Plan van aanpak voor een vernieuwde werkwijze Kwaliteitskader Gehandicaptenzorg 7 februari 2011
Inleiding 1. Aanleiding en achtergrond 2. Aansluiting bij de sector 3. Uitgangspunten 4. Ontwerpeisen 5. Stappenplan Bijlagen • Visiedocument Kwaliteitskader Gehandicaptenzorg • Regieraad Kwaliteit van Zorg • Kwaliteitsdenken in de langdurige zorg • Primair proces
1
Inleiding De leden van de VGN hebben 17 november 2010 de medewerking aan het Kwaliteitskader Gehandicaptenzorg opgeschort en daarmee aan de Stuur- en Projectgroep Kwaliteitskader Gehandicaptenzorg1. De reden hiervoor is dat de leden van de VGN niet meer konden voldoen aan de wettelijke verplichtingen zoals vastgelegd in de Jaarverantwoording Gehandicaptenzorg 2010 en 2011. Het opschortingsbesluit is tevens benut om een inhoudelijke verbeterslag te kunnen inzetten, aangezien binnen de VGN de overtuiging groeide dat met de huidige benadering van het Kwaliteitskader Gehandicaptenzorg voorbij wordt gegaan aan aspecten van goede zorg en ondersteuning die betrekking hebben op de relatie tussen zorgverlener en cliënt (Wuertz en Reinders, 20092). Ook doet het hanteren van één uniforme (vooral kwantitatieve) meetmethode in de ogen van de VGN geen recht aan de grote diversiteit binnen de gehandicaptenzorg. Dit neemt niet weg dat de leden van de VGN transparant willen zijn over geleverde zorg en ondersteuning, daarover verantwoording willen afleggen en willen werken aan verbeteringen. Zij willen dat samen met de betrokken partijen doen vanuit een perspectief op kwaliteit en verantwoording, dat tegemoet komt aan de informatiebehoeften van alle betrokkenen en tegelijkertijd een impuls geeft aan kwaliteitsverbetering. De VGN wil komen tot een verbetering van de kwaliteit van zorg en ondersteuning door een vernieuwde werkwijze binnen het Kwaliteitskader Gehandicaptenzorg. De VGN stelt daarom voor om – uitgaande van de visie van het Visiedocument Kwaliteitskader Gehandicaptenzorg (zie bijlage 1) - het zorg- en ondersteuningsplan als vertrekpunt te hanteren, informatie te genereren op het niveau van de individuele cliënt, zowel kwantitatief als kwalitatief te meten, de kwaliteitsinformatie te gebruiken voor de (korte) leer- en verbetercyclus en verantwoorden te plaatsen in het verlengde van verbeteren. Hiermee komen ook de verschillen tussen de doelgroepen en functies in de sector beter tot hun recht. Eén en ander wordt uitgewerkt in hoofdstuk 3. Overigens sluiten deze uitgangspunten naadloos aan bij de recente brief van de Staatssecretaris van VWS, mw. drs. M.L.L.E. Veldhuijzen van Zanten-Hyllner, ‘Vertrouwen in de zorg’, waarin zij haar beleidsdoelstellingen schetst. Hierin is een belangrijke rol weggelegd voor het zorg- en ondersteuningsplan, aanpak van de regeldruk, deskundigheidsbevordering en de dialoog tussen cliënt en professional (leidend). Het doel van dit plan van aanpak is optimale transparantie te bieden over zorg- en ondersteuningsprocessen en uitkomsten daarvan en tegelijk de kwaliteit van de gehandicaptenzorg op een hoger plan te trekken. Verantwoorden in het verlengde van verbeteren is het leidende principe. Daarbij wil de VGN ook de daarmee gepaard gaande administratieve lasten voor alle partijen terugdringen. In het voorliggende plan van aanpak doet de VGN daartoe een voorstel. De leden van de VGN hebben tijdens de Algemene Ledenvergadering van 27 januari 2011 ingestemd met dit plan. 1
In de Stuur- en Projectgroep Kwaliteitskader Gehandicaptenzorg zijn vertegenwoordigd: de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ), het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS), Zorgverzekeraars Nederland (ZN), cliëntenorganisaties (de Chronisch zieken en Gehandicapten Raad Nederland (CG-raad), het Platform VG, de Landelijke Federatie Belangenverenigingen Onderling sterk (LFB), het Landelijk Steunpunt (Mede)Zeggenschap (LSR)) en beroepsorganisaties (de Nederlandse Vereniging van Artsen voor Verstandelijk Gehandicapten (NVAVG), Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN), de Nederlandse Vereniging van pedagogen en onderwijskundigen (NVO), het Nederlands Instituut van Psychologen (NIP)). 2
Wuertz, K. & Reinders, H. (2009). De betekenis van tacit knowledge. Nederlands Tijdschrift voor de Zorg aan
verstandelijk gehandicapten, 35 (pp. 181-197).
