Poděkování Děkuji vedoucí své práce paní PaedDr. Haně Šmejkalové za odborné vedení, ochotu a cenné připomínky. Děkuji své rodině za trpělivost a podporu.
Název bakalářské práce: Využití ergoterapie Název bakalářské práce: Ergotherapy Application Jméno a příjmení autora: Lenka Horáčková Akademický rok odevzdání bakalářské práce: 2009/2010 Vedoucí bakalářské práce: PaedDr. Hana Šmejkalová
Anotace Bakalářská práce se zabývala problematikou ergoterapie a jejím využitím u osob s mentálním postižením v ústavní péči. Práci tvořily dvě stěžejní kapitoly. Jednalo se o část teoretickou, která pomocí zpracování a prezentace odborných zdrojů popisovala charakteristiku osob s mentálním postižením a přístupy k těmto lidem v historii a současnosti, ergoterapii, její historii a možnosti jejího uplatnění a ústavní péči, její historii a současné poslání sociálních služeb. Praktická část zjišťovala pomocí dotazníků postoje 53 pracovníků k využívání ergoterapie v zařízeních s celoročním pobytem pro klienty a její vliv na zkvalitnění života klientů. Výsledky ukazovaly na nedostatek kvalifikovaných ergoterapeutů v zařízeních sociální péče na Děčínsku a nedostatečnou informovanost některých pracovníků o oboru ergoterapie. Za přínos práce vzhledem k řešené problematice bylo možné považovat zamyšlení pracovníků přímé péče nad možnostmi využívání ergoterapie v běžném životě klientů, možnostmi dalšího vzdělávání a spolupráce s odborníky.
Klíčová slova Ergoterapie, mentální postižení, ústavní péče, sebeobsluha, soběstačnost, individuální přístup, kvalita života, podpora.
Annotation The Bachelor Paper has covered the issue of ergotherapy and exploiting it for persons with a mental handicap in the institutional care. The Paper has consisted of the prime chapters; the first one comprises the theoretical part which describes, using the processing and presentation of vocational sources, the characteristics of the persons with mental handicap and approaches to such people throughout the history and the present times, ergotherapy, its history and possibilities of its application and institutional care, its history and the contemporary mission of social services. The practical part identified, using questionnaires, the attitudes of 53 workers to the use of ergotherapy in the facilities with the all-year-round stay for clients, and its impact upon the improvement of the life of the clients. The results showed a lack of qualified ergotherapeuts in the facilities of social care within the Děčín area, and the insufficient awareness of some workers of the field of ergotherapy. In terms of the covered issues, the contemplation of the direct care workers over the possibilities of the use of ergotherapy in the common life of the clients, possibilities of further education and cooperation with experts, can be considered to be the benefit of the Paper.
Key words Ergotherapy, mental handicap, institutional care, self-servicing, self-management, individual approach, quality of life, support.
Annotation Die Bakkalaureatarbeit befesste sich mit der Problematik der Ergotherapie und ihrer Ausnutzung bei geistig behinderten Menschen, die in den Pflegeanstalten leben. Die Arbeit bildeten zwei Hauptkapitel. Es handelt sich um den theoretischen Teil, der mittels der Behandlung und der Präsentierung der Fachquellen die Charakteristik der geistig behinderten Menschen beschreibt, sowie auch die Einstellung zu diesen Personen in der Vergangenheit und in der Gegenwart, die Ergotherapie und die Möglichkeit ihrer Ausnutzung in den Pflegeanstalten. In diesem Teil beschreib man auch die Historie der Anstaltspflege und die gegenwärtige Sendung der Sozialfürsorge. Der praktische Teil bemühte sich mit Hilfe der Fragebogen die Stellung dreiundfünfziger Angestellten festzustellen. Es handelte sich um ihre Stellung zur Ausnutzung der Erhotherapie in den Pflegeanstalten mit ganzjährigem Aufenthalt der Klienten und um den Einfluss der Ergotherapie auf die Lebensqualität der Klienten. Die Ergebnisse zeigten auf den Mangel an qualifizierten Ergotherapeuten in den Anstalten der Sozialpflege im Kreis Děčín. Diese Ergebnisse zeigten auch auf ungenügende Informiertheit einiger Angestellten über das Fach Ergotherapie. Angesichts der lösenden Problematik könnte man für den Beitrag dieser Arbeit das Nachdenken der Angestellten der Pflegeanstalten über die Ausnutzung der Ergotherapie im üblichen Leben der Klienten halten. Man sollte auch über die Möglichkeit weiterer Ausbildung und Zusammenarbeit mit den Fachmännern nachdenken.
Schlüsselwörter Die Ergotherapie, die Mentalbeschädigung, die Anstalltspflege, die Selbstbedienung, die Selbstgenügsamkeit, der Individualzutritt, die Lebensqualität, die Unterstützung.
Obsah Úvod..........................................................................................................................................10 1 Teoretická část........................................................................................................................12 1.1 Mentální postižení..........................................................................................................12 1.1.1 Historie péče o osoby s mentálním postižením......................................................13 1.1.2 Lehká mentální retardace........................................................................................17 1.1.3 Středně těžká mentální retardace............................................................................18 1.1.4 Těžká mentální retardace........................................................................................19 1.1.5 Hluboká mentální retardace....................................................................................19 1.1.6 Motivace osob s mentálním postižením.................................................................20 1.1.7 Socializace osob s mentálním postižením..............................................................22 1.1.8 Integrace, normalizace, humanizace.......................................................................23 1.2 Ergoterapie.....................................................................................................................25 1.2.1 Historie ergoterapie................................................................................................25 1.2.2 Kvalifikace ergoterapeuta ......................................................................................27 1.2.3 Možnosti uplatnění ergoterapie..............................................................................27 1.2.4 Pracovní náplň ergoterapeuta ................................................................................28 1.2.5 Hodnocení soběstačnosti v ergoterapii...................................................................29 1.2.6 Kompenzační pomůcky využívané v ergoterapii...................................................32 1.2.7 Využití ergoterapie u osob s mentálním postižením...............................................34 1.3 Domovy pro osoby se zdravotním postižením...............................................................37 1.3.1 Historie ústavní péče...............................................................................................38 1.3.2 Rizika ústavní péče.................................................................................................39 1.3.3 Koncepce podpory transformace pobytových sociálních služeb............................40 1.3.4 Současné poslání zařízení sociálních služeb v naší zemi.......................................41 2 Praktická část.........................................................................................................................42 2.1 Cíl praktické části...........................................................................................................42 2.1.1 Stanovení výzkumných předpokladů......................................................................42 2.2 Použité metody...............................................................................................................42 2.2.1 Předvýzkum a jeho výsledky..................................................................................43 2.3 Popis zkoumaného vzorku..............................................................................................44 2.4 Získaná data a jejich interpretace...................................................................................47 2.4.1 Vyhodnocení dotazníku č. 1 pro instruktory pracovní terapie................................47 2.4.2 Vyhodnocení dotazníku č. 2 pro pracovníky v přímé péči o klienty......................58 2.5 Výsledky a jejich interpretace........................................................................................66 2.6 Shrnutí výsledků praktické části.....................................................................................70 Závěr.........................................................................................................................................72 Návrh opatření...........................................................................................................................73 Seznam použitých zdrojů..........................................................................................................76 Seznam příloh...........................................................................................................................78
9
Úvod Námětem této bakalářské práce je Využití ergoterapie v domovech pro osoby se zdravotním postižením. Hlavní motivací autorky pro zvolené téma byla její osobní pracovní zkušenost s klienty těchto zařízení. Byli jimi dospělí muži s různou úrovní mentálního postižení. Zapojení do ergoterapie či pracovní terapie (rehabilitace) je považováno za velmi důležité pro zkvalitnění života všech osob s mentálním či jiným zdravotním postižením, které žíjí v ústavním zařízení i mimo něj. Kvalita života lidí s mentálním postižením a přístup společnosti k těmto lidem se postupně mění. Přestávají být těmi, kdo potřebují především naši pomoc a soucit. Stále více jsou vnímáni jako osobnosti zasluhující naopak náš zájem a pozornost. Jedním z mnoha pozitivních kroků v přístupu k lidem s mentálním postižením je určitě snaha o jejich integraci do běžného života. V poslední době se mluví dokonce o inkluzi, která představuje doslova vrůst těchto lidí do společnosti. Hlavním záměrem je snaha, aby lidé s mentálním postižením měli možnost stejného rozvoje jako lidé zdraví. Cílem všech terapeutických přístupů je zlepšení nebo stabilizace sociálního, psychického, pracovního a tělesného stavu lidí s touto dysfunkcí. Jde především o aktivizaci, umožnění pracovního uplatnění a smysluplného využití volného času, posílení samostatnosti a soběstačnosti, umožnění pobytu v akceptujícím a vstřícném prostředí a vytvořením podmínek pro pocit užitečnosti, potřebnosti a důstojnosti. Ergoterapie nebo pracovní terapie je velmi důležitá, neboť jejím hlavním posláním je pomoci těmto lidem začlenit se v co možná největší míře do běžného života, získat pracovní dovednosti, základní osobní a společenské návyky, umožnit jim podílet se na každodenních pracovních i mimopracovních činnostech a podpořit tak jejich schopnosti žít samostatný a důstojný život. Pracovní činnost v dospělosti a samostatnost každého člověka je nezbytná pro lidský vývoj. Pracovní terapie má velkou schopnost kompenzovat rozumové nedostatky osob s mentálním postižením. Práce je navíc charakteristickým rysem dospělosti a samostatnosti každého člověka, ať už se jedná o člověka zdravého nebo se zdravotním postižením. Poskytnout osobám s handicapem možnost zaměstnání neznamená jen umožnit jim výdělek, ale přiznat jim jistý společenský statut a zároveň jim umožnit naplňovat základní lidské potřeby, jako je možnost seberealizace a pocit užitečnosti a uznání. Vlastní práce je rozdělena do dvou hlavních částí – teoretické a praktické. V teoretické části v první podkapitole je popsána charakteristika osob s mentálním postižením, přístupy
10
k těmto lidem v historii a současnosti. Druhá podkapitola je věnována ergoterapii, její historii a možnostem uplatnění oboru v praxi. Třetí podkapitola popisuje historii ústavní péče a současné poslání sociálních služeb. Výzkumné šetření bylo provedeno kvantitativní metodou s využitím techniky dotazování. Cílem práce je popsat teoreticky a prakticky možnosti a problematiku ergoterapie nebo pracovní terapie u osob s mentálním postižením v ústavní péči.
11
1 Teoretická část 1.1 Mentální postižení Specifickou skupinu mezi zdravotně postiženými občany tvoří děti, mládež a dospělí s mentální retardací. Představují mezi postiženými jednu z nejpočetnějších skupin, a přesto se toho o nich ví poměrně málo. Představy „normálních” lidí o mentálně postižených bývají opředeny mnoha nejasnostmi, záhadami, předsudky a často i neopodstatněnými obavami. Z toho vyplývá rozpačitý, někdy dokonce i nepřátelský postoj společnosti k lidem s mentálním postižením. I jejich společenská situace je poměrně nejasná a nejistá. Stále ještě se někteří lidé domnívají, že všichni postižení by měli být „odklizeni” do specializovaných zařízení, aby nebyli ostatním, kteří jsou dosud zdraví a „normální”, na očích. S podobným postojem se dosud můžeme setkat dokonce i u některých lékařů a dalších zdravotnických pracovníků, kteří rodičům dětí s mentální retardací radí nebo doporučují, aby postižené dítě raději dali do ústavu, aby jim nekomplikovalo život. V těchto přístupech se projevuje nejenom zásadní nepochopení potřeb lidí a zejména dětí s mentální retardací, ale zejména nedostatečná diferenciace těchto lidí a jejich potřeb. Rozdíly v mentální úrovni jednotlivců s mentální retardací jsou ve skutečnosti větší než rozdíly mezi nepostiženou populací. Jako osoby s mentálním postižením jsou označováni lidé s lehkou mentální retardací, z nichž mnozí dokončí školu, vyučí se učebnímu oboru, dobře se uplatní v zaměstnání a často založí i vlastní rodinu. Na druhé straně tohoto spektra jsou lidé s hlubokým postižením, kteří jsou prakticky ve všech svých potřebách odkázáni na cizí pomoc. Nejsou schopni se sami najíst, jsou inkontinentní, nejsou schopni samostatného pohybu ani komunikace s okolím. Mezi těmito dvěma krajními skupinami leží celá řada variant, v nichž každý jednotlivý člověk je v něčem odlišný. Přesto se, dokonce i v akademických kruzích, často o „mentálně retardovaných” či „mentálně postižených” mluví skoro jako o samostatném biologickém druhu, jehož jedinci se takřka neliší. Toto pojetí přináší mnoho nesnází v dorozumívání i ve formulaci skutečných práv lidí s postižením. Lidé s lehkou mentální retardací by měli mít nezpochybnitelné právo na samostatný život, jsou-li samostatného života schopni, a lidé s hlubokým postižením by měli mít stejně nezadatelné právo na všestrannou ochranu a pomoc, pokud je vzhledem k závažnosti svého postižení potřebují.1
1 ŠVARCOVÁ, Iva. Mentální retardace. Praha: 2000, s. 11 - 12.
12
1.1.1 Historie péče o osoby s mentálním postižením Ráda bych se ve své práci zmínila o přístupech k lidem s mentálním postižením v minulosti. Při studiu odborné literatury mě velmi zaujala kniha Marie Černé „Česká psychopedie”. Přístupy k lidem s mentálním postižením v minulosti jsou neustále aktuální, např. muzikoterapie, znaková řeč, pracovní terapie, kineziterapie, individuální přístup, speciální vzdělávání. J. A. Komenský ...vybavíme-li si, jak se u nás ve 20. století netoliko teoretizovalo o vzdělavatelnosti, resp. nevzdělavatelnosti, či vychovatelnosti, resp. nevychovatelnosti osob s mentálním postižením, a také že i pedagogická praxe na vzdělávání a výchovu mnohých z nich rezignovala, bude zajímavé připomenout, jak se s tímto problémem vyrovnal Komenský ve století sedmnáctém: U něho v IX. Kapitole Velké didaktiky (dále VD) čteme, že „všichni lidé, kteří se narodili lidmi, narodili se k tomu hlavně účelu, aby byli lidmi“, čili tvory nadanými rozumem. A protože na lidskou společnost Komenský nahlíží sub specie educations (Piaget 1958, s. 13), znamená to, že se musí dbát na vzdělávání ducha každého člena této společnosti... Je tedy zřejmé, že tu promlouvá nejen Komenský humanista, který brání slabé, ale možná víc teolog odvolávající se k božské autoritě a operující pojmem duše... K problému nestejných předpokladů pro vzdělávání se Komenský vyjádřil podrobněji. Mluví o rozdílech duševních schopností u žáků a tyto diference se pokusil utřídit, aby se pedagogům dostalo návodu, jak vůči různým studijním „typům“ přistupovat (VD, XII, s. 18 - 24). Jeho klasifikace využívá krajních poloh tří kritérií – míry chápavosti, snaživosti a poslušnosti, z čehož seznáváme, že jen jednu složku vyhradil intelektu, zatímco dvě složky se týkají předpokladů mimointelektových... Komenský s odvoláním na Aristotela soudí, že člověk se rodí s holou myslí, která je prázdná jako nepopsaná tabulka. Uměním vyučovacím lze do mysli nakreslit, co je třeba, podobně jako na tabuli...2 Karel Slavoj Amerling ...Ke zformulování ucelenějšího souboru poznatků o výchově a vzdělávání dětí či osob nějak zdravotně postižených obvykle mohlo dojít, až když vznikla institucionální základna péče o tyto lidi. Nejinak tomu bylo i v případě osob slabomyslných... České země se dočkaly 2 ČERNÁ, Marie. Česká psychopedie. Praha: 2008, s. 23 – 25.
13
první instituce toho druhu roku 1871. Jejím zřizovatelem byl Spolek paní sv. Anny a prvním ředitelem se tu stal lékař a pedagog Karel Slavoj Amerling (1807 - 1884). Původní název „ústavu idiotů“ Hephata byl v roce 1898 změněn na Ernestinum3… Pro výchovu a vzdělávání slabomyslných chovanců si Amerling vytvořil stupňovitý systém výchovných programů neboli memorand… Chovanci se především učili rozumět věcem a lidem nacházejícím se v jejich blízkosti a cvičili se v činnostech podporujících jejich autonomii. Přitom byla respektována jejich aktuální úroveň i předpokládaná potencialita… Amerling si uvědomoval, že základní příčinu slabomyslnosti u svých chovanců odstranit nedokáže. Protože však zároveň soudil, že „kdekoli lidský jest tvar, lidská i byla a jest tvůrčí duše“, limity ve výchově idiotů a kreténů spatřoval v nepokročilých vyučovacích metodách a v nedostatečném poznání biologie člověka. Proto chtěl hledat pomoc kdekoliv, „odkud jen pomoc podána být může“, čímž mínil kterýkoli vědní obor. Velmi věřil na diagnostické a léčebné možnosti „řeči duše“ - hudby. Vypozoroval totiž, že jeho chovanci s radostí reagují na hudební podněty, a tak si vytvořil jakousi formu muzikoterapie, aby i u nemluvících došlo k průlomu z blábolení „v řeč bohotvůrčí“, orální. Jeho hudební teorie je přitom silně zatížena umělými konstrukcemi, ale v praktické hudební výchově byl realista a šlo mu hlavně o to, „aby se chovanec naučil hudbě za účelem projevení a vývoje svého duševního života, aby zpíval po svém, věci sobě milé, ne aby opakoval cizí jako ozvěna…“ (Amerling 1872, s. 460 a 1998, s. 67). Dalším prostředkem rozvoje komunikace slabomyslných se Amerlingovi jevilo používání gest. V této věci k nám i dnes promlouvá zcela aktuálně: „…je nejen přirozené, že si děti samy snaží pomoci posuňky nebo gesty, gestikulací, mimikou tváře tak jako všichni hluchoněmí, nýbrž je i povinností učitele idiotů tuto posuňkovou řeč nejen trpět, nýbrž se jí i naučit v plném souladu s vyučováním idiotů a tuto životní nutnost používat.“ A tak si vytvořil pro každé ze čtyř memorand soustavu gest. Pro denní školu gest a zároveň „zvukových znaků“ bylo osm pro tyto výrazy: utřít, jíst, pít, bolest, příjemné, jít pryč, jít spát a blíže neurčený znak „kak“, event. „keke“ (pro defekaci?). Kdybychom chtěli na závěr co nejvýstižněji charakterizovat Amerlingovo pojetí výchovy slabomyslných, asi bychom mohli konstatovat, že tento náš první „léčebný pedagog“ se snažil vidět v každém svém chovanci osobu, a nikoliv opracovávanou věc, předmět manipulace.4 MUDr. Karel Herfort 3 ČERNÁ, Marie. Česká psychopedie. Praha: 2008, s. 27. 4 ČERNÁ, Marie. Česká psychopedie. Praha: 2008, s. 33 – 36.
14
Herfort jako lékař sledoval především medicínské aspekty slabomyslnosti, byl si však velmi dobře vědom, že další pokrok v poznání etiologie a případné léčby tohoto fenoménu je spíš záležitostí další generace (Herfort 2. 1920 in:1932, s. 278). O to pozoruhodnější je jeho vhled do pedagogické podstaty problému. Byť konstatuje, že těžcí idioti „jsou pro lidskou společnost v pravém slova smyslu individua mrtvá”, z lékařského stanoviska (!) však ani je nesmíme označit za výchovy neschopné. V této věci vidí dál než soudobí pedagogové: Musíme právě slovo „výchova” vzíti ne v užším smyslu pedagogů, nýbrž v širokém smyslu psychiatrů, čímž vyrozumíme všechny metody výchovné ke zlepšení duševního a tělesného stavu dítěte slabomyslného (týž 1909 in: 1932, s. 13). Inspirován francouzskou tradicí péče výchovu nezužuje na školní vyučování, resp. výcvik k výdělečným ručním pracím, ale žádá, aby se u idiotů různými metodami cvičily jejich smysly, pěstovaly základní hygienické návyky a podporoval rozvoj hybnosti.5 František Čáda ...Čáda si uvědomil naléhavost zásadní reformy péče o postižené vůbec. Už po osobním seznámení se zabezpečením péče o mrzáky v Bavorsku napsal (1908, s. 190191) jednoznačně, že nebude u nás lépe, dokud se humanita tohoto typu nestane povinností veřejných korporací, zejména země a státu, aby soukromá dobročinnost mohla plnit jen roli doplňující a úlevnou... Cílem péče o mládež měla být její socializace. Čáda tento stav definoval jako výsledek promyšleně prováděné, zákonem zabezpečené, náležitě organizované činnosti ochranné (prevence), záchranné (léčba, výchova, sociální pomoc) a zušlechťovací (eugenika)... A jak si tuto socializaci konkrétně představoval u slabomyslných?... V zásadě by se mělo jedincům, kterým by bylo možno pomoci léčbou a výchovou, dostat tolik podpory, aby i oni dle své mohoucnosti přispívali k životu lidského společenství „jako skuteční členové její, třeba slabší”. Pouze u osob „z působení výchovného a léčebného se úplně vymykajících nutno sáhnouti k detenci” čili k umístění do zvláštních ústavů (1909, s. 40 – 41)... Socializovat péči u těchto lidí tedy znamená splnit sociální povinnost vůči nim v rámci zákonných norem, které tuto praxi zajistí. Konkrétně je nutno zabezpečit podporu slabomyslných i po jejich odchodu ze školy, resp. po propuštění z ústavu (1912, s. 17). V rámci této péče poškolní a poústavní Čáda navrhuje zřízení:
5 ČERNÁ, Marie. Česká psychopedie. Praha: 2008. s. 47.
