Porovnání metod klasické antropometrie stanovení tělesného složení obézních dětí s moderní metodou DEXA

OBSAH Bláha P et al. Porovnání metod klasické antropometrie stanovení tělesného složení obézních dětí s moderní metodou DEXA Brát J. Význam tuků ve výživě Bronský J, Lisá L, Průša R. Role orexinu A v rozvoji obezity Bronský J, Průša R, Lisá L. Orexin A – perspektivy v obezitologii Doležalová K, M. Fried Nová metoda v léčbě obezity – gastrická stimulace Finková M, L. Chválová, L. Riedlová, J. Komárková, E. Choceňská, M. Sádlová Péče o obézní děti a adolescenty Fried M, K. Doležalová Současný stav restriktivních operací žaludku pro obezitu – přehled Hainer V. Péče o obézní pacienty v Evropě - současnost a perspektivy Hamplová L, Renata Kárová Výsledky Xenicalového programu snižování tělesné hmotnosti Havlová V, J.Mašková, A.Jirkovská, J.Skibová Hodnocení intenzivní dietní edukace diabetiků 2. typu na hladiny krevních tuků Hlúbik P. Změny tělesné hmotnosti v průběhu života Hrachovinová T et al.

1

Jídelní preference mladých žen (diabetiček 1. typu, pacientek s poruchou příjmu potravy a zdravých žen) Kasalický, M. Michalský, D. První zkušenosti s novou neadjustabilní gastrickou bandáží - Ra GB Kreuzbergová J. Frantová V. Lupáčová E. Variabilní schéma redukční diety Kunešová M, V. Hainer, R. Mikulová, J. Pařízková, M. Wagenknecht Vliv redukce hmotnosti na hormonální a metabolické ukazatele u obézních žen v závislosti na distribuci tuku Kytnarová J, P. Frühauf, A. Moravcová, M. Kunešová a V. Hainer Možnosti sonografického zjišťování množství viscerálního tuku u obézních dětí Lisá L. Obezita jako součást genetických syndromů Lísková S, A. Moravcová *, J. Kytnarová *, P. Hošek ** Dlouhodobá účinnost intervenčních programů k léčbě obezity u dětí Malichová E. Pohádkové hubnutí Málková I. Efektivita kognitivně behaviorální terapie obezity (dosažení a udržení váhových úbytků a změn v kvalitě života) Matějková, D. Müllerová, D. Kovářová, K. Změny tělesného složení způsobené redukční dietou 4,8 mj bez kontrolovaného programu fyzické aktivity Matoulek M, Svačina Š, Obezita – rizikový faktor karcinogeneze? Müllerová, D, Matějková D Současný sortiment potravin na českém trhu z pohledu obézního pacienta

2

Narkiewicz K. The role of sibutramine in weight management Novozámská E et al. Obezita v reprezentativním vzorku české populace Pařízková J. Hodnocení stupně obezity pomocí indexů v průběhu ontogeneze Richterová B, Šrámková P, Hejnová J, Hlúbik P, Štich V. Role podílu tuku v nízkoenergetické redukční dietě - multicentrický projekt NUGENOB Řehák V, Horčicová B. Je obezita pokládána za nemoc? Sucharda P, Smutek D, Šára R. Vliv tělesné hmotnosti na výsledky analýzy textury sonografického obrazu štítné žlázy. Svačina Štěpán, Klára Owen, Martin Matoulek Hypertenze a obezita Šrámková P, Hejnová J, Richterová B, Hlubik P, Štich V. Evropská studie NUGENOB- úloha genotypu v odpovědi na redukční dietu u obézních pacientů Visscher Tommy L.S. Prevention of weight gain Weber P, V. Polcarová, H. Meluzínová, H. Kubešová Obezita a hladiny C-peptidu u starších diabetiků Zelinka T, Widimský J. Obezita a hypertenze Zikmund V. Aktualizace názorů na vliv potravních lipidů na aterosklerózu a ischemickou chorobu srdeční

3

Bláha P1.,Brabec M.2, Šrámková D1, Lisá L3., Vignerová J2., Kouba M.3 Zamrazilová H1, Riedlová J. 4 POROVNÁNÍ METOD KLASICKÉ ANTROPOMETRIE STANOVENÍ TĚLESNÉHO SLOŽENÍ OBÉZNÍCH DĚTÍ S MODERNÍ METODOU DEXA. 1)

Univerzita Karlova v Praze, Přírodovědecká fakulta, Katedra antropologie a genetiky

člověka 2)

Univerzita Karlova v Praze, 2. Lékařská fakulta, 1. dětská klinika3) Ústřední vojenská

nemocnice Praha Střešovice4) Univerzita Karlova v Praze, 3.lékařská fakulta , katedra anatomie Jednou z moderních zobrazovacích metod je rentgenová denzitometrie DEXA. Kromě jejího základního využití může být využita též k získání informace o poměru tuku a tukuprosté hmoty v těle. Použili jsme hodnoty komponent složení těla u souboru obézních dětí a adolescentů a souboru dívek referenční české populace stanovené metodou DEXA jako „zlatého standardu“ k ověření s hodnotami komponent složení těla, které byly stanoveny metodami klasické antropometrie. Materiál, metoda: V roce 2001 bylo antropometricky a denzitometricky vyšetřeno 14 obézních chlapců průměrného věku 13,18 roku (sd 2,55) a 23 obézních dívek průměrného věku 11,25 roku (sd 3,43). Dále byl vyšetřen referenční soubor 24 dívek průměrného věku 9,71 (sd. 1,13). Antropometrické vyšetření bylo provedeno standardní antropometrickou technikou podle Martina, Sallera 1957, tloušťka kožních řas byla měřena kaliperem typu BEST. Stanovení komponent složení těla bylo provedeno podle Matiegkových rovnic, podíl tukové složky byl určen rovněž podle modifikované metody Pařizkové. Metodou DEXA bylo provedeno měření BMC (bone mineral content), F (fat) a L (lean body mass). Statistické hodnocení bylo založeno na regresní analýze doplněné o testování hodnot analýzy rozptylu (ANOVA). ANOVA testy byly použity k hodnocení systematických odchylek spojených s mezipohlavními rozdíly. Odchylky od ideálního přímkového vztahu (s nulovým absolutním členem a jednotkovým sklonem) byly testovány stejně jako odchylky linearity. Výsledky: Soubor obézních - Průměrná tělesná výška souboru obézních chlapců je 163,9 cm (15,81) /z-skore oproti referenční populaci 0,79/, souboru obézních dívek 147,8 cm (sd. 16,01) /z-skore 0,36/. Průměrná hodnota BMI chlapců je 27,06 (sd. 3,37) /z-skore 2,98/, dívek 26,56 (sd. 3,87) /z-skore 3,51/. Z hodnocení výsledků vyplývá: bereme-li za „zlatý standard“ hodnoty zjištěné metodou DEXA – podíl tukové složky stanovený podle Matiegkových 4

rovnic statisticky významně koreluje s podílem určeným podle metody DEXA s tím, že hodnoty jsou podhodnoceny, a to jak v absolutních hodnotách (kg), tak v procentech z celkové hmotnosti. Obdobně je tomu u hodnot vypočtených podle modifikované metody Pařízkové. Částečně je tomu tak rovněž u součtu 10 kožních řas (Pařízková) a 6 kožních řas (Matiegka). U výše uvedených parametrů jsou významné intersexuální rozdíly. Žádná korelace nebyla zjištěna mezi tukovou složkou stanovenou podle DEXY a WHR indexem. Hodnota korelačního koeficientu podílu tuku podle Matiegky je 0,8918, oboustranný 95% konfidenční interval pro sklon proložené přímky – chlapci 0,806 a 0,948, dívky 0,739 a 0,858. Suma 10 kožních řas – korelační koeficient 0,5008, konfidenční interval 5,396 a 6,754. Suma 6 kožních řas - korelační koeficient 0,638, konfidenční interval 0,926 a 2,548. WHR – korelační koeficient - -0,0820, konfidenční interval 1,572 a 4,743. BMI index – korelační koeficient 0,8410, konfidenční interval 0,230 a 0,383. Procento tuku podle modifikované metody podle Pařízkové – korelační koeficient 0,674 konfidenční interval 0,004 a 0,510.Referenční soubor dívek - Průměrná tělesná výška je 140,4 (sd. 10,25). Průměrná hodnota BMI je 16,41 (sd. 2,71). Hodnoty korelačních koeficientů sledovaných parametrů jsou vyšší než u souboru obézních. To znamená, že použité rovnice lépe postihují tělesné složení referenční dívčí populace. Hodnota korelačního koeficientu podílu tukové složky podle Matiegkových rovnic v kg je 0,913, konfidenční interval 0,559 a 0, 817. Procento tuku podle Matiegkových rovnic – korelační koeficient 0,704, konfidenční interval 0,116 a 0,526. BMI index – korelační koeficient 0,897, konfidenční interval 0,441 a 0,586. Procento tuku podle modifikované metody Pařízkové – korelační koeficient 0,881, konfidenční interval 0,370 a 0,630. WHR – korelační koeficient 0,390, konfidenční interval 1,258 a 4,780. Suma 10 kožních řas – korelační koeficient 0,809, konfidenční interval 5,038 a 7,814. Suma 6 kožních řas – korelační koeficient 0,862, konfidenční interval 2,189 a 3,966.Souhrn: Jak je patrno z výše uvedeného lze u normální dětské populace, rovněž tak u obézních jedinců provádět odhad tukové složky na základě kaliperačních metod klasické antropometrie s tím, že podhodnocují množství tukové složky. Toto podhodnocení je výraznější u obézních. Výsledky je nutné považovat za orientační, vzhledem k malé četnosti souborů.Tyto soubory jsou postupně rozšiřovány. Výzkum je prováděn za finanční podpory Interní Grantové Agentury MZd reg. č. NB65973/2001.

5

Brát J.

Význam tuků ve výživě

Tuky patří spolu s bílkovinami a cukry mezi základní živiny. Jsou významným zdrojem energie. Obsahují esenciální mastné kyseliny a umožňují vstřebávání v tuku rozpustných vitamínů. Z hlediska užitných hodnot přispívají k celkovému senzorickému vjemu potravin a pokrmů. Při aplikacích v teplé kuchyni rovněž slouží jako teplosměnné medium. Více než dvojnásobná energetická hodnota tuků oproti cukrům či bílkovinám často svádí k absolutnímu omezování jejich konzumace. Tento zjednodušující přístup často zapomíná na příznivý vliv některých skupin mastných kyselin například na ovlivňování rizikových faktorů kardiovaskulárních chorob. Naprostá shoda odborníků panuje v případě nutnosti omezovat přísun nasycených mastných kyselin. Druhým nejdůležitějším parametrem je příjem vícenenasycených mastných kyselin, hlavně n-6 skupiny prezentované kyselinou linolovou. Pozitivní účinek kyseliny linolové na snižování hladiny cholesterolu je již delší dobu znám. Studie z poslední doby rovněž ukazují na nutnost konzumace vícenenasycených mastných kyselin ze skupiny n-3. Hlavním zástupcem je kyselina linolenová, vyskytující se převážně v některých rostlinných olejích, a vícenenasycené mastné kyseliny s prodlouženým uhlovodíkovým řetězcem, které se vyskytují hlavní měrou v rybách. Nejznámější mastné kyseliny z této skupiny jsou dokosahexaénová (DHA) a eikosapentaénová (EPA). Zajímavý je vývoj výživových doporučení týkající se transizomerů mastných kyselin. Zatímco v 80-tých letech se tvrdilo, že konzumace transizomerů mastných kyselin je z hlediska zdravotního srovnatelná s monoénovými mastnými kyselinami. V polovině 90-tých let byl fyziologický účinek srovnáván s mastnými kyselinami nasycenými. Dnes odborníci poukazují na to, že transizomery mastných kyselin ovlivňují některé rizikové faktory více než mastné kyseliny nasycené (např. hladinu LDLcholesterolu). Zatímco nutriční doporučení odrážejí nejnovější poznatky zdravotníků a expertů v oblasti výživy, informace o složení výrobků a nových technologiích apod. nejsou vždy aktualizovány. Velmi často se například setkáváme s termínem „ztužené tuky“ používaným v obecné rovině. Přitom klasické ztužování tuků se v současné době již využívá v omezené míře. Často se stává, že informace o složení výrobků jsou zkresleně komunikovány

6

pacientům. To se jeví jako problém, zvláště v případech, kde výživa hraje významnou doprovodnou úlohu při léčbě či prevenci. Přednáška rovněž ukazuje, jaké jsou hlavní problémy související s dodržováním těchto doporučení při konzumaci výrobků v současné době dostupných na našem trhu. Dále rozvádí, jak spotřeba jednotlivých výrobků nebo jejich skupin odpovídá příslušným doporučeným hodnotám. Prezentované výsledky vycházejí z rozborů výrobků aktuálně dostupných na trhu. Dále ukazuje, jaké možnosti mají výrobci, pokud chtějí uvádět na trh produkt, který by měl odpovídat výživovým trendům. Závěry ukazují na nutnost věnovat pozornost složení jednotlivých výrobků. Při výběru upřednostňovat ty výrobky, které mají nízký obsah nasycených mastných kyselin, neobsahující transisomery MK a mající zvýšený obsah vícenenasycených mastných kyselin. Zastoupeny by měly přitom být jak n-6, tak i n-3 vícenenasycené mastné kyseliny.

