Vybrané kapitoly z chirurgie karcinomu prsu Kurz-Onkochirurgie ILF Praha 1. 10. 2016
Doc. MUDr. Jiří Gatěk Ph.D
Resekční okraje onkologická radikalita versus kosmetický efekt
1995 Resekční okraj několik cm
(1999) Resekční okraj do 1 cm
1999 Resekční okraj do 1 cm (1995) Resekční okraj několik cm
2
Resekční okraj Taghian A; Ann Surg 2005 241 629-639
3
Resekční okraje
Resekční okraje
Barvení resekátu
Peroperační kontrola resekčních okrajů PŘEDOPERAČNÍ ZNAČENÍ TUMORU OPERAČNÍ TECHNIKA A MANIPULACE S RESEKÁTEM MAMMOGRAFIE PEROPERAČNÍ SONOGRAFIE OTISKOVÁ CYTOLOGIE PEROPERAČNÍ VYŠETŘENÍ PREPARÁTU NA ZMRZLO
8
MarginProbe Princip metody: Měří rozdíly v elektrických potenciálech tkání prsu
Randomizovaná studie: 21 institucí a 53 chirurgů z USA a Izraele Reoperace 25% sonda 35% kontrolní skupina
Závěr: Uvedená technika má limity
Schnabel F et al. A randomized prospective study of lumpectomy margin assessement with use of marginprobe 9 2014 21 1589-1595 in patients with nonpalpable breast malignancies. Ann surg oncol
Vliv pooperačního zpracování resekované tkáně na změny resekčních okrajů NENÍ ŽÁDNÝ DŮKAZ ŽE DOŠLO K REDUKCI RESEKČNÍCH OKRAJŮ KREKEL N ET AL. IS BREAST SPECIMEN SHRINKAGE REALLY A PROBLEM IN BREAST-CONSERVING SURGERY? J CLIN PATHOL 2012 65 224-227
REDUKCE RESEKČNÍCH OKRAJŮ PO FIXACI FORMALINEM 15-22% HORN CL ET AL. BREAST SPECIMEN SHRINKAGE FOLLOWING FORMALIN FIXATION HTTP:// DOI.ORG./10.2147/PMLI.S 59842
REDUKCE RESEKČNÍCH OKRAJŮ PO FIXACI FORMALINEM 34% YEAP BH ET AL SPECIMEN SHRINKAGE AND ITS INFLUENCE ON MARGIN ASSESSEMENT IN BREAST CANCER ASIAN J SURG 2007 30 183-187
10
Hlasování „breast“ chirurgů na každoročním setkání v roce 2014
Důvod k reoperaci
Vhodný resekční lem Annual meeting of American Society of Breast Surgeons
11
Peroperační metody vyšetření okrajů
Resekční okraj
12
Resekční okraj-standard
Consensus guideline No ink on tumor as the standard for an adequate margin in invasive in the era of multidisciplinary therapy is associated with the rates with low rates IBRT and has potential to decrease re-excision rates. Není stanoven těsný resekční okraj Není stanovena bezpečná vzdálenost resekční linie od nádoru Nezbytné je sledování počet lokálních recidiv. Doporučená hranice je pod 1% ročně
Vývoj chirurgických výkonů v axile
The National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project (NSABP) B-04 (1980)
Charakteristika mastektomie 1.Radikální mastektomie-prsní žláza, prsní sval, axila. 2.Totální mastektomie v B-04 , prsní žláza s fascií, prsní sval ponechán, žádný výkon v axile!!
Výsledek studie Studie ukázala malý význam chirurgického odstranění uzlin v prognóze onemocnění.
