MASARYKOVA UNIVERZITA Lékařská fakulta Katedra ošetřovatelství
Postoj žen k mamografickému vyšetření
Bakalářská práce
Autor práce:
Hana Klimešová, DiS.
Vedoucí práce: Mgr. Hana Pinkavová
Brno 2011
1
Prohlašuji, ţe jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně a pouţila jsem jen uvedené informační zdroje.
V Brně dne 5. 6. 2011
Hana Klimešová
2
Ráda bych poděkovala Mgr. Haně Pinkavové za odborné vedení mojí bakalářské práce. Dále děkuji všem, kteří mi pomohli při distribuci dotazníků a jejich navrácení ke zpracování a své rodině za podporu.
3
Obsah: ÚVOD ..................................................................................................................................................... 6 CÍLE PRÁCE A OČEKÁVANÉ VÝSLEDKY ...................................................................................... 7 CHARAKTERISTIKA PROBLÉMU .................................................................................................. 8 Mamograf ........................................................................................................................................................ 8 Konstrukce přístroje ........................................................................................................................................... 8 Receptory obrazu.............................................................................................................................................. 10 Čtecí zařízení ..................................................................................................................................................... 12 Systém zkoušek ................................................................................................................................................. 12 Období latence ................................................................................................................................................. 12 Kdy se užívá mSv a kdy mGy ............................................................................................................................. 13 Další vyšetřovací metody ............................................................................................................................... 15 Sonografie ......................................................................................................................................................... 15 Magnetická rezonance...................................................................................................................................... 15 Core-cut biopsie ................................................................................................................................................ 15 Vakuová biopsie ................................................................................................................................................ 15 Palpační vyšetření ............................................................................................................................................. 16 Samovyšetření prsů .......................................................................................................................................... 16 Dispenzární péče .......................................................................................................................................... 16 Doporučení k návštěvě mamodiagnostického centra .................................................................................. 16 Mamografický screening ................................................................................................................................ 17 Radiační ochrana a mamografický screening ................................................................................................... 20 Historie mamografu a mamografického screeningu v České republice ........................................................... 21 Požadavky na akreditovaná screeningová centra ............................................................................................. 21 Legislativa související s mamografickým screeningem ..................................................................................... 23 Úspěšnost našeho screeningového programu, srovnání s evropskými zeměmi .............................................. 25 Datový audit (sběr a statistické zpracování dat)........................................................................................ 29 Charakteristika a datová struktura databáze.................................................................................................... 29 Koncepce sběru dat mamografického screeningu ............................................................................................ 29 Sběr dat............................................................................................................................................................. 30 Průběh mamografického vyšetření................................................................................................................... 31 Bolestivost vyšetření .................................................................................................................................... 31 Délka vyšetření ............................................................................................................................................. 32 Podezdření na nádor .................................................................................................................................... 32 Potvrzené podezdření na nádor ................................................................................................................... 32 První vyšetření .............................................................................................................................................. 32 Šance na vyléčení, pokud je nádor objeven v raném stádiu ............................................................... 33
METODIKA ....................................................................................................................................... 34 4
VÝSLEDKY ......................................................................................................................................... 36 Zkušenosti a spokojenost žen po absolvování mamografického vyšetření: .................................................... 56
DISKUZE ............................................................................................................................................ 57 ZÁVĚR ................................................................................................................................................ 62 ANOTACE .......................................................................................................................................... 64 SOUHLAS K PŮJČOVÁNÍ PRÁCE ................................................................................................. 66 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY ............................................................................................... 67 SEZNAM PŘÍLOH............................................................................................................................. 72 SEZNAM OBRÁZKŮ ........................................................................................................................ 72
5
Úvod Karcinom prsu patří v České republice mezi nejčastější onkologická onemocnění, které postihuje zejména ţeny. V naší zemi je kaţdoročně diagnostikováno více neţ 5 500 nových případů onemocnění. Na následky karcinomu prsu zemře kaţdý rok přibliţně 2 000 českých ţen. Výskyt tohoto onemocnění bohuţel stále stoupá. Nejrizikovějšími faktory jsou především věk nad 40 let, bezdětnost či naopak narození dítěte aţ po třicátém roce, či dlouhodobé uţívání hormonálních přípravků. Zvýšené riziko mají ţeny, u kterých se rakovina prsu objevila v rodině, u matky či sestry, hlavně v mladším věku. Tato skupina ţen by měla být sledována ve specializovaných poradnách, kde je moţné zhodnotit rizika, ale i genetickou zátěţ. Prevence se můţe zanedbat a rakovina prsu je tak diagnostikovaná aţ v pokročilém stádiu, kdy je léčba obtíţnější a šance na vyléčení menší. Proto byly nejen v naší zemi zavedeny národní preventivní programy spočívající v pravidelných preventivních vyšetřeních (mamografie) a tak sníţit výskyt a mortalitu karcinomu prsu. Cílem této práce bylo zjistit míru informovanosti ţen o mamografickém vyšetření prsou v různých regionech (Brněnsko, Jesenicko, Praha a Střední Čechy a Východní Čechy), zjistit nejčastější zdroj informací o mamografickém vyšetření
podle
věkových
kategorií
ve screeningu karcinomu prsu.
6
a
důvod
nedostatečné
účasti
Cíle práce a očekávané výsledky 1. cíl: Zjistit informovanost ţen o mamografickém vyšetření prsou v náhodném výběru v různých regionech. Očekávaný výsledek č 1: očekávám, ţe výše informovanosti se nebude lišit v různých regionech.
2. cíl: Zjistit důvod nedostatečné účasti ve screeningu karcinomu prsu. Očekávaný výsledek č. 2: očekávám, ţe hlavní příčinou je strach z bolesti při vyšetření a obavy z budoucnosti při odhalení onemocnění, horší dostupnost mamografického centra v menších regionech.
3. cíl:
Zjistit
nejčastější
zdroj
informací
o
mamografickém
vyšetření
podle věkových kategorií. Očekávaný výsledek č. 3: očekávám, ţe zdroje se budou lišit podle věku klientek.
7
Charakteristika problému Mamograf Mamograf (někdy pouţíváno i mammograf, z lat. mammalia – savci, řec. graf - popisovat) je lékařské diagnostické zařízení, slouţící k diagnostice a prevenci nádorových onemocnění ţenského prsu. Rentgenologické vyšetření prsu, zobrazující prsní ţlázu, je zatím jediná metoda schopná odhalit nádor v době, kdy ještě není hmatný a neprojevuje se ţádnými klinickými příznaky (Kodl a kol. 2009).
Konstrukce přístroje
Metodika snímkování vyţaduje zploštění vyšetřované tkáně. K tomuto účelu je mamograf vybaven dvojicí výměnných kompresních destiček, s jejichţ pomocí je vyšetřovaný prs umístěn ve vhodné poloze a stlačen silou 65 - 150 N. Stlačení by mělo být maximálně intenzivní pro dosaţení nejlepšího kontrastu a lepšího rozloţení struktur prsu, ale bez bolestivých pocitů (Kodl a kol. 2009). Při běţném vyšetření se provádí snímkování v kraniokaudální projekci, tedy shora dolů a v šikmé mediolaterální projekci pro oba prsy. V případě potřeby přesnějšího vyšetření se provádí snímkování s bodovou kompresí,
případně
další
speciální
druhy
snímků
(mediolaterální
či lateromediální, tangenciální, mediálně nebo laterálně rozšířená) (Kodl a kol. 2009). Limitujícím faktorem v získání maximální rozlišovací schopnosti je geometrická neostrost. Ta je ovlivňována velikostí ohniska rentgenky a vzájemnou
vzdáleností
mezi
ohniskem,
zobrazovaným
objektem
a receptorem obrazu. Jsou poţadována nejméně dvě ohniska, jedno pro kontaktní
mamografii
a
druhé
pro
zvětšení.
Moderní
konstrukce
a technologie rentgenek umoţňuje i čtyřohniskové rentgenky. Rentgenka, emitující rentgenové záření, má obvykle molybdenový anodový terč, malé ohnisko (0,3 pro normální mamografii a 0,1 mm pro zvětšení), a beryliové 8
výstupní okénko. Pro snímkovací techniku, podmiňující pouţití vyšších energií rentgenového svazku, jsou pouţívány rentgenky s terčem z rhodia nebo wolframu. Odlišná je také přídatná filtrace svazku. U většiny přístrojů je vyuţíván molybdenový filtr, pro objemné a hutné prsy filtr rhodiový. U starších typů přístrojů se pro tato zobrazení uţíval i filtr hliníkový. Mamografické přístroje by měly být vybavené zdrojem vysokého napětí s vysokofrekvenčním měničem, pomocí něhoţ je dosahováno téměř konstantního průběhu napájecího napětí rentgenky. Výhody, které to přináší, jsou niţší pohybová neostrost vlivem kratší expoziční doby, sníţení radiační zátěţe pacienta, výrazně lepší kontrast a prodlouţení ţivotnosti zařízení. Minimální nastavitelný rozsah pouţitelného napětí by se měl pohybovat v rozmezí 23 aţ 34 kV. Zdroj vysokého napětí má být schopen dodat rentgence proud kolem 20 mA pro malé ohnisko a 100 mA pro ohnisko velké (Kodl, 1993). Nezbytným komponentem pro kvalitní zobrazení je kompresní zařízení. Zabezpečuje především vhodné polohování a zobrazení celého prsu. Zlepšuje také kontrast obrazu tím, ţe zmenšuje rozptýlené záření, umoţňuje sumaci struktur,
rovnoměrnější
zčernání,
umoţňuje
přesnější
odhad
hustoty
zobrazovacích tkání a omezuje dávku záření. Síla stlačení je vţdy individuální. Pohybuje se kolem 70 - 150 N a závisí na sloţení i velikosti prsů, ale také na individuální vnímavosti a citlivosti prsů. Komprese je motorizovaná, s dvoufázovým průběhem, pedály ovládaná s blokováním obvykle na úrovni 150 N. Měla by být dostatečně silná, ale neměla by vyvolávat bolestivé či významně nepříjemné pocity. Neměla by chybět automatická dekomprese po expozici. Součástí přístroje je sekundární (Bucky) clona umístěná mezi prsem a kazetou s filmem. Zabezpečuje zmenšování podílu rozptýleného (sekundárního) záření, které sniţuje kontrast obrazu a rozlišení malých detailů. Clona je pohyblivá, speciální konstrukce. Počet lamel je obvykle 12 na 1 cm, poměr mříţky 5:1. Pouţitím Bucky mříţky je sníţeno rozptýlené záření třikrát aţ čtyřikrát. Nevýhodou clon je zvýšení expozice ve stejném poměru k sníţení rozptylu. Je proto doporučováno zvýšit napětí o 1 kV aţ 2 kV. Hustotu zčernání filmu řídí expoziční automat. Funguje nezávisle na tloušťce a sloţení zobrazované tkáně automatickým nastavením expozičních parametrů podle mnoţství záření, dopadajícího na receptor obrazu. 9
Detektorem je buď polovodičový senzor nebo ionizační komůrka. Expoziční automaty mohou pracovat jak v poloautomatickém reţimu, kdy procesor nastavuje rentgenkou pouze proud a expoziční dobu, nebo v plně automatickém reţimu, kdy je nastavován proud, napětí i čas expozice. Abychom předešli volbě nevhodných expozic, měl by mít automat moţnost volby alespoň tří poloh detektoru záření v různých vzdálenostech od hrudní stěny.
Při
kraniokaudálních
projekcích
detektor
obvykle
umísťujeme
pod středem prsu. Při šikmých projekcích bývá detektor blíţe k hrudní stěně. Pro úpravu stupně zčernání slouţí také ruční volitelné nastavení alespoň v patnácti krocích, přičemţ jednotlivý krok by umoţňoval změnu zčernání od 5% do 15% v postupné řadě (Kodl, Heribanová, 1996, Kodl, Jursíková, 2007).
Receptory obrazu
Receptorem obrazu je obvykle speciální mamografický film uloţený v kazetě. V té jsou navíc takzvané zesilovací fólie ze vzácných zemin, které několikanásobně sniţují dávku záření. Kazety, fólie a filmy jsou ve dvou formátech pro vyšetřování obvyklých a větších prsů. Latentní obraz vznikající po expozici se stane viditelným po zpracování filmu ve zvláštním vyvolávacím automatu, jehoţ nastavení je jiné, neţ při vyvolávání běţných rentgenových filmů. Kvalita zpracování (vyvolání) filmů je jedním z nejdůleţitějších faktorů ovlivňujících kvalitu snímků a dávku. Proto se kontrole zpracování věnuje velká pozornost (denně se provádí senzitometrie při takzvaných zkouškách provozní stálosti). Vedle takzvané filmové mamografie se stále více prosazují technologie digitální. Obraz vznikající v digitální formě, je zpracován, zobrazen na pracovních stanicích se speciálními monitory a posléze archivován. Prsní tkáň se při ní nezobrazuje na film jako u rentgenových přístrojů, ale prostřednictvím počítače se snímek přenáší na vysoce kontrastní monitor. Lékař z něj má k dispozici velmi kvalitní snímky a navíc si můţe obraz či jeho část zvětšit či zdůraznit, coţ u klasické mamografie není moţné (se snímkem lze manipulovat tak, jak to známe z práce s fotografií v počítači). U digitálního snímkování nehrozí, ţe by se „snímek nepodařil“ jako u klasického 10
snímkování a musel se opakovat. Další výhodou je, ţe snímky si mohou odborníci posílat elektronickou poštou a konzultovat je. Snadný přenos snímku jim značně ulehčí práci a urychlí diagnostiku (Heribanová, 2001). V roce 2003 byla završena velká americká studie porovnávající analogovou (filmovou) a digitální mamografii (Digital Mammographic Imaging Screening Trial - DMIST). Ve studii bylo vyšetřeno 49.528 ţen bez příznaků karcinomu prsu oběma metodami ve 33 centrech. Bylo zjištěno, ţe z digitální technologie profitují ţeny s denzními či velmi denzními prsy, ţeny mladší 50 let a pre- či perimenopauzální ţeny (s mamografií do 12 měsíců od poslední menstruace). Celkově je však spolehlivost obou metod blízká. Je zřejmé, ţe digitální mamografie postupně nahradí analogovou. Nové technologie umoţňují postupné sniţování dávky při stále vyšší kvalitě zobrazení (Pisano E, Gatsonis C, Hendrick E, et al., 2005, Daneš, 2010) Kaţdé mamografické pracoviště má být vybavené vlastním vyvolávacím automatem, vhodným pro mamografii s moţností regulace teploty vývojky eventuálně i s moţností regulace doby vyvolávání. Prodlouţení vyvolávací doby při konstantní teplotě vývojky zvyšuje (v určitých mezích) citlivost a kontrast rentgenového filmu. K témuţ efektu dochází s rostoucí teplotou vývojky při konstantní době vyvolávání. Naopak sniţováním teploty nebo zkracováním doby vyvolávání klesá jak citlivost, tak kontrast filmu. Optimální nastavení vyvolávacího procesu na rentgenových pracovištích je nezbytné k zajištění vysoké kvality zpracování filmů. Současně je zárukou toho, ţe pro poţadovanou
kvalitu
obrazu
je
optimalizována
dávka
pacientovi.
I kdyţ u některých automatů lze měnit oba parametry, tedy jak teplotu, tak rychlost pohybu filmu (dobu vyvolávání), při hledání podmínek optimálního nastavení je vhodné zvolit jeden parametr jako konstantní. Obvykle to bývá doba vyvolávání, která je u velké části automatů neměnná. V případě nabídky různé doby vyvolávání, je volen vţdy delší vyvolávací cyklus. Vedle optimálního
nastavení
vyvolávacího
procesu
je
nutné
nastavit
celý
zobrazovací řetězec, včetně seřízení expozičního automatu. Informace obsaţená na kvalitně provedeném rentgenovém snímku můţe být nepřístupná našemu vnímání, pokud pro čtení snímku nejsou vytvořeny dostatečné
11
podmínky. V mamografii je to pro rozlišení malých detailů zvláště důleţité (Kodl a kol., 2009).
Čtecí zařízení
Čtecí zařízení (negatoskop), nejlépe vysokofrekvenční, má mít svítivost minimálně 4000 cd.m-2 s regulací jasu a pohyblivými clonami. Musí být dostatečně velký, aby mohlo být současně prohlíţeno osm snímků o velikosti 18x24 cm. Pro čtení tmavších částí snímku je třeba bodové světlo s vysokým jasem, vybavené irisovou clonou. Ke čtení detailů je důleţitá a nutná zvětšovací lupa (Kodl a kol., 2009).
