Pohybová aktivita a tělesné složení u jedinců s ankylozující spondylitidou

UNIVERZITA KARLOVA V PRAZE FAKULTA TĚLESNÉ VÝCHOVY A SPORTU

Pohybová aktivita a tělesné složení u jedinců s ankylozující spondylitidou Diplomová práce

Vedoucí diplomové práce: PhDr. Andrea Levitová, Ph.D. Praha září 2013

Vypracovala: Bc. Lucie Srovnalíková

Prohlašuji, že jsem závěrečnou diplomovou práci zpracovala samostatně a že jsem uvedla všechny použité informační zdroje a literaturu. Tato práce ani její podstatná část nebyla předložena k získání jiného nebo stejného akademického titulu.

V Praze dne …………………………… podpis diplomanta

Evidenční list Souhlasím se zapůjčením své diplomové práce ke studijním účelům. Uživatel svým podpisem stvrzuje, že tuto diplomovou práci použil ke studiu a prohlašuje, že ji uvede mezi použitými prameny.

Jméno a příjmení:

Fakulta / katedra:

Datum vypůjčení:

Podpis:

______________________________________________________________________

Poděkování Ráda bych poděkovala vedoucí diplomové práce PhDr. Andree Levitové, Ph.D. za čas, který věnovala konzultacím, a za trpělivost při psaní diplomové práce. Dále děkuji Revmatologickému ústavu, kde mi bylo umožněno měření pro diplomovou práci. V neposlední řadě děkuji své rodině a přátelům zejména za morální podporu v průběhu studia.

Abstrakt Název diplomové práce: Pohybová aktivita a tělesné složení u jedinců s ankylozující spondylitidou Vypracovala: Bc. Lucie Srovnalíková Vedoucí práce: PhDr. Andrea Levitová, Ph.D.

Cíl práce: Zjištění velikosti pohybové aktivity a aktuálního tělesného složení u skupin jedinců s ankylozující spondylitidou s odlišnou délkou trvání onemocnění a následná komparace zjištěných hodnot pohybové aktivity s vybranými zdravotními doporučeními pro zdravou část populace.

Metody: Výzkumný soubor byl tvořen respondenty (10 žen a 36 mužů, n = 46, 42,8±11,3 let) s klinicky diagnostikovaným onemocněním ankylozující spondylitida, kteří ambulantně navštěvují Revmatologický ústav v Praze. Výzkumný soubor byl rozdělen na tři skupiny dle délky trvání onemocnění (1. skupina – 0 až 6 let, 2. skupina – 7 až 14 let, 3. skupina – 15 let a více). Pro zjištění velikosti pohybové aktivity v týdenním režimu byl použit akcelerometr Actigraph GT3X. Pro zjištění hodnot tělesného složení byla použita metoda bioelektrické impedance s využitím přístroje BIA 2000M.

Výsledky: Z pohledu zdravotních doporučení pro pohybovou aktivitu splnily všechny tři skupiny zdravotní doporučení pro minimální týdenní množství středně intenzivní pohybové aktivity (150 minut). Ani jedna skupina respondentů však nesplnila zdravotní doporučení pro průměrný minimální denní počet kroků (10 000 kroků). 1. skupina respondentů dosáhla věcně významně vyšší hodnoty v průměrném počtu kroků za týden a v pracovních dnech v porovnání s 2. skupinou (d=0,60 resp. 0,57). V ostatních ukazatelích pohybové aktivity nebyly mezi skupinami zjištěny žádné věcně nebo statisticky významné rozdíly. Dle hodnot ukazatelů pohybové aktivity se jako nejvíce pohybově aktivitní jevila 1. skupina. Z výsledků práce je patrné, že všechny tři skupiny jsou dostatečně pohybově aktivní, což se pozitivně odráží v ukazateli tělesného složení „procento tělesného tuku“. Při hodnocení tělesného složení

nebyly mezi skupinami zjištěny signifikantní rozdíly. Relativně nevýznamné rozdíly v hodnotách ukazatelů pohybové aktivity a tělesného složení mezi jednotlivými skupinami poukazují na to, že délka trvání onemocnění se v naší práci nepotvrdila jako faktor významně ovlivňující pohybovou aktivnost v týdenním režimu, ani aktuální tělesné složení.

Klíčová slova: pohybová aktivita, intenzita, kroky, tělesný tuk, ankylozující spondylitida, zdravotní doporučení

Abstract Name of diploma thesis: Physical activity and body composition in patients with ankylosing spondylitis Prepared by: Bc. Lucie Srovnalíková Supervisor: PhDr. Andrea Levitová, Ph.D.

Target: The findings the size of physical activity and body composition in the groups of patients with ankylosing spondylitis with different duration of disease and subsequent comparison of the size of physical activity with selected health recommendations for a healthy population.

Methods: The sample consists of participants (10 women and 36 men, n = 46, 42.8 ± 11.3 years old) with clinically diagnosed disease ankylosing spondylitis who have been outpatiently visiting Rheumatology institute in Prague. The sample was divided into three groups according to the duration of disease (1st group 0-6 years, 2nd group 7 -14 years, 3rd group 3-15 years). Accelerometer ActiGraph GT3X was used for determine the size of weekly physical activity. Bioelectrical impedance using a BIA 2000 was used to assess the body composition.

Results: From the perspective of the physical activity health recommendations all three groups met health recommendation for minimum amount of moderate-intensity physical activity throughout the week (150 minutes). Neither group, however, did not meet health recommendation for minimum average daily number of steps (10 000 steps). First group achieved significantly higher values in the average number of steps per week and working days compared with the second group (d = 0.60 resp. 0.57). There were no significant differences in other indicators of physical activity between the groups. According to the values of indicators of physical activity the first group appeared as the most physically active. Based on the results of physical acitivity it is evident that all three groups are sufficiently physically active, which is positively reflected in indicator of body composition "percentage of body fat". There were no

significant differences in the assessment of body composition between the groups. Relatively non significant differences in the values of physical activity and body composition indicators between the groups point out that the duration of the disease in our study did not confirm as the factor significantly influencing weekly physical activity or current body composition.

Key words: physical activity, intensity, steps, body fat, ankylosing spondylitis, health recommendations

Obsah 1

Úvod........................................................................................................................ 11

2

Teorie ...................................................................................................................... 12 2.1

Spondylartritidy................................................................................................ 12

2.1.1

Klasifikační kritéria spondylartritid .......................................................... 12

2.2

Definice ankylozující spondylitidy .................................................................. 13

2.3

Historie ankylozující spondylitidy ................................................................... 13

2.4

Epidemiologie a prevalence ankylozující spondylitidy ................................... 14

2.5

Etiologie a patogeneze ankylozující spondylitidy............................................ 14

2.6

Stadia ankylozující spondylitidy ...................................................................... 15

2.7

Klinické aspekty ankylozující spondylitidy ..................................................... 15

2.7.1

Muskuloskeletální manifestace ................................................................. 16

2.7.2

Extraskeletální manifestace ...................................................................... 17

2.8

Diagnostika ankylozující spondylitidy ............................................................. 18

2.9

Zobrazovací metody u ankylozující spondylitidy ............................................ 19

2.9.1

Rentgenové vyšetření ................................................................................ 19

2.9.2

Magnetická rezonance .............................................................................. 20

2.9.3

Laboratorní nález ...................................................................................... 21 Terapie ankylozující spondylitidy ................................................................ 21

2.10 2.10.1

Farmakologická léčba ............................................................................... 21

2.10.1.1

Nesteroidní antirevmatika ............................................................... 22

2.10.1.2

Glukokortikoidy .............................................................................. 22

2.10.1.3

Chorobu modifikující léky .............................................................. 22

2.10.1.4

Biologická léčba ............................................................................. 23

2.10.2

Revmatochirurgická léčba ........................................................................ 23

2.10.3

Nefarmakologická léčba ........................................................................... 24

2.10.3.1

Fyzioterapie ankylozující spondylitidy ........................................... 24

2.10.3.2

Fyzikální terapie u ankylozující spondylitidy ................................. 25

2.10.3.3

Ergoterapie ...................................................................................... 26

2.11

Sport ............................................................................................................. 26

2.12

Přehled měřících nástrojů u ankylozující spondylitidy ................................ 27

2.12.1

Hodnotící skóre pro ankylozující spondylitidy ......................................... 27

2.12.1.1

Hodnocení funkčního stavu ............................................................ 27

2.12.1.2

Hodnocení entezitidy ...................................................................... 28

2.12.1.3

Měření mobility páteře.................................................................... 28

2.12.1.4

Kompozitní skóre BASDAI ............................................................ 29

2.12.1.5

Hodnocení úspěšnosti symptomatické léčby .................................. 29

2.12.1.6

Pohybová aktivita a její význam ................................................................... 30

2.13 2.13.1

Nedostatečná pohybová aktivita a její následky ....................................... 32

2.13.2

Pohybová aktivita jedinců s ankylozující spondylitidou .......................... 33

2.13.3

Metody zjišťování velikosti pohybové aktivity ........................................ 34

2.13.4

Doporučení pro velikost pohybové aktivity u dospělé populace .............. 35 Tělesné složení ............................................................................................. 36

2.14 2.14.1 3

4

5

Hodnocení rentgenové progrese ..................................................... 30

Tělesné složení u jedinců s AS ................................................................. 37

Vědecké otázky, cíle a úkoly práce, hypotézy ........................................................ 39 3.1

Cíle práce ......................................................................................................... 39

3.2

Hypotézy práce................................................................................................. 39

3.3

Úkoly práce ...................................................................................................... 40

Metodika práce ....................................................................................................... 41 4.1

Popis výzkumného souboru ............................................................................. 41

4.2

Typ výzkumu a charakteristika výzkumného designu ..................................... 42

4.3

Metody sběru dat .............................................................................................. 42

4.3.1

Měření pohybové aktivity ......................................................................... 42

4.3.2

Měření tělesného složení .......................................................................... 45

4.4

Organizace sběru dat ........................................................................................ 47

4.5

Analýza dat....................................................................................................... 47

Výsledky ................................................................................................................. 49 5.1

Základní charakteristika jednotlivých skupin .................................................. 49

5.2

Hodnoty tělesného složení ............................................................................... 49

5.3

Hodnoty pohybové aktivity .............................................................................. 51

6

Diskuze ................................................................................................................... 57

7

Závěr ....................................................................................................................... 62

8

Literatura ................................................................................................................. 64

9

Přílohy..................................................................................................................... 75

Seznam použitých symbolů a zkratek: % BF – % tělesného tuku ANOVA – analýza rozptylu AS – ankylouzující spondylitida ASAS – Assessement of spondyloarthritis international society B.I.A. – bioelektrická impedance BASDAI – Bath ankylosing spondylitis disease activity index BASFI – Bath ankylosing spondylitis functional index BASMI – Bath ankylosing spondylitis metrology index BASRI – Bath ankylosing spondylitis radiology index bilat. – bilaterální BMD – měření hustoty minerálů v kosti BMI – index tělesné hmotnosti Cp – krční páteř DEXA – dvouenergiová rentgenová absorpciometrie DKK – dolní končetiny DMARD – chorobu modifikující léky ECM/BCM – poměr mimobuněčné a vnitrobuněčné hmoty ESSG – European spondylarthropathy study group EULAR – European league against rheumatism FITT – frekvence, intenzita, doba trvání a typ FTVS UK – Fakulta tělesné výchovy a sportu Univerzita Karlova HLA-B27 – Human leukocyte antigen IBD – idiopatický střevní zánět Lp – bederní páteř LS – lumbosakrální

MASES – Maastricht ankylosing spondylitis entasis index MEI – Mander enthesis index MET – metabolický ekvivalent MR – magnetická rezonance MS – microsoft M-SASSS – Modified stoke ankylosing spondylitis score NSA – nesteroidní antirevmatika PA – pohybová aktivita PHAC – Public health agency of Canada PNF – proprioceptivní neuromuskulární facilitace RHB – rehabilitace RTG – rentgen SASSS – Stoke ankylosing spondylitis score SF – srdeční frekvence SI – sakroiliakální SIAS – spina iliaca anterior superior SIGPAH – Strategic inter-governmental forum on physical activity and health SIP – spina iliaca posterior SpA – spondylartritidy TBW – celková tělesná tekutina Thp – hrudní páteř TNF – tumor nekrotizující faktor USDHHS – United states department of health and human services WHO – Word health organization X – versus

Seznam tabulek: Tabulka č. 1 ESSG kritéria spondylartritidy ................................................................... 13 Tabulka č. 2 Stadia ankylozující spondylitidy (Gatterová et al., 2003) .......................... 15 Tabulka č. 3 Hodnocení sakroiliitidy podle stupňů (Pavelka, 2012) .............................. 20 Tabulka č. 4 Index BASRI – páteře (Pudlač, 2007) ....................................................... 20 Tabulka č. 5 Index BASFI (Pavelka, 2012a) .................................................................. 28 Tabulka č. 6 Index BASMI (Van Der Heijde et al., 2008) ............................................. 28 Tabulka č. 7 Index BASDAI (Calin et al., 1999) .......................................................... 29 Tabulka č. 8 Kritéria ASAS pro zlepšení ankylozující spondylitidy (Pavelka 2012a) ... 29 Tabulka č. 9 Rentgenové skóre pro ankylozující spondylitidu (Pavelka, 2012a)........... 30 Tabulka č. 10 Intenzitní pásma pohybové aktivity (Mitáš et al., 2007) ......................... 43 Tabulka č. 11 Základní charakteristiky skupin ............................................................... 49 Tabulka č. 12 Hodnoty ukazatelů tělesného složení ....................................................... 50 Tabulka č. 13 Hodnoty ukazatelů pohybové aktivity ..................................................... 51

Seznam obrázků: Obrázek 1 Struktura pohybových aktivit (Kalman et al., 2009) ..................................... 32 Obrázek 2 Akcelerometr Actigraph GT1M a způsob jeho nošení .................................. 44 Obrázek 3 Upevnění elektrod na pravou horní a dolní končetinu. ................................. 46 Obrázek 4 Procentuální vyjádření hodnot tělesného tuku (BF %) ................................. 50 Obrázek 5 Týdenní pohybová aktivita střední intenzity ................................................. 52 Obrázek 6 Týdenní pohybová aktivita vysoké intenzity ................................................ 53 Obrázek 7 Průměrný denní počet kroků v průběhu celého týdne ................................... 54 Obrázek 8 Průměrný denní počet kroků v průběhu pracovních dnů .............................. 54 Obrázek 9 Průměrný denní počet kroků v průběhu víkendových dnů ........................... 55 Obrázek 10 Průměrný počet kroků v jednotlivých dnech v týdnu ................................. 56

1

Úvod Pohybová aktivita je v současnosti jednou z nejdůležitějších součástí zdravého

životního stylu. Dostatečná velikost pohybové aktivity se tak stává jedním ze stěžejních faktorů, které mohou snižovat riziko možného výskytu nejrůznějších druhů onemocnění, souvisejících s nedostatečnou velikostí pohybové aktivity. Právě v souvislosti s dnešním technologickým pokrokem je u masivní časti populace celosvětově pohybová aktivita zmiňována jako nedostatečná. Tzv. sedavý způsob života (hypokineze) sebou přináší zvýšené riziko výskytu civilizačních onemocnění. Mezi ně nejčastěji řadíme zejména cévní onemocnění, obezitu, cukrovku, deprese, nádory a další. Dnes celá řada doporučení a intervenčních programů týkající se požadované velikosti pohybové aktivity jsou zaměřeny na boj s celosvětově rozšířenou obezitou nejenom u dospělých, ale také u dětí a mládeže. Avšak vykonávaná pohybová aktivita musí splňovat řadu podmínek, aby bylo možné mluvit o jejím pozitivním účinku na zdravotní stav jedince. S ohledem na kritéria těchto zdravotních doporučení se v souvislosti s velikostí pohybové aktivity hovoří nejčastěji o době trvání a intenzitě. Pravidelná a dostatečná pohybová aktivita má nedocenitelný význam ve vztahu k fyzickému i psychickému zdraví člověka. Zejména u skupin jedinců s tělesným nebo funkčním oslabením může být pravidelné provádění pohybové aktivity spojeno s minimalizací těchto zdravotních problémů. Ankylozující spondylitida je chronické zánětlivé onemocnění, které nejčastěji postihuje páteřní obratle. Pravidelná a dostatečná pohybová aktivita v podobě tělesných cvičení má u této nemoci nezastupitelný význam. Výrazně může zpomalovat rozvoj nemoci i její další průběh. Vedle rehabilitačních cvičení pod odborným vedením má velký význam i další pohybová aktivita prováděná neorganizovaně v průběhu dne (např. chůze, běh, sport, neorganizované rehabilitační cvičení a další). Cílem této práce je zjištění velikosti týdenní pohybové aktivity a aktuálního tělesného složení u jedinců s ankylozující spondylitidou s odlišnou délkou trvání onemocnění. Současně je cílem komparace zjištěné velikosti pohybové aktivity se zdravotními doporučeními pro zdravou část populace.

11

2

Teorie

2.1 Spondylartritidy Spondylartritidy (SpA) jsou chronická zánětlivá onemocnění se shodnou patogenezí, která převážně postihují axiální skelet a periferní klouby. Všechny typy SpA sdílejí podobné klinické projevy, genetickou asociaci s Human leukocyte antigen (HLA-B27) a mají schopnost reagovat na léčbu tumor nekrotizujícím faktorem TNF-α (Rudwaleit et al., 2009). Společný znak SpA je náchylnost k postižení axiálního skeletu a periferních kloubů často s kožními, gastrointestinálními, slizničními a urogenitálními projevy (Kucharská, 2006). Mezi SpA patří dle klinických jednotek ankylozující spondylitida (AS), psoriatická artritida, reaktivní artritida, nediferencovaná spondylartritida, juvenilní idiopatická

artritida,

akutní

uveitida

a

enteropatické

artritidy.

Nejčastějším

onemocněním v této skupině je ankylozující spondylitida. SpA mají mnoho společných rysů a jedna forma může přecházet v druhou. Dále můžeme dělit SpA do skupin podle převažujících

postižení,

a

to

na

axiální

spondylartritidy

a

periferní

spondylartritidy (Pavelka, 2012a).

