Pøehledné èlánky
PØÍÈINY BOLESTÍ NOHY V DÌTSKÉM VÌKU A MOŽNOSTI TERAPIE Z POHLEDU ORTOPEDA CAUSES OF THE FOOTS PAIN IN CHILDREN AND POSSIBILITY OF THE ORTHOPAEDICS THERAPY ALENA SCHEJBALOVÁ, TOMÁŠ TRÈ UK, 2. LF a FN Motol, Ortopedická klinika, Dìtská a dospìlá ortopedie a traumatologie, Praha SOUHRN V pøehledném èlánku jsou uvedeny pøíèiny akutní a chronické bolesti nohy v dìtském vìku. Vrozené vady nohy se vyskytují ve frekvenci 1 na 1000 narozených dìtí. Zmìny svalové rovnováhy jsou pøíèinou rùzných deformit v oblasti chodidla u neurogenních (neurologických) onemocnìní (dìtská mozková obrna, meningomyelokéla, morbus Charcot-Marie-Tooth, kongenitální myotonická dystrofie). Hyperlaxicita a hypermobilita kloubù pøispívají ke vzniku statických vad již v dìtském vìku. Vzniká tak plochá noha se subjektivními obtížemi – únavou, bolestivostí a tvarovými zmìnami nohou. Smyslem sdìlení je poukázat na problematiku nejèastìjších vrozených a získaných vad rùzné etiologie u dìtí a dospívajících a možnosti jejich øešení. Klíèová slova: vrozené a získané vady nohy, úrazy, terapie
SUMMARY In this article the causes of acute and chronic foots pain in children are described. Congenital defects of the foot occur with the frequency of 1 per 1,000 newborn children. Changes of the muscle balance are the reason of deformations in the area of the foot on neurogenic (neurological) diseases (cerebral palsy, meningomyelocele, morbus Charcot-Marie-Tooth, congenital myotonic dystrophy). Hyperlaxicity and hypermobility of the joints support the occurence of static defects already in chilhood. In this way flat foot is formed with subjective difficulties – fatigue, pain and changes of form of the leg. The goal of this article is to point out the problem of the most frequent congenital and acquired defects of different etiology and the posibilities of their treatment. Key words: congenital and acquired deformity of the foot, injury, therapy
Na nohou trávíme okolo 80 % èasu, proto je plantigrádní postavení nohy s vyvinutou podélnou a pøíènou klenbou více než nutností. Vazy nohy pomáhají udržet klenbu nožní, ale hlavní silou, která udržuje klenbu nožní, je správné napìtí svalù. Klenby nožní umožòují ztlumení nárazù pøi chùzi a bìhu a pøíèná klenba chrání pøed pøetížením a poškozením mìkké struktury pøední èásti nohy, pøedevším cévy a nervy. Vrozené a èetné získané vady nohy, aś již statické nebo neurogenní, zánìty, aseptické nekrózy nebo úrazy mohou vyvolat podle etiologie akutní nebo chronickou bolest i v dìtském vìku (Schejbalová, 2008). Akutní bolest trvá krátkodobì, je ji nutné léèit razantnì s eliminací prvotní pøíèiny základního onemocnìní. Chronická nenádorová bolest je samostatným onemocnìním, které trvá déle než 3–6 mìsícù a vyznaèuje se stížností na bolest tìlesnou nebo útrobní (Doležal et al., 2004, a, b). U chronických bolestivých stavù se mùžeme v rámci ortopedických onemocnìní setkat s rùznými typy bolesti (Doležalová et al., 2009). Nejèastìji se jedná o bolest nociceptivní, která vzniká podráždìním nociceptorù, které jsou pøítomny v mìkkých tkáních, kùži nebo periostu. Postižením periferního nebo centrálního nervového systému vzniká bolest neuropatická – napø. poškození periferních nervù pøi otevøených konèetinových poranìních nebo fantomová bolest po traumatických amputacích nebo amputacích pro maligní tumory. Ostatní typy bo8
lesti, jako je bolest psychosomatická nebo dysautonomní, jsou u dìtí vzácné; pokud se vùbec vyskytnou, pak více u dospívajících. Komplexní regionální bolestivý syndrom (KRBS) typu I je typický spíše po úrazech u dospìlých pacientù (Mailard et al., 2004) a èastìji jej diagnostikujeme na horní konèetinì (Schejbalová a Trè, 2008). U vrozených vad je velice dùležité rozlišit, zda se jedná o vadu polohovou nebo rigidní. Vada polohová je prakticky vždy zvládnutelná konzervativnì (rehabilitace eventuálnì v kombinaci se sádrovým korekèním obvazem). Vada rigidní vyžaduje intenzivní konzervativní terapii bezprostøednì po narození s možným následným operaèním øešením (Herring, 2002; Tachdjian, 1990). Pes equinovarus congenitus postihuje 1 promile narozených dìtí, èastìji chlapce. Jde o vadu s multifaktoriální patogenezí. Equinozita nohy, varozita paty a pøednoží, addukce pøednoží jsou základní složky vady. Úspìšnost konzervativní terapie je závislá na „rigiditì“ vady. Zatímco polohovou vadu vyøešíme konzervativnì rehabilitací nebo v kombinaci s korekèní sádrovou fixací, u rigidních vad si 60–70 % pøípadù vyžádá následné operaèní øešení po intenzivní konzervativní terapii. Operaèní øešení je indikováno nejèastìji mezi 6.–9. mìsícem vìku a spoèívá v uvolnìní zadních, plantárních eventuálnì mediálních a laterálních struktur (prolongace šlach, kapsulotomie). Výkony na mìkkých tkáních jsou záBOLEST ROÈNÍK 14 2011 ÈÍSLO 1
Tabulka 1: Škála bolesti – III. FLACC SCALE od 1 mìsíce do 6 let (Face, Legs, Activity, Cry, Consolability) Kategorie
Hodnocení - Projevy 0
1
2
Oblièej (Face)
Žádný urèitý výraz nebo úsmìv
Obèas se zamraèí nebo zašklebí, bez zájmu, stažené do sebe
Èasto nebo stále se mu tøese brada, sevøené èelisti
Nohy (Legs)
Normální pozice nebo uvolnìné
Neklidné, napjaté
Kope, nebo má nohy pøitažené k bøichu
Aktivita
Leží klidnì normální pozice, uvolnìnì se pohybuje
Napjaté, kroutí se, vrtí se tam a zpìt
Napjaté do oblouku, hází sebou, strnulé
Pláè (Cry)
Nepláèe (spí nebo je vzhùru)
Naøíká, kòourá, obèas si stìžuje
Stále pláèe, jeèí nebo vzlyká, èasto si stìžuje
Uklidnìní (Consolability)
Spokojené, uvolnìné
Uklidní se obèasným dotykem, pohlazením, tím, že se na nì mluví, dá se odvést pozornost
Je obtížné ho utìšit nebo uklidnit
Hodnocení: 0 – žádná bolest, 3 a více – bolest, intervence nutná, 10 – maximální bolest. Hlášení sestry lékaøi v pøípadì nedostateèné intervence: skóre neklesne pod 3.
BOLEST ROÈNÍK 14 2011 ÈÍSLO 1
èeje, postavením dolních konèetin, aktivitou dítìte, pláèem a možností dítì uklidnit (Malviya et al., 2006). Preferována je FACES PAIN SCALE (tab. 2) oblièejová škála bolesti u dìtí od 3 do 6 let (0–5). Léèba akutní pooperaèní bolesti pøedstavuje komplexní péèi v kombinaci aplikace analgetik, sedativ a ošetøovatelské péèe po domluvì anesteziologa s ošetøujícím lékaøem. Podávání analgetik se øídí WHO analgetickým tøístupòovým žebøíèkem, kdy do první skupiny patøí neopioidní analgetika (antipyretika a nesteroidní antirevmatika), do 2. skupiny slabé opioidy (napø. tramadol) a do 3. skupiny silné opioidy (morfin). Pøi nedostateènosti analgetického úèinku analgetik 1. skupiny podle intenzity bolesti dle analogové škály je doporuèována kombinace neopioidního analgetika se slabými nebo silnými opioidy. Tabulka 2: Oblièejová škála bolesti – V. FACES PAIN SCALE pro dìti od 3 do cca 6 let
nebolí
bolí trošku
bolí trochu víc
bolí ještì víc
bolí moc
bolí nejvíc
Hodnocení: 0 – žádná bolest, 2 a více – bolest, intervence nutná, 5 – maximální bolest. Hlášení sestry lékaøi v pøípadì nedostateèné intervence: skóre neklesne pod 2.
Ortopedické korekce vrozených vad nohou pøedstavují u dìtí v každém vìku støednì tìžký operaèní výkon doplnìný prakticky vždy sádrovou fixací s možností vzniku pooperaèního otoku i eventuálních poruch prokrvení. U tìchto plánovaných operací je vždy indikovaná premedikace (midazolam 0,2–0,3 mg/kg p.o.), celková anestezie kombinovaná s epidurální, nejèastìji kaudální blokádou (bupivakain 2 mg/ kg). Pooperaènì je možné pokraèovat v kontinuální dávce do epidurálního katétru v kombinaci s intravenózními analgetiky dle WHO analgetického tøístupòového žebøíèku. Pro zmírnìní otoku je vhodné podávání antiedematózní terapie (kortikosteroidy, od 2. dne perorálnì Aescin). Spolupráce rodiny, intenzivní pooperaèní rehabilitace, pøikládání polohovacích dlažek po sejmutí sádrové fixace mohou zabránit návratu deformity, a do budoucna ušetøit dítì od možných opakovaných operaèních intervencí. Vrozené a získané neurogennì podmínìné deformity nohy vznikají v dùsledku zmìn svalové rovnováhy, kontraktur a následnì i tvarových zmìn kostí (Schejbalová a Trè, 2008). 85 % neurogenních vad, které v posledních 15 letech øešíme, jsou deformity pøi dìtské mozkové obrnì (DMO). Ostatních 15 % jsou deformity pøi meningomyelokéle, syndromu fixované míchy, morbus Charcot-Marie-Tooth, myotonické dystrofii nebo poranìní periferních nervù. Základní terapií u neurogenních onemocnìní je specifická a nespecifická rehabilitace. Z operaèních výkonù jsou základní výkony na svalech, které smìøují k obnovì svalové rovnováhy (Duffy et al., 2002). U spastické formy DMO je základní deformitou v oblasti hlezna a nohy pes equinus (obr. 1), kterou je možné operaènì øešit výkonem na musculus (m.) triceps (Schejbalová, 2004). Souèasnou varozitu je možné následnì ovlivnit transpozicí m. tibialis anterior na zevní stranu chodidla. Základní operací 9
Pøehledné èlánky
kladními výkony pro období kojeneckého, batolecího a pøedškolního vìku. Proti taktice „malých krokù“ stojí kompletní uvolnìní podle Mc Kaye, které je od poloviny 80. let doporuèováno øadou pracovišś. Následné možné nekrózy talu, nìkdy i kalkanea a os naviculare uvádìné v literatuøe, mohou zpùsobit nenapravitelné deformity nohy, které mohou zpùsobit chronickou bolestivost v oblasti nohy. Miniinvazivní taktika podle Ponsetiho doporuèuje provedení zavøené tenotomie Achillovy šlachy již v 1 mìsíci vìku dítìte. S rebelujícími vadami (vady, kde se i pooperaènì s urèitým èasovým odstupem navrací deformita) se setkáváme pøedevším v rámci systémových vad (napø. arthrogryposis multiplex congenita, meningomyelokéla). Výkony na kostech jsou indikovány u rebelujících vad nejlépe po dokonèení rùstu (Dungl et al., 2005). Dalšími vrozenými vadami nohou, vyžadujícími operaèní øešení vzhledem k rigidnosti, jsou metatarsi adducti, pes planovalgus congenitus, rozštìp nohy, nìkteré longitudinální vady dolní konèetiny (vrozený defekt fibuly, vzácnì tibie). Vždy je snahou, aby vrozené vady nohy byly vyøešeny do jednoho roku vìku, aby se dítì mohlo zaøadit mezi své vrstevníky. Dlouhotrvající a intenzivní bolest mùže být pøíèinou komplikací v postnatálním období a mùže zmìnit i reaktivitu na bolest v prùbìhu celého života. I ty nejmenší dìti si na bolest pamatují a reagují i na úzkost rodièù. Nemají v tomto vìku verbální projevy bolesti, je možné pozorovat zmìny chování a fyziologických funkcí (Kalousová et al., 2008). Cílem pooperaèní analgezie je eliminace pooperaèní bolesti, perioperaèního stresu a minimalizace pamìśové stopy. Pooperaèní bolest je jeden z nejèastìjších stavù spojených s akutní bolestí. U malých dìtí do 6 let vìku využíváme jiné škály bolesti než numerickou a analogovou škálu VAS (0–10). Vhodné je využití FLACC SCALE (tab. 1), která je urèená pro dìti od 1 mìsíce do 6 let (0–10), kdy je tøeba se øídit výrazem obli-
Pøehledné èlánky
k øešení planovalgozity je extraartikulární artrodéza dle Grice od 6 let vìku. Nìkteøí autoøi preferují prolongaèní osteotomie kalkanea (Dungl et al., 2005). U dospívajících dìtí s rigidními deformitami nohou je možné stav øešit trojí dézou v oblasti tarzu vyjímeènì i artrodézou hlezna. Dolní vìková hranice pro operaèní øešení u pacientù s DMO jsou 3 roky, vyjímeènì nižší. K hodnocení pooperaèní bolesti užíváme nejèastìji podle vìku pacienta FACES PAIN SCALE a numerickou a analogovou škálu VAS (0–10). U mentálnì postižených pacientù je možné hodnotit intenzitu pooperaèní bolesti pomocí modifikované FLACC SCALE (tab. 3). Podávání analgetik se øídí WHO analgetickým tøístupòovým žebøíèkem. U tìchto pacientù je nutná kombinace s adjuvantními analgetiky – pøedevším s centrálními myorelaxancii.
Tabulka 3: IV. FLACC SCALE pro dìti s mentálním postižením Kategorie
Hodnocení – Projevy 0
1
2
Oblièej (Face)
Žádný urèitý výraz nebo úsmìv Vypadá smutnì nebo ustaranì
Obèas se zamraèí nebo zašklebí, bez zájmu, stažené do sebe
Èasto nebo stále se mu tøese brada, sevøené èelisti Ve tváøi výraz paniky nebo zdìšení, tváøí se nešśastnì
Nohy (Legs)
Normální pozice nebo uvolnìné Obvyklý svalový tonus a pohyby (mohou být jiné než u ostatních dìtí)
Neklidné, napjaté obèasný tøes
Kope, nebo má nohy pøitažené k bøichu Zvýšení spasticity, trvalý tøes nebo záškuby
Aktivita
Leží klidnì normální pozice, uvolnìnì se pohybuje Klidné pravidelné dýchání
Napjaté, kroutí se, vrtí se tam a zpìt Napjaté, opatrné pohyby, støednì rozrušené, pohybuje hlavou ze strany na stranu, agresivní, mìlké opatrné dýchání, obèasný hluboký vzdech
Napjaté do oblouku, hází sebou, strnulé Velmi rozrušené, tluèe hlavou, chvìje se, zadržuje dech, lape po dechu, nebo provádí rychlé hluboké nádechy
Pláè (Cry)
Nepláèe/nemluví spí nebo je vzhùru
Naøíká, kòourá, obèas si stìžuje Náhlé zasténání, obèasný “výbuch“ spojený s verbálním projevem
Stále pláèe, jeèí nebo vzlyká, èasto si stìžuje, Èasto sténá, èasté „výbuchy“
Uklidnìní (Consolability)
Spokojené, uvolnìné
Uklidní se obèasným dotykem, pohlazením, tím, že se na nì mluví, dá se odvést pozornost
Je obtížné ho utìšit nebo uklidnit Odstrkuje peèující osobu, brání se péèi, nebo pokusùm o utìšení
Hodnocení: 0 – žádná bolest, 3 a více – bolest, intervence nutná, 10 – maximální bolest. Hlášení sestry lékaøi v pøípadì nedostateèné intervence: skóre neklesne pod 3
Obrázek 1: Spastická hemiparéza, pes equinus.
U meningomyelokély je nejèastìjší deformitou pes equinovarus, který øešíme obdobnì jako idiopatický pes equinovarus (obr. 2). Vzhledem k èastému návratu deformity jsou nutné reoperace a v 2. deceniu trojí déza. Vzhledem k základnímu postižení nastávají problémy vedení bolestivých podnìtù C vlákny a Aδ vlákny, která vedou povrchovou bolest a konèí pøedevším v substantia gelatinosa Rolandi (Rokyta, 2000). Problematické jsou i nìkdy nehojící se defekty, které mohou konèit až amputací. Morbus Charcot-Marie-Tooth (CMT) je dìdièné onemocnìní periferního nervového systému a má formu demyelinizaèní a formu axonální. Nejèastìjší deformitou je pes equinovarus excavatus. Pooperaèní rehabilitace po sejmutí sádrové fixace, polohovací dlažky a úprava obuvi jsou podmínkou úspìšnosti terapie. Ze získaných statických vad je samostatnou jednotkou dìtská flexibilní plochá noha – pes planovalgus. Laxicita vazù je vrozená, další faktory, napø. obezita, nevhodná obuv, vadu zhoršují. Pata je valgózní a u èásti dìtí je symptomatická kontraktura m. triceps surae. Vyjímeènì si dìti stìžují na 10
Obrázek 2: Meningomyelokéla, pes equinovarus. BOLEST ROÈNÍK 14 2011 ÈÍSLO 1
BOLEST ROÈNÍK 14 2011 ÈÍSLO 1
kové pøíznaky a pozitivní zánìtlivé markery jsou typické pro toto onemocnìní. Komplexní terapie, vèetnì analgetik, antiflogistik, antibiotik, chirurgického ošetøení, je základní terapií osteomyelitidy. Autoimunní onemocnìní, jako je juvenilní idiopatická artritida, postihuje èastìji u dìtí ménì kloubù než ètyøi, pak se jedná o oligoartritidu, nìkdy je diagnostikována i monoartikulární forma. V tìchto pøípadech postihuje velké klouby, napø. kolenní kloub. Kromì medikamentózní terapie je základním výkonem vèasná synovektomie. U polyartritid mohou být kromì ostatních velkých kloubù a drobných kloubù rukou postižena hlezna (Dungl, 2005). Nádory a nádorùm podobné afekce v dìtském vìku nejsou v oblasti nohy tak èasté. Bolest pozorujeme u cyst v oblasti patní kosti nebo subunquálních exostóz. Afekce je nutno øešit operaènì výplní cysty a snesením exostózy (Gál et al., 2009). Enchodromy mohou deformovat krátké kosti, mohou malignizovat zejména v rámci systémových vad jako je napø. morbus Ollier. Sarkomy mìkkých tkání a osteosarkomy jsou v této lokalitì vyjímeèné (Schovanec et al., 2008). V diferenciální diagnostice pøi nejasnosti lokálního nálezu je nutné kromì specifických vyšetøení (magnetická rezonance, poèítaèová tomografie) verifikovat nález probatorní biopsií (obr. 3). Farmakologická terapie se øídí tøístupòovým analgetickým žebøíèkem vèetnì kombinace neopioidních analgetik se slabými nebo silnými opioidy spoleènì s adjuvantními analgetiky (Doležal et al., 2004). Souèástí léèby mohou být metody spinální, lokální a regionální analgezie, rehabilitace a fyzikální léèba a psychoterapie.
Obrázek 3: Exostóza distální tibie, dezaxace osy distálního bérce.
