Pleidooi voor praktisch toepasbaar onderzoek en meer samenwerking

Oktober 2015 / vol. 6 / nr. 3

www.medidact.com/reumatologie Redactioneel

Interview prof. dr. Frank van den Hoogen

Beter luisteren naar onze patiënten Een paar jaar geleden hield zorgverzekeraar en oud-minister van Volksgezondheid Ab Klink een pleidooi om naast verrichtingen ook luisteren te belonen. Kijk- en luistergeld noemde hij dat. Hij illustreerde dit aan de hand van de praktijk van KNO-arts Oey in het Flevoziekenhuis. Oey plaatste veel minder buisjes in trommelvliezen dan zijn collega’s, maar nam meer tijd voor een goed gesprek met zijn patiënten. Luisteren wij eigenlijk wel goed naar onze patiënten? Uit een recent artikel in Psychologie Magazine blijkt dat mensen vaker slecht dan goed luisteren. Het verhaal in de rubriek ‘De patiënt’ van deze editie illustreert dit. De bedrijfsarts hoorde aanvankelijk niet hoe belangrijk werk voor deze patiënte is en hoeveel plezier ze daaruit haalt. Te snel stopte hij haar in het hokje ‘arbeidsongeschikt’. Ik heb mezelf eens kritisch beschouwd en kwam tot de conclusie dat ook ik me regelmatig schuldig maak aan slecht luisteren.

Patiënten onderbreken terwijl ze hun verhaal doen, ondertussen wat in het EPD typen, mijn oordeel al klaar hebben voordat de patiënt is uitgesproken, aanvullen en invullen, gehaast zijn, storingen toestaan, een oplossing aan­ dragen zonder de hulpvraag gehoord te hebben. Ik betrap mezelf er steeds op. En ik ben niet de enige. Ik hoor patiënten erover klagen als ze voor een tweede mening komen. Ik probeer mezelf voor ieder consult bewust in de luisterstand te zetten, zodat ik met volle aandacht, inlevingsvermogen en zonder (voor)oordeel hoor wat mijn patiënt van mij nodig heeft. Mensen hebben de basale behoefte gezien en gehoord te worden, te begrijpen en begrepen te worden. “Ask not what disease the patient has, but, rather, what patient the disease has”, zei William Osler al een eeuw geleden. Beheerst u de kunst van het luisteren of onderbreekt u uw patiënten gemiddeld al binnen 18 seconden, zoals de artsen uit een

Amerikaans onderzoek? Probeer het eens uit. Hier valt veel winst te halen. Mijn consulten verlopen beter en efficiënter als het me lukt om goed te luisteren. Al na 2-5 minuten goed luisteren heb ik de meest relevante informatie uit de anamnese vergaard. Bovendien heb ik na een goed gesprek soms geen aanvullend onderzoek meer nodig. Patiënten geven terug dat ze zich eindelijk serieus genomen voelen. Ze voelen zich als mens gezien en niet als nummer behandeld. Misschien moeten we van onze spreekkamer een luisterkamer maken. De Dalai Lama zal het beamen: “When you talk you are only repeating what you already know, but when you listen you may learn something new”.

1 2

Apremilast nieuwe orale optie voor PsA AMC Fellowship voor dr. Jeroen den Dunnen

4

Dr. Willemijn Noort-van der Laan, reumatoloog, Sint Maartenskliniek, Woerden en lid van de wetenschappelijke adviesraad van Medidact Reumatologie

5

Filgotinib-monotherapie effectief bij RA

Pleidooi voor praktisch toepasbaar onderzoek en meer samenwerking

Echografie bij Sjögren

6

Patiëntenzorg is numero één, aldus prof. dr. F.H.J. (Frank) van den Hoogen, sinds 1 februari 2015 hoogleraar in het Radboudumc. Op 10 september sprak hij zijn oratie uit. Voor Medidact Reumatologie vertelt hij over zijn komende werkzaamheden en de samenwerking met de Sint Maartenskliniek, waar hij medisch manager is van de afdeling Reumatologie.

Patiëntparticipatie in stroomversnelling

8 9

De patiënt: zorgen over de toekomst

BART VAN DIEKEN

Wisselwerking De leeropdracht van Van den Hoogen is reumatologie in de breedste zin des woords. Hij wil ervoor zorgen dat hetgeen beleidsmatig is uitgezet, ook daadwerkelijk wordt uitgevoerd. Patiëntenzorg en onderzoek dienen goed op elkaar te zijn afgestemd, met speciale aandachtsgebieden. Een van deze

7

Highlights LUPUS 2015

De patiëntenzorg moet te allen tijde ‘top of the bill’ en goed georganiseerd zijn. Van den Hoogen wil een standaard neerzetten voor prima patiëntenzorg. “En dat ondersteunen met wetenschappelijk onderzoek”, voegt hij toe. “Zo hebben we in de Sint Maartenskliniek in 2006 het afbouwen van biologicals geïntroduceerd. Uit eigen onderzoek blijkt dat patiënten met lagere doseringen biologicals uit kunnen komen zonder dat dit een nadelig effect heeft op de reumatische aandoening. De kosten van de medicijnen verminderen daardoor en dat maakt de zorg goedkoper. Dat onderzoek heeft enorme consequenties voor de uitvoering van onze zorg en is een voorbeeld dat onderzoeksresultaten niet op een plank belanden, maar in de praktijk worden uitgevoerd.”

DREAM-symposium ‘Zicht op zorg’

10

Agenda

11

Prof. dr. F.H.J. van den Hoogen: “De ambitie is om in Nijmegen een afdeling Reumatologie neer te zetten, die bij voorkeur een referentiecentrum wordt”

MEDIDACT | Reumatologie

1

Praktisch toepasbaar onderzoek aandachtsgebieden zijn de systemische auto-immuunziekten, met name systemische sclerose (SSc), het onderwerp waarop hij zelf in 1994 promoveerde. In het Radboudumc is een groot laboratorium Experimentele Reumatologie, dat een onderdeel is van de afdeling Reumatologie. “Het laboratorium heeft internationaal een goede

aios kunnen zich profileren op verschillende gebieden. De richting van de profilering kan worden aangepast aan de hand van de wensen van de aios, mede in het licht van diens toekomstige werkplek. Waar Van den Hoogen tevens erg in is geïnteresseerd, is de bedrijfsvoering. “Als je geen geld hebt, kun je weinig doen”, begint hij met

naam op gebied van fundamenteel en toegepast onderzoek binnen de reumatologie. We zijn hard bezig, en daar hebben we ook de juiste mensen voor aangetrokken, om de link tussen het laboratoriumonderzoek en de kliniek te verstevigen.” Tussen laboratorium en kliniek bestaat een wederzijdse wisselwerking. Daarom geldt voor de slogan van het Radboudumc ‘from molecule to man to population’ ook het omgekeerde. “Wat in het laboratorium wordt ontdekt, moet uiteindelijk in de mens en ten slotte in de patiëntenpopulatie worden getoetst. Als afdeling Reumatologie hebben we daaraan toegevoegd: ‘en vise versa’. Soms ontdekken we per toeval medicamenten die effectief zijn voor een aandoening. Dan kan het laboratorium van dienst zijn om te bepalen hoe het werkingsmechanisme is.”

Opleiding en bedrijfsvoering Naast patiëntenzorg en onderzoek vormen onderwijs en opleiding belangrijke academische taakstellingen. De studenten moeten volgens Van den Hoogen al vroeg in de studie bekend worden gemaakt met het vakgebied, zodat ze er later eventueel bewust voor kunnen kiezen. Het Radboudumc intro­ duceert dit studiejaar een nieuw curriculum, waarbij de student vanaf de eerste studiedag in contact komt met de patiënt. De opleiding tot reumatoloog vindt gezamenlijk plaats in de regio Arnhem-Nijmegen vanuit een clusteropleiding samen met het Rijnstate Ziekenhuis. Binnen de opleiding wordt een aantal aandachtsgebieden aangeboden. De

een logische constatering. “Daarom moet je zorgen voor een gezonde bedrijfsvoering. Dat kun je op verschillende manieren doen: door goed naar logistieke processen te kijken en door mensen op een zo efficiënt mogelijke manier in te zetten, dus vooral geen dingen te laten doen waarvoor ze minder geschikt zijn. We willen ervan af dat mensen zomaar taakjes toebedeeld krijgen. Als de afdelingen reumatologie van de Sint Maartenskliniek en het Radboudumc intensiever gaan samenwerken, hebben we een groter potentieel en kunnen we meer mensen op een geschiktere plek zetten. Zodoende kan iedereen datgene doen waarvoor hij het best is geëquipeerd. Door efficiencyverbetering kun je ook tot een kostenreductie komen.”

Intensievere samenwerking Sinds 2013 heeft Van den Hoogen een dubbele functie. Hij is hoofd van de afdeling Reumatologie in het Radboudumc en medisch manager van de afdeling Reumatologie in de Sint Maartenskliniek. “De bedoeling van mijn leerstoel is ook, als extra opdracht, om te kijken hoe we de samenwerking tussen deze afdelingen veel intensiever kunnen laten zijn”, vertelt de Nijmeegse hoogleraar. “En mogelijk zelfs beide afdelingen kunnen laten integreren. Daarbij kunnen we het totale zorgpalet gaan aanbieden.” Sinds 2012 is men bezig om de intensievere samenwerking tussen beide centra vorm te geven. Het initiatief is genomen vanuit het Radboudumc. Daarna is die wens aan de Sint Maartenskliniek voorgelegd. Hierbij is

BART VAN DIEKEN

“Door efficiencyverbetering kun je ook tot een kostenreductie komen”

van meet af aan de weg gekozen dat niet de bestuurders opleggen dat er moet worden samengewerkt, maar dat de keuzes in overleg met de zorgverleners plaatsvinden. “De bestuurders hebben aangegeven dat het interessant zou zijn om intensiever te gaan samenwerken. Vervolgens hebben de reuma-

een projectgroep de opdracht gegeven dit verder te gaan uitwerken. “Het kan zijn dat er een hele intensieve samenwerking en mogelijk een fusie of één entiteit ontstaat.” De ambitie is om in Nijmegen een afdeling Reumatologie neer te zetten, die bij voorkeur een referentiecentrum wordt. “De grootte

“We willen ervan af dat mensen zomaar taakjes toebedeeld krijgen” tologen aangegeven dat ze daarover wilden gaan nadenken. De ideeën over de besproken domeinen, dat wil zeggen: patiëntenzorg, onderzoek, onderwijs en opleiding, alsmede bedrijfsvoering, bleken aan beide kanten niet eens zoveel van elkaar te verschillen. Dat gaf ons de enorme inspiratie om door te gaan. Dus de inhoudsmensen zagen er een duidelijke meerwaarde in, dat de afdelingen zouden samengaan.”

Organisatorische veranderingen Over de precieze vorm van deze samenwerking bestaan ideeën in beide staven en raden van bestuur. Zij hebben een ‘letter of intend’ getekend, waarin afspraken zijn gemaakt over hoe de gezamenlijke toekomst er grosso modo moet gaan uitzien. Vervolgens is aan

maakt me niet eens zo veel uit”, voegt Van den Hoogen toe. “Het wordt één afdeling Reumatologie, waarbij het niet uitmaakt of de patiënt in het Radboudumc of in de Sint Maartenskliniek terecht komt.” De patiënten worden op identieke wijze behandeld, nuanceverschillen daargelaten. De klinische opnames zullen waarschijnlijk naar het Radboudumc gaan, terwijl de poliklinische zorg vooral in de Sint Maartenskliniek zal plaatsvinden. De uiteindelijke bedoeling is dat de patiënten in één ziekenhuis terechtkomen, maar op twee verschillende locaties kunnen worden behandeld. Drs. D. Dresden, arts/wetenschapsjournalist

Apremilast, een nieuwe orale optie voor PsA Apremilast leidt tot aanhoudende en klinisch relevante verbetering van de belangrijkste symptomen van arthritis psoriatica (PsA) na een behandelduur van twee jaar, zo toonde een gepoolde analyse van de PALACE 1-, 2- en 3-studies. De uitkomsten werden gepresenteerd tijdens de afgelopen EULAR. In de PALACE-trials werd de orale fosfodi-esterase 4-remmer apremilast vergeleken met placebo bij patiënten met actieve PsA ondanks eerdere behandeling met conventionele of biologische ziektemodificerende antireumatische middelen (DMARD’s). Gedurende de studie mochten de deelnemers die methotrexaat (MTX), andere DMARD’s of een combinatie daarvan gebruikten, daarmee doorgaan. De patiënten werden gerandomiseerd naar apremilast in een dosering van 20 of 30 mg tweemaal per dag of placebo. De placebo­ gecontroleerde fase van het onderzoek duurde 24 weken, waarbij na 16 weken de mogelijkheid voor een vroege escape

2

MEDIDACT | Reumatologie

bestond. De dubbelblinde behandeling met apremilast werd gecontinueerd tot 52 weken. Daarna volgde een open-label extensiefase, waarbij de deelnemers de apremilast gedurende maximaal 4 jaar mochten voortzetten.

effect van apremilast op de ziekteactiviteit. “Apremilast heeft een anti-inflammatoire werking, doordat het de productie van pro-inflammatoire cytokines blokkeert. Op intra­

Score (MASES) van nul en driekwart een dactylitistelling van nul. “Bij patiënten die apremilast kregen, werd op de lange termijn een verbetering van de enthesitis en dactyli-

“De plaats van apremilast in het therapeutische algoritme voor PsA moet nog worden bepaald”

Anti-inflammatoire werking Enthesitis en dactylitis zijn lastig te behandelen manifestaties van PsA. Volgens dr. Christopher Edwards uit Southampton (Verenigd Koninkrijk) is er heel weinig bewijs dat de momenteel gebruikte DMARD’s, zoals MTX, effectief zijn ter behandeling van enthesitis en dactylitis. Edwards presenteerde de resultaten van de PALACE 3-trial naar het

cellulair niveau remt het tumornecrosefactor en interleukine-17.” Apremilast induceerde een significante verbetering in beide manifestaties tot aan week 104. De helft van de patiënten bereikte een Maastricht Ankylosing Spondylitis Enthesitis

tis gevonden”, vertelt dr. Dafna Gladman uit Toronto, eerste auteur van de ARD-publicatie van dit onderzoek1, aan Medscape Medical News.2 In PALACE 3 werd gevonden dat apremilast leidde tot klinisch relevante verbeteringen in

Apremilast bij PsA het aantal gezwollen en pijnlijke gewrichten, lichamelijk functioneren en psoriasis gedurende de behandelduur van maximaal 104 weken.2

Bijwerkingen en plaatsbepaling Er kwamen geen nieuwe veiligheidsproblemen naar voren tijdens de blootstelling van 104 weken. “Apremilast werd goed verdragen gedurende de studieperiode van maximaal 104 weken. Eventuele bijwerkingen waren meestal mild”, aldus Gladman. De belangrijkste bijwerkingen bevonden zich in het maagdarmkanaal, zoals diarree en misselijkheid. Het grootste deel van de

gastro-intestinale events trad op gedurende de eerste paar weken en verdween vrij snel. Laboratoriumafwijkingen waren over het algemeen zeldzaam en van voorbijgaande aard. Er waren geen gevallen van tuberculose. 2 Laure Gossec uit Parijs vindt apremilast een nuttige aanvulling op de therapeutische arsenaal voor PsA. Weliswaar heeft het een goede effectiviteit bij enthesitis en dactylitis, maar in de drie PALACE-studies kwam naar voren dat apremilast slechts matig effectief is voor synovitis en PsA met de betrokkenheid van de huid. “De plaats van apremilast in het therapeutische algoritme voor PsA moet nog worden bepaald.”