2.1.1 Klasifikační kritéria spondylartritid Existuje několik klasifikačních kritérii pro SpA. Jedny jsou dány tzv. European Spondylarthropathy Study Group (ESSG, tab. 1) a další jsou nazývány Amorovy klasifikační kritéria. Jako nejmodernější jsou uváděna klasifikační kritéria pro axiální SpA

dle

Assessement

of

Spondyloarthritis

International

Society

(ASAS)

(Reveille et al., 2012). Nová klasifikační kritéria jsou definována takto: zánětlivá bolest v zádech, průkaz sakroiliitidy na magnetické rezonanci (MR) nebo rentgenové vyšetření (RTG), přítomnost antigenu HLA-B27, navíc jeden z příznaků typických pro SpA. Nová klasifikační kritéria pro periferní spondylartritidu je přítomnost artritidy, entezitidy nebo daktylitidy a navíc jeden z následujících ukazatelů: psoriáza, zánětlivé střevní onemocnění, předcházející infekce, pozitivita HLA–B27, uveitida nebo dva a více příznaků, což jsou artritida, entezitida, daktylitida, zánětlivá bolest v zádech v anamnéze nebo rodinná anamnéza (Pavelka, 2012a). 12

Tabulka č. 1 ESSG kritéria spondylartritidy Zánětlivá bolest v zádech

synovitida (symetrická, hlavně DKK)

X

+ jeden z následujících symptomů 

Rodinná anamnéza: příbuzní prvního nebo druhého stupně s AS, spondylitidou, psoriázou, reaktvní artritidou, iridocyklitidou nebo idiopatickým střevním zánětem (IBD)



Psoriáza v současnosti nebo v anamnéze diagnostikována lékařem



IBD v současnosti nebo v anamnéze diagnostikována lékařem



Alternující bolest do hýžďové oblasti



Spontánní bolest (současná nebo v anamnéze), nebo palpační bolest při vyšetření v místě inzerce Achillovy šlachy nebo plantární fascie



Negonokoková uveitida (prodělaná méně než před měsícem)



Bilaterální sakroileitida 2. - 4. stupně, nebo unilaterální 3. - 4. stupně

2.2 Definice ankylozující spondylitidy

Ankylozující spondylitida je chronické zánětlivé onemocnění, které predilekčně postihuje axiální systém ve formě sakroiliitidy a spondylitidy ascendentní formou (Pavelka, 2012a). Tvorba syndesmofytů, případně až ankylóza všech obratlů bývá přítomna u některých případů AS (Šenolt, 2011). Interakce mezi genetickou složkou převážně subtypem HLA-B27 a infekčním činitelem je zásadní pro rozvoj nemoci (Braun et al., 2002).

2.3 Historie ankylozující spondylitidy

První zmínky o ankylozující spondylitidě byly již ve starém Egyptě, kde byla diagnostikována u faraonů Ramsese II. a Amenhothepa II. Realdo de Colombo v roce 1595 jako první uvádí anatomické popisy dvou koster typické pro onemocnění AS (Webpark, 2003). V roce 1693 byla definice AS připsána Bernardu Connorovi, irskému studentovi medicíny, kdy byla poprvé zveřejněna. Definoval a popsal vzhled kostry a patologické nálezy na pánvi, páteři a žebrech (Zeidler et al., 2011). V roce 1858 vyšla 13

ve Spojených státech brožura, kde byl jasně popsán případ Leonarda Traska, který trpěl těžkou deformitou páteře. Toto byl první registrovaný případ AS ve Spojených státech (Jayson, 2003). Na konci 19. století Vladimír Bechtěrev, Adolph Strümpell a Pierre Marie jasně popsali onemocnění AS, proto také můžeme znát AS také pod názvem Morbus Bechtěrev. Název AS je odvozen z řeckého názvu „ankylos“, což znamená ohnutý, a „spondylos“, což znamená obratel. Tento název byl přijat v roce 1963 Americkou revmatologickou asociací (Khan, 2009).

2.4 Epidemiologie a prevalence ankylozující spondylitidy

Epidemiologie AS není v současnosti přesně známa. Udávaný výskyt AS v dnešní době stále kolísá, a to v souvislosti s využitím epidemiologických metod a frekventovanosti výskytu antigenu HLA–B27 (Pavelka, 2012a). Prevalence AS ve střední Evropě se pohybuje kolem 0,5 – 1 %, čímž se tento výskyt blíží výskytu revmatoidní artritidy (Braun, 2002). AS postihuje třikrát častěji muže, kde se první příznaky objevují v pozdní adolescenci a časné dospělosti (Šenolt, 2011). Veškeré studie ukazují zvýšený poměr 23 : 1 ve prospěch mužů oproti ženám. Výskyt AS odpovídá výskytu HLA–B27. Některé populace jako Eskymáci a indiáni kmene Haida mají výskyt antigenu až v 50 % a prevalence je u nich tedy vysoká. Antigen HLA–B27 se nevyskytuje u černochů a AS je zde velice vzácným onemocněním (Pavelka, 2012a).

2.5 Etiologie a patogeneze ankylozující spondylitidy

Etiologie u AS není zcela známa. Klíčovou roli u AS hrají na straně jedné genetické faktory, na straně druhé faktory zevního prostředí jako jsou například infekce. Významný genetický faktor AS je antigen HLA–B27. Osoby s pozitivitou antigenu HLA–B27 mohou onemocnět manifestní AS ve 2-5 %. Je tedy důležité zmínit, že pokud člověk má pozitivu antigenu HLA–B27 v krvi, neznamená to, že má AS, nýbrž je pouze adeptem na toto onemocnění. Pozitivita antigenu HLA–B27 v České republice 14

je u každého desátého člověka a každý z nich není člověkem s diagnózou AS, proto je velice pravděpodobné, že tento antigen onemocnění nevyvolává, ale pouze zvyšuje riziko (Olejárová, 2008). Dále jsou tady faktory zevního prostředí a to nejčastěji bakteriální infekce. Vědci se domnívají, že začátek onemocnění je spuštěn, jakmile dochází k selhání střevní obrany a bakterie ze střev se dostávají do krevního oběhu, zejména pak do oblasti sakroiliakálního kloubu (Šenolt, 2011).

2.6 Stadia ankylozující spondylitidy Jednotlivá stadia onemocnění AS jsou charakterizována rentgenologickými nálezy. Stadia onemocnění nám umožňují brzké stanovení diagnózy.

Rozlišujeme

celkem pět stadií (tab. 2). Na RTG snímku hodnotíme sakroiliakální (SI) skloubení, hrudní páteř (Thp), bederní páteř (Lp), krční páteř (Cp) a periferní klouby (Gatterová et al., 2003).

Tabulka č. 2 Stadia ankylozující spondylitidy (Gatterová et al., 2003) Stadium

RTG nález

I.

jednostranná sakroiliitida

II.

oboustranná sakroiliitida

III.

II. stadium + pozitivní Lp

IV.

III. stadium + pozitivní Thp

V.

IV. stadium + pozitivní Cp

2.7 Klinické aspekty ankylozující spondylitidy

AS můžeme rozdělit na 3 formy. Rozeznáváme formu, která postihuje pouze páteřní struktury a nazývá se axiální. Pokud došlo k postižení periferních kloubů, mluvíme o formě periferní, a jsou-li zároveň postiženy i ramenní a kyčelní klouby, mluvíme o formě rhizomelické (Kucharská, 2006). Symptomy AS můžeme dále dělit na muskuloskeletální a extraskeletální manifestace (Khan, 2009).

15

2.7.1 Muskuloskeletální manifestace Bolest v zádech je nejčastějším příznakem AS. Bolest začíná obvykle v adolescentním věku nebo u mladých dospělých a v několika málo případech může vzniknout před 50. rokem života. Důležitým podstatným znakem této bolesti je zánětlivá bolest v zádech. Tato bolest představuje 15 % bolestí v dolní části zad chronického charakteru. Bolest je typická tím, že vzniká v noci, většinou mezi 2. a 5. hodinou ranní a může zde být iradiace až do hýždí. Tato bolest dobře reaguje na podání nesteroidních antirevmatik (Khan, 2003). Podle Brauna, Siepera (2007) je postižení kyčelních a ramenních kloubů přítomno u více než 50 % případů a je častější než postižení periferních kloubů. Postižení kyčelních kloubů je vždy špatný prognostický znak. Při tomto typu postižení může docházet k destrukci kloubu, vzniku ankylózy a k flekčním kontrakturám. Při postižení ramenních kloubů dochází k omezení hybnosti, a tím následně zhoršení funkce. U obou nálezů, jak kyčelního, tak ramenního kloubu lze na RTG snímku pozorovat zúžení štěrbiny. Při sonografickém vyšetření ramenního kloubu můžeme vidět změny na rotátorové manžetě (Pavelka, 2012a). Periferní artritida je u onemocnění AS méně častá než artritida kyčelních a kolenních kloubů. Ve většině případů se jedná o asymetrickou oligoartritidu, která z velké části postihuje dolní končetiny, zvláště kolenní kloub. Dalším příznakem periferní artritidy je daktylitida, kdy dochází k paprskovitému postižení kloubu na jednom místě se současným postižením šlachy (Pavelka, 2012a). Entezitida je zánět šlach, vazů, anulus fibrosus, aponeurózy a kloubních pouzder. Při onemocnění AS se projevuje entezitida nejčastěji na dolních končetinách, a to převážně v oblasti Achillovy šlachy a plantární aponeurózy. V blízkosti entezitidy může také vzniknout burzitida a synovitida. Entezitida bývá prvním příznakem spondylartritidy (Pavelka, 2012a). Při postižení hrudní páteře, kostovertebrálních kloubů, vývoji entezopatie na kostosternálních a manubriosternálních kloubech může pacient pociťovat bolesti na hrudi zhoršující se při kašli. Ojediněle může dojít k ankylóze kostovertebrálních kloubů a snížení expanze hrudníku a následně může vzniknout restrikční plicní onemocnění z mechanické příčiny (Pavelka, 2012a).

16

2.7.2 Extraskeletální manifestace Uveitida je taktéž označována jako zánět předního uveálního traktu. Akutní přední uveitida je typická pro AS a postihuje kolem 40 % pacientů s AS. Pozitivita HLA-B27 se vyskytuje u 90 % pacientů s nejčastějším výskytem mezi 20. - 40. rokem života (Chen et al., 2007). Typické příznaky jsou bolest, zarudnutí oka, zhoršené vidění, světloplachost a mióza. Dále byly popsány případy zadní uveitidy, kdy tento typ manifestace byl častěji popsán u pacientů s Crohnovou chorobou. (Pavelka, 2012a). Psoriáza se velmi často vyskytuje společně s AS a je řazena do tzv. spondylartritid. Společný výskyt těchto dvou onemocnění je často uváděn jako složitý. Prevalence společného výskytu psoriázy a AS je odhadována na 5-10 %. Psoriáza se vyskytuje u jedinců s typickými příznaky pro AS, ale také se vyskytuje u jedinců,

kteří

splňují

nová

kritéria

ve

vztahu

k periferním

a

axiálním

spondylartritidám (Pavelka, 2012a). Gastrointestinální manifestace byly zjištěny u více jak 50 % pacientů s AS. K nejčastěji postižené části střeva patří kyčelník a tlusté střevo (De Vos et al., 2006). Rizikové faktory pro vznik manifestního střevního onemocnění je typická přítomnost zánětlivých změn na sliznici, pozitivita HLA – B27 (Pavelka, 2012a). Plicní manifestace je méně častá. Nejčastějším problémem je snížení plicního objemu a vitální kapacity plic, což je způsobeno sníženou pohyblivostí hrudního koše. V souvislosti s antigenem HLA-B27 se u AS mohou vyskytovat plicní fibrózy horních laloků a sekundární infekce (Feltelius et al., 1986). Ledvinné postižení patří u AS mezi méně časté nálezy. Nejčastější výskyt postižení je sekundární amyloidóza, která je potvrzena u 62 % pacientů s ledvinným postižením u AS. Dále jsou přítomny nefropatie, s výskytem 30 % u pacientů s AS, které bývají zapříčiněny nadměrným užíváním nesteroidních antirevmatik (NSA). Navíc se

mohou

objevovat

i glomerulonefritidy

a

membranózní

nefropatie,

v celkové prevalenci 1 % (Strobel, Fritschka, 1998). Kardiální projevy se vyskytují asi u 9 % pacientů s AS. Charakteristická je artritida s následným vývojem aortální regurgitace a převodové poruchy. Méně časté projevy jsou kardiomyopatie, myokarditida a postižení mitrální chlopně. (Pavelka, 2012a). Prevalence aortální insuficience se zvyšuje s přibývajícím věkem a s délkou trvání onemocnění a je přítomna asi u 2-10 % pacientů s AS (Oneill, Bresnihan, 1992). 17

Nejčastější kardiální manifestace jsou atrioventrikulární a intraventrikulární bloky. Ze studií z poslední let vyplývá, že u řady zánětlivých revmatických onemocnění je zvýšené riziko vzniku trombotických srdečních a mozkových příhod. Zvýšené riziko kardiovaskulárních projevů u AS je jak výskyt běžných rizikových faktorů aterosklerózy (diabetes mellitus, hypertenze, dyslipidemie), tak i vliv zánětlivého onemocnění (Pavelka 2012a). Osteoporóza je u nemocných s AS velmi častou komplikací, a to i v rané části onemocnění a je spojena s biochemickými změnami v krevním obraze (Magrey, Khan, 2010). Difúzní osteoporóza má za následek ztrátu pevnosti kostí, kde je přítomen i úbytek kostní hmoty v páteři. V pozdějším stadiu onemocnění může docházet k frakturám obratlů, které mohou způsobovat vážné neurologické komplikace. Osteoporóza je často přítomna u pacientů dlouhodobě užívající glukokortikoidy (El Maghraoui, 2004). Měření dvouenergiové rentgenové absorpciometrie

(DEXA)

a měření hustoty minerálů v kosti (BMD) lze použít jen na začátku onemocnění. Vyšetření spinální BMD není v pokročilém stadiu spolehlivé pro vzniklé deformace, jako je přemostění syndesmofytů (Bhargava, Danda, 2008). BMD se měří v oblasti Lp a proximálního femuru, pokud jsou však přítomny syndesmofyty na Lp, dochází k nadhodnocení

BMD

(Bálková,

2007).

BMD

měření

v krčku

femuru

je

tedy spolehlivější a může poskytnout výsledky osteopenie (Magrey, Khan, 2010).

2.8 Diagnostika ankylozující spondylitidy Diagnostika AS a jejich časných stadií je stále problémem. Bylo prokázáno, že interval od prvních bolestí v zádech do stanovení diagnózy AS je v průměru 9 let (Forejtová, 2008). V současné době se diagnostika řídí podle modifikovaných Newyorských klasifikačních kritérií z roku 2009 pro axiální spondylartritidu a z roku 2011 pro periferní spondylartritidu (Linden et al., 1984).

18

2.9 Zobrazovací metody u ankylozující spondylitidy

Díky zavedení biologické léčby došlo k posílení výzkumu u pacientů s AS. Jednou ze současných oblastí zájmů jsou zobrazovací metody, zejména pak snímky páteře. Zavedením MR u AS umožňuje přímou vizualizaci zánětu a konvenční radiografie ukazuje jakoukoliv abnormalitu na páteři. To pomáhá k dřívějšímu stanovení diagnózy AS. V současné době je vynaloženo značné úsilí při prokazování strukturálních změn páteře, proto v důsledku toho dochází k vývoji bodovacích metod pro páteř, jak na prostém RTG, tak na MR (Maksymowytch, Landewé, 2006).

2.9.1 Rentgenové vyšetření AS má na rentgenovém vyšetření svůj typický obraz. Základním znakem je bilaterální symetrická sakroiliitida se sklonem k ankylóze (Pavelka, 2012a). Další postiženou oblastí je páteř, kde nacházíme ostitidu obratlových těl s lokální destrukcí a sklerotizaci předních hran. Dále dochází k osifikaci anulus fibrosus, což způsobuje syndesmofyty, které postupně přemosťují intervertebrální štěrbiny, pak následně vzniká obraz tzv. bambusové tyče. SI klouby patří k nejsložitějším kloubům v těle z pohledu zobrazovacích metod, a to díky svému určitému undulujícímu charakteru kloubního povrchu. SI klouby jsou u AS postiženy jako první. Vznikají zde erozivní a reparativní změny. První změnou na SI kloubech je eroze z ilické části SI kloubu, kde se chrupavka výrazně ztenčí. Pro hodnocení strukturálních změn se používají zobrazovací metody jako nativní RTG vyšetření, MR (Pudlač, 2007). RTG metodu využíváme k posouzení strukturálních změn a jejich progrese. Změny jsou objektivně hodnotitelné

na rentgenových snímcích SI kloubů, páteře

a kyčlí. Existují tři skórovací metody BASRI (Bath ankylosing spondylitis radiology index) (tab. 4), SASSS (Stoke ankylosing spondylitis score a M-SASSS (Modified stoke ankylosing spondylitis score) (Pudlač, 2007). MacKay et al. (1998) představili BASRI, která se dělí na BASRI-spinal, kde se hodnotí lumbosakrální (LS), SI klouby, Cp a na BASRI – total, kde jsou přičteny kyčelní klouby. SI skloubení se hodnotí podle Newyorských kriterií (Van der Linden et al., 1984), kde je hodnocena sakroiliitida v 5-ti stupňové škále (tab. 3). SI skloubení se zde hodnotí každé zvlašť. Pro kyčelní klouby, LS páteř a Cp existuje srovnatelný systém (Pudlač, 2007). 19

Tabulka č. 3 Hodnocení sakroiliitidy podle stupňů (Pavelka, 2012) Stupeň

Nález

0

normální

1

podezřelé změny

2

minimální abnormality – malé lokalizované změny s erozemi nebo sklerózou, beze změny kloubní štěrbiny

3

jednoznačné abnormality – střední nebo závažná sakroiliitida s jedním nebo několika projevy: eroze, skleróza, rozšíření štěrbiny, zúžení štěrbiny nebo částečná ankylóza závažná abnormalita, totální ankylóza

4

Tabulka č. 4 Index BASRI – páteře (Pudlač, 2007) Stupeň

Nález

0

normální nalez

1

suspektní změny

2

eroze, kvadratizace nebo sklerotizace, s/bez syndesmofytů na < 2 obratlech

3

syndesmofyty na >3 obratlech, s/bez fuze 2 obratlů

4

fúze postihující > 3 obratle

2.9.2 Magnetická rezonance MR přinesla do diagnostiky AS velký pokrok. Z důvodu současného umožnění kvantitativního hodnocení zánětlivých změn na páteři, resp. odhalení přítomnosti AS, je MR vzestupně začleňována do nových léčebných postupů (Maksymowytch, Landewé, 2006). Na rozdíl od RTG vyšetření má větší senzitivitu ke změnám. Ke zlepšení senzitivity dochází ještě podáním kontrastní látky, obsahující gadolinium. Specifita při vyšetření sakroiliitidy je kolem 90%. MR umožňuje hodnotit měkké tkáně, jejich jednotlivé změny a edém kostní dřeně, což je velice podstatné pro včasnou diagnostiku a pro ověření léčby anti TNF α blokující léčbou. U MR užíváme skórovací metody hodnotící akutní a chronické změny (Pudlač, 2007).

