Perinatale sterfte getoetst: resultaten van een regionale audit

28

29

30

31 32

Sica GT, Braver J, Cooney MJ, Miller FH, Chai JL, Adams DF. Comparison of endoscopic retrograde cholangiopancreatography with MR cholangiopancreatography in patients with pancreatitis. Radiology 1999;210:605-10. Macaulay SE, Schulte SJ, Sekijima JH, Obregon RG, Simon HE, Rohrmann jr CA, et al. Evaluation of a non-breath-hold MR cholangiography technique. Radiology 1995;196:227-32. Yeh TS, Jan YY, Tseng JH, Hwang TL, Jeng LB, Chen MF. Value of magnetic resonance cholangiopancreatography demonstrating major bile duct injuries following laparoscopic cholecystectomy. Br J Surg 1999;86:181-4. Coakley FV, Schwartz LH. Magnetic resonance cholangiopancreatography. J Magn Reson Imaging 1999;9:157-62. Takehara Y, Ichijo K, Tooyama N, Kodaira N, Yamamoto H, Tatami M, et al. Breath-hold MR cholangiopancreatography with a long-echo-train fast spin-echo sequence and a surface coil in chronic pancreatitis. Radiology 1994;192:73-8.

33

34

35

36

37

Soto JA, Barish MA, Yucel EK, Clarke P, Siegenberg D, Chuttani R, et al. Pancreatic duct: MR cholangiopancreatography with a three-dimensional fast spin-echo technique. Radiology 1995;196: 459-64. Miyazaki T, Yamashita Y, Tang Y, Tsuchigame T, Takahashi M, Sera Y. Single-shot MR cholangiopancreatography of neonates, infants, and young children. Am J Roentgenol 1998;170:33-7. Irie H, Honda H, Jimi M, Yokohata K, Chijiiwa K, Kuroiwa T, et al. Value of MR cholangiopancreatography in evaluating choledochal cysts. Am J Roentgenol 1998;171:1381-5. Park MS, Yu JS, Kim YH, Kim MJ, Kim JH, Lee S, et al. Acute cholecystitis: comparison of MR cholangiography and US. Radiology 1998;209:781-5. Fulcher AS, Turner MA. Pitfalls of MR cholangiopancreatography (MRCP). J Comput Assist Tomogr 1998;22:845-50. Aanvaard op 5 december 2000

Oorspronkelijke stukken

Perinatale sterfte getoetst: resultaten van een regionale audit c.b.vredevoogd, j.h.wolleswinkel-van den bosch, m.p.amelink-verburg, s.p.verloove-vanhorick en j.p.mackenbach* De perinatale sterfte is in de laatste vijftig jaar sterk gedaald, mede door verbeteringen van verloskundige en neonatale zorg.1-3 Dit suggereert dat de hoogte van de perinatale sterfte deels wordt bepaald door de kwaliteit van verloskundige en neonatale zorg.4 Op grond hiervan vinden in verschillende Europese landen regelmatig audits plaats van alle gevallen van perinatale sterfte die zich in de bevolking voordoen.5-11 In Nederland is deze benadering tot nu toe niet gebruikelijk. Weliswaar vinden in veel ziekenhuizen besprekingen van perinatale sterfgevallen plaats, maar onderzoeken van alle perinatale sterfgevallen die zich in de bevolking voordoen (inclusief in de eerste lijn) zijn tot nu toe in omvang relatief beperkt gebleven.12-15 Het grootste onderzoek betrof 73 gevallen in een rurale regio in Noord-Brabant.15 Deelname van Nederland aan een Europees onderzoek naar de achtergronden van internationale verschillen in perinatale sterfte bood een unieke gelegenheid om in ons land een grote audit van perinatale sterfgevallen in de bevolking uit te voeren.16 Het onderzoek

*Mede namens het Nedernatal-panel, met als leden: mw.M.BorkentPolet, dr.J.van Eyck, prof.dr.W.P.F.Fetter, mw.prof.dr.A.L.M.LagroJanssen, mw.I.H.Rosink, prof.dr.P.E.Treffers en dr.H.Wierenga. Instituut Maatschappelijke Gezondheidszorg, Postbus 1738, 3000 DR Rotterdam. Mw.C.B.Vredevoogd, gynaecoloog (tevens: Ziekenhuis Bronovo, afd. Verloskunde en Gynaecologie, Den Haag; thans: Medisch Centrum Haaglanden (locatie Westeinde), afd. Gynaecologie, Den Haag); mw.dr.J.H.Wolleswinkel-van den Bosch, epidemioloog/medisch bioloog; prof.dr.J.P.Mackenbach, epidemioloog/sociaal-geneeskundige. TNO Preventie en Gezondheid, Leiden. Mw.M.P.Amelink-Verburg, verloskundige; mw.prof.dr.S.P.VerlooveVanhorick, kinderarts/neonatoloog. Correspondentieadres: prof.dr.J.P.Mackenbach ([email protected]. eur.nl).

