Planning: interventies

7

Planning: interventies

Leerdoelen Na bestudering van dit hoofdstuk ben je in staat om: • de begrippen verpleegkundige interventies, verpleegkundige activiteiten en verpleegkundige instructies te definiëren; • de verpleegkundige interventies met betrekking tot observatie, preventie, behandeling en gezondheidsbevordering te herkennen; • alternatieven voor verpleegkundige interventies te genereren aan de hand van een verpleegkundige diagnose of wenselijk patiëntenresultaat; • de componenten van een verpleegkundige instructie te benoemen; • de specifieke richtlijnen te volgen bij het schrijven van verpleegkundige instructies; • standaarden met betrekking tot kritisch denken te hanteren bij de evaluatie van verpleegkundige interventies en instructies; • het gebruik van gestandaardiseerde begrippen bij de verpleegkundige interventies te beschrijven; • interventies te bespreken die specifiek gericht zijn op de gezondheid van het gezin, de thuissituatie en de gemeenschap; • de ethische, juridische en culturele factoren te beschrijven waar je in de planning rekening mee moet houden.

318

Kritisch denken binnen het verpleegkundig proces

7.1 Introductie In het verpleegkundig proces (1) legt de verpleegkundige de verpleegkundige diagnose vast (de huidige gezondheidstoestand) en (2) stelt ze de doelen/verwachte resultaten (de wenselijke gezondheidstoestand) voor de patiënt vast. De volgende logische stap is om de interventies te kiezen die hoogstwaarschijnlijk zullen leiden tot de wenselijke resultaten. Dit hoofdstuk richt zich op het kiezen van de verpleegkundige interventies en het schrijven van de verpleegkundige instructies. Afbeelding 7–1 geeft een overzicht weer van de fase waarin de planning van de interventies plaatsvindt. Kader 7–1 geeft professionele praktijkstandaarden weer voor het plannen van interventies.

Anamnese Diagnose

Planning van de interventies • Kiezen van gestandaardiseerd zorgplan • Opstellen van individuele zorgplannen • Kiezen van de interventies • Schrijven van verpleegkundige instructies

Planning van de resultaten Evaluatie

Uitvoering

Afbeelding 7–1 De planningsfase: interventies en verpleegkundige instructies


319

7.2 Verpleegkundige interventies Een verpleegkundige interventie is ‘elke (be)handeling die door een verpleegkundige wordt uitgevoerd op grond van haar deskundige oordeel en klinische kennis om zo de resultaten van de patiënt/cliënt te vergroten’ (Dochterman & Bulecheck, 2004, p. xxiii). Verpleegkundige interventies worden ook wel verpleegkundige acties, activiteiten, maatregelen en strategieën genoemd. Dit boek gebruikt interventies en de andere termen doorgaans door elkaar, behalve wanneer we specifiek verwijzen naar de Nursing Interventions Classification (NIC) omdat daar de termen interventies en activiteiten een specifieke betekenis hebben. Het (Nederlandse) Beroepsprofiel van de verpleegkundige beschrijft het kiezen van de verpleegkundige interventies als volgt: B2: Verpleegkundige interventies kiezen De verpleegkundige gebruikt een breed scala aan interventies om doelgerichte verandering in de situatie te bewerkstelligen. Deze interventies kunnen in intensiteit variëren van het geheel overnemen van de zorg tot het ondersteunen van de zorgvrager door middel van voorlichting. De keuze voor de interventie is onder meer afhankelijk van het beoogde resultaat en de mogelijkheden van de zorgvrager. (Leistra e.a., 1999)

Voor de specifieke competenties behorend bij het verzamelen van gegevens conform het (Nederlandse) Beroepsprofiel van de verpleegkundige verwijzen we je naar de originele tekst.

7.2.1

Soorten interventies

Verpleegkundige interventies en activiteiten worden vastgesteld en gerangschikt in de planningsfase, maar ze worden pas uitgevoerd in de uitvoeringsfase. Ze kunnen onafhankelijk, afhankelijk of onderling afhankelijk zijn. Onafhankelijke interventies zijn interventies die door verpleegkundigen zelfstandig kunnen worden geïnitieerd, uitgevoerd of gedelegeerd op grond van hun kennis en ervaring. De NIC noemt ze ‘zelfstandige verpleegkundige behandelingen’ (Dochterman & Bulechek, 2004 p. xxiii). Verpleegkundigen zijn verantwoordelijk of aansprakelijk voor hun besluiten en acties ten aanzien van de onafhankelijke activiteiten. Een verpleegkundige kan bijvoorbeeld de diagnose ‘aangetast mondslijmvlies’ stellen en de mondverzorging voor de patiënt plannen en geven. De verpleegkundige is verantwoordelijk voor de gevolgen van die interventies. Afhankelijke interventies zijn interventies die de verpleegkundige op voorschrift van de arts uitvoert. Bij medische voorschriften gaat het meestal om het toedienen van medicatie, infuustherapie, diagnostische onderzoeken, behandelingen, dieetvoorschriften en activiteiten. Verpleegkundigen zijn verantwoordelijk voor het verduidelijken, toelichten, uitwerken en uitvoeren van die voorschriften. Verpleegkundigen kunnen instructies schrijven om het medische voorschrift af te stemmen op de toestand van de individuele patiënt.

320


Kader 7–1 Praktijkstandaarden ANA standaard 4 – Planning De verpleegkundige stelt een plan op die de strategieën en alternatieven voorschrijft om de verwachte resultaten te bereiken. Criteria De verpleegkundige: 1. stelt een individueel plan op waarbij ze rekening houdt met de kenmerken van de patiënt of de situatie (bijvoorbeeld leeftijd, culturele achtergrond, omgevingsfactoren); 2. stelt samen met de patiënt, gezinsleden en eventuele derden een zo goed mogelijk plan op; 3. hanteert een strategie met een plan waarbij rekening wordt gehouden met vastgestelde diagnosen en aandachtspunten en dat gericht is op het bevorderen en herstellen van de gezondheid en het voorkomen van letsel en ziekten; 4. draagt zorg voor de continuïteit van het plan; 5. geeft in het plan duidelijk aan hoe de activiteiten moeten worden uitgevoerd en in welk tijdsbestek; 6. brengt samen met de patiënt, gezinsleden en eventuele derden, prioriteiten aan in het plan; 7. gebruikt het plan om richting te geven aan de andere leden van het zorgteam; 8. definieert het plan op een manier die de huidige wetgeving, voorschriften en bepalingen en standaarden weerspiegelt; 9. integreert de huidige ontwikkelingen en onderzoeken die van invloed zijn op de zorg in het planningsproces; 10. houdt bij de planning rekening met de economische gevolgen van het plan; 11. gebruikt een gestandaardiseerde of eenduidige terminologie bij het vastleggen van het plan. (Noot: Er zijn extra standaarden voor ervaren verpleegkundigen.) Bron: met toestemming van American Nurses Association. (2004). ‘Standards of Practice’. In Nursing: Scope and Standards of Practice (4e ed.). American Nurses Publishing, American Nurses Foundation/American Nurses Association.

Canadese standaarden (voorbeeld) Het volgende is een voorbeeld van een Canadese praktijkstandaard en is van toepassing op de planning, geciteerd uit de Alberta Association of Registered Nurses (1999). Nursing Practice: Professional Conduct: Nursing Practice Standards. Beschikbaar op http://nurses.ab.ca/profconduct/npa.html.


321

Standaard 2. Op kennis gebaseerde praktijkvoering De verpleegkundige tracht doorlopend kennis en vaardigheden te verwerven om zo vakkundige en gefundeerde verpleegkundige zorg te verlenen. 1. De verpleegkundige ondersteunt haar besluiten met gefundeerde redenen. 2. De verpleegkundige heeft toegang tot de juiste informatie en middelen om zo de patiëntenzorg te verbeteren en de wenselijke patiëntenresultaten te bereiken. 3. De verpleegkundige laat een kritische houding zien bij het verzamelen en interpreteren van gegevens en bij het plannen, uitvoeren en evalueren van de zorg. 4. De verpleegkundige legt de gegevensverzameling en de -interpretatie, en de planning, uitvoering en evaluatie van zorg tijdig vast in een verslag. 5. De verpleegkundige stelt verantwoorde prioriteiten bij de zorgverlening.

Voorbeeld: Medisch voorschrift: Verpleegkundige instructies:

Geleidelijk meer mobiliseren. 12 uur na operatie vijf minuten met de benen laten bungelen. 24 uur na operatie naast het bed laten staan. Observeren op bleekheid, duizeligheid en zwakte. Controleer de pols voor en na de activiteiten. Niet verder mobiliseren als de polsslag > 100 is.

Onderling afhankelijke interventies (ook wel multidisciplinaire interventies genoemd) zijn interventies die verpleegkundigen samen met andere disciplines zoals fysiotherapeuten, maatschappelijk werkers, diëtisten en artsen uitvoeren. Multidisciplinaire activiteiten geven de overlappende verantwoordelijkheden van de verschillende disciplines weer en de relaties tussen de verschillende disciplines. De arts kan bijvoorbeeld fysiotherapie voorschrijven om de patiënt te leren lopen met krukken. De verpleegkundige is dan verantwoordelijk voor het inschakelen van de afdeling fysiotherapie en voor de coördinatie van de patiëntenzorg die nu ook fysiotherapie omvat. Als de patiënt weer op de verpleegafdeling is, assisteert de verpleegkundige hem bij het lopen met krukken. Samen met de fysiotherapeut evalueert de verpleegkundige de voortgang van de patiënt.

7.2.2

Op de theorie gebaseerde planning

Je weet nog uit hoofdstuk 3 dat theorieën gebruikt worden om de anamnesegegevens te ordenen; uit hoofdstuk 4 herinner je je dat je met behulp van theorieën kunt schatten wat het eventuele probleem zal zijn. Dit idee gaat verder in de planning, waar doelen en verpleegkundige acties gegenereerd worden om het vastgestelde probleem aan te pakken. Als een kind bijvoorbeeld koliekpijn heeft en een

322


verpleegkundige benadert het probleem vanuit een fysiologisch perspectief, dan zou ze kunnen zeggen dat de etiologie een ‘ineffectieve darmperistaltiek met darmgassen en een opgezette buik’ is. Een logische verpleegkundige actie is dan om de darmgassen af te laten nemen door het kind regelmatig te laten opboeren. Een verpleegkundige die het probleem vanuit een perspectief van ‘ouderlijke ongerustheid, waardoor onderlinge spanning ontstaat’ benadert, zou kunnen zeggen dat de etiologie een overstimulering is van de ouderlijke ongerustheid met onderlinge spanning tot gevolg. Deze verpleegkundige kan een verpleegkundige instructie schrijven die gericht is op het verminderen van de ongerustheid bij de ouders door ze aan te moedigen meer te ontspannen en een paar dagen samen zonder de baby door te brengen (Ziegler, 1993).

7.2.3

Verpleegkundige interventies en de aard van het probleem

Afhankelijk van de aard van de verpleegkundige diagnose, zal je een verpleegkundige interventie kiezen die gericht is op observatie, preventie, behandeling en gezondheidsbevordering (zie tabel 7–1). 1. Observatie. Bij de observatie wordt gekeken of zich complicaties voordoen en hoe de patiënt reageert op de verpleegkundige zorg, de medische behandeling en andere therapieën. Interventies gericht op de observatie zijn voor ieder probleem nodig: feitelijke, dreigende en mogelijke verpleegkundige diagnosen en multidisciplinaire problemen. Voorbeeld: • Controleer de stuit om de twee uur op roodheid. • Observeer de frequentie van de uitscheiding van de urine. • Meet ieder uur de vochtinname en -uitscheiding. 2. Preventie. Preventie is gericht op het voorkomen van complicaties en het ver-

minderen van risicofactoren. Preventie is van belang bij dreigende verpleegkundige diagnosen en multidisciplinaire problemen, maar soms zijn preventieve interventies ook geschikt voor feitelijke verpleegkundige diagnosen. Voorbeeld: • Om de twee uur wisselligging, ophoesten en diep ademhalen. • Als de fundus zacht aanvoelt, masseer dan totdat deze stevig aanvoelt. • Verwijs naar preventieve gezondheidszorgmogelijkheden bijvoorbeeld een vaccinatie tegen mazelen.

