UNIVERZITA PALACKÉHO V OLOMOUCI Pedagogická fakulta Katedra antropologie a zdravovědy
Bc. Zuzana Melichová II. ročník navazujícího magisterského studia Obor: Učitelství odborných předmětů pro zdravotnické školy
Prevence a léčba karcinomu prsu Diplomová práce
Vedoucí práce: Mgr. Štěpánka Bubeníková
Olomouc 2013
Prohlášení Prohlašuji, že jsem diplomovou práci vypracovala samostatně a použila jen uvedenou literaturu.
V Litovli dne 27.3.2013
Poděkování Tímto bych chtěla poděkovat Mgr. Štěpánce Bubeníkové, za odborné vedení diplomové práce, za poskytnutí cenných rad i metodických pokynů k práci. Dále děkuji Mgr. Soně Lachové za podnětné připomínky a své dceři Kláře Melichové za pomoc a pochopení.
OBSAH ÚVOD…………………………………………………………………………………………...………6 1 CÍLE PRÁCE……………………………………………………………………………….…....….7 I TEORETICKÁ ČÁST……………………………………………………………………….…..…..8 2 KARCINOM PRSU…………………………………………………………………………………..8 2.1 Anatomie prsu……………………………………………………………………….……...9 2.2 Zhoubné onemocnění prsu……………………………………………………………....….9 2.2.1 Epidemiologie malignit prsu…………………………………………...……....10 2.2.2 Karcenogeneze karcinomu prsu………………………………..…………….....10 2.2.3 Prekancerózy prsu……………………………………………..………..............10 2.2.4 Invazívní karcinom……………………………………………………..……...11 2.3 Diagnostika invazivního karcinomu prs…………………………………………..……...11 2.3.1 Diagnostika …………………………………………………………….…....…13 2.3.2 Vyšetření ……………………………………………………………….………13 2.3.3 Zobrazovací metody ……………………………………………………...........13 2.3.4 Laboratorní vyšetření …………………………………………………..……...14 2.3.5 Karcinom prsu diagnostikovaný v době těhotenství…………………..…..….15 2.4 Rizikové faktory karcinomu prsu ………………………………………………….....….18 2.5 Prevence karcinomu prsu…………………………………………………………..…......21 2.5.1 Samovyšetření prsu …………………………………………………….……...21 3. MAMOGRAFICKÝ SCREENING V ČESKÉ REPUBLICE……………………………….….….22 3.1 Principy screeningového programu ……………………………………………….….…..23 3.2 Podmínky fungování sceeningové jednotky, koordinátoři…………………….………….23 3.3 Obecný koncept screeningu karcinomu prsu ………………………………..….…….....24 4 LÉČBA KARCINOMU PRSU …………………………………………………………………..…27 4.1 Chirurgická léčba …………………………………………………………………….…..27 4.1.1 Konzervativní, prs šetřící výkony ………………………………………....…27 4.1.2 Ablativní operační výkony ……………………………………………….......28 4.1.3 Výkony v podpaží pro nádorové onemocnění prsu ……………….……..…29 4.2 Radioterapie karcinomu prsu…………………………………………………….………..30
4.2.1 Radioterapie po konzervativních výkonech ……………………………….....30 4.2.2 Radioterapie po radikální mastektomii ………………………………….……31 4.2.3 Používané techniky radioterapie ……………………………………….……...31 4.2.4 Techniky adjuvantní radioterapie …………………………………………….32 4.3 Hormonální léčba karcinomu…………………………………………………………….32 4.4 Chemoterapie …………………………………………………………………………......33 4.5 Biologická léčba ………………………………………………………………………......34 4.6 Vedlejší účinky léčby karcinomu prsu ................................................................................34 4.6.1 Vedlejší účinky po chirurgických zákrocích .......................................................34 4.6.2 Vedlejší účinky chemoterapie .............................................................................35 4.6.3 Vedlejší účinky radioterapie................................................................................36 4.6.4 Vedlejší účinky hormonální léčby.......................................................................36 4.6.5 Vedlejší účinky biologické léčby ……………………………………................37 5 SOCIÁLNÍ PODPORA ONKOLOGICKÝCH PACIENTŮ ………………………………….......38 5.1 V době zjištění diagnózy a vyšetřování ………………………………………..……….38 5.2 V době onkologické léčby …………………………………………………......................39 5.3 V době remise a rehabilitace……………………………………………………….…….39 5.4 V terminálním stádiu nemoci ……………………………………………………............40 6 REHABILITACE PACIENTEK S KARCINOMEM PRSU …………………..………………....41 6.1 Způsoby rehabilitace …………………………………………………………..................41 II PRAKTICKÁ ČÁST ………………………………………………………………………….....45 7 METODIKA PRÁCE ……………………………………………………………………………..45 8 DOTAZNÍKOVÉ ŠETŘENÍ ZAMĚŘENÉ NA INFORMOVANOST ŽEN O KARCINOMU PRSU ……………………………………………………………….…………….46 9 VÝSLEDKY PRÁCE ……………………………………………………………………..….…….69 10 ZÁVĚR ……………………………………………………………………………….…………...72 SOUHRN ………………………………………………………………………………….….............75 SUMMARY ……………………………………………………………………………….….............75 REFERENČNÍ SEZNAM ………………………………………………………………..……….......76 PŘÍLOHY ………………………………………………………………………………….…….…...77 ANOTACE……………………………………………………………………………………….……86
ÚVOD Zhoubný nádor prsu je nejčastějším zhoubným nádorovým onemocněním žen v České republice. Počet hlášených případů rok od roku stoupá, ale navzdory tomuto trendu počet úmrtí v důsledku zhoubného nádoru v posledních letech mírně klesá. Tento pozitivní trend můžeme připsat preventivním opatřením, která se podařilo dostat do podvědomí velké části žen, i když rakovina patří k onemocněním, jejichž pravá příčina nebyla dosud uspokojivě vysvětlena. Navzdory intenzivnímu výzkumu nádorových onemocnění ještě stále nejsou vědci schopni říci, které ženy jsou vznikem zhoubného novotvaru ohroženy a u kterých žen je
obava
z onemocnění
neopodstatněná.(Abrahámová,2004,[cit.10.6.2012]).
Výzkumy
v oblasti zhoubných onemocnění již pokročily. Natolik. Zatím nedokáží najít příčinu onemocnění, ale onemocnění včas odhalí a s vysokou mírou úspěšnosti vyléčí nebo alespoň zlepší kvalitu zbývajícího života. Je třeba zdůraznit, že právě úspěšnost léčby je přímo závislá na brzkém odhalení zhoubného onemocnění. Systematickým vyhledáním zhoubných nádorů prsu se zabývá screeningový program, který již překročil 10 let svého uvedení v život. Onkologové se stále potýkají s pozdním záchytem onemocnění, byť je vyšetření umožněno všem ženám. Mají snad ženy nedostatek informací o onemocnění prsu? Snaha informovat co nejširší populaci je vidět v množství brožur, internetových portálů věnujících se tomuto tématu i různých jednorázových akcích, které mají rozšířit informace mezi co největší počet žen. Stále větší počet gynekologů provádí klinické vyšetření prsu při běžné gynekologické prohlídce, která by měla být opakována každý rok. Co vede ženy k lhostejnosti ke svému zdraví? Proč podceňují nebezpečí, které prokazatelně ohrožuje každou z nás, nebo je vyšetření prsu tak nepříjemné, že jej část žen odmítne podstoupit? Výzkum v diplomové práci se zaměřuje na zjištění úrovně informovanosti žen různých věkových kategorií, jejich zájem pro udržení svého zdraví udělat maximum, využít všechny dostupné diagnostické metody ke zjištění onemocnění v raném stádiu a tímto zvýšit šance na úplné uzdravení. Takto byl stanoven hlavní výzkumný cíl práce. Práce je rozdělena na teoretickou a praktickou část. V teoretické části jsem se věnovala nejdůležitějším poznatkům o příčinách a možnostech léčby tohoto onemocnění. Velká pozornost je věnována samovyšetření prsu, možnostem vyšetření v primární péči o ženu a využití těchto metod. Praktická část práce je zaměřena na provedení dotazníkového šetření, jehož cílem je zjistit úroveň informovanosti u žen různých věkových kategorií. Výsledkem práce je zmapování -6-
příčin stále nedostatečného využití screeningových programů vyhledávání zhoubného onemocnění prsu. Práce má ženám ukázat, že onemocnění prsu není smrtelné a svým zodpovědným přístupem mohou přispět ke svému uzdravení.
-7-
1 CÍLE PRÁCE Ve své diplomové práci jsem se zaměřila na informovanost žen v různých věkových kategoriích o onemocnění, možnostech léčby a v neposlední řadě o prevenci a brzkého záchytu rakoviny prsu. Hlavním cílem diplomové práce je charakteristika významu, dostupnosti a informovanosti o zhoubném onemocnění prsu. K dosažení hlavního cíle jsem si stanovila pět dílčích cílů. Cíl 1: Zjistit znalosti žen o výskytu maligního onemocnění prsu v České republice. Cíl 2: Zjistit dostupné metody diagnostiky a léčby onkologického onemocnění prsu. Cíl 3: Zjistit postoj žen k samovyšetření prsu. Cíl 4: Popsat význam screeningového mamografického programu a jeho využití v praxi. Cíl 5: Přehledně zmapovat sociální podporu žen s onkologickou diagnózou prsu.
Hypotézy: H1: 70%-80% žen získává informace o onemocnění prsu a jeho prevenci od zdravotníků. H2: Samovyšetření prsu provádí ženy nezávisle na věku H3: Využívání preventivního mamografického vyšetření nezávisí na vzdělání žen.
-8-
I TEORETICKÁ ČÁST 2 KARCINOM PRSU 2.1 Anatomie prsu Plně vyvinutý ženský prs je uložený na přední stěně hrudníku. Tvar prsu se mění v průběhu života, hlavně v souvislosti s počtem těhotenství a porodů. Ve stáří dochází k involuci mléčné žlázy a tím celého prsu. Velikost prsu závisí na celé řadě faktorů, mezi nimiž na prvním místě stojí výživa a konstituce ženy. Kůže prsu je jemná, na jeho vrcholu je kůže změněna v podobě kruhového dvorce o průměru 3 až 5 cm. Uprostřed dvorce prominuje prsní bradavka. V kůži dvorce jsou drobné hrbolky, které jsou tvořeny malými apokrinními žlázami. V kůži prsního dvorce jsou umístěny také mazové žlázky. Vrchol prsní bradavky je rozbrázděn, zde vyúsťují mlékovody. Prsní bradavka může lehce prominovat, ale většinou je na úrovni dvorce, nebo je dokonce lehce vkleslá. Při průřezu prsem je patrné, že jej tvoří dvě stavební složky: vlastní mléčná tkáň a tuková tkáň. Mléčná žláza se skládá z 15 až 20 laloků kyjovitého tvaru. Každý lalok představuje samostatnou funkční jednotku. Žlázové laloky jsou umístěny v tuhém vazivu. Nerovnosti této plochy se dají při vyšetření vyhmatat. Tuková tkáň prsu je individuálně vyvinutá, vyrovnává nerovnosti a dává prsu tvar.(Roztočil, 2001, s. 36-38)
1. Mezižeberní svaly s žebry 2. Pectorální svaly 3. Lalůčky prsní žlázy 4. Bradavka 5. Prsní dvorec 6. Ductus lactifer - mlékovod 7. Tuková tkáň 8. Kůže. (cs.wikipedia.org/wiki/Prs)
-9-
2.2 Zhoubné onemocnění prsu 2.2.1 Epidemiologie malignit prsu Vývoj výskytu a mortality karcinomu prsu v České republice na 1000 000 obyvatelek neustále stoupá. V evropském regionu patří naše republika k zemím s vyšším počtem nových případů. Jejich počet již přesáhl 120 na 100 000 žen. Německo má incidenci 80 na 100 000 žen,
140
na
100 000
má
Švédsko,
Belgie,
Dánsko.
Velmi
nízký
výskyt
je v zemích jihovýchodní Asie, který činí 30-40 na 100 000 žen. Nárůst záchytu onemocnění od roku 2003 lze přičítat zahájení mamografického screeningu. Onemocnění se zcela výjimečně vyskytuje před 20. rokem života. Počet nemocných začíná mírně narůstat po třicátém a velmi zřetelně po čtyřicátém roce věku. Nejvíce onemocnění je ve věkové skupině mezi šedesáti a sedmdesáti lety. Absolutní riziko vzniku karcinomu prsu u kterékoliv ženy v celém následujícím životě ve věku padesáti let je 8%. Například v USA je 12% (Kolařík et al., 2011, s. 863) 2.2.2 Karcenogeneze karcinomu prsu Je předpoklad, že maligní onemocnění – karcinom prsu vzniká na podkladě hyperplazie epitelu, což je polyklonální proces. Základním kamenem přeměny – neoplazie je pravděpodobně jediná buňka, která získává neomezený růstový potenciál. V tomto období nastává klonální expanze.
Na samém začátku je tento nádorový proces monoklonální.
V průběhu dalšího vývoje zhoubného nádoru dochází k dalším mutacím a pokročilý nádorový proces je typicky polyklonální. Proces kancerogeneze má následující stadia: Indukce- vznik poškození DNA. Toto poškození vede k maligní transformaci buňky. Zde se podílí různé iniciátory, kterými jsou ionizující záření, chemikálie. Pokud v této chvíli selžou vnitřní protinádorové mechanismy, dochází k fixaci mutace. Promoce- dochází k proliferaci nádorového klonu, jenž zůstává v rovnováze s hostitelským organismem. Mezi známé promotory náleží hormony cytosiny, růstové hormony. Invaze- růst nádoru o velikosti menší než 1 mm3 závisí na napojení na krevní cévy. Velmi důležitou vlastností nádoru je podpora neoangiogeneze, což znamená, že elementy patologických novotvořených cév se potom podílejí na dalším růstu nádoru a také napomáhají diseminaci nádoru, vzniku metastáz (Kolařík et al., 2011, s. 865-866). - 10 -
2.2.3 Prekancerózy prsu Atypická intraduktální hyperplazie - takto označujeme léze, které již mají některé vlastnosti duktálního karcinomu in situ, ale jsou bez vyvinutého obrazu. Pro diagnózu atypické intraduktální hyperplazie musí být splněna následující kritéria: Všechny buňky mají neoplastický vzhled a jsou v kontaktu s bazální membránou, dochází zde ke ztrátě myoepitelové vrstvy. Specifický mezibuněčný prostor musí být konzistentní. Takový patologický nález musí být nejméně ve dvou hodnocených polích. Atypická lobulární hyperplazie – rozlišení těchto nálezů je pouze arbitrážní, hranicí je postižení více než 50% acinů. V případě atypické lobulární hyperplazie je více než 50% acinů naplněno, distendováno a pokrouceno uniformní populací charakteristických velkých kulovitých buněk. Výrazné jaderné atypie a mitózy nebývají pravidlem. Buňky vznikají z vnitřní epitelové vrstvy a vyplňují lumen tak, že tvoří solidní okrouhlou jednotku. Stanovení hranice mezi benigní duktální nebo lobulární hyperplazií a neoplazií patří mezi nejobtížnější problémy v patologii prsu (Cittterbart, 2001, s.201) Duktální karcinom in situ – duktální epitel je nahrazen nebo transformován karcinomovým růstem, který je stanoven bazální membránou a nezasahuje dále do stromatu. Nejčastěji bývá náhodným nálezem při biopsii pro mamograficky nalezenou abnormalitu. Diagnóza se určuje mikroskopicky. Dále se dělí na několik typů. Komedo – nejčastěji se vyskytujícím typem až 75% všech duktálních karcinomů in situ, bývá téměř vždy s mikrokalcifikacemi, již v této fázi se v 1 až 2% vyskytují invaze do axilárních uzlin. Po elizi lokálně recidivuje v šestnácti procentech. Non-komendo papilární solidní typ, recidivuje zcela ojediněle. Lobulární karcinom in situ – až 80% bývá multicentrický. Léze je většinou bez symptomatologie, diagnostikuje se histopatologicky. Průměrný věk pacientek je o 10 až 15 let nižší než věk žen s výskytem invazivních karcinomů. Vzhledem k histopatogenezi a biologickému charakteru je v poslední době lobulární karcinom in situ považován pouze za marker vysokého rizika vzniku karcinomu jakéhokoliv karcinomu a kdekoli v prsu. Je samozřejmě důvodem k intenzivnímu sledování pacientky.(Cittterbart, 2001, s.201)
- 11 -
2.2.4 Invazivní karcinomy Duktální karcinom představuje až 80% všech diagnostikovaných karcinomů prsu. Medulární karcinom se vyskytuje v 5-7% všech karcinomů, má dobrou prognózu a zcela ojediněle postihuje axilární lymfatické uzliny. Mucinózní karcinom představuje 1-6% všech karcinomů. Je pro něj typický velmi pomalý růst. Papilární karcinom – v 25% jeho přítomnost bývá spojena s krvavou sekrecí z bradavky. Typické je jeho centrální uložení s retrakcí bradavky. Lobulární karcinom - jeho přítomnost není charakterizována mikrokalcifikacemi, patří mezi špatně detekovatelné nádory pomocí mamografu. Vyskytuje se v 7-14% případů. Pagetův karcinom se vyskytuje v 1% všech invazivních karcinomů prsu. Jeho přítomnost se manifestuje svěděním nebo pálením dvorce nebo bradavky, jejím ekzémem, ulcerací nebo krvácením. Bývá často léčen jako dermatitida, což zbytečně zpožďuje určení diagnózy. Prognóza závisí na stavu intraduktálního tumoru. Není-li hmatný, je šance na přežití velká, při hmatné rezistenci toto přežití klesá. (Kolařík et al. 2011., s.870-871) Inflamatorní karcinom se vyskytuje zřídka, tvoří asi 1-4% všech karcinomů. Typický pro jeho přítomnost je erytém kůže, zvýšení lokální teploty, zvětšení a indurace prsu. Jde v podstatě o duktální karcinom, který netvoří solidní útvar a difúzně infiltruje celý prs. Pětileté přežití je kolem 30%.(Citterbart, 2001, s.202)
2.3 Diagnostika invazivního karcinomu prsu Karcinom prsu je v současné době nejčastější malignitou u žen v rozvinutých zemích, Českou republiku nevyjímaje. Jedná se o onemocnění s mimořádným společenským dopadem, ať již jde o morbiditu, mortalitu, ekonomické náklady na léčbu. Je jisté, že jestliže obecně mluvíme o karcinomu prsu, jedná se ve skutečnosti o různorodou skupinu nádorů. V současné době je k dispozici síť akreditovaných pracovišť. Dobře organizovaný screening nádorů prsu již dává své výsledky v podobě stoupající frekvence záchytu časných nádorových stádií. Avšak 10% nádorů prsu není mamografie schopna detekovat. V těchto případech má nezastupitelnou úlohu klinické vyšetření, případně ultrasonografie. Jedná se o nádory - 12 -
lokalizované v nepříznivé poloze v prsu, o lobulární karcinomy a nádory u žen s vysokou denzitou prsu. Mamografie je zobrazovací metodou, jejíž výsledek závisí na kvalitě celého zobrazovacího procesu a jejíž senzitivita je závislá na stavu vyšetřované žlázy. Screeningová mamografie, jako každá vyšetřovací metoda, nemůže vykazovat 100% efektivitu, vždy bude vykazovat určité, i když malé procento falešně pozitivních i negativních nálezů. (Česká gynekologická a porodnická společnost, 2003, [cit.20.3.2012]) 2.3.1 Diagnostika Klinické projevy karcinomu prsu jsou velmi chudé, většina onemocnění probíhá dlouho asymptomaticky. Velmi pokročilá stádia se mohou manifestovat nově vzniklou formací v prsu. Někdy je přítomno vtažení kůže prsu, může se objevit výtok, nebo krvácení z bradavky. Bolest při zhoubném onemocnění prsu není častým nálezem. Někdy bývají zduřelé spádové uzliny, ale tento nález bývá patrný až jako pozdní příznak onemocnění. (Kolařík et al. 2011., s.873) 2.3.2 Vyšetření Nedílnou součástí klinického vyšetření je pečlivě odebraná anamnéza, která zhodnotí přítomnost rizikových faktorů a to jak v rodině, tak u samotné pacientky. Při vyšetření se detailně popíší vlastnosti tumoru, jeho velikost, vztah spodiny tumoru a kůže, změny kůže a okolních struktur, bolestivost při vyšetření, stav lymfatických uzlin. 2.3.3 Zobrazovací metody Mamografie – díky této metodě se podaří zachytit přes devadesát procent karcinomů prsu, z toho převážná část v neinvazivní formě. I tato metoda má své limity, může minout ložisko mimo zobrazovanou oblast, velmi obtížně detekuje léze v denzních typech prsu. Vyšetření mamografem je indikováno i při klinicky jasném nálezu zhoubného nádoru prsu a toto vyšetření slouží k určení velikosti, ohraničení ložiska a vyloučení multifokality. Ultrazvukové vyšetření je používáno zejména jako doplňkové vyšetření k mamografii. Velmi dobře se při něm zobrazují cystické změny a mízní uzliny v axile. Je primární vyšetřovací metodou u žen do věku 35 let. Používá se jako vyšetřovací metoda první volby u těhotných a kojících žen. Nelze jej použít jako screeningovou metodu, jelikož je málo spolehlivé při vyhledávání mikrokalcifikací.
