Plan van aanpak Overheveling TNF alfaremmers

Plan van aanpak ‘Overheveling TNF‐alfaremmers’

8 juli 2011

Verantwoording Dit plan van aanpak biedt ziekenhuizen een handvat bij de overheveling van TNF‐alfaremmers van het Geneesmiddelenvergoedingssysteem (GVS) naar het ziekenhuiskader en beoogt ziekenhuizen een indruk te geven van de praktische consequenties die de overheveling van dure geneesmiddelen voor het ziekenhuis en de apotheek van het ziekenhuis zal krijgen. Het plan van aanpak biedt ziekenhuizen een kapstok om gefundeerd keuzes te maken voor de korte, middellange en lange termijn. Dit plan van aanpak is tot stand gekomen in nauwe samenwerking tussen de NVZ vereniging van ziekenhuizen (NVZ), de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU), de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers (NVZA) en de Nederlandse Vereniging voor Poliklinische Farmacie (NVPF). Dit plan van aanpak wordt aangeboden aan de ziekenhuizen en de apotheken van de ziekenhuizen. Dit document is een 'levend' stuk, dat indien nodig zal worden aangevuld met nieuwe inzichten en zal worden aangepast aan de actualiteit. Het is de bedoeling dat begin september een tweede versie van dit plan van aanpak wordt uitgebracht, waarin suggesties en ervaringen van ziekenhuizen en andere betrokken organisaties zijn verwerkt. Reacties kunnen vóór 15 augustus gestuurd worden naar: [email protected]

Pagina 2 van 40 Plan van aanpak 'Overheveling TNF‐alfaremmers' is een gezamenlijk product van: NVZ vereniging van ziekenhuizen (NVZ), Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra ( NFU), Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers (NVZA) en Nederlandse Vereniging voor Poliklinische Farmacie (NVPF)

Inhoudsopgave Hoofdstuk 1 Hoofdstuk 2 Hoofdstuk 3 Hoofdstuk 4 Hoofdstuk 5 Hoofdstuk 6 Hoofdstuk 7

Inleiding en probleemstelling 1.1 Inleiding 1.2 Kengetallen 1.3 Huidige situatie qua zorg, organisatie en financiering 1.4 Overheveling specialistische geneesmiddelen 1.5 Diverse organisatiemodellen voor levering, distributie en toediening van dure geneesmiddelen

5 5 6 8 9 9

Nulmeting TNF‐alfaremmers

11

Inventarisatie landelijke organisaties voor distributie en toediening van geneesmiddelen in de thuissituatie

12

Stakeholders en hun belangen en wensen 4.1 Patiënten 4.2 Tweedelijns behandelaars/zorgverleners 4.2.1 Medisch specialisten 4.2.2 Verpleegkundigen/nurse practitioners/(reuma)consulenten 4.2.3 Tweedelijns apothekers 4.2.4. Raad van Bestuur/management/ziekenhuisorganisatie 4.2.5 Eerstelijns behandelaars 4.2.6 Zorgverzekeraars 4.2.7 Fabrikanten

15 15 15 15 16 16 16 17 17 18

Keuzes maken 5.1 Organisatiemodellen voor levering, distributie en toediening van specialistische geneesmiddelen 5.2 Beslismatrix 5.2.1 Toelichting op de verschillende determinanten (bovenste rij) 5.2.2 Toelichting op de werkzaamheden (linker kolom) 5.3 Invullen van de matrix

19 19 20 21 22 24

Inkoop zorg en geneesmiddelen 6.1 Gemeenschappelijke inkoop 6.2 Inkoop via eigen ziekenhuis

26 26 26

Het integrale specialistische farmaceutische zorgpad 7.1 Eén generiek zorgpad met daarin alle zorgactiviteiten van de apotheker van het ziekenhuis

27 27


Hoofdstuk 8 Hoofdstuk 9 Bijlagen

Rekenvoorbeelden 8.1 Formatie apotheek, distributiefunctie en kosten

30 30

Beleid, regelgeving en bekostiging 9.1 Beleid en beleidsregels 9.1.1 Beleid 9.1.2 Beleidsregels 9.2 Bekostiging, declaratie en registratie 9.2.1 Huidige situatie 9.2.2 Vanaf 1 januari 2012

35 35 35 36 36 36 37

40


Hoofdstuk 1 Inleiding en probleemstelling Inleiding Vorig jaar heeft de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) de Kamer geïnformeerd over het voornemen om bepaalde (dure) specialistische geneesmiddelen integraal en exclusief onder de ziekenhuisbekostiging te brengen (‘overheveling’). Het gaat hierbij om enkele tientallen geneesmiddelen die deel uitmaken van de medisch‐specialistische behandeling, maar als ziekenhuisverplaatste zorg in de thuissituatie worden toegediend en momenteel worden bekostigd via het geneesmiddelenvergoedingssysteem (GVS). Gestart zal worden met de overheveling in 2012 van de TNF‐alfaremmers en drie (specialistische) geneesmiddelen die worden toegepast bij indicaties waarvoor ook de TNF‐alfaremmers worden voorgeschreven. Op 11 mei 2011 heeft de Minister de voorhangbrief "bekostiging dure geneesmiddelen (TNF‐ alfaremmers)" naar de Tweede Kamer gezonden (bijlage 1). Deze geneesmiddelen maken na overheveling geen deel meer uit van de aanspraak op farmaceutische zorg (GVS), maar uitsluitend van de Zorgverzekeringswet prestatie geneeskundige zorg. Redenen hiervoor zijn volgens de minister: 1. Meer eenduidige bekostigingssystematiek voor deze geneesmiddelen. Nu blijkt met enige regelmaat een afbakeningsproblematiek die ‐ volgens het CVZ ‐ kan leiden tot ongewenste situaties waarbij zorginhoudelijke overwegingen ondergeschikt kunnen raken aan financiële overwegingen. 2. Regie bij het ziekenhuis voor specialistische geneesmiddelen die onderdeel zijn van de medisch specialistische behandeling. 3. Doelmatige inkoop is beter gewaarborgd als de betreffende geneesmiddelen integraal onder de ziekenhuisbekostiging worden gebracht. Bundeling tussen vraag en inkoop biedt betere randvoorwaarden voor prijscompetitie tussen middelen. De minister gaat ervan uit dat ziekenhuizen met deze maatregel structureel 50 miljoen euro per jaar kunnen besparen op de inkoop van deze geneesmiddelen. Ziekenhuizen kunnen de zorg kostendekkend declareren bij de zorgverzekeraar. De te realiseren besparing op de TNF‐alfaremmers krijgt een plek in het macrokader: het naar het ziekenhuiskader over te hevelen bedrag aan extramurale kosten van TNF‐alfaremmers wordt met 50 miljoen euro verlaagd. Dit plan van aanpak is een ondersteuning bij overheveling van dure geneesmiddelen naar het ziekenhuiskader en beoogt u een indruk te geven van de praktische consequenties die de overheveling dure medicijnen voor uw ziekenhuis en apotheek zal krijgen. Het plan van aanpak biedt u een kapstok om gefundeerd keuzes te maken voor de korte, middellange en lange termijn. Pagina 5 van 40 Plan van aanpak 'Overheveling TNF‐alfaremmers' is een gezamenlijk product van: NVZ vereniging van ziekenhuizen (NVZ), Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra ( NFU), Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers (NVZA) en Nederlandse Vereniging voor Poliklinische Farmacie (NVPF)

Voor het uitwerken van uw keuzes kunt u desgewenst ondersteuning vragen aan de brancheorganisaties en samenwerkingsverbanden: ‐ NVZ vereniging van ziekenhuizen (NVZ) ‐ Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU) of de beroepsverenigingen: ‐ Nederlandse Vereniging van Ziekenhuis apothekers (NVZA) ‐ Nederlandse Vereniging voor Poliklinische Farmacie (NVPF)

Kengetallen De op dit moment beschikbare TNF‐alfaremmers zijn: 1. Infliximab (Remicade) Voornamelijk intramurale toepassing. Extramuraal gebruik beperkt. 2. Adalimumab (Humira) 3. Etanercept (Enbrel) 4. Certolizumab pegol (Cimzia) 5. Golimumab (Simponi) Tegelijkertijd met de TNF‐alfaremmers zullen de volgende drie geneesmiddelen worden overgeheveld. Deze (specialistische) geneesmiddelen worden toegepast bij indicaties waarvoor ook de TNF‐alfaremmers worden voorgeschreven: 1. Abatacept (Orencia) 2. Anakinra (Kineret) 3. Ustekinumab (Stelara) Bovenstaande drie producten zijn ‐ net als de TNF‐alfaremmers ‐ geneesmiddelen die uitsluitend door een medisch specialist worden voorgeschreven en zijn ook onderdeel van de medisch‐ specialistische behandeling. Deze geneesmiddelen worden toegepast bij indicaties waarbij ook de TNF‐alfaremmers worden toegepast1.

1

Voor meer informatie verwijzen wij u naar de voorhang bekostiging TNF‐alfaremmers d.d. 11 mei (bijlage 1)


Met het oog op het doel van de maatregel overheveling dure geneesmiddelen, namelijk ten aanzien van de bekostiging een gelijk speelveld te creëren, is het aangewezen om ook deze producten gelijktijdig met de TNF‐alfaremmers over te hevelen. Mogelijke "weglekrisico's" door strategisch voorschrijfgedrag worden zo voorkomen. Deze geneesmiddelen worden door medisch specialisten voorgeschreven bij onder andere de volgende indicaties: reumatoïde artritis, juveniele ideopatische artritis (jeugdreuma), ziekte van Bechterew (ontstekingsziekte van de wervelkolom en heupgewrichten), ziekte van Crohn (ontstekingsziekte van het hele darmstelsel), colitis ulcerosa (ontstekingsziekte van de dikke darm), plaque psoriasis (schilferende huidziekte), artritis psoriatica (combinatie van gewrichtsontstekingen en de huidziekte psoriasis), uveitis, sarcoïdose, hidradenitis suppurativa, ziekte van Behcet. Bij de overheveling gaat het uitsluitend om middelen die (ook) extramuraal worden toegediend. Dat betekent dat bijvoorbeeld rituximab en tociluzimab niet in deze tabel zijn opgenomen. Onderstaande tabel geeft een overzicht van de indicaties behorende bij de hierboven genoemde geneesmiddelen. Overzicht van indicaties van de middelen in het TNF cluster, de sub-indicaties kunnen per geneesmiddel verschillen. stofnaam abatacept adalimumab anakinra certolizumab etanercept golimumab

infliximab

ustekinumab

merknaam vorm behand/jaar

Stelara injectie 4-5

geregistreerd: reumatoide artritis juveniele idiopatisch artritis Bechterew artritis psoriatica plaque psoriasis Crohn colitis ulcerosa off label: uveitis Behcet sarcoidose hidradenitis Wegener Takayasu

Orencia infuus 13

Humira injectie 26-52

Kineret injectie 365

Cimzia injectie 26

Enbrel injectie 52-104

Simponi injectie 12

Remicade infuus 6-12

x x

x x x x x x

x

x

x x x x x

x

x

x x

x x x x x

x x x

x x x x

x

TNF‐alfaremmers staan aan kop bij de uitgaven voor geneesmiddelen over 2010. Dit blijkt uit cijfers van de Stichting Farmaceutische Kengetallen (SFK) (www.sfk.nl). Adalimumab (Humira®) en etanercept (Enbrel®) waren goed voor een omzet van respectievelijk 176 en 148 miljoen euro. Dat is een stijging van 14% omzet voor alleen deze beide middelen samen. Pagina 7 van 40 Plan van aanpak 'Overheveling TNF‐alfaremmers' is een gezamenlijk product van: NVZ vereniging van ziekenhuizen (NVZ), Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra ( NFU), Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers (NVZA) en Nederlandse Vereniging voor Poliklinische Farmacie (NVPF)

x

Uitgaven TNF‐alfaremmers extramuraal Humira® Enbrel® Cimzia®, Orencia®, Anakinra®, Simponi® Remicade (extramurale uitgaven)

ca. 350 mio 176 mio 148 mio ± 20 mio ± 6 mio

Volgens een schatting van het Ministerie van VWS gaat het bij de aflevering om circa 25.000 tot 30.000 patiënten onder wie naar schatting maximaal 5% (zijnde circa 1500 patiënten) de middelen bij thuisbezorging tevens toegediend krijgen.