20

2.9.3 Laboratorní nález Během aktivní fáze nemoci můžeme u nemocného najít zvýšenou sedimentaci erytrocytů a zvýšenou hladinu C – reaktivního proteinu. Zvýšená hladina těchto dvou ukazatelů není typická pro axiální formu onemocnění, ale spíše pro periferní artritidu (Khan, 2009). Dalším ukazatelem je přítomnost antigenu HLA-B27, který bývá pozitivní v 90 %, dále jsou přítomny revmatoidní faktory, které jsou v séru negativní (Olejárová, 2008).

2.10 Terapie ankylozující spondylitidy

Cílem léčby u pacientů s AS je snížit bolest, únavnost a ztuhlost, udržet nebo zlepšit funkci a snažit se zpomalit progresi onemocnění (Pavelka, Pavelková, 2006). Předpoklad pro dobrou terapii je individuální hodnocení pacienta a jeho nemoci lékařem, dle jeho výsledků (aktivita onemocnění, progresivita onemocnění, přítomnost dalších onemocnění, laboratorní aktivita). Léčba AS by měla být komplexní, a proto vyžaduje

kombinaci

nefarmakologického

a

farmakologického

přístupu

a eventuálně chirurgický přístup (Dougados, 2001). Velmi důležitá je také edukace pacienta a odkaz na pacientské organizace, jako je například Klub bechtěreviků. Je zde důležitá i mezioborová spolupráce s jinými specialisty pro výskyt extraskeletálních příznaků, jako jsou například kardiální manifestace a osteoporóza. Základem léčby je pravidelné cvičení, jak doma, tak pod vedením fyzioterapeuta (Šenolt, 2011).

2.10.1 Farmakologická léčba Farmakologická léčba je důležitou součástí komplexní terapie pacienta s AS. Nejčastěji používaná farmaka jsou nesteroidní antirevmatika, glukokortikoidy a chorobu modifikující léky. Tyto farmaka potlačují aktivitu probíhajícího zánětu, zlepšují ranní ztuhlost a bolesti páteře. Nedílnou součástí je i biologická léčba (Gorman et al., 2002).

21

2.10.1.1 Nesteroidní antirevmatika NSA jsou lékem první volby a jsou považována za základní pilíř léčby. NSA snižují u pacientů bolest a ztuhlost. První efekt je vidět během prvních 2-3 dnů. NSA se doporučují užívat s dlouhým poločasem. Podávání NSA s dlouhým poločasem má mnoho výhod. Pacient užívá pouze jednu pilulku denně při užívání pilulek na noc dochází k účinku během celé noci a ranních hodin (Forejtová, 2009). Při dlouhodobém užívání bylo u AS prokázáno zpomalení RTG progrese (Pavelka, 2012b). Kontinuální podávání NSA je doporučováno pouze u pacientů s perzistentně aktivní nemocí. Zde je třeba dbát na nežádoucí účinky NSA, převážně v oblasti gastrointestinálního traktu. Při špatné snášenlivosti NSA se doporučují užívat neopioidní analgetika nebo opiáty (Šenolt, 2011).

2.10.1.2 Glukokortikoidy Léčba

glukokortikoidy

není

indikována

pro

axiální

formu

nemoci,

jelikož zde nebyla prokázána žádná účinnost. Používají se pouze lokální injekce glukokortikoidů do míst muskuloskeletálního zánětu (Pavelka, 2012a). Glukokortikoidy mají výrazný protizánětlivý účinek, ale při jejich dlouhodobém užívání dochází k výskytu

nežádoucích

účinků

postihujících

řadu

orgánů

a

systémů,

jako kardiovaskulární systém, krevní systém, gastrointestinální systém a centrální nervový systém. K nejzávažnějším nežádoucím účinkům patří vznik osteoporózy, což není u AS žádoucí (Svobodová, 2008).

2.10.1.3 Chorobu modifikující léky U léků chorobu modifikujících (DMARD) nikdy nebyla prokázána žádná účinnost, a to převážně u axiální formy. Mezi DMARD patří methotrexát a sulfasalzin, který má efekt u periferní formy AS (Calin et al., 2004). Braun et al. (2002) uvádí, že u AS nebyla prokázána účinnost methotrexátu.

22

2.10.1.4 Biologická léčba Vývoj nové léčby u AS je dán především znalostí klíčové role T a B lymfocytů a cytokinů, které jsou produkovány u zánětlivých revmatických onemocnění. Nejznámější cytokin je α nekrotizující tumor (Štolfa, 2009).

V dnešní době

do biologické léčby patří inhibitory tumor nekrotizujícího faktoru-α (TNF-α), která znamenaly velký přínos pro léčbu AS. Bylo zjištěno, že TNF–α podporuje vznik sakroiliitidy, a tudíž jeho inhibice snižuje histopatologický nález a zánětlivé změny viditelné na MRI (Šenolt, 2010). Pacienti s AS mají vyšší koncentraci TNF v séru a synoviální tkáni (Davis et al., 2003). Preparáty anti – TNF působí rychle a rapidně snižují zánětlivou aktivitu s ústupem příznaků, jako jsou bolesti a ztuhlost a laboratorně se projevují poklesem reaktantů akutní fáze. Postupem času byly vyvinuty 3 molekuly s inhibičním účinkem na anti TNF a 4. molekula je ve fázi klinických zkoušek. Jsou to infliximab, adalimumab, etanercept a 4 molekula je certolizumab pegol (Štolfa, 2009). Účinek těchto preparátů se projevuje jak u axiální formy, tak u periferní formy, včetně extraskeletálních manifestací. Léčba těmito preparáty vede ke zlepšení kvality života, zmírnění bolesti a ztuhlosti a zlepšení funkčních schopností. Jsou účinné jak u akutní formy, tak i u pozdní formy s ankylózou páteře (Pavelka, 2011). Kritéria pro zahájení biologické léčby u AS jsou dána skupinou ASAS a EULAR (European League Against Rheumatism). Podmínky pro zahájení léčby u AS musí splňovat Newyorská kritéria, BASDAI (Bath ankylosing spondylitis disease activity index), celkové hodnocení pacienta a názor odborníka. Mezi další podmínky patří malá účinnost NSA podávaných po dobu 3 měsíců v maximální dávce. U periferní formy je podmínkou předchozí léčba sulfasalazinem. V České revmatologické společnosti je další podmínkou navíc hodnota C – reaktivního proteinu ≥ 10 mg/l28 (Šenolt, 2010).

2.10.2 Revmatochirurgická léčba K této volbě se přistupuje u pacientů, u kterých došlo k postižení kyčelních kloubů a u 5 % z nich je třeba totální endoprotéza. K postižení kyčelních kloubů dochází u pacientů se začátkem onemocnění v mladším věku (Šenolt, 2011). Nápravná chirurgie je indikována pouze u pacientů s těžkými deformitami páteře, které vedou k vážnému postižení, jako jsou poruchy chůze a zmenšení zorného pole. Existuje mnoho chirurgických zákroků, ale nejčastěji se u onemocnění AS provádí korekční 23

osteotomie (Lazennec et al., 1997). V případě spinálních fraktur dochází k specifické linii lomu, a to buď přes kosti, skrze tělo obratle nebo skrze osifikující ligamenta. Spinální fraktury jsou velmi časté a ve většině případů i těžko diagnostikovatelné (Olerud et al. 1996).

2.10.3 Nefarmakologická léčba Je nedílnou součástí komplexní léčby a hraje shodnou roli jako farmakologická léčba. Součástí komplexní terapie je fyzioterapie, fyzikální terapie a ergoterapie. Fyzioterapií se snažíme o zpomalení ankylózy páteře, udržení hybnosti všech segmentů, jako jsou páteř, kyčelní a ramenní klouby. Dále se snažíme o ovlivnění svalových dysbalancí a dechové výkonnosti (Kolář a kol., 2009). U každého pacienta se snažíme o edukaci, jak se onemocnění vyvíjí a co je pro něj důležité (zejména denní domácí cvičení a skupinové cvičení) (Van Tubergen et al., 2002).

2.10.3.1 Fyzioterapie ankylozující spondylitidy Pro vytvoření efektivního fyzioterapeutického plánu je podstatný komplexní kineziologický rozbor. Hlavním cílem fyzioterapie je udržení pružnosti SI kloubů a hrudníku, udržení nebo zvýšení tělesné kondice, dále pak udržení fyziologického rozsahu ve všech kloubech (Pavelka, 2012a). V terapii AS zaujímá fyzioterapie výsadní místo, jelikož aktivní pohyb je pro pacienta s AS celoživotní nutností a cílem fyzioterapie je primárně decelerace ankylotizace páteře (Kolář a kol., 2009). Volba vhodného typu pohybové intervence je nejčastěji zvolena v závislosti na stadiu AS, aktivitě choroby a věku pacienta (Henderson, 2003). Ve stadiu I. a II. je cílem udržet pohyblivost páteře, hrudníku, SI skloubení, ramenních a kyčelních kloubů. Cvičení probíhá ve všech tělesných rovinách (Hromádková a kol., 2002). Dále se zaměřujeme na korekci správného držení a šetrnou mobilizaci SI kloubů, páteře a žeber (Kolář a kol., 2009). Součástí fyzioterapie je náprava svalových dysbalancí. Užívají se spinální cvičení. Dále je možno využít senzomotorický trénink s využitím nestabilních ploch a balančních sandálů pro regulaci propriocepce a rovnováhy. Henderson (2003) uvádí pozitivní účinek Brüggerova sedu 24

na míči pro stabilizaci dolních fixátorů lopatek a inhibici m.trapezius pars ascendens a levator scapulae. Podle tohoto autora se fyzioterapeut snaží o nápravu dysfunkčního kinetického řetězce. Je preferována proprioceptivní neuromuskulární facilitace (PNF), a to z důvodů reedukace špatných pohybových stereotypů a aktivní účasti pacienta. Manipulační léčbou se snažíme o udržení intersegmentálních pohybů v Cp, Thp a Lp. V akutní fázi onemocnění se využívá pouze jemná mobilizace. Obecně se pro nízká a střední stádia aktivity (I. až III. stadium AS) zaměřuje terapie na korekci správného držení těla, polohování, mobilizaci sakroiliakálních kloubů, neuromuskulární techniky mobilizace páteře a žeber (Kolář a kol., 2009). Ve vysokých stadiích aktivity nemoci je pozornost primárně zaměřena na zamezení vzniku deformit polohováním a následně pomocí pasivních technik, technik měkkých tkání a dechové gymnastiky (Kolář a kol., 2009). Dagfinrud et al. (2009) zkoumali ve své metaanalytické studii efektivitu jednotlivých fyzioterapeutických přístupů v terapii pacientů s AS. Intervenční programy zahrnovaly domácí a skupinová cvičení, masáže, vodoléčbu, elektroléčbu, akupunkturu, vzdělávací programy. I přes časté metodologické problémy intervenčních studií označili autoři některé intervenční programy jako klinicky průkazné. V závěru studie však poukazují na značnou nejednotnost při stanovení optimálního intervenčního programu.

2.10.3.2 Fyzikální terapie u ankylozující spondylitidy Dagfinrud et al. (2009) ve své studii prokázali, že fyzikální terapie (hydroterapie, balneologie) v kombinaci s individuálním cvičením pod dohledem fyzioterapeuta zlepšuje ranní ztuhlost a zlepšuje spinální pohyb. Je důležitou součástí komplexní nefarmakologické léčby. Mezi nejúčinnější prostředky fyzikální terapie se řadí hydrokinezioterapie (hydroterapie kombinovaná s pohybovou terapií). Zde je využíváno hydrostatického vztlaku, kdy je pacient nadlehčován a může vykonávat pohyby, které by pro něj na souši byly bolestivé. Ve vodním prostředí je využíváno i odporu vody, který brání prudkým pohybům a umožňuje posilování svalů (Benešová, 1997). Dále ve vodě působí hydrostatický tlak, který zlepšuje prokrvení tkání. Účinek hydrostatického tlaku na neuromuskulární soustavu se projevuje zlepšením hybnosti a snížením svalového tonu (Čechovská et al., 2002). Během plavání dochází 25

i k ovlivnění dechového stereotypu (Hromádková a kol., 2002). Z hydroterapie se dále využívají podvodní masáže a celotělové vířivé koupele (Kolář a kol., 2009). Součástí je i elektroterapie, kde dochází k ovlivnění spoušťových bodů. Využívají se zde interferenční proudy a diadynamické proudy. Lze uplatnit i mechanoterapii, např. trakce, kdy dochází k uvolnění ligamentového aparátu (Capko, 2003). Své uplatnění má i ultrazvuk, který se užívá při entezopatii (Pavelka, 2012a).

2.10.3.3 Ergoterapie Ergoterapie je nedílnou součástí léčby. U pacientů s AS postupně dochází k omezení hybnosti všech segmentů páteře, které zasahují do běžných aktivit dne. Ergoterapie má u AS spíše udržovací charakter. Ergoterapeut se zaměřuje na snížení bolesti kloubů, nácvik úchopové funkce ruky, trénink hrubé a jemné motoriky (Pavelka, 2012a). Využíváme zde kompenzační pomůcky, jako podavače, prodloužené nástavce, pomůcky na oblékání, hygienické potřeby s držadlem (NASS, 2012). Lůžko je pro pacienty s AS velmi důležité, mělo být s vyšší matrací a dostatečně pevné, nejlépe z pěnového materiálu (Trnavský, 1993).

2.11 Sport

Mezi nejvhodnější sporty u jedinců s AS patří badminton nebo volejbal, kde dochází ke zvedání rukou nad hlavu. Dále také plavání, kde se zapojuje trupové svalstvo a trénuje se dýchání (Trnavský a kol., 1993). Sporty u jedinců s AS jsou zaměřeny na zlepšení a zachování mobility, síly a vytrvalosti (Spring, 1991). Lidé s AS by se měli vyhnout kontaktním sportům (ragby, karate, hokej), jelikož je zde větší tendence ke zlomeninám (Alaranta et al., 2002).

26

2.12 Přehled měřících nástrojů u ankylozující spondylitidy 2.12.1 Hodnotící skóre pro ankylozující spondylitidy V roce 2011 došlo k rozvoji hodnotících nástrojů AS. Došlo k tomu díky zavedení biologické léčby, ale také díky nepřesným hodnotícím kriteriím z minulosti. Zvýšená pozornost byla v posledních letech věnována zejména rozsahu onemocnění, definici nároků, posouzení příznaků a symptomů, hodnocení funkce, hodnocení strukturálního poškození (Van der Heijde et al., 2005). Je důležité odlišit hodnocení aktivity, které se zabývá hodnocením intenzity zánětu

a symptomů,

od

hodnocení

strukturální

progrese,

která

je

závislá

na zobrazovacích metodách. Pro přesné hodnocení AS došlo ke standardizaci metod a utvoření validizovaných Bathských dotazníků (Pavelka, Pavelková, 2006). Skupina ASAS vydala následující kritéria: bolest, funkci, pacientovo globální hodnocení, BASDAI, entezitické skóre, periferní kloubní skóre, hodnocení ztuhlosti, mobility páteře a RTG progrese (Pavelka, 2012a).

2.12.1.1 Hodnocení funkčního stavu Jako první příznak AS je často uváděna ztráta funkčního stavu. Cílem léčby AS je zlepšit funkční stav nebo alespoň zabránit jejímu dalšímu zhoršení. Pro hodnocení funkčního omezení byl navržen index BASFI (Bath ankylosing spondylitis functional index, tab. 5) a Dougadosův funkční index. Ruof, Stucki (1999) uvádí, že BASFI je vhodnější používat u mírného funkčního postižení.

27

Tabulka č. 5 Index BASFI (Pavelka, 2012a) 

Navléknout si ponožky bez pomoci druhé osoby nebo užití pomůcky.



Ohnout se v pase a sebrat tužku ze země bez použití pomůcky.



Dosáhnout na vysokou poličku bez pomoci druhé osoby nebo užití pomůcky.



Zvednout se z kuchyňské židle bez opěradel, bez použití rukou nebo jiné osoby.



Zvednout se ze země z polohy vleže na zádech bez pomoci druhé osoby.



Stát bez opory 10 minut bez obtíží. Vyjít 12-15 schodů bez užití zábradlí nebo hůlky.



Podívat se přes rameno bez otáčení těla.



Provádět fyzicky náročné činnosti (RHB cvičení, práce na zahrádce, sport).



Vykonávat celodenní činnosti v práci nebo doma.

2.12.1.2 Hodnocení entezitidy Entezitidy jsou velmi častým příznakem SpA. Pro její hodnocení bylo navrženo skóre MASES (Maastricht ankylosing spondylitis entasis index). Palpačně hodnotíme bolestivost v místě úponů. Dříve se užívalo hodnocení Mander enthesis index (MEI), ale postupně bylo zjištěno, že má nižší specifičnost než MASES (Heuft-Dorenbosch et al., 2003).

2.12.1.3 Měření mobility páteře Omezení

hybnosti

páteře

je

důležitý

diagnostický

příznak

u

SpA.

Pro toto hodnocení byl navržen index BASMI (Bath ankylosing spondylitis metrology index, tab. 6) (Van Der Heijde et al., 2008). Tabulka č. 6 Index BASMI (Van Der Heijde et al., 2008) Ukazatel

0 mírné

1 střední

2 závažné

Lateroflexe trupu

>10 cm

5-10cm

<5cm

Tragus ke stěně

< 15cm

15-30 cm

>30cm

Lumbální flexe

>4 cm

2-4 cm

< 2 cm

Max.intermaleolární

>100 cm

70-100 cm

< 70 cm

> 70º

20-70º

<20º

vzdálenost Cervikální rotace

28

2.12.1.4 Kompozitní skóre BASDAI BASDAI se používá pro hodnocení aktivity onemocnění. BASDAI prokázalo statistický významnou spolehlivost (p < 0,001). Demonstruje citlivost na změnu ve velmi krátké době (Basdai.com, 2005). Pro hodnocení se užívá 6 základních otázek (tab. 7) a je hodnoceno na škále 0-10, kde hodnota 10 je vážný problém (Calin et al., 1999).

