PERIOPERAČNÍ VÝŽIVA Z POHLEDU MEDICÍNY ZALOŽENÉ NA DŮKAZECH Pavel Těšínský MJIP, II. interní klinika FNKV a 3. LF UK, Praha XX. Kongres ČSARIM, Brno, 20.9.2013
• advisory board Baxter USA • konsultace, přednášky na sympoziích, cestovní granty - Roche - Baxter - Abbott - Fresenius Kabi
obsah • • • • • • •
perioperační malnutrice energetický a proteinový deficit a hojení patofyziologie, energetika obecné zásady výživy kolem operace ERAS doporučené postupy a novější studie algoritmus přípravy
Perioperační malnutrice V době indikace k operaci: • Ca pankreatu 85%, tumory hlavy a krku 88%; mamma 18% • Předoperační malnutrice je spojena s vyšším rizikem postoperačních komplikací, mortality, dobou hospitalizace a náklady • Pozdní zahájení výživy postoperačně je spojeno s vyšším rizikem postoperačních komplikací, mortality, dobou hospitalizace a náklady Toto indikuje pozornost k perioperační nutriční péči. Riziková místa jsou stav před operací a pooperační nutrice. Jensen GL, Mirtallo J,et al. Adult starvation and disease-related malnutrition. JPEN.2010;34:156. Drover JW, et al. Nutrition therapy for the critically ill surgery patient: we need to do better! JPEN 010;34:644-652.
Korelace mezi kumulativní negativní energetickou bilancí a komplikacemi (Complications/ Infection)
Dvir et al., ClinNutr 2006; 25:37-44
Villet et al.,Clin Nutr 2005;24:502-9
Pre- a perioperační výživa vs. konvenční přístup: vliv na komplikace
Preoperative Nutrition: Effect on complications. Gianotti et. al., Gastro 2002
Preoperativní nutrice – vliv na LOS a náklady
Braga et. al. JPEN 2005
ESPEN Guidelines on enteral nutrition, 2006 ESPEN Guidelines on parenteral nutrition, 2009 A.S.P.E.N. Clinical guidelines for use of PN and EN in Adult and Pediatric Patients 2009 S.C.C.M. & A.S.P.E.N. Guidelines for the adult critically ill, 2009 www.criticalcarenutrition.com - již je update 2013 American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.) Board of Directors Clinical Guidelines for the Use of Parenteral and Enteral Nutrition in Adult and Pediatric Patients, 2009 JPEN J Parenter Enteral Nutr 2009 33: 255-259
FAKTORY OVLIVŇUJÍCÍ METABOLICKÉ ZMĚNY U CHIRURGICKÉHO PACIENTA
• trauma / operační rána: - bolest, infekce, lokální zánět • parakrinní a endokrinní • mediátorové: SIRS, CARS, MARS: - LPS, IL-1, TNF-α, IL-6, … • iatrogenní
Zánětlivá odpověď a funkce celulární obrany Produkce antiinflamatorních mediátorů (IL IL--10, 10, IL-4, 13, TGF, PGE 2) vede k imunosupresi cestou:
Inflammatory response
Response
+ Time
-
- deaktivace makrofágů - anergií T-buněk - posunem T-helper bb. k odpovědi typu TH2 - ↑ apoptosy T & B bb.
Cellular defense function 1. Hit
2. Hit
3. Hit
4. Hit
Hotchkiss RS: The pathophysiology and treatment of sepsis.NEJM 2003; 348(2):138-50
IMUNO-METABOLICKÉ MEDIÁTORY IL-1 • makrofágy • hypertermie (zprostředkovaná COX-2 v hypothalamu) – zvýšení PGE2 , zvýšení BMR, zvýšení CRH • hypotenze cestou iNOS – zvýšení NO – vasodilatace TNFa (cachectin) • apoptoza zprostředkovaná aktivací kaspáz • genová transkripce cestou NFκB, c-jun – zvýšení IL-1, IL-2, IL-2R a j. cytokiny – zvýšení inflamatorní odpovědi (parakrinní a endokrinní)
…. IMUNO-METABOLICKÉ MEDIÁTORY IL-6 • játra • proteiny akutní fáze – inhibitory proteáz – CRP – komplement – vedou k snížení: albumin, transferin, feritin
PATOFYZIOLOGIE PROCESU LOKÁLNÍ A SYSTEMOVÉ LÉZE hormonální mechanismus • zvýšení GK, KA, glukagonu a GH – insulinoresistence, glukoneogeneze, glykogenolýza, proteolýza, lipolýza
• zvýšení aldosteronu a ADH – retence Na (a vody), ztráta K, Mg
PATOFYZIOLOGIE PROCESU LOKÁLNÍ A SYSTEMOVÉ LÉZE • zvýšení FFA • zvýšení výkonu myokardu (prostřednictvím KA) • zvýšení spotřeby O2 .. DO2/VO2 • zvýšení produkce laktátu • zvýšení insulinémie (rezistence)
PATOFYZIOLOGIE PROCESU LOKÁLNÍ A SYSTEMOVÉ LÉZE • úbytek hmoty svalu: už po 12 hod. • dysfunkce GIT: později – motilita – slizniční bariéra – imunitní funkce (sekreční IgA) – uvolnění mezibuněčných vazeb – bakteriální translokace
ENERGETICKÝ VÝDEJ v chirurgických situacích • • • • • • •