Huidige situatie qua zorg, organisatie en financiering Momenteel zijn TNF‐alfaremmers opgenomen in het GVS en worden ‐ indien extramuraal gebruikt ‐ vergoed door de zorgverzekeraar, waarbij het extramurale gebruik van infliximab (Remicade) steeds meer beperkt wordt. Qua vergoeding geldt hiervoor de officiële lijstprijs in de Taxe: de zogenaamde Apotheek Inkoop Prijs (AIP) + receptregelvergoeding ‐ clawback. Deze manier van vergoeding wordt geacht de gemiddelde kosten van geneesmiddelen en de aflevering aan de balie te dekken. Bij distributie van TNF‐alfaremmers worden echter ook additionele kosten gemaakt: 1. Gekoelde levering in de thuissituatie (of andere plek). 2. Eventuele (thuis)toediening van deze middelen bij patiënten die deze zorg behoeven. Tot op heden worden deze middelen meestal geleverd door een zogenoemde "unieke leverancier" die middels een overeenkomst met de fabrikant het alleenrecht heeft deze middelen ‐ eventueel met als tussenschakel een openbare apotheek ‐ te leveren. Vaak is hieraan gekoppeld de mogelijkheid het middel ook thuis te laten toedienen, indien hiervoor indicatie bestaat. Bij de unieke leveranciers worden de gekoelde thuisdistributie en thuistoediening betaald uit het inkoopvoordeel. ApotheekZorg gaf hierover in haar presentatie (op 8 februari 2011 )de volgende cijfers: 30.000 TNF‐alfa‐gebruikers 150.000 leveringen per jaar Bij 3% van de TNF alfa gebruikers wordt elke toediening verzorgd = 35.000 toedieningen.


Overheveling specialistische geneesmiddelen Overheveling van specialistische geneesmiddelen naar de ziekenhuizen betekent dat de geneesmiddelgroep TNF‐alfaremmers per 1 januari 2012 van het GVS wordt uitgesloten en de aanspraak van de verzekerde wordt ondergebracht onder de geneeskundige zorg. De daarbij behorende financiering zal worden overgeheveld van de extramurale farmacie (de openbare apotheek) naar het ziekenhuiskader. Ziekenhuizen worden dus vanaf 2012 verantwoordelijk voor inkoop, de aflevering en toediening van TNF‐alfaremmers. Daarnaast kunnen zelfstandige behandelcentra (ZBC's) deze geneesmiddelen toedienen. VWS zal onderzoeken of overheveling vanaf 2013 van andere groepen specialistische geneesmiddelen uitvoerbaar is. In brieven aan de Tweede Kamer heeft de minister al een paar geneesmiddelgroepen genoemd die eventueel voor overheveling in aanmerking komen, zoals groeihormonen, fertiliteitshormonen, immunoglobulinen2 en weesgeneesmiddelen. In de Tweede Kamer is in dat kader ook gesproken over de erytropoëse‐stimulerende middelen.

Diverse organisatiemodellen voor levering, distributie en toediening dure geneesmiddelen Er zijn diverse mogelijkheden om de overheveling van specialistische geneesmiddelen ‐ per 2012 te beginnen met de TNF‐alfaremmers ‐ in de praktijk vorm te geven. Mogelijkheden voor het ziekenhuis zijn bijvoorbeeld: Volledig uitbesteden aan een andere organisatie. Farmaceutische zorg regelen binnen het ziekenhuis en uitbesteden distributie en toediening. Farmaceutische zorg regelen binnen het ziekenhuis en "eigen (lokale) distributie en toediening. Hybride. Deze opties worden verder uitgewerkt en toegelicht in hoofdstuk 5. Bij de uiteindelijke keuze is het van belang een aantal zaken te wegen: 1. Belangrijk is te realiseren dat deze overheveling waarschijnlijk niet beperkt zal blijven tot de TNF‐alfaremmers, maar gevolgd zal worden door andere specialistische geneesmiddelen. Evenzeer is het goed u te realiseren dat het zowel om inhoudelijke als financiële overwegingen 2. een trend zal worden steeds meer specialistische tweedelijnszorg buiten het ziekenhuis vorm en inhoud te geven. 3. En tenslotte is het van belang ‐ zeker ook indien ziekenhuizen afgerekend worden op hun voorschrijf‐ en aflevergedrag ‐ de nadruk te leggen op zinnig en zuinig gebruik van geneesmiddelen.

2

Menzis vergoedt, vooruitlopend op het beleid van VWS, per 1 januari 2010 bepaalde geneesmiddelen (waaronder de immunoglobulinen) al niet meer via het GVS. De bekostiging op dit punt is nu niet goed geregeld voor de ziekenhuizen (voor zover niet vallend onder beleidsregel dure geneesmiddelen).


Zinnig, dat betekent voorschrijven indien nodig, volgens de geldende richtlijnen, en bijvoorbeeld dat in het thuisservice programma de wijze van toedienen en de therapietrouw gemeten en gestimuleerd wordt. Ook is het van belang dat de entiteit die geneesmiddelen bij de patiënten aflevert en toedient, handelt volgens de lokale zorgpaden van het ziekenhuis en een korte lijn heeft met de behandelend arts. Zuinig betekent bijvoorbeeld dat tijdens de onderhoudsfase bij een lage ziekteactiviteit gekeken moet worden of de dosering (op geleide van de ziekteactiviteit) naar beneden aangepast kan worden zonder nadelen voor de patiënt. Een andere belangrijke optie is het zichtbaar maken van het verschil tussen de toegediende hoeveelheid geneesmiddel en de voor de bereiding benodigde hoeveelheid. Bovenstaande betekent dat de driehoek medisch specialist ‐ patiënt ‐ tweedelijns apotheker van eminent belang is en hiermee de regie vanuit het ziekenhuis. Om regie te kunnen voeren is het van belang dat de (kwaliteit van) zorg zichtbaar wordt zowel om de behandeling te verbeteren op basis van ervaring als om informatie te kunnen bieden aan artsen hoe hun keuzes zich verhouden ten opzichte van het Formularium of het landelijk gemiddelde. Ook kan deze informatie gebruikt worden om zichtbaar te maken voor andere partijen (zorgverzekeraars, overheid, fabrikanten) hoe de zorg in het ziekenhuis en bij de patiënt thuis wordt uitgevoerd. Het gaat hier bijvoorbeeld om informatie over de diagnose(s) en de gebruikte middelen en doseringen. In hoofdstuk 5 wordt verder ingegaan op meten en monitoring.


Hoofdstuk 2 Nulmeting TNF‐alfaremmers De nulmeting heeft als doel inzicht te krijgen in het aantal patiënten dat in uw ziekenhuis wordt behandeld met TNF‐ alfaremmers, welke middelen dit zijn en hoe deze zorg met TNF‐alfaremmers momenteel in uw ziekenhuis is geregeld. Ook kunt u door beantwoording van de vragen een indruk krijgen hoe de huidige dienstverlening wordt ervaren door patiënten en medisch specialisten. Tenslotte krijgt u een indruk welke inzet van medewerkers en middelen op dit moment gemoeid is met deze zorg (situatie vóór de overheveling). Deze nulmeting is begin mei 2011 aan u verzonden en is als bijlage 2 bijgesloten. Ook van belang is uit de nulmeting te destilleren waarover patiënten en behandelaars minder tevreden zijn, maar vooral ook waar men wel erg tevreden over is. Het herschikken van levering en zorg rond deze middelen zonder behoud van positieve verworvenheden kan de overheveling compliceren. Tenslotte: deze 0‐meting is geen enquête, maar uitsluitend een hulpmiddel voor ziekenhuizen om inzicht te krijgen in de problematiek.


Hoofdstuk 3 Inventarisatie landelijke organisaties voor distributie en toediening van geneesmiddelen in de thuissituatie Het is de verwachting dat een aantal ziekenhuizen voor (een deel van) de invulling van de zorg en distributie rond TNF‐alfaremmers zal kiezen voor de ondersteuning van een (landelijk werkende) partner op dat gebied. Deze samenwerking kan breed over het hele proces zijn, maar zich ook beperken tot onderdelen zoals distributie en/of thuistoediening. Deze partners kunnen lokale thuiszorgorganisaties in uw adherentiegebied zijn, maar ook landelijk werkende bedrijven. Laatstgenoemden zijn vaak de huidige "unieke leveranciers" die zich nu herprofileren. Om u te ondersteunen bij het maken van een keuze voor een partner is een enquête verzonden aan negen landelijk werkende bedrijven. Uiteraard kunt u de vragenlijst ook gebruiken om andere ‐wellicht meer lokaal werkende ‐ potentiële partners te bevragen. De volgende vragen zijn gesteld: Algemeen 1. Wat is uw visie op ziekenhuisverplaatste zorg? 2. Wat is uw visie op de rol van "de apotheek van het ziekenhuis" (klinische en poliklinische farmacie) in deze ziekenhuisverplaatste zorg? 3. Waar zou in uw optiek de regie in de ziekenhuisverplaatste zorg moeten liggen en hoe ziet u uw rol in de keten? 4. Welke dienstverlening kunt u bieden? a. Inkoop geneesmiddelen en hulpmiddelen. b. Groothandelsfunctie. c. Distributie. d. Begeleiding en medicatiebewaking. e. (thuis)toediening. 5. Is uw dienstverlening (alle hierboven genoemde onderdelen) alleen tijdens kantooruren beschikbaar of ook 's avonds en in het weekend? 6. Is uw organisatie onafhankelijk of ver‐/gebonden aan een groothandel of farmaceutische industrie? 7. Werkt u samen met andere partijen? Zo ja, welke partijen? 8. Kunt u samenwerken met de prikservice van het ziekenhuis zelf? Wat is uw idee hierover? 9. Kunt u het ziekenhuis assisteren bij het opzetten van een eigen prikservice? 10. Hoe zijn zaken als kwaliteitscontrole, deskundigheid van medewerkers en aansprakelijkheid juridisch geregeld en vastgelegd in uw organisatie?