- 13 -
Duktografie slouží k zobrazení duktů po aplikaci kontrastní látky. Je indikována hlavně při patologické sekreci z prsu. Magnetická rezonance se používá v situaci, kdy je třeba hodnotit změny v prsu se silikonovými implantáty, odlišit jizvy po operaci od časné recidivy maligního procesu. Mezi perspektivní metody patří laserová CT, jejímž principem je laserové prosvěcování prsu po tenkých vrstvách, zjistí se tak přítomnost patologické vaskularizace. Elektrická impedanční tomografie je schopna změřit pokles elektrického odporu při průchodu elektrického proudu tumorem. (Kolařík et al., 2011, s.874) 2.3.4 Laboratorní vyšetření Tumorové markery jsou proteiny produkované ve většině případů nádorovou tkání. Nejsou zcela specifické pouze pro nádorovou tkáň. Jejich zvýšená koncentrace může být přítomna u některých benigních stavů nebo i těhotenství. Tyto markery mají při diagnóze karcinomu prsu poměrně omezené použití. Pro účely při stanovení diagnózy karcinomu prsu se používá CAa15-3, jehož koncentrace za normálního stavu je méně 33 U/ml a senzitivita u metastazujícího tumoru je asi 65%. Dalším markerem využitelným při tomto onemocnění je CEA. Koncentrace v těle u zdravého člověka je 3,5 ng/ml. Specificita tohoto markeru je však nízká, užití je limitováno. (Kolařík et al., 2011, s.875) V současné době je preferováno stanovení diagnózy nemaligní či maligní léze prsu pomocí jehlové biopsie. Žena má nárok znát jakou biologickou povahu má léze, mají s ní být probrány všechny možnosti léčby. Měla by znát odpovědi, proč se preferuje operační léčba, či proč je doporučována systémová terapie. Klinické vyšetření je přínosné zvláště v případech, které byly zmíněny již dříve, a proto na něj nemůžeme zanevřít. Klinické vyšetření u pacientky může samo o sobě odhalit inflamatorní karcinom, nebo Pagetův karcinom bradavky. Z tohoto důvodu je nutné jej provést. (Česká gynekologická a porodnická společnost, 2003, [cit.20.3.2012]) Ke klasickým parametrům, které jsou posuzovány při volbě terapeutického postupu, patří histologický typ nádoru, stupeň diferenciace, velikost nádoru, stav postižení regionálních uzlin, přítomnost vzdálených metastáz. Bylo zjištěno, že klasické dělení na karcinomy duktální a lobulární je méně významné, než se předpokládalo. Mnohem důležitější pro prognózu a volbu adekvátní léčby se zdá být molekulární profil nádorových buněk - 14 -
metodou genových čipů. Při těchto vyšetřeních je současně porovnávána exprese několika tisíc genů v nádorových buňkách a v normální žláze. Pomocí matematických metod jsou vyhledávány geny, jejichž zvýšená nebo naopak snížená exprese odpovídá za agresivní chování tumoru. Studium genového i proteinového profilu nádorů v rámci hledání nových potencionálních prognostických markerů pro nově vyvíjenou cílenou biologickou terapii však přineslo jiný nečekaný výsledek. Bylo objeveno, že karcinomy prsu lze rozdělit na lumbální a bazální. V rámci obou skupin je možné identifikovat další podskupiny, které pravděpodobně vznikají odlišnými změnami, což může mít zásadní význam pro volbu adekvátní terapie. Jisté je, že stojíme na počátku nové éry diagnostiky a léčby karcinomu prsu, ve které bude hrát mnohem významnější úlohu než doposud molekulární diagnostika. Jak však ukazují výsledky studií, bude i nadále morfologická klasifikace zůstávat základním kamenem stanovení správné diagnózy a volby způsobu léčby. Jisté je, že zatímco základní diagnostika bude i nadále prováděna na všech pracovištích, některé nákladné metody molekulární diagnostiky bude vhodné provádět jen na vybraných specializovaných pracovištích.(Ryška, 2008, [citováno 20.3.2012]).
Dobře diferencovaný (grade 1) invazivní duktální karcinom s kribriformní úpravou (Ryška, 2008, [citováno 20.3.2012])
- 15 -
2.3.5 Karcinom prsu diagnostikovaný v době těhotenství Karcinom vyskytující se v době těhotenství, do jednoho roku po porodu nebo v době, kdy žena kojí, tvoří samostatnou kapitolu. V diagnostice a léčbě tohoto onemocnění, je třeba brát v úvahu nejen zdraví a život nemocné, ale také zdraví a život jejího dítěte. (Tesařová, 2010, [cit.11.6.2012]) Problematika karcinomu prsu v souvislosti s těhotenstvím nabývá v poslední době stále více na významu. Ženy stále častěji oddalují těhotenství na pozdější věk, tímto však výrazně přibývá žen, u kterých je diagnostikován karcinom prsu v souvislosti s těhotenstvím. Průměrný věk pacientek s karcinomem prsu v těhotenství se pohybuje mezi 32 až 38 roky. V současné době jsou to 1-3 případy na 10 000 těhotenství, což představuje druhou nejčastější malignitu v těhotenství. Karcinom prsu diagnostikovaný během těhotenství má zpravidla vyšší stádium i lymfatické uzliny bývají častěji pozitivní. Většina autorů neuvádí významné rozdíly z
hlediska celkového přežití, pokud je porovnáván nádor diagnostikovaný
v souvislosti s těhotenstvím s nádorem zjištěným mimo těhotenství. Je pravděpodobné, že většinu nepříznivých charakteristik nádorů diagnostikovaných v těhotenství má na svědomí spíše opožděná diagnostika nádoru. Zastoupení histologických typů karcinomů je podobné jak u těhotných, tak u žen mimo těhotenství. Při rozhodování o léčbě je zásadní komunikace s pacientkou, protože léčba je přísně individuální a musí se opírat o vzájemnou důvěru a spolupráci onkochirurga, radioterapeuta a perinatologa. Vzhledem k nutnosti načasování porodu, kdy pacientky velmi často preferují dřívější ukončení gravidity, je přítomnost perinatologa s příslušným technickým zázemím obzvláště důležitá. Z hlediska chirurgické léčby se doporučuje radikální modifikovaná mastektomie.(Halaška,2007,s.243-246) Přerušení těhotenství není vždy nutné, nepřináší zlepšení výsledků léčby nádoru. Léčba probíhá podobně jako u netěhotných s ohledem na plod, který nesmí být poškozen. Jedinou nevhodnou léčbou v průběhu gravidity je radioterapie, která je kontraindikovaná pro riziko spojené s radiační expozicí plodu, která může vyústit v potracení plodu, jeho malformace, poruchy růstu a vývoje a mutagenní a kancerogenní dopady. (Tesařová, 2010, [cit.11.6.2012]) Hemoterapii lze bezpečně podat ve II. a III. trimestru gravidity. Vzhledem k častosti výskytu karcinomu v graviditě by měly být takto nemocné ženy léčeny v komplexně vybavených onkologických centrech s perinatologickým zázemím. (Halaška,2007 str. 243-246)
- 16 -
30 25 20 15
Věk rodiček Věk prvorodiček
10 5
1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003
0
(Halaška,2007 str. 243)
2.4 Rizikové faktory karcinomu prsu Stejně jako u valné většiny nádorů, ani u karcinomu prsu dosud neznáme jasnou příčinu tohoto onemocnění. Několik hlavních příčin, které tuto nemoc vyvolávají, není často možné identifikovat. Dnes již ale víme, že existují faktory, zejména hormonální, reprodukční, faktory spojené s životním stylem, které mohou riziko vzniku karcinomu prsu zvyšovat. Na prvním místě tohoto seznamu stojí dědičnost. Výskyt zhoubných nádorů, zejména prsu, vaječníků zvyšuje přítomnost tohoto onemocnění u blízkých příbuzných, jako je matka, sestra, nebo dcera.(Kolařík et al. 2011s.864-865) Rizikové faktory můžeme pro přehlednost rozdělit do několika základních skupin. Z hlediska mechanismu působení při vzniku nádoru je nejpočetnější skupina nádorů, které působí prostřednictvím ovlivnění hladiny hormonu estrogenu, a to buď přímo, nebo přes jejich metabolismus v organizmu. Dále lze rizikové faktory dělit podle možnosti jejich ovlivnění aktivním přístupem ženy samotné. Z tohoto pohledu existuje skupina parametrů dobře a lehce ovlivnitelných změnou životního stylu a skupina nemodifikovatelných.(Abrahámová, 2004, [cit. 1.10.2012]) Význam jednotlivých rizikových faktorů byl odhadnut na podkladě výsledků epidemiologických studií v USA a západní Evropě. Bohužel platnost těchto údajů pro středoevropskou slovanskou populaci stále čeká na konečné ověření.U mnohých faktorů jsou navíc údaje o zvýšené míře rizika značně rozporuplné. Velmi málo je také známo o interakcích nebo vzájemných kombinacích jednotlivých predisponujících faktorů. U žen, u kterých byl prokázán některý z rizikových - 17 -
faktorů, bylo diagnostikováno pouze 35 – 50% všech maligních onemocnění prsu. Naproti tomu, u 50% žen nebyl nalezen žádný známý rizikový faktor. Z výše uvedeného je tedy zřejmé, že význam cílené dispenzarizace na základě těchto faktorů není velký. (Kolařík et al.,2011,s.864) Geneticky podmíněný karcinom prsu V těchto případech se vyskytuje nádor prsu v každé linii příbuzných. Z praktického hlediska se na tuto možnost pomýšlí při postižení tří a více rodinných příslušníků s nádorem prsu. U rodin s familiárním výskytem karcinomu prsu byly na počátku devadesátých let objeveny specifické zárodečné mutace genů BRCA (Breast Cancer)1 a 2. gen BRCA 1 je lokalizován na dlouhém raménku 17. chromozomu, BRCA 2 na dlouhém raménku 13. chromozomu. Tyto geny patří mezi antiproliferační, které vyžadují ke své inaktivaci kompletní ztrátu obou alel. Nejvíce studované jsou mutace BRCA 1 a 2. U genu BRCA 1 se vyskytuje podle klasické Mendelovské genetiky autozomálně dominantním vzorcem dědičnosti. V těchto případech jsou nositelky této mutace genu vystaveny vysokému riziku vývoje karcinomu prsu již v mladém věku. Nádory mají vysokou proliferační aktivitu a špatnou prognózu. Do 50 let má nositelka mutace 50% riziko vývoje karcinomu, do 70 roku života 85% riziko vývoje této nemoci. Mutace genu BRCA 2 je také spojena s vrozenou vnímavostí k vývoji karcinomu prsu. Odhaduje se, že mutace tohoto genu jsou odpovědné přibližně za 35% všech případů genetických karcinomů prsu, riziko vývoje tohoto onemocnění je oproti mutacím BRCA 1 mnohem nižší. Ženy z rodiny s výskytem geneticky podmíněného karcinomu prsu by měly být doporučeny na specializovaná pracoviště k provedení genetického testování. Provádí se v Praze ve Všeobecné fakultní nemocnici, FN Praha-Motol a v Masarykově onkologickém ústavu v Brně.(Kolařík et al. 2011,s.869-870) Další rizikové faktory Největší rizikem pro onemocnění karcinomem prsu je jednoduše být ženou. Muži mohou onemocnět tímto zhoubným onemocněním, ale je to vzácné. Bělošky jsou tímto onemocněním ohroženy více než afro-americké ženy. Afro-američanky však na tento nádor častěji umírají. U asiatek a hispánek je riziko zhoubného nádoru prsu nejmenší.
- 18 -
Mezi neovlivnitelné rizikové faktory patří věk, jelikož k strmému nárůstu počtu karcinomů prsu dochází v postmenopauzálním věku. Další z těchto faktorů je etnická příslušnost, jelikož 3-4x vyšší počet nemocných je v západní populaci ve srovnání s ženami jihovýchodní Asie. (Kolařík,et al.,2011,s.864) Vliv užívání antikoncepčních pilulek (HAK) nebyl dosud prokázán. Poslední studie zjistily mírně zvýšené riziko u žen užívajících HAK. U žen, které přestaly brát antikoncepci před deseti lety, je riziko stejné, jako by je nikdy neužívaly. Každá žena by měla přínos a nebezpečí užívání antikoncepce konzultovat se svým lékařem. U hormonální substituční léčby (HRT) některé studie přepokládají, že dlouhodobá substituce (více než 5 let) může mírně zvýšit riziko vzniku zhoubného nádoru prsu. Vyšší riziko znamená kombinovaná hormonální léčba (estrogen+gestagen), které se používají v případě, že žena má zachovanou dělohu, proti samostatné substituci estrogeny u žen po hysterektomii. Mezi další rizikové faktory se dají zařadit stravovací návyky a s tím související obezita, zvýšené požívání alkoholických nápojů, zcela novou oblastí výzkumu je vliv cvičení. Některé studie
přepokládají,
že
cvičení
v mládí
může
poskytnout
celoživotní
ochranu
před karcinomem prsu. Dokonce mírná tělesná aktivita v dospělosti by mohla snížit riziko zhoubného nádoru. Mezi další rizikové faktory se řadí léčba zářením, dříve provedená biopsie prsu, brzký nástup menarche (před 12 rokem věku), pozdní menopauza po 50. roce. Totéž platí pro ženy, které nerodily nebo rodily po 30. roce života.(Early detection of cancer.WHO [cit.27.4.2012]) Faktorem, který neovlivňuje frekvenci zhoubného nádoru prsu, je umělé přerušení gravidity. Nebyl prokázán přímý vliv kouření na vznik zhoubného nádoru prsu, ale kouření celkově škodí zdraví a tím zvyšuje riziko mnoha jiných zhoubných nádorů a srdečních onemocnění. Výzkumy také jasně neprokázaly vliv znečištěného životního prostředí na vznik nádoru prsu. Antiperspiranty a podprsenky rovněž nemají žádný vliv na zvýšení rizika onemocnění karcinomem prsu. Neexistují žádná fakta, která by podporovala podobnou domněnku. (Abrahámová, 2004,[cit. 1.10.2012]) Na identifikaci žen se zvýšeným rizikem vzniku karcinomu prsu je v současné době celosvětově nejvíce užívaným nástrojem Gailův model, který umožňuje zhodnotit pětileté a celoživotní riziko vzniku karcinomu prsu. Pro českou populaci byla za pomoci rozsáhlé studie zjištěna a potvrzena neplatnost původní verze modelu a na základě tohoto zjištění byla - 19 -
vytvořena jeho česká modifikace. Tento model je dostupný na internetu a každá žena si může zjistit svoje individuální riziko vzniku karcinomu prsu. (Kolařík et al.2011,s.865)
2.5 Prevence karcinomu prsu Nejúčinnější a nejlevnější prevencí onkologických chorob je důkladná informovanost veřejnosti o rizicích jejich vzniku a možnostech ovlivnění. Primární prevence je zaměřena na zdravou populaci. Jejím cílem je předcházet zdravotním problémům. Nezabývá se pouze prevenci vzniku chorob, ale i zlepšováním zdravotního stavu, což pozitivně ovlivňuje kvalitu života. Snaží se eliminovat rizikové faktory, v neposlední řadě podporuje aktivity vedoucí k pozitivním změnám životního stylu. Sekundární prevence je zaměřena na včasné odhalení nemoci, neboť čím menší je nádor v době jeho objevení, tím větší je šance na úspěšné vyléčení. Do této sekundární prevence patří samovyšetření prsu a od roku 2002 v České republice prováděný screening. (Petráková, 2010 [cit.20.3.2012]) Chemoprevence znamená podávání určitých látek ženám, které jsou ve zvýšeném riziku nádorů prsu. Nyní jsou k dispozici antiestrogeny. Od funkčního modelu chemoprevence vhodného pro obecnou populaci se očekává redukce incidence karcinomu prsu. Zatím není k dispozici.(Kolařík et al.2011,s.898) 2.5.1 Samovyšetření prsu Nejvhodnější dobou k provedení samovyšetření je asi týden po skončení menstruace. Pokud máte menstruaci nepravidelnou, nebo již ukončenou, provádějte samovyšetření každý měsíc ve stejný den. Pravidelné sledování vás naučí vnímat normální charakter prsu, takže budete schopny pohotově zjistit jakékoliv změny. Praktické provedení je uvedeno v příloze číslo jedna.