Systém zkoušek
Dodrţování poţadavků, které jsou kladeny na konstrukci, na elektrické a mechanické vlastnosti mamografického rentgenového zařízení (včetně nezbytného příslušenství), musí být kontrolováno a ověřováno systémem zkoušek, jeţ jsou v souladu s poţadavky vyhlášky Státního úřadu pro jadernou bezpečnost č. 499/2005 Sb. ve znění pozdějších předpisů, a které specifikují poţadavky na způsob ověřování parametrů zdrojů ionizujícího záření důleţitých z hlediska radiační ochrany. Jedná se o: přejímací
zkoušku,
při
převzetí
mamografického
zařízení
-
ještě
před zahájením jeho pouţívání, pravidelné zkoušky dlouhodobé stability a zkoušky provozní stálosti v průběhu jeho klinického vyuţití (Vyhláška č. 499/2005 Sb.). Období latence
Je známo, ţe tkáně a orgány jsou po ozáření různě vnímavé na vznik nádorů. Dnes víme, ţe mezi vnímavé orgány patří i mléčná ţláza. Důleţitou 12
charakteristikou je časový průběh výskytu zhoubných nádorů po ozáření. Nádor nevzniká bezprostředně, ale aţ po několikaletém období latence, které je například u leukémie 5 - 20 let, u solidních nádorů (včetně rakoviny prsu) 10 - 40 let. Také z tohoto důvodu, jak bylo prokázáno, řádně organizovaný screening pro ţeny ve věku nad 50 let přináší významné sníţení úmrtnosti na rakovinu prsu (aţ o 30 %). U skupin mladších ţen se však zvyšuje nejistota z celoţivotního radiačního rizika při opakovaných vyšetření. A právě periodicita screeningu je jednou z důleţitých podmínek zvýšení efektivity při odhalování nádorového onemocnění v raném stádiu a tedy i celého přínosu vyšetření. Proto je mimo jiné nezbytné přijmout všechna rozumná opatření, která povedou ke sníţení dávky na kaţdé vyšetření. (Heribanová, 2001, Ţáčková, 2002, Kodl a kol., 2009).
Obrázek 1 - Příklad závislosti střední dávky Dg *mGy+ v mléčné žláze na tloušťce prsu, napětí Mo anody a materiálu anody
Spojitý graf představuje ideální průběh dávky v mléčné ţláze Dg od monoenergetického záření, ostatní grafy charakterizují průběh dávky v závislosti na zvolené kombinaci anodové napětí a filtrace rentgenového svazku (Heribanová, 2001).
Kdy se užívá mSv a kdy mGy
Pro hodnocení celkového rizika z jednotlivých sloţek radiační zátěţe obyvatelstva pocházejících z různých zdrojů ozáření se pouţívá veličina 13
radiační ochrany - efektivní dávka E s jednotkou mSv. Tato veličina umoţňuje hodnotit míru závaţnosti jakéhokoliv, i velmi nehomogenního, ozáření člověka - například rentgenového vyšetření pouze mléčné ţlázy, prováděného v rámci mamografického screeningu. To je moţné díky pouţití tzv. tkáňových váhových faktorů wT, které stanovují míru závaţnosti účinků vyvolaných ionizujícím zářením v určité tkáni nebo orgánu vzhledem k celkové závaţnosti účinků při celotělovém ozáření. Současné hodnoty tkáňových váhových faktorů wT, jsou uvedeny k vyhlášce č. 3/2010 Sb., kde je pro mléčnou ţlázu uvedena hodnota wT = 0,05. Protoţe hodnota efektivní dávky vţdy souvisí s hodnotami veličin a parametrů, které je moţné v praxi snáze a přesněji stanovovat, jsou obvykle kritéria dávky pacientovi vyjadřována v hodnotách těchto měřitelných veličin. Např. v mamografickém screeningu se pouţívá veličina vstupní povrchová dávka na jednu projekci s jednotkou mGy, z níţ se stanoví hodnota tzv. střední dávky Dg v mléčné ţláze na jednu projekci (rovněţ s jednotkou mGy), ve které jsou v současné legislativě vyjadřovány i diagnostické referenční úrovně pro mamografická vyšetření (Ţáčková, Pavlíková, Horáková, 2007). Při screeningové mamografii pravidelně vyšetřujeme zdravé ţeny, v České republice od pětačtyřicátého do šedesátého devátého roku věku kaţdý druhý rok. Cílem je zjistit skryté, malé zhoubné nádory, které by se normálně projevily pohmatem aţ za dva, za tři a moţná aţ za pět let. Jsou kladeny mimořádné poţadavky na znalosti a zkušenosti radiologa i laborantky, neboť malý nádor musí být nejenom zobrazen, ale také jeho obraz správně interpretován. Radiační zátěţ by měla být co nejmenší, screening musí být šetrný a co nejlevnější. Další doplňující metody se volí jen výjimečně. Naproti tomu u diagnostické mamografie je moţné opřít se o klinický nález, další navazující vyšetření jsou častá, včetně biopsie. Protoţe jde o vyšetření jednorázová, nejsou kriteria na dávku záření tak přísná. (Zachariášová, Kodl, 1995).
14
Další vyšetřovací metody Sonografie
Objeví-li se na mamogramu podezřelý nález, lékař pošle pacientku na sonografické neboli ultrazvukové
vyšetření. To prokáţe, jestli jde
o novotvar, který je důvodem ke znepokojení. Spolehlivost v diagnostice se u nejmodernějších
přístrojů
blíţí
mamografii,
především
u
nádorů
nad 1 centimetr (Skovajsová, Hrnčířová, Mutina, 2004). Magnetická rezonance
Tato speciální zobrazovací metoda se pouţívá jen výjimečně tam, kde obvyklé vyšetřovací metody selhávají. Nejčastěji jde o případy, kdy není moţné rozlišit jizevnatou tkáň od nádoru. Je vhodná také při podezření na nádor nebo při porušení silikonové protézy u ţen po plastické zvětšovací operaci prsu. Vyšetření magnetickou rezonancí se provádí na vybraných pracovištích, která mají kromě přístroje také speciální vybavení pro vyšetření prsu. Core-cut biopsie
Jedna z metod biopsie neboli biopsie silnou jehlou, vyţaduje místní umrtvení a trvá asi půl hodiny. Lékař jehlu do prsu zavede pomocí mechanismu s pruţinkou, který se podobá pistoli, přičemţ zavádění kontroluje, obvykle ultrazvukem, méně často mamografem nebo pouze hmatem. Při tomto typu biopsie lze odebrat kompaktní tkáň a výsledek se pacientka stejně jako u aspirační cytologie (tenkou jehlou) dozví asi za šest dní, na některých pracovištích dokonce i dříve. Vakuová biopsie
Nejnovější, vysoce spolehlivá metoda, při které se do odběrové jehly nasává vzorek podtlakem. Její přednost v porovnání s jinými technikami spočívá v tom, ţe lze z jednoho vpichu odebrat větší počet vysoce kvalitních vzorků. Vyšetření se provádí ambulantně v místní anestezii a odběr tkáně speciální 15
jehlou je řízen obvykle pomocí ultrazvukové sondy (Jandík a kol., 2005). První přístroj pro vakuovou biopsii byl uveden do provozu koncem roku 2001 v Plzni, dnes je jich v republice několik (Brno MOÚ, Medicon Praha, Nový Jičín, Plzeň, Zlín) (M. Skovajsová, Hrnčířová, Mutina, 2004). Palpační vyšetření
Neboli vyšetření pohmatem provádí diagnostik, specialista na onemocnění prsní ţlázy (mamolog, senolog), zejména v tzv. mamární poradně. Toto klinické vyšetření nenahrazuje v ţádném případě prohlídku pomocí přístrojů (mamografem, ultrazvukem), jde jen o pomocnou metodu. Samovyšetření prsů
Ţena (a někdy i její partner) můţe při troše štěstí vyhmatat i novotvar o velikosti jednoho centimetru, coţ je z medicínského hlediska velmi příznivé. Ţena by se díky pravidelnému samovyšetřování ale měla hlavně naučit své prsy znát, a při zjištění nějaké odchylky či obnormality by měla vědět, ţe je nutné co nejdříve vyhledat odborníka. Dispenzární péče
Pacientky, které jiţ rakovinou prsu onemocněly, jsou po skončené léčbě dále sledovány v dispenzární péči, a vyšetřovány podle potřeby. Doporučení k návštěvě mamodiagnostického centra
Doporučení k návštěvě mamodiagnostického centra napíše praktický lékař či gynekolog také kaţdé své klientce, která má nějaké příznaky moţného onemocnění (nemusí jít samozřejmě o zhoubný nádor) a je třeba stanovit diagnózu – v tomto případě se uţ nejedná o preventivní vyšetření, ale o vyšetření k vyloučení nějakého podezření, a pojišťovny jej hradí v kaţdém případě (bez ohledu na výsledek vyšetření i věk pacientky) (Heribanová, Urminská, 2001).
16
Mamografický screening 1. Screeningem karcinomu prsu (dále jen screening) se rozumí organizované, kontinuální a vyhodnocované úsilí o časný záchyt zhoubných nádorů
prsu
prováděním
screeningového
mamografického
vyšetření
a doplňujících diagnostických metod u populace ţen, které nepociťují ţádné přímé známky přítomnosti karcinomu prsu. 2. Záměrem screeningového programu je zaručit ţenám v České republice
kvalifikovaná
screeningová
vyšetření
prsu
na
pracovištích
splňujících kritéria moderní, specializované, efektivní a komplexní mamární diagnostiky. 3. Cílem screeningu je zvýšení časnosti záchytu zhoubných nádorů prsu a přednádorových stavů a tím zvýšení podílu časných stadií na úkor stadií pokročilých, coţ povede k poklesu úmrtnosti na toto onemocnění. Dalšími cíli jsou redukce ablačních operací, dosaţení vysokého podílu operací zachovávajících prs, širší uplatnění cílených operací na lymfatických uzlinách umoţňujících lymfatickou drenáţ horní končetiny a redukce aplikací a intenzity cytotoxické chemoterapie. 4. Diagnostickým vyšetřením prsu se rozumí vyšetřovaní ţen s příznaky, které by mohly být s vyšší pravděpodobností projevem zhoubného onemocnění prsu. 5. Cílem diagnostického vyšetření prsu je zjistit podstatu příznaků a vyloučit či potvrdit malignitu (Věstník MZ ČR, 2010). Screening znamená plošné vyšetřování populace za účelem detekce léčitelného nádorového onemocnění v jeho časných stadiích, kdy pacienti ještě nemají potíţe a příznaky. Cílem screeningu je sníţit morbiditu (nemocnost)
i
mortalitu
(úmrtnost)
na
sledované
onemocnění.
Ke screeningovým programům jsou vhodné zejména nádory, které splňují tato kritéria: mají relativně vysokou morbiditu, existuje účinná léčba v časných stadiích, 17
pro detekci je k dispozici dostupný a levný test. Snaţíme se zjistit karcinom v počátečním stadiu vývoje, v době, kdy se ještě neprojevuje navenek ţádnými příznaky. Kdyţ zjišťujeme nádory malé, zlepšuje se prognóza a pravděpodobnost vyléčení je vysoká, téměř stoprocentní. Můţeme tak výrazně sníţit úmrtnost na toto onemocnění. Diskrétní změny, kterými se nádor v těchto případech projevuje, můţe odborník odhalit jedině na dokonalém mamografickém snímku vyhodnoceném s
pouţitím
speciálního
negatoskopu.
Poţadavky
na
kvalitu
snímků
i na podmínky hodnocení jsou ve screeningu velmi vysoké. Ve špatně prováděném screeningu můţe dojít, především vlivem neadekvátně zvýšené radiační zátěţe, paradoxně k indukci nádoru. Zkušenosti získané například ve starších nekvalitních kanadských studiích jsou pro nás velkým varováním. (Skovajsová, Svobodník, 2007, Daneš 2009). Hlavním přínosem screeningových testů je zlepšení prognózy onemocnění, moţnost méně radikální (zpravidla levnější) a přitom účinnější léčby (Abrahámová, 2009). V
současné
době
existují
rozsáhlé
vědecké
důkazy
pro
účinnost
screeningových programů: 1.
rakoviny děloţního čípku,
2.
rakoviny prsu,
3.
rakoviny tlustého střeva a konečníku. Rakovina prsu (karcinom prsu) představuje v současnosti jeden
z nejzávaţnějších epidemiologických problémů České republiky. V naší zemi je kaţdoročně diagnostikováno více neţ 5 500 nových případů onemocnění. Na následky karcinomu prsu zemře kaţdý rok přibliţně 2 000 českých ţen (Obrázek 2) a mezi příčinami úmrtí ve věkové kategorii 20 - 54 let tak zaujímá karcinom prsu první místo (Obrázek 3).
18
Obrázek 2 - Incidence a mortalita karcinomu prsu v ČR, Zdroj: Národní onkologický registr, ÚZIS ČR
Obrázek 3 - Nejčastější příčiny úmrtí českých žen ve věkové kategorii 20 až 50 let v období 2001 až 2005, zdroj: Český statistický úřad
Karcinom prsu zůstává nejčastější onkologickou příčinou úmrtí u ţen, v roce 2006 zemřelo 1909 ţen na tuto diagnózu, to je 36,3 na 100 tis. ţen. Z dlouhodobého pohledu však úmrtnost na karcinom prsu klesá, z obecných zásad screeningu je moţné předpokládat vyšší pokles aţ za 5 – 10 let, kdy se plně projeví výsledky screeningu. Mírný pokles úmrtnosti v současné době odráţí hlavně skrytý screening a zlepšenou diagnostiku před oficiálním zahájením screeningového programu a v jeho začátcích. Ve srovnání s ostatními zeměmi Evropské unie je incidence u nás převáţně niţší, úmrtnost 19
je sice srovnatelná s většinou zemí, ale vyšší neţ je v zemích s vyspělým a déletrvajícím screeningovým programem, například ve Švédsku (Daneš, 2009). Mamografie je navíc: a. relativně levná, rychlá, vhodná pro vyšetřování velkého počtu ţen, b. všeobecně dostupná, přijatelná pro většinu ţen, c. reprodukovatelná, srovnání obrazů provedených v jednotlivých kolech je moţné, d. spojena jen s malou újmou, přínos zásadně převaţuje nad teoretickým rizikem z ozáření.
Radiační ochrana a mamografický screening
Screening nádorů prsu, který patří mezi preventivní vyšetření, nesleduje jen zájem samotných pacientek, ale i celé společnosti. Náklady na diagnostiku se totiţ nedají srovnat s prostředky, jeţ musíme vynaloţit při léčení rozvinutých nádorů, nehledě na nevyčíslitelné ztráty v případech úmrtí pacientek. Totéţ platí o rizicích, která plynou z radiační expozice vyšetření. Na diagnostické výtěţnosti vyhledávacího postupu plně závisí moţnosti nemoc efektivně léčit v raném stádiu. I kdyţ je mamografické vyšetření při dodrţení všech kritérií kvality spojeno s relativně malou dávkou, je třeba věnovat radiační ochraně pacienta stálou pozornost. Dosud nemáme důkazy o tom, ţe by pro vztah dávka a její účinek v oblasti malých (cca do 100 mSv) dávek záření neplatila takzvaná lineární bezprahová teorie (LNT – linear, non-threshold) pro vznik nádorů z ozáření. (Heribanová, 2001).
20
Historie mamografu a mamografického screeningu v České republice
V České republice byl plošný mamografický screening oficiálně zahájen v září roku 2002. Do roku 2001 existoval jen takzvaný oportunní, skrytý screening (provádění preventivního vyšetření ţen v některých aktivních centrech v době neexistence oficiálního screeningu), jehoţ důsledky měly zásadní
dopad
na
interpretaci
výsledků
počátečních
fází oficiálního
screeningu. Nebylo odděleno vyšetření ţen s příznaky onemocnění prsu, tzv. diagnostická mamografie, a screening. Kvalita mamografického vyšetření byla navíc v mnoha centrech nevyhovující. Screeningové vyšetření bylo skryto pod různými diagnózami, například bolesti prsů, tzv. mastopathie či jiné nezhoubné onemocnění prsu. Nebylo moţné zjistit, kolik preventivních vyšetření a s jakým výsledkem se u nás dělá. (Abrahámová, 2009, Daneš, 2009).
