Novinky v terapii bolesti z pohledu lékárníka Martin Šimíček nemocniční lékárna FN u sv. Anny v Brně
Novinky v léčbě bolesti - farmaceutické postřehy • Nové účinné molekuly • Nové aplikační formy léčiv známých (průlomová bolest) • Proč retardace a kontinuální uvolňování léčiva právě u analgetik, zejména opioidních? • Druhy technologií, výhody a nevýhody? • Technologický princip, aneb „kam až nás výrobci pustí v rámci patentové ochrany“ ?
Pravidla pro správné dávkování, aplikaci, způsob použití Dispensační minima Preskripční omezení Doplatky
Novinky v léčbě bolesti - farmaceutické postřehy • Nové účinné molekuly • Nové aplikační formy léčiv známých (průlomová bolest) • Proč retardace a kontinuální uvolňování léčiva právě u analgetik, zejména opioidních? • Druhy technologií, výhody a nevýhody? • Technologický princip, aneb „kam až nás výrobci pustí v rámci patentové ochrany“ ?
Pravidla pro správné dávkování, aplikaci, způsob použití Dispensační minima www.lekarnici.cz Preskripční omezení Doplatky
Pacient s bolestí v lékárně 1. Pacient, který přichází s bolestí poprvé a analgetika prakticky nikdy neužíval…. 2. Pacient trpící dlouhodobě chronickou bolestí, léčený a podrobně edukovaný v Centru léčby bolesti (lékař, specializovaná sestra), schopen si své dávky upravovat …. a celá škála pacientů mezi těmito dvěma extrémy
Léky volně prodejné x Léčiva na předpis
Kdy odeslat pacienta k lékaři? • pokud se s danou bolestí setkává pacient poprvé a není jasná příčina bolestí • bolest trvá výrazně déle a nelepší se • Trpí řadou nemocí a užívá kombinace léků • bolest je spojena s nějakou další poruchou (bolesti zad s pomočením a či únikem stolice, bolesti hlavy s obtížným pohybem ruky) • sice se pacient s podobnou bolestí již setkal, ale tentokrát je výrazně silnější, má jiný charakter, lokalizaci (bývala tupá, tentokrát je ale ostrá, řezavá (mívá bolesti zad, tentokrát jsou ale výrazně silnější a bolest prudce vystřeluje do nohy, která podklesává)
POZOR NA NESTEROIDNÍ ANTIFLOGISTIKA! nimesulid
koxiby
kyselina arachidonová selektivní a neselektivní NSAID
neselektivní NSAID COX-1
COX-2
trvalá syntéza
indukovatelná syntéza
žaludek duodenum ledviny trombocyty
zánětlivé místo makrofágy synoviocyty endoteliální buňky
fyziologický účinek
zánětlivé mediátory
• V trombocytech tromboxan A2 • V GITu prostaglandiny-cytoprotektivní účinek • V ledvinách – autoregulace renálních funkcí • V plicích – bronchodilatační účinek • V děloze – zvýšení tonu
(PGs)
piroxicam
meloxikam (Movalis) • signifikantně zlepšuje GIT snášenlivost oproti ostatním NSA • KV riziko srovnatelné s rizikem neselektivních NSA • lékové interakce nejsou významné • antiflogistický „specialista“
lornoxicam (XEFO RAPID) • COX-2 je zvýšeně exprimována u zánětlivých bolestí, zatímco COX-1 se významněji uplatňuje u osteoartrotické či pooperační bolesti • • • •
Neselektivní inhibitor COX tbl s rychlým nástupem účinku (nástup 15 minut, cmax 30 minut Biologická dostupnost 99%, potrava ↓ 70% 1 tbl po 12 hodinách (8mg)
• Záchranná medikace u pooperační, posttraumatické, vertebrogenní revmatické bolesti • Bez úhrady ZP
Proč se podrobněji zabývat nimesulidem? Kombinace léků (Mystery shoping rok 2012) Q11.6 „Upozornil lékárník/ farmaceutický asistent na skutečnost, že Aulin je lék, který není určen na léčbu chronické bolesti (tedy dlouhodobě se nesmí užívat)?“ (% odpovědí ANO)
29% lékárníků (29/100) pacienta upozornilo na skutečnost, že Aulin je lék, který není určen pro léčbu chronické bolesti a nesmí se tedy dlouhodobě užívat
nimesulid (Aulin,Nimesil) (od roku 1985)
• analgeticko-antipyretický účinek, antiflogistikum
• preferenční pro COX-2, málo NÚ • v Evropě velmi oblíbená molekula • • • •
rychlý nástup účinku signifikantně zlepšuje GIT snášenlivost oproti ostatním NSA KV riziko srovnatelné s rizikem neselektivních NSA asi nejvíce prověřovaná a prověřená NSA molekula
(2012) Systémové přípravky obs. nimesulid jsou dostupné v těchto členských státech: Bulharsko, Česká republika, Francie, Itálie, Kypr, Litva, Lotyšsko, Maďarsko, Malta, Polsko, Portugalsko, Rumunsko, Řecko, Slovensko a Slovinsko. Přípravky obsahující nimesulid jsou také registrovány v Rakousku a Irsku, avšak na trhu v těchto zemích nejsou dostupné.