Referenties 1. Gladman D, Kavanaugh A, Adebajo A, et al. OP0169 Apremilast, an oral phosphodiesterase 4 inhibitor, is associated with long-term (104-week) improvements in enthesitis and dactylitis in patients with psoriatic arthritis: pooled results from three phase 3, randomized, controlled trials. Ann Rheum Dis 2015;74:133-4. 2. Harrison P. Apremilast new oral option for psoriatic arthritis. Medscape. June 24, 2015.

Wetenschappelijke adviesraad Prof. dr. J.W.J Bijlsma, Utrecht, dr. A.M.M. Eijsbouts, Nijmegen, prof. dr. T.W.J. Huizinga, Leiden, prof. dr. J.M. van Laar, Utrecht, prof. dr. M.T.W.J. van de Laar, Enschede, prof. dr. R.B.M. Landewé, Amsterdam, dr. W.H. Noort-van der Laan, Woerden, dr. J. Tekstra, Utrecht

Drs. D. Dresden, arts/wetenschapsjournalist

Verkorte productinformatie Humira® (juli 2015 ). Naam en samenstelling: Humira® 40 mg oplossing voor injectie in voorgevulde spuit / in voorgevulde pen. Elke voorgevulde spuit of voorgevulde pen van 0,8 ml bevat een enkele dosis van 40 mg adalimumab. Indicaties: Reumatoïde Artritis Humira® is in combinatie met methotrexaat (of als monotherapie in geval van intolerantie voor methotrexaat of wanneer voortgezette behandeling met methotrexaat ongewenst is) bestemd voor de behandeling van volwassen patiënten met matige tot ernstige, actieve reumatoïde artritis wanneer de respons op antireumatische geneesmiddelen, waaronder methotrexaat, ontoereikend is gebleken en voor de behandeling van volwassen patiënten met ernstige, actieve en progressieve reumatoïde artritis die niet eerder behandeld zijn met methotrexaat. Juveniele idiopathische artritis: (I) Polyarticulaire juveniele idiopathische artritis Humira® is in combinatie met methotrexaat (of als monotherapie in geval van intolerantie voor methotrexaat of wanneer voortgezette behandeling met methotrexaat ongewenst is) bestemd voor de behandeling van actieve polyarticulaire juveniele idiopathische artritis, bij patiënten vanaf de leeftijd van 2 jaar die een ontoereikende respons hebben gehad op één of meerdere antireumatische middelen. Het gebruik van Humira® is niet onderzocht bij patiënten jonger dan 2 jaar. (II) Enthesitis-gerelateerde artritis Humira® is bestemd voor de behandeling van actieve enthesitis-gerelateerde artritis bij patiënten vanaf 6 jaar die een ontoereikende respons hebben gehad op conventionele therapie of die conventionele therapie niet verdragen. Axiale spondylartritis: (I) Spondylitis ankylopoetica (AS) Humira® is ook geregistreerd voor de behandeling van ernstige actieve spondylitis ankylopoetica bij volwassenen die onvoldoende gereageerd hebben op conventionele therapie; (II) Axiale spondylartritis zonder röntgenologisch bewijs van AS Humira® is bestemd voor de behandeling van volwassenen met ernstige axiale spondylartritis zonder röntgenologisch bewijs van AS, maar met objectieve tekenen van ontsteking door verhoogde CRP en/of MRI, die een inadequate respons hebben gehad op, of die intolerant zijn voor, non-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID’s). Artritis psoriatica Humira® is tevens geregistreerd voor de behandeling van actieve en progressieve artritis psoriatica bij volwassen patiënten wanneer de respons op eerdere therapie met antireumatische geneesmiddelen ontoereikend is gebleken. Het is aangetoond dat Humira® de mate van progressie van perifere gewrichtsschade remt zoals gemeten door middel van röntgenonderzoek bij patiënten met het polyarticulaire symmetrische subtype van de aandoening en dat Humira® het lichamelijk functioneren verbetert. Psoriasis Humira® is tevens geregistreerd voor de behandeling van matige tot ernstige chronische plaque psoriasis bij volwassen patiënten met onvoldoende respons op, of een contra-indicatie of een intolerantie voor andere systemische therapie waaronder ciclosporine, methotrexaat of PUVA. Juveniele plaque psoriasis Humira® is bestemd voor de behandeling van ernstige chronische plaque psoriasis bij kinderen en adolescenten vanaf 4 jaar die een ontoereikende respons hebben gehad op, of niet geschikt zijn voor, topicale therapie en lichttherapieën. Hidradenitis suppurativa Humira® is bestemd voor de behandeling van actieve matige tot ernstige hidradenitis suppurativa (acne inversa) bij volwassen patiënten met ontoereikende respons op een conventionele systemische HS behandeling. Ziekte van Crohn Daarnaast is Humira® geregistreerd voor de behandeling van matig tot ernstig actieve ziekte van Crohn, bij volwassen patiënten die niet gereageerd hebben op een volledige en adequate behandeling met een corticosteroïd en/of een immunosuppressivum; of die dergelijke behandelingen niet verdragen of bij wie hiertegen een contra-indicatie bestaat. Juveniele ziekte van Crohn Humira is ook geregistreerd voor de behandeling vanernstig actieve ziekte van Crohn bij kinderen (vanaf 6 jaar) die een ontoereikende respons hebben gehad op conventionele behandeling waaronder primaire voedingstherapie, een corticosteroïde en een immunomodulator, of die dergelijke behandelingen niet verdragen of bij wie hiertegen een contra-indicatie bestaat. Colitis ulcerosa Humira is ook geregistreerd voor de behandeling van matig tot ernstig actieve colitis ulcerosa bij volwassen patiënten die een ontoereikende respons hebben gehad op conventionele therapie, waaronder corticosteroïden en 6-mercaptopurine (6-MP) of azathioprine (AZA), of die dergelijke behandelingen niet verdragen of bij wie hiertegen een contra-indicatie bestaat. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor de werkzame stof of voor (één van) de hulpstoffen (zie rubriek 6.1 van de volledige productinformatie). Actieve tuberculose of andere ernstige infecties zoals sepsis en andere opportunistische infecties. Matig tot ernstig hartfalen (NYHA klasse III/IV). Waarschuwingen: Patiënten moeten zorgvuldig worden gecontroleerd op infecties, waaronder zowel actieve als latente tuberculose, voor, tijdens en gedurende 4 maanden na de behandeling met Humira® omdat patiënten die TNF-antagonisten gebruiken vatbaarder zijn voor ernstige infecties. Een verminderde longfunctie kan het risico op het ontwikkelen van infecties vergroten. De behandeling met Humira® mag niet worden geïnitieerd bij patiënten met actieve infecties, waaronder chronische of gelokaliseerde infecties, tot deze infecties onder controle zijn gebracht. Bij patiënten die zijn blootgesteld aan tuberculose en patiënten die hebben gereisd in gebieden met een hoog risico op tuberculose of endemische mycosen dienen het risico en de voordelen van de behandeling met Humira® te worden afgewogen voordat de therapie wordt gestart. Voorzichtigheid is geboden bij recidiverende infecties of predispositie voor infecties. Bij optreden van een nieuwe ernstige infectie of sepsis tijdens de behandeling, dient toediening van Humira® te worden stopgezet en een geschikte therapie te worden geïnitieerd tot de infectie onder controle is. Bij patiënten die werden behandeld met Humira® zijn ernstige infecties gerapporteerd, waaronder sepsis, pneumonie, pyelonefritis en septische artritis. In geval van vermoede latente tuberculose dient een arts met expertise op dit gebied te worden geraadpleegd. In geval van (vermoede) latente tuberculose moeten voordelen en risico’s van de behandeling met Humira® zorgvuldig tegen elkaar worden afgewogen. Bij latente tuberculose dient antituberculeuze behandeling te worden gestart vóór de start van de Humirabehandeling. In geval van belangrijke en/of meerdere risicofactoren voor latente tuberculose, maar een negatieve test ervoor, dient antituberculeuze profylaxe behandeling ook overwogen te worden; dit geldt ook voor patiënten bij wie niet zeker is of ze adequaat zijn behandeld voor een eerder geconstateerde latente of actieve tuberculose-infectie. Ondanks tuberculose profylaxe behandeling, zijn er gevallen van gereactiveerde tuberculose geweest onder patiënten die met Humira® werden behandeld. Bij sommige patiënten die met succes waren behandeld voor actieve tuberculose, trad tuberculose opnieuw op tijdens behandeling met Humira®. Patiënten dienen het advies te krijgen een arts te raadplegen als tijdens of na de behandeling met Humira® tekenen/symptomen optreden die wijzen op een tuberculose-infectie. Opportunistische infecties zijn waargenomen bij patiënten die werden behandeld met Humira®. Patiënten die symptomen ontwikkelen zoals koorts, malaise, gewichtsverlies, zweten, hoesten, dyspnoe, en/of pulmonaire infiltraten of andere ernstige systemische ziekte dienen verdacht te worden van een invasieve schimmelinfectie en de toediening van Humira® dient onmiddellijk te worden gestaakt. Bij deze patiënten dient de diagnose te worden gesteld en toediening van een adequate antischimmeltherapie te worden gestart in overleg met een arts met expertise op het gebied van de zorg voor patiënten met systemische schimmelinfecties. Patiënten dienen getest te worden op hepatitis B-infectie voor aanvang van de behandeling met Humira®. Voor patiënten die positief voor een hepatitis B-infectie worden getest, wordt consultatie met een arts met ervaring met de behandeling van hepatitis B aanbevolen. Dragers van het hepatitis B virus dienen zorgvuldig te worden gemonitord op symptomen van actieve infectie met het hepatitis B virus gedurende de behandeling en gedurende verschillende maanden na beëindiging van de behandeling. Bij reactivering van hepatitis B, dient Humira® te worden gestopt en dient effectieve antivirale therapie met geschikte ondersteunende behandeling te worden gestart. Voorzichtigheid dient in acht genomen te worden bij het gebruik van Humira® bij patiënten met bestaande of recent opgetreden demyeliniserende aandoeningen van het centrale of perifere zenuwstelsel. Tijdens klinische onderzoeken traden zowel (zelden) ernstige als (soms) niet-ernstige allergische reacties geassocieerd met Humira op. Als er een anafylactische reactie of andere ernstige bijwerking optreedt, dient de toediening van Humira® onmiddellijk te worden gestaakt. Met de huidige kennis kan een mogelijk risico op de ontwikkeling van lymfomen, leukemie en andere maligniteiten bij patiënten die behandeld worden met TNF-antagonisten niet worden uitgesloten. Maligniteiten, waarvan sommige fataal, zijn in postmarketingverband gemeld bij kinderen, adolescenten en jongvolwassenen (tot 22 jaar) die werden behandeld met TNF-antagonisten en bij wie de start van de behandeling bij een leeftijd ≤ 18 jaar was. Ongeveer de helft van de gevallen betrof lymfomen. Een risico op het ontwikkelen van maligniteiten bij kinderen en adolescenten die behandeld worden met TNF-antagonisten kan niet worden uitgesloten. Na het in de handel brengen zijn er zeldzame postmarketing gevallen vastgesteld van hepatosplenisch T-cellymfoom bij patiënten die behandeld werden met Humira®; enkele van deze gevallen deden zich voor bij jonge volwassen patiënten die voor inflammatoire darmziekte gelijktijdig behandeld werden met azathioprine of 6-mercaptopurine. Het mogelijke risico van de combinatie van azathioprine of 6-mercaptopurine en Humira moet zorgvuldig worden overwogen. Tijdens onderzoeken bij volwassenen met de ziekte van Crohn werden hogere incidenties van maligne en ernstige infectiegerelateerde bijwerkingen gezien bij de combinatie van Humira en azathioprine/6-mercaptopurine in vergelijking met alleen Humira. Voorzichtigheid is geboden bij de overweging om patiënten met een achtergrond van maligniteiten met Humira® te behandelen en bij het voorschrijven van TNF-antagonisten aan COPD patiënten en zwaar rokende patiënten. Alle patiënten dienen vóór en tijdens de behandeling te worden onderzocht op niet-melanoom huidkanker. Er zijn ook meldingen van melanoom en Merkelcelcarcinoom bij patiënten die werden behandeld met TNF-antagonisten waaronder adalimumab. Het is niet bekend of behandeling met adalimumab het risico op de ontwikkeling van dysplasie of colonkanker beïnvloedt. Alle patiënten met colitis ulcerosa die een verhoogd risico of een voorgeschiedenis van dysplasie of coloncarcinoom hebben, dienen voorafgaand aan en gedurende de behandeling met regelmaat te worden onderzocht op dysplasie overeenkomstig de lokale richtlijnen. Patiënten die Humira® gebruiken dient geadviseerd te worden onmiddellijk medisch advies te vragen indien zij symptomen ontwikkelen die duiden op bloeddyscrasie. Stopzetten van het gebruik van Humira® dient overwogen te worden bij patiënten met bewezen significante hematologische afwijkingen. Patiënten die Humira® gebruiken kunnen gelijktijdig vaccinaties toegediend krijgen, met uitzondering van levende vaccins. Toediening van levende vaccins aan zuigelingen die in utero aan adalimumab zijn blootgesteld, wordt niet aanbevolen gedurende 5 maanden na de laatste adalimumabinjectie van de moeder tijdens de zwangerschap. Bij kinderen indien mogelijk vóór starten van Humira® benodigde vaccinaties toedienen. Bij het gebruik van Humira® bij patiënten met mild hartfalen (NYHA klasse I/II) is voorzichtigheid geboden; bij nieuwe of verergerende symptomen van congestief hartfalen dient de behandeling met Humira® te worden gestaakt. Als een patiënt na behandeling met Humira® symptomen ontwikkelt die wijzen op een lupusachtig syndroom en als deze patiënt positief bevonden wordt voor antilichamen tegen dubbelstrengs DNA, mag de behandeling met Humira® niet langer gegeven worden. De combinatie van Humira® met andere biologische DMARD’s (bijv. anakinra en abatacept) of andere TNF-antagonisten wordt niet aanbevolen. Er dient rekening gehouden te worden met de halfwaardetijd van adalimumab (± 14 dagen) als een chirurgische ingreep gepland wordt. Een patiënt die een operatie ondergaat terwijl hij of zij nog Humira® gebruikt moet zorgvuldig worden gecontroleerd op infecties en geschikte acties dienen ondernomen te worden. Bijzondere aandacht voor het risico op infecties is geboden bij ouderen omdat de frequentie van ernstige infecties, waarvan enkele fataal, bij patiënten ouder dan 65 jaar hoger is. Bijwerkingen: Zeer vaak (≥1/10) komen voor: luchtweginfecties (waaronder lagere en hogere luchtweginfecties, pneumonie, sinusitis, faryngitis, nasofaryngitis en virale herpes pneumonie), leukopenie (waaronder neutropenie en agranulocytose), anemie, verhoogde lipiden, hoofdpijn, buikpijn, misselijkheid, braken, verhoogde leverenzymen, uitslag (waaronder schilferende uitslag), skeletspierpijn, reacties op de injectieplaats (waaronder erytheem, jeuk, bloeding, pijn of zwelling). Vaak (≥1/100, <1/10) komen voor: systemische infecties (waaronder sepsis, candidiasis en influenza), intestinale infecties (waaronder virale gastro-enteritis), huid- en onderhuidinfecties (waaronder paronychia, cellulitis, impetigo, fasciitis necroticans en herpes zoster), oorontstekingen, orale infecties (waaronder herpes simplex, orale herpes en tandinfecties), genitale infecties (waaronder vulvovaginale schimmelinfectie), urineweginfecties (waaronder pyelonefritis), schimmelinfecties, gewrichtsinfecties, huidkanker met uitzondering van melanoom (waaronder basaalcelcarcinoom en epitheelcelcarcinoom), benigne neoplasma, leukocytose, trombocytopenie, hypersensitiviteit, allergieën (waaronder hooikoorts), hypokaliëmie, verhoogd urinezuur, afwijkend bloednatrium, hypocalciëmie, hyperglykemie, hypofosfatemie, dehydratie, stemmingswisselingen (waaronder depressie), angst, slapeloosheid, paresthesieën (waaronder hypoesthesie), migraine, zenuwwortelcompressie, visusstoornis, conjunctivitis, blefaritis, zwelling van het oog, draaiduizeligheid, tachycardie, hypertensie, blozen, hematoom, astma, dyspneu, hoesten, maagdarmbloeding, dyspepsie, refluxoesofagitis, siccasyndroom, verergering of het ontstaan van psoriasis (inclusief psoriasis pustulosa palmoplantaris), urticaria, blauwe plekken (waaronder purpura), dermatitis (waaronder eczeem), breken van de nagels, overmatig zweten, alopecia, pruritus, spierspasmen (waaronder verhoging van de hoeveelheid creatininefosfokinase in het bloed), nierfunctiestoornissen, hematurie, pijn op de borst, oedeem, koorts, stollings- en bloedingsstoornissen (waaronder verlengde geactiveerde partiële tromboplastinetijd), positieve test op autoantilichamen (waaronder antilichamen tegen dubbelstrengs DNA), verhoogd lactaatdehydrogenase in het bloed, vertraagd herstel. Zie voor een volledige lijst van bijwerkingen de goedgekeurde SmPC. Farmacotherapeutische groep: Immunosuppressieve middelen, Tumornecrosefactor-alfa (TNF-α) remmers. Afleverstatus: U.R. Registratienummers: EU/1/03/256/002-5, EU/1/03/256/007-10 Registratiehouder: AbbVie Ltd., Maidenhead, SL6 4XE, Verenigd Koninkrijk. Neem voor vragen contact op met de lokale vertegenwoordiger van de registratiehouder: AbbVie B.V., Wegalaan 9, 2132 JD Hoofddorp. Telefoonnummer: 088 322 2843. Gedetailleerde informatie over dit geneesmiddel is beschikbaar op de website van het Europees Geneesmiddelenbureau (http://www.ema.europa.eu).

