Universa Medicina
April-Juni 2006, Vol.25 No.2
Perbaikan gizi anak balita melalui pendekatan positive deviance : sebuah uji coba di Kabupaten Cianjur K. Aryastami Puslitbang Sistem dan Kebijakan Kesehatan Badan Litbang Depkes RI
ABSTRAK Malnutrisi merupakan sebuah outcome yang sangat kompleks yang berhubungan dengan faktor perilaku, sosial, psikologi dan fisiologi di masyarakat, rumah tangga dan perorangan. Positive deviance (PD) adalah suatu metode pengembangan masyarakat melalui pendekatan komunitas. Di bidang gizi masyarakat, metode ini dapat dianalogkan sebagai anak yang memiliki status gizi baik telah dibesarkan dimana banyak keluarga dan masyarakatnya menderita gizi buruk dan rawan penyakit. Sebuah uji coba telah dilaksanakan di Kabupaten Cianjur, Jawa Barat. Sebanyak 150 anak balita yang menderita gizi buruk dan kurang disertakan pada uji coba ini. Hasil uji coba menunjukkan, dalam enam bulan pelaksanaan kegiatan terdapat 30% balita gizi buruk telah dapat diturunkan menjadi 10,9%. Hal yang sama juga tampak yakni 20,9% anak dapat ditingkatkan status gizinya menjadi gizi baik. Peningkatan status gizi ini menggambarkan perilaku positif dari ibunya. Berdasarkan hasil uji coba tersebut dapat disimpulkan bahwa pendekatan PD merupakan suatu model yang bagus untuk digunakan dalam upaya perbaikan gizi anak balita dibandingkan dengan hanya memberikan makanan tambahan kepada anak yang kurang gizi. Namun demikian, masih banyak upaya-upaya lain yang tetap harus dilakukan oleh pemerintah dalam hal bimbingan dan supervisi. Pemberian penghargaan (reward) juga perlu dipertimbangkan dan dialokasikan kepada kader melalui dana masyarakat sebagai perangsang untuk terus bergulirnya kegiatan. Kata kunci: Positive deviance, status gizi, anak balita
Childhood malnutrition improvement through a positive deviance approach : a trial in Cianjur district ABTRACT Malnutrition is an outcome of a complex set of interrelated behavioral, social, psychological, and physical factors at the community, household, and individual levels. Positive deviance (PD) is a culturally appropriate development approach that is tailored to the specific community in which it is used. This method has been implemented to improve the nutritional status of children that described as children who have a good nutritional status were grow up and raised in poor family and communities where a high number of children are malnourished and frequently ill. A trial of this model was conducted in Cianjur district, West Java. A total of 150 children under five years of age who were undernourished participated in this trial. This trial showed that within six months, the severely malnourished children (30%) were reduced to 10.9%. Similarly, 20.9% of the participant’s children gained their good nutritional status. The improvement of the children nutritional status suggested that this improved mother’s positive behavior. The results showed the PD approach is an effective method and can be sustained. From those experiences it is seemed that PD approach is a good model for improving malnourished children compare to providing food supplementation only. However, a big effort should be done by the government in terms of guidance and supervision. Hence reward system has to be considered by the government, such as by allocating some community funds as rewards and compliment for the community/cadress. Keywords: Positive deviance, malnutrition, children under five Korespondensi : aK. Aryastami Puslitbang Sistem dan Kebijakan Kesehatan Badan Litbang Departemen Kesehatan R.I. Jl. Percetakan Negara No.23A Jakarta Pusat
67
Aryastami
