PERAN EKSPRESI E-CADHERIN PADA METASTASIS KARSINOMA NASOFARINGS
Karya Tulis Akhir Untuk memenuhi sebagian persyaratan mencapai derajat spesialis Program Studi Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher Program Pendidikan Dokter Spesialis I
Diajukan oleh : TAUFIQURRAHMAN NIM. 10/309088/PKU/11999
BAGIAN ILMU KESEHATAN TELINGA HIDUNG TENGGOROK KEPALA LEHER FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS GADJAH MADA YOGYAKARTA 2014 i
LEMBAR PENGESAHAN PERAN EKSPRESI E-CADHERIN PADA METASTASIS KARSINOMA NASOFARINGS
Dipersiapkan dan disusun oleh : TAUFIQURRAHMAN NIM. 10/309088/PKU/11999
Disetujui oleh:
Pembimbing I
Pembimbing II
Dr. dr. Bambang Hariwiyanto, Sp.THT-KL(K) NIP. 19501115 198003 1 002
dr. Camelia Herdini, M.Kes., Sp.THT-KL NIP. 19751218 200812 2 002
Tanggal: ……………………
Tanggal: …………………………
Mengetahui Ketua Program Studi Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Bedah Kepala Leher
dr. Sagung Rai Indrasari, M.Kes., Sp.THT-KL(K) NIP. 19680715 199903 2 002
ii
PERNYATAAN Nama : Taufiqurrahman NIM
: 10/309088/PKU/11999 PERAN EKSPRESI E-CADHERIN PADA METASTASIS KARSINOMA NASOFARINGS Dengan ini saya menyatakan bahwa hasil penelitian ini bukan merupakan
karya yang pernah diajukan untuk memperoleh gelar kesarjanaan di suatu Perguruan Tinggi, dan sepanjang pengetahuan saya juga tidak terdapat karya atau pendapat yang pernah ditulis atau diterbitkan oleh orang lain, kecuali yang secara tertulis diacu dalam naskah ini dan disebutkan dalam kepustakaan.
Yogyakarta, Maret 2014 Yang membuat penyataan,
Taufiqurrahman
iii
PRAKATA Segala puji dan syukur penulis panjatkan kepada Allah SWT atas rahmat dan karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan Karya Tulis Akhir (KTA) dengan judul
“Peran
Ekspresi
E-cadherin
Pada
Metastasis Karsinoma
Nasofarings”. Penyusunan KTA ini merupakan salah satu syarat mencapai derajat spesialisasi pada Program Studi Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Bedah Kepala Leher Program Pendidikan Dokter Spesialis I Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada Yogyakarta. Dengan selesainya penyusunan KTA ini, penulis mengucapkan terima kasih yang tak terhingga kepada yang terhormat Dr. dr. Bambang Hariwiyanto, Sp.THT-KL(K) selaku pembimbing I dan dr. Camelia Herdini, M.Kes., Sp.THTKL, selaku pembimbing II, yang dengan sabar memberikan masukan, pengarahan, saran, nasehat dan bimbingan dalam penyusunan dan penulisan KTA ini dari awal hingga akhir. Pada kesempatan ini penulis juga mengucapkan terima kasih yang tidak terhingga kepada yang terhormat : 1. Pasien-pasien karsinoma nasofarings yang menjalani biopsi di RSUP dr.
Sardjito Yogyakarta yang termasuk ke dalam subyek penelitian. 2. Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada berserta staf yang
telah memberi izin dan kesempatan penulis menempuh pendidikan. 3. Direktur Rumah Sakit Umum Pusat dr. Sardjito Yogyakarta yang telah
memberikan fasilitas pendidikan kepada penulis.
iv
4. Prof. Dr. dr. H. Soewito Atmosoewarno, Sp.THT-KL(K), Prof. Dr. dr. H.
Soenarto Sastrowijoto, Sp.THT-KL(K), Prof. dr. Soepomo Sukardono, Sp.THT-KL(K) atas bimbingan dan masukannya dalam penyusunan dan penulisan KTA ini. 5. Dr. dr. Bambang Udji Djoko Rianto, M.Kes., Sp.THT-KL(K) selaku
Kepala Bagian Ilmu Kesehatan THT-KL Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada Yogyakarta. 6. dr. Sagung Rai Indrasari, M.Kes, Sp.THT-KL(K) selaku Ketua Program
Studi Ilmu Kesehatan THT-KL Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada Yogyakarta. 7. dr. Harijadi, Sp.PA(K) yang telah bersedia meluangkan waktu untuk
membacakan preparat subyek penelitian, memberikan bimbingan dan masukan penulisan KTA ini. 8. Seluruh Staf Pendidik di Bagian Ilmu Kesehatan THT-KL Fakultas
Kedokteran Universitas Gadjah Mada Yogyakarta yang telah memberikan petunjuk dan pengarahan dalam penyusunan KTA ini. 9. Segenap rekan residen, staf nonedukatif Bagian Ilmu Kesehatan THT-KL
Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada Yogyakarta dan paramedis SMF THT-KL yang tulus memberikan saran, dukungan dan sumbangan pemikiran. 10. Seluruh petugas di bagian Rekam Medis RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta
yang turut membantu dalam pencarian rekam medis untuk penelitian ini.
v
Terimakasih terbesar penulis sampaikan kepada Ayahanda Ahmad Riva’i Arifin, Ibunda Rosmawati, istri tercinta dr. Tengku Afrina, Sp.M, Ananda Muhammad Hamizan Tamim, serta adik-adik tersayang Ikhwanul Arif, S.Hum, Tengku Ade Saputra, A.Md, dan Tengku Vivi Pertiwi, S.Psi yang selalu mendo’akan, mendukung, memberi inspirasi dan dorongan semangat kepada penulis dalam menyelesaikan pendidikan. Penulis menyadari bahwa KTA ini jauh dari sempurna. Segala masukan dan saran sangat penulis harapkan untuk kesempurnaan KTA ini. Akhirnya penulis berharap semoga KTA ini dapat memberikan manfaat bagi semua pihak khususnya untuk perkembangan Ilmu Kesehatan THT-KL dibidang onkologi.
Yogyakarta, Mei 2014
Taufiqurrahman
vi
DAFTAR ISI HALAMAN JUDUL ...…………………………………………………..... i LEMBAR PENGESAHAN …..…………………………………………… ii PERNYATAAN ………………………………………………………….. iii PRAKATA ……………………………………………………………….. iv DAFTAR ISI ……………………………………………………………... vii DAFTAR TABEL …………………………………………………….... ix DAFTAR GAMBAR ......…………………………………………………. x DAFTAR SINGKATAN .....……………………………………………… xi DAFTAR LAMPIRAN …....……………………………………………… xii INTISARI ..….…………………………………………………………….. xiii ABSTRACT .….……………………………………………………………. xiv BAB I PENDAHULUAN .……………………………………………….. A. Latar Belakang .....……………………………………………… B. Perumusan Masalah …..………………………………………... C. Pertanyaan Penelitian ....……………………………………….. D. Keaslian Penelitian ....…………………………………………. E. Tujuan Penelitian ....…………………………………………… F. Manfaat Penelitian ...…………………………………………..
1 1 6 7 7 10 10
BAB II TINJAUAN PUSTAKA ………………………………………... A. Karsinoma Nasofarings ...……………………………………… 1. Definisi ..………………………………………………… 2. Etiologi ..………………………………………………… 3. Gambaran Klinis .....……………………………………… 4. Diagnosis ...……………………………………………… 5. Klasifikasi Histologis …………………………………… 6. Stadium Klinis ..……………………………………… B. E-cadherin ...…………………………………………………… 1. Struktur E-cadherin ....…………………………………… 2. E-cadherin dan Metastasis …..…………………………… C. Kerangka Teori …...…………………………………………… D. Kerangka Konsep ....…………………………………………… E. Hipotesis ..………………………………………………………
12 12 12 12 12 14 15 15 17 17 19 26 27 27
BAB III METODE PENELITIAN ..….………………………………… A. Rancang Penelitian ….………………………………………… B. Populasi Penelitian .....………………………………………… C. Sampel Penelitian ………...………….………………………… D. Kriteria Subyek Penelitian ….....……………………………..…
28 28 29 29 30
vii
E. Tempat dan Waktu Penelitian …....………….………………… F. Definisi Operasional Variabel …....………….………………… G. Instrument dan Cara Pengumpulan data …....…………..……… 1. Rekam Medis ……………………………………………. 2. Pemeriksaan IHK ………………………………………... H. Alur Penelitian .….……………………….…………………… I. Analisis Statistik ………………………………….…………...
30 30 31 31 32 33 33
BAB IV HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN ………..……… A. Karakteristik Subyek Penelitian …….….……………………… 1. Jenis Kelamin ....…………………………………………. 2. Umur ...…………………………………………………… 3. Jenis Histopatologi ...……………………………………... 4. Stadium Penyakit .……………………………………….. B. Analisis Ekspresi E-cadherin ………………………………….. 1. Ekspresi E-cadhrin Pada Jaringan KNF ..………………... 2. Perbedaan Ekspresi E-cadherin Antara Kelompok Kasus dan Kontrol …………………………… 3. Hubungan Ekspresi E-cadheran dengan Beberapa Gambaran Klinis KNF ………………………...
35 35 36 37 37 39 40 40
BAB V KESIMPULAN DAN SARAN ..……………………………....... A. Kesimpulan .…………………………………………………… B. Saran ...............................……………………………………….
48 48 48
DAFTAR PUSTAKA …………………………………………………… LAMPIRAN .……………………………………………………………...
49 54
viii
41 44
DAFTAR TABEL Tabel 1. Tabel 2. Tabel 3. Tabel 4. Tabel 5. Tabel 6. Tabel 7. Tabel 8 Tabel 9 Tabel 10
Tabel 11 Tabel 12
Korelasi ekspresi E-cadherin dengan gambaran klinis pasien KSS hipofarings ….…………..……………. Hubungan ekspresi E-cadherin dengan gambaran klinis pasien KSS larings …………………………………. Sistem klasifikasi stadium KNF menurut UICC 1997 …..…. Pembagian stadium KNF menurut UICC/AJCC 1997 ….……………………………………… Subfamili E- Cadherin ……………………………………. Karakteristik subyek penelitian …………………..………... Distribusi umur subyek penelitian ….……………………… Hasil penilaian ekspresi E-cadherin pada subyek penelitian .…………………………………………. Analisis Ekspresi E-cadherin Terhadap Kelompok Kasus dan Kontrol ...………...……………………………... Analisis jenis kelamin, umur, jenis histopatologi, ukuran tumor, dan stadium penyakit terhadap kelompok kasus dan kontrol …………………………………………………. Hubungan ekspresi E-cadherin dengan beberapa gambaran klinis KNF ...……………………………………. Hubungan mean ekspresi E-cadherin terhadap gambaran klinis pasien KNF ….…………………….………
ix
9 10 16 16 17 36 37 41 42
42 45 46
DAFTAR GAMBAR Gambar 1.
Ekspresi E-cadherin pada KSS hipofarings
Gambar 2.
Intercellular Junctional Complex (IJC)
Gambar 3.
E-cadherin memfasilitasi adesi antar sel epitel
Gambar 4.
Tahapan proses metastasis
Gambar 5.
Aktivasi jalur transduksi signal LMP1
Gambar 6.
Aktiviasi DMNT1 yang dimediasi oleh LMP1 melalui signal JNK/AP-1
….…………..
9
.………………....
18
…………..
19
…..……………………………
20
…..………………
23
...………………………………
25
……………………………………………
26
.....………………………………………
27
Gambar 7.
Kerangka teori
Gambar 8.
Kerangka konsep
Gambar 9.
Bagan rancang penelitian
Gambar 10.
Alur penelitian
Gambar 11.
Ekspresi E-Cadherin pada jaringan KNF
…………...……………………
28
..……....…………………………………..
33
x
.…..……………
40
DAFTAR SINGKATAN AJCC AJs AP-1 COX-2 CT Scan CTAR DNMT EBNA EBV ECM EGFR HGF IHK IJC JNK KKL KNF KSS LMP1 MAPK MMP MMP NFκB RO RSUP THT-KL TJs TNF TRADD TRAF UICC USG VEGF WHO
: : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : :
American Joint Committee on Cancer Adherens Junctions Activator Protein 1 Cyclooxygenase-2 Computed Tomography Scan COOH-Terminal Activation Region DNA methyltransferase Epstein-Barr Nuclear Antigen Epstein-Barr Virus Extracellular Matrix Epidermal Growth Factor Receptor Hepatocyte Growth Factor Imunohistokimia Intercellular Junctional Complex c-Juni NH2-terminal kinase Kanker Kepala Leher Karsinoma nasofarings Karsinoma Sel Skuamosa Latent Membran Protein 1 Mitogen Activated Protein Kinase Matrix Metalloproteinase Matrix Metalloproteinases Natural Factor Kappa B Rasio Odd Rumah Sakit Umum Pusat Telinga Hidung Tenggorok-Bedah Kepala Leher Tight Junctions Tumor Necrosis Factor TNF Receptor Associated Death Domain Protein TNF Receptor Associated Factor Proteins Union for International Cancer Control Ultrasonography Vascular Endothelial Growth Factor Wold Health Organization
xi
DAFTAR LAMPIRAN Lampiran 1.
Hasil penilaian ekspresi E-cadherin subyek penelitian
.……………………………………...
Lampiran 2.
Kompilasi data penelitian
Lampiran 3.