2
1. Aanleiding en achtergrond Naar aanleiding van het opschortingsbesluit is de VGN het gesprek aangegaan met het ministerie van VWS en de andere partijen binnen de Stuur- en Projectgroep Kwaliteitskader Gehandicaptenzorg. Met VWS en de overige partijen is afgesproken dat de VGN eind januari 2011 een plan van aanpak overlegt over de wijze waarop de sector – binnen de kaders van Zichtbare Zorg (ZiZo) – vorm gaat geven aan transparantie en verantwoording over de kwaliteit van geleverde zorg en ondersteuning voor 2012 en verder. Dit plan ligt nu voor. Een volledige uitwerking/concretisering dient voor 1 juli 2011 gereed te zijn. Het voorliggende plan is opgesteld door een Taskforce bestaande uit vertegenwoordigers van het VGN-bestuur, de Adviescommissie Kwaliteit en Onderzoek (AKO) en het bureau van de VGN. Vanuit Vilans is ondersteuning geboden. Dit plan is tot stand gekomen na een analyse van de wijze waarop het Kwaliteitskader Gehandicaptenzorg tot dan toe was geoperationaliseerd. •
•
• • •
De verbeterdoelstelling van het Kwaliteitskader Gehandicaptenzorg komt in de huidige operationalisatie onvoldoende uit de verf. Door het werken met veelal onnatuurlijke informatie-eenheden is nauwelijks een reële vertaalslag mogelijk van algemeen naar individu. Daarnaast kan door de lange doorlooptijd tussen gegevensverzameling en terugrapportage geen sprake zijn van kortcyclisch verbeteren. Zo is de tweede meting van de zorginhoudelijke indicatoren bijvoorbeeld van start gegaan zonder dat instellingen de gelegenheid hebben gehad de gegevens van de eerste meting te analyseren laat staan verbeteringen door te voeren. De onleesbaarheid van de spiegelrapportages bemoeilijkt het doorvoeren van kwaliteitsverbeteringen nog extra. De meetperiode beslaat slechts enkele weken. Hierdoor en door het feit dat het huidige Kwaliteitskader Gehandicaptenzorg onvoldoende aansluit bij het primaire proces zijn met het Kwaliteitskader Gehandicaptenzorg (in korte tijd) veel extra inzet van mensen, administratieve lasten en kosten gemoeid. Het huidige Kwaliteitskader Gehandicaptenzorg komt onvoldoende tegemoet aan de grote diversiteit aan cliënten, ondersteuning en doelgroepspecifieke communicatiemogelijkheden in de sector. De uitkomsten vormen een onvoldoende reële weerspiegeling van de feitelijke situatie door de gehanteerde methodiek. De CE-index is bijvoorbeeld slechts beschikbaar voor een hele beperkte doelgroep. Er is onvoldoende aansluiting bij de traditie naar kwaliteitsonderzoek en cliëntenonderzoek in de sector.
Box 1 Analyse huidige operationalisatie Kwaliteitskader Gehandicaptenzorg
Het plan geeft uitdrukking aan het feit dat de leden van de VGN bereid zijn om in alle openheid inzicht te geven in de kwaliteit van de zorg en ondersteuning en de wijze waarop deze verbeterd wordt. De VGN wil zich met dit plan ook scharen achter de doelstellingen die de verschillende betrokken partijen hebben geformuleerd binnen het Kwaliteitskader Gehandicaptenzorg. Bij het opstellen van het voorliggende plan zijn de verschillende partijen uit de Stuur- en Projectgroep Kwaliteitskader Gehandicaptenzorg dan ook betrokken. De zoektocht in de gehandicaptenzorg staat overigens niet op zich. Ook in andere sectoren in de langdurige zorg wordt gereflecteerd op het kwaliteitsbeleid en de verantwoording daarover. Dat blijkt onder meer uit de Ronde Tafels die georganiseerd zijn door de Regieraad Kwaliteit van Zorg. Deze Regieraad heeft de opdracht van VWS om kwalitatief goede zorg te stimuleren. Daar waar deze lacunes bevat draagt de raad, na overleg met het veld, oplossingen aan waarmee de partijen in de zorg verdere stappen kunnen maken. Thema’s die daar aan de orde komen zijn onder andere ‘Hoe kan kwaliteit weer steviger worden verankerd aan het primaire proces?’ en ‘Hoe kan het werken aan kwaliteit worden vereenvoudigd?’ (zie bijlage 2). Met andere woorden: wat de VGN voorstaat, is een trend die breder is en in een breder kader bezien moet worden (zie bijlage 3). Ook in andere sectoren bestaat de notie dat de kern van de kwaliteit van zorg en ondersteuning in het primaire proces ligt en dat de leefwereld van de cliënt het vertrekpunt vormt. Essentieel is dat in de langdurige zorg de relatie tussen mensen centraal staat (betrokkenheidsparadigma).
3
2. Aansluiting bij de sector Gehandicaptenzorginstellingen liepen bij het meten van kwaliteit tegen het probleem aan dat zich veel voordoet bij zogenaamde coping organisaties (Wilson, 19893, zie figuur 1). Wilson onderzoekt de toegevoegde waarde van organisaties aan de hand van de volgende indeling: (on)zichtbare output: het handelen van mensen, en (on)zichtbare outcome: het resultaat van dat handelen.
