Masarykova univerzita v Brně Lékařská fakulta
ALZHEIMEROVA CHOROBA Z POHLEDU NUTRIČNÍ TERAPIE (SE ZAMĚŘENÍM NA DOMOVY PRO SENIORY) Bakalářská práce v oboru Nutriční terapeut
Vedoucí bakalářské práce:
Autor:
Mgr. Gabriela Mencová
Bc. Věra Matějková Obor Nutriční terapeut Brno, květen 2015
Jméno a příjmení autora:
Bc. Věra Matějková
Studijní obor:
Nutriční terapeut, Lékařská fakulta, Masarykova univerzita
Název bakalářské práce:
Alzheimerova choroba z pohledu nutriční terapie (se zaměřením na domovy pro seniory)
Vedoucí bakalářské práce:
Mgr. Gabriela Mencová
Rok obhajoby bakalářské práce: 2015 Anotace – česky: Bakalářská práce se zabývá nutriční péčí u osob s Alzheimerovou chorobou. Je zaměřena zejména na domovy pro seniory. V domovech pro seniory je často mnoho klientŧ s tímto onemocněním, protoţe nemoc vede ke sníţení či ztrátě soběstačnosti a rodina často nemŧţe zajistit adekvátní péči. Z nutričního hlediska je problémem u Alzheimerovy choroby především malnutrice. Cíl nutriční intervence se proto zaměřuje především na prevenci a léčbu malnutrice, zpomalení poškození mentálních funkcí, udrţení kvality ţivota, zachování vysoké úrovně stravování a stolování u osob s Alzheimerovou chorobou. V praktické části práce jsou konkrétní doporučení ve dvou kazuistikách a jsou zde uvedeny také příklady „jídel do ruky“. Klíčová slova: Alzheimerova choroba, domov pro seniory, nutriční péče, výţiva, senioři, malnutrice, jídla do ruky Anotace – anglicky: The Bachelor´s thesis deals with nutrition care of persons with Alzheimer´s disease. It is focused on rest home. There are often many people with this disease in the rest home, because this disease leads to decrease or loss self-sufficiency and the family cannot provide often an adequate care. Malnutrition is the main problem of the Alzheimer´s disease from the nutrition perspective. The aim of the nutrition intervention is focused particularly on the prevention and treatment of malnutrition, slowing down damage of mental functions, maintaining high quality of life and maintenance of high eating and dining standards of persons with Alzheimer´s disease. There are some concrete advices in two case interpretation in the practice part of this thesis and there are some examples of “finger food” too. Key words: Alzheimer´s disease, rest home, nutrition care, nutrition, the elderly, malnutrition, finger food
Prohlášení: Prohlašuji, ţe jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně pod vedením paní Mgr. Gabriely Mencové a uvedla v seznamu všechny pouţité literární a odborné zdroje. Souhlasím, aby práce byla pŧjčována ke studijním účelŧm a byla citována dle platných norem. V Brně dne ….……………….
………………………. Bc. Věra Matějková
Poděkování: Ráda bych tímto poděkovala paní Mgr. Gabriele Mencové za odborné vedení, konzultace, poskytnutí informací a připomínek k této bakalářské práci. Děkuji také Domovu pro seniory v Lanškrouně za informace, které mi byly poskytnuty během zaměstnání v tomto zařízení. Velmi bych chtěla poděkovat paní MVDr. Halině Matějové za provázení celým studiem, motivaci ke studiu, její ochotu a vstřícnost.
OBSAH 1
ÚVOD ..................................................................................................................................8
2
ALZHEIMEROVA CHOROBA .........................................................................................9 2.1
Objevitel, popis onemocnění, výskyt ................................................................9
2.2
Etiologické faktory ............................................................................................9
3
NUTRIČNÍ TERAPEUT, CÍL NUTRIČNÍ INTERVENCE ............................................10
4
MALNUTRICE .................................................................................................................11
5
4.1
Výskyt .............................................................................................................11
4.2
Příčiny .............................................................................................................11
4.3
Komplikace .....................................................................................................11
ZJIŠŤOVÁNÍ VÝŢIVOVÉHO STAVU ...........................................................................13 5.1
Klinické vyšetření ...........................................................................................13
5.2
Nutriční anamnéza ..........................................................................................13
5.3
Standardizované nutriční dotazníky ................................................................13
5.4
Antropometrické vyšetření ..............................................................................14
5.4.1
Tělesná hmotnost .....................................................................................14
5.4.2
Měření tělesných obvodů ........................................................................15
5.4.3
Měření koţních řas ..................................................................................15
5.5
Hodnocení funkcí organismu ..........................................................................16
5.6
Laboratorní metody .........................................................................................16
6
SLEDOVÁNÍ PŘÍJMU STRAVY, TEKUTIN, PŘÍPRAVKŦ NUTRIČNÍ PODPORY 17
7
ENERGETICKÁ POTŘEBA ............................................................................................19
8
MAKRONUTRIENTY......................................................................................................21
9
8.1
Sacharidy .........................................................................................................21
8.2
Bílkoviny .........................................................................................................21
8.3
Tuky ................................................................................................................22
MIKRONUTRIENTY .......................................................................................................23
10 TEKUTINY .......................................................................................................................24 11 BON APPETIT ..................................................................................................................25
12 CHUŤ ................................................................................................................................26 13 KONZISTENCE A TEXTURA STRAVY .......................................................................27 13.1
Problémy se ţvýkáním ....................................................................................27
13.2
Problémy s polykáním.....................................................................................27
13.3
Problémy s motorikou .....................................................................................27
14 ASISTENCE PŘI JÍDLE ...................................................................................................28 14.1
Podání stravy klientŧm, kteří jsou plně závislí na naší asistenci ....................28
15 PŘÍPRAVKY NUTRIČNÍ PODPORY .............................................................................30 15.1
Modulární dietetika .........................................................................................30
15.2
Sipping ............................................................................................................30
16 ENTERÁLNÍ A PARENTERÁLNÍ VÝŢIVA .................................................................31 17 PŘIROZENÁ VÝŢIVA VERSUS UMĚLÁ VÝŢIVA .....................................................32 18 PRAKTICKÁ ČÁST .........................................................................................................33 18.1
Kazuistiky .......................................................................................................34
18.1.1 Úvod ke kazuistikám ...............................................................................34 18.1.2 Kazuistika 1 ..............................................................................................34 18.1.3 Kazuistika 2 ..............................................................................................40 18.2
„Jídla do ruky“ ................................................................................................45
18.2.1 Úvod k „jídlům do ruky“ ........................................................................45 18.2.2 Malý seznam jídel vhodných jako „jídla do ruky“ ...............................45 18.3
Diskuze ............................................................................................................61
19 ZÁVĚR ..............................................................................................................................62 20 POUŢITÉ ZDROJE ...........................................................................................................63 PŘÍLOHY
Seznam pouţitých zkratek BEV – bazální energetický výdej BMI – index tělesné hmotnosti (body mass index) DIT – dietou indukovaná termogeneze MNA – Mini Nutritional Assessment (standardizovaný nutriční dotazník) PEG – perkutánní endoskopická gastrostomie PEJ – perkutánní endoskopická jejunostomie
1
ÚVOD Teoretická část bakalářské práce popisuje celkovou nutriční péči o nemocné
s Alzheimerovou chorobou. Práce se zaměřuje hlavně na domovy pro seniory, resp. nutriční péči o klienty domovŧ pro seniory. V těchto zařízeních většinou najdeme velké procento klientŧ s touto nemocí, protoţe Alzheimerova choroba vede často ke sníţení aţ ztrátě soběstačnosti a rodina často nemŧţe zajistit adekvátní péči. Praktická část práce zpracovává kazuistiky dvou klientŧ Domova pro seniory Zastávka a ověřuje v praxi podávání „jídel do ruky“ u ostatních klientŧ s demencí. Navrhuje také malý seznam jídel vhodných jako „jídla do ruky“, který je doplněn fotografiemi. Cílem bakalářské práce je tedy teoreticky i prakticky popsat, jak probíhá nebo mŧţe probíhat nutriční terapie u Alzheimerovy choroby v domovech pro seniory.
8
2
ALZHEIMEROVA CHOROBA
2.1
Objevitel, popis onemocnění, výskyt Alzheimerovu chorobu poprvé popsal německý lékař Alois Alzheimer v roce 1907.
Alzheimerova choroba je degenerativní onemocnění centrálního nervového systému projevující se ukládáním amyloidových plakŧ extracelulárně, neurofibrilárních klubek v tělech i axonech neuronŧ a odumíráním neuronŧ v oblasti hippokampu a kortexu, při predilekčním postiţení cholinergních neuronŧ v Myenertově jádře. Onemocnění zpŧsobuje pokles kognitivních funkcí – myšlení, paměti, úsudku. Bývá nejčastější příčinou demence. Vede ke sníţení či ztrátě soběstačnosti. Alzheimerovou demencí trpí jedinci nejčastěji od 65. roku ţivota, kdy je prevelance 5 – 10 % a u osob nad 85 let se prevalence zvyšuje aţ na 50 %, nemoc se však mŧţe vyskytnout i u mladších osob. Nemoc začíná pozvolna. Nejdříve se objevují potíţe s krátkodobou pamětí. Rychlost, kterou onemocnění postupuje, se u kaţdého nemocného liší. Dle Navrátilové čím dříve se onemocnění projeví, tím horší a rychlejší je jeho prŧběh. V České republice se na počátku roku 2010 vyskytovalo více neţ 120 tisíc lidí s onemocněním Alzheimerovou chorobou. V Evropě je v současné době asi 7,3 milionŧ lidí s demencí. Předpokládá se další nárŧst tohoto onemocnění. (7, 8, 24, 32) 2.2
Etiologické faktory Mezi faktory zvyšující riziko rozvoje Alzheimerovy choroby v pozdějším věku patří
samotný vyšší věk, genetické faktory, poranění hlavy, hypertenze, obezita, diabetes mellitus a hypercholesterolémie ve středním věku, předpokládá se také toxická role hliníku. (2, 12) Onemocnění ovlivňují faktory ţivotního stylu jako je vzdělání, fyzická aktivita, mentální stimulační aktivity a dieta. (33)
9
3
NUTRIČNÍ TERAPEUT, CÍL NUTRIČNÍ INTERVENCE Nutriční terapeut je odborně kvalifikovaný pracovník schopný samostatně, na základě
diagnózy stanovené lékařem, zabezpečit komplexní výţivu k uspokojení nutričních potřeb člověka. Je jedinou profesí ze zákona oprávněnou k: sestavení podkladŧ pro léčebnou výţivu (výrobu diet), kontrole přípravy/výroby stravování formou diet, sestavení pravidel diet základních i individuálních, zhodnocení nutričního stavu a potřeb klienta, sestavení individuálního stravování klienta podle jeho potřeb. (18) Cílem nutriční intervence u Alzheimerovy choroby je především prevence a léčba malnutrice, zpomalení poškození mentálních funkcí a udrţení kvality ţivota (soběstačnost apod.) co nejdéle při zachování co nejvyšší moţné úrovně dŧstojnosti, samostatnosti, kultury, etiky a estetiky stravování a stolování klientŧ.