31635_Humira_SmpC_adv_192x108_juli2015.indd 1

Verkorte productinformatie ORENCIA® 125 mg oplossing voor injectie (s.c.) en ORENCIA® 250 mg poeder voor concentraat voor oplossing voor infusie (i.v.). Samenstelling: ORENCIA® 125 mg: Elke voorgevulde spuit of pen (ClickJect) bevat 125 mg abatacept in één ml. ORENCIA® 250 mg: Elke injectieflacon bevat 250 mg abatacept. Elke ml bevat na bereiding van het concentraat 25 mg abatacept. Indicaties: ORENCIA® 125 mg en 250 mg: ORENCIA® in combinatie met methotrexaat is geïndiceerd voor de behandeling van matig ernstige tot ernstige reumatoïde artritis bij volwassen patiënten met onvoldoende respons op eerdere therapie met één of meer Disease-Modifying Anti-Rheumatic Drugs (DMARD’s) inclusief methotrexaat (MTX) of een tumornecrosefactor (TNF)-alfa-remmer. Een reductie in de progressie van gewrichtsschade en verbetering van fysieke functies zijn aangetoond tijdens gecombineerd gebruik van abatacept en methotrexaat. ORENCIA® 250 mg: ORENCIA® in combinatie met methotrexaat is geïndiceerd voor de behandeling van matige tot ernstige actieve polyarticulaire juveniele idiopatische artritis (JIA) bij jonge patiënten van 6 jaar en ouder met een ontoereikende respons op andere DMARD’s inclusief ten minste één TNF-remmer. Contraindicaties: Overgevoeligheid voor het werkzame bestanddeel of voor één van de hulpstoffen. Ernstige en onbeheersbare infecties zoals sepsis en opportunistische infecties. Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik: • Abatacept wordt afgeraden voor gebruik in combinatie met TNF-remmers. Bij het overzetten van TNF-remmers naar ORENCIA® dienen patiënten te worden gecontroleerd op tekenen van infectie. • Speciale voorzorgsmaatregelen dienen te worden genomen bij patiënten die een allergische voorgeschiedenis hebben op abatacept of één van de hulpstoffen. Indien ernstige allergische of anafylactische reactie optreedt dient het gebruik van ORENCIA® onmiddellijk en permanent te worden gestaakt en dient een passende behandeling te worden ingesteld. • Gelijktijdig gebruik van ORENCIA® en biologische immunosuppressieve of immunomodulerende middelen kan het effect van ORENCIA® op het immuunsysteem versterken. Er is onvoldoende bewijs om de veiligheid en werkzaamheid van ORENCIA® in combinatie met anakinra of rituximab te beoordelen. • Behandeling met ORENCIA® dient niet te worden gestart bij patiënten met actieve infecties voordat deze onder controle zijn. Artsen dienen voorzichtigheid te betrachten bij het gebruik van ORENCIA® bij patiënten met een voorgeschiedenis van recidiverende infecties of onderliggende aandoeningen die hen vatbaar kunnen maken voor infecties. • Patiënten dienen te worden gecontroleerd op latente tuberculose en virale hepatitis voorafgaand aan een behandeling met ORENCIA®. • Als er tijdens het gebruik van ORENCIA® neurologische symptomen optreden die duiden op progressieve multifocale leukencefalopathie, dient de behandeling met ORENCIA® onmiddellijk te worden gestaakt en dienen de daarvoor bestemde diagnostische maatregelen te worden genomen. • Regelmatige controle van de huid is aangeraden voor alle patiënten, in het bijzonder voor diegenen met risicofactoren voor huidkanker, omdat er meldingen geweest zijn van niet-melanome huidkankers bij patiënten die ORENCIA® kregen. • Patiënten die behandeld worden met ORENCIA® kunnen gelijktijdig vaccinaties toegediend krijgen, maar geen levende vaccins. Levende

Verkorte Productinformatie Benlysta

®

Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Daardoor kan snel nieuwe veiligheidsinformatie worden vastgesteld. Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg wordt verzocht alle vermoedelijke bijwerkingen te melden. Samenstelling: iedere injectieflacon bevat 120 of 400 mg belimumab poeder voor concentraat voor oplossing voor infusie. Indicatie: als toegevoegde therapie bij volwassen patiënten met actieve, autoantilichaampositievesystemische lupus erythematosus (SLE) met een hoge mate van ziekteactiviteit (bijvoorbeeld positief anti-ds DNA en laag complement), ondanks een standaardbehandeling. Dosering: behandeling met Benlysta mag alleen gestart en onder toezicht begeleid worden door een gekwalificeerd medicus die ervaring heeft in de diagnosestelling en de behandeling van SLE. Toediening van Benlysta kan leiden tot ernstige of levensbedreigende overgevoeligheids- en infuusreacties. Daarom moet Benlysta worden toegediend in een omgeving waar directe hulp kan worden geboden om dergelijke reacties te behandelen. Premedicatie waaronder een antihistaminicum, met of zonder een koortswerend middel, kan toegediend worden voor het infuus van Benlysta. Het aanbevolen toedieningsregime is 10 mg/kg Benlysta op dag 0, 14 en 28, gevolgd door toediening met 4-wekelijkse intervallen. De toestand van de patiënt moet voortdurend beoordeeld

worden. Als er na 6 maanden behandeling geen verbetering in de controle van de aandoening optreedt, moet discontinueren van de behandeling met Benlysta overwogen worden. Voor doseringen bij speciale patiëntengroepen wordt verwezen naar de volledige productinformatie. Contraindicaties: overgevoeligheid voor het werkzame bestanddeel of voor (één van) de hulpstof(fen). Waarschuwingen: Benlysta is niet onderzocht bij de volgende patiëntengroepen en wordt niet aanbevolen bij ernstige actieve lupus van het centrale zenuwstelsel, ernstige actieve lupus nefritis, HIV, een voorgeschiedenis van, of huidige, hepatitis B of C, hypogammaglobulinemie (IgG <400 mg/dl) of IgA-deficiëntie (IgA <10 mg/dl), een belangrijke orgaantransplantatie, een hematopoëtische stamcel-/ beenmergtransplantatie of een niertransplantatie in het verleden. Voorzichtigheid moet worden betracht wanneer Benlysta samen met een andere op B-cellen gerichte therapie of met cyclofosfamide wordt toegediend. Toediening van Benlysta kan resulteren in overgevoeligheidsreacties en in infusiereacties. Deze reacties kunnen ernstig en fataal zijn. Wanneer een ernstige reactie optreedt, moet de toediening van Benlysta onderbroken worden en moet een passende medische therapie ingesteld worden. Het risico op overgevoeligheidsreacties is het grootst bij de eerste twee infusies, er moet echter rekening met dit risico worden gehouden bij elke toegediende infusie. Er is gemeld dat patiënten, verscheidene uren nadat de infusie was toegediend, symptomen van acute overgevoeligheid ontwikkelden. Patiënten moeten gedurende langere tijd (verscheidene uren) onder klinische supervisie blijven. Deze supervisie moet ten minste na de eerste twee

Verkorte samenvatting van de productkenmerken van RoActemra® Samenstelling: RoActemra bevat de werkzame stof tocilizumab, een recombinant gehumaniseerd anti-humaan monoklonaal antilichaam van de immunoglobuline G1 subklasse, dat gericht is tegen de humane interleukine-6 receptor geproduceerd in Chinese hamsterovariumcellen door recombinant DNA-technologie. RoActemra is beschikbaar als intraveneuze toediening of als subcutane injectie. RoActemra voor intraveneus gebruik wordt geleverd in flacons met 4 ml, 10 ml of 20 ml concentraat voor oplossing voor infusie. Elke ml concentraat bevat 20 mg tocilizumab. RoActemra voor subcutaan gebruik wordt geleverd in een verpakking met 4 voorgevulde spuiten, met in elke spuit 162 mg tocilizumab in 0,9 ml. Indicaties: RoActemra als intraveneus infuus, in combinatie met methotrexaat (MTX), is geïndiceerd voor de behandeling van ernstige, actieve en progressieve reumatoïde artritis (RA) bij volwassenen die niet eerder werden behandeld met MTX. RoActemra als intraveneus infuus of als subcutane injectie, in combinatie met MTX, is ook geïndiceerd voor de behandeling van matige tot ernstige actieve RA bij volwassenen met een ontoereikende respons op of een intolerantie voor een eerdere behandeling met één of meerdere disease-modifying antirheumatic drugs (DMARD’s) of tumor necrose factor (TNF) antagonisten. RoActemra kan als monotherapie worden gegeven aan deze patiënten in geval van intolerantie voor MTX of wanneer voortzetten van de behandeling met MTX niet geschikt is. RoActemra, in combinatie met MTX, vermindert de mate van progressie van gewrichtsschade, aangetoond door middel van röntgenonde zoek, en verbetert het lichamelijk functioneren. Intraveneus RoActemra is ook geïndiceerd voor de behandeling van sJIA en pJIA bij patiënten van 2 jaar en ouder. Nadere informatie over deze pediatrische indicaties is terug te vinden in de volledige SmPC. Contra-indicaties: overgevoeligheid voor de werkzame stof of voor één van de hulpstoffen. Actieve, ernstige infecties. Dosering en wijze van toediening: de aanbevolen intraveneuze dosering van RoActemra bij RA-patiënten is 8 mg/kg lichaamsgewicht eenmaal per 4 weken. Bij patiënten die meer dan 100 kg wegen, worden doses hoger dan 800 mg per infusie niet aanbevolen. Na verdunning dient RoActemra als intraveneuze infusie te worden toegediend gedurende 1 uur. De aanbevolen subcutane dosering is 162 mg eenmaal per week. Zie voor eventuele dosisaanpassingen de volledige SmPC. De patiëntenwaarschuwingskaart dient te worden verstrekt aan alle patiënten die met RoActemra worden behandeld. Waarschuwingen: RoActemra mag niet worden gestart bij patiënten met actieve infecties. Indien de patiënt een ernstige infectie ontwikkelt moet de behandeling met RoActemra worden onderbroken totdat de infectie onder controle is. Voorzichtigheid is geboden bij patiënten met een voorgeschiedenis van terugkerende of chronische infecties of bij patiënten met onderliggende aandoeningen die predisponerend kunnen zijn voor infecties (bijv. diverticulitis, diabetes en interstitiële longziekte). Patiënten moeten gescreend worden op latente tuberculose-infectie voorafgaand aan het starten van de RoActemra-behandeling. Patiënten met latente tuberculose moeten zijn gestart met standaard antimycobacteriële therapie voor aanvang van de behandeling met RoActemra. Voorschrijvers worden herinnerd aan het risico op vals-negatieve resultaten van tuberculinehuidtesten en interferon-gamma tuberculosebloedonderzoek, in het bijzonder bij patiënten die ernstig ziek zijn of een verzwakt immuunsysteem hebben. Virale reactivatie (bijv. hepatitis B-virus) is gemeld bij behandeling met biologicals voor RA. Voorzichtigheid is geboden bij het