Zichtbare outcome
Zichtbare output 1) Productie organisaties 2) Procedure organisaties - zichtbare output - zichtbare output - zichtbare outcome - onzichtbare outcome 3) Craftsmen/professionele 3) Coping organisaties organisaties - onzichtbare output - onzichtbaar output - onzichtbare outcome - zichtbare outcome Onzichtbare output
Onzichtbare outcome
Toelichting: 1) Productie organisaties. Bijvoorbeeld de Informatie Beheer Groep die studietoelages verstrekt. 2) Procedure organisaties. Bijvoorbeeld militairen in training; zullen ze goed in een vredesmissie functioneren? 3) Craftsmen/professionele organisaties. Hierbij gaat het om hoog professioneel werk, denk aan gildeschap. Je kunt in principe het resultaat zien en tellen (deze chirurg heeft X aantal geslaagde heupoperaties verricht), maar welke handelingen de professionals daarvoor moeten doen is divers en individueel. Zij baseren zich op een stapeling van kennis en ervaring, die deels geëxpliciteerd kan zijn in protocollen en deels bestaat uit ‘tacit knowledge’ (kennis die zich alleen in de hoofden van mensen bevindt), en handelen uiteindelijk naar bevind van zaken. 4) Coping organisaties. Bij scholen bijvoorbeeld is een gangbare uitkomstmaat de prestaties van de leerlingen in termen van citoscores. Maar zijn deze het gevolg van de deskundige inzet van de leraren of van de capaciteiten van de leerlingen? En liet de school alle leerlingen deelnemen of…(perverse prikkel)? Figuur 1 De toegevoegde waarde van mensgerichte organisaties
De gehandicaptenzorg is deels herkenbaar in de bovenstaande beschrijving van craftsmen/professionele organisaties, maar met name in die van coping organisaties waarbij output en outcome veelal onzichtbaar zijn in termen van kwantitatieve gegevens. Dat wat bij coping organisaties kwantificeerbaar is, is slechts een deel van de werkelijkheid en met name te definiëren als minimumeisen. Vanzelfsprekend is het zinvol de normen die meetbaar en registreerbaar zijn in objectieve, kwantitatieve data te (blijven) verzamelen. Het betreft hier voornamelijk de risico’s bij complexe zorg, zoals het toepassen van vrijheidsbeperkende maatregelen. Het persoonlijk leven van cliënten is echter in weinig opzichten toegankelijk voor (kwantitatieve) dataverzameling. Het is de ambitie van de sector middels kwaliteit van zorg (output) bij te dragen aan kwaliteit van bestaan (outcome). Welke relatie bestaat er tussen (de kwaliteit van) het handelen van de medewerkers van een instelling en de kwaliteit van bestaan van hun cliënten? Onvoldoende opgeleide of ongemotiveerde medewerkers zullen weinig bijdragen aan de kwaliteit van bestaan van cliënten. Kwalitatief goede zorg in termen van goed opgeleide of gemotiveerde medewerkers daarentegen leidt niet als vanzelfsprekend tot een bijdrage aan een goede kwaliteit van bestaan van de cliënt. Dit heeft bijvoorbeeld ook te maken met de context waarin cliënten leven, welke veelal beperkt beïnvloedbaar is door de instelling of professional. Het is in de gehandicaptenzorg dus veelal niet mogelijk een eenduidige positieve relatie te kwantificeren tussen output en outcome. 3
Wilson, J., Bureaucracy – What government agencies do and why they do it, Basic Books, New York, 1989.
4
De onderzoekbaarheid wordt echter vergroot als de outcome vanuit waarden benaderd wordt. De sector heeft de waarden beschreven in het Visiedocument Kwaliteitskader Gehandicaptenzorg. Hieraan kan de situatie van iedere cliënt getoetst worden. Echter, de praktijk van de sector is zeer divers: cliënten ontvangen al dan niet ondersteuning op meerdere domeinen, lang- of kortdurend en de aard en intensiteit verschillen sterk. Om dezelfde reden is gebleken dat één instrument voor het meten van cliëntervaringen voor de hele sector niet toereikend is. Daarnaast speelt de diversiteit in communicatiemogelijkheden van mensen met een beperking een grote rol. Dit maakt een waaier van onderzoeksmethoden die dezelfde soort gegevens genereren, noodzakelijk.
3. Uitgangspunten Naar aanleiding van bovengenoemde analyse en ervaringen in de sector is een aantal uitgangspunten voor het totale kwaliteitsinstrumentarium in de gehandicaptenzorg geformuleerd. Zorg- en ondersteuningsplan als vertrekpunt Het zorg- en ondersteuningsplan van iedere individuele cliënt dient als vertrekpunt voor de vernieuwde werkwijze van het Kwaliteitskader Gehandicaptenzorg. Deze invalshoek biedt een aantal grote voordelen. Op deze manier wordt het werken met het Kwaliteitskader een natuurlijk onderdeel van de verbetercyclus. Per doelgroep en zorgfunctie zijn specifieke methodieken mogelijk die tegemoet komen aan de differentiatie in en communicatiemogelijkheden van mensen met een beperking, de metingen zijn met behulp van training uit te voeren door de medewerkers en instellingen zelf, ze geven een getrouw beeld van de werkelijke situatie en de respons zal hoog zijn. Belangrijk is dat het Kwaliteitskader Gehandicaptenzorg op deze manier gerelateerd wordt aan de leefwereld van de cliënt en het dagelijks handelen. Hierbij wordt expliciet aandacht geschonken aan het perspectief van wettelijk vertegenwoordigers/ouders/verwanten. Aggregeren vanuit de individuele cliënt Om tegemoet te komen aan de verschillende doelstellingen van het Kwaliteitskader Gehandicaptenzorg (toetsen, verantwoorden, transparant maken en verbeteren) en daarmee aan de verschillende informatievragen van de betrokken partijen, is het noodzakelijk gegevens te verzamelen aan de bron: de individuele cliënt. Hierdoor is het mogelijk voor alle betrokkenen gegevens te aggregeren, aan te leveren en eventueel te vergelijken op het niveau dat voor