XVIII. PRACOVNÍ DNY KLINICKÉ FARMACIE 6.6.2014, Lékařský dům, Praha, Sokolovská 31 Pořadatelé:
Sekce klinické farmacie ČFS ČLS JEP Česká geriatrická a gerontologická společnost ČLS JEP
Sborník abstrakt
POLYFARMAKOTERAPIE VE STÁŘÍ možnosti spolupráce klinických farmaceutů, farmaceutů a geriatrů
Editoři: PharmDr. Fialová Daniela, PhD. (1,2, 3) , Prof. RNDr. Jiří Vlček, CSc. (1,2) (1) Výbor Sekce klinické farmacie ČFS ČLS JEP (2) Katedra sociální a klinické farmacie Farmaceutické fakulty UK v Hradci Králové (3) Geriatrická klinika 1.Lékařské fakulty UK v Praze
Vydavatel: Sekce klinické farmacie České farmaceutické společnosti, Česká lékařská společnost J.E. Purkyně (v roce 2014 vydáno ve spolupráci s Českou geriatrickou a gerontologickou společností ČLS JEP) Vydání: I., červen 2014 Editoři: PharmDr. Fialová Daniela, PhD (1,2,3) , Prof. RNDr. Jiří Vlček, CSc. (1,2) Sekce klinické farmacie ČFS ČLS JEP (1), Katedra sociální klinické farmacie FaF UK (2), Geriatrická klinika1.LF UK Praha (3)
Vážení kolegové, polyfarmakoterapie u geriatrických nemocných je v současné době závažným problémem, zejména u polymorbidních křehkých seniorů, kde bývá provázena častými komplikacemi. S častějšímu výskytu polyfarmakoterapie přispívá nejen vysoká polymorbidita ve stáří, ale mnohdy i neracionální indikace léků, řetězení polékových reakcí, nadměrné dávkování některých léčiv u pacientů se změněnými funkcemi eliminačních orgánů, popř. s dalšími farmakologickými změnami, komplikovaný management léčby a další faktory. Racionálnější přístupy při zachování požadované účinnosti a bezpečnosti lékového režimu vyžadují komplexní zhodnocení lékového režimu s ohledem na známé klinické a laboratorní výsledky pacienta, posouzení rizik farmakoterapie a spolupráci více odborníků- klinických farmaceutů, geriatrů, ostatních lékařů, farmaceutů, sester, atd. V tomto směru vnímáme jako podstatný krok organizaci společné akce na téma „Polyfarmakoterapie ve stáří“ pod záštitou dvou odborných společností reprezentujících dlouhou tradici vývoje oborů klinická farmacie a geriatrie v ČR- Sekce klinické farmacie České farmaceutické společnosti J.E.Purkyně a České geriatrické a gerontologické společnosti ČLS JEP. Naši dosavadní spolupráci plánujeme posilovat na rovině klinické i vědecko-výzkumné, mj. i organizací dalších společných akcí a projektů. Zveme Vás srdečně na tyto již XVIII. Pracovní dny klinické farmacie, na kterých se tentokrát společně podílejí kliničtí farmaceuté a geriatři. Současně se těšíme na shledání na dalších navazujících akcích, workshopech a při realizaci výzkumných aktivit, kterými budeme dále posilovat spolupráci klinických farmaceutů, farmaceutů, geriatrů a ostatních zdravotnických pracovníků.
Za organizační výbor
PharmDr. Daniela Fialová, PhD. Prof. RNDr. Jiří Vlček, CSc.
XVIII. Pracovní dny klinické farmacie na téma
“Polyfarmakoterapie ve stáří- možnosti spolupráce klinických farmaceutů, farmaceutů a geriatrů”
pořádané ve spolupráci Sekce klinické farmacie České farmaceutické společnosti ČLS JEP s Českou geriatrickou a gerontologickou společností ČLS JEP
dne 6. 6. 2014, 9- 15 hod Praha, Lékařský dům- hlavní sál, Sokolská 31, Praha 2
Organizační výbor:
PharmDr. Daniela Fialová, PhD. Prof. RNDr. Jiří Vlček, CSc.
Odborný program 9.00-9.10
Uvítání účastníků, čestných hostí PharmDr. Daniela Fialová, PhD, Výbor Sekce klinické farmacie ČFS ČLS JEP
9.10-9.20
Prof. RNDr. Jiří Vlček, CSc. předseda Sekce klinické farmacie České farmaceutické společnosti ČLS JEP Katedra sociální a klinické farmacie, Farmaceutická fakulta Hradec Králové, Universita Karlova v Praze aFakultní nemocnice, Hradec Králové “Význam a možnosti spolupráce klinických farmaceutů, farmaceutů a geriatrů v racionální farmakoterapii ve stáří”
9.20- 9.30
Prof. MUDr. Hana Matějovská- Kubešová, CSc. předsedkyně České geriatrické a gerontologické společnosti ČLS JEP Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství, Lékařské fakulty Masarykovy university, FN Brno “Význam a možnosti spolupráce geriatrů, klinických farmaceutů a farmaceutů v racionální farmakoterapii ve stáří”
9.30- 9.35
Diskuse
BLOK I.