11
Pøehledné èlánky
bolestivost v oblasti pøední strany bérce nebo mediální strany plosky. Terapie je konzervativní, doporuèován je „streèink“, chození naboso po nerovném terénu, ortopedické vložky u 3. stupnì musí fixovat patu v inverzním postavení. Operaèní výkony jsou indikovány vyjímeènì pøi pøetrvávání bolestivosti (Dungl et al., 2005). Hallux valgus je statická deformita, která vzniká jako souèást syndromu pøíènì ploché nohy. Juvenilní hallux valgus se vyskytuje u dívek ve 2. deceniu a nebo bývá dùsledkem spastické pøíènì ploché nohy. Pokud valgozita palce je více než 35°, je subluxace I. MTP kloubu. I. metatarz je varózní s prominencí hlavice, palec je rotován mediálnì, laterálnì jsou dislokované sezamské kosti a krátký flexor palce. Zpoèátku je možná konzervativní terapie pomocí korektoru a noèního redreséru, cvièení, masáže. Problematické obouvání, bolestivost a otlaky vedou èasto k operaèní terapii. U mladistvých jsou indikované výkony na mìkkých tkáních a osteotomie I. metatarzu (Coughlin et al., 2007). Pooperaèní podávání analgetik se øídí WHO analgetickým tøístupòovým žebøíèkem. Aseptické nekrózy v oblasti nohy jsou spontánní avaskulární osteonekrózy na jejichž vzniku se podílejí mikrotraumata a které se vyskytují nejèastìji na rostoucím skeletu. Nejèastìjší je morbus Köhler-Mouchet (Köhler I) – aseptická nekróza os naviculare, která postihuje chlapce nejèastìji mezi 5.−8. rokem vìku. Pøi bolesti a otoku drží pacient nohu v pronaci. V této fázi je indikovaná modelovaná sádrová fixace, následnì modelovaná vložka v pevné obuvi 6−12 mìsícù. Freiberg-Köhlerova choroba (Köhler II) je aseptická nekróza hlavièky 2. nebo 3. metatarzu u dospívajících dívek. Mùže být jednou z pøíèin metatarzalgií – bolestivostí v pøední èásti nohy. Terapie spoèívá v odlehèení MTP kloubu vložkou, operaènì je doporuèovaná deflexní klínovitá osteotomie hlavièky, pokud kloub nebyl deformován. Haglung-Severova choroba se vyskytuje u chlapcù nejèastìji ve vìku 8−11 let. Typická je bolestivost v oblasti apofýzy patní kosti. Doporuèována je snížená aktivita, vylouèení tlaku opatkem obuvi. Haglungova choroba mùže vzniknout pøi tlaku obuvi proti dorzální prominenci hrbolu patní kosti, èasto zde bývá i burzitida preachilární. Mùže se vyskytovat u starších dìtí. Doporuèuje se operaèní snesení prominence s odstranìním burzy (Dungl et al., 2005). Úrazy v oblasti nohy u dìtí jsou velice èasté, od bìžných distorzí v oblasti hlezna, jednoduchých zlomenin metatarzù a èlánkù prstù až po kominutivní otevøené fraktury v oblasti tarzu nebo ztrátová otevøená poranìní. Akutní bolest, která je v tomto pøípadì úmìrná tíži poranìní, je nutno eliminovat kombinací kauzální léèby se symptomatickou léèbou bolesti. Stabilizace sádrovou fixací, repozice zlomeniny vèetnì osteosyntézy nebo zevní fixace u otevøených zlomenin se ztrátovými poranìními je jednou z podmínek k úspìšnému hojení mìkkých tkání a fraktury. Podávání analgetik se øídí WHO analgetickým tøístupòovým žebøíèkem. V pøípadì nutnosti opakovaných pøevazù v celkové anestezii u dìtí je vhodná kombinace s kontinuální epidurální anestezií. Zánìtlivé kostní afekce (osteomyelitis) mohou vznikat u dìtí hematogenní cestou z rùzných fokusù (dýchací, trávicí ústrojí). Nejèastìjším etiologickým agens je Staphylococcus pyogenes aureus, vzácnìjší je pak Streptococcus pneumoniae nebo Salmonella. Bolest, otok, zarudnutí a obvyklé cel-
Pøehledné èlánky