Inkoop geneesmiddelen, hulpmiddelen en groothandelsfunctie 1. Kunt u alle geneesmiddelen leveren? 2. Levert u ook hulpmiddelen? Apotheek functie 1. Heeft uw organisatie een apotheekfunctie? 2. Levert u geneesmiddelen af op naam van uw apotheek of de apotheek van het ziekenhuis? Distributiefunctie 1. Heeft u een distributienetwerk? 2. Heeft u landelijke dekking? Zo nee, welke zijn "de witte vlekken"? 3. Heeft u de mogelijkheid tot gekoeld transport en levering? 4. Bent u GDP (Good Distribution Practice)‐gecertificeerd? 5. Welke service biedt u patiënten? Bijvoorbeeld: kan patiënt zelf afspraak met u maken; tijdvak waarbinnen afgeleverd wordt, etc. 6. Welke zijn de mogelijkheden tot spoedlevering? Thuistoedieningsfunctie 1. Welke opleiding/niveau hebben uw medewerkers in de thuistoediening? 2. Maakt u gebruik van dedicated verpleegkundigen (in beginsel altijd dezelfde medewerker bij die patiënt)? 3. Verzorgt uw organisatie ‐ naast intramusculaire en subcutane toediening ‐ ook intraveneuze toedieningen? 4. Hoe gaat u om met controle en bevordering van deskundigheid van uw medewerkers? 5. Ziet u voor uzelf ook een rol in voorlichting en begeleiding van patiënten die u bezoekt? Zo ja, op welke wijze denkt u deze vorm en inhoud te kunnen geven? 6. Op welke wijze bevordert u de zelfredzaamheid van de patiënt? Bijvoorbeeld instructie voor toediening door patiënt zelf of mantelzorger. Communicatie 1. Op welke wijze en met welke frequentie communiceert u met de voorschrijvers? 2. Op welke wijze en met welke frequentie communiceert u met "de apotheek van het ziekenhuis"? 3. Maakt u gebruik van een webbased zorgdossier of communicatieprogramma? Service /dienstverlening 1. Welke service biedt u patiënten? Denk aan: a. Inspraak in bezoekmoment b. Thuistoediening elders dan thuis? Bijvoorbeeld op het werk, vakantieadres, etc. c. Bezorgen elders dan thuis. 2. Is het mogelijk dat u ook andere geneesmiddelen dan die u toedient, distribueert? Pagina 13 van 40 Plan van aanpak 'Overheveling TNF‐alfaremmers' is een gezamenlijk product van: NVZ vereniging van ziekenhuizen (NVZ), Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra ( NFU), Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers (NVZA) en Nederlandse Vereniging voor Poliklinische Farmacie (NVPF)

Financieel 1. Kunt u een tariefindicatie geven voor (de diverse onderdelen van) uw dienstverlening? 2. Kunt u declareren via de beleidsregel MSVT? Dus: heeft u een erkenning en contract met het zorgkantoor of zorgverzekeraar? Referenties 1. Kunt u referenties geven met (poli)klinische apotheken of ziekenhuizen met wie u reeds samenwerkt? Op het kennisplein van NVZA (www.nvza.nl) en op het besloten domein van NVPF (www.poliklinischefarmacie.nl) staan de antwoorden van de bedrijven die onze inventarisatie invulden. Deze inventarisatie is dynamisch. Andere bedrijven worden uitgenodigd zich ook ‐ middels het invullen van de vragenlijst ‐ te presenteren. Deze inventarisatie wordt dan ook steeds bijgewerkt.


Hoofdstuk 4 Stakeholders en hun belangen en wensen Patiënten Patiënten zijn uiteraard de belangrijkste stakeholders. Deze groep valt uiteen in een groep die al TNF‐ alfaremmers gebruikt en een groep potentiële patiënten. Voor de groep patiënten die deze middelen al gebruikt, zijn er bedreigingen die grofweg uiteenvallen in drie onderdelen: 1. Blijft de beschikbaarheid van het middel dat ik gebruik gegarandeerd? 2. Wordt het straks verplicht te "switchen" naar een goedkoper middel terwijl de medicatie nu goed voldoet? 3. Blijft de (thuis)distributie en eventuele thuistoediening even veilig en comfortabel geregeld als nu of moet ik binnenkort bijvoorbeeld elke maand mijn medicijnen in het ziekenhuis gaan ophalen? De groep potentiële patiënten zal zich vooral afvragen of de behandelingsmogelijkheden "state of the art" zijn of dat zij beperkt worden door financiële grenzen. Een goede informatiestroom en dialoog met de patiënt zal veel onrust kunnen voorkomen. Het advies is patiënten goed te informeren over de aanstaande wijzigingen en uw beleid hierin. Partijen nemen zich voor een checklist te ontwikkelen waar ziekenhuizen indien gewenst gebruik van kunnen maken bij het vorm en inhoud geven aan de voorlichting aan patiënten.

Tweedelijns behandelaars/zorgverleners Medisch specialisten Voor medisch specialisten speelt een aantal zaken: Borging medisch verantwoorde zorg. Voorschrijfgedrag. Vrijheid van voorschrijven in de knel? Budgetverantwoordelijkheid niet op niveau patiënt of specialisme, maar op organisatieniveau? Terugkoppeling vanuit apotheek / distributie (beter procesinzicht). Ziekteactiviteit gestuurd handelen. Het advies is in een vroeg stadium goed overleg te voeren en een hoge mate van aandacht te geven aan het formulariumbeleid. Vervolgens is het goed nadruk te leggen op een goede terugkoppeling naar de medisch specialisten.


Verpleegkundigen, nurse practitioners en (reuma)consulenten Verpleegkundigen en nurse practioners staan vaak dicht bij de patiënt en zijn ‐ behalve inhoudelijk ‐ ook heel praktisch betrokken bij de behandeling van de patiënt. Voor hen spelen de volgende zaken: Behoud van hun ‐ samen met de medisch specialist ‐ (centrale) rol in de praktische en "dagelijkse" begeleiding van de patiënten. Inzicht in de praktische uitvoering van de aflevering en distributie. Consensus over wie hoe wat communiceert met patiënten zodat geen misverstanden ontstaan. ‐ Behoud van couleur locale van de ziekenhuisorganisatie in dit proces. Terugkoppeling vanuit apotheek / distributie (beter procesinzicht). Het advies is verpleegkundigen/nurse practioners/(reuma)consulenten in een vroeg stadium te informeren over het beleid en de uitvoering hiervan en nadruk te leggen op een goede terugkoppeling naar hen. Tweedelijns apothekers (klinisch en poliklinisch) Voor tweedelijns apothekers is het een grote kans hun rol in de zorg meer vorm en inhoud te geven. Zinnig en zuinig gebruik, therapietrouw, patiënttevredenheid en medicatieveiligheid zijn gebaat bij een nauwe samenwerking tussen voorschrijver en tweedelijns apotheker. Inhoudelijk gezien is deze overheveling van geneesmiddelen die uitsluitend door de medisch specialist worden geïndiceerd in lijn met het visiedocument "poliklinische farmacie heeft de toekomst" (NVZ en NVZA ‐ mei 2006 ‐ bijlage 3). Met name voor ziekenhuizen zonder poliklinische apotheek ligt er een extra uitdaging op het gebied van: Bewaking medicatieveiligheid. Begeleiding in extramurale situatie. Gesprek met en voorlichting van de patiënt. Actief samenstellen van medicatieprofiel. (eventueel) Leveren van co‐medicatie (is contract met zorgverzekeraar). Medicatieoverdracht per aflevering. ICT: intramurale ict‐systemen registreren aflevering, intramurale systemen gebruik. Borging medisch verantwoorde zorg. Raad van Bestuur/management/ziekenhuisorganisatie Voor de ziekenhuisorganisatie spelen de volgende zaken een rol: Financiële kaders. Beschikbaarheid geneesmiddelen volgens "state of the art". Marktpositie en gewenst ziekenhuisprofiel. Kwaliteit van zorg en service aan de patiënt. Pagina 16 van 40 Plan van aanpak 'Overheveling TNF‐alfaremmers' is een gezamenlijk product van: NVZ vereniging van ziekenhuizen (NVZ), Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra ( NFU), Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers (NVZA) en Nederlandse Vereniging voor Poliklinische Farmacie (NVPF)

Eerstelijns behandelaars Huisartsen Geïnformeerd worden en blijven over de (farmaceutische) behandeling van hun patiënten. Informatie alleen vanuit het ziekenhuis en niet versnipperd over verschillende partijen. Het advies is nadruk te leggen op een goede en volledige terugkoppeling van zowel medisch als farmaceutisch beleid naar eerstelijns behandelaars. Eerstelijns apothekers Geïnformeerd blijven via afleverberichten. In sommige gevallen nu afleveraar. Informatie alleen vanuit het ziekenhuis en niet versnipperd over verschillende partijen. Het advies is nadruk te leggen op een goede en volledige terugkoppeling van zowel medisch als farmaceutisch beleid naar eerste lijns behandelaars. Landelijk opererende eerstelijns apotheken Verlies van markt en omzet. Verlies van vergoeding voor marktinformatie. Diversificatie noodzakelijk. Positionering. Zorgverzekeraars Zorgverzekeraars willen zich, waar mogelijk, positief onderscheiden van andere zorgverzekeraars en dat kan zowel met een lagere prijs als met een betere zorgkwaliteit. Daarom zijn de volgende punten van belang in de onderhandeling met zorgverzekeraars: Kosten per patiënt (type). Meetbare kwaliteit. Duidelijke plaatsbepaling geneesmiddel. Borging implementatie plaatsbepaling: o alleen patiënten met de indicaties volgens plaatsbepaling; o doelmatig doseren. Door de overheveling zal het financiële risico voor zorgverzekeraars op de middelen uit het TNF‐ alfaremmers cluster afnemen. De planning van VWS is wel om de risicoverevening op medisch specialistische zorg voor zorgverzekeraars af te bouwen. Anticiperend op dat beleid mag van zorgverzekeraars verwacht worden, dat de zorg met deze producten en met een bepaalde geborgde kwaliteit, zo goedkoop mogelijk wordt ingekocht. Pagina 17 van 40 Plan van aanpak 'Overheveling TNF‐alfaremmers' is een gezamenlijk product van: NVZ vereniging van ziekenhuizen (NVZ), Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra ( NFU), Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers (NVZA) en Nederlandse Vereniging voor Poliklinische Farmacie (NVPF)

Fabrikanten Voor fabrikanten is het van belang te weten hoeveel patiënten er per indicatie behandeld worden (marktinformatie). Daarnaast is de kwaliteit van (thuis‐)zorg van belang, zeker bij de indicaties waar de middelen gelijkwaardig zijn op populatieniveau. Als met fabrikanten over korting onderhandeld gaat worden, dan kunnen de volgende punten een rol spelen: Aantal patiënten per indicatie. Gemiddelde dosering per indicatie. Meetbare stuurbare en door hen beïnvloedbare kwaliteit van (thuis) zorg. Marktinformatie op niveau van regio, ziekenhuis en voorschrijver. Pharmacovigilantie.


5.

Keuzes maken

5.1 Organisatiemodellen voor levering, distributie en toediening van specialistische geneesmiddelen Zoals vermeld in hoofdstuk 1 zijn er diverse mogelijkheden om de overheveling van specialistische geneesmiddelen ‐ per 2012 te beginnen met TNF‐alfaremmers ‐ in de praktijk vorm te geven. Hieronder worden drie mogelijke organisatiemodellen beknopt beschreven. a. b.

c.

