Psychiatrická léčebna v Opavě, Olomoucká 88/305, 746 01, Opava Dle rozdělovníku níže Č.j.: 2012/850/PLO
JID.: PLO 16 576, 16 602, 16 603
V Opavě, 16. 11. 2012
Věc: Výzva k podání nabídky k realizaci zakázky malého rozsahu dle §12 odst. 3) zák. č. 137/2006 Sb. v platném znění na „Poradenská činnost a organizační zajištění zadávání podlimitních a nadlimitních veřejných zakázek pro zadavatele Psychiatrická léčebna v Opavě“, (pro zjištění cen v místě a čase obvyklých). Vnitřní evidenční číslo zakázky: TPO/EvZ/2012/16. 1) Zadavatel zakázky: Psychiatrická léčebna v Opavě, Olomoucká 88/305, 746 01, Opava, právnická osoba, příspěvková organizace zřízená a přímo řízená Ministerstvem zdravotnictví ČR, IČO: 00844004, DIČ:CZ0844004, Telefon: 553 695 111, fax: 553 713 443, e-mail:
[email protected], zastoupená: - ředitelem PL p. MUDr. Ivanem Drábkem ve všech věcech smluvních, - Ing. Arnoštem Gracou, náměstkem HTS, ve věcech ekonomických, - Ing. Harrym Olšarem, vedoucím TPO PL, ve věcech provozně-technických. 2) Předmět zakázky malého rozsahu je zajištění výkonu zadavatelských činností Psychiatrické léčebny v Opavě ve smyslu zákona č. 137/2006 Sb. v platném znění a ve smyslu ustanovení všech jeho novel a to na základě realizační smlouvy uzavřené s vybraným uchazečem. Vybraný uchazeč musí být schopen zpracovávat a zajišťovat veškerou agendu a administraci veřejných zakázek na dodávky, služby a stavební práce (tj. výběr dodavatele, zhotovitele či poskytovatele služby a zajištění všech úkonů, spojených s řádným provedením zadávacího řízení a zveřejňování všech potřebných výstupů z nich zákonnou formou v zákonných lhůtách) u podlimitních a nadlimitních veřejných zakázek a rovněž poskytovat poradenskou činnost u veřejných zakázek malého rozsahu prováděných na elektronickém tržišti, či elektronickou aukcí, to vše v souladu s ustanoveními zákona o veřejných zakázkách v platném znění, včetně novel a změn platných v době platnosti realizační smlouvy, přičemž při volbě možností různých způsobů zadávacích řízení bude zvolena vždy k provedení nejjednodušší a časově nejméně náročná forma zadávacího řízení. Veškerá činnost vybraného uchazeče bude realizována na poskytnutém elektronickém nástroji DataGordion, který je zadavateli přidělen Ministerstvem zdravotnictví České republiky. DataGordion je certifikovaným elektronickým nástrojem (včetně využívání odpovídajícího zabezpečeného SW), na kterém byl zřízen ve smyslu § 17 odst. g) zák. č. 137/2006 Sb. v platném znění „profil zadavatele“ tzv. NabídkaGordion pro zveřejňování informací, stanovených zákonem o zadávání veřejných zakázek a resortními (MZ ČR), či vnitřními předpisy PL v Opavě v platném znění v době platnosti realizační smlouvy, včetně včasné reakce na jeho novely a změny a změny resortních a vnitřních předpisů PL (upgrade SW). Uchazeč bude u jednotlivých podlimitních a nadlimitních zadávacích řízení dle jejich režimu zajišťovat následující činnosti: - Zpracování a uveřejnění „Oznámení o zahájení zadávacího řízení“ ve Věstníku veřejných zakázek, příp. v Úředním věstníku Evropské unie. - Zpracování zadávací dokumentace (tj. včetně návrhu obchodních a smluvních podmínek takovou formou, aby vedl zpracovatele nabídek k návrhu smlouvy) a požadavků na prokázání splnění kvalifikace. - Převzetí přesné specifikace předmětu veřejné zakázky. - Poskytnutí zadávací dokumentace zájemcům o veřejnou zakázku