PENDAHULUAN Berbagai upaya telah dilaksanakan oleh Departemen Kesehatan dalam meningkatkan derajat kesehatan dan status gizi masyarakat. Di sekitar awal tahun delapan puluhan dikenal adanya Karang Balita, yaitu suatu upaya dalam meningkatkan status gizi anak bawah lima tahun (balita) melalui Program Usaha Perbaikan Gizi Keluarga (UPGK). Kegiatan-kegiatan yang dilakukan dalam program tersebut meliputi: penimbangan balita, pengisian Kartu Menuju Sehat (KMS), penyuluhan gizi, keluarga berencana dan pemberian makanan tambahan. Dalam perkembangan selanjutnya, kegiatan UPGK ini lebih dikenal dengan kegiatan Pos Pelayanan Terpadu (Posyandu), yang pada dasarnya masih merupakan upaya swadaya masyarakat dengan kegiatan yang lebih ditingkatkan, yakni dengan diintegrasikannya kegiatan immunisasi. Sayangnya, kegiatan posyandu ini cenderung menjadi tanggung jawab kesehatan dan semakin pudarnya peranan lintas sektor. Belakangan ini khususnya memasuki era desentralisasi, upaya revitalisasi Posyandu perlu semakin digalakkan, sehingga masyarakat semakin sadar akan pentingnya gizi dalam mempertahankan kesehatan. Salah satu cara yang mungkin cukup potensial yaitu melalui pemberdayaan dan pembelajaran masyarakat melalui kelompok sosialnya sehingga dalam jangka menengah, masyarakat diharapkan menyadari pentingnya perhatian terhadap kesehatan anak, keluarga dan masyarakat melalui pemberdayaan potensi yang sudah ada di dalam masyarakat tersebut dan mengimplementasikannya kepada anggota dalam kelompoknya sendiri. Selanjutnya disebut sebagai positive deviance (PD). Malnutrisi merupakan sebuah outcome yang sangat kompleks yang berhubungan dengan faktor perilaku, sosial, psikologi dan 68
Pendekatan positive deviance
fisiologi. Di masyarakat, rumah tangga dan perorangan, konsep PD telah lama dikenal dalam literatur gizi untuk mengidentifikasi berbagai faktor yang berperan terhadap malnutrisi. Wray (1) melakukan pendekatan studi kepada ibu-ibu yang telah sukses di dalam komunitasnya melakukan identifikasi melalui pendekatan pola asuh pada sekelompok masyarakat yang kelas sosialnya sama, tetapi menghasilkan kondisi status kesehatan anak yang berbeda. PD adalah suatu pendekatan pengembangan yang berbasis masyarakat, melalui metode pemecahan masalah dengan menggerakkan masyarakat melalui pengaktifan potensi yang sudah ada sehingga diharapkan k e s i n a m b u n g a n n y a d a p a t t e r j a m i n . ( 2 ) PD merupakan suatu pendekatan untuk perubahan perilaku. Pencarian dan penemuan atas perilaku positif mendorong masyarakat untuk melihat, mencari dan menggali kembali kearifan dan sumber-sumber yang ada dan membangun kembali kekuatannya untuk memecahkan masalah-masalah yang ada. Intervensi ini akan memberikan hasil yang segera dapat terlihat dan tidak membutuhkan studi dan intervensi yang lama. Pendekatan PD banyak dilakukan di negara-negara berkembang. Di Vietnam, Haiti, Bangladesh dan Pakistan pendekatan ini dilakukan untuk menurunkan jumlah kasus gizi buruk pada balita. (3,4) Di Mesir, PD bertujuan untuk meningkatkan kesehatan ibu hamil dan bayi yang dilahirkan. (5) Hasil-hasil studi menunjukkan adanya perubahan perilaku secara positif dan meningkatnya status kesehatan subjek. Dalam bidang gizi, PD menggambarkan anak-anak yang memiliki status kesehatan yang baik dalam keluarga dan masyarakat yang kurang mampu. Perilaku positif dari keluarga yang memiliki status kesehatan yang baik ini, kemudian akan menjadi contoh bagi keluarga tidak mampu lainnya, khususnya mereka yang
Universa Medicina