Požadavky na akreditovaná screeningová centra
Věstník Ministerstva zdravotnictví ČR č.11/2002 (Věstník MZ ČR) publikoval podmínky, za kterých je moţné ve zdravotnických zařízeních provádět mamografický screening. Při výběru pracovišť dostala v první fázi šanci všechna stávající centra. Pokud vyhověla všem poţadavkům, dostala ke screeningu doporučení. Díky této motivaci se během jednoho roku kvalita mamografických center zásadně zlepšila na úroveň srovnatelnou s vyspělými zeměmi. Ve výše zmíněném Věstníku MZ ČR jsou i kritéria a tolerance pro zkoušky provozní stálosti a pro zkoušky dlouhodobé stability. Velmi přísně se průběţně kontroluje zajišťování kvality a vybavenost pracoviště pomůckami a fantomy. Kaţdé pracoviště, které má zájem vstoupit do screeningového programu a získat smlouvu se zdravotními pojišťovnami, podává ţádost Ministerstvu zdravotnictví. V případě, ţe pracoviště splní všechny podmínky, doporučí Komise pro screening nádoru prsu při MZ screening na pracovišti provádět. (Daneš, 2007) Akreditované pracoviště musí splňovat kriteria týkající se vybavení pracoviště, personálního zajištění a odborné praxe lékařů i laborantů, dalším 21
vzděláváním ap. Vše je dáno vyhláškou, zdravotními předpisy, radiační ochranou. Kaţdý rok pracoviště podstupuje audit, jednou za dva roky reakreditaci. Síť pracovišť respektuje osídlenost, je to důleţité jednak z ekonomického hlediska, ale i odborného pro udrţení a zvyšování odborné erudice personálu. Akreditované pracoviště by tudíţ mělo nabídnout vyšetření na vysoké úrovni po všech stránkách. Pokud by v budoucnu účast ţen na screeningu přesáhla kapacitu pracoviště, v první řadě je tendence stávající pracoviště rozšiřovat. Síť pracovišť zohledňuje i dostupnost, proto některá pracoviště, ač jejich spádová oblast je méně početnější, zůstávají. (Hrnčířová, Urminská, 2001) V současné době je jiţ počet center dostatečný (místy i nadbytečný). V ČR je 67 screeningových center s Osvědčením o splnění podmínek k provádění screeningu vydaným ministerstvem zdravotnictvím a smlouvou se zdravotními pojišťovnami na příslušný kód výkonu screeningové mamografie. Objednací doby na vyšetření jsou aţ na výjimky krátké a péče je ve všech regionech dostupná (Daneš, Skovajsová, Bartoňková, 2010). Screeningová centra mají povinnost: dodrţovat přijatelné objednací doby zaměstnávat erudované lékaře pouţívat kvalitní přístroje provádět úplnou diagnostiku zakončenou předoperační biopsií postarat se o nemocné negativní výsledky dát ţeně v psané podobě při vyšetření do ruky ihned, nebo do týdne provést eventuelní – k dosaţení výsledku nezbytnou – ultrasonografii v těsné časové návaznosti na mamografii Kaţdé pracoviště musí: mít platné povolení Státního úřadu pro jadernou bezpečnost (SÚJB) včetně schválené dokumentace (vnitřní havarijní plán, monitorovací plán, program zabezpečování jakosti)
22
být vybaveno mamografickým zařízením, které odpovídá stanoveným podmínkám na jeho kvalitu, danou poţadavky pro přejímací zkoušku (testované parametry, doporučené a poţadované tolerance stanoveny v příloze Věstníku MZ ČR 04/2010). splňovat další poţadavky vyplývající z platné legislativy (zejména zajistit soustavný dohled osobou s oprávněním, získaným zkouškou na SÚJB a zajistit pravidelné provádění zkoušek dlouhodobé stability a provozní stálosti (Testované parametry a hraniční tolerance, které ještě umoţňují provoz, jsou rovněţ uvedeny v příloze Věstníku MZ ČR 04/2010). Síť screeningových pracovišť musí být dostatečně hustá a zároveň by neměla zbytečně rozmělňovat odborné kapacity. Jen tak se dokonale zúročí zkušenosti pracovníků této vysoce specializované činnosti. Pravidlo stanovené MZ ČR a Radiologickou společností JEP, které předpokládá jedno screeningové pracoviště na 180 aţ 250 tisíc obyvatel, je velmi srozumitelné, a to nejen pro klinické odborníky. Pro zachování těchto parametrů je nezbytné další pracoviště, jeţ se do systému hlásí, zatím odmítnout s tím, ţe budou zařazena jako záloha pro případ, kdyţ některé pracoviště přísné podmínky kvality přestane plnit (Heribanová, 2001, Vyhláška č. 499/2005 Sb.) Všechna centra absolvují do 2 let pravidelné reakreditace, součástí kterých jsou i inspekční kontroly na místě (za účasti zástupce MZ ČR, odborníka, odborníka – koordinátora a zástupce zdravotních pojišťoven). Paralelně probíhají i kontroly Státním úřadem pro jadernou bezpečnost. Reakreditace ukazují na to, ţe kvalita center je velmi vysoká, závady nejsou časné a jen výjimečně hrozí vyloučení z programu (při posledních kontrolách výhradně pro nesplnění kritéria minimálního počtu provedených vyšetření v roce 2008) (Daneš, Skovajsová, Bartoňková, 2010).
Legislativa související s mamografickým screeningem
Legislativní rámec projektu v České republice je dán:
23
Věstníkem
MZ
ČR
04/2010
obsahujícím
Doporučený
standard
pro poskytování screeningu karcinomu prsu a provádění diagnostické mamografie v České republice Vyhláškou MZ ČR č. 3/2010 Sb. o stanovení obsahu a časového rozmezí preventivních prohlídek Vyhláškou MZ ČR č. 221/2010 Sb. o poţadavcích na věcné a technické vybavení zdravotnických zařízení Populační screening karcinomu prsu je součástí doporučení Rady Evropské unie (EU) ze dne 2. prosince 2003 (2003/878/EC). Rada doporučuje členským státům implementaci tohoto screeningového programu, přičemţ jeho nezbytnou součástí je také sběr dat o preventivních vyšetřeních i následných diagnostických procedurách. Jejich prostřednictvím pak má být pravidelně monitorován screeningový proces a jeho dopad na úmrtnost na karcinom prsu. Podrobné
doporučení
v jednotlivých
státech
pro pak
implementaci obsahuje
screeningových
dokument
European
programů Guidelines
for Quality Assurance in Breast Cancer Screening and Diagnosis. Sběr dat, který je nastaven doporučeným standardem MZ ČR, je v souladu s doporučením
Rady
a
umoţňuje
monitoring
programu
způsobem
kompatibilním s European Guidelines. V
současnosti
akreditovaných
je
pracovišť,
program jejichţ
provozován
na
činnost
průběţně
je
několika
desítkách
monitorována
a kontrolována podle transparentních pravidel. Průběh programu, dodrţování stanovených pravidel a vědecký rozvoj projektu je v České republice garantován dvěmi nezávislými komisemi: Komise pro screening nádorů prsu MZ ČR – je sloţena ze zástupců radiologů - mamodiagnostiků, členů výborů všech odborných společností zabývajících se problematikou diagnostiky a léčení chorob prsu, Státního úřadu pro jadernou bezpečnost (SÚJB), Všeobecné zdravotní pojišťovny (VZP), Svazu zdravotních pojišťoven (sdruţuje ostatní zdravotní pojišťovny) a ministerstva zdravotnictví. Především řídí screening na národní úrovni a uděluje doporučení kaţdému pracovišti k zařazení do programu. Operativně řeší nedostatky a navrhuje legislativní změny. Sloţení komise zabezpečuje 24
objektivní a zároveň vysoce odborné rozhodování. Kromě schvalování komise organizuje i další následné kontroly, tzv. reakreditace. Kaţdé pracoviště jedenkrát za rok aţ dva roky nezávisle na sobě navštíví kontrolní skupiny sloţené z odborníků a zástupců MZ, dále zdravotních pojišťoven (celkem dvě skupiny za Všeobecnou zdravotní pojišťovnu a Svaz zdravotních pojišťoven) a SÚJB. Komise pro screening závěry kontrol projednává a v případě, ţe se objeví závaţné nedostatky, navrhne nápravná opatření. V krajním případě pokračování screeningu nedoporučí. Komise má velkou autoritu a její závěry respektují všechny zdravotní pojišťovny (Daneš, 2007). Komise odborníků pro mamární diagnostiku (KOMD) – jsou v ní zastoupeni především odborníci z Radiologické společnosti ČLS JEP, Sdruţení
nestátních
ambulantních
radiologů
(SNAR)
a
Asociace
mamodiagnostiků ČR (AMA-CZ). Státní úřad pro jadernou bezpečnost (SÚJB) jiţ v roce 1997 ţádal MZ ČR o zavedení systematického provádění mamografického screeningu. Jiţ v té době bylo známo, ţe pouze řádně organizovaný screening je spojen s jednoznačným přínosem pro pacienta i pro společnost, a navíc znamená sníţení úmrtnosti na rakovinu prsu aţ o 30 %. Druhá Evropská konference o rakovině prsu (Brusel, září 2000) jednoznačně doporučila, aby národní vlády ustanovily a akreditovaly plně vybavená, mezioborově provázaná pracoviště, do kterých by byla soustředěna diagnóza i následná péče tak, aby stanovená síť pracovišť zaručovala maximální kvalitu screeningu (Daneš, 2007, Chovanec, Dostálová, 2008).
Úspěšnost našeho screeningového programu, srovnání s evropskými zeměmi
V mnoha parametrech se neodlišujeme od vyspělých zemí. V Evropě jsou země úspěšné i horší. Mezi nejlepší patří skandinávské země a Velká Británie. Kvalita center u nás se postupně dále zlepšuje, více jak 30 % center je jiţ digitálních, pokrytí screeningem v roce 2008 bylo přibliţně 51 %. Podíl tzv. šedého screeningu, screeningu mimo screeningová centra a pod výkonem 25
diagnostické mamografie je asi 6–8 % (Daneš, Skovajsová, Bartoňková, 2010). Problémem našeho screeningového programu je niţší účast ţen, která místo poţadovaných šedesáti aţ sedmdesáti zatím dosahuje jen padesáti procent. Tady v budoucnosti vidíme větší roli zdravotních pojišťoven, které by mohly, ve spolupráci s námi, zavést systém adresného zvaní ţen k vyšetření. Je třeba dále motivovat klientky a zvyšovat povědomí o tomto závaţném onemocnění, jehoţ úmrtnost je moţné sníţit jen při aktivnějším přístupu kaţdé z nich. Ţeny doslova mají svůj osud ve vlastních rukou. (Daneš, 2007). Podle oficiální předběţné analýzy přispěl ke zvýšené návštěvnosti mamografických center v České republice také pilotní projekt zvaní ţen k mamografickému screeningu, na kterém se podílejí Všeobecná zdravotní pojišťovna ČR, Asociace mamodiagnostiků ČR a firma AVON. (Daneš, 2009). Na rozdíl od většiny vyspělých zemí bohuţel zatím neexistuje v ČR systém
pravidelného
písemného
zvaní
ţen,
vyšetření
je
indikováno
gynekology a praktickými lékaři na základě příslušné vyhlášky. Systém má své výhody i nevýhody. Mezi výhody patří moţnost provádět při jedné návštěvě i další preventivní prohlídky, nevýhodou je niţší účast a nedodrţování časových intervalů u jednotlivých kontrol (Daneš, 2010). Všichni známe masivní reklamní kampaň firmy AVON, kdy je celá naše země v určitých intervalech zaplavena billboardy vyzývající k účasti ţen na mamografickém vyšetření. Jistě se jedná o pozitivní akci. Můţe se tedy zdát, ţe o karcinomu prsu je populace dobře informována právě díky účasti firmy AVON; samozřejmě i zvyk našich ţen účastnit se pravidelných gynekologických prohlídek můţe mít důleţitý význam (Pechová a kol, 2009). Řada randomizovaných studií ukázala vliv mamografického screeningu na pokles mortality a otevřela moţnost uvedení metody do praxe. Zmíníme dvě nejdůleţitější: první studií byla tzv. HIP studie (The Health Insurance Plan Study of Greater New York, 1963-1966). Populace zahrnovala přibliţně 62.000 ţen ve věku 40-64 let, v kaţdém z HIP center byly do jedné skupiny náhodně vybrány ţeny, kterým bylo nabídnuto screeningové vyšetření prsu zahrnující klinické vyšetření a mamografii ve dvou projekcích (vstupní vyšetření a pak ročně další tři roky), ţenám ze skupiny druhé screening 26
nabídnut nebyl. Po deseti letech od zahájení studie byl zaznamenán pokles úmrtnosti u první skupiny o 30 %, po 18 letech 23 % .( Shapiro, Venet, Strax et al., 1985). Druhou velmi uznávanou studií byla švédská tzv. Two-county study, probíhající ve dvou krajích – Östergötland a Kopparberg (1977-1981). Studie zahrnovala 77.080 ţen a 55.985 ţen v kontrolní skupině. Ţeny 44-49 byly zvány na screening (mamografie v jedné projekci) kaţdých 24 měsíců a ţeny 50-74 po 33 měsících. Studie zjistila dlouhodobý pokles mortality u studijní skupiny - kolem 30 % (Tabár, Fagerberg, Duffy et al., 1992). Efektivita screeningu a moţná redukce mortality závisí na věku ţen. Redukce mortality u ţen nad 50 let věku můţe být více neţ 30 %. Naproti tomu u věkové skupiny 40–49 let věku je obecně efektivita niţší a pokles úmrtnosti lehce nad 20 %, jak bylo zjištěno v metaanalýze randomizovaných studií (Smart, Hendrick, Rutledge et al., 1995). Niţší efektivita je dána niţší incidencí, vyšším podílem intervalových karcinomů daných rychlejším růstem zjištěných nádorů, vyšší denzitou prsu, vyšším podílem zářením indukovaných karcinomů a dalšími méně podstatnými faktory. I tak je provádění screeningu jiţ od 40. roku věku medicínsky zdůvodnitelné. Mamografický screening prováděný v intervalu 1–3 roky se postupně stal ve většině vyspělých zemí standardem. V USA se doporučuje pravidelné vyšetření v intervalu 1-2 roky pro všechny ţeny od 40 let. V zemích EU jsou do programu zahrnuty ţeny různého věku s rozptylem 40–75 let. 8 zemí má dolní věkovou hranici pod 50 let, stejný počet nad 69 let. V roce 2007 bylo do screeningu v zemích EU na základě různě určené věkové hranice zařazeno přes 64 mil. ţen a zúčastnilo se přibliţně 12 mil. ţen (von Karsa, Anttila, Ronco et al., 2008). Českou republiku charakterizuje vysoký důraz na maximální kvalitu mamografie a ostatních diagnostických metod. Navíc jako jediní děláme centrální sběr dat o fungování a výsledcích procesu. Kaţdé pracoviště shromaţďuje data o výsledcích všech vyšetření při screeningu, včetně vyšetření doplňujících. To znamená údaje o velikosti tumoru, stádiích jeho vývoje a podobně. Sběr se řídí datovou strukturou, publikovanou ve Věstníku MZ, většina pracovišť také pouţívá jednotný software pod názvem MaSc. Data kaţdoročně sbírá a vyhodnocuje nezávislá instituce, Institut biostatistiky 27
a analýz Lékařské a Přírodovědecké fakulty Masarykovy univerzity v Brně (IBA). K dosaţení co nejvyšší přesnosti a věrnosti získaných dat vypracovalo IBA systém validace, konečné výsledky jsou získávány aţ po opravě většiny chyb a nepřesností (Daneš 2007). Zpětná vazba je pro fungování kaţdého pracoviště velmi důleţitá. Pro lékaře, kteří v tom kterém centru pracují, i pro řízení screeningového programu v České republice. Vědí, kolik nádorů zjistili, jaké jsou velikosti, kolik bylo doplňujících vyšetření, kolik bylo zbytečně provedených biopsií, údajů je mnoho. Mohou je tak porovnávat se standardními hodnotami či s výsledky získanými v jiných regionech. Všechny parametry jsou pečlivě sledovány a v případě, ţe se nedaří někde kriteria plnit, jsou zajišťovány korekce a nápravná opatření (Daneš 2007).
28
Datový audit (sběr a statistické zpracování dat)
Datový audit (sběr a statistické zpracování dat) zajišťuje nezávislý Institut biostatistiky a analýz Masarykovy univerzity. Pro zajištění kvalitního sběru dat byla definována závazná parametrická struktura informací o klientkách a provedených vyšetřeních, tato data jsou ve všech centrech závazně vyţadována jako podmínka jejich reakreditace a tedy podmínka setrvání v projektu. V průběhu roku 2003 byl nastaven sběr dat v jednotlivých centrech a v roce 2004 bylo zahájeno centrální zpracování dat. Při zpracování dat jsou respektovány všechny legislativní normy, zejména zákon č. 101/2000 Sb. O ochraně osobních údajů (Dušek a kol., 2010). Charakteristika a datová struktura databáze
Centrálním úloţištěm dat screeningového programu v České republice je databáze provozovaná v relačně databázovém systému Oracle 9i. Tento systém umoţňuje rychlou a efektivní správu dat. V
databázi
o vyšetřených
jsou
v
ţenách,
několika
tabulkách
provedených
uloţeny
základní
screeningových
i
informace
diagnostických
vyšetřeních zobrazovacími metodami. Databáze rovněţ obsahuje údaje o nalezených loţiscích a zkouškách stálosti mamografu. Další tabulky obsahují informace o smazaných a modifikovaných záznamech a dočasná data pro vyuţití při importu (Májek a kol., 2009). Koncepce sběru dat mamografického screeningu
Institut biostatistiky a analýz připravil kompletní technické zajištění sběru dat pro účely datového auditu mamografického screeningu v ČR. Řešení zahrnuje: Lokální aplikaci pro sběr poţadovaných dat v mamografických centrech Centrální databázi a proces importu dat
29
Datové rozhraní pro zasílání dat z lokálních aplikací do centrální databáze – ke staţení vpravo nahoře na této stránce Validační reporty generované z centrálních dat. Sběr dat
Sběr dat mamografického screeningu probíhá dvoukolovým způsobem. Na jaře kaţdého roku, obvykle v květnu, jsou z center sbírána kompletní data včetně dat za předcházející rok. Po jejich doručení na IBA jsou data kontrolována z hlediska integrity a poté jsou importovány do centrální databáze (Májek a kol., 2010).
