Slaap & Geneeskunde
Dominique Vervoort
Het
belang van slaap binnen
geneeskunde
Stel je de volgende situatie eens voor: zou je je kinderen te weinig laten slapen? En de chauffeur van de bus die je naar je werk neemt of de piloot die je over de oceaan vliegt? Natuurlijk niet, gelukkig hebben ze meestal ook geen slaaptekort, maar hoe zit het met de mensen binnen Geneeskunde? Je wilt toch niet dat mensen die levens in hun handen hebben ongeconcentreerd zijn, of wel soms? Echter moeten Geneeskunde-studenten tijdens hun stagejaren extra hard (en lang) werken om ervaring te krijgen en aan de verwachtingen te voldoen, ongeacht de prijs die ze er voor betalen. Dokters zelf zijn ook onderworpen aan nachtwacht en wisselende werkuren, iets wat vaker wel dan niet gebeurt. Gezien de enorme impact die de medische wereld heeft op mensenlevens, is het onderwerp van slaap des te belangrijker en dient het niet als vanzelfsprekend te worden genomen. De moderne, medische opleiding in de Verenigde Staten werd opgebouwd door William Halsted, het eerste hoofd van chirurgie aan de Johns Hopkins University of Medicine, in de jaren 1890. Hij verwachtte van zijn studenten dat ze niet minder dan 362 dagen per jaar van dienst waren, een ‘suck-it-up-mentaliteit’ die symbool stond voor Geneeskunde in de daaropvolgende 100 jaar. Echter zijn dokters en geneeskundestudenten geen bijzonder ras van mensen, maar zijn ze evenzeer onderworpen aan de normale grenzen van de fysiologie, ondanks het feit dat ze zich maar al te vaak als supermensen moeten gedragen.
Het verhaal van Libby Zion Een tragisch voorbeeld van de zware vermoeidheid die stagiairs doorstaan, vond plaats in 1984. Op de avond van 4 maart 1984 werd Libby Zion, een 18-jarig meisje met depressie, opgenomen in New York Hospital omwille van koorts, desoriëntatie en stuiptrekken. Twee stagiairs onderzochten haar, maar vonden geen duidelijke diagnose en noemden het een louter overdreven reactie op een griepachtige ziekte. Na telefonische toestemming van de verantwoordelijke dokter, kreeg Libby meperidine, een kalmeermiddel en pijnstiller, om haar stuiptrekkingen te verminderen. Tijdens de nacht ging één van de stagiairs elders in het ziekenhuis slapen, terwijl de andere andere patiënten behandelde. Toen Libby terug begon te stuipen, gaf de stagiair de opdracht aan de verpleging om Libby vast te binden zodat ze zichzelf geen pijn kon doen. Ze schreef ook een injectie haloperidol voor, een ander kalmeermiddel, zonder Libby opnieuw te onderzoeken. In de vroege ochtend steeg Libby’s temperatuur gevaarlijk hoog (42 °C), waardoor noodoplossingen werden toegepast om haar koorts te verminderen. Ondanks de talrijke pogingen, kreeg ze even later een hartstilstand waaraan ze overleed. De dokters noemden het een « slechte uitkomst van een mysterieuze infectie ». Libby’s vader, Sidney Zion, een advocaat en schrijver voor The New York Times, kon de diagnose niet geloven en was er zeker van dat haar dood iets te maken had met de onvoldoende bewerkstelling in het ziekenhuis. Zion ontdekte dat Libby’s voornaamste dokters drukke stagiairs waren, zonder al te veel supervisie, en dat geen enkele volwaardige dokter zijn dochter had onderzocht. Hij wilde er voor zorgen dat niemand anders in dezelfde situatie terecht zou komen en begon zijn campagne om de regels te veranderen. Eén van de meest waarschijnlijke oorzaken van Libby’s dood was de interactie tussen meperidine en phenelzine, een antidepressivum die ze reeds nam, iets wat niet werd nagekeken door de dokters in opleiding. Een ander discutabel punt was het gebruik 2
Sleep & Medicine
van injecties en restricties om een geprikkelde patiënt te kalmeren. In plaats van haar toenemende prikkelbaarheid na te kijken en te behandelen, werd ze simpelweg aan haar bed ‘vastgebonden’. Zion was bovendien ook niet te spreken over het feit dat de wakkere stagiaire een shift van 36 uur doorstond terwijl ze mensenlevens in handen had én verschillende patiënten moest behandelen, dat de andere stagiair niet werd verwittigd en dat de verantwoordelijke dokter niet aanwezig was. Zion hield zijn been stijf tot New York nieuwe wetgevingen –de Bell Commission- opstelde, hetgeen maximum 80 werkuren per week en geen >24-uursshifts voorschreef, alsook de verplichte aanwezigheid van de verantwoordelijke dokters in het ziekenhuis ten alle tijde. In 2003 introduceerde de Accreditation Council for Graduate Medical Education (ACGME) gelijkaardige regels voor over heel de Verenigde Staten. In 2011 werden de werkuren nog meer verminderd, waardoor eerstejaars na een shift van 16 uur naar huis mochten om te gaan slapen.
Geneeskunde & slaapdeprivatie In 2004 werd een studie gepubliceerd in Sleep, die aantoonde dat studenten Geneeskunde in hun eerste en tweede jaar van de praktische opleiding in ziekenhuizen een zeer groot slaaptekort hadden.1 Meer dan 20% gaf aan minder dan 5 uur per nacht te slapen, terwijl 66% minder dan 6 uur sliep. De eerste groep vertoonde meer gebruik van alcohol en opwekkende medicatie, gewichtsveranderingen, serieuze ongevallen, conflicten met medewerkers en opleiders, het maken van significante medische fouten, etc. Vooral stagiairs in gebieden als inwendige geneeskunde en chirurgie moeten vaak shifts draaien van 30 opeenvolgende uren, iets wat de impact van slaaptekort nog groter maakt. De wetgeving eist een maximum van 80 werkuren per week, maar het is niet ongewoon om valse uren door te geven en toch meer dan 100 (!) uur te werken. In 2011 werden nieuwe regels opgesteld om eerstejaars niet langer dan 16 opeenvolgende uren te laten werken. Stagiairs uit het 2de en 3de jaar, daarentegen, moesten nog steeds shifts tot wel 28 uur aan een stuk doorstaan. Dit alles staat in schril contrast met de stem van het volk: een rondvraag uit 2009, gepubliceerd in BMC Medicine, gaf aan dat Amerikanen een uitgeruste dokter verkozen boven iemand die reeds meer dan 24 uur aan het werk is.
Psychology of Sleep
3
Belang van slaap Geneeskunde, met zijn jaren vol examens en stages, alsook het leven als volwaardige dokter of chirurg, vereist uiterst bekwame en alerte personen. Desalniettemin gaat slaapdeprivatie hand in hand met een zware afname in cognitieve functies en reactietijd. Een studie uit 2000 toonde aan dat mensen die 17 tot 19 uur zonder slaap waren, gelijkaardige prestaties neerzetten als mensen met een bloedalcoholpercentage van 0.05%, overeenkomend met 2 alcoholische dranken.2 Hersenen die langer dan 16 uur wakker zijn, tonen significante veranderingen in activiteit, hetgeen gereflecteerd wordt als een verminderde alertheid in EEGs. Bovendien is de prefrontale cortex, verantwoordelijk voor veel hogere cognitieve functies, in het bijzonder kwetsbaar voor een tekort aan slaap, waardoor logisch redeneren en complexe gedachten moeilijker uit te voeren zijn. Logischerwijs zijn deze negatieve prestaties niet zonder gevolgen. Het is aangetoond dat slaapgedepriveerde stagiairs frequenter percutane ongelukken veroorzaken, alsook vaker terechtkomen in een verkeersongeluk.3,4 Bovendien zijn de prestaties op chirurgische oefeningen negatief beïnvloed, hetgeen leidt tot lagere punten en slechtere vaardigheden.5 Alsof dat nog niet genoeg is, blijken ook dokters gevolgen van slaapdeprivatie te vertonen. Chirurgen die minder dan 6 uur sliepen tijdens de nacht, veroorzaakten meer operatieve complicaties de volgende dag dan zij die meer sliepen dan 6 uur.6 Geneeskundestudenten bevinden zich op het kruispunt van slaap en geheugen. Ze moeten enorme hoeveelheden kennis, situaties en vaardigheden herinneren, maar tegelijkertijd wordt er van hen verwacht dat ze shifts van 24 tot 36 uur draaien met amper slaap. Paradoxaal genoeg is het net slaap dat nodig is voor studenten, stagiairs en dokters om op hun cognitieve piek te kunnen functioneren. In 2004 publiceerde The New England Journal of Medicine twee studies die de traditionele 80-urenweek vergeleken met een <63-urenweek zonder >24-uursshifts. Stagiairs uit de interventiegroep rapporteerden meer dan 6 uur slaap extra per week, 22% minder, ernstige medische fouten en de helft minder onoplettende fouten tijdens nachtdienst.7,8 De mentale gezondheid blijft ook niet onaangetast bij chronische slaapdeprivatie. In 2006 publiceerde de Association of American Medical Colleges een studie over de relatie tussen slaapgedepriveerde stagiairs en hun gemoedstoestand. Vanaf het begin tot het einde van hun stagejaar was er een significante toename te zien in de prevalentie van depressie, burnout en empathie ten gevolge van slaaptekort. Bovendien gaven ze zelf aan een lagere ‘quality of life’ te hebben, naast hun verergerde gemoedstoestand.9
