positie-afhankelijke osas?

apneumagazine dossier pao

Hoezo positie-afhankelijke osas?

therapie en hulpmiddelen...

Mijn moeder wist het al. Als het haar te gortig werd, duwde ze mijn vader op zijn zij. Snurken en ademstilstanden werden dan een stuk minder. Chique gezegd, kun je dat positie-afhankelijke osas noemen. We zullen het hierna nog wat preciezer omschrijven. Maar het komt er op neer dat sommige mensen op hun rug (heel) veel apneu’s hebben en slapend op hun zij (heel) weinig. De vraag is hoe vaak komt zoiets voor? Maar nog belangrijker: heb je er wat aan voor de therapie? Bestaat er zoiets als positie-therapie voor positie-afhankelijke osas? En dan zijn we meteen bij het punt waarom we dit dossier schrijven. Eén: ja, positie-afhankelijke osas komt heel vaak voor. Twee: nee, er waren tot dusver alleen krakkemikkige therapieën, die alleen in incidentele gevallen hielpen en nauwelijks langdurig volgehouden werden. Drie: het lijkt er nu op dat er inmiddels hulpmiddelen zijn waarmee je de slaap-positie kunt trainen. Dit zou naast cpap, mra en operaties een hele nieuwe richting inluiden. Niet alleen voor de grote groep mensen die echt positie-afhankelijke osas hebben. Maar ook in combinatie met bestaande therapie. Bijvoorbeeld voor mensen met ernstig osas, die door te trainen in zijligging een lagere druk nodig zouden hebben, of wellicht over zouden kunnen stappen op een mra. We brengen u op de komende pagina’s op de hoogte van de laatste ontwikkelingen. De tekst is geheel voor mijn verantwoordelijkheid. Maar deze pagina’s hadden niet geschreven kunnen worden zonder M. Eijsvogel (Medisch Spectrum Twente) en N. de Vries (Sint Lucas Andreas Ziekenhuis) die mij voorzagen van stapels literatuur over positie-afhankelijke osas. Waarvoor dank. Piet-Heijn van Mechelen

17

|

apneumagazine


wat is positie-afhankelijke osas?

tekst:

Piet-Heijn van Mechelen

Helpt het als je niet op je rug slaapt? Bij osas zakt de tong naar achter als je ontspant op het moment dat je naar de diepe slaap gaat. Het ligt voor de hand dat er nogal wat onderzoek is gedaan om te kijken of de positie van het hoofd van belang is. Zijn er minder apneu’s in zittende positie? Wat is het effect als je kunt bevorderen dat iemand tijdens het slapen zijn nek meer strekt? Zoals te verwachten is, zijn de effecten het sterkst als iemand op zijn rug slaapt en is het verschil in aantal apneu’s het grootst tussen rugligging en zijligging. Er zijn mensen die op hun rug tientallen apneu’s hebben en op hun zij (bijna) geen. Komt het vaak voor? De vraag is natuurlijk hoe groot is het effect van op je rug liggen en hoe vaak komt het voor bij mensen met osas? Het antwoord is: positie-afhankelijke osas komt zeer vaak voor. In de meeste studies vinden we dat ruim 50% van de mensen met osas positie-afhankelijke osas heeft. Ofwel zij hebben op hun zij liggend maar de helft van het aantal apneu’s vergeleken bij rugligging. Veel hangt af van de definitie Een belangrijke rol in de discussie speelt het begrip AHI (Apneu Hypopneu Index), ofwel het aantal keren per uur dat je ademhaling (bijna) afgesloten wordt. Duidelijk is dat de geleerden al geruime tijd stoeien hoe ze positie-afhankelijke osas moeten definiëren. Neem je alleen de mensen in je onderzoek mee die op hun zij geen osas hebben, maar op hun rug wel? En leg je dan de grens bij een AHI op de zij onder de 5 of onder de 10? Een populaire definitie is dat de AHI op de rug twee keer zo hoog is als op de zij. Maar ja, als het op de zij (bijna) niks is, tel je dan op de rug 2 x (bijna) niks. En wanneer begin je te tellen: als iemand 15 minuten op zijn rug ligt of pas na een (half) uur? Zoals gezegd, in alle gevallen is de invloed van de slaappositie zeer aanzienlijk. In de studies kom je voorbeelden tegen van mensen die op hun rug meer dan 80 apneu’s en

