PLÁN PRO EDUKÁTORY PACIENT PO TOTÁLNÍ LARYNGEKTOMII
Mgr. Jana Ku erová, Ph.D. 2010
OBSAH
1. Eduka ní proces
str. 3
2. Eduka ní lekce . 1 Anatomie a funkce hlasotvorného ústrojí
str. 9
3. Eduka ní lekce . 2 Forma komunikace po operaci
str. 13
4. Eduka ní lekce . 3 Rehabilitace hlasu po totální laryngektomii
str. 16
5. Eduka ní lekce . 4 Psychické a sociální aspekty
str. 27
6. Použitá literatura
str. 29
2
1. EDUKA NÍ PROCES Edukace je intencionáln
ízený proces zm n kvality jejích ú astník , prost edek k získání
aktivního p ístupu pacienta k vlastnímu zdraví. Cílem edukace pacienta po totální laryngektomii je pochopení podstaty onemocn ní ze strany nemocného, správný postoj k dané situaci, zm na chování sm ující k zvládnutí onemocn ní, dosažení sob sta nosti a tím i zlepšení kvality života. Edukace pacienta po totální laryngektomii a jeho rodiny je nezbytnou sou ástí úsp šné lé by a je d ležitá pro zapojení pacienta do normálního života. Edukaci zahajujeme p ed operací s cílem dosažení maximální samostatnosti a sob sta nosti b hem pobytu v nemocnici i po propušt ní pacienta do domácího prost edí. Totální laryngektomie a její d sledky zp sobuje pacient m fyzické, psychické a sociální trauma. Z tohoto d vodu je na míst
podpora a informovanost pacienta a rodiny a následná výchova
k samostatnému zvládání onemocn ní. Edukace napomáhá lepší spolupráci pacienta a rodiny se zdravotníky. Za íná prvním kontaktem s pacientem. Terapeutický d v ryhodný vztah napomáhá nemocnému hovo it o nemoci a jeho problémech, docílit pochopení a akceptování stavu a sm uje ke zvládnutí t žké životní situace. Edukace vychází z holistické teorie, což znamená, že bere v úvahu všechny složky osobnosti jak fyzickou, tak psychickou, sociální i duchovní. D ležité je, aby eduka ní proces byl provád n systematicky, aby byl dokumentován a aby byla vyhodnocována efektivita edukace. Edukátor si musí uv domit koho, kdy, jak a za jakých podmínek bude edukovat, pro informace pacientovi podává, i to, zda se jedinec chce chovat a jednat podle t chto informací. D ležité je využití p edchozích v domostí edukanta. Edukátor by m l hovo it jasn , stru n a zp tnou vazbou by se m l p esv d it, že pacient informacím porozum l. Edukátor by m l poskytovat pacientovi maximální psychickou podporu a empatický p ístup. Proces edukace probíhá ve fázích •
Posouzení – zjišt ní údaj o pacientovi, ur ení oblastí – eduka ních témat, ve kterých pot ebuje získat, doplnit i aktualizovat v domosti, p ípadn je reedukovat
•
Eduka ní diagnostika ve vztahu ke vzd lávání (NANDA taxonomie II.)
•
P íprava eduka ního plánu – po etapách, zapojení pacienta zvyšuje jeho motivaci
•
Realizace eduka ního plánu
•
Kontrola a vyhodnocení – pr b žný a záv re ný proces, zhodnocení krátkodobých cíl i pln ní dlouhodobých, hodnocení dosažených cíl , zam ení se na p ípadné nedostatky a rezervy
3
Edukace pacienta po totální laryngektomii není jednoduchým procesem. Vyžaduje rozd lení eduka ního procesu do více lekcí. Formu jednotlivých lekcí ur uje osobnost pacienta, jeho individuální zvláštnosti, schopnost u ení a ochota spolupráce. Tempo eduka ního procesu záleží na samotném pacientovi, na pochopení jednotlivých lekcí a dosažení maximálního stupn sob sta nosti v dané oblasti. Edukace musí zahrnovat ucelený pohled na danou problematiku. Edukátor Foniatr, logoped K edukaci pacient má kompetence všeobecná sestra dle zákona . 96/2004 Sb., vyhlášky . 424/2004 stanovující innosti zdravotnických pracovník . Všeobecná sestra (registrovaná) bez odborného dohledu a bez indikace v souladu s diagnózou stanovenou léka em edukuje pacienty, p ípadn jiné osoby, v ošet ovatelských postupech a p ipravuje pro n informa ní materiály § 4 (odst. 1/j) Všeobecná sestra se specializovanou zp sobilostí (registrovaná) bez odborného dohledu a bez indikace poskytuje, organizuje a metodicky ídí ošet ovatelskou pé i, v etn vysoce specializované ošet ovatelské pé e, v oboru specializace, p ípadn zam ení. P itom zejména bez odborného dohledu a bez indikace edukuje pacienty, p ípadn
jiné osoby, ve
specializovaných ošet ovatelských postupech a p ipravuje pro n informa ní materiály § 48 (písm. a/1 na základ indikace léka e edukuje pacienty, p ípadn jiné osoby, ve specializovaných diagnostických a lé ebných postupech § 48 (písm. b/2) zam ení - Specifická ošet ovatelská pé e o pacienty s onemocn ním hlavy a krku tvo í a plán ošet ovatelské pé e u pacient po závažných a náro ných opera ních výkonech, sleduje a vyhodnocuje stav pacient
