Low- grade intraepitelidlni dlaildicovd l6ze Z. Rokyta
lezi ddloi,niho hrdla piedstavuje pro gynekologa kaidodenni problematiku jeho pr6ce. Pii vyletiovdni musi zhodnotit, zda je nilez norm6lni, nebo abnormdlnf. Pii l6nbd kaid6ho onemocn6nf je tieba db6t, aby byl stanoven optimdlnf l6iebny postup. Nadm6rnd l6iba mtZe piipravit Zenu o fertilitu, Posouzeni
nedostatetn6 l6dba mfiZe ve v3ech vdkovych skupin6ch omezit zdravi a Zivot nemocnych. Nezbytnd je znalost zikladni kolposkopie a spoluprdce s akreditovanou cytologickou a bioptickou laboratoi(. D6le je nutn6 moZnost spolupr6ce s akreditovanym pracoviStdm pro kolposkopickou expertizu, kam je moZno pacientku referovat.
V soutasnosti poZ(vany syst6m Bethesda 2001 zavddi pojmy Low Grade Squamous Intraepitelial Lesion (LSIL) a High Grade Squamous Intraepitelial Lesion (HSIL) jak pro cytopatologickou, tak histopatologickou klasifikaci dlaZdicobundtn6ho epitelu. Praktickym piinosem tohoto hodnocenije redukce podtu fenotypickych projevri infekce HPV na dva typy, a to produktivni a proliferatni (1,2,3). Projely infekce HPV oznatovan6 jako LSIL odpovidaji zmdn6m charakterizovanym jako CIN I, resp. samostatn6 projevy HPV infekce. Typick6 pro LSIL je zv6t5eni jader, hyperchromiizie a zv6t3eni pomdru j6dra k cytoplazmd v suprabaz6lnich buikdch (obr. 2.7 a2.2).
Q
* {h =* *
#u
#
t
*
"{#*u **ff w t
*
t
#
*rF 5f'* .!F-
-'=.
Obn2.l Cytologie CIN I
#
tf
Obn2.2 CIN s koilocyty Vyvolavatelem mohou byt jak nizkorizil
06,18, 31, 33,45 ,..) I(asicky histologicky grading (CIN 1 ai,3 Wpy
pouZivd.
-
viz d6le) je v3ak nutn6 zndt, protoZe se v praxi st6le
bdZnd
Diagnostika low-gra de l6zi I(olposkopie Zdkladni prebioptickou diagnostikou metodou je kolposkopie, jejiL. ziklady by m6l ovlddat kaZdy gynekolog. Vyznamem z6kladnf kolposkopie je odli5eni norm6lniho ndlezu od stavri, kter6 je ddle nutn6 sledovat, zpiesnit jejich diagnostiku, resp. l6dit. Cilem je piesn6 urdeni zivai.nosti l6ze, ploBn6ho rozsahu a vztahu l6ze k endocervikdlnimu kandlu. )e voditkem pro spr6vnou diagnostickou biopsii. (4) I(olposkopicky zji3t6n6 l6ze piedstavuji piedevSim ndlezy abnormdlnd nerozhodn6,t). obrazy bdlav6 ni zony, jemn6 mozaiky, j emn6ho teikov6ni.
transformad
I( nilezfim, kter6 sviddi pro LSIL (CIN I) patii (5):
. . . . .
loZiska bil6ho epitelu po aplikaci kyseliny octov6, kter6 se objevuji pozvoln6ji a diive mizi
okraje loZisek roztiepen6, vlodkovit6 (u HSIL jsou piim6, ostr6) jemn6 mozaika (abnormdlni proliferace epitelu), jemn6 tetkovdni zprisoben6 vystupujicimi c6vami kolmo k povrchu epitelu (podle jejich vzdiilenosti, prrimdru a nepravidelnosti lze usuzovat na zdvai.nostleze), leukoplakie - dlaZdicovy epitel postr6d6 glykogen nebo parak erat6zy, woii bdlav6 loZiska
a
jeho povrchni vrstvy maji znrimky hyperkerat6zy
Vystupf,ovan6 zmdny, kter6 jsou popsriny vy3e, budi podezieni na HSIL. (4)
Obr. 2.3 I(olposkopie CIN
I
Onkologick6 cytologie |e povaZovdna za hlavni screeningovou metodu. Odb6r bundk se prov6di z ektocervixu doporuienymi nristroji. Po n6t6ru na podloZni skliiko se prepardt fixuje (95 % alkohol) a odesili do laboratoie, kter6 by mdla mit dostatednou kvalitu (m.j. dostateiny potet vyletienych prepar6tri za rok). |en tento fakt zajisti minimalizaci faleind negativnich ndlezfi (kterych mriie byt podle studii i 50 o/o!l!).