30
Průběh mamografického vyšetření
Nejdříve je nutné, aby si ţeny zajistily ţádanku na vyšetření, kterou jim vypíše praktický lékař nebo gynekolog, a pak ještě vyplnily dotazník s anamnestickými údaji. Samotné vyšetření pak trvá asi pět aţ sedm minut. Laborantka ţeně stlačí prsa a následně je osnímkuje. Ţeny u vyšetření stojí, ale pro imobilní pacientky se vyšetření dá udělat i vsedě. Prs je při mamografickém vyšetření přitlačen na podloţku plastovou deskou. Ta rozprostře prsní tkáň tak, aby bylo moţné získat co nejlepší snímek celého prsu. Ţeny se často obávají bolesti, ale moderní přístroje jsou hodně šetrné. Laborantky potom vyvolají snímky, které předají lékaři. Ten si zavolá pacientku do ordinace, a pokud je ještě potřeba, pacientku si prohmatá nebo doplní vyšetření ultrazvukem. Mamograf velmi přesně zobrazí stav prsu, ale jen lékař, který se problematikou podrobně zabývá, je schopen odlišit malý nádor od jiných změn. Zjednodušeně lze říci, ţe tuková tkáň je na snímku šedavá, ţláza a uzliny bílé a vápenné usazeniny vypadají jako prachová zrnka. Prvními příznaky zhoubnosti nádoru často bývají drobné uloţeniny kalcia nepravidelného tvaru - ty se na ultrazvuku neznázorní, na mamografu však ano. Kaţdá pacientka odchází z vyšetření se dvěma nálezy pro svého praktického lékaře a gynekologa (Skovajsová, 2005). Bolestivost vyšetření
Kaţdý z nás má jiný práh bolestivosti, takţe nejde obecně říci, zda je vyšetření bolestivé, nebo ne. Pacientky musí počítat s tím, ţe určitý tlak budou pociťovat. Vyšetření je lepší provádět v první polovině menstruačního cyklu, kdy jsou prsy méně citlivé, a je tak moţno provést silnější kompresi bez nepříjemných pocitů. Pro provedení kvalitního vyšetření je stlačení prsu zcela nezbytné. Tkáň prsu je nutno rozloţit tak, aby byly vidět jednotlivé struktury. Stlačení prs v ţádném případě nezraňuje, rakovinu nevyvolává, a mnoho ţen ani neudává 31
nepříjemné pocity. Pouze ţeny s citlivými prsy mohou vnímat jisté nepohodlí. Právě proto je vhodné, aby se plánované preventivní vyšetření provádělo v první polovině menstruačního cyklu, kdy jsou prsy méně citlivé (Minaříková, Jedináková, 2004). Délka vyšetření
Na pracovištích funguje objednávkovým systémem, ţeny tedy nemusí čekat. Vlastní vyšetření provádí vyškolená laborantka. Rentgenové snímky ihned hodnotí specializovaný lékař. Klientky si na výsledky počkají a pokud je vše v pořádku, s výslednou zprávou odchází. Stráví v centru tedy minimum svého času a výsledky znají ihned. Podezdření na nádor
Provádí se další vyšetření - nejčastěji ultrazvukové, které je moţné doplnit biopsií. Jedná se o odběr malého mnoţství podezřelé tkáně pod ultrazvukovou kontrolou. Tento zákrok není bolestivý, po výkonu pacientka odchází domů. Vzorek se pak posílá na histologické vyšetření. V indikovaných případech jsou ţeny odesílány k vyšetření magnetickou rezonancí nebo vakuovou biopsií. Potvrzené podezdření na nádor
Pacientka přichází k mamologické komisi sestávající z mamodiagnostika, onkologa a mamochirurga. Za přítomnosti těchto odborníků se dozvídá fakta o svém konkrétním onemocnění a o léčbě, která je kaţdé pacientce sestavována na míru (Jandík, 2005). První vyšetření
Poprvé můţe ţena přijít ve 40 letech, avšak jako samoplátkyně. Ze zdravotního pojištění je preventivní mamografické vyšetření hrazeno ţenám od 45 let, a to 1x za 2 roky. Doporučení k vyšetření vystaví praktický lékař nebo gynekolog. 32
U ţen mladších 40 let provádíme v úvodu sonografické vyšetření prsů. Klientka si vyšetření hradí. Zájem mladých ţen v poslední době roste, neboť ţeny si jsou vědomy nebezpečí, které jim hrozí. Moţnosti prevence vzniku onemocnění jsou omezené. Známým rizikem je pouze výskyt rakoviny prsu v rodině v několika generacích. Jedinou moţností včasné diagnostiky a úspěšné léčby je tak preventivní mamografické vyšetření prsů. Občas jsou vyšetřováni na mamografii i muţi. I malá prsa lze mamograficky vyšetřit. Většinou je důvodem pro vyšetření tzv. gynekomastie, ale setkáváme se i s nádory prsou u muţů (Skovajsová, 2005). Šance na vyléčení, pokud je nádor objeven v raném stádiu Bez nadsázky, opravdu veliká. Čím menší loţisko, tím je větší šance na „úplné vyléčení“ a samotná léčba těchto časných stadií je snazší, často se zachováním prsu, s významným přispěním k lepší psychice ţen, která zde hraje velmi významnou roli (Repková, 2008).
33
Metodika Pro způsob vyhodnocení problematiky postoje ţen k mamografickému vyšetření byla zvolena metoda dotazníkového šetření. Dotazník (Příloha č. 1) byl pro zachování anonymity zpracován bez jakýchkoliv osobních údajů. Respondenti na poloţky v dotazníku odpovídali písemně. Výhodami dotazníku je rychlý a ekonomický sběr dat a informací. Mezi nevýhody patří moţnost zkreslení dat, odpovědi nemusí být pravdivé nebo mohou mít respondenti negativní postoj k vyplňování dotazníku. Respondenti byli vybíráni formou náhodného výběru během období: leden – únor 2011, věková skupina zkoumané populace: ţeny starší 35 let, hodnocené oblasti: Jesenicko, Praha a Střední Čechy, Východní Čechy, Brněnsko. Zvolený postup oslovování dotazovaných: 1.
Přímé oslovení
2.
Předání dotazníků k vyplnění
3.
Vyzvednutí vyplněných dotazníků
4.
Poděkování
Předem vytvořený dotazník byl konstruován tak, aby umoţnil po zpracování údajů poznání postoje ţen k mamografickému vyšetření. Dotazník se skládal z 15ti otázek, přičemţ některé z nich nabízí skupinu konkrétních oblastí, které jsou podrobněji analyzovány. Otázky byly zvoleny převáţně s uzavřenými odpověďmi, ve kterých si respondent vybírá mezi dvěma či více alternativami, polootevřené, kde můţe volit z nabízených variant, ale má moţnost volit i vlastní alternativy, zařadili jsme i otázku otevřenou, kde respondent odpovídá dle vlastního úsudku. Vyplnění dotazníku respondentem zabralo asi deset minut.
34
Dotazník byl strukturován do několika oblastí: Profil respondentky (věk, vzdělání, pracovní zařazení, bydliště) Informovanost a účast na mamografickém vyšetření Negativní zkušenosti z vyšetření Zdroje informací o mamografickém vyšetření Sebraná data byla následně digitalizována a analyzována. Výsledky jsou vyhodnoceny v grafech pomocí programu MS Excel.
35
Výsledky V rámci této práce bylo rozneseno 400 dotazníků. Zpět získaných formulářů bylo celkem 323. Návratnost činila 80,7 %, oblast výzkumu znázorňuje Obrázek 4.
Oblast výzkumu Brněnsko Jesenicko 91; 28%
Praha, Střední Čechy
102; 32%
Východní Čechy
36; 11% 94; 29%
Obrázek 4 - Počty odpovědí z jednotlivých oblastí výzkumu Věkové zastoupení respondentek ukazuje Obrázek 5. Otázka na věk byla vyplněna u všech navrácených dotazníků. Jak z grafu vyplývá, průzkumu se zúčastnily jak ţeny mladší, pod spodní hranicí věku mamografického screeningu, tak ţeny starší včetně ţen důchodového věku. Rozdělení souboru dle hraničního věku mamografického screeningu zobrazuje Obrázek 6 a Obrázek 7.
36
Počet žen
Věk žen 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
97
57 44 43
33
22 9
2
16
Věkové kategorie Obrázek 5- Věkové zastoupení respondentek
Věkové rozložení pod 45 let
167; 52%
45 a více
156; 48%
Obrázek 6 - Rozdělení souboru dle hraničního věku
Věkové rozložení, Brněnsko pod 45 let 56; 55%
Věkové rozložení, Jesenicko pod 45 let
45 a více
45 a více 35; 37%
46; 45%
59; 63%
37
Věkové rozložení, Praha a Střední Čechy pod 45 let 17; 47%
Věkové rozložení, Východní Čechy
45 a více
pod 45 let
35; 38%
19; 53%
45 a více
56; 62%
Obrázek 7 - Rozdělení souboru dle hraničního věku v jednotlivých oblastech výzkumu Uvedené nejvyšší dosaţené vzdělání zobrazuje Obrázek 8. Více jak polovina ţen uvedla středoškolské vzdělání, třetina ţen vyučení. Vysokoškolaček odpovědělo 30 (9%), základní vzdělání uvedlo 16 ţen (5%), u 2 dotazníků nebylo dosaţené vzdělání uvedeno.
Vzdělání 2; 1% 104; 32%
16; 5%
Středoškolské Vysokoškolské Vyučená
171; 53%
Základní Prázdné
30; 9%
Obrázek 8 - Nejvyšší dosažené vzdělání Na otázku ohledně bydliště odpovědělo 161 ţen (50%), ţe bydlí v jiném neţ krajském městě, 93 ţen (29%) uvedlo venkov, v krajském městě nebo v Praze ţije 68 ţen (21 %), 1 dotazník byl bez odpovědi. Uvedenou skutečnost zobrazuje Obrázek 9.
38
Bydliště 1; 0%
68; 21%
Krajské město + Praha Město, jiné než krajské
93; 29% 161; 50%
Venkov Nevyplněno
Obrázek 9 - Bydliště žen Na otázku ohledně současného zaměstnání odpovědělo 260 ţen (80%), ţe jsou pracující, 43 (13%) byly starobní důchodkyně, 10(%) ţen bylo v současnosti nezaměstnaných, 5 ţen pobírá invalidní důchod, 3 ţeny byly na mateřské dovolené, ve 2 případech nebyla otázka zodpovězena. Výsledek ukazuje Obrázek 10.
43; 13%
2; 1%
5; 2%
Zaměstnaná 3; 1%
10; 3%
Invalidní důchodce Na mateřské dovolené Nezaměstnaná
Pracující 260; 80%
Starobní důchodce Nevyplněno
Obrázek 10 - Pracovní stav respondentek Klíčovou otázkou celého průzkumu byla otázka číslo 5, tedy zda ţeny vědí, co je mamografické vyšetření a zda se ho jiţ někdy zúčastnili. Prakticky všechny ţeny uvedly, ţe vědí, co mamografické vyšetření je. Výjimku tvořily pouze 3 ţeny, které o mamografickém vyšetření nevěděly. Dle odpovědí ţen, 39
vlastní zkušenost s mamografickým vyšetřením mělo 187 ţen (58%), z toho 138 ţen (43%) opakovaně. 133 ţen (42%) dosud mamografické vyšetření neabsolvovalo (Obrázek 11).
Účast 49; 15%
Ano, jednou Ne
138; 43%
Ano, opakovaně
133; 42%
Obrázek 11 - Vlastní zkušenost s mamografickým vyšetřením Stejný graf, ale zvlášť pro ţeny staré 45 a více let a zvlášť pro ţeny mladší, ukazuje Obrázek 12. V takto vymezeném souboru vlastní zkušenost s mamografickým vyšetřením ve věku nad 45 let uvádí jiţ 87% ţen (146), z toho 72% (120) opakovaně. Dle očekávání zkušenost s vyšetřením v mladším věku je podstatně menší, ale nikoliv zanedbatelná. Zkušenost s mamografií před 45 rokem věku mělo 31 ţen (27%), z toho 18 ţen (12 %) opakovaně.
Účast - ženy 45 let a starší
Účast - ženy mladší 45 let Ano, jednou
Ano, jednou 26; 15%
120; 72%
21; 13%
18; 12% 23; 15% Ne
Ne
Ano, pravidelně
Ano, pravidelně 112; 73%
Obrázek 12 - Zkušenost s mamografickým vyšetřením 40
Absolvování, resp. neabsolvování mamografického vyšetření jsme zvlášť vyhodnocovali podle nejvyššího dosaţeného vzdělání.
Účast - ženy >= 45 let, vysokoškolské vzdělání 2; 25% 5; 63% 1; 12%
Účast - ženy >= 45 let, středoškolské vzdělání
Ano, jednou
12; 14%
Ne
Ne
Ano, pravidelně
Ano, pravidelně
63; 73%
Účast - ženy >= 45 let,vyučení 10; 17% 6; 10%
42; 73%
Ano, jednou
11; 13%
Účast - ženy >= 45 let, základní vzdělání
Ano, jednou
1; 7% 3; 21%
Ano, jednou
Ne
Ne
Ano, pravidelně
Ano, pravidelně
10; 72%
Obrázek 13 – Mamografické vyšetření dle dosaženého vzdělání Na Obrázek 13 lze vidět, ţe poměry jednotlivých kategorií odpovědí jsou téměř vyrovnané bez ohledu na dosaţené vzdělání. Pouze u ţen se základním
vzděláním
je
větší
procento
ţen
bez
zkušenosti
s mamografickým vyšetřením a u ţen s vysokoškolským vzděláním je vyšší procento ţen s jedinou návštěvou mamografického centra. Jde však o velmi malé počty a statisticky se proto nemusí jednat o významný rozdíl. Dále jsme zkoumali, zda má místo bydliště vliv na absolvování vyšetření. Jak ukazuje
Obrázek
14,
ţádný
vliv
místa
bydliště
na
absolvování
mamografického vyšetření nebyl pozorován. Obrázek 15 zobrazuje rozdíl ve zkušenostech ţen s mamografickým screeningem dle oblastí výzkumu. Liší se oblast Brněnska, kde neúčast mezi ţenami nad 45 let dosáhla 20 procent. Je však moţné, ţe jde pouze o odchylku způsobenou malým počtem ţen. 41
Účast - ženy >= 45 let,krajské město 8; 20% 4; 10%
28; 70%
Účast - ženy >= 45 let, město kromě krajského
Ano, jednou
Ano, jednou
13; 16%
Ne
10; 12%
60; 72%
Ano, pravidelně
Ne Ano, pravidelně
Účast - ženy >= 45 let,venkov 5; 11%
7; 16%
Ano, jednou Ne
32; 73% Ano, pravidelně
Obrázek 14 - Mamografické vyšetření dle bydliště
Účast - ženy >= 45 let, Brněnsko 14; 25% 31; 55%
Účast - ženy >= 45 let, Jesenicko
Ano, jednou
9; 15%
Ne 11; 20%
6; 10%
Ano, jednou
Ne 44; 75%
Ano, pravidelně
42
Ano, pravidelně
Účast - ženy >= 45 let, Praha, Střední Čechy 2; 12% 0; 0%
Účast - ženy >= 45 let, Východní Čechy
Ano, jednou
1; 3%
4; 11%
Ne
Ne
Ano, pravidelně
15; 88%
Ano, jednou
Ano, pravidelně
30; 86%
Obrázek 15 - Mamografické vyšetření dle oblasti výzkumu Ţen, které uváděly jednu zkušenost s mamografickým vyšetřením, jsme se tázali, zda hodlají vyšetření absolvovat znovu. Z 26 ţen starších 45 let, které mamografické vyšetření absolvovalo zatím pouze jednou, 17 (66%) plánuje v budoucnu opakovat vyšetření, 5 ţen (19%) opakování neplánuje, 4 ţeny (15%) otázku nezodpovědělo. U ţen mladších 45 let byl zájem o další vyšetření o něco vyšší. 20 ţen (77 %) plánuje vyšetření opakovat, 2 ţeny (8%) neplánují, 4 ţeny (15%) otázku nezodpovědělo. Uvedený závěr demonstruje Obrázek 16.