hen relevant is. Van elke cliënt kunnen immers op grond van het Kwaliteitskader Gehandicaptenzorg gegevens ‘opgehaald’ worden die leiden tot het verwezenlijken van alle doelstellingen. Doordat optimale aansluiting wordt gezocht bij het primaire proces, worden de inzet van mensen, administratieve lasten en kosten beperkt. Deze invalshoek biedt heel concrete verbetermogelijkheden voor de individuele cliënt en zijn persoonlijk begeleider, maar ook op andere aggregatieniveaus kan inzicht worden verkregen in verbetermogelijkheden. Zowel kwantitatief als kwalitatief Om zoveel mogelijk recht te doen aan de kracht en de diversiteit van de sector en de uitgangspunten zoals beschreven in het Visiedocument Kwaliteitskader Gehandicaptenzorg, wordt informatie zowel middels kwantitatieve als kwalitatieve methodieken gegeneerd. Veelal wordt een onderscheid gemaakt tussen kwantitatief als basis voor objectieve gegevens en kwalitatief voor subjectieve gegevens. Echter, ook uit meer subjectieve, kwalitatieve informatie is het mogelijk objectieve, kwantitatieve informatie te destilleren. 5
Leren en verbeteren Bevindingen over de huidige situatie vormen op verschillende niveaus (micro, meso, macro) input voor een verbeteractie. Verbeterinformatie fungeert als leerinstrument voor de professional en de professionele (‘lerende’) organisatie. Om daadwerkelijk te kunnen leren is een veilige omgeving nodig, die ook door de buitenwereld gerespecteerd wordt. Dan kan er een leerklimaat ontstaan waarin men elkaar laat meekijken en waarin van fouten geleerd kan worden zonder dat men daarop afgerekend wordt. Vertrouwen en openheid vormen hierbij kernwaarden. Daarnaast is van belang dat er sprake is van consistentie tussen de manier waarop de professional met de cliënt omgaat en de manier waarop er met de professional wordt omgegaan. Verantwoorden door openheid In dit voorstel wordt verantwoorden geplaatst in het verlengde van verbeteren. Het Kwaliteitskader Gehandicaptenzorg is daarmee ook een leerinstrument, waarin organisaties niet alleen laten zien wat goed gaat, maar ook wat niet goed gaat in het licht van het Kwaliteitskader en de zorg en ondersteuning, en wat ze doen om dat te verbeteren. Vervolgens kan de verbeterinformatie geaggregeerd worden tot verantwoordingsinformatie over wat verbeterd moet of kan worden en wat voldoet aan het Kwaliteitskader. Voorbeelden van kwaliteitsmetingen in de gehandicaptensector In de sector lopen op dit moment verschillende onderzoeken hoe de kwaliteit van de zorg en ondersteuning te meten, te verbeteren en daarover naar derden te verantwoorden. Ter illustratie enkele voorbeelden. Met de cliënt (en/of zijn vertegenwoordiger) maken medewerkers van het zorgbureau afspraken over de gewenste ondersteuning. Het gaat om afspraken op het gebied van persoonlijke ontwikkeling, (woon)omgeving, werk, activiteiten en bezigheden, contacten, relaties en gezondheid, veiligheid en welbevinden. In het Individueel Ondersteuningsplan (IOP) worden deze vastgelegd. Regelmatig wordt nagegaan hoe de ondersteuning bevalt en of er nog wensen zijn. Zo nodig vindt dan bijstelling plaats. Eenmaal per jaar wordt het plan met de cliënt geëvalueerd. Twee weken tevoren is er een gesprek van een getrainde begeleider met de cliënt (en eventueel ook verwanten) aan hand van een gesprekslijst die voldoet aan de inhoudelijke eisen aan de CQ. De gesprekslijst is toegesneden op diverse doelgroepen naar gelang hun communicatieve vaardigheden (bijvoorbeeld nu ook videomethode) en de functies die zij gebruiken (ambulante, verblijf, behandeling, werk/dagbesteding et cetera). Op individueel niveau geeft de gesprekslijst feedback aan de cliënt, verwanten en medewerkers over de kwaliteit van bestaan en of de inspanningen van de organisatie die daaraan hebben bijgedragen volgens de cliënt en hulpverlener. Alle antwoorden worden letterlijk genoteerd. Vervolgens scoren begeleider en cliënt samen deze antwoorden op een scoringslijst per cliënt, die ook de ZI-indicatoren bevat. Deze scores worden verwerkt in een geautomatiseerd systeem (Cura). Ze vormen de input bij het ondersteuningsplangesprek. Hiermee gaat de begeleider aan de slag (leercyclus). Deze werkwijze leidt tot een betere voorbereiding van de ondersteuningsplanbespreking en tot een authentiek resultaat (waar de professionals later antwoord op moeten geven). Daarnaast kunnen de gegevens (deels) op een hoger niveau geaggregeerd worden. Bijvoorbeeld tot een algemene uitspraak over hoeveel cliënten tevreden zijn over de mate waarin ze regie over hun leven ervaren. De organisatie verzamelt de gegevens zelf, onder toeziend oog van derden, en kan ze zelf of eventueel door een andere partij laten verwerken. Door de wijze van verwerken kunnen de resultaten onderdeel uitmaken van de reguliere kwartaalrapportage van de instelling. Voorbeeld 1: ‘Dit vind ik ervan’, een kwalitatieve meting gekoppeld aan de ondersteuningsplancyclus
6