Keterangan Kelaikan Etik (Ethical Clearance)
xii
…………………………… ...……...
54 56 58
INTISARI PERAN EKSPRESI E-CADHERIN PADA METASTASIS KARSINOMA NASOFARINGS Bagian Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Bedah Kepala Leher Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada Yogyakarta Latar belakang: Sel-sel Karsinoma Nasofarings (KNF) sering kali menyebar ke jaringan sekitar atau bermetastasis pada stadium awal perkembangan tumor. Mekanisme yang pasti masih belum diketahui. Banyak faktor yang mungkin terlibat, seperti molekul-molekul adhesi antar sel. E-cadherin memainkan peran penting dalam pemeliharaan adhesi antar sel pada sel-sel epitel. Hilangnya adhesi antar sel yang dimediasi oleh E-cadherin merupakan peristiwa penting yang mendorong potensi terjadinya metastasis pada KNF. Epsteine Barr Virus (EBV) berkaitan dengan 90% kejadian KNF, Latent Membrane Protein 1 (LMP1) merupakan onkogen dari EBV yang mengambil bagian dalam regulasi metastasis tumor terkait gen seperti E-cadherin. Tujuan: Penelitian ini bertujuan untuk menentukan perbedaan ekspresi Ecadherin antara KNF yang sudah bermetastasis dengan KNF yang belum bermetastasis. Metode: Rancang penelitian adalah kasus kontrol. Subyek penelitian adalah blokblok parafin dari pasien KNF yang telah menjalani biopsi di bagian Telinga Hidung dan Tenggorok Bedah Kepala Lehar (THT-KL) Rumah Sakit Umum Pusat (RSUP) dr. Sardjito Yogyakarta. Blok-blok parafin yang berasal dari pasien KNF yang sudah bermetastasis dikategorikan sebagai kelompok kasus, sedangkan yang belum bermetastasis sebagai kelompok kontrol. Sampel dari kedua kelompok diperiksa dengan metode Imunohistokimia (IHK) menggunakan antibodi E-cadhrin di laboratorium patologi anatomi RSUP dr. Sardjito Yogyakarta. Analisis statistik untuk membuktikan hipotesis menggunakan chi square. Hasil: Sampel penelitian berjumlah 48 blok parafin pasien KNF, masing-masing kelompok terdiri dari 24 blok parafin. Terdapat perbedaan yang bermakna ekspresi E-cadherin antara KNF yang sudah bermetastasis dengan KNF yang belum bermetastasis dengan nilai p<0,001 dan Rasio Odd (OR):87,4 (interval kepercayaan 95% 10,15 - 2653,26). Disamping itu didapatkan juga hubungan yang signifikan antara penurunan ekspresi E-cadherin dengan status limfonodi leher (p<0,001), metastasis jauh (p=0,001), dan stadium penyakit (p=0,001). Kesimpulan: Terdapat perbedaan yang bermakna ekspresi E-cadherin antara KNF yang sudah bermetastasis dengan KNF yang belum bermetastasis Kata Kunci : Karsinoma nasofarings, ekspresi E-cadherin, metastasis.
xiii
ABSTACT ROLE OF E-CADHERIN EXPRESSION IN NASOPHARYNGEAL CARCINOMA METASTASIS Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery Department Faculty of Medicine Gadjah Mada University Yogyakarta Background: Nasopharyngeal Carcinoma (NPC) tumor cells frequently invade surrounding tissue or metastasis at early stages of tumor development. The exact mechanisms of metastasis remain unknown. Many factors may be involved, such as cell adhesion molecules. E-cadherin plays an important role in maintenance of cell adhesions on epithelial cells. The loss of E-cadherin mediated cell adhesion is found to be an important step in promoting malignant metastatic potential in NPC. Epsteine Barr Virus (EBV) is associated with 90% of nasopharyngeal carcinoma (NPC), Latent membrane protein 1 (LMP1) is an oncogene of EBV which takes part in the regulation of tumor metastasis related genes such as E-cadherin. Objective: This study is aimed to determine the difference of E-Cadherin expression between the NPC patient that has metastasized and the NPC patient that has not metastasized. Methods: Research design was case control study. Subjects of this research were paraffin blocks of NPC patient who had undergone biopsy at the Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery (ORL-HNS) department dr. Sardjito General Hospital of Yogyakarta. Paraffin blocks from NPC patients who had metastasized were categorized as cases group, while the non metastasized as a control group. Samples from both groups were examined with immunohistochemistry (IHC) method using E-cadherin antibody at the anatomical pathology Laboratory dr. Sardjito General Hospital of Yogyakarta. Statistical analysis to prove the hypothesis were using chi square. Result: Study sample were 48 paraffin blocks of NPC patients , each group consisted of 24 paraffin blocks. There was statistically significant difference Ecaherin expression between the NPC patient that had metastasized and the NPC patient that had not metastasized with p<0.001 and Odds Ratio (RO): 87.4 (95% confidence interval 10.15 to 2653.26). It also found decreased E-cadherin expression were significantly correlated with neck lymph node status (p <0.001), distant metastasis (p=0.001), and stage of disease (p=0.001). Conclusion: There is significant difference of E-cadherin expression between the NPC patient that has metastasized and the NPC patient that has not metastasized. Keywords: Nasopharyngeal carcinoma, E-cadherin expression, metastasis.
xiv
1
BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Karsinoma Nasofarings (KNF) merupakan subtipe yang berbeda dari Kanker Kepala Leher (KKL) dalam hal epidemiologi, karakteristik klinis, etiologi, dan histopatologi (Ruiz et al., 2011). Etiologi KNF sangat kompleks, mencakup faktor genetik, infeksi Epstein-Barr Virus (EBV), dan lingkungan (Razak et al., 2010; Yu et al., 2013). Ras Mongoloid merupakan faktor dominan timbulnya KNF sehingga kekerapan cukup tinggi terjadi pada penduduk Cina bagian selatan, Hongkong, Vietnam, Thailand, Malaysia, Singapura dan Indonesia (Roezin dan Adham, 2011). Secara global, KNF menyumbang sekitar 80.000 kasus baru dan 50.000 kematian setiap tahunnya (Razak et al., 2010). Karsinoma nasofaring merupakan salah satu kanker yang paling sering terjadi di Cina Selatan dan Asia Tenggara (Xu et al., 2013), dengan jenis histologi yang paling sering ditemukan adalah karsinoma tak terdiferensiasi (World Health Organization (WHO) tipe III) (Cao et al., 2011). Insiden yang cukup tinggi terjadi di beberapa daerah di Cina Selatan, terutama di provinsi Guangzhou, dengan insiden sekitar 30-80/100.000 per tahun (Spano et al., 2003; Zhao et al., 2012), sehingga menimbulkan masalah kesehatan yang serius (Xu et al., 2013). Insiden intermediate terjadi di Asia Tenggara, termasuk Singapura (15/100.000), Malaysia (9.7/100.000), Vietnam (7.5/100.000), Taiwan (7/100.000), dan Filipina (6,4/100.000). Kecenderungan ini juga berlaku di Afrika, termasuk Kenya
2
(5.4/100.000) dan Aljazair, Maroko, dan Tunisia (5.1/100.00) (Adham et al., 2012). Di luar negara-negara tersebut di atas, insiden KNF masih sangat rendah, terutama di Eropa Barat dan di Amerika Serikat (AS), di negara-negara tersebut, jenis histologi utama adalah WHO tipe I (differentiated type), yang berhubungan dengan penggunaan tembakau dengan insiden 0,5-2/100.000 per tahun (Spano et al., 2003). Spano et al (2003), melaporkan rasio KNF pada laki-laki : perempuan sekitar 2-3 : 1. Baru-baru ini dilaporkan insiden KNF di Hongkong pada laki-laki sebesar 20-30/100.000, sedangkan pada perempuan 15-20/100.000 (Wei dan Kwong, 2010). Distribusi usia pasien KNF tidak sama di Asia Tenggara dan Afrika Utara. Di Asia, sebagian besar kasus terjadi pada dekade kelima dan keenam kehidupan, sedangkan di Arika Utara ditemukan distribusi bimodal, dengan puncak utama kejadian sekitar usia 50 tahun, mirip dengan puncak usia kejadian KNF yang diamati di Asia, dan puncak kecil pada pasien berusia antara 10 dan 25 tahun. Insiden KNF pada remaja ini menyumbang sekitar 20% (Spano et al., 2003). Karsinoma nasofarings merupakan kanker yang sering terjadi di Indonesia, sebagai peringkat keempat setelah kanker leher rahim, kanker payudara, dan kanker kulit, dan merupakan kanker yang paling sering terjadi di bagian kepala leher. Penyakit ini 100% terkait dengan EBV, terutama tipe undifferentiated carcinoma (WHO tipe III). Insiden KNF di Indonesia diperkirakan 6.2/100.000 atau sekitar 12 000 kasus baru setiap tahunnya (Adham et al., 2012). Data
3
registrasi kanker di Indonesia berdasarkan histopatologi tahun 2003 menunjukkan bahwa KNF menempati urutan pertama dari semua tumor ganas primer pada laki– laki dan urutan ke 8 pada perempuan (Ariwibowo, 2013). Dari data rekam medik poliklinik Telinga Hidung Tenggorok-Bedah Kepala Leher (THT-KL) Rumah Sakit Umum Pusat (RSUP) dr. Sardjito Yogyakarta, dalam 3 tahun terakhir didapatkan jumlah pasien yang terdiagnosis KNF pada tahun 2010 sebanyak 87 pasien, tahun 2011 ada 97 pasien, sedangkan pada tahun 2012 ada sebanyak 117 pasien. Dari data tersebut terlihat peningkatan jumlah pasien KNF dalam 3 tahun terakhir. Metastasis merupakan penyebab kematian (90%) dari semua kanker, dan menimbulkan gejala klinis yang berbeda (Yilmaz et al., 2007). Metastasis menunjukkan sebagai proses yang terkoordinasi, memiliki tahapan-tahapan, meliputi pemisahan sel dari tumor primer untuk untuk berkembang menjadi lesi baru di organ jauh (Beavon, 1999). Metastasis merupakan hasil dari pengaruh yang kompleks dari perubahan adhesi antar sel, motilitas dan migrasi sel, proteolisis Extracellular Matrix (ECM) dan membrana basalis (Howell dan Grandis, 2005) Berbeda dengan Karsinoma Sel Skuamosa (KSS) kepala leher lainnya (Cao et al., 2011), pertumbuhan tumor yang cepat menyebabkan KNF memiliki kecenderungan yang tinggi untuk menginvasi daerah yang berdekatan, bermetastasis ke limfonodi regional dan organ jauh. Lebih dari 60% pasien KNF yang datang didiagnosis dengan metastasis. Apabila telah terjadi metastasis maka prognosis penyakit menjadi jelek dan menyebabkan tinggat kegagalan terapi yang
4
tinggi. Oleh karena itu, pemahaman yang lebih baik tentang mekanisme molekuler metastasis KNF sangat penting untuk memeperbaiki prognosis pasien (Chen et al., 2012; Yu et al., 2013). Metastasis jauh sering terjadi pada pasien KNF (38-87%). Organ yang sering mengalami metastasis jauh adalah tulang (70-80%), liver (30%), paru-paru, dan sedikit pada limfonodi selain di regio leher (aksila, mediastinum, pelvis, dan inguinal). Prognosis penyakit tergantung pada lokasi metastasis, jika terjadi metastasis ke liver prognosis penyakit menjadi jelek, sedangkan bila metastasis ke tulang angka kelangsungan hidup lebih baik (Bensouda et al., 2011). Pada stadium awal penyakit, pasien sering tidak menyadari adanya gejala, sehingga pasien yang datang ke pelayanan kesehatan sudah dalam keadaan stadium lanjut (Wei dan Kwong, 2010), dan pada 30-60% pasien stadium lanjut akan terjadi metastasis jauh dan mati akibat penyebaran penyakit (Cao et al., 2011). Sekitar 90% kontrol lokal tumor primer dapat dicapai dengan terapi yang ada saat ini, seperti radioterapi dan kemoterapi. Namun demikian, sekitar 30-40% KNF pasca terapi masih akan dapat berkembang untuk terjadi metastasis jauh dan atau terjadi kekambuhan lokoregional yang pada akhirnya menyebabkan kegagalan terapi (Zhao et al., 2012). Kemajuan dalam diagnostik pencitraan, radioterapi, dan kemoterapi mungkin dapat mencapai kontrol lokoregional yang baik, namun hasil akhir terapi KNF tetap saja tidak memuaskan. Prognosis KNF terutama tergantung pada stadium klinis TNM. Namun, pasien KNF dengan stadium klinis yang sama sering kali memiliki prognosis yang berbeda, hal ini menunjukkan bahwa TNM
5
saja tidak cukup akurat untuk memprediksi prognosis penyakit. Dengan demikian, penting untuk mencari target terapi baru dan pemahaman yang lebih baik tentang mekanisme yang terlibat dalam penyebaran KNF (Chen et al., 2012). Sel KNF sangat sering menginvasi jaringan di sekitarnya dan bermetastasis ke limfonodi leher pada tahap awal perkembangan penyakit. Namun, mekanisme utama yang relevan masih belum diketahui. Banyak faktor yang mungkin terlibat dalam invasi dan metastasis seperti molekul adhesi antar sel, Matrix Metalloproteinase (MMP), dan sitokin yang dapat mendukung peningkatan mobilitas dan penyebaran sel kanker (Xu et al., 2013). Invasi dan metastasis sel tumor merupakan proses multi tahap, yang membutuhkan perubahan kompleks dalam interaksi adhesi antar sel. Adanya pelepasan sel tumor dari tumor primer adalah tahap awal yang penting dalam proses metastasis (Jones et al., 1996). Adhesi antar sel memainkan peran penting dalam pemeliharaan integritas sel dan jaringan (Kim et al., 2007). Beberapa molekul adhesi sel telah diakui sebagai penanda untuk potensi kejadian metastasis tumor padat (Tsao et al., 2003). E-cadherin adalah salah satu glikoprotein transmembran yang penting dalam adhesi sel, tumor suppression, diferensiasi sel, dan migrasi sel. Penelitian terbaru dari protein ini menunjukkan bahwa penurunan ekspresi E-cadherin memainkan peran dalam perkembangan dan metastasis tumor (Shnayder et al., 2001). Perubahan interaksi antar sel dan sel dengan matriks memberikan kemampuan sel kanker untuk melewati batas jaringan normal dan bermetastasis.
