9/11/12
Onderwerpen
KNMG richtlijn palliatieve sedatie Landelijk Congres Palliatieve Zorg “van autonomie naar afhankelijkheid”
• Doel • Definitie • Verschillende vormen van sedatie • Besluitvorming • Praktische uitvoering • (multidisciplinaire) Afspraken en verslaglegging
Marie-José Gijsberts specialist ouderengeneeskunde Marjolein van Meggelen adviseur IKNL Consulenten PalliatieTeam Midden Nederland
Richtlijnen palliatieve sedatie • Richtlijn KNMG, verschenen in december 2005 herzien 2009 • Palliatieve zorg, richtlijnen voor de praktijk (de Graeff et al., 2006, herzien 2010) www.pallialine.nl
Toepassing van diepe sedatie in Nederland (Rietjens & van der Wal, 2004) • In combinatie met staken van voeding en vocht 4 -10% van alle sterfgevallen in Nederland 52% van alle artsen in Nederland: - 48% van huisartsen - 55% van specialisten - 75% van specialist ouderengeneeskunde • Ziektebeeld van gesedeerde patiënten: - 54% kanker - 24% hart- en vaatziektes - 8% ziektes van het zenuwstelsel - 7% longziekten • 8% andere aandoeningen
Palliatieve sedatie: begripsbepaling • Definitie Opzettelijk verlagen van het bewustzijn van een patiënt in de laatste levensfase (richtlijn KNMG) • Doel Verlichten van het lijden • Manieren Oppervlakkige sedatie versus diepe sedatie Kortdurende en/of intermitterende versus continue sedatie
Palliatieve sedatie in perspectief • Het betreft situaties gekenmerkt door aanwezigheid van een ernstig lijden • Voor omstanders is het een ingrijpende ervaring • Een slecht verlopen sterfbed kleurt de herinnering van nabestaanden, kan de rouwverwerking verstoren en genereert mogelijk toekomstige euthanasiewensen
1
9/11/12
Casus Indicatie palliatieve sedatie?
Casus vervolg
• Man, 27 jaar stofwisselingsziekte NCL • Eindstadium ziekte Dementie Epilepsie Psychotisch beeld → Orale intake lukt niet meer • Epilepsie - met medicatie niet onder controle
• Werkhypothese: toename epilepsie in terminale fase door: - Orale medicatie niet in kunnen nemen - Progressie ziekte
• Indicatie voor palliatieve sedatie?
10
Casus vervolg
Wanneer continue sedatie (indicatie)?
• Besluitvorming t.a.v. behandeling epilepsie Kan de oorzaak behandeld worden en is dit wenselijk? Of rest alleen symptomatische behandeling
• Er is sprake van één of meer refractaire (onbehandelbare) symptomen, die een ondraaglijk lijden veroorzaken
• Overwegingen: Mogelijkheden tot anti epileptica rectaal of parenteraal Toevoeging benzodiazepine - Diazepam ( nadeel langwerkend) - Midazolam (voordeel kortwerkend)
Wanneer continue sedatie (indicatie)?
Vervolg casus
• Er is sprake van één of meer refractaire (onbehandelbare) symptomen, die een ondraaglijk lijden veroorzaken • Meestal gaat het om onrust, kortademigheid en/of pijn • Soms is acute sedatie noodzakelijk in verband met kans op verstikking of levensbedreigende bloeding • Soms is de indicatie een optelsom van meerdere symptomen (inclusief uitputting) • Indicatie is altijd een medische beslissing en geen vrije keus van de patiënt
• Er is gestart met Valproïnezuur (Depakine®) rectaal Midazolam (Dormicum®) subcutaan
14
2
9/11/12
Tijdelijke of intermitterende sedatie • Creëren van rust door tijdelijke (‘time-out’) of periodieke bewustzijnsdaling; patiënt wordt weer wakker • Kan gebruikt worden ter overbrugging om vast te stellen of een symptoom blijvend refractair is • Voorwaarde van levensverwachting korter dan 2 weken niet van toepassing
Vervolg casus • Effect op de Valproïnezuur (Depakine®), hoe lang aankijken? • Met welke partijen heb je allemaal te maken? Overdrachten wie en wanneer? Vervolg casus • Helaas wordt er geen rust bereikt • Overdag wordt door eigen arts besloten te starten met continue sedatie; aan welke voorwaarden moet voldaan worden?