19-08-15 12:45

vaccins dienen niet gelijktijdig te worden gegeven met ORENCIA® of binnen 3 maanden na staken van de therapie. Abatacept zou de werkzaamheid van de immuunrespons kunnen verminderen, maar het vermogen om een klinisch significante of positieve immuunreactie te ontwikkelen werd niet significant afgeremd. • Bij de behandeling met ORENCIA® 250 mg (i.v.) dienen patiënten, waarbij de bloedglucosewaarde bepaald dient te worden, geadviseerd te worden bepalingsmethodes te kiezen die niet reageren met maltose. • Vruchtbare vrouwen dienen passende anticonceptie maatregelen te nemen en vrouwen dienen geen borstvoeding te geven gedurende de behandeling met ORENCIA® tot en met 14 weken na toediening van de laatste dosering abatacept. Bijwerkingen: ORENCIA® 125 mg en 250 mg: De volgende bijwerkingen zijn vaak of zeer vaak gemeld in placebogecontroleerde onderzoeken: Bovenste luchtweginfectie, infectie van de onderste luchtwegen, urineweginfectie, herpes infecties (waaronder herpes simplex, orale herpes en herpes zoster), rhinitis, pneumonie, influenza, leukopenie, hoofdpijn, duizeligheid, paresthesieën, conjunctivitis, hypertensie, blozen, verhoogde bloeddruk, hoest, buikpijn, diarree, misselijkheid, dyspepsie, mondulceratie, afteuze stomatitis, braken, leverfunctietest abnormaal (waaronder verhoogde transaminases), uitslag (inclusief dermatitis), alopecia, pruritus, pijn in de extremiteiten, vermoeidheid, asthenie. ORENCIA® 125 mg: reacties op de injectieplaats. ORENCIA® 125 mg en 250 mg: Ernstige infecties gemeld bij patiënten die behandeld werden met abatacept zijn de volgende: pneumonie, cellulitis, lokale infectie, urineweginfectie, bronchitis, diverticulitis, acute pyelonefritis, sepsis, abces, bacteriële artritis, bacteriëmie, bronchopneumonie, bronchopulmonaire aspergillose, infectieuze bursitis, cellulitis door stafylokokken, empyeem, gastro-intestinale infectie, hepatitis E, geïnfecteerd huidulcer, peridiverticulair abces, bacteriële pneumonie, haemophilus-pneumonie, influenzapneumonie, sinusitis, streptokokkensepsis, tuberculose, urosepsis. ORENCIA® 250 mg: Bijwerkingen bij JIA zijn vergelijkbaar in type en frequentie met deze bij volwassenen, met uitzondering van volgende vaak voorkomende bijwerkingen: infectie van de bovenste luchtwegen (waaronder sinusitis, nasofaryngitis en rhinitis), otitis (media en externa), hematurie, pyrexie. Dosering: ORENCIA® 125 mg: De behandeling kan zowel met als zonder een intraveneuze oplaaddosis met ORENCIA® 250 mg i.v. worden gestart. Orencia s.c.. dient wekelijks in een dosis van 125 mg te worden toegediend door middel van subcutane injectie, onafhankelijk van het gewicht. Als een enkelvoudige intraveneuze infusie wordt gegeven om de behandeling te starten (i.v. oplaaddosis voorafgaand aan s.c. toediening), dient de eerste subcutane injectie van 125 mg abatacept te worden toegediend binnen een dag na de i.v. infusie, gevolgd door de wekelijkse 125 mg abatacept s.c. injecties ORENCIA® 250 mg: ORENCIA® wordt toegediend als i.v. infusie gedurende 30 minuten. Na de initiële dosering dient ORENCIA® wederom toegediend te worden na 2 en 4 weken en daarna elke 4 weken. Afleverstatus: UR Voor volledige productinformatie, zie de laatst goedgekeurde samenvattingen van de productkenmerken op de website van de EMA http://www.ema.europa. eu. Bristol-Myers Squibb B.V., Utrecht, (SmPC april 2015) 427NL15PR10179-01

infusies plaatsvinden, waarbij rekening moet worden gehouden met de mogelijkheid van een vertraagd optredende reactie. Het opnieuw optreden van klinisch significante reacties, na een aanvankelijk passende behandeling van de symptomen, is ook waargenomen. Niet acute overgevoeligheidsreacties van het vertraagde type zijn ook waargenomen en omvatten symptomen zoals huiduitslag, misselijkheid, vermoeidheid, spierpijn, hoofdpijn en gezichtsoedeem. Patiënten die een therapie voor een chronische infectie krijgen, mogen niet beginnen met een therapie met Benlysta. Patiënten, bij wie zich een infectie ontwikkelt terwijl zij een behandeling met Benlysta ondergaan, moeten nauwkeurig in de gaten gehouden worden. Progressieve multifocale leukoencefalopathie (PML) is gemeld bij de behandeling van SLE met Benlysta. Bijzondere alertheid is vereist op symptomen die op PML lijken te wijzen die patiënten zelf mogelijk niet opvallen (zoals cognitieve, neurologische of psychiatrische symptomen of klachten). Patiënten moeten worden gecontroleerd op elk van deze nieuwe of verergerende symtomen of klachten, en mochten dergelijke symptomen/klachten optreden, dan moeten verwijzing naar een neuroloog en passende diagnostische maatregelen met betrekking tot PML worden overwogen. Indien er een vermoeden van PML bestaat, dan moet verdere toediening worden opgeschort totdat PML is uitgesloten. Levende vaccins mogen 30 dagen voor, of gelijktijdig met, Benlysta niet gegeven worden, aangezien de klinische veiligheid niet vastgesteld is. Immuunmodulerende geneesmiddelen, waaronder belimumab, kunnen het risico van een maligniteit doen toenemen. Er moet voorzichtigheid betracht worden wanneer

ISSN 2452-2295 Oktober 2015, vol. 6 - nr. 3

belimumabtherapie overwogen wordt bij patiënten, bekend met een maligniteit uit het verleden, of wanneer overwogen wordt door te gaan met een behandeling bij patiënten die een maligniteit ontwikkelen. Interacties: er is geen onderzoek naar interacties uitgevoerd. Zwangerschap: Benlysta mag niet tijdens de zwangerschap worden gebruikt, tenzij dit duidelijk noodzakelijk is. Bijwerkingen: Zeer vaak: bacteriële infecties, bijvoorbeeld bronchitis en cystitis, diarree, misselijkheid. Vaak: virale gastro-enteritis, faryngitis, nasofaryngitis, leukopenie, overgevoeligheidsreacties, depressie, insomnia, migraine, pijn in extremiteit, infuusgerelateerde reacties, koorts. Soms: anafylactische reactie, angiooedeem, urticaria, rash. Zelden: Niet acute vergevoeligheidsreacties van het vertraagde type. Aflevering: U.R. Voor medische vragen of bijwerkingen over dit product belt u met het Medical Customer Support Center, tel. (030) 6938123. Voor de volledige productinformatie zie de geregistreerde Samenvatting van de Productkenmerken (25 april 2014) op www.health.gsk.nl. GlaxoSmithKline BV, Huis ter Heideweg 62, 3705 LZ Zeist. Verkorte Productinformatie (juni 2014)

IT ’S TIME FO FOR R BENLYS BENLYS YSTA TA

gebruik van RoActemra bij patiënten met een voorgeschiedenis van intestinale ulcera of diverticulitis. Er zijn ernstige overgevoeligheidsreacties, waaronder anafylaxie, gemeld die worden geassocieerd met de infusie van RoActemra. Adequate behandeling, voor het geval een anafylactische reactie tijdens de toediening van RoActemra optreedt, dient voor direct gebruik beschikbaar te zijn. Als er een anafylactische reactie of andere ernstige overgevoeligheidsreactie/ernstige infusiegerelateerde reactie optreedt, moet de toediening van RoActemra onmiddellijk en permanent gestopt worden. Voorzichtigheid is geboden bij actieve leveraandoeningen, verminderde leverfunctie, stijging van levertransaminasen en hematologische afwijkingen. Stijging van lipide-parameters is waargenomen bij patiënten die met RoActemra werden behandeld. Artsen moeten alert zijn op symptomen die indicatief kunnen zijn voor beginnende demyeliniseringsaandoeningen van het CZS. Het is op dit moment onbekend of RoActemra demyelinisering van het CZS kan veroorzaken. Het risico op maligniteiten neemt toe bij patiënten met RA. Immunomodulerende geneesmiddelen kunnen het risico op maligniteiten verhogen. Levende of levend verzwakte vaccins mogen niet gelijktijdig met RoActemra worden gegeven. Het wordt aanbevolen om te voldoen aan alle immunisaties volgens de huidige immunisatierichtlijnen alvorens te starten met RoActemra. RA-patiënten hebben een verhoogd risico op cardiovasculaire aandoeningen. Er is geen ervaring met het gebruik van RoActemra in combinatie met TNF-antagonisten of andere biologische middelen bij behandeling van RA. Combinatietherapie met biologicals wordt daarom niet aanbevolen. Vrouwen die zwanger kunnen worden moeten gedurende de behandeling en tot 3 maanden daarna effectieve anticonceptie gebruiken. RoActemra mag niet tijdens de zwangerschap worden gebruikt, tenzij beslist noodzakelijk. De voordelen van borstvoeding voor het kind moeten afgewogen worden tegen de voordelen van de behandeling voor de moeder. Bijwerkingen: de meest ernstige bijwerkingen waren ernstige infecties, complicaties van diverticulitis en overgevoeligheidsreacties. Zeer vaak gerapporteerde bijwerkingen waren bovensteluchtweginfecties en hypercholesterolemie. Verder kwamen de volgende bijwerkingen vaak voor: cellulitis, pneumonie, orale herpes simplex, herpes zoster, buikpijn, ulceraties in de mond, gastritis, huiduitslag, pruritus, urticaria, hoofdpijn, duizeligheid, stijging levertransaminasen, gewichtstoename, stijging totaal bilirubine, hypertensie, leukopenie, neutropenie, perifeer oedeem, overgevoeligheidsreacties, reacties op de injectieplaats (alleen s.c.), conjunctivitis, hoesten en dyspneu. Er is in de klinische praktijk zeer zelden melding gedaan van stevens-johnson-syndroom. Afleverstatus: U.R. Op verstrekking van dit geneesmiddel bestaat aanspraak krachtens de wettelijke sociale ziektekostenverzekeringen. Bezoek onze website www.roche.nl of www.rocheinreuma.nl voor de uitgebreide en meest recente productinformatie. Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg wordt verzocht alle vermoedelijke bijwerkingen te melden. Neem voor het melden van bijwerkingen en/of voor medische informatie contact op met Roche Nederland B.V., Postbus 44, 3440 AA Woerden, 0348-438171. Datum: 09/2014 (v04).

Aan dit nummer werkten mee J. Ammerlaan MSc, drs. D. Dresden, dr. J. den Dunnen, dr. M. de Hair, E.H.M. van der Heijden MSc, prof. dr. F.H.J. van den Hoogen, dr. S.S.M. Kamphuis, dr. A.A. Kruize, U. Molleman, dr. W.H. Noort-van der Laan, drs. P. van der Schoor, drs. F. van Wijck Redactie Van Zuiden Communications Redactie Medidact Reumatologie Mw. K.H. de Beer Postbus 2122 2400 CC Alphen aan den Rijn 0172-476191 [email protected] Uitgever en advertenties Van Zuiden Communications Donald Mackay 0172-476191 [email protected] Abonnementen Voor Nederland en België aanmelden via de uitgever: € 101,– per jaar, ex 6% BTW Adreswijzigingen Tel 035-6955355 [email protected] Opmaak HGPDESiGN Drukwerk Mediacenter Rotterdam Medidact Reumatologie is een multimediaal concept dat de specialist en andere geïnteresseerden middels vak- en congresnieuws snel op de hoogte brengt van belangrijke ontwikkelingen op het vakgebied. Medidact Reumatologie biedt u wekelijks nieuws, een tweemaandelijkse e-nieuwsbrief, congres e-nieuwsbrieven, video-updates en de krant Medidact Reumatologie. Via een gedrukte krant en op digitale wijze via onze App voor de smartphone/tablet een een e-nieuwsbrief bent u snel bij. De krant Medidact Reumatologie verschijnt vier maal per jaar en wordt kosteloos toegezonden aan reumatologen, assistent-geneeskundigen in opleiding tot reumatoloog en ziekenhuisapotheken, maar ook aan artsen, medisch specialisten en andere deskundigen zoals onderzoekers, die zich betrokken voelen bij de behandeling en zorg voor patiënten met reumatische ziekten. Disclaimer Medidact Reumatologie bestaat grotendeels uit bijdragen van wetenschapsjournalisten. Noch de redactie, noch de wetenschappelijke adviesraad, noch de uitgever van Medidact Reumatologie kan aansprakelijk worden gesteld voor de meningen en beweringen in deze uitgave. Voor de meningen en beweringen die deel uitmaken van gesigneerde artikelen zijn alleen de vermelde auteurs en commentatoren verantwoordelijk. In (artikelen op basis van) vraaggesprekken is de geïnterviewde verantwoordelijk voor zijn uitingen. De verantwoordelijkheid voor de inhoud van de advertenties en de mededelingen met een commercieel karakter ligt bij de adverteerder. Interviews of artikelen binnen rubrieken als korte berichten, congresnieuws en referaten kunnen tot stand komen met een educational grant van een farmaceutisch bedrijf. Indien dit het geval is, wordt het expliciet vermeld. Artsen die informatie uit de artikelen in de praktijk brengen, worden geacht vooraf de juistheid ervan te hebben gecontroleerd. De aansprakelijkheid voor medische handelingen die voortkomen uit de toepassing van correcte of foutieve informatie berust geheel bij de arts die deze handeling verricht. Transparantie Om transparantie te bieden in eventueel conflicterende belangen verwijzen wij naar www.transparantieregister.nl. Copyright ©2015, Van Zuiden Communications Overname van tekst of foto’s uit Medidact Reumatologie of gedeelten daarvan, is niet toegestaan zonder voorafgaande toestemming van de uitgever.

Referenties: 1. SPC RoActemra® 2. Dougados M. et al., Adding tocilizumab or switching to tocilizumab monotherapy in methotrexate inadequate responders: 24-week symptomatic and structural results of a 2-year randomised controlled strategy trial in rheumatoid arthritis (ACT-RAY) Ann Rheum Dis. 2013 Jan;72(1):43-50.

MEDIDACT | Reumatologie

3

AMC Fellowship

De crux zit in de cel Dit jaar won immunoloog dr. J. (Jeroen) den Dunnen de prestigieuze AMC Fellowship. De grant van 700.000 euro gaat hij gebruiken voor onderzoek naar de onderliggende intracellulaire mechanismen die ten grondslag liggen aan de ontstekingsreacties bij auto-immuunziekten in verschillende organen en weefsels. Oorspronkelijk deed Den Dunnen onderzoek naar de afweerrespons bij infectieziekten, specifiek naar de rol van antistoffen bij bacteriële infecties. Het type afweerrespons blijkt te worden afgestemd op het soort binnendringer en op de locatie in het lichaam. Na binding van het micro-organisme worden de antistoffen herkend door Fc-receptoren op de macrofagen. Die zorgen voor een specifiek type afweerrespons.1 De afweerrespons vormt echter een ‘double-edged sword’, zo legt de Amsterdamse immunoloog uit: “De ontstekingsreactie is nuttig voor het opruimen van micro-organismen, maar er ontstaat ook weefselschade door. Ik vond zo’n krachtig effect van de antistoffen en de Fc-receptoren dat ik me kon voorstellen dat als dat ten onrechte zou worden geactiveerd, bijvoorbeeld in het geval dat er geen ziekteverwekker aanwezig is, de weefselschade tot pathologie zou kunnen leiden.” Dat bleek inderdaad het geval, zo vond hij in vervolgonderzoek.