6
Adanya perubahan kualitatif dan kuantitatif dalam ekspresi dan fungsi molekul adhesi sel yang dimediasi oleh E-cadherin merupakan penanda penting adanya potensi metastasis beberapa kanker seperti kanker lambung, kanker kolorektal, KSS kulit, dan kanker payudara (Huang et al., 2001; Shnayder et al., 2001). Yip dan Seow (2012), menganalisis ekspresi E-cadherin pada 64 jaringan KNF dan 38 jaringan nasofarings bukan kanker dengan Imunohistokimia (IHK) dari tahun 2000 sampai 2004. Pada penilaian ekspresi E-cadherin, didapatkan bahwa semua jaringan nasofarings bukan kanker (> 95% sel-sel epitel mukosa) menunjukkan pewarnaan pada membran yang kuat dan seragam. Imunoreaktifitas terhadap E-cahderin secara signifikan lebih rendah pada jaringan KNF dibandingkan dengan jaringan nasofarings bukan kanker dengan P <0.001. Penelitian sebelumnya yang senada oleh Huang et al (2001), melakukan pemeriksaan mukosa nasofarings bukan kanker (20 kasus) dan KNF (80 kasus), menunjukkan bahwa tingkat ekspresi E-cadherin pada KNF secara signifikan lebih rendah dibandingkan pada sel epitel bukan KNF dengan p < 0.001. B. Perumusan Masalah Berdasarkan uraian pada latar belakang di atas dapat diidentifikasi beberapa hal penting sebagai berikut: 1. Karsinoma nasofarings merupakan suatu keganasan epitelial dengan frekuensi kejadian yang cukup tinggi. Di Indonesia termasuk 4 besar tumor ganas dengan frekuensi tertinggi, sedangkan di bagian THT-KL menduduki tempat pertama. Hal ini ditandai dengan peningkatan jumlah pasien KNF di RSUP dr. Sardjito setiap tahunnya.
7
2. Karsinoma nasofarings memiliki karakteristik yang berbeda KKL lainnya, berupa prilaku dengan pertumbuhan yang sangat cepat, dan kecenderungan yang tinggi untuk bermetastasis ke limfonodi regional dan organ jauh. Apabila telah terjadi metastasis maka prognosis penyakit menjadi jelek. 3. E-cadherin memainkan peran penting dalam pemeliharaan adhesi antar sel sel epitel. Perubahan molekul adhesi sel yang dimediasi oleh E-cadherin pada sel kanker berkontribusi pada peningkatan penyebaran sel tumor dan terbentuknya metastasis. C. Pertanyaan Penelitian Berdasarkan rumusan masalah tersebut di atas maka disusun pertanyaan penelitian: Apakah terdapat perbedaan ekspresi E-cadherin antara KNF yang sudah bermetastasis dengan KNF yang belum bermetastasis? D. Keaslian Penelitian Penelitian mengenai ekspresi E-cadherin pada pasien KNF sangat terbatas. Baru-baru ini Xu et al (2013), melakukan penelitian terhadap 148 dari jaringan KNF yang bertujuan untuk menentukan komponen jalur
Wnt/β-catenin (β-
catenin, cyclooxygenase 2, cyclin D1, c-Myc, dan E-cadherin) yang berhubungan dengan prognosis penyakit di Cancer Research Institute, Xiangya School of Medicine, Central South University (Changsha, Hunan, China). Dari 148 pasien didapatkan, 100 pasien sudah bermetastasis ke limfonodi regional (78 pasien N1, dan 22 pasien N2), sedangkan yang belum terjadi metastasis ke limfonodi regional sebanyak 48 pasien. Keseluruhan pasien yang
8
masuk ke dalam sampel penelitian belum terjadi metastasis jauh, sehingga diklasifikasikan sebagai M0. Dari analisis multivariat didapatkan peningkatan ekspresi β-catenin dan penurunan ekspresi E-cadherin adalah faktor prognosis (P=0.002 dan P=0.011) terlepas dari stadium TNM dan status limfonodi leher, sehingga dapat disimpulkan bahwa peningkatan ekspresi β-catenin dan penurunan ekspresi Ecadherin berhubungan dengan prognosis yang jelek pada KNF (Xu et al., 2013). Penelitian lainnya pada KKL dilakukan oleh Kim et al. (2007), pada penelitian yang melibatkan sebanyak 66 pasien KSS hipofarings yang bertujuan untuk menilai pengaruh Hepatocyte Growth Factor (HGF) terhadap ekspresi dan distribusi E-cadherin di Ajou University Hospital dan Yonsei University Medical Center Korea dari tahun 1994 sampai 2000. Dari 66 pasien terdiri dari 7 pasien stadium I, 2 pasien stadium II, 19 pasien stadium III, dan 38 pasien stadium IV (berdasarkan sistem klasifikasi TNM American Joint Committee on Cancer (AJCC) tahun 2002). Pada pengecatan E-cadherin secara IHK, ekspresi E-cadherin ditemukan pada 87,9% dari jaringan KSS hipofarings, yang diklasifikasikan menjadi 2 tipe yaitu tipe membranosa (46,9% ) yaitu lokasi E-cadheri hanya berada di dalam membran sel (gambar 1.A), dan tipe nonmembranosa (53,1%) yaitu lokasi Ecadheri berada di dalam sitoplasma atau tidak terlihat sama sekali (negatif) (gambar 1.B). Ekspresi E-cadherin pada tipe nonmembranosa secara signifikan berkorelasi dengan metastasis ke limfonodi, metastasis jauh, dan kekambuhan penyakit (tabel 1) (Kim et al., 2007).
9
Gambar 1. Ekspresi E-cadherin pada KSS hipofaring. (A) tipe membranosa, (B) tipe nonmembranosa (Kim et al., 2007)
Tabel 1. Korelasi ekspresi E-cadherin dengan gambaran klinis pasien KSS hipofaring Variabel Metastasis ke limfonodi Negatif (n=25) Positif (n=41) Metastasis jauh Negatif (n = 45) Positive (n = 21) Kekambuhan penyakit Tidak (n = 48) Ya (n = 18)
Tipe ekspresi E-cadherin (%) Membranosa Nonmembranosa (46.9%) (53.1%)
Nilai P
22 (88) 9 (22)
3 (12) 32 (78)
0.006
25 (55.6) 6 (28.6)
20 (44.4) 15 (71.4)
0.041
28 (58.3) 3 (16.7)
20 (41.7) 15 (83.3)
0.003
(Kim et al., 2007) Li et al (2012), melakukan penelitian yang bertujuan untuk menilai hubungan ekspresi E-cadherin dengan beberapa parameter klinikopatologi pasien KSS larings. Sebanyak 64 pasien KSS laring yang menjalani total atau parsial laringektomi berdasarkan ukuran tumor di bagian THT-KL di rumah sakit Xiangya II Central South University China periode Maret 2002 sampai Januari 2005. Sebagai kontrol adalah jaringan yang diperoleh dari jaringan laring non tumor yang positif E-cadherin yang dikonfirmasi oleh ahli patologi anatomi. Pada pengecatan E-cadherin secara IHK, didapatkan ekspresi E-cadherin menurun
10
secara statistik, dan memiliki korelasi yang signifikan dengan metastasis ke limfonodi dengan nilai P<0.001, seperti yang terlihat pada tabel 2. Tabel 2. Hubungan ekspresi E-cadherin dengan gambaran klinis KSS laring Variavbel Metastasis ke limfonodi N0 N1 N2 N3
Kasus (n)
Rata-rata skor pengecatan
Nilai F
Nilai P
28 14 17 5
216 ±48 163 ±63 128 ±46 66 ±23
19.009
<0.001
(Li et al., 2012) Pada penelitian kali ini, peneliti hendak mengetahui adanya berbedaan ekspresi E-cadherin antara KNF yang sudah bermetastasis, baik metastasis ke limfonodi leher maupun ke organ jauh dengan KNF yang belum bermetastasis. Subyek penelitian akan dibagi menjadi 2 kelompok, yaitu KNF yang sudah bermetastasis sebagai kelompok kasus, sedangkan KNF yang belum bermetastasis sebagai kelompok kontrol, dengan masing-masing kelompok dengan jumlah yang sama. E. Tujuan Penelitian Penelitian ini bertujuan untuk menentukan perbedaan ekspresi E-cadherin antara KNF yang sudah bermetastasis dengan KNF yang belum bermetastasis. F. Manfaat Penelitian Hasil penelitian ini diharapkan dapat bermanfaat pada pengembangan ilmu pengetahuan kedokteran di bidang THT-KL khususnya onkologi, agar lebih memahami proses metastasis yang terjadi pada KNF, yaitu didapatkannya bukti medis peran E-cadherin pada metastasis KNF yang dibuktikan dengan adanya perbedaan ekspresi E-cadherin antara KNF yang sudah bermetastasis dengan KNF
11
yang belum bermetastasis. Perubahan tingkat ekspresi E-cahderin diharapkan juga dapat memberikan informasi tambahan dalam penentuan stadium penyakit, rencana terapi, dan prognosis penyakit pada pasien KNF.
12
BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Karsinoma Nasofarings 1. Definisi Karsinoma nasofarings adalah KSS yang berasal dari epitel nasofarings, keganasan ini dapat muncul dari beberapa tempat di nasofarings dan paling sering terdapat pada fossa Rosen Muller sebelah medial dari muara tuba eustasius (Brennan, 2006; Wei, 2006). 2. Etiologi Karsinoma nasofarings merupakan penyakit yang penyebabnya sangat kompleks. Perubahan pola genetik, faktor lingkungan, faktor kebiasaan, dan infeksi EBV pada epitel nasofarings telah diketahui sebagai faktor etiologi KNF. Namun demikian, faktor geografis dan ras juga berperan pada perkembangan KNF (Huang, 1999). 3. Gambaran Klinis Keluhan pasien KNF berupa satu atau lebih dari 4 kelompok gejala, pertama adalah berupa keluhan pada hidung seperti sumbatan hidung, produksi discharge yang meningkat, dan epistaksis. Hal ini berhubungan dengan adanya tumor di nasofarings. Pada tumor yang berukuran kecil sumbatan hidung terjadi satu sisi dan jika tumor berkembang menjadi besar dapat dirasakan pada kedua sisi. Epistaksis terjadi jika terdapat ulserasi pada tumor, epistaksis biasanya berulang dan disertai dengan post nasal drip, khususnya pada pagi hari (Wei, 2006; Wei dan Kwong, 2010).
