Klinische evaluatie van wils(on)bekwaamheid Joris Vandenberghe, UZ Leuven / UPC KU Leuven
Overzicht • Achtergrond en referenties • Wils(on)bekwaamheid in medische context • Wils(on)bekwaamheid: problematisch concept? 5 vragen
• Omschrijving en klinische evaluatie van wils(on)bekwaamheid
• Besluit
Achtergrond en referenties •
Kolva E, Rosenfeld B, Brescia R, Comfort C. Assessing decision-making capacity at end of life. Gen Hosp Psychiatry. 2014;36(4):392-7.
•
Appelbaum PS. Clinical practice. Assessment of patients' competence to consent to treatment. N Engl J Med. 2007;357(18):1834-40.
•
Haekens, A. (1998). Beslissingsbekwaamheid in de gerontopsychiatrische context. Leuven: Leuven University Press.
•
Vellinga, A., Vandenberghe, J. (2010). Wilsonbekwaamheid, hfdst 13; In: Handboek ouderenpsychiatrie; (van der Mast, R., Heeren, T., Kat, M., Stek, M., Vandenbulcke, M., Verhey, F. eds.); 167-182 p. (publ.: De Tijdstroom).
•
Vellinga, A., van Campen, J., Vandenberghe, J. (2008). De wilsonbekwame patiënt, hfdst 27; In: Probleemgeoriënteerd denken in de geriatrie; (Olde Rikkert, M.G.M., Flamaing, J., Petrovic, M., Schols, J.M.G.A., Hoefnagels, W.H.M. eds.); 457-474 p. (publ.: De Tijdstroom).
•
Vandenberghe, J. (2013). Euthanasie bij ondraaglijk lijden als gevolg van een ongeneeslijke psychiatrische aandoening, hfdst 5; In: Euthanasie en menselijke kwetsbaarheid. Visietekst Metaforum; (De Lepeleire, J., Broeckaert, B., Gastmans, C., Keirse, M., Menten, J., Nys, H., Vandevelde, A., Vandenberghe, J., Vandenberghe, R., Van Gool, S. eds.); 40-50 p.
•
Gestels, I., Nys, H., Vandenberghe, J. (2008). De wet betreffende de rechten van de patiënt: (r)evolutie in de geestelijke gezondheidszorg voor ouderen?, Tijdschrift voor Geneeskunde, 191-199
Wils(on)bekwaamheid in medische context
Wils(on)bekwaamheid in medische context ~ Beslissingsbekwaamheid, oordeelsbekwaamheid ~ Competence (to consent to treatment) ~ Decision-making capacity ~ ‘Compos mentis’
Wils(on)bekwaamheid in medische context • Feitelijk in staat om bv. •
•
Bepaalde patiëntenrechten uit te oefenen, o.a. (mee) bepaalde beslissingen nemen over medisch beleid (vrije geïnformeerde toestemming / weigering) Of weloverwogen euthanasie te vragen
Wils(on)bekwaamheid in medische context = Klinische beoordeling van beslissingsproces door beroepsbeoefenaar : proces- en niet uitkomstgericht
• Uitgangspunt = wilsbekwaamheid m.a.w. patiënt is wilsbekwaam tot bewijs van tegendeel (documenteren, dossier!), ook bij psychiatrische aandoeningen, dementie,…
Wils(on)bekwaamheid: problematisch concept ? Vijf vragen
Wilsbekwaamheid: problematisch concept ? • Geen neutraal of waardenvrij begrip • Gekleurd door mensbeeld en model verhouding hulpverlener – patiënt (paternalisme, autonomie, gezamelijke besluitvorming)
• Bepaald door model van normale beslissingsproces • Binnen dit model wel grote betrouwbaarheid indien gesystematiseerd en deskundig toegepast
Wilsbekwaamheid: problematisch concept ? 1. Algemene of (taak)specifieke bekwaamheid ? 2. Gevolgafhankelijk versus -onafhankelijk model ? 3. Gradueel of categoriaal (drempel-) model ? 4. Cognitie, affect, waarden of identiteit ? 5. Autonoom of interactioneel bepaald ?
