Petra Vos
Normale slaap
Ademhaling tijdens de slaap bij COPD
30-9-2012
P.J.E. Vos
NREM slaap gezonden
Geringe activiteit intercostaal en access. ademhalingsspieren
Gedeeltelijke compensatie door het diafragma
Toename bovenste luchtwegweerstand als in NREM
Leidt tot: Vermindering ventilatie (vermindering teugvolume) Enige verlaging SaO2 (1-2%), verhoging PCO2
NREM 1-2: Periodisch ademen
REM slaap gezonden
centrale apnoes/hypopnoes
NREM 1-4: toename bovenste luchtwegweerstand vermindering ventilatie
REM slaap COPD
Typ hier de titel
Geringe activiteit intercostaal en accessoire ademhalingsspieren
Compensatie door het vlakke diafragma gering
Resultaat; sterk verminderde ventilatie; Verlaging PaO2/SaO2 Verhoging PaCO2
1
Petra Vos
O2 dissociatie curve
REM slaap COPD
Hypoventilatie met desaturaties tijdens REM door: verminderde
activiteit intercostaal spieren combinatie met het onvermogen van het diafragma om dit te compenseren
in
REM slaap COPD
COPD tijdens slaap
Douglas N, 1979, Lancet 1
COPD tijdens de slaap
Hypoxische patienten kunnen extra hypoxisch worden
Normoxische patienten kunnen hypoxisch zijn ‘s nachts
Sommige snurkers brengen adembenemende nachten door
30-9-2012
Typ hier de titel
Dr. P.J.E. Vos, longarts Rijnstate Ziekenhuis Arnhem
2
Petra Vos
Definitie van OSAS CBO richtlijn OSAS 2008 www.cbo.nl “longziekten”
30-9-2012
Definitie van OSAS AHI>5
Definitie van OSAS?
én symptomen
Ernst OSAS?
Ernst OSAS
Licht OSAS= lichte slaperigheid* én AHI>5 Matig OSAS= matige slaperigheid én AHI>5 Ernstig OSAS= ernstige slaperigheid én AHI>5
Of
Licht OSAS= AHI 5-15 én klachten Matig OSAS= AHI 15-30 én klachten Ernstig OSAS= AHI > 30 én klachten
* Geen andere verklaring voor klachten * Licht; monotone situatue, matig sociaal/beroep, ernstig actieve omstandigheden
Typ hier de titel
3
Petra Vos
Epworth Sleepiness Scale 2: situaties
Epworth Sleepiness Scale 1; dutkans Geef met cijfers aan hoe groot u de kans acht om in slaap te vallen tijdens de acht genoemde situaties.
• • • • • • • •
0 = ik zou nooit indutten 1 = ik zou af en toe indutten 2 = ik zou vrij vaak indutten 3 = ik zou altijd indutten Een totale score van < 10 : niet hypersomnolent.
De Epworth Sleepiness Scale … … • OSAS patienten ESS score: 11.7 (SD 4.6) • Gezonden ESS score: 5.9 (SD 2.2) Mediano Eur Resp J 2007,30:110, Goncalves Chest 2004, 125:2091, Johns MW. Sleep 1991, 14:540, Parks JD, J Sleep Res 1998, 7:41
Slaperigheid bij OSAS • •
… … … … … …
tijdens een gesprek met iemand tijdens lezen tijdens TV kijken zittend in publieke ruimte medereiziger tijdens een autorit ‘s middags liggen na de lunch wachtend in de auto, bv in een file
… … … … … … … …
Slaperigheid • • • • • • • • •
OSAS Periodic leg movements Verstoord slaap/waakritme Alcoholisme Sederende medicatie Depressie Narcolepsie Insomnia Idiopathisch
AHI?
Apneus en hypopneus veroorzaken arousals Oorzaak voor arousal is multifactorieel • Adempoging tegen bovenste luchtwegobstructie • Hypoxie • Hypercapnie
Typ hier de titel
4
Petra Vos
AHI
AHI= Apneu/hypopneu index RDI= Respiratory Disturbance index=AHI
AHI= Aantal apneus en hypopneus en RERA’s per uur
(RERA=respiratory event related arousal)
Apneu
Apneu/hypopneu/RERA
Apneu
Thermistor/nasale druk
Hypopneu
Thermistor/nasale druk
Ademhalingseffort
Inductie plethysmografie/piezo/rek
RERA
Hypoxie
EEG+nasale druk/inductie pleth/slokdarmdruk Oxymetrie
Apneu
> 10 sec
> 90% amplitude vermindering in naso (orale) luchtstroom
Obstructief: ademhalingseffort continu of progressief Centraal: effort afwezig Gemengd: effort is deels centraal
Obstructieve apneus
Typ hier de titel
Hypopneu
5
Petra Vos
Hypopneu
RERA?