Volgens Hans Reinders is goede zorg te definiëren als ondersteuning gericht op een toekomstperspectief. Eigen aan deze zorg is dat ze weet heeft van een nog onbekend gebied en naar nieuwe wegen zoekt om dit gebied te exploreren. Goede zorg wordt daarom opgevat als een leerproces waaraan de begeleider inhoud en betekenis geeft in een voortdurende dialoog met de cliënt, met gebruikmaking van zijn eigen persoonlijkheid en talenten. Echte kwaliteit in de ondersteuning van mensen met een verstandelijke beperking bestaat volgens deze optiek uit twee aspecten, namelijk: het opbloeien van cliënten en de relatie. Nieuwe wegen openen, waardoor mensen kunnen groeien. Om de kwaliteit van de verbinding tussen medewerker en cliënt wetenschappelijk vast te stellen wordt gebruik gemaakt van de methode participerende observatie. De participerend observant kijkt mee met de begeleider en beschrijft nauwkeurig wat hij doet, en vraagt hem daarna naar een eigen oordeel over wat er met de cliënt gebeurt. De medewerker wordt aangesproken op de eigen visie op het werk en langs die weg meegenomen in het verbeteren van kwaliteit. Oftewel inspiratie bieden om zijn werk beter te doen. Dit instrument richt zich niet op verantwoordingsinformatie en de ZI- en CE-indicatoren blijven hier buiten beschouwing. De observaties resulteren in een antropologische beschrijving van het handelen van de zorgverlener in het licht van (ervaren) kwaliteit van bestaan van de cliënt, relatie zoeken tussen output en outcome, met feedback voor verbeteren. Deze methode lijkt zeer vruchtbaar en is nu nog tijdrovend en arbeidsintensief. De onderzoekers geven echter aan op korte termijn een variant te ontwikkelen waarbij het de bedoeling is dat de organisaties gegevens zelf kunnen verzamelen in een beperkte doorlooptijd. Een trainingsmodule wordt daarvoor opgezet. Voorbeeld 2: ‘Beelden van kwaliteit’ Een andere organisatie start met vraagverheldering van de cliënt aan hand van een methodiek, waarbij ook de SIS (Support Intensity Scale) wordt afgenomen. Aan hand hiervan worden doelen, perspectief en ondersteuningsbehoefte vastgesteld en vervolgens het gewenste zorgaanbod bepaald. De afspraken worden vastgelegd in het persoonlijk ondersteuningsplan. Periodiek (een maal per anderhalf jaar) vindt afname plaats van de Persoonlijke Ondersteuningsuitkomsten Schaal (POS). Deze meet op basis van specifieke indicatoren (ontleend aan Schalock), de kwaliteit van het bestaan van de betreffende cliënt. De POS bestaat uit twee vragenlijsten. Deze worden in een interview met de persoon zelf en een interview met een begeleider doorgenomen. Wezenlijk hierbij is dat de items beantwoord worden op basis van zo hard mogelijke gegevens / feiten, die daarom ook voorafgaand aan de interviews verzameld moeten worden. De schaal resulteert in scores over de drie factoren en de acht domeinen van Kwaliteit van bestaan. Op individueel niveau geeft de POS feedback aan de persoon, familie en ondersteuners over de kwaliteit van leven en geeft antwoorden op de vraag of inspanningen iets hebben opgeleverd. Op basis van de uitkomsten vindt zo nodig bijstelling plaats van de afspraken en van het ondersteuningsplan. Op locatie- en organisatieniveau geeft de POS informatie die bestuur, leidinggevenden en ondersteuners kunnen gebruiken bij het verbeteren van die ondersteuning. En op basis van meer resultaten is het mogelijk om meer en meer zicht te krijgen op, en dus ook te sturen met, de individuele organisatiegerelateerde en samenlevingsfactoren die van invloed zijn op de kwaliteit van bestaan van cliënten. Voorbeeld 3: Persoonlijke Ondersteuningsuitkomsten Schaal (POS)
7
4. Ontwerpkader Tegemoetkomen aan de informatievragen van de verschillende betrokken partijen en aan de voorgaande uitgangspunten leidt in dit voorstel tot een aantal condities voor een vernieuwde werkwijze Kwaliteitskader Gehandicaptenzorg. De condities hebben zowel betrekking op het instrumentarium als op de logistieke ondersteuning van deze processen. Daarnaast is het op deze manier mogelijk in de gegevensverzameling ruimte te bieden voor het subjectieve in de zorg en ondersteuning. 1. De gegevens ondersteunen het uitvoeren van het zorg- en ondersteuningsplan c.q. het primaire proces: informatie die professionals en organisaties ondersteunt bij de verbetering van hun werkprocessen in het licht van de kwaliteit van bestaan van hun cliënten. Dit betekent voor instellingen een (gedeeltelijke) standaardisatie van het zorg- en ondersteuningsplan. 2. Het instrumentarium genereert voldoende informatie om de verschillende partijen (cliënten, zorgverleners, organisaties, de IGZ, zorgkantoren en VWS) een indicatie te geven van de kwaliteit van de geboden zorg en ondersteuning op het niveau dat voor hen van belang is. 3. De aanpak biedt ruimte om het instrumentarium te laten aansluiten op verschillende doelgroepen en settings in de sector. 4. De toepassing van het instrumentarium is mogelijk met een beperkte inzet van mensen, administratieve lasten en kosten onder meer doordat het geïntegreerd kan worden in de zorg- en ondersteuningsplansystematiek. 5. De tijd tussen het verzamelen van de gegevens en het krijgen van feedback wordt kort gehouden. 6. Het Kwaliteitskader Gehandicaptenzorg biedt ruimte voor zowel kwantitatieve (te vergelijken) als kwalitatieve benaderingen (op een andere wijze te vergelijken). 7. Er wordt waar mogelijk aansluiting gezocht bij al ontwikkeld instrumentarium. Uitgaande van bovengenoemde condities rust het vaststellen van kwaliteit in dit voorstel op drie pijlers: de pijler kerngegevens, de pijler cliëntervaringsgegevens op basis van het zorg- en ondersteuningsplan en de pijler kwalitatieve informatie over de zorgrelatie (zie tabel 1). Karakterisering pijler Pijler kerngegevens: kernset van objectieve indicatoren die (zoveel mogelijk) voor iedereen gelden. Informatie die uit te drukken is in maat en getal, met het oog op vergelijking. Waar mogelijk en gewenst wordt gebruik gemaakt van de huidige ZIindicatoren. Te ontwikkelen op korte termijn, d.w.z. tijdig voor JMV over 2011. Pijler cliëntervaringsgegevens op basis van het zorgen ondersteuningsplan: een kernset van subjectieve indicatoren welke gekwantificeerd worden betreffende de geleverde zorg en ondersteuning (proces, inhoud en uitkomst). Gereed eind 2011.