13
Kedua, keluhan telinga yang berkaitan dengan gangguan fungsi tuba eustasius yang disebabkan oleh perluasan tumor ke posterolateral. Hal ini mengganggu fungsi drainase tuba sehingga terjadi akumulasi cairan pada telinga tengah dan mengakibatkan pasien mengeluhkan adanya penurunan pendengaran tipe konduktif, tinitus, dan rasa penuh pada telinga sampai otalgia (Wei, 2006; Wei dan Kwong, 2010). Ketiga, kelumpuhan saraf kranial, penyebaran ke atas sampai ke dinding lateral sinus kavernosus dan saraf kranial III, IV, dan VI menyebabkan pasien mengalami diplopia. Tumor yang penyebarannya sampai ke foramen ovale akan menyebabkan gangguan saraf kranial V sehingga pasien merasakan keluhan nyeri di wajah. Infiltrasi tumor ke dalam otak menyebabkan keluhan sakit kepala. Gangguan saraf kranial yang disebabkan karena KNF sekitar 23-30%, tergantung dari stadium penyakit (Wei, 2006; Wei dan Kwong, 2010; Roezen dan Adham, 2011). Keempat, massa leher, sekitar 75% pasien KNF telah mengalami metastasis ke limfonodi pada saat diagnosis. Limfonodi regional yang sering terlibat adalah retrofaring (82%), level II (95,5%), level III (60,7%) dan level IV (34,8%) (Chong et al., 2011). Penyebaran ke limfonodi leher dapat terjadi bilateral karena nasofarings terletak di tengah. Metastasis jauh KNF dapat terjadi pada vertebra, hepar dan paru-paru. Pasien KNF banyak terdiagnosis pada stadium lanjut karena gejala awal yang timbul tidak spesifik (Wei, 2006). Gejala umum keganasan seperti anoreksia dan penurunan berat badan jarang dapat terjadi
14
pada KNF, dan metastasis jauh harus dicurigai bila terdapat keluhan ini (Wei dan Kwong, 2010). Umumnya metastasis jauh terjadi pada tulang, paru-paru dan liver. Keterlibatan pada sistem skeletal rangka biasanya mempengaruhi tulang belakang (59,6%) dan pelvis (16,3%), diikuti oleh femur (9,9%), kosta dan sternum (7,8%) dan humerus (5,0%). Pada X-ray sebagian besar ditemukan lesi litik (66%), sklerotik (21%) dan campuran litik dan sklerotik (12,8%) (Chong et al., 2011). Sebuah analisis retrospektif dari 4.768 pasien, mengidentifikasi gejala pada pasien KNF, didapatkan massa leher (75,8%), keluhan hidung (73,4%), keluhan telinga (62,4%), sakit kepala (34,8%), diplopia (10,7%), numbness pada wajah (7,6%), penurunan berat badan (6,9%), dan trismus (3,0%). Keluhan yang muncul pada pasien yang muda pada umumnya sama dengan pada pasien dewasa. Sayangnya, keluhan hidung dan telinga tidak spesifik sehingga mayoritas pasien KNF datang dan didiagnosis ketika tumor telah mencapai stadium lanjut (Wei dan Kwong, 2010) 4. Diagnosis Diagnosis KNF ditegakkan berdasarkan gambaran klinis tersebut di atas, diikuti pemeriksaan hidung (rinoskopi anterior dan posterior), dan dilengkapi dengan pemeriksaan nasofaringoskopi fiber optik. Kecurigaan adanya tumor dilakukan biopsi untuk pemeriksaan histopatologi. Biopsi dapat dilakukan dengan bius lokal dan panduan nasofaringoskopi, apabila hasil biopsi negatif dapat diulang dan bila perlu biopsi dilakukan dengan bius umum. Stadium KNF ditetapkan berdasarkan gejaja, dilengkapi dengan pemeriksaan Computed
15
Tomography Scan (CT Scan) nasofaring, foto dada, Ultrasonography (USG) andomen upper lower, foto tulang (bone survey) (Chan et al., 2002). 5. Klasifikasi Histologis Secara mikroskopis tumor pada nasofarings 85% adalah jenis tumor maligna. World Health Organization (WHO) mengklasifikasikan KNF menjadi 3 tipe: Tipe I karsinoma dengan keratinisasi dan adanya jembatan interseluler, hampir sama dengan keganasan lain yang ditemukan di saluran nafas atas. Tipe II karsinoma epidermoid non keratinisasi dengan diferensiasi baik sampai buruk, termasuk karsinoma transisional, selnya menunjukkan gambaran sel skuamous yang belum sempurna. Tipe III karsinoma tak terdiferensiasi, sel tumor terlihat memiliki inti sel yang hiperkromatis dan batas sel yang tidak jelas (Wei, 2006) Insidens terjadinya tipe III pada daerah endemik KNF dapat mencapai 95% dengan angka kelangsungan hidup 5 tahun sebesar 65% (Jeyakumar et al., 2006). Tipe I lebih sering ditemukan pada penderita dengan usia lanjut, sedangkan untuk anak dan dewasa muda lebih cenderung terjadi karsinoma nasofarings tipe III dan sedikit tipe II. Tipe II dan III berkaitan dengan proses terjadinya metastase jauh namun kedua tipe ini lebih mudah dikontrol karena lebih bersifat radiosensitif sehingga pragnosisnya pun lebih baik dibandingkan dengan tipe I (Brennan, 2006;Jeyakumar et al., 2006). 6. Stadium Klinis Sistem klasifikasi dan stadium pada karsinoma nasofarings ada beberapa macam, namun sejak tahun 1997 ada kesepakatan antara Union for International Cancer Control (UICC) dan AJCC edisi ke 5 yang menggantikan edisi ke 4
16
(1988). Dibawah ini merupakan pembagian stadium karsinoma dan sistem klasifikasi stadium karsinoma nasofarings menurut UICC tahun 1997 (tabel 3 dan 4) (Tamori et al.,2000;Chien et al.,2001). Tabel 3. Sistem klasifikasi stadium KNF menurut UICC/AJCC 1997 Nasofaring (T) T1 T2 T2a T2b T3 T4
Tumor terbatas pada nasofaring Tumor meluas ke jaringan lunak orofaring dan atau kavum nasi tanpa perluasan ke parafaring dengan perluasan ke parafaring Tumor menginvasi struktur tulang dan / atau sinus paranasal Tumor meluas ke intrakranial dan/ atau melibatkan nervus kranialis, hipofaring, fossa infratemporalis atau orbita
Limfonodi Regional (N) N0 Tidak ada metastasis limfonodi regional Metastasis unilateral dengan nodus < 6 cm, di atas fossa N1 supraklavikula Metastasis bilateral dengan nodus < 6 cm, di atas fossa N2 supraklavikula Metastasis nodus ukuran > 6 cm, tidak ada perluasan ke fossa N3a supraklavikula Metastasis nodus ukuran > 6 cm, dengan perluasan ke fossa N3b supraklavikula Metastasis Jauh (M) M0 Tidak terdapat metastasis jauh M1 Terdapat metastasis jauh
(Wei, 2006) Tabel 4. Pembagian stadium KNF menurut UICC/AJCC 1997 Stadium I IIA IIB III IVA IVB IVC
Keterangan T1N0M0 T2aN0M0 T1-2N1M0 atau T2aN1M0 atau T2bN0-1M0 T1-2bN2M0 atau T3N0-2M0 T4N0-2M0 T apapun, N3M0 T apapun, N apapun, M1
(Wei, 2006)
17
B. E-cadherin 1. Struktur E-cadherin Cadherin adalah superfamili molekul adhesi sel yang memediasi interaksi antar sel berupa ikatan Ca2+-dependent. Cadherin klasik terdiri dari E (epitel), N (neuron), dan P (plasenta) cadherin, dan beberapa lainnya (tabel 5). E-cadherin, atau dikenal sebagai uvomorulin, L-CAM, cell-CAM 120/80 atau Arc-1 diekspresikan oleh semua sel epitel. Gen E-cadherin terdapat pada kromosom 16q22.1 dan menghasilkan sebuah protein 120 kDa (Ramburan dan Govender, 2002). E-cadherin merupakan protein adhesi transmembran yang membentuk adherens junctions (Masterson dan O’Dea, 2007). Simbol CDH1 CDH2 CDH3 CDH4 CDH5 CDH6 CDH7 CDH8 CDH9 CDH10 CDH11 CDH12 CDH12P CDH13 CDH15 CDH16 CDH17 CDH18 CDH19 CDH20 CDH22 CDH23 CDH24
Tabel 5. Subfamili Cadherin Cadherin Cadherin1, E-cadherin (epithelial) Cadherin 2, N-cadherin (neuronal) Cadherin 3, P-cadherin (placental) Cadherin 4, R-cadherin (retinal) Cadherin 5,VE-cadherin (vascular endothelium) Cadherin 6, K-cadherin (kidney) Cadherin 7 Cadherin 8 Cadherin 9, (T1-cadherin) Cadherin10, (T2-cadherin) Cadherin11,OB-cadherin (osteoblast) Cadherin12, (N-cadherin 2) Cadherin12, (N-cadherin 2) pseudogene Cadherin13, H-cadherin (heart) Cadherin15, M-cadherin (myotubule) Cadherin16, KSP-cadherin Cadherin17, LI cadherin (liver-intestine) Cadherin18 Cadherin19 Cadherin 20 Cadherin-like 22 Cadherin related 23 Cadherin-like 24
lokus 16q22.1 18q12.1 16q22.1 20q13.3 16q22.1 5p14-p15.1 18q22-q23 16q22.1 5p13-p14 16q22.1 5p13-p14 5q13 16q24.2 16q24.3 16q22.1 8q22.1-q22.3 5p15.1-p15.2 18q22-q23 18q22-q23 10q21-q22
(Ramburan dan Govender, 2002)
18
Sel-sel epitel saling berhubungan erat melalui Intercellular Junctional Complex (IJC) (Semb dan Christofori, 1998).
Adhesi antar sel epitel secara
umum dimediasi oleh 3 jenis junction complex yaitu: Tight Junctions (TJs), Adherens Junctions (AJs), dan desmosomes (gambar 2) (Moreno et al., 2003)
\
Gambar 2. Intercellular Junctional Complex (IJC). (A) Tiga jenis intercellular junctions pada sel epitel, Tight Junctions (TJs), Adherens Junctions (AJs), dan desmosomes (B) gambaran mikroelekton TJs, AJs, dan desmosomes antara 2 sel epitel (Moreno et al., 2003)
E-cadherin memfasilitasi hubungan homofilik Ca+2-dependent yang merupakan reseptor adhesi (Masterson dan O’Dea, 2007) dan berlokasi di basolateral membran pada AJs (Schmalhofer et al., 2009). Fungsi ini penting, baik untuk membangun dan mempertahankan hubungan antar sel. Di dalam sel, Ecadherin berikatan dengan catenin α, β, dan γ-catenin (plakoglobin) yang
19
menghubungkan E-cadherin dengan aktin sitoskeleton (gambar 3) (Semb dan Christofori, 1998).
Gambar 3. E-cadherin memfasilitasi adesi antar sel epitel, yang tergantung pada kalsium ekstrasel. E-cadherin intrasel berhubungan dengan β-atau γ-catenin, yang selanjutnya terhubung ke sitoskeleton aktin melalui α-catenin (Ramburan dan Govender, 2002)
2. E-cadherin dan Metastasis Kemampuan sel tumor untuk menginvasi jaringan yang berdekatan dan menyebar ke organ jauh telah lama dianggap sebagai ciri biologis keganasan. Kemampuan tumor ganas untuk menyebar dan menghancurkan organ jauh pertama kali temukan oleh Jean-Claude Recamier pada tahun 1829 dan disebut metastasis (Beavon, 1999). Metastasis adalah proses dinamis yang melibatkan interaksi antar sel tumor dan antara sel tumor dengan jaringan normal host (Howell dan Grandis,
20
2005). Proses-proses proses tersebut terjadi secara terkoordinasi dan memiliki tahapantahapan tahapan (Beavon, Beavon, 1999). Pada prinsipnya, metastasis dibentuk oleh sel--sel kanker yang telah meninggalkan tumor primer dan bermigrasi, terutama melalui darah dan pembuluh limfe untuk mencari daerah baru dalam tubuh di mana mereka membentuk koloni oni baru. Untuk bisa bermetastasis, sel-sel kanker menggunakan berbagai strategi, yang semuanya mengarah pada tujuan yang ang sama, sama yaitu membentuk pertumbuhan baru tumor sekunder (Yilmaz et al., 2007). Secara umum, metastasis tumor dapat dibagi menjadi beberapa langkah berurutan, dimulai dengan pemisahan sel tumor dari tumor primer yang selanjutnya menginvasi dan mengendap ke dalam organ rgan target metastasis (gambar 4)) (Howell dan Grandis, 2005)
Gambar 4. Tahapan proses metastasis metastasis. Dimulai dengan pemisahan sel tumor dari tumor primer.. Sel tumor yang terpisah akan menempel dan menginvasi membrana basalis, yang selanjutnya bermigrasi ke ECM, dan kemudian masuk ke dalam darah atau pembuluh limfatik, di mana mereka dapat menyebar ke organ jauh. Sel-sel tumor harus keluar dari pembuluh darah rah baru dapat menyebar ke organ target sebelum membentuk metastasis (Howell dan Grandis, 2005)
21
Banyak studi telah mempelajari tentang keterlibatan E-cadherin dalam perkembangan kanker pada manusia. Ketertarikan pada protein ini karena Ecadherin berperan sebagai molekul utama adhesi antar sel pada sel epitel (Semb dan Christofori, 1998), dimana mayoritas kanker pada manusia (80-90%) berasal dari sel epitel (Christofori dan Semb, 1999). Untuk meninggalkan tumor primer dan menyebarkan ke organ jauh, sel-sel kanker pertama kali harus kehilangan kemampuan perekatan antar sel (Yilmaz et al., 2007). Studi IHK telah menunjukkan bahwa kehilangan ekspresi E-cadherin merupakan peristiwa yang sering terjadi dalam berbagai jenis karsinoma (Hajra dan Fearon, 2002). Hilangnya fungsi E-cadherin dapat terjadi oleh beberapa mekanisme, tapi yang utama adalah mutasi gen CDH1 yang telah telah diidentifikasi dalam kasus kanker lambung yang menunjukkan bahwa penyimpangan pada gen ini mempengaruhi perkembangan keganasan (Semb dan Christofori, 1998). Namun, pada beberapa jenis kanker sering terjadi perubahan ekspresi Ecadherin, tetapi jarang atau tidak terdapat sama sekali terjadi mutasi CDH1. Mekanisme epigenetik diusulkan sebagai mekanisme terjadinya kehilangan ekspresi E-cadherin (Hajra dan Fearon, 2002). Chromatin rearrangement, hypermethylation,
dan
hilangnya
transcription-factor
binding
sering
menyebabkan penekanan aktivitas E-cadherin dan mendorong dalam aktifitas invasi sel karsinoma (Semb dan Christofori, 1998). Infeksi EBV terutama pada jaringan epitel nasofaring telah diketahui sebagai penyebab penting KNF, dan menunjukkan bahwa EBV berperan dalam
22
karsinogenesis KNF. Penurunan ekspresi E-cadherin baru-baru ini terbukti berhubungan dengan Latent Membran Protein 1 (LMP1) melalui aktivasi DNA methyltransferase (DNMT) (Niemhom et al., 2008). Latent Membran Protein 1 (LMP1) adalah protein transmembran yang dikodekan oleh gen LMP1 yang merupakan salah satu gen laten EBV. Meskipun EBV 90% berhubungan dengan KNF, dilaporkan bahwa ekspresi LMP1 terjadi pada 50-80% kasus KNF (Zhao et al, 2012). Epstein-Barr Virus menginfeksi sel B dan mengubahnya menjadi proliferating lymphoblastoid cell secara terus menerus dengan mengekspresikan 9 protein latent virus, yaitu 6 nuclear antigen (Epstein-Barr Nuclear Antigen (EBNA)-1, - 2,-3A, 3B-,-3C dan-LP), dan 3 protein membran (Latent Membrane Protein (LMP)-1,-2A dan 2B) (Ocheni et al., 2010). Latent Membran Protein 1 mengambil bagian dalam regulasi ekspresi gen tumor dalam bermetastasis, seperti E-cadherin, Matrix Metalloproteinases (MMP), c-Met, Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF), Epidermal Growth Factor Receptor (EGFR) dan Cyclooxygenase-2 (COX-2), dengan meningkatkan kelangsungan hidup sel dan jalur signal proliferasi seperti Natural Factor Kappa B (NFκB), Activator Protein 1 (AP1), ets-1, Mitogen Activated Protein Kinase (MAPK), Janus Kinases (JAK)/STAT, phosphatidylinositol 3 kinase/Akt LMP1, sehingga bisa terlibat dalam migrasi, invasi dan metastasis (Zhao et al, 2012). Latent Membran Protein 1 merupakan protein membran yang terdiri dari domain pendek NH2-terminal, enam domain transmembran, dan 200 asam amino domain COOH-terminal. Kebanyakan signal LMP1 dibatasi COOH-Terminal
23
Activation Region (CTAR) (CTAR), yang kemudian dibagi lagi menjadi dua domain utama, CTAR1 dan CTAR2. CTAR2 CTAR1 berhubungan dengan Tumor Necrosis Factor (TNF) Receptor Associated Factor Proteins (TRAF), TRAF), sedangkan CTAR2 berinteraksi dengan TNF Receptor Associated Death Domain Protein (TRADD), baik CTAR1 dan CTAR2 memediasi jalur NFκB dan p38/Mitogen Mitogen Activated Protein Kinase (MAPK) MAPK). Pada CTAR2 khususnya asam amino 3 terakhir (YYD) merupakan lokasi kunci LMP1 memicu aktivitas AP-1 melalui jalur c--Juni NH2terminal kinase (JNK) (gambar 5) (Tsai et al., 2006).