15
•
pokračovacích škol navazujících na předchozí školy pomocné: zařízení, ve kterých by chovanci byli připraveni k výkonu určitého povolání;
•
vzdělávacích ústavů pracovních, kde by si ti, kdo nejsou schopni vyučit se řemeslu, mohli ve vhodném prostředí vydělávat na svou existenci;
•
pracovních kolonií k zaměstnání těch, kteří by aspoň z části zvládli práce zahradnické a zemědělské...6
Jan Mauer Tento učitel, který svou odbornou publicistickou a překladatelskou činností výrazně napomohl k rozšíření znalostí o způsobech práce na pomocných školách a třídách zavádí označení nápravná pedagogika. Jejím posláním podle Mauera (tamtéž, s. 6) je: •
chovance tělesně ozdravit,
•
jeho chabé činnosti tělesné a duševní povzbudit a zdokonalit,
•
připravit ho pro praktický život. Nápravná pedagogika praktická musí řešit otázky vnější a vnitřní organizace
příslušných ústavů a škol... Za nejvlastnější nástroj nápravné pedagogiky Mauer považuje nápravné cviky, které nejpodrobněji popsal ve svém díle Jak poznati duševně úchylné děti a kterak je učiti v pomocné škole (1917, s. 69 - 82). Je zajímavé číst Mauerova doporučení už pro seznámení s tehdejší úrovní reedukační a rehabilitační teorie a praxe... Volný pohyb a hry. Jsou to činnosti pro povšechnou léčbu pohybem. A to jednak hry společné – na honičku, na schovávanou, na slepou bábu a hry s využitím gest, říkadel a popěvků; jednak hry individuální – na dětské hudební nástroje a s hračkami, jako je míč, obruč, formičky na písek, ale také s přírodninami, jako jsou kamínky, dřívka. Žáci pomocí těchto her mají být přivedeni k „zaměstnání” typu přenášení a převážení materiálu a k zahradnickým pracím. Smyslem těchto aktivit je nácvik pohybové koordinace a budování návyků proti zpohodlnění... V souvislosti s nápravnými cvičeními si Mauer uvědomuje dvě podstatné souvislosti:
6 ČERNÁ, Marie. Česká psychopedie. Praha: 2008. s. 51 – 53.
16
1. Pohybová reedukace, Mauer užívá už termín kineziterapie, může být součástí léčebného tělocviku. Poněvadž mnohá cvičení jsou nejen fyzicky namáhavá, ale vyžadují i volní úsilí a potřebnou míru pozornosti, měla by být prováděna hravou formou a tím usnadněna. Mauer tuto formu reedukace nazývá zábavky. 2. Ještě lepší se mu zdá spojování nápravných cviků s konkrétními pracovními úkoly, které jsou smysluplné a tím motivující (Mauer 1928, s. 50 - 51).7 Josef Zeman Období završuje svým teoretickým a organizátorským dílem Josef Zeman (1867 1961). Tento všestranně vzdělaný učitel s mimořádným vhledem do problematiky výchovy a vzdělávání všech typů „dětí úchylných” rozhodující měrou přispěl k dotvoření systému speciálního školství u nás...8 Sukus Zemanových názorů nejen pedopatologických, ale taktéž i „psychopedických”, nalezneme v jeho Črtách z pedopatologie (1928, zejm. kap. II): U dětí slabomyslných nechť je středem vyučování práce manuální a tělovýchova. Obojí by mělo mít „přednost před předměty intelektuálními”. Vychovatel těchto dětí se nemá zaměřovat jen na úroveň inteligence; nesmí také pustit ze zřetele jejich sféru citovou a volní. Je obzvláště důležité, aby si činil záznamy o každém nápadnějším projevu svých žáků. Vyučovací a výchovné cíle musí být stanovovány přísně individuálně.9
1.1.2 Lehká mentální retardace V charakteristice této úrovně mentálního postižení se uvádí, že lehce mentálně retardovaní většinou dosáhnou schopnosti užívat řeč účelně v každodenním životě a udržovat konverzaci a podrobit se klinickému interview, i když si mluvu osvojují opožděně. Většina z nich dosáhne úplné nezávislosti v osobní péči (jídlo, mytí, oblékání, hygienické návyky) a v praktických domácích dovednostech, i když je vývoj proti normě mnohem pomalejší. Hlavní potíže se u nich projevují při teoretické práci ve škole. Mnozí postižení mají specifické problémy se čtením a psaním. Lehce retardovaným velmi prospívá výchova a vzdělávání zaměřené na rozvíjení jejich dovedností kompenzování nedostatků. Většinu jedinců na horní hranici lehké mentální retardace lze zaměstnat prací, která vyžaduje spíše praktické než teoretické schopnosti, včetně nekvalifikované nebo málo kvalifikované manuální práce. 7 ČERNÁ, Marie. Česká psychopedie. Praha: 2008, s. 54 – 57. 8 ČERNÁ, Marie. Česká psychopedie. Praha: 2008, s. 58. 9 ČERNÁ, Marie. Česká psychopedie. Praha: 2008, s. 60.
17
V sociokulturním kontextu, kde se klade malý důraz na teoretické znalosti, nemusí lehký stupeň mentální retardace působit žádné vážnější problémy. Důsledky retardace se však projeví, pokud je postižený také značně emočně a sociálně nezralý, např. obtížně se přizpůsobuje kulturním tradicím, normám a očekáváním, není schopen se vyrovnat s požadavky manželství nebo výchovy dětí, nedokáže samostatně řešit problémy plynoucí z nezávislého života, jako je získání a udržení si odpovídajícího zaměstnání či jiného finančního zabezpečení, zajištění úrovně bydlení, zdravotní péče, apod. Obecně jsou behaviorální, emocionální a sociální potíže lehce mentálně retardovaných a z toho plynoucí potřeba léčby a podpory bližší těm, které mají jedinci s normální inteligencí než specifickým problémům středně a těžce retardovaných. Organická etiologie je zjišťována u narůstajícího počtu jedinců, u mnoha však příčiny dosud zůstávají neodhaleny. U osob s lehkou mentální retardací se mohou v individuálně různé míře projevit i přidružené chorobné stavy, jako je autismus a další vývojové poruchy, epilepsie, poruchy chování nebo tělesné postižení.10
1.1.3 Středně těžká mentální retardace U jedinců zařazených do této kategorie je výrazně opožděn rozvoj chápání a užívání řeči a i jejich konečné schopnosti v této oblasti jsou omezené. Podobně je také opožděna a omezena schopnost starat se sám o sebe (sebeobsluhy) a zručnost. Také pokroky ve škole jsou značně limitované, ale někteří žáci se středně těžkou mentální retardací si při kvalifikovaném pedagogickém vedení osvojí základy čtení, psaní a počítání. Speciální vzdělávací programy mohou poskytnout postiženým příležitost k rozvíjení omezeného potenciálu a k získání základních vědomostí a dovedností. V dospělosti jsou středně retardovaní obvykle schopni vykonávat jednoduchou manuální práci, jestliže úkoly jsou pečlivě strukturovány a jestliže je zajištěn odborný dohled. V dospělosti je zřídka možný úplně samostatný život. Zpravidla bývají plně mobilní a fyzicky aktivní a většina z nich prokazuje vývoj schopností k navazování kontaktu, ke komunikaci s druhými a podílí se na jednoduchých sociálních aktivitách. V této skupině jsou obvykle podstatné rozdíly v povaze schopností. Někteří jedinci dosahují vyšší úrovně v dovednostech senzoricko-motorických než v úkolech závislých na verbálních schopnostech, zatímco jiní jsou značně neobratní, ale jsou schopni sociální interakce a komunikace. Úroveň rozvoje řeči je variabilní. Někteří postižení jsou schopni jednoduché konverzace, zatímco druzí se dokážou stěží domluvit o svých základních potřebách. Někteří se nenaučí mluvit nikdy, i když mohou porozumět jednoduchým 10 ŠVARCOVÁ, Iva. Mentální retardace. Praha: 2000, s. 27 – 28.
18
verbálním instrukcím a mohou se naučit používat gestikulace a dalších forem nonverbální komunikace k částečnému kompenzování své neschopnosti dorozumět se řečí. U většiny středně mentálně retardovaných lze zjistit organickou etiologii. U značné části je přítomen dětský autismus nebo jiné pervazivní vývojové poruchy, které velmi ovlivňují klinický obraz a způsob, jak s postiženým jednat. Většina postižených může chodit bez pomoci. Často se vyskytují tělesná postižení a neurologická onemocnění, zejména epilepsie. Někdy je možno zjistit různá psychiatrická onemocnění, avšak vzhledem k omezené verbální schopnosti pacienta je diagnóza obtížná a závisí na informacích od těch, kteří ho dobře znají.11
1.1.4 Těžká mentální retardace Tato kategorie je v mnohém podobná středně těžké mentální retardaci, pokud jde o klinický obraz, přítomnost organické etiologie a přidružené stavy. Snížená úroveň schopností je v této skupině mnohem výraznější. Většina jedinců z této kategorie (na rozdíl od předcházející kategorie) trpí značným stupněm poruchy motoriky nebo jinými přidruženými vadami, které prokazují přítomnost klinicky signifikantního poškození či vadného vývoje ústředního nervového systému. I když možnosti výchovy a vzdělávání těchto osob jsou značně omezené, zkušenosti ukazují, že včasná systematická a dostatečně kvalifikovaná rehabilitační, výchovná a vzdělávací péče může významně přispět k rozvoji jejich motoriky, rozumových schopností, komunikačních dovedností a jejich samostatnosti a celkovému zlepšení kvality jejich života.12
1.1.5 Hluboká mentální retardace Postižení jedinci jsou těžce omezeni ve své schopnosti porozumět požadavkům či instrukcím nebo jim vyhovět. Většina osob z této kategorie je imobilní nebo výrazně omezená v pohybu. Postižení bývají inkontinentní a přinejlepším jsou schopni pouze rudimentální neverbální komunikace. Mají nepatrnou či žádnou schopnost pečovat o své základní potřeby a vyžadují stálou pomoc a stálý dohled. Možnosti jejich výchovy a vzdělávání jsou velmi omezené. IQ nelze přesně změřit, je odhadováno, že je nižší než 20. Chápání a používání řeči je přinejlepším omezeno na vyhovění jednoduchým požadavkům. Lze dosáhnout nejzákladnějších jednoduchých zrakově prostorových orientačních dovedností a postižený jedinec se může při vhodném dohledu a vedení podílet malým dílem na domácích a praktických úkonech a sebeobsluze. Ve většině případů lze určit organickou etiologii. Běžné 11 ŠVARCOVÁ, Iva. Mentální retardace. Praha: 2000, s. 28 – 29. 12 ŠVARCOVÁ, Iva. Mentální retardace. Praha: 2000, s. 29.
19
jsou těžké neurologické nebo jiné nedostatky postihující hybnost epilepsie a poškození zraku a sluchu. Obzvláště časté, a to především u mobilních pacientů, jsou nejtěžší formy pervazivních vývojových poruch, zvláště atypický autismus.13
1.1.6 Motivace osob s mentálním postižením Základní psychické potřeby mají i mentálně retardovaní. Tyto potřeby však mohou být pod vlivem omezenější kapacity rozumových schopností a učení různým způsobem modifikovány. Obecně platí, že čím je člověk závažněji mentálně postižený, tím je v uspokojování svých potřeb závislejší na okolí. Na druhé straně mají tito lidé tendenci uspokojovat svoje potřeby neodkladně a bez zábran. Způsob saturace různých potřeb odpovídá aktuálnímu psychickému i somatickému stavu, tedy i mentální úrovni. Potřeba stimulace. Přísun podnětů je pro psychický vývoj nezbytný, avšak musí být přiměřen možnostem mentálně postiženého jedince z hlediska jejich množství a kvality i doby působení. V opačném případě by stimulace jeho duševní vývoj spíše poškozovala. Je zde riziko, že tyto děti nebudou dostatečně stimulovány, nebo naopak, že je bude subjektivně nadměrný přísun podnětů vyčerpávat a stresovat. Mentálně postižení lidé dávají přednost stereotypnější, jednodušší a jednoznačnější stimulaci, jejich potřeba podnětové proměnlivosti není tak velká jako u zdravé populace. Na druhé straně se tak rychle nepřesytí známými podněty, protože je uspokojují svou jednoznačností. Důležitým aspektem stimulace mentálně postižených je její srozumitelnost. Nesrozumitelné informace by představovaly zátěž, stimulující obranné reakce. Obyčejně jde o tendenci uniknout z nepříjemné situace, nebo o záchvaty bezmocného vzteku. (Afekt lze také interpretovat jako obranu v situaci nezvládnutého subjektivního zatížení.) Potřeba učení je u mentálně postižených vyjádřena tendencí porozumět v mezích svých možností nejbližšímu okolí. (Výjimkou jsou pouze nejzávažnější postižení, kteří se naučí jen velmi málo.) V informacích, které takový člověk ve svém prostředí získává, musí být nějaký jednoduchý řád a musí zde platit pravidla, kterým by mohl porozumět. Může jít např. o takové základní vztahy, jako je příčina a následek, trvalost určitých objektů apod. Potřeba učení může být u mentálně postižených slabší a může být ovlivněna větší závislostí na zprostředkující aktivitě jiných lidí.
13 ŠVARCOVÁ, Iva. Mentální retardace. Praha: 2000, s. 30.
20
Potřeba citové jistoty a bezpečí bývá u mentálně retardovaných velmi silná. Citová jistota, daná vztahem s blízkým člověkem, je v tomto případě ještě důležitější, protože může sloužit jako zdroj rovnováhy, narušované pocitem ohrožení okolním světem, který je pro postiženého často obtížně srozumitelný. Potřeba emoční opory se i v dospělosti projevuje určitou infantilitou. Pubertální proměna citové vazby a postojů k jednotlivým členům rodiny ve své typické podobě nenastává. Fixace na rodinu trvá obyčejně bez větší změny. Mentálně retardovaný adolescent nemá potřebu emancipace z takové vazby, která je pro něj v mnoha směrech vyhovující. Potřeba seberealizace je ovlivněna mírou mentálního postižení a z toho vyplývajícím způsobem sebepojetí. Sebehodnocení bývá i u lehce mentálně postižených spíše mechanickou akceptací názoru autority dospělé osoby, na níž jsou závislí. Protože jim chybí schopnost hypotetického uvažování, neplánují ani svou budoucí seberealizaci. Uspokojení této potřeby je jednoznačně vázáno na reakce jiných lidí, kteří v lepším případě mentálně postiženému člověku potvrzují jeho pozitivní hodnotu (tím, že jej chválí a oceňují). Tito lidé také rozhodnou o míře uspokojení jeho potřeby seberealizace. Mentálně postižený člověk to sám nedovede, i v tomto směru je závislý na svém okolí. Potřeba životní perspektivy je ovlivněna stejným způsobem. Už její vznik je závislý na schopnosti mentálně postiženého člověka chápat alespoň základním způsobem pojem času, diferencovat minulost, přítomnost a budoucnost. Mentálně postižení budoucnost nechápou, proto je ani příliš nezajímá. Nedělají si žádné plány a nepředstavují si, jaký by mohl být jejich další život. Žijí převážně přítomností, ta je plně saturuje. Regulace vlastního chování je v případě mentálně postižených do značné míry vázána na emocionální prožitky. Jejich citové reakce vyvolávají zpravidla zcela konkrétní podněty. Vzhledem k nedostatečnosti racionálního hodnocení a sebeovládání přetrvává nutnost ovlivňovat chování takových lidí jinak, obyčejně prostřednictvím jiné osoby. Ochota mentálně postižených lidí, s níž se podřizují různým požadavkům a pokynům, je spojena s potřebou být za jejich plnění pozitivně hodnocen a akceptován. Autoregulace mentálně postižených je ovlivněna jejich zvýšenou sugestibilitou a horším ovládáním vlastních prožitků. Přednost má takové jednání, které může přinést bezprostřední uspokojení. Jednání, které nic příjemného nepřináší, není v tomto případě ničím motivováno. Lidé s méně závažným mentálním defektem jsou schopni si osvojit základní
21
normy chování a mohou pociťovat stud, resp. někdy dokonce i vinu, jestliže je nějak překročí. (Předpokladem k takovému rozvoji je dosažení mentální úrovně odpovídající alespoň předškolnímu věku.) Zvnitřnění základních norem chování je pomalejší a jejich vliv na chování bývá stereotypní. Mentálně retardovaní je nedovedou uspokojivě aplikovat na různé situace. Vůle se u většiny mentálně postižených nevytváří. Ve fázi rozhodování dávají tito lidé jednoznačně přednost aktuálně atraktivním motivům. Rozumové hodnocení a odstup od citového prožitku jsou pro ně příliš náročné. Ve fázi uskutečňování jakéhokoli plánu zůstává problémem obtížnost sebeovládání a snadná odklonitelnost jinými, atraktivnějšími motivy.14
1.1.7 Socializace osob s mentálním postižením Socializace mentálně retardovaných dětí je opožděna. Vazba na matku přetrvává dlouho ve své původní, symbiotické podobě. Mentálně retardované dítě obyčejně nemá rozvinuty všechny kompetence, které jsou k osamostatnění potřebné, a tudíž nemá ani potřebu emancipace. V oblasti sociální interakce nejvíc chybí jak základní porozumění řeči, tak neschopnost samostatného vyjádření. Mnohé projevy chování mentálně postižených jsou hodnoceny jako problémové, aniž kdokoliv vezme v úvahu, jaký má pro tyto lidi daná reakce význam. Těžce mentálně postižení často nejsou schopni slovně sdělit svoje pocity, a vyjadřují proto svoje pocity jiným způsobem, neverbálně. Jejich chování je způsobem komunikace, jeho prostřednictvím o sobě sdělují důležité informace. Komunikace zdravých dospělých s mentálně postiženými bývá charakteristická menší empatií, je schematičtější, protektivnější a obyčejně trvá kratší dobu. I tato situace bývá stereotypní. Zdraví lidé často nedovedou svůj přístup změnit – např. z důvodů neznalosti, časové náročnosti či nedostatku respektu k možnostem mentálně retardovaného atd. Mentálně postižené děti jsou v sociální oblasti spíše v roli pasivního příjemce, závislého na aktivitě dospělých. Preferují stereotyp, to znamená kontakt se známými lidmi, kteří se budou chovat srozumitelným způsobem. Neznámé situace a neznámí lidé vyvolávají strach a obranou je fixace na matku nebo na známé prostředí. Postižené děti mohou sice pozorovat různé lidi a různé sociální interakce, ale obtížně chápou jejich podstatné znaky a smysl takového chování. Proto je i učení nápodobou méně efektivní. Infantilismus v diferenciaci jednotlivých rolí se projevuje např. obtížemi v odlišení vhodného chování v různých situacích. Určitým problémem je i jejich větší izolace. Mentálně retardovaní lidé mohou být v oblasti socializace 14 VÁGNEROVÁ, Marie. Psychopatologie pro pomáhající profese. Praha: 2000, s. 154 – 156.
