Richtlijn Zweten Palliatieve zorg

1

Richtlijn Zweten

2

Palliatieve zorg

3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Colofon De richtlijn zweten werd in 2007 geschreven door: • M. van Bommel, huisarts • A. de Graeff, internist-oncoloog, UMC Utrecht • W.H. Oldenmenger, verplegingswetenschapper, Erasmus MC, Rotterdam Commentaar werd geleverd door:

Concept Richtlijn Zweten (palliatieve zorg) 14 januari 2008

1

15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63

Inleiding Onder zweten ofwel transpireren (diaphoresis) verstaan we het verlies van vocht via de huid. Normaal verliezen we ongeveer 500-750 ml vocht per dag via de huid en de ademhaling. Bij verstoring van de fysiologie kan dit oplopen tot meerdere liters per dag (hyperhidrosis), en dan vooral in de avonduren en ’s nachts (nachtzweten). Zweten kan in aanvallen optreden bij opvliegers (hot flushes of flashes), welke hormonaal gerelateerd zijn. Overmatig zweten is zeer onplezierig voor patiënt en intieme naasten en kan de nachtrust verstoren. Het kan leiden tot uitdroging. In sommige gevallen kan er ook sprake zijn van gelokaliseerde hyperhidrosis als ‘normale’ variant (met name van handen, voeten en/of oksels) of als reactie op anhydrosis (ontbreken van zweetproductie) in andere gebieden, bijvoorbeeld door uitval van het sympathische zenuwstelsel. Epidemiologie Hyperhidrosis komt voor bij 14-28% van de patiënten met kanker in de palliatieve fase. Pathofysiologie Er wordt onderscheid gemaakt tussen: • apocriene zweetklieren. Deze klieren monden uit in haarfollikels en bevinden zich in de huid van het behaarde hoofd, oksels, rond de tepel en in de anogenitale regio. Ze ontwikkelen zich in de puberteit. Deze klieren spelen geen rol bij hyperhidrosis. • eccriene zweetklieren. Er zijn twee soorten eccriene zweetklieren. De eerste soort bevindt zich in huid van handpalmen, voetzolen en oksels. De zweetproductie in deze klieren wordt gestimuleerd door stress en emoties. Deze zweetklieren worden geïnnerveerd door het sympathische zenuwstelsel. De tweede soort bevindt zich in de rest van de huid en dient om warmte kwijt te raken en om de lichaamstemperatuur op peil te houden. Mensen zijn de enige zoogdieren die dat kunnen via de huid. Deze zweetklieren worden cholinerg geïnnerveerd. Het normale zweten is een reactie van het hele lichaam, maar lichaamshouding, bewegen, dehydratie, circulatie en luchtvochtigheid hebben invloed op de mate, snelheid en verdeling van de zweetproductie. Er zijn interindividuele verschillen, mede afhankelijk van leeftijd. Bij ouderen en kinderen is het vermogen tot zweten minder; daardoor kan eerder temperatuursverhoging optreden. Zweten kan optreden als reactie op inspanning, warmte of koorts, maar ook zonder dat er sprake is van een verhoogde inwendige of uitwendige temperatuur, bijvoorbeeld door stress, slaapgebrek, verhoging van de serumosmolariteit, cardiale problemen, medicamenten, een te hoog koolzuurgehalte van het bloed of endocriene veranderingen, zoals een te lage bloedsuiker (hypoglycemie) of een tekort aan mannelijke of vrouwelijke geslachtshormonen. Typisch voor de palliatieve fase is dat het zweten met name ‘s nachts optreedt, excessief is en niet gerelateerd aan de temperatuursregulatie. Etiologie van gegeneraliseerde hyperhidrosis Ziekte-gerelateerd • Paraneoplastisch (al dan niet in combinatie met koorts): o Maligne lymfomen (ziekte van Hodgkin, non-Hodgkin lymfomen) o Endocriene tumoren (carcinoïde tumoren, feochromocytoom) o Andere hematologische en solide tumoren


