COMPUTER-ONDERSTEUNDE SCREENING IN DE PRENATALE ZORG

COMPUTER-ONDERSTEUNDE SCREENING IN DE PRENATALE ZORG door Martijn Heringa

~

Stellingen behorende bij het proefschrift

Computer-ondersteunde screening in de prenatale zorg

Computer-aided screening in antenatal care

van Martijn Heringa

Groningen, 1 juli 1998

1. ‘Antenatal-clinic visits should only take place if an objective can be specified with a reasonable expectation of being met.’ (Hall et al. Lancet 1980;ii:78-80).

2. In de regel is er meer waardering voor de arts die iets doet, dan voor de arts die iets nalaat. Een uitzondering daarop is de arts die voorstelt om routineonderzoeken en -handelingen uit de prenatale zorg achterwege te laten.

3. Met het ongevraagd aanbieden van medisch onderzoek aan een patiënt verandert de geneeskundige behandelingsovereenkomst van een inspanningsverbintenis in een resultaatsovereenkomst.

4. In de geneeskunde heeft een positieve testuitslag veelal een ongunstige betekenis en een negatieve vaak ook.

5. De evaluatie van een diagnostische interventie (test, bepaling of onderzoek) behoort aan dezelfde methodologische eisen te voldoen als die van een therapeutische handeling.

6. Het belangrijkste risico van veiligheid is vals alarm.

7. Het plan om serologische screening op irregulaire erytrocytenantistoffen voor alle zwangeren in te voeren, nog voordat de doeltreffendheid in de praktijk is vastgesteld, duidt erop dat van de wordingsgeschiedenis van de prenatale zorg weinig is geleerd.

8. Wil men routine echoscopisch onderzoek in de eerste helft van de zwangerschap blijven doen, zonder dat men over de vereiste vergunning in het kader van de Wet op het Bevolkingsonderzoek beschikt, dan zal men tijdens het onderzoek de ogen moeten sluiten voor eventuele structurele foetale afwijkingen.

9. Wanneer men spreekt van een ‘kostbare zwangerschap’ wordt meestal bedoeld dat de zwangere èn de arts niets aan het toeval willen overlaten, waardoor het lijkt alsof iatrogene risico’s voor hen beter aanvaardbaar zijn dan - vaak meer zeldzame, maar eerder ervaren - natuurlijke risico’s.

10. De werkzaamheid van gezondheidsvoorlichting dient te worden getoetst alvorens ze als routine wordt toegepast.

11. Klachten van patiënten betreffen veel vaker de bejegening dan medische fouten, niet omdat fouten minder vaak voorkomen dan bejegeningskwesties, maar omdat patiënten meestal meer weten van fatsoen dan van geneeskunde, terwijl dat bij dokters kennelijk nogal eens andersom is.

12. Tijdens dienstoverdrachten in de klinische zorg zijn vrouwelijke artsen meer uit op rapport en mannelijke meer op report.

13. Het milleniumprobleem is geen onbenulligheid

14. Door ‘bed, bad en brood’ te onthouden aan kinderen van uitgeprocedeerde asielzoekers, die niet meewerken aan hun uitzetting, schendt de overheid het Verdrag van de Rechten van het Kind.

15. De stelling ‘wetenschap is geen kunst’ is onhoudbaar.

Computer-ondersteunde screening in de prenatale zorg

Computer-aided screening in antenatal care

© Copyright 1998 by M.P. Heringa - E-mail: [email protected] All rights reserved in all countries. All parts of this book, except the cover, may be reproduced in any form or by any electronic or mechanical means, including information storage and retrieval systems, on the condition of explicit acknowledgement of the publisher. ISBN 90-9011738-5 Omslag: Correcties: Correctie Engels: Opmaak: Fotozetsel: Druk:

Caroline de Roy, Amsterdam Albert Mantingh, Lisabeth Heringa-de Roy, Caroline de Roy Judith M. Abma-Hill, Nijmegen Gery Engelmoer-Hoekstra, COMPUTEKST grafische tekstverwerking, Groningen PEACH belichtingsstudio bv, Groningen Dijkhuizen Van Zanten bv, Groningen

RIJKSUNIVERSITEIT GRONINGEN

Computer-ondersteunde screening in de prenatale zorg Computer-aided screening in antenatal care

PROEFSCHRIFT

ter verkrijging van het doctoraat in de Medische Wetenschappen aan de Rijksuniversiteit Groningen op gezag van de Rector Magnificus, dr. F. van der Woude in het openbaar te verdedigen op woensdag 1 juli 1998 des namiddags te 4.15 uur

door

Martijn Pieter Heringa geboren op 27 mei 1953 te Doetinchem

Promotor: Co-Promotor:

Prof. dr. H.J. Huisjes dr. A. Mantingh

Beoordelingscommissie:

Prof. dr. A.F. Casparie Prof. dr. J.P. Holm Prof. dr. M.P. Springer

Het in dit proefschrift beschreven onderzoek werd uitgevoerd in de onderafdeling Obstetrie van het Academisch Ziekenhuis Groningen. Het project Automatisering Prenatale Zorg (PRELAB) werd uitgevoerd in samenwerking met het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (project nr. 370885).

Aan:

Anja Ottens-Venhuizen Joke M. Ravisé-Buist Gerard P. Kroon

‘Measurements are mental concepts that we impose to make sense of our experience.’ (David Lane 1989)

Inhoud Contents

Afkortingen Abbreviations Samenvatting (summary in Dutch) 1 1.1

Prenatale zorg en prenatale screening Inleiding Antenatal care and antenatal screening - introduction 1.2 De geschiedenis van de prenatale zorg in Nederland The history of antenatal care in the Netherlands 1.2.1 De Wet van 1865 1.2.2 Prenatale zorg een nieuw concept 1.2.3 De opkomst van de preventieve geneeskunde 1.2.4 De wederopbouw na de Tweede Wereldoorlog 1.2.5 Van 1950 tot 1960: over organisatie en taakverdeling 1.2.6 Van 1960 tot 1970: nieuwe mogelijkheden, hogere eisen 1.2.7 Van 1970 tot 1980: de echelonnering 1.2.8 Sinds 1980: tegen de medicalisering 1.2.9 De werkzaamheid onbetwist 1.3 Nieuwe inzichten in de prenatale zorg Present views on antenatal care 1.3.1 De jaren 80 en 90: van rekenschap en verantwoording 1.3.2 De ‘at risk’-benadering 1.3.3 Controlebezoeken 1.3.4 Routine screeningstesten 1.3.5 Psychosociale begeleiding 1.3.6 Economische aspecten 1.3.7 Het preconceptionele advies 1.3.8 Naar meer individualisering 1.3.9 Meer goed dan kwaad nog niet bewezen? 1.3.10 Een andere beoordeling van doeltreffendheid 1.4 Prenatale screening: historisch gegroeid Historical development of antenatal screening 1.5 Computer-ondersteunde prenatale screening Computer-aided antenatal screening

XIV XIV 1 9 9 9 10 10 13 14 14 17 20 22 23 24 27 27 27 29 33 35 39 42 43 44 45 46 47 48 48 53 53

IX

2 2.0 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.5.1 2.5.2 2.5.3 2.5.4 2.6 2.7

PRELAB voor computer-ondersteunde screening PRELAB for computer-aided screening Inleiding De ontwikkeling van PRELAB Werkwijze en organisatiestructuur Ervaring met PRELAB in de praktijk De mening van de gebruikers over PRELAB Methode en gegevens Resultaten Discussie Conclusies Zijn de doelstellingen van PRELAB bereikt? Andere leerervaringen met PRELAB

55 55 56 56 61 67 73 73 74 78 79 79 81

3 3.0 3.1 3.2 3.2.1 3.2.2 3.2.3 3.2.4 3.3 3.3.1 3.3.2 3.3.3 3.4 3.5

Evaluatie van ervaring met PRELAB in de kliniek Evaluation of clinical experience with PRELAB Doel van het onderzoek Is de prenatale zorg verbeterd door PRELAB? De methode van onderzoek naar het effect van PRELAB De sensitiviteit van het onderzoek (power) De keuze van de Prelab- en Referentie-groep Het verzamelen en klassificeren van de gegevens De opbrengst van prenatale screening met PRELAB De methode van onderzoek naar de opbrengst met PRELAB De selectie van de zwangerschappen Het verzamelen en klassificeren van de gegevens De gegevensanalyse Verantwoording statistiek

85 85 86 86 88 89 89 90 91 92 92 92 93 93

4 4.0 4.1 4.2 4.3 4.3.1 4.3.2 4.3.3 4.3.4 4.4 4.5

Effect van PRELAB op de compliantie met het protocol Effect of PRELAB on compliance with the protocol Inleiding Methode en gegevens Resultaten De samenstelling van de Prelab- en de Referentie-groep De expositie aan het prenatale screeningsprotocol Compliantie met het protocol voor controlebezoeken Compliantie met het protocol voor prenatale screeningstesten Discussie Conclusies

X

95 95 96 96 98 98 100 101 104 108 115

5 5.0 5.1 5.2 5.3 5.3.1 5.3.2 5.3.3 5.3.4 5.4 5.5

Effect van PRELAB op de doeltreffendheid van screening op anemie117 Effect of PRELAB on the efficacy of screening for anaemia 117 Inleiding 118 Methode en gegevens 119 Resultaten 121 De uitvoering van de screening 121 Vóórkomen, ernst en oorzaken van anemie 124 Behandeling en het hemoglobinegehalte vóór de bevalling 126 Bloedverlies bij en het hemoglobinegehalte na de bevalling 127 Discussie 129 Conclusies 132

6 6.0 6.1 6.2 6.3 6.3.1 6.3.2 6.3.3 6.3.4 6.3.5 6.3.6 6.3.7 6.4 6.5

Effect van PRELAB op zwangerschapsbeloop, de uitkomst en het kind Effect of PRELAB on pregnancy performance and neonatal outcome Inleiding Methode en gegevens Resultaten Klachten en aandoeningen in de zwangerschap De duur van de zwangerschap en de bevalling Maternale morbiditeit door de bevalling De uitkomst van de zwangerschap De pediatrische zorgbehoefte Perinatale sterfte Het opsporen van specifieke klinische problemen Discussie Conclusies

133 133 134 134 136 136 140 142 142 143 145 146 148 152

7 7.0 7.1 7.2 7.3 7.4

Inleiding tot de opbrengstanalyse Introduction to the yield analysis Inleiding Verantwoording van de selectie van zwangerschappen De compliantie met het routine screeningsprotocol De representativiteit van het onderzoekscohort

153 153 153 154 158 158

8 8.0 8.1 8.2 8.3 8.4 8.5

Echoscopie en zwangerschapsduur Ultrasound examination and gestational age Inleiding Methode en gegevens Resultaten Discussie Conclusies

159 159 160 161 163 170 176

XI

9 9.0 9.1 9.2 9.3 9.4 9.5 9.6

Bloedgroep-rhesustypering en screening op irregulaire antistoffen Blood grouping, rhesus typing and screening for irregular red cell antibodies Inleiding Methode en gegevens Resultaten Discussie Conclusies Epiloog

177 177 179 180 182 190 196 197

10 10.0 10.1 10.2 10.3 10.4 10.5

De klinische betekenis van hemoglobinebepalingen The clinical significance of haemoglobin measurements Inleiding Methode en gegevens Resultaten Discussie Conclusies

199 199 201 201 203 213 219

11 11.0 11.1 11.2 11.3 11.4 11.5

Screening op lues Screening for lues Inleiding Methode en gegevens Resultaten Discussie Conclusies

221 221 222 223 224 226 229

12 12.0 12.1 12.2 12.3 12.4 12.5

Screening en preventie van toxoplasmose-infecties Screening and prevention of toxoplasmosis infections Inleiding Methode en gegevens Resultaten Discussie Conclusies

231 231 232 234 235 241 246

13 13.0 13.1 13.2 13.3 13.4 13.5

Screening op zwangerschapsdiabetes mellitus Screening for gestational diabetes mellitus Inleiding Methode en gegevens Resultaten Discussie Conclusies

249 249 250 252 255 260 266

XII

14 14.0 14.1 14.2 14.3 14.4 14.5 14.6 14.7

Overige screeningstesten in PRELAB Other screening tests in PRELAB Inleiding Rubella Hepatitis B Virus (HBV) Humaan Immunodeficiëntie Virus (HIV) Maternale Serumscreening met αFP en hCG Asymptomatische bacteriurie Baarmoederhalsuitstrijkje (PAP)

15

Samenvatting van de resultaten, algemene discussie, conclusies en aanbevelingen Summary of the results, general discussion, conclusions and recommendations Ontwikkeling, bruikbaarheid en nut van PRELAB De opbrengst van prenatale screening De betekenis van PRELAB voor de prenatale zorg Tussen verdedigbaar beleid en de praktijk Voorwaarden voor verandering Een nieuwe omschrijving van prenatale zorg Prenatale zorg aangepast aan risico en behoefte De nieuwe benadering in de praktijk Een basisschema voor routine prenatale zorg Toekomstige ontwikkelingen Het toekomstperspectief van PRELAB

15.0 15.1 15.2 15.3 15.4 15.5 15.6 15.7 15.8 15.9 15.10 15.11

267 267 268 268 272 275 279 282 285

289 289 290 293 298 299 300 303 305 307 308 308 310

Summary (samenvatting in het Engels)

313

Referenties – References

315

Appendices A1 Structuurschema’s PRELAB-systeem A2 Aanbiedingsbrief gebruikersenquête A3 Vragenformulier gebruikersenquête A4 Het routine prenatale screeningsprotocol A5 The routine antenatal screening protocol A6 Programma-code simulatie regel van Nägele

333 335 336 339 340 341

Dankwoord

343

CV

347

XIII

Afkortingen Abbreviations

95%-BI 95%-CI CV fL L N, n OR Px RR SD WBO WGBO

XIV

95% betrouwbaarheidsinterval 95% confidence interval coefficient of variation (variatie-coefficiënt) femtoliter (femtolitre) liter (litre) aantal (number) odds ratio xe percentiel (percentile) relatief risico (relative risk) standaarddeviatie (standard deviation) Wet op het Bevolkingsonderzoek (Population Screening Act) Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (Medical Treatment Contract Act)

Computer-ondersteunde screening in de prenatale zorg

Samenvatting Dit proefschrift gaat over de ervaring die werd opgedaan met een geautomatiseerd informatiesysteem (PRELAB) voor de routine prenatale (laboratorium)screening. Sinds 1986 wordt computer-ondersteunde prenatale screening in het Academisch Ziekenhuis Groningen (AZG) toegepast. De gevolgen van de toepassing van PRELAB en de opbrengst van de screening in de dagelijkse praktijk van de prenatale zorg werden onderzocht. Het doel van het onderzoek was een bijdrage te leveren aan de, al sinds de jaren tachtig lopende, discussie over de waarde van de prenatale screening als gangbaar onderdeel van de prenatale zorg.

De structuur In het proefschrift zijn vier delen te onderscheiden, ieder deel bestaat uit een aantal hoofdstukken. Elk hoofdstuk kan echter zelfstandig gelezen worden en begint steeds met een (Engelse) samenvatting van de inhoud (abstract). In het eerste deel van dit proefschrift wordt de geschiedenis van de prenatale zorg en -screening in Nederland geschetst (hoofdstuk 1). Daarna wordt een aantal aspecten van de actuele discussie over de waarde van de prenatale zorg besproken. De achtergronden die hebben geleid tot het plan om PRELAB te ontwikkelen worden toegelicht. Vervolgens worden de toetsingscriteria voor de evaluatie van 10 jaar ervaring met het informatiesysteem gepresenteerd. De ontwikkelingsgeschiedenis, de werkwijze en de structuur van het PRELABinformatiesysteem worden uiteengezet in hoofdstuk 2. De praktische consequenties van het gebruik van PRELAB voor de betrokken medewerkers en voor de zwangeren worden beschreven. Met een anonieme schriftelijke enquête werd onderzocht of artsen en verloskundigen het systeem gebruiken zoals het bedoeld is en wat zij van PRELAB vinden. De resultaten van de praktijkevaluatie worden getoetst aan de doelstellingen die men voor ogen had bij de ontwikkeling van PRELAB. Hierna komen de medisch-inhoudelijke aspecten van het gebruik van PRELAB aan de orde. Eerst worden de onderzoeksmethode en de selectie van de onderzoeksgegevens toegelicht en verantwoord (hoofdstuk 3). Het onderzoek bestaat uit een analytisch deel over de gevolgen van het gebruik van PRELAB (de effectstudie) en een descriptief gedeelte over de resultaten van het uitgevoerde routine screeningsprogramma (de opbrengstanalyse).

1

De bevindingen van de effectstudie worden behandeld in het tweede deel van dit verslag. De gevolgen van het gebruik van PRELAB voor de uitvoering van de screening, voor de zwangere zelf en voor haar kind worden beschreven. Twee vergelijkbare cohorten van ieder 242 zwangeren, die gecontroleerd waren voor en na de invoering van PRELAB, werden op relevante parameters met elkaar vergeleken. Het effect van PRELAB op de compliantie (volgzaamheid of trouw) van de artsen en verloskundigen met het routine screeningsprotocol werd onderzocht (hoofdstuk 4). De invloed van PRELAB op het interval waarmee vervolgonderzoek werd verricht en een behandeling werd gestart na afwijkende bevindingen bij de routinescreening op anemie werd nagegaan (hoofdstuk 5). Tenslotte werd beoordeeld of gebruik van PRELAB meetbare gevolgen had voor het beloop van de zwangerschap, de detectie van stoornissen en aandoeningen, de afloop ervan en voor de toestand van het kind bij en na de geboorte (hoofdstuk 6). Het derde deel van het onderzoeksverslag bestaat uit acht hoofdstukken, waarin de opbrengst van de routine screeningsprogramma’s en van een aantal specifieke testen wordt beschreven en becommentarieerd. De verantwoording voor de selectie van de zwangerschappen waarop deze analyse is uitgevoerd wordt gegeven in hoofdstuk 7. Beoordeeld werd of de samenstelling van de populatie, die van 1987 tot 1996 primair onder controle was bij het AZG, voldoende constant was om alle zwangerschappen samen als een homogene groep te kunnen beschouwen (hoofdstuk 7). In de navolgende hoofdstukken (8 t/m 13) komen de volgende onderwerpen aan de orde: echoscopisch onderzoek en het bepalen van de zwangerschapsduur, bloedgroep-rhesus(D)bepaling en screening op erytrocyten-antistoffen, hemoglobinebepalingen, luesserologie, primaire en secundaire preventie van toxoplasmose-infecties en het opsporen van zwangerschapsdiabetes mellitus. De overige onderzoeken die deel uitmaken van het routine (laboratorium)screeningsprotocol worden slechts kort besproken (hoofdstuk 14). In het vierde en laatste deel van het proefschrift worden de bevindingen van de PRELAB-evaluatiestudie samengevat en geplaatst in de context van de actuele discussie over de betekenis en de waarde van de prenatale zorg (hoofdstuk 15). In een beschouwende analyse worden de voorwaarden behandeld waarmee rekening moet worden gehouden als men veranderingen in de gangbare prenatale zorg wil aanbrengen. Er wordt een andere benadering van de prenatale zorg gepresenteerd, die beter dan de huidige, tegemoet komt aan de eisen die er in de praktijk aan gesteld worden. Op grond van die nieuwe benadering wordt een pragmatische suggestie gedaan voor een basisschema voor de prenatale controles en voor de routinescreening.

2

De inhoud De prenatale zorg en -screening zijn historisch gegroeid. Aan het eind van de vorige eeuw trachtten kinderartsen, vroedvrouwen en enkele gynaecologen de hoge kindersterfte te verminderen door vrouwen al tijdens de zwangerschap op het moederschap en de verzorging van het kind voor te bereiden en hen ook vóór de bevalling te onderzoeken. Sedertdien is het concept van de prenatale zorg niet veranderd: door vroege detectie van aandoeningen en stoornissen – destijds vooral (pre)eclampsie en liggingsafwijkingen – de kans op maternale- en kinderlijke sterfte en op ziekte door zwangerschap en geboorte beperken. Men had groot vertrouwen in de mogelijkheden van preventie. Steeds wanneer bleek dat de maternale en kinderlijke sterfte minder sterk was afgenomen dan men had verwacht, werd dat geweten aan onvoldoende prenatale zorg. Daarom werd voortdurend gestreefd naar een grotere intensiteit en wijdere verspreiding van de prenatale zorg. Het gevolg daarvan was dat steeds opnieuw onderzoeken en interventies aan de prenatale zorg werden toegevoegd. De snelle technologische ontwikkeling in de geneeskunde na de Tweede Wereldoorlog heeft belangrijk aan die uitbreiding bijgedragen. Slechts zelden werden er onderzoeken geschrapt. De vroege wettelijke erkenning van de verloskundigen als onafhankelijke medische beroepsgroep, heeft er toe geleid dat in ons land – in tegenstelling tot andere landen – duidelijk is wat tot de routine prenatale zorg behoort en wat niet. De begrenzing van dat pakket van maatregelen wordt gevormd door de wettelijke bevoegdheden van de verloskundige. Net als de opleidingseisen zijn die, in de loop der jaren, steeds aangepast aan de moderne ontwikkelingen. De gunstige ontwikkeling van de resultaten van de prenatale zorg werd lang gezien als het bewijs voor het nut ervan (hoofdstuk 1). Pas aan het eind van de jaren zeventig werden, om uiteenlopende redenen, vraagtekens geplaatst bij de waarde van de prenatale zorg. Gebruikers en verstrekkers waren er niet tevreden over. De tot dan toe vermoede dosis-response-relatie van intensiteit en uitkomst werd aan vertekening geweten. De doeltreffendheid en doelmatigheid werden in twijfel getrokken. De kosten stegen, terwijl het geboortecijfer daalde. In de jaren tachtig en negentig tekende zich het tijdperk van rekenschap en verantwoording in de geneeskunde af. Een meer bewuste toepassing van medische technologie kwam in de belangstelling. In een aantal publicaties werden de prenatale zorg en de routine prenatale onderzoeken getoetst aan algemeen aanvaarde criteria voor screeningsprogramma’s van de Wereld Gezondheidsorganisatie. Een aantal onderdelen bleek niet aan die eisen te voldoen. Van andere waren onvoldoende gegevens beschikbaar voor een goede beoordeling. Daarom was onderzoek nodig. Om verschillen te kunnen aantonen in zeldzaam voorkomende complicaties, zoals perinatale sterfte en ernstige morbiditeit, was een grote onderzoeksomvang noodzakelijk. Daarom werd internationale samenwerking geïnitieerd. Deze kwam moeizaam op gang en resultaten lieten lang op zich wachten.

3

Inmiddels was de methodologie voor de evaluatie van diagnostische technieken en preventieve programma’s verder ontwikkeld. De techniek van de meta-analyse gaf nieuw inzicht in de waarde van de prenatale zorg en vooral in kennislacunes op dit gebied. De toetsingsonderzoeken wezen uit dat de intensiteit van de prenatale zorg gereduceerd kon, wellicht ook zou moeten, worden omdat iatrogene schade door nutteloze interventies niet kon worden uitgesloten. In de praktijk wordt veel weerstand ondervonden als aan dergelijke bevindingen consequenties moeten worden verbonden. Interventies worden nogal eens verdedigd met casuïstiek. De bewijslast voor de intensiteit van de prenatale zorg lijkt te zijn omgekeerd. Niet degene die een interventie voorstelt moet bewijzen dat men beter af is mèt, maar degene die wil reduceren moet aantonen dat men beter af is zonder! Het PRELAB-systeem – De twijfel over de betekenis van de prenatale zorg in de jaren tachtig deed ook bij de staf Obstetrie in het AZG de behoefte ontstaan aan een andere aanpak en aan meer inzicht in de prenatale zorg. Men vroeg zich af of de belasting, die de routinescreening voor de zwangeren en de organisatie met zich mee bracht, zou kunnen verminderen. Daarom werd, in samenwerking met het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM), een geautomatiseerd informatiesysteem voor de sturing en controle van de prenatale screening ontwikkeld (PRELAB). Het doel was een praktische en efficiënte uitvoering van de routinescreening te realiseren en inzicht te krijgen in de opbrengst daarvan. Compliantiebevordering was het sleutelkenmerk van de nieuwe werkwijze. Artsen en verloskundigen krijgen door het informatiesysteem gegenereerde geheugensteuntjes (reminders) en uitslagrapportages (feedback) als hulpmiddelen bij de uitvoering van het screeningsprotocol. Daarnaast helpt de computer bij het afhandelen van een deel van de administratieve taken voor de routinescreening (hoofdstuk 2). Werken met PRELAB – Uit het evaluatie-onderzoek van de ervaring, die in ruim 10 jaar werd opgedaan met PRELAB, blijkt dat de organisatorische doelstellingen zijn bereikt. Het systeem is een geïntegreerd onderdeel van de faciliteiten voor de prenatale zorg in het AZG. PRELAB heeft geleid tot een bescheiden reductie in de voor de adminstratieve afhandeling van de screening benodigde personeelsformatie. Door vrijwel alle gebruikers wordt PRELAB gewaardeerd als een praktisch en nuttig hulpmiddel bij de uitvoering van de prenatale zorg. Eenderde van de gebruikers vindt de sturing door PRELAB dwingend en een aantasting van de professionele autonomie. Toch zou 85% het systeem ook in een eigen praktijk willen gebruiken (hoofdstuk 2). De effectstudie – De medisch-inhoudelijke consequenties van PRELAB werden ook onderzocht. Uit vergelijkend onderzoek (voor-na-studie) bleek dat de compliantie met het screeningsprotocol door PRELAB gunstig was beïnvloed. Er werden minder routine-onderzoeken overgeslagen na de ingebruikname van PRELAB

4

(8% en voorheen 13%). Men hield zich wat beter aan het bezoekenschema en liet minder vaak extra onderzoeken doen, vermoedelijk omdat men er meer op vertrouwde dat belangrijke afwijkingen toch wel opgespoord zouden worden. Niettemin kwam volledige compliantie met het protocol – niet meer en niet minder bezoeken en testen – maar zelden voor. Ook bij gebruik van PRELAB ging een hoge mate van compliantie nog steeds gepaard met extra bezoeken en testen zonder duidelijke indicatie, dus met beperkte doelmatigheid (hoofdstuk 4). De doeltreffendheid van de screening werd niet belangrijk beïnvloed door de toepassing van PRELAB. Dat bleek uit de evaluatie van het screeningsprogramma op anemie (hoofstuk 5). De intensiteit van de screening is met en zonder PRELAB kennelijk al zover boven de kritische drempel, dat kleine verschillen in intensiteit er niet toe doen. De doeltreffendheid van de prenatale zorg, afgemeten aan het zwangerschapsbeloop, de uitkomst en de toestand van het kind, was niet meetbaar veranderd door het gebruik van PRELAB. Er waren geen aanwijzingen voor een gunstige invloed, maar ook niet voor een schadelijke, bijvoorbeeld door verminderde waakzaamheid bij toepassing van PRELAB (hoofdstuk 6). De opbrengstanalyse – Sinds 1986 werden meer dan 10.000 zwangerschappen in PRELAB vastgelegd. Daaruit werden er 6850 geselecteerd voor de opbrengstanalyse (hoofdstuk 7). De beoogde sturing en controle over de prenatale screening bleek effectief. Daarom kan gesteld worden dat de gegevens die met PRELAB zijn geregistreerd een goed beeld geven van de uitvoering en opbrengst van de routine prenatale screening, zoals die in de dagelijks praktijk wordt toegepast. Afwijkende uitslagen van de routine screeningstesten kwamen heel vaak voor (hoofdstuk 8 t/m 14). De kans daarop was, bij het zeer uitgebreide routineprotocol dat in het AZG gehanteerd werd, voor een willekeurige zwangere wel bijna 50% (hoofdstuk 15). Echoscopie, hemoglobinebepalingen en de maternale serumscreening op afwijkingen bij de foetus, leverden ruim tweederde van de afwijkende uitslagen op. Voor hoogstens 2% van de kinderen waren deze afwijkende screeningstesten ook klinisch relevant. Daarbij ging het vooral om bloedgroepantagonisme, intra-uteriene groeiretardatie (gewicht < P10) en verdenking op congenitale afwijkingen. Bij een kwart van de screeningsprogramma’s met een klinisch relevante uitslag voor het kind, was interventie niet succesvol geweest of kon een ongewenste uitkomst niet worden voorkomen (toxoplasmose, geboortetrauma bij zwangerschapsdiabetes, verticale transmissie van HIV, Down-syndroom of neurale-buisdefect). Sommige onderzoeken leiden in de praktijk niet tot aantoonbaar voordeel (rubella, toxoplasmose, bloedglucose, cervixcytologie) maar mogelijk wel tot schade. In het gunstigste geval bestaat die alleen uit nodeloze ongerustheid. De evaluatie heeft ook nog een aantal inhoudelijke vragen over heel gangbare screeningsprocedures opgeleverd. Dit betreft onder andere de methode voor de bepaling van de zwangerschapsduur. De variatie in gangbare algoritmen voor het

5

bepalen van de à terme datum heeft mogelijk zowel klinische als epidemiologische consequenties (hoofdstuk 8). De optimale strategie voor primaire en secundaire preventie van non-rhesus(D)-bloedgroepimmunisatie is nog onduidelijk (hoofdstuk 9). Eveneens is onduidelijk welke de juiste diagnostische criteria zijn voor een anemie tijdens de zwangerschap (hoofdstuk 10). Ook is de vraag hoe een meer doelmatige aanpak van screening op asymptomatische bacteriurie gerealiseerd kan worden (hoofstuk 14). In de dagelijkse praktijk blijken veel (logistieke) factoren een storende invloed te hebben op de goede uitvoering van de prenatale screening. De doeltreffendheid en de doelmatigheid zijn daardoor soms lager dan mogelijk is. Daarom is het afwijken van het routine screeningsprogramma door artsen en verloskundigen ook niet zondermeer acceptabel voor alle testen. De betekenis van de resultaten – De opbrengstanalyse laat zien dat met de routinescreening een grote inspanning wordt geleverd voor een (potentiële) gezondheidswinst, van beperkte omvang. De evaluatie van PRELAB bevestigt daarmee nog eens wat al uit de literatuur bekend was (hoofdstuk 1). De routine laboratoriumscreening draagt maar weinig bij aan het bereiken van een optimale uitkomst van de zwangerschap. Het rendement van zowel de prenatale controlebezoeken als van de routinescreening is laag. Omstreden en extra onderzoeken kunnen daarom beter worden nagelaten. Na de systematische evaluatie van onze ervaring in de dagelijkse praktijk is er geen reden meer om een grondige herziening van de prenatale screening verder uit te stellen. Tot nu toe leidde de bestaande twijfel over de zin van de prenatale zorginspanningen nog niet tot meer terughoudendheid bij de toepassing ervan. Dat de nieuwe inzichten tot nu toe geen consequenties hadden voor de praktijk kan worden toegeschreven aan zeer veel verschillende factoren (hoofdstuk 1). De kern van de zaak lijkt echter te zijn dat de klassieke benadering van prenatale zorg als een zorgproces, dat in alle opzichten behoort te voldoen aan de algemene toetsingscriteria voor screeningsprogramma’s, niet geaccepteerd wordt door de zwangeren en ook niet door artsen en verloskundigen. Om veranderingen te kunnen realiseren moeten een nieuwe benadering van de prenatale zorg en een ander toetsingskader worden ontwikkeld (hoofdstuk 15). Voorwaarden voor verandering – Een andere aanpak van de prenatale zorg is alleen mogelijk als aan een aantal basisvoorwaarden wordt voldaan. Ten eerste behoort prenatale zorg te zijn gebaseerd op inzichten uit wetenschappelijk onderzoek. Het erkennen van de individuele zorgbehoefte van de vrouw, als een voorwaarde voor succes van de prenatale zorg, is een van die inzichten. Ten tweede moet er rekening worden gehouden met het verschillende ethische perspectief waarin curatieve zorg, verleend op verzoek en aangeboden preventieve medische zorg moeten worden gezien (primum non nocere). Dat is in de prenatale zorg een

6

belangrijk punt, omdat dezelfde problemen zich zowel in het ene als in het andere perspectief kunnen voordoen. Ten derde zullen routinematig uitgevoerde prenatale interventies de toetsing aan de algemeen erkende criteria voor screeningsprogramma’s moeten kunnen doorstaan. Ten vierde moet de prenatale zorg in overeenstemming zijn met de eisen van de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO) en de Wet op het Bevolkingsonderzoek (WBO). Deze beide wetten beperken de mogelijkheden van de prenatale zorg en leveren zelfs strijdige eisen op. Ten vijfde moet rekening gehouden worden met de structuur van de verloskundige organisatie in ons land, met de (wettelijke) bevoegdheden en de verdeling van taken tussen verloskundigen, huisartsen en gynaecologen. Een andere definitie van prenatale zorg – Bovenstaande leidt tot de conclusie dat een nieuwe omschrijving van de prenatale zorg nodig is, waarin het te bereiken doel meer expliciet en daardoor ook beter toetsbaar is aan te geven. De voorgestelde omschrijving is: prenatale zorg is elke doelbewuste interventie tijdens de zwangerschap, waarvan redelijkerwijs verwacht kan worden dat deze zal resulteren in gezondheidswinst voor de vrouw en/of het kind. Niet alleen de uitkomst wordt betrokken bij het bepalen van de gezondheidswinst, maar ook het beloop van de zwangerschap en de satisfactie van de vrouw met de zorg. Prenatale zorg bestaat uit zeer uiteenlopende onderdelen, variërend van anamnese, lichamelijk- en laboratoriumonderzoek en medicamenteuze behandeling tot gezondheidsvoorlichting en psychosociale ondersteuning. Het is méér dan medische zorg in engere zin en het is ook van belang bij ongestoord verlopende zwangerschappen. De inhoud en waardering van de gezondheidswinst die beoogd wordt kan daarom soms zeer subjectief en persoonlijk zijn. Zorg naar risico en behoefte – De voorwaarden en de bredere explicietere doelstelling zijn de basis voor een verdere indeling van de prenatale zorg naar het gezondheidsrisico waarop deze gericht is. Gaat het om populatie- of algemene gezondheidsrisico’s dan wordt de zorg gekenmerkt door compliantie met algemeen aanvaard (overheids-)beleid dat aan algemene toetsingscriteria zal voldoen (bloedgroep-rhesus(D), lues, hepatitis B). Individuele risico’s vereisen, zo mogelijk, een wetenschappelijk gefundeerd advies of anders een gezond-verstandbenadering om het juiste beleid te bepalen, maar in elk geval overleg met en advisering van de zwangere (counseling). Veranderde risicoperceptie moet worden gesignaleerd, omdat een (uitsluitend) medisch antwoord op een als groot ervaren risico, kan leiden tot iatrogene schade. Tenslotte moet de prenatale zorg worden aangepast aan de individuele behoefte van de vrouw aan psychosociale ondersteuning, -begeleiding en belangstelling. Waar deze behoefte onafhankelijk van medische risico’s is, kan daarin beter door anderen dan artsen of verloskundigen worden voorzien.

7

Praktische consequenties – Binnen de hier aangegeven kaders kan al met de rationalisatie van de huidige prenatale zorg worden begonnen. De sleutelbegrippen daarvoor zijn: minder intensief (frequentie), routine meer nauwgezet, individuele risico’s bespreken (counseling), herkennen van risico-perceptie, expliciet maken van gezondheidswinst, erkennen van de behoefte aan psychosociale ondersteuning en -begeleiding en dat prenatale zorg niet per se medische zorg is. Zwangeren zullen een vermindering van de frequentie van controles mogelijk niet zondermeer toejuichen en er aan moeten wennen. Men zal er voor moeten waken dat een reductie van het aantal controlebezoeken en onderzoeken niet leidt tot een drempelverhoging voor de zwangere om te waarschuwen als zij klachten heeft of als er iets aan de hand is. De beschreven benadering resulteert in een pragmatisch basisschema voor de prenatale zorg en de routinescreening (hoofdstuk 15). Daarin is het aantal bezoeken gereduceerd tot 7 voor nullipara en 5 voor para vrouwen. Elk bezoek en ieder onderzoek heeft een duidelijke doelstelling. De wetenschappelijke basis voor het voorgestelde schema schiet echter nog steeds tekort. Vermoedelijk kan de reductie nog verder gaan. Experimenteel onderzoek is noodzakelijk om te beoordelen hoe ver de prenatale zorg nog verdund kan worden. Het zal gemakkelijker zijn om aan te tonen dat de intensiteit van de zorg is afgenomen, dan om te bewijzen dat een reductie ook veilig is. De PRELAB-evaluatiestudie heeft echter laten zien dat een aantal screeningsprocedures al wel geschrapt kan worden zonder dat daarvan ernstige consequenties te verwachten zijn.

8

1 Prenatale zorg en prenatale screening

1.1

Inleiding

Antenatal care and antenatal screening, introduction – This thesis is about routine laboratory screening, a common and major part of antenatal care. A computer information system (PRELAB) was developed and implemented at the Department of Obstetrics of the University Hospital Groningen (UHG) to assist, monitor and direct the repetitive process of routine antenatal screening. The clinical experience acquired with PRELAB was evaluated. This thesis is the final report on this study, whose ultimate aim was to contribute to discussions on the value of antenatal care. An English abstract accompanies each chapter. The complete text will also be available on the World Wide Web (from July 1st, 1998, URL: http://www.ub.rug.nl/eldoc/dis/ medicine/m.p.heringa/ – in PDF files accessible with the Acrobat PDF Reader, which can be downloaded from the same site). In this Chapter an outline of the history of prenatal care in the Netherlands is presented, followed by a discussion of contemporary issues in prenatal care. The chapter is concluded with two sections that focus on prenatal screening. The reasons for the development of the PRELAB system, that were also the starting point for the evaluation study, are presented.

Inleiding – De gangbare prenatale zorg bestaat uit een combinatie van verschillende elementen van medische zorg. Naast anamnese, fysisch-diagnostisch onderzoek, laboratoriumbepalingen en medische behandeling, zijn ook gezondheidsopvoeding, ouderschapsvoorlichting en psychosociale ondersteuning belangrijke onderdelen. Prenatale zorg is erop gericht om een optimale uitkomst van de zwangerschap, voor zowel moeder als kind, te bereiken. De werkwijze is te vergelijken met een complex screeningsprogramma. Bij opeenvolgende controlebezoeken wordt getracht om risicofactoren, stoornissen en asymptomatische aandoeningen, die kunnen leiden tot een ongunstige uitkomst van de zwangerschap, vroegtijdig te ontdekken en te behandelen. Behalve de anamnese en fysisch-diagnostisch onderzoek, wordt daarbij veelal ook een aantal laboratoriumbepalingen en andere testen toegepast. In de meeste West-Europese landen worden vaak wel 10 tot 15

9

van dergelijke testen uitgevoerd, in min of meer omschreven periodes van de zwangerschap (Heringa en Huisjes 1988a, 1988b). Die bepalingen worden beschouwd als routine prenatale screening wanneer ze worden uitgevoerd onafhankelijk van individuele obstetrische risicofactoren van de vrouw. Dit proefschrift gaat over die routine prenatale screening. Bij de onderafdeling Obstetrie van het Academisch Ziekenhuis Groningen (AZG) werd een computerinformatiesysteem (PRELAB) ontwikkeld waarmee de uitvoering van de routinescreening wordt ondersteund. De ervaring die met dit systeem in de praktijk werd opgedaan en de geregistreerde gegevens werden geanalyseerd. Het proefschrift is het verslag van dat onderzoek. Met deze PRELAB-evaluatiestudie werd beoogd om een bijdrage te leveren aan de discussie over de waarde van de routine laboratoriumscreening als onderdeel van de prenatale zorg. Voor een goed begrip van de discussie over de prenatale zorg en over de routinescreening, is enig inzicht in de ontstaansgeschiedenis onontbeerlijk. Daarom wordt in dit hoofdstuk de historische ontwikkeling geschetst van de prenatale zorg in Nederland. Daarna wordt een aantal aspecten van de prenatale zorg, die ter discussie staan, aan de orde gesteld. Het hoofdstuk wordt besloten met twee paragrafen die zijn toegespitst op de routine prenatale screening. De aanleiding tot de ontwikkeling van PRELAB wordt toegelicht. De destijds beoogde doelstellingen zijn de toetsingscriteria voor het evaluatieonderzoek. Het onderzoeksverslag is in het Nederlands geschreven om een zo breed mogelijk lezerspubliek in ons land te bereiken. Een multidisciplinaire aanpak en samenwerking zijn voorwaarden voor de verdere ontwikkeling van de prenatale zorg. De discussie over de waarde van de prenatale zorg is echter niet beperkt tot ons eigen land. Daarom is bij elk hoofdstuk een Engelse samenvatting (abstract) van de inhoud opgenomen. De tekst zal bovendien beschikbaar zijn via Internet (na 1 juli 1998 URL: http://www.ub.rug.nl/eldoc/dis/medicine/m.p.heringa/ – Portable Document Format(PDF)-files die zijn in te zien met een Acrobat PDF Reader; deze reader is, via dezelfde site, gratis beschikbaar voor verschillende operating systems).

1.2

De geschiedenis van de prenatale zorg in Nederland

The history of antenatal care in the Netherlands – Just as elsewhere, the development of antenatal care in the Netherlands started at the turn of the twentieth century. Agencies active in the field of infant care laid the basis for antenatal care. Emphasis on infant care and courses for the (expectant) mothers gradually extended to giving advice and care during pregnancy. The concept of antena-

10

tal care was clear from the beginning and has not really changed. It aims at the early detection of abnormalities or disorders of pregnancy, in order to prevent adverse outcomes through early intervention. Rapid growth of medical knowledge and technology has resulted in an optimistic view on preventive medicine in general and has led to high expectations from antenatal care. In the past, if there was no decrease in maternal and infant mortality, lack of antenatal care was blamed. However, activities for improvement were thwarted by an economic crisis and thereafter by the Second World War. In the post-war reconstruction period, ideas for the organisation and content of antenatal visits were revived. An antenatal visit schedule was presented, similar to that known today. A distinction was made between the medical aspects of antenatal care and the true obstetric aspects of pregnancy and delivery. The former field was for gynaecologists, while the latter was chiefly dealt with by midwives or general practitioners. From then on, the initiative has been taken over by gynaecologists, paediatricians and public health officials. There were hardly any discussions on the actual content of antenatal care. At that time, antenatal health care centres were established to support the proper execution of antenatal care. Elaborate debates were held on the assignment of tasks to each profession, which meant more focus on the organisation of obstetric care. The basic characteristics of the Dutch system were left intact: antenatal care and care during delivery should be provided by the same person. The early recognition of midwives as an independent medical profession was a favourable condition for their important involvement in antenatal care and for the continued existence of home deliveries. Their legal competence has been extended from time to time, to keep up with the growing demands of new medical techniques. A study on avoidable causes of perinatal mortality, published in the sixties, formed an important stimulus to echelonise obstetric care. The presentation resulted in intense discussions on the Dutch system of perinatal care. The issue was that if new technological developments in obstetric care were made available to all women, the care should then be centralised around hospitals and clinics. In contrast, the advantages of home delivery over hospital confinement were emphasised and so were the favourable conditions that existed in the Netherlands to allow a system of home deliveries. The introduction of formal selection criteria for pregnancies suspected of being at risk of adverse outcome was a key condition to improving the organisation of perinatal care. A list of risk factors that would result in a ’medical indication’ for specialist care, was accepted by professionals and the health insurance companies in the early seventies. This so-called ‘Kloosterman list’ resulted in a primary care echelon of midwives and general practitioners who only attended women with physiological preg-

11

nancies, while a secondary echelon of specialist obstetricians provided care for women with an elevated risk of pathological conditions. From time to time the government took action to promote primary obstetric care and home confinement for physiological pregnancies, because the proportion of hospital based deliveries increased rapidly from 30% in the sixties to about 70% in the eighties. The existing authority of midwives was extended by revising the list of medical indications. The list formed a practical guideline for cooperation between primary care and higher echelons of obstetric care. This development contributed to the natural ordering of the application of new antenatal care technologies over the professional groups. The suggestion was repeatedly made that perinatal mortality in the Netherlands was decreasing more slowly than in other Western countries. Studies of our own, however, did not indicate that the existing organisation of (home-based) obstetric care was inferior to one with hospital confinement for all. The Dutch system of obstetric care seems to have maintained its favourable position despite rapid medical developments, because the basic conditions for the safety of the system continue to exist and are always being adapted to new demands. An interesting point in this outline, is that the discussions focused almost entirely on organisational aspects. The concept and content of antenatal care were not really being disputed. The constant aim was to achieve a wider spread and more meticulous application of antenatal care by professions, if possible avoiding any unnecessary medicalisation of physiological pregnancies. New developments were introduced to routine antenatal care once they had proved to be of value, although sometimes benefit was only demonstrated in complicated pregnancies. Nevertheless the development of routine antenatal care in the Netherlands more or less followed the gradual rise in the fully-fledged primary care echelon for physiological obstetric care, mainly provided by midwives. The basic assumption is that antenatal care helps to reduce maternal and neonatal morbidity and mortality. Until the eighties, this idea was never disputed.

De geschiedenis van de prenatale zorg in Nederland – De huidige inrichting van de prenatale zorg is het resultaat van de historische ontwikkeling. In de vakliteratuur kunnen wel overzichtsartikelen worden gevonden over de geschiedenis van de prenatale zorg in West-Europa, maar niet specifiek over die in Nederland. De verloskundige organisatie is in ons land echter zo verschillend van die in andere landen, dat niet zondermeer kan worden aangenomen dat de loop der gebeurtenissen dezelfde is geweest. Daarom werd een literatuurstudie verricht om de hoofdlijnen van de historische ontwikkeling in ons land te kunnen schetsen.

12

Voor bruikbare informatie moesten zeer uiteenlopende bronnen worden geraadpleegd. Tot het eind van de jaren veertig kwam de prenatale zorg vrijwel uitsluitend aan de orde in obstetrische leerboeken en in tijdschriften en andere publicaties over sociale geneeskunde en zuigelingenzorg. Na 1950 verschenen ook publicaties in de vaktijdschriften voor huisartsen, verloskundigen en gynaecologen. Bovendien werd een groot aantal rapporten uitgebracht door commissies, die door de beroepsorganisaties en door de overheid werden ingesteld. In de laatste twee decennia zijn weinig Nederlandstalige publicaties over de routine prenatale zorg verschenen. De hoofdlijnen van de ontwikkelingsgeschiedenis, die uit de literatuurgegevens werden gedestilleerd, worden geschetst.

1.2.1

De wet van 1865

Tot het eind van de 19e eeuw was de medische zorg voor zwangeren bijna uitsluitend beperkt tot bijstand tijdens de bevalling. Pas rond de eeuwwisseling werd de prenatale zorg ontdekt als strategie om de kansen op gezonde overleving van zwangerschap en bevalling voor moeder en kind te vergroten (Peel 1968, Pollit 1969, Smibert 1978, Oakley 1982, Bande-Knops et al. 1989, Kremp et al. 1990). Hoewel het ontstaan van nieuwe medische kennis belangrijk was, waren vooral sociale factoren de impuls voor de verdere ontwikkeling, de verspreiding en de toepassing van de prenatale zorg. Aan het begin van de eeuw leidde de opkomst van de vrouwenbeweging tot het vrouwenstemrecht en andere belangrijke sociale maatregelen. De Armenwet, de Huisvestigingswet, de Arbeidswet en de Ziektewet werden alle ingevoerd. Deze maatschappelijke ontwikkelingen voltrokken zich min of meer gelijktijdig in de meeste West-Europese landen. Voor details zij verwezen naar de interessante literatuuroverzichten van Oakley (1982) en BandeKnops et al. (1989). In ons land is de Wet op de Uitoefening van de Geneeskunst van 1865 (Wet van den 1sten juni 1865) de basis voor de moderne ontwikkeling van de geneeskunde en ook voor de prenatale zorg. Met deze wet werd het aantal medische beroepsgroepen beperkt, maar werd de verloskundige erkend als een onafhankelijke medische beroepsbeoefenaar. Alhoewel de bevoegdheid van de vroedvrouw beperkt was tot de zorg bij de normale bevalling en in het kraambed, was het een uitzonderlijke en belangrijke wettelijke regeling. In andere West-Europese landen was de positie van de verloskundige meer vergelijkbaar met die van de verpleegkundige (Kloosterman 1978). In de meeste van deze landen werd de erkenning van de verloskundige beroepsgroep pas vele tientallen jaren later wettelijk geregeld (Robinson et al. 1982). De taken, bevoegdheden en opleidingseisen voor bakers en kraamverzorgsters werden in ons land ook al aan het begin van deze eeuw vastgelegd (Tuntler 1938). De hierboven beschreven wettelijke regelingen vormen het kader waarbinnen de typische verloskundige organisatie in ons land gestalte kreeg. Met name de vroege erkenning van de onafhankelijke professionele status van de Nederlandse

13

verloskundige is één van de peilers waarop hun belangrijke positie in onze verloskundige organisatie tot op de dag van vandaag is terug te voeren.

1.2.2

Prenatale zorg een nieuw concept

Het concept van de prenatale zorg is rond de eeuwwisseling ontstaan uit de ideeën die door enkele artsen, afkomstig uit verschillende landen, in ongeveer dezelfde periode naar voren werden gebracht. De Parijse arts Pinard wordt algemeen gezien als de grondlegger van de moderne prenatale zorg (Smibert 1978). In 1878 werd door hem aanbevolen om elke zwangere vrouw al vóór de bevalling te onderzoeken om afwijkende en abnormale liggingen van het kind op te sporen (Pinard 1878). Mijnlieff, huisarts in ons land, gaf ook een belangrijke aanzet tot prenatale zorg (De Snoo 1943). In 1890 stelde hij voor om zwangeren in de laatste periode van de zwangerschap regelmatig te onderzoeken op het voorkomen van eiwit in de urine, om daarmee (pre)eclampsie tijdig te kunnen opsporen (Mijnlieff 1891). In 1901 pleitte Ballantyne (Schotland) ervoor om vrouwen met ziekten en stoornissen tijdens de zwangerschap op te nemen in een ‘pro-maternity hospital’ (Ballantyne 1901). Zijn motieven waren primair wetenschappelijk – Ballantyne was een patholoog. Hij verwachtte echter dat de vrouwen uiteindelijk voordeel zouden hebben van klinische observatie, omdat daardoor een beter begrip van zwangerschapsaandoeningen zou ontstaan. Bovengenoemde ideeën werden in ons land het eerst overgenomen door Treub, een vooraanstaande Nederlandse gynaecoloog, en later ook door De Snoo (Treub 1913, De Snoo 1917, 1919). Rond 1917 introduceerde deze het zoutbeperkte dieet om eclampsie te voorkomen (De Snoo 1917, 1918). Bovendien adviseerde De Snoo om in de laatste maanden van de zwangerschap, naast het onderzoek op eiwit in de urine, de zwangere ook regelmatig te wegen en haar bloeddruk te meten (De Snoo 1917, 1919). Zo ontstond de moderne prenatale zorg uit een combinatie van onderzoeken en (be)handelingen tijdens de zwangerschap, die erop gericht waren om ernstige problemen en aandoeningen op te sporen of te voorkómen. De Snoo was een groot voorstander van deze ‘preventieve verloskunde’ en heeft in belangrijke mate bijgedragen aan de verspreiding ervan (De Snoo 1933, Holmer 1949).

1.2.3

De opkomst van de preventieve geneeskunde

In de eerste helft van de twintigste eeuw waren de gevolgen van eclampsie en van mechanische geboortebelemmeringen de belangrijkste problemen waarop de prenatale zorg gericht was. Men dacht dat deze complicaties geheel te voorkomen waren wanneer risicofactoren of verschijnselen maar tijdig werden ontdekt in de laatste maanden van de zwangerschap (Wijsenbeek 1928, De Snoo 1943). Ook de betekenis van andere stoornissen, zoals van overdragenheid en van vroeggeboorte, vooral veroorzaakt door maternale infecties (lues), was wel bekend (Wijsenbeek 1928). Door ontdekking van nieuwe mogelijkheden om de baring op gang te

14

brengen en van geneesmiddelen voor de behandeling van infecties, nam de betekenis van de prenatale zorg verder toe (O’Dowd en Philipp 1994). De nieuwe inzichten werden spoedig in de praktijk toegepast en uitgedragen in de universiteitsklinieken en de kweekscholen voor verloskundigen (Sievertsen Buvig 1928, Knapper 1935, De Snoo 1943, Stroink 1947). Nieuwe medische kennis bood de mogelijkheden, maar de belangijkste stimulans voor de verdere verspreiding van de prenatale zorg was toch de hoge kindersterfte. De zuigelingensterfte was aan het eind van de 19e eeuw in Nederland, evenals in andere Europese landen, nog erg hoog, tot wel 20% (!) in enkele delen van ons land (Kouwer 1916). De belangrijkste oorzaken daarvan waren wel bekend (Knapper 1915). Lange werktijden voor jonge moeders en kinderen en ongunstige hygiënische omstandigheden in het algemeen, waren belangrijke factoren. Slechts een klein deel van de kinderen kreeg borstvoeding. Kunstvoeding was vaak onvolwaardig en de melk werd onhygiënisch behandeld. Het ontbrak de moeders aan kennis over de zuigelingenzorg. Voorlichting en opvoeding werden gezien als belangrijke hulpmiddelen om deze ongunstige omstandigheden te veranderen. Dr. Aletta Jacobs was haar tijd ver vooruit toen zij in 1888 in Amsterdam begon met een moedercursus over algemene hygiëne en kinderverzorging. Omstreeks die tijd werden ook de kruisverenigingen opgericht, in 1875 de Vereeniging het Witte Kruis en in 1900 de Vereeniging het Groene Kruis. Deze organisaties, ontstaan uit lokale verenigingen om hulp te bieden bij epidemieën, breidden hun taken uit met thuis-, kraam- en zuigelingenzorg (Tuntler 1938). Later werden, naar Frans voorbeeld, op verschillende plaatsen in ons land ’melkkeukens’ opgericht (Gouttes de lait et Consultations des Nourissons) en moedercursussen gegeven (Kouwer 1916). Om de verschillende activiteiten op het gebied van de moeder-en-kindzorg te coördineren werd in 1908 de Nederlandsche Bond tot Bescherming van Zuigelingen in het leven geroepen (Knapper 1935). De organisatie initieerde de oprichting van zuigelingen-consultatiebureaus, waar zwangeren ook moederschapscursussen konden bijwonen. Verder rapporteerde de Bond over de kindersterfte in de Nederlandse provincies (Kouwer 1916, 1917, 1924). Het werk van de Bond resulteerde in een ‘dalende, hoewel nog niet bevredigende zuigelingensterfte’ (Kouwer 1924). In andere Europese landen (Frankrijk, België en Groot Brittannië) nam de omvang van de bevolking af door een combinatie van het dalende geboortecijfer, het grote verlies aan mensenlevens in de Eerste Wereldoorlog (1914-1918) en een hoge kindersterfte, die vermoedelijk het gevolg was van voedseltekorten. De regeringen van die landen zagen dit als een grote bedreiging en namen maatregelen om de bevolkingsgroei te stimuleren (Oakley 1982, Bande-Knops et al. 1989). Ons land was niet direct betrokken bij die Wereldoorlog. De gestage daling van de kindersterfte, die zich in de voorafgaande jaren had voltrokken, nam wel wat af, maar een stijging deed zich niet voor (Knapper 1935). Er was dan ook geen aanleiding

15

tot overheidsbemoeienis met de zuigelingenzorg. Zelfs in latere jaren bleef die beperkt tot het uitvaardigen van richtlijnen voor moedercursussen door de Hoofdinspecteur van de Volksgezondheid in 1927. De afname van de kindersterfte kon dan ook vooral worden toegeschreven aan de gunstige invloed van de, op particulier initiatief opgezette, zuigelingen-consultatiebureaus (Knapper 1935, Tuntler 1938). De zuigelingenbureaus werden vaak bezocht door moeders die opnieuw zwanger waren. Zo werden voorlichting en opvoeding op natuurlijke wijze uitgebreid tot de zwangerschap. In 1928 bepleitte Wijsenbeek de uitvoering van de prenatale zorg aan gynaecologen over te laten (Wijsenbeek 1928). Hij adviseerde om speciale centra op te zetten voor de zwangerenzorg, naar analogie van de zo succesvolle consultatiebureaus voor de bestrijding van tuberculose en lues. Zijn voorstel werd enthousiast ontvangen door de redactie van het Tijdschrift voor Sociale Geneeskunde (Redactioneel commentaar 1928). Het idee paste goed in het optimisme in die tijd over de mogelijkheden van de preventieve geneeskunde. Mevrouw Sievertsen Buvig, onderdirecteur van een kweekschool voor verloskundigen, trok fel van leer tegen het voorstel (Sievertsen Buvig 1928). Zij meende dat de prenatale zorg uitstekend door verloskundigen kon worden verricht, omdat zij al sedert het begin van de eeuw daarvoor werden opgeleid en hun scholingsniveau voldeed aan de nieuwste eisen. Een belangrijk probleem in deze kwestie was dat de wettelijke bevoegdheid van de verloskundige beperkt was tot bijstand bij de normale baring en zich niet uitstrekte tot de zorg tijdens de zwangerschap. Desondanks was de gangbare visie in ons land dat goede prenatale zorg het beste gegarandeerd was wanneer deze door dezelfde hulpverlener werd geboden die ook bij de bevalling zou bijstaan (Sievertsen Buvig 1928, De Snoo 1938). Op de Tentoonstelling voor Moeder en Kind, die in 1928 in Amsterdam werd gehouden, toonde de vroedvrouwenbond een spandoek met de tekst: ‘beter een goede vroedvrouw dan een slechte dokter’ (Salomonson 1934). In 1932 werd, na grote druk van de bond van verloskundigen, de wettelijke bevoegdheid uitgebreid met het verlenen van prenatale zorg vanaf de dertigste week van de zwangerschap (Tuntler 1938, Klinkert 1980). In 1932 trok de eindconclusie van het Britse ministeriële Report on Maternal Mortality and Morbidity ook de aandacht in ons land. Het ging om de bevinding dat maternale sterfte sterk geassocieerd was met onvoldoende of het geheel ontbreken van prenatale zorg. Nederlands onderzoek zou dit vermoeden bevestigen (Salomonson 1934). Sinds 1919 waren noch de maternale (0,3%), noch de vroege neonatale sterfte (5%) sterk afgenomen. Tekortschieten van de prenatale zorg zou daarvan de oorzaak zijn, omdat eclampsie en abnormale liggingen toch geheel te voorkomen waren (De Snoo 1933). Ongeveer 40% van de perinatale sterftegevallen deed zich voor tijdens de zwangerschap of de bevalling. Bijna de

16

helft van die kinderen overleed durante partu. Meer dan 40% van de neonatale sterftegevallen deed zich voor in de eerste week na de geboorte (Salomonson 1934). De bevindingen en conclusies leidden tot voorstellen om de aandacht van de zuigelingenzorg verder uit te breiden in de richting van de prenatale periode (Salomonson 1934). Salomonson bepleitte opnieuw om voor dat doel speciale consultatiebureaus voor de prenatale zorg te stichten, vooral op het platteland. De extra aandacht voor de prenatale zorg werd benadrukt door in 1934 de naam van de Nederlandse Bond tot Bescherming van Zuigelingen uit te breiden met de toevoeging ‘en ter Bevordering van de Praenatale Zorg’. De overheid ondersteunde de initiatieven met radiopraatjes over het belang van de prenatale zorg en droeg bij aan de ontwikkeling van plannen voor meer consultatiebureaus. De economische crisis en de Tweede Wereldoorlog leidden ertoe dat meer dan twee decennia voorbij gingen voordat de gemaakte plannen werden uitgevoerd.

1.2.4

De wederopbouw na de Tweede Wereldoorlog

Nieuwe ontdekkingen in de geneeskunde in de periode rondom de Tweede Wereldoorlog hadden belangrijke consequenties voor de verloskundige zorg. De diagnostiek van diabetes mellitus was sterk verbeterd en de behandeling met insuline betekende een zeer grote vooruitgang (De Snoo 1943, Ten Berge 1947). Penicilline was al in 1929 door Flemming ontdekt, maar de productie en het klinisch gebruik kwamen pas tijdens en na de oorlogsjaren op gang. Een vermindering van het aantal maternale sterftegevallen veroorzaakt door infecties en een afname van het voorkomen van congenitale lues waren daarvan het gevolg (Peel 1968, O’Dowd en Philipp 1994). In de veertiger jaren werden de rhesus(D)antistoffen ontdekt en de associatie daarvan met hemolytische ziekte van het kind beschreven (Landsteiner en Wiener 1940, Levine et al. 1941). De kennis over nieuwe bloedgroepen, de ontdekking van de behandeling met natriumcitraat (waardoor bloed langer bewaard kon worden) en de transfusiebehoefte bij oorlogsslachtoffers, leidden tot de oprichting van de eerste bloedbanken (Stroink 1954, Peel 1968). De associatie van een rubella-infectie in de zwangerschap met een kenmerkend patroon van congenitale afwijkingen werd gerapporteerd door Gregg (1941). In ons land kreeg dat extra aandacht, toen het congenitale rubella syndroom werd vermoed bij een van de leden van de koninklijke familie (De Snoo 1947). Ter preventie van rachitis was al in 1919 begonnen met de promotie van vitamine-D-suppletie (levertraan). Bij de volgende generatie zwangere vrouwen kwamen rachitische bekkenafwijkingen dan ook minder vaak voor. Afwijkende liggingen en mechanische baringsproblemen zouden zich daardoor minder voordoen (Stroink 1954, De Haas-Posthuma 1962). De vooruitgang in de geneeskunde en de gezondheidszorg had een daling van de maternale en perinatale sterfte tot gevolg. De afname was echter minder sterk dan de reductie van de kindersterfte vóór de Tweede Wereldoorlog was geweest. Daarom besloot de Nederlandsche Bond tot Bescherming van Zuigelingen en ter

17

Bevordering van de Praenatale Zorg om een congres bijeen te roepen om de organisatie van de prenatale zorg te verbeteren. De bijeenkomst werd gehouden in 1947 en werd, ter ere van zijn stimulerende werk als pionier op dit gebied, het ‘Congres van De Snoo‘ genoemd (Bannink 1947). Het congres was de eerste gezamenlijke inspanning van alle instanties en beroepsgroepen die betrokken waren op het gebied van de prenatale zorg: de overheid, kinderartsen, verloskundigen, huisartsen, gynaecologen en anderen. Tijdens het congres werd een rapport gepresenteerd over de stand van zaken in de prenatale zorg (Stroink 1947). Daarin werd geconcludeerd dat de bereikte verbetering van de uitkomsten voor moeder en kind niet zo zeer te danken waren aan het succes van de preventie van eclampsie of van pathologisch verlopende baringen, maar vooral aan de verbeterde behandeling van andere aandoeningen en stoornissen (Stroink 1947). Nu in de praktijk bleek dat eclampsie en liggingsproblemen nog steeds voorkwamen, dacht men opnieuw dat de prenatale zorg tekort schoot. Tijdens de Tweede Wereldoorlog was prenatale zorg populair, omdat zwangeren die zich vroeg bij de verloskundigen meldden in aanmerking kwamen voor extra voedselbonnen (Holmer 1949). Na de oorlog nam het enthousiasme sterk af. Slechts 10% van de zwangeren kreeg toen geregelde prenatale zorg vanuit universiteitsklinieken, kweekscholen voor vroedvrouwen en enkele algemene ziekenhuizen met grote verloskundige afdelingen. Twee procent van de vrouwen kreeg helemaal geen prenatale zorg. Er werden grote verschillen gevonden in de uitkomsten van zwangerschappen tussen regio’s waar de prenatale zorg wel en niet goed was geregeld (Stroink 1947). De conclusie van het rapport was duidelijk. Te veel vrouwen ontbeerden goede prenatale zorg en maatregelen waren nodig om die toestand te verbeteren. Tijdens het ‘Congres van De Snoo‘ werden wel praktische aanbevelingen gedaan voor de uitvoering, maar het concept en de inhoud van de prenatale zorg stonden niet echt ter discussie. De belangrijkste doelstellingen bleven onveranderd: de vroege ontdekking van (pre)eclampsie door het onderzoek van de bloeddruk, van de urine op eiwit en van de gewichtstoename en het ontdekken van abnormale foetale liggingen vóór het begin van de partus. Adviezen over voeding en levenswijze, het onderzoek naar lues, tuberculose, anemie, de bloedgroep-rhesus(D)bepaling en het opsporen van diabetes mellitus, werden tot de taak van de huisarts gerekend (Ten Berge 1947). Men onderscheidde de prenatale zorg in een medisch gedeelte, waarvoor de huisarts verantwoordelijk was, en een verloskundig gedeelte (‘vroedkunde’) dat tot taak van de verloskundige behoorde (De Snoo 1947). Deze verdeling sloot goed aan bij de wettelijke bevoegdheden van de verloskundige voor het verlenen van prenatale zorg in de tweede helft van de zwangerschap. Als vervolg op het ‘Congres van De Snoo‘ werd in 1949 een rapport gepubliceerd, waarin werd beschreven hoe de prenatale zorg in de toekomst zou moeten worden uitgevoerd (Ten Berge en Blijenburgh-de Hondt 1949). Door de nieuwe plannen moest de prenatale zorg verbeteren en de toegankelijkheid worden ver-

18

groot. Het Nederlandse model van de verloskundige zorg moest wel behouden blijven, ondanks dat bekend was dat in het buitenland een veel groter deel van de vrouwen (80%) geregelde prenatale zorg kreeg. Men weet dit aan een verschil in de organisatie. In het buitenland was de prenatale zorg veelal door de overheid georganiseerd en geconcentreerd in ziekenhuizen, waar de meeste artsen en verloskundigen werkten en ook de bevalling uiteindelijk plaatsvond. Zwangeren moesten zich vaak al vroeg opgeven voor een bevalling in het ziekenhuis en konden dan ook tijdig voor prenatale zorg worden ingeschreven. Uit onderzoek in Nederland was niet gebleken dat een ziekenhuisbevalling na een ongecompliceerde zwangerschap voordelen bood boven thuis bevallen (Stroink 1947). Bovendien werd het in ons land hogelijk gewaardeerd dat prenatale zorg in één hand bleef, dus bij degene die ook de bevalling zou begeleiden. De prenatale zorg zou moeten worden aangepast aan het Nederlandse verloskundige systeem en niet andersom. Daarom was een van de adviezen in het rapport om de wettelijke bevoegdheid van de verloskundige opnieuw uit te breiden, nu met de prenatale zorg vanaf het 1e trimester van de zwangerschap. Verder werd een gestandaardiseerde zwangerschapskaart voorgesteld. Daarop zouden op uniforme wijze de bevindingen van de prenatale zorg en van het beloop van de zwangerschap, van de bevalling en van de kraamperiode kunnen worden vastgelegd. De kaart zou door alle artsen en verloskundigen moeten worden gebruikt en naderhand aan een instantie moeten worden opgestuurd voor registratie en onderzoek van de gegevens. Ook werd een schema voor de prenatale zorg gepresenteerd, dat al jaren met succes was toegepast in de kweekscholen voor verloskundigen in Amsterdam en Rotterdam (Kloosterman 1949, Ten Berge en Blijenburgh-de Hondt 1949). Het eerste prenatale bezoek zou moeten plaatsvinden in het eerste trimester van de zwangerschap. De twee volgende controlebezoeken zouden met intervallen van zes weken volgen, daarna om de drie weken tot 30 weken, vervolgens tweewekelijks tot 36 weken en dan wekelijks tot aan de bevalling. Bij het eerste bezoek moest bloedonderzoek worden verricht op lues en bloedgroep-rhesus(D)type. Tussen 30 en 34 weken zou bij rhesus(D)negatieve vrouwen onderzoek op aanwezigheid van rhesus(D)antistoffen worden uitgevoerd. Om een adequate voorziening van de medische aspecten van de prenatale zorg te kunnen waarborgen werd opnieuw het voorstel gedaan om speciale consultatiebureaus voor de prenatale zorg op te richten. Deze bureaus zouden worden bemand door medisch specialisten en tenminste één keer, bij voorkeur in het begin van de zwangerschap, moeten worden bezocht. De bloedtesten en andere laboratoriumonderzoeken konden met dit bezoek worden gecombineerd. Tijdens het medisch consult zouden voedingsadviezen, algemene gezondheidsvoorlichting en -opvoeding belangrijke elementen zijn. De reden om daarbij specialisten in te schakelen was dat de verloskundigen niet waren opgeleid om in de medische aspecten van de prenatale zorg te voorzien en verwacht werd dat de huisartsen daarvoor te weinig tijd zouden hebben tijdens hun drukke spreekuren.

19

1.2.5

Van 1950 tot 1960: over organisatie en taakverdeling

Het ‘Congres van De Snoo‘ was een stimulans voor vooruitgang. In 1951 werden met financiële steun van de overheid vele prenatale zorgbureaus geopend (Stroink 1954, Van Assen 1987). In dat jaar werd ook de wettelijke bevoegdheid van de verloskundigen uitgebreid met de prenatale zorg vanaf het eerste trimester, het verrichten van venapuncties en het hechten van perineumrupturen (Klomp 1996). De routinematige bloedonderzoeken op bloedgroep-rhesus(D)type, op rhesus(D)antistoffen en op lues konden voortaan op rijkskosten worden verricht (GHI 1953). In 1953 werd een themanummer over prenatale zorg uitgebracht door het Tijdschrift voor Sociale Geneeskunde. Daarin werden de voorlopige resultaten gepresenteerd van een onderzoek naar het verloop van de perinatale sterfte in de voorafgaande decennia (Posthuma 1953). De daling van het perinatale sterftecijfer in de voorgaande periode werd als ’teleurstellend’ omschreven. Nog steeds eindigde één op de dertig zwangerschappen met het overlijden van het kind voor het eind van het kraambed. Een kwart van hen overleed tijdens de bevalling. Dit ernstige probleem werd omschreven als ‘a wastage of life’ en opnieuw werd onvoldoende prenatale zorg aangewezen als de vermoedelijke oorzaak. De toenmalige Hoofdinspecteur van de Volksgezondheid – een kinderarts – bepleitte de organisatorische maatregelen, die waren voorgesteld in het rapport over de prenatale zorg uit 1949, nu nog krachtiger ter hand te nemen (De Haas 1953). Hij benadrukte opnieuw het belang van het onderzoek door een medisch specialist in een regionaal prenatale zorgbureau. De publicaties leidden tot een hooglopende polemiek met huisartsen (De Lange 1953a, Heringa 1953, De Lange 1953b, Stroink 1953a, Kloosterman 1953a, Ten Berge 1953). Zij waren van mening dat de voorgestelde sociaal-geneeskundige benadering van de prenatale zorg behoorde tot hun werkterrein als familie-arts. De onderbouwing van het voorstel werd door hen juist gezien als sterke argumentatie tégen de bemoeienis van medisch specialisten. Ondanks de sterk uiteenlopende meningen bleek dat in verschillende regio’s van ons land de oprichting van prenatale zorgbureaus was verwelkomd en dat ze ook goed functioneerden (Stroink 1953b). Gynaecologen waren het onderling ook niet eens over de wenselijkheid van de prenatale zorgbureaus (Kloosterman 1953b, Rottinghuis 1953). Van een eenmalig bezoek werd niet veel verwacht. Toch was men niet voor afschaffing. Verbetering van de prenatale zorg door vroedvrouwen en huisartsen zou de prenatale zorgbureaus overbodig moeten maken (Kloosterman 1953b). Tot het begin van de jaren vijftig was de Nederlandse Bond ter Bescherming van Zuigelingen en ter Bevordering van de Praenatale Zorg de belangrijkste organisatie op het terrein van de prenatale zorg. De naam van de Bond was inmiddels al weer veranderd in de Nederlandse Bond voor Moederschapszorg en Kinderhygiëne. De leiding van deze organisatie bestond in meerderheid nog steeds uit kinderartsen en verloskundigen. Alhoewel in de sectie Praenatale Zorg wel vooraanstaande gynaecologen waren vertegenwoordigd, kwam de discussie in de

20

Nederlandse Gynaecologische Vereeniging pas op gang toen deze om advies gevraagd werd over de oprichting van de prenatale zorgbureaus (Stroink 1954). In 1955 verscheen het eerste rapport van de gynaecologenvereniging: ‘Rapport inzake de Organisatievorm van de Praenatale Zorg’ (Hoyink et al. 1955). Ook de gynaecologen waren niet verrast door de beperkte daling van de perinatale sterfte in de voorgaande tientallen jaren. Zij meenden dat de afname percentueel zoveel minder was dan die van de kindersterfte, omdat deze laatste veel sterker afhankelijk was van sociaal-economische factoren dan de foetale sterfte. Een verdere daling daarvan was naar hun mening bovenal afhankelijk van nauwgezette uitvoering van de prenatale zorg en minder van specifieke kennis en vaardigheden. Juist omdat stoornissen en afwijkingen zo zeldzaam voorkomen, zou de aandacht en oplettendheid van verloskundigen en huisartsen gemakkelijk verslappen. Vooral van huisartsen werd gedacht dat zij onvoldoende tijd zouden hebben om de prenatale zorg op de juiste wijze uit te voeren. Verder meenden de gynaecologen dat het niveau van zorg tijdens de bevalling verbeterd zou moeten worden, omdat overlijden tijdens de bevalling één van de belangrijkste sterfte-oorzaken was. Ook zou de deskundigheid van de kraamhulp vergroot moeten worden, omdat nog te veel, vooral premature, kinderen overleden tijdens de eerste week na de geboorte. De gynaecologen formuleerden twee uitgangspunten voor een verdere aanpak van de verloskundige zorg. De eerste was dat niet kinderartsen of sociaal-geneeskundigen, maar verloskundigen, huisartsen en gynaecologen de eerst verantwoordelijke beroepsgroepen waren voor de geneeskundige zorg van moeder en kind tijdens zwangerschap, bevalling en kraambed. Deze uitgesproken stellingname was een reactie op de overrepresentatie van andere beroepsgroepen in de Bond voor Moederschapszorg, die tot dan toe zo belangrijk was geweest op dit gebied. Het tweede uitgangspunt was dat thuisbevallingen, onder leiding van de verloskundige en huisarts, de voorkeur hadden boven een ziekenhuisbevalling voor alle zwangeren. De resultaten van de perinatale zorg in de landen om ons heen gaven geen aanleiding dat voorbeeld te volgen. Bovendien waren er nog genoeg mogelijkheden om de zorg te verbeteren zonder het systeem te veranderen. Het rapport mondde uiteindelijk uit in een advies om de opleiding van huisartsen en vroedvrouwen te verbeteren. De beroepsgroepen werden opgeroepen zich meer verantwoordelijk te voelen voor hun patiënten en te streven naar een betere samenwerking. Er werd een concrete aanbeveling aan de ziektekostenverzekeraars gedaan om ook de ziekenhuisopname te vergoeden van zwangeren met een dreigende vroeggeboorte. Van een uitbreiding van het aantal prenatale zorgbureaus werd geen verdere verbetering verwacht. Deze laatste conclusie werd een jaar later nog eens onderschreven in een rapport van de Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering van de Geneeskunst (Commissie Westerbeek van Eerten 1956). Pas toen tien jaar later een volgend advies over de prenatale zorgbureaus was uitgebracht werd de overheidssubsidie gestaakt en werden ze opgeheven (Commissie van Luyn 1967).

21

1.2.6

Van 1960 tot 1970: nieuwe mogelijkheden, hogere eisen

In 1962 leverden de uitkomsten van een onderzoek naar de perinatale sterfte in ons land, dat al 10 jaar eerder was begonnen, nog opmerkelijke resultaten op (De Haas-Posthuma 1962). Aandoeningen en stoornissen in de zwangerschap bleken in veel gevallen ten onrechte niet ontdekt te zijn. Verwijzing voor een consult of voor opname geschiedde vaak te laat om een ongunstige afloop nog te kunnen voorkómen. De gebruikelijke laboratoriumtesten (bloedgroep-rhesus(D)factor, lues, hemoglobine) waren bij bijna de helft van de vrouwen niet uitgevoerd. Circa 40% van de perinatale sterftes trad op vóór de geboorte van het kind. Eenderde van die sterftes werd veroorzaakt door complicaties tijdens de bevalling. Vaak was dat een moeilijke partus, die alleen door een verloskundige of huisarts was begeleid. Hoewel de wet hen dat niet verbood, waren zij er niet voor opgeleid en ook te onervaren om de complicaties goed te kunnen oplossen. Economische factoren bleken een belangrijke drempel voor tijdige verwijzing naar een specialist. Ziektekostenverzekeraars vergoedden verwijzing en opname alleen bij symptomatische pathologie. Maar een minstens zo belangrijke kwestie was het ontbreken van een goede honorering voor verloskundigen als zij een patiënt naar de huisarts of een specialist verwezen. Nadat deze problemen gesignaleerd waren werd, vooruitlopend op het eindrapport van het onderzoek De Haas-Posthuma, al een aantal maatregelen ter verbetering genomen. De ziektekostenverzekeraars erkenden een aantal indicaties voor opname tijdens de zwangerschap, zoals dreigende vroeggeboorte en verdenking op erythroblastosis foetalis (De Haas-Posthuma 1962). Het werd de verloskundigen ook toegestaan om de vrouw bij een spoedgeval zonder tussenkomst van de huisarts naar de specialist te verwijzen. Tenslotte werd ook de honorering van de verloskundige bij verwijzing van de vrouw geregeld. De bevindingen van het belangrijke onderzoek van De Haas-Posthuma leidden tot een kritische discussie over het Nederlandse systeem van verloskundige zorg (Kloosterman 1968). In tegenstelling tot onze buurlanden vonden in ons land de meeste bevallingen (70%) nog steeds thuis plaats. Moest het Nederlandse systeem toch op de helling? De meningen in ons land liepen sterk uiteen. Sommigen bepleitten volledige centralisatie van de prenatale zorg in de ziekenhuizen. Zij meenden dat de verloskundige zorg alleen verbeterd kon worden wanneer alle nieuwe medisch-technische mogelijkheden werden ingezet om stoornissen in de zwangerschap zo vroeg mogelijk te ontdekken (Eskes 1968). Anderen stelden dat een thuisbevalling wel toelaatbaar was, mits in het laatste trimester bleek dat de zwangerschap ongecompliceerd was verlopen en er geen risicofactoren voor problemen bij de bevalling werden ontdekt (Mastboom 1968, Janssen en Bout 1968). Een geheel andere benadering was om over te gaan tot decentralisatie van de prenatale zorg, gevolgd door een ziekenhuisbevalling voor alle zwangeren. Deze gedachte steunde op de bevinding dat complicaties tijdens de baring de belang-

22

rijkste oorzaken van perinatale sterfte waren (Rottinghuis 1968). Kloosterman benadrukte de potentiële voordelen van een bevalling thuis vergeleken met die in het ziekenhuis (Kloosterman 1968). Belangrijke voorwaarden voor de veiligheid van de thuisbevalling waren verbetering van het systeem van selectie van vrouwen met (potentiële) risicofactoren en beschikbaarheid van duidelijke en algemeen aanvaarde criteria voor consultatie en verwijzing naar de specialist. Uiteindelijk werd binnen de beroepsvereniging van gynaecologen – inmiddels de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie – een commissie benoemd die een nieuw advies moest uitbrengen (Commissie Belast met de Bestudering van de Sociale Verloskunde; Kloosterman et al. 1968). Deze adviseerde verbeteringen aan te brengen in de bestaande verloskundige organisatie. De zorg voor gecompliceerde zwangerschappen en bij complicaties tijdens de baring zou voortaan geheel aan een gynaecoloog/obstetricus moeten worden over gelaten. Ziekenhuizen zouden huisartsen moeten weren van hun verloskundige afdelingen, indien zij deze regel niet zouden respecteren. De Commissie wees het idee om kraamklinieken op te richten van de hand. Deze instellingen zouden slechts de potentiële nadelen van een thuis- en een ziekenhuisbevalling combineren zonder daar specifieke voordelen tegenover te stellen. De wijze waarop de selectie en verwijzing van vermoedelijk gecompliceerde zwangerschappen plaatsvond moest veranderen. Men wilde streven naar een algemeen aanvaarde overeenkomst met de ziektekostenverzekeraars over medische- en sociale criteria voor behandeling in een ziekenhuis tijdens zwangerschap en bevalling. Behalve met risicofactoren voor perinatale sterfte zou in toenemende mate rekening moeten worden gehouden met nieuwe mogelijkheden om ook neonatale- en late morbiditeit te voorkómen. Nieuwe inzichten en technische mogelijkheden waren ook aanleiding om de taak en opleiding van de verloskundige opnieuw ter discussie te stellen (Klomp 1994). Kon men met het vereiste vooropleidingsniveau (lagere school) wel voldoen aan de hoge eisen die de snelle medisch technologische ontwikkeling stelde? Er gingen stemmen op om alleen nog gediplomeerde verpleegkundigen tot de verloskundigenopleiding toe te laten. Voorafgaande werkervaring als verpleegkundige zou de goede samenwerking met artsen bevorderen. Gevreesd werd dat uitvoering van dat idee het einde zou betekenen van de onafhankelijke professionele status van de verloskundige. Hoewel plannen voor die hervorming van de opleiding in een ver gevorderd stadium waren, zijn deze nooit gerealiseerd. Wel werd in de jaren nadien de opleiding aan de drie kweekscholen voor vroedvrouwen op HBO niveau gebracht en tot drie jaar verlengd. Zo werd het voortbestaan van de beroepsgroep verzekerd en daarmee de keuzemogelijkheid voor een thuisbevalling, want het aandeel van de huisartsen in het aantal thuisbevallingen was inmiddels al sterk afgenomen.

1.2.7

Van 1970 tot 1980: de echelonnering

In de eerste druk van het nieuwe Nederlandse Leerboek voor Obstetrie en

23

Gynaecologie, dat in 1973 verscheen, was een lijst opgenomen van medische indicaties voor specialistische behandeling (Kloosterman et al. 1973). De lijst, waarover alle universiteitsklinieken en de belangrijkste ziektekostenverzekeraars het eens waren, werd aangeduid als de ‘Kloostermanlijst’, naar de hoofdredacteur van het boek, die ook de initiatiefnemer was. Het onderscheid van zwangeren mèt en zonder medische indicatie markeert het ontstaan van twee echelons in de verloskundige zorg in ons land. In de loop van de jaren zeventig bleek dat het aantal thuisbevallingen van 70% in 1965 tot ongeveer 35% in 1978 was gedaald (Smits en Sjauw 1995). Deze sterke daling leidde tot een overheidsbeleid dat een verschuiving moest bewerkstelligen van ziekenhuis-georiënteerde verloskundige zorg naar een herwaardering van de thuisbevalling en een grotere bemoeienis van verloskundigen en huisartsen (Adviescommissie Verloskunde 1987). Sedert 1972 waren er al vele commissies benoemd om de regering hierover te adviseren. Een uitgebreid overzicht van het werk van die commissies werd gepubliceerd door van Alten en Eskes (1989). Van de vele aanbevelingen van de commissies werd slechts een beperkt aantal opgevolgd. Zo werden een aantal verloskundige samenwerkingsverbanden geïnitieerd, waarbij huisartsen, verloskundigen en gynaecologen gezamenlijk de verloskundige zorg voor hun verantwoording namen. De aanbevelingen leidden in 1978 tot een verdere uitbreiding van de wettelijke bevoegdheden van de verloskundigen, om aan nieuwe eisen te kunnen voldoen. Hen werd toegestaan voedingsadvies te geven, cervixuitstrijkjes af te nemen, anesthesie toe te passen voor het hechten van perineumrupturen en intra-musculair rhesus(D)immuunglobuline toe te dienen (Klomp 1996). In 1979 werd een gestandaardiseerde zwangerschapskaart ingevoerd en geaccepteerd door alle beroepsgroepen (Meuwsen 1979). Vanaf 1980 konden vrouwen die niet thuis wilden bevallen als alternatief daarvoor, onder leiding van hun eigen verloskundige of huisarts, poliklinisch bevallen in een ziekenhuis (Ziekenfondsraad 1980). De handelwijze van de overheid kwam overigens niet altijd overeen met wat als beleidsvoornemen was uitgesproken, waardoor vele mogelijk zinvolle adviezen niet werden uitgevoerd (Adviescommissie Verloskunde 1987, Alten en Eskes 1989).

1.2.8

Sinds 1980: tegen de medicalisering

Sinds de erkenning van de ‘Kloostermanlijst’ in het begin van de jaren zeventig nam het percentage zwangerschappen met een medische indicatie voor specialistische begeleiding sterk toe (van 26 tot circa 46%). Bovendien waren er aanzienlijke regionale verschillen in het verwijspatroon die niet goed op medische gronden alleen te verklaren waren (Ziekenfondsraad 1987). Herziening van de ‘Kloostermanlijst’ was noodzakelijk. In 1987 werd een nieuwe lijst van medische indicaties gepresenteerd (Rapport Werkgroep Bijstelling Kloostermanlijst, Ziekenfondsraad 1987). Hoewel niet alle beroepsgroepen de inhoud en totstandkoming van de herziene lijst zondermeer hebben geaccepteerd, bleek ze in de praktijk een functio-

24

nele richtlijn voor de samenwerking tussen het eerste en tweede echelon in de verloskundige zorg. De duidelijke echelonnering heeft ook geleid tot een min of meer natuurlijke verdeling over de beroepsbeoefenaren van de toepassing van nieuwe technologie in de prenatale zorg. In de jaren tachtig werd het Nederlandse verloskundige systeem opnieuw ter discussie gesteld (Slager et al. 1986). De aanleiding daartoe was de indruk dat de daling van de perinatale sterfte in de voorgaande jaren in Nederland leek te zijn afgenomen, terwijl deze in naburige landen doorging (Hoogendoorn 1986). Opnieuw werd door de overheid een commissie ingesteld om te adviseren (Adviescommissie Verloskunde 1987). Een van de aanbevelingen was om regionale verloskundige samenwerking te stimuleren. Ook werd voorgesteld om een verplichte centrale registratie van verloskundige gegevens in te voeren, waardoor een betere beoordeling van de resultaten en een beschrijving van complicaties mogelijk zou worden. Deze aanbeveling bleek deels achterhaald, omdat in 1986 al bijna 70% van de verloskundigen en gynaecologen vrijwillig deelnam aan de Landelijke Verloskundige Registratie (Van Hemel 1986). De snelle technologische ontwikkeling sinds de jaren zestig had de perinatale zorg sterk veranderd. De vroege zwangerschapstest, de amniocentese, de cardiotocografie en de echoscopie, brachten grote vooruitgang. De kennis over fysiologie en pathologie van zwangerschap en foetale ontwikkeling was explosief toegenomen. De foetus werd gezien als een aparte patiënt en niet alleen als onderdeel van zijn moeder (Chamberlain 1978, Kremp et al. 1990). Hoewel de voordelen van de nieuwe mogelijkheden in de eerste plaats ten goede kwamen aan vrouwen met gecompliceerde zwangerschappen, diffundeerde de nieuwe technologie ook snel naar de routine prenatale zorg. Het lag dan ook voor de hand dat in de jaren tachtig niet alleen de wettelijke bevoegdheid van de verloskundigen opnieuw werd aangepast aan de nieuwe eisen van de tijd, maar ook hun opleiding weer werd verbeterd en nu werd verlengd tot vier jaar (Klomp 1994). De routinescreening op dragerschap van hepatitis B-virus werd ingevoerd en kon, net als het onderzoek op bloedgroep-rhesus(D)type en lues, op rijkskosten worden verricht (GHI 1989). De verloskundigen konden voortaan ijzermedicatie voorschrijven en hepatitis B-immuunglobuline en vitamine K aan het kind toedienen (Klomp 1996). Bovendien werd de verloskundigen nu toegestaan om in alle gevallen rechtstreeks, dus zonder tussenkomst van de huisarts, naar de gynaecoloog te verwijzen. Voor een beperkt aantal indicaties konden verloskundige en huisarts nu ook zelf echoscopisch onderzoek aanvragen voor hun eigen patiënten (Werkgroep Echoscopie NVOG 1991). Sinds 1986 is het percentage thuisbevallingen verder gedaald tot ongeveer 30% (Smits en Sjauw 1995). Bij ongeveer 53% van de zwangeren wordt de prenatale zorg verleend door verloskundigen. Bijna de helft daarvan (47%) wordt tijdens

25

zwangerschap of baring naar de specialist verwezen. Uiteindelijk wordt ongeveer 10% van de bevallingen begeleid door huisartsen, 35% door verloskundigen en de overige 55% door gynaecologen (SIG 1996). In de laatste 10 jaar is de perinatale sterfte langzaam verder gedaald van 9,8 promille in 1985 tot 8,8 per 1000 in 1994 (CBS 1995). In 1989 publiceerde Eskes een overzicht van de verschillende onderzoeken naar de kwaliteit van de verloskundige zorg in ons land (Eskes 1989). De conclusie uit dat overzicht, die gesteund werd door de resultaten van haar eigen studie, was dat het Nederlandse systeem van prenatale zorg, met twee echelons en zorgvuldige selectie en verwijzing van zwangeren met risicofactoren, goed functioneert (Eskes 1989). Zowel in de eerste lijn als in de hogere echelons werden echter tekortkomingen waargenomen. Dat betekent evenwel niet dat van een toename van de specialistische betrokkenheid, of een ziekenhuisbevalling voor alle zwangeren, een verdere verbetering van de uitkomsten te verwachten is. De recente Gelderland-studie heeft laten zien dat de resultaten van thuisbevallingen, bij een geselecteerde populatie van vrouwen met een laag risico, niet onderdoen voor die in een ziekenhuis (Wiegers et al. 1996). Ook een analyse van de beschikbare epidemiologische gegevens op dit gebied leidde niet tot een andere conclusie (Buitendijk 1996). De commissie die zich recent boog over de toekomstscenario’s van de zorg rond de menselijke voortplanting verwacht geen belangrijke veranderingen in de organisatie en in de uitkomst van de perinatale zorg tot het jaar 2015 (Bonsel en Van der Maas 1994). Toch is de verwachting dat een aantal maatschappelijke veranderingen in de naaste toekomst wel consequenties zal hebben voor de praktijk van de verloskundige zorg (Holm 1996). De wettelijke regelingen voor de normalisatie en reductie van de werkuren en de toenemende behoefte aan deeltijdfuncties in alle medische beroepen zal leiden tot spanningen op de arbeidsmarkt. In sommige ziekenhuizen is daardoor al een tekort aan kinderartsen ontstaan. Die situatie zal leiden tot concentratie van kindergeneeskundige zorg in de regionale centrum-ziekenhuizen, waar dan ook de verloskundige zorg gegroepeerd zal worden. Dat kan ertoe leiden dat de dichtstbijzijnde verloskundige ziekenhuispraktijk voor een spoedverwijzing te ver verwijderd is om een thuisbevalling veilig te kunnen begeleiden. De groei van het aantal deeltijdfuncties zal de behoefte aan voorspelbaarheid van het werk (roosters) vergroten en ook andere eisen stellen aan de overdraagbaarheid van zorgtaken. Het zal moeilijker zijn deze eisen te combineren met het begeleiden van een bevalling thuis dan met een poliklinische partus. Het lijkt dan ook onvermijdelijk dat in de toekomst een verdere afname van het percentage thuisbevallingen zal worden gezien. Hoewel sommigen dit zullen beschouwen als een verarming van ons gezondheidszorgsysteem hoeft deze ontwikkeling niet te leiden tot een onnodige medicalisering van de verloskundige zorg, zolang de echelonnering maar intact blijft.

26

1.2.9

De werkzaamheid onbetwist

Opvallend in deze schets van de historische ontwikkeling van de prenatale zorg in ons land is dat de discussie veelal beperkt bleef tot de organisatorische aspecten. Het concept en de inhoud van de prenatale zorg hebben nooit echt ter discussie gestaan. Het doel was steeds een grotere verspreiding en een nauwkeuriger toepassing van de prenatale zorg door de beroepsgroepen, zo mogelijk zonder onnodige medicalisering, te veroorzaken. Nieuwe ontwikkelingen werden snel overgenomen in de routine prenatale zorg zodra zij van waarde bleken bij gecompliceerde zwangerschappen. Toch is de routine prenatale zorg in ons land herkenbaar als het pakket maatregelen dat begrensd wordt door de bevoegdheden van de verloskundige. Of de routine prenatale zorg werkt zoals deze bedoeld is, werd pas in de jaren zeventig-tachtig ter discussie gesteld. In de volgende paragraaf komt aan de orde hoe de visie op de prenatale zorg zich sedertdien heeft ontwikkeld.

1.3

Nieuwe inzichten in de prenatale zorg

‘The aims of universal antenatal care (...) are self evidently desirable. One could easily fall into the trap of assuming that any steps taken in the hope of achieving these aims would be eminently desirable as well.....’ (Enkin en Chalmers 1982)

Present views on antenatal care – At the end of the seventies, the cost of health care was growing rapidly, while birth rates were expected to decrease gradually and recovery from the recent economic crisis had just begun. Women were dissatisfied with impersonal and industrialised antenatal care and so were doctors, although for other reasons. These factors led to questions about the real value of antenatal care. Is antenatal care indeed the best example of preventive medicine? Does it really work, and if so, how? Is it really worth the effort? Such questions mark the rise of the era of assessment and accountability in the eighties. Since then a number of critical reviews have focused on the assessment of antenatal care as a complex multiphasic screening process that should fulfil the generally accepted WHO criteria for screening, drawn up by Wilson and Jungner (1968). The results gave support to the notion that the value of medical and technical elements of antenatal care might be less than expected, while they are not free from risk, especially not when used for screening in low risk populations. The tests interfered with psychosocial support and the recognition of the importance of each individual pregnancy. The reviews showed that many examinations and tests did not meet the essential demand of scientific proof that more good than harm was done by applying them. Other interventions could not be

27

judged fairly, due to insufficient data. International cooperation was needed to achieve sample sizes that were large enough to answer new research questions on antenatal care. However, progress was slow and results took a long time to appear. The development of the methodology of meta-analysis gave new impulse to the assessment of antenatal care and laid the basis for evidence-based obstetrics. A number of specific issues in antenatal care were discussed. An outline of the conclusions is presented below. Quantitative risk-scoring systems did not contribute to effectiveness and efficiency in antenatal care. The supposed linear dose-response relation between the number of antenatal visits and pregnancy outcome, was not tenable. The efficiency of visits before the thirtieth week was very low, but the health benefit in individual cases was sometimes significant. It was believed that the intensity of antenatal care could probably be reduced without any serious risk for its effectiveness. A new policy was based on the principle that antenatal visits should only take place if an explicit goal can be specified and met. More meticulous performance of established routine procedures was intended to result in an increase in effectiveness. There is no scientific evidence to support the present active routine antenatal care and screening schedule. A change in practice is long overdue. Although the effects of attention, personal interest, warmth and kindness on the outcome of pregnancy are difficult to measure, they are important conditions for women’s satisfaction with antenatal care. The intensity of antenatal screening programmes might be justified through the ’social contact’ that is essential for satisfaction, as well as for effectiveness of care. When changes are planned, for instance less frequent visits, these effects should be taken into account. Not only pregnant women show a resistance to change but so do health care professionals. Apparently, the criteria for reviewing screening programmes are not acceptable in the case of antenatal screening. Practice shows a tendency towards more individualised antenatal care, adapted to individual risk factors, personal health care benefits and psychosocial needs. Where scientific information is lacking, doctors and midwives will have to use common sense and counselling to determine which policies are likely to result in more good than harm for the woman and her child. A proportion of present antenatal screening interventions may be more effective when applied during preconceptional counselling. Studies on antenatal care should also cover this issue. Future research on antenatal care should not only focus on pregnancy performance as the main outcome measure, but also on the actual performance of the antenatal care process.

28

Nieuwe inzichten in de prenatale zorg – Aan het eind van de jaren zeventig werden in Engeland voor het eerst vraagtekens geplaatst bij de uitvoering van de prenatale zorg (Editorial 1978, Chamberlain 1978, Hall et al. 1980, Chalmers et al. 1980). Tot dan toe werden een grotere verspreiding en meer intensieve prenatale zorg beschouwd als de belangrijkste voorwaarden voor verbetering van de prognose van de zwangerschap. De snelle medisch-technologische ontwikkelingen leidden tot een sterke kostenstijging in de gezondheidszorg. Juist in die periode deed zich ook een economische (olie)crisis voor. De overheidsbestedingen kwamen daardoor onder druk te staan. Tegelijkertijd tekende zich ook een daling van het geboortecijfer af. Keuzen in de zorg leken onafwendbaar, ook ten aanzien van de uitgaven voor de prenatale zorg. De sterk opgekomen vrouwenbeweging betoonde zich ontevreden over de prenatale zorg. Vrouwen wilden zelf meer invloed hebben op de zorg. Hun mening werd van groot belang geacht, omdat een goede motivatie altijd al als een voorwaarde werd beschouwd voor succes van de zwangerenzorg. Niet alleen de zwangeren zelf, maar ook artsen waren niet tevreden met de gang van zaken in de prenatale zorg. Zij hadden het eigenlijk te druk met grote aantallen fysiologische zwangerschappen en daardoor te weinig tijd om hun medisch kunnen voor werkelijke probleemgevallen in te zetten. Men werd zich in toenemende mate bewust dat de technologische vooruitgang slechts aan een beperkt aantal vrouwen en kinderen ten goede kwam. De meeste zwangerschappen verliepen immers ongestoord. De tot dan toe vermoede dosis-response-relatie van de prenatale zorg met de uitkomst van de zwangerschap werd openlijk betwijfeld (Hall et al. 1980). Deze ontwikkelingen leidden samen tot vragen over de waarde van de prenatale zorg.

1.3.1

De jaren 80 en 90: van rekenschap en verantwoording

Onderzoek van de prenatale zorg had aangetoond dat de uitvoering in de praktijk nogal eens wat te wensen over liet (Chng et al. 1980). De anamnese werd vaak onvolledig opgenomen, waardoor belangrijke gegevens onbekend bleven. Ook als de voorgeschiedenis wel goed was uitgevraagd, dan werden aan de bevindingen niet altijd de juiste consequenties verbonden (Chng et al. 1980, Hall et al. 1980). Verder bleek de validiteit van de gebruikte testen en onderzoeken in de praktijk nogal beperkt te zijn. Hierdoor werden bij sommige zwangeren risico’s niet ontdekt, terwijl bij andere ten onrechte een probleem werd vermoed (Hall et al. 1980). De onderzoeksbevindingen vergrootten de al bestaande twijfel over de doeltreffendheid en de doelmatigheid van de prenatale zorg. Daarom werd toen al gesuggereerd om de intensiteit van de prenatale zorg maar te verminderen. Voor de wijze waarop dat zou moeten gebeuren werd het volgende uitgangspunt geformuleerd: ‘Antenatal-clinic visits should only take place if an objective can be specified with a reasonable expectation of being met.’ (Hall et al. 1980). Het denken over de prenatale zorg kreeg een sterke impuls door de publicatie van het boek Effectiveness and satisfaction in antenatal care van Enkin en Chalmers

29

(1982). Hierin werd de bestaande kennis over de prenatale zorg geïnventariseerd en de waarde ervan kritisch beoordeeld. In het prenatale zorgproces werden verschillende onderdelen herkend: herhaalde meervoudige screening, behandeling, gezondheidsopvoeding, sociale ondersteuning en -begeleiding en voorbereiding op het ouderschap. De kern van de prenatale zorg wordt beschouwd als een complex screeningsprogramma. De essentie daarvan is het identificeren, onder asymptomatische individuen, van zwangeren met onontdekte verschijnselen of een verhoogd risico voor stoornissen waardoor de kans op een ongunstige afloop vergroot is. Het onlosmakelijk daarmee verbonden doel is om met een vorm van vroege behandeling de prognose van de zwangerschap te verbeteren. Screeningsprogramma’s behoren te voldoen aan de algemeen geaccepteerde criteria die door de World Health Organization (WHO) in 1968 werden gepresenteerd (Wilson en Jungner 1968). Toen de prenatale zorg daaraan getoetst werd bleek hoe beperkt de relatie van de inhoud van het proces met de belangrijke problemen in de obstetrie eigenlijk was. Onderdelen van de prenatale zorg bleken de toetsing niet te kunnen doorstaan of er waren onvoldoende gegevens beschikbaar voor een goede beoordeling (Grant en Mohide 1982). Het idee werd bevestigd dat slechts een gering deel van de zwangeren voordeel zou kunnen hebben van de technologische ontwikkelingen en de meeste ongestoord verlopende zwangerschappen niet. Voor het eerst werd er op gewezen dat de kans op fout-positieve bevindingen relatief groot is bij de lage prevalentie van sommige problemen in de obstetrie. Daarom zou meer rekening gehouden moeten worden met de negatieve effecten van een screeningsprogramma, dus met de kans op iatrogene schade. Om te kunnen beoordelen of onderdelen van prenatale zorg wel tot meer goed dan kwaad zouden leiden werd gesteld dat dit met randomised controlled trials (RCT) moest zijn vastgesteld (Doll 1982, Grant en Mohide 1982). Naast deze relativering van de betekenis van de medisch-technische mogelijkheden in de prenatale zorg, kwam uit onderzoek naar voren dat het belang van psychosociale factoren nog erg werd onderschat (Garcia 1982). De wijze waarop vrouwen tegen de prenatale zorg aankeken bleek totaal verschillend van de benadering van de zorgverleners. Voor vrouwen heeft het bijzondere en unieke van de individuele zwangerschap grote betekenis. De zorgverstrekkers vinden een efficiënte organisatie van de zwangerenspreekuren belangrijk. Zij gaan uit van de gedachte dat de ene zwangerschap vrijwel gelijk is aan de andere. ‘Many women are shocked to discover that the special treatment which they expect because their pregnancies and their babies are special to them, is not offered by current antenatal care....’ (Garcia 1982). Dit aspect, dat zo belangrijk is voor de satisfactie van de zwangeren, zou wel eens essentieel kunnen zijn voor de doeltreffendheid van de prenatale zorg. Enkin en Chalmers (1982) concludeerden dan ook: ‘Antenatal care should acknowledge more explicitly that health is more than the absence of disease alone. (...) Effectiveness and satisfaction are intimately related and fundamental components of antenatal care: one without the other is meaningless...’. Zij voorzagen dat het niet eenvoudig zou zijn om dat ook

30

aan te tonen en realiseerden zich het betrekkelijke van kwantitatieve gegevens: ‘The effect of warmth and kindness on measurable outcomes of pregnancy may be difficult to demonstrate, but these qualities are simply good in themselves: many things that really count cannot be counted...’ (Enkin en Chalmers 1982). Een andere publicatie, die sterke invloed had op het denken over de prenatale zorg, was het boek Antenatal and neonatal screening van Wald (1984). Daarin werden nog meer van de gangbare prenatale screeningsprocedures op rigide wijze getoetst aan de criteria van Wilson en Jungner. Er bleek niet alleen onzekerheid over de betekenis van veel gangbare prenatale screeningsonderzoeken te bestaan, de waarde van een aantal testen was zelfs zeer twijfelachtig. Toepassing daarvan in de praktijk kon zeker niet worden aanbevolen. Het aantoonbare perspectief van gezondheidswinst werd door de auteurs als een absolute voorwaarde voor toepassing van een screeningstest beschouwd. Dit standpunt was gebaseerd op het ethisch uitgangspunt dat de opstelling van de arts verschilt bij een vraag om hulp en bij het aanbieden van zorg (Muir Gray 1984). Het aanbieden van diagnostiek en behandeling aan een gezonde zwangere veronderstelt impliciet het vooruitzicht dat zij daar voordeel van zal hebben. Als dat perspectief onzeker is of niet bestaat, dan is er geen redelijke kans op voordeel, maar wel een kans op potentiëel nadeel voor dat individu. Het klassieke uitgangspunt van de geneeskunde primum non nocere wordt dan verlaten. Als een individu geen enkele kans heeft op een benoembaar voordeel van een medische interventie, dan loopt het wel het risico daarvan schade te ondervinden, hoe gering ook. ‘It is tempting to believe that the early detection of disease is a good thing and an end in itself, forgetting that the identification of either trivial or untreatable conditions may cause anxiety with no useful result.’ (Wald 1984a). Bovengenoemde publicaties markeren de overgang van de periode met een snelle ontwikkeling van de diagnostische mogelijkheden naar de tweede helft van de jaren tachtig, waarin men zich rekenschap begon te geven van de gevolgen van het gebruik van technologie. Het inzicht ontstond dat niet alleen therapeutische, maar ook diagnostische interventies behoorden te worden getoetst aan het criterium meer goed dan kwaad. De RCT werd de standaardmethode voor het vaststellen van de waarde van screeningsprogramma’s, ook in de prenatale zorg. Nieuwe technieken, zoals de echoscopie en het maternale serumonderzoek op congenitale afwijkingen, werden nu niet zondermeer, maar na een grondige evaluatie aan de routine prenatale zorg toegevoegd. De paradox van de prenatale zorg, enerzijds het schoolvoorbeeld van preventieve geneeskunde en anderzijds de groeiende twijfel over de waarde ervan, was in de jaren tachtig aanleiding tot de onderzoeksinitiatieven van de Europese Gemeenschap (Huisjes et al. 1988). Bij een inventariserend onderzoek in de lidstaten bleek dat er een zeer grote variatie bestond in de uitvoering van de prenatale zorg.

31

Zowel het bezoekenschema als de routinetoepassing van screeningstesten liepen sterk uiteen (Blondel et al. 1985, Heringa en Huisjes 1988a, 1988b). Deze sterke variatie in het prenatale zorgpakket ging echter niet gepaard met grote verschillen in perinatale sterfte (Blondel et al. 1985). De bevindingen leidden al tot het vermoeden dat het regelmatige contact tussen zwangere en zorgverlener wellicht minstens zo belangrijk is voor de uitkomst van de zwangerschap als de medischtechnische inhoud van de zorg (Heringa en Huisjes 1988b). Er werd besloten tot een onderzoek in de Europese Gemeenschap dat als voorbeeld zou moeten dienen voor de internationale samenwerking bij de verdere evaluatie van routine prenatale screeningstesten. Die internationale samenwerking was nodig om voldoende deelnemers in een RCT te kunnen betrekken. De kans op belangrijke problemen in de zwangerschap is immers zo klein dat grote onderzoeksgroepen nodig zijn om tot zekere conclusies te kunnen komen. In Europa bestonden zeer uiteenlopende standpunten ten aanzien van herhaald vaginaal onderzoek ter preventie van partus prematurus (Heringa en Huisjes 1987). De controverse leek een goed startpunt voor de eerste gezamenlijke studie. Door ons land kon helaas niet worden deelgenomen aan het onderzoek, omdat geen fondsen beschikbaar kwamen. In 1994 werden de onderzoeksresultaten gepubliceerd (Buekens et al. 1994). Routinematig vaginaal onderzoek tijdens de zwangerschap bleek geen bijdrage te leveren aan de preventie van partus prematurus. De noodzakelijk grote omvang van de onderzoeksgroepen is bij studies in de verloskunde een vrijwel steeds terugkerend en belangrijk probleem. Onvoldoende power (sensitiviteit) van studies leidde nogal eens tot verschillende uitkomsten bij hetzelfde onderwerp en daardoor tot twijfel aan de juistheid van de resultaten. De ontwikkeling van de techniek van de meta-analyse, waarmee de resultaten van verschillende onderzoeken op een strikt geprotocolleerde wijze worden beoordeeld en geaggregeerd, leidde tot belangrijke nieuwe en betere inzichten in de waarde van interventies in de verloskunde. Deze sprong voorwaarts werd gemarkeerd door het verschijnen van het boek Effective care in pregnancy and childbirth onder redactie van Chalmers, Enkin en Keirse (1989). Hierin werden systematische overzichten van delen van de prenatale zorg gepresenteerd. Het boek is zo belangrijk omdat het kennisveld overzichtelijk en toegankelijk werd gemaakt voor velen en het inzicht verschafte in de kennislacunes op dit terrein. In die periode werd ook de Oxford Database of Perinatal Trials uitgebracht door de Oxford Perinatal Epidemiology Unit, later gevolgd door de Cochrane Collaboration Pregnancy and Childbirth Database uitgegeven door BMJ Publishing in Oxford. De belangrijkste boodschap van deze publicaties was opnieuw dat de doeltreffendheid van veel gangbare interventies op zijn minst als twijfelachtig moest worden beschouwd en zeker niet bewezen kan worden geacht. Dit moest consequenties hebben voor de praktijk: of nalaten of alleen toepassen in het kader van wetenschappelijk onderzoek. Daarmee was de opkomst van de ‘evidence based medicine’ in de obstetrie een feit.

32

Ondanks de bovengeschetste ontwikkelingen werd in het begin van de jaren negentig in een overzicht van vergelijkende studies over de prenatale zorg nog verzucht: ‘Most important, the criteria for determining the appropriate content of prenatal care remain an unresolved and major public health issue, one that is currently inadequately covered in the prenatal care program evaluation literature.’ (Fink et al. 1992). Toch zijn er in de afgelopen decennia nieuwe inzichten ontstaan die van belang kunnen zijn voor de inrichting van de prenatale zorg in de toekomst. Daarop zal hierna verder worden ingegaan.

1.3.2

De ‘at risk’- benadering

Identificatie van risicofactoren is het bij groepen of individuen zoeken naar kenmerken die geassocieerd zijn met een ongunstige prognose voor de uitkomst van de zwangerschap (Herman et al. 1988). De invloed van verschillende risicofactoren kan worden gewogen en samen met andere rekenkundig worden weergegeven in een risico-score (Lilford en Chard 1983). Het ideaal is om op die wijze individuele zwangeren te klassificeren naar risico en daarop vervolgens de inhoud en de intensiteit van de prenatale zorg aan te passen. Door de opkomst van de moderne informatietechnologie werd het relatief eenvoudig om complexe risico-berekeningen uit te voeren op combinaties van individuele gegevens en die van grote groepen zwangeren (Lilford en Chard 1983, Chard en Carrol 1990, Mercer et al. 1996). Hoewel de gedachte was de doeltreffendheid en de doelmatigheid van de prenatale zorg te vergroten met behulp van risico-scores heeft het gebruik hiervan geen navolging gevonden, buiten die voor wetenschappelijk onderzoek. De vaak te geringe sensitiviteit voor de ongunstige uitkomsten waar het om gaat is een belangrijke beperking. Als voorbeeld kan de detectie van een verhoogde kans op perinatale sterfte worden genoemd. Veel perinatale sterftegevallen doen zich voor bij vrouwen zonder evidente risicofactoren. Zou men niet accepteren dat ooit een geval van perinatale sterfte wordt gemist, dan moet de gevoeligheid van de score worden vergroot door de drempel te verlagen. Dan zal echter een veel groter aantal vrouwen, mogelijk ten onrechte, een verhoogd risico worden toegeschreven (Chard en Carrol 1990). Vele bekende risicofactoren zijn, wanneer ze als enige voorkomen, niet zo specifiek, terwijl voor de werkelijke omineuze risicofactoren geldt dat er vaak geen ingewikkelde score nodig is om ze te herkennen en te waarderen (Lilford en Chard 1983). Kenmerken die met een lagere kans op een ongunstige uitkomst van de zwangerschap zijn geassocieerd worden meestal niet in risico-scores opgenomen. Daardoor zou een zwangere nooit een lager dan gemiddeld risico kunnen hebben. Dit versterkt de kijk op zwangerschap als ‘riskant’ totdat met een goede afloop het tegendeel bewezen is. De meeste risico-scores zijn samengesteld uit gegevens die niet helemaal onafhankelijk van elkaar zijn. Door de redundantie die ontstaat bij combinatie in een score is de discriminerende waarde vaak minder dan men denkt. Over de beteke-

33

nis van dit bezwaar voor de risico-schatting bij het individu wordt overigens zeer uiteenlopend gedacht (Lilford en Chard 1983, Chard en Carrol 1990). Een andere belangrijke beperking van risico-scores is dat ze veelal gebruik maken van tussenuitkomsten, die zelf niet meer zijn dan risicofactoren voor een ongunstige uitkomst op termijn (bijvoorbeeld intra-uteriene groeiretardatie of partus prematurus). Belangrijke parameters voor het schatten van risico zijn ontleend aan het beloop van vorige zwangerschappen. Voor eerst-zwangeren – in ons land circa de helft van alle – is de score dan niet goed bruikbaar (Herman et al. 1988). Een belangrijk punt in de discussie is dat risico-herkenning alleen maar waarde heeft wanneer een zinvolle interventie mogelijk is: ‘To the individual woman the high risk identification is likely to be benificial only when something can be done to either decrease the risk or reduce its consequences.’ (Alexander en Keirse 1991). De beperkingen bij het tenietdoen van bijvoorbeeld psychosociale risicofactoren, die reeds jaren hebben kunnen inwerken op de zwangeren, zijn evident. Daarbij kan gedacht worden aan gewoontevorming op het gebied van hygiëne en gezondheid, voeding, lichaamsverzorging en intoxicaties (roken). Wanneer een risicofactor in feite een indicator is voor een moeilijk of niet te veranderen invloed, dan is de te behalen gezondheidswinst bijna altijd beperkt. Zulke factoren opsporen kan zelfs in gezondheidsschade resulteren. Als een zwangere op de hoogte is van een risicofactor, die niet meer veranderd kan worden, dan kan dit bijvoorbeeld wel leiden tot ongerustheid en soms zelfs tot schuldgevoel. Naarmate de zwangerschap vordert neemt in het algemeen de voorspellende waarde van dan gevonden risicofactoren toe. Samenhangend daarmee neemt juist de periode waarin de invloed daarvan ten gunste kan worden veranderd af en daarmee ook de waarde van de risico-schatting. De ontwikkeling van de medische techniek biedt steeds weer nieuwe mogelijkheden voor risico-schatting. Daarom verschijnen er ook voortdurend nieuwe publicaties over dit onderwerp. Nieuwe gezichtspunten leveren ze echter niet op. Een recent voorbeeld daarvan is het Amerikaanse onderzoek naar een risico-score voor partus prematurus (Mercer et al. 1996). De verantwoording voor dat onderzoek was dat vaginale echoscopie en een fibronectinebepaling als nieuwe techniek beschikbaar waren gekomen. Het onderzoek was methodologisch gezien goed uitgevoerd en leidde tot een predictie-model. De nieuwe onderzoekstechnieken bleken echter niet beter dan de bestaande diagnostiek. Bovendien bleek de voorspellende waarde van de score te laag om klinisch interessant te zijn. Al in het begin van de jaren zestig werd erop gewezen dat de ‘at risk’-benadering naast identificatie van te veel mensen met een hoog risico, ook kan leiden tot het bagatelliseren van de kans op problemen bij zwangeren zonder herkenbare risicofactoren (Wilson en Schifrin 1980). Gebruik van een risico-score kan dan ook tot schade leiden. Deze bezwaren en gevaren zouden pleiten voor nader onderzoek van de waar-

34

de van risico-scores met een RCT. Tot op heden is dat echter nog niet gebeurd. Het staat daardoor nog geenszins vast dat toepassing de zwangere tot voordeel strekt. Er zijn echter wel aanwijzingen dat in klinieken waar risico-scores worden toegepast meer interventies plaatsvinden dan in goed vergelijkbare centra waar deze niet worden gebruikt, terwijl onzeker is of de uitkomsten wel beter zijn (Alexander en Keirse 1991). De toepassing van rekenkundige risico-scores is dus slecht verdedigbaar. Tot voor kort waren risico-foetus vrijwel alleen te identificeren via de risicofactoren bij de moeder (Chamberlain 1993). Nu kunnen ook een aantal foetale stoornissen en -afwijkingen worden ontdekt bij de schijnbaar ongestoorde zwangerschap. Het opsporen van de risico-foetus is dan ook een nieuwe uitdaging, waarbij het belang van het kind niet altijd parallel loopt met dat van de moeder. Dit maakt de beoordeling van de waarde van risico-scores nog moeilijker. Opnieuw zal moeten worden aangetoond dat nieuwe diagnostische- en therapeutische handelingen in de praktijk werkelijk tot meer goed dan kwaad leiden voor moeder èn kind. Het onderscheid dat in het Nederlandse verloskundige systeem gemaakt wordt tussen laag, medium en verhoogd risico in de zwangerschap is wezenlijk verschillend van de rekenkundige risico-scores. Het gaat in ons land in de eerste plaats om een kwalitatieve klassificatie, die gebruikt wordt om te de beoordelen of het eerste echelon voldoende voorwaarden biedt voor begeleiding van de zwangere of dat de extra mogelijkheden van een hoger echelon noodzakelijk zijn. Het spreekt vanzelf dat in het scala van mogelijke risicofactoren wel een semi-kwantitatieve of relatieve risico-klassificatie plaatsvindt. Het is van belang dat men zich dit realiseert, omdat de voorspellende waarde van onderzoeken die naar aanleiding van die risico-schatting worden uitgevoerd, sterk wordt beïnvloed door de voorafkans op het verwachte probleem en dus op de onderscheidende waarde van de risicofactor. Een aantal van de bovengenoemde beperkingen van risico-scores zijn dus ook in onze situatie wel van betekenis. Voor een uitgebreidere bespreking zij verwezen naar een aantal publicaties over de waarde van risico-scores, waarop het bovenstaande deels is gebaseerd (Chard en Carrol 1990, Hall 1990, Alexander en Keirse 1991).

