PERINATOLOGI DAN NEONATOLOGI

PERINATOLOGI DAN NEONATOLOGI dr. SOEROYO MACHFUDZ, MPH, Sp.AK Bagian Anak RSU PKU Muhammadiyah Yogyakarta Fakultas Kedokteran Universitas Islam Indonesia UKK Tumbuh Kembang-Pediatri Sosial IDAI Ketua Satgas Perlindungan Anak PP IDAI Komda KIPI Propinsi DIY  (0274) 413276, 413100; HP : 0811283521

Riwayat Hidup Singkat :

Dr. Soeroyo Machfudz, MPH, SpA(K) no HP 0811283521

Dokter Spesialis Anak Konsultan Tumbuh Kembang - Pediatri Sosial, Master of Public Health (Morbidity, Growth & Development) Jabatan 1. Ketua Satgas Perlindungan Anak PP IDAI 2011-2014 2. Pengurus Pusat Ikatan Dokter Anak Indonesia 2008-2011 3. Pengurus Komda KIPI Prop. DIY 4. Ketua Departemen Anak FK-UII Yogyakarta 5. Anggota Forum Pengembangan Anak Usia Dini (PAUD) Prop. DIY 6. Ketua Peristi RSU PKU Muhammadiyah Yogyakarta 7. Anggota UKK Tumbuh-Kembang PP IDAI 2002-2014 8. Dosen di Stikes Aisyiyah, Poltekes Kemenkes DIY, FKM-UAD Riwayat Singkat Pendidikan / Pelatihan / Kongres : 1. 1988 : Dokter Spesialis Anak FKUGM 2. 1995 : Short Course of HIV-AIDS, Brown Univ, Providence - USA 3. 1998 : Master of Public Health & Epidemiology, Umea, Sweden 4. 2002 : Konsultan Tumbuh Kembang – Pediatri Sosial 5. 2003 : Mother & Child Health Handbook Cource, Osaka-Tokyo - Japan 6. 2005 : Vaccinology Training Malang, Jakarta

7. 8.

Participants IPC Mexico, Greece, South-Africa, Melbourne Participants APF Malaysia, Shanghai, Philiphine, Bangkok, Singapure

Dr. SOEROYO MACHFUDZ, MPH, Sp.AK Pendidikan : FK_PPDS-1-IKA_UGM, Konsultan TK Brown Univ.-USA, Umea Univ,-Swedia MCH-Handbook, Tokyo, Osaka, Japan

Istri : SITI MUNAFIATI

• • • •

ANAK Reny M, SE-Ak, M.CF Ririn M, Dr. Rossy (A). M, ST, M.TS Restu M (A), Dr.

CUCU R. Hanim R. Maryam R. Hasna M.A. Romeo Rakha Pandya W. Rayi A.M.

11/11/2015 4

PELAYANAN KESEHATAN

ANAK

KOMPREHENSIF HOLISTIK

• KOMPLIT & UTUH sejak janin • PENINGKATAN KESEHATAN &

PENCEGAHAN PENYAKIT • ATENSI, PEDULI, KOMUNIKASI

DEFINISI • PERINATOLOGI : ILMU YANG MEMPELAJARI MANUSIA SEJAK JANIN DALAM KEHAMILAN 28 MINGGU S/D BAYI UMUR 7 HARI • NEONATOLOGI : ILMU YANG MEMPELAJARI MANUSIA SEJAK DILAHIRKAN S/D BAYI 28 HARI

PERINATOLOGI • OBSGIN • ANAK

: FETOMATERNAL : PERINATOLOG

• ADA KEBERSAMAAN ANTARA BAG. ANAK

DAN OBSGIN DALAM MENDIAGNOSIS DAN TATALAKSANA DIAKHIR KEHAMILAN DAN DIAWAL KEHIDUPAN SESEORANG

MASALAH PERINATOLOGI IBU

• KESEHATAN FISIK – TV, PENYAKIT RUTIN – PENYAKIT KETURUNAN – INFEKSI

• PERSIAPAN MENTAL

– PERCAYA DIRI, YAKIN – PASRAH, DOA, DLL

• PEMILIHAN PENOLONG • PEMILIHAN TEMPAT

JANIN

• TAKSIRAN BB • POSISI / LETAK • DJJ • AIR KETUBAN • ABNORMALITAS PLASENTA • POSISI • BENTUK, TALI PUSAT

MASALAH NEONATOLOGI / BAYI BARU LAHIR (0 – 28 HARI) • BAYI NORMAL • BAYI BERMASALAH • ASFIKSIA BBLR • IKTERUS KEJANG • INFEKSI PERDARAHAN • PENYAKIT KONGENITAL