Vnímání bolesti ovlivòují rùzné mediátory, které buï bolest zesilují (prostaglandiny, histamin, leukotreiny), nebo zeslabují (endorfiny). Na míšní úrovni se na pøenosu bolesti úèastní velké množství iontù a kanálù. Transmise bolestivého vzruchu pokraèuje pøes synapse v zadních rozích míšních pøes dráhy spinotalamické do gyrus postcentralis, gyrus cinguli a pøední frontální korové oblasti. Další dráhy vedou pøes nucleus parabrachialis v prodloužené míše a zabezpeèují afektivnì-kognitivní složku bolesti. Modulace oznaèuje zmìnu informace o bolestivém podnìtu endogenními mechanismy. Vzniká zejména mechanismem inhibice sestupných drah z thalamu a mozkového kmene. Akutní bolest má význam ochranný. Informuje organismus o poškození nebo nebezpeèí poškození. Pøi pøetnutí periferního nervu se mìní distribuce projekce receptorù v jednotlivých Rexedových zónách. Pøi zranìní nebo amputaci rùzných èástí tìla je zmìnìna distribuce senzorického i motorického homunkula. Na míšní úrovni se presynapticky uvolòuje glutamát, který je postsynapticky percipován na receptorech NMDA (n-metyl d-aspartáza) a AMPA (aminopropionová kyselina), dále substance P a neurokinin 1. Tyto skuteènosti svìdèí o tom, že bolest je velice úzce spojena s depresí (Rokyta, 2002). Bolest vyvolává i stresovou reakci s aktivací sympatiku a sekrecí kortikoidù. Pokud bolest není léèena, je možné i u dìtí zaznamenat fyziologické dùsledky, jako je tachykardie, zvýšení krevního tlaku, útlum funkce trávicího ústrojí i omezení ventilace. Souèástí stresové reakce je i aktivace descendentního antinocicepèního systému, který v závislosti na intenzitì stresu tlumí bolest cestou opioidní nebo neopioidní analgezie (Yamamotová et al., 2005). Zásadou léèby je bolesti bránit a pøedcházet (Raudenská a Javùrková, 2010). Analgetika je vhodné podat preventivnì, zejména pooperaènì pøed vznikem bolesti. Pøi výbìru léèiva z analgetického žebøíèku se u akutní bolesti doporuèuje postup „shora dolù“ (step-down) a u chronické bolesti postup „zdola-nahoru“ (step-up). U intenzivní akutní bolesti je na místì parenterální podání analgetik i opioidu a souèasnì u pooperaèních stavù je využívaná epidurální analgezie. Z neinvazivních podávání analgetik u dìtí jde o aplikace rektální nebo perorální. Adjuvantní analgetika se užívají buï samostatnì, nebo jako doplnìk pøi základní analgetické medikaci. Indikované jsou v nìkterých pøípadech u pooperaèních stavù, napø. u spastických dìtí (centrální myorelaxancia) nebo calcitonin u bolesti udržované sympatikem. V komplexní terapii nelze opomenout fyzikální terapii – napø. magnetoterapii, která ovlivòuje transport Ca iontù na bunìèných membránách, zvyšuje sekreci endorfinù, urychluje hojení kosti a mìkkých tkání. Bolest je vždy subjektivní. Vliv na dìtské pacienty má prostøedí, kde je možné eliminovat nìkteré stresové faktory, dùležitá je psychologická pøíprava o plánovaném operaèním výkonu nebo následné odvádìní pozornosti od bolestivého výkonu, kterým je napø. pøevaz. Jako lék nebo prostøedky terapie proti bolesti je u dìtí doporuèována hra, hudba, kresba a nìkdy psychoterapie. Dítì se pro svou psychickou nevyzrálost nedokáže s bolestí tak snadno vyrovnat jako dospìlý jedinec. Komplexnost terapie, vèetnì nefarmakologických pøístupù, je snahou tuto situaci co nejoptimálnìji vyøešit. Literatura: 1. Coughlin MJ, Mann RA, Saltzman ChL. Surgery of the foot and ankle. Philadelphia: Mosby Elsevier 2007, 2235.
