PERBEDAAN TINGKAT EKSPRESI LMP-1 DAN EBNA-1 VIRUS EPSTEIN-BARR ANTARA HIGH GRADE DAN LOW GRADE KARSINOMA KOLOREKTAL TESIS

perpustakaan.uns.ac.id

digilib.uns.ac.id

PERBEDAAN TINGKAT EKSPRESI LMP-1 DAN EBNA-1 VIRUS EPSTEIN-BARR ANTARA HIGH GRADE DAN LOW GRADE KARSINOMA KOLOREKTAL

TESIS

Untuk Memenuhi Sebagian Persyaratan Mencapai Derajat Magister Kesehatan Program Studi Magister Kedokteran Keluarga Minat Utama Ilmu Biomedik

Oleh: RAHADIAN HARYANTO NIM. S56907001

PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS SEBELAS MARET SURAKARTA 2014 commit to user i


digilib.uns.ac.id

commit to user ii


digilib.uns.ac.id

commit to user iii


digilib.uns.ac.id

PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini, saya: Nama :RahadianHaryanto NIM

: S56907001

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa tesis berjudul PERBEDAAN TINGKAT EKSPRESI LMP-1 DAN EBNA-1 VIRUS EPSTEIN-BARR ANTARA HIGH GRADE DAN LOW GRADE KARSINOMA KOLOREKTAL adalah betul-betul karya saya sendiri. Hal-hal yang bukan karya saya dalam tesis tersebut diberi tanda citasi dan ditunjukkan dalam daftar pustaka. Apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi akademik berupa pencabutan tesis dan gelar yang saya peroleh dari tesis tersebut.

Surakarta, 19 Agustus 2014 Yang membuat pernyataan

(Rahadian Haryanto) S56907001

commit to user iv


digilib.uns.ac.id

Perbedaan Tingkat Ekspresi LMP-1 dan EBNA-1 antara High Grade dan Low Grade Karsinoma Kolorektal Terkait Infeksi Virus Epstein-Barr.

ABSTRAK Rahadian Haryanto. S56907001.2014. Perbedaan Tingkat Ekspresi LMP-1 dan EBNA-1 antara High Grade dan Low Grade Karsinoma Kolorektal Terkait Infeksi Virus Epstein-Barr. Tesis. Pembimbing I: DR.Dr.Ida Bagus Metria, Sp.B(K)BD, II: Prof.DR.dr.Ambar Mudigdo,Sp.PA(K). Program Studi Kedokteran Keluarga, Program Pasca Sarjana, Universitas Sebelas Maret, Surakarta. Kanker kolorektal merupakan penyebab kematian ketiga setelah kanker paru dan kanker payudara. Kejadian karsinogenesis disebabkan multifaktorial, multi-level dan multi-step antara lain infeksi virus onkogenik Epstein-Barr. Penelitian ini bertujuan mengetahui adanya perbedaan tingkat ekspresi LMP-1 dan EBNA-1 antara high grade dan low grade karsinoma kolorektal terkait infeksi virus Epstein-Barr. Penelitian ini merupakan penelitian observasional analitik dengan rancangan cross sectional menggunakan jaringan karsinoma kolorektal, dilakukan pemeriksaan imunohistokimia LMP-1 dan EBNA-1 terhadap 10 sampel high grade dan 10 sampel low grade. Analisa statistik menggunakan uji beda t- test dan uji Mann-Whitney. Hasil penelitian didapatkan ekspresi LMP-1 dan EBNA-1 lebih tinggi pada high grade (rerata 3,8+2,55) dan (rerata 6,4+2,69) dari pada low grade (rerata 1,86+1,68) dan (rerata 3,47+2,33). Hasil analisa uji beda didapatkan perbedaan yang bermakna ekspresi LMP-1 dan EBNA-1 pada high grade dan low grade karsinoma kolorektal (p= 0,000) dan (p= 0,036). Terdapat perbedaan tingkat ekspresi LMP-1 dan EBNA-1 pada high dan low grade. Pada high grade tingkat ekspresi LMP-1 dan EBNA-1 lebih tinggi bila dibandingkan dengan low grade.

Kata kunci : virus Epstein-Barr, LMP-1, EBNA-1, high grade dan low grade karsinoma kolorektal.

commit to user v


digilib.uns.ac.id

DIFFERENCE OF EXPRESSIONS LMP-1 AND EBNA-1 BETWEEN HIGH AND LOW GRADE COLORECTAL CARCINOMA RELATED TO INFECTIONS OF EPSTEIN BARR VIRUS ABSTRACT Rahadian Haryanto. S56907001.2014.Difference of Expressions LMP-1 and EBNA-1 between High and Low Grade Colorectal Carcinoma related to Infections of Epstein-Barr Virus.Dissertation. Supervisor I: DR.Dr.Ida Bagus Metria, Sp.B(K)BD, II: Prof.DR.dr.Ambar Mudigdo,Sp.PA(K). Program Study of Family Medicine-Biomedic. Post Graduate Program of Sebelas Maret University, Surakarta. Colorectal cancer is the third leading cause of death after lung cancer and breast cancer. The incidence of carcinogenesis due to various multi factorial, multi level and multi step among other are caused by infections of oncogenic viral such as Epstein-Barr virus. This research is to determine the difference of expressions LMP-1 between high grade and low grade colorectal carcinoma related to infections of Epstein-Barr virus. This research use analytic observational study with cross-sectional design. Samples were taken by consecutive sampling from patients with histopathological pictures of high grade and low grade colorectal carcinoma then examine immunohistochemical of 10 samples LMP-1 and 10 samples EBNA-1. Analytic data use different test using the t test and Mann-Whitney test. The results showed the expression of LMP-1 and EBNA-1 was higher in high grade (mean 3.8+2.55) and (mean 6.4+2.69) than in low grade (mean 1.86+1.68 ) and (mean 3.47+2.33). Analytic difference test results obtained were significant difference of expression of LMP-1 and EBNA-1 in high grade and low grade colorectal carcinoma (p =0.000) and (p =0.036).

There are difference of expressions LMP-1 and EBNA-1 which in high grade are higher than low grade colorectal carcinoma.

Keywords: expressions of LMP-1,EBNA-1, high grade and low grade colorectal carcinoma.

commit to user vi


digilib.uns.ac.id

Motto

“Allah tidak membebani seseorang melainkan sesuai dengan kesanggupannya. Ia mendapat pahala (dari kebajikan) yang diusahakannya dan ia mendapat siksa (dari kejahatan) yang dikerjakannya”(QS.Al-Baqarah: 286).

“Hai orang-orang yang beriman, Jadikanlah sabar dan shalatmu Sebagai penolongmu, sesungguhnya Allah beserta orang-orang yang sabar” (Al-Baqarah: 153).

“Sesungguhnya jika kamu bersyukur, pasti Kami akan menambah (nikmat) kepadamu, dan jika kamu mengingkari (nikmat-Ku), maka sesungguhnya azab-Ku sangat pedih" (QS.Ibrahim14 : 7).

commit to user vii


digilib.uns.ac.id

KATA PENGANTAR

Assalamualaikum warahmatullahi wabarakatuh Al Penyusun menyadari bahwa dalam penyusunan dan penulisan tesis ini masih banyak terdapat kekurangan, untuk itu penyusun mohon maaf dan sangat mengharapkan saran serta kritik yang membangun dalam rangka perbaikan penulisan penelitian tesis ini.

Surakarta, Agustus 2014 Penyusun

commit to user viii


digilib.uns.ac.id

DAFTAR ISI HALAMAN JUDUL …………………………………………………………………… i LEMBAR PERSETUJUAN PEMBIMBING…..……………….…………………........ ii PENGESAHAN TESIS ………………………………………………………………… iii ORISINALITAS ……………………………………………………………………….. iv ABSTRAK ....................................................................................................................... v ABSTRACT .................................................................................................................... vi MOTTO .......................................................................................................................... vii KATA PENGANTAR .................................................................................................... viii DAFTAR ISI .......……………………………………………...……………………….. xi DAFTAR GAMBAR ..……………………………………..……………………...…… xiii DAFTAR TABEL ……………...………………………..……….……………………. xiv DAFTAR SINGKATAN ................................................................................................ xiii

BAB 1. PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Masalah …………………......…………………………....... 1 1.2 Rumusan Masalah ……………………………....……………….................. 4 1.3 Tujuan Penelitian ……………………….......……....…………………….... 4 1.4 Manfaat Penelitian …………………….........…….…………………...…... 5 I.4.1 Manfaat Teoritis……………………..……………….......…. 5 I.4.2 Manfaat Aplikatif ……………………………………......... 5 BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Virus Epstein-Barr .......................................................................................... 6 2.1.1Infeksi primer dan infeksi persisten virus Epstein-Barr ...................... 7 2.1.2 Biologi molekuler virus Epstein-Barr ................................................. 8 2.1.3 Infeksi virus Epstein-Barr .................................................................... 9 2.1.4 Gen virus dan karsinogenesis ............................................................. 11 2.2 Latent Membran protein 1 (LMP-1) ........................................................... 12 2.3 EBNA-1 ........................................................................................................ 17 2.4 Kanker kolorektal ........................................................................................ 20 2.4.1 Etiologi ............................................................................................. 21 2.4.2 Patogenesis ........................................................................................ 22 2.4.3 Deteksi ............................................................................................... 22 2.4.4 Indikasi ............................................................................................... 23 2.4.5 Stadium .....…………………………………………………….…… 24 2.4.6 Derajat histopatologi .......................................................................... 26 2.4.7 Penatalaksanaan ................................................................................ 27 2.4.7.1 Pembedahan .................................................................................. 27 2.4.7.2 Radioterapi .................................................................................... 28 2.4.7.3 Kemoterapi .................................................................................. 28 2.4.7.4 Imunoterapi .................................................................................. 29 2.8.9 Prognosis .......................................................................................... 30 BAB 3. KERANGKA KONSEPTUAL DAN HIPOTESIS 3.2 Kerangka konseptual ................................................................................... 31 3.3 Hipotesis ...................................................................................................... 32 BAB 4. METODE PENELITIAN commit to user 4.1 Jenis penelitian ............................................................................................... 33 4.2 Lokasi dan waktu penelitian ........................................................................... 33 ix


digilib.uns.ac.id

4.3 Populasi penelitian .......................................................................................... 33 4.3.1. Populasi target ..................................................................................... 33 4.3.2. Populasi aktual .................................................................................... 33 4.4 Sampel ............................................................................................................ 33 4.4.1. Teknik sampling .................................................................................. 33 4.4.2. Estimasi besar sample ........................................................................ 34 4.5 Kriteria restriksi ............................................................................................ 34 4.5.1. Kriteria inklusi ................................................................................... 34 4.5.2. Kriteria ekslusi ................................................................................... 34 4.6 Definisi operasional ...................................................................................... 35 4.6.1. Variabel penelitian .............................................................................. 35 4.6.2. Definisi operasional ............................................................................ 35 4.6.3. Skala pengukuran data ........................................................................ 36 4.7 Kerangka operasional ..................................................................................... 38 4.8 Instrumentasi penelitian ................................................................................. 39 4.9 Cara kerja imunohistokimia ......................................................................... 40 4.10 Pelaksanaan penelitian ................................................................................. 40 4.11 Pengolahan data ........................................................................................... 41 BAB 5. HASIL PENELITIAN 5.1.Ekspresi LMP-1 dan EBNA-1 ....................................................................... 45 5.1.1. Uji normalitas data ................................……………………............ 48 5.1.2. Perbedaan ekspresi ..........................................................……......... 49 5.1.3. Normalitas data dan perbedaan ekspresi .......................................... 50 BAB 6. PEMBAHASAN ................................................................................................. 51 BAB 7. SIMPULAN DAN SARAN 7. Simpulan dan saran .......................................................................................... 56 DAFTAR PUSTAKA ...................................................................................................... 57 LAMPIRAN ………………………………………………………………......……….. 64

commit to user

x


digilib.uns.ac.id DAFTAR GAMBAR

Gambar 2.1. Infeksi virus Epstein-Barr............................................................................. 10 Gambar 2.2.Infeksi primer virus Epstein-Barr ……………………… .......................... 10 Gambar 2.3. Latent Membran Protein-1 ........................................................................... 13 Gambar 2.4. LMP-1 .......................................................................................................... 51 Gambar 2.5. Struktur representasi EBNA-1 …….. ......................................................... 18 Gambar 3.1. Kerangka konseptual .................................................................................. 31 Gambar 4.1 Kerangka operasional .................................................................................. 38 Gambar 5.1 Ekspresi LMP-1 sel tumor pada low grade ........................….........…….... 43 Gambar 5.2 Ekspresi LMP-1 sel tumor pada high grade ............................................... 43 Gambar 5.3 Ekspresi EBNA-1 sel tumor pada low grade .............................................. 44 Gambar 5.4 Ekspresi EBNA-1 sel tumor pada high grade ............................................. 44 Gambar 5.5 Diagram histogram ekspresi LMP-1 dan EBNA-1 ............................…… 46 Gambar 5.6 Diagram box plot ekspresi LMP-1 ………………………………..…….... 47 Gambar 5.7 Diagram box plot ekspresi EBNA-1-1 ……… …………………..…….... 48

commit to user

xi


digilib.uns.ac.id DAFTAR TABEL

Tabel 2.1. Ekspresi gen virus pada pola ketiga fase laten dari infeksi EBV ................... 12 Tabel 2.2. Tingkat resiko kanker kolorektal ................................................................... 24 Tabel 2.3. Stadium klinis dari karsinoma kolon .............................................................. 26 Tabel 4.1. Grading prosentase jumlah sel dengan ekspresi positif ................................ 36 Tabel 4.2. Grading intensitas warna ekspresi ................................................................. 36 Tabel 4.3. Makna patologis ekspresi LMP-1 dalam nilai skor histologis ...................... 37 Tabel 5.1. Skor histologis ekspresi LMP-1 pada low grade dan high grade .. ................ 45 Tabel 5.2. Nilai rata-rata ekspresi LMP-1 pada low grade dan high grade .............. .... 46 Tabel 5.3. Uji normalitas ekspresi LMP-1 pada low grade ……………….......... ... .... 48 Tabel 5.4. Uji normalitas ekspresi LMP-1 pada high grade…….............................. ... .. 48 Tabel 5.5. Uji normalitas ekspresi LMP-1 pada high grade dan low grade …......... ... . 48 Tabel 5.6. Uji normalitas ekspresi EBNA-1 pada low grade ……………….......... .... 48 Tabel 5.7. Uji normalitas ekspresi EBNA-1 pada high grade…….............................. .. 49 Tabel 5.8. Uji normalitas ekspresi EBNA-1 pada high grade dan low grade …......... . 48 Tabel 5.9. Hasil analisis uji beda Mann-Whitney ekspresi LMP-1…….................. ... ... 49 Tabel 5.10. Hasil analisis uji beda t-test ekspresi EBNA-1…….................. .............. ... 50 Tabel 5.11 Normalitas data dan perbedaan ekspresi LMP-1 dan EBNA-1.................. ... 83

commit to user

xii


digilib.uns.ac.id

DAFTAR SINGKATAN

EBV

Epstein-Barr Virus

EBNA-1

EBV nuclear antigen 1

LMP-1

Latent Membrane Protein-1

JAK-STAT

Janus kinases-signal transducing activators of transcription

PRb

Protein retinoblastoma

PTEN

Phospatase and Tensin homolog deleted on chromosome ten

CDK

Cyclin-dependent kinase

TNF

Tumour Necrosis Factor

IAP

Inhibitors of Apoptosis Protein

TRAIL

TNF-related apoptosis-inducing ligand

KDa

kilo Dalton, satuan massa

MAPKs

mitogen activated protein kinases

oriP

origin of replication

EBER

EBV encoded RNA

IM

infectious mononucleosis

CTAR

C-terminal activation

JNK

c-jun N-terminal kinase

LCLs

limfoblastoid cell lines

CTL

Cytotoxic T-lymphocytes

DNA

deoxyribo nucleic acid

RNA

ribonucleic acid

MMP-9

Matrix metalloproteinase -9 commit to user

xiii


digilib.uns.ac.id

HLA

Human Leucocyte Antigen

MHC

Major Histocompatibility Complex

WHO

World Health Organization

AIDS

Acquired Immuno Deficiency Syndrome

HIV

Human Immunodeficiency Virus

KNF

Karsinoma nasofaring

HNPCC

Hereditary Non Polyposis Colorectal Cancer

NKC

Natural Killer Cell

IFN-γ

Interferron-γ

BL

Burkitt’s Lymphoma

HHV

Human Herpes Virus

TRAFS

TNFR associated factors

TRADDs

TNFR associated death domain proteins

NIK

NF-κB inducing kinase

VEGF

vascular endothelial growth factor

COX-2

cyclooxygenase 2

FGF-2

fibroblast growth factor 2

NF-κB

Nuclear Factor-κB

FR

family of repeats

ROS

Reactive Oxygen Species

CD

cluster of differentiation

USP

ubiquitin-specific protease

FAP

Familial Adenomatous Polyposis

Gen DCC

Gen deleted in colorectal carcinoma

LOH

commit to user loss of heterozygosity

xiv


digilib.uns.ac.id

RER

Replication Error

MIN

microsatellite instability

CIN

chromosomal instability

CIMP

CpG island methylator phenotype

KGB

Kelenjar getah bening

DFS

disease free survival

GC

germinal centre

HL

Hodgkin lymphoma

PTLDs

post transplant lymphoproliferative disorders

commit to user

xv

digilib.uns.ac.id1

perpustakaan.uns.ac.id BAB I PENDAHULUAN

A.