Spolupráce klinických farmacetů, farmaceutů a geriatrů v řešení polyfarmakoterapie a polékových reakcí Předsedající: PharmDr. Petra Matoulková, PhD., Farmaceutická fakulta UK, Hradec Králové
9.35-10.00
Prof. MUDr. Topinková Eva, CSc. Geriatrická klinika 1.LF UK a VFN Praha Polyfarmakoterapie ve stáří- epidemiologické a klinické aspekty
10.00-10.25
PharmDr. Fialová Daniela, PhD. Geriatrická klinika 1.LF UK a VFN, Praha, Katedra sociální a klinické farmacie, Farmaceutická fakulta v Hradci Králové, Universita Karlova v Praze Polyfarmakoterapie ve stáří- řetězení polékových reakcí, expertní kritéria, význam spolupráce klinických farmaceutů a geriatrů
10.25-10.35
Diskuse
10.35- 10.45
Přestávka
BLOK II. Racionální polyfarmakoterapie u seniorů s metabolickým syndromem Předsedající: PharmDr. Pavel Grodza, Veřejná lékárna Panacea, Příbor 10.45- 11.10
Prof. MUDr. Hana Matějovská-Kubešová, CSc. Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství, Lékařské fakulty Masarykovy university, FN Brno Geriatrický pacient s metabolickým syndromem v péči praktického lékařespecifika diagnostických kritérií, komplikací, možnosti interdisciplinární spolupráce s farmaceuty
11.10- 11.35
PharmDr. Martin Doseděl, PhD. Katedra sociální a klinické farmacie, Farmaceutická fakulta v Hradci Králové, Universita Karlova v Praze Racionální intervence farmaceutů u seniorů s metabolickým syndromem
11.35- 11.45
Diskuse
11.45- 12.15
Přestávka
BLOK III. Racionální polyfarmakoterapie u seniorů s kognitivními dysfunkcemi Předsedající: PharmDr. Marie Zajícová, Nemocniční lékárna, Opava 12.15- 12.40
MUDr. Šnajdrová Zuzana Nemocnice Milosrdných sester sv. Karla Boromejského, Praha Ambulantní geriatrický pacient, kognitivní dysfunce a racionální farmakoterapie- možnosti interdisciplinární spolupráce
12.40- 12.55
Mgr. Pavla Lerchová Gerontologické centrum a Nemocnice Milosrdných sester sv. Karla Boromejského, Praha Polyfarmakoterapie a polékové kognitivní dysfunkce- intervence klinického farmaceuta
12.55- 13.05
Diskuse
13.05- 13.15
Přestávka
BLOK IV. Polyfarmakoterapie ve stáří v klinických kazuistikách Předsedající: PharmDr. Milada Halačová, PhD, Oddělení klinické farmacie, Nemocnice Na Homolce, Praha 13.15- 13.40
prim. MUDr. Božena Jurašková, DrSc. Klinika gerontologická a metabolická Fakultní nemocnice Hradec Králové Polyfarmakoterapie u geriatrických nemocných v klinických kazuistikách z pohledu geriatra
13.40- 14.00
Mgr. Martin Vodička Krajská nemocnice T. Baťi, Zlín Polyfarmakoterapie seniora- kazuistika z pohledu klinického farmaceuta
14.00- 14.20
Závěrečná diskuse
14.40- 16.10
Interaktivní workshop lektorů projektu IDS
Význam a možnosti spolupráce klinických farmaceutů, farmaceutů a geriatrů v racionální farmakoterapii ve stáří Prof. RNDr. Jiří Vlček, CSc. Vedoucí katedry sociální a klinické farmacie, Farmaceutická fakulta, Univerzita Karlova v Praze (
[email protected]), klinický farmaceut – Fakultní nemocnice Hradec Králové
Senioři jsou nehomogenní skupinou s rozdílným vlivem stárnutí na jejich organismus, s rozdílnou mírou nemocnosti a rozdílným počtem léků. Je to skupina, ve které jsou jak křehcí senioři, kteří vyžadují významnou pomoc, tak samostatní senioři, kteří jsou pohybliví, dokáží se o sebe postarat a mohou užívat i relativně málo léků. Nelze říci, že se jedná o homogenní skupinu s určitými specifiky při volbě, kontrole a hodnocení farmakoterapie, přesto v této skupině musíme si být více vědomi různých rizik, které může farmakoterapie vedle prospěšnosti také způsobit. Péče o tuto skupinu pacientů je významnou výzvou pro zdravotníky, protože starších pacientů přibývá. Cílem racionální farmakoterapie je zvýšit efektivitu léčby – ve farmaceutické péči nazýváme tento přístup maximalizací účinku - to je dosažení cíle léčby choroby (obvykle určenou geriatrem či jiným ošetřujícím lékařem). Cílem je i snižovat rizika farmakoterapie- tj. minimalizovat rizika farmakoterapie. Tato činnost musí být multidisciplinární a měla by vzájemně spojovat geriatry (kteří mají klinické zkušenosti s indikací léčiv seniorům), klinické farmaceuty (kteří jsou dobře cvičeni v řešení lékových problémů, jsou v úzkém kontaktu s jinými klinickými pracovníky a mají přístup k dokumentaci pacienta) a pak lékárníky, kteří s mnoha seniory jsou v častějším kontaktu než další zmiňovaní pracovníci, nabízejí jim samoléčbu, konzultace k farmakoterapii a jsou i posledním článkem v řetězci zdravotnických pracovníků, se kterými se pacient setká v procesu od stanovení diagnózy, vyšetření až po předepsání a vydání léčiva. Proto se musí všechny skupiny zdravotnických pacientů pečující o shodného pacienta vzájemně podporovat a při spolupráci dosahovat stejných cílů léčby, mimo jiné i co nejvíce účinnou a bezpečnou léčbou, která zároveň bude i nákladově efektivní. Tyto pracovní dny by měly přispět k výše zmiňovaným snahám. Péče o pacienta neznamená „otrocky“ využívat explicitních kritérií nevhodné léčby (např. Beersova kritéria), poukazovat na „otrocký“ výčet lékových interakcí a starat se pouze o to, aby každý příznak nemoci byl ihned léčen. S velkou pravděpodobností u těchto pacientů přehlédneme, že nežádoucí účinek (jinak snadno řešitelný) je maskován polymorbidním nebo předpokládaným polymorbidním stavem a tak zvyšujeme počet léčiv, kterými je senior exponován. To není klinická farmacie. Stejně jako není klinická farmacii znalost pouze farmakologie a do revize farmakoterapie aplikovat pouze dimenzi účinné látky, dávkového režimu a farmakokinetiky léčiva, ale ne dimenzi zdravotního stavu pacienta, času a komplexního přístupu. Dimenze času je pro seniora velmi důležitá- jak rychle dosahovat cílů, jak dlouho exponovat pacienta léky, kdy očekávat různé efekty léčby. Včas aplikovat paliativní léčbu je také velké umění.
Zde je nutno využít oboustranných zkušeností s tím, co je a co není klinicky relevantní pro určitého pacienta. Farmaceuté využívají algoritmus identifikace a managementu lékových problémů (např. algorytmus SAZE, ve kterém je obsažen postup minimalizace rizik farmakoterapie). Geriatři monitorují klinických stav pacienta, jsou schopni doporučit i další terapeutické metody ke zlepšení zdravotního stavu, využít empirických zkušeností s léčbou. Věříme, že se podaří na tomto odborném setkání některé otázky vzájemné spolupráce otevřít a diskutovat je.
