Perinatale audit Verpleegkundig Obstetrie symposium “in Beweging” UMCG 13 april 2011 Jan Jaap Erwich, gynaecoloog-perinatoloog
UMCG Stichting Perinatale Audit Nederland
filosofie van perinatale audit de voorgestelde aanpak rol van verpleegkundigen na IMPACT toekomst
Wat is perinatale audit?
Een op gestructureerde wijze uitgevoerde kritische analyse van de kwaliteit van de perinatale zorgverlening, inclusief de gebruikte procedures voor diagnose en behandeling en het gebruik van voorzieningen, en de resulterende uitkomst en kwaliteit van leven van vrouwen en hun kinderen. Perinatale audit = perinatale sterfte audit Report on Perinatal Audit, European Association of Perinatal Medicine, 1996 Vrij naar Donabedian 1978
Kwaliteitscirkel
Aanbevelingen
Perinatale Audit
Invoering verbeteringen
Waarom audit en waarom van perinatale sterfte?
Doel van audit: • verbetering van de kwaliteit van de perinatale zorg Audit van perinatale sterfte • probleem, hogere sterfte dan in ons omringende landen • relatief kleine, duidelijke, aantallen •
beoordeelt hele zorgketen, motivatie door emotie
•
mogelijkheid tot uitbreiding later
•
goede ervaringen elders (CEMACH, Noorwegen)
Perinatale sterfte
Perinatale sterfte = doodgeboorte + sterfte kort na de geboorte: • ondergrens: 22, 24 of 28 weken • bovengrens: 1 week of 4 weken na de geboorte
Om hoeveel kinderen gaat het?
jaar
totaal geboren
≥ 22 wk sterfte
sterfte 0-6 dg
sterfte 027 dg
sterfte t/m 27 dg
2001
190.173
1.545
680
777
12,2 ‰
2002
189.647
1.516
653
757
12,0 ‰
2003
191.424
1.371
662
758
11,1 ‰
2004
182.279
1.273
544
631
10,4 ‰
2005
177.556
1.234
631
727
11,0 ‰
2006
176.186
1.191
534
634
10,4 ‰
2007
173.434
1.153
532
634
10,3 ‰
www.perinatreg.nl
Perinatale sterfte per 1000, 2000-2006, Ravelli et al. Provincie Friesland
11.3
Groningen
11.1
Zeeland
10.6
Flevoland
10.4
Utrecht
10.2
Zuid-Holland
10.1
Gelderland
9.9
Overijssel
9.8
Noord-Holland
9.6
Drenthe
9.5
Noord-Brabant
9.2
Limburg
9.2
Totaal
9.9
Stichting Perinatale Audit Nederland
Bestuur: 5 beroepsgroepen: KNOV, NVK, NVP, NVOG en de LHV Instellingssubsidie VWS Bureau: 6 parttime medewerkers o.l.v. directeur Commissies/ Raad van advies (o.a. ZN) 10 Regioteams Met voorzitter en vicevoorzitter en met elk een implementatiemedewerker
Landelijke invoering: systeem met 3 pijlers
lokale audit: audit van (alle) sterfte binnen een VSV organisatie: zorgverleners uit VSV
regionale audit: audit van bijzondere of complexe (keten) casus of thematische audit voor de gehele regio organisatie: regioteam
landelijke audit: audit van thematische casus organisatie: Stichting PAN
Uitgangspunten voor landelijke invoering van audit
•
• •
• • •
dicht bij waar het gebeurt - beste informatie, dicht bij de bron - verbetering van de kwaliteit van de zorg in eigen keten - evaluatie van eerder ingezet eigen beleid voortbouwen op eerdere audit-ervaringen ondersteunen, faciliteren, begeleiden: - door 10 regioteams & landelijk bureau - met trainingen, handleidingen enz gebruik bestaande gegevens = perinatale registratie inzet honoreren (accreditatie) monitoring van uitkomsten
Regioteams
coördinator van auditactiviteiten in de regio lokale audit: - stimuleren, ondersteunen, vraagbaak zijn - twee bezoeken per jaar aan iedere lokale auditgroep • regionale audits: organisatie en coördinatie •
samenstelling • •
voorzitter, vicevoorzitter en implementatiemedewerker vertegenwoordiging uit hele keten
Training en ondersteuning
training: •
landelijk bureau geeft trainingen in een gestructureerde aanpak en trainingen voor specifieke onderdelen
ondersteuning: landelijk: ICT- handleidingen en richtlijnen • regioteam: leveren van voorzitter (voorlopig)en begeleiding van implementatiemedewerker • lokaal: kwaliteitsmedewerker •
WWW.perinataleaudit.nl
Stappen in auditproces
1. 2. 3. 4.
registratie van casus perinatale sterfte ordening van zorggegevens in een chronologisch verslag classificatie van de doodsoorzaak auditbespreking • beoordeling van de verleende zorg op de aanwezigheid van substandaard factoren (SSF) • kwalificatie van de relatie SSF en de sterfte • analyse van SSF (6 Wat vragen) • conclusies en aanbevelingen voor concrete verbeteracties 5. evaluatie van de ingezette verbeteracties
Gegevens: chronologisch verslag
Wat & waarom Systematische presentatie van gegevens uit het zorgproces • basisgegevens (PRN); • tijdas & chronologie van het proces (wel/geen actie); • omstandigheden rond de sterfte; • de doodsoorzaak, zodat niet-betrokkenen bij casus proces kunnen nalezen. Zorgvuldige omgang • anonimiseren • uitdelen & innemen van verslagen
6 “WAT” vragen als basis auditmethodiek
• Wat is er gebeurd? • Wat waren de omstandigheden, waaronder het gebeurde? • Wat maakte dat het gebeurde? • Wat is de relatie tussen het gebeurde en de sterfte? • Wat zijn de conclusies, die getrokken kunnen worden? • Wat moet gedaan worden om het gebeurde te voorkomen?
