NATIONALE RICHTLIJN PRENATALE ZORG:

NATIONALE RICHTLIJN PRENATALE ZORG: EEN BASIS VOOR EEN KLINISCH PAD VOOR DE OPVOLGING VAN ZWANGERSCHAPPEN KCE reports vol. 6A

Federaal Kenniscentrum voor de gezondheidszorg Centre fédéral dÊexpertise des soins de santé 2004

Het Federaal Kenniscentrum voor de gezondheidszorg Voorstelling :

Het Federaal Kenniscentrum voor de gezondheidszorg is een parastatale, opgericht door de programma-wet van 24 december 2002 (artikelen 262 tot 266) die onder de bevoegdheid valt van de Minister van Volksgezondheid en Sociale Zaken. Het centrum is belast met het realiseren van beleidsondersteunende studies met binnen de sector van de gezondheidszorg en de ziekteverzekering. Raad van Bestuur

Raad van Bestuur Effectieve leden :

Gillet Pierre (Voorzitter), Cuypers Dirk (Ondervoorzitter), De Cock Jo (Ondervoorzitter), Avontroodt Yolande, Bovy Laurence, Beeckmans Jan, Demaeseneer Jan, Dercq Jean-Paul, Ferette Daniel, Gailly Jean-Paul, Goyens Floris, Keirse Manu, Kesteloot Katrien, Maes Jef, Mariage Olivier, Mertens Raf, Mertens Pascal, Moens Marc, Ponce Annick, Smiets Pierre, Van Ermen Lieve, Van Massenhove Frank, Vandermeeren Philippe, Verertbruggen Patrick, Vranckx Charles

Vervangers :

De Ridder Henri, Désir Daniel, Decoster Christiaan, Praet François, Heyerick Paul, Legrand Jean, Baland Brigitte, Vanderstappen Anne, Lombaerts Rita, Praet JeanClaude, Servotte Joseph, Remacle Anne, Schoonjans Chris, Lemye Roland, Kips Johan, Boonen Carine, Van Emelen Jan, Deman Esther, Cuypers Rita, Pirlot Viviane, Maes André

Regeringscommissaris :

Roger Yves

Directie Algemeen Directeur :

Dirk Ramaekers

Algemeen Directeur adjunct : Jean-Pierre Closon

Inlichtingen KCE - Federaal Kenniscentrum voor de gezondheidszorg - Centre fédéral dÊexpertise des soins de santé. Wetstraat 62 Rue de la Loi B-1040 Brussel-Bruxelles Belgium Tel: +32 [0]2 287 33 88 Fax: +32 [0]2 287 33 85 Email : [email protected] , [email protected] Web : http://www.kenniscentrum.fgov.be , http://www.centredexpertise.fgov.be

Nationale richtlijn prenatale zorg: een basis voor een klinisch pad voor de opvolging van zwangerschappen

KCE reports vol. 6A LODEWYCKX KATLEEN PEETERS GERT SPITZ BERNARD BLOT STIJN TEMMERMAN MARLEEN ZHANG WEIHONG ALEXANDER SOPHIE MAMBOURG FRANÇOISE RAMAEKERS DIRK

Federaal Kenniscentrum voor de gezondheidszorg Centre fédéral dÊexpertise des soins de santé 2004

KCE reports vol. 6A Titel : Nationale richtlijn prenatale zorg: een basis voor een klinisch pad voor de opvolging van zwangerschappen Auteurs :

Lodewyckx Katleen, vroedvrouw en wetenschappelijk medewerker * Peeters Gert, stafmedewerker en expert klinische paden * Spitz Bernard, kliniekhoofd verloskunde-gynaecologie * Blot Stijn, vroedvrouw en wetenschappelijk medewerker verloskunde ** Temmerman Marleen, diensthoofd verloskunde ** Zhang Weihong, onderzoeker en epidemioloog *** Alexander Sophie, verloskundige en epidemioloog *** Mambourg Françoise, arts-expert **** Ramaekers Dirk, algemeen directeur **** *UZLeuven, ** UZGent, *** Ecole de Santé Publique (ULB), **** KCE

Externe validatoren :

Foidart Jean-Michel (gynaecoloog en diensthoofd gynaecologie CHR Citadelle, ULg), Frans Johan (klinisch bioloog, UZLeuven en Imeldaziekenhuis, Bonheiden), Liesnard Corinne (klinisch bioloog Hôpital universitaire Erasme, ULB), Page Geert (gynaecoloog Regionaal Ziekenhuis Jan Yperman, Ieper), Seuntjens Lieve (huisarts, WVVH)

Conflict of interest :

Geen enkele auteur of validator heeft een mogelijk belangenconflict gedeclareerd

Layout : Nadia Bonnouh, Patrice Chalon Brussel 21 november 2006 (2nd edition; 1st edition, 24 december 2004) MeSH: Prenatal Care NLM classification: WQ 175 Taal : Nederlands Format : Adobe® PDF™ (A4) Wettelijk depot: D/2005/10.273/13 Elke gedeeltelijke reproductie van dit document is toegestaan mits bronvermelding. Dit document is beschikbaar op de website van het Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg. Hoe refereren naar dit document ? Lodewyckx K, Peeters G, Spitz B, Blot S, Temmerman M, Zhang W, et al. Nationale richtlijn prenatale zorg. Een basis voor een klinisch pad voor de opvolging van zwangerschappen. ReportRapport. Brussel: Federaal Kenniscentrum voor de gezondheidszorg (KCE); 2004 24 december. KCE reports 6A (D/2004/10.273/13) Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg - Centre fédéral dÊexpertise des soins de santé. Wetstraat 62 Rue de la Loi B-1040 Brussel-Bruxelles Belgium Tel: +32 [0]2 287 33 88 Fax: +32 [0]2 287 33 85 Email : [email protected] , [email protected] Web : http://www.kenniscentrum.fgov.be , http://www.centredexpertise.fgov.be

Disclaimer: Het is geenszins de bedoeling dat dit rapport letterlijk opgevolgd wordt of als standaard gebruikt wordt voor elke individuele patiënt. Standaarden zijn gebaseerd op alle beschikbare klinische gegevens en kunnen veranderen naar gelang de wetenschappelijke kennis en technologie evolueren. Deze aanbevelingen dienen enkel als een richtlijn beschouwd te worden. Het navolgen van richtlijnen garandeert niet bij elke patiënt een succesvol resultaat. Bovendien mogen ze niet vooropgesteld worden als de enige handelswijze en andere aanvaardbare praktijken uitsluiten die hetzelfde resultaat nastreven. De uiteindelijke beslissing om een bepaalde klinische procedure te volgen ligt bij de zorgverstrekker, rekening houdend met de klinische gegevens van de patiënt en met de beschikbare diagnostische middelen en behandelingsmogelijkheden. Men mag verwachten dat deze aanbevelingen overgenomen en aangepast worden na lokale discussie in de eigen klinische staf of de daartoe bevoegde organen in het ziekenhuis.

KCE reports vol. 6A

Prenatale zorg

i

Voorwoord De perinatale mortaliteit is op nog geen vijftig jaar gedaald met een factor vijf a . De spectaculaire daling is, onder meer, gelinkt aan een verbeterde zorg tijdens de zwangerschap en bij de bevalling. Op zich is een zwangerschap een specifieke fysiologische episode in het leven van vele vrouwen die op korte tijd sterk gemedicaliseerd werd met multiple testen en onderzoeken. Daartegenover staat een maatschappelijke tendens naar terug meer nadruk op het natuurlijke en een minder technisch geïnspireerde begeleiding. Hoe kunnen die twee tendenzen met elkaar verzoend worden? Deze richtlijn omschrijft, vertrekkende van de wetenschappelijke literatuur, de prenatale basiszorg van zwangere vrouwen. Tegelijkertijd tracht de richtlijn te beantwoorden aan de actuele behoefte aan een begeleiding die de veiligheid van moeder en kind en de kwaliteit van de zorg zoveel mogelijk tracht te garanderen zonder overdreven medicalisering. Deze richtlijn wil, als bijkomende doelstelling, de geobserveerde variabiliteit in prenatale zorg, zoals toegelicht in de scientific summary, verminderen. In die zin dienen deze aanbevelingen geïnterpreteerd te worden als een ondersteunend instrument die de zorgverstrekker toelaat om de huidige evidence of de actuele mening van experten in de praktijk te integreren. De ontwikkeling van deze aanbevelingen was onmogelijk geweest zonder de uitgebreide literatuurzoektocht en een bijzonder constructieve dialoog tussen de verschillende experten in de drie betrokken onderzoeksequipes. In het verleden hebben ook de Vlaamse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (VVOG) en le Groupement des Gynécologues Obstétriciens de langue française (GGOLFB) reeds belangrijk werk geleverd in zake richtlijnenontwikkeling binnen hun domein. De in deze richtlijn omschreven onderzoeken zijn op de eerste plaats van toepassing op de zwangerschappen die als laag risico zwangerschappen kunnen geklasseerd worden. Voor hoog risico zwangerschappen kunnen uiteraard aangepaste zorgen nodig zijn. Neem bijvoorbeeld roken tijdens de zwangerschap, één van de belangrijkste risicofactoren voor intra-uterine groeiretardatie. Roken verdubbelt ook het risico op premature geboorte b . Meer en meer zwangere vrouwen roken c . Naast de klassieke prenatale zorgen lijkt dus het stoppen met roken bij zwangere vrouwen minstens even prioritair. De realiteit leert dat een deel van de algemene risicofactoren verband houdt met minder gunstige socio-economische leefomstandigheden. De kans om van een gezond kind te bevallen is onbillijk verspreid in onze samenleving d . Een meer specifieke begeleiding van vrouwen die leven in minder gunstige socio-economische omstandigheden lijkt dan ook aangewezen. Op welke manier dat best kan gebeuren is vooralsnog onduidelijk: er zijn relatief weinig wetenschappelijke studies die de doeltreffendheid van mogelijke strategieën evalueren. Deze doelgroep vormt waarschijnlijk de moeilijkste uitdaging in het verder verbeteren van de prenatale zorg.

a

Jean-Pierre Closon

Dirk Ramaekers

Adjunct aglemeen directeur

Algemeen directeur

Le Coutour X, Papin F. Mortalite perinatale. Epidemiologie. Rev Prat. 2001;51(13):1484-7 ; Bourrillon A, Bourrillon A, Rusch E, Rusch E. Suivi d'un nourrisson, d'un enfant et d'un adolescent normal. Examens de sante obligatoires--medecine scolaire. Mortalite et morbidite infantile. Rev Prat. 2003;53(4):415-22. b Tucker J, McGuire W. Epidemiology of preterm birth. BMJ 2004;329(7467):675-8. c Hubens V, Janssen B, Bartsch P. Tabagisme et grossesse en Communauté française de Belgique. Rapport. Bruxelles: Fondation contre les Affections Respiratoires et pour l'Education à la Santé; 2003 Octobre. Available from: http://www.fares.be/tabagisme/news/rapport%20national%20fr%20EURO-scip%202.pdf d Kramer MS, Seguin L, Lydon J, Goulet L. Socio-economic disparities in pregnancy outcome: why do the poor fare so poorly? Paediatr Perinat Epidemiol. 2000;14(3):194-210.

ii

Prenatale zorg

KCE reports vol. 6A

Inleiding Doelgroep Deze richtlijn is relevant voor: x

Professionelen die betrokken zijn bij de prenatale zorg zoals gynaecologen, huisartsen, vroedvrouwen, klinisch biologen, genetici, kinderartsen, neonatologen en anderen

x

Beleidsmakers

x

Zwangere vrouwen of vrouwen die weldra zwanger wensen te worden

Doelstelling Deze richtlijn heeft als voornaamste doelstellingen (1) bij te dragen tot kwaliteitsverbetering van de prenatale zorg en (2) onverklaarde variabiliteit in de prenatale zorg in België te reduceren door het meer rekening houden met evidencebased klinische praktijkrichtlijnen. Ze verschaft evidence-based aanbevelingen voor verantwoorde en doelmatige „basis‰ prenatale zorg. Tot „basis‰ prenatale zorg behoren die zorghandelingen welke onafhankelijk van individuele risicofactoren bij zwangere vrouwen (of vrouwen die zwanger wensen te worden) moeten toegepast worden. Aanpassingen voor vrouwen met verhoogd risico of voor specifieke noden, kunnen als aanvulling op dit basispakket noodzakelijk zijn. De aanbevelingen zijn hoofdzakelijk gebaseerd op bestaande internationale en nationale richtlijnen en zijn in overleg met de validatoren en het KCE aangepast aan de Belgische situatie. Deze richtlijn kan als basis dienen voor discussies op het terrein, voor de evaluatie van de eigen praktijk en voor de ontwikkeling van lokale klinische paden en lokale afspraken.

Definiëring van het onderwerp Elke zwangere vrouw heeft recht op een toegankelijke, globale, geïntegreerde, betaalbare, medisch verantwoorde en kwalitatief hoogstaande opvolging en zorg. Deze richtlijn beperkt zich noodzakelijkerwijze tot een aantal aspecten van deze opvolging en zorg: x

De risicostratificatie van zwangere vrouwen of vrouwen die weldra zwanger wensen te worden

x

Het aantal raadplegingen waarover de opvolging van een zwangerschap verloopt

x

De klinische onderzoeken, de klinische biologie, de technische en andere onderzoeken voor en tijdens de zwangerschap met vermelding van frequentie en tijdstip

x

De voedingssupplementen voor en tijdens de zwangerschap en anti-D profylaxis ter preventie van Rhesus-iso-immunisatie tijdens de zwangerschap.

Doelpopulatie Deze richtlijn geeft aanbevelingen over de „basis‰ zorg voor alle zwangere vrouwen en alle vrouwen met zwangerschapswens, en geeft dus geen gedetailleerde informatie over de bijkomende zorg die bij sommige vrouwen aanbevolen is. Deze richtlijn is integraal toepasbaar op vrouwen met een laagrisicoprofiel. Dit laagrisicoprofiel betekent de afwezigheid van (verder gespecificeerde) identificeerbare risicofactoren, die bijkomende zorg of maatregelen kunnen impliceren. De intrapartum en postpartum zorg is niet opgenomen in deze richtlijn.

KCE reports vol. 6A

Prenatale zorg

iii

Methodologie Het ontwikkelingsproces van deze richtlijn kan beschreven worden in 8 stappen die achtereenvolgens werden doorlopen. Hieronder wordt de algemene werkwijze geschetst. Voor een meer uitgebreide beschrijving van de methodologie, wordt verwezen naar de bijlagen (7.1.1., 7.2.1., 7.3.1., 7.4.1.) in de scientific summary.

1. Formulering van de onderzoeksvragen en bepaling van de zoekstrategie De vraag naar de optimale opvolging van een zwangerschap werd opgedeeld in deelvragen. Voor elke deelvraag werd duidelijk afgelijnd over welke populatie het gaat, welke interventie men onderzoekt, welke vergelijking men wil maken, en welke ÂoutcomeÊ men beoogt. De deelvragen hebben betrekking op de volgende 4 aspecten van prenatale zorg: x

Het bepalen van de factoren voor risicostratificatie,

x

Het bepalen van het aantal raadplegingen,

x

Het gebruik van klinische onderzoeken, klinische biologie, technische en andere onderzoeken,

x

Het gebruik van voedingssupplementen en anti-D profylaxis ter preventie van Rhesus-iso-immunisatie.

Deze opsplitsing in deelvragen liet toe om een goede zoekstrategie te definiëren en om na te gaan of de literatuur een duidelijk antwoord gaf op de gestelde vragen.

2. Literatuuroverzicht: een systematische review van de beschikbare literatuur, met vermelding van de gebruikte zoekstrategie en van de inclusie- en exclusiecriteria Als zoekmotoren werden Google, Ovid en SUMSearch gebruikt. De zoektocht in Medline en Embase was gericht op de beste beschikbare literatuur. Daartoe werd een set van standaard zoekfilters gebruikt, zoals aanbevolen door SIGNe .en CEBAM f . De filters lieten toe om de literatuur te selecteren volgens de volgende hiërarchie: 1. beschikbare (evidence-based) – richtlijnen, 2. meta-analyses, 3. systematic reviews, 4. randomised controlled trials, 5. non-randomised controlled trials, 6. andere quasiexperimentele onderzoeken met een goed design, 7. niet-experimentele beschrijvende onderzoeken met een goed design: vergelijkende onderzoeken, correlatie-onderzoeken, case-studies. Tenslotte werd ook relevante literatuur aangereikt door experten.

3. Evidence tables: kwaliteitsbeoordeling - level of evidence - graad van aanbeveling Alle relevante literatuur werd op een kwalitatieve manier samengebracht in evidence tables, waarin de populatie, de interventie, de outcomes, de resultaten, het type onderzoek en het level of evidence werden weergegeven. Eventuele beperkingen van het onderzoek werden eveneens vermeld in de tabellen onder de noemer „comments‰. Deze beperkingen werden geïdentificeerd aan de hand van een gestandaardiseerde checklist voor de beoordeling van de kwaliteit van publicaties. Voor de beoordeling van de richtlijnen werd gebruik gemaakt van het AGREEg instrumenth. Voor de beoordeling van de andere publicaties werd gebruik gemaakt van de beoordelingsformulieren, die ontwikkeld zijn door o.a. het Dutch Cochrane Centre en CBOi.j

e

SIGN = Scottish Intercollegiate Network CEBAM = Belgian Centre for Evidence - Based Medicine g AGREE = Appraisal of Guidelines Research and Evaluation h The AGREE collaboration. AGREE instrument. 2001. Beschikbaar op: http://www.agreecollaboration.org/instrument/ i CBO = Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO (= Centraal BegeleidingsOrgaan) j Het Dutch Cochrane Centre. The Cochrane Collaboration. Checklists. Beschikbaar op: http://www.cochrane.nl. f

iv

Prenatale zorg

KCE reports vol. 6A

4. Eerste ontwerp van de aanbevelingen In een eerste ontwerp werden de aanbevelingen geformuleerd met concrete verwijzingen naar de hiervoor beschikbare literatuur. Dit ontwerp werd binnen het volledige onderzoeksteam besproken.

5. Toetsing van de aanbevelingen aan de Belgische praktijk Op vraag van het KCE, stelde het Intermutualistisch Data-Agentschap het nodige cijfermateriaal ter beschikking om een vergelijking te maken tussen de evidence-based aanbevelingen en de Belgische praktijk. Deze cijfers hebben betrekking op het aantal raadplegingen en op een selectie van onderzoeken. Ze illustreren de vele verschillen en overeenkomsten tussen de theorie en de praktijk en dienen geïnterpreteerd te worden in functie van de doelstellingen van deze richtlijn.

6. Interne validatie De interne validatie gebeurde door leden van het KCE en leden van het onderzoeksteam en hield het volgende in: (1) een beoordeling van „het ontwikkelingsproces‰ (Werden de verschillende stappen in de ontwikkeling op een correcte manier gevolgd?), (2) een kwaliteitscontrole en validatie van „de gehanteerde evidence en de beoordeling ervan‰ (evidence tables) en (3) een kwaliteitscontrole en validatie van „de gegevens en de gegevensanalyse‰.

7. Externe validatie In overleg met het KCE werd een externe validatie groep samengesteld. De opdracht van deze validatorengroep bestond erin om de richtlijn te beoordelen. Deze beoordeling had betrekking op de methode van richtlijnontwikkeling, de inhoud van de uiteindelijke aanbevelingen, maar ook op factoren die samenhangen met acceptatie en invoering van de richtlijn.

8. Finale synthese In deze stap werd een definitieve versie van de richtlijn opgesteld en werden in overleg met het KCE aanbevelingen geformuleerd voor de verspreiding en de implementatie van de richtlijn.

KCE reports vol. 6A

Prenatale zorg

v

Resultaten Dit deel bestaat uit 4 luiken die overeenkomen met de 4 deelgebieden waarrond deze richtlijn is opgebouwd nl. (1) risicostratificatie, (2) aantal raadplegingen, (3) klinische onderzoeken, klinische biologie, technische en andere onderzoeken en (4) voedingssupplementen en anti-D profylaxis ter preventie van Rhesus-iso-immunisatie. In het eerste luik wordt de doelstelling van de risicostratificatie en de definitie van een normale zwangerschap weergegeven. Daarna volgt een niet-limitatieve lijst van risicofactoren die mogelijks zorg of maatregelen, additioneel aan de richtlijn, noodzaken. Het tweede, derde en vierde luik bestaat uit de aanbevelingen. Per aanbeveling wordt aan de hand van een hoofdletter aangegeven wat de graad van aanbeveling is. In bijlage vindt u de betekenis van de gehanteerde graden van aanbeveling en levels of evidence. Voor een meer uitgebreide beschrijving van de resultaten, wordt verwezen naar „3. Resultaten‰ in de scientific summary.

Risicostratificatie Doelstelling Op basis van socio-demografische, economische, familiale, persoonlijke, obstetrische, klinische en biologische factoren kan onderscheid gemaakt worden tussen zwangerschappen met een laag of hoog risico op complicaties voor moeder en/of kind. Het specifieke doel van deze risicostratificatie is het aflijnen van de aanbevolen „basis‰ zorg voor zwangere vrouwen en vrouwen die wensen zwanger te worden. Voor laagrisico vrouwen volstaat in principe deze richtlijn, voor vrouwen met risicofactoren kunnen bijkomende zorg, onderzoeken of maatregelen aanbevolen zijn.

Definities Het risicoprofiel van de vrouw wordt bepaald door de aan - of afwezigheid van risicofactoren. Een laagrisicoprofiel, of een normale zwangerschap, kan aldus gedefinieerd worden als de afwezigheid van elk identificeerbaar risico dat bijkomende zorg of maatregelen noodzaakt. De aanwezigheid van een factor die een matig tot hoog risico voor moeder en/of kind impliceert, vraagt een hogere alertheid van de zorgverstrekker en kan zich vertalen in bijkomende zorg of maatregelen. Hieronder volgt een samenvatting van de belangrijkste risicofactoren die zorg of maatregelen, additioneel aan de voorliggende richtlijn, noodzaken.

vi

Prenatale zorg

KCE reports vol. 6A

NIET LIMITATIEVE LIJST VAN RISICOFACTOREN die mogelijks bijkomende ZORG of MAATREGELEN vergen Algemene risicofactoren Leeftijd: <16 of >40 jaar; Gewicht: BMI (G/L2²) <18 of >35; suboptimale socio-economische omstandigheden; risicogedrag: roken, alcohol- en druggebruik; geneesmiddelengebruik; SOA; risicoÊs op het werkk; andere persoonlijke, familiale en genetische risicofactoren Anamnese en klinisch onderzoek - Medische risicofactoren Hart- en vaatziekten, hypertensie, trombose, longembool, nierziekten, metabole aandoeningen, stollingsstoornissen, neurologische aandoeningen, longziekten, hematologische aandoeningen, auto-immuunziekten, maligniteiten, ernstige infecties, psychiatrische aandoeningen en elke andere voorafbestaande pathologie die van belang kan zijn tijdens de zwangerschap - Gynaecologische risicofactoren Baarmoederpathologie (anatomische afwijkingen, chirurgische ingrepen, afwijkende cytologie), bekkenafwijkingen, bekkenbodemafwijkingen of voorafgaande chirurgie, aanwezigheid van IUDl, voorgeschiedenis van besnijdenis - Obstetrische risicofactoren Belaste obstetrische voorgeschiedenis,Rhesus-iso-immunisatie en bloedgroepantagonisme, herhaald miskraam, cervixinsufficiëntie of cerclage, pre-eclampsie (HELLP), prenatale bloedingen, vroeggeboorte, groeiafwijkingen, keizersnede, grande multipariteit, ernstige perinatale morbiditeit en sterfte, moeilijke bevalling, postpartumpsychose of –depressie Risicofactoren ontwikkeld tijdens huidige zwangerschap - Algemene risicofactoren Late prenatale zorg, psychiatrische stoornis, afstandskind - Medische risicofactoren Hyperemesis gravidarum, zwangerschapsdiabetes, zwangerschapshypertensie, stollingsstoornis, trombo- embolie, maligniteiten en infectieuze aandoeningen - Obstetrische risicofactoren Amniocentesis en vlokkentest, meerlingzwangerschap ,mors in utero, dreigende vroeggeboorte, cervixinsufficiëntie, bloedingen, abruptio placentae, vruchtwaterverlies, negatieve of positieve discongruentie, symfysiolyse, obstetrisch relevante uterus myomatosus, Rhesus-iso-immunisatie en bloedgroepantagonisme, abnormale cervixcytologie (HSILm), serotiniteit

Fonds voor Beroepsziekten [Rapport]. Brussel : Fonds voor Beroepsziekten; 2001. [updated mei 2004; cited 2004-12-22]. Criteria voor tussenkomst van het Fonds bij preventieve verwijdering van zwangere werkneemsters uit het schadelijke arbeidsmilieu. Beschikbaar op: http://www.fbz.fgov.be/Pdfdocs/MedicalN/N200104.pdf

k

l

IUD = Intrauterine Device, beter gekend als „spiraaltje‰ HSIL = High-Grade Squamous Intraepithelial Lesion

m

KCE reports vol. 6A

Prenatale zorg

vii

Aantal raadplegingen Aanbeveling : Bn

Voor een primipara zonder complicaties is een programma van 10 raadplegingen aan te bevelen. Voor een multipara zonder complicaties is een programma van 7 raadplegingen aan te bevelen.

Klinische onderzoeken, klinische biologie, technische en andere onderzoeken Klinische onderzoeken De volgende klinische onderzoeken worden hieronder besproken: bloeddruk, gewicht en BMI, meting van de fundushoogte, handgrepen van Leopold, borstonderzoek, vaginaal onderzoek en gestructureerde opvolging van kindsbewegingen. 1. Bloeddruk Aanbeveling: C

Het is aan te bevelen om de bloeddruk gestandaardiseerd te meten voor de zwangerschap en tijdens elke raadpleging in de zwangerschap. Een diastolische bloeddruk van > 90 mmHg wordt als een risicofactor beschouwd. 2. Gewicht en BMI

Aanbeveling: B

Het is aan te bevelen om de vrouw te wegen en haar BMI te berekenen voor de zwangerschap of tijdens de eerste raadpleging in de zwangerschap. Een BMI <18 of >35 wordt als een risicofactor beschouwd.

D-GPP Het evalueren van de gewichtsevolutie van de zwangere vrouw is aan te bevelen tijdens elke raadpleging. 3. Meting van de fundushoogte Aanbeveling: D-GPP

Vanaf 24 weken zwangerschap is het aan te bevelen om tijdens elke raadpleging de fundushoogte te bepalen voor de opsporing van positieve en negatieve discongruentie.

n

Graad van aanbeveling : zie bijlage

viii

Prenatale zorg

KCE reports vol. 6A

4. Handgrepen van Leopold Aanbeveling: C

Vanaf 36 weken of later, is het aan te bevelen om de foetale ligging te bepalen met behulp van de handgrepen van Leopold. Vanaf 36 weken kan een ligging immers het verdere beleid van de zwangerschap en bevalling beïnvloeden.

D-GPP

Wanneer een liggingsafwijking wordt vermoed, is het aan te bevelen om dit te bevestigen met een echografisch onderzoek.

5. Borstonderzoek Aanbeveling: A

Een routine borstonderzoek voor de bevordering van borstvoeding is niet bewezen nuttig.

D-GPP

Voor een eventuele vroegtijdige diagnosestelling van borstkanker, is een klinisch borstonderzoek voor of aan het begin van de zwangerschap te overwegen. Doch de zwangerschap is niet het meest aan te bevelen moment voor een borstonderzoek gezien de significante fysiologische veranderingen.

6. Vaginaal onderzoek Aanbeveling: A

Een routine vaginaal onderzoek tijdens elke raadpleging is niet aan te bevelen. 7. Gestructureerde opvolging van kindsbewegingen

Aanbeveling: A

Er is geen evidence dat het routinematig dagelijks tellen van kindsbewegingen (d.i. met grafische registratie van de kindsbewegingen, vb. de „Tel tot tien‰ methode) doodgeboorte voorkomt.

D-GPP Zwangere vrouwen dienen geïnformeerd te worden over het belang van kindsbewegingen en geadviseerd worden om bij verminderde kindsbewegingen contact op te nemen met hun zorgverstrekker voor verder onderzoek.

KCE reports vol. 6A

Prenatale zorg

ix

Klinische biologie De volgende categorieën van onderzoeken worden hieronder besproken: hematologie, opsporing van infecties en opsporing van andere zwangerschapsverwikkelingen.

Voor een aantal van de hieronder aanbevolen testen blijven de testresultaten levenslang geldig (vb. bepaling van de bloedgroep). Indien de resultaten van de testen in kwestie reeds bekend zijn, dan hoeven deze vanzelfsprekend niet meer herhaald worden en worden beschikbare resultaten best opgevraagd.

1. Hematologie 1.a. Hemoglobine, ferritine en MCV-MCH-MCHCo Aanbeveling: C

Het is aan te bevelen om vrouwen aan het begin van de zwangerschap te testen op anemie. Een vroegtijdige opsporing biedt de mogelijkheid tot behandeling.

D-GPP

Als het Hb te laag is, is het nuttig om naast hemoglobine ook ferritine en MCVMCH-MCHC te bepalen. Ferritine is een meer sensitieve test voor de diagnose van ferriprieve anemie en MCV, MCH en MCHC kunnen helpen bij een differentiële diagnose tussen ferriprieve, macrocytaire en hemolytische anemie. Technisch kan de bepaling van ferritine conditioneel gemaakt worden aan een afwijkende Hb-waarde. Een herhaling van deze onderzoeken aan het begin van het 3e trimester, kan aan te bevelen zijn voor het beleid van bevalling en postpartum.

1. b.Witte bloedcellen en bloedplaatjes Aanbeveling: D-GPP

De bepaling van witte bloedcellen en bloedplaatjes bij de bloedname voor het opsporen van anemie is niet bewezen nuttig, maar wordt door sommige validatoren en experten aanzien als nuttig voor de opsporing van hematologische afwijkingen, zoals o.a. trombocytopenie.

1. c. Hemoglobinopathieën Aanbeveling: C

Er is onvoldoende evidence om universele opsporing van hemoglobinopathieën te ondersteunen. Selectieve opsporing op basis van etniciteit blijft aan te bevelen.

o

MCV = Mean Corpuscular Volume MCH = Mean Corpuscular Hemoglobin MCHC = Mean Corpuscular Hemoglobin Concentration

x

Prenatale zorg

KCE reports vol. 6A

1. d. Bloedgroep, Rh-factor en irreguliere antistoffen Aanbeveling: B

Het is aan te bevelen om de bloedgroep en RhD status, indien nog niet gekend, te bepalen voor of aan het begin van de zwangerschap.

B

De opsporing van irreguliere antistoffen is aan te bevelen voor of aan het begin van de zwangerschap.

2. Opsporing van infecties 2. a. Asymptomatische bacteriurie Aanbeveling: A

Een

midstream

pyurie

bepaling/urinecultuur

voor

de

opsporing

van

asymptomatische bacteriurie is aan te bevelen als een routine-onderzoek tijdens de zwangerschap. De optimale timing voor een urinecultuur en de behandeling van asymptomatische bacteriurie is ongekend.

Voorlopig wordt de eerste raadpleging voorgesteld,

aangezien dit tijdstip het meest wordt gehanteerd in de beschikbare evidence.

2. b. Chlamydia trachomatis Aanbeveling: C

Er is onvoldoende evidence betreffende de effectiviteit om een routine opsporing van chlamydia aan te bevelen.

2. c. Streptococcus group B (GBS) Aanbeveling: B

Het is aan te bevelen om bij alle zwangere vrouwen tussen 35 en 37 weken een vaginale en rectale GBS cultuur af te nemen voor de opsporing van GBS, tenzij: (1) een vorig kind een invasieve GBS ziekte doormaakte, (2) een GBS bacteriurie werd opgespoord tijdens de huidige zwangerschap of (3) de bevalling plaatsvindt voor 35 weken. In deze drie gevallen is de intrapartale toediening van antibiotica aan te bevelen, onafhankelijk van het resultaat van de culturen.

KCE reports vol. 6A

Prenatale zorg

xi

2. d. Asymptomatische bacteriële vaginosis Aanbeveling: A

Er is onvoldoende evidence om een routine opsporing van asymptomatische bacteriële vaginosis aan te bevelen. Evidence suggereert immers dat de opsporing en behandeling van asymptomatische bacteriële vaginosis niets verandert aan het risico op preterme geboorte.

2. e. Cytomegalovirus (CMV) Aanbeveling: D

De beschikbare evidence geeft onvoldoende ondersteuning voor een serologisch onderzoek naar antistoffen voor het cytomegalovirus voor en/of tijdens de zwangerschap.

D-GPP Vrouwen moeten advies krijgen over het nemen van primaire preventiemaatregelen. Een eenmalig serologisch onderzoek voor of aan het begin van de zwangerschap kan nuttig zijn als dit vrouwen kan motiveren tot het nemen van preventieve maatregelen en als (relatieve) geruststelling bij bestaande immuniteit. 2. f. Hepatitis B Aanbeveling: A

De opsporing van hepatitis B is aan te bevelen voor of aan het begin van de zwangerschap om een effectieve opvolging van de pasgeborene van een besmette moeder mogelijk te maken.

2. g. Hepatitis C Aanbeveling: C

Op dit ogenblik is er onvoldoende evidence om de opsporing van hepatitis C aan te bevelen als een routine tijdens de zwangerschap.

2. h. Rubella Aanbeveling: B

Om vrouwen die niet immuun zijn voor rubella te identificeren, te sensibiliseren en een vaccinatie in het postpartum mogelijk te maken, is een serologisch onderzoek naar antistoffen voor rubella aan te bevelen voor alle vrouwen voor of aan het begin van de zwangerschap, tenzij hun immuniteitsstatus gekend is.

xii

Prenatale zorg

KCE reports vol. 6A

2. i. HIV Aanbeveling: A

Het is aan te bevelen om het nut van een HIV-test met elke vrouw voor of aan het begin van de zwangerschap te bespreken en deze vervolgens ook aan te bieden.

2. j. Syfilis Aanbeveling: B

Het is aan te bevelen om alle vrouwen voor of aan het begin van de zwangerschap te testen op syfilis aan de hand van een treponemale test omdat een behandeling gunstig is voor de prognose van zowel moeder als foetus.

2. k. Toxoplasmose Aanbeveling: B

Er is onvoldoende evidence om een routine serologisch onderzoek naar antistoffen voor toxoplasmose op verschillende tijdstippen in de zwangerschap aan te bevelen. Wel is, gezien de relatief hoge prevalentie in België, een systematische strategie voor de preventie van congenitale toxoplasmose aan te bevelen.

B

In België lijkt primaire preventie effectief. Om deze reden is het routinematig aanbieden van informatie over preventiemaatregelen aan alle (niet-immune) vrouwen aan te bevelen.

D-GPP

Een eenmalig serologisch onderzoek voor of aan het begin van de zwangerschap kan nuttig zijn als dit onbeschermde vrouwen kan motiveren voor het nemen van preventieve maatregelen en beschermde vrouwen kan geruststellen.

2. l. Varicella Aanbeveling: Er is geen evidence om een routine serologisch onderzoek naar antistoffen voor varicella aan te bevelen.

2. m. Herpes simplex Aanbeveling: Er is geen evidence om een routine (typespecifiek) serologisch onderzoek naar herpes simplex aan te bevelen.

KCE reports vol. 6A

Prenatale zorg

xiii

3. Opsporing van andere zwangerschapsverwikkelingen 3. a. Zwangerschapsdiabetes Aanbeveling: A

De opsporing van zwangerschapsdiabetes is aan te bevelen tussen 24 en 28 weken zwangerschap. Tot op heden kan echter geen enkele opsporingsstrategie worden vooropgesteld als de beste test aangezien er onvoldoende evidence is dat één strategie effectiever is dan een andere. Het is ook niet aangetoond of de opsporing universeel dient te zijn dan wel louter bij vrouwen met risicofactoren. Voor de clinicus is het dus aangewezen om de lopende studies (HAPO) te volgen die misschien in de toekomst op deze vraag een antwoord zullen bieden. 3. b. Pre-eclampsie

Aanbeveling: C

Het is aanvaardbaar om, tijdens elke raadpleging en steeds in combinatie met het meten van de bloeddruk, de urine te testen op proteïnurie aan de hand van een dipstick. Bij de interpretatie van de testresultaten dient echter rekening gehouden te worden met de beperkte accuraatheid van de test.

3. c. Preterme geboorte: fibronectinetest Aanbeveling: B

Er

is

onvoldoende

evidence

om

een

routine

cervicovaginale

fibronectinetest aan te bevelen voor de predictie van preterme geboorte.

foetale

xiv

Prenatale zorg

KCE reports vol. 6A

Technische onderzoeken De volgende onderzoeken worden hieronder besproken: echografisch onderzoek, doptone, cardiotocografie en opsporing van het down syndroom (en andere congenitale afwijkingen). 1. Echografisch onderzoek Aanbevelingen: A

Een echografie vroeg in de zwangerschap voor de bepaling van de zwangerschapsduur en voor de opsporing van meerlingzwangerschappen is aan te bevelen. Een consistente schatting van de zwangerschapsduur verbetert o.a. de performantie van de screeningsonderzoeken voor het syndroom van Down en kan leiden tot een daling in het aantal inducties omwille van postdatisme (overtijd zijn).

A

Een echografie tussen 18 en 22 weken voor de opsporing van structurele afwijkingen is aan te bevelen.

A

De evidence geeft geen ondersteuning aan een routine echografie na 24 weken zwangerschap.

D-GPP

Een echografie op 36 weken kan aan te bevelen zijn bij twijfel over de foetale ligging, aangezien in het geval van een stuitligging op 36 weken een uitwendige kering dient overwogen te worden.

C

Enkel indien de placenta het os internum van de cervix geheel bedekt (op 20 weken) is een transabdominale echografie op 36 weken aan te bevelen aangezien de meeste laagliggende placenta´s die opgespoord worden op 20 weken niet leiden tot placenta praevia bij de geboorte.

Een transvaginale echografie kan

noodzakelijk zijn wanneer de transabdominale echografie niet duidelijk is. B

Een routine transvaginale echografie van de cervix is niet aan te bevelen voor de predictie van preterme geboorte. Er is geen evidence dat deze informatie leidt tot een verbetering van de outcomes.

A, B

Er is onvoldoende evidence om een routine doppleronderzoek aan te bevelen: noch voor de predictie van negatieve discongruentie, noch voor de predictie van pre-eclampsie.

2. Doptone Aanbeveling: D-GPP

Vanaf 12

weken zwangerschap is de „doptone‰ aan te bevelen tijdens elke

raadpleging. Dit onderzoek kan bevestigen dat de foetus in leven is.

KCE reports vol. 6A

Prenatale zorg

xv

3. Cardiotocografie Aanbeveling: Er is geen evidence die een

routine cardiotocografisch onderzoek voor de

evaluatie van het foetaal welzijn in een ongecompliceerde zwangerschap ondersteunt.

4. Opsporing van het Down syndroom (en andere congenitale afwijkingen) Aanbeveling: B

Het is aan te bevelen om het risico op het voorkomen van het Down syndroom (en andere congenitale afwijkingen) en de voor- en nadelen van een test en de eventuele consequenties hiervan te bespreken met elke zwangere vrouw. Indien de vrouw een onderzoek wenst, is het aan te bevelen om het meest effectieve (met het hoogste detectiepercentage en de minste vals positieven) dat beschikbaar is, aan te bieden. Op dit moment zijn de volgende onderzoeken, gerangschikt volgens effectiviteit, in de meeste centra beschikbaar:

1. de combinatietest (nekplooimeting en hCG en PAPP-A / van 11 tot 14 weken) 2. de tripeltest (hCG, AFP, uE3 / van 14 tot 20 weken) 3. de nekplooimeting (van 11 tot 14 weken)

xvi

Prenatale zorg

KCE reports vol. 6A

Andere onderzoeken De volgende categorieën van onderzoeken worden hieronder besproken: cytologie en cytogenetica.

1. Cytologie 1.a. Cervixkanker: PAP-testp Aanbeveling: D-GPP

In het algemeen, is een PAP-test tijdens de zwangerschap niet aan te bevelen, aangezien de interpretatie van een uitstrijkje dan belemmerd is en verschillende fysiologische veranderingen kunnen leiden tot vals positieve en vals negatieve resultaten. Een PAP-test kan echter wel geïndiceerd zijn wanneer de zwangere vrouw nog nooit een uitstrijkje heeft gehad en wanneer de kans klein is dat ze er één zal ondergaan in de toekomst. Een PAP-test tijdens de preconceptie-raadpleging is aan te bevelen indien de voorafgaande test 3 jaar of meer geleden is.

2. Cytogenetica 2.a. Mucoviscidose Aanbeveling: Er is te weinig evidence om de routinematige aanbieding van een preconceptionele of prenatale opsporing van mucoviscidose-dragerschap (in België) aan te bevelen.

p

PAP = Papanicolaou

KCE reports vol. 6A

Prenatale zorg

xvii

Voedingssupplementen en anti-D profylaxis ter preventie van Rhesus-isoimmunisatie Voedingssupplementen Aanbevelingen: A

Toediening van foliumzuur supplementen reduceert het risico op een neuraal buisdefect. Een dagelijkse dosis van 400 øg is aan te bevelen voor vrouwen die wensen zwanger te worden en zwangere vrouwen. Na 12 weken zwangerschap mag de inname worden stopgezet.

A

Het routinematig aanbieden van andere voedingssupplementen tijdens de zwangerschap is niet aan te bevelen.

Anti-D Profylaxis ter preventie van Rhesus-iso-immunisatie A

De routinematige prenatale anti-D profylaxis ter preventie van Rhesus-isoimmunisatie (RAADP = Routine Antenatal Anti-D Prophylaxis) is aan te bevelen voor elke niet-geïmmuniseerde Rh-negatieve vrouw. Gezien de beschikbare dosis op de Belgische farmaceutische markt 1500 IU is, wordt een eenmalige dosis van 1500 IU op 28 weken aanbevolen.

D-GPP

Gedetailleerde informatiebrochures moeten ter beschikking gesteld worden van elke Rh-negatieve vrouw.

xviii

Prenatale zorg

KCE reports vol. 6A

Synthesetabellen NIET LIMITATIEVE LIJST VAN RISICOFACTOREN die mogelijks bijkomende ZORG of MAATREGELEN vergen Algemene risicofactoren Leeftijd: <16 of >40 jaar; Gewicht: BMI (G/L2²) <18 of >35; suboptimale socio-economische omstandigheden; risicogedrag: roken, alcohol- en druggebruik; geneesmiddelengebruik; SOA; risicoÊs op het werkq; andere persoonlijke, familiale en genetische risicofactoren

Anamnese en klinisch onderzoek - Medische risicofactoren Hart- en vaatziekten, hypertensie, trombose, longembool, nierziekten, metabole aandoeningen, stollingsstoornissen, neurologische aandoeningen, longziekten, hematologische aandoeningen, auto-immuunziekten, maligniteiten, ernstige infecties, psychiatrische aandoeningen en elke andere voorafbestaande pathologie die van belang kan zijn tijdens de zwangerschap

- Gynaecologische risicofactoren Baarmoederpathologie (anatomische afwijkingen, chirurgische ingrepen, afwijkende cytologie), bekkenafwijkingen, bekkenbodemafwijkingen of voorafgaande chirurgie, aanwezigheid van IUD, voorgeschiedenis van besnijdenis

- Obstetrische risicofactoren Belaste obstetrische voorgeschiedenis,Rhesus-iso-immunisatie en bloedgroepantagonisme, herhaald miskraam, cervixinsufficiëntie of cerclage, pre-eclampsie (HELLP), prenatale bloedingen, vroeggeboorte, groeiafwijkingen, keizersnede, grande multipariteit, ernstige perinatale morbiditeit en sterfte, moeilijke bevalling, postpartumpsychose of – depressie

Risicofactoren ontwikkeld tijdens huidige zwangerschap - Algemene risicofactoren Late prenatale zorg, psychiatrische stoornis, afstandskind

- Medische risicofactoren Hyperemesis gravidarum, zwangerschapsdiabetes, zwangerschapshypertensie, stollingsstoornis, trombo- embolie, maligniteiten en infectieuze aandoeningen

- Obstetrische risicofactoren Amniocentesis en vlokkentest, meerlingzwangerschap ,mors in utero, dreigende vroeggeboorte, cervixinsufficiëntie, bloedingen, abruptio placentae, vruchtwaterverlies, negatieve of positieve discongruentie, symfysiolyse, obstetrisch relevante uterus myomatosus, Rhesus-iso-immunisatie en bloedgroepantagonisme, abnormale cervixcytologie (HSIL), serotiniteit


q

KCE reports vol. 6A

Prenatale zorg

xix

Tabel met aanbevolen praktijk: Voor vrouwen met een laagrisicoprofiel kunnen onderstaande aanbevelingen zonder meer worden opgevolgd. Voor vrouwen met een matig- tot hoogrisicoprofiel kunnen bijkomende zorg en maatregelen aangewezen zijn. Deze aanbevolen praktijk kan dienen als basis van een lokaal klinisch pad of voor lokale afspraken tussen de verschillende professionelen, waardoor een efficiënte praktische organisatie van de uitvoering van deze aanbevelingen kan geïmplementeerd worden. * Complet = hemoglobine, rode bloedcellen telling + hematocriet, witte bloedcellen telling, bloedplaatjes telling ** HBsAg = Hepatitis B surface Antigen *** Indien niet gekend **** Voor de opsporing van het syndroom van Down, kan één van deze drie onderzoeken worden aangeboden. Deze keuze gebeurt in functie van de effectiviteit en de haalbaarheid van het onderzoek.

___ Aanbevelingen met grijze achtergrond: graad van aanbevelingen A, B of C ___ Aanbevelingen met witte achtergrond: graad van aanbeveling D of D-GPP (zie bijlage achteraan voor meer details)

KCE reports vol. 6A

Prenatale zorg

xx

Te plannen in een 7-tal raadplegingen voor een multipara en een 10-tal raadplegingen voor een primipara Aantal weken zwanger Klinisch onderzoek

Preconceptie/ eerste raadpleging - Bloeddruk - Gewicht en BMI - Borstonderzoek

11-18 weken

18-26 weken

26-33 weken

33-37 weken

37-42 weken

- Bloeddruk - Gewicht

- Bloeddruk - Gewicht Fundushoogte (vanaf 24w)

- Bloeddruk - Gewicht - Fundushoogte

-

-

Klinische biologie e.a.

-

- Urineonderzoek (dipstick): proteïnurie


- Complet - Ferritine - Urineonderzoek (dipstick): proteïnurie

Bloeddruk Gewicht Fundushoogte Handgrepen van Leopold (vanaf 36w) - GBS opsporing (3537w) - Urineonderzoek (dipstick): proteïnurie

- Nekplooi-meting**** - Combinatie-test (1114w)**** - Doptone (vanaf 12 weken)

- Echografie: anatomie (18-22w) - Tripeltest (14-20w) **** - Doptone

Doptone

- Echografie (vanaf 36w, facultatief) - Doptone

Doptone

Technische onderzoeken

Voedingssupplementen en anti-D profylaxis

Complet * Glycemie Ferritine Bloedgroep: ABO en RhD*** - Irreguliere antistoffen - HepBsAg ** - HIV - Rubella*** - Syfilis (treponemale test) - CMV - Toxoplasmose - Urinecultuur: asymptomatische pyurie/bacteriurie Urineonderzoek (dipstick): proteïnurie - PAP-test (facultatief) Echografie: - dating - opsporing meerling (1014w) Foliumzuur 400øg (preconceptie tot 12 w)

Anti-D-profylaxis: 1500 IU (indien RhD negatief)

Bloeddruk Gewicht Fundushoogte Handgrepen van Leopold


KCE reports vol. 6A

Prenatale zorg

xxi

Beleidsaanbevelingen ter implementatie van de richtlijn De verspreiding en implementatie van deze richtlijn op nationaal niveau dient bij voorkeur te gebeuren in samenwerking met een partner die het bevorderen van een goede medische praktijk ondersteunt. De coördinatie zou bijvoorbeeld kunnen georganiseerd worden onder de auspiciën van de NRKP (Nationale Raad voor Kwaliteitspromotie) binnen het RIZIV of het College Moeder Kind van de FOD Volksgezondheid. Andere geïnteresseerde partners zijn eveneens welkom vermits een multifacettaire aanpak de kans op daadwerkelijke wijdverspreide implementatie verhogen. De voornaamste doelgroepen van deze richtlijn zijn de gynaecologen, de huisartsen, de vroedvrouwen, de (toekomstige) zwangere vrouwen en hun omgeving. Sensibiliseren van de doelorganisaties (onderwijsinstellingen, hogescholen en universiteiten, wetenschappelijke verenigingen, beroepsorganisaties, ziekenfondsen, Kind en Gezin en ONE) is eveneens aan te bevelen. Zij kunnen immers fungeren als doorgeefluik naar de voornoemde doelgroepen. De (financiële) middelen waarover de partner die instaat voor de coördinatie beschikt zal de meest adequate en mogelijke strategie om deze richtlijn te implementeren mee bepalen. Potentiële barrières dienen onderzocht te worden, zowel van de kant van de zorgverstrekkers als van de kant van de zwangere vrouwen. Men mag verwachten dat artsen het principe van diagnostische en therapeutische vrijheid zullen aanhalen en dat toekomstige ouders meer technische onderzoeken (zoals echografieën) zullen vragen. Het verspreiden van een richtlijn op zich biedt geen garantie tot effectieve implementatie. Verankering in de klinische praktijkvoering kan enkel plaatsvinden wanneer specifieke maatregelen genomen worden om de implementatie van de richtlijn aan te moedigen. Voorbeelden van zulke maatregelen zijn: het betrekken van opinieleiders, bekrachtiging van de richtlijn door professionele organisaties, organisatie van congressen, voorlichting aan zwangere vrouwen en aan vrouwen die zwanger wensen te worden via brochures, organisatie van een kwaliteitscontrole op basis van de richtlijn en het linken van de aanbevelingen aan (financiële) incentives. Er dient op gewezen te worden dat het gecoördineerd ontplooien van meerdere maatregelen met verschillende doelgroepen, de kans vergroot dat de richtlijn effectief wordt toegepast. Evaluatie van de implementatie van de richtlijn gebeurt idealiter door een groep van wetenschappelijke experten (eventueel in de schoot van hoger vermelde coördinerende instantie) en kan principieel drie aspecten bevatten: evaluatie van het verspreidingsproces, evaluatie van veranderingen in medische praktijkvoering en een economische evaluatie. Een evaluatie van de impact op de medische praktijk gebeurt idealiter met gevalideerde kwaliteitsindicatoren die ook kunnen aangewend worden in het kader van een (lokaal) kwaliteitsverbeterende proces; Het verschaffen van de nodige feedbackgegevens over de individuele praktijkvoering aan geïnteresseerde zorgverstrekkers in de doelgroep maakt integraal deel uit van een gestructureerde en systematische kwaliteitsborging en -verbetering.

Herziening van de richtlijn Een strategie voor de revisie van de huidige richtlijn dient bepaald te worden. Het is aan te bevelen driejaarlijks te evalueren of een update nodig is. Een multidisciplinaire werkgroep (gelijk aan deze die de richtlijn ontwikkeld heeft) moet nagaan in hoeverre nieuwe wetenschappelijke informatie een revisie van de richtlijn noodzaakt. Daarnaast dienen lessen getrokken te worden uit de evaluatie van het verspreidings- en implementatieproces van deze richtlijn.

xxii

Prenatale zorg

KCE reports vol. 6A

Aanbevelingen voor verder onderzoek Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn werden een aantal aanbevelingen voor verder onderzoek geïdentificeerd. De belangrijkste worden hieronder weergegeven. x

Het effect van een preconceptie-raadpleging zou moeten geëvalueerd worden.

x

Steeds vaker bewaren laboratoria stalen, afgenomen voor of vroeg in de zwangerschap, in een serotheek voor minstens de duur van de zwangerschap. Wanneer specifieke infectieuze problemen zich mochten voordoen tijdens de zwangerschap, kunnen deze stalen worden gebruikt voor verder onderzoek. De haalbaarheid en de toepassingsmogelijkheden van een serotheek in deze context zouden nader onderzocht moeten worden.

x

Verder onderzoek naar de kosteneffectiviteit en de effectiviteit van universele versus selectieve screening op hemoglobinopathieën in België is aan te bevelen.

x

Verder onderzoek naar de effectiviteit van primaire preventie van CMV-infecties tijdens de zwangerschap is aan te bevelen.

x

De haalbaarheid en kosteneffectiviteit van preconceptionele en prenatale opsporing van mucoviscidose-dragerschap in België moeten verder onderzocht worden.

x

Het effect van rookstopprogramma´s voor en tijdens de zwangerschap zou moeten geëvalueerd worden.

Belangrijkste referenties Deze richtlijn is voornamelijk gebaseerd op bestaande evidence-based richtlijnen. De belangrijkste richtlijnen die werden gehanteerd, zijn de volgende: x

Agence Nationale pour le Développement de l´Evaluation Médicale. Guide Surveillance de la Grossesse. Laatste update: 1996. Beschikbaar op: http://www.anaes.fr.

x

Health Canada. Family-Centred Maternity and Newborn Care: National Guidelines. Laatste update: 2000. Beschikbaar op: http://www.hc-sc.gc.ca.

x

Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Health Care Guideline: Routine Prenatal Care. Laatste update: 2003. Beschikbaar op: http://www.icsi.org/knowledge.

x

National Institute for Clinical Excellence (NICE). Antenatal Care: routine care for the healthy pregnant woman. Laatste update: 2003. Beschikbaar op: http://www.nice.org.uk.

x

Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG). NHG-Standaard Zwangerschap en Kraamperiode. Laatste update: 2003. Beschikbaar op: http://nhg.artsennet.nl/upload/104/5989/m32_zwangerschap_en_kraamp eriode.pdf

x

Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG). Richtlijn: basis prenatale zorg. Laatste update: 2002. Beschikbaar op: http://www.nvog.nl.

x

Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada (SOGC). Healthy Beginnings: Guidelines for Care During Pregnancy and Childbirth. Laatste update: 1998. Beschikbaar in: Journal SOGC 1998; 71.

KCE reports vol. 6A

Prenatale zorg

xxiii

x

Verloskundig Vademecum 2003. Eindrapport van de Commissie Verloskunde van het College voor Zorgverzekeringen. Laatste update: 2003. Beschikbaar op: http://www.cvz.nl.

x

Vlaamse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie. Beleidslijnen prenatale zorg. Laatste update: 2000. Beschikbaar op: http://www.vvog.be.

Voor een meer uitgebreide lijst van de gebruikte referenties, wordt verwezen naar de scientific summary (onder 8. Referenties).

xxiv

Prenatale zorg

KCE reports vol. 6A

Bijlage Betekenis van levels of evidence en graden van aanbevelingr Level of evidence Bron 1a

Systematic review en meta-analyse van RCT´s

1b

Minimum 1 RCT

2a

Minimum 1 NRCT met een goed design

2b

Minimum 1 ander type van een quasi-experimenteel onderzoek met een goed design

3

Niet-experimentele beschrijvende onderzoeken met een goed design: vergelijkende onderzoeken, correlatie-onderzoeken, case-studies Rapporten van expertgroepen, expert opinies, klinische ervaring van gerespecteerde autoriteiten

4

Graad van aanbeveling A

Rechtstreeks gebaseerd op categorie 1 evidence

B

Rechtstreeks gebaseerd op categorie 2 evidence of een geëxtrapoleerde aanbeveling op basis van categorie 1 evidence Rechtstreeks gebaseerd op categorie 3 evidence of een geëxtrapoleerde aanbeveling op basis van categorie 1 of 2 evidence Rechtstreeks gebaseerd op categorie 4 evidence of een geëxtrapoleerde aanbeveling op basis van categorie 1, 2 of 3 evidence Aanbeveling van de Belgische experten en/of de validatoren betrokken in dit project

C D D-GPP (Good Practice Point)

r

Bewijs

National Institute for Clinical Excellence (NICE). Antenatal Care: routine care for the healthy pregnant woman. Laatste update: 2003. Beschikbaar op: http://www.nice.org.uk.

KCE reports vol. 6A

Prenatale zorg

xxv

SCIENTIFIC SUMMARY Table of contents 1.

INLEIDING................................................................................................................................................. 1

1.1.

DOELGROEP ................................................................................................................................................ 1

1.2.

DOELSTELLING ........................................................................................................................................... 1

1.3.

DEFINIRING VAN HET ONDERWERP............................................................................................... 1

1.4.

DOELPOPULATIE........................................................................................................................................ 1

2.

METHODOLOGIE ................................................................................................................................... 3

3.

RESULTATEN............................................................................................................................................ 5

3.1.

RISICOSTRAFICATIE .................................................................................................................................. 5 3.1.1. Doelstelling........................................................................................................................................ 5 3.1.2. Definities ............................................................................................................................................ 5

3.2.

AANTAL RAADPLEGINGEN.................................................................................................................... 6

3.3.

KLINISCHE ONDERZOEKEN, KLINISCHE BIOLOGIE, TECHNISCHE EN ANDERE ONDERZOEKEN ......................................................................................................................................... 7 3.3.1. Klinische onderzoeken.................................................................................................................... 7 3.3.2. Klinische biologie............................................................................................................................11 3.3.3. Technische onderzoeken..............................................................................................................25 3.3.4. Andere onderzoeken.....................................................................................................................31

3.4.

VOEDINGSSUPPLEMENTEN EN ANTI-D PROFYLAXIS TER PREVENTIE VAN RHESUS-ISOIMMUNISATIE .............................................................................................................................................32 3.4.1. Voedingssupplementen..................................................................................................................32 3.4.2. Anti-D profylaxis ter preventie van Rhesus-iso-immunisatie................................................34

4.

SYNTHESETABELLEN ........................................................................................................................... 35

5.

BELEIDSAANBEVELINGEN TER IMPLEMENTATIE VAN DE RICHTLIJN.................................. 39

6.

AANBEVELINGEN VOOR VERDER ONDERZOEK....................................................................... 41

7.

BIJLAGEN ................................................................................................................................................. 42

7.1.

RISICOSTRATIFICATIE: METHODOLOGIE EN GEDETAILLEERDE RESULTATEN VAN DE ZOEKSTRATEGIE ......................................................................................................................................42 7.1.1. Methodologie ..................................................................................................................................42 7.1.2. Resultaten ........................................................................................................................................43 7.1.3. Besluit bij de risicostratificatie.....................................................................................................50

7.2.

AANTAL RAADPLEGINGEN : ZOEKSTRATEGIE EN EVIDENCE TABLES ...............................50 7.2.1. Zoekstrategie ..................................................................................................................................50 7.2.2. Evidence tables................................................................................................................................51

7.3.

KLINISCHE ONDERZOEKEN, KLINISCHE BIOLOGIE, TECHNISCHE EN ANDERE ONDERZOEKEN: ZOEKSTRATEGIE EN EVIDENCE TABLES......................................................54 7.3.1. Zoekstrategie ..................................................................................................................................54 7.3.2. Evidence tables................................................................................................................................55

7.4.

VOEDINGSSUPPLEMENTEN EN ANTI-D PROFYLAXIS TER PREVENTIE VAN RHESUS-ISOIMMUNISATIE : ZOEKSTRATEGIE EN EVIDENCE TABLES.........................................................232 7.4.1. Zoekstrategie ................................................................................................................................232 7.4.2. Evidence table ...............................................................................................................................233

7.5.

TOETSING VAN DE AANBEVELINGEN AAN DE BELGISCHE PRAKTIJK..............................246 7.5.1. Methode .........................................................................................................................................246

xxvi

Prenatale zorg

KCE reports vol. 6A

7.5.2. Vergelijking ....................................................................................................................................247 7.6.

TABEL: EFFECTIVITEIT VAN ONDERZOEKEN VOOR DE OPSPORING VAN HET DOWN SYNDROOM.............................................................................................................................................249

7.7.

AFKORTINGEN .......................................................................................................................................249

7.8.

LEVELS OF EVIDENCE EN GRADEN VAN AANBEVELING........................................................253

7.9.

EVALUATIE VAN DE BESTAANDE RICHTLIJNEN VOOR PRENATALE ZORG VOLGENS AGREE.........................................................................................................................................................254

7.10. EVALUATIE VERLOSKUNDIG VADEMECUM VOLGENS AGREE .............................................257 7.11. EVALUATIE VAN DE RCOG CLINICAL GUIDELINE NR° 13 EN NR° 30 VOLGENS AGREE ......................................................................................................................................................................258 8.

REFERENTIES ........................................................................................................................................260

KCE reports vol. 6A

1.

Prenatale zorg

1

INLEIDING 1.1.

DOELGROEP Deze richtlijn is relevant voor:

1.2.

x

Professionelen die betrokken zijn bij de prenatale zorg zoals gynaecologen, huisartsen, vroedvrouwen, klinisch biologen, genetici, kinderartsen, neonatologen en anderen

x

Beleidsmakers

x

Zwangere vrouwen of vrouwen die weldra zwanger wensen te worden

DOELSTELLING Deze richtlijn heeft als voornaamste doelstellingen (1) bij te dragen tot kwaliteitsverbetering van de prenatale zorg en (2) onverklaarde variabiliteit in de prenatale zorg in België te reduceren door het meer rekening houden met evidencebased klinische praktijkrichtlijnen. Ze verschaft evidence-based aanbevelingen voor verantwoorde en doelmatige „basis‰ prenatale zorg. Tot „basis‰ prenatale zorg behoren die zorghandelingen welke onafhankelijk van individuele risicofactoren bij zwangere vrouwen (of vrouwen die zwanger wensen te worden) moeten toegepast worden. Aanpassingen voor vrouwen met verhoogd risico of voor specifieke noden, kunnen als aanvulling op dit basispakket noodzakelijk zijn. De aanbevelingen zijn hoofdzakelijk gebaseerd op bestaande internationale en nationale richtlijnen en zijn in overleg met de validatoren en het KCE aangepast aan de Belgische situatie. Deze richtlijn kan als basis dienen voor discussies op het terrein, voor de evaluatie van de eigen praktijk en voor de ontwikkeling van lokale klinische paden en lokale afspraken.

1.3.

DEFINIRING VAN HET ONDERWERP Elke zwangere vrouw heeft recht op een toegankelijke, globale, geïntegreerde, betaalbare, medisch verantwoorde en kwalitatief hoogstaande opvolging en zorg. Deze richtlijn beperkt zich noodzakelijkerwijze tot een aantal aspecten van deze opvolging en zorg:

1.4.

x

De risicostratificatie van zwangere vrouwen of vrouwen die zwanger wensen te worden

x

Het aantal raadplegingen waarover de opvolging van een zwangerschap verloopt

x

De klinische onderzoeken, de klinische biologie, de technische en andere onderzoeken voor en tijdens de zwangerschap met vermelding van frequentie en tijdstip

x

De voedingssupplementen voor en tijdens de zwangerschap en anti-D profylaxis ter preventie van Rhesus-iso-immunisatie tijdens de zwangerschap.

DOELPOPULATIE Deze richtlijn geeft aanbevelingen over de „basis‰ zorg voor alle zwangere vrouwen en alle vrouwen met zwangerschapswens, en geeft dus geen gedetailleerde informatie over de bijkomende zorg die bij sommige vrouwen aan te bevelen is. Deze richtlijn is

2

Prenatale zorg

KCE reports vol. 6A

integraal toepasbaar op vrouwen met een laagrisicoprofiel. Dit laagrisicoprofiel betekent de afwezigheid van (verder gespecificeerde) identificeerbare risicofactoren, die bijkomende zorg of maatregelen kunnen impliceren. De intrapartum en postpartum zorg is niet opgenomen in deze richtlijn.

KCE reports vol. 6A

2.

Prenatale zorg

3

METHODOLOGIE Het ontwikkelingsproces van deze richtlijn kan beschreven worden in 8 stappen die achtereenvolgens werden doorlopen. Hieronder wordt de algemene werkwijze geschetst. Voor een meer uitgebreide beschrijving van de methodologie, wordt verwezen naar de bijlagen (7.1.1., 7.2.1., 7.3.1., 7.4.1.) 1. Formulering van de onderzoeksvragen en bepaling van de zoekstrategie De vraag naar de optimale opvolging van een zwangerschap werd opgedeeld in deelvragen. Voor elke deelvraag werd duidelijk afgelijnd over welke populatie het gaat, welke interventie men onderzoekt, welke vergelijking men wil maken, en welke outcome men beoogt. De deelvragen hebben betrekking op de volgende 4 deelgebieden van prenatale zorg: x

Het bepalen van de factoren voor risicostratificatie,

x

Het bepalen van het aantal raadplegingen,

x

Het gebruik van klinische onderzoeken, klinische biologie, technische en andere onderzoeken,

x

Het gebruik van voedingssupplementen en anti-D profylaxis ter preventie van Rhesus-iso-immunisatie.

