient, ten může spotřebovat takové ohromné množství péče, vyšetření všelijakých opakovaných. (…) Ale to je problém celé medicíny, tady to opomíjení příčin, které tkví v psychice.“ Lékař B: „Protože vůbec mi připadá, ze celá medicína je posunuta a jde tím směrem, ne tímto směrem integrace, ale jaksi mechanisticky zaměřená.“
85
Lékařka C: „To mě nezajímá, mě zajímá teď váš krk. Mně nezajímá, že vám mezitím vymřelo půl rodiny, ale když vám mezitím zemřelo půl rodiny a vy s tím přijdete, že máte třeba bolesti hlavy, že nespíte a bolí vás žaludek, tak když mu tohle řeknete a neřeknete mu, že vymřelo půl rodiny. A v podstatě nemůže příčině (onemocnění, pozn. tazatelky) pomoci, protože třeba vás zbytečně zahrne dalším jiným vyšetřením a přitom by stačilo třeba psychologické vyšetření nebo iniciálně nějaké anxiolytika a ten prostor, ve kterém vy se třeba vypláčete, uvolníte.“
Důležitá rovina medicíny, na kterou lékaři taktéž poukazovali, je oblast finanční ve smyslu spolupráce se zdravotnickým systémem, systémem pojišťoven, ale také s farmaceutickým průmyslem, který je s lékařstvím nutně propojen kvůli farmakologické léčbě pacientů. Tři respondenti hovořili o tzv. ekonomicko-farmaceutickém systému medicíny. Lékař B: „…celá medicína stojí na penězích.“ Lékařka E: „Dneska je doba, která je vyloženě orientovaná na ty ekonomické výstupy, takže my máme za úkol jako nositele body dělat tu bodovou výkonnost. A také medicína je orientovaná stejně, tedy na ekonomické výstupy.“ Lékař F: „A celá medicína je tady do toho farmaceutického průmyslu zapojená taky, samozřejmě. A zisky, které jsou miliardové na celém světě, plynou zejména ze systému dnešní medicíny.“
Dalším aspektem, který respondenti uváděli jako velmi důležitý a charakteristický pro dnešní medicínu, je kvantita pacientů. Hovořili o tzv. množstevním systému medicíny. Všichni respondenti poukazovali kromě počtu pacientů, který se stále zvyšuje, také na opakované návštěvy pacientů. Množství pacientů také zdůrazňovali jako jedno z omezení, proč nelze psychosomatický přístup využívat v praxi (více DVO 5). Lékař B: „Celý systém zdravotnictví nefunguje na principu, zda se někomu pomůže či nepomůže, ale celý systém je systém množstevní. Počet návštěv pacienta, kvantita. Takže když to vezmu teoreticky, pro systém je lepší, když ten pacient je špatně léčen a chodí častěji a vykazuje se více bodu za něj. Než když se mu ihned pomůže.“
86
Lékařka C: „…třeba v té neurologické, že tam mají ty chronické pacienty a ti tam furt chodí a řada z nich se sebou v podstatě nechtějí nic dělat.“
Pokud se zaměříme na psychosomatický přístup jako součást medicíny, všichni respondenti uváděli pouze velmi malou část lékařů, kteří se tomuto přístupu věnují (zejména úzké specializace, například algeziologie) a není tedy plnohodnotnou součástí medicíny. Při dimezionalizaci u této kategorie byla respondenty uváděna pouze dimenze četnosti využití zmiňovaného přístupu málo, případně vůbec (malý počet lékařů se psychosomatice v praxi věnuje). Psychosomatický přístup není většinově využívaný oproti biomedicínskému (somatickému) modelu lékařství, který je často uplatňován v praxi a tudíž tvoří i nemalou část celkového mentálního modelu medicíny. Lékařka A: „Vidím, že je to takový rozpačitý. Je pár nadšenců, kteří se tomu věnují a jdou tím směrem, ale že by se to nějak plošně zatím dařilo, nemám zatím pocit.“ Lékař B: „Ti (lékaři z jiných oborů než algeziologie, pozn. tazatelky) moc právě psychosomatiku nevyužívají, z mého názoru, minimum se tím zabývá. Algeziologové to využívají, ostatní ne. To je špatně, to je jasné.“ Lékař D: „No jako skoro vůbec není psychosomatika využívána, jede se v kolejích té klasické, biologické, medicíny.“ Lékař G: „Tak u nás není psychosomatika zastoupena vůbec, až na pár nadšenců, co se jí věnují. Ale není to něco, co by se dělalo většinově.“
87
16.2.3 Psychosociální faktory a vznik onemocnění DVO 3: Jaké psychosociální faktory se dle lékařů podílejí na vzniku onemocnění? V teoretické části byly popsány různé psychosociální faktory podílející se na průběhu onemocnění. Některé faktory jsou tzv. spouštěči onemocnění (disease triggers), jiné se podílejí na zhoršení či chronicitě. Pět respondentů poukazovalo na spolupůsobení psychogenních faktorů u vzniku onemocnění. Dle jejich výpovědí je možno sem zařadit negativní vliv akutního i dlouhodobého stresu, nezpracované negativní emoce, trauma, úzkostné stavy, pocit časové tísně. Následkem působení těchto faktorů může dojít ke snížení self-efficacy jedince nebo k rozvoji onemocnění. Lékařka A: „…bývá tam často nějaké úmrtí v rodině, velký stres, který se projeví potom na kůži výskytem takových velkých svědivých papulózních projevů.“ Lékař B: „Interpersonální vztahy určitě. Jakékoli vztahy, pracovní, osobní. Také určité věci naučené z dětství. Často vidíme, že matku bolela hlava celý život a dcery bolí celý život hlava. (…) Ano, samozřejmě, dlouhodobý stres také.“ Lékařka C: „…pro vznik nádorových onemocnění je ta složka psychická strašně důležitá, že ten dlouhodobý stres, dlouhodobé nezpracování věcí nebo dlouhodobý pocit, že něco nezvládáme, ale nemůžeme z toho vystoupit, třeba pracovní zastoupení. (…) nejvíce limitující pro ten imunitní systém, že to je právě ten dlouhodobý potlačený stres a pak ten imunitní systém nemůže pracovat, tak jak by mohl a napomáhá to rozvoji toho somatického onemocnění.“
Další subkategorií, která byla zaznamenána z výpovědí čtyřech respondentů, je zhoršení symptomů nemoci, chronicita či relaps onemocnění v důsledku přímého působení totožných psychosociálních faktorů zmiňovaných výše. Lékař B: „…když mi někdo začne povídat, že mu umřel manžel nebo manželka, tak stejně tak vidím, že dojde ke zhoršení bolesti.“ Lékař G: „…zhoršení příznaků třeba v době, když mi pacient řekne, že teď toho má moc, stará se o někoho z rodiny, tak se to projeví například u srdeční arytmie. I člověk sám cítí, že se mi přitížilo.“ 88
Lékař D: „Ona ta psychika ty symptomy jakoby umocní, prostě se tomu pacientovi přitíží.“ Lékařka C: „…pokud vy si tu psychiku nesrovnáte, tak máte zase i vyšší riziko relapsu: budete stále v úzkosti, budete vyčerpávat ten imunitní systém a výsledkem zase může být ta časnější relaps.“
Další vlivy, které tři respondenti považují za rizikové pro vznik onemocnění, jsou z oblasti sociální a společenské. Jedná se například o působení makrosociálních celků a institucí na jednotlivce, dominantní vzory jednání či o otázku nezaměstnanosti a pracovní přetíženosti. Lékařka C: „…psychosomatické onemocnění u žen je tím, že jsme strašně přetížené díky té šílené emancipaci.“ Lékařka E: „...se na tom (onemocnění, pozn. tazatelky) podílí nějaké sociální otázky, otázka nezaměstnanosti, otázka chronické přetíženosti lidí plus lidi z okolního prostředí, sociální vlivy z prostředí, jestli je ten člověk rozvedený, samoživitelka matka, co se doma stará o děti a k tomu lítá denně do práce na 12hodinové směny (…) Čili to je vše shluk okolností, které samy sebou nevytváří dobrý prostředí k tomu, aby člověk mohl to zdraví i to psychické pěstovat.“
Psychosociální faktory nemusí být primární příčinou onemocnění, ale mohou být přidruženy sekundárně, a to v době, kdy je negativně ovlivňována psychická pohoda člověka dlouhodobým, případně vážným somatickým onemocněním. Toto tvrzení uvedli tři respondenti. Lékař B: „Ne vždy je psychických stav, teď myslím například deprese, primární spouštěč, ale může být i sekundárně indukovaný tímto somatickým onemocněním.“ Lékařka E: „Myslím si, že když už to onemocnění sklouzne k chronickému stavu, tak psychogenní podíl, už i kdyby tam nebyl, tak je tam vždycky, protože nikoho nebaví být chronicky nemocným nebo dlouhodobě nemocným a tam už se ta psychika podepisuje stoprocentně.“
89
Tři respondenti uvedli, že psychosociální faktory se podílejí jen velmi malou měrou, případně vůbec, na vzniku onemocnění z oboru kardiologie, gynekologie, urologie a gastroenterologie. Lékař G: „Ty psychogenní faktory jsem nezmínil proto, že o vlivu psychogenních faktorů na vznik kardiologických onemocnění nemáme moc přesných informací. Na vzniku se nepodílejí skoro vůbec.“ Lékař F: „Psychogenní faktory, teda já to vnímám především jako stres, psychické potíže nebo vztahové problémy, sice vliv na vznik onemocnění mají, ale podle mě velmi malý, až zanedbatelný.“