memiliki anak yang kurang gizi.(6) Kegiatan ini dijadikan bagian dari program pendidikan dan pemulihan gizi (P3G) yang dirancang untuk mencapai 3 tujuan yaitu: i) memulihkan anakanak yang kurang gizi, ii) mempertahankan pertumbuhan dan perkembangan balita, dan iii) mempertahankan nilai positif untuk mencegah anak-anak yang akan lahir kemudian mengalami kurang gizi dalam keluarga dan masyarakat. METODE Lokasi Program Pendidikan dan Pemulihan Gizi (P3G) melalui PD di Kabupaten Cianjur diawali dengan diselenggarakannya pelatihan PD bagi Organisasi Non Pemerintah pada bulan Agustus 2002 atas inisiatif Program for Appropriate Technology in Health (PATH) bekerjasama dengan Dinas Kesehatan Kabupaten Cianjur memfasilitasi proses PD di Desa Gekbrong. Masyarakat mengamati beberapa perilaku kunci yakni: makan 3-4 kali sehari, menyuapi anak dengan telaten, cuci tangan sebelum makan, memberikan makanan jajanan yang bergizi ketika ibu pergi bekerja antara jam 07.00-13.00. Desa Gekbrong merupakan salah satu desa rawan gizi dengan 23% dari 158 balita menderita kurang gizi. Tujuan kegiatan PD adalah meningkatkan status gizi balita secara mandiri dan berkesinambungan. Adapun tujuan khususnya adalah untuk memperbaiki status gizi buruk dan gizi kurang menjadi baik, mempertahankan status gizi baik, dan mencegah munculnya anak dengan status gizi buruk atau gizi kurang di waktu yang akan datang. Langkah-langkah Kegiatan Persiapan Musyawarah masyarakat desa untuk mendapatkan gambaran kesehatan dan status
Vol.25 No.2
gizi masyarakat. Penjelasan tentang perilaku positif (positive deviance) serta pembentukan Komite Kesehatan Desa. Pertemuan Komite Kesehatan Desa menyusun rencana kerja komite desa serta persiapan-persiapan di lapangan (masyarakat dan Posyandu); serta pelatihan kader tentang penanggulangan gizi buruk dan gizi kurang melalui PD. Pelaksanaan Dilakukan pertemuan kader dengan pemuka masyarakat, penimbangan seluruh balita dan analisis hasil penimbangan, pertemuan dengan orang tua balita gizi buruk atau gizi kurang. Pelaksanaan kegiatan P3G sesuai protokol yang telah disepakati (pengumpulan bahan makanan kontribusi, pengolahan bahan makanan, penyajian makanan, penyuluhan/ konseling, permainan psikomotorik, dan lainlain). Secara teknis kegiatan ini dilaksanakan setiap hari, kecuali hari Minggu selama 2 minggu berturut-turut. Hari Minggu kegiatan diliburkan, dengan maksud agar ibu mempunyai kesempatan sendiri untuk merawat balitanya. Setiap 2 minggu kegiatan, dilakukan jeda (pause) dan kegiatan baru dimulai kembali setelah dilakukan kegiatan penimbangan di Posyandu. Waktu istirahat ini dimaksudkan untuk mengajarkan ibu lebih mandiri dalam merawat balitanya dan mempraktekkan sendiri apa yang telah diperolehnya dalam kelompok PD. Berat badan balita akan segera termonitor dalam kegiatan Posyandu, apakah sudah terjadi perpindahan status gizi. Kegiatan teknis di dalam kelompokpun sangat aplikatif, artinya untuk pertama kalinya si balita dan pengasuhnya/ibu datang dengan membuat suatu gambar (bulatan) dan setiap kali datang lagi, si ibu/anak harus melengkapinya satu demi satu, sehingga dalam waktu tertentu gambar tersebut akan berwujud sebagai gambar manusia secara lengkap. Dengan demikian, apabila pada akhirnya gambar tidak lengkap, berarti frekuensi 69
Aryastami
kehadiran balita tidak terpenuhi sesuai dengan jadwal. Jenis makanan yang akan dimasak biasanya didiskusikan sehari sebelumnya oleh anggota kelompok. Bahan makanan dapat berasal dari para anggota kelompok maupun sumbangan langsung dari masyarakat (misalnya: pemilik warung menyumbangkan minyak tanah, dll). Monitoring dan Evaluasi Monitoring dan evaluasi dilaksanakan oleh Komite Kesehatan Desa bersama-sama dengan Puskesmas, khususnya meliputi kehadiran dan kontribusi anggota PD. Monitoring terhadap perubahan status gizi dilakukan dengan melihat hasil penimbangan berat badan pada hari pertama (baseline), hari ke-12, dan saat kegiatan Posyandu. Monitoring perilaku baru di rumah peserta dilakukan oleh kader, serta evaluasi bulanan yang dilakukan bersama tokoh masyarakat. Evaluasi juga dilakukan melalui pertemuan bulanan di masyarakat. Evaluasi hasil secara kualitatif dan kuantitatif juga dilakukan oleh pihak independen melalui FGD melalui wawancara mendalam.
