PENDAHULUAN
Definisi Sindroma “Low Back Pain” adalah suatu sindroma klinik yang ditandai dengan gejala utama rasa nyeri atau perasaan lain yang tidak enak di daerah tuang punggung bagian bawah dan sekitarnya. Nyeri yang terasa didaerah punggung bawah, dapat merupakan nyeri lokal maupun nyeri radikuler atau keduanya. Nyeri ini terasa diantara sudut iga terbawah sampai lipat bokong bawah yaitu di daerah lumbal atau lumbo-sakral dan sering disertai dengan penjalaran nyeri ke arah tungkai dan kaki. LBP atau NPB (Nyeri Punggung Bawah) di katekorikan akut apabila kurang dari 12 minggu, sub akut 6-12 minggu dan yang lebih dari 6 bulan disebut kronik.
Insidens LBP sering dijumpai dalam praktek sehari-hari, terutama di negara-negara industri. Diperkirakan 70-85% dari seluruh populasi pernah mengalami episode ini selama hidupnya. Prevalensi tahunannya bervariasi dari 15-45%, dengan point prevalence rata-rata 30%. Data epidemiologi mengenai LBP di Indonesia belum ada, namun diperkirakan 40% penduduk pulau Jawa berusia diatas 65 tahun pernah menderita nyeri pinggang, prevalensi pada lakilaki 18,2% dan pada wanita 13,6%. Insiden berdasarkan kunjungan pasien ke beberapa rumah sakit di Indonesia berkisar antara 3-17%.
Etiologi Etiologi LBP adalah multifaktorial antara lain oleh karena proses degenerative, inflamasi, infeksi, metabolic, neoplasma, trauma, kongenital, musculoskeletal, penyakit organ visceral, vascular, dan postoperatif . LBP juga bisa disebabkan oleh beban berlebihan pada punggung, gerakan yang minimal (misalnya saat memaksakan diri untuk meraih benda yang jatuh), adanya kelainan atau masalah pada tendon, ligament,atau di sekitar tulang belakang, serta terjadinya malposisi pada tulang belakang.
Klasifikasi Dalam klinik LBP dibagi dalam 4 kelompok :. 1
I.
LBP oleh faktor mekanik . Dimasukkan jenis-jenis LBP atas dasar kelainan system musculoskeletal. a. LBP oleh mekanik akut Biasanya timbul bila tubuh melakukan gerakan secara mendadak, melakukan gerakan melampaui batas kemampuan sendi dan otot (range of motion) atau melakukan sesuatu untuk jangka waktu terlampau lama. b. LBP oleh mekanik kronik (menahun) Paling sering disebabkan oleh sikap tubuh yang jelek. Dengan sikap tubuh jelek dimaksudkan adalah sikap tubuh membungkuk ke depan, kepala menunduk, perut membuncit dan dada kempes mendatar. Sikap tubuh yang demikian tentunya akan mendorong TBB tergeser kearah depan. Sebagai kompensasi agar keseimbangan tubuh tetap terjaga, punggung dan tubuh harus ditarik kea rah belakang, sehingga timbul hiperlordosis lumbal. Hal ini tentunya dimungkinkan bila otot-otot paravertebra melakukan kontraksi terus-menerus.
II.
LBP oleh faktor organik. a. LBP osteogenik 1. Radang 2. Trauma Tidak Jarang LBP merupakan keluhan utama pada fraktur vertebra lumbal. Lebih- lebih fraktur spontan akibat osteoporosis pada penderita usia lanjut. Jenis fraktur ini sering disertai Spondilotesis L4-L5 dan L5-S1. 3. Keganasan Dapat bersifat primer, multiple myeloma atau sekunder akibat metastasis. 4. Kongenital b. LBP diskogenik Dalam hal ini proses primer terletak pada diskus intervertebra. Bentuk gangguan yang sering di jumpai antara lain: 1. Spondilosis Spondilosis merupakan suatu proses degenerasi progresif diskus intervertebra. Keadaan ini menimbulkan rasa nyeri yang berasal dari dua sumber : osteo arthritis, radikulitis jebakan, radiks terjebak dalam perjalanannya melewati foramen intervertebra yang menyempit.
2
2. Hernia Nukleus Pulposus (HNP) Merupakan suatu keadaan dimana sebagian atau seluruh nucleus pulposus mengalami penonjolan ke dalam kanalis spinalis. Penonjolan nucleus pulposus ini menyebabkan penekanan pada radiks saraf lumbal menyebabkan timbulnya gejala seperti iskialgia atau nyeri yang dirasakan sepanjang nervus iskiadikus sampai ke tungkai. 3. Spondilitis ankilosa Biasanya di mulai dari sendi sakroiliaka, lalu menjalar ke atas daerah leher. Gejala bersifat ringan sering hanya berupa kaku.Keluhan terutama dirasakan pada saat pagi hari, membaik setelah melakukan pergerakan. c. LBP neurogenik
Neoplasma
Arakhnoiditis
Stenosis kanal
II.
Nyeri rujukan
III.
Nyeri psikogenik
Faktor Resiko Umumnya terkena dengan jumlah yang sebanding pada pria dan wanita, dengan onset lebih sering pada usia 30-50 tahun, Diana penderita LBP meningkat di atas umur 55 tahun. Selanjutnya wanita memiliki faktor lebih besar karena osteoporosis. Faktor resiko terjadinya LBP selain usia adalah kondisi kesehatan yang buruk, masalah psikogenik dan psikososial, arthritis degenerative, merokok, scoliosis mayor (kurvatura >80⁰), obesitas, tinggi badan yang berlebihan, hal yang berhubungan dengan pekerjaan seperti duduk dan mengemudi dalam waktu lama, duduk atau berdiri berjam-jam (posisi tubuh kerja yang static), sikap tubuh yang salah, terutama sikap tubuh yang menjadi kebiasaan seperti duduk, berdiri, tidur, mengangkat beban pada posisi yang salah, membawa beban, menarik beban, membungkuk, memutar, dan kehamilan dapat menimbulkan nyeri pinggang.
3
Diagnosis Diagnosis klinis NPB meliputi anamnesis, Pemeriksaan fisik umum, pemeriksaan neurologis serta pemeriksaan penunjang. Anamnesis Dalam anamnesis perlu ditanyakan hal-hal sebagai berikut:
Sejak kapan keluhan nyeri timbul. Mendadak? Adakah trauma atau aktifitas fisik lain yang mendahului? Ataukah spontan?
Bagaimana sifat nyeri, tajam seperti ditusuk dan bedenyut sering bersumber dari sendi, tulang dan ligament. Sedangkan nyeri otot teras pegal/kemeng.
Lokasi nyeri, apakah nyeri setempat atau disertai penjalarn nyeri kea rah tungkai (ada keterlibatan radiks).
Adakah hal atau keadaan yang dapat meringankan atau memprovokasi nyeri. HNP keluhan akan berkurang dengan tirah baring. Sebaliknya penderita tumor intrakranialis spinal merasa lebih ringan bila berjalan-jalan. Penderita spondilitis ankilosa mengeluh kaki pagi hari dan berkurang dengan melakukan gerakan tubuh. Disampin itu batu dan bersin serta mengejan memprovokasi nyeri pada penderita HNP.
Adakah klaudikasio intermitten? Klaudikasio intermitten neurogenik dapat dibedakan dengan klaudikasio intermitten vaskuler berdasarkan pulsasi pembuluh darah perifer yang normal. Disamping itu pada klaudikasio intermitten neurogenik nyeri akan berkurang menjadi parestesi dan kelumpuhan.
Adakah demam yang timbul selama beberapa waktu terakhir? Adanya demam menyokong kemungkinan suatu proses infeksi seperti spondilitis.
Apakah nyeri stasioner atau progresif. Nyeri yang stasioner mungkin berasal dari LBP mekanik kronik, sedangkan nyeri progresif kemungkinan suau tumor. Lebih-lebih disertai adanya defisit neurologis.
Adakah keluhan nyeri di bagian tubuh lain.
Adakah gangguan libido, kalau penderita seorang wanita ditanyakan adakah gangguan dalam siklus haid, adakah memakai IUD (kemungkinan inflamasi)
Apakah nyeri berpindah-pindah, nyeri psikogenik cenderung menunjukkan sifat tidak tetap.
Adakah riwayat penyakit yang serupa dalam keluarga. Artritis rematoid tidak jarang menunjukkan tendensi familiar. 4
Pemeriksaan fisik Inspeksi Pemeriksaan fisik dimulai dengan inspeksi dan bila pasien tetap berdiri dan menolak untuk duduk, maka sudah harus dicurigai adanya suatu herniasi diskus.Gerakan aktif pasien harus dinilai, diperhatikan gerakan mana yang membuat nyeri dan juga bentuk kolumna vertebralis, berkurangnya lordosis serta adanya skoliosis. Berkurang sampai hilangnya lordosis lumbal dapat disebabkan oleh spasme otot paravertebral. Gerakan-gerakan yang perlu diperhatikan pada penderita: Keterbatasan gerak pada salah satu sisi atau arah.Ekstensi ke belakang (back extension) seringkali menyebabkan nyeri pada tungkai bila ada stenosis foramen intervertebralis di lumbal dan artritis lumbal, karena gerakan ini akan menyebabkan penyempitan foramen sehingga menyebabkan suatu kompresi pada saraf spinal. Fleksi ke depan (forward flexion) secara khas akan menyebabkan nyeri pada tungkai bila ada HNP, karena adanya ketegangan pada saraf yang terinflamasi diatas suatu diskus protusio sehingga meninggikan tekanan pada saraf spinal tersebut dengan jalan meningkatkan tekanan pada fragmen yang tertekan di sebelahnya (jackhammer effect). Lokasi dari HNP biasanya dapat ditentukan bila pasien disuruh membungkuk ke depan ke lateral kanan dan kiri. Fleksi ke depan, ke suatu sisi atau ke lateral yang meyebabkan nyeri pada tungkai yang ipsilateral menandakan adanya HNP pada sisi yang sama.Nyeri LBP pada ekstensi ke belakang pada seorang dewasa muda menunjukkan kemungkinan adanya suatu spondilolisis atau spondilolistesis, namun ini tidak patognomonik.
Palpasi Adanya nyeri (tenderness) pada kulit bisa menunjukkan adanya kemungkinan suatu keadaan psikologis di bawahnya (psychological overlay). Kadang-kadang bisa ditentukan letak segmen yang menyebabkan nyeri dengan menekan pada ruangan intervertebralis atau dengan jalan menggerakkan ke kanan ke kiri prosesus spinosus sambil melihat respons pasien. Pada spondilolistesis yang berat dapat diraba adanya ketidak-rataan (step-off) pada palpasi di tempat/level yang terkena. Penekanan dengan jari jempol pada prosesus spinalis dilakukan untuk mencari adanya fraktur pada vertebra. Pemeriksaan fisik yang lain memfokuskan pada kelainan neurologis. Refleks yang menurun atau menghilang secara simetris tidak begitu berguna pada diagnosis LBP dan juga tidak dapat dipakai untuk melokalisasi level kelainan, kecuali pada sindroma kauda ekuina atau adanya neuropati yang bersamaan. Refleks patella 5
terutama menunjukkan adanya gangguan dari radiks L4 dan kurang dari L2 dan L3. Refleks tumit predominan dari S1.
Pemeriksaan Motoris Harus dilakukan dengan seksama dan harus dibandingkan kedua sisi untuk menemukan abnormalitas motoris yang seringan mungkin dengan memperhatikan miotom yang mempersarafinya.
Pemeriksaan Sensorik Pemeriksaan sensorik akan sangat subjektif karena membutuhkan perhatian dari penderita dan tak jarang keliru, tapi tetap penting arti diagnostiknya dalam membantu menentukan lokalisasi lesi HNP sesuai dermatom yang terkena. Gangguan sensorik lebih bermakna dalam menunjukkan informasi lokalisasi dibanding motoris.
Tanda-tanda perangsangan meningeal Tanda Laseque atau modifikasinya yang positif menunjukkan adanya ketegangan pada saraf spinal khususnya L5 atau S1. Secara klinis tanda Laseque dilakukan dengan fleksi pada lutut terlebih dahulu, lalu di panggul sampai 900 lalu dengan perlahan-lahan dan graduil dilakukan ekstensi lutut dan gerakan ini akan menghasilkan nyeri pada tungkai pasien terutama di betis (tes yang positif) dan nyeri akan berkurang bila lutut dalam keadaan fleksi. Terdapat modifikasi tes ini dengan mengangkat tungkai dengan lutut dalam keadaan ekstensi (stright leg rising). Modifikasi-modifikasi tanda laseque yang lain semua dianggap positif bila menyebabkan suatu nyeri radikuler. Cara laseque yang menimbulkan nyeri pada tungkai kontra lateral merupakan tanda kemungkinan herniasi diskus. Tanda laseque, makin kecil sudut yang dibuat untuk menimbulkan nyeri makin besar kemungkinan kompresi radiks sebagai penyebabnya. Demikian juga dengan tanda laseque kontralateral. Tanda Laseque kontralateral (contralateral Laseque sign) dilakukan dengan cara yang sama, namun bila tungkai yang tidak nyeri diangkat akan menimbulkan suatu respons yang positif pada tungkai kontralateral yang sakit dan menunjukkan adanya suatu HNP. Modifikasi Tes laseque: - Tes Bragard : Modifikasi dari tes laseque, caranya sama dengan tes laseque, ditambah dengan mendorsofleksikan kaki.
6
- Tes Sicard
: Modifikasi dari tes laseque, caranya sama dengan tes laseque, ditambah dengan mendorsofleksikan ibu jari.
Tes-tes lain yang sering dilakukan dalam pemeriksaan pada Penderita NBP antara lain: - Tes Valsava
: Dengan cara ini tekanan intra tekal di tinggikan. Bilamana terdapat proses desak ruang di kanalis vertebralis bagian lumbalis, maka dengan di tingkatkannya tekanan intra tekal akan bangkit nyeri radikuler. caranya adalah dengan disuruh mengejan sewaktu menahan napas. Positif bila timbul nyeri radikuler yang berpangkal pada punggung bawah menjalar ke betis.
- Tes Naffziger : Pada tes ini tekanan intratekal ditinggikan dengan disuruh mengejan pada waktu kedua vena jugulare di tekan oleh kedua tangan. Positif akan timbul nyeri radikuler yang melintasi kawasan dermatomalnya. - Tes Pattrick
: Dilakukan untuk membangkitkan nyeri sendi panggul yang terkena penyakit. caranya dengan menempatkan tumit yang sakit pada lutut tungkai lainnya yang kemudian dilakukan penekanan pada lutut yg di fleksikan.
-Tes Kontra Pattrick : Dilakukan untuk menentukan lesi patologi kdi sendi sakroiliaka jika terasa nyeri di daerah bokong baik yang menjalar sepanjang tungkai atau terbatas pada daerah gluteal. - Tes Gaenslen
: Digunakan untuk menentukanl lesi patologi di sendi sakroiliaka. cara pemeriksaan pasien dalam posisi terlentang dengan kedua tungkainya dilipat di sendi lutut, ditempatkan di tepi tempat periksa. Untuk mempermudah pasien beraring demikian, maka pasien di suruh merangkul kedua lututnya. Kemudian pasien diminta untuk menggantungkan tungkai yang berada dekat tepi tempat periksa. Nyeri akan terasa di sendi sakroilika ipsilateralpada saat itu tungkai dilepaskan untuk bergantung di tepi tempat periksa.
Pemeriksaan Radiologik Foto polos tulang belakang khususnya daerah lumbosakral bermanfaat untuk diagnostic faktor mekanik, osteogenik dan sebagian diskogenik. Perhatikan sudut Ferguson, fraktur kompresi, osteoporosis, spondilolistesis, keganasan, spondilotis ankilosa (bamboo spine), spondilosis ditandai oleh adanya osteofit penyepitan foramen intervertebra (foto oblik). 7
Problem Rehabilitasi -
Adanya nyeri pada tulang belakang
-
Keterbatasan dalam melakukan aktifitas sehari-hari
-
Keterbatasan dalam melakukan pekerjaan
Penatalaksanaan Penatalaksanaan dari LBP pada prinsipnya terdiri dari : 1. Penanganan umum Istirahat teratur untuk mengurangi beban pada sendi panggul 2. Medikamentosa Obat-obatan yang diberikan bertujuan untuk mengurangi rasa nyeri, dan menghilangkan penyebab. 3. Rehabilitasi Penanganan rehabilitasi medic terdiri dari fisioterapi, ortotk prostetik, terapi okupasi, psikologi, social medic, terapi wicara dimana penanganan rehabilitasi medik bertujuan untuk : -
Mengatasi nyeri dan peradangan
-
Mengurangi kekakuan sendi, spasme otot, mencegah kontraktur dan atrofi otot
-
Melindungi sendi dan mencegah deformitas
-
Mempertahankan atau memperbaiki fungsi alat gerak
-
Mengurangi keergantungan terhadap obat yang mempunyai efek samping yang tidak dapat ditolerir oleh penderita
-
Mengatasi masalah psikososial yang ada
-
Melakukan penilaian prevokasional sebelum kembali bekerja atau mempersiapkan penderita untuk pelatihan atau pindah kerja
-
Edukasi, motivasi dan meningkatan ketahanan penderita terhadap kemungkinan kekambuhan penyakit.
8
SPONDILOSIS Spondilosis berasal dari bahasa Yunani “spondilo” yang berarti tulang belakang. Spondilosis lumbalis dapat diartikan perubahan pada sendi tulang belakang dengan ciri khas bertambahnya degenerasi discus intervertebralis yang diikuti perubahan pada tulang dan jaringan lunak, atau dapat berarti pertumbuhan berlebihan dari tulang (osteofit), yang terutama terletak di aspek anterior, lateral, dan kadang-kadang posterior dari tepi superior dan inferior vertebra centralis (corpus). Spondilosis lumbalis muncul pada 27-37% dari populasi yang asimtomatis.Di Amerika Serikat, lebih dari 80% individu yang berusia lebih dari 40 tahun mengalami spondilosis lumbalis, meningkat dari 3% pada individu berusia 20-29 tahun. Di dunia, spondilosis lumbal dapat mulai berkembang pada usia 20 tahun. Hal ini meningkat, dan mungkin tidak dapat dihindari, bersamaan dengan usia. Kira-kira 84% pria dan 74% wanita mempunyai osteofit vertebralis, yang sering terjadi setinggi T9-10. Kira-kira 30% pria dan 28% wanita berusia 55-64 tahun mempunyai osteofit