Pijler kwalitatieve informatie over de zorgrelatie. Nog te ontwikkelen, komt op langere termijn gereed. Tabel 1 Karakterisering pijlers kwaliteitsmeting
Over de wijze van meten (meetmoment, methode, instrumentarium) Meting vooral op organisatieniveau, zoveel mogelijk te destilleren uit de gegevens waarover instellingen toch al beschikken, bijvoorbeeld die ze in het kader van het JMV moeten aanleveren. De systematiek is vergelijkbaar zijn met die van de huidige ZI. Te denken valt aan een selectie van de huidige ZI op basis van validiteit, betrouwbaarheid en zeggingskracht om de hiermee vrijgekomen energie te richten op de overige pijlers/de essentie: de cliënt. Bij de jaarlijkse evaluatie van het zorg- en ondersteuningsplan worden gegevens verzameld op individueel niveau (dus scores per cliënt), deze worden vervolgens geaggregeerd per eenheid/doelgroep e.d. De methode is toegesneden op de behoefte en mogelijkheden van cliënten, waarbij zoveel mogelijk cliënten zelf worden bevraagd. Deze kan dus verschillen per organisatie en/of doelgroep. Te denken valt aan een selectie van bestaande instrumenten uit het werkveld, en mogelijk ook (voor bepaalde doelgroepen) een CE-index. Kortom: een waaier van instrumenten. Nog te ontwikkelen werkwijze die recht doet aan de eigenheid van de gehandicaptenzorg en de relatie tussen cliënt en professional centraal stelt.
8
Voor alle pijlers geldt dat het doel van de gegevensverzameling voor de zorginstelling het genereren van verbeterinformatie op cliëntniveau is. Waar mogelijk wordt deze informatie vervolgens op geaggregeerd niveau omgezet in verantwoordingsinformatie. Aan de meetmethode en meetinstrumenten binnen alle pijlers worden kwaliteitseisen gesteld. Organisaties verantwoorden zich door aan te geven welke methode ze hebben gebruikt en wat de uitkomsten daarvan zijn. De belangrijke verschillen met de kwaliteitsmetingen tot dusver zijn in onderstaande tabel te zien. Aspect Primair doel Verhouding tot primair proces Aansluiting bij zorg- en ondersteuningsplancyclus Niveau van informatieverzameling Meetmethode Meetperiode Verbetercyclus Inzet mensen, administratieve lasten en kosten
Operationalisatie tot nu toe Verantwoorden Onderbrekend Nee
Voorgestelde aanpak Verbeteren en verantwoorden Ondersteunend Ja
Organisatorische eenheid Identiek Kwantitatief Meetweken Lang Incidenteel Intensief
Cliëntniveau Divers Kwantitatief en kwalitatief Meetjaar Kort Structureel Minder intensief
Tabel 2 Huidige kwaliteitsmeting versus voorgestelde kwaliteitsmeting
5. Stappenplan Dit stappenplan geeft aan welke stappen er de komende maanden gezet worden om voor 1 juli 2011 een concrete uitwerking te hebben voor het vernieuwde Kwaliteitskader Gehandicaptenzorg. Op kritische momenten zal steeds een toets op draagvlak binnen de VGN plaatsvinden. Stap 1: overleg partners (januari – februari 2011) Nadat op 27 januari 2011 de Algemene Ledenvergadering van de VGN heeft ingestemd met dit plan van aanpak, komen op 10 februari 2011 de Stuur- en Projectgroep Kwaliteitskader Gehandicaptenzorg bij elkaar. De VGN zal hen informeren en uitnodigen zich te verbinden aan de voorgestelde koers. Tevens worden afspraken gemaakt over rollen en de samenwerking bij de uitwerking van het vernieuwde kader gericht op de geschetste drie pijlers voor het zichtbaar maken van kwaliteit, te weten objectief (harde meetgegevens), subjectief (cliëntervaringen) en de relatie cliënt-professional (kwalitatieve methode – verbeterinformatie). De uitkomsten van deze stap legt de VGN vast in een werkplan dat wordt besproken met het ministerie van VWS en in hernieuwde samenwerkingsafspraken. Stap 2: operationalisering van het referentiekader (februari – april 2011) Instellen van een klankbordgroep van experts. Mensen met gezag en aanzien die hun sporen in de sector verdiend hebben, worden uitgenodigd om in interactie kennis te delen en gemeenschappelijk te maken. De inhoudelijke lijn wordt geïnitieerd en bewaakt door deze klankbordgroep. Daarnaast worden ter zake deskundigen, verenigd in een ‘club van wijzen’, benaderd voor een actieve bijdrage.