1.3.3

Controlebezoeken

Het schema van prenatale bezoeken is de basis voor de herhaalde screening. Bij elk bezoek wordt nagegaan of nieuwe risicofactoren of verschijnselen van stoornissen herkenbaar zijn geworden. In de meeste West-Europese landen vinden per zwangerschap circa 8 tot 12 prenatale controlebezoeken plaats (Blondel et al. 1985, Heringa en Huisjes 1988b). Daarbij volgt men in grote lijnen hetzelfde schema. Het eerste bezoek valt meestal rond 8 weken, volgende bezoeken vinden plaats na een afnemend interval van aanvankelijk 6 tot 4 weken, naar eens per week in de laatste maand van de zwangerschap. Dit schema is nog vrijwel gelijk aan

35

het voorstel dat al rond 1930 in Groot Brittanië door Dame Janet Campbell werd gepresenteerd. De oorspronkelijke opzet was vooral gericht op de detectie van preëclampsie en abnormale liggingen (Chamberlain 1991). Tot het begin van de jaren tachtig werd gedacht dat meer prenatale zorg en meer prenatale bezoeken zouden leiden tot betere uitkomsten van de zwangerschappen (Editorial 1978, 1986). De associatie van het aantal bezoeken en het zwangerschapsbeloop is evenwel ten onrechte als een eenvoudige causale relatie beschouwd (Hall et al. 1980). Er treedt sterke vertekening op doordat zwangerschappen met een minder gunstige afloop meestal eerder eindigen dan die met een ongestoord verloop, terwijl in het traditionele controleschema de bezoekfrequentie toeneemt met de zwangerschapsduur. Een langer durende zwangerschap gaat daardoor samen met meer prenatale controles en bij een vroeg einde van de zwangerschap is dat juist andersom. Ondanks de sterke variatie in het aantal prenatale bezoeken in de West-Europese landen waren de (goede) uitkomsten van perinatale zorg onderling vergelijkbaar (Blondel et al. 1985). Op grond daarvan werd verondersteld dat het aantal prenatale bezoeken wel zou kunnen worden gereduceerd tot dat wat gebruikelijk was in landen met het kleinste aantal. Onderzoek naar de opbrengst van de prenatale bezoeken wees uit dat het rendement voor het detecteren van stoornissen erg klein was, met name van bezoeken vóór de dertigste week (Hall et al. 1980, Hall et al. 1985). De doelmatigheid zou wellicht toenemen door het aantal bezoeken te beperken. Enkele jaren geleden vond Blondel bij een onderzoek in Frankrijk toch minder goede zwangerschapsuitkomsten bij vrouwen met een zeer klein aantal prenatale bezoeken, ook na correctie voor variatie in de zwangerschapsduur bij de bevalling (Blondel et al. 1993). Deze bevindingen zouden evenwel ook goed door de invloed van sociaaleconomische factoren kunnen worden verklaard. Deze leidden mogelijk zowel tot een gering aantal bezoeken als tot een ongunstiger uitkomst van de zwangerschap. In een recent zeer omvangrijk onderzoek, uitgevoerd in Finland, werd een U-vormige relatie gevonden van de frequentie van een ongustig verloop en slechte uitkomst van de zwangerschap uitgezet tegen de ratio van het aantal werkelijke uitgevoerde en verwachte prenatale bezoeken (Gissler en Hemminki 1994). De beste uitkomsten werden gevonden bij zwangeren met een gemiddeld aantal of juist iets minder bezoeken. Zwangeren met het kleinste aantal bezoeken kwamen vaak laat voor inschrijving en hadden uiteindelijk ook een ongunstiger uitkomst dan gemiddeld. In deze studie werden de meeste interventies, zoals inleidingen en sectio’s caesarea en de slechtste uitkomsten gevonden bij de zwangeren met het grootste aantal bezoeken. Deze bevinding werd verklaard uit de medische problemen waarvoor de frequente controle nodig was. Toch kon niet worden uitgesloten dat intensievere medische begeleiding tot meer interventies en zo tot iatrogene schade had geleid. Ook in dit onderzoek werd geconcludeerd dat een reductie van het aantal routinebezoeken vermoedelijk geen belangrijke ongunstige medische consequenties voor de zwangerschapsuitkomst zou hebben.

36

Hall voerde het eerste experimentele onderzoek uit naar de gevolgen van een reductie van het aantal bezoeken (Hall et al. 1985, Editorial 1986). Het project liep uit op een teleurstelling. Veel praktische moeilijkheden, samenhangend met typische kenmerken van het Britse prenatale zorgsysteem (shared care), verhinderden dat de onderzoeksopzet slaagde. De onderzoekers vonden overigens geen grote verandering in de opbrengst van de prenatale zorg bij een iets geringer aantal controlebezoeken (Hall et al. 1985). De omvang van het onderzoek was echter te gering om kleine verschillen in uitkomsten te kunnen detecteren (Editorial 1986). Een deelonderzoek naar de mate van tevredenheid van zwangeren met het oude en het nieuwe bezoekenschema leverde wel interessante gegevens op (Porter en MacIntyre 1984). Zwangeren bleken steeds de voorkeur te geven aan het schema dat ze hadden meegemaakt en hadden een negatief oordeel over de alternatieve vorm van prenatale zorg. Maakten zij daarna toch de andere organisatievorm mee, dan was hun mening daarover gunstiger dan verwacht. De onderzoekers concludeerden dat zwangeren vrij gemakkelijk aannemen dat het vigerende schema ook wel het beste voor hen zal zijn: ‘what is, must be best’ (Porter en MacIntyre 1984). De bevinding betekent dat het moeilijk zal zijn om vooraf de aanvaardbaarheid van wijzigingsvoorstellen voor de prenatale zorg te beoordelen. Vanwege deze behoudendheid adviseerden Porter en MacIntyre om bij satisfactie-metingen niet alleen af te gaan op absolute waardering, maar vooral te kijken naar kwalitatieve verschillen in de waardering bij alternatieve bezoekenschema’s. Latere, vergelijkende, studies naar de uitkomsten en satisfactie bij een gereduceerd schema voor controlebezoeken leverden ook geen verschillen in uitkomsten op. Binstock deed het eerste onderzoek in Amerika (Binstock en Wolde-Tsadik 1995). Deze onderzoekers stelden zelf al vast dat de power van hun studie tekort schoot om kleine, maar mogelijk wel belangrijke verschillen, te kunnen detecteren. Vrouwen in de experimentele groep waren minder tevreden over het aantal bezoeken. Zij waren niettemin positief over het nieuwe schema, waarschijnlijk omdat de continuïteit bij de zorgverleners in die groep groter was geweest. In 1996 werd over het eerste geslaagde Europese gerandomiseerde onderzoek naar de reductie van het aantal prenatale bezoeken in een lage risico-populatie gepubliceerd (Sikorski et al. 1996). Een afname van gemiddeld 10,8 naar 8,6 bezoeken per zwangerschap bleek geen belangrijke consequenties te hebben voor de klinische doeltreffendheid van de prenatale zorg. Er was wel veel weerstand van zwangeren tegen het schema met een gereduceerd aantal bezoeken. Dat bleek toen 26% van de zwangeren die gevraagd werden aan de studie mee te doen weigerde, omdat ze een reductie van het aantal prenatale bezoeken afwees. Extra gelegenheid voor geruststelling en de behoefte aan meer contact met de zorgverleners bleken de voornaamste redenen voor weigering van deelname. Slechts enkele vrouwen gaven geen medewerking omdat ze bezorgd waren dat het gereduceerde bezoekschema niet veilig genoeg was. Ook in dit onderzoek bleken de zwangeren in de onderzoeksgroep minder tevreden met minder bezoeken. Het

37

bezoekinterval werd vooral in het begin van de zwangerschap vaak te lang gevonden. De waardering voor de genoten prenatale zorg was in de controle groep dan ook groter dan in de onderzoeksgroep. Toch bleek de meerderheid van de zwangeren die het experimentele bezoekenschema had meegemaakt bij een volgende zwangerschap opnieuw het nieuwe (eigen) controleschema te wensen. In een ander experimenteel onderzoek in de Verenigde Staten werd bij zwangeren zonder verhoogd risico opnieuw geen verschil in perinatale uitkomsten gevonden, maar ook niet in de satisfactie met het schema (McDuffie et al. 1996). Er was wel verschil in het aantal bezoeken tussen beide groepen, maar de laagste bezoekfrequentie was met 12 per zwangerschap relatief wel erg hoog. Alleen bij de methodologisch zeer goede RCT uitgevoerd in Zimbabwe was het aantal routinebezoeken met 4 tot 6 aanzienlijk lager dan in de andere studies (Munjanja et al. 1996). Een klassiek standaardschema voor de prenatale zorg werd vergeleken met een doelgericht beperkt schema met minder bezoeken en minder routinetesten. Bijna 16.000 zwangeren namen deel aan het onderzoek. Er werden geen verschillen gevonden in klinisch relevante uitkomsten. De zwangerschapsduur bij inschrijving was in beide groepen echter gemiddeld al 28 weken. In alle bovengenoemde onderzoeken was het verschil in de bezoekfrequentie tussen de onderzoeks- en de controlegroep kleiner dan werd beoogd. Voorts was de omvang van de onderzoeken toch nog te klein om verschillen in mogelijk belangrijke maar zeldzame uitkomsten, zoals het aantal perinatale sterftes, te kunnen uitsluiten. Een belangrijke bevinding in alle drie RCT’s was dat in de controle groep met de extensieve controleschema’s vaker aanvullend onderzoek werd gedaan op verdenking van pathologie, bijvoorbeeld intra-uteriene groeivertraging, zonder dat deze werkelijk optrad. Alhoewel de onderzoekspopulaties sterk verschilden en daarom de resultaten niet zondermeer van toepassing zijn in ons land, wijzen alle uitkomsten toch in dezelfde richting. Het aantal bezoeken kan vermoedelijk wel worden gereduceerd zonder dat belangrijke schadelijke gevolgen te verwachten zijn. Een vermindering van de kans op fout-positieve bevindingen en iatrogene schade is zelfs goed denkbaar. Een reductie van de controlefrequentie kan wel leiden tot afname van de tevredenheid met de zorg, want ‘Women don’t like minimalist packages’ (Neilson 1996). Of toch gewenning aan een ander schema zal optreden en wat de gevolgen zijn voor de doeltreffendheid van de zorg is nog niet duidelijk. Van verschillende kanten is bepleit om tot een rationalisatie van het bezoekenschema te komen (Hall et al. 1980, Hall et al. 1985, Chamberlain 1991, Rosen et al. 1991, Villar en Bergsjø 1997). Er zou onderscheid kunnen worden gemaakt tussen primi- en multigravidae, omdat de problemen die kunnen voorkomen verschillen in aard en frequentie. Bovendien zou ieder bezoek een expliciete doelstelling moeten hebben. In Nederland werd deze suggestie overgenomen in het recente rapport Toekomstscenario’s voor de Zorg rond de Voortplanting (Bonsel en Van

38

der Maas 1994). Het lijkt dan ook verantwoord om het aantal bezoeken te individualiseren binnen de marge die bestaat tussen het aantal dat als medisch noodzakelijk wordt beschouwd en het aantal dat door de zwangere wordt gewenst.

1.3.4

Routine screeningstesten

Alle onderzoeken voor het verkrijgen van anamnestische en fysisch-diagnostische gegevens, evenals de laboratorium- en andere aanvullende onderzoeken, worden gerekend tot de prenatale screeningstesten. Het aantal onderzoeken is historisch gegroeid en vormt een belangrijk deel van de prenatale zorg (Kremp 1990, Chamberlain 1991, Villar et al. 1993). Nieuwe testen werden veelal aan de praktijk toegevoegd op grond van onderzoeksresultaten in geselecteerde populaties. Zelden werden ze beoordeeld op hun waarde voor het geheel van de prenatale zorg. Pas in de afgelopen decennia is de ontwikkeling van onderzoeksmethoden voor de beoordeling van de waarde van diagnostische procedures op gang gekomen. Dat heeft ertoe geleid dat sinds de jaren tachtig eigenlijk geen nieuwe testen meer worden toegevoegd aan het prenatale zorgpakket, voordat de waarde met een RCT is aangetoond. De eerste stappen naar een meer rationele opzet van de prenatale zorg leken daarmee gezet. Toch concludeerde Chamberlain in 1991 nog: ‘... over the years few investigations have been taken away, merely more added.’ (Chamberlain 1991). Waardoor liep dat zo? Bij een inventariserend onderzoek naar de toepassing van prenatale onderzoeken, dat in 1986 werd uitgevoerd in 66 opleidingsklinieken in de Europese Gemeenschap, bleek dat een 30-tal testen gangbaar was (Heringa en Huisjes 1988a, 1988b). Bijna 60% daarvan werd routinematig toegepast, onafhankelijk van het individueel obstetrisch risico van de zwangere. Bij nadere analyse bleken er grote verschillen in de samenstelling van het pakket van testen, niet alleen tussen, maar ook ín de lidstaten. Deze verschillen konden niet worden verklaard met voor de hand liggende factoren zoals aard van de klinieken, het pathologieprofiel van de populatie of de professionele samenstelling van het zorgverlenende team. Men bereikte optimale en vergelijkbare resultaten met een totaal verschillende aanpak. De preciese ‘inhoud’ van de prenatale zorg deed er kennelijk niet zo toe. Alhoewel ons onderzoek al meer dan 10 jaar geleden werd uitgevoerd, is niet aannemelijk dat het in de hedendaagse praktijk veel anders zal toegaan. De praktijkvoering wat betreft verloskundige interventies bleek gerelateerd aan wat men in zijn opleiding leerde (Pel en Heres 1995). Het lijkt dan ook redelijk om te veronderstellen dat de gynaecologen van tegenwoordig ook met diagnostische interventies zullen doen wat hen destijds in de opleiding geleerd is. Er zijn nog een aantal andere invloeden die actief testgebruik bevorderen. In de laatste decennia zijn de technische mogelijkheden in de hele geneeskunde enorm uitgebreid. De ontwikkeling van diagnostische mogelijkheden is echter veelal sneller gegaan dan die van de therapeutische. De keuze wat te doen of juist

39

te laten is daardoor steeds moeilijker geworden. De behoefte om zo goed mogelijk geïnformeerd te zijn is sterk en daardoor ook de druk om zoveel mogelijk onderzoek te verrichten. Hoewel de arts of verloskundige en de zwangere de prenatale zorg vanuit verschillende uitgangspunten beschouwen, stimuleren beide het verrichten van onderzoeken. De zwangerschap wordt gezien vanuit de behoefte aan optimaliteit. Ze wordt pas als ongecompliceerd beschouwd wanneer geen stoornissen kunnen worden aangetoond. De arts wil daarbij niets, hoe gering ook, over het hoofd zien om te kunnen behandelen, te kunnen waarschuwen voor risicofactoren of een nauwkeuriger prognose te kunnen geven, ook al kan hij verder de uitkomst niet beïnvloeden. Het motto is vaak: ‘better be safe than sorry!’. Daarbij is ook belangrijk dat in de Westerse wereld het nalaten van mogelijk zinvolle diagnostiek de arts of verloskundige veelal zwaarder wordt aangerekend dan het verrichten van vermoedelijk overbodig onderzoek (Schaapveld et al. 1993a). In de dagelijkse praktijk wil de zwangere zelf graag gerustgesteld worden en door onderzoek bevestigd zien dat ‘alles goed’ is. Beide benaderingen hebben dezelfde prijs. Het opsporen en het uitsluiten van pathologie stelt hoge eisen, vooral aan de sensitiviteit van een test. Een hoge sensitiviteit zal veelal ten koste gaan van de specificiteit waardoor, vooral bij zelden voorkomende risicofactoren of aandoeningen, de kans op een fout-positieve uitslag relatief groot is. Nodeloze ongerustheid die daardoor ontstaat is ook iatrogene schade. De toegenomen informatie-behoefte van de zwangere leidt ertoe dat alle testmogelijkheden in de zwangerschap aan de zwangere worden uitgelegd en vaak ook worden aangeboden. Voor de keuze gesteld, is zij sterk geneigd vrijwel elke test te laten uitvoeren uit vrees er later mogelijk spijt van te zullen krijgen wanneer zij dit niet zou doen. Dit werd door Tijmstra aansprekend omschreven als het ‘imperatieve karakter van de medische technologie’ door het mechanisme van de ‘anticipatoire beslissingsspijt’ (Tijmstra 1987). Niet het risico zelf, maar de angst voor de verkeerde keuze is het motief tot het aannemen van het aanbod voor onderzoek. De in ons land inmiddels strikte wettelijke eisen op het gebied van de informatieplicht, vastgelegd in de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO), lijken dit mechanisme zelfs te stimuleren (Staatsblad 1994, nr. 838). De Wet op het Bevolkingsonderzoek (WBO) beoogt de ongebreidelde groei van het pakket van aan te bieden testen juist weer enigszins te beperken (Staatsblad 1992, nr. 611; Mackenbach 1995). De regelgeving ter zake zal de arts en verloskundige soms in een conflict van plichten brengen. Het is niet ondenkbaar dat deze zich dan zal laten leiden door het idee ‘better sin by commission than by ommission’. Het bovengenoemde complex, van deels met elkaar samenhangende factoren, resulteert in een grote druk (technology push) tot het verrichten van alle mogelijke testen. Dat de waarde van sommige onderzoeken twijfelachtig is, of op zijn minst niet voldoende is aangetoond en dat er iatrogene risico’s mee verbonden zijn, lijkt

40

nauwelijks een belemmering te zijn voor toepassing. Het is bovendien verleidelijk om de in de laatste decennia nog verder verbeterde uitkomsten van de perinatale geneeskunde te duiden als een gevolg van ruime toepassing van de nieuwe technische mogelijkheden, onder andere in de prenatale zorg. Deze vooruitgang kan gemakkelijk worden gezien als een verantwoording voor een actief testbeleid. Het is echter onwaarschijnlijk dat meer informatie ook altijd bijdraagt aan het maken van de betere behandelingskeuzes. Immers bij het beschouwen van informatie zijn we niet in staat alle aspecten tegelijk te overzien en het marginale nut van extra informatie wordt met de toename daarvan dan ook steeds geringer (Lilford en Chard 1983). Goede selectie van de meest waardevolle van de mogelijke onderzoeken is daardoor steeds belangrijker geworden. Twijfel over het nut van sommige prenatale screeningstesten verhindert een rationele keuze van het aan te bieden pakket. De onzekerheid over de waarde van prenatale screeningstesten hangt samen met ingewikkelde problemen bij de toetsing, die niet zo maar zijn opgelost. Sommige testen zijn van betekenis bij het opsporen van geheel verschillende aandoeningen en stoornissen. Denk bijvoorbeeld aan de bepaling van de uterusgrootte, echoscopie of een hemoglobinebepaling. De op te sporen aandoeningen en stoornissen (target disorders) zijn vaak onduidelijk gedefinieerd (bijvoorbeeld zwangerschapshypertensie, intra-uteriene groeivertraging en zwangerschapsdiabetes). Er bestaat bovendien vaak geen praktisch bruikbare diagnostische test die als ‘gouden standaard’ voor de diagnose kan dienen. Daarom moet nogal eens gebruik gemaakt worden van tussenuitkomsten, die vaak evenmin eenduidig zijn omschreven. Slechts een deel van de testen is direct gericht op aandoeningen die met succes voorkómen of behandeld kunnen worden (Villar en Bergsjø 1997). Verder is een deel van de testen helemaal niet sterk geassocieerd met de meest frequente en grote problemen in de perinatologie, zoals zwangerschapshypertensie, intra-uteriene groeivertraging, partus prematurus en congenitale afwijkingen (Villar et al. 1993, Fiscella 1995). Bovendien zijn de betekenis en voorspellende waarde van combinaties van verschillende prenatale testmethoden tezelfdertijd of na elkaar toegepast, nog nauwelijks beschreven. Het verbaast dan ook niet dat over de toepassing van een groot aantal van de gangbare testen internationaal, maar ook in Nederland, nog geen consensus bestaat (Rosen et al. 1991, Schaapveld et al. 1993a, Schaapveld et al. 1993b, Bonsel en Van der Maas 1994). De onzekerheid over de werkelijke waarde van screeningstesten noopt wellicht tot heroverweging van de gebruikelijke gang van zaken in de prenatale zorg. Veelal wordt een compleet routine screeningsprogramma aangeboden als vast onderdeel van de prenatale zorg. Daarbij wordt onderzoek alleen nagelaten wanneer de zwangere dat uitdrukkelijk aangeeft (opting out). De soms discutabele gezondheidswinst en de kans op iatrogene schade bij prenatale screeningstesten rechtvaardigt echter alleen een opting in-benadering. Daarbij wordt pas besloten als, na counseling van het individu, de potentiële gezondheidswinst en de risico’s

41

zijn afgewogen. Naarmate de onzekerheid bij de arts toeneemt, is de individuele waardering van de zwangere voor de verschillende uitkomsten van groter belang voor de uiteindelijke beslissing. Een experimenteel onderzoek naar het geven van extra informatie over prenatale testen liet zien dat daardoor een vermindering van het gebruik van sommige testen werd bereikt (Thornton et al. 1995). Een reëel gevaar van uitgebreide counseling is evenwel dat de medisch-technische aspecten toch weer op de voorgrond komen in het contact tussen zwangere en begeleider. Dat zou mogelijk de tevredenheid over de zorg kunnen doen afnemen en wellicht ook de doelmatigheid. Er wordt dan immers weer relatief veel tijd besteed aan diagnostische interventies die op zich een beperkte betekenis hebben voor het eindresultaat van de zwangerschap. Tenslotte, blijft het probeem om vast te stellen welke testen of onderdelen van screenings programma’s wel of niet zouden moeten worden besproken. Schaapveld et al. menen dat onderdelen waarvan de gezondheidswinst niet vaststaat, maar die met weinig kosten en ongewenste neveneffecten gepaard gaan, door het voordeel van de twijfel acceptabel kunnen zijn (Schaapveld et al. 1993a).

1.3.5

Psychosociale begeleiding

Het belang van adequate menselijke begeleiding in de prenatale zorg wordt door niemand meer betwijfeld. De mate van tevredenheid over de zorg hangt er in sterke mate van af en die is belangrijk om vrouwen te motiveren voor de prenatale bezoeken. Gerandomiseerd onderzoek naar de effecten van extra psychosociale ondersteuning heeft echter aangetoond dat geen meetbare medische voordelen werden gevonden in de uitkomsten van zwangerschappen bij vrouwen met een hoog obstetrisch risico (Hodnett 1995a). Bij zwangeren uit sociaal-economisch zwakkere lagen van de samenleving werd wel een gunstige invloed gevonden op het voorkomen van problemen tijdens de zuigelingenperiode (Hodnett 1995b). De potentiële doeltreffendheid van extra psychosociale ondersteuning is dus beperkt. Daarbij moet wel in aanmerking worden genomen dat de sociaal-economische situatie in de West-Europese landen gunstig is en de verschillen in de bevolking relatief klein zijn. Waar dat wel zinvol zou zijn, kunnen sociaal-economische factoren en culturele waarden op de korte termijn van een zwangerschap niet zo gemakkelijk worden beïnvloed. Van verder onderzoek naar de effecten van extra psychosociale begeleiding in de Westerse wereld worden dan ook geen belangrijke verbeteringen van de uitkomsten van de zwangerschappen meer verwacht (Hodnett 1995a). Al eerder kwam aan de orde dat wijzigingen in het schema voor de prenatale zorg mogelijk consequenties hebben voor de satisfactie over de begeleiding tijdens de zwangerschap. Het is niet aangetoond dat een groot aantal bezoeken noodzakelijk is voor adequate psychosociale prenatale zorg (Lindmark en Cnattingius 1991). Toch zal bij voorstellen tot wijzigingen in het prenatale zorgsysteem niet alleen moeten worden beoordeeld of deze medisch verantwoord zijn, maar ook of

42

de nieuwe opzet wel voldoet aan de verwachtingen van de zwangere (Stirrat et al. 1990, Sikorski et al. 1993, Sikorski et al. 1996). Wanneer dat niet het geval is, kan de beoogde winst in doeltreffendheid of doelmatigheid weer verloren gaan. De motivatie van zwangeren voor de prenatale zorg en de compliantie (trouw, volgzaamheid) met eventuele adviezen nemen daardoor mogelijk af. Deze vrees is gebaseerd op de uitkomsten van experimenteel onderzoek. Een afname van het aantal bezoeken bleek een ongunstige invloed te hebben op een aantal psychosociale beoordelingsparameters van de perinatale zorg (Sikorski et al. 1996). Vrouwen in de experimentele groep – met minder geplande bezoeken – maakten zich vaker zorgen over de groei van hun kind, vonden dat er niet voldoende naar ze geluisterd werd en hadden behoefte aan meer tijd per bezoek. De onderzoekers merken daarover op: ‘Women may find it difficult to justify, both to their caregivers and to themselves, the use of health professionals’ time for non-clinical, but important, reasons such as the need for support, information, or reassurance.’ (Sikorski et al. 1996). Het traditionale prenatale zorgschema is wellicht de medische legitimatie voor een psychologisch en sociaal proces, dat essentieel is voor satisfactie over de prenatale zorg. Daarom de prenatale zorg rationeel afdoen als een ‘zinloos ritueel’ gaat voorbij aan de, op zichzelf al legitieme, behoefte van zwangeren aan informatie, ondersteuning en geruststelling. De vermoedelijk individueel verschillende behoefte aan psychosociale begeleiding pleit echter ook voor een individueel variabel controleschema. Een belangrijke vraag is of deze begeleiding niet beter kan worden gegeven buiten het medisch circuit, wegens de kans op iatrogene schade, die onvermijdelijk met medische zorg verbonden is.

1.3.6

Economische aspecten

De discussie over de waarde van de prenatale zorg begon in de jaren zeventig, toen de stijgende kosten en de economische crisis om een betere onderbouwing van de uitgaven vroegen. Beleidsbeslissingen over de samenstelling van het pakket van de prenatale zorg zouden moeten worden gebaseerd op kosten-effectiviteitsanalyses en kosten-baten-analyses. Het is echter moeilijk om de doeltreffendheid van de prenatale zorg als geheel goed te kwantificeren en daardoor ook niet goed mogelijk deze aan kosten en baten te relateren. De hypothese, dat voor elke gulden besteed aan de prenatale zorg er ook minstens één wordt terugverdiend, steunt niet op onderzoek. Op grond van de beschikbare gegevens moet dat idee zelfs sterk in twijfel worden getrokken (Huntington en Connel 1994). Een belangrijke vraag is of economische analyses alleen doorslaggevend zouden moeten zijn voor beleidsbeslissingen in de zorg. Een goede afweging is moeilijk als de kosten voor de maatschappij relatief laag en de immateriële lasten voor het individu hoog zijn. Bij het opsporen van kinderen met congenitale afwijkingen gaat het er bijvoorbeeld om wat de mogelijkheid daartoe de maatschappij of het individu waard is en niet of de kosten wel gedekt worden door de baten. Men kan daarbij natuurlijk niet voorbij gaan aan de discussie over het gezichtspunt van

43

waaruit de afweging wordt gemaakt, dat van de zwangere als consument of het volksgezondheidsperspectief (Bonsel en Van der Maas 1994). De perinatale zorg is een relatief bescheiden kostenpost in de gezondheidszorg. Toch moet bij beperkte middelen wel gestreefd worden naar een grotere doelmatigheid. De prenatale zorg kan wel worden ingekrompen, waardoor aan doelmatigheid wordt gewonnen en mogelijk een bescheiden reductie van de kosten wordt bereikt.

1.3.7

Het preconceptionele advies

In ons land is in het verleden al vaak gepleit voor invoering van het zwangerschapsvooronderzoek (Siegenbeek van Heukelom 1938, Bruins 1953, Huisjes 1970). De laatste jaren is hernieuwde belangstelling ontstaan voor het preconceptionele consult (Bull 1990, Rosen et al. 1991, Villar et al. 1993, Schaapveld 1995, Van de Laar en Ten Kate 1996). De interesse is gestimuleerd door nieuwe inzichten, zoals over de primaire preventie van neurale-buisdefecten door periconceptionele foliumzuursuppletie en door het bewust plannen en nastreven van zwangerschappen. Het preconceptionele consult past bij uitstek in het concept van preventieve geneeskunde, dat de basis is voor de prenatale zorg. De gedachte dat een goede gezondheid tijdens de zwangerschap in de eerste plaats afhangt van de gezondheid vóór de zwangerschap, is een logisch en sterk argument voor preconceptionele zorg (Rosen et al. 1991). Gezondheidsvoorlichting en -opvoeding over roken, voeding en hygiëne en de primaire- en secundaire preventie van infecties die een potentiële bedreiging voor de foetus zijn, zouden in het preconceptionele consult goed op hun plaats zijn (Bonsel en Van der Maas 1994). Juist omdat prenatale zorg veelal pas begint na de achtste week van de zwangerschap, is te verwachten dat preventieve maatregelen ook effectiever kunnen zijn als zij al worden genomen vóór de zwangerschap. Alvorens het preconceptionele consult structureel kan worden aangeboden, zal voor elk potentieel onderdeel moeten worden beoordeeld of het voordelen biedt boven de conventionele prenatale zorg. Daarbij zijn zeker problemen te voorzien. Te denken valt aan een beperkte doeltreffendheid, omdat het niet mogelijk zal zijn om alle vrouwen tijdig te bereiken en hen daadwerkelijk tot bijvoorbeeld duurzame gedragsveranderingen te motiveren. Verder zal de doelmatigheid beperkt zijn, omdat niet alle vrouwen na het consult daadwerkelijk zwanger worden en het interval tot een zwangerschap zo lang kan zijn dat onderzoek en advies dan toch weer herhaald moeten worden. Bovendien zijn er ethische bezwaren te verwachten omdat het perspectief voor gezondheidswinst, bijvoorbeeld van bepaalde infecties bij de moeder, buiten een zwangerschap anders kan zijn dan tijdens een bestaande zwangerschap. Het is te verwachten dat alleen tot het adviseren van een preconceptioneel consult kan worden overgegaan als de inhoud daarvan de toets van algemene screeningscriteria goed zal hebben doorstaan (Schaapveld 1995). Voortvarendheid is geboden bij het onderzoek en de toetsing, omdat de kans

44

groot is dat snelle autonome diffusie van nieuwe ontwikkelingen de planmatige evaluatie zal inhalen (Heringa 1995). ‘De prenatale en preconceptionele zorg vaart mee op de golven van de commercialisering van de zwangerschap.’ (Bonsel en Van der Maas 1994).

1.3.8

Naar meer individualisering

Ondanks de nieuwe inzichten is er in de afgelopen decennia in de praktijk van de prenatale zorg nog weinig veranderd. Waarom gaat vernieuwing zo langzaam? Is zelfs het toegenomen inzicht in de risico’s van screening niet voldoende om de activiteiten te beperken? Wanneer voorstellen tot verandering worden gedaan ontmoet men weerstand, meer dan eens gevolgd door beschuldiging van ‘diagnostisch nihilisme’. Reeds jarenlang toegepast onderzoek lijkt pas te worden nagelaten wanneer is aangetoond dat het niet van waarde is. Ongetwijfeld met oprechte bedoelingen blijkt dat de bewijslast wordt omgekeerd als het gaat om het rationaliseren van de prenatale zorg. Lindmark en Cnattingius verwoordden dat goed: ‘Any attempt to change the existing routine program will be looked upon with suspicion, as nobody wants to jeopardise the present very low incidence of adverse outcome.’ (Lindmark en Cnattingius 1991). In Engeland nam Steer ten aanzien hiervan een harder standpunt in (Steer 1993). Hij meent dat de motieven voor het aanhouden van oude routines minder zuiver zijn en omschreef de prenatale zorg als een ‘ritueel’, dat blijft bestaan omdat vrouwen dat prettig en geruststellend vinden. Bovendien zouden dokters en vroedvrouwen bang zijn om claims te krijgen, wanneer zou blijken dat zij iets over het hoofd hebben gezien, juist in situaties waarbij het ritueel niet volledig is uitgevoerd (Steer 1993). Het handhaven van de gangbare praktijk wijst er mogelijk ook op dat de algemene toetsingscriteria voor screening niet worden aanvaard voor de prenatale zorg. Noch de artsen, noch zwangeren accepteren de consequenties van de daaruit voortkomende twijfel over de waarde van een aantal procedures. Nogal eens worden dubieuze prenatale screeningsprocedures aan de hand van casuïstiek verdedigd. Daaruit valt af te leiden dat prenatale zorg door gebruikers en verstrekkers als een sterk individueel gericht zorgproces wordt beschouwd. Bovendien wordt ermee gesuggereerd dat gezondheidswinst beter te bepalen is voor het individu dan voor de gehele groep zwangeren in de bevolking. Gezien de onzekerheden over de doeltreffendheid van de prenatale zorg is die individuele afweging van risico’s en van de potentiële gezondheidswinst wellicht de enige wijze waarop een – ook ethisch – verantwoord prenataal zorgaanbod kan worden gedaan. Door auteurs uit verschillende landen wordt die individualisering van de prenatale zorg bepleit, zowel wat betreft risico-beoordeling als voor andere elementen zoals de bezoekfrequentie, de laboratoriumscreening en de psychosociale ondersteuning (Nagey 1989, Lindmark en Cnattingius 1991, Rosen et al. 1991). Voor selectie en afweging van een belangrijk deel van de activiteiten zal moeten worden afgegaan op klinisch gezond-verstand (clinical common sense), omdat een voldoende

45

wetenschappelijke basis ontbreekt (Nagey 1989). Al sinds de jaren tachtig heeft men zich de eenzijdige overwaardering van de medische kanten van de prenatale screening gerealiseerd en de nadruk gevestigd op grotere integratie met de psychosociale aspecten: ‘...individual professional workers have to combine compassion with clinical expertise in their dealings with individual women and their families...’ (Chalmers et al. 1980). Bijna tien jaar later wordt nog steeds opgemerkt dat een wetenschappelijke basis (science) weliswaar belangrijk is, maar dat dit moet zijn ingebed in een proces dat primair op zorg (care) gericht is (Nagey 1989). Het lijkt erop dat in overleg met de zwangere de afweging van risico’s en mogelijkheden moet leiden tot een prenataal zorgprogramma dat tegelijk doeltreffend en naar haar tevredenheid is en bovendien de kans op iatrogene schade beperkt houdt.

1.3.9

Meer goed dan kwaad nog niet bewezen?

Nog maar kort geleden publiceerde Fiscella een grondige en kritische beschouwing over het beschikbare wetenschappelijk bewijs voor de stelling dat prenatale zorg leidt tot een betere uitkomst van de zwangerschap voor het kind (Fiscella 1995). Hij ging van de daarover gepubliceerde studies na, hoe sterk de studieopzet was en in hoeverre de gevonden associatie voldeed aan klassieke criteria voor de beoordeling van een causale relatie tussen interventie en uitkomst. Hij vond dat òf de causale relatie zwak, òf de kwaliteit van de bewijsvoering onvoldoende was om te kunnen concluderen dat prenatale zorg werkelijk de uitkomst van de zwangerschap verbetert. Rooney publiceerde voor de WHO, na een iets minder rigide evaluatie, een wel zeer uitgebreid overzicht van het wetenschappelijk bewijs met betrekking tot de doeltreffendheid van prenatale zorg voor de gezondheid van de moeder (Rooney 1992). Wat hem vooral verbaasde was hoe weinig daarover eigenlijk bekend was. Bijna twintig jaar nadat voor het eerst vraagtekens werden gezet bij de betekenis van de prenatale zorg, kunnen we dus nog niet aantonen hoe deze werkt en wat precies de bijdrage is aan de reductie van de maternale- en perinatale mortaliteit en morbiditeit. Had Wald gelijk met zijn opmerking: ‘...the question “Is screening worthwhile?” attempts to do something that cannot objectively be assessed...’ (Wald 1984b)? Weinigen zullen ontkennen dat terecht wordt getwijfeld aan de doeltreffendheid van veel maatregelen die in de prenatale zorg zijn ingeburgerd. Als we ons realiseren dat de potentiële voordelen zich beperken tot een relatief kleine groep vrouwen, terwijl vrijwel alle vrouwen de kans lopen op de potentiële nadelen, dan is duidelijk dat iatrogene schade kan ontstaan. Aan het bestaan van deze ‘risico’s van veiligheid’ hoeft niet meer te worden getwijfeld. Herinnerd wordt aan de resultaten van de experimentele studies naar een beperking van de prenatale bezoeken. Daarbij bleek een verband tussen een groter aantal bezoeken en meer voorkomen van onterechte verdenking op intra-uteriene groeivertraging en ook op zwangerschapshypertensie te bestaan. Verdenking op stoornissen zal vaak worden gevolgd door elektronische foetale bewaking durante partu. Mohide en Grant

46

wezen er echter al op dat uit de beschikbare experimentele onderzoeken bleek dat deze diagnostische interventie, indien routinematig toegepast, geassocieerd is met een hogere perinatale sterfte dan bij selectieve toepassing (Mohide en Grant 1991). Met de verminderde meeropbrengst in de prenatale zorg neemt de kans op iatrogene schade relatief toe, terwijl de gevolgen van natuurlijke gevaren niet evenredig afnemen. Als deze risico’s proportioneel van dezelfde grootte zijn, is ongemerkt verschuiving van het éne risico naar het andere niet uitgesloten. Mackenbach spreekt van ‘herverdeling van gezondheid’: de gezondheidswinst komt in belangrijke mate terecht bij andere personen dan die schade van het programma ondervinden (Mackenbach 1995). De doeltreffendheid en doelmatigheid nemen dan niet toe, ondanks een verdere intensiteitsverhoging van de zorg. Vrijwel zeker wordt de doeltreffendheid overschat van datgene wat in de alledaagse praktijk aan prenatale zorg wordt gedaan. Het is daarom aannemelijk dat de totale omvang van de prenatale zorgactiviteiten gereduceerd moet kunnen worden, zonder dat de doeltreffendheid afneemt, wellicht is zelfs een toename daarvan mogelijk. Een complicerende factor kan zijn dat zwangeren zelf een reductie van de intensiteit van de prenatale zorg niet direct als een verbetering zouden beschouwen. Een afname van de satisfactie over de zorg kan consequenties hebben voor de doeltreffendheid. Uit nader onderzoek zal moeten blijken in hoeverre de prenatale zorg ‘verdund’ kan worden zonder de doeltreffendheid in de waagschaal te stellen en tot welke prijs de tevredenheid van de zwangeren behouden kan worden.

1.3.10

Een andere beoordeling van doeltreffendheid

Misschien kan de doeltreffendheid van de prenatale zorg niet bewezen worden, omdat we niet doen wat we denken te doen (protocols worden niet goed uitgevoerd), of omdat het niet belangrijk is wat we doen (geen invloed van prenatale zorg op de zwangerschapsuitkomst, maar wel b.v. van sociaal-economische factoren), of omdat we niet meten wat we denken te meten (verschuiving van bijvoorbeeld mortaliteit naar morbiditeit). Toch zullen we die doeltreffendheid moeten blijven onderzoeken, omdat de vraag naar de waarde van de prenatale zorg steeds opnieuw gesteld zal worden. De aanpak, met name van de gangbare procedures, moet wellicht een andere zijn dan voorheen. Onderzoek zou zeer omvangrijke RCT’s vereisen om alle confounders en biases te neutraliseren. Black wees er recent op dat de opkomst van de RCT wellicht heeft geleid tot het ten onrechte desavoueren van andere onderzoeksmethoden zoals observationele studies (Black 1996). Hij beargumenteert dat de experimentele onderzoeksopzet van een RCT vaak onnodig, ongeschikt, onmogelijk of inadequaat kan zijn voor beantwoording van de onderzoeksvraag. Een aantal van zijn kanttekeningen bij de RCT-methodiek zijn in sterke mate van toepassing op de prenatale zorg. Een onderzoek naar het effect van verandering van het prenatale zorgschema op de perinatale sterfte vereist bijvoorbeeld een RCT

47

met een deelname van meer dan 75.000 vrouwen (Bakketeig 1992). Zo’n onderzoek is praktisch vrijwel onuitvoerbaar en vereist dan zo langdurige samenwerking, dat nieuwe inzichten lang op zich laten wachten. Daarna kan de acceptatie van onderzoeksresulaten nog gering blijken te zijn. Een benadering die direct de doeltreffendheid van de prenatale zorg in de dagelijkse praktijk als uitgangspunt van onderzoek neemt, is daarom wellicht meer succesvol. Het zorgproces kan worden opgedeeld, zodat toetsing van deelprocessen mogelijk wordt. De sterkte van de prenatale zorgketen wordt bepaald door de zwakste schakel. De doeltreffendheid van het prenatale zorgproces kan niet groter zijn dan die van de onderdelen waaruit het is opgebouwd. Deze kijk op onderzoek naar de waarde van de interventies in de prenatale zorg werd al door anderen voorgesteld en uitgeprobeerd (Lindmark en Cnattingius 1991). De uitvoering en de doeltreffendheid van de prenatale zorg voor de opsporing van belangrijke zwangerschapspathologie werden al bestudeerd voor onder andere zwangerschapshypertensie, intra-uteriene groeiretardatie, placenta praevia en stuitligging (Hall et al. 1980, Hall et al. 1985, Backe en Nakling 1993). Een soortgelijke aanpak kan ook worden toegepast voor onderzoek naar de routine laboratoriumscreening. De evaluatie van klinische ervaring met prenatale screening in de praktijk van alledag kan aldus misschien bijdragen aan nieuwe gezichtspunten in de discussie over de inhoud van de prenatale zorg.

1.4

Prenatale screening: historisch gegroeid

Historical development of antenatal screening – The rapid growth of the routine antenatal screening programme in the Netherlands, and at the UHG in particular, is presented in a timetable. It confirms that: ‘... over the years few investigations have been taken away, merely more added’ (Chamberlain 1991). The classical visit schedule dates back to the twenties. Since then, the possibilities for detecting and treating disorders in pregnancy have grown enormously and – owing to the advances in neonatal care – are not restricted to the last part of pregnancy. This, however, has not led to changes in the visit policies. Would a reduction in visit frequency near term and an increase at the end of the second trimester be more appropriate? It is remarkable that routine examinations, originally performed only from the seventh month onwards, are nowadays often applied at each antenatal visit, right from the beginning of pregnancy. In addition, only a few of the routine screening tests are clearly directed at detecting the main causes for perinatal mortality and morbidity, such as prematurity, intra-uterine growth retardation and congenital abnormalities. A more rational approach to define the optimal content of antenatal screening is long overdue, not only for the UHG, but also for the whole Western world.

48

Prenatale screening: historisch gegroeid – Tabel 1.1 geeft een chronologisch overzicht van de historische ontwikkeling van de prenatale screening in Nederland en in het AZG in het bijzonder. Prenatale screening begon toen aan het begin van deze eeuw een aantal geneeskundige inzichten uit de 19e eeuw voor het eerst in samenhang werden gebruikt om aandoeningen en risicofactoren te ontdekken die tot een ongunstige uitkomst van de zwangerschap konden leiden. Aanvankelijk was de belangstelling vooral gericht op de ontdekking van (pre)eclampsie en liggingsafwijkingen. Na de Tweede Wereldoorlog ging de aandacht ook uit naar andere aandoeningen en problemen. Tot dan toe was het doel van de prenatale zorg vooral het verminderen van de maternale- en neonatale sterfte. Pas in de jaren vijftig en zestig ontstonden er ook mogelijkheden om vroege perinatale sterfte en neonatale morbiditeit te voorkomen. Tabel 1.1 Historisch overzicht van ontdekkingen en andere mijlpalen in de ontwikkeling van prenatale screening in ons land en in het AZG. 1820

Laennec ontwierp de stethoscoop; Kergaradec beschreef auscultatie van de foetale harttonen (Pinkerton 1980)

1858

Murray beschreef het vaststellen van de foetale ligging vóór de bevalling door middel van palpatie (Murray 1858)

1878

Pinard adviseerde uitwendig onderzoek te verrichten om vóór de bevalling een afwijkende foetale ligging op te sporen en om deze met uitwendige manipulatie te corrigeren (Pinard 1878)

1891

Mijnlieff adviseerde in de laatste maanden van de zwangerschap onderzoek op proteïnurie te verrichten om (pre)eclampsie tijdig op te sporen (Mijnlieff 1891)

1896

Riva-Rocci verbeterde de sphygmomanometer voor de meting van de bloeddruk (De Snoo 1918)

1901

Ballantyne opende de eerste zwangerenafdeling in een ziekenhuis (pro-maternity ward, Ballantyne 1901)

1909

start van poliklinieken voor prenatale zorg bij de kweekscholen voor verloskundigen en de universiteitsklinieken in ons land; vanaf de zevende maand werd regelmatig de anamnese afgenomen, in- en uitwendig onderzoek, bloeddrukmeting en urine-onderzoek verricht (Treub 1913, Knapper 1935)

1917

De Snoo adviseerde tijdens de laatste maanden van de zwangerschap de vrouw regelmatig te wegen, de bloeddruk te meten en een zoutbeperking voor te schrijven om eclampsie te voorkómen (De Snoo 1917, 1918, 1919)

1924

de Centrale Raad voor de Volksgezondheid adviseerde alle zwangeren te onderzoeken op lues (Van Assen 1987)

49

1928

Aschheim en Zondek presenteerden een zwangerschapstest met urine-injectie in muizen (Aschheim en Zondek 1928)

1929

Fleming ontdekte de werking van penicilline (O’Dowd en Philipp 1994)

1940

Landsteiner en Wiener (1940) ontdekten de rhesus(D)factor, en Levine et al. (1941) beschreven de associatie van rhesus(D)antistoffen met erythroblastosis foetalis

1941

Gregg (1941) beschreef het congenitale rubella-syndroom

1945

bloedbanken werden gesticht (Peel 1968); antibiotica kwamen beschikbaar voor klinische toepassing (O’Dowd en Philipp 1994)

1947

het ‘Congres van de Snoo‘, de eerste Nederlandse multidisciplinaire conferentie over de prenatale zorg

1949

het eerste Nederlandse rapport over de prenatale zorg gepubliceerd, daarin werden omschreven: een basisschema voor controlebezoeken met tenminste één medisch onderzoek in een gespecialiseerd prenatale zorgcentrum, bloedonderzoeken voor bloedgroep-rhesus(D), luesserologie en hemoglobinegehalte, rhesus(D)antistoffen bij 30-34 weken, onderzoek op albuminurie en glucosurie; algemene gezondheidsvoorlichting en -opvoeding, en adviezen over voeding en de preventie van rubella-infecties (Ten Berge en Van Blijenburgh-De Hondt 1949)

1949

AZG: prenatale zorg-polikliniek van start (Ten Berge 1949)

1951

bloedgroep-rhesus(D)bepaling, rhesus(D)antistof- en luesonderzoek voor alle zwangeren op rijkskosten (GHI 1953)

1962

het onderzoek van De Haas-Posthuma gepubliceerd: te hoge perinatale sterfte door onvoldoende prenatale zorg (De Haas-Posthuma 1962)

1969

rhesus(D)immunoglobuline profylaxe postpartum van start in Nederland (Van Dijk 1991)

1969

AZG: routine cervix-uitstrijkje bij het eerste bezoek (Therapieklapper Obstetrie AZG 1969)

1973

AZG: routine-onderzoek op asymptomatische bacteriurie bij de eerste controle (Aarnoudse et al. 1976)

1976

AZG: routine rubella-antistofbepaling (Therapieklapper Obstetrie 1976)

1977

AZG: routine-onderzoek op hepatitis B-dragerschap bij de eerste controle (Therapieklapper Obstetrie 1979)

1978

AZG: facultatief serumscreeningsonderzoek (MSαFP) voor neurale-buisdefecten rond de 16e week (Los et al. 1980).

50

1979

acceptatie uniforme zwangerschapskaart voor alle beroepsgroepen (Meuwissen 1979)

1979

verloskundigen bevoegd tot het afnemen van cervix-uitstrijkjes (Staatsblad 1979, nr. 81)

1979

verloskundigen en huisartsen kunnen zelf, op een beperkt aantal indicaties, echoscopisch onderzoek laten verrichten (Werkgroep Echoscopie NVOG 1991)

1982

AZG: routine echoscopisch onderzoek bij het eerste controlebezoek (Handleiding Klinische Obstetrie AZG 1983)

1982

AZG: routine postprandiale bloedglucose-screening op zwangerschapsdiabetes mellitus in het tweede trimester (Que et al. 1983)

1983

AZG: onderzoek op hemoglobinopathiën bij zwangeren afkomstig uit endemische gebieden (Landman 1988)

1986

AZG: routine-onderzoek naar een primaire toxoplasmose-infectie tijdens de zwangerschap (Gezondheidsraad 1983).

1987

AZG: invoering van PRELAB, een geautomatiseerd informatiesysteem voor de sturing en controle van de routine prenatale laboratoriumscreening

1987

AZG: facultatieve screening op HIV-antistoffen bij de eerste controle (Van Lith et al. 1989)

1988

verloskundigen wettelijk bevoegd om ijzermedicatie voor te schrijven (Staatsblad 1988, nr. 147)

1989

routinescreening op hepatitis B-dragerschap ingevoerd voor alle zwangeren op rijkskosten (GHI 1989)

1989

AZG: facultatieve serumscreening (MSαFP en MShCG) voor opsporen van Down-syndroom (Beekhuis en Mantingh 1990)

1991

eerstelijns verwijzing voor echoscopisch onderzoek mogelijk zonder gekoppeld specialistisch consult voor alle indicaties, behalve bij verdenking op aangeboren afwijkingen (Werkgroep Echoscopie NVOG 1991)

1991

AZG: routinescreening op irregulaire erytrocyten-antistoffen tussen 28 en 32 weken voor rhesus(D)positieve zwangeren (Van Dijk 1991)

1991

AZG: sequentiële screening op primaire toxoplasmose-infecties tijdens de zwangerschap vervangen door bepaling van toxoplasmose-antistoffen bij de eerste controle en gerichte voorlichting aan IgG-seronegatieve zwangeren

1994

Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO) in werking (Staatsblad 1994, nr. 838): nadruk op informatievoorziening en vastleggen van instemming met routinescreening

51

1996

AZG: routine cervix-uitstrijkje vervallen na aanpassing leeftijdsgrenzen officiële bevolkingsonderzoek (Boer 1996)

1996

Wet op het Bevolkingsonderzoek (WBO) in werking, (Staatsblad 1992, nr. 611): routine-aanbod voor HIV-screening verlaten; routine-aanbod voor maternale serumscreening op aangeboren afwijkingen beperkt tot passieve voorlichting

Het uitgebreide schema van prenatale controlebezoeken werd in 1949 in ons land geïntroduceerd, naar het Britse voorbeeld daterend uit de jaren twintig (Oakley 1982). Hetzelfde schema wordt ook nu nog toegepast. De kenmerkende toename van de bezoekfrequentie in het laatste trimester van de zwangerschap was gebaseerd op de zwangerschapsproblemen, die in de eerste helft van onze eeuw het belangrijkst werden geacht. Sindsdien zijn de mogelijkheden voor het ontdekken en behandelen van stoornissen en aandoeningen geweldig toegenomen. Door de vooruitgang van de neonatologische zorg, is effectieve behandeling van de kinderen ook niet meer beperkt tot het laatste trimester van de zwangerschap. Toch werd het controleschema daaraan niet aangepast. Zou een reductie van de bezoekfrequentie aan het einde van de zwangerschap en een hogere intensiteit rond het begin van het derde trimester niet meer voor de hand liggen? In het AZG werd van oudsher een zeer actief prenataal screeningsbeleid toegepast. Veelbelovende nieuwe ontwikkelingen en ontdekkingen werden voortvarend in de routine prenatale zorg geïntroduceerd. In de meeste gevallen werd een nieuwe test ingevoerd in relatie met een onderzoeksproject of wanneer het nut op grond van recente publicaties van elders voldoende leek te zijn aangetoond. Wetenschappelijke interesse zal ertoe bijgedragen hebben dat in het AZG een actiever screeningsbeleid werd toegepast dan elders in het land gebruikelijk was. In het eerste deel van dit hoofdstuk werd uitgelegd dat in Nederland vrij duidelijk is wat wel en niet tot de routine prenatale screening behoort. Het pakket is begrensd door de wettelijke bevoegdheden van de verloskundige. Het is evenwel niet ongebruikelijk om een aantal van de onderzoeken, die oorspronkelijk alleen vanaf de zevende maand werden verricht, bij elk bezoek uit te voeren. Voorbeelden daarvan zijn: het wegen, bloeddruk meten en het onderzoek op proteïnurie. Slechts met een klein deel van de routine screeningstesten kunnen de belangrijke oorzaken voor perinatale sterfte en morbiditeit worden ontdekt. Het rendement van de zo uitgebreide screening zal dus laag zijn. Het is dan ook de hoogste tijd voor een rationele herziening van de inhoud van de prenatale screening. Niet alleen de praktijk in het AZG zal moeten worden aangepast, maar ook die in de meeste andere West-Europese landen.

52

1.5

Computer-ondersteunde prenatale screening

Computer-aided antenatal screening – In the eighties the obstetricians at the UHG wanted to implement changes in antenatal care, but had no means of controlling this process or evaluating the results. However, the advent of information technology soon offered new perspectives for reducing the resources consumed by antenatal screening and at the same time enabled the collection of data in a way that would make them easily accessible for scientific analysis. A computerised information system for the management and monitoring of antenatal screening was developed in cooperation with the Department of Obstetrics at the UHG (head of department at that time: Prof. dr. H.J. Huisjes) and the Department of Antenatal Screening and Endocrinology of the National Institute for Public Health and the Environment (RIVM, head: dr. J.G. Loeber). The system was directed at routine antenatal (‘prenatale’ in Dutch) laboratory screening, hence the name PRELAB. After PRELAB had been fully developed in 1991, an evaluation study was undertaken. The results can be split up into three parts: firstly, experience with the PRELAB system as a management instrument at the outpatient clinic of a department of obstetrics, secondly and thirdly the medical aspects of experience with computer-aided antenatal screening, with emphasis on compliance with the screening protocol and the yield of the laboratory screening programme. The criteria for this evaluation were the objectives that led to the development of PRELAB: achieving practical and efficient antenatal laboratory screening and gaining insight into the yield of everyday practice.

Computer-ondersteunde prenatale screening – Sinds Ten Berge – één van de pioniers van de prenatale zorg in Nederland – in 1949 als hoogleraar naar Groningen kwam, werd in het academisch ziekenhuis een strikt protocol toegepast voor de prenatale zorg. (Ten Berge 1949). In de vorige paragraaf kwam naar voren dat nieuwe onderzoeken en bepalingen steeds vlot aan de routinepraktijk werden toegevoegd. Het actieve beleid was een blijk van de belangstelling van de verloskundige staf voor dit gebied. In de jaren tachtig werden dan ook verschillende wetenschappelijke bijdragen geleverd aan de discussie over de verdere ontwikkeling van de prenatale screening (Heringa en Huisjes 1987, 1988a, 1988b). Er was behoefte aan een andere aanpak van de prenatale zorg. Men had het idee dat de prenatale zorg erg inefficiënt was en dat de uitvoering in de praktijk veel te wensen overliet. De belasting voor de zwangeren en de inspanning leken niet in verhouding te staan tot de opbrengst. Toch wilde men het aantal onderzoeken wel kunnen uitbreiden als zich nieuwe mogelijkheden voordeden. Men had echter onvoldoende

53

inzicht in de praktijkvoering en in de resultaten van de prenatale screening. Er waren bovendien geen goede mogelijkheden beschikbaar om het proces te beïnvloeden. De opkomst van de informatietechnologie bood mogelijkheden om de werkbelasting te reduceren en tegelijk gegevens te verzamelen ten behoeve van een analyse van het zorgproces. In samenwerking van de afdeling Obstetrie van het AZG (destijds Hoofd Prof. dr. H.J. Huisjes) en de Afdeling voor Prenatale Screening en Endocrinologie van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM; Hoofd dr. J.G. Loeber) werd een plan ontworpen voor een geautomatiseerd informatiesysteem voor de sturing en controle van de routine prenatale laboratoriumscreening. Het systeem kreeg de naam PRELAB en werd vanaf eind 1986 door de polikliniek Obstetrie van het AZG in gebruik genomen. Sinds de introductie is PRELAB een integraal onderdeel van de administratieve organisatie van de polikliniek obstetrie van het AZG. Eenmaal vastgelegde gegevens worden ook gebruikt in andere delen van het zorgproces binnen het AZG. Bovendien worden de gegevens gebruikt voor epidemiologisch- en klinisch wetenschappelijk onderzoek. PRELAB bevat inmiddels gegevens over meer dan 10.000 zwangerschappen en 160.000 onderzoeksrecords. Alhoewel vanaf het begin een evaluatie van de ervaring met PRELAB was voorzien, werd dat onderzoek pas uitgevoerd nadat de ontwikkeling van het systeem in 1991 definitief was afgesloten. Het onderzoek valt uiteen in verschillende delen. In het eerste komen de evaluatie van vooral organisatorische aspecten aan de orde. De ontwikkeling en implementatie van het systeem worden behandeld en de ervaring met PRELAB als sturingsinstrument op de polikliniek wordt besproken. In het volgende deel wordt onderzocht welke effecten het gebruik van PRELAB heeft gehad op de uitvoering van de prenatale screening en de perinatale zorg. In het laatste deelonderzoek wordt de opbrengst van de routine prenatale screening geanalyseerd. Doel van de evaluatie was te beoordelen of PRELAB voldeed aan de oorspronkelijke doelstelling: een praktisch bruikbaar systeem te ontwerpen voor een efficiënte uitvoering van de routine prenatale laboratoriumscreening en het verkrijgen van inzicht in de opbrengst daarvan.

54

2

PRELAB voor computer-ondersteunde screening

2.0 PRELAB for computer-aided screening Descriptions of the developmental history, structure, work method and practical experience with PRELAB are presented in this chapter. Developing and refining PRELAB into a mature usable and practical information system took several years and many setbacks had to be overcome. The key feature of PRELAB is the periodically updated individual feedback and reminder forms for each pregnant woman as a means of enhancing doctors’ and midwives’ compliance with the routine antenatal screening protocol. Use of these reminder and feedback forms appears to have resulted in more women giving their explicit informed consent to participate in the routine protocol. As a consequence, a reduction has been observed in the number of questions and complaints about the screening tests since the introduction of PRELAB. Automatic classification of test results means a huge gain in the efficiency of handling administrative procedures. Through this triage, the 17% of all test results that need immediate attention, are handled with priority. Together with other procedures, this resulted in a 25% reduction in manpower needed for secretarial assistance in antenatal care. Further improvement in efficiency is expected from integrating PRELAB into electronic medical files and from making a network connection with the hospital information system. An anonymous and representative inquiry was performed into the opinions of 57 residents, midwives and staff gynaecologists who had been using PRELAB during the first 10 years. This target group indeed saw the feedback and reminder forms at the right moment during the antenatal visits, to make compliance enhancement effective. Self-reported compliance with the number of visits and tests was 80-90%, but only 10-25% for the exact timing in pregnancy the protocol aimed at. Thirtythree per cent of the respondents experienced PRELAB as a direct infringement on their professional autonomy. Nevertheless the majority of respondents considered PRELAB to be a useful and efficient tool for performing antenatal screening (mean report mark 7.5 on a scale with 10 as the highest score). The data recorded with PRELAB were used to supervise, monitor and manage the screening process, in other areas of obstetric care and for clinical and epidemiological research. On the basis of 10 years of using PRELAB in practice, it can be concluded that

55

the original aims have been met: devising a system for practical and efficient execution of antenatal laboratory screening that allows easy access to recorded data for research purposes. The structure and work method of PRELAB can be used as a blueprint to develop information systems in other fields of medicine in which screening and protocolized care are typical features

2.1

Inleiding

PRELAB is een informatiesysteem voor de sturing en controle van de routine prenatale laboratoriumscreening. In dit hoofdstuk wordt de lezer inzicht verschaft in de werkwijze met PRELAB. Eerst worden de ontwikkeling, de taken en de structuur van het systeem besproken. Daarna worden de ervaringen beschreven die artsen en anderen met gebruik van het systeem in de praktijk hebben opgedaan. Vervolgens wordt aan de orde gesteld in hoeverre de organisatorische doelstellingen van PRELAB zijn gerealiseerd. Tenslotte worden nog enkele algemene ervaringen, die werden opgedaan bij de ontwikkeling en implementatie van een geautomatiseerd informatiesysteem in de dagelijkse patiëntenzorg, besproken.

2.2

De ontwikkeling van PRELAB

In tabel 2.1 is de ontwikkelingsgeschiedenis van PRELAB weergegeven. Al in 1981 leidde de behoefte aan een andere aanpak van de prenatale zorg tot een reorganisatieplan. Het doel daarvan was verbetering van de uitvoering en reductie van de werkbelasting. Men wilde de intensiteit van de controle verminderen door het aantal routinebezoeken van gemiddeld 14 naar 10 terug te brengen. Tegelijkertijd zou de serologische screening tijdens de zwangerschap worden uitgebreid zonder dat dit zou mogen leiden tot een toename van de belasting van de zwangeren en van de administratie. Bovendien moest de kans op omissies en andere fouten bij de afhandeling van de routinescreening worden geminimaliseerd. Er zouden goede mogelijkheden voor wetenschappelijk onderzoek van de prenatale screening moeten worden ontwikkeld. Door automatisering van de serologische screening werd verwacht in al die behoeften te kunnen voorzien. Het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) had grote belangstelling voor serologische onderzoeken tijdens de zwangerschap en beschikte over expertise op het gebied van geautomatiseerde informatievoorziening. In de loop van 1982 onstonden plannen voor samenwerking van de staf van de afdeling Obstetrie van het Academisch Ziekenhuis Groningen (AZG) en die van de afde-

56

Tabel 2.1

Mijlpalen in de ontwikkelingsgeschiedenis van PRELAB.

1981

oriënterend overleg AZG met RIVM over een samenwerkingsproject Laboratorium en Prenatale Zorg: ’... om te komen tot een betere kwaliteit van de prenatale zorg en een geringere belasting voor zwangere en organisatie.’

1982

voorbereiding project Automatisering Prenatale Zorg

1983

definitie-studie PRELAB – automatisering van laboratoriumonderzoeken tijdens de prenatale zorg (Mevrouw T. Bercovitz-Klein)

1985

hervatting samenwerkingsproject (initiatief dr. J.G. Loeber, RIVM); revisie van PRELAB definitie-studie; formele goedkeuring RIVM (project nr. 370885)

1986

start ontwikkeling programmatuur en voorbereiding logistieke organisatie in AZG en RIVM; terminal in AZG via modem verbonden met RIVMcomputer; praktijktest PRELAB bij een klein aantal zwangeren

1987

formeel besluit tot implementatie van PRELAB in de prenatale zorg in het AZG; serologische bepalingen zekerheidshalve tijdelijk op twee locaties; serologische bepalingen gecentraliseerd naar RIVM; vaste data-lijnverbinding tussen AZG en RIVM

1988

alle zwangeren onder controle in AZG zijn in PRELAB opgenomen; tussentijdse evaluatie: doelstellingen lijken haalbaar; bijstelling programmatuur en logistieke organisatie bij RIVM en AZG; decentralisatie serologische bepalingen naar AZG en naar Streeklaboratorium in Groningen

1990

reorganisatieplan voor decentralisering automatiseringssystemen RIVM; plan voor conversie PRELAB-programmatuur van centrale computer bij RIVM naar stand-alone-systeem in AZG goedgekeurd; ontwikkeling programmatuur (Huisman & Huisman B.V.) en voorbereiding dataconversie naar SIR-DBMS® (met G.P. Kroon)

1991

PRELAB functionerend op personal computer bij AZG

1992

elektronische gegevensoverdacht van PRELAB naar OBDAT gerealiseerd

1993

proef met gegevensoverdracht van ZIS naar PRELAB; start evaluatie-onderzoek PRELAB

57

ling voor Prenatale Screening en Endocrinologie van het RIVM. De concrete uitvoering verliep traag doordat er vele partijen bij de screening betrokken waren. Uiteindelijk werd in 1983 door het Computercentrum van het RIVM een definitiestudie gepresenteerd. Daarin waren het ontwerp van een geautomatiseerd informatiesysteem en een plan van aanpak voor de ontwikkeling en invoering uitgewerkt. De gedachte was om de bloedonderzoeken geheel automatisch te verrichten, volgens een strak schema gerelateerd aan de zwangerschapsduur. Hoewel oorspronkelijk een sterke uitbreiding van het aantal serologische onderzoeken was voorzien, bleef die beperkt tot het toevoegen van de opsporing van primaire toxoplasmose-infecties tijdens de zwangerschap. De serologische bepalingen zouden zo mogelijk worden gecombineerd, zodat ze konden worden verricht uit één bloedmonster. Voorwaarde voor die werkwijze was dat de onderzoeken ook in één laboratorium zouden worden uitgevoerd. Daarom werden de bloedonderzoeken tijdelijk op het RIVM gecentraliseerd. Het routineschema van serologische bepalingen werd opgenomen in een gecomputeriseerd informatiesysteem bij het RIVM. Een werkstation in het AZG was via het telefoonnet verbonden met de centrale RIVM-computer. De uitwisseling van gegevens over de aanvragen en uitslagen van onderzoeken tussen het AZG en het laboratorium verliep alleen via die elektronische weg. Voor iedere zwangere werden de zwangerschapsgegevens in het informatiesysteem opgenomen. Bij elk controlebezoek ging de zwangere naar het laboratorium, waar met het informatiesysteem kon worden bepaald of op die datum een bloedonderzoek was voorzien volgens het protocol. In dat geval werd een melding gedaan in het systeem, een bloedmonster afgenomen en verzonden naar het RIVM. In het laboratorium bij het RIVM kon vervolgens in PRELAB worden nagezien welke onderzoeken op het ontvangen bloedmonster moesten worden verricht. De uitslagen van de bepalingen werden in het laboratorium ingevoerd en automatisch geklassificeerd met behulp van het computerprogramma. De resultaten konden op elk moment in het AZG op het beeldscherm worden nagezien. Een schriftelijke rapportage werd alleen verstrekt bij afwijkende of ontbrekende uitslagen, bij het overslaan van onderzoeken en bij het einde van de zwangerschap. De artsen en ook de administratie zouden bijna geen bemoeienis meer hebben met de uitvoering van de routine serologische screening. Na verloop van tijd konden de opgeslagen gegevens worden geanalyseerd voor wetenschappelijk onderzoek. De uitvoering van het hierboven geschetste plan liet op zich wachten. Door frequente wisselingen in de staf van de afdeling Obstetrie van het AZG ontbrak de continuïteit die nodig was om deze ingrijpende modernisering van de prenatale screening uit te voeren. In 1985 werd het project nieuw leven in geblazen. Het plan werd geactualiseerd en formeel goedgekeurd (RIVM projectnummer 378508). In het voorjaar van 1986 werd de ontwikkeling van de computerprogrammatuur ter hand genomen. Tegelijkertijd werd gestart met de voorbereiding

58

van de logistieke organisatie voor de nieuwe werkwijze. Uit praktische overwegingen werd besloten alle routine screeningstesten in PRELAB op te nemen. Ook de uitslagen van de echoscopie bij het eerste onderzoek, de cervixcytologie en het urine-onderzoek op asymptomatische bacteriurie zouden volgens de nieuwe werkwijze worden afgehandeld. In november 1986 kon het testen van het systeem in de praktijk beginnen. Van meet af aan bleek de doelstelling om de schriftelijke rapportages uit te bannen niet haalbaar, omdat deze opzet voor de artsen niet aanvaardbaar was. Zij wilden ook de normale uitslagen zien en overzicht houden over de uitvoering en stand van zaken bij het routine-onderzoek. Daarnaast maakten logistieke problemen het in de testperiode onmogelijk om zonder schriftelijke verslaglegging te werken. Daarom werden voor elk bezoek van de zwangere een bijgewerkt overzicht van de uitslagen en een actueel schema van nog te verrichten onderzoeken in het dossier gevoegd. Aan de hand daarvan bepaalden de artsen of de zwangere naar het laboratorium werd verwezen of niet. Dit Zwangerschapsschema fungeerde daarbij als een loopbriefje, waarop de arts de uit te voeren onderzoeken kon aankruisen. Aan de hand van datzelfde briefje werd in het computersysteem aangegeven dat er monsters waren afgenomen. In de testperiode voldeed de nieuwe werkwijze aan de verwachtingen. Daarom werd al na enkele maanden (voorjaar 1987) besloten om PRELAB definitief in te voeren. De serologische bepalingen werden sedertdien bij het RIVM verricht. Het was praktisch onmogelijk om alle zwangeren, die onder controle waren, in één keer in het systeem op te nemen. Daarom werden alleen de nieuw ingeschreven zwangeren in PRELAB opgenomen. Aldus werd de nieuwe werkwijze geleidelijk ingevoerd. Zekerheidshalve werd de oude werkwijze als een schaduworganisatie in stand gehouden totdat in januari 1988 alle zwangeren in PRELAB waren opgenomen. Tot dan toe was er veel extra inspanning nodig geweest om het project en de patiëntenzorg goed te laten verlopen. Behalve het naast elkaar voeren van de oude en nieuwe organisatievorm voor de screening, waren er veel tegenslagen geweest. Er deden zich moeilijk te beheersen logistieke problemen voor met de monsterverzending naar het RIVM. Grote discontinuïteit in de secretariële ondersteuning voor de polikliniek Obstetrie beperkte het overzicht en de mogelijkheden tot het bijsturen van de organisatie. Ook traden veel storingen op bij de elektronische gegevensuitwisseling tussen het AZG en het RIVM. Alhoewel snel duidelijk was dat de intensiteit van de gegevensuitwisseling niet voldoende betrouwbaar via een normale telefoonlijn kon worden afgehandeld, duurde het meer dan een half jaar tot een vaste data-communicatie-lijn tussen het AZG en het RIVM was gerealiseerd. Medio 1988 werd de stand van zaken opgemaakt wat betreft de ervaringen met het systeem. Geconcludeerd werd dat PRELAB, ondanks de tegenvallers, een aanwinst was voor de praktijk van prenatale zorg en potentiëel tot een grotere doelmatigheid, kwaliteitsverbetering en een reductie van de belasting voor de zwangeren zou kunnen leiden. De doelstellingen van PRELAB leken haalbaar. Een aantal,

59

vooral organisatorische, problemen moest nog worden opgelost. De logistiek rond de verzending van monsters en aanvragen naar het RIVM bleek niet goed te beheersen. Daarom werd in het najaar van 1988 besloten om de serologische bepalingen weer naar Groningen terug te halen. Die stap was al voorzien, maar werd nu eerder uitgevoerd. Voorts werd de systeemprogrammatuur aangepast aan behoeften die naar voren waren gekomen bij de evaluatie en aan de nieuwe organisatie voor de bepalingen. Drie jaar na de start was een evaluatie van PRELAB voorzien. Daarmee zou het samenwerkingsproject van AZG en RIVM worden afgesloten. Het werk aan een alternatief voor de bestaande PRELAB-programmatuur kreeg echter voorrang, omdat het AZG, op termijn, niet langer gebruik zou kunnen maken van de centrale computerfaciliteiten bij het RIVM, wegens een reorganisatie aldaar. Daarom werd besloten een conversie uit te voeren van de PRELAB-programmatuur naar een informatiesysteem dat in het AZG op een personal computer (PC) zou kunnen worden geïnstalleerd. Het nieuwe systeem zou gebruik maken van de binnen de afdeling Obstetrie al gebruikte standaard voor informatiesystemen (SIR-DBMS®, Thorin b.v., voorheen Huisman & Huisman b.v., Amsterdam). Daardoor zou PRELAB in eigen beheer kunnen worden onderhouden, waardoor de continuïteit van de patiëntenzorg beter kon worden gegarandeerd. Bovendien zou een SIR-systeem goed aansluiten bij de al aanwezige informatica-infrastructuur. Met materiële en inhoudelijke steun van het RIVM was de programmatuur voor een nieuw PRELAB-informatiesysteem in zes maanden gereed. De procedures in het nieuwe systeem waren gebaseerd op de bestaande, inmiddels uitgerijpte werkwijze. De conversie bood de gelegenheid nog enkele nieuwe screeningstesten in PRELAB op te nemen en om verdere verbeteringen aan te brengen in de verwerkingsprocedures. Alle gegevens uit het oorspronkelijke informatiesysteem konden worden overgenomen in het nieuwe. In mei 1991 was die gedecentraliseerde versie van PRELAB voor de PC operationeel op het AZG. Sedertdien werd voor een efficiënte overdracht van gegevens nog een koppeling gerealiseerd van PRELAB met OBDAT, de medisch-inhoudelijke database van de afdeling Obstetrie. Ook werden proeven uitgevoerd met elektronische gegevensuitwisseling tussen het ziekenhuisinformatiesysteem (LABZIS) en PRELAB. De ontwikkeling van die communicatiemogelijkheden is nog gaande. De verhuizing van PRELAB van het RIVM naar het AZG in 1991, markeert de feitelijke afsluiting van de ontwikkelingsfase van PRELAB. De conversie had zoveel tijd gevergd, dat daarna andere taken prioriteit hadden boven het in de definitiestudie voorziene evaluatie-onderzoek. In het voorjaar van 1993 was het uiteindelijk toch zover dat een concreet plan van aanpak voor de evaluatie gereed was en met de uitvoering van het onderzoek kon worden begonnen.

60

2.3

Werkwijze en organisatiestructuur

In de werkwijze van het PRELAB-informatiesysteem zijn een aantal hoofdtaken te onderscheiden. Deze zijn de bevordering van de juiste en doelmatige uitvoering van het routine prenatale screeningsprotocol, de klassificatie van uitslagen, de ondersteuning van supervisie en controle en de registratie van gegevens voor analyse. De taken worden hieronder verder toegelicht. Vervolgens wordt de onderlinge samenhang daarvan uiteengezet door beschrijving van de praktische gang van zaken bij gebruik van PRELAB bij de zwangerschapscontroles. Tenslotte worden de hoofdlijnen van de structuur van het informatiesysteem uiteengezet. Compliantie bevordering – Hieronder wordt verstaan het stimuleren dat de arts of verloskundige de routinescreening uitvoert in overeenstemming met het protocol. Daartoe wordt de arts of verloskundige bij elk bezoek een periodiek bijgewerkt screeningsschema (het Zwangerschapsschema/loopbriefje) onder ogen gebracht (figuur 2.1). Het formulier bevindt zich in het geopende dossier naast de zwangerschapskaart. De nog te verwachten testen en het bezoekenschema staan erop vermeld. Op grond van uitslagen van eerder onderzoek kunnen in het schema suggesties voor aanvullend of herhalingsonderzoek zijn opgenomen (beslissingsondersteuning). Zo is bijvoorbeeld, afhankelijk van de rhesusfactor bij de bloedgroepbepaling of het onderzoek op rhesus(D)antistoffen (RhDAl) of dat op irregulaire non(D)erytrocyten-antistoffen (IrrAl) in het individuele schema opgenomen. Wanneer een uitslag daartoe aanleiding geeft kan een herhalingsadvies voor de volgende controle zijn aangegeven. De beslissingsondersteuning kan nog verder gaan. De aard van het vervolgonderzoek bij een afwijkende bloedglucosewaarde bij de ontbijttest (Bls) is bijvoorbeeld afhankelijk van de hoogte van de gevonden waarde. Bij een sterk verhoogde bloedglucosewaarde (> 7,5 mmol/L) zal een glucosedagcurve (Dagcu) als vervolgonderzoek in het schema worden opgenomen in plaats van een orale glucose tolerantietest (GTT). Zo wordt voorkomen dat een zwangere met een al sterk verhoogde waarde, in de screeningstest onnodig een grote hoeveelheid glucose zou krijgen toegediend. Naast het Zwangerschapsschema/loopbriefje, wordt ook een periodiek bijgewerkte samenvatting van de onderzoeksresulaten in het dossier gevoegd, het Overzicht Gegevens (figuur 2.2). Daarmee wordt beoogd te voorkomen dat buiten het routineprotocol om nog extra onderzoek wordt aangevraagd. Op het Overzicht Gegevens kunnen ook adviezen voor gezondheidsopvoeding en -voorlichting zijn afgedrukt. Een voorbeeld daarvan is de herinnering aan het geven van gezondheidsvoorlichting en -opvoeding (GVO) ter voorkoming van toxoplasmose-infecties bij vrouwen die geen toxoplasmose-antistoffen blijken te

61

ZWANGERSCHAPSSCHEMA / LOOPBRIEFJE PRELAB-II AANMAAKDATUM: 15 03 96 --------------------------------------------------------------------------01.23.456 Jansen - Vries de ABC 29 01 62 Gr: 1 --------------------------------------------------------------------------Praktijk van: Heringa / vul nieuwe naam in indien gewijzigd: . . . . . . Definitieve à terme datum : 1 0 - 0 4 -’9 6 (zeker) --------------------------------------------------------------------------bez zws bezoek onderz Omcirkel wat van toepassing is en geef datum! per wk datum codes onderzoek verrichten ? [ja/nee/annuleren] --------------------------------------------------------------------------9 ---------------I 10 11 12 26-09-95 Blgr(no) Echo(no) HBsAg(no) HIVAl(no) HbHtv(no) Lues(no) PAP (an) Rubel(no) Tox(no) Uric(no) ---------------13 14 15 ---------------II 16 17 ---------------18 19 ---------------III 20 21 22 ---------------23 24 ---------------IV 25 26 27 04-01-96 Bls(no) HbHtv(ba) 28 ---------------V 29 30 31 32 ---------------VI 33 15-02-96 HbHtv(no) IrrAl(no) 34 35 36 ---------------VII *37* ---------------VIII 38

Figuur 2.1 Afbeelding van het Zwangerschapsschema/loopbriefje van een denkbeeldige patiënt, die op de dag waarop het formulier werd aangemaakt in de 37e week van haar zwangerschap was. Dit formulier bevindt zich voor in het dossier tegenover de zwangerschapskaart. ----------------

62

OVERZICHT GEGEVENS VAN DE PATIENT AANMAAKDATUM: 15 03 96 ---------------------------------------------------------------------------01.23.456 Jansen - Vries de ABC 29 01 62 Gr: 1 ---------------------------------------------------------------------------1e Ond.dat.| Wk | 1e poli-arts/verl.| 2e poli-arts/verl.| A terme: |Einddatum: 26 09 95 | 12 | Heringa | | 10 04 96 | ---------------------------------------------------------------------------UITSLAGEN van ONDERZOEK: ---------------------------------------------------------------------------datum | wk | ond | kl | uitslag | opmerkingen ---------------------------------------------------------------------------260995 | 12 | Blgr | no | O+ | | | Echo | no | crl 12 0/7 wk | | | HBsAg | no | | | | HIVAl | no | | | | HbHtv | no | 7.7 35 86 |Hb=124 g/l | | Lues | no | | | | Rubel | no | 1:16 Elisa: + | | | PAP | an | |vorig jaar bij huisarts gb | | Tox | no | | | | Uric | no | |

Figuur 2.2 Afbeelding van het Overzicht Gegevens van een denkbeeldige patiënt met de uitslagen van de routinescreening uitgevoerd tot en met de 33e week (zelfde afdrukdatum als figuur 2.1). Ook dit formulier bevindt zich voor in het dossier tegenover de zwangerschapskaart achter het Zwangerschapsschema/loopbriefje.

hebben bij de eerste controle. De beslissingsondersteuning en suggesties van PRELAB zijn er op gericht om het vervolgonderzoek of een behandeling na de screening sneller en beter in overeenstemming met het protocol uit te voeren. Classificatie van onderzoeksuitslagen – Testuitslagen die in PRELAB worden ingevoerd worden vrijwel alle direct en automatisch geklassificeerd als zeker normaal (’no‘), zeker afwijkend (‘af’) of als interpretatiegeval ter beoordeling aan de arts (‘ba’). Daarvoor zijn in het informatiesysteem klassificatiecriteria opgenomen. Alleen de minderheid van de uitslagen behoort tot de laatste twee categorieën (‘af’ of ‘ba’) en wordt aan de arts aangeboden. De testuitslagen die mogelijk actie behoeven worden eerst aan de arts gepresenteerd op een verzamellijst. Daarop staan ook nog enkele andere gegevens over de zwangere, zoals de zwangerschapsduur ten tijde van het onderzoek. Aan de hand van dat overzicht kan de arts beoordelen of het dossier opgezocht moet worden. Zo kan goed geïnformeerd

63

worden besloten of de zwangere eerder moet worden teruggezien of niet. Verreweg de meeste uitslagen (83%) worden geklassificeerd als normaal (’no‘). Daarover wordt met de zwangere afgesproken dat ze besproken zullen worden bij de volgende controle. Ze hoeven ook dan pas door de arts te worden gezien. Zo wordt bereikt dat de aandacht wordt geconcentreerd op de minderheid van uitslagen die mogelijk wel direct een interventie behoeven. Controle en bijsturen van het proces – Het systeem produceert periodiek en automatisch overzichten waarop de zwangeren staan vermeld bij wie onderzoeken zijn overgeslagen en ook lijsten met afwijkende uitslagen. Daardoor kan de supervisor toezicht houden op de uitvoering van de screening en de artsen zonodig op omissies en fouten wijzen. Efficiëntie – Een belangrijke taak van PRELAB is het bevorderen van een doelmatige afhandeling van de routinescreening. De automatische klassificatie van uitslagen levert, samen met de verzamelrapportages, de belangrijkste werk-lastreductie op, zowel voor de registratie-assistente als voor de arts en verloskundige. Op het Overzicht Gegevens worden uitslagen, die afkomstig zijn van verschillende bronnen, bij elkaar gevoegd. De registratie-assistente hoeft daardoor niet meer elke uitslag apart op te bergen in het dossier. PRELAB maakt, afhankelijk van de zwangerschapsduur en voorgaande uitslagen, individueel aangepaste aanvraagformulieren voor een aantal onderzoeken. Dat betreft testen waarvoor op de aanvraag gegevens moeten worden vermeld die al in het systeem bekend zijn. Zo wordt voorkomen dat de arts die gegevens nog eens moet overschrijven en ook dat daarbij fouten worden gemaakt. Een voorbeeld is het aanvraagformulier voor serumonderzoek van zwangeren op aangeboren afwijkingen (MSαFP/MShCG), waarop zowel cyclus- als echoscopie-gegevens moeten worden vermeld en door PRELAB al worden afgedrukt. In een volgende zwangerschap behoeven screeningstesten waarvan de uitslagen onveranderlijk en al bekend zijn, meestal niet te worden herhaald. Dat is het geval met de bloedgroep-rhesus(D)typering, mits dubbel bepaald, de rubella-titer indien beschermd en de bepaling op toxoplasmose-antistoffen, indien aanwezig. PRELAB kan dan een aangepast Zwangerschapsschema/loopbriefje maken voor het eerste bezoek in een volgende zwangerschap van een vrouw die al opgenomen is in het systeem. De bekende uitslagen zijn daarop dan al vermeld. Daarmee wordt beoogd om nodeloze herhaling van onderzoek te voorkomen. De elektronische overdracht van informatie vanuit PRELAB naar andere informatiesystemen binnen de onderdafdeling voorkomt onnodig (over)schrijfwerk, waardoor de kans op administratieve fouten ook werd verkleind. Gegevensregistratie voor analyse – De gegevens vastgelegd in PRELAB zijn gemakkelijker toegankelijk voor onderzoek dan wanneer zij alleen in het dossier of het

64

ziekenhuisinformatiesysteem zouden zijn geregistreerd. De registratie van laboratoriumgegevens met enkele zwangerschapsgegevens vormt een natuurlijke ordening die het mogelijk maakt om, min of meer onafhankelijk van het papieren medisch dossier, onderzoek uit te voeren. Het oorspronkelijke doel van het systeem om inzicht te kunnen verwerven zowel in de praktische uitvoering als in de opbrengst van de prenatale screening is daardoor mogelijk geworden. In de volgende hoofdstukken worden de resultaten van onderzoek met de gegevens uit PRELAB gepresenteerd. Ook bij een aantal andere wetenschappelijke onderzoeksprojecten kon gebruik gemaakt worden van de grote toegankelijkheid van de gegevens in PRELAB. De werkwijze met PRELAB in de praktijk – Uit het stroomschema (figuur 2.3) blijkt hoe de praktische werkwijze met PRELAB is georganiseerd. Wanneer een nieuwe zwangere een afspraak maakt voor het eerste bezoek zal worden nagegaan of zij reeds bekend is in PRELAB. Is dat niet het geval, dan zal bij het bezoek aan de polikliniek het routine screeningspakket worden besproken en aangevraagd met behulp van een standaard Zwangerschapsschema/loopbriefje. In het laboratorium wordt de bloedafname voor de op het formulier aangekruiste onderzoeken verricht. Hetzelfde Zwangerschapsschema/loopbriefje wordt vervolgens doorgezonden naar de registratie-assistente voor de polikliniek Obstetrie. Zij voert de persoonsgegevens, de zwangerschapsgegevens en het aangevraagde onderzoekspakket in PRELAB in. Wanneer de onderzoekuitslagen worden ontvangen worden deze in het systeem ingevoerd en daarbij direct geklassificeerd. Het systeem wacht vervolgens af totdat alle uitslagen compleet zijn of een afwijkende uitslag wordt gesignaleerd. Dan worden een nieuw en individueel aangepast Zwangerschapsschema/loopbriefje en een Overzicht Gegevens aangemaakt en in het dossier gevoegd. Wanneer een uitslag niet als normaal kan worden geklassificeerd wordt deze direct aan de arts gerapporteerd. Dagelijks worden in PRELAB gegevens ingevoerd en twee maal per week wordt de uitvoer gemaakt. De periode die het systeem wacht met het maken van de uitvoer is afhankelijk van het verwachte controle-interval, dat door het systeem per zwangere op grond van de berekende zwangerschapsduur kan worden bepaald. Wanneer na de vastgestelde wachttijd geen uitslag is ontvangen wordt deze als ontbrekend gesignaleerd. Wekelijks wordt voor elke zwangere nagegaan of een bezoekperiode is verstreken waarin onderzoek wel was gepland maar niet is verricht. Bij een volgende controle vindt de arts de bijgewerkte rapporten naast de zwangerschapskaart in het dossier gevoegd. De zwangere kan gemakkelijk en snel op de hoogte worden gebracht van de stand van zaken. De arts wordt direct herinnerd aan nog te verrichten onderzoeken en aan eventuele adviezen voor gezondheidsvoorlichting, die zijn vermeld op het cumulatieve overzicht. Wanneer eerder een onderzoek is nagelaten dan zal PRELAB het opnieuw als suggestie hebben opge-

65

66 Figuur 2.3 tot ‘UIT’.

Schema van de informatiestromen rond PRELAB bij de zwangerschapscontroles; start linksboven bij ‘IN’ en volg pijlen

voerd, tenzij de arts op het Zwangerschapsschema/loopbriefje heeft aangegeven dat het onderzoek definitief geannuleerd kan worden (‘an’). De beschreven cyclus herhaalt zich bij elk controlebezoek tot het einde van de zwangerschap is bereikt en dat aan PRELAB bekend wordt gemaakt. Het systeem zal daarna een afsluitend Overzicht Gegevens produceren. De informatie uit PRELAB is dan al overgenomen in het OBDAT-informatiesysteem, dat de arts rond de bevalling behulpzaam is bij de verslaglegging voor het dossier en de concept ontslagbrief voor de huisarts. De structuur van het informatiesysteem – PRELAB is een hiërarchisch gestructureerd gegevensbestand met een eigen verwerkingsgomgeving (Statistical Information Retrieval – Data Base Management System, SIR-DBMS®, Thorin b.v. Amsterdam). De opbouw van het PRELAB-informatiesysteem is schematisch weergegeven in de figuren A1.1 en A1.2 (Appendix). PRELAB is geïnstalleerd op een PC met MS-DOS (386/33 Mhz + 387 co-processor), die wordt bediend door de registratie-assistente van de polikliniek Obstetrie van het AZG. De gegevens worden ingebracht via het toetsenbord. De verwerking van de informatie geschiedt automatisch met behulp van procedures (4°-generatie-taalprogramma’s), die vanuit een menu als een samenhangend pakket (batchopdrachten) en ook afzonderlijk kunnen worden opgestart. In die procedures zijn de beslisregels vastgelegd voor alle taken die het systeem verricht. Zo is het gehele bewerkingsproces beschreven, van de schermopbouw tot het ingeven van informatie en de (relatie)controles daarvoor en ook de bewerking en klassificatie van de uitslagen, tot en met de voorwaarden voor het genereren van de rapportages. De gegevensuitwisseling met OBDAT heeft de structuur van een ‘lopend netwerk’ (gegevensoverdacht via floppy’s).

2.4

Ervaring met PRELAB in de praktijk

In deze paragraaf zijn de ervaringen beschreven die de gebruikers en de onderzoeker opdeden met toepassing van het systeem in de dagelijkse praktijk. Sinds de ontwikkeling van PRELAB zijn daarover aantekeningen bewaard gebleven, waaruit de belangrijkste punten zijn geselecteerd. De beschrijving werd inhoudelijk en op volledigheid gecontroleerd door mevrouw A. Ottens-Venhuizen en mevrouw H. Mooi, die beiden als registratie-assistenten voor de polikliniek Obstetrie vele jaren met PRELAB hebben gewerkt. Consequenties voor de zwangeren – De directe consequenties voor de individuele zwangere waren weliswaar beperkt, maar niet onbelangrijk. Het gebruik van een

67

loopbriefje waarop steeds het standaardschema vermeld staat, bevordert dat de inhoud van het screeningsprogramma expliciet met de zwangere wordt besproken. Ook werkt het in de hand dat haar uitdrukkelijk om instemming wordt gevraagd. Daardoor weet de zwangere beter waar zij bij de prenatale controles aan toe is. Zij kan er bovendien rekening mee houden dat bij een volgend bezoek een bloedonderzoek is voorzien. De rapportages bevorderen ook merkbaar de continuïteit in de uitvoering van de prenatale screening, als de zorg door een andere arts of verloskundige moet worden waargenomen. Daardoor wordt het vertrouwen versterkt dat bij afwijkende uitslagen inderdaad actie zal worden ondernomen. Dat is een voorwaarde om de zwangere ‘geen bericht is goed bericht’ te kunnen garanderen. De zwangere kan waarnemen dat de cumulatieve uitslagrapportage voor de arts eenvoudig te raadplegen is. Dat verlaagt de drempel om naar de uitslagen te vragen, wanneer de arts ze zelf niet al bespreekt. Het aantal keren dat bloed wordt afgenomen en de totale hoeveelheid daarvan, kunnen variëren vanwege facultatief en aanvullend onderzoek. In het routineschema gaat het om maximaal 7 bloedafnames en een totaal volume van circa 95 ml tijdens de gehele zwangerschap. In de eerste jaren dat met PRELAB werd gewerkt, leidden logistieke problemen en communicatiestoornissen er nogal eens toe dat zwangeren opnieuw moesten worden geprikt en dat extra bloed moest worden afgestaan. Bij het zoeken naar oplossingen voor die problemen zijn in de loop der tijd de mogelijkheden geheel benut om het aantal afnames en de monsterhoeveelheid te beperken. Op dit moment kan een verdere reductie alleen worden bereikt door onderzoeken uit het schema te schrappen. De verwachting was dat door toepassing van PRELAB ook opportunistisch (extra) onderzoek zou worden voorkomen. Dat lijkt ook zo te zijn. Nog maar zelden wordt spontaan de klacht gehoord ‘dat er toch zoveel bloed wordt afgenomen’. In het verleden was dat geregeld het geval. Het gebruik van PRELAB heeft er toe geleid dat het aantal voor de routinescreening te verrichten handelingen is afgenomen. Daardoor kan tijdens de controles meer tijd en aandacht beschikbaar zijn voor andere aspecten van de zorg. In welke mate het gebruik van PRELAB invloed heeft op het verloop van de prenatale screening, de zwangerschapszorg en uiteindelijk de uitkomst van de zwangerschap komt in latere hoofdstukken (4, 5 en 6) aan de orde. Consequenties voor het laboratoriumpersoneel – In de periode dat de monsters naar het RIVM werden gezonden, werden de aanvragen uitsluitend elektronisch via het informatiesysteem verricht. De laboranten hoefden toen geen aanvraagbriefjes te maken bij de bloedmonsters die naar het RIVM werden gestuurd. Dat resulteerde slechts in een geringe afname van de werkbelasting, omdat extra handelingen moesten worden uitgevoerd voor de verzending van de monsters per post. Deze werkwijze bleek geen succes. Er arriveerden aanvragen bij de RIVMlaboratoria zonder monsters en ook monsters zonder aanvragen op de werklijsten.

68

Het afwachten tot de aanvragen en bijbehorende monsters compleet waren leidde tot uitstel van de bepaling. Vervolgens signaleerde PRELAB het ontbreken van uitslagen en dat leidde weer tot navraag over en weer. Aanvankelijk werd vermoed dat frequente technische storingen in de datacommunicatie de hoofdoorzaak was voor de problemen. Nadat een vaste datalijn in gebruik was genomen trad echter geen verbetering op. Het vermoeden is dat voor elk van de betrokken organisatieonderdelen het volume van de bepalingen een te beperkt belang vertegenwoordigde om er vanzelf toe te leiden dat een goede aansluiting van ieders werkwijze op die van de ander ontstond. De juiste afstemming van afname, registratie, verzending via de post en verdeling van de monsters voor verwerking en bepaling in de laboratoria, bleek niet te realiseren. Van het terugbrengen van de serologische bepalingen naar Groningen (in 1988) werd verbetering verwacht. Het aantal processtappen werd immers gereduceerd en de logistieke lijnen werden korter. Bij de toxoplasmose-bepalingen werd het gebruik van werklijsten, in plaats van de ouderwetse methode met aanvraagbriefjes per monster, toch gehandhaafd. Bij die bepalingen bleven zich afstemmingsproblemen voordoen. Deze waren wel opgelost bij de andere testen waarvoor wèl opnieuw aanvraagbriefjes per monster werden aangemaakt. De communicatie via werklijsten werd daarom geheel verlaten. Nadien deden zich nog maar zelden discrepanties tussen het aantal monsters en de aanvragen voor. De beoogde werk-lastreductie voor het priklaboratorium werd daardoor echter niet bereikt. Bij de bloedafname is het handig dat het Zwangerschapsschema/loopbriefje herkenbaar is als een aanvraag voor bloedonderzoek bij een zwangere. Voor enkele testen bepaalt het al dan niet zwanger zijn naar welk laboratorium (binnen of buiten het AZG) de monsters gezonden moeten worden. De reden daarvoor is dat deze bepalingen (bloedgroep-rhesus(D)type, lues- en hepatitis B-serologie) in geval van zwangerschap in de daartoe aangewezen Streeklaboratoria voor de Volksgezondheid kunnen worden verricht, destijds op rijkskosten en nu ten laste van het Algemeen Fonds Bijzondere Ziektekosten. Bij frequente wisseling in de personeelsbezetting op het priklaboratorium, kan het verschil tussen het Zwangerschapsschema/loopbriefje en het standaard aanvraagformulier van het AZG ook een nadeel zijn, wanneer men de gebruikte onderzoekscodes nog niet kent en daarmee fouten maakt. De indruk bestaat dat bij de monsterafname door de zwangeren minder vaak inhoudelijke vragen over de bloedonderzoeken worden gesteld dan voorheen het geval was. Vóór de invoering van PRELAB kwam dat zeer frequent voor. Deze ontwikkeling is vermoedelijk het gevolg van betere voorlichting over de routinescreening sinds het gebruik van PRELAB. Consequenties voor de medische registratie – De invoering van PRELAB was ingrijpend voor de werkwijze van de medische registratie. Vooral de wijziging van de uitslagrapportage, niet meer direct in het dossier maar via registratie en klassi-

69

ficatie in het informatiesysteem, was een grote verandering. Voorheen werden alle uitslagen op volgorde van binnenkomst voor beoordeling aan de arts gepresenteerd, samen met het dossier. Daarna werden de uitslagen in het dossier genoteerd of opgeborgen. Het gesleep met dossiers en uitslagen bracht met zich mee dat de registratie-assistente veel tijd besteedde aan het zoeken daarvan, ter voorbereiding op een polikliniekbezoek of bij telefoontjes van zwangeren met klachten. Het werken met PRELAB resulteerde er wel in dat de medisch registratie-assistente wat minder vrijheid had om zelf haar werk in te delen. De rapportages vormen belangrijke schakels in de communicatie tussen artsen, laboratoriumpersoneel, registratie-assistente, superviserende staf en het systeem. Het ontbreken van gegevens op het juiste moment kan de procesketen onderbreken. Dat kan alleen worden voorkómen door een vast werkschema aan te houden, met name voor de invoer van gegevens en het invoegen van de rapportages in het dossier. In de periode dat er frequent datacommunicatieproblemen optraden met de centrale computer bij het RIVM, maar ook nadien bij incidenteel uitvallen van de PC-versie van PRELAB, kon aan de strikte voorwaarden van die regelmaat soms niet worden voldaan. Dan bleek hoe kwetsbaar een efficiënt georganiseerd multidisciplinair proces kan zijn. Door het soms relatief lange bezoekinterval kon het voorkomen dat (de sporen van) storingen pas weken later aan het licht kwamen. Daarop werd de registratie-assistente dan vaak aangekeken, terwijl onderbrekingen van de elektriciteitsvoorziening en hardware-problemen de feitelijke oorzaak van de problemen waren geweest. De verwerking van de uitslagen is alleen een andere aanpak van een al bestaande werktaak. Die andere aanpak was echter alleen mogelijk wanneer ook de zwangerschapsgegevens en de aanvragen voor het onderzoek werden ingegeven. Dat was een nieuwe taak die extra tijd vergde. De extra werkbelasting werd echter zeker gecompenseerd door de tijdwinst die geboekt werd met de selectieve rapportage van de afwijkende uitslagen. Doordat normale uitslagen kunnen worden opgespaard en minder frequent hoeven te worden gerapporteerd en opgeborgen, wordt veel werk bespaard. PRELAB biedt de registratie-assistente verder ook ondersteuning bij de uitvoering van haar taken door de productie van bepaalde hulpmiddelen, zoals werklijsten en overzichten van de groep zwangeren die onder controle is. Het gebruik van PRELAB moest zo goed mogelijk aansluiten bij de bestaande taakvervulling (substitutie). Daarom werd de ontwikkeling van de nieuwe werkwijze ook in nauwe samenwerking met de registratie-assistentes uitgevoerd. Vóór de invoering van PRELAB vergde de administratieve ondersteuning voor de prenatale zorg een personeelsinzet van tenminste 1,3 formatieplaats. Vanaf een jaar na de invoering van het systeem kon deze taak wel door één registratie-assistente worden verricht, ondanks een uitbreiding van het screeningspakket en een toename van het aantal gecontroleerde zwangeren bij een vrijwel gelijk gebleven aantal controlebezoeken per zwangere. Voorwaarden voor optimaal profijt van de mogelijkheden van het systeem zijn wel een zekere continuïteit bij de

70

secretariële bezetting van de functie en enig inzicht van de betrokkene in het screeningsproces en in de achtergronden van de werkwijze van het informatiesysteem. De werklast van de registratie-assistente kan nog aanzienlijk gereduceerd worden wanneer het invoeren van de uitslagen vervangen wordt door elektronische gegevensoverdracht van de laboratoria naar PRELAB. Aanvankelijk werd een deel van de onderzoeksuitslagen direct na de bepaling bij het RIVM door het laboratoriumpersoneel ingevoerd of elektronisch gekopiëerd naar de PRELAB-bestanden. Bij de decentralisatie van de bepalingen vanuit het RIVM naar het Streeklaboratorium was het helaas nog niet mogelijk om die wijze van uitslagrapportage te handhaven. Alhoewel de invoer wel aan ingebouwde strenge relatiecontroles is onderworpen zal elektronische uitslagenoverdracht niet alleen de werklast, maar ook de kans op menselijke fouten belangrijk verder kunnen reduceren. Door koppeling met een geautomatiseerd afsprakensysteem is het ook mogelijk de rapportagefrequentie verder te doen afnemen. Dan kan ook gerealiseerd worden dat een individueel aangepast Zwangerschapsschema/loopbriefje wordt geproduceerd zodra, een reeds in het systeem bekende vrouw een afspraak maakt voor het eerste bezoek in de volgende zwangerschap. In de naaste toekomst kunnen wellicht de rapportages alsnog vervallen, wanneer het gehele obstetrische dossier in een informatiesysteem en een netwerkstructuur is opgenomen. De gegevens kunnen dan bij prenatale controles direct door de arts of verloskundige in de spreekkamer worden ingevoerd en gelezen. PRELAB biedt als instrument voor de sturing en controle van de prenatale screening nog aanzienlijke mogelijkheden voor doelmatigheidswinst. Het inzicht van de registratie-assistente in het proces moet wel meegroeien met de mogelijkheden van het systeem. Er zal een accentverschuiving in de taak van medisch registratie-assistente optreden in de richting van gegevensbeheerder van een medisch informatiesysteem. Consequenties voor artsen en verloskundigen – Zowel organisatorische bezwaren als weerstand bij de artsen en verloskundigen tegen de nieuwe werkwijze waren de redenen om al in de testfase van PRELAB af te zien van de oorspronkelijke opzet tot volledige automatisering van de routinescreening. De artsen en verloskundigen voelden zich verantwoordelijk voor de uitvoering van de screening en wilden er daarom zicht op kunnen houden. Zij wilden de zwangeren van de uitslagen op de hoogte kunnen stellen en zonodig aanvullend onderzoek kunnen aanvragen, zonder dat dit zou leiden tot een toename van het totale aantal bloedafnames tijdens de zwangerschap. Behalve dat zorginhoudelijke argumenten naar voren kwamen, werd ook de vrees geuit voor aantasting van de professionele autonomie. Verder werd het opleidingsaspect wel als reden genoemd waarom de afhandeling van de screening niet buiten hen om zou moeten lopen. Door de periodiek bijgewerkte cumulatieve uitslagenoverzichten en een individueel aangepast screeningsschema als loopbriefje in het dossier te voegen, werd aan hun bezwaren tegemoet gekomen. De vernieuwing veranderde van directe sturing van de prenatale scree-

71

ning door PRELAB in bevordering van de compliantie van artsen en verloskundigen via geautomatiseerde informatievoorziening. De nieuwe vorm van uitslagrapportage via PRELAB biedt duidelijke voordelen voor de artsen ten opzichte van de oude werkwijze. Alle, ook niet serologische, screeningstesten werden in het systeem opgenomen, waardoor uniformiteit is bereikt in de screeningsprocedure. De rapporten, die naast de zwangerschapskaart in het dossier worden gevoegd, zijn direct bij de hand. Bladeren en zoeken naar eerder verrichte onderzoeken wordt daardoor voorkomen. Het Overzicht Gegevens toont bovendien de resultaten mèt de klassificatie. Opzoeken of onthouden van referentiewaarden voor uitslagen is daarom niet meer nodig. Een en ander resulteert in tijdwinst en een beperking van de kans op fouten bij de beoordeling. Bij de controle is een snelle blik op de resultaten van het voorgaande onderzoek meestal voldoende. De arts heeft immers de rapportage van afwijkende of suspecte uitslagen al eerder onder ogen gehad. Alleen de artsen die ook de werkwijze zonder PRELAB hebben meegemaakt weten dat toen alle uitslagen nog door hen werden beoordeeld. Met gebruik van PRELAB werd het aantal direct te beoordelen uitslagen gereduceerd met 83%. Het individueel aangepaste Zwangerschapsschema/loopbriefje is een geheugensteuntje bij de uitvoering van de screening. Hetzelfde geldt voor de gerichte suggesties voor GVO die telkens op de overzichten worden afgedrukt. Men is bovendien snel en volledig op de hoogte van de actuele stand van zaken met betrekking tot de routine prenatale screening wanneer men waar moet nemen voor een collega. In de praktijk lijken de artsen en verloskundigen goed met het systeem uit de voeten te kunnen. Zowel door menselijke onvolkomenheden als door toevalsfactoren komt het echter wel voor dat de aanvraag-rapportage-keten doorbroken wordt. Hoe zeer men erop rekent dat de rapportages zich in het dossier bevinden blijkt wel uit de ergernis die ontstaat wanneer dat niet het geval is. Er is dan wel enig inzicht in de organisatiestructuur nodig en gebruik van een standaard Zwangerschapsschema/loopbriefje om de informatie-keten weer te sluiten. Samenvatting gebruikers-ervaring – De indruk bestaat dat PRELAB door de gebruikers wordt gezien als een praktisch hulpmiddel bij de uitvoering en afhandeling van de routine prenatale screening. Verbeteringen in het systeem en in de organisatie zijn zeker nog mogelijk en ook wenselijk. Het is echter ondenkbaar dat een systeem 10 jaar in de praktijk stand houdt, als het niet meer voor- dan nadelen voor de gebruikers zou opleveren. Een belangrijke vraag is of het systeem ook invloed heeft op inhoud van de zorg, bijvoorbeeld op de compliantie met het routine screeningsprotocol. Waardering voor en het vertrouwen in PRELAB bij de doelgroep voor die compliantie-bevordering, de artsen en verloskundigen, is een absolute voorwaarde om zich door het systeem te laten (be)sturen. Daarom werd onder de gebruikers een opiniepeiling uitgevoerd om te onderzoeken of de

72

indruk van de gunstige waardering van PRELAB wel juist is. Hieronder worden de bevindingen van dat onderzoek gepresenteerd.

2.5

De mening van de gebruikers over PRELAB

De invloed van PRELAB op de compliantie met het prenatale screeningsprotocol is afhankelijk van een aantal voorwaarden. De rapportages moeten daadwerkelijk gezien worden op het moment waarop invloed op de compliantie mogelijk is en degenen die moeten worden beïnvloed, de artsen en verloskundigen, moeten een gunstig oordeel hebben over de bruikbaarheid van PRELAB. Met een schriftelijke enquête werd nagegaan hoe de doelgroep de rapportages in de praktijk gebruikt en wat de mening van de artsen en verloskundigen over PRELAB is.

2.5.1

Methode en gegevens

Sinds 1986 hadden 57 artsen en verloskundigen ervaring opgedaan met PRELAB. Aan hen allen werd een schriftelijke enquête voorgelegd met een tiental meerkeuzevragen (Appendix A2 en A3). Getracht is het aantal vragen te beperken tot de informatie die beslist noodzakelijk was om te beoordelen of PRELAB werkelijk van invloed zou kunnen zijn op de compliantie met het protocol. Het onderzoek werd geheel anoniem uitgevoerd, opdat men vrijelijk kon antwoorden en zich niet beperkt voelde om kritische opmerkingen te maken. De twee artsen die waren betrokken bij de uitvoering van dit onderzoek werden uitgesloten van deelname. Van één arts was het adres niet te achterhalen. Aan de resterende 54 artsen en verloskundigen werd een vragenlijst toegezonden. De antwoorden en opmerkingen werden in een SIR-DBMS®-bestand ingevoerd door Mevrouw J. Ravisé-Buist, OBDAT-datamanagementassistent bij de afdeling Obstetrie van het AZG. Met behoud van de anonimiteit voor de onderzoeker werd na twee weken een herinnering gestuurd als nog geen reactie was ontvangen. De antwoorden van arts-assistenten, gynaecologen en verloskundigen werden per beroepsgroep met elkaar vergeleken. In het PRELAB-bestand kon worden nagegaan in welke mate de verschillende beroepsgroepen betrokken waren geweest in de prenatale zorg. Voor de statistische toetsing van verschillen van de resultaten bij de beroepsgroepen werd gebruik gemaakt van de non-parametrische testen voor onafhankelijke steekproeven (Kruskall-Wallis test, Mann-Whitney U test). Spearman’s rangcorrelatiecoefficiënt werd bepaald voor het onderzoek naar het verband tussen ordinale variabelen. Bij de vergelijking van resultaten naar beroepsgroep luidde de te toetsen (nul-)hypothese dat de steekproeven afkomstig waren van dezelfde populatie. De nul-hypothese werd geacht te zijn verworpen wanneer de kans (p) dat een gevonden verschil toe te schrijven is aan het toeval kleiner was dan 5%. Voor de statistische analyse werd gebruik gemaakt van de statistische modules van de SIR-DBMS®, van SPSS-PC+® en van INSTAT®.

73

2.5.2

Resultaten

Alle 54 vragenformulieren werden ingevuld terugontvangen (100% response). Sinds 1986 bleken de 32 arts-assistenten de controles te hebben verricht bij 80% van alle zwangerschappen die in PRELAB geregistreerd waren (gemiddeld 230 per arts). De 16 gynaecologen boden prenatale zorg aan 17% van de zwangeren (gemiddeld 90 per arts) en de 6 verloskundigen aan 3% van alle zwangeren (gemiddeld 48 per verloskundige). In tabel 2.2 is, naar functie, de periode weergegeven waarin men voor het laatst betrokken was geweest bij de uitvoering van prenatale zorg in het AZG. Tabel 2.2 De respondenten die zich PRELAB nog wisten te herinneren, verdeeld naar functie en periode waarin zij betrokken waren bij de prenatale zorg in het AZG. functie

1986-1991

1991-1996

totaal

arts-assistent

8 (11)

21

29

gynaecoloog

3

11

14

verloskundige

-

6

6

38

49

totaal

(5)

11 (16)

( ) totale aantal functionarissen dat met PRELAB had gewerkt in de aangegeven periode.