7

Bronský J.1, Lisá L.2, Průša R.1

Role Orexinu A v rozvoji obezity. 1

Ústav klinické biochemie a patobiochemie UK 2.LF a FN Motol

2

I.dětská klinika UK 2.LF a FN Motol

Na rozvoji obezity se podílí řada faktorů. Kromě hyperalimentace, která je hlavní příčinou vzniku obezity u většiny pacientů, byly identifikovány i některé genetické determinanty regulace tělesné hmotnosti. Produkty genů, jejichž mutace způsobují vznik morbidní obezity bezprostředně po narození, tvoří jednotlivé články zpětnovazebného okruhu mezi tukovou tkání a hypothalamem. Doposud byly u obézních dětí identifikovány mutace v genech pro leptin, leptinový receptor, prohormon-konvertázu typu 1, proopiomelanokortin a melanokortinový receptor typu 4. Orexin A je hypothalamický neuropeptid, který se účastní regulace příjmu potravy a trávicích procesů. V řadě experimentů na zvířatech byl prokázán jeho podíl na ovlivňování energetické rovnováhy organismu. Podání orexinu A do mozkových komor způsobuje zvýšení příjmu potravy v závislosti na dávce. Předpokládá se, že orexin A působí prostřednictvím nejsilnějšího stimulátoru příjmu potravy, kterým je neuropeptid Y. Podání protilátek proti orexinu A a antagonistů jeho receptoru vede u krys ke snížení příjmu potravy a poklesu tělesné hmotnosti. Systém orexinu A je bezprostředně propojen s hypothalamickými oblastmi, které produkují neuropeptidy účastnící se regulace tělesné hmotnosti. Proto lze očekávat, že změny v genu pro orexinový prekurzor – preproorexin mohou způsobit nerovnováhu mezi příjmem a výdejem energie vedoucí ke změně tělesné hmotnosti. Cílem našeho výzkumu je stanovování hladin orexinu A v plazmě u pacientů s obezitou a mentální anorexií. Periferní hladiny orexinu A jsou nepřímým indikátorem intenzity exprese preproorexinového genu. Určení jejich vztahu k hladinám leptinu, tělesné hmotnosti a tělesnému složení je důležité z hlediska posouzení úlohy orexinu A jako biochemického markeru využitelného k zdokonalení biochemické diagnostiky poruch nutričního stavu.

Projekt byl podpořen grantem IGA MZ NB/6597 a Institutem DANONE.

8

Bronský J.1, Průša R.1, Lisá L.2

Orexin A – perspektivy v obezitologii. 1

Ústav klinické biochemie a patobiochemie UK 2.LF a FN Motol

2

I.dětská klinika UK 2.LF a FN Motol

Neuroendokrinologie poruch nutričního stavu je moderním odvětvím, které se snaží identifikovat biochemické markery vhodné k diagnostice a terapeutickému ovlivnění potravního chování. Doposud byla objevena řada hormonů produkovaných hypothalamickými jádry, které ovlivňují příjem potravy a energetický výdej organismu (neuropeptid Y, ghrelin, galanin, atd.). V roce 1998 byly objeveny dvěma nezávislými týmy neuropeptidy, které jsou odvozeny od společného prekurzoru – preproorexinu. byly nazvány orexin A a B. Dalšími experimenty bylo prokázáno, že orexin A se účastní regulace příjmu potravy a trávicích procesů. Orexin B se účastní především regulace cyklu spánku a bdění. Orexin A se skládá ze 33 aminokyselin. Buňky, které jej produkující jsou glukosenzitivní a mají na svém povrchu receptory pro leptin. Intracerebroventrikulární aplikace orexinu A působí zvýšení příjmu potravy, motility a sekrece trávicího traktu. Krátkodobá restrikce příjmu potravy způsobí zvýšení koncentrace preproorexinové mRNA v laterálním hypothalamu. U obézních pacientů byly zjištěny snížené plazmatické hladiny orexinu A. Byla prokázána negativní korelace mezi hladinami leptinu a orexinu A. Během lačnění dochází u jedinců s normální tělesnou hmotností k inverzním změnám v hladinách leptinu a orexinu A. Náš tým se zabývá výzkumem orexinů u dětské populace v závislosti na tělesné hmotnosti a tělesném složení. Orexin A je vhodným kandidátem pro výzkum poruch příjmu potravy a regulace energetické homeostázy. Zjišťování korelace jeho hladin s dalšími markery nutričního stavu a tělesného složení (leptin) u obézních pacientů může vést k upřesnění jeho role v lidském organismu a možného využití pro diagnostiku, terapii a stanovení prognózy u obézních pacientů.

Projekt byl podpořen grantem IGA MZ NB/6597 a Institutem DANONE. 9

K. Doležalová, M. Fried

Nová metoda v léčbě obezity – gastrická stimulace Centrum pro léčbu obezity ISCARE a.s., Praha, ČR

Stimulace elektrickými výboji se používá v medicíně již dlouhou dobu, podobně jako stimulace žaludku v případech gastroparézy. Gastrická stimulace v léčbě obezity se však objevila teprve v polovině devadesátých let minulého století, kdy V.Cigaina z univerzity ve Veroně, Itálie provedl první experimentální gastrickou stimulaci na psech. Dnes pokročila tato metoda od zvířecích experimentů do stádia klinických zkoušek., prováděných na pracovištích v USA, Austrálii a v Evropě v Rakousku, Švédsku, Itálii, Německu a dalších státech. V našem příspěvku se budeme zabývat dosud známou fyziologií působení gastrické stimulace, stejně tak jako nejdůležitějšími fázemi chirurgické implantace a předběžnými výsledky léčby.

10

M Finková, L. Chválová, L. Riedlová, J. Komárková, E. Choceňská, M. Sádlová

PÉČE O OBÉZNÍ DĚTI A ADOLESCENTY Klinika dětí a dorostu FN Královské Vinohrady a 3. LF UK, Praha, ČR

Obezita patří celosvětově k závažným zdravotním problémům a její prevalence neustále vzrůstá. Obezita sama o sobě sice zdraví obézního neohrožuje, ale svými následky a komplikacemi podstatně snižuje kvalitu a zkracuje délku života.V České republice trpí nadváhou více než 50% populace ve věku 20-65 let a obezitou 20% žen a 16% mužů. Obezita představuje závažný problém nejen pro dospělé pacienty, ale bohužel se s ní setkáváme již u dětí a adolescentů. Bylo prokázáno, že obezita v dětství a zejména v adolescenci přechází téměř pravidelně v obezitu dospělého věku a postižení jedinci jsou již v časném dospělém věku ohroženi řadou významných zdravotních komplikací / kardiovaskulárních, metabolických, endokrinních, dále poruch pohybového aparátu, zvýšeným výskytem nádorových onemocnění a v neposlední řadě i ztížením společenského uplatnění/. Je proto nutné věnovat tomuto problému zvýšenou pozornost a aktivním přístupem se snažit těmto pacientům a jejich rodinným příslušníkům pomoci. O to se v posledních letech snažíme i na naší klinice. Komplexní péče spočívá jednak v ambulantní péči, jednak v ústavní a následném ambulantním sledování, a dále již čtvrtým rokem organizujeme v době letních prázdnin 2-týdenní pobyty pro děti s nadváhou ve věku nad 12 let v počtu 10-12 účastníků. U všech pacientů postupujeme standardním způsobem, který spočívá jednak v podrobné rodinné anamnéze, zaměřené na zátěžové choroby, dosavadní stravovací zvyklosti v rodině a provozování pohybové aktivity v rodině, dále v podrobné osobní anamnéze a nynějším onemocnění, tj. stavu nadváhy či obezity, dále z fyzikálního vyšetření s posouzením výškových a hmotnostních parametrů, stanovení BMI a % tělesného tuku, realizování kompletních biochemických a hormonálních vyšetření, rozebírání zdravotních rizik, dále edukace dietní sestrou, včetně sestavování a vyhodnocování jídelníčků a doporučení vhodné pohybové aktivity. Nezbytnou součástí komplexní péče je spolupráce s psychologem, či psychiatrem, zabývajícím se problematikou poruch výživy, a dále pravidelné kontroly v endokrinologické ambulanci. Vhodným doplňkem nebo „startem“ komplexní péče o obézní pacienty je lázeňská léčba nebo ozdravný pobyt, na které musí navazovat dispenzarizace / někdy i celoživotní /.

11

M. Fried, K. Doležalová SOUČASNÝ STAV RESTRIKTIVNÍCH OPERACÍ ŽALUDKU PRO OBEZITU – přehled Centrum pro léčbu obezity ISCARE a.s., Praha, ČR

Gastrické restriktivní operace, především bandáže žaludku jsou ve svých různých podobách jedněmi z nejrozšířenějších chirurgických zákroků při léčbě obezity v Evropě. V současnosti existuje několik typů bandáží, které se při zákroku mohou použít. I když se na první pohled technickým provedením zásadně neodlišují, mají výrazně odlišné vlastnosti z fyziologického hlediska. V našem příspěvku se zabýváme rozborem fyziologické stránky působení různých typů bandáží na žaludek jak z hlediska časných i pozdních pooperačních komplikací, tak i dlouhodobých hmotnostních úbytků. Do přehledu jsou začleněny i dlouhodobé výsledky léčby dosažené u vlastního souboru 850 nemocných, operovaných v průběhu let 1993 – 2001.

12

Hainer V.

