p~j

infrax gi.AI.t1

verslag aansluiting gas

EAN~nr

o3 ?~cÇ’o 15

54144320100

verbruiksplaatsnummer

—

PM zakenpartnernurnmer

--

verbruiksadres

facturenngsadres

pa~iP

ft~PrnZr__

~atry/j/~~~_ nr

busnr

-

at

~4~~_~__

postcode + g~~~__

—

-

—

——

10 1 UD veiligheid (omcirkeien)

Wat is de situatie van de aansiuitleidrng tussen aftakking op de hoofdleiding en de muurdoorvoer op het moment dat u de werf verlaat? 0 ongewijzigd El vervangen/nj~ÇüW 0 verwijderd nieuwe situatie aansluiting

0 LD21/25 El LD100 0 25 IZI 32 040 0 50 ~ STAAL 0 PE 0 STAAL ~ PE (in manteibuls) 0 ja I~J neen

netdruk cliameteraansluitleiding materiaal buis BUITEN materiaal buis BINNEN buitenafsiulter geplaatst ~-:---

druk na deteller

021 mBar

huisdrukregeiaar

~I ja 0 ‘ ja

gasgebrekbeveiliging keuringsorganisme

~

0 MDA Q 63 0 110 0 PVC l~I KOPER

-.---~

j~ 25 mBar

~--

0 neen type 0 neen 0 r onbekend

—~

—

~~~__~-_

~

—-

Tefleri-IFIN

00

-—

-

DV

—~ —

-

—

tellerstand

~P~!29g_o

tellerstandBM

digitaal

kaliber

G

indienst

Oja ~ neen OJaDjjpffifl_

—~

j DD~

habilitatienummer

j

j

-

[210[

-

J~IUj

iJ

i

-

—----—--—

TeHer3-ON

-

00 EIV

—---——---—

-

5

S

--

datum keuring

00 DV

TelIer2-0N

‘,fc___ c’i 5r(~ ?s~s_________

#telwielen

budgetmeteracflef

~

—-

,fe

merk

0 RVS

—

——

senenummer

0 MOB 0

tormuliernummer

installateur

bouwjaar

~

0 100 mBar

—~

dichtheidsproefnummer

t:,

--

t~fqp_n/p~j

-

~

L,J~

—-

4~eing~~

tçj~fp~pL~~_____

iai~

—

-—

verdjçpj~g

postcode+ gejp~en~e

3 1. 4 2 7’ 3 2

rir

netbednjf aardgas elektriciteit kabeltelevisie art rioienng

--

—

——

——

—

—~

—

—— —

-

-

~

—

—

—

G

G

Op 0 neen 0JL0 neen

Dia 0 neen 0ja 0 neen

—

-

krediet BM uitgevoerd door ~

aannemer

—~

voertuigrnagaziJnnumer

——

— —— —

De ondergetekende ~•1.-l*~•.t1•4.t ondertekeningsdatum [U ~ 1 2 0 -~

-

-

—

——

~

-- -

:~

1~

—a 4-_-_

uitvoeringsdatum

-

verklaart zich akkoord met de genoteerde meterstanden -——---

---

-

handtekening --

--——-

infrax is de werkmaatschappij voor de netb_ 74V inf~aff~~irg i~frax West Inter aqua lnter-energa Inter media iveg PBE en Riobra

-

—

GETUIGSCHRIFT AF TE LEVEREN AAN DE AARD GASDISTRIBUTIENETBEHEERDER (DNB) VOOR HET OPENEN VAN DE GASMETER ØVEREENJCOMSTIG LIET KONP4KLIJ1C BESLUIT VAN 28 JUNI 1971 -

Ondergetekende: Naam Vertegenwoordiger van de onderneming ~ Straat %4.& Postcode ~&X Gemeente SÇ1 D~-~-’

Voornaam BTW nr

~

Tel

~ 8q~ç ~ Nr ~1 Bus Fax

rtZ~’ onderaanneming, voor rekenin!,~rma ............_s.l____.___._.. bevestigt formeel en garandeert hierbij de gasinstallatie nieuwe installatie) nieuw .yefl! ffwvac.-ii~GflMie4het onnodipe schrappen) volgens het plan hierna in het gebouw gelegen te :Straat~ Nr :.~& Bus~ Verdieping Postcodé nr :..~&Q Gemeente• ~~.tCP-~ _ Gasmeter merk: gasmeter nummer: ~Zj -