Tabulka č. 7 Index BASDAI (Calin et al., 1999) 

popsat celkovou slabost, únavu v uplynulém týdnu



popsat celkovou bolest způsobenou AS na krku, v zádech nebo kyčlích v uplynulém týdnu



popsat celkovou bolest, otoky kloubů (ne na krku, zádech, kyčlích) v uplynulém týdnu



popsat úroveň obtíží v kterékoliv oblasti citlivé na dotek nebo tlak v uplynulém týdnu



popsat velikost (intenzitu) ranní ztuhlosti od doby, kdy ráno vstanete



jak dlouho trvá ranní ztuhlost od doby, kdy ráno vstanete

2.12.1.5 Hodnocení úspěšnosti symptomatické léčby Pro hodnocení odpovědi na terapii se používá kritérium ASAS 20, kdy dojde ke zlepšení o 20 % a ASAS 40, kdy dojde ke zlepšení o 40 % nebo alespoň o jeden ze 3 nebo 4 ukazatelů (tab. 8) (Pavelka 2012a).

Tabulka č. 8 Kritéria ASAS pro zlepšení ankylozující spondylitidy (Pavelka 2012a) 

pacientovo globální hodnocení



bolest



funkce



zánět (průměr BASDAI – otázka 5 -6)

29

2.12.1.6 Hodnocení rentgenové progrese Pro toto hodnocení bylo validizováno modifikované Stoke ankylosing spondylitis spine score (mSASS) (tab. 9). Tady je hodnoceno celkem 24 míst na laterálních snímcích krční a bederní páteře (Pavelka, 2012a).

Tabulka č. 9 Rentgenové skóre pro ankylozující spondylitidu (Pavelka, 2012a) 

laterální snímek C a L páteře



přední části obratlů  kvadratizace  eroze  skleroza  syndesmofyty  přemosťující syndesmofyty



kvadratizace nebo eroze nebo skleróza může být na jednom místě

2.13 Pohybová aktivita a její význam

Pohybová aktivita (PA) je v současné době jedním z nejdiskutovanějších témat ve vztahu ke zdraví člověka a s ním spojených zdravotních problémů tzv. civilizačního charakteru. Jako PA je označován jakýkoli tělesný pohyb, který je zabezpečen prací kosterního svalstva a který vede ke zvýšení výdeje energie jedince nad rámec klidového metabolismu (Dobrý et al., 2009; Carpensen et al., 2009). Frömel et al. (1999) definují PA jako celistvý komplex lidského chování, který zahrnuje všechny pohybové činnosti člověka a je uskutečňován zapojením kosterního svalstva při současné spotřebě energie. Významným korelátem vztahu mezi PA a zdravím je tzv. tělesná zdatnost, jejíž podstatou je podle Bunce (2006a) fyziologická adaptace organismu v důsledku dlouhodobého provádění PA. Nejčastěji jsou jako složky tělesné zdatnosti zmiňovány: aerobní zdatnost, silová zdatnost, flexibilita a složení těla (Bunc, 2006a; Bunc, 1995; Bouchard, Schepard 1994).

30

Jako činnost můžeme PA chápat v těsném vztahu s vývojem a formováním člověka nejenom po stránce fyzické, ale taktéž psychické a sociální (Blahutková et al., 2005). Psychický a sociální význam PA se podle Bartůňkové (2006) promítá zejména do podpory pozitivního emocionálního ladění člověka, jako prevence před depresemi, zvýšení pocitu sebedůvěry, uspokojení a radosti. Bylo prokázáno, že pravidelná účast v PA snižuje riziko ischemické choroby srdeční, cukrovky, hypertenze, rakoviny tlustého střeva, rakoviny prsu a depresí (WHO, 2009; WHO, 2008). PA je v dnešní době považována za klíčovou determinantu energetického výdeje, kde je základním prvkem řízení energetické bilance a kontroly hmotnosti (WHO, 2007). Kalman et al. (2009) naznačují, že je nezbytné chápat PA jako rozmanité spektrum nejrůznějších činností v řadě oblastí lidského chování (obr. 1). Často je PA podle těchto autorů součástí sportovních aktivit, školních aktivit, dětské hry či například chůze do školy či do práce. U dospělé populace (18-64 let) je PA součástí volnočasových aktivit, transportu (např. chůze nebo jízda na kole), zaměstnání, domácích prací, her či hraní si, sportu nebo plánovaných cvičeních v kontextu denních, domácích a společenských aktivit (WHO, 2010). Veškerou PA sportovního či tělocvičného charakteru provádí jedinci buď pod odborným vedením, nebo samostatně. V současném výzkumu je proto velmi časté rozdělení PA na organizovanou a neorganizovanou formu (Frömel et al., 1999). Organizovanou formu PA provádí jedinec pod odborným vedením (např. učitel, lektor nebo trenér). Neorganizovanou formu PA pak provádí jedinec spontánně a není zde odborný dohled při konání činnosti.

31

Aktivní hra

Tělocvičná rekreace

Tanec

Pohybová aktivita

Sport Aktivní domácí cvičení

Aktivní transport

Tělesná výchova

Obrázek 1 Struktura pohybových aktivit (Kalman et al., 2009)

2.13.1 Nedostatečná pohybová aktivita a její následky Zejména technologický pokrok vyvolávající změnu životního stylu představuje v současnosti výrazný nárůst tzv. civilizačních onemocnění či chorob (Kalman et al., 2009; WHO, 2009). Mezi nejčastější příčiny civilizačních chorob je řazen neustálý technologický pokrok v podobě razantního poklesu PA, nesprávných stravovacích návyků, nadměrného stresu a psychické zátěže (WHO, 2011; Machová, 2009). WHO (2010) dokonce uvádí, že pohybová inaktivita je aktuálně uváděna jako čtvrtý nejfrekventovanější rizikový faktor globální mortality (6 %). Hypertenze (13 %), užívání tabáku (9 %) a vysoká hladina glukózy v krvi (6 %) jsou rizikové faktory na vrcholu globální mortality. Obezita a nadváha zahrnují 5 % (WHO, 2011). Novotný (2011) označuje nedostatečnou PA, resp. hypokinézu za průvodní jev současného životního stylu, která se současnou psychickou zátěží je v protikladu s tělesnými dispozicemi k pohybu jedince, které se vyvíjely po milióny let a jsou stále zakódovány v genech. Placheta, Dohnalová (1995) zmiňují pokles energetického výdeje v zaměstnání až o ¾ za posledních sto let. Podle WHO (2010) nesplňuje doporučení pro minimální denní PA nejméně 60 % celosvětové populace. Máček a kol. (2011) naznačují, že řada výzkumníků z oblasti lidského zdraví zastává názor, že pokles PA je prvotní příčinou ovlivňující kvalitu a průběh stárnutí. 32

2.13.2 Pohybová aktivita jedinců s ankylozující spondylitidou Pravidelná cvičení formou nejrozmanitějších pohybových aktivit, jež mají pozitivní účinek na udržení či zlepšování úrovně jednotlivých složek tělesné zdatnosti, jsou důležitou součástí léčby pacientů s AS (C-Health, 2012). Cvičení zmírňují bolest a ztuhlost, udržuji rozsah kloubního pohybu, zlepšují posturu a flexibilitu, zvyšují obvod hrudníku, zajišťují pohyb páteře. Provádění 2-4 hodin pravidelné a přiměřené sportovní PA týdně může mít za následek snížení aktivity nemoci a rozvoj jednotlivých složek tělesné zdatnosti (Santos et al., 1998). Uhrin et al. (2000) zaznamenali zlepšení v oblasti snížení bolesti a ztuhlosti u pacientů s AS při pravidelném provádění rekreačních sportovních PA v celkové době trvání 200 minut za týden. Vhodnými sportovními PA u pacientů s AS jsou volejbal, basketbal, squash, bowling a cyklistika, které mají pozitivní vliv na jednotlivé složky tělesné zdatnosti (Gall, 1994). Nolte, Van Rensburg (2001) poukazují na skutečnost, že výše zmíněné sportovní PA nenahrazují terapeutické cvičební programy, ale zajišťují rekreační a sociální benefity v oblasti tzv. well being (pocitu dobrého bytí). Plasqui et al. (2012) ve své studii zkoumali velikost PA v týdenním režimu pacientů s AS. Při komparaci jedinců s AS a jedinců zdravých (bez AS) však nebyly v rozporu s očekáváními zjištěny významné rozdíly v celkovém objemu týdenní PA. Naopak Halvorsen et al. (2012) zaznamenali u pacientů s AS významně nižší aerobní zdatnost, což v jistém ohledu může souviset s nižší úrovní PA. Stejně tak Carter et al. (1999) taktéž zaznamenali nižší aerobní zdatnost u jedinců s AS v porovnání s jedinci bez AS. Jako nejvýznamnější determinanta tolerance k aerobním cvičením byla u pacientů s AS zjištěna svalová síla, resp. její úroveň. Sahin et al. (2011) zjistili signifikantně nižší svalovou sílu vybraných svalových skupin pacientů s AS v porovnání s pacienty bez AS. Altan et al. (2011) naznačují, že důležitou roli ve velikosti PA jedinců s AS mohou hrát také intervenční pohybové terapie, které se snaží navýšit u pacientů velikost PA na požadované množství. Stejní autoři zjistili signifikantní zlepšení funkční kapacity pacientů s AS vlivem 6 ti měsíční terapie obsahující cvičení pilates.

33

2.13.3 Metody zjišťování velikosti pohybové aktivity Velikost prováděné PA nejčastěji stanovujeme za pomoci tzv. FITT charakteristik - doba trvání, frekvence (míra opakování v rámci určité doby), intenzita, typ svalové kontrakce nebo druh pohybové činnosti (Howley, 2001). Metody pro zjišťování velikosti PA, respektive FITT charakteristik jsou v dnešní době děleny do dvou základních skupin – objektivní a subjektivní metody. Jorgensen et. al. (2009) naznačují, že užívání objektivních metod zjišťování velikosti PA je často spojeno s použitím akcelerometrů, pedometrů či sporttesterů, pomocí nichž jsou stanoveny základní ukazatele velikosti PA: 

Hodnoty srdeční frekvence



Počet kroků



Hodnoty energetického výdeje



Doba strávená v jednotlivých intenzitních pásmech

Srdeční frekvence (SF) je obecně uznávaný a široce užívaný ukazatel velikosti pohybového zatížení, resp. velikosti PA i přesto, že se jedná o nepřímý ukazatel zatížení organismu. Hodnoty SF lze využít pro následné hodnocení energetického výdeje a relativní intenzity PA (vyjadřuje se v % maximální SF) (Ainsworth et al., 1993). Hodnoty energetického výdeje jsou nejčastěji vyjadřovány v kilokaloriích na kilogram tělesné hmotnosti nebo v tzv. jednotkách MET (metabolický ekvivalent), které vyjadřují intenzitu PA. 1 MET je definován jako výdej energie při nečinném sedu, kdy dospělá osoba spotřebuje jednu kilokalorii na jeden kilogram tělesné hmotnosti za jednu hodinu (kcal•kg-1•h-1) (Máček et al., 2011). Akcelerometrie je velmi hojně využívanou metodou hodnocení velikosti PA. Přenosné akcelerometry pracují na principu setrvačníku a zaznamenávají změny těžiště těla v různých rovinách pohybu (Máček et al., 2011). Data z akcelerometrů mohou být vyjádřena jako počet kroků, energetický výdej či doba strávená v jednotlivých intenzitních pásmech. Mezi tzv. subjektivní metody měření velikosti PA řadí Frömel et al. (1999) pozorování, dotazníkovou metodu nebo rozhovor.

34

2.13.4 Doporučení pro velikost pohybové aktivity u dospělé populace PA rozvíjí tělesnou zdatnost, zároveň snižuje tělesnou hmotnost (redukce tělesného tuku), prodlužuje aktivní dlouhověkost a podporuje celkové zdraví (Haskell et al., 2007). Zejména v závislosti na současném výrazném poklesu PA všech skupin populace a zvýšení výskytu civilizačních onemocnění prošla doporučení k realizaci PA v posledních dvaceti letech výraznou obměnou (Haskell, 2007). Přestože jsou dnes doporučení pro realizaci PA vytvářena individuálně pro populace různého věku, podle Oji et al. (2010) vycházejí všechna doporučení ze čtyř základních principů: 

Provádění jakékoli PA je přínosnější než neprovádění žádné PA



Zdravotní přínosy z provádění PA značně převažují nad jejími zdravotními riziky



Velká část zdravotních přínosů prováděné PA se zvyšuje při vyšší intenzitě, častější frekvenci nebo delší době jejího provádění



Zdravotní přínosy jsou do jisté míry nezávislé na věku, pohlaví, rasové a národnostní příslušnosti

Nejnovější doporučení pro minimální požadovanou velikost PA podle WHO (2010) doporučuje nastřádání minimálního množství 150 minut středně intenzivní PA za týden. Ekvivalentem je 75 minut vysoce intenzivní aerobní PA. WHO (2010) dále doplňuje, že zmíněné množství PA by mělo být nastřádáno v alespoň 10 minut trvajících periodách. Trénink svalové síly zahrnující hlavní svalové partie by měl být přítomen alespoň 2 krát týdně. Úplně stejné doporučení prezentuje americká zdravotnická organizace USDHHS (United States Department of Health and Human Services, 2008). Dokument USDHHS (2008) navíc dokládá, že je samozřejmé kombinovat zmiňované doporučení 150 minut středně intenzivní PA a 75 minut vysoce intenzivní PA v týdenním režimu. Obecným pravidlem přitom je, že 2 minuty středně intenzivní PA znamenají to samé jako 1 minuta vysoce intenzivní PA. Studie zabývající se touto problematikou uvádějí jako dostačující z hlediska zdravotních benefitů provádět zmíněné množství PA alespoň ve 3 dnech (USDHHS, 2008). Kanadské doporučení PHAC (Public Health

35

Agency of Canada, 2011) uvádí minimálním množství 150 min/týden středně až vysoce intenzivní PA v trvání nejméně 10 ti minutových period. Dalším velmi používaným doporučením pro minimální velikost PA je počet kroků. Hatano (1993) stanovil doposud nejfrekventovaněji používané doporučení pro minimální denní počet kroků, kterým je vykonání 10 000 kroků/den, což odpovídá vzdálenosti zhruba 7 km. Podle odborníků jde o takové množství PA, které přináší jedinci zdravotní benefity. Tutor-Locke, Basett (2004) uvádějí, že počet 10 000 kroků se rovná energetickému výdeji 300-400 kcal/den, v týdenním režimu pak mluvíme o 70 000 krocích a energetickém výdeji 2 100-2 800 kcal. Tito autoři následně stanovili jednoduchou škálu pro posouzení velikosti PA podle počtu kroků: 

5 000 kroků a méně/den – hypokineza (habituální PA bez dalšího typu PA)



5 000 – 7 499 kroků/den – mírná aktivita



7 500 – 9 999 kroků/den – střední aktivita



10 000 – 12 499 kroků/den – vysoká aktivita



12 500 a více kroků/den – velmi vysoká aktivita Máček et al. (2011) upozorňuje na běžně používaná evropská a americká

doporučení, která hovoří o minimálním týdenním energetickém výdeji 1 000 - 1 500 kcal, čímž se však dostáváme zhruba na polovinu doporučení Hatana.

2.14 Tělesné složení

Složení těla, resp. tělesná hmotnost je v současné době jedním z předních kritérií pro hodnocení kvality života. Změny tělesného složení v průběhu ontogeneze patří mezi důležité vývojové ukazatele, se stoupajícím věkem postupně přibývá tělesného tuku a naopak dochází k úbytku svalové hmoty, resp. celkové tělesné vody (Riegerová et al., 2006; Heymsfield et al., 2005). Podle Riegerové et al. (2006) je tělesné složení ovlivňováno jednak geneticky, jednak je utvářeno exogenními faktory, mezi které patří pohybová aktivita, výživové faktory a aktuální zdravotní stav organismu. Složení těla společně s tělesnými rozměry a stavbou jsou důležité faktory motorické výkonnosti a fyzické zdatnosti. Hmotnost těla je základním morfologickým parametrem pro hodnocení dynamiky lidského pohybu a skládá se z tzv. aktivních (aktivní tělesná hmota) a pasivních (tuková hmota) složek. Úroveň těchto dvou složek 36

vzhledem k celkové tělesné hmotnosti vypovídá o aktuálním zdravotním stavu a výživě (Riegerová et al., 2006). V minulosti byl pro odhad tělesného složení, resp. jeho komponent využíván chemický či anatomický model (Riegerová et al., 2006). V současnosti je nejčastěji používáno pět modelů složení těla odlišujících se na základě použití různých metod pro odhad složení těla (anatomický, molekulární, buněčný, tkáňově-systémový a celotělový) (Wang et al., 1992). Z praktického a klinického hlediska vidí Riegerová et al. (2006) dvousložkový celotělový model jako nejpoužívanější. Zde je lidské tělo děleno na dvě základní komponenty – tuk a tukuprostou hmotu. Anatomický model vychází z jednotlivých organických prvků, které jsou v těle zastoupeny. Molekulární model vychází z 11 hlavních prvků tvořících molekuly, představující poté chemické sloučeniny tvořící celé tělo. Buněčný model je založen na spojení molekulárních komponent v buňce, kde do popředí vystupuje úloha extracelulární a intracelulární tekutiny. Tkáňově-systémový model je založen na organizaci molekul do tkání (kostní, svalové a tukové), vychází převážně ze studií na mrtvolách (Riegerová et al., 2006). 2.14.1 Tělesné složení u jedinců s AS Tělesné složení je jednou ze základních komponent tzv. zdravotně orientované zdatnosti, která je pravidelně spojována se zdravotním stavem a zdravotním vývojem jedince. Navíc je nezbytným předpokladem účelného fungování lidského organismu z hlediska jeho dostatečné pracovní, duševní a pohybové výkonnosti (C - Health, 2012; Mužík, Vlček, 2010). Vlivem přítomnosti samotného onemocnění AS a zvýšeného rizika nedostatečné PA se u jedinců s AS zvyšuje riziko rychlejšího úbytku svalové hmoty v porovnání s běžnou populací (Walsmith, Roubenoff, 2002). Nadměrný úbytek svalové hmoty může u chronických onemocnění vést k redukci svalové síly a vytrvalosti, dále k redukci PA a celkové tělesné zdatnosti (Walsmith, Roubenoff, 2002). Ve svém výzkumu Marcora et al. (2006) zjistili významně nižší objem svalové hmoty (o 12 %) v porovnání s kontrolní skupinou. Výsledky studií zaměřených na zjišťování tělesného složení u jedinců s AS však v posledních letech spíše naznačují nevýznamné rozdíly v porovnání s normální populací. Toussirot et al. (2001) nezaznamenali významné rozdíly v množství tukoprosté a tukové hmoty u jedinců s AS a kontrolní skupinou. Stejně tak Plasqui et al. (2011) nezaznamenali významné rozdíly v úbytku 37

svalové hmoty či v celkovém objemu tukové hmoty mezi jedinci s AS a kontrolní skupinou. Nejenom u jedinců s AS, ale také u kontrolní skupiny zaznamenali autoři pozitivní vztah mezi množstvím pohybové aktivity a množstvím tělesného tuku. Na druhou stranu také existují studie, které prokazují nižší objem tukové hmoty jedinců s AS. Sari et al. (2007) hodnotili mimo jiné ve své studii složení těla pomocí metody bioelektrické impedance. U jedinců (mužů i žen) s AS však zjistili významně nižší hodnoty tělesného tuku v porovnání s jedinci stejného věku bez AS. Taktéž El Maghraoui et al. (1999) zjistili u pacientů s AS nižší BMI a nižší procento tukové složky v porovnání se zdravými jedinci.