PÉČE O OBÉZNÍ PACIENTY V EVROPĚ - SOUČASNOST A PERSPEKTIVY EASO Obesity Management Task Force

Podle dokumentu WHO stoupla během posledních 10 let prevalence obezity v evropských zemích o 10-40%. Obezita je jako nemoc podceňována, i když diagnóza "obezita" je začleněna do mezinárodní klasifikace nemocí již více než 50 let. V žádné evropské zemi nedošlo k vyhlášení a důsledné realizaci národního programu prevence a léčby obezity. Obesity Management Task Force (OMTF) při Evropské asociaci pro studium obezity (EASO) provedlo šetření s cílem srovnat současný stav péče o obézní v evropských zemích a zjistit názory odborníků na jeho zlepšení. Oslovili jsme 24 národních obezitologických společností a odpověď jsme zatím získali od představitelů (obvykle předsedů) 22 národních asociací. V řadě zemí byla za účelem ověření validity šetření srovnána odpověď více zástupců národní asociace. Otázky byly směrovány do 16 oblastí týkajících se současné a perspektivní péče o obézní v rámci zdravotního systému. Pokud se týká léčby obezity v rámci primární péče, všichni respondenti konstatovali, že je nedostačující. Za hlavní příčiny této situace byly označeny: neuspokojivé výsledky léčby, nedostatečné finanční ohodnocení časově náročné péče, podceňování obezity jako nemoci a špatné znalosti lékařů s ohledem na etiopatogenezi a léčbu obezity. OMTF proto v současnosti připravuje "Doporučení pro léčbu obezity v primární péči". Péče o obézní v ordinaci praktika je v Evropě hrazena pojišťovnami (36%), státem (36%) či pacientem (28%). Šetření potvrdilo jak nedostatek specialistů - obezitologů, tak nedostatek specializovaných center pro diagnostiku a léčbu obezity. Počet obézních pacientů na jednoho obezitologa se pohybuje od 9 000 do 100 000. Ve většině zemí je specializovaná péče o obézní hrazena pojišťovnami nebo státem. Pouze v 10% je tato péče hrazena pacienty. Počet obyvatel na jedno obezitologické centrum se pohybuje od 1 do 16 miliónů. Všeobecně je pouze omezená dostupnost individuální konzultace psychologem a dietologem (resp. dietní sestrou). Tyto konzultace jsou hrazeny buď pojišťovnou nebo pacienty jako samoplátci. Ve většině zemí působí jak komerční, tak svépomocné redukční kluby, zatímco redukční kluby na pracovištích jsou pouze ve 4 zemích. Farmakoterapie obezity zahrnuje orlistat (ve 22 zemích), sibutramin

13

(ve 20 zemích), směs kofeinu/efedrinu (v 6 zemích) a fentermin (ve 4 zemích). Léky proti obezitě jsou hrazeny (podle indikačního omezení či částečně) pojišťovnami ve 4 (resp. 5) zemích, zatímco v 18 zemích jsou tyto léky plně hrazeny pacientem. V řadě východoevropských zemí jsou moderní léky proti obezitě vzhledem k ceně pro obézní pacienty nedostupné. Z bariatrických chirurgických výkonů se indikuje bandáž žaludku (ve 20 zemích), gastroplastika (v 9 zemích), žaludeční by-pass (v 8 zemích) a biliopankreatická diverze (v 7 zemích). Průměrně je prováděno v evropských zemích 50-120 bariatrických výkonů ročně, avšak ve Švédsku je to 1000 výkonů a ve Francii dokonce 10 000 výkonů za rok. Jen sporadicky se bariatrická chirurgie uplatňuje v některých balkánských zemích. Ve většině zemí je nedostatečná spolupráce internistů (obezitologů) s bariatrickými chirurgy. Všechny národní obezitologické asociace doporučily zařadit obezitologa do systému komplexní diferencované péče o obézní, přičemž postgraduální školení obezitologů by mělo probíhat pod záštitou EASO. Reprezentanti evropské obezitologie se shodli na definici hlavních úkolů obezitologických center, jakož i na jejich základním perzonálním zajištění a přístrojovém vybavení. Zdravotní systém komplexní diferencované péče o obézní by měl zahrnovat centra pro diagnostiku a léčbu obezity, obezitology, ostatní specialisty a praktické lékaře. Jelikož žádný zdravotní systém si nemůže dovolit zajistit péči o všechny jedince s nadváhou a obezitou, musí se v péči o obézní uplatnit jak komerční, tak svépomocné redukční kluby vedené vyškolenými lektory. V léčbě nadváhy a prevenci obezity je třeba počítat i s úlohou samovyšetřování a svépomocné léčby s využitím sofistikovaných pomůcek šířených jako textové příručky, internetové programy či pořady v rozhlase, TV a v ostatních mediích.

14

Lenka Hamplová, Renata Kárová VÝSLEDKY XENICALOVÉHO PROGRAMU SNIŽOVÁNÍ TĚLESNÉ HMOTNOSTI Roche s.r.o.

Úvod: Léčba obezity vyžaduje dlouhodobé úsilí nejen ze strany lékařů, ale především ze strany obézních pacientů. Efektivní a funkční podpůrný program je jedním z klíčových faktorů její úspěšné léčby. Cílem práce je zhodnotit výsledky Xenicalového programu snižování tělesné hmotnosti získané za období 12 měsíců. Metodika: Statistické zpracování údajů získaných za období 12 měsíců od 4330 pacientů zařazených v programu. Hodnocena byla dosažená redukce hmotnosti za 3, 6, 9 a 12 měsíců léčby a spokojenost pacientů s programem. Výsledky: Z celkového počtu 4330 (70% ženy, 30% muži) bylo 57% diabetiků, 43% hypertoniků, 15% pacientů s ICHS a 41% s hyperlipoproteinemii. Průměrný hmotnostní úbytek by 6,1; 9,2; 10 a 10,1 kg za období 3, 6, 9, a 12 měsíců. Zajímavým výsledkem je, že diabetici i nediabetici byli v redukci hmotnosti stejně úspěšní. Hodnocení spokojenosti se snížením tělesné hmotnosti bylo následující: velmi spokojeni 55%, celkem spokojeni 27%, částečně spokojeni 8%, celkem nespokojeni 7%, velmi nespokojeni 3%. Hodnocení telefonické podpory od odborníků z Centra Xenicalového programu: velmi spokojeni 70%. Celkem spokojeni 15%, nepříliš spokojeni 8%, nespokojeni 7%. Závěr: Pacienti v rámci Xenicalového programu snižování tělesné hmotnosti dosáhli významné redukce hmotnosti a více než 2/3 bylo spokojeno s dosaženými výsledky i s podporou, které se jim dostávalo ze strany Centra Xenicalového programu. Výsledky z České republiky jsou srovnatelné s celosvětovými údaji. Takovéto podpůrné programy pomáhají motivovat pacienty a zlepšit tak redukci a udržení hmotnosti, prodloužit dobu léčby a zvýšit spokojenost s jejími výsledky.

15

V.Havlová, J.Mašková, A.Jirkovská, J.Skibová HODNOCENÍ INTENZIVNÍ DIETNÍ EDUKACE DIABETIKŮ 2 TYPU NA HLADINY KREVNÍCH TUKŮ Centrum diabetologie Institutu klinické a experimentální medicíny Praha

Cílem studie bylo zhodnotit krátkodobý i dlouhodobý vliv intenzivní dietní edukace během ambulantního kursu pro diabetiky 2.typu na hladiny krevních lipidů . Metody: Kurs probíhal vždy jeden den v týdnu po dobu jednoho měsíce.Během této doby byli pacienti intenzivně dietně edukováni a naučili se základům behaviorální léčby obezity. Na začátku , na konci kursu a za 6 měsíců po kursu jsme zjišťovali vybrané laboratorní parametry. Pacienti se pravidelně měřili, vážili a hodnoty zapisovali do deníčku spolu s jídelníčkem. Jídelníček byl hodnocen před kursem, po kursu a za 6 měsíců, podle 3 denní spotřeby. Výsledky: Kursu se účastnilo celkem 63 diabetiků 2.typu (33 mužů, 30 žen), průměrný věk byl 57±9 let, trvání diabetu průměrně 9,0±7,0 let. Po skončení kursu, tj. za jeden měsíc intenzivní dietní edukace došlo ke statisticky významným příznivým změnám v dietě: snížení energie o l45 kcal/den (p< 0,05), snížení tuků o l0 g (p< 0,01), snížení sacharidů o l0 g (p< 0,05). To mělo odraz i v příznivých změnách krevních tuků, došlo k signifikantnímu poklesu cholesterolu z 5,80±l,l na 5,5±0,9 mmol/l (p< 0,05), triglyceridy 2,8±l,5 na 2,l±l,4 mmol/l(p< 0,0l). HDL cholesterol se neměnil. Hmotnost poklesla rovněž signifikantně - BMI z 3l,5±6,3 na 3l,l±6,2 kg/m2 (p<0,00l). Tyto příznivé změny však většinou nepřetrvávaly po 6 měsících po kursu. Závěrem: Z našich výsledků vyplývá, že intenzivní dietní edukace může velmi příznivě ovlivnit hladiny krevních tuků, její efekt však není dlouhodobý a je proto nutné ji systematicky opakovat. Vzhledem k tomu, že dietní sestry nejsou pro terénní diabetology a praktické lékaře k dispozici, jedním z řešení by mohla být práce dietní sestry pro více lékařů pod vedením diabetologa ve větším diabetologickém centru nebo ordinaci

16

Hlúbik P.

Změny tělesné hmotnosti v průběhu života Vojenská lékařská akademie JEP, Hradec Králové

Na konci 20.století a začátkem 3. milénia je v celosvětovém měřítku pozorován vzestup prevalence nadváhy a obezity. Výskyt obezity dosáhl epidemických rozměrů nejenom v průmyslově rozvinutých státech, ale také ve státech rozvojových. Vzestup prevalence nadváhy a obezity je dokumentován od věkové kategorie dětství, přes dospívající, střední věk až do věkové kategorie 65-75 let. Dle výsledků (Health Survey for England 1997) prevalence obezity ve věkové kategorii nad 65 let významně klesala v sledované populaci v Anglii. Obdobné výsledky zaznamenali také ve studii v USA, kde byl pozorován pokles prevalence obezity ve věkové kategorii nad 74 let. Ve vyšším věku jsou pozorovány nejenom změny tělesné hmotnosti, ale především změny tělesného složení, charakterizované úbytkem aktivní svalové hmoty a redistribucí celkového tělesného tuku s nárůstem podílu tuku ve viscerální oblasti. Uvedené změny tělesné hmotnosti a tělesného složení se podílejí na modifikaci rizika vzniku kardiovaskulárních onemocnění a dalších metabolických onemocnění, současně ovlivňují celkovou mortalitu. V epidemiologické studii, do které bylo zahrnuto celkem 6 300 klinicky zdravých mužů a 400 klinicky zdravých žen ve věkové kategorii 20-59 let, bylo provedeno užitím základních fyzikálních antropometrických metod hodnocení aktuálního nutričního stavu se zaměřením na tělesnou hmotnost, výskyt obezity a hodnocení rizika poškození zdraví ve vztahu k antropometrickým a biochemickým parametrům. Při hodnocení antropometrických charakteristik jsme prokázali vzestup tělesné hmotnosti, BMI, obvodu pasu a procenta tělesného tuku v závislosti na věku. V uvedené subpopulaci jsme zaznamenali vzestup koncentrací aterogenních lipoproteinů v séru v závislosti na věku. Na základě dosažených výsledků lze predikovat zvýšení rizika poškození zdraví u sledované subpopulace. Monitoring hodnocení nutričního stavu se zaměřením na hodnocení tělesné hmotnosti, tělesného složení, distribuce tělesného tuku a hodnocení lipidového profilu poskytuje základní předpoklady pro zahájení cílené intervence.