lumbalis. Kira-kira 20% pria dan 22% wanita berusia 45-64 tahun mengalami osteofit lumbalis. Spondilosis lumbalis sering bersifat asimtomatis, sehingga kita sebagai dokter sangat perlu untuk mengetahui patogenesis, gejala klinis yang sering tampak serta pemeriksaan fisik maupun pemeriksaan penunjang untuk dapat menegakkan diagnosa dan memberikan penanganan yang tepat. Gambaran Klinis Spondilosis lumbalis biasanya tidak menimbulkan gejala. Ketika terdapat keluhan nyeri punggung atau nyeri skiatika, spondilosis lumbalis biasanya merupakan temuan yang tidak ada hubungannya. Biasanya tidak terdapat temuan apa-apa kecuali munculnya suatu penyulit. Pasien dengan stenosis spinalis lumbalis sebagian besar mengalami keluhan saat berdiri atau berjalan. Gejala atau tanda yang mncul saat berjalan berkembang menjadi claudicatio neurogenik. Dalam beberapa waktu, jarak saat berjalan akan bertambah pendek, kadang-kadang secara mendadak pasien mengurangi langkahnya. Gejala yang muncul biasanya akan sedikit sekali bahkan pada pasien yang dengan kasus lanjut. Gejala dan tanda yang menetap yang tidak berhubungan dengan postur tubuh disebabkan oleh penekanan permanen pada akar saraf. Nyeri tungkai bawah, defisit sensorik motorik, disfungsi sistem kemih atau impotensi seringkali dapat ditemukan. Gejala dan tanda yang intermiten muncul ketika pasien berdiri, termasuk nyeri pinggang bawah, nyeri alih, atau kelemahan pada punggung. Gejala-gejala ini berhubungan 9
dengan penyempitan recessus lateralis saat punggung meregang. Oleh karena itu, gejalagejala akan dipicu atau diperburuk oleh postur tubuh yang diperburuk oleh lordosis lumbal, termasuk berdiri, berjalan terutama menuruni tangga atau jalan menurun, dan termasuk juga memakai sepatu hak tinggi. Nyeri pinggang bawah adalah keluhan yang paling umum muncul dalam waktu yang lama sebelum munculnya penekanan radikuler. Kelemahan punggung merupakan keluhan spesifik dari pasien dimana seolah-olah punggung akan copot, kemungkinan akibat sensasi proprioseptif dari otot dan sendi tulang belakang. Kedua keluhan, termasuk juga nyeri alih (nyeri pseudoradikuler) disebabkan oleh instabilitas segmental tulang belakang dan akan berkurang dengan perubahan postur yang mengurangi posisi lordosis lumbalis : condong ke depan saat berjalan, berdiri, duduk atau dengan berbaring. Saat berjalan, gejala permanen dapat meluas ke daerah dermatom yang sebelumnya tidak terkena atau ke tungkai yang lain, menandakan terlibatnya akar saraf yang lain. Nyeri tungkai bawah dapat berkurang, yang merupakan fenomena yang tidak dapat dibedakan. Karena pelebaran foramina secara postural, beberapa pasien dapat mengendarai sepeda tanpa keluhan, pada saat yang sama mengalami gejala intermiten hanya setelah berjalan dengan jarak pendek.
Penatalaksanaan Spondilosis Penatalaksanaan NPB pada diberikan untuk meredakan gejala adkuta dan mengatasi etiologi.Pada kasus spondilosis terapi dapat di bagi menjadi terapi konservatif dan bedah. 1. Terapi Koservatif 1.1 Terapi fisik a. Tirah Baring. Tirah baring dilakukan untuk mengurangi nyeri mekanik dan tekanan intradiskal, wkatu yang dianjurkan adalah 2-4 hari. Posisi tirah Baring yag di anjurkan adalah dengan menyandarkan punggung, lutut dan punggung bawah pada posisi sedikit fleksi. Fleksi ringan dari vertebra lumbosakral akan memisahkan permukaan sendi dan memisahkan aproksimasi jaringan yang meradang. b. Diatermi/ Kompres panas/dingin. Tujuannya adalah mengatasi nyeri dengan mengatssi inflamasi dan spasme otot. Pada keadaaan akut biasanya dapat digunakan kompres dingin , termasuk bila terdapat edema. Untuk nyeri kronik dapat digunakan kompres panas atau dingin. c. Traksi Pelvis. Traksi pelvis bertujuan untuk relaksasi otot, memperbaiki lordosis dan meregangkan diskus yang menyempit.
10
d. Korset lumbal. Korset lumbal tidak begitu bermanfaat pada NPB, namun penggunaan korset dapat digunakan untuk mencegah timbulnya eksaserbasi akut atau nyeri pada NPB kronis. Sebagai penyangga korset dapat mengurangi beban pada diskus serta dapat mengurangi spasme. e. Latihan. Latihan yang direkomendasikan adalah dengan melakukan latihan dengan stress minimal pada punggung seperti jalan kaki, naik sepeda, atau berenang. Latihan bertujuan untuk memelihara fleksibilitas dan fisiologik, kekuatan otot, mobilitas sendi dan jaringan lunak.Dengan latihan dapat terjadi pemanjangan otot, ligamen dan tendon sehingga aliran darah meningkat. 1.2 Terapi Medikamentosa - Analgesik dan NSAID - Pelemas otot, digunakan untuk mengurangi spasme otot
2. Terapi Operatif Terapi pembedahan diindikasikan jika terapi konservatif gagal dan adanya gejala-gejala permanen khususnya defisit mototrik. Pembedahan tidak dianjurkan pada keadaan tanpa komplikasi. Bedah eksisi dilakukan pada skiatika dengan bukti adanya persinggungan dengan nervus skiatika yang tidak membaik dengan bed rest total selama 2 hari. -
Penekanan saraf dari bagian posterior osteofit adalah penyulit yang mungkin terjadi hanya jika sebuah neuroforamen ukurannya berkurang 30% dari normal.
-
Reduksi tinggi discus posterior samapi kurang dari 4 mm atau tinggi foramen sampai kurang dari 15 mm sesuai dengan diagnosis kompresi saraf yang diinduksi osteofit.
-
Jika spondilosis lumbalis mucul di canalis spinalis, maka stenosis spinalis adalah komplikasi yang mungkin terjadi.
-
Jika osteofit menghilang, carilah adanya aneurisma aorta. Aneurisma aorta dapat menyebabkan erosi tekanan dengan vertebra yang berdekatan. Jika osteofit muncul kembali, tanda yang pertama muncul seringkali adalah erosi dari osteofit-osteofit tersebut, sehingga tidak nampak lagi.
-
Terdapat kasus adanya massa tulang setinggi L4 yang menekan duodenum.
11
Terapi pembedahan tergantung pada tanda dan gejala klinis, dan sebagian karena pendekatan yang berbeda terhadap stenosis spinalis lumbalis, tiga kelompok prosedur operasi yang dapat dilakukan anatara lain:2 Operasi dekompresi Kombinasi dekompresi dan stabilisasi dari segmen gerak yang tidak stabil Operasi stabilisasi segmen gerak yang tidak stabil
12
LAPORAN KASUS Identitas Penderita Nama
: Tn. J S
Umur
: 65 Tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Agama
: Kristen Protestan
Pekerjaan
: Pensiunan TNI
Alamat
: Jl. Sam Ratulangi
Suku Bangsa
: Minahasa
Tanggal Periksa
: 28 Juni 2011
Anamnesis Anamnesis diberikan oleh penderita Keluhan Utama
: Nyeri punggung bawah
Riwayat Penyakit Sekarang : Nyeri punggung bawah dialami penderita sejak ± 1 tahun yang lalu.. Nyeri awalnya dirasakan tidak terlalu mengganggu namun lama-kelamaan nyeri punggung bawah dirasakan makin memberat. Nyeri bersifat tumpul dan nyeri dirasakan hilang timbul. . Nyeri dirasakan terutama saat pasien sedang membungkuk, berdiri, berjalan atau saat bekerja dan membaik atau menghilang bila pasien beristirahat (berbaring). Nyeri punggung kadang terasa mendadak dan berat. Nyeri dirasakan hanya pada punggung belakang, nyeri tidak menjalar sampai ke kaki. Penderita merupakan pensiunan TNI dan penderita mengisi waktunya dengan bertani. Penderita juga sering mengangkat beban berat. . Penderita masih dapat berjalan sendiri tanpa bantuan, tetapi akibat nyeri penderita merasa susah untuk berjalan dan terganggu saat melakukan aktivitasnya setiap hari. Riwayat trauma tidak ada, Riwayat kelemahan pada anggota gerak tidak
13
ada, riwayat kram-kram pada anggota tubuh tidak ada, riwayat nyeri pada sendi pada pagi hari tidak ada, BAB dan BAK biasa. Riwayat Penyakit Dahulu Hipertensi sejak ± 2 tahun yang lalu, hipertensi terkontrol dengan menggunakan captopril.. Asam urat (+) sejak 2 tahun lalu. Riwayat DM, sakit ginjal, kolesterol disangkal oleh penderita.
Riwayat Penyakit Keluarga Hanya penderita yang sakit seperti ini dalam keluarga Riwayat sosial ekonomi Penderita adalah seorang Pensiunan TNI. Penderita tinggal di rumah bertingkat, mempunyai 7 kamar, dan dihuni oleh 10 orang anggota keluarga termasuk penderita. Rumah penderita beratap seng, berdinding beton, dan lantainya dari keramik. WC/kamar mandi terletak di dalam rumah, wc tipe jongkok. Sumber air minum dari air sumur, Sumber penerangan dari PLN. Penanganan sampah dengan cara di buang. Biaya pengobatan ditanggung oleh ASKES.
PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum
: Cukup
Kesadaran
: Kompos mentis
Tanda vital
: Tekanan darah
Kepala
: 130/80 mmHg
Nadi
: 80x/menit
Respirasi
: 24x/menit
Suhu badan
: 36,5⁰C
: Konjungtiva
: tidak anemis
Sklera
: tidak ikterus
Pupil
: bulat isokor kiri=kanan 14
Leher
: Trakea
: Letak di tengah
Kelenjar
: tidak ada pembesaran KGB
Toraks Jantung
Paru
Abdomen
: Inspeksi
: iktus kordis tidak tampak
Palpasi
: iktus kordis tidak kuat angkat
Perkusi
: batas jantung normal
Auskultasi
: SI-II normal, bising tidak ada
: Inspeksi
: simetri kiri=kanan
Palpasi
: stem fremitus kiri=kanan
Perkusi
: sonor kiri=kanan
Auskultasi
: ronki dan wheezing tidak ada
: Datar lemas, bising usus (+) normal Hati dan lien tidak teraba pembesaran
Ekstremitas superior
: deformitas tidak ada
Ekstremitas inferior
: deformitas tidak ada.
STATUS GIZI Tinggi badan
: 168 cm
Berat badan
: 60 kg
IMT
: 21,4
Kesan
: normal (tidak obesitas)
15
VAS (Visual Analog Scale) !______________________X__________________! Penilaian : nyeri pada saat penderita membungkuk
STATUS MOTORIK Evaluasi
Gerakan Kekuatan otot
Tonus otot
Ekstremitas Superior
Ekstremitas inferior
Dekstra
Sinistra
Dekstra
Sinistra
(+) normal
(+) normal
(+) normal
(+) normal
5/5/5/5
5/5/5/5
L2 5
L2 5
L3 5
L3 5
L4 5
L4 5
L5 5
L5 5
S1 5
S1 5
(+) normal
(+) normal
(+) normal
(+) normal
-
-
-
-
Refleks fisiologis
(+) normal
(+) normal
(+) normal
(+) normal
Refleks patologis
-
-
-
-
(+) normal
(+) normal
Atrofi
Sensibilitas
L2 2
L2 2
L3 2
L3 2
L4 2
L4 2
L5 2
L5 2
S1 2
S1 2
STATUS LOKALIS LUMBOSAKRAL Inspeksi
: Aligment tulang lurus, deformitas tidak ada, edema tidak ada.
Palpasi
: Hangat, Nyeri tekan paravertebra tidak ada, Spasme paravertebra L4-5
16
TES PROVOKASI Valsava
:-
Naffziger
:-
Laseque
: -/-
Sicard
: -/-
Tes Patrick
: -/-
Tes Kontra Patrick
: -/-
Bragard
: -/-
Gaenslen
:-
Tes lipat kulit
:+
ROM TRUNKUS Fleksi - Ekstensi
: 60⁰ - 0 - 150
Lateral Bending Kanan - Kiri
: 200 - 0 - 200
Rotasi Kanan - kiri
: 40⁰ - 0 - 400
PEMERIKSAAN RADIOLOGI Pada pemeriksaan X-photo lumbosakral AP/lateral didapat kesan spondilosis lumbal.
Resume Seorang
laki-laki,
65 tahun, datang ke Poliklinik
Ilmu Kedokteran Fisik dan
Rehabilitasi Medik RSU Prof. R.D. Kandou tanggal 28 juni 2011 dengan keluhan utama nyeri punggung bawah. Nyeri punggung bawah dialami penderita sejak ± 1 tahun yang lalu.. Nyeri awalnya dirasakan tidak terlalu mengganggu namun lama-kelamaan nyeri punggung bawah dirasakan makin memberat. Nyeri bersifat tumpul dan nyeri dirasakan hilang timbul. . Nyeri dirasakan terutama saat pasien sedang membungkuk, berdiri, berjalan atau saat bekerja dan membaik atau menghilang bila pasien beristirahat (berbaring). Nyeri punggung kadang terasa mendadak dan berat. Nyeri dirasakan hanya pada punggung belakang, nyeri tidak menjalar sampai ke kaki.