38

3

Vědecké otázky, cíle a úkoly práce, hypotézy

3.1 Cíle práce Zjištění velikosti pohybové aktivity a aktuálního tělesného složení u skupin jedinců s AS s odlišnou délkou trvání onemocnění. Následná komparace zjištěných hodnot pohybové aktivity s vybranými zdravotními doporučeními pro zdravou část populace.

3.2 Hypotézy práce H1

3. skupina (s délkou trvání onemocnění 15 a více let) dosáhne významně nižší

hodnoty celkové doby vysoce intenzivní pohybové aktivity za týden v porovnání s 1. skupinou (s délkou trvání onemocnění do 6 let).

H2

Všechny tři skupiny splní zdravotní doporučení týkající se minimální týdenní

velikosti pohybové aktivity prováděné střední intenzitou (150 minut).

H3

3. skupina (s délkou trvání onemocnění 15 a více let) dosáhne významně nižší

hodnoty v průměrném denním počtu kroků za týden v porovnání s 1. skupinou (s délkou trvání onemocnění do 6 let).

H4

2. skupina (s délkou trvání onemocnění 7 – 14 let) a 3. skupina (s délkou trvání

onemocnění 15 a více let) nesplní doporučení minimálního denního počtu kroků (10 000) v převažujícím počtu dnů v týdnu.

H5

Hodnoty tělesného tuku se nebudou významně lišit mezi jednotlivými

skupinami.

39

Stanovené

hypotézy

vycházejí

z nejnovějších

zdravotních

doporučení

pro minimální velikost denní a týdenní pohybové aktivity k podpoře dobrého zdravotního stavu (např. prevence obezity, zlepšení kardiorespirační zdatnosti a dalších). Kritéria pohybové aktivity v hypotézách byla vybrána z dokumentů WHO (Světová zdravotnická organizace) a USDHHS (Ministerstvo zdraví a sociálních služeb USA).

3.3 Úkoly práce

Na začátku studie byly vymezeny následující úkoly: 

Literární rešerše problematiky řešené v rámci diplomové práce a vymezení výzkumného problému



Ucelené zpracování poznatků v teoretické části práce



Stanovení pracovních hypotéz práce



Metodologická příprava výzkumu (určení typu výzkumu, sledovaných proměnných, metod pro sběr dat)



Stanovení kritérií pro výběr respondentů, určení výzkumného souboru



Sběr dat (data týkající se pohybové aktivity a tělesného složení)



Statistické zpracování dat a jejich interpretace



Diskuze ke zjištěným výsledkům práce

40

4

Metodika práce

V jednotlivých kapitolách jsou uvedeny konkrétní metody a postupy, na jejichž podkladě jsme došli k níže uvedeným výsledkům a závěrům práce.

4.1 Popis výzkumného souboru

Výzkumný soubor byl tvořen respondenty (10 žen a 36 mužů, n = 46, 42,8 ± 11,3 let) s klinicky diagnostikovaným onemocněním AS dle Modifikovaných newyorských kritérií z roku 1984 (Van der Linden., et al., 1984). Výběr respondentů proběhl v Revmatologickém ústavu v Praze. Výběr respondentů do výzkumného souboru proběhl na základě kvótního výběru s dvěma předem určenými kritérii výzkumu (stabilizovaný zdravotní stav; věkové rozmezí 18 – 64 let).

Výzkumný soubor byl dále rozdělen na tři skupiny. Kritériem pro rozdělení respondentů do tří skupin byl ukazatel „délka trvání onemocnění“. 1. skupina – respondenti s délkou trvání onemocnění do 6 let (n = 15; 37,6 ± 10,2 let) 2. skupina – respondenti s délkou trvání onemocnění 7 – 14 let (n = 19; 41,1 ± 9,1 let) 3. skupina – respondenti s délkou trvání onemocnění 15 let a více (n = 12; 52,1 ± 10,6 let)

Zahájení samotného výzkumu předcházelo schválení výzkumu etickou komisí Fakulty tělesné výchovy a sportu Univerzity Karlovy v Praze (FTVS UK, příloha 1). Před zařazením respondentů do výzkumného souboru byli respondenti podrobně seznámeni se záměrem výzkumu a následně stvrdili svou účast podpisem informovaného souhlasu (příloha 2).

41

4.2 Typ výzkumu a charakteristika výzkumného designu

Práce je vedena jako empirický kvantitativní výzkum, ve kterém se zaměřujeme na hledání deskriptivně asociačních vztahů mezi závisle a nezávisle proměnnými. Hlavním cílem pak je ověřování platnosti teorií pomocí testování hypotéz, které byly z těchto teorií vyvozeny. Z hlediska typu výzkumu se jedná o strukturované pozorování. V práci se zaměřujeme na zjištění, zda se velikost pohybové aktivity a hodnoty tělesného složení mění v závislosti na délce trvání onemocnění u jednotlivých skupin respondentů s onemocněním ankylozující spondylitida. V souladu s tímto tvrzením považujeme délku trvání onemocnění za nezávisle proměnnou, pohybovou aktivitu a tělesné složení pak za závisle proměnné.

4.3 Metody sběru dat

Pro měření pohybové aktivity byla použita metoda akcelerometrie s využitím akcelerometrů Actigraph GT3X, jako doplňující údaj byl použit písemný záznam o PA. Měření PA probíhalo v týdenním režimu (tj. v sedmi po sobě jdoucích dnech). Pro měření vybraných hodnot tělesného složení byla využita metoda multifrekvenční bioelektrické impedance (BIA).

4.3.1 Měření pohybové aktivity Měření PA proběhlo s využitím tříosých akcelerometrů Actigraph GT3X (ActiGraph, LLC, Inc., Fort Walton Brach, Florida, USA). Jedná se o přístroj velikosti kapesních hodinek. Akcelerometr GT3X pracuje na principu detekce zrychlení těžiště těla ve třech osách pohybu (vertikální, horizontální a laterální). Vlastní pohybové zrychlení ve zmíněných třech osách pohybu je převáděno na elektrické impulzy, které následně lze přepočítat podle individuálních somatických charakteristik a vyjádřit v jednotkách energetického výdeje a v počtu kroků (Sigmund, Sigmundová, 2011). Na základě tohoto principu je následně (po softwarovém přepočtu) umožněno vyjádřit jednotlivé ukazatele pohybové aktivity: energetický výdej (kcal, METs), intenzitní 42

pásma PA (inaktivita, lehká, střední, vysoká a velmi vysoká intenzita PA) a počet kroků. Actigraph GT3X zaznamenává zrychlení těžiště těla v jednotkách „Counts“ suma zrychlení; 1 count odpovídá 16.10-3 G.s-1) ve zvolené periodě záznamu dat (ActiLife5-User´s Manual, 2011). V závislosti na tělesné hmotnosti a kalendářním věku pak software přepočítává hodnoty zrychlení těžiště těla na výše zmíněné ukazatele PA. Vyjádření intenzity PA přepočtem z jednotek „Counts“ je naznačeno v tabulce 10. Perioda záznamu zrychlení těžiště těla (v jednotkách Counts) byla pro potřeby naší práce stanovena na 5 sekund, což znamená, že akcelerometr zaznamenal hodnoty „Count“ každou pátou sekundu. Validita měření energetického výdeje akcelerometry se pohybuje od r=0.65 do r= 0.97 (Garcia et al., 2004, Puyau et al., 2002 aj.) a reliabilita tohoto měření se uvádí v rozmezí od r=0.47 do r=0.84 (Kim et al., 2008; Troped et al., 2007). Zjišťování PA bylo prováděno v týdenním režimu, v sedmi po sobě jdoucích dnech. Trost et al. (1999) uvádějí, že pro maximálně hodnověrné a spolehlivé zjišťování habituální PA je optimální sedmidenní monitorování zahrnující oba víkendové dny. Pro kontrolu dat z akcelerometrů a získání možných doplňujících kvantitativních a kvalitativních ukazatelů PA byl použit „Záznam týdenní pohybové aktivity (Actigraph)“ (Frömel et al., 1999; příloha 3) (dále jen „Záznam PA“). Záznam PA byl použit současně v době nošení akcelerometrů. Záznam PA zahrnuje dobu trvání a typ organizovaných/neorganizovaných PA v sedmi po sobě jdoucích dnech (část A a B Záznamu PA, příloha 3) a dobu strávenou v různých druzích inaktivity (část C Záznamu PA, příloha 3).

Tabulka č. 10 Intenzitní pásma pohybové aktivity (Mitáš et al., 2007) Intenzita PA

Hodnota součtu

Hodnota METs

zrychlení (tzv. counts) Lehká

760 – 1952

≤ 2,99

Střední

1953 – 5724

3,0 – 5,99

Vysoká

5725 – 9498

6,0 – 8,99

Velmi vysoká

9499 a vyšší

>9

Před samotným měřením PA byla s respondenty provedena instruktáž ohledně způsobu nošení akcelerometru a vyplňování „záznamu PA“ v průběhu týdne. Respondenti byli instruováni k upínání akcelerometru na pravém boku 1 cm nad spina 43

iliaca anterior (obr. 2), s nasazováním přístroje ráno ihned po probuzení a odkládání přístroje těsně před spaním. Sigmund et al. (2011) však uvádějí, že u prostorových, respektive trojosých akcelerometrů se již nekladou tak přísné požadavky na přesné umístění akcelerometru v pase, přístroj je jednoduše nošen na pravém či levém boku. Během dne byl přístroj odkládán pouze před plánovaným kontaktem s vodou, tj. před

sprchováním,

koupáním,

plaváním,

saunou,

atd.

Respondenti

byli

během instruktáže iniciováni k tomu, aby se v průběhu měření chovali maximálně přirozeně vzhledem k jejich dosavadním denním PA z důvodu možného nadhodnocení výsledků měření a ztráty objektivity dat. V průběhu týdne během měření velikosti PA byl zajištěn vzájemný kontakt mezi autorem práce a respondenty (telefonický kontakt a e-mailem) pro kontrolu průběhu měření a pro případné řešení možných problémů v průběhu měření.

Obrázek 2 Akcelerometr Actigraph GT1M a způsob jeho nošení

44

Pro vyjádření úrovně PA v týdenním režimu byly z použitých akcelerometrů zvoleny následující ukazatele:



Celkový počet jednotek „Counts“



Celkové doba pohybové aktivity za týden strávená ve střední intenzitě (min.týden-1)



Celková doba pohybové aktivity za týden strávená ve vysoké intenzitě (min.týden-1)



Průměrný denní energetický výdej (kcal.kg-1.den-1) v průběhu týdne



Celkový týdenní energetický výdej (kcal.týden-1)



Průměrný denní počet kroků vykonaných v průběhu týdne (kroky.den-1)



Průměrný denní počet kroků vykonaných v průběhu pracovních dnů (kroky.den1



)

Průměrný denní počet kroků vykonaných v průběhu víkendových dnů (kroky.den-1)

4.3.2 Měření tělesného složení Samotnému měření předcházelo zjištění tělesné výšky pomocí přenosného antropometru (firma Seca, model 206, Hamburk, Německo) s přesností 0.5 cm a tělesné hmotnosti pomocí elektronické váhy (model TH 0641, Soehnle, Německo) s přesností měření 0.1 kg. Respondenti absolvovali měření bez obuvi v lehkém cvičebním úboru. K vlastnímu měření tělesného složení byla použita bioimpedanční metoda s využitím multifrekvenčního přístroje B.I.A. 2000M (Datainput, 2004, Germany), který je propojen se softwarovým vybavením NUTRI 4. V průběhu měření byly umístěny dvě elektrody na pravou horní a dvě elektrody na pravou dolní končetinu těla tak, jak doporučuje výrobce (obr. 3). Měření pomocí tetrapolárních elektrod bylo provedeno v konfiguraci ze 4 svodů na končetinách stejné strany těla v supinačním postavení (střed metakarpálních kůstek, zápěstí, střed metatarzálních kůstek, kotník). B.I.A. 2000M měří celkovou tělesnou impedanci (na frekvencích 5, 50 a 100 kHz) – kapacitní i odporovou složku a fázový úhel (Bunc, Skalská, 2012). Přechodový odpor mezi povrchem tetrapolárně 45

uspořádaných elektrod a kůží není vyšší než 250 Ω (Datainput, 2004, Germany). Predikční rovnice, použité k výpočtu jednotlivých ukazatelů tělesného složení, byly modifikovány

pro

českou

populaci

bez

pravidelného

pohybového

tréninku

odpovídajícího věku (Bunc, 2006b). Celková doba měření tělesného složení se u jednoho

respondenta

pohybovala

kolem

2

minut

a

byla

provedena

vždy po skončení měření PA, resp. při odebírání akcelerometrů.

Pro hodnocení tělesného složení byly zvoleny následující ukazatele: 

Poměr mimobuněčné a vnitrobuněčné hmoty (ECM/BCM) (koeficient)



Množství tělesného tuku vyjádřené v procentech celkové tělesné hmotnosti (% BF)



Celkové množství vody v organismu vyjádřené v % celkové tělesné hmotnosti (TBW)



Index tělesné hmotnosti (BMI) (kg.m-2)

Obrázek 3 Upevnění elektrod na pravou horní a dolní končetinu.

46

4.4 Organizace sběru dat

Monitorování pohybové aktivity proběhlo v období březen – červen v roce 2013. Současně bylo v tomto období zjišťováno tělesné složení. Přístroj B.IA. 2000M byl pro jednotlivá měření vždy zapůjčen z laboratoře sportovní motoriky na FTVS UK. Akcelerometry byly pro jednotlivá měření zapůjčeny z laboratoře katedry sportovních her FTVS UK. Zaškolení autora práce pro obsluhu a získání informací o přístrojích pro měření PA a tělesného složení bylo zajištěno odbornými pracovníky z laboratoře sportovní motoriky (B.I.A. 2000M) a katedry sportovních her (akcelerometry). Vždy u osmi až čtrnáctičlenné skupiny respondentů, z důvodu omezeného počtu akcelerometrů, byla v průběhu týdne (tj. v sedmi po sobě jdoucích dnů) monitorována pohybová aktivita pomocí akcelerometrů. Po dobu nošení akcelerometrů vyplňovali respondenti průběžně písemný záznam o PA. Tělesné složení bylo měřeno vždy po ukončení měření PA akcelerometry, respektive v den ukončení měření v prostorách Revmatologického ústavu v Praze. Současně byly od respondentů vybrány písemné záznamy o PA. Následně byla data o pohybové aktivitě a tělesném složení měřené skupiny respondentů statisticky zpracována v souborech MS Excel. Po dobití baterií akcelerometrů se celý průběh měření opakoval u nové skupiny respondentů. V průběhu zmíněných čtyř měsíců bylo průběžně otestováno pět skupin, celkově pak 52 respondentů. Z důvodu přesáhnutí věkové hranice 64 let byli z původního počtu 52 respondentů vyloučeni 4 respondenti. Z důvodu nenošení akcelerometrů po celou dobu sedmi po sobě jdoucích dnů byli vyloučeni 2 respondenti. Celkově tak výzkumný soubor zahrnoval 46 respondentů.

4.5 Analýza dat

Pro zpracování dat do počítačové podoby byl použit software MS Excel. Pro statistickou analýzu dat byl využit software STATISTICA 10 (StatSoft, ČR s.r.o. 2012). Pro základní potřeby diplomové práce byl vypočítán průměr a směrodatná odchylka jako základní popisné statistické charakteristiky. Hodnoty průměrů sledovaných skupin u sledovaných ukazatelů PA byly dostačující k vyjádření cílů práce vztahujících se k porovnání naměřených hodnot s doporučeními pro PA. Pro posouzení 47

významnosti rozdílů mezi jednotlivých skupinami pacientů s AS u vybraných sledovaných jevů byla hodnocena věcná a statistická významnost těchto rozdílů. Jednofaktorová analýza rozptylu (ANOVA) (Hendl, 2009) byla použita pro vyjádření možných statistických rozdílů. Hladina statistické významnosti byla zvolena p = 0.05. ANOVA obecně slouží k testování hypotézy o tom, zda se mezi sebou liší průměry skupin více nežli pouze působením náhodného kolísání (Hendl, 2009). Pro hodnocení věcné významnosti rozdílů mezi skupinami byl použit výpočet Cohenova koeficientu velikosti účinku d, s užitím sdružené směrodatné odchylky (Cohen, 1977). Podle Cohena (1977) byly hodnoty koeficientu d < 0.50 považovány za malý účinek faktoru způsobujícího rozdíl, hodnoty d = 0.50-0.80 za středně velký účinek způsobující rozdíl a hodnoty d ˃ 0.80 jako velký účinek, resp. jako věcně významný rozdíl.

48

Výsledky

5

5.1 Základní charakteristika jednotlivých skupin V tabulce 11 jsou uvedeny základní charakteristiky 1., 2. a 3. skupiny (věk, výška,

hmotnost).

3.

byla

skupina

jednoznačně

nejstarší

(52,1±10,6

let).

Statisticky i věcně významný rozdíl byl zjištěn ve věku mezi 1. a 3. skupinou (p<0,01; d=1,39) a dále mezi 2. a 3. skupinou (p<0,05; d=1,12). V ukazatelích tělesné hmotnosti a výšky nebyl mezi skupinami zjištěn žádný věcně ani statisticky významný rozdíl (tab. 11).