z hlediska vzniku možných komplikací, realizuje a hodnotí poskytovanou specifickou
ošet ovatelskou pé i, p ipravuje pacienta a asistuje p i speciálních vyšet ovacích postupech, provádí prevenci a tvo í eduka ní plán u pacient s nutností zm nit sv j životní styl nebo poopera ním zákroku s trvalými následky a nutností používat kompenza ní pom cky Eduka ní sestra - všeobecná sestra Bc., Mgr. Edukant Pacient po totální laryngektomii, rodinní p íslušníci, p ítel/kyn Výukové cíle Kognitivní cíle 4
co má pacient v d t a pochopit (znalost, porozum ní, aplikace, analýza, syntéza, hodnotící posouzení) pacient, rodinný p íslušník, p ítel/kyn zná a rozumí pojm m: anatomie a funkce hrtanu a dýchacích cest p edopera ní a poopera ní pé e zm ny v souvislosti se zavedenou tracheostomií forma komunikace po operaci pé e o tracheostomickou kanylu zm ny životního stylu po tracheostomii Psychomotorické cíle co a jak má pacient správn vykonat, osvojení psychomotorických dovedností (imitace, manipulace, zp es ování, koordinace, automatizace) pacient, rodinný p íslušník, p ítel/kyn umí: vym nit, vy istit kanylu pe ovat o tracheostoma pe ovat o dýchací cesty použít pom cky pro tracheostomované pacienty pacient umí: komunikovat pomocí magnetické tabulky, piktogram , karti ek se slovy, tužky a papíru komunikovat s použitím tracheostomické kanyly Afektivní cíle co má pacient citov p ijmout a v em se angažovat (vztah k užití informací a k výkonu innosti, postoje, hodnotové orientace) (vnímavost, reagování, oce ování hodnoty, integrování hodnot, integrování hodnot v charakter) pacient, rodinný p íslušník: p ijme tracheostomii jako nedílnou sou ást života smí en s omezeními, která tracheostomie p ináší p ijme zm nu životního stylu Organiza ní typ lekce Individuální výuka
5
Doba trvání eduka ní lekce 20 - 35 min (individuální) Materiáln technické vybavení lekce P ístroje – po íta , data projektor, televize Pom cky – papíry, psací pot eby, magnetická tabulka, piktogramy, karti ky se slovy, eduka ní materiál – anatomické obrazy dýchacích cest, model hrtanu, r zné typy kanyl, p íslušenství ke kanyle, pom cky k pé i o kanyly, instruktážní videonahrávka Studijní opory (vypracovaný materiál k eduka ní lekci) Eduka ní záznam Organiza ní podmínky Prostorové zabezpe ení - eduka ní místnost, soukromí a klid, pohodlí, sv tlo, teplo Organizace eduka ní lekce P edstavení edukátora a seznámení s pacientem (rodinou, p ítelem, p ítelkyní) Stanovit si pravidla, formu edukace, rozhovoru - kontaktní zp sob – face to face P edstavení tématu eduka ní lekce Seznámení s cíli eduka ní lekce P íjemné prost edí a p átelská atmosféra Motivace pacienta a rodiny, aktivizace Pobídnutí pacienta a rodinných p íslušník k volnému psaní (t íminutové volné psaní myšlenek, které lov ka napadají), brainstormingu (bou e mozku, vyslovení myšlenky, která pacienta práv napadá) Pobídnutí k vzájemnému sd lení napsaných informací Práce s textem (samostatn ) nebo sd lení edukátora v programu Microsoft PowerPoint, e-learning Ukázka obrázkové dokumentace Reflexe (vytvo ení mentální mapy – vizuální znázorn ní vzájemných vztah myšlenek a pojm ) Evaluace (zodpov zení otázek ústní, písemné) Pacient odchází s informa ním materiálem (také informace pro další lekci)
6
Metody edukace P ed operací Metody rozvíjející kritické myšlení ( tením a psaním ke kritickému myšlení Reading&Writing for Critical Thinking - RWCT) EUR: evokace (samostatné vybavení dosavadních znalostí o tématu, vytvo ení vlastní v domostní struktury, v azování nových informací, zaktivizování všech kognitivních proces , aktivní zapojení do procesu u ení, samostatné p emýšlení) – brainstorming, volné psaní, diskuse uv dom ní si významu (poznávání nových myšlenek a informací, p i azování informací do p vodního vlastního schématu tématu, t íd ní, hodnocení a porozum ní) - práce s textem – INSERT ( tení s porozum ním, b hem tení d lat do textu znaménka - + nová informace; - informace je v rozporu s tím, co vím; ? nerozumím, chci se dozv d t více; známá informace; nejpodstatn jší informace zanést do tabulky a diskutovat) Tab.