Pendekatan positive deviance
HASIL UJI COBA Aktivitas di Posyandu meningkat. Pertisipasi masyarakat meningkat, rata-rata jumlah anak yang ditimbang (D/S) mencapai 80-90%. Penyuluhan dan konseling kesehatan d i P o s y a n d u t a m p a k b e r j a l a n . Te r j a d i peningkatan status gizi Balita di desa Gekbrong setelah 6 bulan kegiatan. Gambar 1 menunjukkan, terjadi peningkatan status gizi balita dalam kelompok PD di Desa Gekbrong. Dalam 6 bulan, jumlah anak balita yang menjadi gizi baik sebanyak 20,9% dari 158 anak balita yang menderita rawan gizi. Jumlah anak balita yang menderita gizi buruk menurun tajam (30% menjadi 20,9%). Jumlah penderita gizi kurang sedikit menurun, dari 70% pada bulan Januari menjadi 68,2% pada bulan Juni. Hal ini tidak berarti tidak ada perubahan. Kemungkinan perubahan terjadi pada status gizi yang meningkat, menyebabkan anak balita yang tadinya menderita gizi buruk berpindah posisi menjadi gizi kurang, demikian juga pada gizi kurang bergeser menjadi gizi baik.
Gambar 1. Status gizi anak balita di Desa Gekbrong pada bulan Januari dan Juni 2003 70
Universa Medicina
Pelajaran yang diperoleh Melihat pengalaman dan keberhasilan di desa Gekbrong tersebut, selanjutnya dilakukan pengembangan ke wilayah-wilayah desa lainnya, yang hingga tahun 2004 telah mencapai 7 desa rawan gizi yaitu Desa Songgom (Kecamatan Warung Kondang), Desa Ciwelan (Kecamatan Sukaresmi), Desa Gasol (Kecamatan Cugenang), Desa Pagelaran (Kecamatan Pagelaran, Desa Sindangsari (Kecamatan Ciranjang) dan Desa Neglasari (Kecamatan Cikalong). Pelatihan PD bahkan dikembangkan untuk para Kepala Seksi Gizi Kabupaten/Kota se Propinsi Jawa Barat. Ta h a p - t a h a p yang dilakukan pada pengembangan kegiatan ini sama seperti yang telah ditetapkan dalam langkah-langkah di atas, meliputi pelatihan PD bagi petugas Puskesmas (7 Puskesmas) pada bulan Juni dan Juli 2004. Kabupaten Cianjur juga berinisiatif untuk mengembangkan PD program Gondok di Kampung Cikarutung, Desa Mekarsari, Kecamatan Naringgul. PEMBAHASAN Pendekatan PD mampu memperbaiki gizi anak balita, hasil uji coba ini tdak berbeda dengan pengalaman di West Bengal yang menunjukkan PD merupakan strategi yang penting untuk menurunkan risiko terjadinya gangguan gizi. (7) Hasil yang sama ditunjukkan pada perbaikan gizi melalui pendekatan PD di masyarakat Haiti, sekitar 66-100% anak balita menunjukan perbaikan gizi setelah kegiatan PD dilakukan selama 6 bulan. (8) Pada dasarnya metode PD ini bisa diterapkan untuk berbagai permasalahan yang didalamnya memerlukan perubahan sosial atau perilaku di mana sudah ada individu-individu di dalam masyarakat tersebut yang berhasil menemukan strategi untuk mengatasi masalah yang sama. Seringkali solusi permasalahan
Vol.25 No.2
tersebut tidak disadari, padahal secara nyata ada di dalam budaya setempat. Terdapat enam langkah dalam Positive Deviance yang sering disebut dengan 6 M: (9,10) 1. M e r u m u s k a n permasalahan dan penyebabnya serta hasil atau status seperti apa yang diharapkan 2. Menentukan apakah ada individu-individu di dalam masyarakat tersebut yang menunjukkan kesuksesan atau status yang baik (Pelaku PD) 3. Menemukan apa yang dilakukan oleh para pelaku PD yang berbeda dari tetangganya yang mempunyai sumber-sumber yang sama 4. Merancang dan mengimplementasikan program yang akan membuat orang mampu untuk mempraktekkan perilakuperilaku dan strategi baru untuk mengatasi permasalahan yang telah diidentifikasi 5. Mengevaluasi efektivitas program 6. M e n y e b a r k a n k e b e r h a s i l a n p r o g r a m dengan cara mengundang yang lain untuk