V návaznosti na zmiňované faktory, pět oslovených lékařů popsalo konkrétní onemocnění, která považují za psychosomatická ve významu negativního vlivu psychogenních faktorů na vznik onemocnění. Pro ilustraci jsou vybrané příklady onemocnění citovány níže. Záměrně byly vybrány případy různých onemocnění, na kterých se psychosociální faktory podílejí odlišným způsobem, jak při vzniku, tak v průběhu či léčbě. Lékař B: „Chronické bolesti hlavy, chronické bolesti břicha. A z mého pohledu pohybový aparát a záda, záda jsou takový okno do duše, tam je to jednoznačně propojený.“ Lékařka E: „Nejtypičtější psychosomatický pacient je pacient s exantematickým lichenem, to znamená onemocnění typu lichen ruber, potom jsou to různé preexistující dermatózy chronického charakteru jako atopický ekzém, psoriáza, to jsou chronické záležitosti zánětlivé, ale neinfekční povahy. Ty mohou taky zhoršovat kondici těch kožních dermatóz. Potom jsou to různé typy alopecií, vypadávání vlasů, různé typy svědivek neboli pruritus, to je taky psychosomatická záležitost. Potom jsou to různé dermatitidy, takové ty typu acne vulgaris. To je jak ti lidé mají různé uštiky z toho přetížení, tak různě si namotávají vlasy, tahají za to – trichotillomanie se to jmenuje. Nebo okusování nehtů, to také patří k typickým kožním neurózám.“ Lékař F: „A to jen u některých nemocí, třeba z mého oboru by se dalo uvažovat třeba o těch poruchách menstruačního cyklu nebo o úzce specifických poruchách ejakulace.“
90
Lékař G: „Dneska se mluví spíše o dlouhodobém stresu, který může k infarktu, potažmo ischemické chorobě srdeční, přispět. Tam jde spíše o to, jednoduše řečeno, že při stresových událostech se v různé míře vylučuje adrenalin a ten může, mimo jiné, působit na spasmy, které mohou uvolňovat tuk nashromážděný na stěně cévy, a ten tuk ji pak ucpe.“
91
16.2.4 Aplikace psychosomatického přístupu DVO 4: Jakým způsobem v praxi aplikují lékaři psychosomatický přístup k pacientovi? Tento typ léčby není v České republice většinově zastáván, proto je vhodné zmapovat, zda lékaři využívají tento přístup v léčbě pacientů, pokud ano, jakým způsobem a jaké konkrétní techniky využívají. Vzhledem k tomu, že se tato dílčí výzkumná otázka zabývá konativní složkou postoje a chováním, je vhodným doplněním výsledků hlavní výzkumné otázky zabývající se kognitivní složkou postoje. Pomocí otevřeného kódování byly zjištěny dvě kategorie praktického využití psychosomatického přístupu lékaři. Jedná se o skupinu lékařů, kteří tento přístup nevyužívají a nepraktikují. Druhá skupina lékařů tento přístup využívá a praktikuje. Toto zjištění navazuje na tři kategorie postojů, s výjimkou nevyhraněného postoje, který nelze převést do roviny konativní, protože existují pouze dvě dimenze konání – využívání přístupu a nevyužívání přístupu. Zjištěný skeptický postoj je v této dílčí výzkumné otázce převeden do roviny konativní, tedy psychosomatický přístup v léčbě lékaři nevyužívají. Oproti tomu postoj kladný vyjadřuje praktické využití psychosomatického přístupu. Z definice postoje vyplývá, že pokud nedojde k diskrepanci mezi postojem a jednáním, kognitivní složka postoje určuje chování, tedy složku konativní. Shoda těchto dvou složek postojů se v tomto výzkumu potvrdila.
Předepisuju léky, psychosomatiku nevyužívám (in vivo kód: Lékař F) První část interpretace je zaměřena na výpovědi zejména třech respondentů, kteří tento přístup nevyužívají, k určení vhodné léčby upřednostňují vyšetření pomocí přístrojů k tomu určených, laboratorních vyšetření. Následná léčba je pouze farmakologická, případně operativní. Lékař D: „Léčím pomocí léků, brát léky, ono se to jako fakt že nezdá, ale je potřeba, aby ty léky brali pacienti poctivě a tak, jak se má. Pak to nemá zdaleka takový účinek, symptomy se můžou zhoršit.“
92
Lékař F: „Můžu doporučit klid nebo naopak aktivitu, ale to jako psychosomatický přístup nevnímám. (…) Předepisuju léky, záleží na problému, samozřejmě. Zda je to akutní, infekční, chronické, to se musí rozlišovat, samozřejmě, a podle toho zvolit léčbu. V mém případě farmakoléčbu, ano, psychosomatiku nevyužívám.“ Lékař G: „Především předepisuju léky, pak samozřejmě děláme speciální vyšetření, ty EKG, ECHO, RTG, pak určujeme hypotenzi nebo hypertenzi. Ale léčba je farmakologická nebo pak operativní - bypass.“
Respondenti nevyužívající psychosomatický přístup v léčbě zdůrazňovali fakt, že oni jsou somatičtí lékaři, nikoli psychologové, proto tento přístup nevyužívají. S psychology či psychiatry primárně nespolupracují. Lékař F: „Znova říkám, nejsem psycholog, to je jejich doménou.“ Lékař D: „…nejsem psycholog ani psychiatr. (…) Ale jakože přímo s psychologama nespolupracuju, to taky ne.“
Kombinuji psychosomatiku a farmakoléčbu (in vivo kód: Lékař B) Druhá část interpretace rozebírá konkrétní požadavky a techniky psychosomatického přístupu v léčbě pacientů (zejména rozhovor). Vychází z výpovědí čtyřech lékařů, kteří tento přístup k léčbě využívají. Hlavní složkou psychosomatického přístupu využívaného v léčbě pacientů je mezioborová týmová spolupráce. Respondenti ji považují za nápomocnou, někteří ji považují za zcela nutnou, bez které by nebyla celková léčba úspěšná. Lékařka A: „A dále si představuji týmovou práci. Protože vzhledem ke složitosti toho psychosomatického onemocnění opravdu je těžko, aby to obsáhl jeden člověk, takže ten tým je hodně důležitý. (…)Lékař, psycholog, fyzioterapeut a další.“ Lékař B: „…když bych si stavěl svůj tým lidi, takže lékaři, psychiatr, psycholog. A já jako algeziolog spolupracuji s taky rehabilitačním lékařem. To bych viděl jako takový to základní jádro, to potřebné a nutné. (…) Je to jediná cesta a je to nutné spolupracovat napříč obory.“ Lékařka C: „Jo, přímo spolupracuji s psychology, co pracují přímo tady. V léčbě to (mezioborová spolupráce, pozn. tazatelky) pomáhá. “ 93
Respondenti v rámci psychosomatického přístupu využívají rozhovor s pacientem jako součást tzv. lidského přístupu (zmiňuje například lékařka C) k pacientovi během jeho léčby. Celkově komunikaci mezi lékařem a pacientem hodnotí jako vhodný nástroj doplňující farmakoléčbu, kterou zároveň jakožto lékaři využívají. Lékařka A: „Je to o tom slovu.“ Lékař B: „Terapii využívám také, jen tu komunikaci, pak ho odesílám k psychologovi. Já to tak vlastně kombinuju.“ Lékařka C: „…v tom jako lidském rozhovoru, který jako si myslím, že fakt sám o sobě už léčí, jo. (…) normální lidský přístup zahrnující krátký rozhovor a normální lidská slušnost, že to už je jako důležité v rámci té terapie.“ Lékařka E: „Jestli ten pacient je úzkostný, agresivní, podle toho volím přístup k němu, typ komunikace. A tomu říkám psychosomatický přístup, aspoň já.“
Čtyři respondenti uváděli, že v rámci léčby doporučují různé tělesné aktivity, relaxaci, změnu životního stylu či zamyšlení se nad současnou situací, ve které se pacient nachází. Lékařka A: „Mimo jiné stravování, změnu životního režimu a relaxace. To zkoušíme dokonce i tady u pacientů. Jógu doporučuji u těch ambulantních, stejně jako takzvaný autogenní trénink, zkoušíme je zaučit do toho, tak aby to prováděli doma.“ Lékařka C: „Já podporuji hodně pacientky, aby chodily. (…) chození je v podstatě nejpřirozenější, nejfyziologičtější pohyb. Nebo třeba plavání, když je pacient obézní, tak řeknu: Choďte plavat.“ Lékař D: „Doporučuju třeba změnit stravu, dělat něco s pohybem.“
94
Jedna respondentka zmínila také odpuštění jako důležitou součást úspěšné léčby. Jednalo se o odpuštění sám sobě, ale také ostatním, například lékařům. Lékařka C: „Odpustit tomu, kdo vás jakoby pozdě diagnostikoval. A odpustit sama sobě, že jste třeba nedala na nějaké dřívější příznaky jako, že jste z toho kola nevystoupila a nemyslela jako víc na sebe.“
95
16.2.5 Omezení v aplikaci psychosomatického přístupu DVO 5: Jaká jsou omezení bránící aplikaci psychosomatického přístupu do praxe? Co se týká omezení, která znesnadňují lékařům využívat psychosomatický přístup, všichni respondenti uvedli tři příčiny, které zároveň považují za nejzásadnější. Lékař G uvádí stručně: „Je hodně pacientů, málo času a jsou potřeba peníze. To bych řekl, že jsou tak tři základní důvody.“ Patří sem tedy nedostatek času na pacienta, vysoký počet pacientů, kteří musí být vyšetřeni, a neexistence bodového ohodnocení standardního lékařského výkonu zahrnující psychosomatický, případně terapeutický rozhovor s pacientem, který by byl plně hrazen zdravotními pojišťovnami.