FISIOLOGI NEONATUS • Neonatus: begitu lahir akan menyesuaikan sikon dari intra uteri  ekstra uteri • 3 faktor:

– Maturasi : tergantung masa gestasi – Adaptasi : dengan lingkungan yang berbeda – Toleransi : menerima sikon saat ini

Respirasi • Janin : mendapat oksigen dari plasenta, • Bayi : mendapay oksigen dari paru-paru • Rangsangan pernafasan pertama: – Tekanan mekanis pada dada pada saat melalui jalan lahir  mengeluarkan cairan paru  menurunkan tegangan permukaan -- mempermudah pembukaan alveolus – Penurunan PaO2 & pH dan kenaikan PaCO2 akibat terputusnya sirkulasi plasenta, redistribusi curah jantung akibat penjepitan tali pusat merangsang kemoreseptor – Rangsang dingin / taktil

JANTUNG & SIRKULASI • Fetus : – Plasenta  vena umbilikalis  hati & serambi kiri jantung bilik kiri aorta  seluruh tubuh serambi kanan  serambi kiri lewat foramen ovale & bilik kanan  paru & aorta melalui duktus arteriosus.

• Bayi : – penurunan tekanan di paru  paru mengembang  tekanan jantung kanan akan turun/ lebih rendah dari jantung kiri  penutupan foramen ovale & duktus arteriosus.

Traktus digestivus & fungsi hati • Traktus digestivus mengandung: – mekonium ( mukopoliosakarida)  dikeluarkan dalam 24 jam pertama. – Enzim

• Hati:

– Aktifitas Enzim transferase glukoronil kurang  terjadilah ikterus fisiolofi – Kenaikan kadar protein, penurunan lemak dan glikogen – Fungsi detoksikasi belum sempurna

Metabolisme & produksi panas • Hari pertama energi didapatkan dari

pembakaran karbohidrat / glikogen, • Hari kedua dari lemak • Produksi panas pada bayi didapat dari : – Aktifitas otot – Pembakaran lemak coklat – Menggigil

Termoregulasi • Bayi : bersifat poikilotermi • suhu intrauterin : sekitar 37oC dan

suhu sekitar 28-32oC  pemecahan glikogen (katabolisme)

Mekanisme kehilangan panas: •Radiasi : alas tidur yang dingin •Evaporasi : penguapan cairan di kulit (ketuban, air madi) •Konduksi : panas tubuh diambil oleh permukaan yang melekat di tubuh (pakaian basah) •Konveksi : penguapan ( tidak pakai baju, aliran angin)

GINJAL Keseimbangan air & elektrolit • Bayi relatif banyak mengandung air & natrium • Fungsi ginjal BELUM SEMPURNA •  hati – hati pemberian

cairan hiperosmotik

KELENJAR ENDOKRIN • Selama intra uteri janin mendapat hormon dari ibu, pada waktu lahir kadang hormon tersebut masih berfungsi , misal: – Pembesaran kel. Mamae – Pengeluaran darah dari vagina (withdrawal bleeding)

• Kelenjar tiroid sudah terbentuk sempurna

PEMERIKSAAN PADA BAYI BARU LAHIR (NEONATUS)

• Anamnesis: – FAKTOR RISIKO : • KEHAMILAN • PERSALINAN – Netek / minum, kencing, mekonium, muntah, kejang

• Pemeriksaan fisik :

– SECEPAT MUNGKIN • DI RUANG BERSALIN / RESUSITASI – APGAR : 1, 5, 10 menit dan 2 jam – ABNORMALITAS – ADAPTASI – PEMERIKSAAN LANJUTAN • DALAM 24 JAM I (prognosis akhir)

• KEADAAN UMUM – PENAMPAKAN UMUM (performance) – TANDA UTAMA • NADI/ denyut jantung • NAPAS/ RR/ tipe/ pola • SUHU – TANGISAN UMUM & KHUSUS – GERAKAN • TREMOR, TONUS, KEJANG, dll

• ANTROPOMETRIK

– BB, PB, LK, LLA, LD, LP

• UMUR KEHAMILAN – SKOR DUBOWITZ

• KULIT – – – – –

STRUKTUR: KETEBALAN, WARNA: KEMERAHAN, SIANOSIS, PUCAT, IKTERUS, MEKONIUM LANUGO PERDARAHAN: KULIT, HEMATOM IMPETIGO, VESIKE, LASERASI