22
handicapováni dvěma způsoby: jednak vlastním primárním defektem, jednak z něj vyplývajícím nedostatkem zkušeností. Jsou většinou schopni zvládnout alespoň některé základní normy chování, jednoduché komunikační dovednosti a sociální návyky. To vše jim posléze usnadňuje adaptaci v jiném prostředí, než je vlastní rodina. K rozvoji těchto dovedností, tj. k samostatnosti a přijatelnému chování, směřuje výuka všech mentálně postižených... Pracovní uplatnění mentálně postižených lidí je možné, pokud vykonávají práci, která odpovídá úrovni jejich myšlení, koncentraci pozornosti a nevyžaduje rychlé reakce a častou změnu pracovních operací. Takto postižení lidé se nejlépe uplatní v klidném prostředí, kde se nestřídá velké množství neznámých lidí. Pokud není takový člověk manuálně zručný, nemůže být jeho práce náročná na senzomotorickou koordinaci a přesnost. Přes všechny obtíže je přijatelná pracovní činnost pro mentálně postižené lidi užitečná, rozvíjí a uchovává jejich kompetence a dává jejich životu náplň. Proto je rozvoj takové činnosti jednou z důležitých oblastí jejich výchovy. Přijatelné zvládnutí profesní role u lidí s lehkým mentálním postižením nezávisí jen na inteligenci, ale i na motorických schopnostech, osobnostních vlastnostech, motivaci (související s rodinným hodnotovým systémem) a na obecné sociální adaptabilitě (Langer a Novotná, 1990).15
1.1.8 Integrace, normalizace, humanizace Zřejmě bude ještě nějaký čas trvat, než převažující část společnosti pochopí, že je běžné, nejen u nás, ale po celém světě, že určitá část populace bývá odlišná od společenského průměru, ať už mimořádným nadáním nebo různými formami postižení. I s odlišnými jedinci se společnost musí naučit komunikovat a žít. Tento trend se často označuje pojmem integrace. Integrace lidí s postižením mezi ostatní občany nepředstavuje soubor konkrétních opatření. Integrace je postoj společnosti k handicapovaným občanům, který je neodmítá, nesegreguje, ale naopak se snaží vytvářet optimální podmínky pro jejich začlenění do „hlavního proudu“ společenského života. Dalším nově se prosazujícím trendem v péči o lidi s postižením je normalizace. Tento, v kontextu našeho sociálního a historického vývoje poněkud zavádějící pojem, má vyjádřit skutečnost, že lidé s mentálním postižením mají, pokud je to možné, žít normálním životem, tak jako jejich ostatní spoluobčané. To znamená žít nikoli v ústavním zařízení, ale v rodině, kde jsou uspokojovány jejich přirozené potřeby lásky, pozornosti, zájmu a bezpečí. Znamená to také mít možnost navštěvovat školu nebo školské zařízení, které dětem a mládeži umožní maximální možný rozvoj jejich schopností. Žít normálním životem – to je 15 VÁGNEROVÁ, Marie. Psychopatologie pro pomáhající profese. Praha: 2000, s. 156 – 158.
23
také mít možnost zabývat se zájmovou, kulturní a sportovní činností, znamená to připravovat se na určité profesní uplatnění a v dospělosti mít odpovídající zaměstnání, kde je možné vytvářet určité hodnoty pro společnost nebo alespoň pro vlastní uspokojení. S oběma těmito trendy těsně souvisí a podmiňuje je humanizace, a to nejen ve vztahu k lidem s postižením, ale humanizace celé společnosti, která ve svých postižených spoluobčanech bude vidět a respektovat rovnoprávné členy, vyžadující ve srovnání s ostatními více pozornosti a péče, a jež jim pomůže do určité míry kompenzovat jejich odlišnost. Humanizace společnosti se projevuje nejen ve verbálně vyjadřovaných postojích k postiženým lidem, ale zejména v jednání a zacházení s nimi a ve vytváření adekvátních podmínek pro jejich život. Ve vztahu k lidem s postižením to znamená, že při jakémkoli rozhodování o nich je nutno brát v potaz jejich oprávněné zájmy a potřeby, a pokud jsou toho schopni, umožnit jim, aby se na rozhodování o sobě v co nejvyšší možné míře podíleli. Tam, kde je zájem postiženého člověka v rozporu se zájmy ostatních lidí, měla by zájmu postiženého, pokud je to možné, být dána přednost. I na děti, mladistvé a dospělé s mentální retardací se vztahuje Listina základních práv a svobod. Každý sociální systém by měl respektovat lidskou svobodu, lidskou důstojnost a lidská práva mentálně postiženého stejně jako každého jiného občana naší společnosti. Požadavek humanizace se týká i procesu výchovy a vzdělávání lidí s mentálním postižením. Nevztahuje se jenom k cílům, ale také k prostředkům a metodám výchovy a vzdělávání. To znamená, že za žádných okolností nelze při výchově postižených dětí používat nehumánních prostředků, zejména tělesných trestů, fyzického či psychického týrání, omezování osobní svobody apod. Postižení, stejně jako zdraví, je vždy relativní. Podle donedávna uznávaného názoru se soudilo, že mentální retardace je postižení trvalé a zcela nezměnitelné. Předpokládalo se, že úroveň inteligence je konstantní a že naměřený inteligenční kvocient zůstává stabilní od raného dětství až do dospělosti. Z tohoto postoje vyplývala určitá skepse ve vztahu ke vzdělávání lidí s mentálním postižením. Z výsledků novějších výzkumů však vyplývá, že v řadě případů lze vhodným pedagogickým a psychologickým působením dosáhnout výrazného zlepšení rozumových schopností lidí s mentálním postižením, zejména když je jim od raného dětství věnována dlouhodobá kvalifikovaná péče. Navíc se ukazuje, že přizpůsobivost člověka požadavkům prostředí závisí nejen na inteligenci, ale i na mnoha dalších faktorech, zejména na jeho emocionalitě a sociabilitě, na míře rozvoje jeho volních vlastností, na úrovni komunikačních dovedností, na rozvinutosti motoriky, na schopnosti sebeobsluhy a na řadě dalších praktických
24
dovedností. Při posuzování prognózy vývojových možností lidí s mentální retardací je zapotřebí vycházet nejen ze schopností postiženého člověka a jeho osobních vlastností, ale i z podmínek jeho rehabilitace a možností zlepšení jeho celkového stavu. Je nutno přihlížet též k měnícím se sociálně-ekonomickým podmínkám péče o mentálně postižené, k sociálním postojům a míře humanizace společnosti a v neposlední řadě i k úrovni speciálního školství, které významně spolupůsobí v procesu začleňování každého mentálně postiženého člověka do společnosti.16
1.2 Ergoterapie Práce je pro lidskou existenci zcela nepostradatelná. Prací si člověk získává obživu, předměty a hodnoty, kterými uspokojuje své potřeby, prací přetváří prostředí. V práci se vytvářejí mezilidské vztahy. Štěstí člověka je závislé i na pocitu hrdosti z vykonané práce a uznání okolí. Práce a činnost ovlivňuje fyzický stav člověka (svalovou sílu, pohyblivost, vytrvalost). Má příznivý vliv na krevní oběh, dýchání, látkovou výměnu a psychické funkce. Nečinnost naopak snižuje tělesnou i duševní kondici a způsobuje nežádoucí změny v organismu.17 Ergoterapie má velkou schopnost kompenzovat rozumové nedostatky osob s mentálním postižením. Nové zkušenosti a zručnost obohacují život lidí s mentálním postižením. Rozvíjí se i jejich slovní zásoba. To, s čím se člověk dobře seznámí při různých činnostech, pak umí i pojmenovat nebo přiřadí symbol a smysluplně jej používá. Opakované pohyby se zpřesňují. Aktivní zaměstnání zlepšuje funkčnost pohybového aparátu a přispívá k celkové pohodě. Příprava a zařazení osob s mentálním postižením do pracovní činnosti umožňuje jejich vývojové nedostatky kompenzovat. Hlavním prostředkem v ergoterapii je smysluplná činnost či zaměstnání, které pomáhají k obnově postižených funkcí.
1.2.1 Historie ergoterapie Ergoterapie je stará léčebná metoda. O povzbudivém vlivu práce, sportu a různých jiných činností na lidské zdraví věděli již starověcí lékaři, ale jako skutečně léčebnou metodu ji pravděpodobně ponejprv použil dr. Ph. Pinel (1745 – 1826) ve Francii. Zasadil se o zlidštění poměrů v psychiatrických ústavech. U nás se ergoterapie uplatnila rovněž v psychiatrických léčebnách již v minulém století (např. v Brně léčbu prací programově zaváděl známý psychiatr prof. MUDr. Čermák); pacienti pracovali zvláště na zahradách 16 ŠVARCOVÁ, Iva. Mentální retardace. Praha: 2000, s. 12 – 13. 17 KLUSOŇOVÁ, E. - ŠPIČKOVÁ, J. Ergoterapie I. Praha: 1990, s. 9.
25
a v zemědělských provozech, které přiléhaly k ústavu. Každá větší psychiatrická léčebna vlastnila dříve svůj vlastní statek. Velkou tradici vždy měla ergoterapie v tuberkulózních sanatoriích. Velice originálně využíval ergoterapie MUDr. F. Hamza, zakladatel dětské tuberkulózní léčebny v Luži-Košumberku, pozdější profesor sociálního lékařství v Brně. Od roku 1913 byla ergoterapie zaváděna prof. MUDr. Jedličkou v jeho známém ústavu v Praze, kde se léčily postižené děti. Také váleční invalidé z první světové války, kteří svá původní povolání nemohli už pro zranění vykonávat, se zde přeškolovali na jiná zaměstnání. Z Jedličkových spolupracovníků nutno ještě uvést pedagogy, kteří se zabývali ergoterapií v širokém slova smyslu. Byl to F. Bakule, A. Bartoš a MUDr. V. Trnka, který si dodatečně doplnil vzdělání na lékařské fakultě a publikoval velmi zajímavou ergoterapeutickou práci: Zaměstnání dětí jako součást léčby a výchovy.18 Teprve začátkem 20. století, v letech 1910 – 1920, se ustanovila ergoterapie jako samostatná profese v USA. Anglické označení této odbornosti je occupational therapy (OT), tedy v přesném překladu spíše léčba zaměstnáváním nežli prací. Jako prostředek léčby se v té době používaly hlavně ruční práce (anglicky “arts and crafts” - tedy umění a řemesla) a tato tradice přetrvávala až do 70. let 20. století, u nás ještě déle. Ergoterapie byla zavedena jako samostatná profese ve zdravotnictví, především v oblasti léčebné rehabilitace. Z počátečních kurzů vznikly ergoterapeutické školy. V roce 1917 byla založena Americká společnost pro podporu ergoterapie, v roce 1923 přejmenovaná na Americkou OT asociaci (AOTA). Ergoterapie se postupně šířila do dalších zemí, nejprve anglicky mluvících (UK, Kanada, Austrálie, aj.). Rozvoj ergoterapie urychlily obě světové války, které způsobily, že mnoho mladých mužů bylo zraněno a prostřednictvím rehabilitace se vraceli do života. Dále měly vliv epidemie poliomyelitidy (dětské infekční obrny). Jejím následkem nastalo ochrnutí svalů na různých částech těla a pro posílení oslabených svalů byla rozpracována funkční ergoterapie, tedy posilování funkce konkrétní činností v dílně, např. tkaním či keramikou. V roce 1952 byla založena Světová federace ergoterapeutů (WFOT), která až dosud koordinuje celosvětově rozvoj ergoterapie, stanovuje např. minimální standardy pro studium ergoterapeutů a pořádá pravidelně celosvětové kongresy ergoterapie. Ergoterapie jako samostatná profese je uznávaná a vysoce hodnocená ve všech rozvinutých a řadě dalších zemí světa. Došlo k jejímu odbornému vývoji, mj. k ústupu od užívání ručních prací, v rozpracování teoretických podkladů ergoterapie i vytvoření řady nových diagnostických a terapeutických postupů. U nás 18 PFEIFFER, J. Ergoterapie II. Praha: 1990, s. 9 – 10.
26
se kromě psychiatrie rozvíjela ergoterapie v Jedličkově ústavu pro postiženou mládež, který byl založen v r. 1913 a krom terapeutického využití činností připravoval mládež i na budoucí povolání. Po 2. světové válce u nás proběhl kurz ergoterapie pod vedením lektorů z USA, a to v rehabilitačním ústavu v Kladrubech u Vlašimi. Po roce 1948 pokračuje vývoj ergoterapie bez přímých kontaktů se zahraničím, především v rámci Ergoterapeutické sekce Československé rehabilitační společnosti. Teprve po roce 1990 byly navázány úzké kontakty se zahraničními ergoterapeuty a jejich organizacemi. V r. 1994 byla založena Česká asociace
ergoterapeutů
(ČAE),
od
r.
1992
vzniklo
celkem
pět
samostatných
ergoterapeutických programů. To vše způsobilo rychlý rozvoj ergoterapie jak co do počtu ergoterapeutů, tak co do oblastí jejich uplatnění. Současně došel tento obor širšího společenského uznání.19
1.2.2 Kvalifikace ergoterapeuta absolvent akreditovaného bakalářského studijního oboru pro přípravu ergoterapeutů, absolvent tříletého studia oboru diplomovaný ergoterapeut na vyšší zdravotnické škole, pokud bylo studium prvního ročníku zahájeno nejpozději ve školním roce 2004/2005, absolvent střední zdravotnické školy v oboru ergoterapeut, pokud bylo studium prvního ročníku zahájeno nejpozději ve školním roce 1998/1999, absolvent pomaturitního specializačního studia léčba prací, pokud bylo studium prvního ročníku zahájeno nejpozději ve školním roce 2003/200420.
1.2.3 Možnosti uplatnění ergoterapie ambulantní a lůžková zdravotnická zařízení, rehabilitační centra a ústavy, léčebny pro dlouhodobě nemocné, léčebny, stacionáře a komunitní programy pro psychiatrické pacienty, denní stacionáře pro děti, dospělé, seniory, ústavy sociální péče pro děti a dospělé, penziony a domovy seniorů,
19 VOTAVA, J. Ergoterapie a technické pomůcky v rehabilitaci. Liberec: 2009, s. 5 – 6. 20 CHLUMECKÁ-JELÍNKOVÁ, J – KRIVOŠÍKOVÁ, M. Náplň práce ergoterapeuta. Sestra. 2006, č. 1, s. 34.
27
Home care, speciální školy, programy předpracovní a pracovní rehabilitace, chráněné zaměstnání, vzdělávací instituce pro přípravu studentů ergoterapie.21
1.2.4 Pracovní náplň ergoterapeuta provádí ergoterapeutické vyšetření zaměřené na analýzu činností pacienta, hodnocení senzomotoriky, orientační vyšetření kognitivních funkcí ve vztahu k analýze běžných denních činností (ADL), provádí
hodnocení
a
nácvik
běžných
denních
činností
(ADL)
personálních
a instrumentálních pomocí standardizovaných testů a hodnocení v nemocničním i domácím prostředí klienta, provádí hodnocení v oblasti pracovních a zájmových aktivit v kontextu fyzického a sociálního prostředí (viz. příloha č. 1), na základě ergoterapeutického vyšetření a analýzy funkčních schopností sestavuje krátkodobý a dlouhodobý plán terapie (viz. příloha č. 2), aplikuje ergoterapeutické postupy a metodiky v individuální i skupinové ergoterapii (viz. příloha č. 3 - metodika výcviku úchopu), ve spolupráci s ostatními odborníky provádí rehabilitaci kognitivních funkcí a nácvik komunikačních a sociálních dovedností, navrhuje kompenzační a technické pomůcky a učí pacienty, členy rodiny a ošetřovatelský personál tyto pomůcky využívat, poskytuje poradenské služby a instruktáže v otázkách prevence vzniku komplikací a strukturálních
změn
u
imobilních
pacientů,
spolupracuje
v
tomto
směru
s ošetřovatelským personálem a rodinnými příslušníky klienta,
21 CHLUMECKÁ-JELÍNKOVÁ, J – KRIVOŠÍKOVÁ, M. Náplň práce ergoterapeuta. Sestra. 2006, č. 1, s. 34.
28
zabývá se poradenstvím v oblasti adaptace a kompenzace poruch a onemocnění i v otázkách adaptace a úprav domácího prostředí (v rámci individuálních domácích návštěv indikovaných lékařem), podílí se na ergodiagnostickém vyšetření (analýza pracovních činností a zbytkového pracovního potencionálu) a předpracovní rehabilitaci (trénink tolerance zátěže, vytrvalosti, nácvik pracovních dovedností, apod.) a ve spolupráci s ostatními odborníky doporučuje vhodné pracovní a studijní začlenění osob se zdravotním postižením. Ergoterapie, jejímž primárním cílem je umožnit osobě provádět činnosti, které považuje za potřebné nebo smysluplné, a hledat možnosti řešení problémů narušené soběstačnosti, je důležitou součástí kvalitní a komplexní rehabilitace.22
1.2.5 Hodnocení soběstačnosti v ergoterapii Soběstačnost je pro každého člověka důležitou hodnotou, jelikož souvisí s možností řídit si svůj život podle vlastních představ. Od starších lidí často slýcháme, že jednou z nejdůležitějších věcí v jejich životě je zůstat co nejdéle soběstačný. V oblasti rehabilitace je též úroveň soběstačnosti pacienta či klienta jedním z kritérií, podle kterého se hodnotí výstupy a úspěšnost terapie. Uvědomíme-li si, že téměř každé onemocnění či úraz mají dopad, ať již dočasný, či trvalý, na výkon všedních denních činností z důvodu omezení či narušení schopnosti osoby provádět obvyklé aktivity, hodnocení a zjišťování úrovně soběstačnosti je v plánování terapeutických intervencí nepostradatelné. Ergoterapie se zaměřuje především na podporu schopnosti jedince vykonávat všední denní činnosti. Primárním zájmem ergoterapie je umožnit jedinci provádět aktivity či zaměstnání, které považuje za smysluplné nebo potřebné v jeho vlastním sociálním prostředí (Christiansen a Townsend, 2004). Lidé mají svůj život spojený s aktivitami, které je naplňují, přinášejí uspokojení, seberealizaci, sociální kontakty, relaxaci nebo jsou běžnou součástí každého dne. Aktivity, které si člověk volí, jsou určeny jeho věkem, pohlavím, sociálními rolemi a sociokulturním prostředím, ve kterém žije. Repertoár aktivit, které každý člověk má, tvoří jeho jedinečný životní styl. Ztráta či omezení schopnosti provádět zejména všední denní aktivity, může vést u osoby k narušení sebedůvěry, vzniku závislosti a zhoršení psychického stavu, což má vliv na pokles kvality života (Pedretti, 1996). V této souvislosti je potřeba též uvést, že narušení rovnováhy v provádění aktivit u jednoho člena rodiny zákonitě ovlivňuje i sociální role ostatních členů 22 CHLUMECKÁ-JELÍNKOVÁ, J – KRIVOŠÍKOVÁ, M. Náplň práce ergoterapeuta. Sestra. 2006, č. 1, s. 34.