17

T.Hrachovinová,1,2 L.Csémy,3 F.Krch,4 D.Bartášková,5 A.Jirkovská2 JÍDELNÍ PREFERENCE MLADÝCH ŽEN (diabetiček 1.typu, pacientek s poruchou příjmu potravy a zdravých žen) 1

Katedra psychologie FF UK Praha

2

Centrum diabetologie IKEM

3

Psychiatrické centrum Praha

4

Psychiatrická klinika 1.LF UK

5

Interní klinika FN Motol

Cíl. V rámci rozsáhlého dotazníkového šetření zaměřeného na sledování jídelního chování jsme zjišťovali jídelní preference tří skupin mladých žen a možný vliv základního onemocnění souvisejícího s jídlem (DM 1.typu, porucha příjmu jídla) na ”food choice” respondentky. Dále jsme se zajímali o podvádění s jídlem a o typ kuchyně, kterou mladé ženy preferují. Respondentky měly na vyběr: tradiční, exotickou, vegetariánskou, makrobiotickou, stravu bufetového typu a racionální výživu. Soubor a metodika. Soubor tvořilo 339 osob; diabetičky 1.typu (118 osob, průměrný věk: 25,4 let), zdravé ženy (136 osob, věk: 24,3 let) a pacientky léčené pro poruchu příjmu potravy (PPP) na Psychiatrické klinice 1.LF UK (85 osob, věk: 22,3 let). Ve skupině pacientek s poruchou příjmu potravy bylo 32 (tj.38% souboru) nemocných s diagnózou mentální anorexie a 53 (tj.62%) pacientek s diagnózou mentální bulimie. Průměrný HbA1c souboru diabetiček byl 8,8%±2,6, průměrná délka trvání diabetu 10,4 let±6,2, průměrný BMI kg/m2 23,3±3, u zdravých žen 22±3,7, u PPP 18±3,2. Průměrná hmotnost diabetiček 64 kg ± 9,9, zdravých žen 62 kg ± 11,4 a u PPP 50,5 kg ±10,5. Sledovali jsme deset druhů potravin a slazené nápoje: čokoláda a čokoládové výrobky; chipsy; hamburger a párek v rohlíku; ovoce; zelenina; mléko a mléčné výrobky; maso a masné výrobky; light potraviny; dorty a koláče; sušenky. Respondentky vypovídaly, jak často konzumují daný typ potravin ev. nápojů na šestibodové škále (od frekvence - denně až nikdy). Výsledky. Při testování rozdílů distribuce četností chí-kvadrát testem, se ukázalo, že skupiny se statisticky významně (p< 0,001) odlišují ve frekvenci konzumace všech námi sledovaných druhů potravin, kromě ovoce, dále v preferenci typu kuchyně i vynechávání některého 18

z hlavních jídel s významností ve všech případech na p< 0,001. Nalezli jsme vysokou konzumaci čokolády u všech tří skupin mladých žen, kdy denně jí čokoládu čtvrtina zdravých žen i pacientek s PPP . Naprostá většina diabetiček (90%), udává občasnou konzumaci čokolády, 20% minimálně 1x za týden a z nich 3,4 % přiznává denní frekvenci. Sušenky jí minimálně 1x za týden či častěji 20 % diabetiček. Slazené nápoje pije minimálně 1x za týden 5% diabetiček, 34% několikrát za měsíc.Tradiční typ kuchyně preferuje většina diabetiček i zdravých žen, naproti tomu pacientky s poruchou příjmu potravy dávají přednost racionální výživě a nejčastěji ze všech skupin preferují tzv.light potraviny. Některé z hlavních jídel nejčastěji vynechávají pacientky s poruchou příjmu potravy, ale i diabetičky nejí všechna hlavní jídla ve 28% minimálně 1x za týden. Diabetičky udávaly signifikantně častější podvádění s jídlem v porovnání s ostatními skupinami mladých žen a to s vysokou frekvencí výskytu. Při srovnání podskupin diabetiček podle míry metabolické kompenzace nemoci se ukázalo, že nejčastěji vynechávají některé z hlavních jídel a udávají podvádění s jídlem diabetičky s nejhorší kompenzací diabetu (HbA1c > 9%) p = 0,013. Práce vznikla za podpory Výzkumného záměru VZ/CEZ:L 17/98:00023001.

19

Kasalický, M., Michalský, D.

První zkušenosti s novou neadjustabilní gastrickou bandáží - Ra gb I.chirurgická klinika VFN a 1. LF UK, přednosta: doc. MUDr. Jan Šváb, CSc.

Neadjustabilní gastrickou bandáž k léčbě morbidní obezity na I.chirurgické klinice 1.LF UK v Praze používáme již od roku 1986. Avšak laparoskopickou metodu gastrické bandáže (GB) jsme začali používat až od roku 1993. V našem souboru (n=643) morbidně obézních nemocných, jimž byla v letech 1993-2002(IV) provedena laparoskopicky gastrická bandáž (převážně neadjustabilní-NGB). Gastrická bandáž používaná na I.chirurgické klinice VFN a 1.LF UK od roku 1986 byla zhotovena upravováním sterilní cévní protézy Ra 1n na operačním sále jejím podélným prostřižením a prostřižením otvoru na jejím konci potřebného pro protažení druhého konce bandáže a následnou úpravou délky původní protézy. K zvýšení bezpečnosti pacienta a efektu GB, usnadnění práce chirurga, zmenšení odpadu z nepoužitých zbytků cévních protéz, zajištění maximální sterility každé jednotlivé bandáže a vyřešení estetičtějšího vzhledu bandáže jsme ve spolupráci s VÚP a.s. Brno vyvinuli originálně řešený výrobek, který byl nazván Gastrická bandáž Ra gb, byl proveden na Úřadu průmyslového vlastnictví zápis o užitném vzoru č.11930. Tato nová neadjustabilní žaludeční bandáž Ra gb se používá na stejném principu jako předchozí typy NGB. Poskytuje ale mnohem lepší komfort a orientaci pro chirurga při utahování gastrické bandáže (GB) kolem proximální části žaludku a tím ve svém důsledku umožňuje kvalitnější provedení této operace. Bandáž je široká 15 mm a dlouhá 160 mm, uprostřed prošitá. Velkou výhodou je kalibrace GB Ra gb po obvodu (kalibrace na 8 – 9 – 10 cm od okraje otvoru). Šikmo zúžený okraj GB se snadno protahuje otvorem na druhém okraji GB. Otvor se zpevněnými okraji o průměru 7mm je dostatečně široký pro pohodlné protažení GB. NGB Ra gb je zvláště velmi vhodná pro miniinvazivní přístup, avšak lze ji s výhodou použít i při laparotomickém přístupu V období 01. 12. 2001 – 31. 03. 2002 byl na I.chirurgické klinice VFN a 1.LF UK použit prototyp gastrické bandáže Ra gb celkem na souboru 20 morbidně obézních nemocných s BMI > 35 kg /m2.

20

S novou NGB je velmi dobrá manipulace jak při zavádění trokarem do dutiny břišní tak i při práci v dutině břišní. Velmi se zlepšila orientace chirurga při laparoskopickém protahování bandáže kolem proximální části žaludku a zvláště pak při jejím stahování kolem kalibrační sondy. Efekt GB byl standardní bez žádných změn v pooperačním průběhu jak časném, tak pozdním. U nemocných došlo k standardnímu úbytku hmotnosti a neshledali jsme žádná negativa způsobená GB Ra gb. Od července 2002 je Ra gb zařazena do seznamu ZUM VZP a je plně hrazena.

as.MUDr.M.A.Kasalický,CSc. I.chirurgická klinika VFN a 1.LF UK v Praze U Nemocnice 2, Praha 2, 128 08 e-mail: [email protected]

Zpracováno v rámci výzkumného záměru: VZ: MSM 1111 00005

21

Kreuzbergová J., Frantová V., Lupáčová E.

VARIABILNÍ SCHÉMA REDUKČNÍ DIETY Oddělení klinické dietologie FN Plzeň, Obezitologické centrum FN Plzeň

Dieta má nezastupitelné místo v terapii obezity. Nejde jen o to, aby byla energeticky odpovídající, ale měla by splňovat základní charakteristiky požadované u redukčních diet (dostatečný obsah proteinů, odpovídající příjem tuků a sacharidů, včetně splnění doporučených dávek mikronutrientů, ev. zastoupeni prebiotik, probiotik či symbiotik v dietě). Velmi důležitým a základním požadavkem je , aby byla pro pacienta v praktickém životě realizovatelná, pestrá, nemonotónní. Tím lze dosáhnout zvýšené compliance pacienta. Práce předkládá variabilní schéma takto koncipované diety.

22

M. Kunešová, V.Hainer, R.Mikulová, J.Pařízková, M.Wagenknecht

Vliv redukce hmotnosti na hormonální a metabolické ukazatele u obézních žen v závislosti na distribuci tuku. Centrum pro diagnostiku a léčbu obezity, 3.interní klinika 1.LF UK Praha, Endokrinologický ústav, Praha

Cílem studie bylo srovnat vliv mírné dlouhodobé redukce hmotnosti na metabolické a hormonální ukazatele u premenopausálních a postmenopausálních žen. 38 obézních žen bylo léčeno po dobu 1 roku redukčním režimem zahrnujícím nízkoenergetickou dietu o obsahu 6.000kJ/den, fyzickou aktivitou a behaviorální modifikaci. Skupina se skládala z 19 premenopausálních ( váha 105,8±15,2 kg, BMI 38,2±5,7, věk 42,0±8,6) a z 19 postmenopausálních žen (váha 95,2±14,2 kg, BMI 36,6±5,0, věk 55,4±5,8). Bylo vyšetřeno rozložení tuku metodou CT ve výši L4/5 a stanovena plocha intraabdominálního a subkutánního tuku. Dále byla vyšetřena řada biochemických a hormonálních ukazatelů. Výsledky: Skupina postmenopausálních žen byla v průměru 9,2 roku po menopause. Obě skupiny se nelišily v BMI a ploše subkutánního tuku, plocha intraabdominálního tuku byla hraničně významně vyšší u postmenopausálních žen. Úbytek na váze se nelišil. U premenopausálních žen se méně snížila hladina C-peptidu a triglyceridů. Fibrinogen u postmenopausálních žen stoupl. Hladina testosteronu u premonopausálních žen stoupla, zatímco u postmenopausálních žen se nezměnila. Při hodnocení mnohočetnou regresí po krokovém váběru dat byl zjištěn následující vztah.: Změna v ploše intraabdominálního tuku(cm2) = (-13.95*změna testosteronu) + (-0.55*změna SHBG) +26.19 (adj.R2=0.41) Závěr: Mírný úbytek na váze v těchto skupinách obézních žen vedl k výraznějšímu pozitivnímu metabolickému ovlivnění u skupiny postmenopausálních žen, pravděpodobně též v důsledku vyšších hodnot rizikových faktorů před zahájením léčby. Vzestup hladiny testosteronu po redukci hmotnosti u premenopausálních obézních žen ukazuje na podobnost odpovědi na redukci hmotnosti jako u obézních mužů.

23

J. Kytnarová , P. Frühauf, A. Moravcová, M. Kunešová a V. Hainer

Možnosti sonografického zjišťování množství viscerálního tuku u obézních dětí Klinika dětského a dorostového lékařství 1. LF UK a VFN, Praha Centrum pro diagnostiku léčbu obezity 1. LF UK a Endokrinologický ústav, Praha Úvod. Obezita je považována za nejčastější metabolické onemocnění. Komplikace obezity významně ovlivňují kvalitu i délku života jedince. Prevalence obezity neustále narůstá. Metabolické komplikace obezity jsou spojovány s nadměrným hromaděním viscerálního tuku. Přesné vyšetřovací metody ke zjišťování množství intraabdominálního tuku (CT, NMR, DEXA) jsou pro široké použití málo vhodné pro svou vysokou cenu či radiační zátěž a nedostupnost. K určování distribuce tuku se v klinické praxi užívá hodnocení antropometrických ukazatelů (obvod pasu, poměr pas/boky, tloušťka centrálně a periferně uložených kožních řas). Cíl. Zjistit, zda existuje korelace mezi sonografickým vyšetřením intraabdominálního prostoru (IAT, vzdálenost přímého břišního svalu a přední stěny aorty) a vybranými antropometrickými a laboratorními parametry. Materiál a metodika. V letech 1999 – 2002 bylo na naší klinice u 69 obézních dětí (38 chlapců, 31 dívek) ve věku 7- 18 let provedeno sonografické, antropometrické a laboratorní vyšetření. Byla zjištěna výška, hmotnost, BMI, byly změřeny obvody pasu, boků, stehna, paže. Tloušťka 10 kožních řas (podle Pařízkové) byla měřena harpendenským kaliperem značky Somet. Byl změřen krevní tlak. Byly stanoveny hodnoty glykémie, transamináz, kyseliny močové, triglyceridů a cholesterolu, hladiny inzulinu a C peptidu. Ultrazvukové vyšetření bylo prováděno vždy stejným vyšetřujícím (přístroj ATL Ultramark 9, sonda 3,5 Mhz). Ke statistickému zhodnocení byla použita korelační analýza a výpočet Pearsonova parciálního korelačního koeficientu. Výsledky: U chlapců s BMI 25 – 38,8 (nad 97. perc.) byla zjištěna významná závislost mezi sonografickým měřením IAT a BMI (r = 0,44, p<0,06), obvodem hrudníku (r = 0,45, p< 0,005) obvodem pasu (r = 0,65, p< 0,0001), poměrem obvodů pas/boky (WHR, r = 0,61, p< 0,0001). Významná korelace byla prokázána mezi IAT a subskapulární řasou (r = 0,45, p< 0,005), řasou v přední axilární čáře (r = 0,55, p<0,0004), suprailickou (r = 0,51, p< 0,001) a břišní řasou (r = 0,54, p=0,0004). Korelace mezi kožními řasami končetin a IAT nebyly signifikantní. Hladina triglyceridů korelovala s IAT (r = 0,41, p<0,01), vztah mezi IAT a ostatními metabolickými parametry nebyl potvrzen. U dívek (BMI 23,4 – 33,4, tj. nad 97. perc.) byly také zjištěny pozitivní korelace mezi IAT a BMI (r = 0,42, p<0,01), obvodem 24

hrudníku (r = 0,42, p<0,01) a pasu (r = 0,46, p<0,009). Korelace mezi IAT a WHR nebyla prokázána. S IAT korelovala tloušťka subskapulární (r = 0,46, p<0,009) a břišní řasy (r = 0,52, p< 0,003). U dívek jsme neprokázali vztah mezi IAT a metabolickými parametry. Závěr. Sonografické měření je přínosnou a dostupnou nepřímou metodou zjišťování množství viscerálního tuku v dětském věku. Existuje významná závislost mezi sonografickým měřením a vybranými antropometrickými parametry, tento vztah je u chlapců statisticky významnější než u dívek. Další longitudinální sledování by bylo vhodné k ověření vztahu sonograficky měřeného IAT a metabolických parametrů.