- Zpracování, popřípadě obstarání odpovědí na žádosti dodavatelů o doplňující informace k zadávacím podmínkám a jejich rozeslání zájemcům - Organizace celého průběhu přijímání nabídek a pořízení potřebných dokumentů (např. seznam podaných nabídek) - Vypracování pozvánek pro členy komisí určených zadavatelem - Organizační příprava otevírání obálek a příprava a zpracování protokolu o otevírání nabídek - Posouzení kvalifikace, zpracování protokolu o posouzení kvalifikace dodavatelů, příp. návrhu na vyloučení dodavatele - Organizační příprava jednání hodnotící komise ustanovené zadavatelem a příprava podkladů pro hodnotící komisi pro posouzení a hodnocení nabídek - Příprava formuláře „čestné prohlášení“ členů, náhradníků či osob přizvaných zadavatelem k jednání hodnotící komise a obstarání jejich podpisů - Administrace elektronické aukce jako způsobu hodnocení ve vhodných případech - Obstarání případného vysvětlení nabídek podle požadavků vyplývajících z jednání hodnotící komise - Zpracování protokolů z jednání hodnotící komise podle podkladů předložených zadavatelem, až po vypracování závěrečné Zprávy o posouzení a hodnocení nabídek - Příprava dokumentu s rozhodnutím zadavatele o výběru nejvhodnější nabídky či se zrušením zadávacího řízení - Oznámení rozhodnutí zadavatele o výběru nejvhodnější nabídky uchazečům či o zrušení zadávacího řízení - Uveřejnění výsledků zadávacího řízení ve Věstníku veřejných zakázek, příp. v Úředním věstníku Evropské unie - Oznámení uchazečům, s nimiž bylo možné smlouvu uzavřít, o podpisu smlouvy - Zpracování Písemné zprávy zadavatele o veřejné zakázce, vyžaduje-li to ZVZ - Kompletace dokumentace o veřejné zakázce Pokud v průběhu platnosti realizační smlouvy k této zakázce dojde k jakékoliv změně právních předpisů EU, ČR (zákona o veřejných zakázkách), resortních (příkazy Ministra zdravotnictví ČR) i vnitřních (směrnice či příkazy ředitele PL v Opavě), které nejsou výčtem uvedeny výše, bude na to reagováno neprodleně a pokud to bude předpisy vyžadováno, patřičná agenda přejde na zadavatele této zakázky a bude mu předána v odpovídajícím stavu a podobě. Kód CPV 79000000-4 Obchodní služby: právní, marketingové, poradenské služby, nábor zaměstnanců, tiskařské a bezpečnostní služby 3) Místo plnění zakázky: Sídlo zadavatele v Opavě, Olomoucká 88/305, 746 01, Opava. 4) Předpokládaná hodnota veřejné zakázky: nesmí za dobu plnění dosáhnout částky 500 000,- Kč bez DPH. 5) Termín plnění zakázky: Po uzavření realizační smlouvy na dobu určitou na 3 roky od 1. 1. 2013 do 31. 12. 2015, přičemž po dobu platnosti smlouvy nesmí přesáhnout částku uvedenou v bodě 4. této poptávky. 6) Požadavky na prokázání kvalifikace dodavatele: Zadavatel zakázky požaduje přílohou nabídky předložit v kopii: - oprávnění k podnikání (živnostenského listu, koncesní listiny) - výpisu z obchodního rejstříku, pokud je v něm zapsán - originál vyplněného „čestného prohlášení“ (formulář je přílohou této poptávky) - souhlas se zveřejněním údajů o zakázce (formulář je přílohou této poptávky)
Zpracovatel vítězné nabídky předloží oprávnění k podnikání a výpis z obchodního rejstříku (pokud je v něm zapsán) v úředně ověřené kopii, ne starší 90-ti dní !!! 7) Technické kvalifikační předpoklady K prokázání splnění profesních kvalifikačních předpokladů uchazeče zadavatel požaduje předložení čestného prohlášení o skutečnosti provádění veřejných zakázek u firem, institucí a zadavatelů, pro něž uchazeč prováděl všechny úkony v zadávacích řízeních u: - nadlimitní zakázky na služby, - nadlimitní zakázky na dodávky, - použití elektronické aukce u zadávacích řízení Nesplnění technických a ekonomických kvalifikačních předpokladů není důvodem k nehodnocení cenových náležitostí nabídky, při celkovém hodnocení nabídek k nim však bude přihlédnuto. 8) Dodatečné informace k zadávacím podmínkám Uchazeči mohou žádat o poskytnutí dodatečných informací k zadávacím podmínkám, a to písemně v elektronické podobě na e-mailové adrese:
[email protected] 9) Požadavky na způsob zpracování nabídky Nabídka bude předložena v písemné formě, v českém jazyce, v jednom vyhotovení. Strany nabídky budou očíslovány a vzestupně seřazeny. Všechny listy nabídky budou pevně spojeny tak, aby bylo zabráněno neoprávněné manipulaci s nimi. Nabídka bude zpracována v následujícím členění: a) Krycí list nabídky - uchazeč použije vzor, přílohu č. 1 - krycí list nabídky a doplní požadované údaje. Podepíše jej osoba oprávněná jednat jménem či za uchazeče a vloží do nabídky. b) Doklady prokazující kvalifikaci - dle bodu 6) a 7) této výzvy. c) Návrh realizační smlouvy - uchazeč v nabídce předloží vlastní návrh realizační smlouvy, do kterého je povinen zapracovat obchodní a platební podmínky uvedené v bodě 10) této výzvy. Smlouvu podepíše osoba oprávněná jednat jménem či za uchazeče. 10) Obchodní a platební podmínky Uchazeč ke své nabídce předloží návrh realizační smlouvy, kde je povinen zapracovat následující ustanovení: - Zadavatel neposkytuje zálohu. - Dodavatel je oprávněn vystavit fakturu (daňový doklad) po dovršení každého kalendářního měsíce. Úhrada faktur proběhne bezhotovostně v české měně mezi bankovními ústavy zadavatele a dodavatele. - Písemná výzva zadavatele dodavateli k zahájení prací na další veřejné zakázce postačí v elektronické podobě e-mailem. Dodavatel je povinen výzvu (rovněž e-mailem) potvrdit. Do 7 kalendářních dnů od tohoto potvrzení zahájit práci na realizaci konkrétní veřejné zakázky. - Splatnost faktur se sjednává v délce 90 dnů od jejich doručení dodavateli. 11) Způsob zpracování nabídkové ceny: Cenová nabídka - cena za paušál pro provedení služby za kalendářní měsíc bude zpracovatelem nabídky vyjádřena vyplněním Přílohy č. 1 – krycí list nabídky. Cena bude uvedena v Kč bez DPH a s DPH a nebude ji možné překročit za žádných okolností s výjimkou změny sazby DPH. Takto stanovená cena bude označena jako nejvýše přípustná a platná po celou dobu plnění realizační smlouvy a bude obsahovat veškeré náklady pro řádnou realizaci předmětu plnění. 12) Hodnotící kritéria: Jediným hodnotícím kritériem bude nejnižší nabídková cena v Kč bez DPH. Hodnocení nabídek provede komise ustavená zadavatelem. Své rozhodnutí oznámí zadavatel písemně všem uchazečům, kteří podali nabídku a jejichž nabídka byla hodnocena.
13) Místo a doba pro podání nabídek: Nabídka musí být doručena zadavateli do 30. 11. 2012 do 11:00 hod. na adresu zadavatele: Psychiatrická léčebna v Opavě Technicko-provozní oddělení PL Olomoucká 88 746 01 Opava v řádně uzavřené obálce opatřené názvem či jménem uchazeče, adresou, jménem kontaktní osoby, označené nápisem NEOTVÍRAT – „Poradenská činnost a organizační zajištění zadávání podlimitních a nadlimitních veřejných zakázek pro zadavatele Psychiatrická léčebna v Opavě“. Nabídky doručené po uplynutí stanovené lhůty nebudou otevírány. Za okamžik podání nabídky se považuje její fyzické převzetí zadavatelem. 