Latar Belakang Masalah Kanker kolorektal merupakan penyebab kematian ketiga setelah kanker paru dan

kanker payudara. Angka kematian tertinggi terjadi pada usia diatas 50 tahun. Setiap tahun hampir 1 juta orang diseluruh dunia menderita kanker kolorektal (Hansen, 2007). Menurut Danish National Board of Health, tingkat kesintasan hidup relatif (relative survival rate) dalam 5 tahun adalah sekitar 50 % (Hansen, 2007). Angka kejadian tertinggi

pada

masyarakat barat seperti Amerika utara, Eropa barat, Australia dan New Zeland dengan angka kejadian 30-50 per 100.000 penduduk. Angka kejadian rendah pada negara Asia dan Afrika yaitu kurang dari 10 per 100.000 penduduk. Namun dilaporkan angka kejadian tinggi di Hiroshima Jepang dengan angka kejadian 87,6 per 100.000 laki-laki. Sementara pada kalangan Yahudi di Israel kanker kolorektal merupakan penyebab utama kematian pada kanker dibandingkan dengan bangsa Palestina (Darwis, 2002). Insiden spesifik (age spesific insidence) pada kanker kolorektal meningkat tajam setelah usia 35 tahun, dengan 90% kejadian pada usia lebih 50 th (Hansen, 2007). Dari evaluasi data Departemen Kesehatan Republik Indonesia, didapatkan angka kejadian 1,8 setiap 100.000 penduduk. Pada tahun 2002 terdapat lebih dari 1 juta insiden kanker kolorektal di Indonesia dengan tingkat mortalitas lebih dari 50%(Depkes, 2006). Kejadian karsinogenesis disebabkan oleh berbagai faktor multifaktorial, multi level dan multi step antara lain adanya infeksi virus onkogenik seperti halnya virus Epstein-Barr. Infeksi virus onkogenik seperti virus Epstein-Barr telah banyak diketahui berassosiasi dengan karsinogenesis pada beberapa epitelial malignansi. Virus ini memiliki berbagai cara untuk to user menghambat, menghindari respon imun commit tubuh, dan mensukseskan penyebaran infeksinya.


digilib.uns.ac.id2

Budiani et al, (2005) dalam penelitian tingkat ekspresi LMP-1 virus Epstein-Barr berhubungan dengan stadium klinik Duke’s A, B dan C pada karsinoma kolorektal menunjukkan bahwa sebanyak 15 sampel atau 100% mengekspresikan LMP-1 dengan makna positif sedang dan juga didapatkan tingkat ekspresi LMP-1 dengan nilai tampilan kuantitatif berbeda secara signifikan antar stadium Duke A, B dan C(Budiani et.al,2005). Beberapa penelitian terdahulu juga membuktikan adanya keterkaitan antara virus Epstein-Barr dengan kejadian karsinoma kolorektal(Saputra, 2012; Simatupang, 2012; Wahyudi, 2012) Virus Epstein-Barr memilki 2 tipe, yaitu A dan B, yang dibedakan oleh produk genetik polimorfismenya antara lain EBNA-1, 2, 3A, 3B dan LMP-1, 2A dan 2B(Peh, 2003). Infeksi virus Epstein-Barr masuk melalui saliva ke dalam epitel orofaring menginfeksi limfosit B dengan glikoproteinnya gp350/220 berikatan dengan reseptor virus yaitu reseptor CR2/CD21 sehingga virus Epstein-Barr dapat mengalami fase laten yang lama(Chen, 2008). Virus Epstein-Barr mengkode protein Z(gen BZLF1/BCRF1) yang merupakan multiple transaktivator poten terhadap gen seluler untuk mengubah fase laten menjadi fase litik. BZLF1 menyerupai IL-10, dimana IL-10 menghambat pembentukan sitokin oleh sel T sehingga dapat mencegah proses inisiasi dan lisis CD8, sel NK, memblokade produksi IFN-γ dan mengurangi respon imun seluler(Chen, 2008). Kemampuan virus onkogenik ini dalam menginfeksi sel-sel epitel pada fase litiknya, tidak hanya terbatas pada epitel orofaring, tetapi juga pada epitel kolorektal. Dua jenis sel pada tubuh manusia yang bisa terinfeksi virus Epstein-Barr yakni target infeksi EBV adalah sel epitel dan sel limfosit B(Budiani et.al, 2005). Latent membrane protein 1 (LMP-1) merupakan onkogen virus Epstein-Barr utama yang terlibat dalam immortalisasi dan proliferasi limfoblastoid cell lines (LCLs) dan berhubungan dengan sebagian besar keganasan oleh virus Epstein-Barr. Latent membrane to user factor (TNF) utama dan mengatur protein 1 berfungsi sebagai reseptor aktif commit tumor necrosis


digilib.uns.ac.id3

protein anti apoptosis serta pro survival melalui aktivasi cellular signalling pathways. Ekspresi LMP-1 yang meningkat merupakan proses tumorigenesis oleh virus Epstein-Barr (Johansson, 2007). Ekspresi LMP-1 pada individu dengan defisiensi imun dapat menginduksi transformasi onkogenik dan proses limfoproliferatif dari sebukan limfosit B. Virus EpsteinBarr juga dideteksi pada individu tanpa defisiensi imun yang menderita karsinoma nasofaring, Limfoma Burkitt, limfoma non Hodgkin, limfoma Hodgkin, limfo-epitelioma timus dan karsinoma kelenjar liur, yang menimbulkan keterlibatan virus Epstein-Barr pada pathogenesis tumor tersebut (Gonzales, 2002). Ekspresi EBNA-1 merupakan produk protein inti virus Epstein-Barr yang berperan penting dalam regulasi gen virus Epstein-Barr, replikasi ekstra kromosom dan mempertahankan kehadiran episom virus Epstein-Barr melalui regulasi gen promotor virus. EBNA-1 dan LMP-1 secara bersamaan berperan dalam insersi informasi genom virus Epstein-Barr ke dalam host DNA, sehingga memungkinkan virus Epstein-Barr mengambil alih fungsi sel dan replikasi virus. Epstein-Barr nuclear antigen 1(EBNA-1) merupakan satusatunya produk protein virus Epstein-Barr yang terekspresi dalam segala bentuk fase laten pada sel proliferasi dan tumor-tumor berkaitan virus Epstein-Barr. Peran penting EBNA-1 pada infeksi virus Epstein-Barr berhubungan dengan perannya menjaga keberadaan genom virus Epstein-Barr dalam fase laten yang tersimpan dalam nukleus sel sebagai episom sirkular. EBNA-1 juga berperan penting dalam replikasi dan agregasi mitosis episom virus Epstein-Barr melalui interaksi langsung dengan sekuen origin of replication (oriP) fase laten virus Epstein-Barr. Hal-hal tersebut menjelaskan pentingnya peran EBNA-1 pada infeksi fase laten dan tumorigenesis yang memastikan keberadaan dan ekspresi gen-gen virus EpsteinBarr lainnya(Frappier, 2012). Kunci utama keberhasilan penanganan karsinoma kolorektal adalah ditemukannya to user kasus dalam stadium dini, sehingga terapicommit dapat dilaksanakan secara operatif kuratif. Tetapi


digilib.uns.ac.id4

sebahagian besar pasien datang dalam keadaan lanjut sehingga umur harapan hidup rendah walaupun telah diberikan terapi. Keterlambatan pasien datang ke rumah sakit disebabkan oleh beberapa faktor antara lain, tidak jelasnya gejala awal dan ketidaktahuan dari pasien dan juga keterlambatan dari tenaga medis pemeriksa pertama (Zahari, 2000). Penapisan karsinoma kolorektal memegang peranan penting dalam deteksi dini. Dari berbagai pengalaman di negara maju memperlihatkan bahwa penapisan yang adekuat terbukti menurunkan angka kematian akibat dari karsinoma kolon dan rektum. Penapisan karsinoma kolorektal berdasarkan ekspresi beberapa protein produk virus Epstein-Barr seperti LMP-1 dan EBNA-1 belum banyak dilakukan. Berdasarkan uraian diatas maka dianggap perlu dilakukan penelitian untuk membuktikan adanya keterkaitan infeksi virus Epstein-Barr pada pathogenesis karsinoma kolorektal serta mempelajari perbedaan tingkat ekspresi LMP-1 dan EBNA-1 antara high grade dan low grade karsinoma kolorektal.

B. Rumusan Masalah Apakah terdapat perbedaan tingkat ekspresi LMP-1 dan EBNA-1 virus Epstein-Barr antara high grade dan low grade karsinoma kolorektal ?

C. Tujuan Penelitian 1. Tujuan Umum Untuk mengetahui adanya keterkaitan virus Epstein-Barr dengan pathogenesis karsinoma kolorektal melalui onkoprotein LMP-1 dan EBNA-1 virus Epstein-Barr. 2. Tujuan Khusus Untuk mengetahui adanya perbedaan tingkat ekspresi LMP-1 dan EBNA-1 virus Epstein-Barr antara high grade dancommit low grade karsinoma kolorektal. to user

digilib.uns.ac.id5

perpustakaan.uns.ac.id D. Manfaat Penelitian 1. Manfaat Teoritis

Mendapatkan bukti adanya infeksi virus Epstein-Barr dalam kaitannya dengan kejadian karsinoma kolorektal melalui studi tingkat ekspresi LMP-1 dan EBNA-1. 2. Manfaat Aplikatif Membuktikan adanya keterkaitan antara infeksi virus Epstein-Barr pada pathogenesis karsinoma kolorektal. Sehingga dalam tatalaksana perlu dipertimbangkan pemberian obat komplementer berupa anti viral dan imunomodulator untuk menghilangkan infeksi virus Epstein-Barr. 3. Manfaat Untuk Kedokteran Keluarga Melalui penelitian ini dengan adanya keterkaitan dan ekspresi positif dari infeksi virus Epstein-Barr terhadap pathogenesis karsinoma kolorektal, maka dapat bermanfaat untuk kedokteran keluarga dalam mengatasi infeksi virus Epstein-Barr untuk mengembangkan

pemberian

obat

komplementer

imunomodulator.

commit to user

berupa

anti

viral

dan

digilib.uns.ac.id6

perpustakaan.uns.ac.id BAB II TINJAUAN PUSTAKA 1 Virus Epstein-Barr

Penemuan atas virus Epstein-Barr diperkenalkan oleh ahli bedah asal Inggris, Denise Burkitt, selama perjalanan tentang pelayanan kesehatan di Uganda. Burkitt pertama kalinya menjabarkan tentang adanya pembesaran limfoma pada anak-anak di rahang bawah, yang sekarang terkenal sebagai Burkitt’s Lymphoma (BL). Burkitt juga melaporkan bahwa limfoma Burkitt distribusinya tergantung faktor iklim seperti suhu dan musim hujan. Epidemiologi tentang limfoma Burkitt menarik perhatian Anthony Epstein dengan postulasinya bahwa penyebabnya berasal dari virus onkogen dan kemudian dimulailah penelitian terhadap jaringan tumor limfoma Burkitt. Akhirnya virus Epstein-Barr diidentifikasi dari turunan galur sel limfoma Burkitt menggunakan mikroskop elektron. Menariknya galur sel tersebut diproduksi dari luar pertumbuhan sel limfosit B (Johanson,2007). Oleh karena itu virus Epstein-Barr adalah tumor virus manusia pertama yang ditemukan. Epstein

Barr

virus

merupakan

anggota

famili

herpesvirus

dalam

genus

lymphocrytovirus yang ditemukan dari galur sel limfoma Burkitt. Virus Epstein-Barr menyebar luas pada populasi manusia, menginfeksi lebih dari 90% usia dewasa (Peh,2003 dan Cao,2011). Seperti herpes virus lainnya, virus Epstein-Barr adalah virus berkapsul yang mengandung untaian inti DNA yang dilapisi nukleokapsid ikosahedral dan pembungkusnya. Anggota famili termasuk herpes simplex I dan II dan virus varisela zoster (sub famili alphavirus), cytomegalovirus, herpesvirus 8 dan virus Epstein-Barr (sub famili gamma herpesvirus). Meskipun herpesvirus dapat berada dimana-mana dalam alam, manusia tetap merupakan host alami bagi virus Epstein-Barr. commit to user

digilib.uns.ac.id7

perpustakaan.uns.ac.id 1.1 Infeksi primer dan infeksi persisten virus Epstein-Barr Infeksi

virus

Eptein-Barr

pada

masa

kanak-kanak

bersifat

asimptomatik.

Bagaimanapun infeksi virus Epstein-Barr selama masa remaja dan dewasa mengakibatkan infeksi mononukleosis. Biasanya virus Epstein-Barr ditularkan melalui kontak dengan saliva. Individu yang terkena infeksi virus Epstein-Barr akan menjadi pembawa virus (carrier). Pada infeksi primer, virus Epstein-Barr menginfeksi dan

bereplikasi dalam epitelium

skuamosa berlapis dari nasofaring dan orofaring. Virus Epstein-Barr masuk ke sel B diperantarai oleh interaksi glikoprotein gp 350/220 dengan reseptor CD21 sel B dan gp 42/gH/dL dengan major histocompatibility complex (MHC) kelas II pada sel B. Akhir-akhir ini dilaporkan bahwa setelah infeksi primer pada sel B, virion virus Epstein-Barr tetap ada pada permukaan sel dan kemudian terjadi perpindahan ke sel epitel CD21 negatif sehingga terjadi infeksi pada kedua tipe sel tersebut (Johanson,2007) Infeksi virus Epstein-Barr terhadap sel B mengakibatkan terjadinya perubahan isotop (He et al.,2003), proliferasi sel B mengakibatkan mutasi imunoglobulin (Casola et al., 2004) sehingga membuat sel B normal berubah menjadi sel B memori. Infeksi virus Epstein-Barr terhadap sel B membuat terekspresinya protein-protein laten yang nantinya terdeteksi oleh sel T spesifik yang mengontrol proliferasi sel, tetapi sel B memori yang terinfeksi mengakibatkan respon imun dengan antigen imunitas virus Epstein-Barr yang berkurang sehingga lolosnya sel B terinfeksi. Jika sel B yang terinfeksi virus Epstein-Barr masuk ke dalam plasma sel , dilepaskannya virus yang menimbulkan infeksi lebih lanjut (Johanson,2007). Fakta bahwa virus Epstein-Barr dapat mengakses dan berdiam diri pada sel B memori tanpa menimbulkan gejala panyakit adalah kunci sukses virus Epstein-Barr dalam menginfeksi sebagian besar populasi manusia.

commit to user


digilib.uns.ac.id8

1.2 Biologi molekular virus Epstein-Barr Virus Epstein-Barr merupakan herpesvirus dengan panjang 184-kbp, untaian ganda genom DNA yang mengkode >85 gen. Genom virus terdiri dari 0,5 kb terminal dengan pengulangan pada tiap akhir dan interna untaian, yang membagi genom menjadi urutan domain pendek dan panjang dari kapasitas kode (Peh, 2003; Thompson, 2004). Virus Epstein-Barr juga disebut sebagai lymphocryptovirus, karena virus ini menghasilkan (Human Herpes Virus/HHV-4 Immortalized Lymphoblastoid Cell Lines). Virus Epstein-Barr mengekspresikan enam protein inti: EBV nuclear antigen (EBNA) -1,2,3A,3B,3C dan leader protein (EBNA-LP) ;tiga latent membrane protein (LMP)-1,2A,2B; dan dua jenis small untranslated RNA yang dikenal EBV encoded RNA (EBER) -1 dan 2(Peh, 2003). LMP-1 adalah protein trans membran dengan 63 kDa fosfoprotein yang terdiri dari 3 domain, yang dibutuhkan untuk mentransformasi Rat-1 fibroblas. Virus Epstein-Barr seringkali dihubungkan dengan transformasi sel ganas, melalui aksi onkoprotein LMP-1, yang timbul selama infeksi virus (Gonzales, 2002). LMP dan EBNA 2 mengaktifasi sekresi dari molekul adhesi dari LFA-1, LFA-3 dan ICAM 1 dan CD23 FCR11 dan reseptor transferin pada sel limfoblastoid. EBV-1 dan EBV-2 berbeda secara biologis dan distribusi geografis, walaupun tidak ditemukan perbedaan nyata dari penyakit yang ditimbulkan. Seseorang dapat terinfeksi oleh lebih dari satu jenis virus Epstein-Barr. EBV-1 ditemukan lebih sering pada sebagian besar populasi. EBV-2 ditemukan dalam jumlah yang hampir sama dengan EBV-1 di negara New Guinea. Penyebaran limfoma Burkitt dan malaria holoendemic umumnya terjadi di Afrika. Hampir separuh tumor limfoma Burkitt di Afrika mengandung EBV-2. Sedangkan 85% karsinoma nasofaringeal di Taiwan mengandung EBV-1 . Pasien dengan defisiensi imun commit to user Kondisi defisiensi imun yang telah mengalami infeksi dari kedua subtipe virus Epstein-Barr.

digilib.uns.ac.id9


ada sebelumnya (HIV atau malaria) berperan penting bagi kemampuan EBV-2 untuk menginfeksi limfosit B dan menyebabkan transformasi. Penelitian lainnya menunjukkan bahwa hemophilia yang terinfeksi HIV memiliki tingkat infeksi EBV-2 lebih rendah dibandingkan homoseksual HIV. Hal ini menunjukkan adanya superinfeksi EBV-2 berkaitan dengan

defisiensi

imun

pada

pasien

tersebut

(Thompson,

2004).