Další vyšetření v budoucnu (< 45 let)
Další vyšetření v budoucnu (věk >= 45 let) 4; 15%
Ano
Ano
5; 19%
2; 9% 1; 4%
Ne
Nevyplněno
Nevyplněno 17; 66%
Ne
20; 87%
Obrázek 16 - Úmysl opakovat vyšetření pro první zkušenosti Ţeny, které mamografické vyšetření neabsolvovaly, měly v dotazníku uvést důvod neúčasti. Mohly vybrat jeden či více z nabídnutých důvodů. Přehled 43
zvolených důvodů zobrazuje Obrázek 17. Odpovědělo 130 ţen, 3 ţeny ţádný důvod neuvedly.
Počet odpovědí
Důvod neúčasti
Obrázek
80 70 60 50 40 30 20 10 0
17
78
55
2
-
Důvody
2
0
0
8
neabsolvování
2
7
7
13
3
0
mamografického
vyšetření
(odpověď 133 žen)
Ze 78 ţen, které uvedly důvod nedostatečný věk, bylo 72 ţen mladší 45 let. Zbývajících 6 ţen byly ve věku 46, 49, 56, 81, 82 a 88 let. Obdobně odpověď „nebyla jsem pozvána“ uvedlo 51 ţen mladších 45 let, 4 ţeny byly ve věku 47, 56, 80 a 82 let). Obrázek 18 ukazuje důvody neabsolvování vyšetření u ţen starších 45 let. 5 ţen z 21 uvedlo jako důvod obavy z výsledku, dvakrát byly uvedeny důvody nedostupnost centra, nedostatek času, nedostatek informací či jiný důvod. 2 ţeny neuvedly důvod ţádný. V kategorii jiný důvod byly uvedeny „nebyl zatím důvod“, „absolvování jiného typu vyšetření“, „plán v brzké době se objednat“ a nedostatek informací a zájmu o vyšetření.
44
Důvod neúčasti (ženy >= 45 let) Počet žen
6 6 5 4 3 2 1 0
5 4 2
2
2
2
2
1 0
0
0
0
Obrázek 18 - Důvody neabsolvování mamografického vyšetření (ženy starší 45 let – 21 žen)
Všechny ţeny, které věděly o mamografickém vyšetření, byly dotazovány na místo mamografického centra a dobu cesty do něj. Z 330 ţen tento údaj uvedlo 293 ţen. Čas cesty uvádí Obrázek 19. Polovina ţen uvádí čas cesty do 30 minut, 35 % do 60 minut, 5% ţen má do centra více jak hodinu cesty. 30 ţen, které uvedly název města a neuvedly dobu cesty, je moţné pravděpodobně přičíst k první kategorii, kdy ţeny s bydlištěm ve stejném městě jako mamografické centrum dobu cesty měly uvádět nulovou.
45
Čas cesty do 30 minut
30; 10%
16; 5%
31 - 60 > 60
145; 50%
Neuvedeno
102; 35%
Obrázek 19 - Čas cesty do mamografického centra
Čas cesty, Brněnsko
Čas cesty, Jesenicko
do 30 minut 16; 17%
31 - 60
2; 2%
50; 53%
11; 6; 7% 13%
do 30 minut 31 - 60
> 60
> 60
Neuvedeno
Neuvedeno 50; 59%
27; 28%
Čas cesty, Východní Čechy
Čas cesty, Praha do 30 minut
4; 14%
31 - 60
1; 4% 2; 7%
18; 21%
21; 75%
23; 27%
> 60
2; 2% 4; 5%
do 30 minut 31 - 60 > 60
Neuvedeno 56; 66%
Neuvedeno
Obrázek 20 - Čas cesty do mamografického centra dle oblasti Dotazované ţeny uváděly kromě času dojezdu taktéţ město, ve kterém navštěvují mamografické centrum. Srovnání odpovědí s mapou center akreditovaných pro mamografický screening uvádí Obrázek 21. Z prvního 46
grafu lze odečíst, ţe 19 ţen (6%) uvádí město, ve kterém není akreditované centrum. 30 ţen (9%) na otázku neodpovědělo. Obdobné výsledky ukazuje i druhý graf, kde jsou započítány pouze ţeny starší 45 let.
Mamografické centrum
Mamografické centrum ženy >= 45 let
Akreditované 19; 6%
30; 9% Neakreditované
8; 5%
Akreditované
13; 8%
Neakreditované Neuvedeno Neuvedeno
274; 85%
146; 87%
Obrázek 21 - Město s mamografickým centrem Další otázka zjišťovala, zda ţeny vědí, co potřebují k mamografickému vyšetření. Odpovědi znázorňuje Obrázek 22. 233 ţen (73%) správně odpovědělo, ţe je třeba doporučení od praktického lékaře nebo gynekologa. 49 ţen (15%) uvádí, ţe se stačí pouze objednat, 5 ţen (2%) uvádí nutnost finanční hotovosti. 33 ţen (10%) otázku nezodpovědělo.
Co potřebujete k vyšetření Doporučení od lékaře
33; 10% 49; 15%
5; 2%
Finanční hotovost 233; 73%
Stačí se objednat Neuvedeno
Obrázek 22 - Co je potřeba k mamografickému vyšetření (330 žen)
47
Ze 49 ţen, které uvádějí, ţe k vyšetření se stačí pouze objednat, 22 ţen doposud nikdy na vyšetření nebylo, 10 ţen ho absolvovalo jedenkrát a 17 ţen jiţ opakovaně. Věkově tato skupina není vyhraněna. Další otázka zkoumala, jakým způsobem se ţeny o mamografickém vyšetření dozvěděly. Ţeny mohly vybrat jednu nebo více z nabízených moţností. Přehled odpovědí ukazuje Obrázek 23. Nejvíce ţen (183) uvádí jako zdroj informace svého gynekologa, následuje rodina a přátelé (106). Z médií vede televize (69 ţen), následují časopisy (54 ţen), internet (38 ţen) a rozhlas (16 ţen). V kategorii „jinak“, ţeny nejčastěji uváděly školu nebo šlo o ţeny ze zdravotnického prostředí.
Informace o mamografickém vyšetření 183
Počet žen
200 150 100 50
106 69 16
38
54
33
2
17
0
Obrázek 23 - Způsob získaní informací o mamografickém vyšetření Další graf ukazuje rozloţení odpovědí na tuto otázku u ţen mladších neţ 45 let a ţen starších (Obrázek 24).
48
Procento žen
Získání informací o mamografickém vyšetření 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
29
77
21
48
3
9
13
29
18 21
116
12
67
36
>= 45 < 45
Obrázek 24 - Získání informací o mamografickém vyšetření (dle věku) Z grafu je patrné, ţe u mladších ţen je zdrojem informací rodina a média, zatímco zdrojem informací pro starší ţeny je praktický lékař a gynekolog. Zdroj informací jsem dále posoudila dle bydliště respondentek. Jak ukazuje Obrázek 25, není patrný ţádný rozdíl v jednotlivých kategoriích bydliště.
49
Procento žen
Získání informací o mamografickém vyšetření 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
28
20
58
37
20
11
4
7
4
14
17
16
9
49
25
17
96
Venkov Město
7
12
7
38
Krajské město
Obrázek 25 - Získání informací o mamografickém vyšetření dle bydliště V další otázce jsme se dotazovali ţen, zda by chtěly být na vyšetření zvány, a pokud ano, jakým způsobem. Odpovědi zobrazuje Obrázek 26. 129 ţen (40%) by ocenilo zvaní dopisem, 67 ţen (21%) e-mailem, 35 ţenám (11 %) by stačila SMS zpráva, 54 ţen (17%) naopak zváno být nechce ţádným způsobem. 35 ţen (11 %) se k otázce nevyjádřilo.
Zvaní na vyšetření Ano, nejlépe dopisem
35; 11% 54; 17%
Ano, nejlépe emailem
129; 40%
Ano, nejlépe SMS
67; 21% 35; 11%
Ne, nechci
Nevyplněno
Obrázek 26 - Přání být zvána na mamografické vyšetření 50
Na otázku, zda ţena navštěvuje gynekologa, odpovědělo kladně 311 ţen (96%), z toho 240 (74%) uvádí, ţe navštěvují gynekologa minimálně jednou ročně. Pouze 5 ţen (2%) gynekologa vůbec nemá a 7 ţen (2%) na otázku neodpovědělo. Tento výsledek zobrazuje Obrázek 27.
Gynekologické prohlídky 5; 2%
7; 2%
Ano, pravidelně, minimálně jednou ročně Ano, nepravidelně
71; 22% 240; 74%
Ne, nemám svého gynekologa Neuvedeno
Obrázek 27 - Docházení žen na gynekologické prohlídky V další otázce jsme se tázali ţen, zda onemocněním prsů trpěly ony nebo někdo v jejich rodině. Výsledek ukazuje Obrázek 28. Pozitivní osobní nebo rodinou anamnézu uvedlo 52 ţen (16%), negativní 262 ţen (81%). 9 ţen otázku nezodpovědělo (3%).
Onemocnění prsu 9; 3%
Ne Ano
52; 16%
Nevyplněno 262; 81%
Obrázek 28 - Onemocnění prsu u respondentky nebo člena její rodiny 51
Obrázek 29 ukazuje srovnání zkušeností ţen s mamografickým vyšetřením dvou skupin ţen – s pozitivní a negativní rodinnou nebo osobní anamnézou. Z grafu je patrné, ţe ţeny s pozitivní anamnézou navštěvují mamografické vyšetření častěji neţ ţeny s negativní anamnézou.
Pozitivní rodinná anamnéza
Negativní rodinná anamnéza
1; 4% 2; 7%
Ano, jednou
25; 89%
Ano, pravidelně
20; 15%
23; 17%
91; 68%
Ne
Ano, jednou Ano, pravidelně Ne
Obrázek 29 - Srovnání absolvování mamografického vyšetření u žen starších 45 let s pozitivní a negativní rodinnou anamnézou V další otázce byl zkoumán názor ţen na význam sekundární prevence u karcinomu prsu. 200 ţen (62%) se domnívá, ţe včasný záchyt karcinomu prsu umoţní vyléčení choroby, 20 ţen (6%) ţen s tímto nesouhlasí, 90 ţen (30%) neví. 7 ţen (2%) otázku nezodpovědělo - Obrázek 30.
Význam časného odhalení nemoci Ano, souhlasí
7; 2%
Ne, nesouhlasí 96; 30%
Neví 200; 62%
Neuvedeno
20; 6%
Obrázek 30 - Názor na vztah časného odhalení nemoci a úspěšného vyléčení 52
Srovnání odpovědí na tuto otázku dle věku ţen ukazuje Obrázek 31. Zde je vidět mírně vyšší zastoupení kladných odpovědí u starších ţen na úkor odpovědi, kdy respondentka neví. Obrázek 32 srovnává odpovědi dle vzdělání respondentek. Na grafech lze vidět, ţe s rostoucím vzděláním roste i počet ţen s nesouhlasným stanoviskem.
Význam časného odhalení nemoci, ženy < 45 let
Význam časného odhalení nemoci, ženy >= 45 let Ano, souhlasí
51; 33%
3; 2% 91; 58%
Ano, souhlasí
45; 27%
4; 3%
Ne, nesouhlasí 109; 65%
Neví
11; 7%
Ne, nesouhlasí Neví Neuvedeno
9; 5%
Obrázek 31 - Názor žen na vztah časného odhalení choroby a úspěšného vyléčení dle věku
Význam časného odhalení nemoci, vysokoškolské 7; 23%
0; 0% 19; 64%
4; 13%
Význam časného odhalení nemoci, středoškolské
Ano, souhlasí
54; 32%
Ano, souhlasí
4; 2%
Ne, nesouhlasí Neví
Ne, nesouhlasí 13; 8%
53
100; 58%
Neví
Význam časného odhalení nemoci, vyučení 32; 31%
Význam časného odhalení nemoci, základní
Ano, souhlasí
2; 2%
Ne, nesouhlasí
68; 65%
3; 19%
Ano, souhlasí
1; 6%
0; 0%
12; 75%
Neví
2; 2%
Obrázek
32
-
Význam
Ne, nesouhlasí Neví
časného
odhalení
nemoci
dle
vzdělání
respondentek Další otázka zkoumala, zda partneři ţen mají zájem o výsledky vyšetření respondentek. Výsledek je zobrazen na Obrázek 33. Z tohoto grafu vyplývá, ţe partneři většiny ţen se o výsledky zajímají, 59 ţen (18 %) ţije bez partnera, partneři 37 ţen (11%) se o výsledky vyšetření nezajímají. 12 ţen (4%) na otázku neodpovědělo.
Zájem partnera 37; 11%
Ano, zajímá
12; 4%
Bez partnera Nezajímá
59; 18%
Neuvedeno
215; 67%
Obrázek 33 - Zájem partnera o výsledky vyšetření V poslední otázce jsme se dotazovali ţen, zda umějí a mají moţnost získávat informace z internetu. 245 ţen (76%) odpovědělo kladně, 75 (23%) záporně, 3 ţeny (1%) na otázku neodpověděly, coţ představuje Obrázek 34.