Volledig uitbesteden aan een andere organisatie. Het ziekenhuis besteedt het hele proces uit. Farmaceutische zorg binnen het ziekenhuis en uitbesteden van distributie en toediening. Het ziekenhuis doet de apotheekfunctie (inkoop, aflevering, farmaceutische zorg) zelf, maar zoekt een partner voor (gekoelde) distributie en thuistoediening. Dat kan zowel een landelijk, als lokaal werkende partner (bijvoorbeeld thuiszorginstelling) zijn. Farmaceutische zorg binnen het ziekenhuis met "eigen (lokale)" distributie en toediening. Het ziekenhuis doet het gehele proces zelf.

Uiteraard zijn vele tussenvormen mogelijk zoals distributie en thuistoediening dichterbij zelf doen en voor verder weg wonende patiënten een partner contracteren. Bij het in de praktijk vormgeven van levering, distributie en toediening van TNF‐alfaremmers ‐ en hiermee ook andere dure en specialistische geneesmiddelen ‐ is het raadzaam onderscheid te maken tussen met name (farmaceutische) zorg en distributie. Met de functie “distributie” wordt met name de logistiek buiten het ziekenhuis (gekoeld transport en bezorging) bedoeld. Thuistoediening kan zich beperken tot toediening (door een verpleegkundige) alleen maar de keuze tussen zelf doen of uitbesteden kan anders uitpakken als het thuisbezoek ook wordt ingevuld met functies als voorlichting over medische en farmaceutische zaken, begeleiding op het gebied van juist gebruik van het geneesmiddel (injectietechniek) en therapietrouw. Deze indeling is van belang om procesonderdelen te definiëren die van groot belang zijn voor het in kwalitatieve en bedrijfsmatige zin welslagen van de overheveling. Over het algemeen zijn dat die procesonderdelen die gebonden zijn aan de driehoek : Patiënt Medisch specialist Apotheker van het ziekenhuis Pagina 19 van 40 Plan van aanpak 'Overheveling TNF‐alfaremmers' is een gezamenlijk product van: NVZ vereniging van ziekenhuizen (NVZ), Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra ( NFU), Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers (NVZA) en Nederlandse Vereniging voor Poliklinische Farmacie (NVPF)

Procesonderdelen als formulariumbeleid (en dus ook inkoop), indicatiestelling, medicatiebewaking, voorlichting (medisch en farmaceutisch in samenhang), therapietrouwbevordering en begeleiding, leunen qua succes zwaar op relaties en vertrouwen binnen bovengenoemde driehoek en bepalen in hoge mate het zinnig en zuinig gebruik. Dit geldt minder tot niet voor distributie (logistiek). Uiteraard kan het thuisbezoek door een zorgverlener ‐ zeker ook bij andere middelen (iv‐middelen) waarbij de contacttijd langer is ‐ mede ingevuld worden door zorgtaken en hiermee van karakter veranderen. De keuze of distributie door de eigen organisatie wordt ingevuld of door anderen is meer afhankelijk van bedrijfsmatige factoren.

5.2. Beslismatrix De onderstaande beslismatrix kan als hulp gebruikt worden in het denkproces om van de verschillende taken vast te stellen of deze beter door het ziekenhuis zelf (intern), met een aantal ziekenhuizen samen (gezamenlijk), of door een externe partij (uitbesteed) kunnen worden uitgevoerd. Voorbeeldziekenhuis:

De matrix is als volgt opgebouwd: in de linker kolom staan verschillende werkzaamheden, zoals die voor kunnen komen bij een behandeling met TNF‐alfaremmers. De matrix wordt als Excel bestand als bijlage 4 opgestuurd, dus het is mogelijk dit aan te vullen, of taken samen te nemen als dat beter past bij de situatie in uw ziekenhuis. In de bovenste rij staan ziekenhuis specifieke determinanten die Pagina 20 van 40 Plan van aanpak 'Overheveling TNF‐alfaremmers' is een gezamenlijk product van: NVZ vereniging van ziekenhuizen (NVZ), Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra ( NFU), Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers (NVZA) en Nederlandse Vereniging voor Poliklinische Farmacie (NVPF)

van invloed kunnen zijn op de beslissing of de werkzaamheden bij voorkeur intern uitgevoerd, gezamenlijk opgepakt, of uitbesteed worden. Het belang van een bepaalde overweging kan worden aangegeven door er een hoger cijfer voor te geven. In de voorbeeld matrices is er voor gekozen te variëren tussen 0 en 3. Zowel de werkzaamheden als de input variabelen worden onder de tabel toegelicht. Let op: de getallen in onderstaande matrix zijn slechts ingevuld als voorbeeld, de situatie in uw ziekenhuis kan heel anders zijn. De matrix is (oningevuld) beschikbaar als Excel document. 5.2.1. Toelichting op de verschillende determinanten (bovenste rij) Voorkeur ziekenhuis Het ziekenhuis kan bepaalde strategische keuzes maken, bijvoorbeeld op grond van de nulmeting. Hierdoor worden andere input variabelen eerder een (tijdelijk) probleem dan een barrière. Een belangrijke overweging bij de voorkeur van een ziekenhuis is een kosten‐baten‐ analyse. Kengetallen en rekenvoorbeelden hiervoor worden gepresenteerd in hoofdstuk 8. Daarnaast kan een ziekenhuis om strategische redenen kiezen om de thuistoediening zelf te gaan uitvoeren. Dan zijn investeringen en een tekort aan personeel op dat punt geen onoverkomelijk bezwaar, maar een tijdelijk probleem. In dit kader is het van groot belang om te bedenken dat de overheveling van het TNF‐cluster slechts het begin is. Andere groepen specialistische geneesmiddelen, die nu nog via het GVS ‐ of andere regelingen ‐ worden bekostigd, zullen vanaf 2013 gefaseerd overgeheveld worden naar ziekenhuisbekostiging. Voorbereidingstijd betrokken medewerkers Het kan een overweging zijn om de benodigde tijdsinvestering voor de werkzaamheden, maar ook voor de voorbereidingen, (nu nog) niet te vragen van de betrokken medewerkers. Beschikbaar personeel & beschikbare ruimte, spreekt voor zich Spreiding adherentie gebied Voor distributie, toediening extramuraal en soms ook bij patiëntenbegeleiding kan de spreiding van het adherentie gebied een overweging zijn: bij een grotere spreiding kost het meer tijd en geld om de service te leveren. Hierbij kan een mengvorm ontstaan: distributie voor patiënten in de directe omgeving door het ziekenhuis zelf en in de rest van Nederland in een samenwerkingsverband. Samenwerking ziekenhuizen In het geval er goede afspraken (te maken) zijn met andere ziekenhuizen kan dat op verschillende punten voordeel bieden, bijvoorbeeld inkoopmacht, of dekking van een adherentie gebied. Aan de andere kant kan het ook zijn dat samenwerking tot vertraging leidt, of niet kan vanwege verschillende inzichten. Pagina 21 van 40 Plan van aanpak 'Overheveling TNF‐alfaremmers' is een gezamenlijk product van: NVZ vereniging van ziekenhuizen (NVZ), Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra ( NFU), Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers (NVZA) en Nederlandse Vereniging voor Poliklinische Farmacie (NVPF)

Onderhandelmacht ziekenhuis Een ziekenhuis dat onderhandelmacht heeft, zowel richting farmaceut als richting zorgverzekeraar, kan voor zichzelf betere afspraken maken. Die onderhandelmacht hangt met name af van de invloed die het ziekenhuis heeft op de kwaliteit en het volume. Aan de hand van deze onderhandelmacht moet worden ingeschat of het ziekenhuis de gevraagde zorg kan leveren voor de geboden prijs in het DBC‐zorgproduct, het toedieningtarief en de add‐on voor het geneesmiddel. De financiering wordt in hoofdstuk 9 nader toegelicht. Sturing formularium Voor sommige behandelingen zal in een formularium vast omschreven staan hoe een behandeling moet worden uitgevoerd, met welk middel in welke dosering. Hierop gebaseerd, kan worden bepaald of samenwerking met andere instellingen gunstig is. 5.2.2 Toelichting op de werkzaamheden (linker kolom) Hieronder staat kort aangegeven wat de werkzaamheden zijn. Nadere uitwerking van de werkzaamheden en de factoren die van belang zijn bij de overweging om de werkzaamheden intern, gezamenlijk of uitbesteed uit te voeren, staan in de hoofdstukken 6‐8 hierna. Inkoop geneesmiddelen De geneesmiddelen kunnen door het eigen ziekenhuis ingekocht worden. Dit heeft als voordeel dat de afspraken met fabrikanten en zorgverzekeraars afgestemd kunnen worden op de voorkeuren binnen het ziekenhuis. Daarnaast is het voor een ziekenhuis op die manier mogelijk te onderhandelen over voordelen (meer service, betere kwaliteit, lager prijs) voor het ziekenhuis. Het nadeel voor kleinere ziekenhuizen kan zijn, dat de onderhandelmacht onvoldoende is. De geneesmiddelen kunnen via een inkoopcombinatie van ziekenhuizen worden ingekocht. Dit heeft als voordeel dat de onderhandelmacht groter is. Als de groep ziekenhuizen kan worden geselecteerd op basis van gelijke voorkeur op het gebied van TNF‐behandeling is er geen beperking van de gewenste behandelopties in. Mogelijk nadeel is de tragere besluitvorming. Ook is het moeilijker om voor het eigen ziekenhuis voldoende financieel voordeel te krijgen uit het onderhandel resultaat. De geneesmiddelen kunnen ingekocht worden via de thuisservice organisatie. Hoewel de declaratie via de “add‐on” gaat en dus via het ziekenhuis, hoeft het geneesmiddel niet fysiek vervoerd te worden naar het ziekenhuis. De inkoop(onderhandeling) kan uitgevoerd worden door de thuisservice organisatie en het ziekenhuis. Ook kan getracht worden een soort Groothandelsconstructie te maken, waarbij het ziekenhuis de prijs van het middel uitonderhandelt, maar de thuisserviceapotheek de levering van het middel regelt tegen de afgesproken prijs, terwijl het ziekenhuis de afgesproken prijs bij de zorgverzekeraar declareert. Pagina 22 van 40 Plan van aanpak 'Overheveling TNF‐alfaremmers' is een gezamenlijk product van: NVZ vereniging van ziekenhuizen (NVZ), Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra ( NFU), Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers (NVZA) en Nederlandse Vereniging voor Poliklinische Farmacie (NVPF)