2

64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112

Therapiegerelateerd • Opvliegers als gevolg van behandeling: o Na chirurgische (orchidectomie) of chemische (met LHRH-analoga) castratie bij de man in verband met prostaatcarcinoom o Na chirurgische (ovariëctomie) of chemische (met LHRH-analoga) castratie bij de vrouw in verband met mammacarcinoom o Als bijwerking van anti-oestrogenen (bijv. tamoxifen), aromatase-remmers (anastrozol, letrozol of exemestane) of oestrogeenreceptorblokkers (fulvestrant) bij de hormonale behandeling van het mammacarcinoom bij de vrouw Medicamenteus/alcohol • LHRH-analoga, tamoxifen, aromatase-remmers, fulvestrant (zie boven) • Opioïden • NSAID’s • Antidepressiva : tricyclische antidepressiva, SSRI’s, venlafaxine, • Aciclovir • Na staken van steroïden of opioïden • Alcoholgebruik Andere oorzaken • Als gevolg van koorts (paraneoplastisch of door andere oorzaken) • Omgevingsfactoren (warmte), inspanning, • Emoties, angst, pijn • Als ‘normaal’ overgangsverschijnsel bij de vrouw • Infecties (bijv. tuberculose, endocarditis) • Lage bloeddruk c.q. shock • Hypoxie • Coronairinsufficiëntie • Endocriene aandoeningen (hyperthyreoidie, panhypopituitarisme, diabetes insipidus, diabetes mellitus, hypoglycemie, acromegalie) Etiologie van niet-gegeneraliseerde hyperhidrosis Ziekte-gerelateerd • Tumoren in de longtop (Pancoast-tumoren) • Dwarslaesie Andere oorzaken • CVA • Perifere neuropathie • Soms geeft bestraling locale anhidrosis met compensatoire hyperhidrosis Diagnostiek Anamnese • Ernst, duur, patroon en verloop van het zweten • Koorts • Klachten, wijzend op infectie, coronairinsufficiëntie of endocriene stoornissen • Pijn of angst Concept Richtlijn Zweten (palliatieve zorg) 14 januari 2008

3

113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161

• • •

Opvliegers Medische voorgeschiedenis Medicatie c.q. recent staken van medicatie

Lichamelijk onderzoek • Algemene indruk • Temperatuur, bloeddruk, pols • Lymfomen, palpabele tumor • Bij koorts en/of verdenking op infectie: neusverkoudheid, kloppijn sinussen, nekstijfheid, percussie en auscultatie van hart en longen, onderzoek van buik en nierloges, rectaal toucher • Neurologisch onderzoek • Tekenen van locale anhidrosis/hyperhidrosis Aanvullend onderzoek (op indicatie) • Laboratoriumonderzoek: o Bij koorts: CRP, leucocyten + differentiatie, urinesediment o Bloedsuiker, schildklierfuncties, cortisol • Microbiologisch onderzoek: • X-thorax of ander beeldvormend onderzoek • Cytologisch of histologisch onderzoek Beleid Behandeling van de oorzaak • Bij ziekte-gerelateerd zweten: behandeling van de onderliggende ziekte (bijv. chemotherapie bij ziekte van Hodgkin of non-Hodgkin lymfoom) • Behandeling van opvliegers. Met name bij vrouwen met borstkanker, maar ook bij mannen met prostaatkanker wordt effect gezien van de volgende middelen: o clonidine 2 dd 0,050-0,075 mg o progestativa, bijv. medroxyprogesteron 1 dd 5-10 mg p.o. o venlafaxine 1dd 37,5-75 mg p.o. o SSRI’s: sertraline 1 dd 50 mg p.o., paroxetine 1 dd 10 mg p.o., citalopram 1 dd 20 mg p.o. o gabapentin 3 dd 300 mg p.o. Verder is effect beschreven van acupunctuur. • Aanpassing van de medicatie • Staken van alcohol • Behandeling van koorts (indien aanwezig): zie Richtlijn Koorts • Behandeling van infecties, hypoxie, coronairinsufficiëntie of endocriene stoornissen • Behandeling van pijn of angst Niet-medicamenteuze symptomatische benadering Huidverzorging • Controleer en verzorg de huid dagelijks. Probeer minimaal eenmaal daags goed te wassen met pH-neutrale zeep. Dit voorkomt irritatie van de huid • Gebruik bij onaangename geur zo nodig eau de toilette of deodorant, maar vermijd daarbij alcoholhoudende producten


