PIELONEFRITIS Definisi Pielonefritis adalah inflamasi pada pelvis ginjal dan parenkim ginjal yang disebabkan karena adanya infeksi oleh bakteri. Infeksi bakteri pada jaringan ginjal yangdi mulai dari saluran kemih bagian bawah terus naik ke ginjal. Infeksi ini dapat mengenai parenchym maupun renal pelvis (pyelum= piala ginjal). Pielonefritis merupakan infeksi bakteri pada piala ginjal, tubulus, dan jaringan interstinal dari salah satu atau kedua ginjal. Biasanya kuman berasal dari saluran kemih bagian bawahnaik ke ginjal melalui ureter. Kuman
-
kuman
Strep faecalis
itu
dan
antara
lain
enterokokus.
adalah Kuman
E
Colli,
Proteus,Klebsiella,
Stafilokokus aureus dapat
menyebabkan pielonefritis melalui penularan secara hematogen, meskipun sekarang jarang dijumpai a. Pielonefritis akut (PNA), adalah proses inflamasi parenkim ginjal yang disebabkan oleh infeksi bakteri. b. Pielonefritis kronis (PNK), mungkin terjadi akibat lanjut dari infeksi bakteri berkepanjangan atau infeksi sejak masa kecil. Obstruksi saluran kemih serta refluk vesikoureter dengan atau tanpa bakteriuria kronik sering diikuti pembentukan jaringan ikat parenkim ginjal yang ditandai pielonefritis kronik yang spesifik Etiologi Penyakit ini terjadi akibat infeksi oleh bakteri enterit (paling umum adalah Escherichia Coli) yang telah menyebar dari kandung kemih ke ureter dan ginjal akibat refluks vesikouretral. Penyebab lain pielonefritis mencakup obstruksi urine atau infeksi, trauma, infeksi yang berasal dari darah, penyakit ginjal lainnya, kehamilan, atau gangguan metabolic. Patofisiologi Pielonefritis merupakan penyakit saluran kemih bawah yang pada mulanya berawal dari infeksi saluran kemih bawah. Pielonefritis disebabkan oleh infasi bakteri pada saluran kemih seperti bakteri : E.coli yang secara normal terdapat pada saluran
pencernaan, dan secara tidak sengaja dapat
menginfeksi atau terbawa ke saluran kemih karena pola kebersihan yang salah. Disamping E.coli bakteri lain yang dapat menyebabkan pielonefritis adalah klabsiella, streptococcus. Factor lain sebagai predisposisi Pielonefritis seperti : kehamilan, kondisi imun yang menurun, obstruksi saluran kemih, VUR, diabetes. Pielonefritis terjadi berawal dari invasi bakteri ke dalam saluran kemih bagian bawah, kondisi tubuh dengan imun yang rendah, obstruksi saluran kemih, VUR dapat menghambat eleminasi bakteri kedalam urine sehingga bakteri dapat berkembang biak dan menginfeksi mukosa saluran kemih, di samping itu pada penderita diabetes dengan kadar gula yang tinggi mengakibatkan glukosa yang lolos dalam filtrasi hanya dapat direabsorbsi sebesar nilai maksimal reabsorbsi glukosa yaitu 220, sisa glukosa yang tidak dapat direabsorbsi lagi akan terbawa dan terkandung dalam urine, hal tersebut mengakibatkan bakteri dapat berkembang biak secara cepat dalam saluran kemih dan menginfeksi saluran kemih. Kehamilan, pada saat kehamilan hormone estrogen meningkat sehingga akan
mengakibatkan
vasodilatasi
pada
pembuluh
darah,
vasodilatasi
mengakibatkan peningkatan permeabilitas kapiler yang akhirnya akan mengakibatkan kebocoran protein plasma ke dalam interstitial dan menarik cairan plasma ikut bersamanya, hal tersebut akan mengakibatkan tingginya tekanan onkotik plasma pada filtrasi glomelurus yang akan mengakibatkan cairan berpindah dari kapsula bowment ke kapiler glomelurus melawan gaya filtrasi, disamping itu pada kehamilan terjadi penekanan pada vesika dan saluran kemih yang akan menghambat aliran urine dan mengakibatkan penurunan eleminasi bakteri bersama urine. Dari mekanisme diatas, akan terjadi infeksi pada saluran kemih bawah dan apabila tubuh tidak mampu mengatasi fluktuasi bakteri dalam saluran kemih, maka bakteri tersebut akan naik ke saluran kemih bagian atas yang mengakibatkan peradanganinfeksi diparemkin ginjal ( Pielonefritis ).Pielonefritis merupakan kondisi yang sudah terjadi infeksi dalam paremkim ginjal sehingga dapat diangkat diagnose PK: infeksi. Pada pielonefritis terjadi reaksi radang dan pengikatan antara antigen dan antibody, pengikatan tersebut mengakibatkan tubuh
akan melepaskan mediator-mediator kimia yang dapat menimbulkan gejala inflamasi.