25

Lisá L. Obezita jako součást genetických syndromů 1. dětská klinika, 2. LF UK, Praha 5

V civilizovaném světě přibývá obézních. Za hlavní příčinu obezity je považována většinou nesprávná životospráva. Existuje proto řada dietních i medikamentozních léčebných postupů. V poslední době jsou objevovány jako příčina obezity různé geny (gen pro leptin, pro leptinové receptory, pro orexin). Mimoto existuje obezita jako součást dalších genetických syndromů. Jsou demonstrováni pacienti se syndromem Praderovým-Williho, Lawrencovým-Moonovým-Biedlovým, Aaskorgovým. Je rozebrán jejich klinický stav, většinou spojený s psychopmotorickou retardací a laboratorní nálezy často spojené s inzulínovou rezistencí. U těchto obezních je dietní i medikamentozní léčba bez efektu.

26

S. Lísková, A. Moravcová *, J. Kytnarová *, P. Hošek **

Dlouhodobá účinnost intervenčních programů k léčbě obezity u dětí Lázeňská léčebna Mánes, Karlovy Vary, *1.Lékařská fakulta UK Praha,Klinika dětí a dorostu, **Západočeská univerzita, Pedagogická fakulta, katedra tělesné výchovy a sportu

Úvod.: Obezita se stává významným socioekonomickým a zdravotním rizikem faktorem v České republice, postihujícím stale více dětí a adolescentů. Cílem prezentovaného programu je rozšířit metody terapie obesity a integrovat léčebný pobyt v lázních , zaměřený na dietu a fyzické cvičení s následnou péčí zaměřenou na behaviorání terapii s pravidelným sledováním jídelníčků, s pravidelným cvičením a opakovanými skupinovými sezeními s dětmi i rodiči. Metodika: Dlouhodobé výsledky tohoto léčebného přístupu jsou měřeny antropometricky, klinickým vyšetřením, měřením zdatnosti a laboratorním vyšetřením glycidového a lipidového metabolismu, a to vždy před zahájením lázeňské léčby, po skončení lázeňské léčby a 12 měsíců poté. Soubor tvořilo 50 dětí náhodně vybraných, s průměrným věkem kolem 12,5 let, s obezitou nad 95. percentil vzhledem k věku, které absolvovaly lázeňskou léčbu v Lázeňské léčebně Mánes v Karlových Varech a byly dále sledovány endokrinologickou poradnou dětské nemocnice Ke Karlovu. Kontrolní soubor tvořilo 19 dětí stejného věkového i motnostního průměru z okresu Plzeň, které absolvovaly pouze lázeňskou léčbu. Naše výsledky ukazují redukci hmotnosti u všech pacientů po 5 týdenní lázeňské léčbě. Při kontrole po 1 roce vykazuje kontrolní skupina zhoršené výsledky jak biochemické, tak antropometrické oproti hodnotám naměřeným při ukončení lázeňské léčby.U experimentální skupiny se podařilo udržet trvalý pokles hmotnosti u 70% dětí, při měření za 1 rok ukazují výsledky významný rozdíl mezi experimentální a kontrolní skupinou ve sledovaných parametrech: BMI (kg/m2): Dívky experimentální skupina: 28 – 24,6 – 24,3, kontrolní skupina 23,23 – 22,00 – 25,10 Chlapci

25 – 22,5 – 22,2, kontrolní

25,82 – 24, 34 – 27, 22.

celkový cholesterol (mmol/l) :

27

dívky experimentální skupina 4,6 – 3,9 – 4,0, kontrolní 6,0 – 3,82- -5,01, chlapci

4,4 – 4,2- -4,0, kontrolní 5,2 – 3,67 – 4,63

LDL – cholesterol (mmol/l): dívky experimentální skupina:

2,4 – 2,0 – 1,9, kontrolní

chlapci experimentální skupina 2,4 –2,3 –2,1, kontrolní

4,2 – 1,79 – 3,08 3,5 – 2,41 – 3,0

triglyceridy (mmol/l) dívky experimentální skupina: 1,4 – 1,3 – 1,2 , kontrolní 1,6 – 0,88 – 1,24 chlapci experimentální skupina 1,1 – 0,9 – 0,7, kontrolní 1,5 – 0,66 – 1,32. HDL- cholesterol se u experimentální ani kontrolní skupiny statisticky významně neměnil.

Závěr: Obezita u dětí může být ovlivněna krátkodobým redukčním programem v některém lázeňském nebo jiném ozdravném zařízení nefarmakologickými metodami, ale efekt této léčby není často trvalý. Intervence by měla zahrnovat počáteční lázeňskou léčbu a poté následující ambulantní behaviorální léčbu, která může vést u dětských pacientů ke zlepšení tělesné skladby, poklesu procent tělesného tuku, k úpravě lipidového metabolismu se zlepšením lipidového spektra, ke zlepšeným dietním zvyklostem, zvýšené zdatnosti a toleranci zátěže.

Podporováno grantem IGA NE6240/3/2000

28

Eva Malichová Pohádkové hubnutí DO Vrchlabí 3-Podhůří. Dětská ozdravovna ve Vrchlabí III.- Podhůří přijímá děti s dg.:poruchy výživy, především dětské obezity, ve věkovém rozhraní 3 - l5 let. Doprovod rodičů je možný, vhodný je zejména u dětí předškolních. Léčebné pobyty jsou u nás 3-6.týdenní. O děti se celkem stará 9 dětských sester, z nich mají tři psychoterapeutický výcvik, jedna rehabilitační a jedna dietní sestra, jeden pediatr a jeden lékař internista-obezitolog. Je výhodou, že většina mých kolegyň pracuje s nadšením a výsledky práce s obézními dětmi bere vážně.V našem zařízení máme zavedený komplexní přístup v terapii dětské obezity, který zahrnuje tři složky:1) nízkoenergetickou dietu, 2)pohybovou aktivitu, 3)kongitivně behaviorální přístup. Vycházíme z předpokladu ,že nejdůležitější je správná motivace. Pokud nebude dětský pacient dostatečně motivován, nikdy nedosáhneme žádaného efektu.Zásady redukčního jídelníčku: Jídlo je rozděleno do šesti menších dávek denně.Učíme děti uvědomit si své jídelní chování.Jídelníček sestavuje citlivě dietní sestra. Sacharidy tvoří asi 50% z celkového obsahu energie.Základem redukční diety je snížení obsahu tuků na 30% celk. příjmu energie.Bílkoviny získáváme z poloviny z živočišných zdrojů, z poloviny z rostlinných. Nezapomínáme na každodenní konzumaci ovoce a na dostatečný přívod tekutin, t.j.minerálek a neslazený ovocný čaj.Pohybová aktivita:Nejvhodnější a nejfyziologičtější způsob, jak zvýšit pohybovou aktivitu dětí, jsou každodenní vycházky.Chůzí zatěžujeme děti postupně. Malé děti 2-6km. Velké děti -4-l0 km. Tyto vzdálenosti jsou rozděleny do dvou částí.a to dopolední a odpolední program. Dále mají děti možnost provozovat na hřišti míčové hry. V tělocvičně je možnost cvičit na cyklotrenažerech. Osobní zátěž určuje lékař. Na začátku a na konci pobytu provádíme zátěžový test na Ergometru, podobně provádíme kalipometrii na l0.místech těla.Je zřejmé, že léčba obezního dítěte je záležitostí celé rodiny. Snažíme se spolupracovat s rodiči a k tomuto účelu jsme vydali brožurku „Hubneme i doma“, kterou dáváme rodičům hubnoucích dětí.Kongitivně behaviorální přístup: Pro obézní dítě je typické narušené vnímání vlastního těla. Pro příznivý účinek terapie je důležité rozpoznat, nakolik je dítě omezeno a strádá ve svých duševních a sociálních potřebách. Právě proto používáme výtvarnou techniku „Začarovaná rodina“, pro ujasnění sociálních vztahů mezi členy rodiny navzájem a techniku „Stromu“, abychom porozuměly duševním potřebám dítěte. Zabýváme se cíleně především dětmi od 6.-11 let, protože touto problematikou se nikdo příliš nezabývá.Cílesměrné chování lze využívat od 6.let výše. K tomuto účelu používáme pohádky typu Otesánek, Princ Bajaja, 29

O ošklivém káčátku apod. Jsou to příběhy, kde hlavní hrdina musí překonávat překážky.Děti vyslechnou příběh a potom malují ten motiv, který je nejvíce zaujal. Společně o tom komunikují, děti se učí vyjadřovat své vlastní myšlenky a názory. Komunikace citových prožitků je zvlášť účinným faktorem. Zkoušení nových forem chování provádíme tzv.: přehráváním. Pohádku znovu hrají děti buď obsazením do rolí, nebo hrají maňáskové divadlo. Pomocí tzv. léčebných pohádek vytváříme žádoucí, avšak chybějící způsob chování a odstraňujeme nebo přepracováváme nežádoucí způsoby chování. Užitečným zácvikem v tomto směru je několikatýdenní pobyt v našem zařízení.Obézním dětem, kterým kromě uvedení do stravovacích a pohybových opatření poskytneme i zkušenost s družnou a odměňující aktivitou ve skupině vrstevníků. Objektivní pokroky dítěte v osvojování praktických a sociálních dovedností a v získávání celkové tělesné zdatnosti, jsou motivujícím argumentem k léčbě pro dítě samé i pro jeho rodiče.