1 ‘1 ~ —fr--t 1

voor rekening van: -

Naam .~9 QX~L.”t~~≥°‘ Straat Sç~x~ ~ Postcôde ~ Gemeente -

Voornaam

-

Nr

Bus

te hebbengeplaatst volgens de betrokken voorschriften-die momenteel van toepassing zijn, waaronder de normen NBN D51 -003, NBN D51 -004, NBN B61-00I en NBN B61 -002. Deze normen hebben zowel betrekking op-de leidingen als op de toestelgebonden eisen, zoals de toevoer van verse verbrandingsiucht en de afvoer van de verbrandingsproductefl. Alleen gastoestellen conform de specifieke normen van aardgastoestellen zijn aangesloten op de binneninstallatie Dit getuigschrift moet aan de aardgasdistributienetbeheerder overhandigd worden voor deze de gasmeter o ent Voorbehouden aan de installateur Voorbehouden aan de DNB Ik verklaar dat ik een Cerga—professionele gasinstallateur” ben Oja Sneen indien ja: Cerga n

::::::::::::z:z:.:E:-

Datum ~ oS~ ~ Handteke-ing Model 710628/12

Bijlage(n) ISOMETRISCH SCHEMA VAN DE INSTALLATIE Duid volgende elementen aan op het isometnsch schema de gasmeter de leidingen met matenaalsoort (Koper-Stéal-PE), hûn diameter en lengte (m), de knooppunten aangeduid dm.v. hoofdletters A, 8,.... het soort toestellen met merk, type en vermogen (kW) Dit schema man vervahoen worden door en schej at minstens dezelfde gegeyens bevat.

\fl~flff~~ç

verslag van dichtheidscontrole en indienststelling gasmeter

0172908

netbedrijf aardgas. elektriciteit, kabeitelevisTe en riolering

klantgegevens

________________________________________________

voornaam straat

______________________

—____

_____-~

numn~er

c-r.-r1

~ostcode%~5~,p

gemeente

_4.L\~e~&_t_

bus

—

e-mail

tei./gsm

uitvoeringsadres

\ççÇtc,, $Ct44t

str

-_________

SSco

postcode

- - --

gemeente

-~

-___

-~

—-

____________________________________________________

gasmeter

*

-:

-

EANflr54144~t~~fl’~€yfl3 -meternummer

-

-___

-

____

merk

__________

meterstand begin- ~ toepassingen

5bu

îX

meterinstallatie

0

nr

-—___

type

~

druk aan meter

meterstand na 1Omm0\~0

_______

Q koken

~ verwarming

iekdeluetnalOmifl

-

cn~?

~ waterverwarming

gekoppelde elektriciteitsmeter

•

rzE~6 ~C1L&.L -

~ KTV correct genummerd ~De installatie kgasdicht.

meterstana

c≥~zo€’.~ji~h

~ nacht:

o Keuringsverslag van een erkend controleorganisme nummerQ0

5~f’k

-

3o ≥~

Getuigschrittvan een niet gehabiliteerd installateur (kopie in bijlage)

o Getuigschrift van een gehabiliteerd installateur (kopie in bijlage) 0 bi~komende.indienst~telling na correctie De installatie mag