>30% vermindering naso(orale) luchtstroom én SaO2 daling 4%
Of
Of 50% vermindering oro-nasale luchtstroom én SaO2 daling 3%
RERA
Centrale slaapapneu
Flow-limitatie én arousal
• •
•
Slokdarmdrukverhoging én arousal
•
> 10 seconden afwezigheid oro-nasale luchtstroom afwezigheid van de adembewegingen adembewegingen gemeten dmv oesophagusdruk
(Am Academy of sleep medicine task force, Sleep 1999, 22:667)
Epidemiologie CSAS
<0.3% gezonde volwassenen Bixler AJRCCM 2001;163:608
10-45% van de patienten met hartfalen Schulz R Eur Respir J 2007; 29:1201
Typ hier de titel
6
Petra Vos
Epidemiologie OSAS
4% van de volwassenen
15% van de snurkers 30% van de hypertensie patienten 15-45% van de hartfalen patienten
(Young, N Engl J Med 1986;315;1327, Olson AJRCCM 1995,152, 711)
Fysiologie slaap Vermindering activiteit spieren
(Schulz R Eur Respir J 2007; 29:1201)
> 200.000 mensen met OSAS in NL 3% kinderen tot 6 jaar 30% van de pat met metabool syndroom (Zhoa Int J Cardiol 2006, Sasanabe Hypertension Rev 2006 29(5)315)
Fysiologie slaap
Verhoogde weerstand in de bovenste luchtweg
Tangel et al, 1995, JAP, 78, 689 PG=palatoglossus, LP levator platini
Bijkomende factoren
Bijkomende factoren kunnen leiden tot snurken met of zonder slaapapneu
Snurken en slaapapneu
dezelfde pathogenese in origine kunnen in elkaar overgaan afhankelijk van bijkomende factoren belangrijk OSAS te herkennen tussen de snurkers vanwege de nadelige gevolgen van OSAS!
Typ hier de titel
adipositas anatomie weke delen anatomie craniofaciale skelet alcohol sedativa slaaphouding oudere leeftijd
Lichamelijk onderzoek OSAS •
• • • •
Adipositas • halsomvang Retrognathie Lang velum, uvula, tonsillen (Mallampati) Acromegalie Hypothyreoidie
7
Petra Vos
Video OSAS
Poly(somno)grafie
oxymetrie oro-nasale luchtstroom oro-nasale weerstand adembewegingen slaaphouding ECG snurken
EEG EMG tibialis video koolzuurspanning oesophageale druk bloeddruk
Gevolgen OSAS korte termijn
Gevolgen OSAS korte termijn Hypoxie bij OSAS
Nachtelijke hypoxie en hypercapnie Toename sympatische activiteit Hoge negatieve druk intrathoracaal Verhoging preload en afterload Vermindering slagvolume Slaapfragmentatie Verhoging tensie Toename release inflammatoire mediatoren Toename oxidatieve stress
Gevolgen OSAS korte termijn Tensie bij OSAS Davies R, Thorax 1994, 49;335
Typ hier de titel
8
Petra Vos
Gevolgen OSAS lange termijn
Extreme slaperigheid Cerebro-vasc. complicaties (CVA: OR 2.8)
Gevolgen OSAS
Cardiovasculaire serum risico factoren
Cardiovasc. complicaties (Hartinfarct: OR 2.3,
Dyogovskaya Am J Respir Crit Care Med 2002;165,934)
Anaesthesie risico
Toename adhaesie moluculen; ICAM, VCAM (Can Chest 2006,129:233, El Solh, Chest 2002;121;1541)
Pulmonale en systemische hypertensie, cor pulm (Bradley, Am Rev Respir Dis 1985,131;835, Bazzano L, Hypertension 2007 50(2):417, Peppard N Engl J Med 2000,342;1378
Toename neutrofielen en monocyten (Schulz Am J Respir Crit Care Med 2000;162,566,
Sudden nocturnal death OR 2.6) (Shahar AJRCCM 2001; 163,19, Peker Y AJRCCM 2002,166,159, Howard NEJM 2005; 352, 1206, Marin Lancet 2005; 365;1046)
Toename C-reactieve proteine (Ryan Thorax 2007;62:509, Shamsuzzaman, Circulation 2002;105,2462)
(Bassetti Nuerology 1996;47;1167)
Toename insuline resistentie (Harsch I, AJRCCM 2004, 169,156, Vgontzas Sleep med rev 2005, 9;3;211, Zhoa Int J Cardiol 2006, Sasanabe 2006 29(5)315, Kono M Chest 2007, 131(5)1387)
Toename coagulatie factor XII, VII, selectine, trombine (Robinson G, Thorax 2004, 59, 777)
Gevolgen OSAS
Direct relatie OSAS-CVD?