nimesulid (Aulin) • 2002 zahájeno hodnocení bezpečnosti pro hepatoxicitu •
vzácné případy těžkých až fatálních hepatotoxických reakcí ve (hepatocelulární nekróza s intrahepatální cholestázou, riziko poškození stoupá s věkem, nejvíce je ohrožena skupina jedinců starších 75 let)
• prezentovaná studie poukazuje pouze jen na malý nárůst rizika, vzniklé v souvislosti s jeho užíváním.
BMJ 2003; 327:18-22 (5 July) • EMA – harmonizace indikací • KI: poškození jater, horečka, zákaz podávání s alkoholem a hepatotoxickými látkami • 2007 - nepodávat déle, než 15 dní • 2009 - potvrzeno + jen jako lék 2. volby
nimesulid (Aulin) 04/2011 • Léčivé přípravky s obsahem nimesulidu nesmí být nadále používány k symptomatické léčbě bolestivé osteoartrózy. 01/2012 EMA: poměr přínosů a rizik je pozitivní pouze při • léčbě akutní bolesti • primární dysmenorrhoey • Pacienti, kterým je v současné době systémově podáván k léčbě bolestivé osteoartritidy, by se měli obrátit na svého lékaře a domluvit se na alternativní léčbě • balení – ukončená registrace 100 tbl
NASTALA DOBA POSTKOXIBOVÁ?
Koxiby - rizika Vhodné i u pacientů, kde je: – prodělaná vředová choroba žaludku či duodena ověřená fibroskopicky ne však aktivní v současnosti – současná dlouhodobá celková léčba kortikoidy (déle než 6-8 týdnů), – současná léčba antikoagulancii Warfarinového typu
• KI: krvácení, děti do 18 let, gravidita, laktace • Rofecoxib (Ceoxx a Vioxx) – celosvětové stažení • vyhodnocení výsledků studií APPROVE (Adenomatous Polyp Prevention on Vioxx), VIGOR a dalších. • zvýšení rizika kardiovaskulárních příhod (infarktu myokardu a cévních mozkových příhod) u pacientů užívajících rofecoxib ve srovnání s pacienty užívajícími placebo
Rofecoxib – CVS riziko
Převzato z Remedia 02/2005 Vítovec, J.: Koxiby a kardiovaslulární riziko
Koxiby v současnosti: • rofecoxib (30.9.2004 stažen z trhu) • valdecoxib (2005 stažen z trhu)
• celecoxib (Celebrex) (registrován ale KI) • etericoxib (Arcoxia) • parecoxib (Dynastat inf). • Nejvyšší stupeň selektivity COX-2 inhibitorů vykazují etoricoxib, lumiracoxib a rofecoxib, střední stupeň pak celecoxib Effective postoperative pain relief and reduced opioid use vs placebo:
Kardiovaskulární riziko koxibů • je pravděpodobně společným nežádoucím účinkem celé třídy koxibů • asi se promítá stupeň selektivity jednotlivých preparátů, a tudíž rozdílný vliv na výskyt kardiovaskulárních komplikací • Jde o skupinu preparátů s potenciálním nepříznivým působením na CVS, které je závislé na dávce a délce podávání • nepoužijeme u nemocných s vyšším stupněm kardiovaskulárního rizika (ICHS, iktus, hypertenze, flebotrombóza, stavy po bypassech apod.) • je nutno se vždy vyvarovat vyšších dávek a léčba by se měla omezit na nejkratší možnou dobu
Koxiby – kontraindikace (dle SPC) • Aktivní peptický vřed nebo aktivní krvácení do gastrointestinálního (GI) traktu. • Po NSAID bronchospasmus, akutní rinitidy, nosních polypy v anamnéze • Těhotenství a kojení • Těžká dysfunkce jater (sérový albumin < 25 g/l nebo Child-Pughovo skóre ≥ 10). • Zjištěná renální clearance < 30 ml/min. • Děti a dospívající do 16 let. • Zánětlivé onemocnění střev. • Pacienti s městnavým srdečním selháním (NYHA II–IV). • Pacienti s hypertenzí, jejichž krevní tlak je trvale zvýšen nad 140/90 • Pacienti s prokázanou ischemickou chorobou srdeční, onemocněním periferních arterií a/nebo onemocněním.
NEBOJME SE PARACETAMOLU VE SPRÁVNÉ ANALGETICKÉ DÁVCE 1000 MG
Paracetamol (acetaminophen) • MÚ: není plně objasněn, vliv 5-HT3 receptorů v míše, degradace PGG2 a snad ? inhibice COX3 v CNS • Jednotlivá analgetická dávka paracetamolu per os 10–15 mg/kg,
denní maximálně 60 mg/kg •
pozn.: Micromedex v pediatrii připouští 5x denně 10–15 mg/kg, u dospělého maximálně 1 g nejdříve po 4 hod. opakovat maximálně však 4 g denně
• Dávkování paracetamolu – na základě tělesné hmotnosti pacienta • >než 50 kg je dávka jedné 500 mg tablety nedostatečná
• 51–70 kg je třeba použít 1,5 tablety (750mg) • s hmotnosti 71-100 kg pak 2 tablety (1000mg) • U dětí a adolescentů lze za dolní vahovou hranici pro použití jedné 500 mg tablety považovat 34 kg, což odpovídá průměrnému věku 10 let.
Zdroj: Kršiak, Edukafarm Medinews, 10/2009
Zdroj: Kršiak, Edukafarm Medinews, 10/2009
intenzita, s jakou je paracetamol metabolizován, se u jednotlivých osob může lišit až 60ti násobně !!!!
Panadol novum • Nový přípravek Panadol® Novum s patentovaným dezintegračním systémem Optizorb • its ingredient, Optizorb, a combination of chalk (CaCO3) and alginic acid, acts like a sponge, drawing stomach acid in to the centre of the pill. When these ingredients react, they have a fizzing effect, forcing the tablet to break down more quickly. • In trials, the paracetamol with Optizorb took a maximum of 20 minutes to dissolve • zajišťuje v žaludku rychlejší rozpad tablety, díky čemuž se léčivá látka paracetamol uvolňuje již za 5 minut. Ve srovnání se standardní paracetamolovou tabletou (20 minut) dochází díky této technologii k minimálně o 25 % rychlejší absorpci • nižší inter- a intraindividuální variabilita absorpce ve srovnání se standardní tabletou paracetamolu.
Opioidní Analgetika známe lékové formy a způsob jejich užívání?
Moderní analgetika na časové ose 1980 1991 1997 2000 2002 2002 2003 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2010 2010 2011 2011 2011 2012
MST - (ČR 1991) Durogesic (rezervoárový systém) Vendal ret Oxycontin Zaldiar Transtec Palladone Noax uno Durogesic (matrixový systém) Jurnista USA Nucynta - tapentadol (µ rp+reuptake NA) Prialt ziconotide blok Ca kanálů a uvolnění transmitterů Targin -kombinace oxycodon:naloxon 2:1, obstipace (ČR 2013) Instanyl - fentanyl na průlomovou bolest v nazálním spreji Lunaldin - fentanyl na průlomovou bolest bukální tablety Effentora - fentanyl na průlomovou bolest, bukální tablety Qutenza – náplast s kapsaicinem Versatis – náplast s lidokainem Palexia - tapentadol
Bylo prokázáno, že compliance k terapii vzrůstá při nižší frekvenci dávkování Mercadante, Cancer 1999
N02AA03 • • • •
Hydromorfon
Semisyntetický derivát morfinu Čistý µ - agonista bez stropového efektu 4-6x vyšší afinita k opioidním receptorům 2x lepší dostupnost než u morfinu (přes 60 %)
Poločas 2-3 hodiny • • •
Přímá glukuronidace v játrech, téměř farmakologicky neaktivní metabolit (hydromorfon-3-glukuronid) Pouze 8 % vazba na bílkoviny plazmy Nezávislost metabolizace na CYP-450
•
Blíží se ideálnímu opioidu
• Jurnista (Janssen-Cilag) (24) • Palladone (Mundipharma) (12)
Palladone cps
PALLADONE • • • •
bifazické uvolnění léčiva Možno vysypat z tobolky Vhodné do PEG Vhodné pro pacienty s dysfagií • 2x denně po 12 hodinách • Možnost dávkovat asymetricky podle cirkadiálního rytmu intenzity bolesti – Jiná dávka pro denní aktivitu, jiná pro nerušený spánek
JURNISTA • • • •
- OROS -oral release osmotic system fa Alza, dnes součást Janssen-Cilag OROS – 24 hodin stabilní plazmatické koncentrace Princip osmózy Uvolnění barevného potahu -bobtnání jádra- kontinuální uvolňování účinné látky
JURNISTA velikost 4x7mm
OROS -oral release osmotic system • kontinuální uvolňování účinné látky po dobu 24 hodin • Analgetický účinek za 8 hodin, „steady state“ po 48 hodinách • Dávkování 1x denně • 80% látky uvolňováno a vstřebáváno ve střevě - NÚ • ↓vliv faktorů vnitřního prostředí…motilita GIT, pH, eventuální požití alkoholu, příjem potravy • Zlepšení kvality spánku, kvality života • Lze u pacientů: • s poruchami ledvin • polypragmatických • starších
N02AA05
Oxykodon
• Silný µ1 a µ2 agonista, κ agonista • Dostupnost po p.o. podání 60-80 % • Pocení, euforie, zmatenost, výpadky paměti • Slabě analgeticky působící metabolity • Zřejmě se nejlépe z opioidů uplatňuje u neuropatické bolesti
N02AA05
Oxykodon
• Oxycontin (Mundipharma) • •
Oxycodon Sandoz Oxycodon Ratiopharm
• Systém AcroContin® bifazický absorbční profil – okamžité uvolnění léčiva během hodiny a prolongovaný účinek po dobu 12 hodin. • Hydrofobní polymer (amonio-methakrylát) • poměr hydrofobního polymeru a vyššího alifatického alkoholu zajišťuje rovnoměrné uvolňování účinné látky • GI tekutina rozpustí obal a iniciální dávka oxykodonu (37%) se uvolní ihned po kontaktu (t1/2 je 37 min). GI tekutina vnikne do pórů matrix, rozpustí zbylé léčivo (62%), které pomalu difunduje z pórů matrix (t1/2 je 6,2 hodiny). • Uvolňování nezávislé na pH, konstantní v celém GIT • Hydrofobní matrix se nerozpustí, prázdné tablety mohou projít celým GIT
Targin (oxycodon/naloxon) ZÁCPA - OIBD (Opioid-Induced Bowel Dysfunction) • Vazba opioidu na opioidní receptory stěny GIT (plexus mesentericus, nervové a endokrinní bky) – – – –
Snížení GI motility ovlivnění endokrinní funkce ovlivnění absorbce ovlivnění perfůze GI traktu
Terapie: • snižení až vysazení opioidní medikace = = omezení možnosti kontroly bolesti • Laxativa - necílené místo účinku, nedostatečný efekt, nežadoucí účinky (křeče, nadýmání, zvracení…)
Oxycodon/naloxonu (Targin) Naloxon – antagonista μ - receptorů, při průchodu stěnou GIT se váže na opioidní receptory • First-pass effect 98-99% (!!!) • Biologická dostupnost po p.o. aplikaci < 2% • Plně zachovává celkový analgetický účinek podaného opioidu, cíleně antagonizuje projevy OBD • Kombinace oxycodon – naloxon v poměru 2:1 • Není ovlivněn celkový analgetický efekt • Nedostavují se příznaky abstinenčního syndromu • Tablety s řízeným uvolňováním • Obvyklé dávkování po 12 hodinách • Dual-polymer matrix – zbytek tablety může být vyloučen
• Pac., u nichž je terapie opioidním analgetikem pro silnou bolest i po aplikaci transdermální lékové formy provázena extrémní zácpou, nereagujícími na standardní terapii zahrnující režimová opatření, nebo systematické a pravidelné podávání laxativ s různým mechanismem působení. Terapie se ukončí, pokud se do 4 týdnů neprokáže její dostatečná účinnost definovaná jako navýšení počtu stolic nejméně o 1 stolici týdně oproti stavu před započetím léčby
ODB: mnoho, nejen algeziolog Název
Doplněk
Balení
Úhrada
doplatek
Targin 10/5mg
por.tbl.pro.
60x10/5mg
1007.92
101,-
Targin 20/10mg
por.tbl.pro.
60x20/10mg
1893.00
56,-
Targin 40/20mg
por.tbl.pro.