Význam a možnosti spolupráce geriatrů, klinických farmaceutů a farmaceutů v racionální farmakoterapii ve stáří Prof. MUDr. Hana Matějovská- Kubešová, CSc. předsedkyně České geriatrické a gerontologické společnosti ČLS JEP Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství, Lékařské fakulty Masarykovy university, FN Brno
Prodlužující se délka života znamená u většiny starších nemocných větší počet chorob léčených více medikamenty s vyšší pravděpodobností lékových interakcí a nežádoucích vedlejších účinků. K této skutečnosti přistupují další nepříznivé vlivy jako je klesající compliance staršího nemocného, změny farmakokinetiky a farmakodynamiky léků, vliv reklamy, sousedů, atd. Významným, ale opomíjeným jevem je nákup volně prodejných léků a potravních doplňků, které mohou významným způsobem modifikovat efekt léčebného schématu ordinovaného lékařem. Dalším problémem je zvláště ve velkých městech putování nemocných po odborných ambulancích bez doporučení a tudíž bez vědomí jejich praktického lékaře. Medikace ordinovaná jednotlivými specialisty je poté nemocným užívána bez vzájemné koordinace a dochází ke zdvojování, ztrojování užití generik. Za této komplikované situace je velmi cenná role farmaceuta a klinického farmaceuta nejen jako poradce, ale i jako nezastupitelného článku v systému racionálního a bezpečného užití léčiv a v nastavení racionálního terapeutického schématu pro konkrétního nemocného.
Polyfarmakoterapie ve stáří – epidemiologické a klinické aspekty Prof. MUDr. Topinková Eva, CSc. (1), PharmDr. Fialová Daniela, PhD (1, 2) Geriatrická klinika 1.LF UK a VFN Praha (1), Katedra sociální a klinické farmacie, Farmaceutická fakulta v Hradci Králové, Universita Karlova v Praze (2)
Typická polymorbidita (multimorbidita) seniorů a kombinovaná léčba řady chronických chorob doporučená na základě vědeckých důkazů a doporučení odborných společností vedou ke zvyšujícímu se počtu užívaných léků. Přes prokázaný přínos kombinované léčby (např. hypertenze, diabetu, srdečního selhání nebo osteoporózy) zvyšuje současné užívání většího počtu léčiv riziko lékových interakcí, interakcí lék-nemoc i celkové riziko nežádoucích lékových reakcí (v případě užívání 8 a více léků je riziko nežádoucí lékové reakce téměř 100%!). V oblasti polyfarmakoterapie (anglicky „polypharmacy“ nebo též „multiple medication use“ – v češtině „polymedikace“) nepanuje terminologická jednota. Pro hodnocení polyfarmakoterapie je třeba jednotné definice, která však v literatuře chybí. Jako polyfarmakoterapie je definováno současné užívání většího počtu léčiv, dle některých údajů více než 6, nebo 8 či 10, užívání více než 10 léků se někdy označuje jako excesivní polyfarmakoterapie. Jiní autoři definují polyfarmakoterapii jako podávání léčiva/léčiv bez jasné indikace, duplicitní medikaci nebo podávání zbytných či nevhodných léčiv a v tomto případě je konotace termínu negativní (v českém písemnictví je pro tyto situace užívaný termín polypragmazie). Objevuje se např. i termín hyperfarmakoterapie (Bushardt et al. Clin Interv Aging 2008) nebo termín komplexní lékový režim (complex drug regimen), který však může znamenat i složitý lékový režim s podáním různých léků několikrát denně. V práci budeme prezentovat výsledky výzkumu ve studii SHELTER, kde byla sledována prevalence polyfarmakoterapie (10 a více léků) u více než 4000 pacientů v zařízeních dlouhodobé péče. Polyfarmakoterapie byla zaznamenána u 24.3% pacientů (v rozmezí 8.8% v Itálii po 56.7% ve Finsku), v České republice byla zjištěna u 25,2% pacientů (obrázek 1). Častěji se polyfarmakoterapie vyskytla u pacientů s depresí, bolestí, dušností, korelovala též s počtem chorob. Méně častá byla polyfarmakoterapie u starých pacientů (OR na každou dekádu 0.87; 95% CI 0.79-0.96) a pacientů s demencí (OR 0.74; 95% CI 0.59-0.92 pro mírnou demenci; OR 0.72; 95% CI 0.53-0.98 pro těžkou demenci). Ani v případě pacientů s pokročilou demencí (N=822) a omezenou délkou přežití hodnocenou skórem ADEPT nedošlo k redukci polyfarmakoterapie. Excesivní polyfarmakoterapii jsme zaznamenali u 13,6% dementních nemocných bez omezené délky přežití a u 15,4% nemocných s omezeným přežitím. Polyfarmakoterapie u pacientů s omezenou délkou přežití zvýšila sledovanou jednoroční mortalitu více než dvojnásobně (HR=2.25, 95% CI 1.09-4.62). Z této studie vyplynulo, že lékaři nepřizpůsobují preskripci očekávanému přežití (respektive paliativnímu, symptomatickému režimu), přestože nadměrná
preskripce neprodlužuje, ale naopak zkracuje přežití u pacientů s demencí. Podobné nálezy však prokázala také americká studie (Tija et al., JAGS 2010) Vědecké studie na podporu redukce užívaných léků jsou velmi sporé. V loňském roce byla publikována analýza celkem 11 nalezených studií, analyzujících efekt vysazení léčiv ve 4 klinických situacích: u opakujících se pádů (7 studií), u delíria (žádná studie), kognitivních poruch a u terminálních pacientů (2 studie). Byl potvrzen přínos vysazení psychofarmak na výskyt pádů a vysazení psychofarmak a celkové redukce polyfarmakoterapie na zlepšení kognitivní poruchy (van der Cammen et al., Drugs Aging 2013). Pro klinickou praxi pak doporučujeme několikastupňový model posouzení pacienta s užíváním většího počtu léků a jejich možné redukce: doporučujeme se nejprve se zaměřit na absolutní počet léků s ohledem na indikaci a účinnost, dále na „léčiva nevhodná u seniorů“ s využitím některých standardizovaných explicitních kritérií (např. Beersova nebo STOPP kritéria), v dalším kroku revidujeme léčiva s potenciálními nežádoucími účinky, navrhneme optimalizaci/zjednodušení lékového režimu s ohledem na klinický stav, prognózu a lab. výsledky pacienta. Významné je i „optimalizovat“ počet předepisujících lékařů, jeden obvykle praktický lékař provádí pravidelnou revizi veškeré medikace, kterou pacient užívá. Vhodné je vyzvedávat léky v jedné lékárně. V případě potřeby je možná konzultace účinnosti a bezpečnosti lékového režimu s klinickým farmaceutem. Obrázek 1 Prevalence polyfarmakoterapie a excesivní polyfarmakoterapie ve studii SHELTER (N=4023)