4

162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203

• • • •

•

Zorg voor stabiele, koele omgevingstemperatuur. Gebruik eventueel een ventilator Adviseer katoenen kleding en beddengoed te gebruiken en deze regelmatig te verschonen Zorg voor voldoende inname van vocht (evt. subcutaan of intraveneus vocht toedienen) Hyperhidrosis kan leiden tot smetten (roodheid en verweking, al dan niet geïnfecteerd, van de huidplooien, met name in de liezen, de oksels, de bilnaad en onder de borsten). Preventie hiervan door te adviseren katoenen kleding te dragen, in de huidplooien aanbrengen van scheurlinnen, non-woven gaas of engels pluksel. Locale middelen: dun aanbrengen van Zinkoxidesmeersel FNA ( zinkolie), alcoholvrije barrièrespray- of crème. Gebruik geen poeders of pasta’s vanwege klontering. Geen föhn gebruiken om huid te drogen Preventie c.q. behandeling van decubitus

Adviezen t.a.v. voeding en vocht • Vermijd gekruid voedsel • Laat de patiënt voldoende drinken (let op urineproductie) en zo nodig extra zout (bouillon, soep, zoutjes, rookvlees) gebruiken Invasieve ingrepen Bij gelokaliseerde hyperhidrosis kan sympatectomie of injectie van botuline toxine worden overwogen. Symptomatische medicamenteuze benadering Uit onderzoek is gebleken dat thioridazine 12,25-25 mg p.o. a.n. effectief is bij de behandeling van gegeneraliseerde hyperhidrosis. De werking berust vermoedelijk op het anticholinerge effect. Thioridazine is echter niet meer in Nederland verkrijgbaar. Als alternatief zou behandeling met biperideen 1 dd 2-8 mg, dexetimide 1 dd 0,5-1 mg, een scopolaminepleister of butylscopolamine 60-200 mg/24 uur s.c. (allen anticholinergische middelen) kunnen worden overwogen. Het effect van deze middelen op zweten is niet systematisch onderzocht. Een belangrijke bijwerking van al deze middelen is een droge mond. Verder is effect beschreven van: • Thalidomide 1 dd 100 mg p.o.. Dit middel is alleen op artsenverklaring verkrijgbaar. De ervaring met dit middel voor deze indicatie is echter beperkt en de bijwerkingen (m.n. neuropathie) kunnen bezwaarlijk zijn. • Cimetidine 2 dd 400-800 mg p.o. • Dexamethason 1 dd 4-8 mg p.o. of s.c. Het gebruik van cimetidine en dexamethason is uitsluitend gebaseerd op ervaring en casuïstiek. Bij zweten van handen, voeten of oksels, gerelateerd aan stress of emoties of bij hyperthyreoïdie kan behandeling met propanolol 3dd 10-20 mg p.o. worden overwogen. Bij gelokaliseerde hyperhidrosis kan locale behandeling met aluminiumchloride oplossing FNA 20% of aluminiumhydroxychloride crème 20% worden toegepast.


5

204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230

Stappenplan Diagnostiek 1. Anamnese en lichamelijk onderzoek 2. Op indicatie aanvullend onderzoek: • Laboratorium: CRP, leucocyten + differentiatie, schildklierfunctie, bloedsuiker, cortisol, urinesediment • Microbiologisch onderzoek • ECG • X-thorax Beleid 1. Behandeling van de oorzaak: • Behandeling van de onderliggende ziekte • Behandeling van opvliegers • Aanpassing van de medicatie, staken van alcohol • Behandeling van koorts, infecties, coronairinsufficiëntie, endocriene stoornissen, pijn of angst 2. Niet-medicamenteus: huidverzorging, adviezen ten aanzien van voeding en vocht 3. Medicamenteus: • Bij gegeneraliseerde hyperhidrosis: biperideen p.o., dexetimide p.o., scopolaminepleister, butylscoplamine s.c., cimetidine p.o. of dexamethason p.o. of s.c., evt. thalidomide • Bij lokale hyperhidrosis: aluminumchloride oplossing FNA of aluminiumhydroxychloride crème lokaal


