Dr. R. Adhi Teguh Perma Iskandar SpA Divisi Perinatologi FKUI-RSCM
Jaundice = Kuning = Ikterus Pewarnaan kekuningan pada kulit akibat meningkatnya
kadar bilirubin bebas (bilirubin indirek) dalam darah Kuning akan terlihat bila kadar bilirubin total dalam
darah minimal 5-7 mg/dL
HIPERBILIRUBINEMIA
Bilirubin serum total (BST) ≥ 5 mg/dL ( 86 µmol/L) Subcommitee on Hyperbilirubinemia, Pediatrics 2004:114;297-316 Clinicians Hand Book, RWWH, 2009 Maisels, Neonatal jaundice 2000,pp1
Jaundice = Kuning = Ikterus 60% Bayi Cukup Bulan, akan mengalami ikterus 80% Bayi Kurang Bulan akan mengalami ikterus sebagian besar bersifat jinak tetapi sekitar <3% dapat menyebabkan kerusakan otak
permanen yang serius Kernicterus: 0.4 -2.9 per 100,000 kelahiran hidup 3
Komplikasi hiperbilirubinemia pada bayi prematur MENGAPA KITA KHAWATIR ? bilirubin indirek bilirubin encepalopati Kernikterus
USAID. Hyperbilirubinemia pada neonatus. Dalam : Essential Neonatal Care, A Competency Based Training Module for Physicians. 2005
Neuropatologi Kernikterus Pewarnaan kuning dan nekrosis neuronal ganglia basal : globus pallidus nukleus subtalamik nukleus syaraf kranial: vestibulokoklear okulomotorik fasialis nukleus serebral
USAID. Hyperbilirubinemia pada neonatus. Dalam : Essential Neonatal Care, A Competency Based Training Module for Physicians. 2005
Efek Toksik Bilirubin Cedera selular menyeluruh Penghambatan enzim mitokondria1 Sintesis DNA terganggu2 Rusaknya rantai DNA2 Penghambatan sintesis dan fosforilasi protein3 1.Mustafa MG, et.al Cowger ML (1969) Effects of bilirubin on mitochondrial reactions. J Biol Chem 244 (23), 6403–6414. 2.Schiff D, Chan G, et.al (1985) Bilirubin toxicity in neural cell lines N115 and NBR10A. Pediatr Res 19 (9), 908–911. 3.Sano K, et.al (1985) Mode of inhibitoryaction of bilirubin on protein kinase C. Pediatr Res 19 (6), 587–590. Rulina Suradi
Dampak Toksisitas Bilirubin Pada Bayi Segera
Lanjut
Menahun
- Letargis - Malas minum - Tangis melengking - Hipotonia
- Iritabilitas - Opistotonus - Kejang - Apne - Hipertonia - Panas
- CP Atetoid - Kehilangan pendengaran frekwensi tinggi - Paralisis N.III - Displasia gigi - Retardasi mental ringan
American Family Physician 654, February 2002, hal 600
Rulina Suradi
INCIDENCE OF SEVERE HYPERBILIRUBINEMIA IN INDONESIA 20-30 30-40 >40
Eastern region
Western region Central region
Bilirubin Level of Neonates in Indonesia 2010 Prevalence of severe hyperbilirubinemia 3.80% 20-30 mg/dL
>30-40 mg/dL
>40 mg/dL
(3.36%)
(0,4%)
(0.03%)
JaDeBoTaBek Sumatera Java & Bali* Kalimantan* Sulawesi NTT Papua
Sumatera* Java & Bali Kalimantan Sulawesi NTT
Kalimantan
Total premature babies (<35 weeks) with severe hyperbilirubinemia = 21(0.65%) Note: Exchange transfusion:18/123 severe hyperbilirubinemia (14.63%) * ABE: 3/123 severe hyperbilirubinemia (2.44%)
Causes of Severe Hyperbilirubinemia Breast-feeding (22.76%)
Sepsis (21.13%)
ABO Incompatibility (17.07%)
Prematurity (16.26%)
G6PD Deficiency (1.63%)???