Polyfarmakoterapie ve stáří- řetězení polékových reakcí, expertní kritéria, význam spolupráce klinických farmaceutů a geriatrů PharmDr. Fialová Daniela, PhD (1,2), Prof. MUDr. Topinková Eva, CSc. (1) Geriatrická klinika 1.LF UK a VFN, Praha (1), Katedra sociální a klinické farmacie, Farmaceutická fakulta v Hradci Králové, Universita Karlova v Praze, Sekce klinické farmacie České farmaceutické společnosti ČLS JEP (2)
Demografické prognózy v evropských zemích poukazují na stárnutí evropské populace a exponenciálně se zvyšující zastoupení seniorů. V Evropě se očekává, že počet seniorů ve věku 65 let dosáhne v roce 2060 jedné třetiny z předpokládaného celkového počtu 517 milionů obyvatel. V České republice očekáváme nárůst zastoupení seniorů na 1/3 v roce 2030. Mnohé studie potvrzují, že polyfarmakoterapie je častým fenoménem provázejícím lékovou preskripci ve stáří s mnoha závažnými důsledky, které se promítají v nárůstu nevhodné preskripce, častých polékových reakcích, nesoběstačnosti seniorů, rostoucí morbiditě, mortalitě i vyšších nákladech na zdravotně-sociální péči. Více jak 60% akutně hospitalizovaných starých nemocných v evropských zemích užívá 5 a více léků. V domácí péči zastoupení seniorů s polyfarmakoterapií dále roste. Dle evropské studie ADHOC (Aged in Home Care, 5. rámcový program Evropské komise, 2001-2003) bylo užití 9 a více léků v souboru 2707 seniorů z 8 evropských zemí zdokumentováno u 22 % pacientů. Ve 4 evropských zemích prevalence převyšovala 20%, a to ve Finsku (Helsinki- 41%), České republice (Praha- 39%), na Islandu (Reykjavik- 32%) a ve Velké Británii (Mainford- Ashord20%). ADHOC studie potvrdila kumulaci rizikových faktorů nevhodné preskripce u pacientů užívajících násobné lékové režimy, časté předepisování účinných látek farmakologicky nevhodných ve stáří (20% nemocných), rizikovou noncompliance a další rizika farmakoterapie. Nejen vysoká polyfarmakoterapie, ale i vyšší polymorbidita ve stáří, nekontrolované užití volně prodejných léčiv, častá dostupnost ve stáří problematických lékových alternativ, nedostatečná aplikace farmakologických znalostí v klinické praxi, indikační schémata zaměřená na léčbu jednotlivých onemocnění, ne na komplexní farmakoterapeutický management (zohlednění individuální farmakokinetiky a farmakodynamiky léčiv, funkčních schopností nemocného, geriatrické křehkosti, prognózy, cílů léčby, lékové compliance, atd.)…všechny tyto faktory přispívají k častým chybám v geriatrické farmakoterapii. Racionální předepisování léků ve stáří vyžaduje komplexní přístup a systémová opatření k minimalizaci lékových rizik a chyb. Jednou z velmi významných cest je i zapojení klinických farmaceutů schopných využívat specifické geriatrické znalosti v činnostech souvisejících s nastavením racionálních lékových režimů a dlouhodobou kontrolou jejich účinnosti a bezpečnosti.
V řadě zemí byla v posledních deseti letech publikována explicitní kritéria léčiv/lékových postupů potenciálně nevhodných ve stáří. Vznik těchto kritérií podnítila snaha v základním nastavení racionalizovat předepisování léků u geriatrických nemocných a rozšířit znalosti o základních chybách v geriatrické lékové preskripci (z pohledu volby léčiva a interakcí lék-nemoc). Explicitní kritéria obvykle shrnují doporučení týkající se volby vhodného léčiva v rámci lékové skupiny (s ohledem na farmakologické změny provázející stárnutí a odlišné farmakologické a farmakoepidemiologické vlastnosti dostupných lékových alternativ), volby vhodné geriatrické dávky (na podkladě evidencí o dostatečné účinnosti a vyšší bezpečnosti nízkodávkových lékových režimů), informace o častých interakcích léknemoc, které mohou zvyšovat prevalenci nebo zhoršovat průběh geriatrických symptomů/syndromů (orthostatických hypotenzí, pádů, demencí, depresí, Parkinsonovy choroby,…) a další komplikace geriatrické farmakoterapie. Postatné je doplnit posouzení lékové anamnézy i implicitními nástroji hodnocení lékového režimu. V rámci 5-letého grantu byla naším týmem vytvořena a- po posouzení dalšími klinickými experty- publikována v letech 2012-2013 národní expertní kritéria léčiv/lékových postupů potenciálně nevhodných ve stáří (viz článek v příloze tohoto sborníku). Kritéria mají napomoci odhalení a řešení základních preskripčních problémů u geriatrických nemocných. Publikovaná expertní kritéria budou v následujících měsících pilotována v národních studiích v akutní geriatrické péči a ambulantní péči při vzájemné spolupráci ČGGS, Sekce klinické farmacie ČFS ČLS JEP, výzkumné platformy klinické farmacie pod Katedrou sociální a klinické farmacie FaF UK a Geriatrické kliniky 1.Lékařské fakulty UK v Praze. Zveme kolegy, kteří mají zájem se zapojit ve svých zdravotnických zařízeních do hodnocení v různých regionech ČR, aby se registrovali k účasti (na emailu:
[email protected] nebo
[email protected] ). Plánujeme posilovat společné akce klinických farmaceutů a geriatrů s cílem dále rozvíjet úzkou mezioborovou spolupráci. Kvalifikované posouzení lékového režimu ve stáří vyžaduje hlubší odborné znalosti racionální geriatrické famakoterapie, častých nežádoucích účinků provázejících podávání léků, specifické dávkovací režimy aplikované u seniorů, znalost expertních kritérií nevhodných léčiv, interakcí lék-nemoc a preskripčních kaskád a podmínek, za kterých jsou tyto polékové problémy klinicky významné. Dle zkušeností klinických farmaceutů je třeba spojit v kvalitní péči o pacienta znalosti klinické farmacie a znalosti geriatrie. Prezentace kromě základních přístupů a preskripčních problémů u pacientů s polyfarmakoterapií představí i vybrané výsledky evropských projektů týkajících se nevhodného předepisování léčiv ve stáří, ve kterých byla zapojena Česká republika jako jedna z participujících zemí. Prezentovány budou některé výsledky studie ADHOC (Aged in Home Care, 5. rámcový program Evropské komise, 2001-2003), SHELTER (Services and Health for Elderly in Long TERm care,7.rámcový program Evropské komise, 2009-2011) a PREDICT (Increasing the PaRticipation of ElDerly In Clinical Trials, 7.rámcový program Evropské komise, 2009-2011). Prezentace podpoří další spolupráci klinických farmaceutů a geriatrů v racionální farmakoterapii ve stáří v České republice.
