Pijn & Psychiatrie Het taboe doorbreken
Philippe Persoons, MD PhD Volwassenpsychiatrie – upc Leuven – campus Gasthuisberg
Overzicht • • • •
1. De visie op pijn vanuit de GGZ 2. Is pijn een relevant probleem bij psychiatrische patiënten ? 3. Hoe is het taboe rond pijn in de psychiatrie gegroeid ? 4. Waarom moet dit taboe dringend doorbroken worden? De realiteit van pijn bij ernstige psychiatrische ziektebeelden? • 5. Besluit
DE VISIE OP PIJN VANUIT DE GEESTELIJKE GEZONDHEIDSZORG
Psychiatrische patiënten verdragen meer • Animalité (Pinel, Foucault) – 18e eeuw • Ongevoeligheid voor pijn (Kahlbaum) – bv. katatonie – 19e eeuw • Verminderde pijngevoeligheid (Pellizi) – bv. self-harm – 19e eeuw – Onderscheid minder pijngevoeligheid vs. Niet kunnen terugtrekken
Psychiatrische patiënte verdragen minder • Uiting van onderliggende psychopathologie • “psychogeen” • Aandachtvragend • Pijn bevragen = pijn induceren • Dualistisch/causaal denken (!) • Uitdaging: – Pijn – GGZ = verweven – Mutuele impact via behandeling
Visie op pijn in de Geestelijke Gezondheidszorg • GGZ aan het begin van complexe koers • Psychiatrische stoornissen veranderde pijndrempels • Psychiatrische stoornissen veranderde expressie pijn – Bv. Schizofrenie
Hypo-algesie? Problemen met expressie van pijn? Problemen met reageren op pijn – gedrag?
• “Psychogene” pijn wordt nog veel gehanteerd als begrip – Pijn geïnterpreteerd als klinisch teken van psychiatrische stoornis – Probleem bij hulpverleners – Probleem: meting = “uitlokken pijnklacht”
• Pijn essentieel onderdeel van de behandeling – Verweven in het psychiatrische ziektebeeld – evolueert mee
IS PIJN EEN PROBLEEM DAT RELEVANT IS BIJ PSYCHIATRISCHE PATIËNTEN?
Relevantie: vastgestelde interactie • Hoge comorbiditeit pijn en psychiatrische stoornissen
• Bidirectionele link pijn Geestelijke gezondheid – Pijn is opgenomen in het standaard psychiatrisch onderzoek – Paradigma: depressie: co-existentie • Depressie 2x hoger risico om chronische pijn te ontwikkelen1,2 • Chronische pijn hoger risico op ontwikkelen depressie3,4
– Uiteindelijk beter begrip psychiatrisch stoornis via pijn
1.Magni et al. Pain 1994 2.Larson et al. Psychol Med 2004 3.Patten et al. J Affect Dis 2001 4.Banks et al. Psychol Bull 1996
Relevantie: Om pijn te evalueren zijn de psychische functies noodzakelijk! Bias • Pijn: lichamelijke sensatie subjectief • Expressie: enkel verbaal – non-verbaal • Assessment gaat uit van een normale Trias psychica • Cognitive functie • Affective functie • Conative functie Deze functies zijn vaak gestoord bij psychiatrische ziektebeelden
– Moeilijke DDx Klinische tekens psychiatrisch beeld- pijn – Diabetic neuropathie in schizofrenie vs. hallucinatie – DDx somatic symptoms disorder + depressive comorbidity or exacerbation of somatic problems due to severe mood disorder – Gevaar onderschatting van de ernst van de pijnsymptomen – omgekeerd evenredig met de ervaring van de pijndeskundige
Capita Selecta
IS PIJN EEN RELEVANT BINNEN PSYCHIATRISCH ZIEKENHUIS
Pijn in het psychiatrisch ziekenhuis • N = 417 patiënten – Ernst van de pijn 1 week voordien • Method: Brief Pain Inventory • Results: – 31,0% aanzienlijke klinische pijn 1 week voor het interview – Vrouwen met PTSD 49% vs. 28% bij vrouwen zonder PTSD – Traumatische jeugd: predictief voor hoge intensiteit van pijn (vrouwen en mannen) Greggersen et al. Gen Hosp Psych 2010 – Pain clomplaints in psychiatric inpatients
Table 1. Demographic and pain-related variables plus current psychiatric disorders Men (n=162)
Women (n=254)
P-value
Age (y)
42.9±13.4
40.1±13.8
.04
BMI
25.0±4.8
26.1±6.3
.048
Pain (%)
43.8
47.6
n.s.