Gambar 5. Aktivasi jalur transduksi signal LMP1. Latent Membran Protein 1 berinteraksi dengan famili reseptor TNF (TRAF and TRADD) melalui 2 domain aktivasi (CTAR1 and CTAR2). Latent Laten Membran Protein 1 mengaktifkan NFκB, dan JNK dan menginduksi ekspresi gen yang diatur oleh NFκB dan AP1. LMP1 menginduksi ekspresi EGFR, CD40, cell surface activation markers markers, molekul adhesi, dan faktor-faktor faktor antiapoptosis (Traub, 2002)
24
Kemampuan migrasi LMP1 yang tinggi berhubungan dengan ekspresi Ecadherin yang merupan molekul adhesi antar sel yang sering hilang pada berbagai kanker termasuk KNF (Tsai et al., 2006). Hipermetilasi gen E-cadherin menyebabkan ekpresi E-cadherin menurun dengan memacu aktivasi DNMT oleh LMP1 (Niemhom et al., 2008). DNMT mengubah struktur kromatin dengan menambahkan gugus metil pada sitosin CpG dinucleotides. Metilasi CpG islands yang terletak di dalam promoter dan proksimal ekson gen meyebabkan terjadinya perekrutan faktor protein tambahan seperti methyl-CpG binding proteins dan transcriptional repressors, sehingga gen sulit mengakses faktor transkripsi, dan akhirnya terjadi gene silencing. Regulasi daerah trankripsi DNMT terdiri dari 4 promoter (P1, P2, P3, P4 dan). P1 adalah promotor utama yang terletak pada CG-rich (Tsai et al., 2006). Metilasi DNA memainkan peran penting dalam pengaturan berbagai sel dan proses perkembangan sel. Namun, penyimpanan pola metilasi merupakan ciri dari kanker pada manusia, hipermetilasi pada CpG islands menyebabkan gen tersebut bertindak sebagai gene suppressor yang kuat (Tsai et al., 2006). Sel epitel yang mengekspresikan LMP1 menunjukkan bahwa sel tersebut memiliki kemampuan invasif yang tinggi dan berhubungan dengan penurunan ekspresi molekul adhesi antar sel (E-cadherin). Penekanan E-cadherin disebabkan oleh hipermetilasi gen E-cadherin yang diinduksi oleh LMP1 melalui aktivasi DNMT, khususnya DNMT1, DNMT3a, dan DNMT3b (gambar 6) (Tsai et al., 2006).
25
Gambar 6. Aktivasi asi DMNT1 yang dimediasi oleh LMP1 melalui signal JNK/AP-1. JNK/AP T domain YYD LMP1 mengaktifkan signal jalur JNK yang akhirnya phosphorylates transcription factor c-Jun Jun aktif dan membentuk ikatan komplek terfosforilasi erfosforilasi c-Jun, AP-1 dan transaktivasi ktivasiv promotor DNMT1. Ekspresi DNMT1 yang tinggi menyebabkan hipermetilasi gen E-cadherin (Tsai et al., 2006).
26
C. Kerangka Teori EBV Epitel nasofaring
Tumor primer
Sel B
(Karsinoma Nasofarings)
Latent Membran Protein 1
(LMP1)
Epigenetik
Aktivasi DNA Methyltransferase (DNMT)
Hipermetilasi gen E-cadherin
Penurunan Ekspresi E-cadherin
Gangguan adhesi antar sel tumor
Pemisahan sel tumor dari tumor primer
Invasi dan Metastasis Gambar 7. Kerangka teori
27
D. Kerangka Konsep Gambaran histopatologi
KNF
Ekspresi E-Cadherin
Metastasis (variabel tergantung)
(variabel bebas)
MMP c-Met VEGF EGFR COX-2
Gambar 8. Kerangka konsep
E. Hipotesis Berdasarkan latar belakang, perumusan masalah serta tinjauan pustaka, disusun pokok-pokok pikiran sebagai berikut: Premis mayor : E-cadherin merupakan glikoprotein transmembran yang berperan utama dalam pemeliharaan adhesi antar sel epitel. Gangguan adhesi antar sel menyebabkan peningkatan kemampuan sel tumor untuk bermetatsasis (Shnayder et al., 2001). Premis minor : Pada KNF, LMP1 dapat menyebabkan penurunan ekspresi Ecadherin (Niemhom et al., 2008). Berdasarkan pokok-pokok pikiran di atas penulis merumuskan hipotesis sebagai berikut: Terdapat perbedaan yang bermakna ekspersi E-cadherin antara KNF yang sudah bermetastasis dengan KNF yang belum bermetastasis.
28
BAB III METODE PENELITIAN A. Rancang Penelitian Penelitian ini adalah penelitian analitik observasional untuk menentukan perbedaan ekspresi E-cadherin antara KNF yang sudah bermetastasis dengan KNF yang belum bermetastasis. Rancang penelitian yang digunakan adalah casecontrol study (kasus-kontrol), dengan sampel penelitian adalah pasien KNF baik yang sudah mengalami metastasis (kelompok kasus) maupun yang belum mengalami metastasis (kelompok kontrol). Sebagai luaran (Outcome) pada penelitian ini adalah metastasis, baik ke limfonodi regional maupun organ jauh yang didapat dari rekam medis. Ekspresi E-cadherin merupakan variabel bebas yang mempengaruhi terjadinya metastasis. Penilaian ekspresi E-cadherin dilakukan secara IHK oleh ahli patologi anatomi (gambar 9). Ekspresi E-cadherin positif (+) Metastasis positif (+) Ekspresi E-cadherin negatif (-)
(kelompok kasus)
Sampel Ekspresi E-cadherin positif (+) Metastasis negatif (-) Ekspresi E-cadherin negatif (-)
(kelompok kontrol)
Gambar 9. Bagan rancang penelitian. Metastasis merupakan outcome, sedangkan ekspresi E-cadherin merupakan variabel yang mempengaruhi terjadinya metastasis.
29
B. Populasi Penelitian Populasi target adalah pasien KNF yang menjalani biopsi, dengan populasi terjangkau pasien KNF yang menjalani biopsi di bagian THT-KL RSUP dr.Sardjito Yogyakarta mulai dari bulan Januari 2006 sampai Desember 2013. C. Sampel Penelitian Sampel pada penelitian ini adalah adalah pasien KNF yang menjalani biopsi di bagian THT-KL RSUP dr.Sardjito Yogyakarta mulai dari bulan Januari 2006 sampai Desember 2013 yang memenuhi kriteia inklusi dan eksklusi. Rumus besar sampel yang digunakan adalah :
N1=N2=(Zα√2PQ+Zβ√P1Q1+P2Q2)2 / (P1-P2)2 Dari kasus diketahui bahwa: Kesalahan tipe I ditetapkan sebesar 5%, sehingga Zα = 1,64 Kesalahan tipe II ditetapkan sebesar 20%, maka Zβ = 0,84 P2=proporsi pajanan pada kelompok kontrol sebesar 0,1 P1-P2 = Selisih proporsi pajanan minimal yang dianggap bermakna ditetapkan sebesar 0,3
P1=P2+0,20=0,1+0,3=0,4 Q1=1-P1=1-0,4=0,6 P=(P1+P2)/2=(0,4+0,1)/2=0,25 Q=1-P=1-0,25=0,75 Dengan memasukan nilai-nilai di atas pada rumus, diperoleh : N1=N2=(Zα√2PQ+Zβ√P1Q1+P2Q2)2 / (P1-P2)2 =(1,64√2.0,5. 0,75+0,84√0,4.0,6+0,1.0,9)2 / (0,4-0,1)2 = 24
30
Dengan demikian, besar sampel untuk tiap kelompok adalah 24. D. Kriteria Subyek Penelitian Kriteria inklusi pada penelitian ini adalah pasien yang terdiagnosis KNF dan terregistrasi mulai dari bulan Januari 2006 sampai Desember 2013, memiliki data yang lengkap dan terdokumentasi pada rekam medis (hasil interpretasi biopsi, CT Scan nasofaring, rontgen thorax, USG abdomen, dan bone survey), dan belum pernah menjalani radioterapi dan atau kemoterapi. Kriteria eksklusi adalah pasien KNF dengan blok parafin yang rusak, sehingga tidak dapat dilakukan pemeriksaan IHK. E. Tempat dan Waktu Penelitian Penelitian dilakukan di Sub Bagian Onkologi Ilmu Kesehatan THT-KL dan Bagian Patologi Anatomi RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta mulai bulan Januari sampai dengan Maret 2014. F. Definisi Operasional Variabel Variabel utama dalam penelitian ini adalah variabel bebas yang dalam penelitian ini adalah ekspresi E-cadherin yang diperiksa secara IHK dari blok parafin pasien KNF. Pembacaan hasil pemeriksaan IHK dinilai seperti penelitian sebelumnya yang dilakukan oleh Xie et al (2006), hasil positif ditandai dengan terdapat perubahan warna menjadi kecoklatan. Variabel tergantung pada penelitian ini adalah metastasis yang terjadi pada KNF baik ke limfonodi regional maupun organ jauh .
31
Batasan operasional penelitian ini adalah ukuran serta pemeriksaan sampel dan variabel, baik variabel bebas maupun variabel tergantung adalah sebagai berikut: 1. Diagnosis KNF ditegakkan dengan melakukan biopsi nasofarings baik dengan
anestesi lokal maupun
umum
yang menunjukkan
hasil
histopatologi sesuai dengan klasifikasi WHO. 2. Ekspresi E-cadherin dinilai setelah dilakukan pemeriksaan IHK (Ecadherin) dengan hasil positif atau negatif 3. Metastasis adalah penyebaran sel kanker ke limfonodi regional dan atau organ jauh yang diperoleh dari hasil pemeriksaan fisik dan penunjang (CT Scan nasofarings, rontgen thorax, USG abdomen upper lower, dan bone survey), sesuai dengan sistem klasifikasi stadium KNF menurut UICC/AJCC 1997 G. Instrumen dan Cara Pengumpulan Data 1. Rekam Medis Penelitian dimulai dengan mengambil data subyek penelitian yaitu pasienpasien yang terdiagnosis KNF di bagian onkologi THT-KL RSUP dr. Sardjito Yogyakarta, selanjutnya dilakukan pengambilan data dari rekam medis di bagian rekam medis RSUP dr. Sardjito Yogyakarta untuk melengkapi data yang diperlukan berupa identitas pasien berupa nama (inisial), jenis kelamin, umur, dan diagnosis (TNM), dan hasil-hasil pemeriksaan penunjang yang diperlukan untuk menegakkan diagnosis penyakit (biopsi nasofarings, CT Scan nasofarings, rongent thorax, USG abdomen, dan bone survey). Untuk menjaga kerahasian data
32
yang telah diambil dilakukan dengan tidak mencantumkan nama pasien, tetapi berupa inisial saja. 2. Pemeriksaan IHK Jaringan hasil biopsi dari pasien KNF difiksasi di formalin kemudian disimpan dalam blok parafin. Kurang lebih 2 sampai 5 potongan jaringan dengan tebal 5-6 m dari blok parafin dipotong dan diproses untuk pemeriksaan lebih lanjut. Potongan tunggal (kurang lebih 5-6 µm) jaringan di parafin diletakkan di deck glass dan dikeringkan pada suhu 37ºC selama 1 malam, kemudian di cuci untuk menghilangkan residu parafin dengan menggunakan xylene 2 kali selama 30 menit pada suhu 370C. Kemudian didehidrasi dengan larutan etanol 70%, 80% dan 90%. Sebelum pengecatan, deck glass di cuci menggunakan bufer PBS. Pengecatan masing-masing sediaan sampel menggunakan antibodi E-cadherin. Ekspresi E-cadherin dinilai dengan hasil postif atau negatif. Tingkat imunoreaktivitas E-cadherin dinilai secara semikuantitatif berdasarkan intensitas pewarnaan dan proporsi sel tumor yang positif. Di bawah mikroskop dengan perbesaran 400x, lapang pandang dipilih secara acak di 5 tempat (100 sel per lapangan pandang). Ekspresi E-cadherin positif terlihat pada membran maupun pada sitoplasma sel tumor yang berwana kecoklatan. Penilaian pemeriksaan IHK dilakukan seperti penelitian yang dilakukan oleh del Muro et al (2000), ekspresi E-cadherin dinilai positif jika rerata persentase ekspresi Ecadherin > 20% sel tumor, sedangkan E-Cadherin dinilai negatif jika rerata persentase ekspresi E-cadherin < 20%.