- 20 -
3. MAMOGRAFICKÝ SCREENING V ČESKÉ REPUBLICE Zhoubné nádory prsu jsou nejčastější smrtící nádory u žen v České republice. Přestože je mama dobře viditelná a přístupná vyšetření, jsou klinické známky nádoru prsu projevem pokročilého onemocnění. Proto se stále hledají metody jak včas diagnostikovat nádor prsu, dokud je nález minimální a léčení není ani pro ženu, ani pro zdravotnický systém náročné. Takovou metodou je mamografie.(Mikšovská, 2009,s.20-21) Jak již bylo řečeno, karcinom prsu je jedním z nejčastěji vyskytujícím se nádorem, postihujícím ženy ve velkém věkovém rozpětí. Vysoká incidence nádorů prsu je pozorována ve všech vyspělých zemích světa. Především v zemích severní a západní Evropy a severní Ameriky. Česká republika zaujímá ve srovnání s ostatními zeměmi světa 26. Místo v počtu nově diagnostikovaných nádorů na 100 tisíc žen a 72. místo v počtu úmrtí na 100 tisíc žen. Přestože neustále stoupá počet onemocnění, počet úmrtí ve spojitosti s touto diagnózou zaznamenal mírný pokles. Trend „rozevírajících se nůžek“ mezi incidencí a mortalitou můžeme pozorovat u řady onkologických onemocnění a lze jej přičítat rozvoji jak v oblasti diagnostiky (vyšetřovací metody i existence screeningového programu), tak i moderní léčby. Každopádně karcinom prsu může sloužit jako příklad toho, jak pomocí sekundární prevence dosáhnout stavu, kdy je většina diagnostikovaných případů rakoviny dobře léčitelná. (Dušek, 2012 [cit. 20.2.2012]) V České republice se o možnostech včasného záchytu nádorů prsu začalo diskutovat již začátkem 90. let, kdy k nám dorazily nové medicínské informace, nové přístroje a téma bylo odtabuizováno. V roce 1995 došlo k celospolečenskému přijetí této problematiky, k otevření tématu přispěly i akce projektu HOPE, který edukoval ženy k samovyšetřování. Zvýšený zájem žen o zdraví vedl k požadavkům na rentgenovou diagnostiku a začal takzvaný divoký screening – bez pravidel, bez záruky kvality, bez vyhodnocení. Proto vznikla v roce 1997 pracovní skupina posléze komise ministerstva zdravotnictví pro screening nádorů prsu. Ve stejném roce byla screeningová mamografie zahrnuta do české legislativy. Organizovaný celoplošný program vyhledávání časných stádií nádorů prsu byl v České republice spuštěn na podzim 2002. Slovem screening nádorů prsu se rozumí organizované kontinuální a vyhodnocované úsilí o časný záchyt zhoubných nádorů prsu prováděním preventivních vyšetření u populace žen, které nepociťují žádné přímé příznaky přítomnosti nádorového onemocnění prsu.(Májek,et al., 2013 [cit.10.2.2013])
- 21 -
3.1 Principy screeningového programu 1/ Screeningový program je určen bezpříznakovým ženám ve věku od 45 let 2/Provádí se v dvouletých intervalech a je hrazen ze zdrojů veřejného zdravotního pojištění. 3/Ve věku 40-45 let, nebo v jednoročních intervalech mezi screeningovými mamografiemi si žena, která chce být vyšetřena, hradí vyšetření sama. 4/ Ve věku pod 40 let si preventivní vyšetření také hradí sama a mělo by jí být provedeno pouze preventivní ultrazvukové vyšetření prsů, nikoliv mamografie. 5/ Ke screeningovému vyšetření odesílá gynekolog a praktický lékař, pokud zjistí, že žena na tomto vyšetření v posledních dvou letech nebyla. 6/Screeningové mamografické vyšetření pro odesílajícího lékaře není zahrnuto do indukované regulovatelné péče. 7/ Žena je odeslána na akreditované sceeningové pracoviště.(Mikšovská, 2009, s.20-21)
3.2 Podmínky fungování sceeningové jednotky, koordinátoři 1/ Intergace diagnostického procesu - pracoviště provádějící vyšetření musí být schopno provést zobrazovací metody-mamografii, duktografii, ultrasonografii, cílené intervenční výkony pod UZ kontrolou a diagnostický rozhovor. Pokud některé intervenční metody neprovádí, musí deklarovat, na které specializované pracoviště bude klientky odesílat. 2/ Trvání diagnostického procesu - je vhodné, aby diagnostika negativního nálezu byla provedena v jednom dni, nejpozději do tří pracovních dní, aby se předešlo zbytečné nejistotě a psychickému stresu asymptomatických žen. I při podezřelých a pozitivních nálezech, vyžadujících bioptické ověření musí být zajištěn co nejrychlejší diagnostický postup, jehož výsledkem je oznámení pracovní diagnózy nemocné nejpozději do 15 dnů. 3/ Kvalifikace diagnostiků - lékař provádějící screeningové vyšetření musí být držitelem atestace radiodiagnostiky a musí se prokázat specializací v mamární diagnostice prokazatelnou praxí a počtem provedených vyšetření. Za minimální počet se považuje 2000 zhodnocených vyšetření za rok v posledních třech letech. Pro radiologickou asistentku
- 22 -
provádějící screeningové vyšetření je požadováno absolvování specializačního studia, případně jiné ekvivalentní vzdělání. 4/ Počty provedených vyšetření -
počet provedených vyšetření je ukazatelem profilace
a zaměření radiodiagnostického pracoviště na mamární diagnostiku, od něj se odvíjí kvalita screeningu daného pracoviště. Pracoviště zařazené do screeningové sítě musí ročně vyšetřit alespoň 4 500 žen a současně zachovat krátké objednací lhůty, ideálně do jednoho měsíce. 5/ Požadavky na technické vybavení pracoviště zabezpečí, aby používané zdravotnické prostředky odpovídaly zákonu 123/200 Sb. Stáří mamografu nesmí přesahovat 8 let, ultrazvukový přístroj musí být vybaven sondou 7,5MHz. 6/ Návaznost péče při zjištění nádoru prsu – je jasně definovaná návaznost pracoviště na konkrétní terapeutický tým, který funguje na principech komplexní onkologické péče. Musí být zajištěna zpětná informační vazba, jelikož je povinno průběžně vyhodnocovat validitu a efektivitu screeningového vyšetření u nich provedeného. 7/ Sledování a vyhodnocování činnosti screeningového programu – mezi povinnosti screeningového pracoviště patří sběr dat a jejich předání k dalšímu vyhodnocení. 8/ Šíření osvěty – Je doporučeno, aby screeningové pracoviště šířilo různými formami informace o svých službách pro ženy v regionu.(Skovajsová, 2011,[cit.11.6.2012])
3.3 Obecný koncept screeningu karcinomu prsu Screening karcinomu prsu vyhledává v populaci vybrané věkové skupiny nádory zatím v němém latentním stádiu, tedy v období, kdy se nádor ještě neprojevuje klinickými příznaky. Prognóza této choroby je závislá na odhalení malých nádorů. Cílem screeningu je snížení úmrtnosti na toto onemocnění. Nemůže být cílem screeningového vyšetření zamezení vzniku choroby, to nedokáže. Je cíleně zaměřen na vytipované skupiny, které jsou statisticky nejčastěji postihovány tímto zhoubným novotvarem. Je snaha pokrýt tímto vyšetřením celou populaci žen v daném věkovém rozmezí. Bylo určeno rozmezí od 45 let, původně do 69 let, tato horní hranice byla následně zrušena.
- 23 -
(Zdn, 2013 [cit. 20.3.2012]) Zjednodušený model screeningu máme na obrázku. Schéma vychází z předpokladu, že choroba je zpočátku ve fázi, kdy ji metoda (mamografie) není schopna zjistit (nedektabilní latentní období, nedektabilní preklinická fáze). V okamžiku, kdy už je teoretická možnost detekce screeningovou metodou, začíná detektabilní preklinická fáze. Sojourn time - je interval mezi okamžikem, kdy je možné teoreticky chorobu zjistit, a mezi dobou, kdy se projeví první klinické příznaky. Interval mezi prahem detektability a počátkem klinických příznaků – lead time – je charakterizován jako interval mezi skutečnou detekcí choroby a prahem klinických příznaků. Sojourm time – závisí na vlastnostech onemocnění a na screeningové metodě. Je žádoucí, aby sojourn time byl relativně dlouhý, pak je šance zjistit většinu karcinomů u bezpříznakových žen. Je zřejmé, že v okamžiku zahájení screeningu, jsou zjišťovány nádory hmatné i klinicky latentní. V intervalu mezi jednotlivými koly screeningového vyšetření se objeví nádory u žen, u kterých byl screening v prvním kole negativní. Objevují se také karcinomy s klinickými příznaky. Tyto nádory se nazývají „intervalovými
karcinomy“
Podíl
intervalových
karcinomů
lze
snížit
zkrácením
screeningového intervalu na jeden rok a také zlepšenou kvalitou vyšetření a hodnocení snímků.
- 24 -
Mamografie splňuje jako jediná metoda požadavky na screeningovou metodu: 1/ je relativně levná, rychlá a vhodná pro vyšetření velkého množství žen, všeobecně dostupná a přijatelná pro většinu žen. 2/ je reprodukovatelná, srovnání obrazů provedených v jednotlivých kolech je možné. 3/ je spojena s malou újmou, přínos z vyšetření zásadně převažuje nad teoretickými riziky z ozáření. 4/ Citlivost metody je vysoká i pro počáteční stadia a specificita je přijatelná pro dané účely.(Zikán, 2009 [cit. 20.3.2012]) Program mamografie běží již deset roků, za tuto dobu dokázal prorazit počáteční nedůvěru žen, klientky si na něj zvykly, jako na součást péče o sebe sama. Je třeba stále dbát na zvyšování informovanosti, která činí základ pro úspěšné šíření této metody mezi ženami. Je nutno, aby se z prsu, území nikoho, stala oblast stejně pečlivě kontrolovaná vyšetřovaná jako kterýkoliv jiný orgán. Ideálem je, aby každá žena v daném věkovém rozmezí se účastnila pravidelně screeningového vyšetření. Vzhledem k velmi malému využití preventivních vyšetření v České republice celkově, je to cíl stále vzdálený. (Zikán, 2009 [cit. 20.3.2012])
- 25 -
4 LÉČBA KARCINOMU PRSU 4.1 Chirurgická léčba Chirurgická léčba nádorů prsu je základní součástí komplexní léčby karcinomu prsu. V současnosti je preferováno provádění prs šetřících operací, které jsou nyní častější nad ablačními výkony. Při stejné délce přežití pacientek zaručují výrazně lepší kvalitu života. Nádorové onemocnění vyžaduje vždy komplexní léčebný postup s využitím všech dostupných metod určených k diagnostice a stanovení stupně pokročilosti choroby, Na léčbě pacientky se podílí tým odborníků, který je složen z radiodiagnostika, chirurga, klinického onkologa, radioterapeuta a histopatologa. Každá pacientka je vyšetřena s určením stupně pokročilosti onemocnění a její léčba je indikována na základě rozhodnutí mamární komise, dle přijatých standardů léčby. Chirurgická léčba je doporučena u stádia karcinomu I, IIA, IIB. U většího tumoru je postup odlišný. (Heroková, 2008 s.1-3) 4.1.1 Konzervativní, prs šetřící výkony Nádor by měl být resekován s bezpečnostním okrajem okolní tkáně (ideálně 10mm) Otázka resekčních okrajů je stále předmětem odborných diskuzí. Všeobecné pravidlo není stanoveno, je nutno přihlížet k individuálním rizikovým faktorům. Při hodnocení lemu zdravé tkáně velmi záleží na zpracování vzorku a jeho odečtení patologem. U prs záchovných operacích se provádí vyšetření mikroskopických okrajů zmrzlým řezem v průběhu operace. Peroperačně se do lůžka tumoru aplikují titanové klipy, které usnadňují zaměření následné radioterapie. Tyto operace musí být vždy doplněny biopsií sentinelové uzliny nebo direkcí axily. Standardně se po těchto operacích provádí radioterapie prsu. Mezi prs záchovné operace patří parciální resekce, lupektomie, segmentální resekce, tumorektomie. Větším zákrokem je kvadratektomie. Kontraindikace k těmto typům operací dělíme na absolutní – gravidita, zánětlivý karcinom, předchozí ozáření prsu nebo hrudníku, pozitivní resekční okraje po opakovaném chirurgickém zákroku, žádná odpověď na chemoterapii. Relativní kontraindikace jsou multicentricita nebo multifokalita nádoru, kolagenózy a revmatická onemocnění, nepoměr mezi velikostí tumoru a prsu, rozsáhlé mikrokalcifikace maligního charakteru.(Heroková, 2008 s.1-3)
- 26 -
4.1.2 Ablativní operační výkony Nejčastěji používaná modifikovaná radikální mastektomie – sec. Madden.
Prostá
mastektomie znamená odstranění prsní žlázy včetně cirkumaleolárního komplexu, bez operace v axile. Subkutální mastektomie -
odstranění celé prsní žlázy s ponecháním kožního krytu
a cirkumaleolárního komplexu. Tato operace může být provedena současně s vložením implantátu. Je indikována u duktálního karcinomu in situ a profylakticky u nosiček genu BRCA1, nebo BRCA2. Sanační mastektomie - používá se u lokálně pokročilých tumorů, vzniklý defekt je třeba rekonstruovat různými druhy plastiky. (Heroková, 2008 s.1-3) Pacientka po záchovné operaci prsu
Stav po záchovné operaci+sentinel. uzliny
(Heroková, 2008 s.1-2)
4.1.3 Výkony v podpaží pro nádorové onemocnění prsu Sentinelová biopsie je velmi šetrnou operací v podpaží u časných stádií karcinomu prsu. Odběr sentinelové uzliny je možno indikovat při klinicky i ultrazvukově potvrzeném negativním nálezu v axile. Odběr sentinelové uzliny, vychází z teorie, že pokud tato první spádová je bez přítomnosti nádorových buněk, pak i zbývající uzliny nejsou nádorem postiženy. Axilární direkce je standartním chirurgickým operačním výkonem. Zahrnuje odnětí tukové lymfatické tkáně axily s uzlinami I. a II. etáže. Odběr III. etáže se neprovádí, jelikož zvyšuje riziko lymfedému končetiny. Klientky s masivním postižením lymfatických uzlin v axile jsou předoperačně léčeny neadjuvantní chemoterapií. Tato operace je doprovázená četnými - 27 -
pooperačními komplikacemi, a proto se nyní více používá metoda sentinelové biopsie. Při operaci je nutné vyšetřit nejméně deset uzlin. Preparace musí být šetrná, s ponecháním nervových a cévních svazků. Komplikací tohoto výkonu je nebezpečí vzniku lymfedému končetiny a přilehlé části hrudní stěny, často se rovněž vyskytují bolesti a poruchy citlivosti na mediální straně paže. Starší pacientky mohou trpět omezením hybnosti v ramenním kloubu.(Heroková, 2008 ,s.2)
4.2 Radioterapie karcinomu prsu Léčba zářením patří mezi základní postupy v komplexní terapii karcinomu prsu. Tato terapie je v léčbě zhoubného onemocnění prsu v řadě indikací. Nejvýznamnější roli hraje po chirurgickém výkonu. Nejčastěji je to adjuvantní léčba časného nebo pokročilého nádoru, ale může se použít i jako paliativní terapie diseminovaného, nebo inoperabilního karcinomu. Radioterapie má obvykle dvě základní indikace. Jednou z nich je ozáření po konzervativním chirurgickém výkonu u počínajícího karcinomu. Druhou indikací je ozáření hrudní stěny po chirurgickém výkonu u žen s lokálně rozšířeným karcinomu. (Vaňásek 2008,s.3)
4.2.1 Radioterapie po konzervativních výkonech Ozáření po konzervativních výkonech je nutnou podmínkou pro dosažení srovnatelných léčebných výsledků jako u radikální mastektomie. Léčba je indikována u všech žen po
konzervativních
zákrocích,
jelikož
doposud
nebyla
definována
skupina
žen,
u nichž by bylo dosaženo srovnatelných léčebných výsledků i bez použití radioterapie.
4.2.2 Radioterapie po radikální mastektomii Ozáření po konzervativním výkonu je nutnou podmínkou pro dosažení srovnatelných léčebných výsledků jako u mastektomie. Radioterapie je indikována u všech žen po konzervativních zákrocích, protože do současnosti nebyla definována skupina žen, u nichž by bylo dosaženo srovnatelných léčebných výsledků bez použití radioterapie. Na oblast celého prsu se obvykle aplikuje celková dávka 50 Gy (v 25 frakcích po 2Gy). Dávka pro boost (dosycení) na lůžko tumoru je zcela individuální, je řízena dle prognostických faktorů karcinomu a radikality chirurgického zákroku. Tento boost přináší - 28 -
další snížení četnosti lokálních recidiv z 7,31% na 4,3%. Účinek je o něco výraznější u mladších pacientek.( Kolařík et al., 2011,s.883-884) Adjuvantní radioterapie je obvykle zaměřena na stěnu hrudní a regionální lymfatické uzliny. Je
prokázáno,
že
ozáření
těchto
pacientek
snižuje
riziko
regionální
recidivy.
Za rizikové pacientky jsou považované ty, které mají více jak čtyři postižené axilární uzliny, rozsáhlé extrakapsulární uzlinové postižení, velký primární tumor, pozitivní resekční okraje u
primárního
nádoru.
Indikace
k pooperační
radioterapii
jsou
však
doporučeny
všechny nemocné bez ohledu na počet postižených uzlin. U těchto pacientek bylo dosaženo snížení lokální recidivy z 23 na 6%. Toto se promítá do významného snížení úmrtnosti na karcinom prsu. U nemocných bez postižení lymfatických uzlin vedlo ozáření ke snížení počtu lokálních recidiv pouze o 4%, z toho vychází, že se úmrtnost na karcinom prsu významně nesnížila. 4.2.3 Používané techniky radioterapie Zevní radiace je v současnosti preferována radioterapie pomocí lineárního urychlovače. Využívá se technika dvou polí, která maximálně zmenšuje dávku radiace v kritických orgánech (plíce, srdce, štítná žláza) Zevní radiaci je možné využít také pro aplikaci boostu na lůžko tumoru. Brachyterapie při léčbě se používá ve formě dočasné intersticiální aplikace. Jako zdroje slouží iridium nebo i celsium. Katétry lze zavádět do blízkosti lůžka původního tumoru
již před operací, častěji se však aplikují až v rámci pooperační léčby. (Kolařík et al.,2011,s.883-884) 4.2.4 Techniky adjuvantní radioterapie Ozáření celého prsu: Jejím cílem je zasáhnout maximum prsní tkáně, což je nejlépe dosažitelné pomocí klinického vyšetření doplněného CT. Ozáření stěny hrudní: Cílovým objektem je stěna hrudní na postižené straně, jizva po mastektomii a v indikovaných případech i oblasti lymfatické drenáže. Ozáření je indikováno i u pacientek po rekonstrukčních operacích prsu. Je doporučována řada ozařovacích technik, rozložení dávky je prováděna na základě CT vyšetření.
