Polytrauma v dětském věku Dvořáková M., Hönigová K. Oddělení urgentního příjmu FN Olomouc Olomoucký den urgentní medicíny 15.5.2008
Definice polytraumatu
Polytrauma je současně vzniklé poranění nejméně 2 tělesných systémů, z nichž postižení alespoň jednoho z nich nebo jejich kombinace ohrožují bezprostředně základní životní funkce (dýchání, krevní oběh, vědomí a činnost CNS, homeostázu vnitřního prostředí).
Nejčastější úrazy u dětí dopravní sportovní
pády
úrazy poranění
z výšek
popáleniny
úrazy
elektrickým proudem
Méně časté úrazy u dětí otravy utonutí
kriminální týrání
dětí
úrazy
Nejčastější diagnózy 1.
Kraniocerebrální trauma
komoce (otřes mozku) kontuze (zhmoždění mozku) komprese (stlačení) krvácení (epidurální, subdurální, arachnoideální)
2.
Poranění hrudníku
pneumotorax
hemotorax
tamponáda perikardu
ruptura bránice
plicní kontuze
3.
Poranění břicha
tupá (zhmoždění jater, sleziny, střev, ledvin, pankreatu)
penetrující (lacerace orgánů retroperitonea)
4.
Poranění páteře
krční páteř nejčastěji v úrovni 2.krčního obratle (hlava proporcionelně větší a těžší k ostatnímu tělu)
poranění míchy ( v důsledku fraktury obratlů, komprese páteřního kanálu)
Polytrauma - akutní příjem převzetí
dítěte od RZS, RLP, LZS kontrola a zajištění průchodnosti dýchacích cest kontrola a zajištění adekvátní ventilace a oxygenace kontrola a zajištění krevního oběhu (vstupy do krevního řečiště, resuscitace oběhu) stavění významného krvácení
diagnostika
rozsahu dutinových poranění, poranění CNS, fraktury vyžadující neodkladný operační výkon
kontrola
a zajištění analgézie
definitivní
vyšetření rozsahu poranění, ošetření poranění neohrožujících urgentně život dítěte
Celkové sledování dítěte
chování, stav vědomí, hodnocení dostatečnosti analgezie a sedace
stav zornic ( anizokorie, mydriáza, …)
dýchání a oxygenace ( průběžně pulzní oxymetrie, Astrup)
hodnocení krevního oběhu ( tepová frekvence, CVP, prokrvení, barva a teplota perif.částí těla )
bilance tekutin ( příjem – výdej – moč, žaludeč. a střevní obsah, ztráty perspirací )
sledování likvorei
Poškození mozku následkem hypoxie bývá často nezvratné, což může mít horší následky než původní nemoc nebo příčina, kvůli které bylo nutno dýchací cesty zajistit.
Způsoby zajištění dýchacích cest
endotracheální, orotracheální intubace COPA vzduchovod kombirourka laryngeální maska koniopunkce minitracheostomie /koniotomie/ retrográdní intubace tracheostomie
COPA
Pedia trake Kit
OTI TCHK
Combi rourka
Zajištění přístupu do krevního oběhu 1. Přímé do periferního žilního systému do centrálního žilního systému 2. Nepřímé intraoseální přístup intratracheální přístup sublinngvální přístup
Přístup do v. subclavia
Intraoseální přístup
Farmakoterapie u dětí Základní terapie při přijetí u dítěte s polytraumatem
Adrenalin
sympatomimetikum dávkování 0,01 – 0,02 mg/kg t.hm.dítěte
ředění 1mg=1ml + 9 ml aqua pro injectione (1:10 000), 0,1mg=1ml
Indikace: srdeční zástava – tonizace myokardu v průběhu neodkladné KPCR, anafylakt.šok, k omezení kapilár.krvácení
Atropin
parasympatolytikum ( 0,5 mg/1ml, 1mg/1ml ) dávkování 0,01 – 0,02 mg/kg t.hm.dítěte Indikace: bradykardie, premedikace před celk.anestezií
Tensamin (Dopamin)
sympatomimetikum ( 200mg/5ml ) dávkování 3 -15ug/kg/hod. Nikdy neaplikovat neředěný! Indikace: součást komplexní terapie při akutním selhání perfúze v životně důležitých orgánech (ledvinách), kongestivní srdeční selhání, u šoku, otravy, pankreatitidy
Dobutamin
sympatomimetikum (250mg/5ml) dávkování 3-15ug/kg/hod. Indikace: srdeční selhání, při chirurg.srdečních zákrocích, kardiomyopatii, septický a kardiogenní šok
Noradrenalin sympatomimetikum (1mg/1ml) dávkování 3-15ug/kg/hod. vhodný pouze pro krátkodobé použití Indikace: akutní hypotenze, terapie šokových stavů
Sufenta forte analgetikum anodynum, opioidní anestetikum dávkování 10-20ug/kg/t.hm. Indikace: analgézie, tlumení bolesti
Dormicum
benzodiazepinové hypnotikum (5mg/1ml, 15mg/3ml) dávkování 0,03 – 0,3mg/kg/t.hm. Indikace: úvod do anestezie, sedace na JIP, ARO