10
4
MALNUTRICE Dle ESPEN Guidelines 2006 je malnutrice stav, kdy deficit, přebytek (nebo
nerovnováha) energie, proteinŧ a ostatních nutrientŧ zpŧsobuje měřitelné vedlejší účinky na tkáně nebo formu těla (tvar, velikost, sloţení), funkce a výsledný klinický stav. V širším slova smyslu se jedná o všechny poruchy výţivy, v uţším pojetí k malnutrici dochází, pokud je příjem základních energetických substrátŧ a bílkovin niţší neţ jejich potřeba tzn. buď při sníţeném příjmu potravy a neměnících se potřebách organismu, nebo při normálním příjmu a zvýšených potřebách. Přičemţ rozlišujeme dva typy hladovění: prosté (dlouhodobý nedostatek ţivin a energie) a stresové (současné pŧsobení podvýţivy a onemocnění – např. akutní infekce, zranění, kombinace více katabolických vlivŧ). (16) 4.1
Výskyt Dle Navrátilové se v těţkém stupni malnutrice nachází asi 28 % nemocných
s Alzheimerovou chorobou. A malnutrice je povaţována za dŧsledek Alzheimerovy choroby ne za její příčinu. Jiní autoři uvádí výskyt malnutrice v mírném stadiu Alzheimerovy choroby asi u 3 % nemocných, v pokročilejším stupni onemocnění aţ u 50 % nemocných.(21, 24) 4.2
Příčiny Mezi nejčastější příčiny malnutrice u nemocných s Alzheimerovou chorobou patří
zvýšený klidový výdej zpŧsobený nemocí, zapomínání si uvařit a najíst se, omezená hybnost, defekt chrupu. Dalšími příčinami mŧţe být dysfagie, postiţení slinných ţláz, dutiny ústní, gastrointestinálního traktu, deprese, polypragmazie aj. (14, 16) 4.3
Komplikace Malnutrice mŧţe vést obecně k řadě komplikacím: zhoršení celkového stavu (únava,
zhoršení sebeobsluhy a kvality ţivota), sníţení svalové síly včetně dechového svalstva, upoutání na lŧţko, porucha imunitního systému, zpomalené hojení ran, zhoršení střevní bariéry a v dŧsledku toho translokace bakterií do krevního oběhu, vznik otokŧ, proleţenin, zhoršené vyuţití lékŧ, deprese, zvýšená nemocnost, mortalita, delší doba hospitalizace a rekonvalescence, zvýšené náklady na péči. (6, 16) Zatímco vyšší procento tukové tkáně ve středním věku je spojeno s vyšším rizikem výskytu demence v pozdějším věku, vyšší BMI a pomalejší pokles BMI v pozdějším ţivotě souvisí s niţším rizikem demence. Klienti s Alzheimerovou chorobou, kteří jsou v riziku 11
malnutrice, vykazují větší zhoršení, co se týče běţných denních ţivotních aktivit oproti klientŧm s dobrým stavem výţivy. Jsou u nich také častější halucinace, apatie a další neuropsychiatrické symptomy. (1, 37)
12
5
ZJIŠŤOVÁNÍ VÝŢIVOVÉHO STAVU
5.1
Klinické vyšetření Provedeme odhad zásob tělesného tuku, odhad stavu bílkovinné hmoty, zjišťujeme
přítomnost otokŧ, poruch vyprazdňování, všímáme si únavy, malátnosti, posuzujeme barvu kŧţe (bledost, ikterus apod.). Dále mohou být přítomné např. suché sliznice, rty, jazyk, sníţený koţní turgor, krvácení z dásní, ústní koutky, padání vlasŧ, lomivé nehty, struma aj. 5.2
Nutriční anamnéza Nutriční anamnéza je rozhovor, jehoţ cílem je zhodnotit stravovací zvyklosti (oblíbená,
neoblíbená jídla), odhadnout příjem stravy (mnoţství, kvalitu) a případné obtíţe tohoto příjmu (pramenící z fyzického stavu včetně alergií, intolerancí, dalšího onemocnění, míry soběstačnosti, ekonomických problémŧ, chuť k jídlu apod.), vývoj obtíţí, následek apod. Dále zkoumá změny tělesné hmotnosti v prŧběhu času. U nemocných s Alzheimerovou chorobou zjišťujeme zejména riziko malnutrice. Zhoršené kognitivní funkce však ovlivňují schopnost klienta poskytnout adekvátní informace. Potřebná data mŧţeme získat od rodiny, pečujících osob, ale vţdy se snaţíme komunikovat především s klientem. Podstatnou roli hraje vlastní pozorování. 5.3
Standardizované nutriční dotazníky Riziko malnutrice nám ukáţí také standardizované nutriční dotazníky jako je Mini
Nutritional Assessment (MNA), Nottinghamský screeningový test aj. MNA (viz příloha) je široce pouţívaný (v domovech pro seniory nejpouţívanější) mezinárodní dotazník k hodnocení stavu výţivy s vysokou senzitivitou, specifitou a diagnostickou přesností. Skládá se ze 4 skupin otázek a měření: základní antropometrická měření (BMI, obvod paţe, lýtka, úbytek hmotnosti), zhodnocení celkového stavu (mobilita, soběstačnost, psychický stav, polypragmazie), stravovací návyky a vlastní posouzení stavu výţivy a zdraví. Normální MNA a dobrý stav výţivy je nad 24 bodŧ, v rozmezí 17 – 23,5 bodŧ jiţ hrozí riziko podvýţivy a skóre pod 17 svědčí pro malnutrici. V praxi lze pouţít zkrácenou verzi MNA-SF (Mini Nutritional Assessment – short form), kde vyplňujeme pouze 6 poloţek. (13) Nottinghamský screeningový test je krátký dotazník vyuţívaný zejména k rychlému posouzení míry rizika malnutrice. Obsahuje pouze 4 otázky na BMI, nechtěný úbytek
13
hmotnosti v posledních 3 měsících, sníţení příjmu potravy v posledním měsíci a tzv. stresový faktor ukazující na stupeň závaţnosti základního onemocnění. (13) 5.4
Antropometrické vyšetření V domovech pro seniory v praxi zjišťujeme zejména tělesnou výšku a tělesnou
hmotnost. Mŧţeme také měřit tělesné obvody, koţní řasy, vypočítat obsah svalstva. 5.4.1 Tělesná hmotnost K váţení imobilních klientŧ v domovech pro seniory lze vyuţít plošinové (nájezdové) váhy. Univerzální elektronickou plošinovou váhu VIV 200 W od společnosti TS Electronics Zlín (obrázek 1) lze propojit s databázovým systémem Nutriční péče E-screening. (Nutriční terapeut má snadno přehled o vývoji tělesné hmotnosti u klienta – změny tělesné hmotnosti jsou v tomto programu navíc znázorněny rŧznými barvami: modrá - stejná hmotnost, zelená váhový přírŧstek, červená – při sníţení tělesné hmotnosti). Nebo lze vyuţít jiné typy lékařských vah – váţící křesla, postelové váhy. Obrázek 1: Univerzální váţící plošina (44)
Klienta váţíme dle příslušného standardu konkrétního domova pro seniory. Vţdy po přijetí do zařízení, po návratu z hospitalizace, nebo při jeho pobytu delším jak 14 dní (nebo jinou dobu dle standardu) mimo zařízení a při zhoršení jeho zdravotního stavu, vţdy nejlépe 14
do 24 hod, dále pak pravidelně dle konkrétního standardu (v Domově pro seniory Zástávka 1x za 2 měsíce), individuálně dle indikace nutričního terapeuta. Váţení probíhá vţdy ve stejnou dobu, na stejné váze. Vypočítáme index tělesné hmotnosti (body mass index) BMI (u nemocných nad 60 rokŧ se za rizikové z hlediska malnutrice povaţují hodnoty BMI < 23 kg/m2). (20, 30) 5.4.2 Měření tělesných obvodů Základním
antropometrickým
vyšetřením
je
měření
obvodu
paţe.