Mean TSB: 22.22 mg/dL JaDeBoTaBek, Kalimantan, Sulawesi, Java & Bali, Sumatera Mean TSB: 25.03 mg/ dL Java & Bali, Sulawesi, Sumatera, Kalimantan, JaDeBoTaBek Mean TSB: 23.59 mg/ dL Sumatera, JaDeBoTaBek, Java & Bali, Kalimantan Mean TSB: 22.58 Sumatera, Kalimantan, JaDeBoTaBek, Java & Bali, Sulawesi There was only 2 cases of G6PD deficiency ,which caused severe hyperbilirubinemia (Mean TSB: 23.63 mg/dL) in Sumatera & Bali. G6PD level was not examined routinely in these hospitals.
Causes of Severe Hyperbilirubinemia in Indonesia 2010 CAUSES
N JaDeBoTaBek*
Sum#
Java & Bali#
Kal#
Breast-feeding
10
Sepsis
Sul#
2
3
9
4
1
7
10
1
ABO Incompatibility
7
9
3
Prematurity
4
5
Polycythemia
1
G6PD Deficiency
TOTAL
TSB (mg/dL) Range
Mean
28 (22.76%)
20.06 - 28
22.22
7
26 (21.13%)
20.12 – 35.81
25.03
2
-
21 (17.07%)
20.36 – 33.3
23.59
4
5
2
20 (16.26%)
20.5 – 24.33
22.58
-
-
-
2
3 (2.44%)
20.6 – 23.39
22
-
1
1
2 (1.63%)
21.7 – 25.56
23.63
Rh Incompatibility
-
2
-
-
-
2 (1.63%)
21.98 – 23.1
22.54
Birth Trauma
-
1
-
1
-
2 (1.63%)
21.1 – 21.5
21.3
Asphyxia
-
1
-
-
-
1 (0.81%)
21.35
21.35
•
The other hospitals (Ulin Hospital Banjarmasin; Prof. Dr. W.Z Johannes Hospital Kupang; Dok 2 Jayapura Hospital Papua) not complete causal exploration (Blood group -; G6PD level -) •Most cases of hyperbilirubinemia in Ulin Hospital were assumed to be caused by sepsis by the physician Note: *G6PD level was routinely examined in 7 hospitals .There were 7 cases of G6PD deficiency & none of these cases caused severe hyperbilirubinemia. #G6PD level was not routinely examined
Rulina Phyllis A. Dennery , NEJM, 2001 Suradi
Metabolisme Billirubin HEME + Globin
CO
BILIVERDIN
LIVER UCB BILIRUBIN
Alb
Bilirubin bebas Bilirubin terkonyugasi/terikat
13 Neonatal Tecnical Supervisory Group, HSP-USAID, 2006
BILIRUBIN Indirek
Direk
Tidak larut dalam air
Dapat larut dalam air
Berikatan dengan albumin
Tidak larut dalam lemak
untuk transport Komponen bebas larut dalam lemak Komponen bebas bersifat TOKSIK untuk otak
Tidak toksik untuk otak Penumpukan di dalam
hati menjadi kolestasis dapat menjadi sirosis hepatis
USAID. Hyperbilirubinemia pada neonatus. Dalam : Essential Neonatal Care, A Competency Based Training Module for Physicians. 2005 Rulina Suradi
Bilirubin terikat albumin Ligandin Glukoronil transferase
Bilirubin glukuronid
Sirkulasi entero hepatik
(-) makanan β-glukuronidase dalam usus
(+) makanan
Bilirubin indirek
Sterkobilin Urobilinogen (minimal) Rulina Suradi
Faktor lain yang memudahkan Bi masuk ke otak:
-Infeksi, asidosis, hiperoksia, sepsis, prematuritas, hiperosmolaritas prematuritas Bilirubin melewati sawar otak Jika albumin serum rendah
Pemakaian obat bilirubin-displacer
>> bilirubin tidak terikat albumin
Jika sawar darah otak rusak
Kernikterus
Neuron yang sedang berdiferensiasi (misal: pada bayi prematur) rentan mengalami kerusakan oleh Bi.Rulina Suradi
Klasifikasi hiperbilirubinemia berdasarkan etiologi
1. Produksi yang berlebihan Hemolisis Non Hemolisis
2. Konjugasi berkurang
3. Ekskresi yang terganggu Obstruksi biliaris, Infeksi, Gangguan metabolisme, Abnormalitas kromosom, Obat-obatan Rulina Suradi
Mengapa bayi mengalami ikterus pada minggu pertama kehidupan? Meningkatnya produksi bilirubin Jumlah sel darah merah yang lebih tinggi Umur sel darah merah lebih singkat --> turn over lebih
cepat Penurunan ekskresi bilirubin
Penurunan uptake dalam hati Penurunan konyugasi oleh hati Peningkatan sirkulasi enterohepatik
Ekskresi bilirubin membaik setelah 1 minggu Maisels MJ.Jaundice. In : MacDonald MG, Seshia MMK, Mullett MD (eds) : Neonatology : Pathophysiology and management of the newborn. 6th ed. Philadelphia : Lippincott, 2005 Rulina Suradi
Hiperbilirubinemia pada bayi prematur
lebih sering, lebih berat, lebih lama.
