HERNIA DEFINISI “Hernia” berasal dari bahasa latin yang artinya robek. Hernia diartikan sebagai protrusi abnormal organ atau jaringan melalui defek pada dinding sekitar. Meskipun hernia dapat terjadi diseluruh tubuh, hernia yang biasa terjadi umumnya pada dinding abdomen, khususnya pada daerah inguinal. Hernia pada dinding abdomen hanya terjadi jika ada aponeurosis (selubung seperti tendon yang munghubungkan antara otot dengan bagian struktur yang digerakan oleh otot tersebut) dan fasia yang tidak terlapisi oleh otot lurik (striated muscle). Daerah ini termasuk pada daerah inguinal, femoral, dan umbilikal, linea alba, dan linea semilunar, dan tempat bekas insisi. Bagian ”leher” atau orifisium hernia terletak pada lapisan muskuloaponeurotik dimana kantung hernia terletak pada garis peritoneum dan menonjol dari orifisium. Tidak ada hubungan antara area defek hernia dengan ukuran kantung hernia. Sebuah hernia dapat direduksi ketika isinya dapat diganti dengan struktur disekitar, dan bersifat inkarserata ketika tidak mampu direduksi. Hernia yang mengalami strangangulasi sangat membahayakan karena suplai darah tertahan sehingga fatal dan mempunyai potensi untuk terjadi komplikasi. Strangangulasi hernia lebih sering terjadi pada ukuran hernia yang besar dan orifisium yang kecil. Pada keadaan ini orifisium yang kecil menyumbat aliran darah, drainase vena, atau keduanya ke kantung hernia. Adhesi antara hernia dengan peritoneum dapat menyebabkan penarikan yang dapat menjebak isi hernia dan menjadi risiko terjadinya obstruksi dan strangangulasi. Hernia eksterna menonjol dari seluruh lapisan dinding abdomen, dimana hernia interna menonjol melalui defek pada kavitas abdomen. Hernia intraparietal mencul ketika kantung hernia terletak pada lapisan aponeurotik dinding abdomen. Hernia inguinal dibagi menjadi direk atau indirek. Letak kantung hernia inguinal indirek berjalan secaa oblik melewati lingkaran inguinal menuju ke lingkaran inguinal eksterna dan masuk ke dalam skrotum. Sedangkan pada hernia direk, kantung hernia menonjol kearah supero-anterior dan medial ke lingkaran inguinal dan pembuluh darah epigastrium. EPIDEMIOLOGI Hernia inguinalis merupakan kasus bedah digestif terbanyak setelah appendicitis. Dari keseluruhan jumlah operasi di Perancis tindakan bedah hernia sebanyak 17,2 % dan 24,1 % di Amerika Serikat.
Hernia inguinalis sudah dicatat sebagai penyakit pada manusia sejak tahun 1500 sebelum Masehi dan mengalami banyak sekali perkembangan seiring bertambahnya pengetahuan struktur anatomi pada regio inguinal.1 Hampir 75 % dari hernia abdomen merupakan hernia ingunalis. Untuk memahami lebih jauh tentang hernia diperlukan pengetahuan tentang kanalis inguinalis. Hernia inguinalis dibagi menjadi hernia ingunalis lateralis dan hernia ingunalis medialis dimana hernia ingunalis lateralis ditemukan lebih banyak dua pertiga dari hernia ingunalis. Sepertiga sisanya adalah hernia inguinalis medialis. Hernia lebih dikarenakan kelemahan dinding belakang kanalis inguinalis. Hernia ingunalis lebih banyak ditemukan pada pria daripada wanita, untuk hernia femoralis sendiri lebih sering ditemukan pada wanita. Sedangkan jika ditemukan hernia ingunalis pada pria kemungkinan adanya hernia ingunalis atau berkembangnya menjadi hernia ingunalis sebanyak 50 %. Perbandingan antara pria dan wanita untuk hernia ingunalis. Prevalensi hernia ingunalis pada pria dipengaruhi oleh umur. Hernia merupakan keadaan yang lazim terlihat oleh semua dokter, sehingga pengetahuan umum tentang manifestasi klinis, gambaran fisik dan penatalaksaan hernia penting. KLASIFIKASI Berdasarkan terjadinya, hernia dibagi atas:
hernia bawaan (kongenital) hernia yang didapat (akuisita)
Berdasarkan letaknya, hernia dibagi menjadi
hernia diafragma yaitu menonjolnya organ perut kedalam rongga dada melalui lubang pada diafragma (sekat yang membatasi rongga dada dan rongga perut). inguinal umbilical yaitu benjolan yang masuk melalui cincin umbilikus (pusar) femoral yaitu benjolan di lipat paha melalui anulus femoralis.
Berdasarkan sifatnya, hernia dibagi menjadi:
reponibel : bila isi hernia dapat keluar masuk. hernia irreponibel : bila isi kantung hernia tidak dapat dikembalikan ke dalam rongga strangulata : bila terdapat keluhan nyeri, biasanya karena terjepitnya pembuluh darah incarserata : terdapat tanda obstruktif, sperti tidak bisa buang air besar, tidak bisa buang angin dan terdapat nyeri
hernia akreta : jika tidak ada keluhan rasa nyeri ataupun tanda sumbatan usus akibat perlekatan tersebut.