Deze explicitering in deelvragen liet toe om een goede zoekstrategie te definiëren en om na te gaan of de literatuur een duidelijk antwoord gaf op de gestelde vragen. 2. Literatuuroverzicht: een systematische review van de beschikbare literatuur, met vermelding van de gebruikte zoekstrategie en van de inclusie- en exclusiecriteria Als zoekmotoren werden Google, Ovid, SUMSearch gebruikt. De zoektocht in Medline en Embase was gericht op de beste beschikbare literatuur. Daartoe werd een set van standaard zoekfilters gebruikt, zoals aanbevolen door SIGN s .en CEBAM t . De filters lieten toe om de literatuur te selecteren volgens de volgende hiërarchie: 1. beschikbare (evidence-based )– richtlijnen, 2. meta-analyses, 3. systematic reviews, 4. randomised controlled trials, 5. non-randomised controlled trials, 6. andere quasi-experimentele onderzoeken met een goed design, 7. niet-experimentele beschrijvende onderzoeken met een goed design: vergelijkende onderzoeken, correlatie-onderzoek, case-studies. In een eerste stap werd een inventaris gemaakt van de internationaal beschikbare evidence-based richtlijnen. Een overzicht van de belangrijkste beschikbare richtlijnen wordt gegeven in bijlage (7.9). Daarnaast werden ook relevante meta-analyses en systematic reviews verzameld. Voor specifieke vragen werd er beroep gedaan op recente randomised controlled trials, non-randomised controlled trials, andere quasiexperimentele onderzoeken en niet-experimentele beschrijvende artikels. Tenslotte werd ook relevante literatuur aangereikt door experten. 3. Evidence tables: kwaliteitsbeoordeling - level of evidence - graad van aanbeveling Een eerste lezing van de literatuur liet toe om een eerste selectie te maken. Alle relevante literatuur werd op een kwalitatieve manier samengebracht in evidence tables, waarin de populatie, de interventie, de outcomes, de resultaten, het type onderzoek en het level of evidence werden weergegeven. Eventuele beperkingen van het onderzoek werden eveneens vermeld in de tabellen onder de noemer „comments‰. Deze beperkingen werden geïdentificeerd aan de hand van een gestandaardiseerde checklist voor de beoordeling van de kwaliteit van publicaties. Voor de beoordeling van de s t

SIGN = Scottisch Intercollegiate Network CEBAM = Belgian Centre for Evidence - Based Medicine

4

Prenatale zorg

KCE reports vol. 6A

richtlijnen werd gebruik gemaakt van het AGREEu instrument 1. Voor de beoordeling van de andere publicaties werd gebruik gemaakt van de beoordelingsformulieren, die ontwikkeld zijn door o.a. Dutch Cochrane Centre en CBOv. 2 4. Eerste ontwerp van de aanbevelingen In een eerste ontwerp werden de aanbevelingen geformuleerd met concrete verwijzingen naar de hiervoor beschikbare literatuur. Dit ontwerp werd binnen het volledige onderzoeksteam besproken. 5. Toetsing van de aanbevelingen aan de Belgische praktijk Op vraag van het KCE, stelde het Intermutualistisch Data-Agentschap (IMA) het nodige cijfermateriaal ter beschikking om een vergelijking te maken tussen de evidence-based aanbevelingen en de Belgische praktijk. 3 Deze cijfers hebben betrekking op het aantal raadplegingen en op een selectie van onderzoeken. Ze illustreren de vele verschillen en overeenkomsten tussen de theorie en de praktijk en dienen geïnterpreteerd te worden in functie van de doelstellingen van deze richtlijn. De synthese van deze analyse is weergegeven in bijlage (7.5.). De cijfers zijn ook geïntegreerd in „3. Resultaten‰. 6. Interne validatie De interne validatie gebeurde door leden van het KCE en leden van de werkgroep en hield het volgende in: (1) een beoordeling van „het ontwikkelingsproces‰ (Werden de verschillende stappen in de ontwikkeling op een correcte manier gevolgd?), (2) een kwaliteitscontrole en validatie van „de gehanteerde evidence en de beoordeling ervan‰ (evidence tables) en (3) een kwaliteitscontrole en validatie van „de gegevens en de gegevensanalyse‰. 7. Externe validatie In overleg met het KCE werd een externe validatie groep samengesteld. De opdracht van deze validatorengroep bestond erin om de richtlijn te beoordelen. Deze beoordeling had betrekking op de methode van richtlijnontwikkeling, de inhoud van de uiteindelijke aanbevelingen, maar ook op factoren die samenhangen met acceptatie en invoering van de richtlijn. Hun specifieke opmerkingen, zowel wat betreft de inhoud van de richtlijn als betreft de methodologie, werden geïntegreerd in het rapport. 8. Finale synthese In deze stap werd een definitieve versie van de richtlijn opgesteld en werden in overleg met het KCE aanbevelingen geformuleerd voor de toepassing en de implementatie van de richtlijn.

u v

AGREE = Appraisal of Guidelines Research and Evaluation CBO = Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO (= Centraal BegeleidingsOrgaan)

KCE reports vol. 6A

3.

Prenatale zorg

5

RESULTATEN Dit deel bestaat uit 4 luiken die overeenkomen met de 4 deelgebieden van prenatale zorg waarrond deze richtlijn is opgebouwd nl. (1) risicostratificatie, (2) aantal raadplegingen, (3) klinische onderzoeken, klinische biologie, technische en andere onderzoeken en (4) voedingssupplementen en anti-D profylaxis ter preventie van Rhesus-iso-immunisatie. Het eerste luik omvat een identificatie en evaluatie van de potentiële risicofactoren tijdens de zwangerschap. In het tweede luik worden de bevindingen gegeven met betrekking tot het aantal raadplegingen op basis van de evidence zoals weergegeven in de evidence tables in bijlage (7.2.2.). Deze worden geconfronteerd met de cijfers over de Belgische praktijk, die ons ter beschikking werden gesteld door het IMA. 3 Het derde luik bestaat uit de bevindingen met betrekking tot de klinische onderzoeken, klinische biologie, technische en andere onderzoeken voor en tijdens de zwangerschap. Slechts de belangrijkste evidence-based argumenten (met vermelding van evidence level) om iets al dan niet aan te bevelen, worden hier weergegeven. Een overzicht van de evidence waarop deze argumenten gebaseerd zijn, is terug te vinden in de evidence tables in bijlage (7.3.2.). Deze bevindingen worden geconfronteerd met de cijfers over de Belgische praktijk voor zover ze beschikbaar zijn. In het vierde luik worden de bevindingen weergegeven met betrekking tot voedingssupplementen en ter preventie van Rhesus-iso-immunisatie (voor en) tijdens de zwangerschap. Voor de evidence wordt eveneens verwezen naar de evidence tables in bijlage (7.4.2.). In de 4 luiken wordt telkens op basis van de evidence en het eventuele advies van de experten en externe validatoren een aanbeveling geformuleerd met vermelding van graad van aanbeveling. De betekenis van de gehanteerde graden van aanbeveling en levels of evidence is weergegeven in bijlage (7.8.). De gebruikte referenties zijn terug te vinden onder „8. Referenties‰.

3.1.

RISICOSTRAFICATIE

3.1.1.

Doelstelling Op basis van socio-demografische, economische, familiale, persoonlijke, obstetrische, klinische en biologische factoren kan onderscheid gemaakt worden tussen zwangerschappen met een laag of hoog risico op complicaties voor moeder en/of kind. Het specifieke doel van deze risicostratificatie is het aflijnen van de aanbevolen „basis‰ zorg voor zwangere vrouwen en vrouwen die wensen zwanger te worden. Voor laagrisico vrouwen volstaat in principe deze richtlijn, voor vrouwen met risicofactoren kunnen bijkomende zorg, onderzoeken of maatregelen aan te bevelen zijn.

3.1.2.

Definities Het risicoprofiel van de vrouw wordt bepaald door de aan - of afwezigheid van risicofactoren. Een laagrisicoprofiel, of een normale zwangerschap, kan aldus gedefinieerd worden als de afwezigheid van elk identificeerbaar risico dat bijkomende zorg of maatregelen noodzaakt. De aanwezigheid van een factor die een matig tot hoog risico voor moeder en/of kind impliceert, vraagt een hogere alertheid van de zorgverstrekker en kan zich vertalen in additionele zorg of maatregelen. Hieronder volgt een samenvatting van de belangrijkste risicofactoren die zorg of maatregelen, additioneel aan de voorliggende richtlijn, kunnen noodzaken. Voor een gedetailleerd overzicht van de risicofactoren en respectievelijke aanbevelingen wordt verwezen naar de bijlage (7.1.).

6

Prenatale zorg

KCE reports vol. 6A

NIET LIMITATIEVE LIJST VAN RISICOFACTOREN die mogelijks bijkomende ZORG of MAATREGELEN vergen Algemene risicofactoren Leeftijd: <16 of >40 jaar; Gewicht: BMI (G*L²) <18 of >35; suboptimale socio-economische omstandigheden; risicogedrag: roken, alcohol- en druggebruik; geneesmiddelengebruik; SOA; risicoÊs op het werkw; andere persoonlijke, familiale en genetische risicofactoren

Anamnese en klinisch onderzoek - Medische risicofactoren Hart- en vaatziekten, hypertensie, trombose, longembool, nierziekten, metabole aandoeningen, stollingsstoornissen, neurologische aandoeningen, longziekten, hematologische aandoeningen, auto-immuunziekten, maligniteiten, ernstige infecties, psychiatrische aandoeningen en elke andere voorafbestaande pathologie die van belang kan zijn tijdens de zwangerschap






3.2.

AANTAL RAADPLEGINGEN Bevindingen op basis van het literatuuronderzoek: Un programme de soins prénatals mettant lÊaccent sur un but ou un objectif spécifique pour chaque visite, plutôt quÊun nombre de visites à atteindre (même si le nombre total de visites peut être diminué) peut être introduit sans effet adverse sur les principales variables intermédiaires influençant lÊissue de grossesse qui sont les déterminants principaux de la mortalité et de la morbidité prénatales. Nous pourrions suivre la recommandation de NICEx pour une femme qui est primipare en cas dÊabsence de complication, un programme de dix rendez-vous devrait être proposé et pour une femme qui est multipare en cas dÊabsence de complication, un programme de sept rendez-vous devrait être proposé.4 [1a] Belgische praktijk: De realiteit wijkt sterk af van de aanbeveling van NICE 4 : 72% van de vrouwen hebben meer dan 10 raadplegingen tijdens hun zwangerschap. Slechts 21% heeft 6 tot 10 raadplegingen. Het gemiddeld aantal raadplegingen per zwangerschap bij een zorgverstrekker is 13. Vrouwen uit een lagere sociale categorie, d.i. vrouwen die onder het algemeen regime met een voorkeurtarief vallen, hebben minder vaak meer dan 10 raadplegingen: 54% ten opzichte van 73% van de vrouwen die onder het algemeen regime zonder voorkeurtarief vallen. 1% van de vrouwen heeft geen enkele raadpleging tijdens de zwangerschap. 3


w

x

NICE = National Institute for Clinical Excellence

KCE reports vol. 6A

Prenatale zorg

7

De nodige aandacht voor onderconsumptie bij sociaal gedepriveerden is dus aan te bevelen. Aanbeveling : B

Pour une femme qui est primipare en cas dÊabsence de complication, un programme de dix rendez-vous devrait être proposé et pour une femme qui est multipare en cas dÊabsence de complication, un programme de sept rendez-vous devrait être proposé.

3.3.

KLINISCHE ONDERZOEKEN, KLINISCHE BIOLOGIE, TECHNISCHE EN ANDERE ONDERZOEKEN In dit luik is het merendeel van de gebruikte evidence overgenomen uit de NICE richtlijn4 . Indien de evidence van NICE is overgenomen gebeurt de verwijzing naar de bron als volgt: 4[...], met tussen haakjes het nummer dat gebruikt wordt in de „references‰ van de NICE richtlijn. In dit geval kan de primaire bron dus worden teruggevonden in de „references‰-lijst van de NICE richtlijn (zie: http://www.rcog.org.uk/resources/Public/Antenatal_Care.pdf, p260-278). In de NICE richtlijn is niet alle evidence weergegeven in een evidence table: beperkte resultaten en data zijn beschikbaar in tekstvorm en meer „comprehensive results‰ en data in evidence tables. Enkel wanneer de overgenomen evidence beschikbaar was onder de vorm van evidence tables, zijn deze tabellen terug te vinden in bijlage (7.3.2.). In een latere fase is de evidence uit de NICE richtlijn aangevuld door het onderzoeksteam. Deze uitbreidingen zijn systematisch weergegeven in de evidence tables bijlage (7.3.2.). De referenties van de literatuur, die rechtstreeks door het onderzoeksteam is geraadpleegd, zijn terug te vinden onder „8. Referenties‰.

3.3.1.

Klinische onderzoeken De volgende klinische onderzoeken worden hieronder besproken: bloeddruk, gewicht en BMI, meting van de fundushoogte, handgrepen van Leopold, borstonderzoek, vaginaal onderzoek en gestructureerde opvolging van kindsbewegingen. 1. Bloeddruk Bevindingen op basis van het literatuuronderzoek: Het is aan te bevelen om de bloeddruk te meten tijdens de zwangerschap voor de opsporing van hypertensie. Hypertensie in de zwangerschap is immers geassocieerd met een hogere perinatale mortaliteit en morbiditeit. 4[515,516] [3,2b] De sensitiviteit en specificiteit van de meting van de bloeddruk is afhankelijk van de accuraatheid van de meting en het meetinstrument. 4[525,527] [3,1b] Verder onderzoek is noodzakelijk om de optimale frequentie en timing van de meting te bepalen. Een diastolische bloeddruk van > 90 mmHg wordt in de risicostratificatie als een (hoog)risico factor beschouwd. (zie: bijlage 7.1.2.)

8

Prenatale zorg

KCE reports vol. 6A

Aanbeveling: C

Het is aan te bevelen om de bloeddruk gestandaardiseerd te meten voor de zwangerschap en tijdens elke raadpleging in de zwangerschap.

Een diastolische bloeddruk van > 90 mmHg wordt als een risicofactor beschouwd.

2. Gewicht en BMI Bevindingen op basis van het literatuuronderzoek: Een laag maternaal gewicht (< 51kg) op de eerste raadpleging heeft een positieve predictieve waarde van 20% voor de opsporing van negatieve discongruentie. Daarnaast wordt aan een lage wekelijkse gewichtstoename (< 0.20kg) een positieve predictieve waarde van 13% voor de opsporing van negatieve discongruentie toegekend. 4[227] [2b] Vrouwen met een BMI lager dan 19.8kg/m2 voor de zwangerschap zouden een hoger risico hebben op preterme geboorte (aangepaste OR 1.98, 95%CI 1.33 to 2.98). Inadequate gewichtstoename in het derde trimester (gedefinieerd als <0.34,< 0.35, <0.30 en <0.30 kg/week voor vrouwen met respectievelijk ondergewicht, normaal gewicht, overgewicht en obesitas) deed het risico in dezelfde grootteorde toenemen (aangepaste OR 1.91, 95%CI 1.40 to 2.61). 4[229] [3] Aanbeveling: B

Het is aan te bevelen om de vrouw te wegen en haar BMI te berekenen voor de zwangerschap of tijdens de eerste raadpleging in de zwangerschap. Een BMI <18 of >35 wordt als een risicofactor beschouwd.

D-GPP

Het evalueren van de gewichtsevolutie van de zwangere vrouw is aan te bevelen tijdens elke raadpleging.

3. Meting van de fundushoogte Bevindingen op basis van het literatuuronderzoek: In een systematic review, waarin slechts één gecontroleerd onderzoek werd opgenomen, werd meting van de fundushoogte vergeleken met abdominale palpatie zonder meer. Er werd geen significant verschil vastgesteld voor één van de volgende outcomes: perinatale mortaliteit, Apgar-score van <4 na 1 en na 5 minuten, opname op een neonatale afdeling, prenatale hospitalisatie voor negatieve discongruentie, sectio voor negatieve discongruentie en een geboortegewicht onder het 10de percentiel. 4[566] [2a] Er is echter gebrek aan evidence om het meten van de fundushoogte af te raden. Dit onderzoek is immers één van de meest goedkope onderzoeken die een minimum aan tijd en materiaal vraagt en kan deel uitmaken van een eenvoudige globale klinische evaluatie. Het gebruik van ÿ customised charts Ÿ (curves voor foetaal gewicht en fundushoogte, aangepast voor maternale lengte, gewicht, pariteit en etniciteit) voor de opsporing van foetale groeiafwijkingen lijkt het aantal vals positieven te kunnen reduceren. 4[567] [2a]

KCE reports vol. 6A

Prenatale zorg

9

Advies validatoren en experten: Het meten van de fundushoogte is maar zinvol vanaf 24 weken zwangerschap. Aanbeveling: D-GPP

Vanaf 24 weken zwangerschap is het aan te bevelen om tijdens elke raadpleging de fundushoogte te bepalen voor de opsporing van positieve en negatieve discongruentie.

4. Handgrepen van Leopold Bevindingen op basis van het literatuuronderzoek: Door toepassing van de handgrepen van Leopold worden 53% van de liggingsafwijkingen kunnen opgespoord. Dit percentage stijgt met het toenemend aantal jaren klinische ervaring. 4[562,563] [3] De sensitiviteit en specificiteit van dit onderzoek zijn respectievelijk 28% en 94%. 5 [3] Aanbeveling: C

Vanaf 36 weken of later, is het aan te bevelen om de foetale ligging te bepalen met behulp van de handgrepen van Leopold. Vanaf 36 weken kan een ligging immers het verdere beleid van de zwangerschap en bevalling beïnvloeden.

D-GPP

Wanneer een liggingsafwijking wordt vermoed, is het aan te bevelen om dit te bevestigen met een echografisch onderzoek.

5. Borstonderzoek Bevindingen op basis van het literatuuronderzoek: Een borstonderzoek tijdens de zwangerschap kan twee functies hebben: (1) de bevordering van borstvoeding en (2) de opsporing van borstkanker. (1) Een borstonderzoek voor de bevordering van borstvoeding is gericht op de opsporing van vlakke of ingetrokken tepels, potentiële obstakels voor borstvoeding. Borstschelpen of tepeloefeningen kunnen worden voorgeschreven als behandeling. In een RCT (randomized controlled trial) waarin de effectiviteit van‰ borstschelpen versus geen borstschelpen‰ en‰ tepeloefeningen versus geen tepeloefeningen‰ werd onderzocht, werd vastgesteld dat de aanwezigheid van vlakke of ingetrokken tepels niet noodzakelijk een obstakel vormt voor een succesvolle borstvoeding. 6 [1a] (2) Een borstonderzoek tijdens de zwangerschap is te overwegen als onderdeel van het algemene screeningsbeleid rond borstkanker, hoewel er op dit ogenblik geen evidence is dat een klinisch borstonderzoek leidt tot een daling in de mortaliteit ten gevolge van borstkanker. De sensitiviteit van het klinisch borstonderzoek buiten de zwangerschap situeert zich tussen 40% en 89%, de specificiteit tussen 89% en 99% en de positieve predictieve waarde tussen 4% en 50%. Een klinisch borstonderzoek in combinatie met een mammografie ging in één RCT gepaard met een daling in de mortaliteit van 14% en in een ander RCT met een daling van 29%. Een RCT waarbij geen screening met screening aan de hand van een klinisch borstonderzoek werd vergeleken, werd niet teruggevonden. 7 [1a] Advies validatoren en experten: Ondanks het gebrek aan evidence, wordt het borstonderzoek voor de opsporing van borstkanker voor of aan het begin van de zwangerschap door de validatoren en experten beschouwd als een good practice point (D-GPP). Borstkanker is samen met cervixkanker de meest voorkomende kanker tijdens de zwangerschap en

10

Prenatale zorg

KCE reports vol. 6A

praktijkervaring leert dat er jaarlijks toch een aantal gevallen worden opgespoord in deze context. Aanbeveling: A

Een routine borstonderzoek voor de bevordering van borstvoeding is niet bewezen nuttig.

D-GPP

Voor een eventuele voortijdige diagnosestelling van borstkanker, is een klinisch borstonderzoek voor of aan het begin van de zwangerschap te overwegen. Doch de zwangerschap is niet het meest aan te bevelen moment voor een borstonderzoek gezien de significante fysiologische veranderingen.

6. Vaginaal onderzoek Bevindingen op basis van het literatuuronderzoek: Een vaginaal onderzoek heeft verschillende functies waaronder als belangrijkste: de schatting van de zwangerschapsduur, de evaluatie van het bekken, de voorspelling van een preterme geboorte en de opsporing van ovariële cysten. Een vaginaal onderzoek voor het bepalen van de zwangerschapsduur, is niet accuraat. 4 [4] Over het nut van de klinische bekkenevaluatie werden geen gegevens teruggevonden, wel over de RXpelvimetrie. Een systematic review van vier RCT´s onderzocht het effect van een pelvimetrie op de bevallingswijze en de perinatale outcome. Daaruit blijkt dat een routine RX-pelvimetrie de kans op een sectio verhoogt, maar geen significante impact heeft op de perinatale outcome. 8 [1a] Bij een vaginaal onderzoek voor de voorspelling van preterme geboorte, worden de rijpheid, de ontsluiting, de lengte, de consistentie en de positie van de cervix geëvalueerd. Een Europees RCT vergeleek zwangerschapsuitkomsten bij een routine vaginaal onderzoek (op elke raadpleging) versus het vermijden van een vaginaal onderzoek tenzij er een medische indicatie bestond. In respectievelijk 5.7% en 6.4% van de gevallen werd het kind preterm geboren (RR 0.88, 95%CI 0.72 to 1.09). De resultaten van dit onderzoek suggereren niet dat het routine vaginaal onderzoek een gunstig effect heeft op de incidentie van preterme geboorte. 4[542] [1b] Het vaginaal onderzoek voor de opsporing van ovariële cysten is eveneens niet aan te bevelen. Het merendeel van de cysten is immers goedaardig en ovariumkanker is zeldzaam tijdens de zwangerschap: deze zou voorkomen in 1/15,000 tot 1/31,000 zwangerschappen. 4[234] [3] Tenslotte blijkt uit een RCT dat een wekelijks vaginaal onderzoek vanaf 37 weken zwangerschap een significant hoger risico geeft op PROM. 9 [1b] Aanbeveling: A

Een routine vaginaal onderzoek tijdens elke raadpleging is niet aan te bevelen.

7. Gestructureerde opvolging van kindsbewegingen Bevindingen op basis van het literatuuronderzoek: De maternale perceptie van verminderde kindsbewegingen wordt gebruikt om foetale nood op te sporen en late foetale sterfte te voorkomen. Aangezien de prevalentie van foetale nood laag en de geschatte specificiteit 90 - 95% is, is de positieve pedictieve waarde van de perceptie van verminderde kindsbewegingen voor de predictie van foetale nood laag: 2 - 7%. 4[568] Slechts één RCT onderzocht het effect van de „Tel tot tien‰ methode op de prevalentie van foetale sterfte. Hieruit bleek dat deze methode de late foetale mortaliteit niet kon doen dalen en dat deze methode zou moeten gebruikt worden bij 1250 vrouwen om 1 onverklaarbare dood te voorkomen. 10 [1b]

KCE reports vol. 6A

Prenatale zorg

11

Aanbeveling: A

Er is geen evidence dat het routinematig dagelijks tellen van kindsbewegingen (d.i. met grafische registratie van de kindsbewegingen, vb. de „Tel tot tien‰ methode) doodgeboorte voorkomt.

D-GPP

Niettegenstaande moeten zwangere vrouwen geïnformeerd worden over het belang van kindsbewegingen en geadviseerd te worden om bij verminderde kindsbewegingen contact op te nemen met hun zorgverstrekker voor verder onderzoek.

3.3.2.

Klinische biologie De volgende categorieën van onderzoeken worden hieronder besproken: hematologie, opsporing van infecties en opsporing van andere zwangerschapsverwikkelingen. Voor een aantal van de hieronder aanbevolen testen blijven de testresultaten levenslang geldig (vb. bepaling van de bloedgroep). Indien de resultaten van de testen in kwestie reeds gekend zijn, dan hoeven deze vanzelfsprekend niet meer herhaald worden en worden beschikbare resultaten best opgevraagd.

1. Hematologie 1.a. Hemoglobine, ferritine en MCV-MCH-MCHC (rode bloedcellen telling en hematocriet) Bevindingen op basis van het literatuuronderzoek: De meest voorkomende oorzaak van anemie bij een zwangere vrouw is ijzertekort, omdat dan een fysiologisch grotere behoefte aan ijzer bestaat. 4[269] Het is niet heel duidelijk of een laag hemoglobine een negatief effect heeft op de foetus. Vrouwen waarvan het laagste hemoglobine tijdens de zwangerschap tussen 8.5 en 10.5 g/dl ligt, zouden zelfs een lager risico hebben op een laag geboortegewicht en preterme arbeid. 4[271] Een andere studie suggereert dat er tussen „de hemoglobine-waarde in de 2de zwangerschapsmaand‰ en „laag geboortegewicht en preterme geboorte‰ een u-vormig verband bestaat. De relatieve risico´s op preterme geboorte bij vrouwen met een bepaalde hemoglobine-waarde waren: 2.52 voor º 13 g/dl, 1.11 voor 12-12.9 g/dl, 1.64 voor 10-10.9 g/dl en 2.63 voor 9-9.9 g/dl en 3.73 voor 6-8.9 g/dl. 4[272] [3] Omdat anemie verschillende oorzaken kan hebben, is een hemoglobinebepaling op zich geen sensitieve test voor de diagnose van ferriprieve anemie. Wanneer anemie wordt vastgesteld, is serumferritine de meest sensitieve test voor het meten van de ijzervoorraad. 4[273] [3] In een review van 5 RCT´s werd het effect van verschillende behandelingen van ferriprieve anemie op maternale en neonatale morbiditeit en mortaliteit onderzocht. Hierin werd besloten dat de evidence met betrekking tot de effectiviteit van de behandeling inconclusief is wegens de gebrekkige kwaliteit van de trials. 4[274] [1b] Belgische praktijk: In de praktijk zien we dat de meeste (98%) zwangere vrouwen minstens één complet (hemoglobine, rode bloedcellen telling + hematocriet, witte bloedcellen telling, bloedplaatjes telling) krijgen gedurende hun zwangerschap. 86% van de vrouwen krijgt echter meer dan 1 onderzoek per zwangerschap: 26% krijgt er twee, 26% drie onderzoeken en 16% vier. Dit onderzoek is dus goed ingeburgerd tijdens de zwangerschap, maar wordt waarschijnlijk regelmatig zonder indicatie herhaald. 3 Advies validatoren en experten:

12

Prenatale zorg

KCE reports vol. 6A

Een expert stelt voor om aan het begin van de zwangerschap hemoglobine in combinatie met ferritine te bepalen. Hiervoor zijn er drie argumenten: 1. Een hemoglobinebepaling is op zich geen sensitieve test voor de diagnose van ferriprieve anemie. 2. Door een hemoglobinebepaling te koppelen aan een ferritine-bepaling, kan (1) anemie worden opgespoord en (2) ineens ook worden vastgesteld of deze al dan niet te wijten is aan een ijzertekort. Indien er sprake is van een ijzertekort, kan een supplementatie vroeg in de zwangerschap worden voorgeschreven. 3. In het eerste trimester wordt een ferritine-bepaling beschouwd als een betrouwbare test. Later in de zwangerschap neemt de ferritine-concentratie af wegens hemodilutie en wordt deze onafhankelijker van veranderingen in de ijzervoorraad. Een ferritine bepaling leert dus meer vroeg in de zwangerschap voor de resultaten worden beïnvloed door de hemodilutie.11 Uiteindelijk wordt geopteerd voor een combinatie van hemoglobine, ferritine en MCVMCH-MCHC als testen voor anemie en dit zowel in het 1ste als in het 3de trimester. Voor de grenswaarden van deze parameters wordt verwezen naar de waarden die gehanteerd worden in een rapport van Centers for Disease Control and Prevention (CDC). 12 Een validator stelt tenslotte voor om in het labo een algoritme in te bouwen in het informaticasysteem waardoor de duurdere ferritine-bepaling geannuleerd wordt wanneer het hemoglobine normaal is (of getriggerd wordt wanneer het hemoglobine abnormaal is). Dit zou onnodige ferritine-bepalingen kunnen voorkomen. Aanbeveling: C

Het is aan te bevelen om vrouwen aan het begin van de zwangerschap te testen op anemie. Een vroegtijdige opsporing biedt de mogelijkheid tot behandeling.

D-GPP

Het is pragmatisch om naast hemoglobine ook ferritine en MCV-MCH-MCHC te bepalen. Ferritine is een meer sensitieve test voor de diagnose van ferriprieve anemie en MCV, MCH en MCHC kunnen helpen bij een differentiële diagnosis tussen ferriprieve, megaloblastische en hemolytische anemie. Technisch kan de bepaling van ferritine conditioneel gemaakt worden aan een afwijkende Hb-waarde.

Een herhaling van deze onderzoeken aan het begin van het 3e trimester, kan aan te bevelen zijn voor het beleid van bevalling en postpartum.

1. b. Witte bloedcellen en bloedplaatjes Bevindingen op basis van het literatuuronderzoek: Er werd geen specifiek literatuuronderzoek uitgevoerd. Belgische praktijk: Onder het hierboven vermelde hematologisch onderzoek (de „complet‰) valt eveneens een telling van bloedplaatjes en witte bloedcellen. Advies validatoren en experten: De telling van bloedplaatjes en witte bloedcellen is „niet bewezen nuttig‰, maar wordt door de validatoren en experten aanzien als nuttig voor de opsporing van trombocytopenie, leukemie, leukocytose... Aanbeveling: D-GPP

De bepaling van witte bloedcellen en bloedplaatjes bij de bloedname voor het opsporen van anemie is niet bewezen nuttig, maar wordt door sommige

KCE reports vol. 6A

Prenatale zorg

13

validatoren en experten aanzien als nuttig voor de opsporing van hematologische afwijkingen, zoals o.a. trombocytopenie. 1. c. Hemoglobinopathieën Bevindingen op basis van het literatuuronderzoek: Hemoglobinopathieën zijn autosomaal recessieve aandoeningen. De meest voorkomende zijn de sikkelcelstoornissen en bèta thalassemie. Sikkelcelstoornissen veroorzaken anemie, verhoogde vatbaarheid voor infecties en infarcten in verschillende organen (waaronder de hersenen). Bèta thalasssemie veroorzaakt een ernstige anemie vanaf de kindertijd die, indien onbehandeld, fataal is binnen de 10 jaar.4 De prevalentie van deze aandoeningen verschilt naargelang de etniciteit. De geschatte prevalenties van dragerschap van sikkelcelstoornissen zijn: 0.05% in Noord-Europese populaties, 4 -11% in zwarte Caraïbische populaties, 1% in Indische populaties en 0.75% in Cypriotische populaties. De geschatte prevalenties van dragerschap van bèta thalassemie zijn: 0.1% in Noord-Europese populaties, 0.9% in zwarte Caraïbische en Afrikaanse populaties, 3.5% in Indische populaties, 4.5% in Pakistaanse populaties, 3% in Bangladese en Chinese populaties en 16% in Cypriotische populaties. 4[275] [3] Het doel van preconceptie/ prenatale opsporing van sikkelcelstoornissen en thalassemie is vrouwen met deze stoornissen te identificeren, zodanig dat zij voor of vroeg in de zwangerschap een geïnformeerde beslissing kunnen nemen op basis van genetisch advies. Er zijn twee mogelijke benaderingen nl. universele screening en selectieve screening op basis van etniciteit. Bij universele screening wordt aan elke vrouw een labonderzoek aangeboden. Bij selectieve screening wordt het onderzoek enkel aan vrouwen met een bepaalde etniciteit aangeboden. 4[280,281] [3] Op dit moment is het nog onduidelijk welke strategie voor de Belgische populatie het meest aan te bevelen is. Verder onderzoek naar effectiviteit en kosteneffectiviteit is noodzakelijk. Advies validatoren en experten: Een expert merkt op dat in een populatie met een verhoogde prevalentie van etnische minderheden universele screening i.p.v. selectieve screening voor hemoglobinopathieën aan te bevelen kan zijn, omdat selectieve screening het risico inhoudt dat risicovrouwen worden gemist. Een validator heeft een aantal tegenargumenten: (1) de screeningstesten voor hemoglobinopathieën zijn duur en (2) de prevalentiecijfers per centrum die universele screening zouden kunnen ondersteunen, ontbreken. Uiteindelijk wordt overeengekomen dat toekomstig onderzoek naar prevalenties van hemoglobinopathieën aan te bevelen is en dat de aanbeveling voorlopig niet wordt gewijzigd. Aanbeveling: C

Er is onvoldoende evidence om universele opsporing van hemoglobinopathieën te ondersteunen. Selectieve opsporing op basis van etniciteit blijft aan te bevelen. 1. d. Bloedgroep, Rh-factor en irreguliere antistoffen Bevindingen op basis van het literatuuronderzoek: Een bloedgroepbepaling (ABO) en een RhD typering zijn noodzakelijk voor de preventie van hemolyse bij de pasgeborene en voor de identificatie van potentiële transfusieproblemen. 15% van de vrouwen zijn RhD-negatief. Het is belangrijk om deze vrouwen op te sporen zodat de vereiste prenatale en postnatale immunoprofylaxis kan worden toegediend.4 De bepaling van irreguliere antistoffen (indirecte coombs) is eveneens van belang voor de preventie van hemolyse bij de pasgeborene en voor de identificatie van potentiële transfusieproblemen. Een significant aantal van vrouwen heeft irreguliere antistoffen. 4[285] Wanneer en hoe vaak deze onderzoeken moeten gebeuren is niet onderzocht in RCT´s. Het op dit ogenblik meest gangbare testschema is:

14

Prenatale zorg

KCE reports vol. 6A

x

in het begin van de zwangerschap, zo vroeg mogelijk en meestal tussen 8 en 12 weken: ABO-RhD-irreguliere antistoffen

x

op 28 weken zwangerschap, maar alleen als bij de eerste test geen antistoffen werden opgespoord: antistoffen. 4[291]

In de NICE richtlijn worden in het desbetreffende literatuuroverzicht geen evidence levels weergegeven. Advies validatoren en experten: De antistoffenbepaling op 28 weken is volgens de validatoren en experten niet meer nodig, indien aan Rh-negatieve vrouwen op 28 weken een routine ter preventie van Rhesus-iso-immunisatiewordt toegediend. Aanbeveling: B

Het is aan te bevelen om de bloedgroep en RhD status, indien nog niet gekend, te bepalen voor of aan het begin van de zwangerschap.

B

De opsporing van irreguliere antistoffen is aan te bevelen voor of aan het begin van de zwangerschap.

2. Opsporing van infecties 2. a. Asymptomatische bacteriurie Bevindingen op basis van het literatuuronderzoek: De incidentie van asymptomatische bacteriurie (ASB) tijdens de zwangerschap ligt tussen 2% en 10%. 4[328] [3] RCT´s over de effectiviteit van de behandeling van ASB geven aan dat vrouwen met een onbehandelde ASB, in vergelijking met vrouwen zonder ASB, een verhoogd risico hebben op preterme geboorte en pyelonefritis. Het risicoverschil voor preterme geboorte ligt tussen 2.1% en 12.8%. Het risicoverschil voor pyelonefritis ligt tussen 1.8% en 28%. 4[329,331-338] [2a,1b] De mogelijke onderzoeken om asymptomatische bacteriurie op te sporen zijn: urinecultuur, dipsticks, microscopisch urineonderzoek, gram kleuring met of zonder centrifugering, bepaling van het urinaire interleukine, snelle enzymatische testen en een bioluminescence assay. Een urinecultuur wordt aanzien als de gouden standaard voor de diagnose van asymptomatische bacteriurie wegens zijn hoge sensitiviteit en specificiteit. Bovendien biedt deze test het voordeel dat de veroorzakende organismen en de aan te bevelen antibiotica voor behandeling kunnen geïdentificeerd worden. Een nadeel van deze test is de kostprijs. 4[342-350] [3] De andere methoden zijn minder duur, maar hun sensitiviteit is niet hoog genoeg om een urinecultuur te vervangen. Bovendien zou een urinecultuur meer kosteneffectief zijn dan de dipstick methode, wanneer de kosten van de mogelijke gevolgen van ASB (preterme geboorte en pyelonefritis) mee in rekening worden gebracht. 4 Een systematic review van 14 RCT´s vergeleek een antibioticabehandeling van ASB met geen behandeling of placebo. De antibioticabehandeling deed de persistentie van bacteriurie dalen en verlaagde het risico op preterme geboorte, laag geboortegewicht en de ontwikkeling van pyelonefritis. 4[351] [1a] Belgische praktijk: De opsporing van asymptomatische bacteriurie gebeurt in de praktijk veel te weinig. Slechts bij 42.5% van de zwangere vrouwen wordt er een urinecultuur afgenomen. 3 Advies validatoren en experten: De optimale timing voor een urinecultuur en de behandeling van asymptomatische bacteriurie is ongekend. Eén van de validatoren stelt voor om de cultuur af te nemen tussen 12 en 16 weken. Na een herevaluatie van de literatuur, wordt uiteindelijk de

KCE reports vol. 6A

Prenatale zorg

15

eerste raadpleging voorgesteld, aangezien dit tijdstip het meest wordt gehanteerd in de beschikbare evidence. Aanbeveling: A

Een midstream urinecultuur voor de opsporing van asymptomatische bacteriurie is aan te bevelen als een routine-onderzoek tijdens de zwangerschap. De optimale timing voor een urinecultuur en de behandeling van asymptomatische bacteriurie is ongekend.

Voorlopig wordt de eerste raadpleging voorgesteld,

aangezien dit tijdstip het meest wordt gehanteerd in de beschikbare evidence.

2. b. Chlamydia trachomatis Bevindingen op basis van het literatuuronderzoek: Chlamydia trachomatis is een seksueel overdraagbare aandoening. Een chlamydia infectie tijdens de zwangerschap wordt geassocieerd met een verhoogd risico op preterme geboorte en IUGR. 4[367] [2a] Indien onbehandeld, werd deze ook geassocieerd met een verhoogd risico op laag geboortegewicht en neonatale mortaliteit. 4[368] [2b] In ongeveer 25% van de gevallen zou de moeder de infectie doorgeven aan de pasgeborene. Geïnfecteerde pasgeborenen zouden een hoger risico hebben op neonatale conjunctivitis, infecties van de lagere luchtwegen en pneumonie. 4[370,371] [3] In een review van 11 RCT´s werd vastgesteld dat een antibioticabehandeling het aantal vrouwen met een positieve chlamydia cultuur deed dalen met 90% (in vergelijking met placebo), maar dat een behandeling niets veranderde aan de incidentie van preterme geboorte. 4[369] [1a] Advies validatoren en experten: Enkele validatoren en experten stellen voor om naar chlamydia te screenen vanaf een prevalentie van 6%. Dit prevalentiecijfer is gebaseerd op de resultaten van een onderzoek naar de kosteneffectiviteit van screeningsprogramma´s voor chlamydia trachomatis (in een algemene populatie: mannen en vrouwen, tussen 15 en 64 jaar). De algemene prevalentie van chlamydia waarvoor een universele screening op termijn kosteneffectief zou zijn, was in deze bestudeerde populatie 4.1%. 146 De validatoren en experten verhoogden dit prevalentiecijfer op arbitraire wijze en stellen screening vanaf 6% prevalentie voor. Aanbeveling: C

Er is onvoldoende evidence betreffende de effectiviteit om een routine opsporing van chlamydia aan te bevelen.

2. c. Streptococcus group B (GBS) Bevindingen op basis van het literatuuronderzoek: Rectovaginale GBS kolonisatie is een risicofactor voor de early-onset group B streptococcal disease (GBS EOD) 4[435] [3] De GBS EOD manifesteert zich binnen de 24u na de geboorte als een fulminante sepsis of pneumonie en minder vaak als een meningitis. Deze infecties zijn nog steeds geassocieerd met een hoge mortaliteit en morbiditeit. 13 [4] In België zijn 13-35% van de zwangere vrouwen gekoloniseerd. Van 1991 tot 2001 veroorzaakte GBS 37.9% van het aantal gevallen van EO sepsis en meningitis. In 1999 kwam de GBS EOD voor bij 2/1000 levende geboortes. 13 [4] Routine GBS-screening tijdens de zwangerschap is aan te bevelen omdat uit een systematic review van RCT´s bleek dat de toediening van antibiotica tijdens de arbeid

16

Prenatale zorg

KCE reports vol. 6A

effectief is in de reductie van GBS-kolonisatie van de pasgeborene en van GBS EOD. Op de neonatale sterfte kon geen effect worden aangetoond. 4[444] [1a] Therapeutisch kunnen er twee strategieën gevolgd worden: de „risk-based‰ benadering en de „screening-based‰ benadering. Bij de eerste wordt intrapartaal antibiotica toegediend aan vrouwen met bepaalde risicofactoren. Bij de tweede benadering wordt intrapartaal antibiotica toegediend aan vrouwen met een positieve prenatale screeningstest voor GBS. Uit een door de CDC gefinancierd internationaal onderzoek (een retrospectief cohortonderzoek) bleek dat de „screening-based‰ benadering 50% effectiever zou zijn dan de andere benadering in de preventie van perinatale GBS infecties. 4[443] [2b] De resultaten van deze studie deed de Hoge Gezondheidsraad opteren voor de „screening-based‰ benadering. De Hoge Gezondheidsraad adviseert dus om bij alle zwangere vrouwen tussen 35 en 37 weken vaginale en rectale GBS culturen af te nemen tenzij (1) een vorig kind een invasieve GBS ziekte doormaakte, (2) een GBS bacteriurie werd opgespoord tijdens de huidige zwangerschap of (3) de bevalling plaatsvindt voor 37 weken. In deze 3 gevallen is de intrapartale toediening van antibiotica aan te bevelen, onafhankelijk van het resultaat van de culturen. (Voor meer informatie zie advies Belgische Hoge Gezondheidsraad: http://www.health.fgov.be/CSH_HGR/English/ Brochures/GBS%20English%20version%20.pdf) 13 Verder onderzoek naar de kosteneffectiviteit van beide strategieën en mogelijke gevolgen van een toegenomen gebruik van antibiotica is noodzakelijk. Het risico op resistentie en het risico op een verschuiving naar infecties die worden veroorzaakt door andere meer resistente bacteriën, moet worden opgevolgd. Advies validatoren en experten: Beide screeningsstrategieën zijn effectief voor de reductie van vroeg neonatale GBSsepsis. Doch besluiten de validatoren en experten dat het in de Belgische context, gezien de recent verschenen richtlijnen van de Hoge Gezondheidsraad, pragmatisch is om te opteren voor de „screening-based‰ benadering. Aanbeveling: B

Het is aan te bevelen om bij alle zwangere vrouwen tussen 35 en 37 weken een vaginale en rectale GBS cultuur af te nemen voor de opsporing van GBS (streptococcus group B), tenzij: (1) een vorig kind een invasieve GBS ziekte doormaakte, (2) een GBS bacteriurie werd opgespoord tijdens de huidige zwangerschap of (3) de bevalling plaatsvindt voor 37 weken. In deze 3 gevallen is de intrapartale toediening van antibiotica aan te bevelen, onafhankelijk van het resultaat van de culturen. 2. d. Asymptomatische bacteriële vaginosis Bevindingen op basis van het literatuuronderzoek: Er bestaat een verband tussen bacteriële vaginosis tijdens de zwangerschap en preterme geboorte. In een review van case-control en cohort studies werd vastgesteld dat zwangere vrouwen met bacteriële vaginosis 1.85 keer meer kans hadden op een preterme geboorte in vergelijking met vrouwen zonder bacteriële vaginosis. 4[357] [2,3] Het risico op preterme geboorte blijft verhoogd wanneer de bacteriële vaginosis vroeg in de zwangerschap wordt vastgesteld en zelfs wanneer de bacteriële vaginosis later in de zwangerschap spontaan verdwijnt. 4[358] [3] Uit een systematic review van 10 RCT´s blijkt dat orale en vaginale antibiotica effectief zijn in de behandeling van asymptomatische bacteriële vaginose, maar niets veranderen aan het risico op preterme geboorte. 4[362] [1a]

KCE reports vol. 6A

Prenatale zorg

17

Aanbeveling: A

Er is onvoldoende evidence om een routine opsporing van asymptomatische bacteriële vaginosis aan te bevelen. Evidence suggereert immers dat de opsporing en behandeling van asymptomatische bacteriële vaginosis niets verandert aan het risico op preterme geboorte.

2. e. Cytomegalovirus (CMV) Bevindingen op basis van het literatuuronderzoek: Een CMV infectie tijdens de zwangerschap is de hoofdoorzaak van verworven mentale retardatie en sensorineurale doofheid van de pasgeborene. 14 Het cytomegalovirus blijft latent aanwezig in het lichaam en kan opnieuw actief worden, vooral bij onderdrukte immuniteit. 4 De transmissiekans volgend op een primaire infectie is 40% en volgend op een recurrente infectie 1%. De algemene prevalentie van een congenitale CMV-infectie bedraagt 0.2 tot 2.2% afhankelijk van de seroprevalentie in de onderzochte populatie. 14 In België bedraagt de prevalentie van een congenitale CMV-infectie 0.49%. 15 Van de pasgeborenen die geïnfecteerd zijn, worden 10 tot 15% met en 85 tot 90% zonder symptomen geboren. Van de symptomatische groep ontwikkelt 10% normaal en ontwikkelt 90% sequellen. Van de asymptomatische groep ontwikkelt 5 tot 15% later sequellen en zijn 85 tot 95% normaal. 4[378] [4] Op dit ogenblik is prenatale screening niet aan te bevelen aangezieny: het niet mogelijk is om op een accurate en tijdige manier te bepalen welke zwangerschappen vaker zouden resulteren in de geboorte van een geïnfecteerde pasgeborene er geen manier is om te voorspellen welke geïnfecteerde pasgeborenen er ernstige verwikkelingen aan overhouden er momenteel geen beschikbare vaccinatie of profylactische behandeling bestaat ter preventie van de transmissie van CMV er geen betrouwbare manier bestaat om eventuele intra-uteriene transmissie op te sporen 4[377,378],14,16 [4] De resultaten van één studie suggereren dat een gedragsverandering tijdens de zwangerschap kind-op-moeder transmissie van CMV kan voorkomen door het frequent wassen van de handen, het dragen van handschoenen bij het verluieren, het vermijden van mond-op-mond contact en het drinken uit eenzelfde glas. De methodologie van deze studie moet echter in vraag gesteld worden: het betrof kleine groepen (11-17 personen) en de interventie- en controle- groepen werden niet at random bepaald. 17 [2a] Belgische praktijk: Wat het serologisch onderzoek naar CMV betreft, ligt de praktijk ver van de bevindingen van het literatuuronderzoek. In de praktijk wordt dit onderzoek immers nog veel uitgevoerd. 70% van de vrouwen ondergaat deze test minstens 1 maal per zwangerschap. In 19% van de gevallen wordt deze test zelfs meer dan 3 maal herhaald. 3 Advies validatoren en experten: De validatoren en experten stellen voor om vrouwen voor of aan het begin van de zwangerschap te screenen op het cytomegalovirus. Op die manier kan aan vrouwen die

Nigro, G., et al., Passive immunization during pregnancy for congenital cytomegalovirus infection. N Engl J Med, 2005. 353(13): p. 1350-62

y

18

Prenatale zorg

KCE reports vol. 6A

de infectie reeds doormaakten een meer genuanceerd advies gegeven worden over het nemen van primaire preventiemaatregelen. Preconceptionele immuniteit is immers een belangrijke beschermende factor tegen congenitale CMV-infecties. Natuurlijk verworven immuniteit van de moeder doet het risico op een congenitale infectie in toekomstige zwangerschappen met 69% dalen.18 Aanbeveling: D

De beschikbare evidence geeft onvoldoende ondersteuning voor een serologisch onderzoek naar antistoffen voor het cytomegalovirus voor en/of tijdens de zwangerschap.

D-GPP Vrouwen

moeten

advies

krijgen

over

het

nemen

van

primaire

preventiemaatregelen. Een eenmalig serologisch onderzoek voor of aan het begin van de zwangerschap kan nuttig zijn als dit vrouwen kan motiveren tot het nemen van preventieve maatregelen en als relatieve geruststelling bij bestaande immuniteit

2. f. Hepatitis B Bevindingen op basis van het literatuuronderzoek: Hepatitis B is een virus dat de lever kan aantasten, maar vele dragers van dit virus zijn symptoomloos. 85% van de pasgeborenen van moeders die positief zijn voor het hepatitis eAg zouden chronische dragers worden van het HBsAg, in vergelijking met 31% van de pasgeborenen van moeders die negatief zijn voor het eAg. 4[383] [3] Er wordt geschat dat de chronische dragers van het HBsAg een 22 keer groter risico hebben om te sterven aan een hepatocellulair carcinoom dan de niet-dragers. 4[384] [2b] De toediening van een vaccin en specifieke antistoffen aan de pasgeborene reduceert de transmissiekans met ongeveer 95%. 4[386-392] [1b] Universele screening is aan te bevelen en bestaat uit drie fases: 1. HBsAg op een eerste bloedstaal en indien dit positief is: 2. HBsAg op een tweede bloedstaal en indien dit positief is: 3. test op hepatitis B e-markers om te bepalen of de pasgeborene naast een vaccin ook antistoffen nodig heeft. 1[393] Selectieve screening is niet aan te bevelen aangezien door enkel hoogrisico groepen te screenen ongeveer 50% van alle zwangere vrouwen met HBsAg infectie gemist zouden worden. 4[394] [3] Belgische praktijk: In de praktijk gebeurt een opsporing van hepatitis B nog te weinig. 24% van de zwangere vrouwen ondergaat geen test voor hepatitis B. 3 Aanbeveling: A

De opsporing van hepatitis B is aan te bevelen voor of aan het begin van de zwangerschap om een effectieve opvolging van de pasgeborene van een besmette moeder mogelijk te maken . 2. g. Hepatitis C Bevindingen op basis van het literatuuronderzoek: Hepatitis C is een belangrijke oorzaak van cirrose, hepatocellulair carcinoom en leverfalen. 4[396] Het risico op transmissie van moeder op kind wordt geschat op 3-5%. 4[397] [3] Hoe hoger de virale lading, hoe groter de kans op transmissie. Een grenswaarde van de virale lading voor transmissie blijft echter onbepaald. 4[399-400] [3]

KCE reports vol. 6A

Prenatale zorg

19

Het klinisch verloop van een infectie bij een pasgeborene is onduidelijk. In een onderzoek werden 104 kinderen opgevolgd die geïnfecteerd waren door moeder-opkind transmissie. Van deze 104 kinderen ontwikkelden er 2 hepatomegalie zonder dat er andere klinische symptomen werden gerapporteerd. 19 [3] Er wordt gesuggereerd dat een deel van de geïnfecteerde kinderen op termijn HCVRNA negatief wordt. In een onderzoek waarbij 23 geïnfecteerde kinderen werden opgevolgd, werden 5 kinderen 48u na de geboorte HCV-RNA positief bevonden en 6 maanden later waren alle 5 kinderen genegativeerd. 20 [3] Op dit ogenblik is er een gebrek aan evidence over de effectiviteit van een routine test voor hepatitis C. Advies validatoren en experten: Enkele validatoren en experten zouden een routinematige opsporing van hepatitis C aanbevelen om de bescherming van het personeel te verzekeren en/of de hepatitis C patiënten op te sporen en te behandelen. Met betrekking tot dit advies is er geen consensus binnen de validatoren- en expertengroep. Aanbeveling: C

Op dit ogenblik is er onvoldoende evidence om de opsporing van hepatitis C aan te bevelen als een routine tijdens de zwangerschap. 2. h. Rubella Bevindingen op basis van het literatuuronderzoek: Een rubella infectie tijdens de zwangerschap kan leiden tot het congenitaal rubellasyndroom. Er bestaat geen behandeling die de foeto-maternale transmissiekans doet dalen. Toch kan een bepaling van de immuniteitsstatus tijdens de eerste raadpleging nuttig zijn aangezien een vaccinatie in het postpartum bescherming kan bieden in de daaropvolgende zwangerschappen. Bovendien kan dan aan onbeschermde vrouwen geadviseerd worden om gedurende de eerste 4 zwangerschapsmaanden preventieve maatregelen te nemen.4[422] [4] Belgische praktijk: 62.4% van de vrouwen krijgt minstens 1 maal tijdens de zwangerschap een bepaling van de antistoffen tegen rubella. Dit onderzoek wordt waarschijnlijk nog te vaak aangevraagd, aangezien de vaccinatiegraad van de huidige Belgische zwangere populatie hoog is en vele vrouwen over een bewijs van hun immuniteitsstatus beschikken. Bij 14% wordt dit onderzoek zelfs 2 of meer maal herhaald, wat moeilijk te verantwoorden is. 3

Aanbeveling: B

Om vrouwen die niet immuun zijn voor rubella te identificeren, te sensibiliseren en een vaccinatie in het postpartum mogelijk te maken, is een serologisch onderzoek naar antistoffen voor rubella aan te bevelen voor alle vrouwen voor of aan het begin van de zwangerschap, tenzij hun immuniteitsstatus gekend is. 2. i. HIV Bevindingen op basis van het literatuuronderzoek: HIV begint met een asymptomatisch stadium waarbij de immuniteit gradueel onderdrukt wordt om uiteindelijk te leiden tot AIDS. 4[353] [3] Het risico op moeder-op-kind transmissie van HIV was 26% en werd gereduceerd tot 8% door de toediening van antiretrovirale therapie. 4[409] [1b] De combinatie van een aantal interventies (o.a. combinatie antiretrovirale therapie, sectio caesarea, geen borstvoeding) zou deze transmissiekans nog verder kunnen reduceren tot 1%. 4[410] [2b]

20

Prenatale zorg

KCE reports vol. 6A

Het routinematig aanbieden van een HIV-test tijdens de zwangerschap is vooral aan te bevelen omdat de moeder-op-kind transmissie sterk gereduceerd kan worden door anti-retrovirale therapie en andere maatregelen. 4[46] [1a] 4[417] [1b] Belgische praktijk: In de praktijk gebeurt een opsporing van HIV nog te weinig. 35% wordt niet gescreend. Mogelijk is dit voor een deel te verklaren doordat een deel van de vrouwen weigert om deze test te ondergaan. 3 Aanbeveling: A

Het is aan te bevelen om het nut van een HIV-test met elke vrouw voor of aan het begin van de zwangerschap te bespreken en deze vervolgens ook aan te bieden.

2. j. Syfilis Bevindingen op basis van het literatuuronderzoek: Syfilis is een SOA die veroorzaakt wordt door treponema pallidum. Deze infectie kan vele jaren asymptomatisch en latent aanwezig zijn. 4[449,353] [4] Bij zwangere vrouwen met een onbehandelde syfilis worden 70 tot 100% van de pasgeborenen geïnfecteerd en 1/3 dood geboren. 4[455-457] [4] De moeder-op-kind transmissie van syfilis tijdens de zwangerschap wordt geassocieerd met neonatale mortaliteit, congenitale syfilis, doodgeboorte en preterme geboorte. 4[455,458] [3] Moeder-op-kind transmissie van syfilis kan op een effectieve manier voorkomen worden door antibioticatherapie. 4[463,464] [2b] Advies validatoren en experten: Eén van de externe validatoren stelt voor om een treponemale test, in plaats van een niet-treponemale, te gebruiken voor de opsporing van syfilis. In de NICE richtlijn wordt eveneens de voorkeur gegeven aan het gebruik van treponemale testen voor screening. De treponemale testen ( EIA = Enzyme Immuno assay , TPHA = T. pallidum haemagglutination assay, FTA-abs = fluorescent treponemal antibody-absorbed test) zijn voor ongeveer 98% sensitief in alle syfilis-stadia (behalve bij vroege primaire syfilis) en specifieker dan de niet-treponemale testen. De niet-treponemale testen (VDRL = Veneral Diseases Research Laboratory en RPR = rapid plasma reagin) kunnen resulteren in vals negatieven, vooral in een zeer vroeg of laat syfilis-stadium, bij herinfectie of bij HIV-positieven. Bovendien is de positieve predictieve waarde van een niet-treponemale test als enige test in een populatie met een lage prevalentie zeer laag. Een reactief resultaat dient bevestigd te worden met een andere treponemale test met dezelfde sensitiviteit en, bij voorkeur, met een betere specificiteit. 4[453, 449] [3,4] Een andere validator vraagt zich af of de opsporing van syfilis in de Belgische populatie wel kosteneffectief is. Deze vraag kan voorlopig niet beantwoord worden aangezien de prevalentie in deze populatie niet gekend is. In afwachting van verder onderzoek, wordt uiteindelijk besloten om de opsporing van syfilis toch aan te bevelen. Aanbeveling: B

Het is aan te bevelen om alle vrouwen voor of aan het begin van de zwangerschap te testen op syfilis aan de hand van een treponemale test omdat een behandeling gunstig is voor de prognose van zowel moeder als foetus.

2. k. Toxoplasmose Bevindingen op basis van het literatuuronderzoek:

KCE reports vol. 6A

Prenatale zorg

21

Toxoplasmose wordt veroorzaakt door de parasiet toxoplasma gondii. Een primaire infectie verloopt meestal asymptomatisch. Eens geïnfecteerd is levenslange immuniteit verzekerd. Het risico op foetomaternale transmissie neemt toe met de zwangerschapsduur waarop de besmetting plaatsvindt. Het algemene risico op congenitale toxoplasmose bedraagt 18-44%. Het risico is laag vroeg in de zwangerschap: 6-26% tussen 7 en 15 weken zwangerschap en neemt toe tot 32-93% tussen 29 en 34 weken zwangerschap. 4[471-473] [3] De klinische manifestaties van congenitale toxoplasmose zoals visusstoornissen en hersenschade komen voor bij 14-27% van de pasgeborenen van geïnfecteerde moeders. In tegenstelling tot het transmissierisico is het risico dat een geïnfecteerd kind klinische symptomen ontwikkelt het hoogst wanneer de maternale infectie vroeg in de zwangerschap plaatsvindt: een risico van 61% op 13 weken en van 9% op 36 weken. 4[472,473] [3] In België is ongeveer 47% van de zwangere vrouwen niet immuun. De incidentie van een primaire infectie tijdens de zwangerschap wordt geschat op 8.5/1000 en de incidentie van congenitale toxoplasmose op 2/1000. 21,22 [2b,4] Preventie van een primaire toxoplasmose infectie kan zowel op primair als op secundair niveau gebeuren. In de praktijk gebeurt vaak een combinatie van de twee. Secundaire preventie start met een serologisch onderzoek (IgM, IgG) op de preconceptie- of eerste raadpleging. Indien blijkt dat de vrouw niet immuun is voor toxoplasmose, wordt dit onderzoek meestal driemaandelijks (of meer) herhaald om eventuele seroconversie op te sporen. 4[474] [3] Wanneer een primaire infectie wordt vastgesteld zijn er drie mogelijkheden (die elkaar niet uitsluiten): automatische behandeling, behandeling na prenatale diagnose en zwangerschapsafbreking. Met betrekking tot de effectiviteit van de behandeling (de gebruikte farmaca in de studies zijn spiramycine, pyrimethamine en sulfonamide) is er geen eenduidigheid in de literatuur. Twee systematic reviews over de effectiviteit van de behandeling werden teruggevonden. Het eerste kon geen RCT´s identificeren. Het tweede identificeerde 9 cohort studies waarin behandeling werd vergeleken met geen behandeling. In 5 van deze studies werd een effect van behandeling vastgesteld en in 4 werd er geen effect vastgesteld. 4[476,477] [1a,2b] Prenatale diagnose aan de hand van een amniocentese gaat gepaard met een additioneel risico van ongeveer 1% op een miskraam. 4[307] Voor de derde optie, zwangerschapsafbreking, is het essentieel dat vrouwen de kansen op een handicap ten gevolge van hersenbeschadiging of visuele stoornissen kennen. De informatie over de uitkomst op langere termijn is in vele gevallen minder betrouwbaar. 4 [4] Mogelijke kosten verbonden aan secundaire preventie zijn: onnodige behandeling, onnodige abortus van niet-geïnfecteerde of onaangetaste foetussen, onnodige amniocentese en distress geassocieerd met de diverse onderzoeken (pre- en postnataal). Een ander probleem is dat congenitale toxoplasmose slechts kan uitgesloten worden als het kind 12 maanden oud is, zelfs in het geval dat de prenatale diagnose negatief was. 4 [4] Een mogelijk alternatief voor secundaire preventie is de primaire preventie van toxoplasmose. In België lijkt deze aanpak effectief. Uit een cohort onderzoek bleek immers dat een informatiecampagne over preventiemaatregelen de incidentie van seroconversie kon doen dalen met 92%. 23 [2b] Belgische praktijk: Het serologisch onderzoek naar toxoplasmose is een gangbare praktijk. Bij 88.1% gebeurt dit onderzoek zeker 1 maal. De frequentie waarmee de test herhaald wordt, varieert. Bij 23.40% van de vrouwen gebeurt deze test eenmalig (deels te verklaren door de bij het eerste onderzoek vastgestelde verworven immuniteit). 12.75% ondergaat de test 3 maal en bij 34.55% wordt ze meer dan 3 maal herhaald.3

22

Prenatale zorg

KCE reports vol. 6A

Aanbeveling: B

Er is onvoldoende evidence om een routine serologisch onderzoek naar antistoffen voor toxoplasmose op verschillende tijdstippen in de zwangerschap aan te bevelen. Wel is, gezien de relatief hoge prevalentie in België, een systematische strategie voor de preventie van congenitale toxoplasmose aan te bevelen.

B

In België lijkt primaire preventie effectief. Om deze reden is het routinematig aanbieden van informatie over preventiemaatregelen aan alle (niet-immune) vrouwen aan te bevelen.

D-GPP Een eenmalig serologisch onderzoek voor of aan het begin van de zwangerschap kan nuttig zijn als dit onbeschermde vrouwen kan motiveren tot het nemen van preventieve maatregelen en beschermde vrouwen kan geruststellen.

2. l. Varicella Bevindingen op basis van het literatuuronderzoek: Er is geen evidence om een routine serologisch onderzoek naar varicella aan te bevelen. Doch in welbepaalde gevallen, wanneer de immuniteitsstatus niet gekend is, is een serologisch onderzoek te overwegen. Hierdoor kunnen beschermde vrouwen gerustgesteld worden. Onbeschermde vrouwen moeten geadviseerd worden om tijdens de zwangerschap contact met varicella te vermijden en om in geval van blootstelling onmiddellijk contact op te nemen met hun zorgverstrekker. De evidence is gebaseerd op een richtlijn van de RCOG vindt in bijhorende evidence table in deel 2.

24

waarvan u een overzicht

Aanbeveling: Er is geen evidence om een routine serologisch onderzoek naar antistoffen voor varicella aan te bevelen. 2. m. Herpes simplex Bevindingen op basis van het literatuuronderzoek: De evidence is gebaseerd op een richtlijn van de RCOG vindt in bijhorende evidence table in deel 2.

25

waarvan u een overzicht

Aanbeveling: Er is geen evidence om een routine (typespecifiek) serologisch onderzoek naar herpes simplex aan te bevelen.

KCE reports vol. 6A

Prenatale zorg

23

3. Opsporing van andere zwangerschapsverwikkelingen 3. a. Zwangerschapsdiabetes Bevindingen op basis van het literatuuronderzoek: Er bestaat geen consensus over de definitie, het beleid of de behandeling van zwangerschapsdiabetes. 4[480] Er bestaan ook geen universeel aanvaarde grenswaarden voor de diagnose van zwangerschapsdiabetes. 4[483] De incidentie van zwangerschapsdiabetes hangt af van hoe zwangerschapsdiabetes gedefinieerd wordt, maar ligt tussen 3% en 10% in ontwikkelde landen. 4[484] Vrouwen die zwangerschapsdiabetes ontwikkelen, hebben in hun later leven een verhoogd risico op de ontwikkeling van type-2 diabetes. 4[485] [2b] Observationele studies geven aan dat er een verband bestaat tussen zwangerschapsdiabetes en een hogere neonatale mortaliteit. 4[487] [3] Daarnaast is zwangerschapsdiabetes geassocieerd met macrosomie. 4[486] [3] De belangrijkste behandeling van zwangerschapsdiabetes is een dieet al dan niet in combinatie met insulinetherapie. Het merendeel van de zwangere vrouwen wordt enkel behandeld met een dieet. In 15-20% van de gevallen wordt er verondersteld dat insulinetherapie noodzakelijk is. 4[483] Met betrekking tot de effectiviteit van deze behandelingen zijn de onderzoeksresultaten tegenstrijdig. 4[504,505,506,507] [1a,1b,2b,1b] De mogelijke benaderingen om zwangerschapsdiabetes op te sporen zijn: risicofactorscreening en universele screening. x

Risicofactor-screening: Risicofactor-screening op zich zou een sensitiviteit hebben van 50% en een specificiteit van 58%. 4[490] [2b]

x

Universele screening: In Canada werd een vergelijking gemaakt tussen een regio waarin universele screening werd toegepast en een regio waar dit niet van toepassing was. Van 1990 tot 1996 nam de incidentie van zwangerschapsdiabetes toe in de regio met universele screening, maar niet in de andere regio. De incidentie van pre-eclampsie, foetale macrosomie, sectio caesarea, polyhydramnion en amnionitis bleef echter hetzelfde in beide regio´s. 4[492] [3]. Onderzoeken die gebruikt worden bij de universele screening zijn: urineonderzoek, glycemie, nuchtere glycemie, GCT en OGTT.

Een urineonderzoek (dipstick) heeft een lage sensitiviteit en is een slechte screeningstest voor zwangerschapsdiabetes. De sensitiviteit situeert zich tussen 7% en 46%. 4[493] [2b] 4[494,495] [3]. Bovendien komt glucosurie, onafhankelijk van zwangerschapsdiabetes, veel voor bij zwangere vrouwen. 4[493] [2b] Een glycemie - bepaling is gekenmerkt door grote variaties in de sensitiviteit afhankelijk van het tijdstip van afname en de gehanteerde grenswaarden. 4[496,497] [2b,3] Een nuchter glycemie - bepaling heeft een maximale sensitiviteit van 81-88% en een maximale specificiteit van 76-78% bij een grenswaarde van 86.4-88.2 mg/dl. 4[498,499] [2b] Een GCT (glucose challenge test) heeft een sensitiviteit van 77% en een specificiteit van 87%. 4[491] [2b] Hoewel bij de afname van deze test vaak geen rekening wordt gehouden met het tijdstip van de laatste maaltijd, suggereren onderzoeksresultaten dat het tijdsinterval tussen de laatste maaltijd en de afname van de test de glycemie zouden beïnvloeden. 4[500] [3] De OGTT (orale glucose tolerantietest) wordt aanzien als de gouden standaard voor de diagnose van zwangerschapsdiabetes, hoewel er geen consensus bestaat over de grootte van de glucoselading en de te hanteren grenswaarden. 4 Twee lopende onderzoeken, de ACHOIS en HAPO trial, brengen hier veranderingenz.

z

Crowther CA, Hiller JE, Moss JR, et al. Effect of treatment of gestational diabetes mellitus on pregnancy outcomes. N Engl J Med 2005; 352(24): 2477-2486 ; HAPO Study Cooperative Research Group. The Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome (HAPO) study. Int J Gynecol Obstet 2002; 78(1): 69–77.

