Ken uw Slaap geneeskunde Sleepless 2015 Klaas van Kralingen
Wat is Slaap geneeskunde • In Nederland geen erkend specialisme • Maar al jaren in de VS! • In Europa en Nederland aarzelende stappen naar organisatie • Bij uitstek een orgaanspecialisatie overstijgende vorm van geneeskunde • Vraagt derhalve om een goede op patient gerichte organisatie
Hoe maak je Slaap Zorg tot een succes? • Door adequate kennis van de gehele slaapgeneeskunde en aanpalende relevante specialismen • Door de gezamenlijke aanpak op inhoud te organiseren • De zorg vanuit de patiënt te organiseren
Doel van de Workshop • Aan de hand van patiënt voorbeelden: 1. Ons gezamenlijk te verdiepen in de slaap geneeskunde op het gebied van diagnose en therapie 2. Aspecten van organisatie rondom de patiënt met elkaar te delen Daarvoor bent u nodig!!
Een obese man op de SEH
Patient I • • • • • • • • •
Anamnese: - zwak in de benen bij buiten brengen vuilnis - naar de SEH - pijn bij lopen, pijn R thoracaal - dikke voeten - moe - snurken? slaperig, ademstops? - intox: sig 10, alcohol 2 per dag - VG/CVA? COPD?
Patient I • • • • • • •
LO: - ondersaturatie 80% - hemodynamisch goed - aanspreekbaar - BMI 35 kg/m2 - Hart/Longen: geen aanw voor hartfalen - Fors perifeer oedeem
Wat is uw differentiaal diagnose? • • • • • •
1 2 3 4 5 ..
Wat wilt u voor aanvullend onderzoek? • • • • • •
1 2 3 4 5 ..
Patient I • • • • •
Lab: - hematologie - chemie - BGA - endocrinologie
Patient I • • • • • • •
Aanvullend: - radiologie;Xth/CT - CT brein - C neuro - C cardio - Longfunctie - Polygrafie
Patient I • • • • • • • •
Beloop: - diagnostische fase - werkdiagnose - conservatief: O2/Diamox - jicht - progressie hypercapnie - NIV - Thuisbeademing
Obesitas Hypoventilatie • Pickwick papers • Burwell 1956 • Obstructief Slaap Apneu syndroom (OSAS) • Terminologie:
• Obesitas Hypoventilatie Syndroom • A. met OSAS • B. pure OHS • Definitie: • BMI > 30 • R falen ie oedeem • Hypercapnie ie pCO2 > 45 mmHG • Geen andere Dx
The System controlling
sensors controller
controlled
Benarroch, E. E. Neurology 2007;68:2140-2143
Periphere chemoreceptoren in carotis- en aorta boog lichaampjes
Centrale chemo receptoren
In medulla, met name ventraal ventral surface Meten pH 60-80 % van CO2 sensitiviteit centraal Gevoelig voor anesthestica en centrale pijnstilling
Breathing during Sleep • Factors that control breathing during sleep NREM sleep: only metabolic control
COPD/NMD >>REM Cong. Hypov >> NREM
NREM SLEEP
In Congenital Hypoventilation: Defect in Ventilatory Control (brainstem lesions) Consequence: Most severe hypercapnia in NREM sleep
NREM sleep
REM SLEEP
COPD and Sleep In COPD and NMD: Effector = Muscle problem Consequence most severe abnormalities in REM sleep
DD van hypercapnie • Won’t breathe: • Drive failure
• Can’t breathe: • Pump failure
- Alveolair hypoventilatie - Ondine’s curse - Medicatie/Metabool - COPD - OHS
- NMD
NB Hypercapnia due to Can’t breathe= reversible
- Kyphoscoliose - COPD - OHS
Analyse van hypercapnie • • • • • • •
Bloedgassen LFT Slaap Lab Endocrien Neuroloog Cardioloog
• • • •
Ventilatoire response MVV, Monddrukken Diafragma US/EMG Radiodiagnostiek
Obesitas Hypoventilatie Syndroom (OHS) Management : • - Delayed Treatment: wakker , pCO2 < 8 kPa • - CPAP • - Immediate Treatment: somnolent, pCO2 > 8 kPa • - ET, NIPPV, BiPAP • NB resolutie na ventilatoire behandeling van de hypercapnie
Therapeutic algorithm during PAP titration in patients with OHS
Mokhlesi, B. et al. Chest 2007;132:1322-1336
Shoppen met een druk hoofd
Patient II • • • • •
VG/rugklachten Med/Zopiclone/melatonine incidenteel 2011: ZH I: Inslaapstoornis Rx Melatonine 2013: Life event/werkstress 2014: ZH II: Snurken/ademstops/In- en doorslaapstoornissen/EDS • ZH II: PSG, normale slaap architectuur, AHI 21, vnl centraal. • Advies: naar longarts, KNO-arts en cardioloog, autorijden stop. • ZH III: Wanhoop!!!!
PSG Elders • • • • • • •
TST: 8.10 SE:89% SL: 40 min RL: 1 hr REM%:20.9 N3%:18.9 Subjectief: niet geslapen
• • • • • •
Observatie: luid snurken AHI:20.7 C AHI:17.1 ODI:11.4 PLMI: 21.6 Arousal: met name spontaan.
Graag uw commentaar op deze gang van zaken!
Wat is uw aanpak?
Aanpak ZH III • Identificatie acute probleem: autorijden • Oplossing: overleg werkgever met nieuwe data. • Wantrouwen ! Wat is de diagnose? • PG/Dagboek & Actigraphy • Twee sporen beleid: • Trial Rx CSAS: Geen succes • CBT: groot succes!
CSAS DD!
Indeling CSAS (Jahaveri 2010) • • • • • • • •
Fysiologisch CSA - sleep onset - na arousal Niet hypercapnisch - hartfalen - idiopathisch - hoogte - CVA
Hypercapnisch CSA - congenitaal - hersenstam - NMD CSA endocriene aandoeningen • CSA met OSA • • • • •
Slaap & ADHD Klachten
Diagnose
• Veel slaapklachten • - laat inslapen • - niet uitgerust en laat wakker • - RLS • - slaap apneu • - hypersomnolentie
• Delayed Sleep Phase Syndome • RLS • OSAS • Kan op narcolepsie lijken!
Rijbewijs 1. Indien de diagnose OSAS wordt gesteld, dient de behandelend specialist de patiënt te attenderen op zijn verantwoordelijkheid als bestuurder van een motorvoertuig. Hij of zij dient te allen tijde fit achter het stuur plaats te nemen (met of zonder OSAS). Bij een bewezen OSAS moet de patiënt dus maatregelen nemen of geen motorvoertuig meer besturen. In het geval patiënt volgens het CBR een klinisch relevant OSAS heeft ( AHI ≥ 15 en een ESS ≥ 11 of minimaal 2 met OSAS samenhangende symptomen, zie website CBR § 3.1 OSAS), mag patiënt volgens de wet gedurende 2 respectievelijk 3 maanden geen motorvoertuig besturen afhankelijk van het rijbewijs groep 1 (A/B/BE) of groep 2 (C/D/E).
Bron WAS NVALT
Wilde nachten
Patient III • • • • • •
65 ? jr oude man, Marrokaanse afkomst VG: epilepsie Med: Slaap kliniek 2010 “ Wilde nachten” Snurken, ademstops, grommen, schreeuwen, schoppen. • Taal/cultuur barriere • Vraag: Wat voor Slaaponderzoek?
PSG uitslag • • • • • • •
Conclusie: TST 411 min, N1 26%, N2 52%, N3 8%, REM 14% Geen SAS Geen PMLD Geen parasomnia Geen epilepsie Vraag: wat wil je weten van de neuroloog of KNF laborant?
RBD: een samenvatting (Olson 2000)
• • • • • • •
Oudere mannen Abnormale droom inhoud Droom uitleving Geweldadig Cave M Parkinson/dementie Comorbide OSAS (34%) Rx: clonazepam (87%)
Hypoxemie na een oor operatie
Patiente IV • Vrouw 40 jaar • Postoperatief “gevonden”op de KNO afdeling: Saturatie 60% • Consult Longziekten: • Dag -1: KNO Oor OK R ivm glomus tympanicum, • Dag 0 ontslag PACU na pijnstilling mbv morfine
Patiente IV • April 2004 poli endocrinologie: • A/ sinds juni 2003 zwelling hals rechts Gehoorsverlies, oorsuizen, zweten, gewichtstoename Fam/ vader, oom, opa, broer van opa glomustumoren moeder hypertensie LO/ adipeuze vrouw, BMI 45, RR 130/70, p 80/min hals bdz glomus caroticum palpabel • Aanvullende anamnese 2007: Snurken, ademstops, hypersomnolentie
Patiente IV • AO/ – Lab: geen aanwijzingen voor catecholamine productie – MRI hals 2004: glomus caroticum tumor bdz (excisie glomus caroticum rechts) – MRI hals 2006: glomus caroticum links ongewijzigd qua grt – MRI hals 2008: glomus caroticum links ongewijzigd qua grt
Hoe pakt u deze problematiek aan? • • • • • •
1 2 3 4 5 ..
Patiente IV • Acuut: • - Zuurstof • - Retour PACU/ICNI • • • •
Long term: - Slaap studies - CPAP - gewichts reductie
• Pulmonale analyse: geen aanw. voor restrictief/obstructief longlijden
Patiente II
• Voor (I)/Na (II) CPAP • Apneu Hypopneu Index =Oxygen Desaturatie Index > 30 (2.7) • Minimale O2 saturatie: 50 % (85%) • Tiijd onder O2 saturatie 90%: 40 % (0.4 %) • Na gewichtsverlies (III) tot 85 kg, zonder CPAP geen aantoonbaar SAS
90 80 70 60 I II III
50 40 30 20 10 0 AHI Min S90 BMI
Mechanismen • Relatie OSAS/hoge BMI ! • Relatie OSAS/narcose& pijnstilling ! • Relatie OSAS en GC functie ??
Glomus Caroticum deficientie • Honda J Appl Physiol 1992;73:1 • Geen response op hypoxia in bilat. GC def. Pten • Verminderde hypoxic drive in unilat. CB def. Pten • Normale hypercapnische vent. response
hypoxemia
Paragangliomen Definitie
parasympathisch hoofd/hals = glomus tumor
sympathisch thorax abdomen, in bijnier = pheochromocytoom pelvis
natuurlijk beloop… 30 jaar later
Mechanismen CBT en slaap apneu
Mechanismen I: compressie • Metersky et al. Sleep 1995; 18 (1):53-54 – Slaap apneu bij pt met carotid body tumor rechts
• Smadi et al. J Clin Sleep Med 2007; 3 (5): 517- 518 – Slaap apneu bij pt met carotid body links, na radiotherapie afname klachten OSAS
• Herer et al. Sleep Medicine 2003; 4: 459-463 – Slaap apneu bij pt met carotid body tumor rechts, na excisie van paraganglioom afname klachten OSAS
Mechanismen II: • Spieren van de bovenste luchtweg (m. genioglossus) houden tijdens de inspiratie de luchtweg open • Neuronale output is afhankelijk van activiteit GC • ↓ acSviteit GC→↓ neuronale output → ↓ opening bovenste luchtweg en slaap apneu
Mechanisme III: wegvallen functie carotid body • GC resectie bij Asthma/COPD: verminderde hypoxische response • Sterfte in slaap • Geen systematisch onderzoek • Zikk & Parisi : SAS na bilateraal excisie GC • Mechanismen? • - in NREM sleep verminderde autoregulatie • - afgenomen arousal response en toegenomen apneu duur
•
(Chang 1978, Whipp 1980, Zikk 1983, Parisi 1987))
STOP! • Onder diagnose SAS! • Preop: STOP-BANG • Pathofysiologie post anesthesie • Pijnstilling • Positieve rol CPAP • Nog steeds calamiteiten!
Lawaaiige dames: patient V/VI • Beiden 63 jaar oud • Nachtelijke geluiden en nachtelijke benauwdheid • Wat is de differentiale diagnose?
Patient V. MSA • Mevr FM, 63 jr • Problemen met de spieren, coordinatie, urineretentie/incontinentie. • Zwakke stem, hees • Nachtelijke stridor • Geen hypersomnolentie • Multiple system atrophy • Polygrafie : OSAS, AHI 15,5 • Normale LFT/BGA • KNO: stemband dysfunctie • Goed op 8 cm CPAP nocte
Patient VI. MSA • • • • • • • • • • •
Mevr W, 63 jr Via KNO: nachtelijke stridor Hypersomnolentie BGA: hypercapnie (6.4)/hypoxia (8.4) Polygrafie: nachtelijke desaturaties geen OSAS KNO: stembanden in adductie Alveolaire hypoventilatie Inspiratoire stridor Management: CPAP Werkte niet Goed met tracheostoma
MSA @ ventilatie • MSA: parkinsonisme, cerebellaire ataxia, autonoom falen, urogenitale dysfunctie, pyramide baan verschijnselen • 2/3 ook RBD! • Neuroanatomische pathologie in preBotzinger en VRG • Laryngeal stridor (m. adductor laryng) • OSA(S) • Nocturnal hypoventilatie • CSA(S) • Respiratoire dysrhythmie • Afgenomen chemo respons • Prognose: 5 jr 10/45 dood (Shimomata 2008)
MSA: stridor in SWS
MSA: with CPAP
MSA: treatment • • • •
CPAP: SAS, nocturnale stridor (Iranzo 2004) Tracheostoma: stridor overdag NIV?? ! Sudden death ondanks RX
Afsluiting • Blijf gezamenlijk studeren op Slaap Geneeskunde • MDO’s zijn onmisbaar!