Tabulka č. 11 Základní charakteristiky skupin

Věk (roky)

1. skupina M±SD

2. skupina M±SD

3. skupina M±SD

F-test

p

37,6±10,2

41,1±9,1

52,1±10,6

7,697

0,0013**

d=1,12*

0,0237** (2 a 3)

d=1,39*

0,0024** (1 a 3)

Výška (cm)

177,4±6,5

179,1±9,3

175,6±6,4

0,770

0,47

Hmotnost (kg)

75,4±12,8

78,9±13,8

79,8±12,0

0,462

0,63

Legenda: M±SD – aritmetický průměr±směrodatná odchylka, F-test – ANOVA, p – hladina statistické významnosti, ** – p<0,05, d – Cohenův koeficient velikosti účinku, * - velký efekt velikosti účinku Cohenova d (˃0,8)

5.2 Hodnoty tělesného složení Mezi jednotlivými skupinami jedinců s AS nebyly zjištěny statisticky významné rozdíly v hodnocených ukazatelích tělesného složení – ECM/BCM, TBW, BF % a BMI. Avšak z hlediska věcné významnosti byly zjištěny středně významné rozdíly v ukazateli BMI mezi 1. a 3. skupinou (d=0,58; středně významný rozdíl). V případě BMI dosáhla nejnižší hodnotu opět 1. skupina (23,9±3,4 kg.m-2) v porovnání s ostatními skupinami. Z tabulky č. 12 a následně z obrázku 4 je zřejmé, že v ukazateli procentuálního vyjádření tukové složky z celkové tělesné hmotnosti (BF%) nebyly mezi jednotlivými skupinami zaznamenány statisticky ani věcně významné rozdíly (F-test=0,328 p=0,72; d<0,5).

Průměrné

hodnoty

parametru

49

ECM/BCM

(poměr

mimobuněčné

a vnitrobuněčné hmoty), určujícího předpoklady pro fyzickou práci organismu, byly shodné u všech tří skupin (1. skupina = 0,9±0,1; 2. skupina = 0,9±0,3; 3. skupina = 0,9±0,1) bez statisticky či věcně významných rozdílů. Stejně tak v hodnotách celkového množství vody v těle (TBW) nebyly zjištěny žádné významné rozdíly mezi jednotlivými skupinami (F-test=0,385 p=0,68; d<0,5).

Tabulka č. 12 Hodnoty ukazatelů tělesného složení 1. skupina M±SD

2. skupina M±SD

3. skupina M±SD

F – test

P

ECM/BCM (koeficient)

0,9±0,1

0,9±0,3

0,9±0,1

0,112

0,89

TBW (%)

57,6±5,0

58,1±5,6

59,2±3,5

0,385

0,68

BF %

21,3±6,9

20,6±7,7

19,2±4,8

0,328

0,72

BMI (kg.m-2)

23,9±3,4

24,5±3,5

25,9±3,5

1,090

0,35

d=0,58* Legenda: M±SD – aritmetický průměr±směrodatná odchylka, F-test – ANOVA, p – hladina statistické významnosti, ECM/BCM – poměr mimobuněčné a vnitrobuněčné vody, TBW – celková tělesná voda, BF % - procento tělesného tuku, BMI – Index tělesné hmotnosti, d – Cohenův koeficient velikosti účinku, * - střední efekt velikosti účinku Cohenova d (0,5-0,8).

Hodnoty tělesného tuku (BF %) F-test=0,328 p=0,72; d<0,5

24 23 22

1. skupina

BF %

21 20

2. skupina 21,3±6,9

3. skupina

20,6±7,7

19 19,2±4,8

18 17 16 Skupiny

Legenda: F-test – ANOVA, p – hladina statistické významnosti, d – Cohenův koeficient velikosti účinku, BF % - procento tělesného tuku.

Obrázek 4 Procentuální vyjádření hodnot tělesného tuku (BF %)

50

5.3 Hodnoty pohybové aktivity Hodnoty základních jednotek „Counts“ se mezi skupinami nelišily významně statisticky ani věcně (tab. 13). U žádných ze sledovaných ukazatelů pohybové aktivity nebyly zjištěny

statisticky významné

rozdíly

mezi

jednotlivými

skupinami.

Věcně významný rozdíl byl zaznamenán v ukazateli „průměrný denní počet kroků za týden“ mezi 1. a 2. skupinou (d=0,60; středně významný rozdíl). Podobně byl zjištěn věcně významný rozdíl v ukazateli „průměrný denní počet kroků za pracovní dny“ mezi 1. a 2. skupinou (d=0,57; středně významný rozdíl). Naopak ve víkendových dnech nebyl věcně významný rozdíl zaznamenán mezi jednotlivými skupinami. V průběhu týdne byla u 3. skupiny zjištěna nejkratší doba PA prováděná střední intenzitou (293±164 minut). Naopak z pohledu celkové doby PA prováděné ve vysoké intenzitě byla u 3. skupiny zjištěna nejdelší doba za týden (15,2±29,9 minut). Meziskupinové rozdíly v PA prováděné vysokou nebo střední intenzitou v průběhu týdne nebyly však statisticky ani věcně významné. Tabulka č. 13 Hodnoty ukazatelů pohybové aktivity

Hodnota Counts (Σ zrychlení) Týdenní EV (kcal.týden-1) Průměrný denní EV (kcal.kg-1.den-1) Týdenní PA střední intenzity (minuty) Týdenní PA vysoké intenzity (minuty) Průměrný denní počet kroků za týden Průměrný denní počet kroků v pracovních dnech Průměrný denní počet kroků o víkendu

1. skupina M±SD

2. skupina M±SD

3. skupina M±SD

F– test

p

371921±113909

321025±112201

330634±119077

0,883

0,42

4004±1423

3986±1931

3840±1358

0,040

0,96

7,7±2,4

6,9±2,6

6,9±2,3

0,499

0,61

353±129

317±125

293±164

0,650

0,53

13,8±14,8

13,5±23,8

15,2±29,9

0,021

0,98

9576±2365

8170±2295

8967±3767

1,100

0,32

d=0,60* 9707±2477 8443±1952

9000±3887

0,898

0,41

8290±5020

0,510

0,60

d=0,57* 9248±2957

7881±3905

Legenda: M±SD – aritmetický průměr±směrodatná odchylka, Σ - suma, F-test – ANOVA, p – hladina statistické významnosti, d – Cohenův koeficient velikosti účinku, * - střední efekt velikosti účinku Cohenova d (0,5-0,8).

51

Výsledky některých ukazatelů PA (tab. 13) jsou pro lepší názornost zobrazeny graficky v následujícím textu (obrázek 5 – 10). Na obrázku 5 jsou zobrazeny hodnoty celkové doby PA střední intenzity za týden. Rozdíly mezi skupinami nebyly věcně ani statisticky významné (F-test=0,650 p=0,53; d<0,5). Nejvyšší hodnotu PA vykonané střední intenzitou v průběhu týdne jsme zaznamenali u 1. skupiny (353±129 minut). Věcně ani statisticky významné rozdíly mezi všemi skupinami (F-test=0,021 p=0,98; d<0,5) jsme taktéž nezjistili v ukazateli PA vykonané v průběhu týdne vysokou intenzitou (obrázek 6). Paradoxně nejvyšší hodnotu PA vykonané v průběhu týdne vysokou intenzitou dosáhla 3. skupina (15,2±29,9 minut), i když s poměrně vysokou směrodatnou odchylkou, což znamená výrazné rozptýlení hodnot kolem průměru.

Pohybová aktivita střední intenzity F-test=0,650 p=0,53; d<0,5

400 350 353±129

1. skupina

Minuty

300

2. skupina

317±125 293±164

250

3. skupina

200 150 100 Skupiny Legenda: F-test – ANOVA, p – hladina statistické významnosti, d – Cohenův koeficient velikosti účinku, BF % - procento tělesného tuku.

Obrázek 5 Týdenní pohybová aktivita střední intenzity

52

Pohybová aktivita vysoké intenzity F-test=0,021 p=0,98; d<0,5

17 16 1. skupina

Minuty

15

2. skupina

15,2±29,9

14 13

3. skupina 13,8±14,8 13,5±23,8

12 11 Skupiny Legenda: F-test – ANOVA, p – hladina statistické významnosti, d – Cohenův koeficient velikosti účinku, BF % - procento tělesného tuku.

Obrázek 6 Týdenní pohybová aktivita vysoké intenzity

Na obrázcích 7, 8 a 9 je následně interpretován ukazatel počtu kroků v průběhu týdne, dále pak zvlášť v pracovních a víkendových dnech. Z obrázku 7 je patrné, že 2. skupina zaznamenala v průběhu týdne nejnižší hodnotu průměrného denního počtu kroků v týdenním režimu (8170±2295 kroků). Věcně významný rozdíl byl v tomto ukazateli zaznamenán mezi 1. skupinou a 2. skupinou (d=0,60), statisticky významný rozdíl již nebyl. Obdobné výsledky byly zjištěny v průběhu pracovních dnů (tab. 8), kde 2. skupina opět dosáhla nejnižších hodnot v počtu kroků (8443±1952 kroků). Věcně významný rozdíl byl v tomto ukazateli zaznamenán taktéž mezi 1. skupinou a 2. skupinou

(d=0,57),

statisticky

významný

rozdíl

nebyl

prokázán.

V průběhu víkendových dnů byla nejnižší hodnota počtu kroků zaznamenána opět u 2. skupiny (tab. 9). V případě ukazatele počtu kroků ve víkendových dnech nebyly mezi skupinami zjištěny statisticky ani věcně významné rozdíly.

53

Průměrný denní počet kroků v týdnu F-test=1,100 p=0,32; d (mezi 1 a 2) = 0,60*

10000

Počet kroků

9500

1. skupina

9576±2365

2. skupina 3. skupina

9000 8967±3767

8500 8170±2295

8000

Skupiny Legenda: F-test – ANOVA, p – hladina statistické významnosti, d – Cohenův koeficient velikosti účinku, * - střední efekt velikosti účinku Cohenova d (0,5-0,8).

Obrázek 7 Průměrný denní počet kroků v průběhu celého týdne

Průměrný denní počet kroků v pracovních dnech F-test=0,898 p=0,41; d (mezi 1 a 2) = 0,57*

10000

Počet kroků

9500

9707±2477

1. skupina 2. skupina 3. skupina

9000 9000±3887

8500 8443±1952

8000 Skupiny Legenda: F-test – ANOVA, p – hladina statistické významnosti, d – Cohenův koeficient velikosti účinku, * - střední efekt velikosti účinku Cohenova d (0,5-0,8).

Obrázek 8 Průměrný denní počet kroků v průběhu pracovních dnů

54

Průměrný denní počet kroků ve víkendových dnech F-test=0,510 p=0,60; d<0,5

9500

Počet kroků

9000

9248±2957

1. skupina 2. skupina 3. skupina

8500 8290±5020

8000 7881±3905

7500 Skupiny Legenda: F-test – ANOVA, p – hladina statistické významnosti, d – Cohenův koeficient velikosti účinku.

Obrázek 9 Průměrný denní počet kroků v průběhu víkendových dnů

Na obrázku 10 jsou zaznamenány hodnoty průměrného počtu kroků v jednotlivých dnech v týdnu, zvlášť u všech tří skupin. Celkově nejvyšší hodnotu počtu kroků zaznamenala 1. skupina v úterý (10 254 kroků). Naopak nejnižší hodnota byla zjištěna u 2. skupiny v neděli (7 156 kroků). Z obrázku 10 je patrné, že hodnotu 10 000 kroků přesáhla pouze 1. skupina a to pouze ve třech dnech během týdne. V celkem pěti dnech v průběhu týdne zaznamenala 2. skupina nejnižší hodnoty v porovnání s ostatními skupinami.

55

Průměrný počet kroků v jednotlivých dnech v týdnu

11000 10254

10500

10246

10244 9814

Počet kroků

10000 9345

9295

9500 9000

8758

8593

9342 9247 8965

1. skupina

9197 8610

2. skupina

9154

3. skupina 8606

8500

8521 8171

8000 7977

7711

7384

7500

7156

7000 Pondělí Úterý

Středa Čtvrtek Pátek

Sobota Neděle

Legenda: F-test – ANOVA, p – hladina statistické významnosti, d – Cohenův koeficient velikosti účinku, * - střední efekt velikosti účinku Cohenova d (0,5-0,8).

Obrázek 10 Průměrný počet kroků v jednotlivých dnech v týdnu

56

6

Diskuze

Ověřování hypotéz této diplomové práce bylo realizováno u respondentů s onemocněním AS. U respondentů s AS byla zjišťována velikost pohybové aktivity v týdenním režimu a aktuální tělesné složení. Respondenti s AS byli na základě doby trvání onemocnění rozděleni do tří skupin (1. skupina 0-6 let; 2. skupina 7-14 let; 3. skupina 15 a více let).

Hypotéza 1 3. skupina (s délkou trvání onemocnění 15 a více let) dosáhne významně nižší hodnoty celkové doby vysoce intenzivní pohybové aktivity za týden v porovnání s 1. skupinou (s délkou trvání onemocnění do 6 let). Hypotéza byla zamítnuta Hodnota celkové doby vysoce intenzivní PA za týden činila u 3. skupiny 15,2±29,9 minut, u 1. skupiny pak 13,8±14,8 minut. Tento rozdíl nebyl věcně ani statisticky významný. Paradoxně jsme u 3. skupiny zjistili o 1,4 minuty lepší průměrný čas strávený PA vysoké intenzity za týden. Náš předpoklad, že s věkem klesá velikost PA prováděné ve vysoké intenzitě tak nebyl potvrzen. Možným vysvětlením může být hodnota směrodatné odchylky u skupiny 3. Hodnota PA prováděné vysokou intenzitou byla u jednoho z dvanácti respondentů 3. skupiny (s délkou trvání onemocnění 15 a více let) pozoruhodně vysoká (104 minut). Takto vysokou hodnotu nezaznamenal žádný respondent z 1., 2. nebo 3. skupiny. V případě neúčasti tohoto respondenta by hodnota 3. skupiny činila 7,1±11,0 minut PA vysoké intenzity a byla by věcně i statisticky významně nižší v porovnání s 1. skupinou. Doporučení světové zdravotnické organizace (WHO, 2010) hovoří o prokázaném pozitivním účinku středně až vysoce intenzivní PA na zdraví jedince. PA musí však být prováděna pravidelně, s dostatečnou intenzitou a dobou trvání. PA vysoké intenzity je často vyjádřena pomocí jednotek METS (Haskel, 2007; USDHHS, 2008) jako pohybová činnost prováděná intenzitou 6 METs a více. To ve svém důsledku znamená minimálně šestinásobně vyšší energetický výdej oproti klidovému metabolismu. Mezi nejčastěji doporučované činnosti prováděné vysokou intenzitou patří: jogging, běhání, rychlá jízda na kole, 57

aerobic, plavání, tenisová dvouhra či squash. Sigmund, Sigmundová (2011) uvádějí, že PA vysoké intenzity je doprovázena rychlejším dýcháním, pocením a značným zvýšením srdeční frekvence.

Hypotéza 2 Všechny tři skupiny splní zdravotní doporučení týkající se minimální týdenní velikosti pohybové aktivity prováděné střední intenzitou (150 minut). Hypotéza byla přijata Hodnota PA v průběhu týdne prováděná střední intenzitou přesáhla u všech tří skupin hranici 150 minut za týden (1. skupina = 353±129 minut, 2. skupina = 317±125 minut, 3. skupina = 293±164 minut). Tím lze konstatovat, že bylo splněno jedno ze základních doporučení WHO (2010), které doporučuje u populace 18-64 let minimální množství 150 minut PA prováděné střední intenzitou. Celé doporučení WHO však dává na výběr: jedinec za týden nashromáždí buď 150 minut PA prováděné střední intenzitou, nebo 75 minut PA vysoké intenzity, anebo odpovídající kombinaci středně až vysoce intenzivní PA. Řada výzkumů potvrzuje podle WHO (2010) pozitivní účinek PA na metabolické zdraví v podobě snížení rizika vzniku cukrovky a metabolického syndromu, pokud je pravidelně zachováno množství 150 minut za týden PA střední až vysoké intenzity. Doporučení WHO (2010) dále mluví o tzv. nadstavbových zdravotních benefitech, kterých lze dosáhnout, pokud dojde k nashromáždění minimálního množství 300 minut středně intenzivní PA za týden. V tomto případě 1. i 2. skupina nadstavbové množství splnily, 3. skupina byla těsně pod touto hranicí. Panagiotakos et al (2003) dokládají, že onemocnění AS výrazně narušuje pohybové funkce a kvalitu života. Onemocnění AS může podle autorů následně zvyšovat riziko pohybové inaktivity, což může přispívat ke zvýšení rizika výskytu kardiovaskulárního onemocnění. Hodnoty PA prováděné střední až vysokou intenzitou, zjištěné v naší studii, však toto tvrzení vyvracejí. Také Plasqui et al (2012) monitorovali PA pacientů s AS a zjistili, že v porovnání se zdravou populací nebyly výsledné rozdíly v PA významné. Dostatečné množství vědecky průkazných studií dokazuje, že pohybově aktivní lidé mají vyšší úroveň zdravotně orientované zdatnosti, menší riziko přítomnosti nežádoucího zdravotního stavu a nižší výskyt chronických onemocnění v porovnání s lidmi, kteří nejsou pohybově aktivní (WHO, 2010). 150 – 300 minut středně 58

intenzivní PA za týden významně snižuje riziko výskytu ischemické choroby srdeční, cévních mozkových příhod, hypertenze, cukrovky, obezity, rakoviny tlustého střeva a dalších (WHO, 2010).