24

Prenatale zorg

KCE reports vol. 6A

Het ACHOIS (Australian Carbohydrate Intolerance Study) trial evalueert 2 methoden voor de behandeling van glucose-intolerantie tijdens de zwangerschap en dit met een steekproef van 1000 zwangere vrouwen. Met de ACHOIS (Australian Carbohydrate Intolerance Study) trial, een RCT, is aangetoond dat screening en behandeling van zwangerschapsdiabetes leidt tot een betere outcome voor de moeder. De HAPO (Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes) studie beoogt de definiëring van standaarden voor de opsporing en diagnose van zwangerschapsdiabetes. Dit is een internationale studie waarbij 25,000 zwangere vrouwen betrokken zijn. Hiernaast loopt nog een 3de RCT over de behandeling van een milde vorm van zwangerschapsdiabetes dat wordt gesponsord door het „National Institute for Child Health and Human Development‰ en waarbij 2400 vrouwen betrokken zijn. Belgische praktijk: In de praktijk maakt de systematische opsporing van zwangerschapsdiabetes deel uit van de standaard prenatale zorg. Slechts in 23% van de zwangerschappen, wordt de glycemie niet bepaald. 75% van de zwangere vrouwen krijgt minstens één glycemiebepaling. Voor 31% blijft het bij één bepaling en in 24% van de gevallen volgt er ook een tweede bepaling (waarschijnlijk de diagnostische test). Bijna 23% krijgt meer dan twee bepalingen in een zwangerschap. 3 Aanbeveling : A

De opsporing van zwangerschapsdiabetes is aan te bevelen tussen 24 en 28 weken zwangerschap. Tot op heden kan echter geen enkele opsporingsstrategie worden vooropgesteld als de beste test aangezien er onvoldoende evidence is dat één strategie effectiever is dan een andere. Het is ook niet aangetoond of de opsporing universeel dient te zijn dan wel louter bij vrouwen met risicofactoren. Voor de clinicus is het dus aangewezen om de lopende studies (HAPO x) te volgen die misschien in de toekomst op deze vraag een antwoord zullen bieden.

3. b. Pre-eclampsie Bevindingen op basis van het literatuuronderzoek: De diagnose van pre-eclampsie wordt bepaald door de aanwezigheid van proteïnurie en een verhoogde bloeddruk. Dipsticks worden het meest gebruikt voor de opsporing van proteïnurie, hoewel tot 25% van de spoor reacties en 6% van de 1 + reacties vals positief zijn. 4[535] [3] Daarom is het aan te bevelen om deze dipsticks enkel te gebruiken als screeningstest en enkel in combinatie met een bloeddrukmeting. Een initiële 1+ (of meer) resultaat dient bevestigd te worden door een meting van de eiwitten of van de creatinine/proteïne ratio op een staal van een 24u-urinecollectie. 4[538] [3] Advies validatoren en experten: De validatoren wijzen erop dat de zorgverstrekker bij de interpretatie van de resultaten rekening moet houden met de beperkte accuraatheid van deze test. Deze beperkingen blijken o.a. uit een systematic review van 6 studies die de testeigenschappen van de dipstick hebben geëvalueerd. Uit de resultaten van deze studies werd een pooled positive likelihood ratio van 3.48 (95%CI 1.66 to 7.27) en een pooled negative likelihood ratio van 0.6 (95%CI 0.45 to 0.8) voor de predictie van (300mg/24u) proteïnurie berekend. 26

KCE reports vol. 6A

Prenatale zorg

25

Aanbeveling: C

Het is aanvaardbaar om, tijdens elke raadpleging en steeds in combinatie met het meten van de bloeddruk, de urine te testen op proteïnurie aan de hand van een dipstick. Bij de interpretatie van de testresultaten dient echter rekening gehouden te worden met de beperkte accuraatheid van de test.

3. c. Preterme geboorte: fibronectinetest Bevindingen op basis van het literatuuronderzoek: Uit een prospectief onderzoek blijkt dat een fibronectine geassocieerd is met een verhoogd aanwezigheid van foetaal fibronectine in cervix een sensitiviteit van 63% voor de voorspelling dan 28 weken. 4[545] [2b]

verhoogde hoeveelheid cervicovaginale risico op preterme geboorte. 4[543] De en vagina tussen 22 en 24 weken heeft van een preterme geboorte op minder

Er bestaat echter geen evidence dat deze informatie leidt tot een verbetering van de outcome. 4 [4] Aanbeveling: B

Er

is

onvoldoende

evidence

om

een

routine

cervicovaginale

foetale

fibronectinetest aan te bevelen voor de predictie van preterme geboorte.

3.3.3.

Technische onderzoeken De volgende onderzoeken worden hieronder besproken: echografisch onderzoek, doptone, cardiotocografie en opsporing van het down syndroom (en andere congenitale afwijkingen). 1. Echografisch onderzoek Belgische praktijk: In de praktijk blijken de meeste zwangere vrouwen minstens 1 echografie te krijgen. 18% van de vrouwen krijgt er 2, zoals aanbevolen in de meeste richtlijnen. Gemiddeld krijgt een zwangere vrouw 3 echografieën. 33% ondergaat meer dan 3 echografieën in een zwangerschap. 17% krijgt er 4 en 15% meer dan 4. 3 De snelle evolutie in de echografische apparatuur en de toenemende aandacht voor de opleiding van echografisten noodzaken een continue herevaluatie van onderstaande aanbevelingen. 1. a. Echografie voor dating en opsporing van meerlingzwangerschappen Bevindingen op basis van het literatuuronderzoek: 11-42% van de schattingen van de zwangerschapsduur volgens de regel van Naegele zouden inaccuraat zijn. 1[52] In een RCT dat een routine echo voor 17 weken vergeleek met geen echo, werd vastgesteld dat een aanpassing van de verwachte bevallingsdatum in het midden van de zwangerschap minder vaak nodig was. 4[52] [1b] Een echografie voor dating gebeurt doorgaans voor 24 weken en zou in het geval van discrepanties tussen de schatting op basis van de echo en de schatting op basis van de regel van Naegele, het aantal

26

Prenatale zorg

KCE reports vol. 6A

„veronderstelde post-terme‰ zwangerschappen kunnen reduceren (als de schatting van de echo wordt gehanteerd). 4[53-56] [2b] In een systematic review van 9 RCT´s werd vastgesteld dat een routine echo voor 24 weken gepaard gaat met een daling van het aantal inducties wegens postdatisme. In deze review werd eveneens vastgesteld dat door een routine echo voor 24 weken meerlingen vroeger in de zwangerschap worden opgespoord, hoewel dit geen significant effect had op de perinatale mortaliteit. Een accurate schatting van de zwangerschapsduur is tenslotte van belang voor de interpretatie van onderzoeksresultaten en ook bijvoorbeeld voor de optimale timing van de opsporing van het syndroom van Down. Tot op heden werden er geen schadelijke effecten vastgesteld op schoolprestaties of op „neurobehavioral‰ functioneren als gevolg van prenatale bloostelling aan ultrasound. 4[57] [1a] Aanbeveling: A

Een echografie vroeg in de zwangerschap voor de bepaling van de zwangerschapsduur en voor de opsporing van meerlingzwangerschappen is aan te bevelen. Een consistente schatting van de zwangerschapsduur verbetert o.a. de performantie van de screeningsonderzoeken voor het syndroom van Down en kan leiden tot een daling in het aantal inducties om reden van postdatisme.

1. b. Echografie voor de opsporing van structurele afwijkingen Bevindingen op basis van het literatuuronderzoek: De detectie van structurele afwijkingen varieert en is sterk afhankelijk van het anatomische systeem dat onderzocht wordt, de zwangerschapsduur, de vaardigheid van de echografist en de kwaliteit van de apparatuur. Een systematic review gebaseerd op 11 onderzoeken onderzocht het gebruik van een routine echografie voor de detectie van foetale afwijkingen. Het detectiepercentage van een echografie voor 24 weken bedroeg 41.3% en 18.6% na 24 weken (geen enkele studie deed een screeningsechografie voor 15 weken). In het algemeen was de detectie van een afwijking 44.7%, met een spreiding van 15.0%- 85.3% (afhankelijk van het soort afwijking: verschillende afwijkingen worden meer of minder gemakkelijk correct opgespoord). 4[297] [1b,2b] Het gebruik van een screeningsechografie kan de perinatale mortaliteit doen dalen op voorwaarde dat de ouders ervoor kiezen om hun zwangerschap te beëindigen wanneer een afwijking wordt vastgesteld en deze de facto reeds niet lethaal is. 4[297] [1b,2b] Een ander RCT vergeleek de routinematige toepassing van een echografie en de selectieve toepassing ervan. De routinematige toepassing resulteerde in een beter detectiepercentage (40% versus 28%) en een significant lagere perinatale mortaliteit. 4[299] [1b] Advies validatoren en experten: Het tijdsinterval van de echografie voor de opsporing van structurele afwijkingen kan worden uitgebreid tot 24 weken in het geval dat de zwangere vrouw obees is. Aanbeveling: A

Een echografie tussen 18 en 22 weken voor de opsporing van structurele afwijkingen is aan te bevelen.

KCE reports vol. 6A

Prenatale zorg

27

1. c. Echografie in het 3 de trimester Bevindingen op basis van het literatuuronderzoek: Eén systematic review van 7 RCT´s onderzocht het nut van een routine echografie na 24 weken in een ongeselecteerde of laagrisico populatie. Hierin werd vastgesteld dat een routine echografie na 24 weken niet geassocieerd was met een verschil in perinatale morbiditeit (preterme geboorte, geboortegewicht), mortaliteit en interventies. 27 [1a] Advies validatoren en experten: Enkele validatoren en experten vinden deze 3de trimester echografie toch nuttig (1) ter geruststelling van de patiënt, (2) omdat deze echografie een zekere informatie geeft over ligging en gewicht van de foetus en (3) omdat met de „handgrepen van Leopold‰ ongeveer 50% van de liggingsafwijkingen niet worden opgespoord 4. Het meeste gewicht wordt gegeven aan het derde argument. Wanneer een stuitligging op 36 weken niet gediagnosticeerd kan worden, is een uitwendige kering immers niet meer mogelijk. Naar aanleiding van deze discussie wordt door een expert een literatuuronderzoek rond uitwendige kering verricht. De belangrijkste bevindingen zijn de volgende: La revue systématique Cochrane montre que lÊutilisation de la version céphalique externe diminue de moitié le risque de césarienne (OR = 0.52 [0.39 - 0.71]. Dans cette même revue il nÊy a pas dÊaugmentation de la mortalité périnatale, toutefois, le nombre de cas inclus est insuffisant pour mettre en évidence des risques possibles mais très rares. 28 [1a] La version céphalique externe doit être proposée à toute femme chez qui le bénéfice dÊune probabilité dÊaccouchement par voie basse lÊemporte sur les risques potentiels de la version céphalique externe. La version céphalique externe ne doit pas être envisagée si une césarienne est prévue indépendamment de la présentation, ou si il sÊagit dÊune grossesse multiple. Les facteurs suivants constituent des contreindications : utérus cicatriciel, souffrance ftale, travail, rupture des membranes, hémorragie. Certains facteurs constituent des facteurs de moindre probabilité de succès: engagement du siège, difficulté à palper le sommet, utérus tendu. 29 [1b] La tocolyse par b-mimétiques durant la version céphalique externe améliore de 30 % la probabilité de succès. 30 [1a] Le fait dÊavoir proposé ou discuté la version céphalique externe à toute future mère dont lÊenfant est en siège à 36 semaines constitue un standard auditable. Op basis van deze bevindingen wordt uiteindelijk besloten dat een echografie op 36 weken kan overwogen worden in geval van twijfel over de ftale ligging. Aanbeveling: A

De evidence geeft geen ondersteuning aan een routine echografie na 24 weken zwangerschap.

D-GPP Een echografie op 36 weken kan aan te bevelen zijn bij twijfel over de foetale ligging, aangezien in het geval van een stuitligging op 36 weken een uitwendige kering dient overwogen te worden. 1.d. Echografie voor de opsporing van placenta praevia Bevindingen op basis van het literatuuronderzoek: Een placenta praevia bedekt het os internum van de cervix en compromitteert een geboorte langs vaginale weg. Verwikkelingen zoals een abruptio placentae, een prepartale bloeding en IUGR komen vaker voor bij vrouwen met een laagliggende placenta. 4[547] [3] Observationeel onderzoek geeft aan dat een vaginale echografie voor de opsporing van een placenta praevia een veilige techniek is. 1[599,550] [3] Bovendien zou de vaginale echografie meer accuraat zijn dan een abdominale echografie. 4[551] [1b]

28

Prenatale zorg

KCE reports vol. 6A

De sensitiviteit van dit onderzoek varieert van 88% tot 100% en zowel vals positieven als vals negatieven zijn zeldzaam. 4[549,552] [3] Een placenta praevia kan reeds vroeg in de zwangerschap worden gedetecteerd, maar de meeste van deze vroeg (in het 1ste/2de trimester) opgespoorde placenta praevia´s zijn uiteindelijk geen probleem aan het einde van de zwangerschap. Uit verschillende onderzoeken blijkt dat de placenta praevia´s die persisteren tot aan de bevalling als gemeenschappelijk kenmerk hebben dat ze vroeg in de zwangerschap het os internum voor 15 mm of meer bedekken. 4[553,554,555] [2b,2b,3] Ook geldt dat hoe later de placenta praevia wordt opgespoord, hoe groter de kans is dat de placenta praevia persisteert tot aan de bevalling. 4[556] [3] Aanbeveling: C

Enkel indien de placenta het os internum van de cervix geheel bedekt (op 20 weken) is een transabdominale echografie op 36 weken aan te bevelen aangezien de meeste laagliggende placenta´s die opgespoord worden op 20 weken niet leiden tot placenta praevia bij de geboorte.

Een transvaginale echografie kan

noodzakelijk zijn wanneer de transabdominale echografie niet duidelijk is. 1.e. Vaginale echografie voor de predictie van preterme geboorte Bevindingen op basis van het literatuuronderzoek: Een prospectieve studie onderzocht het verband tussen de met vaginale echografie bepaalde cervixlengte en het risico op preterme geboorte. Het risico op preterme geboorte bleek toe te nemen als de lengte van de cervix afnam. De sensitiviteit van de echografische evaluatie van de cervixlengte als screeningstest bleek eerder laag te zijn: 54% voor vrouwen met een cervixlengte d 30 mm op 24 weken en 70% voor vrouwen met deze cervixlengte op 28 weken. 4[543] [2a] Er bestaat echter geen evidence dat deze informatie over de cervixlengte kan gebruikt worden voor de verbetering van outcomes. 4 Aanbeveling: B

Een routine transvaginale echografie van de cervix is niet aan te bevelen voor de predictie van preterme geboorte. Er is geen evidence dat deze informatie leidt tot een verbetering van de outcomes. 1.f. Doppleronderzoek Bevindingen op basis van het literatuuronderzoek: In een systematic review van 5 RCT´s werd vastgesteld dat een routine doppleronderzoek geen effect had op verloskundige of neonatale outcomes, waaronder perinatale mortaliteit. Het routine gebruik van dit onderzoek verhoogde echter de kans op andere diagnostische interventies. 4[575] [1a] Een tweede systematic review van 27 observationele studies onderzocht het gebruik van het doppleronderzoek voor de predictie van pre-eclampsie, IUGR en perinatale mortaliteit in laag- en hoogrisico populaties. De conclusie was dat de predictieve waarde laag was in zwangerschappen zonder verwikkelingen. 4[576] [2b]

KCE reports vol. 6A

Prenatale zorg

29

Aanbeveling: A, B

Er is onvoldoende evidence om een routine doppleronderzoek aan te bevelen: noch voor de predictie van negatieve discongruentie, noch voor de predictie van pre-eclampsie.

2. Doptone Bevindingen op basis van het literatuuronderzoek: De doptone of auscultatie van de foetale harttonen is een component van het verloskundig onderzoek en behoort tot de standaard prenatale zorg. Het bevestigt dat de foetus in leven is, maar lijkt geen verdere klinische of predictieve waarde te hebben. 4[570,571], 31 [3]

Aanbeveling: D-GPP Vanaf 12 weken zwangerschap is de „doptone‰ aan te bevelen tijdens elke raadpleging. Dit onderzoek kan bevestigen dat de foetus in leven is.

3. Cardiotocografie Bevindingen op basis van het literatuuronderzoek: Er bestaat geen evidence over het nut van een routinematige toepassing van een cardiotocografie in een normale zwangerschap. RCT´s in een laagrisico populatie werden niet teruggevonden. Belgische praktijk: In de praktijk krijgt 68% van de zwangere vrouwen minstens één cardiotocografisch onderzoek. Het is echter niet uit te sluiten dat in een aantal gevallen dit onderzoek plaats vond tijdens de arbeid.3 Aanbeveling: Er is geen evidence die een routine cardiotocografisch onderzoek voor de evaluatie van het foetaal welzijn in een ongecompliceerde zwangerschap ondersteunt. 4. Opsporing van het Down syndroom (en andere congenitale afwijkingen) Bevindingen op basis van het literatuuronderzoek: Voor de opsporing van het Down syndroom bestaan er verschillende mogelijkheden. De belangrijkste screeningsonderzoeken die in de literatuur aan bod komen zijn de volgende: de nekplooimeting (1ste trimester) de combinatietest: PAPP-A, hCG en nekplooimeting (1ste trimester) de dubbeltest: hCG, AFP (2de trimester)

30

Prenatale zorg

KCE reports vol. 6A

de tripeltest: hCG, AFP en uE3 (2de trimester) de quadrupeltest: hCG, AFP, uE3 en inhibine A (2de trimester) de geïntegreerde test: nekplooimeting en PAPP-A (1ste trimester) en hCG, AFP, uE3 en inhibine A (2de trimester) de serum geïntegreerde test: de geïntegreerde test zonder nekplooimeting (1ste en 2de trimester) Het detectiepercentage en het percentage vals positieven van deze testen worden weergegeven in een tabel in bijlage (7.6). Op dit moment kunnen enkel de nekplooimeting, de combinatietest en de tripeltest worden aanbevolen. Uit de resultaten van het SURUSS rapport (over de resultaten van een nested case-control studie), blijkt duidelijk dat de combinatietest effectiever is dan de tripeltest en de nekplooimeting de minst effectieve van de drie is. In onderstaande tabel wordt het percentage vals positieven van deze testen weergegeven voor eenzelfde detectiepercentage van 75% en 85%. 4[316] [3] Meting 1. Combinatietest 2. Tripeltest 3. Nekplooimeting

Percentage vals positieven (%) voor een detectiepercentage van 75% 2.3 4.2 8.6

Percentage vals positieven (%) voor een detectiepercentage van 85% 6.1 9.3 20

Uit datzelfde rapport 4[316], blijkt ook dat de quadrupeltest, de geïntegreerde en de serum geïntegreerde test op zich meer effectieve testen zijn. [3] Verder onderzoek is echter aan te bevelen: meer bepaald met betrekking tot de haalbaarheid en aanvaardbaarheid van de geïntegreerde en serum geïntegreerde test, met betrekking tot de betrouwbaarheid van de inhibine A-bepaling en met betrekking tot het effect van specifieke opleidingen en accrediteringen voor echografisten. Onderzoek over de effectiviteit van andere additionele echomarkers zoals het neusbeen is lopende. Belgische praktijk: In de praktijk wordt de tripeltest toenemend aangeboden. 56% van de zwangere vrouwen ondergaat de tripeltest. Bij 7% van de vrouwen die een tripeltest hebben ondergaan, volgt er een amniocentese. Een amniocentese gebeurt minstens 1 maal in 12% van de zwangerschappen. Voor een deel is dit hoge percentage waarschijnlijk te verklaren door de tripeltesten die in 7% van de gevallen worden gevolgd door een amniocentese. Bijna 1% ondergaat dit onderzoek meermaals: 0.6% 2 maal en 0.2% 3 maal. 3 Een amniocentese geeft een additioneel risico op een miskraam van ongeveer 1%. 4[307]

KCE reports vol. 6A

Prenatale zorg

31

Aanbeveling: B

Het is aan te bevelen om het risico op het voorkomen van het Down syndroom (en andere congenitale afwijkingen) en de voor- en nadelen van een test en de eventuele consequenties hiervan te bespreken met elke zwangere vrouw. Indien de vrouw een onderzoek wenst, is het aan te bevelen om het meest effectieve (met het hoogste detectiepercentage en de minste vals positieven) dat beschikbaar is, aan te bieden. Op dit moment zijn de volgende onderzoeken, gerangschikt volgens effectiviteit, in de meeste centra beschikbaar: 1. de combinatietest (nekplooimeting en hCG en PAPP-A / van 11 tot 14 weken) 2. de tripeltest (hCG, AFP, uE3/ van 14 tot 20 weken) 3. de nekplooimeting (van 11 tot 14 weken)

3.3.4.

Andere onderzoeken De volgende categorieën van onderzoeken worden hieronder besproken: cytologie en cytogenetica. 1. Cytologie 1.a. Cervixkanker: PAP Bevindingen op basis van het literatuuronderzoek: De aanbeveling is gebaseerd op de in 2000 gepubliceerde ÿ Technische richtlijnen over de afname van een uitstrijkje Ÿ 32 en op de in 2003 gepubliceerde aanbevelingen van de U.S. Preventive Services Task Force. 33 Aanbeveling: D-GPP In het algemeen, is een PAP-test tijdens de zwangerschap niet aan te bevelen, aangezien de interpretatie van een uitstrijkje dan belemmerd is en verschillende fysiologische veranderingen kunnen leiden tot vals positieve en vals negatieve resultaten. Een PAP-test kan echter wel geïndiceerd zijn wanneer de zwangere vrouw nog nooit een uitstrijkje heeft gehad en wanneer de kans klein is dat ze er één zal ondergaan in de toekomst. C

Een PAP-test tijdens de preconceptie-raadpleging is aan te bevelen indien de voorafgaande test 3 jaar of meer geleden is. 2. Cytogenetica 2.a. Mucoviscidose Bevindingen op basis van het literatuuronderzoek: Er is te weinig evidence om routine opsporing van mucoviscidose-dragerschap voor of tijdens de zwangerschap aan te bevelen. Onderzoek naar de kosteneffectiviteit, de haalbaarheid en de aanvaardbaarheid in een Belgische context is noodzakelijk. Indien in een later stadium zou blijken dat er voldoende evidence is om routine opsporing van mucoviscidose aan te bevelen, is het aan te bevelen om richtlijnen te ontwikkelen voor

32

Prenatale zorg

KCE reports vol. 6A

de implementatie van een nationaal screeningsprogramma. In deze richtlijnen zouden drie aspecten aan bod moeten komen: (1) patiënteneducatie en informed consent, (2) labtesten, interpretatie en rapportering en (3) educatie van zorgverstrekkers. Aanbeveling: Er is te weinig evidence om de routinematige aanbieding van een preconceptionele of prenatale opsporing van mucoviscidose-dragerschap in België aan te bevelen.

3.4.

VOEDINGSSUPPLEMENTEN EN ANTI-D PROFYLAXIS TER PREVENTIE VAN RHESUS-ISO-IMMUNISATIE

3.4.1.

Voedingssupplementen Conclusions de la littérature:

Minérales 1. Calcium Le complément en calcium nÊest pas recommandé pour les soins routiniers. [1a] Le supplément proportionné devrait être adapté à des besoins spécifiques des femmes. Mais il y a des problèmes de validité externe, la plupart des essais sont effectués dans les pays en voie de développement. 2. Fer (et fer + folate) Le complément diététique courant en fer (avec ou sans le folate) pour les femmes enceintes ne peut pas être recommandé pour les soins routiniers dans les régions où l'anémie n'est pas répandue. [1a,1b] Cependant, un supplément doit être prescrit pour les femmes enceintes anémiques. [1a] Un dosage et une fréquence optimale de traitement de complément en fer sont peu clairs. 34 Il y a eu des suggestions que le PIH (pregnancy induced hypertension) peut être augmenté là où les niveaux de fer sont hauts. 35 3. Iode Il n'y a pas assez de preuves pour recommander le complément en iode pour les soins routiniers. Ioder le sel est une mesure de santé publique efficace pour prévenir la carence en iode. Plus de preuves sont exigées. Cependant, il y a une recommandation ferme par lÊEuropean group for Control of Iodine Deficiency DiscordersÊ que toutes les femmes enceintes devraient consommer chaque jour des compléments de 150øg d'iode. 36

4. Magnésium Le complément en magnésium ne peut pas être recommandé pour les soins routiniers en raison de la qualité méthodologique faible de l'évidence. [1a] 5. Zinc Le complément en zinc ne peut pas être recommandé pour les soins routiniers. [1a] Il n'y a pas assez de preuves pour évaluer entièrement lÊeffet du supplément de zinc pendant la grossesse. 6. Fluorure Il n'y a pas assez de preuves pour recommander le complément en fluor pour les soins routiniers. [1b,2b] Plusieurs études démontrent un effet du fluor sur la morbidité maternelle ou foetale ; cependant, d'autres études n'indiquent pas un tel effet. Les variables confondantes importantes peuvent expliquer la différence. Ces variables sont le risque de carence nutritionnelle parmi la population et le stade de la grossesse quand le complément est commencé. Malheureusement, les différences multiples entre les

KCE reports vol. 6A

Prenatale zorg

33

études en termes de conception et la difficulté du contrôle pour les facteurs confondants limitent l'interprétation de résultats.

Vitamines 1. Vitamine A Il n'y a pas assez de preuves pour recommander le complément en vitamine A pour les soins routiniers. [1a] Plus de preuves sont exigées. On considère que la carence en vitamine A est fortement peu probable dans l'environnement européen, même pour les familles moins privilégiées. En outre, des doses élevées de vitamine A peuvent être dangereuses pendant les deux premiers moi de la grossesse. 2. Vitamine C & E (antioxydants) Il n'y a pas assez de preuves pour recommander les compléments en vitamine C et vitamine E pour les soins routiniers. [1b] Les antioxydants pendant la grossesse sont actuellement une matière sur laquelle beaucoup de recherches sont en cours. Au moins un essai randomisé est en train dÊêtre mis sur pied. Un protocole pour une revue systématique de Cochrane a été enregistré. 3. Vitamine D Le complément en vitamine D ne peut pas être recommandé pour les soins routiniers pendant la grossesse. [1a] Plus de preuves sont exigées. Les études néerlandaises et suisses suggèrent un effet clinique maternel et infantile. Plus de recherches sont nécessaires particulièrement dans les endroits avec de nombreux migrants. 4. Vitamine M ou acide folique Des femmes qui désirent devenir enceintes, particulièrement si elles ont eu des ftus ou des bébés avec des défauts du tube neural, devraient se voir offrir des compléments dÊacide folique en période préconceptionelle, en raison du risque de répétition. [1a]. Par ailleurs, si du fer est prescrit durant la grossesse, il devrait lÊêtre avec de l'acide folique. 34 [1b] 5. Vitamine B6 Le complément en vitamine B6 ne peut pas être recommandé pour les soins routiniers pendant la grossesse. [1a]

Acides gras 1. Acides gras n-3 polyinsaturé Le complément en acides gras n-3 polyinsaturés ne peut pas être recommandé pour les soins routiniers. Plus de recherches sont nécessaires. [1b] 2. Huile de poissons Le complément en huile de poissons ne peut pas être recommandé pour les soins routiniers. Plus de recherches sont nécessaires. [1b]

Multi-vitamines et micronutrients Le complément en multi-vitamines et micronutrients nÊest pas recommandé pour les soins routiniers. Plus de recherches sont nécessaires. [1b]

34

Prenatale zorg

KCE reports vol. 6A

Aanbeveling voedingssupplementen: A

Toediening van foliumzuur supplementen reduceert het risico op een neuraal buisdefect. Een dagelijkse dosis van 400 øg is aan te bevelen voor vrouwen die wensen zwanger te worden en zwangere vrouwen. Na 12 weken zwangerschap mag de inname worden stopgezet.

A

Het routinematig aanbieden van andere voedingssupplementen tijdens de zwangerschap is niet aan te bevelen.

3.4.2.

Anti-D profylaxis ter preventie van Rhesus-iso-immunisatie Conclusions de la littérature: LÊinjection systématique de 1500 UI (300 øg) dÊimmunoglobulines anti-Rh(D) devraient être recommandées à toutes les femmes Rh négatif non sensibilisées, vers 28 semaines de grossesse, et même si elles ont déjà reçu une dose durant la même grossesse, à lÊoccasion dÊun événement tel que amniocentèse, traumatisme etc. [1a] Certaines femmes peuvent décider de ne pas recevoir la prophylaxie anti-D, dans certaines circonstances, par exemple si elles sont certaines de ne plus avoir dÊenfants, ou si elles sont sures que le père aussi est rhésus négatif. Quoique les gamma globulines anti-D soient dérivés du sang, la probabilité de contamination par un pathogène, notamment un prion est considérée infime. Les anticorps monoclonaux sont à lÊétude, mais ne sont pas encore disponibles. Il a été spéculé, sur des arguments théoriques que les immunoglobulines anti-D pourraient affecter le système immunitaire de lÊenfant à naître. Il nÊy a à ce jour, aucune donnée observationnelle pour conforter cette hypothèse. Une allergie à lÊAnti-D est possible, mais rare. Des feuillets dÊinformation détaillée devraient être disponibles pour toutes les femmes rhésus négatives. LÊadministration anténatale de RAADP constitue un standard auditable. Recommandation prophylaxie anténatale Anti-D en routine: A

La prophylaxie anténatale Anti- D en routine (RAADPaa) doit être recommandée pour toutes les femmes rhésus négatives non immunisées. Parce que le dosage disponible sur le marché belge est 1500 IU, une dose unique à 28 semaines est recommandée.

D-GPP Des feuillets dÊinformation détaillée devraient être disponibles pour toutes les femmes rhésus négatives.

aa

RAADP = routine antenatal anti-D prophylaxis

KCE reports vol. 6A

4.

Prenatale zorg

35

SYNTHESETABELLEN

NIET LIMITATIEVE LIJST VAN RISICOFACTOREN die mogelijks bijkomende ZORG of MAATREGELEN vergen Algemene risicofactoren Leeftijd: <16 of >40 jaar; Gewicht: BMI (G/L2²) <18 of >35; suboptimale socio-economische omstandigheden; risicogedrag: roken, alcohol- en druggebruik; geneesmiddelengebruik; SOA; risicoÊs op het werkbb; andere persoonlijke, familiale en genetische risicofactoren

Anamnese - Medische risicofactoren Hart- en vaatziekten, hypertensie, trombose, longembool, nierziekten, metabole aandoeningen, stollingsstoornissen, neurologische aandoeningen, longziekten, hematologische aandoeningen, auto-immuunziekten, maligniteiten, ernstige infecties, psychiatrische aandoeningen en elke andere voorafbestaande pathologie die van belang kan zijn tijdens de zwangerschap






Fonds voor Beroepsziekten. Criteria voor tussenkomst van het Fonds bij preventieve verwijdering van zwangere werkneemsters uit het schadelijke arbeidsmilieu. April 2001. Beschikbaar op:

bb

http://www.fbz.fgov.be/nl/medisch_nl01.htm

36

Prenatale zorg

KCE reports vol. 6A

Tabel aanbevolen praktijk: Voor vrouwen met een laagrisicoprofiel kunnen onderstaande aanbevelingen zonder meer worden opgevolgd. Voor vrouwen met een matig- tot hoogrisicoprofiel kunnen bijkomende zorg en maatregelen aangewezen zijn. Deze aanbevolen praktijk kan dienen als basis van een lokaal klinisch pad of voor lokale afspraken tussen de verschillende professionelen, waardoor een efficiënte praktische organisatie van de uitvoering van deze aanbevelingen kan geïmplementeerd worden. * Complet = hemoglobine, rode bloedcellen telling + hematocriet, witte bloedcellen telling, bloedplaatjes telling ** HBsAg = Hepatitis B surface Antigen *** Indien niet gekend **** Voor de opsporing van het syndroom van Down, kan één van deze drie onderzoeken worden aangeboden. Deze keuze gebeurt in functie van de effectiviteit en de haalbaarheid van het onderzoek. ___ Aanbevelingen met grijze achtergrond: graad van aanbevelingen A, B of C ___ Aanbevelingen met witte achtergrond: graad van aanbeveling D of D-GPP (zie bijlage achteraan voor meer details)

KCE reports vol. 6A

Prenatale zorg

37

Te plannen in een 7-tal raadplegingen voor een multipara en een 10-tal raadplegingen voor een primipara Aantal weken zwanger Preconceptie/ 11-18 weken 18-26 weken 26-33 weken eerste raadpleging Klinisch onderzoek - Bloeddruk - Bloeddruk - Bloeddruk - Bloeddruk - Gewicht en BMI - Gewicht - Gewicht - Gewicht - Borstonderzoek Fundushoogte - Fundushoogte (vanaf 24w)

Klinische biologie e.a.

Technische onderzoeken

Voedings-supplementen en anti-D profylaxis

-

Complet * Glycemie Ferritine Bloedgroep: ABO en RhD*** - Irreguliere antistoffen - HepBsAg ** - HIV - Rubella*** - Syfilis (treponemale test) - CMV - Toxoplasmose - Urinecultuur: asymptomatische bacteriurie Urineonderzoek (dipstick): proteïnurie - PAP-test (facultatief) Echografie: - dating - opsporing meerling (1014w)

Foliumzuur 400øg (preconceptie tot 12 w)



- Complet - Ferritine - Urineonderzoek (dipstick): proteïnurie

- Nekplooimeting**** - Combinatie-test (11-14w)**** - Doptone (vanaf 12 weken)

- Echografie: anatomie (1822w) - Tripeltest (1420w) **** - Doptone

Doptone

Anti-D-profylaxis: 1500 IU (indien

33-37 weken

37-42 weken

-

Bloeddruk Gewicht Fundushoogte Handgrepen van Leopold (vanaf 36w) - GBS opsporing (35-37w) - Urineonderzoek (dipstick): proteïnurie

-

- Echografie (vanaf 36w, facultatief) - Doptone

Doptone

Bloeddruk Gewicht Fundushoogte Handgrepen van Leopold


38

Prenatale zorg KCE reports vol. 8A

RhD negatief)

KCE reports vol. 6A

5.

Prenatale zorg

39

BELEIDSAANBEVELINGEN TER IMPLEMENTATIE VAN DE RICHTLIJN Het opzet van het plan in dit hoofdstuk is het promoten van de implementatie van de nationale richtlijn voor prenatale zorg voor zwangere vrouwen door de betrokken gezondheidswerkers onder meer in lokale klinische paden. Conceptueel bestaat het plan uit 7 stappen die hieronder beschreven worden. 1. Een coördinerende instantie dient gezocht voor de coördinatie van het verspreiden en het implementeren van richtlijn 37 Deze werkgroep dient multidisciplinair samengesteld te worden, met vertegenwoordigers uit alle betrokken doelgroepen (cfr. infra). De groep kan de middelen nodig voor een effectieve en efficiënte verspreiding van de richtlijn voorstellen. Het kan zetelen binnen bijvoorbeeld de Nationale Raad voor Kwaliteitspromotie (RIZIV), de Cel Projectmatige Initiatieven en Kwaliteit van de Federale Overheidsdienst (FOD) Volksgezondheid, Veiligheid Voedselketen, en Milieu, of binnen het College voor Moeder-Kind. 2. Het bepalen van de doelpopulaties voor het implementeren van de richtlijn Het plan maakt onderscheid tussen doelgroepen en doelorganisaties. Als belangrijkste doelgroepen worden weerhouden: verloskundigen, huisartsen, vroedvrouwen en het brede publiek, in het bijzonder zwangere vrouwen of vrouwen die wensen zwanger te worden. Als belangrijkste doelorganisaties worden beschouwd: het Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering, het College Moeder en Kind van de Federale Overheidsdienst Volksgezondheid, Veiligheid Voedselketen, en Milieu, de mutualiteiten, opleidingsinstellingen (hoge scholen, universiteiten), wetenschappelijke verenigingenen professionele organisaties (VVOG, WVVH, VLOV, Kind en Gezin, ONE). 3. Specificatie van strategieën ter verspreiding van de richtlijn De richtlijn dient verspreid te worden in gedrukte en elektronische vorm. Met behulp van geschikte media dienen de doelgroepen op de hoogte gesteld te worden van de beschikbaarheid van de richtlijn. Een elektronische versie van de richtlijn dient gratis toegankelijk te zijn via diverse geschikte websites. 4. Identificatie van mogelijke barrières bij het implementatieproces Als potentiële weerstanden werden door de betrokken onderzoekers alvast als mogelijke barrières het principe van diagnostische en therapeutische vrijheid bij de artsen alsook de vraag naar frequente echografische opnames vanwege de zwangere vrouwen zelf gesuggereerd. Verdere, meer systematische evaluatie van barrières tegen de implementatie van aanbevelingen is in het kader van de meer wijdverspreide invoering van richtlijnen voor een goede medische praktijk aan te bevelen. 5. Het formuleren van strategieën voor de promotie van implementatie van de richtlijn door de verschillende doelgroepen 38-42 Het verspreiden van een richtlijn op zich biedt geen garantie tot effectieve implementatie. Verandering in klinische praktijkvoering kan enkel plaatsvinden wanneer specifieke maatregelen genomen worden om de implementatie van de richtlijn aan te aanmoedigen. De meest effectieve maatregelen zijn deze die een direct effect op de verhouding tussen patiënt en gezondheidswerker impliceren, en waarbij actieve participatie van deze laatste vereist is. Mogelijke maatregelen die kunnen genomen worden zijn het betrekken van professionele experts, bevestiging van de richtlijn door

40

Prenatale zorg

KCE reports vol. 6A

professionele organisaties, organisatie van congressen, voorlichting aan zwangere vrouwen en vrouwen die wensen zwanger te worden door het verspreiden van folders, organisatie van kwaliteitscontrole op basis van de richtlijn, en het linken van de aanbevelingen aan een aangepast terugbetalingstarief.43 Het stimuleren van de implementatie door middel van (fianciële) incentives, kan eveneens overwogen worden. Er dient op gewezen dat het gecoördineerd ontplooien van meerdere initiatieven met verschillende specifieke doelpopulaties, in plaats van een meer eenzijdige benadering, de waarschijnlijkheid van effectieve implementatie verhoogt. 6. Het evalueren van de implementatie van de richtlijn 44 Evaluatie van de implementatie van de richtlijn gebeurt idealiter door een groep van wetenschappelijke experten (eventueel hoger vermelde coördinerende instantie) en kan principieel drie aspecten bevatten: evaluatie van het verspreidingsproces, evaluatie van veranderingen in medische praktijkvoering en een economische evaluatie. Een evaluatie van de impact op de medische praktijk gebeurt idealiter met voldoende gevalideerde kwaliteitsindicatoren die ook kunnen aangewend worden in het kader van kwaliteitsverbeterende processen; Het verschaffen van de nodige feedbackgegevens over hun individuele praktijkvoering aan de betrokken en geïnteresseerde zorgverstrekkers maakt integraal deel uit van een gestructureerde en systematisch kwaliteitsborging en -verbetering. 7. Herziening van de richtlijn 44 Een strategie voor de revisie van de huidige richtlijn dient bepaald te worden. Het is aan te bevelen driejaarlijks een update te organiseren. Een multidisciplinaire werkgroep (gelijk aan deze die de richtlijn ontworpen heeft) moet nagaan in hoeverre nieuwe wetenschappelijke informatie een revisie van de richtlijn noodzaakt. Daarnaast dienen lessen getrokken te worden uit de evaluatie van het verspreidings- en implementatieproces van de initiële richtlijn.

KCE reports vol. 6A

6.

Prenatale zorg

41

AANBEVELINGEN VOOR VERDER ONDERZOEK Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn werden een aantal aanbevelingen voor verder onderzoek geïdentificeerd. De belangrijkste worden hieronder weergegeven. x

Het effect van een preconceptie-raadpleging zou moeten geëvalueerd worden.

x

Steeds vaker bewaren laboratoria stalen, afgenomen voor of vroeg in de zwangerschap, in een serotheek voor minstens de duur van de zwangerschap. Wanneer specifieke infectieuze problemen zich mochten voordoen tijdens de zwangerschap, kunnen deze stalen worden gebruikt voor verder onderzoek. De haalbaarheid en de toepassingsmogelijkheden van een serotheek in deze context zouden nader onderzocht moeten worden.

x

Verder onderzoek naar de kosteneffectiviteit en de effectiviteit van universele en selectieve screening op hemoglobinopathieën in België is aan te bevelen.

x

Verder onderzoek naar de effectiviteit van primaire preventie van CMV-infecties tijdens de zwangerschap is aan te bevelen.

x

De haalbaarheid en kosteneffectiviteit van preconceptionele en prenatale opsporing van mucoviscidose-dragerschap in België moeten onderzocht worden.

x

Het effect van rookstopprogramma´s voor en tijdens de zwangerschap zou moeten geëvalueerd worden.

42

Prenatale zorg

7.

KCE reports vol. 6A

BIJLAGEN 7.1.

RISICOSTRATIFICATIE: METHODOLOGIE EN GEDETAILLEERDE RESULTATEN VAN DE ZOEKSTRATEGIE

7.1.1.

Methodologie Zoekstrategie (1) In eerste instantie werden de gekende bronnen welke een risicostratificatie voor zwangerschap bevatten geëvalueerd volgens het AGREE concept 1. Het AGREE instrument is een product van The AGREE Collaboration (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation). Dit is een internationaal samenwerkingsverband van onderzoekers uit 13 landen met als doel de methodologie van richtlijnontwikkeling en -implementatie te onderzoeken en op elkaar af te stemmen. Op basis van deze evaluatie werden twee documenten met een risicostratificatie weerhouden, namelijk „Antenatal care. Routine care for the healthy pregnant woman‰ een document opgesteld door het Britse National Institute for Clinical Excellence (NICE) en hierna de NICE richtlijn genoemd 4, en het „Verloskundig Vademecum 2003‰, een eindrapport van de Commissie Verloskunde van het College voor Zorgverzekeringen in Nederland 45. (2) In tweede instantie werden de websites geconsulteerd van (1) de Wereld Gezondheidsorganisatie (WGO), (2) de Cochrane library, (3) de belangrijkste vakverenigingen (American College for Obstetrics and Gynecology 46, Royal College of Obstetricians and Gynecologists 47, Vlaamse Vereniging voor Obstetrie en Gynecologie 48, Vlaamse Organisatie van Vroedvrouwen 49, Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen 50, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynecologie 51, Wetenschappelijke Vereniging Huisartsen 52, Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada 53), en (4) PUBMED search. Telkens werden de volgende zoektermen gehanteerd: [risk stratification pregnancy], [low risk pregnancy], [high risk pregnancy], of [risicostratificatie zwangerschap], [laagrisicozwangerschap], [hoogrisicozwangerschap] in geval van Nederlandstalige sites. Resultaten van de zoekstrategie en verwerking Op basis van de gevolgde strategie werd geopteerd voor de richtlijnen van NICE 4 en het Verloskundig Vademecum 2003 45. Vervolgens werd binnen de UZ Gent een ad hoc multidisciplinaire werkgroep samengesteld die de finale aanbevelingen formuleerde. (1) De NICE richtlijn 4 In de NICE richtlijn wordt een opsomming gegeven van risicofactoren die, ten opzichte van de normale zwangerschap, additionele onderzoeken of consultaties vereisen. De aanwezigheid van een dergelijke risicofactor impliceert bijgevolg een uitzondering op de richtlijn voor de normale zwangerschap. (2) Het Verloskundig Vademecum 2003 45 In het Verloskundig Vademecum 2003 wordt de risico-inschatting niet afgemeten aan de hand van de noodzaak voor additionele onderzoeken, maar aan de inschatting van het gezondheidszorgechelon waar de zwangere dient gevolgd te worden. Een dergelijke benadering houdt in dat een bepaalde factor weliswaar een risico (en aanvullend onderzoek) kan betekenen, maar dat opvolging van de zwangerschap in de eerste lijn (huisarts, vroedvrouw) nog steeds mogelijk en verantwoord is. Bij deze benadering wordt onderscheid gemaakt tussen factoren met een laag, een matig verhoogd, en een hoog risico. Laagrisicofactoren impliceren begeleiding door huisarts en/of vroedvrouw

KCE reports vol. 6A

Prenatale zorg

43

(categorie L). Matig verhoogde risicofactoren impliceren overleg tussen de gezondheidswerker van de eerste lijn en verloskundig specialist (categorie M). Afhankelijk van de ernst van de risicofactor wordt dan beslist wie de verdere opvolging van de zwangerschap verzorgd. Bij aanwezigheid van hoogrisicofactoren moet de zwangerschap door een verloskundige begeleid worden (categorie H). (3) De ad hoc werkgroep van de afdeling verloskunde van het UZ Gent Op basis van de hierboven beschreven documenten werd een lijst met potentiële risicofactoren opgesteld en ter discussie voorgelegd aan een multidisciplinair panel (vier verloskundigen, een hoofdvroedvrouw, een vroedvrouw en een arts-epidemioloog gespecialiseerd in perinatologie). Bepaalde factoren die noch in de NICE richtlijn, noch in het Verloskundig Vademecum 2003 vermeld of voldoende uitgewerkt worden, maar die volgens de werkgroep van het UZ Gent toch een potentieel risico inhouden, werden eveneens opgenomen in de lijst. Vervolgens werd op basis van de NICE richtlijn, het Verloskundig Vademecum 2003 en aanvullende risicofactoren zoals geformuleerd door de UZ Gent werkgroep per factor een risicobeoordeling voorgesteld.

7.1.2.

Resultaten Om de laagrisicopopulatie af te bakenen werd de volgende methode gebruikt. Bij de evaluatie van potentiële risicofactoren werd onderscheid gemaakt tussen (L) laagrisicofactoren, welke geen afwijking van de prenatale richtlijn noodzaken, en factoren die een (M) matig tot (H) hoog risico met zich meebrengen. De laatste twee categorieën kunnen bijkomende zorg of maatregelen noodzaken. Aangezien de NICE richtlijn geen risiconiveauÊs onderscheidt (zie hoger), werden de risicofactoren die uit deze lijst gehaald werden geïnterpreteerd als „hoogrisicofactoren‰ (H).

KCE reports vol. 6A

RISICOFACTOR

Algemene risicofactoren Leeftijd < 16 jaar Leeftijd > 40 jaar Gewicht: BMI <18 Gewicht: BMI >35 Suboptimale socio-economische omstandigheden Roken Alcoholgebruik Druggebruik: Hard drugs (heroïne, methadon, cocaïne, XTC, etc.) Soft drugs (marihuana etc.) Geneesmiddelengebruik RisicoÊs op het werk 54

Prenatale zorg

44

RISICO-INSCHATTING Volgens Volgens NICE2 Verloskundig Vademecum3

Volgens werkgroep UZGent

H H H H H

H H H H H

H H H H H

L/H L/H H H

L/H - Hoog risico indien º1 pakje per dag tijdens zwangerschap L/H - Hoog risico indien º1 unit per dag tijdens zwangerschap

L/H H L/H

L/H Hoog risico wanneer gebruik tijdens zwangerschap H indien potentieel risico volgens bijsluiter L/H - Cfr. de interpretatie van het Fonds voor Beroepsziekten 54 inzake (1) artikel 37 van het KB van 3 juni 1970 betreffende de schadeloosstelling voor beroepsziekten, (2) beroepsrisicoÊs opgenomen in de Belgische lijst van erkende beroepsziekten volgens het KB van 28 maart 1969, (3) de reglementering betreffende moederschapbescherming opgenomen in de arbeidswet van 16 maart 1971 (gewijzigd door de wet van 3 april 1995; in uitvoering genomen door het KB van 2 mei 1995). De interpretatie is gesteund op de volgende drie peilers: (1) een absoluut verbod tot tewerkstelling van zwangeren in bepaalde arbeidsposten, productieafdelingen enlof blootstelling aan specifieke welomschreven risicoÊs (bijlage II van het KB van 2 mei 1995). De verantwoordelijkheid wordt hier bij de werkgever gelegd. (2) De uitvoering van risico-evaluaties van arbeidsposten waarin zwangere werkneemsters werkzaam zijn of kunnen zijn. De arbeidsposten, productieafdelingen en risicoÊs waarvoor een dergelijke risicoevaluatie dient te gebeuren, zijn vermeld in een niet-limitatieve lijst

H H H

H H

Besluit / AANBEVELING

H

KCE reports vol. 6A

Prenatale zorg

RISICOFACTOR

RISICO-INSCHATTING

Risico op SOA Familiale en genetische risicofactoren

H

H

Besluit / AANBEVELING (bijlage I van het KB van 2 mei 1995). De risico-evaluatie behoort tot de verantwoordelijkheid van de werkgever in samenwerking met de bedrijfsarts, de preventieadviseur en het comité voor preventie en bescherming op het werk of de vakbondsafvaardiging. (3) De aanwezigheid van bijzondere individuele omstandigheden bij de zwangere werkneemster. De verantwoordelijkheid ligt in dit geval bij de bedrijfsarts. H H

H H H

H H H

L

L

L

H

H

H

H

H

H

L

M/H

H

H

M/H - Matig tot hoog risico gezien bijkomende labocontrole noodzakelijk en eventuele substitutie H

L

M/H

M/H - Matig tot hoog risico gezien bijkomende labocontrole noodzakelijk en eventuele substitutie

H M H M M

H H H H H

H H H H H

Voorafbestaande medische risicofactoren – niet gynaecologisch Hartkwalen met hemodynamische gevolgen H H Hypertensie (met of zonder medicatie) H H Nierziekten (met of zonder dialyse) H H Hyperthyreoïdie: (1) zonder medicatie en euthyreoot: zonder TSH-receptor antilichamen (1) zonder medicatie en euthyreoot: met TSHreceptor antilichamen (2) met medicatie Hypothyreoïdie: door behandeling van hyperthyreoïdie: zonder TSH-receptor antilichamen door behandeling van hyperthyreoïdie: met TSH-receptor antilichamen door ziekte van Hashimoto en goed geregeld met levothyroxine

H

Diabetes mellitus Psychiatrische stoornis (met medicatie) Anemie (<9g/dl) Hemoglobinopathie Diep veneuze trombose

H H H

45

H

H

KCE reports vol. 6A

RISICOFACTOR Stollingstoornissen Subarachnoïdale bloeding of aneurysma Inflammatoire darmaandoeningen (colitis ulcerosa, ziekte van Crohn) Systemische aandoeningen zoals: Morbus Addison, M. Cushing, lupus erythematodes, antiphospholipidsyndroom, sclerodermia, rheumatoide arthritis, peri-arthritis nodosa, ziekte van Marfan, ziekte van Raynaud. Epilepsie Kwaadaardige aandoeningen COPD en ernstige astma HIV-infectie Tuberculose onder behandeling Tuberculosis in anamnese Hepatitis C virus Multiple sclerosis Hernia nuclei pulposi Voorafbestaande pathologie die van belang kan zijn tijdens de zwangerschap

Prenatale zorg

RISICO-INSCHATTING H H H H

H H H

Voorafbestaande medische risicofactoren – gynaecologisch Bekkenbodemreconstructie Baarmoederchirurgie: Portio amputatie Conisatie Cryobehandeling LLETZcc behandeling Myoma-enucleatie Abnormale cervixcytologie DESdd-dochter (onbehandeld en onder controle) cc

LLETZ = large loop excision of the transformation zone

46

H H H

Besluit / AANBEVELING H H L/H

H

H

H

M

H H H H H L H H H H

H H H H H L H H H H

H H H H H L/H H L/H H

H H H H H L/H H L/H - Afhankelijk van graad van de letsels en follow up H

H H H L H M L/H

H/L H M L L H/L M/L M

KCE reports vol. 6A

RISICOFACTOR Niet te verwijderen IUD Zwangerschap na behandeling subfertiliteit Bekkenafwijking (trauma, symfyseruptuur, rachitis) Besnijdenis / ernstige anatomische afwijking

Prenatale zorg

RISICO-INSCHATTING M L M

Obstetrische risicofactoren (anamnese vorige zwangerschappen) Bloedgroep antagonisme: Rhesus, Kell, Duffy, H Kidd Bloedgroep antagonisme: ABO-antagonisme Extra-uteriene zwangerschap Perinatale sterfte H Herhaaldelijk miskraam H (als >3) Preeclampsie, HELLP H Rhesusisoimmunisatie H Prenatale bloeding H (als º2) Abruptio placentae Postpartumpsychose of -depressie H Grande multipariteit H (als >6) Cervixinsufficiëntie of cerclage (tot week 37) Vroeggeboorte <37 weken H „Small-for-gestational age‰ baby (p95) H Geboortegewicht >4500g H Serotiniteit Geïnstrumenteerde bevalling Retained placenta H (als º2) Keizersnede H Asfyxie bij geboorte (Apgar <7 na 5 min.) Baby met congenitale anomalie H dd

diëthylstilbestrol

47

H L H

Besluit / AANBEVELING H L H

L/M

H

H - omwille van de psychologische en culturele context

H

H

H

L

L

M L M H

H L/H H H H H H H H H H H H H L L L H H H

L L H L/H - Indien geen onderliggende pathologie: laag risico H H H H H H H H H H H H L L L H H H

H L L (>5) H H (als <33 weken) H

L L L L (t.e.m. week 37) M

KCE reports vol. 6A

RISICOFACTOR

Prenatale zorg

RISICO-INSCHATTING

Obstetrische risicofactoren ontwikkeld tijdens huidige zwangerschap Meerlingzwangerschap H Persisterend bloedverlies voor 16 weken L Persisterend bloedverlies na 16 weken H Abruptio placentae H Mors in utero H Vruchtwaterverlies (<37 weken) H Intra-uteriene groeiretardatie M Positieve dyscongruentie M Serotiniteit (>294 dagen amenorroe) H Dreigende vroeggeboorte H Cervixinsufficiëntie (<37 weken) H Stollingsstoornis H Trombo-embolie H Preeclampsie H HELLP H Hypertensie (diastolische druk 90 - 95 mmHg) L Hypertensie (diastolische druk 95 - 100 M mmHg) Hypertensie (diastolische druk > 105 mmHg) H Amniocentesis H H Hyperemesis gravidarum H Diabetes mellitus H Zwangerschapsdiabetes L Bekkeninstabiliteit Symfysiolyse Obstetrisch relevante uterus myomatosus Ongekende zwangerschapsduur en meer dan 22 weken amenorroe Geen voorafgaande prenatale zorg bij µ a terme

48

Besluit / AANBEVELING

H H H H H H H H H H H H H H H H H H L H H L/H

H H H H H H H H H H H H H H H H - hoog risico vanaf diastolische bloeddruk >90 mmHg

M L/M

L H H L

L/H - afhankelijk van therapie: insuline (hoog risico) of dieet (laag risico) L H H L

L

H

H

L

KCE reports vol. 6A

RISICOFACTOR Psychiatrische stoornis (met medicatie) Afstandskind Urineweginfectie Herhaaldelijke urineweginfecties Pyelitis Toxoplasmose infectie Rubella infectie Cytomegalie infectie Herpes genitalis (primo infectie) Herpes genitalis (relaps) Herpes labialis Parvovirusinfectie Varicella / zostervirusinfectie HBsAg dragerschap Virale hepatitis A,B,C,D en E Tuberculose HIV Lues : Positieve serologie en behandeld Positieve serologie en nog onbehandeld Primo infectie Bloedgroep antagonisme Cervixcytologie (HSIL)

Prenatale zorg

RISICO-INSCHATTING L/H L L M H H H H H L/H L H M L

49

M H H

H H H

Besluit / AANBEVELING H H L H H H H H H H L H H L – geen risico voor zwangerschap, pasgeborene dient gevaccineerd te worden H H H

L M H H M

H H H H H

H H H H H

H H L H H H H H H H L H H L

50

Prenatale zorg KCE reports vol. 8A

7.1.3.

Besluit bij de risicostratificatie Het stratificeren van potentiële risicoÊs louter gebaseerd op een binair stelsel (hoogversus laagrisicofactoren) betekent een te sterke vereenvoudiging van een complexere realiteit. Vele individuele risicofactoren kennen immers gradaties van ernst die niet altijd even objectief (wetenschappelijk) te duiden zijn, bijvoorbeeld psychosociale elementen. Vandaar dat bij het evalueren van de potentiële risicofactoren een derde categorie werd gehanteerd. In geval van aanwezigheid van laagrisicofactoren (L) kan de richtlijn voor de normale zwangerschap zonder meer opgevolgd worden. Bij risico zwangerschappen kunnen bijkomende zorg of maatregelen aan te bevelen zijn.

7.2.

AANTAL RAADPLEGINGEN : ZOEKSTRATEGIE EN EVIDENCE TABLES

7.2.1.

Zoekstrategie La recherche bibliographique a été faite par interrogation des bases de données bibliographique MEDLINE, EMBASE. Seul les publications de langue française et anglaise ont été retenues. La combinaison des termes dÊéquation 1 et dÊéquation 2 ou 3 ou 4 suivants ont étés utilisés : x

équation 1 : Nombre de visites ou fréquence et anténatal or prénatalÊ et Âgrossesse normaleÊ

x

équation 2 : Recommandation, conférences de consensus compris : Practice Guideline(s) ou Guideline(s), Health Planning Guidelines ou Recommendation(s) (titre) OU Consensus Development Conferences, OU Consensus Conference(s) OU Consensus Statement(s).

x

équation 3 : Revus de littérature, meta-analyses compris : MetaAnalyses OU Review Literature OU Systematic Review OU Systematic Review.

x

équation 4 : Randomized Controlled Trial(s) OU Controlled >Clinical trial(s) OU Double-Blind Method OU Double Blind Procedure Ou Random Allocation Ou Comparative Study OU Randomization OU Comparison OU Random O cross-over Studies.

La recherche bibliographique a été complétée par la consultation de la Cochrane Library et des sites Internet des sociétés savantes et des agences dÊévaluation en santé. De la base documentaire utilisée par RCOG pour lÊélaboration de recommandation sur le même thème à la demande du National Institute for Clinical Excellence (NICE) 4 Cette base a été particulièrement utile pour compléter la recherche documentaire. Les recommandations sur le même term élaborées par Institute for Clinical System Improvement (ICSI) 55 et par Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada (SOGC) 56 ont été consultées.

KCE reports vol. 6A

7.2.2.

Prenatale zorg

51

Evidence tables Is a reduced number of antenatal visits associated with an increase in adverse maternal or perinatal outcomes?

Study

Ref

Population

Intervention

Outcomes

Results

Comments

Study type

Villar et al., 2003

57

7 RCTs Low risk pregnancy women

Provision of reduced number of visits (1114) compared with standard schedule of visits (7-9).

Perinatal outcomes Satisfaction outcome

4 trials in developed countries, 3 in developing countries,

SR

Carroli et al., 2001

58

7 RCTs, 57,418 women

Lower number of antenatal visits compared with standard antenatal care model

Maternal and neonatal clinical outcomes.

No significant difference in pre-eclampsia, antepartum haemorrhage, induction of labour, caesarean section, postpartum haemorrhage, preterm delivery (<37 weeks), low birth weight (<2500g),apgar score at 5 minutes <7, perinatal mortality, maternal mortality and UTI found Women from developed countries in the reduced number visits group were less satisfied with frequency of visits, No differences found in preeclampsia,urinary tract infection, postpartum anaemia, maternal mortality, low birth weight or perinatal mortality

Evidence level 1a

4 trials in developed countries, 3 in developing countries; the same 7 trials as Villar review,

SR

1a

Low risk pregnancy women

Perceived satisfaction

Women from developed countries in the intervention group were less satisfied with frequency of visits

KCE reports vol. 6A

Prenatale zorg

52

Is a reduced number of antenatal visits associated with an increase in adverse maternal or perinatal outcomes and how many visits do women prefer?

Study

Ref

Population

Intervention

Outcomes

Results

Petrou et al., 2003

59

singleton pregnancy from England and Walesfrom 1994 to 1995 Low and high Risk pregnancy women

Data from an audit from 9 maternity units were retrospectively analysed

Range of number of visits. Perinatal outcome, OR for adverse perinatal outcomes by unit increase in antenatal visits for nulliparae (n=7255) And multiparae (n=10,510)

1- to 25 antenatal care visits (low risk pregnancy women) Delivery by caesarean section: -primiparae OR 1.04 (95% IC 1.00 to 1.07), multiparae OR 1.01 (95% IC 0.94 to 1.08). Low birth weight (<2500g) -primiparae OR 1.05 (95% IC 0.99 to 1.11), multiparae OR 1.13 (95% IC 1.03 to 1.23). Admission to special care baby unit -primiparae OR 1.01 (95% IC 0.96 to 1.06), multiparae OR 1.00 (95% IC 0.93 to 1.08). Perinatal mortality -primiparae OR 1.06 (95% IC 0.93 to 1.22), multiparae OR 1.00 (95% IC 0.91 to 1.35).

Hildingsson et al., 2002

60

3061 women attending antenatal care clinics in Sweden from 1999 to 2000

Questionnaire mailed shortly after first antenatal care visit

Preference with number of visits

Multiparous women preferred both more (p<0,01) and fewer (p<0,001) visits compared with primiparous women. Younger women (< 25 years) preferred more visits (p<0,03)and older women (> 35 years) fewer visits (p<0,001) compared with 25- to 35-year-olds. Single women preferred more visits when compared with married or cohabitating women (p<0,02). Women with less education preferred

Comments

In an uncomplicated pregnancy in Sweden, a woman sees the midwife 8 to 9 times and a doctor once

Study type CSS

EL 3

CSS

3

KCE reports vol. 6A

Study

Ref

Prenatale zorg

Population

Intervention

Outcomes

Results

53

Comments

Study type

EL

fewer visits (p<0,02). Women with a prior history of miscarriage, abortion, stillbirth or assisted conception preferred more visits, Le nombre de visites recommandé par lÊOMS pour les soins routiniers (en cas dÊabsence de complication est de quatre. Source : World Health Organization (WHO). 1996. Antenatal Care: report of a Technical Working Group. WHO: Geneva, Switzerland. (Soins prénatals: Report de Group dÊun travail technique). 61 1ere visite- avant 4 mois (aussitôt que possible pendant la grossesse) 2eme visite- 6 mois à 7 mois 3 eme visite-8 mois 4eme visite-9 mois Visite de suivi.

54 reports vol. 8A

Prenatale zorg KCE

7.3.

KLINISCHE ONDERZOEKEN, KLINISCHE BIOLOGIE, TECHNISCHE EN ANDERE ONDERZOEKEN: ZOEKSTRATEGIE EN EVIDENCE TABLES

7.3.1.

Zoekstrategie Andere evidence-based richtlijnen werden gezocht in de National Clearinghouse database, de TRIP database en op internet. Richtlijnen die ontwikkeld werden door managed care organisaties werden uitgesloten vanwege hun specifieke financiële focus. Deze zoekstrategie resulteerde in 8 beschikbare internationale richtlijnen. Elk van deze richtlijnen werd systematisch geëvalueerd aan de hand van het AGREE instrument. De resultaten van deze evaluatie zijn weergegeven in bijlage (7.9.). Eén richtlijn „Antenatal care: routine care for the healthy pregnant woman‰ scoorde hoog voor de meerderheid van de items en de meeste domeinscores waren boven 60%. Dit deed ons besluiten om de meeste van onze aanbevelingen voor dit aspect te baseren op de evidence die aan de basis ligt van de NICE richtlijn. De meeste van de volgende evidence tables zijn dan ook overgenomen van de NICE richtlijn. In dit geval gebeurt de verwijzing als volgt: 4[]. „4‰ verwijst naar de NICE richtlijn. Het nummer tussen [ ] verwijst naar de primaire bron en is dus terug te vinden in de referentielijst van de NICE richtlijn (zie: http://www.rcog.org.uk/resources/Public/Antenatal_Care.pdf, p 260-278). In een latere fase, werd deze evidence aangevuld (1) met meer recente evidence uit de literatuur die gepubliceerd is tussen april 2003 (NICE stopte de literatuur search in april 2003) en juli 2004 en (2) met evidence uit de beschikbare Belgische literatuur. De Cochrane Database of Systematic Reviews werd eveneens geraadpleegd. Algemene filters werden bij deze literatuur „searches‰ gebruikt. Enkel Nederlands-, Frans- en Engelstalige publicaties werden weerhouden. Er werd niet op een systematische wijze gezocht naar de „grijze literatuur‰. Om de klinische onderzoeken, klinische biologie, technische en andere onderzoeken die in overweging moesten genomen worden te selecteren, werd een eerste synthese gemaakt van alle onderzoeken die worden aanbevolen in de 8 weerhouden richtlijnen en een tweede synthese gemaakt van alle onderzoeken die deel uitmaken van de routine prenatale zorg in UZLeuven, UZGent en ULB. Voor de meeste van deze klinische onderzoeken, klinische biologie, technische en andere onderzoeken werd een systematische literatuur search uitgevoerd, behalve (1) voor die onderzoeken die evident en algemeen aanvaard zijn in de richtlijnen en praktijk (zoals een bloedgroepbepaling, een irreguliere antistoffen – bepaling), (2) voor die onderzoeken die geen specifiek nut hebben tijdens de zwangerschap (zoals een hart- en longauscultatie, palpatie van de thyroïd en opsporing van stollingstoornissen) en (3) voor die onderzoeken die in het algemeen niet aanbevolen worden in de richtlijnen en niet aanvaard zijn in de praktijk (zoals onderzoek op parvovirus B19, N gonorrhoeae). Voor 2 infecties, varicella en herpes, geeft de NICE richtlijn geen evidence. In plaats daarvan verwijzen ze naar de hierover bestaande richtlijnen van de RCOG. Ook wij baseerden onze aanbevelingen op de evidence van deze 2 richtlijnen 24,25. De richtlijnen van de RCOG werden eveneens systematisch geëvalueerd aan de hand van het AGREE instrument en scoorden zeer goed. De resultaten van deze evaluatie zijn weergegeven in bijlage (7.11.).

KCE reports vol. 6A

7.3.2.