Voor toediening gereed maken van geneesmiddelen Voor de subcutane middelen is de bereiding beperkt; voor infusen is wel bereiding nodig. De hoeveelheid werk in dit verband hangt dus af van de inzet van de verschillende TNF‐ alfaremmers. Dit kan toenemen, omdat door de overheveling het extramurale gebruik van Remicade nu ook gaat vallen binnen de intramurale bekostiging. Wel veel tijd en formatie kost de receptverwerking. In hoofdstuk 8 wordt hierop ingegaan aan de hand van een rekenmodel. Distributie en levering De kosten van (gekoelde) distributie hangen sterk af van de spreiding van het adherentie gebied en het aantal patiënten. Vaak is het goedkoper om het uit te besteden. Als gekozen wordt om dit uit te besteden, is het wel zaak dat het ziekenhuis de kwaliteit controleert. Medicatiebewaking Medicatiebewaking kan opgezet worden vanuit het ziekenhuis. Veel thuisservice organisaties leveren deze dienst ook, in combinatie met distributie en toediening. Afhankelijk van de locale situatie kan het gunstiger (goedkoper) zijn dit zelf te doen of uit te besteden. Implementatie van de richtlijn medicatieoverdracht zal u helpen de zorg binnen het ziekenhuis te regelen. Patiënteneducatie Patiënteneducatie zal over het algemeen intern plaatsvinden. Instructie toediening Instructie van de toediening kan in het ziekenhuis plaatsvinden, maar het wordt vaak door de patiënt als voordeel gezien als deze instructie thuis plaatsvindt bij de eerste levering. In het geval voor thuisinstructie gekozen wordt, is deze taakt goed te combineren met distributie. Toediening extramuraal Hulp bij thuistoediening vindt nu naar schatting in ongeveer 5% van de gevallen plaats (brief van VWS d.d. 14 maart 2011 aan NZa met verzoek om voorbereidende werkzaamheden i.v.m. wijziging bekostiging TNF‐alfaremmers). Het betreft hier mensen die zelf niet kunnen injecteren en in een situatie dat er geen anderen (mantelzorgers) zijn om dat te doen. Er is discussie of voor al deze gevallen de noodzaak van hulp bij thuistoediening bestaat. Maar het is wel waarschijnlijk dat er altijd een groep zal zijn waarvoor dit nodig is. Hulp bij thuistoediening is kostbaar. Voor de prestatie geldt een maximum tarief per 5 minuten (dat is nu € 6,25). en (beleidsregel MSVT; bijlage 5). Pagina 23 van 40 Plan van aanpak 'Overheveling TNF‐alfaremmers' is een gezamenlijk product van: NVZ vereniging van ziekenhuizen (NVZ), Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra ( NFU), Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers (NVZA) en Nederlandse Vereniging voor Poliklinische Farmacie (NVPF)

Planning distributie en patiënten begeleiding Bellen met patiënt en droptijd afspreken. Proactief bellen als de middelen bijv. over 2 weken op zijn. Monitoren goed gebruik. Afstemmen op polikliniekbezoeken. Communicatie extramuraal Noodzakelijk voor de medicatie bewaking, de afstemming met de huisarts en de eerstelijns apotheker. Monitoring en evaluatie Monitoring van het gebruik van geneesmiddelen, bijvoorbeeld met als referentie het formularium van het ziekenhuis en vanzelfsprekend de behandelrichtlijnen van de beroepsgroepen. Hiermee kan in de onderhandelingen met zorgverzekeraars en fabrikanten duidelijk gemaakt worden dat de juiste patiënten het juiste middel in de juiste dosering krijgen.

5.3 Invullen van de matrix Voor alle werkzaamheden wordt per determinant bedacht in hoeverre intern, gezamenlijk of uitbesteden de beste oplossing is. Een 0 in alle drie de kolommen (i, g en u) geeft aan dat deze input variabele niet relevant is voor deze taak. Een 3, zoals bijv. bij ‘samenwerking ziekenhuizen’ voor de taak ‘patiënten educatie’, in de kolom "intern" geeft aan dat de verschillen tussen (omliggende) ziekenhuizen groot zijn op dit vlak zodat dit een zwaarwegend argument is om deze taak intern uit te voeren. In de voorbeeld matrix zijn getallen ingevuld voor een fictief ziekenhuis. Voor elk van de werkzaamheden is bedacht hoe zwaar de verschillende ziekenhuis specifieke determinanten wegen. Hieronder ter verduidelijking stap voor stap het invullen van de bovenste rij (inkoop geneesmiddelen): - Ons voorbeeldziekenhuis wil bij voorkeur de geneesmiddelen zelf inkopen, of samen in een groep ziekenhuizen: dus 2 voor intern en 2 voor gezamenlijk. Deze voorkeur kan zijn op basis van een beleidsplan, of als onderdeel van de strategie. - Voorbereidingstijd wordt niet gezien als issue voor de inkoop, dus geen punten hier. - Het benodigde personeel heeft het al erg druk, dat spreek tegen intern: dus 2 punten voor uitbesteden (misschien kan hier ook een 2 bij gezamenlijk, als bekend is dat er dan geen werk bijkomt in het eigen ziekenhuis). - Beschikbare ruimte voor de opslag van de ingekochte medicijnen is er voldoende in ons voorbeeld ziekenhuis, dus 2. - Het voorbeeld ziekenhuis heeft patiënten verspreid over een grote regio, dat maakt distributie vanuit 1 punt mogelijk lastig: dus, na wat interne discussie een 1 voor uitbesteden. - De samenwerking tussen de ziekenhuizen in de groep is goed: een sterke voorkeur om dit samen te doen: 3 punten. Pagina 24 van 40 Plan van aanpak 'Overheveling TNF‐alfaremmers' is een gezamenlijk product van: NVZ vereniging van ziekenhuizen (NVZ), Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra ( NFU), Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers (NVZA) en Nederlandse Vereniging voor Poliklinische Farmacie (NVPF)

Het ziekenhuis is groot genoeg om alleen de onderhandelingen in te gaan, maar met de hele groep ziekenhuizen blijft dat argument van kracht: 3 punten voor i en g. - De verschillende ziekenhuizen hebben verschillende formularia en willen die vrijheid houden, dus eigenlijk wil de groep op alle middelen een fikse korting. Op basis hiervan zou het uitbesteden van de inkoop weer voordeel op kunnen leveren: 2 punten voor u. De punten voor i, g en u worden opgeteld in de totaalscore kolom. Daar staat nu 7 voor zelf doen (i), 10 voor gezamenlijk (g) en 5 voor uitbesteden (u). Wat de uiteindelijke keuze wordt hangt ook af van de beslissingen op de andere werkzaamheden.Er moet een logische verdeling en samenhang zijn van werkzaamheden intern, gezamenlijk en uitbesteed. Uitkomst van de matrix In de rechter kolom geeft de matrix een rij getallen per taak. Voor elke taak komt er een getal onder i (intern) onder g (gezamenlijk) en onder u (uitbesteden). Deze getallen geven een indicatie van de wenselijkheid van uitvoering intern, gezamenlijk of door uitbesteding. Hoe hoger het getal, hoe meer deze vorm de voorkeur heeft. Als deze getallen bekend zijn, komt stap 2: een logische combinatie van taken die worden uitbesteed en taken die gezamenlijk worden opgepakt of intern worden gedaan. Hiervoor geldt natuurlijk dat een keuze van tijdelijke aard kan zijn, omdat tijd nodig is om de gewenste situatie te bereiken. -


6 Inkoop zorg en geneesmiddelen Een belangrijk facet van deze overheveling van TNF‐alfaremmers is de inkoop van de geneesmiddelen. Tot op heden werden deze middelen extramuraal bijna uitsluitend geleverd via unieke leveranciers. Hierdoor hebben (poliklinische) apotheken weinig ervaring met inkoop van deze geneesmiddelen. De inkoop van infliximab intramuraal valt onder de beleidsregel dure geneesmiddelen: een regeling waar door de prijstransparantie het animo voor leveranciers om korting te verlenen minimaal is. We onderscheiden in deze notitie twee modellen: Gemeenschappelijke inkoop. Inkoop via eigen ziekenhuis.

6.1 Gemeenschappelijke inkoop Gemeenschappelijke inkoop kan via een groep ziekenhuizen. Waarschijnlijk belangrijker dan geografische ligging is dat er afspraken gemaakt zijn over het te voeren behandelbeleid, de controle op de handhaving hiervan en de verdeling van de voordelen die voortvloeien uit de onderhandelingen. Door als groep(misschien ook met de zorgverzekeraar) te onderhandelen met fabrikanten kunnen betere voorwaarden verkregen worden voor de groep ziekenhuizen, dan met een individueel ziekenhuis. Een andere vorm van gemeenschappelijk inkopen is via het bestaande systeem van landelijke apotheken en thuisservice organisaties. Mogelijk kan de kortingsafspraak met de farmaceut voortgezet (uitgebreid) worden, waarbij een deel van die korting naar het ziekenhuis gaat in verband met te verrichten zorgtaken (zie hoofdstuk 5). Ook als in 2012 de financiering via het ziekenhuis gaat, kan de logistiek, indien gewenst, via de thuisservice organisatie blijven lopen. Hierbij moet wel bedacht worden dat, in het geval een ziekenhuis besluit om zorg uit te besteden, het mogelijk de voorkeur heeft om dit bij één thuiszorgorganisatie neer te leggen. Die ene thuisservice organisatie maakt dan met alle fabrikanten prijsafspraken; het ziekenhuis onderhandelt met de thuisservice organisatie over een (pakket)prijs. Groothandelsarrangementen zouden mogelijk moeten zijn, maar zijn zeer afhankelijk van wat leveranciers toestaan. Ze zijn niet verplicht hun geneesmiddelen te distribueren via groothandels.

6.2 Inkoop via eigen ziekenhuis Een ziekenhuis met voldoende onderhandelmacht kan besluiten zelf in te kopen. Hierdoor kunnen de specifieke eisen van het individuele ziekenhuis, bijvoorbeeld op het gebied van kwaliteit, thuis‐ service en voorkeursproduct, beter uitonderhandeld worden. Pagina 26 van 40 Plan van aanpak 'Overheveling TNF‐alfaremmers' is een gezamenlijk product van: NVZ vereniging van ziekenhuizen (NVZ), Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra ( NFU), Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers (NVZA) en Nederlandse Vereniging voor Poliklinische Farmacie (NVPF)

7. Het integrale specialistische farmaceutische zorgpad De apotheker is (mede) verantwoordelijk voor doeltreffende, doelmatige, veilige en patiëntgerichte farmaceutische zorg. Om dat te bereiken, zijn naast kennis en vaardigheden ook nauwe contacten met patiënt en voorschrijver noodzakelijk. In de tweede lijn beschikken de ziekenhuis‐ en poliklinisch apotheker over veel kennis over specialistische middelen en is er over het algemeen sprake van een nauwe relatie met de medisch specialist. Deze zorg zal zich in de toekomst steeds minder gaan beperken tot de muren van de kliniek, maar zal steeds meer in de polikliniek of in de thuissituatie worden verleend. Hierdoor zal de apotheker in het ziekenhuis zich niet alleen op de kliniek moeten richten, maar ook op de polikliniek en in dit kader op specialistische zorg thuis.

7.1 Eén generiek zorgpad met daarin alle zorgactiviteiten van de apotheker van het ziekenhuis Om concreet te definiëren wat de zorg van de apotheker van het ziekenhuis precies behelst, hebben de commissie farmaceutische patiëntenzorg van de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuis Apothekers (NVZA) en de Nederlandse Vereniging voor Poliklinische Farmacie (NVPF) een generiek integraal specialistisch zorgpad ontwikkeld. In dit zorgpad staan, met als basis de gang van de patiënt en het behandelplan van de arts, alle activiteiten die nodig zijn om doeltreffende, doelmatige, veilige en patiëntgerichte zorg vanuit de apotheek van het ziekenhuis te leveren. In totaal gaat het hier om 29 activiteiten. Deze activiteiten zijn functioneel beschreven. Dit houdt in dat er alleen wordt beschreven wat er moet gebeuren en niet door wie. Zo zouden in het ziekenhuis spuit‐ en inhalatie‐instructies goed gedelegeerd kunnen worden naar een verpleegkundige, als dit maar kwalitatief geborgd wordt. Wel is de apotheker in het ziekenhuis (deel)verantwoordelijk dat alle activiteiten van het integrale zorgpad geborgd worden in de al of niet uitbestede werkprocessen van het ziekenhuis. Elke zorgactiviteit is in feite steeds één product met een minimale kwaliteit en prijs De 29 componenten van het integrale zorgpad zijn in feite de 29 producten van de apotheek van ziekenhuis (specialistische farmacie). Deze producten maken (mits adequaat gemeten) inzichtelijk wat er in een apotheek van het ziekenhuis gebeurt aan activiteiten en wat deze activiteiten minimaal inhouden (minimale kwaliteit van het product). Ook helpen deze componenten om een focus aan te leggen in bestaande activiteiten. Op dit moment is het generieke zorgpad met de 29 producten ontwikkeld (zie tabel).