30

I. Málková EFEKTIVITA KOGNITIVNĚ BEHAVIORÁLNÍ TERAPIE OBEZITY (dosažení a udržení váhových úbytků a změn v kvalitě života) STOB Cílem studie bylo zjistit efektivitu kognitivně behaviorální terapie (KBT) obezity ve smyslu dosažení a udržení nejen váhových úbytků, ale i změn v subjektivním hodnocení kvality života. KBT je aplikovaná v 12ti týdenních kurzech snižování nadváhy se strukturovaným programem. Pro účely této studie jsme vybrali soubor absolventů kurzu z let 1994 - 1999, tedy těch, kteří dokončili svůj první kurz před 2 až 7 lety. Doručeno bylo 803 dotazníků, získali jsme 538 odpovědí, návratnost činí 67 %. Průměrný věk účastníků byl 45,3 roku, průměrná váha v době zahájení kurzu byla 86,3 kg, BMI 31,2. Absolventi kurzů snižování nadváhy zredukovali v průměru za 12 týdnů o 6.4 kg, zhubli o 7.4% vstupní váhy, zhruba polovina účastníků byla v udržení váhových úbytků úspěšná. Dvě třetiny účastníků kurzů mělo v odstupu 2-7 let od kurzu váhu nižší než při vstupu do kurzu, přestože rok před kurzem 50% mělo tendenci nabírat. 40% si udrželo alespoň 5% úbytku vstupní váhy, což již má pozitivní zdravotní dopad. Příčinou úspěchu bylo, že metodika vedoucí ke změně životního stylu byla pro obézní přijatelná, u více než poloviny účastníků vedla ke zvýšení kvality života, tři čtvrtiny z nich si zvýšenou kvalitu života udrželo (ústup zdravotních a psychických problémů, rozšíření společenských aktivit, změna v pořadí životních hodnot, zlepšení vztahu ke svému tělu)

31

Matějková, D., Müllerová, D., Kovářová, K. ZMĚNY TĚLESNÉHO SLOŽENÍ ZPŮSOBENÉ REDUKČNÍ DIETOU 4,8 MJ BEZ KONTROLOVANÉHO PROGRAMU FYZICKÉ AKTIVITY I.interní klinika FN Plzeň, LF UK Plzeň

Cíl: Srovnání tělesného složení před a v průběhu redukční terapie dietou 4,8 MJ bez kontrolovaného programu fyzické aktivity. Soubor: 40 žen, ve stáří 41± 11,2 let, s BMI 36± 8,2 kg/m2 s průměrnou dobou váhové redukce 6 měsíců [±4.8]. Metodika: Bioelektrická impedanční analýza korigovaná predikčními rovnicemi podle V. Bunce (odvozenými z měření DEXA metodou a zohledňující věk, pohlaví a BMI) byla provedena na začátku a v průběhu léčby dietou 4,8 MJ (s průměrným energetickým složením diety 20% z bílkovin, 20 % z tuků a 60 % ze sacharidů). Statistické zhodnocení bylo provedeno párovým jednostranným T testem. Výsledky: Statisticky významná redukce hmotnosti 7.6 kg [P <0.001] z 99,5±24,3 kg na 91,9±23.8 kg byla způsobena poklesem relativního zastoupení tělesného tuku o 6,7% (9,2 kg) [P <0.001] při statisticky nevýznamném zvýšení absolutního množství netučné tělesné tkáně (lean mass) o 1,65 kg [P=0,06 ] za současného snížení kompartmentu tělesné celulární masy o 0,86 kg [P =0.01]. Závěr: Redukční dieta 4,8 MJ pouze s doporučením zvýšené fyzické aktivity bez jejího kontrolovaného programu nevedla ve sledovaném souboru žen k poklesu netučné tělesné tkáně.

32

M. Matoulek, Svačina Š., OBEZITA RIZIKOVÝ FAKTOR KARCINOGENEZE ? III interní klinika 1. LF UK Praha

Souhrn: Onemocnění související s obezitou respektive s metabolickým syndromem jsou všeobecně známa. Hypertenze, diabetes mellitus 2. typu, ischemická choroba srdeční cévní mozkové příhody patří mezi nejzákladnější. Méně se už je známo o vztahu metabolického syndromu či jeho složek k výskytu nádorových onemocnění. Mezi nejčastější v literatuře citovaná nádorová onemocnění v souvislosti s obezitou resp. metabolickým syndromem patří karcinom prsu, dělohy a kolorektální karcinom. V poslední době je diskutován i vztah karcinomu pankreatu a diabetu mellitu 2. typu. Etiopatogeneze vzniku nádorového onemocnění se zdá být objasněna u nádorů prsu a dělohy, kde se na nich podílí především vyšší dostupnost volných estrogenů. U kolorektálního karcinomu hraje významnou roli i složení stravy, i když samotná hyperinzulinémie dle některých autorů může přispívat k metaplazii buněk tlustého střeva. Samozřejmě nelze zapomenout na genetické vlivy u nádorových nemocnění, které jsou jistě jednou z hlavních součástí nádorové etiologie. Většina studií je však založena na retrospektivním sledování, méně často již s následnou prospektivní fází ( byť i velmi krátkou). Pro přesnější potvrzení uvedených dat je třeba provést dlouholetou prospektivní studii s jasně definovanými vstupními parametry.

Relativní riziko úmrtí na nádorové onemocnění ve vztahu k nadváze a obezitě váha v (% nadváhy) 10-19 %

20-29%

30-39%

40 a více %

Muži Kolon, rectum

-

-

1,53

1,73

Prostata

-

1,37

1,33

1,29

Endometrium

1,36

1,85

2,3

5,42

Děloha( nespec)

-

1,81

1,40

4,65

Ženy

33

Cervix

1,51

1,42

2,39

Ovárium

-

-

-

1,63

Žlučník

1,59

1,70

1,84

3,58

Prs

-

-

-

1,53

Podpořeno grantem IGA MZ ČR

34

Müllerová, D., Matějková D SOUČASNÝ SORTIMENT POTRAVIN NA ČESKÉM TRHU Z POHLEDU OBÉZNÍHO PACIENTA Ústav hygieny LF UK v Plzni, I. interní klinika FN Plzeň

Paradox celosvětově se zvyšující prevalence obezity při vykazovaném poklesu příjmu tuků je vysvětlován chybou metodik založených na subjektivním hodnocení stravovacích zvyklostí, kdy působením osvěty zdravé výživy dochází k účelovému zkreslení skutečných stravovacích zvyklostí. Při individuálním výběru stravy hraje vedle genetických, neuropsychických, fyziologických a sociálních faktorů zcela zásadní úlohu dostupnost a nabídka potravin na trhu. Práce se zabývá současnou nabídkou sortimentu potravin na českém trhu, jejich finanční a z hlediska úpravy časovou dostupností. Zároveň jsou v přehledu podány nutriční charakteristiky hlavních potravinových komodit a jejich podskupin, odlišujících se obsahem tuku.

35

Krzysztof Narkiewicz THE ROLE OF SIBUTRAMINE IN WEIGHT MANAGEMENT Department of Hypertension and Diabetology, Medical University of Gdansk, Poland

The availability of pharmacotherapy to complement diet and exercise regimens offers new opportunities for management of obesity. Sibutramine is the first of a new generation of antiobesity drugs for use in the long-term control of weight. Sibutramine acts centrally to increase energy expenditure, to enhance satiety and to limit the post-dieting decline in energy expenditure. Sibutramine has been shown to promote and to maintain weight loss. Over twothirds of patients treated with sibutramine can achieve a >5% weight loss. Treatment with sibutramine has beneficial effects on several risk factors. The reduction in body weight induced by sibutramine is associated with an improvement in lipid profile. The STORM study showed that long-term treatment (two years) with sibutramine was associated with a marked improvement in the lipid profile, with increases in HDL cholesterol and reduction in triglycerides and VLDL cholesterol. Sibutramine may be a useful tool in the prevention and management of type 2 diabetes. By increasing the rate and extent of weight loss, sibutramine can improve glycaemic control and help to normalise the metabolic abnormalities associated with diabetes. Current evidence indicates that the cardiovascular effects of sibutramine are dose dependent. Increases in blood pressure and heart rate can occur but this increase is small in patients treated with the currently recommended doses of 10mg or 15mg. In patients who achieve weight loss of more than 5% the blood pressure would be expected to fall. Sibutramine does not exacerbate pre-existing hypertension that is well controlled with antihypertensive treatment. Withdrawal of sibutramine therapy should be considered in patients who fail to lose weight to minimize exposure of non-responders to potential increases in blood pressure and heart rate. Careful clinical use of the drug, with due attention paid to exclusion criteria, blood pressure and heart rate monitoring and withdrawal criteria, should enable identification of those patients for whom sibutramine is not suitable while permitting the majority of patients to gain benefits from the clinically important effects of treatment with sibutramine.

36

E. Novozámská, R. Cífková, Z. Petržílková, Z. Škodová, V. Adámková, M. Jozífová, M. Plášková, D. Palouš, M. Galovcová, V. Lánská, R. Poledne. OBEZITA V REPREZENTATIVNÍM VZORKU ČESKÉ POPULACE IKEM, Praha

V posledních letech se stává nárůst obezity celosvětovým problémem, o obezitě se mluví jako o nemoci s epidemickým výskytem. Prevalence obezity a nadváhy stoupá zvláště v ekonomicky vyspělých zemích. Cílem této práce byla analýza dlouhodobého vývoje nadváhy a obezity v populačním vzorku v uplynulých 16 letech. Metodika:V longitudinálním sledování bylo hodnoceno 5706 mužů a 5996 žen v 6 okresech ČR jako 1%-ní náhodný výběr obyvatel ve věku 25-64 let. Vyšetření bylo provedeno standardním způsobem dle protokolu projektu WHO MONICA. V průřezovém šetření v 2000/01 bylo vyšetřeno 1684 mužů a 1763 žen (respondence 64,3%) v 9 okresech ČR shodnou metodikou. Výsledky: Dlouhodobý vývoj BMI ± SD _________________________________________________________________

BMI1985

1988

1992

1997

2000

P

_________________________________________________________________

muži

27,3 ± 4,0

ženy

27,3 ± 5,4

27,7 ± 3,8

27,7 ± 5,4

27,1 ± 3,8

26,7 ± 5,3

27,5 ± 3,8

27,1 ± 5,5

28,1

0,001

± 4,4

27,3

n.s.

± 5,7

________________________________________________________

37

Zastoupení normální hmotnosti, nadváhy a obezity v 9 okresech v roce 2000/01 _________________________________________________________

BMI (kg/m2) <25

25-<30

≥30

________________________________________________________

muži, (%)

24,6

45,9

29,5

ženy, (%)

39,6

32,4

28,1

Závěry: V populaci ČR v průběhu 15/16 let sledování dochází ke zvýšení BMI u mužů, u žen se BMI v průběhu let nemění. BMI stoupá s věkem, prevalence obezity stoupá zvl. v nejvyšší věkové dekádě.

38

J. Pařízková

Hodnocení stupně obezity pomocí indexů v průběhu ontogeneze V rámci celosvětového zvyšování výskytu obezity jí přibývá též u dětí ve velmi raném věku. Bylo to prokázáno nejen v USA nebo Rusku, ale také na př. v Číně, Brazilii a Jižní Africe. K vysvětlení těchto trendů přispívají též nálezy týkající se výdeje energie v počátečních letech života : na základě měření pomocí dvojitě značené vody 2H2 18O bylo uzavřeno, že doporučené dávky příjmu energie pro toto období jsou o cca 10-15 % vyšší než odpovídá výdeji (BM, růst, pohybová aktivita atd.). Příjem energie v tomto období bývá především v průmyslově rozvinutých zemích většinou vyšší než uvedené doporučené dávky, a tato nutriční situace je považována za jednu z důležitých příčin rozvoje raných předpokladů obezity v následujících letech. Diagnoza nepatřičného rozvoje množství i rozložení tuku v raném věku je nezbytným předpokladem pro včasnou intervenci. K tomuto účelu lze používat nejen indexu tělesné hmotnosti (ITH), ale také zjištění množství a rozložení podkožního tuku pomocí indexu centrality (poměr tloušťky kožní řasy nad scapulou a tricepsem - S/T), a poměru obvodu pas/boky (P/B). Na př. od 3 do 7 let se hodnoty ITH snižují paralelně s indexem P/B, index centrality S/T se však výrazně nemění. V dospělém věku jsou hodnoty ITH, S/T a P/B ve srovnání s dětmi vyšší, ale později se na př. u starších mužů (50-80 let) již výrazně nemění. Indexy mají též významný vztah k celkovému množství tuku v organizmu zjišťovanému dalšími metodami. Použití těchto indexů a porovnání s normami pomůže upřesnit včasné hodnocení případného rozvoje nadměrného, eventuelně i risikového ukládání tuku, a tím upozornit na nutnost zásahu do životosprávy, což je v raném věku snadnější a účinnější než v pozdějších letech.