INSERT +
-
?
- obrázky, využití model , použití videoukázky reflexe (reflexe nau eného, poznaného, zm n ného, uv dom ní si, co se edukant nau il a jak se k poznanému dopracoval, vyjád ení myšlenek a získaných informací vlastními slovy, diskuse mezi edukanty, uv dom ní si, jak nové u ení zm nilo jejich myšlení, hodnoty) - mentální mapa - relaxa ní metody (Shultz v autogenní trénink, Jakobsonova progresivní svalová relaxace, poslech relaxa ní hudby) Po operaci pacient bude používat vhodnou formu komunikace pomocí zvolené metody a pom cek. Slovní Sd lení edukátora (stru n , Microsoft PowerPoint), kontakt s pacientem po totální laryngektomii, který úsp šn zvládl poopera ní období i jícnovou e
7
Demonstra ní Použití obrázk (hrtan, hlasivky, pr dušnice), p íru ka pro pacienty po odstran ní hrtanu Demonstrace pom cek pro pacienty s tracheostomií Videonahrávka E-learning CD s relaxa ní hudbou Evaluace Psané otázky pro edukanta Vypracované odpov di Chronometráž lekce Rozvržení asu pro jednotlivé etapy 1. p ed provedenou totální laryngektomií 2. po operaci dle zdravotního stavu pacienta Eduka ní diagnózy Deficit sebepé e v oblasti hygienických návyk v souvislosti se zavedenou tracheostomií. Deficitní znalost o zm nách v souvislosti s tracheostomií. Deficitní znalost o tracheostomických pom ckách. Porušený obraz t la jako d sledek trvalé tracheostomie. Zhoršená verbální komunikace v souvislosti s trvalou tracheostomií Strach
(Mare ková, 2006)
Eduka ní lekce 1. Anatomie a funkce hrtanu a hlasotvorného ústrojí 2. Forma komunikace po operaci 3. Rehabilitace hlasu po totální laryngektomii 4. Psychické a sociální aspekty Reedukace Reedukace završuje proces edukace. Reedukace m že probíhat v menších skupinách. Pro pacienta je d ležité, aby získával nové informace a setkával se stejn nemocnými lidmi. Pravidelná reedukace je d ležitá k upevn ní komunika ních dovedností i k dopln ní nových informací, které se týkají jak komunikace, tak i ošet ování tracheostomie a použití moderních tracheostomických kanyl a jejich p íslušenství. (Špirudová, 2006) 8
2. EDUKA NÍ LEKCE . 1
ANATOMIE A FUNKCE HRTANU A HLASOTVORNÉHO ÚSTROJÍ Hrtan (larynx) Hrtan je dutý orgán uložený na p ední stran krku (obr. 1). Je tvo en chrupav itou kostrou, která se skládá z chrupavky štítné (cartilago thyroidea), prsten ité chrupavky (cartilago cricoidea) a dvou chrupavek hlasivkových (cartilago arytenoidea). Nejv tší chrupavka je chrupavka štítná, pod ní je hmatná chrupavka prsten itá. Chrupavku štítnou tvo í dv st íškovit spojené ploténky, které jsou p ipojené k jazylce. Hlasivkové chrupavky mají tvar trojbokého jehlanu. Chrupavky jsou vzájemn kloubn spojené. Pohyb chrupavek zajiš ují svaly, které m ní nap tí hlasových vaz a tvar hlasové št rbiny a tím se podílí na tvorb hlasu. Svaly jsou ízeny prost ednictvím zvratného nervu. Cévní zásobení hrtanu je zajišt no z kr ní tepny. Vnit ní povrch hrtanu vystýlá sliznice. Dutina hrtanu má tvar p esýpacích hodin. D lí na t i ásti - horní, st ední a dolní. St ední ást tvo í hlasová št rbina, která je ohrani ena párem hlasivek. P i tvorb hlasu jsou hlasivky k sob pevn p iloženy a tlakem vydechovaného vzduchu dochází k jejich kmitavému pohybu. P i dýchání jsou hlasivky široce rozev eny (obr. 2). Výška tón závisí na frekvenci kmit a velikosti hlasivek. Barva hlasu závisí na prostornosti a tvaru hrtanu, hltanu, dutiny ústní, nosní a vedlejších dutin nosních.