Elective surgery 10% increase Fistula -uncomplicated 10% Peritonitis 25% Long Bone fx 25% Polytrauma 50% Severe Sepsis 50% Burn 40% 100%
POOPERAČNÍ PRŮBĚH A DYNAMICKÁ ROVNOVÁHA: ZMĚNY METABOLISMU PROTEINŮ • Kortikoidy, TNF, IL-1 – uvolnění proteinu z myofibril, redukce proteosyntézy, ↓ transport aminokyselin do svalu • ALA, GLN – 6% obsah ve svalu, ale 60%-80% podíl na AK uvolněných ze svalu: zdroj pro glukoneogenezu (játra) • Intracelulární mechanismus nonlysozomální proteolýzy po vazbě s ubiquitinem: nabídka AK pro proteosyntézu v játrech a poraněné tkáni, pro glukoneogenezu, glutamin pro střevo a přímý energetický zdroj některých tkání • Svalový katabolismus je zdrojem GLN pro hojení rány (GLN: energetický substrát pro rychle se dělící bb.) • BCAA (VAL, LEU, ILE) jsou substrátem pro energetiku a obnovu myokardu
POOPERAČNÍ PRŮBĚH A DYNAMICKÁ ROVNOVÁHA: ZMĚNY METABOLISMU SACHARIDŮ • Hyperglykémie (jaterní glukoneogeneze + snížená utilizace v periferii) • Snížený transport glukózy do svalů a tukové tkáně, inzulínová resistence • Zachovaná utilizace glukózy v mozku, ledvinách, poraněných tkáních, leukocytech • Velká produkce laktátu (ve svalech, poraněné tkáni) – resyntéza glukózy v játrech - Coriho cyklus - Glykogenolýza: rychlá clearance (300 kcal) - Glukogeneze z Coriho cyklu (konverze laktátu na G) - Glukoneogeneze: ALA a GLN konvertovány na G + ureu
POOPERAČNÍ PRŮBĚH A DYNAMICKÁ ROVNOVÁHA: ZMĚNY METABOLISMU LIPIDŮ • Noradrenalin a glukagon navozují lipolýzu • Periferní hydrolýza lipidů: – disponibilní FFA jako energetický substrát – mobilizace volných mastných kyselin a tvorba ketolátek má potenciálně protein šetřící efekt • RQ v metabolickém stresu klesá, mastné kyseliny jsou alternativním zdrojem energie buněk při zhoršené utilizaci glukózy
Perioperační nutrice - tradiční přístup • NPO 6-12 h. předoperačně, až několik dní pooperačně a i.v. tekutiny do obnovení peristaltiky • poté čiré tekutiny • poté tekutá dieta Nepředstavuje problém u ambulantních nebo menších výkonů u pacienta ve výchozím dobrém stavu U velkých výkonů, komorbidit a výchozího katabolického stavu / malnutrice je výsledkem kumulativní negativní energetická a proteinová bilance (zvýšené mortality, LOS, komplikací, nákladů,…)
doba hospitalizace - 30% pooperační komplikace - 50% Fearon K, et al., Clin Nutr 2005; 24:466-477
ERAS
Varandhan, KK, Lobo DN, Ljungqvist O: Enhanced Recovery after Surgery: the Future of Improving Surgical Care. Crit Care Clin. 2010 Jul;26(3):527-47
prediktivní hodnota albuminemie
M.B. Badia-Tahull, J. Llop-Talaveron: Preoperative albumin as a predictor of outcome in gastrointestinal surgery. e-SPEN 4 (2009) 248–251
ČASNÁ POOPERAČNÍ EN
EN start do 24h. vs. NPO: metaanalysa RCT
Lewis SJ, BMJ, 2001
DOPORUČENÉ POSTUPY Guidelines z 2006 a 2009: probíhá aktualizace. Hlavní změny se týkají: • detekce malnutrice a rizikového pacienta • časné EN • cílové dávky energie a dusíku • role suplementární PN, časování • optimální glykemie • glutamin, antioxidanty, n-3 FA
M. Braga, O. Ljungqvist, P. Soeters, K. Fearon, A. Weimann, F. Bozzetti: ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Surgery. Clinical Nutrition 28 (2009) 378–386
novější doporučené postupy: chirurgie GIT U.O. Gustafsson, M.J. Scott, et al.: Guidelines for perioperative care in elective colonic surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Society recommendations. Clinical Nutrition 31(2012): 788-800
Lassen K, Coolsen ME, et al.: Guidelines for perioperative care for pancreaticoduodenectomy: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Society recommendations. Clinical Nutrition 31 (2012): 817-830 J. Nygren, J. Thacker, et al.: Guidelines for perioperative care in elective rectal/pelvic surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Society recommendations .Clinical Nutrition 31 (2012): 801-816
novější doporučené postupy: colon U.O. Gustafsson, M.J. Scott, et al.: Guidelines for perioperative care in elective colonic surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Society recommendations.