1.3. Infeksi virus Epstein-Barr Infeksi virus Epstein-Barr pada limfosit B diduga terjadi pada organ limfoid orofaring, dan pada carrier yang normal, virus tersebut menetap pada sel memori limfosit B yang beredar di sirkulasi. Secara alami limfotropik B yang terinfeksi virus Epstein-Barr mempunyai kemampuan membuat limfosit B yang normal menjadi immortal secara in vitro dan mengubahnya secara permanen menjadi galur sel limfoblastoid. Virus menyebar ke dalam saliva secara terus-menerus selama infeksi primer,

dan kondisi ini dapat terjadi

bertahun-tahun. Sekali virus sudah berkoloni di kompartemen limfosit B, reaktivasi dapat terjadi di mukosa manapun yang mengandung limfosit B. Infeksi virus Epstein-Barr pada sel epitel merangsang aktifasi siklus litik dan replikasi virus. Pada sel B, virus Epstein-Barr tidak bereplikasi dan bahkan menunggu selesainya infeksi laten (Thorley-Lawson, 2005). Selama infeksi laten gen virus Epstein-Barr terekspresi yaitu, 6 buah antigen nukleus virus Epstein-Barr (EBNA 1-6) dan 3 buah latent membran protein (LMP-1, LMP-2A dan LMP-2B) dan juga dua buah non-polyadenylated RNA virus Epstein-Barr (EBERs) (Kieff & Rickinson,2001). Pada infeksi laten seluruh gen virus Epstein-Barr yang terekspresi membuat sel B terproliferasi. Aktifnya sel

B oleh virus

Epstein-Barr melalui reaksi germinal centre (GC) dimana beberapa gen saja yang terlibat (Babcock & Thorley –Lawson, 2000). Pada reaksi germinal centre (GC) sel B mengalami commit to userBerdasarkan afinitas ikatan antigen penukaran isotop dan mutasi gen immunoglobulin.

perpustakaan.uns.ac.id terhadap permukaan sel B dan sinyal dari

10 digilib.uns.ac.id sel T-helper, maka beberapa sel normal B

mengalami reaksi GC akan menjadi sel B biasa sedangkan yang lain menjadi sel B memori.

Gambar 2.1. Infeksi virus Epstein-Barr (dikutip dari Fleisch dan Warren, 2003)

Epitel kolon (fase litik virus Epstein-Barr) Gambar 2.2. Infeksi primer virus Epstein-Barr (modifikasi dikutip dari Johansson, 2007). Masuknya virus Epstein-Barr pada epitel kolon kemungkinan terjadi setelah fase latens akhir virus Epstein-Barr pada limfosit B .Sel limfosit B yang immortal dan mengandung banyak partikel virus Epstein-Barr akan segera lisis, melepaskan partikel virus Epstein-Barr dan mengadakan reinfeksi ke sel epitel kolon melalui berbagai jalur. Kehadiran commit to user virus Epstein-Barr pada epitel kolon bersama-sama dengan faktor-faktor lain akan bersama-

11 digilib.uns.ac.id

perpustakaan.uns.ac.id sama memunculkan fenotipe malignan (Budiani et.al, 2005).

Kemampuan virus onkogenik ini dalam menginfeksi sel-sel epitel pada fase litiknya, tidak hanya terbatas pada epitel orofaring, tetapi juga pada epitel kolorektal (Budiani et.al, 2005). Hal ini disebabkan epitel kolorektal memiliki reseptor khusus yang memungkinkan virus Epstein-Barr dapat berinteraksi dan selanjutnya mampu menginfeksi sel epitel mukosa kolorektal. Budiani et al, (2005) dalam penelitiannya tingkat ekspresi LMP-1 berhubungan dengan stadium klinik Duke’s A, B dan C pada karsinoma kolorektal menunjukkan bahwa sebanyak 15 sampel atau 100% mengekspresikan LMP-1 dengan makna positif sedang dan juga didapatkan tingkat ekspresi LMP-1 dengan nilai tampilan kuantitatif berbeda secara signifikan antar stadium Duke A, B dan C. 1.4. Gen virus dan karsinogenesis Pada infeksi laten virus Epstein-Barr tidak mengalami replikasi partikel virus pada keganasan neoplasma yang terkait virus Epstein-Barr, dimana ekspresi gen virus Epstein-Barr terbatas pada berbagai gen tumor dalam fase laten. Tumor-tumor tersebut diklasifikasikan dalam 3 tipe, yaitu laten I, II, dan III berdasarkan profil ekspresi gen virus Epstein-Barr. Virus Epstein-Barr terkait keganasan gaster, seperti juga pada Limfoma Burkitt, tampak pada infeksi laten I dimana ekpresi gen virus pada fase laten terbatas tehadap EBNA1, EBERs, LMP2A dan mengalami transkripsi dari BamHI A (BARF0 dan BARF1). Fase laten II neoplasma termasuk keganasan nasofaring dan limfoma Hodgkin dengan terekspresinya LMP-1. EBNA-2, 3A dan 3C sangat berperan dalam immortalisasi sel limfosit B, ditambah dengan kurang efektifnya mekanisme imun pada pasien dengan fase III neoplasma seperti limfoma pada penyakit AIDS atau pasien dengan transplantasi organ (Uozaki, 2008).

commit to user



Tabel 2.1. Ekspresi gen virus pada pola ketiga fase laten dari infeksi virus Epstein-Barr (Dikutip dari Uozaki, 2008). EBERs EBNA1 EBNA2,3s, LMP- LMP- BARFs Malignansi LP 1 2A Laten 1 + + + + BL, GC dan HL Laten 2 + + + + + NPC,NK/T dan AIDSlimfoma Laten 3 + + + + + + PTLDs BL, Burkitt Lymphoma; HL, Hodgkin lymphoma; GC, gastric cancer; NPC, nasopharnyngeal carcinoma; PTLDs, post transplant lymphoproliferative disorders.

2. Latent membrane protein 1 (LMP-1) Latent membrane protein 1 merupakan onkoprotein membran yang terdiri dari 386 asam amino. 6 buah domain transmembran yang saling terhubung antara domain sitoplasma N-terminal lengan pendek dengan domain sitoplasma C-teminal lengan panjang. C-terminal dari LMP-1 mengandung 2 fungsi domain; area C-terminal activation 1(CTAR 1) dan CTAR 2. CTAR 1, domain proksimal, berinteraksi dengan tumor necrosis factor-associated factors dan

mengaktivasi NF-kB. CTAR 2, domain distal, berinteraksi tumor necrosis factor-

associated death domain protein dan juga mengaktivasi NF-kB. LMP-1 mengaktivasi c-jun N-terminal kinase (JNK) kaskade melalui CTAR 2 dan juga menstimuli p38 mitogenactivated protein kinase (p38 MAPK) melalui CTAR 1 dan CTAR 2. CTAR 1 berikatan dengan TNFR associated factors (TRAFS) dan CTAR 2 mendorong TNFR associated death domain proteins (TRADDs) (Cahir-McFarland & Kieff, 2005). Area CTAR 1 PQQAT berikatan erat dengan TRAFs 1, 2, 3 dan 5. Hal ini mengakibatkan aktifnya NF-κB inducing kinase (NIK) dan inhibitor κB (I-κB) kinase α (IKKα) yang memperantarai aktivasi jalur noncanonical NF-κB (Atkinson et al., 2003; Eliopoulos et al., 2003; Lutfig et al., 2004). CTAR 2 mengaktifkan IKKβ yang membuat canonical NF-κB menjadi aktif (Eliopoulos et al., 2003).

commit to user



Latent membrane protein-1 (LMP-1) merupakan onkogen virus Epstein-Barr utama yang terlibat dalam immortalisasi dan proliferasi limfoblastoid cell lines (LCLs) dan berhubungan dengan sebagian besar keganasan oleh virus Epstein-Barr. LMP-1 berfungsi sebagai reseptor aktif tumor necrosis factor (TNF) utama dan mengatur protein anti apoptosis serta pro survival melalui aktivasi cellular signalling pathways. Ekspresi LMP-1 yang tidak sesuai kemungkinan merupakan proses tumorigenesis oleh virus Epstein-Barr (Gonzales, 2002; Tang, 2003; Johansson, 2007). Perubahan LCLs dengan struktur LMP-1 , dimana CTAR 1 memperlihatkan bahwa kandungan yang sama pada kompleks nukleus NF-κB sebagai wild-type LCLs. Oleh sebab itu CTAR 1 dan 2 terlibat pada aktifasi NF-κB pada sel limfosit B. Penelitian-penelitian terbaru menunjukkan LMP-1 mengaktifkan jalur P13K/Akt dan berfungsi juga memetakan TRAF-binding domain kedalam CTAR1 dan residunya antara CTAR 1 dan CTAR 2 (Dawson et al., 2003; Mainou et al., 2005; Mainou et al., 2007). Jalur P13K/AKT berperan dalam survival sel yang terinfeksi, anti apoptosis dan proliferasi sel menjadi ganas(Chen, 2012).

Gambar 2.3. Latent Membran Protein-1(LMP-1) (Dikutip dari Johanson,2007). Pada sel epitel, aktifnya JNK dan jalur p38 lebih banyak dipengaruhi oleh CTAR 2, to user NF-κB. TRAF 1 mengekspresikan sedangkan CTAR 1 lebih cenderung untukcommit mengaktifkan



CTAR 1 untuk mengaktifkan JNK pada sel epitel (Eliopoulos, 2003) dengan adanya sinyal melalui CTAR 1 dan CTAR 2 berbeda terhadap faktor yang ada pada sel inang dari virus Epstein-Barr. Latent membrane protein 1 menginduksi ekspresi invasi seluler dan faktor metastasis, termasuk matrix metalloproteinase-9 (MMP-9), yang berperan penting dalam invasi tumor. LMP-1 menginduksi vascular endothelial growth factor (VEGF) melalui induksi cyclooxygenase 2 (COX-2). Lebih lanjut, LMP-1 menginduksi dan menyebabkan dilepasnya fibroblast growth factor 2 (FGF-2) ke dalam cairan ekstraseluler. Beberapa tumor dimana LMP-1 terekspresi dan invasi, seperti karsinoma nasofaring, sangat invasif dan dikarakteristik dengan pembentukan pembuluh-pembuluh darah baru (Wakisaka, 2004).

Gambar 2.4. LMP-1 (Dikutip dari Wakisaka,2004). LMP-1 adalah onkogen virus Epstein-Barr utama yang terlibat dalam immortalisasi dan proliferasi limfoblastoid cell lines (LCLs) dan berhubungan dengan sebagian besar keganasan virus Epstein-Barr. LMP-1 menginduksi MMp-9, IL-8, FGF-2 dan COX-2 melalui sinyal NF-κB. LMP-1 juga menginduksi HIF-1α melalui ROS dan jalur P42/p44 MAPK. Kemudian LMP-1 menginduksi invasi dan faktor angiogenesis dan akhirnya mempromosikan metastasis tumor(Wakisaka,2004). LMP-1 terlibat dalam transformasi dengan berperan commit to user sebagai reseptor aktif utama (CD40) dan meniru sinyal pertumbuhan sel yang dalam keadaan



normal dihasilkan dari ikatan ligan CD40. LMP-1 berhubungan langsung onkogenesis karena kemampuannya untuk merekrut susunan gen sel. Hal ini menghambat apoptosis dengan meningkatkan tingkat Bcl-2. LMP-1 adalah protein membran integral berukuran 62 kD dengan enam segmen membran hidrofobik dan gugus COOH-terminal, yang berisi efektor. Agregat LMP-1 pada membran plasma yang mirip dengan susunan yang dibentuk oleh ikatan ligan-reseptor faktor pertumbuhan. Analisis mutasi menunjukkan bahwa terminal NH2 dan segmen transmembran LMP-1 bertanggung jawab atas agregasi membran yang

penting untuk immortalisasi

(Thompson, 2004). LMP-1 menyerupai CD40 dalam hal berhubungan dengan tumor necrosis factor receptor-associated factors (TRAFs) yang serupa. Domain COOH-terminal dari LMP-1 berinteraksi dengan TRAF-1 dan TRAF-2 serta tumor necrosis factor receptor-associated death domain protein. Interaksi TRAFs dan tumor necrosis factor receptor-associated death domain protein diperantarai oleh domain COOH-terminal LMP-1 yang dikenal sebagai area efektor transformasi. Transformation effector site-1 mengikat TRAFs, dan transformation effector site-2 mengikat tumor necrosis factor receptor-associated death domain. Sekitar empat jalur aktivasi sinyal, yaitu nuclear factor B, c-Jun NH2-terminal kinase, p38 mitogenactivated protein kinase, dan Janus kinase/signal transducers and activators of transcription mempengaruhi fungsi LMP-1. Molekul-molekul ini mempengaruhi signaling cascade Nuclear factor B merupakan kunci faktor transkripsi yang terlibat dalam regulasi pertumbuhan sel dan apoptosis. Faktor ini juga mengontrol ekspresi dari berbagai sitokin, termasuk lymphotoxin, yang merupakan autokrin faktor pertumbuhan sel yang ditransformasi oleh virus Epstein-Barr. p38/ mitogen activated protein kinase juga merupakan pusat jalur sinyal dan mengaktivasi faktor transkripsi ATF2. Sementara itu, kaskade Janus kinase/signal commit to user



transducers and activators of transcription berinteraksi dengan jalur activator protein-1 transcription factor (Tang, 2003; Thompson, 2004). Aktivasi kaskade yang terkait dengan LMP-1 mengarah pada meningkatnya ekspresi adhesi molekul sel B (LFA1, CD54, dan CD58), meningkatkan ekspresi marker sel B (CD23, CD39, CD40, CD44, dan HLA kelas II), dan perubahan morfologis seperti penggumpalan sel. Interaksi LMP-1 juga menyebabkan ekspresi berlebihan protein BCL-2 dan A20, yang melindungi sel yang terinfeksi dari apoptosis yang diperantarai oleh p53 (Thompson, 2004). Pada sel limfoma Burkit, LMP1 dapat menginduksi proyeksi virus, pertumbuhan padat dan ekspresi dari penanda aktivasi (CD23 dan CD40), molekul adhesi (ICAM1, LFA, dan LFA3)dan protoonkogen bcl2 dan dapat menghambat apoptosis yang dipicu oleh p53 (Tang, 2003; Thompson, 2004). Kemampuan berubahnya LMP-1 berhubungan dengan kemampuan untuk meregulasi protein anti-apoptosis. Regulasi LMP-1 dari beberapa protein seluler berpusat pada fungsinya dalam mengaktivasi beberapa jalur sinyal seluler seperti Nuclear Factor-κB(NF-κB), c-Jun NH2-terminal kinase (JNK), p38 kinase, phosphatidyllinositol 3-kinase(PI3K), dan beberapa kemungkinan jalur lainnya (Dawson et al.,2003). LMP-1 melindungi sel melawan apoptosis dengan meregulasi ekspresi protein anti apoptosis Bcl-2, Mcl-1 dan A20. LMP-1 menginduksi ekspresi permukaan sel dari CD23, CD30, CD39, CD44 dan molekul adhesi sel LFA1, LFA3 dan ICAM1 (Kieff & Rickinson, 2001). LMP-1 memicu ekspresi survivin melalui NF-κB dan AP-1 signal pathways dan ekspresi survivin tersebut mengakibatkan proliferasi sel terus-menerus dan menghambat apoptosis. Pada sel B yang terinfeksi virus Epstein-Barr, LMP-1 diekspresikan bersama-sama dengan gen-gen laten virus Epstein-Barr lainnya. LMP-1 dapat menyerupai sinyal CD40 yang menginduksi penanda permukaan sel secara luas termasuk aktivasi dan adhesi molekulnya. commit user Hal ini mengarah ke proliferasi limfoblas baik to morfologis dan fenotip yang menyerupai