Hernia Femoralis Hernia femoralis melewati kanalis femoralis yang dibatasi oleh bagian superior oleh saluran ileopubic, dan bagian inferior oleh ligamen cooper, bagian lateral oleh arteri femoralis, dan medial oleh persimpangan saluran ileopubic dan ligamen cooper. Hernia femoralis menghasilkan massa atau tonjolan dibawah ligamen inguinal. Beberapa keadaan hernia femoralis ada diatas kanalis inguinalis. Hernia Umbilikal Umbilikus dibentuk oleh cincin pusar linea alba dan merupakan situs hernia umumnya. Intraabdomen, Ligamentum teres, dan vera paraumbilikal bergabung ke umbilikus superior dan ligamen umbilikus median (dilenyapkan urachus) lalu masuk inferior.Hernia pada bayi adalah bawaan, sebagian besar menutup spontan pada kasus usia 2 tahun. Yang bertahan setelah usia 5 tahun sering diperbaiki melalui pembedahan. Kecenderungan yang kuat terhadap perkembangan hernia pada individu keturunan Afrika. Hernia sering terjadi pada wanita dan kondisi yang mengakibatkan peningkatan tekanan inta-abdomen, seperti kehamilan, obesitas, asites, atau distensi abdomen Hernia umbilikal lebih umum pada individu-individu yang hanya memiliki decussation aponeurotic tunggal di bagian tengah dibanding dengan decussation triple normal serat.Hernia umbilikaslis kecil asimptomatik nyaris tidak terdeteksi pada pemeriksaan dan tidak perlu diperbaiki, orang dewasa yang memiliki gejala, penahanan hernia, besar, penipisan kulit atau asites yang tidak terkendali harus memiliki perbaikan hernia. Hernia umbilikal pecah spontan pada pasien dengan ascites dapat mengakibatkan peritonitis dan kematian. Hernia Epigastric Hernia epigastrium 2 sampai 3 kali lebih sering pada laki-laki. Hernia ini terletak antara proses xypoideus dan umbilikus biasanya dalam waktu 5-6 cm diatas umbilikus. Seperti hernia umbilikalis, hernia epigastrium lebih umum pada orang decussation aponeuroticnya tunggal. Cacat yang kecil dan sering menghasilkan nyeri karena ukuran untuk penahanan lemak preperitoneal. Pada 20 % pasien dilakukan penutupan sederhana. Hernia unsual
1. Hernia Spigelian Hernia spigelian melalui ligamen spigelian.yang terdiri dari lapisan aponeurotic antara otot rektus media dan semilunaris lateral. Hampir semua hernia spigelian terjadi dibawah garis arkuata.Kebanyakan hernia spigelian kecil (diameter 1-2 cm). Pasien sering datang dengan nyeri lokal di area tanpa tonjolan karena hernia terletak dibawah aponeurosis m.oblikus. USG dan CT-Scan abdomen berguna untuk menetapkan diagnosis. 2. Hernia Obturator Kanal obturatorium dibentuk oleh tulang kemaluan dan ischium. Kanal ini ditutupi oleh membran di tusuk oleh n. Obturatorius melemahnya membran ini dapat mengakibatkan pembesaran kanal dan pembentukan kantung hernia.Pasien datang dengan adanya kompressi saraf obturatorius yang menyebabkan nyeri pada aspek medial paha(tanda howship- romberg). Hampir setengah hernia obturatorius datang dengan obstruksi usus lengkap atau parsial. 3. Hernia Lumbar Hernia lumbar dapat bawaan atau diperoleh dan terjadi di daerah lumbal dan dinding posterior abdomen. Umumnya hernia melalui segitiga lumbal (segitiga grynfeltt’s). Segitiga lumbal superior dibatasi oleh kosta ke-12, otot paraspinal, dan otot internal.Jarang melalui segitiga lumbal inferior (segitiga petit), yang dibatasi krista iliakaotot latisimus dorsi, dan otot oblik eksternal. Kelemahan pada fascia lumbodorsal melalui salah satu dari hasil daerah penonjolan progressif ekstraperitoneal lemak dan kantong hernia.Hernia lumbal tidak rentan terhadap penahanan. 4. Hernia Interparietal Hernia Interparietal jarang terjadi dan terjadi ketika kantung hernia terletak diantara lapisan dinding perut.Hernia Interparietal yang sering terjadi di sayatan sebelumnya.Hernia Spigelian hampir selalu interparietal.Diagnosis preoperatif pada hernia interparietal bisa sulit. Banyak pasien dengan hernia interparietal datang dengan obstruksi usus. CT Scan abdomen dapat membantu diagnosis. 5. Hernia Sciatic Foramen ischiadika dapat menjadi tempat pembentukan hernia. Hernia ini sangat tidak biasa dan sulit mendiagnosa dan sering asimptomatik sampai terjadi obstruksi usus. Gejala yang paling umum adalah adanya massa yang memmbuat tidak nyaman atau perlahan-lahan pembesaran di daerah glutealis atau intragluteal. Nyeri saraf sciatic dapat terjadi. Tetapi nyeri sciatic adalah penyebab yang jarang neuralgia sciatik.
6. Hernia perineal Hernia perineal disebabkan oleh cacat bawaan atau diperoleh dengan sangat jarang. Hernia ini juga dapat terjadi setelah reseksi abdomino perineal atau prostatektomi perineum. Hernia perineum primer jarang. Terjadi lebih sering pada yang lebih tua, wanita multipara, Gejala biasanya berupa penonjolan dari suatu massa melalui cacat yang diperburuk dengan duduk atau berdiri. Sebuah tonjolan sering terdeteksi dengan pemeriksaan colok dubur.
ANATOMI DAN FISIOLOGI
A. Embriologi Diafragma Diafragma terbentuk dari 4 struktur embrionik: septum tranversum, membrane pleuroperitoneal, mesoderm, dan mesenkim esofagus. Mengikuti folding dari kepala janin pada minggu ke 4-5 masa gestasi, septum transversum memisahkan jantung dari hepar. Septum transversum tidak sepenuhnya memisahkan kavitas torakika dari kabvitas peritoneum, namun membentuk aga kavitas perikardioperitoneal tetap ada pada kedua sisi esofagus. Pada minggu ke lima masa gestasi, membrane pleuroperitoneal berkembang sepanjang dasar iga ke-12 sampai ke ujung kosta ke tujuh. Membrane pleuroperitoneal berkembang ke arah ventral untuk menyatu dengan margin posterior septum tranversum dan bagian dorsal mesentrika dari esofagus. Pada minggu ke enam sampai ke tujuh masa gestasi, kanal pleuraperitoneal akan tertutup, sebelah kiri menutup lebih dulu dari yang sebelah kanan. Mesenterium dari esofagus turun ke bawah untuk membentuk crura diafragma, dan mesoderm dinding tubuh membentuk otot diafragma. Defek pada diafragma postolateral diakibatkan oleh gagalnya penutupan pada kanal pleuroperitoneum. Kanal tetap terbuka ketika usus kembali ke abdomen pada minggu ke sepuluh masa gestasi. Beberapa bagian intestinal dan organ-organ visera lain masuk ke toraks sehingga menekan paru yang sedang berkembang pada stadium pseudoglandular sehingga menyebabkan penekanan pada jantung dan paru bagian kontralateral.
B. Embriologi Inguinal Hernia mungkin dapat disebabkan oleh faktor kongenital, terutama pada anak-anak. Untuk mengetahui etiologi hernia maka perlu memahami ermbriologi, terutama bagian
inguinal untuk menentukan pentalaksanaan yang tepat. Ligamentum gubernakulum turun pada kedua sisi abdomen dari polus inferior gonad ke permukaan internal labium-skrotal. Gubernakulum berjalan melewati dinding abdominal pada area yang nantinya akan menjadi kanalis inguinalis. Prosesus vaginalis adalah evaginasi divertikular peritoneum yang membentuk bagian ventral berhadapan dengan gubernakulum secara bilateral dan melewati dinding abdomen bersama gubernakulum. Pada laki-laki, testis umumnya terletak di peritoneal, dan dengan prosesus vaginalis, struktur-struktur ini turun ke skrotum ketika gubernakulum berkontraksi. Pada perempuan, ovarium turun ke pelvis dan menuju aspek inferior gubernakulum, menjadi ligamentum rotundum, yang melewati lingkaran interna dan menuju labia major. Prosesus vaginalis umumnya menutup, sehingga menghilangkan perpanjangan kavitas peritoneum melewati lingkaran intterna. Pada laki-laki, sisa-sisa prosesus vaginalis menempel pada testis sehingga disebut tunika vaginalis; jika prosesus vaginalis masih tetap ada, maka dapat terjadi hidrokel dan hernia indirek. Jika prosesus vaginalis masih terbuka pada wanita, maka akan memanjang menuju labia mayora sehingga disebut canal of Nuck. Insidensi tetap terbukanya prosesus vaginalis adalah sebanyak 60% pada usia 2 bulan dan 40% pada umur 2 tahun. Gambar Proses Pembentukan Kanalis Inguinalis C. Anatomi Lapisan dinding abdomen dari permukaan ke arah dalam, termasuk kulit, fascia of Camper, fascia of Scarpa, aponeurosis dan muskulus oblikus eksternus, aponeurosis dan muskulus oblikus internus, aponeurosis dan muskulus abdominis transversus, fasia transversalis, lapisan lemak preperitoneum, dan peritoneum. Lapisan-lapisan ini terus berlanjut sampai daerah inguinal dimana mereka membentuk insersi pada kanalis inguinalis. Gambar Lapisan Dinding Abdomen
a. Kanalis Inguinalis Terdapat beberapa struktur di dalam kanalis inguinalis. Kanalis inguinalis mengandung korda spermatika pada pria dan ligamentum rotundum pada wanita. Kanal ini terletak secara oblik diantara lingkaran inguinal dalam atau interna, yang berasal dari fasia transversalis, dan lingkaran inguinal superfisial atau eksterna yang berasal dari aponeurosis oblikus eksterna. Gambar Isi Korda Spermatika
Korda spermatika berjalan lingkaran interna melewati kanalis inguinalis dan keluar menuju lingkaran eksterna untuk bergabung dengan testis di dalam skrotum. Korda spermatika mengandung beberapa struktur termasuk fasia spermatika superfisial (berasal dari fasia Scarpa dan fasia Camper), fasia spermatika eksterna (berasal dari muskulus oblikus eksternus), lapisan muskulus kremaster sirkumferens (bersala dari muskulus oblikus internus), dan arteri spermatika eksterna atau arteri kremaster, fasia spermatika interna (berasal dari fasia transversalis), vas deferens dan arteri vas deferens, arteri spermatika interna atau arteri testikular yang berasal dari aorta, tepat di sebelah inferior arteri renalis, pleksus vena pampiniforme yang berasal dari vena testicular dan berjalan menuju vena kava di sebelah kanan dan vena renalis di sebelah kiri, nervus ilioinguinal, dan cabang