- 29 -
Parciální ozáření prsu: Je vhodné provádět pouze v rámci prospektivních studií, pokud není dostupné zařazení do klinické studie, je parciální ozáření rezervováno pro nemocné s nízkým rizikem recidivy. Cílový objekt zahrnuje lůžko tumoru s bezpečnostním lemem o šíři 1 cm. Radioterapie lokálně pokročilého a inoperabilního karcinomu: U lokálně pokročilého karcinomu se snažíme o dosažení kontroly onemocnění při maximálně možném zachování kvality života. Léčba onemocnění je vždy komplexní, její postup je korigován v závislosti na léčebné odpovědi. Není-li možné provést radikální výkon, lze se pokusit o dosažení lokální kontroly pomocí radikálního ozáření. Operační výkon se v tomto případě nepředpokládá. (Vaňásek,2008,s.4-5)
4.3 Hormonální léčba karcinomu Ženský hormon estrogen může urychlit růst nádorových buněk u žen, u kterých nádorové buňky obsahují hormonální receptory. Hormonální léčba u pacientek, u kterých nebyly na nádoru přítomny steroidní receptory, je neúčinná. Léčba je rozdílná u žen premenopauzálních a těch, u kterých menopauza již proběhla. U žen premenopauzální produkují hlavně vaječníky a u žen postmenopauzálních produkuje ženské hormony pouze tuková tkáň. Léčebné způsoby mohou být rozmanité. (Vaňásek,2008,s.6-7) 1/Suprese funkce ovarií znamená vyřazení vaječníků z činnosti. Z podstaty léčby je jasné, že se používá u premenopauzálních žen. U postmenopauzálních by neměla tato léčba smysl. Provádí se buď chemicky látkou, která utlumí činnost vaječníků, nebo chirurgickým odstraněním vaječníků, případně ozářením vaječníků.(Kolařík et al., 2011,s.890) 2/Antagonisté estrogenových receptorů (antiestrogeny) jsou nesteroidní látky, které znamenají znemožnění přenosu signálu na vazební místo (estrogenní receptor) buď obsazením vazebního místa, nebo jeho zničením. Inhibice syntézy estrogenů se provádí blokádou enzymů, které se podílejí na syntéze estrogenů v nadledvinkách a tukové tkáni. Nejčastěji se používá tamoxifen, snižuje riziko rekurence o polovinu. Je považován za standartní způsob léčby u premenopauzálních žen, ale není dle současných doporučení lékem první volby u postmenopauzálních žen. V některých případech se používají antagonisté estrogenových receptorů, kdy po obsazení receptoru mají nulovou estrogenní aktivitu. Vzhledem k tomu nezvyšují riziko vzniku - 30 -
karcinomu endometria. Dosud jediným preparátem používaným v naší republice je fulvestrant. Využití v širším měřítku brání jeho vysoká cena. (Kolařík,2011,s.890-891, Citterbart, 2001 s.204) Aditivní blokáda znamená vyřazení vazby na hormonální receptor vyššími dávkami gestagenů. Nepoužívají se v premenopauze. (Abrahámová,2008,s.7)
4.4 Chemoterapie Chemoterapie spočívá v podávání léků s cytotoxickým účinkem. Cílem těchto léků je poškodit DNA nebo jinak inhibovat buněčnou proliferaci. Cílem chemoterapie je optimální farmakoterapeutický účinek při ještě únosné toxicitě. Nejčastěji používanými cytostatiky jsou antracykliny a taxany. Léčebná kůra je zahajována 3-4 týdny od chirurgického zákroku. Cytostatika je možno aplikovat několika způsoby. Nejoptimálnější způsob je podávání per os, toto je omezeno na látky, které nedráždí zažívací trakt a nejsou tímto traktem poškozovány. Další způsob je parenterální podání, kde dochází rychle k vysoké koncentraci léku, rychlého průniku do tkání a je možnost přesného dávkování. Dále se podávají cytostatika přímo do tělních dutin – intrakavitální podání. V neposlední řadě je možno cytostatika podávat lokálně. Účinek chemoterapie je ovlivněn velikostí, umístěním a povahou nádoru, tolerancí pro vedlejší účinky této léčby u nemocného. (Kolařík et al., 2011s.885-889) 4.5 Biologická léčba Biologická léčba je moderní způsob léčby v posledních několika letech. Tato léčba se snaží zasáhnout přímo do imunitních reakcí a ovlivnit patologické chování imunitních buněk v těle. Mezi základní účinky biologické léčby patří zastavení nebo zpomalení procesů umožňujících nádorový růst. Biologická léčba činí rakovinné buňky lépe rozpoznatelnými, organismus se s nimi může lépe vypořádat. Dále zlepšuje schopnost některých buněk imunitního systému především T-lymfocytů a tím ničí nádorové buňky. Mění růstové možnosti nádorových buněk a tím podporuje návrat k typickému chování pro zdravé buňky. Blokuje nebo napravuje procesy, které umožní přeměnu zdravé buňky v nádorovou. Zabraňuje nádorovým buňkám jejich šíření do dalších orgánů. Biologická léčba se používá v přesně určených situacích, neboť ani ona není zcela prosta rizik. Nelze ji použít u každého nemocného onkologickým onemocněním. Používá se - 31 -
u nádorů, o nichž je známo, že na konkrétní léčbu reagují, nebo v případě, že byly vyčerpány jiné léčebné možnosti, popřípadě tehdy, kdy výskyt nežádoucích účinků zmařil použití chemoterapie.(Snopková, 2010 [cit. 20.3.2012])
4.6 Vedlejší účinky léčby karcinomu prsu Bohužel, nebyl zatím vynalezen lék nebo léčebný postup, který působil pouze a jenom na tkáň nádoru. Každá léčebná metoda v různé míře postihuje i normální zdravou tkáň. Proto hranice našich léčebných možností je dána snášenlivostí terapie právě těmito zdravými tkáněmi. Každá léčebná metoda užívaná v onkologii je tedy doprovázena většími či menšími vedlejšími účinky, které je třeba znát a zvládat.(Abrahámová 2000,s.29)
4.6.1 Vedlejší účinky po chirurgických zákrocích Po záchovných operacích prsu většinou problémy nevznikají, jen občas je nutno provést punkci nevstřebané tekutiny. Amputační operace s odstraněním podpažních uzlin mohou představovat zásah do dynamiky horní končetiny.(Abrahámová 2000,s.29) Až u 10% žen pooperační bolest přetrvává až několik měsíců. Pacientky mají pocit stahování a pálení zejména v oblasti hrudní stěny, v okolí jizvy, v podpaží. Někdy si ženy stěžují na mrtvění v okolí jizvy, omezenou hybnost v ramenním kloubu. Účinným prostředkem, kterým je možno předcházet komplikacím onkologického onemocnění i intenzivní léčby je rehabilitační program zahrnující včasnou fyzikální rehabilitaci, masáže a plavání.
(Rakovina prsu,
2012[cit. 12.6.2012]) Dalším vedlejším účinkem po chirurgickém řešení karcinomu prsu může být lymfedém. Jde o lymfatický otok paže na operované straně. Může se objevit ihned po operaci, ale i řadu let po operaci bez souvislosti s případným rozvojem choroby. Postihuje asi 25 procent pacientek po radikální mastektomii. Rehabilitace je na tento problém zaměřena a měla by začít ihned po operaci. Zahrnuje cvičení, aplikaci kompresních rukávů, lymfodrenáže a protiedémovou fyzioterapii. (Rakovina prsu, 2012[cit. 12.6.2012]) Odstranění prsu, zejména objemnějšího, může způsobit stranovou nerovnováhu přetahováním hrudníku ke zdravé straně. Toto způsobuje bolesti v zádech a v krční páteři se ztuhlostí krku. Proto je třeba ihned po zahojení jizvy začít nosit epitézu. V současné době je velký výběr dokonalých epitéz, které se vkládají do podprsenky. Dokonalá, dobře vybraná epitéza, jeví souhyby
se
zdravým
prsem.
Dobře
padnoucí
epitéza
pomáhá
k návratu - 32 -
do normálního života.(Abrahámová,2000,s.30-31) Rekonstrukce prsu, která následuje okamžitě po ablaci prsu pro invazivní karcinom není podle konsensu ze St. Gallen považována za standartní postup a bezpečnost tohoto výkonu je nutno ověřit. V některých zemích je rekonstrukce po ablaci pro maligní onemocnění dělána běžně, například Rakousko, USA. V naší republice se rekonstrukční operace provádějí nejdříve jeden rok od dosažení remise. Pouze v případě, že ablace byla provedena pro karcinom in situ, není výhrady pro okamžitou rekonstrukční operaci.(Kolařík et al., 2011,s.882-883)
4.6.2 Vedlejší účinky radioterapie Radioterapie je lokální léčba, z tohoto důvodu vedlejší účinky projevují pouze v místech, která byla ozářena. Z celkových příznaků bývá často zvýšená únavnost, projevující se zejména v posledních dnech či týdnech ozařování. Péči o kůži v ozařované oblasti je nutno věnovat zvýšenou pozornost. Během ozařovací kůry se může kůže stát suchou a ke konci radiace svědivou až pálivou nebo naopak vlhnoucí. Někdy může dojít k zarudnutí ozařovaných míst. (Abrahámová 2000,s.32) Podrážděnou a zarudlou kůži po ozařování je nutno ošetřovat mastmi s kalciem a panthenolem. Mokvající kůži není možno natírat mastí, takto poškozená kůže potřebuje stálý přístup vzduchu, použití prádla z bavlny a případně desinfekci. Podráždění srdečního svalu je velmi vzácnou komplikací a to zejména následkem kombinované léčby cytostatiky a ozařování, zvláště je-li nádor na levé straně hrudníku. Projevuje se bolestí na hrudi, dušností a celkovou únavou. Nebezpečí trvalého poškození je minimální a tyto příznaky po ukončení léčby odezní. 4.6.3 Vedlejší účinky chemoterapie U tohoto druhu léčby zhoubných nádorů jsou nežádoucí účinky časté a provázejí aplikace téměř všech cytostatik. Některé účinky jsou pro všechny druhy cytostatik společné, některé jsou specifické pro určitá cytostatika nebo skupiny s podobným chemickým složením. Některé problémy se dostavují bezprostředně po aplikaci, jiné se objevují po několika dnech či týdnech a mnohé se objeví s velmi dlouhým odstupem. Nyní popíši ty nejčastější z nich.
- 33 -
Nevolnost a zvracení se po aplikaci cytostatik dostavují velmi často. Reakce organizmu je velmi individuální, a proto je třeba potíže tohoto druhu ihned konzultovat s ošetřujícím lékařem. Dnes je možno nevolnosti předejít výběrem vhodného medikamentu. Alergická reakce se může dostavit již v průběhu aplikace nebo bezprostředně po ní. Typickým projevem jsou červené skvrny po těle, zčervenání v obličeji, svědění, vyrážka. Mohou se dostavit dechové obtíže a v krajním případě, může dojít ke ztrátě vědomí. Každá pacientka je při podání cytostatik pod přísnou kontrolou a v rámci podání cytostatik se podávají léky na snížení alergické reakce. (Rakovina prsu, 2012[cit. 12.6.2012]) Nejcitlivější tkáň na chemoterapii je kostní dřeň. Je to proto, že jde o krvetvornou tkáň, jejíž buňky se rychle dělí, a proto se stávají snadnou kořistí cytostatik. Léčba může poškodit jak zralé krvinky v krevním oběhu, tak rezervní zásobu krvinek v kostní dřeni a bohužel také kmenové buňky, z nichž se bílé krvinky vyvíjejí. Proto je cytostatická kůra rozdělena do cyklů, aby se zdravé tkáně poškozované léčbou mohly obnovit. Hladina leukocytů je při chemoterapii přísně sledovaná opakovanými vyšetřeními krevního obrazu. Hematologická toxicita léčby, může být důvodem k jejímu zkrácení, nebo ukončení. V důsledku poklesu leukocytů je snížena obranyschopnost organizmu. Ten je proto náchylný k infekcím různého druhu, jejichž původcem jsou viry, bakterie, plísně. Infekce může postihnout kůži, sliznice dutiny ústní, trávicího traktu, močových cest, dýchacích cest. Problémy mohou být lokální, například bolesti při polykání, dušnost, rýma, průjem, nebo celkové, mezi které patří třesavka, zimnice, únava, slabost. Řešení těchto problémů patří do rukou ošetřujícího lékaře. Kromě úbytku leukocytů, klesá i počet trombocytů. Krevní destičky odpovídají v organizmu za srážlivost krve a při jejich nedostatku vzniká riziko silného krvácení i z drobných ran, dochází k samovolnému krvácení z nosu, petechie na kůži, nález krve ve stolici nebo v moči. Na tyto problémy je nutno ihned upozornit lékaře. (Rakovina prsu, 2011[cit. 12.6.2012]) Mezi velmi špatně tolerované vedlejší účinky chemoterapie patří alopecie. Vypadávání vlasů, popřípadě veškerého ochlupení včetně obočí a řas je pro ženu velmi nepříjemná z hlediska společenského. Ze zdravotního hlediska jde o bezvýznamný fenomén. Každá pacientka má nárok
alespoň
na
částečnou
úhradu
paruky
od
zdravotní
pojišťovny.
Bohužel
i po této úhradě přesáhne částka tisíc korun. Záněty sliznice dutiny ústní jsou časté zvláště při kombinované léčbě cytostatiky a ozařování. Po aplikaci cytostatik vznikne v ústech primární zánět, a na takto oslabenou sliznici se naváže sekundární infekce plísňová, bakteriální či virová. Poškození sliznice je - 34 -
velmi bolestivé a značně ztěžuje přijímání potravy. Aplikuje se protiplísňová, antibakteriální nebo antivirová léčba. Zánět střevní sliznice, průjem. Střevní sliznice je na působení cytostatik velmi citlivá. Zánět se projevuje bolestmi, nadýmáním a průjmem. Základem léčby je dieta, nedráždivá, nenadýmavá strava, dostatečné množství tekutin. Průjem je nutno léčit, aby nedošlo k rozvratu vnitřního prostředí. (Rakovina prsu, 2011[cit. 12.6.2012]) 4.6.4 Vedlejší účinky hormonální léčby Blokáda činnosti vaječníků v době před klimakteriem má za následek umělý přechod. Pacientky trpí na zvýšené pocení tzv.“návaly horka“, podrážděnost, depresivní stavy, suchost sliznic. Jakákoliv substituční hormonální léčba je v daném případě zcela nevhodná. Zmírňování těchto vyžaduje podrobnou poradu s lékařem. Tamoxifen je snášen velmi dobře a vedlejší účinky jsou minimální. Velmi zřídka může dojít ke gynekologickému krvácení nebo zvýšené náchylnosti k zánětům a trombózám žil dolních končetin. V těchto nepočetných případech je nutno tamoxifen vynechat a lékař ordinuje jiný hormonální lék.(Abrahámová 2000,s.34) 4.6.5 Vedlejší účinky biologické léčby Tento druh léčby je léčba cílená neboť zasahuje pouze patologické buňky. Nežádoucí účinky jsou z tohoto důvodu méně časté a stejně jako u léčby hormonální nepředstavují bezprostřední ohrožení na životě. Jediným akutním nebezpečím je pro některé pacientky může být akutní alergická reakce. Nejvíce vedlejších účinků má preparát bevacizumab, který působí na krevní systém. Tento preparát může způsobit zánět žil, zužování a ucpávání cév až embolii, která je životu nebezpečná. Dále může dojít ke krvácení ze sliznic, krvácení z nosu, vykašlávání krve, krev ve stolici, krvácení z konečníku. Tyto potíže jsou pečlivě monitorovány a vyžadují urgentní zásah lékaře. (Rakovina prsu 2011[cit. 12.6.2012])
- 35 -
5 SOCIÁLNÍ PODPORA ONKOLOGICKÝCH PACIENTŮ Onkologický pacient nepotřebuje pouze léčbu a ošetřovatelskou péči. Jeho spektrum potřeb je širší. Ve velkých onkologických centrech o pacienta pečuje multidisciplinární tým, jehož součástí je i sociální pracovník. Onkologický pacient má specifické potřeby během léčby, remise a rehabilitace, případně recidivy onemocnění. Pacient by měl získat informace o tom, jaké existují dávky, výhody a jaké jsou podmínky jejich přiznání. Dále by měla být informována rodina, která poskytuje podporu a pomoc a mnohdy je vyčerpaná dlouhou nemocí a rekonvalescencí svého příslušníka.(Slavíková, 2011, sympozium)
5.1 V době zjištění diagnózy a vyšetřování Sociální poradenství a řešení problémů je nutné, aby pacientka mohla nastoupit léčbu. Především je nutné finanční poradenství, neboť ne každá pacientka má nárok na výplaty dávek v pracovní neschopnosti. Zde se nabízí buď- to jednorázové, či opakované dávky v hmotné nouzi, nebo předčasné přiznání invalidního důchodu již v prvním roce léčby. V případě, kdy sama nemocná pečuje o malé děti, či seniory, nebo je matka samoživitelka je nutné navrhnout náhradní řešení péče, aby se pacientka mohla začít léčit. Zákon vymezuje situace spojené s nedostatečným zabezpečením základní obživy, bydlení a mimořádnými událostmi. Napomáhá řešení některých nárazových situací. Pomoc v hmotné nouzi vychází ze zákona 111/2006 Sb.(Ministerstvo práce a sociálních věcí, 2012 [cit.11.6.2012])
5.2 V době onkologické léčby V době intenzivní onkologické léčby pacientům ulehčí jejich situaci systém mimořádných výhod, které vychází z vyhlášky 182/1991 Sb. Zde se na základě posouzení dlouhodobě nepříznivého stavu lékař LPS OSSZ přizná mimořádnou výhodu, průkazy TP, ZTP, ZTP/P. Bohužel posuzování je pro onkologické pacienty nevýhodné, jelikož jsou preferováni klienti s těžkým zdravotním postižením, které podstatně omezuje jejich pohybovou nebo orientační schopnost. Není zde zohledněn stav onkologických pacientů například při chemoterapii, nebo bezprostředně po operaci. Nelze nezmínit dlouhou dobu od podání žádosti po vyřízení, která se počítá na měsíce. Stejné problémy provázejí žádosti o příspěvek na provoz motorového vozidla. - 36 -
Vítanou pomocí je příspěvek na péči, pravidelná dávka poskytovaná podle zákona o sociálních službách. Příspěvek na péči je poskytován osobám závislým na péči jiné osoby a je určen na úhradu za pomoc, která je klientce poskytována, profesionálem nebo rodinným příslušníkem. Příspěvek na péči je odstupňován podle stupně závislosti na pomoci druhé osoby od I. do IV. stupně. Posuzuje se mobilita, orientace, komunikace, tělesná hygiena a podobně. Ani tato stupnice nezohledňuje specifika onkologických pacientů a její přiznání trvá více jak kalendářní měsíc. V některých případech se jí onkologický pacient ani nedožije.(Ministerstvo práce a sociálních věcí, 2012 [cit. 10.1.2012]) Příspěvek na zvláštní rehabilitační a kompenzační pomůcky funguje na základě poukazů vydaných ošetřujícím onkologem. Dále může pacientka využít pečovatelskou službu (obědy, nákupy, pomoc v domácnosti) a v případě potřeby domácí zdravotní péči, která v domácím prostředí provádí například odběry krve, převazy…). (Slavíková, 2012, sympozium)
Doprava onkologického pacienta je zajištěna převozovou službou, poukazy by měl vypisovat praktický lékař. Pro pacientku to znamená opakovanou návštěvu praktického lékaře pro poukazy, kterých je v případě ozařování potřeba deset za týden. Onkologická centra tuto službu neposkytují. Převoz soukromým vozidlem je zřejmě nejlepším a hlavně nejpohodlnějším řešením, ale v případě FN Olomouc, onkologické kliniky je nedostatek parkovacích míst v blízkosti kliniky i pro invalidní pacienty.