Nedostatek času nutného k bližší diagnostice zahrnující faktory psychologické a sociální, dále případně k doplnění léčby, je jeden ze zásadních omezení. Lékařka A: „...nemáme na to (psychosomatický přístup, pozn. tazatelky) čas.“ Lékařka C: „...tam je hrozně malý časový prostor.“ Lékař D: „Prostě čas jsou peníze a na pacienta je hodně málo času. Což je ovšem špatně, určitě.“ Lékař G: „Ale není na to čas každého pacienta takhle rozebírat a přemýšlet nad tím, proč co dělá.“
Časový nedostatek je dle dvou respondentů také dán zbytečným zatěžováním lékařů byrokratickými úkony, které je nutno vykonat. Lékařka A: „Já to vidím spíše v té přetíženosti lékařů, kteří mají pocit, že jsou natolik zatížení prací, papírováním a náročností jednotlivých oborů, že nenacházejí v sobě sílu věnovat se ještě tady téhle další nástavbě, psychologické a všem těmto věcem vyžadujících čas.“
96
Co se týká časové tísně, vidí respondenti jako možnost řešení využít potenciál a kapacitu středního zdravotnického personálu, který by s pacientem pracoval určitou dobu formou rozhovoru před návštěvou ambulance lékaře. To by následně lékaři umožnilo zaměřit se přímo na daný problém a ten hlouběji s pacientem řešit. Také výše zmíněné administrativní úkony, které by mohl vykonávat zdravotnický personál a umožnit tím lékaři věnovat více času pacientovi, byly zmíněny jako návrh řešení situace. Tuto všeobecnou nevyužitou kapacitu personálu zmínili tři respondenti. Lékařka C: „…hrozná škoda ten potenciál toho středního zdravotnického personálu se nevyužívá. (…) Já jsem dodnes nepochopila, proč řadu papírů nemůže vyplnit zdravotní sestra.“ Lékařka E: „Teoreticky by se tahle role mohla delegovat na jiného zdravotnického pracovníka, který by třeba nějak předpřipravil třeba nějakým řízeným pohovorem nebo v řízené kooperaci s lékařem. Protože si neumím představit v dnešní době, že by lékař, je jich málo, že by ještě měl tolik času.“
Nedostatek času může být ovlivněn velkým množstvím pacientů, kteří lékaře denně navštěvují a musí být vyšetřeni. Počet pacientů převyšující kapacity lékařských ambulancí je všemi respondenty definován jako omezující prvek a zároveň problém zdravotnictví. Tím dochází ke zkracování průměrné doby ošetření pacienta. Lékařka C: „…ty ordinace jsou tak zaflákané…“ Lékař F: „Ono to se ani nedá, když máte denně plnou čekárnu lidí, tlačí Vás čas a potřebujete ty lidi vyšetřit.“
97
Co se týká zdravotních pojišťoven, existuje seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami, který nezahrnuje položku psychosomatického či terapeutického rozhovoru lékaře s pacientem. To je dle všech sedmi respondentů značné omezení, protože lékař není za tento výkon honorován. Lékař B: „…musím dostat adekvátní ocenění toho výkonu, to jako prostě musí tak být, nic navíc si nemůžu dovolit. Je to hlavní bariéra, těžko můžeme chtít po někom, ať to dělá altruisticky, ať do toho dává vlastní peníze, to nejde.“ Lékař D: „Nikdo Vám to nezaplatí, to je ten problém, prostě problém je v těch penězích, jako v těch pojišťovnách, že to prostě nechcou hradit ty peníze.“ Lékař G: „Nemůžeme se jim věnovat třeba půl hodiny a dělat rozhovor, to nejde. (…) takové úkony pojišťovna nezaplatí.“
Dalším důvodem, proč někteří lékaři nevyužívají psychosomatický přístup, je pocit nekompetence k jiným úkonům než z oblasti medicíny. To, že jsou lékaři a nemají psychologické vzdělání ani odborné kurzy v této oblasti, uvedli čtyři respondenti jako příčinu nevyužívání psychosomatického přístupu. Lékař D: „…nejsem psycholog, nemůžu se ho (pacienta, pozn. tazatelky) ptát na soukromé věci. (…) ho vyšetřím, dám léky a třeba to nějak lehce proberem, ale nemám na to vzdělání, dělat nějakou tu duchařinu.“ Lékař F: „Já můžu říct, že nějaká porucha nebo nemoc má mimo jiné psychickou příčinu, ale co s tím mám dělat? Nejsem psycholog.“ Lékař G: „Nejsem psycholog, ani psychiatr. Ti používají jako diagnostický nástroj rozhovor, lékaři mají jiné metody.“
98
Nepřítomnost předmětů s psychologickou tématikou během studia medicíny potvrdili všichni respondenti. Následně tři respondenti uvedli, že absence těchto předmětů může být příčinou pocitu nekompetence a nevyužívání psychosomatického přístupu lékaři. Lékařka A: „Ano, že by to už mělo začínat v době toho studia, aby o tom studenti věděli, aby si tento přístup trochu osvojili a samozřejmě, že někdo se v něm může pohybovat víc, někdo míň, ale určitě by se s tím měli všichni seznámit během studia.“ Lékař D: „Ono možná i to, že naše generace neměla tady ty psychologické předměty na škole, může ovlivnit dnešní stav medicíny, té, která je ne-psychologická.“ Lékařka E: „Studium mě na to nepřipravilo vůbec.“
Jedna respondentka uvedla také skutečnost týkající se finanční a časové náročnosti kurzů, které by lékař měl absolvovat nad rámec studia a praxe, aby získal vědomosti nutné k psychosomatickým postupům. Lékařka A: „…všechno to vzdělávání, všechny ty kurzy a výcviky navíc, aby člověk trochu získal povědomí o psychologii, terapii, všechno je to pro lékaře drahé, pokud jim nepřispěje nemocnice nebo si to nemůžou dát do svých nákladů. A časově náročné.“
Aby mohlo docházet k mezioborové spolupráci mezi lékaři a psychology, je nutná také časová kooperace. Dlouhé objednací lhůty u psychologů zmínili tři respondenti jako překážku v týmové spolupráci v rámci psychosomatického přístupu. Objednací lhůty neumožňují kooperaci tehdy, když je pacient osobně přítomen u lékaře během vyšetření. Lékařka A: „…opravdu tam u nich ty termíny byly dlouhodobé a nebyla to taková ta úplně těsná spolupráce, jak bych si představovala, že bychom se sešli a nad tím pacientem to probírali společně ty naše představy nebo to, co nám ten pacient o sobě říká.“ Lékařka E: „Smůla je to, že i psychiatři nebo psychologové objednávají za dlouho. Takže když potřebujete akutně někoho rozebrat, tak kolikrát to znamená další intervenci jako zavolat někomu známýmu…“
99
17 LIMITY VÝZKUMU
Co se týká respondentů, jedním z limitů výzkumu byl jejich malý počet. I když došlo k částečné saturaci dat, zejména ve skeptickém a kladném postoji je saturace dat vzhledem ke kvalitativnímu designu výzkumu dostatečná, bylo by vhodné se více zaměřit na postoj nevyhraněný a sytit ho odpověďmi od více respondentů. Zajistit více respondentů nebylo vzhledem k vytíženosti lékařů možné. Zastoupení respondentů nebylo rovnoměrné z hlediska délky praxe. Respondenti uváděli délku praxe od 15 - 33 let, ovšem absentoval účastník, který by byl atestován nedávno, to znamená, že by jeho délka praxe byla přibližně 6 - 10 let. Uvedené mohlo způsobit zkreslení výsledků zejména v oblasti odpovědí na otázky týkající se studia a zastoupení psychologických předmětů. Nedošlo tedy k reflexi nových studijních plánů, které lékařské fakulty již zavedly a jsou v dnešní době využívány ve studiu. Z tohoto pohledu nebyl soubor reprezentativní, nedošlo k rovnoměrnému rozložení v oblasti délky praxe. Je nutné předpokládat, že tímto mohlo dojít k jistému zkreslení výsledků. Dále byli respondenti oslovováni pouze ve dvou městech, která podle počtu obyvatel spadají do kategorie města s počtem obyvatel přibližně 380 000, druhé spadá do kategorie města s přibližně 58 000 obyvateli. Do studie nebyli zahrnuti lékaři z vesnic, kde by mohla být například nedostupnost psychologické péče vnímána jako jedna z velkých bariér, proč nedochází k mezioborové spolupráci s psychology. Metoda výběru dvou respondentů pomocí metody sněhové koule také ovlivnila výzkumný soubor, a to tak, že redukovala možnost výběru respondentů výzkumníkem. Mohlo by dojít k tomu, že respondenti doporučí dalšího jedince, který může mít totožný názor jako oni. Tato skutečnost byla reflektována tak, že čtyři respondenti byli vybráni náhodně. Intervenující proměnou mohlo být také to, že byl výzkum realizován pouze jednou osobou. U kvalitativních výzkumů je vhodné provádět sběr dat ve více osobách, což však vzhledem k povaze diplomové práce není možné.