hypopneus per uur hebben. Ofwel meer dan 1 per minuut. En op hun zij nog geen vijf per uur! Vaak worden criteria gecombineerd: in zijligging is de AHI de helft van die bij rugligging én daarbij moet in zijligging geen sprake meer zijn van osas (AHI minder dan 5 per uur) Bij deze wat strengere definitie vinden we in het onderzoek van Mador (1) nog steeds dat positie-afhankelijke osas voorkomt bij de helft van de mensen met lichte osas. Voor matig osas is dat nog altijd een kleine 20 % en voor ernstig osas 6,5 %. Ofwel deze mensen met ernstig osas zouden op hun zij liggend geen osas meer hebben. Wie heeft positie-afhankelijke osas Over het algemeen wordt er van uit gegaan dat positieafhankelijke osas veel meer voor komt bij licht tot matig osas (AHI lager dan 30) zie hierboven. Andere samenhangen zijn er volgens de ene studie wel, volgens de andere niet. Kan positie-therapie helpen? Keer op keer blijkt dat positie-therapie zeer goed kan helpen. Volgens sommige studies zelfs even goed als cpap of mra. Dat ligt ook voor de hand als we de definitie van hiervoor nemen, waarbij iemand op zijn zij liggend geen

18

|

apneumagazine


osas meer heeft. Dan moeten we er alleen voor zorgen dat iemand niet meer op zijn rug gaat liggen, dan is er geen osas meer. Maar het gaat verder. Want er is ook een zeer grote groep met ernstig osas die er zeer bij gebaat is als het aantal apneu’s gehalveerd zou kunnen worden, dan kan de druk omlaag. Algemeen gesproken is er het grootste effect als het verschil tussen zijligging en rugligging groot is. Maar als iemand gewend is lang op zijn rug te slapen, hoeft dat verschil ook niet zo groot te zijn. Als we kunnen bereiken dat dit korter wordt, is er al veel gewonnen. Bestaat er dan positie-therapie? Dat is nou jammer. Tot nog toe zijn er geen blijvende successen in positie-therapie. Waarschijnlijk is dat ook de reden dat positie-afhankelijke osas tot dusver zo weinig aandacht kreeg. Het komt wel op een enorme schaal voor, maar als je er geen passende therapie voor hebt, kun je daar niks mee. En wordt het toch weer cpap, mra of osas-chirurgie.

1985 is er veel geëxperimenteerd in verband met apneu. Maar de successen met positie-therapie die we hiervoor noemden zijn allemaal met kleine groepen patiënten, gedurende enkele nachten. Goed te zien was dat het hielp. Maar op termijn kende iedere benadering teveel afhakers. Het belangrijkste argument is: gebrek aan comfort. Zie voor een overzicht van ‘therapieën’ het artikel Een Rariteitenkabinet voor in bed op de volgende pagina’s. Aanvankelijk werkte men met geluidssignalen. Die zouden mensen moeten afleren om op hun rug te slapen. De laatste jaren zijn met name allerlei obstakels voor op de rug bedacht die moeten voorkomen dat mensen op hun rug draaien. Maar studies (2) wijzen uit dat op termijn nog geen 10 % de tennisbaltechniek en aanverwant blijkt te gebruiken. Recent is de draad van het afleren weer opgepakt met de Snorebreaker en NightBalance. Wij denken dat met deze benadering een doorbraak kan worden bereikt. ■ 1. Chest 2005; 128; 2130 - 2137 2. J Clin Sleep Med 2009; (5): 428 - 430