9
A) Operationalisatie van de pijler objectief/harde meetgegevens. Voorgesteld wordt door de Regieraad Kwaliteit van Zorg een Ronde Tafel conferentie te laten organiseren waarin een gedragen kernset van objectieve indicatoren wordt vastgesteld (maart 2011). De uitgenodigde deelnemers vertegenwoordigen de verschillende partijen en perspectieven (cliënten- en verwantenorganisaties, IGZ, ZN, VWS, beroepsorganisaties, VGN, experts). B) Pijler cliëntervaringen en relatie cliënt professional. Voorgesteld wordt door de Regieraad Kwaliteit van Zorg een Ronde Tafel conferentie te laten organiseren waarin een gedragen kernset van subjectieve indicatoren wordt vastgesteld. De uitgenodigde deelnemers vertegenwoordigen de verschillende bovengenoemde partijen en perspectieven. Voorgesteld wordt deze Ronde Tafel conferentie te koppelen aan een masterclass over kwalitatieve manieren van kwaliteit meten. C) Pijler relatie cliënt-professional. Op aangeven van de ‘club van wijzen’ en in samenspraak met de klankbordgroep van experts identificeren van veelbelovende praktijken binnen de gehandicaptenzorg en uit andere sectoren. Een door de VGN onder leden uitgevoerde inventarisatie van werkwijzen kwaliteitsmeting kan hierbij behulpzaam zijn. Achtereenvolgens 1) analyseren veelbelovende praktijken, 2) beschrijven veelbelovende praktijken, 3) in samenspraak met de klankbordgroep en de ‘club van wijzen’ uitspraken doen welke methoden en instrumenten voldoende valide en betrouwbaar zijn. Het doel van deze stap is enerzijds te komen tot een gedragen reductie van indicatoren en anderzijds per indicator vast te stellen op welke wijze gegevens hierover worden verzameld. Stap 3: Samenhang aanbrengen tussen de pijlers en meetmodel opstellen (mei - juni 2011) Het doel van deze stap is te bepalen of de afzonderlijke instrumenten aan hun doel beantwoorden en het opstellen van een samenhangend meetmodel. Hiervoor wordt een bijeenkomst georganiseerd waaraan zowel experts (klankbordgroep en ‘club van wijzen’) als de verschillende partijen en ZiZo deelnemen. Stap 4: Toets of het werkt (juni – december 2011) Aan de hand van pilot(s) en/of simulatie wordt een praktijkproef gedaan. Bij enkele organisaties wordt bij wijze van proef een rapportage opgesteld volgens de besproken werkwijze. Deze rapportages worden besproken met de partijen in de Stuur- en Projectgroep om vervolgens met hen vast te stellen waaraan de rapportage van een organisatie moet voldoen. Werkwijze en organisatie Het plan van aanpak vereist een werkwijze en organisatie waarin snel en slagvaardig gehandeld wordt en alle partijen zich betrokken voelen. De uitvoering moet bij een beperkte groep mensen worden belegd, die goed op elkaar zijn ingespeeld en het vertrouwen hebben van alle betrokken partijen. Dit team werkt in alle openheid. Documenten en voortgangsrapportages zijn voor alle partijen toegankelijk en kunnen door hen van commentaar worden voorzien.
10
Bijlage 1 Visiedocument Kwaliteitskader Gehandicaptenzorg Kwaliteit van bestaan omvat acht domeinen: lichamelijk welbevinden, psychisch welbevinden, inter-persoonlijke relaties, deelname aan de samenleving, persoonlijke ontwikkeling, materieel welzijn, zelfbepaling en belangen. Professionele gehandicaptenzorg is gericht op het bevorderen dan wel in stand houden van de kwaliteit van bestaan van mensen met een beperking. Het gaat om individuele afspraken afgestemd op de individuele vraag van en in dialoog met de cliënt(vertegenwoordiger), vastgelegd in het zorg- en ondersteuningsplan. Kortom: per individuele cliënt wordt binnen de grenzen van de AWBZ een aanbod op maat gecreëerd, al dan niet op alle domeinen. Rol/verantwoordelijkheid cliënt(vertegenwoordiger): kenbaar maken ondersteuningsbehoefte. Rol/verantwoordelijkheid zorgaanbieder: adviserende en ondersteunende rol in vaststellen ondersteuningsbehoefte. Zorgaanbieders en beroepsbeoefenaren kunnen niet verantwoordelijk worden geacht voor de kwaliteit van bestaan van cliënten. Ze zijn verantwoordelijk voor een goede kwaliteit van de afgesproken zorg en ondersteuning en hebben de ambitie zo een bijdrage te leveren aan de kwaliteit van bestaan, maar uiteindelijk is het de cliënt zélf die een invulling geeft aan kwaliteit van bestaan. Het hebben van regie over het eigen leven. Eigen regie van mensen met een beperking is een centrale waarde in zorg en ondersteuning. Mensen voeren regie over hun eigen leven en van daaruit ook regie over de zorg en ondersteuning die zij ontvangen. Zorg en ondersteuning komen op geleide van de wensen en behoeften van de cliënt(vertegenwoordiger) tot stand, binnen de vigerende wettelijke en financiële kaders en de professionele standaarden. Rol/verantwoordelijkheid professional: vraaggerichte en responsieve attitude, het creëren van een uitdagende en tegelijk veilige omgeving, die het proces van empowerment stimuleert en versterkt, soms in dialoog de ondersteuningsvraag van cliënten overstijgen bijvoorbeeld bij reëel gevaar voor de cliënt of anderen. Rol/verantwoordelijkheid zorgaanbieder: vraaggericht werken gericht op versterken cliënt en eigen regie cliënt, dialoog en comakership tussen cliënt en zorgaanbieder, cliëntondersteuning ten behoeve van hulpvraagverduidelijking. Voor ieder mens zijn er grenzen aan zeggenschap; daar waar dit ten koste gaat van zichzelf of van anderen of daar waar de beschikbare middelen en individuele mogelijkheden niet toereikend zijn om alle wensen te vervullen.