antigen yang mengaktifkan sel B blast. Secara umum germinal centre sel B blast mengalami pertukaran Ig dan secara acak terjadi mutasi gen immunoglobulin yang nampak pada permukaan selnya. Sel B secara kompit terikat dengan antigennya dan mengekspresikan afinitas tertinggi reseptor sel B (BCR) dan memasuki reservoir sel B memori. LMP-1 dan LMP-2 bersama-sama mengekspresikan sinyal yang dibutuhkan sel B untuk dapat lolos dari kompartemen germinal centre menjadi sel B memori dengan ketiadaan sinyal BCR. Maka sinyal LMP-1 membantu virus Epstein-Barr memperoleh akses ke reservoir sel B memori sehingga virus tersebut dapat memperpanjang masa hidupnya( Thorley-Lawson, 2005). 3. EBNA-1 EBNA-1 merupakan homo-dimeric, protein pengikat DNA yang mengikat sisi spesifik terhadap sekuen DNA dengan panjang 16 bp (pasangan basa) melalui ikatan DNA dan dimerisasi domain yang terletak pada ujung C-terminal. Dengan ikatan EBNA-1 dengan origin of replication (oriP) dari virus Epstein-Barr, maka EBNA-1 memperlancar sintesis protein dari virus Epstein-Barr dan sintesis dari plasma virus ke sel anakan selama proses mitosis(Smith, 2013). EBNA-1 juga berfungsi sebagai transaktivator transkripsi virus. Ketika berikatan dengan family of repeats(FR), EBNA-1 memperbanyak transkripsi dari Cp, sebuah promotor aktif selama fase laten dari siklus sel virus Epstein-Barr. EBNA-1 yang berikatan dengan family of repeats(FR) memperbanyak transkripsi gen virus, Laten Membrane Protein 1(LMP1) dan dengan jarak 10 kbp menyilang pada akhir ujung sirkular dari genom virus. Ikatan EBNA-1 dengan FR memperbanyak transkripsi dari heterolog promotor dan transkripsi gen pada fase laten yang menginduksi dan mempertahankan proliferasi sel yang terinfeksi virus Epstein-Barr(Smith, 2013). Ekspresi EBNA-1 merupakan produk protein inti virus Epstein-Barr yang berperan commit to user replikasi ekstra kromosom dan penting dalam regulasi gen virus Epstein-Barr,



mempertahankan kehadiran episom virus Epstein-Barr melalui regulasi gen promotor virus. EBNA-1 dan LMP-1 secara bersamaan berperan dalam insersi informasi genom virus Epstein-Barr ke dalam host DNA, sehingga memungkinkan virus Epstein-Barr mengambil alih fungsi sel dan replikasi virus. Epstein-Barr nuclear antigen 1 (EBNA-1) merupakan satu-satunya produk protein virus Epstein-Barr yang terekspresi dalam segala bentuk fase laten dan fase litik pada sel proliferasi dan tumor-tumor berkaitan virus Epstein-Barr. Peran penting EBNA-1 pada infeksi virus Epstein-Barr berhubungan dengan perannya menjaga keberadaan genom virus Epstein-Barr dalam fase laten yang tersimpan dalam nukleus sel sebagai episom sirkular. EBNA-1 juga berperan penting dalam replikasi dan agregasi mitosis episom virus EpsteinBarr melalui interaksi langsung dengan sekuen origin of replication (oriP) fase laten virus Epstein-Barr. Hal-hal tersebut menjelaskan pentingnya peran EBNA-1 pada infeksi fase laten dan tumorigenesis yang memastikan keberadaan dan ekspresi gen-gen virus Epstein-Barr lainnya(Sun, 2009 dan Frappier, 2012).

Gambar 2.5. Struktur representasi EBNA-1 dengan domain protein berikatan(Smith, 2013). commit to user



Kemampuan EBNA-1 untuk mengatur ekspresi gen virus, replikasi gen dan partisi genom virus tergantung dari ikatan sisi spesifik terhadap genom virus melalui C-terminal DNA-binding dan dimerisasi domain. EBNA-1 membuat sel yang terinfeksi virus EpsteinBarr mempertahankan genom virusnya dengan cara meregulasi signaling pathways pada sel inang dan membuat sel terinfeksi terhindar dari identifikasi selama fase laten(Frappier, 2012). EBNA-1 dapat berperan sebagai onkoprotein dari virus Epstein-Barr dengan cara meningkatkan level Reactive Oxygen Species (ROS) dan instabilitas genom dengan meningkatnya ekspresi sub unit katalitik dari NADPH oksidase, Nox2 pada sel inang(Smith, 2013). Ketika ekspresi EBNA-1 meregulasi transkripsi gen seluler tidak komplit, EBNA-1 berperan sebagai antigen. Ekspresi EBNA-1 pada sel terinfeksi tidak membuat sel tersebut dikenali oleh CD8(cluster of differentiation 8) cytotoxic T-cells. EBNA-1 berkontribusi dalam berbagai fungsi pada fase laten siklus sel, termasuk sintesis dan partisi genom virus dalam proliferasi dan regulasi sel(Smith, 2013). EBNA-1 berperan dalam metilasi CpG suatu mekanisme penting dalam regulasi promotor dan ekspresi gen pada fase laten virus Epstein-Barr. EBNA-1 terekspresi pada keganasan yang berkaitan dengan virus Epstein-Barr dan berperan penting pada transformasi dan tumorigenesis sel. EBNA-1 berikatan dengan genom viral dan promotor seluler serta aktif dalam faktor transkripsi protein seluler dengan kaskade transkripsi yang memicu regulasi beberapa komplek molekul sel terinfeksi (Sompallae, 2010). EBNA-1 berkontribusi dalam banyak hal infeksi virus Epstein-Barr dengan kemampuannya berinteraksi melalui sekuen DNA tertentu dan multipel protein seluler. Kontribusi EBNA-1 pada fase laten virus Epstein-Barr yakni berperan dalam replikasi dan segregasi mitosis episom virus Epstein-Barr, transkripsi virus dan efeknya pada protein seluler dan pathways

commit to user sehingga berperan dalam keberlangsungan dan proliferasi sel



terinfeksi. EBNA-1 juga berperan dalam perubahan sel yang meningkatkan kerusakan DNA sehingga berperan dalam terjadinya keganasan terkait virus Epstein-Barr (Frappier, 2012). Peranan EBNA-1 tidak hanya terbatas menjaga genom virus Epstein-Barr, tetapi juga meningkatkan kondisi seluler sehingga menjadi tidak stabil dan akhirnya mengarah ke keganasan. EBNA-1 dapat menurunkan level p53 dengan memicu ubiquitin-specific protease USP7 sehingga p53 menjadi tidak stabil. Hal ini memungkinkan EBNA-1 dapat mengubah p53 pada epitel sel yang terinfeksi virus Epstein-Barr sehingga sel menjadi berproliferasi dan anti apoptosis (Sivachandran, 2011).

4. Kanker kolorektal Kanker kolorektal merupakan penyebab kematian ketiga setelah kanker paru dan kanker payudara. Angka kematian tertinggi terjadi pada usia diatas 50 tahun. Setiap tahun hampir 1 juta orang diseluruh dunia menderita kanker kolorektal (Hansen, 2007). Menurut Danish National Board of Health, tingkat kelangsungan hidup relatif (relative survival rate) dalam 5 tahun adalah sekitar 50 % (Hansen, 2007). Angka kejadian tertinggi

pada

masyarakat barat seperti Amerika utara, Eropa barat, Australia dan New Zeland dengan angka kejadian 30-50 per 100.000 penduduk. Angka kejadian rendah pada negara Asia dan Afrika yaitu kurang dari 10 per 100.000 penduduk. Namun dilaporkan angka kejadian tinggi di Hiroshima Jepang dengan angka kejadian 87,6 per 100.000 laki-laki. Sementara pada kalangan Yahudi di Israel kanker kolorektal merupakan penyebab utama kematian pada kanker dibandingngkan dengan bangsa Palestina (Darwis, 2002). Pada bangsa Israel yang lahir di Eropa mempunyai angka kejadian yang tinggi sekitar 42 per 100.000 peduduk dibanding penduduk Israel yang lahir di Afrika dengan angka 25 per 100.000 penduduk (Darwis, 2002). Sedangkan angka kejadian pada user Risiko seumur hidup (lifetime risk) bangsa Palestina 7 per 100.000 penduduk commit (Darwis,to2002).



kanker kolorektal pada populasi negara industri barat dapat mencapai 6% (Hansen, 2007). Insiden spesifik (age spesific insidence) pada kanker kolorektal meningkat tajam setelah usia 35 tahun, dengan 90% kejadian pada usia lebih 50 th (Hansen, 2007). Dari evaluasi data Departemen Kesehatan Republik Indonesia, didapatkan angka kejadian 1,8 setiap 100.000 penduduk(Sjamsuhidajat, 2006). Pada tahun 2002 terdapat lebih dari 1 juta insiden kanker kolorektal di Indonesia dengan tingkat mortalitas lebih dari 50%(Depkes, 2006). 4.1 Etiologi Secara umum dinyatakan bahwa untuk perkembangan kanker kolorektal merupakan interaksi berbagai faktor yakni faktor lingkungan dan faktor genetik. Faktor lingkungan yang multipel bereaksi terhadap predisposisi genetik atau defek yang didapat dan berkembang menjadi kanker kolorektum(Kelompok Kerja Adenokarsinoma Kolorektal, 2006). Terdapat 3 kelompok kanker kolorektal berdasarkan perkembangannya yaitu: 1. Kelompok yang diturunkan (inherited) yang mencakup kurang dari 10% dari kasus kanker kolorektum. 2. Kelompok sporadik, yang mencakup sekitar 70%. 3. Kelompok familial mencakup 20%. Kelompok yang diturunkan adalah pasien yang waktu dilahirkan sudah dengan mutasi sel germinativum pada salah satu alel dan terjadi mutasi somatik pada alel yang lain. Contohnya adalah FAP(Familial Adenomatous Polyposis) dan HNPCC(Hereditary Non Polyposis Colorectal Cancer). HNPCC terdapat pada sekitar 5% dari kanker kolorektal. Kelompok sporadik membutuhkan dua mutasi somatik, satu pada masing-masing alelnya (Kelompok Kerja Adenokarsinoma Kolorektal, 2006). commit to user



Kelompok familial tidak sesuai ke dalam salah satu dari dominant inherited syndrome di atas (FAP danHNPCC) dan lebih dari 35% terjadi pada umur muda. Meskipun kelompok familial dari kanker kolorektal dapat terjadi karena kebetulan saja, ada kemungkinan peran dari faktor lingkungan, penetrasi mutasi yang lemah atau mutasi-mutasi germinativum yang sedang berlangsung(Zahari, 2000; Kelompok Kerja Adenokarsinoma Kolorektal, 2006). 4.2

Patogenesis Banyak kasus karsinoma kolorektal berlangsung sporadik, dan hanya 25 % kasus

pasien memiliki riwayat penyakit keluarga, dan kelainan gen lainnya yang menimbulkan gejala mengarah ke karsinoma kolorektal sekitar 5-6% kasus. Penelitian-penelitian terdahulu sudah ada yang meneliti tentang keterkaitan infeksi viral seperti virus Epstein-Barr terhadap pathogenesis karsinoma kolorektal(Saputra,2012;Simatupang,2012;Wahyudi,2012). Terdapat 2 model perjalanan perkembangan karsinoma kolorektal, yaitu: 1. LOH (loss of heterozygosity) Model

LOH mencakup

mutasi

tumor gen suppressor

yang meliputi

gen

APC(adenomatous polyposis coli), gen DCC (deleted in colorectal carcinoma) dan p53 serta aktivasi

onkogen yaitu K-ras proto oncogene. Sebagai contoh model ini adalah

perkembangan polip menjadi karsinoma kolorektal. 2. RER (Replication Error) Model RER karena ada mutasi gen hMSH2, hMLH1, hPMS1 dan hPMS2. Contoh model ini adalah perkembangan HNPCC menjadi kanker kolorektal. Pada bentuk sporadik, 80% berkembang lewat model LOH dan 20 % berkembang lewat model RER. Pada kasus sporadik dapat diketahui subtipe molekul yang berperan pada karsinoma kolorektal, yaitu: MIN(microsatellite instability) 15% kasus, CIN (chromosomal instability) 50% kasus, CIMP(CpG island methylator phenotype) 35-40% kasus. (Selgrad,2008). commit to user



4.3 Deteksi Deteksi dini atau skrining dan diagnosis pada penatalaksanaan kanker kolorektal memiliki peranan peranan penting didalam memperoleh hasil yang optimal yakni meningkatnya survival dan menurunnya tingkat morbiditas dan mortalitas para penderita kanker kolorektal. Deteksi dini dapat diartikan adalah penemuan kasus pada individu asimptomatik untuk mendeteksi penyakit pada stadium dini sehingga dapat dilakukan terapi kuratif. 4.4 Indikasi Secara umum deteksi dini dilakukan pada dua kelompok yaitu populasi umum dan kelompok resiko tinggi(Kelompok Kerja Adenokarsinoma Kolorektal, 2006)  Deteksi dini pada populasi dilakukan kepada individu yang berusia diatas 40 tahun  Deteksi dini dilakukan pula pada kelompok masyarakat yang memiliki resiko tinggi menderita karsinoma kolorektal yaitu:  Penderita yang telah menderita kolitis ulkserativa atau Crohn > 10 tahun.  Penderita yang telah menjalani polipektomi pada adenoma kolorektal.  Individu dengan adanya riwayat keluarga menderita karsinoma kolorektal  Individu dengan riwayat keluarga memiliki resiko menderita karsinoma kolorektal 5 kali lebih tinggi dari pada individu pada kelompok usia yang sama tanpa riwayat penyakit tersebut. Terdapat dua kelompok pada individu dengan keluarga penderita karsinoma kolorektal yaitu:  Individu yang memiliki riwayat keluarga dengan Hereditary Non Polyposis Colorectal Cancer (HNPCC).  Individu yang didiagnosis secara klinis menderita Familial Adenomatous Polyposis commit to user (FAP).



