PNEUMONIÁK ÉS ANTIBIOTIKUMOK
1
BLASZFÉMIÁK... • AMOXICILLINTİL MINDENKI MEGGYÓGYUL... • AZ ORR- / TOROKVÁLADÉK VIZSGÁLATA KERÜLENDİ! • A MYCOPLASMA- / CHLAMYDIA SEROPOSITIVITAS NEM ÉRZÉKENY ANTIBIOTIKUMRA!
2
BLASZFÉMIÁK... • A KÓRKÉP SÚLYOSSÁGA ÉS A BAKTÉRIUM GYÓGYSZERÉRZÉKENYSÉGE NEM FÜGG ÖSSZE • AZ AMOXICLAV NEM HATÉKONYABB PNEUMOCOCCUS ELLEN, MINT AZ AMOXICILLIN! • CEDAXOT NE...!
3
MELY BETA-LACTAM NEM JAVASOLHATÓ TERÜLETEN SZERZETT PNEUMONIA EMPÍRIKUS KEZELÉSÉRE? • antistaphylococcalis szer monotherapiában • ampicillin per os • PIP+TAZ • I. gen. cefalosporin súlyos kórképben • a III. gen. antipseudomonas cefalosporinok • ceftibuten, cefixim 4
NE M JÓ VÁ E M L AS PÍ JÓ R Z E I T VÁ MP ÁS KU S LA Í R SZ IK TÁ US S …TERÜLETEN SZERZETT PNEUMONIABAN
• flucloxacillin a S. pneumoniae csak marginalisan érzékeny vele szemben PARENTERALIS ANTISTAPHYLOCOCCALIS PENICILLIN
NOSOCOMIALIS EREDETŐ KÓRKÉPBEN ELSİLÉPCSİS SZER
PIPERACILLIN + + TAZOBACTAM
MSSA ÉS PNEUMOCOCCUS BETEGSÉG CÉLZOTT KEZELÉSÉBEN ALTERNATÍV SZEREK
I. GEN. CEFALOSPORINOK (CEFAZOLIN, CEFALEXIN, CEFADROXIL)
• antipneumococcalis hatékonyságuk nem kielégítı ELSİSORBAN GRAM-NEGATÍV KÓROKOZÓK OKOZTA INFECTIOBAN HASZNÁLHATÓK CEFIXIM, CEFTIBUTEN: III. GEN. ORALIS CEFALOSPORINOK
IMMUNCOMPETENS BETEG TERÜLETEN SZERZETT LÉGÚTI FERTİZÉSÉNEK KEZELÉSÉBEN NEM JÖNNEK SZÓBA.
CARBAPENEMEK
MELY REZSIM NEM JAVASOLHATÓ TERÜLETEN SZERZETT PNEUMONIA EMPÍRIKUS KEZELÉSÉRE? • co-trimoxazol, aminoglikozid, clindamycin • súlyos kórkép makrolid / tetracyclin monotherapiája • vancomycin
CSAK SPECIÁLIS SZITUÁCIÓBAN / / CÉLZOTTAN JAVASOLHATÓK.
CLINDAMYCIN, CO-TRIMOXAZOL AMINOGLIKOZID
MAKROLID •területen szerzett súlyos pneumonia
TETRACYCLINEK 13
A LEGFONTOSABB KÉRDÉSEK • Kit kezeljek? • Mivel? • Hogyan? • Meddig? 14
15
HA MEGPRÓBÁLOK KÓROKOZÓBAN GONDOLKODNI… • az életkor • a klinikai kép • a vizsgálatok eredményei Az esetek 54-85 %-ánál állapították meg a kóreredetet. 16
ÉLETKOR FÜGGİ KÓREREDET KORCSOPORT
KLINIKUM
0-20. életnap: GBS
korai sepsis
coliformok CMV
gyakran nosocomialis CID
L.monocytogenes
korai sepsis 17
N Engl J Med, Vol. 346, No. 6 · February 7, 2002
ÉLETKOR FÜGGİ KÓREREDET 3 hét – 3 hónap:
KLINIKUM
C. trachomatis
láztalan interstitialis pn.