Zorgactiviteiten integrale specialistische farmaceutische zorg Activiteit patiënt

Activiteit arts (6‐step‐ behandelplan

Zorgactiviteit apotheker

Dit betekent minimaal concreet voor farmaceutische zorg TNF‐alfaremmer

1 ‐ medicatieverificatie

2 ‐ beschikbaarheid

bij opname

actueel gnm gebruik bij

2 ‐ medicatieverificatie

aflevering gnm + leveren

bij bezoek polikliniek

zorg

patiënt gaat naar de (poli)kliniek

patiënt is in de

1a ‐ klacht van de patiënt

3 ‐ advies m.b.t. rol

(werkdiagnose)

geneesmiddelen in DD

1b ‐ evaluatie bestaande

4 ‐ medicatiereview

5 ‐ search op hogere dosis

therapie

(inc. Clinical rules)

of hoger dosis interval

5 ‐ interventies bij risico‐

TNF‐alfaremmer +

patiënten (incl. clin. rules)

search op langdurig lage

ziekte activiteit + search

op concomitant DMARD

2 ‐ doel behandeling

(curatief, symptomatisch,

preventief, palliatief)

3 ‐ behandelmogelijkheden

6 ‐ geneesmiddelenbeleid

6 ‐ actieve rol bij het tot

(medicamenteus / niet‐

(formularium)

standkomen van form.

medicamenteus)

7 ‐ behandelprocollen

4 ‐ keuze geschikte

(poli)kliniek

behandeling

8 ‐ individualisatie middels genotypering (nu nog niet van toepassing)

9 ‐ individualisatie via

9 ‐ nog n.v.t. tot klinische

TDM (Therapeutic Drug

vertaling wetensch. Aanw.

Monitoring)

10 ‐ individualisatie

10 ‐ kinderdoseringen

formulering

11 ‐ individueel

11 ‐ advies bij co‐morbidi‐

geneesmiddelenadvies

teit (M. Crohn, C.ulcerosa,

(dosis, contraindicatie, co‐

uveitis, TMC, maligniteiten)

medicatie)

en zwangerschap

5a ‐ def. Behandeling en

12 ‐ voorlichting

12 ‐ algemene informatie

patiënten Informatie

over aandoeningen

niet‐medicamenteus

13 ‐ zelfmanagement

5b ‐ def behandeling en

14 ‐ medicatiebewaking

14 ‐ medicatiebewaking

patiënten informatie

volgens NAN


medicamenteus

15 ‐ bereiden / VTGM

16 ‐ toedien / doserings‐

schema's

17 ‐ geneesmiddelendis‐

tributie op maat

18 ‐ terhandstelling

18 ‐ receptverwerking en

dispenseren

19 ‐ toedienen

5c ‐ informeer patiënt

20 ‐ voorlichting (individu)

20 ‐ geneesmiddel info bij

(uitgifte‐info + hulpmiddel‐

eerste uitgifte

instructie)

spuitinstructie

21 ‐ voorlichting (groepen)

6a ‐ plan controle en vervolg

22 ‐ dosis‐effect‐begeleiding

(controle (bij)werking +

23‐ beleid rondom koorts

therapietrouw)

23 ‐ begeleiding bijwerking /

en verkoudheid

interacties

beleid rondom operaties

beleid rondom vaccinaties

24 ‐ begeleiding

24 ‐ begeleiding

therapietrouw

25 ‐ begeleiding monitoring

therapietrouw 25 ‐ inzicht mate van ziekteactiviteit‐

gestuurd handelen

26 ‐ planning controle en

26 ‐ inzicht in vervolg‐

vervolg (kliniek en thuis)

afspraken

patiënt verlaat de

27 ‐ overdracht naar

27 ‐ overdracht naar

(poli)kliniek)

volgende zorgverlener

eerste of derde lijn

thuissituatie

28 ‐ distributie thuis

28 ‐ distributie via eigen of

landelijke distributeur

29 ‐ toediening thuis

29 ‐ zorgen voor toediening

thuis

Bron: Van den Bemt BJF Stuyt C, Wilting I en Kerskes M, namens de werkgroepen FPZ van de NVZA en NVPF

Dit zorgpad wordt door de beroepsverenigingen NVZA en NVPF in nauwe samenwerking met medisch specialisten, patiënten en gespecialiseerde verpleegkundigen in eerste instantie verder ontwikkeld voor oncologie en reumatologie. De gereed zijnde producten worden gepubliceerd op het kennisplein van NVZA (www.nvza.nl) en het besloten domein van de NVPF (www.poliklinischefarmacie.nl), waarmee zij ter beschikking van de ledenapothekers komen. De verwachting is dat de complete set voor reumatologie per 1 november 2011 beschikbaar is. Ook staat hier een voorbeeld van borging van taken en verantwoordelijkheden rond distributie op afstand.


8. Rekenvoorbeelden Een kosten‐batenanalyse zal ziekenhuizen helpen bij het maken van keuzes hoe de zorg rond extramurale TNF‐alfaremmers en (in de toekomst) andere specialistische geneesmiddelen in te richten. Hiertoe zullen veel ziekenhuizen een business case maken. Het opstellen van een business case is een uitgebreide klus, complex en houdt rekening met tal van factoren specifiek voor de betreffende organisatie. Het is onmogelijk om een model te maken dat voor ieder ziekenhuis van toepassing is, maar er zijn wel enkele handvatten te geven die kunnen helpen bij het in kaart brengen van de individuele situatie. Dit hoofdstuk geeft enkele rekenvoorbeelden. De input kan gebruikt worden door de ziekenhuizen om een eigen business case op te stellen. De gegevens die zijn opgenomen in dit hoofdstuk zijn nadrukkelijk indicatief en kunnen per ziekenhuis ‐ afhankelijk van de individuele omstandigheden (zoals patiëntenpopulatie en ‐samenstelling of organisatie van de apotheek) ‐ verschillen en anders van aard zijn.

8.1 Formatie apotheek, distributiefunctie en kosten Met de overheveling van dure medicijnen komt er een extra taak binnen uw (apotheek van het) ziekenhuis. Voor deze taak moeten extra medewerkers worden ingezet , ongeacht of de werkzaamheden worden ingebed in bestaande afdelingen (klinische farmacie) of taken. Voor de afdeling farmacie zijn dit de taken behorende bij: Inkoop 1. 2. Farmaceutisch toezicht 3. Medicatiebewaking 4. Afleveren geneesmiddel 5. Gesprekken eerste en vervolguitgifte 6. Telefonische begeleiding 7. Machtigingen 8. Formulariumbeleid en toezicht 9. Pharmacovigilantie Daarnaast zijn er ‐ afhankelijk van de wijze van organisatie ‐ nog andere taken zoals: 1. Prikinstructie (kan ook verpleegkundige polikliniek zijn) 2. Distributie (bezorging volgens GDP (Good Distribution Practice)) 3. Thuistoediening Pagina 30 van 40 Plan van aanpak 'Overheveling TNF‐alfaremmers' is een gezamenlijk product van: NVZ vereniging van ziekenhuizen (NVZ), Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra ( NFU), Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers (NVZA) en Nederlandse Vereniging voor Poliklinische Farmacie (NVPF)

4. Medicatiereview De benodigde formatie hiervoor inschatten is erg lastig. Sommige taken en werkzaamheden zijn hetzelfde (en zullen dezelfde tijd in beslag nemen) als taken in een openbare poliklinische apotheek. Hier is ervaring met inzet van medewerkers voor deze taken. Die ervaring is er ook in eerstelijns openbare apotheken (bijvoorbeeld SFK‐cijfers), maar die verschilt wezenlijk van de tweedelijns setting. Poliklinische apotheken hebben over het algemeen: 1. Meer eerste uitgiften (kosten veel meer tijd). 2. Meer complexe medicatieprofielen. 3. Synchronisatie qua aflevering met volgend bezoek polikliniek. Daarnaast is het gemiddeld aantal patiënten met TNF‐alfaremmers per ziekenhuis niet zo groot. Dit betekent een fors hogere inzet van medewerkers. Ervaringscijfers zijn onvoldoende voorhanden om gevalideerde cijfers te kunnen presenteren. Met de nodige voorzichtigheid gaan we in deze notitie uit van: 1 fte apothekersassistente doet per jaar gemiddeld 8000 afleveringen. 1 fte tweedelijns (poliklinisch) apotheker ziet toe op gemiddeld 30.000 afleveringen, afhankelijk van de grootte van de apotheek en het ontwikkelingsstadium. Hoe meer zorg er geleverd wordt, des te meer apothekerstijd is nodig. Een telefonisch contact tussen de polikliniekbezoeken door duurt ‐ inclusief verwerking van de gegevens ‐ gemiddeld 15 minuten. Dit behoeft dus ongeveer 1 fte per 6000 contacten. Een levering betekent 2 keer contact: eerst inhoudelijk, dan de droptijd. Een prikinstructie door de verpleegkundige neemt ruim 20 minuten in beslag. Dit behoeft dus ongeveer 1 fte per 3700 instructies. Met deze kengetallen is de benodigde inzet voor medewerkers voor het primaire proces te berekenen, evenals de kosten. Allereerst moet het aantal afleveringen worden ingeschat. Daarbij is het van belang u te realiseren dat eenmaal bij of aan de patiënt afgeleverde medicatie niet meer teruggenomen kan worden om afgeleverd te worden aan andere patiënten. Dit kan ‐ zeker bij dure geneesmiddelen zoals TNF‐ alfaremmers ‐ een forse kostenpost zijn. Grotere afleverhoeveelheden per keer kunnen leiden tot verspilling. Het alternatief ‐ kleinere afleverhoeveelheden per aflevering ‐ geeft echter hogere kosten in de apotheek en bij de distributie. Het is daarom raadzaam de keuze in deze balans af te stemmen in uw gesprekken met de zorgverzekeraar. Voor het rekenmodel gaan we uit van een leveringsfrequentie van 1 x per maand tijdens het 1e kwartaal en daarna eens per kwartaal. Bij chronische patiënten komt dit neer op 4 leveringen per Pagina 31 van 40 Plan van aanpak 'Overheveling TNF‐alfaremmers' is een gezamenlijk product van: NVZ vereniging van ziekenhuizen (NVZ), Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra ( NFU), Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers (NVZA) en Nederlandse Vereniging voor Poliklinische Farmacie (NVPF)