39

Richterová Blanka¹, Šrámková Petra¹, Hejnová Jindra¹, Hlubik Pavel², Štich Vladimír¹ ROLE PODÍLU TUKU V NÍZKOENERGETICKÉ REDUKČNÍ DIETĚ MULTICENTRICKÝ PROJEKT NUGENOB 3.lékařská fakulta, oddělení tělovýchovného lékařství¹, VLA JEP Hradec Králové²

Úvod Prezentovaná evropská studie Nugenob probíhající v 8 evropských zemích vč. České republiky, sleduje roli genotypu v odpovědi na redukční dietu u obézních repondentů. Předmětem této studie, je také sledování vlivu nízkoenergetické diety s různým podílem tuků na úbytek váhy a další metabolické parametry. Studie byla zahájena v roce 2001 a bude ukončena v roce 2003. Soubor Soubor ze všech účastnických zemí, je tvořen skupinou 750 obézních a skupinou 115 neobézních kontrolních respondentů. Pro výběr respondentů bylo vymezeno několik podmínek: BMI > 30, věk mezi 20 až 50 lety, u žen pravidelná menstruace, bez diabetu mellitu a onem. štítné žlázy, bez trvalé medikace léky. Za naší republiku bylo vyšetřeno celkem 107 obézních (15 mužů a 84 žen ) a 15 kontrolních osob (3 muži a 12 žen ). Věkové rozpětí souboru je 23 až 50 let. Hmotnost obézních respondentů při zahájení byla v průměru 100,6 ±15,8 kg (muži 116,77 ± 21,17 kg; ženy 97,87 ± 12,64 kg). Tomu odpovídají průměrné hodnoty BMI 35,5 ± 4,7. Metodika Před zahájením redukční diety, byla od každého respondenta odebrána anamnéza a provedeno nalačno několik vyšetření ( antropometrie, Bodystat, odběry krve, biopsie tukové tkáně a nepřímá kalorimetrie). Obézním respondentům byla následně 10 týdnů podávána redukční dieta. Dieta byla vypočítána jako rozdíl ( REE x 1,3 ) - 600 kcal. Náhodným výběrem byly respondenti zařazeni do dvou skupin s rozdílným obsahem tuků v dietě. První skupina (nízkotučná dieta ) dodržovala dietu s 20-25% zastoupením tuků, druhá skupina ( vysokotučná dieta ) se 40-45% zastoupením. Obsah bílkovin v dietě u obou skupin byl stanoven na 15%, sacharidy byly zastoupeny zbývajícími procenty.Během diety byly vyhodnocovány jídelní záznamy všech respondentů. v 2, 5, 7 a 10 týdnu. Sledován byl zejména podíl tuku. 40

Výsledky Ze souboru 107 obézních respondentů dokončilo dietní režim 99 osob ( nedokončilo 8 osob tj.8,4% ). Celkový váhový úbytek za 10 týdnů činil 7 ± 3,12 kg ( snížení o 7% ).Úbytek váhy mezi nízko a vysokotučnou dietou nebyl statisticky významný ( nízkotučná dieta snížení o 7,6 ± 2,9 kg tj. o 7,5% vs. vysokotučná dieta snížení o 6,4 ± 3,27 kg tj.o 6,4 % ). Zjištěný podíl tuků za všechny sledované týdny byl významně statisticky rozdílný - na hladině p < 0,001 (nízkotučná dieta 25,1 ± 7,89 % vs. vysokotučná dieta 41,1 ± 8,15 %).Průměrný obsah dalších živin za celé období: nízkotučná dieta - bílkoviny 18,2 ± 4,58 %, sacharidy 56,2 ± 9,28 %; vysokotučná dieta - bílkoviny 16,8 ± 4,04 %, sacharidy 42,4 ± 8,16 %. Během diety došlo v celém souboru k poklesu REE v průměru o 6,2 % tj. o 113 kcal. U nízkotučné diety byl pokles 6,8 % ( 125 kcal ), u vysokotučné diety 8,2 % ( 149 kcal ). Závěr Námi zjištěný rozdíl úbytku hmotnosti mezi nízko a vysokotučnou dietou nebyl statisticky významný. Dále, zjištěný pokles REE potvrdil adaptační reakci organismu na redukční dietu.

41

V. Řehák, Horčicová B.

Je obezita pokládána za nemoc? Lázně Luhačovice, a.s., Lázeňská léčebna Společenský dům.

Obezita jako samostatný rizikový faktor je obecně uznávána a přijímána. Podle našich zkušeností se to však neodráží v postoji ošetřujících lékařů první linie. Alespoň ne u těch, kteří odesílají své pacienty k lázeňské léčbě. Porovnali jsme za tímto účelem dokumentaci u pacientů, kteří byli v naší ordinaci přijati k lázeňské léčbě v období květen-srpen letošního roku pro některou ze základních luhačovických indikací, abychom zjistili výskyt a dokumentaci obezity a nadváhy vysílajícími lékaři v porovnání s určením BMI při přijetí v lázních. Byli to pacienti odeslaní k lázeňské léčbě pro nemoci trávicího traktu, dýchacích cest, pro cukrovku a další nemoci (vertebrogenní syndromy, onkologická onemocnění). Zjistili jsme, že nejvyšší shoda byla u diabetiků, u nichž byla obezita nebo nadváha v LN uvedena ve 30%, i když ve skutečnosti byla zjištěna u žen v 90% a u mužů ve více než 70%. U nemocných odeslaných k LL pro ostatní indikace byla nadváha či obezita v LN uvedena sporadicky (2-5%), kdežto skutečný výskyt se pohyboval od 70-80%. Podrobnosti u jednotlivých indikačních skupin ukazují grafy a tabulky . Z tohoto zjištění lze usuzovat, že lékaři, kteří indikují lázeňskou léčbu obesitě nevěnují náležitou pozornost, nehodnotí její podíl na potížích nemocného a nepřímo jej tak nabádají ke zlehčování tohoto rizikového faktoru a k nesprávnému důrazu na pasivní přístup k jejímu řešení.

42

Petr Sucharda, Daniel Smutek a Radim Šára* VLIV TĚLESNÉ HMOTNOSTI NA VÝSLEDKY ANALÝZY TEXTURY SONOGRAFICKÉHO OBRAZU ŠTÍTNÉ ŽLÁZY. 3. interní klinika 1. lékařské fakulty UK Praha a *Centrum strojového vnímání, Fakulta elektrotechnická Českého vysokého učení technického, Praha Počítačová analýza sonografického obrazu štítné žlázy umožňuje posoudit stav parenchymu a neinvazivně diagnostikovat některé difúzní procesy, zvláště chronické autoimunitní záněty. Standardizovaným způsobem jsme zpracovali stacionární digitalizované obrazy štítné žlázy 65 nemocných s autoimunitní tyreoiditidou Hashimotova typu (AT) a 38 zdravých kontrol. Rozbor takto získaných dat prokázal závislost některých kvantitativních ukazatelů na indexu tělesné hmotnosti (BMI) u zdravých kontrol, zatímco u pacientů s AT jsme tuto závislost neprokázali. Zjištěná korelace svědčí pro závislost vlastností sonogramu štítné žlázy a tělesné hmotnosti – příčinou může být např. inaparentní přítomnost tuku ve tkáni žlázy. U nemocných s AT je tento vztah zřejmě oslaben nebo potlačen strukturálními změnami parenchymu.

43

Štěpán Svačina, KláraOwen, Martin Matoulek HYPERTENZE A OBEZITA Univerzita-Karlova-1. lékařská fakulta, 3. interní klinika

Obezita a esenciální hypertenze jsou součásti metabolického syndromu se sporným vztahem příčina následek. Klasické je tvtrzení, že obezita je příčinou hypertenze. Zároveň však platí, že rodinná anamnéza hypertenze je dobrým prediktorem vzestupu hmotnosti v dospělosti. S hmotností sice obecně stoupá krevní tlak. Kvantitativně lze tuto skutečnost dobře dokumentovat podobně jako pokles tlaku při redukci hmotnosti. Patofyziologicky je zvažováno mnoho fenoménů např. efekt inzulínu na ledviny a CNS, produkty tukové tkáně, specifický efekt obezity na oběh, efekt leptinu a NPY na sympatikus, vliv fetální malnutrice a další. Clusterová a faktorová analýza ukázaly, že se hypertenze váže k metabolickému syndromu jinak než glykoregulační poruchy. Ani obezita ani hypertenze nepatří přímo k tzv. jádru metabolického syndromu. Na souboru pacientů naší ambulance jsme metodami clusterové a faktorové analýzy sledovali vliv redukce hmotnosti na vazby složek metabolického syndromu. Před redukcí hmotnosti je hypertenze vázána spíše k BMI a inzulinémii, po redukci se řadí k HDL-cholesterolu, triglyceridům tedy blíže ke klasickému jádru metabolického syndromu. Při vstupním vyšetření nemocných je pravděpodobně vazba hypertenze ovlivňována spíše obezitou, po redukci se vliv absolutního stupně obezity oslabí. Na souboru 100 nemocných při prvním vyšetření v obezitologické ambulanci následující výskyt hypertenze: podle BMI do 30kg/m2: 27%, do 35: 30%, do 40: 38% do 50: 51% nad 50: 44%, věk: do 30 21%, do 40 36%, do 50 46% do 60 49%, nad 60 58%, podle impedance (% tuku) muži- do 30: 25%, do 35: 42%, do 40: 50%, nad 40: 57%, ženy- do 35: 40%, do 40: 41%, do 45: 43% nad 45: 53%. Soubor nemocných obezitologické ambulance je dán především motivací pacientů. Přesto se zdá, že věk a procento tělesného tuku ovlivňují výskyt hypertenze více než BMI. Závěr: Vzájemné vazby obezity a hypertenze jsou komplexní, patofyziologicky nejasné, ale epidemiologicky přesvědčivé. Hypertenze je více vázána k jádru metabolického syndromu než obezita. Hlavní mechanismus vzájemného ovlivnění obou nemocí je zatím stále nejasný. 44

Šrámková Petra¹, Hejnová Jindra¹, Mgr. Richterová Blanka¹, Hlubik Pavel², Štich Vladimír¹ EVROPSKÁ STUDIE NUGENOB- ÚLOHA GENOTYPU V ODPOVĚDI NA REDUKČNÍ DIETU U OBÉZNÍCH PACIENTŮ 3.lékařská fakulta, oddělení tělovýchovného lékařství¹, VLA JEP Hradec Králové²

Úvod: Od roku 2001 do 2003 probíhá v 8 evropských zemích, ve 12 centrech zabývajících se metabolismem, multicentrická studie sledující roli genotypu na individuální redukční režim u obézních pacientů. Jedním z center podílejících se na tomto projektu je oddělení tělovýchovného lékařství 3.lékařské fakulty UK. Studie není v tuto chvíli ještě dokončená, proto přinášíme pouze parciální výsledky

Soubor a metodika: V celé studii je vyšetřováno 750 obézních a 115 kontrolních probandů. Z naší republiky bylo vyšetřeno 107 obézních a 15 kontrolních jinak zdravých pacientů Pacienti se rekrutovali většinou z Prahy a okolí a 4 pacienti byli z Hradce Králové. Obézní pacienti měli BMI na vstupu do studie větší než 30, v průměru 35,5±4,7 , kontrolní měli BMI mezi 18,5 a 25. Obě skupiny byli ve věku mezi 20 a 50 lety, ženy s pravidelnou menstruací, a bez trvalé medikace léky. Na počátku redukční diety byla od pacientů odebrána podrobná anamnéza , provedena antropometrie, vyšetření Bodystatem, provedeny odběry krve a tukové tkáně k měření ukazatelů genotypu. Dále byla provedena nepřímá kalorimetrie nalačno ke stanovení RMR a dále nepřímá kalorimetrie po testovacím vysokotučném nápoji v délce 3 hodin. Pacientům byla individuelně stanovena nízkoenergetická redukční dieta dle vzorce (REE x 1,3)- 600 kcal. Před zahájením redukční diety byli pacienti randomizováni do dvou skupin. Jedna skupina měla stanovonou dietu s obsahem 20-25% tuku v dietě a druhá skupina stanovenou nízkoenergetickou dietu s 40-45%tuku v dietě. Následovalo 10 týdnů, kdy byli pacienti 1x týdně sledováni dietní sestrou a nebo lékařem, kteří dbali na dodržování množství kcal a tuku v dietě. Po 10 týdnech byli opět pacienti identicky vyšetřeni jako před dietou kromě testovacího vysokotučného nápoje. Kontrolní skupina podstoupila pouze vstupní vyšetření.