Negenenveertig van de 54 respondenten herinnerden zich het werken met PRELAB nog. Daarvan hadden 38 ervaring met de PC-versie van het systeem (na 1991). Van alle responderende artsen en verloskundigen konden 46 (85%) zich nog de PRELAB-rapportages voor het dossier herinneren. Het Zwangerschapsschema/loopbriefje en het Overzicht Gegevens werden door 80% van de respondenten steevast bij elk bezoek bekeken. Twaalf procent deed dat alleen wanneer uitslagen van onderzoek werden terug verwacht. Ruim de helft van de respondenten bekeek de rapportages vóór het binnenroepen van de zwangere. Slechts 10% van hen deed dat pas op het moment dat werd overwogen onderzoek aan te vragen of een nieuwe afspraak te maken. In alle gevallen werden de rapportages gezien vóór het vertrek van de zwangere uit de spreekkamer. Bij het maken van vervolgafspraken gaf 10% aan strikt het Zwangerschapsschema te volgen; 59% hield wel rekening met het voorgestelde tijdsinterval tussen de bezoeken, maar niet precies met de geplande periode (tabel 2.3).

74

Zelfgerapporteerde compliantie met het protocol voor controlebezoeken

Tabel 2.3 compliantie

n

%

aantal en planning precies volgens protocol aantal wel, planning alleen volgens interval op schema hangt geheel af van medische toestand anders

5 29 13 2

10 59 27 4

totaal

49

100

Voor het aanvragen van screeningstesten gaf 25% aan zich precies aan het schema te houden, zowel wat betreft de toepassing als het tijdstip van uitvoering van de testen (tabel 2.4). Tabel 2.4

Zelfgerapporteerde compliantie met het routineprotocol voor de testen

compliantie

n

%

aantal en planning precies volgens protocol aantal wel, tijdstip niet volgens protocol hangt af van betekenis test hangt af van medische toestand anders

12 27 6 1 3

25 55 12 2 6

totaal

49

100

Bijna 55% antwoordde zich wel aan de test-suggesties te houden, maar niet precies te letten op de voor de test aangegeven periode. Bij 12% hing het tijdstip van toepassing af van hun mening over het belang van de test. Drie van de 6 verloskundigen gaven dat antwoord. Slechts 3 van de 49 respondenten (6%) hield zich strikt aan het (tijd-)schema voor de bezoeken èn aan dat voor de testen; dit waren allen arts-assistenten. Toch was er geen statistisch significant verschil tussen de beroepsgroepen in de wijze waarop zij aangaven met de rapportages en het afspreken van onderzoeken en testen om te gaan (Kruskal-Wallis test, vraag 6 [beoordelingsmoment rapportages]: p = 0,6; vraag 7 [compliantie bezoeken]: p = 0,86; vraag 8 [compliantie testen]: p = 0,06). Slechts 1 op de 10 respondenten bleek het oneens te zijn met het routineprotocol, zoals dat in PRELAB is opgenomen. De helft van de groep verloskundigen was het tenminste enigszins oneens met het routineprotocol. Tenminste 33% van de respondenten was het eens met de stelling dat PRELAB zeer dwingend is en daardoor de professionele autonomie aantast (tabel 2.5). 75

Tabel 2.5 Het oordeel van de respondenten over enkele stellingen aangaande gebruik van PRELAB voor de prenatale screening oordeel over de stellingen

PRELAB is dwingend en bedreigt autonomie

geheel oneens enigszins oneens oneens noch eens enigszins eens geheel eens

16 11 6 14 2

(33) (22) (12) (29) (4)

totaal

49 (100)

PRELAB biedt overzicht en is daarom onmisbaar 4 7 10 21 7

(8) (14) (21) (43) (14)

49 (100)

PRELAB is efficiënt en levert tijdwinst op 2 4 11 19 13

(4) (8) (22) (39) (27)

49 (100)

( ) = % van totaal in de kolom.

Opmerkelijk was dat slechts 2 van de 16 respondenten met die mening zich niet konden vinden in het routine screeningsprotocol en de rest wel! De mate van compliantie met het protocol bleek, zowel voor de bezoeken als de testen, onafhankelijk van de waardering voor het routine screeningsprotocol (Spearman’s rangcorrelatiecoefficiënt, ρ = 0,12, p > 0,05). De meerderheid van de gebruikers (57%) was het eens met de stelling dat PRELAB voor het behoud van overzicht over de uitvoering van de screening niet gemist kan worden. Ook kon 67% zich wel verenigen met de uitspraak dat het gebruik van PRELAB de efficiënte afhandeling van de screening bevordert en er daardoor bij de controles meer tijd en aandacht kan worden gegeven aan andere aspecten van de prenatale zorg. Géén van de artsassistenten, maar wel enkele verloskundigen en gynaecologen (samen 12%), waren het oneens met die uitspraak. Drieëntwintig respondenten maakten gebruik van de mogelijkheid om opmerkingen te maken op het enquêteformulier. Zes maal werden inhoudelijke of organisatorische suggesties gedaan ter verbetering van het screeningsprogramma of van PRELAB. Vijf respondenten merkten op dat PRELAB in de praktijk niet altijd probleemloos functioneert. Soms ontbreken uitslagen en rapporten waardoor ergernis ontstaat en onnodig tijd verloren gaat. Twee geënquêteerden stelden dat continuïteit en de kwaliteit van de registratie-assistente absolute voorwaarden zijn voor succes van het systeem. Vijf respondenten beklaagden zich erover dat ze niet meer hoefden na te denken over de te verrichten screening. Vier anderen gaven aan geheugensteuntjes juist erg handig te vinden. Eén van hen drukte dat kernachtig uit: ‘routine hoort in een computer en niet in het hoofd van de dokter!’. Andere opmerkingen over het gebruik van PRELAB kwamen niet naar voren. Het

76

aantal respondenten dat opmerkingen had gemaakt was evenredig verdeeld over de beroepsgroepen. De gebruikers waardeerden PRELAB met een rapportcijfer van gemiddeld 7,5 (SD 1,25; CV 17%) als ruim voldoende tot goed (figuur 2.4). Er was geen statistisch significant verschil in waardering tussen de verschillende beroepsgroepen (Kruskal-Wallis test, p = 0,09). 20

arts-assistent

specialist

verloskundige

aantal respondenten

15

10

5

0 4

5

6

7

8

9

10

rapportcijfer

Figuur 2.4

Rapportcijferwaardering van de gebruikers voor PRELAB.

De mate van waardering van PRELAB bleek niet geheel onafhankelijk van het oordeel over het routine screeningsprotocol (Spearman’s rangcorrelatiecoefficiënt ρ = 0,29, p < 0,05). Er bleek geen verschil in de mate van waardering voor PRELAB bij degenen die opmerkingen hadden gemaakt en zij die dat niet deden (tweezijdige Mann-Whitney U test, p = 0,61). Uiteindelijk gaf 85% van de geënquêteerden aan in een eigen praktijk wel een soortgelijk systeem als PRELAB te willen gebruiken. Zes van de 7 respondenten die dat niet wilden waren verloskundige (4) of gynaecoloog (2). Vijf van hen waardeerden het systeem wel met een rapportcijfer van 6 of hoger. Van de 5 respondenten, die als waardering aan PRELAB een onvoldoende gaven, zouden 3 toch wel een soortgelijk systeem willen gebruiken in hun eigen praktijk.

77

2.5.3

Discussie

De response op de enquête was goed en het aantal respondenten, dat zich het werken met PRELAB nog wist te herinneren, was groot. De anonimiteit bij de verwerking van de antwoorden was bedoeld om de kans op sociaal wenselijke antwoorden zo veel mogelijk te beperken. Er waren geen aanwijzingen dat deze opzet niet geslaagd is. De nuance in de beeldvorming werd mogelijk beperkt doordat slechts een klein aantal en bovendien alleen meerkeuzevragen werden gesteld. Toch werden bij de vraag naar opmerkingen van de respondenten geen nieuwe kwesties meer aan de orde gesteld. Daarom kan worden aangenomen dat de belangrijkste aspecten in de enquête zijn behandeld. Het resultaat van de enquête wordt derhalve als representatief beschouwd voor de mening van artsen en verloskundigen over PRELAB en voor de wijze waarop zij er mee werken. De rapporten van PRELAB werden bij de meeste prenatale bezoeken bekeken vóórdat de zwangere weer was vertrokken. Dat betekent dat de artsen en verloskundigen geconfronteerd worden met de terugrapportage (feedback) over het voorgaande en een geheugensteuntje (reminder) voor het nog af te werken schema, juist op het moment dat de invloed het grootst zou kunnen zijn. Opvallend is dat de respondenten zelf al opgaven dat de compliantie niet volledig was. Meestal houden ze zich wel aan het juiste aantal bezoeken en testen, maar veelal niet aan het exacte tijdschema. Er was in dat opzicht geen verschil tussen de beroepsgroepen. Het is dan ook niet waarschijnlijk dat beperkte compliantie met het schema samenhangt met het voorkomen van obstetrische risicofactoren. Dan zou immers een verschil in compliantie tussen verloskundigen enerzijds en assistenten en gynaecologen anderzijds voor de hand liggen. Ook bleek de compliantie niet gerelateerd aan de mening over de routinescreening. De meeste respondenten konden zich wel met het schema verenigen. Het is daarom waarschijnlijk dat praktische overwegingen bij de uitvoering belangrijker worden geacht dan het nauwkeurig volgen van het exacte tijdschema. Een ruime meerderheid van de respondenten onderschreef de stellingen waarin tot uitdrukking kwam dat PRELAB belangrijk is voor het overzicht en de efficiëntie van de uitvoering van de prenatale screening. Kennelijk wordt het systeem werkelijk als een ondersteuning bij de uitvoering van het werk ervaren. Het is dan ook niet verwonderlijk dat men PRELAB gunstig waardeert. Uit de beschikbare gegevens werd niet duidelijk waarom sommige gynaecologen en verloskundigen daar toch anders over dachten. De overwegend gunstige mening van het grote aantal arts-assistenten was op een veel grotere gebruikservaring met PRELAB gebaseerd dan die van de andere beroepsgroepen en daarom ook van grotere betekenis. De waardering bleek wel enigszins afhankelijk te zijn van de mate van instemming met het routine prenatale screeningsschema. Het is goed voorstelbaar dat elementen in het protocol waarmee men het niet eens is leiden tot een lagere waardering van PRELAB. De vraag naar de wens om zelf een soortgelijk systeem te gebruiken in de eigen

78

praktijk werd nadrukkelijk aan het einde gesteld. Beoogd werd om de respondenten een weloverwogen keuze te laten maken, nadat zij door de voorgaande vragen wellicht opnieuw zouden hebben nagedacht over hun ervaring met het systeem. Het enthousiasme voor het systeem bleek groot. Slechts 2 van 46 respondenten (van 3 geen antwoord) bleken het gebruik van PRELAB in een eigen praktijk af te wijzen en waardeerden het systeem ook met een onvoldoende. De meeste respondenten konden de werkwijze met PRELAB vergelijken met die buiten het AZG. Het is daarom aannemelijk dat de wens om in de eigen praktijk een soortgelijk systeem te gebruiken werkelijk gebaseerd is op de gunstige ervaringen met de ondersteuning door PRELAB. Dat sommige respondenten PRELAB ervaren als een bedreiging van de professionele autonomie is niet goed te begrijpen. Het gaat immers om een routine screeningsprogramma, dat onafhankelijk van het obstetrische risico wordt uitgevoerd. Wil men de beslissing over de uitvoering van deze testen, wellicht onbewust, liever handhaven als onderdeel van het arsenaal van technische rituele handelingen tijdens de prenatale zorg? Juist het relatief ondergeschikte belang van routine laboratoriumtesten pleit ervoor ze efficiënt af te handelen en niet ten koste te laten gaan van aandacht voor andere aspecten van de zorg.

2.5.4

Conclusies

De enquête geeft een representatief beeld van de mening van artsen en verloskundigen over het gebruik van PRELAB in de prenatale zorg. De rapportages van PRELAB worden gezien op het moment waarop dat bedoeld wordt. Daardoor bieden deze terugrapportages en geheugensteuntjes een reële mogelijkheid om de compliantie met het routineprotocol te beïnvloeden. De zelfgerapporteerde compliantie met het routineprotocol is redelijk hoog (70-80%) voor het aantal, maar laag (10-25%) voor wat betreft het exacte tijdstip van bezoeken en testen. De lage compliantie met het exacte tijdschema hangt vermoedelijk vooral samen met de praktische overwegingen rond de uitvoering van de screening. De waardering van de respondenten voor PRELAB was niet alleen groot, maar bestond bij vrijwel alle gebruikers. Het systeem wordt beschouwd als een zinvolle en efficiënte ondersteuning bij de uitvoering van de prenatale zorg. De resultaten van deze opiniepeiling bevestigden de gunstige indruk die over de bruikbaarheid en waardering van PRELAB was ontstaan.

2.6

Zijn de doelstellingen van PRELAB bereikt?

Om te beoordelen of de oorspronkelijke doelstellingen van PRELAB zijn bereikt wordt in deze paragraaf de opgedane ervaring getoetst aan de ideeën die destijds ten grondslag lagen aan de ontwikkeling.

79

Het is met behulp van PRELAB gelukt om een andere inrichting van de prenatale zorg te bereiken. De beoogde reductie van het aantal routinecontroles van 14 naar 10 werd evenwel al vóór het gebruik van PRELAB ingevoerd. Het aantal verschillende routine screeningstesten in het protocol is in stappen uitgebreid van 13 naar 16. Het plan om de routinescreening geheel te automatiseren en daardoor buiten de arts om uit te voeren, is niet verwezenlijkt. Dat is wellicht maar goed ook, want met de huidige Wet op de Geneeskundige Behandelings Overeenkomst (WGBO; Staatsblad 1994, nr. 838) zou die gang van zaken waarschijnlijk niet toelaatbaar zijn. De aanpak zou bovendien slecht passen in de trend om de routine prenatale zorg meer te individualiseren. Ook de alternatieve werkwijze die werd gekozen was erop gericht om de uitvoering van de routinescreening beter volgens het protocol te laten verlopen en de kans op fouten te reduceren. Aan de voorwaarden om met PRELAB de compliantie met het protocol daadwerkelijk te beïnvloeden bleek te zijn voldaan. De artsen en verloskundigen accepteren PRELAB als een praktisch hulpmiddel voor de prenatale screening. Zij worden op het juiste moment in het proces geconfronteerd met de informatie die grotere trouw aan het protocol moet bewerkstelligen en houden daar naar eigen zeggen, tenminste enigszins, rekening mee. Of het routineschema in de praktijk ook werkelijk goed gevolgd wordt moet nog blijken uit onderzoek. De belasting voor de zwangere en de ziekenhuisorganisatie is subjectief eerder afdan toegenomen, ondanks een uitbreiding van het aantal uitgevoerde testen. De frequentie van het bloedprikken en de hoeveelheid afgenomen bloed zijn tot het praktisch haalbare minumum teruggebracht. Of de belasting van het screeningsprogramma voor de zwangere werkelijk is afgenomen werd niet nagegaan. De indruk bestaat dat de zwangeren de huidige belasting als aanvaardbaar beschouwen, omdat spontane klachten daarover tegenwoordig zelden meer naar voren komen. De administratieve werkbelasting voor het ziekenhuispersoneel is, afgemeten aan de personeelsbezetting en ook subjectief, verminderd ten opzichte van de periode vóór de invoering van PRELAB. Dat is vooral te danken aan de verschillende procedures in het systeem, die daar specifiek op gericht zijn. De oorspronkelijk voorziene verregaande reductie van de administratieve handelingen is evenwel niet gehaald. De idee om alle communicatie elektronisch af te handelen was zijn tijd toen te ver vooruit. Nu is duidelijk dat koppeling en integratie van PRELAB met andere informatiesystemen een vanzelfsprekende volgende stap is om de administratieve werkbelasting verder te reduceren. Een belangrijk bijkomend voordeel daarvan zal zijn dat de kans op menselijke fouten verder af neemt. In PRELAB zijn wel procedures ingebouwd om fouten bij het invoeren van gegevens te signaleren en te voorkomen. In de praktijk bleken die werkzaam, maar niet onfeilbaar. Nu en dan werd een discrepantie in gegevens opgemerkt, waaruit kon worden afgeleid dat toch fouten waren gemaakt in een bepaling of bij de registratie van resultaten. Een

80

goede vergelijking van die aspecten met de gang van zaken vóór de invoering van PRELAB is niet mogelijk. Het is evenwel ondenkbaar dat destijds geen fouten werden gemaakt bij de administratieve afhandeling van de routinescreening. De doelstelling van PRELAB om de gegevens over de routine prenatale screening toegankelijk te maken voor onderzoek is gerealiseerd. Het onderzoek naar de opbrengst is mogelijk. Voorts is al menigmaal van de PRELAB-gegevens gebruik gemaakt voor wetenschappelijke onderzoeksprojecten die zonder deze registratie niet uitvoerbaar zouden zijn geweest. Alhoewel een definitief oordeel over de waarde van PRELAB op basis van de gepresenteerde gegevens nog niet mogelijk is, kan wel worden vastgesteld dat een deel van de doelstellingen van de nieuwe werkwijze is bereikt. Waar steeds meer gebruik gemaakt wordt van protocollaire geneeskunde zal meer behoefte bestaan aan mogelijkheden voor controle van de uitvoering in de praktijk. De ontwikkeling van PRELAB heeft laten zien dat een geautomatiseerd informatiesysteem goed kan worden toegepast voor de ondersteuning van een dergelijk proces. Op basis van de uitgekristalliseerde werkwijze en structuur is het goed mogelijk om analoge systemen te ontwikkelen voor de ondersteuning bij de toepassing van andere protocollen in de geneeskunde. Te denken valt binnen het eigen vakgebied aan het onderzoek bij fertiliteitsstoornissen en het vervolgonderzoek in de oncologische gynaecologie. De volgende stap is om na te gaan of het resultaat van het zorgproces ook op de gewenste wijze werd beïnvloed door het gebruik van PRELAB. Dat zal voor de routinescreening in de prenatale zorg moeten blijken uit het evaluatie-onderzoek dat in de volgende hoofdstukken wordt behandeld.

2.7

Andere leerervaringen met PRELAB

Een aantal andere leerzame ervaringen met de ontwikkeling en implementatie van een geautomatiseerd informatiesysteem voor de klinische praktijk verdient nog te worden besproken. Zo bleek dat schijnbaar eenvoudige medische processen, zoals die van de routine prenatale screening, niet gemakkelijk zijn te vatten in praktisch werkzame algoritmen. Een belangrijke beperking daarbij is dat de nauwkeurigheid waarmee artsen gegevens vastleggen nogal wisselt, afhankelijk van de context waarin ze informatieve betekenis hebben. Een protocol staat dan wel vast, maar zodra een arts daar, om intuïtieve, wellicht volstrekt legitieme medische redenen van afwijkt, kan dat resulteren in het doorkruisen van de goede verdere afhandeling met behulp van het geautomatiseerde systeem. Een voorbeeld daarvan is de nauwkeurigheid bij de

81

bepaling van de zwangerschapsduur in relatie tot prematuriteit of serotiniteit of bij aan de zwangerschapsduur gebonden testen. Pas wanneer problemen aan de orde zijn wordt nagegaan hoelang de zwangerschapsduur op de dag af nauwkeurig is. Men is zich die samenhang soms nauwelijks bewust en maakt er dan ook geen melding van, waardoor belangrijke verbanden in de beslisregels van een informatiesysteem kunnen ontbreken. Het samenwerken van de informaticus, die als programmeur optrad, met de arts, die het medisch proces beschreef, moest geleerd worden. Het verschil tussen de expliciete analyse in de informatica en het denken in impliciete en relatieve waarden van de arts is groot. Bij de implementatie van PRELAB bleek dat ook de artsen en verloskundigen daaraan moesten wennen. Computer-informatiesystemen worden door gebruikers vaak als rigide ervaren. In feite denkt de gebruiker dan vaak onvoldoende formeel of consequent. Echter de arts onderscheidt zich in zijn vermogen tot creatief en intuïtief denken van de computer. Deze zal hem daarom wel kunnen helpen, maar niet volledig kunnen vervangen. Wil men succesvol gebruik maken van een gecomputeriseerd informatiesysteem in de medische praktijk dan is wel wat begrip voor dat verschil in denkwijzen nodig. Pas als men weet wat men van een informatiesysteem wel en niet kan verwachten, kan men er goed mee werken. Daarom is de beste garantie voor een praktisch bruikbaar systeem een ontwikkelingsprocedure waarbij de directe gebruikers nauw betrokken worden en ook een grote inbreng kunnen hebben. Een andere consequentie van het gebruik van een geautomatiseerd informatiesysteem voor procesbewaking en -besturing is dat de afstemming van verschillende fasen in het zorgproces binnen bepaalde marges bij elkaar moeten aansluiten. Als dat niet het geval is dan wordt de goede loop van het proces verstoord. Voorbeelden daarvan waren de variabele verzendduur van monsters per post, het uiteenlopen van het tijdsinterval waarmee bepalingen op opgespaarde monsters werden verricht, de wisselende tijdsduur tot de rapportage van uitslagen van laboratoria werd ontvangen en ook de niet te vermijden onregelmatigheid bij de invoer van gegevens in het systeem. Worden de afstemmingsmarges overschreden, dan leidt dat tot onnodige werkbelasting. De lijsten van de procedures voor het signaleren van ontbrekende uitslagen en overgeslagen onderzoeken zullen bijvoorbeeld ten onrechte langer worden. Voorwaarde voor het adequaat functioneren van zo’n proces-besturend-informatiesysteem is dus dat er goede afspraken zijn met andere deelnemers in het zorgproces over de toleranties (specificaties) waarmee zij hun bijdrage (product) aan het proces kunnen leveren. Om dezelfde redenen stelt ook de continuiteït van de ondersteuning bij storingen in het informatiesysteem hoge eisen. De aard van het prenatale zorgproces brengt met zich mee dat onderdelen niet even uitgesteld kunnen worden. De ervaring was dat de doorlopende cyclus van sturing en controle werd onderbroken

82

wanneer PRELAB langer dan een werkdag niet bruikbaar was. Informatiesystemen die worden toegepast ter ondersteuning van het zorgproces behoeven dan ook dezelfde continuïteitsgarantie als dat zorgproces. Hoewel de ontwikkeling van PRELAB destijds een sprong in het diepe was – op zoek naar een nieuwe werkwijze – vroeg menigeen zich af of de potentiële doelmatigheidswinst de inspanning wel waard zou zijn. Het is vanaf het begin van de ontwikkeling van PRELAB duidelijk geweest dat het aantal taken dat typisch voor automatisering in aanmerking kwam door de complexiteit van het prenatale screeningsproces beperkt was. De doelmatigheidswinst door substitutie van eenvoudige repetitieve handelingen, zoals de klassificatie van uitslagen en het samenvoegen daarvan, was niet erg groot. De winst was diffuus verspreid over een relatief groot aantal bij de prenatale zorg betrokken personeelsleden. De meerwaarde van de werkwijze moet dan ook niet zo zeer gezocht worden in doelmatigheidswinst bij substitutie van de bestaande organisatie, maar vooral in de nieuwe mogelijkheden om de uitvoering van het screeningsproces te sturen, de kwaliteit van de uitvoering te beïnvloeden en te controleren. Daarnaast ontstonden ook nieuwe mogelijkheden om de eenmaal vastgelegde informatie in andere delen van het zorgproces te gebruiken en te onderzoeken. Het is opvallend hoe snel gebruikers met verzoeken en suggesties kwamen om het systeem verder uit te breiden of aan te passen aan nieuwe wensen. Wanneer men ziet wat het informatiesysteem te bieden heeft ontstaat al snel het idee dat het toch niet moeilijk kan zijn om die nieuwe suggesties te realiseren. Het is bijvoorbeeld relatief eenvoudig om individueel de inhoud van het routine screeningsprogramma vast te stellen aan de hand van risicofactoren of specifieke wensen en vervolgens het systeem de uitvoering te laten sturen en controleren. Op die wijze wordt het ontwikkelen van een informatiesysteem zelf de stimulans (motor) tot ontwikkeling van nieuwe, nuttige werkwijzen voor de prenatale zorg.

83

3

3.0

Evaluatie van ervaring met PRELAB in de kliniek

Evaluation of clinical experience with PRELAB

This Chapter presents an evaluation study on the clinical aspects of computeraided antenatal screening with PRELAB. The aim of the study was to assess whether in clinical practice, PRELAB served the purpose it was developped for: to improve the performance of antenatal care and provide insight into the yield of antenatal care. The first part of the study evaluated the effect of PRELAB on antenatal care (effect study). It had an analytical design, which compared relevant parameters in two cohorts of pregnant women who differed only in their exposure to PRELAB. Compliance with the screening protocol (visits and tests), effectiveness of screening (on anaemia), pregnancy performance and neonatal outcome were used as derivative parameters for the quality of antenatal care. Analyses were performed on two cohorts of women with low risk pregnancies who were referred to the University Hospital Groningen (UHG) for antenatal care. One cohort received antenatal care prior to the introduction of PRELAB and one afterwards (before-after study). The two cohorts were ’training referrals’ who underwent comparable protocols for routine antenatal screening. The power of the study was limited by the relatively small number of pregnancies that met the eligibility criteria. The study was carried to conclusion, because not only statistically but also clinically significant results were of interest. Data on the two groups were mainly retrieved from the medical files. The results of screening tests in the study group were available directly from the PRELAB system. Bias from inequality in availability and classification of data was avoided as much as possible. All the analyses were performed after data retrieval was completed. For practical reasons, the two cohorts were of equal size. Under the null-hypothesis, no differences were expected between the two cohorts. Two-sided, parametric and non-parametric tests of significance were applied, dependent on type and distribution of variables, and based on the assumption that both cohorts were two independent samples from the same population. The second part of the study (yield analysis) provided descriptive data. The data

85

collected with PRELAB on the process of antenatal screening offered the opportunity to examine whether the results in practice were in agreement with those expected on the basis of values published in the literature. The results might support reconsideration of the routine screening protocol (Appendix A5) and may lead to new hypotheses or to suggestions for changing current practice. Results of screening tests were connected with data on clinical course and pregnancy outcome in women who were referred to the UHG for antenatal care before the 20th week of pregnancy. All the data were generated and classified during the obstetric care process and were directly available from PRELAB and the Obstetric Department’s medical database OBDAT. Further details on methodology concerning specific tests are dealt with in the separate chapters.

3.1

Doel van het onderzoek

In het vorige hoofdstuk bleek dat PRELAB in de praktijk een goed bruikbaar instrument is. De betekenis voor de medisch-inhoudelijke kanten van de prenatale zorg is echter minstens zo belangrijk. Daarom werden ook die aspecten van computer-ondersteunde prenatale screening onderzocht. Het lag in de rede zo dicht mogelijk te blijven bij de oorspronkelijke doelstellingen van PRELAB (hoofdstuk 2). De vraagstelling van het onderzoek valt daarom uiteen in twee delen: 1. Heeft toepassing van computer-ondersteunde prenatale screening geleid tot verbetering van de prenatale zorg? 2. Wat is de opbrengst van routine prenatale screening in de praktijk van alle dag? Hieronder zijn de hoofdlijnen van de gekozen onderzoeksopzet verder uitgewerkt en toegelicht.

3.2

Is de prenatale zorg verbeterd door PRELAB?

Om te kunnen beoordelen of het gebruik van PRELAB heeft geleid tot een verbetering van de prenatale zorg zijn parameters nodig. Eenvoudige en goed objectiveerbare maatstaven voor beoordeling van de kwaliteit van de prenatale zorg bestaan echter niet. Dat wordt direct duidelijk wanneer men zich realiseert wat het doel is van de prenatale zorg: het bewerkstelligen van een optimale uitkomst van de zwangerschap voor moeder en kind. Optimaal is niet altijd hetzelfde. Het (niet) vóórkomen van bepaalde complicaties of interventies tijdens zwangerschap en bevalling wordt wel als maatstaf gebruikt. Perinatale sterfte is ook nog steeds belangrijk als maatstaf voor de kwaliteit van de perinatale zorg, omdat het een (relatief) duidelijk gedefinieerde eindtoestand is. Soms maakt men ook gebruik

86

van substituut-uitkomsten die geassocieerd zijn met morbiditeit op langere termijn, zoals prematuritas, intra-uteriene groeiretardatie of de intensiteit van pediatrische zorgbemoeienis. Toch zijn kinderlijke uitkomstparameters alléén te beperkt. Slechts een deel is direct door prenatale zorg te beïnvloeden. Bovendien is de kans op complicaties, bijvoorbeeld perinatale sterfte, al zo laag dat ze niet als een gevoelige maat voor verschillen in prenatale zorg kunnen worden aangewend. Voor belangrijke maternale complicaties gelden dezelfde bezwaren. Het is dan ook goed mogelijk dat door de invoering van PRELAB verschillen in de uitvoering van de prenatale zorg zijn ontstaan, zonder dat die met een van de bovengenoemde parameters kunnen worden vastgesteld. In hoofdstuk 1 werd ook een andere benadering genoemd voor de beoordeling van de kwaliteit van de prenatale zorg. Het gaat daarbij niet alleen om de proces-uitkomst, maar in de eerste plaats om de uitvoering ervan. Een voorwaarde voor effectiviteit van de prenatale zorg is dat deze wordt uitgevoerd overeenkomstig het heersende inzicht. Meestal is dat vastgelegd in een protocol. De mate van overeenkomst van de uitvoering in de praktijk met het voorschrift volgens het protocol kan als parameter dienen voor de kwaliteit van de prenatale zorg. Het concept is dan dat een grotere mate van overeenkomst tussen praktijk en protocol betekent dat het gehele proces effectiever kan zijn. Een analoge gedachtengang kan worden toegepast op specifieke onderdelen van de prenatale zorg. Zo kan de kwaliteit worden beoordeeld door te toetsen of de uitvoering van het onderdeel routine laboratoriumscreening overeenkomt met het protocol. Op dezelfde wijze kan ook de uitvoering van het vervolgonderzoek bij afwijkende bevindingen worden beoordeeld. Soms kan de effectiviteit van de prenatale zorg ook direct worden beoordeeld aan de hand van specifieke uitkomsten. Een voorbeeld daarvan is de opsporing en de behandeling van anemie tijdens de zwangerschap, waarbij het hemoglobinegehalte postpartum als parameter voor succes kan worden gebruikt. Dit concept voor de beoordeling van kwalitatieve aspecten van prenatale zorg sluit goed aan bij de werkwijze van PRELAB. Daarmee werd immers beoogd door sturing en controle van de prenatale screening een juiste uitvoering van het prenatale zorgprotocol te bevorderen. Screening heeft tot doel om door vroege ontdekking en behandeling van afwijkingen en stoornissen bij asymptomatische individuen tot een beter resultaat te komen, of tot dezelfde uitkomst maar deze eenvoudiger te bereiken, dan wanneer met interventie gewacht wordt tot het symptomatische stadium van de stoornis. Afgezien van de mogelijkheden en de zin van vroege interventie, kan zowel de frequentie waarin stoornissen ontdekt worden als het tijdstip waarop dat gebeurt worden gezien als een maat voor de werkzaamheid van de prenatale zorg. Daarom kunnen ook deze gegevens gebruikt worden als parameters voor de beoordeling van de kwaliteit van de prenatale zorg. Tenslotte kan een beoordeling van de frequentie van complicaties, interventies en van de uitkomsten van de zwangerschap niet achterwege blijven bij de vergelij-

87

king van zorguitvoering met en zonder PRELAB. Het zou immers ook van betekenis zijn als een andere, bijvoorbeeld meer doelmatige aanpak van de prenatale screening niet zou leiden tot meetbare verschillen in de uitkomsten van de zwangerschap. Deze overwegingen leidden ertoe dat de vraag naar de invloed van PRELAB op de uitvoering van de prenatale zorg werd opgesplitst in de volgende delen. Heeft de invoering van computer-ondersteunde prenatale screening geleid tot: – het beter volgen van het routineprotocol voor prenatale bezoeken en screeningstesten? – het completer en sneller volgen van het protocol voor onderzoek en behandeling bij afwijkende bevindingen van de routinescreening, bijvoorbeeld bij de screening op anemie? – het eerder ontdekken van stoornissen en complicaties tijdens de zwangerschap? – veranderingen in de uitkomsten van de zwangerschap? Dit deelonderzoek wordt verder aangeduid als de effectstudie. De methode van onderzoek bij de effectstudie is beschreven in de volgende de paragraaf.

3.2.1

De methode van onderzoek naar het effect van PRELAB

De ingebruikname van PRELAB is te beschouwen als een interventie met een doel. Beoordeling van het effect – de doeltreffendheid – is het onderzoek van een causale relatie. Daarvoor is een vergelijkend onderzoek nodig van zwangerschappen die wel en niet aan computer-ondersteunde prenatale screening zijn geëxponeerd. De ideale opzet van dat onderzoek zou een randomised controlled trial (RCT) zijn. Om een aantal praktische redenen was zo’n onderzoek niet mogelijk en moest worden gezocht naar een opzet waarbij de natuurlijke omstandigheden de experimenteel wenselijke toch zo goed mogelijk zouden benaderen. Deze werd gevonden door vergelijking van een geselecteerde groep zwangeren, die na het einde van de ontwikkelingsfase van PRELAB werden gecontroleerd, met een op dezelfde wijze geselecteerde groep, die was bevallen vóór de invoering van het systeem. Voor beide groepen zwangeren gold een strikt protocol voor de routine prenatale zorg. Dat protocol werd al jaren in het Academisch Ziekenhuis Groningen (AZG) gebruikt en was in grote lijnen gelijk in de periode vóór en na de implementatie van PRELAB (Appendix A4). Het prenatale routineprotocol was bedoeld om onafhankelijk van het individuele obstetrische risico te worden toegepast. Medische redenen zouden kunnen leiden tot een afwijkend beleid. Een gelijke verdeling van het obstetrisch risico in beide groepen was bovendien een voorwaarde om een zinvolle vergelijking van de uitkomsten van de prenatale zorg te kunnen uitvoeren. Daarom werden voor beide groepen alleen zwangeren geselecteerd die bij de inschrijving geen verhoogd obstetrisch risico hadden. Selectie op dat criterium was geen probleem,

88

omdat in het AZG de mogelijkheid bestond om zonder een erkende medische indicatie te worden gecontroleerd op de polikliniek, mits men bereid was om mee te werken aan patiënt-gebondenonderwijs en -onderzoek. De beoordeling van het effect van PRELAB richt zich in eerste instantie op een vergelijking van de compliantie met het protocol. Onder compliantie wordt de mate van overeenkomst verstaan van de uitvoering van de routinescreening met het vigerende protocol. Het gaat daarbij om het aantal en de juiste (tijds)planning van de controlebezoeken en routine screeningstesten. De groep zwangeren die de prenatale zorg met hulp van PRELAB kreeg werd aangeduid als de onderzoeksgroep of Prelab-groep. De groep bevallen vóór het gebruik van computer-ondersteunde prenatale screening vormde de Referentiegroep.

3.2.2

De sensitiviteit van het onderzoek (power)

Vooraf waren geen kwantitatieve gegevens bekend over de compliantie met het protocol in het AZG. Ook waren daarover destijds geen vergelijkbare literatuurgevens beschikbaar. Daarom was het niet mogelijk om een schatting te maken van de minimaal noodzakelijke omvang van het onderzoek. Het aantal zwangeren dat voor de Referentie-groep in aanmerking zou kunnen komen kon wel worden geschat. Er werd uitgegaan van het totale aantal inschrijvingen in de periode waaruit de Referentie-groep zou moeten worden geselecteerd (800). Daarvan hadden er 360 (45%) bij inschrijving geen medische indicatie. Verwacht was dat circa 325 daarvan (90%) vóór de 20e week zouden zijn ingeschreven voor de controles. Rekening houdend met nog 10% afvallers door onvoorziene omstandigheden zou het maximale aantal evalueerbare zwangerschappen voor de Referentie-groep ongeveer 300 zijn. Ter vergelijking zou eenvoudig een even grote onderzoeksgroep kunnen worden geselecteerd. De verwachting was dat voor het aantonen van kleine, maar mogelijk wel belangrijke, verschillen tussen beide groepen een veel grotere onderzoeksomvang noodzakelijk zou zijn dan beschikbaar was. De frequentie van de meeste stoornissen bij zwangeren zonder een medische indicatie is immers laag. De beperkte omvang kon tot gevolg hebben dat de sensitiviteit van het onderzoek niet voldoende zou zijn om werkelijk bestaande verschillen ook te kunnen aantonen. Het ontbreken van statistisch significante verschillen in uitkomsten bij een interventie-onderzoek uitgevoerd bij enkele honderden zwangeren zou wel klinisch relevant kunnen zijn. Daarom werd besloten de evaluatie van de uitkomsten wel door te zetten en om alle zwangeren te selecteren die aan de criteria voor de Referentie-groep zouden voldoen. Uit praktische overwegingen – eenvoud van vergelijkbaarheid – werd een even grote Prelab-groep geformeerd.

3.2.3

De keuze van de Prelab- en Referentie-groep

Het aantal zwangeren beschikbaar voor de Referentie-groep was beperkt door de tijdsperiode waarin zijn moesten zijn ingeschreven en bevallen. Om invloed van de

89

invoering van PRELAB op het controlebeleid uit te sluiten moesten zij zijn bevallen vóórdat in november 1986 werd begonnen met het testen van PRELAB in de praktijk. Om zeker te zijn dat de artsen goed op de hoogte waren van het routineprotocol voor de prenatale zorg werden zwangeren geselecteerd, die werden ingeschreven nadat in juli 1985 een nieuwe uitgave van de Handleiding Klinische Obstetrie van het AZG was verschenen. In dit protocollenboek van de afdeling was het routineschema voor de prenatale zorg opgenomen. Aan de hand van partusboeken konden de zwangerschappen worden geselecteerd en werd het medisch dossier opgezocht. Vervolgens werd gecontroleerd of de zwangere voldeed aan alle selectiecriteria voor de Referentie-groep, samengevat: – ingeschreven na 1 juli 1985; – bevallen in het AZG vóór 1 november 1986; – geen medische indicatie bij inschrijving; – inschrijving vóór een zwangerschapsduur van 20 weken. Het laatste selectiecriterium was van belang om de kans te verkleinen dat inhoudelijk belangrijke controles en onderzoeken hadden plaatsgehad vóór de het eerste bezoek. Men zou in verband daarmee immers van het routineprogramma kunnen zijn afgeweken. De ontwikkelingsfase van PRELAB werd formeel beëindigd op 1 mei 1991. Het systeem was toen door de kinderziekten heen en volledig ingeburgerd in de patiëntenzorg. Alle zwangeren, die nadien werden ingeschreven, hadden prenatale zorg gehad met ondersteuning van de definitieve versie van PRELAB. Uit die populatie werden de zwangerschappen voor de Prelab-groep geselecteerd. De voorselectie werd uitgevoerd met behulp van OBDAT, de medisch-inhoudelijke database van de afdeling Obstetrie. Vervolgens werd aan de hand van het dossier nog eens gecontroleerd of de zwangeren werkelijk voldeden aan de selectiecriteria voor de Prelab-groep, te weten: – ingeschreven na 1 mei 1991; – bevallen in het AZG; – geen medische indicatie bij inschrijving; – inschrijving vóór een zwangerschapsduur van 20 weken. Het selectieproces van de zwangeren voor beide groepen werd gelijktijdig uitgevoerd en voortgezet tot Prelab- en Referentie-groep een gelijke omvang hadden. Voor beide werd het zoeken naar een casus gestaakt als het dossier bij twee zoekpogingen, met een interval van enkele weken, niet gevonden kon worden.

3.2.4

Het verzamelen en klassificeren van de gegevens

Voor de Prelab-groep waren de meeste van de benodigde gegevens al tijdens het zorgproces vastgelegd in de informatiesystemen van de afdeling Obstetrie. De routine prenatale laboratoriumscreening was geregistreerd in PRELAB. De medische

90

gegevens over het verloop en de uitkomst van de zwangerschappen waren vastgelegd in OBDAT. De gegevens voor de Referentie-groep moesten alle nog worden geëxtraheerd uit het medisch dossier en soms uit het ziekenhuisinformatiesysteem. Het verloop en de uitkomst van die zwangerschappen moesten achteraf worden geklassificeerd. Dat werd op dezelfde wijze uitgevoerd als in OBDAT gebruikelijk was, door de OBDAT-datamanagementassistente (Mevrouw J. Ravisé-Buist). Ook gegevens over de zwangerschappen die in de Prelab-groep waren opgenomen werden door haar nog een keer op volledigheid gecontroleerd. De andere gegevens over de prenatale controles, zoals datum, tijdstip, aanleiding, klinische bevindingen en overige bijzonderheden van alle bezoeken, werden door de onderzoeker uit het medische dossier geëxtraheerd. De afhandeling van de dossiers van beide groepen werd daarbij doelbewust afgewisseld om de kans op systematische verschillen in de klassificatie van gegevens zoveel mogelijk te beperken. Alle onderzoeksgegevens werden vastgelegd in een speciaal ontworpen SIRDBMS®-databank, waarvan de structuur overeenkomt met die van OBDAT en PRELAB. Hierdoor bleef de integriteit van de overgenomen gegevens bewaard en kon ook de klassificatie van nieuw in te voeren informatie op dezelfde wijze (consistentie) worden uitgevoerd als voor de reeds eerder vastgelegde.

3.3

De opbrengst van prenatale screening met PRELAB

In hoofdstuk 1 kwam naar voren dat uit de literatuur slechts weinig bekend is over de opbrengst van routinescreening in de praktijk van alledag. Beschikbare gegevens zijn veelal afkomstig van wetenschappelijk onderzoek naar de werkzaamheid van specifieke screeningstesten. De omstandigheden waaronder die studies worden uitgevoerd zijn veelal gunstiger of in elk geval anders dan die in onze praktijk. De resultaten van zulk onderzoek kunnen gemakkelijk leiden tot een overschatting van de doeltreffendheid van de testen en van het screeningsprogramma. De waarde van veel routine prenatale screeningstesten is dan ook nog steeds enigszins omstreden. Hoewel twijfel aan de waarde wel erkend wordt, leidt deze niet tot terughoudendheid bij de toepassing van testen. Integendeel, de bestaande onzekerheid lijkt eerder een extra argument om testen toe te passen: men weet immers niet wat men anders over het hoofd ziet! Voor routine prenatale screeningstesten lijkt de omgekeerde bewijslast te bestaan. Niet degene die testen wil toepassen moet motiveren waarom, maar degene die ze achterwege wil laten. Pas wanneer in de praktijk is aangetoond dat men een test straffeloos kan nalaten, is men daartoe bereid. Een analyse van de opbrengst van de routinescreening in de praktijk van alledag kan daarom zinvol zijn voor de discussie over de toepassing en wellicht de reductie van het aantal tes-

91

ten. Met die analyse kan immers het verschil tussen werkzaamheid (efficacy – can it work) en doeltreffendheid (effectiveness – does it work in practice) aan het licht komen. Onderzoek van de met PRELAB geregistreerde gegevens kan inzicht bieden in de opbrengst van de toegepaste testen in de dagelijkse praktijk. Daar was het destijds bij de ontwikkeling van PRELAB om te doen en aan dat inzicht is nu nog onverminderd behoefte. Dit deel van het evaluatie-onderzoek van de ervaring met PRELAB zal hierna worden aangeduid als de opbrengstanalyse.

3.3.1

De methode van onderzoek naar de opbrengst met PRELAB

De opbrengstanalyse is een beschrijvende, hypothese-genererende, studie van de routinescreening zoals die met PRELAB werd vastgelegd. Enkele testen en problemen werden uitgekozen voor een diepgaande analyse: – routine-echoscopie en het vaststellen van de zwangerschapsduur; – screening op irregulaire erytrocyten-antistoffen; – de klinische betekenis van hemoglobinebepalingen; – serologisch onderzoek op lues; – preventie van primaire toxoplasmose-infecties; – het opsporen van zwangerschapsdiabetes mellitus. De toepassing en de uitkomsten van de routinetesten komen aan de orde, evenals het vervolgonderzoek, waar dat relevant is. Naast medisch-inhoudelijke aspecten worden ook relevante praktische problemen met de toepassing van de testen besproken. Van de overige screeningstesten, die deel uitmaken van het routineschema, worden slechts kort enige uitvoeringsaspecten besproken.

3.3.2

De selectie van de zwangerschappen

De gegevens van alle zwangerschappen die sinds 1986 zijn geregistreerd in PRELAB vormen de basis voor de opbrengstanalyse. Er wordt geen onderscheid gemaakt tussen zwangeren met en zonder medische indicatie voor specialistische controle, omdat het routine prenatale screeningsprotocol onafhankelijk van het individuele obstetrische risico behoort te worden toegepast. Zwangerschappen waarvan bekend was dat de vrouw vóór het eerste bezoek reeds elders onder controle was, of waarvan het eerste bezoek plaatsvond na 20 weken of die niet eindigden in het AZG, werden uitgesloten. Die zwangerschappen zouden de resultaten kunnen vertekenen, bijvoorbeeld door verwijzing wegens afwijkende screeningstesten of door een beperkte expositie aan het routine screeningsprogramma. Wanneer andere selecties op de populatie zijn toegepast, wordt dat bij de beschrijving van de deelonderzoeken vermeld.

3.3.3

Het verzamelen en klassificeren van de gegevens

Alle gegevens over de testen en de zwangerschappen waren al tijdens de prenatale controles geklassificeerd en vastgelegd in PRELAB. Medisch-inhoudelijke gegevens over het beloop en de uitkomst van de zwangerschappen waren sedert 1988 al

92

geregistreerd in OBDAT. Waar nodig werden nog gegevens verzameld uit andere bronnen, zoals uit het medisch dossier van de zwangere of dat van haar kind.

3.4

De gegevensanalyse

De computerprogrammatuur voor zowel de effectstudie als de opbrengstanalyse werd door G.P. Kroon, technisch-wetenschappelijk adviseur informatievoorziening van de afdeling Obstetrie en Gynaecologie, samen met de auteur ontwikkeld. Er werd gebruik gemaakt van de verwerkingsomgeving van SIR-DBMS®. De analyses werden pas uitgevoerd nadat alle gegevens waren verzameld.

3.5

Verantwoording statistiek

In de effectstudie worden parameters uit onafhankelijke steekproeven vergeleken. De te toetsen (nul-)hypothese luidt dat beide steekproeven afkomstig zijn uit dezelfde populatie. Van tevoren was natuurlijk niet zeker of de interventie met PRELAB een verbetering of mogelijk een verslechtering van de uitvoering van de prenatale zorg tot gevolg zou hebben. Daarom werd tweezijdig getoetst op statistisch significante verschillen tussen beide groepen. De nul-hypothese wordt geacht te zijn verworpen wanneer de kans (p) dat een gevonden verschil toe te schrijven is aan het toeval kleiner is dan 5%. Voor de beoordeling van categoriale variabelen wordt gebruik gemaakt van de χ2 test of, bij onvoldoende celgrootte, van de Fisher exact test. Voor de vergelijking van gemiddelden van normaal verdeelde variabelen wordt de Student t test toegepast. Voor toetsing van niet-normaal verdeelde variabelen en voor de mate van compliantie (ordinale- en intervalschaal) wordt gebruik gemaakt van non-parametrische testen, zoals de Mann-Whitney U test. Voor de toetsing van verschillen tussen de groepen (onafhankelijke steekproeven) verdeeld in subgroepen werd gebruik gemaakt van eenzijdige variantie analyse voor gemiddelden van normaal verdeelde continue variabelen (F test) en voor niet-normaal verdeelde scores de non-parametrische Kruskal-Wallis test. Voor analyse van de invloed van multipele factoren op dichotome variabelen werd gebruik gemaakt van logistische regressieanalyse. Frequentiematen, proporties en gemiddelden van continue variabelen werden weergegeven met het 95%-betrouwbaarheidsinterval (95%-BI). Waar een effectmaat van betekenis was werd in cohorten het Relatieve Risico (RR) en in casecontrol-analyses de Odds Ratio (OR) gepresenteerd, ieder met het 95%-BI. Voor de statistische analyse werd gebruik gemaakt van de modules van SIR-DBMS®, SPSSPC+® en INSTAT®.

93

4

Effect van PRELAB op de compliantie met het protocol

4.0 Effect of PRELAB on compliance with the protocol Objective – To examine whether support with computer-generated feedback and reminder forms for doctors providing antenatal care improved their compliance with a routine protocol for antenatal visits and laboratory screening tests. Design – Comparative retrospective cohort study (before-after study). Setting: University hospital out-patient clinic, run by residents in training, midwives and obstetricians. Subjects – Two comparable cohorts of low risk pregnancies, each comprising 242 women; a Reference group had received antenatal care before the introduction of computer-aided antenatal screening, while the Prelab group had received antenatal care after the compliance-enhancement procedures were wellestablished in routine practice. Results – Compliance was assessed for all visits and tests, by group and individually for each woman within both groups. No difference was found in compliance with the number of antenatal visits between the two cohorts. Compliance with the schedule for antenatal visits was only just, but still statistically significantly better in the Prelab group (87%) than in the Reference group (84%). In the Prelab group fewer routine tests were omitted than in the Reference group (RR = 0.63; 95%-CI: 0.55-0.72). Compliance with the schedule of tests showed heterogenous results for different kinds of tests. Compliance may be related with a doctor’s opinion on the clinical significance of specific tests. The results in terms of compliance were favourable compared to those of other studies, although the latter mainly originated from other fields of preventive medical care. In the medical files of the Reference group, notes were found that were mnemonics for next visits. Such notes had apparently been made redundant by the reminders and feedback produced by the computer system, because these hand-written mnemonics were rarely found in the files of the Prelab group. Our results and comparisons with literature data support the notion that the improvement in compliance in the Prelab group was very likely a true effect of the computer assistance in antenatal screening mediated by this reminder and feedback mechanism.

95

Most of the women in the two groups had more routine visits and tests applied than expected according to the protocol. Less than 6% of the women in the two groups were fully and exactly compliant – no more and no less than expected – with the routine screening protocol. Therefore, when compliance was high, efficiency was low. Conclusion – Computer assistance using feedback and reminders enhanced compliance with a routine antenatal screening protocol in everyday clinical practice. However, compliance enhancement should not only aim at effectiveness, but also at efficiency. Therefore, it should also be directed at reducing the number of voluntary visits and tests applied in antenatal care.

4.1

Inleiding

In de voorgaande hoofdstukken werd uiteen gezet hoe met behulp van computerondersteunde screening getracht werd de compliantie bij de uitvoering van de prenatale zorg te verbeteren. Onder compliantie wordt verstaan de mate waarin de uitvoering van zorg in de praktijk overeenkomt met het voorschrift volgens het protocol. In dit hoofdstuk is het deelonderzoek beschreven naar het effect van het gebruik van PRELAB op de compliantie met het protocol voor de routine prenatale controlebezoeken en laboratoriumtesten.

4.2

Methode en gegevens

In hoofdstuk 3 werden de hoofdlijnen van de effectstudie uiteengezet. Het gaat om een vergelijking van de uitvoering van het screeningsprotocol bij een groep zwangeren die de invloed van PRELAB had ondervonden met een Referentiegroep, die vóór de invoering van computer-ondersteunde prenatale screening werd gecontroleerd. Beide groepen zijn cohorten zwangeren die primair onder controle waren op de polikliniek van de afdeling Obstetrie in het AZG. De selectie van de cohorten werd uitgevoerd zoals beschreven is in hoofdstuk 3. Van alle zwangeren, die tussen 1 juli 1985 voor de eerste controle de polikliniek bezochten en die vóór 1 november 1986 waren bevallen, bleken er 242 aan de selectiecriteria voor de Referentie-groep te voldoen. Zij hadden bij inschrijving géén medische indicatie voor specialistische controle en hun eerste controlebezoek viel vóór een zwangerschapsduur van 20 weken. Een groter aantal vrouwen dan verwacht was pas na de twintigste week ingeschreven en kon daarom niet in de Referentie-groep worden opgenomen. Voor de Prelab-groep werd een even groot aantal zwangeren (n = 242) geselecteerd, die na 1 mei 1991, zoveel mogelijk

96

opeenvolgend, waren ingeschreven op de polikliniek, eveneens zonder medische indicatie en ook vóór een zwangerschapsduur van twintig weken. De routine prenatale protocollen voor de beide groepen verschillen op enkele punten (Appendix A4). Het maximale aantal voorziene routinebezoeken was gelijk voor beide groepen (12). De grenzen van de beoogde bezoekperiodes waren iets verschillend. Voor zwangeren in de Referentie-groep, ingeschreven vóór oktober 1985, waren maximaal 13 (11 verschillende) testen voorzien. Nadat in oktober 1985 de sequentiële screening op primaire toxoplasmose-infecties aan het protocol was toegevoegd werden dit er maximaal 18 (12 verschillende). Voor de Prelabgroep was het maximum aantal uit te voeren screeningstesten 16 (13 verschillende). De routineprotocollen in beide groepen waren van toepassing van het eerste bezoek tot de bevalling of uiterlijk tot en met de 290ste dag van de zwangerschap. Voor de berekening van de zwangerschapsduur werd uitgegaan van de à terme datum die op de zwangerschapskaart genoteerd stond. Alle gegevens werden op de in hoofdstuk 3 beschreven wijze verzameld. Voor elk bezoek en elk onderzoek werd achteraf vastgelegd of het als routine of op indicatie was verricht. Alleen wanneer de reden duidelijk in het dossier vermeld stond of wanneer deze onomstotelijk bleek uit de context, kon een bezoek of onderzoek geklassificeerd worden als extra of op indicatie uitgevoerd. In alle andere gevallen werden bezoeken en testen als onderdeel van de routine prenatale zorg beschouwd. Aan een bezoek werd alleen een medische indicatie toegekend wanneer de reden, overeenkomstig de gangbare normen, vrijwel zeker zou hebben geleid tot een consult of overname in de tweede lijn. Bij twijfel of onduidelijkheid werd géén medische indicatie aan het bezoek toegekend. Voor de beoordeling van de testuitslagen van de Referentie-groep werden dezelfde criteria toegepast als voor de Prelab-groep. Allereerst werd onderzocht of de Prelab- en Referentie-groep vergelijkbaar waren op kenmerken die van invloed zouden kunnen zijn op de mate waarin het protocol kon worden toegepast. De leeftijd van de vrouw, de etnische origine – in verband met eventuele taalproblemen – en het aantal voorgaande zwangerschappen werden geacht mede van invloed te kunnen zijn op de uitvoerbaarheid en acceptatie van het routineprotocol. Gezien het belang van de zwangerschapsduur bij het onderzoek, werd de nauwkeurigheid van de bepaling van de aangehouden à terme datum in beide groepen beoordeeld. Nadien werd de expositie van beide groepen aan het protocol vergeleken. De zwangerschapsduur bij het eerste bezoek, bij de bevalling en bij eventuele opnames kon daarop van invloed zijn geweest. Ook het optreden van stoornissen of het ontdekken van risicofactoren of complicaties kon er toe hebben geleid dat van het routineprotocol werd afgeweken. Daarom werd ook het voorkomen van medische indicaties tijdens de zwangerschap voor beide groepen vergeleken.

97

Vervolgens werd de compliantie met het protocol voor iedere zwangere berekend. De resultaten in beide cohorten werden op verschillende wijzen met elkaar vergeleken. Er werd onderscheid gemaakt in de compliantie met het aantal en met het tijdschema van de voorgeschreven bezoeken en screeningstesten. De groepen werden nog onderverdeeld in zwangeren die wel of niet opgenomen waren geweest en die wel of geen bezoeken op medische indicatie hadden. Tenslotte werd onderzocht of er verschil bestond in de compliantie bij de afzonderlijke testen die in het routine screeningsprotocol waren opgenomen. De te toetsen nul-hypothese was dat er geen verschil was in compliantie met het protocol voor en na de invoering van PRELAB. De gegevensverwerking en de statistische analyse werden uitgevoerd zoals beschreven in hoofdstuk 3. Waar mogelijk werd tweezijdig getoetst. Een p-waarde (α) van < 5% werd als statistisch significant beschouwd.

4.3

Resultaten

Bij de extractie van de gegevens van de prenatale controlebezoeken uit de medische dossiers werd een opmerkelijke bevinding gedaan. Op de zwangerschapskaart van de vrouwen in de Referentie-groep werden regelmatig aantekeningen aangetroffen, waaruit bleek dat bij een volgend bezoek een bepaald onderzoek zou moeten worden verricht. Deze notities waren kennelijk bedoeld als geheugensteuntjes bij de uitvoering van het protocol. In de dossiers van de Prelab-groep werden deze aantekeningen vrijwel nooit gevonden. Voor de zwangeren in de Prelab-groep hadden de artsen deze hulp blijkbaar niet nodig. De periodieke rapportages van PRELAB hebben de functie van die geheugensteuntjes kennelijk overgenomen.

4.3.1

De samenstelling van de Prelab- en de Referentie-groep

De gemiddelde leeftijd van de vrouwen in de Prelab-groep was ruim 1 jaar hoger dan die in de Referentie-groep (tabel 4.1). Vrouwen jonger dan 18 of ouder dan 35 jaar kwamen in beide cohorten even zelden voor. Primigravidae in de Prelab-groep bleken een iets hogere gemiddelde leeftijd te hebben dan in de Referentie-groep. Het aantal primigravidae was in beide groepen nagenoeg gelijk (101 in de Prelab-groep en 113 in de Referentie-groep; tweezijdige χ2 test, p = 0,3). De etnische achtergrond van de vrouwen in beide groepen was niet wezenlijk verschillend (tabel 4.2). Meer dan 80% van hen was van Kaukasische en Nederlandse afkomst. De meesten met een andere achtergrond waren afkomstig van de Nederlandse Antillen of uit Suriname en beheersen de Nederlandse taal vermoedelijk goed.

98

Tabel 4.1 Gemiddelde leeftijd van de zwangeren (jaren met spreiding) ten tijde van de inschrijving op de polikliniek verdeeld naar obstetrische voorgeschiedenis. groep

Prelab

Referentie

test

alle zwangeren

26,6 (17-38)

25,5 (16-39)

p < 0,03 *)

G1

25,2 (17-37)

23,5 (16-34)

≥ G2

27,6 (19-38)

27,2 (18-39)

  p < 0,0001†) 

*)

= Student’s t test; †) = F test, variantie-analyse van leeftijd naar groep en voorgeschiedenis.

Tabel 4.2

De etnische origine van de zwangeren.

groep

Prelab

Referentie

Kaukasisch Mediterraan Afrikaans Hindoestaans Javaans Creools Chinees Overige

199 18 6 8 3 3 1 4

197 11 6 12 3 1 7 5

totaal

242

242

De à terme datum bleek in de Referentie-groep statistisch significant vaker als onzeker te zijn beoordeeld dan in de Prelab-groep (resp. 54 versus 17 van 242; tweezijdige χ2 test, p < 0,0001). Bij nadere analyse werd er echter geen verschil gevonden in de beschikbaarheid en de variatie van de cyclusgegevens op grond waarvan de à terme datum was vastgesteld. De afwijking van de aangehouden à terme datum en die berekend op basis van de laatste menstruatie was in beide groepen niet verschillend (tweezijdige Mann-Whitney U test, p = 0,37). Dat was ook niet het geval voor de afwijking van de aangehouden à terme datum en die berekend op basis van routine echoscopisch onderzoek (tweezijdige Mann-Whitney U test, p = 0,32). De nauwkeurigheid van de berekening van de zwangerschapsduur was dus wel vergelijkbaar in beide groepen. Het gevonden verschil in de kwalificatie van de zekerheid van die datum is dus toe te schrijven aan verschillen in de klassificatie. In de Prelab-groep werd het gegeven overgenomen van de zwangerschapskaart, terwijl het voor de Referentie-groep achteraf door de onderzoeker was beoordeeld.

99

4.3.2

De expositie aan het prenatale screeningsprotocol

De zwangerschapsduur bij de eerste controle en bij de bevalling bleek in de twee cohorten vrijwel gelijk te zijn (tabel 4.3). Tabel 4.3 De zwangerschapsduur (weken met spreiding) ten tijde van de inschrijving op de polikliniek en bij het einde van de zwangerschap. groep inschrijving bevalling *)

Prelab 12,1 (6-19) 39,1 (19-42)

Referentie

test*)

11,9 (5-19) 38,9 (31-42)

p = 0,43 p = 0,13

= tweezijdige Mann-Whitney U test.

Opnames en medische indicaties voor verdere specialistische controle kwamen even vaak voor in beide groepen (tabel 4.4). Negenenvijftig vrouwen in de Prelabgroep en 60 in de Referentie-groep werden tenminste eenmaal opgenomen tijdens de zwangerschap. Tabel 4.4 Zwangeren naar expositie aan het prenatale routineprotocol en het voorkomen van verstorende variabelen voor die expositie. groep routineprotocol mogelijk niet toepasbaar

Prelab  wegens opname   medische indicatie

59 96 (40) 37

Referentie 60 95 (39) 35

volledige expositie*)

146

147

totaal

242

242

( ) = % van totaal in kolom; *) = tweezijdige χ2 test p = 0,93.

De zwangerschapsduur en de opnameduur waren niet statistisch significant verschillend in de twee groepen (tweezijdige Mann-Whitney U test, p = 0,71, resp. p = 0,20). Naast de vrouwen die opgenomen werden, was bij 37 zwangeren in de Prelab-groep en bij 35 vrouwen in de Referentie-groep bij één of meer bezoeken een medische indicatie ontstaan. Uiteindelijk waren er bij 60% van de zwangeren in beide groepen geen aanwijsbare redenen om van het routine prenatale screeningsprotocol af te wijken. Er was geen verschil tussen beide groepen in de expositie per zwangere van het eerste bezoek tot aan de bevalling (tweezijdige MannWhitney U test, p = 0,99).

100

4.3.3

Compliantie met het protocol voor controlebezoeken

Voor de beoordeling van de compliantie met de bezoeken was het uitgangspunt dat routinebezoeken altijd behoorden te vallen binnen de voorgeschreven bezoekperiodes. Bezoeken buiten die periodes behoorden als extra bezoek op indicatie te zijn geklassificeerd. Was dat niet het geval dan werden ze beschouwd als onjuist gepland routinebezoek. Extra bezoeken op indicatie werden voor de beoordeling van de compliantie met het routineprotocol buiten beschouwing gelaten, tenzij ze een routinecontrole in een voorgeschreven bezoekperiode vervingen. Het totale aantal prenatale bezoeken in beide groepen was nagenoeg gelijk (tabel 4.5). Gemiddeld werden 10 routinebezoeken per zwangere geteld. De verdeling van het aantal bezoeken per zwangere in beide groepen was niet verschillend (tweezijdige Mann-Whitney U test, p = 0,30). Tabel 4.5

Totale aantal en de klassificatie van de prenatale bezoeken.

groep routinebezoeken

verwacht meer

op indicatie totaal

Prelab

Referentie

2162 (81,3) 230 (8,6)

2094 (80,8) 267 (10,3)

268 (10,1)

229 (8,8)

2660 (100)

2590 (100)

( ) = % van totaal in kolom; χ2 test, p = 0,051.

Het aantal bezoeken dat per zwangere verwacht werd kon bepaald worden op grond van de expositie aan het protocol. Het gemiddelde daarvan was gelijk in beide groepen (9; SD 1,6). Zowel in de Prelab-groep als in de Referentie-groep werden in totaal echter circa 23% méér prenatale bezoeken afgelegd dan er werden verwacht op grond van het protocol. Ongeveer de helft daarvan waren extra bezoeken op indicatie. De compliantie met het aantal bezoeken werd per zwangere berekend als de rekenkundige verhouding van het aantal werkelijk uitgevoerde en het aantal verwachte bezoeken. De mate van compliantie met het aantal bezoeken was niet verschillend in beide groepen (tweezijdige Mann-Whitney U test, p = 0,11). In tabel 4.6 zijn de resultaten samengevat. Slechts 25% (95%-BI: 19-31%) van de zwangeren in beide groepen had exact het aantal verwachte prenatale bezoeken. Tweederde van hen (67%; 95%-BI: 61-74%) had méér bezoeken dan verwacht. Minder bezoeken dan verwacht kwam voor bij 7% (95%-BI: 4-12%) van alle zwangeren.

101

Tabel 4.6

Zwangeren naar compliantie met het aantal prenatale bezoeken.

groep

Prelab

Referentie

minder dan protocol precies volgens protocol meer dan protocol

19 (7,9) 59 (24,4) 164 (67,8)

18 (7,4) 61 (25,2) 163 (67,4)

totale aantal zwangeren

242 (100)

242 (100)

( ) = % van totaal in kolom; χ2 test, p = 0,97.

De compliantieberekening kon echter niet exact op één bezoek nauwkeurig worden uitgevoerd. Slechts 4 zwangeren in de Prelab-groep en 3 in de Referentiegroep hadden méér dan een van de verwachte bezoeken overgeslagen. Bij het dossieronderzoek zijn hiervoor geen verklaringen gevonden. In de Prelab-groep werden statistisch significant meer routinebezoeken in de juiste periode afgehandeld dan in de Referentie-groep (tabel 4.7). Tabel 4.7

De compliantie met het schema voor de prenatale bezoeken.

groep

Prelab

Referentie

precies volgens protocol bezoeken in verkeerde periode

2221 (92,9) 171 (7,1)

2078 (88,0) 283 (12,0)

totale aantal bezoeken

2392 (100)

2361 (100)

( ) = % van totaal in kolom; tweezijdige χ2 test, p < 0,0001; RR = 1,06; 95%-BI: 1,04-1,08.

Ook voor het tijdschema van de controlebezoeken werd de compliantie per zwangere berekend als de rekenkundige verhouding van het werkelijke aantal in de voorgeschreven periode uitgevoerde- en het aantal verwachte prenatale routinebezoeken. De compliantie per zwangere was in de Prelab-groep statistisch significant groter dan in de Referentie-groep (tweezijdige Mann-Whitney U test, p < 0,005). Het verschil tussen beide groepen was in absolute zin echter gering, met een gemiddelde compliantie in de Prelab-groep van 87% en van 84% in de Referentie-groep. De hoogste mate van compliantie werd gevonden bij zwangeren in de Prelabgroep (88%) die niet opgenomen waren geweest tijdens de zwangerschap. In beide groepen kwam volledige compliantie met het bezoekenschema slechts bij een kleine minderheid voor (tabel 4.8). Het volledige bezoekenschema werd in de

102

Prelab-groep juist door iets meer zwangeren gevolgd dan in de Referentie-groep (RR= 1,32; 95%-BI 1,01-1,7). Tabel 4.8

De zwangeren naar compliantie met het schema voor de prenatale bezoeken.

groep

Prelab

Referentie

tenminste het juiste aantal bezoeken minder dan het voorgeschreven aantal

86 (35,5) 156 (64,5)

65 (26,9) 177 (73,1)

totale aantal zwangeren

242 (100)

242 (100)

( ) = % van totaal in kolom; tweezijdige χ2 test, p < 0,05; RR = 1,32; 95%-BI: 1,01-1,7.

Op analoge wijze werd ook nog de mate van compliantie beoordeeld met het juiste aantal èn het preciese tijdschema voor de bezoeken (tabel 4.9). Tabel 4.9

De zwangeren naar compliantie met zowel het aantal als het schema van bezoeken.

groep

Prelab

Referentie

volledige en exacte compliantie geen volledige compliantie

55 (22,7) 187 (77,3)

30 (12,4) 212 (87,6)

totale aantal zwangeren

242 (100)

242 (100)

( ) = % van totaal in kolom; tweezijdige χ2 test, p < 0,005; RR = 1,8; 95%-BI: 1,22-2,76.

Ook hier bleek dat het aantal zwangeren waarbij het protocol precies was gevolgd in de Prelab-groep statistisch significant groter was dan in de Referentie-groep (RR = 1,8; 95%-BI: 1,22-2,76). Wanneer de compliantie met het tijdschema voor de bezoeken grafisch wordt uitgezet blijkt dat de verschillen tussen beide groepen vooral de bezoekperiodes 3 tot en met 6 betreffen, de zwangerschapsduur van 20 tot 37 weken (figuur 4.1). Om te beoordelen of het verschil in compliantie in die periode ook geleid had tot een verschil in de intensiteit van de prenatale zorg werd per zwangere het interval tussen de bezoeken bepaald. Dan bleek dat er in die periode geen duidelijk verschil was in het bezoekinterval in beide groepen (tweezijdige Mann-Whitney U test, p = 0,37).

103

100%

Prelab Referentie

80%

60%

40%

20%

0% 1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

bezoekperiode

Figuur 4.1 Compliantie met het bezoekenschema per groep; aangegeven is het aantal bezoeken als percentage van het aantal dat verwacht werd in de aangegeven bezoekperiode (de nummers komen overeen met de bezoeken in het protocol; Appendix A4).

4.3.4

Compliantie met het protocol voor prenatale screeningstesten

In de Referentie-groep bleken 110 zwangeren te hebben meegewerkt aan een onderzoek waarvoor extra bloedafnames werden verricht. Bij 46 van hen werd vaker dan in het protocol was voorgeschreven een hemoglobinebepaling verricht. Die extra bepalingen werden voor de beoordeling van de compliantie buiten beschouwing gelaten, tenzij zij protocollair voorgeschreven testen vervingen of op een uitdrukkelijk vermelde indicatie waren verricht. Bij de overige 64 vrouwen was het enige verschil met het routineprotocol dat veneuze bloedmonsters werden afgenomen voor hemoglobinebepaling, in plaats van een capillair bloed monster. De zwangeren in de Prelab-groep waren geen van allen betrokken bij wetenschappelijk onderzoek dat interfereerde met de uitvoering van het routine prenatale screeningsprotocol. Het absolute aantal testen dat in de Prelab-groep werd uitgevoerd was 7% hoger dan in de Referentie-groep (tabel 4.10). Zowel het percentage als het absolute aantal testen dat extra op indicatie werd verricht was in beide groepen vrijwel

104

gelijk. Gemiddeld werden in de Prelab-groep 16 testen (SD = 2) en in de Referentie-groep 15 (SD = 2) testen per zwangere uitgevoerd. Tabel 4.10

Totale aantal en klassificatie van de uitgevoerde prenatale screeningstesten.

groep

Prelab

Referentie

routinetesten extra testen

3533 (92,0) 309 (8,0)

3272 (91,5) 306 (8,5)

totale aantal testen

3842 (100)

3578 (100)

( ) = % van totaal in kolom; χ2 test, p = 0,45.

De mate van compliantie met het aantal testen werd per zwangere berekend als de rekenkundige verhouding van het aantal routinematig verrichte testen met het aantal verwachte testen. De compliantie per zwangere was in de Prelab-groep statistisch significant groter dan in de Referentie-groep (tweezijdige Mann-Whitney U test, p < 0,002). Dit verschil bleek onafhankelijk van opnames en van het ontstaan van een medische indicatie. In de Prelab-groep werden dus minder van de protocollair voorgeschreven testen overgeslagen dan in de Referentie-groep. Wordt de compliantie in beide groepen als geheel bekeken dan blijkt dat de verschillen klein zijn (tabel 4.11). Bij bijna de helft van de zwangeren in beide groepen werden wel één of meer testen overgeslagen. Tabel 4.11

De zwangeren naar compliantie met het aantal prenatale screeningstesten.

groep

Prelab

Referentie

minder dan protocol precies volgens protocol meer dan protocol

115 (47,5) 39 (16,1) 88 (36,4)

132 (54,6) 48 (19,8) 62 (25,6)

totale aantal zwangeren

242 (100)

242 (100)

( ) = % van totaal in kolom; χ2 test, p < 0,04.

Werd het criterium voor volledige compliantie verruimd tot het verwachte aantal minus één, dan was er geen verschil meer in de compliantie tussen beide groepen. Aldus berekend werd in de Prelab-groep bij 76% (95%-BI: 70-81%) van de zwangeren tenminste het verwachte aantal testen uitgevoerd en in de Referentie-groep bij 67% (95%-BI: 60-72%).

105

Op analoge wijze als voor de bezoeken, werd ook voor de screeningstesten onderzocht of ze in de juiste periode waren verricht. Wanneer alle testen samen werden beschouwd bleek er geen statistisch significant verschil in compliantie tussen beide groepen te bestaan (tweezijdige Mann-Whitney U test, p = 0,80). Het gemiddelde van de compliantie met de plaatsing van testen volgens het tijdschema, berekend per zwangere, was 78% in de Prelab-groep en 77% in de Referentie-groep. De verdeling van de berekende waarden was in beide groepen echter niet gelijk (tweezijdige Kolmogorov-Smirnov test, p < 0,008). De spreiding bleek het grootst in de Referentie-groep met een variatie-coëfficient van 17% (95%-BI: 16-18%), terwijl deze 12% (95%-BI: 11-13%) was in de Prelab-groep. De mate waarin werd afgeweken van het protocol was in de Prelab-groep kennelijk meer consistent dan in de Referentie-groep. Bij slechts 6 zwangeren in de Prelab-groep en bij 14 vrouwen in de Referentie-groep werden alle testen precies in de voorgeschreven periode uitgevoerd (tweezijdige Fisher exact test, p = 0,11; RR = 0,43; 95%-BI: 0,171,10). In beide groepen bleek slechts bij 4 van de 242 zwangeren het protocol voor zowel het aantal als het tijdschema van de prenatale bezoeken en testen exact te zijn gevolgd zoals was voorgeschreven. Tabel 4.12 toont de resultaten van de toepassing van de testen verdeeld in categorieën in beide cohorten. Hierbij werd onderscheid gemaakt in bepalingen die: – gangbaar zijn alleen bij het eerste bezoek; – herhaaldelijk worden uitgevoerd; – uitgevoerd worden in een nauwkeurig omschreven periode; – niet routinematig worden uitgevoerd (facultatief). De som van de rijen in de tabel is niet steeds gelijk aan het totaal aantal zwangeren in het cohort. Dit houdt verband met bepaalde voorwaarden in de protocollen, het reeds bekend zijn van onveranderlijke gegevens in PRELAB en met de duur van de expositie aan het protocol. Het aantal testen uit het pakket van het eerste bezoek dat werd overgeslagen was geringer in de Prelab-groep dan in de Referentie-groep (tweezijdige χ2 test, p < 0,03; RR = 0,36; 95%-BI: 0,15-0,86). Ook van de onderzoeken die herhaaldelijk verricht behoorden te worden, werd een geringer deel gemist in de Prelab-groep dan in de Referentie-groep (tweezijdige χ2 test, p < 0,0001; RR = 0,70; 95%-BI: 0,60-0,81). Voor de hemoglobinebepalingen in de Prelab-groep bleek dit juist andersom te zijn (tweezijdige χ2 test, p < 0,008; RR = 1,34; 95%-BI: 1,08-1,65). Deze bepaling werd in de Prelab-groep bovendien ook minder vaak uitgevoerd in de voorgeschreven periode dan in de Referentie-groep (tweezijdige χ2 test, p < 0,0001; RR = 0,71; 95%-BI: = 0,66-0,76). Bij herhaling van deze analyse, na verruiming van de grenzen voor de periodes voor de hemoglobinebepalingen, bleef dat verschil bestaan. De testen die éénmalig in een nauwkeurig omschreven periode van de zwangerschap moesten worden verricht, werden vaker daadwerkelijk uitgevoerd in de

106

Tabel 4.12

De compliantie bij alle prenatale screeningstesten naar testcategorie.

groep test

routine bij inschrijving: echoscopie bloedgroep-rhesus(D) luesserologie hepatitis B-serologie rubellaserologie urinesnelkweektest toxoplasmose

Prelab volgens protocol

Referentie

buiten niet volgens buiten niet periode verricht protocol periode verricht

272 162 239 240 212 236 213

6 1 2 2 2 4 1

2 1 1 1 2 -

262 238 236 238 237 228 -

3 3 3 3 3 3 -

1 1 3 1 2 11 -

1574

18

7

1439

18

19

herhaaldelijk uitgevoerde testen: toxoplasmose hemoglobine

489

399

188

222 642

113 182

265 124

subtotaal

489

399

188

864

295

389

periodegebonden testen: bloedglucose rhesus(D)antistoffen non-rh(D) erytr.-antistoffen

184 29 136

50 8 57

7 1 9

169 21 -

42 18 -

31 -

subtotaal

349

115

17

190

60

31

facultatieve testen: cervixuitstrijkje maternale serum-αFP/hCG HIV-antistoffen

141 191 237

1 17 2

72 31 3

205 179 -

1 21 -

28 28 -

subtotaal

569

20

106

384

22

56

totaal*) %

2981 77,4

552 14,3

318 8,3

2877 76,4

395 10,5

495 13,1

subtotaal

som % *)

3851 100

3767 100

niet verricht: RR = 0,63; 95%-BI: 0,55-0,72.

107

Prelab-groep dan in de Referentie-groep (tweezijdige χ2 test, p < 0,0001; RR = 3,12; 95%-BI: = 1,76-5,5). Er was echter geen verschil tussen de groepen in de mate waarin deze testen in de voorgeschreven periode werden uitgevoerd (tweezijdige χ2 test, p = 0,88). Het onderzoek op rhesus(D)antistoffen werd in de Prelab-groep vaker in de juiste periode uitgevoerd dan in de Referentie-groep (tweezijdige Fisher exact test, p < 0,04; RR = 1,46; 95%-BI: 1,04-2,04). Wanneer alle onderzoek op irregulaire erytrocyten-antistoffen daarbij in aanmerking werd genomen, bleef dit verschil bestaan (tweezijdige Fisher exact test, p < 0,03; RR = 1,34; 95%-BI: 0,99-1,82). Het belang van de compliantie bij de facultatieve testen is vooral gelegen in de toepassing in de juiste periode van de zwangerschap. Daarin werd tussen beide groepen geen verschil gevonden (tweezijdige χ2 test, p = 0,16). Het percentage van het totale aantal verwachte testen dat werd overgeslagen was in de Prelab-groep belangrijk kleiner (8,3%; 95%-BI: 7-9%) dan in de Referentiegroep (13,1%; 95%-BI: 12-14%). In de Prelab-groep werd evenwel een groter deel van de uitgevoerde testen (15,6%; 95%-BI: 14-17%) buiten de geplande periode verricht dan in de Referentie-groep (12%; 95%-BI: 11-13%). Het was niet mogelijk om na te gaan of toepassing buiten de voorgeschreven periode veroorzaakt werd door te vroeg of juist te laat uitvoeren van de testen. Er was echter geen verschil in de zwangerschapsduur waarbij in beide groepen de routinetesten waren uitgevoerd (tweezijdige Mann-Whitney U test, p = 0,057).

4.4

Discussie

De selectie van de steekproeven – De evaluatiestudie kon daadwerkelijk worden uitgevoerd zoals deze was opgezet. Eventuele fouten in de klassificatie van de gezochte gegevens zijn daardoor willekeurig verdeeld over beide groepen en hebben vermoedelijk niet geleid tot een systematische vertekening van de resultaten. Het verschil in de gemiddelde leeftijd van de primigravidae in beide groepen is verklaarbaar uit de stijgende trend in de leeftijd van primigravidae in Nederland (SIG 1996). Deze bevinding is geen uiting van een specifieke selectie. Het geringe verschil heeft bovendien geen belangrijke betekenis voor dit onderzoek. Het vermeende verschil tussen beide groepen in de mate van zekerheid van de aangehouden à terme datum bleek na verificatie niet werkelijk indicatief voor onnauwkeurigheid in de berekening van de zwangerschapsduur. De blootstelling aan het routine screeningsprotocol evenals het obstetrisch risicoprofiel van beide groepen bleken (achteraf) overeen te komen. De Prelab- en de Referentie-groep waren dus goed vergelijkbaar op, voor dit onderzoek, relevante kenmerken. Compliantie met het controleschema – Zowel het aantal verwachte als werkelijk uitgevoerde prenatale bezoeken bleek per zwangere in beide groepen niet ver-

108

schillend te zijn. Opvallend was dat in beide groepen circa 23% méér bezoeken plaatsvonden dan verwacht werd op grond van het protocol. Voor de helft van deze bezoeken was geen duidelijke indicatie herkenbaar geweest. De nauwkeurigheid van de berekening van het aantal te verwachten bezoeken was voor beide groepen in gelijke mate beperkt. Er kon alleen gerekend worden met hele zwangerschapsweken en niet met afzonderlijke dagen. Daardoor kon het absolute aantal bezoeken dat gemist werd niet op één nauwkeurig worden vastgesteld. De zwangeren die meer dan één bezoek gemist hadden waren vermoedelijk geen echte ‘poor attenders’, want daarvan was uit de dossiers niets gebleken. Er was géén statistisch significant verschil aantoonbaar in de compliantie met het aantal prenatale bezoeken tussen de Prelab-groep en de Referentie-groep. De resultaten van de vergelijking betekenen dat de nul-hypothese dienaangaande dus niet kan worden verworpen. Het gebruik van PRELAB resulteerde dus niet in een reductie van het aantal routinebezoeken en ook niet in een daling van het percentage willekeurige extra bezoeken. De compliantie met het tijdschema voor de bezoeken was in de Prelab-groep wel groter dan in de Referentie-groep. Werd daarbij ook nog het juiste aantal bezoeken betrokken, dan bleek het verschil tussen beide groepen nog groter te zijn. Toch werd volledige compliantie met het bezoekenschema in beide groepen slechts bij een minderheid (< 36%) van de zwangeren bereikt. De gunstiger uitkomst in de Prelab-groep zou het gevolg kunnen zijn van vertekening door andere invloeden dan de compliantiebevordering door het systeem. Zo zou een groter aantal extra routinebezoeken in de Prelab-groep tot een grotere compliantie met het schema hebben kunnen leiden. Dat aantal was evenwel kleiner dan in de Referentie-groep (tabel 4.5). De totale duur van de bezoekperiodes in het PRELAB-protocol was zelfs een week korter dan voor de Referentie-groep. De kans dat een gepland bezoek toevallig in de juiste bezoekperiode zou vallen was daardoor juist kleiner dan in de Referentie-groep. De genoemde invloeden zijn dus geen goede verklaring voor het gevonden verschil. In beide groepen vonden méér routinebezoeken plaats dan verwacht. In de Prelab-groep leken echter minder extra bezoeken nodig om volledige compliantie met het bezoeken-schema te bereiken dan in de Referentie-groep. Dat zou heel goed een effect van het gebruik van PRELAB kunnen zijn. Het gemiddelde aantal prenatale bezoeken in beide groepen was hoger (10) dan het verwachte aantal (9). Toch was dat aantal lager dan het 12-tal prenatale zorgbezoeken dat in de literatuur als gangbaar voor Nederland werd gevonden (Blondel et al. 1985, Heringa en Huisjes 1988a). In ons onderzoek werd het eerste bezoek aan de verwijzende huisarts niet meegeteld en bleven bezoeken na het eindigen van het routineprotocol in de 42e week en andere extra bezoeken op indicatie buiten beschouwing. Daarom zal het werkelijke aantal controlebezoeken toch niet veel lager zijn dan in de literatuur wordt genoemd. De analyse van de bezoekintervallen in beide groepen wees er overigens niet op dat de intensiteit van de bewaking van de zwangeren door de gevonden ver-

109

schillen ongelijk was geweest. Men kan zich dan ook slecht voorstellen dat de betere compliantie met het bezoekenschema in de Prelab-groep bij een zo groot aantal routinebezoeken klinisch van groot belang is geweest. Compliantie met het testschema – Er waren kleine verschillen in het voorgeschreven aantal testen in de routineprotocollen voor beide groepen evenals in de expositie aan het protocol. Toch was vergelijking tussen beide groepen goed mogelijk door de compliantie per individu te berekenen als het quotiënt van het aantal verrichte en het aantal verwachte testen. Op grond van de gevonden verschillen kon de nul-hypothese wat betreft de compliantie met het aantal voorgeschreven testen worden verworpen. Er werden in de Prelab-groep statistisch significant minder testen overgeslagen dan in de Referentie-groep. Het is niet waarschijnlijk dat dit verschil is toe te schrijven aan andere oorzaken dan de sturende invloed van PRELAB. Het aantal voorgeschreven testen in het PRELAB-protocol was gemiddeld iets groter dan in de Referentie-groep. De voorafkans op een omissie was daarom iets groter in de Prelab-groep. In de Referentie-groep nam een aantal zwangeren deel aan wetenschappelijk onderzoek. Zij werden bij vrijwel elk controle bezoek geprikt, waardoor in die groep eerder een goede compliantie zou zijn gevonden dan andersom. In het protocol voor de Referentie-groep zijn tussentijds wijzigingen aangebracht die enige gewenningstijd zullen hebben gekost alvorens ze goed werden uitgevoerd. Dat gold echter ook voor de Prelab-groep. Aan het einde van de ontwikkelingsfase van PRELAB werden nog enkele wijzigingen in het protocol aangebracht. Overigens bleek volledige compliantie met het juiste aantal testen in beide groepen relatief zeldzaam te zijn. Afhankelijk van de precisie in de berekeningswijze werd slechts bij circa 50 tot 70% van de zwangeren in beide groepen het protocol voor de voorgeschreven testen compleet uitgevoerd. Bij een groot deel van hen ging dat bovendien gepaard met toepassing van méér bepalingen dan was voorgeschreven. Er was over het geheel genomen geen verschil tussen de groepen in compliantie met het juiste tijdstip voor de testen berekend per zwangere. In de Prelab-groep wees een lagere variatiecoefficiënt van de gemiddelde compliantie mogelijk op meer consistentie in het beleid dan in de Referentie-groep. De resultaten per test waren in beide groepen te heterogeen voor een eenduidige conclusie. Voor alle testen tesamen leek de plaatsing in de tijd beter in de Referentie-groep. Het verschil werd vooral bepaald door het grote aantal hemoglobinebepalingen dat in de Prelab-groep niet in de voorgeschreven periode werd verricht. Het aantal verwachte hemoglobinebepalingen was groter in de Prelab-groep. Ook was voor die groep de totale duur van de periodes waarin die bepalingen moesten worden verricht korter dan in de Referentie-groep. De voorafkans dat een onderzoek niet, of in de verkeerde periode, werd verricht was daardoor juist ook groter in de Prelabgroep. De test op rhesus(D)antistoffen werd in de Prelab-groep evenwel beter conform het protocol uitgevoerd dan in de Referentie-groep. De juiste plaatsing van

110

deze bepaling lijkt van groter potentieel klinisch belang dan die van één of meer hemoglobinebepalingen. De invloed van PRELAB op de praktijkvoering – De suggesties van PRELAB aan de arts om onderzoeken te verrichten lijken wel te worden gevolgd. De nauwkeurigheid van de tijdige uitvoering van de onderzoeken lijkt echter af te hangen van het belang dat de arts of verloskundige daaraan hecht en dat verschilt kennelijk per onderzoek. Die indruk is mede gebaseerd op de resultaten van rapportage over de compliantie in de enquête uitgevoerd bij artsen en verloskundigen (hoofdstuk 2). Voorts is in de literatuur ook gewezen op het verband van de compliantie met bepaalde richtlijnen en het belang dat artsen aan de inhoud van het voorschrift hechten (McDonald 1976, Yoong et al. 1992, Murrey et al. 1992). Ongeveer evenveel van de verwachte onderzoeken die in de Prelab-groep méér werden verricht dan in de Referentie-groep, werden in de Prelab-groep buiten de voorgeschreven periode verricht. Mogelijk is een verklaring daarvoor dat in eerste instantie in beide groepen evenveel onderzoeken werden overgeslagen en dat de geheugensteuntjes (reminders) van PRELAB ertoe hebben geleid dat de overgeslagen bepalingen later alsnog werden aangevraagd. Voor een aantal tests kon dan de juiste bezoekperiode al gepasseerd zijn. Samenvattend is gebleken, dat de compliantie met het prenatale bezoekenschema en met het aantal prenatale screeningstesten statistisch significant groter was in het cohort zwangeren waarbij ondersteuning van de prenatale zorg met PRELAB plaatsvond. Andere redenen, dan het gebruik van PRELAB, zijn niet voldoende om het gevonden resultaat te verklaren. Zo was de continuïteit in de zorg voor de zwangeren in beide groepen gelijk. De afdelingsorganisatie en de supervisie waren voor beide cohorten niet verschillend. De artsen en verloskundigen waren allen gehouden aan de afdelingsstandaard voor de uitvoering van de prenatale zorg. Bovendien hebben er in het beleid voor de routine prenatale zorg bij fysiologische zwangerschappen, in de periode waarin de beide cohorten zwanger waren, geen belangrijke veranderingen plaatsgevonden anders dan de invoering van PRELAB. De handgeschreven geheugensteuntjes voor het protocol, die in de dossiers van Referentie-groep werden aangetroffen, wijzen erop dat de artsen niet alleen op de hoogte waren van het protocol, maar zich daar ook aan probeerden te houden. Het nagenoeg ontbreken van die notities in de dossiers in de Prelab-groep en de uitkomst van de opiniepeiling bij de gebruikers, maken het aannemelijk dat de rapporten van PRELAB die functie hebben overgenomen. De toepassing van PRELAB, voor de sturing en controle van de prenatale screening, zou dan ook een plausibele verklaring kunnen zijn voor de geconstateerde verbetering in de compliantie met het routine screeningsprotocol.

111

Literatuur over compliantiebevordering – Uit de literatuur is bekend dat terugkoppeling (feedback) en met name schriftelijke herinneringen (reminders) effectief kunnen zijn voor de vergroting van de compliantie met richtlijnen (Sprij et al. 1989, Mugford et al. 1991, Grimshaw en Russell 1993, Buntinx et al. 1993, AxtAdam et al. 1993). Onder feedback verstaat men informatie over het verloop van het zorgproces die, tijdens het proces of naderhand, aan de arts wordt aangeboden om deze in staat te stellen het zorgproces bij te sturen (Ende 1983). Feedback is gericht op het signaleren van het verschil tussen de praktijk en de richtlijn, het verschil tussen wat men denkt te doen en wat men werkelijk deed. Onder een reminder wordt de informatie verstaan die vóór of bij het zorgproces aan de zorgverlener wordt aangeboden met het doel het zorgproces (bij) te sturen conform de richtlijn (Buntinx et al. 1993). Recente literatuuroverzichten van methoden om de compliantie met richtlijnen en protocollen te bevorderen laten zien dat het aantal methodologisch adequate studies nog zeer beperkt is (Mugford et al. 1991, Murrey et al. 1992, Grimshaw en Russell 1993, Buntinx et al. 1993, Axt-Adam et al. 1993). De meeste onderzoeken waren gericht op het beperken van overmatige en willekeurige laboratoriumdiagnostiek. Zeer uiteenlopende vormen van feedback bleken een gunstige invloed te hebben op de compliantie met richtlijnen. Het effect was groter wanneer artsen zelf betrokken waren geweest bij het opstellen van de richtlijnen en wanneer feedback werd gepresenteerd kort voor het moment waarop beslissingen over de uitvoering moesten worden genomen. Veel onderzoek naar methoden om de uitvoering van laboratoriumonderzoeken conform een protocol te stimuleren werd verricht in het Regenstrief Institute for Health Care in Indianapolis in de Verenigde Staten. McDonald toonde in de jaren zeventig aan dat gebruik van computer-gegenereerde reminders leidde tot een verbetering van de compliantie van artsen met een protocol voor laboratoriumonderzoeken van 22 naar 51% (McDonald 1976). Die indrukwekkende verbetering van de compliantie bleek niet te berusten op een leereffect bij de artsen. De studie had een cross-over design, waardoor aangetoond kon worden dat de compliantie verbetering alleen bleef bestaan wanneer het verstrekken van reminders werd voortgezet. McDonald meende dat de beperkte compliantie bij artsen wordt veroorzaakt door het feit dat er een plafond is aan de hoeveelheid informatie die zij per tijdseenheid foutloos kunnen verwerken. Juist daarbij zou een informatiesysteem hen behulpzaam kunnen zijn. Uit een volgende studie van dezelfde onderzoeksgroep bleek dat de bereikte compliantieverbetering ook niet afhankelijk was van het ervarings- en kennisniveau van de arts (McDonald et al. 1984). Wel was de invloed van reminders op de compliantie afhankelijk van de algemene waardering van de arts voor computerondersteuning in het zorgproces. Overigens bleken artsen suggesties van het systeem ook wel naast zich neer te leggen wanneer zij daartoe aanleiding zagen (McDonald et al. 1984). In een gerandomiseerd onderzoek waarbij de invloed van feedback op de compliantie werd vergeleken met die van reminders, bleek dat beide een gunstig effect

112

hadden (Tierney et al. 1986). Het geven van reminders had evenwel de gunstigste invloed op de compliantie. Dat effect was bovendien zo sterk dat het toevoegen van feedback geen verdere verbetering gaf. Litzelman et al. vonden dat de compliantie bij het gebruik van computer-gegenereerde reminders nog verder kon verbeteren wanneer artsen werd gevraagd aan te geven of zij de vermelde suggesties wel of niet wilden opvolgen (Litzelman et al. 1993). Toch was de maximale compliantie die werd bereikt in dat onderzoek niet hoger dan 60% van de voorgestelde suggesties. De hierboven beschreven studies waren gericht op preventieve geneeskundige onderzoeken in het vakgebied van de interne geneeskunde. De bereikte mate van compliantie is daarom niet goed vergelijkbaar met het niveau dat in de routine prenatale zorg bereikt zou kunnen worden. Morgan et al. verrichtten ook onderzoek met computer-reminders om de compliantie in de prenatale zorg te verbeteren. Zelfs bij een hoge uitgangswaarde van de compliantie van meer dan 90%, konden zij toch nog verbetering bereiken (Morgan et al. 1978). Uit deze studieresultaten blijkt duidelijk dat de reminders en feedback-rapporten, zoals ook door PRELAB worden gegenereerd, een effectieve techniek zijn voor de bevordering van compliantie met een (diagnostisch) protocol. Uit de enquête bij de gebruikers van PRELAB bleek dat zij waardering hebben voor het systeem, dat zij de rapportages op het juiste moment onder ogen krijgen en dat zij enigermate bereid zijn de door het systeem gedane suggesties te volgen (hoofdstuk 2). De ervaring van anderen ondersteunt dan ook onze conclusie dat de gevonden compliantieverbetering na de invoering van PRELAB ook werkelijk het gevolg is van de toepassing van dit systeem in de prenatale zorg. De betekenis van compliantie – Goed vergelijkbaar onderzoek naar de compliantie van artsen met prenatale zorgprotocollen is nauwelijks voor handen. Morgan et al. vonden een compliantie van wel 50-95% voor enkele éénmalig te verrichten testen in de prenatale zorg (Morgan et al. 1978). Yoong et al. vonden bij onderzoek naar de compliantie, met een protocol voor actiesuggesties in de prenatale zorg, dat slechts 24% daarvan daadwerkelijk werd uitgevoerd (Yoong et al. 1992). Daarbij bleek dat van gangbare onderzoeken, zoals laboratoriumtesten, minder dan 50% werkelijk werd verricht. Onderzoek in de Verenigde Staten liet een hoge compliantie (80-90%) zien met de richtlijnen voor prenatale zorg van de American College of Obstetricians and Gynecologists (Baldwin et al. 1994). De compliantie met uitgebreide richtlijnen van de overheid voor het eerste prenatale bezoek bleek per onderdeel sterk variabel (40-95%) en beduidend slechter te zijn dan door anderen gerapporteerd werd (Peoples-Sheps et al. 1996). De auteurs verklaren het gunstige verschil met de compliantie in andere landen uit de neiging om in de VS – vooral in verband met de verloskundige zorg – snel naar de rechter te lopen en daarnaast uit de lange historie van het gebruik van klinische richtlijnen in dat land. Uit onderzoek in andere vakgebieden bleek dat de compliantie van artsen met

113

overeengekomen protocollen en richtlijnen vaak niet groter is dan circa 25-60% van de diagnostische en op preventie gerichte interventies (McDonald 1976, McDonald et al. 1984, Tierney et al. 1986, Litzelman et al. 1993). In vergelijking daarmee bleek in ons onderzoek de compliantie met het totaal aantal verwachte bezoeken en testen in beide groepen relatief groot (circa 85-90%) te zijn. Juist omdat de compliantie in de Referentie-groep al relatief groot was kon deze in de Prelab-groep slechts marginaal verbeterd worden. Bij vrijwel alle zwangeren werd op één of meer onderdelen van het protocol afgeweken. De achtergronden daarvan zijn niet direct duidelijk. Er is nog weinig onderzoek verricht naar de oorzaken van beperkte compliantie van artsen met richtlijnen (Delamoth 1993). Toch zijn er wel redenen te noemen waarom een compliantie van 100% in de praktijk niet haalbaar is, ook al worden reminders gebruikt. Artsen kunnen weerstand hebben tegen voorschriften en protocollen, bijvoorbeeld omdat ze twijfelen aan de waarde ervan. De patiënt kan er om persoonlijke redenen niet mee akkoord gaan. Uitvoering van het protocol kan niet opportuun zijn bij een bepaalde patiënt. Klachten of bevindingen kunnen de aandacht vragen en de prioriteit van de uitvoering van een routineprotocol verlagen. Afwijkende bevindingen moeten kunnen leiden tot aanpassing van het onderzoeksschema. Tenslotte representeren routineprotocollen veelal een gemiddelde zorgstandaard, die voor een individuele patiënt niet altijd het beste beleid hoeft te zijn. Juist daarom gaat onze voorkeur bij compliantiebevordering uit naar individueel toegesneden reminders boven een algemene checklist. Uiteraard is een systeem met reminders ook niet onfeilbaar. Door logistieke problemen kan een actuele reminder ontbreken. Ook kan de informatie waarop de reminder is gebaseerd verschillen van die van de arts op het moment van het consult. Deze argumenten zijn alle ook enigermate van toepassing op de prenatale zorg. Voor onderdelen van het routine prenatale protocol die onafhankelijk van het individuele risico behoren te worden toegepast, moet echter wel een compliantie van nagenoeg 100% bereikt kunnen worden. De relatief hoge compliantie in onze beide groepen werd (mede) bereikt doordat bij een aantal zwangeren meer prenatale bezoeken en screeningstesten werden verricht dan in het protocol waren voorgeschreven. Uit het oogpunt van doelmatigheid moet ernaar gestreefd worden ook die vorm van beperkte compliantie te verbeteren, door het terugdringen van willekeurige testen en controlebezoeken. Tenslotte is het streven naar compliantiebevordering gebaseerd op de verwachting dat daardoor uiteindelijk de resultaten van het zorgproces zullen verbeteren. In de literatuur werd over dit belangrijke aspect, ook buiten het eigen vakgebied, maar weinig gerapporteerd (Murrey et al. 1992, Grimshaw en Russell 1993). In de volgende hoofdstukken zal op die aspecten van de ervaring met PRELAB nader worden ingegaan.

114

4.5

Conclusies

Het onderzoek toonde aan dat het gebruik van PRELAB leidde tot een vergroting van de compliantie met onderdelen van het prenatale zorgprotocol. De door PRELAB geproduceerde feedback-rapportage en reminders zijn essentiële instrumenten voor het bereiken van compliantieverbetering. Met een gemiddelde compliantie van 80-90% met alle onderdelen van het prenatale zorgprotocol onderscheiden de bevindingen in ons onderzoek zich gunstig ten opzichte van gegevens uit de literatuur over preventieve zorg in andere vakgebieden. De klinische betekenis van de verbetering van de compliantie is vermoedelijk beperkt, omdat de compliantie vóór de invoering van PRELAB al redelijk goed was. De hoge compliantie was echter mede het gevolg van het verrichten van een groter aantal controlebezoeken en prenatale screeningstesten bij een deel van de vrouwen. Bij slechts 6% van alle zwangeren werd het protocol niet alleen volledig, maar ook exact uitgevoerd zoals voorgeschreven. Bij de meeste zwangeren in beide groepen werd wel op een of meer onderdelen van het protocol afgeweken. De onderzoeksgegevens lijken de suggesties in de literatuur te bevestigen dat de compliantie van de arts met een protocol afhangt van het belang dat deze hecht aan de inhoud ervan. Compliantieverbetering moet niet alleen worden gericht op volledigheid bij de uitvoering van een protocol. Een grotere doelmatigheid van de prenatale zorg is bereikbaar, door reductie van het aantal bezoeken en testen die zonder (duidelijke) indicatie wordt uitgevoerd.

115

5

Effect van PRELAB op de doeltreffendheid van screening op anemie

5.0 Effect of PRELAB on the efficacy of screening for anaemia Objective – To examine whether computer-generated feedback and reminder forms (as support for doctors providing antenatal care) changed the efficacy of screening for anaemia. Design – A comparative retrospective cohort study (before-after study). Setting – University hospital out-patient clinic. Subjects – Two cohorts of low risk pregnancies, each comprising 242 women, were available for the study. The Reference group had received antenatal care before the introduction of computer-aided antenatal screening. In this group, 47 women were excluded from the study because they had participated in other research projects that could have interfered with the routine antenatal screening programme. The other cohort (Prelab group) had received antenatal care after the compliance-enhancement procedures were well-established in routine antenatal care. None of them had been involved in other (interfering) concurrent research. Results – The two cohorts were comparable on relevant parameters and the routine screening protocols were very similar. Compliance with the scheduling protocol for routine antenatal screening for anaemia was poorer in the Prelab group, as only 50% of all the tests had been applied in the correct stage of pregnancy. This figure was 63% in the Reference group (RR = 1.35; 95%-CI: 1.3-1.4). In the Reference group, however, 44% of all the tests had been performed on special indication, while this percentage was only 22% in the Prelab group. In the Prelab group more women had haemoglobin (Hb) measurements performed together with other tests. Doctors in the Prelab group appeared to be more confident that serious anaemia would be detected anyway, regardless of exact compliance with the screening protocol. Despite minor differences in the protocols, the intensity of routine screening in the two cohorts was equal. Anaemia in pregnancy, defined as a Hb level of lower than 110 g/L or 6.8 mmol/L (WHO 1972), was found in 45% (95%-CI: 40-49%) of the women in the two groups. Hb levels of less than 100 g/L were found in 8% (95%-CI: 611%) of the women. There were no differences between both groups in gestational age when anaemia was first detected, the severity when it was discovered and the lowest Hb levels during pregnancy. Iron deficiency was the most common presumed cause of anaemia in both groups.

117

The interval between the detection of anaemia and the prescription of medication was the same in the two cohorts. The prevalence of anaemia before labour was 19% (95%-CI: 12-25%) and of Hb levels < 100 g/L 1.4%. The requirement for blood transfusion and the number of indications for puerperal iron suppletion were the same in the two groups. Conclusion – Although doctors’ compliance with the test protocol was less with computer assistance than it was before, the effectiveness of the routine antenatal screening programme for anaemia had not changed. Computer generated feedback on results seemed to have increased the doctors’ confidence that clinically important anaemia would be found with routine testing anyway and this may have led to a reduction in the number of extra tests performed on indication. Cases with moderate anaemia were adequately recognised as either having a pathological condition that could be treated, or having physiological haemodilution. Except for the gain in efficiency, computer-aided screening did not contribute to the efficacy of this antenatal screening programme.

5.1

Inleiding

In de voorgaande hoofdstukken werd beschreven hoe met computer-geproduceerde reminder- en feedback-formulieren getracht werd de uitvoering van de routine prenatale screening overeenkomstig het protocol te laten verlopen. Screening is de vroege detectie - in het asymptomatische stadium - van stoornissen en risicofactoren, met het doel een betere gezondheidstoestand te verkrijgen of deze op eenvoudiger wijze te bereiken dan wanneer gewacht wordt tot het symptomatische stadium van een aandoening. De screeningstest is dus onderdeel van een screeningsprogramma. Een voorwaarde voor succes van een screeningsprogramma is dat de test niet alleen wordt uitgevoerd, maar ook dat er adequaat wordt gereageerd bij afwijkende bevindingen. In PRELAB zijn procedures opgenomen om volledige en snelle uitvoering van vervolgonderzoek te bevorderen. Daartoe worden de overzichten van afwijkende uitslagen, de uitslagenoverzichten per zwangere en de suggesties voor herhalingsonderzoek op het individuele Zwangerschapsschema/ loopbriefje gerekend (hoofdstuk 2). In dit hoofdstuk ligt de nadruk op de invloed van PRELAB op het handelen, nadat afwijkende bevindingen uit de routinescreening naar voren komen. Er werd gekozen voor een evaluatie van de doeltreffendheid van het prenatale screeningsprogramma op anemie. Deze keuze is gebaseerd op de volgende overwegingen. Anemie komt relatief vaak voor vergeleken met andere aandoeningen in de zwangerschap. Screening op anemie is dan ook heel gangbaar (Heringa en Huisjes 1988a). In brede kring heerst kennelijk de opvatting dat het zinvol is. Het pro-

118

gramma past bovendien goed bij het hierboven beschreven concept van screening: hoe vroeger anemie ontdekt wordt, hoe eerder behandeling kan worden ingesteld, waardoor een gunstiger eindresultaat verwacht kan worden. Verder is de doeltreffendheid van de screening op anemie relatief eenvoudig en op korte termijn te beoordelen. Als alleen naar de maternale parameters wordt gekeken, kan men volstaan met meting van het hemoglobinegehalte (Hb) na de bevalling, het tellen van de indicaties tot bloedtransfusie en het vergelijken van de behoefte aan ijzersuppletie in het kraambed.

5.2

Methode en gegevens

In dit deelonderzoek wordt de doeltreffendheid van screening op anemie vergeleken bij twee cohorten zwangeren in een retrospectief onderzoek. De hoofdlijnen van de effectstudie werden uiteen gezet in hoofdtsuk 3. Bij één groep waren de zwangerschapscontroles op de polikliniek Obstetrie van het Academisch Ziekenhuis Groningen (AZG) uitgevoerd met computer-ondersteuning door PRELAB en bij de andere niet. De studie- of Prelab-groep bestond uit 242 zwangeren, zonder verhoogd risico, die prenatale zorg hadden ná de invoering van PRELAB. Een vergelijkbaar cohort van zwangeren was vóór de ontwikkeling van PRELAB gecontroleerd: de controle- of Referentie-groep. De selectie van de zwangeren kwam tot stand op de wijze zoals beschreven in hoofdstuk 3 en 4. Een aantal zwangeren in de Referentie-groep had meegewerkt aan een wetenschappelijk onderzoek naar de opsporing en behandeling van hemoglobinopathieën tijdens de zwangerschap (Landman 1988). Het protocol daarvan interfereerde enigszins met de routine prenatale screening. Daarom werden de daarin betrokken zwangerschappen buiten beschouwing gelaten. De protocollen voor de routinescreening op anemie waren niet geheel gelijk voor beide cohorten (tabel 5.1). Met frequentere Hb-controles eerder in de zwangerschap werd bij de Prelab-groep beoogd om anemie vroeger op te sporen, zodat er meer tijd voor behandeling zou zijn. Tabel 5.1

De protocollen voor screening op anemie voor beide groepen.

bepaling / groep

Prelab

Referentie

1e 2e 3e 4e 5e

± 12e wk/eerste bezoek 20e - 22e wk 25e - 28e wk 37e wk 40e wk

± 12e wk/eerste bezoek 24e - 28e wk 32e - 33e wk 36e - 37e wk -

wk = zwangerschapsweek.

119

Bij de Prelab-groep werden alleen veneuze monsters afgenomen en werd het Hbgehalte bepaald met een standaard geautomatiseerd bepalingsapparaat. Bij de zwangeren in de Referentie-groep werd als regel een capillair bloedmonster afgenomen (vingerprik), waarop een fotospectrometrische Hb-meting werd uitgevoerd. Wel werd een veneus monster afgenomen wanneer tegelijk ook een ander bloedonderzoek werd verricht. Overeenkomstig de norm van de Wereld Gezondheidsorganisatie (WHO), werd een Hb-gehalte lager dan 110 g/L (< 6,8 mmol/L) beschouwd als indicatief voor het bestaan van een anemie (WHO 1972). In het protocol voor de Referentiegroep werd voor het stellen van de diagnose geen expliciet onderscheid gemaakt tussen de Hb-waarden verkregen uit capillaire dan wel uit veneuze bloedmonsters. De eerste keuze bij behandeling was het voorschrijven van een oraal ijzerpreparaat. Nadere diagnostiek was aangewezen als er aanwijzingen waren voor een andere oorzaak dan ijzertekort en bij onvoldoende reactie op de ingestelde behandeling. In beide groepen werd postpartum pas een bloedtransfusie gegeven bij een Hb-gehalte van minder dan 80 g/L (< 5 mmol/L). Bij een hoger Hb-gehalte werd met ijzersuppletie volstaan. In de Referentie-groep werd bij ontslag van de kraamafdeling routinematig een controle van het Hb-gehalte verricht. In de Prelab-groep gebeurde dat alleen op indicatie. Poliklinische controle met een Hbbepaling 6 weken postpartum werd in beide groepen slechts incidenteel verricht. Alle gezochte gegevens werden verzameld op de wijze beschreven in hoofdstuk 3. Voor elk onderzoek werd achteraf vastgelegd of het als routine of op indicatie was verricht. Alleen wanneer de reden duidelijk in het dossier vermeld stond, of evident was uit de context, kon een onderzoek geklassificeerd worden als verricht op indicatie. In alle andere gevallen werden de testen als routine-onderdeel van de prenatale zorg beschouwd. De extra testen, die op indicatie werden verricht, bleven buiten beschouwing bij de beoordeling van de compliantie met het routineprotocol, tenzij die test een routinebepaling in een voorgeschreven onderzoeksperiode verving. Aan een controlebezoek was een medische indicatie toegekend wanneer de reden, overeenkomstig de gangbare normen, vrijwel zeker zou hebben geleid tot een consult of overname in de tweede lijn. Bij twijfel of onduidelijkheid werd geen medische indicatie aan het bezoek toegekend. Voor de beoordeling van de testuitslagen van de Referentie-groep werden dezelfde criteria toegepast als voor de Prelab-groep. Voor de berekening van de zwangerschapsduur, waarbij de onderzoeken werden verricht, werd uitgegaan van de à terme datum die genoteerd stond op de zwangerschapskaart. De nauwkeurigheid van die datum was in beide groepen niet verschillend (hoofdstuk 4). Allereerst werd onderzocht of de cohorten nog goed vergelijkbaar waren, nadat uit de Referentie-groep een aantal vrouwen waren uitgeselecteerd. Vervolgens werd onderzocht in welke mate het testbeleid in beide cohorten overeen kwam met het geldende protocol. Daarna werd het voorkomen van anemie en

120

de vermoedelijke oorzaken daarvan vergeleken. Tenslotte werd de doeltreffendheid van het routine screeningsprogramma in de Prelab- en de Referentie-groep vergeleken aan de hand van de volgende parameters: – de zwangerschapsduur bij het ontdekken van anemie; – de ernst van de anemie bij ontdekking; – het laagste Hb-gehalte tijdens de zwangerschap; – het tijdsinterval tussen ontdekking en behandeling; – het laatste Hb-gehalte vóór de partus; – de transfusiebehoefte na de bevalling; – het Hb-gehalte bij ontslag postpartum; – het voorkomen van ijzersuppletie bij ontslag postpartum. De te toetsen nul-hypothese luidde dat er geen verschil was in doeltreffendheid van de routinescreening op anemie vóór en na de invoering van computer-ondersteunde prenatale screening met PRELAB. Beide cohorten werden beschouwd als onafhankelijke steekproeven uit dezelfde populatie. De gegevensverwerking en de statistische analyse werden uitgevoerd zoals is beschreven in hoofdstuk 3. Waar mogelijk, werd tweezijdig getoetst. Een p-waarde (α) van < 5% werd als statistisch significant beschouwd. De sensitiviteit (power) van het onderzoek was gelimiteerd door het beperkte aantal zwangeren dat aan de selectiecriteria voor de beide cohorten voldeed.

5.3

Resultaten

De resultaten van de groepsvergelijking, na de uitsluiting van 47 zwangeren uit de Referentie-groep, zijn weergegeven in tabel 5.2. Er was een relatief groot aantal niet-Kaukasische vrouwen uitgeselecteerd, waardoor er in de Referentie-groep minder allochtone zwangeren voorkwamen dan in de Prelab-groep. Op de overige groepskenmerken had de reductie van de Referentie-groep geen belangrijk effect. Het verschil van de gemiddelde leeftijd in beide groepen werd al in hoofdstuk 4 behandeld. Bij ruim 53% van de zwangeren in beide cohorten was geen reden aanwijsbaar waarom het vigerende routineprotocol niet van toepassing zou zijn geweest. Alle analyses werden uitgevoerd voor beide cohorten als geheel, voor de groepen uitgesplitst naar zwangeren die wel of niet opgenomen waren geweest en afzondelijk voor die met of zonder bezoeken op medische indicatie. De uitkomsten van die vergelijkingen waren niet verschillend van die van de gehele groep. Daarom zijn alleen die resultaten gepresenteerd.