belajar dari masyarakat yang saat ini sedang mengimplementasikan pendekatan PD. Dari langkah-langkah tersebut, langkah ketiga merupakan langkah yang sangat kritis karena membutuhkan ketrampilan mengamati dan menyelidiki dengan metode khusus. Untuk menemukan masalah malnutrisi, terdapat 4 aspek yang harus diamati dalam pendekatan PD yaitu: perilaku pemberian makan, pengasuhan, mencari pelayanan kesehatan dan kebersihan. Temuan PD selanjutnya digunakan untuk merancang program intervensi Program Pendidikan dan Pemulihan Gizi (P3G) yang hasilnya dapat dilihat pada perubahan perilaku pada anak, pengasuh, keluarga dan tetangga. Pendekatan PD pada dasarnya sangat sederhana. Inti kegiatan yaitu pembelajaran masyarakat dengan meningkatkan kapasitas yang telah ada. Secara konseptual tidak ada 71
Aryastami
manusia/keluarga yang ingin sakit atau menderita kurang gizi. Terjadinya kurang gizi, kalau dilihat dari akar masalah adalah karena faktor sosial ekonomi (miskin) dan memiliki tingkat pengetahuan dan pendidikan yang rendah. Namun demikian, potensi untuk mengubah perilaku pasti selalu ada, terutama berdasarkan premis bahwa “tidak ada keluarga yang ingin sakit atau kurang gizi”. Pembelajaran masyarakat melalui pendekatan PD membutuhkan perhatian yang cukup serius. Pendekatan dimaksud pada dasarnya tidak membutuhkan terlalu banyak biaya operasional karena direncanakan, dilaksanakan, dan dievaluasi oleh masyarakat. Pendekatan perilaku PD di Vietnam menunjukkan menurunnya jumlah gizi buruk pada balita melalui peningkatan konsumsi ikan, udang, kepiting, keong, kerang, kacang-kacangan, dan pemberian ASI. Pengaruh positif lainnya yaitu membiasakan merebus air minum, pemberian makanan yang cukup, penggunaan kelambu untuk menghindari gigitan nyamuk, pemberian immunisasi, serta pencegahan penyakit secara lebih dini. (11) Penerapan PD di Pakistan, menunjukkan hasil yang sangat memuaskan, di mana telah terjadi peningkatan keterlibatan orang tua, dan dukungan dari pihak keluarga terhadap upaya-upaya pencegahan penyakit secara lebih dini pada bayi yang baru dilahirkan. (12) Pertanyaan timbul, apakah petugas terkait selaku abdi masyarakat mau dan mampu melakukan pembinaan sampai masyarakat tersebut menjadi benar-benar masyarakat yang mandiri? Pendekatan PD di luar program gizi dan kelangsungan hidup anak sudah banyak dilakukan di berbagai negara. Metode ini sudah digunakan untuk mempromosikan penggunaan kondom pada pekerja seks (commercial sex worker) di Georgia dan Indonesia, memperbaiki metode keluarga berencana di Guatemala, dan meningkatkan hasil kehamilan di Mesir.(5,13,14) 72
Pendekatan positive deviance
Sedangkan di Nigeria pendekatan PD digunakan untuk mempromosikan penggunaan kondom untuk mencegah terjadinya penularan human immunodeficiency virus (HIV), mengingat tingginya prevalensi HIV pada wanita berusia 15-29 tahun. (15) Sebuah organisasi non pemerintah Mercy Corps di Jakarta melakukan proyek uji coba rehabilitasi anemia dengan menggunakan pendekatan PD dan Pos Gizi. Sebagai wilayah uji coba terpilih Kelurahan Galur (RW 3) di Jakarta Pusat. Peralihan dari program gizi tradisional menuju pendekatan PD telah melibatkan kader secara aktif dalam setiap langkah PD, yakni: merumuskan masalah, menentukan peringkat kesejahteraan keluarga binaannya, menganalisis kebiasaan umum dan perilaku masyarakat yang berpengaruh positif terhadap kesehatan anak, yang tidak dimiliki oleh keluarga lain yang anaknya menderita anemia. Perilaku tersebut antara lain: anak yang tidak anemi sering mengkonsumsi sayuran/buahbuahan, mengkonsumsi teri, rebon, kacangkacangan, tempe, ikan