1. Algemene of (taak)specifieke bekwaamheid • Algemene wilsonbekwaamheid: onbewuste patiënt, baby,…
• Regel: specifieke wilsbekwaamheid: voor deze specifieke beslissing in deze context o
o
Afhankelijk van de aard en complexiteit van de beslissing, van de verschillende opties, van de consequenties,… Patiënt kan op zelfde moment wilsbekwaam zijn voor de ene (eenvoudige) beslissing en wilsonbekwaam voor de andere (complexe) beslissing
2. Gevolgafhankelijk of -onafhankelijk ? • Klinisch impliciet vaak gevolgafhankelijk model: lat hoger als gevolgen ernstiger
• Gevolgafhankelijk model nochtans problematisch: o
o o
Patiënt kan dan tegelijk bekwaam zijn om toestemming te geven maar onbekwaam om zelfde R/ te weigeren Dus evaluatie wordt toch ook uitkomst- en niet alleen procesgericht Risico paternalisme: wilsbekwaamheid enkel in vraag als arts niet eens met beslissing patiënt
3. Gradueel model of drempelmodel ? • Klinisch: gradueel model: voor een bepaalde beslissing: volledig wilsonbekwaam
volledig wilsbekwaam
• Juridisch: drempelmodel (+ restbekwaamheid (art.14§4): “de [wilsonbekwame] patiënt wordt zoveel mogelijk en in verhouding tot zijn begripsvermogen betrokken bij de uitoefening van zijn rechten.”) wilsonbekwaam
wilsbekwaam drempel of cut-off
4. Cognitie, affect, waarden of identiteit ? • Klassieke benadering: cognitief, rationeel besluitvormingsmodel
• Staat haaks op wetenschappelijke en ethische inzichten: o
Belangrijke rol van emotie bij beslissingsproces (emoties als ‘belangenbehartigers’, Nussbaum; cf. somatic marker hypothesis, Damasio)
o o
Beslissingen zijn sterk waardegedreven Irrationaliteit van het normale beslissingsproces: bias of vertekening, onbewuste processen,…
4. Cognitie, affect, waarden of identiteit ? • Recente benaderingen: beslissingsproces moet niet alleen adequaat en coherent zijn (ratio), maar ook congruent en consistent met (evoluerende) identiteit, waarden en zingeving, emoties, levensgeschiedenis en ervaringen,…
• In de mate dat identiteit, waarden en zingeving met verbondenheid met anderen te maken hebben: overstijgt autonomiedenken
Berghmans, Widdershoven, Doorn
5. Autonoom of interactioneel bepaald ? • Autonome individu of zelf-in-relatie? o
o
‘Externe druk’ of weloverwogen rekening houden met (emoties, belangen, waarden van) anderen ? Zich toevertrouwen aan beslissingen van naasten, hulpverleners,…
5. Autonoom of interactioneel bepaald ? • Specifieke wilsbekwaamheid als (al dan niet tijdelijke) eigenschap van individu, of deels bepaald door communicatie en interactie ?