RSV
bronchiolitis; tél-tavasz; profus orrfolyás
PIV3
nincs szezonalitás
S. pneumoniae B. pertussis S. aureus
A LEGGYAKORIBB BAKTERIALIS KÓRFORMA! bronchitis ritka 18
N Engl J Med, Vol. 346, No. 6 · February 7, 2002
ÉLETKOR FÜGGİ KÓREREDET 4 hó – 4 év: vírusok
S. pneumoniae
KLINIKUM a leggyakoribb kórokozók a legkisebbekben (kétoldali, diffus) lobaris / segmentalis érintettség esetén a leggyakoribb
H. influenzae M. pneumoniae
ezen korcsoport „idısebbjeiben” 19
N Engl J Med, Vol. 346, No. 6 · February 7, 2002
ÉLETKOR FÜGGİ KÓREREDET 5-15 év:
KLINIKUM
M. pneumoniae
a leggyakoribb ok
C. pneumoniae S. pneumoniae
a lobaris folyamatok leggyakoribb oka 20
N Engl J Med, Vol. 346, No. 6 · February 7, 2002
AZ EGYES PARAMETEREK ÉRTÉKE A BAKTERIALIS KÓREREDETET ILLETİEN sensitiv.:
specif.:
+++
+++
körülírt mellkasi fájdalom
+
+++
zihálás
++
++
lobaris consolidatio
+
+++
sepsis-syndroma
+
+++
61 %
65 %
<3 év: >38,5°C; légzés-szám: >50/perc; retractio*
We + fvs. + CRP + PCT
*: BTS
A KEVERT EREDETŐ FERTİZÉSEK GYAKORISÁGA 9-40 % 30%-ban S. pneumoniae +
M. pneumoniae 15%-ban C. pneumophila + 22
A KEVERT EREDETŐ FERTİZÉSEK GYAKORISÁGA
B. pertussis RSV
5-33 % RSV plusz 8-16 % B. pertussis plusz 23
A M. PNEUMONIAE GYÓGYSZERÉRZÉKENYSÉGE hatékony gyógyszercsoportok: MLK, FQ, T MAKROLID: erythrom., roxithrom., josam., clarith., azithrom. LINCOSAMID: clindamycin KETOLID: telithromycin FQ: quinolonok T: tetracyclinek M > > FQ > T 24
25
A NEMZETKÖZI KEZELÉSI IRÁNYELVEK
ausztrál British Thoracic Society UpToDate 26
27 PAEDIATRIC RESPIRATORY REVIEWS (2006) 7, 145–151
0-20. életnap
ambulans
∅
nem súlyos
súlyos
AMP + G +/- CEFOTAXIM (CTAX)
3 hét – 3 hó
E / AZI
E / AZI +/CTAX
CTAX
4 hó – 4 év
AMOXICILLIN
AMP ***
CTAX/CEFUROXIM
5 – 15 év E / CLA / iv. +/CTAX/CEAZI / CEFOTAXIM FUROXIM 28 DOX +/- AZI
N Engl J Med, Vol. 346, No. 6 2002
életkor
29
A MAKROLID
PNEUMOLYSIN GYULLADÁS GÁTLÁS 30
A LEGFONTOSABB KÉRDÉSEK • Kit kezeljek? • Mivel? • Hogyan? • Meddig? 31
SOMMÁZAT – I. • életkor és súlyosság • újszülött: újszülöttkori kórokozók • fiatal csecsemı (< 3 hó) → „atypusos” baktérium • a ziháló csecsemı-kisded: vírusbetegség • 3 hó – 5 év: többségük vírusbeteg; kisebb hányaduk Pneumococcus beteg 32
SOMMÁZAT – II. • háromhónaposnál idısebb és súlyos kórkép: combinatio • lobaris consolidatio bármely életkorban = = S. pneumoniae infectio • a mérsékelten csökkent penicillinérzékenység ≠ therapias kudarc • négyéves kor elıtt Mycoplasma-, Chlamydophila pneumoniae ∅ • 5-15 éves: leggyakoribb a M. pneumoniae 33
ÉS UTÓLSZOR… PNEUMOCOCCALIS KÓREREDET (ALVEOLARIS CONSOLIDATIO) ÉS SÚLYOS KÓRKÉP ESETÉN: • AMOX / AMP ⇑ • CEFUROXIM-AXETIL, CEFPROZIL • CEFUROXIM, CEFTRIAXON, CEFOTAXIM • PLUSZ: MAKROLID / DOXYCYCLIN 34
NE M JÓ VÁ E M L AS PÍ JÓ R Z E I T VÁ MP ÁS KU S LA Í R SZ IK TÁ US S …TERÜLETEN SZERZETT PNEUMONIABAN
• penicillin G • phenoxymethylpenicillin MEGTARTOTT PENICILLINÉRZÉKENYSÉG ESETÉN HATÉKONY ANTIPNEUMOCOCCALIS SZEREK!
A PENICILLINEK
37
• ampicillin (csak parenteralisan!!) • amoxicillin ELSİKÉNT VÁLASZTHATÓ SZEREK PNEUMOCOCCUS BETEGSÉGBEN
AMINOPENICILLINEK
TERÜLETEN SZERZETT ALSÓ LÉGÚTI KEVERT FERTİZÉSBEN (ASPIRATIO) ELSİKÉNT VÁLASZTHATÓ SZEREK
AMOXICLAV, SULTAMICILLIN
• • • •
cefamandol (jó prophylacticum) cefaclor (jóíző) cefuroxim(-axetil) cefprozil
HATÉKONYAK A MÉRSÉKELTEN PENICILLINÉRZÉKENY PNEUMOCOCCUS TÖRZSEKKEL ÉS A LÉGÚTI GRAM-NEGATÍV KÓROKOZÓKKAL SZEMBEN
II. GENERÁCIÓS CEFALOSPORINOK
A CEFTRIAXON ÉS A CEFOTAXIM EGYARÁNT JÓL HATNAK A MAGAS FOKBAN RESISTENS S. PNEUMONIAE TÖRZSEKRE ÉS A TERÜLETEN AKVIRÁLT GRAM-NEGATÍV BAKTÉRIUMOKRA.
III. ÉS IV. GEN. PARENT. CEFALOSPORINOK
• „atypusos” pneumonia • szamárköhögés • diphtheria • penicillinallergia esetén alternatíva (óvakodva!)
MAKROLID 42
• „atypusos” pneumonia • Q-láz • tularemia
TETRACYCLINEK
