2016 / 16 / 3 PØEHLEDOVÝ ÈLÁNEK
Perspektiva teorie citové vazby v léèbì závislostí dospìlých klientù
DOLEŽALOVÁ P.
Národní ústav duševního zdraví Citace: Doležalová, P. (2016). Perspektiva teorie citové vazby v léèbì závislostí dospìlých klientù. Adiktologie, 16(3), 236–244.
SOUHRN: Teorie citové vazby (‚attachment theory‘) se øadí k významným psychologickým koncepcím, které mají své místo v léèbì závislostí. Mùžeme tedy øíci, že teorie citové vazby rozšiøuje rámec možností implementace teoretických poznatkù do klinické praxe s cílem zlepšit terapeutický výsledek. Následující pøehledová studie propojuje poznatky teorie citové vazby s praktickým zamìøením na léèbu závislostí. Cílem textu je nastínit využitelnost teorie citové vazby v terapii závislostí s praktickými implikacemi. Ve studii jsou popsány ètyøi styly citové vazby, pøièemž tyto styly jsou uvedeny do souvislosti s potøebami klientù. Pøedkládaný text poskytuje námìty týkající se terapie zamìøené na citovou vazbu, jež mohou terapeuty inspirovat k obohacení jejich repertoáru dovedností. Významové jádro èlánku pøedstavují tabulková schémata, jež plynule navazují na pøedchozí teoretické shrnutí, ale zároveò obsahují vlastní implikace vhodné k dalšímu rozvíjení a výzkumu.
KLÍÈOVÁ SLOVA: CITOVÁ VAZBA – ATTACHMENT – TEORIE CITOVÉ VAZBY – TEORIE ATTACHMENTU – TERAPIE ZAMÌØENÁ NA CITOVOU VAZBU – NA ATTACHMENT ZAMÌØENÁ TERAPIE – LÉÈBA ZÁVISLOSTÍ – TERAPEUTICKÁ KOMUNITA
Došlo do redakce: 12 / ØÍJEN / 2015
Pøijato k tisku: 25 / SRPEN / 2016
Grantová podpora: Tato studie je výsledkem badatelské èinnosti podporované projektem è. LO1611 za finanèní podpory MŠMT v rámci programu NPU I. Korespondenèní adresa: PhDr. Pavla Doležalová /
[email protected] / Národní ústav duševního zdraví, Topolová 748, 250 67 Klecany
ADIKTOLOGIE
237
l
1 ÚVOD
Nároènost léèby závislostí a teoretické i praktické aspekty s ní spojené pøedstavují výraznou terapeutickou výzvu, na niž nelze reagovat jinak než pozorností vùèi etablujícím se teoriím, jež mohou vnášet svìtlo do dosud potemnìlých oblastí praxe. Tyto teorie mohou inspirovat terapeuty nejen k osvojování si nových zpùsobù práce s klienty, ale mohou je též pøivádìt k jiným pohledùm na vlastní terapeutickou praxi. Jednou z teorií, která si jednoznaènì zaslouží pozornost odborné veøejnosti, je teorie citové vazby (attachment theory), v èeském prostøedí nazývaná také teorie vztahové vazby1. Základy ke zkoumání dìtské citové vazby, jež tvoøí jádro teorie citové vazby, položili J. Bolwby a M. Ainswortová. Ve zprávì ‚Maternal Care and Mental Health‘, vypracované pro Svìtovou zdravotnickou organizaci (WHO), vyslovil Bolwby ve své dobì pomìrnì odvážný pøedpoklad, že pro duševní zdraví dítìte je klíèový zážitek vøelosti, intimity, pøetrvávající citové vazby s matkou nebo náhradní matkou. Potøeby matky i dítìte by mìly být identické a matka by mìla být vyladìna na vývojové potøeby dítìte. Mateøství má být radostné a uspokojující. Dále zdùraznil, že se deprivace a opaèné zkušenosti mohou projevit v psychosociálních oblastech, a to v prùbìhu celého lidského života (Bolwby, 1951). Pøipomeòme jen, že v dobì publikování zmínìné zprávy vìøilo nemálo laikù a odborníkù, že pro zdravý vývoj dítìte je prvoøadé pouze saturování biologických potøeb. Poté, co se zaèala prosazovat platnost Bolwbyho tvrzení, zaèal vzrùstat zájem nejen o další výzkum citové vazby u dìtí, ale pøirozenì též o zkoumání citové vazby dospìlých a partnerských vztahù (Hazan & Shaver, 1987; Mikulincer & Shaver, 2008; Crowell et al., 2008). V posledních letech teorie attachmentu plynule proniká též do široké klinické praxe i do výzkumu závislostí. l
2 TERMINOLOGICKÁ VARIABILITA A NEJEDNOTNOST V èeském prostøedí není pøeklad termínu „attachment“ dosud jednoznaènì ustálen, což platí též pro název samotné teorie. Z anglického originálu pøekládáme ‚attachment theory‘ zde jako ‚teorii attachmentu‘ èi jako ‚teorii citové vazby‘. V textu používáme termín ‚citová vazba‘, protože se domníváme, že nejlépe vystihuje teorii, která se zabývá od poèátku emocionálním vývojem. Vývoj citové vazby je také spojen s chováním, kognitivním rozvojem a socializací. Protože se v následujícím textu nebudeme zabývat tematikou, s jejímž pojmoslovím by mohla výše uvedená terminologie kolidovat, pøikloníme se k poèeštìným výrazovým prostøedkùm: ‚citová vazba‘, ‚teorie citové vazby‘ a ‚terapie zamìøená na citovou vazbu‘.