Pro-inflammatoire moleculen Zo’n vijf jaar geleden is Den Dunnen gaan kijken of antistoffen een rol spelen bij het op gang brengen van de afweer bij auto-immuunziekten. Bij patiënten met reumatoïde artritis (RA) zijn zoals bekend autoantistoffen aanwezig. Die kunnen een vergelijkbaar effect bewerkstelligen zoals het geval is bij de inkap-

je van reumapatiënten uit de gewrichten de macrofagen isoleert en ze activeert met behulp van de immuuncomplexen, dan gaan ze als een dolle pro-inflammatoire moleculen, waaronder tumornecrosefactor (TNF), produceren.2 Dat onderzoek was het startpunt van het fellowship.” In een recente publicatie in Frontiers in immunology staat een overzicht van zijn werkzaamheden die vooraf zin gegaan aan dit fellowship.3

Black box Terwijl er veel kennis is opgedaan over de extracellulaire ziektemechanismen bij auto-immuunziekten, zijn de intracellulaire veranderingen in de betrokken immuuncellen nog een black box. Centrale vraag is: hoe koppelt de immuuncel de herkenning van antistoffen aan de productie van TNF? Het doel van dit fellowship is om te achterhalen wat er in die black box gebeurt. Kennis over de onderliggende mechanismen kan aanknopingspunten bieden voor de ontwikkeling van nieuwe behandelopties tegen chronische ontstekingsziekten, zoals RA, chronische darmontstekingen (IBD) zoals de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa, en multiple sclerose (MS). Bij al deze auto-immuunziekten is er een sterke inflammatoire reactie. Maar hoe die reactie intracellulair tot uiting komt, is weefselspecifiek. De crux zit dus waarschijnlijk

in de cel en niet in de interactie tussen de immuuncel en de immuuncomplexen. Den Dunnen legt de werking van de intracellulaire pathways kort en bondig uit: “De Fc-receptoren op de macrofagen zorgen voor een inputsignaal. In geval van RA gaat de cel naar aanleiding van die input veel TNF produceren. Dat zijn andere producten in geval van andere ziekten. In verschillende celtypen wordt dit op verschillende niveaus (dat wil zeggen: vertaling van DNA naar

Search less, and... read more

medidact.com/reumatologie 47526_Reumatologie Stoppertjes_01.indd 1

4

MEDIDACT | Reumatologie

RNA tot eiwit) gereguleerd. Het moleculaire mechanisme in de cel is nog onbekend. Dat gaan we uitzoeken.” Hoewel de onderliggende intracellulaire mechanismen nog redelijk onbekend zijn, is er wel een aantal aanknopingspunten in welk deel van de pathway het misgaat. “We hebben een aantal clues. Die gebruiken we als startpunt in onze zoektocht, om vervolgens de hele route te achterhalen”, aldus Den Dunnen. “Als we intracellulaire pathways eenmaal in kaart hebben gebracht, moeten we vervolgens kijken wat de belangrijkste aanknopingspunten zijn, die we kunnen remmen om de ontstekingsreactie plat te leggen.”

Specifieke remmers

“We hebben een aantal cues. Die gebruiken we als startpunt in onze zoektocht, om vervolgens de hele route te achterhalen” seling van bacteriën met antistoffen, waarbij immuuncomplexen ontstaan. Echter, als complexvorming met lichaamseigen componenten optreedt, worden die ook als ‘gevaarlijk’ gezien. Bij dit pathologische proces binden immuuncomplexen met kraakbeencomponenten aan de Fc-receptoren op de macrofagen, waardoor die worden geactiveerd en een sterke ontstekingsreactie ontstaat. Bij nader onderzoek van Den Dunnen bleek deze cascade inderdaad op te treden. “Als

Dr. J. den Dunnen, immunoloog, AMC Amsterdam

26-06-15 15:37

Een geneesmiddelengroep die binnen de reumatologie in de afgelopen jaren in opkomst is gekomen en al langere tijd wordt gebruikt bij de behandeling van tumoren, wordt gevormd door de ‘small molecule’-inhibitoren. Die remmen specifieke intracellulaire signaleringsstoffen. “Door de aanpak daarvan kun je tumorgroei remmen”, vertelt Den Dunnen. “Maar ze worden ook steeds meer gebruikt bij inflammatoire aandoeningen. Daarbij lijken ze vrij goed te werken.” Er is echter nog niet bekend wat de targets voor de small molecule-inhibitoren bij RA zijn. “Er zijn eindeloos veel kandidaten”, reageert de prijswinnaar. “Dat willen we de komende vijf jaar achterhalen voor celtypen bij RA, IBD en MS. We hebben wel ideeën, maar het zijn experimenten die we de komende vijf jaar moeten gaan uitvoeren.” Hij hoopt over drie jaar die kandidaten in beeld te hebben. In de laatste twee jaar van het fellowship wil hij kijken of die targets kunnen worden geremd met small molecule-inhibitoren. “Bij RA werken TNF-remmers hartstikke goed bij het merendeel van de patiënten. Sommigen hebben een matige respons of ontwikkelen resistentie. De small molecule inhibitoren zouden een heel ander soort therapie worden dan de TNF-remmers. Als dat zou lukken, is dat een groep waar we ons op zouden richten.” Het tweede idee achter dit hele project is dat we specifieker proberen te remmen dan de huidige therapieën. “Met TNF-remmers wordt in het hele lichaam TNF

platgelegd. We hopen weefsel- en ziektespeci­ fieker de ziekte te kunnen remmen, waardoor de andere organen daar geen last van hebben.”

Multidisciplinair werken Eerder deed Den Dunnen onderzoek naar MS in samenwerking met het Netherlands Institute for Neuroscience (NIN), dat gelegen is op het terrein bij het AMC. “Daar hebben we een paar pilotstudies mee gedaan, om te kijken of deze ontstekingsreactie ook werkt in de cellen van de hersenen”, vertelt hij. “Dat gebeurde met post-mortemmateriaal. De afweercellen waar wij in zijn geïnteresseerd, worden daaruit gehaald.” Het gebruik van humaan weefsel bleek essentieel, zo legt hij uit: “Het meeste onderzoek naar de afweer wordt bij muizen en ratten gedaan. We hebben echter getoond dat de ontstekingsreactie door immuuncomplexen helemaal niet werkt in muizen. Het lijkt alleen functioneel in primaten, zoals mensen. Omdat het niet functioneel is bij muizen, kan dat ertoe hebben geleid dat het lange tijd over het hoofd is gezien.” Den Dunnen doet nog steeds onderzoek naar inflammatoire ziekten in de hersenen, maar tegenwoordig dus ook in de gewrichten en darmen. “Het grappige is dat ik nu werk in een veld waarin ik vroeger niet werkzaam was. Dat is ook wel heel stimulerend. Het werk is dus erg multidisciplinair. Ik probeer de onderliggende immunologische oorzaak te achterhalen. Voor mij is het cruciaal om samen te werken met experts in de verschillende vakgebieden.” Drs. D. Dresden, arts/wetenschapsjournalist

Referenties 1. Den Dunnen J, Vogelpoel LT, Wypych T, et al. IgG opsonization of bacteria promotes Th17 responses via synergy between ¡TLRs and FcγRIIa in human dendritic cells. Blood. 2012;120:112-21. 2. Vogelpoel LT, Hansen IS, Rispens T, et al. Fc gamma receptor-TLR cross-talk elicits pro-inflammatory cytokine production by human M2 macrophages. Nat Commun. 2014;5:5444. 3. Vogelpoel LT, Baeten DL, de Jong EC, den Dunnen J. Control of cytokine production by human fc gamma receptors: implications for pathogen defense and autoimmunity. Front Immunol. 2015;6:79.

DARWIN 2-studie

Filgotinib-monotherapie effectief bij RA DARWIN 2 is een lopend, 24 weken durend dubbelblind placebogecontroleerd onderzoek naar filgotinib. In deze trial wordt het middel eenmaal daags in 3 verschillende doseringen toegepast. De huidige resultaten betreffen de uitkomsten bij 283 patiënten met matige tot ernstige RA, die onvoldoende reageerden op methotrexaat (MTX). De MTX werd voorafgaand aan de studie gestaakt.

Verbeterde ACR Na het starten van de filgotinib trad een snelle verbetering op. Al na 1 week verbeterden de ACR20-scores en de door de arts en patiënt gerapporteerde symptomen, zoals beoordeling van ziekte en pijn. Gezien de ACR20-scores tot 73% na 12 weken behaalde de studie het primaire eindpunt. Dit effect hield aan gedurende de volledige studieduur van 24 weken (figuur).

100 90 80

***

70 responders %

De selectieve JAK1-remmer filgotinib als eenmaaldaagse monotherapie blijkt een snelle verbetering van de klachten en symptomen van reumatoïde artritis (RA) te geven. In de betreffende fase IIb DARWIN 2-studie werden na een 12 weken durende behandeling ACR20-scores tot 73% bereikt. Dit effect hield aan gedurende de totale behandelduur van 24 weken.1

***

60 50 **

40

*** *** ***

**

*** *** ***

*

30 20 10 0 0

4

8 Placebo

50 mg

12 Week

16 100 mg

20

24

200 mg

*: p < 0,05; p < 0,01;**: ***:p<0.01; p < 0,001 ***: (tot aan week 12)(up Personen die12) in week 12 de behandeling switchten, werden gezien als stoppers in die week *: **: p<0.05; p<0.001 to week 2 who switchbij treatment at weekmet 12 are handledinasdrie if they discontinued week 12 Figuur.Subjects ACR20-respons behandeling filgotinib doseringen of at placebo

Bovendien trad bij alle doseringen een significante verbetering op van de ACR50-score en de DAS28 (CRP). De eenmaaldaagse mono­ therapie in de DARWIN 2-studie leidde tot een vergelijkbare effectiviteit als werd gezien bij de hoge doses in DARWIN 1, waarin patiënten werden behandeld met een één- of tweemaaldaagse behandeling met filgotinib in combinatie met MTX. Conform de selectiviteit voor remming van JAK1 leidde behandeling met filgotinib tot een dosisafhankelijke verbetering van de hemoglobinespiegel (toenames ten opzichte van de start van de behandeling tot 0,4 g/dL, of 3,4% verhoging). Daarmee wordt de anemie bij deze patiënten tegengegaan. Dit is van belang om hun chronische vermoeidheid te verminderen en hun algemene welbevinden te verbeteren. Gedurende de eerste 4 weken werd een afname gezien van de neutrofiele granulocyten, samenhangend met antiontstekings­activiteit. Na 4 weken stabiliseerden de neutro­f ielniveaus en op elk moment bleven deze binnen de normale grenzen.

Vanaf 1 juli 2015 is Benlysta voorwaardelijk toegelaten tot het basispakket1*

Vergelijkbare bijwerkingen

Sinds 2011 zijn er wereldwijd meer dan 16.000 patiënten behandeld met Benlysta.†

BENLYSTA plus standaardbehandeling was in de BLISS studies significant effectiever in het onder controle houden van de ziekteactiviteit ten opzichte van placebo plus standaardbehandeling.2-4

Bij patiënten die ondanks standaardbehandeling nog steeds last houden van ziekteactiviteit heeft dit een negatieve impact op de kwaliteit van leven.5,6 Toch wilt u bij deze patiënten liever niet de dosering van de huidige behandeling verhogen met het oog op toxiciteit. Overweeg in dit geval Benlysta. Benlysta is een specifieke SLE behandeling die het mogelijk maakt de ziekteactiviteit verder te reduceren.2-4 BENLYSTA werd in de BLISS studies over het algemeen goed verdragen; de meest voorkomende bijwerkingen waren misselijkheid, diarree en koorts.2 * †

Eén van de voorwaarden voor vergoeding is deelname aan het landelijk SLE register DAiRE (Dutch Auto-Immune REgistry). Hiernaast zijn ook criteria vastgelegd waaraan een patiënt moet voldoen om in aanmerking te komen voor vergoeding. Voor meer informatie over de voorwaarden zie health.gsk.nl/Benlysta of nvr.nl. Maart 2011 tot november 2013 (data Symphony Health Solutions). Aantallen gebaseerd op alle unieke patiënten die tenminste eenmaal een behandeling hebben ontvangen met Benlysta. Niet alle patiënten zijn Benlysta blijven gebruiken. Individuele resultaten kunnen verschillen.

Referenties: 1. Brief Ministerie van VWS. dd 5 juni 2015. Kenmerk 760720-136102-Z. 2. GlaxoSmithKline. BENLYSTA Summary of Product Characteristics. April 2014; 3. Navarra SV et al. Lancet. 2011; 377: 721-731; 4. Furie R et al. Arthritis Rheum. 2011; 63(12): 3918–3930; 5. Urowitz MB et al. Arthritis Care Res. 2012; 64(1): 132-137; 6. Lopez R et al. Rheumatology 2012; 51: 491-498.

©2014 GlaxoSmithKline group of companies. All rights reserved. NL/BEL/0006/14(1). Prod juli15

Van alle deelnemers in de 3 doseringsgroepen en de placebogroep stopte 1,8% voortijdig met de behandeling vanwege bijwerkingen. Dit lage percentage brengt met zich mee dat de verdeling over de dosisgroepen geblindeerd moet blijven, zolang de onderzoeksfase van totaal 24 weken nog gaande is. Meldingen van ernstige (2% van alle patiënten) en niet-ernstige bijwerkingen die samenhangen met de behandeling, waren gelijkmatig verdeeld over placebo- en alle doseringsgroepen. Infecties en parasitaire ziekten kwamen het meest voor: 15% voor filgotinib versus 10% voor placebo. Er waren slechts 2 gevallen (0,7%) van ernstige infecties. Er waren geen patiënten die stopten als gevolg van anemie, neutropenie of verhoging van de transaminasen. Verder werden dosisafhankelijke verhogingen van LDL- en HDL-cholesterol gezien.

Tevreden Hoofdonderzoeker van DARWIN 2, professor Arthur Kavanaugh (San Diego) is tevreden over de uitkomsten van deze trial. “Er was een overduidelijke en consistente klinische effectiviteit in alle deelnemende centra wereldwijd.”