5.3.1

De uitvoering van de screening

In hoofdstuk 4 was al gebleken dat de compliantie met het protocol voor het tijd-

121

Tabel 5.2 Vergelijking van beide groepen op een aantal kenmerken, nadat de gegevens van 47 zwangeren uit de Referentie-groep waren verwijderd. groepen niet-Kaukasische origine primigravida profylactische ijzersuppletie leeftijd bij 1e bezoek (jarenM) zw. duur bij 1e bezoek (wekenM) opname tijdens zwangerschap medische indicatie expositie aan het routineprotocol zw. duur bij de bevalling (wekenM)

Prelab 43 101 13 26,4 13,1 63 49 130 40,1

(17,8) (41,7) (5,4) [4,6] [2,4] (26,0) (20,2) (53,7) [2,2]

Referentie 13 93 10 25,6 12,8 52 39 104 39,9

(6,7) (47,7) (5,1) [4,8] [3,0] (26,7) (20,0) (53,3) [2,0]

test < 0,01*) NS*) NS*) < 0,05†) NS‡) NS*) NS*) NS*) NS‡)

( ) = percentage van totaal 242 zwangeren in elke groep; [ ] = standaarddeviatie; M = gemiddelde; *) = tweezijdige χ2 test; †) = tweezijdige Student t test; ‡) = tweezijdige Mann-Whitney U test; NS = niet significant.

schema van de Hb-bepalingen in de Prelab-groep minder was dan in de Referentie-groep. Ook bij de in deze analyse betrokken zwangeren was dat het geval. Voor wat betreft het aantal overgeslagen onderzoeken bestond er geen verschil tussen beide groepen (tabel 5.3). In de Referentie-groep werden echter statistisch significant meer extra Hb-bepalingen op indicatie buiten het protocol om verricht dan in de Prelab-groep. Ook als toepassing wel in het protocol paste werd in de Referentie-groep toch vaker (44%; 95%-BI: 41-48%) aanleiding gezien tot onderzoek op indicatie, dan in de Prelabgroep (22%; 95%-BI: 20-25%). Hoewel 55% van de bepalingen in de Referentiegroep in capillaire bloedmonsters werd verricht, was bij het onderzoek op indicatie toch vrijwel altijd veneus bloed afgenomen. In figuur 5.1 zijn de Hb-bepalingen weergegeven, verdeeld naar zwangerschapsduur en de in het protocol voorgeschreven prikperiodes per groep. De verdeling van de bepalingen in de Referentie-groep toont drie brede pieken. Deze vallen samen met het einde van elk zwangerschapstrimester en tonen een sterke spreiding rond de voorgeschreven bepalingsperioden. Het histogram van de Prelab-groep vertoont enkele smallere en hogere pieken, niet samenvallend met de voorgeschreven perioden voor Hb-bepalingen, maar wel met de zwangerschapsperiodes waarin volgens het PRELAB-protocol ook andere bloedonderzoeken moeten worden verricht (Appendix A4). Dit verklaart het relatief grote aantal bepalingen rond de 30e week. In die periode was in die groep een test op erytro-

122

Tabel 5.3

Het aantal en de compliantie met het protocol voor hemoglobinebepalingen.

groepen

Prelab

Referentie

testen conform protocol*) testen in verkeerde periode extra testen op indicatie†)

489 (50,1) 399 (40,9) 88 (9,0)

494 (63,4) 166 (21,3) 119 (15,3)

aantal uitgevoerd

976 (100)

779 (100)

gemiddeld per zwangere uitgevoerd verwacht volgens het protocol aantal overgeslagen testen ‡)

4 1076 179

4 762 102

( ) = % van totaal in kolom; tweezijdige χ2 test, p < 0,0001; RR = 0,74; 95%-BI: 0,69-0,80; †) = tweezijdige χ2 test, p < 0,0001; RR = 0,41; 95%-BI: 0,33-0,53; ‡) = tweezijdige χ2 test, p = 0,07; RR = 1,2; 95%-BI: 0,9-1,6).

30%

20%

10%

0%

wk

10 Prelab protocol

15

20 Referentie protocol

25

30 %-age Prelab

35

40

%-age Referentie

Figuur 5.1 De proportie van het aantal zwangeren in beide groepen waarbij in de aangegeven zwangerschapsweek een Hb-bepaling werd verricht.

123

cyten-antistoffen gepland voor alle zwangeren. De twee Hb-bepalingen die in het PRELAB-protocol in de 37e en 40e week waren voorzien werden kennelijk vaak door één test in de ertussen liggende periode vervangen. Alhoewel de uitvoering van de screening in beide groepen wel afweek van het protocol was het gemiddelde aantal per zwangere uitgevoerde testen toch gelijk (4). De verdeling van de zwangerschapsduur waarbij de Hb-bepalingen werden verricht was niet statistisch significant verschillend in beide groepen (tweezijdige Mann-Whitney U test, p = 0,10).

5.3.2

Vóórkomen, ernst en oorzaken van anemie

De cumulatieve incidentie van anemie is grafisch weergegeven in figuur 5.2. De incidentie in de Prelab-groep was met 46% (95%-BI: 40-53%) niet verschillend van die in de Referentie-groep 43% (95%-BI: 36-50%). De verdeling van de zwangerschapsduur, waarbij voor het eerst een Hb-gehalte van minder dan 110 g/L werd gevonden, was in beide groepen niet statistisch significant verschillend (tweezijdige Mann-Whitney U test, p = 0,22).

100%

100%

80%

80%

60%

60%

40%

40%

20%

20%

0% wk

0% 10

% Prelab

15 % Referentie

20

25

30

% expositie Prelab

35

40

% expositie Referentie

Figuur 5.2 De cumulatieve incidentie van anemie (Hb < 110 g/L of < 6,8 mmol/L) en de expositie van de zwangeren aan het screeningsprotocol.

124

Ter controle is in deze figuur ook de proportie van het aantal zwangeren, in elke groep en per week, weergegeven waarbij (nog) geen anemie was geconstateerd. Alleen die vrouwen liepen zowel de kans op het ontwikkelen van een anemie als op ontdekking daarvan. De curves vallen nagenoeg samen. Vóór de 20e week werd in beide groepen bij 5% (95%-BI: 3-8%) van de zwangeren een anemie ontdekt. Dat was meestal al bij inschrijving op de polikliniek. De kans dat een anemie werd ontdekt tussen de 20e en 30e week was ongeveer even groot als nadien (circa 20%). Bij circa 1 op de 10 gevallen werd de anemie ontdekt door onderzoek dat op indicatie werd uitgevoerd. De ernst van de anemie op het moment van ontdekking was niet verschillend in beide groepen (tweezijdige Mann-Whitney U test, p = 0,75). Ook het laagste Hbgehalte per zwangere was in beide groepen niet verschillend (tweezijdige MannWhitney U test, p = 0,43; tabel 5.4). Tabel 5.4 schap.

De ernst van de anemie weergegeven als het laagste Hb-gehalte in de zwanger-

laagste Hb-gehalte in g/L 85 ≤ Hb < 90 90 ≤ Hb < 95 96 ≤ Hb < 100 100 ≤ Hb < 105 105 ≤ Hb < 110 totaal met anemie aantal zwangeren

Prelab 2 [0,8] 5 [2,0] 16 [9,5] 36 [24,4] 53 [46,3] 112 (46,3) 242 (100)

Referentie 2 1 10 27 43

[1,0] [1,5] [6,7] [20,5] [42,6]

83 (42,6) 195 (100)

[ ] = cumulatief percentage in de kolom; ( ) = percentage van totaal aantal in kolom.

Bij 8% (95%-BI: 6-11%) van de zwangeren werd te eniger tijd tijdens de zwangerschap een Hb-gehalte van minder dan 100 g/L (< 6,2 mmol/L) gevonden. De oorzaak van de anemie was niet altijd duidelijk in het medisch dossier genoteerd. De vermoedelijke oorzaak werd daarom afgeleid uit de voorgeschreven medicatie, de onderzoeksuitslagen en de schamele aantekeningen die er wel waren. Er werd geen belangrijk verschil gevonden in de aard van de oorzaken tussen beide groepen (tabel 5.5).

125

Tabel 5.5

De vermoedelijke oorzaak van de anemie.

vermoedelijke oorzaak / groep

Prelab

Referentie

ijzertekort

64 (57,1)

47 (56,6)

andere oorzaken – foliumzuurtekort – gecombineerd tekort*) – hemoglobinopathie

15 (13,4) 2 11 2

6 (7,2) 1 5 -

onbekend (niet behandeld)

33 (29,5)

30 (36,2)

( ) = percentage van totale aantal in kolom; eenzijdige χ2 test, p = 0,31; *) ijzer-, foliumzuuren bij sommige vrouwen ook vitamine B12-tekort.

5.3.3

Behandeling en het hemoglobinegehalte vóór de bevalling

Bij de zwangeren met een anemie die werden behandeld, werd het tijdsinterval tussen het moment van ontdekken van het lage Hb-gehalte tot de start van de behandeling berekend. Er was geen statistisch significant verschil tussen beide groepen in de lengte van deze periode (tweezijdige Mann-Whitney U test, p = 0,77). Uit figuur 5.3 blijkt dat bijna 3/4 van de vrouwen in beide groepen binnen 4 weken met de behandeling was gestart. In de Referentie-groep werd een deel van de vrouwen al behandeld vanaf de dag waarop de anemie ontdekt was. Bij de helft van de zwangeren die niet waren behandeld bleek het Hb-gehalte bij de volgende controle al weer 110 g/L of hoger te zijn. De overige niet-behandelde zwangeren hadden allen - op één in elke groep na - een laagste Hb-gehalte van 100 g/L of meer. De twee onbehandelde vrouwen met een Hb-gehalte < 100 g/L waren kort na het ontdekken daarvan bevallen. Een matige anemie (Hb 100-109 g/L) werd behandeld afhankelijk van de zwangerschapsduur waarbij deze werd ondekt. Niet behandelen was in beide groepen statistisch significant geassocieerd met een langere zwangerschapsduur (Kruskal-Wallis test p < 0,0003). Het laatste Hb-gehalte vóór de bevalling was in beide groepen bij 57% (95%-BI: 50-64%) van de zwangeren met een anemie gestegen tot waarden van 110 g/L of meer. Het Hb-gehalte vóór de partus was in beide groepen niet verschillend (tweezijdige Mann-Whitney U test, p = 0,23). Er was ook geen verschil in de laatste Hbwaarden van de vrouwen die een matige anemie (Hb 100-109 g/L) hadden gehad en ook niet tussen hen die wel of die niet behandeld waren (Kruskal-Wallis test, p = 0,52). De zwangerschapsduur waarbij die laatste bepalingen waren verricht was vergelijkbaar (tweezijdige Mann-Whitney U test, p = 0,50). De uiteindelijke prevalentie van anemie vóór de partus was in beide groepen 19% (95%-BI: 12-25%),

126

100%

Prelab

Referentie

cum. % Prelab

cum. % Referentie

100%

80%

80%

60%

60%

40%

40%

20%

20%

0%

0% <1

<2

<3

<4

<5

<6

< 7 wkn

Figuur 5.3 Het tijdsverloop tussen het ontdekken van de anemie (Hb < 110 g/L of < 6,8 mmol/L) en de start van de behandeling, weergegeven als absoluut en cumulatief percentage van het aantal zwangeren in elke groep dat behandeld werd.

met slechts bij 1,4% van de zwangeren in beide groepen een Hb-gehalte lager dan 100 g/L.

5.3.4

Bloedverlies bij en hemoglobinegehalte na de bevalling

De hoeveelheid bloedverlies rond de bevalling was niet statistisch significant verschillend in beide cohorten (tweezijdige Mann-Whitney U test, p = 0,42). Een fluxus groter dan 1000 ml kwam voor bij 3 vrouwen in de Prelab-groep (1,7%; 95%-BI: 0-4%) en bij 5 vrouwen in de Referentie-groep (2,5%; 95%-BI: 1-6%). Bloedtransfusies werden toegediend aan 5 vrouwen in de Prelab-groep en aan 6 vrouwen in de Referentie-groep (in totaal bij 2,5%; 95%-BI: 1-4%). De indicatie tot bloedtransfusie leek niet afhankelijk van het voorkomen van anemie (tabel 5.6). Met een stapsgewijze logistische regressie-analyse werd nader onderzocht welke factoren geassocieerd waren met een bloedtransfusie in het kraambed. De aanwezigheid en de ernst van de anemie, het al of niet behandeld zijn, het laatst gemeten Hb-gehalte voor de bevalling en het bloedverlies bij de partus werden in de

127

Tabel 5.6 Bloedtransfusies postpartum naar het voorkomen van anemie in de zwangerschap. bloedtransfusie / anemie / groep anemie

Prelab

Referentie

geen

wel

geen

wel

geen transfusie wel transfusie postpartum*)

127 3

110 2

111 1

78 5

totaal

130

112

112

83

*)

= tweezijdige Fisher exact test, p = 0,32 (op totaal aantal transfusies in beide groepen).

Tabel 5.7

Vóórkomen en ernst van anemie bij ontslag van de kraamafdeling.

Hb-gehalte g/L / groep 75 ≤ Hb < 80 80 ≤ Hb < 85 85 ≤ Hb < 90 90 ≤ Hb < 95 96 ≤ Hb < 100 100 ≤ Hb < 105 105 ≤ Hb < 110

Prelab

Referentie

1 [0,4] 1 [0,8] 2 [1,7] 8 [4,9] 6 [7,4] 13 [12,8] 9 [16,5]

1 1 2 7 11 17

[0,5] [1,0] [2,1] [5,6] [11,3] [20,0]

totaal met anemie*) na bloedtransfusie geen anemie (Hb > 109 g/L) geen Hb-bepaling verricht

40 (16,5) 5 (2,1) 59 (24,4) 138 (57,0)

39 6 122 28

(20,0) (3,1) (62,5) (14,4)

totale aantal zwangeren

242 (100)

195 (100)

[ ] = cumulatief percentage in de kolom; ( ) = percentage van totaal in de kolom; *) = tweezijdige χ2 test, p = 0,22 (uitgaande van het totale aantal zwangeren in beide groepen).

analyse betrokken. Het toedienen van een bloedtransfusie bleek alleen statistisch significant geassocieerd met de hoeveelheid bloedverlies bij de partus (r = 0,49; p < 0,0001), maar met géén van de andere factoren. In beide groepen werd bij 18% (95%-BI: 15-22%) van de vrouwen een anemie vastgesteld bij ontslag in het kraambed. Ongeveer 7% van hen had een Hb-gehalte lager dan 100 g/L (tabel 5.7).

128

Bij 16% (95%-BI: 12-22%) van de kraamvrouwen uit de Prelab-groep en bij 21% (95%-BI: 16-28%) in de Referentie-groep bleek een ijzerpreparaat te zijn voorgeschreven.

5.4

Discussie

Het aantal Hb-bepalingen en ook de onderzoeksperiodes waren in beide protocollen niet precies gelijk. Een verschil in doeltreffendheid van het screeningsprogramma zou wellicht alleen al daaraan toegeschreven kunnen worden. Een anemie ontwikkelt zich echter doorgaans langzaam. Daardoor heeft een andere frequentie van Hb-bepalingen toch maar weinig invloed op de doeltreffendheid van de vroege detectie, zolang althans de bepalingen maar gelijkelijk verdeeld zijn over de gehele zwangerschap. In beide protocollen waren Hb-bepalingen inderdaad voorgeschreven rond het einde van elk trimester. Die overeenkomst is dan ook veel belangrijker voor de doeltreffendheid van de opsporing dan de kleine verschillen tussen de protocollen. De mate waarin de artsen en verloskundigen trouw waren aan het totale aantal routinematig uit te voeren Hb-bepalingen was niet verschillend in beide groepen. De toepassing van testen volgens het voorgeschreven tijdschema was evenwel slechter in de Prelab-groep, terwijl juist met computer-ondersteuning beoogd werd om ook die compliantie te verbeteren. Deze opzet lijkt dus niet geslaagd. Er ontstaat uit de analyse van de resultaten evenwel een ander beeld over de invloed van PRELAB. Er werden in de Prelab-groep minder extra Hb-bepalingen en minder onderzoeken op indicatie verricht dan in de Referentie-groep. Dat duidde er mogelijk op dat de artsen en verloskundigen er bij de Prelab-groep meer vertrouwen in hadden dat een anemie met de routinescreening toch wel zou worden opgespoord. En dat was terecht, want ook in de Referentie-groep werd de anemie meestal ontdekt door routinematig onderzoek en niet door op indicatie uitgevoerde testen. In de Prelab-groep werden de Hb-bepalingen vaker uitgevoerd tegelijk met andere, wel nauwkeurig volgens het schema verrichte, onderzoeken. Kennelijk kozen de artsen en verloskundigen in die groep bij de anemiescreening bewust voor een pragmatische en patiëntvriendelijke uitvoering van het programma. De rapportages van PRELAB hebben de artsen vermoedelijk ondersteund bij het behouden van het overzicht over de stand van zaken. De intensiteit van de screening bleek in beide groepen niet verschillend te zijn geweest. Het is dan ook niet verwonderlijk dat er geen enkel verschil werd gevonden tussen beide groepen in de doeltreffendheid van de opsporing van anemie. De cumulatieve incidentie van anemie in de Referentie-groep leek wel iets lager dan in de Prelab-groep. Dit verschil was statistisch, noch klinisch significant en moet waarschijnlijk worden toegeschreven aan de gebruikte bloedafname- en bepalingsmethode. Het Hb-gehalte van capillair afgenomen bloed kan, afhanke-

129

lijk van de afnamecondities, iets hoger zijn dan van een veneus monster (Thomas en Collins 1982). Het is mogelijk dat hierdoor enige vertekening van de incidentie van lichte anemie en van het moment van ontdekken van de aandoening in de Referentie-groep is opgetreden. De prevalentie van anemie in de zwangerschap is bij multigravidae mogelijk hoger (Knottnerus et al. 1988). De verdeling primi- en multigravidae was in beide groepen echter vrijwel gelijk. Het percentage allochtone zwangeren was in de Referentie-groep lager dan in de Prelab-groep. Bij nietKaukasische, met name negroïde zwangeren, is een hogere prevalentie van anemie en een gemiddeld lager hemoglobine gehalte (100 g/L) gerapporteerd (Mahomed en Hytten 1991, Steer et al. 1995). Het percentage allochtone zwangeren in beide groepen was echter niet zo groot dat daarvan een belangrijke vertekening van de resultaten te verwachten was. Tenslotte was ook het profylactische gebruik van orale ijzerpreparaten in beide groepen even zeldzaam. De voorafkans op een anemie was in beide groepen dus niet verschillend. De doeltreffendheid van de opsporing van anemie in beide groepen is daarom werkelijk goed vergelijkbaar. De ernst van de anemie bleek overeen te komen met de cijfers die daarover gerapporteerd zijn door anderen met vergelijkbare groepen zwangeren (Godfrey et al. 1991, Rasmussen en Øian 1993, Steer et al. 1995). De resultaten van ons onderzoek kunnen dus beschouwd worden als representatief voor een doorsnee zwangerenpopulatie. Het interval tussen ontdekking en behandeling van anemie was in beide groepen niet verschillend. Dit lijkt erop te wijzen dat de individuele rapportage van PRELAB bij afwijkende uitslagen geen meerwaarde heeft gehad voor het bevorderen van snel vervolgonderzoek. Het korte interval tot de behandeling bij enkele vrouwen in de Referentie-groep bleek terug te voeren op de bijzondere wijze waarop destijds afwijkende Hb-gehaltes werden gerapporteerd. Bij capillaire monsters werd de bepaling terstond na de afname verricht. Een sterk afwijkende uitslag (< 100 g/L) werd door de laborante direct aan de arts gemeld. Deze kon de vaak nog aanwezige zwangere direct een behandeling voorschrijven. Van Hb-bepalingen in veneuze monsters moest een schriftelijke rapportage worden afgewacht, die door de arts werd beoordeeld. Omdat bijna de helft van de bepalingen in de Referentie-groep toch veneuze monsters betrof was het diagnostiek-behandelingsinterval ook niet bij alle behandelde zwangeren in die groep zo kort. De capillaire monsterafname en -bepaling zijn in onbruik geraakt en daarmee ook de snelle uitslagrapportage. In hoofdstuk 2 werd beschreven dat de klassificatie van de uitslag bij de Prelab-groep door het systeem wordt verricht. Daarna worden alleen de uitslagen die (mogelijk) actie behoeven aan de arts of verloskundige gepresenteerd. De terugrapportage van PRELAB is weliswaar niet méér of minder effectief gebleken dan die van de Referentie-groep, maar ze is wel efficiënter voor de arts. De behandeling van anemie was volgens de protocollen in beide groepen gelijk van opzet en bleek in de praktijk ook op dezelfde wijze te zijn uitgevoerd. Het behandelingsbeleid sloot beter aan bij de onzekerheid over de grenswaarde waar-

130

bij fysiologische verdunning overgaat in pathologische zwangerschapsanemie, dan bij de letter van het protocol. De keuze om bij een geringe Hb-verlaging niet te behandelen lijkt wel terecht. Er zijn immers sterke aanwijzingen dat de daling van het Hb-gehalte door zwangerschapshydremie tot waarden die traditioneel als anemie worden aangemerkt juist met een optimale zwangerschapsuitkomst samengaan (Knottnerus et al. 1988, Mahomed en Hytten 1991, Rasmussen en Øian 1993, Steer et al. 1995). De ongunstige relatie van zeer hoge en zeer lage Hb-gehalten met het geboortegewicht pleit ervoor om alleen dan te behandelen als een laag Hb het aantoonbaar gevolg is van een gestoorde rode-celaanmaak (Mohamed en Hytten 1991, Rasmussen en Øian 1993). In ons onderzoek leek een licht verlaagd Hb-gehalte (100-109 g/L) bij een gevorderde zwangerschapsduur vaak geduid te worden als fysiologische zwangerschapshydremie. Alleen bij een zwangerschapsduur van minder dan 30 weken werd daarbij wèl vaak een behandeling ingesteld. Het laatste Hb voor de partus was bij deze al of niet behandelde anemische zwangeren niet verschillend gebleken. Die bevinding duidt erop dat de artsen goed slaagden in de selectie wie wel en niet moest worden behandeld. De doeltreffendheid van het gehele programma van screening en selectieve behandeling van anemie was, afgemeten aan het laatst gemeten Hb-gehalte vóór de partus, de transfusiebehoefte en de indicaties tot ijzersuppletie postpartum, niet verschillend in beide cohorten. Het zeer selectief bepalen van het Hb-gehalte in het kraambed in de Prelab-groep leidde mogelijk wel tot vertekening van de prevalentie van anemie in die groep. Niets wees er overigens op dat er in het Hbgehalte bij ontslag werkelijk een groot verschil bestond tussen beide groepen. De bloedtransfusie-behoefte postpartum hing samen met de hoeveelheid bloedverlies rond de partus en niet met enige parameter van anemie tijdens de zwangerschap. Dat komt mogelijk doordat in beide cohorten zwangeren met een laag risico waren geselecteerd en er geen vrouwen in voorkwamen met een extreme anemie. Alhoewel de omvang van het onderzoek te beperkt was om deze associatie goed te kunnen onderzoeken wijst ook de literatuur niet op een sterke relatie tussen routinematige preventie van anemie en de kans op een bloedtransfusie postpartum (Mahomed 1997). Dit betekent dat maatregelen om de hoeveelheid bloedverlies rond de partus te beperken vermoedelijk doeltreffender zullen zijn voor de preventie van een bloedtransfusie postpartum, dan een routine screeningsprogramma op anemie. Het routine screeningsprogramma op anemie in de zwangerschap beoogt de ongunstige gevolgen daarvan zoveel mogelijk teniet te doen. De directe klinische consequenties voor moeder en kind, zoals klachten over moeheid, duizeligheid, hartkloppingen, kuitkramp en bijvoorbeeld intra-uteriene groeiretardatie of vroeggeboorte en neonatale anemie, werden niet in ons onderzoek betrokken. Daarover stonden ons geen gegevens ter beschikking. Subjectieve klachten bleken

131

in onderzoek van anderen niet voldoende sensitief en specifiek voor screening op anemie en ook moeilijk in maat en getal weer te geven (Knottnerus et al. 1987). De parameters die hier voor de beoordeling van de doeltreffendheid van de screening werden gebruikt, waren gekozen omdat ze relatief eenvoudig en goed meetbaar waren. In dit onderzoek werd ook geen aandacht besteed aan de betekenis van het Hb-gehalte als parameter voor het opsporen van stoornissen van de fysiologische hemodilutie, die kunnen samengaan met een verhoogd risico op een ongunstige uitkomst van de zwangerschap (Huisjes 1985, Knottnerus et al. 1988, Rasmussen en Øian 1993, Steer et al. 1995). Bij onderzoek naar een andere aanpak van de prenatale screening op anemie zullen deze aspecten wel in de beoordeling betrokken moeten worden.

5.5

Conclusies

Het onderzoek liet zien dat computer-ondersteuning van de routine prenatale screening op anemie niet resulteerde in het beter volgen van het protocol of in een verandering van de doeltreffendheid, maar wel in een grotere efficiëntie bij de uitvoering van het screeningsprogramma. Het gebruik van computer-gegenereerde feedback en reminders leek het vertrouwen bij zorgverleners te vergroten dat een anemie met het routineprogramma toch wel zou worden opgespoord. Artsen en verloskundigen leken een praktische en patiëntvriendelijke aanpak van de screening voor te staan, waarbij een Hb-bepaling pas wordt verricht als deze met ander onderzoek gecombineerd kan worden. Ernstige anemie kwam in deze populatie zelden voor. In de praktijk bleek men goed in staat de zwangeren met een licht verlaagd Hb-gehalte (100-109 g/L) door hemodilutie te onderscheiden van een anemie door gestoorde bloedaanmaak. In een populatie met een laag obstetrisch risico is een routine screeningsprogramma op anemie vermoedelijk van beperkte betekenis ter voorkoming van bloedtransfusies. Voor het verminderen van de transfusiebehoefte postpartum is meer te verwachten van maatregelen waarmee het bloedverlies bij de partus kan worden beperkt.

132

6

6.0

Effect van PRELAB op zwangerschapsbeloop, de uitkomst en het kind

Effect of PRELAB on pregnancy performance and neonatal outcome

Objective – To examine whether support with computer-generated feedback and reminder forms (for doctors providing antenatal care) changed the efficacy of antenatal care, pregnancy performance and neonatal outcome. Design – A comparative retrospective cohort study (before-after study). Setting – University hospital out-patient clinic. Subjects – Two cohorts of low risk pregnancies, each comprising 242 women were analysed; the Reference group had received antenatal care before the introduction of computer-aided antenatal screening, while the Prelab group had received antenatal care after the compliance-enhancement procedures were well-established in routine clinical practice. Results – The two cohorts were comparable on relevant parameters. Complaints and disorders were detected in 40-45% of all antenatal visits in the two cohorts. There were no differences between the two groups in the incidence, the gestational age at detection and the kind of clinically relevant disorders that were attributable to changes in routine antenatal care. The yield of antenatal care in terms of the absolute number of visits in which disorders were dealt with, was highest in the last trimester of pregnancy. The proportion of productive visits remained fairly constant during pregnancy (45%). Consequently, with a rising frequency of routine visits in the third trimester, the number of medically nonproductive visits was also highest in the third trimester. The efficacy of detecting some important asymptomatic disorders, such as small-for-gestational-age (SGA) babies (47%), hypertension of pregnancy (77%) and breech presentation (77%), was the same in the two groups and was comparable with that reported by others. The gestational age at delivery, the course of labour and short-term maternal morbidity related to delivery, were the same in the two groups. Neonatal outcome and the requirement for paediatric care did not show any differences that could be ascribed to the changes in routine antenatal care. The effect of using PRELAB on other important aspects of antenatal care visits, such as the opportunity to provide patient education and psychosocial support and satisfaction with care, could not be assessed in this study.

133

Conclusion – Exposure to computer-aided antenatal screening did not result in changes in the efficacy and yield of antenatal care, nor in changes in pregnancy performance or neonatal outcome. The efficacy of antenatal care to detect asymptomatic disorders was comparable to that reported in other studies. The large number of medically non-productive visits in the third trimester indicates the need to change the corresponding antenatal visit schedule. Although the small size of the study population limited the sensitivity (power) of the study to detect small changes, no results were found that suggested major (un)favourable changes in the efficacy of antenatal care that could be attributed to the use of PRELAB.

6.1

Inleiding

Met computer-ondersteuning voor de prenatale screening werd beoogd de uitvoering van de prenatale zorg te verbeteren en daarmee de kans op een optimale afloop van de zwangerschap voor moeder en kind te vergroten. In hoofdstuk 3 kwam aan de orde dat de uitkomst van de zwangerschap, in ons land, een relatief ongevoelige maatstaf is voor de kwaliteit van de prenatale zorg. In de voorgaande hoofdstukken bleek ook dat de veranderingen die met PRELAB werden bereikt in de uitvoering van de routinescreening van beperkte omvang waren. Toch kan onderzoek naar de gevolgen van het gebruik van PRELAB op het verloop en de uitkomst van de zwangerschap niet achterwege blijven. Enerzijds kan de tijdwinst die werd bereikt bij de afhandeling van de routinescreening met de hulp van PRELAB geleid hebben tot meer aandacht voor andere, dan de medisch technische, aspecten van de prenatale zorg. Anderzijds kan computer-ondersteuning geleid hebben tot gemakzucht en een afname van de waakzaamheid. De beoogde verbetering zou zo in het tegendeel kunnen zijn veranderd. Daarom was dit onderdeel van de effectstudie zo breed mogelijk gericht op alle mogelijke gevolgen van PRELAB voor het verloop van de prenatale zorg, de bevalling en de uiteindelijke toestand van moeder en kind.

6.2

Methode en gegevens

In hoofdstuk 3 werden de hoofdlijnen van de effectstudie uiteengezet. De gevolgen van het gebruik van PRELAB voor de effectiviteit van de prenatale zorg werd bij twee cohorten zwangeren in een retrospectief onderzoek vergeleken. Bij één groep waren de zwangerschapscontroles op de polikliniek Obstetrie van het Academisch Ziekenhuis Groningen (AZG) uitgevoerd met computer-ondersteu-

134

ning door PRELAB en bij de andere niet. De studie- of Prelab-groep bestond uit 242 zwangeren zonder verhoogd risico, die prenatale zorg hadden ná de invoering van PRELAB. Een vergelijkbaar cohort van zwangeren was vóórdien gecontroleerd: de controle- of Referentie-groep. De selectie van de zwangeren kwam tot stand op de wijze zoals beschreven in hoofdstuk 3 en 4. Alle noodzakelijke gegevens werden op de in hoofdstuk 3 beschreven wijze verzameld. De gegevens van de prenatale zorg en van het verloop van de zwangerschap werden door de auteur geëxtraheerd uit de medische dossiers. Bij de verwerking werden de dossiers van zwangeren uit de Prelab- en Referentie-groep in willekeurige volgorde afgewisseld om systematische klassificatiefouten te voorkomen. Alleen wanneer klachten, stoornissen en behandelingen expliciet in het dossier vermeld stonden of zonder enige twijfel uit de context bleken werden ze gecodeerd. Zo werd getracht vertekening van de resultaten door interpretatie van de (complete) gegevens achteraf te voorkomen. Aan een bezoek werd alleen een medische indicatie toegekend wanneer de reden, in overeenstemming met de gangbare normen, vrijwel zeker zou hebben geleid tot een consult of overname in de tweedelijn. Bij twijfel of onduidelijkheid werd géén medische indicatie aan het bezoek toegekend. Voor de beoordeling van de testuitslagen van de Referentiegroep werden dezelfde criteria toegepast als voor de Prelab-groep. Voor de berekening van de zwangerschapsduur waarbij de onderzoeken werden verricht werd uitgegaan van de à terme datum die genoteerd stond op de zwangerschapskaart. De nauwkeurigheid van die datum was in beide groepen niet verschillend gebleken (hoofdstuk 4). De gegevens over de afloop van de zwangerschap en die van het kind waren voor de Prelab-groep al in het kader van de routine-patiëntenzorg vastgelegd in OBDAT, de medisch-inhoudelijke database van de afdeling. De volledigheid van die gegevens werd nogmaals gecontroleerd. De gegevens van de zwangeren uit de Referentie-groep werden op overeenkomstige wijze vastgelegd, waarbij gebruik gemaakt werd van het invoer- en klassificatiesysteem van OBDAT. De follow-up van de kinderen werd, waar nodig, gecompleteerd met gegevens uit de ontslagbrieven van de kinderafdeling. De registratie van deze gegevens werd voor beide cohorten verricht door Mevrouw J. Ravisé-Buist, OBDAT-datamanagementassistente. De effectiviteit van het gebruik van PRELAB in de prenatale zorg werd beoordeeld door vergelijking van de volgende parameters: – de aard en de frequentie van gesignaleerde klachten en klinische problemen en de zwangerschapsduur waarbij deze optraden; – de zwangerschapsduur, de frequentie, de duur, de reden van opname; – de frequentie en zwangerschapsduur van bezoeken op medische indicatie; – de duur van de zwangerschap en de wijze van bevallen; – de maternale morbiditeit gerelateerd aan de bevalling; – de gegevens van het kind en de neonatale conditie;

135

– de indicaties voor en de duur van de pediatrische zorgbehoefte; – de perinatale sterfte. Ook op de mate van succes bij de opsporing van enkele specifieke, belangrijke klinische problemen werden beide cohorten met elkaar vergeleken. In navolging van Hall en Backe werd de effectiviteit bij het opsporen van zwangerschapshypertensie, intra-uteriene groeiretardatie, stuitligging en placenta previa onderzocht (Hall et al. 1980, Backe en Nakling 1993). De te toetsen nul-hypothese was dat er geen verschil was in effectiviteit van de prenatale zorg vóór en na de invoering van computer-ondersteunde prenatale screening met PRELAB. Beide cohorten werden beschouwd als onafhankelijke steekproeven uit dezelfde populatie. De gegevensverwerking en de statistische analyse werden uitgevoerd zoals beschreven in hoofdstuk 3. Er werd tweezijdig getoetst. Een p-waarde (α) van < 5% werd als statistisch significant beschouwd. De sensitiviteit (power) van het onderzoek was gelimiteerd door het beperkte aantal zwangeren dat aan de selectiecriteria voor de beide cohorten voldeed.

6.3

Resultaten

Het verzamelen van de relevante gegevens van beide groepen kon volgens plan worden uitgevoerd. Beide cohorten waren goed vergelijkbaar wat betreft samenstelling, obstetrische voorgeschiedenis en obstetrisch (laag) risicoprofiel. Dat was al gebleken in het deelonderzoek naar de compliantie (hoofdstuk 4).

6.3.1

Klachten en aandoeningen in de zwangerschap

Bij 21% (95%-BI: 20-22%) van de prenatale bezoeken van de zwangeren in beide groepen was door de vrouw een klacht of probleem naar voren gebracht die duidelijk in het dossier was vastgelegd (tabel 6.1). Tabel 6.1

Het aantal controlebezoeken waarbij klachten of problemen naar voren kwamen.

aantal bezoeken / groep

Prelab

Referentie

met klachten/problemen zonder

553 (20,7) 2124

572 (22,0) 2030

totale aantal bezoeken

2677 (100)

2602 (100)

( ) = percentage van totaal in kolom; tweezijdige χ2 test, p = 0,25.

136

De zwangerschapsduur ten tijde van die bezoeken met klachten was niet statistisch significant verschillend in beide cohorten (tweezijdige Mann-Whitney U test, p = 0,89). Het absolute aantal klachten en problemen dat in beide groepen naar voren kwam was nagenoeg gelijk. Het aantal problemen of klachten per zwangere was ook niet verschillend in beide cohorten (tweezijdige Mann-Whitney U test, p = 0,45). Bij slechts 7% (95%-BI: 5-9%) van de vrouwen kwamen in het geheel geen klachten of problemen naar voren tijdens de zwangerschap. Tabel 6.2 Aard en frequentie van klachten en klinische problemen die tijdens de prenatale controles aan de orde kwamen. klacht of probleem / groep anemie

Prelab

Referentie

118 (12,0; 10-14)

113 (11,5; 10-14)

contracties negatieve discongruentie buikpijn abnormale afscheiding zuurbranden

68 60 64 41 52

(6,9; 5-9) (6,1; 5-8) (6,5; 5-8) (4,2; 3-6) (5,3; 4-7)

90 66 61 77 51

(9,1; 7-11) (6,7; 5-9) (6,2; 5-8) (7,8; 6-8) (5,2; 4-7)

bloeddruk-geassocieerd positieve discongruentie vaginaal vochtverlies afwijkende laboratoriumtest*) mictieklachten termijndiscussie (duur onzeker) vaginaal bloedverlies minder leven voelen afwijkende- of instabiele ligging moeheidsklachten misselijkheid/braken

43 50 44 41 27 38 37 38 28 23 31

(4,4; 3-6) (5,1; 4-7) (4,5; 3-6) (4,2; 3-6) (2,8; 2-4) (3,9; 3-5) (3,8; 3-5) (3,9; 3-5) (2,9; 2-4) (2,4; 1-4) (3,2; 2-4)

50 37 35 38 49 31 31 21 28 29 19

(5,1; 4-7) (3,8; 3-5) (3,5; 2-5) (3,8; 3-5) (5,0; 4-7) (3,1; 2-5) (3,1; 2-5) (2,1; 1-3) (2,8; 2-4) (2,9; 2-4) (1,9; 1-3)

(dreigende) serotiniteit oedeem/vochtretentie obstipatie/defecatieklachten psychosociale problemen duizeligheid/flauwvallen rugklachten

29 16 14 19 12 14

(3,0; 2-4) (1,6; 1-3) (1,4; 1-2) (1,9; 1-3) (1,2; 1-2) (1,4; 1-2)

15 22 23 16 13 11

(1,5; 1-2) (2,2; 1-3) (2,3; 1-3) (1,6; 1-3) (1,3; 1-2) (1,1; 1-2)

diverse andere

73 (7,4; 6-9)

totale aantal

980 (100)

62 (6,3; 5-8) 988 (100)

( ) = relatieve frequentie met 95%-BI; *) exclusief anemie.

137

De aard en relatieve frequentie van de klachten en problemen zijn weergegeven in tabel 6.02. In de categoriën abnormale vaginale afscheiding, mictieklachten, minder leven voelen en dreigende serotiniteit (> 4010/7 week) werden in voorkomen kleine verschillen gevonden tussen beide cohorten. Daarmee samenhangend werden ook verschillen gevonden in de frequentie van hieraan gerelateerde diagnoses. In de Referentiegroep werd de diagnose abnormale vaginale afscheiding 27 maal gesteld, tegen 6 keer in de Prelab-groep (tweezijdige χ2 test, p < 0,0003). Het ging daarbij vooral om monilia- en trichomonas-infecties. Urineweginfecties werden bij zwangeren in de Referentie-groep 21 keer gediagnostiseerd en 13 maal in de Prelab-groep (tweezijdige χ2 test, p = 0,21). Het aantal uitgevoerde urine-onderzoeken was vrijwel gelijk in beide cohorten (hoofdstuk 4). Een twaalftal vrouwen in de Referentie-groep bleek met recidiverende mictieklachten belangrijk te hebben bijgedragen aan de frequentie van dit probleem. In de Prelab-groep kwam de klacht minder leven voelen vaker (38) voor dan in de Referentie-groep (21). Bij 3, respectievelijk 1, zwangere(n) werd naar aanleiding van de klacht, dreigende intra-uteriene asfyxie of een intra-uteriene vruchtdood gediagnostiseerd. In de Prelab-groep bleek de klacht al vaak vóór 30 weken zwangerschapsduur te zijn genoteerd (10/38). In de Referentie-groep was dat probleem vrijwel uitsluitend ná een zwangerschapsduur van 30 weken aan de orde geweest. Bij dreigende serotiniteit werden vrouwen in de Prelab-groep vaker poliklinisch gecontroleerd, terwijl zwangeren in de Referentie-groep op die indicatie, conform het toenmalige beleid, vaak al werden opgenomen voor foetale bewaking. Tabel 6.3

Aard en frequentie van de redenen voor opname tijdens de zwangerschap.

opnamereden / groep

Prelab

zwangerschapshypertensie verdenking IUGR dreigende vroeggeboorte (dreigende) serotiniteit observatie weeënactiviteit diverse andere

11 10 9 6 7 24

(16,4; 8-27) (14,9; 7-26) (13,4; 6-24) (8,9; 3-18) (10,5; 4-20) (35,8; 24-49)

totale aantal

67 (100)

Referentie 11 12 19 9 8 21

80 (100)

( ) = relatieve frequentie met 95%-BI; IUGR = intra-uteriene groeiretardatie.

138

(13,8; 7-23) (15,0; 8-25) (23,8; 15-35) (11,3; 5-20) (10,0; 4-19) (26,3; 17-37)

Een opname-indicatie onstond 67 maal bij 59 vrouwen uit de Prelab-groep en 80 keer bij 60 zwangeren in de Referentie-groep (tabel 6.3). Er was geen verschil in de relatieve frequentie van opname-indicaties in beide groepen. De indicatie dreigende vroeggeboorte was de belangrijkste oorzaak voor het verschil in het absolute aantal opnames tussen beide groepen. In de Referentie-groep bleken enkele vrouwen meerdere keren te zijn opgenomen wegens die reden. De klassificatie van een controle als op medische indicatie verricht, kan beschouwd worden als een graadmeter voor het potentieel klinisch belang van dat bezoek. In hoofdstuk 4 was gebleken dat bij 40% van de vrouwen in beide groepen te eniger tijd voor de partus een medische indicatie ontstond. De zwangerschapsduur waarbij die medische indicatie voor het eerst werd vastgesteld was in beide cohorten niet statistisch significant verschillend (tweezijdige Mann-Whitney-U test, p = 0,21). In de figuren 6.1 en 6.2 zijn per zwangerschapsweek de relatieve en absolute frequentie van de prenatale bezoeken, geklassificeerd naar klinisch belang, weergegeven.

100%

75%

50%

25%

0%

10

15

geen K of S geen MI

20 K of S + geen MI

25

30 K of S + MI +

35

40

wk

geen K of S MI +

Figuur 6.1 De opbrengst en het rendement van de prenatale controlebezoeken bij alle zwangerschappen uit beide groepen samen (n = 484) en per week uitgezet; K of S = klachten of symptomen; MI = medische indicatie voor dat bezoek.

139

Daaruit blijkt dat de fractie van het aantal bezoeken waarbij iets aan de hand was in het laatste trimester niet belangrijk groter was dan voordien (40-45%). Ook was de proportie van de bezoeken waarbij geen klachten bestonden, maar wel een probleem werd gesignaleerd dat een medische indicatie opleverde, gedurende de gehele zwangerschap vrijwel even groot (20-25%). Van de nieuwe medische indicaties ontstond 7% (95%-BI: 5-8%) vóór de twintigste week, 26% (95%-BI: 2428%) tussen 20 en 30 weken en de resterende 67% (95%-BI: 65-69%) na dertig weken. Het absolute aantal bezoeken waarvoor een medische indicatie bestond vertoonde in het laatste trimester een stijging, maar dat was eveneens het geval bij het aantal bezoeken dat géén bijzonderheden opleverde (figuur 6.2). 500

aantal bezoeken

400

300

200

100

0

10

15

geen K of S geen MI

20 K of S + geen MI

25

30 K of S + MI +

35

40

wk

geen K of S MI +

Figuur 6.2 Verdeling en opbrengst van de prenatale controlebezoeken (absolute aantallen) bij alle zwangerschappen uit beide groepen samen (n = 484) en per week uitgezet; K of S = klachten of symptomen; MI = medische indicatie voor dat bezoek.

6.3.2

De duur van de zwangerschap en de bevalling

De zwangerschapsduur bij de bevalling was niet statistisch significant verschillend in beide groepen (tweezijdige Mann-Whitney-U test, p = 0,21; tabel 6.4). Slechts 4,3% (95%-BI 3-7%) van de vrouwen in beide groepen beviel precies op de verwachte bevaldatum. In het AZG werd het routine prenatale screeningsprotocol

140

aangehouden tot 10 dagen na de à terme datum. Meestal werd nadien tot een inleiding van de baring overgegaan. Tabel 6.4

De zwangerschapsduur bij de bevalling.

duur / groep

Prelab

< 28 weken ≥ 28 en < 34 weken ≥ 34 en < 37 weken ≥ 37 en ≤ 290 dagen > 290 dagen

1 3 8 207 23

(0,4; 0-2) (1,2; 0-4) (3,3; 1-6) (85,6; 80-90) (9,5; 6-14)

totale aantal zwangerschappen

242 (100)

Referentie 4 (1,7; 0-4) 14 (5,8; 3-10) 203 (83,8; 79-88) 21 (8,7; 5-13) 242(100)

( ) = relatieve frequentie met 95%-BI.

Tabel 6.5

De wijze waarop de bevalling begon.

begin bevalling / groep

Prelab

Referentie

spontaan in partu inleiding van de baring primaire sectio caesarea

189 (78,1; 72-83) 47 (19,4; 15-25) 6 (2,5; 1-5)

204 (84,3; 79-89) 32 (13,2; 9-18) 6 (2,5; 1-5)

totale aantal zwangerschappen

242 (100)

242 (100)

( ) = relatieve frequentie met 95%-BI.

Het aantal niet-spontane partus was in beide cohorten niet statistisch significant verschillend (tabel 6.5; tweezijdige χ2 test, p = 0,10). In beide groepen werd bij 236 vrouwen een vaginale baring geprobeerd. Het totale aantal interventies tijdens de partus was niet verschillend in beide groepen. Er leek wel een tendens te bestaan van meer vaginale kunstverlossingen in de Referentiegroep, naar meer secundaire sectio caesarea in de Prelab-groep (tabel 6.6). Het grotere aantal secundaire sectio’s caesarea in de Prelab-groep bleek samen te hangen met het frequenter voorkomen van de indicatie niet vorderen van de ontsluiting bij stuitligging dan in de Referentie-groep.

141

Tabel 6.6

Het verloop van de (vaginale) baring.

verloop van de bevalling / groep

Prelab

Referentie

spontaan vacuümextractie forcipale extractie secundaire sectio caesarea

208 (88,1; 83-92) 11 (4,7; 2-8) 6 (2,5; 1-5) 11 (4,7; 2-8)

206 (87,3; 82-91) 16 (6,9; 4-11) 9 (3,8; 2-7) 5 (2,1; 1-5)

totale aantal zwangerschappen

236 (100)

236 (100)

( ) = relatieve frequentie met 95%-BI.

6.3.3

Maternale morbiditeit door de bevalling

In beide groepen werd bij een vrouw een manuele placentaverwijdering verricht. Alleen in de Prelab-groep was bij een (andere) vrouw een cervixruptuur ontstaan, die gehecht moest worden. In de Prelab-groep had 28% (95%-BI: 22-34%) van de vrouwen die vaginaal bevielen een intact perineum; in de Referentie-groep was dat bij 23% (95%-BI: 18-29) het geval. Het absolute aantal episiotomieën en de frequentie van totale perineumrupturen was iets, maar niet statistisch significant, hoger in de Referentie-groep dan in de Prelab-groep. De hoeveelheid bloedverlies rond de bevalling was niet statistisch significant verschillend in beide cohorten (tweezijdige Mann-Whitney U test, p = 0,46). Meer bloedverlies dan 1000 ml kwam voor bij 3 vrouwen in de Prelab-groep (1,7%; 95%BI: 0-4%) en bij 5 vrouwen in de Referentie-groep (2,5%; 95%-BI: 1-6%). Bloedtransfusies werden toegediend aan 5 vrouwen in de Prelab-groep en aan 6 vrouwen in de Referentie-groep (samen in 2,5%; 95%-BI: 1-4%).

6.3.4

De uitkomst van de zwangerschap

In tabel 6.7 zijn de gegevens over de uitkomst van de zwangerschappen samengevat. Het gemiddelde van het geboortegewicht was niet statistisch significant verschillend in beide groepen (tweezijdige Student t test, p = 0,12). Een laag geboortegewicht, kleiner dan de P10 volgens Kloosterman, kwam voor bij 22 kinderen in de Prelab-groep (9%; 95%-BI: 6-13) en bij 29 kinderen in de Referentie-groep (12%; 95%-BI: 8-17%; Kloosterman 1970). Daarvan waren respectievelijk 6 en 13 kinderen lichter dan de P5 (tweezijdige Fisher exact test, p = 0,16). De Apgarscores na 1 en na 3 minuten waren bij de kinderen uit de Prelab-groep juist iets gunstiger dan bij die geboren in de Referentie-groep (tweezijdige MannWhitney U test, p < 0,04 en p < 0,02). Het aantal kinderen met Apgarscores lager dan 7 na 3 minuten was, met 3 in de Prelab-groep en 5 in de Referentie-groep, echter niet verschillend. De navelstreng pH-waarden waren juist statistisch significant

142

Tabel 6.7

De uitkomst van de zwangerschap en de toestand van het kind bij geboorte.

uitkomst en toestand / groep

zwangerschapsduur (weken) geboortegewicht (gram) Apgarscore na 3 min < 7 pH arteria umb. < 7,10*) vena umb. < 7,20†)

Prelab

Referentie

M

SD

N

M

SD

N

40,1 3326

2,2 578

242 242

39,9 3246

1,9 539

242 242

3 17 29

van van van

238 132 163

5 20 25

van van van

241 217 221

jongen meisje

129 (53,3) 113 (46,7)

132 (54,5) 110 (45,5)

aantal kinderen

242

242

(100)

(100)

SD = standaarddeviatie van het gemiddelde (M); N = aantal waarvan bekend; *) = tweezijdige χ2 test, p = 0,37; †) = tweezijdige χ2 test, p = 0,10; ( ) = percentage van totaal in kolom.

hoger in de Referentie-groep (tweezijdige Student t test, voor pHa, p < 0,04 en voor pHv, p < 0,02). Het absolute aantal kinderen met lage pH-waarden in het navelstrengbloed (pHa < 7,10 of pHv < 7,20) was echter niet verschillend in beide groepen. De verhouding van het aantal jongens en meisjes was overeenkomstig de rapportage van de Landelijke Verloskundige Registratie (SIG 1996). In de Prelab-groep werden 5 kinderen met congenitale afwijkingen geboren. Bij één kind werd, bij foetale echoscopie voor researchdoeleinden, bij toeval een bilaterale pyelo-uretherale overgangsstenose gevonden. Eén kind bleek postpartum een anus perinealis te hebben en een ander kind een hypospadie. Nog twee andere kinderen hadden ieder slechts één navelstreng arterie. Bij één van hen was dat al tijdens de zwangerschap ontdekt, maar werd pas neonataal de diagnose Tetralogie van Fallot gesteld. Twee kinderen in de Referentie-groep hadden een duodenumstenose. Bij één van hen werd de diagnose antepartum al gesteld. Een ander kind had een klein hemangioma cavernosum op de romp. Een vierde kind had slechts één navelstrengarterie zonder andere afwijkingen.

6.3.5

De pediatrische zorgbehoefte

In de Referentie-groep werden ruim twee maal zoveel kinderen in consult gezien door de kinderarts als in de Prelab-groep (tabel 6.8). Uit nadere analyse bleek dat het verschil in de neonatale consultatiefrequentie terug te voeren was op een wijziging in het protocol voor het aanvragen van consulten.

143

Tabel 6.8

De pediatrische zorgbehoefte van de kinderen.

pediatrische zorg / groep geen*) (gezond kind) alleen consult opname kinderafdeling opnameduur kinderafdeling (dagen): < 8 8 - 14 15 - 21 22 - 28 > 28

Prelab

Referentie

176 (73,7) 34 (14,2) 29 (12,1)

133 (55,2) 72 (29,9) 36 (14,9)

15 6 2 1 5

totale aantal levend geborenen

(6,3) (2,5) (0,8) (0,4) (2,1)

239 (100)

20 6 3 3 4

(8,3) (2,5) (1,2) (1,2) (1,7)

241 (100)

( ) = percentage van totaal in kolom; *) = tweezijdige χ2 test, p < 0,0001; Odds Ratio = 2,25; 95%-BI: 1,5-3,3.

In de Referentie-groep werd bijvoorbeeld altijd een consult aangevraagd wanneer meconiumhoudend vruchtwater was gevonden (25 van de 28). In de Prelab-groep was dat op zich geen indicatie, tenzij er nog bijkomende problemen waren (5 van de 21). Het aantal kinderen dat werd opgenomen op de kinderafdeling was niet statistisch significant verschillend in beide groepen (tweezijdige χ2 test, p = 0,44). Ook de duur van de opname en de reden daarvoor kwamen vrijwel overeen in beide groepen (tabel 6.8 en 6.9).

Tabel 6.9

De redenen voor opname op de kinderafdeling.

opnamereden / groep

Prelab

Referentie

(37,9; 21-58) (20,7; 8-40) (10,3; 2-27) (10,3; 2-27) (10,3; 2-27) (6,9; 1-23) (3,4; 0-18)

7 9 7 5 3 2 3

icterus neonatorum prematuriteit dysmaturiteit perinatale asfyxie verdenking infectie congenitale afwijking andere

11 6 3 3 3 2 1

totaal opgenomen

29 (100)

( ) = relatieve frequentie met 95%-BI.

144

(19,4; 8-36) (25,0; 12-42) (19,4; 8-36) (13,9; 2-29) (8,3; 2-22) (5,6; 1-19) (8,3; 2-22)

36 (100)

Tabel 6.10

De perinatale sterfte.

sterfte / groep na de eerste week in leven durante partu overleden (< 25e wk) overleden tussen 25e wk en 8e dag*) totale aantal kinderen

Prelab

Referentie

238 (98,3)

241 (99,6)

1 (0,4) 3 (1,2)

1 (0,4)

242 (100)

242 (100)

( ) = relatieve frequentie met 95%-BI; *) = tweezijdige Fisher exact test, p = 0,37.

6.3.6

Perinatale sterfte

In tabel 6.10 is de foetale en perinatale sterfte in beide groepen weergegeven. Voor de beoordeling van de relevantie voor dit evaluatie-onderzoek zijn de ziektegeschiedenissen hieronder beschreven. Referentie-groep: R I. In de 36e zwangerschapsweek trad een foetale sterfte op bij een tweede gravida met een ongecompliceerde anamnese. De intra-uteriene vruchtdood werd vastgesteld bij een routinecontrole in een tot dan toe, ogenschijnlijk, ongestoord verlopen zwangerschap. Bij dat bezoek werd voor het eerst de spontane klacht minder leven voelen geuit. Na inleiding van de baring werd een hydropisch kind geboren met een gewicht van 3450 gram (> P97,5). Histopathologisch onderzoek wees op hemorrhagische endovasculitis van de placenta als vermoedelijke oorzaak van de hydrops en de sterfte. Prelab-groep: P I. Na recidiverend vaginaal bloedverlies braken de vliezen in de 19e week van de tweede zwangerschap. Hierna volgde een spontane partus. De foetus overleed durante partu en toonde geen uitwendig zichtbare congenitale afwijkingen. P II. Het kind overleed de tweede dag postpartum aan een longbloeding die optrad als complicatie van beademing wegens het infant respiratory distress syndrome. Het kind was in de 29e zwangerschapsweek per sectio caesarea geboren wegens verdenking op dreigende intra-uteriene asfyxie op grond van het CTG. Dat CTG werd gemaakt toen de zwangere zich spontaan had gemeld met de klacht minder leven voelen. Zij was gravida IV en tot dan toe waren er geen tekenen van pathologie opgemerkt. De voorlaatste controle had 6 dagen eerder plaatsgevonden. Het geboortegewicht was 800 gram (tussen P5 en P10); het kind had geen congenitale afwijkingen; de placenta toonde tekenen van ischemie.

145

P III. In de 37e zwangerschapsweek trad intra-uteriene vruchtdood op bij een primigravida die meer dan 120 kilogram woog. De diagnose werd gesteld bij een extra controlebezoek wegens de klacht minder leven voelen. De partus werd ingeleid; het kind woog 2200 gram (tussen P5 en P10). Na obductie en onderzoek van de placenta was de waarschijnlijkheidsdiagnose intra-uteriene groeiretardatie en asfyxie op basis van placenta-insufficiëntie. Vier weken eerder was het laatste echoscopisch onderzoek verricht ter beoordeling van de groei in verband met de adipositas (toen was de foetale buikomtrek op de P50 voor de zwangerschapsduur). Bij twee controles nadien werd de uterusgrootte als conform de zwangerschapsduur beoordeeld. P IV. Bij een gravida III werd in de 39e zwangerschapsweek een foetale sterfte vastgesteld bij een extra controle, die plaatsvond vanwege de klacht minder leven voelen. De vrouw had enkele heftige contracties gevoeld en nadien geen kindsbewegingen meer opgemerkt. Tot dan toe was de zwangerschap ongestoord verlopen. De voorgaande routinecontrole had 4 dagen tevoren plaatsgevonden. Bij onderzoek leek een verhoogde tonus van de uterus te bestaan, waardoor de verdenking solutio placentae rees. Na inleiding van de baring werd dat vermoeden niet bevestigd. Het kind woog 2800 gram (P50) en had geen congenitale afwijkingen. Bij obductie werden tekenen van acute asfyxie gevonden. De placenta woog 400 gram en toonde histopathologisch geen afwijkingen. Aanvullend onderzoek leverde geen afwijkingen op. Een zekere oorzaak voor de sterfte kon niet worden aangewezen.

6.3.7

Het opsporen van specifieke klinische problemen

Opsporen van intra-uteriene groeiretardatie (IUGR) – In beide groepen werd bij ongeveer 17% (95%-BI: 14-21%) van de zwangeren tijdens de controles een negatieve discongruentie gevonden. De zwangerschapsduur waarbij het vermoeden van achterblijven van de groei voor het eerst werd vastgesteld was in beide groepen niet statistisch significant verschillend (tweezijdige Mann-Whitney U test, p = 0,82). Bij slechts 1/3 van die zwangerschappen (24/82) werd inderdaad een kind met een laag gewicht geboren (< P10). In de Prelab-groep werden 10 van de 22 (45%) en in de Referentie-groep 14 van de 29 (48%) kinderen met IUGR antepartum opgespoord (tabel 6.11). Opsporen van zwangerschapshypertensie – De klinische diagnose zwangerschapshypertensie was door de behandelende artsen gesteld bij 10 vrouwen in de Prelabgroep (4,1%) en bij 13 vrouwen in de Referentie-groep (5,4%). Deze diagnose bleek bij deze zwangeren, bij herbeoordeling achteraf door de onderzoeker op klinische gronden en met gebruik van de ISSHP-criteria, terecht te zijn gesteld (Davey en McGillivray 1988). Preëclampsie ontwikkelde zich in 3 van de 10, respectievelijk 2 van de 13 zwangerschappen. Het HELLP-syndroom deed zich voor bij één zwangere in de Prelab-groep. Eclampsie kwam in geen van beide groepen voor.

146

Tabel 6.11

Detectie van foetus met intra-uterine-groeiretardatie (IUGR).

uitkomst / groep

Prelab

Referentie

verdenking IUGR

ja

nee

ja

nee

totaal

geboortegewicht < P10*) geboortegewicht ≥ P10

10 25

12 194

14 33

15 180

51 (10%) 432

totaal verdenking percentage (95%-BI)

35 15 (10-20)

totale aantal kinderen

241

47 19 (15-25) 242

82 17 (14-21) 483

( ) = 95%-BI van percentage van totaal in kolom; *) = percentielverdeling naar zwangerschapsduur, pariteit en geslacht van het kind (Kloosterman 1970).

Een diastolische bloeddrukstijging tot 90 mm Hg of hoger in de tweede zwangerschapshelft, werd bij 41 zwangeren in de Prelab-groep en bij 37 zwangeren in de Referentie-groep gezien (16%). Daarmee werden 9 respectievelijk 12 van de als klinisch relevant gediagnostiseerde gevallen van zwangerschapshypertensie opgespoord. Bij slechts 4 van die 21 zwangeren werd de bloeddrukstijging al vóór de 30e week gevonden. Bij één zwangere werd de diagnose gesteld bij onderzoek naar aanleiding van bovenbuiksklachten en bij een andere zwangere was dat wegens sterk progressieve proteïnurie bij een slechts licht gestegen diastolische bloeddruk. De zwangerschapsduur waarbij de eerste tekenen van zwangerschapshypertensie werden ontdekt was in beide cohorten niet verschillend (tweezijdige Mann-Whitney U test, p = 0,75). Drie van de zwangerschappen met zwangerschapshypertensie werden prematuur beëindigd, maar alle na een zwangerschapsduur van 32 weken of meer. Bij veel zwangeren bleek de variatie in de diastolische bloeddrukwaarden vrij groot te zijn. Hoge waarden werden vaker gezien bij zwangeren mèt klachten dan zonder (tweezijdige Mann-Whitney U test, p < 0,02). Opsporen van stuitligging vóór de partus – In de Prelab-groep werden na een zwangerschapsduur van 37 complete weken 8 kinderen in stuitligging geboren. Eén van die acht was niet vóór de partus ontdekt. In de Referentie-groep werden twee van de 5 stuitliggingen pas bij de (à terme) partus ontdekt. Dit verschil was niet statistisch significant (tweezijdige Fischer exact test, p = 0,51). Opsporen placenta previa – Door ruim 1% van de zwangeren in beide cohorten werd minstens één keer de klacht pijnloos vaginaal bloedverlies geuit. Bij geen enkele van deze zwangeren rees de verdenking op een laag- of voorliggende placenta. Ook bij de partus werd de diagnose placenta previa bij geen van hen gesteld.

147

6.4

Discussie

Voor dit onderdeel van de effectstudie was het heel belangrijk dat beide groepen zwangeren goed vergelijkbaar waren wat betreft het obstetrisch risico op complicaties. Het is niet waarschijnlijk dat er in dat opzicht belangrijke verschillen waren tussen beide cohorten. De vrouwen waren geselecteerd op afwezigheid van bekende risicofactoren door zwangerschappen met een medische indicatie bij de inschrijving uit te sluiten. In 1987 vond een bijstelling van de criteria voor een medische indicatie plaats (Ziekenfondsraad 1987). Deze had voor de selectie binnen het AZG maar weinig consequenties. De mogelijkheid om in het AZG op onderwijsindicatie te worden gecontroleerd en te bevallen leidde in de praktijk vaak tot een lage drempel voor het (administratief) toekennen van een medische indicatie. Daar stond dan tegenover dat bij het ontstaan van een medische indicatie tijdens de zwangerschap zelden alsnog administratieve verrekening plaatsvond. Daardoor bleef het evenwicht voor de ziektekostenverzekeraar behouden. Deze regeling was voor beide cohorten onveranderd van kracht. Twijfelgevallen voor wat betreft risicofactoren waren daardoor zeker zeldzaam in beide cohorten. Bij ongeveer één vijfde van de prenatale bezoeken in beide groepen werden klachten gesignaleerd. De frequentie daarvan is in werkelijkheid mogelijk hoger, omdat codering afhankelijk was van notities in het dossier. Het is vermoedelijk zo dat de iets uiteenlopende frequentie van bepaalde klachten en opgespoorde problemen wel kleine verschillen in het gangbare beleid in de twee cohorten weerspiegelen. Dat kan worden afgeleid uit enkele voorbeelden. Zo werd bij het eerste bezoek bij vrouwen in de Referentie-groep als routine een vaginaal speculumonderzoek verricht. Daarbij werd kennelijk vrij vaak een kolpitis gevonden en behandeld. Bij de zwangeren in de Prelab-groep gebeurde het vaginale onderzoek alleen op indicatie en daarom veel minder vaak. Het routine-onderzoek bij vrouwen uit de Referentie-groep leidde destijds waarschijnlijk nogal eens tot overbehandeling bij asymptomatische individuen. Het nalaten van dat onderzoek in de Prelab-groep heeft misschien wel geleid tot het missen van de diagnose kolpitis en het achterwege blijven van een mogelijk zinvolle behandeling. Het verschil in het voorkomen van mictieklachten leek toevallig te zijn. Het is niet uitgesloten dat de controlerende artsen er meer aandacht voor hadden. Concrete aanknopingspunten daarvoor waren er echter niet. De klacht minder leven voelen werd in de Prelab-groep vaker en nogal eens bij een korte zwangerschapsduur geuit. Het is mogelijk dat de artsen en verloskundigen meer oor hadden voor deze klacht of er nadrukkelijker naar vroegen bij de controles. Wellicht kwam ongerustheid bij vrouwen over het welzijn van hun kind ook meer voor. De sensitiviteit van deze klacht voor het opsporen van een slechte foetale conditie bleek weliswaar groot te zijn, toch is het een laat teken. De afname van de bewegingen bleek in een aantal gevallen toch te laat bemerkt (of gemeld) om nog succesvol te kunnen ingrijpen. 148

De grotere frequentie van opnames voor dreigende vroeggeboorte in de Referentie-groep weerspiegelt waarschijnlijk de ontwikkeling van het beleid van een aggressieve behandeling met tocolytica en daarom een lage opnamedrempel in de jaren tachtig, naar een meer terughoudende benadering van dit probleem in de jaren negentig. Er zijn meer overeenkomsten dan verschillen in de problemen die zich in beide cohorten bij de zwangeren voordeden. In beide groepen bestond bijna de helft van de klachten en problemen uit: een laag hemoglobinegehalte, harde buiken of buikpijn, een te kleine buik, abnormale afscheiding, zuurbranden en veranderingen van de bloeddruk. Met de beoordeling achteraf van ieder bezoek of de klacht of het gesignaleerde probleem een grond zou zijn voor een medische indicatie, werd zicht gekregen op de betekenis ervan als risicofactor voor een ongunstige uitkomst van de zwangerschap. Het ontbreken van verschil in het aantal en de zwangerschapsduur waarbij die bezoeken plaatsvonden, wijst erop dat de opbrengst en intensiteit van de prenatale bewaking in beide cohorten vrijwel gelijk is geweest. Er is al door anderen op gewezen dat het rendement van prenatale controles vóór de 30e zwangerschapsweek nogal beperkt is (Hall et al. 1980). Ook in dit onderzoek kwamen de meeste problemen, die een potentiële risicoverhoging inhielden, pas na 30 weken naar voren. Er is wel geadviseerd om de controlefrequentie in het tweede trimester te verlagen ten gunste van het derde trimester, omdat de productiviteit dan veel beter zou zijn (Hall et al. 1980). Uit ons onderzoek blijkt evenwel dat het opsporingsrendement per bezoek, onafhankelijk van de zwangerschapsduur, vrijwel gelijk is. De fractie van de prenatale bezoeken waarbij klinisch relevante zaken aan de orde kwam, was gedurende de gehele zwangerschap met ongeveer 40-45% vrijwel constant. Met het gangbare schema van prenatale controles vinden de meeste bezoeken na 30 weken plaats. Dat betekent dus dat in het laatste deel van de zwangerschap ook een groot aantal controles worden uitgevoerd die medisch gezien ’niets opleveren’. Het ging hier om een geselecteerde groep zwangeren zonder verhoogd risico vooraf, waardoor de productiviteit van controles mogelijk onderschat zou kunnen worden. Daar staat echter tegenover dat zwangeren, met een bekend verhoogd risico, vaak een korter durende zwangerschap zullen hebben en dus minder bezoeken in het derde trimester. Bovendien zal ook bij een verhoogd risico niet elke controle een nieuw probleem of interventiemoment opleveren. Het is dan ook de vraag of het aantal bezoeken in het laatste trimester niet zou kunnen worden gereduceerd zonder de effectiviteit te verminderen. Er zijn argumenten om de controlefrequentie in het tweede trimester niet zondermeer te reduceren. De overlevingskansen van zeer premature kinderen zijn sedert de jaren tachtig sterk verbeterd. Ook is er theoretisch meer tijd voor therapeutische interventies wanneer stoornissen in de zwangerschap vroeg worden ontdekt. Daarom is de potentiële winst van controles vroeg in het tweede trimester groter

149

dan daarna. Het ligt dan ook voor de hand om eerst onderzoek te doen naar de mogelijkheden om het aantal niet productieve bezoeken in het laatste trimester te reduceren. De zwangerschapsduur bij de partus, de wijze waarop de partus begon en verliep en de daaraan gerelateerde maternale morbiditeit, was vrijwel gelijk in beide cohorten. De tendens tot meer inleidingen en meer abdominale kunstverlossingen in de Prelab-groep is mogelijk wel representatief voor de werkelijke ontwikkelingen. Die trend is immers ook zichtbaar in het gehele land (SIG 1996). De sensitiviteit van ons onderzoek schoot zeker tekort om een werkelijk verschil tussen beide groepen te kunnen uitsluiten. Het is echter onaannemelijk dat een dergelijke trend zou zijn toe te schrijven aan veranderingen van de uitvoering van de routine prenatale zorg door PRELAB. De gegevens over de pasgeboren waren in essentie vrijwel gelijk. De geringe verschillen in de conditieparameters waren toe te schrijven aan de selectieve afname voor pH-bepalingen in navelstrengbloed en voorts niet klinisch relevant. De redenen voor opname van de kinderen en de opnameduur kwamen vrijwel overeen. Het is dan ook niet aannemelijk dat het grotere aantal neonatologische consulten in de Referentie-groep betekent dat er zich in die groep werkelijk meer pathologie voordeed. Het waargenomen verschil is vrijwel geheel te verklaren uit veranderingen in het beleid voor routineconsulten en in de personeelsbezetting op de kraamafdeling. Sinds 1987 wordt de zorg op deze afdeling niet meer gesuperviseerd door arts-assistenten maar door verloskundigen. Artsen zien veel meer dan verloskundigen tekenen van pathologie en zullen in onzekerheid eerder een kinderarts in consult roepen dan ervaren verloskundigen. Met die verbetering in de personeelsbezetting kon dan ook een aantal routine-indicaties voor neonatologische consulten komen te vervallen. Twee van de perinatale sterfte gevallen in de Prelab-groep waren geassocieerd met IUGR die niet tevoren ontdekt was (casus P II en P III). Het overlijden van het, bij 29 weken in redelijke conditie geboren, kind aan beademingscomplicaties kon door andere prenatale zorg niet worden voorkomen. De mate van groei-achterstand was te gering om bij uitwendig onderzoek zeker te hebben kunnen opsporen. Bij de andere zwangere (P III) was adipositas de factor die adequaat uitwendig onderzoek bemoeilijkte. Het is mogelijk dat de IUGR wel was vastgesteld als bij haar bij elk bezoek ook echoscopisch onderzoek was uitgevoerd. De sterfte was daarmee nog niet zeker te voorkomen geweest. Adipositas is een erkende risicofactor voor obstetrische complicaties, zeker als deze zo ernstig is dat de beoordeling van de fundushoogte erdoor bemoeilijkt wordt. Deze vrouw is daarom ten onrechte als zwangere met een a priori laag risico beschouwd. Het is niet aannemelijk dat toepassing van een ander organisatiesysteem voor de routine prenatale zorg heeft bijgedragen aan deze sterfte.

150

De mate van succes bij het ontdekken van klinisch belangrijke risicofactoren kan een goede parameter zijn voor de vergelijking van de effectiviteit van de prenatale zorg. Er werden geen verschillen gevonden tussen beide groepen in de mate waarin IUGR, zwangerschapshypertensie en stuitligging werd gediagnostiseerd. Ook hierbij is van belang dat de sensitiviteit (power) van ons onderzoek alleen het detecteren van grote verschillen toeliet. De bevindingen komen overigens wel overeen met de literatuur (Hall et al. 1980, Hall et al. 1985, Sikorski et al. 1996). Slechts de helft van de dysmature kinderen werd vóór de partus geïdentificeerd. Voor elk opgespoord geval van IUGR werden ook twee andere zwangeren ten onrechte ongerust gemaakt en mogelijk zelfs aan interventies blootgesteld. Andere auteurs vonden een nog lagere sensitiviteit (15%), maar daarbij ook minder fout-positieven (Backe en Nakling 1993, Kean en Lui 1996). Een aanzienlijk aantal stuitliggingen werd niet antepartum herkend (3 van de 13). Het is aannemelijk dat de nog beperkte ervaring van de arts-assistenten daarbij een rol speelde. Toch was ook deze bevinding in overeenstemming met cijfers gerapporteerd door anderen (Hall et al. 1980, Hall et al. 1985, Backe en Nakling 1993, Sikorski et al. 1996). Slechts 21 van de 78 vrouwen (27%) met een diastolische bloeddrukstijging tot boven de 90 mm Hg ontwikkelden uiteindelijk een klinisch relevante zwangerschapshypertensie. Ook werden nog 2 van de 23 gevallen van preëclampsie door andere klachten of verschijnselen opgespoord. De sensitiviteit voor het opsporen van deze aandoening leek wel wat hoger dan de 70-80% die door Hall en door Backe werd gerapporteerd, maar ook het percentage fout-positieve bevindingen was aanzienlijk hoger (Hall et al. 1980, Hall et al. 1985, Backe en Nakling 1993). Hall vond dat bij een ander prenatale zorgschema – met een lagere controle frequentie – de effectiviteit voor de opsporing van onder andere zwangerschapshypertensie niet verminderde (Hall et al. 1985). Deze bevindingen werden in een recent onderzoek bevestigd (Sikorski et al. 1996). De relatie tussen incidentele en tijdelijke bloeddrukstijging en het voorkomen van klachten, die in ons onderzoek naar voren kwam, wijst er vermoedelijk op dat white coat hypertension een belangrijke rol speelt. Dit mechanisme wordt ook in de diastolische bloeddruk waargenomen en komt relatief vaak voor bij jonge vrouwen met marginale waarden (Pickering et al. 1988). De positief voorspellende waarde van een bloeddrukverhoging voor de diagnose zwangerschapshypertensie neemt daardoor af en meer vrouwen worden dan ten onrechte ongerust gemaakt. Wellicht dat een reductie van de frequentie waarmee de bloeddruk gemeten wordt toch veilig kan en het aantal gevallen van wel onrustbarende, maar niet verontrustende, white coat hypertension kan doen afnemen. Een andere bevinding uit het onderzoek van Sikorski geeft steun aan deze hypothese. In de experimentele groep zwangeren met een verlaagde controlefrequentie rees minder vaak de verdenking op IUGR, terwijl de feitelijke detectie van dat probleem uiteindelijk niet slechter was dan in een controlegroep met een intensiever standaard controleschema (Sikorski et al. 1996).

151

6.5

Conclusies

De geringe verschillen die werden gevonden in de bestudeerde parameters van effectiviteit van de prenatale zorg waren te verklaren uit andere invloeden dan die van de routine prenatale zorg. Bovendien waren de gevonden verschillen van zeer beperkt klinisch belang. De nul-hypothese – er is geen verschil tussen verloop en uitkomst van de zwangerschappen met en zonder PRELAB – kan dan ook niet worden verworpen. Met inachtneming van de beperkte omvang van ons onderzoek, kan tevens geconcludeerd worden dat ook geen belangrijke verslechtering van de uitkomsten van de gecontroleerde zwangerschappen is ontstaan. De deelresultaten bevatten bovendien geen aanwijzingen dat het gebruik van PRELAB de waakzaamheid in de prenatale zorg heeft doen verminderen. De resultaten ondersteunen voorts de suggesties van anderen om het rendement van de prenatale zorg voor het opsporen van medisch relevante aspecten te verbeteren. Op basis van dit onderzoek lijkt het zinvol om als eerste te onderzoeken of de frequentie van routinebezoeken in het laatste trimester zou kunnen worden gereduceerd. Het effect van PRELAB op andere belangrijke elementen van de prenatale zorg, zoals het geven van informatie, advies en psychososciale ondersteuning, bleven in ons onderzoek noodgedwongen buiten beschouwing. Niet onbelangrijke potentiële voordelen van het gebruik van PRELAB hebben daardoor geen aandacht gekregen. Het is niet ondenkbaar dat de tijdwinst die de ondersteuning van PRELAB voor de controlerende arts of verloskundige betekent, vooral ten goede komt aan extra aandacht en tijd voor juist die aspecten van de prenatale zorg. In het onderzoek van Sikorski bleek dat zwangere vrouwen bij een lagere bezoek frequentie het gevoel hadden dat er niet voldoende naar hen geluisterd werd. Zij gaven aan dat ze over meer tijd zouden willen beschikken tijdens een controle (Sikorski et al. 1996). Wellicht biedt het gebruik van PRELAB de tijdwinst om daaraan, zonder extra belasting, tegemoet te komen.

152

7

Inleiding tot de opbrengstanalyse

7.0 Introduction to the yield analysis The yield analysis of routine antenatal screening was performed on a selection of all pregnancies registered with PRELAB. Complete data on screening, course of pregnancy and neonatal outcome were available on 8485 pregnancies. From these, nine year-cohorts of pregnancies were selected that had received antenatal care at the University Hospital Groningen (UHG) between 1987 to 1996 (Appendix A5). Pregnancies were included that had not ended in an abortion, were registered for antenatal care before the 21st week of pregnancy and had been delivered under supervision at the UHG. A total of 6850 pregnancies in 5294 women met these criteria. The composition of the cohorts was stable over the years, except for a two year increase in the mean age of the women since 1987. During the study period, overall compliance with the number of routine screening tests diminished slightly from 90% to 86%. Simultaneously the proportion of pregnancies in which extra tests were performed in excess of the routine protocol decreased strongly (from 40% to 23%). The stability of the main characteristics in the cohorts over the years enabled us to regard all these pregnancies as one study cohort. In the following chapters, the results of all the screening tests recorded in this cohort are dealt with. Some tests and screening programmes are discussed more extensively, because the results may be relevant to the actual discussion on antenatal screening.

7.1

Inleiding

In dit hoofdstuk is de samenstelling beschreven van het cohort zwangerschappen waarin de opbrengst van de prenatale (laboratorium)screening werd bestudeerd, zoals die sinds 1986 met behulp van PRELAB in het Academisch Ziekenhuis Groningen (AZG) wordt uitgevoerd (Appendix A4). De achtergronden en de methodologie van deze opbrengstanalyse werden uiteengezet in hoofdstuk 3. In de volgende hoofdstukken worden de toepassing en de opbrengst van alle met PRELAB geregistreerde screeningsonderzoeken besproken. Enkele screeningsprocedures komen uitgebreid aan de orde, omdat verwacht werd dat de analyse

153

interessante nieuwe gegevens voor de discussie over de prenatale screening zou kunnen opleveren (hoofdstuk 8 t/m 13). De resterende routinetesten, die met PRELAB worden uitgevoerd, worden slechts kort behandeld (hoofdstuk 14).

7.2

Verantwoording van de selectie van zwangerschappen

De opbrengstanalyse kon worden uitgevoerd volgens plan (hoofdstuk 3). Door een koppeling van PRELAB met OBDAT, de medisch-inhoudelijke database van de onderafdeling Obstetrie van het AZG, konden de screeningsgegevens in samenhang met het beloop en de uitkomst van de zwangerschappen worden bestudeerd. Alle gegevens, die sedert de invoering van PRELAB in 1986 waren vastgelegd, waren beschikbaar voor het onderzoek. Tussen 1 november 1986 en 1 november 1996 werden 9507 zwangerschappen bij 7147 vrouwen in PRELAB geregistreerd. De consistentie van de vastgelegde patiënten- en zwangerschapsgegevens werd onderzocht en discrepanties werden zo mogelijk gecorrigeerd. Bij de conversie van PRELAB, van het computersysteem bij het RIVM naar een PC-versie in het AZG in 1991, waren al een aantal fouten in de gegevens ontdekt en verbeterd. Nu werden nog bij 114 vrouwen meer dan één patiënt-identificatie nummer, een onjuist graviditeitsvolgnummer (91 keer) en (type)fouten in datumgegevens gevonden. Na correctie resteerden 9499 zwangerschappen bij 7144 vrouwen. Daarvan waren 440 zwangerschappen op 1 november 1996 nog niet geëindigd. Bij 408 zwangerschappen (4,3%) werden de controles elders overgenomen, bijvoorbeeld omdat de zwangere terug ging naar de verwijzer of naar een andere praktijk wegens verhuizing. Honderdzeven zwangerschappen (1,2%) eindigden onbedoeld niet onder supervisie van het AZG. Bij sommigen had zich thuis een miskraam of een snelle normale partus voorgedaan. Andere vrouwen waren in een ziekenhuis elders bevallen, omdat ze daar in de buurt waren toen de bevalling begon. De resterende 8544 zwangerschappen waren wel in het AZG geëindigd. Van 59 vrouwen – ingeschreven in 1986 en 1987 – waren de gegevens over de uitkomsten van de zwangerschap niet in OBDAT opgenomen. Zij waren bevallen vóór de start van de OBDAT-registratie op 1 januari 1988 en kwamen daarna niet meer in het AZG terug. Er bleven uiteindelijk 8485 zwangerschappen met complete gegevens over voor het onderzoek. Daaruit werd een selectie gemaakt aan de hand van de volgende criteria: – de inschrijving op de polikliniek had plaats gevonden tussen 1 januari 1987 en 1 januari 1996; aldus ontstonden 9 complete jaarcohorten, waarvan de screeningsresultaten, de zwangerschapsgegevens en de -uitkomst volledig bekend waren; deze jaargroepen konden goed met elkaar worden vergeleken; – de eerste controle in het AZG moest vóór het einde van de twintigste zwangerschapsweek hebben plaatsgevonden; – de zwangerschap was niet geëindigd in een miskraam.

154

Van de 8485 zwangerschappen voldeden er 6850 aan de hierboven genoemde inclusiecriteria. Het betrof 5294 vrouwen, van wie er 1378 (26%) met meer dan één zwangerschap in het bestand waren vertegenwoordigd. In tabel 7.1 is een overzicht gepresenteerd van een aantal kenmerken van deze onderzoekspopulatie, verdeeld naar het jaar van inschrijving voor de prenatale zorg. De samenstelling van de populatie was sinds 1987 niet wezenlijk veranderd. Bijna 90% van de vrouwen was van Kaukasische, meestal Nederlandse, origine. De verhouding van primi- en multigravidae was vrijwel constant (1 op 3). De gemiddelde leeftijd van de vrouwen (bij een zwangerschapsduur van 18 weken) was zowel bij primi- als multigravidae gedurende de studieperiode met ongeveer twee jaar gestegen (figuur 7.1).

300 1987

1995

aantal zwangeren

250

200

150

100

50

0 16-20

21-25

26-30

31-35

36-40

41-45 jr

Figuur 7.1 De leeftijdsverdeling van de zwangeren in het eerste en laatste jaar van de studie.

Het percentage zwangeren van 36 jaar of ouder nam toe van bijna 9% naar ruim 16%. Hoewel het aantal zwangeren met een medische indicatie (MI) in de loop der jaren licht lijkt te stijgen, was de toename (nog) niet statistisch significant. De inschrijving op de polikliniek vond onveranderd rond de 12e zwangerschapsweek (mediaan) plaats. De zwangerschapsduur bij de bevalling veranderde gedurende de studieperiode niet (Kruskall-Wallis test, p = 0,46). Voor de berekening van de

155

156

Tabel 7.1

Samenstelling van de jaarcohorten voor de opbrengstanalyse.

jaar inschrijving polikliniek

1987

1988

1989

1990

1991

1992

1993

1994

1995

opmerkingen

aantal zwangerschappen

660

769

780

766

805

799

760

782

729

Σ = 6850

Kaukasische origine (%)

89*)

87*)

86

86

86

88

85

86

88

NS¶)

primigravidae (%)

29,0

29,3

31,5

33,2

33,0

29,2

28,7

30,7

28,5

NS¶)

leeftijd†) primigravidae

25,5

26,3

26,1

25,9

26,8

26,9

27,6

27,6

27,7

p < 0,0001§)

leeftijd†) multigravidae

29,1

29,7

29,6

29,7

29,9

30,0

30,8

30,8

30,9

p < 0,0001§)

vrouwen 36 jaar of ouder (%)

8,8

9,4

10,8

10,7

11,1

12,1

15,6

18,7

16,7

p < 0,0001¶)

medische indicatie (%)

-‡)

-‡)

49,1

52,1

54,6

47,9

52,3

52,9

56,4

NS¶)

bevalling na 36 weken (%)

91,7

90,6

92,3

92,6

91,7

91,1

91,7

88,6

91,8

NS#)

*)

= gegevens ontbreken van meer dan 50% van de zwangeren; †) = gemiddelde leeftijd in jaren in de 18e week van de zwangerschap; ‡) = geen gegevens beschikbaar; §) = F test variantie-analyse; ¶) = χ2-test voor de trend in absolute aantallen; #) = Kruskal-Wallis test, variantieanalyse van de zwangerschapsduur bij de bevalling, p = 0,46.

Tabel 7.2

Compliantie met het routineprotocol bij de zwangerschappen geselecteerd voor de opbrengstanalyse.

jaar inschrijving polikliniek

1987

1988

1989

1990

1991

1992

1993

1994

1995

opmerkingen

aantal zwangerschappen

660

769

780

766

805

799

760

782

729

Σ = 6850

– verwacht, totaal

10515

12739

13379

13193

12836

12340

11733

11907

11200

– verwacht, gemiddelde

15,9

16,6

17,2

17,2

16,1

15,7

15,6

15,5

15,5

– uitgevoerd, totaal

10452

12730

12680

12528

12194

11804

11321

11462

10568

– uitgevoerd, gemiddelde

15,8

16,6

16,3

16,4

15,1

14,8

14,8

14,7

14,5

9470

11576

11445

11303

11158

10875

10241

10387

9650

90,1

90,9

85,5

84,9

86,9

88,1

87,3

87,2

86,1

8200

10094

10275

10044

9668

9188

8739

8752

8067

78,0

79,2

76,8

76,1

75,3

74,5

73,6

73,5

72,0

267

306

214

234

238

188

215

227

169

40,5

39,8

27,4

30,6

29,6

23,5

28,3

29,0

23,2

aantal testen:

compliantie met het protocol: – voor het aantal testen % – voor het testschema % – zwangeren met extra testen %

157

*)

= χ2-test voor de trend in absolute aantallen.

p = 0,3*)

p < 0,0001*)

p < 0,0001*)

zwangerschapsduur werd uitgegaan van de verwachte bevaldatum die in het dossier vermeld was en die ook in OBDAT was vastgelegd.

7.3

De compliantie met het routine screeningsprotocol

In tabel 7.2 is de uitvoering van het routine screeningsprogramma beschreven aan de hand van het aantal uitgevoerde testen. De veranderingen in het gemiddelde van het aantal testen dat per zwangerschap verwacht werd, hingen samen met kleine wijzigingen in het routineprotocol die in de loop der jaren werden doorgevoerd (hoofdstuk 4). Het percentage verwachte testen dat werkelijk werd uitgevoerd, daalde in de loop van de jaren van 90% naar 86%. De screeningstesten die werden nagelaten waren vrijwel alle hemoglobinebepalingen, toxoplasmose-herhalingsonderzoeken en cervixuitstrijkjes. Het aantal zwangeren, bij wie méér screeningstesten werden verricht dan was voorgeschreven, nam vanaf 1987 sterk af. Die verandering wijst wellicht op meer terughoudendheid bij artsen en verloskundigen in het testgebruik. De geringe verandering van de compliantie in de loop der jaren hangt daar mogelijk mee samen.

7.4

De representativiteit van het onderzoekscohort

Met uitzondering van de stijging van de gemiddelde leeftijd is de samenstelling van de geselecteerde populatie tussen 1987 en 1995 niet belangrijk gewijzigd. De compliantie met het protocol was in alle jaren van dezelfde orde van grootte als in de effectstudie werd gevonden (hoofdstuk 4). De geringe afname van de compliantie in de loop der tijd bleef beperkt tot enkele testen. Bij analyse van die onderzoeken zal daarop worden teruggekomen. De samenstelling van de populatie lijkt door de jaren heen verder wel constant. Daarom kunnen deze zwangerschappen als één betrekkelijk homogene onderzoeksgroep (cohort) voor de opbrengstanalyse worden beschouwd. Het obstetrische risicoprofiel van het cohort zal mogelijk wat afwijken van dat in andere ziekenhuizen door het grote aandeel van de verwijzingen zonder medische indicatie (‘onderwijs indicaties’) in onze zwangerenpopulatie. De opbrengstanalyse betreft evenwel de routine prenatale screening, die onafhankelijk van het individuele obstetrisch risico wordt uitgevoerd. Daarom kan worden aangenomen dat de resultaten toch redelijk representatief zijn voor de zwangerenpopulatie in ons land.

158

8

Echoscopie en zwangerschapsduur

8.0 Ultrasound examination and gestational age Objective – To examine the accuracy of gestational age assessment by ultrasound examination and by common clinical methods in everyday practice. Design – Retrospective descriptive analysis of data recorded in a computerised information system (PRELAB). The estimated date of delivery (EDD) based on the last menstrual period (LMP) was compared to the EDD derived from the first routinely performed ultrasound examination (US). The predictive accuracy of 5 common methods to estimate the EDD was assessed by comparison with the actual date of spontaneous term deliveries. In addition, the consistency of Nägele’s Rule was tested with computer simulation. Setting – A university hospital outpatient, antenatal care clinic. Subjects – Pregnant women who were referred to the University Hospital Groningen (UHG) for antenatal care between 1987 and 1996. The women had their first visit and a routine ultrasound examination before the twenty-first week of pregnancy. The data on 4066 pregnancies were available and eligible for the study. The study group comprised a representative sample of all pregnancies under supervision at the UHG and was homogeneous through the years. Results – In up to 20% (95%-CI: 19-22%) of the pregnancies in which the first day of the last menstrual period (LPM) was known for certain and in which a regular menstrual cycle of 26 to 30 days was recorded, there was a discrepancy of more than 1 week in gestational age based on the LMP and on US; in 7% there was a discrepancy of more than 2 weeks. Gestational age based on US was on average 2.3 days lower than that computed from the LMP. Remarkably, the direction of the deviation of the two estimates of gestational age was dependent on the type of ultrasound measurement. The measurement error for crownrump and femur length led to systematic underestimation of the assumed gestational age (63%; 95%-CI: 60-65%). The error in measurement of the biparietal diameter and of the head circumference tended to overestimate gestational age (54%; 95%-CI: 51-57%). All 5 common methods to determine an EDD were almost equally accurate in predicting the true date of spontaneous term delivery. Sixty per cent of the women had spontaneous delivery within +/-1 week of the EDD and 90% within an interval of +/-14 days. When the discrepancy of the EDD based on the LMP

159

and on US was more than 14 days, the best clinical estimate of the EDD, using all available information, was a more accurate predictor of the true date than ultrasound measurement alone. The analysis revealed that ambiguity in the definition of normal gestational age and inaccuracy of the common methods to determine an EDD contributed to potentially relevant, but avoidable, variation in gestational age assessment. Conclusion – A difference of 1 or even 2 weeks in gestational age assessed by the LMP and US is common even when an apparently optimal menstrual history is present. The clinical consequences of finding considerable systematic errors in gestational age assessment depending on the type of ultrasound measurement, requires further study. With increasing discrepancies between the EDD based on the LMP and on US, gestational age assessment based on ultrasound measurement alone was not always more accurate than the assessment made by a skilled doctor using a combination of all available information. A modification of Nägele’s algorithm could diminish clinically and epidemiologically relevant iatrogenic variation in gestational age. The proposed adaptation is simple and accurate: EDD = LMP + 9 months + 7 days and then check whether the LMP and EDD are on the same day of the week; if not, then the correct EDD is the date of the preceding day of the week on which the LMP began.

8.1

Inleiding

Onzekerheid over de zwangerschapsduur is een alledaags probleem in de obstetrie. De verwachte bevaldatum vaststellen aan de hand van gegevens over de laatste menstruatie is vaak onbetrouwbaar (Geirson en Busby-Earle 1991, Berg en Bracken 1992). Sinds de jaren zeventig kan de zwangerschapsduur echter ook bepaald worden met echoscopisch onderzoek. Enige jaren geleden werd gesuggereerd om in Nederland, net als in een aantal andere West-Europese landen, routinematig echoscopisch onderzoek te verrichten, onder meer om de zwangerschapsduur vast te stellen (Van Wering 1984, Exalto en Wladimiroff 1989). Tot op heden wordt formeel geadviseerd alleen op indicatie echoscopisch onderzoek uit te voeren (NVOG 1993). In de praktijk wordt de indicatie echter ‘ruim’ gesteld en ook een verzoek tot echoscopisch onderzoek zal waarschijnlijk zelden worden geweigerd. Daarom wordt vermoed dat de overgrote meerderheid van de zwangeren in ons land tenminste één echoscopisch onderzoek ondergaat. Mongelli et al. vonden, in een onderzoek bij meer dan 34.000 zwangerschappen uitgevoerd in Engeland, dat routinematige echoscopische bepaling van de zwangerschapsduur in het tweede trimester een nauwkeuriger voorspelling van de werkelijke bevaldatum gaf, dan de berekening op basis van de laatste menstruatie

160

(Mongelli et al. 1996). Deze onderzoekers bepleitten dan ook om de verwachte bevaldatum alleen met echoscopie vast te stellen en de cyclusgegevens maar geheel te negeren. Het is de vraag of deze verregaande aanbeveling ook in ons land moet worden overgenomen. De kwestie is van méér dan theoretisch belang, omdat het beleid op de grenzen van de premature- en postterme periode sterk afhankelijk is van de exacte zwangerschapsduur. Verder is de interpretatie van aan de zwangerschapsduur gebonden onderzoeken soms niet mogelijk zonder betrouwbare en nauwkeurige kennis van de à terme datum. Voor epidemiologisch onderzoek en voor onze studie naar de compliantie met het routine prenatale screeningsschema is de zwangerschapsduur ook een essentieel gegeven. Tenslotte is zekerheid over de verwachte bevaldatum emotioneel van belang voor de zwangere. Echoscopie leidt er nogal eens toe dat onzekerheid over de verwachte bevaldatum ontstaat of bestaande twijfel eerder toe- dan afneemt. De meeste zwangeren weten wel dat slechts enkelen van hen precies op de uitgerekende datum bevallen (4,3%; hoofdstuk 6). Niettemin kan discussie over de à terme datum de normale gevoelens van onzekerheid over wanneer de bevalling te verwachten is onnodig versterken. Het bovenstaande was voldoende reden om met de gegevens beschikbaar in PRELAB na te gaan hoe nauwkeurig het bepalen van de zwangerschapsduur in de praktijk van alledag wordt uitgevoerd. Het onderzoek was in de eerste plaats gericht op de vergelijking van de zwangerschapsduur bepaald met de cyclusgegevens en die berekend op grond van de echoscopische meting. Verder werd onderzocht met welke van vijf gangbare methoden de datum van een spontane baring het meest nauwkeurig kon worden voorspeld.

8.2

Methode en gegevens

Al sinds 1982 wordt in het Academisch Ziekenhuis Groningen (AZG) bij alle zwangeren routinematig echoscopisch onderzoek verricht om de zwangerschapsduur te verifiëren. De resultaten van de metingen worden sedert 1986 vastgelegd in PRELAB. Vanaf 1990 worden daarnaast de cyclusgegevens van de zwangeren geregistreerd in OBDAT, de medisch-inhoudelijke databank van de afdeling Obstetrie van het AZG. Voor de opbrengstanalyse werd uitgegaan van het gehele bestand van in totaal 6850 zwangerschappen dat in hoofdstuk 7 werd beschreven. De verwachte bevaldatum (estimated date of delivery, EDD) werd berekend door bij de datum van de eerste dag van de laatste menstruatie (Last Menstrual Period, LMP) 280 dagen op te tellen. De aldus bepaalde EDD-LMP was de 281e dag van de zwangerschap. Voor de berekening van de verwachte bevaldatum op basis van de echoscopische meting (EDD-ultrasound, EDD-US) werd alleen het resultaat van het eerste echoscopische onderzoek gebruikt. De onderzoeken werden door ervaren biometristen op verschillende (real time) echoscopie-apparaten uitgevoerd. In het

161

eerste trimester werd de kruin-stuit-lengte (Crown-Rump Length, CRL) gemeten, in het tweede trimester de biparietale diameter (Bi-Parietal Diameter, BPD), de hoofdomvang (Head Circumference, HC) of de femurlengte (Femur Length, FL). Vóór 1 december 1994 werden de referentietabellen van Robinson, van Campbell en van O’Brien gebruikt, nadien de tabellen geadviseerd door de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (Robinson en Fleming 1975, O’Brien en Queenan 1981, Campbell et al. 1985, NVOG 1993). De EDD-US werd berekend door vanaf de onderzoeksdatum, uitgaande van de gemiddelde zwangerschapsduur in complete weken en dagen afgelezen uit de referentietabel, door te tellen tot de 281e zwangerschapsdag. Bij de vergelijking van de nauwkeurigheid van de EDD-US en de EDD-LMP is onderscheid gemaakt in de foetale meting die gebruikt werd bij de echoscopie en in de duur van de menstruatiecyclus. De andere gangbare methoden voor het bepalen van de zwangerschapsduur die werden onderzocht zijn de ‘zeven-dagen-regel’, de ‘regel van Nägele’ en de ‘beste klinische schatting’. Bij de zeven-dagen-regel werd gekeken naar het verschil van de EDD-LMP en de EDD-US. Was dat kleiner dan 7 dagen, dan werd de EDD-LMP aangehouden en anders de EDD-US. Bij de regel van Nägele werden bij de LMP eerst 9 kalendermaanden en vervolgens 7 dagen opgeteld. De berekeningswijze zoals die uit het hoofd wordt uitgevoerd werd precies zo in een computerprogramma gevat (Appendix A6). Voor de beste klinische schatting werd de à terme datum genomen die in OBDAT geregistreerd stond. Deze datum was overgenomen uit het medisch dossier en werd beschouwd als de beste schatting van de EDD door de arts of verloskundige, op basis van alle beschikbare gegevens. Voor deze schatting kon gebruik gemaakt zijn van LMP, cyclusduur, basale temperatuurlijsten, gegevens over ovulatie-inductie en embryotransfer, van een of meer echoscopische metingen en ook van verschillende zwangerschapsschijven of kalenders en van algoritmen naar eigen voorkeur, zoals bijvoorbeeld de regel van Nägele. Om de onderzoeksresultaten te kunnen vergelijken met die van anderen, werd de beoordeling van de nauwkeurigheid van de voorspelling van de werkelijke bevaldatum deels op analoge wijze uitgevoerd als door die auteurs was beschreven (Campbell 1985, Kramer et al. 1988, Rowlands en Royston 1993, Mongelli et al. 1996). De nauwkeurigheid van de berekeningswijze werd weergegeven als de afwijking (in dagen) van de zwangerschapsduur bij de bevalling, uitgaande van de verschillende methoden voor bepaling van de EDD, ten opzichte van de norm van gemiddeld 280 hele dagen. Die analyse werd uitgevoerd bij eenlingzwangerschappen die spontaan eindigden na een zwangerschapsduur van tenminste 37 complete weken (volgens minstens één van de gehanteerde berekeningswijzen). De verschillende EDD’s in elke zwangerschap werden beschouwd als gepaarde waarnemingen. Voor statistische toetsing van de gevonden verschillen werd gebruik gemaakt van Student’s t test voor gepaarde waarnemingen en van variantie-analyse voor de vergelijking van normaal verdeelde variabelen bij meer dan twee (sub)-

162

groepen (Oneway Anova met correctie voor de beoordeling voor multipele vergelijkingen). Een p-waarde van < 5% werd beschouwd als statistisch significant. De analyse van de gegevens werd uitgevoerd met behulp van de statistische modules van SIR-DBMS®, SPSS-PC+® en INSTAT®.

8.3

Resultaten

Bij 5909 van de 6850 geselecteerde zwangerschappen (86,3%) was voor de 21e week een echoscopisch onderzoek verricht, waarvan de uitslag ook in PRELAB was geregistreerd. Bij 17 zwangeren was de echoscopie pas na de 21e week verricht. Bij 924 zwangerschappen was vermoedelijk wel een echoscopisch onderzoek uitgevoerd, maar was de uitslag daarvan niet in het bestand vastgelegd. Een deel van die zwangeren was voor het routine bezoek al in consult gezien. Bij hen was meestal echoscopie op indicatie verricht. Bij de inschrijving voor prenatale zorg werd het onderzoek niet altijd herhaald. De uitslag van de eerdere echoscopie werd vaak niet in PRELAB vastgelegd, omdat (relatie)controles op de invoer van gegevens in het computerprogramma dat verhinderden. Soms was het onderzoek niet gelukt door een slechte beeldkwaliteit, door onvoldoende blaasvulling of door andere oorzaken. Wanneer het onderzoek bij een volgende controle wel was geslaagd, werd de uitslag vaak niet meer in PRELAB geregistreerd. De eerste echoscopie was in ruim 50% van de zwangerschappen verricht vóór het einde van de 13e week. Bij 63% van de onderzoeken was de CRL gemeten (tabel 8.1). Tabel 8.1 Aard van de echoscopische bepaling van de zwangerschapsduur naar tijdstip van de inschrijving. ≤ 12 weken

> 12 weken

CRL BPD HC FL

2993 11 3 -

756 1208 809 129

3749 1219 812 129

totaal (%)

3007 (50,9)

2902 (49,1)

5909 (100)

totaal (%) (63,4) (20,6) (13,7) (2,2)

( ) = % van totaal in kolom; CRL = kruin-romp-lengte; BPD = biparietale diameter; HC = hoofdomtrek; FL = femurlengte.

Vooral de laatste jaren werd na een zwangerschapsduur van 12 weken bij voorkeur de HC gemeten en anders de BPD. Bij 1582 van de 5909 zwangerschappen was de LMP nog niet in OBDAT geregisteerd (pas ingevoerd vanaf 1990). Bij 261 van de res-

163

terende 4327 zwangerschappen (6%) was de LMP geklassificeerd als ‘onbekend’. Van 4066 zwangerschappen waren èn de uitslag van de echoscopie èn de LMPgegevens beschikbaar. Bij ruim 71% (95%-BI: 69-73) van de zwangeren werd een verschil tussen de EDDUS en de EDD-LMP gevonden van 7 dagen of minder. Bij 16% (95%-BI 15-17%) was de discrepantie 1 tot 2 weken en bij 13% (95%-BI: 11-15%) was het verschil tussen beide data groter dan 2 weken. Van 2727 zwangeren was ook bekend dat ze een regelmatige cyclus hadden met een duur van 26 tot 30 dagen. Bij 80% van hen (95%-BI: 78-81%) was het verschil tussen de EDD-LMP en EDD-US hooguit 1 week en bij slechts 7% (95%-BI: 6-8%) was dat méér dan 14 dagen. Bij de vergelijking van het rekenkundig gemiddelde van het verschil was de EDD-US 2,3 dagen later dan de EDD-LMP (tweezijdige Student t test voor gepaarde waarnemingen, p < 0,0001). Het gemiddelde van het absolute verschil tussen beide data was zelfs 6,3 dagen. De richting van de discrepantie bleek significant verschillend per echoscopische meetmethode (tabel 8.2). Tabel 8.2 Gemiddelde van het verschil tussen de verwachte bevaldatum op grond van de echoscopische bepaling (EDD-US) en die berekend op basis van de laatste menstruatie (EDD-LMP), naar de gebruikte echoscopische meetmethode. gemiddelde van het rekenkundig verschil (95%-BI) CRL BPD HC FL

3,5 0,9 -1,1 7,1

(3,2 tot 3,8)*) (0,3 tot 1,6)*) (-1,7 tot -0,5)*) (5,2 tot 9,0)*)

alle

2,3

(2,1 tot 2,6)

gemiddelde van het absolute verschil (95%-BI)

totale aantal

6,1 6,1 6,2 10,5

(5,8 tot 6,5) (5,3 tot 6,9) (5,6 tot 6,8) (8,2 tot 12,8)†)

2555 650 761 100

(5,9 tot 6,5)

4066

6,3

CRL = kruin-romp-lengte; BPD = biparietale diameter; HC = hoofdomtrek; FL = femurlengte; *) = alle statistisch significant verschillend van de andere meetresultaten, p < 0,001 (Oneway ANOVA with modified least significant difference test adjusted for multiple comparisons); †) = statistisch significant verschillend van CRL, DBP en HC, p < 0,001 (Oneway ANOVA with modified least significant difference test adjusted for multiple comparisons).

Bij de berekening op basis van de CRL en de FL bleek de zwangerschapsduur vaak korter dan gedacht en was de verwachte bevaldatum dus later dan de EDD-LMP (mediane waarde van het verschil was 2, respectievelijk 7 dagen). Bij metingen van de BPD was de mediaan van het verschil nul, maar bij de HC-metingen was de duur vaak langer dan verwacht en de EDD-US dus eerder dan de EDD-LMP (mediane

164

waarde van het verschil -1 dag). Het gemiddelde van de absolute waarde van de afwijking was, behoudens voor de FL-meting, niet sterk variabel (tabel 8.2). De spreiding van het gevonden verschil was wel aanzienlijk (de spreiding van waarden binnen het 95%-BI rond het gemiddelde was 11 dagen) en was vrijwel net zo groot bij de zwangeren met een optimale cyclusanamnese. Van de groep van 5909 zwangerschappen, waren er 3651 eenlingzwangerschappen die eindigden met een spontane partus na een zwangerschapsduur van minstens 37 complete weken. Van 2539 zwangeren was bovendien de LMP bekend. Daarvan hadden er 1581 ook een regulaire cyclus met een duur van minimaal 26 en maximaal 30 dagen. De (on)nauwkeurigheid van de voorspelde EDD werd weergegeven als het verschil van de zwangerschapsduur bij de bevalling berekend op basis van de 5 gangbare methodes en een verwachte duur van 280 hele dagen (tabel 8.3). Tabel 8.3 Het rekenkundig verschil van de zwangerschapsduur bij de bevalling berekend op grond van verschillende gangbare methodes met het verwachte gemiddelde van 280 dagen, bij eenlingzwangerschappen die eindigden met een spontane partus na 37 complete weken of meer, op grond van ten minste één van de 5 berekeningswijzen.

methode

alle spontane partus > 370/7, verschil in duur met 280 dagen (95%-BI)

LMP bekend, regulaire cyclus van 26-30 dagen, verschil in duur met 280 dagen (95%-BI)

alleen echoscopie beste klinische schatting zeven-dagen-regel regel van Nägele LMP + 280 dagen

-1,5 -1,0 -1,1 0,4 1,4

-0,9 -0,2 -0,9 -0,1 0,9

aantal zwangerschappen*)

3651

(-1,8 tot -1,2) (-1,3 tot -0,7) (-1,4 tot -0,7) (0,0 tot 0,9) (0,9 tot 1,9)

(-1,4 tot -0,4) (-0,6 tot 0,2) (-1,3 tot -0,4) (-0,7 tot 0,4) (0,3 tot 1,4)

1581

LMP = eerste dag laatste menstruatie; *) = LMP bekend in 2539 zwangerschappen.

Als alleen op de LMP werd afgegaan dan werd de uiteindelijke zwangerschapsduur bij de bevalling veelal overschat. Wanneer ook van echoscopische meetgegevens gebruik was gemaakt, dan werd de werkelijke zwangerschapsduur bij de bevalling juist onderschat. Ook bij deze analyse bleek dat CRL- en FL-metingen vaker leidden tot een systematische onderschatting van de zwangerschapsduur (62,6%; 95%-BI: 60-65%) en BPD- en HC-metingen juist tot een overschatting daarvan (54,2%; 95%-BI: 51-57%). Bij een optimale cyclusanamnese was de echoscopische meting niet nauwkeuriger dan de andere methoden, maar de richting van de afwijking van EDD-US was tegenovergesteld aan die van de EDD-LMP. De discrepantie tussen

165

de berekeningsmethoden is goed zichtbaar in de cumulatieve frequentie-curve van de zwangerschapsduur bij de bevalling berekend met de genoemde methoden (figuur 8.1).

100%

cumulatieve frequentie

80%

eerste echoscopie

60%

beste klin. schatting

40%

zeven-dagen regel regel van Nägele

20%

0% 37

LMP+ 280 38

39

40

41

42

weken

Figuur 8.1 De zwangerschapsduur bij spontane partus naar wijze waarop de verwachte bevaldatum werd berekend; eenlingzwangerschappen na 37 complete weken met bekende LMP en een regulaire menstruatiecyclus van 26-30 dagen, n = 1581; de volgorde in de legenda (boven naar beneden) komt overeen met de volgorde van de curves.

In figuur 8.2 is de afwijking weergegeven van de EDD, berekend met de genoemde methoden, met de werkelijke bevaldatum bij zwangeren met een optimale cyclusanamnese. Circa 60% van hen beviel binnen een interval van +/- één week rond de EDD, ongeacht de methode van de berekening. Uitgaande van alleen de LMP was 77% van de vrouwen binnen +/- 10 dagen en 89% binnen +/- 14 dagen van de EDD-LMP bevallen. Voor de EDD-US was dit 79%, respectievelijk 91% van de zwangeren. In figuur 8.3 is het gemiddelde van het verschil van de zwangerschapsduur bij de spontane baring - berekend met de EDD’s volgens de genoemde methodes - met de norm van 280 dagen, uitgezet tegen de grootte van de discrepantie tussen EDD-

166

cumulatieve frequentie

70%

eerste echoscopie

60%

beste klin. schatting

50%

zeven-dagen regel

40%

regel van Nägele

30%

LMP+ 280

20%

10%

0% 280 dgn

±1

±2

±3

±4

±5

±6

±7

Figuur 8.2 De nauwkeurigheid van de verwachte bevaldatum berekend met de aangegeven methodes bij spontane partus na 37 complete weken bij eenlingzwangerschappen met bekende LMP en een regulaire menstruatie cyclus van 26-30 dagen; n = 1581; de volgorde in de legenda (boven naar benenden) komt overeen met de volgorde van de curves.

LMP en EDD-US. De berekening werd uitgevoerd voor alle eenlingzwangerschappen, die spontaan eindigden na 37 weken en met een bekende LMP en een optimale cyclusanamnese. Bij een discrepantie van de EDD-LMP en de EDD-US van maximaal 1 week was er geen verschil in de nauwkeurigheid van de methoden voor het voorspellen van de werkelijke bevaldatum. Bij een discrepantie van meer dan 1, maar minder dan 2 weken, was de echoscopische bepaling even nauwkeurig als de beste klinische schatting. Was het verschil tussen de berekende EDD’s groter dan 2 weken dan bleek de beste klinische schatting nauwkeuriger te zijn dan de echoscopie alleen. De potentiële klinische consequenties van de gevonden verschillen in de berekening van de zwangerschapsduur worden duidelijk uit tabel 8.4. Voor elke bepalingsmethode is weergegeven welk percentages van de zwangeren 10 en 14 dagen na de verwachte bevaldatum nog niet bevallen waren. Als bij de bepaling van de zwangerschapsduur alleen werd afgegaan op de laatste

167

eerste echoscopie

LMP +280

beste klin. schatting

35

afwijking in dagen

28

21

14

7

0 -5

-4

-3

-2

-1

0

1

2

3

4

5

Figuur 8.3 Het gemiddelde van het (absolute) verschil tussen de zwangerschapsduur bij de partus berekend op de aangegeven wijze en de norm van 280 dagen, uitgezet tegen het rekenkundige verschil (in weken) van de verwachte bevaldatum bepaald met echoscopie (EDD-US) en de bevaldatum berekend met de LMP (EDD-LMP); het betreft eenlingzwangerschappen met een spontane bevalling na 37 complete weken, met een bekende LMP en een regulaire menstruatiecyclus van 26-30 dagen; n = 1581.

menstruatie, dan bleek dat wel 50% méér zwangeren als (dreigend) serotien werd beschouwd dan wanneer (ook) de echoscopische gegevens waren gebruikt. De kleinste proportie van zwangeren met overdragenheid werd echter niet bereikt door alleen de echoscopische schatting aan te houden, maar door alle beschikbare gegevens in de beste klinische beoordeling van de EDD te betrekken. Analoog aan de berekeningswijze gebruikt door Kramer werd voor alle zwangeren, die spontaan waren bevallen, de validiteit van de diagnose serotiniteit (≥ 294 dagen) op basis van de LMP bepaald, met de EDD-US als ‘gouden standaard’ voor de zwangerschapsduur (Kramer et al. 1988, Backe en Nakling 1994). De sensitiviteit van de EDD-LMP was 30% en de positief voorspellende waarde voor serotiniteit slechts 12% (95%-BI: 9-17%). De gemiddelde zwangerschapsduur na een spontane partus lag, behoudens voor de LMP-methode, op iets minder dan 280 dagen. Dit gemiddelde is mogelijk ver-

168

Tabel 8.4 Percentage zwangeren (met 95%-BI) dat nog niet bevallen was bij een zwangerschapsduur van 290 en 294 dagen, berekend met de genoemde methodes en de uiteindelijke zwangerschapsduur bij de bevalling (gemiddelde en standaarddeviatie); het betreft alleen eenlingzwangerschappen met een spontane bevalling na 37 complete weken op basis van tenminste één van de 5 berekeningsmethodes; met een bekende LMP en een regulaire cyclus van 26-30 dagen; n = 1581.

methode

≥4010/7

≥420/7

echoscopische bepaling beste klinische schatting zeven-dagen-regel regel van Nägele LMP + 280 dagen

10,9 11,4 11,2 13,9 16,8

4,0 2,0 2,8 5,7 6,9

(9-13) (10-13) (10-13) (12-16) (15-19)

gemiddelde duur bij de partus

SD

279,1 279,8 279,1 279,9 280,8

9,6 8,6 9,6 10,3 10,3

(3-5) (1-3) (2-4) (5-7) (6-8)

LMP = eerste dag van de laatste menstruatie; SD = standaarddeviatie.

tekend, doordat enerzijds zelden nog spontane partus na 42 weken voorkomen, terwijl zich anderzijds ook spontane partus voordeden tot maximaal 3 weken vóór de EDD. Er werd een verschil van gemiddeld 1 dag gevonden tussen de zwangerschapsduur die rekenkundig werd bepaald als LMP+280 en die berekend met de regel van Nägele (tweezijdige Student t test voor gepaarde waarnemingen, p < 0,0001). Dat is opmerkelijk omdat beide uitgaan van dezelfde LMP. De regel van Nägele is echter inconsistent, omdat deze geen rekening houdt met de variatie van het aantal dagen van de kalendermaanden tussen LMP en EDD. McParland en Johnson rapporteerden al dat de uiteindelijke zwangerschapsduur bij de bevalling vaak werd onderschat als de regel van Nägele was toegepast (McParland en Johnson 1993). De mate van onnauwkeurigheid was niet precies bekend. Daarom werd deze nader onderzocht door de regel van Nägele met behulp van een computerprogramma toe te passen op alle opeenvolgende kalenderdata van een periode van 30 jaar (van 1 januari 1965 tot 1 januari 1995), waarbij elke dag een denkbeeldige LMP was. Daarna werd het verschil berekend tussen de duur van de zwangerschap uitgaande van de met Nägele berekende EDD en de norm van 280 dagen (programma-code in Appendix A6). De resultaten van de simulatie en de analyse zijn vermeld in tabel 8.5. De zwangerschapsduur bleek met de regel van Nägele uit te komen op gemiddeld 280,95 dagen (SD = 0,99). Bij slechts voor 44% van de denkbeeldige LMP data was de EDD precies de 281ste dag na de LMP. In de overige gevallen was deze 1, 2 of 3 dagen later. Als de berekening op een andere wijze wordt uitgevoerd - eerst 7

169

Tabel 8.5 De zwangerschapsduur bij de bevalling berekend met de regel van Nägele voor een aantal denkbeeldige laatste menstruatiedata in een periode van 30 kalenderjaren. Zwangerschapsduur op EDD volgens Nägele 280 dagen 281 dagen 282 dagen 283 dagen aantal geteste LMP-data

N

%

(95%-BI)

4853 2910 2264 930

44,3 26,6 20,6 8,5

(43-45) (26-27) (20-21) (8-9)

10958

100

LMP = eerste dag laatste menstruatie; EDD = datum verwachte bevalling.

dagen en pas daarna 9 kalendermaanden bij de LMP optellen - dan ontstaat wel dezelfde frequentietabel, maar wordt in 15% van de gevallen een andere EDD gevonden. Met die berekening zullen bepaalde data slechts zelden of zelfs nooit meer voorkomen (bijvoorbeeld 29 november slechts in een schrikkeljaar en 31 januari, 31 maart, 31 augustus en 30 november zouden nooit worden aangewezen als EDD).