Mediator
EP
(
endogen
pirogen
)
dapat
mengakibatkan
peningkatan suhu tubuh karena EP merangsang prostaglandin untuk meningkatkan thermostat tubuh di hipotalamus dengan gejala ini dapat diangkat
diagnose
keperawatan
hipertermi.
Kalekrein
juga
dapat
menimbulkan rasa nyeri pada pinggang akibat peradangan atau kerusakan jaringan parenkim ginjal karena saat radang mediataor ini dilepas untuk merangsang pusat sensori nyeri, dengan demikian dapat diangkat diagnose keperawatan nyeri akut. Disamping itu akibat kelainan pada medulla ginjal yang mengakibatkan gangguan dalam pemekatan urine ditambah lagi peningkatan GFR akibat mekanisme radang pada ginjal mengakibatkan timbulnya poliuri sehingga dapat diangkat diagnose keperawatan Gangguan eleminasi urine. Kehilangan cairan yang
berlebih baik ekstrasel maupun
intrasel akibat gangguan dalam proses reabsorbsi mengakibatkan sel-sel tubuh mengalami dehidrasi sehingga dapat diangkat diagnose keperawatan kekurangan cairan tubuh. Manifestasi Klinis A.Pielonefritis akut :
demam menggigil nyeri panggul nyeri tekan pada sudut kostovetebral (CVA) lekositosis adanya bakteri dan sel darah putih pada urin disuria biasanya terjadi pembesaran ginjal disertai infiltrasi interstisial sel-sel inflamasi.
B.Pielonefritis kronis
tanpa gejala infeksi, kecuali terjadi eksaserbasi. keletihan sakit kepala nafsu makan rendah poliuria haus yang berlebihan
kehilangan berat badan infeksi yg menetap menyebabkan jaringan parut di ginjal, disertai gagal ginjal pada akhirnya.
Pemeriksaan Fisik 1. Pemeriksaan ginjal Pemeriksaan ini dilakukan untuk mengetahui adanya pembesaran atau pembengkakan pada daerah pinggang atau abdomen sebelah atas dan mengkaji ada atau tidaknya nyeri tekan. ginjal teraba membesar . 2. Pemeriksaan Buli-Buli Pada pemeriksaan buli-buli diperhatikan adanya benjolan/massa atau jaringan parut bekas irisan/operasi di suprasimfisis. 3. Pemeriksaan Genetalia Eksterna Pada inspeksi genetalia eksterna diperhatikan kemungkinan adanya kelainan pada
penis/urethra antara lain : mikropenis, makropenis,
hipospadia, kordae, epispadia, stenosis pada meatus urethra eksterna, dll. 4. Pemeriksaan Neurologi Ditujukan untuk mencari kemungkinan adanya kelainan
neurologik
yang
mengakibatkan
kelainan
pada
sistem
urogenetalia, seperti pada lesi motor neuron atau lesi saraf perifer yang merupakan penyebab dari buli-buli neurogen. Inspeksi Dapat dilihat ada atau tidaknya pembesaran pada daerah pinggang atau abdomen sebelah atas dan ekspresi atau mimik wajah meringis, Pasien tampak
menggigil,
Pasien
tampak
memegang
area
pinggang
atau
abdomen ,Pasien tampak tidak bisa menahan BAK. Palpasi Palpasi ginjal dilakukan secara bimanual yaitu dengan memakai dua tangan. tangan kiri diletakkan di sudut kosto-vertebra untuk mengangkat ginjal ke atas sedangkan tangan kanan meraba ginjal dari depan. a.Terdapat nyeri pada pinggang dan perut b.Adanya pembengkakan ginjal (ginjal membesar) c.Dahi dan kulit tubuh teraba panas Perkusi