dan telur; anak tidak diberi kopi atau teh pada waktu makan, immunisasi lengkap dan minum obat cacing secara teratur, ketelatenan ibu dalam merawat anak. (16) Organisasi Non Pemerintah Save the Children melaksanakan pendekatan PD dalam program gizi balita, perlindungan anak untuk mencegah terlibatnya anak wanita dalam indusri seks, serta pendekatan PD untuk meningkatkan penggunaan kondom untuk mencegah penyebaran HIV/AIDS di antara pekerja seks. Kegiatan tersebut dilaksanakan di beberapa lokasi, antara lain di Kelurahan Semper (Jakarta Utara), Alue Naga dan Simeulue, Nangroe Aceh Darussalam. (17) CARE, juga sebuah organisasi non pemerintah, melakukan pendekatan PD pada ibu hamil risiko tinggi. Bekerjasama dengan Puskesmas Pulang Pisau, Kabupaten Kapuas Kalimantan Tengah, CARE melakukan penyelidikan PD mengenai
Universa Medicina
kebiasaan makan dan mendapatkan pelayanan kesehatan dari para ibu hamil. Hasil temuan penyelidikan PD meliputi: kebiasaan jalan/ senam setiap pagi dan perhatian suami yang lebih banyak selama kehamilan. (18) Project Concern International (PCI) melakukan pendekatan PD untuk program pemulihan dan pendidikan gizi. PCI telah membuktikan bahwa pendekatan ini menjamin kesinambungan. Setelah PCI mengakhiri bantuan material pada akhir Maret 2004, tanggung jawab dalam penyediaan dana penyelenggaraan 3 Pos Gizi yang ada diambil alih oleh RT/RW, namun bantuan teknis masih diberikan oleh PCI. (19) World Vision memulai pendekatan PD sejak Oktober 2002 di Jakarta Utara dan Jakarta Timur di bawah proyek Transition Activities Program (TAP) sebagai pilot project dengan masing-masing 7 dan 4 pusat P3G. Program ini diduplikasi sangat cepat dan saat ini sudah menjadi 127 pusat dengan 1.140 anak di Jakarta Utara, Jakarta Timur dan Surabaya. Setelah 11 bulan berjalan di Jakarta, 20,2% anak malnutrisi saat ini dinyatakan lulus atau menjadi gizi baik. Diseminasi informasi kepada pemerintah setempat dan pihak-pihak yang berkepentingan lainnya setelah dilaksanakan di setiap wilayah untuk memperoleh dukungan dari pemerintah setempat. Hasilnya, bahwa anak-anak yang mengikuti program tersebut, tidak mau makan sebelum mereka mencuci tangannya, sehingga para kader dan ibu balita bersemangat untuk memiliki pusat P3G atas swadaya sendiri.(20) Berbagai penelitian telah menunjukkan pendekatan PD tidak saja dapat diaplikasikan untuk perbaikan gizi anak balita, tetapi mampu mengidentifikasi berbagai fenomena yang kompleks, seperti promosi pencegahan HIV, pencegahan penyakit, perilaku pemberian makanan yang baik, perawatan bagi ibu serta pelayanan kesehatan. Masih banyak upayaupaya lain yang tetap harus dilakukan oleh
Vol.25 No.2
pemerintah dalam hal bimbingan dan supervisi. Pemberian penghargaan (reward) juga perlu dipertimbangkan dan dialokasikan kepada kader melalui dana masyarakat sebagai perangsang untuk terus bergulirnya kegiatan. KESIMPULAN Pendekatan PD selama 6 bulan ternyata mampu memperbaiki status gizi anak balita yang semula buruk menjadi baik, dan keberhasilan pendekatan ini dikembangkan ke wilayahwilayah desa lainnya yang mengalami rawan gizi. UCAPAN TERIMA KASIH Ucapan terimakasih patut diberikan kepada ibu-ibu kader dan ibu balita, yang dengan antusias telah mengikuti secara telaten kegiatan PD. Ucapan terimakasih juga disampaikan kepada Dinas Kesehatan Cianjur, khususnya Seksi Gizi, yang telah mampu menerapkan metode PD dan ijin yang diberikan untuk melakukan studi ini. Akhirnya terima kasih yang tak terhingga kepada Departemen Kesehatan R.I. yang telah memberikan dana bagi uji coba ini. Daftar Pustaka 1. 2.