genital dari nervus genitofemoralis, dan serat simpatis dari pleksus hipogastrikus. Kanalis inguinalis dapat dibagi berdasarkan batasannya. Di anterior kanalis inguinalis terikat oleh aponeurosis oblikus eksternus, di superior oleh oblikus internus dan muskulus dan aponeurosis abdominis transversus, dan di bagian inferior oleh ligament lakunar dan inguinal. Dinding inferiormya dibentuk oleh fasia transversalis. Jika terjadi defek pada dinding ini, maka perioteneum dan isi dari kavitas abdomen dapat mengalami herniasi. b. Segitiga Hasselbach Segitiga Hasselbach dibentuk oleh ligamen inguinal pada sisi lateral, selubung rektus di bagian medial, dan pembuluh darah epigastrik inferior pada sisi superior. Hernia direk terjadi jika ada penonjolan terhadap dinding kanalis inguinalis pada segitiga Hasselbach (medial sampai inferior pembuluh darah epigastrik). Sehingga, hernia direk adalah penonjolan peritoneum melewati fasia transversalis (berdekatan dengan korda spermatika). Kantung hernianya keluar kanal bersamaan dengan korda spermatika melewati lingkaran externa menuju ke skrotum. Kantung hernia indirek umumnya ditemukan pada aspek anteromedial korda spermatika. Hernia yang terjadi secara direk dan indirek disbut juga sebagai “pantaloon hernia” (pantaloon= celana), karena kedua hernia tersebut menggantungkan pembuluh darah epigastik inferior, mirip dengan gambaran sepasang celana. c. Kanalis Femoralis Hernia femoralis adalah penonjolan organ visceral melewati lingkaran femoralis, yang terikat pada sisi lateral oleh vena femoralis, sisi anterior oleh ligamentum inguinalis, sisi medial oleh ligamentum lakunar, dan sisi posterior oleh ligamentum Cooper. Kanalis femoralis merupakan perpanjangan dari lingkaran femoralis, kira-kira sepanjang 2 cm inferior ke arah betis. Kanalis femoralis umumnya mengandung jaringan areolar, saluran
limfatik, dan limfonodus yang berasal dari ekstremitas bawah dan perineum. Selubung femoralis terbentuk dari fasia transversalis dan mengandung arteri, vena, dan kanalis femoralis. Segitiga femoralis terikat oleh ligamentum inguinalis, muskulus sartorius, dan muskulus aduktor longus dan mengandung (dari lateral ke medial) nervus, arteri, vena, dan limfatik femoralis. d. Persarafan Nervus regio ilioinguinal berasal dari pleksus lumbal, yang menginervasi strukturstruktur abdominal, dan sebagai sensorik kulit abdomen dan peritoneum. Penjebakan nervus dapat memberikan rasa sakit yang hebat, sedangkan transeksi menyebabkan rasa baal. Nervus illeohipogastrika (T12 – L1) berasal dari ujung lateral otot psoas dan berjalan sepanjang dinding abdomen. Nervus illieohipogastrik menembus muskulus oblikus eksternus berjalan 12 cm dari aspek superomedial lingkaran eksterna dimana mempersarafi region suprapubis sebagai saraf sensoris. Nervus isiadikus juga berfungsi sebagai inervasi aferen dan eferen untuk refleks abdominal, seperti refleks kontraksi otot-otot rektus abdominis. Nervus ilioinguinal (L1) berjalan bersama nervus iliohipogastrik dan bergabung ke dalam korda spermatika atau round ligament melewati lingkaran inguinal eksternal dan internal untuk menginervasi kulit pada bagian basis penis atau mons pubis, skrotum, labia mayor, dan femur bagian medial. Saraf ini bisa terjebak saat pembedahan yang melibatkan kanalis inguinalis atau mengalami penjebakan ketika menutup aponeurosis oblikus eksternus. Nervus genitofemoralis (L1 – L2), berjalan melewati bagian anterior otot psoas dan bercabang sebelum mencapai lingkaran inguinal internal. Cabang genital masuk ke traktus ileopubis lateral ke arah lingkaran inguinal internal lalu bergabung dengan korda spermatika. Cabang genital tersebut menyuplai skrotum anterior dengan saraf sensoris, muskulus kremasterius dengan serat motorik, dan jalur eferen refleks kremasterius (stimulus pada femur medial memberikan kontraksi pada otot kremaster dan elevasi testis ipsilateral). Pada cabang femoral, berjalan dibawah ligamentum inguinal untuk memberikan sensasi femur anteromedial dan cabang aferen untuk refleks kremaster. Nervus kutaneus femoralis lateral (L2 – L3) berasal dari ujung lateral otot psoas, berjalan melewati fossa iliaka, disebalah lateral pembuluh darah iliaka, dan dibawah traktus ileopubis dan ligamentum inguinalis untuk memberikan sensasi pada femur lateral. Cedera pada nervus ini dapat terjadi pada pembedahan yang belum berpengalaman dalam melakukan laparoscopic hernia repair. Nervus femoralis (L2 – L4) berjalan dari aspek lateral otot psoas dan kebawah ligamentum inguinalis lateralis ke arah pembuluh darah femoralis dan keluar selubung