(voorkomt complicaties met de ademhaling) (voorkomt bloedingen na de bevalling) (voorkomt specifieke ziekte: mazelen)

3. Behandeling. Interventies die gericht zijn op de behandeling hebben betrek-

king op instructie, verwijzingen, lichamelijke zorg en andere zorg die nodig is om een bestaand probleem te behandelen. Interventies gericht op de behande-


323

Tabel 7–1 Soorten verpleegkundige instructies in relatie tot de diagnose. Feitelijke verpleegkundige diagnose Observatie: van verbeteringen en de kans op complicaties

Preventie: van verdere complicaties

Dreigende verpleegkundige Mogelijke diagnose (risicodiagnose) verpleegkundige diagnose Observatie: de Observatie: veranderingen diagnose bevestigen in een feitelijk probleem naar een dreigend probleem of uitsluiten signaleren

Preventie: risicofactoren wegnemen of verminderen

Behandeling: elimineren van oorzakelijke en gerelateerde factoren, verschijnselen en symptomen

Multidisciplinair probleem Observatie: van het begin van een complicatie Arts in kennis stellen: bij het ontstaan van een medisch probleem Preventie: inclusief medische voorschriften, verpleegkundig beleid en verpleegkundige procedures Multidisciplinaire behandelingen: het probleem verlichten of oplossen

ling worden gebruikt voor feitelijke verpleegkundige diagnosen. Merk op dat sommige verpleegkundige activiteiten op zowel de preventie als de behandeling betrekking hebben (vergelijk de volgende voorbeelden met de voorgaande voorbeelden). Voorbeeld: • Om de twee uur wisselligging, ophoesten en diep ademhalen. • Als de fundus zacht aanvoelt, masseer deze dan totdat hij stevig aanvoelt. • Help de cliënt met het opstellen van een plan voor lichamelijke oefeningen.

(behandelt ademhalingsproblemen) (behandelt de bloeding na de bevalling) (behandelt het verminderd activiteitsvermogen)

4. Gezondheidsbevordering. Als er geen gezondheidsproblemen zijn, dan helpt

de verpleegkundige de cliënt om mogelijkheden voor verbetering vast te stellen zodat hij een hoger niveau van wellness kan bereiken. Gezondheidsbevorderende strategieën helpen de cliënt om zich te richten op het behalen van positieve resultaten in plaats van zich te richten op het vermijden van negatieve resultaten. Gezondheidsbevordering is niet specifiek gericht op een bepaalde ziekte of probleem, maar probeert activiteiten aan te moedigen die gericht zijn op een verbetering van de algemene gezondheidsvermogens van de cliënt.

324


Voorbeeld: • Bespreek het belang van dagelijks voldoende beweging. • Leer de patiënt waar gezonde voeding uit bestaat. • Ontwikkel mogelijkheden om kinderen in hun ontwikkeling te kunnen stimuleren. Specifieke verpleegkundige activiteiten voor elk van de voorgaande categorieën kunnen lichamelijke zorg, patiënteninstructies, counseling, emotionele steun, doorverwijzingen en zorg voor de omgeving behelzen. Instructies. Niet alle instructies hebben een apart, officieel instructieplan. De informele instructie is een interventie voor de meeste, zo niet alle, verpleegkundige diagnosen. Je zult ontdekken dat je bijna altijd instructies geeft als je cliënten toelicht of uitlegt wat je aan het doen bent en waarom je dat aan het doen bent. Informele instructies zijn activiteiten als toelichten of uitleggen wat de werking en bijwerkingen zijn van een bepaald medicijn, waarom de cliënt niet zelfstandig uit bed moet proberen te komen, wat het belang is van een vochtbeperking of hoe om te gaan met een glucosemeter Counseling en emotionele steun. Met counseling wordt met behulp van therapeutische communicatietechnieken getracht de cliënt beslissingen te laten nemen over zijn gezondheid en om eventuele veranderingen in zijn levensstijl aan te brengen. Ook worden er technieken aangewend waarmee de cliënt zijn gevoelens als angst, boosheid en vrees kan leren herkennen en waarmee hij vervolgens kan leren omgaan. Met counseling wordt ook emotionele steun geboden – dit gebeurt soms door heel eenvoudige handelingen: alleen al door een aanraking of de aanwezigheid van de verpleegkundige of door blijk te geven van het hebben van begrip van de situatie van de cliënt. Een voorbeeld van een counselingmethode die kan helpen bij een patiënt die angstig is, is het benoemen van de gedragingen als je de kenmerken van angst observeert. Doorverwijzen. Je behoort een patiënt door te verwijzen als er interventies nodig zijn die jij als verpleegkundige niet kunt verrichten en waarvoor andere disciplines beter zijn uitgerust. Wanneer je bijvoorbeeld een angstige patiënt emotionele ondersteuning biedt, kun je aan de behandelend arts voorstellen deze patiënt te laten doorverwijzen naar een psychotherapeut of counselor voor een langdurige behandeling van zijn angst. Het inschakelen van de thuiszorg kan je zien als een vorm van doorverwijzing. Verpleegkundigen dragen de zorg regelmatig over aan de thuiszorg zodat de zorg na ontslag, uit bijvoorbeeld het ziekenhuis, kan worden voortgezet. Een voorbeeld van een doorverwijzing binnen de eigen verpleegkundige discipline, is om de transferverpleegkundige in te schakelen om het taxivervoer van thuis naar


325

het ziekenhuis voor poliklinische behandelingen en terug naar huis te laten regelen zodat dit gestructureerd verloopt. Zorg voor de omgeving. Verpleegkundige activiteiten zijn erop gericht om de cliënt een veilig, schone en therapeutische omgeving te bieden. Zorg voor de omgeving houdt bijvoorbeeld in dat je voor cliënten die meer risico’s lopen op letsel deze risico’s probeert te minimaliseren – Voorbeelden van doelgroepen zijn: kinderen, ouderen op hoge leeftijd en mensen met een verminderd bewustzijnsniveau. Voorbeeld: • Vertel de moeder hoe ze de temperatuur van het flesje moet controleren met de rug van haar hand. • Blijf bij de cliënt als hij in bed een sigaret rookt. • Zorg dat de bedhekken omhoog of juist omlaag zijn op die momenten waarop dat is afgesproken. Kiezen van een denkschema. Afbeelding 7–2 is een denkschema waarmee je kunt nagaan of je alle mogelijke soorten verpleegkundige interventies voor een patiënt hebt overwogen. Kijk eerst naar de observaties die op het probleem van toepassing zijn. Als een van je interventies is ‘om de ademhaling van de patiënt te observeren’, dan zet je een X onder het vakje ‘observatie’ en naast het vakje ‘lichamelijke zorg’. Misschien wil je dat een patiënte haar eigen bloedsuikergehalte meet; je zet dan een X onder het vakje ‘observatie’ en naast het vakje ‘instructies’. Waarschijnlijk past geen enkele andere interventie in de verticale kolom onder ‘observatie’. Bedenk vervolgens welk soort lichamelijke zorg en welke instructies betrekking hebben op de preventieve verpleegkundige interventies. Kritisch denken Wanneer je moet besluiten of je een patiënt doorverwijst/overdraagt of dat je het probleem van de patiënt zelf behandelt, vraag jezelf dan af (1) wat jouw kennis en ervaring op dit gebied is, (2) of dit probleem specifiekere kennis nodig heeft die jij niet bezit en (3) of je waarden, overtuigingen of vooroordelen hebt die de zorg voor dit probleem in de weg staan. In welke van de volgende situaties zou jij de patiënt doorverwijzen/overdragen? Waarom? 1. Marieke komt voor een prenataal onderzoek naar de polikliniek. Wanneer je een opmerking maakt over enkele blauwe plekken die je ziet, vertelt ze je dat ze door haar man geslagen wordt. Ze zegt: ‘Ook mijn kinderen worden geslagen. We moeten daar weg maar ik weet niet waarheen en hoe ik alleen voor de kinderen kan zorgen.’ 2. Ellie is zojuist bevallen en wil de baby borstvoeding gaan geven. Ellie is nu ruim tien kilo te zwaar en ze vraagt hoe ze kan afvallen en tegelijkertijd haar borstvoeding op gang kan houden. 3. In het zorgplan van de patiënt staat een verpleegkundige diagnose ‘verstoorde gasuitwisseling r/t veranderingen in het alveolaire-capillaire membraan door chronische longziekte’. 4. Zou een ervaren sociaalpsychiatrisch verpleegkundige of een verpleegkundig specialist de eerste situatie anders hebben aangepakt dan hoe jij dat hebt gedaan?

326


Observatie Lichamelijke zorg

X

Instructies

X

Preventie

Behandeling Gezondheidsbevordering

Counseling Emotionele steun ADL-activiteiten Zorg voor de omgeving Doorverwijzingen

Afbeelding 7–2 Denkschema voor het vaststellen van de verpleegkundige interventies

7.2.4

Het genereren en kiezen van de verpleegkundige activiteiten/ interventies

Voor elk probleem kunnen verschillende verpleegkundige interventies effectief zijn. Kies de interventies die naar alle waarschijnlijkheid tot het wenselijke resultaat leiden, waarbij je rekening houdt met de vaardigheden en de voorkeuren van de patiënt, de mogelijkheden van het verpleegkundig team, de beschikbare hulpmiddelen en het beleid en de procedures van de afdeling. Er is creativiteit voor nodig om nieuwe en effectieve interventies te bedenken. Zelfs als een interventie in het verleden wel werkte, moet je blijven nadenken of deze zelfde interventie voor deze patiënt wel het beste is. Het volgende besluitvormingsproces zal je helpen bij de keuze van de beste interventies.

Opnieuw bekijken van de verpleegkundige diagnose Kies de verpleegkundige acties die de etiologie van de verpleegkundige diagnose uitsluiten of verminderen. Als het onmogelijk is om de etiologische factoren te veranderen, kies dan interventies/activiteiten die de aanwijzingen en symptomen of de bepalende kenmerken uit de NANDA-terminologie behandelen. Bekijk de verpleegkundige diagnose opnieuw om zeker te weten dat je het probleem en de etiologie begrijpt. Verzeker je ervan dat je bekend bent met de factoren die het feitelijke probleem veroorzaken of hieraan bijdragen. Ook moet je de bepalende kenmerken kennen die verbonden zijn aan een dreigende diagnose of multidisciplinair probleem. In het volgende voorbeeld is het de bedoeling dat de verpleegkundige acties ‘borststuwing’ verminderen.


Voorbeeld: Verpleegkundige diagnose: Verpleegkundige interventie:

327

ineffectieve borstvoeding r/t borststuwing 1. Leer de moeder voor de voeding de borsten te masseren. 2. Leg een warme kruik op de borst of laat de moeder een warme douche nemen voordat het kind wordt gevoed.