jaar, waarbij ‐ als wordt gesynchroniseerd op de polibezoeken ‐ niet zo veel thuis afgeleverd hoeft te worden. Op die momenten kunnen patiënten de geneesmiddelen zelf meenemen ("synchronisatie aflevering met bezoek polikliniek"). Indien de gemiddelde biological‐gebruiker 3 jaar deze middelen zou gebruiken, is het gemiddeld aantal leveringen 4,7. Qua formatie voor dit proces: aflevering , medicatiecontrole, toezicht Apotheker, telefonisch contact rond levering en (jaarlijkse) prikinstructie, zou een berekening dan als hieronder kunnen zijn: Apothekersassistente voor aflevering en medicatiecontrole Bij 100 patiënten met gemiddeld 4,7 afleveringen per patiënt per jaar komen we op 470 afleveringen per jaar. Indien een assistente 8000 afleveringen per jaar kan doen is voor 100 patiënten een formatie van 0,06 fte apothekersassistente nodig voor aflevering en medicatiecontrole. Daarnaast is nog formatie nodig voor regulier apotheekbeheer zoals bestellingen, voorraadbeheer, administratie, etc. Apothekersassistente voor telefonisch contact levering Indien we ervan uitgaan dat de patiënt gemiddeld 2 x per jaar na het bezoek aan de polikliniek zijn medicatie zelf ophaalt bij de apotheek van het ziekenhuis moet er 2,7 keer per patiënt per jaar worden nagebeld. Indien een apothekersassistente 6000 contacten per jaar kan doen, komt dit neer op 0,04 fte apothekersassistente voor 100 patiënten per jaar. Toezicht apotheker Uitgaande van 100 patiënten per jaar met 470 afleveringen, komen we ‐ indien een apotheker toeziet op 30.000 leveringen ‐ op een formatie van 0,02 fte apotheker. Verpleegkundige voor prikinstructie Als we uitgaan van 1 prikinstructie of controle hierop gaan we bij 100 patiënten uit van 100 verpleegkundige contacten (in het ziekenhuis). Als een contact 15 minuten duurt, komt dit neer op 0,03 fte verpleegkundige voor prikinstructie of controle. Voor de helderheid merken wij nogmaals op dat deze berekening een model is dat ingevuld moet worden met oog voor schaalgrootte en ervaring met dit proces. In het begin zal ‐ zeker met geringe schaalgrootte ‐ de benodigde formatie hoger zijn dan hier berekend. De kosten van distributie en thuistoediening zijn lastig in een generiek model te vatten omdat dit afhankelijk is van lokale factoren, zoals aantal patiënten en adressendichtheid. In het algemeen is wel te zeggen dat de kosten van distributie sterk verlaagd kunnen worden door een goede synchronisatie met het polikliniekbezoek. Met andere woorden: als afgeleverd wordt tot het volgende polikliniekbezoek ‐ het moment waarop over het algemeen de keuze en dosering van het geneesmiddel veranderd kan worden ‐ kan bij dat bezoek de volgende aflevering (lege artis) worden afgeleverd. In het ziekenhuis of de apotheek is dan tevens de gelegenheid de patiënt persoonlijk voor te lichten over het gebruik van het geneesmiddel. Zeker indien u een poliklinische apotheek hebt, kunt u dan tevens de (specialistische) co‐medicatie afleveren. Op deze wijze vermindert u ook spillage. Pagina 32 van 40 Plan van aanpak 'Overheveling TNF‐alfaremmers' is een gezamenlijk product van: NVZ vereniging van ziekenhuizen (NVZ), Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra ( NFU), Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers (NVZA) en Nederlandse Vereniging voor Poliklinische Farmacie (NVPF)

De kosten van thuistoediening kunnen ook verlaagd worden door een nauwkeurige indicatiestelling. Over het algemeen kan gesteld worden dat toediening van deze middelen niet veel meer vaardigheden vereist dan van een diabetes patiënt wordt gevraagd bij het toedienen van insuline. Overigens kan de toediening ook geschieden door een goed geïnstrueerde mantelzorger. Dat betekent dat thuistoediening door een verpleegkundige vrijwel alleen noodzakelijk is bij forse beperkingen op het gebied van de (hand)motoriek en de cognitie en onvoldoende beschikbaarheid van een mantelzorger. Uiteraard kunnen er ook andere redenen zijn om de patiënten thuis te bezoeken of kan het thuis‐ toedien‐moment met andere activiteiten (bijvoorbeeld begeleiding therapietrouw, bewaarcondities) worden gecombineerd. Als we een voorbeeld berekening willen maken voor de kosten van een thuisbezoek door een verpleegkundige moeten we eerst de directe loonkosten van de medewerker berekenen. Dit is bij functiegroep 45 in de CAO ziekenhuiswezen: dir. pers. Kosten vpk per Fte FWG 45 netto aantal werkbare uren (schatting) dir. pers. Kosten vpk per werkbaar uur

€ 44.404 1500 € 29,60

Daarbij moet nog gerekend worden met de overhead van de organisatie. Vervolgens moet de tijd per bezoek en de reistijd worden ingeschat. De tijd per bezoek kan op 10 minuten worden gesteld. De reistijd is sterk afhankelijk van de spreiding van de patiënten en de efficiëntie die in de planning behaald kan worden.


Op deze wijze wordt de voorbeeldberekening van de kosten van een thuisbezoek (zonder planningskosten): contacttijd in minuten reistijd totale tijd verpleegkundige directe personeelskosten overhead (aanname) personeelskosten per thuisbezoek aantal kilometers vergoeding cf CAO Zkh per km reiskosten materiaal

10 30 40 € 19,74 35% € 26,64 20 € 0,30 € 6,00 € 1,00

€ 33,64 schatting totale kosten per thuisbezoek Voor de helderheid: het gaat hier om een voorbeeldberekening. Het gaat daarom niet zozeer om de exacte cijfers en conclusie, maar meer om de systematiek van berekening.


9. Beleid, regelgeving en bekostiging

9.1 Beleid en beleidsregels 9.1.1 Beleid Vorig jaar heeft de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) de Kamer geïnformeerd over het voornemen om een aantal groepen specialistische (dure) geneesmiddelen die evident integraal onderdeel uitmaken van de ziekenhuisbehandeling, maar nu nog worden vergoed via het GVS, op integrale en eenduidige wijze onder te brengen in de ziekenhuisbekostiging. Gestart zal worden met de overheveling in 2012 van de TNF‐alfaremmers en drie (specialistische) geneesmiddelen die worden toegepast bij indicaties waarvoor ook de TNF‐alfaremmers worden voorgeschreven. VWS zal onderzoeken of overheveling vanaf 2013 van andere groepen specialistische geneesmiddelen uitvoerbaar is. In brieven aan de Tweede Kamer heeft de minister al een paar geneesmiddelgroepen genoemd die eventueel voor overheveling in aanmerking komen, zoals groeihormonen, fertiliteitshormonen, immunoglobulinen en weesgeneesmiddelen. In de Tweede Kamer is in dat kader ook gesproken over de erytropoëse‐stimulerende middelen. Het is dus helder dat VWS de geneesmiddelengroep TNF‐alfaremmers per 1 januari 2012 gaat uitsluiten van het GVS (Geneesmiddelen Vergoeding Systeem) en de aanspraak van de verzekerde gaat onderbrengen onder de geneeskundige zorg. De daarbij benodigde financiering zal worden overgeheveld van de extramurale farmacie naar het ziekenhuiskader. Ziekenhuizen worden dus vanaf 2012 op deze manier verantwoordelijk voor de inkoop, het afleveren (inclusief medicatiebegeleiding) en toediening van TNF‐alfaremmers. De minister gaat ervan uit dat ziekenhuizen met deze maatregel structureel 50 miljoen euro per jaar kunnen besparen op de inkoop van deze geneesmiddelen. Ziekenhuizen zullen de zorg kostendekkend kunnen declareren bij de zorgverzekeraar. De te realiseren besparing op de TNF‐ alfaremmers krijgt een plek in het (opgehoogde) macrokader dat vanaf 2012 structureel voor 50 miljoen euro zal worden verlaagd. Vanaf 2012 zullen dure en weesgeneesmiddelen alsmede nieuwe dure intramurale geneesmiddelen als pilot voorlopig en voorwaardelijk worden toegelaten tot het verzekerde pakket (brief van de minister aan de Tweede Kamer d.d. 19 mei 2011, “Voorstellen voor voorlopige en voorwaardelijke opname van nieuwe geneesmiddelen in het pakket”). Dit houdt in dat deze geneesmiddelen worden aangemerkt als voorlopig opgenomen in het pakket, met als voorwaarde dat het noodzakelijke doelmatigheidsonderzoek binnen een bepaald tijdsbestek wordt uitgevoerd. De toekomstige criteria voor vaststelling van een add‐on en de criteria voor voorlopige en voorwaardelijke toelating tot het verzekerde pakket zullen dit jaar verder worden uitgewerkt. Pagina 35 van 40 Plan van aanpak 'Overheveling TNF‐alfaremmers' is een gezamenlijk product van: NVZ vereniging van ziekenhuizen (NVZ), Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra ( NFU), Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers (NVZA) en Nederlandse Vereniging voor Poliklinische Farmacie (NVPF)

9.1.2 Beleidsregels Het uitgangspunt van VWS is dat deze maatregel zijn beslag krijgt binnen de systematiek die voor 2012 is voorzien, namelijk die van prestatiebekostiging op basis van DBC‐zorgproducten en add‐on bekostiging. De bekostiging heeft betrekking op geregistreerde indicaties van de geneesmiddelen die nu via het GVS als verzekerde zorg zijn aangemerkt, inclusief de niet‐geregistreerde (off‐label) indicaties. De bekostiging van de dure geneesmiddelen zal per 1 januari 2012 verlopen via aparte declarabele prestaties, de zogenaamde ‘add‐ons’, waarvoor de NZa maximum tarieven vaststelt. Dit geldt ook voor de TNF‐alfaremmers. Meer informatie over regelgeving en systematiek m.b.t. add‐on’s is te vinden in de op 1 juli jl. vastgestelde beleidsregels door de NZa die zullen ingaan op 1 januari 2012:  'Beleidsregel prestaties en tarieven medisch specialistisch zorg' (BR/CU‐2035).  Nadere regel 'Regeling prestaties en tarieven medisch specialistisch zorg' (NR/CU‐205) die ingaat per 1 januari 2012. Maximumtarieven voor de add‐on’s zullen in 2012 zijn gebaseerd op de lijstprijs per MG werkzame stof per toedieningsvorm. Op welke wijze de maximumtarieven vanaf 2013 zullen worden vastgesteld is op dit moment nog niet duidelijk. De minister schrijft in haar brief ‘Zorg die loont’ hierover het volgende: “In 2012 lopen de zorgverzekeraars in het risicovereveningsmodel nog geen risico over de dure geneesmiddelen omdat er geen informatie beschikbaar is voor de bepaling van de gewichten in het ex ante risicovereveningsmodel. De add‐ons zullen in 2012 en de jaren daarna nog maximumtarieven krijgen. Om uitvoeringstechnische redenen kunnen deze door de NZa voor 2012 alleen op basis van de zogenaamde lijstprijzen (de advies apotheekinkoopprijzen van de geneesmiddelenproducenten) worden vastgesteld”. “Per 2013 zullen verzekeraars beschikken over de eerste add‐on declaraties. Daarnaast wil ik per 2013 in de add‐on tarieven een directe prikkel inbouwen voor doelmatige inkoop door de maximumtarieven een afslag te geven op basis van de inkoopkortingen die ziekenhuizen met fabrikanten uitonderhandelen. Ik vraag de NZa een onderzoek te starten naar behaalde inkoopkortingen op dure geneesmiddelen over 2011, zodat deze afslagen adequaat kunnen worden vastgesteld”. 9.2 Bekostiging, declaratie en registratie 9.2.1 Huidige situatie Op dit moment worden de geneesmiddelen in het TNF‐cluster in het GVS op basis van lijstprijzen vergoed (over het algemeen zonder lokale onderhandeling met zorgverzekeraars). De lijstprijzen zijn dus de feitelijke vergoeding. Daarnaast wordt nog een aflevertarief (1e uitgifte of vervolguitgifte) betaald door de zorgverzekeraar ter dekking van kosten van aflevering en farmaceutische zorg. Pagina 36 van 40 Plan van aanpak 'Overheveling TNF‐alfaremmers' is een gezamenlijk product van: NVZ vereniging van ziekenhuizen (NVZ), Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra ( NFU), Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers (NVZA) en Nederlandse Vereniging voor Poliklinische Farmacie (NVPF)