3.
Wray JD. Can we learn from successful mothers? J Trop Pediatr Environ Child Health 1972; 18: 27. Sternin M, Sternin J, Marsh DR. Field Guide: Designing a Community-Based Nutrition Education & Rehabilitation Program Using the “Positive Deviance” Approach, Westport: Save the Children and BASICS, December, 1998. Available at: http:// www.positivedeviance.org/pdf/fieldguide.pdf. Accessed March 3, 2005. Sternin M, Sternin J, Marsh D. Rapid, sustained childhood malnutrition alleviation through “positive deviance” approach in rural Vietnam: preliminary findings. In: Keeley F, Burkhalter BR, Wallinka O, Bashir N, editors. The health nutrition
73
Aryastami
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
74
model: application in Haiti, Vietnam, and Bangladesh. Arlington: Basic; 1997. Sethi V, Kashyap S, Seth V, Aharwal S. Encouraging appropriate infant feeding practice in slums: a positive deviance approach. Pakistan J Nutr 2003; 2: 164-6. Ahrari M, Kuttab A, Khamis S, Farahat AA, Darmstadt GL, Marsh DR, et al. Socioeconomic and behavioral factors associated with successful pregnancy outcomes in upper Egypt: a positive deviance inquiry. Food Nutr Bull 2002; 23: 83-8. Marsh DR, Schroeder DG, Dearden KA, Sternin J, Sternin M. The power of positive deviance. Br Med J 2004; 329: 1177-9. Mustaphi P, Dobe M. Positive deviance – the West Bengal experience. Indian J Public Health 2005; 49: 207-13. Bolles K, Speraw C, Berggren G, Lafontant JG. Ti Foyer (hearth) community-based nuturition activities informed by positive deviance approach in Leogane, Haiti: a programmatic description. Food Nutr Bull 2002; 23 (suppl 4): 11-7. Sternin M, Sternin J, Marsh DR. Field guide: designing a community-based nutrition education & rehabilitation program using the positive deviance approach. Wesport CT: Save the children and BASICS; 1998. Available at: http:// www.positivedeviance.org/fieldguide.pdf. Accessed March 3, 2005. Marsh DR, Schroeder DG. The positive deviance approach to improve health outcomes: experience and evidence from the field. Food Nutr Bull 2002; 23 (suppl 4): 5-8.
Pendekatan positive deviance 11.
12.
13.
14.
15. 16.
17.
18. 19.
20.
Marsh DR, Pachon H, Schroeder DG, Ha TT, Dearden K, Lang TT, et al. Design of a prospective, randomized evaluation of an integrated nutrition program in rural Vietnam. Food Nutr Bull 2002; 23(suppl 4): 36-47. Marsh DR, Sternin M, Khadduri R, Ihsan T, Nazir R, Bari A, et al. Identification of model newborn care practices through positive deviance inquiry to guide behavior change intervention in Haripur, Pakistan. Food Nutr Bull 2002; 23 (suppl 4): 10018. Berggren WL, Wray JD. Positive deviant behavior and nutrition education. Food Nutr Bull 2002; 23(suppl 4): 9-10. Positive Deviance Initiative. Projects. Available at: http://www.positivedevianceorg/projects. Accessed April 1, 2005. Shisana O, Davids A. Nigerian women and HIV transmission. Bull World Health Org 2004; 82: 812. Sulistyaningsih E. Positive deviance untuk rehabilitasi anemia. Mercy Corp. Positive Deviance Bull 2004; 1: 3. Wilkinson R. Positive deviance Posyandu orientationsave thechildren. Positive Deviance Bull 2004; 1: 3. Maria. Positive deviance pada ibu hamil risiko tinggi. CARE. Positive Deviance Bull 2004; 1: 3. Saparini D. Is positive deviance program sustainable? Project Concern International. Positive Deviance Bull 2004; 1: 3. Sternin J. Positive deviance: a new paradigm for addressing today’s problems. J Corporate Citizenship 2002; 5: 57-62.