8.4

Discussie

Het ontbreken van uitslagen van echoscopische onderzoeken had vooral organisatorische oorzaken. De zwangerschappen waarvan wel alle gegevens in PRELAB waren opgenomen vormden geen specifieke of bijzondere selectie. De onderzochte gegevens zijn daarom als representatief te beschouwen voor het gehele PRELABbestand. Discrepanties in de zwangerschapsduur – Bij 29% van de vrouwen bleek het verschil in zwangerschapsduur berekend op basis van de menstruatie en met echoscopie meer dan 7 dagen. Zelfs bij een optimale cyclusanamnese was dat nog bij 20% van de zwangeren het geval. Ook andere auteurs vonden zulke discrepanties bij 23-25% van de zwangerschappen (Koornstra en Exalto 1991, Reuss et al. 1995). Geirson en Busby-Earle vonden een afwijking tussen beide EDD’s van een week of meer bij slechts 10% van de vrouwen met een optimale cyclusanamnese (Geirson en Busby-Earle 1991). Rowlands en Royston vonden daarentegen een verschil van een week of meer bij wel 30% van de zwangeren met een optimale menstruatie anamnese (Rowlands en Royston 1993). Het echoscopisch onderzoek werd door hen echter pas veel later (circa 19 weken) verricht dan in het AZG gebruikelijk was. De grotere variatie in deze metingen verklaart een belangrijke deel van het verschil met onze bevindingen.

170

De zwangerschapsduur gebaseerd op de echoscopische meting is gemiddeld korter dan die op basis van de LMP. Dat was al bekend uit de literatuur (Kopta et al. 1983, Van Wering 1984, Selbing en Fjällbrant 1984, Kramer et al. 1988, Lindgren et al. 1988, Vollebergh et al. 1989, Koornsta et al. 1990, Rowlands en Royston 1993, Backe en Nakling 1994, Reuss et al. 1995, Mongelli et al. 1996). Bergsjø et al. menen dat deze bevinding verklaarbaar is uit het verschil tussen de normale natuurlijke zwangerschapsduur (volgens hen 281 dagen) en de arbitraire WHO-norm van gemiddeld 280 dagen (Bergsjø et al. 1991). In de echoscopische referentietabellen is die langere natuurlijke zwangerschapsduur wel verdisconteerd, in de rekenkundige bepaling echter niet. Daardoor zou de correctie van de zwangerschapsduur met de echoscopische meting wel resulteren in een verschuiving van de EDD, maar niet in een nauwkeuriger voorspelling daarvan. In dit onderzoek bleek dat de grootte en richting van de discrepantie tussen de EDD-LMP en de EDD-US afhankelijk waren van de aard van de meting. CRL- en FLmetingen leidden tot een gemiddeld lagere schatting van de zwangerschapsduur dan BPD- of HC-metingen. Die bevinding is nog niet eerder gerapporteerd. Kopta et al. vergeleken CRL- en BPD-metingen bij dezelfde zwangeren, maar zij vonden geen verschil in nauwkeurigheid van de bepaling van de zwangerschapsduur (Kopta et al. 1984). Campbell et al. vonden wel een absoluut verschil tussen beide metingen, maar de richting daarvan was uit hun gegevens niet op te maken (Campbell et al. 1985). Harstad et al. onderzochten de reproduceerbaarheid van echoscopische metingen en vonden foutenmarges die opliepen van 16 tot 33% van de gemeten waarde (Harstad et al. 1994). Dat zijn indrukwekkende afwijkingen, vooral omdat deze werden gevonden bij een wetenschappelijk onderzoek en niet in de dagelijkse praktijk. Het is onwaarschijnlijk dat op een drukke polikliniek voor routine prenatale zorg nauwkeuriger wordt gemeten dan tijdens een wetenschappelijk onderzoek. Het verschil in voorspellende waarde voor de EDD, tussen CRL/FL-metingen enerzijds en BPD/HC-metingen anderzijds, is dan ook goed verklaarbaar uit de onnauwkeurigheid van de metingen bij een routinebepaling. Bij de CRL-meting leiden flexie van de foetus of een onscherp beeld gemakkelijk tot een kleinere afmeting en daardoor tot een onderschatting van de zwangerschapsduur. Door de hoge eisen die de bepaling van de femurlengte stelt aan de meettechniek ligt het voor de hand dat ook deze meting leidt tot onderschatting van de werkelijk afmeting. Bij meting van BPD of HC leidt een meetfout (buiten het referentievlak) eerder tot een overschatting van de afmeting en daardoor tot een langere zwangerschapsduur. De CRL-meting wordt in het algemeen nauwkeuriger geacht voor het bepalen van de zwangerschapsduur dan die van de andere foetale delen. Daarom zal een CRL-meting al bij een kleinere discrepantie aanleiding geven tot het bijstellen van de EDD. Men dient er echter op bedacht te zijn dat de richting van de meetfout bij de CRL een grotere kans geeft op een discrepantie met de zwangerschapsduur op basis van de LMP. Bij de BPD- of HC-meting is juist het omgekeerde het geval. De spreiding in de waarden van de discrepantie tussen

171

EDD-LMP en EDD-US bij de verschillende echoscopische metingen is groot (11 dagen). De variatie kan klinisch relevant zijn als nauwkeurige kennis van de zwangerschapsduur essentieel is, zoals bij de interpretatie van de serumscreening op aangeboren afwijkingen en bij het vermoeden van prematuriteit of van overdragenheid. De potentiële consequenties van deze meetmethode-afhankelijke variatie in de zwangerschapsduur behoeven daarom nader onderzoek. Over de nauwkeurigheid van de EDD – De selectie van zwangeren, bij wie de ‘voorspellende’ nauwkeurigheid van de EDD werd nagegaan, kwam overeen met die in andere studies. Gemiddeld bleken de EDD-US en de EDD-LMP even nauwkeurig te zijn. Kopta et al. en Mongelli et al. vonden dat circa 56% van alle zwangeren binnen +/- 1 week van de echoscopische EDD bevielen (Kopta et al. 1984, Mongelli et al. 1996). De selectie van spontane baringen in ons onderzoek leverde een iets hoger percentage op (60%). Circa 80% van de zwangeren in ons onderzoek beviel binnen een interval van +/- 10 dagen rond de bevaldatum berekend met LMP en met US. Van Wering rapporteerde eerder al eenzelfde resultaat bij Nederlandse zwangeren (Van Wering 1984). Mongelli et al. vonden dat 70% binnen +/- 10 dagen van de EDD-US en 64% binnen hetzelfde interval rond de EDD-LMP beviel (Mongelli et al. 1996). Van onze zwangeren beviel 91% binnen een interval van +/- 14 dagen rond de EDD. Anderen rapporteerden daarvoor percentages variërend van 78 tot 89% (Kopta et al. 1984, Van Wering 1984, Campbell et al. 1985, Backe en Nakling 1994). Tot nu toe beschreven alleen Rowlands en Royston de relatie tussen de grootte van de discrepantie van EDD-US en EDD-LMP en de uiteindelijke nauwkeurigheid van de echoscopisch bepaalde EDD (Rowlands en Royston 1993). Zij vonden dat bij een discrepantie met de EDD-LMP van 1 tot 2 weken de EDD-US vaak de beste benadering van de werkelijke bevaldatum opleverde. Onze resultaten waren daarmee in overeenstemming. Echter bij een grotere discrepantie dan twee weken vonden wij dat niet de echoscopie alleen, maar juist een combinatie van alle beschikbare gegevens de meest nauwkeurige schatting van de werkelijke bevaldatum gaf. Bij een grote discrepantie van EDD-US en EDD-LMP (> 2 weken) was er kennelijk iets bijzonders aan de hand met de klinische gegevens, dan wel met de echoscopische meting. Dan werden alle klinische gegevens blijkbaar nog eens kritisch beoordeeld en werd nogal eens tot een herziening van de EDD besloten. Vaak zal daarvoor nog opnieuw echoscopisch onderzoek zijn uitgevoerd. De suggestie van Mongelli et al., om voor de vaststelling van de zwangerschapsduur volledig op de eerste echoscopische meetgegevens af te gaan, wordt door onze bevindingen niet gesteund. Waarschijnlijk wordt de cyclusanamnese in een universiteitskliniek iets nauwkeuriger afgenomen dan in de algemene populatie en dat kan het gevonden verschil tussen beide onderzoeken deels verklaren. Op grond van ons onderzoek lijkt het wel zinvol om, bij een discrepantie tussen de echoscopische en anders bepaalde EDD, eerst na te gaan of daarvoor een oorzaak aanwijsbaar is en afhankelijk daarvan eventueel de verwachte bevaldatum bij te stellen.

172

De betekenis van de onnauwkeurigheid in de EDD – Onze schatting van de potentiële klinische consequenties van de gevonden onnauwkeurigheid bij het bepalen van de zwangerschapsduur kwam overeen met die van anderen (Kramer et al. 1988, Backe en Nakling 1994, Reuss et al. 1995, Mongelli et al. 1996). De rekenkundige bepaling van de EDD, als LMP+280, resulteerde altijd in de grootste fractie van (dreigend) serotiene zwangerschappen. Bij elke andere methode was het percentage aanzienlijk lager. Voorts bleek dat slechts 1 op de 8 vermeend serotiene zwangeren, dat op basis van de EDD-US ook werkelijk was. Die bevinding is eveneens in overeenstemming met de literatuur (Kramer et al. 1988, Backe en Nakling 1994). De ‘beste klinische schatting’ van de EDD ging samen met de laagste frequentie van serotiniteit. Alle genoemde studies kennen vertekening doordat de baring vaak was ingeleid als serotiniteit werd vermoed. Toch bestaat er wel overeenstemming in de literatuur dat de echoscopische bepaling van de zwangerschapsduur kan leiden tot een reductie van het aantal inleidingen van de baring wegens overdragenheid (Bucher en Schmidt 1993, 1996, Gardosi et al. 1997). Er is evenwel niet overtuigend aangetoond dat gebruik van echoscopie ook de met overdragenheid geassocieerde perinatale complicaties doet verminderen (Bucher en Schmidt 1996, Neilson 1997). Klinisch-epidemiologisch gezien zijn bij de beoordeling van de zwangerschapsduur ook de volgende aspecten nog van belang. Hall en medewerkers stelden vast dat onzekerheid van de zwangerschapsduur, bepaald op basis van cyclusgegevens, geassocieerd was met een ongunstige sociaal-economische achtergrond en slechtere perinatologische uitkomsten (Hall et al. 1985, Hall en Carr-Hill 1985). Lindgren et al. vonden dat echoscopische bepaling van de zwangerschapsduur, door de systematische onderschatting van de duur, leidde tot een verschuiving van de groeicurve en daardoor ook van de geboortegewichtspercentielen. Ons gegevensmateriaal laat nog eens zien dat de systematische fout van de verschillende echoscopische metingen aanzienlijk kan zijn. Bij klinisch-epidemiologisch onderzoek is de wijze waarop de zwangerschapsduur is vastgesteld dan ook een niet te verwaarlozen variabele. In dergelijke onderzoeken moet de wijze waarop de zwangerschapsduur werd bepaald dan ook worden aangegegeven, omdat alleen dan de resultaten van die studies op de juiste wijze kunnen worden geïnterpreteerd en met de resultaten van andere kunnen worden vergeleken. Oorzaken voor variatie in de EDD – Verschillen in de wijze waarop de definitie van de normale zwangerschapsduur wordt geïnterpreteerd en fouten of inconsistenties in de berekening daarvan, kunnen belangrijk bijdragen aan de variatie in de vastgestelde zwangerschapsduur. Holmer meende, op grond van een overzicht van Nederlands onderzoek, dat de gemiddelde zwangerschapsduur wel 282 dagen zou zijn, gerekend vanaf de LMP (Holmer 1967). In recent Noors onderzoek werd een gemiddelde normale zwangerschapsduur van 281 dagen gevonden (Bergsjø et al. 1990). De systemati-

173

sche latere EDD-US en de langere duur van de zwangerschap gerekend vanaf de LMP zouden goed overeenkomen met deze gemiddelde duur van 281 tot 282 dagen. De WHO hanteert arbitrair een normale gemiddelde zwangerschapsduur van 280 dagen na het begin van de laatste menstruatie. Het is onduidelijk of voor de berekening van de EDD de eerste dag van de laatste menstruatie nu wel of niet moet worden aangemerkt als de eerste dag van de zwangerschap. Letterlijk is de omschrijving van de WHO: ‘The duration of gestation is measured from the first day of the last normal menstrual period’ (WHO 1977). Dat betekent tellen vanaf en inclusief die eerste dag. In het Nederlands Leerboek voor Obstetrie en Gynaecologie wordt ook die interpretatie aangehouden (Treffers et al. 1993). De berekening aldus lijkt echter in tegenspraak met de inhoud van de tweede zin van de WHO-definitie waarin is beschreven dat de zwangerschapsduur wordt uitgedrukt in complete weken of dagen: ‘Gestational age is expressed in completed days or completed weeks (e.g. events occurring 280 to 286 days after the onset of the last normal menstrual period are considered to have occurred at 40 weeks of gestation)’ (WHO 1977). Deze aanvulling impliceert dat de EDD de eerste dag is waarop ten minste 280 gehele dagen zijn verlopen sinds de LMP. Dat is pas zeker het geval op de 281e dag - en nog niet op de 280e - gerekend vanaf (en inclusief) de dag waarop de laatste menstruatie begon. Bij deze verwarring komt nog dat de algoritmen, die gangbaar zijn voor het vaststellen van de verwachte bevaldatum, niet altijd op dezelfde wijze worden toegepast (b.v. de regel van Nägele). De regel van Nägele wordt overigens ten onrechte aan hem toegeschreven. In zijn leerboek gaf Nägele een literatuuroverzicht van gangbare methoden voor het bepalen van de verwachte bevaldatum (Nägele 1812). Hij citeerde een Latijnse tekst van Boerhave (1744) waarin deze beschreef hoe hij de EDD berekende door bij de laatste dag van de menstruatie 1 week en 9 kalendermaanden op te tellen. Het was Carus die enkele jaren later (1820) voorstelde om niet vanaf de laatste, maar bij de eerste dag van de laatste menstruatie 9 kalendermaanden op te tellen (Carus 1820). De verschillende interpretaties van het algoritme leiden, zoals we hebben aangetoond, tot verschillende EDD’s en tot een toename van de variatie in de berekening van de zwangerschapsduur. Met een eenvoudige aanvulling op de regel van Boerhave-Nägele-Carus kan deze onnauwkeurigheid worden voorkomen. Bij toepassing van de algoritme ‘LMP + 9 kalendermaanden + 1 week = EDD’ is de zwangerschapsduur op de verwachte bevaldatum nooit korter, maar in 55% van de gevallen 1, 2 of 3 dagen langer dan 280 dagen. De LMP en EDD moeten altijd op dezelfde dag van de week vallen, omdat 280 hele dagen een periode van 40 hele weken is. Is de berekende EDD een andere dag van de week dan die waarop de LMP begon, dan weet men dus dat in dat geval de EDD overschat is. De juiste datum is dan die van de voorgaande dag in de week waarop de LMP begon. Deze berekeningswijze is even eenvoudig als nauwkeurig en wordt niet door een schrikkeljaar beïnvloed. Ze sluit bovendien goed aan bij de dagelijkse praktijk,

174

waarin blijkt dat veel zwangeren zelf telkens een week bij de zwangerschapsduur optellen op de dag van de week waarop hun LMP begon (persoonlijke mededeling Louise H. Kornman 1995). Recent hebben verschillende auteurs gewezen op de grote onnauwkeurigheid van zwangerschapsschijfjes (Bracken en Belanger 1989, McParland en Johnson 1993). Van die schijfjes vertoont 40 tot 70% afwijkingen bij het bepalen van de EDD uitgaande van de LMP, waarbij de fout zou oplopen tot circa 5 dagen. McParland suggereerde daarom speciale (zwangerschaps)kalenders te gaan gebruiken (non leap-year calenders), waarmee de verwachte bevaldatum wel nauwkeurig zou kunnen worden vastgesteld (McParland en Johnson 1993). Voor toepassing van de hierboven voorgestelde modificatie op de regel van BoerhaveNägele-Carus voldoet een normale kalender. De aanvulling op het gangbare algoritme is gemakkelijk en nauwkeuriger dan zwangerschapsschijfjes. Op grond van bijzonderheden over de cyclus en het verschil met echoscopische metingen kunnen eventueel nog correcties worden toegepast op de aldus bepaalde EDD. In de dagelijkse praktijk kan daarna met een zwangerschapsschijfje vanaf de EDD worden teruggerekend om de zwangerschapsduur op een willekeurige datum te bepalen. De rechtvaardiging van routine echoscopisch onderzoek – In dit onderzoek is routine-echoscopie alleen aan de orde gekomen als hulpmiddel om de zwangerschapsduur vast te stellen. Bucher, Schmidt en Neilson wezen er op dat het voordeel van routine- versus selectieve echoscopie voor problemen gerelateerd aan de zwangerschapsduur allerminst is aangetoond (Bucher en Schmidt 1993, 1996, Neilson 1997). Sommigen menen daarom dat routine-echoscopie alleen kan worden verdedigd voor het vroeg opsporen van structurele foetale afwijkingen (Bucher en Schmidt 1996). Dat doel moet wel expliciet worden besproken, alvorens het onderzoek wordt verricht. Het is immers onmogelijk om afwijkingen aan de foetus, die men toevallig ontdekt, te negeren. Een voorbeeld daarvan is het bij toeval ontdekken van een grote nekplooi bij de foetus, die geassocieerd is met Down-syndroom en die - ook al wordt er niet systematisch naar gezocht - soms niet over het hoofd kan worden gezien (Kornman et al. 1997). Zowel de voorlichting over het onderzoek als de toepassing ervan met dit oogmerk, zullen naar analogie van andere vormen van screening op foetale afwijkingen vallen onder de werking van de Wet op het Bevolkingsonderzoek (WBO, Staatsblad 1992, nr. 611) en in Nederland alleen wanneer daarvoor een vergunning is verstrekt mogen worden uitgevoerd (Gevers 1994). Het aanvragen van een vergunning kan uiteindelijk leiden tot een nauwkeuriger afweging van de voor- en nadelen van routine echoscopische screening. De behoefte daaraan werd al gesignaleerd in de discussie volgend op de suggestie om de routine-echoscopie in ons land in te voeren en is nog onverminderd actueel (Exalto en Wladimiroff 1989, Heringa 1989, Huisjes en Van Enk 1989). Verder is het door de vergunningsplicht mogelijk geworden om een

175

einde te maken aan de snel opgekomen ‘pret-echo‘-bedrijfjes waar de zwangere naar toe gaat om te horen ‘dat alles goed is’ (Van Eijk 1992, De Boer 1993).

8.5

Conclusies

De bepaling van de zwangerschapsduur bleek tijdens de routine prenatale zorg in het AZG tenminste even nauwkeurig te zijn uitgevoerd als door andere onderzoekers werd gerapporteerd. De combinatie van klinische gegevens met de echoscopische bepaling van de zwangerschapsduur bleek in de praktijk, ook bij een optimale cyclusanamnese, toch de meest nauwkeurige methode voor het vaststellen van de EDD. Een discrepantie van de zwangerschapsduur, op basis van de LMP en US, van meer dan twee weken moet beschouwd worden als een signaal voor een nadere analyse van de beschikbare gegevens over de zwangerschapsduur en eventueel voor herhaling van de echoscopische meting. De suggestie om bij de bepaling van de zwangerschapsduur de cyclusgegevens maar geheel te negeren en volledig op de echoscopische bepaling van de zwangerschapsduur af te gaan, wordt door de resultaten van ons onderzoek niet gesteund. Er zijn sterke aanwijzingen dat de meetfout bij het onderzoek van de foetale afmetingen, zoals de CRL/FL enerzijds, en de BPD/HC anderzijds, leidt tot een tegengestelde afwijking in de schatting van de zwangerschapsduur. De grootte van dat verschil rechtvaardigt nader onderzoek naar de potentiële klinische en epidemiologische betekenis daarvan. De door de WHO gehanteerde omschrijvingen van berekening van de datum van de verwachte bevalling en van de normale zwangerschapsduur zijn inconsequent. De 281e dag na het begin van de menstruatie is de beste benadering van de EDD bij een arbitrair normale zwangerschapsduur van 280 dagen. Zwangerschapsschijfjes zijn onvoldoende nauwkeurig voor het bepalen van de EDD. Met een aanpassing van de regel Boerhave-Nägele-Carus kan de verwachte bevaldatum snel en rekenkundig accuraat worden bepaald. Door bij de LMP 9 kalendermaanden en 7 dagen op te tellen en daarna zo nodig in de tijd terug te gaan naar de datum van de voorafgaande dag van de week waarop ook de LMP begon, wordt precies de 281e dag na het begin van de LMP gevonden. Bij de afweging van de voor- en nadelen van routine-echoscopie zal men ook rekening moeten houden met de wettelijke regelgeving ter zake van de screening op structurele foetale afwijkingen.

176

9

9.0

Bloedgroep-rhesustypering en screening op irregulaire antistoffen

Blood grouping, rhesus typing and screening for irregular red cell antibodies

Objective – To examine the yield of a routine antenatal screening programme for blood group immunisation with blood group rhesus(D) typing and irregular red cell antibodies in the 30th week of pregnancy. Design – Retrospective descriptive analysis of all test results and of the neonatal outcome in cases with alloimmunisation. Blood group antagonism was diagnosed if the cord blood direct antiglobulin test was positive and if maternal antibodies were directed against the baby’s red cell antigens. In a case-control study, the effects were assessed of previous blood transfusion and fetomaternal transfusion (FMT) on immunisation. Data were available from computerised information systems used in routine antenatal care (PRELAB and OBDAT) and from the medical records of the cases with alloimmunisation. Setting – A university hospital outpatient, antenatal care clinic. Subjects – 6850 pregnant women referred to the University Hospital Groningen (UHG) for antenatal care between 1987 and 1996, who had their first visit before the 21st week. The study group comprised a representative sample of pregnancies under supervision at the UHG. Results – Over 20% of the 6181 blood group tests were redundant, because two concordant results were available from previous pregnancies. Discrepancies in blood group rhesus(D) testing were detected in 17 out of the 6181 tests (0.3%); administrative or logistic failures were proven or suspected to be the cause in two thirds of these cases. All were discovered before there were any clinical consequences. Irregular red cell antibodies were detected in 24 (2.3%) out of 1028 pregnancies in rhesus(D) negative women. In 8 cases these were non-rhesus(D) irregular erythrocyte antibodies. New rhesus(D) immunisations were found in 9 pregnancies (0.9%). Although screening was performed correctly in nearly all the pregnancies (97%), no immunisations were missed. The incidence of immunisations was slightly higher than expected from the literature data (0.6%). In retrospect, two immunisations might have been prevented if anti(D) immunoglobulin had been administered for clear indications. An exchange transfusion was required in 30% of the neonates from the 10 women with rhesus(D) antagonism. There were no perinatal deaths.

177

Antibody tests at 30 weeks of gestation were also positive in 48 (1.6%) out of the 2989 rhesus(D) positive pregnancies. Screening and follow-up were performed accurately in nearly all the pregnancies (95%), but no relevant immunisations were missed. The clinically most significant c, E and Kell(K) antibodies were detected for the first time in 21 pregnancies. The prevalence of 0.7% compares well with international data, but is slightly higher than the prevalence estimated for the Netherlands (0.4-0.6%). Blood group antagonism was diagnosed in 12 cases. Only 4 of the babies were admitted to the neonatal ward. One neonate, with Kell antagonism detected by screening, required exchange transfusion. There were no perinatal deaths. Severe perinatal morbidity (exchange transfusion) occurred about 2-4 times less frequently than was expected from Dutch observational studies. The relatively high prevalence of immunisation and the low complication rate observed in this study can be explained by the simple fact that by definition, screening detects asymptomatic cases, whereas clinical case series do not. A case-control study showed a very significant association between blood transfusion after the previous delivery and the presence of c, E and K antibodies in the next pregnancy (OR = 26.4; 95%-CI: 2.5-55.7). Blood transfusions connected with delivery seemed to result in immunisation much more often than when they were administered for a reason not related to pregnancy (11.6% versus 1-2.5%). Fetomaternal haemorrhage cannot be excluded definitely as a (co)factor in immunisation (OR = 2.3; 95%-CI: 0.9-6.0), because blood transfusions and fetomaternal haemorrhage were significantly associated (OR = 3.9; 95%-CI: 2.6-5.9) and may both cause alloimmunisation. Therefore, the selection of c, E and K compatible blood to transfuse women of younger than 45 years may be far less effective than expected (50% reduction) for the prevention of alloimmunisation and haemolytic diseases in the neonate. Conclusion Considerable improvement in efficiency and further reductions in mainly administrative failures (0.3%) can be achieved with routine antenatal blood grouping. To minimise the risk of rhesus(D) immunisation, the execution of the prevention programme should be improved. The measures needed are better compliance with the screening protocol, more vigilance on risk factors for fetomaternal haemorrhage and the routine antenatal administration of anti(D) immunoglobulin prophylaxis if there is a clear indication. Screening all rhesus(D) positive pregnant women for irregular antibodies in the early third trimester detected more than half of the cases with red cell alloimmunisation. However, the predictive value of an abnormal screening test result for clinical consequences in the mother and fetus is relatively low. Nevertheless the early diagnosis of alloimmunisation may lead to considerable health benefit in individual cases.

178

The efficacy of the selection of c , E and K compatible blood for transfusion in girls and women under the age of 45 years, as a primary preventive measure for alloimmunisation and haemolytic diseases in neonates, should be assessed in a randomised trial, before it is implemented as a general policy. Afterwards, the need for routine screening for irregular antibodies in all pregnant women can be reassessed.

9.1

Inleiding

De bloedgroep- en rhesus(D)-typering bij iedere zwangerschap en het onderzoek op antistoffen rond de 30e week bij rhesus(D)negatieve vrouwen, behoren sinds 1951 tot de routine prenatale zorg (GHI 1953). Bloedverlies tijdens zwangerschap en baring vormt een risicofactor voor een spoed-bloedtransfusie voor de moeder (Letzky en Weatherall 1984). Als bloedgroep- en rhesus(D)-typering al bekend zijn kan met één bepaling worden volstaan, in plaats van de gangbare dubbele controle in twee onafhankelijk van elkaar genomen monsters. Zo kan in levensbedreigende situaties tijdwinst worden geboekt. De screeningsprocedure werd ook in het Academische Ziekenhuis Groningen (AZG) zo toegepast en is algemeen gangbaar (Cordle en Strauss 1996). Met de rhesustypering worden bovendien zwangeren opgespoord die risico lopen op antistofvorming door immunisatie met rhesus(D)positieve erytrocyten van hun kind. Deze antistoffen kunnen hemolytische ziekte bij het kind veroorzaken. Die aandoening gaat gepaard met een verhoogde kans op neurologische morbiditeit en op perinatale sterfte. Tot 1967 overleden in ons land nog ongeveer 250 kinderen per jaar aan deze aandoening (Dudok de Wit 1967). Sinds in 1969 de rhesus(D)-immuunglobuline (anti-D) toediening postpartum werd ingevoerd en anti-D ook op indicatie tijdens de zwangerschap wordt toegepast, is de incidentie van immunisaties in Nederland tot circa 0,5% gedaald (Bennebroek Gravenhorst et al. 1984, LBPZ 1995). Per jaar doen zich in ons land 160-180 nieuwe rhesus(D)immunisaties voor (Bennebroek Gravenhorst et al. 1984, Van Dijk 1991). Nog steeds is daarbij de perinatale sterfte ruim twee maal zo hoog als gemiddeld in de bevolking (Van Dijk 1991). Van een vermindering van fouten bij de toediening van anti-D en van de profylactische anti-D-toediening tijdens de zwangerschap wordt een verdere daling van de incidentie van immunisaties verwacht (Bennebroek Gravenhorst et al. 1984, Gezondheidsraad 1992). Ook andere bloedgroepantigenen kunnen leiden tot immunisatie en tot hemolytische ziekte bij het kind (Van Dijk 1991). Het gaat om irregulaire erytrocyten-antistoffen; dat zijn alle niet-regulair voorkomende antistoffen, dus andere dan anti-A en anti-B (Van Dijk et al. 1985). Na de invoering van de rhesus(D)pro-

179

fylaxe bleek dat de meeste van de resterende gevallen van bloedgroepantagonisme werd veroorzaakt door non-rhesus(D) irregulaire antistoffen (Weinstein 1982, Van Dijk 1991). Voor de moeder kunnen deze antistoffen ook klinische betekenis hebben. Wanneer ze pas worden ontdekt bij het onderzoek ten behoeve van een acute bloedtransfusie, kan de selectie van geschikt donorbloed tijdrovend zijn. De problemen met irregulaire erytrocyten-antistoffen werden onder de aandacht gebracht door het proefschrift van Van Dijk (1991). Naar aanleiding van die publicatie werd in 1991 in het AZG voor alle zwangeren de routinematige screening op irregulaire antistoffen rond de dertigste week ingevoerd. De bloedgroep-rhesustypering en de screening op antistoffen werden met behulp van PRELAB afgehandeld. In dit hoofdstuk worden de uitvoering en de opbrengst van dit screeningsprogramma behandeld.

9.2

Methode en gegevens

Het screeningsprotocol – Bij inschrijving op de polikliniek werd een serummonster afgenomen voor bloedgroep-rhesustypering. De bepaling werd verricht in het Streeklaboratorium voor de Volksgezondheid voor Groningen en Omstreken (destijds Hoofd dr. J.A.M. Snijder). Van april 1987 tot november 1988 werden de bepalingen, om logistieke redenen, uitgevoerd in het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM, Afdeling Endocrinologie en Perinatale Screening, Hoofd dr. J.G. Loeber; hoofdstuk 2). Tegelijk met deze bepalingen werd ook nog een monster ontstold bloed voor antistoftypering gezonden naar het laboratorium voor bloedgroepenserologie van het AZG (drs. C.A.M. Hazenberg). De bepaling werd alleen uitgevoerd als uit de gegevens van het ziekenhuisinformatiesysteem bleek dat het bloedgroep-rhesustype van de vrouw nog niet bekend was. De uitslagen van de onderzoeken werden in PRELAB ingevoerd. Bij een volgende zwangerschap kon het onderzoek achterwege blijven als de uitslag daarvan al in PRELAB was geregistreerd. Bij rhesus(D)negatieve zwangeren werd bij een zwangerschapsduur van 31 weken – sinds 1991 tussen de 29e en 32e week – onderzoek verricht op het voorkomen van irregulaire erytrocyten-antistoffen. Na april 1991 werd deze test ook uitgevoerd bij rhesus(D)positieve zwangeren. PRELAB genereert daarvoor automatisch een aanvraagformulier waarop de geregistreerde bloedgroep-rhesus-uitslag staat vermeld. Bij de antistofscreening wordt deze typering gecontroleerd. Daardoor kon de bovenbeschreven dubbele bepaling van het bloedgroep-rhesustype bij het eerste bezoek vervallen. De antistofscreening werd uitgevoerd in het laboratorium van het AZG, dat ook belast is met de screening op rhesus(D)antistoffen bij andere zwangeren uit de noordelijke regio van ons land (Bijzonder Instituut voor Bloedgroepen Onderzoek, Hoofd drs. C.A.M. Hazenberg). De uitslagen van al die onderzoeken

180

werden in PRELAB vastgelegd. Als antistoffen waren aangetoond die hemolytische ziekte van de pasgeborene zouden kunnen veroorzaken, werd ook een typering van de vader van het kind verricht. Het beleid voor vervolgonderzoek en voor de behandeling kwam overeen met het gangbare in ons land, dat uitgebreid werd beschreven door Van Dijk (1991). Na het einde van de zwangerschap of bij andere gebeurtenissen die met een verhoogd risico op een foetomaternale transfusie (FMT) gepaard gaan, werd het rhesustype in het medisch dossier van de zwangere nagegaan en werd beoordeeld of toediening van anti-D aangewezen was. Na medische ingrepen, zoals bijvoorbeeld voor antenatale diagnostiek (chorionvillusbiopsie of amnionpunctie) en bij een uitwendige versie, werd profylactisch anti-D toegediend aan rhesus(D)negatieve vrouwen. Na de geboorte werd bij alle kinderen van rhesus(D)negatieve moeders en van moeders bekend met antistoffen, een bloedgroep-rhesustypering en een directe Coombs test (directe antiglobuline test) op navelstrengbloed uitgevoerd. Bij het vermoeden van bloedgroepantagonisme werden daarin ook het hemoglobine- en het bilirubinegehalte bepaald en volgde een consult van de kinderarts. De diagnose bloedgroepantagonisme werd gesteld wanneer de directe Coombstest in het navelstrengbloed positief was en het antigeen, waartegen de moederlijke antistoffen waren gericht, op de erytrocyten van het kind aantoonbaar was. De onderzoeksmethode – Het onderzoek betrof 6850 zwangerschappen die primair onder controle waren bij het AZG. De selectie en samenstelling van de onderzoeksgroep zijn beschreven in hoofdstuk 7. Bij het onderzoek werd gebruik gemaakt van de testuitslagen die geregistreerd waren in PRELAB. De klinische gegevens waren vastgelegd in OBDAT, het medisch-inhoudelijke registratiesysteem van de onderafdeling Obstetrie van het AZG. Problemen en bijzonderheden die zich voordeden met de bloedgroeprhesus(D)bepalingen waren, behalve in PRELAB, ook bijgehouden in een schrift dat dienst deed als logboek van PRELAB. De medische dossiers van de betreffende zwangeren werden opgezocht voor een nadere analyse van de gang van zaken. Als de bloedgroep-rhesus-uitslag in PRELAB ontbrak, werd aan de hand van het antistofonderzoek rond de 30e week en met gegevens uit OBDAT nagegaan of deze niet toch bekend was. Bij opname van de zwangere, op een andere indicatie dan de partus, werd de bloedgroep-rhesustypering gecontroleerd en werd het onderzoek soms herhaald of alsnog uitgevoerd. Als uit de OBDAT-gegevens bleek dat anti-D of een bloedtransfusie was toegediend, dan werd geconcludeerd dat ook de bloedgroep-rhesustypering bekend moest zijn. Voor de evaluatie van de screening op irregulaire antistoffen werden de casus opgezocht via de onderzoeksuitslagen in PRELAB en de diagnosecodes vastgelegd

181

in OBDAT. Het onderzoek bij rhesus(D)positieve vrouwen beperkte zich tot de zwangeren die gecontroleerd werden na april 1991. Van de vrouwen bij wie antistoffen waren ontdekt, werd in het medisch dossier nagegaan wat de vermoedelijke oorzaak van de immunisatie was geweest. De voorgeschiedenis werd beoordeeld op bijzondere gebeurtenissen die tot een verhoogd risico op een FMT konden hebben geleid. Tevens werd onderzocht of de vrouwen ooit een bloedtransfusie hadden gehad. Vervolgens werd uitgezocht of in de indexzwangerschap bloedgroepantagonisme had bestaan en of dit geleid had tot hemolytische ziekte bij het kind. Daarvoor werd, naast de gegevens uit het medisch dossier van de moeder, de ontslagbrief van het kind geraadpleegd als het op de kinderafdeling opgenomen was geweest. Tenslotte werd in een case-controle studie de associatie onderzocht van het voorkomen van irregulaire erytrocyten-antistoffen met een bloedtransfusie rond de voorgaande partus en met risicofactoren voor een FMT tijdens die zwangerschap. Er werd gebruik gemaakt van de gegevens van de rhesus(D)positieve vrouwen bij wie het routine-onderzoek op irregulaire antistoffen was uitgevoerd en vastgelegd in PRELAB. Daaruit werden vrouwen geselecteerd die tenminste eenmaal eerder waren bevallen en bij wie de voorgaande zwangerschap niet was geëindigd in een abortus. Dan zou de kans op een substantiële FMT wellicht groter zijn, maar die op een bloedtransfusie veel lager dan na een partus. De zwangeren bij wie voor het eerst c-, E- of Kell(K)-antistoffen waren gedetecteerd (cases) werden vergeleken met de vrouwen bij wie geen antistoffen waren gevonden (controles). Van beide groepen werd nagegaan of er in de voorgaande zwangerschap een bloedtransfusie was toegediend en/of een herkenbaar verhoogd risico voor een substantiële FMT aanwijsbaar was. Daarvoor werden de gegevens in OBDAT gebruikt. Tot de herkenbare risicofactoren voor een substantiële FMT werden gerekend: een intra-uteriene vruchtdood na 16 weken, een meerlingzwangerschap, bloedverlies in de tweede helft van de zwangerschap, een placenta previa, een solutio placentae, een trauma tijdens de zwangerschap, een uitwendige versie of poging daartoe, een sectio caesarea en een manuele placentaverwijdering. Bij de analyse werden de statistische methoden en computerprogramma’s gebruikt die beschreven zijn in hoofdstuk 3. De odds ratio’s in het case-controle onderzoek werden berekend met de Mantel-Haenszel methode (Elwood 1988).

9.3

Resultaten

Bloedgroep- en rhesus(D)typering – Een bloedgroep-rhesusbepaling werd volgens het prenatale screeningsprotocol verwacht in 5098 (74%) van de 6850 zwangerschappen in het cohort (tabel 9.1).

182

Tabel 9.1 Uitvoering en resultaten van routine-onderzoek van bloedgroep-rhesus(D)type bij 6850 zwangerschappen, die primair in het AZG werden gecontroleerd en in PRELAB waren vastgelegd. aantal onderzochte zwangerschappen

6850

%

aantal testen verwacht volgens het protocol test overeenkomstig het protocol test niet bij eerste bezoek uitslag wel bekend, maar niet in PRELAB geen uitslag bekend

5098 4854 39 199 6

100,0 95,2 0,8 3,9 0,1

bekend in PRELAB, terecht niet herhaald bekend in PRELAB, test wel herhaald aantal uitgevoerde testen

464 1288 6181

20,8 100,0

Bij 4% van alle zwangerschappen was geen uitslag geregistreerd in PRELAB. Deze bleek bij nader onderzoek meestal toch wel bekend te zijn. Slechts in 6 gevallen kon niet worden achterhaald of het bloedgroep-rhesustype tijdens de zwangerschap wel bekend was geweest. In 25% van alle 6850 zwangerschappen had de bloedgroep-rhesusbepaling achterwege kunnen blijven, omdat de uitslag al in PRELAB geregistreerd was. Bij bijna 3/4 van de zwangeren bij wie dat het geval was, werd de test toch routinematig herhaald. Ruim 20% van het totale aantal bepalingen was daardoor eigenlijk overbodig. Bij 17 van de 6181 uitgevoerde bloedgroep-rhesusbepalingen (0,3%) werden problemen en discrepanties gesignaleerd (tabel 9.2). In 7 gevallen betrof het de AB0-typering, 10 maal ging het om de rhesus(D)factor. Zeven van de 17 discrepanties werden ontdekt met procedures in de logistieke organisatie die daar mede voor bedoeld waren, zoals de dubbele bepaling en later de algemene antistofscreening rond de 30e week. Eén maal ontdekte de zwangere zelf dat de uitslag onjuist was. De overige discrepanties werden door oplettende medewerkers opgemerkt. In 4 gevallen bleek de oorzaak van de discrepantie een klassificatieprobleem door verzwakte antigene expressie van het rhesus(D)antigeen (Du). Zes keer werd aangetoond dat er een adminstratieve schrijffout was gemaakt in het AZG. Een fout in een PRELAB-rapportprocedure leidde, in uitzonderingsgevallen, tot een onjuiste bloedgroep-rhesus-uitslag op het aanvraagformulier voor de routine-test op irregulaire antistoffen. De uitslag was echter wel correct in het systeem geregistreerd en werd ook goed op het individuele uitslagenoverzicht vermeld. In 6 andere gevallen kon niet zeker worden vastgesteld of een monsterverwisseling,

183

Tabel 9.2 Discrepanties en andere problemen bij uitvoering van 6181 bloedgroeprhesus(D)bepalingen. discrepantie in AB0-bloedgroep: – logistieke-, laboratorium- of administratieve fout – bewezen administratieve fout – PRELAB-programmatuur (rapportprocedure)

3 3 1

discrepantie in rhesus(D)type (5x ‘pos’ → ‘neg’ en 5x ‘neg’ → ‘pos’)*: – zwakke expressie van rhesus(D)antigeen (Du-antigeen) – logistieke-, laboratorium- of administratieve fout – bewezen administratieve fout – PRELAB-programmatuur (rapportprocedure)

4 3 3 1

discrepantie ontdekt door: – dataregistratie-assistente PRELAB – signalering PRELAB – verloskundige of arts – patiënte zelf – PRELAB screening rhesus(D)antistoffen 28-32 weken – PRELAB screening irregulaire erytrocyten-antistoffen 28-32 weken

3 1 6 1 3 3

gevolgen voor moeder en/of kind: – ten onrechte anti-D-immuunglobuline toegediend (elders) – geen *

7

10

17

1 1 16

‘neg’ = rhesus(D)negatief; ‘pos’ = rhesus(D)positief.

een bepalingsfout of toch een adminstratieve fout de oorzaak van de discrepantie was geweest. Bij één zwangere had de fout in het verleden klinische consequenties gehad. De vrouw was tijdens drie voorgaande zwangerschappen elders gecontroleerd en toen bekend als rhesus(D)negatief. Zij kreeg na die zwangerschappen telkens antiD toegediend. In het AZG werd de van elders bekende uitslag overgenomen in het dossier. Bij het routine rhesus(D)antistofonderzoek bij 30 weken werd ontdekt dat zij toch rhesus(D)positief was. Er was een normale expressie van het (D)antigeen. In de voorgaande zwangerschappen was de bloedgroep-rhesus(D)bepaling kennelijk niet herhaald en was ook het onderzoek op antistoffen niet uitgevoerd. Het voorkomen van de verschillende bloedgroep-rhesustypes in het cohort is weergegeven in tabel 9.3. In onze populatie bleek 15,7% (95%-BI: 15-17%) van de zwangeren rhesus(D)negatief te zijn.

184

Tabel 9.3 bloedgroep

De uitslagen van de bloedgroep-rhesus(D)typering in 6181 zwangerschappen. rhesus(D)positief

rhesus(D)negatief

%

0 A B AB

2311 2145 566 186

444 400 90 37

46,6 41,2 10,6 3,6

totaal %

5208 84,3

973 15,7

6181 100,0

Routinescreening op rhesus(D)antistoffen – Het routine-onderzoek op rhesus(D)antistoffen rond de 30e week was verwacht in 1028 zwangerschappen (tabel 9.4). In ruim 97% daarvan was de test inderdaad verricht, maar bij 19% was dat niet op het juiste tijdstip gebeurd. Eénvijfde van de onderzoeken was meer dan een week na de voorgeschreven periode uitgevoerd. Daarom werd in 1988 de protocollaire bepalingsperiode vervroegd (vanaf de 29e week). Bij 25 zwangerschappen was de testuitslag niet in PRELAB geregistreerd. Ook was niet te achterhalen of het onderzoek wel was verricht. Bij geen van die zwangerschappen was in OBDAT de diagnosecode voor bloedgroepantagonisme of voor hemolytische ziekte van de pasgeborene vastgelegd. Tabel 9.4 Uitvoering en resultaten van de routinescreening op erytrocyten-antistoffen in 6850 zwangerschappen. rhesus(D)antistoffen testen / onderzochte zwangerschappen

6850

aantal testen verwacht volgens protocol uitgevoerd test in verkeerde periode niet verricht/geen resultaat bekend

1028 809 194 25

%

andere irregulaire antistoffen % 3638

100,0 78,7 18,9 2,4

2989 2292 560 137

100,0 76,7 18,7 4,6

In 24 van de 1028 onderzochte zwangerschappen werden antistoffen aangetroffen (2,3%; 95%-BI: 2-3%). Bij 2/3 daarvan (16) ging het om rhesus(D)antistoffen (tabel 9.5). Dertien zwangeren waren nog niet bekend met rhesus(D)antistoffen (nieuwe gevallen). Vier maal bleken deze afkomstig van anti-D-profylaxe toegediend na ingrepen voor antenatale diagnostiek of wegens recidiverend vaginaal

185

bloedverlies. De incidentie (incidence rate) van rhesus(D)immunisatie was (9/[1028-3] = 0,9%; 95%-BI: 0-2%). Tabel 9.5 Opbrengst van de screening op antistoffen bij 1028 rhesus(D)negatieve zwangeren. soort antistoffen

rhesus(D)

c, E, K

andere*)

totaal

aangetoond – nieuwe gevallen – gevolg van rhesus(D)profylaxe

16 13 4

4 (3) 3 (2)

4 (2) 2 (1)

24 18

bloedgroepantagonisme*)

10

- (1)

- (1)

10

- (1)

4 2 1 3 -

perinatale morbiditeit: – geen klinische verschijnselen – lichte hyperbilirubinemie – fototherapie noodzakelijk – wisseltransfusie perinatale sterfte

4 2 1 3 -

- (1) -

-

( ) = waarvan ook anti-rhesus(D) antistoffen; *) = anti-C, anti-S, anti-Jka,b (Kidd), anti-Fya,b (Duffy), anti-Lea,b (Lewis); *) = directe Coombstest in het navelstrengbloed positief en antigeen, waartegen de moederlijke antistoffen gericht zijn, aangetoond op erytrocyten kind.

Alle vrouwen met rhesus(D)antistoffen waren multigravidae. Bij twee van hen werd achteraf vastgesteld dat ten onrechte geen anti-D was toegediend bij duidelijke indicaties. Bij één vrouw was dat na een spontane abortus, bij een andere na een ernstige val tijdens de zwangerschap. Bij 7 van de 9 nieuw ontdekte gevallen was immunisatie opgetreden in de indexzwangerschap of rond een voorgaande zwangerschap, ondanks toediening van anti-D. Bij geen van die vrouwen werden achteraf aanwijzingen gevonden voor een verhoogd risico op een substantiële FMT tijdens de voorgaande of de huidige zwangerschap. Wel waren hun partners allen (vermoedelijk) homozygoot rhesus(D)positief. Bij 5 van de 16 zwangerschappen werden ook nog andere dan rhesus(D) antistoffen gevonden. Twee van die zwangeren waren mogelijk geïmmuniseerd door een bloedtransfusie vóór hun eerste zwangerschap. Bij 10 zwangerschappen met antistoffen (prevalente casus) werd bloedgroepantagonisme, veroorzaakt door het rhesus(D)antigeen, vastgesteld. Bij één zwangere bestond ook E-antagonisme en bij een andere tevens Fya-antagonisme (Duffya). Het protocollaire vervolgonderzoek werd bij allen compleet uitgevoerd. Bij 30% van de zwangerschappen met rhesus(D)antagonisme deed zich ernstige perinatale morbiditeit voor. Wisseltransfusies waren noodzakelijk bij 1 van de 8

186

nieuw ontdekte gevallen en bij twee kinderen van zwangeren die reeds bekend waren met antistoffen. Routinescreening op andere irregulaire antistoffen – Na de start in 1991, werd de routine screeningstest op irregulaire antistoffen bij 2989 rhesus(D)positieve zwangeren verwacht (tabel 9.4). Bij bijna 5% van hen was de uitslag niet geregistreerd in PRELAB en was de test mogelijk niet uitgevoerd. Bij geen van die zwangerschappen kwam in OBDAT de diagnose bloedgroepantagonisme of hemolytische ziekte van het kind voor. De nauwkeurigheid waarmee de testen in de voorgeschreven periode werden uitgevoerd was vergelijkbaar met die van de rhesus(D)antistofscreening. De screeningstest was afwijkend bij 48 van de 2989 zwangerschappen (1,6%; 95%-BI: 1-2%). Bij 11 zwangerschappen werden aspecifieke reacties, of antistoffen die geen hemolyse bij het kind veroorzaken, gevonden (tabel 9.6). c-, E- of K-antistoffen werden aangetoond bij 27 van de overige 37 gevallen (73%; 95%-BI: 5686%). De prevalentie van die immunisaties met potentiële klinische consequenties (31) was 1,0% van 2982 zwangerschappen. Tabel 9.6 ren.

Opbrengst van de screening op antistoffen bij 2989 rhesus(D)positieve zwange-

soort antistoffen

anti-E

anti-c

anti-K

andere*)

aspec.†)

totaal

aangetoond – nieuwe gevallen

15 12

3 (3) 3 (2)

9 6

10 10

11 10

48 41

5

2 (2)

1

4

-

12

1 3 2

2 (1) - (1)

-

4 5 3 1 -

bloedgroepantagonisme**) perinatale morbiditeit:‡) – geen klinische verschijnselen – lichte hyperbilirubinemie§) – fototherapie noodzakelijk – wisseltransfusie perinatale sterfte

-

3

-

1 1 -

-

( ) = waarvan ook anti-E; *) = zoals anti-S, anti-e, Jka,b (Kidd), Fya,b (Duffy), anti-Lea,b (Lewis); †) = aspecifieke positieve reacties door koude-antistoffen, Hi Titer Low Avidity (HTLA) antistoffen en auto-antistoffen bij een zwangere met SLE; ‡) = geen klinische verschijnselen, maar bij 6 kinderen vervolgonderzoek niet volgens het protocol uitgevoerd; §) = een tweeling; **) = directe Coombstest in het navelstrengbloed positief en antigeen, waartegen de moederlijke antistoffen gericht zijn, aangetoond op erytrocyten kind.

187

Bloedgroepantagonisme werd bij 12 van de 37 casus met prevalente irregulaire antistoffen vastgesteld. Het ging bij 8 van die 12 om c-, E- of K-antagonisme. Opname en behandeling door de kinderarts waren geïndiceerd bij 4 van de 12 kinderen (30%). Wisseltransfusies waren noodzakelijk bij een kind met een Kantagonisme. De antistoffen waren met de routinescreening ontdekt. De vrouw was bekend met een bloedtransfusie in de anamnese. Het protocollaire onderzoek na de geboorte was bij 6 van de 37 prevalente casus niet volledig uitgevoerd. Daardoor was bij hen geen zekere conclusie over het bestaan van bloedgroepantagonisme mogelijk. Bij slechts 1 van de kinderen deed zich een lichte icterus neonatorum voor, de overigen toonden geen afwijkingen. Case-controle onderzoek – Zestien van de bovenbeschreven 21 rhesus(D)positieve zwangeren, bij wie voor het eerst anti-c, -E of -K werd gevonden bleken, volgens het medisch dossier, een bloedtransfusie in de voorgeschiedenis te hebben (76%; 95%-BI: 53-92%). Bij 4 van hen was de bloedtransfusie niet gerelateerd aan een zwangerschap, maar bij de 12 anderen wel. Van de 17 vrouwen bij wie de immunisatie niet door een bloedtransfusie buiten de zwangerschappen kon zijn ontstaan, hadden 11 herkenbare risicofactoren voor een substantiële FMT. Acht van die 11 hadden ook een bloedtransfusie rond een partus in de anamnese (tabel 9.7). Tabel 9.7

Risicofactoren bij de nieuw ontdekte gevallen met anti-c, -E en -K.

anamnestische risicofactoren

n

%

bloedtransfusie niet gerelateerd aan zwangerschap

4

19

risicofactor FMT en bloedtransfusie rond bevalling risicofactor FMT, geen bloedtransfusie

8 3

38 14

geen risicofactor FMT, bloedtransfusie rond bevalling geen risicofactor FMT, geen bloedtransfusie

4 2

19 10

21

100

totaal

FMT = herkenbare risicofactor voor substantiële foetomaternale transfusie: intra-uteriene vruchtdood na 16 weken, meerlingzwangerschap, bloedverlies in de tweede helft van de zwangerschap, placenta previa, solutio placentae, trauma tijdens de zwangerschap, uitwendige versie of poging daartoe, een sectio caesarea of een manuele placentaverwijdering.

De 17 rond de zwangerschap geïmmuniseerde vrouwen vormden de cases voor het case-controle onderzoek. Uit het oorspronkelijke cohort werden als controlegroep

188

1665 rhesus(D)positieve multigravidae geselecteerd bij wie het routine-onderzoek op irregulaire antistoffen was uitgevoerd en geen afwijkingen had opgeleverd. De resultaten van de analyse zijn weergegeven in tabel 9.8. Een bloedtransfusie rond de voorgaande partus kwam voor bij 6,1% (95%-BI: 5-7%) van alle 1682 vrouwen in het onderzoek. Twaalf van de 103 vrouwen met een transfusie rond de voorgaande partus hadden irregulaire antistoffen (11,6%; 95%-BI: 6-19%). Risicofactoren voor een substantiële FMT in de voorgaande zwangerschap waren herkenbaar bij 433 van de 1682 vrouwen (25%; 95%-BI: 24-26%). Tabel 9.8 De resultaten van het case-controle onderzoek naar de associatie van een bloedtransfusie rond de voorgaande partus (TRF) en een herkenbaar verhoogd risico op een substantiële foetomaternale transfusie in de voorgeschiedenis (FMT), met immunisatie door c-, E- of -K-antigeen (cases), bij 1682 rhesus(D)positieve vrouwen. cases

controles

TRF/FMT*)

FMT-risico†) – TRF – geen TRF

8 3

49 373

57 376

geen FMT-risico – TRF – geen TRF

4 2

42 1201

46 1203

totaal

17

1665

1682

TRF‡)

12

91

103

risicofactoren in de voorgeschiedenis

totaal 433

1249

Associatie van TRF met FMT, ongecorrigeerde Odds Ratio (OR) = 3,9 (95%-BI: 2,6-5,9); †) = immunisatie door FMT, gecorrigeerd voor TRF volgens Mantel-Haenszel methode (Elwood 1988), OR = 2,3 (95%-BI: 0,9-6,0), χ2 voor homogeniteit = 1,04, 1 df.: 0,30 < p < 0,50; ‡) = immunisatie door TRF, gecorrigeerd voor FMT volgens Mantel-Haenszel methode, OR = 26,4 (95%-BI: 2,5-55,7), χ2 voor homogeniteit = 2,75, 1 df.: 0,05 < p < 0,10.

Een bloedtransfusie rond de partus bleek statistisch significant geassocieerd met een risicofactor voor een substantiële FMT (OR = 3,9; 95%-BI: 2,6-5,9). De kans op het ontstaan van irregulaire antistoffen na een bloedtransfusie gerelateerd aan een bevalling was zeer sterk verhoogd, ook als werd gecorrigeerd voor de aanwezigheid van risicofactoren voor een substantiële FMT (OR = 26,4; 95%-BI: 2,555,7). De kans op aanwezigheid van antistoffen was ook verhoogd als een risicofactor voor een substantiële FMT herkenbaar was en gecorrigeerd werd voor een bloedtransfusie rond de partus (2,5% versus 0,4%); dit risicoverschil was evenwel net niet statistisch significant (OR = 2,3; 95%-BI: 0,9-6,0).

189

9.4

Discussie

Alhoewel het cohort uit een ziekenhuispopulatie bestond, waren primaire verwijzing wegens problemen met de bloedgroep-rhesustypering en wegens het voorkomen van erytrocyten-antistoffen een grote zeldzaamheid. Gezien de samenstelling van het onderzochte cohort (hoofdstuk 7) zijn de bevindingen vermoedelijk redelijk representatief voor de Nederlandse zwangerenpopulatie. Over bloedgroep- en rhesus(D)typering – Het oorspronkelijke doel van PRELAB, namelijk de doelmatigheid van het testgebruik bevorderen, slaagde voor dit programma kennelijk niet. De bloedgroep-rhesusbepaling werd onnodig vaak herhaald. De procedure is blijkbaar een automatisme dat niet gemakkelijk te beïnvloeden is. Vermoedelijk is de oorzaak daarvan dat de bloedgroep-rhesusbepaling samen met de onderzoeken op lues, hepatitis B en rubella één pakket vormt dat vrijwel altijd als geheel bij het Streeklaboratorium wordt aangevraagd. De gebruikelijke dubbele bepaling van de bloedgroep bij het eerste bezoek droeg in belangrijke mate bij aan de ondoelmatigheid van het programma. Om politieke- en budgettaire redenen werd de bepaling in het Streeklaboratorium toch gehandhaafd. Deze gang van zaken is in ons land geen uitzondering. Uit een representatieve enquête onder 88 klinisch-chemische laboratoria bleek dat bij 38 (43%) van de Nederlandse ziekenhuizen de bloedgroepbepaling voor zwangeren in twee verschillende laboratoria wordt uitgevoerd (Huisman 1993). Vanaf 1991 werd de tweede typering in het AZG-laboratorium vervangen door de antistofscreening rond de 30e week bij alle zwangeren. Met deze aanpassing van het routineprotocol werd aan de oorspronkelijke eisen voldaan, terwijl op budgetneutrale wijze ook een zinvolle uitbreiding van het screeningsprogramma werd gerealiseerd. De belangrijkste redenen om de bloedgroep-rhesus(D)typering in elke zwangerschap te herhalen zijn fouten en vergissingen bij de uitvoering en registratie van het onderzoek. De praktijk laat zien dat fouten werkelijk vóórkomen en belangrijke klinische consequenties kunnen hebben; al zal de door ons beschreven casus wellicht worden afgedaan als een zeldzaam incident zonder ernstige gevolgen. Van Dijk vond dat bij 1,4% van 374 zwangeren met rhesus(D)immunisatie, zich bij de bloedgroep-rhesus(D)bepaling een fout had voorgedaan, die voor het ontstaan van de immunisatie van belang was geweest (Van Dijk 1991). Problemen bij de bloedgroepbepaling kwamen zeer zelden voor. In 1987 werd een nieuwe standaard voor de techniek van de rhesus(D)klassificatie ingevoerd (Dudok de Wit et al. 1987). Nadien traden problemen door verzwakte expressie van het Du-antigeen niet meer op. Administratieve fouten werden bewezen bij 1/3 van de discrepanties. Bij een even groot deel was het onderzoek naar de oorzaak direct na ontdekking niet voldoende diepgaand geweest om tot een zekere conclusie te komen over buizenverwisseling, bepalingsproblemen of administratieve fouten. Was de juiste typering

190

eenmaal vastgesteld, dan bleek de medewerking om de oorzaak van de discrepantie op te sporen vaak niet voldoende te zijn. De meeste discrepanties in de bloedgroep-rhesus(D)gegevens werden ontdekt door oplettende medewerkers. De door PRELAB geproduceerde rapportages en individuele aanvraagformulieren voor de antistofscreening verbeterden de mogelijkheden voor controle op de geregistreerde uitslagen. Sinds de invoering van de antistofscreening bij alle zwangeren is de kans op het onontdekt blijven van fouten dan ook geminimaliseerd. De screening op rhesus(D)antistoffen – De belangrijkste oorzaak voor het ontbreken van de uitslag van de rhesus(D)antistofscreening in PRELAB was dat de test was verricht tijdens de opname van een zwangere in de kliniek. Hoewel opnames meestal samenhangen met complicaties in de zwangerschap en daardoor de kans op immunisatie vergroot is, werd bij geen enkele van die zwangerschappen rhesus(D)antagonisme vastgesteld. De bevindingen van de routinescreening zijn daarom representatief voor de onderzochte populatie. Overigens is het percentage zwangerschappen waarvan de uitslag van de antistofbepaling niet geëvalueerd kon worden (2,5%) aanzienlijk lager dan het landelijke (9%) (Van Dijk 1991). Verbetering van de uitvoering van de screening is echter nog wel mogelijk. De screening werd uitgevoerd met een standaard 3-cellig testpanel voor onderzoek op erytrocyten-antistoffen. Daardoor werden bij 1/3 van de zwangerschappen met een afwijkend testresultaat ook nog andere dan rhesus(D)antistoffen opgespoord. Deze antistoffen kunnen van betekenis zijn bij de selectie van bloed voor transfusie voor zowel moeder als kind. Door de nabijheid van een bloedbank is dat in het AZG overigens geen groot probleem gebleken. De incidentie van rhesus(D)immunisatie was met 0,9% iets hoger dan de 0,6% verwacht op grond van de Nederlandse literatuur (Van Dijk 1991, LBPZ 1995). Het verschil in vóórkomen kan samenhangen met de iets grotere dichtheid van obstetrische risicofactoren in onze ziekenhuispopulatie. Misschien had de immunisatie in 2 van de 9 nieuwe gevallen voorkomen kunnen worden, wanneer op gangbare indicaties anti(D)immuunglobuline was toegediend. Bij de 7 overige gevallen is de standaard hoeveelheid anti-D postpartum wel gegeven, maar niet voldoende effectief gebleken. Vermoedelijk was al vóór de partus immunisatie opgetreden of heeft zich een extreem grote FMT (> 20 ml) voorgedaan. Een verdere daling van de immunisatiefrequentie kan alleen worden verwacht wanneer ook soortgelijke gevallen worden voorkómen door de routine anti-D-toediening tijdens de zwangerschap (Bennebroek Gravenhorst et al. 1984, Gezondheidsraad 1992). Deze profylaxe wordt in 1998 in ons land ingevoerd (Ziekenfondsraad 1997). Bij enkele zwangeren was de op indicatie gegeven anti-D, 3 tot 4 maanden na toediening nog aantoonbaar. Herhaling van het screeningsonderzoek zal soms nood-

191

zakelijk zijn om zeker vast te stellen dat de gevonden antistoffen niet van immunisatie, maar van de profylaxe afkomstig zijn. Deze herhaling kan ongerustheid veroorzaken bij de arts en de zwangere. Het is noodzakelijk daar rekening mee te houden bij de voorlichting over de routineprofylaxe voor alle rhesus(D)negatieve zwangeren aan artsen en verloskundigen. De morbiditeit die zich, vooral door het rhesus(D)antagonisme, bij de kinderen voordeed, was vrij ernstig en deze nam, conform de literatuur, toe in opeenvolgende zwangerschappen (Bowell et al. 1986, Van Dijk 1991). Zorgvuldigheid bij de identificatie en screening van rhesus(D)negatieve zwangeren en waakzaamheid voor het ontstaan van klinisch herkenbare risicofactoren voor een substantiële FMT blijven dan ook geboden. Screening op andere erytrocyten-antistoffen – De routinescreeningstest op irregulaire antistoffen bij rhesus(D)positieve zwangeren werd vaker nagelaten dan de test op rhesus(D)antistoffen. Misschien moest men toch enigszins wennen aan de nieuwe test in het protocol of vond men deze minder belangrijk (hoofdstuk 2). Bij geen van de kinderen uit de niet-gescreende zwangerschappen werden klinische verschijnselen van bloedgroepantagonisme geconstateerd. De bevindingen van de evaluatie zijn dan ook representatief voor het voorkomen van relevante nonrhesus(D)antistoffen in het gehele cohort. Een afwijkende antistoftest werd gevonden in 1,6% van de zwangerschappen. Bij 3/4 daarvan ging het om voor een spoed-bloedtransfusie potentieel belangrijke antistoffen. In 5 van de 48 zwangerschappen waarin antistoffen werden gevonden, werd na de partus een bloedtransfusie toegediend. Bij geen van die vrouwen deed zich echter een acute levensbedreigende indicatie voor. De gevonden prevalentie van irregulaire antistoffen komt wel overeen met de 1-2% vermeld in de literatuur (Queenan et al. 1969, Weinstein 1982, Solola at el. 1983, Bowell et al. 1986, Walker et al. 1989). Zowel etnische als geografische verschillen tussen onderzochte populaties kunnen de prevalentie echter aanzienlijk beïnvloeden, door uiteenlopende frequenties van voorkomen van antigenen (Solola at el. 1983). Ook de zwangerschapsduur bij het onderzoek is van belang. Bij testen verricht in het begin van de zwangerschap zouden 30-40% minder antistoffen worden ontdekt dan bij onderzoek in het laatste trimester (Bowell et al. 1986, Heddle et al. 1993). De onderlinge vergelijking van onderzoeksresultaten wordt verder bemoeilijkt doordat soms alle, dan weer alleen de klinisch relevante antistoffen in de prevalentiecijfers worden meegeteld. Klinisch belangrijke, nonrhesus(D)antistoffen zouden veel minder vaak voorkomen: 0,1 tot 0,56% (Solola et el. 1983, Heddle et al. 1993, Filbey et al. 1995). Van Dijk schatte de prevalentie van klinisch belangrijke irregulaire antistoffen in Nederland op 0,4% en vond zelf 0,6% bij screening van zwangeren in een academische kliniek (Van Dijk 1991). Van de in ons land geregistreerde immunisaties bleek 68% door het c-, E- of K-

192

antigeen te zijn veroorzaakt (LBPZ 1995). Deze voor het kind zo bedreigende immunisaties (21), werden ook bij 2/3 van onze (31) zwangeren met nieuw ontdekte antistoffen geconstateerd (incidentie 0,7%). Bij 8 van die 21 zwangeren werd ook een bloedgroepantagonisme geconstateerd. Slechts bij 1 van alle 37 prevalente zwangerschappen moest het kind met een wisseltransfusie worden behandeld (2,7%). De opbrengst van onze screening is daarmee aanzienlijk lager (2-4x) dan in het verleden op basis van case series werd verwacht. Van Dijk vond in onze regio, in een serie van 77 zwangerschappen met non-rhesus(D)antistoffen, bij 25 (32%) kinderen een bloedgroepantagonisme (Van Dijk et al. 1985). Tien van de kinderen (uit de 77 zwangerschappen) werden met wisseltransfusie behandeld (13%). In een groter landelijk evaluatie-onderzoek bleek bij 84 kinderen, uit 374 zwangerschappen met irregulaire non-rhesus(D)antistoffen, een klinisch belangrijk bloedgroepantagonisme te bestaan (22%). Bij 23 daarvan (28%) – 6% van het totale aantal zwangerschappen met antistoffen – bleek een wisseltransfusie noodzakelijk (Van Dijk 1991). Die casus werden evenwel gevonden bij onderzoek op indicatie, waardoor gevallen met klinische consequenties voor moeder of kind werden uitgeselecteerd. Dit verklaart het verschil ten opzichte van de relatief lage frequentie van klinische problemen die wij vonden na screening. De resultaten van omvangrijke buitenlandse studies komen overeen met onze bevindingen. Queenan et al. vonden, bij screening van ruim 15.000 rhesus(D)positieve zwangeren, irregulaire antistoffen bij 0,9% (Queenan et al. 1969). Bij 3% van de kinderen was een wisseltransfusie nodig. Bowell et al. vonden bij screening van bijna 60.000 zwangerschappen bij 0,7% non-rhesus(D)antistoffen (Bowell et al. 1986). Ernstige foetale morbiditeit door die irregulaire antistoffen (wisseltransfusie nodig) deed zich voor bij 3 van 255 (1,2%) kinderen van wie de moeder c-, E- of K-antistoffen had. Alle 3 gevallen waren kinderen van (49) moeders met anti-c. De voorspellende waarde van een afwijkende antistoftest voor het optreden van problemen bij het kind is laag (< 10%) en daardoor lijkt de opbrengst van de screening wellicht maar gering. Toch was het absolute aantal kinderen met morbiditeit door c-, E- of K-antagonisme (9), bij het gescreende rhesus(D)positieve deel van het cohort (n = 2989), al bijna even groot als het totale aantal door rhesus(D)antagonisme aangedane kinderen (10) in de hele groep (n = 6850). In het algemeen is de morbiditeit bij rhesus(D)antagonisme evenwel ernstiger dan die veroorzaakt door andere antistoffen (Bowell et al. 1986, Filbey et al. 1995). Niettemin werd in ons cohort bij één kind (uit 2989 zwangerschappen) een vermoedelijk letale afloop voorkomen doordat een K-antagonisme tijdig werd ontdekt met de screening en adequaat kon worden behandeld (0,03%). Deze casus was echter ook ontdekt als de vraag naar een bloedtransfusie in de anamnese als de (eerste) screeningstest wordt beschouwd. Over de oorzaken van immunisatie – Het onderzoek naar de mogelijke oorzaak van de immunisatie door (irregulaire) erytrocyten-antigenen leverde wel verras-

193

sende bevindingen op. Het percentage vrouwen met antistoffen dat een bloedtransfusie in de voorgeschiedenis had (76%) was veel hoger dan de op grond van de literatuur verwachte 30% (Solola at el. 1983, Bowell et al. 1986, College voor de Bloedtransfusie 1994). Bovendien was 70% van de transfusies in ons onderzoek toegediend rond een eerdere partus. Uit het case-controle onderzoek kwam naar voren dat bij een transfusie na een bevalling de kans op vorming van irregulaire antistoffen met ruim 11% ook veel hoger is dan verwacht. Volgens literatuurgegevens is de kans op immunisatie bij een transfusie die niet gerelateerd is aan zwangerschap en baring rond de 1-2,5% (Giblett 1961, Walker et al. 1989, Heddle et al. 1993). Van polytransfusées zou gemiddeld 9% geïmmuniseerd zijn (Walker et al. 1989). Redman et al. vonden een immunisatierisico van 8,4% na bloedtransfusie (Redman et al. 1996). In hun onderzoek had echter meer dan de helft van de vrouwen met antistoffen al vaker een bloedtransfusie toegediend gekregen. Bovendien hadden 7 van de 9, bij wie eerder een transfusie toegediend was, ook één of meer zwangerschappen in de anamnese. De werkelijke immunisatiefrequentie na een eenmalige transfusie (niet gerelateerd aan zwangerschap) ligt vermoedelijk lager dan de gerapporteerde 9%. Er zijn evenwel geen grote studies bekend waarin deze kwestie is onderzocht. Meestal wordt uitgegaan van een kansberekening gebaseerd op oude gegevens van Giblett (1961). Voor ons land kan de kans op een immunisatie geschat worden, uitgaande van de volgende gegevens. De kans op immunisatie bij transfusie van één eenheid rode bloedcellen bij een antigeen-negatieve acceptor wordt gehouden op 2% voor het c-antigeen, 1,7% voor het E-antigeen en 5% voor het K-antigeen (Overbeeke en Dudok de Wit 1994, ontleend aan Giblett 1961). Het c-antigeen komt voor bij 83%, het E-antigeen bij 29% en het K-antigeen bij 8% van de Nederlandse bevolking (Van Dijk 1991). De kans op een immunisatie na een transfusie met bijvoorbeeld 3 (niet op c-, E- en K-geselecteerde) eenheden rode-bloedcelconcentraat is dan hooguit gelijk aan 1 minus de kans dat geen immunisatie optreedt bij toediening van alle drie eenheden. Voor het c-antigeen is de kans 1 – [1 – (0,83 x 0,02) ]3 = 4,8 procent. Op analoge wijze berekend is die 1,5% voor het E-antigeen en 1,2% voor het K-antigeen. Wordt er ook rekening mee gehouden dat een willekeurige acceptor niet altijd antigeen-negatief zal zijn, dan worden deze kansen 0,8% voor anti-c, 0,9% voor anti-E en 1,1% voor anti-K. Het rekenkundig risico op immunisatie door een gemiddelde bloedtransfusie ligt dus aanmerkelijk lager dan door ons in de praktijk werd gevonden. Er is geen twijfel over de nauwkeurigheid van de uitkomsten van ons onderzoek. Alle gegevens van de cases werden immers in het dossier nagezien. Voor de controlegroep werd het dossier niet gelicht, maar werden de gegevens uit OBDAT gebruikt. Het is niet waarschijnljk dat de uitkomsten daardoor erg vertekend zijn. De frequentie van bloedtransfusies in de controlegroep (5,5%) was immers niet lager dan verwacht (in het gehele cohort 4,6%, hoofdstuk 10). De kans dat in de controlegroep transfusies rond de voorgaande zwangerschap zijn gemist is dan

194

ook klein. Wel bleek dat 36 vrouwen in de controlegroep ooit een transfusie, gerelateerd aan een andere zwangerschap dan de voorgaande, hadden gekregen. Zelfs wanneer die ook in aanmerking werden genomen, bleef de kans op antistofvorming na een aan zwangerschap gerelateerde transfusie toch sterk verhoogd (9%; 95%-BI: 5-15%). Geheel volgens verwachting bleek een bloedtransfusie na een zwangerschap sterk geassocieerd met een obstetrische anamnese waarin een verhoogde kans op een FMT bestond. De criteria voor een verhoogd risico op een substantiële FMT behoren tot de basisinformatie die in OBDAT wordt vastgelegd. Belangrijke vertekening in het voorkomen van die risicofactoren voor een substantiële FMT is dan ook niet waarschijnijk. De sterk verhoogde kans op immunisatie na een bloedtransfusie gerelateerd aan zwangerschap bleef bestaan, na correctie voor die associatie met een verhoogd risico voor een FMT. Beide kunnen echter de oorzaak zijn geweest voor de immunisatie. De betrouwbaarheidsintervallen van de berekende odds ratio’s zijn nogal groot. Daarom is een eenduidige conclusie over de belangrijkste oorzaak van de immunisaties niet zeker te trekken. De bevindingen in ons onderzoek roepen de vraag op of bloedtransfusie rond een partus en FMT misschien gemakkelijker leiden tot antistofvorming dan transfusies die niet gerelateerd zijn aan een zwangerschap. Deze vraag is niet alleen vanuit pathofysiologisch oogpunt interessant, maar ook klinisch relevant voor de mogelijkheden van preventie. Het gaat daarbij om het volgende. In 1994 werd door het College voor de Bloedtransfusie geadviseerd om in ons land voor alle meisjes en vrouwen tot 45 jaar bij de indicatie voor een bloedtransfusie c- en Ecompatibel en K-negatief bloed te selecteren (College voor de Bloedtransfusie 1994). Daarmee zou immunisatie tegen deze antigenen in circa 50% van de gevallen kunnen worden voorkomen en de kans op (ernstige) hemolytische ziekte van de pasgeborene naar rato verminderen (Overbeeke en Dudok de Wit 1994). Door deze maatregel kan wel de antistofvorming door bloedtransfusie, maar niet de immunisatie door de vaak geassocieerde FMT worden voorkomen. Wanneer de kans op immunisatie door een bloedtransfusie gerelateerd aan zwangerschap in werkelijkheid even klein is als daarbuiten, dan moet een belangrijk deel van de immunisaties toch uit onopgemerkte FMT worden verklaard. Bovendien is het overgrote deel (80%) van de bloedtransfusies aan vrouwen jonger dan 45 jaar juist gerelateerd aan zwangerschap (Kozlowzky et al. 1995). De effectiviteit van de selectie van c-, E- en K-negatief bloed voor transfusie kan dan ook wel eens aanzienlijk tegenvallen. Daarvoor werd al eerder door anderen gewaarschuwd na de publicatie van het advies (Tamminga en De Wolf 1994). Alvorens de maatregel algemeen wordt aanbevolen, lijkt het aangewezen om eerst de effectiviteit van deze primair preventieve maatregel te onderzoeken (bijvoorbeeld met een randomised controlled trial). Een andere onderzoeksopzet, zoals een grote case-controle studie, zal waarschijnlijk niet leiden tot een beter inzicht in het pathofysiologisch mechanisme van de immunisatie rond zwangerschap en bevalling, omdat de gangbare parame-

195

ters voor een FMT volstrekt onvoldoende zijn om die oorzaak van immunisatie goed te kunnen onderscheiden. De noodzaak tot onderzoek terzake bleek opnieuw tijdens de laatste consensusbijeenkomst voor de ‘Tweede herziening consensus bloedtransfusie’ (Van Aken et al. 1998). Voor- en tegenstanders, van de selectie van c-, E- en K-compatibel bloed voor transfusie aan meisjes en vrouwen, konden niet tot een advies komen, omdat voldoende literatuurgegevens ontbreken.

9.5

Conclusies

Er is nog een aanzienlijke doelmatigheidswinst en een verdere reductie van vooral administratieve fouten (0,3%) mogelijk bij de routine bloedgroep-rhesustypering van zwangeren. Het preventieprogramma voor rhesus(D)immunisatie kan nog completer en accurater worden uitgevoerd. Waakzaamheid voor risicofactoren voor een FMT bij rhesus(D)negatieve zwangeren blijft geboden om met toediening op het juiste moment, van een zonodig aangepaste dosis anti-D, immunisatie te voorkómen. Pas als de routinematige anti-D-profylaxe tijdens de zwangerschap is ingevoerd, kan het minimum immunisatierisico worden bereikt. Bij antistofonderzoek op indicatie dat wordt verricht ná toediening van de anti-D-profylaxe in de zwangerschap, zal vaak een (fout)positieve uitslag worden gevonden. Soms zal nader onderzoek nodig zijn om een natuurlijke immunisatie te kunnen uitsluiten. Artsen en verloskundigen moeten daarover goed worden voorgelicht, om onnodige ongerustheid bij hen en bij de rhesus(D)negatieve zwangeren te voorkomen. Met routinescreening van alle zwangeren op non-rhesus(D) irregulaire erytrocyten-antistoffen kan meer dan de helft van alle gevallen van bloedgroepantagonisme worden opgespoord. De voorspellende waarde van een afwijkende screeningstest voor klinisch belangrijke consequenties voor moeder en/of kind is in de praktijk echter klein. De ernst van de door deze antistoffen veroorzaakte hemolytische ziekte van de pasgeborene kan die door rhesus(D)antagonisme evenaren. De vroege opsporing kan daarom in individuele gevallen aanzienlijke gezondheidswinst opleveren. Met dit screeningsprogramma werd in een cohort van bijna 3000 zwangerschappen vermoedelijk één perinatale sterfte voorkomen doordat een ernstig Kell-antagonisme tijdig werd ontdekt. Een bloedtransfusie gerelateerd aan zwangerschap lijkt veel vaker een c-, E- of Kimmunisatie te veroorzaken, dan een transfusie toegediend buiten de zwangerschap. De betekenis van een substantiële FMT voor het ontstaan van bloedgroepimmunisatie wordt vermoedelijk sterk onderschat. De verwachtingen ten aanzien

196

van de doeltreffendheid van primaire preventie van immunisatie, door selectie van c-, E- en K-negatief bloed voor transfusie aan meisjes en vrouwen tot 45 jaar, zijn mogelijk te hoog gespannen. De doeltreffendheid van deze ingrijpende en relatief kostbare maatregel dient nader te worden onderzocht alvorens deze algemeen wordt aanbevolen. Pas na een dergelijk onderzoek kan een goed onderbouwde keuze worden gemaakt voor of tegen secundaire preventie door algemene screening op irregulaire antistoffen bij alle zwangeren. De doelmatigheid van dat programma zal in belangrijke mate afhangen van de effectiviteit van primaire preventie. Tenslotte zullen de verschillende screeningsstrategieën nog tegen elkaar moeten worden afgewogen. Wordt de (eerste) screeningstest een zorgvuldige anamnese op bloedtransfusies of wordt het een routinematig serologisch onderzoek bij alle zwangeren?

9.6

Epiloog

Inmiddels is bekend geworden dat de Ziekenfondsraad op verzoek van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport in 1998 verbeteringen in het programma ter preventie van immunisatie zal invoeren (Ziekenfondsraad 1997). De optimalisering van de rhesus(D)profylaxe, onder andere door profylactische toediening van anti-D in de zwangerschap en het onderzoek op irregulaire antistoffen als routinetest bij alle zwangerschappen zijn de belangrijkste maatregelen. Met invoering van deze maatregelen is de gelegenheid voorbij om de doeltreffendheid van de secundaire preventie met de voorgestelde screening op nonrhesus(D)antistoffen in een randomised controlled trial te onderzoeken. De gang van zaken sluit naadloos aan bij de wijze waarop de prenatale zorg in het verleden steeds is gegroeid: door uitbreiding met nog onvoldoende geëvalueerde interventies die in de casuïstiek bruikbaar en zinnig (b)leken.

197

10

De klinische betekenis van hemoglobinebepalingen

10.0 The clinical significance of haemoglobin measurements Objective – To examine the yield of a routine screening programme to measure haemoglobin (Hb) levels for the detection of anaemia and to detect pregnancies at risk of intra-uterine growth retardation (IUGR). Design – Retrospective descriptive analysis of the association of test results with epidemiological data and pregnancy outcome. Data were available from computerised information systems routinely used in antenatal care (PRELAB and OBDAT). Following the World Health Organization (WHO) definition, anaemia was diagnosed when a Hb level was lower than 110 g/L (6.8 mmol/L). A birth weight of lower than the 10th percentile for gestational age (small for gestational age, SGA) was used as an approach to intra-uterine growth retardation. Setting – A university hospital outpatient, antenatal care clinic. Subjects – 6780 pregnancies in women referred to the University Hospital Groningen (UHG) for antenatal care between 1987 and 1996, who had their first visit before the 21st week of pregnancy and delivery thereafter. The study group comprised a representative sample of pregnancies under supervision at the UHG. Results – On average, four Hb measurements were performed per person, evenly spread across the three trimesters of pregnancy. In over 42% of the pregnancies, anaemia occurred. Levels of lower than 100 g/L (6.2 mmol/L) were found in 8% of the women. The cumulative incidence of severe or persistent anaemia (Hb < 100 g/L or at two sequential measurements Hb < 110 g/L) was 23% (95%-CI: 22-24%). More allochthonous women and adolescents had anaemia than the other women. Abnormal values of mean corpuscular volume of erythrocytes (MCV) and an increase or decrease in MCV > 4 femtolitre (fL) were associated with a higher incidence of anaemia. However, these MCV changes, which indicated defective erythropoiesis, were only present in 25% of the pregnancies with anaemia. In most pregnancies, low Hb values appeared to result predominantly from haemodilution. Postpartum blood transfusion is mainly determined by the amount of bloodloss associated with delivery. However, anaemia just before delivery (Hb < 110 g/L) was also associated with an increased risk of postpartum blood transfusion, even when corrected for the amount of associated blood loss (RR = 1.8; 95%-CI:

199

1.5-2.2). This is in contrast with data from the literature and with the idea that anaemia by dilution ‘protects’ against the loss of hemoglobin. The result suggests that the decision to give a transfusion post partum was, irrationally, more dependent on ante- than on postpartum Hb levels. In agreement with literature data, a U-shaped association was found between Hb values at 30 weeks of gestation and birth weight. Pregnancies with Hb values of less than 90 g/L (5.6 mmol/L) carried a higher risk of delivering a SGA infant (RR = 2.2; 95%-CI: 1.4-2.8). Hb values at 30 weeks of 130 g/L or more (8 mmol/L) were also clearly associated with an increased risk of intra-uterine growth retardation (RR = 2.7; 95%-CI: 1.9-3.9). The highest mean birth weight and lowest risk of delivering an SGA infant were found in women with Hb values of between 90 and 130 g/L (5.6-8 mmol/L). The detection rate of Hb as a screening test for intra-uterine growth retardation was low, because high Hb levels were rare and most SGA babies were born to mothers with Hb values within the normal range. Conclusion – The WHO definition for anaemia in pregnancy is not adequate and should be revised. When only Hb is used as the diagnostic criterion for anaemia, cut off values derived from percentile tables of Hb values by gestational age are more appropriate. When interpreting Hb values, ethnic origin, age and parity should also be taken into account, because these factors are associated with different causes of anaemia. Haemoglobin levels do not discriminate well between defective erythropoiesis and physiological haemodilution of pregnancy. Serial MCV assessment may help to detect decreased erythropoiesis even before anaemia occurs. In most pregnancies, Hb values of between 90 and 110 g/L resulted from haemodilution and this type of anaemia is not associated with an unfavourable pregnancy outcome. Using Hb levels to screen for haemodilution as a risk factor for intra-uterine growth retardation is not very effective and therefore not efficient. However, when by chance Hb levels of above 130 g/L (8 mmol/L) are found at about 30 weeks, this indicates an increased risk of fetal growth retardation. A screening programme for anaemia should be directed at identifying women at risk for insufficient erythropoiesis. In screen-positive women, a practical approach to additional examination would be to check the Hb and MCV at booking and at about 30 weeks of pregnancy. The decision to administer a blood transfusion after delivery should primarily be based on postpartum Hb levels and not on the presence of anaemia before delivery.

200

10.1

Inleiding

In 1985 werd in ons land nog gepropageerd om tenminste vier maal in de zwangerschap het hemoglobinegehalte (Hb) te bepalen (Huisjes 1985). Dit beleid bleek ook in andere Europese landen gangbaar (Heringa en Huisjes 1988). Langzamerhand is echter het inzicht ontstaan dat een laag Hb niet zonder meer ongunstig is voor het beloop en de uitkomst van de zwangerschap en een hoog Hb juist wel. Het nut van routine Hb-onderzoek in Westerse landen is onvoldoende aangetoond en de procedure staat dan ook ter discussie (Mahomed en Hytten 1991, Kirkpatrick en Alexander 1996). In dit hoofdstuk wordt onderzoek gepresenteerd naar de opbrengst van de routine prenatale screening met herhaalde Hb-meting, zoals al jaren lang in het Academisch Ziekenhuis Groningen (AZG) wordt toegepast. De betekenis van zowel lage als hoge waarden werd nagegaan.

10.2

Methode en gegevens

Het screeningsprotocol – Het routineschema voor de Hb-bepalingen is weergegeven in tabel 10.1. Sedert oktober 1988 werd, naast het Hb, ook het mean corpuscular volume (MCV) van de erytrocyten bepaald en gerapporteerd met PRELAB. In 1991 werd het routineschema uitgebreid (hoofdstuk 5). Tabel 10.1

Het screeningsprotocol voor anemie zoals dat werd uitgevoerd met PRELAB.

monster / periode

vóór 01-05-91

na 01-05-91

1e 2e 3e 4e 5e

± 12e wk/eerste bezoek 24e - 28e wk 32e - 33e wk 36e - 37e wk -

± 12e wk/eerste bezoek 20e - 22e wk 25e - 28e wk 37e wk 40e wk

wk = zwangerschapsweek.

De bepalingen werden op veneuze bloedmonsters met een standaard geautomatiseerd bepalingsapparaat uitgevoerd. Overeenkomstig de norm van de Wereldgezondheids Organisatie (WHO), werd een Hb lager dan 110 g/L (6,8 mmol/L) beschouwd als aanwijzing voor het bestaan van een anemie (WHO 1972). De behandeling bestond uit het voorschrijven van een oraal ijzerpreparaat. Nadere diagnostiek werd uitgevoerd als er aanwijzingen waren voor een andere oorzaak dan

201

ijzertekort of wanneer onvoldoende reactie op de behandeling werd gezien. Om de kans op een anemie postpartum door sterk bloedverlies bij de bevalling zoveel mogelijk te reduceren werd als routine direct na de geboorte van het kind oxytocine toegediend aan de moeder. Postpartum werd een bloedtransfusie alleen overwogen bij een Hb < 80 g/L (< 5 mmol/L). De onderzoeksmethode – Allereerst werden de bevindingen bij de hemoglobinebepalingen beschreven. Het voorkomen van anemie werd gerelateerd aan epidemiologische gegevens van de zwangeren. De relatie tussen de verandering van het MCV en het Hb werd onderzocht. Voorts werd nagegaan of een anemie tijdens de zwangerschap gepaard ging met een verhoogd risico op een bloedtransfusie postpartum. Daarna werd onderzocht of het Hb – als parameter voor het ontbreken van zwangerschapshydremie – een klinisch bruikbare screeningstest zou kunnen zijn voor het opsporen van zwangerschappen met een verhoogd risico op intra-uteriene groeiretardatie (IUGR). De analyse werd uitgevoerd in het cohort zwangeren waarvan de selectie werd beschreven in hoofdstuk 7.2. Zwangerschappen die eindigden vóór de 21e week werden niet opgenomen in deze analyse. De zwangerschapsduur op enig moment werd berekend uitgaande van de laatst bekende à terme datum, die in het medisch dossier vermeld stond. Waar verdere selectie binnen het cohort noodzakelijk was, wordt dit aangegeven. De gegevens die voor dit deel van het onderzoek werden gebruikt waren alle geregistreerd in PRELAB en OBDAT. Om de kans op fouten bij het vastleggen van de gegevens te minimaliseren, was de invoer van de Hb-uitslagen aan automatische controles onderworpen. De klassificatie anemie werd achteraf uitgevoerd op basis van de beschikbare Hb-uitslagen, omdat niet zeker was of de diagnose anemie altijd in OBDAT was geregistreerd. Het toedienen van ijzersuppletie was sedert 1992 zorgvuldig vanuit het dossier in OBDAT vastgelegd. De hoeveelheid bloedverlies bij de partus werd routinematig gemeten en geregistreerd in OBDAT, evenals de gegevens over bloedtransfusies postpartum. Als maat voor zwangerschapshydremie werd gekozen voor het Hb in de periode van de zwangerschap waarin de hemodilutie maximaal is. Voor dit deelonderzoek werden alleen de gegevens gebruikt van eenlingzwangerschappen, waarbij een Hb was bepaald rond de 30e zwangerschapsweek (spreiding 27-33 weken). Als indicator voor intra-uteriene groeiretardatie werd gekozen voor een geboortegewicht onder de P10 voor de zwangerschapsduur (Kloosterman 1970). Bij de analyse werd gebruik gemaakt van de statistische methoden en de computerprogramma’s die in hoofdstuk 3 werden genoemd.

202

10.3

Resultaten

De klinische betekenis van lage Hb-waarden – Van 6780 zwangerschappen waren voldoende gegevens beschikbaar voor de analyse. Het betrof 6542 eenlingen (96,5%) en 238 meerlingen, waarvan 24 drielingzwangerschappen. In totaal werden 26.879 Hb-bepalingen verricht (gemiddeld 4 per zwangerschap). Van die onderzoeken was 56% precies volgens het vigerende protocol uitgevoerd. Buiten de beoogde test-periode werd 32% uitgevoerd. De overige 12% betrof extra testen die buiten het routineprotocol om waren uitgevoerd. In figuur 10.1 is de percentielverdeling weergegeven van het Hb naar zwangerschapsduur bij alle zwangerschappen.

150 9 140

130

g/L

120 7

110

mmol/L

8

100 6 90

80

5 wk

12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40

Figuur 10.1 Hb-gehalte (g/L en mmol/L) naar zwangerschapsduur: P5, P50 en P95 van 26.487 metingen in 6780 zwangerschappen.

Voor de zwangerschappen geëindigd na 1991 kon bovendien onderscheid gemaakt worden in zwangerschappen met (31,2%; 95%-BI: 29-33%) en zonder ijzersuppletie. Bij alle zwangeren daalde het Hb tot rond de 30e zwangerschapsweek en daarna steeg het weer enigszins. Opmerkelijk is dat de verdeling van Hb-waarden aan

203

150

geen ferro n = 2095

wel ferro n = 948

9

140

8

g/L

120 7 110

mmol/L

130

100 6 90

80 wk

5 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40

Figuur 10.2 Hb-gehalte (g/L en mmol/L) naar zwangerschapsduur en ijzergebruik (geen/wel ferro): P5, P50 en P95 van 3043 eenlingzwangerschappen geëindigd na 1991.

het einde van het laatste trimester van de zwangerschap maar zo weinig verschilde bij vrouwen met en zonder ijzermedicatie. In 2876 zwangerschappen (42,5%; 95%-BI: 41-44%) werd tenminste eens een Hb lager dan 110 g/L gevonden. In 5,1% van alle zwangerschappen was dat al bij de inschrijving het geval. In 45% van de zwangerschappen werd bij de volgende controle, na het bezoek waarbij een Hb < 110 g/L werd gevonden, al weer een Hb van Hb ≥ 110 g/L gevonden. Daarom werd gekeken of aanscherping van het diagnostische criterium voor een anemie mogelijk was, zonder dat de ernstigste gevallen gemist zouden worden. In tabel 10.2 is de ernst van de anemie weergegeven door het laagste Hb dat tijdens de zwangerschap gevonden werd. Wanneer het diagnostisch criterium voor een anemie werd gewijzigd in het tenminste tweemaal achtereen vinden van een Hb < 110 g/L, dan zou de incidentie dalen tot 23,1% (95%-BI: 22-24). Die aanpassing zou er niet toe leiden dat zwangeren met de laagste minimum Hb-waarden (< 100 g/L of 6,2 mmol/L) ten onrechte als ’niet anemisch’ werden geklassificeerd. Wanneer het tenminste eenmaal vinden van een Hb van < 100 g/L als tweede criterium voor anemie werd toegepast, bleef de incidentie ongeveer 23%. In dit onderzoek worden deze criteria (2x

204

Tabel 10.2

De ernst van anemie weergegeven met het laagste Hb tijdens de zwangerschap.

laagste Hb in g/L

1x < 110 g/L

Hb < 80 80 ≤ Hb ≤ 89 90 ≤ Hb ≤ 99 100 ≤ Hb ≤ 109

9 74 537 2260

≥ 110 g/L totaal

3900 6780

*)

cum %*)

2x < 110 g/L

cum %*)

0,1 1,2 9,1 42,4

9 70 487 1002

0,1 1,1 8,3 23,1

57,6 100,0

1568

23,1

= cumulatieve percentage in de kolom.

< 110 g/l of 1x < 100 g/L) daarom verder als indicatie voor het bestaan van een anemie gebruikt. Vóór de twintigste week werd voor het eerst een anemie gevonden bij 2,8% van de zwangeren, tussen 20 en 30 weken bij 18% en na de 30e zwangerschapsweek bij 22%. De betekenis van een aantal vermoedelijke risicofactoren voor het ontstaan van een anemie werd onderzocht met een stapsgewijze logistische regressie-analyse. Daardoor was het mogelijk de betekenis van die determinanten te onderzoeken met correctie van de invloed van de andere factoren. Het ging om de etnische achtergrond, de leeftijd van de vrouw (in de 18e week van de zwangerschap), de obstetrische voorgeschiedenis, het al of niet bestaan van een meerlingzwangerschap en het bij inschrijving op de polikliniek zelf opgegeven rookgedrag. Het risico op een anemie werd uitgedrukt als de Odds Ratio (OR) voor de kans op het ontstaan van een anemie, gegeven de waarde van een bepaalde (risico)factor vergeleken met een referentiewaarde van dat kenmerk (figuur 10.3). Voor de invloed van de etnische achtergrond, werd het risico bij Kaukasische vrouwen als referentie genomen. Bij de meeste andere bevolkingsgroepen bleek de kans op een anemie iets hoger te zijn. Alleen bij vrouwen van Afrikaanse en van Hindoestaanse afkomst ging het om een statistisch significant verschil. Vrouwen jonger dan 20 jaar hadden een iets grotere kans op een anemie, maar het verschil ten opzichte van ouderen was net niet statistisch significant. Primigravidae hadden een lager risico dan multigravidae. Eenling- of meerlingzwangerschappen en roken bleken geen statistisch significante risicofactoren voor het ontstaan van een anemie tijdens de zwangerschap. Met de MCV-bepaling, die tegelijk met het Hb werd verricht, werd beoogd om

205

Odds Ratio met 95%-BI

3

2

1

0

OR

Afrikaans/ Kaukasisch

Hindoest./ Kaukasisch

Jonger/ ouder 20 jr

Roken ja / nee

Multi/ primi

Meer- / eenling

1,5

2

1,2

1

1,1

1,2

Figuur 10.3 Risicofactoren voor het vinden van een anemie (Hb-gehalte 2x < 110 g/L - 6,8 mmol/L of 1x < 100 g/L - 6,2 mmol/L); logistische regressie-analyse met etnische origine, leeftijd, roken, gravida en een- of meerlingzwangerschap als variabelen bij 4685 zwangerschappen waarbij deze gegevens bekend waren.

zwangeren met een dreigend ijzertekort zo vroeg mogelijk op te sporen. Van 5222 zwangeren, die bij het eerste bezoek geen laag Hb hadden (≥ 110 g/L), was ook het MCV bij inschrijving bekend. In figuur 10.4 is per klasse van het MCV bij het eerste bezoek aangegeven bij welk percentage van de zwangeren een anemie ontstond. Lage waarden (< 80 fL) werden bij 2% van alle zwangerschappen gevonden. Figuur 10.4 Hoe kleiner het celvolume hoe vaker, later in de zwangerschap, een anemie werd gevonden, ook als het MCV aanvankelijk nog wel binnen normale grenzen viel (80100 fL). Abnormaal hoge waarden (> 100 fL) kwamen weinig voor (1,3%; 95%-BI: 1-2%). Bij vrouwen van Afrikaanse en Hindoestaanse origine was het MCV in het eerste monster statistisch significant lager dan bij zwangeren van Kaukasische origine (p < 0,01, Oneway Anova met correctie voor multipele vergelijkingen). Gegevens over hemoglobinopathieën waren niet in PRELAB opgenomen en bleven daarom buiten beschouwing. De verandering van het MCV (daling of stijging van het celvolume) kan een aanwijzing zijn voor stoornissen in de hematopoiese. Daarom werd ook de relatie

206

100%

percentage met 95%-BI

80%

60%

40%

20%

0%

perc.

<70

70 74

75 79

80 84

85 89

90 94

95 99

100 104

> 104fL

50

53

46

28

19

19

19

22

25

Figuur 10.4 MCV bij inschrijving op de polikliniek en het voorkomen van een anemie (Hb-gehalte 2x < 110 g/L - 6,8 mmol/L of 1x < 100 g/L - 6,2 mmol/L) in 5222 zwangerschappen.

tussen het verloop van het celvolume en het ontstaan van anemie onderzocht. Bij 3957 zwangerschappen waren zowel het MCV bij inschrijving als dat bij circa 30 weken beschikbaar, terwijl het Hb bij het eerste bezoek ≥ 110 g/L was geweest. Bij die zwangerschappen werd nagegaan hoe vaak een Hb lager dan 110 g/l voorkwam rond 30 weken en na 36 weken in relatie tot het verloop van het MCV tijdens de zwangerschap. Zowel een daling (bij 8,1%) als een stijging (bij 7,6%) van het MCV met meer dan 4 fL, bleek geassocieerd met een toename van het voorkomen van een Hb lager dan 110 g/L bij 30 weken (RR = 1,6; 95%-BI: 1,4-1,9 en RR = 1,2; 95%-BI: 0,951,3; figuur 10.5). Ook voor het Hb na 36 weken werd deze associatie gevonden (bij MCV-daling > 4 fL RR = 1,7; 95%-BI: 1,5-1,9; bij MCV-stijging RR = 1,5; 95%-BI: 1,3-1,8; figuur 10.6). Bij vrouwen van Afrikaanse en van Hindoestaanse origine werd vaker een daling van het MCV (> 4 fL) gezien dan bij Kaukasische vrouwen (RR = 2,3; 95%-BI: 1,82,9 en RR = 2,7; 95%-BI: 2,2-3,4). Tussen leeftijdsgroepen jonger of ouder dan 20 jaar werden geen verschillen gevonden in het verloop van het MCV.

207

100%

percentage met 95%-BI

80%

60%

40%

20%

0% -11 -8

-7 -4

-3 +0

+1 +4

+5 +8

+9 +12

afname (-) of toename (+) van MCV (fL)

Figuur 10.5 Verandering van het MCV van het moment van de inschrijving op de polikliniek tot rond de 30e zwangerschapsweek en het voorkomen van een anemie (Hb-gehalte < 110 g/L - < 6,8 mmol/L) bij die bepaling rond de 30e zwangerschapsweek bij 3957 zwangerschappen.

Een abnormaal laag of hoog MCV of een daling of stijging van meer dan 4 fL, deed zich voor bij 17% (95%-BI: 16-18%) van alle zwangeren in het cohort. Die abnormale MCV-waarden waren ook statistisch significant geassocieerd met een sterke Hb-daling tot onder de grens van 100 g/L (RR = 2,5; 95%-BI: 2,3-2,9). Overigens ontbraken deze afwijkende celkenmerken bij 75% van de zwangeren die te eniger tijd in de zwangerschap een Hb lager dan 110 g/l hadden. Vermoedelijk was in die zwangerschappen de Hb-daling voornamelijk het gevolg van fysiologische plasmaexpansie en niet van verminderde rode-celaanmaak. Daarom werd een referentietabel gemaakt voor het Hb-verloop bij deze normale rode-celindices. In figuur 10.7 zijn de P5 en P95 weergegeven van Hb-waarden per week van de zwangerschappen waarbij het MCV steeds normaal was geweest (80-100 fL) en bovendien niet met meer dan 4 fL veranderde. Uit de figuur en de bijgaande waardentabel blijkt dat bij 90% van de zwangerschappen in de periode van maximale hemodilutie Hb-waarden werden gevonden tussen 100 en 130 g/L (6,2-8 mmol/L). Het laatste Hb voor het einde van de zwangerschap is weergegeven in tabel 10.3. Bijna 21% van de zwangeren had antepartum nog een Hb < 110 g/L. In slechts

208

100%

percentage met 95%-BI

80%

60%

40%

20%

0%

proportion

-11 -8

-7 -4

-3 +0

+1 +4

+5 +8

+9 +12

45

37

22

21

34

41

afname (-) of toename (+) van MCV (fL)

Figuur 10.6 Verandering van het MCV van het moment van de inschrijving op de polikliniek tot rond de 30e zwangerschapsweek en het vóórkomen van een anemie (Hb-gehalte < 110 g/L - < 6,8 mmol/L) na een zwangerschapsduur van 36 weken in 3957 zwangerschappen.

2,6% van de zwangerschappen was dit laatst-gemeten Hb lager dan 100 g/L. De frequentie van anemie vóór de partus veranderde niet wanneer alleen de bepalingen verricht na 36 weken werden geanalyseerd. De kans op een bloedtransfusie (bij 4,6%; 95%-BI: 4-6%) hing samen met het laatste Hb vóór de partus en met de hoeveelheid bloedverlies bij de bevalling (tabel 10.4). Hoe lager het laatste Hb vóór de partus, hoe groter de kans op een bloedtransfusie postpartum was. Bij méér dan 1000 ml bloedverlies (HPP) was het risico op transfusie bijna 25 keer zo groot als bij een geringere fluxus. Het relatieve risico op een bloedtransfusie, gecorrigeerd voor de hoeveelheid bloedverlies (meer of minder dan 1000 ml), nam echter statistisch significant af met het Hb voor de partus. Dat betekent dat bij een laag Hb vóór de partus al bij een geringere hoeveelheid bloedverlies tot een transfusie werd overgegaan dan bij een Hb > 110 g/L. Op basis van de bevindingen kan geschat worden dat de transfusiebehoefte met ruim 15% zou kunnen verminderen, wanneer alle zwangeren vóór de partus een Hb ≥ 110 g/L zouden hebben. De reductie zou echter wel 60% zijn wanneer men er in zou slagen om het bloedverlies bij alle partus te beperken tot minder dan 1000 ml.

209

150 9 140 130

g/L

120 7

110

mmol/L

8

100 6 90 80 P P P P

5 (g/L) 5 (mmol/L) 95 (g/L) 95 (mmol/L)

10 114 7,1 141 8,8

12

14 109 6,8 138 8,7

16

18

20

104 6,5 133 8,3

22 24 101 6,3 130 8,1

26 28 101 6,3 129 8

30

32

101 6,3 129 8

34 99 6,2 131 8,1

36

38

5

104 6,5 133 8,3

Figuur 10.7 Hb-gehalte (g/L en mmol/L) naar zwangerschapsduur: P5, P50 en P95 van 5196 zwangerschappen waarbij het MCV steeds normaal was (80 fL< MCV < 100 fL) en met niet meer dan 4 fL veranderde.

Tabel 10.3

Het laatste Hb-gehalte dat vóór de bevalling gemeten was. n

cum %*)

Hb < 80 80 ≤ Hb ≤ 89 90 ≤ Hb ≤ 99 100 ≤ Hb ≤ 109 110 ≤ Hb ≤ 119 120 ≤ Hb ≤ 129 130 ≤ Hb ≤ 139 Hb ≥ 150

24 155 1228 3018 1828 478 49

0,4 2,6 20,7 65,2 92,1 99,3 100,0

totaal

6780

100,0

Hb in g/L

*)

= cumulatieve percentage in de kolom.

210

Tabel 10.4 Bloedtransfusie in relatie tot het laatste Hb-gehalte vóór de partus en de hoeveelheid bloedverlies bij de bevalling. transfusie (ja/nee)

TRF ja

TRF nee

totaal

RR/HPP (95%-BI)

RR/Hb (95%-BI)

Hb < 100 g/L: - bloedverlies < 1000 ml - ≥ 1000 ml subtotaal

11 6 17

100 6 106

111 12 123

1 5 (2-12)

100 ≥ Hb < 110 g/L: - bloedverlies < 1000 ml - ≥ 1000 ml subtotaal

30 32 62

809 22 831

839 54 893

1 17 (12-24)

Hb ≥ 110 g/L: - bloedverlies < 1000 ml - ≥ 1000 ml subtotaal

45 105 150

3695 119 3814

3740 224 3964

1 39 (32-48)

totaal

229

4751

4980

25 (23-29)*) 1,8 (1,5-2,2)†)

3,7 (2,3-5,8)

1,8 (1,4-2,4)

1

TRF = bloedtransfusie; *) = Relatieve Risico (RR/HPP) van bloedtransfusie door de hoeveelheid bloedverlies (HPP ≥ 1000 ml) gecorrigeerd voor het bestaan van een anemie (Hb < 110 g/l) berekend met de Mantel-Haenszel methode, χ2 voor homogeniteit = 37, 2 df. p < 0,001; †) = RR/Hb bloedtransfusie door het bestaan van een anemie (Hb < 110 g/l) gecorrigeerd voor de hoeveelheid bloedverlies (HPP ≥ 1000 ml) bij de partus, berekend met de Mantel-Haenszel methode, χ2 voor homogeniteit = 32, 1 df. p < 0,001.

De betekenis van het Hb voor de detectie van IUGR – In 5516 eenlingzwangerschappen was een Hb-bepaling verricht tussen 27 en 33 weken, terwijl de bevalling pas nadien plaats vond. Van die zwangerschappen waren ook het geboortegewicht van het kind en de gewichtspercentiel bekend. In 30% van die zwangerschappen werd rond de 30e week een Hb < 110 g/L gevonden. Het gemiddelde van het geboortegewicht van de kinderen bleek het hoogst bij vrouwen die rond de 30e week een Hb tussen 90 en 129 g/L hadden (figuur 10.8). Bij elke hogere Hb-klasse (> 129 g/L) was het gemiddelde geboortegewicht statistisch significant lager dan in de vorige (p < 0,05, Oneway Anova met correctie voor multipele vergelijkingen). Het geboortegewicht van het kind, bij de zwangeren

211

4.500

4.000

gram

3.500

3.000

2.500

2.000

1.500

80 89

90 99

100 109

110 119

120 129

130 139

140 g/L

Oneway ANOVA, p < 0,05 Figuur 10.8 Gemiddelde met standaarddeviatie van het geboortegewicht naar het Hb verdeeld in klassen van g/L, gemeten bij een zwangerschapsduur van circa 30 weken, bij 5516 zwangerschappen.

met een Hb tussen 80 en 89 g/L, was niet statistisch significant verschillend van dat in de direct hogere Hb-klassen. Ter correctie van de invloed van de zwangerschapsduur, werd de analyse herhaald met de geboortegewichtspercentiel naar zwangerschapsduur, pariteit en het geslacht van het kind. Bij de onderzochte zwangerschappen werden in 9,8% (95%BI: 9-11%) kinderen met een geboortegewicht onder de P10 geboren, in 4,2% (95%-BI: 4-5%) was het gewicht lager dan de P5 en in 1,6% (95%-BI: 1-2%) minder dan de P2,3. In figuur 10.9 is het verband weergegeven tussen het Hb rond de 30e week en een geboortegewicht onder de P10. In vergelijking met een hoger of lager Hb rond de 30e week, werd de kleinste kans op een small for gestational age kind (SGA; < P10) gevonden, bij Hb-waarden tussen 90 en 110 g/L (RR = 0,75; 95%-BI: 0,6-0,9). Bij een Hb van 130 g/L of meer, werden relatief veel meer SGA-kinderen geboren dan bij een lager Hb (RR = 3,1; 95%BI: 2,4-4,1). Ook bij een Hb lager dan 90 g/L was het percentage SGA-kinderen verhoogd ten opzichte van hogere waarden (RR = 2,5; 95%-BI: 1,3-4,8). Bij maar 212

3.000 60%

50% 2.000 aantal

40% 1.500

30%

1.000

20%

500

0

% < p 10

percentage met 95%-BI

2.500

10%

<90 g/L

90 99

100 109

110 119

120 129

130 139

≥ 140

24

5

8

9

11

20

39

0%

Figuur 10.9 Voorkomen van SGA-kinderen (geboortegewicht < P10), weergegeven in absolute aantallen en het percentage (met 95%-BI), uitgezet tegen het Hb verdeeld in klassen van g/L, gemeten bij een zwangerschapsduur van circa 30 weken, in 5516 zwangerschappen.

4% van alle zwangerschappen werd in het begin van het derde trimester een Hb hoger dan 130 g/l of lager dan 90 g/l gevonden. Slechts 10% van de SGA-kinderen werd geboren na zwangerschappen met zulke abnormaal hoge of lage Hb-waarden. Het opsporen van zwangerschappen met een verhoogd risico op SGA-kinderen via het Hb levert dus maar weinig op.