Pada kelompok HNPCC terdapat tiga tingkat resiko terhadap kemungkinan seseorang individu menderita karsinoma kolorektal dan kriteria untuk masing-masing resiko dapat dilihat pada tabel dibawah ini. Kriteria tingkat resiko pada individu dengan riwayat keluarga penderita karsinoma kolorektal(Kelompok Kerja Adenokarsinoma Kolorektal, 2006). Tabel. 2.2 Tingkat resiko kanker kolorektal(Kriteria Amsterdam) Tingkat Resiko Kriteria Tinggi

Paling sedikit tiga anggota keluarga menderita karsinoma kolorektal atau paling sedikit dua dengan karsinoma kolorektal dan satu dengan karsinoma endometrial pada paling sedikit dua generasi. Satu dari anggota keluarga telah menderita dibawah usia 50 tahun dan salah satu anggota yang didiagnosis adalah silsilah pertama dari keluarga

Sedang



Ditemukannya pembawa (carrier) gen HNPCC



Anggota keluarga yang tidak diuji genetik



Seorang anggota keluarga silsilah pertama menderita karsinoma kolorektal pada usia < 45 tahun, atau



Dua anggota keluarga silsilah pertama menderita karsinoma kolorektal (seseorang pada usia < 55 tahun), atau



Dua atau tiga anggota keluarga (salah seorang pada usia< 55 tahun) dengan karsinoma kolorektal atau karsinoma endometrial yang merupakan silsilah pertama

Rendah



Seseorang yang tidak memenuhi kriteria tinggi dan sedang

Apabila tidak dilakukan terapi, 7 % penderita Familial Adenomatous Polyposis akan menderita adenoma pada usia 21 tahun, 50% pada usia 39 tahun, dan 90% pada usia 45 tahun. 4.5 Stadium Stadium Dukes Modifikasi Astler Coller(Kelompok Kerja Adenokarsinoma Kolorektal, 2006) Stadium A: tumor terbatas pada lapisan mukosa commit to user Stadium B1: tumor menginvasi sampai lapisan muskularis propria



Stadium B2: tumor menginvasi menembus lapisan muskularis propria Stadium C1: tumor B1 dan ditemukan anak sebar pada KGB Stadium C2: tumor B2 dan ditemukan anak sebar pada KGB Stadium D: tumor bermetastasis jauh Stadium berdasarkan TNM pT – Tumor Primer pTx

: Tumor primer tidak dapat dinilai

pT0

: Tumor primer tidak ditemukan

pTis

: Karsinoma insitu, intraepithelial atau ditemukan sebatas lapisan mukosa saja

pT1

: Tumor menginvasi submukosa

pT2

: Tumor mengivasi lapisan muskularis propia

pT3

: Tumor

menembus

muskularis propia hingga lapisan serosa atau jaringan

perikolika/perirectal belum mencapai peritoneum pT4

: Tumor menginvasi

organ

atau struktur disekitarnya atau menginvasi sampai

peritoneum visceral pN – Kelenjar getah bening Regional pNx

: Kelenjar getah bening regional tidak dapat dinilai

pN0 x : Tidak ditemukan metastasis pada kelenjar getah bening regional pN1

: Ditemukan anak sebar pada -3 kelenjar getah bening regional

pN2

: Ditemukan anak sebar pada 4 atau lebih kelenjar getah bening regional

pM – Metastasis jauh pMx

: Metastasis jauh tidak dapat dinilai

pM0

: Tidak ditemukan metastasis jauh

pM1

: Ditemukan metastasis jauh commit to user


perpustakaan.uns.ac.id Tabel 2.3. Stadium klinis dari karsinoma kolon Stadium T Stadium 0 : Tis Stadium IA : T1 IB : T2 Stadium IIA : T3 IIB : T4 Stadium IIIA : Semua T IIIB : Semua T Stadium IV : Semua T

N N0 N0 N0 N0 N0 N1 N2 Semua N

M M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1

4.6 Derajat histopatologi Derajat histopatologi kanker kolorektal adalah penilaian kualitatif dari differensiasi sel kanker dihubungkan dengan sejauh mana menyerupai sel normal pada jaringan tersebut. Broders memperkenalkan suatu modifikasi sistem penderajatan secara histologis, dimana terlihat bahwa ada hubungan erat antara ekstensi penyebaran lesi dengan prognosis akhir setelah terapi pembedahan, yaitu : Grade 1. Differensiasi baik : gambaran tumor yang menyerupai adenoma dengan tandatanda adanya proliferasi aktif epitel, tapi dapat dikenali sebagai malignansi karena adanya infiltrasi ke lapisan muskularis mukosa  95% masih menyerupai sel normal. Grade 2. Diferensiasi sedang : gambaran tumor dengan sel-sel kanker yang banyak berkelompok tetapi tetap terbatas dalam bentuk yang cukup rata pada satu atau 2 lapisan lebih dalam di sekitar ruang glandula. Umum terlihat adanya nukleus yang berwarna dan bentuk mitosis yang tidak teratur  50 - 95% menyerupai sel normal. Grade 3. Differensiasi buruk : gambaran sel tumor makin anaplastik dan tidak membentuk sistem glandular sama sekali, tetapi meliputi setiap jaringan atau dalam kelompok yang tidak teratur  5 – 49% menyerupai sel normal. Grade 4. Tidak berdiferensiasi : dimana < 5% yang menyerupai sel normal dan terutama terdiri dari sel raksasa berkumparan pleomorfik atau sel kecil berinti atipik. commit to user



Kemudian dimodifikasi oleh WHO menjadi 2 grade(Carolyn,2012) : Low grade : G1 dan G2 High grade : G3 dan G4

4.7 Penatalaksanaan Terapi kanker kolorektal merupakan terapi multi modalitas dengan andalan utama adalah terapi pembedahan.Dari beberapa laporan rumah sakit pendidikan di Indonesia ternyata bahwa 70-80% dari penderita tidak dapat dioperasi karena buruknya keadaan umum atau datang sudah dalam stadium lanjut. Di rumah sakit Dr. M. Djamil Padang sebagai rumah sakit pendidikan setiap tahunnya dapat menangani tidak kurang lebih dari 60 kasus/ tahun(Zahari, 2000; Zahari, 2002; Syamsuhidayat, 2006). Modalitas terapi pada kasus kolorektal terdiri dari: 1. Operasi kuratif dan operasi paliatif 2. Kemoterapi adjuvan dan neoadjuvan 3. Kemoradioterapi pre dan paska operasi 4. Imunoterapi 4.7.1 Terapi pembedahan Pembedahan tetap merupakan pilihan utama pada penatalaksanaan kanker kolorektal yang masih terlokalisir. Ada dua hal yang harus diperhatikan sebelum melakukan pembedahan pada karsinoma kolorektal yaitu terjadinya trombosis vena dan infeksi luka. Oleh karena itu perlu dilakukan persiapan pencegahan tromboemboli vena dan antibiotika profilaksis serta persiapan usus. Operasi kanker kolon yang radikal dan kuratif adalah mengangkat satu blok jaringan lymphovaskular(en bloc resection). Untuk kanker kolon dapat dilakukan operasi seperti commit user hemikolektomi kanan dan diperluas untuk kolontoascenden dam fleksura hepatika. Kanker



kolon yang berlokasi di kolon transversum bagian tengah dilakukan reseksi kolon transversum dan kanker kolon di fleksura lienalis dan kolon desenden dilakukan hemikolektomi kiri. Bila lokasi tumor di kolon sigmoid dapat dilakukan reseksi kolon sigmoid atau hemikolektomi kiri. Pembedahan kanker rektum ditemukan banyak bukti dari penelitian studi kohort bahwa penggunaan teknik total mesorectal excision (TME) dapat mengurangi rekurensi lokal , memperbaiki angka ketahanan hidup. TME juga diindikasikan terutama pada kanker rektum letak sepertiga tengah dan bawah. Saat ini semua operasi tersebut dapat dilakukan secara laparoskopik, dengan keuntungan rasa nyeri paska operasi yang jauh berkurang, berkurangnya pemakaian obat analgetika, lama perawatan di rumah sakit dan jumlah perdarahan kurang dibandingkan cara konvensional(Zahari,2000; Syamsuhidayat, 2006). 4.7.2 Radioterapi Angka kekambuhan paska operasi kanker kolorektal dengan KGB positif mencapai 60 %. Terjadi umumnya pada 2 tahun pertama 20-30%. Untuk memperbaiki hasil terapi ini diberikan radiasi pre- dan paska operasi dan kemoterapi. Radiasi pada kanker kolorektal dapat diberikan sebagai radiasi eksterna paska operasi, pra operasi dan kemoradiasi. 4.7.3 Kemoterapi Perkembangan kemoterapi pada kanker kolorektal mengalami kemajuan yang amat pesat dalam dua dasawarsa ini. Tanpa pemberian kemoterapi pasien kanker kolorektal stadium III hanya mempunyai masa bebas penyakit disease free survival (DFS) 3 tahun sebesar 52%. Beberapa protokol atau cara pemberian sitostatika pada kanker kolorektal yang saat ini digunakan adalah:  Capecitabine tunggal: 2500 mg/m2/hari dibagi 2 dosis, hari 1-14 diikuti 7 hari istirahat. Ulangi setiap 3 minggu

commit to user



 Protokol MAYO leucovorin 20 mg/m2/IV bolus, hari 1-5; 5 FU 425 mg/m2/IV bolus 1 jam setelah leucovorin hari 1-5; ulangi setiap 4 minggu.  Obat kemoterapi yang biasa digunakan pada karsinoma kolon dan rektum adalah 5fluorouracil (5-FU), Leukovarin, Irinotecan, Oxiliplatin, Capecitabine, dan perkembangan terbaru pada terapi antibodi monoklonal karsinoma kolon dengan menggunakan bevacizumab dan cetuximab telah digunakan pada terapi karsinoma kolon (Ashariati, 2004; Kelompok Kerja Adenokarsinoma Kolorektal, 2006). 4.7.4 Imunoterapi Strategi imunoterapi merangsang daya imun pasien untuk cepat berespon menyerang dan menghancurkan sel tumor. Sistem imun bekerja dengan mengaktifkan sel pengawas untuk mendeteksi dan menghancurkan benda asing. Sistem imun secara alami dapat mengidentifikasi dan menghilangkan sel berdasarkan ekspresi antigen, bagaimanapun sel tumor lebih canggih lagi dapat menghilangkan ekspresi antigen permukaan sehingga tidak menyerupai benda asing. Penatalaksanaan imunoterapi kanker dengan meningkatkan sistem imun atau melatih sistem imun untuk menyerang spesifik antigen sel tumor. Penatalaksanaan imunoterapi kanker kolorektal termasuk vaksin kanker, adapted cell transfer, immune checkpoint inhibitors, antibodi monoklonal, dan terapi kombinasi(Faster cures, 2014). Vaksin aktif imunoterapi kanker terdiri dari antigen tumor yang mengandung molekul protein yang diekspresikan pada permukaan sel tumor. Antigen karsinoma kolorektal yang telah digunakan pada pengembangan vaksin termasuk CEA, MUC-1, CD55, CD17-1A, Ras mutant, p53 dan lainnya. Pendekatan imunoterapi lainnya adalah adoptive cell transfer(ACT) dengan cara anti tumor sel T(biasanya tumor infiltrating lymphocytes(TILs)) dimanipulasi in vitro kemudian ditarik lagi ke dalam sel. Sel tumor dapat merubah ekspresi beberapa molekul antigen permukaan sel agar tidak dikenali sebagai benda asing. Lebih spesifik lagi, sel tumor commit to user mengekspresikan molekul yang berfungsi sebagai “immune checkpoints” yang bertugas



mengirimkan sinyal ke sistem imun agar respon sistem imun tidak diaktifkan. Peneliti telah menemukan obat-obatan yang menghambat “immune checkpoints” yang efektif merusak ikatan molekul sehingga sistem imun dapat berespon melawan sel tumor. Obat-obatan ini disebut

immune

checkpoint

inhibitor.

Antibodi

monoklonal

yang

digunakan

ipilimumab(Yervoy) merupakan antibodi yang mengikat CTLA-4 pada sel tumor. Antibodi monoklonal lainnya adalah anti-PD-1 dan antibodi anti-PD-L1. Peneliti juga menggabungkan imunoterapi dan targeted therapy dengan keuntungan antara lain: 

Regresi tumor secara cepat, sehingga menambah efektivitas imunoterapi



Memicu respon anti tumor



Membuat sel tumor lebih mudah dihancurkan oleh sistem imun



Menambah jumlah antigen presenting dendritic cells(Faster cures, 2014). Pada disertasi Metria, 2006 tentang profil imunitas penderita karsinoma kolorektal

usia muda, baya dan tua didapatkan hasil bahwa profil imunitas penderita KKR usia tua lebih baik dari profil imunitas penderita KKR usia muda dan pengelolaan stressor penderita KKR usia tua lebih baik dari pengelolaan stressor penderita KKR usia muda.(mekaisme koping penderita KKR usia tua lebih baik dari mekanisme koping penderita KKR usia muda) yang dicerminkan oleh penurunan kadar kortisol dan peningkatan kadar IFN dan IgG pada penderita KKR usia tua(Metria, 2006). 4.8. Prognosis Prognosis karsinoma kolon tergantung pada stadium tumornya, ada tidaknya metastase jauh, yaitu klasifikasi penyebaran tumor dan tingkat keganasan sel tumor, keadaan umum penderita, umur penderita, adanya komplikasi perforasi dan obstruksi, serta pengelolaan pra dan pasca bedah yang teliti dengan pembedahan dan pengangkatan tumor primer dan metastase seradikal mungkin. commit to user


perpustakaan.uns.ac.id B. Penelitian yang Relevan Penelitian yang relevan pernah dilakukan oleh:

1. Metria (2006) Profil Imunitas Penderita Karsinoma Kolorektal Usia Muda, Baya dan Tua. Tujuan penelitian ini adalah untuk membuktikan perbedaan profil imunitas(CRP, IL-1β, IL-6, IL-10, IFNγ, TNFα, CD-8, IgM dan IgG ) pada perubahan kadar kortisol darah penderita KKR usia muda, baya dan tua. Populasi penelitian ini adalah semua penderita karsinoma kolorektal yang berobat dan dilakukan operasi di beberapa Rumah Sakit Pemerintah maupun Swasta di Kodya Surakarta antara lain: RSUD Dr. MOEWARDI Surakarta, RSU Dr. OEN Surakarta, RSU Dr. OEN Solo Baru, RSU Kasih Ibu Surakarta, RSU PKU Surakarta, RSU Islam YARSIS Surakarta, RSU Panti Waluyo Surakarta, RSU Brayat Minulyo Surakarta dan RSU Islam Kustati Surakarta. Teknik analisis data dilakukan uji normalitas dan analisa statistik Manova dan analisa diskriminant. Hasil penelitian menunjukkan bahwa profil imunitas penderita KKR usia tua lebih baik dari profil imunitas penderita KKR usia muda dan pengelolaan stressor penderita KKR usia tua lebih baik dari pengelolaan stressor penderita KKR usia muda. 2. Simatupang (2012) Perbedaan Ekspresi EBNA-1 Pada Virus Epstein-Barr Terhadap High Grade Dan Low Grade Karsinoma Kolorektal. Tujuan penelitian ini membuktikan adanya hubungan infeksi virus Epstein-Barr terhadap derajat karsinoma kolorektal dengan memeriksa onkoprotein EBNA-1 terhadap high grade dan low grade karsinoma kolorektal. Hasil yang diperoleh didapatkan adanya perbedaan ekspresi EBNA-1 terhadap infeksi virus Epstein-Barr terhadap high grade dan low grade karsinoma kolorektal

commit to user



C. Kerangka Konseptual Pada penelitian ini, kerangka konseptual yang ditujukan adalah sebagai berikut :

Infeksi virus Epstein-Barr

Infeksi ke limfosit B (Latensi I,II dan III)

Fase litik, virus Epstein-Barr menginfeksi epitel kolorektal LMP-1 Epitel mukosa kolorektal

 Siklus sel berlangsung terusmenerus  proliferasi sel ↑  Progresi tumor ↑

 E2F ↑  NF-κB ↑  JNK ↑  Survivin ↑

EBNA-1

 NF-κB ↑  Degradasi p53 wild type  ROS ↑

Jaringan karsinoma kolorektal

Low grade LMP-1↑

High grade

EBNA-1↑

Gambar 3.1. Kerangka konseptual

commit to user

LMP-1 ↑↑

EBNA-1↑↑


perpustakaan.uns.ac.id Keterangan gambar:

Infeksi virus Epstein-Barr masuk melalui saliva ke dalam epitel orofaring menginfeksi limfosit B dengan glikoproteinnya gp350/220 berikatan dengan reseptor virus yaitu reseptor CR2/CD21 sehingga virus Epstein-Barr dapat mengalami fase laten yang lama(Chen, 2008). Virus Epstein-Barr mengkode protein Z(gen BZLF1/BCRF1) yang merupakan multiple transaktivator poten terhadap gen seluler untuk mengubah fase laten menjadi fase litik. BZLF1 menyerupai IL-10, dimana IL-10 menghambat pembentukan sitokin oleh sel T sehingga dapat mencegah proses inisiasi dan lisis CD8, sel NK, memblokade produksi IFN-γ dan mengurangi respon imun seluler(Chen, 2008). Pada fase laten limfosit B yang terinfeksi dapat mengekspresikan beberapa dari produk protein virus Epstein-Barr seperti EBV Nuclear Antigen (EBNA) -1,2,3A,3B,3C dan leader protein (EBNA-LP) ;tiga latent membrane protein (LMP)-1,2A,2B; dan dua jenis small untranslated RNA yang dikenal EBV encoded RNA (EBER) -1 dan 2 dalam beberapa fase laten I,II,III. Pada fase litik virus Epstein-Barr menginfeksi epitel mukosa kolorektal, LMP-1 berperan dalam proliferasi dengan cara memutus ikatan pRB-E2F sehingga pada awal fase S (sintesis DNA) sel berproliferasi terus-menerus tanpa terkendali. LMP-1 juga merangsang NF-κB dengan cara menstimuli inhibitor κB (I-κB) kinase α (IKKα) yang memperantarai aktivasi jalur non-canonical NF-κB sehingga proses apoptosis terganggu. LMP-1 menstimuli survivin meningkat sehingga sel yang terinfeksi terhindar dari penghentian siklus sel (cell cycle arrest). EBNA-1 dapat menurunkan level p53 dengan memicu ubiquitin-specific protease USP7 sehingga p53 menjadi tidak stabil. Hal ini memungkinkan EBNA-1 dapat mendegradasi p53 wild type pada epitel sel yang terinfeksi virus Epstein-Barr sehingga sel menjadi berproliferasi terus-menerus dan anti apoptosis. EBNA-1 juga dapat berperan sebagai onkoprotein dari virus Epstein-Barr dengan cara meningkatkan level Reactive Oxygen Species(ROS) dan instabilitas genom dengan meningkatnya ekspresi sub unit katalitik dari NADPH oksidase, Nox2 pada sel inang sehingga sel terinfeksi berproliferasi tak terkendali menjadi sel ganas. Sedangkan pada kondisi keganasan peneliti bertujuan mengetahui perbedaan ekspresi LMP-1 dan EBNA-1 pada high grade dan low grade karsinoma kolorektal terkait infeksi virus Epstein-Barr dan dapat diambil kesimpulannya melalui analisa statistik.

3.2. Hipotesis Terdapat perbedaan tingkat ekspresi LMP-1 dan EBNA-1 virus Epstein-Barr pada high grade dibandingkan low grade karsinoma kolorektal, dimana pada high grade ekspresi LMP-1 dan EBNA-1 lebih tinggi dibandingkan dengan low grade.

commit to user


perpustakaan.uns.ac.id BAB III METODE PENELITIAN

A Jenis Penelitian Jenis penelitian ini berupa penelitian kuantitatif non eksperimental dengan desain observasional-analitik menggunakan pendekatan cross-sectional. B Lokasi dan Waktu Penelitian Penelitian ini dilaksanakan di Laboratorium Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret Surakarta, pada bulan Oktober 2011 sampai bulan Desember 2013. C. Populasi Penelitian 1. Populasi Target Jaringan kolorektal dari pasien dengan gambaran histopatologi karsinoma kolorektal di RSUD Dr. Moewardi Kota Surakarta, Propinsi Jawa Tengah. 2. Populasi Aktual Jaringan kolorektal dari pasien dengan gambaran histopatologi karsinoma kolorektal di RSUD Dr. Moewardi Kota Surakarta, Propinsi Jawa Tengah pada bulan Oktober 2011 sampai bulan Desember 2013. D.

Sampel Sampel yang digunakan pada penelitian ini adalah jaringan kolorektal dari pasien yang menunjukkan gambaran histopatologi karsinoma kolorektal. 1. Teknik Sampling Pengambilan sampel dilakukan dengan teknik non random (non probability sampling) secara consecutive sampling. commit to user


perpustakaan.uns.ac.id 2. Estimasi Besar Sampel

Besar sampel ditentukan dengan uji hipotesis menggunakan rumus (Sastroasmoro, 2008) : n= Za2. P.Q d2 n = besar sampel

dimana :

Zα = tingkat kemaknaan 95% = 1,96 P = proporsi insiden karsinoma kolorektal= 0,005( Depkes, 2006) Q = 1-P d= tingkat ketepatan absolut yang dikehendaki (0,03) Berdasar rumus di atas didapatkan hasil n minimal adalah 20. Besar sampel high grade dan low grade karsinoma kolorektal pada penelitian ini adalah 20 yang meliputi 10 sampel pada high grade dan 10 sampel pada low grade karsinoma kolorektal.

E. Kriteria Restriksi 1. Kriteria Inklusi Blok paraffin dari jaringan kolorektal dari pasien dengan gambaran histopatologi karsinoma kolorektal high grade dan low grade. 2. Kriteria Eksklusi Blok paraffin dari jaringan kolorektal dari pasien dengan gambaran histopatologi karsinoma kolorektal yang pernah mendapat terapi kemoterapi maupun radiasi.

commit to user


perpustakaan.uns.ac.id F. Definisi Operasional 1. Variabel Penelitian Pada penelitian ini variabel yang diteliti adalah : 1. Variabel independent

:

grading

histopatologi

karsinoma

kolorektal

berdasarkan klasifikasi WHO, yakni high grade dan low grade (hasil biopsi jaringan kolorektal yang telah dinilai oleh ahli patologi anatomi yang sama). 2. Variabel dependent

: tingkat ekspresi LMP-1 dan EBNA-1 yang dinilai

dengan pengecatan immunohistokimia pada karsinoma kolorektal.

2. Definisi Operasional a.

Ekspresi LMP-1 adalah ekspresi onkoviral protein pada sitoplasma sel

karsinoma kolorektal yang ditandai dengan munculnya warna kuning keemasan sampai dengan coklat tua sebagai hasil reaksi enzimatis antara enzim peroksidase dengan substrat diaminobenzidin(DAB) yang mengikuti reaksi imunologis antara antibodi anti LMP-1 dengan LMP-1 virus Epstein-Barr yang terkandung pada sitoplasma sel yang terinfeksi virus Epstein-Barr. b. Ekspresi EBNA-1 adalah ekspresi onkoviral protein pada inti sel karsinoma kolorektal yang ditandai dengan munculnya warna kuning keemasan sampai dengan coklat tua sebagai hasil reaksi enzimatis antara enzim peroksidase dengan substrat diaminobenzidin(DAB) yang mengikuti reaksi imunologis antara antibodi anti EBNA-1 dengan EBNA-1 virus Epstein-Barr yang terkandung pada inti sel yang terinfeksi virus Epstein-Barr.

commit to user


perpustakaan.uns.ac.id 3. Skala Pengukuran Data 1.

Tingkat ekspresi LMP-1 dan EBNA-1: skala pengukuran ratio menggunakan skor histologis.

2.

Stadium histopatologi : skala pengukuran ordinal.

a. Tingkat Ekspresi LMP-1 dan EBNA-1 Tingkat ekspresi LMP-1 dan EBNA-1 ditunjukkan dengan skor histologis dengan mempertimbangkan skala prosentase tumor positif dengan intensitas warna dinilai secara kuantitatif dengan skor 0 % - 100 %. Makna ekspresi dibedakan menjadi nilai positif kuat (Pk), positif sedang (Ps), positif lemah (Pl) serta negatif (N). Nilai tingkat ekspresi dinyatakan sebagai skor histologis yang didapatkan berdasarkan rumus sebagai berikut: SH = (IK x PK) + (IS x PS) + (IL x PL) + (IN x PN) Keterangan : I = Intensitas

S = Sedang

P = Prosentase

L = Lemah

K = Kuat

N = Negatif

Tabel 4.1. Grading prosentase jumlah sel dengan ekspresi positif (Budiani et al., 2005) Persentase

Grade

0 - 25%

1

26 - 50%

2

51% - 75%

3

76 - 100% 4 Tabel 4.2. Grading intensitas warna ekspresi (Budiani et al., 2006)

Intensitas Kuat Sedang Lemah Negatif

Kisaran Nilai Intensitas Yang Terbaca Software 21 - 65,6 65,5 - 110 110,1 commit - 154,6 to user 154,6 - 199

Grade 3 2 1 0



Tabel 4.3. Makna patologis ekspresi LMP-1 dan EBNA-1 dalam interfal nilai skor histologis (Budiani et al., 2005)

b.

Interval nilai

Makna kualitatif

0,00 - 3,75 3,76 - 7,50 7,51 - 11,25 11,26 - 15,00

Negatif Positif lemah Positif sedang Positif kuat

Derajat Histopatologi Broders (1925), Grinnel (1939) dan Dukes (1940) memperkenalkan suatu

modifikasi sistem penderajatan secara histologis, dimana terlihat bahwa ada hubungan erat antara ekstensi penyebaran lesi dengan prognosis akhir setelah terapi pembedahan, yaitu : Grade 1. Differensiasi baik : gambaran tumor yang menyerupai adenoma dengan tanda-tanda adanya proliferasi aktif epitel, tapi dapat dikenali sebagai malignansi karena adanya infiltrasi ke lapisan muskularis mukosa  95% masih menyerupai sel normal. Grade 2. Diferensiasi sedang : gambaran tumor dengan sel-sel kanker yang banyak berkelompok tetapi tetap terbatas dalam bentuk yang cukup rata pada satu atau 2 lapisan lebih dalam di sekitar ruang glandula. Umum terlihat adanya nukleus yang berwarna dan bentuk mitosis yang tidak teratur  50 - 95% menyerupai sel normal. Grade 3. Differensiasi buruk : gambaran sel tumor makin anaplastik dan tidak membentuk sistem glandular sama sekali, tetapi meliputi setiap jaringan atau dalam kelompok yang tidak teratur  5 – 49% menyerupai sel normal.

commit to user



Grade 4. Tidak berdiferensiasi : dimana < 5% yang menyerupai sel normal dan terutama terdiri dari sel raksasa berkumparan pleomorfik atau sel kecil berinti atipik(Kelompok Kerja Adenokarsinoma Kolorektal, 2006). G. Kerangka Operasional

Gambar. 4.1. Gambar kerangka operasional LMP-1 dan EBNA-1 Jaringan kolorektal dari pasien yang memenuhi kriteria inklusi dilakukan pemeriksaan histopatologi. Sepuluh sampel high grade dan 10 sampel low grade karsinoma kolorektal, ditentukan derajat keganasan dan menilai tingkat diferensiasi sel tumor. Selanjutnya dilakukan pemeriksaan imunohistokimia untuk menentukan tingkat ekspresi LMP-1 dan EBNA-1. Dilakukan analisis statistik uji beda student’s t test bila didapatkan uji normalitas data normal dan uji beda Mann-Whitney bila didapatkan uji normalitas data tidak normal. commit to user


perpustakaan.uns.ac.id H. Instrumentasi penelitian Alat: a. Mikrotom b. Mikroskop OLYMPUS seri CX-21 c. Poly L-Lysine glass slide (BIOGEAR) d. Termometer e. Mounting Media (Canada Balsem) f. Inkubator g. Pipet mikro h. Ruangan dengan kondisi kelembapan tinggi i. Deck glass j. Timer k. Humified chamber

Bahan: a. Sampel dari jaringan kolorektal dari pasien dengan gambaran histopatologi karsinoma kolorektal yang dikelompokkan menjadi tiga kelompok differensiasi yaitu high grade dan low grade. b. Antibodi primer dari LMP-1 dan EBNA-1 dengan sistem deteksi Avidin Biotin Complex (Santa Cruz Biotechnology Inc,California,USA). c. Sistem deteksi (Avidin Biotin Complex, Biocare) yang terdiri dari: -

Trek Avidin-HRP label

d. Aquadest / PBS (Phosfat Buffered Saline) e. Xylene f. Alkohol 96%, 95%, 70%

commit to user



g. PBS (Phosfat Buffered Saline) pH 7,0 h. Metanol + H2O2 3 % i. Asam sitrat dengan pH 6,4 j. Pewarna tanding Hematoxylin Mayer k. Bahan untuk pengecatan Harris Hematoxylin l. Antibody Diluent I. Cara Kerja Immunohistokimia Tetesi sampel object glass dengan H2O2 dalam methanol 3 % selama 20 menit, cuci dengan air mengalir selama 5 menit dilanjutkan cuci dengan aquades selama 5 menit kemudian cuci dengan PBS 2 kali masing-masing selama 5 menit. Panaskan dengan buffer sitrat pH 6 atau Tris EDTA pH 9 (sesuai data sheet) pada decloaking chamber/microwave dengan suhu tinggi hingga mendidih kemudian turun ke suhu rendah selama 10 menit. Tunggu hingga suhu ruang, cuci 2 kali dengan PBS masingmasing selama 5 menit,tetesi dengan bloking serum selama 10 menit, dan Tetesi dengan antibodi primer, inkubasi over night pada suhu 4o C. Cuci 2 kali dengan PBS masing-masing selama 5 menit, tetesi dengan HRP label/streptavidin selama 10 menit. Tetesi dengan DAB selama 3-5 menit, diwarnai dengan counter staining memakai hematoxylin selama 2-4 menit. cuci dengan alkohol 96% selama 1 menit, rendam dalam xylol selama 1 menit dan tutup dengan coverglass dan diberi label.

J. Pelaksanaan Penelitian 1. Persiapan: a. Mencari dan mengumpulkan bahan kepustakaan. b. Menghubungi bagian yang terkait dan berdiskusi dengan pembimbing. commit to user c. Menyusun status penelitian dan usulan penelitian.


perpustakaan.uns.ac.id 2. Perlengkapan Penelitian: 1) Catatan medik penderita. 2) Hasil patologi anatomi dari jaringan karsinoma kolorektal. 3) Bahan: a. Formalin buffer b. Alkohol absolut, 95%, 80%, 70%, 50%. c. Xylol d. Parafin e. Aquadest f. Buffer sitrat pH 6 g. PBS pH 7,2 - 7,4 h. Metanol H2O2 0,3% i. Universal Link j. Hematoxylin k. Canada balsam l. Kapas/tissue

K. Pengolahan Data Dari data yang diperoleh dalam penelitian, dilakukan uji statistik untuk mengetahui hubungan tingkat ekspresi LMP-1 dan EBNA-1 berkaitan infeksi virus Epstein-Barr pada kejadian karsinoma kolorektal. Semua data yang telah terkumpul diproses dalam komputer dengan menggunakan program SPSS ver. 16 for windows. Data yang telah terkumpul dianalisa menggunakan uji beda student’s t test atau uji beda Mann-Whitney .

commit to user



BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN

Penelitian ini menggunakan studi observasional analitik dengan rancangan cross sectional. Sampel berasal dari jaringan kolorektal dari pasien dengan gambaran histopatologi karsinoma kolorektal high grade dan low grade. Sepuluh sampel karsinoma kolorektal high grade dan sepuluh sampel karsinoma kolorektal low grade. Kedua puluh sampel jaringan ini kemudian dilakukan pewarnaan imunohistokimia dengan menggunakan monoklonal antibodi primer LMP-1 dan EBNA-1 dengan sistem deteksi Avidin Biotin Complex (Santa Cruz Biotechnology Inc,California,USA). Hasil pewarnaan pada jaringan karsinoma kolorektal dinilai tingkat ekspresi LMP-1 pada sitoplasma sel dan EBNA-1 pada inti sel tumor ditandai dengan adanya warna kuning keemasan, cokelat hingga cokelat tua pada membran sel. Ekspresi negatif LMP-1 ditandai dengan warna ungu kebiruan tanpa warna kecokelatan. Pengamatan intensitas warna ini dilakukan dengan menggunakan mikroskop cahaya OLYMPUS seri CX-21. Intensitas warna dari setiap slide preparat jaringan karsinoma kolorektal diamati dengan perbesaran 400x. Setelah didapatkan nilai intensitas tersebut kemudian dihitung skor histologisnya dari setiap lapang pandang dan dinilai reratanya dari masing-masing slide sediaan. Skor histologis yang didapatkan kemudian digunakan dalam menentukan tingkat ekspresi LMP-1 dan EBNA-1 berdasarkan tabel 4.1, 4.2, dan 4.3. Hasil pengecatan immunohistokimia tingkat ekspresi LMP-1 dan EBNA-1 pada high grade dan low grade karsinoma kolorektal ditampilkan sebagai berikut :

commit to user



Gambar 5.1. Ekspresi LMP-1 sitoplasma yang lemah pada slide jaringan karsinoma kolorektal low grade, perhatikan warna kecokelatan. Slide ini dilihat dengan menggunakan mikroskop pada perbesaran 400x. Tanda panah menunjukkan ekspresi positif LMP-1 sitoplasma.

Gambar 5.2

Ekspresi LMP-1 sitoplasma yang lemah pada slide jaringan karsinoma kolorektal high grade, perhatikan warna merah kecokelatan. Slide ini dilihat dengan menggunakan mikroskop pada perbesaran 400x. Tanda panah menunjukkan ekspresi positif LMP-1 sitoplasma. commit to user



Gambar 5.3 Pewarnaan EBNA-1 nukleus tumor yang kuat pada slide jaringan karsinoma kolorektal low grade, warna membran sel kecokelatan yang dilihat dengan menggunakan mikroskop dengan perbesaran 400x. Tanda panah menunjukkan membran sel berwarna merah kecokelatan.

Gambar 5.4

Pewarnaan EBNA-1 nukleus tumor yang kuat pada slide jaringan karsinoma kolorektal high grade, warna membran sel kecokelatan yang dilihat dengan menggunakan mikroskop dengan perbesaran 400x. Tanda panah menunjukkan membran sel berwarna merah kecokelatan.

commit to user



1.