– – – –

MOULASE BENTUK KEPALA UUB, KRANIOSINOSTOSIS TRAUMA: FRAKTUR, KAPUT SUSEDANEUM, SEFAL HEMATOM

• TALI PUSAT/ UMBILIKUS • KEPALA

• WAJAH – DISMORFIK, ASIMETRIS – PERDARAHAN KONJUNGTIVA, KATARAK – TELINGA, HIDUNG – MULUT, PALATUM

• LEHER – HIGROMA COLLI – TURNER SINDROM …. XXY – KLEINFELTER SINDROM …. XYY

• PARU

– I,P,P,A (AUSKULTASI) – TIPE NAPAS, merintih, stridor – BENTUK DADA

• JANTUNG

– LETAK JANTUNG – Suara jantung S1, S2, BISING?

• ABDOMEN

– HATI, LIMPA, GINJAL – MASSA – DISTENSI, HERNIA UMBILIKALIS – ANUS

• GENITAL – TESTIS, HIDROKEL, ORKITIS, OUE, AMBIGOUS GENITAL – KELENJAR MAMA

• EKSTREMITAS – Gerakan, fraktur, dislokasi – Jari, GARIS SIMIAN, abnormalitas

• NEUROLOGIK – REFLEKS PRIMITIF: mencari, menghisap, menelan ……. IMD

MANAGEMEN RUJUKAN BAYI BARU LAHIR RISIKO TINGGI

INDIKASI • • • • • • • • • •

Harus dipikirkan sejak dalam kandungan  risiko tinggi BBL < 2000 gram Tidak mau minum Tangan & kaki dingin atau demam tinggi Gangguan pernafasan Perdarahan / curiga perdarahan Kejang-kejang Ikterik yang meningkat Gangguan saluran cerna: kembung, muntah, diare, tidak bab & perut buncit Kelainan bawaan

BAYI BARU LAHIR

ASFIKSIA GG. NAPAS

PERDARAHAN

KEJANG

SYOK

KEGAWATAN NEONATUS

PROSEDUR • Stabilisasi  jangan sampai meninggal di jalan/ memburuk ….. “Transportable”

– Suhu, jalan nafas, oksigen, sirkulasi

• • • • • •

Dehidrasi: infus Kejang: anti kejang Sesak nafas: pertahankan jalan nafas & O2 Suhu 36,5 -37,5 Bila perut distensi: dekompresi Luka terbuka ( meningokel, gastrosisis )  kasa steril, Na Cl hangat

Tanggung jawab petugas yang merujuk • Persiapan memadai • Penjelasan ke orang tua / keluarga • Membuat surat rujukan yang lengkap: – Identitas – Riwayat penyakit, kehamilan, persalinannya – Yang telah dilakukan, laborat dilampirkan

• Stabilisasi kondisi bayi • Memberi tahu ke tempat rujukan

MASALAH BAYI BARU LAHIR

HIPOTERMIA • Suhu normal 36,5 – 37,5 C • Hipotermia  gejala penyakit (infeksi)  •

kematian. Mekanisme kehilangan panas:

– Radiasi : alas tidur yang dingin – Evaporasi : penguapan cairan di kulit (ketuban, air mandi) – Konduksi : panas tubuh diambil oleh permukaan yang melekat di tubuh (pakaian basah) – Konveksi: penguapan (tidak pakai baju, aliran angin)

Prinsip dasar • Mencegah hipotermia: – Mengeringkan bayi segera setelah lahir – Menunda memandikan: • BBL > 2.500 gram 24 jam • BBLR, lemah  sampai kondisi stabil, menghisap kuat

– Selimuti bayi dengan kain bersih dan kering, seluruh tubuh & kepala – Dekap …….. Kangoroo Model Care (KMC)

KLASIFIKASI HIPOTERMIA 1. Hipotermia sedang – kaki tangan teraba dingin – suhu 32-36oC – Ada tanda 2/lebih : menangis lemah, aktivitas turun, mengantuk, kulit bercak merah, menetek lemah

Tatalaksana – – – –

keringkan tubuh perawatan bayi lekat tutup kepala, ganti pakaian basah ASI lebih sering