10.4

Discussie

Over anemie – Enkele opmerkingen over de representativiteit van het onderzoek zijn op hun plaats. Bij de overgrote meerderheid van de zwangeren in het geselecteerde cohort werden de Hb-bepalingen verricht rond het einde van het eerste, tweede en derde trimester. Op indicatie werden soms meer onderzoeken verricht dan het protocol voorschreef. Daardoor zou de kans op het vinden van een anemie kunnen zijn toegenomen. In het algemeen ontstaat een anemie echter lang-

213

zaam. De testfrequentie heeft daarom toch maar weinig invloed op de kans op het vinden van de aandoening, omdat de bepalingen evenredig verdeeld waren over de zwangerschap. De gegevens over behandeling, met onder andere ferro-preparaten, werden nagenoeg geheel buiten beschouwing gelaten. Zij waren niet voor het gehele cohort beschikbaar, mogelijk niet geheel compleet en ook was niet vastgelegd vanaf welk moment de behandeling was ingesteld. Daarom zou selectie aan de hand van die gegevens een sterke vertekening van de resultaten hebben kunnen veroorzaken. De frequentie, de ernst en het tijdstip van de ontdekking van een anemie konden evenwel niet sterk zijn beïnvloed door behandeling. Profylactische ijzertoediening was alleen bij meerlingzwangerschappen gebruikelijk en het beleid was pas een behandeling in te stellen als een anemie was vastgesteld. Tenslotte waren speciaal wegens een anemie verwezen zwangeren niet in het cohort opgenomen. De bevindingen van onze analyse kunnen dan ook als representatief voor onze gemengde populatie worden beschouwd. De frequentie van een Hb-daling tot minder dan 110 g/L was opvallend hoog. Het is merkwaardig dat meer dan 42% van de individuen in een niet geselecteerde populatie pathologische waarden zouden vertonen. De bevindingen zijn evenwel geheel in overeenstemming met die van anderen (Godfrey et al. 1991, Rasmussen en Øian 1993, Steer et al. 1995). In ons cohort bleek bij een volgende bepaling, bij bijna de helft van de mogelijk anemische zwangeren, weer een normaal Hb te worden gevonden. Variatie in de meting, biologische variatie in de tijd, ook door de fysiologische zwangerschapshydremie en het effect van behandeling, zijn daarop alle van invloed. Het is onwaarschijnlijk dat het voorkomen en de mate van Hbdaling zijn overschat. Immers in een aanzienlijk deel van de zwangerschappen (30%) werd ijzer toegediend en dat resulteert vrijwel altijd in een stijging van het Hb, zelfs indien géén ijzertekort bestaat (Mahomed en Hytten 1991). Zonder die suppletie zouden vermoedelijk nog meer lage Hb-waarden zijn gevonden. Een Hb lager dan 110 g/L betekent dus niet zondermeer dat er een pathologisch verminderde bloedaanmaak bestaat. Het lage Hb zal tenminste deels ook het gevolg zijn van plasma-expansie. Verwacht werd dat een aanmaakstoornis eerder zou worden gevonden bij zwangeren met een zeer laag Hb dan bij een milde Hb-verlaging. Daarom werd nader onderzoek naar de rode-celaanmaak verricht bij een selectie van de zwangeren met de grootste en meest langdurige Hb-daling (2x < 110 g/l – 6,8 mmol/L of 1x < 100 g/L – 6,2 mmol/L). Een Hb < 110 g/L bij inschrijving was betrekkelijk uitzonderlijk (circa 5%). Murphy et al. en Rasmussen en Øian vonden bij 2-4% van de zwangeren al bij het eerste bezoek een anemie (Murphy et al. 1986, Rasmussen en Øian 1993). In Denemarken werd bij ruim 3% van de niet-zwangere vrouwen in de geslachtsrijpe leeftijd een ijzergebreksanemie vastgesteld (Milman 1996). Het voorkomen van anemie bij het eerste onderzoek weerspiegelt waarschijnlijk de prevalentie van anemie buiten de zwangerschap en is vermoedelijk wèl indicatief voor een ver214

minderde bloedaanmaak, omdat de betekenis van zwangerschapshydremie voor een daling van het Hb dan nog gering is. Bij de interpretatie van Hb-uitslagen moet, behalve met de zwangerschapsduur, ook rekening gehouden worden met de grote verschillen in voorkomen van anemie bij vrouwen van uiteenlopende etnische origine, leeftijd en pariteit. Mahomed en Hytten suggereerden om voor negroïde zwangeren een 10 g/L lager Hb als grens voor anemie aan te houden (Mahomed en Hytten 1991). Ook Steer et al. vonden bij hun omvangrijke onderzoek in Engeland bij negroïden een lager gemiddeld Hb. Deze onderzoekers suggereren dat de mate van zwangerschapshydremie genetisch bepaald zou zijn. De toename van de culturele verscheidenheid in de zwangerenpopulatie betekent een uiteenlopen van de voorafkans op de aandoening. Met name bij allochtonen moet, afhankelijk van het gebied van herkomst, ook gedacht worden aan andere oorzaken voor anemie zoals aan hemoglobinopathieën (Landman 1988). Door Rodenburg werd er recent nog op gewezen dat de voeding van jonge vrouwen in de Westerse wereld vaak onvoldoende voorziet in de aanbevolen hoeveelheden ijzer (Rodenburg 1995). De mogelijk iets grotere kans op een anemie bij jonge vrouwen bleek onafhankelijk van de etnische achtergrond en wijst vermoedelijk dan ook op slechte voedingsgewoonten. Bij multigravidae bleek de kans op een anemie groter dan bij primigravidae. Dit hangt vermoedelijk samen met de mate van zwangerschapshydremie die bij multigravidae belangrijk hoger is dan bij eerst-zwangeren (Letzky 1991). Ook bij meerlingzwangerschappen werd vaker een sterk en langdurig verlaagd Hb verwacht. Dat bleek niet het geval, mogelijk door de routinematige ijzer- en foliumzuursuppletie in die groep. Een afname van de MCV, wordt beschouwd als een vroeg signaal van depletie van de lichaamsijzervoorraden (Letzky 1991). Net als onder meer Godfrey et al. vonden wij dat een laag MCV of een sterke afname daarvan, gepaard ging met een hogere frequentie van anemie in het laatste trimester van de zwangerschap (Godfrey et al. 1991). Bij vrouwen van Afrikaanse en Hindoestaanse afkomst werd zeer vaak een sterke MCV-daling gezien. Deze bevinding wijst op een te geringe ijzeropname, vermoedelijk door een tekort in de voeding. Jonge vrouwen in onze onderzoeksgroep onderscheiden zich in dit opzicht echter niet van de hogere leeftijdsgroepen. Het vermoeden van ijzertekort als oorzaak van anemie, vooral bij hen, werd niet bevestigd. In het laatste trimester van de zwangerschap is het actieve ijzertransport naar de foetus maximaal (Stacey 1991). Tot voor kort werd verondersteld dat de behoefte aan ijzer in die periode niet geheel door opname uit het darmkanaal gedekt kon worden, zodat de lichaamsijzervoorraden zouden moeten worden aangesproken (Taylor en Lind 1976, Letzky en Weatherall 1984). Wanneer er al eerder een ijzerdepletie bestaat, dan zal zeker een anemie ontstaan. Mogelijk kan die wel worden

215

voorkomen door ijzersuppletie al voor te schrijven als in het eerste of tweede trimester een laag of dalend MCV wordt gevonden (bij een nog normaal Hb ≥ 110 g/L). Recent werd aannemelijk gemaakt dat de ijzerresorptie uit het voedsel in het laatste trimester toch wel zo sterk kan stijgen, dat in de toegenomen behoefte zou kunnen worden voorzien (Barret et al. 1994). Voor een optimale ijzerresorptie is de juiste samenstelling van het voedsel van groot belang. In plaats van vroegtijdige ijzersuppletie zou dan ook een voedingsadvies gericht op maximale ijzeropname kunnen worden gegeven om het ontstaan van een anemie te voorkomen. Als al een ijzergebreksanemie bestaat, dan is adequate voeding alléén niet meer voldoende en suppletie toch noodzakelijk (Roodenburg 1996). Een foliumzuurtekort zal in de regel leiden tot een macrocytose en kan dus ontdekt worden door een stijging van het MCV tot abnormaal hoge waarden (Letzky 1991). Verwacht mag worden dat een foliumzuurtekort in ons land minder vaak zal voorkomen door de toepassing van periconceptionele suppletie voor de preventie van neurale-buis defecten. Door het onderzoek van het MCV konden de meest voorkomende erytrocytenaanmaakstoornissen op het spoor gekomen worden. Toch had 75% van de zwangeren met langdurig een laag Hb geen MCV-veranderingen en dus geen aanwijzingen voor zulke aanmaakstoornissen. De zwangerschapshemodilutie door plasmaexpansie is bij hen de belangrijkste oorzaak voor de verlaging van het Hb. Het uiteindelijk doel van het opsporen van anemie is het voorkomen of beperken van de nadelige gevolgen daarvan. Een laag Hb kan aanleiding geven tot klachten. Knottnerus et al. onderzochten de relatie tussen klachten en het Hb rond een zwangerschapsduur van 30 weken bij een groep zwangeren die in eerste instantie bij verloskundigen onder controle was (Knottnerus et al. 1987). Klassiek met anemie geassocieerde klachten werden vaak gesignaleerd (n = 494): moeheid (bij > 63%), kuitkrampen (bij > 46%), kortademigheid (bij > 34%), duizeligheid (bij > 17%), hoofdpijn (bij > 11%) en hartkloppingen (bij > 10%). Slechts 4% van de vrouwen had geen enkele van deze klachten. Alleen bij vrouwen met klachten van moeheid, die erger was dan vóór de zwangerschap, met hartkloppingen of met duizeligheid, werd vaker een Hb < 110 g/L gevonden. Een Hb van minder 100 g/L was geassocieerd met kuitkrampen, vooral als deze in de nacht en ochtend optraden. Correctie voor ijzersuppletie, pariteit en leeftijd veranderden de uitkomsten van de analyse niet. De onderzoekers maakten aannemelijk dat alleen onderzoek naar aanleiding van de laatst genoemde klachten (moeheid erger dan vóór de zwangerschap, hartkloppingen, duizeligheid en kuitkrampen vooral ’s morgens) kan helpen bij het opsporen van anemie. Verder kan uit hun onderzoek worden opgemaakt dat het corrigeren van een laag Hb tot normale waarden slechts tot een beperkte afname van klachten zal leiden, omdat de klachten ook bij nietanemische vrouwen zo frequent voorkomen.

216

Een verhoogd risico op een bloedtransfusie na de partus is een van de meest ingrijpende consequenties van een ernstige anemie tijdens de zwangerschap. Op grond van de literatuur lijkt een routine screeningsprogramma op anemie van weinig betekenis voor de preventie van transfusie (Mahomed 1997). In ons cohort bleek er wel een relatie tussen het voorkomen van anemie ante- en de kans op bloedtransfusie postpartum. De indicatie tot transfusie leek gemakkelijker te worden gesteld bij een vrouw met een anemie in de zwangerschap, dan bij een ander die dat niet had, maar bij wie het bloedverlies bij de partus even groot was. Bij een laag Hb antepartum werd in het kraambed mogelijk eerder en vaker een Hb-controle uitgevoerd dan bij niet-anemische vrouwen. De kans op het vinden van een laag Hb nam daardoor toe. De verlaagde drempel voor transfusie bij een anemie antepartum is onterecht. Mahomed en Hytten wezen er al op dat naarmate de plasma-expansie groter is er, bij vergelijkbare hoeveelheden bloedverlies bij de partus, minder hemoglobine en dus minder van de zuurstoftransportcapaciteit verloren zal gaan (Mahomed en Hytten 1991). Daarom zou juist als het Hb vóór de partus aan de lage kant is een groter bloedverlies kunnen worden geaccepteerd alvorens tot een transfusie wordt overgegaan, althans zolang fluxus en Hb beide binnen kritische grenzen blijven. Uit de risicoberekeningen bleek dat de bijdrage van een routine screeningsprogramma op (ernstige) anemie aan de reductie van de kans op een bloedtransfusie relatief gering is, terwijl de kans dat bij marginale Hb’s eerder een transfusie wordt gegeven niet verwaarloosbaar is. Het belangrijkste aangrijpingspunt om het aantal bloedtransfusies te beperken is dan ook het voorkomen van overmatig bloedverlies (> 1000 ml) tijdens de partus. Over Hb en IUGR – Het Hb rond de 30e week van de zwangerschap werd gekozen als parameter voor maximale zwangerschapshydremie, omdat een hoog Hb door beperkte plasma-expansie dan het duidelijkst zal opvallen. Deze keuze is in navolging van andere onderzoekers (Knottnerus et al. 1990, Steer et al. 1995). De analyse bleef beperkt tot zwangeren bij wie rond de 30e week poliklinisch een Hb was bepaald. Dit kan geleid hebben tot enige selectie van minder ernstig gestoorde zwangerschappen in ons cohort. Zwangeren met een ernstige intra-uteriene groeiretardatie waren ondervertegenwoordigd en meerlingzwangerschappen werden buiten beschouwing gelaten. Door die selectie is te verklaren dat het percentage kinderen met een extreem laag geboortegewicht in de onderzochte groep (4,2%) iets kleiner was dan verwacht (< P5). De U-vormige relatie van het Hb en het geboortegewicht van het kind werd ook door anderen gevonden (Murphy et al. 1986, Steer et al. 1995). De resultaten van die studies zijn echter niet precies te vergelijken, omdat de zwangerschapsduur waarbij het Hb werd gemeten niet bij alle onderzoeken gelijk was. Ook andere factoren zijn van invloed op de relatie van het Hb en het geboortegewicht, bijvoorbeeld de zwangerschapsduur bij geboorte, de pariteit, de etnische origine, het bestaan van zwangerschapshypertensie en het rookgedrag (Knottnerus et al.

217

1990, Steer et al. 1995). Hierdoor wordt nauwkeurige kwantitatieve vergelijking van de resultaten met die van anderen nog verder bemoeilijkt. Wij konden op eenvoudige wijze aan de hand van de zwangerschapsduur, de pariteit en het geslacht van het kind de geboortegewichtspercentiel bepalen. Daardoor werd al voor een deel van de bovengenoemde confounders gecorrigeerd. Wij kozen voor het begrip SGA, geboortegewicht < P10, als benadering van intra-uteriene groeiretardatie. Deze aanpak heeft natuurlijk beperkingen, maar sluit goed aan bij de klinische praktijk waarin het opsporen van kinderen met een geboortegewicht onder de P10 een belangrijke strategie is ter identificatie van foetus met een verhoogde kans op perinatale asfyxie door placenta-insufficiëntie. Net als Steer et al. vonden ook wij een lager geboortegewicht bij Hb-waarden onder de 90 g/L (Steer et al. 1995). Godfrey et al. menen, op basis van onderzoek naar de relatie tussen anemie en de ratio van placenta- en geboortegewicht, dat voedingsdeficiënties de oorzaak zijn waardoor enerzijds een anemie ontstaat en anderzijds de foetus zijn groeipotentieel niet kan verwezenlijken (Godfrey et al. 1991). Opmerkelijk is dat Hb-waarden tussen 90 en 110 g/l rond de 30e week zo veel voorkomen en niet geassocieerd zijn met een lager gemiddeld geboortegewicht of een hogere frequentie van intra-uteriene groeiretardatie. Kennelijk wordt optimale foetale groei niet belemmerd door een daling van het Hb onder de grens van 110 g/L. Steer et al. menen zelfs dat het tegendeel het geval is. Zij vonden in hun onderzoek, bij ruim 150.000 zwangerschappen, de kleinste kans op een kind met een geboortegewicht < 2500 gram bij laagste Hb-waarden tussen 95 en 105 gr/L (Steer et al. 1995). Het is merkwaardig dat voor een normale groei van het kind kennelijk een zo sterke zwangerschapshydremie nodig is, dat het Hb daalt tot een niveau dat tot klachten kan leiden bij de zwangere (Knottnerus et al. 1988). Hb-waarden hoger dan 130 g/L (8 mmol/L) zijn in ons onderzoek geassocieerd met een grotere kans op intra-uteriene groeiretardatie. Die bevinding en deze grenswaarde zijn in overeenstemming met literatuurgegevens (Knottnerus et al. 1990, Kirkpatrick en Alexander 1996). Zulke hoge Hb-waarden komen rond de 30e week echter maar zelden voor. Bovendien worden de meeste SGA-kinderen geboren uit zwangeren met volstrekt normale Hb-waarden. Daardoor is de opbrengst van screening met het Hb op IUGR via verminderde zwangerschapshydremie zeer gering (lage sensitiviteit). Wanneer toch een Hb-bepaling wordt verricht in het kader van het onderzoek op anemie lijkt de termijn van dertig weken echter een goede periode, omdat er in zeldzame gevallen informatie beschikbaar komt die wel belangrijke klinische betekenis kan hebben (RRSGA = 3,1). Het is evenwel denkbaar dat ook Hb-bepalingen bij een andere zwangerschapsduur samen met andere risicofactoren in een model gevat kunnen worden waardoor, met hulp van een systeem zoals PRELAB, toch een verbeterde predictie van de individuele kans op intra-uteriene groeiretardatie mogelijk wordt.

218

Samenvattend zijn er genoeg redenen om aan te nemen dat de grenswaarde, die door de WHO wordt aangehouden voor een anemie in de zwangerschap, bijstelling behoeft. Een groot deel van onze populatie bleek Hb-waarden onder die grens te hebben, zonder dat er aanwijzingen waren voor een gestoorde rode-celaanmaak. Laagste Hb-waarden tussen 90 en 130 g/L waren geassocieerd met de kleinste kans op ongunstige uitkomsten van de zwangerschap. Een groot deel van de Hb-daling in de zwangerschap wordt veroorzaakt door fysiologische zwangerschapshydremie. Daardoor kan een vaste grenswaarde als criterium voor anemie niet voldoen. Door andere onderzoekers is al eens gesuggereerd om percentielwaarden van het Hb naar zwangerschapsduur als criterium voor een Hb te gebruiken (Yip 1989, Kirkpatrick en Alexander 1996). De Hb-waarden tussen 100 en 130 g/L (6,2-8 mmol/L) zijn in onze populatie de P5 en P95 voor de zwangerschapsduur met de sterkste verdunning (circa 30 weken), maar deze grenzen kunnen voor vrijwel elke week in de zwangerschap worden berekend. Het hanteren van percentielwaarden lijkt mogelijk omslachtig voor de algemene praktijk. Met een informatiesysteem zoals PRELAB of in een elektronisch medisch dossier kan de klassificatie van de uitslagen echter eenvoudig en automatisch worden uitgevoerd.

10.5

Conclusies

In 42% van de zwangerschappen werd volgens de gangbare definitie te eniger tijd een anemie vastgesteld. De WHO-definitie voor anemie in de zwangerschap (< 110 g/L of < 6,8 mmol/L) blijkt niet goed bruikbaar in de praktijk en moet herzien worden. Wanneer alleen het Hb beschikbaar is voor de diagnose anemie, dan zijn percentielen van het Hb per zwangerschapsweek als afkappunt waarschijnlijk beter bruikbaar dan deze vaste grenswaarde. Bij de duiding van het Hb moet ook rekening gehouden worden met de voorafkans op anemie, die mede geschat kan worden op basis van de etnische achtergrond, de leeftijd en de pariteit van de vrouw. Met het Hb-gehalte alléén kan geen onderscheid worden gemaakt tussen een gestoorde rode-celaanmaak of een fysiologische zwangerschapshydremie. Herhaalde meting van het MCV kan behulpzaam zijn bij het opsporen van gestoorde bloedaanmaak, nog voordat een anemie is ontstaan. Hb-gehalten tussen de 90 en 110 g/L (5,6-6,8 mmol/L) rond de 30e week van de zwangerschap zijn meestal het gevolg van hemodilutie. Een Hb-daling door zwangerschapshydremie kan wel leiden tot klachten, maar gaat niet gepaard met een slechte uitkomst of een ongunstig beloop van de zwangerschap. Screening met het Hb op intra-uteriene groeiretardatie, door opsporen van verminderde zwangerschaphydremie, is niet doeltreffend en niet doelmatig (te lage sensitiviteit). Een Hb > 130 g/L (8 mmol/L) rond de 30e zwangerschapsweek wijst echter wel op een verhoogd risico op intra-uteriene groeiretardatie .

219

Door een reductie van het aantal routine Hb-bepalingen zal de ziektelast van anemie tijdens de zwangerschap vermoedelijk eerder af- dan toenemen. Een laag Hb kan leiden tot nodeloze ongerustheid bij de zwangere en prescriptie van ijzersuppletie, ook wanneer dat niet echt noodzakelijk is. Een routine screeningsprogramma voor anemie in de zwangerschap kan alleen worden aanbevolen voor vrouwen met een verhoogd risico op een gestoorde bloedaanmaak. Bij adolescente zwangeren, bij vrouwen van niet-Kaukasische origine, bij verdenking op voedingsdeficiënties, meerlingzwangerschappen of elkaar snel opeenvolgende zwangerschappen bestaat een verhoogde kans op anemie (Kirkpatrick en Alexander 1996). Een pragmatische benadering voor Hb-bepalingen is uitvoering bij inschrijving en rond de 30e zwangerschapsweek, samen met een MCV-bepaling. Bij zwangeren met klachten van moeheid, die erger is dan vóór de zwangerschap, hartkloppingen, duizeligheid en nachtelijke kuitkramp kan een extra Hb-bepaling worden overwogen. Is het Hb < 100 g/L of bij herhaling < 110 g/L of wordt afwijkend of dalend MCV gezien, dan is een aanmaakstoornis waarschijnlijk en behandeling te overwegen. Vooral de hoeveelheid bloedverlies bij de partus is bepalend voor de kans op een bloedtransfusie postpartum. Voor de indicatie tot transfusie dient evenwel niet het Hb vóór, maar een representatief Hb ná de partus bepalend te zijn.

220

221

11

Screening op lues

11.0 Screening for lues Objective – To examine the yield of a routine antenatal serological screening programme to prevent congenital lues infection. Design – Retrospective descriptive analysis of serological screening and followup of cases with a positive screening result. Data were available from computerised information systems used in routine antenatal care (PRELAB and OBDAT) and from the medical records of the cases with abnormal test results. Setting – A university hospital outpatient, antenatal care clinic. Subjects – 6850 pregnant women referred to the University Hospital Groningen (UHG) for antenatal care between 1987 and 1996, who had their first visit before the 21st week of pregnancy. The study group comprised a representative sample of all pregnancies under supervision at the UHG. Results – A Treponema Pallidum Haemagglutination test (TPHA) was performed routinely in 96.9% of the pregnancies. An abnormal TPHA result was found in 25 pregnancies (3.6/1000). Nine cases (36%) showed non-specific false-positive test results without any clinical significance. In 8 pregnancies (32%) the test appeared to be a serological scar from a lues infection treated adequately in the past. Eight women had abnormal test results in repeated tests; none of them showed any clinical signs or symptoms. A combination of serological test results, history and epidemiological background variables led to the most likely diagnosis. In 4 out of the 6850 pregnancies (0.6/1000) lues latens was diagnosed. Only one of those women had a recognisable risk factor for venereal disease. All the women with suspected infection were treated with a complete course of penicillin. In 4 women, endemic non-venereal treponematosis (framboesia, pinta or yaws) was the likely diagnosis. They were also treated with penicillin, because lues latens could not be excluded. All pregnancies with suspected treponematosis ended in the term delivery of an apparently healthy infant. Complete clinical and serological follow-up of these babies did not show any signs of a congenital lues infection. Based on a transmission rate of 10-50%, a maximum of two cases of congenital lues infection were prevented in this cohort of almost 7000 pregnancies. The yield of the programme was twice as high as expected in the Netherlands (0.27/1000); the favourable cost-benefit ratio of this programme has been demonstrated.

221

Conclusion – Routine serological screening for lues infections and prevention of congenital infections is effective and advisable in a mixed Dutch hospital population, even in the North of our country where the prevalence is low. As screening for risk factors is not effective and most cases of congenital lues are nowadays associated with omissions in screening, 100% coverage of timely performed serological screening in each pregnancy should still be strived for. In low prevalence populations women should be informed about the relatively high risk of false positive screening test results.

11.1

Inleiding

Een luesinfectie tijdens de zwangerschap kan leiden tot abortus, partus prematurus, intra-uteriene vruchtdood of tot de geboorte van een kind met een congenitale infectie, waarbij alle foetale organen kunnen zijn aangedaan (Charles 1983, Sequira en Tobin 1984). De aandoening gaat gepaard met een perinatale sterfte van circa 30%. Levendgeboren kinderen met een congenitale luesinfectie zijn meestal ernstig beschadigd. De (late) gevolgen van de ziekte voor de foetus kunnen worden voorkómen indien de ziekte op tijd, vóór een zwangerschapsduur van 18 tot 20 weken, wordt ontdekt en behandeld (Charles 1983, Sequira en Tobin 1984, Rawstron en Bromberg 1991). Behandeling later in de zwangerschap is vaak minder succesvol, maar kan de prognose van moeder en kind nog wel gunstig beïnvloeden (Charles 1983, Sequira en Tobin 1984, Rawstron en Bromberg 1991). Een luesinfectie moet dus vóór of vroeg in de zwangerschap worden opgespoord. De ziekte geeft echter weinig klinische verschijnselen en de betekenis van anamnese en fysisch-diagnostisch onderzoek is daardoor beperkt (Charles 1983). De ontdekking van een bloedonderzoek voor de opsporing van lues (de Wasserman-reactie) betekende, in het begin van deze eeuw, een doorbraak in de bestrijding van de ziekte (O’Dowd en Philipp 1994). Bovendien werd in die tijd de gangbare behandeling met kwikverbindingen vervangen door het nieuwe salversan (geïntroduceerd door Ehrlich in 1906). Daardoor namen de risico’s van behandeling van zwangeren sterk af (O’Dowd en Philipp 1994). Deze historische feiten worden hier vermeld omdat de invoering van het bloedonderzoek op lues de opkomst van de serologische screening in de preconceptionele en prenatale zorg markeert (hoofdstuk 1.2). Het enthousiasme over de nieuwe opsporings- en behandelingsmogelijkheden was in de jaren twintig zo groot, dat er toen over werd gedacht om systematisch zwangerschapsvooronderzoek naar de ziekte uit te voeren en dat onderzoek zelfs als voorwaarde te stellen voor het huwelijk (Wijsenbeek 1928, Siegenbeek van Heukelom 1938). Na de Tweede Wereldoorlog kwam penicilline beschikbaar voor de behande-

222

ling en dit middel bleek nog veel beter werkzaam dan arseen en bismuth (McIntosh 1990). Vanaf 1951 behoorde het bloedonderzoek op lues in de derde maand van de zwangerschap in ons land tot de routine prenatale screeningstesten, die bij alle zwangeren op rijkskosten kon worden uitgevoerd (GHI 1953). Sindsdien komt lues in de zwangerschap in ons land, evenals in West-Europa, nog maar zelden voor (0,12 - 1/1000; Charles 1983, Sequira en Tobin 1984, Cameron et al. 1997, Bindels et al. 1991, Gruteke et al. 1991). De incidentie van congenitale lues is daardoor ook sterk afgenomen. In 1996 werd één geval van congenitale lues gerapporteerd, terwijl in totaal 209 gevallen van lues werden aangegeven (RIVM 1997). De belangrijkste oorzaak van het voorkomen van congentiale lues is tegenwoordig het niet goed uitvoeren van het prenatale screeningsprogramma en de immigratie van buitenlandse pleegkinderen voor adoptie (Boot et al. 1988, Frans et al. 1994, Hendriks et al. 1997). In 1949 werd het onderzoek op lues tijdens de zwangerschap als routinetest bij alle vrouwen in het Groningse academische ziekenhuis (AZG) ingevoerd (Ten Berge 1949). Vanaf 1986 wordt het screeningsprogramma in het AZG uitgevoerd en geregistreerd met PRELAB. In dit hoofdstuk wordt de opbrengst van dit opsporingsprogramma gepresenteerd en geanalyseerd.

11.2

Methode en gegevens

Het screeningsprotocol – In iedere zwangerschap wordt bij de inschrijving op de polikliniek rond de 12e zwangerschapsweek een bloedmonster afgenomen voor het onderzoek naar lues. Op het serum wordt de Treponema Pallidum Haemagglutinatie test (TPHA) uitgevoerd. De bepaling wordt verricht in het Streeklaboratorium voor de Volksgezondheid voor Groningen en Omstreken (destijds Hoofd dr. J.A.M. Snijder). Van april 1987 tot november 1988 werden de bepalingen uitgevoerd in het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (Afdeling Endocrinologie en Perinatale Screening, Hoofd dr. J.G. Loeber; hoofdstuk 2). De uitslagen van het onderzoek worden geregistreerd in PRELAB, ook als het onderzoek al eerder in de zwangerschap door de huisarts of verloskundige is uitgevoerd. Een afwijkend resultaat van de TPHA-screeningstest wordt direct gerapporteerd en gevolgd door nader onderzoek op hetzelfde bloedmonster. Deze aanvullende onderzoeken zijn de Venereal Disease Research Laboratory (VDRL) test en de Fluorescerende Treponema Antilichaam Absorptie (FTA-Abs) test. Afhankelijk van de resultaten daarvan wordt nog onderzoek verricht op anti-treponema-specifiek-IgM met een enzyme immuno assay (EIA-IgM). Bij verdenking op een infectie wordt de zwangere verwezen naar de dermatovenereoloog voor aanvullend onderzoek en behandeling. Als de waarschijnlijkheidsdiagnose lues wordt gesteld, wordt de vrouw behandeld met 2,4 miljoen eenheden benzylpenicilline intramusculair of een equivalente dosis erytromycine;

223

deze behandeling wordt na 1 en na 2 weken herhaald. Voorts wordt contactonderzoek gestart. Na de geboorte wordt bij het kind herhaalde, serologische diagnostiek uitgevoerd en wordt het door de kinderarts in consult gezien. De onderzoeksmethode – Het onderzoek betrof 6850 zwangerschappen die primair onder controle waren bij het AZG. De selectie en samenstelling van het cohort zijn beschreven in hoofdstuk 7. De uitvoering van de luesscreening en de resultaten daarvan worden beschreven. De casus met een (mogelijke) luesinfectie werden opgezocht via de testuitslagen geregistreerd in PRELAB en met de diagnosecodes vastgelegd in OBDAT, het medisch-inhoudelijke registratiesysteem van de onderafdeling Obstetrie van het AZG. Van vrouwen, bij wie de luesreacties afwijkend waren en van hen met de diagnosecode ‘lues’ in OBDAT, werd het medisch dossier opgezocht. Daaruit werden de anamnestische en diagnostische gegevens verzameld. Nagegaan werd wat de waarschijnlijkheidsdiagnose was, welke vrouwen waren behandeld en of congenitale luesinfectie was opgetreden.

11.3

Resultaten

Het bloedonderzoek op lues werd bij 6637 (96,9%) van de 6850 zwangerschappen precies volgens het prenatale screeningsprotocol uitgevoerd (tabel 11.1). Bij 28 zwangerschappen werd de uitslag van onderzoek van elders overgenomen. Eén zwangere werd door de huisarts verwezen met positieve luesreacties. In 90 zwangerschappen (1,3%) werd het onderzoek pas na de 20e week verricht, terwijl de vrouwen al wel eerder waren ingeschreven. Geen van hen had een afwijkend testresultaat. Bij 70 (1%) zwangeren werd een testresultaat geaccepteerd dat niet tijdens deze zwangerschap was verricht. Uit de opmerkingen die in PRELAB waren opgenomen bleek dat in een aantal gevallen een testuitslag uit een voorgaande zwangerschap was geaccepteerd. Van 53 zwangerschappen was geen testresultaat in PRELAB geregistreerd. Bij 4 daarvan was de test wel aangevraagd, maar niet uitgevoerd door logistieke problemen (buisbreuk, monster zoek e.d.). Ondanks adequate terugrapportage werd het onderzoek in die gevallen niet meer herhaald. Bij het nagaan van de follow-up van deze 53 niet gescreende zwangeren werd twee maal een intra-uteriene vruchtdood en 4 maal een partus prematurus waargenomen. Bij geen van die casus waren er aanwijzingen dat er een (lues)infectie in het spel was. In 23 van de 6727 zwangerschappen (0,34%) was een afwijkende uitslag van de TPHA-test gevonden. Twee vrouwen hadden later in de zwangerschap een positieve testuitslag. Eén van hen vroeg zelf om herhaling van de test, omdat haar partner

224

Tabel 11.1 De uitvoering en resultaten van de routinescreening op luesinfecties met de TPHA-test bij 6850 zwangerschappen, die primair in het AZG werden gecontroleerd en in PRELAB waren geregistreerd. aantal onderzochte zwangerschappen

6850

%

aantal testen verwacht volgens het protocol

6850

100,0

getest overeenkomstig het protocol: - in het AZG - elders

6637 6609 28

96,9

getest na de 20e zwangerschapsweek

90

1,3

andere testuitslag geaccepteerd

70

1,0

geen uitslag bekend

53

0,8

totale aantal uitgevoerde testen afwijkend resultaat 1e screeningstest

6727 23

3,4/1000

haar ontrouw zou zijn geweest, nadat bij het eerste onderzoek geen afwijkingen waren gevonden. Bij een andere vrouw werd de test herhaald omdat bleek dat zij HIV-seropositief was en de screeningstest dan fout-negatief kan zijn (Huisman 1993). Bij controle van OBDAT op het voorkomen van bijzonderheden bij de luesscreening, werden in het cohort dezelfde 25 zwangerschappen geïdentificeerd. In elk kalenderjaar werd bij 2 tot 3 zwangeren een afwijkende screeningstest gevonden. De diagnoses die werden gesteld na het onderzoek van de dermato-venereoloog zijn weergegeven in tabel 11.2. Bij negen zwangerschappen werd de diagnose lues na aanvullend onderzoek verworpen. De testuitslag werd geklassificeerd als fout-positief ten gevolge van een aspecifieke reactie zonder klinische betekenis. Bij één van deze vrouwen was, in afwachting van nader onderzoek, al met de behandeling gestart wegens de gevorderde zwangerschapsduur. In 8 zwangerschappen werd op grond van de serologie, de anamnese en betrouwbare informatie over een eerdere behandeling geconcludeerd dat er een serologisch litteken van een voldoende behandelde luesinfectie (of van een endemische treponematose) bestond. Eén van deze vrouwen was met twee zwanger-

225

Tabel 11.2 De opbrengst van het screeningsprogramma op luesinfecties bij 6850 zwangerschappen, die primair in het AZG werden gecontroleerd. totale aantal zwangerschappen met een afwijkend testresultaat

25

%

aspecifieke reactie, geen aanwijzingen voor lues

9

36

serologisch litteken van goed gedocumenteerde en voldoende behandelde vroegere luesinfectie

8

32

onvoldoende behandelde lues of framboesia

4

16

lues latens waarschijnlijk

4

16

behandeld als (mogelijk) geïnfecteerd: – serologisch vervolgonderzoek van de kinderen – tekenen van congenitale lues – schatting van aantal voorkómen gevallen

8 8 2

1/3400

schappen in het cohort vertegenwoordigd. Van slechts twee vrouwen was vóór het screeningsonderzoek al bekend dat zij in verleden waren behandeld wegens lues. Bij 8 andere zwangeren (32%) met een afwijkende eerste screeningstest werd een (actieve) treponematose vermoed. Het betrof 3 vrouwen van Nederlandse afkomst, 1 van Noord-Afrikaanse origine en 4 afkomstig uit Zuid-Amerikaanse landen. Bij 4 van hen was, op grond van anamnese en onderzoek, de diagnose framboesia tropica of een andere endemische treponematose het meest waarschijnlijk. Een onvoldoende behandelde luesinfectie kon echter niet worden uitgesloten. Daarom werden zij toch volledig behandeld met penicilline. Bij 4 van de 6850 zwangerschappen werd de waarschijnlijkheidsdiagnose lues latens gesteld (0,58/ 1000). Slechts bij één van hen was vóór de bloedafname al een verhoogde risico bekend (prostitutie). De behandeling werd bij alle 8 zwangeren met een mogelijke infectie vóór de twintigste zwangerschapsweek gestart. De zwangerschappen eindigden alle, na een normale zwangerschapsduur, met de geboorte van een gezond kind. Bij geen van de kinderen werden bij klinisch en serologisch onderzoek aanwijzingen voor een congenitale infectie gevonden.

11.4

Discussie

De bevindingen van onze evaluatie zijn vrijwel zeker representatief voor het voorkomen van lues in het cohort. Vrijwel alle zwangeren ondergingen immers het

226

serologisch onderzoek en bij geen van de overigen werden andere aanwijzingen voor luesinfectie gevonden. Natuurlijk is er een kleine kans dat er gevallen onontdekt zijn gebleven. De gebruikte TPHA heeft weliswaar de hoogste sensitiviteit (80%) van de gangbare screeningstesten, maar de test is niet onfeilbaar (Hook en Marra 1992, Henquet en De Vries 1994). Bekend is ook dat bepaalde biologische factoren, zoals een HIV-infectie en recent antibioticagebruik, een afwijkende screeningstest kunnen maskeren (fout-negatieve uitslag; Huisman 1993, Henquet en De Vries 1994). Dat was vermoedelijk ook het geval bij een van onze zwangeren, bij wie de test herhaald werd nadat zij HIV-positief bleek te zijn. Verder werd bij een aantal vrouwen vertrouwd op onderzoek dat in een vorige zwangerschap was verricht. Die gang van zaken wordt in ons land als een omissie beschouwd (Boot et al. 1988). Hoewel er discussie is over de beperking van screening tot risicogroepen, is tot op heden het advies om vrouwen in elke zwangerschap opnieuw te onderzoeken (Huisman 1993). Tenslotte kan ook de diagnose congenitale luesinfectie bij de pasgeborenen zijn gemist omdat klinische symptomen kunnen ontbreken (Rawstron en Bromberg 1991, Hendriks et al. 1997). Het is dus niet uit te sluiten dat de werkelijk prevalentie van de ziekte hoger ligt dan door ons werd gevonden. Bij ruim 1% van de vrouwen werd de screeningstest pas na 20 weken verricht, hoewel zij wel eerder waren ingeschreven. Vermoed wordt dat het onderzoek aanvankelijk werd overgeslagen en pas na herinnering door PRELAB bij een volgend bezoek werd uitgevoerd. Hoeveel minder effectief een behandeling is die na de twintigste week wordt begonnen is niet precies bekend, maar er zijn casus met ernstige congenitale infecties beschreven (Rawstron en Bromberg 1991). Vroege ontdekking blijft dus belangrijk. Als het onderzoek bij de inschrijving niet is uitgevoerd, moet de zwangere er wellicht voor worden opgeroepen, indien een volgende routinecontrole pas na de twintigste week is afgesproken. De diagnostiek en de validiteit van de interpretatie van de bevindingen waren de verantwoordelijkheid van de dermato-venereoloog. In deze evaluatie beperken we ons tot de conclusies van zijn onderzoek. Voor een discussie over de diagnostische problemen bij verdenking op lues zij verwezen naar overzichtsartikelen ter zake (Hook en Marra 1992, Henquet en De Vries 1994, Ray 1995). Ruim 35% van de afwijkende TPHA-testen bleek te berusten op een aspecifieke positieve reactie. Als mogelijke oorzaken worden zwangerschap, auto-immuunziekten, leverziekten, heroïnegebruik en andere (non-treponemale) infecties genoemd (Hook en Marra 1992, Henquet en De Vries 1994). Fout-positieve, aspecifieke testuitslagen zouden mogelijk toch een ongunstige prognostische betekenis voor het beloop van de zwangerschap kunnen hebben (Thornton et al. 1987). In onze serie bleek dat evenwel niet. Het is wel van belang dat men zich realiseert dat het aantal fout-positieve testuitslagen door de lage prevalentie van de ziekte relatief groot is. Wanneer nader onderzoek wordt aanbevolen wegens een onvermoede geslachtsziekte, raakt de

227

zwangere erg ongerust. Uitleg over de grote kans dat het een fout-positieve reactie betreft is dan ook op zijn plaats. Alleen als de anamnese, het serologisch onderzoek èn schriftelijke gegevens over de behandeling bekend en geheel met elkaar in overeenstemming waren, werd de conclusie littekenserologie getrokken (bij de helft van de vrouwen met een geconfirmeerd abnormaal testresultaat). Bij slechts een kwart van de vrouwen met zo’n litteken was de aandoening uit de anamnese bekend. Ook anderen vonden in een recent onderzoek naar de resultaten van screening, bij bijna 60.000 zwangeren in de regio Edinburgh, dat een voorgaande behandeling slechts zelden tevoren bekend was (Cameron et al. 1997). Het is mogelijk dat deze informatie uit schroom niet werd verstrekt, maar het is ook niet ondenkbaar dat er door de arts of verloskundige niet specifiek naar wordt gevraagd. Wanneer dit gegeven wel bekend is kan onnodige ongerustheid worden voorkomen. Als direct informatie bij de vroegere behandelaar kan worden opgevraagd betekent dit ook tijdwinst in het diagnostische proces. Bij geen van de vrouwen met afwijkende serologische reacties waren klinische verschijnselen aanwezig op grond waarvan de diagnose primaire of secundaire lues gesteld kon worden. Daarom was men bij de interpretatie van de serologische bevindingen geheel aangewezen op anamnese en epidemiologische overwegingen. Die leidden bij enkele vrouwen tot het vermoeden van een endemische treponematose. Het is gangbaar beleid in ons land om ook dan tot een behandeling als bij lues over te gaan, omdat een onvoldoende behandelde lues niet kan worden uitgesloten (Henquet en De Vries 1994). Bij 4 vrouwen ondersteunden anamnestische gegevens juist de waarschijnlijkheids diagnose lues latens. De door ons gevonden prevalentie van luesinfecties bij zwangeren (0,58/1000) is belangrijk hoger dan gerapporteerd werd voor de regio Amsterdam (0,27/1000) in de periode 1985-1989 (Bindels et al. 1991). Het verschil in voorkomen is wellicht te verklaren uit het feit dat ons cohort een ziekenhuispopulatie betrof, waarin doorgaans een grotere dichtheid van risicofactoren wordt gevonden. Het Amsterdamse onderzoek betrof de gehele regio en weerspiegelt dus de prevalentie in een ongeselecteerde populatie. In ons cohort was de follow-up van suspecte gevallen compleet. In onderzoek van Bindels et al. was bij bijna de helft van de zwangeren met afwijkende screeningstesten de afloop niet bekend. Zou bij al die vrouwen inderdaad een luesinfectie zijn vastgesteld dan was de prevalentie vrijwel gelijk met die in ons onderzoek. Op grond van bevindingen in het buitenland wordt ook in Nederland een toename van de prevalentie van lues gevreesd (Bindels et al. 1991). Verandering van sexueel gedrag in samenhang met drugsgebruik zou daarvan de belangrijkste oorzaak zijn (Hook en Marra 1992). Ook de toegenomen immigratie vanuit landen waar lues veel meer voorkomt draagt mogelijk bij aan stijging van de prevalentie (Nicoll en Moisley 1994). In ons cohort is van een toename in prevalentie evenwel niets gebleken.

228

De verwachting was dat het voorkomen van lues bij zwangeren buiten de grootstedelijke gebieden in ons land nog geen tien procent zou zijn van de prevalentie in de Randstad (Gruteke 1991). Daarom werd voor de gebieden met een lage prevalentie gesuggereerd om tot selectieve screening bij risicogroepen over te gaan (De Groot et al. 1993). Welke determinanten, anders dan drugsgebruik en promiscuïteit, als risicofactoren voor een luesinfectie moeten worden beschouwd is echter niet precies duidelijk (Ray 1995). Bovendien is het zeer de vraag of adequate opsporing daarmee wel mogelijk is. In ons cohort was immers slechts bij 1 van de 4 gevallen een duidelijke risicofactor herkenbaar en ook in een recent Brits onderzoek bleek selectie op risicofactoren niet erg doeltreffend (Cameron et al. 1997). De kans op transplacentaire transmissie van de luesinfectie is afhankelijk van het stadium van de ziekte en daalt sterk naarmate het latente stadium van de ziekte langer bestaat. De transmissiekans is echter niet nauwkeurig bekend. Daarom werd, naar analogie van ander Nederlands onderzoek, aangenomen dat de kans bij onze zwangeren 10% tot hooguit 50% was geweest (Bindels et al. 1991, Gruteke et al. 1991). Dat zou betekenen dat met het screeningsprogramma in het PRELABcohort van bijna 7000 zwangerschappen bij maximaal 2 kinderen het ontstaan van congenitale lues werkelijk is voorkomen. Bindels et al. meenden dat de baten van het screeningsprogramma op lues bij zwangeren, bij een prevalentie van 0,26/1000 zwangerschappen, de kosten ruimschoots overstijgen (Bindels et al. 1991). Voor de in ons onderzoek gevonden prevalentie van 0,58/1000 zou dat dan zeker het geval zijn. Wanneer bij de kostenberekening alleen wordt uitgegaan van de waarde van preventie van congenitale lues gaat men bovendien voorbij aan de betekenis die screening kan hebben voor het beperken van de verspreiding van lues in de bevolking (Clay 1989).

11.5

Conclusies

De prevalentie van luesinfecties in de populatie van het AZG was met circa 0,6 per 1000 zwangeren hoger dan verwacht was in dit deel van ons land. Er zijn geen aanwijzingen dat de prevalentie de laatste jaren is toegenomen. Met opsporing en behandeling werden op bijna 7000 zwangerschappen naar schatting 1-2 congenitale infecties voorkómen. De baten van dit preventieprogramma wegen vermoedelijk ruimschoots op tegen de kosten. De effectiviteit en doelmatigheid van het programma kunnen mogelijk nog wel worden verbeterd door de screening vollediger en geheel voor de 20e zwangerschapsweek uit te voeren. Een goede anamnese op een venerische ziekte in de voorgeschiedenis en adequate voorlichting over de relatief grote kans op fout-positieve resultaten van de screeningstest, kunnen de psychische belasting van het programma voor de zwangere waarschijnlijk reduceren.

229

12

Screening en preventie van toxoplasmose-infecties

12.0 Screening and prevention of toxoplasmosis infections Objective – To examine the applicability and the yield of a screening programme for combined primary and secondary prevention of congenital toxoplasmosis infections in everyday clinical practice. Design – Retrospective descriptive analysis of serological test results from an antenatal screening programme. Data were available from laboratory files, a computerised information system to assist antenatal screening (PRELAB) and the medical files of the women and babies suspected of being infected. Setting – A university hospital outpatient, antenatal care clinic. Subjects – All pregnant women who were referred to the University Hospital Groningen (UHG) for antenatal care between 1985 and 1996. Data on 9137 pregnancies were available for the study. These formed 95% of all the pregnancies under supervision at the UHG in the study period. Except for a significant increase in mean maternal age, the composition of the study cohort was stable throughout the years. All the women received written information about the prevention of toxoplasmosis infections before their first visit. At the first visit, a blood sample was taken for toxoplasmosis antibody analysis. Toxoplasmosis-IgG-seronegative women were considered to be susceptible for primary infection. If high initial IgM levels or an IgG-seroconversion were found, all the samples were sent to a reference laboratory for confirmation. If an acute toxoplasmosis infection was diagnosed, medical treatment was prescribed, additional diagnostic procedures were performed and follow-up was arranged. Since May 1991, the sequential screening procedure has been replaced by seroprevalence assessment at the first visit, followed by repeated health education directed at IgG-seronegative women only. Results – Combined primary and secondary prevention was performed in the first 5262 consecutive pregnancies in the cohort. At the initial visit, 3258 (61.9%) women were toxoplasmosis-IgG-seronegative. Suspicion of an acute toxoplasmosis infection arose in 143 out of the 5262 pregnancies (2.7%). In 24 cases (0.5% of the total) errors and omissions were made in the way the results had been reported or in follow-up procedures. In 114 women (80%), signs of a recent infection could not be confirmed in repeated paired assays. In 16 preg-

231

nancies, repeated tests confirmed the presence of IgM (n=11) at the first visit or IgG-seroconversion (n=5). One case of congenital toxoplasmosis infection (0.3 per 1000) was detected. The diagnosis was not made until after the child was born. Follow-up procedures were not correctly completed in 7 women. Although no clinical signs of congenital infection were found in any of their children, an acute infection could not be excluded. The incidence of primary toxoplasmosis infection during pregnancy was estimated at 0.2 to 0.4 per 1000 pregnancies, which was lower than expected on the basis of previous Dutch studies. Possible causal factors for the low yield of the secondary prevention programme are discussed. The number of intrinsic and sometimes inevitable deficiencies in the application of a secondary prevention programme in everyday practice are not in the correct proportion to the low incidence of primary infections in our population. The low rate of acute infections may be the result of effective primary prevention by repeated health education. Mean seroprevalence (IgG) over a 10-year period was 40% (95%-CI: 39-40%), which is about 10% lower than that found in other recent surveys in the Netherlands. Seroprevalence was associated with age, obstetric history, ethnic origin (food), urban place of residence and the type of test used. Seroprevalence seemed to decrease slightly over the years. Conclusion – Secondary prevention of congenital toxoplasmosis by sequential serological screening was not successful in a mixed hospital-based population in the Netherlands. Primary prevention by repeated health education probably contributed to the very low incidence of primary infections. As a consequence, deficiencies in the execution of the screening programme were relatively important and may have contributed to the low yield. Besides age, other epidemiological data, especially ethnic origin, appear to be significant determinants of seroprevalence in the population. Data on seroprevalence and the incidence of congenital infections should be stratified by these determinants when comparisons are made between different populations. Individual risk assessment for a congenital toxoplasmosis infection may be feasible and offers the perspective for an individualised prevention strategy.

12.1

Inleiding

Een primaire toxoplasmose-infectie tijdens de zwangerschap leidt in ongeveer 40% van de gevallen tot overdracht naar de foetus (Desmonts en Couvreur 1974). De gevolgen daarvan kunnen ernstig zijn. Foetale sterfte, aangeboren afwijkingen (met name van het centrale zenuwstelsel, o.a. hydrocefalie) en een chronische

232

congenitale infectie kunnen ontstaan. De kans op een congenitale infectie en de aard van de gevolgen hangen samen met de zwangerschapsduur waarbij de infectie optreedt. Hoe later in de zwangerschap deze is ontstaan, hoe kleiner de kans dat de infectie klinisch manifest is bij de geboorte. Op latere leeftijd kunnen zich alsnog ernstige verschijnselen openbaren, o.a. visusstoornissen door choreoretinitis (Koppe 1992). Zowel primaire- als secundaire preventie zijn gangbare strategieën om een congenitale toxoplasmose-infectie te voorkomen. Bij primaire preventie tracht men door voorlichting vrouwen te informeren hoe zij de kans op een infectie kunnen verkleinen. Voor de inhoud van de adviezen zij verwezen naar het overzichtsartikel over preventieve strategieën van Conyn-van Spaendonck en Van Knapen (1992). Het beloop van een toxoplasmose-infectie is meestal symptoom-arm. Daarom zal de aandoening maar zelden naar aanleiding van klachten of klinische verschijnselen worden ontdekt (Huisman 1986). Om een infectie tijdig op te sporen is men aangewezen op periodiek serologisch onderzoek. Medicamenteuze behandeling van de moeder kan de kans op een congenitale infectie met 50% verminderen (Desmonts en Couvreur 1974, Foulon en Naessens 1996). Screening en behandeling van primaire toxoplasmose-infecties is secundaire preventie. In 1984 verscheen een rapport van de Gezondheidsraad over dit onderwerp (Gezondheidsraad 1983). Daarin werd gesteld dat in ons land vermoedelijk ongeveer 800 kinderen per jaar een congenitale toxoplasmose-infectie oplopen. De ernst en omvang van het gezondheidsprobleem leidden tot het advies onderzoek te verrichten naar de mogelijkheden van preventie. Er werd een regionaal proefonderzoek opgezet naar het effect van primaire en secundaire preventiemaatregelen, het ‘Toxoplasma Infectie Preventie’ (TIP)-onderzoek (Conyn-van Spaendonck 1991). In 1985 werd, naar aanleiding van het bovengenoemde rapport, ook in het Academisch Ziekenhuis Groningen (AZG) begonnen met een preventieprogramma van primaire toxoplasmose-infecties in de zwangerschap. Vanaf 1986 werd het serologische screeningsprogramma in PRELAB vastgelegd. De serologische screening werd in 1991 weer gestaakt wegens teleurstellende resultaten zowel in het AZG als bij het TIP-onderzoek (Conyn-van Spaendonck 1991). Sedertdien wordt in het AZG nog wel gerichte voorlichting gegeven ter preventie van primaire toxoplasmose-infecties. De adviezen zijn opgenomen in een algemeen voorlichtingsboekje dat wordt verstrekt aan alle zwangeren die in het AZG voor controle komen. Bij het eerste onderzoek wordt de toxoplasmose-IgGserologie bepaald, waarna de voorlichting gericht wordt herhaald bij toxoplasmoseIgG-negatieve zwangeren. Op het individuele Overzicht Gegevens wordt door PRELAB een opmerking afgedrukt, die de arts er telkens opnieuw aan herinnert om de preventieve maatregelen onder de aandacht van de vrouw te brengen (hoofdstuk 2).

233

In dit hoofdstuk worden de resultaten gepresenteerd van een evaluatie van de screening op primaire toxoplasmose-infecties die tussen 1985 en 1991 in het AZG werd uitgevoerd. Voorts wordt het verloop van de seroprevalentie van toxoplasmose-antistoffen in de tijd gerelateerd aan epidemiologische gegevens over de zwangeren. Een deel van het onderzoek werd uitgevoerd door mevrouw J.A.A. Everts, die daarmee in 1994 als co-assistent de wetenschappelijke stage van de studie Geneeskunde volbracht.

12.2

Methode en gegevens

Het screeningsprotocol – Sinds oktober 1985 wordt bij het eerste polikliniekbezoek van alle zwangeren serologisch onderzoek verricht naar toxoplasmose-antistoffen. Tot 1991 werd, als géén antistoffen aantoonbaar waren, periodiek vervolgonderzoek uitgevoerd om een primaire infectie op te sporen. Beoogd werd om eens per 4 à 6 weken een monster te onderzoeken, zo mogelijk gecombineerd met een bloedafname voor een andere test. Als een titeromslag werd vermoed of toxoplasmose-specifiek-IgM was aangetoond, werd het serologische onderzoek eerst op alle afgenomen monsters herhaald. Na bevestiging van de resultaten, werden de monsters voor de zogenaamde toxoplasmose-ELISA-pentatest naar het referentielaboratorium gezonden (Laboratorium voor Parasitologie/Mycologie van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM), Hoofd dr. F. van Knapen). Met deze enzyme linked immunosorbent assay worden zowel toxoplasmose-specifiekIgM, -IgG, -antigeen, als complexen van antigeen met IgG of IgM gedetecteerd (Van Knapen 1986). De door het RIVM gehanteerde diagnostische criteria voor een acute infectie werden gevolgd (Van Knapen 1986). Bij een bewezen acute toxoplasmose infectie of een sterk vermoeden daarop, werd met medicamenteuze behandeling gestart (spiramycine en sulfadiazine). Vervolgens werd echoscopisch onderzoek uitgevoerd om mogelijke verschijnselen van de infectie bij de foetus, zoals het ontstaan van hydrocefalie of van intracerebrale kalkneerslagen, op te sporen. Bij de geboorte was voorzien in onderzoek op toxoplasmose-antistoffen en -antigeen in navelstrengbloed en vervolgonderzoek door de kinderarts. Naar de wijze waarop de screening werd uitgevoerd kunnen verschillende periodes worden onderscheiden. Van oktober 1985 tot en met maart 1987 werden zowel toxoplasmose-specifiek-IgM als -IgG bepaald. Het onderzoek, met de Toxonostica ELISA-test® (Organon b.v.), werd uitgevoerd door het laboratorium voor Obstetrie en Gynaecologie van het AZG (Hoofd dr. H.W.A. de Bruijn). De uitslagen werden schriftelijk gerapporteerd en in het dossier gevoegd. Vanaf november 1986 werden de uitslagen via PRELAB aan de arts gerapporteerd. Tussen april 1987 en oktober 1988 werd de bepaling - om logistieke redenen tijdelijk bij het RIVM uitgevoerd met een aldaar ontwikkelde ELISA-bepaling op

234

toxoplasmose-specifiek-IgG. De uitslagen werden direct bij het RIVM in het PRELAB-systeem ingevoerd. In april 1991 werd de sequentiële screening op een titeromslag gestaakt. Bij het eerste prenatale bezoek werd nog wel de aanwezigheid van toxoplasmose-specifiek-IgG bepaald, tenzij de arts dat onderzoek achterwege liet omdat de vrouw al uit een vorige zwangerschap bekend was met toxoplasmose-antistoffen. De onderzoeksmethode – Voor de evaluatie van de screening werden seronegatieve zwangeren, bij wie zich mogelijk een titeromslag had voorgedaan, opgezocht via de vervolgbepalingen waarin IgG (of IgM) aangetoond was. De uitslagen waren vermeld op werklijsten van het laboratorium voor Obstetrie en Gynaecologie van het AZG en in PRELAB. In het medisch dossier van de betreffende zwangere werd nagegaan of zich werkelijk een acute toxoplasmose-infectie had voorgedaan en wat het beloop en de uitkomst van de zwangerschap waren geweest. Als kinderen naar de kinderarts waren verwezen werden aldaar gegevens opgevraagd. Eerst worden de bevindingen besproken van de serologische bepalingen bij de inschrijving over de periode waarin ook de toxoplamose-IgM-titer werd bepaald. Daarna worden de resultaten van de sequentiële screening op een titeromslag gepresenteerd. Voor de analyse van het verloop van de seroprevalentie in de tijd, het verband daarvan met de leeftijd, de pariteit, de etnische origine en de urbanisatie van de woonplaats van de zwangere, werd gebruik gemaakt van het gehele PRELAB-bestand en van OBDAT, de medisch-inhoudelijke database van de onderafdeling Obstetrie van het AZG. Voor die analyse werd uitgegaan van de gegevens over de toxoplasmose-serologie van de zwangeren na correctie van de onjuistheden die werden ontdekt. Voor het onderzoek naar het verband van de seroprevalentie met de urbanisatiegraad van de woonplaats werd gebruik gemaakt van de postcode van het laatst bekende woonadres van de zwangere. Bij de analyse werd gebruik gemaakt van de statistische methoden en computerprogramma’s die beschreven werden in hoofdstuk 3.

12.3

Resultaten

Secundaire preventie - Van oktober 1985 tot maart 1987 werd bij 1436 zwangeren ten tijde van het eerste bezoek toxoplasmose-IgG en -IgM bepaald (tabel 12.1). Bij 34 zwangeren werden toxoplasmose-IgM-antistoffen èn IgG-antistoffen gevonden. Bij herhaling van de bepaling op hetzelfde monster bleken er 22 toch toxoplasmose-IgM-negatief. Van de resterende 12 zwangeren met IgM-antistoffen werd het dossier opgezocht. Bij één van hen bleek geen verder onderzoek te zijn

235

Tabel 12.1 De resultaten van de screening op toxoplasmose-infecties bij onderzoek van het eerste bloedmonster op toxoplasmose-specifiek-IgG- en -IgM. aantal onderzochte zwangerschappen IgM-positief en IgG-positief - IgM-negatief (tweede bepaling zelfde monster) - geen vervolgonderzoek - wel vervolgonderzoek

1436 34 22 1 11

CBR-negatief*) en IIF-positief†) toxoplasmose-ELISA-pentatest: - alleen IgG-positief - alleen IgG- en IgM-positief - alleen circulerende IgG-immuuncomplexen aantoonbaar bewezen acute infectie tijdens de zwangerschap *)

2 9 5 3 1 -

= complement bindingsreactie; †) = Indirecte Immuno-Fluorescentie-test.

verricht. Bij twee vrouwen werden met aanvullend onderzoek geen aanwijzingen voor een acute infectie gevonden. Negen monsters werden naar het RIVM doorgezonden voor de toxoplasmose-ELISA-pentabepaling. Vijf daarvan bevatten alleen toxoplasmose-IgG. In één monster werden alleen circulerende toxoplasmose-antigeen-IgG-immuuncomplexen aangetroffen. Vermoed werd dat dit het gevolg was van reactivatie van een chronische infectie onder invloed van de zwangerschap. Bij drie andere vrouwen werd de aanwezigheid van zowel IgG- als IgMantistoffen bevestigd en werd geconcludeerd dat er een latente infectie bestond. Bij één van die zwangeren was direct al een medicamenteuze behandeling gestart, toen in het eerste monster een zeer hoge IgM-titer was gevonden. De medicatie werd gestaakt nadat de diagnose, een week later, weer was verworpen. Bij echoscopisch onderzoek van de foetus werden geen afwijkingen gevonden. Na de geboorte werd in het navelstrengbloed alleen toxoplasmose-IgG aangetoond. Bij geen van de kinderen van de andere vrouwen met toxoplasmose-IgM werd onderzoek naar het voorkomen van een (asymptomatische) intra-uteriene infectie verricht. Bij de geboorte werden bij geen van de kinderen verschijnselen van een congenitale infectie vastgesteld. Van oktober 1985 tot april 1991 werd bij 5262 zwangerschappen bij de inschrijving onderzoek op toxoplasmose-antistoffen verricht. Daarbij bleken 3258 zwangeren toxoplasmose-IgG seronegatief (61,9%). Bij die zwangeren werden in totaal 6555 vervolgonderzoeken verricht (gemiddeld 2). Bij 109 van hen (3,3%) werd een titeromslag vermoed (tabel 12.2).

236

Tabel 12.2 De resultaten van de sequentiële serologische screening op toxoplasmose-IgGseroconversie bij toxoplasmose-seronegatieve zwangeren. aantal toxoplasmose-IgG-negatieve zwangeren verdenking op seroconversie eerste monster toch al IgG-positief: – administratieve fout; eerste uitslag niet juist gerapporteerd – in vorige zwangerschap al IgG-positief – bij herhaling alle monsters IgG-positief

17 6 42

bij herhaling ook eerste monster IgG-negatief: – gecorrigeerd vóór rapportage aan patiënt – gecorrigeerd na rapportage aan patiënt waarvan uitslag na afname nieuw monster

15 18 6

vervolgonderzoek niet conform protocol: – administratieve fout; geen rapportage titer-omslag – geen resultaat van confirmatietest ontvangen

primaire toxoplasmose-infecties ontdekt tijdens de zwangerschap bewezen congenitale toxoplasmose-infectie

%

109

3,3

65

2,0

33

1,0

6

0,18

1

0,03

4

0,12

5 1

bevallen vóór confirmatie van seroconversie (navelstrengbloed alleen IgG-positief) seroconversie bevestigd met herhalingsonderzoek op alle monsters en met ELISA-pentabepaling: – alleen toxoplasmose-IgG-positief – toxoplasmose-IgG- en IgM-positief*)

3258

3 1 1

*)

0,03

*)

= tweede toxoplasmose-ELISA-pentatest op navelstrengbloed uitgevoerd 11 dagen postpartum was bewijzend voor een congenitale infectie.

In 65 gevallen kon al snel worden vastgesteld dat zich geen recente infectie had voorgedaan. Bij 17 zwangeren was een administratieve fout gemaakt (17 op 11.817 bepalingen = 0,14%). De uitslag op de werklijst van het laboratorium en die op het uitslagformulier in het medisch dossier kwamen niet overeen. Bij 6 andere was in een voorgaande zwangerschap al wel toxoplasmose-IgG aangetoond. Bij 42 zwangerschappen bleek, bij herhaling van de IgG-bepaling op alle bewaarde monsters, dat in het eerste monster toch al antistoffen aantoonbaar waren. Dat het IgG in het begin van de zwangerschap onder de detectiedrempel bleef, maar bij een tweede bepaling wel werd gevonden, zou te verklaren zijn uit reactivatie van een latente infectie tijdens de zwangerschap. 237

Bij 33 zwangeren bleek bij herhaling van de test op het vervolgmonster toch géén toxoplasmose-IgG aantoonbaar te zijn. Die duplo-bepaling werd in 15 gevallen zo snel uitgevoerd, dat de zwangeren daarvan niet eens op de hoogte waren. Hen bleef aldus de twijfel over het al dan niet bestaan van een toxoplasmose-infectie bespaard. Achttien andere vrouwen konden pas gerustgesteld worden, nadát ze al op de hoogte waren gesteld van de noodzaak tot verder onderzoek. Bij 6 zwangeren met een mogelijke titeromslag was geen verder onderzoek verricht. Bij een van hen vermeldde het dossier wel het verzoek tot nader onderzoek, maar de uitslag daarvan ontbrak. Geen van deze 6 zwangerschappen resulteerde in de geboorte van een kind met congenitale afwijkingen of met klinische symptomen van een congenitale infectie. Eén zwangere, die werd verdacht van een seroconversie, was al (prematuur) bevallen voordat een confirmatietest was aangevraagd. In postpartum afgenomen navelstrengbloed werd alleen toxoplasmose-IgG aangetoond. Uiteindelijk werd bij 4 vrouwen de toxoplasmose-ELISA-pentatest op de opeenvolgend afgenomen monsters uitgevoerd. Bij 3 van hen werden in de eerder afgenomen monsters nu wel IgG-antistoffen aangetoond. Bij een andere zwangere werd geconcludeerd dat er een reactivatie van een latente infectie was opgetreden, die de oorzaak was voor een positieve aspecifieke IgM-reactie (uitslag toxoplasmose-ELISA-penta-test: in 10e week alleen IgG aantoonbaar; in 30e en 33e week zowel IgG- als IgM positief). Er was geen verdenking op een primaire acute toxoplasmose-infectie. In overeenstemming met de verwachting werd bij de geboorte in het navelstrengbloed alléén toxoplasmose-IgG aangetroffen. Bij vervolgonderzoek, 11 dagen na de geboorte, werd toch toxoplasmose-specifiek-IgM in het bloed van het kind aangetroffen. Een congenitale toxoplasmose-infectie was daarmee alsnog bewezen, hoewel er geen klinische tekenen van infectie waren. Ook de kinderarts kon geen verschijnselen ontdekken. Na 3 maanden is het kind niet meer voor controle verschenen. Samenvattend rees bij 143 van 5262 zwangerschappen (2,7%) de verdenking op een primaire toxoplasmose-infectie. Bij 114 vrouwen (80%) verviel de verdenking op een seroconversie al snel, omdat bij herhaling van de bepaling de aanwezigheid van toxoplasmose-IgM of de vermoede titeromslag niet werd bevestigd. Bij 0,5% van de zwangeren waren fouten gemaakt bij de rapportage of bij de follow-up van de screening. In 17 gevallen leidde dat ten onrechte tot de verdenking op het bestaan van een seroconversie. Bij 16 zwangeren bleef na eigen herhalingsonderzoek de verdenking op een infectie bestaan. Op grond van aanvullend onderzoek, in het referentielaboratorium, werd de diagnose acute primaire toxoplasmoseinfectie verworpen. Na de geboorte werd bij één van de kinderen toch een congenitale infectie vastgesteld. Geen van de 7 kinderen geboren uit zwangerschappen waarvan de follow-up onvoldoende was vertoonde klinische verschijnselen van een congenitale infectie. De incidentie van een primaire toxoplasmose-infectie in onze

238

populatie wordt op grond van deze bevindingen geschat op 1 per 5262 (0,2/1000) zwangerschappen of 0,3 per 1000 toxoplasmose-IgG-seronegatieve zwangeren. De seroprevalentie - Tussen 1 november 1986 en 1 november 1996 werd bij 9137 van alle 9499 zwangerschappen, die in die periode in PRELAB waren geregistreerd, onderzoek van de toxoplasmose-serologie uitgevoerd. Vijfentwintig procent van de vrouwen was met meer dan één zwangerschap in het systeem geregistreerd. Bij circa 40% van alle zwangerschappen was toxoplasmose-IgG aantoonbaar bij het eerste prenatale controlebezoek. Het verloop van de seroprevalentie in de tijd is weergegeven in figuur 12.1. Van 1987 tot 1994 lijkt de prevalentie iets te dalen. Na juli 1994 is deze echter enorm sterk toegenomen. Navraag bij het laboratorium in het AZG wees uit dat er vanaf mei 1994 een nieuwe samenstelling van de reagentia voor de Toxonostica® ELISA-test in gebruik was genomen. Deze zou geen invloed hebben op de sensitiviteit van de test, maar wel beter reproduceerbare resultaten geven. Nader onderzoek naar andere mogelijke oorzaken voor een stijging van de seroprevalentie, zoals een sterke wijziging van de samenstelling van de populatie, was daarom aangewezen.

100%

IgG-positief met 95%-BI

80%

60%

40%

20%

0% 07 01 07 01 07 01 07 0 1 07 01 07 01 07 01 07 0 1 07 01 07 01 07 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96

Figuur 12.1 Toxoplasmose-IgG-seroprevalentie naar jaar en maand van inschrijving van de zwangeren op de polikliniek (n = 9137).

239

De stijging van de gemiddelde leeftijd van de zwangeren in de studieperiode was al bekend uit hoofdstuk 7. De toxoplasmose IgG-seroprevalentie stijgt met de leeftijd (figuur 12.2).

100%

IgG(+) met 95%-BI

80%

60%

40%

20%

0%

15 19

20 24

25 29

30 34

35 39

40 44

alle leeftijden

IgG(+)

33%

37%

37%

41%

47%

52%

40%

Figuur 12.2

Toxoplasmose-IgG-seroprevalentie naar leeftijd van de zwangere (n = 9137).

Alle factoren die determinanten zijn voor de seroprevalentie hangen waarschijnlijk met elkaar samen. Daarom werd een stapsgewijze multipele logistische regressie-analyse uitgevoerd om de invloed van de parameters afzonderlijk te kunnen beoordelen. Het jaar van inschrijving, de leeftijd van de zwangere (in de 18e week), de pariteit, de etnische origine en de urbanisatiegraad van de woonplaats werden in de analyse betrokken. Het resultaat van de analyse is weergegeven als de Odds Ratio (OR) voor de toxoplasmose-IgG-prevalentie gegeven een bepaald kenmerk ten opzichte van de prevalentie bij de aangegeven referentiewaarde van dat kenmerk en gecorrigeerd voor invloed van de andere parameters (figuur 12.3 en 12.4). De seroprevalentie nam, onafhankelijk van de andere factoren, in de loop der jaren iets af tot de opvallende stijging in 1994 zich aandiende. Deze viel samen met de introductie van de Toxonostica-II® test.

240

OR met 95%-BI

2

1

0 87

88

89

90

91

92

93

94

95

96

Figuur 12.3 Factoren geassocieerd met aanwezigheid van toxoplasmose-IgG-antistoffen; logistische regressie-analyse met jaar van inschrijving, leeftijd van de vrouw, pariteit, etnische origine en urbanisatiegraad van haar woonplaats als variabelen (n = 9137). I: de invloed van het jaar van inschrijving; Odds Ratio (OR) t.o.v. gemiddelde meerjaren prevalentie van 40% (OR=1).

Bij primigravidae bleek de seroprevalentie iets lager dan bij multiparae. Bij Mediterrane en Hindoestaanse zwangeren was de seroprevalentie hoger en bij Chinese vrouwen juist veel lager dan bij vrouwen van Kaukasische origine. Woonachtig zijn in de enige grote stad in de regio (Groningen) ging gepaard met een iets lagere seroprevalentie dan afkomstig zijn uit de provincie.

12.4

Discussie

Secundaire preventie – De opbrengst van het screeningsprogramma voor de secundaire preventie van acute toxoplasmose-infecties tijdens de zwangerschap viel erg tegen. Bij geen van de vrouwen bij wie in het eerste monster toxoplasmoseIgM was gevonden werd een acute infectie vastgesteld. IgM-antistoffen kunnen na een primaire infectie zeer lang, tot meer dan een jaar, blijven circuleren en zijn dan ook geen bewijs van een recente infectie (Van Knapen 1986). Toch kan een acute infectie tijdens de eerste weken van de zwangerschap ook niet geheel wor-

241

4

OR met 95%-BI

3

2

1

0

OR

G1/ Multi-p.

Mediterr. / Kaukas.

Hindoest. / Kaukas.

Chinees / Kaukas.

stad / provincie

0,9

1,8

3

0,2

0,95

Figuur 12.4 Factoren geassocieerd met aanwezigheid van toxoplasmose-IgG-antistoffen; logistische regressie-analyse met jaar inschrijving, leeftijd van de vrouw, pariteit, etnische origine en urbanisatie van haar woonplaats als variabelen (n = 9137). II: de voorgeschiedenis (pariteit), etnische origine en urbanisatiegraad van de woonplaats; de invloed van de leeftijd is niet weergegeven; Odds Ratio (OR) t.o.v. referentiewaarde van aangegeven kenmerk.

den uitgesloten als toxoplasmose-IgM wordt aangetoond in het eerste monster. De zwangere kan dus ook niet worden gerustgesteld. Tot de eerste ervaringen met het nieuwe screeningsprogramma behoorde het overhaast starten met medicamenteuze behandeling na het vinden van een hoge IgM titer, terwijl een week later de vermoedelijke diagnose werd herroepen. Dat veroorzaakte bij de betreffende zwangere grote ongerustheid, die niet meer geheel was weg te nemen. De IgMtiter in het eerste monster is in de praktijk dus niet geschikt voor het opsporen van een primaire toxoplasmose-infectie tijdens het eerste trimester van de zwangerschap. Daarom werd de toxoplasmose-IgM-bepaling na een proefperiode van ruim een jaar weer verlaten. Bij de sequentiële serologische screening werden minder infecties opgespoord dan de ooit verwachte 12 per 1000 zwangeren (Van der Veen 1984). In 1964 werden in Amsterdam 1821 zwangeren tweemaal onderzocht op het voorkomen van toxoplasmose-antilichamen. Van hen was 41% toxoplasmose-IgG-seronegatief. Bij 21 zwangeren (2,8%) werd een seroconversie vastgesteld. Negen kinderen (1,2%)

242

bleken congenitaal geïnfecteerd te zijn: 4,9 per 1000 zwangerschappen (Koppe 1992). In het bovengenoemde TIP-onderzoek, in ’87-’88 uitgevoerd in de regio ZuidHolland, bleek 54% van 27813 zwangeren toxoplasmose-IgG-seronegatief. Vierenveertig van hen (0,3%) maakte een seroconversie door. Twaalf kinderen (0,07%) bleken congenitaal geïnfecteerd te zijn, 0,4 per 1000 zwangerschappen (Conyn-van Spaendonck 1991). In ons onderzoek werd bij 5 van de 109 (3,3%) seronegatieve vrouwen (61,9%), bij wie een titeromslag was vermoed, deze ook bevestigd. Slechts bij één van die 5 bleek na de geboorte dat een intra-uteriene infectie was opgetreden (0,2/1000). Voor de lage opbrengst van de sequentiële screening zijn verschillende verklaringen mogelijk. Een voor de hand liggende is onvoldoende gevoeligheid van de toegepaste laboratoriumbepaling. De sensitiviteit van de Toxonostica® ELISA-test wordt opgegeven als 99,3%, de specificiteit als 97,8% (Cubitt et al. 1992). Dat is op grond van de daaruit berekende likelihood ratio’s (LR+ = 45 en LR- = 0,007) een goede validiteit voor een screeningstest (Schechter en Sheps 1985). Uit het vrijwel gelijk blijven van de seroprevalentie in onze populatie in de jaren ’86 tot ’89 wordt afgeleid dat de gevoeligheid van de Toxonostica® test - in het AZG gebruikt in ’86 en ’89 - goed vergelijkbaar was met de test die bij het RIVM op onze monsters werd toegepast in ’87-’88. Deze door het RIVM zelf ontwikkelde toxoplasmose-IgGELISA-test werd ook gebruikt voor het TIP-onderzoek. Het verschil in het gevonden percentage titeromslagen is dan ook niet uit een andere gevoeligheid van de test te verklaren. De screeningsintensiteit was, met gemiddeld twee herhalingsbepalingen per zwangerschap, vergelijkbaar met die in het Amsterdamse onderzoek, maar lager dan in het TIP-onderzoek (2 tot 3 per zwangerschap) en mogelijk niet voldoende om alle infecties op te sporen. Met het eerste prenatale bezoek rond de 12e zwangerschapsweek en incidenteel vervolgonderzoek na de 36e week werd slechts gedurende 60% van de zwangerschapsduur naar een titeromslag gezocht. De kans op verticale transmissie van de infectie neemt echter toe met de zwangerschapsduur. Een aantal kinderen uit het TIP-onderzoek had ondanks normale bevindingen tijdens de screening in de zwangerschap een congenitale infectie opgedaan, zo bleek uit serologische bepalingen op navelstrengbloed (Conyn-van Spaendonck 1991). Voortzetting van de screening tot het einde van het derde trimester is daarom toch belangrijk. Onvolkomenheden in de organisatie van het screeningsprogramma, zoals administratieve fouten en omissies, droegen mogelijk ook bij aan de lage opbrengst van de screening. Hoewel het percentage ontdekte fouten - bij 0,14% van alle bepalingen, maar bij 0,5% van de zwangerschappen - in absolute zin gering was, is het voorkómen relatief van groot belang. De incidentie van een acute toxoplasmose-infectie is immers laag. Zo kan door het nalaten van vervolgonderzoek

243

bij 7 zwangeren met een mogelijke titeromslag wel een ziektegeval gemist zijn. Zelfs als een congenitale infectie serologisch bewezen is komen volgens de literatuur klinische verschijnselen bij kinderen direct na de geboorte maar zelden (11-40%) voor (Desmonts en Couvreur 1974, Koppe et al. 1974, Foulon en Naessens 1996, Pratlong et al. 1996). Bij slechts enkele van alle titeromslagen werd de verdenking op een infectie uiteindelijk bevestigd. Dat geldt ongetwijfeld ook voor de 7 zonder follow-up. Bovendien is de gemiddelde verticale transmissiefrequentie bij een bewezen infectie slechts circa 40%. Daarom zal de werkelijke incidentie in onze populatie toch niet erg onderschat zijn en vermoedelijk niet meer dan 0,4 per 1000 zwangerschappen zijn! De voorlichting aan alle zwangeren over preventieve maatregelen ter voorkoming van een toxoplasmose-infectie kan een gunstig effect hebben gehad op de incidentie. Er zijn wel aanwijzingen, maar er is geen wetenschappelijk bewijs, dat voorlichting over preventie effectief kan zijn (Conyn-van Spaendonck 1991, Foulon et al. 1994, Smaill 1995). De onderzoekers van het TIP-onderzoek vermoedden dat het gunstig effect van voorlichting wel eens zou kunnen berusten op de aandacht, die door de herhaalde serologische screening, telkens op het onderwerp werd gevestigd (Conyn-van Spaendonck 1991). Daarom is, nadat in 1991 de sequentiële screening weer gestaakt werd, wel getracht die compliantiebevordering in stand te houden. Bij iedere toxoplasmose-negatieve zwangere werd de arts er, via het Overzicht Gegevens van PRELAB, aan herinnerd om op de preventieve maatregelen te wijzen. Tenslotte is een werkelijke afname van de infectiedruk een mogelijke verklaring voor de lage incidentie en de geringe opbrengst van de sequentiële screening. Een lagere besmettingsgraad van de veestapel en een toename van het gebruik van diepvriesvoeding, waaronder diepgevroren vlees, zouden belangrijk bijdragen aan een verlaging van de infectiedruk (Koppe 1992). De infectiedruk is weerspiegeld in de gemiddelde seroprevalentie. Deze was in de periode ’87-’91 in het AZG slechts 38% (95%-BI: 37-39) en dus minder dan in het TIP-onderzoek (46%; 95%-BI: 45-47%) en veel lager dan de 59% (95%CI 57-61%) die in 1964 in Amsterdam werd gevonden. De vergelijking van deze cijfers is wel hachelijk, omdat de populaties vermoedelijk niet vergelijkbaar zijn. De gemiddelde leeftijd van de zwangeren is sedert 1964 aanzienlijk gestegen (CBS 1996). Daardoor zou wellicht een stijging van de seroprevalentie te verwachten zijn. Het aantal multiparae is sedert 1964 aanzienlijk afgenomen (CBS 1996). Het verschil in seroprevalentie van primi- en multigravidae zou kunnen worden veroorzaakt doordat kleine kinderen in het gezin het goed uitvoeren van preventieve hygiënische maatregelen kunnen bemoeilijken (b.v. spelen in de zandbak). De etnische samenstelling van de populaties in Amsterdam, de regio Zuid-Holland en de stad Groningen zal zeker ook sterk verschillen. Uit de gegevens van het AZG bleek dat de etnische samenstelling van de onderzoeksgroep een sterke invloed kan hebben op de sero-

244

prevalentie. De verschillen in basale (hygiënische) leefomstandigheden in Nederland zijn klein. Etnische cultuurverschillen zullen daarom vooral tot uiting komen in de voedselbereiding (Desmonts en Couvreur 1974). In onze populatie was wonen in de enkele grote stad (Groningen) geassocieerd met een lagere seroprevalentie dan wonen in de provincie. Meer contact met door toxoplasma gondii besmette aarde, door bijvoorbeeld eten van groente en fruit uit eigen tuin, zou daarvan de achtergrond kunnen zijn. Als dat inderdaad de achtergrond is van het verschil in prevalentie tussen stad en platteland, dan zou te verwachten zijn dat de seroprevalentie in Amsterdam dicht bij die in Groningen zou liggen; maar dat was niet het geval. Natuurlijk kunnen de verschillen in prevalentie in de bovengenoemde onderzoeken voortkomen uit verschillen in de gevoeligheid van de gebruikte tests. De toename van de seroprevalentie in de AZG-populatie na 1994 is daar mogelijk een voorbeeld van. De nieuwe test heeft kennelijk een andere gevoeligheid. Een vrij plotselinge toename van de infectiedruk kan, hoe onwaarschijnlijk ook, niet zeker worden uitgesloten. Daarom moet deze bevinding nader worden onderzocht. De geringe opbrengst van de sequentiële screening is waarschijnlijk het gevolg van de invloed van alle hierboven besproken factoren. De seriële screening in de klinische praktijk van alledag heeft bij ruim 3200 zwangerschappen niet geresulteerd in de succesvolle secundaire preventie van ook maar één congenitale toxoplasmoseinfectie. De verhouding van de zeer lage incidentie en kennelijk onvermijdbare onvolkomenheden in de uitvoering van het screeningsprogramma is zo ongunstig, dat de seriële screening bij de populatie van het AZG een niet te verantwoorden inspanning en belasting is. De conclusie van het TIP-onderzoek dat deze vorm van screening, bij toetsing aan de algemeen erkende criteria voor screeningsprogramma’s, in Nederland niet kan worden aanbevolen werd met de uitkomst van onze evaluatie dan ook bevestigd (Conyn-van Spaendonck 1991). De praktische beperkingen van de vroege opsporing en behandeling zijn groot en de incidentie van de aandoening is laag, zodat de zwangeren niet als reëel vooruitzicht kan worden geboden dat de screening voor haar en haar kind meer goed dan kwaad zal doen. Primaire preventie - Als bij de eerste prenatale controle de antistofstatus wordt bepaald kunnen artsen en verloskundigen daarna de voorlichting over preventieve maatregelen beperken tot de toxoplasmose-seronegatieve vrouwen. Die strategie werd al eerder voorgesteld in het rapport van de Gezondheidsraad (Gezondheidsraad 1983). De uitslag van het serologische onderzoek en de suggestie om de preventieve adviezen te herhalen werden telkens opnieuw via PRELAB onder de aandacht gebracht. Of dit beleid ook daadwerkelijk werd uitgevoerd zoals de bedoeling was, is niet bekend. Gezien de zeer lage incidentie van primaire infecties in de zwangerschap in ons land zal de werkzaamheid van primaire preventie vermoedelijk nooit aangetoond kunnen worden. Toch wordt primaire preventie door voor-

245

lichting aan zwangeren, ongeacht hun serostatus, in Nederland wel aanbevolen (Schaapveld en Hirasing 1993). De overweging is dat het beleid het voordeel van de twijfel heeft, omdat de kosten en ongewenste bij-effecten gering zijn, ondanks het feit dat de effectiviteit van de maatregelen onvoldoende is aangetoond (Schaapveld et al. 1993). Het specifiek op seronegatieve zwangeren richten van de voorlichting moet dan ook vooral worden beschouwd als een doelmatigheidskwestie. Die reden voor het onderzoek behoort eigenlijk aan de zwangere te worden medegedeeld. Bij zwangeren die bij het eerste onderzoek wel toxoplasmose-IgG-antistoffen blijken te hebben, kan een acute infectie bovendien niet zeker worden uitgesloten. Daarom zouden het serologisch onderzoek en de gerichte preventieve voorlichting wellicht beter al preconceptioneel kunnen beginnen. Deze suggestie is ook al door anderen naar voren gebracht en wordt in Frankrijk al jarenlang toegepast (Koppe 1992). De seroprevalentie bleek in de AZG-populatie sterk gerelateerd aan epidemiologische determinanten, zoals de leeftijd, een voorgaande zwangerschap, de etnische origine, en de urbanisatiegraad van de woonplaats. Op grond van deze epidemiologische gegevens is het wellicht mogelijk - en met behulp van een computersysteem zoals PRELAB relatief eenvoudig - om voor elke zwangere die seronegatief is, te berekenen wat haar kans is op seroconversie tijdens de zwangerschap. Bij een verhoogd risico (bijvoorbeeld > 0,2-0,4/1000) zou voor intensievere voorlichting of zelfs voor sequentiële serologische screening kunnen worden gekozen. Een dergelijke strategie zou zowel tot een verbetering van de doeltreffendheid als van de doelmatigheid van het preventiebeleid kunnen leiden. Deze aanpak zou ook goed passen bij de toenemende behoefte aan individualisering van de prenatale zorg na voorlichting van de vrouw over individuele risico’s.

12.5

Conclusies

Routinematige bepaling van toxoplasmose-specifiek-IgM in het eerste trimester en ook sequentieel serologisch onderzoek voor de vroege opsporing van acute primaire toxoplasmose-infecties in de zwangerschap is in onze populatie niet zinvol gebleken. De kans op logistieke onvolkomenheden in de uitvoering van het programma is (te) groot (0,5%) gezien de lage incidentie van een congenitale infectie (0,02-0,04%). Primaire preventie van congenitale toxoplasmose-infecties door voorlichting over maatregelen ter voorkoming van besmetting aan vrouwen die zwanger willen worden of dat al zijn is vermoedelijk wel werkzaam, al is de doeltreffendheid niet wetenschappelijk bewezen. Een aanpak waarbij op grond van de resultaten van het bloedonderzoek gerichte voorlichting wordt gegeven aan toxoplasmose-IgG-seronegatieve zwangeren zal voornamelijk de doelmatigheid van de praktijkvoering in

246

de prenatale zorg vergroten. In de voorlichting voorafgaand aan de bloedafname voor het serologisch onderzoek behoort dit motief aan de orde te worden gesteld. De seroprevalentie van toxoplasmose-IgG lijkt in de tijd eerder af- dan toegenomen. Niet alleen de leeftijd en obstetrische voorgeschiedenis, maar ook de etnische achtergrond is een sterke determinant van de toxoplasmose-IgG-seroprevalentie. Bij vergelijkend onderzoek naar de seroprevalentie moet met die factoren rekening worden gehouden. Door met de beschikbare epidemiologische gegevens een model te ontwerpen waarmee de individuele kans op een toxoplasmose-infectie tijdens de zwangerschap kan worden berekend, kan het preventiebeleid in de toekomst wellicht beter worden aangepast aan de behoefte van de individuele zwangere.

247

13

Screening op zwangerschapsdiabetes mellitus

‘...all one must do to acquire a disease is to enter a country where that disease is recognized – leaving the country will either cure the malady or turn it into something else’ (Payer 1988)

13.0 Screening for gestational diabetes mellitus Objective – To examine the yield of post prandial blood glucose measurement with the breakfast test (BT) in a routine screening programme for Gestational Diabetes Mellitus (GDM). Design – Retrospective descriptive comparison of test results with data on clinical diagnosis, both available from computerised information systems used in routine antenatal care (PRELAB and OBDAT) and from the medical files of cases with GDM. Setting – A university hospital outpatient, antenatal care clinic. Subjects – All 6637 pregnant women referred to the University Hospital Groningen (UHG) for antenatal care between 1987 and 1996, who had their first visit before the 21st week of pregnancy and delivered after the 29th week. This study group comprised a representative sample of all pregnancies under supervision at the UHG. Results – A BT was performed in 94% of the pregnancies. In 3.3% the blood glucose level exceeded the threshold for the time interval after the meal (defined as the 98th percentile in the population). The clinical diagnosis of GDM was made in 172 pregnancies (2.6%). A 75-gram Oral Glucose Tolerance Test (OGTT) was the ‘gold standard’ for the diagnosis, but in 26% of the cases other diagnostic criteria were used. The clinical classification of the disease was considered to be the ’silver standard’ for the assessment of the validity of the BT. The sensitivity of the test programme was 37% and the specificity 95%. Of 12 insulindependent cases (0.2% of all pregnancies) only 1 was detected by a routine BT. In just over 50% of the cases, GDM was diagnosed when uterine size was more than two weeks large for date (32%) or after recurrent glucosuria (20%). The average gestational age at the diagnosis of GDM after screening with the BT was no different from that in the other cases. Despite treatment of the pregnancies with GDM, more macrosomic babies (Relative Risk = 1.9; 95%-CI: 1.4-2.6), more cases of shoulder dystocia (Odds

249

Ratio = 2.8; 95%-CI: 1.5-5.2) and birth traumata were found (Odds Ratio = 5.7; 95%-CI: 1.9-16.7) than in the rest of our population. A Receiver Operating Characteristic curve showed that the informative values of the random post prandial blood glucose test for the detection of an abnormal OGTT and for the clinical diagnosis of GDM were comparable, but the test was not helpful for detecting macrosomic infants. Conclusion – The test characteristics and validity of the BT compared favourably to those of other commonly used screening tests, but its contribution to the detection of asymptomatic GDM was small. Glucosuria is definitely unsuitable as a screening test for GDM, because of poor sensitivity and specificity. Screening for gestational diabetes had no measurable consequences on the occurrence of macrosomia or associated complications. Systematic laboratory tests for the early diagnosis of GDM can be dropped without any significant clinical risk. If GDM is suspected, sequential diurnal blood glucose measurements seem to be the most rational diagnostic approach. The value of this procedure still needs to be assessed scientifically.

13.1

Inleiding

Zwangerschapsdiabetes (ZDM) is verminderde glucosetolerantie die tijdens de zwangerschap wordt ontdekt (Metzger et al. 1991 – Third International Workshop Conference on Gestational Diabetes). Abnormaal verhoogde maternale bloedglucosespiegels kunnen leiden tot foetaal hyperinsulinisme en dat tot extra vetdepositie. Het belangrijkste probleem van de aandoening is de foetale macrosomie, waardoor complicaties voor moeder en kind rond de partus kunnen optreden. De ‘gouden standaard’ voor de diagnose ZDM is de Orale Glucose Tolerantie-test (OGTT). De OGTT bestaat echter niet. Er is een enorme variatie in uitvoeringen, zowel in de glucosebelasting (100, 75 of 50 gram glucose), als in het gebruik van veneuze of capillaire monsters en in de bepalingen, in plasma of in volbloed (tabel 13.1). Daarom verschillen ook de criteria voor een afwijkende test van elkaar. Het meest gangbaar zijn de 100-grams glucosebelastingtest volgens O’Sullivan uit 1964, die gemodificeerd werd overgenomen door de Amerikaanse National Diabetes Data Group (NDDG) in 1979, de WHO 75-grams test en in Nederland de 50grams belastingstest volgens Coelingh Bennink (O’Sullivan en Mahan 1964, NDDG 1979, WHO 1985, Coelingh Bennink 1980). Zwangerschapsdiabetes is een typische ‘percentielziekte’. De diagnostische criteria zijn vastgesteld door de P97,5 (gemiddelde + 2 x standaarddeviatie) van glucosewaarden als grens van normaal aan te houden. Daarom is de incidentie van ZDM circa 2-3%. De incidentie hangt

250

Tabel 13.1 Orale Glucose Tolerantie-testen (OGTT); bloedglucosewaarden naar tijdstip en naar toegediende glucosebelasting; wanneer een aantal waarden (criteria) de aangegeven grenzen overschrijden wordt het testresultaat als afwijkend beschouwd. OGTT

NDDG 1979 100 gr

tijdstip nuchter 1/2 hr 1 hr 11/2 hr 2 hr 21/2 hr 3 hr

< 5,0

Coelingh Bennink 1980 50 gr

WHO 1985 75 gr

< 7,8

< 9,5

< 5,6 < 8,6 < 9,3

< 8,1

< 7,7

< 11,0

< 7,0

< 6,2

criteria

≥ 2↑

≥ 2↑

monster

capillair volbloed

capillair volbloed

≥ 1↑ veneus plasma

AZG vanaf 1991 75 gr

AZG nieuwe waarden uit PRELAB 75 gr

< 5,6 < 8,4 < 9,3 < 8,8 < 7,7 < 7,0 < 6,2

< 5,7 < 8,2 < 9,8 < 9,4 < 8,4 < 8,1 < 7,1

≥ 2↑

≥ 2↑

capillair volbloed

capillair volbloed

niet alleen af van de gebruikte diagnostische criteria. Er zijn ook sterke regionale en etnische verschillen in voorkomen (Hunter 1996). Sommigen menen dat ZDM slechts het samengaan is van zwangerschap met een zich ontwikkelende, maar nog niet symptomatische, diabetes mellitus (Jarret 1993). Deze gedachte staat dicht bij die van de ‘ontdekkers’ van de aandoening, O’Sullivan en Mahan. Zij vonden dat verhoogde bloedglucosewaarden bij een OGTT, die in de zwangerschap werd uitgevoerd, een goede voorspellende waarde hadden voor het ontstaan van diabetes mellitus na die zwangerschap (O’Sullivan en Mahan 1964). Pas later werd ontdekt dat ‘zwangerschapsdiabetes’ geassocieerd was met een verhoogd risico op zwangerschapscomplicaties (O’Sullivan et al. 1973b). Vermoedelijk ontwikkelt 20-40% van de vrouwen met ZDM later diabetes mellitus (Hunter 1996). Als ZDM eigenlijk moet worden gezien als het eerder en tijdelijk symptomatisch worden van bestaande diabetes mellitus, dan is de werkelijke prevalentie van ZDM wellicht minder dan de opgegeven 2-3%. In dat geval zou de diagnose ZDM bij veel zwangeren wellicht ten onrechte worden gesteld. Sedert het begin van de jaren tachtig wordt in het Academisch Ziekenhuis Groningen (AZG) routinescreening op ZDM uitgevoerd met de zogenaamde ‘ontbijttest’ (Que et al. 1983). Hierbij wordt een bloedglucosebepaling verricht binnen 1 à 2 uur na een min of meer gestandaardiseerde maaltijd. Het doel van

251

deze screening is door vroege opsporing en behandeling – nog vóór het symptomatische stadium – de kans op foetale macrosomie en de daarmee geassocieerde complicaties te verminderen. Er zijn uitgesproken voor- en tegenstanders van een dergelijk screeningsprogramma. In de Amerikaanse literatuur wordt screening aanbevolen en al vele jaren op uitgebreide schaal toegepast (Second International Workshop Conference on Gestational Diabetes 1985, Landon et al. 1990, Cousins et al. 1991). In Europa daarentegen is men in het algemeen zeer sceptisch over de betekenis van de aandoening en over de effectiviteit van de behandeling (Hunter en Keirse 1991, Jarret 1993, Stephenson 1993, Walkinshaw 1995). Uit een enquête naar de toepassing van screening op ZDM in opleidingsklinieken in de Europese Gemeenschap bleek dat daar zeer uiteenlopend over wordt gedacht (Heringa en Huisjes 1988). Ook in Nederland zijn de meningen over screening op ZDM verdeeld (Zweers et al. 1991, Schaapveld et al. 1993b, Lotgering 1994, Heringa 1994). De overheersende mening is dat de effectiviteit van de opsporing en behandeling van ZDM nog niet voldoende is aangetoond en dat het programma, gezien de belasting voor zwangeren en organisatie, niet zondermeer het voordeel van de twijfel heeft (Schaapveld et al. 1993a). Het ontbreken van consensus in de literatuur leidt tot onzekerheid over de juiste strategie. Ook in het AZG is er twijfel over de waarde van het toegepaste routineonderzoek. De indruk bestaat dat de ontbijttest in de dagelijks praktijk maar weinig oplevert. Daarom werd een evaluatie van de opbrengst van het screeningsprogramma op ZDM uitgevoerd. In dit hoofdstuk worden de resultaten van dat onderzoek gepresenteerd. Daarbij komt ook de betekenis aan de orde van symptomen en verschijnselen die klassiek met de aandoening geassocieerd worden, zoals een positieve discongruentie en het opteden van glucosurie. Met de gegevens uit PRELAB werden nieuwe referentiewaarden voor de 75-grams OGTT opgesteld. Grote delen van het evaluatie-onderzoek werden uitgevoerd door mevrouw M.J.M. Wortelboer en door mevrouw E. Waterberg, die daarmee als co-assistent de wetenschappelijke stage van de studie Geneeskunde volbrachten.

13.2

Methode en gegevens

Het screeningsprotocol – Tussen de 24e en 29e zwangerschapsweek wordt bij alle zwangeren een veneuze bloedglucosespiegel bepaald binnen 2 uur na een min of meer gestandaardiseerde maaltijd. De zwangere wordt bij het voorgaande bezoek geïnstrueerd (mondeling en schriftelijk) over de vereiste orale belasting voor de test: ’minimaal twee boterhammen met beleg en een beker thee of koffie, of een vergelijkbare maaltijd’. Het tijdsinterval tussen de maaltijd en de monsterafname wordt vastgelegd. De glucosewaarde en het tijdsinterval worden in PRELAB inge-

252

voerd en daarbij wordt de uitslag automatisch geklassificeerd. De test wordt als afwijkend beschouwd wanneer de glucosespiegel hoger is dan de P98 voor het tijdsinterval of wanneer deze hoger is dan 6,9 mmol/L (tabel 13.2; Que et al. 1983). Tabel 13.2 De grenswaarden voor de ontbijttest per interval (in minuten) tussen de gestandaardiseerde maaltijd en de afname van het monster; waarden boven de aangegeven grenzen worden als afwijkend beschouwd (glucosewaarden in capillair volbloed). interval (min) 16 - 30 31 - 45 46 - 60 61 - 75 76 - 90 91 - 105 106 - 120

grenswaarde (mmol/l) 5,7 6,3 6,9 6,5 6,0 5,6 5,2

De test is niet representatief als het interval onbekend is of groter dan 2 uur of wannneer de glucosewaarde lager is dan 3,1 mmol/L. In dat geval wordt de arts via de PRELAB-rapportage gesuggereerd de test bij een volgend bezoek opnieuw aan te vragen. Naast deze ontbijttest wordt bij de routine prenatale controles gelet op het ontstaan van een positieve discongruentie en wordt bij elk bezoek ochtendurine onderzocht op glucosurie. Bij verdenking op ZDM, zoals na een afwijkende ontbijttest, wordt als vervolgonderzoek een OGTT geadviseerd. In het AZG wordt de 75-grams 3-uurs OGTT toegepast, waarbij de glucosebepaling wordt verricht met een enzymatische methode en in capillair volbloed. De test wordt als afwijkend beschouwd wanneer twee van de zeven waarden hoger zijn dan de grens voor het interval (tabel 13.1). De in het AZG gebruikte referentiewaarden zijn afgeleid van de 50-grams OGTT na de 28ste zwangerschapsweek (Coelingh Bennink 1980). In 1991 bleek dat, toen al sedert enige jaren, 75 gram in plaats van 50 gram glucoseoplossing aan de zwangeren werd toegediend, conform de WHO-standaard uit 1985, maar zonder dat de artsen daarvan op de hoogte waren! Onderzoek wees uit dat de tot dan gehanteerde beoordelingscriteria overeen kwamen met de gemiddelde glucosespiegel per interval vermeerderd met éénmaal de standaarddeviatie van de waarde van zwangeren bij wie uiteindelijk de diagnose ZDM werd verworpen. De criteria werden ongewijzigd gehandhaafd toen bleek dat de incidentie van ZDM overeenkomstig de verwachting niet hoger was dan 2-3%. Vanaf 1991 werden de grenswaarden voor de halfuursintervallen aan de klassificatie toegevoegd, zodat beoordeling van de test bij afwijkingen van het beoogde afname-interval ook mogelijk was. De voorbereiding van de OGTT is volgens de gangbare standaard. De test

253

wordt verricht na een normale voedselopname in de voorafgaande 3 dagen met tenminste 150 gr koolhydraten per etmaal. De fysieke inspanning dient normaal te zijn geweest. De test wordt ’s ochtends verricht, de zwangere dient tenminste gedurende 8 uur nuchter te zijn en mag tijdens de test niet eten, drinken, roken en geen fysieke inspanning verrichten. In de praktijk wordt de diagnose ZDM ook wel gesteld zonder een OGTT uit te voeren als deze op andere gronden waarschijnlijk is. Als al bij de ontbijttest een glucosespiegel wordt gevonden die hoger is dan 7,4 mmol/L, dan wordt de OGTT nagelaten en direct een glucosedagcurve afgesproken. Bij de glucosedagcurve (Dagcu) worden nuchter, twee uur na het ontbijt en twee uur na de lunch bloedglucosemonsters afgenomen. Als bij een glucosedagcurve meerdere waarden afwijkend zijn, wordt de diagnose ZDM direct gesteld (nuchter ≥ 5,5 mmol/L en een 2 uurs waarde ≥ 7 mmol/L; beide in capillair volbloed). Ook als een afwijkende bloedglucosespiegel wordt gevonden bij een zwangere die in een vorige zwangerschap al bekend was met de aandoening, wordt de diagnose gesteld zonder dat opnieuw een OGTT wordt verricht. De behandeling van ZDM bestaat uit een koolhydraatgespreid diabetesdieet. Daarnaast wordt in navolging van Coelingh Bennink, pyridoxine 50 mgr daags voorgeschreven, omdat dit een gunstig effect op de glucosetolerantie in de zwangerschap zou hebben (Coelingh Bennink 1980). Een week na het begin van de behandeling wordt een glucosedagcurve uitgevoerd. Gestreefd wordt naar normale nuchtere waarden (≤ 5,5 mmol/L) en verdere glucosewaarden lager dan 8 mmol/L. De controle wordt aangevuld met periodiek onderzoek van het percentage glycosyleerd hemoglobine (HbA1c; streefwaarde ≤ 6%). Worden tijdens de diagnostiek al glucosewaarden boven de 10 mmol/L gevonden of de behandelingsdoelen niet gehaald met diëet alléén, dan volgt verwijzing naar de internistdiabetoloog voor intensieve (zelf)controle en zo nodig behandeling met insuline. Bij een overigens ongestoord verloop van de zwangerschap zal tot de 40e week een spontane partus worden afgewacht. Het hierboven beschreven beleid was vastgelegd in de Handleiding Klinische Obstetrie van het AZG uit 1985 en het werd onveranderd gehandhaafd in de herziene druk van 1992. De onderzoeksmethode – Voor dit onderzoek werden alleen de gegevens gebruikt van de zwangerschappen die compleet waren geregistreerd in PRELAB en in OBDAT, de medisch-inhoudelijke databank van de onderafdeling Obstetrie van het AZG. De selectie werd toegelicht en verantwoord in hoofdstuk 7. Zwangerschappen die eindigden vóór de routine screeningsperiode was verstreken (29e week) werden uitgesloten, evenals die van vrouwen die bekend waren met preëxistente diabetes mellitus. De zwangerschapsduur op enig moment werd berekend uitgaande van de laatst bekende à terme datum die was genoteerd in het medisch dossier. Er werd uitgegaan van de klinische waarschijnlijkheidsdiagnose ZDM, die vanuit het medisch dossier in OBDAT was vastgelegd. De validiteit van de ontbijt-

254

test voor het ontdekken van ZDM werd berekend aan de hand van de aldus gestelde (klinische) diagnose. Het voorkomen van glucosurie bij zwangeren met en zonder ZDM werd beschreven voor de zwangeren, van wie deze gegevens waren vastgelegd in OBDAT (pas vanaf 1992 geregistreerd). Van de zwangerschappen waarbij tussen 1988 en 1994 de diagnose ZDM werd gesteld, werd in het medisch dossier nagegaan hoe het diagnostisch proces was verlopen. De betekenis van de ontbijttest en van andere detectiemethoden voor ZDM werd onderzocht. Door een onafhankelijke onderzoeker (mevrouw M.J.M. Wortelboer) werd een anonieme enquête uitgevoerd naar de praktische uitvoering van de ontbijttest. Bij de analyse werd gebruik gemaakt van de statistische methoden en de computerprogramma’s die in hoofdstuk 3 werden genoemd.

13.3

Resultaten

De ontbijttest in de praktijk – Van alle 6850 zwangerschappen in het cohort voldeden er 6637 aan de selectiecriteria. In 6216 zwangerschappen (93,7%) werd 6969 maal een ontbijttest verricht. Tijdens 753 zwangerschappen werd de test eens of vaker herhaald. Van alle screeningstesten werd 87% tussen de 24e en 28e zwangerschapsweek uitgevoerd. Bijna 3% werd al vóór de beoogde screeningsperiode verricht. De verdeling van de bloedglucosewaarden kwam redelijk overeen met die welke in 1983 door Que et al. uit het AZG werden gerapporteerd (figuur 13.1). De grenswaarden van Que (P98) werden goed benaderd door het gemiddelde vermeerderd met twee maal de standaarddeviatie per interval in het PRELAB-cohort. De spreiding van het enorme aantal waarnemingen in PRELAB was wel groter dan bij de 305 zwangeren uit het onderzoek van Que. Bij de analyse van de screeningsresultaten werd uitgegaan van de eerste ontbijttest die conform het protocol was uitgevoerd of van de eerste test met een afwijkend resultaat, als het onderzoek al eerder dan de beoogde screeningsperiode was verricht. Ruim 1491 van de 6216 uitgevoerde testen (24%) kon niet worden geklassificeerd. Bij 307 (21%) werd vermoed dat de instructie ten aanzien van de glucosebelasting door de zwangere niet goed was opgevolgd, omdat een zeer lage bloedglucosewaarde werd gevonden (≤ 3 mmol/L). Andere redenen voor onklassificeerbare testen waren een te groot (30%) of onbekend (45%) interval tussen de maaltijd en de bloedafname. In 1991 namen 71 zwangeren deel aan een anonieme patiënten-enquête over de uitvoering van de ontbijttest. De response was hoog (97%). De test bleek bij slechts 51% van de vrouwen precies volgens het protocol te zijn uitgevoerd. Twintig procent van de zwangeren gaf aan niet geïnstrueerd te zijn over de noodzakelijke voorbereiding voor de test. Vrijwel alle geënquêteerden zeiden dat zij

255

8

mmol/L

6

4

2

0

Que et al. 1983 Gemidd. ±2SD

0 15

16 30

31 45

46 60

61 75

76 90

91 105

106 120

4,5

5,7

6,3

6,9

6,5

6

5,6

5,2

5,8

6,6

7,1

6

5,9

5,7

5,6

Figuur 13.1 Resultaten van de ontbijttest; volbloedglucosewaarden per interval (in minuten) na een gestandaardiseerde maaltijd bij 6071 zwangerschappen geregistreerd in PRELAB en referentiewaarden van Que et al. 1983 (mmol/L).

hadden ontbeten, maar dat was bij 1 op de 10 met een kleinere maaltijd dan was voorgeschreven. Opmerkelijk was dat bijna 15% van de zwangeren aangaf gespannen te zijn over de uitslag van de ontbijttest. Bij 40% daarvan zou dat samenhangen met het voorkomen van diabetes mellitus in de familie. Het diagnostisch proces – In tabel 13.3 is samengevat hoe de diagnostiek van ZDM was verlopen en welke betekenis de ontbijttest daarbij had. Bij 3,3% van de zwangeren werd een afwijkend resultaat van de screeningstest gevonden. Na 82% van die afwijkende testen werd het protocollair voorgeschreven vervolgonderzoek uitgevoerd. In het gehele cohort werd in 172 zwangerschappen de klinische diagnose ZDM gesteld (2,6%). Als voor de diagnostiek geen ontbijttest was uitgevoerd, dan was de diagnose ZDM meestal al vóór de 24e zwangerschapsweek gesteld. De sensitiviteit van de ontbijttest voor de klinische diagnose ZDM is 37%; de specificiteit is op zijn gunstigst gerekend 99%. De voorspellende waarde van een afwijkende ontbijttest voor de diagnose ZDM was 30%. Uit het dossieronderzoek bleek dat, bij het in 1991 bekende aantal van 139 zwangerschappen met ZDM, de diagnose in 34% van de gevallen werd gesteld

256

Tabel 13.3 De opbrengst van de screening met de ontbijttest en verloop van de diagnostiek bij het opsporen van zwangerschapsdiabetes mellitus (ZDM). resultaat ontbijttest

afwijkend

normaal of onduidelijk

niet verricht

totaal

aantal zwangerschappen na herhaling normaal geen vervolgonderzoek

208 7 27

6008

421

6637

OGTT uitgevoerd diagnose ZDM na OGTT

139 53

293 56

48 18

127

glucosedagcurve (Dagcu) diagnose ZDM na Dagcu

32 7

25 19

27 4

30

3 1 2

7 3 4

5 2 3

15

63

82

27

172

diagnose ZDM op andere criteria recidief niet evalueerbaar zwangerschappen met ZDM

Voorkomen van een afwijkende ontbijttest: 208/6216 = 3,3%; sensitiviteit: 63/172 = 37%; schatting specificiteit screeningsprogramma (6008-82)/(6008) = 99%; incidentie van ZDM 172/6637 = 2,6%; positief voorspellende waarde van een afwijkende ontbijttest: 63/208 = 30%.

naar aanleiding van een afwijkend resultaat in een routinematig verrichte ontbijttest. Bij 32% was een positieve discongruentie van meer dan twee weken reden tot diagnostiek. Bij 21% rees de verdenking op ZDM nadat bij herhaling sterke glucosurie was gevonden. In 12 van de 139 zwangerschappen (9%) was uiteindelijk behandeling met insuline noodzakelijk (0,2% van het cohort van toen 5141 zwangerschappen). Slechts bij één van die 12 gevallen werd de diagnose gesteld na een afwijkende ontbijttest. Onafhankelijk van de aanleiding tot nader onderzoek werd de diagnose ZDM vrijwel steeds gesteld rond het einde van het tweede trimester van de zwangerschap. Wanneer een afwijkende ontbijttest de aanleiding was tot nader onderzoek, was bij ruim 20% van de zwangeren ook al een positieve discongruentie of glucosurie gevonden. Sedert 1992 wordt in OBDAT vastgelegd of glucosurie is gevonden tijdens de prenatale controles. In tabel 13.4 is het voorkomen daarvan weergegeven in relatie tot de diagnose ZDM. Ruim 47% (95%-BI: 36-59%) van de zwangeren met ZDM had nooit glucosurie, terwijl 16% (95%-BI: 15-18%) van alle zwangeren wel eens glucosurie bleek te hebben. Uit het statusonderzoek bleek bovendien dat die

257

Tabel 13.4 Schatting van de validiteit van de glucosuriebepaling die tijdens ieder prenataal controlebezoek werd uitgevoerd voor het opsporen van zwangerschapsdiabetes mellitus (ZDM). uitslag

ZDM

geen ZDM

totaal

glucosurie (dipstick) nooit glucosurie

41 37

507 2762

548 2799

totaal

78

3269

3347

Voorkomen van een afwijkende test: 548/3347 = 16%; sensitiviteit: 41/78 = 53%; specificiteit: 2762/3269 = 84%; incidentie van ZDM in steekproef: 78/3347 = 2,3%; positief voorspellende waarde van een afwijkende glucosurie: 41/548 = 7%.

glucosurie bij de helft van de zwangeren met ZDM pas voor het eerst was gevonden nadát de diagnose was gesteld. De uitkomst van de zwangerschappen – De frequentie waarmee kinderen met een geboortegewicht boven de P90 voor de zwangerschapsduur werd geboren was bij de 172 zwangeren met ZDM bijna twee maal zo hoog als in de rest van de populatie (RR 1,9; 95%-BI: 1,4-2,6; figuur 13.2). Er was geen statistisch significant verschil in het voorkomen van kunstverlossingen bij zwangeren met en zonder ZDM (tweezijdige χ2 test, p = 0,61). Wel trad bij moeders met ZDM bij vaginale baringen vaker een schouderdystocie op (8% versus 3%, Odds Ratio 2,8; 95%-BI: 1,5-5,2). Ook een geboortetrauma kwam statistisch significant vaker voor bij kinderen van moeders met ZDM (2,9% versus 0,7%, Odds Ratio 5,7; 95%-BI: 1,9-16,7; tabel 13.5). Nieuwe referentiewaarden voor de 75-grams OGTT – Tijdens de Third International Workshop-Conference on Gestational Diabetes Mellitus was de consensus dat de 75-grams 3-uurs OGTT in de toekomst de ‘gouden standaard’ voor de diagnose ZDM zou worden (Metzger et al. 1991). Daarom werden met de in PRELAB beschikbare gegevens nieuwe referentiewaarden berekend voor de test met deze 75gram glucosebelasting. Daarbij werd uitgegaan van de gegevens van 258 zwangerschappen waarbij een OGTT was uitgevoerd, maar waarbij de klinische diagnose ZDM werd verworpen èn waarbij uiteindelijk een kind geboren was met een geboortegewicht groter dan de P10 en kleiner dan de P90 voor de zwangerschapsduur (Kloosterman 1970). Als bovengrens werd voor ieder 1/2 uur na de glucoseinname de gemiddelde bloedglucosewaarde genomen, vermeerderd met tweemaal de standaarddeviatie (reeds vermeld in tabel 13.1). Wanneer een test met

258

30% geen ZDM

ZDM

25%

20%

15%

10%

5%

0% P< 2,3

2.3 5

5 10

10 25

25 50

50 75

75 90

90 95

95 97,7

P> 97,7

Figuur 13.2 De verdeling van geboortegewichten in percentielgroepen van 172 kinderen geboren na zwangerschappen met zwangerschapsdiabetes mellitus (ZDM) en 6455 controles (geen ZDM).

Tabel 13.5 Voorkomen van geboortetraumata in OBDAT bij kinderen geboren na een vaginale baring in hoofdligging bij moeders met en zonder zwangerschapsdiabetes mellitus (ZDM). trauma niet bekend met trauma cephaalhematoom paralyse n. facialis plexus brachialis-lesie claviculafractuur humerusfractuur subtotaal totaal

geen ZDM

ZDM

totaal

5377 9 2 6 9 1

138 2 1 1 -

5515 11 2 7 10 1

27 (0,4%) 5404

4 (2,8%) 142

31 (0,5%) 5546

Odds Ratio alle geboortetraumata bij moeders met ZDM vergeleken met controles: OR = 5,7; 95%-BI: 1,9-16,7.

259

twee waarden boven de aangegeven grenzen als afwijkend wordt beschouwd zou het percentage afwijkende OGTT’s 30% lager zijn geweest dan volgens de tot nu toe in het AZG gebruikte klassificatie. Andere onderzoeksresultaten – Zoals uit de enquête van 1991 bleek, liet de uitvoering van de screeningstest zoveel te wensen over dat deze in de praktijk vaak overeenkwam met een bloedglucosebepaling op een willekeurig moment na de maaltijd (random sample). Daarom werd ook de informatieve waarde van de bloedglucosemeting, onafhankelijk van het interval na de maaltijd, nagegaan. Met een Receiver Operator Characteristic (ROC)-curve kan de informatieve waarde van verschillende testresultaten voor uiteenlopende uitkomsten worden beoordeeld. De resultaten van die analyse zijn weergegeven in figuur 13.3. Hoe verder de curve boven de diagonaal ligt, hoe informatiever de test voor het opsporen van het aangegeven doel (target disorder). De bloedglucosewaarden zijn het meest informatief voor het voorspellen van een afwijkende OGTT. Er is slechts een klein verschil in de curves wanneer de uitgevoerde OGTT (achteraf) wordt geklassificeerd naar de hierboven beschreven nieuwe OGTT-criteria. Het verschil met de curve voor de klinische diagnose ZDM bevestigt dat artsen in de praktijk de diagnose ZDM soms verwierpen, terwijl de OGTT naar de letter van de beoordelingscriteria wel afwijkend was. Bij een bloedglucosewaarde van 6,0 mmol/L of hoger (veneus volbloed) heeft de bloedglucosetest een sensitiviteit van 36% voor de klinische diagnose ZDM, bij 2,3% fout-positieve testresultaten. Een vergroting van de sensitiviteit (lagere glucosedrempelwaarde) zal onmiddellijk leiden tot een sterke afname van de specificiteit (en dus veel meer fout-positieve uitslagen). Het meest opvallend in de figuur is echter het diagonale verloop van de ROC-curve voor de predictie van macrosomie (> P90) van het kind. Daaruit blijkt dat een bloedglucosemeting op een willekeurig tijdstip niet informatief is voor de detectie van die risicofactor voor mechanische problemen bij de baring.