Terminologické vyjasnìní terapeutických pøístupù vzniklých pøevážnì ve Spojených státech øeší obdobné nesnáze, které se týkají pojmenování terapeutického pøístupu vycházejícího z teorie attachmentu. Weidman et al. (2012) zdùrazòují terminologickou èistotu, neboť mnoho pojmù týkajících se orientace na terapii citové vazby je používáno i v anglickém prostøedí variabilnì. Zastøešující pojem „Attachment focus therapy“ není synonymum pro holding therapy a není podporována asociacemi profesionálù2 z dùvodu kontroverznosti samotné terapie a úmrtí dítìte. Používáme obdobnì jako Weidman et al. (2012) pojem „Attachment-focused therapy“, která je cílená na posílení jistoty mezi dítìtem a rodièem a je zamìøená zejména na øešení citových problémù ve vztahu, rizik v chování a traumatických zážitkù. V textu používáme pøeklad ‚terapie zamìøená na attachment‘ èi ‚terapie zamìøená na citovou vazbu‘.3 Vyhýbáme se pojmu jako „porucha“ citové vazby nebo „porucha“ vztahové vazby, z dùvodu rizik stigmatizace a diagnostického nálepkování, i když tyto pojmy jsou hojnì v èeské literatuøe používány. l
3 CITOVÁ VAZBA V DÌTSTVÍ
Citová vazba tvoøí komplex emoèní a kongnitivní reprezentace, jež je rozvíjena a upevòována od raného dìtství. Kvalita citové vazby zásadnì ovlivòuje intrapersonální a interpersonální vztahy v prùbìhu celého života. V dìtství se jedná o dyadický vztah v rané fázi života, který je podkladem adekvátního vztahu k sobì a k druhým (Bolwby, 2010). Citová vazba v dìtství je specifické trvalé emoèní pouto k významným postavám v prùbìhu celého života. Citová vazba se manifestuje pøedevším ve stresu, kdy dítì má potøebu udržovat blízkost se specifickou osobou, ke které má citovou vazbu, podobnì je tomu také v dospìlosti. Skrze rané dyadické interakce dítì internalizuje pohled na sebe i druhé a v prùbìhu celého dìtství a adolescence se pak uèí soužití s druhými lidmi a zásadním sociálním strategiím. Jak uvádí Pearce (2009), je obecnì akceptováno, že dìti vytváøejí citovou vazbu v dyadickém vztahu dítì-matka, ale také v dalších vztazích. Ovšem není jednoznaèné, které vztahy mají nejvíce vliv na následný vývoj dítìte (Pearce, 2009). Integrativní model citové vazby i vývojová psychologie naznaèují, že nejvhodnìjší sociálnì emoèní vývoj se odehrává v síti citových vazeb v rodinném prostøedí.
2/
Association for Treatment and Training in the Attachment of Children,
National Association of Social Workers, American Psychological Association. 3/
Kromì tìchto pøekladù se mùžeme setkat s variantami: ‚terapie poruch
citové vazby/attachmentu‘, respektive ‚terapie zamìøená na poruchy citové vazby‘ a dále napø. ‚terapie zamìøená na budování citové vazby‘. Samotné spojení ‚terapie citové vazby‘ je nevhodné, neboť implikuje, že ‚citová vazba‘ je nì-
1/
238
Oba pojmy jsou v tomto kontextu chápány jako synonyma.
ADIKTOLOGIE
DOLEŽALOVÁ, P.
èím, co má být vyléèeno jako nemoc – srov. ‚terapie závislostí‘.
2016 / 16 / 3 PØEHLEDOVÝ ÈLÁNEK
l
4 CITOVÁ VAZBA V DOSPÌLOSTI
Bolwby vìøil, že vnitøní reprezentace citové vazby charakterizovaná dostupností a emocionální zaangažovaností vazebných postav od raného dìtství významnì ovlivòuje další mezilidské vztahy a pøedznamenává kvality citových vazeb v dospìlosti. Generalizovaný styl citové vazby má pùvod ve zkušenosti z raného dìtství. Tyto rané zážitky mohou tedy pøedurèovat kvalitu interakcí s druhými lidmi v dospìlosti (Brish, 2011). Hazanová a Shaver (1987) argumentovali tím, že romantické vztahy dospìlých jsou podobné vztahùm dítì a rodièe. Rovnìž jako jedni z prvních Hazanová a Shaver (1984) naznaèují, obdobnì jako Bolwby, že citová vazba je evoluèní reakcí, která zajišťuje bezpeènou a jistou existenci a vývoj. V návaznosti na Bolwbyho také Miculincer & Shaver (2008) poznamenávají, že citová vazba zaujímá významnou roli ve výzkumu regulace emocí v prùbìhu celého života (in Cassidy et al., 2008). Také Diamond a Hicks (2004) zdùrazòují význam citové vazby pro rozvoj dlouhodobých romantických intimních vztahù, pro udržování zdraví, vnímání pohody a štìstí, sociální podpory v prùbìhu života (in Rhodes & Simpson, 2004). Teorie citové vazby rovnìž zásadním zpùsobem ovlivnila poznatky o odlouèení, ztrátì a smrti a pøispìla k hlubšímu porozumìní celoživotního lidského vývoje (Brish, 2011). V souèasné dobì tedy mùžeme tvrdit, že teorie attachmentu je zdrojem teoretického výzkumného zájmu a rozvíjí se multidisciplinární klinická praxe. l 5 ROZLIŠENÍ STYLÙ CITOVÉ VAZBY V DÌTSTVÍ A V DOSPÌLOSTI
Charakteristiky citové vazby v dìtství a citové vazby v dospìlosti jsou si velmi podobné a jsou též vzájemnì propojené, a to i pøes individuální rozdíly. Vazebné chování v dìtství i v dospìlosti je charakterizováno potøebou vyhledávat a udržovat kontakt s blízkou osobou, pøièemž tato potøeba se více zviditelòuje ve stresových situacích (Lacinová et al., 2014; Hazan et al., 2004). Základní styly citové vazby u 12mìsíèních dìtí charakterizovala jako první Mary Ainswortová, která pomocí metody „neznámá situace“ (Strange situation) vystavila dìti situaci narùstajícího stresu z odlouèení od vazebné postavy. Tato metoda se používá dodnes a v souèasnosti rozlišujeme tyto typy citové vazby na základì pozorování chování dìtí. V návaznosti na Pearce (2009) rozlišujeme vazby: 1/ ‚jistou‘, pøípadnì ‚bezpeènou‘ (secure), 2/ ‚nejistou ambivalentní‘ (insecure-ambivalent), 3/ ‚nejistou vyhýbavou‘ (insecure-avoidant), 4/ ‚disorganizovanou‘ (disorganized/disoriented). K rozlišení stylù citové vazby v dospìlosti je nezbytná analýza stavu mysli zmapovaná pomocí výzkumnì užívaných nástrojù. V manuálech tìchto nástrojù je používán detailní popis charakteristik stylù citové vazby. Podrobné