Referenties 1. Galapagos. Filgotinib behaalt ook als monotherapie het primaire eindpunt in de DARWIN 2 reumatoïde artritis studie. Persbericht 27 april 2015. IT ’S TIME FO FOR R BENLYS BENLYS YSTA TA

2. Galapagos. DARWIN 2 Final filgotinib monotherapy results. Webcast 11 August 2015.

Drs. D. Dresden, arts/wetenschapsjournalist

MEDIDACT | Reumatologie

5

Echografie bij Sjögren

Op weg naar consensus voor echografie bij Sjögren Onlangs verschenen bijna gelijktijdig een meta-analyse uit Groningen en een onderzoek uit China met als onderwerp het nut van echografie bij sjögrenpatiënten en het optimale scoringssysteem hiervoor. Arts-onderzoeker E.H.M. (Eefje) van der Heijden, MSc denkt dat dit een goede techniek is om bij deze patiënten veranderingen in de speekselklieren te kunnen aantonen. Samen met dr. A.A. (Aike) Kruize, reumatoloog in het UMC Utrecht, gaat ze een medicatiestudie bij sjögrenpatiënten uitvoeren, waarbij ook echografie van de speekselklieren toegepast zal worden. Ze verwachten dat binnen twee jaar consensus is bereikt over het meest geschikte scoringssysteem. worden wel allerlei initiatieven ontplooid om te starten met grote studies die zijn gericht op het bereiken van consensus.” In Groningen wordt echografie van de speekselklieren bij Sjögren reeds uitgevoerd, ook in onderzoeksverband. Momenteel vindt dit onderzoek in het UMC Utrecht nog niet plaats. In een studie die binnenkort van start zal gaan en waarbij de effectiviteit van combinatie­ therapie met leflunomide en hydroxychloroquine bij patiënten met het syndroom van Sjögren onderzocht zal worden, zullen ook echo’s van de speekselklieren gemaakt worden. Het doel is om de veranderingen die optreden na de medicatie, te kunnen monitoren.

Twee scoringssystemen

Mw. E.H.M. van der Heijden, MSc, arts-onderzoeker, UMC Utrecht

Het syndroom van Sjögren is een chronische, systemische auto-immuunziekte, die wordt gekenmerkt door xeroftalmie en xerostomie. Die symptomen worden veroorzaakt door infiltratie van lymfocyten en destructie van de traan- en speekselklieren.1 De huidige diagnostische onderzoeken van de speekselklieren, te weten: sialografie, scintigrafie, histologie/biopsie, kennen allemaal hun eigen beperkingen. Daardoor is het lastig om primaire Sjögren te diagnosticeren en te vervolgen. Echografisch onderzoek van de speeksel­klieren is een nieuwe techniek met vele voordelen. Het is gemakkelijk uit te voeren, relatief goedkoop en weinig belastend voor de patiënt.

Meerdere onderzoeken In de afgelopen jaren zijn er meerdere onderzoeken gedaan naar de diagnostische waarde van echografie van de grote speekselklieren bij primair syndroom van Sjögren. In een

Alle scoringssystemen die momenteel worden onderzocht voor de echografische evaluatie van de grote speekselklieren bij primair Sjögren, lijken volgens Van der Heijden grotendeels op elkaar en verschillen enigszins in de nuances. In een onlangs verschenen onderzoek uit Beijing (China) zijn 2 bekende scoringssystemen vergeleken. Er participeerden 105 sjögrenpatiënten, 41 personen met droogheidsklachten al dan niet in combinatie met een andere auto-immuunziekte en 16 gezonde controlepersonen. De beeld­ vorming werd beoordeeld met behulp van twee scorings­systemen: de 0-16- en 0-48methode. De beste afkapwaarde was 7 in het 0-16-systeem (sensitiviteit 80% en specificiteit 93%) en 15 in het 0-48-systeem (sensitiviteit 88,6% en specificiteit 84,2%).3 “Beide systemen zijn dus goed in staat om de sjögrenpatiënten te identificeren”, concludeert ze. “Daarbij maakt het niet zo veel uit of je het ingewikkelde systeem met 48 scorepunten of het systeem met 16 punten kiest. Het ingewikkelde systeem had wel een iets hogere sensitiviteit, maar dan nog is het gesimplificeerde systeem geschikt.” Een beperking van deze studie was de gekozen controlegroep. Dat betroffen patiënten met droogheidsklachten die niet voldeden aan de classificatiecriteria voor primair Sjögren, maar

mensen met dergelijke klachten, maar zonder auto-immunologische of andere aanwijsbare oorzaak. In dit onderzoek zijn 16 gezonde vrijwilligers, dus een goede controlegroep, geanalyseerd. De andere controlegroep van 41 patiënten had naar de mening van Van der Heijden dus anders gekozen kunnen worden.

Implementatie Voordat echografie voor deze indicatie wereldwijd kan worden geïmplementeerd in de dagelijkse praktijk, vinden beiden dat er meer onderzoek en consensus nodig is. Hun verwachting is dat de echo in de toekomst een mooi alternatief voor bijvoorbeeld scinti­grafie of sialografie van de speekselklieren zou kunnen zijn, ook als diagnostische methode voor de individuele patiënt. Een beperking van het echografisch onderzoek is dat de uitkomsten sterk afhankelijk zijn van degene die de echografie uitvoert. Daar staan een heleboel voordelen tegenover. Echografie is, in tegenstelling tot biopsie van de speekselklier, breed beschikbaar, niet alleen in academische maar ook in perifere centra. Andere voordelen zijn het niet-invasieve karakter en gunstige kosteneffectiviteitratio. Een belangrijke barricade voor het wijd­ verbreide gebruik van echografie is het huidige

gebrek aan consensus. Daar wordt in Europees verband actief aan gewerkt, laat Kruize weten. Zo is een Franse onderzoeksgroep grote studies aan het opzetten, om op mondiaal niveau een consensus te bereiken. Over 1-2 jaar zal het consensusrapport kunnen verschijnen. Er is nog niet duidelijk welk scoringssysteem ze gaan gebruiken. Waarschijnlijk zal gebruikgemaakt worden van verschillende scoringssystemen. Kruize vindt het prettig dat de gegevens van het Chinese onderzoek beschikbaar zijn gekomen.3 “Die kunnen worden meegenomen voor het bereiken van die consensus. Dus in die zin komt dit artikel op een prachtig moment.” Drs. D. Dresden, arts/wetenschapsjournalist

Referenties 1. Shiboski SC, Shiboski CH, Criswell L, et al. American College of Rheumatology classification criteria for Sjögren’s syndrome: a data-driven, expert consensus approach in the Sjögren’s International Collaborative Clinical Alliance cohort. Arthritis Care Res. 2012;64:475-87. 2. Delli K, Dijkstra PU, Stel AJ, et al. Diagnostic properties of ultrasound of major salivary glands in Sjögren’s syndrome: a meta-analysis. Oral Dis. 2015;21:792-800. 3. Zhang X, Zhang S, He J, et al. Ultrasonographic evaluation of major salivary glands in primary Sjögren’s syndrome: comparison of two scoring systems. Rheumatology (Oxford). 2015;54:1680-7.

DIRE ORENCIA

BIJ VROEGE, PROGRESS

zeer recente meta-analyse van collega’s uit Groningen werden in de 37 gevonden studies maar liefst 33 verschillende scoringssystemen gebruikt.2 “Dat maakt duidelijk dat er ontzettend veel onderzoek wordt gedaan, maar dat we nog consensus missen over de interpretatie ervan”, aldus Van der Heijden. “Er

ook patiënten met hypothyreoïdie, reumatoïde artritis en SLE en al dan niet symptomen van droogheid. Echter, als je streeft naar implementatie van de echografie, dan zoek je naar een methode om patiënten met droogheidsklachten op basis van het primair syndroom van Sjögren te kunnen onderscheiden van

427NL15P R02650-01

Er wordt veel onderzoek gedaan naar de diagnostische waarde van echografie bij primair Sjögren, maar de consensus over de interpretatie ervan ontbreekt nog

Productinformatie zie elders in deze uitgave. Ref: 1. Schiff M et al. Ann Rheum Dis. Published Online First: Aug 20,2013; doi:10.1136/annrheumdis-2013-2038 43 2. ORENCIA®, SmPC, april 2014

BMOR504_Orencia_ad284x194_RNI.indd 1

6

MEDIDACT | Reumatologie

*NA FALEN EN BIJ MATIG-E ERNSTI

Lupus 2015

Highlights van Lupus 2015 Het International Congress on Systemic Lupus Erythematosus, dat begin september plaatsvond in Wenen (www.lupus2015.org), is hét congres over lupus, vindt dr. S.S.M. (Sylvia) Kamphuis, kinderarts-reumatoloog/immunoloog in het Erasmus MC. “In drie dagen krijg je een goede update over deze ziekte. Op klinisch vlak hoor je de laatste stand van zaken. Daarnaast komen alle hot topics wat betreft basaal wetenschappelijk onderzoek aan bod.” Een eerste ontwikkeling, die tijdens dit congres ter sprake kwam, betreft het opstellen van internationale criteria voor het vaststellen van remissie of lage ziekteactiviteit. Een goede test om de ziekteactiviteit te meten, is hiervoor belangrijk. “Bij SLE is dat lastig”, vertelt Kamphuis. “De huidige testen, waaronder de SLEDAI, geven niet altijd goed de respons op therapie weer.” Er zit veel beweging in dit veld. Een voorstel tot aanpassing van SLEDAI werd geïntroduceerd, de SLEDAI 2K RI-50. Die nieuwe maat zit nog in de beginfase en wordt momenteel in Toronto verder ontwikkeld.

MMF-inductie Er was een uitstekende sessie over lupusnefritis. De hoofdonderzoekers van de meest recente grote trials in lupusnefritis kwamen aan het woord en gaven hun visie op de behandeling. “Lang werd gedacht dat cyclofosfamide het middel van eerste keus is bij ernstige lupusnefritis, maar dat standpunt is echt verlaten ”, begint de Rotterdamse

kinderreumatoloog over het misverstand. Uit alle trials en daarbij recente meta-analyses1 blijkt mycofenolaatmofetil (MMF) vergelijkbaar of beter wat betreft de effectiviteit, met minder toxiciteit. Iedereen was het erover eens dat MMF de inductietherapie van eerste keus is bij lupusnefritis. In specifieke gevallen kan worden afgeweken, bijvoorbeeld bij non-compliance, of cyclofosfamide kan als tweede keus gebruikt worden bij falen van MMF. De enige juiste dosis voor cyclofosfamide vonden de aanwezigen dan het ‘low-dose’-schema van de Eurolupus-trial. De daarin gebruikte lage dosis cyclofosfamide blijkt net zo effectief te zijn als een hoge dosis. Inmiddels zijn ook de 10 jaarsfollow-up data van Eurolupus bekend en die onderschrijven dit resultaat.

Proteïnurie Een meer technisch verhaal ging over het belang om bij de behandeling van lupusnefritis vooral te letten op het effect op

RECT ® A +MTX*

SIEVE RA PATIËNTEN1,2

N OP MTX ERNSTIGE TOT IGE RA

de proteïnurie. Als binnen 6-12 maanden het eiwitverlies daalt tot minder dan 0,8 gram/ dag, blijkt dat voorspellend te zijn voor het behoud van de nierfunctie en het in remissie komen van de ziekte. Belangrijk om te weten is dat het bij lupusnefritis in het algemeen lang duurt totdat een remissie wordt bereikt. Kamphuis vertelt dat uit studies blijkt dat na een half jaar de helft een partiële respons heeft en maar een kwart een complete respons. Een take home message uit Wenen is dat lage proteïnurie, en niet zozeer hematurie, voorspellend is voor de uitkomsten en therapeutische respons. In aansluiting hiermee is het de vraag hoe lang je moet wachten, voordat de therapie moet worden geswitcht. Dat is lastiger, aldus Kamphuis. “Maar met deze kennis kun je, als je een verbetering van de proteïnurie ziet richting 0,8 gram/dag, minstens 6-8 maanden wachten voordat je van tweedelijnstherapie verandert.”

(low-grade) ontsteking. “Maar daar is men nu niet zo zeker meer van”, reageert Kamphuis. “De vraag is of je niet verder moet afbouwen en zelfs stoppen.”

Minder prednison

Veel in de pijplijn

Een laatste ontwikkeling op het gebied van lupusnefritis is volgens haar een enorm revolutionair initiatief: de RITUXILUP-studie van dr. Lightstone en collega’s. In de betreffende pilotstudie in Londen worden MMF en rituximab gegeven met slechts tweemaal een infuus met prednison. Onderhoudstherapie met prednison wordt niet gegeven, een unicum in de lupusnefritiswereld. “ In de pilotstudie hebben ze goede resultaten gevonden op korte termijn, één jaar na start van de behandeling. Nu start er een internationale RITUXILUP-trial, waarin Lightstone dit schema vergelijkt met de standaardtherapie, inclusief prednison. Als het nieuwe schema vergelijkbaar of meer effectief is, dan staat de lupuswereld op z’n kop.” Een aanverwant onderwerp van Lupus 2015 ging over het beperken van het prednison­ gebruik. Minimaal 50-60% van de schade van de ziekte op de lange termijn wordt veroorzaakt door langdurig prednisongebruik. De prednisongerelateerde adverse events betreffen vooral osteoporose, cataract, problemen van het bewegingsapparaat en atherosclerose. Langdurig gebruik van een hoge dosis prednison verhoogt het risico op atherosclerose. Men dacht dat een lage dosering (minder dan 7,5 mg/dag) een gunstig effect had en leidde tot een verlaagd risico op atherosclerose, mogelijk vanwege lagere

Er zijn tegenwoordig enorm veel studies op het gebied van lupus. Dat is een groot verschil met 5 jaar geleden. Op dit moment zijn er 671 studies die op Clinicaltrials.gov zijn geregistreerd voor SLE, en minstens 30-40 nieuwe targets worden momenteel onderzocht. Deze zaken vindt Kamphuis hoopvol voor deze ziekte, die nog steeds niet goed onder controle is te krijgen en waarbij prednison nog te veel gebruikt moet worden. “Hopelijk komen er vanuit deze nieuwe studies middelen naar voren waarmee we de ziekte beter onder controle kunnen krijgen.” Het internationale lupuscongres vindt eens in de twee jaar plaats. Het wordt afgewisseld met het Europese lupuscongres, dat eind volgend jaar in Venetië plaatsvindt. Wellicht dat er op dat moment al enkele nieuwe studieresultaten of nieuwe middelen uit de pijplijn zijn gerold.

Vitamine P Van alle kanten wordt bevestigd dat alle lupuspatiënten hydroxychloroquine moeten krijgen, zo is vastgesteld in vele studies en reviewartikelen.2 Kamphuis noemt het zelf vitamine P (van Plaquenil®). Sommigen zeggen dat hydroxychloroquine in het drinkwater van lupuspatiënten zou moeten zitten. Het middel wordt vaak goed verdragen en er is weinig toxiciteit. Hydroxychloroquine vermindert onder andere de ernst van de ziekte, de kans op flares en de ernst daarvan, het tromboserisico en is gunstig ter preventie van atherosclerose. Ook heeft het een gunstig effect op de huid-, spier- en vermoeidheidsklachten, zo is de ervaring.

Drs. D. Dresden, arts/wetenschapsjournalist

Referenties 1. Lee YH, Song GG. Relative efficacy and safety of tacrolimus, mycophenolate mofetil, and cyclophosphamide as induction therapy for lupus nephritis: a Bayesian network meta-analysis of randomized controlled trials. Lupus. 2015 Jul 9. [Epub ahead of print] 2. Tang C, Godfrey T, Stawell R, Nikpour M. Hydroxychloroquine in lupus: emerging evidence supporting multiple beneficial effects. Intern Med J. 2012;42:968-78.

28-05-15 09:31

MEDIDACT | Reumatologie

7

Patiëntparticipatie

Korte berichten Conservatieve behandeling enkelartrose Op 9 september promoveerde Angelique Witteveen aan de Universiteit van Amsterdam op haar onderzoek naar conservatieve behandeling van enkelartrose. Er bestaan verschillende soorten behandelingen die symptomen van pijn en stijfheid bestrijden. Witteveen stelt echter dat patiënten regelmatig pas in een zodanig laat stadium worden doorgestuurd, dat veel behandelopties afvallen en slechts chirurgisch ingrijpen nog mogelijkheden biedt. In haar onderzoek bestudeerde ze de effectiviteit, de veiligheid, het doseringsschema en de optimale injectie­ techniek van hyaluronzuurinjecties bij enkel­artrose. Tevens evalueerde de promovenda het bestaande bewijs voor conservatieve behandeling en de invloed van enkelartrose op het dagelijkse leven van de patiënt. Witteveen concludeerde dat er meer hoogwaardige studies noodzakelijk zijn om het nut van conservatieve behandeling te kunnen bewijzen. Verder acht zij het van belang dat patiënten reeds in een eerder stadium worden doorgestuurd. AMC, 9 september 2015

Patiëntparticipatie zit in een stroomversnelling Het betrekken van patiënten binnen het onderzoeksteam en ze laten meedenken over klinische studies staat nog in de kinderschoenen. Het is volgens dr. M. (Marjolein) de Hair en J. (Judy) Ammerlaan MSc wel een hot topic aan het worden. Ze benoemen waarom patiëntparticipatie voor hun onderzoek in het UMC Utrecht zo belangrijk is. Terwijl artsen vooral zijn geïnteresseerd in de objectiveerbare parameters, zoals de DAS en allerlei biomarkers, willen patiënten weten wat het effect van de ziekte en de behandeling op hun kwaliteit van leven is. De verschillen in belevingswereld van zorgverlener en patiënt kunnen het opzetten en uitvoeren van klinisch onderzoek bemoeilijken. Daarom is het zo belangrijk om met elkaar in gesprek te komen en te blijven. “Vaak denken onderzoekers wel te weten wat belangrijk is voor de patiënt”, laat De Hair, gepromoveerd arts-­ onderzoeker, weten. “Maar als je hier samen over gaat praten, dan blijken patiënten opeens heel andere dingen belangrijk te vinden.”

studies probeert te doen, komt lang niet alles van de grond.” Ze is zelf verpleegkundig onderzoeker en momenteel bezig met een promotietraject als gezondheids- en verplegingswetenschapper naar zelfmanagement­ interventies voor jongeren met juveniele idio­pathische artritis (JIA), een lastig te bestuderen patiëntencategorie die gewoonlijk niet staat te springen om deel te nemen aan wetenschappelijk onderzoek.

Juiste informatie De vroegere studieprotocollen werden nauwelijks door de jongeren opgepikt, omdat het niet aansloot bij hun belevingswereld. Sinds

“Als je alleen vanuit wetenschappelijke perspectief studies probeert te doen, komt lang niet alles van de grond”

FDA waarschuwt voor mogelijke gewrichtspijn bij DPP-4-remmers DPP-4-remmers zijn oraal bloedglucose­ verlagende middelen die worden gebruikt bij de behandeling van diabetes mellitus type 2. De Amerikaanse Food and Drug Administration (FDA) waarschuwt voor het mogelijk ontstaan van hevige gewrichtspijn bij gebruik van deze medicatie. Het FDA Adverse Event Reporting System en meerdere onderzoeken toonden enkele casussen van patiënten die deze invaliderende bijwerking ontwikkelden na het gebruik van DPP-4-remmers. De FDA adviseert niet de medicatie direct te staken, maar contact op te nemen met de specialist indien dergelijke klachten zich voordoen. Tevens wijzen zij specialisten erop dat DPP-4-remmers een mogelijke oorzaak kunnen zijn voor hevige gewrichtspijn. FDA, 28 augustus 2015

Ammerlaan beaamt dat hierin een beperking bestaat in veel onderzoek tot nu toe: “Als je alleen vanuit wetenschappelijke perspectief

Combinatietherapie kosten­ effectief bij vroege agressieve RA Stephens et al. onderzochten of adalimumab plus methotrexaat (MTX) bij vroege agressieve reumatoïde artritis (RA) meer kosteneffectief zou zijn op de lange termijn in vergelijking met MTX-monotherapie. Hiervoor werd een simulatiemodel ontwikkeld op basis van gegevens uit de PREMIER-studie. Wanneer zowel reversibele als irreversibele effecten van therapie werden meegenomen, werd geschat dat 75% van de patiënten uit de combinatie­ therapie groep na zes maanden een ACR50-respons zou hebben versus 54% uit de MTX monotherapie groep. Ook bleek voor patiënten met vroege agressieve RA dat de combinatie van adalimumab met MTX een acceptabele incrementele kosten­effectiviteitsratio toonde in vergelijking met MTX-monotherapie. Stephens et al. BMJ Open. 2015 Jun 9;5(6):e006560

MEDIDACT | Reumatologie

Twee werelden verenigd Patiëntparticipatie bij het wetenschappelijke onderzoek kan op verschillende manieren worden vormgegeven, variërend van het samen met patiënten brainstormen over onderzoeksvragen en het betrekken van patiënten bij het opstellen van het studie­ protocol of het analyseren van de resultaten, tot aan het maken van patiënten tot volwaardig lid van de onderzoeksgroep. Zo moet je je bij het opzetten van een studie afvragen of de patiënt de hele reeks aan vragenlijsten wel wil en kan invullen. “Zolang je maar uitlegt waarom het belangrijk is om een bepaalde vraag te stellen, dan vinden patiënten het vaak niet erg om daar de tijd voor te nemen”, weet De Hair. “Maar als onderzoeker wil je de patiënt soms in bescherming nemen en daarom het aantal vragenlijsten reduceren. Door met elkaar dit soort dingen te bespreken, is vaak meer mogelijk dan verwacht wordt.” Het zijn vaak basale principes, zoals ‘betrek degene erbij om wie het gaat’ of ‘ontwerp de studieopzet in samenwerking met de doelgroep die later aan de studie zal deelnemen’, laat Ammerlaan weten. “Die stappen worden nogal eens vergeten of anders ingekleurd, omdat je vanuit je eigen perspectief als onderzoeker of behandelaar kijkt. Het gaat echt om de verbinding tussen die twee werelden van patiënten en clinici.”

Hot topic Patiëntparticipatie zit weliswaar in een stroomversnelling, maar De Hair en Ammerlaan vinden dat er nog wel achterstallig werk gebeurt. “Dit had natuurlijk veel eerder gekund en gemogen en gemoeten op sommige vlakken.” Binnen een groot project in het UMC Utrecht, ‘Connecting-U’ genaamd, is patiëntparticipatie een centraal thema. “Patiënten worden door ons op een heel natuurlijke manier – vanuit persoonlijke drive – bij het onderzoek en de innovatie van zorg betrokken. Er is nu meer behoefte om hier beleid voor onze hele afdeling op te maken. Daar zijn we nu actief mee bezig.” Drs. D. Dresden, arts/wetenschapsjournalist

Mw. dr. M. de Hair en mw. J. Ammerlaan MSc

8

een jaar of tien zijn in het UMC Utrecht pogingen ondernomen om de jongeren veel meer centraal te stellen, zowel in de ontwikkeling

van interventies als het opstellen van studieprotocollen. Samen met jongeren is er een interventie ontwikkeld om zelfmanagement te vergroten. De jongeren hebben een grote stem gehad in de vorm en in het onderzoek naar de effectiviteit van de interventie. “Zo kun je veel meer dingen op maat aanbieden”, vertelt Ammerlaan. “Als we vragen via andere tools, zoals sms of WhatsApp, naar de jongeren sturen, blijken ze die wel te beantwoorden. Het voordeel voor de onderzoeker is dat de dataset hierdoor veel completer is.” Bovendien kunnen via telemonitoring de gegevens meteen in een database worden gezet. Een ander voorbeeld wat voor verbetering vatbaar is, zijn de informatiebrieven voor studiekandidaten. Als lezers de brief niet kunnen begrijpen, willen ze überhaupt niet meedoen aan het onderzoek. Je moet ervoor zorgen dat de boodschap aankomt bij de patiënt. Daar kunnen onderzoekspartners een cruciale rol spelen.

De patiënt

Zorgen over de toekomst ‘De patiënt’: de rubriek door de patiënt, voor de professional. Wat zijn de wensen, ervaringen, angsten, vreugdes en vooruitzichten van de patiënt? Het woord is deze keer aan Ursula Molleman, 47 jaar. Haar klachten begonnen vijfenhalf jaar geleden, inmiddels zijn de diagnoses arthritis psoriatica, artrose en fibromyalgie gesteld.

de eerste klachten rechts, dezelfde problemen met de linkerknie. Ik kreeg van de reumatoloog cortison-injecties en dat hielp even, maar de klachten kwamen snel terug.

Langdurig proces

Ursula Molleman: “Ik heb er alles aan gedaan om te voorkomen dat ik werd afgekeurd”

‘Vijfenhalf jaar geleden kreeg ik hevige pijn in mijn rechterknie. Hij werd steeds dikker en op zeker moment kon ik hem niet meer buigen. Ik besteedde er aanvankelijk weinig aandacht aan en dacht dat het vanzelf wel over zou gaan. Toen ik niet meer kon hurken, ben ik naar de huisarts gegaan die mij doorstuurde naar een orthopedisch chirurg. Ik had op dat moment al

anderhalf jaar last van mijn knieën. Na onderzoek werd de meniscus in zijn geheel verwijderd. Maar ik bleef klachten houden. Er zat veel vocht in de knie dat eruit getrokken moest worden. Dat wil ik nooit meer meemaken. Ik ben vervolgens opnieuw aan de knie geopereerd, maar ook dat gaf geen verbetering. Tot overmaat van ramp kreeg ik tweeënhalf jaar na

Ik kreeg het gevoel dat ik van het kastje naar de muur werd gestuurd. We kwamen niet verder en men zei dat ik er maar mee moest leren leven. Dat kon ik niet accepteren. Ik had wel eens last van mijn nek, vingers en voeten, maar dat ging nog. De pijn in mijn knieën was te erg om er niets aan te doen. Mijn hoop was gevestigd op een nieuwe knie, maar de orthopeed vond mijn knie onvoldoende versleten om een operatie te rechtvaardigen. Hij verwees mij naar de reumatoloog. Het heeft lang geduurd voordat hij een diagnose kon stellen. Ik kreeg hydroxychloroquine en diclofenac en er werd weer vocht uit mijn knie getrokken. Uiteindelijk kreeg ik metho­trexaat-injecties 25 mg, daar slik ik tweemaal 5 mg foliumzuur per week bij. Daarnaast gebruik ik ibuprofen 600 en slik ik vitamine D. Het gaat nu redelijk. Mijn klachten zijn niet weg, maar het is uit te houden.

Blijven werken Ik werk in een supermarkt en ben altijd blijven werken, want ik vind mijn werk belangrijk en erg leuk. De arbeidsdeskundig wilde mij afkeuren.

Die man was verbaasd dat ik zo graag wilde blijven werken, hij vond het beter voor mij om te stoppen zodat ik tot rust zou komen. Ik heb er alles aan gedaan om dat te voorkomen. Gelukkig heb ik fijne collega’s. Ze weten dat ik vaak pijn heb en moe ben en houden daar zo veel mogelijk rekening mee. Daarnaast krijg ik veel steun van mijn man en dochter, zij nemen mij veel werk uit handen. Die steun is erg belangrijk. Fibromyalgie veroorzaakt vermoeidheid. Ik vind het vervelend dat mensen vaak denken dat fibromyalgie geen lichamelijke oorzaak heeft, maar psychisch is. Sommigen denken zelfs dat het helemaal niet bestaat.

Zorgen over toekomst Het heeft allemaal wel gevolgen voor je sociale leven. Ik paste tot voor kort op de kinderen van mijn pleegzoon. Dat gaat niet meer. Als het gaat zoals nu houd ik het wel vol. Maar ik maak mij soms zorgen over de toekomst. Mijn dochter wil ook kinderen en het is de vraag of ik tegen die tijd fysiek in staat ben iets met hen te ondernemen. Ik weet niet hoe mijn klachten zich zullen ontwikkelen. Kan ik over een paar jaar nog lopen? Misschien kom ik in een rolstoel terecht. Ik hoop echt dat ik goed op de methotrexaat blijf reageren.” Drs. P. van der Schoor, wetenschapsjournalist

Voor patiënten die een biological nodig hebben om hun RA onder controle te krijgen, maar die niet verder kunnen met MTX1,2…

#Mijn leven zonder MTX

RoActemra is bewezen effectief bij RA met en zonder MTX1,2

Voor de volledige indicatie, verkorte SmPC en referenties zie elders in dit blad.