Substantial pain (%)
25.3
34.6
.028
Worst pain (0–10)
6.6±1.1
7.0±1.6
n.s.
Pain interference with general activity (0–10)
3.5±3.2
4.1±3.2
n.s.
ACE-Score (0–10)
3.6±2.5
4.6±2.6
<.001
Psychiatric comorbid disorders (n)
2.2±1.4
4.0±2.5
<.001
Schizophrenia
10.5
6.7
n.s.
Major depressive disorder
47.5
65.7
<.001
Dysthymia
8.0
27.2
<.001
Social phobia
3.7
17.7
<.001
Specific phobia
3.1
16.1
<.001
Panic disorder
5.6
16.1
.001
Posttraumatic stress disorder
3.1
13.2
<.001
Obsessive-compulsive disorder
11.7
15.0
n.s.
Bulimia nervosa
0.0
13.8
<.001
Other diagnoses
8.3
7.3
n.s.
Psychiatric disorders (%)
Greggersen et al. Gen Hosp Psych 2010 – Pain clomplaints in psychiatric inpatients
Gevolgen van pijn bij psychiatrische patiënten • Eetstoornis patiënten + matig tot ernstige pijn: langere duur opname (gecontroleerd voor gewicht en depressie) Coughlin JW, Edwards RR, Redgrave GW, Guarda AS. Pain severity in eating disorders predicts longer inpatient hospitalization. Int J Eat Disord 2009.
• Population of depressed geriatric inpatients – 62% reported chronic pain – more likely to report suicidal ideation – A higher clinical burden compared to depressed older adults without chronic pain Meeks TW, Dunn LB, Kim DS, Golshan S, Sewell DD, et al. Chronic pain and depression among geriatric psychiatry inpatients. Int J Geriatr Psychiatry 2008;23:637–42.
HOE IS HET TABOE IN VERBAND MET PIJN BINNEN PSYCHIATRIE GEGROEID?
Pijn bij psychiatrische patiënten = onbekend • • • •
Psychogeen – somatoforme stoornis “Aandachtvragend gedrag” Tegenoverdracht vanuit de hulpverlener Onvoldoende opleiding voor/onvoldoende kennis door het personeel • Angst voor verslaving • Kaderen binnen bestaand problematiek – – – –
Zuchtig gedrag Eventueel in het kader van self-harm In het kader van persoonlijkheidsstoornis Psychiatriseren van klachten
Het taboe van de psychosomatiek
VB. SOMATOFORME STOORNISSEN VB. PERSOONLIJKHEIDSSTOORNISSEN VB. VERSLAVING
“Psychogene pijn” • DSM-IV passe-partout: pijnstoornis: onmogelijk om pijn te verklaren als gevolg van abnormaliteit in de weefsels – Pijn: uitsluitend of hoofdzakelijk te verklaren door psychologische factoren – geen biologische factoren aantoonbaar (?) – Leeg concept: geen positieve criteria, geen mechanisme, geen Rx – Binnen somatoforme stoornis: chronische pijnstoornis – Gaat gepaard met forse tegenoverdracht – Stigmatiserend – versterkt dualistisch denken verdwenen in DSM-5
Howe et al, Phys Med Rehabil Clin N Am 2015