Měří
se na nedominantní končetině v polovině vzdálenosti mezi acromionem a olecranonem. Za normální hodnoty se povaţují hodnoty 29,3 cm a více u muţŧ a 28,5 a více u ţen. Tabulka 1 uvádí korelaci obvodu paţe a BMI, coţ je v praxi v domovech pro seniory výhodné pro posouzení nutričního stavu klientŧ, které nelze zváţit. (19) Tabulka 1: Vztah BMI a obvodu paţe (19) BMI (kg/m2)
Obvod paţe (cm)
20,5
25,5
20
24,5
19,5
24
19
23,5
18,5
23
18
22,5
17
21
16
19,5
5.4.3 Měření koţních řas Koţní řasa je tvořena pouze tukem nebo tukovou tkání. Měření kaliperem na více místech těla vypovídá o celkovém obsahu podkoţního tuku v těle (druhou polovinu veškerého tuku tvoří tuk viscerální). Standardně pouţívané je měření 4 koţních řas (nad tricepsem, nad bicepsem, subskapulární řasa, suprailická řasa). V domovech pro seniory v praxi nejčastěji měříme koţní řasu nad tricepsem (na nedominantní končetině, na dorzální straně, v polovině vzdálenosti acromion – olecranon). Koţní řasu vytáhneme dvěma prsty a drţíme. Stiskneme kaliperem a odečteme hodnotu po 2 sec. Zaznamenáme prŧměr ze tří měření. Zásoby podkoţního tuku interpretujeme pomocí tabulek odpovídajících typu kaliperu. 15
5.5
Hodnocení funkcí organismu Dobrým ukazatelem o funkci svalové hmoty je měření maximální síly stisku ruky
dynamometrem nebo alespoň orientačně síla stisku ruky při pouhém podání ruky. 5.6
Laboratorní metody V případě potřeby podrobnějších údajŧ je moţné provést biochemické vyšetření. Běţně
se diagnostikuje malnutrice na základě vyšetření hodnot albuminu a dalších sérových proteinŧ (prealbumin, transferin, cholinesteráza). Normální hodnoty a hodnoty svědčící pro malnutrici ukazuje orientačně tabulka 2. Tabulka 2: Hodnoty sérových proteinŧ Plasmatický protein
Normální hodnota
Hodnota při malnutrici
Albumin
> 35 g/l
< 28 g/l
Prealbumin
0,2 – 0,4 g/l
< 0,1 g/l
Transferin
2 – 4 g/l
< 1,5 g/l
Albumin má poměrně dlouhý poločas rozpadu oproti prealbuminu. Normální hodnoty celkové bílkoviny jsou v rozmezí 65 – 85 g/l. Nízké hodnoty sérových proteinŧ mŧţe u seniorŧ maskovat dehydratace, po rehydrataci pak dochází k poklesu sledovaných markerŧ. Optimálně se provádí i vyšetření C-reaktivního proteinu k vyloučení hypoproteinemie zapříčiněné zánětem. K hematologickým a imunologických vyšetřením patří zejména stanovení absolutního počtu lymfocytŧ, na malnutrici mŧţe ukázat i anemie. (14, 16)
16
6
SLEDOVÁNÍ PŘÍJMU STRAVY, TEKUTIN, PŘÍPRAVKŮ NUTRIČNÍ PODPORY Mnoţství snědeného mŧţeme zjišťovat odhadem na čtvrtiny (kolik asi klient snědl –
¼ porce, polovinu, ¾ porce, celou porci). Pouţití metod 24-hodinového recallu a frekvenčního dotazníku není příliš vhodné pro potíţe s krátkodobou pamětí. (41) V domovech pro seniory příjem stravy a tekutin u klienta zaznamenává ošetřující personál dle příslušného standardu. V Domově pro seniory Zastávka se provádí u všech klientŧ při příjmu do Domova pro seniory, dále po návratu klienta z hospitalizace delší neţ 5 dní, po návratu z dovolené delší neţ 14 dnŧ a dle indikace nutričního terapeuta. Sledování trvá 7 dní a kvantitu příjmu stravy a tekutin zapisuje pracovník přímé obsluţné péče do předtištěného formuláře (viz příloha). Do formuláře zakreslí příslušné čtvrtiny dle snědeného mnoţství, za kaţdou vypitou skleničku (200 ml) udělá čárku, zaznamená konzumaci přípravkŧ nutriční podpory (sipping, créme). Při zhoršení zdravotního stavu, při sníţení příjmu stravy, při nechutenství, pokud nestačí kvantitativní sledování příjmu stravy a tekutin a dle indikace nutričního terapeuta se provádí i sledování kvality příjmu stravy a tekutin. (20) Jinou alternativou sledování příjmu stravy je bodový systém rozloţení porce stravy. Jeho výhodou je, ţe bere v úvahu kvantitu i kvalitu příjmu stravy a lze jej snadno zapsat do elektronického systému databáze nutriční péče. Příklad bodového systému rozloţení porce stravy ukazuje tabulka 3.
17
Tabulka 3: Bodový systém rozloţení porce stravy
ROZLOŢENÍ PORCE STRAVY Jídlo
Počet bodŧ
SNÍDANĚ 2 ks pečivo
2
bílkovina PŘESNÍDÁVKA ovoce OBĚD polévka
2 4 1
maso (bílkovina)
2
příloha SVAČINA pečivo
1
bílkovina VEČEŘE maso (bílkovina)
2
2
2
příloha / 2 ks pečivo
18
2
7
ENERGETICKÁ POTŘEBA Potřebu energie lze rozdělit na energii pro bazální metabolismus, pro fyzickou aktivitu,
pro termogenezi. Celková potřeba energie se potom počítá jako součet uvedených poloţek, u nemocných se připočítá faktor choroby a faktor tělesné teploty. Bazální metabolismus (bazální výdej energie BEV) je energie potřebná pro nezbytné ţivotní funkce organismu. Tvoří největší část celkového energetického výdeje. V praxi se měří v tělesném i duševním klidu, v bdělém stavu, za normální teploty, nalačno a v leţe pomocí nepřímé kalorimetrie. Přibliţně lze jeho hodnotu určit pomocí Harris-Benedictovy rovnice: pro muţe: BVE = 66,473 + 13,7516 x H + 5,0033 x V – 6,755 x a (kcal/24h) pro ţeny: BVE = 655,0955 + 9,5634 x H + 1,8496 x V – 4,6756 x a (kcal/24 h) [H – tělesná hmotnost v kg, V – výška v cm, a - věk]. (Mnoţství kJ je přibliţně 4,2 násobek mnoţství kcal). BEV je vyšší u mladých lidí neţ u starších, u muţŧ neţ u ţen, u štíhlých neţ u lidí s nadváhou či obezitou. Tuková tkáň má niţší energetickou spotřebu neţ tkáň svalová, proto mají lidé s vyšším procentem tělesného tuku i při stejné váze niţší BEV. Mezi faktory sniţující BEV patří déletrvající hladovění, energetická malnutrice, léky s tlumivým účinkem, hypotermie, spánek, sníţená funkce štítné ţlázy. Faktory zvyšující BEV jsou metabolický stres, horečka, léky s dráţdivým účinkem, zvýšená funkce štítné ţlázy. (31, 48) Dietou indukovaná termogeneze (DIT) vyjadřuje ztráty energie zpŧsobené vznikem tepla při hormonální odezvě organismu na příjem potravy a při mechanické práci (ţvýkání, ţaludeční a střevní motilita). DIT dosahuje z přijaté energie z proteinŧ 12 aţ 30 %, tukŧ 2 aţ 13 %, sacharidŧ 5 aţ 6 %. (31) Přesná potřeba energie pro fyzickou aktivitu se určuje obtíţně. Orientačně násobíme součet BEV a DIT aktivitním faktorem (pro pobyt v posteli u imobilních 1,1; pro pobyt v posteli u mobilních 1,2; u mobilních 1,3). (31, 48) Mŧţeme tedy říct, ţe ve stáří potřeba energie klesá – kvŧli sniţování metabolismu, ztrátě aktivní tělesné hmoty a niţšímu energetickému výdeji pohybem. V souvislosti s Alzheimerovou chorobou je však popisován vzestup základního energetického výdeje. K zachování tělesné hmotnosti je dle Spidlera nutné zajistit vyšší příjem energie (minimálně 19
35 kcal/kg/den). Navrátilová uvádí, ţe dávka energie nutná u některých klientŧ musí být ještě vyšší (aţ 50 – 80 kcal/kg/den). Správnost podané dávky energie ověřujeme váţením klienta nebo jinými metodami zjišťování výţivového stavu. (24, 38)
20
8
MAKRONUTRIENTY Doporučovaný tzv. energetický trojpoměr základních ţivin znamená, ţe na celkovém
energetickém příjmu (CEP) by se měly proteiny podílet 12 - 15 %, lipidy do 30 % (ale neměl by jejich příjem klesnout pod 20 % např. kvŧli vstřebávání vitaminŧ rozpustných v tucích) a sacharidy zbylými 55 – 65 % (obrázek 2). (42) Obrázek 2: Doporučený trojpoměr ţivin
Lipidy 20 - 30% Proteiny 12 - 15%
8.1
Sacharidy 55 65%
Sacharidy Obecně se doporučuje příjem polysacharidŧ na místo jednoduchých cukrŧ.
Oligosacharidy se doporučují jako prebiotika, dále je vhodný příjem alespoň 30 g vlákniny denně. Nemocní s demencí často preferují sladká jídla, coţ vede k většímu příjmu sacharidŧ a menšímu příjmu proteinŧ. Riziko malnutrice nesouvisí však pouze s omezeným příjmem stravy, ale mŧţe být zapříčiněno stravou chudou na obsah bílkovin. (37, 39) 8.2
Bílkoviny U zdravých dospělých je doporučený příjem bílkovin 0,8 g/kg aţ 1,0 g/kg tělesné
hmotnosti, u akutních stavŧ 1,0 – 1,5 g/kg a při těţkém katabolismu 1,5 – 2,0 g/kg, přičemţ imobilizovaní nemocní potřebují vyšší dávky bílkovin. Dusíková rovnováha je závislá na dostatečném energetickém přívodu (u stabilizovaných klientŧ se vyrovnané dusíkové bilance dosáhne při poměru 300 kcal/1 g dusíku bílkovin, u akutních stavŧ se maximum proteiny šetřícího účinku dosáhne při přívodu 150 kcal/1 g dusíku, v kritickém stavu 21
aţ 100 kcal/1 g dusíku bílkovin). Poměr ţivočišných a rostlinných bílkovin ve stravě by měl být 1:1. Z hlediska aminokyselinového sloţení mŧţeme za plnohodnotné povaţovat proteiny vaječné a proteiny mléka. Cvičení (posilování) svalstva zlepšuje hospodaření s bílkovinami. (46, 48) 8.3
Tuky Nasycené mastné kyseliny (přítomné v mase a hojně v kokosovém a palmovém oleji)
a zvláště trans-nenasycené mastné kyseliny (vyskytují se ve ztuţených tucích a tukových výrobcích z nich připravených) zvyšují riziko Alzheimerovy choroby, proto se doporučuje jejich konzumaci omezit. Naopak vyšší příjem omega-3-nenasycených mastných kyselin (ryby) sniţuje riziko Alzheimerovy choroby. V některých studiích konzumace ryb v dávce 100 g týdně sniţovala riziko tohoto onemocnění o 11 %, vyšší konzumace ryb aţ o 36 %. (4, 5, 47)
22
9
MIKRONUTRIENTY Vysoké hladiny nenasycených lipidŧ v mozku jsou náchylné na oxidační poškození,