54
Dostupnost informací přes Internet Ano
3; 1%
Ne
75; 23%
Neuvedeno 245; 76%
Obrázek 34 - Schopnost a možnost získávat informace z internetu
55
Zkušenosti a spokojenost žen po absolvování mamografického vyšetření: „Byla jsem spokojená, vyšetření bylo mírně bolestivé“. „Je to pro mne nepříjemné vyšetření. S přístupem sestřiček i lékařky jsem spokojená“. „Vyšetření absolvuji pravidelně. Je pro mne bezbolestné a přístup veškerého personálu je ohleduplný, citlivý a svědomitý“. „Nepříjemné, bolestivé. S přístupem spokojena“. „Velmi bolestivé, sestra neochotná, nepříjemná. Doktorka byla příjemná a milá“. „Bolestivé to není, spíš nepříjemné. Přístup laborantů a lékaře dobrý“. „První vyšetření jsem absolvovala v Rychnově nad Kněţnou, bylo pro mě bolestivé. Na další vyšetření jsem se objednala v Hradci Králové, bylo mnohem méně nepříjemné, nyní jezdím tam“. „Poslední vyšetření bylo bolestivé, laborantka nepříjemná, lékař se snaţil být přívětivý. Celkový dojem: běţná rutina“. „První vyšetření před patnácti lety bylo trochu bolestivé. Nyní na modernějších mamografech je to lepší. S přístupem lékaře i laborantů jsem spokojena“. „Nebolestivé, zkušenosti pozitivní, přístup pracovníků vstřícný, spokojená“. „Vyšetření probíhá v pohodě, bolestivé není, přístup laborantů a lékařky je příjemný, jsem spokojena. Nejhorší je čekání na výsledky“. „Přístup personálu kvalitní, příjemný. Bolestivé tvarování prsu“. „Dá se vydrţet (zubař a gynekolog je horší)“. „Byla jsem spokojená, vyšetření nebylo bolestivé a klidně půjdu znova“. „Trochu nepříjemný pocit tlaku při stisknutí reng. desky. Přístup sester a lékařů při kontrole velmi vstřícný“. „Mohu jen chválit a doporučit.“ 56
Diskuze Karcinom prsu patří mezi nejčastěji se vyskytující zhoubné nádory celosvětově a v České republice představuje závaţný celospolečenský problém. Je důleţité, ţe pro tento karcinom u nás existuje celonárodní preventivní program, jehoţ hlavním cílem je sníţení mortality. Byl u nás zahájen v roce 2002, klíčovým vyšetřením je mamografie kaţdé dva roky a je hrazeno ţenám od 45 do 69 let. Jednou z hlavních podmínek, které spolurozhodují o úspěchu tohoto programu, jsou informovanost populace a její účast. V naší práci jsme zjišťovali informovanost a účast populace v tomto programu na vzorku obyvatel z Brněnska, Jesenicka, Prahy a Středních Čech a Východních Čech. Prvním cílem bylo zjistit míru informovanosti ţen o mamografickém vyšetření prsou v náhodném výběru v různých regionech. Studie
se
zúčastnily
jak
ţeny
mladší,
pod
spodní
hranicí
věku
mamografického screeningu, tak ţeny starší včetně ţen důchodového věku. Program mamografického screeningu v roce 2009 poprvé pokryl právě polovinu cílové populace (Daneš a kol., 2009), coţ potvrzují i naše výsledky. Prakticky všechny ţeny, které se zahrnuje náš průzkum, uvedly, ţe vědí, co mamografické vyšetření je a ţe se ho jiţ zúčastnili. Vlastní zkušenost s tímto vyšetřením mělo 58% ţen, z toho 43% opakovaně. U ţen starších 45 a více let uvádí vlastní zkušenost s mamografickým vyšetřením aţ 87% ţen, z toho 72% opakovaně. Dle očekávání zkušenost s vyšetřením v mladším věku je podstatně menší, ale nikoliv zanedbatelná. Zkušenost s mamografií před 45 rokem věku mělo 27%, z toho 12 % opakovaně. Podobné výsledky o informovanosti českých ţen zjistili i autoři studie ze Severních Čech, o programu prevence karcinomu prsu vědělo 99,2 % ţen, mamografického vyšetření se zúčastnilo 90,2 % ţen (Pechová a kol., 2009). Z dalších výsledků vyplývá, ţe odpovědi ţen jednotlivých věkových kategorií jsou téměř vyrovnané bez ohledu na dosaţené vzdělání. Pouze u ţen se základním vzděláním je větší procento ţen bez zkušenosti s mamografickým vyšetřením a u ţen s vysokoškolským vzděláním je vyšší procento ţen s jedinou návštěvou mamografického centra. Jde však o velmi 57
malé počty a statisticky se proto nemusí jednat o významný rozdíl. K obdobným závěrům došli i ve studii ze Severních Čech (Pechová a kol., 2009). Rovněţ místo bydliště ţen se na absolvování mamografického vyšetření ve výsledcích neodrazilo. Očekávaný výsledek č. 1 se nám potvrdil, většina respondentek věděla, co znamená mamografické vyšetření prsou. Problematika mamografického screeningu je u nás natolik známá a rozšířená, ţe téměř všechny ţeny mají alespoň částečnou představu o tom, co toto vyšetření představuje a přináší. Ţen, které uváděly jednu zkušenost s mamografickým vyšetřením, jsme se tázali, zda hodlají vyšetření absolvovat znovu. Z ţen starších 45 let, které mamografické vyšetření absolvovalo zatím pouze jednou, 66% ţen plánuje v budoucnu opakovat vyšetření, 19% opakování neplánuje, 15% otázku nezodpovědělo. U ţen mladších 45 let byl zájem o další vyšetření o něco vyšší. 77 % ţen plánuje vyšetření opakovat, 8% neplánují, 15% otázku nezodpovědělo. Druhým cílem bylo zjistit důvod nedostatečné účasti ve screeningu karcinomu prsu. Ţeny, které mamografické vyšetření neabsolvovaly, měly v dotazníku uvést důvod neúčasti. Mohly vybrat jeden či více z nabídnutých důvodů. Důvody neabsolvování vyšetření u ţen starších 45 let: 6 z 21 ţen uvedlo jako důvod nedostatečný věk, 5 ţen uvedlo jako důvod obavy z výsledku, 4 ţeny uvedly jako důvod „nebyla jsem pozvána“. Dvakrát byly uvedeny důvody nedostupnost centra, nedostatek času, nedostatek informací či jiný důvod. 2 ţeny neuvedly důvod ţádný. V kategorii jiný důvod byly uvedeny „nebyl zatím důvod“, „absolvování jiného typu vyšetření“, „plán v brzké době se objednat“ a nedostatek informací a zájmu o vyšetření. Ve studii ze Severních Čech nebyla provedena analýza příčin neúčasti pro malý počet zúčastněných ţen (Pechová kol., 2009), nicméně naše výsledky potvrdily předpokládaný očekávaný výsledek č. 2. Hlavní příčinou neúčasti v programu screeningu karcinomu prsou není neinformovanost ţen, ale strach z bolesti při vyšetření, nedostatečný věk, a obavy z výsledku vyšetření, horší dostupnost mamografického centra, nedostatek času. Všechny ţeny, které věděly o mamografickém vyšetření, byly dotazovány na mamografické centrum a dobu cesty do něj. Z 330 ţen uvedlo 58
město 293 ţen. Polovina ţen uvádí čas cesty do 30 minut, 35 % do 60 minut, 5% ţen má do centra více jak hodinu cesty. 30 ţen, které uvedly název města a neuvedly dobu cesty, je moţné pravděpodobně přičíst k první kategorii, kdy ţeny s bydlištěm ve stejném městě jako mamografické centrum dobu cesty měly uvádět nulovou. Dotazované ţeny uváděly kromě času dojezdu taktéţ město, ve kterém navštěvují mamografické centrum, 6% ţen uvádí město, ve kterém není akreditované centrum. Přítomnost mamografie mimo organizovaný screening se v roce 2009 pohyboval kolem 7,6%, v různých v okresech 1,9 20,7% (Daneš, Skovajsová, Bartoňková, 2010). Další otázka zjišťovala, zda ţeny vědí, co potřebují k mamografickému vyšetření.
73%
ţen
správně
odpovědělo,
ţe
je
třeba
doporučení
od praktického lékaře nebo gynekologa, coţ odpovídá Vyhlášce MZ ČR č. 3/2010 Sb. o stanovení obsahu a časového rozmezí preventivních prohlídek 15% ţen uvádí, ţe se stačí pouze objednat, 2% uvádí nutnost finanční hotovosti. 10% ţen otázku nezodpovědělo. Ze 49 ţen, které uvádějí, ţe k vyšetření se stačí pouze objednat, 22 ţen doposud nikdy na vyšetření nebylo, 10 ţen ho absolvovalo jedenkrát a 17 ţen jiţ opakovaně. Věkově tato skupina není vyhraněna. Velká většina ţen je informována svým gynekologem a vliv médií a reklamy je méně důleţitý, neţ jsme předpokládali. Zavedený systém preventivních gynekologických prohlídek nejspíše vysvětluje tak vysokou informovanost i účast ţen v programu karcinomu prsu. Hlavním zdrojem informací byl lékař - gynekolog (74 %), teprve posléze hrála roli média a reklama (17,6 %) (Pechová a kol, 2009). Také naše otázka zkoumala, jakým způsobem se ţeny o mamografickém vyšetření dozvěděly. Tato otázka byla současně
naším
třetím
cílem:
zjistit
nejčastější
zdroj
informací
o mamografickém vyšetření podle věkových kategorií. 183 ţen uvádí jako zdroj informace svého gynekologa, následuje rodina a přátelé (106). Z médií vede televize (69 ţen), následují časopisy (54 ţen), internet (38 ţen) a rozhlas (16 ţen). V kategorii „jinak“, ţeny nejčastěji uváděly školu nebo šlo o ţeny ze zdravotnického prostředí.
59
U mladších ţen je zdrojem informací rodina a média, zatímco zdrojem informací pro starší ţeny je praktický lékař a gynekolog. Také u tohoto cíle se nám očekávaný výsledek č. 3, ţe zdroje informací se budou lišit podle věku klientek, potvrdil. V
České
republice
není
zavedeno
adresné
zvaní
občanů
ke screeningovým vyšetřením. Nicméně pro preventivní program karcinomu prsu zahájila VZP v roce 2007 celorepublikovou akci aktivního pozvání ţen k mamografickému screeningu (Daneš, 2008, Pechová a kol, 2009). I my jsme u ţen zjišťovali, zda by chtěly být na vyšetření zvány, a pokud ano, jakým způsobem. 40 % ţen by ocenilo zvaní dopisem, 21 % e-mailem, 11 % by stačila SMS zpráva, 17 % naopak zváno být nechce ţádným způsobem. Na otázku, zda ţena navštěvuje gynekologa, odpovědělo kladně 96% ţen kladně, z toho 74 % uvádí, ţe navštěvují gynekologa minimálně jednou ročně. Pouze 2 % gynekologa vůbec nemá a 2 % na otázku neodpovědělo. Zvyk našich ţen účastnit se pravidelných gynekologických prohlídek můţe mít důleţitý význam. Gynekologové by tudíţ mohli sehrát pozitivní roli v národním preventivním programu karcinomu prsu. V další otázce jsme zjišťovali, zda ţeny nebo někdo v jejich rodině trpěly onemocněním prsů. Pozitivní osobní nebo rodinou anamnézu uvedlo 16 ţen %, negativní 81 %, 3 % ţen otázku nezodpovědělo. Ze srovnání zkušeností ţen s mamografickým vyšetřením dvou skupin ţen – s pozitivní a negativní rodinnou nebo osobní anamnézou, je patrné, ţe ţeny s pozitivní anamnézou navštěvují mamografické vyšetření častěji neţ ţeny s negativní anamnézou. K podobným závěrům ve své práci dospěla i Pechová a kol ., všechny ţeny s pozitivní rodinnou anamnézou podstoupily mamografii. V další otázce jsme zkoumali názor ţen na význam sekundární prevence u karcinomu prsu. 62% ţen se domnívá, ţe včasný záchyt karcinomu prsu umoţní vyléčení choroby, 6% ţen s tímto nesouhlasí, 30% neví. Další otázka zkoumala, zda partneři ţen mají zájem o výsledky vyšetření respondentek. Z výsledků vyplývá, ţe partneři většiny ţen se o výsledky zajímají, 18 % ţije bez partnera, partneři 11 % ţen se o výsledky vyšetření nezajímají. 60
V poslední otázce jsme se dotazovali, zda ţeny umějí a mají moţnost získávat informace z internetu. 76 % ţen odpovědělo kladně, 23 % záporně, 1 % ţen na otázku neodpovědělo. Většina ţen je tedy schopna vyhledávat si pomocí internetu potřebné informace ohledně programu screeningu karcinomu prsu.
61
Závěr Bakalářská práce je zaměřena na problematiku informovanosti a účasti ţen v mamografickém screeningu. Mamografický screening je projekt, který jako jediný ověřenou cestou umoţňuje sniţování úmrtnost ţen na nádory prsu. Je to zatím jediná metoda, která dokáţe ve vysokém počtu procent odhalit jiţ minimální stadium zhoubného nádoru. Mamografický
screening
se
provádí
pouze
v akreditovaných,
kontrolovaných a auditovaných centrech, jejichţ povinností je kaţdoročně odevzdávat data k centrálnímu vyhodnocení. Klinicky raná stadia, ideálně nalezená pomocí mamografie ještě nehmatná, jsou dobře léčitelná. Po ukončení léčby se ţena vrací do kvalitního ţivota. Vyšetření je sice trochu nepříjemné, je však moţno domluvit se na jeho průběhu s radiologickou asistentkou a kontrolovat společně tlak přítlačné desky, který bývá zdrojem nepříjemností. Ke komfortu přispívá i dobře zvolený termín po menstruaci, kdy jsou prsy méně bolestivé. Oblast našeho průzkumu byla zaměřena na náhodný výběr ţen starších 35 let. Zajímala nás informovanost ţen o projektu screeningu karcinomu prsu v různých regionech. Teoretická část se zabývá mamografickým vyšetřením, konstrukcí samotného přístroje, historií mamografického screeningu v České republice a srovnáním
s dalšími
zeměmi,
legislativou
týkající
se
této
oblasti
a poţadavky, která musí splňovat mamografická centra. Ve výzkumné části jsou uvedeny výsledky dotazníkového šetření. Respondentky v dotazníku odpovídaly na otázky týkající se problematiky mamografického screeningu, průběhu mamografického vyšetření, zdrojů informací o mamografickém vyšetření, případných negativních zkušeností z vlastního vyšetření.
62
V této kapitole jsme ověřovali stanovené hypotézy. Hypotéza č. 1, ve které jsme očekávali, ţe výše informovanosti se nebude lišit v různých regionech, se potvrdila. Respondentky věděly co mamografické vyšetření je, většina se ho uţ alespoň jednou zúčastnila. Hypotéza č. 2 očekávala, ţe hlavní příčinou není neinformovanost, ale strach z bolesti při vyšetření a obavy z budoucnosti při odhalení onemocnění, horší dostupnost mamografického centra v menších regionech. Tato hypotéza byla potvrzena našimi výsledky, mezi další zjištěné důvody neúčasti ţen patřil i nedostatečný věk a nedostatek času. U Hypotézy č. 3 jsme očekávali, ţe zdroje informací se budou lišit podle věku klientek. Také předpoklady této hypotézy naše výsledky potvrdily. U mladších ţen bývají zdrojem informací rodina a média, zatímco zdrojem informací pro starší ţeny je praktický lékař a gynekolog. Informovanost ţen o programu screeningu karcinomu prsu je vysoká, problémem zůstává niţší účast ţen. Ţeny nad 45 let získávají informace především u svých lékařů. Gynekologové by tudíţ mohli sehrát pozitivní roli v národním preventivním programu screeningu karcinomu prsu. Jako zdroje informací zůstávají důleţitá i média a rodina, především pro ţeny mladší, které se ještě do programu nezapojily. Další zvyšování účasti by mohlo přinést i adresné zvaní ţen k vyšetření, které zatím bohuţel v České Republice neexistuje. Většina ţen by pozvání uvítala.
63
Anotace Příjmení a jméno autora: Klimešová Hana Instituce: Lékařská fakulta Masarykovy univerzity Název práce: Postoj ţen k mamografickému vyšetření Vedoucí práce: Mgr. Hana Pinkavová Počet stran: 83 Počet příloh: 2 Rok obhajoby: 2011 Klíčová slova: Karcinom prsu, mamografický screening, prevence Bakalářská
práce
se
zabývá
výzkumem,
který
vyhodnocuje
informovanost ţen o mamografického vyšetření prsu v několika náhodně vybraných regionech ČR. Teoretická část obsahuje souhrn informací o mamografu jako přístroji pro diagnostiku, dalších neméně důleţitých vyšetřovacích metodách prsu, mamografickém
screeningu,
akreditovaných
mamografických
centrech
a veřejně dostupných statistických datech. Výzkumná část formou dotazníků zjišťuje v terénu informovanost ţen o mamografickém vyšetření. Informovanost ţen o vyšetření je vysoká, vyšší neţ účast ţen v oficiálním mamografickém screeningu. Ţeny nad 45 let získávají informace především u svých lékařů. Jako zdroje informací zůstávají důleţitá i média a rodina, především pro ţeny mladší, které se ještě do programu nezapojily. Další zvyšování účasti v mamografickém screeningu by mohlo přinést i adresné zvaní ţen k vyšetření, které zatím bohuţel v České republice neexistuje. Většina ţen by pozvání dle výzkumu uvítala.
64
Annotation: Surname and the First Name of the Author: Klimešová Hana Institution: Masaryk University Faculty of Medicine Title of The Work: Approach of Women to Mammographic Examination Tutor: Mgr. Hana Pinkavová Number of Pages: 83 Number of Appendices: 2 Year of Viva Voce: 2011 Keywords: Breast cancer, Mammography screening, Prevention
This bachelor study investigates the awareness of women about breast mammography screening in several randomly selected regions of the Czech Republic. The theoretical part consists of an information review about mammogram
as a diagnostic tool, other important breast examination
methods and
mammography screening. Available statistical data is also
summarized here. The research part uses questionnaires to investigate the level of knowledge about mammography screening in situ. It turns out that awareness of women about mammography screening is high, higher than participation stated in official mammography screening. Women over 45 information about breast examination mostly from their
years gain
physicians. Other
important sources of information are media and family, especially for younger women that do not yet participate in a screening program. Further increase of attendance in mammography program could be achieved by direct inviting of women to examination, which unfortunately does not take place in the Czech Republic. According to the survey, most invitation.
65
women would welcome such
Souhlas k půjčování práce
Souhlasím, aby moje bakalářská práce byla půjčována ke studijním účelům a byla citována podle platných norem.
V Brně dne 5. 6. 2011 ……………………………
66
Seznam použité literatury Abrahámová, J., 2009, Co byste měli vědět o rakovině prsu: rizikové faktory, prevence, skríning a diagnostika, léčebné moţnosti, vedlejší poléčebné účinky, péče po skončené léčbě, práva pacientů, Praha: Grada, ISBN: 97880-247-3063-9 (broţ.). Daneš, J., 2009, Screening karcinomu prsu, situace a perspektivy v České republice, Aktuální gynekologie a porodnictví, roč. 1, s. 11-15. ISSN: 18039588. Daneš, J., 2010, Digitální mamografie a CAD, Česká radiologie, roč. 64, Suppl. 1, s. 42. ISSN: 1210-7883. Daneš, J., 2007, Mamografický screening v České republice, Klimakterická medicína, roč. 12, č. 1, s. 12-16. ISSN: 1211-4278. Daneš, J., Skovajsová, M., Bartoňková, H., 2010, Screening Ca prsu v České republice, Česká radiologie, roč. 64, Suppl. 1, s. 42. ISSN: 1210-7883. Dušek, L., Májek, O., Brabec, P., Klimeš, D., Šnajdrová, L., Muţík, J., Daneš, J., Zavoral, M., Dvořák, V., Bartoňková, H., Skovajsová, M., 2009, Informační zázemí organizovaných programů screeningu zhoubných nádorových onemocnění v České republice, Časopis lékařů českých, roč. 148, č. 10, s. 517. ISSN: 0008-7335. Heribanová, A., 2001, Riziko, nebo přínos pro pacienta?, Rentgen bulletin, č. září, s. [1]-[3]. Hrnčířová, I., Urminská, H., 2001, Přínos mammární diagnostiky, moţnosti a limitace: Diagnostika karcinomu prsu, Vybrané otázky - onkologie 5. 9. onkologicko-urologické sympozium a 5. mammologické sympozium, Praha, 67
8 -9.11.2001, s. 103. Chovanec, J., Dostálová, Z., 2008, Karcinom prsu - aktuální problém: III. konference ambulantních internistů, Olomouc, 3. - 4. 4. 2008, Interní medicína pro praxi, roč. 10, č. 4 (Suppl. A), s. 13. ISSN: 1212-7299; 18035256 (elektronická verze). Jandík, P., Mergancová, J., Melichar, B., 2005, Neoadjuvantní chemoterapie a chirurgická léčba u lokálně pokročilého karcinomu prsní ţlázy = The neoadjuvant chemotherapy and surgery in locally advanced breast cancer, Lékařské zprávy Lékařské fakulty Univerzity Karlovy v Hradci Králové, roč. 50, č. 7-8, s. 263-268. ISSN: 0457-4206. Jandík P., 2005, Karcinom prsní ţlázy a jeho prevence - základní informace pro praxi, Ošetřovatelství, roč. 7, č. 1-2, s. 36-38. ISSN: 1212-723X.
von Karsa L, Anttila A, Ronco G, et al., 2008, Cancer Screening in the European
Union.
