PLATFORM KWALITEITSPROMOTIE RIZIV – IMA – KCE – BEROEPSORGANISATIES – WETENSCHAPPELIJKE VERENIGINGEN
Dr. *************** ****************** **** *************
PRENATALE ZORG
individuele feedback RIZIV nummer
ambulante voorschrijfgegevens huisartsen data 2005
Gelieve dit document te bewaren voor discussie in uw LOK december 2006
INHOUD VAN DE FEEDBACK PRENATALE ZORG DEEL 1 : CONTEXT VAN DE FEEDBACK PRENATALE ZORG
3
1.1
Platform kwaliteitspromotie
3
1.2
Doelstellingen
3
1.3
Tot wie richt deze feedback zich ?
3
1.4
Wetenschappelijke aanbevelingen als vertrekpunt
4
1.5
Contactpunt
5
DEEL 2 : WETENSCHAPPELIJKE BOODSCHAPPEN
6
2.1
Wat is de specifieke invalshoek van deze feedback?
6
2.2
Waarom deze feedback ?
6
2.3
Waarom bepaalde praktijkhandelingen in vraag stellen ?
6
2.4
Tot wie richt deze feedback zich ?
6
2.5
Over welke zwangere vrouwen gaat het hier ?
7
2.6
Welke domeinen worden in dit document behandeld ?
7
2.6.1 2.6.2 2.6.3
Aantal consultaties Hematologie Opsporing van infecties 2.6.3.1 Urine onderzoek 2.6.3.2 Vaginale bacteriologie 2.6.3.3 Cytomegalovirus (CMV) 2.6.3.4 Hepatitis B 2.6.3.5 Rubella 2.6.3.6 Syfilis 2.6.3.7 HIV 2.6.3.8 Toxoplasmose Glycemie Labanalyses zonder bewezen nut 2.6.5.1 Cholesterol 2.6.5.2 Allergietesten Technische onderzoeken 2.6.6.1 Echografisch onderzoek 2.6.6.2 Opsporing van het syndroom van Down 2.6.6.3 Invasieve prenatale diagnostiek
2.6.4 2.6.5
2.6.6
8 9 10 10 10 10 10 10 11 11 11 13 14 14 14 15 15 16 17
2
DEEL 1 : CONTEXT VAN DE FEEDBACK PRENATALE ZORG 1.1
Platform kwaliteitspromotie
Deze feedback werd tot stand gebracht door het platform kwaliteitspromotie, een werkgroep van de Nationale Raad voor Kwaliteitspromotie. De NRKP stuurt het evaluatiesysteem van de "peer review". Hierbij worden artsen aangezet tot een kritische reflectie over hun eigen medisch handelen, door toetsing aan objectieve criteria en/of wetenschappelijke consensus voor een aanvaardbare en adequate praktijkvoering. Binnen het platform kwaliteitspromotie werkten volgende instanties samen: 1. de wetenschappelijke verenigingen van o Huisartsen: Domus Medica en SSMG o Gynaecologen o Vroedvrouwen 2. de overheid o RIZIV, Dienst Geneeskundige Verzorging, directie Research, Development & Quality o het Federaal Kenniscentrum (KCE) 3. de verzekeringsinstellingen o het Intermutualistisch Agentschap (IMA) 4. de beroepsorganisaties van artsen: o BVAS o Kartel : ASGB en GBO
1.2
Doelstellingen
Deze feedback heeft een dubbele doelstelling: 1. Zorgverstrekkers informeren over de meest recente wetenschappelijke aanbevelingen met betrekking tot verantwoorde en doelmatige “basis” prenatale zorg. 2. Cijfers aanreiken over de prenatale zorg die toegepast werd bij hun vrouwelijke patiënten die bevielen in 2005. De feedback kan dienen als instrument voor auto-evaluatie en kwaliteitsbevordering, ondermeer via bespreking en reflectie in de eigen LOK.
1.3
Tot wie richt deze feedback zich ?
Deze feedback is gericht aan professionelen die betrokken zijn in de prenatale zorg met name huisartsen, gynaecologen en vroedvrouwen. Zij krijgen allen de beperkte feedback die bestaat uit de wetenschappelijke boodschappen en de nationale gegevens (deel 2). Daarnaast krijgen 989 gynaecologen en 895 vroedvrouwen, die een minimum aantal vrouwen in hun prenatale contactgroep hadden in 2005, de volledige feedback, dit wil zeggen inclusief hun individuele gegevens (deel 3).