14) Další požadavky zadavatele: Zadavatel si vyhrazuje právo bez jakékoliv náhrady zpracovatelům nabídek: - nepřijmout žádnou z nabídek - s žádným ze zpracovatelů nabídek neuzavřít kupní smlouvu k realizaci zakázky - odmítnout všechny došlé nabídky a poptávkové řízení nerealizovat. Náklady na vypracování nabídky zadavatel nehradí. Předložené nabídky zadavatel nevrací. Zadavatel umožní rovněž společnou nabídku více osob (sdružení), přičemž tyto osoby se musí prokazatelně dohodnout na tom, která z nich bude vůči zadavateli vystupovat jako nositel-realizátor zakázky. Doklad o tomto sdružení přiloží v úředně ověřené kopii. Uchazeč je svou nabídkou vázán po celou dobu zadávací lhůty, která počíná běžet okamžikem skončení lhůty pro podání nabídek a končí šedesátým dnem od tohoto okamžiku. V případě, že bude uchazeč využívat pro plnění předmětu zakázky subdodavatele je povinen toto uvést v rámci předložené nabídky a uvést je i v „čestném prohlášení“ Tato zadávací dokumentace byla prověřena právníkem PL v Opavě JUDr. Karlem Krausem dne 14. 11. 2012, a paní Marcelou Benkovou, pracovnicí interního auditu, dne 14. 11. 2012 a schválena ředitelem PL dne 16. 11. 2012. Po uzavření smlouvy budou zveřejněny zákonem stanovené údaje o zakázce, na “profil zadavatele“ http://www.plopava.cz Za zadavatele: MUDr. Ivan Drábek Ředitel PL Přílohy: - Příloha č. 1 – krycí list nabídky, - Čestné prohlášení, - Souhlas se zveřejněním údajů o zakázce, Rozdělovník: - Bc. Martin Rusz, Podolí 25A, 712 00, Ostrava - Muglinov - Admia Consult s.r.o., Svinovská 1337/2H, 725 25, Polanka nad Odrou – Ostrava - Radim Pala, DiS, Šrobárova 527/13, 720 00, Ostrava – Hrabová
Příloha č. 1 - Krycí list nabídky k výzvě k podání nabídek veřejné zakázky malého rozsahu dle §12 odst. 3) zák. č. 137/2006 Sb. v platném znění k zakázce: „Poradenská činnost a organizační zajištění zadávání podlimitních a nadlimitních veřejných zakázek pro zadavatele Psychiatrická léčebna v Opavě“ Zadavatel: Název firmy Adresa: IČO: DIČ: Zastoupená: Telefon: E-mail: Bankovní spojení: Číslo účtu: Kontaktní adresa: Telefon: E-mail: Uchazeč: Název firmy Adresa: IČO: DIČ: Zastoupená: Kontaktní adresa: Telefon: Fax: Mobil: E-mail: Bankovní spojení: Číslo účtu:
Psychiatrická léčebna v Opavě Olomoucká 88/305, 746 01, Opava 00844004 CZ00844004 MUDr. Ivanem Drábkem, ředitelem PL 553 695 111
[email protected] Komerční Banka, Na příkopě 33, 114 07, Praha 1 21930821/0100 Ing. Harry Olšar, vedoucí TPO 553 695 225
[email protected]
CZ
Rekapitulace nabídkové ceny: Režim Cena v Kč bez DPH Samostatně DPH (20 %) Výše paušálu v Kč/měsíc Cena celkem za 3 roky
...........…………………………… Obchodní firma, jméno a příjmení osoby oprávněné jednat jménem či za dodavatele (doplní uchazeč) a podpis oprávněné osoby
Čestné prohlášení Firma (název – jméno): Adresa: IČO: Jsme / nejsme plátce DPH
Telefon: DIČ:
1) Výše uvedený uchazeč nebo zájemce o provedení veřejné zakázky, zakázky hrazené ze státního rozpočtu či hrazené z veřejných prostředků, prohlašuje tímto ke splnění základních kvalifikačních předpokladů na svou čest a svědomí, že: a) nebyl pravomocně odsouzen pro trestný čin spáchaný ve prospěch organizované zločinecké skupiny, trestný čin účasti na organizované zločinecké skupině, legalizace výnosů z trestné činnosti, podílnictví, přijímání úplatku, podplácení, nepřímého úplatkářství, podvodu, úvěrového podvodu, včetně případů, kdy jde o přípravu nebo pokus nebo účastenství na takovém trestném činu, nebo došlo k zahlazení odsouzení za spáchání takového trestného činu; (jde-li o právnickou osobu, musí tento předpoklad splňovat jak tato právnická osoba, tak její statutární orgán nebo každý člen statutárního orgánu, a je-li statutárním orgánem dodavatele či členem statutárního orgánu dodavatele právnická osoba, musí tento předpoklad splňovat jak tato právnická osoba, tak její statutární orgán nebo každý člen statutárního orgánu této právnické osoby; podává-li nabídku, či žádost o účast zahraniční právnická osoba prostřednictvím své organizační složky, musí předpoklad podle tohoto písmene splňovat