sebab :
jumlah eritrosit lebih banyak usia eritrosit lebih singkat sel hati yang masih imatur uptake dan konyugasi lebih lambat sirkulasi enterohepatik ↑ (masukan oral yang tertunda dan kolonisasi bakteri yang terhambat) Rulina Suradi
Faktor risiko terjadinya hiperbilirubinemia 1. Inkompatibilitas darah ibu dan bayi 2. Infeksi : TORCH, sepsis 3. Perdarahan tertutup (trauma lahir) 4. Obat – obatan : ibu : diazepam, oxytocin bayi : erytromicin, chloramphenicol, sulfa
5. Polisitemia 6. Prematuritas 7. Riwayat hiperbilirubin pada anak sebelumnya Dennerry PA, dkk. Neonatal Hyperbilirubinemia.N Eng J Med. 2001 Rulina Suradi
PENILAIAN KLINIS IKTERUS
Laju Cephalocaudal Wajah 5 mg/ dL (kurang lebih) Dada atas 10 mg/ dL (kurang lebih) Abdomen dan paha atas 15 mg/ dL ( kurang lebih) Telapak kaki 20 mg/ dL ( kurang lebih)
Sebenarnya pemeriksaan secara visual kurang akurat USAID. Hyperbilirubinemia pada neonatus. Dalam : Essential Neonatal Care, A Competency Based Training Module for Physicians. 2005
METODE KRAMER Zona
Bagian tubuh yang kuning
Rata-rata bilirubin indirek serum mg/dL 5
1
Kepala - leher
2
Pusat – leher
10
3
Pusat – paha
15
4
Leher + tungkai
20
5
Tangan + kaki
> 25
23
Transcutaneous Bilirubinometers •Berguna sebagai alat skrining •TcB cukup akurat jika kadar TSB < 15mg/ dL. •sangat bergantung pada ras, usia bayi dan berat badan bayi •Tidak akurat mengukur bilirubin setelah terapi sinar
Module: Neonatal Hyperbilirubinemia - Session 1
24
Transcutaneous Monitor Non-invasive reflectometer. Range 2-15 mg/dL
Cost: $4,000 for TCM $5.00 per test (calibration)
Bilistick: A New Point of Care System to Measure Plasma Bilirubin Add 25 µl blood to filter. Results appear in 100 sec. Range: 2 – 30 mg/dL
Estimated cost: $500-700 for reader 50-70 cents for test strips
Kadar bilirubin spesifik berdasarkan waktu Kadar bilirubin sebesar 10 mg/ dL pada usia 72 jam
pada BBL cukup bulan mungkin merupakan keadaan yang fisiologis Kadar bilirubin 10 mg/ dL pada usia 10 jam BUKAN keadaan yang fisiologis dan memerlukan perhatian segera (lihat riwayat penyakit dari ikterus fisiologis) USAID. Hyperbilirubinemia pada neonatus. Dalam : Essential Neonatal Care, A Competency Based Training Module for Physicians. 2005
Kadar Bilirubin pada bayi 16 14 12 10 Cukup bulan Kurang bulan
8 6 4 2 0 day 1 day 2 day 3 day 4 day 5 day 6 day 7 Module: Neonatal Hyperbilirubinemia - Session 1
28
IKTERUS FISIOLOGIS Jika ikterus patologis/non fisiologis sudah disingkirkan
Perhatikan riwayat penyakit ikterus fisiologis pada bayi
cukup bulan
Awitan terjadi setelah 24 jam Memuncak pada 3 sampai 5 hari Menurun setelah 7 hari.