—

in dienst gezet worden

bijkomende opmerkingen

~ NIET in dienst gezet worden

-

.1

zzz ondertekening.~

.

.

.

•

.

-Sî~~i

—

opgemaakt door keurder:

!_

~

adres

-

—

——

___-

—

____-___

.

.

.

.

Ondergetekende verklaart de dichtheidsproef te hebben bijgewoond en een afschriftte hebben ontvangen

!~

_

L~k~k~W~≤

1

--

hoedanigheid

eigenaa

--

handtekening

handtekening

t

\~\~infrax is de werkmaatschappij voor de netbedrijven infrax Limburg intrax West inter-aqua Inter-energa inter-media Iveg, PSE en Riobra. . . .

25 663/11-2011

Pagina 1 van 1

verslag aansluiting elektriciteit nr.: 300000995143 EAN-~.

06004669844

verbr

pats _um

Pfvj;

-

facturerinqsadres

naam Sebastien Artois

naam

-

straatKattenstraat postcode

~ 1149439488

500043349netbedri1f aardgas elektriciteit

verbruiksadres

420000961997

SebastienArtois

-

~

t_oo~~o 3800 Sint-TruMan

i3t~.~W0 ~!~n

RO~tP9~h~

-

telefoon 1 GSM

-

telefoon / GSM 0496515537

omschrijving werkopdracht: WA EL VS~Pt.AÂTs.a~kMgr!Nc

ID

aan te rekenen kosten

~

rS

S

Wat is de situatie van de aansluitleiding tussen aftakking op de hoofdlelding en de muurdoorvoer op het moment dat u de werf verlaat?

nie~es~uatie aanslufting

-----

aansluitkabelsectie aansluitleiding

mm2 OION

—

netspanning keuringsorg.

OIBN

--

3N230V

-

--

meterkast

-

-

N

0

max

A

3X400V

2X230V

vynckier

ldentificatienr prom

senenr serien

/

34646228

merk bouwjaar

ACTARIS 2009

# telwielen

06~,

merk_ merk

V Teller29028124

—

1<5

-

Nl N

-

1

.

~ ~ 0

K6

IV IV

t

NL

CL

-

oo:

07~.

~~LPiN1~N

—

index onder

RINA j D!NIEXN

injectie index 1 injectie index 2 géïnstalleerd

2X40A 230V/Aut.

in dienst transfo WIJ Code

X ja

PGA Module

PSA nummer II

X

2X40A 230V/Aut. ja

neen

NN.~LPLN!P( A

ja

-Xneen

V

neen

1

krediet BM PSA actief

--_.-_--.—-

qiqM!i9P) Nxio; V TellerS-

N

index boven

---.-_--

__________________

ACTARIS 2009

01~

_--_

—

1

A

type

-.--

Niet Ge

-

~V

max

EM 0201 21’

K4

-

merk

.-.-

-

-

soort A

type

t

-

Teco

—

K3

0

max

21’

—

aanwezig

aansi. automaat meter 3 N~ 01 V status

Niet-fegatbaro automaat

merk

Niet Gekend (conversieAs!400 TellenN~X~0~

serienummer

N

soort

.-

-

exploitatieaarding

datum keunng

status

A Ep1o2c31

N

formuliernr.

V

merk

WKI(

Li X ~

.

0

-

Njot,eg&bare automaat

type

windturbine

-

aansl. automaat meter 2

soort

ntsflqfsçhajççjNçk

1<2

N

Verwijderd

.

andere

max

type

plots teuer

-

--

cellen

~

faseverdeling

VMS

V status

merk

t

-

-

OIVK

aansi. automaat meter 1

soort

KI

~.

Vervangen 1 Nieuw

—-.—-—

—

810N

X 3N400V

30x45

hoofdbeveiliging