coţ se povaţuje za dŧleţitý faktor ve vývoji neurodegenerativních poruch, jako je Alzheimerova choroba. Nízká hladina vitaminu E v mozku je u pacientŧ s Alzheimerovou chorobou běţná. To naznačuje, ţe suplementace by mohla mít ochranný efekt. Studie s nemocnými s mírným stavem Alzheimerovy choroby to potvrzují. Ještě lepší je však zvýšit příjem vitaminu E z jeho přirozených zdrojŧ, jako jsou semínka, oříšky, celozrnné výrobky, mango, papaya, avokádo, špenát. (2, 39) Metaanalýza poukazuje kromě vitaminu E na signifikantně niţší hladiny kyseliny listové, vitaminŧ A, B12, C a D v plazmě u nemocných s Alzheimerovou chorobou. Doporučuje se u tohoto onemocnění jejich příjem zvýšit. (34, 50) Pozitivní úlohu v prevenci onemocnění nebo zpomalení jeho progrese by mohly hrát také další antioxidačně pŧsobící látky - polyfenoly z ovoce a zeleniny, látky obsaţené v extraktu jinanu dvoulaločného (Ginkgo biloba). (15)
23
10
TEKUTINY Voda zaujímá v lidském těle více neţ polovinu hmotnosti (50 – 75 %), její mnoţství
závisí na podílu tělesného tuku i na věku, čím je člověk starší, tím její podíl klesá. Ve stáří je nejčastější příčinou dehydratace strach z většího přísunu tekutin, obavy z inkontinence. Mnohým chybí pocit ţízně. Nedostatečný příjem tekutin mŧţe vést ke sníţené produkci slin, k vysychání sliznice dutiny ústní, mŧţe zpŧsobit bolesti hlavy, zmatenost, poruchy koncentrace. K váţnějším dŧsledkŧm dehydratace patří vznik krevních sraţenin, cévní mozková příhoda, selhání ledvin, pneumonie a záněty močových cest. Osoba starší 65 let by měla přijmout 30 ml vody (jak z nápojŧ, tak i z pevné stravy) na kilogram tělesné hmotnosti a den. Za dostačující se povaţuje vypít 6 – 7 sklenic tekutin denně. (V případě teplého počasí, prŧjmŧ či horečky potřeba tekutin stoupá). Doporučené mnoţství tekutin je dobré rozdělit rovnoměrně do celého dne, proto je vhodné povzbuzovat k popíjení po malých doušcích a zajistit, aby tekutiny byly nachystány na viditelném místě a byly vţdy k dispozici. Pitný reţim by měl být pestrý, druhy nápojŧ by se měly střídat. Nejvhodnější na pití je voda (mŧţe být s plátkem citronu, pomeranče, čerstvou mátou, sirupem apod.), dále čaje, nápoje z praţeného obilí, ovocné a zeleninové šťávy, minerální vody. Mléko a mléčné nápoje sice řadíme spíše mezi tekutou výţivu, ale do pitného reţimu je započítáváme. Nápoje s obsahem kofeinu a alkoholické nápoje do příjmu tekutin (pro jejich diuretický efekt) nepočítáme. Strava mŧţe obsahovat výrazně odlišné mnoţství tekutin. Ovoce a zelenina obsahují 70 – 90 % vody, maso a masné výrobky okolo 50 % vody, mlýnské a pekárenské výrobky přibliţně 15 – 35 % vody. (17, 23, 41)
24
11
BON APPETIT Bon Appetit je program České alzheimerovské společnosti, jehoţ cílem je vrátit
do zařízení s dlouhodobou péčí radost z jídla. Měli bychom se snaţit probouzet v klientech chuť k jídlu a dopřát jim co největší potěšení ze stolování. Dŧleţitá je péče o stravování na všech úrovních: od plánování stravy (péče o pestrost, stravitelnost, nutriční hodnotu a vyváţenost jídla), přípravy jídelny, pozvání k jídlu, přivítání a rozhovory při jídle, péče o chuť, vzhled, vŧni a konzistenci pokrmŧ, samotnou konzumaci jídla a dobrý pocit, který přináší, po ukončení stolování, odklizení a umytí nádobí. (49) Mŧţeme si stanovit pravidla stolování, která dodrţují zaměstnanci, dobrovolníci apod. V Domově pro seniory Zastávka se řídí „Zlatými pravidly stolování“: 1. Zajistíme klidné prostředí a pohodlné usazení klientŧ dle jejich zvyklostí a přání. 2. Při vstupu do jídelny se pozdravíme se všemi přítomnými a popřejeme dobrou chuť. 3. Klienty informujeme o tom, co se bude servírovat. 4. Při kaţdém sdělení udrţujeme s klienty oční kontakt. 5. Jednotlivé chody servírujeme postupně, jeden po druhém, nikoli najednou. 6. Stravu pro klienty roznášíme po jednotlivých stolech na jídelně. Směr roznášení měníme. 7. Dokáţeme podat vysvětlení k jídlu, které klientŧm předkládáme. 8. Při úpravě stravy na talíři klienta vţdy informujeme a poţádáme o souhlas. 9. Nemícháme rŧzná jídla dohromady. 10. Mluvíme v jídelně tlumeným hlasem. (20)
25
12
CHUŤ Jídla nepřesolujeme. Dle výţivových doporučení pro obyvatelstvo České republiky
by měla být konzumace soli u starších lidí pod 5 g za den. (40) Protoţe však starší lidé mají často slábnoucí chuť, snaţíme se pokrmy zajímavě okořenit a ochutit bylinkami, citronovou šťávou, drcenými sušenými houbami, česnekem a cibulí (pokud není nutný šetřící charakter diety), nebo pórkem, dále jablečným octem (vinným, balzamikovým, umeoctem), cukrem (medem, javorovým sirupem…), zázvorem, do pokrmŧ mŧţeme přidávat mořské řasy. (49) Jako pikantní koření je znám oddenek kurkumy, obsahující ţluté barvivo kurkumin, který se pouţívá k barvení potravin (jako aditivum se označuje kódem E 100) a je součástí kari koření. V kuchyni se pouţívá především do orientálních, asijských, indických jídel. Kurkumin má silnou antioxidační aktivitu, podle některých zdrojŧ je silnějším antioxidantem neţ vitamin E a má potenciální roli v prevenci a léčbě Alzheimerovy choroby. U transgenního myšího modelu mírná dávka kurkuminu (24 mg/kg) významně redukovala oxidační poškození a depozice amyloidu. (22, 45)
26
13
KONZISTENCE A TEXTURA STRAVY
13.1 Problémy se ţvýkáním Klientŧm, kteří mají v dŧsledku problémŧ s chrupem či ţvýkacími svaly potíţe se ţvýkáním, je třeba podávat jídlo změkčené či rozkrájené na malé kousky. Tím však nesmí být připraveni o potěšení z proměnlivosti textury a chuti konzumovaných jídel při dodrţení parametrŧ daných nutričním terapeutem. (49) 13.2 Problémy s polykáním Při dysfagických obtíţích, a nebo kdyţ klient nerozkouše ani krájenou a změkčenou stravu, podáváme stravu kašovitou, zvlhčenou, mixovanou. Výsledná konzistence by měla být hladká, měkká, vláčná. Konzumuje se lţící/lţičkou. Podávaná strava nesmí obsahovat hrubou vlákninu (zrníčka, apod.). (49) 13.3 Problémy s motorikou Při obtíţích s motorikou nejdříve zkusíme nabídnout speciální pomŧcky (příbory se zesílenými rukojeťmi, těţší náčiní, talíře se zvednutým okrajem). Při problémech s motorikou a následné ztrátě schopnosti správně a účinně pouţívat příbor mohou být řešením jídla, která se dají jíst rukou. „Jídla do ruky“ musí být snadno zvládnutelná, musí se snadno ţvýkat a polykat, musí být nápaditá a chutná, musí vypadat dobře a být nutričně vyváţená. (49)
27
14
ASISTENCE PŘI JÍDLE Schopnost postarat se sám o sebe je dŧleţitá po kaţdého. Neţ začneme s příjmem stravy
klientovi pomáhat, měli bychom se ptát, zda nelze nějak odstranit příčinu problému. Zbavit břemene toho, kdo jej nemŧţe unést je něco jiného, neţ krmit někoho, protoţe je to rychlejší a personál spěchá apod. Krmení, i kdyţ je motivováno přáním pomoci, představuje výrazný zásah do osobního prostoru člověka. Existuje několik technik odstupňované asistence. Jsou to: předvádění (přisedneme si ke klientovi a jíme, klient napodobuje), navádění (vysíláme signály, aby klient jedl), vedení (uchopíme ruku klienta, dovedeme ji k talíři s jídlem a potom k ústŧm klienta) a jejich kombinace (nejefektivnější). Snaţíme se podporovat klientovu soběstačnost, vše děláme s klientem, nikoli pro něj. Sebemenší projev účasti a samostatnosti klienta je velmi dŧleţitý a musí být podporován. (49) 14.1 Podání stravy klientům, kteří jsou plně závislí na naší asistenci Nemŧţe-li klient drţet ani lţíci s upravenou rukojetí a není-li schopen donést lţíci ke rtŧm ani s asistencí, musí být krmen. Nutriční terapeut podporuje a kontroluje dodrţování základních pravidel při krmení: -
Poţádáme klienta o souhlas s krmením (souhlas mŧţe být verbální, nebo vysloven řečí těla).
-
Fyzicky a především psychicky se připravíme na to, ţe budeme s konkrétním druhým člověkem sdílet dŧleţitou a vysoce intimní činnost.
-
Připravíme si všechny pomŧcky, včetně vlhkého ručníku, abychom nemuseli odbíhat.
-
Zajistíme vhodnou polohu k podání stravy.
-
Zhodnotíme stav dutiny ústní. U klientŧ se zubní protézou, vloţíme umělý chrup do úst.
-
Stolování vkusně upravíme.
-
Talíř poloţíme na jídelní stolek před klienta, sedneme si vedle klienta po straně, kde mŧţeme lépe vyuţít schopností klienta (v 90stupňovém úhlu ke klientovi). Sedámeli si ke klientovi po jeho levici, krmíme ho levou rukou, sedáme-li si po jeho pravici, vezmeme lţíci (vhodné velikosti) do pravé ruky.
-
Oblečení klienta chráníme ubrouskem.
-
Jídlo dle potřeby upravujeme (loupeme apod.) aţ před klientem.
-
Klientovi řekneme, co má na talíři. Zeptáme se ho, zda má na některý nabízený pokrm obzvláštní chuť.
-
Nabereme trochu na lţíci a informujeme klienta o tom, co jsme nabrali. 28
-
Lţíci zvedneme ke klientovým očím, kde ji mŧţe vidět.
-
Dopřejeme klientovi dostatek času, aby stihl otevřít ústa.
-
Nikdy potravu klientovi neotíráme lţící ze zubŧ a dásní. Neotíráme klientovi rty lţící. Zŧstává-li klientovi na ústech potrava, je to tím, ţe jsme nabrali na lţíci příliš mnoho.
-
Je-li toho schopen, dovolíme klientovi, aby si ústa sám otřel vlhkým ručníkem.
-
Další sousto nabízíme aţ poté, co klient spolkl to předchozí.
-
Podáváme přiměřeně velká sousta, pomalu, trpělivě a s vlídným přístupem.
-
Prŧběţně nabízíme klientovi pití dle jeho potřeby. (Mŧţeme pouţít hrníček s pítkem nebo hadičkou/brčkem).
-
Nemícháme jednotlivé pokrmy dohromady, pokud si nejsme jisti, ţe právě tak to má klient rád.
-
S klientem během krmení komunikujeme, vyhýbáme se otázkám. Plně se soustředíme na klienta, kterého krmíme. Kdyţ je jídlo u konce, uzavřeme konverzaci vhodným zpŧsobem.
-
Po jídle provedeme hygienu dutiny ústní (čištění zubŧ, vyjmutí a očištění zubní protézy, vypláchnutí dutiny ústní).
-
Upravíme klientovi polohu dle jeho přání nebo dle potřeby.
-
Rozloučíme se s klientem.
-
Uklidíme pomŧcky, odneseme zbytky jídla, a pokud monitorujeme příjem stravy, provedeme záznam. (43, 49)
29
15
PŘÍPRAVKY NUTRIČNÍ PODPORY
15.1 Modulární dietetika Modulární dietetika slouţí k obohacení kuchyňské stravy nebo přípravkŧ enterální výţivy o konkrétní ţiviny, nejčastěji proteiny, nebo sacharidy, dle aktuální potřeby klienta. Nejčastěji se v praxi pouţívají přípravky firmy Nutricia: Fantomalt, jehoţ hlavní sloţkou je maltodextrin vyrobený z kukuřičného škrobu spolu s malým mnoţstvím maltózy a glukózy, Protifar, jehoţ hlavní sloţkou jsou mléčné proteiny. Oba přípravky jsou dodávány v práškové formě, lze je po rozpuštění ve vodě nebo mléce podávat přímo, nebo je lze přidávat do běţných pokrmŧ, jako jsou kaše, jogurty apod., případně do přípravkŧ enterální výţivy. Dávkování je individuální dle potřeby. Přípravky řady Nutilis jsou určeny k zajištění výţivy a hydratace u pacientŧ s dysfagií. V České republice je dostupný přípravek Nutilis Powder. Díky rezistenci vŧči amyláze si zachovává strava zahuštěná přípravkem Nutilis svoji konzistenci v ústech během polykání lépe neţ standardní zahušťovadla na bázi škrobu. Modulární dietetika lze v domovech pro seniory dobře vyuţít. (3, 26, 27) 15.2 Sipping Přípravky pro sipping (popíjení) jsou určeny pro klienty s funkčním nebo částečně funkčním gastrointestinálním traktem, kteří mají sníţený příjem nebo zvýšenou potřebu energie a ţivin a nejsou schopni je dodat běţnou stravou. Většina přípravkŧ pro sipping je balena po 200 ml. Denní dávka se běţně pohybuje od 1 do 3 balení/den. Pro úplnou výţivu lze podat aţ 6 – 7
balení/den. Energetická denzita Nutridrinkŧ (jedny z nejběţnějších
přípravkŧ pro sipping u nás na současném trhu) se pohybuje od 1,5 kcal do 2,4 kcal/ml přípravku, obsah bílkovin od 4 do 14 g/100 ml přípravku. Přípravky jsou bez lepku, bez laktózy. Některé jsou obohacené vlákninou. Kromě sloţení je u těchto přípravkŧ také dŧleţitá jejich chuť. Většina přípravkŧ chutná lépe vychlazených, v případě přípravkŧ typu dţus také zředěných vodou nebo minerálkou. Pokud klient odmítá sladké příchuti, mŧţeme mu nabídnout přípravek s neutrální chutí, který lze ještě upravit naslano přidáním zeleninového či masového bujonu, nebo ho lze přidávat do pokrmŧ (omáčky, bramborová kaše apod.). Pro dysfagické obtíţe existuje speciální přípravek Nutridrink Créme. Přípravky pro sipping v domově pro seniory mohou být součástí diety a budou tedy zahrnuty jiţ v ceně stravy, nebo si je klient hradí sám s tím, ţe lékař je mŧţe na ţádost nutričního terapeuta pro konkrétní klienty předepsat a na tyto přípravky potom z velké části přispívá zdravotní pojišťovna. (3, 28, 29) 30
16
ENTERÁLNÍ A PARENTERÁLNÍ VÝŢIVA Enterální výţiva zahrnuje výţivu nasogastrickou nebo nasojejunální sondou, perkutánní
endoskopickou gastrostomii a perkutánní endoskopickou jejunostomii. V domovech pro seniory bývají klienti pro zavedení sondy nebo PEGu a PEJ odesíláni na hospitalizaci do nemocnice, lékař určí dávku a sloţení enterální výţivy, která je potom následně v domově pro seniory podávána. Parenterální výţiva (podání výţivy periferní nebo centrální ţilou) se v domovech pro seniory nerealizuje, klienti vyţadující parenterální výţivu jsou hospitalizováni. Umělá výţiva není indikována v případě terminálních stavŧ včetně terminálního stadia demence. (Umírající klienti většinou nepociťují hlad ani ţízeň. Pokud by tyto pocity měli, je samozřejmě naší povinností jim tekutiny a potravu zajistit. Problém je však většinou zcela opačný. Těţce nemocní a umírající nechtějí nebo nejsou schopni potravu ústy přijímat. Umírající člověk většinou nemá prospěch z parenterální a enterální výţivy z hlediska cíle léčby, kterým je dŧstojné umírání. Kanyla a sonda představují pro něho spíše zátěţ a omezení.). (35, 36)
31
17
PŘIROZENÁ VÝŢIVA VERSUS UMĚLÁ VÝŢIVA Obrázek 3 ukazuje algoritmus rozhodování, zda vyuţít přirozenou nebo umělou výţivu
u klienta. Obrázek 3: Umělá výţiva versus přirozená výţiva (11)
32
18
PRAKTICKÁ ČÁST Praktická část obsahuje dvě kazuistiky, jejichţ cílem je uvést zhodnocení nutričního
stavu dvou klientŧ Domova pro seniory Zastávka a navrhnout pro ně individuální doporučení. Domov pro seniory Zastávka má registrované dvě sociální sluţby: domov pro seniory (kapacita 30 klientŧ) a domov se zvláštním reţimem (kapacita 121 klientŧ). V Domově pro seniory Zastávka zvláště pečují o klienty se syndromem demence a jsou drţiteli certifikátu Váţka, který Česká Alzheimerovská společnost uděluje zařízením, která těmto klientŧm poskytují kvalitní péči v souladu s doporučeními odborníkŧ gerontologŧ. Jsou také drţiteli certifikátu Standardizace nutriční péče a jsou zařazeni v programu Bon Appetit (9) Dále jsme se rozhodli ověřit v praxi u ostatních klientŧ s demencí podávání „jídel do ruky“. Cílem bylo ověřit vhodnost podávání „jídel do ruky“ u klientŧ s demencí. Součástí je malý seznam jídel pouţitelných jako „jídla do ruky“, který je doplněn fotografiemi.
33
18.1 Kazuistiky 18.1.1 Úvod ke kazuistikám Pro praktickou část byli vybráni muţ (64 let) a ţena (66 let) z Domova pro seniory Zastávka s diagnostikovanou Alzheimerovou chorobou. U obou klientŧ byla provedena klinická vyšetření, nutriční anamnéza, antropometrická vyšetření, byla provedena také biochemická vyšetření. Klienti se jeví jako hraničně malnutriční. Nutno věnovat pozornost především klesajícímu trendu ve vývoji tělesné hmotnosti u klienta z kazuistiky 1. Konkrétní nutriční intervence zahrnuje cíl, plán činností a vlastní implementaci. 18.1.2 Kazuistika 1 -
Klient Domova pro seniory Zastávka
-
Byl podepsán informovaný souhlas zúčastněné osoby
-
Muţ
-
Ročník: 1951
-
Výsledky sběru dat jsou platné k 31. 3. 2015.
-
Rodinná anamnéza: Ţádný vztah k Alzheimerově chorobě, blízcí příbuzní bez neurodegenerativních onemocnění
-
Osobní anamnéza: Diagnostikována Alzheimerova choroba – rozvinutá forma
-
Farmakoterapie: Tiapridal 1-1-0, Quetiapin 100 ½-0-½, Dithiaden 1-1-1
-
Abúzus: Nyní abstinent, dříve si dal příleţitostně 2 skleničky vína nebo piva za týden
-
Kouření: Nekuřák, nikdy nekouřil
-
Alergie: Ţádné (včetně potravinových alergií a intolerancí)
-
Sociální anamnéza: Ţenatý, 2 dcery, ţil i v zahraničí, vzdělání – inţenýr, dříve společenský, rád sportoval, má rád děti.
-
Nutriční anamnéza: Klient má v Domově pro seniory Zastávka dietu č. 3 celou (základní bez jakéhokoliv omezení). Ují plné porce a mnoho další předkládané stravy navíc. Pravidelná strava min. 5x denně. Chuť k jídlu je velmi dobrá. Dříve preferoval masové pokrmy, nyní má rád také sladké pokrmy. V jídle není vŧbec vybíravý. Denně vypije 2 – 2,5 l tekutin. Nejčastější nápoje jsou ovocný čaj a slazené neperlivé minerální vody. Dle monitorování stravy pomocí zakreslovaní „talířkŧ“ sní vţdy celé porce. Klientovi se nyní obohacuje strava o energetickou sloţku Fantomalt 4-4-3 a popíjí 34
proteinový sipping (200 ml) 1x denně. Má přídavek ke stravě ovocný smetanový jogurt 1x denně. Výsledné screeningové skóre MNA je 7 bodŧ. -
Antropometrie: Tělesná výška 170 cm, aktuální tělesná hmotnost 60,9 kg, BMI 21,1, obvod paţe je 26 cm. Vývoj tělesné hmotnosti má stále postupně klesající trend.
-
Klinická vyšetření: - Základní objektivní popis stavu: Klient je lucidní, desorientovaný v místě a čase, orientovaný v osobě. Stupeň inkontinence 2, bez dekubitŧ. Pohyb bez omezení vzdálenosti. Těţká demence (MMSE 9 bodŧ). Potřebuje trvalý dohled a celodenní ošetřovatelskou péči při všech nezbytných ţivotních potřebách. - Chrup klienta je zachovalý, nejsou zatím známy problémy s polykáním, zaţívací problémy neudává. - Mírné sklony k zácpě, stolice 1x za dva dny. - Klient často a vytrvale chodil po chodbách bez odpočinku, nyní jiţ tolik nechodí. Stále je ale plně mobilní. Začíná se projevovat únava. Jsou známky poruchy spánku.
