Přínos chirurgie v komplexní terapii pokročilého kolorektálního karcinomu Miroslav Ryska Chirurgická klinika 2. LF UK a ÚVN, Praha IGA MZČR NT 13660
Miroslav Ryska
Metastatický kolorektální karcinom - paraaortální lymfatické uzliny - jaterní metastázy - cca 25 % - synchronnní - cca 30 – 35 % - metachronní většinou v průběhu 12 – 24 měsíců - plicní – < 8 % - mozek a další zřídka se vyskytující lokalizace
Miroslav Ryska
Metastatický kolorektální karcinom - paraaortální lymfatické uzliny - jaterní metastázy - cca 25 % - synchronnní - cca 30 – 35 % - metachronní většinou v průběhu 12 – 24 měsíců - plicní – < 8 % - mozek a další zřídka se vyskytující lokalizace
Miroslav Ryska
Výsledky léčby jaterních metastáz chemo(bio)terapií 5-FU + leukovorin ….. léčebná odpověď ve 20 – 30 % medián přežívání cca 11 – 12 měsíců 5-FU + irinotekan (oxaliplatina) léčebná odpověď v 54 – 56 % medián přežívání 22 měsíců + cílená léčba: bevacizumab (Avastin), cetuximab (Erbitux) léčebná odpověď v 70 % medián přežívání > 23 měsíců (Kemeny N et al, 2006, Tournigand C et al, 2004, Liévre A et al, 2008)
Miroslav Ryska
Přežití s/bez jaterní resekce – 114.155 pacientů (Morris EJA et al, 2010)
Miroslav Ryska
Současná léčba jaterních metastáz – vždy přes MDT Komplexní Resekce jater s/bez ablativních výkonů CHMT Řešení primárního KRK: resekce, CHMRT Resekce jater R0 - je jedinou potencionálně kurativní metodou léčby - léčebný efekt signifikantně vyšší v kombinaci s adjuvantní systémovou protinádorovou léčbou
Miroslav Ryska
Současná léčba jaterních metastáz Bez léčby …… 4,5 měsíce (medián) 5tileté přežití > 1 % (Rougier, P et al, Br J Surg, 1995) 5tileté přežití I. Resekovatelní ...................................................... > 50 % II. Neresekovatelní A - Primárně neresekovatelní, potencionálně ano Adam (13,6 % - Ann Surg Oncol, 2001, > 25 % - 2011) …….… 35 % CELIM (Folprecht G et al, Lancet Oncol 2010) ………….. 30 – 40 % B - Neresekovatelní (ad paliativní CHMT) (Van Cutsem E et al, NEJM 2009) … cca 23,5 m
Miroslav Ryska
Technická resekabilita Podmínkou kurabilní resekce je dosažení radikálního odstranění ložisek s negativními okraji při ponechání minimálně 2 sousedících segmentů s adekvátním cévním přítokem a odtokem a s adekvátní biliární drenáží. V současné době jde především o přesné posouzení jaterního remnantu z hlediska objemu a funkce, dále o zvolení vhodné strategie operačního výkonu a dodržení negativních resekčních okrajů. (The Oncologist 2012) - dostatečné volum jaterního parenchymu - jedna jaterní žíla odpovídající strany - jaterní pedikl
Miroslav Ryska
Miroslav Ryska
Miroslav Ryska
Miroslav Ryska
Miroslav Ryska
Onkologická resekabilita Z onkologického hlediska je cílem léčby, při současných možnostech účinné systémové protinádorové terapie, dosáhnout úplného odstranění jak jaterních, tak i mimojaterních metastáz.
Miroslav Ryska
Primárně resekabilní Primárně resekce střeva 1 - resekce střeva pro primární KRK (± neoadjuvantní CHMRT), následně resekce jater 2 – simultánně resekce střeva + resekce jater - játra nejsou tangována CHMT - lze dříve zahájit adjuvantní CHM(B)T Dlouhodobé výsledky – velmi obdobné (Martin RC et al, Ann Surg Oncol 2009; 17: 171 - 178)
Miroslav Ryska
Primárně resekabilní Primárně resekce jater 1 - resekce jater po: - RT (CHMRT) - neoadjuvantní CHMT 2 - resekce střeva Podmínky: absence stenózy a krvácení z primárního nádoru Výhody - nižší morbidita (27.3 % vs. 44.4 %) - nižší mortalita (0 % vs. 5.6 %) - vhodné u pacientů, u kterých primární karcinom vyžaduje neoadj. CHMT terapeutické okno (De Jong MC et al, HPB 2011; 13:745 – 752)
Miroslav Ryska
Primárně resekabilní Resekce střeva a následně jater s perioperační CHM(B)T 1 – resekce střeva pro KRK 2 – neoadjuvantní CHM(B)T 3 – resekce jater 4 – adjuvantní CHM(B)T V rámci klinických studií, v ČR nikoliv.