45

Předběžné výsledky z naší republiky: Vyšetřili jsme 107 obézních pacientů, studii dokončilo 99 pacientů, drop-out byl 8 pacientů (8,4%).Průměrná váha našich pacientů poklesla ze 100,7±16,2 kg o 6,7±3,3 kg, což je pokles o 6,65 % za 10 týdnů redukční diety. Vstupní měření REE pomocí nepřímé kalorimetrie pokleslo ze vstupních 1826±336 kcal o 120±228 kcal , tedy pokles o průměrně 6,57 % . Tento pokles ukazuje na adaptační mechanismus metabolismu na redukční dietu.

Závěr: Ve sdělení referujeme první zkušenosti s Evropskou studií o vlinu genotypu na redukci váhy na souboru 107 obézních pacientů. Redukční režim byl založen na individuální nízkoenergetické nízko/vysokotučné 10 týdenní dietě s intenzivní supervizí dietní sestrou a nebo lékařem. Prozatímní výsledky ukazují na výrazný efekt pravidelného častého sledování pacientů v redukci váhy.

46

Tommy L.S. Visscher

Prevention of weight gain Department of Nutrition and Health, Faculty of Earth and Life Sciences Free University Amsterdam, Netherlands

The prevalence of obesity is increasing rapidly, also in most European countries. The public health impact of obesity is large, due to its relation to mortality, morbidity, and disability. Weight gain is the result of an impaired energy-balance; when every energy-intake is too high, and/or energy-expenditure is too low. This is a life-long process. Subtle changes on the individual level in patterns of food-intake and/or physical activity are having large impact on the obesity prevalence nationwide. Thus, weight gain prevention programs should focus on both levels of food-intake and physical activity. Changes in these levels of food intake and physical activity should be small, and easy to adopt life-long. It is now acknowledged that the obesogenic environment is having a critical importance in individual changes in the energy-balance. Prevention of weight gain may seem theoretically easy, as changes in behaviour have to be small. However, the few large-scale prevention programs that have been carried out showed generally disappointing results. In new, innovative weight gain prevention programs it seems important to study modifiable patterns that are underlying subtle changes in energy-intake and energy-expenditure. Concepts as portion-size, and intensity of physical activity are potential topics of interest in the understanding the important determinants of weight gain. Also, behavioural aspects regarding energy-intake and energy-expenditure are important topics of new studies. Finally, it seems important to evaluate new programs by the use of various endpoints. Knowledge regarding the underlying determinants of weight gain and the related behavioural issues needs to be improved. New, innovative, carefully designed weight gain preventions should be high on both the political and scientific agenda.

47

P. Weber, V.Polcarová, H. Meluzínová, H. Kubešová

Obezita a hladiny C-peptidu u starších diabetiků Geriatrické oddělení Kliniky geriatrie, ošetřov. a prakt. lék.; Fakultní nemocnice Brno

Úvod: Diabetes mellitus (DM) představuje v geriatrii klinicky nejzávažnější metabolickou poruchu postihující 15-20% osob. DM 2 je ve stáří převažujícím typem cukrovky (nad 70 r. až 95%). U starších se DM vyskytuje často v rámci multimorbidity a může se spolupodílet na vzniku a rozvoji významné dysaptibility, která může podstatně ovlivňovat i další léčebné postupy. Pramení u nich zejména z cévních změn, které u diabetiků způsobují 2-5-krát vyšší výskyt kardio- a cerebrovaskulárních komplikací. Ty pak zvyšují jejich morbiditu i mortalitu. Cílem práce bylo provést analýzu stupně obezity a hmotnostních charakteristik pro centrální obezitu s ohledem na pohlaví a přítomnost DM a zhodnotit, zda u daných nemocných existuje vztah mezi jejich hodnotou a hladinou C-peptidu nalačno. Charakteristika souboru – Během 5 let bylo hospitalizováno na geriatrii 3464 starších pacientů průměrného věku 78±9,5 r. Z toho bylo 1271 mužů (75,1±9,8 r.) a 2193 žen (79±8,9r.). Z celkového počtu hospitalizovaných bylo 2127 nediabetiků a 1337 nemocných s diabetem (tj. 38,6%). Šlo o 506 mužů (74±8,4r.) a 831 žen (78±8,4r.). O DM 1 se jednalo 19-krát; o LADA 34-krát a 1284-krát (96%) o DM2. Léčba u DM2 byla: 1) ve 43% jen dieta; 2) 38% PAD; 3) inzulin - 16,7%; 4) kombinovaná léčba (BIDT) – 2,3%. C-peptid nalačno byl vyšetřen u všech diabetiků. Výsledky – Obezita byla hodnocena Queteletovým „Body mass indexem“ (BMI). U mužů i žen se pohyboval počet obézních I., II. a III. stupně (tj. BMI > 30; 35; 40) v pásmu troj- až čtyřnásobku ve srovnání s nediabetiky stejného pásma BMI. Podobně poměr pás boky (WHR) – charakterizující centrální obezitu byl nalezen až dvojnásobně vyšší (ženy > 0,9; muži >1,0) u osob s DM než u nediabetiků. C-peptid nalačno (u DM2) vzhledem k pásmům hmotnosti charakterizovaným BMI má vzestupný charakter od 975 pmol/l u diabetiků s normální hmotností až k 2048 pmol/l u podskupiny těžce obézních diabetiků. Podobně významně vyšší je i C-peptid nalačno u skupiny diabetiků charakterizovaných vyšším WHR (muži >1,0; ženy >0,9). Závislost mezi C-peptidem nalačno a BMI i WHR hodnocená Spearmanovým korelačním koeficientem byla statisticky vysoce významná (p<0,001). Závěrem lze konstatovat, že ačkoli byl výběr souboru diabetiků- seniorů hospitalizovaných během 5 let na geriatrii nepochybně vedle metabolické poruchy (a event. jejích komplikací) ovlivněn zejména přítomností dalších závažných interních onemocnění v rámci multimorbidity, lze 48

z něho učinit některé pracovní závěry. Uvedená analýza našich pětiletých výsledků nás upozorňuje na téměř dvoupětinové zastoupení diabetiků mezi hospitalizovanými seniory a tudíž obecně na potřebu lůžkového fondu pro tyto nemocné. I v pozdním stáří je významně vyšší výskyt obezity (včetně centrální) u nemocných s diabetem s tím, že vliv pohlaví na rozdíly v jejím výskytu byl v této věkové kategorii potlačen jak pro nediabetiky tak i u diabetiků. Hodnoty BMI i WHR byly významně vyšší u diabetiků. Celkem trpělo nadváhou nebo obezitou 328 mužů (65%; z toho obézních 150) a 507 žen (61%; z toho obézních 204). Těžká obezita (3.st.) je natolik závažná, že tito jedinci se jen sporadicky dožívají vyššího věku (v našem souboru s i bez DM kolem 5%). Byla potvrzen i významná korelace mezi hyper-Cpeptidémií (de facto hyperinzulinémií) a hodnotami BMI a WHR.

49

T. Zelinka, J. Widimský

Obezita a hypertenze 3. interní klinika VFN a 1. LF UK, Praha 2

Hypertenze patří k nejčastějším kardiovaskulárním komplikacím obezity. Hemodynamicky je charakterizována především vzestupem srdečního výdeje [na podkladě zvýšené aktivity sympatického nervového systému (SNA)] a tomu odpovídající vazodilatací. Příčinou zvýšení SNA může být jednak již dlouhodobě diskutovaný koncept selektivní inzulínové rezistence, který však nevysvětluje všechny patofyziologické podklady vzniku hypertenze u obézních pacientů. Nyní se do popředí dostává i koncept selektivní leptinové rezistence (zvýšená leptinémie také zvyšuje SNA). Terapeuticky je pak na místě především redukce tělesné hmotnosti jak pomocí dietních opatřeních, tak i medikamentosně (snížení krevního tlaku je dosaženo pouze po podání orlistatu). Trvalý pokles tělesné hmotnosti je pak doprovázen i trvalým poklesem krevního tlaku. Z antihypertenzivně působících látek je pak na prvním místě použití inhibitorů angiotensin-konvertujícho enzymu s velmi výhodným mechanismem účinku (snížení SNA, zlepšení endoteliální funkce, vyrovnané vazodilatační působení ..). Pravděpodobně stejně výhodné bude i použití blokátorů AT2 receptorů. Z hemodynamického hlediska výhodný účinek beta-blokátorů je snížen jejich vedlejšími účinky. Vazodilatačně působící léky, které mají naopak výhodný metabolický profil, však nejsou u hypertenze doprovázející obezitu dostatačně účinné. Nadějnou skupinu léčiv, u nichž však chybí mortalitní data, jsou agonisté imadozilinových receptorů, které mají výhodný jak metabolický, tak i hemodynamický profil. V případě těžší hypertenze by pak nikdy neměla chybět terapie thiazidovými diuretiky v malé dávce, která je výhodná především pro jejich dobrý kombinační efekt s ostatními antihypertenzívy (především s inhibitory angiotensin-konvertujícího enzymu) a není doprovázená vedlejšími příznaky.

50

Vladimír Zikmund AKTUALIZACE NÁZORŮ NA VLIV POTRAVNÍCH LIPIDŮ NA ATEROSKLERÓZU A ISCHEMICKOU CHOROBU SRDEČNÍ

ÚVOD Potravní lipidy ovlivňují vznik a progresi anebo naopak regresi aterosklerózy (ATS), vznik a průběh ischemické horoby srdeční (ICHS) a tedy délku a kvalitu života. Nové poznatky v této oblasti nebývají, kromě specializovaných oddělení ústavů a nemocnic – klinik zakomponovány do výživových směrnic a nejsou ještě v povědomí lékařské veřejnosti.

SOUBOR A METODIKA Byly zhodnoceny současné znalosti o vlivu mastných kyselin (MK) ( a jejich metabolitů) ve výživě na ATS a ICHS ( a jejich možné souvislosti se zhoubným bujením) na základě dat z odborné literatury zejména anglofonní, publikovaných v časopisech a na internetu převážně v posledních letech. Byl rovněž posouzen vliv výživy na kardiovaskulární nemocnost a úmrtnost a celkovou úmrtnost v několika odlišných přirozených populacích v různých částech světa .

VÝSLEDKY A.

Návrh dávek jednotlivých MK pro osoby nad 60 let s aterosklerózou:

dříve

nový návrh

----------------------------------nasycené MK:

10% energie (en) méně než 7%en

monoenové MK

10%en

nad 50% ze všech MK

vícenenasycené MK

10%en

méně než 8%en

omega-6 k.linolová+k.arachidonová

9%en

méně než 7%en méně než 7%en 51

omega-3

1,2 – 1,3

k. alfalinolenová

%en 1%en

k. eikosapentenová a dokosahexenová každá alespoň 0,1%en trans-mastné kyseliny

B.

do10%en

méně než 3%en

Nejvhodnější zdroje potravních lipidů (tuků a olejů):

pro monoenové MK: olivový a řepkový olej pro MK omega –6 : všechny potraviny s obsahem lipidů pro MK omega –3 : řepkový olej a tučné ryby (rybí olej)

C.

Byl vypracován vyvážený a podrobný plán potravních dávek pro osoby nad 60 let.

ZÁVĚR K dosažení regrese ATS a k prevenci vzniku či ovlivnění ICHS je třeba omezit příjem nasycených MK na méně než 7%en a omega –6 vícenenasycených MK, konkretně k.linolové rovněž na méně než 7%en. Obsah MK omega –3 je třeba zvýšit na 1,2 - 1,3%en. Nejvhodnějšími zdroji potravních lipidů jsou olivový a řepkový olej a tučné ryby. Na podkladě uvedených poznatků byl vypracován a je (ve zkratce) předložen základní výživový program pro osoby nad 60 let.

52