Bayi cukup bulan memiliki rerata kadar bilirubin serum
puncak 5-6 mg/dl maksimal 12 mg/dL pada usia 3-4 hari
Selalu pertimbangkan usia bayi dan kadar bilirubin 29
IKTERUS NON FISIOLOGIS Awitan sebelum usia 24 jam Tingkat kenaikan > 0,5 mg/ dL/ jam atau 5 mg/dL /hari Ikterus berkepanjangan (prolonged jaundice)
> 8 hari pada bayi cukup bulan > 14 hari pada bayi prematur Tanda-tanda penyakit lain muntah, toleransi minum buruk, berat badan menurun drastis, apnea, instabilitas suhu , sesak nafas dll) instability USAID. Hyperbilirubinemia pada neonatus. Dalam : Essential Neonatal Care, A Competency Based Training Module for Physicians. 2005
Ikterus Fisiologis dan Non Fisiologis 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0
physiologic non- physiologic
day 1 day 2 day 3 day 4 day 5 day 6 day 7
31 Neonatal Tecnical Supervisory Group, HSP-USAID, 2006
Pemeriksaan penunjang Total bilirubin serum
Golongan darah ibu dan bayi
Gambaran hapusan darah tepi Enzym glukosa 6 phosphat dehidrogenase (G6PD) Retikulosit dan albumin
tatalaksana Lanjutkan minum ASI
Atasi Penyebab
Foto therapy / Terapi Sinar
Transfusi Tukar
Terapi Sinar BUKAN SINAR UV ! Panjang gelombang cahaya yang
mempengaruhi metabolisme bilirubin : 450 sampai 460 nm Gelombang sinar biru: 425 sampai 475 nm Gelombang sinar putih: 380 sampai 700 nm USAID. Hyperbilirubinemia pada neonatus. Dalam : Essential Neonatal Care, A Competency Based Training Module for Physicians. 2005 Rulina Suradi
Module: Neonatal Hyperbilirubinemia - Session 1
35
Intensive light therapy
Standar Light Therapy
Terapi Sinar Sumber cahaya: cahaya alami siang hari, cahaya putih, cahaya biru, neon fluoresen biru khusus, lampu halogen tungten, selimut serabut optik, dioda yang memancarkan cahaya galium nitrida.
Jarak dari cahaya: cahaya fluoresen harus berada sedekat mungkin (9 sampai 10 cm dari bayi), sinar halogen dapat menyebabkan panas berlebihan
Daerah permukaan: maksimal, lepas semua pakaian, gunakan pelindung mata,
Perhatikan hidrasi minum lebuh banyak Rulina Suradi
Dosis Terapi Sinar Spectral qualities of delivered light (wave length and
peak). Billirubin absorbs visible light within the wave length range 400 – 500 nm, with peak absorbtion 460 nm ± 10 Irradianece intensity of light , is express as watt per square centimeter W/cm2. Thisi refers to the number of photon recieved per square centimeter body surface area Spectral Irradiance is irradiance that is quantitied within the efective wave length range for efficacy and is express as μW/cm2/nm
Sinar Biru
Komplikasi terapi sinar Komplikasi bermakna jarang sekali terjadi Pemisahan ibu dengan bayi Peningkatan insensible water loss dan dehidrasi
pada bayi prematur Sindrom bronze-baby (bayi dengan ikterus kolestatik) Reaksi kulit eritema toksikum neonatorum
Rulina Suradi
Pedoman Terapi Sinar Pada Bayi Usia Gestasi ≥ 35 Minggu
Bayi, 2300 gram, UG 36 minggu , usia 3 hari, kuning, kadar bilirubin 12, ibu gol darah O bayi A
• Gunakan bilirubin total. Jangan dikurangi dengan bilirubin direk atau bilirubin terkonjugasi • Faktor risiko : penyakit hemolitik isoimun, defisiensi G6PD, asfiksia, letargi signifikan, instabilitas suhu, sepsis, asidosis atau albumin < 3.0 gr/dL (jika diukur) • Untuk neonatus 35-37 minggu dengan kondisi sehat : intervensi dapat mengacu pada garis di sekitar risiko sedang. • Terapi sinar konvensional/standar dapat dilakukan di Rumah Sakit atau di rumah bila kadar BST 2-3 mg/dL dibawah garis cut off point (35-50 mmol/L). Terapi sinar di rumah tidak dianjurkan pada bayi yang mempunyai faktor risiko.