29
rodiny. Ztráta či narušení soběstačnosti má potom dopad nejen na osobu samotnou, ale může působit i na fungování celé rodiny. Z ergoterapeutického hlediska se soběstačnost obvykle vztahuje ke schopnosti osoby uspokojovat své životní potřeby a nároky v konkrétním čase a životních podmínkách. V tomto pojetí je soběstačnost osoby ovlivněna dvěma faktory. Jedním z nich je tzv. funkční zdatnost či úroveň aktuálních funkčních dovedností a schopností osoby potřebných pro výkon aktivit, druhým faktorem je prostředí. Za soběstačného je možné považovat člověka, který samostatně a bez pomoci nebo dohledu druhé osoby zvládá všechny denní činnosti a zastává potřebné či očekávané sociální role v prostředí, v němž žije. Ergoterapeut tedy při posuzování úrovně soběstačnosti hodnotí, jak osoba i přes případnou disabilitu je schopna fungovat v základních oblastech výkonu, kterými jsou všední denní činnosti, pracovní činnosti a rekreační či zájmové aktivity. Nutné je však poznamenat, že ergoterapeut musí brát v úvahu při posuzování soběstačnosti též vztah dané aktivity k pohlaví, věku a sociálnímu postavení člověka…Všední denní činnosti (z anglického originálu activites of daily Libiny, ADL) jsou činnosti, které provádíme automaticky, pravidelně, samostatně či s použitím k tomu určených nástrojů, jsou součástí našich individuálních návyků, vztahují se k věku, pohlaví a období dne. Snahou většiny lidí je být maximálně v těchto činnostech soběstačný. Jejich výkon si obvykle neuvědomujeme až do chvíle, kdy dojde k jejich omezení či narušení. Rozdělují se na základní (též personální či bazální) a instrumentální ADL. Personální všední denní činnosti (PADL) jsou základní činnosti, které jsou součástí našeho každodenního života. Jedná se často o velmi osobní až intimní činnosti a snahou každého člověka je, aby v nich byl co nejvíce nezávislý na druhé osobě. Patří sem sebesycení, osobní hygiena, koupání, oblékání, přesuny, použití toalety a chůze. Úroveň soběstačnosti v personálních všedních denních činnostech do značné míry rozhoduje o tom, zda bude osoba schopna bezpečného návratu do domácího prostředí či bude vyžadovat osobní asistenci rodiny či zdravotně sociálních služeb. Instrumentální denní činnosti (IADL) jsou činnosti, které jsou nezbytné pro nezávislý život v komunitě. Instrumentální denní činnosti vyžadují širší sociální dovednosti, schopnost řešení problémů, komplexní interakci s prostředím, manipulaci s předměty a nástroji. Některé IADL jsou v určitých kulturách generově specifické. Výkon těchto činností významně ovlivňuje motivace a osobní preference. Hodnocení IAL je důležitým klinickým nástrojem pro plánování terapie především u osob s fyzickými, psychickými nebo kognitivními problémy. Obtíže v provádění IADL jsou predikátorem zhoršení zdravotního stavu a funkčního poklesu, jsou ovlivněny
30
věkem, komorbiditou a upozorňují na riziko opakovaných hospitalizací osoby (Law et al., 2001). Mezi instrumentální všední denní činnosti se řadí telefonování, použití dopravního prostředku, nakupování, příprava jídla, domácí práce, užívání léků, manipulace s penězi, povědomí o bezpečnostních opatřeních. Hodnocení činností, jako je telefonování, manipulace s penězi a příprava léků, může např. odhalit problémy v oblasti kognitivních funkcí. Hodnocení a nácvik problematických ADL je hlavním úkolem ergoterapeuta. Ergoterapeut při hodnocení ADL zjišťuje, které činnosti osoba může provést a kde je ve výkonu limitována. Zjišťuje příčinu selhání, kterou může způsobit motorická, senzorická (percepční), kognitivní nebo psychosociální porucha, únava, snížená motivace nebo faktory prostředí. Při hodnocení ADL zaznamenáváme aktuální výkon pacienta, ne jeho předpokládanou potenciální schopnost. Informace pro hodnocení ADL se nejlépe získávají prostřednictvím přímého pozorování klienta během provádění činnosti v domácím nebo simulovaném prostředí ergoterapeutického oddělení nebo standardizovaných dotazníků nebo škál. Základní výhodou těchto škál je, že mohou monitorovat pokrok v průběhu rehabilitačního programu, měří závislost klienta a tedy i míru požadované asistence. Některé ADL indexy se aplikují při posuzování schopnosti samostatného bydlení (Votava, 2003). Mezi nevýhody patří zejména to, že ADL indexy nemohou určit příčinu závislosti nebo problému pacienta, nemohou hodnotit detailní změny v jednotlivých položkách a v případě, že nejsou doplněny závěrem ergoterapeuta, nemohou popsat detailně pacientovy aktuální schopnosti. Důvody hodnocení ADL (Law et al., 2001): odhalení disability, zhodnocení aktuálního funkčního stavu, určení rehabilitačního potenciálu jedince, plánování terapie, monitorování efektivity zvolené terapie, zajištění pomůcek a úprav bytu při propuštění pacienta, zhodnocení rozsahu ošetřovatelské zátěže.
31
Na základě hodnocení výkonu a problémů v oblasti všedních denních činností ergoterapeut společně s pacientem plánují postup terapeutické intervence, jejímž cílem je pomoci pacientovi zlepšit, držet či zachovat soběstačnost ve výkonu ADL. Zlepšení výkonu ve všedních denních činnostech je podle aktuálního zdravotního a funkčního stavu pacienta možné dosáhnout: nácvikem problematické činnosti (například pomocí ergoterapeutického stolku s nástavci, viz. příloha č. 4), vytvořením náhradního pohybového stereotypu (např. náhradní úchop zuby, kolena), přizpůsobením činnosti (výměna knoflíků za suché zipy apod.), doporučením vhodné kompenzační pomůcky (např. sedačka do vany, pomůcky pro úchop, vozík), úpravou prostředí (např. odstranění architektonických bariér), vhodnou asistencí, není-li možné či bezpečné, aby osoba činnost prováděla zcela samostatně (např. slovní dopomoc, guiding – vedení při provádění činnosti, fyzická asistence).23
1.2.6 Kompenzační pomůcky využívané v ergoterapii Při výběru a doporučení vhodných kompenzačních pomůcek musí ergoterapeut dodržovat určité zásady… Zdravotní postižení, ať už tělesné, psychické, smyslové nebo kognitivní, má téměř vždy dopad na funkční schopnosti a výkonnost osoby v provádění běžných denních činností. Může se změnit úroveň jeho soběstačnosti, která je nesmírně důležitá pro kvalitu života všech lidí. Pro tyto osoby je velmi významné vytvořit vhodné okolí a přizpůsobit ho jejich potřebám a výkonu. Často se setkáváme s tím, že postižení je tak závažné, že i přes cílenou a včasnou péči multidisciplinárního zdravotnického týmu nelze pacientovi navrátit plnou soběstačnost a on se stává závislý na asistenci jiné osoby. Existuje řada možností kompenzace a jednou z nich je i poradenství v oblasti výběru vhodných kompenzačních pomůcek, které mohou vzniklý problém řešit. Touto oblastí se zabývají ergoterapeuté. Ergoterapie je zdravotnická disciplína, která má za úkol osoby se zdravotním 23 CHLUMECKÁ, J. Hodnocení soběstačnosti v ergoterapii. Diagnóza a ošetřovatelství. 2005, č. 3, s. 122 – 123.
32
postižením pomocí vhodných ergoterapeutických postupů a metod co nejrychleji navrátit do běžného života. Ergoterapeuté postupují podle ergoterapeutického procesu a přispívají ke zlepšení kvality života. Provádějí nácvik soběstačnosti v oblasti všedních denních aktivit, tréninky funkčních dovedností horních končetin a také provádějí poradenství v oblasti výběru kompenzačních pomůcek. Vybavenost pomůckami a úpravy (nejen) v domácím prostředí mohou znamenat výraznou změnu v soběstačnosti klienta nebo maximálně pomoci pečujícím osobám (rodinným příslušníkům, ale i ošetřujícímu personálu, který pomáhá klientovi v jeho domácím prostředí). Při výběru kompenzačních pomůcek je vždy dobré poradit se s odborníky, kteří mají v této problematice zkušenosti. Umožňují mu provádět denní aktivity, které by bez nich nebyl schopen provést, nebo by je provedl, ale jen se značnými obtížemi či za asistence jiné osoby. Vhodně vybrané kompenzační pomůcky mohou zvyšovat úroveň soběstačnosti klientů a jejich výkony ve všedních denních činnostech (aktivities daily Libiny – ADL). Existují zásady, kterými by se ergoterapeut měl řídit, aby pro klienta vybral vhodnou a funkčně využitelnou pomůcku. Podle posouzení soběstačnosti a nezávislosti nejen v domácím prostředí ergoterapeut doporučí kompenzační pomůcky. Je důležité položit si otázku, zda je klient schopen (fyzicky, smyslově, kognitivně nebo psychicky) vybranou pomůcku plně využívat, zda klient potřebuje nějaké zvláštní úpravy pomůcek, nebo může mít standardní typy. Nedílnou součástí pro výběr vhodné a funkčně využitelné pomůcky je vyzkoušet pomůcku před jejím předepsáním nebo zakoupením. Zjistit, zda vybraná pomůcka vyhovuje, a poté klienta naučit pomůcku správně používat a instruovat ho o způsobech její údržby. Je třeba zaučit nejen klienta, ale i jeho rodinné příslušníky. Předepisování pomůcek je někdy zdlouhavější proces, na který je třeba klienta upozornit. Celá řada pomůcek je plně nebo zčásti hrazena pojišťovnou a na spoustu z nich je třeba speciálně žádat o zvýšení úhrady. Zásady vhodného výběru kompenzačních pomůcek: individuální přístup ke každému klientovi, zohlednit jeho funkční schopnosti a dovednosti, případné ekonomické a sociální možnosti, typ a stupeň postižení (příčina), postava klienta, fyzické proporce, prognóza onemocnění, 33
věková skupina, aktivita klienta (zejména u doporučování vozíků), doba používání (zda klient pomůcku bude používat stále, každý den, nebo příležitostně), použití více v interiéru nebo v exteriéru, zohlednění klientova přání, postupovat od nejjednodušších ke složitějším (a zpravidla i od levnějších k dražším).24
1.2.7 Využití ergoterapie u osob s mentálním postižením Lidé s mentální retardací bývají ve větší míře závislí na společnosti než lidé intaktní. Jejich soběstačnost lze však rozvíjet – nejen v dětství, ale i v dospělosti. Jakákoliv zvládnutelná pracovní činnost uchovává a rozvíjí jejich kompetence a dává jejich životu náplň (Švarcová, 2000, s. 156). Pracovní výchova je proto významnou součástí vzdělávacích programů zvláštních i pomocných škol (kapitola 1.2) a programů činnosti všech zařízení pro děti i dospělé osoby s mentální retardací... (...budeme dále používat pro mentální retardaci zkratku Mr a pro osoby s mentálním postižením MR). Pracovní výchova jako výchova prací a výchova k práci je celkem jasně vymezena; určité problémy souvisí s rozhodnutím, kdy se jedná o ergoterapii MR a kdy “jen“ o pracovní výchovu. Pokud vycházíme ze současné definice, lze o ergoterapii hovořit jen tehdy, jedná-li se o lékařem předepsanou a ergoterapeutem (většinou ergoterapeutkou) řízenou činnost. V některých zařízeních pro MR klienty, především pro klienty s více vadami, pracují školení ergoterapeuti a ergoterapie je součástí komprehenzivní rehabilitace. V ostatních případech by se označení ergoterapie nemělo používat. To však nesnižuje zásadní význam činností, které zajišťují vychovatelé, instruktoři a dal. pracovníci v různých centrech a stacionářích s denní péčí i v ústavech sociální péče pro MR. Obecným cílem PV i ergoterapie je zlepšení kvality života osob s mentálním postižením, zajištění co nejvyšší míry jejich soběstačnosti a integrace do většinové společnosti. Konkrétní cíle a z nich vyplývající úkoly se liší podle hloubky postižení a věku žáků či klientů... Při práci pedagoga a do značné míry i ergoterapeuta, platí
24 JERSÁKOVÁ, A. Používání kompenzačních pomůcek (nejen v domácím prostředí) z pohledu ergoterapeuta. Diagnóza a ošetřovatelství. 2005, č. 3, s. 120.
34
obdobná doporučení a zásady jako pro intaktní děti. Některá však mají mimořádný význam. Důležité jsou zvláště: Jasné vymezení cíle a prostředků k jeho dosažení. U MR jsou narušeny nejen poznávací činnosti, ale i cílevědomost jednání. Proto je nutné veškerou činnost promyšleně plánovat, rozčlenit ji do přiměřeně dlouhých etap s jasně stanovenými úkoly a cíli. Schopnost spontánně řešit úkoly, hledat řešení adekvátní stanoveným úkolům nelze předpokládat. Maximální názornost při předvádění činností, zdůvodňování postupů, výběru materiálu, nářadí. Schopnost abstrakce je minimální, převládá konkrétní myšlení, nelze spoléhat ve větší míře na představivost MR, na využívání minulé zkušenosti. Přiměřenost nejen věkovým zvláštnostem dětí a mladistvých, ale především hloubce Mr a tzv. funkčnímu věku. Požadavky musí být přiměřené mentální úrovni osob, se kterými pracujeme, měly by je však nutit k využití všech možností, které mají. Měly by odpovídat horním hranicím možností mentálně retardovaného jedince. V ergoterapii proto musíme stanovit nejbližší pásmo rozvoje klienta. Pokud jde o přiměřenost tělesným zvláštnostem dětí různých věkových kategorií, platí stejné zásady jako pro děti nepostižené. U MR se však musí přihlédnout ke zvláštnostem tělesného vývoje. Postup od jednodušších činností ke složitějším, od jednoduchých postupů ke složitějším. Omezení rozumových schopností svádí někdy učitele a vychovatele k tomu, že obcházejí vznikající potíže zjednodušením způsobů práce a u těchto jednoduchých způsobů zůstávají, přizpůsobují se mentální úrovni dětí. Je samozřejmě nutné s jednoduchými postupy začít, využít různých šablon, vzorů, dávat dětem instrukce v hotové podobě. Postupně je však vhodné, aby se před zahájením práce pokusily samostatně plánovat, co budou ke splnění úkolu potřebovat, vytvářet situace, v nichž budou nuceny využít měřítko, zařízení, které je k disposici, přečíst si návod jak postupovat aj. Důsledné trvání na postupu od jednoduššího ke složitějšímu, od známého k neznámému se u jedinců se střední a těžkou Mr vždy neosvědčil, protože výsledek jednoduché činnosti se dostaví často až po mnohonásobném opakování nebo se nedostaví vůbec a MR ztrácí o další činnost zájem. Soustavné
opakování
základních
pracovních
úkonů,
vytváření
dovedností
mnohonásobným procvičováním určitých prací za stejných i změněných podmínek, a tím 35
dosažení trvalosti základních poznatků a dovedností. Počet opakování určitých úkonů, operací nutných pro dosažení jejich trvalého osvojení je většinou několikrát vyšší než u jedinců bez Mr. Individuální přístup k MR je důležitý stejně jako k osobám s jiným druhem postižení nebo k jedincům nepostiženým. Mezi MR se vyskytují např. jedinci s nadáním pro manuální práce a u nich je pak potřeba na základě individuálního přístupu volit větší rozsah nacvičovaných pracovních operací, stanovit pro ně náročnější úkoly, aby se jejich možností využilo. Současně s individuálním přístupem k MR se uplatňuje i zásada výchovy ke spolupráci s ostatními dětmi, s ostatními členy skupiny, společenství. Zásada aktivity znamená usilovat o radostné a aktivní zapojení do práce, získání MR ke spolupráci, dodání chuti překonat pohodlnost, snažit se. Motivací je především účelnost práce, konkrétní a použitelné výsledky, protože pro MR nejsou vzdálené cíle dostatečně podnětné. Aktivitu nelze vzbudit strachem ani trestem. Platí ovšem zásada individuálního přístupu. Možnost aktivizace konkrétní osoby závisí i na jejím okamžitém zdravotním stavu a na prožitcích z minulých zaměstnání. Roli hraje i temperament pedagoga, vychovatele i ergoterapeuta a jeho přístup k dítěti či dospělému klientovi. Zajištění bezpečnosti práce a hygienické nezávadnosti prostředí, materiálů, pomůcek i pracovních postupů je dáno zákony a vyhláškami, které je nutné prostudovat a respektovat. Seznámení s úkolem a motivace k činnosti. Kromě slovních metod – vysvětlování, vyprávění a rozhovoru – se často používá demonstrace hotového výrobku, správně ustlané postele, obrázků rostlin, které budou žáci nebo klienti pěstovat aj. Velmi účinnou motivací je vysvětlení, k čemu se výrobek nebo výpěstek použije. Pokud je možné použít výrobků nebo výpěstků jako dárků, spolupůsobí motivačně i citové zaujetí. Také slib, že výrobky budou vystaveny na výstavce pořádané k nějaké významné události, plní tuto funkci. Všechny sliby je ovšem nezbytné dodržet. Demonstrace nářadí a materiálu. Spojujeme je se správným pojmenováním toho, co chceme aby si žáci (klienti) zapamatovali. Předměty, které demonstrujeme, necháme všem prohlédnout, ohmatat a pokud mají charakteristickou vůni i očichat. Usilujeme o multisenzoriální vnímání, které u MR dává větší pravděpodobnost zapamatování. 36
Přitom žáci nebo klienti opakují názvy. Demonstraci doplňujeme přiměřenými informacemi o účelu a užití. Předvedení činnosti. Učitel, instruktor, vychovatel, musí sám dobře ovládat nacvičovanou pracovní činnost, mít promyšleny detailně úseky, kterým je potřeba věnovat zvýšenou pozornost. Vlastní předvedení práce není u MR nahraditelné žádným výkladem, obrazem ani zvukovým filmem nebo programem prezentovaným počítačem. Tyto metody mohou vlastní instruktáž vhodně doplňovat, nikdy ne však nahradit. Nácvik činnosti MR probíhá pod neustálým dohledem učitele, vychovatele či mistra, který okamžitě opravuje chybné hmaty, pohyby, úkony. Pokud zjistí, že většina jedinců pracuje špatně, vrátí se k předcházejícímu kroku. Tato fáze nácviku je velmi důležitá. Pokud se některé činnosti nacvičí chybně, je velmi obtížné chyby napravovat. Samostatná práce. Tvoří zpravidla největší časový úsek. Je nutné průběžně sledovat práci členů skupiny, kontrolovat kvalitu výrobků nebo výsledky práce, podle potřeby upozorňovat na chyby, pochválit dobrou práci. Důležité je, aby všichni správně drželi nástroje, udržovali pořádek na pracovišti, dodržovali pravidla bezpečné práce. Může se stát, že někteří MR nejsou schopni postup práce pochopit i při opakování instruktáže a zřejmém úsilí vyhovět požadavkům. Pak je potřeba zadat jim jinou práci, nenechat je zahálet. Mohou např. připravovat materiál pro ostatní a konat jiné potřebné, i když třeba jen pomocné práce. Závěrečné hodnocení a úklid pracoviště, umytí, případně převléknutí do čistého oděvu je přirozeným zakončením každé práce. Snažíme se vyvarovat ostrých výtek a trestů, protože se pak žáci i klienti bojí příště pracovat, aby nebyli káráni. Nelze ovšem na druhé straně nechat bez povšimnutí málo pečlivou práci, snahy o získání nezasloužených výhod apod. Do hodnocení zapojujeme i žáky (klienty), vedeme je k pokusům srovnávat výrobky, hledat a hodnotit vlastnosti důležité z hlediska použití výrobku.25
1.3 Domovy pro osoby se zdravotním postižením Domovy pro osoby se zdravotním postižením poskytují dlouhodobé pobytové služby osobám se zdravotním postižením, jejichž situace vyžaduje pomoc jiné osoby. Služba obsahuje 25 VODÁKOVÁ, J. - DYTRTOVÁ, R. - CETTLOVÁ, M – BERÁNEK,V. Speciální pracovní výchova a ergoterapie. Praha: 2003, s. 20 – 24.
37
pomoc při zvládání běžných úkonů péče o vlastní osobu, pomoc při osobní hygieně nebo poskytnutí podmínek pro osobní hygienu, poskytnutí stravy, poskytnutí ubytování, výchovné, vzdělávací a aktivizační činnosti, zprostředkování kontaktu se společenským prostředím, terapeutické činnosti, pomoc při prosazování práv a zájmů. Služba se poskytuje za úplatu.26
1.3.1 Historie ústavní péče Ústavní péče pro osoby s mentální retardací měla v průběhu vývoje společnosti nejrůznější podoby. Její vývoj byl ovlivněn zejména náboženským a politickým smýšlením, kulturou a ekonomickou vyspělostí dané společnosti...V období středověku se mentálně retardovaní uchylovali do klášterů, kde byly zřizovány hospitaly, což byla nemocniční zařízení. Péče v těchto zařízeních byla sociálně-charitativní. V tomto období byly duševní choroby vykládány z pohledu náboženství jako trest boží. Období renesance se snaží o výklad duševních chorob pomocí vědy, zejména lékařské a filosofické. Pohled na mentálně retardované se nezměnil – byli vyčleňováni ze společnosti...Doba osvícenství přináší vznik velkých špitálů a internačních budov...neplnily funkci lékařskou, ale spíše vězeňskou... Na počátku 19. století dochází ke specializaci ústavních zařízení, která se rozdělují na nemocnice, léčebny, trestnice, polepšovny, starobince. V průběhu 19. století dochází ke změně názorů na handicapované jedince. O tento posun vpřed se zasloužila řada lékařů, vědců a pedagogů...Organizovaná ústavní péče u nás se datuje od roku 1871. Je spojena se založením Ernestina v Praze, což bylo první zařízení pro mentálně retardované u nás. Zakladatelem a prvním ředitelem byl MUDr. Karel Slavoj Amerling (1807 - 1884). Posláním Ernestina byla ochrana mentálně retardovaných a jejich začlenění do společnosti... V Čechách je postupně budována celá řada ústavů sociální péče. Objekty ústavů sociální péče byly vybudovány v opuštěných zámeckých objektech a budovách mimo veřejnost. Šlo o zařízení, kde byli klienti rozděleni z hlediska věku a pohlaví. O klienty (svěřence, chovance, obyvatele) se starali řádové a zdravotní sestry, lékaři a instruktoři pracovní činnosti... Výchovné oddělení zajišťovalo péči výchovnou orientovanou na pracovní činnost... Ústavy byly vždy plně obsazeny, někdy i přeplněny. Tento fakt přispěl k tomu, že nově zbudované ústavy sociální péče se stávaly velkokapacitními. Velká a přeplněná zařízení omezovala klientovo soukromí, převažovala v nich kolektivní péče, a tím byla potlačována osobnost jedince. Klienti byli hromadně zbavováni způsobilosti k právním úkonům 26 http://www.mpsv.cz/cs/9 ze dne 28. 4. 2009.