3
1.4
Wetenschappelijke aanbevelingen als vertrekpunt
De feedback oefening vertrekt van de conclusies van het rapport "Nationale richtlijn prenatale zorg: een basis voor een klinisch pad voor de opvolging van zwangerschappen" van het Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE). Het volledige rapport is beschikbaar op de webstek van het KCE : www.kce.fgov.be onder de rubriek publicaties. Betekenis van graden van aanbeveling: Level of evidence
Bron
1a
Systematic review en meta-analyse van RCT's.
1b
Minimum 1 RCT.
2a
Minimum 1 NRCT met een goed design.
2b
Minimum 1 ander type van een quasi-experimenteel onderzoek met een goed design.
3 4
Niet-experimentele beschrijvende onderzoeken met een goed design: vergelijkende onderzoeken, correlatie-onderzoeken, case-studies. Rapporten van expertgroepen, expert opinies, klinische ervaring van gerespecteerde autoriteiten.
Graad van aanbeveling
Bewijs
A
Rechtstreeks gebaseerd op categorie 1 evidence.
B C D D-GCP
Rechtstreeks gebaseerd op categorie 2 evidence of een geëxtrapoleerde aanbeveling op basis van categorie 1 evidence. Rechtstreeks gebaseerd op categorie 3 evidence of een geëxtrapoleerde aanbeveling op basis van categorie 1 of 2 evidence. Rechtstreeks gebaseerd op categorie 4 evidence of een geëxtrapoleerde aanbeveling op basis van categorie 1, 2 of 3 evidence. Aanbevelingen van experten en/of validatoren.
Aan de hand van de evidence tables wordt een selectie gemaakt van de beschikbare literatuur voor de opmaak van de aanbevelingen. Het evidence level van de literatuur waarop een aanbeveling gebaseerd is, bepaalt welke graad er aan deze aanbeveling wordt toegekend. Hierbij moet opgemerkt worden dat de klinische vraag bepalend is voor de interpretatie van het evidence level en de graad van aanbeveling. Concreet wil dit zeggen dat het hoogst mogelijke evidence level voor onderzoeken over behandeling niveau 1 (graad van aanbeveling A) is, voor onderzoeken over prognose niveau 2 (graad van aanbeveling B) en voor testevaluatie onderzoeken niveau 3 (graad van aanbeveling C) is. Een graad van aanbeveling “B” hoeft dus niet als een lagere graad worden beschouwd als er geen hoger niveau van evidentie mogelijk is. De betekenis van de graad van aanbevelingen wordt weergegeven in bovenstaande tabel.
4
1.5
Contactpunt
Alle schriftelijke reacties en opmerkingen over de inhoud van dit document of vragen over de interpretatie van de cijfers zijn welkom. Uw reacties kunnen ons helpen om de kwaliteit van deze feedback te verbeteren. Platform Kwaliteitspromotie c/o directie RDQ, Dienst Geneeskundige Verzorging van het RIZIV Tervurenlaan 211 Bureel 787, B-1150 Brussel
[email protected] Fax: 02/ 739 79 33 Verantwoordelijke uitgever: Jo De Cock – RIZIV Elke totale of gedeeltelijke reproductie van dit document is toegestaan mits bronvermelding. Disclaimer: Het is geenszins de bedoeling dat de boodschappen uit deze feedback letterlijk opgevolgd worden of als standaard gebruikt worden voor elke individuele patiënt. Standaarden zijn gebaseerd op alle beschikbare klinische gegevens en kunnen veranderen naar gelang de wetenschappelijke kennis en technologie evolueren. Deze boodschappen dienen enkel als een richtlijn beschouwd te worden. Het navolgen van richtlijnen garandeert niet bij elke patiënt een succesvol resultaat. Bovendien mogen ze niet vooropgesteld worden als de enige handelswijze en andere aanvaardbare praktijken uitsluiten die hetzelfde resultaat nastreven. De uiteindelijke beslissing om een bepaalde klinische procedure te volgen ligt bij de zorgverstrekker, rekening houdend met de klinische gegevens van de patiënt en met de beschikbare diagnostische middelen en behandelingsmogelijkheden. Men mag verwachten dat deze boodschappen overgenomen en aangepast worden na lokale discussie in de eigen klinische staf of de daartoe bevoegde organen in het ziekenhuis.