Report
on
the
implementation
of
the
Council
Recommendation on cancer screening. First Report, Luxembourg: European Communities. Kodl, O, Heribanová, A., 1996, Radiační zátěţ při preventivních rtg vyšetřeních = Radiation load in preventive radiographic examinations, Pracovní lékařství, roč. 48, č. 2, s. 70-72. ISSN: 0032-6291. Kodl, O., Jursíková, E., Daneš, J., Tomášek, L., 2009, Přínos a radiační riziko při mamografickém screeningu za období 2003-2007, Česká radiologie, roč. 63, č. 4, s. 342-347. ISSN: 1210-7883. Kodl, O., 1993, Expozice obyvatelstva ionizujícím zářením z radiodiagnostiky a opatření k jejímu sníţení, Praha: Iga MZ ČR, NLK: G 409
68
Kodl, O., Jursíková, E., 2007, Technický stav mamografických pracovišť v České Republice, XXIX. Dny radiační ochrany, Sborník rozšířených abstraktů, České vysoké učení technické v Praze, str. 151 – 153, ISBN 97880-01-03901-4 Komolíková, L., Svobodník, A., Gelnarová, E., Klimeš, D., Daneš, J., Skovajsová, M., Bartoňková, H., Muţík, J., Dušek, L., 2007, Stochastické modely hodnocení efektivity screeningových programů se zaměřením na diagnózu karcinomu prsu, Klinická onkologie, roč. 20, Supplement 2007, s. 176-181. ISSN: 0862-495X; 1802-5307 (elektronická verze). Májek, O., Dušek, L., Klimeš, D., Daneš, J., Bartoňková, H., Skovajsová, M., 2009, Implementace datového auditu v Národním programu screeningu karcinomu prsu, Časopis lékařů českých, roč. 148, č. 10, s. 521-522. ISSN: 0008-7335. Májek, O.; Daneš, J.; Zavoral, M.; Dvořák, V.; Suchánek, Š.; Seifert, B.; Koţený, P.; Pánová, S.; Dušek, L., 2010, Czech national cancer screening programmes in 2010, Klinická onkologie, roč. 23, č. 5, s. 343-353. ISSN: 0862-495X; 1802-5307 (elektronická verze). Minaříková, B., Jedináková, P., 2004, Mamografie v otázkách a odpovědích, Sestra, roč. 14, č. 1., Příl. Komunit. Péče - Gynekologie. b.r., s. 24, ISSN: 1210-0404 Pechová, P., Suchánek, Š., Zavoral, M., Závada, F., Deák, M., Martínek, J., 2009, Informovanost a účast v preventivních programech karcinomu střev a prsu – studie ze severních Čech, Česká a slovenská gastroenterologie a hepatologie, roč. 63, č. 2, s. 52-56. ISSN: 1213-323X.
Pisano E, Gatsonis C, Hendrick E, et al., Diagnostic Performance of Digital versus Film Mammography for Breast Cancer Screening - The Results of the
69
American
College
of
Radiology
Imaging
Network
(ACRIN)
Digital
Mammographic Imaging Screening Trial (DMIST). NEJM 2005 Sept. Projekt VZP zlepšil záchyt karcinomu prsu, Medical tribune. 2008, roč. 4, č. 12, A1, A5. ISSN: 1214-8911. Projekty VZP ČR ke zvýšení účasti ţen ve screeningových programech, Medical tribune. 2007, roč. 3, č. 16, s. nestr. ISSN: 1214-8911. Repková, A., 2008, Prevence rakoviny prsní ţlázy, Sestra, roč. 18, č. 9, s. 47-48. ISSN: 1210-0404.
Shapiro S, Venet W, Strax P, et al., 1985, May Selection, follow up, and analysis in the Health Insurance Plan Study: a randomised trial with breast cancer screening, Natl.Cancer Inst. Monogr; 67:65-74.
Smart CR, Hendrick RE, Rutledge JH, et al., Cancer 1995, Benefit of mammography screening in women aged 40-49: current evidence from randomised controlled trials;75:1619-1626. Skovajsová, M., Hrnčířová, I., Mutina, Z., 2004, Pilotní projekty s názvem "Jednotka integrované mamární diagnostiky jako základ sítě akreditovaných pracovišť pro mamární screening" - první zkušenosti podle nových pravidel preventivního programu = Pilot projects named "The Unit of Integrated Mammary Diagnostics as a Base of the Accredited Centers Network for Breast Cancer Screening" - the initial experience according to the new rules for preventive programme, Česká radiologie, roč. 58, č. 4, s. 203-209. ISSN: 1210-7883. Skovajsová, M., 2005, Vzdělané zdravotní sestry mohou sehrát významnou roli ve screeningu i diagnostice karcinomu prsu, Onkologická péče, roč. 9, č. 2, s. 1-4. ISSN: 1214-5602.
70
Skovajsová, M., Svobodník, A., 2007, Přínos a rezervy screeningu nádoru prsu v ČR, Onkologická péče, roč. 11, č. 1, s. 1-5. ISSN: 1214-5602. Tabár L, Fagerberg G, Duffy SW, et al., 1992, Update of the Swedish twocounty program of mammographic screening for breast cancer. Radiol. Clin. North, 30:187-210. Zachariášová, I., Kodl, O., 1995, Zátěţ pacientů při radiodiagnostických vyšetřeních, Zdravotnické noviny. 1995, roč. 44, č. 44. ISSN: 0044-1996; 1214-7664 (elektronická verze). Ţáčková, H., Novotná-Pavlíková, I., Horáková, I., 2007, Hodnocení unikajícího záření v průběhu ozařování u radionuklidových ozařovačů pouţívaných v České republice, Radiační onkologie, roč. 7, č. 1, s. 23-28. ISSN: 1213-1695. Ţáčková, H., 2002, Jak chápat optimalizaci ozáření pacienta, Rentgen bulletin, č. červen, s. [4]. Věstník MZ ČR, roč. 2010, vydáno: 26. 3 2010, částka 4, Ministerstvo zdravotnictví ČR, Sprint servis. Vyhláška č. 499/2005 Sb. Státního úřadu pro jadernou bezpečnost, kterou se mění vyhláška Státního úřadu pro jadernou bezpečnost č. 307/2002 Sb., o radiační ochraně, Schváleno (Vydáno): 06.12.2005 Účinnost od: 1.1.2006, Uveřejněno v č. 174/2005 Sbírky zákonů na straně 9806.
71
Seznam příloh Příloha č. 1: Dotazník Příloha č. 2: Mapa a seznam akreditovaných mamografických pracovišť v ČR
Seznam obrázků Obrázek 35 - Příklad závislosti střední dávky Dg [mGy] v mléčné ţláze na tloušťce prsu, napětí Mo anody a materiálu anody Obrázek 36 - Incidence a mortalita karcinomu prsu v ČR, Zdroj: Národní onkologický registr, ÚZIS ČR Obrázek 37 - Nejčastější příčiny úmrtí českých ţen ve věkové kategorii 20 aţ 50 let v období 2001 aţ 2005, zdroj: Český statistický úřad Obrázek 38 - Počty odpovědí z jednotlivých oblastí výzkumu Obrázek 39- Věkové zastoupení respondentek Obrázek 40 - Rozdělení souboru dle hraničního věku Obrázek 41 - Rozdělení souboru dle hraničního věku v jednotlivých oblastech výzkumu Obrázek 42 - Nejvyšší dosaţené vzdělání Obrázek 43 - Bydliště ţen Obrázek 44 - Pracovní stav respondentek Obrázek 45 - Vlastní zkušenost s mamografickým vyšetřením Obrázek 46 - Zkušenost s mamografickým vyšetřením Obrázek 47 – Mamografické vyšetření dle dosaţeného vzdělání Obrázek 48 - Mamografické vyšetření dle bydliště Obrázek 49 - Mamografické vyšetření dle oblasti výzkumu Obrázek 50 - Úmysl opakovat vyšetření pro první zkušenosti Obrázek 51 - Důvody neabsolvování mamografického vyšetření (odpověď 133 ţen) Obrázek 52 - Důvody neabsolvování mamografického vyšetření (ţeny starší 45 let – 21 ţen) 72
Obrázek 53 - Čas cesty do mamografického centra Obrázek 54 - Čas cesty do mamografického centra dle oblasti Obrázek 55 - Město s mamografickým centrem Obrázek 56 - Co je potřeba k mamografickému vyšetření (330 ţen) Obrázek 57 - Způsob získaní informací o mamografickém vyšetření Obrázek 58 - Získání informací o mamografickém vyšetření (dle věku) Obrázek 59 - Získání informací o mamografickém vyšetření dle bydliště Obrázek 60 - Přání být zvána na mamografické vyšetření Obrázek 61 - Docházení ţen na gynekologické prohlídky Obrázek 62 - Onemocnění prsu u respondentky nebo člena její rodiny Obrázek 63 - Srovnání absolvování mamografického vyšetření u ţen starších 45 let s pozitivní a negativní rodinnou anamnézou Obrázek 64 - Názor na vztah časného odhalení nemoci a úspěšného vyléčení Obrázek 65 - Názor ţen na vztah časného odhalení choroby a úspěšného vyléčení dle věku Obrázek 66 - Význam časného odhalení nemoci dle vzdělání respondentek Obrázek 67 - Zájem partnera o výsledky vyšetření Obrázek 68 - Schopnost a moţnost získávat informace z internetu
73
Příloha č. 1: Dotazník Vážená paní, jsem studentkou na Lékařské fakultě MU v Brně, studuji obor Ošetřovatelství a jmenuji se Hana Klimešová. Pracuji jako zdravotní sestra a tento dotazník poslouží k vypracování podkladů pro moji bakalářskou práci. Prosím Vás o vyplnění tohoto dotazníku. Je zcela anonymní a slouží k výzkumu informovanosti žen o mamografickém screeningu. Za vyplnění Vám děkuji. 1. Uveďte prosím Váš věk: 2. Jaké je vaše nejvyšší dosažené vzdělání? o Základní o Vyučená o Středoškolské o Vysokoškolské 3. Kde bydlíte? o Krajské město o Město, jiné než krajské o Venkov 4. V současnosti jste: o Pracující o Na mateřské dovolené o Nezaměstnaná o Invalidní důchodce o Starobní důchodce 5. Víte, co je to mamografické vyšetření prsou? o Ano vím, chodím na něj pravidelně o Ano vím, absolvovala jsem ho jednou. Plánujete znovu absolvovat toto vyšetření?
o
o Ano o Ne Ano vím, ale zatím jsem ho neabsolvovala Uveďte prosím, proč jste vyšetření neabsolvovala? (můžete vybrat i více možností) o o o o o o o
Jsem mimo věkovou hranici Nikdo mě na něj neposlal Musela bych zaplatit za vyšetření Mamografické centrum je pro mě obtížně dostupné Vyšetření je pro mě zbytečné, na mně už nezáleží Toto vyšetření považuji za zbytečné a neužitečné Nemám čas 74
o
o
Mám obavy z vlastního vyšetření (je nebezpečné, bolestivé, nepříjemné) o Nemám dost informací (kam jít, co potřebuji, atd.) o Mám obavy z výsledku vyšetření o Zdravotní stav mi to nedovoluje o Jiný důvod, prosím uveďte: …….. Ne, nevím (v tomto případě přeskočte prosím otázky 6-10 a pokračujte otázkou 11)
6. Uveďte prosím město, kde je Vaše nejbližší mamografické centrum a kolik času Vám zabere cesta do tohoto města z Vašeho bydliště.
Město:
Čas cesty:
7. Pokud jste již absolvovala mamografické vyšetření, bylo pro Vás bolestivé? Popište prosím Vaše zkušenosti z vyšetření, přístupu laborantů a lékařů….
8. Co potřebujete k mamografickému vyšetření? o Doporučení od gynekologa nebo obvodního lékaře o Finanční hotovost o Nic, stačí se pouze objednat v mamografickém centru 9. Jak jste získala informace o mamografickém vyšetření? (můžete vybrat i více možností) o Rodina, přátelé o Televize o Rozhlas o Internet o Noviny, časopisy o Billboardy, plakáty ve veřejné dopravě o Od obvodního lékaře o Od gynekologa o Jinak ……………… 10. Uvítala byste, pokud byste byla pravidelně zvána na mamografické vyšetření? o Ano, nejlépe dopisem o Ano, nejlépe e-mailem o Ne, nechtěla bych dostávat žádné pozvánky 11. Chodíte na gynekologické prohlídky? o Ano, pravidelně, minimálně jednou ročně 75
12.
13.
14.
15.