38
a osvobozováni od školní docházky. Výchovně vzdělávací činnost se realizovala pouze v ústavním prostředí. Tímto způsobem byli postižení postupně vyčleňováni z běžného života, i když cíle a úkoly ústavů sociální péče měly přispívat k jejich výchově a rozvoji. Situace se mění až po roce 1989, kdy dochází ke změnám ve společnosti.27
1.3.2 Rizika ústavní péče Hospitalismus
-
nejzávažnějším
rizikem
dlouhodobého
pobytu
v
ústavu
je
tzv. hospitalismus, tedy stav dobré adaptace na umělé ústavní podmínky doprovázený snižující se schopností adaptace na neústavní „civilní” život. V ústavu mívá klient plné zaopatření, někdo pro něj vaří, někdo se stará o jeho finance, někdo topí, někdo mu organizuje práci, někdo vytváří příležitosti k mimopracovním aktivitám,... Pohybuje se v omezeném prostoru ústavu a jeho blízkém okolí. Je samozřejmě snazší se orientovat v tomto redukovaném světě s redukovanými odpovědnostmi, než v komplexním, nepřehledném vnějším světě... Homogenní kolektivy - těžko povedou ke korigování individuálního chování. Je mnohem pravděpodobnější, že interakce mezi chovanci bude jejich osobní problémy spíše násobit... Psychologický výzkum přesvědčivě ukázal, že pro rozvinutí přiměřeně mužské, resp. ženské role jsou klíčové dvě zkušenosti: zkušenost rodičovského pečování a zkušenost flirtování a experimentování v pubertálním období. Šikanování - termín šikanování se užívá k označení násilného chování klientů vůči klientům. Riziko je nejvyšší v těch ústavech, kde jsou klienty malé děti, lidé mentálně retardovaní, velmi nemocní, případně staří... erotické vztahy - v zařízeních pro klienty obou pohlaví dojde někdy ke sblížení, někdy se klienti chtějí vzít a žít spolu dál, a to buď v ústavu, nebo mimo něj... ztráta soukromí – je pravidelnou daní za pobyt v ústavu...Obyvatel ústavu je často nucen přizpůsobovat se jednak režimu, jednak potřebám jiných obyvatel...28
27 PIPEKOVÁ, J. Osoby s mentálním postižením ve světle současných edukativních trendů. Praha: 2006, s. 125 – 127. 28 MATOUŠEK, O. Ústavní péče. Praha: 1999, s. 118 – 122.
39
1.3.3 Koncepce podpory transformace pobytových sociálních služeb Již od 80. let minulého století jsou odbornou praxí podporovány klíčové změny v institucionální péči, které reagují na objektivní potřeby současné společnosti a zohledňují proces sociálního začleňování jako základní myšlenky moderní sociální politiky. Na základě usnesení ze dne 21. února 2007 byl vládou ČR pod č. 127 přijat materiál „Koncepce podpory transformace pobytových sociálních služeb v jiné typy sociálních služeb, poskytovaných v přirozené komunitě uživatele a podporující sociální začlenění uživatele do společnosti“, jehož hlavním cílem je podpořit a usnadnit cestu poskytovatelům i zřizovatelům pobytových služeb v přirozeném procesu humanizace sociálních služeb. Materiál reaguje na vývoj v oblasti sociálních služeb a je jedním z nástrojů implementace zákona o sociálních službách. Podporuje poskytovatele a zřizovatele sociálních služeb v zajištění dostupné péče a podpory osobám v nepříznivé sociální situaci takovou formou, která v co nejvyšší míře odpovídá životu jejich vrstevníků v přirozeném prostředí běžné společnosti a vytváří podmínky pro posílení efektivní sítě sociálních služeb. Za hlavní navrhované body materiálu lze označit zejména: podporu procesu zkvalitňování životních podmínek obyvatelů stávajících pobytových zařízení sociální péče; podporu poskytovatelů sociálních služeb, jejich zaměstnanců a dalších subjektů při změnách v institucionální péči a to zejména v poskytování sociálních služeb v souladu s individuálními potřebami uživatelů; podporu naplňování lidských práv uživatelů pobytových sociálních služeb a jejich práva na plnohodnotný život srovnatelný s vrstevníky, žijícími v přirozeném prostředí; vytvoření systému spolupráce mezi všemi aktéry procesu transformace institucionální péče; zvýšení informovanosti o procesu změn v institucionální péče pro osoby se zdravotním postižením a seniory; Materiál je vypracován v souladu se strategickými materiály z oblasti sociálních služeb v České republice, tj. Národním akčním plánem sociálního začleňování na léta 2004 – 2006, Bílou knihou v sociálních službách a zejména zákonem č. 108/2006 Sb., o sociálních službách. Je vytvořen v souladu s českým právním řádem, a to zejména s Listinou 40
základních práv a svobod a je také v souladu s cíli Lisabonské strategie a Národním rozvojovým plánem.29
1.3.4 Současné poslání zařízení sociálních služeb v naší zemi V naší zemi je jednou ze základních forem sociálních služeb ústavní péče. Dne 1. ledna 2007 vstoupil v platnost zákon o sociálních službách č. 108/2006 Sb., který upravuje podmínky pro poskytování ústavní péče osobám s handicapem. Dosud známé ústavy sociální péče nahrazuje názvem zařízení sociálních služeb. Podle tohoto zákona se zařízení sociálních služeb určené osobám s handicapem rozlišují na domovy pro osoby se zdravotním postižením a denní nebo týdenní stacionáře. Zařízení sociálních služeb s celoročním pobytem poskytují v současné době všestrannou komplexní péči těm občanům, kteří z nejrůznějších důvodů, zpravidla ze zdravotních, nemohou trvale pobývat doma, když rozsah a náročnost potřebné péče překročí možnost rodiny a je nutné zajistit komplexní péči člověku, který ji potřebuje Péče o některé děti či dospělé s těžším mentálním postižením je velmi náročná. Existence zařízení sociálních služeb je u nás spojena s vývojem naší společnosti. Odpůrci těchto institucí požadují jejich zrušení. Jejich názory jsou však nezodpovědné vůči těm klientům, kteří nacházejí v těchto zařízeních náhradní domov a kteří z různých důvodů nemohou setrvat v rodině, případně jsou opuštění a sami nejsou schopni kvůli svému postižení se o sebe postarat. Navíc zařízení sociálních služeb mají dosud v péči o lidi s mentálním postižením velmi důležité poslání a plní úkoly, na které není v současné době připravena žádná jiná instituce ani žádný jiný subjekt. Světové trendy v péči o lidi s mentálním postižením již také přinášejí odklon od institucionální péče poskytované ve velkých zařízeních a směřují k humánnějším formám péče zajišťované v zařízeních rodinného typu, v chráněných bytech pro několik uživatelů nebo za pomoci osobních asistentů v integrovaném bydlení v běžné městské zástavbě.
29 http://www.mpsv.cz/cs/3857 – citováno dne 22. 6. 2009.
41
2 Praktická část 2.1 Cíl praktické části Cílem práce je zjistit, jakým způsobem a v jakém rozsahu se využívá ergoterapie či pracovní terapie u osob s mentálním postižením v ústavní péči a jaký je její vliv na zkvalitnění života klientů zařízení sociální péče.
2.1.1 Stanovení výzkumných předpokladů Na základě dosavadních vědomostí a zkušeností o problematice využívání ergoterapie v ústavní péči pro osoby s mentálním postižením byly stanoveny tyto předpoklady: 1) Lze předpokládat, že minimálně v 50 % zařízení pracuje kvalifikovaný ergoterapeut. 2) Lze předpokládat, že do pracovní terapie jsou zapojováni všichni klienti dle svých možností a schopností. 3) Lze předpokládat, že největší pokrok po zapojení do pracovní terapie je zaznamenán u klientů (dle stupně postižení) v sebeobslužných činnostech – personálních (sebesycení, osobní
hygiena,
koupání,
oblékání,
přesuny,
použití
toalety,
chůze,
apod.)
i instrumentálních (telefonování, použití dopravního prostředku, nakupování, příprava jídla, domácí práce, užívání léků, manipulace s penězi, apod.). 4) Lze předpokládat, že mezi oblíbené pracovní činnosti u klientů budou patřit ty činnosti, které pomáhají k jejich samostatnosti a ke zvýšení sebevědomí a činnosti, které jsou pro klienty zajímavé, zábavné.
2.2 Použité metody Při průzkumu a ověření stanovených předpokladů byla použita jedna z nejčastěji užívaných metod k získávání údajů a tou je dotazník. Jedná se o explorativní písemnou metodu, u které je nutné dbát na přesnou formulaci otázek, směřující k určité skupině respondentů. Dotazník je nestandardizovaný, položky v něm byly složeny kombinací otevřených a uzavřených otázek. Oprávněným důvodem pro použití metody dotazníku je získat větší množství informací od velkého počtu osob najednou, možnost rozsáhlejšího terénního šetření, a to v relativně krátkém časovém úseku. K výzkumu byly použity dva různé
42
dotazníky. Dotazník pro ergoterapeuty či instruktory pracovní terapie se 16 otázkami, které byly sestaveny vzhledem k dané problematice (viz. příloha č. 5) a dotazník pro pracovníky zařízení, kteří pracují v přímé péči o klienty (viz. příloha č. 6). Bylo rozesláno 108 dotazníků do 6 zařízení na Děčínsku. Zpět bylo vráceno 68 dotazníků; ostatní ani po opakovaném upomínání nebyly vráceny. Původně bylo pro tuto práci plánováno i využití dokumentace ergoterapeutů, např. dlouhodobý či krátkodobý plán klienta nebo terapeutické hodnocení, ale bohužel vzhledem k výsledkům průzkumu se nepodařilo materiály získat. V žádném z oslovených zařízení v průběhu průzkumu nepracoval kvalifikovaný ergoterapeut.
2.2.1 Předvýzkum a jeho výsledky Pro předvýzkum bylo vybráno jedno zařízení v Ústeckém kraji. Zaměstnancům bylo rozdáno celkem 10 dotazníků - 2 dotazníky pro ergoterapeuty či instruktory pro pracovní terapii a 8 dotazníků pro pracovníky v přímé péči v zařízení sociální péče pro osoby s mentálním postižením ve Šluknově. Z tohoto zařízení bylo vráceno všech 10 vyplněných dotazníků. Dotazník pro ergoterapeuty vyplnili 2 zaměstnanci, kteří pracují jako instruktoři pracovní terapie, ale oba pracují v zařízení i ve směnném provozu v přímé péči o klienty. Z dotazníků, které vyplnili bylo patrné, že se zaměřují na aktivizační pracovní činnosti. Při své práci využívají hlavně arteterapii. Mají v zařízení terapeutickou dílnu, ve které mají klienti možnost vyzkoušet si práci s keramickou hlínou a jiné výtvarné techniky. Vzhledem k omezeným finančním prostředkům, které jsou na terapii určeny, využívají práci s různými přírodninami. Sami si je s klienty při vycházkách nasbírají a potom používají například na výrobky, které slouží k výzdobě společných prostor zařízení i pokojů klientů. Velmi oblíbené jsou i práce s papírem – kreslení, malování, koláže, kašírování, apod. Uspokojení klientům přináší to, že vyrobí určitou věc, která je dále použita. S vyplněním dotazníku neměli oslovení respondenti problém, zodpověděli všechny otázky. Mezi pracovníky přímé péče jsem zaznamenala neochotu k vyplňování dotazníku, odpovědi byly velmi stručné a nejednoznačné. Například na otázku „Při jakých činnostech využíváte prvky pracovní terapie?” zněla odpověď: „při úklidu” nebo „při hygieně”. Na otázku: „O jaké činnosti je největší zájem?”, zněla odpověď: „co je baví”. Z odpovědí ale 43
bylo patrné, že dotazovaní otázkám rozumí. Takto odpovídala necelá poloviny oslovených pracovníků. Ostatní předložili podrobnější odpovědi. Někteří pracovníci vypsali, při jakých činnostech využívají prvky pracovní terapie podrobně. Například pro nácvik jemné motoriky trénují zapínání knoflíků, zipů, úchop tužky, používání klíče nebo příboru. Pro nácvik hrubé motoriky nacvičují s klienty chůzi do schodů a ze schodů nebo na zahradě v nerovném terénu. Pomáhají klientům například i s prací na počítači (internet - jízdní řády, aktuality,...) s obsluhou varné konvice (vaření čaje a kávy), s používáním telefonu v rámci zařízení i s využitím mobilních telefonů, apod. Všichni dotazovaní vidí rezervy při využívání ergoterapie v nedostatku finančních prostředků. Ty by měly být použity na navýšení počtu pracovníků, aby se zlepšil individuální přístup ke klientům. Většina dotazovaných uvedla, že důležitým krokem ke zkvalitnění péče a pracovní terapie je kvalifikovaný ergoterapeut v zařízení. Z vyplněných dotazníků bylo možné si vytvořit představu o využití pracovní terapie v zařízení, a proto nebyl připravený dotazník měněn.
2.3 Popis zkoumaného vzorku Bylo osloveno 108 pracovníků ze 6 zařízení sociální péče s celoročním pobytem na Děčínsku. Do každého zařízení byly předány tři dotazníky pro ergoterapeuty či instruktory pracovní terapie a patnáct dotazníků bylo předáno pracovníkům v přímé péči o klienty – většinou vychovatelům, pracovníkům v sociálních službách či zdravotním sestrám. Předání dotazníků zajišťoval vždy vedoucí pracovník zařízení. Domov se zvláštním režimem Krásná Lípa je zcela otevřené zařízení pro mládež a dospělé s postižením. Uživatelé pobytových služeb mají naprostou volnost pohybu v rámci jednotlivých budov, areálu i celého města. Termín „zvláštní režim“ v názvu zařízení je dán zákonem 108/06 Sb. O sociálních službách. Určuje pouze diagnostickou skupinu uživatelů, kteří jsou v některých případech omezeni v provádění úředních výkonů. Jejich ostatní práva a svobody jsou nedotčeny.30 Hlavní činností Ústavu sociální péče v České Kamenici je poskytovat pobytové sociální služby mentálně postiženým klientům. Vytvářet příjemné a klidné prostředí, které se co nejvíce přibližuje rodinnému prostředí. Poskytováním služeb vést klienty k větší 30 http://www.dzrkrasnalipa.cz/uvod.htm
44
samostatnosti ve všech oblastech běžného života a schopnosti vyjádřit vlastní vůli. Důsledně dbát na dodržování lidských práv a základních svobod klientů. Služby jsou určené pro okruh osob s mentálním postižením od šesti let věku v kombinaci s tělesnou nebo smyslovou vadou, které nepotřebují pobyt v lůžkovém zdravotnickém zařízení, ale mají sníženou soběstačnost a jsou středně těžce nebo úplně závislí na pomoci jiné fyzické osoby a tuto péči jim nemůže zajistit rodina nebo jiná dostupná sociální služba.31 Posláním Integrovaného centra Horní Poustevna (součástí zařízení je pobočka ve Vilémově a Šluknově) je poskytovat nepostradatelnou péči uživatelům s mentálním, tělesným i kombinovaným postižením. Umožnit uživatelům této služby žít důstojný a spokojený život, začlenit je v maximální možné míře do běžného života a pomoci jim rozvíjet schopnosti a dovednosti dle jejich přání a potřeb. Poskytované sociální služby jsou určeny dětem a dospělým se všemi stupni mentální retardace, osobám se zdravotním postižením, tělesným postižením, kombinovaným postižením a osobám s chronickým duševním onemocněním. Hlavními zásadami poskytovaných služeb jsou individuální přístup k uživateli, respektování jeho vlastní osobnosti, vedení a podpora k samostatnosti a soběstačnosti podle možnosti uživatele, respektování volby a potřeb uživatele, zachování rovnoprávnosti ve vztahu poskytovatel – uživatel, týmová spolupráce a jednotný přístup k uživateli a dodržování práv uživatelů.32 Ústav sociální péče Stará Oleška poskytuje služby ženám i mužům s mentálním i kombinovaným postižením. Zaměstnanci ústavu se snaží vybudovat lidem žijícím v tomto zařízení plnohodnotný domov. Klientům, kteří naváží trvalejší citový vztah, je umožněno v případě zájmu společné soužití. V současné době této možnosti využívají 4 partnerské páry.33 Domov pro osoby se zdravotním postižením Kytlice je určen pro mladistvé a dospělé muže a ženy s mentálním a kombinovaným postižením i s potřebou bezbariérového přístupu. Služby v domově jsou určeny mužům a ženám s mentálním a kombinovaným postižením, kteří pro snížení soběstačnosti v základních životních úkonech, zdravotnímu stavu a sociální situaci nemohou či nechtějí žít ve svých domácnostech a rodinách a potřebují, aby jim byla poskytována komplexní celoroční sociálně – zdravotní služba. Poskytované služby vycházejí 31 http://www.uspck.cz/index.php?pg=2 32 http://www.icpoustevna.cz/ 33 http://www.uspoleska.cz/stranka1.html
45
z individuálních schopností klientů zvládat úkony péče o vlastní osobu, úkony soběstačnosti a z aktuálního stavu klientů.34
34 http://www.dozpkytlice.cz/
46
2.4 Získaná data a jejich interpretace Bylo osloveno celkem 108 pracovníků v zařízeních sociální péče. Bylo vráceno 68 dotazníků; 15 dotazníků bylo však vyplněno nedostatečně a nebylo možné je k průzkumu použít. Pro zpracování průzkumu bylo možno využít pouze 53 dotazníků, tj. 49 % z původního počtu.
2.4.1 Vyhodnocení dotazníku č. 1 pro instruktory pracovní terapie Z 18 předaných dotazníků bylo vráceno 11 vyplněných dotazníků, tj. 61 %. graf 1: Návratnost dotazníků. použito k průzkumu 61%
nevráceno 39%
Otázka č. 1 - „Pracujete v zařízení pouze ve funkci ergoterapeuta či instruktora pracovní terapie?” Tabulka č. 1: Odpověďi na otázku č. 1.
Odpověď
Počet odpovědí
Ano
4
Ne
7
Pouze 4 dotazovaní se věnují pracovní terapii na plný úvazek - jejich pracovní náplň se týká jen pracovní terapie. Otázka č. 2 - „Pokud ne, jaké je Vaše další pracovní zařazení?” Tabulka č. 2: Další zařazení instruktorů pracovní rehabilitace.
Další pracovní zařazení dotazovaných
Počet odpovědí
Pracovník v přímé péči o klienty zařazený i do směnného provozu zařízení
4
Vedoucí dílen
1
Vedoucí domu
1
Pracovník aktivizace
1 47
1 dotazovaný mimo funkce pracovního terapeuta pracuje jako vedoucí domu, kde jsou umístěni více samostatní klienti (s lehčím postižením), 1 dotazovaný pracuje i jako vedoucí všech dílen v zařízení, 1 dotazovaný pracuje jako pracovník aktivizace a 4 dotazovaní pracují také v přímé péči o klienty (pracovník v sociálních službách) a jsou zařazeni i do směnného provozu. Otázka č. 3 - „Jaký je celkový počet klientů v zařízení?” Otázka č. 4 - „Kolik z nich je zařazeno do pracovní terapie?” Tabulka 3: Odpovědi na otázky č. 3 a 4.
Název zařízení
Celkový počet Počet klientů zařazených klientů v zařízení do pracovní terapie
Počet klientů zařazených do pracovní terapie v %
Stará Oleška
52
25
48
Krásná Lípa
131
57
44
Česká Kamenice
53
35
66
Kytlice
56
30
54
Horní Poustevna
48
28
60
Vilémov
34
34
100
Otázka č. 5 - „Kolik hodin týdně věnujete průměrně individuální práci s klienty?” Tabulka 4: Počet hodin věnovaných týdně pracovní terapii.
Odpovědi dotazovaných
Počet odpovědí
Různě - podle služeb instruktora
6
Různě - podle potřeby klientů
1
35 hodin
1
30 hodin
1
15 hodin
1
10 hodin
1
48
Otázka č. 6 - „Jaké techniky, metody a činnosti nejčastěji uplatňujete při individuální práci s klientem?” Tabulka č. 5: Metody, techniky a činnosti využívané při individuální práci s klientem.