Prepardty se barvi podle Papanicolaoua. Popis prepardtu laboratoif by mdl mft n6sledujici krit6ria (6):
. . .
I(valita n6t6ru: vyhovujici k hodnoceni, nedohodnitelny (drivod) Popis infekce, je-li piitomna
Bundtnezmd,ny dlaZdicov6ho epitelu (normdlni n6lez, ASC-US, ASC-H, LSIL, HSIL, karcinom)
Bundin6 zmdny Lllzoveho epitelu (norm. n6lez endocervikdlnich a endometri6lnfch bundk, AGC, AG C-NOS,ACIS, adenokarcinom)
Doporudenf (kontrola, 16nba...)
Cytologick6 zm6ny LSIL (5)
I6dro
zv6tBen6
Chromatin
zr nity, hyperchomaticky, dast6 dvoujadernost
|adernd membr6na
nepravidelnd
Pomdr
jddro/cytoplasma
m(rnd zvdtBeny
Cytoplasma
t6m6i normdlni, perinukle6rni hal6
I(oilocyty
tast6
Musi byt piitomny jak zv6tieni jader, tak jadern6 atypie (OBR2.1,2.2)
I(oilocyty jsou zvli3tni forma dyskaryotickych bun6k, superfici6lni nebo intermedi6lni dlaZdicov6 buikys jednim nebovice hyperchromnimi, zv6tlenymi, homogennimi jrldrybez jaderek, kterd jsou obklopena cytoplazmatickfm projasn6nim, tzv. ,,halo" rftznd velikosti, na periferii zpravidla dobie ohranidenym. Periferni cytoplazma je denzni, obrykle cyanofilni nebo eosinofilni. ASC-US Nelze opomenout piitomnostneuriitych epitelovych atypii (atypical squamous cells of undetermined significance, ASC-US) kter6vyZaduji dal5i sledovdnf, kontroly, avlak nesplf,uji jeBtd krit6ria LSIL. Piedpoklidd se, Ze ASC-US nepiedstavuje riziko vyvoje HSIL v6t5i nei I o/o.I(ategorie ASC-H (atypick6 dlaZdicov6 buiky naznaiuj(ci HSIL) je zdvai,ndjli neZ kategorie LSIL, ale nejsou zde piitomna viechna krit6ria pro zaiazeni
do high-grade l6ze.
U ASC-US je piedpoklad vyvoje HSIL do 1 % a LSIL kolem 10 laboratoiich ACS-US k ASC-H by m6l byt asi 9:1.
-
15 %. Pom6r
v cytologickych
Biopsie I( odbdru tkdni pro histologick6 vyietieni lze poui.it rfnn6 techniky (4):
. . . .
minibiopsie (punch)
-
bioptickfmi kleStdmi z ektocervixuza kolposkopick6 kontroly,
cilen6 excize skalpelem za kolposkopick6 kontroly, kyret6Z endocervixu,
konizace (skalpelem, LLETZ techniky) - tzv. see and treat. Je moZn6 ui(t u HG l6zi expertem v kolposkopii. Neni vhodn6 u prebiopticky jasnych invazivnich karcinomt.
Histologickdniiezy tSIt (CIN I) . Ztrita norm6lni progresivni diferenciace dolni tietiny epitelidlni vrstvy, . norm6lnivyzrivdni hornich dvou tietin epitelu. I(orelace mezi cytologickfm a histologickfm ndlezem Cytologicky grading viak nemusi vi.dy korelovat s histologickfmi n6lezy. I minimdlni cytologick6 zmdny, jak ukazuje bdi.nipraxe, mohou byt piitomny u histologicky prok6zan6ho vy3Siho stupn6 CIN, nebo dokonce u karcinomu.
V literatuie je popisov6no, i.e ai.77 minim6lnim cytologickym n6lezem (9). U
22o/o
o/o
histologicky high-grade lezi bylo diagnostikov6no u Zen
s
pacientek s cytologickym LSIL byl histologicky prok6zdn CIN 2 nebo CIN 3 (10).
69 % histologickych HSIL bylo prok6z6no ve sledovdnf po screeningu s cytologickym ndlezem LSIL, ASCUS (atypick6 dlaZdicov6 bufiky nejasn6ho vyznamu) nebo AGUS (atypick6 LlLzove buflky nejasn6ho vyznamu) (11).