Arduan nedepolarizující periferní svalové relaxans ( 4mg/amp.) dávkování 0,04 – 0,06 mg/kg t.hm., další dávky 0,03-0,05mg/kg t.hm. relaxace se rozvine do 3-5 min., doba trvání cca 50 min. Indikace: svalová relaxace při UPV v resuscitační péči
Norcuron
nedepolarizující periferní svalové relaxans (4mg/1 amp.) dávkování 0,08 – 0,1mg/kg t.hm., další dávky 0,03-0,05mg/kg t.hm. relaxace trvá 20-30 minut, odeznívá postupně Indikace: svalová relaxace v anestezii, při UPV v resuscitační péči
Succinylcholinjodid (100mg/1amp)
depolarizující svalové relaxans dávkování 2mg/kg t.hm., většinou v 0,5% koncentraci Indikace: tracheální intubace, laryngospasmus, kardioverze, nekrvavá repozice
Glasgow Coma Scale Otevření očí
Dospělí a větší děti
Malé děti
1
neotvírá
neotvírá
2
na bolest
na bolest
3
na oslovení
na oslovení
4
spontánně
spontánně
1
žádný
žádný
2
nesrozumitelné zvuky
na algický projev sténá
3
jednotlivá slova
na alg.podnět křičí nebo pláče
4
neadekvátní slovní projev
spontánně křičí, pláče, neodpovídající reakce
5
adekvátní slovní projev
brouká si, žvatlá, sleduje okolí
1
žádná
žádná
2
na algický podnět nespecifická extenze
na algický podnět nespecifická extenze
3
na algický podnět nespecifická flexe
na algický podnět nespecifická flexe
4
na algický podnět úniková reakce
na algický podnět úniková reakce
5
na algický podnět cílená obranná reakce
na algický podnět cílená obranná reakce
6
na výzvu adekvátní motorická reakce
Hlasový projev
Motorická odpověď
Kazuistika Dívka L.H. 8 let čas výzvy 14:05 hod., důvod výzvy: pád betonového sloupku (cca 100kg) na břicho dítěte přílet na místo události 14:15 hod. na místě dítě v bezvědomí, zvracení, široké mydriatické zornice, gasping, následně porucha srdeč.rytmu, hypoventilace intubace OTI k. č. 5,5 zahájena nepřímá srdeční masáž pro bradykardii intraoseální přístup tub. tibie sin. medikace LZS: Atropin 3 mg, Voluven 6% 500 ml, RR 1/1 500 ml, Adrenalin 6 mg
přistání a předání dítěte na heliportu FN OL ve 14:50 h.
vitální funkce: TK 0, P 0, DF 0
při přijetí: apnoe, asystolie, mydriáza, zneokrouhlené zornice bez reakce
dýchání výrazně oslabené, z ETK žaludeční obsah, krepitus parasternálně vlevo
břicho nad niveau, stěna tuhá, hematom přes celou břišní stěnu
pánev stabilní, DKK, HKK bez traumatu, jen exkoriace
Průběh na OUP
Dítě s těžkým traumatem s protrahovanou KPR, známky hypoxie mozku. Při převzetí na heliportu odchází z DC žaludeční obsah, kanyla je znečištěna, proto přeintubována kanylou č.5,5 a odsátí z DC, napojena na UPV (IPPV).
Pokračováno v nepřímé srdeční masáži během transportu z heliportu.Krepitus na hrudníku, proto na EM1 ihned provedena thorakotomie a zahájena přímá srdeční masáž, srdce je prázdné, neplní se.
Zajištění 4 žilních vstupů (2x intraoss., 2x PVK), přetlakem přes Level 1 z vitální indikace aplikovány 2 TU EBR 0 neg., aplikován krystaloid, koloid a vazopresory.
Obnova srdeční akce v 15:08 hod. (po 18 min.KPR)
TK55/34 torr.
Po domluvě s traumatologem a chirurgem ihned na OP sál k revizi, předána anesteziologickému týmu v 15:15 h. Během transportu na OP sál 2x TU EBR 0neg.v Level 1 a 3x FFP k podání.
Při předání mydriatické zornice, bez reakce. Prognóza infaustní.
Level 1 (firma ASQA)
Průběh na OP sále
operace zahájena v 15:15 hod. operace ukončena v 16:42 hod. doba trvání operace 1h :27 min. během operace prováděna permanentní přímá srdeční masáž, zřejmý těžký traumaticko-hemorrhagický šok na podkladě hemoperitonea v dutině břišní masivní hemoperitoneum v množství 2500-3000ml, jehož příčina je v těžké laceraci jater a poranění dolní duté žíly jde o poranění neslučitelné se životem a i přes maximální úsilí všech zúčastněných na trvalé KPR dochází k neobnovitelné zástavě srdeční v 16:42 hod.konstatována MORS IN TABULA
Hlavní důraz se klade na diagnostiku nejen v přednemocniční péči a rychlost transportu, ale i na diagnostiku a ošetření v nemocniční neodkladné péči.
Děkuji za pozornost.