Metody, techniky a činnosti využívané při individuální práci s klientem
Počet odpovědí
Arteterapie
11
Nácvik jemné a hrubé motoriky
11
Nácvik denních činností personálních
11
Nácvik denních činností instrumentálních
9
Rehabilitace kognitivních funkcí
9
Muzikoterapie
6
Bazální stimulace
1
Alternativní a augmentativní komunikace
1
Ve všech odpovědích byl zaznamenán nácvik běžných denních činností personálních – oblékání, svlékání, osobní hygiena, stolování, zkvalitňování mobility klientů. Dále byly uváděny činnosti instrumentální, především telefonování, nakupování a manipulace s financemi, orientace např. v jízdních řádech a nácvik činností spojených s cestováním, obsluha jednoduchých domácích spotřebičů a vaření jednoduchých jídel včetně přípravy kávy a čaje. Při individuální práci je využíváno prvků ergoterapie (procvičování jemné a hrubé motoriky, rehabilitace kognitivních funkcí – paměť, pozornost), bazální stimulace, alternativní a augmentativní komunikace, arteterapie a muzikoterapie (pro navození dobré nálady a zklidnění klienta). Pro každého klienta, který je zařazený do pracovní terapie, je v oslovených zařízeních vypracován pracovním terapeutem individuální výchovný a vzdělávací plán (v některých zařízeních je nazýván individuální pracovní plán). Ten se zakládá na principech těchto metod. Instruktoři pracují většinou metodou napodobování - názornými ukázkami činností doprovázených slovním komentářem. Snaží se o docílení co největší samostatnosti při zvládání technologických postupů. Začínají od jednodušších pracovních úkonů, které jsou úměrné možnostem klienta. Pak se vyhodnocuje stupeň poskytované podpory při práci. Důležitá je motivace klienta – dle odpovědí instruktorů postačuje většinou ústní pochvala.
49
Otázka č. 7 – „Jaké techniky, metody a činnosti nejčastěji uplatňujete při skupinové práci s klienty?” Tabulka č. 6: Metody, techniky a činnosti využívané při skupinové práci s klienty.
Metody, techniky a činnosti využívané při skupinové práci s klienty
Počet odpovědí
Arteterapie
11
Aktivizační činnosti
11
Činnosti zaměřené na socializaci
11
Procvičování kognitivních funkcí
9
Všichni dotazovaní uvedli arteterapii na prvním místě. Rozvíjí tímto způsobem pro klienty důležitou jemnou motoriku. Dotazovaní využívají různé metody; nejčastěji je to práce s keramickou hlínou, tkaní, navlékání, batikování, práce s přírodními materiály a muzikoterapie (aktivní či receptivní). Polovina z dotazovaných často využívá tzv. „tvoření společného díla”. Rozdělí jednotlivé pracovní úkony mezi klienty, aby každý ve skupině měl svůj zadaný úkol. Klienti, kteří jsou manuálně i mentálně na vyšší úrovni, se snaží učit (vést) méně zručnější kolegy. Při skupinové práci se ukazuje, jaké pokroky dělají klienti po individuálním vedení, zda jsou schopni pracovat postupně samostatněji, zda zvládají náročnější úkoly. Ukazuje se, kde mají ještě rezervy a jak si umějí poradit i s tím, co ještě nedokážou, např. inspirovat se prací jiného klienta. Dále jsou při skupinové práci využívány aktivizační činnosti jako je práce na zahradě, v domácnosti, plánování a uskutečňování výletů či dovolených (klienti se společně připravují: plánují, co a kde budou dělat, co si s sebou zabalí, kam by se chtěli jet podívat, atd.) Jsou využívány i společné činnosti na procvičování kognitivních funkcí (pozornost a paměť) a činnosti zaměřené na socializaci – například vytváření modelových životních situací (pro orientaci v životě i mimo zařízení) nebo různé společenské hry pro zlepšení vztahů, spolupráce, komunikačních schopností, apod.
50
Otázka č. 8 – „Jaké činnosti, techniky, metody a postupy jsou klienty v zařízení nejvíce preferovány?” Tabulka č. 7: Činnosti preferované klienty.
Činnosti preferované klienty
Počet odpovědí
Arteterapie
11
Muzikoterapie
9
Práce na zahradě
6
Práce v truhlářské dílně
3
U všech dotazovaných byly na prvním místě uváděny činnosti, které jsou součástí arteterapie a muzikoterapie. Oblíbené je malování (s pomůckami i bez – pouze rukama), práce s keramickou hlínou, činnosti ve skupině, činnosti, při kterých je klient nějak odměněn a vidí výsledek své práce. Několik pracovníků uvedlo tkaní a pletení košíků. Tyto činnosti jsou pro klienty zajímavé a atraktivní především tím, že tkát a plést košíky umí jen někdo a tyto jejich výrobky jsou často obdivovány veřejností na výstavách či prodejních akcích. Mnoho z nich slouží k výzdobě klientova pokoje či zařízení nebo je klient může použít jako dárek pro své blízké. Dotazovaní uvedli, že muži rádi pracují v truhlářské dílně, například vyrábí krmítka pro ptáky, různé poličky, apod. Hodnotí tyto práce jako „práci pro chlapy”. Instruktoři uvedli jako oblíbenou činnost i práci na zahradě. Klienti vidí výsledek své práce, kterým je například posekaná a upravená zahrada nebo možnost sníst to, co si sami vypěstovali. Pokud se klientům vysvětlí, proč je konkrétní činnost důležitá, nepřipadá jim potom zbytečná. Při správné motivaci je jakákoliv činnost oblíbená.
51
Otázka č. 9 - „Jaké činnosti při své práci s jedinci s mentálním postižením nejčastěji realizujete?” při individuální práci Tabulka 8: Nejčastěji využívané činnosti v pracovní terapii při individuálním přístupu.
Nejčastěji využívané činnosti v pracovní terapii při individuálním přístupu
Počet odpovědí
Pomoc při sebeobsluze
11
Kreslení, malování, natírání
11
Domácí práce
11
Modelování
10
Práce s přírodninami
9
Práce na zahradě
8
Lepení, stříhání
8
Nácvik chůze a přesunů pomocí kompenzačních pomůcek i bez nich
8
Cvičení při hudbě, zpěv
7
Cvičení pozornosti
7
Poznávání barev, tvarů
7
Čtení, říkadla
6
Nakupování
6
Nácvik orientace v prostoru
5
Individuální rozhovory (pomoc při řešení problémů klienta)
5
Telefonování
4
Šití, vázání nití, navlékání
3
Skládání obrázků
3
Nácvik znakové řeči
1
Broušení dřeva
1
Většina z uvedených činností je spojena s nácvikem a zdokonalováním jemné motoriky, která je pro samostatnost klientů velmi důležitá. Tato skutečnost byla zdůrazněna ve všech odpovědích na otázku č. 9 s ohledem na individuální práci.
52
při skupinové práci Tabulka č. 9: Nejčastěji využívané činnosti v pracovní terapii při skupinové práci.
Nejčastěji využívané činnosti v pracovní terapii při skupinové práci
Počet odpovědí
Modelování
11
Práce s přírodninami
11
Práce v domácnosti
11
Pohybové hry
8
Nácvik pozornosti
7
Práce na zahradě
5
Hudební a rytmická výchova
4
Do skupiny „pohybové hry” bylo zařazeno například házení míčem různé velikosti, hraní kuželek, příprava na sportovní akce pořádané v rámci zařízení i mimo něj. Hudební a rytmická výchova obsahuje zpěv, vytleskávání rytmu a hru na hudební nástroje. Při nácviku pozornosti jsou využívány hry typu „Co se zde změnilo” nebo obrázky, které se liší v některých detailech, apod. Při práci na zahradě využívají instruktoři různé činnosti, které klienty baví nebo vědí (po předchozím vysvětlení), že jsou potřebné. Neoblíbené práce v domácnosti, například úklidy v zařízení, jsou kompenzovány oblíbenými činnostmi, jako je vaření, pečení nebo vaření kávy s posezením po společné práci. Práce s přírodninami a modelování jsou využívány v rámci arteterapie. Klienti pomáhají na společných vycházkách se sběrem přírodnin. Rozvíjí se jejich kreativita, schopnost spolupráce s ostatními ve skupině a komunikace. Otázka č. 10 – „Jakou formou seznamujete ostatní pracovníky se svými doporučeními a zkušenostmi?” Většina odpovědí zněla takto: „Je proveden zápis výsledků práce instruktora pracovní terapie a hodnocení klientů v jejich individuálních plánech, které jsou zpřístupněny všem pracovníkům zařízení. Pokud je potřeba a je zájem ze strany spolupracovníků, vysvětlí instruktor vše, co je k pracovní terapii třeba – postupy, možnosti zapojení klientů, úroveň jejich schopností - při pracovních schůzkách společných i individuálních. Jsou vedeny i rozhovory s klíčovými pracovníky klientů.” Polovina z dotazovaných zdůraznila i důležitost
53
zkušeností a postřehů pracovníků z přímé péče a hlavně klíčových pracovníků, které pak mohou využít ve své práci. Otázka č. 11 –„Uveďte, zda jsou Vaše doporučení a zkušenosti respektovány a zda se ostatní pracovníci v přímé péči řídí Vašimi pokyny.” Tabulka č. 10: Odpověďi na otázku č. 11.
Odpovědi instruktorů pracovní rehabilitace
Počet odpovědí
Ano
5
Částečně
4
Ne
2
Otázka č. 12 – „Jaké vidíte nedostatky ve spolupráci s ostatními?” Tabulka č. 11: Nejčastější příčiny ovlivňující spolupráci pracovníků zařízení.
Nejčastější příčiny ovlivňující spolupráci pracovníků zařízení
Počet odpovědí
Nerespektování společných cílů a stanovených pravidel mezi pracovníky
7
Chybějící motivace pracovníků přímé péče
7
Nezájem pracovníků přímé péče o pracovní terapii
6
Nesamostatnost pracovníků přímé péče
4
Nedostatečná komunikace mezi pracovníky
4
Nedostatek zaměstnanců v zařízení
1
Více než polovina z dotazovaných uvádí, že někteří pracovníci v přímé péči pracovní činnosti nevidí jako svou náplň práce, a proto nemají zájem se těmito činnostmi zabývat. Nechtějí se učit nové věci, a pak uvádějí, že techniky neznají, neumějí a nemají na to při své práci čas. Mnozí nejsou od vedoucích pracovníků ničím motivováni, ani pochvalou, ani finančně, a tak se už nesnaží - pochvala od instruktora je příjemná, ale kromě dobrého pocitu jim nic nepřináší. Velkým problémem je i nedostatečná komunikace mezi pracovníky. Nepředávají si zkušenosti a postřehy o klientech. Někteří vidí jako svou hlavní činnost „pečování”, aby byli klienti v pořádku. Uvedena byla i nesamostatnost u některých zaměstnanců - nejsou schopni vymyslet vhodné aktivity pro klienty nebo se jít poradit se zkušenějším kolegou či instruktorem nebo se jim „prostě nechce”. Více jak polovina 54
dotazovaných uvedla nerespektování společných cílů a stanovených pravidel - často se stává, že pracují za klienty, aby byl vidět výsledek. Jeden dotazovaný poukázal i na nedostatek zaměstnanců v přímé péči. Otázka č. 13 – „Při nácviku kterých běžných denních činností zaznamenáváte u klientů největší pokrok?” Tabulka č. 12: Činnosti, při kterých je zaznamenáván u klientů největší pokrok.
Činnosti, při kterých je zaznamenáván u klientů největší pokrok Počet odpovědí Osobní hygiena
11
Hrubá motorika - motorické schopnosti - pohyb
11
Stolování
11
Jemná motorika
10
Celkové osamostatnění
8
Nejvýraznější zlepšení - vždy s ohledem na stupeň postižení - vidí instruktoři u motorických schopností klientů – někteří se dříve například báli chodit po schodech nebo venku v terénu. Další výrazné zlepšení dosahují klienti v osobní hygieně. Většina z nich již dnes považuje za samozřejmé každodenní sprchování a ranní i večerní toaletu. Někteří již toto vše zvládají samostatně, jiní s podporou. Klienti všech zařízení jsou samostatnější v pohybu po okolí zařízení, dokonaleji provádějí všechny činnosti, včetně výtvarných technik, sebeobsluhy, stolování. Jsou pečlivější a mají snahu dokončit výrobek, který pak slouží například k výzdobě zařízení, k prodeji či jako dárek. Výrazná je i samostatnost při obsluze přístrojů jak v domácnosti – rychlovarná konvice, myčka na nádobí, apod., tak i v okolí zařízení – například na zahradě či v dílnách – práce s pilou, vrtačkou, apod.
55
Otázka č. 14 – „V jaké oblasti své práce byste uvítal/a metodické vedení nebo podporu?” Tabulka č. 13: Požadované oblasti podpory dle instruktorů pracovní rehabilitace.
Požadované oblasti podpory dle instruktorů pracovní rehabilitace
Počet odpovědí
Školení či semináře týkající se motivace klientů
11
Spolupráce s odborníkem – psycholog, speciální pedagog, ergoterapeut
9
Semináře zaměřené na problematiku práce s agresivním klientem
7
Nové metody využitelné při pracovní terapii
6
Inspirace v jiných zařízeních
4
Semináře zaměřené na problematiku autismu
4
Semináře zaměřené na problematiku bazální stimulace
3
Semináře zaměřené na problematiku alternativní a augmentativní komunikace
2
Otázka č. 15 – „Vidíte rezervy ve využití prvků pracovní terapie při práci s klienty?” Většina dotazovaných se shodla a navzájem se v odpovědích doplňovali. Důležitá je koordinace teorie s praxí, materiální vybavení např. dílen. Je nutné stále zvyšovat odbornost pracovníků přímé péče školeními, semináři a různými kurzy. Nutné je zlepšení komunikace mezi pracovníky – výměna zkušeností. Uveden byl nedostatek financí – například na podporované zaměstnávání, nedostatek kvalitních ergoterapeutických pomůcek – cenová nedostupnost, více personálu pro individuální přístup, vyčlenění financí na zájmové činnosti pro klienty (spojeno s motivací – ohodnocení za práci – zábava). Jeden dotazovaný uvedl i nedostatek vhodných prostorů v zařízení, například místnost pro individuální práci s klientem. Otázka č. 16 – „Jaké podmínky považujete za potřebné ve své práci zlepšit?” Tabulka č. 14: Navrhovaná opatření pro zlepšení využívání pracovní terapie v zařízeních.
Navrhovaná opatření pro zlepšení využívání pracovní terapie v zařízeních Počet odpovědí Navýšení počtu pracovníků v zařízení
11
Zvýšit informovanost o oboru ergoterapie
8
Materiální a technické vybavení
6
Finanční ohodnocení pracovníků – motivační složka
6
56
Více jak polovina instruktorů uvádí, že by bylo prospěšné více informovat pracovníky i veřejnost o významu ergoterapie a možnostech jejího uplatnění. Všichni dotazovaní poukazují na nutnost navýšení počtu pracovníků, aby se zlepšil individuální přístup ke klientům. Větší polovinou dotazovaných bylo upozorněno na chybějící či minimální motivační složku při finančním ohodnocování pracovníků. Neméně důležité je materiální a technické vybavení například dílen (stroje – bezpečnost při práci). Na podotázku, „Jak byste rozložili finance, aby se zlepšila pracovní terapie v zařízení?”, odpovídali dotázaní takto: většina by polovinu částky investovala do zvýšení počtu pracovníků, čtvrtinu na materiální vybavení a čtvrtinu by věnovali na vzdělávací akce nebo motivační složku (odměny či osobní ohodnocení) pro zaměstnance.
graf 2: Rozložení financí pro zlepšení pracovní terapie dle návrhů dotazovaných.
navýšení počtu pracovníků 50%
vzdělávací akce nebo motivační složka 25%
materiální vybavení 25%
57
2.4.2 Vyhodnocení dotazníku č. 2 pro pracovníky v přímé péči o klienty Ve všech vybraných zařízeních pracují v přímé péči zdravotní sestry, kvalifikovaní vychovatelé a pracovníci v sociálních službách – lidé různých odborností, kteří prošli školeními a semináři pro práci v sociálních službách. Z devadesáti rozdaných dotazníků bylo vráceno 57 dotazníků, tzn. přibližně 63 %. 42 dotazníků bylo použito k průzkumu, protože odpovědi byly řádně vyplněny, tzn. přibližně 47 % z celkového množství. 15 dalších dotazníků bylo vyplněno nedostatečně, proto je nebylo možno využít k vyhodnocení průzkumu. graf 3: Návratnost a využitelnost dotazníků. nevráceno 37%
vrácené, ale nedostatečně vyplněné 16%
použito k průzkumu 47%
Otázka č. 1 - „Pracujete v přímé péči o klienty ve výchovném úseku?” 34 z dotazovaných pracuje v přímé péči o klienty ve výchovném úseku. Otázka č. 2 - „Pracujete v přímé péči o klienty ve zdravotním úseku?” 8 z dotazovaných pracuje v přímé péči o klienty ve zdravotním úseku.
58
Otázka č. 3 - „Jaký je celkový počet klientů v zařízení?”Otázka č. 4 - „Kolik z nich je zapojeno do pracovní terapie?” Tabulka č. 15: Odpovědi na otázky 3 a 4.
Název zařízení
Celkový počet klientů v zařízení
Počet klientů Počet klientů zařazených zařazených do pracovní do pracovní terapie terapie v %
Stará Oleška
52
25
48
Krásná Lípa
131
57
44
Česká Kamenice
53
30
57
Kytlice
56
28
50
Horní Poustevna
48
30
63
Vilémov
34
34
100
Otázka č. 5 - „Myslíte si, že má ergoterapie pro jedince s mentálním postižením význam?” Všichni dotazovaní odpověděli kladně. Otázka č. 6 - „Pokud jste odpověděl/a ano, napište, prosím, jaký význam v pracovní terapii vidíte.” Tabulka č. 16: Význam pracovní terapie pro klienty dle dotazovaných.
Význam pracovní terapie pro klienty dle dotazovaných
Počet odpovědí
Výrazné zlepšení ve všech běžných denních činnostech
42
Zlepšení jemné motoriky klientů
42
Získání pracovních dovedností a návyků
38
Výrazné zlepšení dovedností v sociální oblasti
35
Vyplnění volného času klientů
32
Výrazné zlepšení hrubé motoriky klientů
30
Osamostatnění klientů
23
Zvýšení sebevědomí klientů a pocit užitečnosti
15
Vytržení klientů ze stereotypu v zařízení
10
59
Otázka č. 7 - „Využíváte pracovní terapii při své práci?” Všichni dotazovaní odpověděli kladně. Otázka č. 8 - „Při jakých činnostech využíváte prvky pracovní terapie ve své práci?” Tabulka č. 17: Činnosti, při kterých jsou využívány prvky ergoterapie.
Činnosti, při kterých jsou využívány prvky ergoterapie. Počet odpovědí Ruční práce
42
Sebeobslužné činnosti
40
Nakupování
36
Práce v domácnosti
32
Práce na zahradě
25
Práce v truhlářské dílně
18
Společenské hry
15
Muzikoterapie a tanec
14
Brigády mimo zařízení
5
Všichni dotazovaní odpověděli, že nejčastějšími činnostmi jsou ruční práce. Při nich využívají arteterapii – práci s keramickou hlínou i jinými materiály, které jsou vhodné k modelování. Dále uváděli práci v truhlářské dílně, košíkářství, práci s přírodninami, kašírování, tkaní, uzlování, kreslení a malování i jiné výtvarné techniky. Při sebeobslužných činnostech je důležitý rozvoj a udržování jemné motoriky, kterou pracovníci trénují s klienty například zapínáním knoflíků, zavazováním tkaniček, procvičováním správného úchopu, apod. Při nakupování a společenských hrách klienti procvičují komunikaci, navazování kontaktů, dále například i psaní, počítání a kognitivní funkce. Při práci v domácnosti (úklidy, stlaní lůžek, pomoc v prádelně a kuchyni, příprava jednoduchých jídel, stolování, mytí nádobí), na zahradě (práce s nářadím, chůze v terénu) a brigádách (např. práce na poli) klienti mimo jiné zdokonalují svou mobilitu.
60
Otázka č. 9 - „O jaké činnosti mají klienti největší zájem?” Tabulka č. 18: Činnosti preferované klienty.