e je složitý d j, kterého se ú astní také
m kké patro, dásn , jazyk, zuby a rty (obr. 3). Od hltanu je hrtan odd len p íklopkou hrtanovou (epiglottis). Je to elastická chrupavka listovitého tvaru. Mezi další funkce hrtanu pat í ú ast na dýchání, polykání, ochranná a obranná funkce. Hrtan zajiš uje proud ní vdechovaného a vydechovaného vzduchu (obr. 4). P i nádechu vzduch proudí dutinou nosní, nosohltanem, p es hrtan, pr dušnici a pr dušky do plic a p i výdechu stejnou cestou ven. Potrava se p i polykání dostává z úst jícnem do žaludku. To je umožn no p íklopkou hrtanovou, která se p i polykání sklápí na hrtan. Obranná funkce je zajiš ována lymfatickou tkání. Kašel odstra uje hlen nahromad ný v dolních dýchacích cestách nebo t leso, které tam vniklo.
(Chrobok, 2004; Lukáš, 2005; Hybášek, 2006)
9
Obr. 1 Anatomie hrtanu A - nervus laryngeus superior (ramus internus) B – membrana thyrohyoidea C – os hyoidea D – cartilago thyroidea E - arteria thyroidea superior F – arteria laryngea superior G - nervus laryngeus superior (ramus externus) H - musculus cricothyroideus I – musculus constrictor pharyngis inferior ihák, R. Anatomie 2, 2. vyd., Praha: Grada Publishing, 2002
10
Hlasivky p i dýchání
Hlasivky p i fonaci
1. 2. 3. 4.
hlasivky chrupavky konévkové epiglotis hlasivková št rbina
Obr. 2 Schéma hlasivek KR MOVÁ, M. Fonetika. Mluvní orgány a jejich funkce http://is.muni.cz/elportal/estud/ff/js07/fonetika/materialy/ch05s01.html Normal voice function http://www.voicemedicine.com/normal_voice_functioning.htm
11
Obr. 3 Tvo ení hlasu v hrtanu HEDBERG, T. The Provox® System, Catalog 2005. Hörby, Sweden: Atos Medical AB, 2005
Obr. 4 Proud ní vzduchu v dýchacích cestách HEDBERG, T. The Provox® System, Catalog 2005. Hörby, Sweden: Atos Medical AB, 2005
12
3. EDUKA NÍ LEKCE . 2
FORMA KOMUNIKACE PO OPERACI Úplné odstran ní hrtanu vede ke ztrát hlasu. Pacient by m l p ed operací v d t, jakým zp sobem bude po operaci komunikovat. Je možné se domlouvat pomocí mimiky a gest, piktogram - obrázkových karti ek, karti ek se slovy nebo písemné formy prost ednictvím magnetické nebo mazací tabulky, další možností je tužka a papír. Nezapome te pacientovi p ipravit k ruce signaliza ní za ízení. Zajist te tužku a blok k psaní, magnetickou nebo mazací tabulku Použijte piktogramy, karti ky se slovy Zajist te uvoln nou a p íjemnou atmosféru, navažte s pacientem vztah d v ry M jte na pam ti, že písemná forma je pomalejší formou komunikace. Odezírejte slova pacienta z jeho úst, nau te odezírat rodinu pacienta Povzbuzujte pacienta i jeho rodinu. Požádejte pacienta, aby zopakoval slova nebo mluvil pomalu, jestliže je pro vás obtížné íst z jeho úst. Používejte neverbální dovednosti, jsou velice d ležité pro komunikaci Podporujte pravidelné návšt vy rodiny, p átel, známých jako prevenci pocit
pramenících z
izolace. Zprost edkujte kontakt s pacientem po totální laryngektomii, který úsp šn zvládl poopera ní období a zvládl jícnový hlas. Pacient by m l být informován o možnosti rehabilita ního cvi ení, které je zam ené na cvi ení krku, ramen, paží, protažení hrudních sval , nácvik bráni ního dýchání a cvi ení rt , jazyka a elisti.