Verpleegkundige interventies worden voornamelijk afgestemd op de behoeften van de patiënt via het tweede deel van de verpleegkundige diagnose (de etiologie). In de etiologie staan immers die factoren die de ongezonde reactie veroorzaken of hieraan bijdragen (de gerelateerde factoren); de verpleegkundige interventies moeten hier duidelijk op gericht zijn. Probleem + Etiologie (Gerelateerde factoren) Verpleegkundige activiteiten Er kunnen verschillende factoren bijdragen aan een probleem, maar het zou inefficiënt en waarschijnlijk ineffectief zijn om aan al deze factoren iets te doen. Verpleegkundige instructies zouden zich moeten richten op de etiologische factoren die specifiek bij een bepaalde cliënt aan de orde zijn. Er kunnen bijvoorbeeld veel factoren bijdragen aan ‘obstipatie’. Bijvoorbeeld gebrek aan kennis, gebrek aan lichaamsbeweging, eetgewoonten, langdurig gebruik van laxeermiddelen of een dagindeling waarbij de cliënt zich geen rust gunt voor de defecatie. Een goed geformuleerde verpleegkundige diagnose bestaat uit de factoren die het probleem veroorzaken met een verwijzing naar de verpleegkundige interventies die deze factoren direct aanpakken. In het volgende voorbeeld kun je zien hoe de verschillen in etiologie leiden tot verschillende verpleegkundige acties. In beide gevallen gaat het om hetzelfde probleem. Voorbeeld: Verpleegkundige diagnose

Verpleegkundige instructies/activiteiten

Obstipatie r/t langdurig gebruik van laxeermiddelen. 1. Maak met de cliënt een plan waarin je geleidelijk het gebruik van laxeermiddelen afbouwt. Obstipatie r/t inactiviteit en onvoldoende 1. Maak met de cliënt een plan inname van vocht. voor lichamelijke oefeningen die hij thuis kan doen. 2. Maak met de cliënt een plan waardoor hij meer vocht binnenkrijgt.

328


Soms moet je ook interventies kiezen die gericht zijn op een deel van de verpleegkundige diagnose. Voor een diagnose ‘chronische pijn r/t gewrichtsontsteking’ kan het wellicht nodig zijn dat de verpleegkundige haar interventies richt op bijvoorbeeld het verminderen van de pijn terwijl de interventies tegelijkertijd niets met de gewrichtsontsteking te maken hebben. Bijvoorbeeld: • Observeer het pijnniveau voor en na iedere activiteit. • Geef een rugmassage (om een algemeen gevoel van ontspanning te bevorderen). • Leer de patiënt om een pijnstiller te nemen voordat de pijn ondraaglijk wordt. • Leer de patiënt ademhalingsoefeningen te doen om zo de pijn te reguleren.

Opnieuw bekijken van de doelen/resultaten Je moet opnieuw de resultaten bekijken die je wilt bereiken. De resultaten helpen je namelijk de verpleegkundige interventies te kiezen die specifiek voor deze cliënt van toepassing zijn. Voorbeeld: Verpleegkundige diagnose: Risico op ineffectieve borstvoeding r/t borststuwing. Doelen: 1. Observatie van de baby en kijken of hij de tepel ‘niet loslaat’, zuigt en slikt. 2. De baby is binnen twee weken na zijn geboorte weer op zijn geboortegewicht van 3800 gram.

Verpleegkundige instructies die voortvloeien uit de doelen: 1a. Controleer of de baby de tepel ‘niet loslaat’, zuigt en slikt. 1b. Leer de moeder deze observaties zelf te doen. 1c. Als het zuigen niet ritmisch is en niet lang genoeg duurt, masseer dan de borst zonder dat de baby de borst loslaat. 2a. Weeg de baby dagelijks

Vaststellen alternatieve interventies/acties Met de doelen en de etiologie in gedachten, kun je veel verpleegkundige activiteiten bedenken die zullen leiden tot de wenselijke resultaten. Laat in dit denkproces ongewone en originele ideeën toe. Probeer nu nog niet te voorspellen welke interventie het beste is. Misschien vraag je je af hoe je interventies kunt bedenken die gericht zijn op de etiologie van het probleem en hoe je weet welke acties zullen leiden tot het behalen van de doelen. Principes en theorieën uit de verpleegkunde en uit andere vakgebieden (bijvoorbeeld de anatomie, fysiologie en psychologie) zijn goede bronnen om ideeën uit te putten. Je kunt ook bronnen raadplegen als gestandaardiseerde taxonomieën (bijvoorbeeld de NIC), standaardzorgplannen, handleidingen met


329

procedures van de instelling, verpleegkundige handboeken, artikelen uit vakbladen, docenten en collega-verpleegkundigen. Denk er wel aan dat je de patiënt en zijn familie raadpleegt over de zorg die zij denken dat hij nodig heeft. Stel jezelf twee algemene vragen: (1) Op welke reacties van de patiënt moet ik letten? en (2) Wat moet ik doen? Bekijk vervolgens alle mogelijke activiteiten die betrekking hebben op de oorzaken van het probleem en de doelen die je wilt bereiken. Afhankelijk van de aard van het probleem voeg je de eigen activiteiten en activiteiten die in een multidisciplinaire samenwerking gedaan worden toe aan het denkschema van afbeelding 7–2.

Kiezen van de beste optie Het kiezen van de beste alternatieven is een kwestie van voorzien welke interventies tot het wenselijke resultaat kunnen leiden. De beste opties zijn die waarvan je verwacht dat ze het meest effectief zullen zijn bij het helpen van de cliënt om zijn doelen te behalen. Stel jezelf de volgende vragen: 1. Wat weet ik van deze patiënt? (gezondheidstoestand, kennis, vaardigheden en beschikbare middelen) 2. Wat weet ik van deze patiënt buiten de kennis over de ziekenhuissituatie? (bijvoorbeeld overtuigingen, gedragingen en gevoelens) 3. Hoe zou ik me voelen en denken als ik me in deze situatie bevond? 4. Wat heb ik in het verleden bij andere patiënten in dezelfde situaties gedaan? 5. Voel ik me persoonlijk ongemakkelijk bij deze interventie? 6. Wat wil de patiënt of wat vraagt hij? 7. Welke mogelijke negatieve effecten kan deze interventie op de patiënt hebben en hoe kan dit worden ondervangen? Jouw kennis, ervaring en intuïtie zullen je helpen hierover uitspraken te doen, net als de richtlijnen voor het opstellen van verpleegkundige instructies in de paragraaf ‘reflecteren op interventies’ (zie pagina’s 345-347). Zelfs zorgvuldig gekozen interventies bieden geen garantie voor het bereiken van de doelen van de cliënt. Wat bij de ene cliënt werkt, werkt bij de andere misschien totaal niet. In feite kan het zelfs zo zijn dat een interventie deze keer wel werkt bij een cliënt en de volgende keer niet. Baseer je interventies zo veel mogelijk op wetenschappelijke principes en onderzoeksresultaten om de effectiviteit van je interventies zo groot mogelijk te laten zijn. Een voorbeeld hiervan is dat uit onderzoeksresultaten blijkt dat het axillair meten van de temperatuur bij pasgeborenen accurater en veiliger is dan het rectaal meten.

7.2.5

Geautomatiseerde planning

Wanneer je gebruikmaakt van een geautomatiseerd zorgplan, zal de computer een lijst genereren met de mogelijke interventies als je een verpleegkundige diagnose of resultaat invoert (zie afbeelding 7–3 en afbeelding 7–4 op pagina 336). Vervolgens kun je de juiste interventies uit de lijst kiezen of zelf interventies aan de lijst toevoe-

330


Afbeelding 7–3 Een door de computer gegenereerde opsomming van verpleegkundige interventies Bron: met dank aan Per-Se Technologies, Atlanta, GA. Met toestemming.

gen. Doordat je de lijst automatisch doorloopt weet je zeker dat je alle interventies in overweging hebt genomen. Het gevaar bij geautomatiseerde (en gestandaardiseerde) zorgplannen is dat je hierdoor in de verleiding wordt gebracht om alleen deze standaardoplossingen te gebruiken, in plaats van dat je naar andere, efficiëntere oplossingen voor deze bepaalde cliënt zoekt. Denk altijd: ‘Wat werkt er nog meer?’ en ‘Hoe kan ik deze interventie beter afstemmen op deze patiënt?’

7.3 Opstellen van verpleegkundige instructies Nadat je de juiste verpleegkundige interventies hebt gekozen, schrijf je ze in het zorgplan op als verpleegkundige instructies. Met een geautomatiseerde zorgplanning legt de computer de interventies vast die je hebt uitgekozen. Het kan nodig zijn dat je gegevens toevoegt die specifiek van toepassing zijn op jouw cliënt. Verpleegkundige instructies zijn geschreven, gedetailleerde instructies met betrekking tot het uitvoeren van de verpleegkundige interventies. Ze schrijven de activiteiten en het gedrag voor die nodig zijn om de huidige reacties van de cliënt te veranderen in de wenselijke reacties (resultaten). Verpleegkundige instructies


331

kunnen dingen zijn die je voor de cliënt doet of dingen waarbij je de cliënt helpt om ze zelf te doen. Verpleegkundige instructies zijn specifieker en gedetailleerder dan de voorschriften van de arts. De instructie van een arts met betrekking tot de voedingstoestand van een cliënt zou kunnen luiden: ‘dieet geleidelijk uitbreiden als de patiënt het verdraagt’. De verpleegkundige instructies die hieruit worden afgeleid, hebben betrekking op de invoering van het aangepaste dieet en er moeten observaties en een voedingsanamnese worden gedaan. Voorbeeld: 1. Observeer op een opgezette buik, misselijkheid of braken. 2. Als er geen misselijkheid of braken optreedt, ga dan geleidelijk over van heldere dranken op niet-heldere dranken.

7.3.1

Doel

Verpleegkundige instructies geven richting aan een consistente, individuele benadering van de patiëntenzorg. Ze worden geformuleerd als instructies die ook door andere verpleegkundigen uitgevoerd kunnen worden en waarvoor zij mede verantwoordelijk en aansprakelijk zijn. Omdat er veel verschillende verpleegkundigen betrokken zijn bij de zorg van een patiënt, moeten de verpleegkundige instructies voldoende gedetailleerd zijn om door alle zorgverleners op de juiste wijze te kunnen worden geïnterpreteerd. Een instructie als ‘extra drinken’ kan op vele manieren worden geïnterpreteerd. Een verpleegkundige die gewend is om met jongvolwassenen te werken, denkt dan al gauw dat de patiënt 200 ml per uur moet drinken, terwijl een verpleegkundige van een geriatrische afdeling denkt dat 50 ml per uur voldoende is en weer een andere verpleegkundige gaat op de totale vochtinname per 24 uur af in plaats van de vochtinname per uur te bekijken. Daarom kun je deze instructie beter formuleren als: ‘Bied elk uur iets te drinken aan: dagdienst 1.000 ml; avonddienst 1.000 ml; nachtdienst 400 ml.’

7.3.2

Componenten van de verpleegkundige instructie

Een goed geformuleerde verpleegkundige instructie bestaat uit de volgende componenten (zie tabel 7–2 voor voorbeelden): 1. Datum waarop de instructie is geschreven. De datum wordt gewijzigd als de instructie is aangepast. 2. Onderwerp. Het onderwerp wordt gesuggereerd maar niet opgeschreven. Verpleegkundige instructies worden opgesteld in termen van het gedrag van de verpleegkundige; het onderwerp van de instructie is dus de verpleegkundige. Als je het formuleren van verpleegkundige instructies nog moet leren, dan kun je aan het begin van de uitspraak denken ‘de verpleegkundige...’ maar schrijf dit niet zo op.

332


Voorbeeld: Doelen: Gedrag van de patiënt

Verpleegkundige instructies: Gedrag van de verpleegkundige

(Patiënt) loopt vanaf 12/2 met hulp naar de deur.

(Verpleegkundige) help(t) de patiënt drie keer per dag naar de deur te lopen.

3. Actief werkwoord. Dit geeft aan wat de verpleegkundige moet doen. Voor-

beelden van dergelijke werkwoorden zijn: aanbieden, assisteren, doorverwijzen, beluisteren, veranderen, geven, luisteren, demonstreren en draaien. Voorbeeld: • Observeer dagelijks de ademhaling om 08.00 uur en 16.00 uur. • Help drie keer per dag bij het in de stoel gaan zitten. 4. Kwalificaties. Dit is het deel dat aangeeft hoe, waar en wanneer de verpleeg-

kundige de activiteit uitvoert. Soms wordt de activiteit in meer detail beschreven (wat). Als de ene activiteit pas kan plaatsvinden na de andere, geeft de kwalificatie ook aan in welke volgorde de activiteiten moeten worden uitgevoerd. Voorbeeld: Geef Meet

wat wanneer geschreven instructies voor de wondverzorging voor het ontslag. volgorde/wanneer wat de bloeddruk voor en na het uit bed komen.