Činnosti preferované klienty
Počet odpovědí
Arteterapie
42
Zábava – hry, výlety, kulturní a sportovní akce (basketball, hokej), dovolené
42
Sport, pohybová a rytmická cvičení, plavání, soutěže, závody
38
Nakupování
32
Práce v kuchyni
30
Ruční práce
18
Muzikoterapie
16
Práce na zahradě
12
Práce v truhlářské dílně
8
Nácvik modelových situací – komunikace, navazování kontaktu
6
Hraní divadla
6
Míčkování
3
Aromaterapie
3
Canisterapie
3
Masáže
3
Otázka č. 10 - „Proč jsou tyto činnosti u klientů oblíbené?” V odpovědích na tuto otázku se odpovědi shodovaly a vzájemně doplňovaly. Dotazovaní uváděli příjemné prostředí (např. dílna pro arteterapii), do kterého se klienti těší. Pro některé klienty je důležitý individuální přístup, jiní mají radost z práce ve skupině. Například společné vaření oblíbeného jídla. Lidé s mentálním postižením velmi rádi jí a hotové jídlo je pro ně odměnou za práci. Většina z výše uvedených činností je klienty oblíbená, při práci se nenudí, těší se na změnu – vytržení ze stereotypu života v zařízení. Pro muže je zajímavá práce v truhlářské dílně; „je to práce pro pořádné chlapy”. Důležitá je i radost z hotového výrobku a ocenění ostatních, pocit potřebnosti a užitečnosti (terapeut požádá klienty o pomoc). Práce je oceněna pochvalou nebo jsou výrobky klientů vystaveny či prodány na různých akcích. Při těchto akcích je důležitý kontakt s klienty jiných zařízení – mohou se pochlubit, co všechno umějí. Lidé s mentálním postižením se rádi baví, mají rádi 61
odreagování, rozptýlení a činnosti formou hry. Důležité je, že se nejedná o každodenní povinnost. Otázka č. 11 - „Naopak – kterých činností se neradi zúčastňují?” Většina pracovníků uvedla, že neoblíbenými činnostmi jsou většinou aktivity každodenního režimu (úklid, práce na zahradě, pravidelná hygiena, někteří klienti odmítají i pravidelná povinná cvičení či práci v dílně, např. dřevařské). Většinou jsou to práce, které klient musí dělat, a není za ně odměněn. Činnosti, které klient nezná, neumí a měl by je dělat samostatně. 7x byla uvedena odpověď, že „při správné motivaci není neoblíbená činnost”. Otázka č. 12 - „Napište, prosím, proč myslíte, že se těchto činností neradi zúčastňují.” V odpovědích bylo uvedeno, že někteří klienti se bojí poranění po předchozí špatné zkušenosti (např. v dřevařské dílně). Preferují činnosti, které znají a umějí. Učení nového jim připadá těžké. Klientům často vadí, že jsou odvedeni od svých aktivit ve volném čase. Několik dotazovaných uvádí, že příčinou je pohodlnost a lenost klientů nebo únava; špatná motivace nebo výběr činnosti, která klienta nebaví, není pro něj zajímavá, opakuje se příliš často. Nechuť účastnit se společných pracovních aktivit může být dána i věkem – starší klienti již chtějí mít svůj klid. Neoblíbenými činnostmi se mohou stát všechny, pokud budou klientům přikazovány a bude je pracovník do nich nutit. Otázka č. 13 a) „Máte možnost se při své práci podílet na činnostech, které jsou spojeny s ergoterapií či pracovní rehabilitací?” Tabulka č. 19: Odpovědi na otázku č. 13 a.
Odpověď
Počet odpovědí
Ano
39
Ne
3
62
b) „Pokud jste odpověděl/a ano, vypište, prosím, na kterých činnostech se podílíte.” Dotazovaní uvedli tyto činnosti: stlaní, úklidy, oblékání, hygiena, aktivizace, nácvik chůze, jemná motorika, hygienické návyky, cestování, vystřihování, kreslení, malování, přírodniny – aranžmá suché i živé, práce na poli či zahradě, taneční kroužek, domácnost, vycházky, sebeobsluha, nácvik úchopu, dílny, stolování, nákupy, mobilita, keramika, komunikace, RHB, masáže, vaření, praní. c) „Pokud jste odpověděl/a ne, uveďte, prosím, proč.” Jen 3 dotazovaní odpověděli, že nemají možnost se účastnit pracovní terapie. Pracují v zařízení ve výchovném úseku a udávají, že klienti dochází na pracovní terapii do dílen sami nebo pracují mimo zařízení. Otázka č. 14 - „Jak pracovní terapie přispívá ke zkvalitnění života klientů v zařízení? Ve které oblasti (např. sebeobslužné činnosti, pracovní a zájmové aktivity, aktivity v sociální oblasti, apod.) vidíte u klientů zlepšení?” Tabulka č. 20: Činnosti, při kterých je zaznamenáván u klientů největší pokrok.
Činnosti, při kterých je zaznamenáván u klientů největší pokrok Počet odpovědí Výrazné zlepšení ve všech běžných denních činnostech
42
Zlepšení jemné motoriky klientů
42
Získání pracovních dovedností a návyků
38
Výrazné zlepšení dovedností v sociální oblasti
35
Vyplnění volného času klientů
32
Výrazné zlepšení hrubé motoriky klientů
30
Osamostatnění klientů
23
Zvýšení sebevědomí klientů a pocit užitečnosti
15
Vytržení klientů ze stereotypu v zařízení
10
63
Otázka č. 15 - „V jaké oblasti byste uvítal/a možnost konzultací a metodického vedení nebo podporu?” Tabulka č. 21: Požadované oblasti podpory dle pracovníků přímé péče.
Požadované oblasti podpory dle pracovníků přímé péče
Počet odpovědí
Spolupráce s odborníkem – psycholog, speciální pedagog, ergoterapeut
42
Školení či semináře týkající se motivace klientů
42
Nové metody využitelné při aktivizačních činnostech
40
Semináře či školení na téma práce s problémovým a agresivním klientem
40
Kurzy zaměřené na taneční činnosti a muzikoterapii
32
Kurzy arteterapie
27
Semináře zaměřené na problematiku autismu
25
Semináře zaměřené na problematiku bazální stimulace
18
Ergoterapeutické pomůcky a jejich využití - proškolení
15
Semináře zaměřené na problematiku alternativní a augmentativní komunikace
11
Semináře zaměřené na problematiku klienta s hlubokou mentální retardací
6
Školení či semináře týkající rehabilitace
6
Školení či semináře zaměřené na individuální plánování
5
Semináře či školení na téma komunikace s novým klientem
5
Semináře či školení na téma řešení krizových situací
3
Semináře či školení na téma postižení a rodina
2
Semináře zaměřené na sebeobranu pro pracovníky zařízení
1
Supervize i pro klienty
1
Zvýšení platu
1
64
Otázka č. 16 - „Kde vidíte rezervy při využití prvků pracovní terapie při Vaší práci? (navýšení počtu pracovníků v přímé péči, individuální přístup ke klientovi, podpora pro klienty, materiální vybavení, spolupráce s ergoterapeutem či instruktorem pracovní terapie, apod.) Tabulka č. 22: Navrhovaná opatření pro zlepšení využívání pracovní terapie v zařízeních.
Navrhovaná opatření pro zlepšení využívání pracovní terapie v zařízeních
Počet odpovědí
Navýšení počtu pracovníků v zařízení (více možností individuálního přístupu ke klientovi)
42
Spolupráce s kvalifikovaným ergoterapeutem
41
Materiální vybavení
37
Finanční ohodnocení pracovníků
34
Finance na zábavu klientů - motivace
32
Lepší spolupráce s vedením
7
Spolupráce se školou
7
Školení pracovníků přímé péče, jak se chovat ke klientovi
5
Na podotázku, „Jak byste rozložili finance, aby se zlepšila pracovní terapie v zařízení?”, odpovídali dotazovaní takto: většina by 60 % z celkové částky investovala do zvýšení počtu pracovníků, 20 % na materiální vybavení a 20 % pro zajištění spolupráce s kvalifikovaným ergoterapeutem.
graf 4: Rozložení financí pro zlepšení pracovní terapie dle návrhů dotazovaných
materiální vybavení 20% navýšení počtu pracovníků 60%
kvalifikovaný ergoterapeut 20%
65
2.5 Výsledky a jejich interpretace Ověření předpokladu č. 1 Předpoklad č. 1: Lze předpokládat, že minimálně v 50 % zařízení pracuje kvalifikovaný ergoterapeut. Zhodnocení: Již v začátku průzkumu – při předávání dotazníků bylo zjištěno, že ani v jednom z oslovených zařízení nepracuje kvalifikovaný ergoterapeut. Tento předpoklad nebyl potvrzen.
Ověření předpokladu č. 2 Předpoklad č. 2: Lze předpokládat, že do pracovní terapie jsou zapojováni všichni klienti dle svých možností a schopností. Tabulka č. 23: Porovnání odpovědí respondentů z dotazníku č. 1 a 2.
Název zařízení
Počet klientů zařazených do pracovní terapie v % dle pracovních terapeutů (dotazník č. 1)
Počet klientů zařazených do pracovní terapie v % dle pracovníků přímé péče (dotazník č. 2)
Stará Oleška
48
48
Krásná Lípa
44
44
Česká Kamenice
66
57
Kytlice
54
50
Horní Poustevna
60
63
Vilémov
100
100
Zhodnocení: Dotazníkem č. 1 a 2 – vyhodnocením otázky č. 3: „Jaký je celkový počet klientů v zařízení?” a č. 4: „Kolik z nich je zapojeno do pracovní terapie?” Dotazovaní pracovníci přímé péče i pracovní terapeuti se ve svých odpovědích většinou shodovali (viz. tabulka č. 23). Tento předpoklad nebyl potvrzen. Ve většině zařízení je zapojována do pracovní terapie přibližně polovina klientů. Pouze v jednom zařízení jsou do pracovní terapie zařazeni všichni klienti.
66
Ověření předpokladu č. 3 Předpoklad č. 3: Lze předpokládat, že největší pokrok po zapojení do pracovní terapie je zaznamenán u klientů (dle stupně postižení) v sebeobslužných činnostech – personálních (sebesycení, osobní hygiena, koupání, oblékání, přesuny, použití toalety ,chůze, apod.) i instrumentálních (telefonování, použití dopravního prostředku, nakupování, příprava jídla, domácí práce, užívání léků, manipulace s penězi, apod.). Zhodnocení: Dotazníkem č.1 – vyhodnocením otázky č. 13: „Při nácviku kterých běžných denních činností zaznamenáváte u klientů největší pokrok?” (viz. Graf 5) a dotazníkem č. 2 – vyhodnocením otázky č. 14: „Jak pracovní terapie přispívá ke zkvalitnění života klientů v zařízení? V které oblasti (např. sebeobslužné činnosti, pracovní a zájmové aktivity, aktivity v sociální oblasti, apod.) vidíte u klientů zlepšení?” (viz. Graf 6)
Graf 5: Činnosti, při kterých byl u klientů zaznamenán největší pokrok instruktory pracovní terapie.. 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 hrubá motorika osobní hygiena
stolování
jemná motorika celkové osamostatnění
Graf 6: Činnosti, při kterých byl u klientů zaznamenán největší pokrok pracovníky přímé péče. 1 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 jemná motorika dovednosti v sociální oblasti celkové osamostatnění běžné denní činnosti pracovní dovednosti a návyky hrubá motorika
67
Dle odpovědí dotazovaných byl tento předpoklad plně potvrzen. Všichni dotazovaní v dotazníku č. 1 i 2 uváděli na prvním místě zlepšení v běžných denních činnostech personálních i instrumentálních – osobní hygiena, stolování, oblékání, chůze, přesuny pomocí kompenzačních pomůcek, nakupování a manipulace s penězi, telefonování, domácí práce, apod. Pro zlepšení těchto činností je důležitý rozvoj jemné i hrubé motoriky, rozvoj pracovních dovedností i návyků, dovednosti v sociální oblasti a celkové osamostatnění. Všechny tyto činnosti byly uvedeny v dotaznících nejčastěji.
Ověření předpokladu č. 4 Předpoklad č. 4: Lze předpokládat, že mezi oblíbené pracovní činnosti u klientů budou patřit ty činnosti, které pomáhají k jejich samostatnosti a ke zvýšení sebevědomí a činnosti, které jsou pro klienty zajímavé, zábavné. Zhodnocení: Dotazníkem č. 1 – vyhodnocením otázky č. 8 – „Jaké činnosti, techniky, metody a postupy jsou klienty v zařízení nejvíce preferovány?” (viz. Graf 7) a dotazníkem č. 2 – vyhodnocením otázky č. 9 - „O jaké činnosti mají klienti největší zájem?” (viz.Graf 8).
Graf 7: Činnosti preferované klienty dle odpovědí instuktorů pracovní terapie. 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 arteterapie
muzikoterapie práce v tuhlářské dílně práce na zahradě
68
Graf 8: Činnosti preferované klienty dle odpovědí pracovníků přímé péče. 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 zábava-kult.a sport.akce arteterapie nakupování
vaření muzikoterapie
Dle odpovědí dotazovaných byl tento předpoklad potvrzen. Klienti všech zařízení preferují činnosti, při kterých se svým způsobem baví nebo něco hezkého či dobrého vytvářejí. Tím se zvyšuje i jejich sebevědomí, pocit užitečnosti a samostatnost.
69
2.6 Shrnutí výsledků praktické části Průzkum byl zaměřen na problematiku využívání ergoterapie u jedinců s mentálním postižením v ústavní péči. Kontrolní skupinou byla zařízení s celoročním pobytem klientů na Děčínsku, jejichž pracovníci se aktivně podíleli na vyplnění dotazníku, který jim byl rozeslán. Všechna data, týkající se zpracování a ověření stanovených předpokladů, byla v praktické části shrnuta v jednotlivých tabulkách a grafech. Kontrolní skupinu tvořili zaměstnanci těchto zařízení. První předpoklad nebyl potvrzen. Ani v jednom zařízení nepracoval během průzkumu kvalifikovaný ergoterapeut. V jednom zařízení pracovala před několika lety ergoterapeutka, ale po jejím odchodu se již nepodařilo vedení ústavu ji nahradit. Dle slov některých ředitelů zařízení mají ergoterapeuti zájem o práci v zařízení, ale jejich požadavky na finanční ohodnocení jsou takové, že je není možné splnit. Proto přistupují k náhradnímu řešení a ergoterapii se v zařízení věnují pracovníci, kteří prošli různými kurzy a jsou vedeni jako instruktoři pracovní terapie nebo pracovní terapeuti (dle zařízení). Druhý předpoklad také nebyl potvrzen. Jen v jednom zařízení uvedli pracovníci, že pracovní terapie se účastní všichni klienti zařízení. Z dotazníků ale bylo patrné, že všichni dotazovaní používají prvky ergoterapie při běžných činnostech. Někteří pracovníci považují za pracovní terapii pouze práci klientů s ergoteraputem či instruktorem pracovní terapie. Sami s klienty procvičují jemnou i hrubou motoriku, kognitivní funkce a nácvik úchopu. Vzhledem k tomu, že ve všech zařízeních jsou do těchto činností zapojováni i klienti s těžším stupněm postižení, je pravděpodobné, že procento využití ergoterapie by se po vysvětlení, co všechno obor ergoterapie nabízí a zahrnuje, zvýšilo. Třetí předpoklad byl potvrzen. Ve všech zařízeních zaznamenávají instruktoři pracovní terapie i pracovníci přímé péče největší pokrok v sebeobslužných činnostech. Mezi nejčastěji uváděné činnosti personální patří výrazné zlepšení klientů při osobní hygieně, sebesycení a stolování, oblékání, chůzi a přesunech. Další výrazné pokroky vidí pracovníci v instrumentálních činnostech. Patří sem například používání telefonů (v rámci zařízení i mobilních), používání dopravních prostředků, nakupování a manipulace s penězi. Někteří klienti již sami zvládají vaření jednoduchých jídel, obsluhu rychlovarné konvice, mikrovlnné 70
trouby, myčky nádobí i pravidelné užívání připravených léků v lékovkách. S těmito činnostmi souvisí i pokroky v oblasti socializace - rozvoj komunikačních schopností a navazování kontaktů. Hodnocení schopností klienta je zaznamenáváno do individuálního plánu klienta (viz. příloha č. 7) a do hodnocení schopností a dovedností klienta (viz. příloha č. 8) dle zvyklostí konkrétního zařízení. Čtvrtý předpoklad byl také potvrzen. Ve všech odpovědích byly zaznamenány činnosti, které jsou pro klienty zajímavé a zábavné a také přispívají k jejich samostatnosti, pocitu potřebnosti, užitečnosti a tím ke zvýšení jejich sebevědomí. Nejoblíbenější pracovní činností je arteterapie. Pro klienty je to činnost rozmanitá, zajímavá, zábavná a většinou v hezkém prostředí, které si společně s terapeutem vyzdobili. Výrobky bývají vystaveny (veřejné výstavy či jako výzdoba zařízení), prodávány při různých akcích, které zařízení pravidelně pořádají nebo použity jako dárky. Důležité je ocenění práce klientů zařízení, kterého se jím tímto dostává.
71
Závěr Při ergoterapii jde o využití práce, či různých činností přiměřeným způsobem v souladu se zdravotním stavem a zájmy klienta. Má pomoci nalézt způsoby, jak trvalé poruchy zdraví alespoň částečně rozvinout, případně obejít, či kompenzovat a jak se co nejlépe zapojit do běžného života. V ústavní péči je zaznamenáván v posledních letech výrazný pozitivní vývoj v oblasti pracovní terapie. Jako je pro děti a mládež s mentálním postižením důležitý integrativní přístup při zajištění jejich vzdělávání, stejně významná je podpora i v dospělosti. V tomto období je pro člověka velmi důležitá možnost uplatnění a seberealizace, naplnění života něčím smysluplným. Možností pro pracovní uplatnění mohou být podporovaná zaměstnávání, chráněné dílny nebo pracovní terapeutické dílny. Pracovní terapie rozvíjí duševní i tělesné schopnosti člověka s mentálním postižením. Je to smysluplná a cílená tělesná a duševní činnost. Odvádí člověka s postižením od stereotypů v zařízení a psychického napětí a dává mu příležitost k činnostem, které ho obohacují a přinášejí mu potěšení. Činí jeho život smysluplnějším a dává mu určitý řád. Účelem je zaměstnat klienta, rozvíjet jeho schopnosti, dovednosti a umožnit mu určitou formu seberealizace. Člověk svou prací navazuje na aktivity jiných lidí, spolupracuje s nimi, učí se ostatní respektovat a komunikovat s nimi, vrůstá tak do pracovní skupiny a vytváří podmínky pro své začlenění do společnosti. V ergoterapeutických dílnách se mohou lidé s mentálním postižením věnovat činnostem, které vedou ke zkvalitnění jejich života. Velkým přínosem je zjištění, že i zdánlivě jednoduché pracovní aktivity mohou spolu s citlivým přístupem ergoterapeuta a vhodnou motivací podporovat kvalitu života lidí s mentálním postižením. Pracovní uplatnění je jedním z prioritních cílů podpory lidí s mentálním postižením. Člověk se může realizovat, uplatnit své dovednosti a schopnosti, podílet se na své soběstačnosti a má možnost se setkávat s jinými lidmi. Důležité je, aby i lidé s mentálním postižením v ústavní péči dostali možnost se podle svých schopností co nejlépe zařadit do jakékoli formy zaměstnání a mohli tak kvalitně trávit svůj čas.
72
Návrh opatření Pracovní rehabilitace ve všech oslovených zařízeních plní svůj úkol. Instruktory pracovní rehabilitace jsou zkušení pracovníci, většinou vychovatelé či lidé, kteří prošli různými kurzy, školeními a semináři vztahujícími se k pracovní rehabilitaci a jejímu využití v zařízeních pro klienty s mentálním postižením. Pro zvýšení efektivnosti pracovní rehabilitace v těchto zařízeních jsou navrhována opatření, která vycházejí z reálné situace a reálných možností současných zařízení sociální péče: Zajistit pracovníkům zařízení spolupráci s kvalifikovanými odborníky, například s psychologem, speciálním pedagogem a ergoterapeutem či s nimi alespoň navázat externí spolupráci a poskytnout jim zázemí pro jejich práci. Ideální stav by vyžadoval kvalifikovaného ergoterapeuta v zařízení. Zajistit vedení dokumentace o pracovní rehabilitaci: •
Dokumentování závěrů hodnocení a pravidelné zaznamenávání výstupů terapie je nezbytné pro monitorování účinnosti použitých terapeutických postupů a dosažení stanovených cílů terapie.
•
Vedení ucelené a pravdivé dokumentace založené na objektivních zjištěních svědčí o profesionálním přístupu ergoterapeuta.
•
Dokumentace by měla vždy věrně reflektovat rozsah a obsah poskytovaných služeb, použité terapeutické prostředky, metody a objektivní údaje.
•
Dokumentace by měla být vedena v souladu s platnými právnímu předpisy, regulacemi a doporučenými postupy či standardy.35
Zvýšit informovanost o oboru ergoterapie. Mnozí pracovníci považují za metody a prvky ergoterapie pouze to, co s klienty vykonává ergoterapeut nebo instruktor pracovní rehabilitace. Častokrát si ani neuvědomují, že při nácviku běžných denních činností procvičují jemnou i hrubou motoriku a kognitivní funkce a tím využívají ergoterapii ve své práci. Zapojují tak i klienty s těžším stupněm postižení do pracovní rehabilitace.