Prenatale zorg

55

Evidence tables

Klinische onderzoeken 1. Blood pressure Study

Ref

Barton et al., 2001

4 [515]

Page and 4 [516a] Christians on, 1976

x What are the risks associated with hypertension during pregnancy and what is the most accurate way of measurement? Population Intervention Outcomes Results Comments 748 women with a singleton pregnancy with hypertension in the USA from 1995 to 1998

14,833 singleton pregnancies in California, USA from 1959 to 1967

Women from 24 to 35 weeks of gestation with no proteinuria by dipstick (0 or trace) at admission to study monitored for progression to proteinuria

Levels of mean arterial pressure in the middle trimester (121 to 180 days) assessed in relation

Progression to severe pre-eclampsia

Gestational hypertension defined as maternal blood pressure greater than or equal Severe pre-eclampsia developed in to 140 mmHg systolic or 90 mmHg diastolic. 72/748 (9.6%) women

Rate of progression to proteinuria by gestational age at enrolment

Rate of progression greater in women enrolled at less than 30 weeks compared with 34 to 35 weeks, p = 0.008

Proteinuria defined as greater than or equal to 1+ (by dipstick) on at least two occasions.

Incidence of SGA babies

SGA in women with proteinuria versus hypertension alone: 24.8% vs. 13.8%, p < 0.001

Severe pre-eclampsia defined as either 1) severe hypertension (160/110 mmHg on 2 occasions), 2) mild hypertension with severe proteinuria (greater than or equal to 3+) or 3) development of thrombocytopenia

Stillbirth rate

Middle trimester: progressive rise in stillbirth and neonatal death rate above 85 mmHg, with sharp rise after 90 mmHg

Progression to proteinuria

Neonatal mortality rate Incidence of SGA

Proteinuria developed in 343/748 (46%) women

Study type CSS

EL 3

CH

2b

KCE reports vol. 6A

Study

Ref

Prenatale zorg

Population

Intervention to pregnancy outcomes

Page and 4 [516b] Christians on, 1976


Outcomes

babies (weighing less than 2500 g at gestations greater than or equal to 37 weeks) Fetal mortality and Levels of mean arterial pressure in morbidity the middle (121 to 180 days) and third Stillbirth rate/1000 (after 180 days) trimester assessed Perinatal death/1000 in relation to pregnancy outcomes in women with or without proteinuria

Results

56

Comments

Study type

EL

CH

2b

An increase in frequency of SGA babies above 85 mmHg

In third trimester: increase in fetal deaths and morbidity above 95 mmHg Middle trimester, stillbirth rate: In white women (n = 10,074): – without proteinuria and <90mmHg=8.4 – without proteinuria and º 90 mmHg = 14.8 – with proteinuria and < 90 mmHg = 15.4 – with proteinuria and º 90 mmHg = 47.6 In black women (n = 2880): – without proteinuria and < 90 mmHg = 10.8 – without proteinuria and º 90 mmHg = 28.5 – with proteinuria and < 90 mmHg = 37.7 – with proteinuria and º 90 mmHg = 142.9 Middle trimester, perinatal death rate: In white women (n = 10,074): – without proteinuria and < 90 mmHg = 15.2

KCE reports vol. 6A

Study

Ref

Cuckson et al., 2002

4 [525]

Brown et al., 1998

4 [527]

Prenatale zorg

Population

Intervention

Outcomes

Results

57

Comments

– without proteinuria and º 90 mmHg = 25.8 – with proteinuria and < 90 mmHg = 38.5 – with proteinuria and º 90 mmHg = 17.0 In black women (n = 2880): – without proteinuria and < 90 mmHg = 20.3 – without proteinuria and º 90 mmHg = 34.6 – with proteinuria and 90 mmHg = 56.6 – with proteinuria and º 90 mmHg = 142.9 Mean pressure MPD of mercury devices in 11 devices for Meta-analysis of blood pressure accuracy of devices differences (MPD) and pregnancy (SD): systolic 1.0 (6), standard deviation diastolic 1.7 (7) monitoring from in pregnancy and (SD) 15 studies pre-eclampsia. MPD of mercury devices in preeclampsia (SD): systolic 5.5 (9), Mean pressure diastolic 7.9 (8) differences of mercury devices MPD of automated devices in compared with pregnancy (SD): systolic -3.0 (12), mean pressure diastolic -4.0 (8) differences of automated devices MPD of automated devices in preeclampsia (SD): systolic 18.7 (11), diastolic 8.2 (7) 220 woman with Management with Severe hypertension No significant difference in number Analysis was by intention to diastolic K4 (n = 103) vs. of episodes of severe treat hypertension management with Prolonged pregnancy hypertension, however more

Study type

EL

TES

3

RCT

1b

KCE reports vol. 6A

Study

Ref

Prenatale zorg

Population

Intervention

after 20th week of pregnancy in Australia

K5 (n = 117)

Outcomes Requirements for antihypertensive treatment Laboratory data (including serum creatinine, uric acid, aspartate aminotransferase, platelet count and haemoglobin) Birth weight Fetal growth restriction Perinatal mortality

Results

58

Comments

Study type

EL

women were found to have severe Blinded endpoint analysis, but diastolic hypertension with K4: 34 patients, doctors and midwives were aware of RCT random (33%) vs. 20 (17%), p = 0.006) allocation No significant difference in number Severe hypertension defined as of episodes of severe systolic greater than or equal hypertension, however more women were found to have severe to 170mm Hg, diastolic greater diastolic hypertension with K4: 34 than or equal to 110mm Hg (33%) vs. 20 (17%), p = 0.006) No significant difference in proportion of women who needed antihypertensive treatment or in laboratory data No significant difference in birth weight, fetal growth restriction, prolonged pregnancy, or perinatal mortality

Eclampsia Maternal death

No cases of eclampsia or maternal death

2. Weight and BMI Study

Ref

Duckitt, 2003

4 [512]

x Wat are the risks associated with a high prepregnancy BMI/ weight? Population Intervention Outcomes Results Pregnant women

Systematic review of studies on risk factors for pre-eclampsia to July 2002

Parity Age

Nulliparity OR 2.71, 95% CI 1.16 to 6.34 (14 studies)

Comments

Study type CH & CCS

EL 2b &3

KCE reports vol. 6A

Study

Ref

Prenatale zorg

Population

Intervention

Outcomes History of previous preeclampsia Family history of preeclampsia Underlying medical conditions Multiple pregnancy BMI

Results

59

Comments

Study type

EL

The vital statistics files used for this study are known to have limitations, including uneven and invalid reporting

CH

2b

Maternal age over 40 years and primiparous OR 2.17, 95% CI 1.36 to 3.47; maternal age over 40 years and multiparous OR 2.05, 95% CI 1.47 to 2.87 (15 studies) Pre-eclampsia in first pregnancy OR 8.23, 95% CI 6.49 to 10.45; pre-eclampsia in second pregnancy OR 11.51, 95% CI 5.76 to 22.98 (10 studies) Positive family history of preeclampsia OR 5.27, 95% CI 1.57 to 17.64 (1 cohort study) Pre-existing diabetes (type 1) OR 4.53, 95% CI 3.30 to 6.23 (5 studies) Multiple pregnancy (regardless of parity) OR 2.76, 95% CI 1.99 to 3.82 (9 studies)

Rosenberg 62 et al., 2003

Pregnant women Data from the 19981999 New

Five categories of prepregnancy weight were constructed and used to predict gestational diabetes, preeclampsia, caesarean delivery, very low birth

Gestational diabetes Pre-eclampsie Caesarean

BMI over 35 at booking OR 2.29, 95% CI 1.61 to3.24 (2 studies) Compared to women weighing 45-67kg, women with prepregnancy weight > 136kg had the highest OR for: - gestational diabetes

Retrospective

KCE reports vol. 6A

Study

Jensen et al., 2003

Ref

63

Prenatale zorg

Population

Intervention

Outcomes

York City births file for 213,208 singletons with information on prepregnan cy weight

weight, macrosomia and treatment in the neonatal intensive care unit (NICU)

delivery

Statistical adjustment for mother´s age, race or ethnicity, marital status, education, parity, social risk, initiation of prenatal care, health insurance, and infantÊs sex. To investigate the relationship 2459 between pregnancy outcome pregnant and prepregnancy overweight women, systematical or obesity in women with normal glucose tolerance test ly examined Information was collected for gestational from medical records diabetes

60

Results

Very low birth weight

-

Macrosomia

-

Comments

Study type

EL

CH

2b

(5.2) pre-eclampsia (5.0) cesarean delivery (2.7) macrosomic infant (4.2) infant treated in the NICU (1.9)

Treatment in the NICU Risk of hypertensive Historical CH complications, caesarean section, induction of labor and Cesarean section macrosomia was significantly increased in women with BMI 25.0-29.0 kg/m2 and BMI º 30.0 Induction of labor compared to women who were of normal weight (BMI 18.5Macrosomia 24.9 kg/m2) Hypertensive complications

Frequencies of shoulder dystocia, preterm delivery and infant morbidity other than macrosomia were not significantly associated with maternal BMI.

KCE reports vol. 6A

Prenatale zorg

61

3. Fundal height measurement Study

Ref

Gardosi and Francis, 1999

4 [567]

x What is the detection rate of a fundal height measurement? Population Intervention Outcomes 1272 consecutive women with singleton pregnancies booked before 22 weeks from 1995 to 1995

Fundal height measurement plotted on customised charts (n = 734) vs. fundal height assessment by abdominal palpation and recorded on standard cooperation card (n = 605

Results

Detection of smalland large-forgestational-age babies (SGA and LGA) Number of referrals for investigations

Comments

SGA: 47.9% vs. 29.2%, OR 2.23, 95%CI 1.12 to 4.45

Study type CSNR

EL 2a

LGA: 45.7% vs. 24.2%, OR 2.63, 95% CI 1.27 to 5.45 Referrals for investigations in pregnancy assessment centre: 0.33 vs. 0.56 visits per pregnancy, p < 0.005

4. Leopold manoeuvres Study

Ref

Thorp et al., 1999

5

x What is the sensitivity, specificity and negative predictive value of the Leopold manoeuvres? Population Intervention Outcomes Results 154 pregnant women in the perinatal ultrasound clinic at the University of North Carolina Hospitals from July 1989 to July

Prospective test of Leopold maneuvers as a screen of nonvertex presentation in the third trimester, using ultrasound as the gold standard

Sensitivity

28%

Specificity

94%

Positive predictive value

24%

Comments Prevalence of noncephalic presentation is 7% Possible underestimation of the validity of this test as a screen for malpresentations:

Study type TES

EL 3

KCE reports vol. 6A

Study

Ref

Prenatale zorg

Population 1990

Intervention

Outcomes

62

Results

Negative predictive value 95% Cohen´s kappa 0.11-0.24

Comments

Study type

EL

in this study used only one examination, in reality sequential examinations may improve the validity of the test

5. Breast examination x

Study

Ref

Alexander 6 et al., 1992

Leads nipple preparation in women with inverted or non-protractile nipples to a sustained improvement in nipple anatomy and successful breastfeeding? Population Intervention Outcomes Results Comments Study EL type Small sample size RCT 1b 96 nulliparous women A two treatment by two Sustained improvement in Sustained improvement recruited between 25 level factorial design was more common in the nipple anatomy and 35 completed untreated group, but weeks in a singleton Randomisation to one of 4 differences were not pregnancy with at options: significant Breast feeding six weeks least one inverted or - Breast shells after delivery non-protractile nipple - Hoffman´s exercise 24 women (50%) not recommended shells and - Breast shells and 14 (29%) recommended Hoffman´s exercise shells were breast feeding - Nothing six weeks after delivery (p=0.05) The same number of women in exercise an no exercise groups were successfully breastfeeding

KCE reports vol. 6A

Prenatale zorg

x Study

Ref

Humpre 7 y et al., 2002

Population 8 RCT´s

63

What is the sensitivity, specificity and positive predictive value of a clinical breast examination (CBE) and what is the effect of this examination on the mortality rate? Intervention Outcomes Results Comments Stud EL y type No trial has compared SR 1a 40%-69% SR to synthesize new data Sensitivity of CBE CBE alone with no on breast cancer screening screening 88%-99% for the US Preventive Specificity of CBE Services Task Force Positive predictive value of 4%-50% CBE (mammography and interval cancer were used as the criterion standard) Mortality reduction associated with the use of CBE and mammography

29% and 14%

KCE reports vol. 6A

Prenatale zorg

64

6. Pelvic/cervical examination Study

Ref

Buekens 4 [542] et al., 1994

x What is the efficacy of routine cervical examination in identifying women at risk of preterm delivery and what are the secondary effects? Population Intervention Outcomes Results Comments Study type 5440 women from antenatal Routine cervical examination at every Median number of 6 in the experimental Computer generated RCT randomisation in and 1 in the control clinics in Belgium, Denmark, antenatal appointment (n=2719) vs. examinations sealed envelopes group Hungary, Ireland, Italy, avoidance of cervical examination if Portugal and Spain from possible (n=2721) Preterm birth: 5.7% 1988 to 1990 Preterm birth (< vs. 6.4%, RR 0.88, 95% 37 weeks) CI 0.72 to 1.09 Low birth weight PROM: 27.1 vs. 26.5%, (< 2500g) RR 1.02, 95% CI 0.94 Premature rupture to 1.12 of the membranes Stillbirth: 8.7% vs. (PROM) 8.0%, RR 1.09, 95% CI 0.61 to 1.94 Stillbirth

Study

Ref

x Is there a relationship between antepartum pelvic examination to premature rupture of the membranes? Population Intervention Outcomes Results Comments

Lenihan, 1984

9

349 pregnant women

Randomised allocation to one of the two groups: - Group 1 (n=175): no pelvic examination or past term - Group 2 (n=174): weekly pelvic examination starting at 37 weeks gestation

Incidence of PROM Group 1: 6% Group 2: 18% = a significant increase (p=.001)

Study type RCT

EL 1b

EL 1b

KCE reports vol. 6A

Prenatale zorg

65

x

Study

Ref

Pattinson, 2000

8

What is the effect of pelvimetry for fetal cephalic presentations on the method of delivery, on perinatal mortality and morbidity and on maternal morbidity? Population Intervention Outcomes Results Comments Study EL type The trials were SR 1a 4 trials of over 1000 women SR to asses the effects of Method of delivery Women undergoing were included pelvimetry pelvimetry were more generally of no good Perinatal mortality, likely to be delivered quality morbidity by caesarean section (OR 2.17, 95% CI Maternal morbidity 1.63-2.88) No significant impact was detected on perinatal outcome

7. Routine monitoring of fetal movements Study

Ref

Population

Intervention

Outcomes

Results

Grant, 1989

10

68,654 pregnant women of 28-32 weeks in the UK, Belgium, Sweden, Ireland and USA

Random allocation of 68,654 women within 33 pairs of clusters either to a policy of routine counting (with a modified count-to-ten chart) or standard care

The rate of late antepartum death

No difference in Cluster allocation antepatum death rates to prevent contamination Routine counting by 1250 women would Possible loss of prevent 1 unexplained contrast by poor antepartum late fetal compliance in the death counting clusters, changes of attitudes In the intervention of care givers. group: - Extra midwifery The overall rate of support - Women counted late fetal death among normally for about 160

Number needed to treat

The implications of such a policy of routine counting

Comments

Study type RCT

EL 1b

KCE reports vol. 6A

Study

Ref

Prenatale zorg

Population

Intervention

Outcomes

66

Results

-

hours during pregnancy 2% more cardiotocographie s 1% more admissions

Comments

Study type

EL

formed singletons was lower than expected (less than 3/ 1000) what may be due to the Hawthorne effect

Klinische biologie 1. Haematology 1.a. Haemoglobin, ferritin and MCV-MCH-MCHC x Is anaemia in pregnancy associated with adverse maternal and perinatal outcomes? Population Intervention Outcomes Results

Study

Ref

Zhou et al., 1998

4 [272] 829 pregnant women in China from 1991 to 1992

Women divided into 6 groups based on their 1st trimester Hb concentrations (< 9.0, 9.0 to 9.9, 10.0 to 10.9, 11.0 to 11.9, 12.0 to 12.9, º13.0 g/dl) Vitamin C, iron sulphate and folic acid treatment was offered to all women with Hb levels < 11 g/dl (defined as anaemia)

Prevalence of anaemia Based on initial Hb concentrations: Risk of low birth weight Risk of preterm birth Risk of SGA

49% at enrolment, 66% in 2nd trimester, 67% in 3rd trimester Low birth weight: > 11.9 g/dl, NS; 10.0 to 10.9, RR 2.7 (95% CI 1.01 to 7.39); 9.0 to 9.9, RR 3.3 (95% CI 1.09 to 9.77); < 9.0, RR 3.0 (95% CI 0.60 to 14.76) Preterm birth: >11.9 g/dl, NS; 10.0 to 10.9, NS; 9.0 to 9.9, RR 2.6 (95% CI 1.17 to 5.90); < 9.0, RR 3.7 (95% CI 1.36 to 10.23) SGA: NS for all groups

Comments

Study type CH

EL 2b

KCE reports vol. 6A

Prenatale zorg

Study

Ref

Population

Steer et al., 1995

4 [271] 153,602 pregnancies in North West Thames region, England

67

Intervention

Outcomes

Results

Comments

Retrospective analysis of information on database to determine association of lowest Hb level in pregnancy and birth weight and rates of low birth weight and preterm delivery in different ethnic groups

Retrospective analysis of information on database to determine association of lowest Hb level in pregnancy and birth weight and rates of low birth weight and preterm delivery in different ethnic groups

Maximum mean birth weight (3483 g µ 565) achieved with lowest Hb 8.5 g/dl to 9.5 g/dl

Study type CSS

EL

Study type SR

EL

3

Lowest incidence of low birth weight and preterm labour occurred with lowest Hb 9.5 g/dl to 10.5 g/dl Similar for all ethnic groups

Study

Ref

x Does iron supplementation during pregnancy improve perinatal outcomes? Population Intervention Outcomes Results

Mahomed, 2001

4 [76]

20 RCTs

Iron vs. no iron or placebo (except one trial: selective vs. routine iron) in pregnant women

Low (< 10 g or 10.5 g) predelivery Hb (12 RCTs, n = Measures of iron 1802): Peto OR 0.15 (95% CI 0.11 to 0.20) status Haemoglobin

Pregnancy outcome

Low predelivery serum iron (4 RCTs, n = 726): Peto OR 0.19 (95% CI 0.12 to 0.29)

Side effects of treatment

Low (< 10 mg/dl) predelivery serum ferritin (4 RCTs, n = 481): Peto OR 0.12 (95% CI 0.08 to 0.17) Caesarean section (1 RCT, n = 2694): Peto OR 1.36 (95% CI 1.04 to 1.78) Blood transfusion (1 RCT, n = 2694): Peto OR 1.68 (95% CI 1.05

Comments All pregnancy outcome results were from the trial that compared selective vs. routine iron in pregnancy

1a

KCE reports vol. 6A

Study

Ref

Prenatale zorg

Population

Intervention

Outcomes

Results

68

Comments

Study type

EL

SR

1a

to 2.67) Preterm delivery (1 RCT, n = 2694): Peto OR 1.41 (95% CI 0.94 to 2.12) Low birth weight (1 RCT, n = 2694): Peto OR 1.12 (95% CI 0.72 to 1.75) SGA (1 RCT, n = 2690): Peto OR 1.10 (95% CI 0.79 to 1.52) Admission to neonatal unit (1 RCT, n = 2694): Peto OR 1.06 (95% CI 0.80 to 1.40) Congenital malformations (1 RCT, n = 2694): Peto OR 1.01 (95% CI 0.77 to 1.33) Stillbirths and deaths in first week of life (1 RCT, n = 2694): Peto OR 0.33 (95% CI 0.11, 0.99)

Mahomed, 2001

4 [74]

8 RCTs (5449 pregnant women with haemoglobin level > 10 g/dl

Iron and folate supplementation vs. no iron and folate or placebo

Side effects in mothers (3 RCTs, n = 7098): Peto OR 0.41 (95% CI 0.34 to 0.50) Haemoglobin Low (< 10 g or 10.5 g) predelivery Hb (6 RCTs, n = Measures of iron 1099): Peto OR 0.19 (95% CI 0.13 and folic acid to 0.27) status Low predelivery serum iron (3

KCE reports vol. 6A

Study

Ref

Prenatale zorg

Population

Intervention

Outcomes

Results RCTs, n = 277): Peto OR 0.14 (95% CI 0.08 to 0.24) Low (< 10 mg/dl) predelivery serum ferritin (1 RCT, n = 48): Peto OR 0.04 (95% CI 0.01 to 0.14) Low (< 2.5 microgrammes/ml) predelivery serum folate (3 RCTs, n = 501): Peto OR 0.11 (95% CI 0.06 to 0.21) Low predelivery serum red cell folate (1 RCT, n = 46): Peto OR 0.12 (95% CI 0.02 to 0.89) Caesarean section (2 RCTs, n = 104): Peto OR 0.16 (95% CI 0.03 to 0.82) Preterm delivery (1 RCT, n = 48): Peto OR 8.08 (95% CI 0.80 to 81.60) Low birth weight (1 RCT, n = 48): Peto OR 7.72 (95% CI 0.47 to 127.14) Admission to neonatal unit (1 RCT, n = 48): Peto OR 7.39 (95% CI 0.15 to 372.41) Stillbirth and neonatal death (1

69

Comments

Study type

EL

KCE reports vol. 6A

Study

Ref

Prenatale zorg

Population

Intervention

Outcomes

70

Results

Comments

Study type

EL

Study type SR

EL

Study type CSS

EL

RCT, n = 48): Peto OR 7.72 (95% CI 0.47 to 127.14) x Study

Ref

Cuervo and Mohammed, 2001

4 [274]

What are the side effects of iron supplementation in pregnancy and how can they be minimised? Population Intervention Outcomes Results 5 RCTs, 1234 pregnant women with anaemia (Hb < 11 g/dl) in pregnancy

14 variations of interventions for anaemia, including all types of iron preparations (oral, slow release, intramuscular and intravenous iron, blood transfusions, and recombinant erythropoietin)

Women with anaemia Maternal morbidity and mortality

Comments

Oral iron vs. placebo: anaemia (1 All trials were RCT, n = 125) Peto OR 0.12 assessed to be (95% CI 0.06 to 0.24); no of poor quality published data on clinically relevant outcomes

1a

Neonatal morbidity and mortality 1. b. Platelets and leukocytes No evidence tables available. 1. c. Haemoglobinopathies Study

Ref

Gulbis et 64 al., 1999

x What is the prevalence of haemoglobinopathies in Belgium? Population Intervention Outcomes 23,136 cord blood samples were obtained in 8 hospital nurseries in Brussels between December 1994 and June 1998.

Screening for haemoglobinopathies by isoelectric focussing

Results

Comments

Cases of sickle cell disease

11 cases of sickle cell disease (0.048%)

45% of the newborns were from regions at risk for haemoglobinopathies

Cases of beta thalassemia major

1 case of beta thalassemia major

In Belgium: estimated prevalence of haemoglobinopathy carriers is

3

KCE reports vol. 6A

Study

Ref

Population

Prenatale zorg

Intervention

71

Outcomes

Results

Comments

Carriers for a haemoglobin variant

350 carriers for a haemoglobin variant (1.5%)

Study type

EL

Study type The prevalence HTA estimates allow RW for terminations CSS

EL

0.41%

x What are the adverse maternal and perinatal outcomes associated with haemoglobinopathies? Population Intervention Outcomes Results

Study

Ref

Davies et al., 2000

4 [275] 751 pregnant women with sickle trait or disease and 265 pregnant women with beta-thalassaemia trait or disease from 1986 to 1995

Women attended counselling (n = 623/751 (83%) in sickle cases; n = 246/265 (93%) in beta-thalassaemia cases), partners tested (n = 481/623 (77%) in sickle cases; n = 234/246 (88%) in beta-thalassaemia cases), postnatal diagnosis offered

Pregnancies at risk

Sickle cell pregnancies at risk: 113/481 (23%)

Outcomes of pregnancies at risk

Beta-thalassaemia pregnancies at risk: 22/234 (9.4%)

Outcomes of at risk Estimates of prevalence among pregnancies: all live births in Sickle cell: England 16 of 108 women who returned for follow-up accepted prenatal diagnosis (15%) 3 terminations from 4 affected pregnancies 22 affected births from 92 of 108 women who did

Comments

3

KCE reports vol. 6A

Study

Ref

Population

Prenatale zorg

Intervention

Outcomes

72

Results not accept prenatal diagnosis 5 affected births among 142/623 partners not tested Beta-thalassaemia: 19 of 22 women who returned for follow-up accepted prenatal diagnosis (86%) 4 terminations from 4 affected pregnancies 0 affected births from 3 of 22 women who did not accept prenatal diagnosis 0 affected births among 12/246 partners not tested 1 betathalassaemia birth among 15

Comments

Study type

EL

KCE reports vol. 6A

Study

Ref

Population

Prenatale zorg

Intervention

Outcomes

73

Results

Comments

Study type

EL

Study type RW

EL

CSS

3

unaffected pregnancies Prevalence estimates: 17 infants born each year with beta-thalassaemia (0.03/1000 live births) 160 infants born each year with sickle cell disorder (0.25/1000 live births) x Does recording of racial background in the notes of pregnant women help in selective screening for haemoglobinopathies? Population Intervention Outcomes Results Comments

Study

Ref

Aspinall et al., 2003

4 [281] N/A

Modell et 4 [276] 400 pregnancies in al., 2000 138 women in the UK from 1990 to 1994

Assessing effectiveness of questions about ethnic origin

Quality of data collected

Audit to evaluate the quality of Haemoglobinopath antenatal screening for y affected haemoglobinopathy and genetic counselling Screening offered

Risk group misclassification as high as 20% June quarter 2000 data from Hospital Episode Statistics indicate ethnic group data missing from 43% of records in London and 37% in England 138/400 (35%) pregnancies with haemoglobinopathy 68/138 (49%) of affected pregnancies had been offered screening at first

This study assumes that antenatal screening for Hb disorders is standard practice in the UK

3

KCE reports vol. 6A

Prenatale zorg

Risk recognition

74

pregnancy Risk recognised in 27/63 (43%) pregnancies before 1990 and in 41/74 (55%) pregnancies after 1990

Study

Ref

Zeuner et al., 4 [279] 1999

7What tests are available for detecting maternal haemoglobinopathies? Populatio Interventio Outcomes Results n n N/A Screening and 1. Estimation of red blood cell indices. MCH < 27 pg indicates diagnosis algorithm thalassaemia trait

Comment Study s type p. 5, 8-10 HTA

EL RW 4

2. Subsequent quantification of HbA and HbF for thalassaemia trait (via HPLC) and identification of Hb structural variants for sickle cell traits (via isoelectric focusing) 3. If HbA and HbF > 3.5% is indicative of thalassaemia trait 4. Partner testing initiated 5. DNA analysis used when assessment of at-risk pregnancy cannot be adequately obtained by phenotyping

Study

Ref

x Do effective interventions exist to improve outcomes for these women? Population Intervention Outcomes Results

Modell et 4 [277] 2068 cases of prenatal al.,1997 diagnosis in England from 1974 to 1994

Comparison of prenatal diagnosis for Hb disorders with annual number of pregnancies at risk for these disorders (ethnic group data from 1991 census)

Utilisation of prenatal diagnosis

Utilisation for thalassaemias: 55% (range 10% among Bangladeshis to 89% among Cypriots)

Termination of pregnancy

Use for sickle cell disorders: 13% by black Africans and black

Comments

Study type CSS

EL 3

KCE reports vol. 6A

Study

Ref

Prenatale zorg

Population

Intervention

Outcomes

75

Results

Comments

Study type

EL

This study assumes that antenatal screening for Hb disorders is standard practice in the UK

CSS

3

CSS

3

Study type RCT

EL

Caribbeans Proportion of referrals in the first trimester Modell et 4 [276] 400 pregnancies in 138 Audit to evaluate the quality of al., 2000 women in the UK from antenatal screening for 1990 to 1994 haemoglobinopathy and genetic counselling

Uptake of prenatal diagnosis

Ahmed et al., 2000

Termination of affected pregnancies

4 [184] 300 couples requesting prenatal diagnosis of beta-thalassaemia during 3.5 years in Pakistan

Counselling and prenatal diagnosis of beta-thalassaemia between 10 and 16 weeks (n = 15 diagnosed after 16th week)

296/305 (97%) pregnancies with fetuses diagnosed as homozygous were terminated 80% uptake when offered among British Pakistanis, 35/48 (73%) agreed to prenatal diagnosis in first trimester, with 11/12 affected pregnancies terminated, compared with 11/28 (39%) accepting prenatal diagnosis in the second trimester, with 4/7 affected pregnancies terminated 47/53 (89%) of affected pregnancies were terminated 6/53 terminations declined for religious reasons

1. d. Blood grouping and red cell alloantibodies No evidence tables available. 2. Screening for infections 2. a. Asymptomatic bacteriuria x Study

Ref

Foley et al., 1987

4 [331]

What is the incidence of asymptomatic bacteriuria in pregnancy? Population Intervention Outcomes

Results

Comments

6883 women attending antenatal clinics; hospital in

220/6883 (3.2%)

Randomisation by coin-tossing

Treatment vs. non-treatment of women with confirmed

Incidence of asymptomatic

1b

KCE reports vol. 6A

Prenatale zorg

Study

Ref

Little, 1966

4 [329]

Etherington and James, 1993

4 [342]

Study

Ref

Little, 1966 4 [329]

Population

Intervention

Outcomes

Ireland Women attending two antenatal clinics in two London hospitals 898 women attending antenatal clinic in a Bristol (UK) hospital

bacteriuria Antibiotic treatment vs. treatment of ÂcasesÊ only when symptomatic Test evaluation study

bacteriuria Incidence of asymptomatic bacteriuria Incidence of asymptomatic bacteriuria

Results

Comments

Study type

EL

265/5000 (5.3%)

No method of randomisation described

RCT

1b

TES

3

27/898 (3%)

x What are the maternal and perinatal outcomes associated with asymptomatic bacteriuria ? Population Intervention Outcomes Results Women attending two antenatal clinics in two London hospitals

Antibiotic treatment vs. treatment of „cases‰ only when symptomatic

Maternal: pyelonephritis, toxaemia

4735 women without bacteriuria

Antibiotic used was sulphmethoxypyriazine for 30 days

Fetal: perinatal mortality, preterm birth, fetal abnormalities

265 women with bacteriuria diagnosed by culture of midstream urine on at least two occasions

1325 women attending antenatal clinics in a US hospital enrolled at first clinic visit

Pyelonephritis: more common in women with bacteriuria when untreated (24.8% vs. 7.6%)

Comments Method of randomisation was not indicated

Study type RCT

EL

RCT

1b

1b

Toxaemia: no difference between groups Perinatal mortality: no difference between groups Preterm birth: higher in the women with bacteriuria (8.7% vs. 7.6%)

Screened at first antenatal visit Leblanc and 4 McGanity, [332] 1964

76

Randomisation of women found to be bacteriuria to no drug and three different drug regimens

Pyelonephritis in pregnancy Prematurity

Fetal abnormalities: no difference between groups Group [incidence of Method of pyelonephritis]: randomisation was not indicated - Initially negative culture (no Rx) [21/1028 (1.9%)]

KCE reports vol. 6A

Study

Foley et al. ,1987

Ref

4 [331]

Prenatale zorg

Population

Intervention

Urine samples collected by catheter and initial bacteriuria defined as colony counts of greater than 105 of a single organism/ml

Antibiotics used were: 1. Sulfamethizole and mandelamine combination 2 Nitofuradantoin Mandelamine alone 3. Mandelamine alone

220 women with asymptomatic bacteriuria

Treatment vs. nontreatment of women with confirmed bacteriuria; 100 treated, 120 not treated

Hospital in Ireland Bacteriuria defined as 105 organisms per ml in a single midstream specimen of urine

Antibiotics used were either sulphametizole or nitrofurantoin

Outcomes

77

Results

Comments

-

Follow-up rate of > 90%

Percentage of participants with sterile urine

Initially negative culture and long-term Rx [1/115 (0.9%)] - Initially positive cultures and drug Rx [3/69 (4.3%)] - Initially positive culture and no long-term Rx [8/41 (19.5%)] Group [incidence of prematurity]: - Initially negative culture (no Rx) [117/1003 (11.6%)] - Initially negative culture and long-term Rx [16/138 (11.6%)] - Initially positive cultures and drug Rx [7/101 (6.9%)] - Initially positive culture and no long-term Rx [6/27 (22.1%)] Percentage with sterile urine: Treatment group: 73% Non-treatment: 48%

Incidence of symptomatic urinary tract infections

Allocation concealment Incidence of symptomaticUTi: method not indicated ASB group: 2.3% Sterile urine group: 0.5% Follow-up rate 81%

Incidence of pyelonephritis

Incidence of pyelonephritis: Treatment group: 3/100

Randomisation was by coin tossing

Method of analysis not indicated

Study type

EL

RCT

1b

KCE reports vol. 6A

Study

Ref

Kincaid4 Smith et al., [333] 1965

Prenatale zorg

Population

Intervention

240 women with bacteriuria

Antibiotic treatment vs. no treatment

500 women without bacteriuria

Treatment continued till delivery

Bacteriuria defined as 105 organisms/ml

Antibiotic used was sulphmethoxydiazine at week 30 of pregnancy

Confirmed on two counts Australian hospital Women attending before 26 weeks of gestation

Outcomes

Pyelonephritis Prematurity (excluding twin pregnancies and pregnancies complicated by preeclampsia) Pre-eclampsia

Ampicillin or nitrofurantoin was used if resistance was demonstrated to any of the above

78

Results

Comments

(%) Non-treatment group: 3/120 (2.5%) Peto odds ratio (95% CI): 1.21 (0.24 to 6.13) Method of Incidence of pyelonephritis: randomisation not clear Treated group: 4/133 (3.0%) Placebo group: 41/128 (32;0%) Incidence of prematurity: Treated group:18/133 (13.5%) Placebo group: 25/129 (19.4%); p value: NS

Fetal loss No bacteruria at first antenatal visit: 13/500 (2.6%); Bacteriuria at first antenatal visit: 19/140 (7.9%); p value 0.001 Incidence of pre-eclampsia: No bacteriuria at first antenatal visit: 30/500 (6%) Bacteriuria at first antenatal visit: 26/240 (10.8%); p value: <0.05 Incidence of fetal loss: No bacteriuria at first

Study type

EL

RCT

1b

KCE reports vol. 6A

Study

Ref

Prenatale zorg

Population

Intervention

Outcomes

79

Results

Comments

Study type

EL

Method of randomisation not indicated

RCT

1b

antenatal visit: 16/500 (3.2%) Bacteriuria at first antenatal visit: 22/240 (9.2%); p value < 0.001 Mulla, 1960 4 [337]

100 patients with bacteriuria US hospital Urine sample obtained by catheter

Elder et al., 4 1971 [335]

Gold et al., 1966

4 [336]

Culture collected at 30th week of pregnancy 298 patients with bacteriuria diagnosed by a colony count of 105 organisms or more in 2 of 3 specimens of urine

50 patients with antibiotic 50 patients not given medication until symptoms appeared

Bacteriuric patients: Antibiotic 133 Placebo 148

US hospital Samples taken at first antenatal visit

Antibiotic: 6 weeks of tetracycline

US hospital

Incidence of pyelonephritis: Treatment group: 3/50 (6%) Placebo group: 23/50 (46%)

Antibiotic used was sulphadimethoxine

Non bacteriuric patients: Antibiotic 147 Placebo 132

Matched controls 65 patients with bacteriuria

Pyelonephritis

No losses to follow up reported Method analysis not indicated

Pyelonephritis

35 treated with Prevalence of ASB sulfadimethoxine till delivery Prematurity 30 treated with placebo Pyelonephritis

Incidence of pyelonephritis: Bacteriuric (placebo): 27/148 (18%) Bacteriuric (antibiotic): 4/33 (12%) Non-bacteriuric (antibiotic): 3/146 (2.0%) Non bacteriuric (placebo): 3/132 (2.3%)

Randomisation was by alternating with placebo and would therefore be predictable and with no allocation concealment

Prevalence 65/1281 (5.1%)

Patients were QR randomised according to „odd‰ or „even‰ number of allocation

Incidence of prematurity: Bacteriuric (treated) group: 2/65 (3.1%)

CSNR 2a

2a

KCE reports vol. 6A

Study

Ref

Prenatale zorg

Population

Intervention

Outcomes

Bacteriuria was defined as having 105 organisms of the same species/ml of urine on 2 consecutive laboratory reports

Thomson et al., 1987

4 [334]

69 women with GBS in the urine

80

Results

Comments

Study type

EL

RCT

1b

Bacteriuric (placebo) group: 0/30 Non-bacteriuric group: 168/1216 (13.9%)

37 patients treated with penicillin in the antenatal period

1 midstream sample between weeks 27 and 31

Preterm delivery (defined as delivery before the end of week 37 of gestation)

Incidence of pyelonephritis: Treatment group: 0/35 Placebo group: 4/30 (13.3%) Incidence of preterm delivery: Prevalence of GBS Treated group: 2/37 bacteriuria was 69/4122 (5.4%) (1.7%) Non-treated group: 12/32 (38%); p value: <0.002

Primary rupture of the membranes Study

Ref

Shelton et al., 2001

4 [343]

x What diagnostic tests are available for the detection of asymptomatic bacteriuria? Population Intervention Outcomes Results

Comments

Urine dipstick-nitrite 200 women with attending or LE vs. urine antenatal clinic culture

Using the dipstick will potentially fail to detect 55% of cases of ASB

20 identified as having ASB by urine culture US hospital

Commercially available reagent strips used

Sensitivity Specificity PPV NPV

LE: -

Sensitivity: 40 (95% CI 19 to 64) Specificity: 63 (95% CI 56 to 70) PPV: 11 (95% CI 5 to 20) NPV: 90 (95% CI 84 to 95)

Nitrite: - Sensitivity: 15 (95% CI 3 to 38) - Specificity: 99 (95% CI 96 to 100) - PPV: 60 (95% CI 15 to 95) - NPV: 91 (95% CI 86 to 95) LE or Nitrite:

Study EL type TES 3

KCE reports vol. 6A

Study

McNair et al., 2000

Ref

4 [345]

Prenatale zorg

Population

528 women at first antenatal visit or admission with possible preterm labour

Intervention

Urine culture compared with reagent strip testing

Outcomes

Results

Sensitivity

- Sensitivity: 45 (95% CI 23 to 68) - Specificity: 62 (95% CI 55 to 69) - PPV: 12 (95% CI 5 to 21) - NPV: 91 (95% CI 85 to 95) Sensitivity: 47.2% (95% CI 30.8 to 64.3)

Specificity

Specificity: 80.3% (95% CI 76.4 to 83.7)

Reagent strip positive PPV if either nitrite or NPV leucocyte esterase positive

81

Comments

Study EL type

TES

3

Blinding of investigators TES to the different test results is not indicated

3

TES

3

PPV: 14.9% (95% CI 9.2 to 23.1) NPV: 95.9% (95% CI 92.8 to 97.1)

US hospital

Tincello and 4 Richmond, [348] 1998

February 1998 to March 1999 960 women attending antenatal clinics between June and September 1996

Commercially available reagent strips used Commercial reagent strip tests for the presence of blood, protein, nitrite and leucocyte esterase vs. microscopy and culture of midstream urine Commercially available reagent strips used

Etherington 4

898 women

Urine culture

Sensitivity

Sensitivity: 33.3% (95% CI 26.5 to 40.1)

Specificity


PPV

PPV: 17.6% (95% CI 9.8 to 25.4)

NPV of reagent NPV: 96.0 (95% CI 94.6 to 97.4) strips in diagnosing asymptomatic bacteriuria (defined as 1055colonyforming units/ml urine) Sensitivity (S) RT S SP PPV

NPV

KCE reports vol. 6A

Prenatale zorg

Study

Ref

Population

Intervention

and James, 1993

[342]

attending compared with Specificity (SP) antenatal clinic UK hospital Reagent strip testing (testing for individual PPV reagent strips then in NPV combination) Leuc Leucocyte

Outcomes

Accuracy

Nit-Nitrite

82

Results 60.0 % 67.5 Nit % 57.4 % Pr 57.4 Blood % 81.8 All 4 %

86.1 % 99.7 % 93.2 % 93.2 % 79.0 %

60.0 % 67.5 % Nit Either 73.0 + % Test S

86.1 % 99.7 % 85.9 %

Leuc

16.1% 90.0% 29.7% 29.7% 10.5%

98.0 % 98.5 % 97.8 % 97.8 % 99.3 %

82.3 % 98.2 % 90.6 % 92.0 % 73.6 %

98.0 % 98.5 % 98.9 % PPV

82.3 % 98.2 % 83.0 %

Comments

Study EL type

Reagent strip testing using nitrites only will potentially fail to detect 50% of cases of ASB

TES

3

Sensitivity of either test positive higher in this series than Shelton or

TES

3

Pr-Protein Commercially available reagent strips used

Bachman et 4 al., [347] 1993

Robertson et al., 1988

4 [346]

1047 patients Urine culture attending compared antenatal clinic with reagent strip testing (testing for US hospital nitrites)

750 patients attending an Army Medical Centre in the USA

Commercially available reagent strips used Urine dipstickleucocyte esterase and nitrite compared with urine culture

Leuc

Sensitivity Specificity PPV

Sensitivity Specificity PPV

ASB defined as two

16.1% 90.0% 15.9% SP

Nitrite 45.8%

99.7%

78.6%

LE

16.7%

97.2%

12.1%

Both + Either +

12.5%

100%

100.0%

50.0%

96.9%

27.3%

Test

S

Nitrite 43.4% LE

77.4%

SP 98.9 % 96.1 %

NPV

PPV

95.1%

79.4%

97.9%

64.0%

4[343]

Bachman 4[347]

KCE reports vol. 6A

Study

McNair et al., 2000

Ref

4 [345]

Bachman et 4 al., 1993 [347]

Abyad, 1991

4 [349]

Prenatale zorg

Population

Intervention

clean catch midstream urine cultures showing at least 105 cfu/ml of a single uropathogen 528 women at Urine culture first antenatal compared with microscopic visit or urinalysis admission with possible Urinalysis positive if preterm there was a count of labour 10 leucocytes/highpower field US hospital February 1998 to March 1999 1047 patients Urine culture attending compared with antenatal clinic microscopic urinalysis US hospital Significant pyuria was inferred by the presence of more than 10 leucocytes/highpower field Population Urine culture taken from compared with 3000 microscopic urinalysis registered

Outcomes

83

Results

Comments

Both + 32.2%

94.2 %

Either +

95.0 %

NPV 92.0%

99.2%

100.0%

99.2%

62.6%

Sensitivity

Sensitivity: 80.6% (95% CI 63.4 to 91.2)

Specificity


PPV

PPV: 17.2% (95% CI 12.0 to 23.9)

NPV

NPV 98.1% (95% CI 95.8 to 99.1)

Sensitivity

Sensitivity 25%

Specificity

Specificity 99%

Sensitivity

WBC/HP F >8 º5

Specificity

S (%) 72.2 94.4

SP (%) 98.6 95.3

PPV (%) 76.5 56.7

NPV (%) 98.2 99.6

Study EL type

TES

3

Urinalysis will potentially TES fail to detect 75% of cases of ASB

3

TES

3

KCE reports vol. 6A

Study

McNair et al., 2000

Ref

4 [345]

Prenatale zorg

84

Population

Intervention

Outcomes

Results

patients over 7 years

Bacteriuria > 1000 organisms/ml

PPV

º1

528 women at first antenatal visit or admission with possible preterm labour

Urine culture compared with centrifugation with

NPV Sensitivity

Sensitivity: 100% (95% CI 88 to 100)

Specificity


PPV

PPV: 7.3% (95% CI 5.3 to 10.1)

NPV

NPV: 100% (95% CI 88.5 to 100)

Gram stain

Comments 100. 0

66.6 16.2

Study EL type

100.0 TES Centrifugation with Gram staining will potentially detect all cases of ASB but with a poor specificity will incorrectly label over 90% of women as having ASB

3

Less than 10 % of cases of ASB will potentially be missed and a little over 10% of cases incorrectly labelled as having ASB Urinary interleukin-8 will potentially fail to detect 30% of women with asymptomatic bacteriuria

TES

3

TES

3

US hospital

Bachman et 4 al., 1993 [347]

Shelton et al., 2001

4 [343]

February 1998 to March 1999 1047 patients Urine culture Sensitivity attending compared with Gram antenatal clinic staining Specificity US hospital

Sensitivity 91.7% Specificity 89.2%

Urinary interleukin-8 200 women with attending vs. urine culture antenatal clinic

Sensitivity

Sensitivity: 70% ( 95% CI 46 to 88)

Specificity

Specificity: 67 %( 95% CI 59 to 74)

20 identified as having ASB by urine culture

PPV

PPV: 19% (95% CI 11 to 30)

NPV

NPV: 95% (95% CI 90 to 98)

US hospital

KCE reports vol. 6A

Study

Ref

Millar et al., 4 2000 [344]

Graninger et al., 1992

4 [351]

Prenatale zorg

Population

Ref

Smaill, 2002

4 [351]

Outcomes

Rapid enzymatic Sensitivity 383 women with attending screening test antenatal clinic (detection of catalase Specificity activity) vs. urine culture PPV US hospital Bacteriuria defined as 104 colonyforming units of a single pathogen 1000 women Bioluminescence attending assay antenatal clinic in a German hospital

x

Study

Intervention

85

Results

Comments

Sensitivity: 70% (95% CI 56.5 to 83.5)

The rapid enzymatic screening test will potentially fail to detect 30% of women with asymptomatic bacteriuria

Specificity: 45% (95% CI 39.5 to 50.5) PPV: 14% (95% CI 9.0 to 19)

NPV

NPV: 92% (95% CI 88 to 96)

Sensitivity

Sensitivity: 93%

Specificity

Specificity: 78%

Predictive accuracy

Predictive accuracy: 99%

Study EL type TES 3

TES

3

Does universal screening for asymptomatic bacteriuria during pregnancy (and treatment of those found to be positive) result in improved outcomes compared with no screening? Population Intervention Outcomes Results Comments Study EL type Cochrane review, Antibiotic Effect of antibiotic Effect of antibiotic treatment on Study quality was SR 1a updated 2000 treatment vs. treatment on persistent persistent on persistent bacteriuria assessed placebo or no bacteriuria during during pregnancy: and found to be generally 14 RCTs treatment pregnancy Treatment group: 38/293 (13%) poor Control group: 225/300 (75%) Women with Risk of preterm delivery Peto odds ratio: 0.07 (95% CI 0.05 Inadequate allocation asymptomatic bacteriuria or low birth weight babies to 0.10) concealment except in found on antenatal one study screening Development of Risk of preterm delivery or low birth pyelonephritis weight babies: No blinding of observer

KCE reports vol. 6A

Prenatale zorg

Various countries

Treatment group: 101/1044 (9.7%) Control group: 127/879 (14.5%) Peto odds ratio: 0.60 (95% CI 0.45 to 0.80) Development of pyelonephritis: Treatment group: 59/1125 (5.2%) Control group: 203/1064 (19.1%) Peto odds ratio: 0.24 (95% CI 0.19 to 0.32) NNT: 7

Study

Ref

Villar et al., 2001

4 [352]

86

to treatment allocation Results were however consistent from study to study None of the studies collected adverse outcomes of antibiotic treatment

x What antibiotic regimens are cost effective in treating asymptomatic bacteriuria in pregnant women? Population Intervention Outcomes Results Comments Cochrane systematic review, updated 2000 8 RCTs comparing different antibiotic regimens

Single dose compared with 4 to 7 day course 2 RCTs

Preterm delivery

Preterm delivery: Treatment group: 5/55 (9.1%) Control group: 5/46 (10.9%) Pyelonephritis Peto odds ratio: 0.81(95% CI 0.26 to 2.57) Pyelonephritis: Treatment group: 5/54 (9.3%) Control group: 5/46 (2.1%) Peto odds ratio: 3.09 (95% CI 0.54 to 17.55)

Study type Only two RCTs reported SR preterm birth rates and pyelonephritis

EL 1a

KCE reports vol. 6A

Study

Prenatale zorg

87

x What are the outcomes associated with these antibiotic regimens? Population Intervention Outcomes Results

Ref

Villar et 4 [352] al., 2001

Cochrane systematic review, updated 2000

Single dose compared with 4 to 7 day course

8 RCTs comparing different antibiotic regimens 2 RCTs

Gastrointestinal side effects

Comments Results largely influenced by a trial that was stopped mainly due to side effects of sulphadimidine

Treatment group: 16/231 (6.9%)

Study type SR

EL 1a

Control group: 29/209 (14%) Peto odds ratio: 0.53 (95% CI 0.31 to 0.91)

2. b. Asymptomatic bacterial vaginosis x Study

Ref

Donders et al., 65 1997

Goldenberg et al., 1996

4 [355]

What is the prevalence of asymptomatic BV infection in pregnancy? Population Intervention Outcomes 218 women attending routine prenatal care in Flanders (Belgium) during the first trimester (ª 14 weeks) and with a living singleton fetus 13,747 pregnant women from 7 medical centres in the USA from 1984 to 1989

Examination for microbiological flora by Prevalence microscopy of wet mount (n=89) or PAP smear (n=130) Assessment of BV either clinical (Amsel), microscopic (clue cells) or by culturing BV-associated bacteria Women at 23 to 26 weeks gestation were grouped according to ethnic origin (white, black, Hispanic, Asian-Pacific islander). BV was diagnosed by Gram stain score º 7 in conjunction with vaginal pH > 4.5

Frequency of BV

Results 27/218 (12.3%)

White women (n = 4049): 8.8% Black women (n = 5285): 22.7% (p < 0.05 compared with white women) Hispanic women (n = 4240): 15.9% (p < 0.05 compared with white women)

Comment Study s type Small CSS sample size

CSS

EL 3

3

KCE reports vol. 6A

Study

Ref

Hay et al., 1994

4 [356]

Study

Ref

Amsel et al., 1983

4 [359]

Prenatale zorg

Population

718 women attending an antenatal clinic in North West London

Intervention

Swabs taken at first visit (<28 weeks) Gram stained

88

Outcomes

Results

Comment Study s type

BV diagnosis

Asian-Pacific islanders (n = 173): 6.1% At first visit: 87/718 (12%) diagnosed with BV

x What are the diagnostic tests for detecting BV infection and how do they compare in terms of sensitivity and specificity? Population Intervention Outcomes Results Comments

Criteria for Presence of 3 of the following BV required: diagnosis 1. Thin white-grey homogeneous discharge 2. Vaginal fluid pH>4.5 3. Fishy odour on adding of alkali 4. Cue cells present on direct microscopy Nugent et al., 4 [360] Criteria for Gram-stained vaginal smear to 1991 BV estimate proportions of diagnosis bacterial morphotypes to give 0 to 10 score: <4 normal, 4 to 6 intermediate, > 6 BV Mastrobattista 4 [610] 69 asymptomatic Amsel criteria compared (2 of 3 Sensitivity Sensitivity: 56% (95% CI 32 to et al., 2000 pregnant women criteria required) with Gram stain 78) from 1996 to 1997 by Nugent ´s criteria as the Specificity in the USA standard for BV diagnosis in Specificity: 96% (95% CI 90 to women at 16 weeks gestation 100) (mean) Krohn et al., 4 [611] 593 pregnant Clinical diagnosis of BV by Sensitivity Gram-stained: sensitivity 62%; 1990 women from 1984 AmselÊs criteria (standard) specificity 95% to 1986 in the USA compared with Gram stain Specificity

CSS

Study type

Character of vaginal TES discharge not used as criteria because it is less easily characterised in pregnant women than in nonpregnant women TES

EL

3

EL

3

3

KCE reports vol. 6A

Study

Ref

Prenatale zorg

Population

Intervention

Outcomes

(NugentÊs criteria) and gas-liquid chromatography (SpiegelÊs criteria)

Study

Ref

Flynn et al., 4 [357] 1999

Results

Meta-analysis to determine magnitude of risk associated with BV (vs. no BV) and preterm birth

Comments

Study type

EL

Gas-liquid chromatography: sensitivity 78%; specificity 81%

x Is BV infection associated with adverse maternal and perinatal outcomes? Population Intervention Outcomes 8 case–control studies and 11 cohort studies

89

Results

Preterm birth (defined as < 35 OR (fixed) 1.85, 95% CI 1.62 to weeks in two studies, < 36 2.11 weeks in one study, < 37 weeks in all others) OR (random) 2.05, 95% CI 1.67 to 2.50

Comment Study s type SR

EL 2& 3

RR (fixed, 10 cohort studies): 1.56, 95% CI 1.37 to 1.78

Gratacos et al., 1998

4 [358]

635 women Diagnosis based on Gramscreened for BV in stained smears based on Spain at < 35 weeks NugentÊs criteria Positive women retested within 4 to 8 weeks

BV diagnosis at initial visit Preterm birth

RR (random, 10 cohort studies): 1.75, 95% CI 1.34 to 2.29 125/635 (19.6%) with BV Repeat sample taken in 92/125 (73.6%) of women 47/92 (51.1%) found still positive for BV Preterm birth: BV+ at initial visit 20/125 (16%) vs. BV– at initial visit 26/510 (5%); RR 3.1, 95%CI 1.8 to 5.4 Preterm birth in BV+ persistent

CSS

3

KCE reports vol. 6A

Study

Ref

Prenatale zorg

Population

Intervention

Outcomes

90

Results


EL

women 8/47 (16%) vs. BV disappearance at second visit 7/45 (15.5%)

Study

Ref

Honest et al., 2004

66

x What is the accuracy of various tests for bacterial vaginosis in predicting preterm birth? Population Intervention Outcomes Results 18 studies involving Meta-analysis to determine the 17,868 pregnant accuracy with which various women types of tests for bacterial vaginosis predict spontaneous preterm birth in pregnant women

Estimates of likelihood ratios for positive (LR+) and negative (LR-) test results for the various types of tests

Among asymptomatic women : Clinical criteria: LR+ = 0.98 (95% CI 0.59 to 1.6 LR- = 1.00 (95% CI 0.93 to 1.1) Gram staining (Nugent´s criteria): LR + = 1.6 (95% CI 1.4 to 1.9) LR - = 0.9 (95% CI 0.8 to 0.9) Gram staining (Spiegel´s citeria): LR + = 2.4 (95% CI 1.4 to 4.9) LR - = 0.81 (95% CI 0.64 to 1.0) Among symptomatic women:

Comments

Stud EL y type Unexplained SR 2& heterogenity 3 in the metaanalysis of accuracy results

KCE reports vol. 6A

Study

Ref

Prenatale zorg

Population

Intervention

Outcomes

91

Results

Comments

Stud EL y type

Gram staining (Spiegel´s criteria): LR + = 1.3 (95% CI 1.0 to 1.6) LR - = 0.9 (95% CI 0.7 to 1.0) Conclusion: Lack of difference in the accuracy of the various tests for predicting preterm birth in both asymptomatic and symptomatic women treatened preterm labour

x

Study

Ref

McDonald et al., 2003

4 [362]

What are the antibiotic regimens of BV infection in pregnancy and how do they compare in terms of effectiveness and does screening for and treating pregnant women found to have BV infection lead to improved maternal and perinatal outcomes? Population Intervention Outcomes Results Comments Study EL type SR 1a 10 RCTs, 4249 pregnant women Antibiotic regimen ( at 24 weeks) ÂTest-of-cureÊ Failure of test-of-cure (8 screened (or treated) for BV at 10 vs. placebo or no treatment RCTs, n = 2835): Peto OR to 26 weeks of gestation Preterm 0.21, 95% CI 0.18 to 0.24 delivery Preterm delivery, < 37 PPROM weeks (8 RCTs, n = 4062): Peto OR 0.95, 95% CI 0.82 to 1.10 Preterm delivery, < 34 weeks (5 RCTs, n = 851): Peto OR 1.20, 95% CI 0.69 to 2.07

KCE reports vol. 6A

Study

Ref

Prenatale zorg

Population

Intervention

Outcomes

92

Results

Comments

Study type

EL

Preterm delivery: 12.2% vs. 15.7% (p=0.78)

Small population

RCT

1b

LBW: 6.1% vs. 13.7% (p=0.32)

Not a blind study

RCT

1b

RCT

1b

Preterm delivery, < 32 weeks (3 RCTs, n = 3080): Peto OR 1.08, 95% CI 0.70 to 1.68 PPROM (3 RCTs, n = 3080): Peto OR 0.32, 95% CI 0.59 to 1.17 Guaschino et 67 al., 2003

112 women between 14 and 25 weeks of gestation with diagnosis of asymptomatic BV

Antibiotic regimen (clindamycin vaginal cream) vs.: no treatment

Preterm delivery (< 37 weeks) LBW ( < 2500g)

Ugwumadu et al. , 2003

Klebanoff et al., 2004

68

69

PROM Preterm delivery

PROM: 14.5% vs. 5.9% (p=0.19) Preterm delivery: 5% vs 12% (p<0.001)

485 women between 12 and 22 weeks of gestation with diagnosis of asymptomatic BV (Nugent´s criteria)

Antibiotic regimen ( mean gestation of 15.6 weeks) (oral clindamycin) vs: placebo treatment (double blind study)

1953 pregnant women with asymptomatic bacterial vaginosis on Gram stain

Mean gestation Mean gestation at delivery: at delivery 38.8 weeks vs. 38.0 weeks (p=0.052) Admission to NICU Admission to NICU: 8% vs. 10% (p=0.41) At 16 to 23 weeks of gestation Gram stain In the treatment group: women were assigned randomly: score on one 78% negative gram stain 658 women received two 2g doses occasion º 2 (score < 7) at 2 to 3.9

Miscarriage

Late miscarriage: 1% vs 4% (p< 0.001)

One followup/woman

KCE reports vol. 6A

Study

Ref

Prenatale zorg

Population

Intervention

Outcomes

Results

of metronidazole (48 hours apart) 683 women received placebo (48 hours apart)

weeks later

occurring weeks of gestation after at varying treatment Similar for women after < 10 times weeks after treatment

Re-evaluation of gram stain score on one occasion º 2 weeks later

Kekki et al., 2004

70

N/A

93

Comparison of no screening with two screening programs (clindamycin-metronidazole)

Costeffectiveness

Cost-effectiveness analysis of screening and treatment for BV in early pregnancy among asymptomatic women at low risk for preterm delivery

Comments

In the placebo group: significant increase in spontaneous resolution from 13% at 2 to 39 weeks to 36% at º 10 weeks of gestation No significant difference between screening and noscreening strategies in the costs and in the rate of preterm deliveries

Study type

EL

EE

3

Study type CSS

EL

Screening strategy produced significantly fewer : Peripartum infections Postpartum infections Screening strategy may become cost-saving if the rate of preterm deliveries exceeds 3%

2. c. Chlamydia trachomatis x Study

Ref

Donders et al., 1997

65

What is the prevalence and incidence of chlamydial infection in Belgium? Population Intervention Outcomes 218 women

Examination for

Prevalence

Results

Comments

7/218 (0.4%)

Small sample size

3

KCE reports vol. 6A

Study

Prenatale zorg

Ref

Surveillance network 71 of 69 sites

Population

Intervention

attending routine prenatal care in Flanders, Belgium during the first trimester (ª 14 weeks) and with a living singleton fetus Belgian population

microbiological flora by microscopy of wet mount (n=89) or PAP smear (n=130)

94

Outcomes

Results

Comments

Study type

EL

Incidence of chlamydia infection in Belgian women between October 2002 and January 2003

46 new cases

Age of the population: 14-70 years

SV

4

Chlamydia was isolated by culture ?