6

231 232

Niveaus van bewijsvoering Behandeling

Niveau van Referentie(s) bewijsvoering

Behandeling van opvliegers - clonidine

- medroxyprogesteronacetaat - venlafaxine - sertraline - paroxetine - citalopram - gabapentine - acupunctuur

2 3 2 2 2 2 2 2 2 2 2

Pandya 2000 Bressler 1993 Loprinzi 1994 Smith 1994 Bertelli 2002, Loprinzi 2006 Loprinzi 2000 Kimmick 2006 Stearns 2005 Loprinzi 2005 Pandya 2005 Towlerton 1999, Zaborowska 2007

Huidverzorging

4

LEVV-richtlijn smetten

Sympatectomie bij gelokaliseerd zweten

3

Collin 2000

Botuline toxine bij gelokaliseerd zweten

1

Collin 2000, Lowe 2004, Naumann 2001

Biperideen

4

Dexetimide

4

Scopolamine

4

Mercadante 1998

Cimetidine

4

Van den Beuken 2002

Dexamethason

4

Van den Beuken 2002

Thalidomide

3

Calder 1998, Deaner 1998 en 2000

Aluminium(hydroxy)chloride lokaal

3

Nederlands Huisartsen Genootschap

- progestativa

233 234 235 236 237 238 239

Niveau 1= gebaseerd op systematische review of tenminste twee gerandomiseerde onderzoeken van goede kwaliteit. Niveau 2 = gebaseerd op tenminste twee vergelijkende klinische onderzoeken van matige kwaliteit of onvoldoende omvang of andere vergelijkende onderzoeken. Niveau 3 = gebaseerd op 1 vergelijkend onderzoek of op niet-vergelijkend onderzoek. Niveau 4 = gebaseerd op mening van deskundigen.


7

240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266 267 268 269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288

Literatuur Abbas SQ. Use of thioridazine in palliative care patients with troublesome sweating (letter). Palliat Med 2004; 27: 194-195. Barlow DH. Venlafaxine for hot flushes. Lancet 2000; 356: 2025-2026. Van den Beuken-van Everdingen MHJ, et al. Het palliatief formularium 2e editie. Houten: Bohn, Stafleu en van Loghum, 2002. Bressler LR, Murphy CM, Shevrin DH, Warren RF.. Use of clonidine to treat hot flashes secondary to leuprolide or goserelin. Ann Pharmacother 1993; 27: 182-185. Calder K, Bruera E. Thalidomide for night sweats in patients with advanced cancer (letter). Palliat Med 2000; 14: 77-78. Collin J, Whatling P. Treating hyperhidrosis. Surgery and botulinum are treatment of choice in severe cases. BMJ 2000; 320: 1221-1222. Cowap J, Hardy J. Thioridazine in the management of cancer-related sweating (letter). J Pain Symptom Manage 1998; 15: 266. Deaner P. Thalidomide for distressing night sweats in advanced malignant disease (letter). Palliat Med 1998; 12 : 208-209. Deaner PB. The use of thalidomide in the management of severe sweating in patients with advanced malignancy: trial report. Palliat Med 2000; 14: 429-431. Eaton AC, Mcguire N. Cyproterone acetate in treatment of post-orchidectomy hot flushes. Double blind cross-over trial. Lancet 1983; 2: 1336-1337. Hami F, Trotman I. Clinical management. The treatment of sweating. Eur J Palliat Care 1999; 6: 184-187. Kerwin JP, Gordon PR, Senf JH. The variable response of women with menopausal hot flashes when treated with sertralin. Menopause 2007; Mar 15 (Epub ahead of print). Kimmick GG, Levato J, McQuellon R, et al. Randomized, double-blind, placebo-controlled, crossover study of sertraline for the treatment of hot flashes in women with early stage breast cancer taking tamoxifen. Breast J 2006; 12: 114-122. Klaber M, Caterall M. Treating hyperhidrosis. Anticholinergic drugs were not mentioned. Br Med J 2000; 321: 703. Landelijk Expertisecentrum Verpleging en Verzorging. Richtlijn smetten (intertrigo): verpleging en verzorging. Utrecht: LEVV, 2004. Loprinzi CL, Michalak JC, Quella SK, et al. Megestrol acetate for the prevention of hot flashes. N Engl J Med 1994; 331: 347-352.