5.3 V době remise a rehabilitace Po skončení léčebné kůry by měla navazovat rehabilitační péče. Donedávna nebyli pacienti s onkologickou diagnózou považováni za vhodné kandidáty pro rehabilitační péči, ať již byla choroba považována za vyléčenou nebo v progresi. Rehabilitační péče je vzhledem k nejisté prognóze odsouzena na okraj zájmu rehabilitačních zařízení. Primární bariérou k optimálnímu rehabilitačnímu
přístupu
je
nedostatečná
informovanost
o
principech
rehabilitace
onkologických pacientů a také nedůvěra k optimálnímu efektu léčby. Rehabilitace by měla být zahájena co nejdříve při stanovení diagnózy a měla by pokračovat ve všech fázích léčby do zotavení a stabilizace stavu.(Trávníčková 2004,s.9-10)
- 37 -
5.4 V terminálním stádiu nemoci V tomto těžkém období pro samotnou pacientku i nejbližší příbuzné je nutná intenzivní spolupráce s praktickým lékařem, k zajištění adekvátní paliativní léčby. Podpora a pomoc rodině, mnohdy již vyčerpané dlouhou nemocí příslušníka, snaha o zvýšení stupně výhod a příspěvků. Využití půjčovny kompenzačních pomůcek (jen velká města), v malých městech je možno využít půjčování pomůcek z Charity. Nutné je zvážit fyzické i psychické síly rodinných příslušníků a nabídnout zajištění následné péče v nejlepším případě hospicové péče, při nedostatku kapacity hospice, potom umístění pacientky na LDN. (Slavíková, 2012 sympozium) V systému péče o onkologického pacienta má sociální pracovník nezastupitelnou úlohu. Pacientka se zhoubným nádorem nemá sílu, znalost a mnohdy ani možnost čerpat sociální péči. Finanční pomoc je pro tyto pacienty těžko dostupná. Posuzovací tabulky nezohledňují specifika onkologického onemocnění a tak se dávky stávají nedostupné. Systém těchto dávek je poměrně složitý a jejich získání je časově i organizačně náročné. Často se stává, že se pacientka získání finanční pomoci vůbec nedožije. V budoucnu by mělo dojít k úpravě systému sociálních dávek, aby zachytil i onkologické pacienty, mělo by dojít k rozšíření sítě hospicové péče a v neposlední řadě by měl být dán větší prostor psychosociální péči na onkologických klinikách. (Slavíková, sympozium 2012)
- 38 -
6 REHABILITACE PACIENTEK S KARCINOMEM PRSU 6.1 Způsoby rehabilitace Pacientky s onkologickou diagnózou mají v dnešní době vzhledem k brzké diagnostice a úspěšné léčbě vysoké procento dlouhodobého přežití. Donedávna nebyly pacientky s onkologickou diagnózou vhodnými kandidátkami pro rehabilitační péči. Rehabilitační péče v naší republice vzhledem ke špatné prognóze odsouzena na okraj zájmu oboru, maximálně s následnou intervencí v oblasti protetiky a adaptačního vybavení. Některým pacientkám se naopak dostalo rehabilitační péče pouze v akutní a časné pooperační fázi terapie. Rehabilitační péče by měla být zahájena co nejdříve a měla by pokračovat ve všech fázích léčby do zotavení a stabilizace stavu. Rehabilitační péče je poskytována formou konzultační a konsiliární, ambulantní nebo hospitalizací na specializovaném rehabilitačním pracovišti, formou lázeňské péče a v neposlední řadě prostřednictvím rekondičních pobytů dobrovolných sdružení pacientů. Rehabilitační program musí respektovat anatomické postižení oblasti, histologický typ nádoru a stadium onemocnění, onkologickou léčbu a její vedlejší účinky, věk pacientky, prognózu, psychický stav a sociálním zázemí. Výsledkem rehabilitačního procesu je maximální zlepšení kvality života, soběstačnosti a nezávislosti a návrat do normálního života a zaměstnání s minimálním pracovním omezením. Základem adekvátní rehabilitační péče je týmová spolupráce se všemi odborníky, kteří se zúčastnili léčby. Samozřejmostí je propojení mezi rehabilitačním týmem a rodinou.(Trávníčková 2004,s.9-10) Karcinom prsu je jedním z velmi častých maligních onemocnění, které postihuje velké množství žen. Mortalita tohoto onemocnění je stále vysoká, ale v posledních letech bylo dosaženo značných pokroků i v léčbě pokročilých nádorů. Chirurgický výkon a radioterapie mohou vést k podstatnému postižení měkkých tkání, zkrácení přidružených struktur a mnohdy omezení hybnosti v ramenním kloubu. Dále se objevují bolesti v oblasti hrudní stěny, v oblasti axily, někdy fantomové vjemy a v 20% se postupně rozvíjí lymfedém horní končetiny na postižené straně. Zahájení rehabilitace je proto indikováno co nejdříve po operačním výkonu. (Trávníčková 2004,s.38)
- 39 -
Rehabilitace pacientek s karcinomem prsu rozdělujeme podle cílů: Léčebná rehabilitace: Snaha o dosažení plně funkčního nebolestivého ramenního kloubu, prevence svalové dysbalance v oblasti pletence ramenního, omezení fixace nesprávných pohybových vzorců, obnovení volné pohyblivosti hrudníku a správného způsobu dýchání. Nedílnou součástí je léčba lymfedému. Před chirurgickým výkonem je třeba znát anamnestické údaje o výchozím rozsahu pohybu v ramenním kloubu. Definitivní chirurgická léčba závisí na klasifikaci tumoru a rozhodnutí pacientky pro konzervativní nebo radikální postup. Rehabilitační plán bezprostředně po operaci začíná bandáží elastickou kompresí ramena i paže pro minimalizaci lymfedému. Rameno a paže by neměly být po výkonu fixovány k hrudní stěně vzhledem k rychlému rozvoji adhezivní kapsulitidy ramenního kloubu. Jsou doporučeny různé techniky, například dle Degensheina, kdy paže svírá pravý úhel k hrudníku, rameno je v zevní rotaci, ruka je podložena polštářem. Tato pozice ponechává volný loketní kloub, a pokud je dodržena 24-48 hodin, dá se předpokládat, že pacientka bude mít 90 stupňů nebolestivý rozsah abdukce a plnou zevní a vnitřní rotaci v ramenním kloubu. Po direkci axily, nebo disrupci některého svalu v oblasti ramenního pletence je doporučeno zahájit aktivní rehabilitaci 3. až 5. den po operaci, kdy je operační rána stabilizována a jsou odstraněny drény. Intenzita tenze v sutuře je posuzována při šetrném pasivním pohybu v ramenním kloubu do abdukce, antefixe a zevní rotace. Samozřejmostí je od prvního dne po výkonu aktivní cvičení hybnosti prstů, zápěstí, lokte, druhostranné končetiny a dolních končetin včetně cévní a dechové gymnastiky. Od prvního dne je vhodné začít se cvikem „stisknutí ruky“, kdy pacientka má v dlani měkký smotek a provádí stisk v dlani. Tento cvik podporuje lymfatickou drenáž a snižuje pooperační otoky. Aktivní cvičení mimo zapojení horní končetiny by mělo začít 2. až 3. den po operaci. Dále je nezbytné izometrické posilování oslabených svalů, zde především manžety rotátorů, flexory, extenzory ruky a předloktí. Při odstranění mm. pectorales jsou indikována odporová cvičení. Lymfedém je velmi častou komplikací pacientek, vzniká z důvodu blokády odtoku lymfy vlivem operačního zákroku, nebo radiační fibrózou. Lymfedém narušuje metabolismus, hlavně oxidační procesy v buňkách, zhoršuje odstraňování zplodin metabolismu, oslabuje přísun a pohyb lymfocytů a makrofágů, čímž je narušena imunita. Velikost lymfedému může dosahovat obrovských rozměrů s naprostou parézou akra končetiny vlivem vzrůstajícího tlaku na nervové struktury. Z terapeutického hlediska rozlišujeme reverzibilní stadium edému a ireverzibilní stadium. (Trávníčková 2004,s.38-41)
- 40 -
Rehabilitace se snaží řešit problematiku lymfedému 1/Manuální lymfodrenáží, kdy pomocí manuální techniky terapeut pomáhá zlepšit odtok lymfy z periférie. Tato metoda je efektivní, ale časově velmi náročná. 2/ Mechanoterapie pomocí tlakové masáže – pneumatická kompresivní terapie, která využívá princip masážní přetlakové vlny v postupném systému komor od periferie do centra. 3/ Vakuum – kompresivní terapie je ideální léčebnou metodou, problém může být velký objem končetiny, která se nevleze do pracovního válce. Mezi další nevýhody patří vysoká pořizovací cena zařízení. Přístroj pracuje na principu střídání přetlaku a podtlaku plynu ve válci, do něhož je vložena končetina. 4/ Kompresivní bandážování, toto užívá se u reverzibilního i u ireverzibilního lymfedému a slouží k udržení dosaženého objemu končetiny, nelze jej využít k normalizaci objemu. 5/ Speciální cvičení – toto začíná již v časném pooperačním období polohování, elevace končetiny. Poté se pokračuje podle speciálního cvičebního programu. (Trávníčková 2004,s.27-29), Praktické provedené je obsahem přílohy číslo čtyři.
- 41 -
II PRAKTICKÁ ČÁST 7 METODIKA PRÁCE Praktická část diplomové práce bude tvořena dvěma částmi, respektive kapitolami. První část bude
zaměřena
na
provedení
porodnicko-gynekologickou
dotazníkového
ambulanci
MUDr.
šetření RNDr.
mezi
ženami
Vojtěcha
navštěvující
Konečného.
Věk
respondentek byl mezi 25 až 56 lety. Základním cílem výzkumného šetření bude zjistit úroveň informovanosti o zhoubných onemocněních prsu, samovyšetření prsu a v neposlední řadě využití celoplošného screeningového vyšetření prsu. Dotazníkové šetření bylo provedeno během podzimu 2012. Jak již bylo uvedeno výše, použitou metodou bude písemné dotazování, jež patří mezi jednodušší metody získávání potřebných dat. V dotazníku budou použity tři druhy otázek. Nejčastěji budou použity uzavřené otázky, které nabízejí několik možných variant odpovědí, ze kterých si dotazovaná vybírá jednu odpověď, která se nejvíce blíží jejímu názoru. Výhody takto položených otázek jsou spatřovány v jednoduchém vyplnění odpovědí, v nasměrování respondentky na to, co zajímá tazatele a v neposlední řadě snadné zpracování odpovědí. Jako každá metoda má užití uzavřených otázek i své úskalí. Mezi ně patří nahodilé vyplnění, odpovědi nemusí vystihnout názor respondenta, jsou poměrně složité na vytváření. Dále byly v dotazníku užity polouzavřené otázky, které kombinují výhody (ale také nevýhody) otevřených a uzavřených otázek. Polouzavřená otázka vznikne přidání varianty "jiný důvod, jiný význam, ano, proč…" do uzavřené otázky, která je vlastně otevřenou otázkou a umožňuje respondentovi volně vyjádřit svůj názor. Samotnému dotazníkovému šetření předcházela tvorba dotazníku, jež byla podrobena zkušebnímu šetření. Tohoto zkušebního šetření se zúčastnilo deset respondentek, ve věkovém rozpětí 30 až 69 let. Jeho cílem bylo odhalit případné nejasnosti a nesrozumitelnosti v nastavených otázkách dotazníkového šetření. Vzhledem k tomu, že výsledky zkušebního šetření neukázaly potřebu navržené otázky měnit, mohla jsem přistoupit k samotné distribuci dotazníků mezi klientkami navštěvujícími ordinaci. Druhou část praktického oddílu diplomové práce budou tvořit výstupy zjištěné z dotazníkového šetření. Z výsledků dotazníkového šetření budou vyvozeny návrhy na zlepšení informovanosti žen o nemocech prsu, samovyšetření a lepší využívání možnosti screeningového programu mamografie v ČR. - 42 -
8 DOTAZNÍKOVÉ ŠETŘENÍ ZAMĚŘENÉ NA INFORMOVANOST ŽEN O KARCINOMU PRSU Dotazníkového šetření se zúčastnilo 105 žen, jelikož byly dotazníky rozdávány v gynekologicko-porodnické ambulanci a ihned vyplněny, byla návratnost 100%. Otázky z dotazníkového šetření lze rozdělit do tří kategorií. První série otázek se týká znalostí žen o zhoubném onemocnění prsu o jeho frekvenci výskytu, o familiárním výskytu o počtu nemocných ve srovnání se zhoubnými nádory postihujícími jiné orgány lidského těla, druhá část otázek se týkala samovyšetření prsu, znalosti o této metodě obecně, zdrojích těchto znalostí a hlavně pravidelném využití znalostí v praxi. Třetí oblast otázek byla zaměřena na informovanost žen o preventivním mamografickém vyšetření vybraných věkových skupin a využití o screeningu na vyhledávání zhoubného onemocnění prsu v praxi.
Hypotéza 1:70%-80% žen získává informace o onemocnění prsu a jeho prevenci od zdravotníků. Hypotéza 2 : Samovyšetření prsu provádí ženy nezávisle na věku. Hypotéza 3 : Využívání preventivního mamografického vyšetření nezávisí na vzdělání žen.
- 43 -
1. Otázka Úvodní otázka celého dotazníku zněla, zda se dotázané ženy domnívají, že by prs mohl být postižen maligním (zhoubným) onemocněním. Na takto podanou otázku, odpověděly dotázané takto:
72 (68,57%) označilo prsy jako místo často napadené zhoubným
onemocněním, 7 (6,66%) považuje zhoubné onemocnění prsu za neobvyklé, 15 (14,28%) uvedlo, že se nemoc vyskytuje jen v predisponovaných rodinách, 11 (10,47%) nechce o maligním onemocnění prsu mít žádné poznatky. Tabulka číslo 1 Odpověď
Četnost
Procenta
a) prsy jsou často napadeny zhoubným onemocněním
72
68,57%
b) zhoubné onemocnění je u prsů velmi neobvyklé
7
6,66%
c) vyskytuje se jen v některých rodinách
15
14,28%
d) o nemoci nechci ani slyšet
11
10,47%
Graf číslo 1 a) časté napadení zhoubným onemocněním
D) 10%
b) velmi neobvyklé zhoubné onemocnění
C) 14% B) 7%
c) jen u některých rodin A) 69%
d)nechci nic slyšet, ještě bych ji přivolala
- 44 -
2. Otázka Cílem této otázky bylo zjistit, na jaké maligní onemocnění ženy z ČR nejčastěji umírají. Za nejčastější smrtelné maligní onemocnění uvedlo 44 (41,9%) žen na prvním místě rakovinu děložního čípku, 9 (8,57%) rakovinu plic, 19 (18,08%) rakovinu prsu a 32 (30,47%) postavilo na první místo rakovinu tlustého střeva.
Tabulka číslo 2 Odpověď
Četnost
Procenta
a) rakovina děložního čípku
44
41,90%
b) rakovina plic
9
8,57%
c) rakovina prsu
19
18,09%
d) rakovina tlustého střeva
32
30,47%
Graf číslo 2 a) rakovina děložního čípku
D) 31% A) 42%
b) rakovina plic c) rakovina prsu d) rakovina tlustého střeva
B) 18% C) 9%
- 45 -
3. Otázka Třetí otázka se týkala četnosti výskytu diagnózy rakoviny prsu. 13 (12,38%) žen uvedlo roční přírůstek onkologicky nemocných s rakovinou prsu o 3000, 28 (26,66%) o 6000 pacientek, 9 (8,27%) o 8000 žen a 55 (52,38%) dotazovaných nemá představu o počtu nově zachycených případů.
Tabulka číslo 3 Odpověď
Četnost
Procenta
a) 3000 ženám
13
12,38%
b) 6000 ženám
28
26,66%
c) 8000 ženám
9
8,27%
d) nemám představu
55
52,38%
Graf číslo 3 A) 12%
A) 3000 ženám B) 6000 ženám B) 27%
D) 53%
C) 8000 ženám D) nemám představu
C) 8%
- 46 -
4. Otázka Další otázka byla zaměřena na dostatečnou informovanost o zhoubném onemocnění prsu. 14 (13,33%) žen má dostatek informací o maligním onemocnění prsu, 7 (6,66%) nemá o téma zájem, 71 (67,61%) má neúplné a částečné informace,13 (12,38%) dotazovaných nechce o daném problému mluvit.