Consultatie • Maak gebruik van consultatie bij: - Behoefte aan emotionele ondersteuning/collegiaal overleg – spiegelen - Bij onvoldoende eigen expertise m.b.t. indicatiestelling: is symptoom werkelijk refractair? - Behoefte aan advies over uitvoering (middelen, doseringen)
Vervolg casus • Er is gestart met • Valproïnezuur (Depakine®) rectaal • Midazolam (Dormicum®) subcutaan • Welke afspraken worden nog meer gemaakt?
Voorwaarden voor continue en diepe sedatie? • Voldoende expertise van de behandelaar(s) en( indien van toepassing) consensus van het behandelend team, dat andere mogelijkheden tot verzachting van het lijden zijn uitgesloten. • Het overlijden wordt binnen 1-2 weken verwacht • Sedatie is in overeenstemming met de wens van de patiënt en/of naasten; acute noodsituaties vormen hierop een uitzondering (bijv. massale longbloeding)
Uitgangspunt Continue sedatie is ‘laten sterven’ “Er wordt gestorven, niet gedood” • Verkort het leven niet • Valt onder normaal medisch handelen • Kan beschouwd worden als een recht van de patiënt mits aan alle indicaties en voorwaarden is voldaan • Consultatie (niet verplicht) ter beoordeling van de onbehandelbaarheid van het symptoom (vooral bij onvoldoende deskundigheid)
3
9/11/12
Vervolg casus
Vervolg casus
• Met welk middel en welke dosering kan gestart worden? • Welke wijze en vorm van toediening kiest u?
Overwegingen: • Levensverwachting heel kort – indien nog geen infuus aanwezig is pompinzet niet altijd noodzakelijk Vervolg casus: • Levensverwachting nog niet in uren; - Arts geeft 1e injectie met midazolam en er wordt vervolgd met een continue toedieninng via een pomp.
24
Middelen tot sedatie (stap 1) • Bolus van 10 mg Midazolam (Dormicum®) s.c. • Startdosis pomp 1,5-2,5 mg/hr s.c. (of i.v.) instellen bolusknop op 5 mg - bij onvoldoende effect na 2 uur nog een keer 5 mg bolusinjectie s.c. (bolusknop) herhalen - nog onvoldoende effect 4 uur na de start, weer bolus (bolusknop) en 50% verhogen van de pompstand - bij onvoldoende effect voorgaande herhalen tot een maximum pompstand van 20 mg/uur
Middelen tot sedatie (stap 2) • Bij onvoldoende effect voeg toe: - levomepromazine (Nozinan®) 25 mg bolus s.c.(of i.v.) en via een 2e pomp 0,5 -8 mg/hr s.c. (of i.v.) zo nodig gevolgd na 2 uur door een bolus van 50 mg • Bij onvoldoende effect van midazolam in combinatie met levomepromazine:
Middelen tot sedatie (stap 1) • Continueer zo nodig andere medicatie (m.n. morfine, haloperidol, anti-epileptica?) • Bij risicofactoren - Lagere onderhoudsdosering - Langer interval voordat de onderhoudsdosering wordt opgehoogd - Cave benzodiazepine gebruik en nicotine gebruik!!
Middelen tot sedatie (stap 3) • Propofol i.v. (in overleg met anesthesioloog in klinische setting) • Midazolam en levomepromazine worden gestaakt
4
9/11/12
Titratie • Proportionaliteit: Die mate van sedatie wordt nagestreefd die noodzakelijk en voldoende is om het gewenste effect (comfort van de patiënt) te bereiken • De maat voor het effect is derhalve het comfort van de patiënt c.q. de verlichting van het lijden door het refractaire symptoom en niet de mate van bewustzijnsdaling • Tussentijdse beoordeling en bijstelling van groot belang!!