-
Imunologická a biochemická vyšetření: CB 68 g/l, Alb 40 g/l
-
Nutriční intervence: - Cíl: U klienta nastane zvýšení nebo alespoň stabilizace tělesné hmotnosti a sníţení únavy. Stolice klienta bude pravidelná, vhodné konzistence. - Plán činností: Ošetřovatelský personál – podání stravy, kontrola tělesné hmotnosti, případně monitoring stravy, monitoring vyprazdňování Nutriční terapeut – vyhodnocení informací od ošetřovatelského personálu, vlastní kontrola klienta, sestavení jídelního lístku, konkrétní doporučení Intervence fyzioterapeuta - Vlastní implementace: a) Doporučení pro zvýšení/stabilizaci tělesné hmotnosti a sníţení únavy: - Stravu obohacovat o modulární dietetika (Fantomalt, Protifar) - Nutridrinky (Juice, Neutral, i s příchutí) přidávat do pokrmŧ - Proteinový sipping k popíjení během dne - Kaţdý den přídavek smetanový jogurt na přesnídávku - Pro zlepšení chuti k jídlu občas zařadit nealkoholické pivo (pito) b) Doporučení pro úpravu stolice 35
- Dostatek vlákniny ve stravě (celozrnné pečivo, zelenina, ovoce…) - Kysané mléčné výrobky - Dostatečný příjem tekutin - Pohyb - Moţno zařadit i odvar z lněného semínka (při častějším uţití zároveň zvýšit příjem vitaminu B6, protoţe semeno lnu setého obsahuje linatin, který se chová jako antivitamin B6), nebo prebiotikum inulin (46) c) Příklad individuálního jídelníčku na 3 dny
36
Příklad individuálního jídelníčku na 3 dny – kazuistika 1: 1. DEN Snídaně: dţem (20 g), flora (20 g), celozrnné rohlíky (2 ks), mléko s vanilkovou příchutí (200 ml) s Fantomaltem (2 odměrky) a Protifarem (2 odměrky) Přesnídávka: jablkovo-borŧvkové pyré (100 g) s Juice Nutridrinkem (30 ml), smetanový jogurt (150 g), čaj (200 ml) Oběd: polévka krupicová (200 ml) s Fantomaltem (2 odměrky) a Protifarem (2 odměrky), vepřová pečené (100 g), špenát (100 g) s Nutridrinkem Neutralem (30 ml), bramborový knedlík (4 ks), pito (200 ml) Svačina: acidofilní mléko (200 ml), makový závin (50 g) Večeře: čočka na kyselo (200 g), vejce (1 ks), chléb (2 krajíce), zelný salát (100 g), čaj (200 ml) + proteinový sipping (200 ml)
___________________________________________________________________________ Zdroje bílkovin – z běţné stravy hlavně: vepřová pečeně, vejce, čočka; z Nutridrinku a z Protifaru Nutriční doplňky – Protifar (2-2-0), Fantomalt (2-2-0), proteinový sipping (200 ml), přídavek Nutridrinkŧ do pokrmŧ (Nutridrink Juice 30 ml, Nutridrink Neutral 30 ml)
37
2. DEN Snídaně: tuňáková pomazánka (80 g), celozrnný chléb (2 krajíce), paprika (1 ks), bílá káva (200 ml) s Fantomaltem (2 odměrky) a Protifarem (2 odměrky) Přesnídávka: meruňkové pyré (100 g) s Juice Nutridrinkem (30 ml), smetanový jogurt (150 g), čaj (200 ml) Oběd: polévka drŧbeţí nudlová (200 ml) s Fantomaltem (2 odměrky) a Protifarem (2 odměrky), krŧtí maso (100 g), zeleninovo-smetanová omáčka (60 ml) s Nutridrinkem Neutralem (40 ml), karlovarský knedlík (4 ks), citron (1 plátek), šlehačka (10 g), brusinky (5 g), odvar z ginkgo biloba (200 ml) Svačina: ovocný kefír (200 ml), be be sušenky (50 g) Večeře: šunka (100 g), flora (20 g), chléb (2 krajíce), okurka (6 plátkŧ), čaj (200 ml) + proteinový sipping (200 ml)
___________________________________________________________________________ Zdroje bílkovin - z běţné stravy hlavně: tuňáková pomazánka, krŧtí maso, šunka; z Nutridrinku a z Protifaru Nutriční doplňky - Protifar (2-2-0), Fantomalt (2-2-0), proteinový sipping (200 ml), přídavek Nutridrinkŧ do pokrmŧ (Nutridrink Juice 30 ml, Nutridrink Neutral 40 ml)
38
3. DEN Snídaně: sýr eidam (50 g), celozrnná houska (2 ks), flora (20 g), rajče (1 ks), bílá káva (200 ml) s Fantomaltem (2 odměrky) a Protifarem (2 odměrky) Přesnídávka: banán (1 ks), smetanový jogurt (150 g), čaj (200 ml) Oběd: polévka zeleninová (200 ml) s Fantomaltem (2 odměrky) a Protifarem (2 odměrky), treska na másle (120 g), brambory vařené (250 g), mrkvový salát s jablky (100 g) a Juice Nutridrinkem (30 g), odvar z ginkgo biloba (200 ml) Svačina: puding (150 g) s Nutridrinkem (libovolná příchuť, 30 ml), piškoty (50 g) Večeře: ţemlovka s tvarohem (250 g), kakao s Fantomaltem (2 odměrky) a Protifarem (2 odměrky) + proteinový sipping (200 ml)
___________________________________________________________________________ Zdroje bílkovin - z běţné stravy hlavně: sýr eidam, treska, z Nutridrinku a z Protifaru Nutriční doplňky - Protifar (2-2-2), Fantomalt (2-2-2), proteinový sipping (200 ml), přídavek Nutridrinku do pokrmŧ (Nutridrink Juice 30 ml, Nutridrink s příchutí 30 ml)
39
18.1.3 Kazuistika 2 -
Klientka Domova pro seniory Zastávka
-
Byl podepsán informovaný souhlas zúčastněné osoby
-
Ţena
-
Ročník: 1949
-
Výsledky sběru dat jsou platné k 31. 3. 2015.
-
Rodinná anamnéza: Ţádný vztah k Alzheimerově chorobě v rodině
-
Osobní anamnéza: Diagnostikována Alzheimerova choroba – těţký stupeň, stp. operace hernie disku L5-S1, chronická dyspepsie, gastroezofageální reflux, hiátová hernie, deficit ADL, atrofie mozková
-
Farmakoterapie: Tiapridal 100 mg 2-2-2
-
Abúzus: Abstinentka, nikdy moc nepila
-
Kouření: Do svých 30ti let příleţitostně kouřila cigarety, nyní nekuřačka
-
Sociální anamnéza: Vdaná, manţel dochází obden za ní do Domova, má syna a dceru, dříve učitelka základní školy, aktivní ţivot
-
Nutriční anamnéza: Klientka má dietu č. 3 (základní) kašovitou. Ují 75 – 100 % předkládané porce. Rodina jí nosí další stravu navíc (hlavně jogurty, ovoce a cukrovinky). Chuť k jídlu je dobrá. Vţdy ráda jedla, vařila pro celou domácnost. Má ráda ovoce a zeleninu v jakékoli úpravě, nyní upřednostňuje také sladké pokrmy. Konzistence stravy musí být nyní hladká a vláčná a bez drobných kouskŧ, jinak je strava vyplivována. Klientka jí prŧměrně 45 minut. Stravu zatím není potřeba zahušťovat speciálními přípravky. Pitný reţim v rozmezí 1,2 – 1,6 l tekutin. Klientka měla k popíjení proteinový sipping 300 ml denně. Kvŧli prŧjmŧm je na zkoušku sníţeno dávkování na 150 ml za den. Výsledné screeningové skóre MNA je 9 bodŧ.
-
Antropometrie: Tělesná výška 160 cm, tělesná hmotnost aktuální 57,3 kg, BMI 22,4, obvod paţe 27,2 cm. Vývoj tělesné hmotnosti má mírně vzrŧstající trend.
-
Klinická vyšetření: - Základní objektivní popis stavu: Klientka je dezorientovaná v místě, čase, době, ale orientuje se v osobě. Těţká demence (MMSE 8 bodŧ). Mobilita se zhoršuje, jen někdy za pomoci personálu či rodiny udělá pár krokŧ po pokoji, bez dekubitŧ. Odkázána na trvalou ošetřovatelskou péči a pomoc při základních denních potřebách. 40
- Chrup klientky je zachovalý, jsou známky problémŧ s polykáním - Klientka mívá řidší stolici většího objemu, hlavně po zkonzumování většího mnoţství stravy. - Bývá unavená. -
Imunologická a biochemická vyšetření: CB 62 g/l a Alb 40 g/l
-
Nutriční intervence - Cíl: U klientky nastane udrţení nebo mírné zvýšení tělesné hmotnosti, zlepšení únavy a zmírnění problémŧ s polykáním, zmírnění projevŧ refluxní choroby jícnu. Plán činností: Ošetřovatelský personál – podání stravy, kontrola tělesné hmotnosti, případně monitoring stravy, monitoring vyprazdňování Nutriční terapeut – vyhodnocení informací od ošetřovatelského personálu, vlastní kontrola klienta, navrţení diety, sestávaní jídelního lístku, konkrétní doporučení Intervence fyzioterapeuta - Vlastní implementace: a) Doporučení - Dieta v kašovité formě (vzhledově lákavá, strava se nemixuje dohromady – přílohy se upravují zvlášť a maso s omáčkou také) - Šetřící úprava, nedráţdivá, nenadýmavá (mechanické šetření – strava je bez hrubé vlákniny, zrníček apod., chemické šetření – vyhýbáme se přepalovaným tukŧm, dráţdivému koření, nadýmavým potravinám, termické šetření – ani příliš horké ani příliš studené pokrmy) - Raději předkládat menší porce častěji - Přídavek: proteinový sipping 150 ml/den (nevypít najednou, popíjet po doušcích) nebo Cubitan (imobilní klientka - prevence dekubitŧ, zlepšení únavy) - Pokrmy a tekutiny moţno zahušťovat Nutilisem na potřebnou konzistenci - Snaţit se zachovat i částečnou mobilitu a soběstačnost b) Příklad individuálního jídelníčku na 3 dny
41
Příklad individuálního jídelníčku na 3 dny – kazuistika 2: 1. DEN Snídaně: tvaroh s mixovaným ovocem (200 g), mleté kukuřičné lupínky (50 g), mléko s vanilkovou příchutí (200 ml) Přesnídávka: jablkovo-borŧvkové pyré (100 ml), čaj (200 ml) Oběd: polévka krupicová (200 ml), dietní vepřové hašé (100 g), jemný dietní dušený špenát (bez česneku, 100 g), jemná pohanková kaše (150 g), pito (200 ml) Svačina: puding (150 g), mleté piškoty (50 g) Večeře: dietní hašé z kuřecího masa (100 g), celerovo-bramborová kaše (250 g), kompotové pyré (100 g), čaj (200 ml) + proteinový sipping nebo Nutridrink Cubitan (150 ml)
___________________________________________________________________________ Zdroje bílkovin – z běţné stravy hlavně: tvaroh, vepřové hašé, hašé z kuřecího masa; z Nutridrinku Nutriční doplňky – proteinový sipping nebo Nutridrink Cubitan (150 ml), Nutilis dle potřeby
42
2. DEN Snídaně: dietní tvaroh s tuňákem (bez cibule, 150 g), veka (100 g) máčená v bílé kávě (200 ml) Přesnídávka: meruňkové pyré (100 g), čaj (200 ml) Oběd: polévka jemná mixovaná drŧbeţí (200 ml), dietní krŧtí hašé (100 g), zeleninovo-smetanová omáčka (100 ml), kuskus mixovaný (150 g), šlehačka (10 g), brusinkový dţem (5 g), odvar z ginkgo biloba (200 ml) Svačina: Nutridrink Créme (125 g), mleté piškoty (50 g) Večeře: sladká ovesná kaše s tvarohem a mixovanými jablky (200 g), kompotové pyré (100 g), kakao (200 ml) + proteinový sipping nebo Nutridrink Cubitan (150 ml)
___________________________________________________________________________ Zdroje bílkovin - z běţné stravy hlavně: z tvarohu s tuňákem, krŧtího hašé; Nutridrinku Créme a z Nutridrinku Nutriční doplňky – proteinový sipping nebo Nutridrink Cubitan (150 ml), Nutridrink Créme (125 g) a Nutilis dle potřeby
43
3. DEN Snídaně: jogurt (200 g), mleté čokoládové lupínky (50 g), kakao (200 ml) Přesnídávka: jablkovo-banánové pyré (100 g), čaj (200 ml) Oběd: polévka jemná zeleninová mixovaná (200 ml), dietní hašé z lososa (120 g), citrónová omáčka (100 ml), bramborové pyré (250 g), rajčatové pyré (100 g), odvar z ginkgo biloba (200 ml) Svačina: Nutridrink Créme (125 g), mleté piškoty (50 g) Večeře: masová polévka mixovaná (200 ml), máčený toustový chléb (100 g) čaj (200 ml) + proteinový sipping nebo Nutridrink Cubitan (150 ml)
___________________________________________________________________________ Zdroje bílkovin - z běţné stravy hlavně: hašé z lososa, masová polévka; Nutridrink Créme a Nutridrink Nutriční doplňky – proteinový sipping nebo Nutridrink Cubitan (150 ml), Nutridrink Créme, Nutilis dle potřeby
44
18.2 „Jídla do ruky“ 18.2.1 Úvod k „jídlům do ruky“ Cílem této části bakalářské práce bylo ověřit, jak je podávání „jídel do ruky“ v praxi klienty přijímáno, zda jim vyhovuje a snaha o kulturu a estetiku stolování a servírování stravy. Jako metodu ověření jsme zvolili pozorování. U nemocných s demencí není příliš vhodné servírovat pokrmy na talíře s rŧznými vzory a motivy, mohou mít rušivý účinek a odvádět pozornost od jídla. Estetický dojem lze zvýšit například servírováním na barevných talířích a podpořit tak chuť k jídlu.