Wat dan wel? Al in 1872 werd het eerste patent aangevraagd voor een apparaat dat moest voorkomen dat iemand op zijn rug ging liggen. Toen nog in verband met snurken. Sinds

19

|

apneumagazine


een rariteitenkabinet voor in bed

Signalen en ‘oplossingen’ Jaar na jaar krijgen we indicaties dat positie-afhankelijk snurken en apneu bestaan compleet met de mogelijke oplossingen daarvoor. Het begint met de observatie van een groot aantal echtgenoten, die proberen te voorkomen dat hun partner zich op zijn rug draait, want dan kunnen ze niet meer slapen van het geluid. Dus geven ze hun partner ’s nachts maar weer een duw. Dat blijkt niet alleen voor snurken op te gaan, maar in veel gevallen ook voor apneu. Kanonskogel of tennisbal Een ander bekend voorbeeld is dat Napoleon soldaten in de loopgraaf aanraadde om een kanonskogel in hun ransel te stoppen om te voorkomen dat ze op hun rug zouden slapen en zo met hun gesnurk hun positie aan de vijand zouden verraden. De variant daarvan is het voortdurend terugkerend advies om ter voorkoming van apneu een tennisbal in je T-shirt te naaien. Hoewel geen enkele dokter daar blijvend effect van rapporteert. Draadloze bel Bij de AVRO kwam een paar jaar terug een man op televisie die iedere avond met een draadloze bel op zijn rug ging slapen. Op het moment dat hij zich omdraaide, zorgde de bel dat hij niet op zijn rug bleef liggen. Zo had hij zichzelf aangeleerd op zijn zij te slapen. Sindsdien had hij geen cpap meer nodig. Zijn vrouw had geen last van de bel, volgens hem. Zittend slapen Onze vroegere columnist en slaapdeskundige Kamphuizen verzuchtte jaren geleden dat we nooit de bedstee hadden moeten verlaten. Door dat zittend slapen hadden we vroeger veel minder last van apneu’s. Dat verhaal werd onlangs verassend bevestigd door een vriend die licht apneu had en hard snurkte. Hij werd geopereerd: zijn neustussenschot werd rechtgezet. Hielp nauwelijks. Bij een vervolgoperatie werden tong en verhemelte thermofrequent behandeld: onvoldoende resultaat. Tot een collega hem vroeg: je hebt toch een verstelbaar bed? Probeer eens zittend te slapen. Dat doet hij sindsdien. Probleem opgelost. Een lezer van dit blad had zich ook aangeleerd zittend te slapen met een kussen op schoot als steun, zo schreef hij. Geen apneu’s meer. Gat in het matras Dan kregen we een paar jaar terug nog een brief van een mevrouw die een groot rond gat in haar matras had gemaakt op de plaats waar u en ik ons hoofdkussen hebben liggen. Zij sliep graag op haar buik en had zo, op haar