13
Obr. 6 Karti ky s obrázky – piktogramy BOLEST
HLAD
NEVOLNOST
KOUPEL
ODSÁT
JE MI ZIMA
VY ISTIT ÚSTA
JE MI HORKO
NAPÍT
VODA
ZÁCPA
UPRAVIT POSTEL
PR JEM
DO POSTELE
TOALETA
Z POSTELE
KAPESNÍK
RU NÍK
Obr. 7 Karti ky se slovy 14
karti ky se slovy
signaliza ní za ízení
komunikace po operaci
obrázkové karti ky
magnetická tabulka tužka, papír mimika, gesta
Obr. 8 Mentální mapa komunikace po operaci
15
4. EDUKA NÍ LEKCE . 3
REHABILITACE HLASU PO TOTÁLNÍ LARYNGEKTOMII Foniatr spole n s pacientem vybere vhodný náhradní mechanismus tvo ení hlasu. Po totální laryngektomii existují t i možnosti reedukace hlasu. Nejlépe je, když pacient zvládne nácvik jícnového hlasu, další možností je chirurgická rehabilitace hlasu a poslední použití elektrolaryngu. Nácvik jícnového hlasu (obr. 9) Výhodou jícnového hlasu je, že p i rozhovoru s druhým lov kem pacient nemusí používat ruce ani jiné pom cky. Místem, kde se tvo í náhradní „hrtanový“ základní tón je jícnový sv ra . P i nácviku jícnového hlasu je t eba aktivn otev ít jícnový sv ra , kdy je vzduch do jícnu nasáván a zárove
vtla ován
barometrickým tlakem. P i nácviku pacient musí držet hrudník ve vdechovém postavení, v jícnu je negativní tlak. K otev ení jícnového sv ra e posune dolní elisti vp ed. Tento tah se p enese pomocí sval na jícnový sv ra . Na tento akt navazuje eruktace vzduchu – íhání vzduchu. Pacient se nadechne a drží hrudník v nádechu, to zvyšuje nitrob išní lis. Tím se zv tšuje tlak na plíce a druhotn na jícen, dochází k eruktaci vzduchu z jícnu. Nácvik jícnového hlasu je zapot ebí zahájit brzo po operaci, po odstran ní nasogastrické sondy. V první fázi pacient bude cvi it pouze slabiky se samohláskou. Pak bude následovat nácvik n kolika slabik a slabi ných shluk , které nedávají význam. Je t eba dávat d raz na poslední slabiku. Pokud pacient zvládne 4 – 5 slabik, za ne s nácvikem krátkých frází a p ejde k souvislé mluv . Délka nácviku trvá 6 – 8 týdn . Záleží na motorické obratnosti a vytrvalosti pacienta, síle jícnového sv ra e a na provedení operace. Edukaci mohou komplikovat reakce po ozá ení jako nap . tuhá infiltrace spodiny ústní. U starších pacient je t eba také provést audiometrické vyšet ení a p ípadnou sluchovou vadu korigovat sluchadlem, aby pacient slyšel vlastní ruktus. Nacvi it spole ensky p ijatelný hlas se poda í asi 30 % pacient , 40 % nemluví jícnovým hlasem plynule, ale sta í jim k dobrému dorozum ní. Asi 40 % pacient si jícnový hlas nedovede nikdy osvojit. Tito pacienti se bu dorozumívají pseudošepotem, p i kterém používají vzduch, který jsou schopni naplnit do hypofaryngu, další možností komunikace je chirurgická rehabilitace hlasu pomocí hlasové protézy nebo použití p ístroje elektrolaryngu.
(Novák, 2000; Slaví ek, 2004)
16
Obr. 9 Tvo ení jícnového hlasu HEDBERG, T. The Provox® System, Catalog 2005. Hörby, Sweden: Atos Medical AB, 2005 Praktický návod tvo ení jícnového hlasu 1. pacient nadechne 2. pacient vydechne 3. pacient vytla í vzduch ústy – Á nebo DÓ - jde o kontrolované íhání Pacient bude vše provád t rychle za sebou, aby spolknutý vzduch nem l as se dostat až do žaludku a mohl být vytla en z jícnu do úst - jako íhání. Zásady, které by pacient m l dodržovat p i tvo ení hlasu 1. cvi it zpo átku ve stoji, uvoln n , ruce dát v bok, trochu p edsunout bradu dop edu 2. snažit se o zadržení dechu - hlas se netvo í vydechnutím!!! 3. d lat p estávky mezi jednotlivým cvi ením 4. necvi it, pokud má bolesti nebo je-li nachlazen 5. p i cvi ení zpo átku využívat „bublinek“ ze sodovky, kterou vypije p ed cvi ením – zvuk podobný íhání se vybaví snáze 6. vyzkoušet, kdy se nejlépe poda í vybavit jícnový zvuk – doporu uje se po snídani b hem dopoledne, p ed ob dem a po ob d , mén
asto se to da í ráno
7. nejd ív zkoušet prodloužení zvuku Á nebo DÓ 8. po zvládnutí tohoto zvuku, postupovat podle cvi ení s více slabikami 9. p i dvouslabi ných nebo víceslabi ných slovech dávat d raz (p ízvuk) až na poslední slabiku
17
Cvi ení pro tvorbu jícnového hlasu 1. slabiky – postupn zvuk prodlužovat DÓ nebo Á 2. dv slabiky: dodá, dudá, dudy, dada, dodo, dudu, podá, padá, p da, Áda, Eda, Edo deda, dede, dedo, didi, máma, táta, teta, bába, pepa, papá, pepo, pepu, pípa, pípu jedna, dva t i, ty i, p t, šest …. deset, dvacet, t icet……stodva, stot i ….. 3. t i slabiky - p ízvuk je na poslední slabice! dododu, dodáte, dudáte, podáte, p jdete, nedáte, autobus, jedna dv , padáme, padáte, potopa, dopij to, podej to, nepij to, potopit 4.