33
H. Alur Penelitian Populasi Kriteria Inklusi
Kriteria Eksklus
Sampel k KNF dengan metastasis (Kelompok Kasus)
KNF tanpa metastasis (Kelompok Kontrol)
IHK
Ekspresi E-cadherin positif (+)
IHK
Ekspresi E-cadherin negatif (-)
Ekspresi E-cadherin positif (+)
Ekspresi E-cadherin negatif (-)
Analisis Gambar 10. Alur penelitian
I. Analisis Statistik Penelitian ini merupakan penelitian case-control study (kasus-kontrol) yang merupakan penelitian analitik observasional yang mengkaji perbedaan ekspresi E-cadherin antara KNF yang sudah bermetastasis dengan KNF yang belum bermetastasis, sehingga analisis hasil berupa rasio odd (RO). Hubungan perubahan tingkat ekspresi E-cadherin dengan beberapa gambaran klinis KNF dianalisis dengan menggunakan x2 test. Hasil penelitian ini akan digambarkan dalam tabel 2x2 sebagai berikut :
34
Metastasis
Ekspres E-Cadherin
Positif Negatif Jumlah
Dari tabel di atas dihitung nilai RO: RO = A/(A+B) : B/(A+B) B/(C+D) : D/(C+D) RO = A/B C/D RO = AD BC
Ya
Tidak
Jumlah
A C
B D
A+B C+D
A+C
B+D
A+B+C+D
35
BAB IV HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN Subyek penelitian ini adalah pasien yang terdiagnosis KNF di bagian Onkologi THT-KL RSUP dr. Sardjito Yogyakarta. Berdasarkan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang yang diperoleh dari rekam medis, pasien KNF yang sudah bermetastasis dimasukkan sebagai kelompok kasus, sedangkan pasien KNF yang belum bermetastasis sebagai kelompok kontrol yang terregistrasi mulai dari bulan Januari 2006 sampai Desember 2013. Pada periode tersebut peneliti mendapatkan subyek penelitian sebanyak 48 pasien KNF, dimana 24 orang merupakan pasien KNF yang sudah bermetastasis, dan 24 lainnya adalah pasien KNF yang belum bermetastasis yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi. Pemeriksaan IHK menggunakan antibodi E-cadherin dilakukan di bagian Patologi Anatomi RSUP dr. Sardjito Yogyakarta, dan dinilai oleh seorang ahli Patologi Anatomi tanpa mengetahui data klinis pasien. Penelitian ini telah mendapat persetujuan dari Medical and Health Research Ethics Committee (MHREC) Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah MadaRSUP dr. Sardjito Yogyakarta. A. Karakteristik Subyek Penelitian Karakteristik subyek penelitian ini meliputi jenis kelamin, umur, jenis histopatologi, dan stadium penyakit. Homogenitas subyek penelitian tercantum pada tabel 6.
36
Tabel 6. Karakteristik subyek penelitian Karakteristik Subyek Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan
Kasus n (%)
Kontrol n (%)
Total n (%)
Nilai p
17 (35,4) 7 (14,6)
16 (33.3) 8 (16,7)
33 (68,7) 15 (31,3)
0,755
Umur ≤ 50 tahun > 50 tahun
11 (22,9) 13 (27,1)
15 (31,3) 9 (18,7)
26 (58,3) 22 (41,7)
0,247
Jenis Histopatologi WHO Tipe I WHO Tipe II WHO Tipe III
0 3 (6,2) 21 (43,8)
0 1 (2,1) 23 (47,9)
0 4 (8,3) 44 (91,7)
Stadium Penyakit Stadium I Stadium II Stadium III Stadium IV
0 2 (4,2) 7 (14,6) 15 (31,2)
1 (2,1) 7 (14,5) 8 (16,7) 8 (16,7)
1 (2,1) 9 (18,7) 15 (31,2) 23 (47,9)
0,296
0,113
x2 test bermakna p <0,05
1. Jenis Kelamin Dari tabel 6 terlihat jumlah pasien KNF berjenis kelamin laki-laki lebih banyak daripada perempuan, yaitu laki-laki sebanyak 33 orang (68,7%), sedangkan perempuan sebanyak 15 orang (31,3%), dengan rasio laki-laki : perempuan 2,2 : 1. Dengan menggunakan x2 test tidak terdapat perbedaan yang signifikan pada jenis kelamin antara kelompok kasus dan kelompok kontrol dengan nilai p = 0,755. Hasil penelitian ini senada dengan Adham et al (2012), yang mendapatkan 70,4% pasien KNF berjenis kelamin laki-laki dan 29.6% perempuan, dengan rasio laki-laki : perempuan 2,4 : 1, sedangkan Kurniawan et al (2002), mendapatkan sebanyak 35 orang laki-laki dan 13 orang perempuan pasien KNF dengan rasio laki-laki : perempuan 2,7:1.
37
2. Umur Umur subyek penelitian yang termuda adalah 24 tahun dan yang tertua adalah 81 tahun dengan rata-rata usia pasien adalah 50 tahun. Frekuensi umur terbesar adalah 41-50 tahun yaitu sebanyak 16 orang (33,3%) (tabel 7). Dengan x2 test tidak didapatkan perbedaan yang signifikan pada umur antara kelompok kasus dengan kelompok kontrol (p = 0,247). Tabel 7. Distribusi Umur Subyek Penelitian Umur < 20 tahun 21 – 30 tahun 31 – 40 tahun 41 – 50 tahun 51 – 60 tahun 61 – 70 tahun ≥ 71 tahun
Frekuensi (n) 0 4 7 16 11 4 6
Persentase (%) 0 8,3 14,6 33,3 22,9 8,3 12,5
Hasil ini hampir sama dengan penelitian yang dilakukan oleh Adham et al (2012), frekuensi umur pasien KNF di RSUPN dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta yang terbesar adalah 40-49 tahun, dan lebih dari 80% pasien tersebut terdiagnosis KNF pada usia 30-59 tahun. 3. Jenis Histopatologi Jenis histopatologi yang terbanyak pada subyek penelitian ini adalah WHO tipe III (undifferentiated carcinoma), yaitu sebanyak 44 pasien (91,7%), sedangkan WHO tipe II (non-keratinizing squamous cell carcinoma) sebanyak 4 pasien (8,3%), dan tidak didapatkan pasien dengan jenis histopatologi WHO tipe I (keratinizing squamous cell carcinoma).
Hasil
x2 test menunjukkan tidak
38
terdapat perbedaan yang signifikan pada jenis histopatologi antara kelompok kasus dengan kelompok kontrol dengan nilai p = 0,296. Nurhantaril et al (2003), menyebutkan bahwa undifferentiated carcinoma (WHO tipe III) merupakan jenis histopatogi yang teridentifikasi pada 49 sampel (87,5%) dari 56 pasien KNF di bagian THT-KL RS dr. Syaiful Anwal Malang. Beberapa penelitian lainnya di luar negeri, seperti yang dilakukan oleh Corry et al (2006), jenis histopatologi pada kelompok etnis Asia didapatkan 80 sampel (93%) pasien KNF adalah WHO tipe III, dan 6 sampel (7%) adalah WHO tipe II. Sharma et al (2011), mendapatkan jenis histopatologi pasien KNF yang terjadi di India Timur yang paling banyak adalah WHO tipe III (75,0%) diikuti WHO tipe II (15,0%) dan WHO tipe I (10,0%). Menurut WHO, jenis histopatologi KNF dikelompokkan menjadi 3: keratinizing squamous cell carcinoma (WHO tipe I), nonkeratinizing squamous cell carcinoma (WHO tipe II), dan undifferentiated carcinoma (WHO tipe III). Jenis histopatologi WHO tipe III berbeda dengan karsinoma epidermoid lainnya pada Upper Aerodigestive Tract (UADT) dari gambaran histopatologi, dan secara epidemiologi tidak berkaitan dengan alkohol maupun rokok, tetapi berhubungan langsung dengan infeksi EBV (Nurhantari1 et al., 2003;Bensoudaa et al., 2011). Banyak literatur yang melaporkan bahwa di daerah endemik KNF ditemukan 90-100% pasien-pasien KNF berhubungan dengan infeksi EBV dengan jenis histopatologi WHO tipe III, dan dalam jumlah sedikit WHO tipe II. Nurhantaril et al (2003), mendeteksi gen EBV dengan metode Polymerase Chain Reaction (PCR) pada 55 dari 56 sampel pasien KNF, hal ini menunjukkan bahwa
39
98% dari pasien KNF memiliki hubungan dengan infeksi EBV, sedangkan LMP 1 ditemukan 100% dari sampel EBVpositif. 4. Stadium Penyakit Berdasarkan stadium penyakit pada tabel 6 didapatkan, 1 pasien (2,1%) terdiagnosis KNF pada stadium I, 9 pasien (18,7%) stadium II, 15 pasien (31,2%) stadium III, dan 23 pasien (47,9%) stadium IV. Kebanyakan pasien (71,9%) pada penelitian ini datang ke poli THT-KL RSUP dr. Sardjito Yogyakarta dan terdiagnosis pada stadium lanjut (stadium II-III). Tidak didapatkan perbedaan yang signifikan pada stadium penyakit antara kelompok kasus dengan kelompok kontrol dengan nilai p = 0,113. Hasil penelitian ini senada dengan penelitian di Malaysia dengan subyek penelitian yang lebih banyak oleh Pua et al (2009), yang melaporkan sebanyak 7 pasien (4%) terdiagnosis KNF pada stadium I, 35 pasien (21%) stadium II, 47 pasien (28%) stadium III, dan 78 pasien (47%) stadium IV, dimana hampir 80% pasien-pasien tersebut terdiagnosis pada keadaan stadium lanjut (stadium II-III). Karsinoma nasofarings pada stadium awal sulit didiagnosis secara klinis karena lokasinya yang tersembunyi di nasofarings, kurangnya pengetahuan pasien tentang tanda dan gejala awal KNF, dan keadaan ekonomi yang terbatas yang dapat menunda pasien untuk datang dan mendapatkan pelayanan kesehatan. Di sisi lain, dokter juga berkontribusi terhadap keterlambatan diagnosis, karena kekeliruan diagnosis dengan infeksi saluran nafas atas lainnya yang mana gejalanya hampir sama dengan KNF (Adham et al., 2012).
40
B. Analisis Ekspresi E-Chaderin 1. Ekspresi E-cadhrin Pada Jaringan KNF Setelah dilakukan pemeriksaan IHK dengan antibodi E-cadherin, penilaian ekspresi E-cadherin dilakukan oleh seorang ahli Patologi Anatomi. Ekspresi Ecadherin positif terlihat pada membran maupun pada sitoplasma sel tumor yang berwana kecoklatan (gambar 11).
A
B
C
D
Gambar 11. Ekspresi E-cadherin pada jaringan KNF. A dan B ekspresi Ecadherin (panah warna merah) terlihat pada hampir semua sel tumor (>80%) masing-masing pada pembesaran 100X dan 400X. C dan D ekspresi Ecadherin terlihat hanya pada sebagian kecil sel tumor (ekspresi E-cadherin negatif) masing-masing pada pembesaran 100X dan 400X.
Rerata persentase sel tumor yang terekspresi dihitung dari 5 lapang pandang besar (pembesaran 400X) yang dipilih secara acak per 100 sel tumor. Subyek penelitian dengan rerata persentase sel tumor yang terekspresi >20% dikategorikan sebagai ekspresi E-cadherin positif, sedangkan yang <20% dikategorikan sebagai ekspresi E-cadherin negatif.