13.4

Discussie

Interne validiteit van het onderzoek – Door de selectie van gegevens voor deze evaluatie is voorkomen dat ook zwangerschappen waarbij verwijzing plaatsvond wegens verdenking op zwangerschapsdiabetes in het onderzoek werden betrokken. ZDM is vooral een probleem van de tweede zwangerschapshelft. Daarom is het niet waarschijnlijk dat de selectie van zwangerschappen, die eindigden na de beoogde screeningsperiode, heeft geleid tot vertekening van de resultaten. De resultaten bij de onderzochte groep zwangeren zijn dan ook representatief voor de populatie die primair bij het AZG onder controle was.

260

100

3.1

3.5

Afw. oude OGTT

90 4 80 70 Sensitiviteit

Afw. nieuwe OGTT

4.5

Klin. Diagn. ZDM

5

Geb. gew. > P90

5.5

60 50

6

40 6.5 30 7

20

7.5 10 8 0

0

10

20

30

40 50 60 1-Specificiteit

70

80

90

100

Figuur 13.3 Receiver Operating Characteristic(ROC)-curve van de ontbijttest voor de detectie van een afwijkende OGTT, volgens de criteria afgeleid van die van Coelingh Bennink uit 1980 (Afw. oude OGTT), en voor de detectie van een afwijkende OGTT volgens de nieuwe criteria ontwikkeld met PRELAB (Afw. nieuwe OGTT) en voor de klinische diagnose Zwangerschapsdiabetes Mellitus (Klin. Diagn. ZDM), en voor de geboorte van een kind met een geboortegewicht boven de P90 voor de zwangerschapsduur. Van enkele afkappunten zijn de waarden in mmol/L weergeven.

De gang van zaken rond de uitvoering en beoordeling van de OGTT is een concreet voorbeeld van hoe de afstemming van verschillende afdelingen in een groot ziekenhuis bij de samenwerking in een diagnostisch proces ernstig tekort kan schieten. Het is zeer wel denkbaar dat dergelijke misverstanden zich ook in andere organisaties voordoen en eveneens onopgemerkt blijven. De gang van zaken in het AZG kan hebben geleid tot een verlaging van de drempel voor de diagnose ZDM. Gezien de incidentie van 2,5% leek dat niet het geval te zijn. Deels zal dat samenhangen met het slechts kleine verschil tussen de criteria voor een abnormale OGTT bij een glucose belasting van 50 of 75 gram (tabel 13.1). Ook is van belang dat de artsen zich niet altijd nauwkeurig hielden aan de diagnostische criteria, maar de uitslagen kennelijk interpreerden tegen de achtergrond van de klinische gegevens. De diagnose ZDM werd in de praktijk slechts in 75% (127/172)

261

van de gevallen na een OGTT gesteld. Dit was reden om in het evaluatieonderzoek niet uit te gaan van deze ‘gouden standaard’ voor de diagnose, maar juist van de klinische diagnostiek zoals die in de praktijk van alledag wordt toegepast. De klassificatie met de klinische diagnose ZDM werd dan ook als een aanvaardbaar alternatief (de ‘zilveren standaard’) beschouwd voor de berekening van de validiteit van de screeningsmethodes. Deze aanpak kan zowel tot over- als tot onderschatting van de waarde van de ontbijttest hebben geleid. De incidentie van de klinische diagnose ZDM in onze populatie (2,6%) komt echter redelijk overeen met de literatuur (Hunter 1996). Macrosomie – de belangrijkste consequentie van de aandoening en de oorzaak van de problemen rond de partus – kwam meer voor bij de zwangerschappen waarbij de diagnose ZDM was gesteld. Het lijkt er dan ook op dat met onze klinische klassificatie de zwangeren met de beoogde aandoening wel zijn geïdentificeerd. De ingestelde behandeling kon de consequenties van ZDM kennelijk niet geheel voorkomen. Die bevinding is in overeenstemming met de resultaten van andere observationele studies (Santini en Ales 1990). Ook auteurs van overzichtsartikelen over ZDM zijn de mening toegedaan dat de doeltreffendheid van behandeling nog onvoldoende is aangetoond (Hunter en Keirse 1991, Stephenson 1993, Walkinshaw 1995, Hunter 1996). De sensitiviteit van de routine-ontbijttest was met 37% veel lager dan werd verwacht op grond van de literatuur. Uit de gegevens van Que et al. kon worden opgemaakt dat de sensitiviteit destijds wel 66% was (Que et al. 1983). Coustan et al. vonden bij een iets lagere drempelwaarde en na een, naar Nederlandse maatstaven, wel zeer copieus ontbijt een sensitiviteit van wel 75% bij een glucosegrenswaarde van 5,8 mmmol/L (Coustan et al. 1987). Een aantal factoren kan de lage opbrengst in het AZG verklaren. Een deel van de diagnoses was al gesteld vóórdat de zwangerschap tot aan de screeningsperiode was gevorderd. Sommige ontbijttesten werden vóór of zeer vroeg in de screeningsperiode uitgevoerd. Het is daardoor mogelijk dat de glucose-intolerantie zich pas nadien heeft ontwikkeld. Maar ook bleek uit de patiënten-enquête dat de test in veel gevallen niet volgens het protocol werd uitgevoerd. Voorts was de bepaling bij de meeste zwangeren uitgevoerd in veneus volbloed, terwijl de grenswaarden waren gebaseerd op metingen in capillaire bloedmonsters. Na de maaltijd kunnen capillaire glucosewaarden belangrijk hoger zijn dan die in veneuze monsters (Henry 1984). Daar staat wel tegenover dat de grenswaarden die opnieuw konden worden berekend met de bepalingen in deze PRELAB-populatie (gemiddelde + 2x SD) toch maar weinig verschilden van die van Que et al. uit 1983. Door het dossieronderzoek werd de beperkte betekenis van de ontbijttest echter bevestigd. De ROC-curve laat zien dat de informatieve waarde van een willekeurige bloedglucose-bepaling nauwelijks onderdoet voor die van de ontbijttest (bij ≥ 6 mmol/L een sensitiviteit van 36% en een specificiteit van 97,7%). De uitslag van een ontbijttest heeft dus toch nog wel enige informatieve waarde, ook al is het protocol niet precies goed uitgevoerd of het bepalingsinterval onbekend. 262

Het statusonderzoek naar het verloop van het diagnostische proces leverde als opmerkelijk resultaat op dat een afwijkende ontbijttest vaak samenging met een positieve discongruentie. Bovendien werd de diagnose ZDM in ruim 30% van de gevallen gesteld bij onderzoek verricht alleen naar aanleiding van een positieve discongruentie. Daaruit is af te leiden dat bij tenminste 50% van de zwangeren met ZDM een positieve discongruentie moet hebben bestaan. In leerboeken wordt het symptoom nogal eens als een belangrijk gegeven voor de ontdekking van ZDM genoemd. Kwantitatieve gegevens over voorkomen en de validiteit voor de opsporing van ZDM ontbreken echter. In de cohorten zwangeren opgenomen in de effectstudie kwam het symptoom positieve discongruentie bij 13% van de zwangeren voor (hoofdstuk 6). Op grond van deze gegevens kunnen een sensitiviteit van 50% en een specificiteit van 88% worden geschat van het symptoom voor de opsporing van ZDM. Dat zijn ongunstige waarden voor een screeningstest. De gegevens over de routinebepaling op glucosurie laten zien dat deze test ook ongunstige karakteristieken heeft als screeningstest voor het ontdekken van ZDM. Het lage rendement van die test vermindert verder door de test al vanaf de eerste routinecontroles uit te voeren (veel fout-positieve bevindingen) en doordat glucosurie bij ZDM soms pas laat optreedt (lage sensitiviteit). De waarnemingen over de waarde van glucosurie zijn in overeenstemming met eerdere publicaties (Lind en Hytten 1972, Lind 1984, Watson 1990, Gribble et al. 1995). De waarde van de screeningstesten vergeleken – In tabel 13.6 zijn de karakteristieken van verschillende gangbare screeningsmogelijkheden op ZDM nog eens samengevat. Daarbij is ook de veel beschreven 50-gram 1-hour glucose screening test (GST) toegevoegd (O’Sullivan et al. 1973a). Bij de GST krijgt de zwangere na een nacht vasten een glucose-oplossing van 50 gram per os, waarna een uur later een bloedglucose wordt bepaald. Wanneer de waarde een bepaalde drempel overschrijdt is de test afwijkend en wordt een OGTT uitgevoerd. De GST is de aanbevolen standaard in de Verenigde Staten (Cousins et al. 1991, Metzger et al. 1991). Voorts zijn de spaarzame gegevens over de validiteit van anamnese en algemene voorgeschiedenis weergegeven. Een maternale leeftijd van ≥ 25 jaar, een met diabetes mellitus belaste familie-anamnese, een belaste obstetrische anamnese – eerder ZDM, eerder een macrosoom kind ≥ 4500 gram of een onverklaarde perinatale sterfte – zijn alle geassocieerd met een verhoogde kans op ZDM. Met name bij aanwezigheid van méér dan een van die factoren is er een sterk verhoogde kans op ZDM (Granat et al. 1979). Toch is de sensitiviteit en specificiteit van anamnestische gegevens met 63% en 56% vrij laag (O’Sullivan en Mahan 1964, Lanvin 1981, Lind 1984, Stephenson 1993). Bijna de helft van de gevallen van ZDM zou worden gemist als zwangeren alleen met de anamnese zouden worden geselecteerd voor nadere diagnostiek. Moederlijk overgewicht wordt ook beschouwd als een risicofactor voor ZDM (toch preëxistente diabetes?) vooral als er daarnaast ook nog anamnestische gegevens zijn die met ZDM geassocieerd zijn (Granat et al. 1979).

263

Kwantitatieve gegevens, te gebruiken voor selectie van risicogroepen, ontbreken echter in de literatuur. Dat is een belangrijk probleem omdat obesitas op zich al gepaard gaat met een verhoogde kans op een macrosoom kind en dus een verstorende factor is bij beoordeling van de uitkomst van de behandeling van ZDM (Maresh et al. 1989). Tabel 13.6 Vergelijking van de validiteit van verschillende screeningstesten voor zwangerschapsdiabetes mellitus (ZDM). % test ⊕ bron

test

afkapwaarde*)

LR+

LR-

ontbijttest

lager dan 7 en per interval > 5,8

27 66 12,5

0,64 0,3 0,27

glucose-screeningstest

> 7,4 > 6,7

6,1 6,4

0,24 0,12

13 14

O’Sullivan 1964 Coustan et al. 1989

bloedglucose op een willekeurig tijdstip

> 5,9 > 6,4 > 5,9

15 4 2,5

0,65 0,88 0,68

3 1,4 15

PRELAB Lind 1984 Nasratt et al. 1988

glucosurie

aanwezig 3,3 aanwezig 1,6 in 1ste trimester 4,6

0,56 0,87 0,94

16 17 1,7

uit OBDAT Watson 1990 Gribble et al. 1995

anamnese en klassieke risicofactoren

1,4 1,8

0,66 0,28

44 52

O’Sullivan et al. 1973 Stephenson 1993

positieve discongruentie > 2 weken

4,1

0,57

13

uit OBDAT

3,3 1,3 8

PRELAB Que et al. 1983 Coustan et al. 1987

*)

= mmol/L gestandardiseerd voor veneus volbloed; LR+ = likelihood ratio van een positieve (afwijkende) testuitslag; LR- = likelihood ratio van een negatieve (normale) testuitslag; % test ⊕ = percentage van geteste individuen met een afwijkend testresultaat.

Met de gegevens over de sensitiviteit en de specificiteit van de testen kan de likelihood ratio (LR) – het aannemelijkheidsquotiënt – voor een bepaalde uitslag worden berekend. Dit getal geeft de verhouding weer van de kans dat een gegeven testuitslag afkomstig is van een zwangere, met respectievelijk zonder ZDM (LR+ = sensitiviteit/(1-specificiteit)= true positive/false positive en LR- = (1-sensitiviteit)/specificiteit = false negative/true negative). Gunstige waarden voor een screeningstest zijn LR+ groter dan 6 èn daarbij een LR- kleiner dan 0,1 (Schechter en Sheps 1985). Zo kan de validiteit van testen op eenvoudige wijze worden vergeleken. De onder-

264

linge vergelijkbaarheid van de testen wordt wel bemoeilijkt doordat de standaard waartegen de waarde van de screeningstesten is afgezet niet gelijk is. Toch wordt wel duidelijk dat geen van alle onderzoeken voldoet aan de bovenbeschreven kwantitatieve normen voor een behoorlijke screeningstest. Met andere woorden, de technische mogelijkheden voor een screeningsprogramma op ZDM zijn, naar heersend inzicht, onvolkomen. De klinische betekenis van screening en behandeling – Het ontbreken van een relatie tussen het resultaat van de ontbijttest en het voorkomen van macrosomie kan niet verklaard worden uit de effectiviteit van de behandeling. Immers, bij de zwangeren met behandelde ZDM werd nog steeds een sterk verhoogde frequentie van macrosomie gevonden. Algemene screening op ZDM zou volgens voorstanders resulteren in een vermindering van het aantal macrosome kinderen met 2 per 1000 geboorten en van het aantal geboortetraumata met 2 per 10.000 geboorten (Singer et al. 1988). Tegenstanders taxeren dat slechts 1 op 1850 kinderen het voordeel van een lager geboortegewicht zal hebben bij een dergelijk screeningsprogramma op ZDM (Santini en Ales 1990). Uit deze cijfers wordt nog eens duidelijk dat van screening op ZDM niet verwacht mag worden dat de frequentie van het probleem macrosomie en de daaraan gerelateerde problemen werkelijk belangrijk zullen afnemen. Macrosomie komt immers veel vaker voor zonder dat ZDM bij de moeder wordt gediagnostiseerd. Alhoewel screening van zwangeren op ZDM in een groot deel van de Westerse wereld tot de gangbare medische zorg (average standard of care) lijkt te behoren, kan dat beleid op grond van de huidige inzichten niet worden aangeraden. De betekenis van screening voor de reductie van maternale en kinderlijke morbiditeit is zeer gering. Screening van zwangeren vanwege een verhoogde kans om later in het leven diabetes mellitus te ontwikkelen is geen perinatologische zorg en zal getoetst moeten worden aan de algemene criteria voor bevolkingsonderzoek. Voorlopig ontbreken nog de gegevens om dat te kunnen doen (Hunter 1996). In ons land gaven Schaapveld et al. in overweging om òf bij alle vrouwen een OGTT te verrichten òf de screening geheel na te laten (Schaapveld et al. 1993b). Wij menen dat artsen en verloskundigen zich kunnen beperken tot diagnostiek bij individuele zwangeren die een sterk verhoogd risico of symptomatologie van ZDM lijken te hebben. De belasting van een OGTT is relatief groot en onfysiologisch. De reproduceerbaarheid laat te wensen over (Harlass et al. 1991). Bovendien leidt een OGTT gemakkelijk tot overschatting van de kans op hyperglycemie (Backx et al. 1989). Daarom gaat de voorkeur voor een diagnostische test uit naar een glucosedagcurve. Het gaat immers om een ziekte waarbij een verhoogde bloedsuikerspiegel het kenmerk is. Vooral de nuchtere en postprandiale waarden blijken van belang (Kuijken 1983). Rizvi et al. vonden dat het gemiddelde van de nuchtere glucosewaarde en de waarde vóór de lunch (±12 uur) en die van ±2 uur na de avond-

265

maaltijd, de beste weerspiegeling is van de bloedglucosespiegel over een etmaal (Rizvi et al. 1980). Een nuchtere grenswaarde van < 5,5 mmol/l en een maximale waarde van 7,0 mmol/l zouden kunnen worden aangehouden als criteria voor een abnormale testuitslag (uitgaande van capillaire volbloed glucosewaarden, Nuijten 1991). De reproduceerbaarheid van een dagcurve laat, net als die van de OGTT, in de praktijk te wensen over (Turnhout et al. 1994). Daarom is, afhankelijk van de klinische gegevens, herhaling van de test te overwegen alvorens de diagnose ZDM te stellen of te verwerpen. De literatuur over deze wijze van screening en diagnostiek is vooral van Nederlandse auteurs afkomstig (Kuijken 1983, Nuijten 1991, Turnhout et al. 1994). De glucosedagcurve is algemeen aanvaard voor de beoordeling van het behandelingsresultaat, maar behoeft nader onderzoek als middel voor het stellen van de diagnose ZDM.

13.5

Conclusies

De bijdrage van de routine-ontbijttest aan de opsporing van ZDM is in de dagelijkse praktijk gering. Mogelijk kan de opbrengst van de test toenemen door betere voorlichting aan de zwangere over de vereiste voorbereiding. Voor de voorspellende waarde van de test is klassificatie aan de hand van het interval na de maaltijd niet van belang. Het routine-onderzoek op glucosurie kan beter worden nagelaten omdat de testkarakteristieken te ongunstig zijn voor gebruik als screeningstest. Ook als de effectiviteit van opsporing van ZDM met de ontbijttest wordt verbeterd, zal de betekenis van dat programma voor het reduceren van de frequentie van problemen samenhangend met foetale macrosomie vrijwel nihil zijn. Systematische screening op ZDM kan vooralsnog niet worden aanbevolen. Het staken van daarop gerichte programma’s zal weinig ongunstige consequenties hebben. De glucosedagcurve is de meest rationele test voor de diagnostiek van een gestoorde glucosetolerantie in de zwangerschap, maar de waarde daarvan moet nog wel worden aangetoond. Voorlopig is het belangrijkste doel dat de zeldzame gevallen van ZDM, waarbij insuline noodzakelijk is om normoglycemie te bereiken, wèl met die test zullen worden ontdekt. Er is behoefte aan meer gegevens over de waarde van de klassieke risicofactoren en van fysisch-diagnostische gegevens voor het opsporen van diabetes mellitus in de zwangerschap. Tenslotte is onderzoek aangewezen naar de kans om na ZDM later diabetes mellitus te ontwikkelen en hoe dit risico kan worden beïnvloed.

266

14

Overige screeningstesten in PRELAB

14.0 Other screening tests in PRELAB Objective – To examine the yield of various other laboratory tests used in a routine antenatal screening programme. Design – A concise descriptive analysis of test application and results. Serum tests for rubella (German measles), hepatitis B, HIV, neural tube defects (NTD) and Down’s syndrome (DS) were included, as well as urine analysis for infection and a cervical smear for the detection of (pre)malignant disorders. Data were available from computerised information systems used in routine antenatal care (PRELAB and OBDAT) and, in selected cases, from the medical files. Setting – A university hospital outpatient, antenatal care clinic. Subjects – All 6850 pregnant women referred to the University Hospital Groningen (UHG) for antenatal care between 1987 and 1996, who had their first visit before the 21st week of pregnancy. The study group comprised a representative sample of pregnancies under supervision at the UHG. Results – Protecting rubella antibodies were found in 97% of all the pregnant women. Allochthonous women (especially those from Asia) had a significantly lower prevalence of antibodies than the Caucasian women (Odds Ratio = 4.4; 95%-CI: 1.3-7.5), when adjusted for age and parity. Hepatitis B (HBV) prevalence in pregnant women (0.3%) was lower than expected. Coverage of screening for HBV carriers was not complete. Women who were not tested at the first visit might be at higher risk and should be tested at delivery. Low prevalence leads to a clinically significant risk of a false-positive result (25%) at the first screening test. One in 1250 pregnant women was HIV seropositive. Classical risk factors were identified before the test was performed in 4 out of the 5 HIV-positive women. In one case, a HIV-screening test result appeared to be false-positive (1/6000). The existential crisis caused by a positive test result contrasts sharply with the easy acceptance of the test by low-risk women. The number of women who underwent serum screening for NTD and DS with alpha-fetoprotein and human chorionic gonadotrophin assessment was high (75%). Even 40% of the women of 36 years and older took the test as an alternative to assess the risk of DS, instead of screening by age alone. The rate of screen-positive women was in agreement with literature data (± 5%)

267

The prevalence of asymptomatic bacteriuria was 4.4%, as was expected from literature data. Abnormal culture results included contamination by non-uropathogenic micro-organisms in at least 24%. A reduction in the false-positive rate in screening or diagnosis and subsequent overtreatment, will undoubtedly result in an increase in the efficiency of this screening programme. Pregnancy is not a favourable condition for cytological screening for (pre)malignant abnormalities of the cervix. The yield is relatively low and the high rate of non-representative smears (46%) causes unnecessary anxiety and repeat testing. Conclusion – Routine screening procedures should periodically be evaluated to assess the effectiveness and efficiency of their performance in clinical practice. Screening for disorders with an extremely low prevalence in a particular population is likely to produce clinically significant numbers of false-positive test results.

14.1

Inleiding

In dit hoofdstuk komen de resterende testen aan de orde die deel uitmaken van het routine prenatale screeningsprogramma dat in het Academisch Ziekenhuis Groningen (AZG) met behulp van PRELAB wordt uitgevoerd. Om de omvang van de evaluatiestudie enigszins te beperken werd gekozen voor een beknopte behandeling van de uitvoering en resultaten van die screeningsonderzoeken. De evaluatie betrof 6850 zwangerschappen die primair gecontroleerd werden in het AZG. De selectie en samenstelling van het cohort zijn beschreven in hoofdstuk 7. De testuitslagen waren alle geregistreerd in PRELAB en de klinische gegevens in OBDAT, het medisch-inhoudelijke registratiesysteem van de onderafdeling Obstetrie van het AZG.

14.2

Rubella

Sedert 1947 is in Nederland de preventie van rubella-infecties in de zwangerschap een vast onderdeel van de prenatale zorg (Congres van de Snoo, hoofdstuk 1). Na rubella-contact werd een zwangere, die de ziekte zelf nog niet had doorgemaakt, destijds behandeld met reconvalescentieserum om het risico op het ontstaan van het congenitale rubella-syndroom (CRS) te verminderen (De Groot 1947, Ten Berge en Linthorst 1949). Totdat in 1974 in ons land de vaccinatie van 11-jarige meisjes werd ingevoerd, werden jaarlijks enkele tientallen tot mogelijk wel honderd kinderen met CRS geboren (Van Druten et al. 1984). Vanaf 1987 is de vacci-

268

natiestrategie gericht op eliminatie van het virus. Zowel meisjes als jongens worden sindsdien op de leeftijd van 14 maanden gevaccineerd met het gecombineerde BofMazelen-Rubellavaccin (BMR), gevolgd door een herhalingsvaccinatie op 9-jarige leeftijd (GHI 1986). Sinds de vaccinatie is het aantal gemelde rubella-infecties sterk afgenomen (tot 14 in 1994; De Melker et al. 1997). Het CRS komt in ons land dan ook nog maar zelden voor. Het risico op een infectie tijdens de zwangerschap blijft echter wel bestaan, omdat niet alle vrouwen op de geslachtsrijpe leeftijd immuun zijn (De Melker et al. 1997). Het is evenwel de vraag of het routine-onderzoek op rubella-antistoffen in de zwangerschap nog wel zinvol is met de huidige (hoge) vaccinatiegraad in de bevolking. Het screeningsprotocol – Vanaf 1976 werd in het AZG bij de inschrijving van de zwangere routinematig serumonderzoek verricht naar rubella-antistoffen. Als de antistoftiter onvoldoende hoog was om de zwangere als beschermd te beschouwen, werd zij voorgelicht over preventie. Op voorwaarde van adequate anticonceptie werd direct postpartum een rubellavaccinatie toegediend. Voor onbeschermde zwangeren drukt PRELAB op het individuele Overzicht Gegevens een opmerking af die de arts op dit beleid attendeert (hoofdstuk 2). De rubella-antistoftiter werd bepaald met de hemagglutinatieremmingsreactie (HAR). Het onderzoek werd verricht in het Streeklaboratorium voor de Volksgezondheid voor Groningen en Omstreken (destijds Hoofd dr. J.A.M. Snijder) en van april 1987 tot oktober 1988 in het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM; Laboratorium voor Virologie, destijds Hoofd Prof. dr. A.C. Hekker). Elk laboratorium had een eigen grenswaarde waarboven de rubella-HAR-titer als beschermend werd beschouwd. Bij twijfel over de aanwezigheid van voldoende antistoffen werd nog een ELISA-bepaling op rubella-specifiek-IgG verricht. Alle uitslagen werden in PRELAB geregistreerd. Bij een volgende zwangerschap kon de bepaling achterwege blijven als de vrouw al in PRELAB geregistreerd stond met voldoende antistoffen. Resultaten van de screening – In 5175 van de 6850 zwangerschappen werd een bepaling van de rubellaserologie verwacht (tabel 14.1). Bij de overige was de antistofstatus al bekend uit een vorige zwangerschap. In ruim 97% van de zwangerschappen werd het protocol correct uitgevoerd. Van alle uitgevoerde testen bleek overigens 21% een onnodige herhaling te zijn, omdat de vrouw reeds als beschermd in PRELAB geregistreerd stond. Bij vier vrouwen was ook rubella-specifiek-IgM onderzocht, vermoedelijk voor diagnostiek na een mogelijk rubellacontact. Zij bleken allen al voldoende antistoffen te hebben en er waren geen aanwijzingen voor een recente infectie. Bij 233 zwangerschappen (1/27) werden geen rubella-antistoffen aangetoond. Er werd onderzocht of er een verband was tussen epidemiologische kenmerken van de vrouw en de rubella-

269

Tabel 14.1 De uitvoering en resultaten van de routine screeningstest op rubella-antistoffen bij 6850 zwangerschappen, die primair in het AZG werden gecontroleerd en in PRELAB waren geregistreerd. aantal onderzochte zwangerschappen

6850

%

aantal testen verwacht volgens het protocol

5175

100,0

getest overeenkomstig het protocol: ≤ 16 weken > 16 weken

4998 4953 45

96,9

54

1,0

geen uitslag bekend

123

2,4

in PRELAB bekend als beschermd, niet herhaald

342

testuitslag van elders geaccepteerd

test ten onrechte herhaald, al beschermd

1333

(21,0)

totaal aantal getest

6331

100,0

233

3,7

getest en onbeschermd

immuniteit tijdens de eerste zwangerschap waarmee ze in het cohort was opgenomen. Verondersteld werd dat de leeftijd, de obstetrische voorgeschiedenis en de etnische origine van de vrouwen belangrijke determinanten voor immuniteit zouden kunnen zijn. Vrouwen geboren na 1962 werden in Nederland als 11-jarig meisje gevaccineerd tegen rubella. De zwangeren werden daarom verdeeld in groepen naar geboortedatum vóór of na 1 januari 1963. In verband met de verwachte complexe onderlinge samenhang van de onderzochte variabelen werd een stapsgewijze logistische regressie-analyse uitgevoerd om de invloed van iedere variabele afzonderlijk te beoordelen (figuur 14.1). Van 5122 vrouwen waren voldoende gegevens beschikbaar. Daarvan hadden er 203 (3,9%) geen antistoffen. Vierenveertig procent was geboren na 1 januari 1963. De leeftijdsverdeling bleek geen determinant voor de immuniteit te zijn. Primigravidae bleken iets vaker onbeschermd te zijn dan multigravidae (OR = 1,2; 95%-BI: 1,01-1,39). Als niet werd gecorrigeerd voor leeftijd en obstetrische voorgeschiedenis bleek dat allochtone vrouwen veel vaker onbeschermd waren dan Nederlandse vrouwen (RR = 2,2; 95%-BI: 1,6-3,1). In de logistische regressie-analyse bleek echter dat alleen vrouwen van Chinese afkomst statistisch significant vaker onbeschermd waren dan Kaukasische, meestal Nederlandse, vrouwen (OR = 4,4; 95%-BI: 1,3-7,5).

270

8 7

OR met 95%-BI

6 5 4 3 2 1 0

OR

Geboren voor / na ’63

G1P0/ multi-P.

Chinees / Kaukasisch

1,1

1,2

4,4

Figuur 14.1 Risicofactoren voor het ontbreken van rubella-antistoffen; uitkomsten van een logistische regressie-analyse van gegevens uit 5122 zwangerschappen, waarbij voor de eerste keer de rubellaserologie werd bepaald; resultaat weergegeven als de Odds Ratio (OR) met 95%-betrouwbaarheidsinterval (95%-BI) voor het ontbreken van voldoende antistoffen naar leeftijd (geboorteperiode), primi- of multigravida en etnische origine.

Van de 203 vrouwen zonder rubella-antistoffen waren er 66 ook met een volgende zwangerschap bekend in PRELAB. Bij allen werd opnieuw de rubellaserologie onderzocht. Zevenenvijftig van hen (86%) hadden inmiddels wel antistoffen. Die waren vermoedelijk ontstaan door de protocollaire vaccinatie in het kraambed. Van de 9 vrouwen bij wie ook in een volgende zwangerschap geen antistoffen aantoonbaar waren, waren er 6 allochtoon (5 van Mediterrane afkomst). Vermoed wordt dat bij hen door communicatieproblemen de anticonceptie niet goed geregeld was en dat er dus niet aan de voorwaarde voor een vaccinatie met verzwakt levend virus was voldaan. In OBDAT was bij geen van alle zwangerschappen in het onderzochte cohort een rubella-infectie of CRS gecodeerd. Discussie – In onze populatie bleek 97% van de onderzochte zwangeren geïmmuniseerd te zijn tegen rubella. Bij deze hoge beschermingsgraad is algemene screening van zwangeren niet zinvol meer. De frequente onnodige herhalingen van het onderzoek, terwijl al bekend was dat de vrouw beschermd was, maken de kosten-

271

batenverhouding nog ongunstiger dan deze al is. Bij allochtone vrouwen, vooral bij zwangeren van Chinese afkomst, werd een hoger percentage onbeschermden gevonden. Deze vrouwen kunnen de vaccinaties hebben gemist als zij na de lagereschoolleeftijd naar Nederland zijn gekomen. De kans dat zij natuurlijke immuniteit hebben verworven is klein, omdat de ziekte in Aziatische landen waarschijnlijk veel minder vaak voorkomt dan ooit in West-Europa het geval was. Peckham et al. vonden dat ook in het tijdperk van de selectieve vaccinatie al een groot verschil bestond in seroprevalentie van antistoffen tussen vrouwen van Aziatische en Europese komaf (Peckham et al. 1983). Sim wees er op dat er in een aantal Aziatische talen geen woord voor de ziekte rubella zou bestaan (Sim 1983). Hirasing et al. vonden bij een enquête, uitgevoerd onder allochtone ouders in Nederland, dat slechts 27% van hen gevaccineerd was tegen rubella (Hirasing et al. 1995). Selectief bloedonderzoek bij vrouwen, die in het buitenland opgroeiden of die om een andere reden niet gevaccineerd zijn en ook geen natuurlijke infectie doormaakten, lijkt een meer rationele aanpak dan het nu nog gangbare routine serologisch onderzoek. Bovendien is het effect van vaccinatie bij onbeschermden natuurlijk het grootst wanneer deze vóór de zwangerschap wordt uitgevoerd en niet pas in het kraambed. De beoordeling van de rubella-immuniteit is daarom beter op zijn plaats ten tijde van een preconceptioneel consult dan tijdens de prenatale zorg. Recent is de vraag opgeworpen of vaccinatie op kinderleeftijd op de lange duur wel voldoende bescherming biedt tegen een infectie. Rushworth en medewerkers rapporteerden een daling van de HAR-titer met de leeftijd (Rushworth et al. 1996). Deze zou het gevolg kunnen zijn van het uitblijven van natuurlijke boostering, omdat het virus niet meer circuleert in de bevolking. De bevindingen zijn vooral interessant in verband met de gestegen leeftijd waarop vrouwen tegenwoordig hun zwangerschappen doormaken (hoofdstuk 7). Conclusies – Routinematig serologisch onderzoek op rubella-antistoffen bij zwangere vrouwen is niet zinvol bij de huidige hoge vaccinatie- en immuniteitsgraad in onze populatie (97%). Met selectief onderzoek en vaccinatie bij, op grond van de anamnese geselecteerde, mogelijk seronegatieve vrouwen kan vermoedelijk wel worden volstaan. Vooral bij allochtone vrouwen, met name van Chinese afkomst, die niet in Nederland opgroeiden, moet rekening gehouden worden met een lage immuniteitsgraad. De preventie van het CRS door vaccinatie van voorheen niet geïmmuniseerde vrouwen moet bij voorkeur al vóór de zwangerschap worden toegepast.

14.3

Hepatitis B Virus (HBV)

Sinds 1989 maakt de routine HBV-screening met gecombineerde passieve en actieve vaccinatie van de pasgeborene deel uit van het aanbevolen preventieprogram-

272

ma voor zwangeren in ons land (GHI 1989). Het programma beoogt de gevolgen van de verticale virustransmissie van moeder naar kind te reduceren. Een groot aantal gevallen van neonatale hepatitis kan worden voorkomen, bovendien wordt de uitbreiding van het aantal dragers in de bevolking afgeremd (Mazel 1984). De prevalentie van HBV-dragerschap in de populatie hangt sterk af van de (etnische) samenstelling. De prevalentie in ons land was in 1994 bij (nieuwe) bloeddonoren 0,11% (De Melker et al. 1997). Bij vrouwen in endemische gebieden is deze veel hoger, 4% rond de Middellandse Zee en oplopend tot wel 10-20% in Zuid-Oost Azië (Mazel 1984, Beasly et al. 1983). Sedert 1977 wordt in het AZG bij alle zwangeren onderzoek verricht op de aanwezigheid van hepatitis B oppervlakte-antigeen (HBsAg; hoofdstuk 1). De serologische bepaling werd tot maart 1987 uitgevoerd door de afdeling Ziekenhuisepidemiologie van het AZG (destijds Hoofd dr. J.J. Dankert), van april 1987 tot oktober 1988 in het RIVM (afdeling Endocrinologie en Perinatale Screening, Hoofd dr. J.G. Loeber) en nadien in het Streeklaboratorium voor de Volksgezondheid voor Groningen en Omstreken (destijds Hoofd dr. J.A.M. Snijder). Wordt HBsAg aangetoond, dan wordt nadere serologische diagnostiek verricht op hetzelfde monster (specifieke antigeen- en antistofbepalingen) en ook vervolgonderzoek afgesproken. Een nieuw ontdekte HBV-drager wordt, na de confirmatietest, naar de huisarts verwezen voor voorlichting, onderzoek en vaccinatie van de gezinsleden. De eerste vaccinatie van de neonaat wordt uitgevoerd door de kinderarts. De vervolgvaccinaties worden gegeven op het Consultatiebureau onder toezicht van de Provinciale Entadministratie. Resultaten van de screening – Vijf vrouwen waren al bekend als drager op het moment van verwijzing. Bij 6845 van de 6850 zwangerschappen werd een onderzoek naar HBV verwacht op grond van het protocol (tabel 14.2). In bijna 98% van de zwangerschappen werd het onderzoek volgens het protocol uitgevoerd. Bij ruim 2% was de uitslag van het onderzoek niet geregistreerd in PRELAB en was deze ook niet bekend. De HBV-prevalentie in onze populatie was lager dan de circa 1% die bij de invoering van de screening werd verwacht, maar gelijk aan de 0,33% die recent werd gerapporteerd voor gebieden buiten de randstad (Grosheide et al. 1995). De resultaten zijn vermoedelijk wel representatief voor onze populatie. Er moet overigens rekening gehouden worden met een hogere kans op dragerschap bij zwangeren bij wie de routinescreening niet verricht werd (Grosheide et al. 1995). Daarom zouden deze vrouwen rond de partus eigenlijk alsnog onderzocht moeten worden. Opvallend was dat bij een kwart van de zwangeren met een afwijkende testuitslag bij confirmatie met een tweede monster toch géén HBV kon worden aangetoond. De kans op een fout-positief resultaat is, door de lage prevalentie in onze populatie, relatief groot. In de praktijk moet daar wel rekening mee worden gehouden.

273

Tabel 14.2 De uitvoering en resultaten van de routine screeningstest op hepatitis B virusdragerschap (HBV) bij 6850 zwangerschappen, die primair in het AZG werden gecontroleerd en in PRELAB waren geregistreerd. aantal onderzochte zwangerschappen

6850

%

aantal testen verwacht volgens het protocol

6845

100,0

getest overeenkomstig het protocol

6682

97,6

163

2,4

uitslag eerste test afwijkend (HBsAg-positief)

21

0,3

confirmatietest: – negatief, eerste testuitslag fout-positief – positief, anti-HBc-IgM aangetoond, recente infectie – positief, HBV-dragerschap bevestigd

5 3 13

0,7/1000 0,5/1000 1,9/1000

geen uitslag bekend

al bekend met HBV-dragerschap

5

prevalentie van HBV-dragerschap bij zwangeren – waarvan HBeAg-positief

21 3

etnische origine van de HBV-dragers*) – Nederlands – Mediterraan – Aziatisch

18 2 5 11

*)

3,1/1000

0,5/1000 27/1000 50/1000

= 21 zwangerschappen bij 18 vrouwen.

De uitslag heeft immers belangrijke psychosociale consequenties voor de zwangere en haar gezin. Géén van de 21 HBV-positieve vrouwen maakte tijdens de zwangerschap een actieve hepatitis door. Niet alle vrouwen waren even infectieus voor hun kind en hun omgeving. Slechts 3 van de 21 dragers waren ook HBeAg-positief (deel van viruskern in serum aantoonbaar). De (verticale) transmissiekans is bij HBeAgpositieve vrouwen veel hoger (90%) dan bij alleen HBsAg-positieve moeders (1020%; Beasly et al. 1983). Van alle geïnfecteerde kinderen zou 85% drager worden en ongeveer 40% een ernstige chronische hepatitis ontwikkelen. Op grond van deze cijfers kan geschat worden dat bij circa 5 kinderen dragerschap en bij 2 andere een chronische hepatitis is voorkomen met het screenings- en vaccinatieprogramma in ons cohort van bijna 7000 zwangerschappen. Voorts was het mogelijk

274

extra maatregelen te nemen om overdracht naar gezinsleden en naar (medische) zorgverleners te voorkomen. Tegenover deze voordelen staat wel dat 16 vrouwen, zonder klachten, op de hoogte zijn gesteld van de ongunstige betekenis van dragerschap voor henzelf. Men schat dat 25% van hen zal overlijden aan levercirrhose of aan een primair hepatocellulair carcinoom (Mazel 1984). Die kennis zal eerder als een schadelijke belasting dan als gezondheidswinst worden aangemerkt. De screening op HBV bij zwangeren valt, evenals een aantal andere prenatale screeningstesten, onder de Wet op het Bevolkingsonderzoek. Volgens de eisen in die wet zou de HBV-test vermoedelijk vergunningsplichtig zijn, omdat er geen behandelingsmogelijkheden voor de vrouw zelf zijn (Staatsblad 1992, nr. 611). De ernst van de mogelijke consequenties van HBV-dragerschap, voor zowel de moeder als voor het kind, vereisen dat de vrouw, conform de Wettelijke richtlijnen (WGBO, Staatsblad 1994, nr. 838), uitgebreid over deze aspecten wordt voorgelicht alvorens haar om toestemming voor de test wordt gevraagd. Conclusies – Het screeningsprogramma op HBV-dragerschap wordt nog niet compleet uitgevoerd. Zwangeren die niet bij het eerste bezoek werden onderzocht zouden rond de partus alsnog moeten worden getest. De prevalentie van HBVdragerschap in het AZG (0,3%) is lager dan verwacht werd toen het screeningsprogramma werd ingevoerd. Met dit preventieprogramma werden bij circa 7 kinderen (1/1000) de gevolgen van verticale transmissie voorkomen. Gezien de lage prevalentie moet bij de HBV-screening rekening gehouden worden met een relatief grote kans op fout-positieve uitslagen van de screeningstest. Als het mogelijk is, moet men het resultaat van een confirmatietest afwachten alvorens de uitslag ‘HBV-dragerschap’ mee te delen en actie te ondernemen. De huidige algemene screening op HBV-dragerschap bij zwangeren staat, voor wat de vrouw zelf betreft, op gespannen voet met ethische uitgangspunten voor screening en met de eisen van de WBO en de WGBO.

14.4

Humaan Immunodeficiëntie Virus (HIV)

In 1986 adviseerde de Gezondheidsraad om HIV-seropositieve vrouwen een zwangerschap te ontraden en bij een bestaande zwangerschap een abortus provocatus te overwegen (Gezondheidsraad 1986). Toen in 1987 voor het eerst ook in Groningen een HIV-infectie bij een zwangere was geconstateerd, werd de screening op HIVantistoffen in de prenatale zorg in het AZG ingevoerd (hoofdstuk 1). Na schriftelijke en mondelinge informatie aan elke zwangere werd toestemming gevraagd voor het bloedonderzoek op HIV-antistoffen (Van Lith et al. 1989). De screeningstest was een ELISA-bepaling die destijds werd uitgevoerd in het laboratorium van de afdeling Ziekenhuisepidemiologie van het AZG (destijds Hoofd

275

dr. J.J. Dankert). Bij een afwijkende testuitslag werd het monster doorgezonden voor een Western blot-bepaling naar het Streeklaboratorium voor de Volksgezondheid voor Groningen en Omstreken (destijds Hoofd dr. J.A.M. Snijder). Was ook die test afwijkend, dan werd als extra maatregel ter uitsluiting van buizenverwisseling en andere fouten, opnieuw een monster van de zwangere afgenomen en onderzocht. HIV-positieve zwangeren worden gecontroleerd en behandeld in samenwerking met de afdeling Infectieziekten van het AZG (H.G. Sprenger, internist en P.A. van der Meulen, aids-verpleegkundige). De behandeling wordt uitgevoerd volgens de adviezen en richtlijnen van het Nationaal Aids Therapie Evaluatie Centrum (NATEC) te Amsterdam. Het NATEC fungeert tevens als landelijk coördinatiepunt voor onderzoek op het gebied van HIV bij zwangeren. De meeste van de HIVpositieve zwangeren uit het AZG waren bereid tot medewerking aan landelijke en Europese onderzoeksprojecten. De gegevens over hen zijn verwerkt in een aantal landelijke rapportages (Mulder-Kampinga et al. 1992, Gezondheidsraad 1994, Boer 1995, Boer et al. 1995). Voor de medisch-inhoudelijke aspecten van de HIVscreening bij zwangeren zij verwezen naar deze publicaties. Hier wordt alleen een beknopt kwantitatief overzicht gegeven van de toepassing van de HIV-screening in het AZG. Sedert 1991 wordt dit onderdeel van het screeningsprogramma met hulp van PRELAB uitgevoerd. Resultaten van de screening – In 6589 van de 6850 zwangerschappen werd de vrouw een HIV-screeningstest aangeboden (tabel 14.3). Eén zwangere was al bekend als HIV-seropositief op het moment van verwijzing voor de prenatale zorg. Van ongeveer 1000 zwangeren uit de periode ’87-’90 was de uitslag nog niet apart in PRELAB vermeld. Bij geen van hen bleek de diagnosecode (HIV-positief) in OBDAT voor te komen. De test was bij hen vrijwel zeker uitgevoerd. Uit analyse van de gegevens, onderscheiden naar jaar van inschrijving, bleek dat het percentage geweigerde of overgeslagen HIV-testen sinds 1991 vrijwel constant was (4,5%). Er is geen reden om aan te nemen dat de deelname voordien minder groot was geweest. Integendeel, nadat in 1989 uit een publicatie van Van Lith et al. bleek dat 30% van de zwangeren in het AZG zich min of meer verplicht voelde tot de test, werd de keuzevrijheid van de vrouw bij de voorlichting meer benadrukt dan voorheen (Van Lith et al. 1989). Uit dat onderzoek bleek overigens ook dat de acceptatie van de screening door de meeste vrouwen goed was (Van Lith et al. 1989). In het AZG was de deelname aan het programma groter (95%) dan in de Amsterdamse peilstations (91%; Bindels et al. 1996). Het verschil wordt mogelijk veroorzaakt doordat in Amsterdam een schriftelijk toestemmingsverklaring moest worden ondertekend, terwijl men in het AZG met mondelinge instemming volstond. Bij vijf vrouwen werd een afwijkend resultaat van de eerste screeningstest gevonden. Bij één van hen bleek de Western blot-bepaling negatief. Bij herhaling van de

276

Tabel 14.3 De uitvoering en resultaten van de screeningstest op Humaan Immunodeficiëntie Virus (HIV) bij 6850 zwangerschappen, die primair in het AZG werden gecontroleerd en in PRELAB waren geregistreerd. aantal onderzochte zwangerschappen

6850

%

aantal testen verwacht volgens het protocol*)

6589

100,0

getest overeenkomstig het protocol

5279

80,3

geen uitslag bekend – registratie in PRELAB incompleet (ca.) – test geweigerd of nagelaten (vóór 1991 geëxtrapoleerd)

1310 1000 310

19,7 4,5

uitslag eerste test afwijkend†)

5

0,8/1000

confirmatietest: – negatief, eerste ELISA-testuitslag fout-positief – positief, ELISA en Western blot, beide tweemaal positief

1 4

0,2/1000

al bekend als HIV-positief bij inschrijving

1

prevalentie van HIV bij zwangeren

5

etnische origine van de HIV-positieve vrouwen – Nederlands (1)‡) – Zuid-Amerikaans (2)‡) – Afrikaans (1)‡)

5 1 3 1

0,8/1000

*)

= eerste bezoek na start HIV-screening in juli 1987; †) = gebaseerd op resultaten in 5279 + circa 1000 zwangerschappen nagezien in OBDAT; ‡) = aantal vooraf herkende risicofactoren: hier intraveneus drugsgebruik of afkomstig uit endemisch gebied.

beide testen op een nieuw monster waren de resultaten normaal. Om dit tweede monster te verkrijgen was het wel noodzakelijk geweest om aan de zwangere uit te leggen wat er aan de hand was. De ongerustheid was groot, ondanks het feit dat bij deze zwangere geen risicofactoren aanwezig waren. Burke et al. waarschuwden al voor de relatief grote kans op fout-positieve uitslagen bij HIV-screening, omdat de prevalentie van de aandoening in de onderzochte populatie erg laag is en de ervaring met de test gering (Burke et al. 1988). Een zorgvuldige confirmatie- en herhalingsprocedure is daarom erg belangrijk. De specificiteit van de testen neemt hierdoor sterk toe, waardoor de positief voorspellende waarde van de test verbetert (Burke et al. 1988). Pas na herhaling van de afwijkende bevindingen in een tweede monster staat de uitslag vast.

277

De prevalentie van HIV-seropositiviteit bij zwangeren in het AZG (0,8/1000) was aanzienlijk lager dan die in de Amsterdamse peilstations (2,8/1000) werd gevonden (Bindels et al. 1996). Bij vier van de vijf HIV-seropositieve zwangeren waren risicofactoren bekend op het moment dat tot de test besloten werd. Bij de vijfde zwangere bleek achteraf, dat een vroegere partner intra-veneuze drugsgebruiker was, zonder dat zij dat wist op het moment dat zij onderzocht werd. Eén zwangere verzocht weloverwogen om een abortus provocatus, nadat de uitslag en de mogelijke consequenties met haar waren besproken. Twee andere HIV-seropositieve vrouwen droegen de zwangerschap uit zonder dat verdere maatregelen werden genomen. Zij bevielen à terme, vaginaal van aanvankelijk gezonde kinderen, van wie er later één met HIV besmet bleek te zijn en is overleden. In 1993 werden maatregelen ingevoerd om de overdracht naar het kind te beperken. Nadien werden twee zwangeren uit het cohort met zidovudine (azidothymidine of AZT) behandeld. Zij kregen, na een vaginale baring, gezonde kinderen, die niet met HIV geïnfecteerd bleken te zijn. De ervaring die werd opgedaan met de begeleiding van HIV-seropositieve zwangeren heeft geleerd dat de diagnose bij de betrokkenen leidt tot een existentiële crisis. Een kwellende onzekerheid over de toekomst en zeer ambivalente gevoelens over de zwangerschap en het kind zijn het gevolg. De zwangere raakt bovendien in een uitgesproken sociaal isolement. Daardoor is de psychische belasting extreem hoog en nauwelijks vergelijkbaar met enige andere aandoening in de perinatale geneeskunde. Degene die de screeningstest aanvraagt moet bereid zijn in de extra zorgbehoefte te voorzien, die een afwijkende uitslag met zich mee kan brengen. Kan men dat niet dan is het hoogst twijfelachtig of wel wordt voldaan aan de voorwaarde voor uitvoering van een screeningsprogramma. Van te voren dient immers vast te staan dat testen redelijkerwijs tot meer goed dan kwaad voor de zwangere zal leiden. Zolang nog geen genezing van een HIV-infectie mogelijk is zal die voorwaarde actueel blijven, ook al kan de kans op verticale transmissie sterk worden verminderd met medicamenteuze behandeling tijdens zwangerschap en baring. Sedert 1996 wordt in het AZG het serologisch onderzoek op HIV bij zwangeren alleen nog uitgevoerd indien er op grond van anamnese of onderzoek aanwijzingen bestaan voor een verhoogd risico op een HIV-infectie. Conclusies – De acceptatie van routinescreening op HIV-antistoffen bij zwangeren was in het algemeen goed. Alleen bij een zeer zorgvuldige uitvoering van de verschillende testprocedures is de kans op een fout-positieve uitslag, bij toepassing van de screening in een populatie met een zeer laag risico, acceptabel. De prevalentie van HIV-seropositiviteit bij zwangeren in het AZG is met 0,8/1000 veel lager dan in de regio Amsterdam. Bij 4 van de 5 HIV-positieve zwangeren in het AZG waren risicofactoren voor een infectie herkenbaar op het moment dat de test werd uitgevoerd.

278

Het aanvragen van een test op HIV-antistoffen veronderstelt dat de zorgverlener zich realiseert dat de zwangere bij een afwijkende uitslag in een extreme psychosociale noodsituatie terecht komt en dat hij bereid is haar daarom extra zorg en aandacht te geven.

14.5

Maternale Serumscreening met αFP en hCG

In 1978 werd in het AZG gestart met het aanbieden van de maternale serum-alfafoetoproteïne-bepaling (MSαFP) in de 16e tot 18e week van de zwangerschap als facultatieve screening op een foetaal neurale-buisdefect (NBD; Los et al. 1980). Vanaf 1989 werd ook de facultatieve screening op foetus met het Down-syndroom (DS) met de MSαFP-bepaling ingevoerd (Beekhuis en Mantingh 1990). Het onderzoek werd tot oktober 1990 uitgevoerd in het RIVM (afdeling Endocrinologie en Perinatale Screening, Hoofd dr. J.G. Loeber en mevr. drs. A.M. Hagenaars). In 1990 werd de screeningstest uitgebreid met de maternale serum-humaan-choriongonadotrofinebepaling (MShCG), waardoor in combinatie met de leeftijd van de vrouw een individuele berekening kan worden gemaakt van de kans op een foetus met DS (Beekhuis 1993). Deze test wordt uitgevoerd in het laboratorium voor Obstetrie en Gynaecologie van het AZG (Hoofd dr. H.W.A. de Bruijn). MSαFPwaarden groter dan 2,5 maal de mediane waarde voor de zwangerschapsduur (±P97) worden als indicatief beschouwd voor een verhoogde kans op een NBD, indien er geen andere oorzaken voor de verhoging aanwijsbaar zijn (Beekhuis 1993). Een berekende kans op DS groter of gelijk aan 1:250 wordt als een verhoogd risico beschouwd (Beekhuis 1993). Een verhoogde kans op een of beide afwijkingen (’screen-positieven’) leidt in het algemeen tot nadere diagnostiek (geavanceerd echoscopisch onderzoek en/of amniocentese). De zwangeren werden allen, via het standaard voorlichtingsboekje dat al vóór de inschrijving aan hen werd toegezonden, geïnformeerd over de testmogelijkheden binnen het AZG. Bij het eerste bezoek werd nagegaan of zij kennis hadden genomen van de informatie en deze ook goed begrepen was. Bij een afgesproken controle in de 16e week bleek of het onderzoek gewenst werd. De screening werd met behulp van PRELAB uitgevoerd, waardoor de in het systeem bekende (echo)gegevens over de zwangerschapsduur bij de interpretatie van de uitslagen konden worden gebruikt. Over de medisch-inhoudelijke aspecten van deze test, waaronder de voorspellende waarde voor de genoemde foetale afwijkingen, de acceptatie van de screeningstest en de betekenis van onklassificeerbare abnormale waarden voor de prognose van de zwangerschap, werd uitgebreid gepubliceerd door Beekhuis, Kornman, Morssink en anderen onder leiding van Mantingh (Beekhuis et al. 1990, 1992, 1993, 1994, Kamerbeek et al. 1993, Roelofsen et al. 1993, Kornman et al. 1995, Morssink et al. 1995, 1996, 1997, 1997). In de door hen verrichte studies zijn ook

279

de zwangerschappen betrokken waarover nu in de PRELAB-evaluatie wordt gerapporteerd. Daarom blijft de analyse hier beperkt tot een beknopte beschrijving van de toepassing van de screeningstesten. Resultaten van de screening – De analyse werd beperkt tot eenlingzwangerschappen waarbij geen vroege miskraam was opgetreden. Door deze selectie bleven er van het gehele cohort van 6850 zwangerschappen 6551 over voor de evaluatie. Bij deze groep bleek de diagnose DS in OBDAT te zijn gecodeerd bij 13 foetus (0,2%). Daarvan werden er 6 antenataal ontdekt. Bij 14 kinderen (0,2%) werd een NBD vastgesteld (bij allen spina bifida). Daarvan werden er 10 antenataal ontdekt, waarvan één met de serumscreening. Bij de overigen werden de afwijkingen vastgesteld met echoscopisch onderzoek wegens een, op grond van de anamnese, verhoogde kans op afwijkingen. De uitvoering van de serumscreening is weergegeven in tabel 14.4. Een klein deel (2,7%) van de zwangeren kwam pas na de 18e week onder controle in het AZG en bleef daarom buiten beschouwing. Bijna een kwart van de zwangeren zag af van het onderzoek. Bij de zwangeren van 36 jaar en ouder, die al in aanmerking kwamen voor antenatale diagnostiek op leeftijdsindicatie, koos 40% toch (ook) voor de serumscreeningstest. Een klein deel daarvan deed dat alleen voor het NBD-risico, omdat zij rond de 10e week al een chorionvillusbiopsie hadden ondergaan voor onderzoek van het foetale karyotype (op DS). Bij 481 van de resterende 4840 zwangerschappen (10%) werd, ondanks tijdige inschrijving, de test niet in de voorgeschreven periode van de 16e-18e week uitgevoerd. Bij een kwart daarvan week de zwangerschapsduur bij het onderzoek meer dan een 1 week af van de voorgeschreven periode. Bij een aantal werd de test herhaald omdat deze te vroeg was afgenomen. Bij een (te) late afname zou de zwangerschapsduur al zover gevorderd kunnen zijn dat de zwangere kindsbewegingen kan voelen als ze 2 tot 3 weken moet wachten op de uitslag van een vruchtwateronderzoek. Dat kan als een grote extra belasting worden ervaren. Het is niet uitgesloten dat de zwangerschapsduur, bij de zwangeren die te vroeg lijken te zijn geprikt, na de bloedafname nog is bijgesteld. Ook is het mogelijk dat zij later geprikt werden dan de aanbevolen periode omdat zij een langere bedenktijd nodig hadden om over de test te beslissen. Eén van de doelstellingen van PRELAB is juist te bevorderen dat het tijdschema voor de routinescreening goed gevolgd wordt. Bij deze test is de zwangerschapsduur van groot belang voor een goede interpretatie van de uitslag en ook voor een optimaal opsporingsrendement. De uitvoering van de serumscreening in de praktijk van alledag kan dus nog worden verbeterd. Van 4821 van de geselecteerde zwangerschappen waren evalueerbare resultaten beschikbaar (tabel 14.4). In de periode waarin alleen de resultaten van de scree-

280

Tabel 14.4 De uitvoering en resultaten van de facultatieve maternale serumscreeningstest met alfafoetoproteïne (MSαFP) en humaan-choriongonadotrofine (MShCG), voor het opsporen van neurale-buisdefecten (NBD) en Down-syndroom (DS) bij 6651 eenlingzwangerschappen, die primair in het AZG werden gecontroleerd en in PRELAB waren geregistreerd. aantal onderzochte zwangerschappen*) eerste controle na 18e week

6651

%

179

2,7

aantal testen verwacht volgens het protocol – zwangeren ≥ 36 jr†)

6372 772

100,0 (100)

test niet gewenst – zwangeren ≥ 36 jr†)

1532 428

24,0 (55)

getest overeenkomstig het protocol – zwangeren ≥ 36 jr†)

4359 305

68,4 (40)

eerste test buiten optimale periode – < 16e week – > 18e week

481 247 234

7,5

aantal uitslagen beschikbaar voor evaluatie‡)

4821

MSαFP alleen voor NBD (< mei 1991) – verhoogd risico – onbepaald (geen interpretatie mogelijk) – normaal (geen verhoogd risico)

2406 65 89 2252

100,0 2,7 3,7 93,6

MSαFP en MShCG, voor NBD en voor DS – verhoogd risico DS – verhoogd risico NBD – onbepaald (geen interpretatie mogelijk) – normaal (geen verhoogd risico)

2415 97 42 18 2272

100,0 4,0 1,7 0,7 94,1

*)

= alleen eenlingzwangerschappen die eindigden na de twintigste week van de zwangerschap; †) = leeftijd vrouw berekend bij een zwangerschapsduur van 18 weken; ‡) eerste en herhaalde test uitgevoerd tussen de 16e en 20e zwangerschapsweek.

ning op NBD in PRELAB werden geregistreerd was 2,7% van de uitslagen afwijkend. Dit percentage kwam overeen met de verwachting op grond van het gekozen afkappunt (±P97). Bijna 3,7% van de onderzoeken leverden onklassificeerbare uitslagen op. Daaronder werden begrepen zeker te vroeg of veel te laat afgenomen

281

monsters, extreem hoge of lage waarden en aanwijzingen voor een foeto-maternale transfusie als oorzaak voor de MSαFP-verhoging. De klassificatie van de uitslagen werd door een arts verricht aan de hand van periodiek bijgestelde referentiewaarden voor de populatie. Vanaf 1991 worden het risico op NBD en op DS beide in PRELAB geregistreerd. Bij 1,7% werd een verhoogd risico voor NBD gevonden en bij 4% voor DS. Het percentage ’screen-positieven’ voor DS is afhankelijk van de leeftijdsamenstelling van de populatie, maar komt ongeveer overeen met dat gevonden door Beekhuis (1993). In totaal was bij 5,2% van de onderzochte zwangeren nadere diagnostiek aangewezen, omdat het serumonderzoek wees op een verhoogd risico op foetale afwijkingen. Het aantal testen met niet-klassificeerbare uitkomsten was na 1991 veel lager dan voorheen. Dat is ongetwijfeld het gevolg van een grotere consistentie in de klassificatie, die sindsdien wordt uitgevoerd door het laboratorium, aan de hand van gegevens verstrekt door de aanvragende arts. Conclusies – De acceptatie van de maternale serumscreening op NBD en DS is goed, want 75% van de zwangeren laat de test uitvoeren. Ook van de vrouwen met een leeftijdsindicatie voor een chorionvillusbiopsie of amniocentese (≥ 36 jaar) kiest een hoog percentage (40%) voor uitvoering van de serumscreeningstest. Bijna 24% van alle zwangeren en 20% van de vrouwen jonger dan 36 jaar liet de test achterwege, terwijl zij daarover geïnformeerd waren en ook tijdig waren ingeschreven. Zwangeren waren kennelijk in staat om, na voorlichting te hebben gekregen over de mogelijkheden, van het aanbod af te zien als zij daarin voor zichzelf geen voordeel zagen. De nauwkeurigheid waarmee op grond van de zwangerschapsduur het optimale testmoment wordt bepaald is bij circa 10% van de zwangeren nog voor verbetering vatbaar. Het percentage ’screen-positieven’ komt overeen met de verwachting op grond van de literatuur.

14.6

Asymptomatische bacteriurie

Onbehandelde asymptomatische bacteriurie is geassocieerd met een kans van 20-40% op een symptomatische urineweginfectie (pyelonefritis) tijdens de zwangerschap (Vonsé 1989, Rouse 1996). Ook partus prematurus en een laag geboortegewicht zijn met de aandoening geassocieerd (Romero et al. 1989). Door behandeling van de asymptomatische bacteriurie neemt de kans op een symptomatische urineweginfectie met circa 80% af (Smaill 1995, Rouse 1996). Of ook de andere geassocieerde risico’s door een behandeling gunstig worden beïnvloed is omstreden (Vonsé 1989, Romero et al. 1989). Sinds 1973 wordt in het AZG bij het eerste prenatale bezoek routinematig onderzoek uitgevoerd op asymptomatische bacteriurie met een dipslide-snel-

282

kweektest (Uricult®, Orion Diagnostica, Espoo, Finland). Na het echoscopische onderzoek, waarvoor de zwangere gevraagd wordt met een gevulde blaas te komen, wordt zij geïnstrueerd een gewassen midstream-urinemonster op te vangen in een steriel potje. De urine wordt vervolgens op een snelkweekmedium gebracht en gedurende 24 uur geïncubeerd in een stoof bij 37 graden Celcius. De snelkweektest wordt, aan de hand van een visuele standaard van de fabrikant, beoordeeld op de aanwezigheid van bacteriekolonies door een daarin ervaren verpleegkundige. Bij een afwijkend of twijfelachtig resultaat wordt het groeimedium voor een identificatiekweek en resistentiebepaling doorgezonden naar het Streeklaboratorium voor de Volksgezondheid voor Groningen en Omstreken (destijds Hoofd dr. J.A.M. Snijder). De kweek wordt als ‘afwijkend’ geklassificeerd als een monocultuur met een groeidichtheid van meer dan 105 bacteriën per milliliter wordt gevonden. De klassificatie is overeenkomstig de gangbare criteria voor de diagnose asymptomatische bacteriurie in de zwangerschap (Wang en Smaill 1991). Bij een ‘afwijkende’ kweek wordt de zwangere behandeld op geleide van het resistentiepatroon. Wanneer de groeidichtheid lager is dan 105 bacteriën per milliliter, of als er meer dan één micro-organisme wordt gekweekt (mengflora), volgt eerst herhaling van het onderzoek op een nieuw urine-monster. Wordt bij de snelkweek of bij de bevestigingskweek geen bacteriegroei gevonden dan wordt de uitslag als ’normaal’ geklassificeerd. Resultaten van de screening – Alleen de resultaten van het routine-onderzoek dat bij de eerste controle was uitgevoerd worden hier gepresenteerd. Als bij het eerste monster geen representatieve uitslag was verkregen, werd het resultaat van het volgende onderzoek gebruikt voor deze analyse. Bij ruim 6% van de zwangeren was geen uitslag geregistreerd in PRELAB (tabel 14.5). In 1 van de 6 zwangerschappen (17%) was het resultaat van de snelkweektest afwijkend of suspect. Bij slechts een kwart daarvan – 4,4% (95%-BI: 4-5%) van alle onderzochte zwangerschappen – werd uiteindelijk de diagnose asymptomatische bacteriurie gesteld. De meeste van de afwijkende of suspecte snelkweektesten leverden in de definitieve kweek geen groei of slechts contaminatie op (74% foutpositief). Van 160 zwangeren met een urineweginfectie was in het opmerkingenveld van PRELAB ook aangegeven welk micro-organisme bij de kweek was gevonden (tabel 14.6). De meest voorkomende verwekker was de escherichia coli. Verder werden de staphylococcus epidermidis en ook de staphylococcus aureus in hoge frequentie gekweekt (resp. 19 en 4%). Het lijkt aannemelijk dat deze micro-organismen afkomstig zijn van de huid en dus niet bewijzend zijn voor een urineweginfectie (Bachman et al. 1993).

283

Tabel 14.5 De uitvoering en resultaten van de routine screeningstest op asymptomatische bacteriurie bij 6850 zwangerschappen, die primair in het AZG werden gecontroleerd en in PRELAB waren geregistreerd. aantal onderzochte zwangerschappen

6850

%

aantal testen verwacht volgens het protocol

6850

100,0

geen uitslag geregistreerd in PRELAB

432

6,3

getest overeenkomstig het protocol – afwijkende of suspecte snelkweektest

6418 1104

93,7 (17,2)

opbrengst identificatiekweek na snelkweektest – positieve kweek, groeidichtheid > 105 m.o. / ml*) – mengflora of lage groeidichtheid < 105 m.o. / ml*) – geen groei

1104 285 620 199

100,0 25,8 56,2 18,0

*)

= micro-organismen / milliliter.

Tabel 14.6 De micro-organismen die werden gevonden bij de identificatiekweek na een positieve snelkweektest bij de routinescreening van zwangeren op asymptomatische bacteriurie; alleen resultaten van kweken met een groeidichtheid > 105 micro-organismen per milliliter zijn weergegeven. aantal kweken citrobacter diversus enterococcus species escherichia coli klebsiella pneumoniae en oxytoca proteus mirabilis staphylococcus aureus staphylococcus epidermidis staphylococcus saprophyticus

160

%

4 3 99 9 4 6 31 4

2,5 1,8 61,8 5,6 2,5 3,8 19,4 2,5

95%-BI 1-6 0-5 54-69 3-10 1-6 1-8 14-26 1-6

Onze bevindingen zijn in overeenstemming met de prevalentie van asymptomatische bacteriurie van 4-6% die genoemd wordt in de literatuur (Aarnoudse et al. 1976, Berkhout et al., 1991, Dempsey et al. 1992). Ook werden overwegend dezelfde bacteriën gevonden als in die literatuur worden vermeld. Opmerkelijk is dat Aarnoudse et al. in urinemonsters verkregen via een steriele blaaspunctie, ook vaak staphylococcus epidermidis vonden. Wanneer deze niet-uropathogene bacteriën

284

toch als contaminatie worden beschouwd, dan was de prevalentie van asymptomatische bacteriurie in ons cohort hoogstens 3%. Het protocol schreef voor om bij een positieve kweek een behandeling in te stellen. Daarom wordt verondersteld dat een aanzienlijk aantal vrouwen ten onrechte is behandeld met antibiotica, op een kweekuitslag die in feite werd veroorzaakt door contaminatie van de kweek met de genoemde huidbacteriën. Uit de literatuur blijkt dat de sensitiviteit van andere screeningstesten, zoals urineonderzoek op leucocytose en op het voorkomen van nitriet, geringer is dan die van een urinekweek (Bachman et al. 1993). Daarom houdt de door ons gebruikte techniek, waarbij de snelkweektest als eerste screeningstest wordt gebruikt voor het opsporen van asymptomatische bacteriurie, toch de voorkeur. Hoe het aantal fout-positieve sneltesten kan worden teruggebracht moet nader worden onderzocht. Als de sneltest afwijkend of suspect is, moet wellicht eerst een nieuw urinemonster worden afgenomen. Bij duidelijk éénvormige kolonies zou dan direct een urinekweek van dat nieuwe monster kunnen worden opgezonden en bij een suspect resultaat eerst opnieuw een sneltest kunnen worden ingezet. Wellicht kan het aantal onnodige behandelingen ook verder worden gereduceerd door de aard van het gevonden micro-organisme – wel of niet uropathogeen – in de diagnostische criteria voor asymptomatische bacteriurie te betrekken. Conclusies – Bij routinematig toegepaste screening op asymptomatische bacteriurie in het begin van de zwangerschap werd met de snelkweektest, als eerste screeningstest, een prevalentie van infecties gevonden die overeenkomt met die in de literatuur (4,4%). Een hoog percentage fout-positieve snelkweektesten (74%) en het frequent vinden van positieve kweken met niet-uropathogene bacteriën (25%) doet vermoeden dat in de praktijk vaak overdiagnostiek èn overbehandeling van asymptomatische bacteriurie plaatsvindt. De doelmatigheid van dit screeningsprogramma moet nader worden onderzocht.

14.7

Baarmoederhals-uitstrijkje (PAP)

Vanaf 1969 werd in het AZG bij de eerste zwangerschapscontrole routinematig een cytologisch baarmoederhalsuitstrijkje gemaakt voor het vroegtijdig opsporen van (pre)maligne afwijkingen (hoofdstuk 1). In 1979 werd in ons land ook aan de verloskundigen de bevoegdheid toegekend om dit onderzoek te verrichten (Staatsblad 1979, nr. 81). Deze vorm van screening was in de jaren tachtig gangbaar in vrijwel alle universitaire opleidingsklinieken in ons land (Heringa en Huisjes 1988a). De laatste jaren is er evenwel discussie over de zin van deze procedure ontstaan (Van Beek 1992, Giard en Bosman 1992, Keijser 1992, Spreeuwenberg 1992, Van Veen 1992). De voorstanders noemen de relatieve toename van het voorkomen van cervix(pre)maligniteiten bij jongere leeftijdsgroepen en de hogere

285

gemiddelde leeftijd van de zwangeren als belangrijkste argumenten (Van Beek 1992, Keijser 1992). De tegenstanders wijzen op de grote zeldzaamheid van afwijkingen die direct tijdens de zwangerschap behandeling behoeven. Bovendien zou de opbrengst van screening tijdens de zwangerschap relatief laag zijn (10-20% fout-negatief) door het hoge percentage niet-representatieve uitstrijkjes (Giard en Bosman 1992). De wijdverbreide screening heeft ook niet geleid tot de verwachte reductie van het voorkomen van baarmoederhalskanker en van de sterfte daaraan, vooral niet in de jongste leeftijdsgroepen (Raffle et al. 1995, Giard et al. 1996). Er is dan ook onvoldoende aangetoond dat de screening in de praktijk werkelijk meer goed dan kwaad doet en dat geldt in het bijzonder voor het onderzoek tijdens de zwangerschap (Van Veen 1992). Het uitstrijkje werd meestal gemaakt omdat men toch al routinematig vaginaal onderzoek verrichtte. De meerwaarde van dat inwendige onderzoek wordt sedert de algemene toepassing van echoscopisch onderzoek evenwel sterk betwijfeld (O’Donovan et al. 1988). Tenslotte zou deze vorm van baarmoederhalsscreening twee maal zo duur zijn als wanneer deze wordt uitgevoerd in het kader van het reguliere bevolkingsonderzoek (Boer 1995). Een en ander leidde er gaandeweg al toe dat de screening in het AZG niet meer werkelijk routinematig bij zwangeren werd uitgevoerd. Sinds de nieuwe organisatie van het bevolkingsonderzoek per 1 januari 1996 werd ingevoerd, is dit onderzoek zonder indicatie geheel gestaakt in het AZG. Resultaten van de screening – Op grond van de gegevens die bij de inschrijving in PRELAB geregistreerd waren werd in 6619 van de 6850 zwangerschappen een uitstrijkje verwacht (tabel 14.7). In 55% van die zwangerschappen werd het onderzoek daadwerkelijk uitgevoerd (cytologisch laboratorium Afdeling Pathologie, destijds Hoofd prof. dr. J.D. Elema). Bij 5,4% van de onderzochte zwangeren was het cytologisch beeld afwijkend of suspect (PAP-klasse ≥ 2). PAP-klasse 3a of hoger (2,3%) kwam iets minder vaak voor dan in 1992 in Nederland bij bevolkingsonderzoek (3%) werd gevonden (Giard et al. 1994). Bij 13 zwangeren (0,35%) werd een PAP-klassificatie ≥ 3b gevonden (0,5% verwacht; Giard et al. 1994). Acht van deze 13 waren ouder dan 35 jaar bij de afname van het uitstrijkje. Bij vier vrouwen (met PAP 3b (2x), 4 en 5) werd bij kolposcopisch gerichte biopten ernstige dysplasie van de cervix vastgesteld en daarom nog tijdens de zwangerschap een lisexcisie verricht. Bij controle in OBDAT bleek dat bij nog één vrouw uit het cohort een PAP 3b was gevonden. In de tijd tussen het afnemen van het uitstrijkje en het vervolgonderzoek was de zwangerschap ontstaan. Bij geen van alle andere zwangerschappen (zonder uitstrijkje) was tijdens de prenatale zorg een (pre)maligne cervixafwijking vastgesteld. De meest opvallende bevinding van de analyse van de testresultaten was het zeer hoge percentage uitstrijkjes waarin géén endocervicale cellen werd gezien (48,7%). Die onderzoeken werden als niet representatief beschouwd. Het gangba-

286

Tabel 14.7 De uitvoering en resultaten van de cytologische screening op (pre)maligne baarmoederhalsafwijkingen tijdens 6850 zwangerschappen, die primair in het AZG werden gecontroleerd en in PRELAB waren geregistreerd. aantal onderzochte zwangerschappen

6850

%

aantal testen verwacht volgens het protocol

6619

100,0

getest overeenkomstig het protocol

3686

55,7

test herhaald ondanks recente normale uitslag

58

uitslag eerste test bekend in PRELAB

3744

100,0

PAP-klassificatie van resultaat: – 0 niet-representatief (geen endocervicale cellen aanwezig) – 1 normaal, endocervicale cellen aanwezig – 2 atypische cellen of tekenen van infectie – 3a gering tot matig dysplastische cellen – 3b ernstig dysplastische cellen – 4 verdacht voor carcinoma in situ – 5 verdacht voor carcinoom

1824 1717 117 73 11 1 1

48,7 45,9 3,1 1,9

}

0,4

re advies was in die gevallen om de test postpartum te herhalen. Het ontbreken van endocervixcellen bleek niet gerelateerd aan de leeftijd van de vrouw, wel nam de kans toe met de zwangerschapsduur (van 40% tussen 8 en 12 weken naar 60% tussen 16 en 20 weken). Slechts bij 10% van alle uitstrijkjes, die in 1992 in het hele land werden afgenomen, waren ook geen endocervixcellen aangetroffen (Giard et al. 1994). Bij vrouwen jonger dan 30 jaar was het percentage iets hoger (15%). De lagere opbrengst in die leeftijdsgroep zou kunnen samenhangen met afname tijdens de zwangerschap. Kost et al. vonden tijdens de zwangerschap dat maar 10% van de uitstrijkjes niet representatief was (Kost et. al. 1993). Deze onderzoekers gebruikten na de spatel ook nog een wattenstok voor de celafname. Stillson et al. vonden bij gebruik van de Ayre-spatel tijdens de zwangerschap dat endocervicale cellen ontbraken in ruim 30% van de preparaten (Stillson et al. 1997). In het AZG werd meestal ook de Ayre-spatel gebruikt. Deze afnamewijze is, indien als enige gebruikt, inferieur aan andere technieken (Buntinx en Brouwers 1996). Een andere belangrijke factor is vermoedelijk dat deze screeningstest in een opleidingsziekenhuis vaak door co-assistenten onder supervisie wordt uitgevoerd. Hun onervarenheid kan mede van invloed zijn geweest op het uitzonderlijk hoge aantal niet-representatieve uitstrijkjes. Tenslotte zal ook van belang zijn dat men in de zwangerschap wellicht minder krachtig uitstrijkt uit vrees sterk of langdurig bloedverlies te veroorzaken.

287

Conclusies – Onze praktijkervaring laat zien dat de zwangerschap geen geschikt moment is voor cytologische screening op (pre)maligne cervixafwijkingen. De opbrengst is gering en de onrust, die wordt veroorzaakt door het hoge percentage niet-representatieve uitstrijkjes en de mogelijke complicaties van invasieve diagnostiek, is groot. Met het stijgen van de gemiddelde leeftijd van de zwangerenpopulatie en het dalen van de leeftijdsgrens voor het bevolkingsonderzoek zal er meer rekening mee moeten worden gehouden dat vrouwen zwanger zijn als zij worden opgeroepen voor dat onderzoek. Het lijkt er op dat de screening dan beter kan worden uitgesteld tot na het kraambed. Wanneer er wel een indicatie is voor een uitstrijkje tijdens de zwangerschap, is het gebruik van tenminste twee technieken van celafname aan te bevelen.

288

15 Samenvatting van de resultaten en algemene discussie, conclusies en aanbevelingen

15.0

Summary of the results and general discussion, conclusions and recommendations

In this Chapter the results of the PRELAB evaluation study are summarised and put into a historic perspective. The outcome of our study confirms the idea that antenatal care and antenatal screening in particular, are inefficient, ineffective and may not be harmless. After our systematic analysis of clinical experience with routine screening, the need for a reduction in antenatal care can no longer be questioned. To bring about any real changes in practice, new views on antenatal care have to be developed. The principal conditions for modification are identified and discussed. Firstly, antenatal care should be based on scientific evidence, which includes the acknowledgement of women’s needs for individualised care. Secondly, the different ethical perspectives of requested curative medical care and offering preventive health care should be taken into account (primum non nocere). This is especially difficult in antenatal care, where the same tests may be used in different situations. Thirdly, routine preventive programmes should meet the generally accepted criteria for screening programmes (Wilson and Jungner, WHO 1968). Fourthly, antenatal care should comply with the Population Screening Act (WBO) and the Medical Treatment Contract Act (WGBO). Both laws may limit antenatal care by special regulations or may demand permits. The requirements of both Acts may even be conflicting in some instances. Fifthly, antenatal care and routine screening should be in line with the organisation of obstetric care in our country and thus in agreement with the legal competence of midwives and general practitioners. A new definition of antenatal care is proposed which states the aim more explicitly: antenatal care is every purposeful intervention during pregnancy that can be expected to result in net health benefit for the woman and her child. Not only the ultimate outcome, but also the course of pregnancy and women’s satisfaction with care should be considered as important health benefits. The constituents of antenatal care include a wide range of interventions, from history, clinical and laboratory examinations and medical treatment, to health education and psychosocial support. Net health benefit is clearly an individual, subjective value. Within this adapted concept and framework of principal conditions for ante-

289

natal care and screening, different health care levels can be recognised depending on risk level, individual needs and women’s choices. Antenatal care directed at population or general risks, demands compliance with a generally accepted policy. Individual obstetric risk factors require scientifically (evidence) based intervention whenever possible, or otherwise common sense to determine the correct policy, but individual counselling is essential in all cases. Modified riskperception should be recognised, because a medical response to a perceived high-risk may result in iatrogenic damage. Furthermore, antenatal care should be adapted to individual needs for psychosocial support and attention. These needs should perhaps preferably be met by others than doctors or midwives. Based on the newly developed views, a practical schedule is presented for routine antenatal care and screening. The number of visits has been reduced to 7 for nulliparous women and 5 for parous women. Every visit and part of this schedule has an explicit purpose. As yet, the scientific foundation is too weak to compose an optimal antenatal care package. New observational and experimental studies are needed to make further progress in this field. The substitution of antenatal care by preconceptional advice and the assessment of ‘patient’ satisfaction are important issues for future studies. Such research will be difficult, because of the large sample sizes required to detect small but possibly important differences in outcome. The PRELAB system not only provided insight into present practice, but it may also be helpful in evaluating new tests and alternative antenatal care programmes, especially those with individually adapted visit and screening schedules.

15.1

Ontwikkeling, bruikbaarheid en nut van PRELAB

Uit onderzoek naar de recente geschiedenis van de prenatale zorg is gebleken dat deze in de afgelopen honderd jaar is meegegroeid met de snelle ontwikkeling van de geneeskunde. Nieuwe mogelijkheden leidden vrijwel steeds tot uitbreiding van het aantal bezoeken, onderzoeken, bepalingen (testen) en maatregelen. Men dacht dat uitgebreidere prenatale zorg zou leiden tot een betere uitkomst van de zwangerschap. Door een combinatie van maatschappelijke, economische en medische factoren rezen er rond 1980 voor het eerst vragen over de waarde van de prenatale zorg. Is er werkelijk een dosis-response-relatie van de prenatale zorg en de afloop van de zwangerschap? Is de prenatale zorg wel doelgericht, doeltreffend en doelmatig? Is de belasting van de gebruikelijke routine laboratoriumonderzoeken aan-

290

vaardbaar? Kan de prenatale zorg zó worden georganiseerd, dat niet alleen de zwangeren, maar ook artsen en verloskundigen er tevreden mee zijn? Het was hoog tijd om onderzoek te starten om deze vragen te beantwoorden. De staf Obstetrie van het Academisch Ziekenhuis Groningen (AZG) was van oudsher vooruitstrevend op het gebied van de prenatale zorg. Met een schema van een 12-tal prenatale controlebezoeken en circa 15 screeningstesten werd in het AZG een actief prenataal zorgbeleid gevoerd. Men voelde wel voor een andere aanpak, maar inzicht in de dagelijkse praktijk ontbrak en er waren ook geen goede mogelijkheden om de uitvoering direct te beïnvloeden. Daarom werd samen met het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) een informatiesysteem ontwikkeld om de routine prenatale laboratoriumscreening compleet, nauwkeurig en efficiënt uit te voeren en te kunnen bestuderen. Zo ontstond in 1986 het geautomatiseerde informatiesysteem PRELAB voor controle en sturing en registratie van de prenatale screening. PRELAB in de praktijk – Artsen en verloskundigen accepteerden niet dat de routine laboratoriumscreening volledig geautomatiseerd en zonder hun tussenkomst zou worden afgehandeld. Daarom geeft PRELAB alleen administratieve ondersteuning. Individueel aangepaste rapportages voor elke zwangere geven overzicht over de verrichte testen en herinneren de arts of verloskundige bij elk bezoek aan het routineschema en aan overgeslagen onderzoeken (compliantiebevordering). De administratieve werkbelasting wordt beperkt door automatische klassificatie en selectieve rapportage van afwijkende en suspecte testuitslagen. Door koppeling met andere informatiesystemen is een foutloze en efficiënte overdracht van de opgeslagen gegevens voor andere onderdelen van het zorgproces en ook voor wetenschappelijk onderzoek mogelijk. PRELAB is sedert meer dan 10 jaar een niet meer weg te denken faciliteit voor de prenatale zorg in het AZG. De waardering van PRELAB – Beschrijvend onderzoek naar de effecten van en de waardering voor het systeem leverde het volgende op. De belasting van de routinescreening is voor vrijwel alle betrokkenen afgenomen. De indruk bestaat dat zwangeren beter worden voorgelicht over het screeningsprogramma. Bovendien wordt hen explicieter om toestemming voor de testen gevraagd. Artsen en verloskundigen vinden PRELAB een praktisch en efficiënt hulpmiddel. De informatie uit het systeem, die grotere compliantie met het protocol moet bewerkstelligen, bereikt hen op het juiste moment (vóór of tijdens de controle). Men houdt rekening met het routineschema van PRELAB, maar doet dat niet altijd. Zeventig tot tachtig procent van de artsen en verloskundigen houdt zich, naar eigen zeggen, precies aan het protocol voor het aantal bezoeken en testen. Slechts 10-25% van hen houdt ook rekening met het voorgeschreven tijdschema in de zwangerschap. Kennelijk voelt men de vrijheid om af te wijken van het protocol. Toch worden de reminders (het zwangerschapsschema) en feedback (de uitslagrapportages) van PRELAB door

291

33% van de artsen en verloskundigen ervaren als een dwingende aantasting van de professionele autonomie. Het routineprotocol is echter niet bedoeld als vrijblijvende suggestie. Daarom is het predikaat dwingend geen ongunstige kwalificatie. Het wijst er immers op dat het sturende effect van PRELAB ook zo wordt ervaren. In een vergelijkende studie werd onderzocht of de beoogde invloed van PRELAB op de compliantie aantoonbaar was. De compliantie met PRELAB – Met de ondersteuning door PRELAB werd het bezoekenschema beter gevolgd en werden minder van de voorgeschreven prenatale laboratoriumtesten nagelaten. Het ontbreken van geheugensteuntjes in de dossiers na de invoering van PRELAB, het juiste omgaan met de rapportages en ervaringen met soortgelijke reminders en feedback vermeld in de literatuur, maken het aannemelijk dat de veranderingen ook werkelijk door PRELAB werden veroorzaakt. Bevordering van de compliantie door PRELAB werkt, zelfs terwijl die vóór de invoering ervan al op een redelijk hoog niveau was en ook al werd het maximum niet bereikt. De compliantie met het protocol lijkt echter ook te worden beïnvloed door de betekenis die artsen hechten aan bepaalde testen en aan uitvoering ervan bij een bepaalde zwangerschapsduur. Exacte compliantie met het protocol – niet meer en niet minder bezoeken of testen en alle uitgevoerd bij de juiste zwangerschapsduur – kwam slechts bij uitzondering voor. Een grote mate van compliantie bleek samen te gaan met méér bezoeken en méér testen dan waren voorgeschreven in het protocol en gaat dus ten koste van de doelmatigheid. Deze bevinding werpt een ander licht op de vrijblijvendheid van artsen en verloskundigen bij de uitvoering van het routineprotocol. Méér screeningsonderzoek is immers niet altijd beter. Daarom werd ook de betekenis van de compliantie voor de doeltreffendheid van de screening onderzocht. De doeltreffendheid van de screening met PRELAB – De doeltreffendheid van het screeningsprogramma op anemie, dat als voorbeeld was gekozen, werd niet aantoonbaar beïnvloed door het gebruik van PRELAB. De intensiteit van die screening was zo groot, dat zelfs een geringe verandering van de compliantie geen klinische betekenis had. Het leek wel alsof men er met ondersteuning van PRELAB méér op vertrouwde dat een (ernstige) anemie toch wel gevonden zou worden. Er bleek vaak te zijn afgeweken van het routine prikschema, vermoedelijk opdat monsters voor verschillende bepalingen tegelijk konden worden afgenomen. Het overzicht geboden door PRELAB leidde zo tot een meer doelmatige en wellicht meer op de individuele zwangere afgestemde uitvoering van de screening. Doeltreffendheid van de prenatale zorg met PRELAB – Het uiteindelijke doel van computerondersteuning voor de prenatale screening is verbetering van de prenatale zorg. Gebruik van PRELAB had géén invloed op de duur van de zwangerschap

292

bij de bevalling, op het partusverloop of op het eindresultaat voor moeder en kind. Enkele kleine verschillen in het verloop van de perinatale zorg, vóór en na de invoering van PRELAB, waren evident te wijten aan andere factoren. Er waren ook geen aanwijzingen dat computerondersteuning tot gemakzucht en verminderde waakzaamheid had geleid. Of de andere werkwijze gevolgen had voor de satisfactie over de zorg bij de zwangeren kon niet worden onderzocht. Het praktisch nut van PRELAB – De ervaring met PRELAB heeft laten zien dat het mogelijk is om een praktisch bruikbaar geautomatiseerd informatiesysteem voor ondersteuning van protocollaire geneeskunde te ontwikkelen. De belasting van de screening nam voor alle betrokkenen af. Voor zwangeren is het protocol duidelijker. Wellicht is er bij de controles meer gelegenheid voor andere zorgaspecten door tijdwinst bij de afhandeling van de screening. Toepassing van reminders en feedback kunnen een volledige en nauwkeurige uitvoering van het routineprotocol werkelijk bevorderen. De acceptatie van sturing en controle bleek bij de artsen redelijk goed. Verschillen in compliantie leken vooral samen te hangen met de individuele waardering van onderdelen van het protocol. Goed overzicht van de stand van zaken bij de individuele zwangere beperkte de frequentie van opportunistisch onderzoek en faciliteerde een pragmatische uitvoering van combinaties van testen in het protocol. Compliantie ging veelal ten koste van doelmatigheid. De intensiteit van de prenatale zorg is zo hoog dat de verandering van de compliantie, in ons onderzoek bij bijna 500 laag-risicozwangerschappen, niet tot meetbare gunstige of ongunstige gevolgen heeft geleid. Het lage rendement van veel bezoeken en testen plaatst de resterende noncompliantie van artsen en verloskundigen bij de uitvoering van het routineprotocol in een ander perspectief. Wat levert de screening in de praktijk van alledag eigenlijk op? Dat was een van de belangrijke vragen die leidde tot de ontwikkeling van PRELAB. Van de opbrengstanalyse werden de antwoorden verwacht.

15.2

De opbrengst van prenatale screening

Representativiteit – De opbrengst van de prenatale screening uitgevoerd bij de 6850 zwangerschappen, die van 1987 tot 1996 primair in het AZG gecontroleerd werden, is vermoedelijk redelijk representatief voor wat in ons land verwacht zou kunnen worden. Het ging immers om de routinescreening die onafhankelijk van het individuele risico werd toegepast. Enige selectie van zwangerschappen zal de generaliseerbaarheid van de resultaten daarom niet sterk hebben beïnvloed. De routinescreening in het AZG was betrekkelijk intensief en de compliantie met het protocol redelijk hoog. Daarom is de kans dat aandoeningen en stoornissen onontdekt zijn gebleven waarschijnlijk niet groot. In andere praktijken (en ziekenhuizen) zal de volledigheid en nauwkeurigheid van de screening – zonder de

293

ondersteuning van PRELAB – niet gemakkelijk geëvenaard worden. Daarom zal de opbrengst van de screening elders dan ook niet hoger zijn dan in het AZG werd gevonden. Klinische betekenis – De bevindingen van de opbrengstanalyse zijn samengevat in tabel 15.1. Van alle routinebepalingen uitgevoerd met PRELAB zijn de klinisch relevante – veelal afwijkende – uitkomsten voor de zwangere en haar kind weergegeven. Alleen de uitslagen zijn opgenomen, die aanleiding waren tot nader onderzoek, een diagnose, een behandeling of een advies. Voor details van de opbrengstanalyse zij verwezen naar de betreffende hoofdstukken (7 t/m 14). Als men er vanuit gaat dat de kans op een afwijkende uitslag van elke screeningstest onafhankelijk is van die van de andere, dan komt de kans dat bij een willekeurige zwangere met dit screeningsprogramma een afwijkend resultaat wordt gevonden overeen met de som van de frequentie van klinisch relevante resultaten (48%). Tweederde van die afwijkende uitslagen kwam voort uit echoscopie, hemoglobinebepalingen of de maternale serumscreening. Op analoge wijze kan geschat worden dat de screeningstesten voor ongeveer 2% van de kinderen relevante (afwijkende) uitslagen kunnen opleveren. Bloedgroepantagonisme, intra-uteriene groeiretardatie (gewicht < P10) en congenitale afwijkingen zijn daarvan de belangrijkste problemen. Bij een kwart van de kinderen was interventie niet succesvol of kon een ongewenste uitkomst niet worden voorkomen (toxoplasmose, geboortetrauma bij zwangerschapsdiabetes, verticale transmissie van HIV, Down-syndroom of neurale-buisdefect). Uit de gegevens in de tabel kan de ratio van de frequentie van een relevante afwijkende testuitslag bij de zwangere en van het gerelateerde probleem bij het kind worden berekend. Van rubellaserologie (31:1), toxoplasmose-screening (165:1) en bloedglucosescreening op zwangerschapsdiabetes (37:1) zijn deze erg ongunstig in vergelijking met enkele andere onderzoeken, zoals rhesus(D)antilichamen (1:1) en de maternale serumscreening (15:1). Het rendement van een aantal screeningsprogramma’s is dus erg laag. Het beperkte belang van de opbrengst wordt nog duidelijker als deze wordt vergeleken met andere parameters van perinatologische problemen in het onderzochte cohort. Van alle kinderen werd bijvoorbeeld 11% prematuur geboren, had ook 11% een geboortegewicht van minder dan 2500 gram en werd 17% opgenomen op de kinderafdeling. Verder lag 4,9% na de 37e week nog in stuitligging, werd 2,7% geboren na een zwangerschapsduur van 42 weken en overleed 1,5% tussen de 24e zwangerschapsweek en de 28e dag na de geboorte. De bijdrage van de routine prenatale laboratoriumscreening aan het opsporen en voorkomen van deze ziektelast is zeer klein, zelfs bij de gunstigste berekeningswijze.

294

Tabel 15.1 Samenvatting van de opbrengst van de screening die met PRELAB werd uitgevoerd bij 6850 zwangerschappen die tussen 1986 en 1996 primair in het AZG gecontroleerd werden. Het voorkomen van klinisch relevante stoornissen en (afwijkende) testuitslagen is weergegeven als percentage van het totale aantal zwangerschappen en kinderen. screeningsprocedure

echoscopisch onderzoek, verschil met vermoede zwangerschapsduur > 2 wkn bloedgroepbepaling, rhesus(D)negatief irregulaire erytrocyten-antistoffen – rhesus(D)negatief, immunisatie – non-rhesus(D), anti-c, -E or -K

relevant voor de zwangere

relevant voor het kind

13

p.m.

opmerking

[15,7] [0,9] 0,14 1,0

0,14 0,4

bloedgroepantagonisme

hemoglobinegehalte – anemie, Hb < 100 g/L (< 6,2 mmol/L) – Hb 30e wk > 130 g/L (> 8 mmol/L)

9 3,6

p.m. 0,8

< P10

lues (positieve 1e screeningstest)

0,34

0,03

voorkómen

toxoplasmose (verdenking primaire infectie)

2,1

0,02

infectie

zwangerschapsdiabetes mellitus

2,6

0,07

geboortetrauma

rubella (niet beschermd)

2,3

0,07

contact

hepatitis B dragerschap

0,3

0,1

voorkómen

HIV-seropositief

0,08

0,02

infectie

maternale serumscreening DS/NBD (MSαFP + MShCG + leeftijd)

6

0,4

aangedaan

asymptomatische bacteriurie

4,4

p.m.

cytologische cervixscreening ≥ PAP 3a

2,3

p.m.

som van frequenties

48%

2% + p.m.

[ ] = percentage van rhesus(D)negatieve moeders; p.m. = pro memorie, geen reële schatting mogelijk; P10 = 10e geboortegewichtspercentiel naar zwangerschapsduur, geslacht van het kind en pariteit van de moeder; DS = Down-syndroom; NBD = neurale-buisdefect.

295

Overige resultaten – Heel gangbare klinische methoden voor het vaststellen van de verwachte bevaldatum (cyclusanamnese en verschillende algoritmen, echoscopie) leverden inconsistente resultaten op. De grootte van de (meet)fout lijkt klinisch en epidemiologisch niet verwaarloosbaar klein. De iatrogene bijdrage aan die variatie in de zwangerschapsduur kan worden gereduceerd. Bij de routinematige bloedgroep-rhesus(D)typering van zwangeren is nog een aanzienlijke doelmatigheidswinst te behalen. Bovendien is een verdere reductie van vooral administratieve fouten (0,3%) mogelijk. Het preventieprogramma voor rhesus(D)immunisatie kan completer en accurater worden uitgevoerd. De voordelen van algemene screening op irregulaire non-rhesus(D)erytrocyten-antistoffen zijn kleiner dan op grond van case-series zou worden verwacht. Het is niet gebleken dat een screeningsprogramma op anemie leidt tot een belangrijke afname van het voorkomen of van de ernst van de anemie, noch van de daarmee geassocieerde klachten. Screening op anemie leidt mogelijk zelfs tot een toename van het aantal bloedtransfusies postpartum. De effectiviteit en doelmatigheid van de screening op lues kunnen vermoedelijk nog worden verbeterd. Het voorkomen van de aandoening rechtvaardigt voortzetting van de routinescreening. De ervaring met sequentiële screening op primaire toxoplasmose-infecties heeft laten zien dat triviale logistieke en administratieve problemen bij dergelijke zeldzame aandoeningen kunnen leiden tot meer kwaad dan goed. Screening op primaire toxoplasmose-infecties kan niet worden aanbevolen, primaire preventie door voorlichting wel. Met opsporen en behandelen van zwangerschapsdiabetes konden foetale macrosomie en de daarmee samenhangende problemen voor moeder en kind niet worden voorkómen. Staken van routine laboratoriumscreening op zwangerschapsdiabetes heeft naar verwachting geen ongunstige consequenties. Routine-onderzoek naar rubella-antistoffen tijdens de zwangerschap draagt in ons land niet aantoonbaar bij aan het voorkómen van het congenitale rubella-syndroom. Screening op HBV-dragerschap moet, indien niet eerder uitgevoerd, alsnog rond de partus worden verricht. De huidige screening van zwangeren op HBV-dragerschap staat – voor wat de vrouw zelf betreft – op gespannen voet met ethische uitgangspunten voor screening en met de eisen van de WBO en de WGBO.

296

De meeste HIV-positieve zwangeren in het AZG hadden evidente risicofactoren, die met een goede anamnese ook al zouden zijn opgespoord. De nauwkeurigheid waarmee, op grond van de zwangerschapsduur, het optimale testmoment wordt bepaald voor de maternale serumscreening op het Downsyndroom of een neurale-buisdefect bij de foetus, is voor verbetering vatbaar. De doelmatigheid zou enerzijds kunnen verbeteren door een hogere opbrengst bij nauwkeuriger bepaling van de zwangerschapsduur en anderzijds door een reductie van het aantal (achteraf) te vroeg afgenomen en daardoor onnodig herhaalde bepalingen. De frequentie van positieve urinekweken met niet-uropathogene bacteriën (24%) doet vermoeden dat in de praktijk vaak overdiagnostiek èn overbehandeling van asymptomatische bacteriurie plaatsvindt. Zwangerschap is geen geschikte periode voor cytologische screening op (pre)maligne cervixafwijkingen, noch voor opportunistische uitstrijkjes, noch voor die in het kader van bevolkingsonderzoek. Conclusie – De opbrengstanalyse liet zien dat met de routinescreening een relatief grote inspanning wordt geleverd voor een potentiële gezondheidswinst van beperkte omvang. In de dagelijkse praktijk blijken zoveel factoren een storende invloed op de goede uitvoering van de prenatale zorg te hebben, dat zowel de doeltreffendheid als de doelmatigheid minder zijn dan theoretisch mogelijk is. Voorwaarden voor effectiviteit en doelmatigheid zijn een goede logistieke organisatie (toxoplasmose, zwangerschapsdiabetes), nauwkeurige meetgegevens (echoscopie), maar vooral ook volledige toepassing (rhesusantilichamen, hepatitis B) en nauwkeurige uitvoering van het programma (anamnese, bloedgroepbepaling, maternale serumscreening). Afwijken van het routine screeningsprogramma door artsen en verloskundigen is niet zondermeer acceptabel voor alle testen. Een ‘beetje screenen’ heeft geen zin. Sommige testen leiden in de praktijk niet tot aantoonbaar voordeel (rubella, toxoplasmose, bloedglucose, cervixcytologie). Als die testen toch worden toegepast als screeningsonderzoek leidt dit tot een verhoogde kans op nadeel voor de zwangere. Zelden bestaat dat nadeel alleen uit de fysieke belasting van het onderzoek (rubella). De ervaring met de sequentiële screening op een primaire toxoplasmose-infectie heeft laten zien dat talloze vrouwen ten onrechte ongerust werden, zonder dat dit voor hen of maar een van hun kinderen enig voordeel opleverde. Ook heel gangbare procedures kunnen nadeel opleveren. Zo kregen kraamvrouwen bij wie al snel postpartum opnieuw een Hb werd bepaald wegens een wat laag Hb laat in de zwangerschap, eerder een bloedtransfusie dan wellicht nodig was.

297

Tenslotte heeft de opbrengstanalyse ook een aantal nieuwe inhoudelijke vragen over de screeningstesten opgeleverd. De belangrijkste kwesties zijn de juiste afspraken en algoritmen voor het bepalen van de zwangerschapsduur, de beste strategie voor primaire en secundaire preventie van non-rhesus(D)bloedgroepimmunisatie, de diagnostische criteria voor anemie en hoe een meer doelmatige aanpak van screening op asymptomatische bacteriurie kan worden gerealiseerd.

15.3

De betekenis van PRELAB voor de prenatale zorg

Resumerend, liet de ervaring opgedaan met PRELAB zien dat de routine laboratoriumscreening maar weinig bijdraagt aan het bereiken van een optimale uitkomst van de zwangerschap, hoewel dat het uiteindelijke doel is van de prenatale zorg. Het rendement van zowel de prenatale controlebezoeken als van de routine laboratoriumscreening is laag. Vergroting daarvan is mogelijk en wenselijk. De opbrengst van de screening was voor een aantal testen lager dan in de dagelijkse praktijk verwacht werd. De doeltreffendheid van de prenatale screening kan nog wel worden vergroot door het beperkte aantal algemeen als waardevol geaccepteerde testen vollediger en meer op het juiste tijdstip uit te voeren dan nu nog het geval is. Omstreden en extra routine-onderzoeken kunnen beter worden nagelaten. Daardoor worden zinloze inspanning en nodeloze belasting voorkomen. Tenslotte zijn er nog een aantal onduidelijkheden en vragen naar voren gekomen over enkele heel gangbare screeningsprocedures. De resultaten van de PRELAB-evaluatie zijn niet verbazingwekkend. Al lang bestaande vermoedens over de beperkte waarde van de prenatale zorg worden immers bevestigd. Tot nu toe leidde die twijfel nog niet tot meer terughoudendheid bij de toepassing van controles en testen. Na de systematische evaluatie van onze ervaring in de dagelijkse praktijk is er geen reden meer om een grondige herziening van de prenatale zorg en de routine-screening uit te stellen. In hoofdstuk 1 werd de ontwikkeling van ideeën over de prenatale zorg sedert het begin van de jaren tachtig uitgebreid besproken. Daar kwam aan de orde dat intensieve prenatale screening wel eens de ’medische legitimatie’ zou kunnen zijn om in het professionele kader van de zorgverlenersrelatie toch betrokkenheid en menselijk contact tussen zwangere en de arts of verloskundige mogelijk te laten zijn. Alleen door (h)erkenning van dit mechanisme kan worden voorkomen dat een reductie van het routineprogramma leidt tot verarming van de prenatale zorg. Juist door de resterende routinescreening efficiënt af te handelen, bijvoorbeeld met behulp van PRELAB, kan meer tijd beschikbaar komen voor die andere aspecten van de prenatale zorg.

298

15.4

Tussen verdedigbaar beleid en de praktijk

In de inleiding (hoofdstuk 1) werden de jaren 80 en 90 het tijdperk van rekenschap en verantwoording in de geneeskunde genoemd (naar Relman 1988). Dat is ook van toepassing op de prenatale zorg. Er kwam aan de orde dat sinds 1980 een groot aantal overzichtspublicaties verscheen over de betekenis van de prenatale zorg (Enkin en Chalmers 1982, Wald 1984, Chalmers et al. 1989, Fiscella 1995, Wildschut et al. 1996). De prenatale zorg werd daarin getoetst als een sequentieel screeningsprogramma. Ook werd onderzoek verricht naar de toepassing en uitvoering in de praktijk (Chng et al. 1980, Blondel et al. 1985, Heringa en Huisjes 1988a, 1988b). De resultaten van de evaluatiestudie van PRELAB zijn daar nu aan toegevoegd. De volgende hoofdzaken kwamen uit de onderzoeken naar voren: – van een aantal van de gebruikelijke elementen in de prenatale zorg mag slechts een beperkte gunstige invloed op de grote problemen in de perinatale zorg verwacht worden; – slechts enkele onderdelen voldoen aan de klassieke toetsingscriteria voor screeningsprogramma’s; – van een aantal onderdelen van de prenatale zorg is niet voldoende bekend om de waarde goed te kunnen beoordelen; – het gangbare prenatale controleschema is gedateerd (ca. 1930, Dame Janet Campbell) en niet aangepast aan de huidige problemen en mogelijkheden in de perinatologie; – het rendement van de prenatale controles is laag; – de uitvoering van de routine prenatale zorg is in de praktijk mogelijk gebrekkig zonder dat dit grote gevolgen voor de uitkomsten van de zwangerschappen lijkt te hebben; – aanmerkelijke verschillen in het (routine) prenatale zorgbeleid lijken niet gepaard te gaan met sterk uiteenlopende resultaten; – de kans op iatrogene schade door intensieve prenatale zorg is niet verwaarloosbaar; – het hanteren van een routine controleprotocol komt niet tegemoet aan de individuele zorgbehoefte van zwangeren. Samenvattend voldoet de prenatale zorg, op z’n minst gedeeltelijk, niet aan de gangbare criteria om toepassing ervan te kunnen aanbevelen. Herziening is noodzakelijk en mogelijk, dat is eigenlijk al vele jaren duidelijk (Hall et al. 1980). Toch is het er nog niet van gekomen. Suggesties voor verandering van de prenatale zorg worden vaak met scepsis bejegend. De tegenstanders van routinescreening worden vaak als nihilisten betiteld. Hun standpunt wordt dikwijls verworpen met een beroep op casuïstiek of met het argument dat elk risico, hoe klein ook, vermijdenswaard is. De ervaring met PRELAB laat juist zien dat die argumenten niet houdbaar zijn. Een aantal van de in PRELAB opgenomen screeningsprocedures

299

kan immers wel geschrapt worden zonder dat daarvan ernstige consequenties te verwachten zijn. De geschetste tegenstelling tussen de praktijk en verdedigbaar beleid is voor alle betrokkenen onbevredigend. De gangbare toetsingscriteria voor preventieve geneeskunde worden voor de prenatale zorg kennelijk niet geaccepteerd door de zwangeren en ook niet door het medisch circuit. De gangbare benadering van de prenatale zorg moet wellicht eerst worden herzien. Daarna kan duidelijk worden welke aanpassingen van de toetsingscriteria nodig zijn, zodat veranderingen in de praktijk ook geaccepteerd worden. Hier volgt een aanzet tot die herziening van de routine prenatale zorg en de routine laboratoriumscreening.

15.5

Voorwaarden voor verandering

Bij verandering van de prenatale zorg moet rekening worden gehouden met de volgende voorwaarden: 1. Nieuwe wetenschappelijke inzichten Natuurlijk moet de werkzaamheid van elk onderdeel van de prenatale zorg bij voorkeur voldoende zijn aangetoond. Daarnaast is echter belangrijk dat tegemoet wordt gekomen aan de behoefte aan individualisering en aan erkenning dat prenatale zorg niet alleen bestaat uit medische begeleiding in engere zin. Uit onderzoek blijkt dat die (h)erkenning essentieel is voor satisfactie met de prenatale zorg (hoofdstuk 1). Het traditionele prenatale zorgschema afdoen als een ‘zinloos ritueel’, gaat voorbij aan de legitieme behoefte van zwangeren aan informatie, ondersteuning en geruststelling. Verschillen in behoefte aan psychosociale begeleiding pleiten voor een individueel aangepast controleschema. Begeleiding en ondersteuning kunnen bovendien ook of wellicht beter gegeven worden buiten het medisch circuit. De kans op iatrogene schade, die onvermijdelijk met medische zorg verbonden is, zal daardoor worden verkleind. 2. Ethische aspecten Tegenover de individuele patiënt zal het principe primum non nocere moeten leiden tot een aangepaste opstelling van de arts of verloskundige, afhankelijk van de vraag of het gaat om curatieve (gevraagde) of preventieve (aangeboden) gezondheidszorg (Mackenbach 1995). In de curatieve situatie is het gezondheidsprobleem er eerst. Om dit op te lossen wordt hulp gezocht. De arts doet zijn best om de klacht te verhelpen, ook al kan hij dat niet altijd volledig. Hij gaat een morele inspanningsverplichting aan om het beste resultaat te bereiken. In de preventieve geneeskunde wordt zorg aangeboden voor een gezondheidsprobleem waarvan de betrokkene zich niet altijd bewust is. Zij hoeft er (nog) geen last van te hebben en zal dat hopelijk ook nooit krijgen, zeker als het zorgaanbod

300

wordt aanvaard. Met het doen van een screeningsaanbod (secundaire preventie) neemt de arts de morele verplichting op zich het gezondheidsprobleem voor de betrokkene op te lossen. Hij wekt een verwachting en moet die vervolgens kunnen waarmaken. Kan de arts dat niet, dan kan daardoor (gezondheids)schade ontstaan. De arts of verloskundige neemt dus het initiatief tot een (morele) resultaatsovereenkomst met de betrokkene. In de curatieve zorg is een individuele afweging van voor- en nadelen mogelijk. In de preventieve geneeskunde moet al van te voren duidelijk zijn dat de afweging van het individu zo zal zijn dat deze vóór de preventieve interventie zal kiezen. De eisen vóóraf te stellen aan de werkzaamheid van preventieve behandelingsmogelijkheden zijn daarom in het algemeen hoger dan in de curatieve situatie. Prenatale zorg bestaat uit zowel curatieve-, als preventieve gezondheidszorg. De routinecontroles en screeningstesten zijn te beschouwen als preventieve of anticiperende geneeskunde. De impliciete garantie is dat prenatale zorg gunstig zal zijn voor moeder en kind. Artsen en verloskundigen propageren deze immers. Daardoor worden bij de gebruikers van die zorg verwachtingen gewekt. Deze zijn versterkt doordat jarenlang gedacht en publiek verkondigd werd dat onvoldoende prenatale zorg de oorzaak was van ongunstige uitkomsten van de zwangerschap (hoofdstuk 1). Toch is gevraagde (curatieve) zorg, naar aanleiding van klachten, ook een belangrijk onderdeel van de prenatale zorg. Het blijkt nog ingewikkelder als men zich realiseert dat dezelfde situatie zich bij de prenatale zorg in een verschillend ethisch perspectief kan presenteren. Een negatieve discongruentie bijvoorbeeld, kan worden opgespoord naar aanleiding van klachten van een zwangere over onvoldoende grootte-toename van haar buik of bij een routinecontrole zonder dat zij zich van een probleem bewust is. Het verschil is dat het onderzoek in het eerste geval beschouwd kan worden als een diagnostische test en in het tweede als een screeningstest. De feitelijke handelingen zullen dezelfde zijn, maar de gewekte verwachtingen zijn verschillend. De eerste patiënt zal vragen of de arts iets voor haar kan doen, de tweede zal verwachten dat de arts het ontdekte probleem (geheel) zal kunnen oplossen. Als bij de patiënt ten onrechte een bepaalde verwachting is gewekt, dan moet de arts niet verbaasd zijn als zij uiteindelijk teleurgesteld is over de verleende zorg. 3. De gangbare toetsingscriteria voor screeningsprogramma’s De routine prenatale zorg wordt algemeen beschouwd als een meervoudig screeningsprogramma. Bij toetsing daarvan wordt in het algemeen niet zo zeer uitgegaan van het individu, maar van het populatieperspectief. Daarom werden de klassieke toetsingscriteria van Wilson en Jungner veelal toegepast om te beoordelen welke onderdelen wel en niet van de routine prenatale zorg deel zouden moeten uitmaken (Wilson en Jungner 1968). Door modificaties en aanvullingen van anderen is de praktische bruikbaarheid van de criteria toegenomen (Whitby 1974,

301

Sackett en Holland 1975, Cadman et al. 1984). Schaapveld et al. zijn bij de beoordeling van preventieve geneeskundige interventies, die in Nederland worden toegepast, ook uitgegaan van de klassieke WHO-criteria (Schaapveld et al. 1993a). De essentie daarvan komt erop neer dat van de onderdelen van de prenatale zorg aangetoond moet zijn dat ze zullen resulteren in meer goed dan kwaad. Bovendien moet toepassing van de interventie ook economisch verantwoord zijn. Slechts enkele onderdelen van de prenatale zorg kunnen deze toets zonder problemen doorstaan (Schaapveld et al. 1993b). Voor de overige geldt dat er gerede twijfel is aan de doeltreffendheid en de doelmatigheid. Desondanks kunnen sommige wel aanvaardbaar zijn, als er voordeel van verwacht wordt en ze met weinig bijwerkingen en kosten gepaard gaan. 4. De wettelijke regels De prenatale zorg zal moeten passen in de kaders van de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO, Staatsblad 1994, nr. 838) en de Wet op het Bevolkingsonderzoek (WBO, Staatsblad 1992, nr. 611). De WGBO vereist dat de hulpverlener de patiënt adequaat informeert. Men moet zich laten leiden door ‘hetgeen de patiënt redelijkerwijze dient te weten over de aard en het doel van de noodzakelijk geachte medische verrichting, de te verwachten gevolgen, de risico’s voor de gezondheid van de patiënt, de alternatieve onderzoeks- of behandelmethoden en de vooruitzichten met betrekking tot de gezondheid’. Voorts is ‘vrijwillige toestemming na informatie’ (informed consent) van de patiënt vereist voor onderzoek en behandeling. Wanneer verrichtingen deel uitmaken van een expliciet overeengekomen behandelplan mag wel toestemming worden verondersteld voor onderdelen daarvan. Een aanvullende voorwaarde is dat het niet gaat om een ingrijpende verrichting, zowel wat betreft de aard van de handeling als de mogelijke gevolgen. De prenatale zorg zou kunnen worden opgevat als een tevoren overeengekomen behandelingsplan, zodat in het verloop van de zwangerschap niet steeds opnieuw toestemming (na voorlichting) voor onderdelen behoeft te worden gevraagd. In de Memorie van Toelichting op de WGBO wordt echter de hielprik bij de pasgeborene genoemd als voorbeeld van een ingrijpende verrichting, gelet op de mogelijk ernstige gevolgen van de aandoening (m.n. fenylketonurie) waar het om gaat (Leenen 1990). Dat betekent dat in de zwangerschap toch niet te lichtvaardig toestemming voor een screeningstest mag worden verondersteld, met name als het gaat om mogelijk belangrijke gezondheidsrisico’s voor moeder of kind. De werking van de WBO beperkt het ‘geneeskundige onderzoek van personen dat wordt verricht ter uitvoering van een aan de gehele bevolking of aan een categorie daarvan gedaan aanbod dat gericht is op het, ten behoeve van of mede ten behoeve van de te onderzoeken personen, opsporen van ziekten van een bepaalde aard of bepaalde risico-indicatoren’. Die omschrijving past precies bij het concept van de

302

prenatale zorg. Screening is vergunningsplichtig wanneer het gaat om opsporen van ‘onder andere ernstige ziekten of afwijkingen waarvoor geen behandeling of preventie mogelijk is’. De wetgever gaf uitdrukkelijk aan dat abortus provocatus niet wordt beschouwd als behandeling of preventie, zoals bedoeld in de WBO (Gevers 1994). Screening waarbij als behandeling alleen een abortus mogelijk is, valt dus onder de vergunningsplicht van de WBO. Het maternale serumonderzoek naar foetale afwijkingen tijdens de zwangerschap en ook andere onderzoeken, die (mede) gericht zijn op het ontdekken van zulke onbehandelbare aandoeningen of afwijkingen, zijn dus vergunningsplichtig. Voor echoscopische beoordeling van de morfologie van de foetus (nekplooi) zou ook een vergunning vereist zijn. Ook het onderzoek bij de zwangere op dragerschap van hepatitis B – hoe doeltreffend dit ook moge zijn voor de preventie van verticale transmissie – komt door de ongunstige prognose voor de moeder, in het kader van deze wetten, in een geheel ander perspectief terecht. Het is dus noodzakelijk om bij nieuwe opsporingsmogelijkheden na te gaan of men ze wel in de prenatale zorg kan toepassen zonder te beschikken over een vergunning zoals bedoeld in de WBO. Daarbij dient men zich bovendien te realiseren dat zelfs het geven van voorlichting over risico’s en mogelijkheden van testen, conform de voorlichtingsplicht van de WGBO, kan worden opgevat als een aanbod in de zin van de WBO en daarmee dus op gespannen voet kan staan. 5. De bestaande verloskundige organisatie in ons land De nieuwe inrichting van de prenatale zorg zal rekening moeten houden met de wettelijke bevoegdheden van de verloskundige, de Verloskundige Indicatielijst, de echelonnering en de verwachte centralisatie van taken en functies in de verloskundige zorg. Idealiter zou de samenwerking van huisartsen, verloskundigen, gynaecologen en kinderartsen zo volkomen complementair moeten zijn dat ieder zich alleen maar bezig houdt met die aspecten waarin hij of zij gespecialiseerd is: de functie van gezinsarts-poortwachter, de fysiologische verloskunde, de prenatale-, obstetrische- en kraambedpathologie en/of de neonatale zorg. Daarop aanvullend, is de taak van de thuiszorg bij de voorlichting over zwangerschap, baring, de voorbereiding op het moederschap tijdens de zwangerschapscursussen en tijdens de feitelijke kraam- en kindzorg. Concurrentie van beroepsgroepen is ondoelmatig en vermoedelijk contraproduktief; voorbeelden daarvan zijn herhaling van onderzoeken, testen en uiteenlopende voorlichting over hetzelfde onderwerp.