KLASIFIKASI HIPOTERMIA 2. Hipotermia berat – Seluruh tubuh teraba dingin – Suhu < 32oC – Ada tanda 2/ lebih : menangis sangat lemah, sulit dibangunkan, kulit keras-merah (sklerema), ujung kaki & tangan biru / sianosis, tak mau menetek, nafas tidak teratur  melambat Tatalaksana – Sama dengan atas – ASI dengan pipa nasogastrik & infus D10% – Rujuk ke RS… Bila tak mungkin: beri lampu 60 watt jarak 60 cm, inj. PP 50.000 U/kg & Gentamisin 5 mg/kg

Bayi dengan BBLR lebih rentan terhadap HIPOTERMIA • • • • • •

Cadangan energi kurang Pusat pengaturan suhu belum sempurna Masukan cairan dan kalori kurang Luas permukaan tubuh relatif kurang Kulit/subkutan lebih tipis Ada penyulit lain

HIPERTERMIA • Gejala : – Suhu > 37,5 C – Nafas > 60 x/ menit – Tanda dehidrasi: BB menurun, turgor menurun, kencing sedikit

• Penanganan : – – – –

Pindahkan di ruang sejuk Minum , pasang infus bila dehidrasi Penurun panas (paracetamol) Bila ada infeksi : antibiotika massif

IKTERIK • Definisi : – Kadar bilirubin serum meningkat – Warna kulit seluruh tubuh kekuningan

• Bilirubin : – Indirek : proses hemolitik, uptake hepar terganggu – Direk : gangguan pada hepar, gangguan sekresi

Jenis ikterik • Fisiologis – Muncul setelah hari ke 2, berangsur turun pada hari ke 10 dan hilang pada hari ke 14 – Kremer 1 (muka), 2 (dada); 3 (badan), dll

• Patologis

– terjadi dalam 36 jam pertama kehidupan – kenaikan bilirubin indirek sangat cepat (5 mg%/hari); kadar > 15-20 mg% ( kremer 4/5) Kenaikan bilirubin direk (kulit kuning hijau, berak dempul, kencing kuning tua) – Penyebabnya jelas

IKTERUS • RUMUS KRAEMER Derajat Luas 1 2 3 4 5

Perkiraan bilirubuin Leher/ kepala 5 +, badan bagian atas 9 + badan bawah & tungkai 11 + lengan/ kaki 12 + telapak tangan, kaki 16

TATA LAKSANA • Pemberian ASI/ Minum dini

• • • •

– merangsang peristaltik usus – memacu terbentuk flora usus  menekan aktivitas glukoronidase siklus enterohepatik – masukan energi: sintesis as. glukoronat, integritas sel

Jemur matahari … masih kontroversi Fototerapi Transfusi tukar Setiap ikterus dengan tinja berwarna dempul/ pucat  rujuk …. Saluran empedu … OPERASI

BAHAYA • Sel saraf : KERN-IKTERUS – Bilirubin indirek bebas (tidak terikat albumin) secara difusi melewati sawar otak, deposisi di sel otak dan merusak jaringan otak.

• Gejala Kern-Ikterus :

– hipertonik: tonisistas otot meningkat – tangis melengking, epistotonus, tuli

• Risiko tinggi : – – – –

hipoksia gangguan metabolisme BBLR sepsis

INFEKSI (SEPSIS) • Faktor risiko : – Kehamilan : infeksi TORCH, eklamsia, DM – Persalinan : lama, sulit / tindakan, mis SC, VE, Ketuban Pecah Dini, ketuban keruh, ibu dg demam – Bayi : • Trauma persalinan / asfiksia • BBLR • Hipotermia

TATA LAKSANA • Tidak mudah • Progresif • Diagnosis dini : – Malas minum, rewel, letargi, takhipneu, muntah, diare, hipotermia, hipertermia – Edema, sklerema, petekhi, perdarahan – Ikterik, hepato-splenomegali, kejang

TATA LAKSANA • Pertahankan suhu • ASI: NGT / infus • Antibiotika masif • Secepatnya harus dirujuk • Terapi edukasi

BAYI BERAT LAHIR RENDAH (BBLR) • bayi dengan berat lahir < 2500 gram (< 2750 gr ???) • kriteria berat badan :

•

•

– BBLR : < 2500 gram – BBLSR : < 1500 gram – BBLER : < 1000 gram kriteria umur kehamilan : – prematur : < 37 minggu – aterm : 37-42 minggu – posterm : > 42 minggu kriteria berat badan dan umur kehamilan : – SMK : sesuai masa kehamilan – KMK : kurang masa kehamilan – BMK : besar masa kehamilan