linker of rechterwang liggend, de ruimte voor haar masker. Tot ze na enige tijd ontdekte dat ze op haar buik liggend helemaal geen apneu’s meer had. Cpap ingeleverd! Bobbels in het matras en speciale kussens We worden op de redactie vaker verrast met foto’s van de meest ingenieuze matrassen met bobbels in het midden of juist aan de rand om makkelijker op je zij te slapen. Ook zijn er kussens in allerlei vormen en maten die moeten bevorderen dat mensen op hun zij slapen. En altijd worden deze matrassen en kussens natuurlijk aangeprezen als de ideale oplossing. Rugzak of vest met bobbels En dan is er nog een onwaarschijnlijk grote en gevarieerde collectie met rugzakken en vesten. Allemaal bedoeld om te voorkomen dat iemand op zijn rug slaapt. Er wordt wat geëxperimenteerd sinds 1989. Vest of rugzak, allemaal hebben ze een groot of minder groot obstakel op de rug, van glooiend oplopende bobbels tot en met harde hoekige vormen en haaienvinnen. Daarbij was ook een vest met een ingenieus pompje. Waardoor het zichzelf opblies om iemand in de goede positie te duwen. En allemaal doen ze het fantastisch in een eerste proef met enkele proefpersonen. En iedere keer moeten we weer constateren dat mensen ze niet blijven gebruiken. Waardoor de therapie op termijn te weinig oplevert. Wat kunnen we hier van leren: • Voorkomen dat mensen op hun rug slapen kan in een groot aantal gevallen goed helpen. • Afgezien van enkele individuele successen is een obstakel in de rug in welke vorm dan ook, kennelijk niet de oplossing voor het merendeel van de patiënten. Het is te weinig comfortabel. • Gebrek aan comfort is de meest genoemde reden om te stoppen met bovengenoemde ‘therapieën’. • Mensen moeten een aantal keren per nacht van hun ene op de andere zij kunnen draaien, voor de bloedsomloop of om onrust kwijt te raken. 20

|

apneumagazine


• Als mensen naar hun andere zijde willen draaien moeten ze niet wakker worden. Want dan hebben ze wellicht geen apneu’s meer, maar komen ze evenzogoed niet in hun diepe slaap. We noemen dat slaapfragmentatie. Het middel is dan minstens zo erg als de kwaal. Dus moeten mensen over hun rug kunnen draaien van de ene naar de andere kant zonder grote verstoring. Een anti-snurk horloge biedt hier dus ook geen soelaas. • Er is ook een groep mensen die bij het naar bed gaan of tussentijds wakker worden even (5 à 10 minuten) op hun rug wil kunnen liggen om te ontspannen. Om vervolgens op hun zij (in) te slapen.

Training de betere oplossing? Begin jaren 90 zijn er ook verschillende experimenten geweest met trainingen. Soms met een geluidsignaal; soms alleen met begeleiding door een instructeur en met bijeenkomsten. Wie het voorgaande gelezen heeft, begrijpt dat dit goed zou kunnen werken, omdat je dan kan blijven draaien in bed en je slaap niet verstoord wordt. Training bleek vaak erg succesvol, al waren er ook hier twijfels of het om blijvende effecten zou gaan. Opvallend genoeg is deze benadering toen niet verder ontwikkeld. Met slaappositietrainers zoals Snorebreaker en NightBalance wordt die draad weer opgepakt. ■

21

|

apneumagazine


andere therapieën

Is afleren de oplossing? In 1991 verscheen een studie in het tijdschrift Sleep (1), waarin verslag werd gedaan van een onderzoek waarbij een aantal therapieën, waaronder positie-therapie, werd vergeleken. Bij één groep kregen de mensen een geluidssignaal, zodra ze zich op hun rug draaiden. Een andere groep kreeg alleen maar informatie en begeleiding en moesten zichzelf afleren op hun rug te slapen. Het was eigenlijk best wel een bijzonder succes. Bijna de helft van de mensen uit beide groepen sliep ook na enige tijd, met of zonder hulpmiddel niet meer op de rug. En hadden dus inderdaad geen apneus meer. Aan dat onderzoek is verder geen vervolg gegeven. De jaren 90 waren de jaren waarin de cpap de therapie van de eerste voorkeur werd (voor ernstig osas geldt dat nog steeds) en daarmee in bijna alle landen aan een grote opmars begon. Maar inmiddels merken we dat de cpap niet voor iedereen ideaal is. We krijgen bovendien in toenemende mate te maken met licht en matig osas. Hierdoor ontstaat steeds meer belangstelling voor andere therapieën. Vorig jaar is door Sint Lucas Andreas een prototype voor positie-therapie onderzocht. Het werkte met een sensor in de nek. De onderzoekers waren zeer enthousiast over het effect van positie-therapie. Gesproken werd over een doorbraak. Ook de Snorebreaker en NightBalance borduren voort op de eerste benadering van het afleren van rugligging. Hetzelfde concept van positie-training, maar op een totaal andere manier uitgewerkt, zodat ze in zekere zin ook weer onvergelijkbaar zijn. Ook wij zien veel in dit concept. Daarom bijgaand een nadere kennismaking. De Snorebreaker Wil Nobel is een gedreven man, die zoveel last van apneu had dat hij arbeidsongeschikt dreigde te raken. Hij merkte dat hij op zijn zij slapend nauwelijks of geen apneu’s had, dus ontwikkelde hij een apparaat dat hem eraan herinnerde niet op zijn rug te gaan liggen. Dat hielp zo goed dat hij geen cpap meer nodig had. Daarom perfectioneerde hij zijn apparaat en bracht het op de markt.