Guidelines for the use of phototherapy in low birthweight infants based on birth weight Age (hrs)
Wt <1500g
Wt >2000g
SBR (micromol/L)
Wt 15002000g SBR (micromol/L)
SBR (micromol/L)
<24 hrs
>70
>70
>85
24-48 hrs
>85
>120
>140
49-72 hrs
>120
>155
>200
>72 hrs
>140
>170
>240
American Academy of Pediatrics Guidelines (published in Pediatrics 114:297-316, July 2004)
Rulina Suradi
Exchange transfusion should be considered based on Bilirubin:Albumin Ratio
Gestational Age and risk group
Bilirubin : albumin ratio
> 38 weeks and well
8.0
> 38 weeks + 7.2 hemolysis, or 35 to 37 6/7 and well 35 to 37 6/7 + 6.8 hemolysis Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2003; 88:459-463. (Rev August 2004; May2007)
Rulina Suradi
Transfusi Tukar
Rulina Suradi
PEDOMAN TRANSFUSI TUKAR Bayi, 2300 gram, UG PADA BAYI USIA GESTASI ≥ 35 MINGGU 36 minggu , usia 6 hari, kuning, kadar bilirubin 18, ibu gol darah O bayi A
• Transfusi tukar segera direkomendasikan jika neonatus menunjukkan tanda ensefalopati bilirubin akut (hipertoni, kejang, retrocollis, opistotonus, demam, high pitch cry) atau bila kadar BST ≥5 mg/dl (85 µmol/L) dari garis yang ditentukan • Ukur serum albumin dan hitung perbandingan bilirubin/albumin • Gunakan bilirubin total. Jangan dikurangi dengan bilirubin direk atau bilirubin terkonjugasi
Komplikasi Transfusi Tukar Gagal jantung Hipoglikemia, hiperkalemia, hipokalsemia,
toksisitas sitrat Emboli udara Trombositopenia Sepsis bakteri Penyakit virus yang ditularkan melalui transfusi Enterokolitis nekrotikans Trombosis vena porta
Angka kematian/gejala sisa menetap 1-12% Rulina Suradi
PAPARAN SINAR MATAHARI Sinar matahari memberikan radiasi
yang cukup pada gelombang 425-
475 nm sebagai fototerapi. Hindari keterpaparan sinar
matahari secara langsung,
terutama kondisi bayi telanjang, terhadap kemungkinan kulit terbakar. Pukul ???? Subcommitee on Hyperbilirubinemia. Clinical practice guidelines: Management of hyperbilirubinemia in the newborn 35 or more weeks gestation. Pediatrics 2004; 114:297-316 48
Ketika Memulangkan Bayi Kadar Bilirubin
Faktor risiko
Follow UP
Pencegahan Hiperbilirubinemia Pencegahan primer Pemberian ASI dini dan sering (8-12 kali sehari untuk hari-hari
pertama) Menghindari pemberian suplementasi air atau air gula pada bayibayi yang menyusu yang tidak dehidrasi
Pencegahan sekunder Bila golongan darah ibu O atau ibu adalah Rh-negatif, perlu
dilakukan pemeriksaan darah tali pusat. Apabila bayi dipulangkan sebelum 72 jam cek bilirubinnya sebelum pulang. Apabila kadar bilirubinnya mendekati kadar berisiko, bayi diminta kontrol lebih cepat.
Rulina Suradi
SIMPULAN Kuning suatu hal yang normal pada neonatus
60% Neonatus Cukup Bulan dan 80% Neonatus Kurang Bulan
mengalami kuning pada 1-2 minggu kelahiran Hanya sekitar < 3% yang bermasalah Jangan melakukan penilaian kuning hanya berdasarkan kadar bilirubin, perlu memperhitungkan faktor risiko hemolisis Tata laksana kuning yang dianjurkan saat ini adalah : terapi sinar
Transfusi tukar Pemberian obat-obatan tidak dianjurkan
Thank You
Rulina Suradi