Startvraag: wat is er gebeurd?
Identificatie en beschrijving van Sub-Standaard-Factor (SSF) •
een factor in het zorgproces, waarbij de zorg in ongunstige zin afwijkt van de richtlijnen, standaarden, protocollen, afspraken tussen beroepsgroepen, gangbare zorg en expert opinion
en •
die potentie heeft de uitkomst van het zorgproces negatief te beïnvloeden.
Slotvraag: wat moet gedaan worden om het gebeurde te voorkomen?
Prioriteer en maak SMART Specifiek Meetbaar Acceptabel Realistisch Tijdgebonden
Auditgroep
Onafhankelijk voorzitter • Gynaecoloog 2e en/of 3e lijn • Kinderarts/neonatoloog 2e en/of 3e lijn • Verloskundige 1e en evt. 2e lijn • Verloskundig actieve huisarts • Huisarts • Verpleegkundige obstetrie • Verpleegkundige kindergeneeskunde • Perinataal patholoog • Geneticus • Betrokken anesthesist/ microbioloog/ambulancemedewerker, etc
Bijeenkomst : het speciale karakter van een interne audit bespreking
• betrokkenheid van groepsleden bij een casus • medische handelen van groepsleden is onderwerp van bespreking • leden zijn per definitie in emotioneel en professioneel opzicht kwetsbaar • lotgenotengroep (glazen huis)
Uitgangspunten tijdens auditbijeenkomst
• •
vertrouwelijkheid van de bespreking expert in eigen vak - beroepsgroep doet uitspraak over evt SSF bij eigen beroepsgroep - beroepsgroepen bevragen elkaar over evt SSF, maar oordelen niet
Rol voorzitter
Paradox: • hoe informeler, des te meer openheid • hoe informeler, des te minder veiligheid ‘Bestuur van een vrijwilligersvereniging’ • afhankelijk van goede wil • geen sancties • beloning?
welke gegevens komen beschikbaar & wat levert audit op
Gegevensstromen voor & uit de audit
Gegevens over zorgproces en uitkomst (PRN) • wat ging vooraf aan de sterfte? risicofactoren (BMI, infertiliteit, roken) interventies (incl. reden voor een interventie) van 1e prenatale contact tot follow up • doodsoorzaak Gegevens over audit (uitkomsten) (PARS: Perinatale Audit Registratie Systeem) • deelnemers • doodsoorzaak • substandaard factoren (SSF) & relatie met sterfte • conclusies & aanbevelingen
Analyses en rapportages
•
• • • •
epidemiologische analyses - naar omvang sterfte; - verdeling doodsoorzaken; - evaluatie van de zorg, bijv verdeling SSF’s en relatie met sterfte; - enz vergelijkingen in de tijd monitoring auditactiviteiten en -uitkomsten specifiek onderzoek resultaten landelijk thematische audit
3e
2e
1e
kw
kw
kw
ar
0
0
0
l
09
ta a
l2 01
l2 01
l2 01
kw
ta a
ta a
ta a
4e
ar
ar
ar
de c-
a a n ta l
in PARS geregistreerde auditbijeenkomsten (n=143)
80 70 60 50 40 30 20 10 0
Substandaard factoren verdeeld naar groep en gespecificeerd naar subgroep (v Diem, Erwich IMPACT-project 2011) SSF Gebruik protocollen
n 51
(%)
subgroep
(31)
Te lang wachten
8
(16)
Onvoldoende/incompleet toegepast
9
(18)
Onjuist toegepast
1
(2)
33
(65)
Te lang gewacht
6
(16)
Onjuist toegepast
1
(3)
12
(32)
anders
4
(11)
Medicatie, onderzoek, inhoud protocollen
8
(4)
Niet toegepast zonder onderbouwing Gangbare zorg
37
(23)
Niet toegepast zonder onderbouwing
Documentatie
46
(28)
Communicatie
22
(13)
Overig
7
(4)
Totaal
163
n
(%)
158
Draagt audit bij aan betere uitkomsten?
Ja – door beter inzicht • op alle niveau’s in de zorg (zorgverlener, organisatie, keten enz) en • alle schakels in de keten Ja – door gezamenlijke verantwoordelijkheid • Zorgverleners in de keten • Coördinatie door College Perinatale Zorg i.o.
Landelijke thematische audit
2010: •
sterfte > 37 weken (ongeveer 400 casus)
•
symposium in november 2011
2011: idem, met aanvullende specifieke vragen
Toekomst
Verbreding focus •
gebruikmaken van structuur perinatale sterfte audit
•
naar audit van andere uitkomsten
Verbreding onderzoeksmogelijkheden •
verbetering kwaliteit van gegevens voor en over de audit
•
verbetering categorieën van SSF’s en aanbevelingen
•
gebruik van gegevens faciliteren
In overleg met regioteams, PRN en onderzoekers