Participation to the network is voluntary

Study

Ref

Preece et al., 1989

4 [365]

x What is the prevalence of chlamydial infection in pregnant women in the UK? Population Intervention Outcomes Results 3309 women screened for chlamydial antigen over a one year period

Cervical swab, ELISA technique

District general hospital in Birmingham, England Goh et al., 1982

4 [366]

53 pregnant women attending GUM clinic at a hospital in London from June to December 1981

cervical swabs

Prevalence of Overall prevalence = 6% (198 chlamydia in pregnant women) women Prevalence: women under 20 years, 14.5%; single women, 14.2%; black women, 16.8% Prevalence of Chlamydia prevalence was isolated in chlamydia 20/53 (37.7%)

Comment Study s type CSS

CSS

EL 3

3

KCE reports vol. 6A

Prenatale zorg

95

x What are the maternal and perinatal outcomes associated with chlamydial infection in pregnancy? Population Intervention Outcomes Results

Study

Ref

Preece et al., 1989

4 [370] 3309 women screened for chlamydia in a district hospital in England, from September 1985 through August 1986

Screening for chlamydia in pregnant mothers on presentation in labour with ELISA

Neonatal C. trachomatis infection

198 mothers positive for chlamydial antigen identified

Infants of mothers with chlamydia seen at 3, 6, 12, and 26 weeks

Neonatal conjunctivitis

174 of the 198 infants followed-up

Respiratory infection

Culture positive 25% (n = 43/174)

Comments Only babies born to women with chlamydia followed up

Study type CSS

EL 3

11% (n = 20/174) infants had neonatal conjunctivitis

Schachter 4 [371] 131 neonates of 262 et al., 1986 pregnant women who tested positive for chlamydia in obstetric clinic in San Francisco hospital, from 1977 to 1983

3% (n = 6/174) infants developed lower respiratory tract infections COM Neonatal death 4% (n = Only 50% of infants Screening of all pregnant women who Neonatal 5/131) born to infected presented for their first antenatal deaths mothers were care visit and prospective follow-up of their infants plus 46 control infants Culture positive 36% (n = 47/131) cultured followed up All women who were whose mothers had negative for chlamydia in positive for chlamydia delivered by chlamydia cultures before delivery newborn 17.6% (n = 23/131) caesarean section or who refused or had Conjunctivitis in neonatal conjunctivitis moved were the newborn 16% (n = 21/131) had excluded pneumonia Pneumonia in the neonate None of the controls developed any clinical disease due to C. trachomatis nor were any

3

KCE reports vol. 6A

Study

Ref

Prenatale zorg

Population

Intervention

Outcomes

96

Results

Comments

Study type

EL

Study type SR

EL

cultures positive by 9 months of age x Does screening women for chlamydial infection in pregnancy lead to improved maternal and perinatal outcomes? Population Intervention Outcomes Results Comments

Study

Ref

Brocklehurst and Rooney, 2002

4 [369] 11 RCTs included

Ryan et al., 1990

4 [368] 11,544 women cultured at their first prenatal care visit Tennessee, USA, from September 1982 through August 1985

Antibiotic therapy or alternative antibiotic therapy vs. placebo or no treatment for chlamydia in pregnant women

Cervical culture at first antenatal care visit and prospective follow up Women who presented from September 1982 through December 1983 were not treated (n = 1110) Women who presented from Jan 1984 through Aug 1985 were treated with erythromycin (n =

Eradication of maternal infection Preterm delivery Side effects, endometritis and neonatal death: no significant difference Prevalence

Number of women with positive Being updated cultures reduced by 90% when treated with antibiotics compared with placebo; OR 0.06 (95% CI 0.03 to 0.12) Preterm delivery OR 0.89 (0.51 to 1.56) Side effects, endometritis and neonatal death: no significant difference 21.1% (n = 2433/11544) were positive for chlamydia

Low birth weight Infant death

1a

Increase in low birth weight in untreated group vs. treated group (19.6% vs. 11.0%, p < 0.0001, RR 1.78, 95% CI 1.48 to 2.18) No difference between treated and culture negative group (RR 0.94, 95% CI 0.79 to 1.10) Decrease in survival in untreated

CH Historical cohort different calendar periods could explain observed differences Infant death defined as those who did not leave the hospital alive

2b

KCE reports vol. 6A

Study

Ref

Prenatale zorg

Population

Intervention 1323)

Outcomes

97

Results group vs. treated group (97.6% vs. 99.4%, p < 0.001, RR 0.98, 95% CI 0.97 to 0.99) Treated also more likely to survive than culture-negative group (99.4% vs. 98.5%, p < 0.01, RR 1.01, 95% CI 1.0 to 1.01)

Comments

Study type

EL

KCE reports vol. 6A

Study

Ref

Fitzgerald et al., 1998

4 [372]

Prenatale zorg

x What methods should be used for screening for Chlamydia trachomatis in pregnancy? Population Intervention Outcomes Results Adults

Culture Enzyme immunoassay

Sensitivities and specificities of various tests

Serology

98

Comments

Work carried out in collaboration with Royal College of Physicians Sensitivity 75% to 85% at best, and may be low as 55%, only appropriate Research Unit and Members of Central Audit for invasive samples, and labour Group in Genitourinary intensive Medicine Enzyme immunoassay Chlamydia culture

Study type GL

EL

GL

4

4

Sensitivity 75% to 80% compared with culture Suitable for large number of samples, requires invasive samples and high specificity only if positive results are confirmed

Stary, 2001

4 [364]

Adults

Culture Direct fluorescent antibody assays Enzyme immunoassays RNA-DNA hybridisation Nucleic acid amplification

Sensitivities and specificities of various tests

Serology of no value in diagnosis of acute chlamydial infection Cell culture sensitivity range 40% to 85%, only appropriate for invasive samples Direct fluorescent antibody assays sensitivity range 50% to 90%, suitable for invasive and noninvasive samples, but timeconsuming and therefore unsuitable for large numbers Enzyme immunoassays sensitivity range 20% to 85%, suitable for large number of samples, requires invasive samples and high specificity only if positive results are confirmed

Single author, no guideline methodology given

KCE reports vol. 6A

Study

Ref

Prenatale zorg

Population

Intervention

Outcomes

Results

99

Comments

Study type

EL

RNA-DNA hybridisation sensitivity range 70% to 85%, rapid and reliable, suitable for large numbers and requires invasive samples

Watson et 72 al., 2002

30 comparative studies: asymptomatic, young, sexually active populations with a low prevalence (< of = 5%)

Nucleic acid amplification techniques: LCR PCR

OR of a false negative result by test and sample

Nucleic acid amplification sensitivity range 70% to 95%, also has high specificity (97% to 99%), suitable for large numbers of samples, invasive and noninvasive samples may be used, but expensive and inhibitors may be a problem in urine samples LCR, urine: 0.33 (0.13-0.8) PCR, cervix: 0.26 (0.12-0.54) PCR, urine: 0.84 (0.37-1.89)

Gene probe (GP)

Gene probe, cervix: 0.84 (0.37-1.89)

Enzyme immuno assay (EIA)

Gene probe, urine: 0.44 (0.15-1.26) EIA, cervix: 4.1 (1.15-14.59)

Direct immunofluorescence (DFA)

EIA, urine: 1.86 (0.39-8.75) DFA, cervix: 1.05 (0.09-12.93)

Leucocyte esterase test (LET) Culture

LET, urine: 47.02 (6.21-356.04)

The gold standard, culture, SR of 3 does not perform as well COM´ as the test against it is s compared

KCE reports vol. 6A

Prenatale zorg

100

2. d. Streptococcus group B x Study

Ref

Donder 65 s et al., 1997

Belgian 13 Health Council , 2003

Population

254 unselected women presenting for routine gynaecologic care in an academic hospital in Flanders (Belgium) Belgian pregnant women

x Study

Ref

Belgian 13 Health Council , 2003

What is the prevalence of streptococcus group B in pregnant women in Belgium? Intervention Outcomes Results

Population

ICON R Rapid antigen immune assay, aerobic culture and microscopic wet mount evaluation on a vaginal specimen

Prevalence

10.6%

Rectovaginal colonization

13-25%

What is the prevalence of GBS infection in the neonate and what are the consequences? Intervention Outcomes Results

Belgian neonates

Early-onset disease

Early-onset disease: Attack rate in 1999: 2/1,000 live births Mortality: >14% Meningitis: 10% Late-onset disease: Occurrence: about 1 case for 5 early-onset diseases

Comments Women were not necessary pregnant

Comments Trend in incidence could be multifactorial Results of analyses of selected populations are not generalisable

Study type CSS

EL 3

GL

4

Study type GL

EL 4

KCE reports vol. 6A

Prenatale zorg

x

Study Schrag et al., 2002

Spieker et al., 1999

101

What are the diagnostic tests available for antenatal detection of GBS carriage and how do they compare in terms of specificity, sensitivity, and cost-effectiveness? Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study EL type Prevention of early onset Risk of early-onset disease lower in universally screened Retrospective study CH 2b Universal 4 A stratified GBS disease in infants less group: adjusted relative risk 0.46 (95% CI 0.36 to 0.60) [443] random sample culture than 7 days old screening vs. of 5144 live After excluding all women with risk factors and adequate screening by births were time for prophylaxis, adjusted relative risk was still assessment of selected from similar: 0.48 (95% CI 0.37 to 0.63) clinical risk 629,912 live factors to births from 1998 and 1999 identify candidates for from 8 intrapartum geographical antibiotics for areas in the USA. All births GBS of infants with early-onset infection were included in the sample (n = 312) Cultures positive for GBS 24% (24/240) cultures positive for GBS CSS 3 4 240 pregnant Patients [442] women at 28 received patient sensitivity 79%, physician sensitivity 83%, p = weeks of written 0.365 gestation in instructions on Florida, USA how to obtain rectovaginal swab and obtained own swab. Physician also obtained swab

KCE reports vol. 6A

Study

Molnar et al., 1997

Boyer et al., 1983

Ref

Population

Prenatale zorg

Intervention

Outcomes

Reference standard was any culture obtained by physician or women found to be positive Patient survey Comparison of GBS 4 163 women detection rate [441] presenting for about who women would their 26 to 28 week antenatal prefer to do care visit at five their swabs; family physician vaginal/ anorectal swab offices and collected by eight obstetricians at patient on self and vaginal/ a hospital in anorectal swab Toronto, collected by Canada from physician on November same woman 1995 through March 1996 Any culture positive for GBS obtained by women or physician used as reference standard 4 5586 cultures Cultures from Value of prenatal culture for [439] from pregnant vagina and identifying GBS colonisation women at rectum status at delivery obstetric

Results

102

Comments

Overall prevalence of maternal GBS carriage: 24% (39/163) (95% CI 17% to 30%)

Study EL type

CSS

3

TES

3

Concordance between physician- and patient-collected swabs was 95% (95% CI 92% to 98%) Patients identified 38 cases for sensitivity of 97% (lower 95% CI 92%); physicians identified 32 cases for sensitivity of 82% (95% CI 70% to 94%) From 161 surveys, 54 (34%) of women preferred to do their own swab, 66 (41%) were indifferent and 41 (26%) preferred physician to do their swab

Overall, 22.8% (1272/5586) women were carriers of GBS 182/575 recultured women with In colonised women, rectal cultures were more incomplete or frequently positive than vaginal cultures (82% vs. 65%) unquantified

KCE reports vol. 6A

Study

Ref

Prenatale zorg

Population

Intervention

practices in Chicago, USA from April 1979 to Sept 1981

Colonies with suggestive haemolysis or morphology identified as GBS with CAMP test

Outcomes

Women with positive prenatal cultures, cultures obtained again intrapartum and within three days of delivery

Yancey et al., 1996

200 women with negative prenatal cultures 4 826 women Vaginal and Overall colonisation rate [439] attending rectal swabs at antenatal clinics approx 35 to Test performance by in the USA 36 weeks culture-delivery interval gestation and again at delivery

103

Results

Comments

575/1272 GBS carriers were restudied at delivery.

cultures were excluded

Study EL type

Of 182 antenatal positive vaginal and rectal cultures, 132/182 (73%) were positive at delivery Of 67 antenatal positive vaginal cultures, 46/67 (69%) were positive at delivery Of 144 antenatal positive vaginal cultures, 86/144 (60%) were positive at delivery Of 200 antenatal negative vaginal and rectal cultures, 17/200 (9%) were positive at delivery Estimated sensitivity and specificity of prenatal culture: 70% and 90%, respectively

GBS identified in 219/826 (26.5%) of women In cultures obtained 1 to 5 weeks before delivery, sensitivity 87% (95% CI 83% to 92%), specificity 96% (95% CI 95% to 98%) Among patients cultured 6 weeks or more before delivery, sensitivity 43% and specificity 85%

CSS

3

KCE reports vol. 6A

Prenatale zorg

x Study

Ref

Smail, 1999

4 5 RCTs [444]

Gibbs and Mc Nabb, 1996

Population

104

What are the available interventions for managing women who are GBS carriers and do these interventions improve maternal and perinatal outcomes? Intervention Outcomes Results Comments Study EL type No studies used a SR 1a Intrapartum antibiotics vs. no Infant colonisation with GBS 4 trials (n=624): Peto OR 0.10 placebo or blinded (95%CI 0.07 to 0.14) treatment the observer of the treatment 4 trials (n=751): Peto OR 0.17 Early-onset neonatal GBS allocation (95%CI 0.07 to 0.39) sepsis

5ml of 2% clindamycin cream 4 15 patients intravaginally vs. no treatment [446] admitted in labour who had GBS at the 26 to 28 weeks of gestation from December 1993 to August 1994 in the USA

2 trials (n=427): Peto OR 0.12 (95% CI 0.01 to 2.0) Neonatal death from infection GBS from swabs of distal 5 of 15 were culture negative at vaginal and rectum in mother admission GBS in infant from 4 sites (throat, ear, umbilicus, and rectum)

Computergenerated randomisation

RCT

1b

Treatment group: 5/5 vaginal cultures were positive; 3/5 rectal cultures were positive 2/6 neonates positive at one or more sites No treatment group: ¾ positive vaginally and rectally ¼ neonates positive at all four sites RR (mothers) 1.33 (95%CI 0.76 to 2.35)

Benitz et al., 1999

4 4 trails on Treatment with broad-spectrum [445] antibiotics antibiotics to prevent early-onset administered in infection and monotherapy to

RR (infants) 1.33 (95% CI 0.13 to 10.25) Reduced GBS colonisation in 2/4 studies on antepartum mother and infant delivery treatment reported reduction in maternal colonisation at delivery

Literature review SR was conducted only on Medline and

2a

KCE reports vol. 6A

Study

Ref

Prenatale zorg

Population

Intervention

Outcomes

antepartum period

prevent early-onset infection and monotherapy to prevent transmission in antepartum period or intrapartum period vs. no treatment

Early-onset GBS

5 trials on intrapartum prophylaxis

105

Results None of the antepartum treatment studies reported an effect on neonatal infections

Comments

Study type

EL

from references of other recent reviews

Reduction of 80% in early-onset GBS with intrapartum antibiotic treatment (pooled OR 0.188, 95%CI 0.07 to 0.53)

RCTs and controlled trials Schrag et al., 2000

4 7867 cases of [447] invasive GBS disease in counties from 8 states in the USA from 1993 to 1998

Active surveillance of microbiology laboratories and analysis with census data

Jeffrey and Moses, 1998

4 All neonates [448] admitted to neonatal unit in Sydney, Australia. Background incidence determined from November 1986 to

Screening all women at 28 weeks (or 24 weeks with known risk factors for preterm birth) with low vaginal swab, cultured on a blood agar. Treatment of all carriers with intravenous ampicillin in labour (1g/6 hour until delivery)

SV Cases defined by isolation of GBS from normally sterile site (e.g. blood or cerebral spinal fluid), i/e., cases identified from amniotic fluid, placenta or urine alone were not included Incidence of early-onset GBS Before: 5732 live births. Incidence CS before and after intervention 4.9/1000 live births Incidence of early-onset disease from 1993 to 1998 and corresponding dates of guideline releases

Decline from 1.7/1000 live births in 1993 to 0.6/1000 live births in 1998 (65% decrease, p<0.001)

After: 36,342 live births. Incidence 0.8/1000 live births (p<0.0001)

3

3

KCE reports vol. 6A

Study

Ref

Prenatale zorg

Population

Intervention

Outcomes

106

Results

Comments

Study type

EL

Study type SR

EL

February 1988. Intervention from June 1988 to June 1996 x Study

Ref

Population

Moore et al., 2003

73

23 studies, 14 from single hospitals, the rest multicentre

What is the effect of intrapartum antimicrobial prophylaxis on the incidence and ecology of the EO neonatal sepsis? Intervention Outcomes Results Comments To identify possible effects of intrapartum antimicrobial prophylaxis for prevention of group-B-streptococcal disease on the incidence and ecology of earlyonset neonatal sepsis

Most studies based in the USA, 1 in Canada, 2 in Australia

Trends in the incidence of all-cause, GBS, non-GBS or antibiotic-resistant earlyonset infections during an era when IAP use was increasing Association between IAP exposure and risk of resistant non-GBS colonisation or infection

Trend in incidence Substantial declines in the incidence of early-onset infections could be due to GBS and in some settings, multifactorial other bacteria. Results of analyses of selected Increases in the frequencies of populations are not non-GBS or antimicrobialgeneralisable resistant early-onset sepsis have been limited to preterm, lowbirth weight, very-low-birth weight neonates

3

2. e. Cytomegalovirus Study

Ref

Donder 65 s et al., 1997

x What is the immunity-status of Belgian pregnant women against cytomegalovirus (CMV) ? Population Intervention Outcomes Results 1340 eligible women presenting for routine prenatal care at Gasthuisberg University Hospital in Leuven, Belgium during 1993

At the beginning of pregnancy a routine screening was offered in one single bloodtube for the following: - Anti-CMV IgG (1043 women

Prevalence of antiCMV IgG: 16% at age 18 and 50% at age 40 (mean 28.3%) Deficient immunity against rubella: 15/1268 (1.2%)

Comments Refusal rate for HIVscreening was 27%

Study type CSS

EL 3

KCE reports vol. 6A

Study

Ref

Prenatale zorg

Population

Intervention -

-

Study

Ref

Ryan et al., 1995

4 [374]

Outcomes

Comments

Study type

EL

Results

Comments

EL

Number of cases in pregnant women

47 reports of CMV infection in pregnancy

Outcomes of pregnancy

Intrauterine death or stillbirth in 22 cases

Reports in pregnancy could not be linked to outcomes in live born infants

Study type SV

were screened) Anti-rubella IgG (1268 women were screened) HbsAg (1278 women were screened) Anti-HIV IgG (1057 women were screened) Rapid Plasma reagent (RPR/ 1277 women were screened) AntiToxoplasma IgG (1340 women were screened)

Results HBsAg carriership 0.23% No HIV infection detected Past infection with treponema pallidum occurred in 0.31% (RPR<8 and positive TPHA), no recent syphilis detected 65% lack of immunity against toxoplasma gondii

x What is the prevalence of cytomegalovirus (CMV) infection in pregnancy? Population Intervention Outcomes Pregnant women in England and Wales Reports of CMV to in 1992 and 1993 (1,363,123 live laboratories in births) England and Wales

107

Most infections with CMV in

3

KCE reports vol. 6A

Study

Ref

Prenatale zorg

Population

Intervention

Outcomes

108

Results

Comments

Study type

EL

pregnancy are not recognised

Study Casteels et al., 1999

Ref 15

x What is the prevalence of congenital cytomegalovirus (CMV) infection and sequelae of congenital CMV infection? Population Intervention Outcomes Results Comments 15/3075 = 0.49% 3075 unselected pregnant Evaluation of a screening Prevalence of congenital CMV women program for the infection detection of congenital - 9/15 due to primary cytomegalovirus: maternal infection - For each liveborn - 5/15 due to recurrent child: maternal infection urine collection for - 1/15 not possible to CMV culture determine - For each foetus - 3/15 severe sequelae expelled after a 2nd o 2/3 trimester abortion termination of and each stillborn pregnancy infant: o 1/3 neonatal evaluation for a death possible congenital o 1/3 due to CMVinfection recurrent - For each congenital maternal infection stored infection maternal sera were - 12/15 without severe analysed to sequelae determine whether o 2/12 hearing maternal infection disorders (1/2 was primary or due to primary recurrent infection and ½ due to recurrent infection)

Study type Prospectiv e OB

EL 3

KCE reports vol. 6A

Study

Prenatale zorg

Ref

Population

x Study

Ref

Bolyard et al., 1998 4 [377]

Intervention

Outcomes

109

Results Comments Conclusion: 20% of congenitally infected infants had severe sequelae. An additional 17% had audiological deficits at 1 year of age. Severe sequelae may occure after both primary and recurrent maternal CMV infection

Study type

Does screening pregnant women for cytomegalovirus infection lead to improved maternal and perinatal outcomes? Populatio Interventio Outcome Results Comment Study n n s s type Repeated testing is necessary to identify CMV because it can be shed GL

EL

EL 4

Seropositivity does not offer complete protection against maternal reinfection and subsequent fetal infection Stagno and Whitley, 1985

4 [378]

No currently available vaccines or prophylactic therapy Maternal immunity does not prevent virus reactivation nor transmission to fetus No effective drug therapy for CMV or its transmission exists No ways to determine whether intrauterine transmission has occurred No way to determine whether infected infant will have serious sequelae

RV

4

KCE reports vol. 6A

Prenatale zorg

x Study

Ref

Revello and Gerna, 2002

16

Nigro et al., 2005

110

Cytomegalovirus

Population

157 pregnant women with a primary CMV infection during or a few moths before pregnancy, in eight Italian cities, from 1995 to 2003

Intervention

x

x

Therapy group (n=45)= women whose amniotic fluid contained either CMV or CMV DNA and who were offered intravenous CMV hyperimmune globulin at a dose of 200 U per kilogram of maternal weight Prevention group (n=84) = women with a recent primary infection, before 21 weeks´gestation or who declined amniocentesis and who were offered monthly hyperimmune globulin (100 U per kilogram intravenously)

Outcomes

Rate of congenital CMV disease

Results Sate of the art on diagnosis and management of human cytomegalovirus infection in the mother, fetus and newborn infant In the therapy group: x 31 received hyperimmune globulin: o 1/31 (3%) of whom gave birth to an infant with CMV disease x 14 women did not receive hyperimmune globulin: o 7/14 (50%) of whom gave birth to an infant with CMV disease x Hyperimmune globulin therapy was associated with a significantly lower risk of congenital CMV disease (adjusted OR 0.02, 95% CI -¥ to 0.15, p<0.001) In the prevention group: x 37 received hyperimmune globulin therapy o 6/37 (16%) of whom gave birth to an infant with CMV disease x 47 did not receive hyperimmune globulin therapy o 19/47 (40%) of whom gave birth to an infant with CMV disease x Hyperimmune globulin therapy was associated with a significantly lower risk of congenital CMV disease (adjusted OR 0.32, 95%CI 0.10 to 0.94, p=0.04

Comments

x

x

Study was not randomiz ed and not controlle d Regimens of hyperim mune globulin were quite different in the two groups

Study type RV

EL 4

CH

2b

KCE reports vol. 6A

Prenatale zorg

x

111

What is the impact of primary prevention on the seroconversion rate during pregnancy? Intervention Outcomes Results

Study

Ref

Population

Adler et al., 1996

17

Seronegative women whose child was less than 36 months of age, was shedding cytomegalovirus and was enrolled in 1 of 15 daycare centers in Richmond during 3 years

Non pregnant women were Seroconversion randomly (each day-care center was randomly assigned to 1 of 3 Time from enrolment to groups) assigned to 3 groups. infection 1. Mothers in the education group (E) were given instructions about protective behaviours and risky behaviours to avoid 2. The adherence and education group (A) received in addition to the procedures for group E, social reinforcement for adherence and problem solving for any perceived problems with the behavioural recommendations 3. The control group (C) received no intervention

Comments

Study type Small sample size CSNR

Seroconversion: 8 of 17 women in group C Intervention and 4 of 11 women in group E control group 2 of 8 women in group A 0 of 14 pregnant women (4th group) were not randomised Time from enrolment to infection: C and E: average time: 4 months (range: 2-7) A: 1 seroconverted at 3 months and 1 at 8 months

EL 2a

A 4th group of pregnant women received an intervention equivalent to that of the education group x Study

Ref

Fowler et al., 2003

18

Does the presence of maternal antibodies to CMV reduce the risk of congenital CMV infection in future pregnancies? Populatio Interventio Outcome Results Comment Study n n s s type 3461 Newborns Congenit Prevalence of congenital infection in the group of newborns born to CH multiparo were al CMV initially seronegative mothers:

EL 2b

KCE reports vol. 6A

Prenatale zorg

us women from a populatio n with a high rate of congenital CMV infection

screened for congenital CMV infection between 1993 and 1998 and their cord serum specimen from a previous delivery could be retrieved and tested for antibodies to CMV

infection according to maternal immune status, age, race, parity and socioeconomic status

18/604 (3.0%) Prevalence of congenital infections in the group of newborns born to immune mothers: 29/2857 (1.0%) Two protective factors against congenital CMVinfection: - Preconception maternal immunity (adjusted risk ratio 0.31; 95%CI 0.17 to 0.58) - Maternal age of 25 years or older (adjusted risk ratio 0.19; 95%CI 0.07 to 0.49) Natural acquired immunity results in a 69% reduction in the risk of congenital CMV infection in future pregnancies.

112

KCE reports vol. 6A

Prenatale zorg

113

2. f. Hepatitis B Study

Ref


65

Devroey et al., 1997

74

x What is the prevalence of hepatitis B viral infection in pregnant women and what is the overall incidence of hepatitis B in Belgium? Population Intervention Outcomes Results Comments Study type Refusal CSS 1340 eligible women presenting for At the beginning of pregnancy a Prevalence of antirate for routine prenatal care at Gasthuisberg routine screening was offered in CMV IgG: 16% at HIVUniversity Hospital in Leuven, Belgium one single bloodtube for the age 18 and 50% at screening during 1993 following: age 40 was 27% (mean 28.3%) - Anti-CMV IgG (1043 women were screened) Deficient immunity - Anti-rubella IgG (1268 women against rubella: were screened) 15/1268 (1.2%) - HbsAg (1278 women were screened) HBsAg carriership - Anti-HIV IgG (1057 women 0.23% were screened) - Rapid Plasma reagent (RPR/ No HIV infection 1277 women were screened) detected - Anti-Toxoplasma IgG (1340 women were screened) Past infection with treponema pallidum occurred in 0.31% (RPR<8 and positive TPHA), no recent syphilis detected

Sentinel population = 1.5% of the population of Belgium (in Flanders: 87,913 and in wallonia: 38,049)

All patients clinically suspected by the sentinel general practitioners of having acute viral hepatitis were recorded

65% lack of immunity against toxoplasma gondii 6/100 000

Estimation of the annual incidence of laboratory confirmed 73% of the patients symptomatic acute were male

General SV practitione rs were free to

EL 3

3

KCE reports vol. 6A

Study

Ref

Prenatale zorg

Population 187 sentinel general practitioners collected data each week in 1991 and 1992

Intervention

114

Outcomes

Results

hepatitis B Presence of Ig against hepatitis B virus (HBV) core (anti-HBC/IgM) and HBV surface antigen (HBsAg) were both required to confirm acute Hepatitis B

All patients aged between 20-49 years 55% between 20-29 years

Comments Study type decide what they understoo d by clinical suspicion

EL

Confidence intervals are very large Sensitivity is low Power to detect outbreak is low

Study

Ref

Boxall et al., 1994

4 [379]

x What is the prevalence of hepatitis B viral infection in pregnant women in the UK? Population Intervention Outcomes 3522 anonymous serum samples collected from women attending an antenatal clinic in the West Midlands from February 1990 to January 1991

Results

Sera tested for HBsAg using RIA or HBsAg prevalence Overall prevalence ELISA and positives confirmed using among women of 0.56% (20/3522) reverse passive haemagglutination various ethnic origins Breakdown: - 13/20 Asian - 4/20 AfricanCaribbean - 3/20 SE Asian Prevalence in women

Comments

Study type CSS

EL 3

KCE reports vol. 6A

Study

Ref

Brook et al., 1989

4 [380]

Chrystie et al., 1992

4 [381]

Prenatale zorg

Population

Intervention

6226 women attending antenatal clinic at the Royal Free Hospital, London, from 1983/84 to 1988/89 Stored serum from antenatal clinics 1990 (n = 3760) and 1988 (n = 3975)

Screening using HBsAg

Serology

Sera of women originally collected for rubella in West Lambeth Health authority in London Derso et al., 1978

4 [382]

Study

Ref

Ramsay et al., 1998

4 [385]

Derso et 4

Approximately 240,000 pregnant women from antenatal clinics in West Midlands, England, from May 1974 to May 1977

Serum screening using HBsAg

115

Outcomes

Number of mothers HBsAg positive at first antenatal care visit Prevalence among women screened

Results

Comments

Study type

EL

CS

3

CSS

3

CSS

3

Study type CSS

EL 3

The paper states that 297 COM

3

from immigrant groups 1.04% 33/6226 (0.5%) HBsAg positive at first visit In 1988: 38/3760 (1%) women HBsAg positive

In 1990: 35/3975 (0.9%) women HBsAg positive Prevalence of HBsAg 297 pregnant women carriage in pregnant were HBsAg positive mothers Overall prevalence of approx 1/850 (0.1%)

x What is the prevalence of congenital hepatitis B virus in the UK? Population Intervention Outcomes

Results

England and Wales from Surveillance of 1985 to 1996 laboratory reported cases to PHLS communicable disease surveillance centres

Number of cases due to mother-to-child transmission

Total of 173 cases reported Assumption that 80% of perinatal infections lead to chronic carriage 37/173 (21%) due to mother-to-child transmission

Estimated annual number of perinatal transmissions which lead to chronic carriage Infants HBsAg positive beyond

93/116 cases of perinatal transmission leading to carriage per year Antigen detected in cord

Approximately 240,000

Serum screening

Infection in children (under 15 years)

Comments

KCE reports vol. 6A

Prenatale zorg

116

Study

Ref

Population

Intervention

Outcomes

Results

Comments

al., 1978

[382]

pregnant women from antenatal clinics in West Midlands, England, from May 1974 to May 1977

using HBsAg Infants HBsAg positive beyond 3 months of age

3 months of age

blood of 101/219 (46%) of 269 babies delivered

carrier mothers were discovered but in the table of ethnic distribution of mothers, only 100 mothers are accounted for

x Study

Ref

Beasley and Hwang, 1984

4 [384]

17/122 (14%) babies followed up beyond 3 months of age had persistently high titres of HBsAg; 64% were Chinese, 30% African-Caribbean and 8% Asian (0 European)

What are the consequences for the baby of congenital hepatitis B virus? Population Intervention Outcomes 22,707 men presenting for Prospective follow-up routine examination from through 1983 1976 to 1978 in Taiwan

Results

HBsAg carrier state

3,454 HBsAg positive

Hepatocellular carcinoma

113/3,454 HCC cases among HBsAg carriers

Mortality

3/19,253 cases among noncarriers 103/202 deaths due to cirrhosis or hepatocellular carcinoma in HBsAg carrier group 9/394 deaths due to cirrhosis or hepatocellular carcinoma in non-carrier group

Comments

Study type

Study type CH

EL

EL 2b

KCE reports vol. 6A

Study

Prenatale zorg

Ref

Population

Intervention

Outcomes

117

Results

Comments

Study type

EL

RR 22.3 (95% CI 11.5 to 43.2) x

Study

Ref

Summers et 4 [394] al., 1987

Chaita et al., 1995

Study

4 [395]

Ref

Sehgal et 4 al., 1992 [386]

What are the diagnostic tests available for detection of hepatitis B viral infection and how do they compare in terms of sensitivity, specificity and cost-effectiveness? Population Intervention Outcomes Results Comments Study EL type CSS 3 All women attending the Serum collected at initial Number of women 136/15399 women found antenatal clinic at a US prenatal visit identified with risk factors to be HBsAg positive hospital in New Orleans (prevalence 0.88%) from November 1983 Patients interviewed for through October 1985 hepatitis B virus risk factors No patient symptomatic

88 Thai women attending an antenatal clinic with known HBsAg status (44 HbsAg positive)

Saliva and serum samples were collected and then analysed in Liverpool, England, using ELISA to detect HBsAg

Sensitivity and specificity of screening for HBsAg in saliva compared with serum

54/108 (50%) pregnant women demonstrated risk factors Sensitivity 92% (95% CI 84.5 to 99.5)

3

Specificity 86.8% (95% CI 76.0 to 97.6)

x What are the interventions to reduce mother-to-child transmission of hepatitis B virus? Population Intervention Outcomes Results 109 HBsAg positive mothers in India from 1987 through 1989

CSS

Group 1: HBV vaccine HBsAg carrier state in within 24 hours of infants at 6 months birth and 2nd and 3rd dose at 4 and 8 weeks, respectively (n = 24)

HBV carrier rate:

Group 2: HBV vaccine

*3 cases excluded from each

Group 1: 1/21* (4.8%) Group 2: 3/24* (12.5%)

Comments

Study type 58 mothers refused vaccination RCT for their babies

EL 1b

KCE reports vol. 6A

Study

Ref

Xu et al., 4 1985 [392]

Prenatale zorg

Population

Intervention

208 pregnant mothers with HBsAg from antenatal clinics in Shanghai from 1982 to 1984

and HBIG within 24 hours of birth. Further HBV vaccine doses at 4 and 8 weeks respectively (n = 27) Group 1: BIVS vaccine for hepatitis B virus within 24 hours of birth and at 1 and 6 months of age (n = 60) Group 2: NIAID vaccine for hepatitis B virus within 24 hours of birth and at 1 and 6 months of age (n = 60) Group 3: BIVS vaccine for hepatitis B virus plus HBIG within 24 hours of birth and further vaccine only at 1 and 6 months of age (n = 60) Group 4: placebo within 24 hours of birth and at 1 and 6 months of age (n = 28)

Outcomes

Results

118

Comments

Study type

EL

BIVS = Beijing Institute of Vaccine and Serum vaccine

RCT

1b

group RR 2.6 (95%CI 0.29, 23.4) HBsAg carrier state in infants at 6 months (n = 5, 5, 4, and 1 lost to follow-up, for each group respectively)

HBV carrier rate: Group 1: 12/56 (21.4%) Group 2: 3/55 (5.4%) Group 3: 2/27 (7.4%) Group 4: 24/55 (43.6%) Group 4 vs. group 1: RR 0.49 (95% CI 0.27 to 0.88) Group 4 vs. group 2: RR 0.13 (95% CI 0.40 to 0.39) Group 4 vs. group 3: RR 0.17 (95% CI 0.04 to 0.67)

NIAID = National Institute of Allergy and Infectious disease vaccine

KCE reports vol. 6A

Prenatale zorg

Study

Ref

Population

Intervention

Outcomes

Results

Nair et al., 1984

4 [391]

20 pregnant women attending antenatal clinic found positive for HBsAg and anti-HBe in USA from 1978 through 1982

HBIG (n = 12) or placebo (n = 8) within 24 hours after birth and at five week intervals for a total of 6 injections for infants Group 1: HBV vaccine at birth and at 1, 2 and 6 months after birth, plus 7 monthly HBIg injections (n = 36)

HBsAg carrier state in infants

1/20 infants became HBsAg and HBeAg positive from the HBIG group

HBsAg carrier state in infants

HBV carrier rate: Group 1: 2.9% Group 2: 6.8% Group 3: 21.0% Group 4: 73.2%

Wong et 4 al., 1984 [387]

315 pregnant women found positive for HBeAg attending antenatal clinic in Hong Kong from June 1981 to September 1983 from which 262 gave consent

Group 2: same as above, but only one HBIG injection at birth (n = 35) Group 3: vaccine only at 0, 1, 2, and 6 months (n = 35)

Zhu et al., 1997

4 [388]

204 HBsAg positive pregnant women from two hospital obstetric departments in Shanghai, China from February 1991 to February 1994 207 babies were born to

Group 4: placebos for both vaccine and HBIg (n = 34) HBIG given 3, 2 and 1 month before delivery (n = 1 05) vs. no treatment (n = 102)

(Rates as calculated by lifetable attack-rate analysis)

119

Comments

Study type RCT

By September 1983, 216 babies RCT had been born to 262 mothers

EL 1b

1b

Infants excluded because of low birth weight, low Apgar score, congenital abnormality, withdrawn from study, stillbirth, or other criteria These results are for 140 babies who were at least 6 months of age by September 1983

Seroconversion to Treatment group: 37/103 Method of randomisation not HBeAg in mothers at 3 (36%) indicated months before delivery Control group: 32/101 No losses to follow up Prevention of (32%) intrauterine transmission of HBV 6/105 HBsAg positive babies in treatment group (5.7%)

RCT

1b

KCE reports vol. 6A

Study

Ref

Population

Prenatale zorg

Intervention

Outcomes

Results

Comments

Study type

EL

Hepatitis B virus in infants at 6 months

vs. 15/102 HBsAg positive babies born in control group (14.7%) p < 0.05 (RR 0.39, 95% CI 0.16 to 0.95) HBV carrier rate: Group 1: 9/38 (23.7%) Group 2: 4/36 (11.1%) Group 3: 2/38 (5.3%)

Method of randomisation not specified

RCT

1b

the 204 mothers

Lo et al., 4 1985 [389]

361 HBeAg positive mothers in 3rd trimester at obstetric clinic in Taipei, Taiwan from September 1982 to October 1983

Group 1: HBV vaccine alone (38 infants) Group 2: HBV vaccine and HBIG at birth (36 infants)

4 [390]

1026 HbeAg positive women from 2 large hospitals in Taipei, Taiwan, attending antenatal clinics from November 1981 through December 1982

Group 1: HBIG at birth and at 3 months at which time vaccination also initiated (n = 51) Group 2: HBIG at birth and vaccine initiated at 4 to 7 days old (n = 50) Group 3: HBIG at births and vaccination initiated at 1 month (n = 58) All initial vaccination

112 infants received vaccine and were followed-up for 6 months or longer

Group 1 vs. group 2 RR: 0.47 (95% CI 0.16 to 1.39)

Group 3: HBV vaccine and HBIG at birth and 1 month of age (38 infants) Beasley et al., 1983

120

Hepatitis B virus in infants at 9 months

Group 1 vs. group 3 RR: 0.22 (95% CI 0.05 to 0.96) RCT Method of randomisation not HBV carrier rate: Group 1: 1/51 (2.0%) Group indicated 2: 3/50 (6.0%) Group 3: 5/58 159 infants whose parents gave (8.6%) consent, were not withdrawn from the study, who received Group 3 vs. group 2 RR: the full treatment of the group 0.70 (95% CI 0.18 to 2.77) to which they were assigned and were at least 9 months of Group 3 vs. group 1 RR: age at time of analysis 0.23 (95% CI 0.03 to 1.88)

1b

KCE reports vol. 6A

Study

Ref

Prenatale zorg

Population

Intervention

121

Outcomes

Results

Comments

Transmission rate

17/20 (85%) of babies from eAg positive mothers became HBsAg positive

Study type

EL

CSS

3

followed by booster 1 month and 6 months later

Beasley et al., 1977

4 [383]

62 asymptomatic HBsAg positive women at an antenatal clinic in Taiwan No date given

159 infants and 84 controls for analysis at least 9 months of age MothersÊ sera tested either during pregnancy or 1 to 20 months postpartum 20 women eAg positive

13/42 (31%) of infants from eAg negative mothers became HBsAg positive RR 2.8 (95% CI 1.69 to 4.47)

2. g. Hepatitis C Study

Ref

Hutchinson et al., 2004

75

x What is the prevalence of Hepatitis C in pregnant women? Population Intervention Outcomes 30,259 childbearing women in Scotland

Residual dried blood spot Prevalence of HCV samples from routine neonatal screening, collected during March-October 2000 and tested for HCV antibodies (ELISA, confirmation by RIBA)

Results 0.29 – 0.40% (88)

Comments

Study type CSS

EL 3

KCE reports vol. 6A

Study

Ref

KetzinelGilad et al., 2000

20

Tajiri et al., 2001

76

Prenatale zorg

x What is the prevalence of congenital Hepatitis C infection? Population Intervention Outcomes 22 HCV-infected mothers and their 23 newborns in Israel

141 mothers with a positive anti-HCV antibodies test and their 114 infants (drop out of 33 infants)

Follow up from early after birth by testing for the presence of HCV antibodies and HCV-RNA

Follow up of the infants from birth for serum alanine aminotransferase activity, anti-HCV antibodies and HCV RNA at 0, 3, 6, 9, 12 months and every year after

Mother-to-childtransmission

Transmission: Anti-HCV antibodies HCV RNA Serum alanine transferase

122

Results HCV antibodies: - detected in the blood of all newborns immediately after birth - dropped to low or undetectable levels by the age of 7 months HCV-RNA: - detected in the blood of 5 infants (22%) - dropped to undetectable levels by 6 months Anti-HCV antibodies: - 110/114 acquired antibodies, undetectable during the first year HCV RNA 9/114 (7.8%) - Vaginal delivery: 8/90 vs. caesarean section: 1/24 (p=0.369) - Breast-fed: 9/98 vs. formula-fed: 0/16 (p=0.243) - Maternal HCV viremia at delivery: 9/9 (p=0.040) - Maternal high viral load at delivery: 9/9 (p=0.019) Serum ALT: a general increase

Comments

Study type LS

EL

LS

3

3

KCE reports vol. 6A

Study

Tovo et al., 2001

Ref

19

Prenatale zorg

Population

104 children with perinatal HVC infection in 22 centres in 7 European countries

Intervention

Follow up from birth for a mean of 49 months to outline the history of perinatal hepatitis C virus infection

Outcomes

Viremia: HCV RNA (PCR) Persistence of infection: HCV RNA Anti HCV antibodies ALT values Antibody response (ELISA)

123

Results in all children, but no clinical symptoms during follow-up period Viremia: HCV RNA: - 54 persistently positive - 44 occasionally positive - 6 never detectable viremia

Comments

Study type

EL

LS

3

Persistence of infection: - 90% had evidence of ongoing infection at the latest analysis Clinical features: - Asymptomatic in all but 2

Clinical features ALT values: - Mean ALT values substantially decrease after Immunoglobulin levels the first 2 years of life - 14 persistently normal Liver histology Liver histology: Interferon therapy - Signs of inflammation in all 20 patients who underwent liver biopsy ALT values

Study

Ref

Colin et al., 2001

77

x What are the diagnostic tests available for detection of hepatitis C infection and how do they compare in terms of specificity and sensitivity? Population Intervention Outcomes Results Comments Study EL type 10 evaluation studies To assess the sensitivity Sensitivity and Sensitivity: High risk population SR of 3 and specificity of thirdspecificity TES - ELISA 3: generation serological 98.9% (95% CI: 94-100%) in hepatitis C diagnostic tests patients with chronic liver

KCE reports vol. 6A

Study

Prenatale zorg

Ref

Population

Intervention

Outcomes

124

Results

Comments

Study type

EL

disease and 97.2% (95% CI: 92-99%) - RIBA 3: 78.8% (95% CI: 65-89%) in haemodialytic patients Specificity: - ELISA 3: 100% in patients with liver disease

2. h. HIV x Study

Ref


65

What is the prevalence and incidence of HIV infection in Belgium ? Population Intervention Outcome Results s At the beginning of 1340 eligible Prevalence of anti-CMV IgG: 16% at age 18 and 50% at women presenting pregnancy a routine age 40 screening was for routine (mean 28.3%) offered in one single prenatal care at bloodtube for the Gasthuisberg Deficient immunity against rubella: 15/1268 (1.2%) following: University Hospital in HBsAg carriership 0.23% - Anti-CMV IgG Leuven, Belgium (1043 women during 1993 No HIV infection detected were screened) - Anti-rubella IgG Past infection with treponema pallidum occurred in (1268 women 0.31% (RPR<8 and positive TPHA), no recent syphilis were screened) detected - HbsAg (1278 women were 65% lack of immunity against toxoplasma gondii screened) - Anti-HIV IgG

Comments

Study type Refusal rate for CSS HIV-screening was 27%

EL 3

KCE reports vol. 6A

Study

Prenatale zorg

Ref

Population

Intervention

-

-

Surveillance network of 8 reference laboratories for HIV, 2003

78

Outcome Results s

125

Comments

Study type

EL

Nationality is known in 10,760 of 15,868 cases

SV

4

(1057 women were screened) Rapid Plasma reagent (RPR/ 1277 women were screened) AntiToxoplasma IgG (1340 women were screened)

Belgian population

On 31 December 2002: prevalence of HIV-infection: 15,868 Incidence in 2002: 981 with 45.2% women On 31 December 2002: prevalence of AIDS in children between 3 months and 12 year old, who acquired HIV by mother-to-child transmission: 28

x

What is the prevalence of HIV infection in pregnant women in the UK? Population Intervention Outcomes Results

Study

Ref

Unlinked Anonymous Surveys Steering Group, 2002

4 [407] 426,474 pregnant women in England, plus 52,707 in Scotland, tested in 2001

Survey used leftover blood from samples taken for routine clinical tests

Number HIV1 infected

London: 363/103,840 Elsewhere in UK: 143/322,634

HIV prevalence

London prevalence: 0.35% (0.05 to 0.84) Elsewhere in UK prevalence: 0.04 (0.0 to 0.43)

Comments Results represent 72% of all live births in UK for 2001

Study type CSS

EL 3

KCE reports vol. 6A

Prenatale zorg

Study

Ref

Population


4 [613] 506,462 pregnant women in Scotland and England, tested in 1998

Intervention

Outcomes

Results


Number HIV1 infected

HIV-1 infected London: 224/101,602 Scotland: 13/57,298 Elsewhere in UK: 53/347,562

Prevalence Mother-tochild transmission


4 [408] Pregnant women in Scotland and England, 484,563 women tested in 2000


Number HIV1 infected Prevalence (range)

Comments

Study type

EL

CSS

3

CSS

3

Prevalence: London: 0.22% (0.0 to 0.62) Scotland: 0.023% (0.0 to 0.079) Elsewhere in the UK: 0.015% (0.0 to 0.12) Infected babies and births in HIV infected women: London: 37/232, 15.9% (95% CI 12.1% to 21.6%) Scotland: 2/13, 15.4% (95% CI 7.7% to 23.1%) Rest of UK: 19/86, 22.1% (95% CI 17.4% to 26.7%) HIV-1 infected: London: 298/103,852 Scotland: 25/53,347 Elsewhere in UK: 89/327,364 London prevalence 0.29% (0.0 to 0.73) Elsewhere in the UK prevalence 0.027% (0.0 to 0.3)

x

126

What is the prevalence of congenitally acquired infection in the UK?

KCE reports vol. 6A

Prenatale zorg

Study

Ref

Population

Intervention

Outcomes


4 [407]

426,474 pregnant women in England, plus 52,707 in Scotland, tested in 2001

Survey used Mother-to-child Infected babies and births in leftover blood transmission of HIV-1 HIV infected women in the from samples UK: 49/561 taken for routine clinical tests


4 [408]

484,563 pregnant women in Scotland and England, tested in 2000

Survey used Mother-to-child Infected babies and births in leftover blood transmission of HIV-1 HIV infected women: 45/452 from samples taken for routine clinical tests

CDR Weekly, 26 April 2001

4 [412]

Paediatric surveillance data

None

Confirmed cases of HIV infection in children by the end of January 2001 in the UK (excluding Scotland)

Results

1036 infected children, 68% probably acquired through mother-to-child transmission 1885 children born to HIV infected mothers reported by end of January 2001, 712 known to be infected, 716 known to be uninfected, 457 unresolved or unreported By the end of 1999, 697 known to be infected, 259 indeterminate, and 659 not infected out of a total of 1615 children born to HIV infected mothers

127

Comments

Study type CSS

Estimates are based on the observed proportion of maternal infections diagnosed before delivery and assume that 2% of infants will acquire HIV even if maternal infection is diagnosed before delivery Estimates are based on CSS observed proportions of maternal infections diagnosed before delivery and assumed that about 2% of infants will acquire HIV even if maternal infection is diagnosed prior to delivery LS

EL 3

3

3

KCE reports vol. 6A

Study

Ref

Conner et al., 1994

Prenatale zorg

Population

4 [409]

Intervention

RCT with 477 HIV Zidovudine vs. infected pregnant placebo women enrolled from April 1991 to December 1993 (409 births leading to 415 live-born infants)

Outcomes

Results

In 2000, 270 babies were born to HIV infected mothers resulting in 15 HIV-positive babies, 57 not infected and 198 as yet undetermined Efficacy of zidovudine 67.5% (95%CI 40.7 to 82.1) in reducing risk of relative reduction in risk of vertical transmission HIV transmission (z = 4.03, p measured by HIV = 0.00006) infection status of child Proportion infected at 18 months in zidovudine group 8.3% (95% CI 3.9 to 12.8)

128

Comments

Study type

EL

RCT

1b

Proportion infected at 18 months in placebo group 25.5% (95% CI 18.4 to 32.5) x

Study Balano, 1998

Ref 4 [614]

PHLS AIDS

4 [415]

What are the diagnostic tests available for detection of HIV infection and how do they compare in terms of specificity, sensitivity and costeffectiveness? Population Intervention Outcomes Results Comments Study type EL Rapid HIV screening Performance of rapid HIV 1 Sensitivity 99.9% Letter during antibody testing labour Specificity 99.6% This paper only reported the Positive predictive value exceeds performance of 50% only when prevalence of HIV this test, i.e. did 1 exceeds 0.5% not investigate the testÊs performance itself HIV testing algorithm Initial assay (EIA or rapid Available EIAs or rapid tests have In a low prevalence Report from 4 tests). If reaction is positive, similar and adequate sensitivity to population such as PHLS AIDS

KCE reports vol. 6A

Study Diagnosis Working Group, 1992

Ref

Postma et 4 al., [615] 1999 Van 4 Doornum, [414] 1998

Population

Prenatale zorg

Intervention

Performance of ELISA as initial test for HIV as specified for use in cost effectiveness model Serum specimens Two ELISA approach from 31,232 (with membrane spot pregnant women assay to discriminate in Amsterdam between infection with between 1988 and HIV-1 or HIV2 ) vs. 1995 Western blot analysis

Outcomes further testing with different assays (two). If both confirmatory tests are nonreactive, issue negative report. If confirmatory tests are reactive, one more test with a new specimen should be obtained to ensure no procedural errors have occurred

Results be used singly to generate a negative report (unless HIV-2 assay is also needed) HIV culture and tests for p24 antigen are not of much value in diagnostic testing, as they may be insensitive, non-specific and expensive tests

Sensitivity 100% Specificity 99.9% Evaluation of confirmatory strategy of two-ELISA approach and resolution of indeterminate results with NASBA and SIA

42 sera that were available for analysis which gave positive or borderline results by ELISA and indeterminate or negative results by Western blot All initially reactive samples (tested by EIA) were retested by a second ELISA (based on a different principle) and the initial screening assay Confirmation of reactivity with a second EIA, enhanced with a membrane spot assay to discriminate between HIV-1 and HIV-2, was necessary and useful

129

Comments the UK, high specificity and reasonable sensitivity are important

Study type Diagnosis Working Group

EL

EV

3

Unclear, but these values seem to be as reported from the manufacturer

KCE reports vol. 6A

Study

Ref

Prenatale zorg

Population

Samson 4 and [413] King, 1998

Intervention

Outcomes

Literature review to Recommendations on HIV compile evidence-based testing in pregnant women guidelines on HIV screening in pregnancy

130

Results Comments for endorsing a negative result and confirming possible cases of HIV 2 infection

Study type

EL

The importance of requesting a new specimen upon reactive confirmation results to ensure against procedural errors was also demonstrated Third generation EIA kits have These are sensitivity 99.4%-100% and guidelines for specificity 99–100% Canada Combined EIA and Western blot protocol has sensitivity 99% and specificity 99.99%

Study

Ref

Brocklehurst and Volmink, 2002

4 [416]

What are the interventions to decrease congenitally acquired HIV? Population Intervention Outcomes 8 RCTs, various countries, HIV infected, pregnant women

Zidovudine monotherapy vs. placebo

Cochrane review

Zidovudine vs. zidovudine

Most recent update 2002 Short–short vs. long– long Long–short vs. long– long

HIV infection status of child

Results

Comments

In two studies, there was Zidovudine vs. placebo, 4RCTs (n = 1379): OR 0.44 uncertainty about whether randomisation was (95% CI 0.33 to 0.59) adequately concealed. Short–short vs. long–long, Another study was not blind 1 RCT (n = 453): OR 2.46 once the randomly allocated packs were opened. The (95% CI 1.15 to 5.27) remaining 5 studies were double blind and randomised Long-short vs. long-long, 1RCT (n = 746): OR 0.66 (95% CI 0.35, 1.24) Short–long vs. long–long, 1

Study type SR

EL 1a

KCE reports vol. 6A

Study

Ref

Prenatale zorg

Population

Intervention

Outcomes

RCT (n = 743): OR 1.40 (95% CI 0.82 to 2.38)

Nevirapine vs. zidovudine

Nevirapine vs. zidovudine, 1 RCT (n = 496): OR 0.50 (95% CI 0.32 to 0.79)

EL

Generation of allocation sequence and concealment of allocation inadequate

SR

1a

No woman breastfed. Randomisation through computer-generated lists

RCT

1b

Antenatal and intrapartum: RR 0.52 (95% CI 0.35 to 0.76)

Intrapartum and postpartum 1 RCT; 898 HIV-infected Vaginal disinfection HIV infection status of pregnant women, with disinfectant child conducted in Kenya (chlorhexidine) during labour vs. no Cochrane review disinfection Most recent update 2002 436 women between 34 Caesarean section and 38 weeks pregnancy delivery vs. vaginal with confirmed HIV-1 delivery

Study type

Zidovudine + lamivudine vs. placebo, 1 RCT (n = 1792):

Antenatal and intrapartum

4 [417]

Comments

Nevirapine + ART vs. placebo + ART, 1 RCT (n = 1174): OR 1.10 (95% CI 0.42 to 2.87)

Combination therapy (zidovudine and lamivudine) vs. placebo

European Mode of Delivery

Results

Short–long vs. long– long

Nevirapine in mothers already taking antiretroviral therapy vs. standard ART

Shey Wiysonge 4 et al., 2002 [616]

131

HIV infection status of child by 18 months (n = 370)

Intrapartum and postpartum: RR 0.66 (95% CI 0.46 to 0.94) OR 0.93 (95% CI 0.63 to 1.38)

By intention to treat: adjusted OR 0.2 (95% CI 0.1 to 0.6)

KCE reports vol. 6A

Study

Ref

Collaboration, 1999

Mandelbrot et al., 1998

4 [410]

Kind et al., 1998

4 [617]

Prenatale zorg

Population diagnosis without indication (or contraindication) for caesarean section delivery in various European countries, including UK 2,834 singleton children born to mothers with HIV infection in 85 perinatal centres in France from 1985 to 1996

414 children of mothers in Switzerland known to be HIV infected from 1986 to 1 July 1996

Intervention

Outcomes

132

Results By actual mode of delivery: adjusted OR 0.4 (95% CI 0.2 to 0.9)

Vaginal delivery vs. HIV infection status of caesarean section plus child zidovudine compared with vaginal delivery vs. caesarean section without zidovudine

Elective caesarean section plus zidovudine vs. caesarean section and no zidovudine AND Other modes of delivery plus zidovudine vs. other modes of delivery and

HIV infection status of children

Univariate analysis: No zidovudine: RR 1.0 (95% CI 0.6 to 1.6) With zidovudine: RR 0.1 (95% CI 0.0 to 0.8) Multivariate analysis: No zidovudine: OR 1.2 (95% CI 0.6 to 2.3) With zidovudine: OR 0.2 (95% CI 0.0 to 0.9) Caesarean section + zidovudine: 0/31 infected (0%, 95% CI 0% to 11.0%) Caesarean section + no zidovudine: 7/86 infected (8%, 95% CI 3% to 16%) Other delivery mode + zidovudine: 4/24 infected (17%, 95% CI 5% to 37%)

Comments

Study type

EL

CH

2b

NCC

3

and analysis by intention to treat and by actual mode of delivery

KCE reports vol. 6A

Study

Ref

Prenatale zorg

Population

Intervention

Outcomes

no zidovudine

133

Results

Comments

Study type

EL

Other delivery mode + no zidovudine: 55/271 infected (20%, 95% CI 16% to 24%) Risk difference for zidovudine: – 8 (95% CI –14 to – 2) for caesarean section – 3 (95% CI –19 to – 12) for other delivery modes

Shey Wiysonge 4 et al., 2002 [618]

2 RCTs, 1813 known HIV infected women who are pregnant Cochrane review

Vitamin A supplementation during pregnancy vs. placebo or micronutrient supplementation

HIV infection status of child

Surveillance of mother-to-child transmission of HIV infection

Mother-to-child transmission rate by infection status of child among women who did not breastfeed

Risk difference for caesarean section: – 17 (95% CI – 32 to – 2) for zidovudine – 12 (95% CI – 20 to – 5) for no zidovudine OR 1.09 (95% CI 0.81 to 1.45)

Most recent update 2002 Duong et al., 1999

4 [411]

Pregnant women with HIV infection reported through obstetric surveillance in the British Isles

Reduction of risk of

Mother-to-child transmission rate by infection status of child among women who did not breastfeed: 19.6% (8.0% to 32%) in 1993; 2.2% (0% to 7.8%) in 1998

SR Both studies are described as randomised and double blind, although one study did not report the method of allocation concealment. In one study, 7.8% of women were excluded from the analysis and 5% were lost to follow-up in the other

1a

KCE reports vol. 6A

Study

Ref

Prenatale zorg

Population

Intervention

Outcomes mother-to-child transmission with no antiretroviral treatment and vaginal or emergency caesarean section vs. elective caesarean section and antiretroviral therapy

134

Results

Comments

Study type

EL

Reduction of risk of mother-to-child transmission with no antiretroviral treatment and vaginal or emergency caesarean section vs. elective caesarean section and antiretroviral therapy: 31.6% (13.6% to 52.2%) to 4.2% (0.8% to 8.5%)

Short–short (treatment with zidovudine) = 35 weeks in pregnancy for mother and until 3 days old for baby Long–long (treatment with zidovudine) = from 28 weeks in pregnancy for mother and for the baby until 6 weeks old Long–short (treatment with zidovudine) = from 28 weeks pregnancy for the mother and for the baby until it is 3 days old Short–long (treatment with zidovudine) = from 35 weeks in pregnancy for the mother and for the baby until 6 weeks old

Study

Ref

Brocklehurst 4 and Volmink, [416] 2002

x Does screening for HIV in pregnancy and instituting appropriate interventions lead to improved maternal and perinatal outcomes? Population Intervention Outcomes Results Comments Study type SR 8 RCTs total, various Zidovudine vs. placebo Infant death within 1 OR 0.57 (95% CI 0.38 to * Significant heterogenity between countries, HIV infected, year of birth (n=1487, 0.85) RCTs pregnant women Zidovudine 4RCT´s) vs.zidovudine Infant death within 28 OR 1.87 (95% CI 0.68 to ** Number of maternal Cochrane review Short–short vs. longdays of birth (n = 1210, 5.10) deaths small and wide long 3 RCTs) Most recent update 2002 Long–short vs. long– Infant death after 1 year OR 1.02 (95% CI 0.14 to CIs long of birth (n = 395, 1 7.28) *** This study was Short–long vs. long– RCT) double-blind with long Incidence of stillbirth (n OR 0.83 (95% CI 0.36 to central randomisation = 1504, 4 RCTs) 1.92)

EL 1a

KCE reports vol. 6A

Study

Ref

Prenatale zorg

Population

135

Intervention

Outcomes

Results

Comments

Nevirapine vs. zidovudine

Incidence of preterm delivery (n = 757, 2 RCTs) Incidence of low birth weight (n = 1192, 3 RCTs) Any side effects in child (n = 1480, 4 RCTs) Sufficient side effects in child to stop or change treatment (n = 415, 1 RCT) Maternal death (n = 1391, 4 RCTs)** Any side effect in mother (n = 1085, 3 RCTs) Sufficient side effects in mother to change or stop treatment (n = 1506, 4 RCTs) Infant death within 1 year of birth (n = 434, 1 RCT)*** Infant death within 28 days of birth (n = 454, 1 RCT) Incidence of stillbirth (n = 454, 1RCT) Incidence of preterm delivery (n = 454, 1 RCT)

OR 0.86 (95% CI 0.57 to 1.29)

and a nonbreastfeeding population.

OR 0.74 (95% CI 0.53 to 1.04)

2% lost to follow-up

OR 1.27 (95% CI 0.87 to 1.87) OR 1.02 (95% CI 0.43 to 2.40) OR 0.30 (95% CI 0.13 to 0.68 OR 1.01 (95% CI 0.66 to 1.53) OR 1.42 (95% CI 0.64 to 3.18) OR 1.93 (95% CI 0.35 to 10.63) OR 1.94 (95% CI 0.17 to 21.54) OR 1.92 (95% CI 0.17 to 21.35) OR 0.47 (95% CI 0.16 to 1.39)

Study type

EL

KCE reports vol. 6A

Study

Ref

Prenatale zorg

Population

Intervention

136

Outcomes

Results

Incidence of low birth weight (n = 455, 1 RCT) Any side effects in child (n = 451, 1 RCT) Maternal death (n = 427, 1RCT) Any side effect in mother (n = 466, 1 RCT) Infant death within 1 year of birth (n = 718, 1 RCT) Infant death within 28 days of birth (n = 748, 1 RCT) Incidence of stillbirth (n = 754, 1 RCT) Incidence of preterm delivery (n = 754, 1 RCT) Incidence of low birth weight (n = 751, 1 RCT) Any side effects in child (n = 740, 1 RCT) Maternal death (n =725, 1 RCT) Any side effect in mother (n = 769, 1 RCT)

OR 0.84 (95% CI 0.47 to 1.49) OR 0.69 (95% CI 0.21 to 2.19) OR 9.13 (95% CI 0.49 to 170.61) OR 0.42 (95% CI 0.04 to 5.39) OR 1.19 (95% CI 0.41 to 3.44) OR 2.38 (95% CI 0.43 to 13.06) OR 0.70 (95% CI 0.17 to 2.97) OR 0.42 (95% CI 0.13 to 1.34) OR 0.87 (95% CI 0.56 to 1.35) OR 0.29 (95% CI 0.08 to 1.03) OR 2.38 (95% CI 0.21 to 26.32) OR 1.20 (95% CI 0.34 to 4.18)

Comments

Study type

EL

KCE reports vol. 6A

Study

Shey Wiysonge et

Ref

4 [618]

Prenatale zorg

Population

Intervention

Outcomes

2 RCTs, known HIV infected women who are pregnant

Infant death within 1 year of birth (n = 711, 1 RCT) Infant death within 28 days of birth (n = 744, 1 RCT) Incidence of stillbirth (n = 748, 1 RCT) Incidence of preterm delivery (n = 748, 1 RCT) Incidence of low birth weight (n = 745, 1 RCT) Any side effects in child (n = 739, 1 RCT) Maternal death (n = 717, 1 RCT) Any side effect in mother (n = 764, 1 RCT) Infant death within 1 year of birth (n = 616, 1 RCT) Incidence of stillbirth (n = 631, 1 RCT) Incidence of low birth weight (n = 601, 1 RCT) Maternal death (n = 618, 1 RCT) Vitamin A Stillbirths (n = 1692, 2 supplementation during RCTs)

137

Results

Comments

Study type

EL

No evidence of heterogeneity between

SR

1a

OR 0.87 (95% CI 0.27 to 2.75) OR 0.60 (95% CI 0.05 to 6.60) OR 0.48 (95% CI 0.09 to 2.47) OR 0.21 (95% CI 0.05 to 0.97) OR 0.54 (95% CI 0.33 to 0.89) OR 0.69 (95% CI 0.27 to 1.76) OR 0.40 (95% CI 0.02 to 9.93) OR 0.73 (95% CI 0.17 to 3.06) OR 0.71 (95% CI 0.36 to 1.37) OR 0.49 (95% CI 0.04 to 5.40) OR 1.50 (95% CI 0.75 to 3.01) OR 0.33 (95% CI 0.01 to 8.14) OR 1.07 (95% CI 0.63 to 1.80)

KCE reports vol. 6A

Study

Ref

Prenatale zorg

138

Population

Intervention

Outcomes

Results

Comments

pregnancy vs. placebo or micronutrient supplementation

Very preterm births (n = 1578, 2 RCTs) All preterm births (n = 1577, 2 RCTs) Low birth weight (n = 1486, 2 RCTs) Very low birth weight (n = 1483, 2 RCTs)

OR 0.86 (95% CI 0.57 to 1.31) OR 0.88 (95% CI 0.68 to 1.13) OR 0.71 (95% CI 0.40 to 1.28) OR 0.71 (95% CI 0.40 to 1.28) Weighted mean difference –4.0, 95% CI – 51.06 to 43.06 OR 0.49 (95% CI 0.04 to 5.40) Higher rates of fever in women who gave births by Caesarean section, but no significant differences in complication rates between women treated with zidovudine in pregnancy and those not treated Detection of resistance mutations prior to receipt of study drug: 5/217 women (2.3%)

the trials (p = 0.37)

Cochrane review

al., 2002 Most recent update 2002

Postpartum CD4 levels (n = 727, 1 RCT)

Ricci and Parazzini, 2000

4 [418]

436 women between 34 to 38 Caesarean section weeks pregnancy with delivery vs. vaginal confirmed HIV-1 diagnosis delivery without indication (or contraindication) for caesarean section delivery in various European countries, including the UK

Cunningham et al., 2002

4 [419]

242 from original PACTG (only US and French sites included) study with 25 excluded from final analysis (RCT substudy)

Emergence of nevirapine resistance mutations at 6 weeks postpartum in women receiving standard antiretroviral treatment

Maternal death (n = 728, 1 RCT)** Adverse effects of delivery in HIV1 infected women (i.e., fever, wound infection, anaesthetic, anaemia, other)

Detection of resistance mutations prior to receipt of study drug Detection of resistance mutations at 6 weeks postpartum among women who received the study drug (single dose oral 200 mg to mother and 2 mg/kg to

Detection of resistance mutations at 6 weeks postpartum among women who received the study drug: 14/95 (15%, 95% CI 8 to 23%)

Study type

EL

Analysis by actual mode of delivery

RCT

1b

International, multicentre substudy of PACTG 316

OB

3

** There were only 3 maternal deaths

Risk for development of resistant mutations not correlated with CD4 cell counts or HIV-1 RNA viral load at delivery or with type of antiretroviral therapy

KCE reports vol. 6A

Prenatale zorg

Study

Ref

Population

Intervention

Palumbo et al., 2001

4 [420]

220 HIV infected women and n24 of their HIV infected infants from 4 US cities from 1991 to 1997 who received zidovudine during pregnancy

Impact of antiretroviral resistance on vertical transmission rates

139

Outcomes

Results

Comments

Study type

EL

infant) Detection of resistance mutations in mother

38 women (17.3%)

All women received zidovudine treatment during pregnancy

OB

3

Perinatal transmission and maternal presence of resistance mutations Detection of resistance mutation in neonate

For zidovudine mutation: 15.8% yes, 15.1% no (NS) For nucleotide reversetranscriptase inhibitor: 12.5% yes, 16% no (NS)

Phylogenetic and genotypic resistance testing

2 babies (8.3%) but mutation pattern not identical to mothers

2. i. Rubella Study

Ref


65

x What is the rubella susceptibility in women in Belgium? Population Intervention Outcomes 1340 eligible women presenting for routine prenatal care at Gasthuisberg University Hospital in Leuven ( Belgium) during 1993

At the beginning of pregnancy a routine screening was offered in one single bloodtube for the following: - Anti-CMV IgG (1043 women were screened) - Anti-rubella IgG (1268 women were screened) - HbsAg (1278

Results Prevalence of anti-CMV IgG: 16% at age 18 and 50% at age 40 (mean 28.3%) Deficient immunity against rubella: 15/1268 (1.2%) HBsAg carriership 0.23% No HIV infection detected

Comments

Study EL type Refusal rate for HIV-screening CSS 3 was 27%

KCE reports vol. 6A

Study

Ref

Prenatale zorg

Population

Intervention

-

-

Kiss et al., 1997

79

Vandekerckh 80 ove et al., 1996

Study

Ref

Hoffman et al.,

81

Outcomes

women were screened) Anti-HIV IgG (1057 women were screened) Rapid Plasma reagent (RPR/ 1277 women were screened) Anti-Toxoplasma IgG (1340 women were screened)

326 women aged Enzyme Linked between 20-40 years old Fluorescent Assay in Flanders, who work (EFFA) to detect IgG with little children

318 girls aged between 12 and 18 years in Flanders

140

Results

Comments

Study EL type

Past infection with treponema pallidum occurred in 0.31% (RPR<8 and positive TPHA), no recent syphilis detected 65% lack of immunity against toxoplasma gondii

Rubella susceptibility

Women bon after 1966: 1.84% susceptible

CSS

3

CSS

3

Women born from 1962 until 1966: 11.11% susceptible

Microparticle Enzyme Immunoassay (MEIA) to detect IgG against rubella

Rubella susceptibility

Women born before 1962: 7.34% susceptible 1.6% (5/318) susceptible for rubella

x What is the incidence of congenital rubella syndrome in babies in Belgium? Population Intervention Outcomes Results incidence

1/300 000

Comments

Study type

EL

KCE reports vol. 6A

Study

Prenatale zorg

Intervention

Outcomes

141

Ref

Population

Results

Comments

Study type

EL

Study

Ref

x What is the incidence of congenital rubella syndrome in babies in the UK? Population Intervention Outcomes Results

Comments

Study type

EL

Tookey, 2002

4 [422]

1999

Miller et al., 1997

Annual average of 3 congenital rubella births and 4 rubella associated terminations for 1996 to 2000

4 [423] Registered congenital rubella births with NCRSP or terminations registered with ONS

x

Study GrageotKeros and Enders, 1997

To monitor impact of rubella immunisation on congenital rubella since 1971

Numbers of congenital rubella infection births, number of congenital rubella syndrome births and number of terminations for rubella disease or contact

Just over 60 terminations for rubella disease or contact in pregnancy for England and Wales for 1991 to 2000 (ONS 2001) From 1996 to 2000: congenital rubella infection: 1 case; congenital rubella syndrome: 16 cases; 17 terminations

Data contained in a report provided by the UK National Screening Committee working group

4

SV

3

What are the diagnostic tests available for detection of rubella infection in pregnant women and how do they compare in terms of specificity, sensitivity, and cost-effectiveness? Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study EL type 4 [426] 852 sera (575 negative for anti-rubella virus Roche Rubella IgM eEIA Sensitivity Sensitivity: TES 3 IgM antibodies, 98 previously reactive sera, 28 recomb compared with and Roche: 99.3% paired sera taken during the acute phase of Abbott IMx Rubella IgM specificity Abbott: 98.3% the disease, 9 sera from follow-up of primary test and Sorin ETI-RUBIKSorin: 100%

KCE reports vol. 6A

Study

Ref

Study

Ref

Miller et al., 1982

4 [425]

Prenatale zorg

Population

Intervention

infections, 44 sera from follow-up of vaccinations, and 98 samples containing potentially interfering analytes)

M reverse test

142

Outcomes

Results

Comments

Study type

Specificity: Roche: 100% Abbott: 93.9% Sorin: 82.7%

x Does screening pregnant women for rubella immunity lead to improved maternal and perinatal outcomes? Population Intervention Outcomes Results Comments 1016 pregnant women with confirmed rubella infection at different stages of pregnancy from January 1976 to September 1978 in England and Wales

Prospective follow-up of infants to assess consequences of congenital infection

EL

Pregnancy outcome; infection status of infant; rubella defects in seropositive (n = 102) vs. seronegative (n = 133) infants (congenital heart disease and deafness); frequency of congenital infection

Defects found in 20 children, all from seropositive group Incidence of other defects (delayed motor development, visual defects, speech delay, etc) were not found to be different among the two groups of infants Congenital infection in first 12 weeks of pregnancy among mothers with symptoms was over 80%, reduced to 25% at end of second trimester 100% of infants infected during first 11 weeks of pregnancy had rubella defects

Diagnosis of rubella (in mothers) based on 4-fold rise in antibody titre or the detection of specific IgM Infants defined as infected if IgM antibody present at birth or persistence of IgG after 1 year.