18.2.2 Malý seznam jídel vhodných jako „jídla do ruky“
Příklady hlavních jídel: Karbanátky - Masové - Zeleninové (mrkvové, celerové, květákové, brokolicové, kapustové) - Masovo-zeleninové - Houbové - Masovo-houbové - Zeleninovo- sýrové - Luštěninové mleté Mleté maso - Čevabčičí - Kuličky z mletého masa - Miniroláda - Plátky sekané Kuřecí (krŧtí, králičí) nugetky Rybí prsty (nebo jiné tvary) i z krŧtího, kuřecího masa Kuřecí „paličky“ (spodní stehna) Plněný/á (rŧzné náplně: masová, zeleninová, sýrová, houbová, luštěninová) - Zelný list - Révový list 45
- Paprika - Cuketa - Brambory - Jablka - Ţampiony Smaţené olomoucké tvarŧţky Řepánky (bramboráčky s červenou řepou) Vaječné omeletky - Se sýrem - Se šunkou - S pórkem Játrová omeleta Játrové knedlíčky Minišpízy Plněné knedlíky z bramborového těsta slané (náplň: mleté maso, mletá uzenina,…) Podélně krájená klobása/párek (kolečka a malé kousky nejsou vhodné – riziko vdechnutí) Smaţený květák Smaţená brokolice Minipizza (rŧzné náplně) Plněné těstoviny (rŧzné náplně - špenát, mleté maso…) Minikapsičky z listového těsta (rŧzné náplně) - Slané - Sladké Taštičky z bramborového těsta (rŧzné náplně) - Slané - Sladké Minipirohy Ţemlovka do ruky Ovocné knedlíky z tvarohového nebo bramborového těsta Kynuté knedlíky Bavorské vdolečky Lívance Minipalačinky 46
Rýţový nákyp (např. ve formě na muffiny) Příklady příloh: Brambory Bramborové krokety Bramborové pusinky Minibramboráčky Bramborové špalíčky Krupicové (pohankové, amarantové, …) noky Houskový knedlík Karlovarský knedlík Bramborový knedlík Zelenina - Baby karotka - Brokolice - Květák - Kapustičky - Kousky vařeného celeru - Cuketa - Vařená kedlubna - Vařená červená řepa Příklady obloh z čerstvé zeleniny/ovoce: list salátu rajče – měsíčky okurka – plátky jablka - měsíčky mandarinka - bez slupek, měsíčky
47
Obrázek 4: Karbanátky
Obrázek 5: Čevabčičí
48
Obrázek 6: Kuličky z mletého masa
Obrázek 7: Miniroláda
49
Obrázek 8: Kuřecí nugetky a bramborové pusinky (9)
Obrázek 9: Rybí prsty
50
Obrázek 10: Tvary z mletého krŧtího masa
Obrázek 11: Kuřecí „paličky“ (spodní stehna)
51
Obrázek 12: Plněné ţampiony
Obrázek 13: Řepánky
52
Obrázek 14: Vaječné omeletky
Obrázek 15: Plněné knedlíky z bramborového těsta slané
53
Obrázek 16: Smaţený květák
Obrázek 17: Minipizza
54
Obrázek 18: Minikapsičky z listového těsta
Obrázek 19: Taštičky z bramborového těsta
55
Obrázek 20: Ţemlovka do ruky (9)
Obrázek 21: Ovocné knedlíky
56
Obrázek 22: Kynuté knedlíky - jako jídlo do ruky vhodné vpravo na snímku (9)
Obrázek 23: Bavorské vdolečky (9)
57
Obrázek 24: Lívance
Obrázek 25: Minipalačinky (na obrázku vpravo) (9)
58
Obrázek 26: Rýţový nákyp (9)
Obrázek 27: Bramborové krokety
59
Obrázek 28: Minibramboráčky
Obrázek 29: Vařená červená řepa
60
18.3 Diskuze Na zpracování kazuistik byli vybráni klienti, kteří mají typické projevy Alzheimerovy choroby (poruchy krátkodobé paměti, obtíţe s prováděním dříve známých činností, afázie, ztráta orientačního smyslu, apod.). Na druhou stranu, co se týče etiologie onemocnění, u obou klientŧ nebyl ţádný vztah k neurodegenerativním onemocněním v rodině, oba měli vyšší stupeň vzdělání a vedli dříve aktivní ţivot (ve smyslu duševních aktivit), klient z kazuistiky 1 i rád sportoval, přesto se u nich onemocnění objevilo v poměrně brzkém věku. Po zjištění výţivového stavu a odebrání nutriční anamnézy byla stanovena konkrétní nutriční doporučení pro oba klienty, kaţdému zvlášť dle jeho potřeb. Při tvorbě jídelníčkŧ byla zároveň zohledněna moţnost přípravy stravy v domovech pro seniory. Jídelníčky tedy vychází z běţných, známých potravin a tam kde je to moţné, mají oba klienti jídla stejného nebo podobného charakteru, aby se usnadnila práce ve stravovacím provozu. Jídelníčky obsahují potraviny, které se dle studií jeví jako protektivní z hlediska zpomalení poškození mentálních funkcí (ryby, zelenina a ovoce, …) a je kladen dŧraz na kvalitní zdroj bílkovin ve stravě. Jídelníčky obsahují alergeny, které nutriční terapeut na vyţádání sdělí. Nejsou propočítány z hlediska obsahu energie a základních ţivin ani mikronutrientŧ. Nepovaţujeme to za nejnutnější. U jednotlivých jídel je uvedeno mnoţství na porci pro daného klienta. Byla snaha vytvořit jídelníčky pestré, pro klienta z kazuistiky 1 bohaté na energii a bílkoviny (chceme udrţet mobilitu klienta, podporovat jeho aktivitu), pro klientku z kazuistiky 2 především s vhodně kulinářsky upravenou stravou (vhodná konzistence – kašovitá forma, usnadnit jí polykání), aby ji snědla a aby byla téţ šetrná k trávicímu traktu. Kromě příkladŧ jídelníčkŧ byla pro oba klienty stanovena obecná nutriční doporučení vycházející z jejich individuálních potřeb. Podávání „jídel do ruky“ klientŧm v Domově pro seniory Zastávka se v praxi osvědčilo. Z pozorování vyplývá, ţe malé kousky lákavě upravené a naservírované byly klienty s demencí dobře přijímány. Tato jídla byla pro klienty snadněji konzumovatelná oproti pouţívání příboru.
61
19
ZÁVĚR Výţiva a nutriční terapie u Alzheimerovy choroby hraje významnou roli
(ať uţ v prevenci, nebo zpomalení prŧběhu onemocnění a zlepšení kvality ţivota). Procento nemocných s Alzheimerovou chorobou, kteří jsou ve stavu malnutrice, je vysoké. Prevencí nebo léčbou malnutrice předcházíme také moţným dalším komplikacím a sekundárním dŧsledkŧm jako jsou zvýšená nemocnost, zvýšené náklady na péči apod. Nutriční péče jistě pomŧţe, aby lidé neumírali hladem uprostřed hojnosti a blahobytu pro nedostatek pozornosti věnované vyhledání zpŧsobu, který by jim umoţňoval přijímat potravu v dostatečném mnoţství a dostatečné kvalitě. „Jídla do ruky“ se ukazují jako vhodná alternativa namísto kašovité stravy u klientŧ s demencí, kteří mají problém s pouţíváním příboru. V České republice se nachází mnoho nemocných s Alzheimerovou chorobou v domovech pro seniory, ale ve velkém počtu z nich zatím v současné době chybí nutriční terapeut, který by zajistil komplexní nutriční péči. Zdá se, ţe se však situace v tomto směru zlepšuje. Cílem bakalářské práce bylo teoreticky i prakticky popsat, jak probíhá nebo mŧţe probíhat nutriční terapie u Alzheimerovy choroby v domovech pro seniory. Nejdŧleţitější je však celková péče o klienta, týmová spolupráce všech pracovníkŧ (zdravotníkŧ, zaměstnancŧ stravovacího provozu, …), spolupráce s rodinnými příslušníky, dobrovolníky, snaha o uspokojování všech potřeb klientŧ.