MEDIDACT | Reumatologie

9

DREAM-symposium ‘Zicht op zorg’

Korte berichten Onderzoek nieuwe combinatie medicijnen bij PMR Voor mensen met polymyalgia rheumatica (PMR) is er eigenlijk maar één geneesmiddel: prednison. Vaak komen de klachten zoals flinke spierpijn en stijfheid in nek, schouders en heupen, weer terug als de prednison wordt afgebouwd. Reumato­loog dr. Liesbeth Brouwer (UMC Groningen) heeft aanwijzingen dat een combinatie van prednison en het middel leflunomide kan helpen om patiënten klachtenvrij te houden. Brouwer is internationaal een expert op het gebied van PMR. Zij werkt dan ook al langer samen met een aantal collega’s in het buitenland en zij gaan meedoen in dit onderzoek. Het gaat om twee ziekenhuizen in Engeland, een in Noorwegen en een in Oostenrijk. Het doel is om uiteindelijk minder (lang) prednison te hoeven voorschrijven aan PMR-patiënten, aangezien dat vervelende bijwerkingen kan geven, met name bij langdurig gebruik. Over een paar jaar moet duidelijk zijn of de combinatie van leflunomide en prednison PMR beter kan bestrijden dan prednison alleen. Reumafonds, 28 augustus 2015

Eerste patiënten kinder­orthopedie naar Sint MaartensKinderkliniek

ICHOM vraagt DREAM: cruciale stap in internationale standaardisatie van uitkomstmaten Het DREAM-symposium ‘Zicht op zorg’ van 12 september markeerde drie punten om bij stil te staan. Het eerste is het 12,5 jarig jubileum van dit samenwerkingsverband tussen ziekenhuizen om kwaliteit en doelmatigheid van zorg te stimuleren. Het tweede is de presentatie van een rapport dat een belangrijke bijdrage gaat leveren aan ‘patient empowerment’. En het derde is de internationale rol die de Amerikaanse organisatie ICHOM aan DREAM toebedeelt om te komen tot internationale standaardisatie van uitkomstmaten voor reumatologische aandoeningen. Het DREAM-rapport Transparantie en doelmatigheid in de reumazorg 2015 rust op drie belangrijke pijlers: empowerment van de

waarom het op dit moment allemaal te doen is in de zorg, omdat de patiënt alleen dan een effectieve consument van zijn gezondheids-

“Kosteneffectiviteit van de zorg in Nederland is nog geen gekwantificeerd gegeven” patiënt, digitalisatie van gegevens en transparantie van uitkomsten. Versterking van de rol van de patiënt is bij uitstek het thema

zorg kan worden die goed geïnformeerd en op gelijkwaardige voet met zijn hulpverlener beslissingen kan nemen. “Het grootste

De Sint Maartenskliniek, Maasziekenhuis Pantein en het Radboudumc slaan de handen ineen op het gebied van kinderorthopedie. Kinderen met aandoeningen op het gebied van houding en beweging (skelet-, gewrichts- en spieraandoeningen), kunnen sinds september terecht in de nieuwe Sint MaartensKinderkliniek in Boxmeer, in Maasziekenhuis Pantein. Met deze samenwerking en concentratie van bijzondere zorg voor kinderen, willen de drie ziekenhuizen de kwaliteit van kinder­ orthopedie in Nederland verder verhogen. Kinderen uit heel Nederland met klachten op het gebied van houding en beweging kunnen hier gezien en behandeld worden. Naast de ortho­pedische behandelingen, met bijzondere aandacht voor scoliose, zullen er later dit jaar ook poliklinische behandelingen worden aangeboden op het gebied van revalidatie en reumatologie voor kinderen en jongeren. CARLO NIEUWLANDS

Sint Maartenskliniek, 21 augustus 2015

Hoog BMI beschermend tegen RA In een Zweedse studie hebben Turesson et al. onderzocht wat de impact is van overgewicht en obesitas op het risico van het ontwikkelen van reumatoïde artritis (RA). Dit is vergeleken met gegevens van patiënten met een normaal BMI. Uit 2 grote bevolkingsonderzoeken van ruim 30.000 en 33.000 mensen identificeerden Turesson et al. 462 patiënten die uiteindelijk RA ontwikkelden. Uit beide onderzoeken is naar voren gekomen dat mannen met overgewicht of obesitas bij inclusie een significant lager risico hadden op het ontwikkelen van RA (odds ratio = 0,33 en 0.60). Bij vrouwen is een dergelijke associatie niet aangetoond. Mogelijk dragen factoren gerelateerd aan vetweefsel bij aan de bescherming tegen RA in mannen. Turesson et al. Rheumatology (Oxford). 2015 Sep 8. pii: kev313. [Epub ahead of print]

Tom Kelley: “Wat DREAM doet, is precies wat wij ook beogen”

Well organized, so...

MEDIDACT | Reumatologie

‘Value based healthcare’ Dit is niet alleen van belang voor de betreffende patiënten, stelt Van de Laar, maar ook in maatschappelijk perspectief. Gezondheidswinst in kaart brengen in relatie tot de kosten van die zorg is de enige manier om tot value based healthcare te komen. Immers: bij dure behandelingen – een kosten­ post in de zorg die steeds relevanter wordt en daarmee ook steeds meer onderwerp van discussie – gaat het niet alleen om de prijs van de betreffende behandeling, maar vooral ook om de relatie tussen die prijs en de opbrengst van toepassing van die behandeling voor de patiënt. “Hierbij is het in eerste instantie essentieel om tot een ‘spot-on’ diagnose te komen”, zegt Van de Laar. “Op basis hiervan kun je als behandelaar beginnen met het voorschrijven van goedkope medicatie, waarmee bij de meeste patiënten al het gewenste effect te bereiken is. Het dure middel is dan alleen noodzakelijk voor een klein deel van de patiënten. De volgende stap is tijdig stoppen met medicatie. In de POEET-studie voor reumatoïde artritis, waaraan we nu in het rapport aandacht besteden, hebben we aangetoond dat patiënten die goed zijn ingesteld en daardoor in remissie zijn, veilig kunnen stoppen en in het eerste jaar erna geen acteruitgang vertonen. Met goede behandeling kunnen we de patiënt zelfs zover in remissie krijgen dat die niet meer het idee heeft dat hij nog reuma heeft. En treedt wel een flare op, dan is die effectief te behandelen zonder blijvende schade voor de patiënt. Deze gegevens zullen leiden tot een betere therapietrouw van patiënten, maar ook tot een grotere bereidheid om te stoppen met medicatie als dit verantwoord is.”

Gestandaardiseerde uitkomstmaten

experience more

medidact.com/reumatologie 47526_Reumatologie Stoppertjes_01.indd 2

10

probleem van onze gezondheidszorg”, stelt Mart van de Laar, bijzonder hoogleraar reumatologie en samenleving Universiteit Twente, “is dat we er heel veel geld aan uitgeven, maar op veel terreinen geen zicht hebben op de kwaliteit van de geleverde zorg. Juist daarom is wat wij hebben gedaan – en waarvan dit rapport de weerslag is – zo belangrijk: objectieve informatie verzamelen over die kwaliteit, ook de kwaliteit zoals de patiënt die ervaart, en die transparant maken voor diezelfde patiënt. DREAM is hier in 2003 op kleine schaal mee begonnen voor patiënten met reumatoïde artritis en inmiddels zijn onder auspiciën van DREAM ook registers tot stand gekomen over colitis ulcerosa, de ziekte van Crohn, jicht, spondyloartritis, arthritis psoriatrica en juveniele idiopathische artritis.”

26-06-15 15:37

Het werk van DREAM is onder de aandacht gekomen van ICHOM, International Consortium for Health Outcomes Measurement. ICHOM is tot stand gekomen omdat gezondheidseconoom Michael Porter een wildgroei aan registraties in de zorg zag ontstaan, met heel verschillende uitgangspunten. Het was tijd om tot internationaal gestandaardiseerde uitkomstmaten te komen, die

DREAM-symposium ‘Zicht op zorg’

Agenda Congressen en symposia 9-12 oktober 2015 ASMBR 2015 Annual Meeting Seattle, Washington, VS www.asbmr.org

30 oktober Nerass Najaarscongres ‘Doorpezen over peesproblematiek’ Woerden www.nerass.nl

CARLO NIEUWLANDS

6-11 november 2015 ACR/ARHP Annual Meeting

San Francisco, VS www.acr-cmrglobalgroupservices.com

20 november 2015 Symposium ‘Cardiovascular rheumatology State-of-the-Art 2015’ Amsterdam www.nvr.nl

op breed draagvlak konden rekenen. ICHOM doet op veel bredere grondslag hetzelfde werk dat DREAM specifiek voor reumatische aandoeningen doet en met hetzelfde doel: de kwaliteit van zorg voor de patiënt inzichtelijk maken zodat uiteindelijk alleen nog de zorg wordt geboden die meerwaarde heeft. Tom Kelley, ICHOM’s director of standardization and business development, was een van de sprekers tijdens het symposium dat DREAM belegde om de uitkomsten van Transparantie en doelmatigheid in de reumazorg te presenteren. Om het doel van ICHOM te bewerkstelligen, stelt hij, zijn procesindicatoren ook van belang, maar ze zijn niet genoeg. “Procesindicatoren en uitkomstindicatoren moeten worden samengevoegd”, aldus Kelley. “Bewerkstellingen dat klinisch handelen tot de beste uitkomsten leidt, lukt niet met procesindicatoren alleen. Wat DREAM doet, is precies wat wij ook beogen: meten, standaardiseren en leren van de resultaten. Wij doen dit

behandeld worden’. Ik weet echter dat dit kan, dat het mogelijk is. Het vraagt alleen om een goed systeem. Nu is er een enorme variatie in kwaliteit en prijs en daar móeten we wat aan doen.”

Kosteneffectiviteitsanalyse Tijdens het plenaire deel van het DREAMsymposium sprak reumatoloog Annelies Boonen van het MUMC+ over het belang van economische gegevensregistratie. “We willen weten of de investering in dure nieuwe geneesmiddelen zich vertaalt in gezondheidswinst voor de patiënt”, zei ze. “In tegenstelling tot in Engeland is kosten­ effectiviteit van de zorg in Nederland nog geen gekwantificeerd gegeven.” Daarom is het belangrijk om te investeren in incrementele kosteneffectiviteitsanalyses, stelde ze de vergelijking van nieuwe behandelingen met de bestaande in termen van kwaliteit. Ze vertelde: “Reumatoïde artritis en spondylo­

“Data verzamelen is de sleutel tot inzicht in de kosteneffectiviteit van medisch handelen” internationaal en DREAM doet het voor de reumatologische aandoeningen op een heel sterke manier voor Nederland. Daarvan willen we profiteren. Nederland is, net als Zweden, een koploper op het gebied van uitkomstenmeting. Dit denken we het best te doen door DREAM een rol te geven als kartrekker voor de internationale standaardisatie voor reumatologische aandoeningen.” Voor DREAM een mooie kans, stelt Van de Laar. “Het kan ervoor zorgen dat de uitkomstmaten die wij al in kaart hebben gebracht en nog verder in kaart gaan brengen internationaal breed draagvlak krijgen en worden geïmplementeerd”, zegt hij. Het ambitieniveau is inderdaad hoog, blijkt ook uit de woorden van Kelley: “Samen kunnen we de wereld leiden naar kwaliteitsverbetering in de zorg. Dat is helaas weerbarstige materie. We zijn hier al jaren mee bezig, maar we zijn voor heel veel aandoeningen nog steeds niet in staat om tegen de patiënt te zeggen: ‘Daar kun je in termen van kwaliteit en prijs het best

artritis zijn voorbeelden van ziekten met een hoge ziektelast voor de patiënt. De patiënten hebben een slechte kwaliteit van leven en de ziektekosten per jaar zijn hoog. Voor reuma­ toïde artritis zijn die 14.906 euro per jaar en voor spondyloartritis 9435 euro. Bij beide ziekten zijn die kosten in belangrijke mate toe te schrijven aan arbeidsuitval, dus de grootste winst zit in betere participatie in het arbeidsproces van deze mensen.” Gerandomiseerde klinische trials zijn slecht bruikbaar om inzichtelijk te maken welke interventies wel en niet helpen om de arbeidsparticipatie van deze mensen te verhogen. Ze zijn moeilijk te generaliseren omdat altijd patiëntgroepen moeten worden uitgesloten en omdat ze een korte tijdshorizon hebben, terwijl arbeidsparticipatie nu juist over een langere periode moet worden gemeten. “Wat we dus nodig hebben, is grote databestanden met data uit de klinische praktijk”, zei Boonen. “Data van 2002 tot 2014 laten bijvoorbeeld zien dat voor mensen met reumatoïde artritis

​ 7 december 2015 1 ​Afscheidsymposium prof. dr. Hans Bijlsma ​ trecht U ​www.nvr.nl

29 januari 2016 NVR Januarivergadering Amersfoort www.nvr.nl

18 februari 2016 Innovation for health Rotterdam www.innovationforhealth.nl

de kosten van biologicals voor circa de helft kunnen worden terugverdiend door verbeterde arbeidsparticipatie. Juist vanwege het genereren van dergelijke concrete data is DREAM zo waardevol. Data verzamelen is de sleutel tot inzicht in de kosteneffectiviteit van medisch handelen.

Samenwerken voor transparantie Marianne Lensink, directeur zorg van Zorgverzekeraars Nederland, was het volledig met Boonen eens. Ook de zorgverzekeraars willen transparantie over de kwaliteit van de zorg, betoogde zij, want zij willen zorg inkopen op basis van kwaliteit en niet alleen op basis van prijs. Lensink legde uit welke rol en positie de zorgverzekeraars in het huidige stelsel hebben, en vertelde daarbij een aantal zaken die veel aanwezigen niet bleken te weten. Ze stak niet onder stoelen of banken dat ze het jammer vindt dat zoveel beelden bestaan over de zorgverzekeraars die niet aansluiten bij de werkelijkheid. “We hebben elkaar nodig in dit stelsel”, zei ze. “De minister van VWS wil hetzelfde als wat de zorgverzekeraars en DREAM willen: transparantie. Op dit moment staat de transparantie over kwaliteit van zorg nog enorm in de kinderschoenen.”

Patiëntparticipatie Marieke Scholte-Voshaar van Fuchs Healthcare Consultancy, zelf lijdend aan reumatoïde artritis, hield ook een pleidooi voor meer samenwerking in de ontwikkeling van uitkomstmaten. “Er gaat veel goed in de zorg maar wij, de patiënten, hebben nog wel degelijk wensen”, zei ze. Ze was hierbij nuchter genoeg om ook de rol van de patiënt zelf aan

de orde te stellen. “Het zorglandschap verandert, we krijgen als patiënt meer te zeggen. Dit brengt voor ons de verantwoordelijkheid met zich mee om zelf ook meer kennis over onze ziekte te hebben. Zelf was ik aanvankelijk niet zo geïnteresseerd om te participeren in mijn eigen ziektebehandeling, maar dat veranderde toen ik doorhad dat die reuma nooit meer weg zou gaan. Inmiddels ben ik bijna een wandelende reclamezuil voor kwaliteit van zorg. Het is dankzij biologicals dat ik hier vandaag sta. Ik was volledig arbeidsongeschikt, nu werk ik weer honderd procent. Ik wil nu dus wel participeren. Transparantie is een voorwaarde om dat te kunnen doen en is ook een recht van de patiënt. Bij de zorgaanbieders zorgt het voor een druk om de kwaliteit van hun zorgaanbod te verbeteren en er verantwoordelijkheid over af te leggen. Dat is een vorm van marktwerking waarvan ik als patiënt wel voorstander ben.” Net als Marianne Lensink waarschuwde ook Scholte voor het creëren van beelden waaraan geen enkele partij iets heeft. “Wat heb ik aan een krantenkop als ‘Kies ons, elders overlijdt u eerder?’, vroeg ze zich af. “Dat is niet het soort transparantie waaraan ik als patiënt wat heb. Welke arts en welk ziekenhuis biedt mij de beste zorg? Wat biedt de zorgverzekeraar mij als verzekerde? Wat zijn best practices en zijn zorgaanbieders bereid om ze te delen en te leren van elkaar? Dat is de transparantie waarom het ons te doen is.” Drs. F. van Wijck, wetenschapsjournalist

MEDIDACT | Reumatologie 11

Denken in mogelijkheden Vertrouw op Humira®

Samen eropuit gaan

Minder psoriasis plekken1

NL/HUM/0815/0744

Verlichten van symptomen1 ®

Voor de volledige indicatie en verkorte SmPC, zie elders in dit blad. 1. Mease et al., Arthritis Rheum 2005, 52(10): 3279-3289

Bij actieve en progressieve artritis psoriatica.