The National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project (NSABP) B-06 (1989)
Ve všech ramenech studie byla provedena disekce axily
The National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project (NSABP) B-32
Počet vyšetřených sentinelových uzlin a riziko falešně negativní uzliny 395 pacientek sent.uzlina+axila –136x pozitivní sent. uzlina Počet falešně negativních uzlin 7,1% U l vyšetřené sentinelové uzliny 16,5% 1x meta ve 3 uzlině , 1x meta ve 4 uzlině Kennedy R: Br J Surg 2003 90 1349-1353
105 pacientek s pozitivní sentinelovou uzlinou meta ve 3 uzlině 104 x metastázy v prvních dvou uzlinách 1 x metastáza ve třetí uzlině Schreng P: J Surg Oncol 2002 89 1430-1434
803 pac. 37,6% 302 l sent. uzlinu 62,4% 501 více sent. uzlin ( medián 2,9 ) Goyal: ALMANAC Trialist Group Br J Surg 2005 92 438-442
10% fal. negat 1% fal. negat
St. Gallen 2009 Izolované maligní buňky a mikrometastázy v uzlině
St. Gallen 2009 Izolované maligní buňky a mikrometastázy v uzlině
SLNB+ Axila
SLNB
Axila
The American College of Surgeon Oncology Group Z0011 Makrometastázy
The American College of Surgeon Oncology Group Z0011 Makrometastazy
Konzervativní výkony a na prsu axila
Neoadjuvantní chemoterapie
Neoadjuvantní chemoterapie a odpověď na terapii
Stupeň regrese - Chevallier 1, Mandard 1
Tumor bed- fibrosis
Stupeň regrese - Chevallier 4, Mandard 4
Neoadjuvantní chemoterapie Neoadjuvantní chemoterapie byla uvedena 1970 změnit inoperabilní nádor na operabilní umožnit prs záchovný výkon, kde byla plánovaná mastektomie usnadnit prs záchovný výkon
Obavy chirurgů nádor bude dále růst a ideální čas k operaci bude promeškán způsobí pooperační komplikace histologické závěry po chirurgickém výkonu ztratí prognostickou cenu, zvláště uzliny Singletary E: Neoadjuvant chemotherapy in the treatment of stage II and III breast cancer Am.J.Surg.182 20001 341-346 Fischer B: Effect of preoperative chemotherapy on local-regional disease in woman with operable breast cancer: findings from NSABP B-18 J.Clin.Oncol. 1997 15 2483-2493
Neoadjuvatní chemoterapie Schwartz G, Giuliano A, Veronesi U et al. Proceedings of the consensus conference on the role of sentinel lymph node biopsy in carcinoma of the breast April 19-22, 2001 Philadelphia Pennsylvania. Cancer. 2002; 94: 2542-2551 Schwartz G, Hortobagyi G. Proceedings of the Consensus Conference on Neoadjuvant Chemotherapy in Carcinoma of the Breast April 26-28 2003 Philadelphia Pennsylvania. The Breast. 2004; 10: 273-294
Kaufman M, von Minckwitz G, Bear D, et al. Recommendation for an international expert panel on the use of neoadjuvant (primary) systemic treatment of operable breast cancer: new perspectives 2006. Ann Oncol. 2007; 18: 1927-1934 Kaufman M, von Minckwitz G, Mamounas E. Recomendation from an International Consesus Conference on Current Status and Future of Neoadjuvant Systemic Therapy in Primary Breast Cancer. Ann Surg Oncol 2012; 19 1508-1516
Určení residuálního tumoru po neoadjuvanci
Klinické vyšetření Sonografie Mammografie Magnetická resonance
Určení reziduálního tumoru po neoadjuvanci 189 pacientů M. D. Anderson Houston
Přesnost v určení do 1 cm Klinické vyšetření Sonografie Mammografie
66% 75% 70%
Rozdíl v určení více než 1cm Podcenění
Přecenění
19x 18x 13x
5x 14x 19x
Klinické vyšetření Sonografie Mammografie
Chagpar Ann Surg 2006 243 257-264
Určení reziduálního tumoru po neoadjuvanci MRI
MRI prsu může pomoci definovat rozsah tumoru v případech , kdy mammografie má omezení u denzního prsu a lobulárního karcinomu. Většina z nás si myslí, že zobrazení reziduálního nádoru by mělo být opakováno po ukončení neoadjuvantní terapie. Minimalním požadavkem je klinické vyšetření mamografie a u vybraných pacientů MR Je velmi důležité si uvědomit, že patologická odpověď i když při zobrazení je nález nádoru stabilní. Ve vybraných případech může být i kompletní patologická odpověď.