Somatic symptoms disorder • Diagnostische criteria DSM-5 – 1 or meer lichamelijke klachten – specifier: voornamelijk met pijn – Significant lijden en/of significante beperking van het dagelijks leven – Overmatige gedachten, emoties of gedrag gaat ermee samen • Disproportionele & voortdurende bezorgdheid over de ernst van de symptomen • Voortdurende and ernstige bezorgdheid ovre de gezondheid of symptomen • Overmatige hoeveelheid tijd en energie wordt besteed aan symptomen en gezondheid
– Symptomen zijn persisterend, i.e. > 6 maanden
• Moeilijke differentiële diagnose – Geen medische aandoening mag aanwezig zijn – Psychologische factoren beïnvloeden altijd een lichamelijke aandoening • Relatie in tijd • Compliance • Gezondheidsrisico en invloed hierop
Persoonlijkheidsstoornissen
Persoonlijkheidsstoornis • Voortdurend aanwezig patroon – onaangepaste trekken – – – –
Afwijkend van wat verwacht wordt – van cultuur individu Pervasief en inflexibel Vanaf kindertijd vroege kindertijd (vroege 20-er jaren) Significant lijden en beperking in functioneren
• Aantasting van diverse functies – – – –
Cognitie Affect Interpersoonlijk functioneren Impulscontrole
• Voor de pijnstoornis? – geactiveerd na ontstaan pijn • Historische connectie
Persoonlijkheidsstoornis hoge prevalentie bij pijnstoornissen • Prevalentie van persoonlijkheidsstoornissen – Populatie – Pijnstoornis
8% 31% - 81% - GEEN SPECIFIEK TYPE
interstudie variatie validiteit van personality disorders ECHTE HETEROGENEÏTEIT • Hoge co-morbiditeit met andere psychiatrische stoornissen (depressie/Angst) mogelijke invloed op behandeloutcome
• GEEN voorbeschikte persoonlijkheidsstoornis voor pijn
Verslaving • Triple diagnose: chronische pijn – PSY – verslaving – Evenwichtsoefening bij krachtiger analgetica (o.a. analgetica) – Risicofactoren voor ontwikkelen abusus/afhankelijkheidsprobleem: • Persoonlijke/familiale VG middelenmisbruik • VG van psychiatrische aandoeningen • VG van seksueel trauma in de VG bij vrouwen
– Risico voor suïcide of –pogingen – Alle problemen aanpakken
Is pijn relevant bij psychiatrische ziektebeelden?
WAAROM MOETEN WE DRINGEND HET TABOE DOORBREKEN? DE REALITEIT BIJ ERNSTIGE PSYCHIATRISCHE ZIEKTEBEELDEN
Pijn bij depressieve symptomen – stoornis • Significante epidemiologische link – 50 % van de populatie met depressieve stoornis brengt ook pijnklachten – N = 18,980 subjects – 5 EU countries • 16.5%: 1 depressief symptoom • 4%: depressieve stoornis
chronische pijn bij 28 % chronische pijn bij 43 %
1. 2.
Demyttenaere et al. J Affective Dis 2002
Ohayon & Schatzberg. Arch Gen Psychiatry 2003; 60:39-47.
Prevalentie & type pijnlijke lichamelijke symptomen bij depressie 50
Frequency of rapport (%)
45 40 35 30 25 20
Pain in limbs Back pain Joint pain Gastrointestinal pain Headache Chronic physical painful disorder n=18980
15 10 5 0
Normal mood Ohayon & Schatzberg. Arch Gen Psychiatry 2003; 60:39-47.