Bij inkoop van deze TNF‐alfaremmers door de apotheek (tot op heden meestal een zgn. unieke leverancier) wordt een marge bedongen die financiële ruimte biedt voor de kosten ten behoeve van: 1. Distributie. 2. Toediening (personele kosten verpleegkundige, materiaalkosten). 3. Terug vergoeding clawbackkorting3 aan zorgverzekeraars (6.82% met maximum dus hier effectief maximum van € 6,80 per aflevering). 4. Bedrijfsvoering De TNF‐alfaremmers die in het ziekenhuis worden toegediend, infliximab, vallen qua bekostiging onder de systematiek van de Beleidsregel dure geneesmiddelen (80% regeling). 9.2.2 Vanaf 1 januari 2012 Bekostigingssystematiek De NZa heeft de wijze van bekostigen van de TNF‐alfaremmers en bijbehorende zorg eind juni vastgesteld: het geneesmiddel wordt een add‐on op basis van 100% vergoeding van lijstprijs (maximum tarief) en gebruikte hoeveelheid; overige kosten (exclusief verpleging thuis) worden opgenomen in het DBC‐ zorgproduct; verpleging thuis apart product4. De add‐on tarieven zijn dus zuiver bedoeld om kosten van geneesmiddelen te dekken en niet om distributie‐ en/of toedieningkosten uit te betalen. Die kosten dienen uit het (vrij onderhandelbare) tarief voor het DBC‐zorgproduct en het tarief voor verpleging in de thuissituatie gedekt te worden. De NZa schrijft hierover het volgende: “Toekomstige situatie ziekenhuizen: 1. De add‐ons zijn uitsluitend bedoeld ter dekking van de geneesmiddelenkosten. Vanaf 2012 biedt de marge tussen feitelijke inkoopprijs (van de fabrikant) en declaratie van de lijstprijs (aan verzekeraars) de mogelijkheid voor de ziekenhuizen om de door VWS beoogde inkoopbesparing te realiseren. 2. Daarnaast kunnen instellingen uit de DBC‐zorgproducten de distributie bekostigen (bezorgers, auto’s), indien wenselijk. 3. De materiaalkosten en personele kosten voor intramurale toediening worden tevens gedekt door de DBC‐zorgproducten. Dit geldt tevens voor de kosten van medicatiebewaking en prikinstructies. In het B‐segment is er alle ruimte om hierover afspraken te maken. Het B‐segment betreft in 2012 circa 70% en naar verwachting vallen alle reumabehandelingen in het B‐ segment. In het gereguleerde segment is deze ruimte er omdat deze kosten niet in de zorginstelling gemaakt hoeven te worden en zodoende gedekt kunnen worden uit het DBC tarief. 3

Door middel van clawbackkorting leveren de apotheken een deel van inkoopvoordelen in.

4

Het tarief voor thuisverpleging kan optioneel in rekening gebracht worden, terwijl de vrij onderhandelbare DBC‐zorgproducten door hun karakter ruimte bieden voor (zorg)inhoudelijke invulling. Pagina 37 van 40 Plan van aanpak 'Overheveling TNF‐alfaremmers' is een gezamenlijk product van: NVZ vereniging van ziekenhuizen (NVZ), Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra ( NFU), Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers (NVZA) en Nederlandse Vereniging voor Poliklinische Farmacie (NVPF)

4. De declaratie van personele kosten voor extramurale toediening kan lopen via de beleidsregel ‘Verpleging in de thuissituatie’ (CU‐2013)”. Ook geeft de NZa het volgende aan: “Wanneer de TNF‐alfaremmers worden overgeheveld naar het ziekenhuiskader, zal daar in eerste instantie geen aanpassing van de DBC‐zorgproducten tegenover staan. Dit is in lijn met de reguliere handelswijze dat zodra de stofnamenlijst van de huidige beleidsregel wordt uitgebreid, dit niet leidt tot herijking van de DBC tarieven. Vooralsnog zal er in 2012 aldus mee omgegaan worden; vanaf 2013 kan een gewijzigde systematiek gelden die in op een later moment wordt onderzocht”. Bron: memo NZa Overheveling TNF‐alfaremmers (CT 11‐17) De NVZ en de NFU hebben de volgende aandachtspunten bij de NZa ingebracht:  De zorgkosten (instructie aan patiënt, afleveren en medicatiebewaking/medicatiebegeleiding en distributie) kunnen worden vergoed uit de prijs van het DBC‐zorgproduct. Vallen alle DBC‐ zorgproducten waarbij TNF‐alfaremmers worden voorgeschreven straks in het vrije segment? Voor zorg die straks valt in het gereguleerde segment zal de NZa de prijzen moeten ophogen.  De NZa schrijft dat de DBC‐zorgproducten in 2012 niet zullen worden aangepast. De vraag die nu bij de ziekenhuizen is neergelegd: is het voorstel van de NZa in 2012 inderdaad goed werkbaar zonder aanpassing van DBC‐zorgproducten? Door de veldpartijen zal worden onderzocht of, en op welke termijn, aanpassingen nodig zijn in DBC‐ zorgproducten. Tarieven in 2012 In 2012 en de jaren erna zal worden uitgegaan van maximumtarieven5 voor de add‐ons. De maximumtarieven in 2012 voor de add‐ons zullen zijn: lijstprijs per milligram werkzame stof per toedieningsvorm (tabletten, poeders e.d.). Gebruikte hoeveelheid als basis voor de declaratie add‐on’s dure geneesmiddelen Het oorspronkelijke voorstel van de NZa ging uit van declaratie op basis van toegediende hoeveelheid en daar waar nodig rekening gehouden met een spillagefactor. In het afgelopen jaar hebben veldpartijen bezwaren geuit tegen het spillagemodel ‐ De werkelijke omvang van spillage is niet onderzocht. Wel is duidelijk geworden dat het om een relatief beperkt bedrag gaat, dat spillage slechts bij enkele geneesmiddelen voorkomt en dat het bovendien twijfelachtig is of deze spillage verder kan worden teruggebracht. ‐ De opbrengsten van het spillagemodel zijn over het algemeen zeer laag, wat de inzet van mensen, tijd en geld hiervoor, ondoelmatig maakt. 5 De minister heeft in de brief ‘Zorg die loont’ aangegeven dat per 2013 gewerkt zal worden met een afslag op de maximumtarieven en dat nog nader onderzocht zal worden hoe deze maximumtarieven vorm te geven.


‐ ‐

De juiste spillagefactor is lastig te berekenen, wat het risico meebrengt van een niet kostendekkende vergoeding of een vergoeding die tot overdekking van kosten leidt. Het model werkt calculerend gedrag in de hand, waardoor de kosten van dure geneesmiddelen onnodig kunnen worden verhoogd.

Bezwaren van het veld zijn erkend. De add‐on declaratie van dure geneesmiddelen zal per 2012 geschieden op basis van de gebruikte hoeveelheid. Add‐on’s zullen gedeclareerd worden op basis van (gebruikte) eenheden mg werkzame stof per toedieningsvorm. Wel wordt nog bekeken of voor de extramurale TNF‐alfaremmers een uitzondering moet worden gemaakt (wel op basis van aantal verpakkingen i.p.v. eenheden mg werkzame stof). Vooralsnog geldt voor alle middelen dat er gedeclareerd zal worden op basis van eenheden mg werkzame stof. Impact ziekenhuizen op verandering van toegediende naar gebruikte hoeveelheid Ziekenhuizen hebben tot voor kort rekening gehouden met het vermelden van de toegediende hoeveelheid op de add‐on declaratie. Dit zal veranderen in gebruikte hoeveelheid. Van belang is om te kijken of de processen hierop zijn ingericht en of aanpassingen nodig zijn. Basisregistratie ‐ gebruikte en voorgeschreven/toegediende hoeveelheid De gehanteerde definities: ‐ Gebruikte/benodigde hoeveelheid: de hoeveelheid die moet worden gebruikt om de voorgeschreven hoeveelheid te kunnen afleveren/ toedienen aan patiënt ,waarbij restant (= niet vermijdbare spillage) niet meer kan worden hergebruikt. ‐ Voorgeschreven hoeveelheid: de hoeveelheid die de arts voorschrijft. ‐ Toegediende hoeveelheid: hoeveelheid die aan de patiënt is toegediend. Voorgeschreven hoeveelheid gelijk aan toegediende hoeveelheid in verreweg de meeste gevallen Alle veldpartijen zijn het erover eens dat in het geval er geen sprake is van een bijzondere situatie (bijvoorbeeld patiënt te ziek om middel toegediend te krijgen) dat de voorgeschreven hoeveelheid gelijk is aan de toegediende hoeveelheid. Daar er voortaan bij de add‐on’s zal worden uitgegaan van de gebruikte/benodigde hoeveelheid als basis voor de declaratie is het van belang dat ziekenhuizen inzichtelijk maken dat er doelmatig wordt gewerkt. Inzicht voor zorgverzekeraars in het verschil tussen de gebruikte/benodigde hoeveelheid en de voorgeschreven hoeveelheid is wenselijk. Op lokaal niveau afspraken maken over spillage De NZa heeft gevraagd aan de veldpartijen om na te denken hoe dit in de praktijk vorm te geven. In 2012 zullen ziekenhuizen en zorgverzekeraars lokaal afspraken kunnen maken over het inzichtelijk maken van spillage (verschil tussen gebruikte hoeveelheid en voorgeschreven of toegediende hoeveelheid). Pagina 39 van 40 Plan van aanpak 'Overheveling TNF‐alfaremmers' is een gezamenlijk product van: NVZ vereniging van ziekenhuizen (NVZ), Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra ( NFU), Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers (NVZA) en Nederlandse Vereniging voor Poliklinische Farmacie (NVPF)

Bijlagen 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Voorhangbrief bekostiging dure geneesmiddelen (TNF‐alfaremmers) 11 mei 2011 Nulmeting TNF‐alfaremmers Visiedocument "poliklinische farmacie heeft de toekomst" (NVZ ‐ NVZA ‐ mei 2006) Beslismatrix blanco (digitale versie) Beleidsregel MSVT Indicatielijst add‐ons TNF‐alfaremmers en andere dure geneesmiddelen


Plan van aanpak Overheveling TNF alfaremmers

Recommend Documents