o Ano, nepravidelně o Ne, nemám svého gynekologa Léčila jste se Vy nebo někdo ve Vaší rodině s onemocněním prsu? o Ano o Ne Je podle Vás pravdivé toto prohlášení: „Pokud se rakovina prsu objeví v počátečním stádiu, například pomocí mamografu, je téměř ve sto procentech léčitelná.“ o Ano o Ne o Nevím Žijete s partnerem? Pokud ano, zajímá ho Váš zdravotní stav, tzn. i zdravotní stav Vašich prsou? o Ano, žiji s partnerem, který se zajímá o výsledky mých vyšetření o Žiji s partnerem, který se ale nezajímá o výsledky mých vyšetření o V současnosti nežiji s partnerem Umíte pracovat s internetem a máte možnost takto získávat informace? o Ano o Ne
76
Příloha č. 2: Mapa a seznam akreditovaných mamografických pracovišť vČR
Pracoviště, vedoucí, objednání, ordinační doba
Adresa, město
Telefon, e-mail, www
Osvobození 1699 393 01 Pelhřimov
565 325 036
[email protected]
AGUR, s.r.o. MUDr. Věra Koubová Objednávky na tel.: 565 325 036 Ord. doba: po, út, st: 7:30 - 14:30, čt: 7:30 - 15:30, pá: 7:30 - 14:00
Diagnostické centrum pro onemocnění prsu Masarykovo nám. 4 256 01 Benešov MUDr. Roman Kříţ Objednávky na tel.: 317 724 333 DS radiodiagnostika, s.r.o. (Lékařský dům Třebíč) MUDr. Věra Oberreiterová Objednávky na tel.: 568 808 154 Ord. doba: po - čt: 7:00 - 16:00, pá: 7:00 - 13:00
Vltavínská 1289 674 01 Třebíč
568 808 154
[email protected] www
Obilní trh 11 602 00 Brno
532 238 433 777 042 471
[email protected] www
Sokolská 581 500 05 Hradec Králové
495 832 118
[email protected] www
Šrobárova 50 100 34 Praha 10
267 162 406
[email protected] www
Fakultní nemocnice Brno - pracoviště Porodnice MUDr. Karel Dvořák objednání e-mailem:
[email protected] Objednávky na tel.: 532 238 433 Ord. doba: 7:00 - 19:00 Fakultní nemocnice Hradec Králové Radiologická klinika MUDr. Hana Urminská Objednávky na tel.: 495 832 118 Fakultní nemocnice Královské Vinohrady - Radiodiagnost. klinika MUDr. Alena Bílková Objednávky na tel.: 267 162 406 Ord. doba: 7:00 - 15:15
317 724 333
[email protected] www
77
Fakultní nemocnice Na Bulovce, RDG klinika 1. LF UK a IPVZ MUDr. Miroslav Kašpar, CSc. Objednávky na tel.: 266 084 561 Ord. doba: 7:00 - 15:00
Budínova 2 180 81 Praha 8
266 084 561
[email protected] www
17. listopadu 1790 708 52 Ostrava
597 374 083
[email protected] www
Dr. E. Beneše 13 305 99 Plzeň Bory
377 402 116
[email protected] www
Vídeňská 800 140 59 Praha 4
261 082 190 261 084 000
[email protected] www
Viniční 235 615 00 Brno
533 306 275 736 539 603
[email protected] www
Alej svobody 80 304 60 PlzeňLochotín
377 104 441 377 104 440
[email protected] www
Rooseveltova 6 602 00 Brno
542 210 016 721 660 706
[email protected] www
náměstí Národních hrdinů 2 779 00 Olomouc
+420 585 505 456 +420 722 227 558 www
Slovenská 545 356 01 Sokolov
352 520 101
[email protected] www
Zakladatelská 22 735 06 Karviná
596 380 176 800 546 546
[email protected] www
Kochova 1185 430 12 Chomutov
474 447 687
[email protected] www
Fakultní nemocnice Ostrava mamodiagnostické centrum MUDr. Alena Jahodová objednání e-mailem:
[email protected] Objednávky na tel.: 597 374 083 Ord. doba: po-út: 7:00 - 19:00, st-pá: 7:00 - 15:30, so: 7:00 - 13:00 Fakultní nemocnice Plzeň MUDr. Zdeněk Chudáček, Ph.D. e-objednání Objednávky na tel.: 377 402 116 Ord. doba: 7:00 - 14:00 Fakultní Thomayerova nemocnice s poliklinikou MUDr. Jindřiška Urbanová e-objednání Objednávky na tel.: 261 082 190, 261 084 000 Ord. doba: 7:00 - 15:30 FEMMA, s.r.o. MUDr. Hana Říčková e-objednání Objednávky na tel.: 533 306 275, 736 539 603 FN Plzeň - Klinika zobrazovacích metod MUDr. Zdeněk Chudáček, Ph.D. Ord. doba: 7:00 - 15:00 G - Medica, s.r.o. MUDr. Rudolf Stupka Objednávky na tel.: 542 210 016 Ord. doba: po - čt 7:30 - 18:00, pá 7:30 15:00 G - Medica, s.r.o. MUDr. Rudolf Stupka Objednávky na tel.: +420 585 505 456, +420 722 227 558 Ord. doba: po: 8:00 - 17:00, út-st: 8:00 15:00, čt: 8:00 - 17:00, pá: 8:00 - 14:00 Karlovarská krajská nemocnice, a.s.Nemocnice Sokolov, RDG odd. MUDr. Gabriela Šteinfeldová Objednávky na tel.: 352 520 101 Ord. doba: 7:00 - 15:30 Karvinská hornická nemocnice, a.s. MUDr. Šárka Kováčová Objednávky na tel.: 596 380 176, 800 546 546 Ord. doba: po-pá: 7:00 - 15:00 Krajská zdravotní, a.s. - Nemocnice Chomutov, o.z. MUDr. Eva Mašínová Objednávky na tel.: 474 447 687 Ord. doba: 7:00 - 14:30
78
Litomyšlská nemocnice a.s. Mamografie Svitavy MUDr. Eva Machová Objednávky na tel.: 461 531 831 Ord. doba: po, čt: 7:30 - 15:00, út, st: 7:30 - 16:00, pá: 7:30 - 12:00
Kollárova 22 568 02 Svitavy
461 531 831
[email protected] www
Roškotova 1717/2 140 44 Praha 4
234 105 359 234 105 351
[email protected] www
Dlouhá 28 779 00 Olomouc
731 613 485 585 204 386
[email protected] www
Nerudova 607/3 339 01 Klatovy
376 315 554 724 122 034
[email protected] www
Dvořákova 27 741 01 Nový Jičín
555 538 811 603 313 593
[email protected]
Ţlutý kopec 7 656 53 Brno
844 844 885 543 136 010
[email protected] www
nám. Dr. M. Horákové 8 360 01 Karlovy Vary
353 235 058 353 235 059
[email protected]
náměstí Míru 3287 767 01 Kroměříž
573 337 347
[email protected] www
třída Tomáše Bati 3705 760 01 Zlín
577 007 341
[email protected] www
Matice školské 17 370 01 České Budějovice
386 357 309 387 730 326
[email protected] www
Mamma centrum Medicon a.s. MUDr. Miroslava Skovajsová e-objednání, objednání e-mailem:
[email protected] Objednávky na tel.: 234 105 359, 234 105 351 Ord. doba: po-čt: 7:30 - 15:30, pá: 7:30 14:00 Tel. objednávky Po-Čt: 7:30-15:00, Pá: 7:30-14:00 MAMMACENTRUM Olomouc, s.r.o. MUDr. Dana Houserková, Ph.D. Objednávky na tel.: 731 613 485, 585 204 386 Ord. doba: po, st, pá: 7:30 - 16:00, út: 7:30 - 19:00, čt: 7:30 - 13:00 Mammocentrum Klatovy, s.r.o. MUDr. Miloš Chroust e-objednání Objednávky na tel.: 376 315 554, 724 122 034 Ord. doba: po - čt: 7:00 - 16:00, pá: 7:00 - 11:00 MAMMOCENTRUM Nový Jičín MUDr. Zdeněk Mutina Objednávky na tel.: 555 538 811, 603 313 593 Ord. doba: 6:45 - 15:00 Masarykův onkologický ústav MUDr. Helena Bartoňková e-objednání Objednávky na tel.: 844 844 885, 543 136 010 Ord. doba: 7:00 - 15:30 MEDIAG PB, s.r.o. MUDr. Pavel Bouška Objednávky na tel.: 353 235 058 Ord.doba: 7:30 - 15:30 MEDICOOP, s.r.o. MUDr. Jiří Vodák Objednávky na tel.: 573 337 347 Mediekos Labor, s.r.o. MUDr. Ivana Masárová objednání e-mailem:
[email protected] Objednávky na tel.: 577 007 341 po, st: 7:00 - 14:30, út, čt: 7:00-16:30, pá: 7:00 -14:00 Medipont s.r.o - Poliklinika Jih MUDr. Boris Pouzar Objednávky na tel.: 386 357 309 Ord. doba: po-čt: 7:15 - 15:00, pá: 7:15 14:00 Telefonické objednávky: po-pá 7:15 -
79
15:15 MephaCentrum, a.s. MUDr. Alena Zezulová Objednávky na tel.: 596 973 217 Ord. doba: po: 7:00 - 15:00, út: 7:00 17:00, st: 7:00 - 17:00, čt: 7:00 - 15:00, pá: 7:00 - 13:00
Opavská 962/39 708 68 OstravaPoruba
596 973 217
[email protected] www
Vrabčí trh 187 580 01 Havlíčkův Brod
569 429733
[email protected] www
Nábřeţí Závodu míru 1962 530 02 Pardubice
466 614 420
[email protected]
MUDr. Ivana Chocová Objednávky na tel.: 377 220 462 Ord. doba: po-čt 7:15 - 15:30, pá 7:15 14:00
Denisovo nábřeţí 4 301 49 Plzeň
378 218 469 377 220 462
[email protected]
MUDr. Olga Janišová, s.r.o.
Senováţné náměstí 2 370 01 České Budějovice
387 438 668
[email protected]
Klášterní 2 460 01 Liberec
485 312 199 485 312 443
[email protected]
Sadová 33 678 31 Blansko
800 149 485 516 488 111
[email protected] www
MUDr. Daniel Bartík e-objednání, objednání e-mailem:
[email protected] Objednávky na tel.: 800 900 885 Ord. doba: po-pá: 7:00 - 15:30
Dr. Skaláka 14 750 02 Přerov
581 204 830 800 900 885
[email protected] www
Nemocnice Jablonec nad Nisou, p.o.
Nemocniční 15 466 60 Jablonec nad Nisou
483 345 111
[email protected] www
Vrchlického 59 586 33 Jihlava
567 157 602 603 835 511
[email protected] www
Stráţovská 976 697 01 Kyjov
518 601 584
[email protected] www
Roentgenova 2 150 30 Praha 5
257 272 516, 800 664 734
[email protected]
Mgr. Karel Havlíček - Mamografie Mgr. Karel Havlíček Objednávky na tel.: 569 429733 Ord.doba: 7:00 - 12:30 MUDr. Ivana Hrnčířová, Mamodiagnostické centrum MUDr. Ivana Hrnčířová Objednávky na tel.: 466 614 420 Ord. doba: 8:00 - 16:30 MUDr. Ivana Chocová, RDG a sonografie
MUDr. Olga Janišová Objednávky na tel.: 387 438 668 Ord.doba: 7:00 - 16:00 Muchová&Bubeník RDG odd. poliklinika MUDr. Jan Bubeník Objednávky na tel.: 485 312 199 Nemocnice Blansko, p.o. radiodiagnostické oddělení MUDr. Dana Kolmačková Objednávky na tel.: 800 149 485 Ord. doba: po,st,čt,pá: 7-15 hod., út: 7-17 hod Nemocnice Hranice a.s. Mamodiagnostické centrum
MUDr. Petr Tuček Objednávky na tel.: 483 345 111 Nemocnice Jihlava, p.o. radiodiagnostické oddělení MUDr. Alexander Černoch Objednávky na tel.: 567 157 602 Ord. doba: po-pá: 7:00 - 15:30 Nemocnice Kyjov, p.o. radiodiagnostické oddělení MUDr. Andrea Strýčková Objednávky na tel.: 518 601 584 Ord. doba: 7:00 - 15:00 Nemocnice Na Homolce MUDr. Eva Abtová
80
e-objednání Objednávky na tel.: 257 272 516, 800 664 734 Mamografie: po, st, čt: 7:30-15:30, út: 7:30-16:30, pá: 7:30-14:30. Sonografie: po-pá 7:00-15:00 (út do 17:00), tel.: 257 272 483
www
Nemocnice Nové Město na Moravě, p.o.
Ţďárská 610 592 31 Nové Město n. M.
566 801 461
[email protected] www
Karla Čapka 589 397 23 Písek
382 772 401
[email protected] www
Mathonova 1 796 04 Prostějov
582 315 302
[email protected] www
Purkyňova 1849 470 77 Česká Lípa
487 954 399
[email protected] www
MUDr. Jana Janského 11 669 02 Znojmo
515 215 149
[email protected] www
Ţiţkova 146 280 20 Kolín
321 756 254
[email protected] www
V. Klementa 147 293 50 Mladá Boleslav
326 742 208
[email protected] www
Purkyňova 446 547 01 Náchod
491 601 375
[email protected] www
MUDr. Vít Havel Objednávky na tel.: 519 303 258 Ord. doba: po-st, pá: 7:00 - 15:00, čt: 7:00 - 16:30
Bří Mrštíků 38 690 74 Břeclav
519 303 258
[email protected] www
Poliklinika Místek, s.r.o.
8. pěšího pluku 85 738 01 FrýdekMístek
558 900 243
[email protected] www
Václavská 1560 347 01 Tachov
374 718 222 374 718 111
[email protected] www
MUDr. Irena Hladká Objednávky na tel.: 566 801 461 Ord. doba: 7:00 - 14:30 Nemocnice Písek, a.s. - Mamografie MUDr. J. Holan, MBA MUDr. Jiří Holan, MBA Objednávky na tel.: 382 772 401 Ord. doba: po-pá: 9:00 - 14:30 Telefonické objednávky: po-pá: 6:30 14:30 Nemocnice Prostějov, SMN a.s., člen skupiny Agel MUDr. Lucie Krpcová Objednávky na tel.: 582 315 302 Ord. doba: po, út, pá: 7:00 - 15:00, st, čt: 7:00 - 17:00 Nemocnice s poliklinikou Česká Lípa MUDr. Hana Čerbáková Objednávky na tel.: 487 954 399 Ord. doba: 8:00 - 15:00 Nemocnice Znojmo, p.o. - odd. radiologické a zobrazovacích metod MUDr. František Podzimek Objednávky na tel.: 515 215 149 Oblastní nemocnice Kolín, a.s. MUDr. Pavla Vančurová Objednávky na tel.: 321 756 254 Ord. doba: 7:00 - 15:00 Oblastní nemocnice Mladá Boleslav, a.s. MUDr. Eva Balvínová Objednávky na tel.: 326 742 208 Ord. doba: 7:00 - 15:00 Oblastní nemocnice Náchod, a.s. MUDr. Zuzana Hůlková Objednávky na tel.: 491 601 375 Ord. doba: po - pá 7:00 - 13:30 Poliklinika Břeclav, s.r.o. - RTG oddělení
MUDr. Marie Bučková Objednávky na tel.: 558 900 243 Poliklinika Tachov - ve spolupráci s FN Plzeň MUDr. Antonín Peklo Objednávky na tel.: 374 718 222,
81
374 718 111 Ord. doba: po-čt: 7:00 - 12:00 a 13:00 13:30 P-P Klinika Kladno, s.r.o. MUDr. Regina Kutilová Objednávky na tel.: 312 619 128 Ord. doba: 7:00 - 15:00 Privátní mammologická ordinace MUDr. M. Paikertová MUDr. Miluše Paikertová Objednávky na tel.: 495 271 107 Ord.doba: 7:00 - 14:00
Huťská 211 272 01 Kladno
312 619 128
[email protected]
Fr. Halase 1050 500 09 Hradec Králové
495 271 107 495 865 205
[email protected]
Chmelová 6 106 00 Praha 10
272 653 884 272 652 583
[email protected] www
Talichova 825 266 01 Beroun
607 502 846 311 612 162
[email protected] www
I. P. Pavlova 6 775 20 Olomouc
588 444 736
[email protected] www
Jiráskova 1389 516 01 Rychnov nad Kněžnou
494 502 651
[email protected]
Dělnická 1391 562 01 Ústí nad Orlicí
465 526 081
[email protected]
Jungmannova 54 506 01 Jičín
493 588 232
[email protected]
Jihoslovanská 465 543 01 Vrchlabí
499 422 159 bezplatná linka 800 100 770
[email protected]
Havanská 6145/4a 708 00 OstravaPoruba
596 910 378 596 910 551
[email protected] www
Olomoucká 86 746 01 Opava
553 766 477 553 766 463
[email protected] www
První česká lékařská spol., s.r.o. Centrum pro nemoci prsu MUDr. Lívia Večeřová Objednávky na tel.: 272 653 884 Ord. doba: po-čt: 8:30 - 12:00 a 13.00 17:00, pá: 8:30 - 13:00 Radiodiagnostika, s.r.o. MUDr. Eva Müllerová Objednávky na tel.: 607 502 846, 311 612 162 Ord. doba: po, út, čt: 8:00 - 15:00, st: 8:00 - 17:00, pá: 8:00 - 12:00 Radiologická klinika Fakultní nemocnice Olomouc MUDr. Ivan Šišola Objednávky na tel.: 588 444 736 Ord. doba: 7:00 - 19:00 RDG Centrum, s.r.o. MUDr. Milan Čiţinský Objednávky na tel.: 494 502 651 Ord. doba: po-pá: 7:00 - 14:00 RENTGEN, s.r.o. MUDr. Zdena Svobodová Objednávky na tel.: 465 526 081 RTG - U, s.r.o. MUDr. Jaroslav Rychtera Objednávky na tel.: 493 588 232 Ord. doba: 7:30 - 14:00 (po objednání) RTG Poliklinika, MUDr. Hana Záveská MUDr. Hana Záveská Objednávky na tel.: 499 422 159, bezplatná linka 800 100 770 Ord. doba: po-pá: 7:00 - 15:00 Silesia Medical, s.r.o. - Centrum pro nemoci prsu MUDr. Dagmar Holubová Objednávky na tel.: 596 910 378, 596 910 551 Ord. doba: po-čt: 7:00 - 19:00, pá: 7:00 13:00, so: dle objednání Slezská nemocnice v Opavě - RDG oddělení MUDr. Milan Cvek Objednávky na tel.: 553 766 477 Ord. doba: 7:45 - 16:15
82
Telefonické objednávky: 7:00 - 15:00 Šumperská nemocnice a.s. MUDr. Alena Dočkalová e-objednání Objednávky na tel.: 583 333 533 Uherskohradišťská nemocnice, a.s. MUDr. Libuše Nabitá Objednávky na tel.: 572 529 787 Ord. doba: po-pá: 7:00 - 15:15
Nerudova 41 787 52 Šumperk
583 333 533 583 333 551
[email protected] www
J.E.Purkyně 365 686 68 Uherské Hradiště
572 529 787
[email protected] www
Masarykova 92 400 01 Ústí nad Labem
477 102 179 477 102 153
[email protected] www
Karlovo nám. 33 121 11 Praha 2
224 966 344
[email protected] www
Zaluţanského 1192/15 703 84 Ostrava Vítkovice
595 633 475
[email protected] www
U plovárny 1190 405 02 Děčín
412 502 159
[email protected]
Ústecká poliklinika, s.r.o. MUDr. Petr Váša objednání e-mailem:
[email protected] Objednávky na tel.: 477 102 179, 477 102 153 Ord. doba: po-čt: 7:00 - 14:30, pá: 7:00 12:30 VFN v Praze, Centrum diagnostiky chorob prsu V. Polaka MUDr. Jitka Vedralová Objednávky na tel.: 224 966 344 Ord. doba: po-čt: 8:00 - 17:30, pá: 8:00 14:00 Vítkovická nemocnice, a.s. - RDG oddělení MUDr. Jana Vymětalová e-objednání Objednávky na tel.: 595 633 475 Ord. doba: 7:00 - 15:00 WF Hospital spol. s r.o. MUDr. Luděk Tyle Objednávky na tel.: 412 502 159 Ord.doba: 7:30 - 14:00
83