—

aantal draden B!BN

3X230V

.

X 25360

status

--——-—---

X Ongewijzigd

PGA nummer Ii 1146

12 .

ja

9028124 12 1002

.

neen

naakt

uitgevoerd door 00080038 -

12

.

x neen

ja

PGA nummer II

,.

.

naakt

Ja

voertuigmagaZijflflUfl]TTÇ[OJPP uitvoeringsdam 26.012013

neen

~

-

naakt

Pagina 1 van 1

verslag aansluiting elektriciteit nr.:

,nfra~ç EAN-nr.:

541449206004669844

PM:

420000884127

~p?Pr~1Zl.~14-

~

verbruiksadres

factureringsadres

naam ARrOIS straat~tt9n~~t_ flr~

300000908814

netbedrijf aardgas, elektriciteit, kabeltelevisie en riolering

naam ARtOIS qa~_~p_rp~~

-—

8busnr.~îerdieping

r._13iw~n

-

verdJepJ~g

postcode~ gemeente 3800 S!nt~TMdefl

postcode ~••••g~m ee~ito ~57P Alken

telefoon! CSM

telefoon / GSM 0496 51 55 37

omschrijving ~ Budgetr eter deactiveron aan te rekenen kasten

cel

—

—

L~ y~.!!9!~

-

~~flW -

Wat is de situatie van de aansluitleiding tussen aftakking op de hoofdielding

X Ongewijzigd

Vervangen 1 Nieuw

.

en de muurdoorvoer op het moment dat u de werf verlaat?

Verwijderd

nieuwe situatie aansluiting aansluitkabelsectle

rnrna

aansluitleiding

dON

netspanning__

3N230V

O1BN

aantal draden 8/EN

keuringsorg.

—~

SION

—

ONIK

-

meterkast

~.

t 30x45

X 25560

status

N

VMS

~.

0

V status

soort A

N

0

L2~

V

N

0

V

status

KI

/

A

pjpî~~

~!~r

-

--

merk merk

srienr

*

A

SYP&_-.

--

K3

/

K4

.--

1

1<5

/

N fN

0

-

i.OLtV

1<6

/

-

Keuken Tellen

T~N-X~0}

Keuken tF~NTX0TW Të1Iërr~ -V 9028124

serienummer

34646228

merk

ACTARIS

ACTARIS

bouwjaar

2009

2009

# telwielen index boven

06~ 2119

-

07~

Olj

-

Nt~0 r~V

00~

$~j~~J

N~..LP!W~

-

1

AINA

index onder geïnstalleerd

2X15A 230V/Aut.

in dienst transfo

Xjja

PSA Module

PGA nummer Ii -

neen

-

+42,74

-

naakt

-

—-

Ix

—

ja

-

9028124 12 996

-

V

-

neen

PSA nummer II

-

12

.

neen

D!N/EXN

A

_~~-ja

~neen

PGA nummer Ii 1121

12 -

-ja

~g~vq~I~ ~oqr_000~Ç439 aannemer

XJa

neen

-

X

2X15A 230V/Aut.

krediet BM PGA actief

V

max

type

/

0

merk

max

11

K2

N

soort

~.

ldentificatlenr. prom etieprom

N

aansi. automaat meter 3

merk

tvpe

L3

datum keuring

status

A

WKI(

formuliemr.

soort

max

tvpw_

LI

aansl. automaat meter 2

merk

max

faseverdehng

andere:

soort

merk

windturbine

-

1 aansi. automaat meter 1

hoofdbeveiliging

PV cellen

—

-

naakt

ja

voertuiglnagazijnnum mer 0702 uitvoeringsdatum 13.09.2012

neen

—

naakt

O.ref.: U ref

TECHNISCH BUREALJVEFIBRIJGGHEN:I

VZW

Conboleorganisine eskend door het rrnnlstoite

ZETEL ANTWERPEN Van der Sweepstraat 3 bus 44 2000Antwerpen Tel 03 2162890 Fax 03 238 86 65

-

-