MENGAPA MASALAH BBLR PENTING ?? • Cermin proyeksi kualitas generasi mendatang • Angka BBLR sebagai indikator kesehatan di Indonesia • Menduduki posisi tinggi dari angka kematian bayi – < 1 bulan : 60% – < 1 tahun : 30-40%

• Merupakan indikator status gizi masyarakat • KLB …….. Masalah NASIONAL

FAKTOR RISIKO BBLR • Genetik/konstitusi

– TB & BB ibu, TB & BB ayah, ras, riw. BBLR, hemodinamik

• Demografi & psikososial – – – –

umur ibu : < 20 tahun, > 35 tahun sos-ek status pernikahan psikis

• Obstetrik

– paritas – jarak kehamilan – umur kehamilan

• Nutrisi ibu

- riw. obstetri - kembar - kelainan

– BB hamil, aktivitas, anemia, mikronutrien

• Morbiditas ibu • Toksik

– rokok, alkohol, kafein, narkotik, polusi

• Antenatal care

MASALAH PADA BBLR 1. Suhu tubuh …. hipotermia 2. Nutrisi …. hipoglikemia

– per oral: mudah kembung, otot dinding perut masih lemah, otot saluran pencernaan lemah – malas minum, BB tidak bertambah

3. Daya tahan lebih rendah 4. Fungsi organ belum baik – Sindrom gawat napas – Hipotermia – Hipoglikemia

- Ikterus - Sepsis neonatorum - Anemia, perdaragan

TATALAKSANA PADA BBLR 1. Tidak dapat menetek - mungkin infeksi berat – – – –

beri antibiotika i.m. (PP dan gentamisin) cegah hipoglikemia - beri ASI/minum dikit demi dikit cegah hipotermia dengan perawatan bayi lekat RUJUK SEGERA KE RUMAH SAKIT

2. Masalah pemberian minum/BB rendah – nasihati ibu untuk meneteki sesering mungkin, minimal 12 kali sehari – bila mendapat makanan/minuman selain ASI - teteki lebih sering, kurangi makanan/minuman lain – bila ada luka/bercak putih di mulut - mycostatin

Perawatan Bayi Lekat (Kangaroo Model Care) • Dini, lama dan kontak kulit-ke-kulit

antara ibu dan bayinya • Dapat dilakukan di rumah sakit dan terutama di rumah

Cara Perawatan Bayi Lekat • Posisi Bayi: – Tegak (atau diagonal), telungkup di dada ibu di antara dua payudara – kepala bayi di bawah dagu ibu, dan kepala, leher dan dada bayi dalam posisi agak ekstensi  mencegah obstruksi jalan napas • Pakai bayi: – telanjang, kecuali popok dan kepala – pakaian tipis – baju ibu ditutupkan ke bayi, k/p ditambah selimut

GANGGUAN NAPAS TANDA KLINIS • Gasping (napas megap-megap) • Frekuensi napas > 60 x/menit • Frekuensi napas < 30 x/menit • Sianosis sentral • Apnea (henti napas > 20 detik)

KEMUNGKINAN PENYEBAB GANGGUAN NAPAS • • • • •

ASFIKSIA NEONATORUM Pneumonia, aspirasi Kelainan jantung kongenital BBLR, prematur Sepsis

TATA LAKSANA • Tatalaksana Apnea – Stimulasi - resusitasi – Stop minum oral - ganti cairan IV – Terapi oksigen – Bikarbonat Natrikus / Meylon (asfiksia) – Aminofilin IV - Teofilin oral – Monitor ketat tanda vital

KEJANG • Sulit mengenali • Umum: klonus - tonus • Hiperiritabilitas:

• •

– fokal ujung tangan – otot muka, bola mata – Mengisap, mengunyah Spasmus  Setiap gerakan abnormal, asimetris

PENYEBAB KEJANG • Komplikasi Perinatal • Kelainan Metabolik – hipoglikemia – hipokalsemia – hipo/hipernatremia – hiperbilirubinemia

• Infeksi: tetanus, meningitis • Kelainan bawaan

TATALAKSANA KEJANG • Umum – jalan napas, hangat, oksigen

• Khusus: kausa – infus Dekstrose 10% – antibiotika, dll – antikonvulsan: Fenobarbital, dilantin, asam valproat

SKEMA TATALAKSANA FENOBARBITAL 15-20 mg/kg BB iv / im 30 menit tetap kejang FENOBARBITAL 10 mg/kg BB iv / im tetap kejang DYPHENIL HYDANTOIN (rujuk)

TERIMA KASIH