Study type CH

EL 2b

KCE reports vol. 6A

Prenatale zorg

143

Study

Ref

Population

Intervention

Outcomes

Results

Grillner et al., 1983

4 [428]

491 cases of rubella in pregnant women from 1978 to 1980 and 118 children followed up at age 20 months, 4 years or 7 years, in Sweden

Consequences of rubella during pregnancy with special reference to infection during 17th to 24th weeks of gestation

Outcome of rubella infected pregnancies

101 pregnancies infected from 17 to 24 weeks of gestation; all except one resulted in liveborn infant

Cases identified by surveillance and outcome determined by survey

Rubella defects

MorganCapner et al., 1985 CDC 2001

4 [429] 4 [430]

7 pregnant women with asymptomatic rubella reinfection in early pregnancy 680 Live births from susceptible mothers in the UK, USA, Germany and Sweden

Reports of 7 cases

Inadvertent rubella vaccination with HPV77, Cendehill or RA 27/3 at 3 months before or during pregnancy

Intrauterine transmission of rubella

Ref

Stray-

4 [619] Model based on annual pregnant

Identification of rubella specific antibody (IgM) in infants or products of conception Congenital rubella syndrome

Modelling to assess cost

Study type CH

EL

CS

3

SV

3

2b

A decline in rate of infection from weeks 9 to 16 (57% to 70%) to weeks 17 to 20 (22%) and weeks 21 to 24 (17%)

x Is it cost effective to screen pregnant women for rubella immunity? Population Intervention Outcomes

Study

Comments

Comparison

From 1 to 16 weeks of gestation, 10% to 40% of surviving children had rubella defects compared with 0% to 2% of children whose mothers were infected None detected

No infant born with congenital rubella syndrome

Results All strategies were cost effective

Comment Study s type EE

EL 3

KCE reports vol. 6A

Study

Ref

Pederson, 1982

Prenatale zorg

Population

Intervention

Outcomes

population of 50,000 in Norway and prognosis of congenital rubella in unvaccinated population (n = 38 during epidemic period; n = 6 during nonepidemic period)

benefit of rubella vaccination of various programmes (with goal of vaccination preventing rubella in programmes pregnant women and subsequent congenital rubella syndrome)

144

Results


EL

Based on cost/benefit ratios, net benefit came from vaccination offered to all women in puberty, supplemented with offering vaccination to nonimmunised women after delivery and women at high risk of exposure If participation in vaccination programme < 100%, vaccination offered at two ages (e.g. childhood and puberty) gives best results in prevention of congenital cases

Study

Ref

Tookey, 2002

4 [422]

x What are the interventions for a susceptible woman who is exposed to rubella infection during pregnancy? Population Intervention Outcome Results Comments s There is no treatment to prevent or reduce mother-to-child Report provided by the transmission of rubella once infection has been detected in UK pregnancy National Screening Committee working group

Study type REC

EL 4

2. j. Syphilis x Study

Ref


What is the incidence of syphilis infection in Belgian women? Population Interventio Outcomes n Belgian ? Incidence of syphilis infection in Belgian women population between October 2002 and January 2003

Results Comments 3

Age of the population between 40 and 70 years

Study type SV

EL 4

KCE reports vol. 6A

Study

Prenatale zorg

Ref

Population

Interventio Outcomes n

145

Results Comments

Study type

EL

Participation to the network is voluntary

Study

Ref


65

x What is the prevalence of syphilis infection in pregnant women? Population Intervention Outcomes Results 1340 eligible women presenting for routine prenatal care at Gasthuisberg University Hospital in Leuven, Belgium during 1993

At the beginning of pregnancy a routine screening was offered in one single bloodtube for the following: - Anti-CMV IgG (1043 women were screened) - Anti-rubella IgG (1268 women were screened) - HbsAg (1278 women were screened) - Anti-HIV IgG (1057 women were screened) - Rapid Plasma reagent (RPR/ 1277 women were screened) - AntiToxoplasma IgG (1340

Comments

Prevalence of anti-CMV IgG: 16% at age Refusal rate for HIVscreening was 27% 18 and 50% at age 40 (mean 28.3%) Deficient immunity against rubella: 15/1268 (1.2%) HBsAg carriership 0.23% No HIV infection detected Past infection with treponema pallidum occurred in 0.31% (RPR<8 and positive TPHA), no recent syphilis detected 65% lack of immunity against toxoplasma gondii

Study type CSS

EL 3

KCE reports vol. 6A

Study

Ref

Prenatale zorg

Population

Intervention

146

Outcomes

Results

Comments

Study type

EL

121 women were detected through antenatal screening: 31 had confirmed or probably congenitally transmissible syphilis (30 excluding Scotland); NNT = 18,600 and 55,700 (maximum numbers) to detect one woman needing treatment and to prevent one case of congenital syphilis, respectively For England and Wales: 0.068 (95% CI 0.057 to 0.080) per 1,000 live births

Over the period CSS 1994 to 1997, over 2 million women would have been screened as part of antenatal care

3

Denominators derived from routine ONS birth statistics

3

4-8 per million pregnancies

Estimated from 1991- SV 1995 out of an estimated 130,000 pregnancies screened Possible bias because LS of high numbers of missing values in Saudi Arabia

women were screened) Hurtig et al., 1998

4 [620]

139 women treated for syphilis during pregnancy and 17 children meeting the case definition of congenital syphilis from 1994 to 1997, excluding Scotland (n = 136)

National survey of genitourinary medicine specialists and paediatricians; surveillance

Incidence of syphilis detected in pregnancy and congenital syphilis

PHLS CDSC and PHLS Syphilis Working Group, 1998

4 [453]

National survey of genitourinary medicine specialists and paediatricians; surveillance

Flowers and CamilleriFerrante, 1996

4 [452]

139 women treated for syphilis during pregnancy and 17 children meeting the case definition of congenital syphilis from 1994 to 1997, excluding Scotland (n = 136) Pregnant women in East Anglia identified by screening

Minimum overall prevalence of women considered to need treatment for syphilis in pregnancy Positive screening test for syphilis

Lumbiganon, 2002

82

Surveillance

24,526 pregnant women. Screening at the first antenatal visit Data missing in 257 women. 24,269 women and after delivery remain. The population was enrolled in a multicentre RCT in clinics located in Argentina, Cuba, Saudi Arabia and Thailand.

Prevalence at first antenatal visit

Prevalence at first antenatal visit: 216/24,269 (0.9%)

Incidence during pregnancy

Incidence during pregnancy: 78/20,320 (0.4%)

Overall prevalence Overall prevalence: 294/20,536 (1.4%) Risk factors for initial prevalence, incidence and

Risk factors for initial prevalence: - age>34 (OR=1.6, 95% CI 1.1 to 2.1)

CSS

3

3

KCE reports vol. 6A

Study

Ref

Prenatale zorg

Population

Intervention

147

Outcomes

Results

overall prevalence

-

Comments

Study type

EL

Comments

Study type CS

EL

previous stillbirth (OR 2.6, 95% CI 1.6 to 4.0)

Risk factors for incidence: - age<20 (OR= 3.2, 95% CI 1.2 to 8.5) Risk factors for overall prevalence: - age >34 (OR= 1.6, 95% CI 1.1 to 2.1) - previous stillbirth (OR= 2.5, 95% CI 1.6 to 3.8)

Study

Ref

Ingraham, 1951

4 [455]

x What are the maternal and perinatal outcomes associated with syphilis infection in pregnancy? Population Intervention Outcomes Results 1063 women with syphilis treated with penicillin and three control groups: 302 women with untreated syphilis, 594 women with bismuth and arsenical treatment of syphilis and 10,323 women without syphilis in the USA in the 1940s

Comparison of pregnancy outcomes between the penicillin treated syphilis and control groups

Effect of untreated syphilis Early syphilis (n = 220): on pregnancy outcomes (n = 25% stillborn (vs. 302) compared with 2.6%) nonsyphilitic pregnancy (n = 14% died in neonatal 10,232) period (vs. 2.2%) 41% live birth to infected infant (vs. 0%) 20% live birth without syphilis (vs. 95%) Late syphilis (n = 82): 12% stillborn (vs. 2.6%)

Because penicillin became widely available in 1950s, no prospective observational studies in developed countries All differences between the early untreated group and the treated group were reported to be significant but the level of significance was not

3

KCE reports vol. 6A

Study

Fiumara et al., 1952

Ref

4 [458]

Prenatale zorg

Population

1005 pregnant women admitted in labour in Boston, USA in 1951

Intervention

Outcomes

Syphilis diagnosis Pregnancy outcomes occurred either before pregnancy, antenatally Preterm birth defined as or after delivery gestational age less than 37 weeks

148

Results

Comments

8.5% died in neonatal reported period (vs. 2.2%) 2% live birth to infected infant (vs. 0%) 77% chance of birth to healthy, uninfected infant (vs. 95%) 24 had syphilis, 13 of which were old and treated cases, 11 diagnosed antenatally or after delivery

Study type

EL

CS

3

None resulted in congenital syphilis

Rotchford et 4 al., 2000 [459]

1783 pregnant women from 12 clinics in South Africa screened for syphilis at first antenatal care visit between June and Oct 1998

6/24 preterm births (25%) compared with 113/981 (11.5%) among women without syphilis (NS) Baseline findings from CS Adequate (n = 108) vs. Perinatal outcome in mother Of 1783 women, 158 (because data on how many tested positive for syphilis, RCT inadequate (n = 50; live births were twin data on pregnancy outcome includes n = 30 no Treatment: 3 weekly pregnancies not available) available for 142 women treatment) with intramuscular penicillin 17 perinatal deaths among injections of 2.4 megaunits of benzathine 15 women; stillbirths Inadequate = less than among 6 women; 9 women penicillin (as per DoH 2 doses South Africa) had early neonatal deaths Adequate = at least 2 Of 43 inadequately treated Perinatal death doses defined as stillbirth or women for whom early neonatal death pregnancy outcome was

3

KCE reports vol. 6A

Study

Ref

Prenatale zorg

Population

Intervention

Outcomes

149

Results

Comments

Study type

EL

known, 11 experienced perinatal death compared to 4 among treated women (99 for whom pregnancy outcome was known); p < 0.0001

Lumbiganon, 82 2002

24,526 pregnant women. Data missing in 257 women. 24,269 women remain. The population was enrolled in a multicentre RCT in clinics located in Argentina, Cuba, Saudi Arabia and Thailand.

Risk reduction (adjusted for age and gravidity) for each additional dose of penicillin: 1 dose: 41% (95% CI 2% to 64%) 2 doses: 65% (95% CI 42% to 79%) 3 doses: 79% (95% CI 66% to 88%) OR and 95% CI

Screening at the first Outcome Syphilis antenatal visit and after status delivery The effect of syphilis at initiation of pregnancy Measurement of the effect of syphilis at initiation of pregnancy, acquired during pregnancy and syphilis during the pregnancy period on pregnancy outcomes

Preterm <37 weeks

Not treated Treated Low birth weight Not treated Treated Perinatal death Not treated Treated Fetal death Not treated Treated

1 1.3 (0.8 to 2.0) 1 1.5 (1.0 to 2.2) 1 3.1 (1.7 to 5.8) 1 3.7 (1.9 to 7.2)

Possible bias because LS of high numbers of missing values in Saudi Arabia

3

KCE reports vol. 6A

Study

Ref

Prenatale zorg

Population

Intervention

150

Outcomes

Results

Neonatal death

1

Not treated Treated Congenitally Not malformation treated clinically detected Treated before discharge

1.2 (0.2 to 8.8) 1 1.3 (0.3 to 5.5)

The effect of syphilis acquired during pregnancy an of syphilis during the pregnancy period Preterm <37 weeks

Nonsyphilitic New cases All cases Low birth weight Nonsyphilitic New cases All cases Perinatal death Nonsyphilitic New cases All cases Fetal death Nonsyphilitic New cases All cases NonNeonatal death syphilitic New cases

1 0.9 (0.4 to 2.1) 1.2 (0.8 TO 2.0) 1 1.3 (0.7 to 2.5) 1.5 (1.0 to 2.2) 1 2.3 (0.7 to 7.9) 3.2 (1.7 to 6.0) 1 1.0 (0.1 to 7.9) 3.8 (1.9 to 7.5) 1 5.5 (1.2 to 25.3)

Comments

Study type

EL

KCE reports vol. 6A

Study

Ref

Prenatale zorg

Population

Intervention

Outcomes

151

Results

Congenitally malformation clinically detected before discharge

All cases Nonsyphilitic New cases All cases

Comments

Ref

PHLS CDSC and PHLS Syphilis Working Group, 1998

4 [453] Children under 2 years old in England and Wales between 1988 and 1995 Children identified through the British Paediatric Surveillance Unit

Surveillance of genitourinary medicine clinic data Surveillance programme from June 1993 to July 1997

EL

Study type SV

EL

1.2 (0.2 to 9.4) 1 4.9 (1.3 to 18.5) 1.3 (0.3 to 5.7)

x What is the prevalence of congenitally acquired syphilis infection and what are the consequences of infection? Population Intervention Outcomes Results Comments

Study

Study type

Cases of syphilis 34 cases of early congenital syphilis reported from in children genitourinary medicine clinics; 2 Cases of syphilis more cases reported in 1996 in children as 9 reported with presumptive defined by US syphilis and 8 possible cases of CDC congenital syphilis. No definite cases reported by paediatricians Annual in the UK incidence

Possible that some children with congenital syphilis were being treated outside genitourinary medicine clinic system; i.e., these estimates are conservative

3

Rate of 0.06/1000 live births x

Study Egglestone and Turner, 2000

What are the diagnostic tests available for detection of syphilis infection and how do they compare in terms of specificity, sensitivity and cost-effectiveness? Ref Populatio Intervention Outcome Results Comments Study EL n s type 4 [449] N/A Algorithm for FTA-abs still generally considered to be the gold standard, SSW 4 treponemal but TPHA is more sensitive, except in the third and fourth antibody screening weeks of infection. TPHA is also more specific. Therefore and confirmatory most appropriate for confirming reactive EIA results at

KCE reports vol. 6A

Study

Ref

Prenatale zorg

Populatio n

Intervention testing

PHLS CDSC and 4 [453] N/A PHLS Syphilis Working Group, 1998

152

Outcome Results s present. If TPHA is used for screening, then EIA can be used as the confirmatory test

Treponemal tests: TPHA, FTA-Abs, EIAs Non-treponemal tests: RPR, VDRL

Comments

Further evaluation of immunoblotting as confirmatory test is needed EIAs: over 98% sensitive, over 99% specific

This information is from a report to the UK National Screening All treponemal tests sensitive at all stages of syphilis (except early primary syphilis) 98% and 98% to 99% specific Committee (unpublished) May result in false negatives, particularly in very early or late syphilis, in patients with reinfection or who are HIV positive

Study type

EL

SR

4

Study type SR

EL 1a

CR

3

Predictive value of these tests is poor when used alone in low-prevalence populations x Wat are the available interventions for managing women who are infected with syphilis? Population Intervention Outcomes Results

Study

Ref

Walker, 2001

4 [462] Pregnant women with a confirmed diagnosis of syphilis, with and without concomitant HIV infection

Cochrane review, most recent update 2001 Hashisaki 4 [465] Pregnant woman with et al., 1983 history of allergy to penicillin diagnosed with primary syphilis

To determine the most effective antibiotic treatment regimen of syphilis

Maternal resolution of clinical symptoms, miscarriage, stillbirth, neonatal deaths, and congenital syphilis

No RCTs identified

Two successive course of erythromycin therapy

Efficacy of erythromycin treatment

Failure to cure infection. Subsequent successful treatment with penicillin after desensitisation

Comments Available evidence is insufficient to determine the optimal penicillin regimen

KCE reports vol. 6A

Study

Ref

Alexander 4 et al., 1999 [463]

Prenatale zorg

x Do these interventions improve maternal and perinatal outcomes? Population Intervention Outcomes 448 were diagnosed with syphilis from 28,552 women who delivered at a hospital in Texas, USA, from September 1997 to August 1989

Treatment with 2.4 million units of intramuscular benzylpenicillin (penicillin G) for primary, secondary or early latent syphilis and 7.2 million units of intramuscular benzylpenicillin for women with late latent syphilis (over 3 weeks)

153

Results

Syphilis status of child 340 diagnosed antenatally Treatment prevented congenital syphilis in all 27 maternal primary and 136 maternal late infections

Comments 108 were diagnosed postpartum and therefore not included in the study group

Study type CH

EL

CH

2b

2b

Women screened (RPR and VDRL) for syphilis at first prenatal visit, 28 to 32 weeks prenatal visit and at delivery (confirmed with microhaemagluttinin assay)

Congenital syphilis Clinical stage assigned by prevented in 100/102 in maternal clinical examination of dark early latent infection field microscopy group 4/75 treatment failures in maternal secondary syphilis group 2 congenital syphilis cases stillborn Overall, a 98.2% success rate for preventing congenital syphilis WatsonJones et al., 2002

4 [464]

1688 pregnant women Treatment with single dose at an antenatal clinic in benzylpenicillin in women with a Tanzania from positive RPR. Screen for syphilis.

Pregnancy outcomes (stillbirth, IUGR or preterm birth and

No significant differences in adverse pregnancy

KCE reports vol. 6A

Study

Ref

Prenatale zorg

154

Population

Intervention

Outcomes

Results

September 1997 to November 1999 (556 RPR positive and 1132 RPR negative)

Serum samples also tested at reference laboratory by TPHA. FTA assay performed on sera that gave conflicting results from RPR and TPHA

birth weight) in seronegative vs. women treated for syphilis

outcomes between the two groups: 17.3 vs. 15.2 for all outcomes (p = 0.86)

Comments

Study type

EL

Study type

EL

No significant difference in mean birth weight between the two groups (p = 0.24)

Study

Ref

Conner 4 et al., [602] 2000

x Population

Is it cost effective to undertake universal screening for syphilis infection in pregnant women in the UK? Intervention Outcomes Results Comments

Data provided by 8 laboratories that performed a total of 169,140 antenatal screening tests for syphilis in one year, approximately one-fifth of the number of antenatal tests conducted in the UK

Estimation of costs based on the assumption that 40 women a year are detected and treated through antenatal screening and that the number of screening tests performed equalled the number of live births in the UK (annual births 750,000)

Cost of screening in the UK based on the cost of screening tests, treatment, and follow-up of infected women and their infants

Targeted screening of high risk groups would detect 70% of cases but would be practically difficult. Costs for targeted screening strategies are also presented for women in the Thames region, pregnant NNT = 18,602 women screened to detect one woman women in nonwhites ethnic groups and women born outside who needs treatment for the UK. Targeting or stopping syphilis and a maximum of screening would save relatively 55,713 women need to be screened to prevent one case of little money. congenital syphilis. This is the equivalent of £16,670 for each woman treated for syphilis, or £49,928 for each case of congenital syphilis prevented Costs of screening estimated to be £672,366 (£161,849 to £2,306,382), or £0.90 per pregnancy screened

KCE reports vol. 6A

Prenatale zorg

155

2. k. Toxoplasmosis Study

Ref


65

x What is the toxoplasma susceptibility in women in Belgium Population Intervention 1340 eligible women presenting for routine prenatal care at Gasthuisberg University Hospital in Leuven, Belgium during 1993

Outcomes

At the beginning of pregnancy a routine screening was offered in one single bloodtube for the following: - Anti-CMV IgG (1043 women were screened) - Anti-rubella IgG (1268 women were screened) - HbsAg (1278 women were screened) - Anti-HIV IgG (1057 women were screened) - Rapid Plasma reagent (RPR/ 1277 women were screened) - Anti-Toxoplasma IgG (1340 women were screened)

Results

Comments

Prevalence of anti-CMV Refusal rate for IgG: 16% at age 18 and HIV-screening was 27% 50% at age 40 (mean 28.3%)

Study type CSS

EL 3

CSS

3

Deficient immunity against rubella: 15/1268 (1.2%) HBsAg carriership 0.23% No HIV infection detected Past infection with treponema pallidum occurred in 0.31% (RPR<8 and positive TPHA), no recent syphilis detected

Vandekerc 80 khove et al., 1996

318 girls aged between 12 and 18 years in Flanders

Microparticle Enzyme Immunoassay (MEIA) to detect IgG against toxoplasma

Toxoplasma susceptibility

65% lack of immunity against toxoplasma gondii 78,3% (249/318)

KCE reports vol. 6A

Prenatale zorg

156

x

Study

Ref

Foulon et al., 1984

21

What is the prevalence of toxoplasma susceptibility in pregnant women, what is the incidence of seroconversion or primary pregnancy and what is the incidence of congenital toxoplasmosis in Belgium? Population Intervention Outcomes Results Commen ts 2986 pregnant women, patient at HA test and indirect fluorescent antibodytest at Susceptibility 47% (1403) a hospital in Brussels between first prenatal visit susceptible 1979 and 1982 Seroconversio In case of negative serology: n 20 of the initially susceptible women - Retest every 6 weeks in case of negative seroconverted during serology pregnancy - Cord blood sample at delivery

infection during Study type CH

EL

RV

4

2b

In case of seroconversion or high initial toxoplasma antibody titres: - Cord blood and placental tissue to isolate the parasite - Clinical follow-up of the infant and serial blood samples up to 11 months of age Naessens et al., 2003

22

N/A

N/A

Estimated incidence of primary infection in pregnancy

8.5/1000

2/1000 Estimated incidence of congenital toxoplasmosis

Study

Ref

x What is the prevalence of neonatal toxoplasmosis infection and what are its consequences? Population Intervention Outcomes Results

Comments

Study type

EL

KCE reports vol. 6A

Prenatale zorg

Study

Ref

Population

Intervention

Pratlong et al., 1996

4 [471]

Detection of fetal Risk of congenital abnormalities by ultrasound infection by time of and of toxoplasma in amniotic maternal infection fluid and in fetal blood

Dunn et al., 1999

4 [472]

286 pregnant women infected with toxoplasmosis between 7 and 34 weeks of gestation in France from 1985 to 1993 603 confirmed maternal toxoplasmosis infections in France from 1987 to 1995

Data collected from routinely collected information in medical records Diagnosis of fetal infection based on cordocentesis or amniocentesis with clinical examination after birth at 2, 5, 8 and 12 months and annually thereafter for a median of 4.5 years

Outcomes

Pregnancy outcome Risk of congenital infection by time of maternal infection Clinical outcome of liveborn infants with toxoplasmosis (n = 153) Risk of development of clinical signs in infant by time of maternal infection

157

Results

Comments

18% (52/286) overall; 11% (17/155) to 7 to 15 weeks; 26% (28/109) at 16 to 28 weeks ; 32% (7/22) at 29 to 34 weeks Planned termination: 5 women; miscarriage: 3 women; stillbirth: 3 women; live birth: 591 women; unknown: 1 woman Congenital infection confirmed in 153 infants; excluded in 396 infants; 42 infants lost to follow-up Overall transmission rate among liveborn infants: 26% (153/591); 6% (95% CI 3 to 9) at 13 weeks of gestation; 40% (95% CI 33 to 47) at 26 weeks of gestation; 72% (95% CI 60 to 81) at 36 weeks of gestation 27% (41/153) of infected infants had chorioretinal lesions (n = 33), intracranial calcification (n = 14) and/or hydrocephaly (n=2) Risk of clinical sign at 13 weeks: 61% (95% CI 34% to 85%); at 26 weeks: 25% (95% CI 18% to 33%); at 36 weeks 9% (95% CI 4% to 17%)

Three women gave birth to twins; data reported on firstborn twin only

Study type CS

EL

CS

3

3

KCE reports vol. 6A

Prenatale zorg

158

Study

Ref

Population

Intervention

Outcomes

Results

Comments

Foulon et al., 1999

4 [473]

144 women with confirmed toxoplasmosis infection from 5 European centres

Fetal infection detected by cordocentesis, amniocentesis or both Antibiotic treatment of 119/144 affected women Congenital toxoplasmosis determined by cord and neonatal blood samples. Infants followed-up to 1 year of age

Overall transmission Risk of congenital infection by time of maternal infection Clinical signs in infant

Overall transmission: 44% (64/144) gave birth to an infected infant (antibiotics made no difference in transmission rate, p = 0.7)

Analysis on infected (n = 64) vs. uninfected infant not presented

Lappalainen et al., 1995

Lebech et al., 1999

4 [622]

4 [469]

16,733 pregnant Screening for primary women in Finland from toxoplasmosis in mother 1988 to 1989 Follow-up of 37 liveborn infected children 99,246 consecutive deliveries in Denmark from 1992 to 1996

Mothers screened at delivery for toxoplasma infection and infants of positive mothers followed for 12 months after

Study type CS

EL

CS

3

CS

3

3

Risk of congenital infection by time of maternal infection: At 6 to 10 weeks of gestation: 21%; 11 to 15 weeks: 19%; 16 to 20 weeks: 23%; 21 to 25 weeks: 60%; 26 to 30 weeks: 65%; 31 to 35 weeks: 93%

Mothers with toxoplasmosis Annual incidence of congenital toxoplasmosis Prevalence of toxoplasma infection in infants

Clinical signs in infant: 4 fetuses aborted; therefore, from 140 infants, 14% (19/140) either died in utero, had neurological abnormalities, hydroencephalus, cerebral calcifications, and/or choroidal scars with or without visual impairment 42 mothers with toxoplasmosis infection 4 infants with confirmed congenital toxoplasma infection; 0.3/1000 live born children per year 0.3 per 1000

This study represented about one-third of all deliveries

KCE reports vol. 6A

Study

Ref

Prenatale zorg

Population

Intervention

Outcomes

159

Results

Comments

delivery

Study

Ref

Cook et al., 2000

4 [470]

EL

in Denmark

x What are the common sources of toxoplasmosis infection and how can pregnant women avoid infection? Population Intervention Outcomes Results 252 pregnant women with acute Infection identified by toxoplasma infection and 858 controls antenatal screening from 5 centres in Europe from 1994 to 1995 Data collected by interview after diagnosis of infection

Study type

Associated risk with food and Any cat in home: OR 1.0 environmental factors for (95% CI 0.7 to 1.5) toxoplasmosis Contact with soil: OR 1.8 (95% CI 1.2 to 2.7) Tasting meat while cooking: OR 1.5 (95% CI 1.0 to 2.4) Raw or undercooked beef: OR 1.7 (95% CI 1.1 to 7.2) Raw or undercooked lamb: OR 3.1 (95% CI 1.4 to 7.2) Raw or undercooked pork: OR 1.4 (95% CI 0.7 to 2.8)

Comments

Study type CS

EL 3

KCE reports vol. 6A

Prenatale zorg

160

x

Study

Ref

Foulon et al., 1994

83

Breugel 23 mans et al., 2004

What is the impact of primary prevention on the seroconversion rate during pregnancy and what is the impact of secondary prevention on the incidence of congenital toxoplasmosis? Population Intervention Outcomes Results Comments Study EL type CH 2b Effect of secondary Reduction of 11,286 pregnant women in Evaluation of the Impact of primary prevention was studied seroconversion: 63% (p= 12 consecutive years in possibilities for preventing prevention on the in 76 pregnant women Belgium congenital toxoplasmosis seroconversion rate 0.013) at risk of delivering a during pregnancy child with congenital toxoplasmosis Impact of secondary prevention on the Secondary prevention incidence of was antibiotic treatment: congenital pyrimathamine 50mg + Additional reduction of the toxoplasmosis sulfadiazine 3g daily for incidence of congenital 3 weeks alternating with toxoplasmosis: 40% 3 weeks of spiramycin

First study period: First study period (19791982): 2986 Belgian pregnant - Study of the incidence women of seroconversion during pregnancy Second study period (19831990): Second study period: 8300 Belgian pregnant - Study of the incidence women of seroconversion - Seronegative women Third period (1991-2001): received a written list 16.541 Belgian pregnant of recommendations women on how to avoid a toxoplasma infection during pregnancy

Incidence of seroconversion during pregnancy

First period: 20/1403 (1.43%) seronegative women seroconverted during pregnancy Second period: 19/3605 (0.53%) seronegative women seroconverted during pregnancy

Reduction of the seroconversion in

Third period: 8/8492 (0.09%) seronegative women seroconverted

CH

2b

KCE reports vol. 6A

Study

Ref

Population

Prenatale zorg

161

Intervention

Outcomes

Results

Third study period: - Study of the incidence of seroconversion - Seronegative women received a leaflet: explaining toxoplasmosis as a disease, what measures should be taken to avoid toxoplasmosis during pregnancy. These recommendations were during pregnancy reiterated during antenatal classes held around mid-gestation

the second period during pregnancy and the third period compared to the first period The first prevention campaign reduced the seroconversion rate by 63% (p<0.05, OR 2.729, 95% CI 1.452-5.084) The second prevention campaign reduced the seroconversion rate by 92% (p<0.0001, OR 15.34, 95% CI 6.741-34.89)

Comments

Study type

EL

KCE reports vol. 6A

Prenatale zorg

162

x

Study

Ref

Cubitt et al., 1992

4 [474]

What are the diagnostic tests available for detection of toxoplasmosis infection and how do they compare in terms of specificity, sensitivity and cost-effectiveness? Population Intervention Outcomes Results Comments Study EL type TES 3 Sera from 1000 pregnant Serological screening for Comparison of 49/1000 discordant results among all women booking for antenatal antibodies to toxoplasmosis DA, LA and EIAs assays and required repeat testing; 9 care at a London hospital with gold standard based on remained undetermined repeat testing results EIAs: 0/773 false positives, 2/218 false negatives LA: 0/218 false negatives, 1/773 false positives DA: 0/218 false negative, 23/773 false positives x

Study

Ref

Foulon et al., 1999

84

What are the diagnostic tests available for detection of congenital toxoplasmosis and how do they compare in terms of specificity, sensitivity, positive predictive value and negative predictive value? Population Intervention Outcomes Results Comments Study EL type Cong. TES 3 Sensitivity Evaluation of 122 patients Tests of AF Tests of fetal Toxoplasm different who had blood osis is best Specificity seroconversio methods of Mouse Cell PCR PCR PC MI IgM IgA predicted diagnosing n for inocula culture assay with R by PCR Positive predictive congenital toxoplasma (CC) MI wit and MI of value gondii during toxoplasmosis tion h AF prenatally by pregnancy, (MI) CC Negative recruited in 6 amniocentesis Sensitivity 58 15 81 91 93 31 47 38 predictive value and different (%) cordocentesis European Specificity 98 100 96 88 78 100 95 97 toxoplasma (%) Infants follow up reference PPV (%) 93 100 87 97 97 100 78 83

KCE reports vol. 6A

Study

Ref

Population

Intervention

centers

until 1 year of age to confirm or exclude congenital toxoplasmosis

Outcomes

163

Results NPV (%)

Comments Study type 87

76

94

91

88

79

84

Ref

Peyron et al., 2002

4 [476]

0 RCTs

Wallon et al., 1999

4 [477]

9 studies identified

N/A

Treatment vs. no treatment of toxoplasmosis in pregnancy to reduce the risk of congenital toxoplasma infection

Congenital No RCTs identified infection and clinical congenital infection Treatment (spiramycin alone, Congenital 5 studies showed effectiveness of treatment pyrimethamine-sulphonamides, or a toxoplasmosis (p < 0.001): combination of the two) vs. no treatment of infection vs. no 22% vs. 52% toxoplasmosis in pregnancy to reduce the infection 13% vs. 100% risk of congenital toxoplasma infection 21% vs. 47% 0% vs. 100% 4% vs. 83%

Decision analysis to compare no testing for Pregnancy loss congenital toxoplasmosis, targeted screening avoided in cases of abnormalities noted on ultrasound and universal serological screening of pregnant women followed by amniocentesis to diagnose fetal infection in

4 showed treatment was not effective: 5% vs. 17% 0% vs. 10% 10% vs. 10% 24% vs. 21% By medical treatment: universal screening reduced the number of cases of congenital toxoplasmosis at the ÂcostÊ of 18.5 additional pregnancy losses for each case avoided By pregnancy termination: additional 12.1

EL

83

x What are the available interventions for managing women who are infected with toxoplasmosis? Population Intervention Outcomes Results

Study

Bader et 4 al., 1997 [479]

Prenatale zorg

Comments

Study type SR

EL 1a

SR

2b

ME

3

KCE reports vol. 6A

Prenatale zorg

Study

Ref

Population Intervention

Foulon et al., 1999

85

144 women with toxoplasm a seroconversion during pregnancy, recruited in 5 different toxoplasm a reference centers

Outcomes

cases of maternal seroconversion Assessment of the association between transmission and appearance of sequelae as a function of the following parameters: estimated gestational age at infection, administration of antibiotic therapy, duration of antibiotic therapy, time lapse between infection and the start of antibiotic therapy

164

Results pregnancy losses for each case avoided Incidence of congenital infection: 64/144 (44%) - transmission was only predicted by gestational age at which maternal infection occurred (p< .0001)

Comments

Study type

EL

Treatment differs

CH

2b

Incidence of sequelae: 19/144 (13%) - the absence of sequelae was predicted by administration of antibiotics (p=.026, OR 0.30, 95% CI 0.104-0.863) Incidence of severe sequelae: 9/144 (6%) - the absence of severe sequelae was predicted by administration of antibiotics (p=.007, OR 0.14, 95 CI 0.036-0.584) The sooner antibiotics were given after infection the less frequently sequelae were seen

Study RCOG, 2001

2. l. Varicella Ref Populatio n 24

Interventio Outcome Results n s 90% of the antenatal population are seropositive for VZV IgG Primary VZV infection is uncommon in pregnancy: estimated prevalence: 3/1000. Maternal risks of varicella in pregnancy: pneumonia (10%), hepatitis, encephalitis, mortality Fetal and neonatal risks of varicella before 20 weeks of gestation: fetal varicella syndrome

Comments

Study type GL

EL EL adopted from the guideline =3

KCE reports vol. 6A

Study

Ref

Populatio n

Prenatale zorg

Interventio Outcome Results n s - FVS is characterized by one or more of the following: skin scarring in a dermatomal distribution, eye defects, hypoplasia of the limbs, neurological abnormalities. - Estimated prevalence: 1-2% of maternal varicella infections before 20 weeks of gestation - Prenatal diagnosis is possible using detailed ultrasound and amniocentesis (VZV DANA detected by PCR on amniotic fluid) Fetal and neonatal risks of varicella after 20 weeks and before 36 weeks of gestation: shingles in the first few years of infant life (=reactivation of the virus after primo infection in utero) Fetal and neonatal risks of varicella after 36 weeks of gestation: 50% of babies are infected and approximately 23% of these develop clinical varicella Varicella can be prevented in the non-immune adult who plans to become pregnant by vaccination There is no conclusive evidence that VZIG within 24 hours of contact prevents intrauterine infection If maternal infection occurs at term, there is a significant risk of varicella of the newborn. Delivery should be delayed until five days after the onset of maternal illness to allow passive transfer of antibodies

165

Comments

Study type

EL

KCE reports vol. 6A

Prenatale zorg

166

2. m. Herpes simplex x Study

Ref


What is the incidence of herpes simplex infection in Belgian women? Population Interventio Outcomes n Belgian ? Incidence of herpes simplex infection in women population between October 2002 and January 2003

Results Comments 24

Age of the population between 40 and 70 years

Study type SV

EL 4

Participation to the network is voluntary x Study

Ref

Pebody et al., 2004

86

What is the seroprevalence of herpes simplex type 1 and 2 in a general Belgian population? Population Interventio Outcomes Results n Age standardised HSV-1 and HSV-2 HSV-1 The general Belgium seroprevalences seroprevalence: 67% populations of and 8 Belgium and 8 other HSV-2 other European seroprevalence: 11% European countries countries conducted national cross sectional serological surveys for HSV-1 and HSV-2 between 1989 and 2000. Survey sizes ranged

Comments

Study type CSS

EL 3

KCE reports vol. 6A

Study

Prenatale zorg

Ref

Study

Ref

RCOG, 2002

25

Population

Interventio Outcomes n from 3000 to 7166 sera.

167

Results

Comments

x Herpes simplex Populatio Intervention Outcome Results Comments n s The risks on transmission and consecutive neonatal herpes are greatest when the mother acquires a new infection during late pregnancy. Most of these maternal infections are asymptomatic or unrecognised and it may be difficult to distinguish clinically between recurrent and primary HSV infections. Type specific HSV serology has only recently become available and its use and management has not been fully evaluated. Recommended management of women presenting with a first episode of genital herpes during pregnancy: - Management of the woman should be in line with her clinical condition, which will often involve a five –day course of oral acyclovir in standard doses (D-GPP) - Daily suppressive acyclovir in the last suppressive acyclovir in the last four weeks of pregnancy may prevent genital herpes recurrences at term (1b) - Caesarean section is recommended for all women presenting with firstepisode genital herpes lesions at the time of delivery. For women who present with first-episode genital herpes lesions within 6 weeks of the expected date of delivery or onset of preterm labour, elective caesarean may be considered at term, or as indicated, and the paediatricians should be informed. (3) Recommended management of women presenting with a recurrent episode of genital herpes during pregnancy:

Study type

Study type GL

EL

EL EL adopted from the guideline and noted between ( ) in the resultscolumn

KCE reports vol. 6A

Study

Ref

Prenatale zorg

Populatio n

168

Intervention Outcome Results s - Daily suppressive acyclovir in the last 4 weeks of pregnancy may prevent recurrences of genital herpes at term. (1b) - For women presenting with recurrent genital herpes lesions at the onset of labour, the risks to the mother of caesarean section are small and should be set against the risks to the mother of caesarean section. (3)

Comments

Study type

EL

Recommended prevention of acquisition of genital herpes infection during pregnancy: - All women should be asked at their first antenatal visit if they or their male partner ever had genital herpes. Female partners of men with genital herpes, who themselves give no history of genital herpes, should be advised about reducing their risk of acquiring this infection. (4)

3. Screening for clinical conditions 3. a. Gestational diabetes mellitus x

What are the maternal and perinatal outcomes associated with gestational diabetes?

Study

Ref

Population

Intervention

Mestman et al., 1972

4 [485]

360 pregnant women in the USA

All had GTT and prednisolone Abnormal GTT at GTT. All women followed up for 5 pregnancy years Abnormal GTT five year after pregnancy

OÊSullivan et al., 1973

4 [487]

187 GDM patients and 259 negative control patients in Boston, USA from 1962 to

GDM diagnosed with GTT

Outcomes

Perinatal mortality (28th week of gestation to 14 days

Results During pregnancy: 51/360 with elevated fasting blood sugar; 181/360 abnormal GTT; 90/360 positive PGTT; 38/360 normal 5 years later: with elevated fasting blood sugar, 17/51 had abnormal GTT; with abnormal GTT, 59/181 still had abnormal GTT; with positive PGTT, 12/90 had abnormal GTT; 0/38 normal had abnormal GTT GDM: 12/187 (6.4%) babies died; normal GTT: 4/259 (1.5%) babies died, p <

Comments

Study type CH

EL

CCS

3

2b

KCE reports vol. 6A

Study

Ref

Jensen et al., 2000

4 [486]

Prenatale zorg

Population

Intervention

1970 143 women diagnosed with gestational diabetes and 143 controls (with at least one risk factor, but normal OGTT) in Denmark from 1989 to 1996

Retrospective study of case notes. Women screened by risk factors, urinanalysis, and FPG. Diagnosis established if FPG or 75 OGTT met WHO criteria for diabetes mellitus in nonpregnant state

169

Outcomes

Results

postpartum) Maternal outcomes in cases vs. controls

0.05 Hypertensive disorders: 28 (20%) vs. 15 (11%), p = 0.046

Fetal outcomes in cases vs. controls

Caesarean section: 47 (33%) vs. 30 (21%), p = 0.033

Comments

Study type

EL

CCS

3

RCT

1b

Induced labour: 88 (62%) vs. 34 (24%), p < 0.0001

Women with GDM were treated with diet and/or insulin

Preterm delivery: 15 (11%) vs. 7 (5%), p = 0.12 Gestational age: 39.0 µ 2 weeks vs. 39.9 µ 1.8, p < 0.0001 Ponderal index (kg/m3): 25.5 µ 2.8 vs. 24.9 µ 2.2, p = 0.05 Macrosomia (birth weight º 4500 g): 20 (14%) vs. 9 (6.3%), p = 0.049 Admission to neonatal unit: 66 (46.2%) vs. 17 (11.9%), p < 0.0001

Crowther et al., 2005 (ACHOIS)

1000 women, between 24 and 34 weeks´gestation, who were screened positive for GD, from 1993 to 2003 in 18 centers (14 in Australia and 4 in the United

Dietary advice, blood glucose monitoring and insulin therapy (as needed) (intervention group=490) vs. routine care (routine care group=510)

x

Serious perinatal complications (death, shoulder dystocia, bone

Birth weight (corrected for gestational age), length at birth, Apgar score at 5 minutes, jaundice, congenital malformations and perinatal deaths were not significantly different x Serious perinatal complications:1% vs 4%, adjusted RR 0.33, 95%CI 0.14 to 0.75, p=0.01 x Admission to the neonatal nursery: 71% vs 61%, adjusted

The screening procedure varied between centres

KCE reports vol. 6A

Study

Ref

Prenatale zorg

Population

Intervention

Outcomes

Kingdom) x x x x x x x

x

Study

Ref

Marquette 4 [490] et al., 1985

fracture, nerve palsy) Admission to the neonatal nursery Jaundice requiring phototherapy Induction of labor Cesarean birth Maternal anxiety Maternal depression Maternal health status

170

Results

x x x

Comments

Study type

EL

RR 1.13, 95%CI 1.03 to 1.23, p=0.01 Induction of labor: 39% vs 29%, adjusted RR 1.36, 95%CI 1.15 to 1.62, p<0.001 Caesarean delivery: 31% vs 32%, adjusted RR 0.97, 95%CI 0.81 to 1.16, p=0.73 Lower rates of depression and highest scores, consistent with improved health status, in the intervention group

How do the following tests for the detection of GDM (risk factor screening, urinalysis, timed random blood glucose, Mini GTT, Full GTT) compare in terms of specificity, sensitivity, likelihood ratios and cost-effectiveness? Population Intervention Outcomes Results Comments Study EL type CH 2b Comparison of 182 Number of positive screens: 56 (30.8%) vs. 56 434 pregnant Glucose screen at 28 (22.2%), p = 0.06 women from an weeks of gestation with women with obstetric clinic in 50 g GCT after fasting. maternal risk factors Number with GDM: 6 (3.3%) vs. 6 (2.4%), p=0.57 vs. 252 women 6/252 (2.4%) had no risk factors present; the USA All positive women without risk factors 5/144 (3.5%) had one risk factor present; tested again within 2 Analysis by number 1/31 (3.2%) had two risk factors present; weeks with 3hour of risk factors 0/7 had more than two risk factors. NS difference in OGTT. present rates of diabetes among these groups. Maternal risk factors included obesity, Sensitivity 50% excessive weight gain, Specificity 58% glycosuria, family history of diabetes, and

KCE reports vol. 6A

Prenatale zorg

Study

Ref

Population

Intervention

OÊSullivan et al., 1973

4 [491]

18,812 antenatal patients from 1954 to 1959 from Boston , USA and 752 pregnant women from 1956 to 1957 (i.e., the entire antenatal care population from Boston City hospital during this period)

poor obstetric history For 18,812: a venous blood sugar was obtained at 1 hour after 50-g GCT from all women and risk factors were obtained from clinical histories Those with high blood sugar levels or risk factors were scheduled for GTT For 986: 1-hour, 50-g GCT compared with 3 hour, 100-g GTT

Gribble et 4 [494] al., 1995

2,745 pregnant women in Wisconsin, USA from 1991 to 1993

Hooper, 1996

610 pregnant women in Baltimore, USA

4 [495]

Outcomes

Results

For 18,812: proportion of general antenatal population (i.e., excluding those with diagnosed GDM) found to have one or more risk factors Risk factors included birth of baby > 9 lb, history of adverse pregnancy outcome, and family history of diabetes For 986: sensitivity and specificity of 1hour, 50-g GCT Sensitivity and specificity

56.2% were negative to all factors; 43.8% had at least one risk factor

Retrospective analysis of urinanalysis compared with 24- and 28 week blood glucose screening after 50-g GCT followed by 100-g OGTT for glucose levels > 140 mg/dl from 50-g test Retrospective analysis Glycosuria of urinanalysis compared with 50-g Sensitivity and GCT between 24 and specificity 28 weeks of gestation followed by 100-g, 3-

171

Comments

Study type

EL

CH

2b

CS

3

CS

3

Sensitivity of GCT 79% Specificity of GCT 87%

Sensitivity 7% Specificity 98%

Glycosuria: 6 women with GDM and 9 without GDM No glycosuria: 7 with GDM and 588 without GDM Sensitivity 46.2%

KCE reports vol. 6A

Study

Watson, 1990

Ref

4 [493]

Prenatale zorg

Population

Intervention

500 consecutive patients at an antenatal clinic in Germany

hour, GTT for glucose levels > 135 mg/dl from 50-g test Urinanalysis compared with 50g, 1 hour, GCT at 28 weeks gestation followed by 100 g, 3 hour, OGTT for glucose levels >140 mg/dl from 50g test

Outcomes

Results

172

Comments

Study type

EL

CH

2b

CH

2b

TES

3

CH

2b

Specificity 98.5% GDM

22/500 (4.4%) diagnosed with GDM

Glycosuria

85/500 (17%) showed some degree of glycosuria (defined as present at at least two antenatal visits)

Sensitivity and specificity

6/22 (27%) of women with GDM showed glycosuria Sensitivity 27.3%

McElduff et al., 1994

Jowett et al., 1987

4 [496]

4 [497]

Reichelt et 4 [498] al., 1998

714 women attending antenatal clinic in New South Wales, Australia

RPG (random plasma glucose) measured within two hours of a meal (º 6.1 mmol/l considered positive) compared with 1-hour, 50-g GCT at 28 weeks

GDM diagnoses confirmed by 100-g GTT 110 pregnant RPG levels tested over women with 24hour period (08:00, suspected GDM in 12:00, 15:00, 17:00, England 22:00 hours) and 75-g GTT administered 5010 pregnant women in Brazil

FPG (fasting plasma glucose) at 24 to 28

GDM Sensitivity and specificity of RPG

Specificity 83.5% 28/714 (3.9%) with GDM Sensitivity 46% Specificity 86%

Sensitivities and specificities at various thresholds and at various times of day of RPG test GDM

At threshold 5.6 mmol/l: sensitivity range 29% to 80%; specificity range 74% to 80% At threshold 6.1 mmol/l: sensitivity range 41% to 58%, specificity range 74% to 96% Highest sensitivities reported at 15:00 hours 379/5010 (7.6%, 95% CI 6.8 to 8.3) women with GDM

Period of fasting not

KCE reports vol. 6A

Study

Ref

Perucchini 4 [499] et al., 1999

Prenatale zorg

Population

Intervention

Outcomes

from 1991 to 1995 with no prior diagnosis of diabetes 520 women in Switzerland from 1995 to 1997

weeks of gestation was compared with 2-hour, 75-g GTT (used for diagnosis) FPG compared with 1hour, 50-g GCT between 24 and 28 weeks of gestation

Optimal threshold for maximising sensitivity and specificity of FPG GDM

One week later, all patients also took 3hour, 100-g GTT Lewis et al., 1993

4 [500]

10 women with GDM and 12 controls from Chicago, USA

Optimal threshold for maximising sensitivity and specificity of FPG and 1hour, 50-g GCT

Results

173

Comments

Study type

EL

specified At 89 mg/dl (4.9 mmol/l), sensitivity and specificity maximised at 88% and 78%, respectively Results CH were irrespective At 4.8 mmol/l, sensitivity and specificity for FPG of last time maximised at 81% and 76%, respectively, (155/520 (30%) of women would have had to proceed to GTT women had eaten for diagnosis) 53/520 (10.2%) women with GDM

At 7.0 mmol/l, sensitivity and specificity maximised at 68% and 82%, respectively Plasma glucose Cases: fasting = 10.5 mM plasma glucose, 1-hour = Between 26 and 32 levels after each test 11.0 mM plasma glucose, 2-hour = 9.3 mM plasma weeks of gestation, glucose (p < 0.03) each person underwent for women with 3 GCT tests within a 2- GDM vs. controls Controls: fasting = 7.8 mM plasma glucose, 1-hour = week period (order of 6.7 mM plasma glucose (p < 0.01), 2-hour = 6.4 mM tests was randomised plasma glucose for each person)

2b

TES

2b

CH

2b

7/12 (58%) controls with glucose º 7.8 mM in fasting state

Test 1: 50-g GCT in fasting state Test 2: 50-g GCT 1 hour after a meal

Stamilio et 87 al., 2004

1825 eligible patients at the University of

Test 3: 50-g GCT 2 hours after a meal Comparison of a negative GCT and a false-positive GCT

Perinatal outcomes

The false-positive GCT cohort had more frequently adverse perinatal outcome, including:

A falsepositive GCT was

KCE reports vol. 6A

Study

Ref

Prenatale zorg

Population

Intervention

Pennsylvania Medical Center who were screened for GDM with the 1hour GCT at 2428 gestational weeks

cohort for a composite perinatal outcome variable, and secondary outcomes: caesarean delivery and each component variable of the composite.

Outcomes

174

Results

Comments

Cesarean delivery: OR 1.76, 95% CI 0.99-3.14

Ref

Caliskan et al., 2004

88

Retrospecti ve CH: risk of selection bias, misclassifica tion bias, abstractor bias

x Can a prospective application of a risk factor scoring be an alternative screening strategy for diagnosing GDM? Population Intervention Outcomes Results Comments 425 Turkish pregnant women, recruited in the antenatal policlinics of the social Security Council Maternity and Women´s Health Teaching Hospital

To determine the effectiveness of a population-based risk factor scoring to decrease unnecessary testing for the diagnosis of GDM All patients received a risk factor scoring over 5

EL

Composite perinatal outcome: OR 5.96, 95%CI 1.47- defined as a result 24.16 greater than or Macrosomia greater than 4500g: OR 3.66, 95%CI equal to 1.30-10.32 135 mg/dl followed by Antenatal death: OR 4.61, 95%CI 0.77-27.48 a normal 3hours GTT Schoulder dystocia: OR 2.85, 95%CI 1.25-6.51 Endometritis: OR 2.18, 95% CI 1.03-4.63

Study

Study type

None of the patients with a score of 0 had GDM

Risk factors were population-based

When patients with a score of º 1 were screened with a 50g GCT (cut-off value of 7.2 mmol/L), the number of women to be screened decreased by 30% and all cases with GDM were diagnosed. This strategy

The five risk factors were: - Maternal age º 25 - BMI º 25 kg/m2 - Diabetes in first degree relatives - Prior macrosomic infant - A history of adverse

Study type CH

EL 3

KCE reports vol. 6A

Prenatale zorg

All patients underwent a 50g GCT followed by a 100g OGTT. The 50g GCT envelope was opened if the participant had a risk score º 1 and the 100g OGTT was opened if the 50g GCT was º 7.2 mmol/l.

also causes a 50% reduction in the number of OGTT applied. When patients with a score º 2 were screened, the number of patients to be screened decreased by 63% and 85% of cases with GDM were diagnosed. This strategy also causes a 53% reduction in the number of OGTT applied.

175

obstetric outcome (recurrent spontaneous abortions, fetal anomaly despite a normal karyotype, prior unexplained in utero fetal death at a getational age º 20 weeks) A score of one was given for each of the five variables.

KCE reports vol. 6A

Study

Ref

Walkinshaw, 4 [504] 2000

Prenatale zorg

176

x Does screening for and instituting interventions for GDM result in improved maternal and perinatal outcomes? Population Intervention Outcomes Results Comments 4 RCTs (612 women Diet therapy vs. no specific with impaired treatment glucose tolerance or gestational diabetes

Maternal and fetal complications associated with diabetes

Caesarean section (4 RCTs, n=612): Peto OR 0.97 (95% CI 0.65 to 1.44)

Study type SR

EL 1a

Preterm birth (1 RCT, n = 158): Peto OR 0.57 (95% CI 0.10 to 3.36) Birth weight > 4000 g (2 RCTs, n = 457): Peto OR 0.78 (95% CI 0.45 to 1.35) Birth weight > 4500 g (2 RCTs, n = 457): Peto OR 0.85 (95% CI 0.28 to 2.56) Birth trauma (2 RCTs, n = 457): Peto OR 0.13 (95% CI 0.02 to 0.96) Perinatal death: not estimable Admission to NICU (1 RCT, n = 126): Peto OR 0.55 (95% CI 0.16 to 1.90) Maternal hypertensive disorder (1 RCT, n = 126): Peto OR 0.66 (95% CI 0.11 to 3.93) Persson, 1985

4 [505]

202 pregnant women with impaired glucose tolerance

Treatment by diet (n = 105) Obstetric vs. diet and insulin (n = 97) complications (insulin doses adjusted according to blood glucose Fetal complications

Proteinuria, hypertension, preeclampsia, and polyhydramnios not significantly different No perinatal deaths. Birth

Insulin was instituted in RCT 15/105 (14%) of women whose control exceeded 7 mmol/l (fasting) or 9

1b

KCE reports vol. 6A

Study

Avery et al., 1997

Ref

4 [507]

Prenatale zorg

Population

Intervention

from 1981 to 1984 in Sweden

values)

33 women at less than 34 weeks of gestation selected from a health maintenance organisation in the USA

30 minutes of exercise 3 to 4 times weekly (n = 15) vs. control group (n = 14)

177

Outcomes

Results

Comments mmol/l (postprandial) who were originally randomised to the diet only group

Mean haemoglobin A1c

weight, gestational age, and skinfold thickness not significantly different 30 in diet group and 40 in insulin group showed one or more episodes of neonatal morbidity Mean haemoglobin A1c (5.2% vs. 5.2%, NS)

Caesarean section Neonatal outcomes

Caesarean section: 3 (20%) vs. 3 (21.4%), p=1.0 Birth weight: 3419 µ 528g vs. 3609 µ 428 g, p=0.30 Neonatal hypoglycaemia (NS) Gestational age: 39.4 µ 1.2 weeks vs.39.7 µ0.9 weeks, p = 0.7

144 women were approached for the study, 43 did not meet inclusion criteria and 68 declined

Study type

EL

RCT

1b

CH

2b

From the original 33, 1 from the experimental and 3 from the control group dropped out

No preterm births Naylor et al., 1996

4 [506]

3778 women presenting for antenatal care in Toronto, Canada, from 1989 to 1992

Macrosomia (> 4000 g): 50-g, 1-hour GCT screening Macrosomia Group 1 15 (10.5%) at 26 weeks of gestation Pre-eclampsia Group 2 33 (28.7%) and diagnostic 100-g, 3Group 3 14 (80%) hour OGTT at 28 weeks of Caesarean delivery Group 4 395 (13.7%) gestation (for all women) Group 1: known and treated GDM (n = 143) Group 2: untreated

Macrosomia (> 4500 g): Group 1 5 (3.5%) Group 2 7 (6.1%) Group 3 12 (2.1%)

KCE reports vol. 6A

Study

Ref

Prenatale zorg

Population

Intervention borderline GDM (n = 115) Group 3: false positive group (positive result on GCT, normal result on OGTT) (n = 580) Group 4: negative screenees (less than 7.8 mmol/l on GCT and normal result on OGTT) (n = 2940)

Wu Wen et 4 [492] al., 2000

1,729,225 pregnant women and 1,738,863 infants from 1984 to 1997 in Canada

Outcomes

178

Results

Comments

Study type

EL

CS

3

Group 4 56 (1.9%) Pre-eclampsia: Group 1 12 (8.4%) Group 2 10 (8.7%) Group 3 31 (5.4%) Group 4 144 (4.9%) Caesarean: Group 1 48 (33.6%) Group 2 34 (29.6 %) Group 3 136 (23.9%) Group 4 585 (20.2%)(

In multivariate model, caesarean vs. spontaneous vaginal delivery in Group 4 vs. Group 1: OR 2.2 (95% CI 1.3 to 3.7) Number of women Overall: 38,274 women with Universal screening after GDM; an increase of 0.3% in diagnosed with guidelines introduced in 1984 to 2.7% in 1996; universal 1985 vs. one area where no GDM screening: 1.6% in 1990 to 2.2% universal screening was in 1996 vs. 1.4% to 1.0 in no Pregnancy implemented and screening area complications in retrospective analysis of areas of universal medical records by ICD-9 Caesarean section: 18.8% vs. screening vs. no codes universal screening 18.9% Pre-eclampsia: 2.9% vs. 3.5% Polyhydramnios: 0.3 vs. 0.5 Amniotic infection: 0.9 vs. 0.5

KCE reports vol. 6A

Study

Ref

Goldberg et 4 [508] al., 1986

Prenatale zorg

Population

58 pregnant women and 58 controls from an antenatal diabetes clinic in the USA from 1979 to 1984

Intervention

Home glucose monitoring vs. controls Insulin therapy begun in subjects of either group if glucose values were > 95 mg/dl or if postprandial values were > 120 mg/dl

Outcomes

Use of insulin Neonatal outcomes

Results Fetal macrosomia: 12.5% vs. 12.7% of newborn in each region Use of insulin: 29 (50%) vs. 12 (21%), p < 0.01

179

Comments

Study type

EL

CCS

3

CH

2b

Birth weight: 3231 µ 561 vs. 3597 µ 721, p < 0.002

Caesarean section Macrosomia (º 4000 g): 5 (9%) vs. 14 (24%), p < 0.05 Large for gestational age: 7 (12%) vs. 24 (41%), p < 0.005

Lauenborg et al., 2004

89

241 Danish women with diet-treated GDM during 19781985 (old cohort, also followed up around 1990) 512 Danish women with diet-treated GDM during 19871996 (new cohort)

481 (63.9%) women underwent a 2-h, 75 g OGTT (WHO classification) or Intravenous glucagon test supplemented by measurement by GAD antibodies in 2000-2002 Historical data from indexpregnancy and anthropometrical measurements were collected

The long-term incidence of diabetes among Danish women with previous diettreated GDM Changes in the incidence of diabetes and overweight during the last decades among women with previous diettreated GDM

Caesarean section: 32% vs. 25%, NS Prevalence of diabetes and impaired glucose tolerance (IGT)/ impaired fasting glucose: 40.0% and 27.0% respectively In the new cohort: 40.9% diabetes In the old cohort at the 1990 follow-up: 18.3% diabetes. (p< 0.0005)

KCE reports vol. 6A

Study

Ref

Prenatale zorg

Population

Intervention

Outcomes

180

Results

Comments

Study type

EL

Risk factors for the Prepregnancy weight was development of significantly higher in the new diabetes compared with the old cohort: 26.0 (22.5-30.8) vs. 22.9 kg/m2 (20.2-28.0) New-cohort membership, prepregnancy overweight (BMI º 25kg/m2), and IGT postpartum were identified as independent predictors of diabetes.