Dilakukan dengan memberikan ketokan pada sudut kosto-vertebra (yaitu sudut yang dibentuk oleh kosta terakhir dengan tulang vertebra). Terdengar suara tenderness. Auskultasi Suara usus melemah seperti ileus paralitik. Pemeriksaan Penunjang 1.Urinalisis Merupakan pemeriksaan yang paling sering dikerjakan pada kasus-kasus urologi. Pemeriksaan ini meliputi uji : ~Makroskopik dengan menilai warna, bau, dan berat jenis urine ~Kimiawi meliputi pemeriksaan derajat keasaman/PH, protein, dan gula dalam urine ~Mikroskopik mencari kemungkinan adanya sel-sel, cast (silinder), atau bentukan lain di dalam urine. Pada pasien yang menderita pielonefritis saat pemeriksaan urinalisis ditemukan adanya piuria, bakteriuria (terdapat bakteri di dalam urine), dan hematuria (terkandung sel-sel darah merah di dalam urine). 2.Pemeriksaan Darah Pemeriksaan darah rutin terdiri atas pemeriksaan kadar hemoglobin, leukosit, laju endap darah, hitung jenis leukosit, dan hitung trombosit. Pada pasien dengan pielonefritis, hasil pemeriksaan darah rutinnya menunjukkan adanya leukositosis (menurunnya jumlah atau kadar leukosit di dalam darah) disertai peningkatan laju endap darah. 3.Test Faal Ginjal Beberapa uji faal ginjal yang sering diperiksa adalah pemeriksaan kadar kreatinin, kadar ureum, atau BUN (blood urea nitrogen), dan klirens kreatinin. Pemeriksaan BUN, ureum atau kreatinin di dalam serum merupakan uji faal ginjal yang paling sering dipakai di klinik. Sayangnya kedua uji ini baru menunjukkan kelainan pada saat ginjal sudah kehilangan 2/3 dari fungsinya. Maka daripada itu, pasien
pielonefritis baru akan menunjukkan adanya
penurunan faal ginjal bila sudah mengenai kedua sisi ginjal. 4.Kultur Urine Pemeriksaan ini dilakukan bila ada dugaan infeksi saluran kemih. Pada pria, urine yang diambil adalah sample urine porsi tengah (mid stream urine), pada wanita sebaiknya diambil melalui kateterisasi, sedangkan pada bayi
dapat diambil urine dari aspirasi suprapubik atau melalui alat penampung urine. Jika didapatkan kuman di dalam urine, dibiakkan di dalam medium tertentu untuk mencari jenis kuman dan sekaligus sensitifitas kuman terhadap antibiotika yang diujikan. Pada pasien dengan pielonefritis, hasil pemeriksaan kultur urinenya terdapat bakteriuria. 5.Foto Polos Abdomen Foto polos abdomen atau
KUB (Kidney Ureter
Bladder) Adalah foto skrinning untuk pemeriksaan kelainan-kelainan urologi. Pasien dengan
pielonefritis,
pada
hasil
pemeriksaan
foto
polos
abdomen
menunjukkan adanya kekaburan dari bayangan otot psoas dan mungkin terdapat bayangan radio-opak dari batu saluran kemih. 6.Pielografi Intra Vena (PIV) Pielografi Intra Vena (PIV) atau
Intravenous
Pyelography (IVP) atau dikenal dengan Intra Venous Urography atau urografi Adalah foto yang dapat menggambarkan keadaan sistem urinaria melalui bahan kontras radio-opak. Pencitraan ini dapat menunjukkan adanya kelainan anatomi dan kelainan fungsi ginjal. Hasil pemeriksaan PIV pada pasien pielonefritis terdapat bayangan ginjal membesar dan terdapat keterlambatan pada fase nefrogram Tatalaksana Pielonefritis Akut Pasien pielonefritis akut beresiko terhadap bakteremia dan memerlukan terapi antimikrobial yang intensif. Terapi parentral di berikan selama 24-48 jam sampai pasien afebril. Pada waktu tersebut, agens oral dapat diberikan. Pasien dengan kondisi yang sedikit kritis akan efektif apabila
ditangani
hanya
dengan
agens
oral.
Untuk
mencegah
berkembangbiaknya bakteri yang tersisa, maka pengobatan pielonefritis akut biasanya lebih lama daripada sistitis. Masalah yang mungkin timbul dalam penanganan adalah infeksi kronik atau kambuhan yang muncul sampai
beberapa
bulan
atau
tahun
tanpa
gejala.