62
20
POUŢITÉ ZDROJE
1) ARNIM, C. A. F. et al. More than sum of its parts? Nutrition in Alzheimer’s disease. Nutrition, 2010, 26, p. 694 – 700. 2) BARNARD, N. D. et al Dietary and lifestyle guidelines for the prevention of Alzheimer’s disease. Neurobiology of Aging, 2014, 35, p. 74 – 78. 3) BAŠANDA, P. Přehled přípravkŧ enterální výţivy. Praktické lékárenství, 2007, 1, s. 25 – 28. 4) BELL, I. Diet and Nutrition in Alzheimer’s Disease and Other Dementias of Late Life. Diet and Nutrition, 2005, vol. 1, no. 4, p. 299 -301. 5) BERNARD, N. D. et al. Saturated and trans fats and dementia: a systematic review. Neruobiology of Aging, 2014, 35, p. 65 – 73. 6) BOHÁČOVÁ, V. (Pod)výţiva seniorŧ. Pacientské listy. Příloha zdravotnických novin, 2011, č. 2, s. 22 – 23. 7) ČESKÁ ALZHEIMEROVSKÁ SPOLEČNOST Alzheimerova choroba. Dostupné na: http://www.alzheimer.cz/alzheimerova-choroba/. [Cit. dne 2. 5. 2015]. 8) ČESKÁ ALZHEIMEROVSKÁ SPOLEČNOST Výskyt demence. Dostupné na: http://www.alzheimer.cz/alzheimerova-choroba/vyskyt-demence/. [Cit. dne 2. 5. 2015]. 9) DOMOV PRO SENIORY ZASTÁVKA. Dostupné na: http://ddzastavka.unas.cz/. [Cit. dne 11. 5. 2015]. 10) DOMOV PRO SENIORY ZASTÁVKA – obrázek 8, 20, 22, 23, 25, 26, přílohy. 11) GROFOVÁ, Z. Nutriční podpora. Praktický rádce pro sestry. 1. vyd. Praha: Grada, 2007, s. 12. ISBN 978-80-247-1868-2. 12) GUPTA, V. B. et al. Aluminium in Alzheimer’s desease: are we still at a crossroad? Cellular and Molecular Life Sciences, 2005, 62, p. 143 – 158. 13) HRNČIARIKOVÁ, D. aj Antropometrická vyšetření a měření svalové síly u geriatrických pacientŧ (pokračování se zaměřením na seniory v domově dŧchodcŧ a aplikaci antropometrie do nutričních indexŧ a dotazníkŧ). Česká geriatrická revue, 2008, roč. 6, č. 3, s. 181 -185. 14) HRNČIARIKOVÁ, D., ZÁDÁK, Z. Malnutrition in seniors in the Czech Republic. European Geriatric Medicine, 2011, 2, p. 111 – 114. 15) JAYASEN, T. et al. The role of polyphenols in the modulation of sirtuins and other pathways involved in Alzheimer’s disease. Ageing Research Reviews, 2013, 12, p. 867 – 883. 63
16) JURAŠKOVÁ, B. aj. Poruchy výţivy ve stáří. Medicína pro praxi, 2007. roč. 4, č.11, s. 443 – 446. 17) JURAŠKOVÁ, B. Dehydratace – rizikový faktor onemocnění ve stáří. Česká geriatrická revue, 2003, roč.1, s. 17 – 19. 18) KALVACH, Z. aj. Křehký pacient a primární péče. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2011, s. 241, ISBN 978-80-247-4026-3. 19) KOZÁKOVÁ, R., JAROŠOVÁ, D. Metody hodnocení stavu výţivy seniorŧ. Medicína pro praxi, 2010, 7, s. 396 – 397. 20) MENCOVÁ, G. Standard nutriční péče, Domov pro seniory Zastávka. 21) MI, W. et al Nutritional approaches in the risk reduction and management of Alzheimer’s disease. Nutrition, 2013, 29, p. 1080 – 1089. 22) MISHRA, S, PALANIVELU, K. The effect of curcumin (turmeric) on Alzheier’s disease: An overview. Annals of Indian Acedemy of Neurology, 2008, 11, p. 13 – 19. 23) MÜLEROVÁ, D. Zdravá výživa a prevence civilizačních nemocí ve schématech. 1. vyd. Praha: Triton. 2003. 99 s. ISBN 80-7254-421-7. 24) NAVRÁTILOVÁ, M. Sledování nutričního a psychického stavu u nemocných s Alzheimerovou chorobou – vliv nutriční intervence v longitudinální studii: dizertační práce. Brno: Masarykova univerzita: Lékařská fakulta, 2009, s. 5 - 7, 13, 21 - 22. 25) NESTLÉ NUTRITION INSTITUT. MNA dotazník plná i zkrácená verze (příloha) Dostupné na: http://www.mna-elderly.com/mna_forms.html. [Cit. dne 9. 5. 2015]. 26) NUTRICIA
Nutilis
Powder.
Dostupné
na:
http://www.nutriciamedical.cz/nase-
pripravky/enteralni-vyziva-k-popijeni-pro-dospele/nabidka-pripravku/nutilis/nutilispowder.html. [Cit. dne 2. 5.2015]. 27) NUTRICIA
Nutilis.
Dostupné
na:
http://www.nutriciamedical.cz/nase-
pripravky/enteralni-vyziva-k-popijeni-pro-dospele/nabidka-pripravku/nutilis.html.
[Cit.
dne 2. 5.2015]. 28) NUTRICIA Nutridrink - Jak působí. Dostupné na: http://www.nutriciamedical.cz/nasepripravky/enteralni-vyziva-k-popijeni-pro-dospele/nabidka-pripravku/nutridrink/jakpusobi.html. [Cit. dne 2. 5.2015]. 29) NUTRICIA Nutridrink - Určeno pro. Dostupné na: http://www.nutriciamedical.cz/nasepripravky/enteralni-vyziva-k-popijeni-pro-dospele/nabidka-pripravku/nutridrink/urcenopro.html. [Cit. dne 2. 5. 2015]. 30) NUTRIČNÍ PÉČE. Chytré váhy. Dostupné na: http://www.nutricni-pece.cz/vahy. [Cit. dne 26. 1. 2015]. 64
31) PÁNEK, J. aj. Základy výživy. 1. vyd. Praha: Svoboda Servis, 2002, s. 53 – 56. ISBN 8086320-23-5. 32) REGNAULT, M. Alzheimerova choroba. Průvodce pro blízké nemocných. 1. vyd. Praha: Portál, 2011, s. 12, ISBN 978-80-262-0010-9. 33) SEZGIN, Z., DINCER, Y. Alzheimer’s disease and epigenetic diet. Neurochemistry International, 2014, 78, p. 105 - 116. 34) SILVA, S. L. et al. Plasma nutrient status of patients with Alzheimer’s disease: Systematic review and meta-analysis. Alzheimer’s & Dementia, 2014, 10, p. 485 – 502. 35) SLÁMA O. Péče o umírajícího starého pacienta v podmínkách LDN. Česká geriatrická revue, 2004, 1, s. 38 – 43. 36) SOBOTKA, L. Indikace a limitace umělé výţivy u seniorŧ. In sborník Aktivní přístup v péči o seniory – budoucnost geriatrie a gerontologie. 16. mezinárodní gerontologický kongres, 2010, s. 44, ISBN 978-80-254-8861-4. 37) SPACCAVENTO, S. et al. Influence of nutritional status on cognitive, functional and neuropsychiatric deficits in Alzheimer’s disease. Archives of Gerontology and Geriatrics, 2009, 48, p. 356 – 360. 38) SPINDLER, A. et al. Nutritional status of patients with Alzheimers’s disease: 1 year study. The Journal of American Diet Association, 1996, 96, p. 1013 – 1018. 39) SPOLEČNOST PRO VÝŢIVU – Vitamin E mŧţe zpomalit rozvoj Alzheimerovy nemoci. Dostupné na: http://www.vyzivaspol.cz/rubrika-vyziva-obecne/vitamin-e-muze-zpomalitrozvoj-alzheimerovy-nemoci.html. [Cit. dne 31.1.2015] 40) SPOLEČNOST PRO VÝŢIVU – Výživová doporučení pro obyvatelstvo České republiky, 2012.
Dostupné
na:
http://www.vyzivaspol.cz/rubrika-dokumenty/konecne-zneni-
vyzivovych-doporuceni.html. [Cit. dne 30. 1. 2015] 41) STÁVKOVÁ, J. Výživa ve stáří: diplomová práce. Brno: Masarykova univerzita: Lékařská fakulta, 2012, s. 23, 36. 42) SVAČINA, S. aj. Klinická dietologie. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2008, s. 27, ISBN 987-80-247-2256-6. 43) ŠUBRTOVÁ, K. Podávání stravy pacientům (metodika, provádění nutričního screeningu, spokojenost pacientů, krmení pacientů, pestrost stravy: bakalářská práce. Hradec Králové: Karlova univerzita v Praze: Lékařská fakulta, 2008, s. 44) TS
ELECTRONICS
ZLÍN.
Univerzální
vážící
plošina.
Dostupné
http://www.tsezlin.cz/cs/produkty/vahy/VIV200_W_cz.pdf . [Cit. dne 24 . 1. 2015]
65
na
45) TŦMOVÁ, L, ZATLOUKALOVÁ, L. Kurkuma – terapeutické účinky a moţné interakce. Praktické lékárenství, 2010, 6, s. 209 – 211. 46) VELÍŠEK, J. Chemie potravin 1. 1. vyd. Tábor: OSSIS, 1999, s. 14, 34 - 36 , ISBN 80902391-2-9. 47) WU, S. et al. Omega-3 fatty acids intake and risks of dementia and Alzheimer’s desease: A mata-analysis. Neuroscience and Biobehavioral Reviews, 2015, 48, p. 1 – 9. 48) ZADÁK, Z. Výživa v intenzivní péči. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2002, s. 35- 42, 94. ISBN 80-247-0320-3. 49) ZGOLA, J., BORDILLON, G. Bon appetit - radost z jídla v dlouhodobé péči. Praha: Česká alzheimerovská společnost, 2013, ISBN 978-80-86541-32-7. 50) ZHAO, Y. et al. Vitamin D levels in Alzheimer’s and Parkinson’s diseases: A metaanalysis. Nutrition, 2013, 29, p. 828 – 832.
66
PŘÍLOHY MNA dotazník (krátká forma) MNA dotazník (plná verze) Formuláře na monitoring stravy („talířky“)