35 http://www.ergoterapie.org/dokumenty/koncepce2007.pdf
73
Navýšit počet pracovníků v zařízení pro zkvalitnění péče a zvýšení možností individuálního přístupu ke klientům. Dosud není výjimkou, že na 10 – 15 klientů s různým typem postižení je ve službě pouze 1 pracovník. Pak nelze požadovat po pracovnících kvalitní využívání pracovní rehabilitace a individuální přístup ke klientům. Umožnit praktické vzdělávání pracovníků v přímé péči tak, aby dokázali ve své práci používat prvky podporující pracovní uplatnění klientů. Zvýšit a umožnit nabídku vzdělávacích akcí – pracovníci uváděli mnoho oblastí, které by je zajímaly; například kurzy, školení či semináře týkající se motivace klientů, bazální stimulace, autismu, alternativní a augmentativní komunikace, individuálního plánování, práce s problémovým a agresivním klientem, muzikoterapie, arteterapie, nových metod využitelných při aktivizačních činnostech, problematiky klienta s hlubokou mentální retardací, řešení krizových situací, apod. Proškolit pracovníky v oblasti využívání ergoterapeutických pomůcek. Proškolení by měli zajistit vedoucí pracovníci zařízení; například: •
zprostředkováním
návštěvy
instruktorů
pracovní
rehabilitace
v
zařízení,
kde pracuje kvalifikovaný ergoterapeut, •
formou školení, které je na ergoterapii zaměřené,
•
pozváním kvalifikovaného ergoterapeuta do zařízení a následným proškolením všech pracovníků přímo v zařízení.
Zlepšit materiální a technické vybavení terapeutických dílen. Dle dotazovaných by bylo vhodné upravit motivační složku finančního ohodnocení pracovníků. S tím souvisí pocit některých zaměstnanců, že by se mohly zlepšit negativní přístupy některých pracovníků, jako je uváděný nezájem učit se nové věci, nezájem o ergoterapii, nezájem „dělat něco navíc”, než je v náplni práce konkrétního pracovníka, neochota spolupracovat s ostatními, nerespektování společných cílů a pravidel, nesamostatnost pracovníků či špatná komunikace mezi pracovníky.
74
Rozšiřování spolupráce s agenturami podporovaného zaměstnávání. Popřípadě zavádět prvky podporovaného zaměstnávání do práce personálu ústavu s jeho klienty. Zařadit další stimulační programy a zvýšit informovanost pracovníků o možnostech využívání těchto metod. V několika odpovědích bylo zaznamenáno míčkování, masáže a canisterapie. V žádném zařízení dotazovaní nezmínili stimulační metodu snoezelen, polohování, trampolinink či cvičení s overballlem. V odpovědích byl zaznamenán požadavek na vzdělávání v oblasti těžších stupňů mentálního postižení a bazální stimulace, ale další metody uvedeny nebyly. Zajistit prevenci syndromu vyhoření – zvláště pro zaměstnance, kteří pracují v zařízení delší dobu; například kvalitní supervizí (skupinovou či individuální) – cílem je: •
Uvědomit si hlavní stresory a zdroje potencionálního syndromu vyhoření,
•
Naučit se efektivně čelit každodennímu stresu a efektivně jej odbourávat,
•
Osvojit si strategie zvládání náročných situací a chování v každodenní zátěži,
•
Naučit se techniky k zachování duševní rovnováhy a posílení osobnostních kvalit,
•
Zdokonalit profesní dovednosti a přispět k pocitu spokojenosti a radosti z práce.36
Zlepšit spolupráci s vedením zařízení. Na vedoucích pracovnících a následně na zřizovatelích těchto zařízení závisí většina navrhovaných opatření.
36 http://www.gradua.cz/katalog-kurzu/administrativni-podpora-asistentiky-sekretarky/zvladani-stresu-aprevence-syndromu-vyhoreni-v-call-centru.html
75
Seznam použitých zdrojů ČERNÁ, Marie. Česká psychopedie. 1. vyd. Praha: Karolinum, 2008. ISBN 978-80-2461565-3 CHLUMECKÁ, J. Hodnocení soběstačnosti v ergoterapii. Diagnóza a ošetřovatelství., 2005 č. 3. ISSN 1801-1349 CHLUMECKÁ-JELÍNKOVÁ, J. - KRIVOŠÍKOVÁ, M. Náplň práce ergoterapeuta. Sestra. 2006, č.1. ISSN 1210-0404 JERSÁKOVÁ, A. Používání kompenzačních pomůcek (nejen v domácím prostředí) z pohledu ergoterapeuta. Diagnóza a ošetřovatelství. 2005, č. 3. ISSN 1801-1349 KLUSOŇOVÁ, Eva - ŠPIČKOVÁ, Jiřina. Ergoterapie I. 2. vyd. Praha: Avicenum, 1990. ISBN 80-201-0030-x MATOUŠEK, O. Ústavní péče. 2. vyd. Praha: SLON, 1999. ISBN 80-85850-76-1 PFEIFFER, Jan. Ergoterapie II. 1. vyd. Praha: Avicenum, 1990. ISBN 80-201-0004-0 PIPEKOVÁ, J. Osoby s mentálním postižením ve světle současných edukativních trendů. Praha: 2006. ISBN 80-86633-40-3 ŠVARCOVÁ, Iva. Mentální retardace. 1. vyd. Praha: Portál, 2000. ISBN 80-7178-506-7 VÁGNEROVÁ, Marie. Psychopatologie pro pomáhající profese. 2. vyd. Praha: Portál, 2000. ISBN 80-7178-496-6 VODÁKOVÁ, J. a kol. Speciální pracovní výchova a ergoterapi. 1. vyd. Praha: Univerzita Karlova v Praze, 2003. ISBN 80-7290-113-3 VOTAVA, Jiří. Ergoterapie a technické pomůcky v rehabilitaci. 1.vyd. Liberec: Technická univerzita v Liberci. 2009. ISBN 978-80-7372-449-8
76
Elektronické zdroje JELÍNKOVÁ, J. - KRIVOŠÍKOVÁ,M. Ergoterapeutický proces. [online]. [cit. 2010 01 16]. Dostupné na internetu: http://www.ergoterapie.org/dokumenty/koncepce2007.pdf Autor neuveden. Domov se zvláštním režimem Krásná Lípa. [online]. [cit. 2010 01 16]. Dostupné na Internetu: http://www.dzrkrasnalipa.cz/uvod.htm Autor neuveden. Ústav sociální péče – Česká Kamenice. [online]. [cit. 2010 01 16]. Dostupné na Internetu: http://www.uspck.cz/index.php?pg=2 Autor neuveden. Integrované centrum Horní Poustevna. [online]. [cit. 2010 01 16]. Dostupné na Internetu: http://www.icpoustevna.cz/ Autor neuveden. Ústav sociální péče Stará Oleška. [online]. [cit. 2009 10 15]. Dostupné na Internetu: http://www.uspoleska.cz/stranka1.html Autor neuveden. Domov pro osoby se zdravotním postižením Kytlice. [online]. [cit. 2010 01 16]. Dostupné na Internetu: http://www.dozpkytlice.cz/ Autor neuveden. Zvládání stresu a prevence syndromu vyhoření v Call Centru. [online]. [cit. 2010 01 16]. Dostupné na Internetu: http://www.gradua.cz/katalog-kurzu/administrativnipodpora-asistentiky-sekretarky/zvladani-stresu-a-prevence-syndromu-vyhoreni-v-callcentru.html
77
Seznam příloh Příloha č. 1: Ergoterapeutické hodnocení Příloha č. 2: Dlouhodobý plán terapie (zkrácená verze) Příloha č. 3: Metodika výcviku úchopu Příloha č. 4: Ergoterapeutický stolek s aplikátory Příloha č. 5: Dotazník č. 1 pro ergoterapeuty či instruktory pracovní rehabilitace Příloha č. 6: Dotazník č. 2 pro pracovníky v přímé péči o klienty Příloha č. 7: Ukázka individuálního plánu klienta Příloha č. 8: Ukázka hodnocení dovedností klienta
78
Přílohy
příloha č. 1 ERGOTERAPEUTICKÉ HODNOCENÍ Jméno: Diagnóza: ORIENTAČNÍ VYŠETŘENÍ 1) lokomoce chůze, stoj, pohyblivost v terénu, pohyblivost na lůžku 2) psychika osobnosti (např. přátelský, ochotný spolupracovat, skupinové i individuální aktivity, veselý) 3) vyšetření fatických funkcí (např. řeč – nevyvinuta, porozumí mluvené řeči apod.) 4) vyšetření gnostických funkcí schopnost rozeznat : zrakem, sluchem, hmatem 5) vyšetření kognitivních funkcí orientace, pozornost, paměť, čtení, psaní, počítání 6) vyšetření úchopů obratnost, rychlost, unavitelnost úchop – pinzetový, nehtový, špetka, mincový, klíčový, cigaretový, tužkový s pomocí dlaně: klika dveří, válec, koule dynamické úchopy :
lusknutí, úder pěstí, nůžky, úder prsty 7) svalová síla hypotonie na HK (např. sv. síla snížena, celkově snížená vzhledem k věku, diagnóze atd., nemá vliv na ADL) rozsah pohybu (např. or. omezen, nemá vliv na ADL) 8) vyšetření povrchového čití taktilní, algické, termické, diskriminační 9) kompenzační pomůcky nepoužívá 10) krátkodobý ergoterapeutický plán, dlouhodobý ergoterapeutický plán výcvik jemné motoriky, výcvik koordinace HKK, podpora v ADL, skupinové i individuální aktivity (pracovní terapie, keramika, RHB plán )
příloha č. 2 DLOUHODOBÝ PLÁN TERAPIE (zkrácená verze) klient I - Posilování drobných svalů a prstů – prstová gymnastika, práce s modelínou, termoplastickou hmotou (zde není vhodné použití keramické hlíny), výcvik jemné motoriky a úchopů, stimulace – využití masážního míčku. klient II - Péče o postiženou HK – polohování dlaně, výcvik sebeobsluhy – oblékání, svlékání, hygiena, jemná motorika, cílené pohyby,… klient III - Celková aktivizace klienta – házení míčkem, kroužky, využití kostek, korálů, knoflíků, papíru, vkládání předmětů do nádoby, pohybová cvičení, nácvik sebeobsluhy – oblékání, hygiena, zapínání knoflíků na košili, nazouvání bot,…, výcvik jemné motoriky (využití desek s kolíky,…). klient IV - Posilování drobných svalů a prstů – prstová gymnastika, práce s modelínou, termoplastickou hmotou, keramickou hlínou, výcvik jemné motoriky a úchopů, využití pomůcek pro transkalosní facilitaci – koordinace pohybu, pozornost, vyhledávací schopnost. klient V - Využití semináře ,,Práce s agresivním klientem“ – odstraňování akrálních bloků, využití pomůcek pro transkalosní facilitaci. klient VI - Reedukace psaní – procvičování písmen, podpisu, počítání – číselná řada, jednoduché počty. klient VII - Posilování drobných svalů a prstů– prstová gymnastika, práce s modelínou, termoplastickou hmotou, keramickou hlínou, výcvik jemné motoriky a úchopů, chůze, masáž zad, šíjového svalstva, využití pomůcek pro transkalosní facilitaci.
příloha č. 3 METODIKA VÝCVIKU ÚCHOPU Úchop koule velká, menší - provádíme : z dorzální flexe, ze strany, podávání z jedné ruky do druhé, pinkání míčkem o stůl. Úchop válce ze strany: opičí ruka, s palcem v opozici, do supinace, do pronace; úchop kliky, česání. Háky − sebrat tužku konečky prstů, − ,,píďalka“, − položit ruku – všechny prsty najednou nebo střídavě ohnout do dlaně. Štipec − opozice palce a ukazováku, − sebrat : kuličku, tužku, − cvrnkání kuliček, − trhání papíru, − zapínání zdrhovadla, − odemykání dveří.
Špetka − opozice palce a ukazováku s prostředníkem, − sebrat : kuličku, tužku, − solení. Laterální úchop − klepeto, − úchop klíče, papíru.
příloha č. 4
Ergoterapeutický stolek s aplikátory Obrázek 1: Ergoterapeutický stolek s aplikátory.
Obrázek 2: Aplikátory k ergoterapeutickému stolku.
Popis nástavců ke stolku 1. Nástavec pro procvičování rotace pravé a levé ruky. Předloktí není v držáku. 2. Nástavec pro zdvih dlaně. Prsty zasuneme do otvorů. Je-li třeba, na háček zavěsíme závaží, pacient zvedá propnuté prsty a dlaň nahoru a dolů. Ruka není v držáku. 3. Pomocí tohoto nástavce nacvičujeme pohyb zápěstí vpravo a vlevo. Předloktí v držáku. 4. Forma na ruku s propnutými prsty. Pacient se snaží sám vložit ruku i prsty do formy. 5. Nástavec pro cvičení pohybu pěsti nahoru dolů. Na háček je nutno zavěsit závaží. 6. Nástavec pro nácvik úchopové motoriky prstů a dlaně. 7. Rotace zápěstí, předloktí není v držáku, procvičujeme celou ruku. 8. Nástavec pro nácvik rotace zápěstí, možno natočit pro úchop všemi prsty proti dlani, nebo z druhé strany pro úchop pouze prsty. Možnost použít závaží. Předloktí v držáku. 9. Nácvik prstů pro „šroubovací“ pohyb vpravo a vlevo. 10. Nácvik větších a menších rotací zápěstí s nácvikem motoriky prstů při posuvy kuličky po spirále. 11. Hrazda s prsteny, jemná motorika při navlékání prstů, a procvičování tahů prstů do podložky. Možno střídat jednotlivé údery prstů do podložky. Předloktí v držáku. 12. Posilování prstů a stisku dlaně. 13. Nácvik ohýbání a narovnávání prstů pro jednotlivé nácviky je nutno přehodit závaží na kladce. 14. Nácvik rotace v zápěstí (pohyb při šroubování šroubovákem).
Příloha č. 5
Dotazník č. 1 pro ergoterapeuty či instruktory pracovní rehabilitace Jmenuji se Lenka Horáčková a studuji obor speciální pedagogika pro vychovatele na Technické univerzitě v Liberci. Téma mé zavěrečné práce je „Využití ergoterapie v domovech pro osoby se zdravotním postižením“. Cílem práce je zjistit, jakým způsobem a v jakém rozsahu se využívá pracovní terapie pro jedince s mentálním postižením v ústavní péči a její vliv na zkvalitnění jejich života. Dovoluji si Vás tímto požádat o vyplnění dotazníku, který je anonymní a nebude nikde zveřejněn. Dotazník bude použit jen pro zpracování mého průzkumu. Pokud budete mít chuť se k některým otázkám více rozepsat, budu velmi ráda. Předem Vám děkuji za čas, který věnujete vyplnění dotazníku a přeji mnoho pěkných pracovních dnů. Lenka Horáčková 1) Pracujete v zařízení pouze ve funkci ergoterapeuta či instruktora pracovní terapie? ano ne 2) Pokud ne, jaké je Vaše další pracovní zařazení? …................................................................................................................................................... 3) Jaký je celkový počet klientů v zařízení? …................................................................................................................................................... 4) Kolik klientů je zařazeno do pracovní terapie? …...................................................................................................................................................
5) Kolik hodin týdně věnujete průměrně individuální práci s klienty? ....................................................................................................................................................... 6) Jaké techniky, metody a činnosti nejčastěji uplatňujete při individuální práci s klientem? …................................................................................................................................................... 7) Jaké techniky, metody a činnosti nejčastěji uplatňujete při skupinové práci s klienty? …................................................................................................................................................... 8) Jaké činnosti, techniky, metody a postupy jsou klienty v zařízení nejvíce preferovány? …................................................................................................................................................... 9) Jaké činnosti při své práci s jedinci s mentálním postižením nejčastěji realizujete? a) při individuální práci: ....................................................................................................................................................... b) při skupinové práci: ....................................................................................................................................................... 10) Jakou formou seznamujete ostatní pracovníky se svými doporučeními a zkušenostmi? ....................................................................................................................................................... 11) Uveďte, zda jsou Vaše doporučení a zkušenosti respektovány a zda se ostatní pracovníci v přímé péči řídí vašimi pokyny. …................................................................................................................................................... 12) Jaké vidíte nedostatky ve spolupráci s ostatními? …...................................................................................................................................................
13) Při nácviku kterých běžných denních činností zaznamenáváte u klientů největší pokrok? …................................................................................................................................................... 14) V jaké oblasti své práce byste uvítal/a metodické vedení nebo podporu? …................................................................................................................................................... 15) Vidíte rezervy ve využití prvků pracovní terapie při práci s klienty? (např. ve spolupráci s ostatními pracovníky v přímé péči, v materiálním vybavení, apod.) Pokud ano, vypište, prosím, jaké. (co by se podle Vás mohlo či mělo změnit). …................................................................................................................................................... 16) Jaké podmínky považujete za potřebné ve své práci zlepšit? Jak byste rozdělil/a finance (určené jen pro zkvalitnění ergoterapie), aby se zlepšily podmínky pro pracovní terapii v zařízení (např. v % - kolik na pomůcky, navýšení počtu pracovníků, apod.)? …...................................................................................................................................................
Příloha č. 6
Dotazník č. 2 pro pracovníky v přímé péči o klienty Jmenuji se Lenka Horáčková a studuji obor speciální pedagogika pro vychovatele na Technické univerzitě v Liberci. Téma mé zavěrečné práce je „Využití ergoterapie v domovech pro osoby se zdravotním postižením“. Cílem práce je zjistit, jakým způsobem a v jakém rozsahu se využívá pracovní terapie pro jedince s mentálním postižením v ústavní péči a její vliv na zkvalitnění jejich života. Dovoluji si Vás tímto požádat o vyplnění dotazníku, který je anonymní a nebude nikde zveřejněn. Dotazník bude použit jen pro zpracování mého průzkumu. Pokud budete mít chuť se k některým otázkám více rozepsat, budu velmi ráda. Předem Vám děkuji za čas, který věnujete vyplnění dotazníku a přeji mnoho pěkných pracovních dnů. Lenka Horáčková 1) Pracujete v přímé péči o klienty ve výchovném úseku? ano ne 2) Pracujete v přímé péči o klienty ve zdravotním úseku? ano ne 3) Jaký je celkový počet klientů v zařízení? …................................................................................................................................................... 4) Kolik z nich je zapojeno do pracovní terapie? …...................................................................................................................................................
5) Myslíte si, že má ergoterapie pro jedince s mentálním postižením význam? ano ne 6) Pokud jste odpověděl/a ano, napište, prosím, jaký význam v pracovní terapii vidíte. ....................................................................................................................................................... 7) Využíváte pracovní terapii při své práci? ano ne 8) Při jakých činnostech využíváte prvky pracovní terapie ve své práci? …................................................................................................................................................... 9) O jaké činnosti mají klienti největší zájem? ....................................................................................................................................................... 10) Proč jsou tyto činnosti u klientů oblíbené? ....................................................................................................................................................... 11) Naopak – kterých činností se neradi zúčastňují? …................................................................................................................................................... 12) Napište, prosím, proč myslíte, že se těchto činností neradi zúčastňují. …...................................................................................................................................................
13) a) Máte možnost se při své práci podílet na činnostech, které jsou spojeny s ergoterapií či pracovní rehabilitací? ano ne b) pokud jste odpověděl/a ano, vypište, prosím, na kterých činnostech se podílíte …................................................................................................................................................... c) pokud jste odpověděl/a ne, uveďte, prosím, proč …................................................................................................................................................... 14) Jak pracovní terapie přispívá ke zkvalitnění života klientů v zařízení? V které oblasti (např. sebeobslužné činnosti, pracovní a zájmové aktivity, aktivity v sociální oblasti, apod.) vidíte u klientů zlepšení? …................................................................................................................................................... 15) V jaké oblasti byste uvítal/a možnost konzultací a metodického vedení nebo podporu? …................................................................................................................................................... 16) Kde vidíte rezervy při využití prvků pracovní terapie při Vaší práci? (navýšení počtu pracovníků v přímé péči, individuální přístup ke klientovi, podpora pro klienty, materiální vybavení, spolupráce s ergoterapeutem či instruktorem pracovní terapie, apod.) Jak byste rozdělil/a finance (určené jen pro zkvalitnění ergoterapie), aby se zlepšily podmínky pro pracovní terapii v zařízení (např. v % - kolik na pomůcky, navýšení počtu pracovníků, apod)? …...................................................................................................................................................
příloha č. 7 UKÁZKA INDIVIDUÁLNÍHO PLÁNU KLIENTA
příloha č. 8 UKÁZKA HODNOCENÍ DOVEDNOSTÍ KLIENTA