5
DEEL 2 : WETENSCHAPPELIJKE BOODSCHAPPEN 2.1
Wat is de specifieke invalshoek van deze feedback ?
Dit “feedback” document gaat niet over patiënten, maar over zwangere vrouwen. In België zijn er jaarlijks ongeveer 110.000 vrouwen in deze fysiologische toestand. Elke zwangere heeft recht op een toegankelijke, globale, geïntegreerde, betaalbare, medisch verantwoorde en kwalitatief hoogstaande prenatale zorg.
2.2
Waarom deze feedback ?
Deze feedback nodigt u uit om lokale klinische zorgpaden te realiseren op het niveau van één materniteit of een groep materniteiten. Dit document maakt het mogelijk de actuele praktijkvoering te toetsen aan nationale wetenschappelijke evidence-based aanbevelingen1 en is opgevat als uitgangspunt bij het uitwerken van die klinische zorgpaden. Om dit doel te bereiken kan het nodig zijn bepaalde routine praktijkhandelingen in vraag te stellen.
2.3
Waarom bepaalde praktijkhandelingen in vraag stellen ?
Beter voorkomen dan genezen! Eenvoudige, primaire preventiemaatregelen hebben hun doeltreffendheid in de bescherming tegen toxoplasmose en CMV-infecties bewezen. Deze eenvoudige maatregelen voorkomen dat zwangere vrouwen angstig raken door de positieve testresultaten en bijkomende onderzoeken met eventueel zware gevolgen (gaande tot en met een miskraam) moeten ondergaan.
2.4
Tot wie richt deze feedback zich ?
Deze feedback is gericht aan professionelen die betrokken zijn in de prenatale zorg, zoals gynaecologen, huisartsen en vroedvrouwen. De feedback kan als basis dienen voor taakoverleg en klinische zorgpaden, lokaal aangepast aan een materniteit of groep van materniteiten.
1
Lodewyckx K, Peeters G, Spitz B, Blot S, Temmerman M, Zhang WH, et al. Nationale richtlijn prenatale zorg: een basis voor een klinisch pad voor de opvolging van zwangerschappen. Brussel: Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE); 2004. KCE reports 6A. www.kce.fgov.be
6
2.5
Over welke zwangere vrouwen gaat het hier ?
We spreken hier over laagrisico zwangerschappen, dus over driekwart of de overgrote meerderheid van zwangere vrouwen. Dit lage risico wordt bepaald door de afwezigheid van aantoonbare risicofactoren die bijkomende zorg of maatregelen vereisen. De aanbevelingen uit het rapport van het Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg1 volstaan in principe voor zwangeren met een laagrisico zwangerschap. Voor vrouwen mét risicofactoren kunnen bijkomende zorg, onderzoeken of maatregelen nodig zijn. Om een vergelijking te kunnen maken tussen de aanbevelingen en de Belgische praktijk, werden in de tabellen met nationale gegevens enkel de patiënten met een laagrisico zwangerschap weerhouden. Het betreft hier 81.328 vrouwen met een laagrisico zwangerschap, dit is 78,2% van de totale populatie van 103.936 vrouwen die in 2005 bevielen (gegevens IMA, enkel vrouwen van het algemeen regime). Dit risicoprofiel werd bepaald door de aanwezigheid van volgende risicofactoren: 1. leeftijd <16 jaar : 48 zwangeren 2. leeftijd >40 jaar : 1.708 zwangeren 3. recht op verhoogde tegemoetkoming als parameter voor suboptimale socioeconomische omstandigheden : 6.465 zwangeren 4. aanwezigheid van co-morbiditeit op basis van gebruik van medicatie in de prenatale periode : 16.168 zwangeren. In totaal hadden 22.608 zwangere vrouwen (21,8%) één of meerdere risicofactoren. Meer informatie over deze methode is te vinden op de sites van RIZIV of IMA: www.riziv.fgov.be en www.nic-ima.be.