100
18
SHRNUTÍ EMPIRICKÉ ČÁSTI A DISKUZE
Hlavním cílem výzkumné studie byla diferenciace a kategorizace postojů lékařů k psychosomatickému přístupu. Tento konkrétní cíl byl dán hlavní výzkumnou otázkou, která se ptala na to, jaký je postoj lékařů k psychosomatickému přístupu při vzniku a léčbě onemocnění. Na tuto otázku byly nalezeny odpovědi po provedení kvalitativní analýzy spočívající v metodě otevřeného kódování. Vzešlé kategorie postojů jsou následující, tedy postoj skeptický, nevyhraněný a kladný. Skeptický postoj lze na škále přiřadit k postoji spíše negativnímu, vyznačuje se názorem respondentů o neprokazatelnosti působení psychosociálních faktorů při vzniku onemocnění, dále respondenti zmiňovali absenci paradigmat založených na vědeckém bádání (tedy ve smyslu evidence-based medicine) či osobní nezájem o psychosomatickou problematiku. Celkově je tento postoj biomedicínsky orientován. Chování respondentů korespondovalo se skeptickým postojem – psychosomatiku v lékařské praxi nevyužívají. Dalším zjištěným postojem je postoj nevyhraněný odpovídající ambivalentní dimenzi, který je charakterizován osobním zájmem o psychosomatiku bez dalšího odborného sebevzdělání, pocitem nekompetence pracovat s pacienty v souladu s psychosomatickým přístupem a přesvědčením, že ne všechna onemocnění mají psychogenní základ. Respondent zastávající tento postoj s psychology spolupracuje, podporuje mezioborovou spolupráci, ale sám vyloženě psychosomaticky nepracuje, využívá pouze metody rozhovoru. Poslední typ postoje je kladný postoj vykazující pozitivní vztah k psychosomatice celkově. Respondenti zastávají tezi o působení psychických a sociálních faktorů na zdraví a onemocnění člověka, používají pojem somatizace jako ztělesnění psychické zátěže. To vše je dáno zejména dlouholetými osobními zkušenostmi, které dokazují a potvrzují podstatu psychosomatiky. V rámci tohoto přístupu respondenti pracují, využívají komunikačních technik, případně krizové intervence, dále doporučují pacientům relaxační metody, celkové zklidnění a změnu životního stylu. U všech výše zmíněných postojů došlo ke shodě mezi postojem a chováním respondentů. Dílčí cíle se zaměřovaly na mentální model psychosomatiky a medicíny, konkretizaci psychosociálních faktorů mající vliv na průběh onemocnění, aplikaci psychosomatického 101
přístupu a na popis omezení bránící tento přístup využívat v praxi. Mentální model psychosomatiky je dán zejména interakcí psychických a somatických složek, somatizací a komplexností pojmu. Zjištěný model je totožný s bio-psycho-sociálním pojetím (Chromý & Honzák, 2005). Dále bylo popisováno sekundární ovlivnění psychiky diagnostikovaným onemocněním.
Zajímavým
prvkem
mentálního
modelu
psychosomatiky
bylo
zjednodušování pojmu, které vede k neporozumění podstaty. Následuje mentální model medicíny. Medicína je dle respondentů věda kumulující poznatky z oblasti biologie, chemie, fyziky, fyziologie, tedy přírodních věd, kam také sama patří. Je popisována jako necelistvě uvažující, beroucí v potaz pouze důsledky a ne příčiny. Jedná se však o model fungující, většinově využívaný a podporovaný také zdravotními pojišťovnami a farmaceutickým průmyslem. Typově je podobný modelu evidence-based medicine (Sackett, Rosenberg, Gray, Hayes & Richardson, 1996). Další vedlejší výzkumná otázka se zabývala konkrétními psychosociálními faktory podílející se na průběhu onemocnění. Respondenti jmenovali stres, trauma, úzkostné stavy, nevyjádřené emoce, ale také propojovali vznik onemocnění s nároky dnešní doby, která je hektická a jednotlivce přetěžuje. Tato zjištění se shodují s výsledky studií týkajících se vlivu psychogenních faktorů, distresu a diskomfortu na etiologii onemocnění (například Allan, 2014; Wilburn, McKenna, Twiss, Kemp & Campbell, 2015). Byly uvedeny také sociální faktory, konkrétně nezaměstnanost a časový nedostatek zapříčiněný ve velké většině pracovními povinnostmi. Čtvrtá dílčí výzkumná otázka si kladla za cíl odpovědět, jakým způsobem je psychosomatický přístup využíván v praxi. Byly explorovány dvě subkategorie – nevyužívání a využívání psychosomatického přístupu, což koresponduje se skeptickým a kladným postojem k psychosomatickému přístupu. Poslední dílčí výzkumná otázka monitoruje možná omezení ve využití psychosomatického přístupu v praxi. Hlavní omezení, která respondenti jmenovali, se týkala nedostatku času, množství pacientů a nehonorování psychosomatických úkonů zdravotními pojišťovnami. Při nedostatku času a stávajícím množství pacientů není možno se jim věnovat důkladněji a celistvěji. Není možné tento přístup vykonávat bez nároků na finanční ocenění. Také byl uváděn pocit nekompetence pramenící z osobního nezájmu o psychosomatiku, absence psychologických předmětů během studia a finanční náročnosti případného odborného sebevzdělání zaměřeného tímto směrem. Omezení z hlediska pocitu 102
nekompetence, nevzdělanosti v této oblasti medicíny a absence předmětů s psychologickou tématikou během studia bylo taktéž uvedeno jako výsledek rozsáhlé kvantitativní studie ve Spojených státech amerických (Astin, Soeken, Sierpina & Clarridge, 2006). V předložené studii byla analyzována data získaná od respondentů, kteří jsou atestovanými lékaři a přicházejí do kontaktu s pacienty. Možnost dalších výzkumů spočívá v modifikaci cílového vzorku respondentů. Potenciální výzkumy by se například mohly zabývat postoji studentů medicíny k psychosomatickému přístupu. Současní studenti medicíny, oproti respondentům tohoto výzkumu, musí během studia absolvovat minimálně jeden povinný kurz zaměřující se na psychosomatiku či lékařskou psychologii. Výsledné postoje obou skupin respondentů by mohly být následně porovnány. Stejným způsobem by mohly být zmapovány postoje pacientů. Jejich perspektiva je stejně důležitá jako perspektiva lékařů a výsledky by pomohly k vytvoření uceleného pohledu na téma postojů k psychosomatice. Další zajímavou oblastí přispívající k prohloubení poznatků se jeví osobní motivy lékařů k vykonávání psychosomatické medicíny. Kvalitativní narativní analýza zahrnující osobní příběhy lékářů týkající se motivů a důvodů využívání psychosomatiky by mohla přispět k hlubšímu porozumění jejich motivaci. V rovině kvantitativní by mohl být sestaven dotazník na základě jednotlivých témat vzešlých z analýzy zaměřující se na postoje lékařů k psychosomatice, který by zahrnoval již konkrétní oblasti vycházející z této kvalitativní studie. Kvantitativně se podobnými tématy, zejména omezeními, zabýval výzkum popisující pohled lékařů na psychosomatickou medicínu ve Spojených státech amerických (Astin, Soeken, Sierpina & Clarridge, 2006). Vzhledem k časové vytíženosti lékařů by bylo vhodné sestavit dotazník ne příliš obsáhlý, spíše jednoduchý a konkrétní.