3. b. Pre-eclampsia Study

Ref

Barton et al., 2001

4 [515]

x Urine-dipstick: proteinuria Population Intervention 748 women with a singleton pregnancy with hypertension in the USA from 1995 to 1998

Women from 24 to 35 weeks of gestation with no proteinuria by dipstick (0 or trace) at admission to study monitored for progression to proteinuria

Outcomes

Results

Comments

Proteinuria developed in Gestational hypertension defined as maternal blood pressure greater than 343/748 (46%)women or equal to 140 mmHg systolic or 90 mmHg diastolic. Severe pre-eclampsia Progression to developed in 72/748 severe preProteinuria defined as greater than or (9.6%) women eclampsie equal to 1+ (by dipstick) on at least two occasions. Rate of progression Rate of greater in women progression to enrolled at less than 30 Severe pre-eclampsia defined as either proteinuria by 1) severe hypertension (160/110 gestational age at weeks compared with mmHg on 2 occasions), 2) mild 34 to 35 weeks, p = enrolment hypertension with severe proteinuria 0.008 (greater than or equal to 3+) or 3) Incidence of SGA development of thrombocytopenia SGA in women with babies proteinuria versus Progression to proteinuria

Study type CSS

EL 3

KCE reports vol. 6A

Study

Page and Christianso n, 1976

Ref

4 [516b]

Prenatale zorg

Population


Intervention

Levels of mean arterial pressure in the middle (121 to 180 days) and third (after 180 days) trimester assessed in relation to pregnancy outcomes in women with or without proteinuria

Outcomes

Fetal mortality and morbidity Stillbirth rate/1000 Perinatal death/1000

Results hypertension alone: 24.8% vs. 13.8%, p < 0.001 In third trimester: increase in fetal deaths and morbidity above 95 mmHg Middle trimester, stillbirth rate: In white women (n = 10,074): – without proteinuria and <90mmHg = 8.4 – without proteinuria and º 90 mmHg = 14.8 – with proteinuria and < 90 mmHg = 15.4 – with proteinuria and º 90 mmHg = 47.6 In black women (n = 2880): – without proteinuria and < 90 mmHg = 10.8 – without proteinuria and º 90 mmHg = 28.5 – with proteinuria and < 90 mmHg = 37.7 – with proteinuria and º 90 mmHg = 142.9 Middle trimester,

181

Comments

Study type

EL

CH

2b

KCE reports vol. 6A

Study

Ref

Prenatale zorg

Population

Intervention

Outcomes

Results

182

Comments

Study type

EL

perinatal death rate: In white women (n = 10,074): – without proteinuria and < 90 mmHg = 15.2 – without proteinuria and º 90 mmHg = 25.8 – with proteinuria and < 90 mmHg = 38.5 – with proteinuria and º 90 mmHg = 17.0 In black women (n = 2880): – without proteinuria and < 90 mmHg = 20.3 – without proteinuria and º 90 mmHg = 34.6 – with proteinuria and 90 mmHg = 56.6 – with proteinuria and º 90 mmHg = 142.9

Study

Ref

Waugh et al., 2004

26

x What is the accuracy of a dipstick in predicting significant proteinuria? Population Intervention Outcomes Results 7 prospective observational studies in which

Summary likelihood ratios were generated as measures of diagnostic accuracy to

Pooled positive likelihood ratio for predicting

3.48 (95%CI 1.66 to 7.27)

Comments

Study type SR of OB

EL 3

KCE reports vol. 6A

Study

Ref

Prenatale zorg

Population

Intervention

Outcomes

the results of the diagnostic test of interest were compared with the results of a „reference standard‰

determine posttest probabilities

300 mg/24- hour proteinuria at the 1+ or greater threshold

Population of pregnant women

Results

183

Comments

Study type

EL

Comment Study s type CH Comparing fetal fibronection level in greater than or equal to 90th percentile with less than 90th percentile:

EL

Pooled negative 0.6 (95%CI 0.45 to 0.8) likelihood ratio for predicting 300 mg/24- hour proteinuria at the 1+ or greater threshold

3. c. Preterm birth: measurement of fetal fibronectin x What is the sensitivity and specificity of a fetal fibronectin measurement? Population Intervention Outcomes

Study

Ref


4 [544] 10456 women with Measurement of fetal fibronectin values singleton pregnancies at 8 to 22 weeks in the USA from 1995 to 1998

Preterm birth (greater than or equal to 13 weeks and less than 35 weeks)

Results

at 13 to 14 weeks, 12.1% vs. 5.5%, RR 2.19, 95% CI 1.27 to 3.80 at 15 to 16 weeks, 13.5% vs. 4.4%, RR 3.06, 95% CI 1.73 to 5.41 at 17 to 18 weeks, 5.9% vs. 3.8%, RR 1.54, 95% CI 0.74

2b

KCE reports vol. 6A

Study

Ref

Prenatale zorg

Population

Intervention

Outcomes

184

Results


EL

to 3.17


4 [545] 2929 women from 10 Measurement of fetal fibronectin in the centres in the USA cervix and vagina every two weeks from from 1992 to 1994 22 to 24 weeks of gestation to 30 weeks of gestation as a screening test for preterm birth

Sensitivity and specificity (positive test defined as fetal fibronectin greater than or equal to 50 ng/mL)

at 19 weeks or more, 9.7% vs. 3.7%, RR 2.63, 95% CI 1.75 to 3.94 Sensitivity and specificity for birth at 34 weeks or earlier for fetal fibronection measurement at: 24 weeks, 23% (95% CI 16 to 31) and 97% 26 weeks, 22% (95% CI 14 to 32) and 97% 28 weeks, 20% (95% CI 11 to 30) and 97% 30 weeks, 29% (95% CI 18 to 41) and 96% Sensitivity of fibronectin at 22 to 24 weeks for preterm birth occurring at: 24 to 27 weeks, 63% (95% CI 38 to 84) 24 to 29 weeks, 54% (95% CI 28 to 66) 24 to 31 weeks, 38% (95% CI 25 to 53)

CH

2a

KCE reports vol. 6A

Study

Ref

Prenatale zorg

Population

Intervention

Outcomes

185

Results 24 to 34 weeks, 21% (95% CI 14 to 29) 24 to 36 weeks, 10% (95% CI 7 to 14)


EL

KCE reports vol. 6A

Prenatale zorg

186

Technische oonderwoeken 1. Ultrasound 1. a. Dating and exclusion multiple pregnancies Study

Ref

Population

Intervention

Outcomes

Results

Neilson, 1999

4 [57]

9 RCTs

Routine use of ultrasound vs. selective use of ultrasound at < 24 weeks

Induction rates for postterm pregnancy

Induction rates (6 RCTs, n = 24,195): Peto OR 0.61, 95% CI 0.52 to 0.72

Detection of multiple pregnancy Perinatal mortality

Undiagnosed twins by 26 weeks (6 RCTs, n = 220): Peto OR 0.08, 95% CI 0.04 to 0.16

Neurobehavioural outcome and school function

Perinatal mortality (8 RCTs, n = 34,245): Peto OR 0.86, 95% CI 0.67 to 1.12 Poor oral reading at school (1 RCT, n = 1,993): Peto OR 1.02, 95% CI 0.72 to 1.45 Poor reading comprehension at school (1 RCT, n = 1984): Peto OR 0.82, 95% CI 0.54 to 1.23 Poor spelling at school (1 RCT, n = 1982): Peto OR 0.73, 95% CI 0.53 to 1.0 Poor arithmetic at school (1 RCT, n = 1993): Peto OR 0.90, 95% CI

Comments

Study type SR

EL 1a

KCE reports vol. 6A

Study

Ref

Prenatale zorg

Population

Intervention

Outcomes

187

Results

Comments

Study type

EL

RCT

1b

0.59 to 1.37 Reduced hearing in childhood (2 RCTs, n = 5,418): Peto OR 0.90, 95%CI 0.67, 1.21 Reduced vision in childhood (2 RCTs, n = 5417): Peto OR 0.82, 95% CI 0.66 to 1.01 Use of spectacles (2 RCTs, n = 5331): Peto OR 0.87, 95% CI 0.72 to 1.05 Crowther 4 [52] et al., 1999

648 women at a tertiary level hospital in Australia

Women attending for their first antenatal visit at less than 17 weeks of gestation were randomised into ultrasound (n = 321) or no ultrasound (n = 327)

Proportion of women who needed EDD (estimated date of delivery) adjusted due to º 10-day discrepancy at 18 to 20 weeks

EDD adjusted: 9% vs. 18%, RR 0.52 Menstrual dates were not (95% CI 0.34 t o 0.79) available for 16 women in the Concerned about wellbeing of intervention pregnancy: RR 0.98 (95% CI 0.90 group to 1.08)

Feelings about pregnancy

Feel worried about pregnancy in any way: RR 0.80 (95% CI 0.65 to 0.99)

Pregnancy outcomes

Do not feel relaxed about pregnancy in any way: RR 0.73 (95% CI 0.56 to 0.96) Do not feel excited about pregnancy in any way: RR 0.73 (95% CI 0.50 to 1.08) Nonviable pregnancy: RR 0.97

KCE reports vol. 6A

Prenatale zorg

Study

Ref

Population

Intervention

Outcomes

Savitz et al., 2002

4 [53]

3655 pregnant women in the USA from 1995 to 2001

Women at 24 to 29 weeks of gestation were recruited and gestational age estimates were compared to actual delivery dates by four algorithms

Differences in estimates between 4 groups

188

Results

Proportion of preterm births predicted (< 37 weeks)

(95% CI 0.52 to 1.81) Mean duration of gestation estimate: Group 1: 277.1 days Group 2: 274.3 days Group 3: 274.1 days Group 4: 274.5 days

Proportion of post-term births predicted (> 41 weeks)

Proportion preterm: no difference between the 4 groups, kappa = 0.72, 95% CI 0.68 to 0.75

Group 1: LMP only Group 2: ultrasound only

Group 3: LMP except when a Deviation between discrepancy º 7 days existed in which case ultrasound dating was predicted and actual delivery dates used Group 4: same as Group 3 but for º 14 days

Proportion post-term: LMP 12.1%; all other groups 3.4% to 4.5%, kappa = 0.16, 95% CI 0.11 to 0.20 Predicted vs. actual delivery: Group 1, within 1 week, 48% Groups 2 to 4, within 1 week, 55% to 58% predicted correctly A further 15.7% within 2 weeks later for group 1 A further 15.6% to 16.4% 2 weeks later for groups 2-4 At more than 2 weeks afterward, 11.5% for group 1 and 2.3% to 3.2% for groups 2 to 4

Comments

Study type

EL

CH

2b

KCE reports vol. 6A

Prenatale zorg

189

Study

Ref

Population

Intervention

Outcomes

Results

Tunon et al., 1996

4 [55]

14,167 pregnant women in Norway from 1987 to 1992

Ultrasound examination at 18 weeks of gestation compared to LMP for prediction of date of delivery. LMP only used if reliable and menstrual cycle was regular

Prediction of day of delivery for term birth (282 days)

Proportion of women who delivered within 1 week of prediction for term: 61% for ultrasound and 56% for LMP calculation

Comments

Study type

EL

CH

2b

CH

2b

CH

2b

Proportion of women who delivered within 2 weeks of prediction for term: 88% for ultrasound and 84% for LMP calculation

Backe and Nakling, 1994

Blondel et al., 2002

4 [54]

4 [56]

1341 pregnant women in Norway from 1988 to 1989

44,623 births in Canada from 1978 to 1996

Ultrasound performed before 20 Prediction compared to weeks of gestation compared to actual day of delivery for LMP for prediction of term birth term birth (280 days) date

Comparison of 6 algorithms to assess gestational age 1: LMP

Estimated number of post-term births: 4.1% for ultrasound and 9.8% for LMP, p < 0.001 Ultrasound prediction was closer to actual day of delivery, p = 0.03 Proportion of women who delivered within 2 weeks of prediction for term: 87.5% for ultrasound and 79.3% for LMP calculation, chi 2 = 33, p < 0.001

Delivered more than 2 weeks after predicted date: 3% with ultrasound estimation and 13.9% with LMP, chi2 = 103, p < 0.001 Rates of preterm and At < 37 weeks: post-term births (< 32, 34, 1. 7.6% and 37 weeks and º 41 and 2. 7.8%

KCE reports vol. 6A

Study

Ref

Prenatale zorg

Population

190

Intervention

Outcomes

Results

2: LMP unless discrepancy greater than 14 days; then, ultrasound 3: LMP unless discrepancy greater than 10 days; then, ultrasound 4: LMP unless discrepancy greater than 7 days; then, ultrasound 5: LMP unless discrepancy greater than 3 days; then, ultrasound 6: ultrasound alone

42 weeks)

3. 8.1% 4. 8.5% 5. 9.0% 6. 9.1%

Concordance between LMP and ultrasound estimates

Comments

Study type

At º 41 weeks: 1. 20.9% 2. 16.9% 3. 15.1% 4. 13.4% 5. 13.4% 6. 11.2% Concordance within 14 days for 90.7% of births

1. b. Screening for structural abnormalities Ref Population Intervention 4 [298] 148 births Pregnancies of involving neural neural tube tube defects in defect affected England and births reported Wales from to the Office of 1990 to 1991 Population Census Survey were retrospectively reviewed through obstetric records Bricker et al., 4 [297] 96,633 babies Literature 2000 from 11 studies review to assess Study Williamson et al., 1997

Outcomes Sensitivity of ultrasound screening for anencephaly between 14 to 22 weeks (90/148 pregnancies were screened by ultrasound)

Results 100%

Comments

Study type CSS

EL 3

Prevalence of fetal anomalies

Overall: 2.09%, range 0.76% to 3.07%

HTA report

SR

1b & 2b

EL

KCE reports vol. 6A

Study

Ref

Prenatale zorg

Population (1 RCT, 11 cohort) from 1986 to 1996 in Europe, USA and Korea

Intervention the clinical effectiveness of routine ultrasound in pregnancy

Outcomes

Results

Sensitivity and specificity of detection with ultrasound

Detection at less than 24 weeks: 41.3% (range 15% to 71.5%) and 99.9% (range 99.4% to 100%)

Proportion of structural abnormalities detected with scan at less than 24 weeks

191

Comments

Study type

EL

RCT

1b

Detection at greater than 24 weeks: 18.6% (sensitivity only), range 18.2% to 21.7% Overall detection rate: 44.7% (sensitivity only), range 15.0% to 85.3%

SaariKemppainen et al., 1994

4 [299]

9310 women pregnant women from two hospitals in Finland from 1986 to 1987

Routine early ultrasound between 16 to 20 weeks gestation (n = 4691) vs. selective

Structural abnormalities: - Central nervous system 76.4% - Pulmonary 50% - Cardiac 17.4% - Gastrointestinal 41.9% - Urinary tract 67.3% - Skeletal 23.8% Terminations: 11 vs. 0 (no p value reported)

Termination of pregnancy after detection of anatomical Perinatal mortality malformations in among singleton births: the fetus 4.2 vs. 8.0, p < 0.05

KCE reports vol. 6A

Study

Whitlow et al., 1999

Ref

4 [300]

Prenatale zorg

Population

6634 women carrying 6443 live fetuses in London, England

Intervention ultrasound (n = 4619)

Ultrasound scan at 12 to 13 weeks of gestation

Outcomes Perinatal mortality (per 1000) Screening sensitivity for major malformations Detection rate for major structural abnormalities

Results Sensitivity: 40% vs. 27.7%

192

Comments

Study type

EL

CSS

3

Sensitivity per hospital: 75% (9/12 cases detected) and 35% (9/26 cases detected) Overall detection rate: 59% (37/63), 95% CI 46.5 to 72.4: CNS 84% (16/19) Face 0% (0/2) Neck 100% (13/13) Cardiac 40% (4/10) Pulmonary 33% (1/3) Gastrointestinal 100% (7/7) Urinary tract 60% (3/5) Skeletal 0% (0/7)

KCE reports vol. 6A

Study Bricker and Neilson, 1999

1. c. Ultrasound in the third trimester Ref Population 27 7 controlled trials recruiting 25,036 pregnant women

Prenatale zorg

Intervention Assessment of the effects on obstetric practice and pregnancy and outcome of routine late pregnancy ultrasound, defined as greater than 24 weeks gestation, in women with either unselected or low risk pregnancies

Outcomes Obstetric practice Pregnancy outcome

Results No difference in antenatal , obstetric and neonatal intervention or morbidity in screened versus control groups Routine late pregnancy ultrasound was not associated with improvements in overall perinatal mortality Placental grading as an adjunct third trimester examination scan was associated with a significant reduction in the stillbirth rate ( in the 1 trial that assessed it)

193

Comments Study type Lack of data with SR regard to long term substantive outcomes such as neurodevelopme nt and with regard to maternal psychological effects Reproducibility of the results of the one trial that assessed placental grading is uncertain

EL 1a

KCE reports vol. 6A

Prenatale zorg

x Study Hofmeyr and Kulier 2004

Ref 28

Hofmeyr and Gyte, 2004

30

Collaris and Oei, 90 2004

What is the effect of external cephalic version on perinatal outcomes and mode of delivery? what is version? Population Intervention Outcomes Results Comments External cephalic Caesarean OR: 0.52 [0.396 randomized version attempt section 0.71] controlled at term, with or studies of term OR: 0.44 [0.07, external version without the use Perinatal of tocolysis, mortality 2.92] 303 intervention compared with no ECV attempt & 306 control 6 randomized Routine Failed external 0.74 [0.64, 0.87] controlled betamimetic cephalic version studies of term tocolysis for external version external cephalic version at term 317 intervention compared with & ECV attempted 300 control without tocolysis Systematic Systematic - Persistent 0.37% „safe procedure‰ review of 44 review of anomalies of studies observational CTG 737 patients studies - Mortality 0.16% from 1990 to 2002

194

the effectiveness of external cephalic Study type SR

EL 1a

SR

1a

SR of OB

3

KCE reports vol. 6A

Prenatale zorg

195

1. d. Screening for placenta praevia x Study Leerentveld et al., 1990

Ref 4 [549]

What is the sensitivity and specificity of a bleeding? Population Intervention 100 women with In group with suspected second or third placenta praevia trimester (n=15) haemorrhage, transvaginal scan suspected placenta praevia, performed at 31 weeks (median). fetal malpresentation In the rest of the women (n=85) or nonengaged transvaginal presenting part ultrasound from 1988 to performed at 29 1990 weeks (median)

transvaginal/ transabdominal ultrasound scan and does transvaginal ultrasound cause vaginal Outcomes Sensitivity and specificity of transvaginal placental localisation Cases of vaginal bleeding

Findings at delivery used as gold standard Oppenheimer et al., 2001

Sherman et al., 1991

4 [550]

4 [551]

36 pregnant women with a placenta lying within 30mm of the internal cervical os or overlapping it at or after 26 weeks 38 women with suspected

Eligible women identified by transvaginal ultrasound and repeated every 4 weeks until leading edge migrated beyond 30 mm or delivery Group 1 (n = 20): abdominal

Cases of vaginal bleeding from transvaginal ultrasound

Diagnosis of placenta praevia

Results Comments Sensitivity: 87.5%, 95% CI 61.7 to 98.4

Study type CS

EL 3

CS

3

RCT

1b

Specificity: 98.8%, 95%CI 93.4 to 100 No cases of vaginal bleeding and no woman who presented with vaginal haemorrhage (n=76) displayed aggravated bleeding after sonography No case of vaginal bleeding Procedure also reported to be well tolerated by all women

Group 1, on initial

Method of randomisation

KCE reports vol. 6A

Study

Ref

Prenatale zorg

Population placenta praevia at 26 weeks or more

Intervention ultrasound Group 2 (n = 18): abdominal ultrasound followed by vaginal ultrasound All women rescanned at 4 week intervals

Outcomes Cases of vaginal bleeding

Results Comments not specified transabdominal scan: 9 complete praevias, 3 partial praevias, 4 marginal praevias, and 4 low lying Group 2, on initial transabdominal scan: 5 complete praevias, 5 partial praevias, 2 marginal praevias, and 6 low lying Group 2, on transvaginal scan: 4 complete praevias, 3 partial praevias, 5 marginal praevias, and 6 low lying In subset of women who gave birth within two weeks of last scan (n = 19), in both groups, transabdominal and transvaginal scans correctly

196

Study type

EL

KCE reports vol. 6A

Study

Ref

Prenatale zorg

Population

Intervention

Outcomes

Results Comments identified all cases of complete praevia. For partial praevia, 2 women in group 1 were identified at delivery but the transabdominal scan had identified 3 women.

197

Study type

EL

CS

3

In group 2, 2 women with partial praevia at delivery were identified, concording with results from the tranvaginal scan, but not with the transabdominal scan which identified only 1 woman.

Farine et al.,

4 [552]

77 women with

Transabdominal

Sensitivity and

No patient experienced increased vaginal bleeding within 24 hours after transvaginal scan Transvaginal

KCE reports vol. 6A

Study 1990

Ref

Prenatale zorg

Population second or third trimester bleeding or previous diagnosis of placenta praevia

Intervention ultrasound followed by transvaginal ultrasound within 24 hours

Outcomes specificity

Findings at delivery used as Âgold standardÊ

Cases of vaginal bleeding

False positives and false negatives

Results sensitivity and specificity: 100% and 81% Transabdominal sensitivity and specificity: 79% and 39% Transvaginal false positive and false negative rate: 29% and 0% (all false positive cases were marginal placenta praevia) Transabdominal false positive and false negative rate: 62% and 20% None had vaginal bleeding in 12 hours following scan

198

Comments

Study type

EL

KCE reports vol. 6A

Study Taipale et al., 1997

Ref 4 [553]

Prenatale zorg

Population 6428 women with singleton pregnancies from an obstetric clinic in Finland from 1993 to 1994

Intervention Transvaginal ultrasound performed at 12 to 16 weeks. Placenta that extended over the internal cervical os was measured with electronic calipers

Outcomes Number of women with placenta at or over internal cervical os at 12 to 16 weeks Number of women with placenta praevia at birth Sensitivity

Taipale et al., 1998

4 [554]

3696 women with singleton pregnancies in Finland from 1995 to 1996

Transvaginal ultrasound performed at 18 to 23 weeks. Distance from edge of placenta to internal cervical os was

Number of women with placenta at or over internal cervical os at 18 to 23 weeks Number of women with

Results 287/6428 (4.5%) had placenta at or over internal os

199

Comments

Study type CH

EL 2b

CH

2b

10/6428 (0.16%) had placenta praevia at time of birth 8/10 women with placenta praevia were identified with transvaginal scan: sensitivity 80%, 95% CI 44 to 98 In all 8 of these women, the placenta extended 15mm or more over the internal os at 12 to 16 weeks 57/3696 (1.5%) had placenta at or over internal os 5/3696 (0.14%) had placenta praevia at time of birth

KCE reports vol. 6A

Study

Ref

Prenatale zorg

Population

Intervention measured with electronic calipers

Outcomes placenta praevia at birth Sensitivity and specificity Positive predictive value (PPV) with 15mm cutoff

Hill et al., 1995

4 [555]

1252 pregnant women from a womenÊs hospital in the USA

Transvaginal ultrasound performed between 9 and 13 weeks of gestation. The distance from the edge of the placenta to the internal cervical os was measured with electronic calipers

Number of women with placenta at or over internal cervical os between 9 and 13 weeks Number of women with placenta praevia at birth

Results

200

Comments

Study type

EL

CSS

3

Sensitivity: 100%, 95% CI 48 to 100 Specificity: 99.4%, 95% CI 99.1 to 99.6 In all 5 women, placenta extended 15mm or more over the internal os at 18 to 23 weeks PPV: 19%, 95% CI 6 to 38 77/1252 (6.2%) had placenta at or over internal os 4/1252 (0.32%) had placenta praevia at time of birth In all 4 women, the placenta extended more than 1.6 cm over the internal os by transvaginal ultrasound at 9 to 13 weeks.

KCE reports vol. 6A

Study Dasche et al., 2002

Prenatale zorg

Ref 4 [556]

Population 714 women with singleton pregnancies and suspected placenta praevia from 1991 to 2000

Intervention Retrospective analysis of women who had transvaginal or transabdominal ultrasound between 15 and 36 weeks of gestation

Outcomes Persistence of placenta praevia to delivery from gestational age at detection

Results From 15 to 19 weeks: 12%

201

Comments

Study type CS

EL 3

From 20 to 23 weeks: 34% From 24 to 27 weeks: 49% From 28 to 31 weeks: 62% From 32 to 35 weeks: 73%

1. e. Vaginal ultrasonography to predict preterm birth Study

Ref

Iams et 4 [543] al., 1996

x What is the sensitivity and specificity of a vaginal ultrasonography to predict preterm birth? Population Intervention Outcomes Results 2915 women from 10 university affiliated antenatal clinics in the USA from 1992 to 1994

Vaginal ultrasonography at Preterm approximately 24 and again at birth (<35 28 weeks of gestation weeks) (2531/2915) Sensitivity and specificity

At 24 weeks, compared with women with cervical lengths (CL) above the 75th percentile: women at or below 75% (CL40 mm) had RR 1.98, 95% CI 1.2 to 3.27 women at or below 50% (CL35 mm) had RR 2.35, 95% CI 1.42 to 3.89 women at or below 25% (CL30 mm) had RR 3.79, 95% CI 2.32 to 6.19 women at or below 10% (CL26 mm) had RR 6.19, 95% CI 3.84 to 9.97 women at or below 5% (CL22 mm) had RR 9.49, 95% CI 5.95 to 15.15 women at or below 1% (CL13 mm) had RR 13.99, 95% CI 7.89 to 24.78

Comment Study s type CH

EL 2b

KCE reports vol. 6A

Study

Ref

Prenatale zorg

Population

Intervention

Outcomes

202

Results


EL

At 28 weeks, compared with women with cervical lengths above the 75th percentile: women at or below 75% (CL40 mm) had RR 2.8, 95% CI 1.41 to 5.56 women at or below 5o% (CL 35 mm) had RR 3.52, 95% CI 1.79 to 6.92 women at or below 25% (CL30 mm) had RR 5.39, 95% CI 2.82 to 10.28 women at or below 10% (CL26 mm) had RR 9.57, 95% CI 5.24 to 17.48 women at or below 5% (CL22 mm) had RR 13.88, 95% CI 7.68 to 25.10 women at or below 1% (CL13 mm) had RR 24.94, 95% CI 13.81 to 45.04 Sensitivity for at 24 and 28 weeks for less than or equal to 30 mm CL: 54% and 70% Specificity for at 24 and 28 weeks for less than or equal to 30 mm CL: 76% and 69%

1. f. Umbilical and uterine artery Doppler ultrasound x What is the effect of Doppler ultrasound on perinatal outcomes? Population Intervention Outcomes

Study

Ref

Bricker and Neilson, 2001

4 5 RCTs, 14,388 Routine Doppler ultrasound vs. [575] pregnant women no/concealed/selective Doppler ultrasound

Results

Antenatal admission

Antenatal admission: (3 RCTs, n = 9359) Peto OR 1.05, 95% CI 0.95 to 1.15

Further Doppler ultrasound

Further Doppler ultrasound: (1 RCT, n = 3898) Peto OR 1.57 95% CI 1.30 to 1.90

Birth weight

Birth weight: (mean, SD) (1 RCT, n = 2016)


EL 1a

KCE reports vol. 6A

Study

Ref

Prenatale zorg

Population

Intervention

Outcomes

203

Results WMD –27.000 95% CI –74.235 to 20.235

Apgar score Admission to special care baby unit

Apgar score < 7 at 5 minutes: (4 RCTs, n = 11375) Peto OR 0.88 95% CI 0.56 to 1.40 Special care admission: (3 RCTs, n = 7477) Peto OR 0.99 95% CI 0.82 to 1.19

Preterm delivery Preterm delivery < 37 weeks of gestation: (3 Perinatal mortality RCTs, n = 9359) Peto OR 1.09, 95% CI 0.89 to 1.33 Caesarean section Perinatal mortality (excluding congenital abnormalities): (3 RCTs, n = 9359) Peto OR 1.10 95% CI 0.59 to 2.07 Emergency caesarean section: (2 RCTs, n = 5461) Peto OR 1.02, 95% CI 0.84 to 1.23 Serial ultrasound and Doppler ultrasound vs. selective ultrasound

Caesarean section Emergency caesarean section: (1 RCT, n = 2834) Peto OR 0.80, 95% CI 0.62 to 1.05 Gestation at Gestation at delivery: (mean, SD) (1 RCT, n delivery = 2834) –WMD 0.100, 95% CI –1.205 to 1.005 Birth weight Apgar score Admission to neonatal unit

Birth weight (mean, SD) (1 RCT, n = 2834): – WMD –25.000, 95% CI –67.526 to 17.526

Apgar score < 5 at 7 minutes (1 RCT, n = Perinatal mortality 2834) Peto OR 0.76, 95% CI 0.46 to 1.27 Admission to neonatal unit (1 RCT, n =


EL

KCE reports vol. 6A

Study

Ref

Prenatale zorg

Population

Intervention

Outcomes

204

Results


2834) Peto OR 0.94, 95% CI 0.67 to 1.33 Perinatal mortality: (1 RCT, n = 2834) Peto OR 0.60, 95% CI 0.31 to 1.16 2. Doptone x Study Sharif and Whittle, 1993

Ref 31

Can routine fetal heart auscultation predict perinatal outcome? Population Intervention Outcomes Response to such Review of 846 pregnant auscultation obstetric case women who delivered from 1 records, and Presence of fetal when available October to 30 heart November 1991 general abnormality on practitionerÊs in a teaching auscultation cooperation hospital cards in which maternity unit routine antenatal Relationship between fetal heart pregnancy auscultation is outcome and practiced these abnormalities

Results Comments Retrospective Cooperation cards were only available in 521 cases of 846 87% had a routine auscultation at all visits from 20 weeks gestational age onwards. 13% had an auscultation in at least half of the visits. In only 3 cases (0.35%) were abnormalities detected. In 1 case the heart could not be heared because of overweight of

Study type RS

EL 3

EL

KCE reports vol. 6A

Study

Ref

Prenatale zorg

Population

Intervention

Outcomes

Results Comments the mother. In 2 cases tachycardia was detected. In the 3 cases subsequent cardiotocograph y was normal, as eventual outcome. The general perinatal mortality rate for that time was 16.5/1000 (4 stillborn: 10 early neonatal deaths) . 1 of the mothers who had a stillborn baby due to placental abruption was seen one day before delivery with a normal auscultation. None had abnormal routine fetal heart auscultation.

205

Study type

EL

KCE reports vol. 6A

Prenatale zorg

206

3. Cardiotocography x What is the effect of cardiotocography on perinatal outcomes, methods of delivery and hospital admissions? Population Intervention Outcomes Results

Study

Ref

Pattison and McCowan, 2001

4 4 RCTs, 1588 [573] high or intermediate risk pregnancies

Antenatal cardiotocography vs. Perinatal outcomes control for fetal assessment Methods of delivery Hospital admissions

Perinatal deaths: 3 RCTs, n = 127, Peto OR 2.85, 95% CI 0.99 to 7.12 Neonatal admissions: 2 RCTs, n = 883, Peto OR 1.11, 95% CI 0.80 to 1.54 Elective caesarean section: 3 RCTs, n = 1047, Peto OR 1.01, 95% CI 0.68 to 1.51 Emergency caesarean section: 3 RCTs, n = 1049, Peto OR 1.27 95% CI 0.83 to 1.92 Induction of labour: 3 RCTs, n = 1049, Peto OR 1.09 95% CI 0.85 to 1.40 Hospital admissions: 1 RCT, n = 300, Peto OR 0.37 95% CI 0.17 to 0.83


EL 1a

KCE reports vol. 6A

Prenatale zorg

207

4. Screening for DownÊs syndrome x What is the incidence of DownÊs syndrome and what is the odds at different maternal age-levels? Population Intervention Outcomes Results

Study

Ref

ONS, 2000

4 All children in [303] England and Wales

Morris et al., 2002

4 All antenatal or [311] postnatally diagnosed and confirmed cases (via a karyotype) of DownÊs syndrome in England and Wales from 1989 to 1998

Notification of DownÊs syndrome

Incidence of DownÊs syndrome per 10,000 live and still births

1986: 6.7 1988 6. 1. 1990: 5.9 1992: 5.7 1994: 4.7 1996: 5.5 1998: 6.2 Collection of reports from all Observed odds of maternal Odds at age 20 years: 1:1441 regional cytogenetic age specific risk of DownÊs laboratories of cases found to syndrome Odds at age 25 years: 1:1383 have a DownÊs syndrome karyotype Odds at age 30 years: 1:959 Odds at age 35 years: 1:338 Odds at age 40 years: 1:84

Comments Report of child health statistics

Study EL type SV 3

SV An estimated 6% of births with DownÊs syndrome are missed by the National Down Syndrome Cytogenetic Register, therefore, the number of births was increased by 6% to allow for those not included

3

Odds at age 45 years: 1:32

Study

Ref

Smith4 [315] Bindman et al., 2001

x What is the sensitivity, specificity, detection rate or false positive rate of different screening methods? Population Intervention Outcomes Results 56 studies, 130,365 unaffected fetuses and 1930 cases of DownÊs syndrome Systematic review;

Articles that assessed second trimester (15 to 24 weeks) ultrasound markers (choroid plexus cyst, nuchal fold thickening, echogenic

Sensitivity and specificity of Nuchal fold (95% CI): each ultrasonographic Sensitivity 0.04 (0.02 to marker and associated fetal 0.10) loss per case diagnosed Specificity 0.99 (0.99 to 0.99) Fetal loss 0.6

Comments

Study EL type SR 2b &3

KCE reports vol. 6A

Study

Ref

Prenatale zorg

Population

Intervention

from 1980 to 1999 on Medline only

intracardiac focus, echogenic bowel, renal pyelectasis, shortened humerus, shortened femur, and fetal structural malformations) to detect DownÊs syndrome fetuses

Outcomes

208

Results Choroid plexus cyst (95% CI): Sensitivity 0.01 (0.0 to 0.03) Specificity 0.99 (0.97 to 1.0) Fetal loss 4.3 Femur length (95% CI): Sensitivity 0.16 (0.05 to 0.40) Specificity 0.96 (0.94 to 0.98) Fetal loss 1.2 Humerus length (95% CI): Sensitivity 0.09 (0.0 to 0.60) Specificity 0.97 (0.91 to 0.99) Fetal loss 1.9 Echogenic bowel (95% CI): Sensitivity 0.04 (0.01 to 0.24) Specificity 0.99 (0.97 to 1.0) Fetal loss 1.0 Echogenic intracardiac focus (95% CI): Sensitivity 0.11 (0.06 to 0.18)

Comments

Study EL type

KCE reports vol. 6A

Study

Ref

Prenatale zorg

Population

Intervention

Outcomes

209

Results

Comments

Study EL type

Specificity 0.96 (0.94 to 0.97) Fetal loss 2.0

Dick, 1994 4 [608]

CondeAgudelo and KafuryGeota, 1998

4 [320]

4 cohort studies

20 cohort studies, 194,326 pregnant women

Comparison of proportion of DownÊs syndrome pregnancies identified through triple testing with the total number of DownÊs syndrome pregnancies

Detection rates

Meta-analysis of effectiveness of triple marker screening for DownÊs syndrome

Sensitivities and false positive rates

Renal pyelectasis (95% CI): Sensitivity 0.02 (0.01 to 0.06) Specificity 0.99 (0.98, 1.0) Fetal loss 2.6 Range 48% to 91% with false positive rate of 3.2 to 6%, respectively (cutoff rates from 1/190 to 1/274 used) When varying cutoff rates were accounted for, triple marker screening in the 2nd trimester with AFP, hCG, and uE3 combined with maternal age offered 50% detection rate in women < 35 years with 5% false positive rate Sensitivities for maternal age º 35 years: For cutoff rates 1/190 to 1/200, 89% (range 78% to 100%), false positive rate 25% (range 20% to 29%) For cutoff rates 1/250 to 1/295, 80% (range 75% to

SR of CH

2b

SR of CH

2b

KCE reports vol. 6A

Study

Ref

Prenatale zorg

Population

Intervention

Outcomes

210

Results

Comments

Study EL type

100%), false positive rate 21% (range 20% to 21%)

Bindra et al., 2002

4 [609]

15,030 pregnant women in London from 1999 to 2001

Screening for DownÊs syndrome by nuchal translucency, free betahCG and PAPP-A and maternal age at 11 to 14 weeks

Detection rates at cutoff rate of 1/300 False positive rate for 75% and 85% detection rate Detection rate with false positive rate fixed at 5% Uptake of prenatal diagnosis

Sensitivities for maternal age < 35 years: For cutoff rates 1/250 to 1/295, 57% (range 53% to 58%), false positive rate 4% (range 3% to 6%) 82 cases of DownÊs syndrome identified False positive rate at 75% detection rate: Maternal age alone, 27.7% Maternal age, free beta-hCG, and PAPP-A, 10.1% Maternal age and NT, 2.6% Maternal age, NT, free betahCG and PAPP-A, 0.9% False positive rate at 85% detection rate: Maternal age alone, 46.4% Maternal age, free beta-hCG, and PAPP-A, 15.2% Maternal age and NT, 9.1% Maternal age, NT, free betahCG and PAPP-A, 3.0% Detection rate for fixed false positive rate of 5%: By maternal age alone, 30.5% Maternal age, free beta-hCG

CH

2b

KCE reports vol. 6A

Study

Ref

Prenatale zorg

Population

Intervention

Outcomes

211

Results

Comments

Study EL type

and PAPP-A, 60% Maternal age and NT, 79% Maternal age, NT, free betahCG and PAPP-A, 90%

Wald et al., 2003

4 [316]

101 cases from 45,712 singleton pregnancies and 490 matched controls from 28,434 singleton pregnancies at 24 maternity centres in the UK and one in Austria from 1995 to 2000

Women matched on centre, maternal age and crown–rump length or biparietal diameter Comparison of efficacy of various methods and combination of methods for DownÊs syndrome screening Nuchal translucency obtained at 12 to 13 weeks gestation Serum and urine samples taken at 9 to 13 weeks and also included if taken at 14 to 22 weeks Serum tested for AFP, total hCG, uE3, PAPP-A) free beta-hCG and dimeric inhibin A

False positive rate for 75% and 85% detection rate Detection rate with false positive rate fixed at 5% Estimates of fetal loss (stillbirth or miscarriage) due to amniocentesis or chorionic villus sampling at 85% detection rate, 80% uptake rate and 0.9% fetal loss rate attributable to procedure Outcomes of DownÊs syndrome pregnancies

89% (73/82) of women in the screen positive group chose invasive testing for prenatal diagnosis False positive rate at 75% detection rate: Integrated test 0.3% Serum integrated test 0.8% Combined test 2.3% Quadruple test 2.5% Triple test 4.2% Double test 6.6% NT 8.6% False positive rate at 85% detection rate (95% CI): Integrated test 1.2% (1.1 to 1.3) Serum integrated test 2.7% (2.4 to 3.0) Combined test 6.1% (5.7 to 6.5) Quadruple test 6.2% (5.8 to 6.6) Triple test 9.3% (8.8 to 9.8) Double test 13.1% (12.6 to 13.6) NT 20% (18.6 to 21.4)

Integrated test defined CCS as NT and PAPP-A at 10 weeks and quadruple test markers at 14 to 22 weeks Serum integrated test is the same as above minus the NT Combined test is based on NT, free beta-hCG, PAPP-A and maternal age assessed in the first trimester Quadruple test based on AFP, uE3, free beta(or total) hCG, and inhibin A measurements with maternal age in the 2nd trimester Triple test based on AFP, uE3, free beta-(or

3

KCE reports vol. 6A

Study

Ref

Prenatale zorg

Population

Intervention

Outcomes

Urine tested for ITA, beta-core fragment, total hCG and free beta-hCG

212

Results Detection rate for fixed FPR of 5%: Serum integrated test 92% Quadruple test 92% Triple test 90% Double test 86%

Comments

Study EL type

total) hCG, and maternal age in the 2nd trimester Double test based on AFP, free beta-(or total) hCG, and maternal age in the 2nd trimester

Fetal losses/100,000 women screened (i.e. 173 cases diagnosed) (n): Integrated test 9 Serum integrated test 19 Combined test 44 Quadruple test 45 Triple test 67 Double test 94 NT 144 71 DownÊs syndrome pregnancies were terminated, 4 miscarried after amniocentesis and 26 resulted in a live birth

Study

Ref

Alfirevic et 4 [323] al., 1998

x What is the sampling failure and total pregnancy loss of CVS and amniocentesis? Population Intervention Outcomes Results 3 RCTs, 9067 women

1st trimester CVS vs. 2nd trimester amniocentesis

Sampling failure Total pregnancy loss

Failure (1 RCT, n = 3201): Peto OR 2.86, 95% CI 1.93 to 4.24

Comments

Study EL type SR 1a

KCE reports vol. 6A

Study

Alfirevic, 2000

RCOG Guideline No. 8, 2000

Ref

4 [324]

4 [307]

Prenatale zorg

Population

3 RCTs, 1832 women

N/A

Intervention

Amniocentesis vs. transabdominal CVS at 9 to 14 weeks gestation

Amniocentesis vs. no amniocentesis at 16 to 18 weeks (n = 4606 women)

Outcomes

Sampling failure Total pregnancy loss

Excess loss rate for amniocentesis vs. no amniocentesis

For early amniocentesis vs. Early amniocentesis late amniocentesis: (before 14 weeks, n = Rates of fetal loss 2183) vs. amniocentesis at and fetal talipes 15 weeks or later (n = following 2185) amniocentesis Procedure analysis

213

Results Pregnancy loss (3 RCTs, n = 9067): Peto OR 1.33, 95% CI 1.17 to 1.52 Failure (3 RCTs, n = 1832): 0.4% vs. 2%, RR 0.23, 95% CI 0.08 to 0.65 Pregnancy loss (3 RCTs, n = 1832): 6.2% vs. 5%, RR 1.24, 95% CI 0.85 to 1.81 Excess miscarriage rate in amniocentesis group: 1% Early vs. late amniocentesis: Total fetal loss, 7.6% vs. 5.9%, p = 0.012 Fetal talipes, 1.3% vs. 0.1%, p = 0.0001 Procedure reported difficult, 10.1% vs. 4.0%, p < 0.0001 Amniotic fluid leakage at < 22 weeks, 3.5% vs. 1.7%, p = 0.0007 Multiple needle insertion, 5.4% vs. 2.1%, p < 0.0001 First attempt success, 96.9% vs. 99.6%, p < 0.0001

Comments

Study EL type

SR

1a

SR

1b

KCE reports vol. 6A

Prenatale zorg

214

Andere onderzoeken 1. Cytology Study

1. a. PAP Ref

U.S. Preventive ServicesTask Force

Population

33

2. Cytogenetics 2. a. Cystic fibrosis

Intervention

Outcomes

Results The USPSTF found good evidence from multiple observational studies that screening with cervical cytology (Pap Smears) reduces incidence of and mortality from cervical cancer. Direct evidence to determine the optimal starting and stopping age and interval for screening is limited. Indirect evidence suggests most of the benefit can be obtained by beginning screening within 3 years of onset of sexual activity or age of 21 (whichever comes first) and screening at least every 3 years.

Comments

Stud y type GL

EL 4

KCE reports vol. 6A

Prenatale zorg

x Study

Ref

Belgische Vereniging voor Strijd tegen Mucoviscidose

47

What is the prevalence of CF in Belgium? Population Intervention

Outcomes

215

Results

Comments

Study type

EL

Most common genetic disease in Belgium Annually 50 children are born with cystic fibrosis 1/20 Belgians is CF-carrier x

Study

Ref

Richards and Haddow, 2003

91

What is the birth prevalence of CF in different ethnic populations? Population Intervention Outcomes Birth prevalence of CF in major population groups in the United States

Results Askenazi Jewish: 1/2300 Non-hispanic white: 1/2500 Hispanic white: 1/13,500 African American: 1/15,100 Asian american: 1/31,000

Comments

Study type RV

EL 4

KCE reports vol. 6A

Study

Ref


92

Prenatale zorg

x What are the clinical problems of CF and what is the prognosis and treatment of CF? Populatio Interventio Outcomes Results n n The frequencies ORGAN TYPE OF PROPORTIO of important PROBLEM N WITH clinical problems PROBLEM among Lung Respiratory Nearly all individuals with failure CF Progressive Most infection and inflammation Allergic 10% aspergillosis Pneumothorax 5-8% Massive 5% hemoptysis Pancreas Insufficiency leading to maldigestion and malabsorption of fats and proteins: Newborns 59% By age of 1 90% year CF related 50% diabetes mellitus at 30 years or older Pancreatitis A few Intestine Meconium 10-20% ileus, first 48 hours of life

216

Comments

Study type

EL

RV

4

KCE reports vol. 6A

Study

Ref

Prenatale zorg

Populatio n

Interventio n

Outcomes


92

Prognosis


92

Treatment

Results Distal small 10% bowel obstruction, late childhood or later Rectal prolapse 1% Hepatobiliary tract Cholelithiasis 5% Cholestasis in 5% newborn period Multilobular A few biliary cirrhosis Esophagus Gastroesophag 25% al reflux disease at age 5 years or older In the year 2000: Median age at death = 24 years Median predicted survival = 34 years The two major causes of death = Cardiorespiratory failure (77.6%) and transplant complications (11.2%) ORGAN SYSTEM TREATMENT STRATEGY Respiratory tract Antibiotics Vaccination Anti-inflammatory agents Dnase Physical therapy Lung transplant

217

Comments

Study type

EL

RV

4

RV

4

KCE reports vol. 6A

Study

Ref

Prenatale zorg

Populatio n

Interventio n

Outcomes

Results

Comments

Gastro-intestinal tract and pancreas

Liver General x Study

Ref


92

218

EL

Enzyme replacement Gastric acid suppression High calorie oral supplement Nocturnal gastrostomy feeding Nocturnal jejunostomy feeding Ursodeoxycholate (a choleretic agent) Liver transplant Protein repair therapy

What are the screening models to identify carrier-couples? Population Intervention Outcomes Results Screening models

Study type

Two-step (sequential) model: Mutation analysis is performed initially on the woman´s sample, with counselling offered to the couple whenever a mutation is identified. The male partners of women with identified mutations then are offered testing. When both partners carry identifiable mutations, they are offered further counselling and diagnosis. One-step (couple) model: Both the woman and her partner opt for screening at the onset, and both must submit samples before laboratory testing is initiated. Testing is performed on the womanÊs sample first: if this reveals an

Comment Study type s RV

EL 4

KCE reports vol. 6A

Study

Ref

Prenatale zorg

Population

Intervention

Outcomes

Results

219

Comment Study type s

EL

identifiable mutation, the partner ´ s sample is tested. The couple ´s test result is considered positive only when both carry identifiable mutations. These couples are offered counselling and diagnostic testing. Information about carrier status is not provided routinely, only on request. Occasional modifications: simultaneous analysis of samples from two partners, report of carrier status of both partners

Study

Ref

x What is the knowledge about CF and what is the attitude towards carrier screening? Population Intervention Outcomes Results

Henneman et al., 2002

93

17 identified carriers 15 partners of carriers with negative test results 794 other participants

Assessment 6 months after testing by questionnaire

Impact, understanding of test results, satisfaction in terms of: Reproductive intentions of the participants Level of concern Perception of health Level of knowledge of CF Recall Understanding of the test results Attitude toward carrier screening

None of the carriers changed reproductive intentions 8 participants were worried about their results, including 4 carriers Participants who attended a GP for pre-test education were less worried than those who attend an educational group session 7 carriers felt less healthy Positive test results, high level of knowledge of CF, high level of education, attending an educational session, and previously heard of CF were predictors of a correct

Comments

Study type EV

EL 3

KCE reports vol. 6A

Study

Ref

Prenatale zorg

Population

Intervention

Outcomes

Results

220

Comments

Study type

EL

understanding of test results

Delvaux et al., 2001

94

314 couples undergoing prenatal diagnosis (amniocenteses) for reasons not related to CF, in The University Hospital in Ghent

Offering maternal prenatal screening with 15 minutes explaining about CF and CF screening self-report questionnaires

All participants who reported that they were worried, all carriers and 95% of the other participants said they would make the decision to be tested again SV 13 female CF carriers were identified, No information Short-term on the decline or knowledge of CF none of their partners carried an acceptance rate identifiable mutation Long-term Active knowledge knowledge of CF Most couples recalled important was not tested medical and genetic issues Attitude towards carrier screening Most couples valued the genetic test for CF and seemed to cope well with and carriership the results

3

Risk estimates and actual numbers were more difficult to process and recall From the small number of couples in which the woman alone was found to be a carrier, there was little or no evidence of marked distress Botkin and Alemagno, 1992

95

306 pregnant Caucasian women (214 respondents), Cleveland and Ohio

A questionnaire: Part 1 assessed demographic information, attitudes about the present pregnancy, history of

98% said that screening should be offered before pregnancy 69% would accept screening during pregnancy

The hypothetical nature of this study limits the ability to make confident predictions of

SV

3

KCE reports vol. 6A

Study

Watson et al., 1992

Ref

96

Prenatale zorg

Population

261 parents of children attending the Royal Brompton National Heart and Lung Hospital cystic fibrosis clinic

Intervention

Outcomes

previous pregnancies Part 2 consisted of information about CF, the carrier state, reproductive options for carriers Part 3 consisted of a test of factual knowledge of CF, followed by items designed to ascertain attitudes about testing and reproductive decisions Anonymous postal Attitudes questionnaire towards prenatal diagnosis and Response rate: population 170/261 (65%) carrier screening for cystic fibrosis

221

Results

Comments

29% indicated a willingness to terminate a pregnancy if the foetus was found to have CF

actual behaviour in a screening program

Study type

EL

SU

3

Attitudes may vary with time, clinical approach and validity

92% would support the introduction of a population screening test to detect carriers 19% felt the test should be mandatory 64% would chose not to have children in the knowledge that they were both carriers 74% would choose to have a prenatal test if they became pregnant 44% would consider terminating an affected pregnancy, 33% would not and 23% were unsure 72% indicated they would choose to avoid having a further child with CF

KCE reports vol. 6A

Prenatale zorg

Study

Ref

Population

Intervention

Outcomes

Decruyenaere et al., 1992

97

358 adults who where following the courses of the Center for Family Science in Brussels because this group is presumed to be interested in psychosocial topics

Self-report questionnaire: The knowledge – questionnaire (open and multiple-choice questions) Concise written information about specific genetic diseases and tests The attitude questionnaire

Knowledge, Knowledge: 59% reported that they perceived burden had heard of CF, only 38% could give and attitudes at least one feature of CF, 46% had a score of 0 on the multiple-choice questionnaire

Watson et al., 1991

98

268 relatives of those with Assessment of CF knowledge about CF

Results

222

Comments

Study type Only 19% are still SU considering a(nother) pregnancy

EL 3

Perceived burden: on a 7-point scale: 1% answered they would have no problem coping with the birth of a CFchild, 5% presumed they would not be able to manage, the middle position was most frequently used. Attitude: 63% expressed interest in knowing their carrier status 76% prefer to receive sufficient information so that they are free to decide whether they take the test or not 86% find that screening programs should be available prior to pregnancy (46% before marriage, 40% before pregnancy) If being at 25% risk for having a CFchildren: 45% said they would give up having children, 41% said they would choose to have children but would make use of prenatal diagnosis 38% said they would certainly make use of prenatal diagnosis and 37% would probably make use of it Knowledge about Relatives of CF sufferers were CF unanoumisly in favour of the

SU

3

KCE reports vol. 6A

Study

Ref

Prenatale zorg

Population

Intervention

and attitudes toward 363 community members screening (177 school pupils and 186 family planning clinic attenders)

Outcomes

216 school students aged 14 to 16 years in Edinburgh

Study type

EL

SU

3

Knowledge of CF within the general community is low (less than 50% of respondents realised that CF affects the lungs and that no cure is available)

in the North West Thames region

99

Comments

introduction of CF screening Attitudes toward screening 75% of respondents in the group of health care professionals believe the introduction of screening would be worthwhile

227 health care professionals (general practitioners and family planning clinic staff)

Cobb et al., 1991

Results

223

75% of the community sample indicated that they would like to be tested

Assessment of the knowledge of CF and the views about neonatal and carrier screening: Initial questionnaire, testing basic knowledge A lecture covering genetic principles and information about CF and neonatal screening Questionnaire testing recall and opinions of the group

Initial knowledge Recall of basic information about CF and of recessive inheritance Views about screening

No consensus on the best time to offer screening Initial knowledge was low A good recall 86% considered that carrier detection should be offered routinely 88% felt that an offer of prenatal diagnosis should be made if both prospective parents were known to be carriers

KCE reports vol. 6A

Study

Ref

Prenatale zorg

Population

Intervention

Outcomes

224

Results

Comments

Study type

EL

on neonatal screening A talk about the present and future possibilities for carrier screening and prenatal diagnosis Questionnaire, testing attitudes to these possibilities

Study

Ref

x What are the uptake-rates for carrier screening and what is the impact of carrier screening? Population Intervention Outcomes Results


93

17 identified carriers 15 partners of carriers with negative test results 794 other participants

Assessment 6 months after testing by questionnaire

Impact, understanding of test results, satisfaction in terms of: Reproductive intentions of the participants Level of concern Perception of health Level of knowledge of CF Recall Understanding of the test results Attitude toward carrier screening

None of the carriers changed reproductive intentions 8 participants were worried about their results, including 4 carriers Participants who attended a GP for pre-test education were less worried than those who attend an educational group session 7 carriers felt less healthy

Comments

Stud y type EV

EL 3

KCE reports vol. 6A

Study

Ref

Prenatale zorg

Population

Intervention

Outcomes

225

Results

Comments

Stud y type

EL

CO M

3

Positive test results, high level of knowledge of CF, high level of education, attending an educational session, and previously heard of CF were predictors of a correct understanding of test results


100

76 participating couples 53 eligible nonparticipating couples

Comparison of participants and non-participants on characteristic, attitudes and knowledge of both partners

All participants who reported that they were worried, all carriers and 95% of the other participants said they would make the decision to be tested again Couples who participated in the CF carrier screening programme as opposed to those who did not: Perceived lower discomfort from screening, higher benefits from screening and lower impact of the consequences of screening Knew more about CF Perceived their own behaviour to be responsible for their health

KCE reports vol. 6A

Study

Ref

Prenatale zorg

Population

Intervention

Outcomes

226

Results

Comments

Stud y type

EL

CO M

3

LS

3

Results were more pronounced when partners had similar perceptions

Cunningham and Marshall, 1998

Brock, 1996

101

102

Infants diagnosed as having CF (by sweat test or genotyping, or both) in the seven years before antenatal testing (1984-90) and the first years of antenatal testing (1991-95)

To compare the incidence of Incidence of CF CF in the period before antenatal screening with the incidence in the period after antenatal screening

25,000 couples screened in Edinburgh, from 1992 till 1996 first on research basis and then routinely

Screening for CF

Take-up rates

Main reason given for not participating in screening was lack of time to attend the educational session. Couples, who lacked the time to attend, perceived more benefits from screening than couples reporting „other reasons‰ for non-participation. Average incidence in 1984- The numbers are small 1990: 4.6 Average incidence in 19911995: 1.6 Reduction in the incidence of 65% (greater than that accounted for by prenatal diagnosis and termination = 36%) Take-up rates for the twostep and couple models of delivery are very similar at about 70% Take-up rates did not

KCE reports vol. 6A

Study

Ref

Prenatale zorg

Population

Intervention

Outcomes

227

Results

Comments

Stud y type

EL

change when screening moved from a research to a routine service Of 22 high-risk couples identified entirely through screening, 20 (91%) opted for prenatal diagnosis

Miedzbrodzka et al., 1995

103

Setting: hospital antenatal clinic serving a regional population en (couples) attending for booking antenatal visit at less than 17 weeks gestation with no family history of CF

Offering counselling and carrier testing for CF (stepwise or no couple screening)

Uptake rates

4 of 22 high-risk couples returned for second and 2 for third monitored pregnancies. In all 8 cases where affected fetuses were identified, pregnancy was terminated The same uptake rates for both approaches: 90%

Anxiety Knowledge of CF and carrier status (both partners)

With stepwise screening women identified as carriers had high levels of anxiety when results were received. This dissipated with a reassuring partners result to levels similar to those receiving negative results. Of those receiving negative results, women who had stepwise screening were significantly less anxious

Prag 2a matic RT

KCE reports vol. 6A

Study

Ref

Prenatale zorg

Population

Intervention

228

Outcomes

Results

Comments

Stud y type

than those who had couple screening. After delivery most women remembered their test results and their meaning, but 21% of those with negative test results of couple testing had forgotten that repeat testing would be advisable if they had a pregnancy with a new partner.

Study Ref Wildh 104 agen et al., 1998

x Population

What is the cost-effectiveness/benefit of carrier screening? Intervention Outcomes

35 studies published between 1997 and 1996: target population of the different strategies: Hypothetical newborns Couples in preconceptional and postconceptional situations and pupils (the Netherlands)

Costs and benefits Assessment of costeffectiveness of six screening strategies for CF gene carrier versus no CF gene carrier screening (no CF gene carrier screening= comparator) Six screening strategies: Prenatal single entry two steps (SETS) couple screening Prenatal double entry two

Results

Comments

Screening cost / detected carrier couple: For strategy 1: £ 58,000 For strategy 2: £ 70,000 For strategy 3: £ 69,000 For strategy 4: £ 80,000 For strategy 5: £ 85,000 For strategy 6:

Estimated cost at 1996 prices

Study EL Type RV 2 (R CT ´s ? )

EL

KCE reports vol. 6A

Study Ref

Population

Prenatale zorg

Intervention

Outcomes

steps (DETS) couple screening Preconceptional SETS screening Preconceptional DETS screening School screening Neonatal screening

Verhe 105 y et al., 1998

Costs of screening were based on a theoretical population of 100,000 couples a year, who were eligible for screening Costs of medical care were based on the records of 81 CF patients (the Netherlands) Assumptions about effectiveness were based on expert opinion,

Effects Evaluation of the effects, costs and savings for a Costs preconceptional couple screening programme for CF Savings carriers using either SETS (start by testing one partner) or DETS (test both partners immediately) Comparator = no screening

229

Results

Comments

Study EL Type

Limited generalisability of the cost results

EE

£ 21,000 Corresponding values in terms of the number of avoided births: For 1: £ 177,000 For 2: £ 213,000 For 3: £ 223,000 For 4: £ 258,000 For 5: £ 367,000 For 6: £ 178,000 SETS and DETS prenatal screening strategies and preconceptional SETS screening have a favourable cost-saving balance in the Netherlands (under a wide range of assumptions) The costs of screening would equal the savings if approximately 8,000 couples (10%) were screened yearly in the Netherlands Sensitivity analysis showed that the savings were no longer greater than costs if, at participation of 50%, the percentage of carrier couples who used prenatal diagnostics dropped to

Average lifetime medical costs for a CF patient were estimated at Dfl541,894

KCE reports vol. 6A

Study Ref

Population

Prenatale zorg

Intervention

Outcomes

Results

Marginal cost per QUALY $ 8,290

about 16%. If the participation rate increased to 100%, screening of pairs would be financially attractive at a diagnostic take-up rate for diagnostic tests of 6% for DETS and 7% for SETS 57% acceptance rate for Costs were estimated in EE screening 1996 US dollars

published studies and published data from the Dutch Office of Statistics (the Netherlands)

Rowl ey et al., 1998

106

Pregnant women who would, potentially, benefit from CF screening

Cost-utility analysis Evaluation of cost-benefit and savings

The setting was a hospital The study was set in providers offices with delivery services in Monroe County, USA

Evaluation of patient willingness to pay Comparator = no screening

230

Some variables dominated Sensitivity of screening test = 0.85 in sensitivity analysis: screening saved money and generated QUALYs if the cost of laboratory test falls below $ 100, if the life expectance of a child with CF increases from 30 to 54 years, if the discount rate falls from 3% to 0.9% screening costs money and decreases QUALYs if the probability that an affected pregnancy will be terminated falls below 0.25 77% would not pay more than $ 25 and nearly 94% of respondents would pay less than $ 50

Comments

Study EL Type

KCE reports vol. 6A

Prenatale zorg

231

Study Ref

Population

Intervention

Outcomes

Results

Comments

Cuckl 107 e et al., 1995

Setting: antenatal clinics and general practitioners in the UK

Cost-effectiveness analysis and sensitivity analysis of different antenatal screening programmes of CF

Cost per affected pregnancy detected

Under the baseline assumptions ( 20% = proportion of missing information on carrier status from previous pregnancies, 20% = proportion changing partners between pregnancies, 100% = uptake of prenatal diagnosis): Sequential screening: Costs ranging from £ 40,000 to £ 90,000, depending on carrier detection rate and uptake Couple screening: Costs ranging from £ 46,000 to £104,000

Costs of the education of all relevant health professionals are not included

From the sensitivity analysis: 10% change in the assumed proportion of missing information alters the cost with £ 4000 10% change in the proportion with new partners has a similar effect, but only for couple screening Cost will change in proportion with uptake

Study EL Type EE

KCE reports vol. 8A

Prenatale zorg

7.4.

VOEDINGSSUPPLEMENTEN EN ANTI-D PROFYLAXIS TER PREVENTIE VAN RHESUS-ISO-IMMUNISATIE : ZOEKSTRATEGIE EN EVIDENCE TABLES

7.4.1.

Zoekstrategie

232

La recherche bibliographique a été faite par interrogation des bases de données bibliographique MEDLINE, EMBASE. Seul les publications de langue française, néerlandaise et anglaise ont été retenues. La combinaison des termes dÊéquation 1 et dÊéquation 2 ou 3 ou 4 suivants ont étés utilisés : x

Équation 1 : ÂLes compléments ou vitamine A , vitamine C vitamine E, vitamine D, vitamine B6, fer, calcium, acide folique, magnésium, fluorure, sélénium, zinc, iode, huile de poissonsÊ et Âgrossesse normaleÊ

x

Équation 2 : Recommandation, conférences de consensus compris : Practice Guideline(s) ou Guideline(s), Health Planning Guidelines ou Recommendation(s) (titre) OU Consensus Development Conferences, OU Consensus Conference(s) OU Consensus Statement(s).

x

Équation 3 : Revus de littérature, meta-analyses compris : MetaAnalyses OU Review Literature OU Systematic Review OU Systematic Review.

x

Équation 4 : Randomized Controlled Trial(s) OU Controlled >Clinical trial(s) OU Double-Blind Method OU Double Blind Procedure Ou Random Allocation Ou Comparative Study OU Randomization OU Comparison OU Random OU cross-over Studies.

La recherche bibliographique a été complétée par la consultation de la Cochrane Library et des sites Internet des sociétés savantes et des agences dÊévaluation en santé. De la base documentaire utilisée par RCOG pour lÊélaboration de recommandation sur le même thème à la demande du National Institute for Clinical Excellence (NICE). 4 Cette base a été particulièrement utile pour compléter la recherche documentaire. Les recommandations sur le même term élaborées par Institute for Clinical System Improvement (ICSI) 55 et par Society of Obstetricians and Gynaecologiste of Canada (SOGC) 56 ont été consultées.

KCE reports vol. 6A

7.4.2.

Prenatale zorg

233

Evidence table

Voedingssupplementen 1. Minerals The following minerals have been considered: calcium, iron (with and without folic acid), iodine, magnesium, zinc and fluoride. We considered that for other minerals which have been used in supplementation such as copper, selenium, etc), there was neither compelling evidence, nor a pressure to consider their use derived from observational data or animal research. Also, in agreement with the Cochrane Systematic Review, we considered that a purely biological effect was not sufficient, but that a clinical effect was warranted. 1.a. Calcium x

Does routine calcium supplementation improve maternal and perinatal outcomes? Ref Populatio Intervention Outcomes Results n Atallah et al., 2003 10 11 RCTs At least one gram daily of PIH OR 0.6 8 6894 calcium during pregnancy vs. PET [0.4-0.8] Date of most recent substantive women placebo PTL OR 0.4 amendment: 15 October 2001 Child BP [0.2-0.6] OR 0.7[0.41.0] OR 0.6 [0.4-0.9]

Study

Comments Heterogenity; effect most marked if risk patients or low calcium intake

Study type SR

E L 1a

KCE reports vol. 6A

Prenatale zorg

234

1.b. Iron (and iron + folate) Study Mahomed, 1999

x Does routine iron supplementation during pregnancy improve maternal and perinatal outcomes? Ref Population Intervention Outcomes 109 20 RCTs 4496 women

Iron during pregnancy vs. placebo or nil

Haemoglob PIH, PTL, LBW

OR 0.2[0.10.3] No effect No effect No effect

30 mg Fe as ferrous sulfate or placebo

LBW

4% compared with 17%; P = 0.003) No effect

Date of most recent substantive amendment: 02 September 1999 Cogswell et al., 2003

110 US, Cleveland 275 women with heamoglobin <11 & ferritin >20 out of 513 low-income pregnant women enrolled before 20 wk of gestation Rytter et al., 1993 111 220 women in Norway Christian, 2003 112 4926 women in Nepal

Results

PTL

Routine iron supplementation In addition to vitamin A (1000 microg retinol equivalents), the intervention groups received either folic acid (FA; 400 microg), FA + iron (60 mg), FA + iron + zinc (30 mg), or multiple micronutrients (MNs; the foregoing plus 10 microg vitamin D, 10 mg vitamin E, 1.6 mg thiamine, 1.8 mg riboflavin, 2.2 mg vitamin B-6, 2.6 microg vitamin B-12, 100 mg vitamin C, 64 microg vitamin K, 20 mg niacin, 2 mg Cu, and 100 mg Mg). The control group received vitamin A only.

Observance 25% LBW RR 0.8[0.70.9] for Folic acid-iron group. Multiple micronutrients confer no additional benefit over folic acid-iron in reducing LBW.

Comments Study type SR

RCT

EL 1a

1b

CH 2b DBRCT 1b In the setting where prevalence of iron deficiency and LBW are high.

KCE reports vol. 6A

Prenatale zorg

x Study

Does routine iron + folic acid supplementation during pregnancy improve maternal and perinatal outcomes? Ref Population Intervention Outcomes Results

Mahomed 1997

113 8 RCTs 5449 women

Date of most recent substantive amendment: 25 August 1997

Study JuarezVazquez et al., 2002

At least 350 g daily of folate with iron during pregnancy vs. placebo or nil

x If iron supplementation is given, should it be given with folate? Ref Population Intervention Outcomes 34

235

Mexico, 371 pregnancies with 80 mg iron proteinsuccinylate, with iron deficiency anaemia or without 0.370 mg folinic acid between 14 and 27 weeks daily for 60 days

Haemoglobin increase

Haemoglob OR 0.2[0.1-0.3] PIH, Increased non PTL, significantly LBW

Results 1.42 (0.14) g/dl for women treated with both compounds vs. 0.80 (0.125) g/dl for those given iron only (P < 0.001).


Comments Study type RCT DB

EL 1a

EL 1b

Personal comment for Belgium 2004: Consider using a selective approach, assessing haemoglobin, mean corpuscular volume and ferritin at 1st and 3d trimester and treating selectively only depleted patients (see also previous table). Threshold of 12mgr ferritin is often used. Optimal dosage and freqency of iron treatment are unclear 35. There have been suggestions that PIH may be increased where iron levels are high 114. 1.c. Iodine x Study

Does routine iodine supplementation during pregnancy improve maternal and perinatal outcomes? Ref Population Intervention Outcomes Results

Mahomed and Gulmezoglu, 1997

115

3 RCTs, At least 100 g daily of iodine as oil 1551 women during pregnancy vs. placebo or nil

Cretinism

RR 0.3[0.1-0.6]

36 &

Europe

Survey of Iodine

72% of households do

Comments All trials in areas of deficiency

Study type SR

EL

SU

3

1a

Date of most recent substantive amendment: 29 July 1997 Delange and Zimmermann,

Observational

KCE reports vol. 6A

Prenatale zorg

Study

Ref

2002 & 2004

116

Population

Intervention

236

Outcomes

Results

Comments

deficiency

not use iodized salt

Study type

EL

1.d. Magnesium Study Makrides and Crowther, 2001

x Does routine magnesium supplementation during pregnancy improve maternal, neonatal and paediatric outcomes? Ref Population Intervention Outcomes Results Comments 117 7 RCTs, 2689 women

Magnesium orally administered and commenced prior to the 25th week of gestation vs. placebo (216mg, 365mg, 500mg, 2g/day, 15mmol).

Maternal morbidity, neonatal morbidity, Neonatal mortality. SBP, induced hypertension, PET, maternal hospitalisation, ante & post-partum HH, length of labour, GA at birth, preterm birth, BW, LBW, small for GA, and admission ICU . Maternal side effects: gastrointestinal.

Preterm birth (<37ws): RR 0.73 (95% CI 0.57 to 0.94). No effect on GA. No difference in the risk of PET or pregnancy induced hypertension. 4 trials reporting maternal side effects (gastrointestinal). Maternal hospitalisation RR 0.66 ( 95% CI 0.49 to 0.89). Ante-partum HH RR 0.38 (95% CI 0.16 to 0.90). No effect on length of labour. No data were available to assess on PPH. LBW: RR 0.67( 95% CI 0.46 to 0.96). Small for GA: RR 0.70 (95% CI 0.53 to 0.93). No difference in the frequency of babies admitted ICU. No effect on stillbirth or neonatal mortality

Of the 7 trials included in the review, only one was judged to be of high quality. Poor quality trials are likely to have resulted in a bias favouring magnesium supplementation. There is not enough high quality evidence to show that dietary magnesium supplementation during pregnancy is beneficial.

Study EL type SR 1a

1.e. Zinc Study Mahomed, 2000

x Does routine zinc supplementation during pregnancy improve on maternal and neonatal outcomes? Ref Population Intervention Outcomes Results Comments 118 7 RCT,

zinc supplementation in pregnancy vs.

Maternal and fetal mortality and morbidity

Apart from possible reduction in induction of labour, caesarean section and preterm delivery in the supplemented group, no

The possible beneficial effects on preterm delivery need to be evaluated in further trials.

Study type SR

EL 1a

KCE reports vol. 6A

Study

Prenatale zorg

Ref Population Intervention placebo or no zinc during pregnancy. (20 mg zinc).

Study Merialdi et al., 2004

Study Merialdi et al., 2004

237

Outcomes

Results

Comments

Abnormalities of labour, caesarean section, preterm delivery.

other differences were detected between groups of women who had zinc supplementation and those who had either placebo or no zinc during pregnancy.

There is insufficient evidence to evaluate fully the affect of zinc supplementation during pregnancy

x Does routine zinc supplementation during pregnancy affect maturation of fetal cardiac patterns? Ref Population Intervention Outcomes Results Comments 119 242 lowincome Peruvian women

60 mg iron, 250 g folic acid with or without 25 mg zinc at 10 to 16 weeks' gestation

Fetal heart rate (FHR, variability [HRV], number of accelerations) and movements (number and amplitude of movement bouts, time spent moving)

Zinc supplementation was associated with lower FHR, greater number of accelerations, and greater HRV. Supplementation effects on HRV and accelerations were more pronounced after 28 weeks' gestation. No differences in motor activity were observed.

Trial in developing country with zinc-deficient mothers

x Does routine zinc supplementation during pregnancy is positively associated with fetal growth as assessed by ultrasonography? Ref Population Intervention Outcomes Results Comments 120 242 lowincome Peruvian women

60 mg iron, 250 g folic acid with or without 25 mg zinc at 10 to 16 weeks' gestation

fetal head circumference, biparietal diameter, abdominal circumference, and femur diaphysis length at 20, 24, 28, 32, 36, and 38 wk of gestation

Femur diaphysis length was greater in Trial in developing country fetuses whose mothers received zinc with zinc-deficient mothers supplements (P < 0.05) and the difference tended to increase with gestational age. No significant differences by supplement type were observed for the other anatomical sites measured

Study type

EL

Study type RCT

EL

Study type RCT

EL

1b

1b

KCE reports vol. 6A

Prenatale zorg

238

1.f. Fluoride Study

Ref

x Population

Leverett 121 Pregnancy et al., women and 1997 798 children followed until age 5.

Study

Fluoride supplementation in pregnancy vs. placebo during last 6 months of pregnancy. (1 mg tablet daily,).

Caries in children at 3 and 5 years old. Fluorosis at age 5.

Comments

92% of children remained caries-free in the treatment group and 91% remained caries-free in the placebo group. There were no statistically significant differences in the study groups with respect to caries and fluorosis in deciduous teeth. These findings do not support the hypothesis that prenatal fluoride has a strong caries-preventive effect.

x Does prenatal fluoride supplemented (PNF) teeth allow the fetus to grow and develop to its full potential? Ref Population Intervention Outcomes Results Comments

Glenn et al., 122 492 1982 children

Glenn et al., 123 1997

Study

Do prenatal fluoride supplements prevent dental caries? Intervention Outcomes Results

Sodium fluoride tablet supplementation during last two trimesters Fluoride supplementation, 2 mg/day pulse dose

Fetal teeth nutrition

Pregnancy women produce children with superior teeth that are immune to decay

Teeth development of fetuses

PNF allows teeth to develop to their full potential

x Does sodium fluoride supplementation during pregnancy to the improved occlusal morphology of molar teeth? Ref Population Intervention Outcomes Results Comments

Glenn et al., 124 200 1984 mothers

Fluoride prenatal Occlusal morphology of supplementation molar teeth (PNF) regimen and 100 whose mothers were not

A statistically significant differences in their occlusal molar morphology between two groups

Study type is not clear

Study type DBRP

EL 1b

Study EL type Clinical 2b study

RV

2

Study type CH?

EL 2b?

KCE reports vol. 6A

Prenatale zorg

239

2. Vitamins 2.a. Vitamin A x Does vitamin A supplementation during pregnancy improve maternal and perinatal outcomes? Ref Population Intervention Outcomes Results Comments

Study Van DE et al., 2004 Date of most recent substantive amendment: 22 August 2002

125 5 RCTs 23,426 women

Varried Maternal between trials mortality Night blindness Anaemia

All 3 outcomes were significantly improved in the Nepal trial, but not in the others. Because this was by far the largest, the combined odds ratio was affected

Differences between the trials with regard to the dose of vitamin A given, the combination with additional micronutrients (iron, folate, vitamin D) and the duration of supplementation.

