Novinky v terapii psoriázy
MUDr. Nina Benáková, Ph.D. Medicínské centrum Praha a dermatovenerologická klinika 1. LF UK Praha Things we knew, things we did… Things we have learnt, things we should do
Program
2
Co nového v etiopatogenezi, komorbiditách Co nového v léčbě: lokální terapie, fototerapie, konvenční a biologická systémová terapie principy, režimy a strategie léčby perspektivy Doporučené postupy léčby a resumé
Dermatologické choroby - závažnost/ léčitelnost
3
dermatózy z fyzikálních a chemických příčin infekční choroby: bakterie, viry, houby, parasiti ekzémy/dermatitidy: atopická dermatitida, hand dermatitis... „alergické“: urtikarie, angioedémy, polékové reakce psoriáza, parapsoriázy, pityriasis rubra, lichen planus autoimunitní bulózní dermatózy: pemfigus, pemfigoid,... autoimunitní choroby pojiva nemoci adnex, choroby z poruch cirkulace: bércové vředy... névy a nádory pohlavní a pohlavně přenosné choroby
Psoriáza
4
zánětlivá kožní choroba s chronickým průběhem genetický podklad imunologicky zprostředkovaná, autoimunitní/ autoinflamatorní systémový charakter, komorbidity výrazný vliv na fyzické, psychické i sociální aspekty života obrovský výzkumný pokrok v patogenezi a terapii trend ve výzkumu léčiv - přechod od extracelulárních k intracelulárním cílům
5
Patogeneze psoriázy a potenciální cíle léčby provokační podnět psoriatická diatéza - genetická dispozice KERATINOCYTY Pozitivní zpětná vazba
nespecifická imunita
dendritické buňky, AMP,TLR, TNF, HSP, lektiny, inflamasom
specifická imunita aktivace Th 1 a Th17 ↓ funkce T reg, NK
Manifestace psoriázy
6
zánět, proliferace epidermis a cév, porucha rohovění
Epidemiologie
7
≥ 2 % populace ♀=♂ vznik v mládí do 35 let věku 60 – 75 % vznik < 18 let udává 40 % psoriatiků psoriáza I. typu ložisková forma 80 % průběh chronicky stacionární či akutně exantematický 20 - 30 % pacientů třeba léčit celkově heterogenita (genotyp X fenotyp) - důsledky pro léčbu
8
Provokační faktory psoriázy infekce zánětlivé dermatózy
psychika
fyzikální, chemické
léky
PSORIÁZA
klima
hormony
trauma
životospráva
interní choroby
Things we knew, things we did… Things we have learnt, things we should do
Formy psoriázy
Morfologie:
- Psoriasis vulgaris ložisková typická
- inverzní - gutátní - erytrodermie - pustulózní - artropatická
10
Lokalizované :
obličej, kštice, genitál, dlaně a plosky, nehty
Věkové:
děti, gravidní, staří, HIV+ pacienti
Komorbidity psoriázy
choroby spojené s psoriázou, asociované společný genetický základ a patogeneze systémový zánět, provokační faktory
IMID CISD TRECID
= Immune Modulated Inflammatory Diseases = Chronic Inflammatory Systemic Diseases = TNF Related Chronic Inflammatory Diseases
Důsledky komorbidit pro psoriázu: obecné zdravotní riziko → kratší doba života provokační faktor psoriázy → nepříznivý průběh léky na komorbidity → nepříznivý průběh
11
problém při celkové léčbě
→ kontraindikace, interakce
Komorbidity těžké psoriázy Genetika - imunita
Psoriáza
Metabolický syndrom
Psoriatická artropatie
Crohnova choroba ulcerózní kolitida
obezita, DM, hepatopathie, dna, HPLP, arteriální hypertenze, hyperkoagulace
IL-17
IL- 1, 6 CRP, TNFα
Kardiovaskulární choroby
Roztroušená skleróza, deprese Predikce ?
Chronický systémový zánět
Lymfomy časný vznik, větší závažnost, věk
….genomika
Kardiovaskulární choroby u psoriázy
Psoriatický pochod = kaskáda dějů, kdy komorbidity vedou ke zvýšenému riziku KVS chorob Psoriáza + obezita (kouření) → zesílení systémového zánětu → inzulinová rezistence → metabolický syndrom → endoteliální dysfunkce → ateroskleróza → ICHS, CMP, ICH DK
ICHS mortalita u psoriatiků 2-3x ↑ doba života zkrácena až o 3,5- 4,5 let (50%)
13
Léčba komorbidit → zlepšení průběhu psoriázy ? Léčba psoriázy → oddálení či zabránění vzniku a zhoršení komorbidit ?!
Screening komorbidit screening metabolického syndromu aktivní pátrání: TK, lipidy, glykemie; obezita, kouření
screening psoriatické artropatie
aktivní pátrání: zánětlivá bolest, ranní ztuhlost, otoky ? klouby, úpony, páteř revmatologické či ortopedické vyšetření či léčba ? RA+, postižení nehtů ? CRP
14
Léčba psoriázy Chronicky relabující celoživotní choroba → →
dlouhodobý léčebný plán systematický přístup
Cílem léčby je dostat chorobu pod kontrolu, udržet remisi či stabilizaci, zabránit komplikacím
a) objasnit pacientovi možnosti X nerealistická očekávání b) psychosomatický přístup a podpora 15
Léčba psoriázy - přehled
1. linie
2. linie 70% pacientů 16
30% pacientů
Lék
Hlavní hlediska pro volbu léčby dlouhodobá bezpečnost a účinnost, nákladnost a dostupnost
Choroba
typ, závažnost, lokalizace, fáze, věk
Prostředí
ambulantní, nemocniční/ stacionární či lázeňské ± osobní zkušenost lékaře
Pacient
compliance - pracnost a časová náročnost aplikace, preference; komorbidity a jejich farmakoterapie
Volba režimu léčby „Režim léčby je stejně důležitý jako lék sám“ 17
Principy a režimy terapie psoriázy
komplexní diferencovaná
individualizovaná →personalizovaná kombinovaná terapie
Prof. Menter - USA guidelines 2011:
„Udržení dlouhodobé účinnosti a mimimalizace rizik vyžaduje inovativní strategie v kombinované léčbě.“
18
Strategie dlouhodobé léčby Průběh choroby
Počáteční - akutní
exacerbace
Přechodná - přemosťovací
Udržovací - chronická 19
Zevní léčiva = základ léčby
výhody nevýhody
bezpečnost, i dlouhodobá, cena, dostupnost
postavení
vhodná pro všechny bez ohledu na závažnost
↑rozsah→ nepraktické, ↓compliance a ↓ účinnost
20
zatěžující, pracná
mírná až středně těžká psoriáza hlavní léčba středně těžká až těžká psoriáza doplňující
potřeba komplexnosti diferentní externa
podpůrná - keratolytika/ emoliencia, koupele
péče o kůži - mycí prostředky pro kůži i kštici
Postup zahájení lokální léčby
kortikoid dostatečně silný a vhodná galenika - compliance ± hned kombinovaná léčba analog D vitaminu
+ keratolytika, emoliencia, mycí prostředky edukace, instruktáž
NÚ a VÚ kortikoidů a analogů D vitaminu, jak jim předcházet, frekvence aplikace, ústupová, resp. intervalová léčba
21
pravidelné kontroly
kontrola compliance – zda léčbu vůbec provádí zda provádí správně zda zvolená léčba odpovídá aktuálnímu stavu kontrola prováděné léčby z hlediska dlouhodobé bezpečnosti
Lokální kortikoidy a kombinace dostupné v ČR
1. slabé
(7,6)
2. středně silné (5)
Dexamethason, Hydrocortison, Linola H, Alpicort Afloderm, Dexamethason, Locoid Advantan, Cutivate, Dermatop,
středně silné až silné(4) Flucinar, Triamcinolon, Triamcinolon S 3. silné
4. velmi silné
22
(3,2)
(1)
Betnovate, Elocom, Belodem, Diprosone, Kuterid, Belosalic, Diprosalic, Momesalic Daivobet, Xamiol gel
Dermovate,
Clobex šampon,
Clovate
Clarelux pěna
Analoga D 3 vitamínu: Curatoderm, Daivonex, Silkis
Facit - lokální terapie Zásadní pro úspěch ambulantní lokální terapie: individuální volba léku „CO“ kortikoidy a analoga D3 vitamínu
režim, technika aplikace, pravidelnost „JAK POUŽÍVAT“ kombinovaná léčba sekvenční či fixní, okluze compliance non compliance 40-79% ~ rychlý nástup efektu, aplikace 1x/ d, nemastná galenika → edukace, instruktáž, pravidelné kontroly
Perspektivy: malé molekuly“ - inhibitory JAK kinázy, PDE, NGF, biologika, SEGRA, další fixní kombinace
23
Fototerapie
= léčebné využití světla, zejména ultrafialového ~ účinky immunomodulační a antiproliferativní Fototerapie patří k celkové léčbě
dle spektra:
PUVA 15% UVB 85%
~ NBUVB, SUP, BBUVB, MEL
dle rozsahu: celotělová a lokální prostorové, personální, odborné i technické vybavení pravidelná technická údržba zářiče, dosimetrie průměrná doba hojení/zhojení - 30 sezení ~ 2-3 měsíce
24
perspektivy: zářiče a protokoly s lepším poměrem účinnosti a bezpečnosti
25
Facit - fototerapie
Fototerapie je důležitou a nenahraditelnou léčebnou
možností u psoriázy a dalších dermatóz
26
výhody: účinná, ekonomická a bezpečná
nemá imunosupresivní účinky jako celková léčba
nevýhody: dostupnost, čas, úhrada výzkum :
vlnová délka, dávka, intenzita zdroje, typ spektra - spojité/ diskrétní, režim - kontinuální/ pulzní, způsob - celoplošně/frakcionovaně
obecná indikace =
kde lokální léčba či světloléčba nestačí chorobu zvládnout
pravidlo desíti = středně těžká až těžká psoriáza: PASI >10 (BSA>10) a DLQI>10
rozdíly v účinnosti:
27
Celková léčba
farmako -kinetika, -dynamika, -genomika
aktivita choroby dávka, věk, váha souběžná medikace, způsob podání, vliv potravy na lék Horší výsledky - obézní, kuřáci a konsumenti alkoholu*
Profil konvenčních celkových léků Lék
Rychlost účinku / Výše ceny
Účinnost Tolerance/ PASI 75 Interakce
Dlouhodobá Toxicita/ bezpečnost / Imunosuprese Omezení délky léčby
Acitretin
+/++ 2.
++ 30%
+/++ jen TTC
+++ bez
+/0 játra, lipidy, teratogenní
Metotrexat
+ 3.
++/+++ 50%
++ četné
++ 4g
+++/++ kostní dřeň, játra, mutagenní
Cyklosporin A
+++ 1.
+++ 70%
+++ Ne +++/+++ velmi 2 roky ledviny četné ! Dobrá povšechná účinnost, ale kumulativní toxicita a lékové interakce
28
29
Resumé – celková léčba
středně těžkou až těžkou psoriázu je třeba častěji léčit celkově
podléčenost – rizika „psoriatického pochodu“
včasná a dostatečná celková léčba může zmírnit dlouhodobý průběh a v.s. zabránit interním komplikacím
neustálé zvažování poměru risk/benefit a cost/ benefit
30
aktivní vyhledávání rizikových pacientů edukace - zdravý životní styl interdisciplinární přístup „intenzivní“ interní terapie komorbidit u psoriatiků mezioborová spolupráce - screening/monitoring a léčba
Celkové resumé
vždy: edukace, instruktáž, komplexní a individualizovaný přístup, dlouhodobý léčebný plán mírná-středně těžká psoriáza → lokální léčba ± fototerapie
→ vhodné lokální kortikoidy a analoga D3 vitamínu v odpovídajícím režimu
středně těžká až těžká
→ fototerapie a celková léčba
recentní světové i domácí doporučené postupy -vodítko
Nast, A, Bohncke WH, Mrowietz U. et al. S-3 Leitlinie zur Therapie der Psoriasis vulgaris. JDDG 2011 Menter, A, Korman, NJ, Craig, AE. et al. Guidelines for the management of psoriasis and psoriatic arthritis. Section 6. JAAD, 2011 Albrecht L, Bourcier M, Ashkenas J Papp K. Topical psoriasis therapy in the age of biologics: Evidence based treatment recommendations. J Cut Med Surg , 2012
31
Domácí guidelines: Lokální léčba: Benáková N. et al. Čs. Dermatologie 2012, 87, 1 Fototerapie: Benáková N, Ettler K. Čs. Dermatologie 2010, 85, 3 Biologická léčba: Cetkovská P, Kojanová M et al. Čs. Dermatologie 2012, 87, 1
Zdárné zvládání pacientů s psoriázou !
32
Questions? ~ Answers! Otázky ? ~ Odpovědi ! Things we knew, things we did… Things we have learnt, things we should do