Voor ons ligt een schijf van zo’n 8 centimeter doorsnee. Die kan met een band op de rug aangebracht worden. Sommigen prefereren ter hoogte van de schouderbladen, andere rond het middel. Op de schijf zit een soort drukknop die als je op je rug draait contact maakt. Na 30 seconden krijg je een lichte trilling met een zoemend geluid dat je eraan herinnert niet op je rug te blijven liggen. Het dragen van de band met de Snorebreaker is redelijk goed te doen. Je kunt je ook makkelijk van de ene zij op de andere rollen zonder probleem. Dat is belangrijk. Je kunt alleen niet op je rug blijven liggen, want die trilling is toch vrij onaangenaam. Onze uitvinder claimt dat het went. Dat net als bij de wekreactie, de trilling je wel aanzet tot actie (omdraaien), zonder dat het slaappatroon verder verstoord raakt. We weten dat zo net nog niet. Daar zouden verdere proeven voor nodig zijn. Maar misschien is dat ook niet essentieel. Want hoewel het concept eerder lijkt op verhinderen, denken wij dat het werkt omdat het mensen traint om niet op de rug te blijven liggen. We hebben zelf een gebruikersimpressie in het december-

22

|

apneumagazine


nummer van vorig jaar opgenomen. De kern daarvan was dat er in de eerste nachten door die trillingen weinig geslapen werd. In de daarop volgende week was de slaap gespannen en krampachtig op één zijde, om de trilling te voorkomen. Daarna was de proefpersoon gewend, wist dat hij zich rustig om kon draaien en sliep niet meer op zijn rug. Het vergt wat doorzettingsvermogen, maar dan helpt het. In dit geval ging het om snurken. Maar op dezelfde manier kun je dus ook positie-afhankelijke osas voorkomen. Door het hiervoor geciteerde onderzoek zien we positie-training als een veelbelovende oplossing voor de grote groep met positie-afhankelijk osas. En dan denken we met name aan de mensen die veel moeite hebben met hun cpap en willen investeren in een andere therapie. Maar Wil Nobel mag de Snorebreaker niet als een medisch hulpmiddel verkopen, want daar zijn uitgebreide medische tests voor nodig. Dus richt hij zich inmiddels op de snurkmarkt. Dat hoeft u niet te beletten eens bij snorebreaker.nl, cpapwinkel.nl of bij cpap.nl te kijken als u positie-afhankelijke osas heeft. De NightBalance De NightBalance is een project van 2 studenten uit Delft, Eline van Beest en Thijs van Oorschot. Ze hebben alles op alles gezet om de perfecte positietrainer te maken. Voor hun inspanning hebben ze al verschillende prijzen voor innovativiteit en ontwerp gekregen. Uitgangspunt voor hen is, dat je moeiteloos van de ene op de andere zij moet kunnen draaien, zonder het slaappatroon te doorbreken. De positietrainer is een plat blokje, niet groter dan een luciferdoosje, dat je met een band op je borst draagt. Dat zorgt al voor een groot draagcomfort. In dat kleine blokje zit een sensor en een chip. Het werkt dus niet mechanisch. Dat heeft voordelen. Want nu valt de reactiesnelheid in te stellen. In het begin kan iemand bijvoorbeeld een uur op zijn rug liggen voor er een trilling komt om je eraan te herinneren niet op de rug te slapen. En die tijd is in te stellen: korter of langer. Zo kun je wennen. Want ook hier is de trilling natuurlijk niet aangenaam. Al met al werkt het veel subtieler. Daarbij kan het gedrag over een bepaalde periode uitgelezen worden op de computer. Dat maakt het mogelijk gericht feedback en begeleiding te geven en een persoonlijke instelling te maken voor de duur dat iemand op zijn rug mag liggen. Het is dan ook de bedoeling dat de positietrainer van NightBalance echt als medisch hulpmiddel toegepast gaat worden, compleet met begeleiding van de therapie. Daarom is samenwerking gezocht met Tefa, die als leverancier gewend is nieuwe patiënten te begeleiden. Daarom wordt er uitgebreid wetenschappelijk onderzoek gedaan in het Lucas Andreas Ziekenhuis in Amsterdam en Medisch Spectrum Twente. Hoewel het onderzoek pas in januari gepubliceerd wordt, valt nu al te noteren dat de resultaten veelbelovend zijn. Het ziet er naar uit dat de NightBalance een goed medisch hulpmiddel is