Setelah
program
antimikrobial awal, pasien dipertahankan untuk terus dibawah penanganan antimikrobial sampai bukti adanya infeksi tidak terjadi, seluruh faktor
penyebab telah ditangani dan dikendalikan, dan fungsi ginjal stabil. Kadarnya pada terapi jangka panjang. Pielonefritis Kronik Agens antimikrobial pilihan didasarkan pada identifikasi patogen melalui kultur urin, nitrofurantion atau kombinasi sulfametoxazole dan trimethoprim dan digunakan untuk menekan pertumbuhan bakteri. Fungsi renal yang ketat, terutama jika medikasi potensial toksik. Pengobatan pielonefritis : a.Terapi antibiotik untuk membunuh bakteri gram positif maupun gram negatif. Terapi kausal dimulai dengan kotrimoksazol 2 tablet 2x sehari atau ampisilin 500 mg 4x sehari selama 5 hari. Setelah diberikan terapi antibiotik 4 – 6 minggu, dilakukan pemeriksaan urin ulang untuk memastikan bahwa infeksi telah berhasil diatasi. b.Pada penyumbatan,kelainan struktural atau batu,mungkin perlu dilakukan pembedahan dengan merujuk ke rumah sakit. c.Apabila pielonefritis kronisnya di sebabkan oleh obstruksi atau refluks, maka diperlukan penatalaksanaan spesifik untuk mengatasi masalahmasalah tersebut. d.Di anjurkan untuk sering minum dan BAK sesuai kebutuhan untuk membilas mikroorganisme yang mungkin naik ke uretra, untuk wanita harus membilas dari depan ke belakang untuk menghindari kontaminasi lubang urethra oleh bakteri faeces. Penatalaksanaan medis menurut Barbara K. Timby dan Nancy E. Smith tahun 2007:
Mengurangi
demam
antimikrobial
seperti
dan
nyeri
dan
menentukan
trimethroprim-sulfamethoxazole
obat-obat (TMF-SMZ,
Septra), gentamycin dengan atau tanpa ampicilin, cephelosporin, atau
ciprofloksasin (cipro) selama 14 hari. Merilekskan otot halus pada ureter dan kandung kemih, meningkatkan rasa
nyaman,
menggunakan
dan obat
meningkatkan farmakologi
kapasitas
tambahan
kandung
antispasmodic
kemih dan
anticholinergic seperti oxybutinin (Ditropan) dan propantheline (ProBanthine)
Pada
kasus
kronis,
pengobatan
difokuskan
pada
pencegahan
kerusakan ginjal secara progresif. Komplikasi Ada tiga komplikasi penting dapat ditemukan pada pielonefritis akut (Patologi Umum & Sistematik J. C. E. Underwood, 2002: 669): • Nekrosis papila ginjal. Sebagai hasil dari proses radang, pasokan darah pada area medula akan terganggu dan akan diikuti nekrosis papila ginjal, terutama pada penderita diabetes melitus atau pada tempat terjadinya obstruksi. •Fionefrosis. Terjadi apabila ditemukan obstruksi total pada ureter yang dekat sekali dengan ginjal. Cairan yang terlindung dalam pelvis dan sistem kaliks mengalami supurasi, sehingga ginjal mengalami peregangan akibat adanya pus. •Abses perinefrik. Pada waktu infeksi mencapai kapsula ginjal, dan meluas ke dalam jaringan perirenal, terjadi abses perinefrik. Komplikasi pielonefritis kronis mencakup penyakit ginjal stadium akhir (mulai dari hilangnya progresifitas nefron akibat inflamasi kronik dan jaringan parut), hipertensi, dan pembentukan batu ginjal (akibat infeksi kronik disertai organisme pengurai urea, yang mangakibatkan terbentuknya batu) (Brunner&Suddarth, 2002: 1437). Prognosis •Prognosis pielonefritis akut, baik bila memperlihatkan penyembuhan klinis maupun bakteriologis terhadap antibiotic. • Prognosis pielonefritis kronis Bila diagnosis pielonefritis kronis terlambat dan kedua ginjal telah menyusut pengobatan konserfatif semata-mata untuk mempertahankan faal jaringan ginjal yang masih utuh
TAMBAHAN ISK Beberapa pencegahan infeksi saluran kemih dan mencegah terulang kembali, yaitu: 1. Jangan menunda buang air kecil, sebab menahan buang air seni merupakan sebab terbesar dari infeksi saluran kemih. 2. Perhatikan kebersihan secara baik, misalnya setiap buang air seni, bersihkanlah dari depan ke belakang. Hal ini akan mengurangi kemungkinan bakteri masuk ke saluran urin dari rektum. 3. Ganti selalu pakaian dalam setiap hari, karena bila tidak diganti, bakteri akan berkembang biak secara cepat dalam pakaian dalam. 4. Pakailah bahan katun sebagai bahan pakaian dalam, bahan katun dapat memperlancar sirkulasi udara. 5. Hindari memakai celana ketat yang dapat mengurangi ventilasi udara, dan dapat mendorong perkembangbiakan bakteri. 6. Minum air yang banyak. 7. Gunakan air yang mengalir untuk membersihkan diri selesai berkemih. 8. Buang air seni sesudah hubungan kelamin, hal ini membantu menghindari saluran urin dari bakteri (Schoenstadt, 2008).