60x40/20mg
3325.04
96,-
Způsob použití – tablety s postupným uvolňováním • Nekousat, nedělit, nedrtit • Zbytek tablety může projít GIT • Jurnista -tvrdý, rozkousat prakticky nejde, obal se vyloučí stolicí, Palladone – tobolky lze vysypat • Zapít vodou • Užívat pravidelně ve stejnou denní dobu, dle dávkovacího schematu, podle hodin (pozvolný nástup účinku, nevhodné na průlomovou bolest) • V přípravě nízké účinnosti nezkracovat interval, ale zvýšit dávku • Mezi zvyšováním dávky vždy nejméně dva dny • Nezdvojovat dávku • Nevysadit naráz • IMAO, alkohol, hypnotika • Ovlivnění pozornosti • Nežádoucí účinky – útlum dechu, bradykardie, mióza, somnolence, zácpa • Příjem tekutin, vlákniny, změkčující laxativa • Prevence ortostatické hypotenze
N02AB03
Fentanyl (TTS)
• je syntetické opioidní analgetikum, které vykazuje vysokou selektivitu k µ-podtypu opioidních receptorů, s přibližně 100krát silnější vazbou než morfin • Vysoce lipofilní, 100x rychleji proniká kůží, než morfin
• Biotransformace probíhá v játrech převážně prostřednictvím CYP3A4, neúčinné metabolity • pouze asi 10 % nezměněné látky je vylučováno ledvinami • Vysoká účinnost, selektivita a nízký výskyt nežádoucích účinků • u pacientů se silnou chronickou bolestí • TTS forma je efektivní alternativou k morfinu,ale je vhodný jen u pacientů se stabilní dávkou opiátů
Způsob použití TTS obecně: • • • • • • • • • •
• •
Nepodrážděná naozářená pokožka, bez poranění, oděrek, vyrážky, plochý povrch trupu, nebo horních končetin Neochlupené, ostříhat, NEHOLIT (mikrotraumata) Děti – horní polovina zad Čistá, suchá, neporušená kůže - nečistit kůži mýdlem, oleji, alkoholy, kosmetika Přitlačit na 30 sekund Nepřikrývat další náplastí…? Na krabičku zaznamenat datum a čas aplikace Střídat místa. Na stejné po 7 dnech Po použití adhezivní plochy slepit k sobě a vrátit do lékárny Lze se koupat, sprchovat, plavat, ne dlouho ve vodě nad 370C a vystavovat slunci Expozice vysokým teplotám (sauna, solárium, elektrické dečky) horečka Poslední dávka tablety 12 hodin po nalepení náplasti, účinek přetrvává ještě 12-17 hodin¨po odlepení…
• Stříhat/nestříhat?????
Průlomová bolest • zhoršení jinak poměrně stabilní chronické bolesti • intenzita bolesti výrazně vzroste z běžných hladin – spontánní bolest – bez zjevné příčiny – incidentální bolest – při určitém pohybu nebo změně polohy (např. u kostních metastáz) – bolest na konci dávky –měla by vést ke zkrácení intervalu
• Je-li často, denně - zesílení základní analgetické medikace (až 80% onkologických pacientů)
KRAB (krátké trvání, rychlý nástup, aplikace snadná, bezpečně •
p.o. roztok morfinu
• fentanyl v instranazálním spreji • slizniční fentanyl (oral transmucosal fentanyl citrate – OTFC) • Kombinace tramadol + paracetamol
Perorální neretardovaný morfin dříve jediné řešení – nevhodný Sevredol, případně magistraliter sirupy a čípky
Duration effect oral morphine
Peak effect oral morphine
Onset effect oral morphine
Duration of breakthrough pain 0
30
60
90
120
150
180
Time (min)
210
240
270
300
Fentanyl citrát: nazální aplikace • Intranazální epitel je vysoce propustný pro lipofilní látky • Objem nosní dutiny 15-20 ml, povrch 150-180 cm2 • Intranazální epitel má husté cévní zásobení s velmi vysokou krevní perfuzí Klinické výhody • Rychlá absorpce intranazálně aplikovaných látek především liposolubilních • Intranazální aplikace obchází metabolismus first pass játry • I u pacientů s xerostomií anebo mukozitidou dutiny ústní Výhody pro pacienta • Neinvazivní a snadný způsob aplikace • Okamžitá úleva od bolesti • Okamžitě kdykoliv a kdekoliv použitelný (diskrétní)
Instanyl spr (nasální fentanyl) • k léčbě průlomové bolesti, kteří jsou již současně léčeni opioidy z důvodu chronické nádorové bolesti • Kdy? Morfin nejméně 60 mg denně perorálně, nebo fentanyl nejméně 25 mikrogramů za hodinu transdermálně, nebo oxycodon nejméně 30 mg denně, nebo hydromorfon 8 mg perorálně
• Dostupnost 89%, Cmax 15 minut,nástup 7 minut • úvodní D=50μg, po 10 min. opakování • použití je možné nejvíce pro čtyři epizody průlomové bolesti, pro každou lze použít ne více než dvě dávky přípravku a ne dříve než po 10 minutách od předešlé aplikace. • vyčkat nejméně 4 hodiny, než mohou použít Instanyl při další epizodě
• hrazen v indikaci průlomové bolesti u dospělých pacientů s lokálně pokročilým nebo metastazujícím karcinomem a s optimalizovanou základní terapií chronické nádorové bolesti v případě, že selhala léčba podáním záchranné dávky v jiné lékové formě • Léčba bude přerušena, pokud pacient neudává další výskyt epizod průlomové bolesti • ODB.: paliativní medicína a léčba bolesti (algesiologie)
Oral Transmucosal (OT) Technology OTFC = Oral Transmucosal Fentanyl Citrate
Fyziologie sliznice úst: • Velký povrch • Konstantní teplota
• Vysoká permeabilita • Dobrá vaskularizace • Usnadňuje rychlou absorpci
Lunaldin (sublinguální fentanyl) • Léčba průlomové bolesti u dospělých pacientů užívajících opiáty • Pacienty lze považovat za tolerantní vůči opiátům, pokud užívají přinejmenším 60 mg perorálního morfinu denně, 25 µg transdermálního fentanylu za hodinu, nebo analgeticky ekvivalentní dávku jiného opiátu týden nebo déle • sublingvální tableta s rychlým rozpuštěním. K rychlé absorpci fentanylu dochází po dobu zhruba 30 minut po podání • •
biologická dostupnost nebyla ověřována, ale je odhadována na zhruba 70 % střední plazmatické koncentrace fentanylu jsou dosaženy během 22,5 až 240 minut
• Ponechat pod jazykem do úplného rozpuštění, nekousat • Po dobu rozpouštení tablety nejíst a nepít
Lunaldin® se skládá z nosiče, účinné látky a mukoadhezivní složky, která po rozpadu tabletky na předem definované jednotky umožní přilnutí těchto jednotek ke sliznici, aby nedošlo k polknutí účinné látky Pro snadnější orientaci mají tabletky různé tvary.
F.A.S.T. Fast Acting Sublingual Technology
Lunaldin (sublinguální fentanyl) •
Průměrný rozdíl intenzity bolesti (± SE) pro Lunaldin v porovnání s placebem (měřeno škálou dle Likerta 0-10) firemní materiál
P=0.0004
4 P=0.0002 3 P=0.0011
2 P=0.0055
1 Lunaldin
Placebo Mean Pain Intensity Difference
0 0
10
20
30 Čas (min)
40
50
60
• hrazen v indikaci průlomové bolesti u dospělých pacientů s lokálně pokročilým nebo metastazujícím karcinomem a s optimalizovanou základní terapií chronické nádorové bolesti v případě, že selhala léčba podáním záchranné dávky neopiodních a opioidních analgetik v jiné lékové formě • Léčba bude přerušena, pokud pacient neudává další výskyt epizod průlomové bolesti • ODB: paliativní medicína a léčba bolesti (algesiologie) Název
Doplněk
Balení
Úhrada
doplatek
Lunaldin 100mcg
Sublingvální orm.tbl.slg.
30x100rg
4088.00
0,-
Lunaldin 200mcg
Sublingvální orm.tbl.slg.
30x200rg
4088.00
0,-
Lunaldin 300mcg
Sublingvální orm.tbl.slg.
30x300rg
4088.00
0,-
Lunaldin 400mcg
Sublingvální orm.tbl.slg.
30x400rg
4088.00
0,-
Lunaldin 600mcg
Sublingvální orm.tbl.slg.
30x600rg
4088.00
0,-
Lunaldin 800mcg
Sublingvální orm.tbl.slg.
30x800rg
4088.00
0,-
Effentora (bukální fentanyl) rozpouštění zablety technologií OraVescent® Biologická dostupnost Tmax 50 minut effervescentní reakce 100, 200, 400, 800 μg lék uvolňován oxidem uhličitým po kontaktu se slinami LF sníží pH a rozpustí se tableta, což zvýší pH a usnadní prostup membránami • tbl ponechat 30 minut na místě • • • • • •
Effentora • Je zapotřebí, aby pacienti ihned po vyjmutí tablety Effentory z blistru ji okamžitě vložili celou do dutiny ústní (nedaleko stoličky mezi tvář a dáseň). • Tableta Effentory se nesmí cucat, kousat ani polykat, protože by to mělo za následek nižší koncentrace v plazmě, než když se tableta užívá podle pokynů. • Effentoru je zapotřebí umístit do ústní dutiny a udržet ji v ní po dobu, která umožní rozpad tablety, což obvykle trvá přibližně 14 až 25 minut. • Přibližně po 30 minutách, pokud ještě zůstanou zbytky tablety Effentory v ústech, mohou být spolknuty a zapity sklenicí vody. • Zdá se, že doba, které je zapotřebí k úplnému rozpadu tablety po orálním podání, neovlivňuje časnou systémovou expozici fentanylu. • Po dobu, kdy je tableta v dutině ústní, by pacienti neměli jíst ani pít. • V případě podráždění sliznice dutiny ústní se doporučuje změnit umístění tablety
Tramadol (= racemická směs 2 enantiomerů) • slabé opioidy VAS 4 – 7, II. Stupeň • oba enantiomery i metabolit (O-desmetyltramadol) jsou analgeticky účinné (+) enantiomer - selektivní ligand μ opioidních receptorů, ale jen s nízkou afinitou (10x nižší než kodein) - inhibitor reuptaku 5-HT (-) enantiomer - podporuje uvolňování noradenalinu (NA) - inhibitor reuptaku NA
Raffa a kol., 1995; Scott a kol., 2000; Cnota a kol., 2005
Lékové formy tramadolu • Tralgit SR - lipofilní matricová tableta • Uvolňování na základě eroze, postupné zmenšování tablety v důsledku hydrolýzy, rozpouštění tuků a vosků vlivem působení enzymů a změny pH v GIT • Glyceroldibehenát, disoluční profil optimalizuje nerozpustný hydrogenfosforečnan vápenatý (kyselina behenová (dokosanová)
C21H43COOH)
•Tradef (effervescentní tbl.) 50mg •šumivé tablety se rozpustí ve sklenici vody. •užití není závislé na příjmu potravy.
•Tralgit orotab •tableta dispergovatelná v ústech •Pomocné látky: aspartam, monohydrát laktosy •Nedotýkat se vlhkýma rukama, mohou se tím porušit •Vložte tabletu na jazyk a nechte rozpadnout, nekousat •Lze nechat rozpustit v půl sklenici vody, rozmíchat a vypít.
Technologie CONTRAMID® - NOAX uno • Analgetická plasmatická hladina do 2 hod. • přetrvává 14 – 16 hod. • neklesá pod 100 ng/ml do 24 hod. Tableta ze 2 částí: • vnější obal s ¼ dávky dobře rozpustného tramadolu, která se uvolní do 2 hod po podání • gelové jádro, uvolňující zbytek dávky během 22 - 24 hod • léčivo vázáno v síťově uspořádané amylóze (CONTRAMID®) • vnější vrstva amylózového jádra formuje semipermeabilní membránu,prodlužující a zpomalující působení tekutin na rozpouštění léčiva • amylózové jádro v GIT bobtná, povrch se stává gelovitým a porézním →z něj relativně konstantní uvolňování léčiva
vnitřní jádro – Contramid obklopená vnějším potahem s relativně rychlým uvolněním tramadolu
Technologie CONTRAMID® - formování semipermeabilní membrány (NMR) Max.
45 min
8 hod
16 hod Min.
Biomacromolecules. 2005;6(6):3367-72 / (převzato od Hakl, Novinky v terapii bolesti
Kombinace tramadol-paracetamol (Zaldiar tbl) (Foxis, Doreta)
Tři komplementární mechanismy účinku: • aktivace opioidních receptorů(1) • inhibice reuptake NA a 5-HT (2) • paracetamol, (3) přímé serotoninové působení
Zaldiar tbl
pravděpodobnost účinku: pain-relief score
Novinky ve farmakologii opioidů s významem pro praxi, prof. MUDr. Miloslav Kršiak, DrSc. Kombinace paracetamol - tramadol
Nová analgetika
Palexia (tapentadol) • Má duální analgetický účinek – agonista na μ opiodních receptorech, blokátor zpětného vychytávání NA v synapsích CNS • Orální tablety 50, 75 a 100 mg s řízeným uvolňováním • řazen mezi silné opioidy
• Dávkování každých 4 až 6 hodin dle intenzity bolesti • První den lze 2. dávku po hodině od první
Tramadol x
Tapentadol
• Tapentadol nepůsobí inhibici reuptake serotoninu, nezvyšuje hladiny 5HT • Nižší riziko serotoninového syndromu • potenciálně život ohrožující stav způsobený nadměrně zvýšenou hladinou serotoninu • změny psychického stavu (úzkost, zmatenost, hypománie, agitovanost), neurologické poruchy (myoklonus, hyperreflexie, tremor, ztráta koordinace), gastrointestinální příznaky (průjem, zvracení), kardiovaskulární příznaky (hypertenze, tachykardie), vegetativní symptomy (pocení, horečka)
• Vyšší pravděpodobnost účinnosti u neuropatické bolesti • U neuropatrické bolesti působí lépe SNRI, než SSRI • Zatím chybí data u neuropatické bolesti (studie pouze u pooperační bolesti, ve stomatologii a u artrózy)
Palexia (tapentadol) • •
•
stejně účinný ve srovnání s oxykodonem, současně však s lepším bezpečnostním profilem, především z hlediska vyvolávání emeze nová léková skupina se zkratkou MOR-NRI (u-receptor agonism noradrenaline reuptake inhibitor). Z farmakodynamicko-kinetické stránky je jeho profil spolehlivý, při své metabolizaci neaktivuje cestu cytochromu P450, nemá vliv na QT interval, nemá noradrenergní efekt. je účinný u chronického low back pain a bolesti provázející diabetickou neuropatii, má lepší bezpečnostní profil
• Tapentadol je hrazen v indikaci léčby silné chronické nenádorové bolesti u pacientů, u kterých došlo k přerušení léčby silnými opioidy (oxykodon, fentanyl, buprenorfin, hydromorfon), a to prokazatelně z důvodu nežádoucích účinků řádně zaznamenaných v klinické dokumentaci a spojených s touto léčbou OME = BOL,NEU,REV,ORT,INT,GER Název
Doplněk
Balení
Palexia Retard 50mg
por.tbl.pro.