Miroslav Ryska
Význam neoadjuvantní CHMT u resekabilních jaterních metastáz - Pravděpodobně přínos u multinodulárních lézí (> 3 metastázy) - Pravděpodobně nepřínosné u metachronní solitární metastázy (Adam R et al, Ann Surg 2010)
Miroslav Ryska
Primárně neresekabilní Varianta A 1 - resekce střeva – paliativní (CAIRO, CAIRO 2) 2 - paliativní systémová terapie (Liu SK et al, Dis Colon Rectum; 1997; 40: 11 – 14)
Venderbosch S et al, Ann Surg Oncool 2011)
Miroslav Ryska
Primárně neoperabilní
Varianta A - opuštěna 1 - resekce střeva – paliativní (CAIRO, CAIRO 2) 2 - paliativní systémová terapie (Liu SK et al, Dis Colon Rectum; 1997; 40: 11 – 14)
Venderbosch S et al, Ann Surg Oncool 2011)
Miroslav Ryska
Primárně neresekabilní Varianta B 1 - paliativní systémová terapie 2 - derivační výkon jako výkon preterminální - vhodné, kdy neplánujeme konverzi (závažná komorbidita, rozsah M1 etc.)
Miroslav Ryska
Primárně neresekabilní, ale potencionálně ano Varianta C 1 - resekce střeva 2 - pokus o downstaging - paliativní systémová terapie - resekční výkon - 13 % (Adam R et al, Ann Surg 2004) - 30 – 40 % a více – současný stav (2013)
Miroslav Ryska
Zvýšení procenta resekability – speciální chirurgické a chirurgicko – rentgenologické techniky - PVE - kombinované výkony – resekce + RFA - splitting, resekce ex vivo, hypotermie a další - opakované resekce
Miroslav Ryska
Potencionálně negativní vliv neoadjuvantní CHMT neoadjuvantní (B)CHMT
↓ 1–
resekabilní meta jater
neresekabilní
2 – „complete response“ 3–
hepatotoxicita - „damage induced by neoadjuvant chemotherapy“ (Nordlinger B, St. Gallen, 2010)
Miroslav Ryska
„Complete response“ … is it mandatory to resect the site of all the metastases diagnosed before chemotherapy ?... Kontroverzní pohled Nikoliv Nesoulad je prokazován v 70 % (Elias D et al, J Surg Oncol 2004, 86: 4 - 9)
Ano Mikroskopická rezidua prokazována v 83 % případů (Benoist S, Nordlinger B et al, J Clin Oncol 2006, 24: 3939 - 45)
Miroslav Ryska
Léčba tzv. mizejících metastáz kurabilní resekcí Kompletní rentgenologická odpověď není totožná s kompletní „sanací“ metastáz (!!!):
- mohou být mylně považována za „vyléčená“ (překvapivě častý omyl) - při resekčním výkonů mohou být tato ložiska v jaterním remnantu mylně ponechána, protože nejsou pro chirurga při operaci detekovatelná
Miroslav Ryska
Počet cyklů CHMT a morbidita 80
Velké jaterní resekce 61 Morbidita %
60 45
40
20
19 14
0 No CT n=22
≤ 5 cyklů n=21
6-9 cyklů n=11
≥ 10 cyklů n=13
Karoui M, Nordlinger B, et al. Ann Surg 2006; 243: 1 - 7
Miroslav Ryska
Zásadní význam resekce jaterních metastáz Současné výsledky ukazují, že správně indikovaná a provedená resekce jaterních metastáz dokáže signifikantně prodloužit život pacientů. Za negativní prognostické faktory se považuje velikost jaterní metastázy > 5 cm, počet > 4, bilobární charakter postižení, invaze do lymfatických uzlin pediklu a vysoká hladina CEA.
Miroslav Ryska
Léčba jaterních metastáz KRK - závěr - neexistuje standardní postup
- efektivním diagnosticko – terapeutickým přístupem MDT lze docílit pětileté přežití přesahující 50 % - nejúčinnější léčbou je kurabilní resekce jater – proto vždy primárně zvažovat
Miroslav Ryska
Význam fungujícího MDT A – před edukací B – po edukaci Primárně resekovatelní A – jaterní resekce B – jaterní resekce + CHMT C – neoadj. CHMT + resekce D – perioperační CHMT Potencionálně resekovatelní E – dvouetapový výkon po PVE, bez adj. F – dvouetapový výkon po PVE + adj. G – neoadj. CHMT + resekce H – perioperační CHMT Neresekovatelní I – paliativní CHMT
Homayounfar K et al, BJS 2014