Cardiovasculaire serum risico factoren
atherosclerose arteriele trombusformatie
(Rifai Curr Opin Lipidol 2002;13,3383, Reiner, Throm Haemost 2001, 85;584)
en zo tot toename cardiovasculaire ziekten
Maatschappelijke gevolgen
Toename cardiovasculaire serum risicofactoren: - door obesitas of pre-existent cardiovasculair lijden - of door OSAS zelf?
Maatschappelijke gevolgen Auto-ongevallen OR 1.9-10.8 (George, Thorax 2004;59:804`, Sassani Sleep 2004, 27:453))
• • • • •
Auto-ongevallen Slaapverstoring partner Productiviteit op werk Kosten gezondheidszorg 2x die van controles Cerebro- en cardiovasculaire co-morbiditeit
Typ hier de titel
9
Petra Vos
Behandeling •
Snurken •
•
Behandeling slaapapneu •
Slaap-apneu syndroom •
Conservatief (leefregels) Mandibualir repositie apparaat (MRA) KNO ingrepen Uvulopalatopharyngoplastiek (UPPP, LAUP), RFTB
• •
•
Conservatief (leefregels) Mandibualir repositie apparaat (MRA) KNO ingrepen Uvulopalatopharyngoplastiek (UPPP, LAUP), RFTB Continuous positive airway pressure (CPAP)
•
Conservatieve maatregelen • • • • •
Behandeling slaapapneu
Mandibulair repositie apparaat (MRA)
KNO ingreep (UPPP/LAUP, RFTB, multi-level)
Mandibulair repositie apparaat
gewichtsverlies geforceerde zijligging stop alcohol stop sedatie neusdoorgankelijkheidsbevordering
Mandibulair repositie apparaat
UPPP/LAUP
• Lim J, Cochrane database Syst Rev 2003;CD004435: • 12 studies • met CPAP resultaten op AHI, slaperigheid, SaO2 beter • Hoekema A, proefschrift Groningen 2007 • Non-inferiority studie • CPAP resultaten beter dan MRA; 83% tov 77% • Bij licht tot matig OSAS (AHI<30) goed alternatief • Lam B, Thorax 2007 62(4)354 • CPAP superior tov MRA
• Conclusie: MRA bij patienten met licht/matig OSAS een goed alternatief en bij patienten die CPAP niet kunnen verdragen
Typ hier de titel
10
Petra Vos
UPPP/LAUP
UPPP/LAUP
6% OSAS verdwenen na 2 jaar nog slechts 3% over “succes”uitgedrukt in vermindering AHI “succes” tot 80%
Hessel N, 2003 Eur Arch Otolaryngol;260:91 Boot H, 2000, Laryngoscope, 110:469
CPAP
Behandeling OSAS Gouden standaard behandeling OSAS
CPAP =
“the gold standard”
Continuous Positive Airway Pressure
CPAP
CPAP effect • sinds 1981 tot nu eerst aangewezen therapie
• 70-100% OSAS geheel (!) verdwenen • long term patient compliance 50-80% support en follow up (CE Sullivan,Bull Eur Physiopath Respir 1984, 20 49, Wright Cochrane Database 2000, CD001106, Basner R 2007 NEJM (17)356:1751)
Typ hier de titel
11
Petra Vos
CPAP effect • concentratie beter • slaperigheid beter • autorijden beter, minder ongelukken • kwaliteit van leven beter, ook van partner (Engleman Am J Crit Care Med 1999; 159;462, Ballester 1999, 159;495)
CPAP effect •
Vermindering tensie overdag en ‘s nachts Daling met 10 mmHg gemiddeld • Alleen bij effectieve behandeling OSAS •
•
Minder risico op cardiovasculaire ziekte 37% (Marin Lancet 2005; 365; 1046, Doherty Chest 2005; 127:2076)
•
Minder risico op cerebrovasculaire ziekte 56% (Becker Circulation 2003,107;68, Pepperell J, Lancet 2002;359:204, Faccenda AJRCCM 2001, 163;344)
CPAP effect
CPAP nadelen •
•
Afname cardiovasculaire serum risico factoren •
monocyten endotheliale groeifactor • cholesterol • insuline resistentie •
(Lindberg Sleep Med 2006, Robinson G, Thorax 2004, 59, 777, Harsch I, AJRCCM 2004, 169,156 Dyogovskaya Am J Respir Crit Care Med 2002;165,934, Schulz Am J Crit Care Med 2002;165;67, Lavie Am J Crit Care Med 2002;165,1624)
Typ hier de titel
•
Maskerdiscomfort • Lekkage • Huidproblemen Neusproblemen • rhinitis • droge neus • verstopte neus
12