Praktick6 poznimky k interpretaci nilezri vzhledem k managementu LSIL Predihtivni hodnota perzistence HR HPV ICinick6 studie ALTS (ASC-US/LSIL Triage Study) prokdzala, i.e po:uLiti HPV testu u cytologick6 diagnozy LSIL nem6 vyznam, protoZe u 86,1 o/o ndlezi hodnocenych jako LSIL byla zjiitdna piitomnost highrisk typu HPV (5). Clearance u HPV primoinfekce je prtm6rn6 B mdsicri (7-I2 mdsicti). Teprve perzistence infekce nad 1 rok mriZe byt spojena s progresf do high-grade l6ze.
U kategorie ASC-US v3ak testovdni HR-HPV mriZe naplnit urditd odek6vdni v upiesndni povahy a progresivniho potenciondlu l6ze. neZ
Podle vdtiiny studii je perzistence HR-HPV infekce lep3im prediktorem budouci high-grade l6ze aktudlni piitomnosti CIN I. Velmi vysok6 (97
yo)
je prediktivni hodnota HR-HPV negativniho testu.
Predikce wivojeLGl6zi Vysok6 procento (70 ai. B0 %) CIN I spontdnnd regreduje, nebo perzistuje.Yyznamny poiet v3ak progreduje k HSIL. Biopsie mfiZe urychlit regresi. Potyk6me se viak se znadnym zkreslenfm interpretace cytologick6ho hodnoceni LSIL. I(nney a spol. prokdzali na souboru 49 000 i.en, i.e L5,2 o/o cytologickych n6lezfi hodnocenfch jako LSIL, bylo po biopsii oznadeno jako CIN II, III nebo dokonce invazivni karcinom. (6)
Interpretace kolposkopickfch ndlezti N6lezy jsou obvykle m6nd piesn6, htie reprodukovateln6 neZ u HSIL. I(olposkopie m6 niZii senzitivitu napiiklad u Zen v postmenopauze. Specificky probl6m v hodnoceni mii,e piedstavovat tak6 gravidita. Iak dokl6d6 studie ALTS (ASCUS/LSIL Triage Study), kterou provedl americky N6rodnf ristav pro
potirdni rakoviny (NCI), i.eny s biopticky hodnocenou diagn6zou CIN I piedstavuji velmi heterogenni
skupinu s velkymi rozdily hodnoceni jednotlivych pozorovatehi (interobserver variability). LiSi se i hodnoceni stejn6ho patologa, pokud se divd natentyi. prepardt s iasovym odstupem (intraobserver variability). I(omise expertri piehodnotila preparfty s privodni diagn6zou CIN I ve 4l o/o piipadri jako norm6lni nllez, ve 13 % jako CIN II a III, ve 43 o/o (necel6 polovina) potvrdila privodni n6lez CIN I (7).
Management ASCUS a ISIL Rutinni 16iba pouZitim exciznich nebo destrukinich technik je nepiipustn6 pro inici6ln( management LSIL u pacientek bez bioptickdho poWrzeni diagn6zy. Ndlezy ASC-US tvoii asi 4
o/o
a n|lezy LSIL 1,5
o/o
cytologickych stdrt.
Management LSIL I(onzervativni postup. Panuje obecn6 shoda, Ze v managementu pievaZuje u mladych i,enkonzervativni postup. Spont6nnf regrese jsou tast6 u mladych divek ve fertilnim v6ku a vdtlinu HPV infekci u Zen do pdtatiiceti let dok6Ze jejich imunitni systdm zlikvidovat. Vfjimkou jsou l6ze provdzend symptomy, jako je napi. recidivujici flu6a postkoitdlni Spindni nebo krv6ceni vyi,adujici n6kdy aktivni postup, ktery je v6tiinou zbavi obtii.i a stanovi definitivni diagnozu; totdi, se tyk6
i symptomatickych benignich l6zi. I(onzervativni postup (follow-up) u low-grade lezivolime i tehdy, kdyi. i.ena pldnuje v blfzk6 dobd a kolposkopie). Low-grade l6ze neni kontraindikaci t6hotenstvi, v6t3ina
t6hotenstvi (je nutn6 shoda cytologie low-grade l6zi regredu)e po porodu.
U i.en, kter6 neplfnuji t6hotensfri a leze perzistuje vice nei, dva roky, mriZe byt proveden HR HPV test. Pii pozitivitd HR HPV se spiSe piiklonime k oietieni, pii negativitd budeme d6le sledovat. Samoziejm6 pii progresi low-grade l6ze na high-grade l6zi)e nutno 16zi oBetiit.