a velmi pøesné rozpoznání stylù citové vazby v dospìlosti lze urèit na základì hluboké kvalitativní analýzy stavu mysli, kvality hodnocení zážitkù a situací ve vztahu pomocí dvou typù nejužívanìjších rozhovorù. První rozhovor se zamìøuje na historii a mapuje stav mysli dospìlého ve vztahu k zážitkùm z dìtství (viz Adult attachment Interview/AAI; Main & Goldwyn, 1998). Druhý rozhovor je zamìøen na stav mysli a souèasnì na partnerské vztahy (viz Current Relationship Interview/CRI; Crowell & Owens, 1996) – Lacinová (2015). Ke kvalitnímu rozklíèování stylù citové vazby se používá øada dotazníkových nástrojù. Pro naše úèely uvádíme styly citové vazby u dospìlých podle ètyøkategoriálního modelu (Bartholomew & Horowitz, 1991): 1/ ‚jistou‘, pøípadnì ‚bezpeènou‘ (secure), 2/ ‚úzkostnì-ambivalentní‘, pøípadnì ‚úzkostnì-zapletenou‘ (anxious-preoccupied), 3/ ‚odmítavì-vyhýbavou‘ (dismissing-avoidant), 4/ ‚bojácnì-vyhýbavou‘ (fearful-avoidant). K moderní teorii citové vazby v dospìlosti pøistupují odborníci z rùzných perspektiv, a tedy existuje nìkolik variant jak styly citové vazby popsat. l
6 CITOVÁ VAZBA A TRAUMATICKÉ ZÁŽITKY
Známé jsou výzkumné studie objasòující spojení mezi citovou vazbou v dìtství s riziky v oblasti duševního zdraví a psychopatologií v dospìlosti. Dozier et al. (2008) uvádí, že rané traumatizující zážitky v rodinì predikují desorganizovanou citovou vazbu, disociativní symptomy a úzkostnost. Poznatky odkrývají souvislosti traumatu, užívání drog a komorbidity ve spojitosti s vyšším podílem vulnerability žen než mužù napøíè celou jejich životní cestou (Doležalová, 2014). Souvislost prožitých raných traumat s desorganizovanou citovou vazbou se odráží v dospìlosti ve spektru komorbidity, a to vèetnì závislostí, poruch pøíjmu potravy, deprese, poruch nálad a øady dalších symptomù (Dozier et al., 2008, in Cassidy, Shaver, 2008). Studie rovnìž prokazují spojení užívání drog s rizikovým chováním a nejistou citovou vazbou a zejména s desorganizovanou citovou vazbou, naopak jistá citová vazba mùže být výrazným protektivním faktorem (Golder at al., 2005; Lachlan, 2010). U lidí se závislostí na alkoholu byla prokázána vyšší vulnerabilita v souvislosti s traumatem v dìtství (Schwandt et al., 2013). V tomto kontextu je teorie citové vazby v léèbì drogových závislostí vnímána jako klíèová pro oblast léèby traumatu, rozvoje empatie a emocionálního vyladìní, podpory sociálnì emoèních dovedností. l
7 INSPIRACE TEORIÍ CITOVÉ VAZBY V LÉÈBÌ ZÁVISLOSTÍ
Pro nás je zvláštì dùležité zjištìní, že nedávné studie popisují spojitost rizikových vzorcù citové vazby a rozvoje závis-
PERSPEKTIVA TEORIE CITOVÉ VAZBY V LÉÈBÌ ZÁVISLOSTÍ DOSPÌLÝCH KLIENTÙ
ADIKTOLOGIE
239
lostí (De Rick at al., 2009; Wedekind, 2013). Taktéž Flores (2004) shledává, že základní propojení léèby závislostí s citovou vazbou je založeno na zásadách abstinence, rozvíjené jistoty a bezpeèí, facilitované exploraci prostøedí, osobním rùstu, regulaci emocí a chování. Víme napøíklad, že klient v terapeutické komunitì prochází cestou od nejistoty k jistotì a k autonomii, tedy smìrem k posílení integrace a modifikování vnitøního pracovního modelu ‚jisté citové vazby‘ (secure attachment). V léèbì závislostí pøi intervenci orientované na posilování vnímání jistoty a bezpeèí mohou klienti rozvíjet novou sociální mapu a kapacitu pro optimální vztahy. V dlouhodobém terapeutickém strukturovaném procesu se jedná pøedevším o zlepšení celého spektra aspektù kvality života (Doležalová, 2006). Právì ve snaze o rozvoj kvality svého života se klienti závislí na drogách nebo alkoholu musí v prùbìhu léèebného procesu nejprve odpoutat od jejich primárnì destruktivních vazeb v mezilidských vztazích a toxického prostøedí, aby mohli následnì vytvoøit mentální prostor pro pravdivé sebepøijetí a aby se dokázali cítit komfortnì s druhými lidmi. l
8 VÝZNAM TEORIE CITOVÉ VAZBY V TERAPEUTICKÉ KOMUNITÌ V terapeutické komunitì je možné se setkat se škálou terapeutických pøístupù ovlivnìných mnoha teoriemi a terapeutickými školami. V terapeutické komunitì jsou již zohlednìny aspekty z teorie citové vazby, napøíklad funkce pøístavu jistého zázemí (save haven) a bezpeèné základny (secure base) – nese podobné kvality jako náhrada rodiny (Kooyman, 1992, in Nevsimal, 2004) . Terapeutická komunita svou strukturou a obsahem posiluje jistotu a dùvìru smìøující k autonomnímu, nezávislému životu klienta. Celý tým komunity aktivnì posiluje klienta prostøednictvím každodenních aktivit a strukturovaného programu v explorování nesèetných vztahových interakcí. Samotný charakter skupinové a individuální terapie v terapeutické komunitì je založen na bezpeèí, dùvìøe a na podpoøe nabytí a upevnìní jisté citové vazby u jednotlivých klientù. Nevšímal (2007) zdùrazòuje, že v rámci celého komunitního života je nejdùležitìjší kvalita vztahù. Drogovì závislý klient mùže sebe sama vnímat jako toho, kdo je odpojený od svého tìla, od zážitkù nebo odpojený od zájmu širší komunity. Roth (2002) nahlíží závislost jako nemoc izolace. Z pohledu duševního zdraví zohledòování teorie citové vazby vyživuje v terapeutické komunitì vzájemnost, a to v protikladu vùèi dislokaci a izolovanosti. Komunita zdùrazòuje smysluplnost vztahu, neboť primárním sociálním cílem klientù je zùstat ve spokojeném a obohacujícím spojení s druhou bytostí a dalšími lidmi. Flores (2004) nabízí øadu pøíkladù, jak teorie citové vazby mùže pomoci v klinické praxi u pacientù v léèbì závislostí. Rov-
240
ADIKTOLOGIE
DOLEŽALOVÁ, P.
nìž Lacinová (2015) pøedpokládá nezbytnost orientace ve vzorcích vztahového chování nejen u klienta, ale i u terapeuta. Rámec teorie citové vazby nabízí v komunitì pøíležitost hloubìji porozumìt atmosféøe respektu, dùvìry a vytváøení funkèních vztahù, poskytujících inspiraci k zdravému a kreativnímu životu. l
9 MOŽNOSTI TERAPIE ZAMÌØENÉ NA CITOVOU VAZBU PØI LÉÈBÌ ZÁVISLOSTÍ
Kýžený posun perspektivy v léèbì závislostí mùže vyvstávat právì v rozšiøování profesních požadavkù, do nichž bude integrována teorie citové vazby a zkušenosti s klinickou praxí zamìøenou na citovou vazbu. Nastavení dlouhodobé nebo støednìdobé léèby závislostí je z podstaty založeno právì na kvalitì terapeutického vztahu, jehož pøedpokladem je i reflektovaný styl citové vazby. V klinické praxi bývají posilovány aspekty teorie citové vazby – autonomie, explorace vnitøního i vnìjšího svìta, regulace emocí, pøijímání a poskytování péèe nebo podpory, uèení se jistotì, dùvìøe k sobì a druhým a smysluplné existenci v bezpeèném prostøedí. Proces budování vztahù mezi klientem a terapeutem je v perspektivì strukturovaného léèebného procesu založen na podobných charakteristikách a dynamických interakcích jako pøi jednotlivých stylech citové vazby v dìtství i v dospìlosti. Aèkoli klienti v terapeutické komunitì mívají èasto traumatické zážitky a komplikované vztahy v pùvodních rodinách nebo v partnerských vztazích, pøesto nacházejí prostor ke zmìnì reprezentace citové vazby a k následné zmìnì svého chování. Mnozí klienti touží po romantickém autonomním vztahu, ale jsou pøíliš zapleteni ve svých starých strategiích chování, a proto se hùøe vyrovnávají s traumaty z dìtství nebo z dospívání. Jeden ze zpùsobù pøekonávání psychologického traumatu nabízí teorie sebemedikace (Khantzian, 1997). Sama tendence k nadužívání alkoholu nebo drog mùže být øešením i dùsledkem, ale mùže zároveò být cestou pro sebeléèbu. Flores (2004) také uvádí, že rané trauma a chybìjící gratifikace potøeb jsou nahrazovány sebemedikací prostøednictvím užívání drog. Klienti se strachyplnì vyhýbavým nebo zapleteným typem citové vazby se mohou sami snažit uzdravit své trauma. Tyto problémy spojené s typickými zážitky úzkosti, nejistoty, studu a bezmoci vedou k seberegulaci pomocí externích zdrojù, jakými jsou užívání drog nebo rizikové chování, jak popisují Wedekind et al. (2013). Rovnìž z hlediska teorie citové vazby lze øíci, že závislost mùže být urèitým evoluèním obranným mechanismem èi také bariérou v øešení vztahových problémù. Závislost mùže být též projevem nedostatku škály sociálních strategií ve vztahových interakcích nebo projevem nedostatku kapacity pro intimitu a autonomii v dospìlosti. Flores (2004) v této souvislosti zdùrazòuje pozitivní význam kvality tera-
2016 / 16 / 3 PØEHLEDOVÝ ÈLÁNEK
peutického vztahu jako dùležitého efektu ve výsledku léèby závislostí. l
10 TERAPIE ZAMÌØENÁ NA CITOVOU VAZBU Terapie zamìøené na citovou vazbu (Attachment-focused therapy) významnì obohacují repertoár dovedností terapeuta. Tyto terapie zahrnují cílenì orientaci na léèbu komplexního traumatu a léèbu posttraumatické stresové poruchy (PTSD) (Courtois, 2004). Základní klíèové koncepty terapie zamìøené na citovou vazbu tvoøí rámec specifických postupù, které terapeuti využívají pøedevším v rámci jiných terapeutických pøístupù v rodinné, párové nebo individuální terapii. Nejèastìjší poradenské a terapeutické intervence, jež jsou používány v praxi, se orientují na dyadické vztahy mezi rodièi a dìtmi – jedná se o Circle of security (Cooper et al., 2005), Dyadic development psychotherapy (Hughes, 2014) a Watch, wait, wonder (Cohen et al., 2006). Uvedené intervence jsou vhodné pro matky s dìtmi, rodiny s dìtmi s rozvojem rizikového stylu citové vazby. Realizovatelné jsou nejen v komunitním prostøedí, ale též v ambulantní praxi nebo ve školských zaøízeních. Intervence zamìøené na citovou vazbu pomáhají rodièùm dosahovat sebereflexe a zároveò cílenì posilují rodièovské dovednosti, dìtem pomáhají regulovat emoce i chování a zvýšit pocit jistoty. Cílem intervence je pak pøedevším zmírnìní rizik a zlepšení citové vazby mezi dítìtem a rodièi, dále rozvoj autonomie v dospìlosti a rozvoj sociálních dovedností, jakožto i podpora aspektù kvality života. Rovnìž tyto intervence umožòují strukturované plánování terapeutického i poradenského procesu. V praxi se mùžeme setkat s mnoha druhy terapií, které komplexnì rozvíjejí potøeby klienta a propojují teorii citové vazby (napø. rodinná terapie, narativní terapie, integrativní nebo systemický pøístup). Na attachment zamìøená terapie (Attachment-Focus Therapy) zohledòuje pøístup z „Bottom-up“, který se zamìøuje na tìlové struktury a funkce. V tomto pøístupu mají klíèovou roli subkortikální struktury, amygdala, limbický systém, prefrontální kortex a orbitální frontální kortex. Zkušenost na základì terapie posiluje neuroplasticita nervových bunìk. Jak uvádí Hašto (2005), musíme pøedpokládat, že interakce mezi organismem a prostøedím na úrovni centrální nervové soustavy vede ke zmìnám na úrovni genových regulací. V této souvislosti Shore (2001) rozpoznal signifikantní dysregulace v pravé hemisféøe, jež ovlivòují regulaci afektù, sebevìdomí, sociální funkce, schopnost uèit se zážitkùm, porozumìní mentálním stavùm sobì a druhým. Podobnì Siegel (1999; 2001; 2006) nachází souvislost mezi neurovìdami a psychoterapií. Shodnì oba autoøi (Siegel a Shore) rozšiøují porozumìní vývoji mozku a psychologickému vývoji v základech souvisejících s výzkumem citové
vazby. Mnoho autorù zdùrazòuje již jasné dùkazy týkající se vlivu zanedbávajícího výchovného prostøedí, slabého emocionálního vyladìní rodièù na potøeby dítìte, a to zvláštì v souvislosti s limity rozvoje mozku a komplexního rozvoje osobnosti. Tyto traumatické zážitky a zranìní mají více devastující vliv než dùsledky užívání drog (Solis et al., 2012). Terapeutické pøístupy, jež výraznì propojující teorii citové vazby a somaticko-psychologické oblasti s léèbou psychologického traumatu, jsou napøíklad: biosyntéza, Somatic Experiencing, PBSP, EMDR. Za podobnì orientované, avšak doplòkové pøístupy mùžeme považovat expresivní terapie, zejména arteterapii, taneèní terapii a muzikoterapii èi rùzné meditace, napøíklad tzv. mindfulness (cvièení všímavosti), které právì u klientù se závislostmi jsou široce využívány z dùvodu orientace na bezpeèné a tvoøivé vyjádøení negativních emocí a jejich zpracování. l
11 ÈTYØI STYLY CITOVÉ VAZBY A POTØEBY KLIENTÙ PØI LÉÈBÌ ZÁVISLOSTÍ
V tabulce A, B, C, D jsou nastínìny charakteristiky ètyø stylù citové vazby s využitím v klinické praxi, zamìøené zejména na potøeby klientù v léèbì závislostí. V tabulkách jsou zohlednìny jak potøeby dospìlých klientù a jejich vztahování se k sobì, druhým a ke svìtu, tak souvislost s terapií zamìøenou na citovou vazbu – inspirováno a pøevedeno na dospìlou formu ze zamìøení na dìti podle ATTACh (2011). Rovnìž je zohlednìna perspektiva, jež pøedstavuje dimenze pohledu na sebe a druhé (Bartholomew & Horowitz, 1991). (Tabulka 1.) Styl jisté citové vazby (secure) se vyznaèuje stabilitou, vyšší resiliencí a nižší mírou prožívání stresu, jedinec dùvìøuje sobì i druhým a cítí se komfortnì ve vztazích. Jak uvádí Leèbych et al. (2012), a to ve shodì s Vavrdou (2005) i Mackem a Lacinovou (2006), pocit bezpeèí a jistoty je založen na základì raných vývojových zážitkù, pøièemž existují i lidé, kteøí pocit bezpeèí získali až v prùbìhu dospívání nebo v dospìlosti, a to i když vyrùstali v nejistém citovém vztahu. Jistý styl citové vazby je rovnìž urèitou ochranou pøed stresem a benefitem pro zdraví a výchovu dìtí. (Tabulka 2.) Oproti stylu pøedchozímu se styl odmítavé-vyhýbavé (dismissing-avoidant) citové vazby vyznaèuje výraznou distancovaností, vyhýbavostí a emoèním chladem v intimních vztazích. Jedinec tohoto stylu si však udržuje pozitivní obraz o sobì samém, zvláštì v tom smyslu, že zdùrazòuje svoji nezávislost a vlastní sílu. Lidé v dimenzi odmítavého stylu projevují tendence k samostatnosti a perfekcionismu, neosobnosti a devalvaci vztahù (Lacinová et al., 2014). (Tabulka 3.) Styl zapletené (preoccupied) citové vazby se vyznaèuje pøedevším citovou ambivalencí. Jedinec zaujímá negativní postoj k sobì samému, ale udržuje si pozitivní obraz druhých. Lidé v této dimenzi zapletené vazby mohou být úzkostní, nepøedvídatelní, labilní, bojácní a závislí. Touží po
PERSPEKTIVA TEORIE CITOVÉ VAZBY V LÉÈBÌ ZÁVISLOSTÍ DOSPÌLÝCH KLIENTÙ
ADIKTOLOGIE
241
Tabulka 1 / Table 1 Jistý styl citové vazby (secure) Secure attachment Dùvìra v sebe
Dùvìra v druhé
Dùvìra ve svìt
Terapie zamìøená na
Potøeby klienta
citovou vazbu Jsem hodný milování
Jistota, bezpeèí
Bezpeèí
Explorace
Zodpovìdná péèe, vyladìnost na emoce, stimulování, seberozvoj
Jsem dobrý
Dùvìryhodnost
Dobré místo k životu
Uèení, seberozvoj,
Pøijetí, pochválení snahy,
zkoumání
i když nemusí být zcela správná a mùže být chybná
Jsem hodnotný
Spolehlivost
Pøedvídatelné prostøedí
Vnímavé reagování, posilování všímavosti
Jsem kompetentní
Prospìšnost
a autonomní
Strukturované a pøijímající prostøedí
Zvídavé reagování,
Mistrovství, vedení
Rozvíjení pøimìøených
vytváøení pohybu
(leadership)
úkolù, posilování
a smìøování ke
a asistence v pøípadì
smysluplnosti
frustrace
Tabulka 2 / Table 2 Odmítavý styl citové vazby (dismissing-avoidant) Dismissing-avoidant attachment Dùvìra v sebe
Dùvìra v druhé
Dùvìra ve svìt
Terapie zamìøená
Potøeby klienta
na citovou vazbu Milováníhodný, pokud
Jistota, pokud
nepotøebuji pøíliš mnoho
nepotøebuji pøíliš mnoho
Bezpeèí
Mé pocity jsou divné, je
Jsem dùvìryhodný,
Místo, kde žiji, je
lepší se jim vyhnout
pokud se nedostanu pøíliš
zvláštností
Explorace
Uèit se objevovat zážitky a vyjádøit emoce
Uèení, seberozvoj
Uèit se vyhledávání pohodlí s druhými
blízko Zcela kompetentní, mohu
Pøíležitostná užiteènost
Pøedvídatelný prostor
Vnìjší zamìøení
udìlat vše sám
Uèit se vyhledávat pomoc a podporu od druhých
Tabulka 3 / Table 3 Zapletený styl citové vazby (preoccupied) Preoccupied attachment Dùvìra v sebe
Dùvìra v druhé
Dùvìra ve svìt
Terapie zamìøená
Potøeby klienta
na citovou vazbu Nejsem si jistý, zda mohu
Rozpoznávám své
být milován
potøeby, jen když jsem
Explorace není prioritní
Dosycování potøeb
konzistentní reakce
Pøedvídatelné,
opravdu nespokojený,
a bezpeèí (role terapeuta
naštvaný
jako rodièe)
Mé pocity jsou veliké,
Nevìrohodní,
Nejistota v bezpeènost
Významná postava
Strukturovanost jasnost
nepøijímané
nespolehliví, nikdy nejsou
svìta, nejprve si musím
pøedstavuje blízkost (role
a limity
dostupní, neposkytují
zajistit své potøeby, pak si
terapeuta jako rodièe)
pohod
mohu nìco dovolit
Pomoc s regulací emocí, dávání bezpeèných hranic
objevovat Cítím se zahlcen
Nekonzistentnost
emocemi
242
ADIKTOLOGIE
Svìt by mohl být
Vztahy s rodièi
Pomoci objevovat a uèit
zajímavý, pokud bude
se v bezpeèném
reagovat na mé potøeby
prostøedí, být nezávislý
DOLEŽALOVÁ, P.
2016 / 16 / 3 PØEHLEDOVÝ ÈLÁNEK
Tabulka 4 / Table 4 Strachyplnì-vyhýbavý styl citové vazby (fearful-avoidant) Fearful-avoidant attachment Dùvìra v sebe
Dùvìra v druhé
Dùvìra ve svìt
Terapie zamìøená
Potøeby klienta
na citovou vazbu Nejsem milováníhodný
Druzí nejsou bezpeèní
Svìt je dìsivé místo, není
Zamìøenost na
Bezpeèná podpora
Jsem špatný
Druzí mì dìsí
bezpeèné
nevyøešené trauma, ztráty
a jistota, cítit se bezpeènì
bezpeèí a jistotu
ve svìtì, gratifikce potøeb
Nejsem hodnotný
Druzí nemají hodnotu,
Svìt mi nepomùže, abych
nejsou dostupní,
se cítil lépe
Pøežít, existovat
Citlivé a konzistentní dosycování potøeb
neposkytují komfort Pocity mì zahlcují
Nekonzistentnost,
Zde není místo, hledám
Vyhnout se agresivnímu
Pomoci se uèit regulovat
nespolehlivost, hostilita
bezpeèí
vyhledávání bezpeèí
emoce, poznávat
a emocím
a pøijímat sama sebe
Nepatøím nikam a nikdy
Nepøijímají mì, neuvažují
nebudu nìkam náležet
o mnì
Není bezpeèného místa
Udržovat regulaci emocí
Smysl sounáležitosti
a agresivity pod
patøit nìkam
kontrolou
Bezpeèné prostøedí v komunitì a ve svìtì
vztahu, neboť druzí lidé mají vliv na vnímání jeho sebeobrazu (Lacinová et al., 2014). (Tabulka 4.) Styl citové vazby strachyplnì-vyhýbavé (fearful-avoidant) se vyznaèuje negativním obrazem sebe sama i druhých. Projevuje se nepøedvídatelností, strachem z odmítnutí a emoèního zranìní, chaosem s výraznou traumatickou zkušeností. Èasto se opakují vzorce chování z dìtství. Jedinec se trápí, ale není schopen odejít ze vztahu, má pocity viny a mùže se chovat v urèitých situacích bizarnì. l
stylem citové vazby, nejèastìji se zapleteným a strachyplnì-vyhýbavým stylem citové vazby. Náš text prùøezovì zpøehlednil základní teoretické poznatky rozsáhlé teorie citové vazby, a to s ohledem na využití v léèbì závislostí. Rámec tabulkového pøehledu by mìl inspirativnì seznámit adiktology s kontextem zde pøedstavované teorie a podnítit výzkumný a klinický zájem o tuto problematiku. Jednotlivé pøehledy stylù citových vazeb a potøeb klientù mohou obohatit terapeutický proces a pozitivnì podpoøit výsledky léèby závislostí.
12 ZÁVÌR
Nahlédli jsme, že souèasná teorie citové vazby pøináší spektrum poznatkù a øadu praktických podnìtù využitelných v klinické praxi v léèbì závislostí. Terapie zamìøené na citovou vazbu nebo pøístupy obohacené teorií citové vazby mají své místo pøedevším v dlouhodobém léèebném procesu. Významnou roli hraje vztah mezi klientem a terapeutem, neboť právì tento vztah je zdrojem terapeutické zmìny a pøedpokladem oèekávaného výsledku ve zmìnì stylu citové vazby. Kvalita citové vazby (tedy její styl) by mìla být terapeutem cílevìdomì reflektována. Perspektiva teorie citové vazby a intervence integrující další pøístupy nabízí mnoho zajímavých možnosti, jimiž mùže být inovována klinická praxe. Øada terapeutických pøístupù propojuje a integruje teorii citové vazby, vèetnì poznatkù z mnoha oborù, jako je epigenetika, neurobiologie, pedagogické nebo sociální vìdy. Právì poznatky z epigenetiky zdùrazòují význam terapie zamìøené na citovou vazbu. Zejména u klientù léèících se z drogové závislosti vede stimulace plasticity mozku v dlouhodobém léèebném prostøedí k pozitivním psychologickým zmìnám, a to zejména prostøednictvím zažívání pozitivních emoèních zážitkù, tedy pøedevším bezpeèí a dùvìry. Neboť klienti se závislostmi pøedstavují skupinu osob s nejistým
Role autorù: P. Doležalová je jedinou autorkou. Konflikt zájmù: Bez konfliktu zájmù. Role of the authors: P. Doležalová is the sole author. Conflict of interest: There is no conflict of interest involved.
PERSPEKTIVA TEORIE CITOVÉ VAZBY V LÉÈBÌ ZÁVISLOSTÍ DOSPÌLÝCH KLIENTÙ
ADIKTOLOGIE
243
LITERATURA / REFERENCES l ATTACh. (2011). Hope for healing. A parent’s guide to trauma and attach-
l Khantzian, E. (1997) The self-medication hypothesis of substance use di-
ment. Minneapolis, Minnesota: Association for Treatment and Training in the
sorders: a reconsideration and recent applications. Harv. Rev. Psychiatry.
Attachment of Children (ATTACh).
1997 Jan–Feb;4(5), 231–44.
l Bartolomew, K. & Horowitz, L., M. (1991). Attachment styl among young
l Kooyman, M. (1992). Terapeutická komunita pro závislé. In: Kooyman, M.
adults. A test of a four-catgory model. Journal of Personality and Social Psy-
(1992), Leon De G (2002)., Nevšímal, P., (2004). Terapeutická komunita pro
chology. 1991 Aug; 61(2):226–244.
drogovì závislé I, Vznik a vývoj. Støedoèeský kraj, Magdaléna, o.p.s.
l Bolwby, J. (1951) Maternal care and mental health.WHO. Available on:
l Lacinová, L. & Neužilová Michalèáková, R. (2014). Citová vazba a naplòová-
http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/40724/1/WHO_MONO_2_%28part1
ní základních psychických potøeb v partnerských vztazích v období dospìlosti.
%29.pdf.
Psychologie pro praxi. 1–2/2014, XLIX, 99–109.
l Bolwby, J. (2010). Vazba – teorie kvality raných vztahù mezi matkou a dítì-
l Lacinová, L. (2015). Teorie citové vazby v psychoterapii dospìlých: Èeská
tem. Praha: Portál. 1st ed. From original: Attachment and loss-Attachment,
republika 2015. Ed. Skorunka, D., (2015). Citová vazba, Psychoterapie, 9 (2).
London, the Tavistoc institute of Human Relations,1969.
Brno: Fakulta sociálních studií Masarykovy univerzity.
l Brisch, K., H. (2011). Poruchy vztahové vazby. Praha: Spektrum.
l Lachlan, A., McWilliams & S. Bailey, J. (2010). Associations between adult
l Cooper, G., Hoffman, K., Powell, B. & Marvin, R. (2005). The Circle of secu-
attachment ratings and health conditions: Evidence from the national comor-
rity intervention: Differential diagnosis and differential treatment. In: L. J. Ber-
bidity survey replication. Health Psychology © 2010 American Psychological
lin, Y. Ziv, L. M. Amaya-Jackson & M. T. Greenberg (Eds.). Enhancing early at-
Association. 29(4), 446–453.
tachments: Theory, research, intervention, and policy. (pp. 127–151). New
l Leèbych, M. & Pospíšilová, K. (2012). Èeská verze škály. Experiences in
York, NY: Guilford Press.
Close Relations (ECR): Pilotní studie posouzení vztahové vazby v dospìlosti.
l Cohen,J., N., Lojkasek, M., Muir, E. (2006). Watch, Wait, and Wonder: An
E-Psychologie, ÈMPS, 6(3), 1–11. Available on: ?http://e-psycholog.eu/pdf/
infant-led approach to infant-parent psychotherapy. Newslleter of the World
lecbych-pospisilova.pdf?.
for Infant Mental Health, 14 (2).
l Macek, P. & Lacinová, L. (2006). Vztahy v dospívání. Brno: Barrister & Principal.
l Courtois, Ch., A. (2004). Complex trauma, complex reactions: Assessment
l Main, M. & Goldwyn, R. (1998). Adult attachment scoring and classification
and treatment. Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training. Copy-
system. Unpublished manuscript. University of California at Berkeley.
right 2004 by the Educational Publishing Foundation, 41(4), 412–425.
l Miculincer, M., Shaver, P. R., (2008). Adult attachment and affect regulati-
l Crowell, J. & Owens, G. (1998). Manual for the current relationship inter-
on. In: Cassidy, J., Shaver, P. R. (2008). Handbook of Attachment. Sec. edition.
view and scoring system 4.0. State University of New York at Stony Brook.