Depression
Interactie pijn & depressie: comorbidity eerder co-occurrence Primary care General population
Fibromyalgia
Depression 20 - 40% 75-80% 43%2 1 tot 70%3
Pain
Fatigue
123 Kirmayer Gerber Lépine et etetal. al. al.JHum Am GenJPsychophamacol Intern Psychiatry Med 1992 1993
2004
Co-morbiditeit pijn en angststoornissen
Multination research (n = 17 – Demyttenaere et al.) • GAD + pain AOR = 2.7 (95%CI = 2.4-3.1) • Social phobia AOR = 1.9 (95%CI = 1.7-2.2) • Panic disorder AOR = 2.1 (95%CI = 1.9-2.4) • PTSD AOR = 2.6 (95%CI = 2.2-3.0) • ANY AD AOR = 2.2 (95%CI = 2.1-2.4) more frequent in pain pt
Relevantie angststoornissen en pijn • Angst mogelijk even relevant als depressie mbt pijn1 – 1 pijnklacht
+ stemmingsstoornis OR = 1.8 + angststoornis OR = 1.9 – Pijn op diverse plaatsen + stemmingsstoornis OR = 3.7 + angststoornis OR = 3.6 = constant fenomeen voor mannen en vrouwen en in alle culturen
• Soort van relatie tussen angststoornis en pijn: onduidelijk – AD voorbeschikkend of vice versa – waarschijnlijk bidirectioneel • Knaster et al, 2011: AD chronic pain in 75% of patients • Shaw et al, 2010: initial complaint pain + GAD: 2.45 times more at risk for chronification
– Sterkere associatie met veralgemeende angststoornis (GAD)
• AD + pijn: negatieve impact op behandeling angst en pijn 1. Gaynes et al 2008
Bipolaire stoornis
Bipolaire stoornis • Verhoogd risico lichamelijke ziekten • Klachten te vaak niet au sérieux genomen • Hoog risico gedrag – weinig hulp zoeken • Stubbs et al. Prevalence of pain in Bipolar disorder – 2015 • • • •
N = 171352 BPD patiënten - > 12 miljoen controles Gepoolde klinische pijnprevalentie BPD: 28,9% (95%CI 16,4-43,4) RR klinische pijn in BPD patiënten was 2,14 (95%CI = 1,67-2,75) Gepoolde chronische pijnprevalentie bij BPD patiënten: 23,7% (weinig gegevens) • Migraine bij BPD 14,2% - 3x vaker dan algemene populatie
Bipolaire stoornis • Wat mee te nemen naar de praktijk? – – – –
Patiënten met BPD mogen niet over het hoofd gezien worden Therapietrouw voor BPD is belangrijk: minder pijn Bij BPD: veel angst en depressie – mogelijk link pijn adequate aanpak BPD: sterk verhoogd risico op suïcide – zeker indien ook chronische pijn • Correcte assessment • Correcte aanpak
– Correct medicatievoorschrift in deze populatie • Bv. geen TCA’s voor chronische pijn gezien risico op manische episode • Bv. combinatie NSAID en stemmingsstabilisator (lithium) • Bv. morfinepreparaten kunnen ook de stemming veranderen
Pijn en schizofrenie
Schizofrenie = risicopatiënten ? • Andere pijnervaring (Blueler, Kraeplin) – – – –
Ervaren pijn anders – mogelijk ook anders rapporteren Sensoriële abnormaliteit? – affectieve processing? => compliance probleem, weinig spontane klachten, morbiditeit, + Hypotheses (voorbeelden) • Pijn of pijnperceptie/expressie gelinkt aan negatieve symptomen • Pijn of pijnperceptie/expressie gelinkt aan positieve symptomen • Pijn of pijnperceptie/expressie vertraagde cognitieve verwerking
– – – –
Klinische pijn drijvende kracht “help seeking behavior” Veranderde pijnervaring grote impact Schizofrene pt minder bewust van comorbide lichamelijk condities Minder kans op adequate medische hulp – mogelijk ook pijn
Schizofrenie (Stubbs et al. 2014) • Meta-analyse – n > 242000 pt & n > 4,2 miljoen controles – 14 studies • Klinische pijn 34,7% (95%CI = 23,6-46,6) - patiënten met schizofrenie idem als in controlegroep (RR = 0,99, 95%CI=0,83-1,19) • Probleem in schizofrenie: detectie – impact – management verminderde respons op pijnlijke stimuli meer morbiditeit en mortaliteit • MAAR: vermoedelijk onderschatting klinische pijn – Hogere prevalentie lichamelijke comorbiditeit – Weinig rapporteren – beperkt hulp zoeken – beperkt gebruik maken van hulpverlening – Verminderd vermogen tot herkennen pijn bij zichzelf & anderen (emotionele aspect)