Aktivni postup zahrnuje piedeviim excizni techniky, vyjimetn6 techniky destruktni.
-.''-_--]I
Aktivni postup volime:
. . . . .
u symptomatickych l6zi,
v6t3ich ploinych l6zi
pii diskrepanci cytologickych, kolposkopicky'ch a bioptickych pii kolposkopickynepiehledn6 skvamokolumniirnijunkci
ndlezfi,
u pacientek s imunosupresi (HIV pozitivni, medikament6zni).
Metody Zatimco diive byla destrukce iastym vykonem u benignich zmdn,dnes se pouZ ivizlidka. Tato metoda i metodou k odstrandni vySiich stupfit CIN, bohuZel i v piipadech, kterym piedch6zela naprosto nedostateind piedoperatni diagnostika, dimZ byla v mnoha piipadech prdvem diskreditovdna. se pozddji stdvala
Laser vaporizace je vhodnd zejmlna pii piestupu l6ze na po3evni klenbu. Podminkami pouZivdni destrukdnich technik je omezeni l6ze na ektocervix s piedchozfm dopln6nim prebiopticky'ch metod biopsii.
Vzhledem
k
neblahym zkulenostem s pouiivdnim kryoterapie
je pii dneinich
moinostech
jednoduchych exciznich technik (LLETZ) doporuieno pouZivat destrukdni metody (napi. kryoterapii) zcela vyjimetn6, vZdy l6kaii erudovanymi v t6to problematice.
CIN I
-
koho l6tit a koho kontrolovat? (7)
Pro ieny s biopticky potvrzenfm nillezem CIN I a uspokojivou kolposkopii:
. .
sledovinibez l6dby v piipadd terapie pouiiti destruktnich nebo exciznich technik Pro ieny s biopticky potvrzenfm nilezem CIN I a neuspokojivou kolposkopii: . diagnosticki excize . destrukdni metody nepiijateln6 PIi zvai.ovini, zda zvolit excizi nebo destrukci, musime vzit na v6domf, i,e excize je bezpedndji(, nebot destrukce je zatii.enavySSfm rizikem odbdru nereprezentativniho vzorku pii biopsii, ahrozi tedy piehl6dnuti HG l6ze di dokonce mikroinvazivniho ii invazivniho karcinomu (undertreatment). Literatura
1. 2.
Cooper I(., Evans M., Mount S.: Biology and evolution of cervical squamous intraepithelial lesions:
with diagnostic prognostic implications, Advances in Anatomic Pathology,2003. Vol.
hypothesis
P. C.: Symposium part 1: Should the Bethesda terminology be used in diagnostic surgical pathology? Gynecol Pathol, 2002, 22:5 - 12.
Crum
/
a
10, No +,200-203.
Int
3. +.
Dvoi6k V.: Low-Grade Lessions Management, VIIIth Congress of International College of Gynaecological
5.
I(nney W. I(., Manos M. M., Hurley L. B. et al: 'Where's the high-grade cervical neoplasia? The importance of
Citterbart I(. et al, Gynekologie, Gal6n, 2001, str. 158
-
160
Imaging (ICGI), September 7-9th2006, Prague minimally abnormal Papanicolaou diagnoses. Obstet Gynecol 1998;9I:973 Stoler M. H., Schiffman M. Interobserver reproducibility of cervical cytologic and histologic interpretations: realistic estimates from the ASCUS-LSIL Triage Study. IAMA 2007;285:1500-5
7.
ACOG Practice Bulletin, Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists: Management of abnormal cervical cytology and histology. 2005, Obstet. Gynecol., rod. 106, d. 3, str. 645-664
8.
Freitag
9.
Lonky N. M., Sadeghi M., Tsadik G. W., Petitti D.: The clinical significance of the poor correlation of cervical dysplasia and cervical malignancy with referral cytologic results. Am J Obstet Gynecol, 1999; 18l:560.
10.
NM, Navarre G. L., Saunders
P.:
Low-grad e l6ze ddloL,niho hrdla. Prakt. Gynek .,2007, t.. 2, str. 13-15
S. et al:
Low-grade Papinicolaou smears and the Bethesda System: A prospective
cytohistopathologic analysis, Obstet Gynecol, 1995; 11.
85:7 16.
I(inney W. K., Manos M. M., Hurley L. B. et al: Wheret the high-grade cervical neoplasia? The importance of the minimally abnormal Papanicolaou diagnoses. Obstet Gynecol, 1998;9I:973.