ty i slabiky – p ízvuk je na konci! dodáte to, podáte to, nedáte to, dudáte to, na autobus, popovídat, p jdete tam, povíte to, jedna dva t i, dvacet jedna, dvacet ty i devadesát, osmdesát, sedmdesát, sto dvacet t i
5. p t slabik dodáte mi to, podáte mi to, nedáte mi to, nep jdete tam, nepovídejte, povídejte to, do autobusu, opakování, popovídat si, nedodáte to, nepodáte to 6. krátká v ta - p ízvuk je na konci! Dobrý den. Dobrý ve er. Jak se máte? Co d láte? Mám se dob e. Jmenuji se …. D kuji Vám. P ijdete k nám? Koupil bych si…. Dám si chleba. Co si p ejete? D kuji, nechci. PRAISLER, J. Klinika otorinolaryngologie, chirurgie hlavy a krku Pardubické krajské nemocnice, a.s.
18
Chirurgická rehabilitace hlasu V dnešní dob se využívají protézy - jednocestné ventily, které vytvá í spojku - tracheoezofageální shunt mezi tracheou a jícnem (obr. 13). Hlasová protéza je vyrobena z m kkého silikonu (obr. 10). Protézy zabra ují zatékání potravy a slin. Protézy jsou ozna ovány jako um lý hrtan. Hlas se vytvá í ve stejných místech jako p i tvo ení jícnového hlasu. Zdrojem proudu vzduchu, který rozkmitá jícnový sv ra , jsou plíce jako p i normální fonaci. Když chce pacient s protézou mluvit, nadechne se, p iloží prst na tracheostoma, otev e ústa a p i výdechu mluví. Prst p i nádechu vždy uvolní. Vzduch z plic prochází protézou a nad jícnem se vytvá í zvuk. (obr. 11) Zvuk pacient upravuje pomocí jazyka a rt . Hlas je dostate n silný a individuáln zabarvený. Pacient m že kontrolovat hlasitost, intonaci i délku v ty. Protézu je t eba m nit b hem 3 – 6 m síc . Pacient musí protézu dvakrát denn n kdy i ast ji istit speciálním kartá kem. Pé i m že doplnit použitím proplachovacího balónku. Pro do asné zamezení protékání tekutin protézou slouží zátka. Ke zlepšení komfortu slouží i m ni tepla a vlhkosti, který m že snížit tvorbu hlenu a tracheostomická chlope (obr. 12, 13), která umož uje tvorbu hlasu bez pomoci rukou. Nej ast ji jsou u nás používané nízkoodporové hlasové protézy firmy Provox. Hlasové protézy nabízí i další firmy Blom-Singer, Panje, Groningen a Bivona. Nejv tším problémem životnosti hlasových protéz je bakteriální a mykotické osídlení jejich povrchu, jehož následkem dochází k poruše t snosti uzavíracího ventilu protézy a následnému zatékáním tekutin a potravy do dýchacích cest. Úsp šnost této rehabilitace hlasu je více než 80 %. Neúsp šné použití hlasové protézy m že být zp sobeno vysokým nap tím jícnového sv ra e, vytvá ením granula ní tkán u tracheálního otvoru nebo spontánní uzáv r píšt le. (Slaví ek, 2004)
19
Obr. 10 Hlasová protéza Provox HEDBERG, T. The Provox® System, Catalog 2005. Hörby, Sweden: Atos Medical AB, 2005
Obr. 11 Tvo ení hlasu pomocí hlasové protézy ozna ení není jícen ale hltan THOMAS, J. E., KEITH, R. L. The Speech and Swallowing Guidebook for People with Cancer of the Larynx or Tongue. 4. edition. New York: Thieme Medical Publishers, 2005
20
Obr. 12 Tracheostomická chlope THOMAS, J. E., KEITH, R. L. The Speech and Swallowing Guidebook for People with Cancer of the Larynx or Tongue. 4. edition. New York: Thieme Medical Publishers, 2005
Obr. 13 Tvo ení hlasu pomocí tracheostomické chlopn THOMAS, J. E., KEITH, R. L. The Speech and Swallowing Guidebook for People with Cancer of the Larynx or Tongue. 4. edition. New York: Thieme Medical Publishers, 2005 21
Obr. 14 Tvo ení hlasu pomocí hlasové protézy s chlopní HEDBERG, T. The Provox® System, Catalog 2005. Hörby, Sweden: Atos Medical AB, 2005