• Hulpverleners: pijn anders herkennen (psychose) – gefragmenteerde zorg • Hypo-algesie bij schizofrenie: medicamenteus (antipsychotica) inherent (ook familiaal bij gezonde familieleden)
Wat te doen bij schizofrene patiënten • • • •
Identificeren van risicopatiënten Opleiding van psychiaters/verpleegkundigen in pijnmanagment Systematische pijnassessment: begin verloop Rx Aandacht voor verminderde sensitiviteit voor en rapportering van pijn gevaar op comorbiditeit/mortaliteit (bv. AMI) – Psycho-educatie patiënt: rapporteren – gedrag – Geen analgesie – wel hypo-algesie (negatieve symptomen)
• Multidisciplinaire werking • Proactieve behandeling van pijn bij schizofrenie patiënten • Onderzoeken risicofactoren/predictoren Rx
Post traumatische stress stoornis PTSS symptomen (bv. na ECA)
Post-Traumatische Stress Stoornis – Symptomen - ECA • Traumatisch event (veteranen, VKO 14-28%, ECA, getuige zijn) – 61-81% in mannen traumatisch event tijdens leven – 51-74% in vrouwen traumatisch event tijdens leven – Ernstig gevolg PTSD algemene populatie:
2-3.5% (12 mo) 7.8% (lifetime)
• PTSD (in DSM-5 niet meer bij angststoornissen) – – – – – –
Herbeleven traumatisch event - intrusief (e.g. nachtmerries) Vermijding van stimuli geassociated met traumatisch event Afvlakking van algemene responsiviteit (negative cognitions – mood) Hyperarousal (hypervigilantie, slaapproblemen) > 1 maand Binnen 6 maanden na het trauma
• PTSS vrouwen > mannen • PTSS = risicofactor voor ontwikkelen chronische pijn & disfunctioneren
PTSS &Chronische pijn: duidelijke associatie
Chronische pijn bij PTSS • Hoge prevalentie – Veteranen – VKO
tot 80% chronische pijn tot 69% chronische pijn if PTSD 10 times more likely chronic pain if PTSD symptoms: 88% chronic pain
• Pijn – Meest voorkomende lichamelijke symptoom bij PTSS – PTSS + pijn: 3 of meer plaatsen in het lichaam bij bijna 50% van de pt
• Patiënten met PTSS – – – –
Meer maladaptieve coping Meer catastoferen – minder controlegevoel Pijn heeft grotere emotionele impact Vaak slechtere outcome chronische pijn
Suïcidale ideatie en gedrag & pijn
N suicides 1/100000 in Flanders in 2012 • 1112 suïcides in 2012 – 814 mannen – 298 vrouwen – 17.5/100,000
• 3 suïcides per dag in 2012 • Risico suïcide bij vorige poging: 150x higher • Wereldwijd: middelen – 15.1% paracetamol – 11.3% ibuprofen •
Painkilllers: ending life for killing pain?
Association Pain & suicidal ideation/behavior • Prevalentie – Chronische pijn patienten – Chronische pijn pt – rheuma-afdeling2 – Suïcide pogingen bij chronische pijn pt – Geslaagde suïcide bij chronische pijn pt3
30% suïcidale ideatie 1 2x risk suïcidale ideatie 2-4.5x risk suïcidale plannen 5-15% ondernam poging 2-3x hoger dan algemene populatie
• Chronische pijn is intiem verbonden met suïcidaal gedrag – suïcidaal proces • Chronische pijn: 1 van de criteria om het suïcidale risico te evalueren in de DSM-5 1. Halvorsen et al, Acta Derm Venereol 2012 2. Fishbain et al, Pain Med. 2009 3. Fishbain et al. J Clin Pain. 1991
Suïcidaal proces
Pain & suicidal ideation/behavior • Chronische pijn: onafhankelijke risicofactor voor suïcidale ideatie & gedrag – Controlling for psychiatric disorders – Controlling for medical disorders – Severity of risk associated with higher number of pain complaints
• Mogelijk is er inherent een hogere pijndrempel/tolerantie aanwezig – Habituatie aan angst en pijn van suïcide – Suïcidale lethaliteit ~met pijn tolerantie
BESLUIT
Besluit • Psychiatrische ziektebeelden en (chronische) pijn gaan hand in hand: co-existentie, co-morbiditeit, luxerende factoren • Geen traditie om pijnmeting een plaats te geven in het psychiatrisch ziekenhuis • Inadequate behandeling leidt tot inadequate resultaten op beide vlakken (pijn en psychiatrisch) • Doorbreken van het taboe rond pijn in psychiatrie kan levens redden