Penderita merupakan pensiunan TNI dan penderita mengisi
waktunya dengan bertani. Penderita juga sering mengangkat beban berat. . Penderita masih dapat berjalan sendiri tanpa bantuan, tetapi akibat nyeri penderita merasa susah untuk berjalan dan terganggu saat melakukan aktivitasnya setiap hari. Riwayat trauma tidak ada, 17
Riwayat kelemahan pada anggota gerak tidak ada, riwayat kram-kram pada anggota tubuh tidak ada, riwayat nyeri sendi pada pagi hari tidak ada, BAB dan BAK biasa. Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum cukup, dengan kesadaran kompos mentis. Tanda vital dan pemeriksaan lainnya dalam batas normal. Status gizi penderita dalam batas normal, dengan VAS 6. Status motoriknya dalam batas normal. Pada status lokalis lumbosacral didapatkan : pada inspeksi aligment tulang lurus, deformitas tidak ada, edema tidak ada. Pada palpasi hangat, nyeri tekan paravertebra tidak ada, ada spasme paravertebra L4-5. Dari tes provokasi yang dilakukan, pada te, Naffziger (-), Valsava (-), Laseque (-/-), Sicard (-/-), Bragard (-/-), Patrick (-/-), Kontra Patrick (-/-), Gaenslen (-/-), lipat kulit (+). ROM trunkus Fleksi - Ekstensi (60⁰ - 0 – 150), Laterofleksi Kanan - Kiri :(200 - 0 - 200), Rotasi kanan-kiri (400-0-400). Pemeriksaan Radiologis : X-Photo Lumbosakral AP/Lateral : Spondylosis lumbal.
Diagnosa Klinis
: Low Back Pain ec Spondilosis Vertebra Lumbal
Diagnosa Topis
: Vertebra L4, L5
Diagnosa Etiologis
: Spondilosis Lumbal
Diagnosa Fungsional
: Imparement : Nyeri Punggung Bawah Disable
: Gangguan Mobilitas
Handicap
:-
Program Rehabilitasi Medik
Medikamentosa : - Na diklofenak 50mg 2x1 - Ranitidin 3x1
18
Fisioterapi Evaluasi :
- Adanya nyeri pada daerah punggung bawah - VAS 6
Program :
- IR regio Lumbosakral - Williams Exercise
Terapi Okupasi Evaluasi :
- Adanya nyeri pada daerah punggung bawah - Gangguan aktivitas sehari-hari
Program :
- Proper Back Mechanism, sesuai dengan kegiatan/pekerjaan penderita
Ortotik Prostetik Evaluasi :
- Penderita masih dapat berjalan tanpa alat bantu
Program :
- Saat ini belum diperlukan .
.
Psikologi Evaluasi :
- Penderita merasa sedikit stress akan sakitnya ini
Program :
- Memberi dukungan agar penderita rajin melakukan latihan di rumah seperti yang telah dijarkan dan dianurkan serta control secara teratur dan tidak berputus asa dalam melakukan terapi.
Sosial Medik Evaluasi :
- Penderita adalah merupakan seorng pensiunan TNI, dan sekarang mengisi waktu dengan bertani.
Program :
- Kembali bekerja sesuai dengan kemampuan dan keterbatasan yang ada, hindari aktivitas-aktivitas berat yang dapat memperburuk penyakit
19
Edukasi Penderita -
Waktu Berdiri Berdiri dengan satu kaki diletakkan lebih tinggi dari kaki yang lain untuk mengurangi hiperlordosis, bila mengambil sesuatu jangan membungkuk tapi tekuklah lutut.
-
Waktu Berjalan Berjalanlah dengan posisi tegak, rileks, dan jangan tergesa-gesa
-
Waktu duduk Busa jangan terlalu lunak, kursi jangan terlalu inggi sehingga bila duduk lutut lebih rendah dari paha. Bila duduk seluruh punggung harus sebanyak mungkin kontak dengan punggung kursi.
-
Waktu Tidur Waktu tidur di alas yang keras dan punggung dalam keadaan mendatar. Posisi tidur adalah terlentang dengan bantal di bawah lutut sehingga sendi paha dan lutut dalam keadaan fleksi dan pinggang mendatar
PROGNOSIS -
Quo ad Vitam
: Bonam
-
Quo ad Functionam
: Dubia ad Bonam
-
Quo ad Sanationam
: Dubia ad Bonam
20
DAFTAR PUSTAKA
-
Angliadi LS, Sengkey L, Gesal J, Mogi Th. I. Low back pain, dalam : diktat ilmu kedokteran fisik dan rehabilitasi. FK UNSRAT 2006.
-
Wagiu S. Pendekatan Diagnostik Nyeri Punggung Bawah. Bagian Ilmu Penyakit Saraf . FKUI . RSCM. Jakarta 2008
-
Sidharta P. Neurologi Klinis dalam Praktek Umum. Dian Rakyat .Jakarta.2008
-
Wardani K. Spondylosis Lumbal.
SMF Ilmu Bedah RS Sanglah/ FK UNUD
Denpasar. 2007 -
Low Back Pain FK Unsri : http://fkunsri.wordpress.com/2007/09/01/nyeri-pingganglow-back-pain/
-
Bruce
M.
Lumbar
spondylosis.
2007
In
http://www.emedicine.com/neuro/jnl/index.htm. Accses : juni 2011. -
Sidharta P. Tata Pemeriksaan Klinis dalam Neurologi.Dian Rakyat. Jakarta. 2008
21
:
