PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SELUMA
DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU SATU PINTU Jl. Letjend Soeprapto Padang Ba’i Tais
`
PERMOHONAN IJIN PENYELENGGARAAN REKLAME TETAP (UKURAN > 6 M2) DAN REKLAME TERBATAS BARU DAN PERPANJANGAN 1.
Nama Perusahaan
: ..................................................................................
2.
Alamat Perusahaan
: ..................................................................................
3.
Nama Pemilik
: ..................................................................................
4.
Alamat Pemilik
: ..................................................................................
5.
Jenis Usaha
: ..................................................................................
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SELUMA
DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU SATU PINTU Jl. Letjend Soeprapto Padang Ba’i Tais
`
Nomor Agenda Tanggal
: .................................. : ..................................
Nama Pemohon Alamat
: ..................................... : .....................................
Nama Perusahaan Alamat
: ..................................... : .....................................
IJIN PENYELENGGARAAN REKLAME TETAP < 6 M 2 I.
IJIN PENYELENGGARAAN REKLAME
NO
JENIS LAMPIRAN
KETERANGAN
PERSETUJUAN PEMASANGAN REKLAME 1. 2. 3. 4.
5. 6 7.
Mengisi formulir permohonan bermeterai Rp. 6.000,-; Foto copy KTP/SIM pemohon yang masih berlaku; Gambar lokasi titik dan foto reklame; Surat Kuasa bermeterai Rp. 6.000,- bagi pengurusan izin yang tidak diurus sendiri oleh pemohon dilampiri foto copy KTP yang masih berlaku; Foto copy Persetujuan Penyelenggaraan Reklame terakhir (yang perpanjangan); Foto copy Akta Pendirian atau perubahan yang berbentuk badan, SIUP, NPWP. Bukti/ keterangan lainnya (bila diperlukan) ;
IZIN PENYELENGGARAAN REKLAME 1. 2. 3. 4.
5. 6. 7. II.
Mengisi formulir permohonan bermeterai Rp. 6.000,-; Foto copy Klarifikasi Konstruksi; Foto copy Izin Mendirikan Bangunan (IMB) ukuran > 8 M; Foto copy Izin Pemanfaatan Tanah/ aset pemerintah atau sewa tanah /surat pernyataan tidak keberatan dari pemilik tanah bermeterai Rp. 6.000,- (asli) dilampiri foto copy KTP yang masih berlaku; Bagi reklame dengan ukuran (dimensi) yang melebihi 96 M dengan melampirkan kajian teknis dari konsultan yang berkompeten. Fotocopy asuransi bangunan reklame ukuran > 8 M Bukti/ keterangan lainnya (bila diperlukan) ; RIWAYAT DOKUMEN
No
Diterima Oleh
1 2 3 4 5 6 7 8 Nomor Agenda Tanggal
: …................... : …...................
Tanggal
Paraf
Keterangan
II.
PERPANJANGAN IJIN PENYELENGGARAAN REKLAME
NO 1. 2.
3. 4.
5. 6. II.
JENIS LAMPIRAN
KETERANGAN
Mengisi formulir permohonan bermeterai Rp. 6.000,-;
Foto copy Klarifikasi Konstruksi; Foto copy Izin Mendirikan Bangunan (IMB) ukuran >8 M; Foto copy Izin Pemanfaatan Tanah/ aset pemerintah atau sewa tanah/surat pernyataan tidak keberatan dari pemilik tanah bermeterai Rp. 6.000,- (asli) dilampiri foto copy KTP yang masih berlaku; Foto copy Izin Penyelenggaraan Reklame terakhir/ Surat Setoran Pajak Daerah (SSPD); Bagi reklame dengan ukuran (dimensi) yang melebihi 96 M dengan melampirkan kajian teknis dari konsultan yang berkompeten; Fotocopy asuransi bangunan reklame ukuran > 8 M; Bukti/ keterangan lainnya (bila diperlukan) ; Jangka waktu penyelesaian 14 (empat belas) hari kerja RIWAYAT DOKUMEN
No 1 2 3 4 5 6 7 8
Diterima Oleh
Tanggal
Paraf
Keterangan
Tais, ................................................. Kepada Yth Bapak Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Perizinan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Seluma di TAIS
NOMOR REGISTER
Yang bertanda tangan dibawah ini (dari Perusahaan / Biro Reklame atau Perusahaan Pemilik Reklame) : Nama
: ............................................................................................................
Alamat
: ............................................................................................................
Perusahaan
: ............................................................................................................
Jabatan dalam Perusahaan
: ............................................................................................................
Alamat
: ............................................................................................................
NPWPD
: ............................................................................................................
Mengajukan permohonan untuk memasang Reklame Jenis ....................................................................... Dengan data-data sebagai berikut :
Reklame Tetap Baru Reklame Tetap Perpanjangan Rekmale Terbatas
Proses Permohonan
:
Isi Reklame
: ......................................................................................................................
Ukuran
: ................................. sisi (...................... x ......................) meter
Ketinggian
: ......................... meter Ruangan : Dalam Ruang
Lama Pemasangan
: ......................................... hari ............................... s/d ...............................
Lokasi
: a. Untuk Reklame Tetap Baru / Perpanjangan
Luar Ruang
...................................................................................................................... ......................................................................................................................
Tanah Pemda
Tanah Swasta
Status
:
Desa / Kelurahan
: ......................................................................................................................
Kecamatan
: ......................................................................................................................
Jumlah Reklame
: ....................................... Buah
Demikian Permohonan ini, atas perhatian dan perkenannya disampaikan terima kasih.
TAMBAHAN : (Mohon Diisi) 1.
Modal usaha / Nilai Investasi Rp. ....................
................., ................................. Pemohon
(....................................................................) 2.
Jumlah Tenaga Kerja
Materai Rp. 6.000
........................................
PAKTA INTEGRITAS
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
:
Pekerjaan / Jabatan
:
Alamat
:
Nama Perusahaan
:
Alamat Perusahaann
:
Dengan ini menyatakan, bahwa permohonan diisi dengan sebenarnya, termasuk alamat dan domisili perusahaan/hunian sebagaimana yang telah kami nyatakan adalah benar adanya. Kami siap mentaati segala ketentuan dan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Dan apabila dikemudian hari ternyata data atau informasi dan keterangan tersebut tidak benar atau palsu, serta dalam pelaksanaanya tidak sesuai dengan ketentuan yang ada, maka kami menyatakan bersedia dicabut atau dibatalkan ijin yang telah diterbitkan (termasuk kewajiban atau konsekuensi lainnya) dan dituntut sesuai dengan peraturan perundangundangan yang berlaku.
......................., Tgl ..........................20........... Hormat Kami Cap / Stempel Perusahaan & Materai Rp. 6.000,-
( ............................................ )
SURAT KUASA
Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama
:
Alamat/ Rumah
:
Pekerjaan
:
No. KTP
: (Foto Copy Terlampir)
Memberi kuasa sepenuhnya kepada : Nama
:
Alamat
:
Pekerjaan
:
No. KTP
: (Foto Copy Terlampir)
Untuk mengurus ......................................................................................................................... .................................................................................................................................................... serta menandatangani BAP dan mengambil Surat Keputusannya di Badan Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Sidoarjo.
Nama : Alamat yang dimohonkan Ijin
Demikian Surat Kuasa ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Yang Diberi Kuasa
Sidoarjo, Tgl ................................................ Yang Memberi Kuasa
Materai Rp. 6.000,-
(.......................................)
(.......................................)