Study type SR

EL

Study type DBRP

EL

RCT

1b

DBRP

1b

1a

2. b. Vitamins C & E (the antioxidants) in pregnancy Study Gulmezoglu et al, 1997

x Does vitamin C & E supplementation during pregnancy improve maternal and perinatal outcomes? Ref Population Intervention Outcomes Results

126 South Africa; Women with severe pre-eclampsia diagnosed between 24 and 32 weeks of gestation; total 56 women Chappell et al, 127 London, 283 women identified as 1999 being at increased risk of preeclampsia by abnormal uterineartery doppler Steyn et al, 128 203 women with a history of PTB 2003 or 2nd trimester miscarriage recruited before 26 weeks

Vitamin E (800 IU/day), vitamin C (1000 mg/day), and allopurinol (200 mg/day

Complications of pre-eclampsie

Vitamin C (1000 mg/day) and vitamin E (400 IU/day) or placebo at 16-22 weeksÊÊÊ gestation Vitamin C (250 mg/day) until 33 weeks

Pre-eclampsie

Preterm labour

Comments

NS decrease in preterm birth Insufficient ( in the antioxidant group was power. 52% (14/27) compared with 76% (22/29) OR 0.39 [0.17-0.90]

Birth prior to 37 weeks more likely in treated arm

1b

KCE reports vol. 6A

Prenatale zorg

240

2. c. Vitamin D x Study Mahomed et al., 2000

Does vitamin D supplementation during pregnancy improve maternal and perinatal outcomes? Ref Population Intervention Outcomes Results Comments 129 2 trials = 232 women Vit D vs. nil vs. placebo Birth weight vs. 5mg at 32 weeks Neonatal hypocalcemia

Date of most recent substantive amendment: 16 October 1998

Trend to increase

There is not enough evidence to evaluate the effects of vitamin D supplementation during pregnancy.

Study type SR

EL 1a

SU

3

ISNR

2

Trend to decrease

Craniotabes Grootjans-Geerts and Wielders, 2002

130 Netherlands

Datta et al., 2002

131 non-European ethnic minorities in South Wales

Trend to decrease Observational Survey of Vitamin 82% of veiled D deficiency women deficient Detection of deficiency Survey & 50% deficient & 800 IU if below cut treatment All treated off normalised

!!!

2.d. Vitamin M or folic acid x Study

Does routine folic acid supplementation during pregnancy improve maternal and perinatal outcomes? Ref Population Intervention Outcomes Results

Mahomed, 2004 Date of most recent substantive amendment: 21 May 1997

132 21 RCTs 3114 women

At least 500 g daily of folate during pregnancy vs. placebo or nil

Haemoglobin OR 0.6 [0.5Abruptio 0.7] FGR OR 0.4 [0.11.4] OR 0.7[0.51.0]


EL 1a

KCE reports vol. 6A

Prenatale zorg

241

x

Does periconceptional (before pregnancy and continuing through the first three months) folate supplementation has a strong protective effect against neural tube defects? Study Ref Populatio Interventi Outcomes Results Comments Study E n on type L 1a Lumley et al., 2000 13 4 RCTs Multivitam Neural tube defects Incidence of NTDs : RR 0.28 (95% Periconceptional folate supplementation has SR a strong protective effect against neural tube 3 6425 ins or/and (NTDs) CI 0.13 to 0.58). Folate defects. Date of Most Recent women folate vs. spontaneous abortion; supplementation did not Update: 31-May-2001 placebo multiple pregnancy; significantly increase miscarriage, preterm birth; ectopic pregnancy or stillbirth, perinatal and infant although there was a possible mortality. increase in multiple gestation. Multivitamins alone were not associated with prevention of neural tube defects and did not produce additional preventive effects when given with folate.

2.e.Vitamin B6 Study Mahomed et al., 2004 Date of most recent substantive amendment: 21 October 1996

x Does routine vitamin B6 (pyridoxine) supplementation during pregnancy improve maternal and perinatal outcomes? Ref Population Intervention Outcomes Results Comments 134 1 RCT 371 women

20 mg pyridoxine vs. placebo & vs. multivitamins

capsules vs. placebo: OR=0.63[0.41-0.95] lozenges vs. placebo: OR=0.33[0.22-0.51]

Decayedmissing-filled teeth

Study type capsules vs. placebo: There is not enough evidence to evaluate pyridoxine SR OR=0.63[0.41-0.95] supplementation during pregnancy, although the lozenges vs. placebo: results of one trial suggest that it may have a OR=0.33[0.22-0.51] beneficial effect on dental decay.

EL 1a

KCE reports vol. 6A

Prenatale zorg

242

3. Fatty acids 3.a. n-3 polyunsaturated fatty acids Study

Ref

Barden et al, 2004

135

x Does routine n-3 polyunsaturated fatty acids supplementation during pregnancy improve maternal and perinatal outcomes? Outcome = atopy Population Intervention Outcomes Results Comments Stud EL y type 83 Australian 4 g daily of either fish Cord & urine lowered plasma (p < There is not enough evidence to evaluate RCT 1b atopic oil (n = 40) or olive isoprostanes 0.0001) and urinary (p = pyridoxine supplementation during pregnancies oil (n = 43) capsules in 0.06) F2-isoprostanes. pregnancy, although the results of one trial from 20 weeks Clinical follow-up: onsuggest that it may have a beneficial effect on gestation until delivery going for atopy dental decay.

3.b. Fish oil x

Study

Ref

Olsen et al, 136 2000

Smuts et al, 137 2003

Does routine fish oil supplementation during pregnancy improve maternal and perinatal outcomes? Outcome = Preterm birth; fetal growth retardation, pre-eclampsie Population Intervention Outcomes Results Comments Study EL type 19 hospitals 6 MC trials, high risk pregnancies PTL OR 0.54 (95% CI Fish oil supplementation reduced the RCT 1b in Europe randomly assigned to receive fish 0.30 to 0.98) recurrence risk of pre-term delivery, oil (Pikasol) or olive oil from but had no effect on pre-term delivery around 20 weeks (prophylactic IUGR NS in twin pregnancies trials) or 33 weeks (therapeutic PIH NS trials) until delivery. 350 pregnancy women

Consumed docosahexaenoic acid 33 vs. 133 mg

Gestational age and birth weigh Infant length and head circumference, preterm birth, and LBW

Gestation increased by 6.0 +/- 2.3 days (P =.009) in the higher docosahexaenoic

Birth weight, length, and head circumference increased, but did not reach statistical significance (P =.06.18),

RCT

1b

KCE reports vol. 6A

Study

Ref

Prenatale zorg

Population

Intervention

Outcomes

243

Results

Comments

Study type

EL

acid group

4. Multi-vitamins and micronutrients x Study Hininger et al., 2004

Friis et al., 2004

Makola et al., 2003

Christian P et al., 2003

Does multi-vitamins and micronutrients supplementation during pregnancy improve maternal and perinatal outcomes? Ref Population Intervention Outcomes Results Comments 138 France (Lyon Grenoble) 100 apparently healthy pregnant women recruited at 14+/-2 139 Zimbabwe 1669 pregnancies 33% lost to follow-up 33% HIV+ 140 Tanzania 259 pregnancies for 8 weeks 141 Nepal 4926 pregnant women)

Daily consumption over gestation Birth weight of a micronutrients supplement or Biological values placebo

Increase NS Power Increase NS

Multimicronutrient vs placebo

NS trend

Gestational age Birth weight

Insufficient power? P=0.06

Study type RCT

EL

RCT DB

1b

RCT DB

1b

Doubleblind, clusterRCT

1b

1b

NS trend

Micronutrient-fortified beverage containing 11 micronutrients

Biological measures

All increased

In addition to vitamin A (1000 microg retinol equivalents), the intervention groups received either folic acid (FA; 400 microg), FA + iron (60 mg), FA + iron +

Fetal loss

NS

Neonatal mortality Vit A + folic acid ( with or without

Multivitamins less good outcome

KCE reports vol. 6A

Study

Prenatale zorg

Ref Population

Intervention

Outcomes

PeopleÊs league of health, 1942

142 Mexico rural area, 873 women 143 London 1938-9

Results

Comments

Study type

EL

iron) or iron + zinc had a consistent pattern of 15-20% lower 3-mo mortality; this pattern was not observed with MNs

zinc (30 mg), or multiple micronutrients (MNs; the foregoing plus 10 microg vitamin D, 10 mg vitamin E, 1.6 mg thiamine, 1.8 mg riboflavin, 2.2 mg vitamin B-6, 2.6 microg vitamin B12, 100 mg vitamin C, 64 microg vitamin K, 20 mg niacin, 2 mg Cu, and 100 mg Mg). The control group received vitamin A only. l

Ramakrishnan et al., 2003

244

Iron 60 mg only vs iron + micronutriments

Birth weight birth length

NS

RCT

1b

Iron + calcium + iodine + manganese + copper + vitamin C + vitamin B complex + fish oil

Toxaemia Gestational age Stillbirth

Decrease Increase

RCT (not blind)

1b

Decrease

KCE reports vol. 6A

Prenatale zorg

245

Prévention de lÊimmunisation Rhésus

Study

Ref

Jones et al, 2004

144

Chilcott et al, 2004

145

x Routine antenatal administration of anti-D Population Intervention Outcomes 11 controlled studies of routine antenatal anti-D prophylaxis including 1 RCT. 30 325 intervention & 18 558 control Cost effectiveness modelling

From 250 to 2*1500 IU anti-D At 28 or 28 and 34 weeks vs nil

Postnatal antiD immunisation

Results

Comments

Immunisation rate: 1.48% in controls and 0.48 in treated.

Low dose / late administration less effective Historical and geographical controls

Cost effective. Routine antenatal anti-D prophylaxis provides a cost effective intervention for preventing haemolytic disease of the newborn in the pregnancies of women who are RhD-negative.

Study type SR

EL 1b, 2a

246

Prenatale zorg

KCE reports vol. 6A

7.5.

TOETSING VAN DE AANBEVELINGEN AAN DE BELGISCHE PRAKTIJK

7.5.1.

Methode Om een vergelijking te maken tussen de aanbevelingen en de Belgische praktijk, verschaftte het Intermutualistisch Data-Agentschap (IMA) ons het cijfermateriaal. 3 De gegevens die aan het IMA werden opgevraagd, hebben betrekking op het aantal raadplegingen en op een selectie van onderzoeken. Ze geven een beeld van de vele verschillen en gelijkenissen tussen de theorie en de praktijk en dienen geïnterpreteerd te worden in functie van de doelstellingen van deze richtlijn. De gegevens waarover we uiteindelijk konden beschikken zijn de volgende: x

x

Wat betreft de raadplegingen: o

Percentage zwangere vrouwen met een bepaald aantal raadplegingen bij 1 zorgverstrekker

o

Aantal zwangere vrouwen die minstens 1 maal gedurende hun zwangerschap op consultatie komen

o

Percentage zwangere vrouwen verschillende zorgverstrekkers

o

Gemiddeld aantal raadplegingen per zwangere vrouw

o

Distributie van het aantal raadplegingen per zwangerschap en per zorgverstrekker

o

Zorgverstrekker van het tweede contact t.o.v. degene van het eerste contact

o

Zorgverstrekker van de 20 eerste contacten

met

raadplegingen

bij

Wat betreft de „complet‰ (hiermee wordt bedoeld: hemoglobine, telling rode bloedcellen en hematocriet, telling witte bloedcellen, telling bloedplaatjes), de glycemiebepaling, de cholesterolbepaling, het serologisch onderzoek op CMV, het serologisch onderzoek op toxoplasmose, de opsporing van hepatitis B, de opsporing van HIV, het serologisch onderzoek op rubella, de urinecultuur, de tripeltest, de echografie, de amniocentese en de cardiotocografie: o

Percentage zwangere vrouwen die minstens één van deze prestatie gedurende hun zwangerschap gekregen hebben

o

Distributie van het aantal prestaties in klinische biologie en een aantal technische onderzoeken per zwangerschap

o

Distributie van het aantal prestaties in serologie per zwangerschap

o

Percentage vrouwen amniocentese

o

Voorschrijvers per type onderzoek

met

tripeltest

met

of

zonder

Voor de meeste van bovenstaande gegevens beschikten we bovendien over een onderverdeling naar leeftijd en sociale klasse (met of zonder voorkeurtarief). Het IMA stelde deze gegevens beschikbaar voor een steekproef van 17,800 Belgische zwangere vrouwen. Om deze steekproef te bekomen, werd er een extractie gemaakt van de vrouwen bevallen tussen 01/10/2002 en 31/12/2002. Dit was een totaal van 19,313 vrouwen. Vrouwen met negatieve bedragen (72), met meerdere prestaties per zwangerschap in een te korte periode (10), zonder INS codes (= codes van de Belgische administratieve eenheden, ontwikkeld door het Nationaal Instituut voor de Statistiek) (36), zonder CT1-CT2 gegevens (= gegevens over de sociale categorie) (32) en

KCE reports vol. 6A

Prenatale zorg

247

vrouwen met een zelfstandig statuut (1331) werden uitgesloten. In de IMA data ontbreken ongeveer 5000 vrouwen wegens een probleem in de aflevering van de gegevens.

7.5.2.

Vergelijking

De raadplegingen Op basis van de huidige beschikbare evidence, worden 10 raadplegingen voor een primigravida en 7 raadplegingen voor een multigravida aanbevolen in het geval van een normale zwangerschap. Dit blijkt sterk af te wijken van de realiteit: 72% van de vrouwen hebben meer dan 10 raadplegingen tijdens hun zwangerschap. Slechts 21% heeft 6 tot 10 raadplegingen. Het gemiddeld aantal raadplegingen per zwangerschap bij een zorgverstrekker is 13. Vrouwen uit een lagere sociale categorie, d.i. vrouwen die onder het algemeen regime met een voorkeurtarief vallen, hebben minder vaak meer dan 10 raadplegingen: 54% ten opzichte van 73% van de vrouwen die onder het algemeen regime zonder voorkeurtarief vallen. 1% van de vrouwen heeft geen enkele raadpleging tijdens de zwangerschap. In het algemeen lijken vrouwen het meest op raadpleging te gaan bij respectievelijk de gynaecoloog, de huisarts en de vroedvrouw. 98% heeft minstens 1 raadpleging bij de gynaecoloog, 75% bij de huisarts en 15% bij de vroedvrouw. Vrouwen volgen gemiddeld 10 raadplegingen bij een gynaecoloog, 3 raadplegingen bij een huisarts en 1 raadpleging bij een vroedvrouw. De prenatale zorg in België speelt zich dus voornamelijk af op de tweede lijn. Niettegenstaande volgt bijna de helft van de vrouwen de eerste raadpleging bij de huisarts en blijft ongeveer de helft eveneens raadplegingen volgen bij de huisarts in het verdere verloop van de zwangerschap. De vroedvrouw lijkt een beperkte rol te spelen in de prenatale zorg.

De onderzoeken De onderzoeken waarvoor we over gegevens beschikken, zijn de volgende: de „complet‰, de glycemiebepaling, de cholesterolbepaling, het serologisch onderzoek op CMV, het serologisch onderzoek op toxoplasmose, de opsporing van hepatitis B, de opsporing van HIV, het serologisch onderzoek op rubella, de urinecultuur, de tripeltest, de echografie, de amniocentese en de cardiotocografie. Wat betreft het eerste onderzoek, de „complet‰, is het op basis van evidence aan te bevelen om dit eenmalig aan het begin van de zwangerschap uit voeren. Een herhaling van dit onderzoek aan het begin van het 3e trimester, kan aan te bevelen zijn voor het beleid van bevalling en postpartum. In de praktijk zien we dat de meeste (97.6%) zwangere vrouwen zeker 1 hematologisch onderzoek (complet) krijgen gedurende hun zwangerschap. 86% van de vrouwen krijgt meer dan 1 onderzoek per zwangerschap: 25.6% krijgt er twee, 25.6% drie onderzoeken en 16.1% vier. Dit onderzoek is dus zeer gebruikelijk tijdens de zwangerschap, alleen wordt het waarschijnlijk regelmatig zonder indicatie herhaald. Onder de glycemiebepaling, vallen alle testen, zoals ook de GCT en OGTT, waarbij het glucosegehalte in het bloed wordt bepaald. Voorlopig is er onvoldoende evidence om de screenings- en diagnostische testen voor de detectie van zwangerschapsdiabetes aan te bevelen. Slechts in 22.8% van de zwangerschappen, wordt deze aanbeveling gevolgd. 75% van de zwangere vrouwen krijgt echter minstens 1 glycemiebepaling. Voor 30.5% blijft het bij 1 bepaling en in 23.6% van de gevallen volgt er ook een 2de bepaling (waarschijnlijk de diagnostische test). Bijna 23% krijgt meer dan 2 bepalingen in een zwangerschap.

248

Prenatale zorg

KCE reports vol. 6A

Een cholesterolbepaling, is van geen enkel nut tijdens de zwangerschap en is dus zeker niet aan te bevelen. De meerderheid van de zorgverstrekkers lijkt deze aanbeveling reeds te volgen. Bij 81.80% van de vrouwen wordt dit immers nooit bepaald. Niettegenstaande zien we dat bij 1/5 van de zwangere vrouwen toch een cholesterolbepaling gebeurt. Er is te weinig evidence om een serologisch onderzoek op CMV als routine aan te bevelen. Toch kan een eenmalig serologisch onderzoek voor of aan het begin van de zwangerschap nutig zijn als dit vrouwen kan motiveren voor het nemen van preventieve maatregelen en als relatieve geruststelling bij bestaande immuniteit. Voor dit onderzoek ligt de praktijk ver van de aanbeveling. In de praktijk wordt dit onderzoek immers nog veel uitgevoerd. 69.7% van de vrouwen ondergaat deze test minstens 1 maal per zwangerschap. In 18.9% van de gevallen wordt deze test zelfs meer dan 3 maal herhaald. Er is geen sterke evidence om een serologisch onderzoek op toxoplasmose aan te bevelen. Toch kan een eenmalig onderzoek voor of aan het begin van de zwangerschap aan te bevelen zijn, indien dit vrouwen kan motiveren in het nemen van preventieve maatregelen en beschermde vrouwen kan geruststellen. Niettegenstaande is dit onderzoek zeer gangbaar in de praktijk. Bij 88.1% gebeurt dit onderzoek zeker 1 maal. De frequentie waarmee de test herhaald wordt, varieert. Bij 23.4% van de vrouwen gebeurt deze test eenmalig (deels te verklaren door de bij het eerste onderzoek vastgestelde verworven immuniteit). 12.7% ondergaat de test 3 maal. Terwijl deze test bij 34.5% meer dan 3 maal herhaald wordt. Een test voor de opsporing van HIV en hepatitis B, is aan te bevelen als een eenmalige test voor of aan het begin van de zwangerschap. In de praktijk gebeuren beide testen nog niet bij alle zwangere vrouwen. 23.8% van de zwangere vrouwen ondergaat geen test voor hepatitis B en 35.3% wordt niet getest op HIV. Een serologisch onderzoek voor rubella, is aan te bevelen voor of aan het begin van de zwangerschap indien er geen bewijs bestaat van de immuniteitsstatus van de vrouw. 62.4% van de vrouwen krijgt dit serologisch onderzoek minstens 1 maal tijdens de zwangerschap. Dit onderzoek wordt waarschijnlijk nog te vaak aangevraagd, aangezien de vaccinatiegraad van de huidige Belgische zwangere populatie hoog is en vele vrouwen over een bewijs van hun immuniteitsstatus beschikken. Bij 14% wordt dit onderzoek zelfs 2 of meer maal herhaald, wat moeilijk te verdedigen is. Een urinecultuur is aan te bevelen voor de opsporing van asymptomatische bacteriurie. Dit gebeurt echter veel te weinig. Slechts in 42.5% van de gevallen wordt er een urinecultuur afgenomen. De mogelijkheid van een tripeltest of (bij voorkeur) een ander onderzoek voor de opsporing van het syndroom van Down zou moeten worden besproken met elke zwangere vrouw. In de praktijk wordt deze test toenemend aangeboden. 56.1% van de zwangere vrouwen ondergaat de tripeltest. (2002) Bij 7.3% van de vrouwen die een tripeltest hebben ondergaan, volgt er een amniocentese. Twee echografieën zijn aan te bevelen tijdens de zwangerschap: een 1ste echografie aan het begin van de zwangerschap voor de bepaling van de zwangerschapsduur en de opsporing van een meerlingzwangerschap en een 2de echografie rond 20 weken om structurele afwijkingen op te sporen. Een 3de echografie op 36 weken kan aan te bevelen zijn in geval van twijfel over de foetale ligging. In de praktijk blijken de meeste zwangere vrouwen minstens 1 echografie te krijgen. 17.7% van de vrouwen krijgt er 2, zoals aanbevolen. Gemiddeld krijgt een zwangere vrouw 3 echografieën. 32.5% ondergaat meer dan 3 echografieën in een zwangerschap waarbij 17.1% er 4 krijgt en 15.3% meer dan 4.

KCE reports vol. 6A

Prenatale zorg

249

De amniocentese is niet aan te bevelen als een routine onderzoek tijdens de zwangerschap. In de praktijk gebeurt dit onderzoek minstens 1 maal in 11.7% van de zwangerschappen. Voor een deel is dit hoge percentage waarschijnlijk te verklaren door de tripeltesten die in 7.34% van de gevallen worden gevolgd door een amniocentese. Bijna 1% ondergaat dit onderzoek meermaals: 0.62% 2 maal en 0.24% 3 maal. Er is geen evidence om een cardiotocografie aan te bevelen als een routine-onderzoek in een normale zwangerschap. Niettegenstaande krijgt 68.3% van de zwangere vrouwen minstens één cardiotocografisch onderzoek. Het is echter niet uit te sluiten dat in een aantal gevallen dit onderzoek plaats vond tijdens de arbeid.

7.6.

TABEL: EFFECTIVITEIT VAN ONDERZOEKEN VOOR DE OPSPORING VAN HET DOWN SYNDROOM Deze tabel is overgenomen uit de NICE richtlijn. 4 Bij het opstellen van deze tabel werden de resultaten van de beschikbare studie met het hoogst mogelijke level of evidence gebruikt.

Meting (afkappunt) Nekplooimeting tussen 9 en 14 weken (13 cohort studies, n=170,343) 4[317] [2b] Combinatietest (10 studies, range gerapporteerd) 4[318] [3] Dubbeltest (6 cohort studies, n=110,254) 4[319] [2a] Tripeltest (20 cohort studies, n=194,326, medianen en ranges gerapporteerd) 4[320] [2a]: Voor een afkappunt 1:190200 Voor een afkappunt 1:250295 Voor een afkappunt 1:350380 Quadrupeltest (1 cohort studie, n=46,193) 4[321] [2b] Serum geïntegreerde test (1 nested case-control studie, n=28,434° 4[316] [3] Geïntegreerde test (1 nested case-control study, n=28,434) 4[316] [3]

7.7.

Percentage vals positieven (%) 4.7

Detectiepercentage (%) 77

5

35-89

Niet gerapporteerd

66

4 (range 3-7)

67 (range 48-91)

6 (range 4-7)

71 (range 48-80)

8 (range 7-13)

73 (range 70-80)

5

75 (95%CI 66-84)

2.7

85

1.3

85

AFKORTINGEN

Afkortingen gebruikt voor de verschillende types van onderzoek: CCS CCH CH COM CR CS CSS

case-control study controlled cohort study cohort study comparative study case report case series cross-sectional study

250

CSNR DBP DBRP EE EV GL HTA ISNR ISS allocated LS ME NCC OB OPC PHLS QR RDBC REC RCSS RCT RS RV SA SR SSW group SU SV TES TESC Andere gebruikte afkortingen: AFP AIDS ASB AGREE ANDEM Médicale BMI BP BV CAMP CBE CBO CDSC CEBAM CF cfu/ml CI CMV CNS COPD CS CTG CVS DA DARE DES DETS

Prenatale zorg

KCE reports vol. 6A

controlled trial without randomization double blind double blind randomised placebo controlled trial economic evaluation evaluation guidelines health technology assessment interventional study not randomised interventional study with groups sequential longitudinal study model evaluation nested case-control observational study open pilot cohort study report from PHLS AIDS Diagnostic Working Group quasi-randomised study randomised double blind cross-over trial review by expert committee review of cross-sectional studies randomised controlled trial retrospective study review secondary analysis of RCT data systematic review deline report from PHLS Syphilis Serology Working survey surveillance test evaluation survey test evaluation survey on crossover alphafetoprotein acquired immunodeficiency syndrome asymptomatic bacteriuria Appraisal of Guidelines Research and Evaluation Agence Nationale pour le Développement de l´Évaluation body mass index blood pressure bacterial vaginosis Christie, Atkinson, Munch, Peterson test clinical breast examination Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO Communicable Disease Surveillance Centre Belgian Centre for Evidence - Based Medicine cystic fibrosis colony-forming units per millilitre confidence interval cytomegalovirus central nervous system chronic obstructive pulmonary disease aesarean section cardiotocography chorion villus sampling direct agglutination test Database of Abstracts and Reviews of Effectiveness diëthylstilbestrol ouble entry two step

KCE reports vol. 6A

DNA eAg EDD EIA EL ELISA EOD EOGBS EU FPG FTA-abs GAD GBS GCT GDG GDM GP D-GPP GTT Hb HBIG HBsAg HBV hCG beta) hct HCV HDN HELLP HIV HPLC HSIL ICD-9 ICSI IMA IU IUD IUGR LA LE LGA LMP MCH MCHC MCV MeSH PPD MTCT NCRSP NHG NHS NICE NICU NNT NPV NS NT NTD NVOG OGTT

Prenatale zorg

251

deoxyribonucleic acid hepatitis e antigen estimated date of delivery nzyme immunoassay evidence level enzyme-linked immunosorbent assay early-onset disease early-onset group B streptococcus European Union fasting plasma glucose fluorescent treponemal antibody absorbed test glutamic acid decarboxylase group B streptococcus glucose challenge test Guideline Development Group gestational diabetes mellitus general practitioner good practice point glucose tolerance test haemoglobin hepatitis B immune globulin hepatitis B surface antigen hepatitis B virus human chorionic gonadotrophin (can be total or free hematocrite heptatitis C virus haemolytic disease of the newborn haemolysis, elevated liver enzymes and low platelet count human immunodeficiency virus high-performance liquid chromatography high-grade squamous intraepithelial lesion International Classification of Diseases, 9th edition Institute for Clinical Systems Improvement Intermutualistisch Agentschap international units intrauterine device intrauterine growth restriction latex agglutination test leucocyte esterase large for gestational age last menstrual period mean corpuscular haemoglobin mean corpuscular haemoglobin concentration mean corpuscular volume medical subject headings mean pressure difference other-to-child-transmission National Congenital Rubella Surveillance Programme Nederlands Huisartsen Genootschap National Health Service National Institute for Clinical Excellence neonatal intensive care unit number needed to treat negative predictive value not significant nuchal translucency neural tube defect Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie oral glucose tolerance test

252

ONE OR OTC PAP PAPP-A PCR PHLS PIH PPI PPV PROM RAADP RCOG RCT Ref RhD RIBA RIZIV RNA RPG RPR RR RST SD SETS SFH SGA SIGN SOA SOGC SPD TPHA TSH uE3 UK US CDC Prevention USPSTF USS UTI VDRL VE VLOV VVOG WGO WHO WMD WVVH

Prenatale zorg

KCE reports vol. 6A

Office de la Naissance et de l'Enfance odds ratio over-the-counter papanicolou plasma protein A polymerase chain reaction Public Health Laboratory Service pregnancy-induced hypertension proton pump inhibitor positive predictive value premature rupture of membranes routine antenatal anti-D prophylaxis Royal College of Obstetricians and Gynaecologists randomised controlled trial eferences rhesus D recombinant immunoblot assay Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering ribonucleic acid random plasma glucose rapid plasmin reagin test relative risk reagent strip testing standard deviation single entry two step symphysis-fundal height small for gestational age Scottish Intercollegiate Guidelines Network sexueel overdraagbare aandoening Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada symphysis pubis dysfunction Treponema pallidum haemagglutination assay thyroïd stimulating hormone nconjugated oestriol United Kingdom United States Centers for Disease Control and US Preventive Services Task Force ultrasound scan urinary tract infection Veneral Disease Research Laboratory (test for syphilis) vaginal examination Vlaamse Organisaties van Vroedvrouwen Vlaamse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie Wereldgezondheidsorganisatie World Health Organization weighted mean difference Wetenschappelijke Vereniging van Vlaamse Huisartsen

KCE reports vol. 6A

7.8.

Prenatale zorg

253

LEVELS OF EVIDENCE EN GRADEN VAN AANBEVELING Betekenis van levels of evidence en graden van aanbeveling

Level of evidence

Bron

1a

Systematic review en meta-analyse van RCT´s

1b

Minimum 1 RCT

2a

Minimum 1 NRCT met een goed design

2b

Minimum 1 ander type van een quasi-experimenteel onderzoek met een goed design

3

Niet-experimentele beschrijvende onderzoeken met een goed design: vergelijkende onderzoeken, correlatie-onderzoeken, case-studies Rapporten van expertgroepen, expert opinies, klinische ervaring van gerespecteerde autoriteiten

4

Graad van aanbeveling Bewijs A

Rechtstreeks gebaseerd op categorie 1 evidence

B

Rechtstreeks gebaseerd op categorie 2 evidence of een geëxtrapoleerde aanbeveling op basis van categorie 1 evidence Rechtstreeks gebaseerd op categorie 3 evidence of een geëxtrapoleerde aanbeveling op basis van categorie 1 of 2 evidence Rechtstreeks gebaseerd op categorie 4 evidence of een geëxtrapoleerde aanbeveling op basis van categorie 1, 2 of 3 evidence Aanbeveling van de experten en/of validatoren

C D D-GPP

Aan de hand van de evidence tables wordt een selectie gemaakt van de beschikbare literatuur voor de opmaak van de aanbevelingen. Het evidence level van de literatuur waarop een aanbeveling gebaseerd is, bepaalt welke graad er aan deze aanbeveling wordt toegekend. Hierbij moet opgemerkt worden dat de klinische vraag bepalend is voor de interpretatie van het evidence level en de graad van aanbeveling. Concreet wil dit zeggen dat het hoogst mogelijke evidence level voor onderzoeken over behandeling niveau 1 (graad van aanbeveling A) is, voor onderzoeken over prognose niveau 2 (graad van aanbeveling B) en voor testevaluatie onderzoeken niveau 3 (graad van aanbeveling C) is. Een graad van aanbeveling „B‰ hoeft dus niet als een lagere graad worden beschouwd als er geen hoger niveau van evidentie mogelijk is. De betekenis van de graad van aanbevelingen wordt weergegeven in bovenstaande tabel.

KCE reports vol. 6A

7.9.

Prenatale zorg

254

EVALUATIE VAN DE BESTAANDE RICHTLIJNEN VOOR PRENATALE ZORG VOLGENS AGREE Laatste update Website indien elektronisch beschikbaar/ Referentie

Organisatie

Land

Naam

++

NICE (National Institute for Clinical Excellence)

UK

Antenatal care: routine care for the healthy pregnant woman

2003

http://www.nice.org.uk

+

ICSI (Institute for Clinical Systems Improvement)

USA

Health Care Guideline: Routine Prenatal Care

2003

http://www.icsi.org/knowledge

+

NVOG (Nederlandse Vereniging Nederland voor Obstetrie en Gynaecologie)

Richtlijn: basis prenatale zorg

2002

http://www.nvog.nl

-

NHG (Nederlands Huisartsen Genootschap)

Nederland

NHG-Standaard Zwangerschap en Kraamperiode

2003

http://nhg.artsennet.nl/upload/104/5989/m32_zwangerschap_en_kraamperiode.pdf

-

SOGC (Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada)

Canada

Healthy Beginnings: Guidelines for Care During Pregnancy and Childbirth

1998

Journal SOGC, nr 71, December 1998

-

ANDEM (Agence Nationale pour le Développement de l´Évaluation Frankrijk Médicale)

Guide de Surveillance de la Grossesse

1996

http://www.anaes.fr

-

VVOG (Vlaamse vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie)

België (Vlaanderen)

Beleidslijnen prenatale zorgen 2000

http://www.vvog.be

-

Health Canada

Canada

Family-Centred Maternity and Newborn Care: National 2000 Guidelines

http://www.hc-sc.gc.ca

LEGENDE ++ sterk aan te bevelen volgens AGREE + aan te bevelen volgens AGREE

- niet aan te bevelen volgens AGREE

KCE reports vol. 6A

Prenatale zorg

Evaluatie van richtlijnen volgens AGREE: scores (23 items verdeeld over 6 domeinen) NICE 1ste ICSI 2de NVOG 3de NHG 4de 1. Onderwerp en doel item nr 1 2 4 4 2 item nr 2 4 1 1 1 item nr 3 4 4 4 3 totaal op 12 10 9 9 6 2. Betrokkenheid van belanghebbenden item nr 4 4 4 1 1 item nr 5 4 1 2 1 item nr 6 4 4 4 4 item nr 7 1 1 1 1 totaal op 16 13 10 8 7 3. Methodologie item nr 8 4 1 1 1 item nr 9 4 4 1 1 item nr 10 4 1 1 1 item nr 11 4 4 4 4 item nr 12 4 4 2 4 item nr 13 4 1 1 4 item nr 14 4 4 3 2 totaal op 28 28 19 13 17

255

SOGC 4de

ANDEM 4de

VVOG 5de

HEALTH CAN 5de

3 1 3 7

4 1 3 8

2 1 1 4

3 1 1 3

2 1 2 1 6

4 1 4 2 11

1 1 1 1 4

4 4 4 1 13

2 1 1 4 4 1 2 15

1 1 1 3 4 1 1 12

1 1 3 3 4 1 1 14

1 1 1 2 4 4 1 14

KCE reports vol. 6A

Prenatale zorg

Evaluatie van richtlijnen volgens AGREE: scores (23 items verdeeld over 6 domeinen): vervolg NICE 1ste ICSI 2de NVOG 3de NHG 4de 4. Helderheid en presentatie item nr 15 4 4 3 4 item nr 16 4 4 1 4 item nr 17 4 4 4 1 item nr 18 4 4 4 2 totaal op 16 16 16 12 10 5. Toepassing item nr 19 1 1 3 1 item nr 20 4 1 3 4 item nr 21 3 4 1 1 totaal op 12 8 6 7 6 6. Onafhankelijkheid van de opstellers item nr 22 4 1 4 4 item nr 23 4 4 1 1 totaal op 8 8 5 5 5 sterk aan te aan te aan te niet aan te bevelen bevelen bevelen bevelen Algemeen oordeel Aantal items met een lage score (1-2) 4 9 12 14

256

SOGC 4de

ANDEM 4de

VVOG 5de

HEALTH CAN 5de

4 4 4 3 15

4 4 3 1 12

4 4 4 1 13

2 2 1 2 7

1 1 1 3

1 1 1 3

1 1 1 3

1 1 1 3

3 1 4 niet aan te bevelen 14




KCE reports vol. 6A

7.10.

Prenatale zorg

257

EVALUATIE VERLOSKUNDIG VADEMECUM VOLGENS AGREE

Evaluatie van Verloskundig Vademecum volgens AGREE: scores (23 items verdeeld over 6 domeinen) UZL UZG Totaal Gestand domeinscore 1. Onderwerp en doel item nr 1 3 4 7 item nr 2 4 4 8 item nr 3 3 4 7 Totaal 10 12 22 2. Betrokkenheid van belanghebbenden item nr 4 4 4 8 item nr 5 1 2 3 item nr 6 4 4 8 item nr 7 1 1 2 Totaal 10 11 21 3. Methodologie item nr 8 4 4 8 item nr 9 3 4 7 item nr 10 4 4 8 item nr 11 2 3 5 item nr 12 3 4 7 item nr 13 1 1 2 item nr 14 2 1 3 Totaal 19 21 40 4. Helderheid en presentatie item nr 15 4 4 8 item nr 16 4 4 8 item nr 17 4 4 8 item nr 18 3 2 5 Totaal 15 14 29 5. Toepassing item nr 19 2 2 4 item nr 20 2 3 5 item nr 21 2 1 3 Totaal 6 6 12 6. Onafhankelijkheid van de opstellers item nr 22 4 3 7 item nr 23 1 1 2 Totaal 5 4 9 Algemeen oordeel aan te bevelen max. mogelijke score = 4 (zeer eens) x aantal items per domein x 2 (aantal beoordelaars) Min. mogelijke score = 1 (zeer oneens) x aantal items per domein x 2 gestandaardiseerde domeinscore = verkregen score – min. mogelijke score / max. mogelijke score - min mogelijke score

0,88

0,54

0,62

0,88

0,33

0,42

258

7.11.

Prenatale zorg

KCE reports vol. 6A

EVALUATIE VAN DE RCOG CLINICAL GUIDELINE NR° 13 EN NR° 30 VOLGENS AGREE

Evaluatie van Clinical guideline nr 13 24 volgens AGREE: scores (23 items verdeeld over 6 domeinen) Evaluator Katleen Lodewyckx 1. Onderwerp en doel item nr 1 4 item nr 2 4 item nr 3 4 Totaal 12 2. Betrokkenheid van belanghebbenden item nr 4 3 item nr 5 3 item nr 6 4 item nr 7 2 Totaal 12 3. Methodologie item nr 8 4 item nr 9 4 item nr 10 4 item nr 11 4 item nr 12 4 item nr 13 4 item nr 14 4 Totaal 28 4. Helderheid en presentatie item nr 15 4 item nr 16 4 item nr 17 4 item nr 18 4 Totaal 16 5. Toepassing item nr 19 3 item nr 20 4 item nr 21 1 Totaal 8 6. Onafhankelijkheid van de opstellers item nr 22 4 item nr 23 4 Totaal 8 Algemeen oordeel sterk aan te bevelen

KCE reports vol. 6A

Prenatale zorg

259

Evaluatie van Clinical guideline nr 30 25 volgens AGREE: scores (23 items verdeeld over 6 domeinen) Evaluator Katleen Lodewyckx 1. Onderwerp en doel item nr 1 item nr 2 item nr 3 Totaal 2. Betrokkenheid van belanghebbenden item nr 4 item nr 5 item nr 6 item nr 7 Totaal 3. Methodologie item nr 8 item nr 9 item nr 10 item nr 11 item nr 12 item nr 13 item nr 14 Totaal 4. Helderheid en presentatie item nr 15 item nr 16 item nr 17 item nr 18 Totaal 5. Toepassing item nr 19 item nr 20 item nr 21 Totaal 6. Onafhankelijkheid van de opstellers item nr 22 item nr 23 Totaal Algemeen oordeel sterk aan te bevelen

4 3 4 11 3 3 4 2 12 4 4 4 4 4 4 4 28 3 4 4 3 14 3 4 1 8 4 4 8

260

8.

Prenatale zorg

KCE reports vol. 6A

REFERENTIES 1.

AGREE Collaboration. Appraisal of guidelines for research and evaluation (AGREE) instrument. St GeorgeÊs Hospital Medical School, London, 2001. (www.agreecollaboration.org)

2.

Dutch Cochrane Centre. The Cochrane Collaboration. Checklists. (http://www.cochrane.nl)

3.

Intermutualistisch Data-Agentschap. Prenatale raadplegingen en onderzoeken bij vrouwen die bevallen zijn in het 3de trimester 2002. Bijkomende informatie beschikbaar op www.nic-ima.be (operationeel vanaf januari 2005): Reproductieve gezondheid.

4.

National Institute for Clinical Excellence (NICE). Antenatal care: routine care for the healthy pregnant woman. National Collaborating Centre for Women´s and Children´s Health. Commissioned by the National Institute for Clinical Excellence. RCOG press, London, 2003. (http://www.nice.org.uk)

5.

Thorp JM, Jenkins T, Watson W. Utility of Leopold maneuvers in screening for malpresentation. Obstet Gynecol 1991; 18(3): 394-396.

6.

Alexander JM, Grant AM, Campbell MJ. Randomised controlled trial of breast shells and Hoffman´s exercises for inverted and non-protractile nipples. BMJ 1992; 304: 1030-2.

7.

Humphrey LL, Helfand M, Chan B, et al. Breast cancer screening: a summary of the evidence for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2002; 137: 347-360.

8.

Pattinson RE. Pelvimetry for fetal cephalic presentations at term. Cochrane Database Syst Rev 2000; (2): CD000161.

9.

Lenihan JP. Relationship of antepartum pelvic examinations to premature rupture of the membranes. Obstet Gynecol 1984; 63(1): 33-7.

10. Grant A, Valentin L, Elbourne D, et al. Routine formal fetal movement counting and risk of antepartum late death in normally formed singletons. Lancet 1989; 12: 345-349. 11. Haram K, Nilsen ST, Ulvik RJ. Iron supplementation in pregnancyevidence and controversies. Acta Obstet Gynecol Scand 2001; 80:683688. 12. Centers for Diseases Control and Prevention. Recommendations to prevent and control iron deficiency in the United States. MMWR 1998: 47(RR-3). 13. Belgian Health Council. Prevention of perinatal group B streptococcal infections: guidelines from the Belgian Health Council. (http://www.health.fgov.be/CSH_HGR/English/ Brochures/GBS%20English%20version%20.pdf) 14. Revello MG, Gerna G. Pathogenesis and prenatal diagnosis of human cytomegalovirus infection. J Clin Vir 2004; 29: 71-83. 15. Casteels A, Naessens A, Gordts F, et al. Neonatal screening for congenital cytomegalovirus infections. J Perinat Med 1999 ; 27(2) : 116-21. 16. Revello MG, Gerna G. Diagnosis and management of human cytomegalovirus infection in the mother, fetus and newborn infant. Clin Microbiol Rev 2002 ; 15(4) : 680-715.

KCE reports vol. 6A

Prenatale zorg

261

17. Adler S, Finney JW, Manganello AM, et al. Prevention of child-to-mother transmission of cytomegalovirus by changing behaviours: a randomized controlled trial. Pediatr Infect Dis J 1996; 15 (3): 240-246. 18. Fowler KB, Stagno S, Pass RF. Maternal immunity and prevention of congenital cytomegalovirus infection. JAMA 2003; 289: 1008-1011. 19. Tovo PA, Pembrey L, Newell M-L. Persistence rate and progression of vertically acquired hepatitis C infection. J Infect Dis 2001; 181: 419-24. 20. Ketzinel-Gilad M, Clodner SL, Hadary R, et al. Transient transmission of hepatitis C virus from mothers to newborns. Eur J Clin Microbiol 2000; 19: 267-74. 21. Foulon W, Naessens A, Volckaert M, et al. Congenital toxoplasmosis: a prospective study in Brussels. Br J Obstet Gynecol 1984; 91: 419-423. 22. Naessens A. Screening for toxoplasmosis during pregnancy: the situation in Belgium. Arch Pediatr 2003; 10. 23. Breugelmans M, Naessens A, Foulon W. Prevention of toxoplasmosis during pregnancy- an epidemiologic survey over 22 consecutive years. J Perinat Med 2004; 32: 211-214. 24. RCOG. Guideline N° 13: chickenpox in pregnancy. July 2001. (www.rcog.org.uk) 25. RCOG. Guideline N° 30: management of herpes in pregnancy. March 2002. (www.rcog.org.uk) 26. Waugh JJ, Clark T, Divarkan TG, et al. Accuracy of urinalysis dipstick techniques in predicting significant proteinuria. Obstet Gynecol 2004; 103(4): 769-777. 27. Bricker L, Neilson JP. Routine ultrasound in late pregnancy (after 24 weeks gestation). Cochrane Database Syst Rev 2003; (4). 28. Hofmeyr GJ, Kulier R. External cephalic version for breech presentation at term. Cochrane Database Syst Rev 2004; (1). 29. Lau TK, Lo KWK, Wan D, et al. Predictors of successful external cephalic version at term: a prospective study. Brit J Obstet Gynecol 1997;104: 798-802. 30. Hofmeyr GJ, Gyte G. Interventions to help external cephalic version for breech presentation at term. Cochrane Database Syst Rev 2004; (1). 31. Sharif K, Whittle M. Routine fetal heart rate auscultation: is it necessary? J Obstet Gynecol 1993; 13: 111-113. 32. Vlaamse Koepel Cervix-screening (WIV): Werkgroep „Sampling‰. Technische richtlijnen over de afname van een cervix-uitstrijkje: eindverslag van de Werkgroep „Sampling‰. EPI-report 2000-004. (http://www.iph.fgov.be/epidemio/epinl/cervixnl/2000_004.pdf) 33. U.S. Preventive Services Task Force. Screening for cervical cancer. Recommendations and rationale. 2003. (http://www.ahrq.gov/clinic/3rduspstf/cervcan/cervcanrr.pdf) 34. Juarez-Vazquez J, Bonizzoni E, Scotti A. Iron plus folate is more effective than iron alone in the treatment of iron deficiency anaemia in pregnancy: a randomised, double blind clinical trial. BJOG 2002; 109(9):1009-1014. 35. Casanueva E, Viteri FE. Iron and oxidative stress in pregnancy. J Nutr 2003; 133(5 Suppl 2): S1700-S1708 36. Delange F. Iodine deficiency in Europe and its consequences: an update. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2002; 29(Suppl 2): S404-S416.

262

Prenatale zorg

KCE reports vol. 6A

37. Frommer M, Holt P, Colagiuri R, Rubin G. A plan for the dissemination and implementation of national evidence-based guidelines for the prevention and management of type 2 diabetes. Effective Healthcare Australia, University of Sydney and Australian Center for Diabetes Strategies, Prince of Wales Hospital, Sydney. November 2000. 38. Oxman AD, Thomson MA, Davis DA, et al. No magic bullets: a systematic review of 102 trials of interventions to help health care professionals deliver services more effectively or efficiently. J Can Med Assoc 1995; 153: 1423-31. 39. Grimshaw JM, Russell IT. Achieving health gain through clinical guidelines II: ensuring guidelines change medical practice. Qual Health Care 1994; 3: 45-52. 40. Davis DA, Thomson MA, Oxman AD, et al. Changing physician performance: a systematic review of the effect of continuing medical eduction strategies. JAMA 1995; 274: 700-6. 41. Wise CG, Billi JE. A model for practice guideline adaptation and implementation: empowerment of the physician. J Qual Improvement 1995; 21: 465-76. 42. Lomas J. Words without action? The production, dissemination and impact of consensus recommendations. Ann Rev Public Health 1991; 12: 41-65. 43. Goossens H, Peetermans W, Sion J, et al. ÂEvidence-based perioperative prophylaxis policy in Belgian hospitals after a change in the reimbursement system. Ned Tijdschr Geneeskd 2001; 145: 1773-7. 44. National Health and and Medical Research Council. A guide to the development, implementation and evaluation of clinical practice guidelines. Endorsed 16 November 1998. Commonwealth of Australia 1999. 45. Verloskundig Vademecum 2003. Eindrapport van de Commissie Verloskunde van het College voor Zorgverzekeringen. Dienen, november 2003. 46. American College for Obstetrics and Gynecology (www.acog.org) 47. Royal College of Obstetricians and Gynecologists (www.rcog.org.uk) 48. Vlaamse Vereniging voor Obstetrie en Gynecologie (www.vvog.be) 49. Vlaamse Organisatie van Vroedvrouwen (www.vlov.be) 50. Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen (www.knov.nl) 51. Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynecologie (www.nvog.nl) 52. Wetenschappelijke Vereniging voor Huisartsen (www.wvvh.be) 53. Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada (www.sogc.org) 54. Fonds voor Beroepsziekten. Criteria voor tussenkomst van het Fonds bij preventieve verwijdering van zwangere werkneemsters uit het schadelijke arbeidsmilieu. April 2001. (http://www.fbz.fgov.be/nl/medisch_nl01.htm) 55. Institute for Clinical System Improvement (ICSI). Health care Guideline: Routine Prenatal Care. Released July 2004 (http://www.icsi.org) 56. Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada (SOGC). Health Beginnings: Guidelines for care during pregnancy and childbirth. Journal of SOGC December 1998; 71. 57. Villar J, Carroli G, Khan-Neelofur D, et al. Patterns of routine antenatal care for low-risk pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2001; (4).

KCE reports vol. 6A

Prenatale zorg

263

58. Carroli G, Villar J, Piaggio G, et al. WHO systematic review of randomised controlled trials of routine antenatal care. Lancet 2001; 357(9268): 1565-1570. 59. Petrou S, Kupek E, Vause S, et al. Antenatal visits and adverse perinatal outcomes: results from a British population-based study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2003; 106(1): 40-49. 60. Hildingsson I, Waldenstrom U, Radestad I. Women's expectations on antenatal care as assessed in early pregnancy: number of visits, continuity of caregiver and general content. Acta Obstet Gynecol Scand 2002; 81(2):118-125. 61. World Health Organization (WHO). Antenatal Care: report of a Technical Working Group. WHO: Geneva, Switzerland. 1996. 62. Rosenberg TJ, Garbers S, Chavkin W, et al. Prepregnancy weight and adverse perinatal outcomes in an ethnically diverse population. Obstet Gynecol 2003; 102(5): 1022-1027. 63. Jensen DM, Damm P, Sorensen B, et al. Pregnancy outcome and prepregnancy body mass index in 2459 glucose-tolerant Danish women. Am J Obstet Gynecol 2003; 189: 239-44. 64. Gulbis B, Tshilolo L, Cotton F, et al. Newborn screening for haemoglobinopathies: the Brussels experience. J Med Screen 1999; 6(1): 11-5. 65. Donders GG. Surveillance of infection during pregnancy: the boundary between routine screening and symptom-driven diagnosis. Thesis „Doctor in de Medische Wetenschappen‰. Katholieke Universiteit Leuven 1997. 66. Honest H, Bachmann LM, Knox EM, et al. The accuracy of various tests for bacterial vaginosis in predicting preterm birth: a systematic review. BJOG 2004; 111(5): 409-22. 67. Guaschino S, Ricci E, Franchi M, et al. Treatment of asymptomatic bacterial vaginosis to prevent pre-term delivery: a randomised trial. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2003; 110: 149-152. 68. Ugwumadu A, Manyonda I, Reid F, et al. Effect of early clindamycin on late miscarriage and preterm delivery in asymptomatic women with abnormal vaginal flora and bacterial vaginosis: a randomised controlled trial. Lancet 2003; 361: 983-88. 69. Klebanoff M, Hauth J, MacPherson C, et al. Time course of the regression of asymptomatic bacterial vaginosis in pregnancy with and without treatment. Am J Obstet Gynecol 2003; 190: 363-70. 70. Kekki M, Kurki T, Kotomäki T, et al. Cost-effectiveness of screening and treatment for bacterial vaginosis in early pregnancy among women at low risk for preterm birth. Acta Obstet Gynecol Scand 2004; 83: 27-36. 71. Defraye A, Sasse A. SOA surveillancesysteem via een peilnetwerk van clinici in België. Resultaten van de derde registratie periode oktober 2002 – januari 2003. (http://www.iph.fgov.be/epidemio/epinl/aidsnl/mst03-nl.pdf) 72. Watson E, Templeton A, Russell I, et al. The accuracy and efficacy of screening tests for chlamydia trachomatis: a systematic review. J Med Microbiol 2002; 51: 1021-1031. 73. Moore M, Schrag J, Schuchat A. Effects of intrapartum antimicrobial prophylaxis for prevention of group-B-streptococcal disease on the incidence and ecology of early-onset neonatal sepsis. Lancet Infect Dis 2003; 3: 201-13.

264

Prenatale zorg

KCE reports vol. 6A

74. Devroey D, Van Casteren V, Vranckx R. Changing patterns in acute clinical viral hepatitis encountered by Belgian practitioners. Eurosurveillance 1997; 2 (7): 51-58. 75. Hutchinson SJ, Goldberg DJ, Cameron SO. Hepatitis C virus among childbearing women in Scotland: prevalence, deprivation and diagnosis. Gut 2004; 53: 593-598. 76. Tajiri H, Miyoshi Y, Funada S, et al. Prospective study of mother-to-infant transmission of hepatitis C virus. Pediatr Infect Dis J 2001; 20: 10-4. 77. Colin C, Lanoir D, Touzet S. Sensitivity and specificity of third-generation hepatitis C virus antibody detection assays: an analysis of the literature.J Viral Hepat 2001; 8: 87-95. 78. Defraye A, Sasse A. Epidemiologie van AIDS en HIV-infectie in België. Jaarrapport: toestand op 31 december 2002. (http://www.iph.fgov.be/epidemio/epinl/aidsnl) 79. Kiss P, Sergooris L, Decrans L. Immuniteit voor rubella bij vrouwen tussen 20 en 40 jaar tewerkgesteld in kinderdagverblijven en kleuteronderwijs. Tijdschr voor Geneeskunde 1997; 53(10): 655-662. 80. Vandekerckhove K, Verstraete A, Leroux-Roels G. De immuunstatus voor rubella en toxoplasmosis bij meisjes van 12 tot 18 jaar. Tijdschr voor Geneeskunde 1996; 52(5): 319-323. 81. Hoffmann K, Temmerman M. Rubella en zwangerschap. Tijdschr voor Geneeskunde 1999; 55(5): 340-343. 82. Lumbiganon P, Piaggio G, Villar J, et al. The epidemiology of syphilis in pregnancy. Int J STD & AIDS 2002; 13: 486-494. 83. Foulon W, Naessens A, Derde MP. Evaluation of the possibilities for preventing congenital toxoplasmosis. Am J Perinatol 1994; 11(1): 57-62. 84. Foulon W, Pinon JM, Stray-Pedersen B, et al. Prenatal diagnosis of congenital toxoplasmosis: a multicenter evaluation of different diagnostic parameters. Am J Obstet Gynecol 1999; 181: 843-7. 85. Foulon W, Villena I, Stray-Pedersen B, et al. Treatment of toxoplasmosis during pregnancy: A multicenter study of impact on fetal transmission and children´s sequelae at age of 1 year. Am J Obstet Gynecol 1999; 180: 410-5. 86. Pebody RG, Andrews N, Brown D, et al. The sero-epidemiology of herpes simplex virus type 1 and 2 in Europe. Sex Transm Infect 2004; 80(3): 185-91. 87. Stamilio D, Olsen T, Ratcliffe S, et al. False-positive 1-hour glucose challenge test and adverse perinatal outcomes. Obstet Gynecol 2004; 103(1): 148-156. 88. Caliskan E, Kayikcioglu F, Öztürk N, et al. A population-based risk factor scoring will decrease unnecessary testing for the diagnosis of gestational diabetes mellitus. Acta Obstet Gynecol Scand 2004; 83: 524-530. 89. Lauenborg J, Hansen T, Jensen DM, et al. Increasing incidence of diabetes after gestational diabetes: a long-term follow-up in a Danisch population. Diabetes Care 2004; 27(5): 1194-1199. 90. Collaris RJ, OEI SG. External cephalic version: a safe procedure? A systematic review of version-related risks. Acta Obstet Gynecol Scand 2004; 83: 511-8 91. Belgische Vereniging voor de Strijd tegen Mucoviscidose. Informatie over mucoviscidose: België in cijfers. (http://www.muco.be)

KCE reports vol. 6A

Prenatale zorg

265

92. Richards CS, Haddow JE. Prenatal screening for cystic fibrosis. Clin Lab Med 2003; 23: 503-530. 93. Henneman L, Bramsen I, Van der Ploeg HM, et al. Preconception cystic fibrosis carrier couple screening: impact, understanding, and satisfaction. Genet Test 2002; 6(3): 195-202. 94. Delvaux I, Van Tongerloo A, Messiaen L, et al. Carrier screening for cystic fibrosis in a prenatal setting. Genet Test 2001; 5(2): 117-125. 95. Botkin JR, Alemagno S. Carrier screening for cystic fibrosis: a pilot study of the attitudes of pregnant women. Am J Public Health 1992; 82: 732725. 96. Watson EK, Marchant J, Bush A, et al. Attitudes towards prenatal diagnosis and carrier screening for cystic fibrosis among the parents of patients in a paediatric cystic fibrosis clinic. J Med Genet 1992; 29: 490491. 97. Decruyenaere M, Evers-Kiebooms G, Denayer L, et al. Cystic fibrosis: community knowledge and attitudes towards carrier screening and prenatal diagnosis. Clin Genet 1992; 41: 189-196. 98. Watson EK, Williamson R, Chapple J. Attitudes to carrier screening for cystic fibrosis: a survey of health care professionals, relatives of sufferers and other members of the public. BJGP 1991; 41: 237-240. 99. Cobb E, Holloway S, Elton R, et al. What do young people think about screening for cystic fibrosis? J Med Genet 1991; 28: 322-324. 100. Henneman L, Bramsen I, van der Ploeg HM, et al. Participation in preconceptional carrier couple screening: characteristics, attitudes, and knowledge of both partners. J Med Genet 2001; 38: 695-703. 101. Cunningham S, Marshall T. Influence of five years of antenatal screening on the paediatric cystic fibrosis population in one region. Arch Dis Child 1998; 78: 345-348. 102. Brock D. Prenatal screening for cystic fibrosis: 5 years´ experience reviewed. Lancet 1996; 347: 148-150. 103. Miedzybrodzka ZH, Hall MH, Mollison J, et al. Antenatal screening for carriers of cystic fibrosis: randomised trial of stepwise v couple screening. BMJ 1995; 310: 353-357. 104. Wildhagen MF, Hilderink BM, Verzijl JG, et al. Costs, effects and savings of screening for cystic fibrosis gene carriers. J Epidemiol Community Health 1998; 52: 459-467. 105. Verheij JB, Hilderink HB, Wildhagen MF, et al. Preconceptional screening of couples for carriership of cystic fibrosis in the Netherlands: expenses and savings. Ned Tijdschr voor Geneesk 1998; 142(13): 706-710. 106. Rowley PT, Loader S, Kaplan RM. Prenatal screening for cystic fibrosis carriers: an economic evaluation. Am J Hum Genet 1998; 63(4): 11601174 107. Cuckle HS, Richardson GA, Sheldon TA, et al. Cost effectiveness of antenatal screening for cystic fibrosis. BMJ 1995; 311: 1460-1464. 108. Atallah AN, Hofmeyr GJ, Duley L. Calcium supplementation during pregnancy for preventing hypertensive disorders and related problems. Cochrane Database Syst Rev 2000; (3). 109. Mahomed K. Iron supplementation in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2000; (2).

266

Prenatale zorg

KCE reports vol. 6A

110. Cogswell ME, Parvanta I, Ickes L, et al. Iron supplementation during pregnancy, anemia, and birth weight: a randomized controlled trial. Am J Clin Nutr 2003; 78(4): 773-781. 111. Rytter E, Forde R, Andrew M, Matheson I, Borch-Iohnsen B, Halvorsen R, et al. [Pregnancy and iron supplementation--are the official guidelines followed?]. Tidsskr Nor Laegeforen 1993; 113(19): 2416-2419. 112. Christian P, Khatry SK, Katz J, et al. Effects of alternative maternal micronutrient supplements on low birth weight in rural Nepal: double blind randomised community trial. BMJ 2003; 326(7389):571. 113. Mahomed K. Iron and folate supplementation in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2000; (2). 114. Rayman MP, Barlis J, Evans RW, et al. Abnormal iron parameters in the pregnancy syndrome pre-eclampsia. Am J Obstet Gynecol 2002; 187(2): 412-418. 115. Mahomed K, Gulmezoglu AM. Maternal iodine supplements in areas of deficiency. Cochrane Database Syst Rev 2000; (2). 116. Zimmermann M, Delange F. Iodine supplementation of pregnant women in Europe: a review and recommendations. Eur J Clin Nutr 2004; 58(7): 979-984. 117. Makrides M, Crowther CA. Magnesium supplementation in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2000;(2). 118. Mahomed K. Zinc supplementation in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2000; (2). 119. Merialdi M, Caulfield LE, Zavaleta N, et al. Randomized controlled trial of prenatal zinc supplementation and the development of fetal heart rate. Am J Obstet Gynecol 2004; 190(4): 1106-1112. 120. Merialdi M, Caulfield LE, Zavaleta N, et al. Randomized controlled trial of prenatal zinc supplementation and fetal bone growth. Am J Clin Nutr 2004; 79(5):826-830. 121. Leverett DH, Adair SM, Vaughan BW, et al. Randomized clinical trial of the effect of prenatal fluoride supplements in preventing dental caries. Caries Res 1997; 31(3): 174-179. 122. Glenn FB, Glenn WD, III, Duncan RC. Fluoride tablet supplementation during pregnancy for caries immunity: a study of the offspring produced. Am J Obstet Gynecol 1982; 143(5): 560-564. 123. Glenn FB, Glenn WD, III, Burdi AR. Prenatal fluoride for growth and development: Part X. ASDC J Dent Child 1997; 64(5):317-321. 124. Glenn FB, Glenn WD, III, Duncan RC. Prenatal fluoride tablet supplementation and improved molar occlusal morphology: part V. ASDC J Dent Child 1984; 51(1):19-23. 125. Van DE, Kulier R, Gulmezoglu AM, et al. Vitamin A supplementation during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2002; (4). 126. Gulmezoglu AM, Hofmeyr GJ, Oosthuisen MM. Antioxidants in the treatment of severe pre-eclampsia: an explanatory randomised controlled trial. Br J Obstet Gynaecol 1997; 104(6): 689-696. 127. Chappell LC, Seed PT, Briley AL, et al. Effect of antioxidants on the occurrence of pre-eclampsia in women at increased risk: a randomised trial. Lancet 1999; 354(9181):810-816. 128. Steyn PS, Odendaal HJ, Schoeman J, et al. A randomised, double-blind placebo-controlled trial of ascorbic acid supplementation for the prevention of preterm labour. J Obstet Gynaecol 2003; 23(2):150-155.

KCE reports vol. 6A

Prenatale zorg

267

129. Mahomed K, Gulmezoglu AM. Vitamin D supplementation in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2000; (2). 130. Grootjans-Geerts I, Wielders JP. [A pilot study of hypovitaminosis D in apparently healthy, veiled, Turkish women: severe vitamin D deficiency in 82%]. Ned Tijdschr Geneeskd 2002; 146(23): 1100-1101. 131. Datta S, Alfaham M, Davies DP, et al. Vitamin D deficiency in pregnant women from a non-European ethnic minority population--an interventional study. BJOG 2002; 109(8): 905-908. 132. Mahomed K. Folate supplementation in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2000; (2). 133. Lumley J, Watson L, Watson M, et al. Periconceptional supplementation with folate and/or multivitamins for preventing neural tube defects. Cochrane Database Syst Rev 2000; (2). 134. Mahomed K, Gulmezoglu AM. Pyridoxine (vitamin B6) supplementation in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2000; (2). 135. Barden AE, Mori TA, Dunstan JA, et al. Fish oil supplementation in pregnancy lowers F2-isoprostanes in neonates at high risk of atopy. Free Radic Res 2004; 38(3): 233-239. 136. Olsen SF, Secher NJ, Tabor A, et al. Randomised clinical trials of fish oil supplementation in high risk pregnancies. Fish Oil Trials In Pregnancy (FOTIP) Team. BJOG 2000; 107(3): 382-395. 137. Smuts CM, Huang M, Mundy D, et al. A randomized trial of docosahexaenoic acid supplementation during the third trimester of pregnancy. Obstet Gynecol 2003; 101(3): 469-479. 138. Hininger I, Favier M, Arnaud J, et al. Effects of a combined micronutrient supplementation on maternal biological status and newborn anthropometrics measurements: a randomized double-blind, placebocontrolled trial in apparently healthy pregnant women. Eur J Clin Nutr 2004; 58(1): 52-59. 139. Friis H, Gomo E, Nyazema N, et al. Effect of multimicronutrient supplementation on gestational length and birth size: a randomized, placebo-controlled, double-blind effectiveness trial in Zimbabwe. Am J Clin Nutr 2004; 80(1): 178-184. 140. Makola D, Ash DM, Tatala SR, et al. A micronutrient-fortified beverage prevents iron deficiency, reduces anemia and improves the hemoglobin concentration of pregnant Tanzanian women. J Nutr 2003; 133(5):13391346. 141. Christian P, West KP, Khatry SK, et al. Effects of maternal micronutrient supplementation on fetal loss and infant mortality: a cluster-randomized trial in Nepal. Am J Clin Nutr 2003; 78(6): 1194-1202. 142. Ramakrishnan U, Gonzalez-Cossio T, Neufeld LM, et al. Multiple micronutrient supplementation during pregnancy does not lead to greater infant birth size than does iron-only supplementation: a randomized controlled trial in a semirural community in Mexico. Am J Clin Nutr 2003; 77(3): 720-725. 143. Nutrition of expectant and nursing mothers. Interim report of the people's league of health, editor. 1942. Ref Type: Report. 144. Jones ML, Wray J, Wight J, et al. A review of the clinical effectiveness of routine antenatal anti-D prophylaxis for rhesus-negative women who are pregnant. BJOG 2004; 111(9): 892-902.

268

Prenatale zorg

KCE reports vol. 6A

145. Chilcott J, Tappenden P, Lloyd JM, et al. The economics of routine antenatal anti-D prophylaxis for pregnant women who are rhesus negative. BJOG 2004; 111(9): 903-907. 146. Welte R, Kretzschmar M, Leidl R, et al. Cost-effectiveness of screening programs for Chlamydia trachomatis: a population-based dynamic approach. Sex Trans Dis 2000; 27(9): 518-529.

This page is left intentionally blank.

Wettelijk depot : D/2004/10.273/13

KCE reports 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Effectiviteit en kosten-effectiviteit van behandelingen voor rookstop. D/2004/10.273/1. Studie naar de mogelijkekosten van een eventuele wijziging van de rechtsregelsinzake medische aansprakelijkheid (Fase 1). D/2004/10.273/3. Antibioticagebruik in ziekenhuizen bij acute pyelonefritis. D/2004/10.273/5. Leukoreductie. Een mogelijke maatregel in het kader van een national beleid voor bloedtransfusieveiligheid. D/2004/10.273/7. Het preoperatief onderzoek. D/2004/10.273/9. Nationale richtlijn prenatale zorg. Een basis voor een klinisch pad voor de opvolging van zwangerschappen. D/2004/10.273/13. Validatie van het rapport van de Onderzoekscommissie over de onderfinanciering van de ziekenhuizen. D/2004/10.273/11. Financieringssystemen van ziekenhuisgeneesmiddelen: een beschrijvende studie van een aantal Europese landen en Canada. D/2004/10.273/15.

NATIONALE RICHTLIJN PRENATALE ZORG:

Recommend Documents