60x50mg
832,32
Palexia Retard 100mg
por.tbl.pro.
60x100mg
1668.49
454,-
Palexia Retard 150mg
por.tbl.pro.
60x150mg
2502.70
1089,-
Palexia Retard 200mg
por.tbl.pro.
60x200mg
3203.43
1624,-
Palexia Retard 250mg
por.tbl.pro.
60x250mg
3790.29
?,-
;
Úhrada
doplatek 0,-
Qutenza – 8% capsaicin •
• • •
• •
obsahuje 179 mg kapsaicinu, tedy jeden cm2 náplasti obsahuje 640 mikrogramů kapsaicinu, tedy 8 % kapsaicinu, optimalizovaného pro rychlou dermální absorpci. náplast o rozměrech 14 cm × 20 cm vysoce selektivní agonista vaniloidního receptoru TRPV1 počátečním účinkem aktivace kožních nociceptorů exprimujících TRPV1, což vede k palčivosti a erytému jako konečnému důsledku uvolnění vazoaktivních neuropeptidů. po expozici se kožní receptory stávají méně citlivými na různé podněty. vyvolané změny v kožních nociceptorech jsou reverzibilní. Předpokládá se, že toto znecitlivění nociceptorů tvoří základ úlevy od bolesti, která následuje po lokální expozici kapsaicinem
Qutenza – 8% capsaicin •
Po aplikaci na předem diagnostikovanou a připravenou kožní oblast) přetrvává dostatečný analgetický efekt po
•
tři měsíce
ve studiích vysoká účinnost a minimální nežádoucí účinky, navíc nevylučuje možnost kombinace se stávajícími léčivými přípravky Indikace: • neuropatická bolest (zatím s výjimkou diabetické, ale v současnosti probíhají studie i u diabetické populace). • na nejbolestivější oblast pokožky (za použití maximálně 4 náplastí • na neporušenou, nepodrážděnou, suchou pokožku a nechat působit na nohou (např. u neuropatie spojené s HIV) po dobu 30 minut a na jiných částech těla (např. u postherpetické neuralgie) po dobu 60 minut • Pokud bolest přetrvává nebo se vrací, lze léčbu přípravkem Qutenza opakovat každých 90 dní
Qutenza – proč dnes není úhrada ZP? Vyjádření výrobce (Astellas): • Došlo k formálnímu pochybení ze strany SÚKLu. (V rozhodnutí o trvalé úhradě chybí označení přípravku jako nákladově efektivního. Výrobcem předložená analýza nákladové efektivity toto prokázala, ale SÚKL nepoužil správnou formulaci v textu.) • Nyní probíhají jednání o uvolnění Qutenzy mimo Algeziology i pro Neurology a také o posun preskripčního omezení do druhé volby • Výpadek úhrady je dočasný.
Versatis (lidocain) • lokální lidokainová náplast – Versatis, • náplast o rozměrech 10 x 14 cm obsahuje 700 mg (5% m/m) lidocainum • Náplast se aplikuje na bolestivé místo 1krát denně, po dobu až 12 hodin v průběhu 24 hodin • při místním podání v podobě náplasti lokální analgetický účinek lidokainu. Mechanismem tohoto účinku je stabilizace neuronálních membrán, o níž se předpokládá, že snižuje počet sodíkových kanálů, což vede ke zmírnění bolesti • indikován k symptomatické léčbě neuropatické bolesti po prodělané infekci virem herpes zoster (postherpetická neuralgie, PHN).
Závěr - lékárník a analgetika: • • • • • •
S pacientem komunikovat, dobře se vyptat… Znát volně prodejná léčiva včetně jejich rizik Hlídat kombinace (Rp, OTC, různé názvy) Znát hranice, kde končí samoléčba Správné analgetické dávky Znát správné použití různých lékových forem analgetik, jejich dávkovací schemata, NÚ….. – retardované lékové formy, náplasti, spreje, sublinguální tablety
• • • •
záchyt duplicitní medikace od různých lékařů nadužívání analgetik, např. NSA – GIT rizika omamné látky – evidence, riziko návyku, zneužití magistraliter příprava