femoral untuk memberikan sensasi sensoris dan motorik pada femur. Saraf ini harus diperhatikan pada pembedahan hernia femoralis. e. Pembuluh Darah Arteri dan vena iliaka eksterna pada aspek medial otot psoas dan berjalan menuju ke dalam trantus ileopubis untuk membentuk arteri dan vena femoralis. Arteri iliaka eksterna bercabang pada bagian distalnya sepanjang 2 cm menjadi menjadi dua buah arteri lagi, dimana percabangan lateralnya adalah arteri iliaka sirkumfleksa dalam, berjalan sepanjang otot iliaka, masuk ke dalam traktus ileopubis, menjadikan rentan terhadap cedera saat penjahitan atau penggunaan staples. Di bagian medial, terdapat arteri epigastrik inferior. Vena iliaka eksterna terletak disebelah medioposterior arteri iliaka eksterna dan mempunyai beberapa cabang. Arteri dan vena epigastrika inferior bersilangan dengan traktus ileopubis pada aspek medial lingkaran interna dan berjalan naik pada permukaan posterior otot rektus. Arteri epigastrik inferior bercabang menjadi dua, yaitu arteri kremasterius dan arteri pubis. Cabang kremasterius measuk ke fasia transversalis dan bergabung dengan korda spermatika. Cabang pubis berjalan vertikal di sebelah inferior, menyilang di ligament Cooper dan mengalami anastomosis dengan arteri obturator. Pembuluh darah testikular berjalan dengan ureter ke arah pelvis pada batas lateral, lalu berjalan sepanjang alteral arteri iliaka eksterna, menyilang pada traktus ileopubis, dan bergabung dengan korda spermatika pada lateral lingkaran interna. Arteri spermatika interna atau arteri testikular berawal dari aorta dibawah arteri renalis setinggi L2. Anastomosis diantara arteri testikular, deferensial, kremasterius menyuplai testis yang kaya dengan pembuluh darah kolateral. Drainase vena testis di sediakan oleh vena cava pada testis dekstra dan vena renalis pada testis sinistra. f. Ligamentum Inguinal Ligamentum inguinalis terbentuk dari ujung bagian yang menebal aponeurosis oblikus eksternus di sisi lateral. Ligamentum ini berjalan diantara spina iliaka superoanterior dan tuberkulus pubis. Gambar Ligamentum Inguinalis g. Traktus Illeopubis
Traktus illeopubis merupakan fasia transversalis bagian lateral yang memanjang dan menebal, yang dimana posisinya terletak dari ramus pubis superior ke arkus illeopektineal. Traktus illeopubis terletak di anterior ligamentum Cooper dan di posterior ligamentum inguinal. Traktus illeopubis merupakan struktur yang terpisah dan memegang peranan penting terhadap pembedahan hernia preperitoneal dan juga pembedahan anterior. h. Ligamentum Lakunar Ligamentum lakunar atau ligamentum Gimbernat merupakan bagian yang terletak paling inferior dan posterior pada ligamentum inguinal. Ligamentum lakunar berbentuk segitiga, dan sudut seratnya bertemu dengan ligamentum Cooper dan terlihat seperti masuk ke simpisis pubis, membentuk aspek medial dari kanalis femoralis. i. Ligamentum Cooper Ligamentum Cooper atau ligamentum pektineal adalah versi pendek dari fasia transversalis dan periosteum dari tuberkulus pubis ramus lateralis. Ligamentum Cooper memiliki tebal hanya beberapa millimeter, menempel pada ramus pubis, dan bergabung ke traktus ileopubis dan ligamentum lakunar pada insersi medial. Ligamentum Cooper dapat dipalpasi karena jaringan fibrosa yang tebal dan terlihat mengkilap ketika jaringan lunak dan lemak disekitarnya diangkat. j. Ruang Preperitoneum Ruang peritoneum mengandung jaringan adipose, limfatik, pembuluh darah, dan saraf. Nervus-nervus yang ada pada ruangan preperitoneum menjadi perhatian khusus oleh dokter bedah terutama nervus kutaneus femoralis lateralis dan nervus ilioinguinalis. Nervus kutaneus femoralis lateral berakar dari L2 – L3 dan umumnya merupakan percabangan langsung dari nervus femoralis. Saraf ini berjalan pada permukaan anterior spina iliaka dan permukaan anterior muskulus iliaka dibawah fasia iliaka dan melewati dibawah atau menembus ligamentum inguinal lateral pada spina iliaka superoanterior. Saraf ini berjalan dibawah atau sering ditemukan melewati traktus iliopubis di daerah lateral lingkaran inguinal. Nervus genitofemoralis umumnya berakar dari L2 atau L1 dan L2. Nervus ini bercabang menjadi cabang genitalis dan cabang femoralis pada permukaan anterior otot psoas. Cabang genital, masuk ke kanalis inguinalis melewati deep ring, dimana cabang femoralis masuk ke selubung femoralis disebelah lateral arteri. Arteri dan vena epigastrika inferior merupakan cabang dari arteri dan vena iliaka eksterna dan merupakan sebagai penanda penting dalam perbaikan hernia laparoskopi.
Pembuluh darah ini berada pada sisi medial dari lingkaran inguinal interna dan berada tepat dibawah muskulus rektus abdominis pada fasia transversalis. Arteri dan vena epigastrika inferior ini berfungsi sebagai penentu hernia. Hernia indirek muncul di sebelah lateral arteri dan vena epigastrika inferior, dimana hernia direk muncul di sisi medial arteri dan vena epigastrika inferior ini.
ETIOLOGI Berdasarkan hipotesis Russel’s, adanya perkembangan divertikulum berhubungan dengan terjadinya prosesus vaginalis yang paten. Russel juga mengatakan adanya peningkatan tekanan intraabdominal mungkin menyebabkan regangan dan melemahnya cincin internal dari canalis inguinalis, ditambah dengan dorongan organ-organ visera. Teori ini mungkin tidak menjelaskan semua penyebab hernia inguinalis terutama yang indirek, berikut adalah beberapa kemungkinan penyebab dari hernia indirek. Secara patofisiologi, peninggian tekanan intraabdomen akan mendorong lemak preperitoneal kedalam kanalis femoralis yang akan menjadi pembuka jalan terjadinya hernia. Faktor penyebab lainnya adalah kehamilan multipara, obesitas dan degenerasi jaringan ikat karena usia lanjut. Hernia femoralis sekunder dapat terjadi sebagai komplikasi herniorafi pada hernia inguinalis, terutama yang memakai tekhnik Bassini atau Shouldice yang menyebabkan fascia transversa dan ligamnetum inguinal lebih tergeser ke ventrocranial sehingga kanalis femoralis lebih luas. Hernia inguinalis dapat terjadi karena anomali kongenital atau karena sebab yang didapat. Hernia dapat dijumpai pada setiap usia, lebih banyak pada pria ketimbang pada wanita. Berbagai faktor penyebab berperan pada pembentukan pintu masuk hernia pada anulus internus yang cukup lebar sehingga dapat dilalui oleh kantong dan isi hernia. Disamping itu diperlukan pula faktor yang dapat mendorong isi hernia melewati pintu yang sudah terbuka cukup lebar tersebut.
Penyebab terjadinya hernia, yaitu:
1. Peninggian tekanan intra abdomen yang berulang
Overweight Mengangkat barang yang berat yang tidak sesuai dengan ukuran badan
Sering mengedan karena adanya gangguan konstipasi atau gangguan saluran kencing Adanya tumor yang mengakibatkan sumbatan usus Batuk yang kronis dikarenakan infeksi, bronchitis, asthma, emphysema, alergi Kehamilan Ascites
2. Anomali kongenital 3. Adanya kelemahan jaringan /otot
PATOFISIOLOGI
Dalam keadaan relaksasi otot dinding perut, bagian yang membatasi anulus internus turut kendur. Pada keadaan itu tekanan intra abdomen tidak tinggi dan kanalis inguinalis berjalan lebih vertikal, sebaliknya bila otot dinding perut berkontraksi, kanalis inguinalis berjalan lebih transversal dan anulus inguinalis tertutup sehingga dapat mencegah masuknya usus kedalam kanalis inguinalis. Kelemahan otot dinding perut antara lain terjadi akibat kerusakan n.ilioinguinalis dan n.iliofemoralis setelah apendektomi. Jika kantong hernia inguinalis lateralis mencapai scrotum disebut hernia skrotalis.
DIAGNOSIS Gejala:
Reponibel :
benjolan dilipat paha karena berdiri, batuk, bersin, mengedan dan menghilang stlh berbaring. Nyeri, mual atau muntah br timbul bila terjadi inkarserasikarena ileus atau strangulasikareba neksosis atau gangren.
Tanda klinis Saat mengedan penonjolan di regio ingunalis.
Anamnesis
Benjolan di lipat paha yang timbul hilang
Muncul bila tekanan Intra abdomen Menghilang saat berbaring / reposisi manual Nyeri, muntah, gejala sistemik bila sudah inkarserata atau strangulasi
Inspeksi
Hernia Inguinalis Lateralis benjolan lonjong di inguinal yang berjalan dari
kraniolateral ke kaudomedial Hernia Inguinalis Medialis benjolan oval/bulat
Pemeriksaan Penunjang 1. Sinar X abdomen menunjukkan abnormalnya kadar gas dalam usus/obstruksi usus. 2. Hitung darah lengkap dan serum elektrolit dapat menunjukkan hemokonsentrasi (peningkatan hemotokrit), peningkatan sel darah putih (Leukosit : >10.000– 18.000/mm3) dan ketidak seimbangan elektrolit.
HERNIA FEMORALIS Hernia femoralis dapat memberikan gambaran klinis yang bervariasi. Bila tidak mengalami komplikasi, biasanya muncul sebagai benjolan yang dapat direduksi pada lipat paha medial di kaudal dari ligamentum inguinale. Bila benjolan cukup besar, sering meluas ke cranial ligamentum inguinale sehingga dapat dikelirukan dengan hernia inguinalis. Sebaliknya, bila ukurannya cukup kecil, terutama pada penderita gemuk, benjolan bisa jadi tidak terdeteksi. Oleh karena leher yang sempit, hernia femoralis sangat mudah mengalami inkarserasi dan strangulasi: timbul rasa nyeri dengan atau tanpa tanda-tanda ileus. Dari hasil penelitiannya pada 216 penderita, Ponka dan Brush (1971) memperlihatkan bahwa hernia femorlis dapat memberikan gambaran klinis dalam bentuk : (1) benjolan tidak dapat direduksi dan nyeri; (2) tidak dapat direduksi dan tanpa nyeri; (3) dapat direduksi dan tidak nyeri; (4) dapat direduksi dan nyeri; (5) hanya rasa nyeri tanpa ada benjolan; (6) muncul tanda-tanda ileus.
HERNIA DIAFRAGMATIKA
Hernia Diafragmatika menyebabkan gangguan nafas segera setelah lahir.
Anak sesak terutama kalau tidur datar, dada tampak menonjol, tetapi gerakan nafas tidak nyata. Perut kempis. Pulsasi apek jantung bergeser sehingga kadang-kadang terletak di hemithoraks kanan. Bila anak didudukan dan diberi oksigen, maka sianosis akan berkurang.
Gejalanya berupa:
Gangguan pernafasan yang berat Sianosis (warna kulit kebiruan akibat kekurangan oksigen). Takipneu (laju pernafasan yang cepat). Bentuk dinding dada kiri dan kanan tidak sama (asimetris). Takikardia (denyut jantung yang cepat).
Pemeriksaan fisik didapatikan:
gerakan pernafasan yang tertinggal, perkusi pekak, fremitus menghilang, suara pernafasan menghilang, dan mungkin terdengar bising usus pada hemitoraks yang mengalami gangguan.
Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala dan hasil pemeriksaan fisik, yaitu:
Gerakan dada pada saat bernafas tidak simetris Tidak terdengar suara pernafasan pada sisi hernia Bising usus terdengar di dada Perut teraba kosong Rontgen dada menunjukkan adanya organ perut di rongga dada
HERNIA UMBILIKUS Hernia umbilical: hernia jenis umum (10% -30%), ciri ciri hernia ini adalah sering tercatat pada saat lahir sebagai tonjolan di pusar (umbilikus). Hal ini disebabkan ketika sebuah lubang di dinding perut, yang biasanya menutup sebelum kelahiran, tidak menutup sepenuhnya. Jika kecil (kurang dari setengah inci), jenis penyakit hernia ini biasanya menutup pada usia 2 tahun secara bertahap. Jika hernia lebih besar dari itu dan tidak mengalami proses penutupan sendiri memerlukan operasi pada usia 2-4 tahun. Jika daerah tersebut ditutup pada lahir, hernia umbilikalis dapat muncul di kemudian hari. PENATALAKSANAAN
Penanganan DI IGD
Memberikan sedasi yang adekuat dan analgetik untuk mencegah nyeri. Pasien harus istirahat agar tekanan intraabdominal tidak meningkat. Menurunkan tegangan otot abdomen.
Posisikan pasien berbaring terlentang dengan bantal di bawah lutut.
Pasien pada posisi Trendelenburg dengan sudut sekitar 15-20° terhadap hernia inguinalis.
Kompres dengan kantung dingin untuk mengurangi pembengkakan dan menimbulkan proses analgesia. Posisikan kaki ipsi lateral dengan rotasi eksterna dan posisi flexi unilateral (seperti kaki kodok) Posisikan dua jari di ujung cincin hernia untuk mencegah penonjolan yang berlanjutselam proses reduksi penonjolan Usahakan penekanan yang tetap pada sisi hernia yang bertujuan untuk mengembalikan isi hernia ke atas. Jika dilakukan penekanan ke arah apeks akan menyebabkan isi hernia keluar dari pintu hernia. Konsul ke ahli bedah jika usaha reduksi tidak berhasil dalam 2 kali percobaan Teknik reduksi spontan memerlukan sedasi dam analgetik yang adekuat dan posisikan Trendelenburg, dan kompres dingin selama2030 menit.
Konsul bedah jika:
Reduksi hernia yang tidak berhasil Adanya tanda strangulasi dan keadaan umum pasien yang memburuk Hernia ingunalis harus dioperasi meskipun ada sedikit beberapa kontraindikasi . penanganan ini teruntuk semua pasien tanpa pandang umur inkarserasi dan strangulasi hal yang ditakutkan dibandingkan dengan resiko operasinya. Pada pasien geriatri sebaiknya dilakukan operasi elektif agar kondisi kesehatan saat dilakukan operasi dalam keadaan optimal dan anestesi dapat dilakukan. Operasi yang cito mempunyai resiko yang besar pada pasien geriatri. Jika pasien menderita hyperplasia prostate akan lebih bijaksana apabila dilakukan penanganan terlebih dahulu terhadap hiperplasianya. Mengingat tingginya resiko infeksi traktus urinarius dan retensi urin pada saat operasi hernia. Karena kemungkinannya terjadi inkarserasi, strangulasi, dan nyeri pada hernia maka operasi yang cito harus di lakukan. Pelaksanaan non operasi untuk mengurangi hernia inkerserasi dapat dicoba. Pasien
di posisikan dengan panggul dielevasikan dan di beri .analgetik dan obat sedasi untuk merelaxkan otot-otot. Operasi hernia dapat ditunda jika massa hernia dapat dimanipulasi dan tidak ada gejala strangulasi. Pada saat operasi harus dilakukan eksplorasi abdomen untuk memastikan usus masih hidup, ada tanda-tanda leukositosis. Gejala klinik peritonitis, kantung hernia berisi cairan darah yang berwarna gelap.
Konservatif
Reposisi bimanual : tangan kiri memegang isi hernia membentuk corong sedangkan tangan kanan mendorongnya ke arah cincin hernia dengan tekanan lambat dan menetap sampai terjadi reposisi. Reposisi spontan pada anak : menidurkan anak dengan posisi Trendelenburg, pemberian sedatif parenteral, kompres es di atas hernia, kemudian bila berhasil, anak boleh menjalani operasi pada hari berikutnya.
Prinsip pengobatan hernia:
Memperbaiki kerusakan dari antomi Memperbaiki menggunakan fascia dan apeneurosis bukan otot Jahitan harus digunakan untuk mentup defek Resusitasi hernia strangulata dengan gangren dan shock atau okstruksi usus. Perbaikan hernia harus dibawah kerja anastesi.