4
Sleep & Medicine
Hoe kunnen geneeskundestudenten, dokters en iedereen hun slaap verbeteren? Het gezegde « Sociaal leven, goede punten, slaap. Kies er twee van. » hoeft niet altijd waar te zijn. Door je tijd en leven te organiseren en vooruit te plannen, kan je misschien zelfs het beste van alledrie genieten. Hier zijn enkele tips om je slaap te verbeteren en bijgevolg je punten, evaluaties, prestaties, gemoedstoestand, productiviteit, en zoveel meer: • Slaap ongeveer 7 à 8 uur op regelmatige tijdstippen. Minder dan 6 uur per nacht slapen, is gelinkt aan een hogere kans op obesitas, cardiovasculaire problemen, mentale stoornissen, kanker, dementie en zelfs mortaliteit. Anderzijds, meer dan 9 uur per nacht slapen, wordt geassocieerd met diabetes, obesitas, dementie en mortaliteit. Probeer bovendien niet te lang te slapen tijdens de weekends, aangezien je je circadiaans ritme op deze manier uit balans brengt. Het is aanbevolen om iedere dag rond hetzelfde uur naar bed te gaan en op te staan, om je ritme te optimaliseren en uiteindelijk zelfs zonder alarm op te staan. • Vermijd fel en blauw licht voor je naar bed gaat. Naarmate de avond verdergaat, neemt de productie van melatonine door de pijnappelklier toe, waardoor we slaperig worden tijdens de avond. De aanmaak wordt onderdrukt door licht, waardoor we moeilijker in slaap vallen wanneer we aan fel licht worden blootgesteld net voor het slapen. Om de melatonineproductie te bevorderen, is het beter om de lichten te dimmen tijdens de avond en televisie, PC, smartphone en andere persoonlijke, electronische apparaten te vermijden, aangezien ze blauw licht uitzenden. Anderzijds, tijdens de ochtend stel je je best zo snel mogelijk bloot aan natuurlijk (zon)licht om wakker te worden. • Vermijd caffeïne en alcohol in de late namiddag en avond. Zoals we allemaal wel weten, geeft caffeïne (zoals koffie, groene thee, energiedrankjes, Coca Cola) de meeste mensen een boost in de ochtend om de dag te starten. Echter, consumptie van zulke dranken later op de dag, houd je wakker in de avond, waardoor je slaap wordt beïnvloed. Alcohol, ondanks gekend te zijn als ‘nachtmutsje’, maakt je slaap lichter en vermindert de hoeveelheid REM en diepe slaap, die essentieel zijn voor je lichaam en geest. Bovendien verhoogt alcohol maagzuursecretie en relaxeert het je keelspieren, hetgeen leidt tot meer obstructies en prikkelingen tijdens je slaap. • Beperk stress. Het moderne leven is gekenmerkt door haast: mensen lopen van de ene plaats naar de andere, van de ene les naar hun boeken, van de ene patiënt naar de ander, zonder ook maar één moment stil te staan of te genieten van de schoonheid van het leven en wat ons omgeeft. Stress verhoogt niet enkel je risico op cardiovasculaire aandoeningen, maar is eveneens gelinkt aan gemoedsstoornissen. Deze vertonen op hun beurt bovendien een sterke comorbiditeit met slaapstoornissen. • Associeer je bed met slaap. Als je in bed ligt, maar niet kan slapen na 20 à 30 minuten, sta dan op en ga naar een andere kamer om te lezen of te schrijven tot je slaperig bent. Deze methode, genaamd stimuluscontrole therapie, laat je je bed enkel associëren met slaap en niet wakker zijn, waardoor je sneller in slaap valt. • Als je dut, doe het verstandig. Wanneer je door een slapeloze periode gaat en je slaap wilt inhalen door dutjes te doen, zorg er dan voor om ze iedere dag op hetzelfde tijdstip te doen. Op deze manier leert je lichaam te anticiperen op rust, analoog aan je slaperigheid tijdens de avond. Let er echter op dat je niet langer dan 30 tot 45 minuten rust, aangezien dat net het tegenovergestelde effect heeft, door je circadiaans ritme te Psychology of Sleep
5
ontregelen en je een suf gevoel geeft na je dutje. • Tel geen schapen. Veel mensen hebben moeite om in slaap te vallen door stress en te veel dingen aan hun hoofd te hebben. Om minder tijd te verspillen aan onnodige gedachten, probeer je ze beter op te schrijven om ze de volgende dag te verwerken. Een ander truucje dat vaak wordt voorgesteld is ‘schapen tellen’, maar onderzoek heeft aangetoond dat dit te simpel is om effectief te zijn. Probeer daarentegen eens terug te tellen van 300 met stapjes van 3 (of eender welke saaie wiskundige oefening). Het houdt stresserende gedachten uit je hoofd en laat je in slaap vallen uit verveling. Ook al zijn veel van deze tips vanzelfsprekend en logisch, voornamelijk voor geneeskundestudenten en dokters, ze worden in de realiteit veel te weinig toegepast, ook al zijn het net deze mensen die het goede voorbeeld moeten geven. Het klopt wat ze zeggen: « You should practice what you preach! »
Referenties 1 Baldwin DC Jr, Daugherty SR. Sleep deprivation and fatigue in residency training: results of a national survey of first- and second-year residents. Sleep. 2004 Mar 15;27(2):217-23. 2 Williamson AM, Feyer AM. Moderate sleep deprivation produces impairments in cognitive and motor performance equivalent to legally prescribed levels of alcohol intoxication. Occup Environ Med. 2000;57:649-655. 3 Ayas NT, Barger LK, Cade BE, et al. Extended work duration and the risk of self-reported percutaneous injuries in interns. JAMA. 2006;296:1055-1062. 4 Barger LK, Cade BE, Ayas NT, et al; for the Harvard Work Hours, Health, and Safety Group. extended work shifts and the risk of motor vehicle crashes among interns. N Engl J Med. 2005;352:125-134. 5 Kahol K, Leyba MJ, Deka M, et al. Effect of fatigue on psychomotor and cognitive skills. Am J Surg. 2008;195:195-204. 6 Rothschild JM, Keohane CA, Rogers S, Gardner R, Lipsitz SR, Salzberg CA, Yu T, Yoon CS, Williams DH, Wien MF, Czeisler CA, Bates DW, Landrigan CP. Risks of complications by attending physicians after performing nighttime procedures. JAMA. 2009 Oct 14;302(14):1565-72. doi: 10.1001/jama.2009.1423. 7 Lockley SW, Cronin JW, Evans EE, Cade BE, Lee CJ, Landrigan CP, Rothschild JM, Katz JT, Lilly CM, Stone PH, Aeschbach D, Czeisler CA. Harvard Work Hours HaS Group. Effect of reducing interns’ weekly work hours on sleep and attentional failures. New England Journal of Medicine. 2004;351(18):1829– 1837. 8 Landrigan CP, Rothschild JM, Cronin JW, Kaushal R, Burdick E, Katz JT, Lilly CM, Stone PH, Lockley SW, Bates DW, Czeisler CA. Effect of reducing interns’ work hours on serious medical errors in intensive care units. New England Journal of Medicine. 2004;351(18):1838–1848. 9 Rosen IM1, Gimotty PA, Shea JA, Bellini LM. Evolution of sleep quantity, sleep deprivation, mood disturbances, empathy, and burnout amonginterns. Acad Med. 2006 Jan;81(1):82-5. 6
Sleep & Medicine
Gelukkig hebben wij ook hierrond enkele activiteiten voorzien: * Workshop ‘Let’s Talk About Sex, Baby! - Van 13u30 tot 15u - @ HP2 * Upperdare: zoals tupperware, maar het materiaal heeft een iets andere vorm - Start: 20u - @ CeRa (boven Doc's Bar) - vooraf inschrijven via http://goo.gl/forms/e35jPaGz8w (plaatsen beperkt!) * En natuurlijk weer massa’s info op het standje ’s middags en een condoomquiz (los de quiz goed op = krijg een condoom)
WOENSDAG 26/11: MIDDELENMISBRUIK
Tot ieders groot jolijt is het bier goedkoop en tot sommigen hun groot jolijt is wiet niet zo moeilijk te vinden. Spijtig genoeg zijn grote hoeveelheden van zo’n dingen niet bijster gezond. Wie zegt dat je na je studententijd nog gaat kunnen stoppen met drinken? Wie weet je te zeggen wat de langetermijngevolgen zijn van wiet? * Discussie: gebruik van cannabis en gevolgen - Sessie 1: 12u tot 13u - Sessie 2: 13u tot 14u - @ GS0 * House MD avond met psychiater Dr. Lauwers: wij tonen een aflevering, hij zorgt voor de medische diepgang. Thema: verslaving. - Start om 20u - @ GA2 - Inkom: € 1 * En ’s middags weer allerlei info op ons standje en enkele analyses van het feestje van de week ervoor
DONDERDAG 27/11: EN WAT NU?
Hoe maak je je nu weerbaar tegen al de zaken van de voorgaande dagen? (Alle workshops worden gegeven door opgeleide trainers van BeMSA/IFMSA.) * Training Faalangst: hoe ga je om met faalangst? - van 13u30 tot 15u - @ GS0 * Training Time-Management: de blok komt eraan, meer hoeven we niet te zeggen. - van 19u tot 20u30 - @ CeRa (1e verdieping Doc's Bar) * Training Public Speaking: iedereen heeft al wel eens voor een groep gestaan, maar hoe laat je nu de beste indruk na? Hoe laat je iedereen aan je lippen hangen? - van 20u30 tot 22u - @ CeRa (1e verdieping Doc's Bar) Tot op onze activiteiten WG Sociaal/BeMSA Meer info? De laatste updates over de activiteiten? Inschrijven? Scan deze QR-code of ga naar: on.fb.me/1xEd5Ae
Student zijn: je leven om zeep?
Misschien niet je eerste gedachte bij onze wonderbaarlijke studententijd, maar toch zijn er een aantal elementen die deze tijd een pak minder fijn kunnen maken. Van de mogelijke langetermijnsgevolgen van de hoeveelheid alcohol die sommigen zijn beginnen drinken, tot een SOA, zwaar slaaptekort of zelfs een burn-out. Op al die dingen willen we eens inzoomen en daarom presenteren we jullie nu: ‘Student zijn: je leven op zeep?’, de themaweek van WG Sociaal/BeMSA van maandag 24 tot vrijdag 28 november. Wat valt er allemaal te beleven?
MAANDAG 24/11: BURNOUT EN SLAAPGEBREK
De cijfers rond burn-outs bij specialisten zijn indrukwekkend, die bij de assistenten zijn zelfs spectaculair te noemen, maar zelfs bij ons, studenten, zijn er niet te negeren aantallen met burn-outverschijnselen. Denk bijvoorbeeld aan die ene vriend die zo graag goede examens wilde afleggen, maar niet de energie vond om aan het studeren te beginnen. Of die andere vriend die er de laatste tijd maar niet in slaagt om zich op al die werkjes op Toledo te concentreren. Voor slaapgebrek hoef je ook niet ver te zoeken, in een vroege les hoef je maar eens rond te kijken en er zal altijd wel iemand half liggen te slapen. * Workshop Massage: - van 13 tot 14u - @ GS0 * Zelftest rond slaapgebrek en burn-out in de Akuut * Standje in O&N1 met folders en meer info over dit thema * In de rest van dit boekje kan je alles, van wetenschappelijke basis tot de beste strips over slaap en slaaptekort ontdekken.
DINSDAG 25/11: SEKS en SOA’s
Niemand hoeft je te vertellen dat onveilige seks gevaarlijk is, maar toch gebeurt het. De studentenhuisartsen kijken al niet meer op als er iemand stamelend over dat ene onveilige seksuele contact begint en misschien toch wel een testje wilt. Niemand hoeft je te vertellen dat seks niet altijd vlot gaat en dat dat helemaal niet erg is, maar toch kan het een bron van veel schaamte zijn.