15.6

Een nieuwe omschrijving van prenatale zorg

Prenatale zorg is van oudsher gedefinieerd als de medische zorg tijdens de zwangerschap, die gericht is op het bereiken van een optimale uitkomst voor moeder en kind. Deze omschrijving lijkt weliswaar duidelijk, maar is te beperkt en in de

303

praktijk niet goed bruikbaar. De reeks van controle-bezoeken waarin anamnese, fysisch diagnostisch- en laboratoriumonderzoek, medische zorg, gezondheidsvoorlichting en -opvoeding en psychosociale ondersteuning gecombineerd zijn, is veel complexer dan de definitie suggereert. De optimaliteit van de uitkomst wordt meestal afgemeten aan sterfte of morbiditeit, zowel foetale als maternale. Deze complicaties zijn òf onduidelijk omschreven òf zeldzaam. Daardoor zijn ze relatief ongevoelige parameters voor de beoordeling van optimaliteit of verschillen in zorg. De klassieke omschrijving van prenatale zorg gaat ook voorbij aan de betekenis van het beloop van de zwangerschap. De individuele waardering van psychosociale ondersteuning, voorlichting en geruststelling blijven ten onrechte buiten beschouwing. Behalve door de uitkomst, wordt de tevredenheid van de zwangere ook daardoor sterk beïnvloed. Bovendien is satisfactie belangrijk voor het opvolgen van aan de zwangere gegeven adviezen. Om de prenatale zorg te kunnen rationaliseren moet de toetsbaarheid worden verbeterd. Dat kan door in de begripsomschrijving de doelgerichtheid van de prenatale zorg te benadrukken. De causale relatie van de interventie met het beoogde resultaat moet expliciet worden gemaakt. Daarom wordt het begrip gezondheidswinst van de vrouw en het kind geïntroduceerd als doelstelling voor de prenatale zorg. Gezondheidswinst kan worden omschreven als de door een individu als gunstig gewaardeerde afweging van kosten en baten inzake een verwachte of werkelijke verandering in de gezondheidstoestand. Het beperken van gezondheidsschade kan ook winst zijn. Voor sommige risico’s zal de afweging van kosten en baten bij vrijwel iedereen tot dezelfde uitkomst leiden. Bij andere kan de waardering sterk individueel verschillen en is zorgvuldige voorlichting en afweging noodzakelijk. De bovenstaande punten leiden tot een aanpassing van de omschrijving van de prenatale zorg. Prenatale zorg is elke doelbewuste interventie tijdens de zwangerschap, waarvan redelijkerwijs verwacht kan worden dat deze zal resulteren in gezondheidswinst voor de vrouw en/of het kind. Met interventies worden alle zorghandelingen en -activiteiten bedoeld. In de prenatale zorg zijn te onderscheiden: – algemene- en obstetrische anamnese; – lichamelijk onderzoek; – laboratorium- en technisch onderzoek; – gezondheidsvoorlichting en -opvoeding; – zwangerschapsvoorlichting en -instructie; – medische adviezen, medicamenteuze en andere behandelingen; – psychosociale begeleiding en -ondersteuning; – ouderschapsvoorbereiding. De samenhang en de relatie met de zwangerschapsduur kunnen betekenis hebben voor het expliciet beoogde doel. Anamnese en onderzoek kunnen, als testen of bepalingen, uiteenlopende doelstellingen hebben. Zowel screening als diagnostiek, het vaststellen van de ernst of prognose van een aandoening of stoornis en het beoordelen van het behandelingsresultaat kunnen aan de orde zijn. Het

304

spreekt vanzelf dat de afweging van voor- en nadelen van het onderzoek afhankelijk is van het doel in kwestie. Daarom is het van belang dat men zich bewust is met welk doel het onderzoek of de interventie wordt toegepast. Zwangerschapsvoorlichting en -instructie worden onderscheiden van gezondheidsvoorlichting en -opvoeding in engere zin, omdat met het eerste vooral een goede samenwerking tussen de zwangere en haar zorgverlener wordt beoogd. De zwangere moet weten wanneer en bij wie zij hulp moet zoeken als dat nodig is. De samenwerkingsrelatie moet zó goed zijn dat zij geen hoge drempel ervaart om contact op te nemen. Haar kennis en inzicht moeten voldoende zijn om te beoordelen wanneer dat noodzakelijk is. Met nadruk zij erop gewezen dat het woord medisch niet voorkomt in de begripsomschrijving van de prenatale zorg. Daarmee wordt voorkomen dat de definitie is beperkt tot de zorgbehoefte gerelateerd aan medische complicaties in engere zin. Ook in ongecompliceerde zwangerschappen bestaat immers de behoefte aan prenatale zorg. Gezondheidswinst kan ook door niet-medische zorg worden verkregen. De inhoud van en de faciliteiten voor de prenatale zorg moeten worden aangepast aan de aard en de complexiteit van de zorgbehoefte. Dat is een belangrijk uitgangspunt om onnodige medicalisering te voorkomen.

15.7

Prenatale zorg aangepast aan risico en behoefte

De prenatale zorg kan verder worden ingedeeld naar de aard van de gezondheidsrisico’s waarop ze gericht is. De voorwaarden waaraan de zorgverlener moet voldoen (de verplichtingen en verwachtingen van het ‘zorgcontract’) hangen er direct mee samen. 1. Basispakket gericht op populatie- of algemene gezondheidsrisico’s Het betreft die onderdelen van de prenatale zorg waarvan algemeen erkend wordt dat ze voor vrouw en kind meer goed dan kwaad zullen doen. Deze interventies zullen in het algemeen voldoen aan de klassieke toetsingscriteria voor screeningsprogramma’s. De handelingen zullen door de arts of verloskundige worden aanbevolen. Ze kunnen worden beschouwd als obligate onderdelen van de prenatale zorg. Ze behoren zo impliciet bij het prenatale ‘zorgcontract’ dat, in principe, kan worden volstaan met het eenmalig vragen van toestemming na voorlichting van de zwangere bij het eerste bezoek. Deze obligate onderdelen behoren volledig en correct te worden uitgevoerd (volledige compliantie met het routineprotocol). Naast het belang van de vrouw kan ook de volksgezondheid in het geding zijn (bijvoorbeeld bij lues- en bij de hepatitis B-screening). Verder kan afwijken van het beleid ook economische con-

305

sequenties hebben. De afweging om een screeningsprogramma wel of niet algemeen toe te passen is gebaseerd op veronderstellingen omtrent deelname. Bij een lage compliantie wordt de doelmatigheid van het programma mogelijk ongunstig beïnvloed en bestaat de kans dat niet meer aan de toetsingscriteria wordt voldaan. Een voorbeeld daarvan is het screeningsprogramma op lues bij zwangeren: alleen bij voldoende deelname zal de kosten-batenanalyse voldoende gunstig zijn. Het is overigens mogelijk dat dergelijke afwegingen niet gelijk zijn voor verschillende populaties zwangeren als de gezondheidsrisico’s daarin uiteen lopen. 2. Individueel risico-afhankelijk pakket: a. feitelijk verhoogd risico Anamnese of routine-onderzoek kunnen ertoe leiden dat een individueel verhoogd gezondheidsrisico wordt vastgesteld. Vervolgens kan een afweging van de voor- en nadelen van een specifiek onderdeel van prenatale zorg plaatsvinden. Deze situatie komt het meest overeen met diagnostiek bij klachten. Steeds zal vooraf informatie (counseling) nodig zijn alvorens kan worden afgewogen of een prenatale zorghandeling opportuun is. Toestemming voor de handeling is vereist, na voorafgaande informatie aan de zwangere over ‘hetgeen de patiënt redelijkerwijze dient te weten over de aard en het doel van de verrichting....’ (WGBO). De uitgebreidheid van de voorlichting hangt af van de ingrijpendheid van de mogelijke consequenties van het (wel of niet) handelen (WGBO). Soms wordt men ondersteund door relevante medisch-wetenschappelijke kennis over wat doorgaans als meer goed dan kwaad wordt gezien. Dan kan een advies worden gegeven. Vaak zijn er onvoldoende wetenschappelijke gegevens en is een gezond-verstandbenadering de enig mogelijke en misschien wel de beste basis voor counseling. In het overleg moet duidelijk worden voor de zwangere wat zij kan verwachten van de zorg terzake. Is er bijvoorbeeld een redelijke kans op het tenietdoen van een gezondheidsrisico tot een van tevoren in te schatten niveau of kan alleen maar getracht worden de gevolgen zoveel mogelijk te beperken, zonder dat duidelijk is wat de eindsituatie zal zijn. Met andere woorden, is het morele behandelingscontract zuiver gericht op het (eind)resultaat of gaat het om een inspanningsverplichting. Als daarover niet wordt gesproken kan dat leiden tot onduidelijkheid en te hoog gespannen verwachtingen bij de zwangere. 2. Individueel risico-afhankelijk pakket: b. afwijkende risico-perceptie Een bijzondere situatie doet zich voor als het door een zwangere ervaren gezondheidsrisico groter is dan de werkelijke (statistische) kans op gezondheidsschade. De risicobeleving leidt dan tot een – niet uitsluitend psychosociale – zorgbehoefte, die past bij een veel groter gezondheidsrisico dan feitelijk aan de orde is. Het kan zowel om concrete gezondheidsrisico’s als om aspecifieke angsten gaan. Door de zorgbehoefte overeenkomstig de risicobeleving te vervullen ontstaat een kans op nadeel waar geen evenredige kans op feitelijk voordeel tegenover staat, zodat geen winst maar schade resulteert. Wie geen voordeel van een interventie kan hebben,

306

kan daarvan immers alleen maar nadeel ondervinden. Voorbeelden zijn het doen van extra of aanvullend laboratoriumonderzoek of het afspreken van extra controlebezoeken zonder dat dit een expliciete, maar vooral ook haalbare doelstelling heeft. Deze situatie doet zich typisch voor bij een belaste obstetrische anamnese en bij het recent of in de naaste omgeving meemaken van gezondheidsschade in relatie tot zwangerschap en baring. De arts of verloskundige moet zich bewust zijn van dit mechanisme en ervoor waken dat een medisch antwoord op risico-perceptie tot iatrogene schade leidt. Wanneer geen wetenschappelijke gegevens beschikbaar zijn waaruit blijkt dat de beoogde handelingen bij de gegeven gezondheidsrisico’s meer goed dan kwaad doen, dan moet de arts of verloskundige die handeling niet aanbieden en eventueel ontraden. Of men uiteindelijk een met klem verzochte (be)handeling toch uitvoert zal afhangen van een individuele afweging van vooren nadelen, waarbij ook de potentiële bijwerkingen en (maatschappelijke) kosten in aanmerking moeten worden genomen. 3. Niet risico-gerelateerde zorgbehoefte Naast de basis- en individueel risico-afhankelijke zorg kan een zwangere behoefte hebben aan extra ondersteuning en begeleiding, onafhankelijk van haar obstetrische risico. Belangstelling en betrokkenheid kunnen in belangrijke mate tegemoet komen aan de behoefte van vrouwen dat hun zwangerschap wordt erkend als een unieke gebeurtenis. Daarnaast kan er behoefte zijn aan voorlichting over fysiologische aspecten van de zwangerschap (wat gebeurt er met mij en mijn kind) en aan aandacht voor belevingsaspecten (hoe ervaar ik de zwangerschap). Het is de vraag of die kanten van de prenatale zorg niet net zo goed, of zelfs beter, door anderen dan verloskundigen en artsen kunnen worden geboden. Het gaat daarbij immers niet meer om de zorg voor gezondheid, maar om welzijn. Voor persoonlijke keuzes van de zwangere moet ruimte zijn. De grens tussen wat voor de patiënt nodig is en wat de cliënt als wenselijk beschouwt moet wel ergens getrokken worden. Het is niet alleen reëel, maar ook belangrijk om daarover met haar afspraken te maken. Voor de bekostiging van voorzieningen voor niet-risico-gerelateerde prenatale zorg is een eigen bijdrage boven het basisverstrekkingenpakket van de ziektekostenverzekering te overwegen.

15.8

De nieuwe benadering in de praktijk

De nieuw omschreven prenatale zorg werd hierboven binnen de geformuleerde voorwaarden verder gestructureerd door zorg te onderscheiden naar de aard van de gezondheidsrisico’s waarop ze gericht is. Bij het aangaan van het prenatale ‘zorgcontract’ kan al met de zwangere besproken worden wat voor haar de risico’s zijn, wat voor haar gezondheidswinst betekent en wat haar wensen zijn op het gebied van de extra begeleiding. Telkens als zich daarna nieuwe gezichtspunten

307

voordoen moet men zich realiseren met welke aard van prenatale zorg men te doen heeft. Bij aanpassing van het zorgplan kan duidelijk worden gemaakt om welke doelstellingen het gaat en wat de zwangere kan en mag verwachten. Daarin liggen de voordelen van de geschetste nieuwe benadering van de prenatale zorg. Er ontstaat meer duidelijkheid over de behandelingsovereenkomst. De toetsbaarheid van de verschillende handelingen verbetert doordat expliciet gemaakt moet worden wat het beoogde doel is. Dat leidt tot bewustere keuzes en kan wellicht al resulteren in een grotere doelmatigheid. De indeling maakt verder duidelijk waar de accenten moeten liggen. Bij het routinepakket gaat het om compliantie, verder om counseling en om het beperken van de kans op iatrogene schade en daarnaast om het (h)erkennen van de individuele zorgbehoefte.

15.9

Een basisschema voor routine prenatale zorg

Het lijdt geen twijfel dat de kwantiteit van de prenatale zorg gereduceerd kan en moet worden. De ervaring met PRELAB heeft dat nog eens bevestigd. Hoever men daarin precies kan gaan is nog niet duidelijk. Toch kan wel een pragmatisch voorstel worden gepresenteerd, dat als basis kan dienen, voor het individueel aangepaste prenatale zorgschema voor elke zwangere. Elk bezoek heeft een expliciete doelstelling en inhoud (tabel 15.2). Van elk onderdeel en de samenhang der onderdelen wordt naar redelijkheid aangenomen dat deze gezondheidswinst voor de vrouw en haar kind zal opleveren en meer goed dan kwaad zal doen of, bij twijfel aan het nut, tenminste niet met ernstige bijwerkingen of hoge kosten gepaard zal gaan. De inhoudelijke argumenten voor de samenstelling van de tabel zijn ontleend aan de besprekingen in de voorgaande hoofdstukken. Voor vrijwel iedere zwangere zal, naar aanleiding van anamnese, onderzoek en wensen, een aanvulling op het schema worden afgesproken. Zo zullen voor een nullipara extra bezoeken rond de 34e en 40e week zinvol zijn. De in dit hoofdstuk uiteengezette benadering en voorwaarden kunnen een hulpmiddel zijn bij de verdere rationalisatie van de prenatale zorg.

15.10

Toekomstige ontwikkelingen

Een optimaal werkzaam en doelmatig prenataal zorgpakket kan nog niet worden samengesteld, omdat de kennis ontbreekt om de juiste keuzes te maken. Observationeel onderzoek, waarbij de zorg geklassificeerd wordt zoals hierboven is voorgesteld, kan tot beter inzicht leiden. Daaruit kunnen betere vraagstellingen voortkomen en een goede fundering voor protocollen, die vervolgens in experimenteel onderzoek kunnen worden getoetst. In dat onderzoek moet ook de bete-

308

Tabel 15.2

Voorstel voor een routine prenatale controle- en screeningsschema.

week alle zwangeren 8-9

extra voor nulliparae

– inventarisatie risico’s – RR, gewicht, lengte – echoscopisch verifiëren zwangerschapsduur – bloedgroep-rhesus(D)bepaling – hepatitis B- en luesserologie – Hb, MCV – proteïnurie en bacteriurie – vaststellen noodzakelijke zorg – individueel prenataal zorgplan – algemene gezondheidsvoorlichting en -opvoeding

15-16 – serumscreening (DS, NBD) – specifieke zwangerschapsvoorlichting en -instructie 26-27 – RR – fundushoogte, foetale groei, FHT – voorlichting en instructie over klachten en stoornissen 29-30 – – – – –

RR fundushoogte, foetale groei, FHT irregulaire erytrocyten-antistoffen Hb, MCV rhesus(D)profylaxe

33-34

36-37 – – – – 39-40

– RR – fundushoogte, foetale groei, FHT – voorlichting en instructie over bevalling en kraamzorg RR fundushoogte, foetale groei, FHT aard en indaling voorliggend deel voorlichting en instructie over bevalling en kraamzorg – – – –

RR fundushoogte, foetale groei, FHT aard en indaling voorliggend deel voorlichting en instructie over de bevalling

RR = bloeddruk; Hb = hemoglobinegehalte; MCV = mean corpuscular volume van erytrocyten; DS = Down-syndroom; NBD = neurale-buisdefect; FHT = auscultatie foetale harttonen.

309

kenis van het preconceptionele consult worden onderzocht. Een aantal interventies, die nu gebruikelijk zijn tijdens de zwangerschap, zijn immers veel effectiever bij toepassing vóórdien. Daarom zal mogelijk een deel van de prenatale zorg kunnen worden vervangen door een preconceptioneel consult. Het is nog de vraag of dat ook leidt tot meer doelmatigheid in de zorg. Niet alle vrouwen die preconceptioneel worden gezien zullen immers zwanger worden. Ook kan dat zo lang duren dat sommige onderzoeken toch weer herhaald (moeten) worden tijdens de zwangerschap. Een waarschuwing voor te groot optimisme over de uitkomsten van doelmatigheidsonderzoek in de prenatale zorg is wel op z’n plaats. Mongelli et al. wezen er recent op dat het aantonen van doelmatigheidswinst bij veranderingen in de prenatale zorg vrij gemakkelijk zal zijn (Mongelli et al. 1997). Door de grote intensiteit van de prenatale zorg zal een geringe afname van de inspanning al gauw tot statistisch significante resultaten leiden. Aantonen dat de prenatale zorg geheel straffeloos kan worden beperkt, zal door de zeldzaamheid van de ernstige complicaties, meestal een veel grotere onderzoeksomvang vereisen en daardoor toch lastig blijven. De in hoofdstuk 1 beschreven benadering waarbij de doeltreffendheid van onderdelen in de dagelijkse praktijk wordt getoetst is wellicht een bruikbaar compromis. Uit onderzoek is voorts gebleken dat de zwangere de voorkeur geeft aan het gangbare protocol en zich verzet tegen verandering vanwege het idee ‘what is, must be best’ (Porter en MacIntyre 1984). Om de satisfactie van de vrouw met de prenatale zorg te kunnen meten zullen dan ook betere methodes moeten worden ontwikkeld dan het simpelweg vragen naar de voorkeur. Tenslotte is er behoefte aan kennis over mogelijkheden en gevolgen van beïnvloeding van de samenwerkingsrelatie met de zwangere. Als de bezoekfrequentie wordt gereduceerd moet erop vertrouwd kunnen worden dat de zwangere zich tijdig meldt indien zich problemen of klachten voordoen. Niet alleen goede voorlichting, in de vorm van educatie en instructie, maar ook een lage drempel om contact op te nemen zijn daarvoor essentiële voorwaarden.

15.11

Het toekomstperspectief van PRELAB

PRELAB is een handig en efficiënt hulpmiddel voor het individualiseren van prenatale zorg. Als bij het eerste bezoek een persoonlijk schema wordt afgesproken met de zwangere, kan het systeem behulpzaam zijn bij complete en nauwkeurige uitvoering. Het ligt in de rede om het programma op te nemen in een elektronisch medisch dossier. Dan kan met anamnestische risicoschatting automatisch aanpassing van het screeningsprogramma en van het bezoekenschema aan specifieke protocollen worden gerealiseerd. Koppelingen van PRELAB met het

310

afspraaksysteem en met de rapportage-faciliteiten van laboratoria maken een grote administratieve doelmatigheidswinst mogelijk. De voordelen zijn duidelijk. Men levert betere zorg doordat men daadwerkelijk doet wat werd afgesproken en heeft ook nog meer tijd beschikbaar voor andere aspecten van de prenatale zorg. De registratie van de screening laat bovendien toe de uitvoering te controleren, bij te sturen en te bestuderen. PRELAB is dan ook een goed instrument voor de uitvoering van vergelijkend onderzoek naar de effectiviteit en doelmatigheid van nieuwe testen en naar alternatieve prenatale zorgschema’s. Tenslotte is aanpassing van de PRELAB-programmatuur aan andere protocollaire geneeskundige processen relatief eenvoudig. Daardoor kan ook in die vakgebieden meer inzicht in de alledaagse zorguitvoering worden verkregen. Daar was het destijds bij de prenatale zorg ook om te doen en dat doel is dankzij PRELAB bereikt.

311

Computer-aided screening in antenatal care

Summary This thesis is about routine antenatal screening tests that are conducted to monitor pregnancy. It reports on evaluation research into practical experience with an automated information system (PRELAB) to support the execution of antenatal screening that has been in use at the University Hospital Groningen (UHG) since 1986. The consequences of applying PRELAB in daily practice and the yield of screening were investigated. The aim of this study was to contribute to discussions about the value of routine screening as part of antenatal care. The thesis is divided into four parts and each part comprises several chapters. Each chapter can be read separately and always includes an English abstract of the contents. In the first part of this thesis (Chapters 1 and 2) a sketch is presented of the history of antenatal care and screening in the Netherlands. A number of aspects of the actual discussion about the value of antenatal care is also addressed. The background that led to the plan to develop PRELAB is described. The test criteria for the evaluation of 10 years of experience with the information system are presented in Chapter 1. The history of development, the work method and the structure of the PRELAB information system are described in Chapter 2. The practical consequences of the use of PRELAB by personnel and pregnant women are described. An anonymous written questionnaire was used to investigate whether doctors and midwives were using the system for the intended purpose and to obtain their opinions about the system. The results of the practical evaluation were tested against the aims that motivated the development of PRELAB. In the next parts of the thesis, the medical aspects of using PRELAB are addressed. Previous to this, Chapter 3 describes and justifies the study methods and the selection of research data. The study comprises an analytical part about the consequences of using PRELAB (the effect study) and a descriptive part about the results of the routine screening programme (the yield analysis). The findings in the effect study are presented in the second part of the thesis.

313

The consequences of using PRELAB to perform antenatal screening on the mother and child are described. Two matching cohorts of 242 pregnant women were compared regarding relevant parameters. One cohort received antenatal care before introducing PRELAB and the other cohort afterwards. Compliance of the doctors and midwives with the routine screening protocol was investigated and is discussed in Chapter 4. The effect of PRELAB on the interval until supplementary tests were performed and treatment was started after abnormal findings from routine screening for anaemia, is presented in Chapter 5. In addition, it was investigated whether the use of PRELAB had any measurable effects on the course of pregnancy, the detection of disorders, abnormalities and on the outcome and the condition of the neonate (Chapter 6). The third part of the thesis comprises eight chapters which describe and discuss the yield of the routine screening programme and a number of specific tests (Appendix A5). Justification for the selection of pregnancies on which to perform this analysis is given in Chapter 7. It was evaluated whether the compilation of the selected population, that received antenatal care at the UHG in the period between 1987 and 1996, was sufficiently constant that all the pregnancies could be regarded as a homogeneous group. In the subsequent chapters (8 to 13) the following topics are addressed: ultrasound examination, blood group rhesus(D) determination and screening for erythrocyte antibodies, haemoglobin levels, syphilis, primary and secondary prevention of toxoplasmosis infections and the detection of gestational diabetes mellitus. These programmes and tests are dealt with fairly extensively because they are of particular interest for the discussion on antenatal screening. The remaining tests that form part of the routine laboratory screening protocol are described briefly in Chapter 14. In the fourth and last part of this thesis, the findings in the PRELAB evaluation study are summarized and placed within the context of current opinions on the meaning and value of antenatal care (Chapter 15). In an analytical discussion, the conditions that need to be taken into consideration in the further development of antenatal care are dealt with. A different approach to antenatal care is presented, which is intended to better meet the demands of clinical practice. On the basis of this, a pragmatic suggestion is made for an alternative basic protocol for antenatal visits and routine screening.

314

Referenties - References

Aarnoudse JG, Gelderblom H, Huisjes HJ. Opsporing van bacteriurie in de zwangerschap. Ned Tijdschr Geneeskd 1976;120:513-7. Adviescommissie Verloskunde. Verloskundige Organisatie in Nederland: Uniek, bewonderd en verguisd. Rijswijk: Ministerie van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur, 1987. Aken WG van, Dinkelaar RB, Gorgels JPMC, Knape JTA, Everdingen JJE van. Tweede herziening consensus bloedtransfusie. Ned Tijdschr Geneeskd 1998;142:298-300. Alexander S, Keirse MJNC. Formal risk scoring during pregnancy. In: Chalmers I, Enkin M, Keirse MJCN (eds). Effective care in pregnancy and childbirth. Oxford: Oxford University Press, 1991:345-65. Alten D van, Eskes M. Verloskundige organisatie. Ned Tijdschr Obstet Gynaecol 1989;102:120-9. Aschheim S, Zondek B. Schwangerschaftsdiagnose aus den Harn (durch Hormonnachweis). Klin Wochschr 1928;7:8. Assen FJJ van (ed). Een eeuw vrouwenarts. Amsterdam: Editions Rodopi BV, 1987. Axt-Adam P, Wouden JC van der, Does E van der. Influencing behaviour of physicians ordering laboratory tests: a literature study. Med Care 1993;31:784-94. Backe B, Nakling J. Effectiveness of antenatal care: a population based study. Br J Obstet Gynaecol 1993;100:727-32. Backe B, Nakling J. Term prediction in routine ultrasound practice. Acta Obstet Gynecol Scand 1994;73:113-8. Backx CJM, Lotgering FK, Cornelis H, Wallenburg S. Oral glucose tolerance test is a poor predictor of hyperglycemia during pregnancy. J Perinat Med 1989;17:253-7. Bakketeig LS. Methodological problems and possible endpoints in the evaluation of antenatal care. Int J Technol Assess Health Care 1992;8 Suppl 1:33-9. Baldwin L.-M, Raine T, Jenkins LD, Hart G, Rosenblatt R. Do providers adhere to ACOG Standards? The case of prenatal care. Obstet Gynecol 1994;84:549-56. Ballantyne JW. Plea for a pro-maternity hospital. Brit Med J 1901;813-4. Bande-Knops J, Renaer M, Tongelen E van. History of prenatal care in Belgium. Biol Neonate 1989;55:50-4. Bannink C. Congres voor de praenatale zorg. Verslag. Tijdschr Soc Geneeskd 1947;25:388-92. Barret JFR, Whittaker PG, Williams JG, Lind T. Absorption of non-haem iron from food during normal pregnancy. BMJ 1994;309:79-82. Beasly RP, Chin Yun Lee G, Roan CH, Mwang LY, Lan CC, Huang FY, Chen CL. Prevention of perinatally transmitted hepatitis B virus infections with hepatitis B immune globulin and hepatitis B vaccine. Lancet 1983;ii:1099-102. Beek JJ van. Zwangerschap, een goede gelegenheid de reikwijdte van cervixscreening te vergroten. Ned Tijdschr Geneeskd 1992;136:2338-40. Beekhuis JR, Mantingh A. Maternale serum alfa-foetoproteïne screening. Ned Tijdschr Obstet Gynaecol 1990;103:232-4. Beekhuis JR, Lith JMM van, Wolf BTHM de, Mantingh A. Increased maternal serum alphafetoprotein and human chorionic gonadotropin in compromised pregnancies other than for neural tube defects or Down syndrome. Prenat Diagn 1992;12:643-7.

315

Beekhuis JR. Maternal serum screening for fetal Down’s Syndrome and neural tube defects. A prospective study, performed in the north of the Netherlands [proefschrift]. Groningen: Dijkhuizen Van Zanten bv, 1993. Beekhuis JR, Mantingh A, Wolf BTHM de, Lith JMM van, Breed ASPM. Serumscreening van zwangeren op foetale neurale-buisdefecten en Down-syndroom; eerste ervaringen in Nederland. Ned Tijdschr Geneeskd 1993;137:1303-7. Beekhuis JR, Wolf BTHM de, Mantingh A, Heringa MP. The influence of serum screening on the amniocentesis rate in women of advanced maternal age. Prenat Diagn 1994;14: 199-202. Bennebroek Gravenhorst J, Overbeek MAM, Dijk BA van. Problemen bij de anti-rhesus(D)immunoprofylaxe. Ned Tijdschr Geneeskd 1984;128:1005-9. Berg AT, Bracken MB. Measuring gestational age: an uncertain proposition. Br J Obstet Gynaecol 1992;99:280-2. Berge BS ten. Aspecten der praenatale zorg. Tijdschr Soc Geneeskd 1947;23:257-9. Berge BS ten. Praenatale zorg [inaugurele rede]. Groningen: J.B. Wolters, 1949. Berge BS ten, Blijenburgh-de Hondt AG van. De organisatie van de praenatale zorg. Tijdschr Soc Geneeskd 1949;27:186-94. Berge BS ten, Linthorst G. Rubeola (rubella) en zwangerschap. Tijdschr Soc Geneeskd 1949:203-4. Berge BS ten. Het consultatiebureau voor de praenatale zorg en de huisarts. Med Contact 1953:674-5. Bergsjø P, Denman DW, Hoffman HJ, Meirik O. Duration of human singleton pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand 1990;69:197-207. Bergsjø P, Denman DW, Hoffman HJ, Meirik O. Duration of human singleton pregnancy [antwoord op ingezonden brief]. Acta Obstet Gynecol Scand 1991;70:407-10. Berkhout AJM, Ossentjuk-Stiekema ACM, Verbeeten ATPM, Boonstra GLM, Muyers JJG, Roumen FJME. De opsporing van asymptomatische bacteriurie in de zwangerschap met Uristix®-4. Tijdschr Verlosk 1991;16:382-7. Bindels PJE, Postma MJ, Peerbooms PGH, Coutinho RA, Hoek JAR van den. Het nuttig effect van het serologische screeningsprogramma voor lues bij zwangere vrouwen in Amsterdam in de periode 1985-1989. Ned Tijdschr Geneeskd 1991;135:1319-22. Bindels PJE, Mulder-Folkerts DKF, Schutte MF, Smit-van Wijk I, Boer K, Coutinho RA. Resultaten van de screening op HIV-antistoffen bij zwangere vrouwen in de Amsterdamse peilstations, 1988-1995. Ned Tijdschr Geneeskd 1996;140:2296-8. Binstock MA, Wolde-Tsadik G. Alternative prenatal care: impact of reduced visit frequency, focused visits and continuity of care. J Reprod Med 1995;40:507-12. Black N. Why we need observational studies to evaluate the effectiveness of health care. BMJ 1996;312:1215-8. Blondel B, Pusch D, Schmidt E. Some characteristics of antenatal care in 13 European countries. Br J Obstet Gynaecol 1985;92:565-8. Blondel B, Dutilh P, Delour M, Uzan S. Poor antenatal care and pregnancy outcome. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1993;50:191-6. Boer A. Een nieuw bevolkingsonderzoek. De filosofie achter de nieuwe opzet van de cervixscreening. Med Contact 1995;50:1585-6. Boer K, Mulder-Kampinga GA, Scherpbier HJ. HIV en zwangerschap. Ned Tijdschr Geneeskd 1995;139:970-5. Boer K. Nederlands HIV-cohort van moeder-kind paren (1988-1995) [eindverslag]. Praeventiefonds 28-1704. PccAo 93.104. Amsterdam: NATEC, 1995. Boer MG de. ‘Foetograaf’, een nieuw beroep? Med Contact 1993;48:854. Bonsel GJ, Maas PJ van der (eds). Aan de wieg van de toekomst. Scenario’s voor de zorg

316

rond de menselijke voortplanting 1995-2010. Stichting Toekomstscenario’s Gezondheidszorg, Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 1994. Boot JM, Menke HE, Eijk RVW van, Oranje AP, Stolz E. Congenital syphilis in the Netherlands: cause and parental characteristics. Genitourin Med 1988;64:298-302. Bowell PJ, Allen DL, Enstwistle CC. Bloodgroup antibody screening tests during pregnancy. Br J Obstet Gynaecol 1986;93:1038-43. Bracken MB, Belanger K. Calculation of delivery dates. N Eng J Med 1989;321:1483-4. Bruins JW. Het onderzoek voor het huwelijk. Open brief aan de leden van de StatenGeneraal. Ned Tijdschr Verlosk Gynaecol 1953;53:297-303. Bucher HC, Schmidt JG. Routine ultrasonography for dating. In: Wildschut HIJ, Weiner CP, Peters TL (eds). When to screen in obstetrics and gynecology. London: W.B. Saunders Company Ltd. 1996:100-7. Bucher HC, Schmidt JG. Does routine ultrasound scanning improve outcome of pregnancy? Meta-analysis of various outcome measures. BMJ 1993;307:13-7. Buekens P, Alexander S, Boutsen M, Blondel B, Kaminski M, Reid M. Randomised controlled trial of routine cervical examinations in pregnancy. Lancet 1994;344:841-4. Buitendijk S. Are homebirths safe: The epidemiological evidence. Voordracht tijdens congres georganiseerd door de De Snoo-Van ’t Hoogerhuijs Stichting, getiteld The Dutch system of obstetrical care: relic or example. Utrecht, 27 januari 1996. Bull MJV. Maternal and fetal screening for antenatal care. BMJ 1990;300:1118-20. Buntinx F, Brouwers M. Relation between sampling device and detection of abnormality in cervical smears: a meta-analysis of randomised and quasi-randomised studies. BMJ 1996;313:1285-90. Buntinx F, Winkens R, Grol R, Knottnerus JA. Influencing diagnostic and preventive performance in ambulatory care by feedback and reminders: a review. Fam Pract 1993;10:219-28. Burke DS, Brundage JF, Redfield RR, Damato JJ, Schable CA, Putman P, Visintine R, Kim HI. Measurement of the false positive rate in a screening program for human immunodeficiency virus infections. N Eng J Med 1988;319:961-4. Cadman D, Chambers L, Feldman W, Sackett D. Assessing the effectiveness of community screening programs. JAMA 1984;251:1580-5. Cameron ST, Thong KJ, Young H, Liston WA. Routine antenatal screening for syphilis in Lothian: a study of the results 1988 to 1994. Br J Obstet Gynaecol 1997;104:734-7. Campbell S, Warsof SL, Little D, Cooper DJ. Routine ultrasound screening for the prediction of gestational age. Obstet Gynecol 1985;65:613-20. Carus CG. Zeitrechnung der Schwangerschaft. Lehrbuch der Gynäkologie oder systematische Darstellung der Lehren von Erkentnis und Behandlung eigenthümlicher gesunder und krankhafter Zustände. Leipzig: Gerhard Fleischer, 1820;II:86-9. CBS (Centraal Bureau voor de Statistiek). Statistisch Jaarboek 1995. Den Haag: SDU, 1995. CBS. Maandstatistiek van de Bevolking. Voorburg: Centraal Bureau voor de Statistiek, 1996;44; 12:13. Chalmers I, Oakley A, MacFarlane A. Perinatal health services: an immodest proposal. BMJ 1980;281:842-5. Chalmers I, Enkin M, Keirse MJCN (eds). Effective care in pregnancy and childbirth. Oxford: Oxford University Press, 1989. Chamberlain G. A re-examination of antenatal care. J Roy Soc Med 1978;71:662. Chamberlain G. ABC of Antenatal Care: Organisation of antenatal care. BMJ 1991;302:647-50. Chamberlain G. Rituals in antenatal care. Women should understand the need for change. BMJ 1993;307:1064. Chard T, Carroll S. A computer model of antenatal care: relationship between the distribu-

317

tion of obstetric risk factors in simulated cases and in a real population. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1990;35:51-61. Charles D. Syphilis. Clin Obstet Gynecol 1983;26:125-37. Chng PK, Hall MH, MacGillivray I. An audit of antenatal care: the value of the first antenatal visit. BMJ 1980;281:1184-6. Clay J. Antenatal screening for syphilis. BMJ 1989;299:409-10. Coelingh Bennink HJT. Zwangerschapsdiabetes [proefschrift]. Amsterdam: MondeelOffsetdrukkerij, 1980. College voor de Bloedtransfusie van het Nederlandse Rode Kruis. Aanbeveling Preventie van immunisatie door c, E en K. Amsterdam: College voor de Bloedtransfusie van het Nederlandse Rode Kruis, 1994. Commissie Van Luyn. Het consultatiebureau voor de prenatale zorg. Rapport KNMG (Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst). Med Contact 1967;22:673-6. Commissie Westerbeek van Eerten. Het consultatiebureau voor de praenatale zorg. Rapport KNMG (Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst). Med Contact 1956;11:6-11. Conyn-van Spaendonck MAE. Prevention of congenital toxoplasmosis in the Netherlands [proefschrift]. Tilburg: Van Spaendonck Drukkerij B.V., 1991. Conyn-van Spaendonck MAE, Knapen F van. Choices in preventive strategies: experience with the prevention of congenital toxoplasmosis in the Netherlands. Scand J Infect Dis 1992;84(Suppl):51-8. Cordle DG, Strauss RG. Maternal red blood cell group and antibody screen. In: Wildschut HIJ, Weiner CP, Peters TL (eds). When to screen in obstetrics and gynecology. London: WB Saunders Company Ltd., 1996:67-72. Cousins L, Baxi L, Chez R, Coustan D, Gabbe S, Harris J, Landon M, Sacks D, Singh S. Screening recommendations for gestational diabetes mellitus. Am J Obstet Gynecol 1991;165:493-6. Coustan DR, Widness JA, Carpenter MW, Rotondo L, Pratt DC. The ‘breakfast tolerance test’: screening for gestational diabetes with a standardized mixed nutrient meal. Am J Obstet Gynecol 1987;157:1113-7. Cubitt WD, Ades AE, Peckham CS. Evaluation of five commercial assays for screening antenatal sera for antibodies to toxoplasma gondii. J Clin Path 1992;45:435-8. Davey DA, McGillivray I. The classification and definition of the hypertensive disorders of pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1988;158:892-8. Delamoth T. Wanted: Guidelines that doctors will follow. Implementation is the problem. BMJ 1993;307:218. Dempsey C, Harrison RF, Moloney A, Darling M, Walshe J. Characteristics of bacteriuria in a homogeneous maternity hospital population. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1992;44:189-93. Desmonts G, Couvreur J. Congenital toxoplasmosis. A prospective study of 378 pregnancies. N Eng J Med 1974;290:1110-6. Dijk BA van, Overbeeke MAM, Bennebroek Gravenhorst J. Irregulaire erytrocyten antistoffen tijdens de zwangerschap. Ned Tijdschr Geneeskd 1985;129:1361-3. Dijk BA van. Irregulair bloedgroepantagonisme: een geregeld probleem [proefschrift]. Nijmegen: Drukkerij Benda, 1991. Doll R. Clinical trials: Retrospect and prospect. Stat Med 1982;1:337-44. Druten JAM van, Boo Th de, Doesburg WH, Peer P, Reintjes AGM, Bos JM, Plantinga AD, Ruitenberg EJ. Incidentie van het congenitale rubella syndroom, een mathematischepidemiologische benadering. Tijdschr Soc Gezondhdsz 1984;62:438-46.

318

Dudok de Wit C. Overzicht betreffende de preventie van rhesus-immunisatie met behulp van anti-D-gammaglobuline. Ned Tijdschr Verlosk Gynaecol 1967;76:495-506. Dudok de Wit C, Overbeeke MAM, Engelfriet CP. Herziene omschrijving van het begrip rhesus-negatieve bloeddonor. Ned Tijdschr Geneeskd 1987;131:1077-9. Editorial. Rethinking antenatal care. BMJ 1978;279:1177-8. Editorial. Antenatal care assessed. Lancet 1986;i:1072-4. Eijk, D van. ‘Pret-echo‘ in trek bij aanstaande ouders. Rotterdam: NRC Handelsblad, 28 augustus 1992. Elwood JM. Causal relationships in medicine. A practical system for critical appraisal. Oxford: Oxford University Press, 1988:268-71. Ende J. Feedback in clinical medical education. JAMA 1983;250:777-81. Enkin M, Chalmers I. Effectiveness and satisfaction in antenatal care. London: Spastics International Medical Books, 1982:266-90. Eskes M. Het Wormerveer Onderzoek. Meerjarenonderzoek naar de kwaliteit van de verloskundige zorg rond een vroedvrouwenpraktijk [proefschrift]. Zaandijk: Heynis & Schipper, 1989. Eskes TKAB. Toekomstperspektief voor de verloskunde in Nederland. Ned Tijdschr Verlosk Gynaecol 1968;68:371-6. Exalto N, Wladimiroff JW. Routine-echoscopie in de verloskunde? Ned Tijdschr Geneeskd 1989;133:1439-41. Filbey D, Hanson U, Wesstrom G. The prevalence of red cell antibodies in pregnancy correlated to the outcome of the newborn: a 12 year study in Sweden. Acta Obstet Gynecol Scand 1995;74:687-92. Fink A, Yano EM, Goya D. Prenatal programs: What the literature reveals. Obstet Gynecol 1992;80:867-2. Fiscella K. Does prenatal care improve birth outcomes? A critical review. Obstet Gynecol 1995;85:468-79. Foulon W, Naessens A, Derde MP. Evaluation of the possibilities for preventing congenital toxoplasmosis. Am J Perinat 1994:11:57-62. Foulon W, Naessens A. Nonvenereal diseases acquired during pregnancy. In: Wildschut HIJ, Weiner CP, Peters TJ (eds). When to screen in obstetrics and gynecology. London: W.B. Saunders Company Ltd., 1996:13-39. Frans GJM, Brand PLP, Muskiet FD. Onvoldoende screening op congenitale lues op Curaçao; 1987-1991. Ned Tijdschr Geneeskd 1994;138:1712-5. Garcia J. Women’s views of antenatal care. In: Enkin M, Chalmers I (eds). Effectiveness and satisfaction in antenatal care. London: Spastics International Medical Books, 1982:81-91. Gardosi J, Vanner T, Francis A. Gestational age and induction of labour for prolonged pregnancy. Br J Obstet Gynaecol 1997;104:792-7. Geirsson RT, Busby-Earle RMC. Certain dates may not provide a reliable estimate of gestational age. Br J Obstet Gynaecol 1991;98:108-9. Gevers JKM. Wet op het Bevolkingsonderzoek. Ned Tijdschr Geneeskd 1994;138:729-31. Gezondheidsraad. Advies inzake de opsporing van congenitale toxoplasmose [rapport]. Den Haag: Ministerie van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur, 1983. Gezondheidsraad. De problematiek van het verkregen immunodeficiëntiesyndroom (AIDS) in Nederland. Derde advies: richtlijnen voor groepsonderzoek en adviezen voor preventie. Den Haag: Gezondheidsraad, 1986. Gezondheidsraad. Advies preventie zwangerschapsimmunisatie. Den Haag: Gezondheidsraad, 1992.

319

Gezondheidsraad. Permanente Commissie AIDS. Vrouwen en kinderen met HIV-infectie of AIDS. Bijlage B. Zwangerschap en HIV-infectie. Den Haag: Gezondheidsraad, 1994. GHI (Geneeskundige Hoofdinspectie van de Volksgezondheid). Bloedonderzoek van zwangeren op ’s Rijkskosten. Med Contact 1953:831-2. GHI, Geneeskundige Inspecteur voor Moederschapszorg en Kinderhygiëne. Vaccinatie tegen bof, mazelen en rodehond (BMR-vaccin). Ned Tijdschr Geneeskd 1986;130:2193. GHI (Geneeskundige Hoofdinspectie van de Volksgezondheid). Preventie Hepatitis B bij pasgeborenen. Rijswijk: 1989. Giard RWM, Bosman FT. Een normaal uitstrijkje en toch baarmoederhalskanker. Ned Tijdschr Geneeskd 1992;136:2311-4. Giard RWM, Hermans J, Doornewaard H. Landelijke resultaten van cervixcytologische diagnostiek in 1992; de screening kan doelmatiger. Ned Tijdschr Geneeskd 1994;138:1325-30. Giard RWM, Coebergh JWW, Wijnen JA. Tegenvallende effectiviteit van bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker. Ned Tijdschr Geneeskd 1996;141:317-21. Giblett ER. A critique of the theoretical hazard of inter vs. intra-racial transfusion. Transfusion 1961;1:233-8. Gissler M, Hemminki E. Amount of antenatal care and infant outcome. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1994;56:9-14. Godfrey KM, Redman C, Barker DJP, Osmond C. The effect of maternal anaemia and iron deficiency on the ratio of fetal weight to placental weight. Br J Obstet Gynaecol 1991;89:886-91. Granat M, Sharf M, Cooper A. Glucose intolerance during pregnancy. I. A reappraisal of alleged screening criteria. Obstet Gynecol 1979;53:157-61. Grant A, Mohide P. Screening and diagnostic tests in antenatal care. In: Enkin M, Chalmers I (eds). Effectiveness and satisfaction in antenatal care. London: Spastics International Medical Books, 1982:22-59. Gregg NM. Congenital cataract following German measles in the mother. Trans Ophthalmol Soc Aust 1941;3:35. Gribble RK, Meier PR, Berg RL. The value of urine screening for glucose at each prenatal visit. Obstet Gynecol 1995;86:405-10. Grimshaw JM, Russell IT. Effect of clinical guidelines om medical practice: a systematic review of rigorous evaluations. Lancet 1993;342:1317-22. Groot R de, Oranje AP, Bleker OP. Implicaties van syfilis voor pasgeborenen en screening in de zwangerschap. SOA Bull 1993, augustus:12-3. Groot J de. Infectieziekten en zwangerschap. Tijdschr Soc Geneeskd 1947:99-100. Grosheide PM, Wladimiroff JW, Heijtink RA, Mazel JA, Christiaens GCML, Nuijten ASM, Schalm SW and the Dutch Study Group on prevention of neonatal hepatitis. BMJ 1995;311:1197-9. Gruteke P. Het nuttig effect van het serologische screeningsprogramma voor lues bij zwangere vrouwen in Amsterdam in de periode 1985-1989 [ingezonden]. Ned Tijdschr Geneeskd 1991;135:1708. Gruteke P, Postma MJ, Jager CJ, Loeber JG, Laar MJW van de, MAE Conyn-van Spaendonck. Preventie van congenitale syfilis: een inventariserend onderzoek naar de vraag of de screening moet worden voortgezet [rapport]. Bilthoven: RIVM, 1991, rapport nr. 968903001. Haas-Postuma JH de. Perinatale sterfte in Nederland [proefschrift]. Leiden: 1962. Haas JH de. Sociale aspecten der praenatale zorg. Ned Tijdschr Verlosk Gynaecol 1953;53:377-89. Hall MH, Chng PK, MacGillivray I. Is routine antenatal care worthwhile? Lancet 1980;ii:78-80. Hall MH, Macintyre S, Porter M. Antenatal care assessed. Aberdeen: Aberdeen University Press, 1985.

320

Hall MH, Carr-Hill RA, Fraser C, Campbell D, Samphier ML. The extent and antecedents of uncertain gestation. Br J Obstet Gynaecol 1985;92:445-51. Hall MH, Carr-Hill RA. The significance of uncertain gestation for obstetric outcome. Br J Obstet Gynaecol 1985;92:452-60. Hall MH. Identification of high risk and low risk. In: Hall HM (ed). Antenatal Care. Ballière’s Clinical Obstetrics and Gynaecology. London: Ballière Tindall, 1990;4;1:65-76. Harlass FE, Brady K, Read JA. Reproducibility of oral glucose tolerance test in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1991;164:564-8. Harstad TW, Buschang PH, Little BB, Santos-Ramos R, Twickler D, Brown CEL. Ultrasound anthropometric reliability. J Clin Ultrasound 1994;22:531-4. Heddle NM, Klama L, Frassetto R, O’Hoski P, Leaman B. A retrospective study to determine the risk of red cell alloimmunization and transfusion during pregnancy. Transfusion 1993;33:217-20. Hemel OJS van. De Landelijke Verloskundige Registratie als perinatologisch bewakinginstrument. In: Slager E, Kloosterman GJ, Stolte LAM (eds). Proceedings Symposium Verloskundige zorg in Nederland. Hoofddorp: Wyeth Laboratoria BV, 1986:191-9. Hendriks T, Calkoen AH, Schulpen TWJ, Oranje AP. Congenitale lues als importziekte. Ned Tijdschr Geneeskd 1997;140:1872-4. Henquet CJM, Vries RR de. Problemen bij de interpretatie van serologische uitslagen van syphilis. Ned Tijdschr Geneeskd 1994;138:1705-8. Henry JB. Clinical diagnosis and management by laboratory methods. 17th Edition. Philadelphia: Saunders and Co., 1984:168-79. Heringa GC. Het consultatiebureau voor de praenatale zorg en de huisarts. Med Contact 1953:585-7. Heringa MP, Huisjes HJ: Routine vaginal examination (RVE). Significance in prenatal care. In: Breart G, Buekens P (eds). Evaluation of perinatal care. Methodology and research proposals. Paris: Copédith, 1987:113-21. Heringa MP, Huisjes HJ. (a) Prenatal screening: Current policy in EC countries. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1988;28(Suppl):7-52. Heringa MP, Huisjes HJ. (b) Antenatal care; current practice in debate. Br J Obstet Gynaecol 1988;95:836-40. Heringa MP. Routine-echoscopie in de verloskunde? [ingezonden]. Ned Tijdschr Geneeskd 1989;133:1949. Heringa MP. Screening op zwangerschapsdiabetes, hoe .... zinvol? In: Visser GHA, Bruinse HW (eds). Diabetes en Zwangerschap. Utrecht: 1994:7-16. Heringa MP. Het preconceptionele consult [ingezonden]. Ned Tijdschr Geneeskd 1995;139:1560. Herman AAB, Irwig LM, Groeneveld HT. Evaluating obstetric risk scores by receiver operating characteristic curves. Am J Epidemiology 1988;127:831-42. Hirasing RA, Verrips GH, Burgmeijer RJF, Verloove-Vanhorick SP. Onvoldoende deelname aan preventieprogramma’s voor zuigelingen door Turkse, Marokkaanse, Chinese en Vietnamese ouders in de grote steden. Ned Tijdschr Geneeskd 1995;139:2726-30. Hodnett ED. (a) Support from caregivers during at-risk pregnancy. In: Keirse MJNC, Renfrew MJ, Neilson JP, Crowther C (eds). Pregnancy and Childbirth Module. In: The Cochrane Database of Systematic Reviews. The Cochrane Collaboration; Issue 2, Oxford: Update Software; 1995. Hodnett ED. (b) Support from caregivers for socially disadvantaged mothers. In: Keirse MJNC, Renfrew MJ, Neilson JP, Crowther C (eds). Pregnancy and Childbirth Module. In: The Cochrane Database of Systematic Reviews. The Cochrane Collaboration; Issue 2, Oxford: Update Software; 1995.

321

Holm JP. De eerste de beste? [inaugurele rede]. Groningen: 1996. Holmer AJM. Praenatale zorg. Tijdschr Soc Geneeskd 1949;27:195-7. Holmer AJM. De duur van de zwangerschap. In: Holmer AJM (ed). Leerboek der verloskunde. 4e Druk. Bussum: Van Dishoek, Van Holkema & Warendorf N.V. 1967:76-80. Hoogendoorn D. Indrukwekkende en tegelijk teleurstellende daling van de perinatale sterfte in Nederland. Ned Tijdschr Geneeskd 1986;130:1436-40. Hook EW, Marra CM. Acquired syphilis in adults. N Eng J Med 1992;326:1060-69. Hoying H, Kloosterman GJ, Stroink JA, Verhage JC. Rapport inzake de organisatievorm van de praenatale zorg. Ned Tijdschr Verlosk Gynaecol 1955;55:177-222. Huisjes AJM, Enk A van. Routine-echoscopie in de verloskunde? [ingezonden]. Ned Tijdschr Geneeskd 1989;133:2197. Huisjes HJ. Zwangerschapsvoorzorg. Ned Tijdschr Geneeskd 1971;115:1660. Huisjes HJ. Het hemoglobinegehalte in de zwangerschap. Ned Tijdschr Geneeskd 1985;129:1323-4. Huisjes HJ, Buekens P, Reid M. Antenatal screening current policies and evaluation. Introduction. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1988;28(Suppl):5-6. Huisman J. Toxoplasma gondii; een - meestal - stille metgezel. Ned Tijdschr Geneeskd 1986;130:1308-9. Huisman J. Consensus therapie seksueel overdraagbare aandoeningen. Ned Tijdschr Geneeskd 1993;137:125-31. Huisman W. Enquête betreffende prenatale screening bij zwangeren. Tijdschr Ned Ver Klin Chem 1993;18:274-5. Hunter DJS, Keirse MJNC. Gestational diabetes. In: Chalmers I, Enkin M, Keirse MJCN (eds). Effective care in pregnancy and childbirth. Oxford: Oxford University Press, 1991;I:403-10. Hunter KS. Random blood glucose, glucose tolerance, ‘post prandial glucose’ & urine glucose tests. In: Wildschut HIJ, Weiner CP, Peters TJ (eds). When to screen in obstetrics and gynecology. London: W.B. Saunders Company Ltd., 1996:170-9. Huntington J, Connel FA. For every dollar spent - the costsavings argument for prenatal care. N Eng J Med 1994;331:1303-7. Janssens J, Bout J. De stand van de verloskundige verzorging in Nederland; beschouwingen omtrent de gewenste ontwikkeling. In: Zorg rond de geboorte. Proceedings van het Jubileumcongres. Den Haag: Nederlandse Bond voor Moederschapszorg en Kinderhygiëne, 1968:26-48. Jarrett RJ. Gestational diabetes: A non-entity? BMJ 1993;306:37-8. Kamerbeek LI, Roelofsen EEC, Beekhuis JR, Tijmstra T, Mantingh A. Hoe vrouwen omgaan met de uitslag van maternale-serumscreening op foetale neurale-buisdefecten en Downsyndroom. Ned Tijdschr Geneeskd 1993;137:1308-11. Kean LH, Liu DTY. Antenatal care as a screening tool for the detection of small for gestational age babies in the low risk population. J Obstet Gynaecol 1996;16:77-82. Keijser KGG. Cervixuitstrijk en zwangerschap: soms geen gelukkige combinatie. Ned Tijdschr Geneeskd 1992;136:2305-7. Kirkpatrick C, Alexander S. Antepartum and postpartum assessment of hemoglobin, hematocrite and serum ferritine. In: Wildschut HIJ, Weiner CP, Peters TL (eds). When to screen in obstetrics and gynecology. London: WB Saunders Company Ltd., 1996:180-95. Klinkert JJ. Verloskundigen en artsen; verleden en heden van enkele professionele beroepen in de gezondheidszorg [proefschrift]. Alphen aan de Rijn: Stafleu, 1980. Klomp J. De Jaren zestig: De vroedvrouw bijna verdwenen, leve de vroedvrouw. Klomp Cahiers. Catharina Schrader Stichting, 1994.

322

Klomp J. Wat wilden ze, wat mochten ze en ... wat mochten ze niet. De ontwikkeling van de bevoegdheid van vroedvrouwen onder de Wet regelende de uitoefening van de geneeskunst 1986-1993. Catharina Schrader Stichting, 1996. Kloosterman GJ. Over het onderwijs in de praenatale zorg aan de kweekscholen voor vroedvrouwen. Tijdschr Soc Geneeskd 1949;27:197-8. Kloosterman GJ. (a) Het consultatiebureau voor de praenatale zorg. Med Contact 1953: 671-3. Kloosterman GJ. (b) Het consultatiebureau voor praenatale zorg. Ned Tijdschr Verlosk Gynaecol 1953;53:343-9. Kloosterman GJ. De organisatievorm van de Nederlandse verloskunde en de verantwoordelijkheid daarbij van de Nederlands gynaecologen. Ned Tijdschr Verlosk Gynaecol 1968;68:357-70. Kloosterman GJ, Seelen JC, Bruïne TLA de, Smalbraak HB, Eskes TKAB, Wering RF van. Rapport van de Commissie belast met de bestudering van de sociale verloskunde. Ned Tijdschr Verlosk Gynaecol 1968;68:435-6. Kloosterman GJ. On intrauterine growth. The significance of prenatal care. Int J Gynaecol Obstet 1970;8:895-912. Kloosterman GJ (ed). Medische indicaties voor specialistische behandeling. In: De Voortplanting van de Mens. Leerboek voor Obstetrie en Gynaecologie. Bussum: Uitgeverij Centen, 1973:732-5. Kloosterman GJ. De Nederlandse verloskunde op de tweesprong. Ned Tijdschr Geneeskd 1978;122:1161-71. Knapen F van. Laboratoriumdiagnostiek van toxoplasmose. Ned Tijdschr Geneeskd 1986;130:1309-13. Knapper N. Een kwart eeuw zuigelingenzorg in Nederland. Amsterdam: Scheltema en Holkema, 1935. Knottnerus JA, Delgado LR, Knipschild PG, Essed GGM, Smits F. Het hemoglobinegehalte van zwangeren en subjectieve klachten. Tijdschr Soc Gezondheidszorg, 1987;65:529-33. Knottnerus JA, Delgado LR, Knipschild PG, Essed GGM, Smits F. Hemoglobinegehalte, hematocriet en zwangerschapsuitkomst. Ned Tijdschr Geneeskd 1988;132:719-23. Knottnerus JA, Delgado LR, Knipschild PG, Essed GGM, Smits F. Haematologic parameters and pregnancy outcome. A prospective study in the third trimester. J Clin Epidemiol 1990;43:461-6. Koornstra G, Wattel E, Exalto N. Crown-rump length measurements revisited. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1990;35;131-8. Koornstra G, Exalto N. Echografie in het eerste trimester van de zwangerschap prognostisch waardevol. Ned Tijdschr Geneeskd 1991;135:2231-4. Koppe JG, Kloosterman GJ, Roever-Bonnet H de, Eckert-Stroink JA, Loewer-Sieger DH, Bruijne JI de. Toxoplasmosis and pregnancy, with a long-term follow-up of the children. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1974;4:101-10. Koppe JG. Preventie van congenitale toxoplasmose. Ned Tijdschr Geneeskd 1992;136:1501-4. Kopta MM, May RA, Crabe JP. A comparison of the reliability of the estimated date of confinement predicted by “crown-rump” length and biparietal diameter. Am J Obstet Gynecol 1983;145:562-5. Kornman LH, Beekhuis JR, Mantingh A, Morssink LP. Serumscreening op foetaal Downsyndroom bij zwangeren met een leeftijdsindicatie voor prenatale diagnostiek: minder amniocentesen. Ned Tijdschr Geneeskd 1995;139:1840-4. Kornman LH, Morssink LP, Beekhuis JR, Wolf BTHM de, Heringa MP, Mantingh A. Nuchal translucency cannot be used as a screening test for chromosomal abnormalities in the first trimester of pregnancy in a routine ultrasound practice. Prenat Diagn 1996;797805.

323

Kost ER, Snyder RR, Schwartz LE, Hankins GDV. The ‘less than optimal’ cytology: Importance in obstetric patients and in a routine gynecologic population. Obstet Gynecol 1993;81:127-30. Kouwer BJ. 1e Jaarboekje. Utrecht: Nederlandsche Bond tot Bescherming van Zuigelingen, 1916. Kouwer BJ. 2e Jaarboekje. Utrecht: Nederlandsche Bond tot Bescherming van Zuigelingen, 1917. Kouwer BJ. Dalende, hoewel nog niet bevredigende zuigelingensterfte. Utrecht: Nederlandsche Bond tot Bescherming van Zuigelingen, 1924. Kozlowzky CL, Lee D, Shwe KH, Love EM. Quantification of anti-c in haemolytic disease of the newborn. Transf Med 1995:37-42. Kramer MS, McLean FH, Boyd ME, Usher RH. The validity of gestational age estimation by menstrual dating in term, preterm and postterm gestations. JAMA 1988;260:3306-8. Kremp O, Dore S, Bernard R, Renaud M, Deschamps JP. Le developpement de la semiologie foetale en Amerique du Nord. Arch Pediatr 1990;47:59-63. Kuijken JPJA. Diabetes mellitus in de zwangerschap [proefschrift]. Rotterdam: 1983. Laar J van de, Kate LP ten. Preconceptionele screening op dragerschap voor cystische fibrose; toetsing aan de Gezondheidsraad-criteria voor genetische screening. Ned Tijdschr Geneeskd 1996;140:487-91. Landman H. Haemoglobinopathies and pregnancy [proefschrift]. Groningen: Drukkerij Van Denderen b.v., 1988. Landon MB, Gabbe SG, Sachs L. Management of diabetes mellitus and pregnancy: a survey of obstetricians and maternal-fetal specialists. Obstet Gynecol 1990;75:635-40. Landsteiner K, Wiener AS. An agglutinable factor in human blood recognized by immune sera for Rhesus blood. Proc Soc Exp Biol Med 1940;43;223. Lange de HA. (a) Over praenatale zorg. Wat is praenatale zorg? Med Contact 1953:457-8. Lange de HA. (b) Over praenatale zorg (II). Med Contact 1953:708-11. LBPZ (Landelijke Begeleidingscommissie Preventie Zwangerschapsimmunisatie). Jaarverslag 1992 t/m 1994. Amsterdam: CLB, 1995. Leenen HJJ. Voorstel van wet Geneeskundige Behandelingsovereenkomst en de rechten van de patiënt. Ned Tijdschr Geneeskd 1990;134:1805-11. Letzky E, Weatherall DJ. Acquired haematological disease. In: Wald NJ (ed). Antenatal and neonatal screening. Oxford: Oxford University Press, 1984:833-4. Letzky E. The haematological system. In: Hytten F, Chamberlain G (eds). Clinical Physiology in Obstetrics. Oxford: Blackwell Scientific Publications, 1991:39-82. Levine Ph, Katzin EM, Burnham L. Isoimmunisation in pregnancy. Its possible bearing on the etiology of erythroblastosis foetalis. JAMA 1941;116:825-7. Lilford RJ, Chard T. Problems and pitfalls of risk assessment in antenatal care. Br J Obstet Gynaecol 1983;90:507-10. Lind T, Hytten FE. The excretion of glucose during normal pregnancy. J Obstet Gynaecol Br Commonw 1972;79:961-5. Lind T, Anderson J. Does random blood glucose sampling outdate testing for glycosuria in the detection of diabetes during pregnancy. BMJ 1984;289:1569-71. Lindgren R, Selbing A, Leander E. Which fetal growth charts should be used? Acta Obstet Gynecol Scand 1988;67:683-7. Lindmark G, Cnattingius S. The scientific basis of antenatal care. Report from a state-of-theart conference. Acta Obstet Gynecol Scand 1991;70:105-9. Lith JMM van, Tijmstra Tj, Visser GHA. De houding van zwangeren ten aanzien van het onderzoek op HIV-infectie. Ned Tijdschr Geneeskd 1989;133:1273-7.

324

Litzelman DK, Dittus RS, Miller ME, Tierney WM. Requiring physicians to respond to computerized reminders improves their compliance with preventive care protocols. J Gen Intern Med 1993;8:311-7. Los FJ, Hagenaars AM, Huisjes HJ, Bruijn HWA de, Ruitenberg EJ. Preventief onderzoek van zwangeren op defecten van de neurale buis van de foetus door bepaling van het gehalte aan α-foetoproteïne in het serum. Ned Tijdschr Geneeskd 1980;124;1096-101. Lotgering FK. Behandeling van Zwangerschapsdiabetes. In: Visser GHA, Bruinse HW (eds). Diabetes en Zwangerschap. Utrecht: 1994:17-21. Mackenbach JP. Screening: nieuwe mogelijkheden, nieuwe controversen. Ned Tijdschr Geneeskd 1995;139:734-9. Mahomed K, Hytten F. Iron and folate supplementation in pregnancy. In: Chalmers I, Enkin M, Keirse MJNC (eds). Effective care in pregnancy and childbirth. Oxford: Oxford University Press, 1991:301-17. Mahomed K. Routine iron supplementation during pregnancy. In: Neilson JP, Crowther CA, Hodnett EED, Hofmeyer GJ, Keirse MJNC (eds). Pregnancy and Childbirth Module of The Cochrane Database of Systematic Reviewes, [updated 30 june 1997]. Available in The Cochrane Library. The Cochrane Collaboration; Issue 3. Oxford: Update Software; 1997. Updated Quarterly. Maresh M, Beard RW, Bray CS, Elkeles RS, Wadsworth J. Factors predisposing to and outcome of gestational diabetes. Obstet Gynecol 1989;74:342-6. Mastboom JL. De toekomstige organisatie van de verloskunde in Nederland. Ned Tijdschr Verlosk Gynaecol 1968;68:396-405. Mazel JA. Hepatitis B. In: Dumas AM, de Groot CJ (eds). Infectieziekten in de zwangerschap en bij de pasgeborene. Alphen aan den Rijn: Samson-Stafleu, 1984:84-91. McDonald CJ. Protocol-based computer reminders, the quality of care and the non-perfectability of man. N Engl J Med 1976;295:1351-5. McDonald CJ, Hui SL, Smith DM, Tierney WM, Cohen SJ, Weinberger M, McCabe P. Reminders to physicians from an introspective computer medical record. A two-year randomized trial. Ann Intern Med 1984;100:130-8. McDuffie RS, Beck A, Bischoff KJ, Cross J, Orleans M. Effect of frequency of prenatal care visits for low-risk women on perinatal outcome. JAMA 1996;275:847-51. McIntosh K. Congenital syphilis - breaking through the safety net. N Eng J Med 1990;323: 1339-40. McParland P, Johnson H. Time to reinvent the wheel. Br J Obstet Gynaecol 1993;100:1061-2. Melker HE de, Conyn-van Spaendonck MAE, Sprenger MJW. Infectieziekten in Nederland. Epidemiologie, diagnostiek en bestrijding. Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu. Den Haag: SDU, 1997:40-4. Mercer BM, Godenberg RL, Das A, Moawad AH, Iams JD, Meis PJ, Copper RL, Johnson F, Thom E, McNellis D, Miodovnik M, Menard MK, Caritis SN, Thurnau GR, Bottoms SF, Roberts J. The preterm prediction study: A clinical risk assessment system. Am J Obstet Gynecol 1996;174:1885-93. Metzger BE and the Organizing Committee. Summary and Recommendations of the Third International Workshop-Conference on Gestational Diabetes Mellitus. Diabetes 1991;40(2 Suppl):197-201. Meuwissen JHJM. Een uniforme verloskundige verslaglegging voor ons land. Ned Tijdschr Geneeskd 1979;123:207-12. Mijnlieff A. Eenige beschouwingen over albuminuria en nephritis gravidarum, in verband met het intra-uterin afsterven der vrucht. Ned Tijdschr Verlosk Gynaecol 1891;3:1-22 en 4:74-97.

325

Milman N. Serum ferritin in Danes: Studies of iron status from infancy to old age, during blood donation and pregnancy. Int J Hematol 1996;63:103-35. Mohide P, Grant A. Evaluating diagnosis and screening during pregnancy and childbirth. In: Chalmers I, Enkin M, Keirse MJCN (eds). Effective care in pregnancy and childbirth. Oxford: Oxford University Press, 1991:66-80. Mongelli M, Wilcox M, Gardosi J. Estimating the date of confinement: Ultrasonographic biometry versus certain menstrual dates. Am J Obstet Gynecol 1996;174:278-81. Mongelli M, Chung TKH, Chang AMZ. Obstetric intervention and benefit in conditions of very low prevalence. Br J Obstet Gynaecol 1997;104:771-4. Morgan MM, Studney DR, Barnett GO, Winickhoff RN. Computerized concurrent review of prenatal care. Qual Rev Bull 1978;4:33-6. Morssink LP, Kornman LH, Beekhuis JR, Wolf BTHM de, Mantingh A. Abnormal levels of maternal serum human chorionic gonadotropin and alpha-fetoprotein in the second trimester: Relation to fetal weight and preterm delivery. Prenat Diagn 1995;15:1041-6. Morssink LP, Wolf BTHM de, Kornman LH, Beekhuis JR, Van der Hall TPJ, Mantingh A. The relation between serum markers in the second trimester and placental pathology. A study on extremely small for gestational age fetuses. Br J Obstet Gynaecol 1996;103:779-83. Morssink LP, Heringa MP, Beekhuis JR, Wolf BTHM de, Mantingh A. The association between hypertensive disorders of pregnancy and abnormal second-trimester maternal serum levels of hCG and alpha-fetoprotein. Obstet Gynecol 1997;89:666-70. Morssink LP, Heringa MP, Beekhuis JR, Wolf BTHM de, Mantingh A. The HELLP syndrome: its association with unexplained elevation of MSAFP and MShCG in the second trimester. Prenat Diagn 1997;17:601-6. Mugford M, Banfield P, O’Hanlon M. Effects of feedback of information on clinical practice: a review. BMJ 1991;303:398-402. Muir Gray JA. Needs of the community. In: Wald NJ (ed). Antenatal and neonatal screening. Oxford: Oxford University Press, 1984:525-36. Mulder-Kampinga GA, Boer K, Scherpbier HJ. HIV-Infectie bij zwangere vrouwen in Nederland. Ned Tijdschr Geneeskd 1992;136:80-4. Munjanja SP, Lindmark G, Nyström L. Randomised controlled trial of a reduced-visits programme of antenatal care in Harare, Zimbabwe. Lancet 1996;348:364-9. Murphy JF, O’Riordan J, Newcombe RG, Coles EC, Pearson JF. Relation of haemoglobin levels in first and second trimesters to outcome of pregnancy. Lancet 1986;i:992-5. Murray GCP. Diagnosis of the fetus in utero by means of external palpation. Lancet 1858: 262-3. Murrey KO, Gottlieb LK, Schoenbaum SC. Implementing clinical guidelines: a quality management approach to reminder systems. Qual Rev Bull 1992;12:423-33. Nägele FC. Von einigen Fehlern der Menstruation. Ein Fragment. In: Erfahrungen und Abhandlungen aus dem Gebiethe der Krankheiten des Weiblichen Geslechtes. Nebst Grundzügen einer Methodenlehre der Geburtshülfe. Mannheim: Tobias Loeffler, 1812:265-328. Nagey DA. The content of prenatal care. Obstet Gynecol 1989;74:516-28. Nasrat AA, Johnstone FD, Hasan SAM. Is random plasma glucose an efficient screening test for abnormal glucose tolerance in pregnancy? Br J Obstet Gynaecol 1988;95:855-60. NDDG (National Diabetes Data Group). Classification and diagnosis of diabetes mellitus and other categories of glucose intolerance. Diabetes 1979;28:1039-57. Neilson JP. Antenatal care on trial. Women don’t like minimalist packages. BMJ 1996;312: 524-5. Neilson JP. Routine ultrasound in early pregnancy. In: Keirse MJNC, Renfrew MJ, Neilson

326

JP, Crowther C (eds). Pregnancy and Childbirth Module of The Cochrane Database of Systematic Reviews, [updated 03 June 1997]. Available in The Cochrane Library. The Cochrane Collaboration; Issue 3, Oxford: Update Software; 1997; Updated Quarterly. Nicoll A, Moisley C. Antenatal screening for syphilis. BMJ 1994;308:1253-4. Nuijten ASM. Zwangerschapsdiabetes [ingezonden]. Ned Tijdschr Geneeskd 1991;135: 1510. NVOG. Nota Echoscopie Gynaecologie/Verloskunde. Officieel Standpunt van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie. Utrecht: 1993. O’Brien GD, Queenan JT. Growth of the ultrasound fetal femur length during normal pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1981;141:833-7. O’Donovan P, Gupta JK, Savage J, Thornton JG, Lilford RJ. Is routine antenatal booking vaginal examination necessary for reasons other than cervical cytology if ultrasound examination is planned? Br J Obstet Gynaecol 1988;95:556-9. O’Dowd MJ, Philipp EE. Microbiology. In: The history of obstetrics and gynaecology. London/New York: The Parthenon Publishing Group, 1994:219-48. O’Dowd MJ, Philipp EE. Antibiotics. In: The history of obstetrics and gynaecology. London/New York: The Parthenon Publishing Group, 1994:249-53. O’Sullivan JB, Mahan CM. Criteria for the oral glucose test in pregnancy. Diabetes 1964;13:278-85. O’Sullivan JB, Mahan CM, Charles D, Dandrow RV. (a) Screening criteria for high-risk gestational diabetic patients. Am J Obstet Gynecol 1973;116:895-900. O’Sullivan JB, Charles D, Mahan CM, Dandrow RV. (b) Gestational diabetes and perinatal mortality rate. Am J Obstet Gynecol 1973;116:901-4. Oakley A. The origins and development of antenatal care. In: Enkin M, Chalmers I (eds). Effectiveness and satisfaction in antenatal care. London: Spastics International Medical Books, 1982:22-59. Ott WJ. Accurate gestational dating. Obstet Gynecol 1985;66:311-5. Overbeeke MAM, Dudok de Wit C. Preventie van de immunisatie tegen erytrocytenantigenen c, E en K veroorzaakt door bloedtransfusie. Ned Tijdschr Geneeskd 1994;138:1116-8. Payer L. Culture and medicine. New York: Henry Holt & Company, 1988. Peckham CS, Tookey P, Nelson DB, Coleman J, Morris N. Ethnic minority women and congenital rubella [ingezonden]. BMJ 1983;287:129-30. Peel J. A century of obstetrics. Practitioner 1968;201:85-93. Pel M, Heres MHB. OBINT. A study of obstetric intervention [proefschrift]. Amsterdam: 1995. Peoples-Sheps MD, Hogan VK, Ng’andu N. Content of prenatal care during the initial workup. Am J Obstet Gynecol 1996;174;1:220-6. Pickering TG, James GD, Boddie C, Harshfield GA, Blank S, Laragh JH. How common is white coat hypertension? JAMA 1988;259:225-8. Pinard A. Traité du palper abdominal au point de vue obstetrical et de la version par manoeuvres externes. Paris: Lauwereyns, 1878. Pinkerton JHM. John Greery Ferguson. Friend of William Stokes and pioneer of auscultation of the fetal heart in the British Isles. Br J Obstet Gynaecol 1980;87:257-60. Pollit N. Origins of antenatal care. Midwife and Health Visitor 1969;5:485-7. Porter M, MacIntyre S. What is, must be best: a research note on conservative or differential responses to antenatal care provision. Soc Sci Med 1984;19:1197-200. Posthuma JH. Perinatale sterfte in Nederland en andere landen 1926-1950. Tijdschr Soc Geneeskd 1953;31:273-91.

327

Pratlong F, Boulot P, Villena I, Issert E, Tamby I, Cazenave J, Dedet J.-P. Antenatal diagnosis of congenital toxoplasmosis: evaluation of the biological parameters in a cohort of 286 patients. Br J Obstet Gynaecol 1996;103:552-7. Que DG, Landman H, Huisjes HJ, Fidler V. De ontbijttest, een eenvoudige methode ter opsporing van diabetes mellitus bij zwangeren. Ned Tijdschr Geneeskd 1983;127:412-6. Queenan JT, Smith BD, Haber JM, Jeffrey J, Gadow HC. Irregular antibodies in the obstetric patient. Obstet Gynecol 1969;34:767-71. Raffle AE, Alden B, Mackenzie EFD, Skegg DCG. Detection rates for abnormal cervical smears: What are we screening for? Lancet 1995;345:1451-2. Rasmussen S, Øian P. First- and second-trimester hemoglobin levels. Relation to birth weight and gestational age. Acta Obstet Gynecol Scand 1993;72:246-51. Rawstron SA, Bromberg K. Failure of recommended maternal therapy to prevent congenital syphilis. Sex Trans Dis 1991:102-6. Ray JG. Lues-Lues: Maternal and fetal considerations of syphilis. Obstet Gynecol Surv 1995;50:845-50. Redactioneel commentaar. Praenatale zorg. Tijdschr Soc Geneeskd 1928;6:143. Redman M, Regan F, Contreras M. A prospective study of the incidence of red cell alloimmunisation following transfusion. Vox Sang 1996;71:216-20. Relman AS. Assessment and accountability. The third revolution in medical care. N Eng J Med 1988;319:1220-2. Reuss ML, Hatch MC, Susser M. Early ultrasound dating of pregnancy: selection and measurement biases. J Clin Epidemiol 1995;48:667-74. RIVM (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu). IGZ-overzicht 1996. Infectieziekten Bulletin 1997;8(1):19. Rizvi J, Gillmer MDG, Oakley NW, Beard RW. Evaluation of plasma glucose control in pregnancy complicated by chemical diabetes. Br J Obstet Gynaecol 1980;87:383-7. Robinson HP, Fleming JEE. A critical evaluation of sonar CRL measurements. Br J Obstet Gynaecol 1975;82:702-10. Robinson S, Golden J, Bradley S. The role of the midwive in the provision of antenatal care. In: Enkin M, Chalmers I (eds). Effectiveness and satisfaction in antenatal care. London: Spastics International Medical Publications, 1982:234-46. Roelofsen EEC, Kamberbeek LI, Tymstra TJ, Beekhuis JR, Mantingh A. Women’s opinions on the offer and use of maternal serum screening. Prenat Diagn 1993;13:741-7. Romero R, Oyarzun E, Mazor M, Sirtori M, Hobbins JC, Bracken M. Meta-analysis of the relationship between asymptomatic bacteriuria and preterm delivery/low birth weight. Obstet Gynecol 1989;73:576-81. Rooney C. Antenatal care and maternal health: How effective is it? Geneva: World Health Organization, 1992. Rosen M, Merkatz I, Hill J. Caring for our future: A report by the Expert Panel in the Content of Prenatal Care. Obstet Gynecol 1991;77:782-7. Rottinghuis H. De strijd tegen de perinatale sterfte. Ned Tijdschr Verlosk Gynaecol 1953;53: 350-67. Rottinghuis H. De verloskunde nu en in de toekomst. Ned Tijdschr Verlosk Gynaecol 1968;68:377-88. Rouse DJ. Asymptomatic bacteriuria in pregnancy. In: Wildschut HIJ, Weiner CP, Peters TL (eds). When to screen in obstetrics and gynecology. London: WB Saunders Company Ltd., 1996:163-9. Rowlands S, Royston P. Estimated date of delivery from last menstrual period and ultrasound scan: which is more accurate? Br J Gen Pract 1993;43:322-5.

328

Rushworth RL, Bell SM, Morrell S, Robertson PW. Rubella in Mothers. Lancet 1996;347:1262. Sackett DL, Holland WW. Controversy in the detection of disease. Lancet 1975;ii:357-9. Salomonson JG. Moederschapszorg hier te lande en elders. Ned Tijdschr Geneeskd 1934:46: 5288-309. Santini DL, Ales KL. The impact of universal screening for gestational glucose intolerance on outcome of pregnancy. Surg Gynec Obstet 1990;170:427-36. Schaapveld K, Hirasing RA, Gunning-Schepers LJ. (a) Controversen in de preventieve gezondheidszorg. I. Criteria voor het nut van preventieve programma’s. Ned Tijdschr Geneeskd 1993;137:14-7. Schaapveld K, Hirasing RA, Jol-Japin WF. (b) Controversen in de preventieve gezondheidszorg. II. De preconceptionele en prenatale zorg. Ned Tijdschr Geneeskd 1993;137:64-8. Schaapveld K, Hirasing RA. Preventiegids. Een praktisch overzicht van preventieprogramma’s voor huisartsen, verloskundigen en medewerkers van de jeugdgezondheidszorg. Assen/Maastricht: Van Gorcum, 1993:149-51. Schaapveld K. Het preconceptionele consult: een goed idee? Ned Tijdschr Geneeskd 1995;139:1045-6. Schechter MT, Sheps SB. Diagnostic testing revisited: pathways through uncertainty. Can Med Assoc J 1985;132:755-60. Second International Workshop-Conference on Gestational Diabetes Mellitus. Summary and Recommendations. Diabetes 1985;34(2 Suppl):123-6. Selbing A, Fjällbrant B. Accuracy of conceptual age estimation from fetal crown-rump length. J Clin Ultrasound 1984;12:343-6. Sequira PJL, Tobin JOH. Intrauterine infections: syphilis, viral diseases, toxoplasmosis, and chlamydial infections. In: Wald NJ (ed). Antenatal and neonatal screening. Oxford: Oxford University Press, 1984:358-81. Siegenbeek van Heukelom J. Geneeskundig onderzoek voor het huwelijk. In: Hoeve van der J, Gorter E, Benjamins CE, Loghem JJ, Snoo de K, Tuntler JH, Heynsius van den Berg MR (eds). Praeventieve geneeskunde. Groningen: J.B. Wolters Uitgevers Maatschappij, 1938;II:485-94. Sievertsen Buvig S. Een nieuwe tak van geneeskundige voorzorg [ingezonden]. Tijdschr Soc Geneeskd 1928;6:187-9. SIG Zorginformatie. Verloskunde in Nederland. Trends 1989-1993. Utrecht: SIG Zorginformatie, 1996. Sikorski J, Flemming J, Clement S. Rituals in antenatal care. Consider women’s psychosocial needs [ingezonden]. BMJ 1993;307:1064. Sikorski J, Wilson J, Clement S, Das S, Smeeton N. A randomised controlled trial comparing two schedules of antenatal visits: the antenatal care project. BMJ 1996;312:546-53. Sim F. Ethnic minority women and congenital rubella [ingezonden]. BMJ 1983;287:130. Singer DE, Samet JH, Coley CM, Nathan DM. Screening for diabetes mellitus. Ann Intern Med 1988;109:639-49. Slager E, Kloosterman GJ, Stolte LAM (eds). Verloskundige zorg in Nederland. Proceedings van het Symposium Verloskundige zorg in Nederland. Hoofddorp: Wyeth Laboratoria BV, 1986. Smaill F. Antibiotic vs no treatment for asymptomatic bacteriuria. In: Keirse MJNC, Renfrew MJ, Neilson JP, Crowther C (eds). Pregnancy and Childbirth Module. In: The Cochrane Pregnancy and Childbirth Database. The Cochrane Collaboration; Issue 2, Oxford: Update Software; 1995. Available from BMJ Publishing Group, London. Smaill F. Prenatal education for congenital toxoplasmosis. In: Keirse MJNC, Renfrew MJ,

329

Neilson JP, Crowther C (eds). Pregnancy and Childbirth Module. In: The Cochrane Pregnancy and Childbirth Database. The Cochrane Collaboration; Issue 2. Oxford: Update Software; 1995. Available from BMJ Publishing Group, London. Smibert J. Centenary of antenatal care. Aust Fam Phys 1978;7:1083-4. Smits ER, Sjauw M. Geborenen naar aard van de verloskundige hulp en plaats van de geboorte, 1992. Maandber gezondheid (CBS) 1995;1:16-27. Snoo K de. Over de beteekenis van het keukenzout in de zwangerschap. Ned Tijdschr Verlosk Gynaecol 1917;25:284-7. Snoo K de. Over keukenzout-retentie in de zwangerschap en de behandeling der zwangerschapsziekten met zoutloos dieet. Ned Tijdschr Verlosk Gynaecol 1918;26:30-9. Snoo K de. Zwangerschap en verhoogde bloedsdrukking. Ned Tijdschr Verlosk Gynaecol 1919;27:157-217. Snoo K de. Leerboek der Verloskunde. 2e Druk. Groningen: J.B. Wolters Uitgevers Maatschappij, 1933. Snoo K de. Moederschapszorg. In: Hoeve J van der, Gorter E, Benjamins CE, Loghem JJ van, Snoo K de, Tuntler JH, Heynsius van den Berg MR (eds). Praeventieve geneeskunde. Groningen: J.B. Wolters Uitgevers Maatschappij, 1938;III:5-13. Snoo K de. Leerboek der Verloskunde. 4e Druk. Groningen: J.B. Wolters Uitgevers Maatschappij, 1943. Snoo K de. Openingsrede Congres voor Praenatale Zorg. Tijdschr Soc Geneeskd 1947;25: 373-6. Solola A, Sibai B, Mason JM. Irregular antibodies: an assessment of routine prenatal screening. Obstet Gynecol 1983;61:25-30. Spreeuwenberg C. Preventiebeleid: niet altijd en overal. Med Contact 1992;49:1435. Sprij B, Casparie AF, Grol R. Interventiemethoden om een verandering in de medische praktijkvoering te bewerkstelligen; wat is effectief? Ned Tijdschr Geneeskd 1989;133: 1115-8. Stacey TE. Placental transfer. In: Hytten F, Chamberlain G (eds). Clinical Physiology in Obstetrics. Oxford: Blackwell Scientific Publications, 1991:415-37. Steer P, Alam MA, Wadsworth J, Welch A. Relation between maternal haemoglobin concentration and birth weight in different ethnic groups. BMJ 1995;310:489-91. Steer Ph. Rituals in antenatal care - do we need them? A conflict between consumer demand and cost effectiveness. BMJ 1993;307:697-8. Stephenson MJ. Screening for gestational diabetes mellitus: A critical review. J Family Pract 1993;37:277-83. Stillson T, Knight AL, Elswick RK. The effectiveness and safety of two cervical cytologic techniques during pregnancy. J Fam Pract 1997;45:159-63. Stirrat G, Paterson M, Golding J. Maternal attitudes to antenatal care: Changes over time. Health Trends 1990;22:27-30. Stroink JA. Rapport Commissie Praenatale Zorg van de sectie Praenatale Zorg van de Nederlandse Bond tot Bescherming van Zuigelingen en ter Bevordering van de Praenatale Zorg. De huidige stand van de praenatale zorg en de verloskundige hulp in Nederland. Tijdschr Soc Geneeskd 1947;23:250-7. Stroink JA. (a) De praenatale zorg. Med Contact 1953:501-2. Stroink JA. (b) De praenatale zorg. Med Contact 1953:611. Stroink JA. De betekenis van de bureau’s voor de prenatale zorg. Ned Tijdschr Geneeskd 1954;98:2100-2. Tamminga RYJ, Wolf JThM de. Preventie van de immunisatie tegen erytrocytenantigenen c, E en K veroorzaakt door bloedtransfusie [ingezonden]. Ned Tijdschr Geneeskd 1994; 138:1833.

330

Taylor DJ, Lind T. Haematological changes during normal pregnancy: iron-induced macrocytosis. Br J Obstet Gynaecol 1976;83:760-7. Thomas WJ, Collins TM. Comparison of venipuncture blood counts with microcapillairy measurements in screening for anaemia in one-year-old infants. J Pediatrics 1982;101:32-5. Thornton JG, Foote GA, Clayden AD, Tovey LAD, Scott JS. False positive results of tests for syphilis and outcome of pregnancy: a retrospective case-control study. BMJ 1987;295: 355-6. Thornton JG, Hewison J, Lilford RJ, Vail A. A randomised trial of three methods of giving information about prenatal testing. BMJ 1995;311:1127-30. Tierney WM, Hui SL, McDonald CJ. Delayed feedback of physician performance versus immediate reminders to perform preventive care. Med Care 1986;24:659-66. Tijmstra Tj. Het imperatieve karakter van medische technologie en de betekenis van ‘geanticipeerde beslissingspijt’. Ned Tijdschr Geneeskd 1987;131:1128-31. Treffers PE, Heintz APM, Keirse MJNC, Rolland R (eds). Obstetrie en Gynaecologie. De voortplanting van de mens. Utrecht: Wetenschappelijke Uitgeverij Bunge, 1993:74-5. Treub H. Leerboek der verloskunde. Haarlem: De Erven F. Bohn, 1913. Tuntler JH. Organisatie der praeventieve geneeskunde. In: Hoeve J van der, Gorter E, Benjamins CE, Loghem JJ van, Snoo K de, Tuntler JH, Heynsius van den Berg MR (eds). Praeventieve geneeskunde. Groningen: J.B. Wolters Uitgevers Maatschappij, 1938. Turnhout HEW van, Lotgering FK, Wallenburg HCS. Poor sensitivity of the one-hour glucose screening test for hyperglycemie. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1994;53:7-10. Veen WA van. Bevolkingsonderzoek naar cervixcarcinoom voorlopig niet uitbreiden naar jonge al dan niet zwangere vrouwen. Ned Tijdschr Geneeskd 1992;136:2307-10. Veen J van der. Aangeboren toxoplasmose, kanttekeningen bij het advies van de Gezondheidsraad. Ned Tijdschr Geneeskd 1984;128:131-3. Villar J, Garcia P, Walker G. ‘Routine’ antenatal care. Curr Opinion Obstet Gynecol 1993;5: 688-93. Villar J, Bergsjø P. Scientific basis for the content of routine antenatal care. I. Philosophy, recent studies, and power to eliminate or alleviate adverse maternal outcomes. Acta Obstet Gynecol Scand 1997;76:1-14. Vollebergh JHA, Jongsma HW, Dongen PWL van. The accuracy of ultrasonic measurement of fetal crown-rump length. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1989;30:253-6. Vonsé, HJ. Urogenital micro-organisms in pregnancy [proefschrift]. Maastricht: 1989. Wald NJ. (a) Preface. In: Wald NJ (ed). Antenatal and neonatal screening. Oxford: Oxford University Press, 1984:vi-x. Wald NJ. (b) Conclusions. In: Wald NJ (ed). Antenatal and neonatal screening. Oxford: Oxford University Press, 1984:537-51. Walker RH, Lin D-T, Hartick MB. Alloimmunization following blood transfusion. Arch Pathol Lab Med 1989;113:254-61. Walkinshaw SA. Dietary regulation for gestational diabetes. In: Enkin MW, Keirse MJNC, Renfrew MJ, Neilson JP (eds). Pregnancy and Childbirth Module of the Cochrane Database of Systematic Reviews: Review No. 06649 [updated 20 April 1993]. Published through Cochrane Updates on Disk, Oxford: Update Software, 1995; Disk Issue 1. Wang E, Smaill F. Infection in pregnancy. Bacteriuria. In: Chalmers I, Enkin M, Keirse MJCN (eds). Effective care in pregnancy and childbirth. Oxford: Oxford University Press, 1991;vol.I:535-8. Watson WJ. Screening for glucosuria during pregnancy. South Med J 1990;83:156-8. Weinstein L. Irregular antibodies causing hemolytic disease of the newborn: a continuing problem. Clin Obstet Gynecol 1982;25:321-32.

331

Wering JH van. Routine-echografie in de jonge zwangerschap. Ned Tijdschr Geneeskd 1984;128:656-9. Werkgroep Echoscopie NVOG. Indicaties aanvragen eerste lijn. Ned Tijdschr Obstet Gynaecol 1991;104:229. Whitby LG. Screening for disease. Definitions and criteria. Lancet 1974;ii:819-21. WHO. Nutritional anaemia. Tech Rep Series no 503. Geneve: World Health Organization, 1972. WHO. Definitions and Recommendations. International Classification of Diseases. Manual of the international statistical classification of diseases, injuries and causes of death. Based on the recommendations of the Nineth revision Conference, 1975, and Adopted by the Twenty-nineth World Health Assembly. Geneve: World Health Organization, 1977; Volume 1: 764. WHO. Study Group on Diabetes Mellitus. Tech Rep Series No 727. Geneve: World Health Organization, 1985. Wiegers TW, Keirse MJNC, Zee J van der, Berghs GAH. Outcome of planned home and planned hospital births in low risk pregnancies: prospective study in midwifery practices in the Netherlands. BMJ 1996;313:1309-13. Wijsenbeek IA. Een nieuwe tak van geneeskundige voorzorg. Tijdschr Soc Geneeskd 1928;6: 139-43. Wildschut HIJ, Weiner CP, Peters TJ (eds). When to screen in obstetrics and gynecology. London: W.B. Saunders Company Ltd., 1996. Wilson JMG, Jungner G. Principles and practice of screening for disease. Geneva: World Health Organization, Public Health Papers, no 34, 1968. Wilson RW, Schifrin BS. Is any pregnancy low risk? Obstet Gynecol 1980;55:653-6. Yip R. Centers for Disease Control criteria for anaemia in children and childbearing-aged women. Atlanta: U.S. Departement of Health and Human Services, Morbidity and Mortality Weekly Report 1989;38:400-4. Yoong AFE, Lim J, Hudson CN, Chard T. Audit of compliance with antenatal protocols. BMJ 1992;305:1184-6. Ziekenfondsraad. De verloskundige indicatielijst. Eindrapport Werkgroep Bijstelling Kloostermanlijst (WBK). Amstelveen: 1987, Circulaire 87/87. Ziekenfondsraad. Poliklinische bevalling. Amstelveen: 1980, Circulaire 20. Ziekenfondsraad. Brief aan de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie. Amstelveen: Ziekenfondsraad, 1997: CURE/97-32824. Zweers EJK, Bravenboer B, Christiaens GCML, Erkelens DW. Zwangerschapsdiabetes. Ned Tijdschr Geneeskd 1991;135:975-9.

332

Appendices

A1

Structuurschema’s PRELAB-systeem

Figuur A1.1 Structuurschema van het PRELAB-gegevensbestand: een hiërarchische casegestructureerde database, met per patiënt één of meer zwangerschappen, per zwangerschap verschillende onderzoeksrecords, per onderzoek één of meer records naar afnamedatum van de bepaling en per onderzoeksrecord nog eventuele opmerkingen (vrije tekst). De menustructuur (met opdrachten) voor het interactieve starten van procedures is in een apart record (MENU) opgenomen, dat alleen is aangemaakt voor een dummy-patiënt (casenummer = nul). ECHO = records echoscopie; BLGR/RH = record bloedgroep-rhesus(D)type; URIC = records uricult (urine snelkweektest); RUBEL = record rubella-antistoftiter; Hb/HT/V = records hemoglobinegehalte, hematocriet en rode-celvolume.

333

Figuur A1.2 Schema van de PRELAB-verwerkingsomgeving: MENU-procedures zijn computerbesturingsprogramma’s waarmee bepaalde (deel-)taken uitgevoerd kunnen worden. De uitvoering wordt in gang gezet door via het MENU interactief bepaalde parameters aan MENU-procedures toe te kennen, waardoor de opdracht wordt gegeven om bepaalde invoer- en uitvoerprogramma’s uit te voeren. SUBROUTINES zijn programmaregels die gemeenschappelijk onderdeel zijn van complete procedures. BESLISSINGEN zijn subroutines, waarin de voorwaarden zijn vastgelegd voor het uitvoeren van bepaalde opdrachten of taken, afhankelijk van de waarde van bepaalde parameters en variabelen. SYSTEEM-procedures zijn programma’s die deel uitmaken van de SIR-DBMS-verwerkingsomgeving, zoals database-update- en statistische functies, een report-generator en dergelijke.

334

A2

Aanbiedingsbrief gebruikersenquête

Aan ..................

CAPS-Onderzoek Martijn Heringa

Groningen, augustus 1996. Geachte collega, beste ........, Voor mijn evaluatieonderzoek van het PRELAB-systeem zijn de ervaringen en meningen van de artsen en verloskundigen die in de praktijk met het systeem gewerkt hebben onmisbaar. Hierbij ingesloten tref je daarom een korte enquête met een 10-tal multiple choice-vragen. Je zou mij geweldig behulpzaam zijn als je deze aandachtig wilt beantwoorden en het formulier per ommegaande terug wilt zenden in bijgaande antwoordenveloppe. Als tegenprestatie wordt onder degenen die het vragenformulier volledig ingevuld hebben teruggezonden een aantal CD/Boeken-bonnen verloot. Het aantal bonnen neemt exponentiëel toe met het percentage terugontvangen enquêtes. Hoe meer enquêtes worden teruggezonden, hoe groter dus de kans op een bon! De enquête is anoniem om optimale vrijheid van meningsuiting te garanderen. Het nummer op het formulier is een code voor de geadresseerde, die alleen Joke Ravisé kan inzien, zodat zij weet naar wie de eventueel gewonnen prijs moet worden gezonden. Bij de analyse van de gegevens zijn geen persoonsgebonden gegevens van de inzenders bekend. Bovendien worden de antwoorden verwerkt met behulp van een PC zodat ook herkenning van het handschrift is uitgesloten. Beantwoordt de vragen alstublieft in de volgorde waarin ze gesteld zijn en overleg er niet over met anderen tot ook zij de enquête hebben opgestuurd. Heb je vragen bel dan met Joke Ravisé (050-3613021). Ik dank je bij voorbaat voor de te nemen moeite!

Met hartelijke groet,

Martijn Heringa.

335

A3

Vragenformulier gebruikersenquête

PRELAB gebruikersenquête

nummer: . . .

* Omcirkel het antwoord dat je mening het beste weergeeft. * Slechts één antwoordmogelijkheid per vraag gebruiken a.u.b. 1. Heb je poliklinische prenatale zorg gegeven in het AZG? (1) Ja; - in welk jaar voor het laatst? In 19 . . - het laatst in de functie van: (1) AGNIO (2) AGIO (3) Gyn (4) VrVr (2) Nee; sla de overige vragen over en stuur het formulier retour. 2. Kun je je herinneren dat een geautomatiseerd informatiesysteem (PRELAB) werd gebruikt bij de uitvoering van de prenatale zorg? (1) Ja (2) Nee; sla de overige vragen over en stuur het formulier retour. 3. Wat was je oordeel over de waarde van het PRELAB-systeem voor de uitvoering van de prenatale zorg? Geef je waardering op een (rapportcijfer-) schaal van 1 (=laag) tot 10 (=hoog gewaardeerd): 1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

4. In welke mate was je het destijds eens met het protocol voor de routine prenatale (laboratorium-)screening? (1) geheel oneens

(2) enigszins oneens

(3) oneens noch eens

(4) enigszins eens

(5) geheel eens

5. Het PRELAB-systeem maakt periodieke rapportages voor in het dossier. a. Herinner je je het ZWANGERSCHAPSSCHEMA / LOOPBRIEFJE? (1) Ja (2) Nee b. Herinner je je het individuele OVERZICHT GEGEVENS? (1) Ja (2) Nee

336

c. Wanneer bekeek je die PRELAB-rapporten? (1) Steevast bij elk bezoek (2) Alleen wanneer ik uitslagen verwachtte (3) Anders, nl.: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (9) Kan ik mij niet herinneren 6. Op welk moment rond een polikliniekbezoek keek je meestal naar het OVERZICHT GEGEVENS en ZWANGERSCHAPSSCHEMA/LOOPBRIEFJE (1) Vòòr het binnenroepen van de zwangere (2) Tijdens het consult ter beoordeling van de medische toestand (3) Tijdens het consult bij het aanvragen van onderzoeken (4) Na het consult, bij het ontvangen van afwijkende uitslagen (9) Kan ik mij niet herinneren 7. Hield je, bij het maken van vervolgafspraken, rekening met de bezoekperiodes zoals die op het ZWANGERSCHAPSSCHEMA/ LOOPBRIEFJE vermeld stonden? (1) Ja, vrijwel elk bezoek werd afgesproken volgens dat schema (2) Niet met de exacte bezoekperiodes, maar wel met het bezoekinterval (3) Werd vrijwel volledig bepaald aan de hand van de medische toestand (4) Van suggesties voor bezoekperiodes was mij niets bekend (9) Kan ik mij niet herinneren 8. Hield je, bij de toepassing van screeningstests, rekening met wat op het ZWANGERSCHAPSSCHEMA/LOOPBRIEFJE vermeld stond? (1) Ja, vrijwel elke test werd precies volgens dat schema aangevraagd (2) Niet met de exacte bepalingsperiode, maar wel met de testsuggesties (3) Uitvoering en de periode waarin hingen af van het belang van de test (4) Werd vrijwel volledig bepaald aan de hand van de medische toestand (9) Kan ik mij niet herinneren 9. In welke mate bent je het eens met de volgende stellingen? a. “De PRELAB-rapportages kunnen voor een goed overzicht over de uitvoering van de routine prenatale screening bij elke zwangere niet gemist worden.” (1) geheel oneens

(2) enigszins oneens

(3) oneens noch eens

(4) enigszins eens

(5) geheel eens

337

b. “De PRELAB-rapportages vergroten de efficiëntie bij het afhandelen van de routine prenatale screening, waardoor er tijdens een consult meer tijd en aandacht aan andere aspecten van de zorg kan worden besteed.” (1) geheel oneens

(2) enigszins oneens

(3) oneens noch

(4) enigszins eens eens

(5) geheel eens

c. “De suggesties van het ZWANGERSCHAPSCHEMA/LOOPBRIEFJE zijn zeer dwingend en het systeem beperkt daardoor de professionele autonomie.” (1) (2) (3) (4) (5) geheel enigszins oneens enigszins geheel oneens oneens noch eens eens eens 10. Zou je een (evt. aangepast) PRELAB-systeem (t.z.t.) in je eigen praktijk willen gebruiken? (1) Ja (2) Nee Ruimte voor aanvullende opmerkingen: (1) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (2) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (3) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (4) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Veel dank voor je moeite!

338

A4 Het routine prenatale controle- en -screeningsschema voor en na de start van PRELAB

339

A5

340

The routine antenatal screening pro t o c o l

A6

Programma-code simulatie regel van Nägele

341

Dankwoord

Zowel bij de ontwikkeling van PRELAB, als bij het evaluatie-onderzoek, waren heel veel mensen betrokken. Ik ben u allen zeer dankbaar voor uw medewerking. Die heeft PRELAB mede tot een succes gemaakt. De bijdrage van het evaluatie-onderzoek aan de discussie over de waarde van de prenatale zorg en van de prenatale screening in het bijzonder, is met recht te beschouwen als de uwe. De belangstelling van velen voor de vordering van het onderzoek was mij heel dierbaar en dat hielp om door te zetten. Een aantal van u had een sleutelrol bij het tot stand komen van PRELAB en de afronding van het evaluatie-onderzoek. Hooggeleerde Huisjes, beste Henk, jij introduceerde mij in de wetenschapsfilosofie en betrok mij in de jaren tachtig in het internationale samenwerkingsverband voor onderzoek naar de prenatale zorg binnen de Europese Gemeenschap. Beide waren van grote betekenis voor mijn verdere vorming en de ontwikkeling van mijn wetenschappelijke interesse. Ik dank je voor deze stimulans, de richting die je mij gewezen hebt en ook voor het geduld dat je hebt betoond tot dit onderzoek af was. Zeergeleerde Loeber, beste Gerard, jij nam in 1986 het initiatief om het bestaande plan voor de Automatisering van de Prenatale Screening nieuw leven in te blazen. In samenwerking met Tamar Bercovitz en Frank Streur van het RIVM, Inge van de Moolen en vele registratie-assistentes van het AZG, werd in 1986 het PRELABsysteem ontwikkeld en in gebruik genomen. Het systeem was toen zijn tijd ver vooruit en daarom waren tegenslagen onvermijdelijk. Desondanks bleef jij het project steunen tot en met de decentralisatie naar het AZG in 1991. Ik dank je voor het initiatief, voor je betrokkenheid en voor de ondersteuning van jou en van alle medewerkers bij het RIVM. De eerste die mijn gids was op het gebied van de informatievoorziening en de klinische epidemiologie was de hooggeleerde Burger. Matthé, dank je voor je strategische, verstandige keuze voor het SIR-pakket, dat de flexibele en integere basis voor de informatie-infrastructuur in onze onderafdeling is geworden. Sjouke Huisman en Jaap Kos (Thorin bv, Amsterdam, leverancier SIR-DBMS®) leverden een bijzondere prestatie met de conversie van de PRELAB-programmatuur van het mainframe in het RIVM naar een PC-versie voor in het AZG. Hoewel de grenzen van het commercieel verantwoorde ruimschoots werden overschreden hebben jullie het complexe karwei goed afgemaakt. 343

Hooggeleerde Visser, beste Gerard, dank je voor je altijd inspirerende enthousiasme als onderafdelingshoofd en voor de gelegenheid die je mij bood om nieuwe informatica-infrastructuur voor de Obstetrie (OBDAT, PRELAB) te ontwikkelen. Jij gaf mij ook de kans, om met subsidie van de Stichting Oranjekliniek, enkele maanden door te brengen aan de McGill Universiteit in Montreal voor epidemiologische scholing. Die opleiding is van groot belang geweest voor de ontwikkeling van mijn kijk op de geneeskunde, de gezondheidszorg en mijn onderzoeksbelangstelling. Zeergeleerde Mantingh, beste Albert, met de simpele vragen ‘why did you start?’, ‘what did you do?’ en ‘what did you find?’ wist je mij telkens weer op de weg naar de laatste bladzijde te brengen en te houden. Door je intelligentie, je fenomenale geheugen (en archief), je brede belangstelling en je systematische aanpak ben je een uitstekende promotor. Je paart grote betrokkenheid aan de sterke behoefte – en ook de vaardigheid – om je onafhankelijkheid te behouden. Je bent daardoor enerzijds een krachtige voortrekker en anderzijds in staat iemand toch het proefschrift te laten schrijven dat bij hem past. Ik ben je zeer dankbaar voor alle hulp en je uitdagend-kritische vragen, je aandacht voor punten en komma’s en de humoristische opmerkingen in de marge van het manuscript en ook voor je collegiale vriendschap. De leden van de beoordelingscommissie, de hooggeleerden Casparie, Holm en Springer dank ik hartelijk voor de vlotte beoordeling van het omvangrijke manuscript. ‘Je n’ai fait celle-ci plus longue que parce que je n’ai pas eu le loisir de la faire plus courte.’ (Blaise Pascal, Lettres Provinciales [16e], 1656 – aangereikt via Jon Verhave). Hooggeleerde Holm, beste Jozien, het is bijzonder dat je nu het onderzoek hebt beoordeeld, waarvan de basis destijds door jouzelf, als chef de clinique in het AZG, was gelegd. Ik dank jou en Jan Aalders voor de geboden gelegenheid om het onderzoek af te ronden. Bij een aantal deelonderzoeken en hoofdstukken werd waardevolle hulp en kritisch commentaar ontvangen. Ik dank daarvoor professor dr. J. Janssens en mevrouw mr. J. Klomp (hoofdstuk 1 historisch overzicht). Joke Ravisé, Anja Ottens en Helga Mooi dank ik voor hun bijdrage en commentaar bij hoofdstuk 2. Joost de Wolf en Corinne Hazenberg dank ik voor hun commentaar en de discussies over hoofdstuk 9 (bloedgroeptypering en screening irregulaire antistoffen). Henk de Bruijn en Ben de Wolf dank ik voor hun commentaar en Anja Everts voor haar bijdrage aan het onderzoek naar de screening op toxoplasmose-infecties (hoofdstuk 12). Monic Wortelboer en Edith Waterberg dank ik voor het doen van een deel van het onderzoek naar het opsporen van zwangerschapsdiabetes (hoofdstuk 13).

344

Caroline de Roy (Rietveld 1996) ben ik zeer dankbaar voor het prachtige werk dat zij als omslag speciaal voor mijn ‘boekje’ heeft gemaakt. Zij is er goed in geslaagd om in haar herkenbare eigen stijl weer te geven waar het proefschrift over gaat. Robbert Jansen dank ik voor zijn hulp met de uitvoering van het ontwerp. Judith Abma-Hill dank ik voor de vlotte correcties van de Engelse samenvattingen en Gery Engelmoer-Hoekstra (Computekst) voor de plezierige samenwerking bij de productie van het boek. Zonder de inzet, steun en het doorzettingsvermogen van Joke Ravisé, OBDATdatamanagementassistente, Anja Ottens, PRELAB-registratie-assistente en Gerard Kroon, technisch-wetenschappelijk adviseur informatievoorziening O&G, waren PRELAB, OBDAT en dit onderzoek niet mogelijk geweest. Ik ben jullie zeer dankbaar voor je behulpzaamheid, je loyaliteit en je niet aflatend vertrouwen in de goede afloop van het onderzoek. Vrijwel alle informatie gebruikt in dit onderzoek is, via PRELAB en OBDAT, door jullie handen gegaan, daarom is dit ook jullie boek. De stafleden Obstetrie dank ik voor hun bereidheid om mij de ruimte te geven die nodig was om dit proefschrift af te ronden. Met name Hans Beekhuis, Louise Kornman, Aren van Loon, Krystyna Sollie, Martin Weinans en sinds kort Jan Jaap Erwich, hebben mij gedurende de afgelopen jaren vaak en goed uit de wind gehouden. Vanaf nu zal ik weer vaker voor in de waaier te vinden zijn. Lisabeth tenslotte, liet mij de ruimte om dat te doen wat ik niet laten kon en steunde mij daarbij van harte. Lisa, ik heb veel aan je te danken en ben blij met en trots op de kracht van onze vriendschap.

345

Curriculum vitae

Martijn Pieter Heringa werd geboren op 27 mei 1953 in Doetinchem en ging daar naar de lagere school. Hij deed HBS-B in Hilversum. Vanaf 1971 studeerde hij geneeskunde te Groningen. In de periode ’74-’75 maakte hij deel uit van de Senaat van het G.S.C. Van 1975 tot 1977 was hij parttime-ambulancebroeder. Na de co-assistentschappen in de Deventer ziekenhuizen te hebben doorlopen, behaalde hij in 1979 het artsexamen. Van 1979 tot 1980 was hij arts-assistent interne geneeskunde in het St. Jozef Ziekenhuis te Deventer (dr. J.T. Panders). Daarna vervulde hij de militaire dienstplicht als luitenant-arts bij de 12e Pantserinfanterie Brigade te Nunspeet. In 1981 begon hij met zijn opleiding tot gynaecoloog in het Academisch Ziekenhuis Groningen (AZG, opleider prof. dr. J. Jansens). Het laatste opleidingsjaar werkte hij in het Diaconessenhuis te Leeuwarden (opleider dr. W.K. Brouwer) en in het Roomskatholiek Ziekenhuis Groningen (opleider dr. J.H. Geling). Op 16 februari 1986 werd hij als gynaecoloog ingeschreven in het Specialistenregister. Sinds 1986 is hij werkzaam als chef de clinique van de onderafdeling Obstetrie van het AZG (hoofd achtereenvolgens: prof. dr. H.J. Huisjes, prof. dr. G.H.A. Visser, dr. A. Mantingh (wnd), prof. dr. J.G. Aarnoudse (wnd), dr. A. Mantingh (wnd), prof. dr. J.G. Aalders (wnd), prof. dr. J.P. Holm). Van 1985 to 1988 werkte hij mee aan het onderzoeksproject ‘Evaluation in pre-, peri- and postnatal care delivery systems’ van de Europese Gemeenschap. In 1986 coördineerde hij de ontwikkeling en implementatie van het PRELAB-informatiesysteem voor sturing en controle van de prenatale screening in het AZG. Tussen 1988 en 1990 ontwikkelde hij het nieuwe OBDAT-informatiesysteem, de medisch-inhoudelijke databank van de onderafdeling Obstetrie van het AZG. In 1989 bezocht hij gedurende enkele maanden de McGill Universiteit in Montreal, Canada, voor cursussen in epidemiologie en biostatistiek. In 1990-1991 coördineerde hij de conversie van het PRELAB-systeem van het RIVM naar het AZG. Van 1993 tot 1998 verrichtte hij het onderzoek dat resulteerde in dit proefschrift.

347

Ziezo; dat was dat!

348