12
2. Doležal T, Hakl M, Kozák J, Kršiak M, Lejèko J, Skála B, Sláma O, Ševèík P, Vorlíèek J. Metodické pokyny pro farmakoterapii akutní a chronické nenádorové bolesti. Remedia. 2004;14:243-53a. 3. Doležal T, Hakl M, Kozák J, Kršiak M, Lejèko J, Skála B. Farmakoterapie nádorové bolesti. Remedia. 2004;14:69-74b. 4. Doležalová P, Tolimatová J, Šulcová Y, Vránová M, Mikešová K, Nìmcová D. Syndrom chronické bolesti pohybového aparátu v dìtském vìku. Bolest. 2009;12:27-31. 5. Duffy CM, Cosgrove AP. The foot in cerebral palsy. Curr Orthopaed. 2002;16:104-13. 6. Dungl P. a kol. Ortopedie. Praha, Grada Avicenum 2005, 1271. 7. Gál P, Ondruš Š, Škvaøil J, Straka M, Jochymek J, Plánka L. Syntetický biokompatibilní degradabilní materiál v léèbì juvenilních kostních cyst. Acta chir orthop traum èechosl. 2009;76:495-500. 8. Herring JA. Tachdjian’s Pediatric Orthopaedics 3rd ed. Philadelphia: WB Saunders 2002, 2438. 9. Kalousová J, Rousková B, Pachmanová D, Stýblová J. Bolest u dìtí: hodnocení a nìkteré zpùsoby léèby. Pediatr pro Praxi. 2008;9:7-11. 10. Maillard SM, Davies K, Khubchandani R, Woo PM, Murray KJ. Reflex sympathetic dystrophy: a multidisciplinary approach. Arthritis Rheum. 2004;51:284-90. 11. Malviya S. et al. The revised FLACC observational pain tool: improved reliability and validity for pain assessment in children with cognitive impairment. Paediatric Anaesteth. 2006;16:258-65. 12. Raudenská J, Javùrková A. Multidisciplinární léèba chronické nenádorové bolesti. Bolest. 2010;13:117-23. 13. Rokyta R. Percepce bolesti na míšní úrovni. Bolest. 2000;3:10-3. 14. Rokyta R. Patofyziologie viscerální a i dalších bolestí. Bolest. 2002;4:212-6. 15. Schejbalová A. Ortopedické vady nohy a možnosti terapie. Postgraduální medicína. 2008;10:875-9. 16. Schejbalová A. Pes equinus u dìtské mozkové obrny a možnosti ortopedické intervence. Èes Slov Neurol Neurochir. 2004;67:363-8. 17. Schejbalová A., Trè T. Ortopedická operaèní terapie dìtské mozkové obrny. Praha, ORTOTIKA, s.r.o., 2008, 191. 18. Schejbalová A, Trè T. Bolest v ortopedii. Postgraduální medicína. 2008;10:921-3. 19. Schovanec J, Trè T, Kotaška J, Padìra R. Diagnostika a terapie benigních kostních tumorù. Postgraduální medicína. 2008;10:897-905. 20. Tachdjian MO. Pediatric Orthopedics 2nd ed. Philadelphia: W.B. Saunders 1990, 3372. 21. Yamamotová A, Pometlová M, Rokyta R. Spoleèné mechanizmy bolesti a stresu. Psychiatrie. 2001;5:1-8.
As. MUDr. Alena Schejbalová, Ph.D. Ortopedická klinika UK 2. LF a FN Motol Dìtská a dospìlá ortopedie a traumatologie V Úvalu 84 150 06 Praha 5 E-mail:
[email protected] Do redakce pøišlo: 16. 12. 2010 K publikaci pøijato: 20. 2. 2011 BOLEST ROÈNÍK 14 2011 ÈÍSLO 1