Kaufman M. Ann Surg Oncol 2012; 19 1508-1516
Neoadjuvantní terapie a rozsah resekce The aim of a segmental mastectomy after neoadjuvant chemotherapy is to remove all residual foci of clinically evident or radiographicaly visible disease and achieve negative histologic margins. The target volume of resection is the postchemotherapy abnormality, and attempts are not made to remove the prechemotherapy volume of disease. Buchholz T. Cancer 2003 98 1150-60
Neoadjuvantní terapie a rozsah resekce Tumor side shlould be marked before treatment (eg. by clipping) to allow tumor localization Surgery is necessary in all patients event those with complete clinical response Any residual palpable or imaging-detected lesions shlould be removed but entire initial tumor volume does not need to be resected in tumors showing a reduction in size
Kaufmann M, Morrow M, Minckwitz G Cancer 2010;116:1184-91
Značení reziduálního nádoru
Neoadjuvantní chemoterapie a sentinelová uzlina
Neoadjuvatní chemoterapie a biopsie sentinelových uzlin SLNB před chemoterapií Pro -Postup je hlavně podporován obavou z vyššího počtu falešně negativních uzlin po chemoterapii. -Obava, že se jedná se o větší nádory s alternativními lymf. cestami, změnami v lymfodrenáži po chemoterapii, nepravidelným působením chemoterapie na uzliny.
Proti -Indikace neoadjuvance vychází z charakteristiky nádoru ne uzlin -Pacientky s pozitivními sentinelovými uzlinami mají dva operační výkony -Neumožňuje konverzi pozitivní uzliny v negativní a tím automaticky u pozitivních uzlin se provádí disekce.
Neoadjuvatní chemoterapie a biopsie sentinelových uzlin Po chemoterapii.
Pro -Určující indikace NACT vychází z charakteristiky nádoru a minimálně ze stavu uzlin. -Většina pacientů má signifikantní redukci primárního tumoru a také metastáz v uzlinách. -NACT také působí na meta v axile. Signifikantní redukce tumoru a meta má výraznou prognostickou cenu a zvláště při kompletní odpověď,kde je lepší prognózu v přežití. -Umožňuje pacientům s uzlinami konvertovanými z pozitivních na negativní SLNB jako alternativu disekce axily.
Kaufman M, von Minckwitz G, Mamounas E. Recommendation from an International Consesus Conference on Current Status and Future of Neoadjuvant Systemic Therapy in Primary Breast Cancer. Ann Surg Oncol 2012; 19: 1508-1516
- Diskuze se jedná u velkých operabilních nádorů ne o lokálně pokročilé nádory. O biopsii sentinelové uzliny by mělo být uvažováno u pacientů s klinicky negativními uzlinami v čase diagnózy. -Optimální „timing“ je kontroverzní. -My doporučujeme provedení SLNB po neoadjuvanci u klinicky a sonograficky negativních uzlin anebo negativních po FNA. -U pozitivních uzlin po FNA před aplikaci neoadjuvance je doporučována disekce uzlin po terapii, když jsou očekávány výsledky dalších studií a zvláště ACOSOG - Z1071. -Biopsie sentinelové uzliny před neoadjuvantní chemoterapii není diskutována.
The American College of Surgeon Oncology Group Z1071 –studie 2013 Biopsie sentinelové uzliny a neoadjuvantní chemoterapie
The American College of Surgeon Oncology Group Z1071 –studie 2013 Biopsie sentinelové uzliny a neoadjuvantní chemoterapie
Značení pozitivní uzliny
Děkuji za pozornost
Sentinelová uzlina v těhotenství Disekce axily Současný standardní výkon disekce axily
Sentinelová uzlina Alternativa axilární disekce u časného Ca prsu Isulfan blue, Patentblue Není možno použít, nejsou známky účinky na těhotné Radiokoloid -Podrobně studován, často používán v těhotenství, bezpečný. -Riziko pro fetus je menší než jiné nukl. metody. Může být alternativou disekce axily.
Lokální recidivy v prsu po konzervativních výkonech u karcinomu prsu 40. česko-slovenský chirurgický kongres s mezinárodní účastí 6. kongres chirurgie jater, žlučových cest a pankreatu 11. 9. 2013 - 13. 9. 2013, Parkhotel Plzeň
MUDr. Jiří Gatěk PhD Chirurgické oddělení nemocnice Atlas Univerzita Tomáše Bati ve Zlíně
Sentinelová uzlina v těhotenství Disekce axily Současný standardní výkon disekce axily
Sentinelová uzlina Alternativa axilární disekce u časného Ca prsu Isulfan blue, Patentblue Není možno použít, nejsou známky účinky na těhotné Radiokoloid -Podrobně studován, často používán v těhotenství, bezpečný. -Riziko pro fetus je menší než jiné nukl. metody. Může být alternativou disekce axily.
Doba přežití B-06 studie, Milánská studie Fischer B: N Engl J Med 2002 1233-41
Veronesi U: N Engl J Med 2002 1227-32
Lokální recidivy B-06 Veronesi U: N Engl J Med 2002 1227-32
Milánská studie
Fischer B: N Engl J Med 2002 347 1233-41
EORTC
Tienhoven G: Eur J Cancer 1999 32-38
Ovlivňují lokální recidivy vznik vzdálených metastáz a délku života Institut Gustave Rousy France 3679 pacientek bez vzdálených metastáz 1954-1975 bez chemoterapie Lokální recidivy u 663 18,0% Signifikantní vztah mezi lokální recidivou a vznikem vzdálených metastáz
ViciniOncology Cancer 2003 910-919 Koscielny S: Int J Radiation Biol Phys 11-23
Ovlivňují lokální recidivy vznik vzdálených metastáz a délku života?? Zetických etickýchdůvodů důvodů nelze provést randomizovanou LR x kontrolní Z nelze provést randomizovanou studii studii LR x kontrolní skupina 1169 pacientek 11% lokálních recidiv ve 12 letech sledování Lokální recidivy jsou odpovědné za zvýšený vznik vzdálených metastáz a ovlivňují délku života. Lokální recidivy vzdálené místu původní tumoru stejný vliv nemají.
Vicini: Cancer 2003 910-919
Ovlivňují lokální recidivy vznik vzdálených metastáz a délku života?? 1986-1993 1901 pacientek, follow-up 107 měsíců Tumor menší než 3 cm Lokální recidivy bez radiace 17,2% Lokální recidivy s radiací 8,5% Vzdálené metastázy 10,9%
Komoike: Cancer 2006 35-41
Lokální recidiva-mamografie
Mammografie po roce od výkonu
Mammografie půl roku později-lok.recidiva
Diagnostika lokálních recidiv Výběr z literatury Diagnóza: Pouze mammografií 42-47% Pouze klinickým vyšetřením 33-38% Současně oběma metodami 14-25%.
Chen Ch: 2003 596-602
Diagnostika lokálních recidiv Diagnóza 125 ipsilaterálních recidiv Pouze mammografií 48-38% Pouze klinickým vyšetřením 47-37% Současně oběma metodami 31-25% Diagnóza 71 kontralaterálních recidiv Pouze mammografií 38-53% Pouze klinickým vyšetřením 16-23% Současně oběma metodami 17-24% Chen Ch: 2003 596-602 Pouze mammografií Pouze klinickým vyšetřením
48-38% 47-37%
Ashkanani: Am J Surgery 2001 207-210
DCIS 40. česko-slovenský chirurgický kongres s mezinárodní účastí 6. kongres chirurgie jater, žlučových cest a pankreatu 11. 9. 2013 - 13. 9. 2013, Parkhotel Plzeň
MUDr. Jiří Gatěk PhD Chirurgické oddělení nemocnice Atlas Univerzita Tomáše Bati ve Zlíně
DCIS a sentinelová uzlina
Provádíme biopsii sentinelové uzliny rutinně nebo výběrově?