Rol verpleegkundige en arts t.a.v. besluitvorming • Voorlichting (patiëntenfolder ) • Consensus over refractair symptoom • Afstemming over uitvoering en moment van start • Communicatie met naasten en zo mogelijk patiënt • Afspraken maken m.b.t. bereikbaarheid en overdracht • Evaluatie van comfort van de patiënt en diepte van de sedatie
Communicatie met familie • Bereik overeenstemming over het doel van de behandeling • Blijf uitleggen!
Vervolg casus • Welke (samenwerkings)afspraken maakt u en met wie? • Wat kan gedaan worden om de familie erbij te betrekken?
Rol verpleegkundige t.a.v. uitvoering • Evt. zorg vóór inzet sedatie (denk aan blaaskatheter) • Lichamelijke zorg (comfort centraal) • Begeleiding naasten: - Informatie over beloop - Geen garantie tot diepe slaap - Indicatie voor ophogen bespreken • Verslaglegging/overdracht collega’s • Begeleiding van teamgenoten, denk met name aan collega’s in opleiding
Aandachtspunten • Optimale medische en verpleegkundige zorg • Afzien van onnodige (be)handelingen • Dagelijkse evaluatie en bijstelling van het beleid • Bereikbaarheid afspreken • Goede coördinatie en communicatie • Adequate verslaglegging • Zorg voor de naasten • Zorg voor de zorgenden
5
9/11/12
Stellingen
Continue sedatie versus euthanasie
Sedatie is een alternatief voor euthanasie
Euthanasie en palliatieve sedatie in Nederland 2001 vs 2005 (van der Heide et al., 2007)
Continue sedatie
Euthanasie
Doel
Verlichten van lijden
Opheffen van lijden
Wijze
Verlaging bewustzijn
Levensbeëindiging
Patiënt niet altijd aanspreekbaar
Wilsbekwame patiënt
Consultatie
Alleen bij gebrek aan expertise
Consultatie verplicht
Middel
Midazolam
Barbituraten en spierrelaxantia
Dosering
Getriteerd
Overdosering
(in principe) reversibel
Irreversibel
Geen levensverkorting
Levensverkorting
Normaal medisch handelen
Bijzonder medisch handelen
Geen melding en toetsing
Verplichte melding en toetsing
Stellingen
Door druk van de naasten wordt soms overgegaan tot de inzet van sedatie.
(% van alle overledenen)
Als de draaglast groter wordt dan de draagkracht…
The destructive triangle
Patiënt
LIJDEN Naasten
Hulpverlener
6
9/11/12
Lijden van de patiënt • Het lichamelijk lijden • Zinloosheid - Gebrek aan zingeving (geloof, afronding) • Zich tot last voor anderen voelen - Gebrek aan sociale steun - Geen belasting willen zijn voor anderen • Hopeloosheid/Uitzichtloosheid - Appèl!: ik kan niet meer • Onmacht - ‘Ik kan hier niks meer aan doen, doe jij er maar wat aan!’
Lijden van de hulpverlener • Emotionele betrokkenheid • Machteloosheid • Onder druk komen te staan • Eerdere ervaringen met sterven • Eigen zingeving • Burn-out
Lijden van de naasten • Afscheid nemen van dierbaren • Hopeloosheid/uitzichtloosheid van hun dierbaren • Machteloosheid • Zingeving • Eerdere ervaringen met sterven • Burn-out
Ontknoping casus • Achteraf bleek dat arts onder druk werd gezet door familie • Patiënt was best “comfortabel”, maar familie kon het niet meer aanzien
Soms is de praktijk weerbarstig…..
Dank voor uw aandacht •
[email protected]
7