Hypotéza 3 3. skupina (s délkou trvání onemocnění 15 a více let) dosáhne významně nižší hodnoty v průměrném denním počtu kroků za týden v porovnání s 1. skupinou (s délkou trvání onemocnění do 6 let). Hypotéza byla zamítnuta 1. skupina sice dosáhla vyšší hodnoty průměrného denního počtu kroků za týden v porovnání s 3. skupinou (9576±2365 kroků vs. 8967±3767), zjištěný rozdíl však nebyl věcně ani statisticky významný. Nejenom ukazatel počtu kroků, ale taktéž ukazatel středně až vysoce intenzivní PA dokládají fakt, že 3. skupina je pohybově dostatečně aktivní a v porovnání s 1. a 2. skupinou se významně neliší v množství vykonávané PA v průběhu týdne. Všeobecně platné doporučení mluví o minimálním počtu kroků 10 000, který zaručuje dobrý zdravotní stav (USDHHS, 2008; Tudor-Locke, Basset, 2004). Podle klasifikace Tudor-Locka, Basseta (2004) jsou jedinci s denním počtem kroků 7 500-9 999 v rámci týdne pouze „částečně aktivní“. Denní počet kroků 10 000 12 500 pak označuje „aktivní jedince“, počet kroků za den ˃12 500 poukazuje na „vysoce aktivní“ jedince. V průměrném denním počtu kroků za týden byl však zjištěn věcně významný rozdíl mezi 1. a 2. skupinou (9576±2365 kroků vs. 8170±2295; d=0,60) a stejně tak v průměrném denním počtu kroků v pracovních dnech (9707±2477 vs. 8443±1952; d=0,57). Názory pracovníků rehabilitačních center, kam pacienti s AS pravidelně docházejí, potvrzují úvahy o tom, že zejména pacienti s AS s délkou trvání onemocnění mezi 7 – 14 lety jsou nejméně pohybově aktivní.

59

Hypotéza 4 2. skupina (s délkou trvání onemocnění 7 – 14 let) a 3. skupina (s délkou trvání onemocnění 15 a více let) nesplní doporučení minimálního denního počtu kroků (10 000) v převažujícím počtu dnů v týdnu. Hypotéza byla přijata 2. ani 3. skupina nedosáhly minimálního denního počtu kroků (10 000) ani v jednom ze sedmi monitorovaných dní v týdnu. 2. skupina se dokonce nedostala ani přes hranici 9 000 kroků, nejvyšší hodnotu zaznamenala ve čtvrtek (8965 kroků). 3. skupina zaznamenala nejvyšší hodnotu ve středu (9345 kroků). Již v předchozí kapitole věnované hypotéze 3 bylo naznačeno, že všeobecně užívaná doporučení o minimálním počtu kroků ve vztahu k dobrému zdraví se pohybují kolem 10 000 kroků za den. Jak v průběhu týdne, tak zvlášť v pracovních či víkendových dnech dosáhly 2. a 3. skupina hodnot v pásmu 7 500 – 9 999, což je podle Tudora-Locka, Basseta (2004) či Le Masuriera et al. (2003) hodnoceno jako „částečně aktivní“ dospělý jedinec. Le Masuriera et al. (2003) uvádějí, že vykonání minimálně 10 000 kroků během dne u dospělé populace pravděpodobně splní doporučení „Healthy People 2010“ k realizaci PA pro podporu zdraví (USDHHS, 2000). Tudor-Locke et al. (2001) zdůrazňují, že vykonání méně jak 5 000 kroků denně je spojeno s vysokým rizikem výskytu obezity, zatímco 9 000 kroků a více je indikátorem normální tělesné hmotnosti.

Hypotéza 5 Hodnoty tělesného tuku se nebudou významně lišit mezi jednotlivými skupinami. Hypotéza byla potvrzena Mezi jednotlivými skupinami nebyly zjištěny věcně ani statisticky významné rozdíly v hodnotě tělesného tuku (F-test = 0,328 p = 0,72; d < 0,5). Hodnoty tělesného tuku vyjádřeného v procentech celkové tělesné hmotnosti (% BF) všech tří skupin (1. skupina = 21,3±6,9 %, 2. skupina = 20,6±7,7 %, 3. skupina = 19,2±4,8) se navíc zařadily do pásma „normálních“ hodnot. Havlíčková a kol. (2004) uvádějí hraniční hodnoty % BF 25-29 pro ženy a 18-22 pro muže. Laboratoř sportovní motoriky (FTVS UK) uvádí ve svém doporučení k hodnotám % BF rozmezí 16,1-25,0 pro muže 60

a 19,1-28,0 pro ženy jako „normální“ pásmo % BF. Výsledky hodnot % BF se shodují s výsledky zahraničních studií, které taktéž hodnotily parametry tělesného složení u jedinců s AS. V pracích Toussirota et al. (2001) a Plasquiho et al. (2012) byly zjištěny nevýznamné rozdíly mezi jedinci s AS a kontrolní skupinou zdravých jedinců, navíc tyto hodnoty spadaly do pásma „normálních“ hodnot. Naopak existují práce, které potvrzují předpoklady, že jedinci s AS vykazují nižší objem tělesného tuku v porovnání se zdravou populací (Sari et al., 2007; El Maghraoui et al., 1999). Výsledky naší práce i výše zmíněných studií směřují k vyvrácení předpokladu o tom, že jedinci s AS jsou díky svému onemocnění více náchylní k pohybové inaktivitě a z toho důvodu jsou následně ve větším ohrožení nadváhy a obezity. Přestože v hodnotách % BF nebyly zjištěny žádné významné rozdíly, v parametru BMI byl zjištěn věcně významný rozdíl mezi 1. a 3. skupinou (23,9±3,4 vs. 25,9±3,5 kg.m-2; d = 0,58). Paradoxně je u 1. skupiny hodnota % BF vyšší v porovnání s 3. skupinou a u hodnoty BMI je tomu mezi skupinami naopak. Index BMI je často uváděn jako neefektivní a neobjektivní, jelikož nebere na zřetel individualitu (stavba těla, množství svalové hmoty). I v naší práci je BMI pouze doplňujícím ukazatelem a hlavní váha je přisuzována parametru % BF. V dalších zjišťovaných parametrech tělesného složení nebyly taktéž zjištěny věcně ani statisticky významné rozdíly a naměřené hodnoty se u všech skupin řadily do pásma „normálních“ hodnot. Hodnoty koeficientu ECM/BCM (poměr mimobuněčné a vnitrobuněčné hmoty) hodnotící kvalitu svalové práce se podle manuálu laboratoře sportovní motoriky (FTVS UK) pohybují v rozmezí 0,75-1,05 pro jedince bez pravidelného pohybového tréninku. Obecně platí pravidlo, čím nižší koeficient, tím lepší svalová práce. U sportovců s pravidelným tréninkem jsou hodnoty obecně nižší než 0,7. V parametru ECM/BCM dosáhly všechny skupiny hodnot typických pro běžnou populaci (1. skupina = 0,9±0,1; 2. skupina = 0,9±0,3; 3. skupina = 0,9±0,1). Stejně tak v ukazateli celkové tělesné vody (TBW) dosáhly všechny skupiny normálních hodnot udávaných pro zdravou populaci: 55-60 % celkové tělesné hmotnosti u mužů a 50-60 % u žen.

61

7

Závěr Cílem této diplomové práce bylo zjistit velikost týdenní PA a tělesné složení

u jedinců s

AS. S tímto cílem souviselo ověření hypotéz o rozdílné PA

mezi jednotlivými skupinami respondentů v závislosti na délce trvání onemocnění. Dílčím cílem práce byla komparace zjištěných hodnot PA s nejnovějšími doporučeními o minimální PA nutné k dobrému zdravotnímu stavu a minimalizaci rizika výskytu nežádoucích zdravotních komplikací spojených s pohybovou inaktivitou. Z výsledků práce je patrné, že všechny tři skupiny respondentů, rozdělených dle délky trvání onemocnění (1. skupina 0-6 let; 2. skupina 7-14 let; 3. skupina 15 a více let), pouze částečně splnily vybraná doporučení pro minimální denní či týdenní velikost PA. Co se týče středně až vysoce intenzivní PA, všechny tři skupiny splnily doporučení světové zdravotnické organizace (WHO) pro minimální týdenní množství PA (150 minut). Z hlediska denního počtu kroků však žádná ze skupin nesplnila zdravotní doporučení pro průměrný denní počet kroků v rámci týdne (10 000 kroků), ani z hlediska převažujícího počtu dnů v týdnu. Je však nezbytné uvést, že dosažené hodnoty denního počtu kroků se u všech tří skupin řadily do pásma „částečně či poněkud aktivní“. Téměř v žádných ukazatelích PA se skupiny respondentů významně (věcně ani statisticky) nelišily. Pouze v ukazatelích „průměrný denní počet kroků za týden a v pracovních dnech“ byl zjištěn věcně významný rozdíl mezi 1. a 2. skupinou. Tento rozdíl však nebyl potvrzen významným rozdílem v energetickém výdeji, v PA středně až vysoce intenzivní či v celkovém počtu jednotek Count. Při

hodnocení

tělesného

složení

nebyly

zjištěny

významné

rozdíly

mezi jednotlivými skupinami v závislosti na délce trvání onemocnění. Hodnocené ukazatele tělesného složení (ECM/BCM, TBW, % BF) se u všech skupin řadily do pásma „normálních“ hodnot pro zdravou populaci. Relativně nevýznamné rozdíly v hodnotách pohybové aktivity a tělesného složení mezi jednotlivými skupinami respondentů poukazují na to, že délka trvání onemocnění se v naší práci nepotvrdila jako faktor významně ovlivňující pohybovou aktivnost v týdenním režimu. Výsledky práce nás opravňují k tvrzení, že 3. skupina respondentů s délkou trvání onemocnění nad 15 let je i přes své dlouhodobé onemocnění dostatečně pohybově aktivní a hodnoty tělesného složení jsou v pásmu 62

„normálních“ hodnot zdravé populace. Z výsledků práce je dále patrné, že všechny tři skupiny respondentů jsou dostatečně pohybově aktivní, což se pozitivně odráží v ukazateli tělesného složení „procenta tělesného tuku (% BF). Na základě výsledků naší studie se ve vztahu k výsledkům obdobných studií spíše odkláníme od tvrzení, že přítomnost onemocnění AS zvyšuje úroveň pohybové inaktivity u pacientů s AS a zároveň zhoršuje jejich kvalitu života. V případě dalšího výzkumu v oblasti této problematiky by bylo žádoucí provést analýzu kvality života, zjištění přítomnosti možných civilizačních onemocnění a provést kvalitativní analýzu pohybové aktivity pacientů s AS.

63

8

Literatura

ACTILIFE 5 -USER’S MANUAL. [on-line]. 2013. [cit. 2013-06-07]. Dostupné z: 2011. http://dl.theactigraph.com/ActiLife5-PUB10DOC10-H.pdf. AINSWORTH, B.E., et al. Compendium of physical activities: classification of energy costs of human physical activities. Med Sci Sports Exerc, 1993, vol. 25, no. 1, p. 71–80. ALARANTA, H., et al. Traumatic spinal cord injury as a complication to ankylosing spondylitis. An extended report. Clinical and experimental rheumatology, 2002, roč. 20, č.1, s. 66. ALTAN, L., et al. Effect of Pilates training on people with ankylosing spondylitis. Rheumatology international, 2012, vol. 32, no. 7, p. 2093–2099. BÁLKOVÁ, O. Kostní markery. Labor Aktuell, 2007, č. 4, s. 12–15. BARTŮŇKOVÁ, S. Fyziologie člověka a tělesných cvičení. Učební texty Univerzity Karlovy v Praze. Praha: Karolinum, 2006. BASDAI.COM. Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index. [online]. 2005 [cit. 2013-03-15]. Dostupné z: www.basdai.com/ BENEŠOVÁ, M. Cvičení ve vodě. Praha: Svoboda a. s., 1997. BHARGAVA, P., DANDA, D. Osteoporosis in ankylosing spondylitis. International Journal of Rheumatic Diseases, 2008, vol. 11, no. 4, p. 374–380. BLAHUTKOVÁ, M., ŘEHULKA, E., DVOŘÁKOVÁ, Š. Pohyb a dušení zdraví. Brno: Paido, 2005. BOUCHARD, C., SHEPHARD, R.J. Physical activity, fitness, and health: International proceedings and consensus statement. Champaign, IL: Human Kinetics Publishers, 1994. BRAUN, J., et al. Treatment of active ankylosing spondylitis with infliximab: A randomised controlled multicentre trial. The Lancet, 2002, vol. 359, no. 9313, p. 1187–1193. BRAUN, J., SIEPER, J. Ankylosing spondylitis. The Lancet, 2007, vol. 369, no. 9570, p. 1379–1390. 64

BUNC, V. Pojetí tělesné zdatnosti a jejích složek. Tělesná výchova a sport mládeže, 1995, roč. 61, č. 5, s. 6–8. BUNC, V. Body composition as a determining factor in the aerobic fitness and physical performance of Czech children. Acta Gymnica, 2006b, vol. 36, no. 4, p. 39–45. BUNC, V. Zvláštnosti kondiční přípravy žen. In Novotná, V., Čechovská, I, Bunc, V. Fit programy pro ženy. Praha: Grada Publishing, 2006a. CALIN, A., et al. Defining disease activity in ankylosing spondylitis: is a combination of variables (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index) an appropriate instrument? Rheumatology, 1999, vol. 38, no. 9, p. 878–882. CALIN, A., et al. Outcomes of a multicentre randomised clinical trial of etanercept to treat ankylosing spondylitis. Annals of the rheumatic diseases, 2004, vol. 63, no. 12, p. 1594–1600. CAPKO, J. Základy fyziatrické léčby. Praha: Grada Publishing, 2003. CARPENSEN, C., POWELL, K., CHRISTENSON, G. Physical activity, exercise, and physical fitness: definitions and distinctions for health-related research: In Mužík, V., Süss, V. (Eds.). Tělesná výchova a sport mládeže v 21. století. Brno: Masarykova Univerzita, 2009. CARTER, R., et al. An investigation of factors limiting aerobic capacity in patients with ankylosing spondylitis. Respir Med., 1999, vol. 93, no. 10, p. 700–708. C-HEALTH. Ankylosing spondylitis. [on-line]. 2012. [cit. 2013-04-27]. Dostupné z: http://chealth.canoe.ca/channel_main.asp?channel_id=2047. COHEN, J. Statistical power analysis for the behaviour sciences. New York: Academic Press, 1977. ČECHOVSKÁ, I., BŘEČKOVÁ, G., NOVOTNÁ, V. Zdravotní plavání (3. část). Vnímání vodního prostředí. Těl. Vých. Sport Mlád., 2002, roč. 68, č. 5, s. 15–16. DAGFINRUD, H. KVIEN, T.K. HAGEN, K.B. Physiotherapy interventions for ankylosing spondylitis. Cochrane Database Syst Rev, 2008, 1.

65

DATA INPUT. Manuál Nutri 4 – Multifrekvency Software for the Determination of Body Water, Body Composition and Nutritional Status. Instructions for Use, Firma DataInput GmBH, Frankfurt, Germany, 2004. DAVIS, J.C., et al. Recombinant human tumor necrosis factor receptor (etanercept) for treating ankylosing spondylitis: a randomized, controlled trial. Arthritis & Rheumatism, 2003, vol. 48, no. 11, p. 3230–3236. DE VOS M., et al. Long-term evolution of gut inflammation in patiens with spondyloarthropathy. Gastroenterology, 1996, vol. 110, p. 1696–1703. DOBRÝ, L., et al. Kinantropologie a pohybové aktivity. In Mužík, V., Süss, V. (Eds). Tělesná výchova a sport mládeže v 21. století. Brno: Masarykova Univerzita, 2009. DOUGADOS, M. Treatment of spondyloarthropathies. Recent advances and prospects in 2001. Joint Bone Spine, 2001, vol. 68, no. 6, p. 557–563. EL MAGHRAOUI, A., et al. Osteoporosis, body composition, and bone turnover in ankylosing spondylitis. J Rheumatol., 1999, vol. 26, no. 10, p. 2205–2209. EL MAGHRAOUI, A. Osteoporosis and ankylosing spondylitis. Joint Bone Spine, 2004, vol. 71, no. 4, p. 291–295. FELTELIUS, N., et al. Pulmonary involvement in ankylosing spondylitis. Annals of the rheumatic diseases, 1986, vol. 45, no. 9, p. 736–740. FOREJTOVÁ, Š. Factors influencing health status and disability of patients. Clinical Rheumatology, 2008, no. 27, p. 1005–1013. FOREJTOVÁ, Šárka. Diagnostika a léčba spondylartritid. Medicína pro praxi, 2009, roč. 6, č. 1, s. 30–33. FRÖMEL, K., NOVOSAD, J., SVOZIL, Z. Pohybová aktivita a sportovní zájmy mládeže. Olomouc: Univerzita Palackého, 1999. GALL, V. Exercise in the spondyloathropathies. Arthritis Care Res., 1994, vol. 7, no. 4, p. 215–220.

66

GARCIA, A.W., et al. A comparison of accelerometers for predicting energy expenditure and vertical ground reaction force in school-age children. Measurement in Physical Education and Exercise Science, 2004, vol. 8, no. 3, p. 119–144. GATTEROVÁ, J., SCHULTZ, P., CHARVÁT, F. Zobrazovací metody v revmatologii. In Pavelka, K., Rovenský, J. (Eds.), Klinická revmatologie (roč. 1, s. 127–131). Praha: Galén, 2003. GORMAN, J.D. et al. Treatment of ankylosing spondylitis by inhibition of tumor necrosis factor α. New England Journal of Medicine, 2002, vol. 346, no. 18, p. 1349–1356. HALVORSEN, S., et al. Physical fitness in patients with ankylosing spondylitis: comparison with population controls. Phys Ther., 2012, vol. 92, no. 2, p. 298– 309. HASKELL, W.L., et al. Physical activity and public health: updated recommendation for adults from the American College of Sports Medicine and the American Heart Association. Medicine and science in sports and exercise, 2007, vol. 39, no. 8, p. 1423. HATANO, Y. Use of thepedometer for promoting daily walking exercise. ICHPER, 1993. no. 29, p. 4–8. HAVLÍČKOVÁ, L. a kol. Fyziologie tělesné zátěže I. 2. vyd. Praha: Karolinum, 2004. HENDERSON, S. Rehabilitation techniques in ankylosing spondylitis management: a case report. The Journal of the Canadian Chiropractic Association, 2003, vol. 47, no. 3, p. 161. HENDL, J. Přehled statistických metod: Analýza a metaanalýza dat. 3. vyd. Praha: Portál, 2009. HEUFT-DORENBOSCH, L., et al. Assessment of enthesitis in ankylosing spondylitis. Annals of the rheumatic diseases, 2003, vol. 62, no. 2, p. 127–132. HOWLEY, E.T. Type of activity: Resistance, aerobic and leisure versus occupational physical activity. Medicine and Science in Sports and Excersise, 2001, vol. 33, p. 364–369.