11
Bijlage 2 Regieraad Kwaliteit van Zorg De Regieraad Kwaliteit van zorg benoemt4 als actuele thema’s op het terrein van kwaliteitsbeleid in de V&V: • Hoe kan kwaliteit weer steviger worden verankerd aan het primaire proces? • Hoe kan het werken aan kwaliteit worden vereenvoudigd? (…) De gangbare kwaliteitssystemen geven een landelijk uitgelijnd kader met thema’s als een verzorgd lichaam, gezondheidsbescherming, zinvolle dagactiviteit, enzovoort. Dat is winst. Tegelijk is in recente jaren een tendentie ontstaan waarbij de kwaliteitskaders en ermee verbonden indicatoren vooral worden toegepast voor externe verantwoording. (…) In deze trend ondervindt de zorgsector een toenemende verantwoordingsdruk. Boven de landelijk afgesproken indicatoren komen extra lijstjes van de Inspectie Gezondheidszorg of van de zorgverzekeraars. Dit past bij een samenleving waar het vermijden van risico’s steeds pregnanter naar voren komt. De keerzijde ervan –zo maken de gesprekspartners duidelijk- gaat steeds meer wringen. Beroepskrachten op de werkvloer ervaren de kwaliteitskaders als iets van buitenaf; niet als een inspirerende opdracht voor henzelf. Belangrijk is dat hierover een maatschappelijk debat plaatsvindt: dat het probleem helder wordt benoemd als aanzet naar een strategie voor komende jaren waarin de opdracht om kwaliteit te realiseren weer steviger verankerd is aan het primaire zorgproces. Een tweede thema dat veel aandacht trekt, is de noodzakelijke vereenvoudiging van het werken aan kwaliteit. Er zijn voldoende hulpmiddelen zoals zorginhoudelijke indicatoren, klantwaarderingsonderzoek, het individueel zorgplan. Het is niet nodig dat er nog extra zaken bijkomen. Stroomlijning is een belangrijke opdracht voor de komende jaren; en daarnaast een betere toerusting van beroepskrachten om belangrijke kwaliteitsthema’s goed op te pakken in dialoog met de cliënten en met elkaar.
4
Memo kwaliteit van zorg in V&V t.b.v. samenspraak met de sector in ronde tafels, J. Coolen & D. Dreesens, bureau Regieraad, okt. 2010
12
Bijlage 3 Kwaliteitsdenken in de langdurige zorg Nies5 neemt de volgende trends waar: • Van controle en inspectie door overheden naar zelfregulering naar certificering door derden • Van minimumnormen naar optimaal functioneren • Van proces en structuur naar resultaten: output en outcome • Van kwaliteit van zorg naar kwaliteit van leven/bestaan • Mensbeeld van een afhankelijke zorgvrager naar betekenisvol persoon met een levensdoel Hij signaleert over het kwaliteitsbeleid in de langdurige zorg: • Het gezondheidszorgmodel is niet toereikend • Protocollen en richtlijnen werken anders, kwaliteit van zorg is te smal concept: kwaliteit van leven/bestaan • Het draait om begrippen als participatie, waardigheid, onafhankelijkheid, autonomie, persoonlijke levensvervulling en menselijke waardigheid (lastig in kaart te brengen, we hebben niet veel alternatieven) Generatie Eerste Tweede Derde Vierde
Accent Expliciteren processen – kwaliteitscontrole Ind. Zorg- en Ondersteuningsplannen Tevredenheidsonderzoek Verregaande samenwerking of reorganisatie Geen vaste structuren
Doel KVZ inzichtelijk maken en beheersen: minimum eisen Verbeteren zorg voor patiënten/cliënten Hoe vraag van de cliënt/patiënt beantwoorden? Zorg richten op leven dat bij cliënt past.
Wat betreft het kwaliteitsbeleid bevinden veel Nederlandse zorginstellingen zich inmiddels in de 3de generatie, waarin sprake is van verregaande samenwerking of reorganisatie met als doel de vraag van de cliënt/patiënt te beantwoorden. Daarbij wordt echter instrumentarium gehanteerd uit de 1ste generatie, namelijk het expliciteren van processen/kwaliteitscontrole met als doel KVZ inzichtelijk maken en beheersen. Dat geeft frictie.
5
Presentatie ‘Verreikende zorgen om verrijkende kwaliteitssystemen’, op IGZ-congres te Utrecht 7 december 2010.
13
Bijlage 4 Primair Proces Het primair proces in de gehandicaptenzorg worden door Schalock en Buntinx (2010)6 als volgt weergegeven:
Op basis van diagnose en beeldvorming en de ondersteuningsbehoefte van een cliënt, wordt de ondersteuning cyclisch vormgegeven. In samenspraak met de cliënt en/of diens vertegenwoordigers worden doelen gesteld en bepaald hoe daaraan gewerkt gaat worden. Het zorg- en ondersteuningsplan neemt hierin een centrale plek in. De gemaakte afspraken worden na verloop van tijd geëvalueerd en zo nodig aangepast. Aan de hand van de vastgestelde kwaliteit van bestaan wordt getoetst hoe de geboden ondersteuning heeft bijgedragen aan de gewenste uitkomst. Kwaliteit van bestaan is een individueel gegeven en wordt ingevuld door het individu. De instelling biedt voorwaarden om tot een zo goed mogelijke invulling te komen.
6
R. Schalock et al. (2010). Intellectual Disability. Definition, Classification and Systems of Supports. 11th Edition. Washington, D.C.: AAIDD.
14