Ekspresi LMP-1 dan EBNA-1 pada high grade dan low grade karsinoma kolorektal. Hasil skor histologis atas ekspresi LMP-1 dan EBNA-1 pada high grade dan low grade

karsinoma kolorektal dari seluruh 20 pasien diberikan pada tabel 5.1 sebagai berikut : Tabel 5.1. Skor histologis tingkat ekspresi LMP-1 dan EBNA-1 pada low grade karsinoma kolorektal. No. Slide

Low Grade 1

3

4

5

6

7

14

16

17

18

LMP-1

1

1

1

1

1

1

2

6,3

2,9

1,4

EBNA-1

7,6

6,6

0

0

5,2

4,9

4,1

4,1

4

1,7

Tabel 5.2. Skor histologis tingkat ekspresi LMP-1 dan EBNA-1 pada high grade karsinoma kolorektal. No. Slide

High Grade 2

8

9

10

11

12

13

15

19

20

LMP-1

3,6

1,3

6,2

1

1

3,1

7

1

5,2

5,2

EBNA-1

8,2

6

9,3

8,7

8,1

6,9

4,6

0

7,2

5,8

Dari data di atas kemudian kita plot ke dalam tabel secara sistematis untuk mengetahui nilai rata-rata tingkat ekspresi LMP-1 dan EBNA-1 dari kedua kelompok. Tabel 5.3. Nilai rata-rata ekspresi dan simpangan baku (SD) LMP-1 dan EBNA-1 pada high grade dan low grade karsinoma kolorektal. Kelompok

Ekspresi LMP-1 (Mean ± SD)

Ekspresi EBNA-1 (Mean ± SD)

Low grade

1,86 ± 1,68

3,8 ± 2,55

High grade

3,47 ± 2,33

6,4 ± 2,69

Data di atas selanjutnya dilakukan analisis statistik berupa uji Mann-Whitney , untuk commit user mengetahui perbedaan antara kedua kelompok ini to kami sajikan dalam bentuk diagram.



Gambar 5.5. Diagram histogram tingkat ekspresi LMP-1 dan EBNA-1 pada high grade dan low grade karsinoma kolorektal. Distribusi data tingkat ekspresi LMP-1 pada high grade dan low grade karsinoma kolorektal disajikan dalam diagram box plot.

Gambar 5.6. Diagram box plot ekspresi LMP-1 pada high grade dan low grade karsinoma kolorektal. Distribusi data tingkat ekspresi EBNA-1 pada high grade dan low grade commit to user karsinoma kolorektal disajikan dalam diagram box plot.



Gambar 5.7. Diagram box plot ekspresi EBNA-1 pada high grade dan low grade karsinoma kolorektal.

1.1

Uji normalitas data tingkat ekspresi LMP-1 dan EBNA-1 pada karsinoma kolorektal. Guna menguji normalitas data tingkat ekspresi LMP-1 pada karsinoma kolorektal

digunakan uji analisis Shapiro-Wilk. (Sopiyudin, 2004). Tabel 5.4. Uji normalitas tingkat ekspresi LMP-1 pada low grade karsinoma kolorektal. Tests of Normality Shapiro-Wilk

Sel tumor low grade LMP-1

Statistic

Df

Sig.

0,606

10

0,000

Dari uji Shapiro-Wilk didapatkan nilai p = 0,000 (< 0,05) diketahui bahwa data tingkat ekspresi LMP-1 pada low grade karsinoma kolorektal tidak terdistribusi secara normal. Tabel 5.5. Uji normalitas tingkat ekspresi LMP-1 pada high grade karsinoma kolorektal. Tests of Normality Shapiro-Wilk

Sel tumor high grade LMP-1

Statistic

Df

Sig.

0,876

10

0,117

Dari uji Shapiro-Wilk didapatkan nilai p = 0,117 (> 0,05) diketahui bahwa data tingkat ekspresi LMP-1 pada high grade karsinoma kolorektal terdistribusi secara normal. commit to user



Tabel 5.6. Uji normalitas tingkat ekspresi LMP-1 pada high grade dan low grade karsinoma kolorektal. Tests of Normality Shapiro-Wilk

Sel tumor high grade dan low grade LMP-1

Statistic

Df

Sig.

0,836

20

0,003

Dari uji Shapiro-Wilk didapatkan nilai p = 0,003 (< 0,05) diketahui bahwa data tingkat ekspresi LMP-1 pada high grade dan low grade karsinoma kolorektal tidak terdistribusi secara normal. Tabel 5.7. Uji normalitas tingkat ekspresi EBNA-1 pada low grade karsinoma kolorektal. Tests of Normality Shapiro-Wilk

Sel tumor low grade EBNA-1

Statistic

Df

Sig.

0,927

10

0,418

Dari uji Shapiro-Wilk didapatkan nilai p = 0,418 (> 0,05) diketahui bahwa data tingkat ekspresi EBNA-1 pada low grade karsinoma kolorektal terdistribusi secara normal. Tabel 5.8. Uji normalitas tingkat ekspresi EBNA-1 pada high grade karsinoma kolorektal. Tests of Normality Shapiro-Wilk

Sel tumor high grade EBNA-1

Statistic

Df

Sig.

0,853

10

0,063

Dari uji Shapiro-Wilk didapatkan nilai p = 0,063 (> 0,05) diketahui bahwa data tingkat ekspresi EBNA-1 pada high grade karsinoma kolorektal terdistribusi secara normal. Tabel 5.9. Uji normalitas tingkat ekspresi EBNA-1 pada high grade dan low grade karsinoma kolorektal. Tests of Normality Shapiro-Wilk

Sel tumor high grade dan low grade EBNA-1

Statistic

Df

Sig.

0,922

20

0,108

Dari uji Shapiro-Wilk didapatkan nilai p = 0,108 (> 0,05) diketahui bahwa data tingkat ekspresi EBNA-1 pada high grade dan low grade karsinoma kolorektal terdistribusi secara normal.

commit to user



1.2. Perbedaan tingkat ekspresi LMP-1 dan EBNA-1 pada high grade dan low grade karsinoma kolorektal Uji statistik Mann-Whitney terhadap tingkat ekspresi LMP-1 pada high grade dan low grade karsinoma kolorektal dilaksanakan, karena sebaran data tidak normal. Tabel 5.10. Hasil analisis uji beda Mann-Whitney terhadap tingkat ekspresi LMP-1 pada high grade dan low grade karsinoma kolorektal. LMP-1 high grade dan low grade Mann-Whitney U

5,500

Wilcoxon W

60,500

Z

-3,413

Asymp. Sig (2-tailed)

0,001

Exact Sig.[2*(1-tailed Sig.)]

0,000a

a.

Not corrected for ties.

b.

Grouping Variables: Grade

Hasil analisis di atas didapatkan nilai p-value 0,000 < 0,05 (alpha),

maka dapat

disimpulkan terdapat perbedaan yang bermakna antara tingkat ekspresi LMP-1 pada high grade dan low grade karsinoma kolorektal. Uji statistik t-test terhadap tingkat ekspresi EBNA-1 pada high grade dan low grade karsinoma kolorektal dilaksanakan, karena sebaran data normal. Tabel 5.11. Hasil analisis uji beda t-test terhadap tingkat ekspresi EBNA-1 pada high grade dan low grade karsinoma kolorektal.

EBNA-1 high grade dan low grade

t

df

Sig.(2-tailed)

-2,263

18

0,036

Hasil analisis di atas didapatkan nilai p-value 0,036 < 0,05 (alpha),

maka dapat

disimpulkan terdapat perbedaan yang bermakna antara tingkat ekspresi EBNA-1 pada high grade dan low grade karsinoma kolorektal. commit to user


perpustakaan.uns.ac.id 1.3.

Normalitas data dan perbedaan tingkat ekspresi LMP-1 dan EBNA-1 pada karsinoma kolorektal.

Tabel 5.12 Normalitas data dan perbedaan tingkat ekspresi LMP-1 dan EBNA-1. LMP-1 EBNA-1 (high grade dan low grade)

(high grade dan low grade)

Uji normalitas

0,003

0,108

(Shapiro-wilk)

(data tidak terdistribusi normal)

(data terdistribusi normal)

Uji beda

0,000

0,036

(Mann-Whitney)

(t-test)

terdapat perbedaan

terdapat perbedaan

Uji Shapiro-Wilk didapatkan nilai p = 0,003 (< 0,05) diketahui data tingkat ekspresi LMP-1 tidak terdistribusi normal. Sedangkan uji Shapiro-Wilk data tingkat ekspresi EBNA-1 didapatkan nilai p = 0,108 (> 0,05) terdistribusi normal. Hasil analisis di atas juga didapatkan nilai p-value 0,000 < 0,05(alpha) dan p-value 0,036 < 0,05 (alpha), terdapat perbedaan yang bermakna antara tingkat ekspresi LMP-1 dan EBNA-1 pada high grade dan low grade karsinoma kolorektal.

commit to user


perpustakaan.uns.ac.id B. PEMBAHASAN

Pada tabel 5.1,5.2 dan gambar 5.5, hasil penelitian menunjukkan bahwa ekspresi LMP1 pada high grade lebih tinggi (rerata: 3,47) dibandingkan low grade(rerata: 1,86) karsinoma kolorektal. Hasil analisis statistik menunjukkan adanya perbedaan bermakna antara tingkat ekspresi LMP-1 pada high grade dan low grade karsinoma kolorektal. Analisis statistik menggunakan uji beda Mann-Whitney

didapatkan nilai p-value 0,000 < 0,05 (alpha).

Sedangkan ekspresi EBNA-1 pada high grade lebih tinggi (rerata:6,4) dibandingkan low grade(rerata: 3,8) karsinoma kolorektal. Hasil analisis statistik menunjukkan adanya perbedaan bermakna antara tingkat ekspresi EBNA-1 pada high grade dan low grade karsinoma kolorektal didapatkan nilai p-value 0,036 < 0,05 (alpha). Dari hasil penelitian tersebut didapatkan perbedaan tingkat ekspresi LMP-1 dan EBNA1 pada high grade dan low grade karsinoma kolorektal dimana kedua produk protein onkogenik yang dihasilkan virus Epstein-Barr hadir pada patogenesis karsinoma kolorektal, hal ini mengindikasikan semakin tinggi derajat differensi histopatologi karsinoma kolorektal semakin tinggi juga tingkat ekspresi LMP-1 dan EBNA-1. Keadaan ini membuktikan adanya keterkaitan antara infeksi virus Epstein-Barr pada kejadian karsinoma kolorektal. Hal ini sesuai pada penelitian yang dilakukan oleh Simatupang (2012) terhadap ekspresi virus Epstein-Barr terkait kejadian high grade dan low grade karsinoma kolorektal, didapatkan perbedaan bermakna atas ekspresi karsinoma kolorektal derajat rendah maupun tinggi dan hal ini menguatkan keterkaitan infeksi virus Epstein-Barr pada patogenesis kejadian karsinoma kolorektal. Sedangkan, pada penelitian Simatupang (2012) didapatkan hasil tidak terdapat perbedaan bermakna antara ekspresi LMP-2A pada high grade dan low grade karsinoma kolorektal. Menurut penelitian tersebut peran LMP-2A sebagai protein commit to user latent virus, ternyata memang terbatas pada perannya sebagai “transforming factor”, dimana



LMP-2A ini merusak mekanisme perbaikan sel dari suatu low grade pre-invasive lesion menjadi high grade pre-invasive lesion, hingga menjadi suatu tumor dengan derajat keganasan yang tinggi. Peran LMP-2A juga sebagai inisiator keganasan ternyata terbukti melalui penelitian tersebut dimana tidak terdapat perbedaan ekspresi LMP-2A yang signifikan saat sudah terjadi suatu proses malignansi. Peran LMP-1 sebagai onkoprotein dijelaskan oleh beberapa peneliti terdahulu. Wakisaka (2004) menjelaskan bahwa LMP-1 menginduksi ekspresi invasi seluler dan faktor metastasis, termasuk matrix metalloproteinase-9 (MMP-9), yang berperan penting dalam invasi tumor. LMP-1 menginduksi vascular endothelial growth factor (VEGF) melalui induksi cyclooxygenase 2 (COX-2). LMP-1 menginduksi MMp-9, IL-8, FGF-2 dan COX-2 melalui sinyal NF-κB. LMP-1 juga menginduksi HIF-1α melalui ROS dan jalur P42/p44 MAPK. Kemudian LMP-1 menginduksi invasi dan faktor angiogenesis dan akhirnya mempromosikan metastasis tumor. Lebih lanjut dijelaskan oleh Wakisaka (2014) bahwa LMP-1 berhubungan langsung onkogenesis karena kemampuannya untuk merekrut susunan gen sel dan hal ini menghambat apoptosis sehingga LMP-1 berperan dalam terjadinya karsinogenesis. Dawson (2003) menjelaskan bahwa regulasi LMP-1 dari beberapa protein seluler berpusat pada fungsinya dalam mengaktivasi beberapa jalur sinyal seluler seperti Nuclear

Factor-κB(NF-κB),

c-Jun

NH2-terminal

kinase

(JNK),

p38

kinase,

phosphatidyllinositol 3-kinase(PI3K), dan beberapa kemungkinan jalur lainnya. Johanson (2007) menjelaskan bahwa LMP-1 memicu ekspresi survivin melalui NF-κB dan AP-1 signal pathways dan ekspresi survivin tersebut mengakibatkan proliferasi sel terus-menerus dan menghambat apoptosis. LMP-1 menstimuli survivin meningkat sehingga sel yang terinfeksi terhindar dari penghentian siklus sel (cell cycle arrest). Thompson (2004) menjelaskan bahwa LMP-1 berperan dalam proliferasi dengan cara memutus ikatan pRB-E2F sehingga commit to user pada awal fase S (sintesis DNA) sel berproliferasi terus-menerus tanpa terkendali. LMP-1



juga merangsang NF-κB dengan cara menstimuli inhibitor κB (I-κB) kinase α (IKKα) yang memperantarai aktivasi jalur non-canonical NF-κB sehingga proses apoptosis terganggu. Chen (2001) juga menjelaskan LMP-1 juga mempengaruhi c-jun N- teminal kinase (JNK) memfosforilasi transkripsi faktor c-jun, ATF-2, p53, Elk-1 dan faktor inti sel T teraktifasi (NFAT) yang meregulasi ekspresi gen tertentu untuk proliferasi sel, differensiasi atau apoptosis. Protein JNK terlibat dalam produksi sitokin, respon inflamasi, apoptosis, reorganisasi aktin, transformasi sel, dan metabolisme. Peran protein onkogenik viral EBNA-1 dalam karsinogenesis dilaporkan oleh beberapa peneliti terdahulu seperti Sompallae (2010) menjelaskan bahwa EBNA-1 berperan dalam metilasi CpG suatu mekanisme penting dalam regulasi promotor dan ekspresi gen pada fase laten virus Epstein-Barr. EBNA-1 terekspresi pada keganasan yang berkaitan dengan virus Epstein-Barr dan berperan penting pada transformasi dan tumorigenesis sel. EBNA-1 dapat menurunkan level p53 dengan memicu ubiquitin-specific protease USP7 sehingga p53 menjadi tidak stabil. Frappier (2012) menjelaskan EBNA-1 dapat mengubah p53 pada epitel sel yang terinfeksi virus Epstein-Barr sehingga sel menjadi berproliferasi dan anti apoptosis. EBNA-1 juga dapat berperan sebagai onkoprotein dari virus Epstein-Barr dengan cara meningkatkan level Reactive Oxygen Species(ROS) dan instabilitas genom dengan meningkatnya ekspresi sub unit katalitik dari NADPH oksidase, Nox2 pada sel inang sehingga sel terinfeksi berproliferasi tak terkendali menjadi sel ganas. Karsinogenesis

merupakan

proses

pembentukan

sel

karsinoma

yang

patogenesisnya secara molekuler merupakan penyakit genetik. Proses ini terjadi akibat pengaruh berbagai faktor (multifaktorial) yang menyerang tubuh secara bertahap (multistage) baik pada tingkat fenotip maupun genotip. Perubahan sel normal menjadi karsinoma melalui 3 tahap, yaitu tahap inisiasi, promosi dan progresi commit to user2 model perjalanan perkembangan (Mac Donald, 1997; Pecorino, 2005). Terdapat