• Wilsbekwaamheid geen statisch gegeven: o
o
Vaak door gesprek (en andere interventies) wilsbekwaamheid vergroten / herstellen (bv. tot rust brengen,…) Hoe informatie gegeven wordt bepaalt mee of ze begrepen wordt
Omschrijving en klinische evaluatie van wils(on)bekwaamheid
Wilsbekwaamheid: omschrijving • Hedendaagse visie: (Cognitief en emotioneel) voldoende in staat tot een redelijke (en consistente) waardering te komen van zijn belangen bij een specifieke beslissing of situatie die aan de orde is, om zo tot een weloverwogen (gedragen en doorleefde) beslissing te komen
Wilsbekwaamheid: klinische evaluatie • Is de patiënt nu in staat: o o o
o
o
Een keuze te uit te drukken Alle relevante informatie te begrijpen De situatie en de mogelijke gevolgen van de verschillende beslissingen in te schatten en te waarderen Te redeneren met deze informatie (inzicht), ze (af) te wegen en ze toe te passen op zijn situatie door ratio (logica), waarden en emotie te integreren En zo tot een weloverwogen besluit komen
Wilsbekwaamheid: klinische evaluatie • Hoe? Klinische evaluatie (gesprek en mentaal onderzoek) van een goed en aangepast geïnformeerde patiënt door een goed geïnformeerde hulpverlener (expertise, tijd en grondigheid, zorgvuldigheid, tijdsgebonden) • Laat o.a. de patiënt aan u uitleggen: situatie, mogelijkheden, gevolgen, pro’s en contra’s,…
Wilsbekwaamheid: klinische evaluatie • Beoordelingsinstrument: bv. de MacArthur Competence Assessment Tool-Treatment (MacCAT-T) = semigestructureerd interview dat deze elementen systematisch onderzoekt en scoort o
Grote betrouwbaarheid (interbeoordelaar)
o
Validiteit? Cave: gebaseerd op model dat mogelijk problematisch is
o
Lost probleem van drempel of cut-off niet op
o
Cave illusie van objectiviteit: blijft klinische en normatieve / ethische beoordeling Berghmans, Vellinga
Wilsbekwaamheid: klinische evaluatie • Stappenplan en richtlijnen: o
Cf. Nederlandse artsenorganisatie n.a.v. implementatie WGBO (wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst): www.knmg.nl/wgbo (Rapport implementatie WGBO deel 2, bijlage 9: Stappenplan bij beoordeling van wilsbekwaamheid), of google stappenplan + knmg + wgbo
o
Beginselen en vuistregels bij wilsonbekwaamheid (KNMG, NVvP,…): google verenso + handreiking + wilsbekwaamheid
Wilsbekwaamheid: klinische evaluatie • Niet uit cognitieve test, labowaarde of diagnose af te leiden; bv. correlatie met MMSE is laag
• Evaluatie is dus in de eerste plaats descriptief (op welke manier is het beslissingsproces al dan niet verstoord), aangevuld met causale argumenten
Wilsbekwaamheid: voorbeelden • Patiënt is wilsonbekwaam wat betreft deze beslissing: hij is op het ogenblik van evaluatie niet in staat om weloverwogen tot een beslissing te komen betreffende… omdat: o
o
o
Hij de relevante informatie niet begrijpt en de gevolgen niet kan inschatten; dit is het gevolg van een ernstig delier Hij geen enkel inzicht heeft in de ernst van zijn medische toestand; dit is het gevolg van een ethanolintox (labowaarde: 2.9 promille) Hij niet in staat is de informatie toe te passen op zijn situatie; dit is het gevolg van een vergevorderde Alzheimerdementie
Wilsbekwaamheid: componenten • Bewust en in staat tot communicatie • Voldoende cognitief-executieve vermogens: aandacht, geheugen, begrip, logisch redeneren,…(neuropsychologisch) • Bredere psychologische component: in staat ratio, waarden en emoties te integreren, intacte realiteitstoetsing m.b.t. de specifieke beslissing, beslissing niet gedreven door pathologische denkprocessen (maar vanuit identiteit)
Wilsbekwaamheid: voorbeeld • Depressie en doodswens of ‘weigering’ behandeling Beslissingsonbekwaam als dit (o.a.) eerder een symptoom is van de depressie of voortvloeit uit de depressieve vertekening van zelfbeeld, toekomstperspectief, de hopeloosheid,… o Beslissingsbekwaam als dit (o.a.) weloverwogen keuze is (vanuit ‘gezonde deel’) en/of ingebed is in premorbide overtuigingen, emoties en waarden (vanuit identiteit) • Zeer moeilijke beoordeling… o
Besluit
Besluit • Meestal (taak)specifieke wilsbekwaamheid • A priori altijd wilsbekwaam – uitzondering documenteren! • Beslissingsproces klinisch evalueren • Motivering wilsonbekwaamheid: descriptief (mbt beslissingsproces) > causaal
Besluit • Van klinische evaluatie (gradueel) naar juridisch kader (drempel) = normatief oordeel (cut-off), o.a. op basis van de gevolgen van de beslissing: cave – nood multidisciplinair overleg
• Betrouwbare evaluatie mogelijk, maar modelafhankelijk • Vragen en problemen m.b.t. concept / modellen • Modellen zijn in evolutie