482

Ned Tijdschr Geneeskd 2001 10 maart;145(10)

samenvatting Doel. In dit onderzoek werd nagegaan in welke mate in de zorg voorafgaande aan perinatale sterfte tekortkomingen voorkomen en in welke mate de perinatale sterfte door verdere optimalisering van de zorg verlaagd kan worden. Opzet. Retrospectief panelauditonderzoek. Methode. Gevallen van perinatale sterfte die zich in 1996 en 1997 voordeden bij vrouwen woonachtig in de regio ZuidHolland-Noord werden geïdentificeerd door navraag bij verloskundigen, obstetrici/gynaecologen en kinderartsen/neonatologen. Een panel van deskundigen beoordeelde de medische dossiers van deze sterfgevallen aan de hand van een checklist met ‘evidence-based’ criteria voor standaardzorg en stelde zo omstandigheden en handelwijzen vast die niet voldeden aan de richtlijnen van de betreffende beroepsgroepen, of die wezen op tekortkomingen in de medewerking van de moeder of in de infrastructuur van de zorg (zogenaamde substandaardfactoren). Het panel beoordeelde tevens of de sterfgevallen voorkomen hadden kunnen worden. Resultaten. Er werden 342 perinatale sterfgevallen gevonden. Van 332 gevallen was voldoende informatie beschikbaar, zodat deze aan een panel van deskundigen konden worden voorgelegd, en in 318 gevallen bereikte het panel consensus over de beoordeling. Bij meer dan de helft van de beoordeelde gevallen werden één of meer substandaardfactoren aangetroffen. Bij 19% van de beoordeelde gevallen was er volgens het panel een ‘mogelijke’ relatie tussen de substandaardfactor en het overlijden, bij 6% van de beoordeelde gevallen was die relatie ‘waarschijnlijk’. Het ging bij deze laatste categorie vooral om problemen in de antenatale zorg (met name missen van of inadequate reactie op intra-uteriene groeivertraging) en in de zorg tijdens de bevalling (met name te afwachtend beleid). Conclusies. Deze regionale audit liet zien dat er nog veel mogelijkheden zijn voor verbetering van de kwaliteit van de verloskundige zorg, door een betere toepassing van de binnen de betreffende beroepsgroepen heersende inzichten over effectieve en veilige zorg. Invoering van deze verbeteringen kan de perinatale sterfte naar verwachting verlagen met maximaal 6 tot 25%.

had tot doel vast te stellen (a) in welke mate er in de preventieve en curatieve zorg vóór de perinatale sterfte omstandigheden en handelwijzen voorkwamen die niet voldeden aan de richtlijnen van de betreffende beroepsgroepen of die wezen op tekortkomingen in de medewerking van de moeder of in de infrastructuur van de zorg (verder te noemen ‘substandaardfactoren’), en (b) in welke mate de perinatale sterfte door verdere optimalisering van de preventieve en curatieve zorg te voorkomen zou zijn geweest. data en methoden Opsporing van gevallen van perinatale sterfte. Het onderzoek vond plaats in de regio Zuid-Holland-Noord (het gebied van en rond de steden Leiden, Den Haag, Delft, Zoetermeer en Gouda). Alle binnen deze regio werkzame verloskundigen, gynaecologen/obstetrici, kinderartsen/neonatologen en huisartsen werden benaderd voor deelname aan het onderzoek. Het deelnamepercentage van de eerste 3 beroepsgroepen bedroeg 100; van de huisartsen reageerde 20%. Bij deze zorgverleners werd navraag gedaan naar gevallen van doodgeboorte en overlijden in de eerste 4 levensweken (vanaf een amenorroeduur van 24 weken) in de jaren 1996 en 1997 bij moeders woonachtig in deze regio. Alle 12 ziekenhuizen, 2 neonatale intensive-careafdelingen en 42 verloskundigenpraktijken in de regio werden door de onderzoekers bezocht. Hierbij werden partusboeken, opnameboeken en lijsten van overleden kinderen doorgenomen; als de onderzoekers een (mogelijk) geval van overlijden vonden, werd de betreffende status ingezien. De op deze wijze opgespoorde sterfgevallen werden vervolgens vergeleken met de registratie van perinatale sterfte van het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS), die is gebaseerd op de verplichte aangifte bij de burgerlijke stand. Van de 342 door ons gevonden gevallen werden er 330 bij het CBS teruggevonden en 12 niet (mogelijk was van het overlijden van deze kinderen geen aangifte gedaan). Omgekeerd waren bij het CBS 406 gevallen bekend, waarvan er 76 niet door ons waren gevonden. Nadere bestudering van enkele bij het CBS over deze 76 gevallen aanwezige demografische gegevens bracht geen verschillen met de wél door ons gevonden gevallen aan het licht, behalve dat er 19 sterfgevallen buiten de onderzoeksregio waren geweest. Dataverzameling. Voorafgaand aan de dataverzameling werd door het auditpanel een lijst opgesteld van de criteria waaraan de verloskundige en neonatale zorg moest voldoen. Deze criteria vormden de basis voor een vragenlijst, aan de hand waarvan de onderzoekers alle beschikbare medische dossiers (zoals de poliklinische en klinische statussen en de kaart van de verloskundige) doornamen. Ook werd door de onderzoekers van elke casus een verhalende samenvatting geschreven, waarin de belangrijkste gebeurtenissen en bevindingen in chronologische volgorde werden beschreven. Om ongewenste beïnvloeding van de bevindingen te voorkomen, werd de zorgverleners niet gevraagd een toelichting of aan-

vulling op de gegevens in de medische dossiers te geven. Audit. Er werd een auditpanel gevormd bestaande uit 7 deskundigen op het terrein van de perinatale zorg. De te beoordelen gevallen werden verdeeld over 2 subpanels, elk bestaande uit 1 gynaecoloog/obstetricus, 1 verloskundige en 1 kinderarts/neonatoloog. Een huisarts fungeerde als voorzitter tijdens plenaire panelvergaderingen. Geen van de panelleden was in de jaren 1996 en 1997 werkzaam in de onderzoeksregio geweest. Elk subpanel kreeg de helft van de casussen ter beoordeling voorgelegd. Beoordelingscriteria. Besloten werd de perinatale sterfgevallen te beoordelen aan de hand van expliciete, tevoren geformuleerde standaardcriteria. Deze criteria werden ontleend aan verschillende bronnen, met name de Cochrane-database17 en richtlijnen van de betreffende beroepsgroepen (vooral de ‘Verloskundige indicatielijst’ en richtlijnen van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie). Hierbij werden het bewijsmateriaal en de richtlijnen beperkt tot die in 1996 bekend konden worden verondersteld. De beoordeling beperkte zich niet alleen tot het handelen van de zorgverlener, maar strekte zich ook uit tot eventuele tekortkomingen in de medewerking van de moeder of in de infrastructuur van de zorg. De lijst met toegepaste criteria is op verzoek bij de auteurs te verkrijgen. Beoordelingsprocedure. De beoordelingsprocedure bestond uit drie stappen. Bij de eerste stap gaf ieder panellid afzonderlijk een eerste beoordeling per casus. Hierbij werd gebruikgemaakt van een scoreformulier, waarop het panellid eventuele substandaardfactoren kort moest beschrijven en voor elke substandaardfactor moest aangeven hoe deze het verband met het perinataal overlijden inschatte (‘onwaarschijnlijk’, ‘mogelijk’ of ‘waarschijnlijk’). Tenslotte moest het panellid een van de volgende scores toekennen: 0 (er zijn geen substandaardfactoren geïdentificeerd); 1 (er zijn 1 of meer substandaardfactoren geïdentificeerd, maar het is onwaarschijnlijk dat die tot het perinataal overlijden hebben bijgedragen); 2 (er zijn 1 of meer substandaardfactoren geïdentificeerd die mogelijk tot het perinataal overlijden hebben bijgedragen); 3 (er zijn 1 of meer substandaardfactoren geïdentificeerd die waarschijnlijk tot het perinataal overlijden hebben bijgedragen). Bij de tweede stap werden die casussen waarin geen overeenstemming over de score bestond teruggestuurd naar alle leden van het betreffende subpanel, met een kopie van de scoreformulieren van de andere 2 subpanelleden. De panelleden werden zo in de gelegenheid gesteld hun eigen score te heroverwegen in het licht van de scores en argumenten van de andere subpanelleden. Als ‘consensus’ werden tijdens de hele procedure beschouwd de volgende combinaties van de 3 subpanelscores: 000 (= eindscore 0), 001 (= 0), 110 (= 1), 111 (= 1), 222 (= 2), 223 (= 2), 332 (= 3), 333 (= 3). Andere combinaties, dat wil zeggen combinaties waarin zowel een 0 of een 1 als een 2 of een 3 voorkwamen, werden beschouwd als ‘dissensus’. Bij de derde stap werden de gevallen waarover ook na Ned Tijdschr Geneeskd 2001 10 maart;145(10)