41
Ekspresi E-cadherin positif ditemukan pada 28 (58,3%) blok parafin, dan ekspersi E-cadherin negatif sebanyak 20 (41,7%) blok parafin yang terbagi menjadi 2 kelompok. Pada kelompok kasus sebanyak 19 blok parafin (79,2%) yang dinilai sebagai ekpresi E-cadherin negatif dan 5 blok parafin (20,8%) ekpresi E-cadherin positif, sedangkan pada kelompok kontrol hampir semua blok parafin 23 (95,8%) yang dinilai sebagai ekpresi E-cadherin positif, dan hanya 1 (4,2%) yang dinilai sebagai ekpresi E-cadherin negatif (tabel 8) Tabel 8. Hasil penilaian ekspresi E-cadherin pada subyek penelitian
Ekspresi E-cadherin positif (+) Ekspresi E-cadherin negatif (-)
n 5
Kasus % 20,8
19
79,2
Kontrol n % 23 95,8
Jumlah (%) 28 (58,3)
1
20 (41,7)
4,2
Penelitian sebelumnya yang dilakukan oleh Ruiz et al (2011), tingkat ekspresi E-Cadherin strong (66-100% sel tumor positf) telah diamati pada 73% jaringan nasofarings bukan KNF, dan moderate (33-66% sel tumor positif) pada 27% kasus. Sebaliknya, pada jaringan KNF tingkat ekspresi E-cadherin moderate diamati pada 90,5%, strong pada 4,75%, dan low (0-33% sel tumor positif) pada 4,74% kasus. Dari hasil penelitian tersebut dapat disimpulkan bahwa ekspresi Ecadherin lebih tinggi pada kelompok kontrol dibandingkan dengan kelompok kasus. 2. Perbedaan Ekspresi E-cadherin antara Kelompok Kasus dan Kontrol Untuk mengetahui adanya perbedaan ekspresi E-cadherin antara KNF yang sudah bermetastasis dengan KNF yang belum bermetastasis dengan
42
melakukan x2 test dan didapatkan nilai p < 0,001 dengan RO = 87,4 (interval kepercayaan 95% 10,15 - 2653,26) (tabel 9), dan dengan berbagai variabel lainnya (tabel 10) Tabel 9. Analisis Ekspresi E-cadherin Terhadap Kelompok Kasus dan Kontrol
Ekspresi E-cadherin negatif (-) Ekspresi E-cadherin positif (+)
x2 test
Kasus n % 19 79,2 5
20,8
Kontrol n % 1 4,2 23
Nilai p
RO (IK 95%)
<0,001*
87,4 (10,15 - 2653,26)
95,8
* bermakna p<0,05
Tabel 10. Analisis jenis kelamin, umur, jenis histopatologi, ukuran tumor, dan stadium penyakit terhadap kelompok kasus dan kontrol Jenis kelamin
Laki-laki Perempuan
Kasus n (%) 17 (35,4) 7 (14,6)
Umur
≤ 50 tahun > 50 tahun
11 (22,9) 13 (27,1)
15 (31,3) 9 (18,7)
0,247
1,97 (0,61-6,24)
Jenis histopatologi
WHO tipe II WHO tipe III
3 (12,5) 21 (87,5)
1 (4,2) 23 (95,8)
0,296
3,29 (0,32-34,08)
Ukuran tumor
T1-T2 T3-T4
12 (50) 12 (50)
8 (33,3) 16 (66,7)
0,242
2,00 (0,62-6,42)
Stadium Penyakit
Stadium I-II Stadium III-IV
2 (8,3) 22 (91,7)
9 (37,5) 15 (62,5)
0,016*
6,60 (1,25-34,95)
x2 test
Kontrol n (%) 16 (33.3) 8 (16,7)
Nilai p
RO (IK 95%)
0,755
1,21 (0,35-4,12)
* bermakna p<0,05
Dari tabel 9 menunjukkan adanya hubungan terbalik antara ekspresi Ecadherin dengan kejadian metastasis. Ekspresi E-cadherin negatif memiliki hubungan yang signifikan dengan kejadian metastasis pada pasien KNF dengan nilai p < 0,001. Hal ini menunjukkan bahwa gangguan adhesi antar sel yang dimediasi oleh E-cadherin dapat menyebabkan lepasnya sel-sel tumor dari tumor primer yang semula diikat oleh E-cadherin, sehingga dapat terjadi metastasis. Selain itu, dari tabel 9 juga dapat disimpulkan bahwa terdapat perbedaan yang bermakna ekspersi E-cadherin antara KNF yang sudah bermetastasis dengan
43
KNF yang belum bermetastasis. Pasien KNF dengan ekspresi E-cadherin negatif memiliki risiko 87,4 kali untuk terjadi metastasis dibandingkan dengan pasien KNF dengan ekspresi E-cadherin positif. Temuan ini menunjukkan bahwa pasien KNF yang memiliki ekspresi E-cadherin positif memiliki E-cadherin yang cukup stabil yang dibuktikan dengan belum terjadiya metastasis, baik ke limfonodi regional maupun ke organ jauh. E-cadherin berperan sebagai tumor suppressor, sehingga dapat menekan proses invasi dan metastasis sel-sel kanker (Ruiz et al., 2011). Ekspresi E-cadherin telah dilaporkan menurun pada beberapa sel kanker. Huang et al (2001), menunjukkan bahwa tingkat ekspresi E-cadherin pada sel epitel KNF secara signifikan lebih rendah dibandingkan dengan sel epitel nasofarings bukan kanker (sel-sel inflamasi kronis epitel nasofarings) dengan nilai p = 0.001. Penurunan ekspresi E-cadherin selama perkembangan tumor dapat disebabkan oleh berbagai mekanisme genetik maupun epigenetik. Perubahan epigenetik berupa hipermetilasi CpG di sekitar area promoter gen E-cadherin adalah fenomena yang dapat berperan sebagai mekanisme yang menyebabkan penurunan ekspresi E-cadherin pada pasien KNF (Tsao et al., 2003; Ruiz et al, 2011; Yip dan Seow, 2012). Telah banyak bukti yang menunjukkan adanya peran EBV dalam hipermetilasi beberapa gen kanker, terutama KNF. Salah satu produk onkogen EBV, LMP1 memainkan peran penting dalam terjadinya dan perkembangan KNF, terutama pada proses terjadinya invasi dan metastasis. Sela et al (2004),
44
melaporkan dari 45 sampel pasien KNF, dilaporkan 39 pasien (89%) LMP1 positif, dan hanya 6 pasien (13%) LMP1 negatif, sedangkan Ferdan et al (2008), mendapatkan 42 pasien (93%) LMP1 positif, dan 3 pasien (7%) LPM1 negatif. LMP1 dapat mengaktifkan DNA methyltransferase yang menyebabkan terjadinya hipemetilasi gen E-cadherin KNF, sehingga terjadi penurunan ekspresi gen tersebut (Zhao et al., 2012).
Tsao et al (2003), melakukan penelitian
menggunakan 29 sampel pasien KNF dan 10 sampel jaringan nasofarings nonkanker sebagai pembanding. Hipermetilasi 5'CpG ditemukan pada 15 (52%) dari 29 sampel pasien KNF, sedangkan pada sampel jaringan nasofarings nonkanker hanya 1 (10%) dari 10 sampel. Hasil ini mendukung bukti bahwa metilasi area promoter gen E-cadherin sering terjadi pada pasien KNF (lebih dari 5 kali dari sampel jaringan nasofarings nonkanker). Penelitian yang senada juga dilakukan oleh Niemhom et al (2008), dari total 38 pasien KNF di RS Ramathibodi Thailand, hipermetilasi gen E-Cadherin terdeteksi pada 28 dari 38 (73,7%) sampel pasien KNF, dimana 22 (78,6%) dari 28 pasien tersebut juga terdeteksi gen EBV, sisanya 6 pasien (21,4%) tidak terdeteksi. Hipermetilasi gen E-cadherin tidak terdeteksi pada semua jaringan nasofarings normal yang berasal dari 15 orang sukarelawan sebagai pembanding. Secara statistik terdapat hubungan yang signifikan antara hipermetilasi area promoter gen E-cadherin dengan gen EBV (p < 0,001). Baru-baru ini Zhao et al (2012), dalam studi metaanalisis melaporkan sebanyak 718 kasus (pasien KNF) dari 12 artikel, 403 kasus dengan ekspresi LMP1 positif dan 315 kasus dengan ekspresi LMP1 negatif. Tingkat metastasis
45
kumulatif adalah 66,75% (269/403) pada kasus dengan ekspresi LMP1 positif dan 46,98% (148/315) pada kasus dengan ekspresi LMP1 negatif. 3. Hubungan Ekspresi E-cadherin dengan Beberapa Gambaran Klinis KNF Untuk mengetahui hubungan penurunan ekspresi E-cadherin dengan beberapa gambaran klinis KNF seperti jenis kelamin, umur, jenis histopatologi, ukuran tumor, status limfonodi, metastasis jauh, dan stadium penyakit dilakukan analisis dengan x2 test komparatif kategorik tidak berpasangan (tabel 10). Tabel 11. Hubungan ekspresi E-cadherin dengan beberapa gambaran klinis KNF Ekspresi E-cadherin Positif (+) Negatif (-) n (%) n (%)
Nilai p
Jenis Kelamin Laki-laki (n = 33) Perempuan (n = 15)
19 (39,6) 8 (16,6)
14 (29,2) 7 (14,6)
0,784
Umur ≤ 50 tahun (n = 27) > 50 tahun (n = 21)
17 (35,4) 10 (20,8)
10 (20,8) 11(22,9)
0,288
Jenis Histopatologi WHO tipe II (n = 4) WHO tipe III (n = 44)
1(2,1) 26 (54,2)
3 (6,2) 18 (37,5)
0,188
Ukuran Tumor (T) T1-T1 (n = 20) T3-T4 (n = 28)
11(22,9) 16 (33,3)
9 (18,8) 12 (25)
0,883
Status Limfonodi leher (N) N0-N1 (n = 28) N2-N3 (n = 20)
25 (52,1) 2 (4,2)
3 (6,2) 18 (37,5)
<0,001*
Metastasis jauh M0 (n = 41) M1 (n = 7)
27 (56,2) 0 (0)
14 (29,2) 7 (14,6)
0,001*
Stadium Penyakit Stadium I-II (n = 10) Stadium II-III (n = 38)
10 (20,8) 16 (33,3)
0 (0) 22 (45,8)
0,001*
2
x test * bermakna p<0,05
46
Dari tabel 10 dapat diketahui bahwa tidak terdapat hubungan yang signifikan antara penurunan ekspresi E-cadherin dengan jenis kelamin (p = 0,784), umur (p = 0,288), dan jenis histopatologi (p = 0,188). Hal yang sama juga ditunjukkan pada tabel 11, yaitu dengan melakukan uji beda mean dengan Independent sample t test dan one way ANOVA ekspresi E-cadherin terhadap beberapa gambaran klinis KNF. Tabel 12. Hubungan mean ekspresi E-cadherin terhadap gambaran klinis pasien KNF Variabel Jenis Kelamin Laki-laki (n = 33) Perempuan (n = 15) Usia ≤ 50 tahun (n = 27) > 50 tahun (n = 21) Jenis Histopatologi WHO Tipe II (n = 4) WHO Tipe III (n=44) Ukuran Tumor T1 (n=7) T2 (n=14) T3 (n=11) T4 (n=16) Status Limfonodi N0 (n=24) N1 (n=4) N2 (n=8) N3 (n=12) Metastasis Jauh M0 (n=41) M1 (n=7) Stadium Penyakit Stadium I (n=1) Stadium II (n=9) Stadium III (n=15) Stadium IV (n=23)
Ekspresi E-cadherin Mean SD
Nilai p
29,7 32,5
± 23,4 ± 26,5
0,717
34,9 25,5
± 24,2 ± 23,7
0,181
14,9 32,0
± 11,7 ± 24,6
0,180
18,9 43,2 37,9 19,7
± 28,3 ± 29,6 ± 12,8 ± 16,4
0,016*
50,6 16,6 13,1 6,9
± 16,8 ± 14,5 ± 8,4 ± 5,6
< 0,001*
35,5 1,7
± 22,7 ± 0,8
< 0,001*
80,8 61,1 31,9 15,6
± 19,7 ± 15,3 ± 15,1
< 0,001*
Uji beda mean dengan Independent sample t test dan one way ANOVA *bermakna p<0,05
47
Penelitian ini sama dengan penelitian yang dilakukan oleh Xie et al (2010) yang mendapatkan tidak ada hubungan yang bermakna antara ekspresi E-cadherin tipe membranosa dan nonmembranosa (hanya pada sitoplasma atau tidak terekspresi sama sekali) dengan jenis kelamin (p = 0,222), umur (p = 0,909), dan jenis histopatologi (p = 0,480). Dari tabel 10 juga dapat dilihat bahwa terdapat hubungan yang signifikan antara penurunan ekspresi E-cadherin dengan status limfonodi leher (p = <0,001), metastasis jauh (p = 0,001), dan stadium penyakit (p = 0,001). Xu et al (2013), mendapatkan pasien KNF dengan ekspresi E-cadherin negatif dan telah terjadi metastasis ke limfonodi sebanyak 65 (65%) pasien, dan yang belum mengalami metastasis 17 (35,5%) pasien, sedangan pasien KNF dengan ekspresi E-cadherin positif dan telah terjadi metastasis sebanyak 35 (35%) pasien, dan yang belum bermetastasis sebanyak
31 (64,6%), sehingga dapat
disimpulkan bahwa KNF yang sudah bermetastasis ke limfonodi menunjukkan ekspresi E-cadherin yang lebih rendah dibandingkan dengan KNF yang belum bermetastasis ke limfondodi leher dengan p = 0,001. Niemhom et al (2008), hipermetilasi gen E-cadherin lebih sering terdeteksi pada KNF stadium lanjut (stadium III-IV) dibandingkan dengan KNF stadium awal (stadium I-II). Dari total 29 pasien dengan stadium lanjut, hipermetilasi Ecadherin terdeteksi pada 24 dari 29 (82,8%) pasien, tetapi hanya 4 dari 9 (44,4%) pasien dengan stadium awal. Perbedaan signifikan secara statistik ditemukan antara hipermetilasi E-cadherin pada KNF stadium III-IV dan KNF stadium I-II.