8

289 290 291 292 293 294 295 296 297 298 299 300 301 302 303 304 305 306 307 308 309 310 311 312 313 314 315 316 317 318 319 320 321 322 323 324 325 326 327 328 329 330 331 332 333 334 335 336 337 338

Loprinzi CL, Kugler JW, Sloan JA, et al. Venlafaxine in management of hot flashes in survivors of breast cancer: a randomised controlled trial. Lancet 2000; 356: 2059-2063. Loprinzi CL, Levitt R, Barton D, et al. Phase III comparison of depomedroxyprogesteron acetate to venlafaxine for managing hot flashes: North Central Cancer Treatment Trial N99C7. J Clin Oncol 2006; 24: 1409-1413. Lowe N, Campanati A, Bodoki I et al. The place of botulinum toxin type A in the treatment of focal hyperhidrosis. Br J Dermatol 2004; 151: 1115-1122. Marcy TR, Britton MI. Antidepressant-induced sweating. Ann Pharmacother 2005; 39: 748752. Mercadante S. Hyoscine in opioid-induced sweating (letter). J Pain Symptom Manage 1998; 15: 14-15. Miller JL, Ahmann FR. Treatment of castration-induced menopausal symptoms with low dose diethylstilbestrol in men with advanced prostate cancer. Urology 1992; 40: 499-502. Miller M. Patients with troublesome sweating. J Palliat Care 1997; 13: 53-54. Naumann M. Evidencebased medicine: botulinum toxine in focal hyperhidrosis. J Neurol 2001; 248 S1: 31-33. Nederlands Huisartsen Genootschap. Richtlijn hyperhidrosis, 2007. Pandya KJ, Raubertas RF, Flynn PJ, et al.. Oral clonidine in postmenopausal patients with breast cancer experiencing tamoxifen-induced hot flashes: a university of Rochester cancer center community clinical oncology program study. Ann Intern Med 2000; 132: 788-793. Pandya KJ, Morrow GR, Roscoe JA, et al. Gabapentin for hot flashes in 420 women with breast cancer: a rondomised double-blind placebo-controlled trial. Lancet 2005; 366: 818-824. Quigley CS, Baines M. Descriptive epidemiology of sweating in a hospice population. J Palliat Care 1997; 13: 22-26 Regnard C. Use of low dose thioridazine to control sweating in advanced cancer (research abstract). Palliat Med 1999; 10: 78-79. Schwartz TL. Diaphoresis and pruritis with extended-release venlafaxine (letter). Ann Pharmacother 1999; 33: 1009. Smith JA Jr. A prospective comparison of treatments for symptomatic hot flushes following endocrine therapy for carcinoma of the prostate. J Urol 1994; 152: 132-134. Stearns V. Management of hot flashes in breast cancer survivors and men with prostate cancer. Curr Oncol Rep 2004; 6: 285-290. Stearns V, Slack R, Greep N, et al. Paroxetine is an effective treatment for hot flashes: results from a prospective randomised trial. J Clin Oncol 2005; 23: 6919-6930.


9

339 340 341 342 343 344 345 346 347 348 349 350 351 352 353

Towlerton G, Filshie J, O’Brien M, Duncan A. Acupuncture in the control of vasomotor symptoms caused by tamoxifen (letter). Palliat Med 1999; 13: 445. Watkinson D Hot Flushes CME Bulletin. Palliat Med 1999; 1: 95-97. Zaborowska E, Brynhilden J, Damberg S, et al. Effects of acupuncture, applied relaxation, estrogens and placebo on hot flushes in postmenopausal women; an analysis of two prospective, parallel, radomized studies. Climacteric 2007; 10: 38-45. Zhukovsky Donna S, Fever and sweats in the patient with advanced cancer. Hematol Oncol Clin N Am 2002; 16: 579-588.


10

Richtlijn Zweten Palliatieve zorg

Recommend Documents