Non operatif
Dapat diterapkan pada pasien lansia atau pasien yang tidak stabil Penyangga hernia harus selalu digunakan
Operatif
Modalitas penatalaksanaan yang banyak dipilih Herniotomy adalah operasi yang memotong jaringan yang menyebabkan hernia strangulata
Herniorrhaphy termasuk dalam membuka kantong hernia, mengembalikan isi hernia ke tempatnya, menghilangkan kantung hernia dan menutup defek dengan jahitan yang kuat. Perbaikan Bassini’s : menjahitkan fascia transversa, m. tranversus internus abdominis dan m. oblikus internus abdominis yang dikenal dengan nama conjoint tendon ke ligamentum inguinale Poupart Perbaikan Shouldice : doble breasting dari fascia transversalis Mc vay’s repair/ Cooper’s repair : conjoint tendon dijahit ke ligament cooper’s. Laparoscopic repair : membutuhkan pengalaman dan skill yan baik. Nyeri postoperasi minimal, mebutuhkan anastesi lokal atau umu dan lebih mahal.
Indikasi Operasi Pada umumnya semua hernia dilakukan pembedahan, akan tetapi pada hernia inguinalis reponible dengan pembukaan anulus yang besar dan pembukaan kantong hernia yang relatif kecil, penggunaan sabuk penopang dapat berguna untuk menghalangi penonjolan hernia. Hal ini dilakukan bila tindakan pembedahan tidak dapat dilakukan atau harus ditunda. Selain itu segala aktifitas yang dapat meningkatkan tekanan intra-abdomen sepeti mengangkat benda-benda berat dan batuk harus dihindari.
Pada hernia irreponible dilakukan terapi konvensional dengan menggunakan analgetik dan muscle relaxant untuk mendorong penonjolan ke dalam abdomen. Apabila terapi konvensional tidak berhasil, tindakan operasi harus segera dilakukan. Keadaan strangulasi dapat menyebabkan gangren pada usus dalam waktu sekitar 6 jam. Terkadang ditemukan keadaan hernia irreponible yang melebihi waktu 6 jam tanpa disertai tanda klinis strangulasi, dapat dilakukan operasi elektif pada pasien ini. Hernia inguinalis lateralis pada anak-anak harus diperbaiki secara operatif tanpa penundaan, karena adanya risiko komplikasi yang besar terutama inkarserata, strangulasi, yang termasuk gangren alat-alat pencernaan (usus), testis, dan adanya peningkatan risiko infeksi dan rekurensi yang mengikuti tindakan operatif.
Pada pria dewasa, dilakukan operasi elektif atau cito terutama pada keadaan inkarserata dan strangulasi. Pada pria tua, ada beberapa pendapat (RobaeckMadsen, Gavrilenko) bahwa lebih baik melakukan elektif surgery karena angka mortalitas, dan morbiditas lebih rendah jika dilakukan cito surgery.
Tujuan pembedahan hernioplasti adalah untuk mencegah penonjolan melalui orifisium myopektineal. Integritas orifisium myopektinial dapat diperbaiki melalui dua cara sesuai dengan konsep Fruchaud, yaitu (1) penutupan aponeurosis orificium myopektineal dan (2) penggunaan prostetik sintetik untuk menutup defek pada fascia transversalis. Kedua metode ini dapat dikombinasikan. Berdasarkan pendekatan operatif, teknik herniorraphy dapat diklasifikasikan menjadi empat kategori utama yaitu (1) open anterior repair, (2) open posterior repair, (3) tension-free repair with mesh dan (4) laparoroscopic procedure. Teknik operasi Bassini, mc Vay dan Shouldice termasuk dalam teknik open anterior repair, dilakukan pembukaan aponeurosis obliquus externus dan pembebasan funikulus spermaticus. Fascia transversalis kemudian dibuka untuk melihat canalis inguinalis, daerah indirek dan direk. Kantung hernia diligasi, dan dasar canalis inguinalis direkonstruksi ulang. Teknik Nyhus (illiopubic tract repair) termasuk dalam open posterior repair. Perbedaan dengan teknik open anterior repair adalah rekontruksi dilakukan dari “dalam”. Persamaan kedua teknik ini adalah dilakukannya tension suture. Teknik Lichenstein dan Rutkow menggunakan suatu prostetik jaring-jaring nonabsorable. Pendekatan awal sama dengan teknik open anterior repair tanpa dilakukan penjahitan kuat (tension suture). Penggunaan mesh memungkinkan hernia diperbaiki tanpa adanya tension. Hernioraphy laparoskopi dilakukan dengan dua cara pendekatan operasi, yaitu the transabdominal preperitoneal (TAPP) approach atau the total extraperitoneal (TEP) approach. Komplikasi Operasi
Iskemik dan atrofi testis Nyeri otot yang terus menerus Biasanya terjadi pada hernioplasti karena diseksi dan mobilisasi nervus dan funiculus spermatikus
PROGNOSIS Rekuren terjadi 1-3% setelah 10 tahun operasi, pada hernioplasti dan biasa terjadi pada hernia inguinalis medialis.
DAFTAR PUSTAKA 1. R. Sjamsuhidajat & Wim de Jong. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi I. Penerbit buku kedokteran EGC. Jakarta. 2005. Hal 523-537 2. A. Mansjoer, Suprohaita, W.K. Wardhani, W. Setiowulan. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi III, Jilid II. Penerbit Media Aesculapius, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta. 2000. Hal 313-317 3. H G, Burhitt & O.R.G. Quick. Essential Surgery . Edisi III. 2003. Hal 348-356 4. Gary G. Wind. Applied Laparoscopic Anatomy (Abdomen and Pelvis). Edisi I.