Geriatrický pacient s metabolickým syndromem v péči praktického lékaře- specifika diagnostických kritérií, komplikací, možnosti interdisciplinární spolupráce s farmaceuty Prof. MUDr. Hana Matějovská-Kubešová, CSc. Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství, Lékařské fakulty Masarykovy university, FN Brno
Nepříznivého vlivu kombinace vysokého krevního tlaku, poruchy metabolismu lipidů, nadváhy, obezity a dny na další vývoj celkového zdravotního stavu nemocných zvláště ve smyslu urychlení rozvoje aterosklerotického postižení a zvýšení kardiovaskulární morbidity i mortality si klinici všímali již před desetiletími. Reavenův syndrom či syndrom X či Kaplanův smrtící kvartet je možno v literatuře zachytit již od poloviny minulého století. Další užívaná synonyma jsou aterotrombogenní syndrom, metabolický kardiovaskulární syndrom, syndrom inzulinové resistence. S prodlužující se délkou života, ale také s rozvojem nových léčebných metod umožňujících překonat některá ze závažných vaskulárních postižení nabývá řešení metabolického syndromu na významu právě z hlediska předcházení těm typům postižení, která současná míra poznání ještě řešit nedovoluje a která mají zásadní negativní vliv na soběstačnost a celkovou kvalitu života seniorů. Definice metabolického syndromu se postupně vyvíjela implementací výsledků jednotlivých studií hodnotících význam jednotlivých složek metabolického syndromu od spíše skupinového označení jednotlivých složek (dyslipidémie, obezita) po zcela přesná číselně vyjádřená kritéria, užívaná v současné době. Každá složka metabolického syndromu představuje určitý mechanismus poškození, přičemž jednotlivé typy poškození se povětšinou vzájemně sčítají až potencují. Nověji se hovoří o možnosti připojení zvýšené sérové hladiny leptinu jako další složky metabolického syndromu – byla prokázána významná souvislost mezi touto veličinou a intenzitou metabolického syndromu. K základnímu klinickému a biochemickému obrazu se potom sekundárně přiřazují další poruchy – endoteliální dysfunkce, hyperhomocysteinémie, odchylky v metabolismu steroidů apod. Při průkazu přítomnosti některé ze složek metabolického syndromu je nutno aktivně pátrat po přítomnosti i složek dalších, aby bylo možno včas intervenovat a zpomalit tak progresi celého patofyziologického komplexu.
Racionální intervence farmaceutů u seniorů s metabolickým syndromem Mgr. Martin Doseděl, Ph.D., PharmDr. Josef Malý, Ph.D. Katedra sociální a klinické farmacie, Farmaceutická fakulta v Hradci Králové, Univerzita Karlova v Praze
Metabolický syndrom (MS) je soubor rizikových faktorů, které se navzájem umocňují, představují významný prozánětlivý, prokoagulační a proaterogenní stav organismu a vedou ke 2-3x vyššímu riziku kardiovaskulárních komplikací v porovnání s populací bez MS. Ukazuje se též, že u pacientů s MS roste i riziko nádorů (kolorektální karcinom, nádory ledvin či gynekologické nádory). Senioři jsou skupinou obyvatelstva, u kterých roste počet chronických onemocnění i počet užívaných léčiv, z nichž velká část je použita k léčbě komorbidit, které mohou být součástí MS. Farmakoterapie seniorů má svá specifika, která by měl mít farmaceut na paměti a řídit se jimi při své každodenní činnosti. Farmaceut, ať již pracující jako klinický farmaceut u lůžka pacienta, či lékárník za tárou nebo při konzultační činnosti, může přispět k dosažení cílů léčby těchto pacientů dodržováním zásad správné farmaceutické péče, čímž může ovlivnit i prognózu těchto pacientů. Mezi základní pilíře farmaceutické péče u pacientů s MS patří: 1) monitorování rizikových faktorů MS • záchyt nových případů, • kontinuální monitoring onemocnění a pacientů včetně podpory adherence, 2) management dietních a režimových opatření, 3) identifikace a řešení lékových problémů, 4) edukace, 5) racionální management samoléčení. Ve svém příspěvku se zaměříme na identifikaci a řešení vybraných lékových problémů u těchto pacientů. Lékový problém (DRP – drug related problem) je definován dle PCNE (Pharmaceutical Care Network of Europe) jako situace nebo jev týkající se farmakoterapie, který potenciálně nebo skutečně narušuje očekávaný efekt léčby.i Pacienti s MS mají většinou kombinaci léčiv na terapii arteriální hypertenze, dyslipidémie, diabetu či jiné kardiovaskulárních onemocnění (KVO).
Při identifikaci a managementu DRPs u těchto pacientů, musíme na pacienta pohlížet komplexně, brát v úvahu všechny jeho komorbidity, očekávanou dobu přežití i mít na paměti specifika farmakoterapie v seniorském věku. Vybrané DRPs týkající se antihypertenziv. Pro farmakoterapii arteriální hypertenze máme k dispozici 5 základních skupin antihypertenziv (i když s diskuzí o postavení betablokátorů) a další léčiva určená jen pro kombinační terapii. 1) Antihypertenziva volby by měla být ze skupiny ACE inhibitorů, sartanů či kalciových blokátorů (dihydropyridinů), optimálně dlouhodobě působících. 2) Betablokátory používat jen tam, kde je komorbidita podporující jejich užití (např. sekundární prevence IM, srdeční selhání). 3) Z diuretik volit metabolicky neutrální (indapamid, metipamid), popřípadě nízké dávky hydrochlorothiazidu. 4) Antihypertenziva pro kombinační léčbu (rilmenidin, moxonidin, doxazosin) používat jen ve „výjimečných“ a jasně odůvodnitelných případech. 5) Při nasazování antihypertenziv (zvláště ACE inhibitorů, sartanů, diuretik) provádět management ortostatické hypotenze (poučení, hydratace, pomalá titrace dávky). 6) Mít na paměti možnost lékově navozených otoků (dihydropyridiny) a lékově navozené zácpy (zejména verapamil). 7) Vyhýbat se bradykardizujícím kombinacím (mimo jasně indikovaných – vždy však pod dohledem daného specialisty). 8) Jistit lékové interakce (např. kalémie, nesteroidní antiflogistika). 9) U metabolicky negativních antihypertenziv monitorovat příslušné parametry a preventivně působit proti preskripčním kaskádám. 10) Zvážit zahájení léčby až od vyššího krevního tlaku než u populace ve středním věku (160 mm Hg) a rozvážit i cílové hodnoty léčby – s přihlédnutím ke komorbiditám a dalším rizikům pacienta.