5. Termijn. Geeft aan wanneer, hoe vaak en hoe lang de activiteit moet plaatsvin-

den. Voorbeeld: • Help drie keer per dag bij het in de stoel gaan zitten. • Verwissel het wondverband dagelijks om 08.00 uur en om 16.00 uur. Wanneer je tijd inplant voor een verpleegkundige actie, houd dan rekening met de rust- en etenstijden, bezoekuren en andere dagelijkse activiteiten van de patiënt. Denk ook aan het coördineren van de tijdstippen voor multidisciplinaire tests en behandelingen (bijvoorbeeld fysiotherapie). 6. Handtekening. De verpleegkundige die de instructie opstelt, moet haar handtekening zetten. Hiermee geef je aan dat je verantwoordelijk en aansprakelijk bent voor de interventie. Via je handtekening weten je collega’s bovendien bij wie ze moeten zijn als ze vragen of opmerkingen hebben over de instructie.


Tabel 7–2

333

Voorbeelden van verpleegkundige instructies

Onderwerp

Werkwoord Omschrijving

(De verpleegkundige) controleert (De verpleegkundige) legt uit

(De verpleegkundige) legt

of de patiënt zegt dat hij wil deelnemen aan activiteiten niet meer bij de maaltijden te drinken als misselijkheid aanhoudt kussens tegen de bedhekken aan

Termijn bij elk contact met de patiënt avonddienst 14/4

Datum en handtekening 14/4/07 J. Jansen 14/4/07 J. Jansen

bij onrust en verwardheid 14/4/07 J. Jansen

7.4 Gestandaardiseerde terminologie bij de verpleegkundige interventies In hoofdstuk 5 is ingegaan op de standaardisering van de verpleegkundige terminologie; ook is er een begrippenkader weergegeven waarmee je de problemen kunt omschrijven die verpleegkundige zorg nodig hebben. Hoofdstuk 6 heeft informatie gegeven over de gestandaardiseerde verpleegkundige terminologie waarmee je de patiëntenresultaten kunt omschrijven. Hieronder volgt een uiteenzetting over de gestandaardiseerde terminologie met betrekking tot verpleegkundige interventies. Gestandaardiseerde woordenlijsten zijn voor verpleegkundigen een middel waarmee ze hun bijdrage kunnen laten zien als een volwaardig deelnemer van het multidisciplinaire team.

7.4.1

De Nursing Interventions Classification (NIC)

Het NIC-systeem is ontwikkeld door een verpleegkundig onderzoeksteam aan de Universiteit van Iowa. De vierde editie bestaat uit 514 interventies die de verpleegkundige uitvoert in naam van de patiënt. De NIC classificeert de interventies in zeven domeinen: elementair fysiologische functies, complex fysiologische functies, gedrag, veiligheid, gezin en familie, gezondheidszorgstelsel en gemeenschap (Dochterman & Bulechek, 2004). Elke interventie bestaat uit een label, een definitie en een overzicht van activiteiten die een verpleegkundige uitvoert (zie kader 7–2). De interventies van de NIC zijn gekoppeld aan de labels van de NANDA-diagnosen en de resultaatlabels van de NOC. De verpleegkundige kan de verpleegkundige diagnose van de cliënt of de wenselijke resultaten raadplegen om te zien welke verpleegkundige interventies er worden voorgesteld. Iedere diagnose en resultaat geven suggesties voor de verschillende interventies weer; verpleegkundigen kiezen hieruit de geschikte interventie op basis van hun oordeel over en kennis van de cliënt. De koppeling van de NIC naar ‘verstoorde slaap’ (zie tabel 7–3) heeft twaalf suggesties voor de interventies en achttien eventuele aanvullende interventies waaruit de verpleeg-

334


kundige kan kiezen. De vetgedrukte interventie is een ‘aanbevolen interventie’ (de interventie die naar alle waarschijnlijkheid het probleem oplost). Het NIC-label is geformuleerd volgens de gestandaardiseerde terminologie die gebruikt wordt bij het plannen en vastleggen van de zorg. De activiteiten zijn de meer specifieke acties die de verpleegkundige kan verrichten bij het uitvoeren van een interventie. Zoals je in kader 7–2 kunt zien, voert de verpleegkundige niet al deze activiteiten uit bij een bepaalde patiënt; ze kiest de meest geschikte activiteiten die ze vervolgens afstemt op de individuele patiënt waarbij ze rekening houdt met de beschikbare voorraden, uitrusting en middelen van de instelling. Tabel 7–3 NIC-suggesties voor de interventies bij een verstoorde slaap Verstoorde slaap: een aan tijd gerelateerde slaapstoornis (normale, tijdelijke onderbreking van bewustzijn) met betrekking tot de hoeveelheid en kwaliteit van de slaap. Voorgestelde verpleegkundige interventies voor de probleemoplossing • zorg bij dementie • voorschrijven van medicatie • regulering van de omgeving • fototherapie: stemming/slaapregulatie • regulering van de omgeving: comfort • bevorderen van het gevoel van veiligheid • hormoonvervangende therapie • eenvoudige ontspanningstherapie • toediening van medicatie • bevordering van slaap • medicatiebeheer • aanraking Eventuele aanvullende interventies • angstvermindering • faciliteren meditatiemogelijkheden • autogene training • muziektherapie • baden • voedingsbeleid • ontspanningsoefeningen • pijnregulering • bevordering van de coping • positionering • energieregulering • progressieve spierontspanning • bevordering van lichamelijke oefening • hulp bij zelfzorg: toiletgang • oefentherapie: wandelen • eenvoudige massage • kangoeroezorg • zorg bij urine-incontinentie: enuresis Bron: uit Dochterman, J. C., & Bulechek, G. M., (red.). (2004). Nursing Interventions Classification (NIC) (4e ed.). St. Louis:Mosby, 877. Met toestemming van Elsevier.

Gestandaardiseerde taal is vooral nuttig bij de geautomatiseerde zorgplanning. Afbeelding 7–4 toont een computerscherm waarop de suggesties staan voor NICinterventies voor de NANDA-diagnose ‘inadequate therapiediscipline’. Afbeelding 7–5 toont de NIC-interventie ‘zorg bij hartproblemen: revalidatie’; de verpleegkundige kiest een activiteit uit de geboden lijst. Wanneer de verpleegkundige gebruikmaakt van een gestandaardiseerde terminologie en een geautomatiseerde planning betekent dit niet dat ze de zorg op de automatische piloot uitvoert. De verpleegkundige die de NIC gebruikt, kiest welke interventies geschikt zijn voor een bepaalde patiënt (als in afbeelding 7–5), wanneer ze de interventies uitvoert en welke activiteiten aan de behoeften en voorkeuren van de patiënt moeten worden


335

Kader 7–2 NIC-interventie: aanraken Definitie: Doelbewust tactiel contact zoeken met de patiënt om hem op zijn gemak te stellen en met hem te communiceren. Activiteiten: • Ga na of er voor de patiënt een (cultureel) taboe rust op aanraken. • Geef de patiënt zo nodig een geruststellende hand op de schouder. • Leg zo nodig een arm om de schouders van de patiënt. • Houd zo nodig de hand van de patiënt vast ter ondersteuning. • Oefen lichtjes druk uit bij de pols, hand of schouder van de ernstig zieke patiënt. • Wrijf de patiënt zo nodig over de rug in het ritme van zijn ademhaling. • Wrijf de patiënt zo nodig over een arm of been in zachte, ritmische bewegingen. • Masseer de patiënt zo nodig rond de pijnlijke gebieden. • Vraag aan de ouders wat zij gewoonlijk doen om hun kind te troosten en te kalmeren. • Houd een baby of kind stevig en knus vast. • Moedig de ouders aan hun pasgeboren baby of zieke kind aan te raken. • Leg de te vroeg geboren baby tussen opgerolde dekentjes • Wikkel de baby in een dekentje, zodat zijn armen en benen tegen de romp aanliggen. • Leg de baby onmiddellijk na de geboorte op het lichaam van de moeder. • Moedig de moeder aan de baby vast te houden, aan te raken en aandachtig te bekijken terwijl de navelstreng wordt doorgeknipt. • Moedig de ouders aan de baby vast te houden. • Moedig de ouders aan de baby te masseren. • Demonstreer welke technieken de ouders kunnen toepassen om de baby te kalmeren. • Geef de baby zo nodig een fopspeen om de zuigreflex te stimuleren. • Doe voor toediening van voeding via een sonde bij de prematuren orale stimuleringsoefeningen. Bron: uit Iowa Intervention Project (2004). Dochterman, J., & Bulechek, G., (red.). Nursing Interventions Classification (NIC) (4e ed.). St. Louis: Mosby, 738. Met toestemming van Elsevier.

aangepast. Afbeelding 7–6 toont hoe de verpleegkundige een gekozen verpleegkundige activiteit op de patiënt afstemt. Kader 7–3 geeft een samenvatting van de voordelen van een gestandaardiseerde terminologie voor de interventies.

7.4.2

Verpleegkundige interventies voor de gemeenschap

Sociaal verpleegkundigen hebben een bepaalde terminologie nodig waarmee de interventies voor individuen, gezinnen en grote groepen (bijvoorbeeld grote groepen mensen of hele gemeenschappen) beschreven kunnen worden. Een voorbeeld van een niet-gestandaardiseerde interventie voor de gemeenschap is om een door verpleegkundigen geleide voetenkliniek op te zetten.

336


Afbeelding 7–4 Computerscherm met suggesties voor (NIC) interventies voor een NANDA-diagnose Bron: copyright © Ergo Partners, L.C. Alle rechten voorbehouden. Met toestemming.

Afbeelding 7–5 Computerscherm met de gesuggereerde verpleegkundige activiteiten voor de NIC-interventie: zorg bij hartproblemen Bron: copyright © Ergo Partners, L.C. Alle rechten voorbehouden. Met toestemming.


337

Afbeelding 7–6 Computerscherm waarop de gekozen activiteit op de patiënt wordt afgestemd Bron: copyright © Ergo Partners, L.C. Alle rechten voorbehouden. Met toestemming.

De NIC wordt momenteel gebruikt in settingen in de gemeenschap, zoals op scholen (Redes & Lunney, 1997) en in de openbare gezondheidszorg (public health, GGD) (Parris, 1999). Een public-healthinterventie is gericht op het bevorderen en behouden van de gezondheid van populaties (bevolkingsgroepen). Interventies gericht op een bevolkingsgroep leggen de nadruk op gezondheidsbevordering, gezondheidsinstandhouding en ziektepreventie van die populatie en omvatten strategieën om het sociale en politieke klimaat van de bevolkingsgroep te beïnvloeden. (Dochterman & Bulechek, 2004, p. 38)

De NIC heeft zeventien interventies die gericht zijn op het ondersteunen van de gezondheid van de gemeenschap (zie tabel 7–4). Het Omaha-systeem heeft vier interventiecategorieën (Martin & Scheet, 1992): (1) instructie, begeleiding en counseling, (2) behandelingen en procedures, (3) casemanagement en (4) toezicht. Ze worden in combinatie met 63 doelen gebruikt – de onderwerpen van de verpleegkundige interventies of activiteiten. Naast de fysieke doelen zoals zorg bij de uitscheiding, hartproblemen en voeding, zijn er

338


Kader 7–3 Voordelen van gestandaardiseerde interventies Gestandaardiseerde terminologie: • verhoogt de communicatie onder verpleegkundigen en tussen verpleegkundigen en niet-verpleegkundigen; • maakt het onderzoekers mogelijk om de effectiviteit en de kosten van de verpleegkundige behandelingen vast te stellen; • maakt aan het publiek duidelijk wat de verpleegkunde inhoudt; • laat de invloed van de verpleegkundige op de gezondheidszorg zien; • maakt het de verpleegkundigen eenvoudiger om de juiste interventies te kiezen doordat de noodzaak om alles uit het hoofd te leren, wordt verminderd; • faciliteert het onderwijs over de klinische besluitvorming; • draagt bij aan de ontwikkeling en het gebruik van geautomatiseerde klinische zorgplannen; • helpt bij een effectieve planning van personeel en middelen; • ondersteunt de ontwikkeling van een bekostigingssystematiek zodat verpleegkundigen op basis van geleverde diensten betaald kunnen worden; • stimuleert een volwaardige en betekenisvolle deelname van verpleegkundigen aan het multidisciplinaire team.

doelen ten aanzien van de openbare gezondheid zoals ouderlijke zorg, dagopvang/ kortdurende opvang, duurzame medische apparatuur, werkgelegenheid, leefomgeving, financieel beheer, wonen, juridische aspecten en vervoer. Hieronder volgen enkele voorbeelden van geformuleerde interventies (de schuin gedrukte woorden zijn niet-gestandaardiseerde interventies die de verpleegkundige heeft toegevoegd om de interventies op de patiënt af te stemmen): ‘Toezicht: veiligheid: basisveiligheid thuis’ ‘Gezondheidsopvoeding, begeleiding en counseling: voeding: normaal voedingspatroon’ Ondanks het feit dat het Omaha-systeem speciaal ontwikkeld is voor de maatschappelijke gezondheidszorg heeft het systeem geen diagnosen of interventies die speciaal bedoeld zijn voor hele gemeenschappen of grote groepen.

7.4.3

Interventies voor gezinnen en de thuiszorg

Wijkverpleegkundigen gebruiken zowel interventies gericht op individuen als op gezinnen. De NIC-taxonomie (zie tabel 7–5) bestaat uit drie klassen met 74 interventies die het gezin ondersteunen (Dochterman & Bulechek, 2004). Andere NIC-interventies kunnen ook met de gezinsdiagnosen van de NANDA worden gebruikt. Voor bijvoorbeeld ‘ineffectieve probleemhantering binnen het gezin’ kan een interventie als ‘bereidheid tot ontwikkeling: puber’ worden gebruikt, ondanks


339

het feit dat deze interventie niet gevonden wordt in de klassen met betrekking tot het gezin. De NIC is vooral nuttig omdat de classificatie in elk werkveld kan worden toegepast. Voor iedere interventie moet de verpleegkundige het soort interventie/actie specificeren: onderzoek/controle, zorg/uitvoering, onderwijs/instructie en beheer/ coördinatie. Een volledige interventie is bijvoorbeeld: ‘zorg voor gebit: onderzoek en onderwijs’. De interventies zijn gekoppeld aan de verpleegkundige diagnosen waarop ze zijn gericht. Ondanks het feit dat er geen enkele interventie speciaal ontwikkeld is voor het gezin, zijn sommige hiervoor wel nuttig (bijvoorbeeld ‘terminale zorg: ondersteuning bij overlijden, terminale zorg: maatregelen ten aanzien van begrafenis en stressregulering). Zie kader 7–4 voor voorbeelden van de interventies . Tabel 7–5

NIC-interventies voor gezinnen

Klassen Zorg bij de bevalling: ondersteunende interventies ter voorbereiding op de bevalling en interventies ten aanzien van de psychologische en fysiologische veranderingen voor, tijdens en na de bevalling. Zorg bij de opvoeding: ondersteunende interventies ten aanzien van de opvoeding.

Voorbeelden van interventies Bevalling, gezinsplanning: anticonceptie, zorg voor de pasgeborene, zwangerschapsbegeleiding Bevorderen hechting, bereidheid tot ontwikkeling: puber, hulp bij borstvoeding, onderwijs: voeding peuter Ondersteuning mantelzorg, gezinstherapie, hulp bij huishouding, tijdelijke zorg

Zorg tijdens alle levensfasen: interventies ten aanzien van het functioneren van het gezin als eenheid en het bevorderen van de gezondheid en het welzijn van de gezinsleden. Bron: uit Dochterman, J. C., & Bulechek, G. M., (red.). (2004). Nursing Interventions Classification (NIC) (4e ed.). St Louis: Mosby, 123. Met toestemming van Elsevier.

7.5 Officiële instructie/educatieplannen Verpleegkundigen geven veel informele instructies. In feite is er bij iedere verpleegkundige diagnose wel enige instructieve interventie noodzakelijk. Voor patiënten die leerbehoeften hebben over complexe onderwerpen (bijvoorbeeld een patiënt bij wie zojuist de diagnose diabetes is gesteld) is wellicht een apart, officieel instructieplan nodig. Instructieplannen moeten de instructiestrategieën bevatten die je gebruikt bij het leren van nieuwe informatie of een nieuwe vaardigheid aan een patiënt. De juiste strategie hangt af van de behoeften van de cliënt en de doelen waar je naar toe werkt. Cognitieve vaardigheden worden meestal geleerd door het voeren van gesprekken, het bijwonen van colleges, het gebruik van studiematerialen en audiovisuele middelen. Verpleegtechnische vaardigheden moeten worden gedemonstreerd en besproken en daarna in de praktijk worden uitgevoerd. Affectieve

340


Kader 7–4 Voorbeelden van verpleegkundige interventies M. Rollen/relaties 38. Zorg bij communicatie 39. Psychosociale zorg 39.1 Analyse thuissituatie 39.2 Analyse inter-persoonlijke dynamiek 39.3 Analyse gezinsprocessen 39.4 Analyse seksueel gedrag 39.5 Analyse sociaal netwerk N. Veiligheid 40. Controle middelengebruik 40.1 Controle tabaksgebruik 40.2 Controle alcoholgebruik 40.3 Controle drugsgebruik 41. Zorg bij noodsituaties 42. Veiligheidsvoorschriften 42.1. Veiligheid omgeving 42.2. Veiligheid apparatuur 42.3. Individuele veiligheid 68. Controle geweld Geef de aard van de interventie/actie aan: onderzoek/controle, zorg/uitvoering, educatie/instructie en beheer/coördinatie. Bron: SABA, V.K. (2003). CCC Sabacare. Clinical Care Classification (CCC) System. Beschikbaar op http://www.sabacare. com

doelen vereisen doorgaans rolmodellen, gesprekken en counseling om de cliënt inzicht te verschaffen. De verpleegkundige instructies in instructieplannen worden op dezelfde manier geformuleerd als andere instructies. Ze geven een duidelijke indicatie over de inhoud van de instructie, de instructiemethode en de leeractiviteiten die worden gebruikt. Een voorbeeld van een voorlichtingsinstructie is: ‘demonstreer hoe je insuline moet inspuiten’. Leerinstructies en -methoden moeten gebaseerd zijn op de principes van voorlichten en instrueren. Als je wilt kun je er verpleegkundige basisinformatie op naslaan over leermethoden zoals rolmodellen, gespreksvoering, demonstreren en gebruik van audiovisuele middelen. Om de effectiviteit van je instructieplan te verbeteren, moet je de volgende principes in gedachten houden:


341

1. Maak een inschatting van de kennis en mogelijkheden van de patiënt. Er

zijn veel factoren die het leren van de cliënt beïnvloeden, zoals voorkennis, ervaring, opleiding, leeftijd en gezondheidstoestand. Misvattingen en onjuiste informatie kunnen het leren van nieuwe dingen in de weg staan. Ziekten of zintuiglijke beperkingen kunnen het de patiënt moeilijk maken om informatie te verwerken of te onthouden. 2. Demonstreer de leerinstructies van eenvoudig naar complex. Hierdoor is de inhoud van de instructies beter te begrijpen. Leren is een opeenvolgend proces waarbij nieuwe informatie bouwt op reeds bestaande kennis en ervaring. 3. Herhaal en oefen de instructies. Door doorlopend te oefenen, kan de cliënt nieuwe informatie beter vasthouden. Beloningen zijn naar binnen gericht (persoonlijk) of naar buiten gericht (complimenten). Wanneer je tevreden bent met wat je hebt bereikt, kan dit een stimulans zijn om verder te leren. Kritisch denken Je bent wijkverpleegkundige en er is een nieuw gezin aan je cliëntenbestand toegevoegd. In het dossier lees je dat de driejarige peuter veel gaatjes in zijn gebit heeft, dat er al twee tanden zijn getrokken en dat hij twee wortelkanaalbehandelingen heeft gehad waarna er kronen zijn geplaatst. De kinderen krijgen ongezond eten, veel snoep en frisdranken, en de moeder onderneemt niets om ervoor te zorgen dat de kinderen hun tanden poetsen. Het zorgplan zegt: ‘geef de moeder instructies over voeding en gebitsverzorging’; het algemene doel is hier: ‘verbeter het gebit en de mondgezondheid van Jimmy’. 1. De verpleegkundige vertelt je dat de moeder een laag IQ heeft en dat ze er niet in geïnteresseerd is om het eetpatroon van het gezin te veranderen. Hoe zou je de instructie beter op het gezin afstemmen? Welke strategieën zou je toepassen? 2. Stel je voor dat in plaats hiervan de verpleegkundige je vertelt dat de moeder een moeilijke tijd achter de rug heeft, maar dat ze slim genoeg is en zeer gemotiveerd om alles te veranderen wat nodig is om te voorkomen dat het gebit van haar zoontje nog verder achteruitgaat. Hoe zou je de instructie beter op het gezin afstemmen? Welke strategieën zou je toepassen?

7.6 Wellnessinterventies Wellnessinterventies benadrukken de eigen verantwoordelijkheid en een actieve betrokkenheid van de cliënt. De verpleegkundige kan suggesties doen ten aanzien van gezondheidsbevorderende strategieën, waarbij ze rekening houdt met de leeftijd, geslacht, levensstijl, onderwijsachtergrond, socioculturele achtergrond en andere variabelen. De cliënt blijft echter de persoon die primair de besluiten neemt; de verpleegkundige functioneert voornamelijk als instructeur en gezondheidsbegeleider. De activiteiten die nodig zijn om het doel te bereiken, worden geschreven in termen van het gedrag van de verpleegkundige of het gedrag van de cliënt. Verpleegkundige instructies ten aanzien van wellness-zorgplannen kunnen worden beschreven in termen van het specifieke gedrag dat de cliënt wil veranderen (bijvoorbeeld: ‘ik wil stoppen met roken’) en in termen van oefenstrategieën

342


van nieuw gedrag. De meest effectieve beloningen komen vanuit de cliënt zelf in plaats van uit de verpleegkundige. Voorbeeld: Een iets te zware cliënt wil afvallen. Specifieke gedragsveranderingen • De komende twee weken wandel ik iedere dag 45 minuten. • Gedurende een week eet ik geen tussendoortjes.

Beloningen Ik koop voor mijzelf een nieuw jogging pak. • Ik trakteer mijzelf op een etentje bij mijn favoriete visrestaurant. •

De meeste strategieën ten aanzien van preventie van ziekte en het bevorderen van gezondheid zijn gericht op levensstijlaanpassingen zoals dieetveranderingen, regelmatige lichaamsbeweging, stressvermindering en stoppen met roken. Het is soms moeilijk om gemotiveerd te zijn om iets te veranderen als er geen feitelijk probleem is. Er is een aantal gedragveranderende strategieën dat de cliënt kan helpen om zijn gezondheidsgedrag aan te passen – bijvoorbeeld zelfevaluatie, cognitieve herstructurering, bewustzijnsverhoging en beloningsmanagement. Deze specifieke strategieën kunnen je helpen bij het ontwikkelen van mogelijkheden om een hoger niveau van wellness te bevorderen (Pender, 2002 en Frenn & Malin, 1998).

Kernpunt Voorbeelden van NIC-interventies bij wellness: • ondersteuning bij de besluitvorming • bevordering van lichaamsbeweging • gezondheidseducatie • gewichtscontrole • bevordering van gezondheid van de mond • ouderinstructies • voorkomen van verslaving

Kernpunt Voorbeelden van interventies bij wellness (Saba, 2003): • gezondheidsbevordering • zorg bij voeding: gezonde voeding • veiligheidsvoorschriften • bevordering geestelijke gezondheid • onderzoek geestelijke gezondheid


7.6.1

343

Gestandaardiseerde wellnessinterventies

Verpleegkundigen vinden de NIC nuttig bij gezondheidsbevordering. De NIC bevat alle interventies die verpleegkundigen nodig hebben om wellness te bevorderen, maar ze zijn niet allemaal in één klasse gegroepeerd (Dochterman & Bulechek, 2004). Het Omaha-systeem werkt ook goed bij gezondheidsbevordering. Een van de 75 doelen van dit systeem is ‘wellness’. Het wordt gedefinieerd als ‘gezondheidsbevorderende praktijken en omvat immunisatie, beweging, voeding en geboortebeperking’ (Martin & Scheet, 1992, p. 83). Bij het Omaha-systeem combineert de verpleegkundige een doel met een van de vier interventiecategorieën (zie hieronder) om wellnessinterventies op te stellen voor gezondheidsbevorderende diagnosen. Voorbeeld: Interventiecategorieën: • instructie, begeleiding en counseling • behandelingen en procedures • casemanagement • toezicht

Voorbeelden van wellnessdoelen: • wellness • onderzoeksprocedures • stimulerende/koesterende zorg • ondersteuningssysteem • voeding

Interventies: • instructie, begeleiding en counseling: voeding • toezicht: wellness Voor meer informatie over het opstellen van interventies met het Omaha-systeem kijk je op de website www.omahasystem.org.

7.7 Levensbeschouwelijke en spirituele interventies De planning moet direct gericht zijn op het helpen van cliënten om hun globale doelen te behalen ten aanzien van levensbeschouwelijke en spirituele vermogens, sereniteit en voldoening. Een veelvoorkomende interventie is om een bezoek van een geestelijk verzorger te regelen. Sommige cliënten zullen direct vragen of de geestelijk verzorger die verbonden is aan de instelling of hun eigen predikant langs kan komen. Anderen zullen hun zorgen eerst met de verpleegkundige bespreken en haar vragen wat haar levensbeschouwing is om steun te vinden. Het is belangrijk om altijd eerst aan de cliënt zelf te vragen wat hij wil voordat je de hulp van een geestelijk verzorger inroept. Sommige mensen hangen geen geloof aan en willen geen geestelijk verzorger aan hun bed. De verpleegkundige respecteert de wens van de cliënt op dit gebied en uit geen oordelen over of het goed of fout is wat de cliënt wil. Levensbeschouwelijke en spirituele zorg omvat alles wat te maken heeft met levensovertuiging, geestelijke nood en de mogelijkheid tot geestelijk welbevinden

344


van de patiënt – het bieden van troost aan de familie van een stervende patiënt, een gesprekje ’s avonds laat met een patiënt die de volgende ochtend een operatie moet ondergaan of gewoon rustig bij het bed van de patiënt zitten. Als je ervoor kiest om – als de patiënt dit wenst – zorg te verlenen op het levensbeschouwelijke en spirituele vlak, dan kunnen de interventies onder andere zijn: praten, luisteren, teksten uit bijvoorbeeld geloofsgeschriften lezen en praten over de rol van het hebben van een levensbeschouwing of geloof in hun leven (Davis, 1994; Laukhuf & Werner, 1998). De interventies op dit vlak die het meeste worden gebruikt door verpleegkundigen op de oncologieafdeling en in een hospice, staan beschreven in kader 7–5.

Kader 7–5 Voorbeelden van mogelijke interventies op levensbeschouwelijk vlak 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Actief luisteren Afnemen van een anamnese met aandacht voor het waarde- en levensovertuigingspatroon Uitdrukken van acceptatie, oprechte belangstelling, respect en een niet-veroordelende houding Communiceren met cliënten om zo ruimte te geven aan de gevoelens en gedachten van de cliënt. Aanraken Aanwezig zijn met een empathische opstelling Gezondheidseducatie

De spirituele prioriteiten van de NIC-interventies ‘geestelijke nood’ zijn ‘mogelijkheid bieden voor spirituele groei’ en ‘spirituele ondersteuning’. De overige NICinterventies voor ‘geestelijke nood’ vind je in kader 7–6. Het Omaha-systeem heeft een interventie ‘spirituele zorg’ die wordt gedefinieerd als: ‘activiteiten gericht op het hanteren van religieuze vraagstukken’ (Martin & Scheet, 1992, p. 84). Er zijn ook tal van andere gestandaardiseerde interventies die weliswaar niet gecategoriseerd zijn als ‘spiritueel’ maar die hiervoor wel kunnen worden gebruikt (bijvoorbeeld: ‘controle: ondersteuningssysteem’ in de Omaha-classificatie en ‘faciliteren meditatiemogelijkheden’ in de NIC.

7.8 Kritisch denken over de planning Het genereren van interventies gebeurt op dezelfde wijze als hoe hypothesen volgens de wetenschappelijke methode worden gegenereerd. Verpleegkundigen gebruiken hun therapeutisch oordeel om te bepalen welke interventies naar alle waarschijnlijkheid de wenselijke resultaten zullen behalen. Dit vereist vaardigheden met betrekking tot kritisch denken zoals generaliseren, toelichten, voorspel-


345

Kader 7–6 NIC-interventies bij geestelijke nood • • • • • • • •

anticiperende begeleiding verbeteren coping counselen crisisinterventie ondersteunen in besluitvorming stervensbegeleiding emotionele ondersteuning mogelijkheid bieden om te kunnen vergeven

• • • • • • •

mogelijkheid bieden voor rouwverwerking mogelijkheid bieden voor verwerken schuldgevoelens mogelijkheid bieden om ergens hoop uit te putten aanwezig zijn mogelijkheid bieden voor spirituele groei* spirituele ondersteuning* verhelderen van waarden

*Spirituele prioriteiten Bron: uit Dochterman, J. C., & Bulechek, G. M., (red.) (2004). Nursing Interventions Classification (NIC) (4e ed.). St. Louis: Mosby, 880. Met toestemming van Elsevier.

len, verbanden leggen met andere vakgebieden en hieruit bruikbare informatie halen (bijvoorbeeld fysiologie en psychologie).

7.8.1

Reflecteren op interventies

Gebruik de volgende vragen om kritisch na te denken over de interventies die je hebt gekozen. De standaarden van kritisch denken staan tussen haakjes (herlees zo nodig tabel 2–3). 1. (Nauwkeurigheid en relevantie) Is er onderzoek gedaan dat de interventie ondersteunt? Verschaffen wetenschappelijke principes of meningen van experts voldoende redenen voor de interventie (bijvoorbeeld zijn er onderzoeksgegevens beschikbaar die zicht bieden op het feit of de interventie evidence-based is of juist niet? Zijn er standaarden en protocollen in de instelling en zijn deze evidence-based?) 2. (Duidelijkheid) Zijn de verpleegkundige instructies kort en bondig geformuleerd? Complexe uitspraken kunnen onduidelijk zijn. Neem geen complexe standaardprocedures op in het zorgplan. Schrijf in plaats daarvan bijvoorbeeld ‘zie bladzijde zes van het handboek voor de procedure van het uitzuigen van de tracheacanule’. Als de procedure aan de patiënt moet worden aangepast, dan moet je in de instructie beschrijven wat dan anders moet (bijvoorbeeld: ‘gebruik alcohol; patiënt is gevoelig voor jodium’). 3. (Duidelijkheid) Zijn de verpleegkundige instructies duidelijk geformuleerd? Worden ze door andere verpleegkundigen op dezelfde manier geïnterpreteerd? 4. (Precisie) Zijn de verpleegkundige instructies specifiek genoeg? Ze moeten ‘wanneer’, ‘hoe vaak’ enzovoort aangeven. In plaats van ‘wandelen met hulp van één persoon’ moet de instructie specifieker worden omschreven, ‘wandelt

346


5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

twee keer per dag naar het einde van de gang met hulp van één persoon’. Een duidelijke, volledige instructie (zie vraag 3 en 6) is meestal ook gedetailleerd. (Precisie) Is de interventie afgestemd op de individuele behoeften van de patiënt? Bijvoorbeeld: ‘aanmoedigen te drinken’ is niet op de individuele patiënt afgestemd. Een betere instructie zou zijn: ‘bied ieder uur te drinken aan; patiënt lust graag sinaasappelsap’. (Diepte) Is iedere verpleegkundige instructie volledig – zijn alle componenten aanwezig? Dit zijn datum, handtekening, werkwoord, kwalificaties en termijn. (Diepte) Biedt het plan voldoende verscheidenheid aan interventies en activiteiten? Heb ik geen benaderingswijzen over het hoofd gezien? Bevat het plan (zo nodig) interventies/activiteiten: • die afhankelijk, onafhankelijk en multidisciplinair zijn? • die gericht zijn op observatie/controle, preventie, behandeling en gezondheidsbevordering? • op het gebied van lichamelijke zorg, emotionele ondersteuning, ADL-activiteiten, zorg voor de omgeving en doorverwijzing? (Breedte) Is de interventie realistisch: • in termen van de mogelijkheden en middelen van de patiënt? Het zou bijvoorbeeld onrealistisch zijn om de patiënt naar de particuliere thuiszorg te verwijzen als hij zichzelf deze dienstverlening niet kan veroorloven. • in termen van de mogelijkheden en middelen van de instelling? Het zou bijvoorbeeld onrealistisch zijn om te schrijven: ‘elk uur wisseling’ als de afdeling onderbemand is. (Breedte) Is de interventie veilig? Een voorbeeld hiervan is een specifieke verpleegkundige instructie voor een patiënt die oefeningen moet doen: ‘bij weerstand niet forceren’. (Breedte) Is de interventie aanvaardbaar voor de patiënt? Is de patiënt goed geïnformeerd over de keuzemogelijkheden? Is er rekening gehouden met de waarden en cultuur van de patiënt? Als een cliënt die vegetarisch is bijvoorbeeld een tekort aan eiwitten heeft, kun je niet opschrijven dat hij vlees moet gaan eten. (Breedte) Zijn de verpleegkundigen (inclusief ikzelf) deskundig genoeg om de interventie uit te voeren? Een interventie mag alleen worden uitgevoerd als de verpleegkundige de theoretische aspecten achter de interventie begrijpt en als ze beschikt over de benodigde intermenselijke en verpleegtechnische vaardigheden. (Breedte) Is de interventie te verenigen met medische en andere behandelingen? Als er bijvoorbeeld een medische instructie is voor voorgeschreven bedrust, kun je geen instructie schrijven waarbij de patiënt hulp krijgt bij het lopen om obstipatie te voorkomen. (Logisch) Is de interventie gericht op alle aspecten van de etiologie? Als de etiologie niet veranderd kan worden, zijn de interventies dan gericht op de symptomen van het probleem?


347

14. (Belang) Welke verpleegkundige instructies dienen als eerste, of direct, te

worden uitgevoerd?

Kernpunt

ANA Praktijkstandaard 13 – Onderzoek

Criterium 1: De verpleegkundige maakt gebruik van de beste beschikbare bewijzen, waaronder onderzoeksresultaten, om richting te geven aan haar besluiten (ANA, 2004).

Kernpunt

ANA Praktijkstandaard 14 – Gebruik van middelen

Criterium 2: Ondersteunt de patiënt en zijn familie bij het vaststellen van en zorgen voor de juiste en beschikbare diensten die gericht zijn op zijn zorgbehoeften. Criterium 4: Ondersteunt de patiënt en zijn familie bij het verkrijgen van de juiste informatie over de kosten, risico’s en voordelen van de zorg en de behandeling. (ANA, 2004)

7.8.2

Reflecteren op ethische factoren

De Nationale Beroepscode benoemt de rol van de verpleegkundige als belangenbehartiger van de patiënt. De Nationale Beroepscode (artikel 2.2) stelt dat: Als verpleegkundige/verzorgende stel ik in de zorgverlening de belangen van de zorgvrager centraal. Dat betekent met name: • dat ik de zorg verleen die voor deze zorgvrager nodig is; • dat ik, indien nodig, opkom voor de belangen van de zorgvrager; • dat ik op een rechtvaardige manier prioriteiten stel in de belangen van verschillende zorgvragers die aan mijn zorgen zijn toevertrouwd; • dat ik ervoor zorg dat de gezondheid en veiligheid van de zorgvrager niet in gevaar komt bij arbeidsonrust en stiptheidsacties. (V&VN, 2007)

Een belangenbehartiger of advocaat is iemand die opkomt voor de rechten van iemand anders. Patiënten zijn soms onvoldoende geïnformeerd of te ziek om het complexe gezondheidszorgsysteem tegemoet te treden. Velen van hen hebben een belangenbehartiger nodig die ze door de bureaucratische lagen helpt om te krijgen

348


wat ze nodig hebben. Naast het informeren en ondersteunen van patiënten (zie hoofdstuk 6) kunnen verpleegkundigen bemiddelen voor de patiënt – handelen uit naam van de patiënt, vaak door anderen te beïnvloeden (Leddy & Pepper, 1993). Voorbeeld: Mevrouw Achterberg wordt voor haar kanker behandeld met een combinatie van radiotherapie en chemotherapie. Ze vertelt de verpleegkundige dat ze zich afvraagt wat met de behandelingen bereikt zal worden en hoe lang de behandelingen nog moeten duren. ‘Ik vergeet het steeds aan de dokter te vragen. Hij vraagt hoe ik me voel en als ik klaar ben met mijn verhaal, ben ik het alweer vergeten.’ De verpleegkundige bemiddelt door aan de arts te vragen om een gesprek te voeren met mevrouw Achterberg waarin hij een toelichting geeft op de behandeling en de verwachte behandelingsduur. Hoewel de invloed van de verpleegkundige belangrijk is, zijn er veel mensen betrokken bij de besluitvorming over ethische (en andere) interventies (bijvoorbeeld de patiënt, zijn familie en andere zorgverleners). Daarom zijn vaardigheden als samenwerken, communiceren en compromissen kunnen sluiten voor de verpleegkundige belangrijk. Als verpleegkundigen niet de autonomie hebben om namens de patiënt op te treden, wordt het kunnen sluiten van compromissen essentieel. Integere compromissen die worden gesloten komen naar alle waarschijnlijkheid voort uit een besluitvormingsproces waarbij samen werd gewerkt. Het volgende ezelsbruggetje kan je helpen onthouden hoe je bemiddelt en samenwerkt bij de interventies voor patiënten (Berlin & Fowkes, 1983): L E A R N

Listen to others (luister naar de ander). Explain your perceptions (leg jouw visie uit). Acknowledge and discuss differences (erken en bespreek de verschillen). Recommend alternatives (bedenk alternatieven). Negotiate agreement (kom tot overeenstemming).

7.8.3

Reflecteren op culturele factoren

Tijdens de planningsfase moet je de informatie van de cliënt en zijn familie gebruiken – hun culturele waarden, overtuigingen en hoe ze dit uiten – om te komen tot interventies die de cliënt zo veel mogelijk ondersteunen. De verpleegkundige moet bijvoorbeeld rekening houden met het voedingspatroon van de cliënt; ze moet kijken wie verantwoordelijk is voor het samenstellen en bereiden van de maaltijden; vervolgens moet ze de familie instructies geven hoe ze de dieetvoorschriften (bijvoorbeeld een vetarm dieet) kan inpassen bij de samenstelling en bereiding van deze maaltijden. Bij het plannen van de zorgactiviteiten moet je kijken of er taalbarrières zijn en overwegen of het nodig is dat je een tolk inschakelt. Soms hebben mensen met een andere culturele achtergrond informatie nodig om verwarring of onbehagen te voorkomen. De toiletgang of de norm voor de frequentie van het ontlastings-


349

patroon kan verschillend zijn. Zo kan een bepaalde cliënt veel voorbereiding en ondersteuning nodig hebben voordat je bij hem of haar een klysma kunt toedienen. Wanneer je patiënten voorlichting wilt geven en het Nederlands is niet hun moedertaal, probeer dan om het instructiemateriaal te laten vertalen, gebruik plaatjes om de geschreven instructies te versterken en laat een tolk de instructies in de eigen taal geven. Kijk welke middelen de gemeenschap heeft om cliënten uit andere culturen te ondersteunen. Tot slot moet je proberen lering te trekken uit iedere transculturele ontmoeting die je met de patiënt hebt om de zorg aan toekomstige cliënten uit andere culturen te verbeteren.

Samenvatting Verpleegkundige interventies: • zijn handelingen die gebaseerd zijn op een klinisch oordeel en kennis die een verpleegkundige uitvoert om de doelen/resultaten van de patiënt te bereiken; • kunnen onafhankelijk, afhankelijk of onderling afhankelijk zijn; • staan in het teken van observatie, preventie, behandeling of gezondheidsbevordering, afhankelijk van de gezondheidstoestand van de patiënt; • hebben betrekking op lichamelijke zorg, patiënteninstructies, counseling, emotionele ondersteuning, zorg voor de omgeving en het doorverwijzen. Bij het kiezen van de verpleegkundige interventies moet de verpleegkundige die interventies kiezen die: • de etiologie van de verpleegkundige diagnose uitsluit of vermindert; als dit onmogelijk is dan moeten de kenmerken en de symptomen van de verpleegkundige diagnose worden behandeld; • naar alle waarschijnlijkheid leiden tot het bereiken van de wenselijke resultaten; • gebaseerd zijn op onderzoek, principes of het oordeel van een expert. Verpleegkundige instructies: • geven richting aan een consistente en individuele benaderingswijze van de patiëntenzorg; • worden geformuleerd in termen van het gedrag van de verpleegkundige – beschrijven wat de verpleegkundige moet doen; • bestaan uit een datum, onderwerp, werkwoord, kwalificaties, termijn en handtekening; • worden kort en bondig en duidelijk geformuleerd.

350


Een gestandaardiseerde terminologie voor verpleegkundige interventies: • verschaffen verpleegkundigen een middel om hun bijdrage aan de patiëntenresultaten en aan het multidisciplinaire team te rechtvaardigen; • wordt in de NIC en het Omaha-systeem gehanteerd; • kan worden gebruikt om de interventies te beschrijven voor het individu, het gezin of de gemeenschap. Een officieel instructieplan: • kan nodig zijn voor patiënten met complexe leerbehoeften; • moet gebaseerd zijn op instructie- en onderwijsprincipes (bijvoorbeeld demonstreer de leerinstructies van eenvoudig naar complex; maak gebruik van herhalingen en oefeningen). Checklist: planning van de interventies • Heb ik alle mogelijke benaderingswijzen overwogen? • Is er reden om aan te nemen dat dit zal werken? • Zijn de interventies realistisch en aanvaardbaar voor de patiënt? • Heb ik de beste interventies gekozen?

Het verpleegkundig proces in de praktijk 1. Een patiënt heeft een verpleegkundige diagnose: ‘risico op huidbeschadiging (decubitus) r/t langdurige bedrust en het niet zelfstandig kunnen draaien’. a. Stel verpleegkundige instructies op die de gerelateerde factoren verminderen. b. Stel verpleegkundige instructies op voor de probleemzijde van de verpleegkundige diagnose. 2. Het multidisciplinaire probleem is: ‘potentiële complicatie bij infuustherapie: ontsteking, flebitis en infiltratie’. Ga terug naar de resultaten die je in hoofdstuk 6 hebt geschreven in ‘het verpleegkundig proces in de praktijk’, vraag 12 op pagina 309 en 310. a. Stel verpleegkundige instructies op ten aanzien van de observatie van dit multidisciplinaire probleem. b. Stel verpleegkundige instructies op ten aanzien van de preventie van dit probleem. • ontsteking • flebitis • infiltratie c. Stel verpleegkundige leerinstructies op ten aanzien van dit probleem.


351

3. De cliënt heeft een verpleegkundige diagnose: ‘verminderd activiteitsvermogen: niveau III r/t een zittende levensstijl en overgewicht’. De verpleegkundige stelt de volgende, niet-gestandaardiseerde, verpleegkundige instructies op: (1) Betrek de cliënt in een programma gericht op lichaamsbeweging om zo zijn spieren te versterken. (2) Geef instructies en begeleiding bij het afvallen. De verpleegkundige heeft de volgende lijst met NIC-interventies: a. creatieve therapie b. energieregulering c. bevorderen lichaamsbeweging: krachttraining d. oefentherapie: mobiliteit gewrichten e. instructies: voorgeschreven activiteiten/oefening f. controle over voeding g. gewichtscontrole h. verbetering slaap Welke van de NIC-interventies geven het beste de verpleegkundige instructie weer? • •

Voor interventie 1 (kies er twee uit de lijst met NIC-interventies) Voor interventie 2 (kies er één uit de lijst met NIC-interventies)

Zoek de interventies op in een naslagwerk van de NIC (2004) om zeker te zijn dat ze ook werkelijk beschrijven wat de verpleegkundige bedoelt. 4. Zet een I voor de verpleegkundige instructies (geformuleerd in termen van het gedrag van de verpleegkundige): a. Uit voor 16/12 verbaal zijn gevoelens van angst over de operatie. b. Geeft aan dat de pijn < 3 is op een schaal van 1 tot 10. c. Houd het hoofdeinde van het bed omhoog in een hoek van 45°. d. Geef de patiënt iedere twee uur wisselligging. e. Biedt meer vocht aan tot een maximum van 250 ml per uur. f. Circulatie in de linkervoet zal verbeteren, zich uitend in een roze, warme huid. g. Infectie wordt voorkomen zich uitend in een temperatuur < 37,8 °C. h. Draag steriele handschoenen bij het verwisselen van het wondverband. i. Meet ieder uur de temperatuur indien deze verhoogd is. j. Kan voor 16/12 opsommen welke voedingsmiddelen zijn toegestaan in zijn vetarme dieet.

352


5. Vul in voor welke soort leerinstructie de verpleegkundige instructies zijn bedoeld (A = affectief, C = cognitief en P = psychomotorisch): a. Demonstreer hoe je de juiste hoeveelheid insuline optrekt. b. Leg de schaalverdeling op de injectiespuit uit. c. Moedig de patiënt aan zijn angst voor naalden bespreekbaar te maken. d. Overhandig de patiënt een brochure over vervangende voedingsmiddelen. e. Ondersteun de patiënt zodat hij zijn boosheid op een juiste manier kan uiten. f. Demonstreer en leg uit hoe de patiënt zichzelf op steriele wijze kan injecteren. g. Leg de relatie uit tussen lichaamsbeweging en de insulinebehoefte. h. Demonstreer en laat de patiënt oefenen hoe hij een injectienaald in een hoek van 45° kan inbrengen. 6. Lees de volgende lijst met verpleegkundige activiteiten door. Classificeer ze (bijvoorbeeld afhankelijk/onafhankelijk) door de letters naast de juiste categorie in de tabel te zetten. Interventies kunnen op verschillende manieren worden geclassificeerd en kunnen in meer dan een categorie passen. (De eerste is al voor je gedaan). a. Loop ’s avonds op 13/7 samen met mevrouw Peters de brochure door waarin oefeningen staan die zij kan doen na de borstamputatie. b. Besteed iedere dienst minstens tien minuten aan mevrouw Alders waarin je haar aanmoedigt haar gevoelens te uiten ten aanzien van de dood van haar man. c. Geef om de drie uur paracetamol 500 mg als de temperatuur boven de 38,4 °C is. d. Verwijder vandaag de hechtingen van de buikwond. e. Zorg voor zo weinig mogelijk omgevingsprikkels: dim de lichten, beperk het aantal bezoekers, praat en beweeg zacht en rustig. f. De temperatuur niet rectaal opnemen. g. Snijd het eten van de patiënt voor. Geef hem minstens een uur om te eten; warm het eten zo nodig weer op. h. Onderzoek de baarmoeder elk uur op stevigheid totdat er maximaal één kraamverband per uur verschoond hoeft te worden. i. Meet iedere vier uur de bloeddruk, tenzij deze omhoog gaat. Als de bloeddruk > 150/94 mm Hg, dan ieder uur meten. j. Bedek de bedhekken met dekens of kussens. k. Leer de patiënt zorgvuldig zijn handen te wassen voordat hij de baby verzorgt. l. Verwijs de patiënt naar zijn huisarts voor een inenting tegen rodehond. m. Geef de brochures: ‘de voedingswijzer’ en ‘gezonder eten’.