Tabulka číslo 4 Odpověď
Četnost
Procenta
a) mám dostatek informací
14
13,33%
b) nevím, toto téma mě nezajímá
7
6,66%
c) něco vím, částečně jsem informována
71
67,61%
d) nechci nic vědět, ještě bych nemoc přivolala
13
12,38%
Graf číslo 4 a) mám dostatek informací 12%
13%
b) nevím, toto téma mě nezajímá 7%
c) něco vím, částečně jsem informována d) nechci nic vědět, ještě bych nemoc přivolala 68%
- 47 -
5. Otázka Pozitivní statistiku poskytla odpověď na otázku, zda lze snížit riziko vzniku zhoubného nádoru. Ženy měly možnost otevřené odpovědi ve smyslu ano s doplněním vlastního názoru, nebo ne + vlastní názor „proč.“ 69 žen odpovědělo ano a přidalo preventivní vyšetření, 13 (12,38%) uvádí jako možnost snížení rizika vzniku zhoubného nádoru dodržování zdravého životního stylu, 7 (6,66%) žen uvedlo, že snížení rizika souvisí s odbouráním stresu a stresových situací, 11 (10,47%) se domnívá, že nelze snížit riziko vzniku maligního onemocnění prsu, jelikož je geneticky zakódováno. Tabulka číslo 5 Odpověď
Četnost
Procenta
a) Ano- preventivní vyšetření
69
70,49%
b) Ano- zdravý životní styl
13
12,38%
c) Ano- odbourání stresu
7
6,66%
d) Ne- nelze snížit riziko maligního onemocnění prsu
11
10,47%
Graf číslo 5 A) Ano- preventivní vyšetření
10% 7%
B) Ano- zdravý životní styl C) Ano- odbourání stresu
12%
71%
D) Ne- nelze snížit riziko maligního onemocnění prsu
- 48 -
6. Otázka Další otázka prověřila přehled o tom, co má největší vliv na úspěšné vyléčení zhoubného nádoru v prsu. Ženy odpověděly následujícím způsobem: 15 (14,28%) si myslí, že věk je důležitý faktor ovlivňující léčbu, 11 (10,47%) považuje za nejdůležitější pracoviště, kde je nemocná léčena, 72 (68,47%) považuje za nejdůležitější včasné odhalení nemoci a 7 (6,66%) dotázaných považuje za limitující věk pacientky.
Tabulka číslo 6 Odpověď
Četnost
Procenta
a) věk pacientky
15
14,28%
b) druh pracoviště, které ženu léčí
11
10,47%
c) včasné odhalení nemoci
72
68,57%
d) tělesná konstituce pacientky
7
6,66%
Otázka číslo 6 C) 7%
A) 14%
B) 10%
A) věk pacientky B) druh pracoviště, které ženu léčí C) včastné odhalenínemoci D) tělesná konstituce pacientky
D) 69%
- 49 -
7. Otázka Další otázka byla zaměřena na znalost techniky samovyšetření prsu. Zde je potěšující, že 85 (80,95%) žen, prokázalo znalost postupu, 10 (9,52%) neví, co pojem znamená a 10 (9,52%) nemá přesnou představu o pojmu samovyšetření prsu. Těchto téměř 20% žen, které metodiku neznají, mohou svou neznalost draze zaplatit. V době přístupu k internetu není problém si potřebné informace obstarat. Svou úlohu by měl sehrát i ošetřující gynekolog, nebo pracovník screeningového, mamografického centra, jenž by měl znalost techniky prověřit a při zjištění nedostatků je odstranit.
Tabulka číslo 7 Odpověď
Četnost Procenta
a) ano
85
80,95%
b) ne
10
9,52%
c) nevím přesně, něco jsem o tom slyšela
10
9,52%
Graf číslo 7 a) ano
10% 9%
b) ne c) nevím přesně, něco jsem o tom slyšela
81%
- 50 -
8. Otázka Další otázka se týkala osob, které podaly ženám instrukce o technice samovyšetření prsu. Nejvíce žen 56, (53,33%) získalo informace z internetu, propagačních materiálů a médií, což je velmi mnoho i v době, kdy tyto technologie ovládají náš život. Některé informace by měli předávat spíše při osobním setkání odborníci, shodně 20 žen (19,04%) od gynekologa, nebo příbuzných a kamarádek, a 9 žen (8,57%) tuto metodu dosud nezná.
Tabulka číslo 8 Odpověď
Četnost
Procenta
a) gynekolog nebo praktický lékař
20
19,04%
b) příbuzná, nebo kamarádka
20
19,04%
c) informace mám z internetu, médií
56
53,33%
d) tuto metodu neznám
9
8,57%
Graf číslo 8 D) 9%
A) gynekolog nebo praktický lékař A) 19%
B) příbuzná nebo kamarádka
B) 19% C) 53%
C) informace z internetu, propagačních letáků, medií D) tuto metodu neznám
- 51 -
9. Otázka Další otázka byla zaměřena na techniku samovyšetření prsu, Na takto položenou otázku, ženy a dívky odpověděly takto: Pouze 19 (18,09%) žen provádí samovyšetření každý měsíc, což je velmi málo, 65 (61,09%) je provádí nepravidelně, 5(4,76%) nepovažuje toto vyšetření za důležité, a proto je neprovádí, 16 žen (15,23%) vyšetření neprovádí, ale cítí potřebu s ním v nejbližší době začít. Právě u poslední skupiny by měla intervence ze strany ošetřujícího lékaře, nebo porodní asistentky velký smysl.
Tabulka číslo 9 Odpověď
Četnost
Procenta
a) ano pravidelně, každý měsíc
19
18,09%
b) nepravidelně, jak si vzpomenu
65
61,90%
c) neprovádím, považuji to za nedůležité
5
4,76%
d) neprovádím, ale cítím, že bych měla
16
15,23%
Graf číslo 9 15%
18%
A) ano pravidelně, každý měsíc
5%
B) nepravidelně, jak si vzpomenu C)neprovádím, nepovažuji to za důležité
62%
D) neprovádím, ale cítím, že bych měla s touto činností začít
- 52 -
10. Otázka Z jakých důvodů jsem začala se samovyšetřováním prsu? Důvody dotázané ženy specifikovaly následovně: 21 (19,94%) uvedlo jiný, více nespecifikovaný důvod, 13 (12,38%) jej provádí na doporučení gynekologa, 58 (55,24%) to dělá pro své zdraví, 13 (12,38%) z důvodu výskytu onkologického onemocnění v rodině.
Odpověď
Četnost
Procenta
a) doporučil mi to gynekolog
13
12,38%
b) dělám to pro své zdraví
58
55,24%
c) v rodině máme onkologické onemocnění prsu
13
12,38%
d) jiný důvod
21
19,94%
Otázka číslo 10 A) doporučil mi to gynekolog 20%
13%
B) dělám to pro své zdraví C) v rodině máme onkologické onemocnění prsu
12%
D) jiný důvod 55%
- 53 -
11. Otázka Jaký význam přikládají dotazované ženy samovyšetření prsu? Menší počet 18 (17,14%) žen se mylně domnívá, že samovyšetřením prsu mohou zabránit vzniku zhoubného onemocnění, 85 (80,95%) je přesvědčeno, že tato metoda umožní včasné odhalení zhoubného onemocnění a tím zjednoduší průběh léčby a hlavně zvýší šance na vyléčení, 2 (1,9%) dotázané uvedly, že díky samovyšetření „má klidné spaní.“ Toto vyjádření se dá pochopit stejně, jako odpověď skupiny žen, která se díky samovyšetření snaží o odhalení nemoci v raném stádiu.
Tabulka 11 Odpověď
Četnost
Procenta
a) zabráním nemoci
18
17,14%
b) odhalím případné onemocnění v raném stádiu
85
80,95%
c) jiný význam
2
1,90%
Graf číslo 11 2% 17%
A) zabráním nemoci B) odhalím případné onemocnění v raném stádiu
C) jiný význam 81%
- 54 -
12. Otázka Na otázku, kdy je nejlepší provádět samovyšetření prsu, odpověděly ženy takto: 25 (23,8%) žen se domnívá, že vyšetření by se mělo provádět během menstruace, 50 (47,61%) těsně po skončení menstruace, 23 (21,9%) v půli cyklu, 7 (6,66%) ve druhé půli menstruačního cyklu.
Tabulka číslo 12 Odpověď
Četnost
Procenta
a) během menstruace
25
23,80%
b) těsně po skončení mense
50
47,61%
c) v půli cyklu
23
21,90%
d) v druhé polovině cyklu
7
6,66%
Graf číslo 12 A) během menstruace
7% 24%
B) těsně po skončení menses
22%
C) v půli cyklu D) v druhé polovině cyklu 47%
- 55 -
13 Otázka Jak by jednaly dotázané ženy, při nálezu útvaru ve svém prsu, odpověděly některé velmi neočekávaně. 29 žen (27,61%) by upozornilo až při následující kontrole svého gynekologa, nález by je nepřiměl k okamžitému jednání, 3 (2,85%) by si nepřipustily závažnost situace a lékaře by pro tento problém vůbec nenavštívily, 65 (61,9%) žen by šlo ihned k lékaři, 8 (7,61%) dotázaných by počkalo do příští menstruace a při nezměněném nálezu by vyhledalo pomoc.
Tabulka číslo 13 Odpověď
Četnost
Procenta
a) při příští kontrole u gynekologa bych na to upozornila
29
27,61%
b) nepřipustila bych si závažnost situace a k lékaři bych nešla
3
2,85%
c) ihned bych šla k lékaři
65
61,9%
d) jiný postup, napište
8
7,61%
Graf číslo 13 A) při příští kontrole u gynekologa bych na to upozornila
7% 28%
B) nepřipustila bych si závažnost situace a k lékaři bych nešla 3% 62%
C) ihned bych šla k lékaři D) jiný postup, napište
- 56 -
14. Otázka Na otázku, zda dotázané ženy poučily svou dorůstající dceru o metodě samovyšetření prsu, odpověděly v následujícím pořadí:
35 (33,33%) nemá dceru, 1 (0,96%) se domnívá,
že si dcera informace získá sama, nezávisle na matce, 16 (15,23%) nepovažuje poučení za nutné, 53 (50,47%) svou dceru poučila a považuje tyto informace za důležité.
Tabulka číslo 14 Odpověď
Četnost
Procenta
a) nemám dceru, netýká se mě to
35
33,33%
b) nepoučila, informace si získá sama
1
0,96%
c) nepoučila jsem ji, nepovažuji to za nutné
16
15,23%
d) poučila, považuji to za důležité
53
50,47%
Graf číslo 14 A) nemám dceru, netýká se mě to 33%
B) nepoučila, informace si získá sama
51%
C) nepoučila jsem ji, nepovažuji to za nutné 15%
1%
D) poučila, považuji to za důležité
- 57 -
15. Otázka Další otázka se týkala ochoty a motivovanosti dotázaných žen zapojit se do preventivního programu vyšetření mamografem, nebo zda jim stačí samovyšetření? Na takto položenou otázku, odpověděly dotázané ženy následovně: 23 (21,9%) si
myslí, že stačí
pouze samovyšetření prsu, jelikož své tělo znají dobře a díky tomu odhalí jakoukoliv změnu dostatečně brzy. 53 (50,47%) je přesvědčeno o nutnosti doplnit samovyšetření mamografem, nebo ultrazvukovým vyšetřením, 29 (27,61%) nepovažuje za nutné vyšetřovat prsy, pokud netrpí žádnými klinickými příznaky, jiný názor nikdo z dotázaných nevyjádřil.
Tabulka číslo 15 Odpověď
Četnost
Procenta
a) stačí samovyšetření, odhalím změnu velmi brzy
23
21,90%
b)samovyšetření nestačí, je nutné jej doplnit o mamograf či ultrazvuk
53
50,47%
c) není nutné vyšetřovat prsy, pokud nemám žádné problémy
29
27,61%
Graf číslo 15
0%
22%
28%
A) stačí samovyšetření, odhalím změnu velmi brzy B) samovyšetření nestačí, je nutné jej doplnit o mamograf či ultrazvuk
50%
C) není nutné vyšetřovat prsy,
- 58 -
16. Otázka Které z těchto příznaků považujete za typické pro zhoubné onemocnění prsu? Na tuto otázku odpověděly ženy v tomto pořadí: 23 (21,9%) považuje za nebezpečný příznak výtok z bradavky, 3 (2,85%) celkovou nevolnost, únavu, 16 (15,24%) zarudnutí a bolest v prsu, 53 (50,47%) vyhmatání útvaru v prsu, kombinaci únavy a bolesti v prsu 1 (0,96%), bolest a vyhmatání útvaru 9 (8,57%).
Odpověď
Četnost
Procenta
a) výtok z prsní bradavky
23
21,90%
b) celková nevolnost, únava
3
2,85%
c) zarudnutí a bolest prsu
16
15,24%
d) vyhmatání útvaru v prsu
89
84,76%
Otázka číslo 16 A) výtok z prsní bradavky
18% 2%
B) celková nevolnost, únava C) zarudnutí a bolest prsu
12%
D) vyhmatání útvaru v prsu 68%
- 59 -
17. Otázka Od koho získávají dotázané potřebné informace o onemocnění prsu a jeho prevenci, odpověděly dotázané ženy: V 24 (22,85%) od zdravotníků (gynekolog, praktický lékař, sestra), což je dle mého soudu velmi malé číslo, více jak polovina 65 (61,9%) ze sdělovacích prostředků (jako jsou internet, televize podobně), 16 (15,24%) se o dané téma nezajímá. Zde je to na svědomí každé ženy. Co v případě, že se u ženy z poslední skupiny zjistí, že u ní zhoubná nemoc již propukla a nachází se ve stádiu, v němž je možné pouze zkvalitnit zbytek života? Ženy by si měly uvědomit, co pro sebe a hlavně své zdraví mohou udělat. Tabulka číslo 17 Odpověď
Četnost
Procenta
a) od zdravotníků
24
22,85%
b) ze sdělovacích prostředků
65
61,90%
c) nezajímám se o dané téma
16
15,24%
d) jiný
0
0
Graf číslo 17 0%
15%
23%
A)od zdravotníků B) ze sdělovacích prostředků C) nezajímám se o dané téma D) jiný
62%
- 60 -
18. Otázka Co představuje pro dotázané ženy pojem preventivní prohlídka? Na takto položený dotaz, odpověděly dotázané ženy takto: 10 (8,57%) si pod tímto pojmem představí návštěvu lékaře pouze při zdravotních obtížích, 26 (24,76%) návštěvu lékaře po zaslání písemné pozvánky, 69 (65,71%) pravidelnou návštěvu lékaře, z důvodu zhodnocení aktuálního zdravotního stavu. Odpověď nevím, nepoužila žádná z dotázaných. Tabulka číslo 18 Odpověď
Četnost
Procenta
a) navštívím lékaře pouze při zdravotních obtížích
10
8,57%
b) navštívím lékaře, který mi zaslal pozvánku
26
24,76%
c) pravidelně aktivně navštěvuji lékaře, aby zhodnotil můj zdravotní
69
65,71%
0
0
stav d) nevím
Graf číslo 18 9%
A) navštívím lékaře pouze při zdravotních obtížích B) navštívím lékaře, který mi zaslal pozvánku
25%
C) pravidelně aktivně navštěvuji lékaře, aby zhodnotil můj zdravotní stav
66%
D) nevím
- 61 -
19. otázka Pro
kterou
věkovou
skupinu
je
určeno
preventivní
mamografické
vyšetření?
Na takto položenou otázku, odpověděly ženy následovně: 9 (8,57%) se domnívá, že může toto vyšetření absolvovat, kdykoliv to uzná za vhodné, 17 (16,19%) kdykoliv po nástupu menopauzy, 26 (24,76%) kdykoliv po dovršení 45. roku života, 58 (55,24%) každé dva roky po dovršení 45 roku života. Mamografický screening začal fungovat v roce 2003, je smutné, že po 10 letech od jeho spuštění téměř polovina dotázaných neví, kdy na něj mají nárok.
Tabulka číslo 19 Odpověď
Četnost
Procenta
a) kdykoli to uzná za vhodné
9
8,57%
b) kdykoli po nástupu menopauzy
17
16,19%
c) kdykoli po 45 roku života
26
24,76%
d) každé dva roky po 45 roku věku
58
55,24%
Graf číslo 19 8%
A) kdykoli to uzná za vhodné 15%
B) kdykoli po nástupu menopauzy C) kdykoli po 45 roku života
53%
D) každé dva roky po 45 roku věku 24%
- 62 -
20. Otázka Jakou představu mají ženy, o pojmu mamografie, jsem zkoumala v této otázce. Dotazované použily tyto odpovědi: 69 (65,71%) rentgenové vyšetření prsu, 19 (18,1%) prohmatání prsu gynekologem, 17 (16,19%) neví, žádná z dotázaných se nedomnívá,že pojem mamografie se týká odběru tkáně prsu na další vyšetření. Z výše uvedených odpovědí, je jasné, že ženy ve velkém procentu ví, co za pojmem mamografické vyšetření hledat.
Tabulka číslo 20 Odpověď
Četnost
Procenta
a) rentgenové vyšetření prsu
69
65,71%
b) prohmatání prsu gynekologem
19
18,1%
c) odběr tkáně prsu na další vyšetření
17
16,19%
d) nevím
0
0
Graf číslo 20 0%
A) rentgenové vyšetření prsu
16%
B) prohmatání prsu gynekologem C) odběr tkáně prsu na další vyšetření
18% 66%
D) nevím
- 63 -
21. Otázka Jak pravidelně využívají oslovené ženy možnost preventivního mamografického vyšetření? 47(44,76%) nepatří do věkové kategorie, pro kterou je vyšetření určeno, 18(17,14%) chodí na mamografické vyšetření pravidelně, 23 (21,9%) nepovažuje návštěvu mamografu za nutnou. 17 (16,19%) chodí na prevenci jen díky pozvánkám. Je smutné, že téměř polovina dotázaných pravidelně nevyužívá.
Tabulka číslo 21 Odpověď
Četnost
Procenta
a) nepatřím do věkové skupiny, které se to týká
47
44,76%
b)ano, chodím pravidelně
18
17,14%
c) ne, nepovažuji to za nutné
23
21,90%
d) počkám, až mi pošlou pozvánku
17
16,19%
Otázka číslo 21 A) nepatřím do věkové skupiny, které se to týká
16%
B) ano, chodím pravidelně 45%
C) ne, nepovažuji to za nutné
22%
D) počkám, až mi pošlou pozvánku 17%
- 64 -
22. Otázka Tato otázka se týkala věkového rozvrstvení dotazovaných žen: Mezi věkovou skupinu 20-30 let patřilo 25 (24,81%) dotázaných, 30-44 let 22 (21,95%), 45-55 let 27 (25,71%) a poslední skupina byly 55-65 let věku, která byla zastoupena 29 ženami (27,62%).
Tabulka číslo 22 Odpověď
Četnost
Procenta
a) 20-30 let
25
24,81%
b) 30-44 let
25
24,81%
c) 45-55 let
27
25,71%
d) 55-65 let
29
27,62%
Graf číslo 22
27%
25%
A) 20-30 let B) 30-44 let C) 45-55 let
26%
D) 55-65 let
- 65 -
23. Otázka Poslední otázka dotazníku se týkala nejvyššího dosaženého vzdělání respondentek. 13 (12,38%) žen mělo dokončené pouze základní vzdělání, 29 (27,62%) stření odborné učiliště, 37 (35,24%) žen mělo vzdělání ukončené maturitou a 26 (24,76%) mělo vysokoškolské vzdělání.