vedle uvedených osob rovněž vedoucí této organizační složky, tento základní kvalifikační předpoklad musí dodavatel splňovat jak ve vztahu k území ČR, tak k zemi svého sídla, místa podnikání či bydliště), b) nebyl pravomocně odsouzen pro trestný čin, jehož skutková podstata souvisí s předmětem podnikání dodavatele podle zvláštních právních předpisů nebo došlo k zahlazení odsouzení za spáchání takového trestného činu; (jde-li o právnickou osobu, musí tuto podmínku splňovat jak tato právnická osoba, tak její statutární orgán nebo každý člen statutárního orgánu, a je-li statutárním orgánem dodavatele či členem statutárního orgánu dodavatele právnická osoba, musí tento předpoklad splňovat jak tato právnická osoba, tak její statutární orgán nebo každý člen statutárního orgánu této právnické osoby; podává-li nabídku či žádost o účast zahraniční právnická osoba prostřednictvím své organizační složky, musí předpoklad podle tohoto písmene splňovat vedle uvedených osob rovněž vedoucí této organizační složky; tento základní kvalifikační předpoklad musí dodavatel splňovat jak ve vztahu k území ČR, tak k zemi svého sídla, místa podnikání či bydliště), c) který v posledních třech letech nenaplnil skutkovou podstatu jednání nekalé soutěže formou podplácení podle zvláštního právního předpisu (§49 obchod. Zák.) d) vůči jehož majetku neprobíhá nebo v posledních třech letech neproběhlo insolvenční řízení, v němž bylo vydáno rozhodnutí u úpadku nebo insolvenční návrh nebyl zamítnut proto, že majetek nepostačuje k úhradě insolvenčního řízení, nebo nebyl konkurs zrušen proto, že majetek byl zcela nepostačující nebo zavedena nucená správa podle zvláštních právních předpisů. e) není v likvidaci, f) nemá v evidenci daní zachyceny daňové nedoplatky a to jak v ČR, tak v zemi sídla, místa podnikání či bydliště dodavatele, g) nemá nedoplatek na pojistném a na penále na veřejné zdravotní pojištění, a to jak v ČR, tak v zemi sídla, místa podnikání či bydlišti dodavatele, h) nemá nedoplatek na pojistném a na penále na sociální zabezpečení a příspěvku na státní politiku zaměstnanosti, a to jak v ČR, tak v zemi sídla, místa podnikání či bydlišti dodavatele, i) nebyl v posledních 3 letech pravomocně disciplinárně potrestán či mu nebylo pravomocně uloženo kárné opatření podle zvláštních právních předpisů, je-li podle §54 písm. d) zák.
j) k)
l)
m) n) o) p)
q) r)
137/2006 Sb. požadováno prokázání odborné způsobilosti podle zvláštních právních předpisů; pokud dodavatel vykonává tuto činnost prostřednictvím odpovědného zástupce, nebo jiné osoby odpovídající za činnost dodavatele, vztahuje se tento předpoklad i na tyto osoby. není veden v rejstříku osob se zákazem plnění veřejných zakázek, kterému nebyla v posledních 3 letech pravomocně uložena pokuta za umožnění výkonu nelegální práce podle zvláštního právního předpisu (§5 písm. e) bod 3 zákona č. 435/2004 Sb., o zaměstnanosti, ve znění pozdějších předpisů.) a při realizaci této veřejné zakázky nezaměstnává nelegální zaměstnance a jeho jednání a postup v oblasti pracovně-právních vztahů je v souladu s ustanoveními zákona č. 435/2004 Sb., o zaměstnanosti v platném znění. není proti němu zahájeno ani vedeno řízení pro porušení povinností, vyplývajících ze zákona č. 418/2011 Sb., o trestní odpovědnosti právnických osob a řízení proti nim. svým jednáním neporušuje pravidla hospodářské soutěže ve smyslu zák. č. 513/1991 Sb., obchodního zákoníku v platném znění. předložené doklady, které předložil v nabídce k realizaci veřejné zakázky, jsou pravdivé a odpovídají dané skutečnosti. je si vědom přenesené daňové