353

Onafhankelijk: a Afhankelijk: Observatie: Behandeling: a Preventie: Gezondheidsbevordering: Lichamelijke zorg: Instructie: a Counseling: Doorverwijzing: Zorg voor de omgeving:

7. Gebruik de vragen over kritisch denken van pagina 345-347 (‘reflectie op interventies’) om de volgende verpleegkundige instructies te evalueren. Schrijf het getal van de vraag/standaard die overtreden wordt bij de interventie. Schrijf ‘o.k.’ als de instructie voldoende is. Verbeter de instructies die onvoldoende zijn. (Om ruimte te besparen, zijn er geen data en handtekeningen geschreven. a. Meet ieder uur de inname en uitscheiding van vocht. b. Geef steeds meer drinken zoveel er verdragen wordt. c. Controleer het serumkaliumgehalte en meld de waarde als gehalte < 3.5. d. Verschoon iedere dag het wondverband. Verwijder het vuile verband met beschermende handschoenen. Maak de huid rondom de wond schoon met jodium. Breng een steriel gaaskompres aan; dek deze af met een niet-klevend verband en vervolgens met een 4 x 6-verband. Plak alle zijden dicht. e. Vang een monster middenstroomurine op in de ochtend van 10/11. Zie de procedurehandleiding. Patiënt heeft hulp nodig bij het vasthouden van het urinebekertje. f. Moedig de patiënt aan meer uit bed te komen en wat te wandelen. 8. Er is zojuist een patiënt in het ziekenhuis opgenomen met een ernstig stollingsprobleem. Hij is erg ziek, soms in de war en hij moet in bed blijven. Hij heeft geen familie, vrienden of andere naasten. In zijn zorgplan staat de NIC-interventie: ‘voorzorgsmaatregelen bloedingen’. Omcirkel de letters van de interventies die geschikt zijn voor deze patiënt. a. Controleer de patiënt zorgvuldig op bloedingen. b. Zorg dat de patiënt in bed blijft tijdens een actieve bloeding. c. Neem de temperatuur niet rectaal op. d. Instrueer de patiënt om geen aspirine of andere anticoagulantia te slikken. e. Controleer de vitale functies, inclusief de bloeddruk.

354


f. Instrueer de patiënt om schoenen te dragen bij het wandelen. g. Instrueer de patiënt en zijn familie hoe ze bloedingen kunnen herkennen en welke acties ze moeten ondernemen (bijvoorbeeld de verpleegkundige waarschuwen) als er zich een bloeding voordoet.

Kritisch denken in de praktijk: herkennen van relevante informatie In het alledaagse leven analyseer je vaak complexe situaties. Je kijkt bijvoorbeeld naar een voetbalwedstrijd en probeert het spel te begrijpen. Voor sommige mensen is de analyse van een wedstrijd gemakkelijk omdat ze hebben geleerd de relevante informatie te herkennen. Zij zien bijvoorbeeld al aan de opstelling of het elftal aanvallend of verdedigend gaat spelen. Als je het voetbalspel wilt leren analyseren, moet je leren hoe je de relevante informatie kunt vinden. (Zie zo nodig hoofdstuk 2: ‘onderscheid tussen relevante en irrelevante gegevens’.)

Leren van de vaardigheid Voorbeeld A. Het herkennen van het voetbalspel bestaat uit twee stappen. Stap 1. Leer de namen van de verschillende spelregels en de speltechnieken. Dit helpt je om beter te weten wat het spel inhoudt. Wat is bijvoorbeeld “buitenspel”? waar staat de speler die “buitenspel” staat op zo’n moment? Stap 2. Leer je aandacht te richten op de belangrijke aspecten van het spel – de spelers en de bal. Op welke spelers moet je het meeste letten? Voorbeeld B. Om een verpleegkundige diagnose bij een cliënt te herkennen, doorloop je dezelfde twee stappen. Gebruik een handboek met verpleegkundige diagnosen (bijvoorbeeld een handboek van de NANDA) voor de rest van het hoofdstuk. Stap 1.

Leer de namen en definities van de verschillende NANDA-labels.

In het handboek met verpleegkundige diagnosen vind je labels als ‘angst’, ‘vrees’ en ‘identiteitsstoornis’ en zullen je wellicht bekend voorkomen. Welke van deze diagnosen betekent dat iemand geen onderscheid kan maken tussen zijn ik en zijn niet-ik? Welke diagnose verwijst naar een vaag, ongemakkelijk gevoel zonder een duidelijke oorzaak? Stap 2. Leer je te richten op de belangrijke aspecten van de verpleegkundige diagnose – de definities, de bepalende kenmerken en de gerelateerde factoren. Als je niet weet welke bepalende kenmerken bij een bepaald label horen, zul je je niet realiseren wat de betekenis is van deze bepalende kenmerken bij de cliënt. Als je niet weet op welke bepalende kenmerken je moet letten, ben je je ook niet bewust van de aanwijzingen en ben je je al helemaal niet bewust dat er een probleem is.


355

Verpleegkundigen hebben moeite om een onderscheid te maken tussen de diagnosen ‘angst’ en ‘vrees’ omdat sommige lichamelijke en emotionele uitingen hetzelfde zijn. Als je je alleen maar richt op de relevante aanwijzingen, dan zul je op een gegeven moment het onderscheid wel kunnen maken. Maak zo nodig gebruik van een handboek met verpleegkundige diagnosen. 1. Welk diagnoselabel beschrijft het gevoel om ergens doodsbang voor te zijn?

Welk diagnoselabel beschrijft het gevoel: vaag en ongemakkelijk gevoel zonder aanwijsbare oorzaak? Beschrijf in één zin hoe je deze twee labels van elkaar kunt onderscheiden. 2. Bij welk label is de oorzaak van het gevoel bij de cliënt bekend? Bij welk label is de oorzaak van het gevoel niet specifiek en niet aanwijsbaar voor de cliënt? Hoe kun je nog meer deze twee labels van elkaar onderscheiden? 3. Welke van de labels heeft ‘weinig oogcontact’ als bepalend kenmerk? Welke van de labels heeft ‘verwijde pupillen’ als bepalend kenmerk? Maak duidelijk hoe je een onderscheid kunt maken tussen ‘angst’ en ‘vrees’. 4. In de volgende casus vertoont een patiënt lichamelijke en emotionele signalen van verdriet. Omcirkel de aanwijzingen die relevant zijn voor de diagnose ‘vrees’. Meneer Cheng heeft een longontsteking. Uit zijn daglijst blijkt dat hij te weinig heeft gedronken. Zijn temperatuur is 37,8 °C en zijn bloeddruk is 140/90 mm Hg. Hij vertelt zich erg zwak te voelen. Hij zegt: ‘Ik denk dat er iets vreselijks met me gaat gebeuren.’ Hij transpireert en zijn handen trillen. Hij is zojuist met zuurstoftherapie begonnen en hij vertelt je dat het kapje hem het gevoel geeft dat hij stikt. Je kijkt nog eens naar zijn gegevens en ontdekt dat hij bekend is met claustrofobie.

Toepassen van de vaardigheid Bij het herkennen van de multidisciplinaire problemen wordt hetzelfde proces toegepast. Je moet de complicaties kennen die horen bij de medische diagnosen en behandelingen evenals de bepalende kenmerken die horen bij de complicaties. 1. Lees de volgende casus. Raadpleeg zo nodig een verpleegkundig of medisch

naslagwerk. Katja van Haaren braakt veel en heeft hevige diarree als gevolg van een gastroenteritis. Omdat ze vocht en antibiotica nodig heeft, heeft de arts haar voor enkele dagen infuustherapie voorgeschreven. a. Welke twee voor de hand liggende complicaties kun je benoemen bij infuustherapie? b. Wat zijn de symptomen van deze complicaties? c. Als je Katja controleert op de complicaties bij infuustherapie: infiltraat en flebitis, welke gegevens zouden dan relevant zijn? (Omcirkel de relevante gegevens.)

356


Bloeddruk 110/80 mm Hg, temperatuur 37,8 °C. Katja zegt dat ze bang is maar ‘weet zelf niet precies waarom.’ Het voorschrift blijft hetzelfde: niets per os. De uitscheiding tijdens de dienst is: : 350 ml gebraakt, 150 ml urine en zes keer dunne ontlasting die niet te meten was. Haar infuus loopt ongeveer 100 ml per uur (als de patiënte haar arm beweegt, stopt het even met lopen). Het infuus staat helemaal open maar haalt niet de 150 ml die het zou moeten lopen. De insteekplaats en het gebied eromheen zien niet rood, maar voelen koud aan en zijn bleek. Katja zegt dat de plek bij aanraking gevoelig is. Wanneer je haar antibiotica via het infuus toedient, klaagt ze dat het een brandend gevoel veroorzaakt. Uit de gegevens van Katja blijkt niet dat ze allergisch is voor enige medicatie. 2. Stel dat je een patiënt controleert op ‘weefselbeschadiging: decubitus’. Geef een opsomming van de relevante gegevens – naar welke gerelateerde factoren en bepalende kenmerken zou je zoeken? 3. Noem twee soorten van gegevens die niet relevant zijn voor vraag 2. (Gebaseerd op Wilbraham et al. (1990). Critical thinking worksheets. Een supplement van Addison-Wesley chemistry. Menlo Park, CA: Addison-Wesley.)

Casus: Toepassen van kritisch denken en het verpleegkundig proces Dorien Elfrink, een veertigjarige vrouw met overgewicht, is herstellende van een buikoperatie die gisteren is uitgevoerd. Haar zorgplan bevat interventies gericht op spirometrie-behandelingen, het toepassen van wisselligging, ophoesten en diep ademhalen. Wanneer je je voorbereidt om haar bij deze activiteiten te helpen, zegt ze tegen je: ‘Je kunt me wel draaien, maar ik doe dat ademhaalgedoe niet. Het doet te veel pijn. Ik ben gewoon erg moe. Ik heb voornamelijk rust nodig.’ 1. Welke complicatie moeten de ademhalingsoefeningen trachten te voorkomen? 2. Wat zijn voor mevrouw Elfrink de risicofactoren op complicaties? Licht je antwoord toe. 3. Wat moet je weten voordat je kunt besluiten wat je eerst moet doen? Hoe kom je aan die informatie? 4. Wat is het belangrijkste doel in deze casus? 5. Hoe reageer je op de uitingen van bezorgdheid van mevrouw Elfrink over de pijn en rust? 6. Wat zeg je en hoe handel je om haar het behandelplan te laten opvolgen? Waarom denk je dat dit zal helpen? 7. Hoe weet je of het plan succesvol was? Wat moet je dan specifiek onderzoeken?

Planning: interventies

Recommend Documents