Tabulka číslo 23 Odpověď
Četnost
Procenta
a) základní
13
12,38%
b) střední odborné učiliště
29
27,62%
c) středoškolské s maturitou
37
35,24%
d) vysokoškolské
26
24,76%
Graf číslo 23 A) základní
12% 25%
B) střední odborné učiliště C) středoškolské s maturitou 28%
D) vysokoškolské 35%
- 66 -
Ověření platnosti hypotéz Hypotéza H1: 70%-80% žen získává informace o onemocnění prsu a jeho prevenci od zdravotníků. Pro ověření platnosti hypotézy H1 byl nejdříve zjištěn počet žen, které v otázce č. 17 dotazníku „Od koho získáváte potřebné informace o onemocnění prsu a jeho prevenci?“ odpověděly, že informace získávají od zdravotníků (gynekologů, praktických lékařů, sester atd.). Pro procentuální podíl žen, které volily tuto odpověď, byl dále zkonstruován 95%-ní interval spolehlivosti. Platnost hypotézy byla ověřena na základě zjištění, zda interval spolehlivosti překrývá hypotézou předpokládané procento žen s daným typem odpovědi (tj. 70%-80%). Vzhledem k velikosti výběrového souboru větší než 100 lze k výpočtu levé a pravé meze 95%-ního intervalu spolehlivosti použít následující vzorce: levá mez: p 1,96
p(1 p) p(1 p) . , pravá mez: p 1,96 n n
Závěr: Hypotézu
H1
zamítáme,
95%-ní
interval
spolehlivosti
nepokrývá
hypotézou
předpokládaných 70%-80%. Žen, které získávají informace o onemocnění prsu a jeho prevenci od zdravotníků je 14,9% - 30,9%, což je statisticky významně méně než hypotézou předpokládaných 70%-80%. Řešení Četnostní tabulka s odpověďmi na otázku č. 17 „Od koho získáváte potřebné informace o onemocnění prsu a jeho prevenci?“ Ot. 17 - Od koho získáváte potřebné informace o onemocnění prsu a j eho prevenci ?
Od zdrav otníků Ze sdělov acích prostředků Nezajímám se o dané téma Jiný Celkem
Četnost 24 65 0 16 106
Procenta 22,9 61,9 ,0 15,2 100,0
- 67 -
Konstrukce 95%-ního intervalu spolehlivosti: Podle odpovědí na otázku č. 17 získalo potřebné informace o onemocnění prsu a jeho prevenci od zdravotníků 24 žen, tj. 22,9 %. Levá mez 95% intervalu spolehlivosti:
p 1,96
p(1 p) 0,2286(1 0,2286) 0,2286 1,96 0,1486 n 105
Pravá mez 95% intervalu spolehlivosti:
p 1,96
p(1 p) 0,2286(1 0,2286) 0,2286 1,96 0,3085 , n 105
kde p = 24/105 = 0,2286 (tj. 22,9 %) je relativní podíl žen s danou odpovědí a n = 106 je celkový počet žen. 95% interval spolehlivosti pro relativní podíl vyjádřený v procentech je: 14,9 % – 30,9 %.
Hypotéza H2: Samovyšetření prsu provádí ženy nezávisle na věku. K ověření platnosti hypotézy H2 byla nejdříve sestrojena kontingenční tabulka popisující rozdělení žen podle věku (otázka č. 22) a podle odpovědí na otázku č. 9 „Provádíte samovyšetření prsu?“. Vzhledem k malým četnostem v kontingenční tabulce byly u odpovědí na ot. č. 9 sloučeny odpovědi „ano, pravidelně“ a „nepravidelně“ do jedné kategorie „ano“ a odpovědi „neprovádím, ale cítím, že bych měla s touto činností začít“ a „neprovádím, nepovažuji to za důležité“ do kategorie „ne“. K analýze upravené kontingenční tabulky byl potom použit Fisherův přesný test. Test byl dělán na hladině signifikance 0,05. Závěr: Hypotézu H2 nelze zamítnout, Fisherův přesný test neprokázal statisticky významnou závislost mezi věkem žen a tím, zda provádí samovyšetření prsu. Přesně vypočítaná hladina signifikance testu byla p = 0,247 (> 0,05). Následující kontingenční tabulka popisuje rozdělení souboru žen podle věku a podle skutečnosti, zda provádí či neprovádí samovyšetření prsu.
- 68 -
Kontingenční tabulka
Ot. 22 - Věk
20-30 30-40 40-55 55-65
Celkem
Četnost % Četnost % Četnost % Četnost % Četnost %
Ot. 9 - Prov ádít e samov y šet ření prsu? ano ne 20 4 83,3% 16,7% 23 2 92,0% 8,0% 20 7 74,1% 25,9% 21 8 72,4% 27,6% 84 21 80,0% 20,0%
Celkem 24 100,0% 25 100,0% 27 100,0% 29 100,0% 105 100,0%
Výsledky Fisherova přesného testu Fi sherův přesný test
Fisherův přesný test Počet plat ných případů
Hodnota 4,107 105
Oboustranná exaktní signif ikance ,247
- 69 -
Hypotéza H3: Využívání preventivního mamografického vyšetření nezávisí na vzdělání žen. K ověření platnosti hypotézy H3 byla sestrojena kontingenční tabulka popisující rozdělení žen podle vzdělání (otázka č. 23) a podle odpovědí na otázku č. 21 „Využíváte možnost preventivního mamografického vyšetření pravidelně?“. Vzhledem k malým četnostem v kontingenční tabulce byly u odpovědí na otázku č. 21 sloučeny odpovědi „ano, chodím pravidelně“ a „počkám, až mi pošlou pozvánku“ do jedné kategorie „ano“. K analýze upravené kontingenční tabulky byl potom použit Fisherův přesný test. Test byl dělán na hladině signifikance 0,05. Závěr: Hypotézu H3 nelze zamítnout, Fisherův přesný test neprokázal statisticky významnou závislost mezi vzděláním žen a tím, zda využívají možnost preventivního mamografického vyšetření. Přesně vypočítaná hladina signifikance testu byla p = 0,709 (> 0,05). Následující kontingenční tabulka popisuje rozdělení souboru žen podle vzdělání a podle skutečnosti, zda využívají možnost preventivního mamografického vyšetření. Kontingenční tabulka
Ot. 23 Vzdělání
Celkem
základní
Četnost % učiliště Četnost % maturita Četnost % v y sokoškolské Četnost % Četnost %
Ot.21 - Vy užív áte možnost prev entiv ního mamograf ického v y šetření ? ano ne 6 6 50,0% 50,0% 13 8 61,9% 38,1% 8 7 53,3% 46,7% 6 2 75,0% 25,0% 33 23 58,9% 41,1%
Celkem 12 100,0% 21 100,0% 15 100,0% 8 100,0% 56 100,0%
Výsledky Fisherova přesného testu
- 70 -
Fi sherův přesný test
Fisherův přesný test Počet plat ných případů
Hodnota 1,527 56
Oboustranná exaktní signif ikance ,709
- 71 -
9 VÝSLEDKY PRÁCE K dotazníkovému šetření jsem přizvala ženy ve věkových kategoriích od dvaceti do šedesáti pěti let, ve čtyřech skupinách po zhruba stejném počtu dotázaných. Zastoupeny byly všechny stupně vzdělání od základního až po vysokoškolské Otázky byly sdruženy do tří okruhů. První se týkal znalostí žen o maligním onemocnění prsu, jeho frekvenci výskytu v České republice, důvody úspěšnosti, či neúspěšnosti léčby. Druhý okruh se týkal metody samovyšetření prsu. Dotázané odpovídaly, zda znají tuto metodu, odkud pramení jejich znalosti metody samovyšetření, jestli ji považují za přínosnou pro své zdraví a pravidelně ji prakticky využívají. Třetí část byla věnována preventivnímu mamografickému screeningu. Dotazy se týkaly znalosti, dostupnosti a praktického využití preventivního vyhledávání onemocnění prsu touto metodou. V první části se měly ženy vyjádřit, zda ví o možnosti napadení prsu maligním onemocněním, kolika žen se onemocnění týká a zda může být karcinom prsu příčinou smrti. Epidemiologie karcinomu prsu mluví jasně. V ČR je karcinom prsu po kožních nádorech nejčastějším onkologickým onemocněním. Dle aktuálních dat Národního onkologického registru bylo v posledním vyhodnoceném období 121,14 nových případů na 100 000 obyvatel. Při srovnání s rokem 1998 to představuje 35% nárůst četnosti. (Refory MPSV, Karcinom prsu. [online]. 2011 cit. 2012-06-11). Dříve bylo 40 % všech případů karcinomu prsu diagnostikováno ve stadiu III a IV, následkem čehož byla indikována minimálně v 18,1 % léčba pouze paliativní. Na tomto stavu se podílela zejména nízká úroveň zdravotnické výchovy. Mnoho žen váhá s návštěvou lékaře řadu týdnů. Naše statistika uvádí, že doba stanovení diagnózy od první návštěvy lékaře je u více než poloviny případů do tří týdnů. Podstatný interval – doba od prvních příznaků do první návštěvy lékaře – není znám, předpokládá se, že činí týdny, ba i měsíce. (Abrahámová,2004, [online]. cit. 1.10.2012) Výsledky výzkumného šetření byly znepokojivé. Ženy v 68,57% označily prs jako místo často postižené zhoubným nádorem, ale 15 dotázaných žen se domnívá, že maligní onemocnění prsu se týká pouze predisponovaných rodin a 11 žen nechce o onemocnění rakovinou nic vědět. Dle mého soudu je tato skupina potencionálně riziková, jelikož ze strachu se nenechá vyšetřit a zbaví se tak možnosti časného záchytu a tím možnosti léčení a vyléčení.
Kolika žen se ročně tato diagnóza dotkne a kolika převrátí život, dotazované
ženy z 52% nevědí. Pouze 26,7% dotázaných odhadlo, že si tuto diagnózu vyslechne - 72 -
více jak 6000 žen. Pouze 14 žen netrpí nedostatkem informací vztahujících se k tomuto malignímu onemocnění, ostatní mají v tomto směru deficit znalostí. Neucelené, nedostatečné znalosti o tomto problému uvedlo celých 67,61% žen. V diplomové práci V. Pěčonkové (2012. s.46-48) na téma „Prevence rakoviny prsu u žen“odpovědělo, že dostatek informací má 55% dotázaných, pouze 45% nemá informací dostatek, jiná možnost zde nebyla umožněna. Druhá část otázek byla věnována samovyšetření, znalosti techniky samovyšetření prsu. Drtivá většina 81% uvedla dostatečné znalosti, neúplné vědomosti o technice samovyšetření má 10% dotázaných. Pouze 10% žen netuší, jak by měly toto vyšetření provádět. S tímto zjištěním ostře kontrastuje zjištění, že pravidelně každý měsíc provádí samovyšetření pouze 18% žen. Většina dotázaných tuto činnost dělá pouze nepravidelně, dle časových možností. Potěšitelné je, že pouze 5% dotázaných nepovažuje samovyšetření prsu za důležité a z tohoto důvodu jej neprovádí.
Zajímavých výsledků bylo dosaženo v otázce, kdo informoval dotázané
o technice samovyšetření prsu. Pouze 19% získalo informace od svého ošetřujícího lékaře, valná většina 53,3% žen, má informace díky internetu, médiím, propagačním materiálům. Téměř 20% bylo poučeno příbuznou, případně kamarádkou. Zde trošku selhává jedna z funkcí obvodních gynekologů, kteří by měli své pacientky poučit o technice samovyšetření a nejenom vypsat žádanku na mamograf. V diplomové práci paní Pěčonkové z roku 2012 (s.48-50) byly prezentovány obdobné výsledky. Zde pouze 21% má informace z lékařské ordinace, ale celých 57% je informováno z internetu a dalších 27% uvedlo jako zdroj informací noviny, časopisy, nebo televizi. Třetí část otázek se týkala využívání preventivního mamografického vyšetření vytypovaných věkových skupin, zejména screeningového mamografického vyšetření žen od 45 let. Tento program byl spuštěn v roce 2003, letos slaví desáté výročí provozu. Dvě třetiny dotázaných žen – 65,71% ví, co znamená termín „preventivní prohlídka“, ale téměř 25% stále očekává aktivní zájem ze strany lékaře v podobě pozvánky k preventivnímu vyšetření. Na tento systém jsou zvyklé především starší ženy, které ho mají zažitý z doby socialistického zdravotnictví. Je problémem změnit myšlení, aby se ženy samy a aktivně začaly zajímat o prevenci a nečekaly, až je někdo pozve. K podobným výsledkům došla ve svém výzkumu paní Podwinská (2009, s. 30-35) v bakalářské práci „Znalosti o riziku a prevenci karcinomu prsu“ V tomto výzkumu ví, co je mamografické vyšetření 52% žen a pouze 36% mamografické vyšetření podstoupily. V mojí diplomové práci bylo 44,7% žen mimo věkovou kategorii, které se screeningové vyšetření týká, 17,14% žen chodí pravidelně, ale 22% - 73 -
nechodí vůbec, 16,2% očekává pozvání ze strany zdravotnického zařízení. Z výše uvedeného vyplývá, že ženy jsou seznámeny s možností mamografického vyšetření, ale v dostatečné míře jej nevyužívají. Z vlastní zkušenosti: Ženy se účastní preventivního programu, pokud jim to lékař navrhne, nejsou aktivní ve vyhledávání možnosti vyšetření. Zejména starší ženy nad 60 let mají pocit, že v postmenopauze není onemocnění prsu časté, ne-li nemožné. Výjimku tvoří rodinné příslušnice žen, které karcinomem prsu onemocněly. Tyto klientky se aktivně zajímají o možnost prevence, jsou dobře informovány a využívají všech možností prevence. Je smutné, že člověk musí na vlastní oči vidět, jak je nemoc zákeřná a v počátečním stádiu jinak nezjistitelná, aby se aktivně chránil. Jak tedy z dotazníkového šetření vyplynulo, celková informovanost žen o výskytu a frekvenci karcinomu prsu není ideální, stejně tak je nedostatečná i prevence. Z tohoto důvodu je možné doporučit následující opatření: -Aby v rámci dne proti rakovině byly organizovány informační setkání týkající se karcinomu prsu, možnosti prevence (ukázky samovyšetření na modelu) -Po vzoru akcí vyhledávání rizikových faktoru metabolických onemocnění (cukrovky), nebo melanomů umožnit vyšetření prsou přímo na akci. -Vytvořit instruktážní video samovyšetření prsu a distribuovat jej pomocí praktických gynekologů. -Význam prevence rakoviny prsu by měl především vysvětlit gynekolog, kterému toto přísluší. Zajímavé výsledky vyplynuly z jednotlivých hypotéz. První se týkala počtu žen, které získávají informace o onemocnění prsu a jeho prevenci od zdravotníků. Hypotéza 1 byla zamítnuta, jelikož 95%-ní interval spolehlivosti nepokrývá hypotézou předpokládaných 70%-80%. Žen, které získávají informace o onemocnění prsu a jeho prevenci od zdravotníků je 14,9% - 30,9%, což je statisticky významně méně než hypotézou předpokládaných 70%-80%. Druhou hypotézu týkající se vlivu věku na provádění samovyšetření prsu nelze zamítnout, Fischerův
přesný
test
neprokázal
statistiky
významnou
závislost
mezi
věkem
a tím, zda provádí samovyšetření prsu. - 74 -
Třetí hypotézu, která se týkala využívání preventivního mamografického vyšetření v závislosti na dosaženém vzdělání. Hypotézu nelze zamítnout, Fisherův přesný test neprokázal statisticky významnou závislost mezi vzděláním žen a tím, zda využívají možnost preventivního mamografického vyšetření.
- 75 -
10 ZÁVĚR Karcinom prsu je velice závažné a nebezpečné onemocnění, které ohrožuje velké množství žen v produktivním věku. Z tohoto důvodu je mu nutno věnovat zvýšenou pozornost a to nejen ze strany lékařů, ale především samy ženy by se o tento problém měly intenzívně zajímat. Ani nejlepší péče nedokáže karcinomu prsu zabránit, ale přesto mohou pro své zdraví hodně vykonat. Velmi důležitým faktorem pro úspěšnou léčbu maligního onemocnění je včasnost záchytu, čemuž má pomoci právě screeningové vyšetření a hlavně aktivní sebepéče ze strany ženy. Ani moderní lékařská věda nedokáže zjistit, čím je karcinom prsu způsoben. Proto je důležité sledovat své tělo, v případě pochybností neodkládat návštěvu lékaře. Čas nic nevyřeší, situace se s největší pravděpodobností sama nezlepší, ale postižená propásne vhodnou dobu pro léčbu. Lékařská věda postupuje stále kupředu a dokáže řešit diagnózy, které dříve znamenaly jistou smrt. To zásadní rozhodnutí, včas se léčit, však zůstává na nás. Tato diplomová práce je zaměřena na téma prevence onemocnění karcinomem prsu. Díky ní je možné poukázat na zajímavé skutečnosti, že i v době snadného přístupu ke sdělovacím prostředkům je stále mnoho žen nedostatečně informováno o tak závažném onemocnění a zřejmě z tohoto důvodu je z jejich strany podceňován význam prevence.
V rámci
dotazníkového šetření s ženami od 20 do 65 let, vyplývají znepokojující výsledky, které mohou nepříjemné následky. Ženy, v jejichž okolí se zhoubné onemocnění prsu neobjevilo, jsou o maligním onemocnění prsu nedostatečně informovány. Samy nemají zájem informace získat, mylně se domnívají, že se jich nemoc netýká. Malá skupina žen si dokonce myslí, že je neznalost ochrání před maligním onemocněním („Když o tom budu mluvit, ještě to přivolám“) Bylo by potřebné zvolit správné místo i vhodný způsob pro osvětu. Nejen v ambulanci praktického lékaře, gynekologa, ale i v časopisech určených pro ženy, možná i v televizi je nutné se touto problematikou zabývat. Svépomocné skupiny pracují výborně, například mama-help, ale soustřeďují se na skupinu již nemocných, nebo vyléčených žen, nezabývají se prevencí žen dosud zdravých. Hlavního
cíle diplomové práce, kterým
je charakteristika významu,
dostupnosti
a informovanosti o zhoubném onemocnění prsu, se tedy podařilo dosáhnout stejně jako jednotlivých dílčích cílů. Byly zmapovány znalosti žen o výskytu a frekvenci maligního - 76 -
onemocnění prsu v České republice. Byly popsány dostupné medicínské metody diagnostiky, léčby i následné rehabilitace při onkologickém onemocnění prsu. Byla popsána znalost zkoumané skupiny respondentek a využívání metody samovyšetření prsu v praxi. Byl popsán screeningový mamografický program, způsob jeho fungování, jeho přednosti i nedostatky, využití v praxi. Při plnění posledního cíle byly zmapovány možnosti a dostupnost sociální podpory žen trpících onkologickou diagnózou.