povinnosti dle ustanovení §92a zákona č. 235/2004 Sb., o dani z přidané hodnoty, při níž se přenese DPH na objednatele-zadavatele. Jde o práce pro objednatele, které zhotovitel (dodavatel, poskytovatel služby) provede na objektech v areálu PL v Opavě, Olomoucké ul. 88/305, či v detašovaném pracovišti PL v Opavě - DS Holčovice, přičemž je povinen ve faktuře uvést výši % sazby DPH, nikoliv ji však účtovat! je pojištěn u komerční pojišťovny s místní působností v ČR minimálně na částku, odpovídající rozsahu hodnoty celé zakázky. je schopen provést veškeré práce, dodávky a služby, požadované v rámci této veřejné zakázky vlastní činností nebo subdodavateli. Sjednanými subdodavateli této veřejné zakázky jsou:
Obchodní název, sídlo:
Druh práce a její rozsah:
2) Přílohu tohoto „Čestného prohlášení“ tvoří ke dni prokazování kvalifikace doklady v originále či ověřené fotokopii, ne starší než 90 dnů pro vítězného zájemce - uchazeče o jakoukoliv zakázku, pro uchazeče o zakázku malého rozsahu v neověřených kopiích: -
-
-
Výpis z evidence rejstříku trestů, vztažený k osobám uvedeným výše v odstavcích a) a b) (nepožaduje se u zakázek malého rozsahu) Výpis z obchodního rejstříku, pokud je v něm zapsán či výpis z jiné obdobné evidence, pokud je v ní zapsán, Doklad o oprávnění k podnikání podle zvláštních právních předpisů v rozsahu odpovídajícím předmětu veřejné zakázky, zejména doklad prokazující příslušné živnostenské oprávnění či licenci (živnostenský list, koncesní listina), Doklad, vydaný profesní samosprávnou komorou či jinou profesní organizací, prokazující jeho členství v této komoře či jiné organizaci, je-li takové členství nezbytné pro plnění veřejné zakázky na služby podle zvláštních právních předpisů (auditoři, patentoví zástupci, advokáti),
-
Doklad osvědčující odbornou způsobilost dodavatele nebo osoby, jejímž prostřednictvím odbornou způsobilost zabezpečuje, je-li pro plnění veřejné zakázky nezbytná podle zvláštních právních předpisů (autorizovaní architekti, inženýři a technici činní ve výstavbě).
V
razítko firmy:
, dne
Podpis(y) oprávněné(ých) osob(y):
Jméno a příjmení:
funkce či vztah k firmě:
podpis:
Souhlas uchazeče se zveřejněním všech údajů, které obsahuje nabídka k realizaci akce, včetně uzavřené vlastní realizační smlouvy a vítěznou nabídkou dosažených technických a cenových parametrů. Veřejná zakázka malého rozsahu na dodávky nazvaná: TPO/EvZ/2012/16 – „Poradenská činnost a organizační zajištění zadávání podlimitních a nadlimitních veřejných zakázek pro zadavatele Psychiatrická léčebna v Opavě“ Firma (název – jméno): Adresa: IČO: Jsme / nejsme plátce DPH
Telefon: DIČ:
Výše uvedený uchazeč nebo zájemce o provedení veřejné zakázky malého rozsahu, podlimitní veřejné zakázky, nadlimitní veřejné zakázky, hrazené ze státního rozpočtu či hrazené z veřejných prostředků tímto prohlašuje, že souhlasí se zveřejněním: všech náležitostí budoucího smluvního vztahu, tj. všech údajů, které obsahuje jím zpracovaná nabídka, návrhu vlastní realizační smlouvy, podmínek servisní smlouvy a jiných smluv, vážících se k předmětu plnění této veřejné zakázky malého rozsahu, množstevních bonusů atp. a zároveň souhlasí se zveřejněním výsledků zadávacího či poptávkového řízení, včetně údajů o cenách a hodnotách parametrů vybrané nabídky a uzavřené realizační smlouvy k realizaci zmíněné veřejné zakázky malého rozsahu, podlimitní veřejné zakázky, nadlimitní veřejné zakázky, a to na profilu zadavatele PL Opava: http://www.plopava.cz
V
razítko firmy:
, dne
Podpis(y) oprávněné(ých) osob(y):
Jméno a příjmení:
funkce či vztah k firmě:
podpis:
