Handleiding perinatale audit

STICHTING PERINATALE AUDIT NEDERLAND Mercatorlaan 1200 3528 BL Utrecht Tel 030 28 23 937 E [email protected] I www.perinataleaudit.nl

Handleiding perinatale audit Voorbereiding en uitvoering van lokale perinatale audits

1

REVISIEHISTORIE versie 1

september 2009

uitgave door RIVM

versie 2

november 2009

aanpassing paragraaf 7.4: toegang tot de webbased applicatie chronologisch verslag

versie 3

januari 2010

aangepast aan de overgang van RIVM naar Stichting PAN

versie 4

mei 2010

aanpassingen procedures aanvragen inlogcodes

2

Inhoud 1 1.1 1.2

Inleiding Voor wie is deze handleiding bedoeld? Wat kunt u van deze handleiding verwachten?

2 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5

Wat is perinatale audit? Stappenplan Methodiek Wat is lokale audit en wie voert deze uit? Actoren in het proces Meer weten?

7 7 8 8 9 10

3 3.1 3.1.1 3.2 3.2.1 3.2.2

Introductie van audit Uw regioteam laat u kennismaken met audit Waar kunt u uw regioteam vinden? Uw aandeel: organisatie van de introductiebijeenkomst Opbouw van de introductiebijeenkomst Organisatie van de introductiebijeenkomst

11 11 11 12 12 12

4 4.1 4.2 4.2.1 4.3 4.4 4.5 4.5.1 4.5.2 4.6 4.6.1 4.6.2 4.6.3 4.7 4.8

Organisatorische afspraken Samenvatting Taakverdeling Hardlopers, volgers en achterblijvers Logistieke taken Genodigden Tijdpad Tijd hebben, tijd vinden Naar de auditbijeenkomst toewerken Opbouw van een bijeenkomst Voorbespreking Programma voor een auditbijeenkomst Afronding Welke hulpmiddelen? Meer weten?

13 13 13 13 14 14 15 15 15 16 16 16 17 17 17

5 5.1 5.2 5.2.1 5.2.2 5.2.3 5.3 5.3.1 5.3.2 5.3.3 5.3.4 5.4 5.4.1 5.5

Stap 0: bijhouden van een zorgdossier Samenvatting Registratie van zorggegevens Gegevens registreren Moment van registratie: tijdig Toestemming voor gebruik van gegevens Hulpmiddel: webbased invoer van gegevens in de PRN-audit Voor wie is de applicatie bedoeld? Wanneer gebruikt u de webbased invoer ? Toegang tot de webbased applicatie Log-in aanvragen Kenmerken van de webbased applicatie Invulinstructies Meer weten?

18 18 18 18 19 19 19 19 19 20 20 21 21 21

handleiding lokale audit (versie 4, mei 2010)

6 6 6

3

6 6.1 6.2 6.2.1 6.2.2 6.3 6.4 6.4.1 6.4.2 6.4.3 6.4.4 6.4.5 6.5

Stap 1: verzamelen van gegevens Samenvatting Selectie van casus Welke sterftegevallen vallen onder perinatale sterfte? Welke sterftegevallen worden waar besproken? Hoe worden casus geselecteerd? Opvragen van benodigde gegevens Wanneer starten met de gegevenverzameling? Welke bronnen? Bij wie zijn die bronnen? Teveel én te weinig bronnen Toestemming voor gebruik van gegevens Meer weten?

22 22 22 22 23 24 24 24 24 24 25 25 25

7 7.1 7.2 7.3 7.3.1 7.3.2 7.3.3 7.3.4 7.3.5 7.4 7.4.1 7.4.2 7.4.3 7.5 7.5.1 7.6 7.7

Stap 2: ordening in een chronologisch verslag Samenvatting Doel van het chronologisch verslag Methodiek van het invoeren van een chronologisch verslag Wanneer starten met het chronologisch verslag? Invulinstructies Focus bij selectie van informatie Toon van het chronologisch verslag Tips en afspraken Toegang tot de webbased applicatie chronologisch verslag Voor wie? Toegang tot de webbased applicatie Log-in aanvragen Kenmerken van de webbased applicatie Invulinstructies Trainingen Meer weten?

26 26 26 27 27 27 27 27 28 28 28 28 28 29 29 30 30

8 8.1 8.1.1 8.1.2 8.2 8.2.1 8.2.2 8.2.3 8.3 8.3.1 8.4 8.4.1 8.5 8.5.1 8.5.2 8.5.3 8.5.4 8.6 8.7

Stap 3: auditbespreking Samenvatting Samenvatting classificatie van de doodsoorzaak Samenvatting auditbijeenkomst Classificatie van doodsoorzaken Waarom classificatie? Waarom classificatie volgens When-What-Why? Uitvoering van de classificatie Analyse van de substandaard factoren Substandaard factoren en risicofactoren Relatie met de sterfte Categorieën Hulpmiddel: webbased invoer van gegevens in PARS Voor wie is de applicatie bedoeld? Wanneer gebruikt u de webbased invoer? Toegang tot de webbased applicatie Log-in aanvragen Auditbijeenkomst voorzitten Meer weten?

31 31 31 32 32 32 33 33 33 33 34 34 35 35 35 35 36 36 37


4

9 9.1 9.2 9.3 9.4 9.5

Stap 4: conclusies en aanbevelingen Samenvatting Concrete verbeterpunten Voorbeelden van concrete acties Terugkoppeling naar de zorgvrager Meer weten?

38 38 38 39 40 40

10 10.1 10.2 10.3

Stap 5: evaluatie van de voorgenomen actiepunten Samenvatting Voornemens tot verbetering omzetten in acties Evaluatie

41 41 41 42

Bronnen

43

Bijlage 1: afkortingen

45

Bijlage 2: voorbeeldbrief voor informatie aan zorgverleners

46

Bijlage 3: voorbeeldbrief voor uitnodiging eerste lokale audit

48

Bijlage 4: voorbeeldbrief aan Raad van Bestuur

51

Bijlage 5: huisregels

53

Bijlage 6: tips en afspraken opstellen chronologisch verslag

54

Bijlage 7: doodsoorzakenclassificatie

56


5

1

Inleiding Begin 2009 is de landelijke invoering van perinatale audit in Nederland van start gegaan. Uitgangspunt is een auditsysteem waarbij zorgverleners lokaal, vanuit het eigen samenwerkingsverband, alle gevallen van perinatale sterfte systematisch analyseren. Dit biedt mogelijkheden om het plaatselijke beleid, bijvoorbeeld samenwerkingsafspraken, aan te passen. Specifieke casus of thema’s worden ook voorgelegd tijdens regionale en landelijke audits (Waelput et al., 2008). Een landelijk netwerk van regioteams biedt ondersteuning aan de lokale en regionale audit, bijvoorbeeld als begeleider van lokale audit, als vraagbaak voor problemen rond de aanpak of als organisator van regionale audit. De regioteams zijn opgezet rondom de 10 erkende perinatologische centra en bestaan uit vertegenwoordigers van alle beroepsgroepen uit zowel eerste, tweede als derde lijn, een perinataal patholoog plus een implementatiemedewerker (zie paragraaf 3.1). Een landelijk bureau neemt de landelijke coördinatie op zich, zorgt voor instrumenten en trainingen. Zij organiseert ook de monitoring van de voortgang en landelijke analyses. Tot eind 2009 heeft het RIVM de landelijke coördinatie op zich genomen. Vanaf 1 januari 2010 heeft de stichting PAN (Perinatale Audit Nederland) deze taken overgenomen.

1.1

Voor wie is deze handleiding bedoeld?

Deze handleiding is bedoeld voor iedere zorgverlener en ondersteuner die betrokken is bij de lokale audit van perinatale sterfte.

1.2

Wat kunt u van deze handleiding verwachten?

Deze handleiding biedt u praktische tips bij de verschillende stappen in de voorbereiding, uitvoering en afronding van lokale audits. U kunt informatie vinden over: • introductie van perinatale audit (zie hoofdstuk 3); • de organisatie van lokale audits (zie hoofdstuk 4); • de inhoudelijke voorbereiding van de audits (zie hoofdstuk 5 tot en met 7); • de doodsoorzakenclassificatie (zie hoofdstuk 8); • de auditbijeenkomst (zie hoofdstuk 8); • afronding auditbijeenkomst met aanbevelingen voor verbeteracties (zie hoofdstuk 9); en • evaluatie van de ingezette acties (zie hoofdstuk 10);. Sommige onderwerpen worden in de bijlagen verder uitgediept. Verder vindt u in de bijlagen enkele voorbeeldbrieven, bijvoorbeeld om zorgverleners of de Raad van Bestuur te informeren over de start met lokale audit.


6

2

Wat is perinatale audit? Perinatale audit is een belangrijk instrument om de kwaliteit van de zorg systematisch te bewaken en te verbeteren. Een groep zorgverleners kijkt gestructureerd en kritisch naar de geleverde zorg en evalueert of deze voldeed aan de geaccepteerde standaarden of dat er juist sprake was van substandaard factoren (SSF). Hieronder verstaan we: factoren in het zorgproces die in ongunstige zin afwijken van de standaarden, richtlijnen, protocollen of gangbare zorg en die de potentie hebben de uitkomst ongunstig te beïnvloeden. Daarna wordt bekeken in hoeverre substandaard factoren hebben bijgedragen aan de sterfte. Vervolgens kan gericht gekeken worden welke verbeteracties nodig zijn, bijvoorbeeld uitwerking of implementatie van lokale protocollen, nieuwe (multidisciplinaire) landelijke richtlijnen, specifieke (na)scholing of beleidsveranderingen (preventie, zorgsystemen). Na invoering van de verbeteringen wordt de zorg opnieuw geëvalueerd. Ieder onderdeel van de perinatale zorg kan ‘geaudit’ worden. In deze handleiding beperken we de term tot de audit van de zorgverlening rond perinatale sterfte.

2.1

Stappenplan

Audit is een cyclisch proces, met verschillende stappen: 1. registratie van zorggegevens; 2. ordening van zorggegevens in een chronologisch verslag; 3. perinatale sterfte audit: • classificatie van de doodsoorzaak; • beoordeling van de verleende zorg op de aanwezigheid van substandaard factoren, dat wil zeggen factoren in het zorgproces die in ongunstige zin afwijken van de standaarden, richtlijnen, protocollen of gangbare zorg en die de potentie hebben de uitkomst ongunstig te beïnvloeden; en • kwalificatie van de relatie tussen eventuele substandaard factoren en de sterfte. 4. conclusies en aanbevelingen voor concrete verbeteracties; 5. evaluatie van de voorgenomen verbeteracties in de volgende auditcyclus.


7

Het is de bedoeling dat er concrete afspraken gemaakt worden over de planning en invoering van de verbeteracties. Afhankelijk van het soort aanbevelingen uit de audit neemt een maatschap/vakgroep of het hele perinatale samenwerkingsverband de verbeteracties op zich.

2.2

Methodiek

De onderzoekers van het IMPACT-project (www.impact.ahmas.nl) hebben de methodiek voor de audit van perinatale sterfte verder ontwikkeld. Deze is gebaseerd op het principe van de root-cause-analysis (Vincent, 2003). Uitgangspunt bij deze methode is dat substandaard factoren (SSF) zelden toe te schrijven zijn aan één (persoonlijke) factor, maar veelal aan allerlei onderliggende oorzaken, zoals: • factoren die te maken hebben met het kunnen uitvoeren van de taak; voorbeelden: het (niet) hebben van protocollen of richtlijnen, (geen) goede apparatuur hebben voor het uitvoeren van onderzoek of testen, (geen) labuitslagen kunnen krijgen etc. • de zorgverlener(s); voorbeelden: (gebrek aan) kennis, vaardigheden of bekendheid met protocollen en afspraken, (weinig ) supervisie of intercollegiaal overleg vragen/geven, vermoeidheid, stress etc. • de patiënt; voorbeelden: angst of paniek, (on)volledige anamnese, (slechte) compliance, (moeite met) begrijpen van uitleg en advies etc. • samenwerking binnen het team; voorbeelden: (on)voldoende overdracht, (slechte) communicatie tussen zorgverleners, (te weinig) supervisie of intercollegiaal overleg vragen en geven etc. • de werkomgeving, de organisatie en/of het management van de zorg in ziekenhuis, praktijk of een perinataal samenwerkingsverband; voorbeelden: (on)voldoende personeel, (te) grote werklast, (te weinig) apparatuur, (on)voldoende daadwerkelijk overzicht over risicopatiënten etc. • een combinatie van twee of meer gebieden.

2.3

Wat is lokale audit en wie voert deze uit?

Bij lokale audit bespreken zorgverleners binnen het samenwerkingsverband rond een tweede- of derdelijns ziekenhuis alle casus van perinatale sterfte. Bij de bespreking zijn alle disciplines betrokken. Zorgverleners uit het samenwerkingsverband voeren zelf de voorbereiding, bespreking en rapportage van de lokale audit uit. Dit zorgt er voor dat er geen essentiële informatie ontbreekt. Het regioteam ondersteunt u desgewenst (zie paragraaf 3.1). Casus van perinatale sterfte die optreden in de perinatologische centra na verwijzing uit de regio kunnen óf lokaal in het samenwerkingsverband rond de verwijzer besproken worden óf in de derde lijn indien het grootste traject daar heeft plaatsgevonden (zie verder paragraaf 6.2.2).


8

2.4

Actoren in het proces

1. Iedere zorgverlener: d.w.z. iedere zorgverlener die een zorgdossier bijhoudt en de landelijke perinatale registratie van de stichting Perinatale Registratie Nederland (PRN) invult. 2. Opsteller van het chronologisch verslag: een van de leden van het samenwerkingsverband, plus een vervanger, doet dit samen met de betrokken zorgverleners [stap 1-2]. 3. Een petit comité voor de classificatie van de doodsoorzaak: De ervaring heeft geleerd dat classificatie van de doodsoorzaak specifiek werk is. Daarvoor wordt een petit comité ingesteld dat bij een lokale audit zal bestaan uit enkele leden van het lokale samenwerkingsverband. Zij zullen de doodsoorzaak voorafgaand aan de daadwerkelijke bijeenkomst classificeren. Idealiter maakt een patholoog deel uit van deze groep. Dit is nog niet overal haalbaar. Vooralsnog zal classificatie gedaan worden door de verloskundige, gynaecoloog en kinderarts (bij neonatale sterfte), mogelijk met (telefonische) consultatie van de (perinataal) patholoog [stap 3a]. 4. Begeleider/voorzitter van de bijeenkomst: De voorzitter moet het vertrouwen genieten van alle aanwezigen, inhoudelijk deskundig zijn, maar onafhankelijk van de casus. Bij voorkeur ook onafhankelijk van de deelnemende zorgverleners, bijvoorbeeld niet meer praktiserend, afkomstig uit een ander samenwerkingsverband of lid van een regioteam [stap 3-4]. 5. Rapporteur over de auditbijeenkomsten en auditresultaten: Een van de leden van het samenwerkingsverband rapporteert binnen PARS, het Perinatale Audit Registratie Systeem [stap 3-4]. Deze rapportage wordt gebruikt voor accreditatie van deelname aan de bijeenkomst, voor rapportage van de verbeterpunten aan het samenwerkingsverband en voor de landelijke evaluatie van de invoering van perinatale audit 6. Aanwezigen bij de auditbijeenkomst: • In ieder geval: verloskundigen, verloskundig actieve huisartsen, eigen huisarts van de desbetreffende patiënte, gynaecologen, kinderartsen, verpleegkundigen, pathologen, kwaliteitsmedewerkers. Bij voorkeur is minimaal één vertegenwoordiger van alle praktijken van het samenwerkingsverbanden aanwezig [stap 3-4]. • Op indicatie worden anesthesisten, microbiologen, ambulance personeel, maatschappelijk werkenden of andere betrokkenen uitgenodigd om deel te nemen. Afhankelijk van het aantal te bespreken casus nemen alle aanwezigen deel aan de evaluatie van de zorg of worden de sterftegevallen eerst besproken in een kleiner voorbereidend panel dat (leerzame) casus selecteert voor plenaire bespreking. 7. Afwezigen: Niet alle zorgverleners uit het samenwerkingsverband zullen aanwezig kunnen zijn. Zij zullen wél geïnformeerd moeten worden over de conclusies en aanbevelingen uit de audit, zowel door collega’s uit hun eigen maatschap/vakgroep als binnen het verloskundig samenwerkingsverband. 8. Leden van het samenwerkingsverband die de verbeteracties uitwerken, invoeren en evalueren [stap 4-5].


9

2.5

Meer weten?

Vincent C. Understanding and responding to adverse events. N Engl J Med 2003; 348(11):1051-1056. CVZ. Landelijke Perinatal Audit Studie (LPAS), eindrapport van de Commissie Perinatal Audit van het College voor zorgverzekeringen. Diemen: CVZ; 2005 Diem MTH van, Reitsma B, Bergman KA, Bouwman K, Ulkeman AHM, Timmer A, van Egmond N, Stant AD, Veen WB, Erwich JJHM. IMPACT. Implementation of structural feedback by means of perinatal audit to caregivers in cases of perinatal mortality in the northern part of The Netherlands. Ned Tijdschr Obstet Gynaecol. 2008; 121(nov):278-281. Diem MT van, Reitsma B, Bergman KA, Bouwman K, Ulkeman AHM, Timmer A, Egmond N van, Stant AD, Veen WB, Erwich JJHM. Lokale perinatale audit, de eerste ervaringen van het IMPACTproject. Tijdschr Verlosk. 2008; nov: 31-4.


10

3

Introductie van audit

3.1

Uw regioteam laat u kennismaken met audit

Vanuit de 10 perinatologische centra zijn regioteams gevormd om de lokale samenwerkingsverbanden te ondersteunen bij de voorbereiding en uitvoering van perinatale audit. Hierbij sluiten we aan bij de gangbare keten in de perinatale zorg. Alle ziekenhuizen in Nederland hebben al vaste relaties met een van deze centra voor verwijzing voor derdelijns zorg. Regioteams coördineren de auditwerkzaamheden in hun regio. Zij stimuleren en enthousiasmeren lokale zorgverleners, bijvoorbeeld door: • bevorderen een professioneel overlegklimaat; • trainen van lokale auditgroepen in vergadertechnieken; • een bijdrage leveren aan lokale audits door deel te nemen als begeleider of expert; • ondersteuning bij de voorbereiding van lokale audits; en • de organisatie van regionale audits. De regioteams bestaan uit vertegenwoordigers van alle beroepsgroepen (huisartsen, verloskundigen, gynaecologen, kinderartsen en pathologen) uit de eerste, tweede en derde lijn. Ieder regioteam wordt versterkt met implementatiemedewerkers, die de karrentrekkers zullen benaderen, het contact tussen lokaal samenwerkingsverband en regioteam zullen onderhouden en aanspreekpunt zijn bij de voorbereiding van auditbijeenkomsten.

3.1.1

Waar kunt u uw regioteam vinden?

De 10 regioteams zijn opgezet rondom én vanuit de 10 erkende perinatologische centra in Nederland: • Amsterdam Medisch Centrum (AMC) • Vrije Universiteit Medisch Centrum (VUmc), Amsterdam • Erasmus Universitair Medisch Centrum Rotterdam • Leids Universitair Medisch Centrum • Universitair Medisch Centrum Utrecht • Universitair Medisch Centrum St. Radboud, Nijmegen • Universitair Medisch Centrum Groningen • Academisch Ziekenhuis Maastricht • Màxima Medisch Centrum, Veldhoven • Isala Klinieken, Zwolle Gegevens over uw regioteam, zoals namen en (e-mail)adressen kunt u vinden op het besloten deel van de website www.perinataleaudit.nl. .


11

3.2

Uw aandeel: organisatie van de introductiebijeenkomst 3.2.1

Opbouw van de introductiebijeenkomst

Het regioteam zal het lokale samenwerkingsverband benaderen voor introductiebijeenkomsten over (lokale) audit. Deze bijeenkomsten hebben globaal de volgende opbouw, met presentaties over: • wat is perinatale audit en hoe ziet het landelijke systeem van audit er uit? • wat is er nodig om audit mogelijk te maken en wat komt er bij kijken (organisatie, emotionele aspecten, communicatieve aspecten, rol voorzitter en dergelijke)? • de audit methodiek. Een proefcasus volgens de landelijke methodiek maakt deel uit van de introductiebijeenkomst. De bespreking van een eigen casus kan een onderdeel van zijn, maar dit hoeft niet.

3.2.2

Organisatie van de introductiebijeenkomst

De regioteams benaderen alle samenwerkingsverbanden in hun gebied voor een introductiebijeenkomst. Het regioteam neemt de inhoudelijke kant van de bijeenkomst op zich, maar zal van u vragen deze bijeenkomst te organiseren. Zie hiervoor hoofdstuk 4. Mogelijk organiseert uw samenwerkingsverband al besprekingen waarbij de perinatale sterfte aan bod komt. Wilt u geïnformeerd worden over de landelijk aanpak, met een vaste methodiek en verslaglegging, neem dan contact op met het regioteam uit het perinatologisch centrum waar u naar verwijst. Een alternatief is dat het lokale samenwerkingsverband direct een eerste auditbijeenkomst (inclusief lokale training) organiseert met ondersteuning van het regioteam.


12

4

Organisatorische afspraken

4.1

Samenvatting

Het lokale samenwerkingsverband heeft een jaarplanning opgesteld met de data voor de bijeenkomsten. De verschillende taken zoals organisatie van de bijeenkomst, opstellen van de chronologische verslagen, voorzitterschap en registratie van uitkomsten van de bespreking zijn verdeeld over de verschillende leden van het samenwerkingsverband. Deze activiteiten worden geaccrediteerd. Voor de logistieke ondersteuning zoals planning van de bijeenkomsten, zaalreservering en uitnodiging, wordt aangesloten bij al geldende afspraken in het samenwerkingsverband.

4.2

Taakverdeling

Zorg voor een duidelijke taakverdeling en betrek daar verschillende mensen bij om te zorgen dat de bijeenkomst plaats kan vinden (dit hoofdstuk), voor de inhoudelijke voorbereiding en voor het voorzitten van de bijeenkomst (volgende hoofdstukken). Het is niet alleen teveel werk voor één persoon, maar vooral: gebruik de talenten in uw groep. Medewerkers van secretariaten en managementondersteuners zijn vaak handiger in de organisatie van een bijeenkomst dan een inhoudelijke professional. Verpleegkundigen en klinisch verloskundigen zijn vaak beter in de inhoudelijke voorbereiding. Door met elkaar samen te werken wordt de audit minder kwetsbaar voor uitval van de karrentrekker en wordt het draagvlak breder (de Veer et al., 1996; Boesveld, 2007).

4.2.1

Hardlopers, volgers en achterblijvers

De lokale audit vindt plaats door, met en voor zorgverleners in het eigen, lokale samenwerkingsverband. Zij bereiden de bijeenkomst voor, analyseren alle gevallen van perinatale sterfte en vertalen de conclusies uit de audit in verbeteracties. Maar niet iedereen is op dezelfde manier geïnteresseerd in veranderingen. Er zijn koplopers, achterblijvers en een middengroep, ieder met verschillende motieven om te veranderen. Evenmin iedereen is op dezelfde manier actief. Sommige zorgverleners nemen een van de organisatorische, inhoudelijke of procesmatige taken op zich, anderen nemen actief deel aan de bijeenkomsten en een groep zal eerst de kat uit de boom kijken. Houd hiermee rekening bij de organisatie en planning van de bijeenkomsten: soms heeft u bij de voorbereiding informatie nodig van een van de kat-uit-de-boomkijkers. Dat vraagt misschien meer tijd dan u hoopt.


13

4.3 •

•

•

•

•

Plannen van de bijeenkomst: maak één keer per jaar een schema voor het hele jaar; stem de data af met de voorzitter, opsteller van het chronologisch verslag en het petite comité voor de doodsoorzaken; en stem de data af met uw regioteam. Zij gaan naar meerdere lokale audits. Organisatie van de auditbijeenkomst (en de bijeenkomst voor de classificatie van de doodsoorzaak): regel de tijdige verzending van uitnodigingen (en reminders); regel tijdig een locatie, met de bijbehorende audiovisuele middelen en een internetverbinding; zorg voor catering en een gelegenheid om na te praten; zorg dat de zaal zo wordt ingericht dat iedereen elkaar aan kan kijken; zorg voor aanwezigheidslijsten; en zorg voor uitdraaien van chronologisch verslag (eventueel met bijlagen) die aan het begin van de bijeenkomst worden uitgedeeld. Voorbereiding van de casus: maak een tijdschema en verspreidt dat onder alle betrokkenen, zodat iedereen weet wat van hen verwacht wordt; informeer de voorzitter van de bijeenkomst tijdig over de te bespreken casus; en regel een voorbereidingsbijeenkomst voor de doodsoorzakenclassificatie. Nazorg: neem aan het einde van de bijeenkomst de chronologische verslagen in (heeft u ze allemaal?); versnipper de teruggenomen chronologische verslagen; zorg dat de accreditatie afgehandeld kan worden; zorg dat een korte samenvatting van de conclusies en aanbevelingen verspreid wordt onder zorgverleners uit het samenwerkingsverband; en bewaak dat de auditbijeenkomsten (incl. resultaten, verbeteracties en eventuele evaluaties) worden opgenomen in jaarverslagen en dergelijke. Coördinatie van de (jaar)planning en de activiteiten.

4.4 • • •

•

Logistieke taken

Genodigden

Nodig altijd alle perinataal zorgverleners uit (het gebied van) het verloskundige samenwerkingsverband uit. Als het goed is, is de planning afgestemd met het regioteam. Check of de datum inderdaad bekend is. Denk bij specifieke problematiek aan de juiste deskundigen, zoals klinisch genetici, pathologen, anesthesist, intensivist of anderen. Zij kunnen toelichtende achtergrondinformatie geven bij de casus, wat de evaluatie van de gebeurtenissen ‘eenvoudiger’ maakt. Nodig een paar mensen expliciet uit: direct betrokkenen bij de casus worden al tijdens de voorbereiding van bijeenkomst benaderd voor (aanvullende) informatie. Nodig hen expliciet uit om ook aanwezig te zijn. Voorbeelden: klinisch genetici, internist, anesthesist, patholoog. de huisarts van de betrokken patiënt.


14

4.5

Tijdpad 4.5.1

Tijd hebben, tijd vinden

Zonder goede voorbereiding kan een auditbijeenkomst averechts werken. Bijvoorbeeld omdat de feitelijke informatie niet klopt, niet iedere betrokkene benaderd is bij de voorbereiding of voor de bijeenkomst en dergelijke. Dit kan frustraties oproepen. Tijd vinden is altijd lastig. Daarom heeft het landelijk bureau ingezet op accreditatie met onderscheid naar rollen: hoe meer tijd iets kost, hoe meer ‘punten’. Dit advies is alleen door de KNOV overgenomen. Daarnaast kent de NVOG een extra punt toe voor het voorzitterschap. Tip: neem de audit op in bestaande systemen binnen uw eigen maatschap, vakgroep en/of ziekenhuis: 1. hang de perinatale auditactiviteiten aan de kwaliteitscyclus van de maatschap en van het ziekenhuis; 2. vergeet niet gebruik te maken van accreditatie; 3. laat audit aansluiten bij/input leveren voor het Veilig Melden Systeem (www.vmszorg.nl ); 4. neem de organisatie van, deelname aan en verbeteracties uit audit op in uw jaarverslag; en 5. werkt u in een ziekenhuis? Licht de Raad van Bestuur in over de perinatale audit. Verbetering van kwaliteit van zorg en verlaging van perinatale sterfte zijn maatschappelijk issues (zie de voorbeeldbrief in bijlage 4).

4.5.2

Naar de auditbijeenkomst toewerken

Wanneer

Wat

Eens per jaar

Planning auditbijeenkomsten in komende 12 maanden: • in afstemming met regioteam • in afstemming met voorzitter, opsteller chronologisch verslag en rapporteur • datum • zaalreserveringen Start opstellen chronologisch verslag • aanvragen informatie bij PRN • aanvullende gegevens opvragen bij • betrokken zorgverleners • afspraak maken met zorgverleners voor het opstellen van het chronologisch verslag (samen doen!) Eventueel specifieke deskundigen uitnodigen

8 tot 12 weken voor de geplande bespreking

8 weken van te voren

Uiterlijk 5 weken van te voren

• • •

uitnodigen voor auditbijeenkomst met aanmelding van komst? catering nodig?


Stap – zie paragraaf ---

wie

stap 1 en 2, in hoofdstuk 6 en 7

opsteller chronologisch verslag, met zorgverleners

---

opsteller chronologisch verslag, met zorgverleners secretaris VSV of auditgroep

---

secretaris VSV of auditgroep

15

Wanneer

Wat

4 weken van te voren

Doodsoorzakenclassificatie toevoegen aan chronologisch verslag

3 weken van te voren 2 weken van te voren

Reservering audiovisuele middelen, catering e.d. Reminder versturen

1 week van te voren

aan einde van bijeenkomst

na de bijeenkomst

-----

Voorzitter, regioteamlid en/of deskundigen info sturen waarmee ze zich kunnen voorbereiden op de bijeenkomst (denk aan de privacy) • Voldoende uitdraaien van chronologisch verslag voor de bijeenkomst • Presentielijst aanmaken, met kolom voor BIG-nummer Uitdraaien van chronologisch verslag innemen (aantal natellen!)

---

Rapportage afronden

stap 4, hoofdstuk 9 ---

Uitdraaien van chronologisch verslag vernietigen Gegevens voor accreditatie compleet maken Gegevens voor accreditatie doorgeven aan GAIA of verloskundigen

4.6

Stap – zie paragraaf stap 3a, paragraaf 8.2

wie opsteller chronologisch verslag (via) secretaris VSV secretaris VSV of auditgroep

stap 3, hoofdstuk 8

secretaris VSV of auditgroep

stap 3, hoofdstuk 8

opsteller chronologisch verslag rapporteur

-----

opsteller chronologisch verslag rapporteur landelijk bureau

Opbouw van een bijeenkomst 4.6.1

Voorbespreking

Vier weken van te voren classificeert een petite comité de doodsoorzaak

4.6.2

Programma voor een auditbijeenkomst

1. Opening van de bijeenkomst, met expliciete vermelding van de huisregels (zie bijlage 4). 2. Bij de tweede bijeenkomst: opfrissen van de methodiek. 3. Eventueel terugblik op de vorige auditbijeenkomst en de voortgang van de uitwerking en invoering van de geformuleerde verbeterpunten. 4. Uitdelen van het chronologisch verslag (met geclassificeerde doodsoorzaak) en leespauze chronologisch verslag. 5. Evaluatie van de zorg op de aanwezigheid van substandaard factoren. 6. Nagaan of er een relatie is tussen eventuele substandaard factoren en de sterfte.


16

7. 8. 9. 10. 11.

Prioritering van bespreking SSF’n. Analyse SSF. Vaststellen actiepunten. Uitgedeelde chronologische verslagen innemen. Hebben alle aanwezigen hebben de presentielijst getekend?

4.6.3

Afronding

Een auditbijeenkomst kan emoties oproepen. Tegelijkertijd is iedereen aan de huisregel gebonden is dat alles wat besproken is, vertrouwelijk is. Een zogenaamde ‘nazit’ waar deelnemers met elkaar kunnen napraten blijkt in de praktijk goed te werken. Op het moment (september 2009) wordt gewerkt aan een landelijk geregelde accreditatie. Dan hoeft niet ieder samenwerkingsverband of regioteam zelf accreditatie aan te vragen en later de gegevens in te voeren. Als dat lukt, kan het landelijke bureau met de gegevens uit PARS (het Perinatale Audit Registratie Systeem) de accreditatie regelen.

4.7 • •

Welke hulpmiddelen?

Voorbeeldbrief voor informatie aan zorgverleners: bijlage 2 en als Word-document op het besloten deel van www.perinataleaudit.nl. Voorbeeldbrief voor uitnodiging eerste lokale audit (bijlage 3) en als Word-document op het besloten deel van www.perinataleaudit.nl.

4.8

Meer weten?

De Implementatiewerkplaats van ZonMw, met kennis over het invoeren van verbeteringen in de zorg: www.zonmw.nl/nl/implementatie. Boesveld-Haitjema IC, Waelput AJM, Eskes M, Wiegers TA.Verloskundige samenwerkingsverbanden in Nederland: stand van zaken. Ned Tijdschr Obstet Gynaecol. 2008; 121(februari):27-31 / Tijdschr Verloskd 2008;febr:11-4. Diem MTH van, Reitsma B, Bergman KA, Bergman KA, Ulkeman AHM, Timmer A, van Egmond N, Stant AD, Veen WB, Erwich JJHM. IMPACT. Implementation of structural feedback by means of perinatal audit to caregivers in cases of perinatal mortality in the northern part of The Netherlands. Ned Tijdschr Obstet Gynaecol. 2008;121(nov):278-281 / Tijdschr Verlosk. 2008;nov:31-4. Veer AJE. de, Meijer WJ, Groenewegen PP. Samenwerkingsverbanden in de verloskundige zorg. Eindrapport Project Verloskundige Samenwerkingsverbanden Deel I. Utrecht: Nivel; 1996.


17

5

Stap 0: bijhouden van een zorgdossier

5.1

Samenvatting

Beginpunt Wie Activiteit

Resultaat

Hulpmiddelen

5.2

Het primaire zorgproces Zorgverleners tijdens het primaire zorgproces Binnen het primaire proces registreren alle zorgverleners hun gegevens in het zorgdossier (zwangerschapskaart, EPD, (poli)klinische status, partusverslag en dergelijke) De direct betrokken zorgverlener voert de gegevens in in de nieuwe PRNdatabank. Hierin zit de basisinformatie voor de audit. Omdat nog niet alle zorgverleners kunnen deelnemen aan de nieuwe registratie is een webbased invoermogelijkheid (= PRN-Audit) ontwikkeld. Zorgverleners zullen gevraagd worden om deze te gebruiken in geval van perinatale sterfte. • Complete zorgdossiers • Ingevulde PRN • Als er sprake is van perinatale sterfte worden de gegevens van de casus automatisch overgeheveld naar de webapplicatie basis chronologisch verslag van de PRN • Reguliere zorgdossiers, al dan niet digitaal • Zolang de nieuwe PRN nog niet is ingebouwd in het automatiseringsprogramma of EPD: webbased applicatie voor de directe invoer van gegevens in de PRN database voor de audit [door PRN].

Registratie van zorggegevens 5.2.1

Gegevens registreren

Reguliere zorgdossiers vormen de basis voor het invoeren van zorggegevens in de nieuwe perinatale dataset van de PRN. Deze dataset vormt de basis voor het chronologisch verslag (stap 1-2) en daarmee voor de perinatale audit. Idealiter is het zorgdossier al gedigitaliseerd, waardoor eenmaal verzamelde gegevens automatisch aangeleverd kunnen worden aan de nieuwe databank van de PRN. Zover is het nog niet: 1. nog niet alle zorgverleners hebben de beschikking over een elektronisch patiëntendossier (EPD), als onderdeel van hun automatiseringsprogramma; en 2. de automatische aanlevering van gegevens uit een EPD aan de PRN-databank verloopt nog niet naar wens. Daarom heeft de PRN een webbased invoermogelijkheid (de PRN-Audit) ontwikkeld (zie verder paragraaf 5.3).


18

5.2.2

Moment van registratie: tijdig

In de praktijk duurt het soms vier tot zes maanden voordat alle gegevens van het postmortale onderzoek beschikbaar zijn, ook die van het pathologisch of klinisch genetisch onderzoek. De audit zal pas daarna plaatsvinden, soms tot een jaar na de sterfte. Maar: begin direct na de geboorte of het overlijden met het invoeren van gegevens: • kort na de gebeurtenissen kost het u minder moeite dan na een half jaar; en • zonder (tijdige) invoer wordt de casus niet gevonden bij de selectie van de casus (zie paragraaf 6.3) en kan de voorbereiding voor de audit niet van start gaan.

5.2.3

Toestemming voor gebruik van gegevens

Een zorgverlener mag onder voorwaarden veronderstellen dat een cliënt impliciet toestemming heeft gegeven voor gebruik van haar gegevens binnen de muren van de eigen instelling. De audit richt zich juist op de evaluatie van zorgprocessen in de gehele keten, dus over ‘muren van instellingen’ heen. Alle zwangere vrouwen moeten daarom expliciet toestemming geven voor het gebruik van hun gegevens voor evaluatie- en kwaliteitsdoeleinden zoals de perinatale audit (zie Folder Zwanger!). De zorgverlener moet hiervan een aantekening maken in het zorgdossier en in de nieuwe perinatale registratie.

5.3

Hulpmiddel: webbased invoer van gegevens in de PRN-audit

Zolang zorgverleners de gegevens aan de PRN-databank niet automatisch kunnen aanleveren, kunnen zij gebruik maken van een speciaal ontwikkelde webbased invoerapplicatie (PRN-audit). Hiermee kunt u gegevens volgens de uitgebreide dataset aanleveren aan de PRN-databank.

5.3.1 •

• •

Voor wie is de applicatie bedoeld?

Alle zorgverleners die nu LVR-1, LVR-h of LVR-2 aanleveren aan de PRN, kunnen de webbased invoermodule gebruiken. Omdat perinatale sterfte relatief weinig voorkomt is het praktischer om per maatschap/vakgroep twee personen aan te wijzen voor het invoeren van gegevens bij perinatale sterfte. Zorgverleners die al wel gebruik maken van een EPD, dat aangepast is aan de nieuwe dataset, maar vanwege technische problemen nog niet kunnen aanleveren aan de nieuwe databank. Kinderartsen maken sinds 1 januari 2009 gebruik van een webbased invoer voor de vernieuwde LNR (= PRN-LNR), wat in feite het kinderartsendeel uit de nieuwe dataset is. Zij leveren daarmee de juiste gegevens voor de audit.

5.3.2

Wanneer gebruikt u de webbased invoer ?

Zorgverleners zullen gevraagd worden om de webbased invoerapplicatie te gebruiken in geval van perinatale sterfte. Dit betekent wel: • reguliere registratie in LVR-1, LVR-h of LVR-2 om uw eigen jaaroverzicht compleet te houden; én • webbased registratie voor de audit. Daarom geldt dit verzoek alleen voor perinatale sterfte.


19

5.3.3 • • •

Toegang tot de webbased applicatie

Via een log-in krijgt u toegang tot de webbased invoerapplicatie. Adres: https://prn-registratie.nl. Betrokkenen bij de audit die al gebruik maken van de PRN-LNR webapplicatie krijgen via het bestaande account toegang tot beide applicaties.

5.3.4

Log-in aanvragen

Om toegang tot de webbased applicatie aan te vragen stuurt u een e-mail naar [email protected] Met de volgende gegevens: 1. naam van de gebruiker (voorletters – tussenvoegsel – achternaam); 2. e-mailadres; 3. telefoonnummer; 4. naam van het ziekenhuis samenwerkingsverband; en 5. uw praktijknummer (= praktijknummer LVR-1, LVR-2 of LVR-h); 6. BIG-nummer. U ontvangt binnen twee werkdagen een inlogcode en kunt u uw wachtwoord direct veranderen. Het wachtwoord moet aan de volgende eisen voldoen: • minimaal 8 tekens lang • minimaal 2 cijfers bevatten, • speciale tekens zijn toegestaan. Als u uw wachtwoord drie maal fout intypt, wordt uw account geblokkeerd en heeft u geen toegang meer tot de applicatie.

Ga zorgvuldig om met uw wachtwoord, leen het niet uit. Gebruik van de applicatie wordt gelogd. Mocht er vaker dan verwacht gebruik gemaakt worden van uw wachtwoord, dan wordt u gewaarschuwd voor eventueel misbruik van uw wachtwoord. Heeft u problemen met de toegang? Neem dan contact op met • [email protected] • tel: 0900-233 39 20 (kantooruren)


20

5.4

Kenmerken van de webbased applicatie

De invoermodule bestaat uit een aantal formulieren die samen het moederdossier (= overzicht van de ingevulde formulieren) vormen.

5.4.1

Invulinstructies

De invoerder bouwt dit dossier gaandeweg op. Het is belangrijk de formulieren in de aangegeven volgorde in te vullen. U kunt de eerder aangemaakte formulieren selecteren door in het moederdossier op de knop keuze te klikken. Dit wordt nader toegelicht in: • een korte ‘Handleiding PRN-Audit’ op het besloten deel van de website (pdf); en • een uitgebreide gebruikershandleiding onder de help functie van de webbased applicatie (https://prn-registratie.nl).

5.5

Meer weten?

Zie de genoemde handleidingen, op het besloten deel van www.perinataleaudit.nl


21

6

Stap 1: verzamelen van gegevens

6.1

Samenvatting

Beginpunt

Wie Activiteit

Resultaat

Hulpmiddelen

6.2

PRN-gegevens in de databank voor chronologische verslagen. Als er sprake is van perinatale sterfte worden de gegevens van de casus automatisch overgeheveld naar dit deel van de databank. Opsteller van het chronologisch verslag (of diens vervanger) binnen het lokale samenwerkingsverband. De opsteller van het chronologisch verslag vraagt de gegevens op van de te bespreken casus: 1. basis chronologisch verslagen van deze casus met gegevens die in de PRN zijn opgeslagen; 2. aanvullende gegevens van de betrokken zorgverleners om de chronologische verslagen aan te vullen. Alle informatie voor een chronologisch verslag is opgevraagd. Desgewenst heeft de opsteller van het chronologisch verslag afspraken gemaakt met de betrokken zorgverleners over toelichting/samenwerking bij het opstellen van het chronologisch verslag. • Autorisatie van zorgverleners/medewerkers die de chronologische verslagen opstellen om gegevens op te vragen die door andere zorgverleners zijn gegenereerd [door PRN en landelijk bureau perinatale audit]. • Hulpmiddel om de casus voor de audit te selecteren en beschikbaar te stellen [door PRN].

Selectie van casus 6.2.1

Welke sterftegevallen vallen onder perinatale sterfte?

Een perinatale audit vindt plaats bij: • een doodgeboren kind na een zwangerschapsduur van ten minste 22 complete weken (= 220 weken); • een kind dat tijdens eerste vier levensweken overlijdt, geboren na een zwangerschapsduur van ten minste 22 complete weken; • is er sprake van perinatale sterfte, maar de zwangerschapsduur is onbekend? Dan geldt als ondergrens een geboortegewicht van 500 gram, of een kruin-hiellengte van 25 cm.


22

6.2.2

Welke sterftegevallen worden waar besproken?

De plaats van sterfte is altijd bekend, maar waar wordt het chronologisch verslag opgesteld en de casus besproken? Opstellen chronologisch verslag Bij sterfte in de eerste of tweede lijn: door het lokale samenwerkingsverband rond het tweedelijns ziekenhuis; • Bij sterfte bij vrouwen die vanaf het begin van de zwangerschap in een perinatologisch centrum in zorg zijn geweest: door het lokale samenwerkingsverband rond het perinatologisch centrum; • Bij lange zorgketens: bij sterfte ná verwijzing naar een perinatologisch centrum wordt het maken van een chronologisch verslag een gezamenlijke inspanning tussen verwijzers en derde lijn. Een van de twee moet het voortouw nemen: soms zal de eerste of tweede lijn over de meeste gegevens beschikken, soms zijn de relevante gegevens vooral te vinden in de derde lijn. ‘Toewijzing’ en coördinatie vindt in die gevallen plaats in overleg tussen het lokale samenwerkingsverband en het regioteam. •

Bespreking van sterfte Bespreking van sterfte in de eerste of tweede lijn: door het lokale samenwerkingsverband rond het tweedelijns ziekenhuis. • Bespreking van sterfte bij vrouwen die vanaf het begin van de zwangerschap in een perinatologisch centrum in zorg zijn geweest: door het lokale samenwerkingsverband rond het perinatologisch centrum. • Bespreking van sterfte ná verwijzing naar een perinatologisch centrum: of de primaire audit bespreking lokaal of regionaal plaatsvindt, zal mede afhankelijk zijn van: het moment van verwijzing (ver voor de sterfte of niet); en de complexiteit van de gebeurtenissen in de derde lijn. De definitieve keuze vindt plaats in overleg tussen het lokale samenwerkingsverband en het regioteam. •

voorkeur voor 2009-2010: a terme geboren kinderen Jaarlijks vindt er een landelijk audit plaats, gericht op één thema. Het thema voor de eerste landelijke audit is kinderen geboren na de 37e week, zonder ernstige aangeboren afwijkingen Voor de landelijke audit maken we gebruik van eerder opgesteld chronologische verslagen. Deze worden totaal geanonimiseerd opgeslagen, maar kunnen later wel gebruikt worden voor een landelijke audit. Zodoende hoeven we u niet lastig te vallen met extra vragenlijsten tijdens de voorbereiding van de landelijke audit Daarom het verzoek: begin met deze kinderen


23

6.3

Hoe worden casus geselecteerd?

Zorgverleners voeren alle casus met perinatale sterfte in in via de directe invoer in de PRN database voor audit (PRN-audit) (zie paragraaf 5.3). De opsteller van het chronologisch verslag kan de casus selecteren die bij de eerstkomende bijeenkomsten worden besproken (zie paragraaf 7.3).

6.4

Opvragen van benodigde gegevens 6.4.1

Wanneer starten met de gegevenverzameling?

In de praktijk duurt het soms vier tot zes maanden voordat alle gegevens van het postmortale onderzoek beschikbaar zijn, ook die van het pathologisch of klinisch genetisch onderzoek. De audit zal pas daarna plaatsvinden, soms tot een jaar na de sterfte. Maar u kunt al wel direct na de geboorte of het overlijden beginnen met de gegevenverzameling en het (geleidelijk) invullen van het chronologisch verslag. Voordeel is dat ontbrekende informatie makkelijker te vinden is of alsnog opgenomen kan worden in dossiers.

6.4.2

Welke bronnen?

a. Basis chronologisch verslagen van deze casus met gegevens die in de PRN zijn opgeslagen. b. Aanvullende gegevens van de betrokken zorgverleners: • zwangerschapskaart/poliklinische status:; • baringsverslag; • klinische status; • laboratoriumuitslagen; • CTG's; • verslagen van het pathologisch onderzoek van het overleden kind en de placenta; • consultaanvragen en verwijsbrieven; • ontslagbrieven; • beeldvormend onderzoek (echografie, babygram, MRI enz.).

6.4.3 • • • • • •

Bij wie zijn die bronnen?

Verloskundig zorgverleners, zoals huisarts, verloskundige, gynaecoloog of kinderarts. Andere zorgverleners in het traject, zoals echoscopist, klinisch geneticus, andere specialisten. Zorgdossiers van verpleegkundigen of kraamverzorgenden. Patholoog. JGZ; en ……………..


24

6.4.4

Teveel én te weinig bronnen

In principe is er voldoende informatie beschikbaar voor het opstellen van een chronologisch verslag. De praktijk is weerbarstig(er): • er is niets of (te) weinig genoteerd; of • de informatie is versnipperd over verschillende dossiers en verschillende zorgverleners; of • de informatie is onbegrijpelijk; of • de informatie is onleesbaar; of • er is zoveel informatie dat de essentie ondergesneeuwd raakt; of • er is geen aanvullende informatie opgevraagd elders in de keten. In paragraaf 7.3 geven we u enkele tips voor de selectie van informatie.

6.4.5

Toestemming voor gebruik van gegevens

De opsteller van het chronologisch verslag heeft inzage in de gegevens van de casus waar hij of zij niet altijd bij betrokken was. De opsteller moet hiervoor geautoriseerd worden. Indirect gebeurt dat door zorggegevens beschikbaar te stellen aan de opsteller van het verslag, zeker wanneer u, als verantwoordelijk zorgverlener, samen met de opsteller de essentiële informatie uit de gegevens destilleert. Ten tweede wordt de toegang tot de webbased applicatie voor het opstellen van het chronologisch verslag (zie paragraaf 7.4) beperkt tot een kleine groep mensen, met wie nadere afspraken worden gemaakt. Op het besloten deel van de website kunt u een voorbeeldbrief vinden om de praktijken van het Verloskundig Samenwerkingsverband te informeren en een toestemmingsformulier downloaden.

6.5

Meer weten?

Diem MTH van, Reitsma B, Bergman KA, Bergman KA, Ulkeman AHM, Timmer A, van Egmond N, Stant AD, Veen WB, Erwich JJHM. IMPACT. Implementation of structural feedback by means of perinatal audit to caregivers in cases of perinatal mortality in the northern part of The Netherlands. Ned Tijdschr Obstet Gynaecol. 2008; 121(nov):278-281 / Tijdschr Verlosk. 2008; nov:31-4. Roode R de, Legemaate J. Juridische aspecten van perinatale audit. Utrecht: KNMG; 2008. http://knmg.artsennet.nl/artikel/Juridische-aspecten-perinatale-audit.htm. Roode R de, Legemaate J. Juridische aspecten van perinatale audit. Ned Tijdschr Geneesk 2008;152:2741-3.


25

7

Stap 2: ordening in een chronologisch verslag

7.1

Samenvatting

Beginpunt

De basis voor het chronologisch verslag is digitaal beschikbaar en alle aanvullende gegevens zijn opgevraagd. 1. Opsteller van het chronologisch verslag (of diens vervanger). 2. In samenwerking met de betrokken zorgverleners. De opsteller van het chronologisch verslag vult via een webbased applicatie in het chronologisch verslag aan met specifieke gegevens uit zorgdossiers of andere bronnen. Aangevuld, nog niet geanonimiseerd chronologisch verslag in de PRN-database.

Wie Activiteit

Resultaat Hulpmiddelen

•

• •

7.2

Webbased applicatie voor het aanvullen van een basis chronologisch verslag of een eerder opgesteld chronologisch verslag met (specifieke) gegevens uit andere bronnen [door PRN], met gebruikershandleiding voor het gebruik van deze applicatie. Inhoudelijke handleiding voor het opstellen van een chronologisch verslag [door landelijk bureau perinatale audit], met training. Database voor de opslag van chronologische verslagen [door PRN].

Doel van het chronologisch verslag

Het chronologisch verslag is een systematische presentatie van gegevens uit het gehele zorgproces en de doodsoorzaak, zodat zorgverleners zich een beeld kunnen vormen van wat er gebeurd is. Daarom beschrijft het chronologisch verslag de basisgegevens van de casus, de tijdas, het medisch proces, de omstandigheden rond de sterfte en de doodsoorzaakclassificatie. Het verslag moet inzicht geven in wat er gebeurd is. Uiteindelijk moeten zorgverleners in stap 3 van het auditproces (zie hoofdstuk 8) antwoord kunnen geven op zes zogenaamde ‘Wat’-vragen: 1. wat is er gebeurd en vooral: zijn er een of meer substandaard factoren (SSF) te identificeren? 2. wat waren de omstandigheden waaronder het gebeurde? (situatieschets); 3. wat maakte dat het gebeurde? (onderliggende oorzaken); 4. wat is de relatie tussen het gebeurde en de sterfte? (geen tot zeer waarschijnlijk); 5. wat zijn de conclusies, die getrokken kunnen worden? (analyse van de antwoorden op de eerste vijf vragen); en 6. wat moet er gedaan worden om het gebeurde te voorkomen? (actiepunten naar aanleiding van de analyse).


26

7.3

Methodiek van het invoeren van een chronologisch verslag

Het chronologisch verslag is een systematische en bondige weergave van het gehele zorgproces en de doodsoorzaak. Het wordt zo geformuleerd en gepresenteerd dat zorgverleners die niet betrokken waren bij de casus, zich toch een beeld kunnen vormen van wat er gebeurd is.

7.3.1

Wanneer starten met het chronologisch verslag?

In de praktijk duurt het soms vier tot zes maanden voordat alle gegevens van het postmortale onderzoek beschikbaar zijn, ook die van het pathologisch of klinisch genetisch onderzoek. De audit zal pas daarna plaatsvinden, soms tot een jaar na de sterfte. Maar u kunt al wel direct na de geboorte of het overlijden beginnen met de gegevenverzameling en het (geleidelijk) invullen van het chronologisch verslag. Voordeel is dat ontbrekende informatie makkelijker te vinden is, of alsnog opgenomen kan worden in dossiers.

7.3.2 •

•

Invulinstructies

Inhoudelijk is de belangrijkste instructie: vul het chronologisch verslag in in samenwerking met direct betrokkenen. Zij kunnen de gegevens uit de dossiers op waarde schatten. Met ‘op waarde schatten’ bedoelen we feitelijke aanvullingen op de aantekeningen in patiëntendossiers en dergelijke. Denk aan alle betrokkenen. Voorbeelden: bij een vroege verwijzing ook de eerste lijn; verpleegkundig dossier (ook het OK-verpleegkundig dossier); de bevindingen van de anesthesist; zijn er ambulancegegevens? De instructies voor het gebruik van de webbased applicatie voor het chronologisch verslag zijn te vinden in de ‘Handleiding chronologisch verslag’ op het besloten deel van de website.

7.3.3

Focus bij selectie van informatie

De feitelijke gegevens uit de PRN-data worden aangevuld met aantekeningen over het verloop van de zwangerschap, baring en net na de geboorte die er toe doen in het licht van de gebeurtenissen. Deze aantekeningen kunnen ingevoerd worden in de webbased applicatie, via vrije velden (‘eigen woorden’). Inhoudelijk zijn de zes ‘Wat’-vragen (zie paragraaf 7.2) leidend. Het chronologisch verslag moet zo opgesteld zijn, dat deze vragen te beantwoorden zijn. In bijlage 6 vindt u enkel tips voor het opstellen van het chronologisch verslag.

7.3.4

Toon van het chronologisch verslag

Het chronologisch verslag moet neutraal en feitelijk zijn, zonder interpretaties of oordelen over de geleverde zorg. De opsteller van het chronologisch verslag is echter bekend met de slechte afloop én met de zorg, zoals die geleverd had moeten zijn. Dit levert een valkuil op die bijna onvermijdelijk is: hoe blijf je bij de feiten en laat je de beoordeling over aan de deelnemers van de auditbijeenkomst? In de praktijk zal het niet altijd haalbaar zijn om feiten en beoordeling strikt te scheiden.


27

Voorbeeld: Mevrouw heeft langdurig gebroken vliezen. Er is besloten tot afwachtend beleid. Temperatuurmeting maakt onderdeel uit van dit beleid. In de status is echter niets te vinden over temperatuurmetingen. De feitelijke vaststelling dat er geen informatie beschikbaar is, houdt (al) een oordeel in over de geleverde zorg: er is niet gemeten of er is niet geregistreerd wat gemeten en geregistreerd had moeten worden.

7.3.5

Tips en afspraken

In bijlage 6 vindt u tips en afspraken voor het invullen van het chronologisch verslag zoals: • hoe moet ik omgaan met mondelinge aanvullingen op geregistreerde gegevens? • moet u iets opnemen over gebruikelijke diagnostiek of interventies waarover u echter niets kunt vinden in de bronnen? • laat een van de betrokkenen het verslag lezen om feitelijke onjuistheden of ontbrekende info op tijd te signaleren.

7.4

Toegang tot de webbased applicatie chronologisch verslag 7.4.1

Voor wie?

Voor het opstellen van het chronologisch verslag is een webbased applicatie ontwikkeld. Deze is alleen toegankelijk voor opstellers van chronologische verslagen en hun vervangers. Met deze applicatie kunnen zij gegevens van verschillende zorgverleners in de PRN-Audit over een patiënt aanvullen. Regel bij langdurige afwezigheid tijdig toegang voor een derde opsteller.

7.4.2 • •


Via een log-in krijgt u toegang tot de webbased invoerapplicatie. Adres: https://prn-registratie.nl.

7.4.3

Log-in aanvragen

Om toegang tot de webbased applicatie voor het chronologisch verslag aan te vragen stuurt u een e-mail naar: [email protected] Met de volgende gegevens 1. naam van de opsteller chronologisch verslag (voorletters – tussenvoegsel – achternaam); 2. e-mailadres; 3. telefoonnummer; 4. naam van het ziekenhuis samenwerkingsverband; 5. praktijknummers van de zorgverleners in uw samenwerkingsverband (= praktijknummer LVR- en LNR-praktijknummers); 6. BIG-nummer.


28

Via LVR-/LNR-praktijknummers wordt toegang verleend tot de ingevoerde gegevens van de bij het samenwerkingsverband/regio behorende zorgverleners. Op het besloten deel van de website kunt u een voorbeeldbrief met formulier downloaden voor het verlenen van toestemming voor het gebruik van zorggegevens voor perinatale audit. Het ingevulde en ondertekende formulier kunt u digitaal verwerken, scannen of per post opsturen. U ontvangt binnen twee werkdagen een inlogcode en kunt u uw wachtwoord direct veranderen. Het wachtwoord moet aan de volgende eisen voldoen: • minimaal 8 tekens lang; • minimaal 2 cijfers bevatten; • speciale tekens zijn toegestaan. Als u uw wachtwoord drie maal fout intypt, wordt uw account geblokkeerd en heeft u geen toegang meer tot de applicatie.

Ga zorgvuldig om met uw wachtwoord, leen het niet uit. Gebruik van de applicatie wordt gelogd. Mocht er vaker dan verwacht gebruik gemaakt worden van uw wachtwoord, dan wordt u gewaarschuwd voor eventueel misbruik van uw wachtwoord. Heeft u problemen met de toegang? Neem dan contact op met: • [email protected] • tel: 0900-233 39 20 (kantooruren)

7.5

Kenmerken van de webbased applicatie

De invoermodule chronologisch verslag heeft twee specifieke kenmerken: • het samenvoegen en koppelen van informatie (moederdossiers) (zie paragraaf 5.3) die verschillende zorgverleners in de keten eerder hebben ingevoerd in PRN-audit tot één geheel; • toevoegen van aanvullende informatie over bijzondere gebeurtenissen, inclusief de chronologie van die gebeurtenissen. Dit kan via aparte schermen.

7.5.1

Invulinstructies

De invoerder bouwt dit dossier gaandeweg op. Dit wordt nader toegelicht in een korte ‘Handleiding chronologisch verslag’ op het besloten deel van de website.


29

7.6 • •

Trainingen

Het chronologisch verslag is een van de onderwerpen tijdens trainingen voor het opzetten, voorbereiden en organiseren van lokale audit. Opstellers van chronologische verslagen kunnen een specifieke training volgen. Deze training gaat in op het belang en de opbouw/inhoud van een chronologisch verslag en laat u zien hoe u dit kunt verwerken in de webbased applicatie.

Meer informatie over de inhoud van de trainingen kunt u vinden op via www.perinataleaudit/onderwerpen/gerichteondersteuning/trainingen. Data, locatie en andere praktische informatie kunt u vinden onder in de agenda van www.perinataleaudit.nl.

7.7

Meer weten?

Diem MTH van, Reitsma B, Bergman KA, Bergman KA, Ulkeman AHM, Timmer A, van Egmond N, Stant AD, Veen WB, Erwich JJHM. IMPACT. Implementation of structural feedback by means of perinatal audit to caregivers in cases of perinatal mortality in the northern part of The Netherlands. Ned Tijdschr Obstet Gynaecol. 2008;121(nov):278-281. Diem MT van, Reitsma B, Bergman KA, Bouwman K, Ulkeman AHM, Timmer A, Egmond N van, Stant AD, Veen WB, Erwich JJHM. Lokale perinatale audit, de eerste ervaringen van het IMPACTproject. Tijdschr Verlosk. 2008;nov:31-4.


30

8

Stap 3: auditbespreking De feitelijke auditbespreking bestaat uit verschillende stappen: 1. vaststellen (classificeren) van de doodsoorzaak; 2. evaluatie van de zorg op de aanwezigheid van substandaard factoren (SSF); 3. nagaan of er een relatie is tussen eventuele substandaard factoren en de sterfte. 4. het trekken van conclusies en formuleren van aanbevelingen voor concrete verbeteracties. In de hoofdstukken 2 en 4 hebben we de actoren (wie doet wat?) en de praktische voorbereidingen beschreven. In dit hoofdstuk bespreken we de eerste drie stappen van het auditproces, in hoofdstuk 9 komen de conclusies en aanbevelingen aan bod. Op basis van de opgedane ervaringen classificeert een petit comité de doodsoorzaak. De geclassificeerde doodsoorzaak wordt toegevoegd aan het chronologisch verslag, waarna de zorg geëvalueerd kan worden op de aanwezigheid van SSF en de eventuele relatie met de sterfte.

8.1

Samenvatting 8.1.1

Beginpunt Wie Activiteit Resultaat

Hulpmiddelen

Samenvatting classificatie van de doodsoorzaak Aangevuld, nog niet geanonimiseerd chronologisch verslag in de PRN-database. En petit comité bestaande uit opsteller chronologisch verslag, betrokken zorgverlener, gynaecoloog en/of neonatoloog en patholoog. Classificatie van doodsoorzaken volgens When-What-Why. • Geclassificeerde doodsoorzaken volgens aangepaste ReCoDe, Wigglesworth/Hey en Tulip • Waarna anonimisering van het chronologisch verslag • Papieren chronologische verslagen, die aan het begin van de bijeenkomst worden uitgedeeld en aan het einde weer worden ingenomen [door opsteller chronologisch verslag]. • Eventueel consultatie perinataal patholoog. • Inhoudelijke handleiding voor het classificeren van de doodsoorzaak [door landelijk bureau perinatale audit], met training. • Invoer classificaties doodsoorzaken in het chronologisch verslag [door opsteller chronologisch verslag]. • Reminder voor de verantwoordelijke zorgverlener om definitieve doodsoorzaak in te voeren in de PRN.


31

8.1.2 Beginpunt Wie

Activiteit

Resultaat

Hulpmiddelen

8.2

• •

Geanomiseerd chronologisch verslag mét geclassificeerde doodsoorzaken volgens aangepaste ReCoDe, Wigglesworth/Hey en Tulip. • Aanwezige zorgverleners (of panelleden). • Begeleider/voorzitter. • Rapporteur. Tijdens de auditbijeenkomst analyseren de aanwezige zorgverleners (of panelleden) de verleende zorg: • op de aanwezigheid van substandaard factoren; en • op de mogelijke relatie tussen de sterfte en de substandaard factoren geanalyseerd als: niet te beoordelen, geen, onwaarschijnlijk, mogelijk, waarschijnlijk, zeer waarschijnlijk of geen consensus. De begeleider/voorzitter van de bijeenkomst bewaakt de werkwijze en waarborgt een veilige omgeving, vat de conclusies samen en stelt vast of er consensus bestaat. • Feitelijke informatie over de bijeenkomst, zoals presentielijst, duur van de bijeenkomst en aantal besproken casus. • Uitspraken over de eventuele aanwezigheid van substandaard factoren. • Uitspraken over de eventuele relatie tussen de substandaard factoren en sterfte. • Papieren chronologische verslagen, die aan het begin van de bijeenkomst worden uitgedeeld en aan het einde weer worden ingenomen [door opsteller chronologisch verslag]. • Inhoudelijke handleiding voor de beoordeling van de zorg op substandaard factoren [door landelijk bureau perinatale audit], met training. • Website met handleidingen, richtlijnen (op verschillende manieren geordend) en achtergrondinformatie [door landelijk bureau perinatale audit]. • Invoer in webbased applicatie , het Perinatale Audit Registratie Systeem (PARS) tijdens auditbijeenkomst [door rapporteur]. PARS 1: aanwezigen (voor accreditatie); en PARS 2: uitkomsten audit.

Classificatie van doodsoorzaken 8.2.1

•

Samenvatting auditbijeenkomst

Waarom classificatie?

Classificeren is geen doel op zich, maar nodig voor uitleg aan de individuele patiënt over het overlijden van het kind en de mogelijke gevolgen voor een volgende zwangerschap. Voor de audit is de doodsoorzaak nodig om vast te stellen óf er een relatie is tussen de sterfte en eventuele substandaard factoren. Voor landelijke beleid kunnen trends en veranderingen van doodsoorzaken aanleiding geven tot bepaalde acties.


32

8.2.2

Waarom classificatie volgens When-What-Why?

Het gebruik van drie elkaar aanvullende classificatiesystemen geeft meer mogelijkheden tot inzicht in wat er gebeurd is, ook als er geen obductie en/of placentaonderzoek is gedaan. Door meerdere classificaties te combineren ontstaat mogelijk inzicht in onderlinge relaties die bij gebruik van één classificatie onzichtbaar blijven (Gordijn et al, 2009). • Wat zijn de klinische beelden waaronder de sterfte is opgetreden? Focus: het klinische ziektebeeld ten tijde van het overlijden van het kind. Alle items die van toepassing waren, kunnen aangevinkt worden. U moet ook benoemen welk item dominant is. Gebruikte classificatie: aangepaste ReCoDe, die ontwikkeld is voor classificatie van intrauteriene vruchtdood,1 aangevuld met PSANZ NDC, met neonatale doodsoorzaken.2 • Wanneer is de sterfte opgetreden? Gebruikte classificatie: Wiggelsworth, Hey. • Waarom is de sterfte opgetreden? Focus: de onderliggende oorzaak (pathologische entiteit) van het ziektebeeld die onomkeerbaar tot de dood heeft geleid. Gebruikte classificatie: Tulip Classificatie. Het gebruik van drie elkaar aanvullende classificatiesystemen is in lijn met de internationale ontwikkelingen om meerdere classificaties te gebruiken.

8.2.3

Uitvoering van de classificatie

Classificatie van de doodsoorzaak is specifiek werk. Daarom is het aan te raden hiervoor een petit comité in te stellen. Bij een lokale audit zal dit bestaan uit enkele leden van het lokale samenwerkingsverband. Idealiter maakt een patholoog deel uit van deze groep. Dit is nog niet overal haalbaar. Vooralsnog zal classificatie gedaan worden door de verloskundige, gynaecoloog en kinderarts (bij neonatale sterfte), mogelijk met (telefonische) consultatie van de (perinataal) patholoog. Deze groep zal voorafgaand aan de daadwerkelijke bijeenkomst de doodsoorzaak classificeren. De opsteller van het chronologisch verslag neemt dit over in het chronologisch verslag.

8.3

Analyse van de substandaard factoren 8.3.1

Substandaard factoren en risicofactoren

Bij een risicofactor gaat het om een eigenschap(svariabele), zoals ongezond gedrag of een ongunstig persoonskenmerk wat tot een verhoogd sterfterisico leidt (Achterberg & Kramers, 2001). Een substandaard factor (SSF) is een factor in de zorg 1. die in ongunstige zin afwijkt van de richtlijnen, standaarden, protocollen, gangbare zorg of ‘expert-opinion’3 en 1 2

Classification of stillbirth by Relevant Condition at Death Perinatal Society of Australia and New Zealand Neonatal Death Classification

3 Zie www.perinataleaudit.nl voor een overzicht van alle richtlijnen, plus indicaties uit de Verloskundige Indicatie Lijst, geordend op aandoening en per beroepsgroep.


33

2. die de potentie heeft de uitkomst van het zorgproces negatief te beïnvloeden. Een substandaard factor zegt iets over de geleverde zorg en is dus een procesvariabele (Van Diem et al., 2008). Een risicofactor is géén substandaard factor, maar kan bij uitblijven van adequate zorg wel leiden tot een substandaard factor. Denk aan het uitblijven van preventieve maatregelen, nader onderzoek, behandeling, maar ook aan het gebruik (en onderhoud) van de juiste materialen. Voorbeeld 1:

Bij een zwangere met een hoge BMI wordt een breed manchet gebruikt voor bloeddrukmeting. Daardoor heeft de zorgverlener de stijgende bloeddruk kunnen vaststellen en het juiste beleid ingezet. Na een plotse verslechtering van de conditie van de zwangere, is het kind ondanks de genomen maatregelen overleden.

Voorbeeld 2:

In een andere praktijk is het gebruik van een brede manchet niet gebruikelijk. Bij het constateren van een intra uteriene vruchtdood bij een zwangere met een hoge BMI bleek er sprake te zijn van een veel te hoge bloeddruk. Op dat moment is natuurlijk niet te achterhalen hoe lang deze al bestaat, maar mogelijk is de stijging van de bloeddruk niet op tijd ontdekt. Tijdens de auditbespreking is het niet-gebruiken van een breed manchet benoemd als substandaard. Naar aanleiding van deze casus hebben alle zorgverleners het gebruik van de brede manchet ingevoerd bij een armomtrek ≥ 33 cm.4

8.4

Relatie met de sterfte

Het vaststellen of een bepaalde substandaard factor (SSF) gerelateerd was aan het optreden van sterfte biedt de mogelijkheid om prioriteiten aan te geven: welke SSF moeten we als eerste aanpakken? Voor de aanpak van de meest belangrijke of meest urgente SSF zal de groep het meest gemotiveerd zijn. Uiteraard kunnen in een casus diverse SSF voorkomen, die ook voorkomen in casus die niet met sterfte eindigen. Daarom blijft het zinnig om alle SSF binnen de casus uit te werken en voor iedere SSF verbeterpunten te definiëren.

8.4.1

Categorieën

Het vaststellen van de relatie tussen SSF’s en sterfte wordt beoordeeld als: • niet te beoordelen; • geen consensus; • geen relatie; • onwaarschijnlijk; • een waarschijnlijke relatie; • een zeer waarschijnlijk relatie; • het met zekerheid vaststellen dat een SSF direct de sterfte heeft veroorzaakt is eigenlijk nooit mogelijk.

4

conform de NVOG-richtlijn hypertensieve aandoeningen in de zwangerschap, versie 2.0 (2005)


34

8.5

Hulpmiddel: webbased invoer van gegevens in PARS

Het Perinatale Audit Registratie Systeem (PARS) is een webbased applicatie voor de registratie van informatie over en uit auditbijeenkomsten. PARS bestaat uit twee gescheiden gegevensstromen: 1. in PARS 1 worden de gegevens over de auditbijeenkomsten (waar, wanneer) en de deelnemers aan die bijeenkomsten opgenomen. Deze (herleidbare) gegevens worden gebruikt voor accreditatie en (geanonimiseerde) procesevaluatie. 2. in PARS 2 worden de auditresultaten opgeslagen. Deze database zal geen (indirect) herleidbare gegevens van patiënten of zorgverleners bevatten. PARS 2 is opgebouwd volgens het verloop van het auditproces, met name de kernvragen uit stap 3 en stap 4 van het auditproces. Door PARS tijdens de bijeenkomst groot en voor iedereen zichtbaar te projecteren is PARS een hulpmiddel om de auditstappen te doorlopen en geen stappen over te slaan.

8.5.1 •

Voor wie is de applicatie bedoeld?

Rapporteurs tijdens lokale en regionale auditbijeenkomsten: per samenwerkingsverband voor de lokale audit of per perinatologisch centrum voor de regionale auditbijeenkomsten, krijgen de rapporteur en de vervanger toegang tot PARS.

8.5.2

Wanneer gebruikt u de webbased invoer?

Voor, tijdens en na de auditbijeenkomst: • voorbereiding: neem voorafgaand aan de auditbijeenkomst de doodsoorzakenclassificatie over uit het chronologisch verslag (zie paragraaf 8.2); • PARS 2: vooral tijdens de auditbijeenkoms; en • PARS 1: invoer van de namen van de aanwezigen zal in de praktijk vooral ná de bijeenkomst plaatsvinden.

8.5.3 • •


Via een log-in krijgt u toegang tot de beveiligde webbased invoerapplicatie. Adres: https://pars.perinataleaudit.nl.


35

8.5.4

Log-in aanvragen

Om toegang tot de webbased applicatie voor PARS aan te vragen stuurt u een e-mail naar: [email protected] Met de volgende gegevens: 1. naam (voorletters - tussenvoegsel - achternaam); 2. e-mailadres; 3. telefoonnummer; 4. naam ziekenhuis samenwerkingsverband; 5. BIG-nummer. U ontvangt binnen twee werkdagen een inlogcode en kunt u uw wachtwoord direct veranderen. Het wachtwoord moet aan de volgende eisen voldoen: • minimaal 7 tekens lang; • minimaal 1 cijfer; • minimaal 1 hoofdletter; • speciale tekens zijn toegestaan. Als u uw wachtwoord drie maal fout intypt, wordt uw account geblokkeerd en heeft u geen toegang meer tot de applicatie.

Ga zorgvuldig om met uw wachtwoord, leen het niet uit. Gebruik van de applicatie wordt gelogd. Mocht er vaker dan verwacht gebruik gemaakt worden van uw wachtwoord, dan wordt u gewaarschuwd voor eventueel misbruik van uw wachtwoord. Heeft u problemen met de toegang? Neem dan contact op met • Helpdesk EMI 030 2744321 (kantooruren) of • [email protected]

8.6

Auditbijeenkomst voorzitten

Uit de ervaringen van IMPACT (Van Diem et al., 2008) is gebleken dat de invulling van het voorzitterschap cruciaal is voor slagen van een auditbijeenkomst. Wat kenmerkt een goede voorzitter? • zorgt voor veiligheid en openheid; • maakt moeilijke zaken bespreekbaar; • laat iedereen aan het woord; • laat suggesties noteren en bouwt voort op deze suggesties; • kiest geen partij en gebruikt neutrale feiten; • laat iedereen in zijn waarde en zorgt dat dit ook binnen de groep gebeurd; • voorkomt herhaling van zetten, maar blijft wel doorvragen; • bewaakt het doel van de vergadering en voorkomt afdwalen; en • vat regelmatig samen, blijft positief.


36

Van een voorzitter wordt gevraagd voldoende inhoudsdeskundige te zijn om op de juiste momenten wat meer of wat minder tijd te nemen. Tegelijkertijd moet de voorzitter zich inhoudelijk afzijdig houden (‘je mag niet meepraten’). Dat maakt voorzitterschap bij auditbesprekingen in het eigen gebied lastig. Een mogelijke oplossing voor dit dilemma: • ieder lokaal samenwerkingsverband kan twee keer per jaar een beroep doen op het regioteam. Vraag hen de bijeenkomst voor te zitten; of • roulerend voorzitterschap tussen verschillende samenwerkingsverbanden. In de trainingen wordt ruim aandacht besteed aan de rol als voorzitter van een auditbijeenkomst. Voor informatie over de inhoud van de trainingen: zie www.perinataleaudit/onderwerpen/gerichteondersteuning/trainingen. Data, locaties en andere praktische informatie kunt u vinden onder in de agenda van www.perinataleaudit.nl.

8.7

Meer weten?

Chan A, King JF, Flenady V, Haslam RH, Tudehope DI. Classification of perinatal deaths: development of the Australian and New Zealand classifications. J Paediatr Child Health 2004;40(7):340-347. Gardosi J, Kady SM, McGeown P, Francis A, Tonks A. Classification of stillbirth by relevant condition at death (ReCoDe): population based cohort study. BMJ 2005;331(7525):1113-1117. Gordijn SJ, Korteweg FJ, Erwich JJ, Holm JP, van Diem MT, Bergman KA, Timmer A. A multilayered approach for the analysis of perinatal mortality using different classification systems. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2009;144(2):99-104. Hey EN, Lloyd DJ, Wigglesworth JS. Classifying perinatal death: fetal and neonatal factors. Br J Obstet Gynaecol 1986;93(12):1213-1223. Korteweg FJ, Gordijn SJ, Timmer A, Erwich JJ, Bergman KA, Bouman K et al. The Tulip classification of perinatal mortality: introduction and multidisciplinary inter-rater agreement. BJOG 2006;113(4):393-401. Schwappach DLB, Boluarte TA. The emotional impact of medical error involvement on physicians: a call for leadership and organisational accountability. Swiss Med Wkly 2008;138(1-2):9-15. Vincent C. Understanding and responding to adverse events. N Engl J Med 2003;348(11):1051-1056.


37

9

Stap 4: conclusies en aanbevelingen

9.1

Samenvatting

Beginpunt

Uitspraken over de aanwezigheid van substandaard factoren. Uitspraken over de relatie tussen de substandaard factoren en sterfte. • Aanwezige zorgverleners (of panelleden). • Begeleider/voorzitter. • Rapporteur. Tijdens de auditbijeenkomst stellen de aanwezige zorgverleners (of panelleden) vast welke lessen geleerd kunnen worden en welke acties nodig zijn om het optreden van de geconstateerde substandaard factoren te voorkomen en de zorg te verbeteren. De begeleider/voorzitter van de bijeenkomst bewaakt de werkwijze en stimuleert een veilige omgeving. • Suggesties voor de vertaling van conclusies en aanbevelingen in concrete verbeterpunten [door landelijk bureau perinatale audit], met training. • Website met richtlijnen, handleidingen, achtergrondinformatie én best practices [door landelijk bureau perinatale audit]. • Verbeterpunten (anoniem opgeslagen in PARS). • Abstracte samenvatting voor het lokale samenwerkingsverband en de deelnemende maatschappen/vakgroepen. • •

Wie

Activiteit

Hulpmiddelen

Resultaat

9.2

Concrete verbeterpunten

Te algemene of onhaalbare acties werken niet motiverend. Om de voortgang en de resultaten van de verbeterpunten te kunnen monitoren moeten ze concreet zijn. Dat betekent SMART formuleren: specifiek, meetbaar, acceptabel, realistisch en tijdgebonden: • specifiek = actie met duidelijk waarneembare resultaten; De verbeteractie heeft een concreet eindpunt. • meetbaar = hoeveel actie, uitgewerkt met een streefgetal, een bedrag, een percentage of een ander kwantitatief gegeven; Aandachtspunt: hoeveel gaan we doen? Hoe kunnen we dat meten? • acceptabel = er bestaat draagvlak voor het voorgenomen verbeterpunt; De verbeteractie is in overeenstemming met het beleid en de doelstellingen van het samenwerkingsverband. Hierdoor zijn de betrokkenen bereid zich te verbinden aan de verbetering. • realistisch = haalbaar; De verbeteractie is door de direct betrokkenen beïnvloedbaar en uitvoerbaar. Zij hebben voldoende know-how, capaciteit, middelen en bevoegdheden om tot resultaten te komen. En er ligt een plan om tot die resultaten te komen • tijdgebonden = met duidelijke startdatum en einddatum. De betrokkenen maken afspraken over het begin en einde van de verbeteractie (wanneer beginnen we?). Daarvoor is het nodig om te weten wanneer het doel bereikt is.

handleiding lokale audit (versie 3, januari 2010)

38

9.3

Voorbeelden van concrete acties

Voornemen tot acties binnen instelling of praktijk: • vastleggen / maken protocollen op praktijkniveau; • protocollen handhaven, opzetten, gemakkelijker toegankelijk maken; • telefoonprotocol maken voor contact zorgverlener-patiënt als voor zorgverleners onderling; • ieder (telefonisch) consult noteren; • plan voor intercollegiale toetsing; • tolkentelefoon inschakelen; • verdeling O&G verpleegkundigen per dienst; • ‘dubbelstaan’ protocol maken en/of evalueren; • opzetten skills & drills programma; • standplaats en beschikbaarheid reanimatiekarren. Voornemen tot acties binnen samenwerkingsverband: • afspraken binnen VSV vastleggen via een protocollenboek; • alle werkafspraken van tijd tot tijd doornemen en aanscherpen; • vastleggen regionale afspraken; • bespreking binnen het VSV van de noodzakelijke onderzoeken in de zwangerschap; • bespreking binnen het VSV van verwijsbeleid. Algemene voornemens: verbetering van de documentatie, met name overwegingen om voor een bepaald beleid te kiezen; • gestructureerder naar leven vragen; • alerter zijn op binnenkomende telefoontjes; • betere documentatie van afspraken; • meer aandacht voor scholing. •

Bewustwording: van kwetsbare situaties, die kunnen leiden tot calamiteiten; • hoe informeer je patiënten; • verantwoordelijkheidslijnen en afspraken binnen ziekenhuizen en praktijken; • praktische problemen die eerste lijn soms heeft bij insturen patiënt (voorbeeld: de ambulance die door verkeersdrukte niet snel in het ziekenhuis kon zijn); • anticiperen op de benodigde tijd tussen besluit SC en geboorte kind. •

Specifiek vakinhoudelijk: • beleid bij meconium houdend vruchtwater in eerste en in de tweede lijn (in-/uitwendig bewaken etc); • diabetesprotocol aanscherpen.


39

9.4

Terugkoppeling naar de zorgvrager

De auditbespreking kan conclusies opleveren die van belang zijn de betreffende patiënte zoals: • een aanpassing van de eerder vermoedde doodsoorzaak, met een ander herhalingsrisico; of • onderzoeksgegevens die het beleid voor een volgende zwangerschap beïnvloeden, zoals een later gevonden afwijkende glucosetest. Het is de plicht van de verantwoordelijke zorgverlener om de patiënte hierover te informeren. Het is uitdrukkelijk niet de verantwoordelijkheid van de auditorganisatie of van de andere aanwezigen bij de (lokale of regionale) audit om hier actie op te nemen in de richting van de zorgverlener of de patiënte. Is de direct betrokkene niet aanwezig? Aanwezige collega’s uit de maatschap hebben die verantwoordelijkheid wel. Zij moeten de direct betrokken zorgverlener informeren over de uitkomst. Gegevens uit de audit over substandaard factoren hoeven niet met de betreffende patiënte besproken te worden. In het kader van openheid en eerlijkheid staat de direct betrokken zorgverlener niets in de weg om hierover te praten met patiënte. Ervaring leert dat patiënten dit op prijs stellen.

9.5

Meer weten?

•

Op de sites van de verschillende beroepsorganisaties is informatie te vinden over kwaliteitsverbetering en de aanpak van verbeterpunten, ontwikkeling van protocollen en dergelijke.

•

Wensing M, van Splunteren P, Hulscher M, Grol R. Praktisch Nieuw. Implementatie en vernieuwing in de gezondheidszorg. Assen: van Gorcum; 2000. (www.zonmw.nl/fileadmin/documenten/implementatie/Praktisch_nieuw_bw.pdf )

•

de Implementatiewerkplaats van ZonMw, met kennis over het invoeren van verbeteringen in de zorg: www.zonmw.nl/nl/implementatie. De doelgroep is breed en bestaat uit onderzoekers, professional, kwaliteitsfunctionarissen en bestuurders.

•

Op de site van Veilig Melden Systeem vindt u ondermeer een ‘Draaiboek continu verbeteren’ (www.vmszorg.nl/3080/Draaiboek-Continu-verbeteren.pdf) met literatuurverwijzingen en tips om verbeteracties te prioriteren, voor te bereiden en een actieplan te maken.


40

10

Stap 5: evaluatie van de voorgenomen actiepunten

10.1

Samenvatting

Beginpunt

Wie

10.2

Verbeterpunten volgens het SMART-principe zijn (ontdaan van casusspecifieke gegevens) gepresenteerd aan het lokale samenwerkingsverband en de deelnemende maatschappen/vakgroepen. • Leden van het lokale samenwerkingsverband en de deelnemende maatschappen/vakgroepen. • Deelnemers aan het auditproces.

Voornemens tot verbetering omzetten in acties

Het invoeren van de verbeteracties is een cyclisch proces. Deming heeft met zijn kwaliteitscirkel beschreven welke activiteiten nodig zijn voorkwaliteitsverbetering. plan

act

do

check

Afhankelijk van het soort aanbevelingen uit de audit neemt een maatschap/vakgroep, het hele samenwerkingsverband of een brede verband de verbeteracties op zich. Goede voornemens leiden niet vanzelf tot verbeteracties. Ook hier geldt: verdeel de taken: • wijs één verantwoordelijke aan; • mobiliseer medisch-inhoudelijke kennis onder de professionals; • mobiliseer managers en anderen die voor de juiste randvoorwaarden kunnen zorgen (zoals het vrijmaken van menskracht en middelen en het proces kunnen ondersteunen); en • bereidt de bijeenkomsten om de voornemens te vertalen in acties goed voor.


41

10.3

Evaluatie

Evaluatie van de ingezette verbeteracties sluit de auditcyclus. Tijdens de evaluatie wordt de vraag beantwoord of er verbeteracties zijn ingezet, of het de juiste verbeteracties waren en of die het gewenste resultaat hebben. Het is nog niet duidelijk waar de voortgang van de invoering van de verbeteracties het beste ‘gemonitord’ kan worden: 1. als vast agendapunt in het samenwerkingsverband dat vaak betrokken zal zijn bij de invoering en bewaking van de actiepunten; of 2. als vast agendapunt tijdens de volgende auditbijeenkomst. Om de auditcyclus te sluiten is een auditbijeenkomst de meest geëigende plaats voor bewaking van de voortgang en evaluatie. Sommige verbeteracties kunnen in de tussentijd zijn ingevoerd. Dat is een opsteker aan het begin van de volgende bijeenkomst. Sommige verbeteracties vragen echter veel tijd of vragen inspanning van anderen dan de direct betrokken. Bijvoorbeeld aanpassing van richtlijnen door de beroepsorganisatie; logistieke wijzigingen door de raad van bestuur van een ziekenhuis; aanpassingen bij andere beroepsgroepen dan de direct betrokkenen. Een auditbijeenkomst openen met iets wat nog niet echt gevorderd is, kan demotiverend werken.


42

Bronnen Achterberg PW, Kramers PGN. Een gezonde start? Sterfte rond de geboorte in Nederland: trends en oorzaken vanuit een internationaal perspectief. Bilthoven: RIVM, 2001 (RIVM-rapport nr. 271558003) Boesveld-Haitjema IC, Waelput AJM, Eskes M, Wiegers TA.Verloskundige samenwerkingsverbanden in Nederland: stand van zaken. Ned Tijdschr Obstet Gynaecol. 2008;121(februari):27-31 / Tijdschr Verloskd 2008;febr:11-4. Chan A, King JF, Flenady V, Haslam RH, Tudehope DI. Classification of perinatal deaths: development of the Australian and New Zealand classifications. J Paediatr Child Health 2004;40(7):340-347. CVZ. Verloskundig Vademecum. Diemen: CVZ; 2003. CVZ. Landelijke Perinatal Audit Studie (LPAS), eindrapport van de Commissie Perinatal Audit van het College voor zorgverzekeringen. Diemen: CVZ; 2005 Deming - literatuurverwijzing Diem MTH van, Reitsma B, Bergman KA, Bergman KA, Ulkeman AHM, Timmer A, van Egmond N, Stant AD, Veen WB, Erwich JJHM. IMPACT. Implementation of structural feedback by means of perinatal audit to caregivers in cases of perinatal mortality in the northern part of The Netherlands. Ned Tijdschr Obstet Gynaecol. 2008;121(nov):278-281 / Tijdschr Verlosk. 2008;nov:31-4. Dijk, M van. Leren van de dood van een kind. Landelijke perinatale audit komt eraan. NVK Nieuwsbrief 2007;5:4-6. Gardosi J, Kady SM, McGeown P, Francis A, Tonks A. Classification of stillbirth by relevant condition at death (ReCoDe): population based cohort study. BMJ 2005;331(7525):1113-1117. Gordijn SJ, Korteweg FJ, Erwich JJ, Holm JP, van Diem MT, Bergman KA, Timmer A. A multilayered approach for the analysis of perinatal mortality using different classification systems. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2009;144(2):99-104 Hey EN, Lloyd DJ, Wigglesworth JS. Classifying perinatal death: fetal and neonatal factors. Br J Obstet Gynaecol 1986;93(12):1213-1223. Johnston, G,Crombie IK, Davies H T, Alder EM Millard A. Reviewing audit: barriers and facilitating factors for effective clinical audit. Qual Health Care. 2000;9:23-6. Korteweg FJ, Gordijn SJ, Timmer A, Erwich JJ, Bergman KA, Bouman K et al. The Tulip classification of perinatal mortality: introduction and multidisciplinary inter-rater agreement. BJOG 2006;113(4):393401. Leeman LD, Waelput AJM, Eskes M, Achterberg PW. Op weg naar de landelijke invoering van perinatale audit. Bilthoven: RIVM; 2007 (rapportnummer 270032005). Mackenbach JP. Perinatale sterfte in Nederland: een probleem van velen, een probleem van niemand. Ned Tijdschr Geneeskd. 2006;150:409-12. Merkus JMWM. Perinatale sterfte in Nederland: audit dringend nodig. Ned Tijdschr Geneeskd. 2008;152:603-5. Molendijk H, Legemaate J, Leistikow IP. Veilig melden moet in de wet. Medisch Contact. 2008;63(6):228 30.


43

Roode R de, Legemaate J. Juridische aspecten van perinatale audit. Utrecht: KNMG; 2008. Roode R de, Legemaate J. Juridische aspecten van perinatale audit. Ned Tijdschr Geneesk 2008;152:2741-3. Schwappach DLB, Boluarte TA. The emotional impact of medical error involvement on physicians: a call for leadership and organisational accountability. Swiss Med Wkly 2008;138(1-2):9-15. Veer AJE. de, Meijer WJ, Groenewegen PP. Samenwerkingsverbanden in de verloskundige zorg. Eindrapport Project Verloskundige Samenwerkingsverbanden Deel I. Utrecht: Nivel; 1996. Vincent C. Understanding and responding to adverse events. N Engl J Med 2003;348(11):1051-1056. Waelput AJM, Eskes M, and Achterberg P. W. De landelijke perinatale audit komt er aan! Ned Tijdschr Obstet Gynaecol. 2008;121(februari):23-6 / Tijdschr Verloskd 2008;maart:15-8 Waelput AJM, Overbeeke H van, Eskes M, Achterberg PW. Landelijke perinatale audit: werk in uitvoering. Eindrapportage en bedrijfsplan van de opstartcommissie voor de landelijke invoering van perinatale audit. Bilthoven: RIVM; 2008 (rapportnummer 270212001/2008) Wensing M, van Splunteren P, Hulscher M, Grol R. Praktisch Nieuw. Implementatie en vernieuwing in de gezondheidszorg. Assen: van Gorcum; 2000 Wigglesworth JS. Classification of perinatal deaths. Soz Praventivmed 1994;39(1):11-14


44

Bijlage 1: afkortingen

Afkorting

Volledige naam

Website

GAIA

Gemeenschappelijke Accreditatie Internetapplicatie

www.knmg.nl www.pe-online.org

IMPACT

Implementation of structural feedback by means of perinatal audit to caregivers in cases of perinatal mortality in the northern part of The Netherlands

www.impact.ahmas.nl/m odules/home/php

KNOV

Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen

www.knov.nl

KNMG

Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst

www.knmg.nl

LBPA

Landelijk Bureau Perinatale Audit

www.perinataleaudit.nl

LHV

Landelijke Huisartsen Vereniging

www.lhv.nl

NHG

Nederlands Huisartsen Genootschap

nhg.artsennet.nl

NICU

Neonatologische intensive care unit

NVK

Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde

www.nvk.pedianet.nl

NVOG

Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie

www.nvog.nl

NVVP

Nederlandse Vereniging voor Pathologie

www.pathology.nl

PAN

Stichting Perinatale Audit Nederland

www.perinataleaudit.nl

PARS

Perinatale Audit Registratie Systeem •

PARS 1: met gegevens over auditbijeenkomsten

•

PARS 2: met gegevens over auditresultaten

PRN

Stichting Perinatale Registratie Nederland

www.perinatreg.nl

RIVM

Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu

www.rivm.nl

VSV

Verloskundig samenwerkingsverband

VVAH

Vereniging van Verloskundig Actieve Huisartsen

www.vvah.info

VWS

Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport

www.minvws.nl

WKPLL

Werkgroep Kinderpathologie van de Lage Landen

Via www.pathology.nl


45

Bijlage 2: voorbeeldbrief voor informatie aan zorgverleners

Als word-document te downloaden van het besloten deel van de website

Betreft: perinatale audit

Geachte collega´s, Hierbij willen wij u graag informeren over de landelijke invoering van de perinatale audit. De gezamenlijke beroepsgroepen in de perinatale zorg hebben enige jaren geleden besloten tot de uitvoering van de landelijk perinatale audit (Verloskundig Vademecum 2003, LPAS-studie 2005). Na jaren van voorbereiding wordt in alle verloskundige samenwerkingsverbanden een lokale perinatale audit opgezet, waarin zorgverleners alle gevallen van perinatale sterfte systematisch analyseren. Een lokaal audit team, bestaande uit zorgverleners uit het samenwerkingsverband, neemt de voorbereiding en organisatie van de audit op zich. Ons lokale team bestaat uit ………………. Voor de auditbijeenkomst nodigen we alle zorgverleners van het samenwerkingsverband uit: eerstelijners, tweedelijners, verloskundigen, gynaecologen, verpleegkundigen, kinderartsen, ongeacht of ze bij de casus betrokken waren. Daarnaast nodigen we een aantal zorgverleners specifiek uit, zoals de huisartsen van de betrokken patiënten en eventueel andere specialisten. Hoe verloopt een auditbijeenkomst Het doel van perinatale audit is kwaliteitsverbetering. Om echt bij te dragen aan kwaliteitsverbetering is een systematische aanpak en een veilige omgeving nodig. De systematiek bestaat uit verschillende stappen: 1. registratie van zorggegevens; 2. ordening van zorggegevens in een chronologisch verslag; 3. perinatale sterfte audit; • classificatie van de doodsoorzaak. • beoordeling van de verleende zorg op de aanwezigheid van substandaard factoren, dat wil zeggen factoren in het zorgproces die in ongunstige zin afwijken van de standaarden, richtlijnen, protocollen of gangbare zorg. en die de potentie hebben de uitkomst ongunstig te beïnvloeden. • kwalificatie van de relatie tussen eventuele substandaard factoren en de sterfte. 4. conclusies en aanbevelingen voor concrete verbeteracties; 5. evaluatie van de voorgenomen verbeteracties in de volgende auditcyclus. De eerste twee horen bij de voorbereiding van de audit. De classificatie van de doodsoorzaak is voorafgaand aan deze bijeenkomst gedaan. Nu kijken we naar stap 3b tot en met 4. U gaat naar huis met de aanbevelingen voor verbeteracties die we samen, maar buiten deze auditbijeenkomst, uitwerken.


46

Veiligheid Een vaste methodiek en trainingen moeten er voor zorgen dat wij ons allemaal veilig zullen voelen tijdens een bijeenkomst. Verder is de aanpak zo gekozen en uitgewerkt dat er geen juridische belemmeringen zijn om mee te doen aan audit. Maar voor beide elementen van veiligheid geldt dat iedereen zich aan de huisregels moet houden. Aan het begin van de bijeenkomst zullen we die verder toelichten. De belangrijkste noemen we hier. • Audit is bedoeld om te leren van fouten, niet om te oordelen. • Iedereen is expert in haar of zijn eigen vakgebeid, niet in die van de ander. Bevraag deze, laatsten maar oordeel niet. • Alles wat tijdens de audit besproken wordt is vertrouwelijk en blijft binnen de muren van de zaal, óók als u een van de andere aanwezigen tegenkomt bij de bakker of de koffiecounter in de grote hal van het ziekenhuis. • Chronologische verslagen, met een beschrijving van het verloop van de casus, worden aan het begin van de bijeenkomst uitgedeeld. Aan het einde moet u deze weer inleveren. Ze worden vernietigd. Meer weten www.perinataleaudit.nl

•

Publicaties: • Diem MTH van, Reitsma B, Bergman KA, Bouwman K, Ulkeman AHM, Timmer A, van Egmond N, Stant AD, Veen WB, Erwich JJHM. IMPACT. Implementation of structural feedback by means of perinatal audit to caregivers in cases of perinatal mortality in the northern part of The Netherlands. Ned Tijdschr Obstet Gynaecol. 2008;121(nov):278-281 / Tijdschr Verlosk. 2008;nov:31-4. •

Waelput AJM, Overbeeke H van, Eskes M, Achterberg PW. Landelijke perinatale audit: werk in uitvoering. Eindrapportage en bedrijfsplan van de opstartcommissie voor de landelijke invoering van perinatale audit. Bilthoven: RIVM; 2008. (www.rivm.nl/bibliotheek/rapporten/270212001.html)

•

Roode R de, Legemaate J. Juridische aspecten van perinatale audit. Utrecht: KNMG; 2008. http://knmg.artsennet.nl/artikel/Juridische-aspecten-perinatale-audit.htm.

•

Roode R de, Legemaate J. Juridische aspecten van perinatale audit. Ned Tijdschr Geneesk 2008; 152:2741-3.


47

Bijlage 3: voorbeeldbrief voor uitnodiging eerste lokale audit

Als Word-document te downloaden van het besloten deel van de website


Geachte collega´s, De afgelopen jaren heeft u regelmatig iets kunnen lezen over de landelijke invoering van perinatale audit. Bij dezen willen we u van harte uitnodigen voor de eerste proefsessie in ons samenwerkingsverband / gebied / ….. Datum Tijd Plaats In de bijlage vindt u informatie over de aanpak van de audit Programma voor deze bijeenkomst …. uur Toelichting op ‘wat is audit’ en de huisregels bij audit …. uur Proefcasus …. uur Echte casus …. uur Evaluatie/nabespreking …. uur Borrel

<> <> <> <>

Deze proefsessie is voorbereid door …… <> …. in samenwerking met …..

…. Iets over aanmelden <> ………… …. Accreditatie …………….. Namens ………………. Met vriendelijke groet, …………………………


48

Bijlage aanpak van de audit Aanpak Als van toepassing: In ons samenwerkingsverband / gebied / ….. hebben we sinds …. Regelmatig sterfte bespreking met ……. [betrokkenen invoegen] ….. Nu willen we aansluiten bij de landelijke aanpak van perinatale audit. Het komende jaar wordt in alle samenwerkingsverbanden een lokale audit opgezet, waarin zorgverleners alle gevallen van perinatale sterfte systematisch analyseren. Een lokaal audit team, bestaande uit zorgverleners uit het samenwerkingsverband, neemt de voorbereiding en organisatie van de audit op zich. Ons lokale team bestaat uit ………………. Voor de auditbijeenkomst nodigen we alle zorgverleners uit: eerstelijners, tweedelijners, verloskundigen, gynaecologen, verpleegkundigen, kinderartsen, ongeacht of ze bij de casus betrokken waren. Daarnaast nodigen we een aantal zorgverleners specifiek uit, zoals de huisartsen van de betrokken patiënten en eventueel andere specialisten. Hoe verloopt een auditbijeenkomst Om echt bij te dragen aan kwaliteitsverbetering is een systematische aanpak en een veilige omgeving nodig. De systematiek bestaat uit verschillende stappen: 1. registratie van zorggegevens; 2. ordening van zorggegevens in een chronologisch verslag; 3. perinatale sterfte audit; a. classificatie van de doodsoorzaak b. beoordeling van de verleende zorg op de aanwezigheid van substandaard factoren, dat wil zeggen factoren in het zorgproces die in ongunstige zin afwijken van de standaarden, richtlijnen, protocollen of gangbare zorg. en die de potentie hebben de uitkomst ongunstig te beïnvloeden. c. kwalificatie van de relatie tussen eventuele substandaard factoren en de sterfte 4. conclusies en aanbevelingen voor concrete verbeteracties; 5. evaluatie van de voorgenomen verbeteracties in de volgende auditcyclus. De eerste twee horen bij de voorbereiding van de audit. De classificatie van de doodsoorzaak is voorafgaand aan deze bijeenkomst gedaan. Nu kijken we naar stap 3b tot en met 4. U gaat naar huis met de aanbevelingen voor verbeteracties die we samen, maar buiten deze auditbijeenkomst, uitwerken. Veiligheid Een vaste methodiek en trainingen moeten er voor zorgen dat wij ons allemaal veilig zullen voelen tijdens een bijeenkomst. Verder is de aanpak zo gekozen en uitgewerkt dat er geen juridische belemmeringen zijn om mee te doen aan audit. Maar voor beide elementen van veiligheid geldt dat iedereen zich aan de huisregels moet houden. Aan het begin van de bijeenkomst zullen we die verder toelichten. De belangrijkste noemen we hier. • Audit is bedoeld om te leren van fouten, niet om te oordelen • Iedereen is expert in haar of zijn eigen vak, niet in die van de ander. Bevraag deze, maar oordeel niet • Alles wat tijdens de audit besproken wordt is vertrouwelijk en blijft binnen de muren van de zaal, óók morgenochtend als u een van de andere aanwezigen tegenkomt bij de bakker of de koffiecounter in de grote hal van het ziekenhuis.


49

•

Zogenoemde chronologische verslagen, met een beschrijving van het verloop van de casus, worden aan het begin van de bijeenkomst uitgedeeld. Aan het einde moet u deze weer inleveren. Ze worden vernietigd.

Meer weten www.perinataleaudit.nl

• •

Diem MTH van, Reitsma B, Bergman KA, Bouwman K, Ulkeman AHM, Timmer A, van Egmond N, Stant AD, Veen WB, Erwich JJHM. IMPACT. Implementation of structural feedback by means of perinatal audit to caregivers in cases of perinatal mortality in the northern part of The Netherlands. Ned Tijdschr Obstet Gynaecol. 2008;121(nov):278-281 / Tijdschr Verlosk. 2008;nov:31-4.

•

Waelput AJM, Overbeeke H van, Eskes M, Achterberg PW. Landelijke perinatale audit: werk in uitvoering. Eindrapportage en bedrijfsplan van de opstartcommissie voor de landelijke invoering van perinatale audit. Bilthoven: RIVM; 2008. (www.rivm.nl/bibliotheek/rapporten/270212001.html)

•

Roode R de, Legemaate J. Juridische aspecten van perinatale audit. Utrecht: KNMG; 2008. http://knmg.artsennet.nl/artikel/Juridische-aspecten-perinatale-audit.htm.

•

Roode R de, Legemaate J. Juridische aspecten van perinatale audit. Ned Tijdschr Geneesk 2008; 152:2741-3.


50

Bijlage 4: voorbeeldbrief aan Raad van Bestuur

Als Word-document te downloaden van het besloten deel van de website

Stem af met uw regioteam wie deze brief stuurt: u binnen uw eigen ziekenhuis, het regioteam naar alle ziekenhuizen in hun regio of samen


Geachte heer/mevrouw …………., Het perinatale sterftecijfer is een van de belangrijkste uitkomstmaten voor de kwaliteit van de zorg tijdens de zwangerschap en rond de geboorte. In Nederland daalt de perinatale sterfte langzamer dan in de landen om ons heen. Daarom wordt landelijk een systeem van perinatale audit ingevoerd, van en door de zorgverleners in de perinatale zorg. [eventueel iets invoegen over de lokale situatie, bijvoorbeeld: In uw ziekenhuis bespreekt een team van …… iedere casus van perinatale sterfte. of In uw ziekenhuis is audit van perinatale sterfte met zowel de eerste- als de tweede lijn al enkele jaren gebruikelijk. of Afgelopen jaren heeft uw ziekenhuis deelgenomen aan de audit van …. Voortbouwend op deze activiteiten en ervaringen werken we aan een landelijk gestructureerde aanpak] Met deze brief willen wij u hierover informeren. Landelijk systeem Uitgangspunt is een auditsysteem waarbij zorgverleners lokaal, vanuit het eigen samenwerkingsverband, alle gevallen van perinatale sterfte systematisch analyseren. Een lokaal audit team, bestaande uit zorgverleners uit het perinatale samenwerkingsverband in uw adherentiegebied, neemt de voorbereiding en organisatie van de audit op zich. Voor de auditbijeenkomst worden alle zorgverleners uit uw adherentiegebied uitgenodigd: eerstelijners, tweedelijners, verloskundigen, gynaecologen, verpleegkundigen, kinderartsen, ongeacht of ze bij de casus betrokken waren. Specifieke uitnodigingen gaan naar de huisartsen van de betrokken patiënten en eventueel andere specialisten. Daarnaast zijn er regionale en landelijke audits, waar specifieke casus of thema’s worden besproken.


51

Ondersteuning Om echt bij te dragen aan kwaliteitsverbetering is een systematische aanpak en een veilige omgeving nodig. Dit vraagt veel van zorgverleners. Daarom is ondersteuning beschikbaar via een netwerk van (10) regioteams en een landelijk bureau. Het regioteam bieden steun als begeleider van de lokale audit, als vraagbaak voor problemen rond de aanpak of als organisator van de regionale audit. Het landelijk bureau zorgt voor de nodige instrumenten zoals trainingen, een juridisch veilig kader, handleidingen en dergelijke. Hiervoor is gebruik gemaakt van instrumenten én ervaringen uit het IMPACT-project, het perinatale audit implementatieproject in de drie noordelijke provincies dat in 2007 van start is gegaan. Kwaliteitsverbetering Door het systematische karakter wordt perinatale audit gezien als één van de instrumenten om de kwaliteit van de perinatale zorg te verbeteren. Door de audit dicht bij huis te organiseren is directe terugkoppeling mogelijk. Voorbeelden zijn: verbetering in de samenwerking, ontwikkeling/verbetering protocollen, richtlijnen, bijscholing e.d. van audit levert deze een bijdrage aan de identificatie van verbeterpunten. Ervaringen elders in Europa laten zien dat dit doel haalbaar is. Ook in Nederland zijn eerder al regionale experimenten met perinatale audit uitgevoerd. Relatie met andere kwaliteitsinstrumenten Deelname aan perinatale audit past binnen het kwaliteitsbeleid en de kwaliteitstoetsing van de verschillende beroepsgroepen. Deelname aan audit is ook een wettelijk vereiste. Wij hopen dat de initiatieven om ook in uw gebied perinatale audit op te zetten, op uw enthousiasme en medewerking kunnen rekenen. Zo dragen we gezamenlijk bij aan de verbetering van de kwaliteit van de perinatale zorg. Hoogachtend,

……………………… [per ziekenhuis afspreken wie tekent: alleen voorzitter regioteam of samen met de lokale karrentrekker?]


52

Bijlage 5: huisregels Alles wat hier besproken wordt is vertrouwelijk en blijft binnen deze muren Oók morgenochtend als u een van de andere aanwezigen tegenkomt bij de bakker of de koffiecounter in de grote hal van het ziekenhuis. Napraten in het openbaar is er niet bij. Door de presentielijst te tekenen verbindt u zich moreel aan deze afspraak & gaat u hiermee akkoord. Iedereen is expert in haar of zijn eigen vak Dat betekent: 1. u identificeert substandaard factoren in uw eigen vakgebied; 2. u bevraagt uw collega’s uit de andere vakgebieden. Over hun zorg oordeelt u niet. De zorg wordt getoetst aan zoals de zorg had moeten zijn, niet aan eigen oordelen • Vraag aan elkaar waar het staat, in welke richtlijn of protocol. • Is er geen richtlijn of geen duidelijkheid over wat verstaan wordt onder gangbare zorg voor het handelen in een bepaalde situatie, dan is die handeling (of het uitblijven van een actie) niet te beoordelen. • Vindt u het onterecht dat er geen richtlijn is over dit onderwerp: geef het door aan uw beroepsgroep. Op www.perinataleaudit.nl vindt u een overzicht van alle richtlijnen, plus indicaties uit de Verloskundige Indicatie Lijst, geordend op aandoening en per beroepsgroep. Blijf niet te lang stilstaan bij de vraag of iets een substandaard factor is Het onderscheid tussen risicofactor en substandaardfactor is lastig, zeker in het begin. • Wanneer de discussie (te) lang duurt of in herhalingen valt, parkeer het punt dan als aandachtspunt. Hier moet u als groep iets mee, maar het is nog niet duidelijk wat. •

Tot slot: u krijgt chronologische verslagen uitgedeeld. Aan het einde van de bijeenkomst moet u deze weer inleveren en worden ze versnipperd Eventuele aantekeningen op de verslagen worden ook vernietigd. Maak ze daarom op een aparte notitie.


53

Bijlage 6: tips en afspraken opstellen chronologisch verslag Hoe komt u achter de omstandigheden waaronder de sterfte optrad & andere ‘Wat’-vragen? In de open velden in de webapplicatie voor het chronologisch verslag kunt u bijzonderheden opnemen. Deze velden zijn niet alleen voor medische bijzonderheden, maar ook die van de omstandigheden waaronder de sterfte plaatsvond. Soms is deze informatie terug te vinden in het verpleegkundig of medisch verslag (bijvoorbeeld: collega gebeld vanwege dubbelstaan, drukke verloskamer). Als dat niet het geval is, is het aan te bevelen om dit na te vragen tijdens de voorbereiding van het chronologisch verslag. Soms zullen de omstandigheden echter pas duidelijk worden tijdens de auditbespreking. Werk systematisch Noteer in de open velden in ieder geval de volgende gegevens: • amenorroeduur en tijdstip van een gebeurtenis; • feitelijke beschrijving van de gebeurtenis; • feitelijke beschrijving of er actie is ondernomen en waar die uit bestond; en • zorg dat duidelijk om welke ‘actor’ het gaat. Hierdoor wordt zichtbaar óf er voldoende informatie is voor de evaluatie van de verleende zorg en zo ja, om die zorg te evalueren. Voorbeeld: vrijdagavond 26 januari 2008, 22.10 uur (34 weken): mevrouw belt met buikpijn sinds het avondeten en pijn bij plassen sinds woensdag. Actie: advies om naar de dokterspost te gaan voor controle op blaasontsteking. Selecteer gebeurtenissen en details die er toe doen Ook bij een ongestoord verloop van de zwangerschap zijn er vaak veel details bekend. Neem pas details op in het chronologisch verslag vanaf het moment dat ze er toe doen. Noteer dan op de juiste plaats in het chronologisch verslag ‘ongestoord verloop tot nu toe’ Voorbeeld: normaal verloop van bloeddruk tot 36 weken, waarna stijging en klachten beginnen. Registreer dan bij de zwangerschapsduur met de eerste symptomen of waarnemingen: tot 363 weken ongestoord verloop 363 weken: …. gebeurtenis …. actie …. -

Maak gebruik van uw inzicht in de perinatale zorg De informatie wordt gepresenteerd om de geleverde zorg te kunnen evalueren en toetsen aan wat gangbare zorg is. Dit betekent dat de juiste informatie geselecteerd moet worden. Dit kan alleen als de opsteller van het chronologisch verslag bekend is met (de indicaties voor) diagnostiek, interventies en/of afwachten. De opsteller moet ook bekend zijn met risicofactoren, dat wil zeggen ongezonde gedragingen of ongunstig persoonskenmerken, die leiden tot verhoogd sterfterisico (Achterberg & Kramers, 2001) en met de mogelijkheden om die risicofactoren op te sporen en te beïnvloeden. Voorbeelden: • inzet van V-mis bij rokende zwangeren; • gebruik van een brede manchet voor RR-meting bij hoge BMI; • meten van de temperatuur bij gebroken vliezen; • het juiste beleid bij een inleiding met een sectio in de anamnese;


54

de drempelwaarden voor medicamenteuze behandeling van hypertensie; overwegingen over plaats van de bevalling. Als u informatie kunt vinden over de meting (tijdstip en uitslag) neemt u die over. Kunt u niets vinden, noteer dan ‘er is geen notitie gevonden over ……’. • •

Gebruik samenvattingen of vertalingen van bij hoogtechnische gebeurtenissen In acute situaties gaat het soms om een keten van gebeurtenissen die ieder voor zich grote gevolgen kunnen hebben voor het verloop van de gebeurtenissen. Voorbeeld: Opvang van een asfyctisch kind op een NICU. Het kind overlijdt enkele dagen later. of Zorg aan een zwangere met een vrij jonge zwangerschap (26 weken) met een verergering van haar conditie die niet te stabiliseren is, waarna een spoedsectio volgt bij een zieke vrouw. Het kind overlijdt net na de geboorte. Een volledige, feitelijke beschrijving van deze gebeurtenissen leidt tot een overkill aan informatie (te veel details) die voor de meesten inhoudelijk te specialistisch zal zijn. • Maak in die situaties gebruik van samenvattingen die de betrokken zorgverleners hebben opgesteld voor bijvoorbeeld overdracht, nabespreking binnen de afdeling en dergelijke. Voor sommige ziektebeelden of behandelingen zijn specifieke auditprocedures ontwikkeld. • Nodig de betrokken zorgverlener expliciet uit om aanwezig te zijn bij de auditbijeenkomst en daar waar nodig toelichting te geven op deze samenvatting. Mondelinge aanvullingen gebruiken? Bij het invullen van het chronologisch verslag mist u mogelijk informatie. Moet u deze informatie dan navragen bij de betrokken zorgverlener? • Navraag kan verhelderend zijn op wat er al staat, maar niet duidelijk genoeg is. • Navraag kan informatie opleveren die (ten onrechte) niet geregistreerd was tijdens het zorgproces. • Het is de vraag of informatie die soms maanden na de casus uit het geheugen wordt toegevoegd, betrouwbaar óf gekleurd is door de kennis over de afloop en/of de eigen betrokkenheid (recall bias). Advies: 1. neem vanwege eventuele recall bias zo weinig mogelijk nieuwe informatie op in het chronologisch verslag; 2. lijkt deze nieuwe informatie essentieel, voeg dan een opmerking toe ‘mondelinge aanvulling door …. op dd ….’. Check op witte vlekken en onjuistheden Laat een van de betrokken het chronologische verslag lezen. Zij halen er feitelijke onjuistheden uit of zien witte vlekken waar u ondertussen overheen kijkt.


55

Bijlage 7: doodsoorzakenclassificatie Om zorgverleners te ondersteunen in het classificeren van de doodsoorzaak bij perinatale sterfte heeft IMPACT een vragenstructuur ontwikkeld, waarbij het gangbare denkpatroon van de zorgverlener wordt gevolgd. Deze gedachtegang sluit aan bij de verschillende doodsoorzakenclassificaties, die zowel nationaal als internationaal gebruikt worden. De vragen luiden als volgt: Wanneer is de sterfte opgetreden? (WHEN?) Bij het beantwoorden van deze vraag wordt aangesloten bij de classificatie van Wigglesworth (1994) en de Fetal and Neonatal Classification (Hey et al., 1986). Zij hanteren het tijdstip van overlijden in relatie tot zwangerschapsduur en partus als belangrijk gegeven. Wat zijn de klinische beelden waaronder de sterfte is opgetreden? (WHAT?) Bij het beantwoorden van deze vraag wordt grotendeels de classificatie van Gardosi (ReCoDe) gevolgd met toegevoegde items voor de neonatale periode (Chan et al., 2004; Gardosi et al., 2005). Deze classificatie gaat uit van het dominante ziektebeeld ten tijde van het overlijden van het kind. bijvoorbeeld: een necrotiserende enterocolitis (NEC) als directe oorzaak van overlijden. Daarnaast kunnen andere aandoeningen, waarmee zowel moeder als kind zich presenteren of gepresenteerd hebben, benoemd worden. bijvoorbeeld: in het geval van NEC zouden prematuriteit en essentiële hypertensie bij de moeder andere ziektebeelden kunnen zijn. Het is de bedoeling om ALLE relevante items te scoren, u kunt één dominant item aangeven. Waarom is de sterfte opgetreden? (WHY?) Bij het beantwoorden van deze vraag wordt de Tulip classificatie gevolgd (Korteweg et al., 2006). Hierbij wordt teruggeredeneerd naar de onderliggende oorzaak van het ziektebeeld, waar het kind uiteindelijk aan is overleden., dat wil zeggen: de onderliggende pathofysiologische entiteit die onomkeerbaar tot de dood heeft geleid.

Meer weten Chan A, King JF, Flenady V, Haslam RH, Tudehope DI. Classification of perinatal deaths: development of the Australian and New Zealand classifications. J Paediatr Child Health 2004; 40(7):340-347. Gardosi J, Kady SM, McGeown P, Francis A, Tonks A. Classification of stillbirth by relevant condition at death (ReCoDe): population based cohort study. BMJ 2005; 331(7525):1113-1117. Gordijn SJ, Korteweg FJ, Erwich JJ, Holm JP, van Diem MT, Bergman KA, Timmer A. A multilayered approach for the analysis of perinatal mortality using different classification systems. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2009;144(2):99-104.


56

Hey EN, Lloyd DJ, Wigglesworth JS. Classifying perinatal death: fetal and neonatal factors. Br J Obstet Gynaecol 1986; 93(12):1213-1223. Korteweg FJ, Gordijn SJ, Timmer A, Erwich JJ, Bergman KA, Bouman K et al. The Tulip classification of perinatal mortality: introduction and multidisciplinary inter-rater agreement. BJOG 2006; 113(4):393-401. Wigglesworth JS. Classification of perinatal deaths. Soz Praventivmed 1994; 39(1):11-14


57

Handleiding perinatale audit

Recommend Documents