GASTRITIS
I. DEFINISI Secara sederhana, definisi gastritis adalah proses inflamasi pada mukosa dan submukosa lambung. Predileksi infeksi biasanya berada di antrum gaster dan berkurang di daerah korpus karena antrum merupakan daerah reaktivitas yang lebih tinggi. Pada sebagian besar kasus inflamasi mukosa gaster tidak berkorelasi dengan keluhan dan gejala klinis pasien. Sebaliknya, keluhan dan gejala klinis pasien berkorelasi positif dengan komplikasi gastritis.1,2
II. EPIDEMIOLOGI Insiden terjadi gastritis pada orang dewasa mendekati 90%, sedangkan pada anak-anak insidennya lebih tinggi lagi. Infeksi H.pylori sebagian besar terjadi pada masa anak-anak, kemudian infeksi berjalan lambat dan asimtomatik sampai akhirnya menimbulkan penyakit gastroduodenal misalnya ulkus peptikum, dyspepsia non ulkus, keganasan lambung dan sebagainya. Insiden gastritis yang disebabkan H.pylori meningkat pada usia 8-16 tahun. Umumnya anak-anak tidak memberi banyak perhatian pada makanan dan kebersihan mereka, sehingga dapat menjadi faktor terserangnya penyakit. Sosio-ekonomi yang rendah dan riwayat keluarga yang memiliki ulkus gaster juga berhubungan dengan kejadian gastritis.1-3
III. ETIOLOGI
Helicobacter pylori Infeksi kuman Helicobacter pylori merupakan kausa gastritis yang amat penting.
Helicobacter pylori tidak berada dalam mukosa gaster, tetapi berada pada lapisan mucus yang melapisi mukosa. Pada Negara berkembang, 70-90% populasi, pada gasternya terdapat kuman ini, sebagian besar mendapatkan infeksinya saat usia kurang dari 10 tahun. Sedangkan pada Negara maju, prevalensi infeksi berkisar 20-50%.1,4
Tidak ada reservoir lain untuk Helicobacter pylori selain gaster manusia. Maka transmisi utama kuman ini adalah dari gaster manusia yang satu ke manusia yang lain. Terdapat 3 kemungkinan cara penularan penyakit ini, yang pertama adalah transmisi fecal-oral, oral-oral
yaitu pada saat orang dewasa memberikan makanannya pada anaknya dan kemungkinan terakhir adalah iatrogenic pada endoskopi yang mengandung kuman Helicobacter pylori ini.4
Infeksi virus Terdapat beberapa jenis virus yang dapat menginfeksi mukosa lambung, misalnya enteric
rotavirus dan calcivirus. Keduanya dapat menimbulkan gastroenteritis, tetapi secara histopatologis tidak spesifik. Hanya cytomegalovirus yang dapat menimbulkan gambaran histopatologis yang khas, terutama pada immunocompromized.1
Infeksi Jamur Jamur candida species, histoplasma capsulatum dan mukonaceae dapat menginfeksi
mukosa gaster hanya pada pasien immunocompromized. Pasien yang sistem imunnya baik, biasanya tidak dapat terinfeksi jamur, karena mukosa lambung bukanlah tempat yang mudah terkena parasit. 1
Stres Stres dapat fisik maupun mental. Hal ini menyebabkan peningkatan sekresi asam dalam
perut. 4
Konsumsi NSAID Penggunaan dosis tinggi atau menggunakan dua jenis obat NSAID (ibuprofen dan
aspirin) dapat menyebabkan terjadinya gastritis. 2
IV. FISIOLOGI LAMBUNG Lambung adalah organ berbentuk “J”, terletak pada bagian superior kiri rongga abdomen dibawah diagfragma.Ukuran dan bentuk setiap individu bervariasi. Secara anatomi, lambung terdiri dari kardia, fundus, korpus, dan pylorus. Lambung merupakan bagian yang paling lebar dari saluran pencernaan, mulai dari esophagus sampai duodenum dan berfungsi sebagai tempat penampungan makanan untuk dicerna menjadi “chyme” dan mengatur pengaliran hasil cerna itu ke usus kecil. Fungsi lambung antara lain, penyimpanan makanan, produksi kimus, digestasi
protein, produksi mucus dan produksi faktor instriksik, suatu glikoprotein yang disekresi sel parietal. 6,7 Sekresi kelenjar lambung menurut bagian-bagian histologi lambung: 8 • Kelenjar kardia hanya mensekresi mukus • Kelenjar fundus terdiri dari sel utama (chief cell) mensekresi pepsinogen, sel pariental mensekresi mukus • Kelenjar pylorus di antrum pylorus mensekresi mukus dan gastrin. Tahap-tahap fisiologi sekresi HCl lambung, terdiri dari 3 tahap: 8
1. Tahap sefalik, diinisiasi dengan melihat, merasakan, membaui, dan menelan makanan, yang dimediasikan oleh aktivitas vagal. Hal ini mengakibatkan kelenjar gastric menyekresikan HCI, pepsinogen, dan menambah mucus.
2. Tahap gastric meliputi stimulasi reseptor regangan oleh distensi lambung dan dimediasi oleh impuls vagal serta sekresi gastrin dari sel endokrin (selG) di kelenjar antral. Sekresi gastrin dipicu oleh asam amino dan peptide di lumen dan mungkin distimulasi vagal.
3. Tahap intestinal terjadi setelah kimus meninggalkan lambung dan memasuki proximal usus halus yang memicu faktor dan hormon. Sekresi lambung distimulasi oleh sekresi gastrin duodenum, melalui sirkulasi menuju lambung. Sekresi dihambat oleh hormon-hormon polipeptida yang dihasilkan duodenum jika pH di bawah 2 dan jika ada makanan berlemak. Hormon-hormon ini meliputi gastric inhibitory polypeptide (GIP), sekretin, kolesistokinin dan hormon pembersih enterogastron.
Sistem pertahanan mukosa.8 Untuk penangkal iritasi tersedia sistem biologi canggih, dalam mempertahankan keutuhan dan perbaikan mukosa lambung bila timbul kerusakan. Sistem pertahanan mukosa gastroduodenal terdiri dari 3 rintangan yaitu: pre-epitel, epitel dan sub epitel.
Lapisan pre-epitel:
Lapisan pre epitel berisi mucus bikarbonat bekerja sebagai rintangan fisikokemikal terhadap molekul seperti ion hydrogen, mucus yang disekresi sel epitel permukaan mengandung 95% air
dan campuran lipid dengan glikoprotein. mucin, unsur utama glikoprotein dalam ikatan dengan fosfolipid, membentuk lapisan penahan air(hidrofobik) dengan asam lemak yang muncul keluar dari membran sel lapisan mukosa yang tidak tembus air merintangi difusi ion dan molekul seperti pepsin. Bikarbonat memiliki kemampuan mempertahankan perbedaan pH 1-2 di dalam lumen lambung dengan pH 6-7 di dalam sel epitel. Sekresi bikarbonat dirangsang oleh Ca++, PG, cholinergik dan keasaman lumen.
Sel Epitel Permukaan adalah pertahanan kedua dengan kemampuan :
- Menghasilkan mukus - Transportasi ionic sel epitel serta produksi bikarbonat yang dapat mempertahankan pH intraselular (pH 6-7) - Intracellular tight junction Bila pertahanan pre epitel dapat ditembus oleh faktor agresif maka sel epitel yang berbatasan dengan daerah yang rusak berpindah/migrasi memperbaiki kerusakan/restitusi. Proses ini bukan pembelahan sel, memerlukan sirkulasi darah yang baik dan mileu alkali. Beberapa faktor pertumbuhan memegang peran seperti : EGF, FGF, TGFa dalam membantu proses restitusi.
Sistem mikrovaskular yang rapi di dalam lapisan sub mukosa lambung adalah komponen kunci dari pertahanan/perbaikan sistem sub epitel. Sirkulasi yang baik yang dapat menghasilkan bikarbonat/HCO3 untuk menetralkan HCl yang disekresi sel parietal, memberikan asupan mikronutrien dan oksigen serta membuang hasil metabolik toksik.
V. KLASIFIKASI Gastritis memiliki berbagai macam klasifikasi, baik berdasarkan etiologi maupun berdasarkan perjalanan. Klasifikasi gastritis berdasarkan etiologi gastritis dibagi menjadi gastritis karena H.pylori dan gastritis NSAID, gastritis karena alkohol, gastritis erosif. Sedangkan berdasarkan perjalanan penyakit, gastritis dibagi menjadi gastritis akut dan gastritis kronik. 2
1. Gastritis Akut Merupakan penyakit yang sering ditemukan, biasanya bersifat jinak dan merupakan respon mukosa lambung terhadap berbagai iritan lokal. 8
2. Gastritis Kronis Gastritis kronis ditandai oleh atrofi progresif epitel kelenjar disertai kehilangan sel parietal dan chief cell. Dinding lambung menjadi tipis, dan mukosa mempunyai permukaan yang rata. 8
VI. PATOMEKANISME • Gastritis karena H.pylori Bakteri H.pylori dapat mengalami adaptasi pada lingkungan dengan pH yang sangat rendah dengan menghasilkan enzim urease yang sangat kuat. Enzim urease tersebut akan mengubah urea dalam lambung menjadi ammonia sehingga bakteri H.pylori yang diselubungi "awan amoniak" yang dapat melindungi diri dari keasaman lambung. Kemudian dengan flagella H.pylori menempel pada dinding lambung yang disebut Adheren pedestal.
Melalui zat yang disebut adhesion, H.pylori dapat berkaitan dengan satu jenis gliserolipid yang terdapat dalam epitel.2,3 Selain urease, bakteri juga mengeluarkan enzim lain misalnya katalase, oksidase, alkali fosfatase, gamma glutamil transpeptidase, lipase, protease, dan musinase. Enzim protease dan fosfolipase diduga merusak glikoprotein dan fosfolipid yang menutup mukosa lambung. Di samping enzim, beberapa strain H.pylori juga menghasilkan beberapa toxin, misalnya vacuolating toxine dan citotoxin gen yang berperan dalam peradangan dan reaksi imun lokal. Kedua toksin tersebut mempunyai kemampuan menarik sel PMN ke tempat kolonisasi, meningkatkan permeabilitas mikrokapiler, agregasi platelet dan degranulasi sel mast. Pada infeksi H.pylori, gastritis yang terjadi merupakan suatu respon peradangan terhadap kuman H.pylori beserta produk-produknya oleh karena pada dasarya kuman ini tidak invasif. 2-4 • Gastritis NSAID Obat anti inflamasi non-steroid merusak mukosa lambung melalui beberapa mekanisme. Obat-obat ini menghambat siklooksigenase mukosa lambung sebagai pembentukan prostaglandin dari asam arikidonat yang merupakan salah satu faktor pertahanan mukosa lambung yang sangat penting. Selain itu, obat ini juga dapat merusak secara topikal. Kerusakan topikal ini terjadi karena kandungan asam dalam obat tersebut bersifat korosif sehingga merusak sel-sel epitel
mukosa. Pemberian aspirin juga dapat menurunkan sekresi bikarbonat dan mucus oleh lambung, sehingga kemampuan faktor defensif terganggu. 2
VII. GEJALA KLINIS Manifestasi klinis infeksi H.pylori pada anak sebagian besar asimptomatis atau memperlihatkan gejala saluran cerna yang tidak spesifik.5 Keluhan yang sering disampaikan oleh anak adalah nyeri di daerah epigastrium, terbangun pada malam hari, dan sering muntah. Gastritis juga sering memperlihatkan keluhan sakit perut berulang pada anak. Keluhan lain adalah nyeri setelah makan, nyeri malam hari, nafas bau, enemia defesiensi besi, retardasi pertumbuhan dan sebagainya.4
VIII. DIAGNOSIS BANDING Diagnosis banding dari gastritis adalah ulkus peptikum, GERD, kanker lambung, penyakit traktus biliaris, keracunan makanan. 2
IX. PENEGAKAN DIAGNOSIS Kebanyakan gastritis tanpa gejala. Mereka yang mempunyai keluhan biasanya berupa keluhan yang tidak jelas. Pemeriksaan fisis juga tidak dapat memberikan informasi yang dibutuhkan untuk menegakkan diagnosis. Sehingga diagnosis yang ditegakkan berdasarkan pemeriksaan : 1
Gambaran Radiologi
Secara umum, tanda-tanda radiologis meliputi: - Penebalan mukosa - Hilangnya lipatan rugae - Perubahan kontur dan caliber - Antrum berubah, seperti penyempitan, dan - Nodulasi atau erosi
Gambaran Endoskopi Gambaran endoskopi yang dapat dijumpai adalah eritema, eksudatif, flat-erosion, raised
erosion, perdarahan, edematous rugae. 1
Histopatologi Perubahan-perubahan histopatologi selain menggambarkan perubahan morfologi sering
juga dapat menggambarkan proses yang mendasari, misalnya autoimun ataupun respon adaptif mukosa lambung. Perubahanperubahan yang terjadi berupa degradasi epitel, hyperplasia foveolar, intiltrasi neurotil, inflamasi sel mononuclear, folikel limfoid, atropi, intestinal metaplasia, hyperplasia sel endokrin, kerusakan parietal. 1
Selain itu, diperlukan juga pemeriksaan kuman Helicobacter pylori baik yang non-invasif maupun invasive. 1
Tes Non-lnvasif 1. Pemeriksaan serologis Pada pemeriksaan ini, yang diperiksa adalah IgG anti H.pylori pada serum penderita. Adanya infeksi mukosa lambung karena H.pylori terjadi peningkatan spesifik kadar IgG dan IgA dalam serum dan peningkatan sekretori IgA dan IgM dalam perut. Beberapa metode yang dapat dipakai antara ELISA dan aglutinasi (hemaglutinasi atau aglutinasi partikel/tes lateks). Dari tes ini kita dapat mendeteksi paparan bakteri ke host tetapi kita tidak dapat mendeteksi secara pasti adannya infeksi yang sedang berlangsung. Karena kadarnya antibody menetap dalam darah dalam jangka waktu panjang meskipun infeksi H.pylori sudah diobati. Selain itu uji serologi tergantung dari antigen H.pylori yang digunakan pada pemeriksaan tersebut. Sehingga dianjurkan untuk melakukan uji validitas terhadap pemeriksaan serologi sesuai dengan kondisi masing-masing daerah karena antigen strain bakteri dari suatu daerah mungkin berbeda dengan bahan yang digunakan pada uji tersebut. 3,4
2. Urea Breath Test (UBT) Uji C-urea napas didasarkan pada kenyataan bahawa kuman H.pylori memproduksi urease. Urease adalah enzyme yang memecah urea menjadi ammonia dan CO2. Urea dengan label C13 atau C14 dimakan oleh penderita dan menyebar melalui mukosa menuju pembuluh darah yang menyuplai mukosa dan H.pylori. Ketika sudah mendekati epitel pembuluh darah yang menyuplai mukosa beberapa menit kemudian isotop karbon dioksida akan tampak pada pernapasan. Uji C-urea napas merupakan uji diagnostik yang realibel dan merupakan pilihan
pertama dapat digunakan sebagai evaluasi terapi. Kedua cara ini mempunyai nilai sensitivitas sebesar 95-98% dan spesifisitas 98-100%.3,4
3. Stool antigen test Stool
antigen
test
merupakan
pemeriksaan
enzimatik
(ELISA)
yang
dapat
mengindentifikasi antigen H.pylori pada feses. Stool antigen test terdiri dari metode poliklonal dan monoclonal untuk mendeteksi infeksi juga untuk monitoring pasca terapi H.pylori. Keuntungan stool antigen test membedakan infeksi aktif H.pylori dengan paparan, pemeriksaan noninvasif, penderita lebih nyaman dan murah dibanding metode lain. 4
Tes Invasif 1. Rapid urease test atau Delta West atau CLO (Campilobacter like organism) Tes ini terdiri dari sediaan gel agar yang mengandung urea dan fenol red sebagai indicator pH dalam suatu slide plastik. Bahan biopsy mukosa ditanam di dalam agar tadi dan dilihat perubahan warna yang terjadi. Kalau terdapat H.pylori, maka terbentuk urease yang akan memecah urea menjadi ammonia dan CO2. Amonia meningkatkan pH media dan mengubah warna kuning menjadi merah jingga. 3
2. Sediaan apus Dengan membuat apusan langsung dari jaringan biopsi diatas gelas objek dan setelah kering diberikan pewarnaan dengan Giemsa 1% selama 1-3 menit. Dengan mikroskop dapat dilihat bakteri H.pylori yang berbentuk batang bengkok atau spiral. 3
3. Biakan Tes yang paling spesifik adalah kultur dari bahan biopsy mukosa lambung (gold standard). Walau demikian, biakan masih dianggap sebagai jenis pemeriksaan yang tidak praktis. Teknik biakan sulit, karena memerlukan suasana media yang mikroaerofilik (5% oksigen dengan 5-10% CO2) dan memerlukan waktu yang cukup lama. Biakan memiliki 2 keuntungan yakni untuk menentukan jenis antibiotik yang akan digunakan serta mengisolasi bahan dengan menggunakan kultur. Pemeriksaan ini tidak diperlukan pada saat awal terapi, tetapi mungkin diperlukan bila terdapat kegagalan eradikasi sebanyak 2 kali. 3,4
X. TERAPI Terapi pada gastritis dapat berupa medikamentosa dan nonmedikamentosa dapat berupa terapi diet. Diet pada penderita gastritis adalah diet lambung. Prinsip diet pada penyakit lambung bersifat ad libitum, yang artinya adalah bahwa diet lambung dilaksanakan berdasarkan kehendak pasien. Prinsip diet di antaranya pasien dianjurkan untuk makan secara teratur, tidak terlalu kenyang dan tidak boleh berpuasa. Maka yang dikonsumsi harus mengandung cukup kalori dan protein (TKTP) namun kandungan lemak/minyak, khususnya yang jenuh harus dikurangi. Makanan pada diet lambung harus mudah dicernakan dan mengandung serat makanan yang halus (soluble dietary fiber). Makanan tidak boleh mengandung bahan yang merangsang, menimbulkan gas, bersifat asam, mengandung minyak/lemak secara berlebihan, dan yang bersifat melekat. Selain itu, makanan tidak boleh terlalu panas atau dingin.11 Terapi medikamentosa pada gastritis akibat infeksi bakteri Helicobacter pylori bertujuan untuk melakukan eradikasi bakteri tersebut, walaupun mengenai eradikasi bakteri tersebut pada terapi non-tukak masih diperdebatkan. Namun, terdapat sumber yang mengatakan bahwa mesti tanpa gejala, jika H.pylori teridentifikasi, maka terapi eradikasi perlu diberikan. Eradikasi dilakukan dengan kombinasi berbagai antibiotik dan proton pump inhibitor (PPI). Antibiotik yang dianjurkan adalah klaritromisin, amoksilin, metronidazol, dan tetrasiklin. Bila kombinasi 2 antibiotik gagal, dianjurkan menambah bismuth subsalisilat/subsitral. 1,4,9 Terapi Eradikasi H. pylori yang direkomendasikan pada anak.9 OBAT DOSIS DURASI PENGOBATAN OBAT Amoxicilin Clarithromycin PPI Metronidazole
DOSIS 50mg/kg/h 15mg/kg/h 1mg/kg/h 20mg/kg/h
DURASI PENGOBATAN 14 hari 14 hari 1 bulan 14 hari
Adapun terapi untuk gastritis karena penggunaan NSAID, selain menghentikan penggunaan NSAID, dapat diberikan penanganan antisekretori terapi berupa sukralfat, antagonis reseptor H2(H2RA), serta PPI.1,9
Terapi Pengobatan Gastritis Pada Anak OBAT Cimetidine
Ranitidine
Famotidine Nizatidine
Omeprazole
Lanzoprazole
Rabeprazole Pantoprazole Sucralfate
DOSIS SEDIAAN H2R ANTAGONIST 20-40 mg/kg/day Syrup 300 mg/mL Divided twice a day to four Tablets: 200, 300, 400, times a day 800 mg 4-10 mg/kg/day Syrup: 40 mg/5mL Divided twice or three a times Tablets: 20, 40 mg a day 1-2 mg/kg/day Syrup: 40 mg/5mL Divided twice a day Tablets: 20, 40 mg 10 mg/kg/day Divided twice a day PROTON PUMP INHIBITORS 1,0-3,3 mg/kg/day Capsules: 10,20,40 mg <20 kg: 10 mg/day >20 kg: 20 mg/day Approved for use in dose > 2 yr old 0,8-4 mg/kg/day Capsules: 15,30 mg <30 kg: 15 mg/day Powder packet: 15,30 >30 kg: 30 mg/day mg Approved for use in dose > 1 Schwab: 15,30 mg yr old Adult dose 1 20 mg/day Tablets : 20 mg Adult dose : 40 mg/day Tablets : 40 mg CYTOPROTECTIVE AGENTS 40-80 mg/kg/day Suspension: 1,000 mg/5mL tablets: 1,000 mg
XI. PENCEGAHAN3 1. Menjaga hiegene dan sanitasi yang baik, ditekankan pada kebiasaan mencuci tangan terutama sebelum makan. 2. Menghindari penggunaan NSAID secara berlebihan. 3. Mengurangi makan makanan yang merangsang lambung, menimbulkan gas, bersifat asam, mengandung minyak/lemak secara berlebihan, dan yang bersifat melekat. Selain itu, makanan tidak boleh terlalu panas atau dingin.
BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN
REFERAT OKTOBER 2013
REFARAT: GASTRITIS
DISUSUN OLEH: KU AZLAN BIN KU AZHAR C111 09 834 SUPERVISOR:
PEMBIMBING: dr. Andi Arni Rifai DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN MAKASSAR 2013
LEMBAR PENGESAHAN Yang bertandatangan di bawah ini menyatakan bahawa :
Nama NIM Judul Refarat
: Ku Azlan bin Ku Azhar : C111 09 834 : Gastritis
Telah menyelesaikan tugas dalam rangka kepaniteraan klinik pada bagian KESEHATAN ANAK Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin.
Makassar, Oktober 2013.
Supervisor
………………………………… dr. Theodorus Singara, Sp. KJ(K)
Pembimbing
………………………………….. dr. Andi Arni Rifai
Daftar Pustaka 1. Joseph T. DiPiro, Robert L. Talbert, Gary C. Yees, Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach, McGraw-Hill, USA, 2002. 2. Arthur C. Guyton, John E. Hall, Textbook of Medical Physiology 11th edition, Elesevier Saunders, USA, 2006. 3. Vinay Kumar, Abul K. Abbas, Nelson Fausto, Robbins and Cotran Pathologic Basic of Disease 7th edition, Elsevier Saunders, USA, 2005. 4. Fritz H. Kayser, Kurt A. Bienz, Johannes Eckert, Color Atlas of Medical Microbiology, Thieme, USA, 2005. 5. Parveen Kumar, Michael Clark, Kumar & Clark Clinical Medicine 6th edition, Elsevier Saunders, USA, 2006. 6. Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald, Anthony S. Fauci, Harrison’s Principle of Internal Medicine 16th edition, McGraw-Hill, USA, 2005. 7. Jane L. Gennrich, Paul D. Chan, Pediatric Drug Reference, Current Clinical Strategies, USA, 2004. 8. Laurence Brunton, Keith Parker, Donald Blumenthal, Goodman & Gilman’s Manual of Pharmacology and Therapeutics, McGraw-Hill, USA, 2008.