103
ZÁVĚR
Snaha porozumět člověku, jeho duši a tělu, je přítomna již několik století. Tělo člověka funguje určitým způsobem a duše se na fungování spolupodílí. Jak přesně tato spolupráce funguje, si troufám říci, že nebude nikdy odhaleno. Věda svými výzkumy může značným způsobem přispět k poznání a zachycení zákonitostí vztahů. Do oblasti vědy je možno zařadit také psychosomatiku snažící se poukázat právě na to, že člověk je bytost složitá, propojená a není možno s ní zacházet jako s pouhým tělem. Výzkumy a kontrolované studie jsou v oblasti psychosomatiky potřebné. Rozšiřují dosavadní znalosti a prezentují nová paradigmata oponující těm předešlým. Výzkumy nesmí být prováděny na úkor praktického využití psychosomatiky v ambulancích lékařů. Jednou z rozšiřujících informací je zjištění postojů lékařů k psychosomatickému přístupu. Lidé jsou různí, mají odlišné názory a postoje. Právě zejména postoje zastoupeny v negativních dimenzích mohou upozornit na nejasnosti
či
nesrozumitelnosti
psychosomatiky,
a
tím
jí
pomoci
k objasnění
problematických oblastí. Vzhledem k tomu, že psychosomatiku neboli psychosomatickou medicínu mohou vykonávat pouze lékaři ve spolupráci s jinými odborníky, je příhodné se ptát lékařů na to, jaké názory, úsudky a zkušenosti mají o psychosomatice právě oni. V práci byl využit kvalitativní způsob analýzy dat, který umožňuje zachytit specifika a jedinečnosti názorů, potažmo postojů, konkrétních lékařů a mnohovrstevnatost psychosomatického přístupu včetně jeho omezení. Celý text je zasazen do širokého tématu psychosomatiky, což je téma na rozhraní psychologie a medicíny. První kapitoly teoretické části vysvětlovaly a popisovaly pojem psychosomatika ve významu, v jakém je používán ve zbytku práce. Další části neopominuly témata stresu, nemoci, bolesti a postojů. Kapitoly popisující konkrétní somatická onemocnění byly sepsány na základě mnohých lékařských výzkumných studií mapujících vliv psychosociálních faktorů na vznik a průběh onemocnění. To vše umožňuje čtenáři lépe se zorientovat v části empirické. Cílem výzkumu bylo kromě zodpovězení výzkumných otázek a kategorizace typů postojů také získat data, která budou relevantní pro další výzkumy prováděné nejen kvalitativně. Výstupem
analýzy
byly
kategorie
postojů,
které
lékaři
zaujímají
vůči
psychosomatickému přístupu. Konkrétně byly postoje pojmenovány dle vlastních slov 104
respondentů, tedy postoj skeptický, nevyhraněný a kladný a popsány charakteristikami, které respondenti vykazovali. Odpovědi na dílčí otázky pomohly dokreslit spletitost tématu a blíže popsat mentální modely psychosomatiky, medicíny, dále se zaměřily na konkrétní psychosociální faktory podílející se různou měrou na vzniku onemocnění. Výsledky dílčí výzkumné otázky zaměřující se na omezení v aplikaci psychosomatického přístupu jmenují konkrétní omezení a nabízejí tím prostor pro následné řešení spočívající alespoň v jejich redukci. Snížení omezení by mohlo vést k rozšířené psychosomatické medicíny v českém zdravotnictví. Na úplný závěr bych chtěla dodat, že práce nabízí možnosti dalších výzkumných studií, nabádá k zamyšlení nad tím, jaká omezení brání psychosomatickému přístupu v častějším využíváním. Dílčím cílem práce byla na jedné straně určitá forma zviditelnění tématu, na straně druhé upozornění na skutečnost, že jde věci dělat i jinak.
105
SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY
Ader, R. (2007). Psychoneuroimmunology, fourth edition. Vol. I. Amsterdam: Elsevier. Adinkrah M. (2012). Better dead than dishonored: masculinity and male suicidal behavior in contemporary Ghana. Social Sciences and Medicine, 74, 474-481. Ajzen, I., & Madden, T. (1986). Prediction of goal-directed behavior: Attitudes, intentions, and perceived behavioral control. Journal of Experimental Social Psychology, 22 (5), 453– 474. Aldwin, C. M. (1994). Stress, coping, and development. New York: Guilford Press. Allan, R. (2014) John Hunter: Early Association of Type A Behavior With Cardiac Mortality. American Journal of Cardiology, 114, 148-150. Andersche, B., & Milson, I. (1982). An epidemiological study of young women with dysmenorrhoea. American Journal of Gynecology, 144, 655–660. Antonovsky, A. (1987). Unraveling the mystery of health. San Francisco: Jossey-Bass. Astin, J., Soeken, K. Sierpina, V., & Clarridge, B. (2006). Barriers to the Integration of Psychosocial Factors in Medicine: Results of a National Survey of Physicians. Journal of the Amercian Board of Family Medicine, 19, 557-565. Ayers, S., & de Visser, R. (2015). Psychologie v medicíně. Praha: Grada. Bach, D. R., Erdmann, G., Schmidtmann, M., & Monnikes, H. (2006). Emotional stress reactivity in irritable bowel syndrome. Journal of Gastroenterology and Hepatology, 18, 629–636. Balon R. (2006). SSRI-associated sexual dysfunction. American Journal of Psychiatry, 163, 1504-1509. Bandura, A. (1997). Self-efficacy, the exercise of control. New York: Freeman. Bártlová, S. (2005). Sociologie medicíny a zdravotnictví. Praha: Grada. Baštecký, J., Šavlík, J., & Šimek, K. (1993). Psychosomatická medicína. Praha: Grada.
106
Bleiker, E. M, van der Ploeg, H. M., Hendriks, J. H., & Ader, H. J. (1996). Personality factors and breast cancer dvelopment. Journal of national cancer institute, 88 (22), 1478-1482. Bosma, H., & Kunnen, S. (2001). Identity and emotion. Development through selforganization. Paris: Cambridge University Press. Boudreau, M., Lavoie, K. L., Cartier, A., Trutshnigg, B., Morizio, A., Lemiere, C., & Bacon, L. (2015). Do asthma patients with panic disorder really have worse asthma? A comparison of physiological and psychological responses to a methacholine challenge. Respiratory Medicine, 109, 1250-1256. Bras, M., Dordevic, V., Gregurek, R., & Bulajic, M. (2010). Neurobiological and clinical relationship between psychiatric disorders and chronic pain. Psychiatry Danubina, 22, 221226. Coyne, K. S., Revicki, D., & Hunt R. (2003). Psychometric validation of an overactive bladder symptom and health-related quality of life questionnaire: the OAB-q. Quality of Life Research, 11, 563-574. Dalas, E., Onofriescu, M., Moscalu, M., Tarnovanu, M., & Nemescu, D. (2015). The Assessment of Quality of Life and Biopsychosocial Implications in the Diagnosis of Women’s Urinary Incontinence. Revista de Cercetare si Interventie Sociala, 50, 143-155. Danzer, G. (2001). Psychosomatika. Celostný pohled na zdraví těla i duše. Praha: Portál. Darlington, A. S. E., Verhulst, F. C., De Winter, A. F., Ormel, J., Passchier, J., & Hunfeld, J. A. (2012). The influence of maternal vulnerability and parenting stress on recurrent pain in adolescents in a general population sample: The TRAILS study. European Journal of Pain, 16, 150–159. Dennison, L., Moss-Morris, R., & Chalder, T. (2009). A review of psychological correlates of adjustment in patients with multiple sclerosis. Clinical Psychological Review, 29, 141153. Denollet, J. (2005). DS14: standard assessment of negative affectivity, social inhibition, and type D personality. Psychosomatic Medicine, 67, 89–97. Denollet, J., Conraads, J. M., Brutsaert, D. L., De Clerck, R. S., Stevens, W. J., & Vrints, C. J. (2003). Cytokines and immune activation in systolic heart failure: The role of type D personality. Brain and Behavior Immunology, 17, 304-309. 107
Denollet, J., Sys, S. U., Stroobant, N., Rombouts, H., Gillebert, T. C., & Brutsaert, D. L. (1996). Personality as independent predictor of long-term mortalityin patients with coronary heart disease. Lancet, 347, 417–421. Dickhaus, B., Mayer, E. A., Firooz, N., Stains, J., Conde, F., Olivas, T. I., Fass, R., Chang. L., Mayer, M., & Naliboff, B. D. (2003). Irritable bowel syndrome patients show enhanced modulation of visceral perception by auditory stress. Americal Journal of Gastroenterology, 98, 135–143. Disman, M. (2011). Jak se vyrábí sociologická znalost. Praha: Karolinum. Doherty, S. (2005). History of evidence-based medicine. Oranges, chloride of lime and leeches: Barriers to teaching old dogs new tricks. Emergency, Medicine, Australas, 17, 4, 314-321. Dréno, B. (2006). Assessing Quality of Life in Patients with Acne Vulgaris: Implications for Treatment. American Journal of Clinical Dermatology, 7 (2), 99-106. Engel, G. L. (1982). The Biopsychosocial Model and Medical Education — Who Are to Be the Teachers? The New English Journal of Medicine, 306, 802-805. Evans, G. W., Wener, R. E., & Phillips, D. (2002). The morning rush hour: Predictability and commuter stress. Environmetal and Behavior, 34, 521-530. Faleide, A. et al. (2010). Vliv psychiky na zdraví: soudobá psychosomatika. Praha: Grada. Faravelli, C., Amedei, S. G., Rotella, F., Faravelli, L., Palla, A., & Consoli, G. (2010). Childhood trauma, Dexamethasone Suppression Test and psychiatric symptoms: a transdiagnostic approach. Psychological Medicine, 40 (12), 2037-2048. Ferenčík, M., Rovenský, J., Shoenfeld, Y., & Maťha, V. (2005). Imunitní systém. Informace pro každého. Praha: Grada. Feuersteinová, J. (2014). Psychosomatický přístup v českém zdravotnictví (Bakalářská práce, Filozofická fakulta, Palackého univerzita, Olomouc, Česká republika) Staženo z: https://theses.cz/id/7n0tnu/JuditaFeuersteinova_Psychosomaticky_pristup_v_Ceskem_zdra .pdf Friedman, M. (1996). Type A Behavior: Its Diagnosis and Treatment. New York: Plenum Press. 108
Friedman, M., & Rosenman, R. H. (1959). Association of specific behavior pattern with blood and cardiovascular findings. JAMA, 169, 1286-1296. García-Sanjuán, S., Lillo-Crespo, M., Sanjun-Quiles, A., Gil-González, D., & RichardMartinez, M. (2016). Life Experiences of People Affected by Crohn’s Disease and Their Support Networks. Clinical Nursing Research, 25(1), 79-99. Gil, K. M., Somerville, A. M., Cichowski, S., & Savitski, J. L. (2009). Distress and quality of life characteristics associated with seeking surgical treatment for stress urinary incontinence. Health and Quality of Life Outcomes, 7, 8-9. Gupta, M. A., & Gupta, A. K. (1998). Depression and suicidal ideation in dermatology patients with acne, alopecia areata, atopic dermatitis and psoriasis. British Journal of Dermatology, 139, 846–850. Hakl, M. & kol. (2011). Léčba bolesti. Praha: Mladá fronta. Halvorsen, J. A., Stern, R. S., Dalgrad, F., Thoresen, M., Bjertness, E., & Lien, L. (2011). Suicidal ideation, mental health problems, and social impairment are increased in adolescents with acne: a population-based study. Journal of Dermatology, 131, 363–370. Hart, S., Fonareva, I., & Merluzzi, N., (2005). Treatment for depression and its relationship to improvement in quality of life and psychological well-being in multiple sclerosis patients. Quality of Life, 14 (3), 695–703. Hartl, P. (2004). Stručný psychologický slovník. Praha: Portál. Hashiro, M., & Okumura, M. (1997). Anxiety, depression and psychosomatic symptoms in patients with atopic dermatitis: comparison with normal controls and among groups of different degrees of severity. Journal of Dermatological Science, 14, 63–67. Hasler, G., Gergen, P. J., Kleinbaum, D. G., Ajdacic, V., Gamma, A., Eich, D., … & Angst, J. (2005). Asthma and panic in young adults: A 20-year prospective community study. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 171, 1224–1230. Hayes, N. (2003). Základy sociální psychologie. Praha:Portál. Hay-Smith, J., & Dumoulin, C. (2006). Pelvic floor muscle training versus no treatment, or inactive control treatment, for urinary incontinence in women. Cochrane Database of Systematic Reviews, 1, 15-24. 109
Hedayati, S. S., & Finkelstein, F. O. (2009). Epidemiology, diagnosis, and management of depression in patients with CKD. American Journal of Kidney Disease, 54, 741-752. Hedayati, S. S., Yalamanchili, V., & Finkelstein, F. O. (2012). A practical approach to the treatment of depression in patients with chronic kidney disease and end-stage renal disease. Kidney International, 81, 247–255. Heinroth, J. C. A. (1825). Anweisung für angehende Irrenärzte zu richtiger Behandlung ihrer Kranken. Leipzig: Vogel. Hendl, J. (2005). Kvalitativní výzkum. Základní metody a aplikace. Praha: Portál. Hjern, A., Alfven, G., & Östberg, V. (2008). School stressors, psychological complaints and psychosomatic pain. Paediatry, 97, 112–117. Hoftun, G. B., Romundstad, P. R., & Rygg, M. (2012). Factors associated with adolescent chronic non-specific pain, chronic multisite pain, and chronic pain with high disability: The Young-HUNT Study 2008. Journal of Pain, 13, 874–883. Holman, H., & Lorig, K. (2004). Patient self-management: a key to effectiveness and efficiency in care of chronic disease. Public Health Reports, 119, 239–243. Honzák, R. (2011). Jak se dívat na psychosomatickou medicínu. Vnitřní lékařství, 57 (11), 903-907. Honzák, R. (říjen, 2006). Psychosomatické aspekty bolesti., v rámci konference Praktický lékař a psychosomatická medicína, usp. Kubešová, H., Holík, J., Marek, V., Protis, Podolí (Sborník příspěvků vědecké konference, kterou ve dnech 6. a 7. Října 2006 uspořádala LF MU v Brně). Hughes, P. A, Zola, H., Penttila, I. A, Blackshaw, L. A, Andrews J. M., & Krumbiegel, D. (2013). Immune activation in irritable bowel syndrome: can neuroimmune interactions explain symptoms? American Gastroenterology, 108, 1066–1074. Chan, A., Elliott, J.,Troughton, R., Frampton, C., Smyth, D., Crozier, I., & Bridgman, P. (2013). Acute myocardial infarction and stress cardiomyopathy following the Christchurch earthquakes. PLoS ONE, 8, 68-78. Chromý, K., & Honzák, R. a kol. (2005). Somatizace a funkční poruchy. Praha: Grada.
110
Chvála, V., & Trapková, L. (2009). Rodinná terapie psychosomatických poruch: Rodina jako sociální děloha. Praha: Portál. Chvála, V., & Honzák, R. (2014). Psychosomatická medicína. Psychosom, 12 (2), 97-107. Jílek, P. (2014). Imunologie, stručně, jasně, přehledně. Praha: Grada. Jirák, R., Holmerová, I., & Borzová, C. (2009). Demence a jiné poruchy paměti. Komunikace a každodenní péče. Praha: Grada. Johansen, C. B., Torenholt, R., & Hommel, E. (2014). A consultation dialogue tool helps address psychological aspects of diabetes. Diabetology Medicine, 31, 1708-1709. Johnson-Laird, P. N. (1983). Mental Models. Towards a cognitive science of language, inference, and consciousness. Massachusetts: Harvard University Press. Juruena, M. F., & Cleare, A. J. (2007). Overlap between atypical depression, seasonal affective disorder and chronic fatigue syndrome. Revista Brasileira de Psiquiatria, 29, 19- 26. Karasek, R. A., & Theorell, T. (1990). Healthy work . New York: Basic Books. Katon, W. J., Richardson, L., Lozano, P., & McCauley, E. (2004). The relationship of asthma and anxiety disorders. Psychosomatic Medicine, 66, 349-355. Katz, D. (1960). The Functional Approach to the Study of Attitudes. Public Opinion Quarterly, 24 (2): 163-204. Kemeny, M. E., Solomon, G. F., Morley, J. E., & Herbert, T. B. (1992). Psychoneuroimmunology. Neuroendocrinology, 1, 563–591. Kiecolt-Glaser, J. K., & Glaser, R. (1988). Methodological issues in behavioral immunology research with humans. Brain, Behavior, and Immunity, 2, 67–78. Kiesler, C. A., Collins, B. E., & Miller, N. (1969). Attitude change: A critical analysis of theoretical approaches. New York: John Wiley & Sons. Kinney, R. K., Gatchel, R. J., Polatin, B. P., Fogarty, W. T., & Mayer, T. G. (1993). Prevalence of psychopathology in acute and chronic low back pain patients. Journal of Occupational Rehabilitation, 3, 95-103. Kobasa, S. C., Maddi, S., R., & Kahn, S. (1982). Hadiness and Health: a prospective study. Journal of Personality and Social Psychology, 42 (1), 168-177. 111
Komárek, S. (2005) Spasení těla: Moc, nemoc a psychosomatika. Praha: Mladá fronta. Křivohlavý, J. (2002). Psychologie nemoci. Praha: Grada. Lacson, E., Li, N. C., & Guerra-Dean, S. (2012). Depressive symptoms associate with high mortality risk and dialysis withdrawal in incident hemodialysis patients. Nephrology Transplantation, 27, 2921–2928. Langmeier, M. (2009). Základy lékařské fyziologie. Praha: Grada. Lavoie, K. L, Cartier, M., & Labrecque, I. (2005). Are psychiatric disorders associated with worse asthma control and quality of life in asthma patients? Respiration Medicine, 99, 12491257. Lazarus, S. R., & Folkman, S. (1984). Stress, Appraisal, and Coping. New York: Springer Publishing Company. Ledochowski, M., Widner, B., Sperner-Unterweger, B., Propst, T., Vogel, W., & Fuchs, D. (2000). Carbohydrate malabsorption syndromes and early signs of mental depression in females. Medical Sciences, 45, 1255–1259. Leifer, G. (2009). Úvod do porodnického a pediatrického ošetřovatelství. Praha: Grada. Leor, J., Poole, K., & Kloner, A. (1996). Sudden Cardiac Death Triggered by an Earthquake. The New Englad Journal of Medicine, 334, 413-419. Lipowski, Z. J (1968). Review of consultation psychiatry and psychosomatic medicine. Psychosomatic Medicine, 30, 395-422. Locala, J. (2009). Current Concepts in Psychodermatology. Current Pschiatry Reports, 11, 211-218. Mačák, J., Mačáková, J., & Dvořáčková, J. (2012). Patologie. Praha: Grada. Magnavita, N., Narda, R., Sani, L., Carbone, A., de Lorenzo, G., & Sacco A. (1997). Type A behaviour pattern and traffic accidents. British Medical Psychology, 70, 103–107. Maier, S. F., & Watkins, L. R. (1998). Cytokines for Psychologists: Implications of Bidirectional Immune-to-Brain Communication for Understanding Behavior, Mood, and Cognition. Psychological Review, 105 (1), 83-107.
112
Markus, H. R., & Kitayama, S. (1991). Culture and the self: Implications for cognition, emotion, and motivation. Psychological Review, 98, 224-253. Mehtiyev, T. (2013). Stress, anxiety, depression and erectile dysfunction in patients with DB. Georgian Medical News, 8, 220-225. Meisler, A. W., & Carey, M. P. (1991). Depressed affect and male sexual arousal. Sexual Behavior, 20, 541-54. Melzack, R. (1978). Záhada bolesti. Praha: Avicenum. Melzack, R., & Wall, P. D. (1965). Pain Mechanism: A New Theory. Science, 150, 971979. Miovský, M. (2006). Kvalitativní přístup a metody v psychologickém výzkumu. Praha: Grada. Murphy, R. (2001). Umlčené tělo. Praha: SLON. Nabi, H., Consoli, S. M., Chastang, J. F., Chiron, M., Lafont S., & Lagarde E. (2005). Type A behavior pattern, risky driving behaviors, and serious road traffic accidents: a prospective study of the GAZEL cohort. American Epidemiol, 161(9), 864–870. Nager, C. W., & Albo, M. E. (2004). Testing in women with lower urinary tract dysfunction. Obstetrics and gynecology, 47, 53-69. Nagma, S., Kapoor, G., Bharti, R., Batra, A., Aggarwal, A., & Sablok. A. (2015). To Evaluate the Effect of Perceived Stress on Menstrual Funcion. Journal of Clinical and Diagnostic Research, 9 (3), 1-4. Neudertová, H. (2009). Změny osobnosti u pacientů s chronickou bolestí léčených silnými opioidy (Dizertační práce, Lékařská fakulta, Masarykova univerzita, Brno, Česká republika). Staženo z: https://is.muni.cz/auth/th/68460/lf_d/ Ogden, J. (2004). Health psychology: A textbook. New York: McGraw-Hill Education. Parna, E., Aluoja, A., & Kingo, K. (2015). Quality of Life and Emocional State in Chronic Skin Disease. Dermatology and Venerology, 95, 312-316. Paulík, K. (2010). Psychologie lidské odolnosti. Praha: Grada.
113
Pejtersen, J. H., Burr, H., Hanerz, H., & Fishta, A. (2015). Update on work-related psychosocial factors and the development of ischemic heart disease: a systematic review. Cardiology in Review, 23 (2), 94-98. Perušicová, J. (2015). Diabetes mellitus a gastrointestinální trakt. Praha: Maxdorf. Petrůjová, T., & Procházka. R. (2014). Komplexní přístup lékařů k pacientům. Psychosom, 12 (3), 212-219. Poněšický, J. (2014). Psychosomatika pro lékaře, psychoterapeuty i laiky. Praha: Triton. Powell, J. (2000). Štěstí začíná uvnitř. Praha: Portál. Raudenská, J., & Javůrková, A. (2011). Lékařská psychologie ve zdravotnictví. Praha: Grada. Reissing, E. D., Binik, Y. M., Khalife´, S. M. D., Cohen, D. M. D., & Amsel, R. M. A. (2003). Etiological correlates of vaginismus: Sexual and physical abuse, sexual knowledge, sexual self-schemata, and relationship adjustment. Journal of Sex and Marital Therapy, 29, 47–59. Rotter, J. B. (1990). Internat versus external control of reinforcement: a case history of a variable. American Psychologist, 45, 489-493. Runeson-Broberg, R., & Norback, D. (2014). Work-related psychosocial stress as a risk factor for asthma, allergy, and respirátory infections in the Swedish workforce. Psychological Reports: Disability & Trauma, 114, 377-389. Rush, A. J., Polatin, P., & Gatchel, R. J. (2000). Depression and chronic low back pain: establishing priorities in treatment. Spine, 25, 2566-2571. Sa, M. J. (2008). Psychological aspects of multiple sclerosis. Clinical Neurology and Neurosurgery, 110, 868–877. Sackett, D. L., Rosenberg, W. M. C., Gray, J. A. M., Hayes, R. B., & Richardson, W. S. (1996). Evidence based medicine: what it is and what it isn't. British Medical Journal, 312, 71 - 72. Santos, P. R., Capote, J. R., & Cavalcanti, J. U. (2013). Sexual dysfunction predicts depression among women on hemodialysis. Urology and Nephrology, 45, 1741–1746. Selye, H. (1956). The Stress of Life. New York: McGraw-Hill. 114