483

de tweede schriftelijke ronde geen consensus was bereikt, bediscussieerd in een plenaire panelvergadering. Tijdens deze vergaderingen werden redenen van dissensus besproken en werden de criteria in enkele gevallen beter geformuleerd of aangescherpt. Teneinde vast te stellen hoe reproduceerbaar de panelbeoordeling was, werden 27 gevallen door beide subpanels beoordeeld. Op basis van een indeling van de eindscores in 0/1 en 2/3 werd een kappa berekend van 0,63 (standaardfout: 0,11), op grond waarvan werd geconcludeerd dat er op dit globale niveau een goede overeenstemming was tussen de subpanels. resultaten Er werden in de onderzoeksregio in 1996 en 1997 342 gevallen van perinatale sterfte geïdentificeerd. Van 332 gevallen (97%) werden de medische dossiers teruggevonden en was voldoende informatie beschikbaar om de vragenlijst in te vullen. Een aanzienlijk aantal moeders (69; 21%) was van niet-Nederlandse origine. Ruim de helft van de vrouwen (172; 52%) was onder controle bij de verloskundige. Al deze 332 gevallen werden ter beoordeling aan het auditpanel voorgelegd. Tabel 1 geeft de globale resultaten van de panelbeoordeling weer. In 318 gevallen (96%) werd door het panel consensus bereikt over het eindoordeel, in 3 gevallen werd geen consensus bereikt, en 11 maal werd geen eindoordeel gegeven, omdat het panel meende over onvoldoende informatie te beschikken. In 45% van de beoordeelde gevallen was het panel van mening, dat zich geen substandaardfactoren hadden voorgedaan. In 27% van de gevallen was de zorg weliswaar niet geheel volgens de richtlijnen uitgevoerd of werden tekortkomingen van de kant van de moeder of in de infrastructuur van de zorg aangetroffen, maar bestond er naar het oordeel van het panel geen relatie met het perinataal overlijden van het kind. In 19% van de gevallen werden één of meer substandaardfactoren aangeTABEL 1. Scores door een beoordelingspanel toegekend aan 332 gevallen van perinatale sterfte, alnaargelang men meende dat bepaalde beroepsgroepsrichtlijnen onvoldoende waren toegepast en/of er tekortkomingen in de medewerking van de moeder of in de infrastructuur van de zorg waren geweest

score*

aantal casussen (%); 95%-BI

consensus 0 1 2 3 geen score gegeven† geen consensus

147 (45); 40-50 88 (27); 22-32 63 (19); 15-23 20 (6); 3-9 11 (3); 1-5 3 (1); 0-2

totaal

332 (100)

95%-BI = 95%-betrouwbaarheidsinterval. *Er zijn geen tekortkomingen geïdentificeerd (score 0); er zijn 1 of meer tekortkomingen geïdentificeerd, en het is onwaarschijnlijk (score 1), mogelijk (score 2), waarschijnlijk (score 3) dat die tot het perinataal overlijden hebben bijgedragen. †Naar het oordeel van het panel waren er onvoldoende gegevens beschikbaar voor een score.

484

Ned Tijdschr Geneeskd 2001 10 maart;145(10)

troffen die mogelijk een relatie met het overlijden van het kind hadden. In 6% van de gevallen oordeelde het panel dat er sprake was van substandaardfactoren die waarschijnlijk aan het perinataal overlijden hadden bijgedragen. ‘Mogelijk’ verband. In 63 gevallen was het panel van oordeel dat het overlijden mogelijk in verband stond met substandaardfactoren (zie tabel 1). De meest voorkomende factor was hier roken van de moeder tijdens de zwangerschap (n = 20): het panel gaf bij roken in de zwangerschap een score ‘2’ (in dit geval voor een tekortkoming van de kant van de moeder), als de moeder 5 of meer sigaretten per dag rookte én een ernstige intra-uteriene groeivertraging of solutio placentae was opgetreden. Andere belangrijke substandaardfactoren in deze groep waren niet-optimale foetale bewaking tijdens zwangerschap en/of bevalling (n = 9), het missen van ernstige intra-uteriene groeivertraging (n = 5), en het niet of slecht reguleren van diabetes of hypertensie (n = 7). ‘Waarschijnlijk’ verband. In 20 gevallen oordeelde het panel dat het overlijden waarschijnlijk in verband stond met substandaardfactoren (zie tabel 1). Een samenvatting is te vinden in tabel 2. De substandaardfactor lag 11 maal in de antenatale periode, 7 maal tijdens de bevalling en 2 maal in de neonatale periode. Onder de 11 gevallen met een substandaardfactor in de antenatale periode waren er 5 waarbij na constatering van intrauteriene groeivertraging een te afwachtend beleid was gevoerd. Onder de 7 gevallen met een substandaardfactor tijdens de bevalling waren er 2 met een hoge vacuümextractie en 3 waarin eerder een verwijzing naar de tweede lijn had moeten plaatsvinden. De 20 sterfgevallen die naar het oordeel van het panel ‘waarschijnlijk’ met substandaardfactoren in verband stonden, waren ongeveer gelijk verdeeld over de 2 belangrijkste betrokken beroepsgroepen, de verloskundigen (n = 8) en de gynaecologen/obstetrici (n = 7). In de resterende gevallen lag de substandaardfactor hetzij bij een combinatie van verschillende zorgverleners, hetzij bij de moeder. beschouwing Dit onderzoek laat zien dat bij ruim de helft van de gevallen van perinatale sterfte die zich in 1996 en 1997 in de regio Zuid-Holland-Noord voordeden, één of meer substandaardfactoren was aan te wijzen, die meestal berustten op tekortkomingen van de kant van de zorgverleners en soms op tekortkomingen in de medewerking van de moeder of in de infrastructuur. Door het auditpanel werd bij een beperkt aantal (6%) gevallen een ‘waarschijnlijke’ en bij een wat groter aantal (19%) een ‘mogelijke’ relatie gelegd tussen de substandaardfactor en het overlijden. Dit suggereert dat van verdere optimalisering van de zorg, door betere toepassing van de geldende richtlijnen, ook een verdere reductie van de perinatale sterfte kan worden verwacht. De genoemde getallen geven daarbij de bovengrens aan van wat bereikt kan worden, doordat men uiteraard niet kan verwachten dat het ooit mogelijk zal zijn 100% perfecte zorg te realiseren.

TABEL

2. De tekortkomingen die waarschijnlijk bijdroegen aan 20 gevallen van perinatale sterfte

moment van tekortkoming

afwijking en tekortkomingen

ante partum (n = 11)

ernstige intra-uteriene groeivertraging – nalaten verwijzing naar 2e lijn (n = 3) – te afwachtend beleid (n = 2) resusantagonisme – ontbreken van foetale bewaking en van tijdige terminering van de graviditeit (n = 1) lues – nalaten van screening 1e trimester (n = 1) diabetes mellitus – zwangerschapscontrole in 1e lijn (n = 1) gemiste gemelli – geen echoscopisch onderzoek ondanks hypertensie en HELLP (n = 1) ongecontroleerde graviditeit – heroïneverslaafde moeder (n = 1) – ondanks gewichtstoename wist 43-jarige vrouw niet dat zij zwanger was (n = 1) niet-vorderende uitdrijving – hoge vacuümextractie en te late start van hartmassage (n = 1) – hoge vacuümextractie (n = 1) partus praematurus met infectie – te late start van antibiotica en te laat waarschuwen van kinderarts (n = 1) – nalaten verwijzing naar 2e lijn (n = 1) baringscomplicaties – afwachtend beleid ondanks meconiumhoudend vruchtwater en 90 min uitdrijving (n = 1) – afwachtend beleid bij uitgezakte navelstreng en bekend niet-ingedaald hoofd (n = 1) uterusruptuur – inleiding ondanks uterusruptuur in voorgeschiedenis (n = 1) pneumothorax – te laat ontdekken van evidente pneumothorax (n = 1) beademing – defecte beademingsapparatuur (n = 1)

durante partu (n = 7)

neonataal (n = 2)

verantwoordelijke ten tijde van de tekortkoming verloskundige gynaecoloog gynaecoloog verloskundige verloskundige gynaecoloog en verloskundige moeder moeder gynaecoloog en neonatoloog gynaecoloog gynaecoloog verloskundige en huisarts verloskundige verloskundige gynaecoloog neonatoloog infrastructuur

HELLP = ‘hemolysis, elevated liver enzymes, low platelet count’.

Voordat wij op de inhoudelijke interpretatie van deze bevindingen ingaan, willen wij eerst stilstaan bij enkele mogelijke beperkingen van het onderzoek: – Een deel van de perinatale sterfte die zich voordeed in 1996 en 1997 onder kinderen die geboren waren uit moeders woonachtig in de onderzoeksregio, kon niet in het onderzoek worden betrokken. Ondanks de hoge mate van medewerking in de regio en ondanks de uitgebreidheid van onze opsporingsprocedure bracht deze niet alle gevallen van perinatale sterfte in de onderzoeksregio aan het licht, zoals een vergelijking met CBS-gegevens leerde. Over de kinderen die wel bij het CBS, maar niet bij ons bekend waren, hebben wij van het CBS geen verdere informatie mogen verzamelen. Wel kunnen wij uit de ons ter beschikking gestelde informatie afleiden dat een aantal kinderen, mogelijk na een overplaatsing, buiten de onderzoeksregio overleed, en daardoor bij onze gegevensverzameling binnen de regio werd gemist. Wij hebben geen redenen om aan te nemen dat bij deze groep meer (of minder) substandaardfactoren zouden zijn aangetroffen dan bij de gevallen die wel aan de audit werden onderworpen. – Het staat niet vast dat onze bevindingen in de regio Zuid-Holland-Noord representatief zijn voor geheel Nederland. Wij verwachten echter ook geen grote afwijkingen, omdat deze regio circa 10% van de gehele Nederlandse bevolking omvat en het perinatale sterftecijfer slechts iets beneden het landelijk gemiddelde ligt.18 Bovendien is binnen deze regio alle in Nederland rele-

vante variatie in bevolkingskenmerken (stad versus platteland, hoge versus lage sociaal-economische status, autochtone versus allochtone bewoners) en in zorgkenmerken (thuis- versus ziekenhuisbevallingen, perifere versus academische geneeskunde) in ruime mate aanwezig. – Onze gegevensverzameling vond geheel retrospectief en aan de hand van de in de medische dossiers aanwezige informatie plaats. Het voordeel hiervan was dat de geleverde zorg niet werd beïnvloed doordat er een onderzoek plaatsvond en dat beïnvloeding van het onderzoek door selectieve informatieverstrekking van de kant van de zorgverleners onmogelijk was. Wij geloven dat dit de beste keus was, maar er zijn ook nadelen aan deze procedure verbonden. Het belangrijkste nadeel is dat het onderzoek afhankelijk was van de volledigheid van de normale dossiervoering. Het is denkbaar dat vollediger gegevens, zoals verkregen in een prospectief onderzoek, een beter inzicht hadden gegeven in de beweegredenen van de zorgverleners, maar in dat geval zou van het onderzoek zelf mogelijk een vertekenende invloed zijn uitgegaan op de bevindingen. – In dit onderzoek werd gewerkt aan de hand van expliciete criteria. Deze criteria waren grotendeels ‘evidencebased’ en doordat de panelleden het tevoren over deze criteria eens werden, konden zij bij de beoordeling van afzonderlijke gevallen relatief gemakkelijk tot consensus komen. Van de substandaardzorgfactoren die door het panel werden geïdentificeerd, was 58% rechtstreeks Ned Tijdschr Geneeskd 2001 10 maart;145(10)

485

op één van deze expliciete criteria gebaseerd. De validiteit van de onderzoeksresultaten is dus in grote mate afhankelijk van de volledigheid en juistheid van deze criteria. Dat zo weinig gevallen met tekortkomingen in de neonatale zorg werden aangetroffen (zie tabel 2), is deels terug te voeren op het feit dat van alle toegepaste criteria (n = 50) er slechts 9 (18%) betrekking hadden op de neonatale zorg. In de Cochrane-database, waaraan de meeste criteria werden ontleend, is veel meer bewijsmateriaal over effectieve verloskundige zorg beschikbaar dan over effectieve neonatale zorg.17 Het geringe aantal gevallen met tekortkomingen in de neonatale zorg moet dus niet worden opgevat als aanwijzing voor een betere kwaliteit van de neonatale dan van de verloskundige zorg. Een directe vergelijking van onze resultaten met die van andere onderzoeken is niet zonder meer mogelijk, vanwege verschillen in selectie van beoordeelde gevallen, in de wijze van dataverzameling en in de procedure voor de beoordeling. Niettemin ligt het door ons gevonden percentage van 25 mogelijk of waarschijnlijk voorkoombare perinatale sterfte in dezelfde orde van grootte als dat werd gevonden in eerdere Nederlandse onderzoeken.12 13 15 Het niet detecteren van of niet adequaat reageren op intra-uteriene groeivertraging is ook in deze eerdere onderzoeken een veelvoorkomende substandaardfactor, hetgeen bevestigt dat hier inderdaad een knelpunt ligt. Het gaat in onze resultaten overigens niet zozeer om de vraag of de methoden van detectie zouden moeten worden verbeterd (bijvoorbeeld door invoering van routinematige echoscopie), als wel om het na vaststelling van groeivertraging beter navolgen van de richtlijnen voor verwijzing, nadere diagnostiek en interventie (zie tabel 2). Een andere belangrijke mogelijkheid voor verlaging van de perinatale sterfte die uit ons onderzoek naar voren komt, is effectievere bestrijding van roken in de zwangerschap. Behalve met eerdere Nederlandse onderzoeken kan ook een vergelijking met buitenlandse onderzoeken informatief zijn. Omdat in het kader van het eerder vermelde Europese onderzoek een hoge mate van standaardisatie van rekrutering van gevallen, dataverzameling en auditprocedure is bereikt,16 biedt dit een goede gelegenheid om vast te stellen hoe de Nederlandse situatie zich verhoudt tot die in andere Europese landen. In dit onderzoek is een groot deel van de hier besproken Nederlandse gevallen, samen met gevallen van perinatale sterfte uit 8 andere Europese landen, beoordeeld door een internationaal panel. Daaruit blijkt dat het percentage mogelijk of waarschijnlijk voorkoombare perinatale sterfte in Nederland even hoog is als in de meeste andere deelnemende landen, met uitzondering van Finland en Zweden, waar dit percentage aanzienlijk lager ligt.19 Omdat in deze landen ook de perinatale sterfte lager is dan elders, ligt het voor de hand te veronderstellen dat de Nederlandse perinatale sterfte door verdere optimalisering van de zorg werkelijk kan worden verlaagd. Het met enige regelmaat uitvoeren van audits zoals 486

Ned Tijdschr Geneeskd 2001 10 maart;145(10)

hier zijn beschreven, kan bij verdere kwaliteitsverbetering vermoedelijk een nuttige rol spelen. Het feit dat het Verloskundig vademecum landelijke invoering van een systeem van geïnstitutionaliseerde perinatale audits aanbeveelt,20 en dat deze adviezen door de betreffende beroepsverenigingen van verloskundigen, obstetrici/gynaecologen en huisartsen zijn aanvaard, geeft aan dat het draagvlak hiervoor in Nederland groeiende is. De in dit onderzoek opgedane ervaringen geven echter aan dat bij de uitwerking van de in het Verloskundig vademecum ontvouwde plannen veel aandacht moet worden besteed aan onder meer de volledigheid van rapportage van gevallen van perinatale sterfte, de ontwikkeling van toetsingscriteria, en de beschikbaarheid van voldoende menskracht. Het Nedernatal-panel bestond uit: mw.M.Borkent-Polet (verloskundige; Kamerik); dr.J.van Eyck (obstetricus/gynaecoloog; Isalaklinieken, Zwolle); prof.dr.W.P.F.Fetter (kinderarts-neonatoloog; Academisch Ziekenhuis Vrije Universiteit, afd. Kindergeneeskunde, Amsterdam); mw.prof.dr.A.L.M.Lagro-Janssen (voorzitter, huisarts; Universitair Medisch Centrum St Radboud, vakgroep Huisartsgeneeskunde, Sociale Geneeskunde en Verpleeghuisgeneeskunde, Nijmegen); mw.I.H.Rosink (verloskundige; Amsterdam); prof.dr.P.E.Treffers (obstetricus/gynaecoloog; voorheen Academisch Medisch Centrum/ Universiteit van Amsterdam, afd. Obstetrie en Gynaecologie, Amsterdam); en dr.H.Wierenga (kinderarts; Academisch Ziekenhuis, Beatrix Kinderkliniek, Groningen). Dr.J.H.Richardus, sociaal-geneeskundige, droeg bij aan de ontwikkeling van de auditcriteria en de daarvan afgeleide vragenlijsten. Twee andere leden van het EuroNatal-onderzoeksteam, mw.K.van der Pal, epidemioloog, en dr.W.C.Graafmans, bewegingswetenschapper-epidemioloog, droegen eveneens bij aan dit onderzoek. Dr.F.H.M.Jansen, kinderarts, dr.R.A.Verweij, gynaecoloog, mw.R.Drejer, verloskundige, prof.dr.M.P. Springer, huisarts, en mw.dr.S.E.Buitendijk, epidemioloog, gaven adviezen bij de uitvoering van het onderzoek en becommentarieerden een concept van dit artikel. Voor dit onderzoek werd financiële steun ontvangen van ZorgOnderzoek Nederland (via het voormalige Praeventiefonds, projectnummer 28-2853).

abstract Perinatal mortality assessed: results from a regional audit Objective. To assess the level of suboptimal care prior to cases of perinatal death and the extent to which perinatal mortality can be reduced by further improvements in care. Design. Retrospective panel audit investigation. Method. Cases of perinatal death occurring in 1996 and 1997 among women living in the region Zuid-Holland-Noord, the Netherlands, were identified by approaching midwives, obstetricians/gynaecologists and paediatricians/neonatologists. The medical records of the cases were studied by an expert panel using a checklist of evidence-based criteria for standard care in order to determine circumstances and actions that did not comply with professional protocols, or that indicated either low compliance of the mother or an inadequate healthcare infrastructure (so-called sub-standard factors). The panel also assessed whether the perinatal death could have been prevented. Results. A total of 342 perinatal deaths were found. For 332 cases sufficient information was available for a panel assess-

ment and for 318 cases the panel reached a consensus on the assessment. One or more sub-standard care factors were identified in more than half of the cases. In 19% of the cases the panel agreed that the sub-standard factor had ‘possibly’ contributed to the death, and in 6% they agreed that the sub-standard factor had ‘probably’ contributed to the death. In the last group the main problems involved were antenatal care (particularly a failure to detect or inadequate management of intrauterine growth retardation) and intrapartum care (too much of a ‘wait and see’ approach). Conclusions. This regional audit revealed that further quality improvement of obstetric care is possible if clinical practice guidelines for effective and safe care are better implemented. It is expected that these improvements could reduce the perinatal mortality rate by between 6% and 25%.

1 2

3

4

5 6

7

literatuur Pharoah POD, Alberman ED. Mortality of low birthweight infants in England and Wales 1953 to 1979. Arch Dis Child 1981;56:86-9. Stewart AL, Reynolds EOR, Lipscomb AP. Outcome for infants of very low birthweight: survey of world literature. Lancet 1981;i:103840. Richardson DK, Gray JE, Gortmaker SL, Goldmann DA, Pursley DM, McCormick MC. Declining severity adjusted mortality: evidence of improving neonatal intensive care. Pediatrics 1998;102(4 Pt 1):893-9. Richardus JH, Graafmans WC, Verloove-Vanhorick SP, Mackenbach JP. The perinatal mortality rate as an indicator of quality of care in international comparisons. Med Care 1998;36:54-66. Bakketeig LS. Introduction to perinatal audit. J Perinat Med 1991;19 Suppl 1:107-10. Andersen KV, Lange AP, Helweg-Larsen K, Andersen E. A perinatal audit of neonatal deaths in three Danish counties. Dan Med Bull 1991;38:382-5. Kirkup B, Welch G. ‘Normal but dead’: perinatal mortality in nonmalformed babies of birthweight 2.5 kg and over in the northern region in 1983. Br J Obstet Gynaecol 1990;97:381-92.

8

9 10

11

12

13

14 15

16

17 18 19

20

Miranda JA, Herruzo AJ, Mozas J, Calderon MA, Aguera J, Biel E, et al. Influence of obstetric and perinatal care on perinatal mortality. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1996;67:103-7. Stray-Pedersen B. Perinatal mortality in Norway: experience with perinatal audit. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1991;41:20-2. Westergaard HB, Langhoff-Roos J, Larsen S, Borch-Christensen H, Lindmark G. Intrapartum death of nonmalformed fetuses in Denmark and Sweden in 1991. A perinatal audit. Acta Obstet Gynecol Scand 1997;76:959-63. Mersey Region Working Party on Perinatal Mortality. Confidential inquiry into perinatal deaths in the Mersey region. Lancet 1982;i: 491-4. Eskes M, Alten D van, Treffers PE. The Wormerveer study; perinatal mortality and non-optimal management in a practice of independent midwives. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1993;51: 91-5. Eskes TKAB, Krakers RPhM, Evers JLH. Vermijdbare aspecten van perinatale sterfte; consequenties voor scholing en nascholing. Ned Tijdschr Geneeskd 1980;124:1811-4. Berghs GAH, Wiegers TA. Perinatale sterfte – Gelderland-onderzoek. TVV 1997;22:6-21. Reu PAOM de, Nijhuis JG, Oosterbaan HP, Eskes TKAB. Perinatal audit on avoidable mortality in a Dutch rural region: a retrospective study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2000;88:65-9. Richardus JH, Graafmans WC, Pal-de Bruin KM van der, AmelinkVerburg MP, Verloove-Vanhorick SP. An European concerted action investigating the validity of perinatal mortality as an outcome indicator for the quality of antenatal and perinatal care. J Perinat Med 1997;25:313-24. The Cochrane Pregnancy and Childbirth database. Cochrane Library, issue 2. Oxford: Update Software; 1995. Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM). Regionale gezondheidsprofielen. Bilthoven: RIVM; 1992. Euronatal Working Group. Perinatal mortality in Europe: an outcome indicator for the quality of antenatal and perinatal care. Rotterdam: Instituut Maatschappelijke Gezondheidszorg, 2000. Verloskundig Vademecum. Amstelveen: Ziekenfondsraad; 1999. Aanvaard op 28 december 2000

Casuïstische mededelingen

Dyspnoe na pneumonectomie door een atriumseptumdefect p.m.benner, r.j.bosman en p.a.van der wouw Dyspnoe is voor de patiënt vaak een alarmerend teken. De oorzaak kan velerlei zijn: pulmonaal, cardiaal of anderszins. Na pneumonectomie heeft de patiënt een groot deel van zijn of haar respiratoire reserve ingeleverd en kunnen geringe additionele afwijkingen al leiden tot ernstige klachten. Dat deze klachten diagnostische problemen kunnen veroorzaken, blijkt uit de volgende casus.

Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Amsterdam. Afd. Intensive Care: P.M.Benner, internist (thans: Kennemer Gasthuis, locatie EG, afd. Intensive Care, Boerhaavelaan 22, 2035 RC Haarlem); R.J.Bosman, anaesthesioloog-intensivist. Afd. Cardiologie: P.A.van der Wouw, cardioloog. Correspondentieadres: P.M.Benner ([email protected]).

Samenvatting: zie volgende bladzijde.

ziektegeschiedenis Patiënt A was een 55-jarige vrouw bij wie 5 jaar tevoren in een ziekenhuis elders ernstige dysplasie werd vastgesteld in de linker long. Zij werd hiervoor frequent gecontroleerd. Vier jaar later werd een pneumonectomie links verricht wegens maligne ontaarding van de afwijking. Bij histologisch onderzoek werd een tweetal invasieve carcinomen (plaveiselcelcarcinoom) aangetoond. Het postoperatieve beloop was ongecompliceerd. Twee maanden na de pneumonectomie werd een nieuwe dysplastische afwijking gevonden in de rechter onderkwab (naar vermoed werd weer een plaveiselcelcarcinoom) waarvoor patiënte fotodynamische therapie kreeg. (Hierbij wordt een lichtgevoelig farmacon toegediend dat wordt opgenomen in neoplastisch weefsel. Na activatie van het farmacon met een lokaal Ned Tijdschr Geneeskd 2001 10 maart;145(10)

487