67

HROMÁDKOVÁ, J. a kol. Fyzioterapie. 1. vyd. Jinočany: H&H, 2002. CHEN, CH.H., et al. Association of acute anterior uveitis with disease activity, functional ability and physical mobility in patients with ankylosing spondylitis: a cross-sectional study of Chinese patients in Taiwan. Clinical rheumatology, 2007, vol. 26, no. 6, p. 953–957. JAYSON, M.I. Leonard Trask: The Wonderful Invalid. American College of Rheumatology. 2003, vol. 48, no. 3, p. 612–613. JORGENSEN, T. et al. Position statement: Testing physical condition in a population – how good are the methods? European Journal of Sport Science, 2009, vol. 9, no. 5, p. 257–267. KALMAN, M., HAMŘÍK, Z., PAVELKA, J. Podpora pohybové aktivity pro odbornou veřejnost. Olomouc: ORE-institut, 2009. KHAN, M.A. Ankylosing Spondylitis. New York: Oxford University Press, 2009. KHAN, M.A. Clinical features of ankylosing spondylitis. Rheumatology, 2003, vol.3, p.1161–81. KIM, H.M., et al. The accuracy of the accelerometers (Actical and Actigraph) among Korean People. Journal of Korean Academy of Family Medicine, 2008, vol. 29, no. 9, p. 668–674. KOLÁŘ, P. a kol. Rehabilitace v klinické praxi. 1. vyd. Praha: Galén, 2009. KUCHARSKÁ, R. Moderní léčba spondylartritid. Referátový výběr z revmatologie, 2006, roč. 46, č. 3. LAZENNEC, J.Y., et al. Surgery of the deformities in ankylosing spondylitis: our experience of lumbar osteotomies in 31 patients. European Spine Journal, 1997, vol. 6, no. 4, p. 222–232. LE MASURIER, G.C, SIDMAN, C.L, CORBIN, C.B. Accumulating 10,000 steps: does this meet current physical activity guidelines? Res Q Exerc Sport, 2003, vol. 74, no. 4, p. 389–94.

68

LINDEN, S.V.D., VALKENBURG, H.A., CATS, A. Evaluation of diagnostic criteria for ankylosing spondylitis. Arthritis & Rheumatism, 1984, vol.27, no.4, p. 361– 368. MACKAY, K.,et al. The development and validation of radiographic grading system for the hip in ankylosing spondylitis: The Bath ankylosing spondylitis radiology hip index. J Rheumatol. 2000, no. 27, p. 2866–2872. MÁČEK, M., RADVANSKÝ, J., a kol. Fyziologie a klinické aspekty pohybové aktivity. 1. vyd. Praha: Galén, 2011. MAGREY, M., KHAN, M.A. Osteoporosis in ankylosing spondylitis. Current rheumatology reports, 2010, vol. 12, no. 5, p. 332–336. MACHOVÁ, J. Výchova ke zdraví. 1. vyd. Praha: Grada, 2009. MAKSYMOWYCH, W.P., LANDEWÉ, R. Imaging in ankylosing spondylitis. Best Practice & Research Clinical Rheumatology, 2006, vol. 20, no. 3, p. 507–519. MARCORA, S., et al. Preliminary evidence for cachexia in patiens with wellestablished ankylosing spondylitis. Rheumatology, 2006, vol. 45, no. 11, p. 1385–1388. MITÁŠ, J., et al. Zpracování dat a zpětná vazba ze záznamu pohybové aktivity pomocí akcelerometru Actigraph v programu ACTIPA 2006. Česká kinantropologie, 2007, roč. 11, č. 4, s. 40–48. MUŽÍK, V., VLČEK, P. Škola, pohyb a zdraví: Výzkumné výsledky a projekty. Brno: Masarykova Univerzita, 2010. NATIONAL ANKYLOSING SPONDYLITIS SOCIETY (NASS). Příručka pro pacienty s Bechtěrevovou chorobou. [on-line]. 2012. [cit. 2013-02-21]. Dostupné z: http://www.klub-bechtereviku.cz/dokumenty/nass_book_2012.pdf NOLTE, K., VAN RENSBURG, D.CH.J. The Role of Exercise in the Rehabilitation of Ankylosing Spondylitis. Int SportMed J., 2001, vol. 2, no. 4, p.1–12. NOVOTNÝ, J. Kapitoly sportovní medicíny. [on-line]. 2011. [cit.března 2013-03-06]. Dostupné

z:

http://is.muni.cz/do/fsps/e-learning/kapitolysportmed/pages/03-

pohyb-aktivita.html.

69

OJA, P.,et al. Physical activity recommendations for health: what should Europe do? BMC Public Health, 2010, vol. 10, no. 1, p. 10. OLEJÁROVÁ, M. Revmatologie v kostce. Praha: Triton, 2008. OLERUD, C., FROST, A., BRING, J. Spinal fractures in patients with ankylosing spondylitis. European Spine Journal, 1996, vol. 5, no. 1, p. 51–55. O'NEILL, T.W., BRESNIHAN, B. The heart in ankylosing spondylitis. Annals of the rheumatic diseases, 1992, vol. 51, no. 6, p. 705. PANAGIOTAKOS, D.B, et al. Risk factors of stroke mortality: a 40-year follow-up of the Corfu cohort from the Seven-Countries Study. Neuroepidemiology, 2003, vol. 22, no. 6, p. 332–338. PAVELKA, K. Ankylozující spondylitida: In Pavelka, K., Vencovský, J., Horák, P. Revmatologie. Praha: Maxdorf, 2012a. PAVELKA, K. Doporučení České revmatologické společnosti pro léčbu ankylozující spondylitidy. Česká revmatologie, 2012b, roč. 20, č. 1, s. 4–11. PAVELKA, K. Lze zpomalit rentgenovou progresi ankylozující spondylitidy? Vnitřní lékařství, 2011, roč. 57, č. 11, s. 923–929. PAVELKA, K., PAVELKOVÁ, A. Biologická léčba ankylozující spondylitidy. Farmakoterapie, 2006, roč. 4, č. 16, s. 389–396. PUBLIC HEALTH AGENCY OF CANADA (PHAC). Canada´s physical activity guides for children and youth. [on-line]. 2011. [citováno dne: 2. listopadu 2012]. Dostupné z: http://www.phac-aspc.gc.ca/hp-ps/hl-mvs/pa-ap/index-eng.php. PLACHETA, Z., DOHNALOVÁ, I. Zátěžová funkční diagnostika a preskripce pohybové léčby ve vnitřním lékařství. Brno: Masarykova univerzita, 1995. PLASQUI, G., et al. Physical activity and body composition in patients with ankylosing spondylitis. Arthritis Care Res, 2012, vol. 64, no. 1, p. 101–107. PUDLAČ, A. Zobrazovací metody v hodnocení strukturální progrese u ankylozující spondylitidy. Česká revmatologie, 2007, roč. 15, č. 2, s. 100–104. PUYAU, M.R., et al. Validation and calibration of physical activity monitors in children. Obesity Research, 2002, vol. 10, no. 3, p. 150–157.

70

REVEILLE,

J.D.,

WITTER,

J.P.,

WEISMAN,

M.H.

Prevalence

of

axial

spondylarthritis in the United States: Estimates from a cross‐sectional survey. Arthritis Care & Research, 2012, vol. 64, no. 6, p. 905–910. RIEGEROVÁ, J., PŘIDALOVÁ, M., ULBRICHOVÁ, M.

Aplikace fyzické

antropologie v tělesné výchově a sportu: Příručka funkční antropologie. Olomouc: Henex, 2006. RUDWALEIT, M., et al. The early disease stage in axial spondylarthritis: results from the German Spondyloarthritis Inception Cohort. Arthritis & Rheumatism, 2009, vol. 60, no. 3, p. 717–727. RUOF, J., STUCKI, G. Comparison of the Dougados Functional Index and the Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index. A literature review. Journal of rheumatology, 1999, vol. 26, no. 4, p. 955–960. SAHIN, N., et al. Isokinetic evaluation of ankle muscle strength and fatigue in patients with ankylosing spondylitis. Eur J Phys Rehabil Med., 2011, vol. 47, no. 3, p. 399–405. SANTOS, H., BRAPHY, S., COLIN, A. Exercise in ankylosing spondylitis: how much is optimum? J Rheumatol., 1998, vol. 25, no. 11, p. 2156–2160. SARI, I., et al. Body composition, insulin, and leptin levels in patients with ankylosing spondylitis. Clin Rheumatol., 2007, vol. 6, no. 9, p. 1427–1432. SIGMUND, E., SIGMUNDOVÁ, D. Pohybová aktivita pro podporu zdraví dětí a mládeže. 1. vyd. Olomouc: Univerzita Palackého, 2011. SPRING, H. Sports in ankylosing spondylitis]. Schweizerische Rundschau für Medizin Praxis = Revue suisse de médecine Praxis, 1991, vol. 80, no 23, p. 629. STROBEL, E.S., FRITSCHKA, E. Renal diseases in ankylosing spondylitis: review of the literature illustrated by case reports. Clinical rheumatology, 1998, vol. 17, no. 6, p. 524–530. SVOBODOVÁ, R. Přehled farmakoterapie zánětlivých revmatických onemocnění. Praktické lékárenství, 2008, roč. 4, č. 6, s. 282–285. ŠENOLT, L. Postavení biologické léčby v terapii ankylozující spondylitidy. Farmakoterapie. 2010, roč. 6, č. 1.

71

ŠENOLT, L. Současný pohled na diagnostiku a léčbu. Interní medicína pro praxi, 2011, roč. 13, č. 10, s. 374–377. ŠTOLFA, J. Biologická léčba revmatických chorob. Praktické lékárenství, 2009, roč. 5, č. 2, s. 76–82. TOUSSIROT, E., MICHEL, F., WENDLING, D. Bone density, ultrasound measurements and body composition in early ankylosing spondylitis. Rheumatology, 2001, vol, 40, no. 8, p. 882–888. TRNAVSKÝ, K. a kol. Léčebná péče v revmatologii. Praha: Grada a.s. společně s Avicenum, 1993. TROPED, P.J., et al. Reliability and Validity of YRBS Physical Activity Items among Middle School Students. Medicine and Science in Sports and Exercise, 2007, vol. 39, no. 3, p. 416–425. TROST,

S.G.,

et

al.

Correlates of

objectively

measured physical

activity in

preadolescent youth. American Journal of Preventive Medicine, 1999, vol. 17, no. 2, p. 120–126. TUDOR-LOCKE, C., BASSETT, D.R. How many steps/day are enough? Preliminary pedometer indices for public health. Sports Med., 2004, vol. 34, no. 1, p. 1–8. TUDOR-LOCKE, C., et al. The relationship between pedometer-determined ambulatory activity and body composition variables. Int J Obes Relat Metab Disord., 2001, vol. 25, no, 11, p. 1571–8. UHRIN, Z., KUZIS, S., WORD, M.M. Exercise and changes in health status in patiens with ankylosing spondylitis. Arch Intern Med., 2000, vol. 160, no. 19, p. 2969– 2975. U.S. DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES (USDHHS). Healthy people 2010: Understanding and improving health. Whasington, DC: U.S. Government Printing Office, 2000. U.S. DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES (USDHHS). Physical activity Gudelines for Americans. [on-line]. 2008. [cit. 2012-12-07]. Dostupné z: http://www.health.gov/paguidelines/pdf/paguide.pdf.

72

VAN DER HEIJDE, D., et al. Assessment in Ankylosing Spondylitis International Working Group/Spondylitis Association of America recommendations for conducting clinical trials in ankylosing spondylitis. Arthritis & Rheumatism, 2005, vol. 52, no. 2, p. 386–394. VAN DER HEIJDE, D., LANDEWÉ, R., FELDTKELLER, E. Proposal of a linear definition of the Bath Ankylosing Spondylitis Metrology Index (BASMI) and comparison with the 2-step and 10-step definitions. Annals of the rheumatic diseases, 2008, vol. 67, no. 4, p. 489–493. VAN DER LINDEN, S., CATS, A., VALKENBURG, H. A. Evaluation of diagnostic criteria for ankylosing spondylitis. A proposal for modification of the New York criteria. Arthritis Rheum, 1984, no. 27, p. 361–368. VAN TUBERGEN, A., et al. Cost effectiveness of combined spa–exercise therapy in ankylosing spondylitis: a randomized controlled trial. Arthritis Care & Research, 2002, vol. 47, no. 5, p. 459–467. WALSMITH, J., ROUBENOFF, R. Cachexia in rheumatoid arthritis. Int J Cardiol, 2002, vol. 85, no. 1, p. 89–99. WEBPARK.CZ. Bechtěrev je starý jako lidstvo samo [online]. 2003 [cit. 2013-03-15]. Dostupné z: http://bechterev.webpark.cz/ramses2.html. WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). Obesity and overweight. [online]. 2011 [cit.

Dostupné

2012-11-19].

z:

http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs311/en/index.html. WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). 2008–2013 Action Plan for the Global Strategy for the Prevention and Control of Noncommunicable Diseases. Geneva, World Health Organization, 2008. WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). A guide for population-based approaches to increasing levels of physical activity: implementation of the WHO Global Strategy on Diet, Physical Activity and Health. Geneva, World Health Organization, 2007. WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). Global health risks: mortality and burden of disease attributable to selected major risks. Geneva, World Health Organization, 2009. 73

WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). Global reccomendations on physical aktivity and health. Geneva, World Health Organization, 2010. ZEIDLER,

H.,

CALIN, A.,

AMOR,

B.

A historical

perspective of

the

spondyloarthritis. Current opinion in rheumatology, 2011, vol. 23, no. 4, p. 327– 333.

74

9

Přílohy

Příloha 1

Souhlas etické komise

Příloha 2

Informovaný souhlas

Příloha 3

Záznam týdenní pohybové aktivity (Actigraph) (Frömel et al., 1999)

75

Příloha 1. Souhlas etické komise

Příloha 2. Informovaný souhlas Informovaný souhlas V souladu se zákonem o péči a zdraví lidu (§ 23 odst. 2 zákona č. 20/1966 Sb.) a Úmluvou o lidských právech a biomedicíně č. 96/2001, Vás žádám o souhlas s účastí ve výzkumné studii s názvem „Pohybová aktivita a tělesné složení u jedinců s ankylozující spondylitidou“ a s uveřejněním výsledků výzkumu v rámci diplomové práce na Fakultě tělesné výchovy a sportu Univerzity Karlovy v Praze. Osobní data v této studii nebudou uvedena. Cílem výzkumu je zjištění velikosti pohybové aktivity v týdenním režimu s využitím akcelerometrů a záznamových archů o pohybové aktivitě. Současně je cílem zjištění tělesného složení pomocí bioelektrické impedance, jejíž měření trvá u jedince 3 minuty. V průběhu výzkumné studie nebudou užity žádné invazivní techniky. Svým podpisem potvrzuji, že jsem byla dostačujícím způsobem informován/a o významu a rozsahu výzkumné studie. Obdržel/a a porozuměl/a jsem veškerým informacím, které mi poskytl informovaný souhlas. Beru na vědomí, že moje data budou zpracována anonymně a údaje týkající se mé osoby budou důvěrně uchovány. Současně si vyhrazuji právo zrušit svůj souhlas, aniž by mi z toho vznikly jakékoli postihy.

....................................

.................................

Jméno a příjmení respondenta

Podpis respondenta

.................................... Datum a místo

Příloha 3. Záznam týdenní pohybové aktivity (Actigraph) (Frömel et al., 1999)

Záznam týdenní pohybové aktivity (ActiGraph) Jméno a příjmení: .................................................. Výška: ........... Hmotnost: ................. Datum narození: .................. Datum zahájení záznamu: ................ Číslo přístroje: ......... A. Čas nošení přístroje Čas zapíšeme každý den ráno a večer při nasazení a odložení přístroje, při příchodu a odchodu ze zaměstnání (školy). Dále zapisujeme čas před zahájením a po ukončení každé tréninkové nebo jiné cvičební jednotky nebo jiné pohybové aktivity pod vedením učitele, trenéra, instruktora nebo cvičitele. Den měření

1. den

2. den

3. den

4. den

5. den

6. den

7. den

8. den

Ráno - nasazení přístroje - čas Příchod do školy - čas Odchod ze školy - čas Organizovaná PA-zahájení - čas Organizovaná PA-ukončení - čas Neorganizovaná PA-zahájení-čas Neorganizovaná PA-ukončení-čas Večer - odložení přístroje - čas

Poloha přístroje při nošení: Noste přístroj pevně na vašem pase, je jedno zda pod nebo na vašem oblečení. Měl by být nošen na vašem pravém boku (viz obrázek). Strana přístroje s nápisem ActiGraph by měla směřovat ven od těla, nápis ActiGraph by měl být v dolní polovině. Nasaďte si jej ráno ihned poté, co vstanete z postele. Sundejte jej těsně předtím, než jdete spát. Během dne přístroj sundávejte pouze na sprchování, koupání a plavání.

B. Druh a intenzita všech prováděných pohybových aktivit včetně organizovaných. Zaznamenejte dobu (zaokrouhleně na pět minut) všech pohybových aktivit, které jste v průběhu dne prováděl/a déle než 10 minut (stejné aktivity sčítejte). Fyzicky náročnou pohybovou aktivitu s vyšší intenzitou (značná únava, zadýchání, zpocení, vysoká srdeční frekvence) označte u záznamu minut znakem I (Intenzivní). Organizovanou pohybovou aktivitu (tréninkové nebo jiné cvičební jednotky nebo jiné pohybové aktivity pod vedením učitele, trenéra nebo cvičitele) označíme u záznamu minut znakem O. Pohybová aktivita Chůze (i turistika) Běh (jogging) Cvičení s hudbou (aerobic ap.) Tanec Základní a sportovní gymnastika Kondiční cvičení, posilování Baseball a další pálkové hry Plavání Lyžování sjezdové Lyžování běh Bruslení (i kolečkové) Jízda na kole (i turistika) Fotbal, nohejbal Basketbal Volejbal Raketové hry (tenis apod.) Florbal, hokej apod. Jiné hry Úpoly (bojová umění, sebeobrana) Zahrádkaření Pracovní PA (manuální práce) Domácí práce (uklízeni, úpravy) Jiné..................................

1. den

2. den

3. den

4. den

5. den

6. den

7. den

8. den

.

C. Druha intenzita všech inaktivit Zaznamenejte dobu (zaokrouhleně na pět minut) všech inaktivit, které jste v průběhu dne prováděl/a děle než 10 minut (stejné inaktivity sčítejte). Pohybová inaktivita Sezení (ležení) u televize Sezení (ležení) u počítače Sezení (ležení) při učení, čtení, hře Sezení v zaměstnání/škole Sezení (stání) při sport. a kulturních akcích Sezení (stání) v dopr. prostředcích

1.den

2.den

3.den

4.den

5.den

6.den

7.den

8.den