- 77 -
SOUHRN
Diplomová práce je zaměřena na význam informovanosti žen od dvaceti do šedesáti pěti let o riziku vzniku maligního onemocnění prsu i důležitosti včasného záchytu onemocnění. Za účelem dosažení daného cíle bylo provedeno dotazníkové šetření, z jehož výsledků vyplývá, že nezanedbatelný počet žen není dostatečně informován o nebezpečí a frekvenci vzniku maligního onemocnění prsu v produktivním věku ženy.
Ze strany žen je
rovněž zanedbávána i prevence, která se skládá jednak ze samovyšetření prsu, které provádí žena pravidelně sama a pro vybrané věkové skupiny na něm navazuje preventivní mamografické vyšetření opakované ve dvouletém intervalu. Ženy by měly přehodnotit svůj postoj k prevenci jako takové. Za tímto účelem je v práci doporučena realizace pomocí větší aktivity praktických gynekologů, využití médií, nebo časopisů.
SUMMARY
The thesis is focused on the importance of awareness of women from twenty to sixty-five years the risk of developing malignant breast disease and the importance of early detection of disease. In order to achieve that objective questionnaire survey was carried out, the results of shows that a significant number of women are not sufficiently informed about the dangers and frequency of malignant breast disease in women of working age. By women is also neglected and prevention, which consists of both breast self-examination, carried out by a woman itself regularly and for the age group it follows preventive mammograms repeated at two-year intervals. Women should reconsider its position on prevention as such. For this purpose, it is recommended to work through the implementation of more active practical gynecologists, use of media, or magazines
- 78 -
REFERENČNÍ SEZNAM [1] ABRAHÁMOVÁ, Jitka. Karcinom prsu. Zdn.cz [online]. 2004 [cit. 2012-10-01]. Dostupné z: http://zdravi.e15.cz/clanek/postgradualni-medicina/karcinom-prsu-163561 [2] ABRAHÁMOVÁ, Jitka. Prevence karcinomu prsu. Zdn.cz [online]. 2004 [cit. 2012-0610]. Dostupné z: http://zdravi.e15.cz/clanek/postgradualni-medicina-priloha/prevencekarcinomu-prsu-163714 [3] ABRAHÁMOVÁ,J. Adjuvantní léčba časného karcinomu prsu. Onkologická péče. 2/2008, s.6-10. ISSN 1214-5602. [4] ABRAHÁMOVÁ, Jitka. 2000 Rakovina prsu Praha: Triton 138s. IBSN 80-7254-136-6. [5] Akreditovaná screeningová centra. Mamo.cz [online]. 2012 [cit. 2012-06-12]. Dostupné z: http://www.mamo.cz/index.php?pg=mamograficky-screening--centra [6] CITTERBARK, K.2001. Gynekologie. Praha: Karolinum. 278s. IBSN 80-246-0318-7. [7] ČESKÁ LÉKAŘSKÁ SPOLEČNOST. Genetický karcinom prsu [online]. 2007, poslední aktualizace 2010 [cit. 2012-06-11]. Dostupné z: http://www.senologie.cz/odborne/genetickykarcinom-prsu.php [8] DUŠEK, Ladislav, GREGOR, Jakub a MUŽÍK, Jan. Epidemiologie karcinomu prsu v ČR a odhady počtu pacientek v roce 2012. Breast Cancer News: časopis pro odborníky ve zdravotnictví. Listopad 2011, 1, 3, s. 4-6. Dostupné z: http://www.mojemedicina.cz/zhoubnenadory-prsu/ [9] Early detection of cancer. WHO. Breast cancer: prevention and control [online]. 2008 [cit. 2012-04-27]. Dostupné z: http://www.who.int/cancer/detection/breastcancer/en/index4.html [10] HALAŠKA,M., Karcinom prsu v souvislosti s těhotenstvím, [online]. 2007 [cit. 201206-11]. Dostupné z: http://www.linkos.cz/files/klinicka-onkologie/133.pdf [11] HEROKOVÁ,J. Chirurgická léčba karcinomu prsu. Onkologická péče. 2/2008,s.1-2. ISSN 1214-5602. [12] KOLAŘÍK,D., HALAŠKA,M., FERYEREISL.2011.Repetitorium 2.vydání.Praha: Maxdorf. 1068s. IBSN 978-80-7345-267-4.
gynekologie.
[13] MÁJEK,O.et.al.,Mamografický screening v České republice. Mamo.cz [online]. 2009 [cit. 2012-06-11]. Dostupné z: http://www.mamo.cz/index.php?pg=mamograficky-screening-ceska-republika
- 79 -
[14] Ministerstvo práce a sociálních věcí. Příspěvek na péči od 1/1/2012. [online] 2012, poslední
aktualizace
1.1.2012.
[cit.
23.2.2012].
Dostupné
z:
http://socialnireforma.mpsv.cz/cs/23
[15] MIŠKOVSKÁ, Z. 2009. Včasný záchyt onemocnění prsu-význam mamografického creeningu. Zdravotnické noviny, roč.58, č.1-2,s.20-21. ISSN 0044-1996. [16] Nejsi na to sama, Prsa a rakovina [online]. 2012, poslední aktualizace 2012 [cit. 2012-0611]. Dostupné z: http://www.rakovinaprsu.cz/prsa-a-rakovina/
[17] NEMOCNICE ŠUMPERK, Jak dál po operaci prsu. [online]. 2007, poslední aktualizace 2007 [cit. 2012-03-20]. Dostupné z http://www.mammahelp.cz/down/jak-dal-po-operaci-prsusumperk.pdf [18] PETRÁKOVÁ,K., VYZULA, R. O nádorech prsu. Linkos [online]. 2006-03-10, poslední aktualizace 2010-07-27 [cit. 2012-03-20]. Dostupné na www:
. [19] PĚČONKOVÁ,V. Prevence rakoviny prsu u žen.Olomouc:Univerzita Palackého.Katedra antropologie a zdravovědy,2012.814s.,2s.příloh. [20] PODWIKOVÁ, A. Znalosti o riziku a prevenci karcinomu prsu. Pardubice: Univerzita Pardubice. Katedra porodní asistence, 2009. 73s., 9s. příloh [21]Postgraduální medicína, Screening karcinomu prsu [online]. 2006, poslední aktualizace 2012 [cit. 2012-06-11]. Dostupné z: http://zdravi.e15.cz/clanek/postgradualnimedicina/screening-karcinomu-prsu-170736 [22] Protinádorová léčba. Zdn.cz [online]. 2010 [cit. z: http://zdravi.e15.cz/clanek/sestra/protinadorova-lecba-452671
2012-06-11].
Dostupné
[23] Rakovina prsu: průvodce pro boj s nemocí [online]. 2010 [cit. 2012-06-12]. Dostupné z: http://www.rakovinaprsu.cz [24] Rakovina prsu: Úvod. Mamo.cz [online]. 2009 [cit. 2012-06-10]. Dostupné z: http://www.mamo.cz/index.php?pg=pro-verejnost--rakovina-prsu [25] REFORY MPSV, Karcinom prsu. [online]. 2011 [cit. 2012-06-11]. Dostupné z: http://www.mpsv.cz/cs/ [26] ROZTOČIL,A.,2001 Porodnictví Brno: Institud pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví v Brně 333s. IBSN 80-7013-339-2.
- 80 -
[27 ] RYŠKA,A., Vybrané novinky v diagnostice a klasifikaci invazivního karcinomu prsu. [online]. 2010, poslední aktualizace 2010 [cit. 2012-03-20]. Dostupné z: http://www.mojemedicina.cz/zhoubne-nadory-prsu/vybrane-novinky-v-diagnostice-aklasifikaci-invazivniho-karcinomu-prsu/ [28] RYŠKA Mojemedicina. Vybrané novinky v diagnostice a klasifikaci invazivního karcinomu prsu [online].2011, poslední aktualizace 2012 [cit. 23.2.2012]. Dostupné z: http://www.mojemedicina.cz/zhoubne-nadory-prsu/vybrane-novinky-v-diagnostice-aklasifikaci-invazivniho-karcinomu-prsu/ [29] SENOLOGICKÁ SEKCE, Opatření pro snížení úmrtnosti na nádory prsu. [online]. 2003 [cit. 2012-03-20]. Dostupné z http://www.senologie.cz/odborne/opatreni-snizeniumrtnosti.php [30] SENOLOGICKÁ SEKCE, Opatření pro snížení úmrtnosti na nádory prsu. [online]. 2003 [cit. 2012-03-20]. Dostupné z http://www.senologie.cz/odborne/současné-problémydiagnostiky.php [31] SKOVAJSOUVÁ, Screening nádorů prsu v ČR. [online]. 2011 [cit. 2012-06-11]. Dostupné z: http://www.onkologiecs.cz/pdfs/xon/2011/01/03.pdf [32] SLAVÍKOVÁ, Činnost sociálního pracovníka na onkologickém oddělení pro dospělé v rámci multidisciplinárního týmu. [online] poslední aktualizace 15. 9. 2010,[cit. 2012-0320] Dostupné na http://www.mojemedicina.cz/psychologie-a-komunikace/cinnost-socialnihopracovnika-na-onkologickem-oddeleni-pro-dospele-v-ramci-multidisciplinarniho-tymu/ [33] STRNAD, Pavel. 2001. Karcinom prsu. Postgraduální medicína. 2001, roč. 55, č. 6, s. 668-696. ISSN 1212-4184. [34] TESAŘOVÁ,P., Linkos, Karcinom prsu v souvislosti s těhotenstvím [online]. 2010 [cit.11.6.2011]. Dostupné z: http://www.linkos.cz/nadory-prsu-c50/karcinom-prsu-v-tehotenstvi-a-v-dobekojeni-1/ [35] TRÁVNÍČKOVÁ,O.,HRADIL.V.,VACEK.J.,2004.Rehabilitacepacientůs onkologickou diagnózou. Praha: Triton. 87s. 80-7254-485-3 [36] VAŇÁSEK,J., a kol. Radioterapie karcinomu prsu. Onkologická péče. 2/2008,roč.55s.36. ISSN 1214-5602. SNOPKOVÁ J., Zdravotnické noviny, Protinádorová léčba [online]. 2010 [cit. 2012-06-08]. Dostupné z: http://zdravi.e15.cz/clanek/sestra/protinadorova-lecba-452671 [37] ZIKÁN, Strach je zlý rádce. ZDN [online]. 2010 [cit. 2012-06-08]. Dostupné z: http://zdravi.e15.cz/clanek/priloha-pacientske-listy/strach-je-zly-radce-451951
- 81 -
PŘÍLOHY Příloha číslo 1: Samovyšetření prsu Příloha číslo 2: Mapa sceeningových center v ČR Příloha číslo 3: Incidence a mortalita karcinomu prsu v ČR. Příloha číslo 4: Metodika rehabilitačního cvičení – příklady jednotlivých cviků Příloha číslo 5: Dotazník
- 82 -
Samovyšetření prsu V první fázi zhodnoťte oba prsy pohledem. Porovnejte změny tvaru, symetrii a velikost prsů. Zkontrolujte neobvyklé známky-případný výtok nebo krvácení z bradavky, její vtažení, změnu zbarvení kůže nebo vznik kožního vředu.
Po vyšetření pohledem následuje vyšetření pohmatem. Sedíte nebo stojíte. Pravou rukou vyšetřujete levý prs. Představte si, že váš prs je rozdělen na čtyři části. Vyšetření začněte v horní vnitřní části. Prsty položte na kůži a pomalými krouživými pohyby s mírným tlakem prohmatejte tuto část prsu. Vyšetřete okolí dvorce a bradavku. Po stisknutí dvorce pozorujte, zda se neobjeví výtok či krvácení z bradavky. Stejným způsobem vyšetřete všechny čtyři části prsu.
- 83 -
Prsy se musí vyšetřovat vsedě nebo vestoje a vleže. Následuje proto vyšetření pohmatem vleže. Lehněte si a hlavu si položte na polštář. Levé rameno si podložte složeným ručníkem a levou ruku si dejte pod hlavu. Pravou rukou začněte vyšetřovat levý prs stejně jako v předešlé poloze. Při vyšetření zevních částí prsu položte levou paži podél těla.
Závěrem vyšetření prsu jak v poloze vsedě tak i vleže lehce zvedněte ruku tak, aby se uvolnilo podpaží. Pak pečlivě prohmatejte.
(www.rakovinaprsu.cz/prsa-a-rakovina/)
- 84 -
Mapa sceeningových center v ČR
Mamografický screening je v České republice provozován na několika desítkách akreditovaných pracovišť, jejichž činnost je průběžně monitorována a kontrolována podle transparentních pravidel. Akreditované pracoviště musí splňovat přísné podmínky způsobilosti k provádění mamárního screeningu.
((www.mamo.cz, Umístění všech
screeningových center v ČR)
- 85 -
Incidence a mortalita karcinomu prsu v ČR.
Karcinom prsu představuje v současnosti jeden z nejzávažnějších epidemiologických problémů České republiky. V naší zemi je každoročně diagnostikováno více než 5 500 nových případů onemocnění. Na následky karcinomu prsu zemře každý rok přibližně 2 000 č žen a mezi příčinami úmrtí ve věkové kategorii 20 - 54 let tak zaujímá karcinom prsu první místo. (www.mamo.cz, Seznam všech screeningových center v ČR)
- 86 -
Metodika cvičení – příklady jednotlivých cviků 1/ Dechová gymnastika – položíme dlaň pod klíční kost na postižené straně a dýcháme. Potom přesuneme ruku na dolní část hrudníku a znovu dodýcháváme.
2/ Polohování- slouží jako prevence lymfedému. Horní končetina je ve zvýšené poloze (podložena polštářem) v lehu na zádech
Horní končetina leží ve tvaru svícnu, leh na zádech, prodýcháváme horní část hrudníku. Prevence omezení pohybu v ramenním kloubu.
6.3 Sestava cviků Všechny cviky se provádějí do prvního pocitu bolesti, žádnou fázi násilím nedotahujeme, nehmitáme. Důležité je správné dýchání, nezadržujeme dech. S výdechem jsou svaly více uvolněné, a proto je pohyb méně bolestivý.
- 87 -
a) Cviky, vleže na zádech 1. Leh na zádech, sepnuté prsty na rukou, postupně se natažené horní končetiny zvedají vzhůru s nádechem až za hlavu a výdechem se vracejí zpět.
2) Leh na zádech, držíme se za lokty, s nádechem zvedáme končetiny nad hlavu a s výdechem je vracíme zpět.
3) Leh na zádech, ruce pod hlavou, lokty přitahujeme s výdechem k sobě a s nádechem od sebe.
4) Leh na zádech, horní končetiny v předpažení sepnuté, kroužíme na obě strany.
- 88 -
5) Cvičení s tyčí pro udržení rozsahu pohybu v ramenním kloubu. Cvičení lze provádět vsedě i ve stoje.
6) Cviky ve stoje. Postavíme se ke zdi, ruku opřeme o zeď, suneme končetinu pomocí prstů vzhůru. Nezvedat rameno!
7) Cviky vleže, na břiše. Toto cvičení zařazujeme do fyzioterapie později, až po zhojení rány. Horní končetiny zeširoka vzpažené, jednu horní končetinu zvedneme od podložky, vytáhneme dopředu a překřížíme přes druhou a zpět.(Jak dál po operaci prsu-letáček)
- 89 -
DOTAZNÍK 1) Domníváte se, že prs by mohl být postižen maligním (zhoubným) onemocněním? 2) Jaká je dle Vašeho názoru příčina smrti žen na zhoubné onemocnění? 3) Kolika ženám je podle Vás přibližně v ČR ročně diagnostikována rakovina prsu? 4) Myslíte si, že máte dostatek informací o prevenci nádorového onemocnění prsu? 5) Lze dle Vašeho názoru snížit riziko vzniku zhoubného onemocnění prsu? 6) Na úspěšné vyléčení zhoubného nádoru v prsu má dle Vás největší vliv? 7) Znáte pojem samovyšetření prsu? 8) Kdo Vás seznámil s technikou samovyšetřování prsu? 9) Provádíte si samovyšetření prsu? 10) Proč jsem začala se samovyšetřením prsu 11) Jaký je význam samovyšetření prsu? 12) Kdy je nejlepší provádět samovyšetření prsu? 13) Pokud byste našla na svém prsu útvar, který tam při minulém samovyšetření prsu nebyl, jak byste jednala? 14) Poučila jste svou dceru o samovyšetření? 15) Považujete za vhodné využívat možnosti preventivního vyšetření prsu mamografem, nebo stačí samovyšetření? 16) Které z těchto příznaků považujete za typické pro zhoubné onemocnění prsu? 17) Od koho získáváte potřebné informace o onemocnění prsu a jeho prevenci? 18) Co pro Vás znamená pojem preventivní prohlídka? 19) Preventivní mamografické vyšetření se týká ženy? 20) Co si představíte pod pojmem preventivní mamografie? 21) Využíváte možnost preventivního mamografického vyšetření pravidelně? 22)Náležím do věkové skupiny 23) Moje nejvyšší dosažené vzdělání je:
- 90 -
Anotace Jméno a příjmení:
Zuzana Melichová
Katedra nebo ústav:
Katedra antropologie a zdravovědy
Vedoucí práce:
Mgr. Štěpánka Bubeníková
Rok obhajoby:
2013
Název práce:
Prevence a léčba karcinomu prsu
Název v angličtině:
Prevention and treatment of breast cancer
Anotace práce:
Diplomová práce je zaměřena na charakteristiku významu informovanosti a prevence žen produktivního věku o riziku onemocnění karcinomem prsu, nezastupitelnosti preventivního vyšetření a důležitosti včasného odhalení této nemoci. V teoretické části jsou uvedeny základní poznatky týkající se karcinomu prsu a dále princip screeningového vyšetření, možnost sociální pomoci nemocným a způsoby rehabilitace. Praktickou část práce tvoří dotazníkové šetření u žen od 20 do 65 let.
Klíčová slova:
Karcinom, maligní onemocnění prsu, samovyšetření prsu, prevence, léčba
Anotace v angličtině:
The thesis is focused on the characteristics of the importance of awareness and prevention of women of working age on the risk of breast cancer disease, irreplaceability preventive examinations and the importance of early detection of this disease. In the theoretical section provides basic knowledge regarding breast cancer and screening examinations principle, the possibility of social assistance for patients and methods of rehabilitation. The practical part consists of a questionnaire survey among women - 91 -
from 20 to 65 years
Klíčová slova v angličtině
Carcinoma and malignant breast disease, breast selfexamination, prevention, treatment
Mapa sceeningových center v ČR Adresy pracovišť v Olomouckém kraji Přílohy vázané v práci:
Incidence a mortalita karcinomu prsu v ČR. Metodika rehabilitačního cvičení – příklady jednotlivých cviků Dotazník
Rozsah práce:
84 stran, 116 931 znaků, bez příloh
Jazyk práce:
Český
- 92 -