New York: Guilford Press.pp. 503–531.
l De Rick, A., Vanheule, S. & Verhaeghe, P. (2009). Alcohol addiction and the
l Nevsimal, P. (2007). Terapeutické programy. In: Nevsimal, P. ed ©. (2007).
attachment system: An empirical study of attachment style, alexithymia, and
Terapeutická komunita pro drogovì závislé II. Praha: Èeská praxe. NLN, s. r. o.
psychiatric disorders in alcoholic inpatients. Subst. Use Misuse, 44(1), 99–114.
l Pearce, C. (2009). A short introduction to attachment and attachment disor-
l Diamond, L. M. & Hicks, A. M. (2004). Psychological perspectives on at-
der. London: Jessica Kingsley Publishers London and Philadelphia.
tachment, implications for health over the lifespa., In: Rholes, W. S., Sim-
l Roth, J. (2002). Personal communication. New Orleans, LA: American
pson, J. A., (2004). Adult attachment, theory, research, and clinical implicati-
Group Psychotherapy Association.
ons. NY, London: The Guilford Press.
l Shore, A. N. (2001). Effects of a secure attachment relationship on right
l Doležalová, P. (2006). Kvalita života drogovì závislých v terapeutických ko-
brain development, affect regulation, infant mental health. Infant Mental He-
munitách. Adiktologie, (1),13–24.
alth Journal. Michigan Asociation for Infant mental Health, 22(1–2), 7–66.
l Doležalová, P. (2014). Uživatelky drog ohrožené stigmatizací. Témata v po-
l Siegel, D. J. (1999). The developing mind. How relationships and the brain
radenství a léèbì. Zaostøeno na drogy. Praha: NMS, Úøad vlády ÈR,
interact to shape who we are. New York: Guilford Press.
20141/2014. 12.
l Siegel, D. J. (2001). Toward an interpersonal neurobiology of the develo-
l Golder, S., Gillmore, M. R. , Spieker, S. & Morrison, D. (2005). Substance
ping mind. Attachment relationships, „mingsight“, and neural integration. In-
use, related problem behaviors and adult attachment in a sample of high risk
fant Mental Health Journal, 22, 67–94.
older adolescent women. Journal of Child and Family Studies, 14(2), June
l Siegel, D. J. (2006). Awakening the mind to the wisdom of the body. Paper
2005 (C 2005), 181–193.
presented at The Embodied Mind. Integration of the Body, Brain, and Mind in
l Dozier, M., Mc Clough-Stovall, K. Ch., Albus, K. E., (2008). Attachment and
Clinical Practice Conference. Los Angeles, CA: UCLA Extension and Lifespan
psychopathology in adulthood, chapter 30. In: Cassidy, J., Shaver, P. R.
Learning Institute.
(2008). Handbook of attachment, sec. edition. New York: Guilford Press.
l Solis, J. M., Shadur, J. M., Burns, A., R. & Hussong, A. M. (2012). Understan-
l Fedorová, M., Hardy, M. (2014). Vzťahová väzba z pohladu metodológie. In: Ko-
ding the diverse needs of children whose parents abuse substances. Department
zoò, A. et al. (2014). Sociálne zdravie jedinca a spoloènosti. Trenèín: SpoSoIntE.
of Psychology, University of Nort Carolinz at Chapel Hill, NC 27599-3270 USA.
l Flores, P., J. (2004). Addiction as an attachment disorder. USA by Jason
l Schwandt, M. L., Heilig, M., Hommer, D. W., George, D. T., Ramchandani,
Aronson. The Rowman & Littlefield Publishing Group, Inc.
V. A. (2013). Childhood trauma exposure and alcohol dependence severity in
l Hašto, J. (2005). Vztahová väzba. Ku koøenom lásky a úzkosti. Trenèín: F.
adulthood: mediation by emotional abuse severity and neuroticism. Alcohol
Pro mente sana s. r. o.
Clin. Exp. Res. 2013 Jun; 37(6):984–92.
l Hazan, C., Shaver, P. R. (1984). Attachment as an organizational frame-
l Vavrda, V. (2005). Otázky soudobé psychoanalýzy: tradice a souèasnost.
work for research on close relationship. Psychological Inquiry, 5, 1–22.
Praha: Nakladatelství Lidové noviny.
l Hazan, C., Shaver, P. R. (1987). Romantic love conceptualized as an attach-
l Wedekind, D., Bandelow, B., Heitmann, S., Havemann-Reinecke, U., En-
ment process. Journal of Personality and Social Psychology, 52(3), 51–524.
gel, K. R. & Huether, G. (2013). Attachment style, anxiety coping, and
l Hazan, C., Gur-Yaish, N., Campa, M. (2004). What does it mean to be atta-
personality-styles in withdrawn alcohol addicted inpatients. Wedekind et al.
ched? In: Rholes, S. W., Simpson, J. A. (2004). Adult Attachment, 3, 55–85.
Substance Abuse Treatment, Prevention, and Policy. 2013, 8:1.
l Hughes, D. A. (2014). Dyadic developmental psychotherapy: Toward a com-
l Weidman, A. B., Ehrmann, L. & LeBow, D. H. (2012). The attachment thera-
prehensive trauma-informed treatment for developmental trauma disorder In:
py companion. ATTACH. W. W. New York: Norton & Company, Inc.
The Child & Family Review, DCP, British Psychological Society, 2, 13–18.
244
ADIKTOLOGIE
DOLEŽALOVÁ, P.