22
Použití elektrolaryngu (obr. 15) Pacient m, kte í se nemohou nau it jícnový hlas, je možné pomoci p ístrojem elektrolaryngem. P ístroj vede zvuk p es st nu kr ní do hltanu - hypofaryngu. Pacient si elektrolarynx p ikládá zevn na krk. Musí se nau it zacházet s p ístrojem, správn ho p ikládat na zevní kr ní st nu, spoušt t p i e i a frázovat v ty, aby e byla srozumitelná. Je t eba také m nit i základní frekvenci a tak p izp sobit melodii mluvního projevu. Hlas je neosobní monotónní elektronický. Elektrolarynx v eské republice vyrábí firma Žemli ka a je dodáván jako souprava obsahující nabíje s automatickou regulací nabíjecího nap tí a dva kusy akumulátor . Cena elektrolarynxu se pohybuje kolem 14 000 K , cena akumulátoru asi 700 K viz obr.16. Vše je pacientovi hrazeno ze zdravotního pojišt ní, elektrolarynx nejvýše do 20 000 K a akumulátor do 700 K . Elektrolarynx p edepisuje foniatr, maximáln jeden kus za deset let, schvaluje revizní léka . Akumulátor také na základ p edepsání foniatrem jeden kus za dva roky. Garan ní opravy zajiš uje a hradí výrobce, další opravy elektrolaryngu hradí uživatel. K dispozici jsou také výrobky americké firmy Bivona,
Servox INTON, SERVOX® digital,
COOPER-RAND, SolaTone, TruTone a jiné.
Obr. 16 Elektrolarynx Elektrolarynx Z-01 [online] [cit.2007-11-16] Dostupné z: http://www.zemlickai.cz/elektrolarynx1.html
23
Obr. 15 Tvo ení hlasu pomocí elektrolaryngu HEDBERG, T. The Provox® System, Catalog 2005. Hörby, Sweden: Atos Medical AB, 2005
hlasová protéza
jícnová e
náhradní hlasové mechanismy
elektrolarynx pseudošepot (bukání hlas)
Obr. 17 Mentální mapa náhradní hlasové mechanismy 24
UltraVoice Plus (obr. 18) Novou možností je za ízení UltraVoice Plus, které prezentuje další možnost e i pro laryngektomované pacienty. P edstavuje orální jednotku, která se vkládá do úst, p enos zvuku je kontrolován radiovými vlnami. Radiové vlny p enáší lidský hlas, který je reprodukován v ústech. Zvuk je tvo en v jednotce a má podobu mužského nebo ženského hlasu. Simuluje hlas normáln vznikající v hrtanu, je to významn p irozen jší a hlas je srozumiteln jší, než kdyby se tvo il v p ídatné jednotce. Rádio obdrží signál z kontrolní jednotky a vede elektrický signál do reproduktoru. Pomocí za ízení UltraVoice Plus, lze za ít komunikovat ihned po vložení za ízení. V tšinou pacient absolvuje krátký kurs u certifikovaného e ového/jazykového specialisty.
Obr. 18 UltraVoice Plus Technology that Imitates the Human Voice [online]. [cit. 2008-02-02] Dostupné z WWW: < http://www.ultravoiceplus.com/ >
25
Šest tip pacient m pro lepší komunikaci 1. Než pacient za ne s n kým hovo it, m l by ho upozornit, oslovit ho jménem nebo ud lat n co, aby se na n ho podíval. 2. Mluvit s druhým lov kem tvá í v tvá . 3. Než za ne mluvit, eliminovat hluk v prost edí, aby nemusel svoje sd lení opakovat. Jestliže to není možné, najít si ke komunikaci tišší místo. 4.
íci své sd lení p ímo naslouchajícímu. Pacient ur uje, emu bude rozum t a co mu ekne.
5. Když pacient mluví nebo kon í konverzaci s jinou osobou, dá další osob signál k za átku rozhovoru. 6. Pacient by m l být trp livý k naslouchajícím. M l by být trp livý sám k sob . Lidem, kte í se v d sledku t žkého zdravotního postižení nemohou dorozumívat mluvenou e í, m že pomoci specializované Centrum pro augmentativní a alternativní komunikaci CAAK v Praze (
[email protected]).