2.6
Welke domeinen worden in dit document behandeld ?
Dit document bespreekt het aantal consultaties, specifieke labanalyses en technische onderzoeken. Voor ieder thema worden de aanbevelingen uit het rapport van het Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg1 gecorreleerd met de nationale gegevens.
7
2.6.1
Aantal consultaties
Aanbeveling Voor een primipara zonder complicaties is een programma van 10 raadplegingen aan te bevelen (graad van aanbeveling B). Voor een multipara zonder complicaties is een programma van 7 raadplegingen aan te bevelen.
Tabel 1 (Belgisch niveau) : Consultaties in de prenatale periode in België bij vrouwen met een laagrisico zwangerschap. (Bevallingen in 2005 - gegevens IMA) Gemiddeld aantal consultaties per zwangere vrouw met minstens één consultatie
Percentage zwangeren met minstens één consultatie België
Brussels Hoofdsted. Gewest
Vlaams Gewest
Waals Gewest
België
Brussels Hoofdsted. Gewest
Vlaams Gewest
Waals Gewest
Gynaecoloog
98%
98%
98%
99%
10,0
10,0
9,7
11,0
Huisarts
75%
55%
82%
71%
3,8
2,8
4,2
3,2
Vroedvrouw
25%
28%
24%
24%
3,3
3,7
3,1
3,7
Andere specialist
32%
38%
28%
36%
1,7
1,9
1,7
1,7
Totaliteit consultaties in prenatale periode
99%
99%
99%
99%
14,0
13,0
14,0
14,0
Type consultatie
Leeswijzer tabel 1 (Belgisch niveau) Tabel 1 geeft per regio weer hoeveel procent van de laagrisico zwangeren in 2005 op consultatie gingen bij huisarts, vroedvrouw, gynaecoloog of een andere geneesheerspecialist. In geval van de huisarts zijn ook de huisbezoeken inbegrepen in de consultaties. De laatste rij geeft informatie over het totaal aantal consultaties, ongeacht het type zorgverstrekker. De rechtse kolommen geven aan hoeveel consultaties de zwangeren (met minstens één consultatie) gemiddeld kregen in 2005, per regio.
8
2.6.2
Hematologie
Aanbeveling Het is aan te bevelen om vrouwen aan het begin van de zwangerschap te testen op anemie (graad van aanbeveling C). Een vroegtijdige opsporing biedt de mogelijkheid tot behandeling. Het is praktisch (graad van aanbeveling D) om, boven op hemoglobine, ook ferritine en MCV-MCH-MCHC (waarden berekend op basis van de RBC en de hematocriet) te bepalen. Ferritine is een meer sensitieve test voor de diagnose van ferriprieve anemie en MCV, MCH en MCHC kunnen helpen bij een differentiële diagnose tussen ferriprieve, macrocytaire en hemolytische anemie. Een herhaling van deze onderzoeken aan het begin van het 3e trimester, kan aan te bevelen zijn voor het beleid tijdens bevalling en postpartum. Het is niet bewezen (graad van aanbeveling D) dat het aantal bloedplaatjes en/of leucocyten nuttig is. Sommige experten raden het toch aan om hematologische anomalieën zoals thrombocytopenie te detecteren.
Tabel 2 (Belgisch niveau) : Hematologische analyses in de prenatale periode in België bij vrouwen met een laagrisico zwangerschap. (Bevallingen in 2005 - gegevens IMA) Percentage zwangeren met minstens één labanalyse
Gemiddeld aantal labanalyses per zwangere vrouw met minstens één analyse
België
Brussels Hoofdst. Gewest
Vlaams Gewest
Waals Gewest
België
Brussels Hoofdst. Gewest
Vlaams Gewest
Waals Gewest
Complet formule
97%
99%
96%
99%
3,2
3,5
3,0
3,5
Ferritine
67%
79%
68%
60%
1,9
1,6
1,9
1,8
Type labanalyse
Leeswijzer tabel 2 (Belgisch niveau) Tabel 2 geeft per regio weer hoeveel procent van de laagrisico zwangeren in 2005 een complet formule of een ferritine bepaling kregen. Complet formule is de kwantitatieve (telling) en kwalitatieve (formule) analyse van de bloedelementen met name rode bloedcellen, witte bloedcellen en bloedplaatjes. De rechtse kolommen geven aan hoeveel labanalyses de zwangeren (met minstens één analyse) gemiddeld kregen in 2005, per regio.
9
2.6.3
Opsporing van infecties
2.6.3.1 Urine onderzoek Aanbeveling Een midstream pyurie bepaling/urinecultuur voor de opsporing van asymptomatische bacteriurie is aan te bevelen als een routineonderzoek tijdens de zwangerschap (graad van aanbeveling A).
2.6.3.2 Vaginale bacteriologie Aanbeveling Het is aan te bevelen om bij alle zwangere vrouwen tussen 35 en 37 weken een vaginale en rectale cultuur af te nemen voor de opsporing van streptokokken groep B (GBS), tenzij: (1) een vorig kind een invasieve GBS ziekte doormaakte, (2) een GBS bacteriurie werd opgespoord tijdens de huidige zwangerschap of (3) de bevalling plaats vindt vóór 37 weken. In deze drie gevallen wordt de behandeling automatisch ingesteld, zonder cultuur.
2.6.3.3 Cytomegalovirus (CMV) Aanbeveling Zwangere vrouwen moeten advies krijgen over het nemen van primaire preventiemaatregelen. Deze preventie heeft zijn doeltreffendheid bewezen. Een éénmalig serologisch onderzoek, vóór of aan het begin van de zwangerschap, kan nuttig zijn want het kan niet-immune vrouwen motiveren tot het nemen van preventieve maatregelen (graad van aanbeveling D). De centra die dit onderzoek herhalen op 20 en 30 weken, zouden de resultaten en de beslissingen die hieruit voortvloeien, moeten analyseren en documenteren.
2.6.3.4 Hepatitis B Aanbeveling De opsporing van hepatitis B is aan te bevelen vóór of aan het begin van de zwangerschap om een effectieve opvolging van de pasgeborene van een besmette moeder mogelijk te maken (graad van aanbeveling A).
2.6.3.5 Rubella Aanbeveling Om vrouwen die niet immuun zijn voor rubella te identificeren, te sensibiliseren en een vaccinatie in het postpartum mogelijk te maken, is een serologisch onderzoek naar antistoffen voor rubella aan te bevelen voor alle vrouwen vóór of aan het begin van de zwangerschap, tenzij hun immuniteitsstatus gekend is (graad van aanbeveling B).
10
2.6.3.6 Syfilis Aanbeveling Het is aan te bevelen om alle vrouwen vóór of aan het begin van de zwangerschap te testen op syfilis aan de hand van een syfilistest (TPHA : Treponema Pallidum Hemagglutination Assay)(graad van aanbeveling B).
2.6.3.7 HIV Aanbeveling Het is aan te bevelen om met elke vrouw, vóór of aan het begin van de zwangerschap, het nut van een HIV-test te bespreken en vervolgens ook aan te bieden (graad van aanbeveling A).
2.6.3.8 Toxoplasmose Aanbeveling
Beter voorkomen dan genezen ! Gezien de (relatief) hoge prevalentie in België is een systematische strategie van primaire preventie van congenitale toxoplasmose aan te bevelen. Deze strategie heeft zijn effectiviteit in België bewezen. Op tien jaar tijd is de prevalentie van de aandoening in ons land gedaald. Alle inspanningen dienen dus gericht op preventie. Behandeling, zelfs vroegtijdig, heeft zijn effectiviteit niet bewezen2 en een seroconversie tijdens de zwangerschap heeft zware gevolgen (stress, lastige onderzoeken en moeilijke beslissingen). Daarom is het routinematig aanbieden en herhalen van informatie over preventiemaatregelen aan alle (niet-immune) vrouwen aan te bevelen. Een éénmalig serologisch onderzoek, vóór of aan het begin van de zwangerschap, kan nuttig zijn als dit niet-immune vrouwen kan motiveren tot het nemen van preventieve maatregelen (graad van aanbeveling D). Vermits er onvoldoende bewijs is om een routine serologisch onderzoek naar antistoffen tegen toxoplasmose op verschillende tijdstippen in de zwangerschap aan te bevelen, is het noodzakelijk dat centra, die dit onderzoek herhalen, de resultaten en de daaruit voortvloeiende klinische beslissingen documenteren. Zolang men in België niet beschikt over dergelijke registraties, zal het niet mogelijk zijn de omvang van dit probleem te meten noch de zorgkwaliteit te verbeteren.
2
P. Olliaro, OMS 2004 Prescrire n° 251, p.449
11
Tabel 3 (Belgisch niveau) : Opsporing van infecties in de prenatale periode in België bij vrouwen met een laagrisico zwangerschap. (Bevallingen in 2005 - gegevens IMA) Percentage zwangeren met minstens één labanalyse
Gemiddeld aantal labanalyses per zwangere vrouw met minstens één analyse
België
Brussels Hoofdst. Gewest
Vlaams Gewest
Waals Gewest
België
Brussels Hoofdst. Gewest
Vlaams Gewest
Waals Gewest
Urinecultuur
38%
55%
33%
43%
1,9
2,0
1,7
2,1
Vaginale cultuur (GBS)
83%
88%
77%
94%
1,4
1,8
1,2
1,7
CMV
74%
82%
65%
88%
2,7
2,7
1,9
3,8
Hepatitis B
75%
87%
69%
83%
1,3
1,4
1,2
1,3
Rubella
58%
63%
56%
61%
1,3
1,3
1,2
1,4
Syfilis
50%
82%
40%
56%
1,2
1,4
1,1
1,1
HIV
64%
83%
57%
72%
1,2
1,3
1,2
1,2
Toxoplasmose
88%
85%
88%
89%
3,5
4,1
2,6
4,9
Type labanalyse
Leeswijzer tabel 3 (Belgisch niveau) Tabel 3 geeft per regio weer bij hoeveel procent van de laagrisico zwangeren in 2005 volgende infecties opgespoord werden : 1. Asymptomatische bacteriurie door middel van een urinecultuur. 2. Streptococcus group B (GBS) door middel van een vaginale kweek (enkel kweken uitgevoerd in de 6 weken voor de bevalling werden weerhouden). 3. Cytomegalovius 4. Hepatitis B 5. Rubella 6. Syfilis 7. HIV 8. Toxoplasmose De rechtse kolommen geven aan hoeveel labanalyses de zwangeren (met minstens één analyse) gemiddeld kregen in 2005, per regio.
12
2.6.4
Glycemie
Aanbeveling Het is nuttig om bij alle zwangere vrouwen tussen 24 en 28 weken tijdig zwangerschapsdiabetes op te sporen (niveau van bewijskracht 2). De prevalentie van zwangerschapsdiabetes varieert van 1% tot 14 % van alle zwangerschappen. In de aanbevelingen Diabetes Mellitus type 2 van Domus Medica wordt geopteerd voor de 50 gr. challenge test tussen 24 en 28 weken. Maar, als tijdens het eerste prenatale consult blijkt dat er een sterk verhoogd risico is op zwangerschapsdiabetes (uitgesproken obesitas, antecedenten van zwangerschapsdiabetes, glucosurie tijdens eerste consult of sterke familiale anamnese op diabetes), dan wordt best onmiddellijk gescreend.
Tabel 4 (Belgisch niveau) Opsporing van zwangerschapsdiabetes in de prenatale periode in België bij vrouwen met een laagrisico zwangerschap. (Bevallingen in 2005 - gegevens IMA) Percentage zwangeren met minstens één labanalyse
Type labanalyse
Glycemie
Gemiddeld aantal labanalyses per zwangere vrouw met minstens één analyse
België
Brussels Hoofdst. Gewest
Vlaams Gewest
Waals Gewest
België
Brussels Hoofdst. Gewest
Vlaams Gewest
Waals Gewest
81%
91%
77%
85%
2,1
2,3
1,9
2,4
Leeswijzer tabel 4 (Belgisch niveau) Tabel 4 geeft per regio weer hoeveel procent van de laagrisico zwangeren in 2005 een glycemie bepaling kregen. De rechtse kolommen geven aan hoeveel glycemiebepalingen de zwangeren (met minstens één analyse) gemiddeld kregen in 2005, per regio.
13
2.6.5
Labanalyses zonder bewezen nut
2.6.5.1 Cholesterol Aanbeveling Cholesterolbepaling is niet relevant bij zwangerschapsopvolging.
2.6.5.2 Allergietesten Aanbeveling Allergietesten zijn niet relevant bij zwangerschapsopvolging.
Tabel 5 (Belgisch niveau) Labanalyses zonder bewezen nut, uitgevoerd in de prenatale periode in België bij vrouwen met een laagrisico zwangerschap. (Bevallingen in 2005 - gegevens IMA) Percentage zwangeren met minstens één labanalyse
Gemiddeld aantal labanalyses per zwangere vrouw met minstens één analyse
België
Brussels Hoofdst. Gewest
Vlaams Gewest
Waals Gewest
België
Brussels Hoofdst. Gewest
Vlaams Gewest
Waals Gewest
Cholesterol
15%
11%
16%
14%
1,1
1,1
1,1
1,1
Allergietesten
9,9%
20%
6,0%
13%
1,0
1,1
1,0
1,0
Type labanalyse
Leeswijzer tabel 5 (Belgisch niveau) Tabel 5 geeft per regio weer hoeveel procent van de laagrisico zwangeren in 2005 een cholesterol bepaling of een allergietest kregen. De cholesterol bepaling verwijst naar een bepaling van het totale, HDL of LDL cholesterol. De allergietest is de dosage van IgE totaal of de bepaling van specifieke IgE per antigen. De rechtse kolommen geven aan hoeveel bepalingen de zwangeren (met minstens één analyse) gemiddeld kregen in 2005, per regio.
14
2.6.6
Technische onderzoeken
2.6.6.1 Echografisch onderzoek Aanbeveling Een echografie vroeg in de zwangerschap, voor de bepaling van de zwangerschapsduur en voor de opsporing van een meerlingzwangerschap, is aan te bevelen (graad van aanbeveling A). Een consistente schatting van de zwangerschapsduur verbetert onder andere de performantie van de screeningsonderzoeken voor het syndroom van Down en kan leiden tot een daling van het aantal inducties omwille van afwijkende zwangerschapsduur. Een echografie tussen 18 en 22 weken voor de opsporing van structurele afwijkingen is aan te bevelen (graad van aanbeveling A). Er is onvoldoende bewijs om een routine echografie na 24 weken zwangerschap aan te bevelen (graad van aanbeveling A). Een echografie op 36 weken kan aan te bevelen zijn bij twijfel over de fœtale ligging, aangezien bij een stuitligging op 36 weken een uitwendige kering dient overwogen te worden (graad van aanbeveling D). Gezien er onvoldoende bewijs is om de routinematige uitvoering van een echografie na 24 weken aan te bevelen, is het noodzakelijk dat centra, die dit onderzoek uitvoeren, de verschillende stappen, resultaten en de daaruit voortvloeiende klinische beslissingen documenteren. Bij zwangerschapsonderbreking houdt dit een onderzoek van de fœtus in en de centrale inzameling van deze onderzoeksresultaten (op lokaal, provinciaal, universitair of communautair niveau). Zolang men in België niet beschikt over dergelijke registraties, zal het niet mogelijk zijn de grenzen (vals positieven en vals negatieven) van de effectiviteit van deze laattijdige morfologische echografieën te evalueren.
Tabel 6 (Belgisch niveau) Echografische onderzoeken uitgevoerd in de prenatale periode in België bij vrouwen met een laagrisico zwangerschap. (Bevallingen in 2005 - gegevens IMA) Percentage zwangeren met minstens één onderzoek
Gemiddeld aantal onderzoeken per zwangere vrouw met minstens één onderzoek
België
Brussels Hoofdst. Gewest
Vlaams Gewest
Waals Gewest
België
Brussels Hoofdst. Gewest
Vlaams Gewest
Waals Gewest
Echo - Zwang. evaluatie
95%
92%
96%
94%
2,5
2,3
2,6
2,4
Echo - Biometrie foetus
34%
55%
24%
46%
2,0
2,1
1,9
1,9
Echo - Misvorming foetus
3,6%
2,3%
4,7%
1,9%
1,2
1,1
1,2
1,1
Echo - Vrouwelijk bekken
14%
14%
14%
15%
1,6
1,4
1,7
1,4
Echo transvaginaal
35%
31%
38%
31%
1,7
1,7
1,8
1,6
Totaal echografieën
98%
98%
98%
98%
4,0
4,1
4,0
4,0
Type onderzoek
15
Leeswijzer tabel 6 (Belgisch niveau) Tabel 6 geeft per regio weer bij hoeveel procent van de laagrisico zwangeren in 2005 volgende echografisch onderzoeken uitgevoerd werden:. 1. Echografie zwangerschapsevaluatie = bidimensionele zwangerschapsevaluatie, maximum één keer per kwartaal (nc 460515-526 en 469895-906). 2. Echografie biometrie foetus = functioneel echografisch onderzoek dat een biometrie en een biofysisch profiel van de foetus omvat, met of zonder het meten van de ombilicale bloedstroom in geval van gedocumenteerd hoog obstetrisch of foetaal risico (nc 460530-541 en 469910-921). 3. Echografie igv misvorming foetus = systematische echografische exploratie van alle foetale orgaanstelsels in geval van ernstige aangeboren misvorming of bewezen risico, waarvoor goedkeuring vereist is van de adviserend geneesheer. (nc 460552-563 en 469932-943). 4. Echografie vrouwelijk bekken (nc 460250-261 en 469490-501). 5. Transvaginale echografie (nc 460832-843 en 469593-604). 6. Totaal echografieën. De rechtse kolommen geven aan hoeveel echografieën de zwangeren (met minstens één echografie) gemiddeld kregen in 2005, per regio.
2.6.6.2 Opsporing van het syndroom van Down Aanbeveling Het is aan te bevelen om het risico op het voorkomen van het Down syndroom (en andere congenitale afwijkingen) en de voor- en nadelen van een test te bespreken met elke zwangere vrouw (graad van aanbeveling B). Indien de vrouw een onderzoek wenst, is het aan te bevelen om het meest effectieve onderzoek (met het hoogste detectiepercentage en de minste vals positieven) dat beschikbaar is, aan te bieden. Op dit moment zijn volgende onderzoeken, gerangschikt volgens effectiviteit, in de meeste centra beschikbaar: 1. de combinatietest (nekplooimeting en HCG en PAPP-A tussen 11 en 14 weken). 2. de tripletest (HCG, AFP, geconjugeerd oestriol tussen 14 en 20 weken). 3. de nekplooimeting (echografisch tussen 11 en 14 weken). Het Platform besliste om geen nationale gegevens mee te delen met betrekking tot de opsporing van het syndroom van Down omdat er in 2005 (nog) geen factureringsgegevens beschikbaar waren over de nekplooimeting en de PAPP-A test.
16
2.6.6.3 Invasieve prenatale diagnostiek
Tabel 7 (Belgisch niveau) Invasieve prenatale diagnostiek uitgevoerd in de prenatale periode in België bij vrouwen met een laagrisico zwangerschap. (Bevallingen in 2005 - gegevens IMA) Percentage zwangeren met minstens één onderzoek
Type onderzoek
Invasieve prenatale diagnostiek
Gemiddeld aantal onderzoeken per zwangere vrouw met minstens één onderzoek
België
Brussels Hoofdst. Gewest
Vlaams Gewest
Waals Gewest
België
Brussels Hoofdst. Gewest
Vlaams Gewest
Waals Gewest
8,1%
8,9%
6,5%
11,0%
1,0
1,0
1,0
1,0
Leeswijzer tabel 7 (Belgisch niveau) Tabel 7 geeft per regio weer bij hoeveel procent van de laagrisico zwangeren in 2005 invasieve prenatale diagnostiek uitgevoerd werd. De term invasieve prenatale diagnostiek is een verzamelnaam voor vier invasieve onderzoeken die tijdens de prenatale periode uitgevoerd worden om een congenitale afwijking of infectie op te sporen: vlokkentest (chorionic villus sampling), amniocentese (vruchtwaterpunctie), cordocentese of foetale punctie. Aangezien alle vier onderzoeken met dezelfde nomenclatuurcode (nc 432353-364) gefactureerd worden, kunnen we er geen onderscheid tussen maken. De rechtse kolommen geven aan hoeveel invasieve onderzoeken de zwangeren (met minstens één onderzoek) gemiddeld kregen in 2005, per regio.
17