novější doporučené postupy: rektum/pánev J. Nygren, J. Thacker, et al.: Guidelines for perioperative care in elective rectal/pelvic surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Society recommendations .Clinical Nutrition 31 (2012): 801-816
novější doporučené postupy: pankreas/duodenum Lassen K, Coolsen ME, et al.: Guidelines for perioperative care for pancreaticoduodenectomy: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Society recommendations. Clinical Nutrition 31 (2012): 817-830
Parenterální výživa: komu a kdy (Obecně platí: Enterální výživa vždy, kdy je to možné!) Indikace pro předoperační PN: • těžce malnutriční pacient bez možnosti příjmu p.o. nebo EN (A) Indikace pro postoperační PN: • pacienti s malnutricí a současně nemožnost EN (A), • při nedosažení nutričního cíle do 7. dne (…dříve)
Energie a protein • 25 kcal/kg IBW velmi zhruba (B). Indirektní kalorimetrie s výhodou u kriticky nemocných. • Protein 1.5 g/kg IBW / 20% celkové energie; N bilance (B) • Poměr protein : tuk : sacharidy 20:30:50% (C) • Poměr glukosa : lipidy spíše 60:40 než 50:50 nonproteinové energie (B)
n3-MK pooperačně Ning-Ning Li, Yong Zhou: Does intravenous fish oil benefit patients post-surgery? A meta-analysis of randomised controlled trials. Clinical Nutrition 2013, accepted 31 Aug 2013 23 RCT • kratší LOS (-2.14 d, 95%CI = -3.02 to -1.27) • nižší infekce (OR=0.53, 95%CI = 0.35 to 0.81) • nižší ALT, GGT, bilirubin • n.s. nižší mortalita • n.s. nižší náklady
farmakonutrice? GLN, ARG Maurer CH, et al.: Short-term preoperative supplementation of an immunoenriched diet does not improve clinical outcome in well-nourished patients undergoing abdominal cancer surgery. Nutrition 29(5); 2013: 724-729 Drover JW, et al.: Perioperative use of argininesupplemented diets: a systematic review of the evidence. J Am Coll Surg 212:385-399 Arg předoperačně: nižší infekční morbidita (RR = 0.58; P <0.00001) a LOS (P = 0.0002)
SACHARIDY PŘEDOPERAČNĚ Is preoperative metabolic preparation of elective patients using carbohydrate treatment useful? • For most patients preoperative carbohydrate loading using the oral route is recommended (Grade A). • In the rare patients who cannot eat or are not allowed to drink preoperatively for whatever reasons the intravenous route can be used. ASPEN Guidelines, 2009, CGCCN 2013
nejen energetická, ale i dusíková bilance • Dosažení positivní N bilance u skupiny nemocných při vyrovnané energetické bilanci bylo spojeno s 48% redukcí 28-denní mortality • Praktická implikace pro PN: zvýšení přívodu aminokyselin výběrem typu AIO roztoku, nebo dodatečná adice paralelně Heidegger CP, Berger MM, et al.: Optimisation of energy provision with supplemental parenteral nutrition in critically ill patients: a randomised controlled clinical trial Lancet 2013; 381: 385–93
perioperační nutrice: ERAS
+ časná rehabilitace Sherif Awad S, Lobo DN: What’s new in perioperative nutritional support? Current Opinion in Anesthesiology 2011, 24:339–348 ,
ERAS
Varandhan, KK, Lobo DN, Ljungqvist O: Enhanced Recovery after Surgery: the Future of Improving Surgical Care. Crit Care Clin. 2010 Jul;26(3):527-47
GUIDELINES, ZDROJE • ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition. Clinical Nutrition 2006, 25: 175-360 • ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition. Clinical Nutrition 2009, 28: 387-400 • SCCM & ASPEN Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient. Crit Care Med 2009 (5): 1-30 • Clinical Guidelines for the Use of Parenteral and Enteral Nutrition in Adult and Pediatric Patients JPEN J Parenter Enteral Nutr 2009; 33; 167-259 • www.espen.org • www.skvimp.cz • www.nutritioncare.org • www.erassociety.org
P.T. 2010