HET ONDERZOEK VAN EEN ELEKTRISCHE LAAGSPANNINGSINSTALLATIE -‘z--~’.--.~~

~

/

ADRES INSTALLATIE .

.ZETELBRUSSEL

.

.

~2 sr1f

— -

~

Ciovisl~i5

b~~~ÂAR;~

~.

1000 Brussel

.EA

VERSLAG NR

PROCES-VERBAAL OVER

-

Tel 022309769 Fâx022302676

:

--..

~ t 7

Adr~ -~

-

~:-H..-~j

OPDRACI-rrGEVER : . -Adres:

4Z~t-~

-,

~

Ref

INSTALLATEUR

nr

Adres

Index

~ ~iWöfi~c•--

Datum van het onderzoek

7 1/’ ~<‘t~ —?

Aard van het onderzoek gelijkvormigherdsondeizoek - cuntrojebezoek volgens

(AREI art 270) (AREI art 271) (AREI art 276) (AREI art 276bis) (ARAB art 262) (1< B 26 2008) (TR art 231) (V’oorschr ONS)

4E.4,.n~ ~

Aard installatie Nieuwe - Uitbreldln6—WiJzlging Vcm?lopig rve1zwanng~~1j~op wooneenneid TyiSe der lokalen Begin werken Fundenng~~~p~ 1 1081 Aansluiting Spanning

Elektnsche installatie voo~f~,~5è 81

V

-t tO

Voedingskabel hoofdbord

(‘

Type van de aardelektrode ‘Ius—-bamn

Aantal borden

-

—~

-

X

-

1 1 83 AREI art 86

Bescherming van de aansluiting

—‘7_J

mm2

A

Alg sohakelaar type

pennen - horizoatale-geleider

Schema TT________________________

Aantal eindstroombanen

RA

Z~

Ohm RI tot

MOhm

Uitwendige invloedsfactoren BESCHRIJVING

.11 ~.

._I- c/ct-2-~z..pt —I

UITGEVOERDE CONTROLES zie verso_____________________________________________________________________ VASTGESTELDE INBREUKEN ENIOF NOTA S

0e~—

‘-~

PROCËS-VEPRAAL VAN HET GE! IJKVORMIGHFIDSÛNO~R7OEK ap7ren Op

de aangestelde van de stroomverrfeler naam handtekening

PLICHTEN VAN DE EIGENAARS, BEHEERDERS OF HUURDERS Zie keerzijde BESLUIT €2e installatie is conform De ingangskierunien van de algemene ADS werden v egeld en de ééndraads en situatiesohemas werden voor genen getekend De installatie dient opnieuw geccntioleerd uiterlijk op / ‘.~~‘/i~ ~ (ei-t. 271 ARD) alsook vôôrde ingebruIkname van elke belangnjke wijziging of beduidende uitbreiding uitgevoerd voor deze d≤tum 4 De installatie is niet contbmi 4 De installatie mag In dlç~t.blijven4 dien zondervertraging wordt vold~pa~an de va4gestelde inbreuken en de gepaste niaa~gelep getroffen worden opdat \de instaIlaffe~n gsVaar vormt voor nen of goederen De n~f~llatiei?nIer~nfom, D~i~~ll~flWdlent opnieuw gecontrolee en doo elfde) organisme uiterlijk op

7

/

DE AGEPU ONDERZOEKER nr .i- naam + handtekeninâ FORM 382 06/2009

~ç~e directeur -

/‘ -

t]

TECHNISCH BUREAU VERBRUGGHEN

0. ref.: ____________________

VZW

U.

Contreorganisme erkend door het ministerie

rot.

VERSLAG

______________

___________

PROCES-VERBAAL. OVER HET ONDERZOEK VAN EEN

ZETEL ANTWERPEN Van der Sweepstraat 3 bus 44 2000 Antwerpen Tel. 03 216 28 90 Fax 032388565

ELEKTRISCHE LAAGSPANNINGSINSTAU.ATIE ADRES INSTALLA11E