Shabsigh, R., Zakaria, L., Anastasiadis, A. S., & Seidman, A. S. (2001). Sexual dysfunction and depression: etiology, prevalence and treatment. Current Urological Reports, 2, 463-467. Shah, R., & Bewley, A. (2014). Psoriasis: „the badge of shame“: a case report of psychological intervention to reduce and potentially clear chronic skin disease. Clinical and Experimental Dermatology, 39, 600-603. Simons, J., & Carey M. P. (2001). Prevalence of sexual dysfunctions: results from a decade of research. Sexual Behavior, 30, 177-219. Rosenberg, M. J. et al. (1960). Attitude organization and change: an analysis of consistency among attitude components. New Haven: Yale university press. Stanford, E. A., Chambers, C. T., Biesanz, J. C., & Chen, E. (2008). The frequency, trajectories and predictors of recurrent pain: A population-based approach. Pain, 138, 11– 21. Steinberg, H. (2004). The sin in the aetiological concept of Johann Christian August Heinroth (1773–1843). History of Psychiatry, 15, 329–344. Strauss, A. & Corbinová, J. (1999). Základy kvalitativního výzkumu: Postupy a techniky metody zakotvené teorie. Boskovice: Albert. Strauss, A. (1987). Qualitative analysis for social scientists. Cambridge: Cambridge University Press. Suarez, K., Mayer, C., Ehlert, U., & Nater, U. M. (2010). Psychological stress and selfreported functional gastrointestinal disorders. Journal of Mental Disease, 198, 226–229. Šamánková, M. (2006). Základy ošetřovatelství. Praha: Karolinum. Šolcová, I., & Kebza, V. (1998). Psychoneuroimunologie a zvládání stresu. Československá psychologie, 42 (1), 32-37. Šolcová, I., & Kebza, V. (2006). Typy chování, typy osobnosti a jejich vztah ke zdraví. Československá psychologie, 50, 419 – 430. Tedeschi, R. G., & Calhoun, L. G. (1995). Trauma & transformation. Growing in the aftermath of suffering. Thousand Oaks: Sage Publications. Temoshok, L. (1993). The Type C Connection: The Mind-Body Link to Cancer and Your Health. New York: Random House. 115
Temoshok, L., & Dreher, H. (1993). The type C connection: The behavioral links to cancer and your health. Noetic Sciences Review, 25, 21–26. Theoharides, T. C., Enakuaa, S., Sisnamopoul, N., Asadi, S., Papadimas, E. C., Angelidou, A., & Alysandratos, K-D.(2012). Contribution of stress to asthma worsening through mast cell activation . Annals of Allergy, Asthma & Immunology, 109, 14 – 19. Tresolini, C. P., & Shugars, D. A. (1994). An integrated health caremodel in medical education: interviews with facultyand administrators. Academical Medicine, 69, 231–236. Tress, W., Kruse, J., & Ott, J. (2008). Základní psychosomatická péče. Praha: Portál. Tsuchida, M., Kawashiri, M. A., Teramoto, R., Takata, M., Sakata, K., Omi, W., Okajima, M., Takamura, M., Ino, H., Kita, Y., Takegoshi, T., Inaba, H., & Yamagishi, M. (2009). Impact of severe earthquake on the occurrence of acute coronary syndrome and stroke in a rural area of Japan. Circulation Journal, 73, 1243–1247. Večeřová - Procházková, A., & Honzák, R. (2008). Stres, eustres a distres. Interní medicína, 10 (4), 188-192. Von Korff, M., Crane, P., & Lane, M. (2005). Chronic spinal pain and physical-mental comorbidity in the United States: Results from the National Comorbidity Survey replication. Pain, 113 (3), 331–339. Vondráčková, D. (2001). Chronická bolest s výjimkou onkologické. Doporučené postupy pro praktické lékaře. Společnost pro studium a léčbu bolesti ČLS JEP. Projekt MZ ČR zpracovaný ČLS JEP za podpory grantu IGA MZ ČR 5390-3. Vymětal, J. (2010). Úvod do psychologie. Praha: Grada. Výrost, J. a kol. (2008). Sociální psychologie. Praha: Grada. Waite L. J. (1981). US women at work. Population Bull, 36, 3. Waldstein, S. R., Neumann, S. A., Drossman, D. A., & Novack, D. H. (2001). Teaching psychosomatic (biopsychosocial) medicine in United States medical schools: survey findings. Psychosomatic Medicine, 63, 335–343. Weiser, E. B. (2007). The prevalence of anxiety disorders among adults with asthma: a metaanalytic review. Clinical Psychological Medicine, 14, 297-307.
116
Wilburn, J., McKenna, S., Twiss, J., Kemp, K., & Campbell, S. (2015). Assessing quality of life in Crohn's disease: development and validation of the Crohn's Life Impact Questionnaire (CLIQ). Quality of Life Research, 24 (9), 2279-2288. Winchester, R., Williams, J., Wolfman, T., & Egede, L. (2015). Depressive symptoms, serious psychological distress, diabetes distress and cardiovascular risk factor control. Journal of Diabetes and Its Complications, 87, 113-126. Wood, L., & Anger, J. (2013). Urinary incontinence in women. British Medical Journal, 8, 349-353. Xie, C., L. (2015). A systematic review and meta-analysis of cognitive behavioral and psychodynamic therapy for depression in Parkinson's disease patients. Neurological Sciences, 36 (6), 833-843.
Internetové zdroje: Centrum komplexní péče Dobřichovice. [online] [cit. 10. 4. 2016] Citováno z: http://www.ckp-dobrichovice.cz/ Centrum psychosomatické péče Praha. [online] [cit. 10. 4. 2016] Citováno z: http://www.psychosomatic.cz/ Český statistický úřad, ČSÚ, tabulka úmrtnosti dle nemocí v roce 2014. [online] [cit. 2. 2. 2016] Citováno z: http://ec.europa.eu/eurostat/statistics-explained/index.php/Causes_of_death_statistics/cs Hnízdo zdraví. [online] [cit. 10. 4. 2016] Citováno z: http://hnizdozdravi.cz/ IASP, definition of pain. [online] [cit. 11. 2. 2016] Citováno z: http://www.iasp-pain.org/Taxonomy#Pain Institut klinické a experimentální medicíny, IKEM, Ischemická choroba srdeční. [online] [cit. 2. 2. 2016 ] Citováno z: http://www.ikem.cz/www?docid=1004151 Karlova univerzita, LF Plzeň, studium medicíny a předměty. [online] [cit. 2. 3. 2016] Citováno z: http://www.lfp.cuni.cz/predmety/
117
Karlova univerzita, 1. LF, studium medicíny a předměty. [online] [cit. 2. 3. 2016] Citováno z: http://www.lf1.cuni.cz/studium Karlova univerzita, 2. LF, studium medicíny a předměty. [online] [cit. 2. 3. 2016] Citováno z: http://www.lf2.cuni.cz/studium/rozvrhy/rozvrhy-vseobecne-lekarstvi Karlova univerzita, 3. LF, studium medicíny a předměty. [online] [cit. 2. 3. 2016] Citováno z: http://www.lf3.cuni.cz/3LF-370.html Karlova univerzita, LF Hradec Králové, studium medicíny a předměty. [online] [cit. 2. 3. 2016] Citováno z: https://www.lfhk.cuni.cz/ Masarykova univerzita, LF, studium medicíny a předměty. [online] [cit. 2. 3. 2016] Citováno z: www.med.muni.cz/dokumenty/doc/studkatlf_mudr_mddr_2014_2015.doc_muni_lf Ministerstvo zdravotnictví, vyhláška č. 185/2009 Sb., o oborech specializačního vzdělávání lékařů, zubních lékařů a farmaceutů a oborech certifikovaných kurzů. [online] [cit. 11. 3. 2016] Citováno z: http://www.mzcr.cz/Legislativa/dokumenty/vyhlaska-c8/2014-sbkterou-se-meni-vyhlaska-c185/2009-sb-o-oborech-speci_8694_2439_11.html Ostravská univerzita, LF, studium medicíny a předměty. [online] [cit. 2. 3. 2016] Péxis – centrum psychosomatické péče. [online] [cit. 10. 4. 2016] Citováno z: http://www.pexis.cz/ Psychosomatická klinika Praha. [online] [cit. 10. 4. 2016] Citováno z: https://psychosomatika.cz/ Palackého univerzita, LF, studium medicíny a předměty. [online] [cit. 2. 3. 2016]Citováno z: http://www.lf.upol.cz/skupiny/studentum/magistersky-program/studijni-planysylaby/ Citováno z: http://lf.osu.cz/index.php?kategorie=34494&id=7803 Středisko komplexní terapie psychosomatických poruch Liberec. [online] [cit. 10. 4. 2016] Citováno z: http://www.sktlib.cz/ Univerzita obrany, FVL, studium medicíny a předměty. [online] [cit. 2. 3. 2016] Citováno z: http://www.unob.cz/studium/Stranky/studijni_programy_popis_VVL.aspx
118
WHO, preamble to the Constitution of the World Health Organization as adopted by the International Health Conference, 1948, New York. [online] [cit. 18. 2. 2016] Citováno z: http://www.who.int/about/definition/en/print.html
119