Vybrané DRPs léků na dyslipidémie K farmakoterapii dyslipidémií se používají statiny, fibráty, ezetimib a velmi omezeně sekvestranty žlučových kyselin. 1) U většiny pacientů jsou lékem volby statiny, pro něž máme nejvíce dokladů o snížení mortality a morbidity u pacientů jak v sekundární, tak primární prevenci KVO a u diabetiků. 2) Terapie statiny by se měla rozvážit s ohledem na očekávanou dobu přežití pacienta. 3) Ještě pečlivější rozvahu si zaslouží kombinační léčba dyslipidémie, která je doporučována k ovlivnění reziduálního rizika u pacientů ve středním věku. 4) Statiny, i když se mezi sebou liší, patří k léčivům s vysokým rizikem lékových interakcí. Farmaceut by měl být aktivně zapojen do managementu těchto DRP.
5) Jednotliví zástupci statinů i dalších hypolipidemik se mezi sebou liší plazmatickým poločasem. S přihlédnutím ke konkrétnímu pacientovi je někdy možno omezit počet denních dávek léčiv. 6) Pacient by měl být poučen o symptomatologii myopatií a o tom, co dělat, když se příznaky objeví.
Vybrané DRPs farmakoterapie diabetu mellitu K farmakoterapii diabetu mellitu lze u seniorů použít zástupce z více skupin perorálních antidiabetik, analoga GLP-1 a různé formy inzulínu. 1) Metformin je lékem volby i u seniorů, pokud pro něj nejsou kontraindikace. 2) Farmaceut by měl mít na paměti minimalizaci rizik u metforminu – nejčastěji gastrointestinálních nežádoucích účinků a mít i na paměti vzácnou, ale závažnou laktátovou acidózu. 3) Starší deriváty sulfonylurey (glibenklamid, glipizid) by se neměly používat pro vyšší riziko hypoglykémie. 4) Pacient by měl být poučen o příznacích hypoglykémie a o tom, co dělat, pokud se u něj příznaky objeví. 5) Farmaceut by měl provádět management rizik léčiv, jež mohou zhoršit kompenzaci diabetu. Vybrané DRP u léčiv k terapii KVO K farmakoterapii KVO onemocnění se používá řada léčiv z různých farmakologických skupin. Pozornost je třeba věnovat těmto skupinám DRP. 1) Senioři často neužívají jasně indikované léčivo, přestože neexistují kontraindikace (protidestičkové léčivo, ACE inhibitor, betablokátor, statin, warfarin). 2) Naopak často se objevuje užívání furosemidu u pacientů s otoky bez známek srdečního selhání nebo selhání ledvin. 3) Nadužívání vazodilatancií a nootropik, používaných nadbytečně nebo ve sporné dávce 4) Nadměrné používání trimetazidinu u léčby anginy pectoris (přednost by měli mít léky volby). 5) Nedostatečný management interakcí (hlavně warfarin a digoxin). 6) Nedostatečný monitoring rizikových faktorů KVO. Ve sdělení budou podrobněji rozebrány zde zmiňované DRP a budou diskutovány možnosti farmaceutické péče a zapojení farmaceuta do zdravotnické péče o seniora s metabolickým syndromem. 1
PCNE classification for Drug Related Problems: V 5.01. In: PCNE [online]. 2006 [cit. 2013-03-28]. Available from: http://www.pcne.org/sig/drp/documents/PCNE%20classification%20V5.01.pdf
Geriatrický pacient, kognitivní dysfunkce a racionální farmakoterapie - možnosti interdisciplinární spolupráce s klinickými farmaceuty a farmaceuty v akutní a ambulantní péči MUDr. Zuzana Šnajdrová (1), Mgr. Pavla Lerchová (1,2) Nemocnice Milosrdných sester sv. Karla Boromejského, Praha (1), Gerontologické centrum Praha (2)
Polyfarmakoterapie a léky navozující kognitivní dysfunkce - intervence klinického farmaceuta Mgr. Pavla Lerchová (1,2), MUDr. Zuzana Šnajdrová (1) Nemocnice Milosrdných sester sv. Karla Boromejského, Praha (1), Gerontologické centrum Praha (2)
Abstrakta a prezentace jsou vzájemně propojeny s cílem využít potenciál spolupráce geriatra a klinického farmaceuta i v tomto případě. V prezentacích autorek budou představeny kazuistiky dvou geriatrických pacientů s kognitivním deficitem a polyfarmakoterapií, u nichž byla farmakoterapie upravována při spolupráci geriatra a klinického farmaceuta. První kazuistika se týká 81leté ženy, sledované v geriatrické ambulanci a u několika dalších specialistů. Její kognitivní deficit byl lékově navozený a po postupné úpravě medikace došlo k výraznému zlepšení celkového stavu. Druhá kazuistika popisuje 82letého muže, dispenzarizovaného rovněž v geriatrické ambulanci a opakovaně hospitalizovaného na interním oddělení. Kognitivní deficit u něho vznikl pravděpodobně na podkladě Alzheimerovy choroby. Pacient byl polymorbidní s postupně se zhoršující soběstačností, hlavním problémem přispívajícím k možným polékovým reakcích byla renální insuficience. Kazuistika 1 Pacientka byla řadu let dispenzarizována v psychiatrické ambulanci u dvou neurologů a léčena pro letitý anxiosně-depresivní syndrom, syndrom neklidných nohou a Parkinsonovu chorobu. Parkinsonské příznaky a kognitivní deficit byly vzhledem k historii užívání několika antipsychotik a starších antidepresiv pravděpodobně polékově navozené. V době převzetí do péče geriatrické ambulance vykazovala v testu MMSE (hodnotícím kognitivní funkce) 22 bodů. Užívala starší antidepresivum maprotilin, benzodiazepiny v dopoledních hodinách, po podávání tramadolu byla zmatená. Problematická se jevila i mobilita a schopnost vycházet mimo domov. Parkinsonismus měla zaléčen vyššími dávkami levodopy ve třech denních
dávkách. Trpěla nevolností, proto užívala před levodopou domperidon. Nevolnost byla dále potencovaná kombinací dvou cholinergních léčiv: donepezilem a syntostigminem. Užívání syntostigminu, který byl u pacientky nasazen z důvodu stomatodynie k zajištění větší sekrece slin v ústech, bylo neracionální a zbytné. Volba antidepresiv v medikaci pacientky a bohatá antipsychotická anamnéza medikace dávala prostor k projevům anticholinergních nežádoucích účinků. Naopak interní medikace byla u pacientky suboptimální. Podstatným krokem v optimalizaci lékového režimu bylo přesvědčit pacientku ke spolupráci při dlouhodobé úpravě medikace. Pomalým vysazováním nevhodných léčiv, změnou za účelnější medikaci a následně opatrným snižováním levodopy, se podařilo snížit množství užívaných léků a společně s tím minimalizovat jejich nežádoucí účinky. Přesto ani výsledná medikace nebyla zcela ideální. V současné době pacientka i bez užívání kognitiv dosahuje v testu MMSE 30 bodů a její stav se celkově výrazně zlepšil. Kazuistika 2 82-letý polymorbidní muž byl pro pneumónii přijat na interní oddělení. Pacient má chronickou renální insuficienci (kreatinin 300 – 400 mmol/l), byl sledován u nefrologa, na kontroly nedocházel. Dále byla u pacienta diagnostikována fibrilace síní a nasazen warfarin, pro anémii byl pacient převeden na užívání enoxaparinu 2x denně 0,4 (při renální insuficienci terapeutická dávka). Dávka byla pro přítomnost krve ve stolici snížena na 0,4 1x denně. Vzhledem k projevům srdečního selhání byla optimalizována terapie betablokátorem (výměna metoprolol-tartrátu za sukcinát). Pacient užíval při normotenzi kombinaci ACEinhibitoru se sartanem. Nefrolog při telefonické konzultaci nevyloučil vysazení obou léčiv a náhradu za metyldopu, ale vzhledem k nevhodnosti ve stáří pro riziko polékových depresí bylo zvoleno jiné centrální antihypertenzivum. Současně byl v lékovém režimu ponechán sartan v malé dávce. Při screeningu kognitivních funkcí byla pacientovi zjištěna porucha kognitivních funkcí s výsledkem MMSE testu 18 bodů, která korespondovala s objektivní anamnézou pomalu progredujícího poklesu kognitivních funkcí s nálezem atrofie hipokampu IV st. při CT vyšetření. Pro polymorbiditu a nižší hodnotu MMSE byl nasazen memantin s příznivým účinkem a ústupem ranní zmatenosti (reference manželky). Vzhledem k závažné poruše renálních funkcí byl později memantin snížen na 10 mg denně, aby bylo redukováno riziko hlavních nežádoucích účinků, spavosti a zmatenosti. U obou kazuistik byla polypragmazie řešena opakovanými konzultacemi geriatra s klinickým farmaceutem a úprava léčiv probíhala ve spolupráci i s další odborníky, u kterých byli pacienti sledováni. V prvním případě se velmi osvědčily postupné úpravy lékového režimu, častější konzultace geriatra s pacientkou, které měli pozitivní psychoterapeutický efekt a podstatný vliv na zlepšení lékové compliance. V závěru vystoupení budou shrnuty hlavní lékové skupiny s negativním vlivem na kognitivní funkce.
Polyfarmakoterapie u geriatrických nemocných v klinických kazuistikách z pohledu geriatra prim. MUDr. Božena Jurašková, DrSc. (1,2) III. interní gerontometabolická klinika Fakultní nemocnice v Hradci Králové (1), Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta v Hradci Králové, Subkatedra geriatrie (2)
Řešení polyfarmakoterapie ve stáří představuje jeden ze specifických přístupů k seniorovi. K faktorům přispívajícím k odlišnému přístupu k farmakoterapii u geriatrických pacientů patří involuční změny provázející stárnutí, nárůst neurodegenerativních poruch, noncompliance, častá dehydratace, malnutrice, polypragmazie, zvýšení rizika interakcí a nežádoucích účinků, snížení compliance v užívání léků a rizika častých lékových pochybení (např. záměna jednoho generika za druhé v rámci pozitivních listů apod.). Všechny tyto aspekty je nutné brát v úvahu při doporučeních v oblasti racionální farmakoterapie ve vyšším věku. Spotřeba léků tvoří u seniorské populace 35% celkové lékové preskripce. Ve věku 6064 let je medikace užívána s prevalencí 73 %, v 65 – 69 letech 83 % a nad 75 let má medikaci předepsáno 91- 98 % seniorů. Jeden senior užívá průměrně 4-5 léků. V přednášce je shrnuto několik kazuistik, které dokládají nejčastější rizika poškození seniora medikací a nejčastější chyby, kterým lze při jejich znalosti předcházet. Na závěr jsou uvedena doporučení, která pomáhají omezit negativní vliv medikace ve stáří: •
efektivní terapie- co nejnižší množství účinných léků
•
změny ve farmakokinetice i farmakodynamice umožňují u některých léčiv podávání nižších dávek, než jsou doporučované denní dávky pro běžnou dospělou populaci
•
často lze zkrátit dobu podávání po dobu nezbytně nutnou- permanentní kontrola účinnosti a racionality indikace
•
více sledovat možné lékové interakce
•
spolupráce s rodinou, praktickými lékaři, ostatními odborníky- klinický farmakolog, klinický farmaceut
•
vyvarovat se záměnám léků u starších pacientů- jiné preference lékárny, jiné pozitivní listy ve zdravotnických zařízeních- nebezpečí vážného poškození zdravotního stavu seniorů
•
ve farmakologických studiích zohlednit specifika stárnoucí populace- průměrný věk sledovaných respondentů nezahrnuje mnohdy reálný stav seniorů a četnost preskripce u jednotlivých věkových skupin
Polyfarmakoterapie seniora- kazuistika z pohledu klinického farmaceuta Mgr. Martin Vodička Krajská nemocnice T. Baťi a.s., Zlín
Sledování účinnosti a bezpečnosti léčby u polymorbidních pacientů s polypragmazií je obtížné – např. posouzení, zda je za symptomatický projev zodpovědný lék, nemoc nebo např. změna v produkci endogenních látek, jako jsou. kortisol, natriuretický peptid a dal. U geriatrických pacientů se situace dále komplikuje tzv. farmakologickými změnami ve stáří (jako je například snížená funkce ledvin), častým výskytem nových komplikací a progresí stávajících chronických onemocnění. Časté jsou problémy se správným absolvováním vyšetření. Polypragmazie někdy vede ke zmatkům v oblasti užívaných léčiv, lékovým chybám a noncompliance. Rozvoj ve farmakoepidemiologii a farmakovigilanci v posledních desetiletích má za následek i časté změny ve farmakoterapeutických doporučeních - u chronicky nemocných seniorů se pozůstatky medikace, vedené podle zastaralých doporučení, logicky vyskytují. Za zcela zbytečné poškození pacienta poté považuji závažné komplikace způsobené léčivem, které nemá terapeutický význam. Cílem přednášky je na kazuistice staršího nemocného představit některé z metod klinické farmacie a demonstrovat jejich význam. Pro účely pracovních dní klinické farmacie jsem vybral pacientku s polyfarmakoterapií, kde jsem úpravy medikace i vývoj zdravotního stavu prospektivně sledoval a postup zapisoval. Kazuistika představuje pacientku hyperstenického habitu, polymorbidní, s polypragmazií, ve věku 82 let, ležící, ošetřovanou v domácí péči, která byla hospitalizována pro nevolnost a zvracení. Při příjmu byl zjistěn nepravidelný rytmus, tachykardie, vstupně INR 9,2, hypokalémie, byla přeložena na kardiologickou JIP. Vzhledem k projevům a vysokému INR, které vzbuzuje pochybnosti o správném užívání léčiv a hypokalémii, byla změřena hladina theophyllinu, který pacientka užívala v léčbě CHOPN. Hladina toxická - 150 µmol/l, tedy přibližně pětinásobně vyšší, než by odpovídalo dávkování theophyllinu 200 mg po 12 hodinách. Tuto hladinu nelze vysvětlit lékovými interakcemi. Sebevražedné tendence nebyly pozorovány. Při rozhovoru s pacientkou při procházení jednotlivých tablet z přinesené tašky zjišťujeme, že si pacientka spletla
theophyllin s lékem na bolest a vzala si léky i z ostatních dní, které ji připravila dcera na celý týden. Gastroenterologické vyšetření nepřineslo vysvětlení pro popisované dyspepsie. Přesto přidán inhibitor protonové pumpy. Při vstupním vyšetření bylo zjištěno mírně zvýšené CRP. RTG plic také jasně nevypovídá pro plicní infekci, která by mohla potvrzovat stav pacientky, přesto podán klarithromycin. Pacientce je dále nasazen digoxin a bisoprolol, při překladu na oddělení geriatrie po 8 dnech na interní klinice pro zhoršení dušnosti přidán i hydrocortison i.v. Přítomná plicní hypertenze s pravostranným srdečním selhání může mít příčinu jak kardiální, tak plicní (CHOPN). Pro kategorizaci CHOPN a kontrolu adekvátní terapie (bezpečné užití betablokátoru atd.) vyžádáno plicní konzilium – nyní již po překladu na oddělení geriatrie. Plicním lékařem je vzhledem k poslední spirometrii přehodnoceno onemocnění z CHOPN na chronickou bronchitídu, vysazeny jsou inhalační kortikoidy. Dochází ke vzrůstu CRP, jsou přítomné chrůpky, výrazné zhoršení stavu pacientky i přes léčbu klaritromycinem a následně i přes monoterapii amoxicillin-klavulanátem. Navržen chinolon nové generace (moxifloxacin, levofloxacin). Ve sputu kandida a multirezistentní Klebsiela - také k ciprofloxacinu, kterým byla v době do kultivace léčena. Do terapie nasazen chloramphenikol a flukonazol – což jsou léčiva s významným interakčním potenciálem, který ovšem není v případě chloramphenikolu dobře prostudován. Pro farmaceuta jeho nasazení znamená nejen pečlivé sledování nežádoucích účinků, ale také zvážení dosavadní antikoagulace rivaroxabanem. Po nasazení antibiotika dochází postupně ke zlepšení stavu. Po konzultaci s kardiologem uzavřena příčina plicní hypertenze jako kardiální– selhávání levé komory, dilatace srdce, středně významná mitrální regurgitace a funkce srdce by hned po léčbě infekce měla být prioritou. Spastický nález, který byl při přijetí na geriatrii znát – a byl léčen ipratropiem- mohl mít příčinu v indikovaném beta-blokátoru – bisoprololu, který byl užíván společně s klarithromycinem ( léková interakce). Betablokátor byl však vzhledem k postupnému snížení tepové frekvence postupně vysazen a ponechán pouze digoxin v redukované dávce. Vzhledem ke snížené frekvenci srdce a nízkému tlaku - nelze nasadit epidemiologicky výhodnou medikaci – jako ACEI, BB a stav se udržuje pečlivou titrací diuretik (furosemid, spironolakton) - v kombinaci s digoxinem. Základem terapie pak je adekvátní léčba infekce. Otázkou zůstává význam inhibitoru protonové pumpy, který měl být dle doporučení nasazen již před hospitalizací (rizikové faktory NSAID+antikoagulace+věk). V momentě vysazení NSAID je význam PPI sporný. Dávky a indikace jednotlivých léčiv (rivaroxabanu – 15 nebo 20 mg? , flukoanzolu a dalších) mohou být předmětem diskuze v rámci pracovních dní. Hypotéza: při misdiagnóze CHOPN došlo k užívání theophyllinu, který pacientka nedovedla užívat, a který byl pravděpodobnou příčinou hospitalizace. Dále užívala inhalační kortikosteroidy, které mohly přispět k infekci. Ostatní léčiva – inhalační sympatomimetika a parasympatolytika také nemusí přispívat k dobré funkci srdce. Během hospitalizace pak nasazení kortikoidů i.v. při neadekvátní léčbě nosokomiální infekce – klaritromycinem a následně poté amoxicillinem a ciprofloxacinem (vše v monoterapii)vedla k rozvoji infekce multirezistentní bakterií a nutnosti nasazení chloramphenicolu.
Závěr: hospitalizace pacienta představuje mimořádnou příležitost pro revizi anamnézy a farmakoterapie. Hospitalizace komplikovaných pacientů pak vyžaduje pečlivou péči a konsensus mnoha odborností (včetně klinicko- farmaceutické). Pakliže takový přístup chybí, nejen že dochází ke zbytečné léčbě, ale také k léčbě, která vážně ohrožuje zdraví pacientů.