ZETEL BRUSSEL Clovislaan 15 1000 Brussel Tel. 022309769 Fax 022302676

~A~~6t 42 a t

EIGENAAR:

.?~aZ€

Adres: _________________________________

r—.-’.F

OPDRACHTGEVER:

/s-t

t

-

~ 4oeÂ~ ,

,

-,

Adres: INSTALLATEUR:

Adres: BTW Datum van

(AREI

art.

het

ÇFv/f.p

onderzoelt

270) (AREI

Aard installatie:

art.

Nieuwe

art.

IK:

gelijkvom’iigheidsonderzoek

262) (KB.2.6.2008) (ER.

art.

231)

UiWreidinq—.Wijai~eg-’—itorloplq—~rzw~i1ng—-veiiçoop-wuurrountrot d: Type der

Begin werken: Funderin~~5a

1.10.81

-

Elektrische installatie

hoofdbord:

______________

luc boran

—‘

v~~~1.0.81

V

ecn

Type van de aardelektrode: Aantal borden:

Aard van het onderzoek:

271) (AREI art.276) (AREI art. 276bis) (AlIAS -

Aansluiting: Spanning Voedingskabel

17

of

-

X

pennen

—f~ô -

1.1.83 AREI art.86

Alg.

mii’?

hozizontalageleider

Aantai eindstroombanen:

-

c erming van

‘V~

de

-

~ontrolcbczeek volgens:

~Ioorschr.

DNB)

4—4crai_ ~

lokalen:

_______________________________________

A

aansluiting

schakelaar: type

Schema:

Rk

TT

77’

Ohm; RI

tot

‘°“r

MOhm

Uitwendige invloedsfaotoren:

BESCHRIJVING: ~-c’

UrrGEVOERDE CONTROLES: zie verso VASTGESTELDE INBREUKEN EN/OF NOTA’S:

pponFs.N~pr~AAL VAN

!-4~T

~ ÇEIJ&CVnRM3(~HE;nSnNDFPZOPK

~_gezktn no

ri~4

~i,~nnenteM~

w~n rI~ ~trnoïvu,~r,1e!er

hRnritek~ninn:

PLICHTEN VAN DE EIGENAARS, BEHEERDERS OF HUURDERS: BESLUIT

1.

Zie keerzijde.

e installatie is conform. De ingangsidemmen van de algemene ADS werden verzegeld en de De installatie dient opnieuw gecontroleerd uiterlijk op ? ~4.4L,. ~‘ 7 (art. wijziging of beduidende uitbreiding, uitgevoerd voor deze d~(um.

é draads- en situatteschema’s werden voor gezien getekend. 271 Alla) alsook vôör de ingebruikname van elke belangrijke

installatie mag in dieØ$pweqjndien zonder vertraging wordt volij~Q~aan de vast~ste1de inbreuken en de de installatie ge aar vormt voo ersonen of goederen. De’ llatié”lsni,t’fönfomi. ie dient opnieuw gecontrolee rden doo elfde) organisme uitedijk op

gepaste’

~etmffen worden opdat

DE AGENT-ONDERZOEKER: nr. +

naam

+ handtekening

FORM. 382-06/2009

115-INSP

:1tf1z~ r~r~

~*~:zzz :1E~m:Irz

z:fl~

~ ti

:::z.z:z:Z

.~.

.~zzfl .p z:zzL.::..z.zz:~îzzz::Z.

:zïz:;jz

~Tï~h~t_ t z::. Hzzr: z:Ez.~ ~ ziz’ff ~?t ~:.:ï:z:.:zzz::zz

zf:p

z:. :4::

.~

:Lz:z: :.

~z~:Ez~:E~..E:Liz’Ef Eft~Ç:~ E[~.!~Z ::.~:::~: _.L....~...

EE:

4.

zj:t::iz. J*LL

~

:1

1

-I 1

JE

ïiï —~

t

t

:zzl:z

ïzfz

ÏZZ{ZE

_____1.

ztz

—1—-— -—

LE jE

c

EE-EE ZH

-t.

z:E:z

~1~•

:z.îz:: :rz

Lzz T~

-1--

—i

-

-.1-—----

:1

-a 0

[ELZZt

_1

:1:

E1EE

Z~JZZT.E

tE

Lzz

E~

EEZEZ*EEEEliZE~

*ZE

~ZEE

JE

E~LL

-

:zz~:z zïz. ::zz.±zz *zz::z zz:Ez:. zrz’zz±z:zLi±:rz ~ EpirEr ~ ~E~EE~ÇE ~7:EE~Ez.EE. ~: ~E~T~H.z.E ~ ~ z4zr: :z::z~ :z z.:~E:z::i HE~zJ::z:fizE EE: EE E :z zzEz1:zzE~zz: z: z. zzz: E E E :ii: ::~ E EE ~

:

~

t

S \

:_b:zi:: Z~EEE~fZ thEtz ZZZZEEZEEEZZZfEJZIEEE zZ~:.~..:LZ..:1ZE:tEEZÏZEIZ~ ~

z ZEE zzt~izïz~~J:zzz zi zEzSj:zE:zzz±ZtL zLtz:fz:: çzz:.z::.Erz :: ••fEEh~ :. z.L ±zir::b zticb± z ± E4z~zz:z. :tziz~z1:: ..LI. ZiE .

~

~•

-

“t

t

)zi

E~.Z

E.~

zz zzzzzz

EE ZE~

1 ÏEHH

ZEE Hzzzz EEZEE z1z::~ ~z::z

~z1

z E[ZEE EqE:

TE

t~

HE EE

±

:z.z zzzzzz.zz::zz.z Ez:~i ~ !E. E!?~ ~-~t ~:.E.E zzzzzz :!~ ErzE.zEz.ZE: r TE

H

r

~—F~E )

St

t -w

1

(t

çN ~1 1

1 kJ1 EtEIE

EL.EE

VLaamse Maatschr ii watervoorziening

[~‘~‘~voor

~Aans1u1t~g: ~

Naam

Gemeente

Straat

Aantal gedomicilieerden:

Telefoon0 Behandeld door

Bezoekfl

Bnef[:]

NmUWE AANSLUITING

O

Bureelü Datum

0 HEROPENEN

[1 INDEXOPNAME verhuis) klacht / inlichtingen / coalitIe

Falingfl

FaxL]

Geschikt ogenblik SleuteF

0 AFSLUITEN - afshntkraan / aanboorzadel bp aanvraag / met-betalen

o

Telefooir.’--’

UITBREKEN

______________________

Inlichtingen in geval van:

El NIEUWE AANSLUITING

vermoedelijke datum betrekken wonmg bewoner

0 VERHUIS

-

meuwe bewoner

-

vong adres meuwe bewoner

-

eigenaar + adres

-

nieuw adres van vorige bewone

4

Eventuele nuttige info

t,

:4:

.

~‘

....._......:.:..__..:._.:.:.__......_.__~.:._..:__ .-

Naam medewerker

Werkstaatnr.

Uur Aankomst

Tijdspanne Vertrek

:1

~

.:~ 1-

Tecbh. gegevens WM

Bestaande

-

Geplaatste

1

Weg~enomen

Nr -

Soort teler

-Kaliber

-

-Index Toestand -I]krng Materiaal aansluitmg P& - LOOD - STAAL

INOX PVC -

GIETUZER - ASBESTCEMENT (omcirkel wat past)

Bij komende inlichtigen Hierbij vedclaart de ondergetekende verbruiker zich te houden aan de bepalmgen van het Waterverkoopreglement, waarvan een exemplaar verkrijgbaar is op aanvraag en gaat hij akkoord met de bovenvermelde gegevens. DemedèwerkervaadeVMW, Deklant,

Naam + handtekemug

Naam + handtekening

—

(en tiancuc in geval van een bcdnjt)

verstrekte identsteutsgegevens worden opgeno&n in heL ge,nformaüseerde klantenbebrerprogramma van de VMW (wet van 8112(1992 op de beschenning van de persoonlijke levenssfeer ren aanzien van de venverlung van persoonsgegevens)

De

—

Vlaamse Maatschappij voor Watervoorzienmg Buagerhjke vennooiechap die de sechuvomi van ren coapenharve vennootschap nier beperkte aansprakelijkheid heeft aangenomen.

Provinciale directie Limburg - Runkstersteenweg 208 B—3500 Hasselt tel 011-2806 11 fax 011-275743 info lsmburg@vmwbe wwwvmwbe BTWBE 0224 771 467 Dexia 091-011185341 RPR Brussel