voor positie-afhankelijk osas met een hoge therapietrouw. Vooralsnog is het streven de NightBalance geaccepteerd te krijgen als hulpmiddel dat normaal door de zorgverzekeraar vergoed wordt. Hoe krijg je positie-training en wordt het vergoed? De Snorebreaker is gewoon te koop. Maar wordt niet vergoed. Want het is officieel geen medisch hulpmiddel. Als je denkt dat je positie-afhankelijke osas hebt, kan positie-training je helpen. Het is raadzaam om contact op te nemen met de behandelend specialist. Die kan de gegevens van je slaaponderzoek raadplegen om te zien of er sprake is van positie-afhankelijke osas. En de specialist is later natuurlijk ook nodig als de druk van de cpap aangepast moet worden, of bij de beslissing met mra en cpap te stoppen. Het is minder verstandig om op eigen houtje te gaan dokteren. Bij NightBalance streven ze naar vergoeding door de zorgverzekeraar. Maar dat is voorlopig nog niet gerealiseerd. Daarvoor moet eerst dat wetenschappelijk onderzoek worden afgerond. Bovendien moet de behandeling onderdeel zijn van een richtlijn. Je zou goed kunnen redeneren dat positie-therapie altijd al onderdeel was van de conservatieve behandeling in de huidige osasrichtlijn, maar dat tot dusver een goed hulpmiddel ontbrak. Dat lijkt redelijk, maar dan is er nog een hobbel te nemen: de minister. Hij bepaalt welke hulpmiddelen in het pakket worden opgenomen. De trend is dat er eerder zaken uit verdwijnen dan erbij komen. De kaarten hoeven voor positie-training niet slecht te liggen omdat het - ook met uitgebreide begeleiding en coaching - een vrij efficiënte therapie is. Er is sprake van dat een van de grote verzekeraars belangstelling heeft om een proef te nemen met een grote groep patiënten. Vooralsnog wordt ook de NightBalance niet vergoed. Wie geïnteresseerd is kan contact opnemen met Tefa, die de distributie verzorgt ([email protected]). Zoals nu wordt voorzien zal de prijs aanzienlijk hoger liggen. Het is nog de vraag of de positietrainer aan particulieren zonder uitgebreid begeleidingsprogramma wordt verkocht. De begeleiding wordt voor de effectiviteit van de training als vrij essentieel gezien. ■ 1. Sleep, 14(6): 546 - 552)

23

|

apneumagazine

positie-afhankelijke osas?

Recommend Documents