karsinoma kolorektal, yaitu: 1). LOH (loss of heterozygosity yang mencakup mutasi tumor gen suppressor yang meliputi gen APC(adenomatous polyposis coli), gen DCC (deleted in colorectal carcinoma) dan p53 serta aktivasi onkogen yaitu K-ras proto oncogene. Sebagai contoh model ini adalah perkembangan polip menjadi karsinoma kolorektal. 2). RER (Replication Error) yang terjadi karena ada mutasi gen hMSH2, hMLH1, hPMS1 dan hPMS2. Contoh model ini adalah perkembangan HNPCC menjadi kanker kolorektal. Pada bentuk sporadik, 80% berkembang lewat model LOH dan 20 % berkembang lewat model RER(Selgrad, 2008). Pada kasus sporadik dapat diketahui subtipe molekul yang berperan pada karsinoma kolorektal, yaitu: MIN(microsatellite instability) 15% kasus, CIN (chromosomal instability) 50% kasus, CIMP(CpG island methylator phenotype) 35-40% kasus (Selgrad,2008). Dengan hadirnya kedua onkoprotein virus Epstein-Barr seperti LMP-1 dan EBNA-1 pada karsinoma kolorektal. Hal ini makin menambah pukulan terhadap bahan genetik host terutama ke arah malignansi tak terkendali. Pada penelitian yang dilakukan Wahyudi, 2012 didapatkan perbedaan bermakna antara tingkat ekspresi p21 intra nukleus pada low grade dan high grade karsinoma kolorektal. Pada penelitian yang dilakukan Saputra, 2012 didapatkan perbedaan tingkat ekspresi p53 mutan intra nukleus pada low grade dan high grade karsinoma kolorektal. Kondisi ini mendukung pendapat bahwa semakin tinggi derajat histopatologi karsinoma kolorektal maka p53 fungsional semakin sedikit, demikian juga dengan p21 fungsional yang juga menurun. Dalam arti bahwa makin buruknya derajat differensiasi maka kemampuan kontrol normal sel yang diperantarai oleh p53 wild type dan p21 akan semakin menurun. Proses karsinogenik akan berjalan dengan makin aktif dengan kehadiran virus Epstein-Barr dengan onkoprotein LMP-1 dan EBNA-1. Penelitian ini semakin membuktikan adanya keterkaitan antara infeksi virus Epstein-Barr pada karsinogenesis karsinoma to user kolorektal sebagaimana telah dibuktikan commit oleh para peneliti sebelumnya bahwa kehadiran



virus Epstein-Barr akan semakin mengacaukan sistem kontrol sel normal. Transformasi sel ke arah malignansi akan dipercepat dengan kehadiran berbagai protein viral onkogenesis yang dihasilkan oleh virus Epstein-Barr seperti EBNA-1, EBNA-2, EBNA-LP, LMP-1 dan LMP2A. Dari hasil penelitian tersebut dapat diketahui bahwa hadirnya ekspresi LMP-1 sebagai produk protein onkogenik dari virus Epstein-Barr pada kejadian karsinoma kolorektal berperan dalam anti apoptosis dengan meregulasi ekspresi protein anti apoptosis Bcl-2, dan A20(Kieff & Rickinson, 2001). Chen (2001) menjelaskan peran lainnya dari LMP-1 adalah mempengaruhi JNK sehingga sel yang terinfeksi berproliferasi terus-menerus tak terkendali. Wakisaka (2004) juga menjelaskan peran LMP-1 menginduksi invasi dan faktor angiogenesis dan akhirnya mempromosikan metastasis tumor. Sivachandran (2011) menjelaskan peran EBNA-1 yang merupakan produk protein onkogenik dari virus Epstein-Barr adalah berperan dalam anti apoptosis dengan mengubah p53 pada epitel sel yang terinfeksi virus Epstein-Barr sehingga sel menjadi berproliferasi dan anti apoptosis. Menurut Frappier (2012) peran EBNA-1 lainnya adalah membuat sel terinfeksi berproliferasi tak terkendali menjadi sel ganas dengan cara meningkatkan level Reactive Oxygen Species(ROS) dan instabilitas genom dengan meningkatnya ekspresi sub unit katalitik dari NADPH oksidase, Nox2 pada sel inang. Sompallae (2010) menjelaskan peran EBNA-1 juga invasif dengan cara metilasi CpG sel kolorektal sehingga EBNA-1 terekspresi dan berperan penting pada transformasi dan tumorigenesis sel. Dengan hadirnya onkoprotein LMP-1 dan EBNA-1 pada karsinoma kolorektal akan makin memacu proses karsinogenesis yang ada sehingga kehadiran infeksi virus Epstein-Barr pada karsinoma kolorektal akan makin memperburuk prognosis. Pada penelitian ini memiliki keterbatasan studi yang tidak dapat meneliti onkoprotein-onkoprotein lainnya dari virus Epstein-Barr, selain LMP-1 dan EBNA-1 karena commit to useryang terbatas dalam akhir semester. berbagai alasan seperti biaya dan masa studi penulis



Diharapkan penelitian-penelitian selanjutnya dapat saling melengkapi tentang keterkaitan infeksi virus Epstein-Barr dalam pathogenesis karsinoma kolorektal dan memiliki manfaatmanfaat bagi klinis dan aplikatif.

commit to user


perpustakaan.uns.ac.id BAB V SIMPULAN DAN SARAN

A. Simpulan Dari penelitian yang telah dilakukan, maka dapat diambil kesimpulan sebagai berikut: Terdapat perbedaan tingkat ekspresi LMP-1 dan EBNA-1 virus Epstein-Barr pada high grade dan low grade karsinoma kolorektal. Pada high grade tingkat ekspresi LMP-1 dan EBNA-1 lebih tinggi dibandingkan dengan low grade.

B. Saran Perlu dilakukan penelitian lebih lanjut terhadap tingkat ekspresi LMP-1 dan EBNA-1 untuk mengetahui lebih lanjut peran virus Epstein-Barr dalam karsinogenesis karsinoma kolorektal mulai dari fenotipe premalignan sampai dengan malignan dan dalam tatalaksana perlu dipertimbangkan pemberian obat komplementer berupa anti viral dan imunomodulator untuk menghilangkan infeksi virus Epstein-Barr.

commit to user


perpustakaan.uns.ac.id DAFTAR PUTAKA

Atkinson PG, Coope HJ. Rowe M and Ley SC. 2003: Latent Membrane Protein 1 of EpsteinBarr Virus Stimulates Processing of NF-kappa B2. p100 to p52. J Biol Chem, 278, 51134-42. Budiani D.R.et.al, 2005. Penentuan Skor Histologis Tampilan Antigen Hasil Pengecatan Imunohistokimia. Bagian Patologi Anatomi, Fakultas Kedokteran, Universitas Sebelas Maret, Surakarta, p:5. Budiani D.R., 2006. Tampilan LMP1 Pada Karsinoma Kolon Suku Jawa Berdasarkan Klasifikasi Duke: Indikasi Adanya Keterkaitan Antara Infeksi Virus Epstein-Barr Pada Keganasan Kolon. Bagian Patologi Anatomi dan Laboratorium Riset Biomedik, Fakultas Kedokteran, Universitas Sebelas Maret, Surakarta, p:1-10. Budiani, D.R.; Haryana, S.M.; Soesatyo, M.H. Sosroseno, W. 2010: CD4, CD8, and MHC Class I Expression in Epstein-Barr Virus Associated Nasopharyngeal Carcinoma : An Immunohistochemical Study. Eur J Gen Med. 7: 3: 277-81. Cahir-McFarland, E., Kieff E. 2005: Epstein-Barr Virus. Robertson Es (ed.). Caister Academic Press: Wymondham, pp 553-70. Cao, J.Y., Mansouri, S., Frappier, L. 2011. Changes in the Nasopharyngeal Carcinoma Nuclear Proteome Induced by EBNA1 Protein of Epstein-Barr Virus Reveal Potential Roles for EBNA 1 in Metastasis and Oxydative Stress Response. Journal of Virology. p:382-394. Casola S, Otipoby KL, Alimzhanov M, Humme S, Uyttersprot N, Kutok JL, et al. 2004: B cell receptor signal strength determines B cell fate. Nat Immunol, 5, 317-27. Carolyn, C,. Compton. 2012: Pathology and Staging in Cancer of The Lower Gastrointestinal commit to62. user Tract. Ca Cancer Journal for Clinicians,54:



Chen, J. 2012. Roles of the p13K/AKT pathway in Epstein-Barr virus-induced cancers and theurapeutic implications. World J virology. .1(6):154-161. Chen, X., Liang, S., Zheng, W., Liao, Z., Shang, T., Ma, W. 2008: Meta Analysis of Nasopharyngeal Carcinoma Microarray Data Explores mechanism of EBV-Regulated Neoplastic Transformation. BMC Genomics. 9:32. Colon

Cancer

Treatment

(PDQ®):

National

Cancer

Institute.

http://www.cancer.gov/cancertopics/pdq/treatment/colon/HealthProfessional/page1/All Pages. Diakses pada Januari 2013. Darwish, H.,Trejo, I.E., Shapira, I., Oweineh, S. 2002. Fighting colorectal cancer: molecular epidemiology differences among Ashkenzi and Sephardic Jews and Palestinians. Annals of oncology. 13: 1497-1501. Dawson CW, Tramountanis G, Eliopoulos AG and Young LS. 2003: Epstein-Barr virus latent membrane protein 1 (LMP1) activates the phosphatidylinositol 3-kinase/Akt pathway to promote cell survival and induce actin filament remodeling. J Biol Chem, 278, 3694704. Depkes,

2006.

Deteksi

dini

kanker

usus

besar.

Online.

http://www.litbang.depkes.go.id/aktual/kliping/kankerusus.htm. Diakses Januari 2013. Eliopoulos AG, Caamano JH, Flavell J, Reynolds GM, Murray PG, Poyet JL, et al. 2003: Epstein-Barr virus-encoded latent infection membrane protein 1 regulates the processing of p100 NF-kappaB2 to p52 via an IKKgamma/NEMO-independent signalling pathway. Oncogene, 22, 7557-69. Eliopoulus, A.G.; Blake, S.M.S.; Floettmann, J.E.; Rowe, M.; Young, L.S. 1999: EBV Encoded Latent Membrane Protein 1 Activates the JNK pathway through Its Extreme C Terminus via a Mechanism Involving TRADD and TRAF2. Journal of Virology. 73:2: 1023-1035.

commit to user


perpustakaan.uns.ac.id Fleisch

S,

Warren

E.:

Herpes

Simplex

Virus

and

Epstei-Barr

Virus.

http://www.cdc.gov/ncidod/diseases/ebv.htm. Diakses pada September 2010. Frappier, L. 2012: Contribution of Epstein-Barr Nuclear Antigen 1(EBNA1) to cell immortalization and survival. Open access viruses. ISSN 1999-4915: 1537-1547. Gonzales, M.A.; Gutierrez, J.; Rodriguez, J.; Ruiz-Avilla.; Rodriguez-Archilla.2002: EpsteinBarr Virus Latent Membrane Protein-1 (LMP-1) Expression in Oral Squamous Cell Carcinoma. The Laryngoscope Lippincott Williams & Wilkins, Inc., Philadelphia. 112. Hansen, R.D. 2007. Molecular epidemiology of colorectal cancer. Thesis. Ph.D. Faculty of Health Sciences. University of Copenhagen. He B, Raab-Traub N, Casali P and Cerutti A. 2003. EBV-encoded latent membrane protein cooperates with BAFF/BLyS and APRIL to induce T cell-independent Ig heavy chain class switching. J Immunol, 171, 5215-24. Johansson, P. 2007: Regulation of the Epstein-Barr Virus Latent Membran protein 1 Expression; PhD diss. Gӧ teborg University. Kelompok Kerja Adenokarsinoma Kolorektal,. 2006: Panduan Pengelolaan Adenokarsinoma Kolorektal,. pp. 1-56. Kieff E and Rickinson AB. 2001: Fields Virology. Knipe Dm and Howley Pm (eds). Lippincott-Raven Publishers: Philadelphia, pp 2511-2574. Luftig M, Yasui T, Soni V, Kang MS, Jacobson N, Cahir-McFarland E, et al.2004: EpsteinBarr virus latent infection membrane protein 1 TRAF-binding sitinduces NIK/IKK alpha-dependent noncanonical NF-kappaB activation. Proc Natl Acad Sci U S A, 101, 141-6. Mainou, B.A, Everly, D.N, Jr., Raab-Traub, N. 2005: Epstein-Barr virus latent membrane protein 1 CTAR1 mediates rodent and human fibroblast transformation through commit to user activation of PI3K. Oncogene, 24, 6917-24.



Mainou, B.A, Everly, D.N, Jr., Raab-Traub, N. 2007: Unique signaling properties of CTAR1 in LMP1-mediated transformation. J Virol, 81, 9680-92. Metria, I.B. 2006. Profil Imunitas Penderita Karsinoma Kolorektal Usia Muda, Baya Dan Tua. Disertasi. Peh, S.C.; Kim, L.H.; Mun, K.S.; Tan, E.L.; Sam, C.K.; Poppema, S. 2003: Epstein-Barr Virus (EBV) Subtypes and Variants in Malignant Tissue from Malaysian Patients. J. Clin.Exp. Hematopathol. 43: 2. Saputra, 2012, Perbedaan tingkat ekspresi dan lokasi p53 mutan antara high grade dan low grade.tesis. Sastroasmoro, S., Ismael, S. 2008. Dasar – Dasar Metodologi Penelitian Klinis, Edisi 3. Sagung Seto, Jakarta.p:331. Simatupang, 2012, Perbedaan ekspresi LMP-2A berkaitan infeksi Virus Epstein – Barr pada high grade dan low grade karsinoma kolorektal. tesis. Simatupang. E.P, 2012, Perbedaan ekspresi EBNA-1 berkaitan infeksi EBV pada high grade dan low grade karsinoma kolorektal.tesis. Sivachandran, N., Dawson, C.W., Young, L.S. 2011. Contribution of the Epstein-Barr Virus EBNA1 Protein to Gastric Carcinoma. Journal of virology. Vol. 86: 60-68. Sjamsuhidayat R. 2006. Panduan Pengelolaan Adenokarsinoma Kolorektal. Revisi. Sompallae, R., Callegari, S., Kamranva, S.A. 2010. Transcription profiling of Epstein-Barr Virus Nuclear Antigen (EBNA-1) expressing cells Suggests Targeting of chromatin remodeling complexes. Open access Plos one. Vol.5: 2052-2059. Sopiyudin, D., 2004. Uji homogenitas. Di dalam: Statistika Untuk Kedokteran Dan Kesehatan. Jakarta, Bina Mitra Press. 94-95. commit to user



Sun, X., Barlow, E.A., 2009. Hsp90 inhibitors block outgrowth of EBV-infected malignant cells in vitro and in vivo through an EBNA1 dependent mechanism. PNAS. Doi. 0910717107. Smith, D.N., Sugden, B. 2013. Potential celullar functions of Epstein-Barr Nuclear Antigen 1(EBNA1) of Epstein-Barr Virus. Open access viruses.5. 226-240. Tang, F.; Wang, H.; Yin, L; Tang, M.; Gu, H.; Deng, X.; Cao, Y. 2003: Epstein- Barr Virus LMP 1 Triggers The Expressión of Inhibitor of Apoptosis Protein Survivin Via NFκB and AP-1 Signaling Pathways in Nasopharyngeal Carcinoma. Experimental Oncology. 25: 28-32. Thompson, M.P.; Kurzrock, R. 2004: Epstein-Barr Virus and Cáncer. Clinical Cancer Research. 10: 803-821. Tsai, C.N.; Tsai, C.L.; Tse, K.P.; Chang, H.Y.; Chang, Y.S. 2002: The Epstein–Barr virus oncogene product, latent membrane protein 1, induces the downregulation of Ecadherin

gene

expression

via

activation

of

DNA

methyltransferases.PNAS

Microbiology. Vol.99. 10084-10089. Uozaki, H.; Fukayama, M. 2008: Epstein-Barr Virus and Gastric Carcinoma – Viral Carcinogenesis through Epigenetic Mechanisms. Intl J Clin Exp Pathol. 1 : 198-216 Wahyudi,A,2012, Perbedaan tingkat ekspresi p21 intra nukleus dan sitoplasmik pada high grade dan low grade karsinoma.tesis. Wakisaka, N.; Kondo, S.; Yoshizaki, T.; Murano, S.; Furukawa, M.; Pagano, J. 2004: Epstein-Barr Virus Latent Membrane Protein 1 Induces Synthesis of Hypoxia-Inducible Factor 1α. Molecular and Cellular Biology. American Society for Microbiology. 24: 12: 5223-5234. Zahari, A. 2000. Kanker kolorektal, Diagnosa dini dan Penatalaksanaannya: Simposium commit to user Onkologi Terkini, POI Padang: 14-25.



Zahari, A. 2002. Deteksi dan diagnosa kanker kolon dan rektum. Majalah kedokteran Andalas. Vol.2. S63-70.

commit to user

PERBEDAAN TINGKAT EKSPRESI LMP-1 DAN EBNA-1 VIRUS EPSTEIN-BARR ANTARA HIGH GRADE DAN LOW GRADE KARSINOMA KOLOREKTAL TESIS

Recommend Documents