26
5. EDUKA NÍ LEKCE . 4
PSYCHICKÉ A SOCIÁLNÍ ASPEKTY Vyrovnání se situací b hem a po lé ení rakoviny Je p irozené pro lov ka mít strach, být znepokojený a smutný, když je postaven tvá í v tvá rakovin a jejímu lé ení. Tyto pocity se mohou vyskytovat po diagnostice, p ed a b hem lé ení, b hem hospitalizace, po návratu dom nebo kdykoliv. Jsou to asté, normální a p edvídatelné pocity. Vzhled pacienta m že být zm n n. Pacient se m že cítit zohyzd ný/á. Co bylo d íve jednoduché a automatické, jako dýchání, polykání a mluvení, nyní m že vyžadovat u ení se novému zp sobu chování a d lání velkých zm n. Pacient m že cítit obrovskou a zdrcující zm nu ve svém život . M že upadnout do deprese. Lidé se vyrovnávají s pocity ztráty, smutku a deprese rozdílnými zp soby. N kte í lidé íkají, že jim odvahu a sebev domí dodává bytí s p áteli nebo p íbuznými. Jiní íkají, že jim p i p ekonání jejich depresivních pocit
pomohly návšt vy bohoslužeb, tení povzbuzujících materiál , návrat do práce,
d lání krátkých výlet nebo dobrovolníci. Za velice p ínosné považují setkání s jinými lidmi, kte í prožili a p ežili rakovinu. N kte í lidé p išli na to, že když se jejich úsilím zlepšilo obtížné polykání nebo mluvení, jejich deprese se postupn zmírnila. Jestliže pacient nem že p emoci obtížné pocity deprese, je pot eba aby si o tom promluvil s léka em. Léka p edepíše antidepresiva nebo jiné léky, které pacientovi pomohou zbavit se intenzivních pocit smutku a jiných p íznak deprese. Pacient musí v d t, že vyhledaná pomoc p i depresi je sou ást pé e a pohyb vp ed. Navíc léka m že nemocnému doporu it specialistu, jako psychologa, psychiatra, kaplana, odborného nebo jiného terapeuta, který mu pom že p izp sobit se v obtížných, smutných a hr zu nahán jících situacích.
(Thomas, 2005)
Vytvo te p átelskou atmosféru p i komunikaci i ošet ování pacienta Navažte vztah d v ry Zajist te si dostatek asu na komunikaci Naslouchejte pacientovi Dodržujte zásady optimální komunikace Zajist te kontakty s rodinou, p áteli Povzbuzujte pacienta i jeho rodinu Podporujte sebed v ru pacienta Motivujte pacienta Zajist te v p ípad
pot eby pomoc psychologa, psychiatra, kaplana i ostatních
multidisciplinárního týmu 27
len
léka , foniatr, logoped
ošet ující personál
p átelé
rodina
psycholog psychosociální pomoc
dobrovolníci kaplan
fyzioterapeut
pacienti komunikující jícnovým hlasem
Obr. 19 Mentální mapa psychosociální pomoci
28
psychiatr
6. POUŽITÁ LITERATURA 1. Elektrolarynx Z-01 [online] [cit.2007-11-16] Dostupné z: http://www.zemlickai.cz/elektrolarynx1.html 2. HEDBERG, T. The Provox® System, Catalog 2005. Hörby, Sweden: Atos Medical AB, 2005. 3. HYBÁŠEK, H.; VOKURKA, I. Otorinolaryngologie. Praha: Karolinum, 2006. ISBN80246 1019-1. 4. CHROBOK, V.a kol. Tracheostomie a koniotomie, techniky, komplikace a ošet ovatelská pé e. Praha: Maxdorf, 2004. ISBN 80-7345-031-3. 5. LUKÁŠ, J. a kol. Tracheostomie v intenzivní pé i. Praha: Grada, Avicenum, 2005. ISBN 80-247-0673-3. 6. MARE KOVÁ, J. Ošet ovatelské diagnózy v NANDA doménách. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, a.s., 2006. ISBN 80-247-1399-3. 7. NOVÁK, A. Foniatrie a pedaudiologie II. Poruchy hlasu u d tí a dosp lých – základy anatomie a fyziologie hlasu, diagnostika, lé ba, reedukace a rehabilitace poruch hlasu. 2. p eprac. vyd. Praha:UNITISK. 2000. 8. SLAVÍ EK, A. Rehabilitace hlasu po totální laryngektomii. Praha: SANQUIS, 2004, . 32, s.40-43.ISNN 1212-6535. 9. ŠPIRUDOVÁ, I. a kol. Multikulturní ošet ovatelství II. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, a.s., 2006. ISBN 80-247-1213-X. 10. Technology that Imitates the Human Voice [online]. [cit. 2008-02-02] Dostupné z WWW: < http://www.ultravoiceplus.com/ >. 11. THOMAS, J. E., KEITH, R. L. The Speech and Swallowing Guidebook for People with Cancer of the Larynx or Tongue. 4. edition. New York: Thieme Medical Publishers, 2005.
29