48
BAB V KESIMPULAN DAN SARAN A. KESIMPULAN Terdapat perbedaan yang bermakna ekspresi E-cadherin antara KNF yang sudah bermetastasis dengan KNF yang belum bermetastasis. Pasien KNF dengan ekspresi E-Cadherin negatif memiliki risiko yang lebih besar untuk terjadi metastasis dibandingkan dengan pasien KNF dengan ekspresi E-cadherin positif. Gangguan adhesi sel yang dimediasi oleh E-cadherin meyebabkan sel tumor dapat terpisah dari tumor primer yang berpotensi untuk terjadinya metastasis. B. SARAN Pada pasien KNF yang belum terjadi metastasi disarankan untuk dilakukan pemeriksaan IHK dengan antibodi E-cadherin untuk melihat kemungkinan terjadinya metastasis. Jika rerata persentase sel tumor yang terekspresi ≤ 20%, maka pasien tersebut harus diprioritaskan untuk mendapatkan terapi, karena sudah berisiko tinggi untuk terjadi metastasis, sehingga prognosis penyakit menjadi lebih baik.
49
DAFTAR PUSTAKA Adham, M., Kurniawan, A.N., Muhtadi, A.I., Roezin, A., Hermani, B., Gondhowiardjo, S et al. 2012. Nasopharungeal Carcinoma in Indonesia: epidemiology, incidence, sign and symptoms at presentation. Chin J Cancer. 31(4):185-196. Ariwibowo, H. 2013. Faktor Risiko Karsinoma Nasofaring. Cermin Dunia Kedokteran. 40(5):348-351. Beavon, I.R.G. 1999. Regulation of E-cadherin: does hypoxia initiate the metastatic cascade? J Clin Pathol Mol Pathol. 52:179-188. Bensouda, Y., Kaikani, W., Ahbeddou, N., Rahhali, R., Jabri, M., Mrabti, H et al. 2011. Treatment for metastatic nasopharyngeal carcinoma. European Annals of Otorhinolaryngology, Head and Neck diseases. 128: 79-85. Brennan, B. 2006. Nasopharyngeal carcinoma. Orphanet Journal of Rare Diseases. 1(23):1-5. Cao, X., He, L.R., Xie, F.Y., Chen, Y.F., Wen, Z.S. 2011. Factors determining the survival of nasopharyngeal carcinoma with lung metastasis alone: does combined modality treatment benefit? BMC Cancer. 11(370):1-9 Chan, A.T.C., Teo, P.M.L., Johnson, P.J. 2002. Nasopharyngeal Carcinoma: Review. Annals of Otolaryngology. 13:1007-1015. Chen, C.H., Shiu, L.Y., Su, L.J., Huang, C.Y.F., Huang, S.C., Huang, C.C et al. 2012. FLJ10540 is associated with tumor progression in nasopharyngeal carcinomas and contributes to nasopharyngeal cell proliferation, and metastasis via osteopontin/CD44 pathway. Journal of Translational Medicine. 10(93):1-12. Chien, C.R., Chen, S. W., Hsieh, C.Y., Liang, J.A., Yang, S.N, Huang, C.Y et al. 2001. Retrospective comparison of the AJCC 5th edition classification for nasopharyngeal carcinoma with the AJCC 4th edition: an experience in Taiwan. Jpn J Clin Oncol. 2001. 31(8):363-9. Chong, H.S., Yunus, M.R.H., Lum, C.L. 2011. Mandibular Metastasis from Nasopharyngeal Carcinoma. Philipp J Otolaryngol Head Neck Surg. 26 (2):18-20 Christofori, G dan Semb, H. 1999. The role of the cell-adhesion molecule Ecadherin as a tumour-suppressor gene. Trends in Biochemical Sciences. 24(2):73-76. Corry, J., Fisher, R., Rischin, D., Peters, A.L.J. 2006. Relapse Patterns In Who 2/3 Nasopharyngeal Cancer: Is There A Difference Between Ethnic Asian Vs. Non-Asian Patients? Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys. 64(1)63– 71
50
del Muro, X.G., Torregrosa, A., Munoz, J., Castellsague, X., Condom, E., Vigues, F et al. 2000. Prognostic value of the expression of E-cadherin and b catenin in bladder cancer. European Journal of Cancer. 36:357-362 Fendri, A., Khabir, A., Guiga, B.H., Boudawara, T.H., Ghorbel, A., Daoud, J et al. 2008. Overexpression of COX-2 and LMP1 are correlated with lymph node in Tunisian NPC patients. Oral Oncology. 44, 710– 715 Hajra, K.H. dan Fearon, E.R. 2002. Cadherin And Catenin Alterations In Human Cancer. Genes, Chromosomes & Cancer. 34:255–268 Howell, G.M.S., and Grandis, J.R. 2005. Molecular Mediators of Metastasis In Head and Neck Squamous Cell Carcinoma. Head Neck. 27:710-717. Huang, D.P. 1999. Aetiologi Factor and Pathogenesis. In Van Hasselt, C.A, Gibb, A.G. editor. Nasopharyngeal Carcinoma. 2 nd ed. The Chinese University Press. Hongkong. p.31-36 Huang, G.W., Mo, W.N., Kuang, G.Q., Nong, H.T., Wei, M.Y., Sunagawa, M et al. 2001. Expression of p16, nm23-H1, E-cadherin, and CD44 Gene Products and Their Significance in Nasopharyngeal Carcinoma. Laryngoscope. 111:1465-1471. Jeyakumar, A., Brickman, T.M., Jeyakumar, A., Doerr, T. 2006. Review of Nasopharyngeal Carcinoma. Ear Nose Throat J. 85(3):168-173 Jones, J.L., Royall, J.E., Walker, R.A. 1996. E-cadherin relates to EGFR expression and lymph node metastasis in primary breast carcinoma. British Journal of Cancer. 74:1237-124. Khademi, B., Mahmoodi, J., Omidvari, S., Mohammadianpanah, M. 2006. Treatment Results of Nasopharyngeal Carcinoma: A 15-Year Single Institutional Experience. Journal of the Egyptian Nat. Cancer Inst. 18(2):147-155 Kim, C.H., Kim, J.H., Kahng, H., Choi, E.C. 2007. Change of E Cadherin by Hepatocyte Growth Factor and Effects on the Prognosis of Hypopharyngeal Carcinoma. Ann Surg Oncol. 14(5):1565-1574. Kurniawan, A.N., Kodariah, R., Elisabeth, M., Roezin, A., Gondhowiardjo, S. 2002. Evaluation of EBV-LMPI as prognostic indicator of nasopharyngeal carcinoma in Indonesian patients. Med J Indones. 1(2):81-86. Li, J.J., Zhang, G.H., Yang, X.M., Li, S.S., Liu, X., Yang, Q.T et al. 2012. Reduced E-cadherin expression is associated with lymph node metastases in laryngeal squamous cell carcinoma Auris Nasus Larynx. 39:186-192. Masterson, J and O’Dea, S. 2007. Posttranslational Truncation of E-Cadherin and Significance for Tumour Progression. Cells Tissues Organs. 185:175-179. Moreno, P.M., Jamora, C., Fuchs, E. 2003. Sticky Business: Orchestrating Cellular Review Signals at Adherens Junctions. Cell. 112:535–548.
51
Niemhom, S., Kitazawa, S., Kitazawa, R., Maeda, S., Leopairat., J. 2008. Hypermethylation of epithelial-cadherin gene promoter is associated with Epstein-Barr virus in nasopharyngeal carcinoma. Cancer Detection and Prevention. 32:127-134. Ocheni, S., Olusina, D.B., Oyekunle, A.A., Ibegbulam, O.G., Kröger, N., Bacher, U et al. 2010. EBV-Associated Malignancies. The Open Infectious Diseases Journal. 4:101-112. Pua, K.C., Khoo, A.S.B., Yap, Y.Y., Subramaniam, S.K., Ong, C.A., Krishnan, G.G et al. 2008. Nasopharyngeal Carcinoma Database. Med J Malaysia. 63:59-62. Ramburan, A and Govender, D. 2002. Cadherins and catenins in pathology. Current Diagnostic Pathology. 8:305-317. Razak, A.R.A., Siu, L.L., Liu, F.F., Ito, E., O’Sullivan, B., Chan, K. 2010. Nasopharyngeal carcinoma: The next challenges. European Journal of Cancer. 4 6:1967-1978. Roezen, A dan Adham, M. 2011. Karsinoma Nasofaring. In: Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala dan Leher. 5th ed. Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Indonesia. Jakarta. p. 182-187. Ruiz, H.G., Rios, M.J, Campora, R.G., de Miguel, M., Carmona, M.I., Moreno, A.M et al. 2011. The cadherin–catenin complex in nasopharyngeal carcinoma. Eur Arch Otorhinolaryngol. 268:1335–1341 Schmalhofer, O., Brabletz, S., Brabletz, T. 2009. E-cadherin, β-catenin, and ZEB1 in malignant progression of cancer. Cancer Metastasis Rev. 28(1-2):151166 Sela, G.B., Kuten, A., Minkov, I., Ari, E.G., Izhak, O.B. 2004. Prevalence and relevance of EBV latency in nasopharyngeal carcinoma in Israel. J Clin Pathol. 57:290–293 Semb, H., and Christofori, G. 1998. The Tumor-Suppressor Function of ECadherin. Am J Hum Genet. 63:1588-1593. Sharma, T.D., Singh, T., Laishram, R.S., Sharma, L.D.C., Sunita, A.K., Imchen, T. 2011. Nasopharyngeal Carcinoma - a Clinico-pathological Study in a Regional Cancer Centre of Northeastern India. Asian Pacific J Cancer Prev. 12:1583-1587 Shnayder, Y., Kuriakose, A., Yee, H., Chen, F.A., DeLacure, M.D., Xue, X.N et al. 2001. Adhesion Molecules as Prognostic Factors in Nasopharyngeal Carcinoma. Laryngoscope. 111:1842-1846. Spano, J.P., Busson, P., Atlan, D., Bourhis, J.,Pignon, J.P., Esteban, C et al. 2003. Nasopharyngeal carcinomas: an update. European Journal of Cancer. 39:2121-2135.
52
Tamori. A.T., Yoshizaki, T., Miwa, T., Furukawa, M. 2000. Clinical evaluation of staging system for nasopharyngeal carcinoma: comparison of fourth and fifth editions of UICC TNM classification. Ann Otol Rhinol Laryngol. 109(12 Pt 1):1125-9. Titcomb, C.P. 2001. High Incidence of Nasopharyngeal Carcinoma in Asia. J Insur Med. 33:235-238. Traub, N.R. 2002. Epstein–Barr virus in the pathogenesis of NPC. Seminars in Cancer Biology. 12(6):431-441. Tsai, C.L., Li, H.P., Lu, Y.J., Hsueh, C., Liang, Y., Chen, C.L. 2006. Activation of DNA Methyltransferase 1 by EBV LMP1 Involves c-Jun NH2-Terminal Kinase Signaling. Cancer Res. 66:11668-11676 Tsao, S.W., Liu, Y., Wang, X., Yuen, P.W., Leung, S.Y., Yuen, S.T et al. 2003. The association of E-cadherin expression and the methylation status of the E-cadherin gene in nasopharyngeal carcinoma cells. European Journal of Cancer. 39:524-531. Wei, W.I. 2006. Nasopharyngeal Cancer. In: Baley BJ & Johnson JT, Head & Neck Surgery-Otolaryngology. 4th edition. Lippincott Williams & Wilkins. p.1658-1671. Wei, W.I. and Kwong, D.L.W. 2010. Current Management Strategy of Nasopharyngeal Carcinoma. Clinical and Experimental Otorhinolaryngology. 3(1):1-12 Xie, L.Q., Bian, L.J., Li, Z., Li, Y., Li, Z.X., Li, B. 2010. Altered Expression of E-cadherin by Hepatocyte Growth Factor and Effect on the Prognosis of Nasopharyngeal Carcinoma. Ann Surg Oncol. 17:1927-1936. Xu, L., Jiang, Y., Zheng, J., Xie, G., Li, J., Shi, L et al. 2013. Aberrant expression of β -catenin and E-cadherin is correlated with poor prognosis of nasopharyngeal cancer. Hum Pathol. 44:1357-1364. Yilmaz, M., Christofori, G., Lehembre, F. 2007. Distinct mechanisms of tumor invasion and metastasis. Trends in Molecular Medicine. 13(12):535-541. Yip, W.K and Seow, H.F. 2012. Activation of phosphatidylinositol 3-kinase/Akt signaling by EGF downregulates membranous E-cadherin and b-catenin and enhances invasion in nasopharyngeal carcinoma cells. Cancer Letters. 318:162-172 Yu, L., Lu, J., Zhang, B., Liu, X., Wang, L., Li, S.Y et al. 2013. miR-26a inhibits invasion and metastasis of nasopharyngealcancer by targeting EZH2. Oncology Letters. 1234-12288. Zhang, H., Liu, J., Yue, D., Gao, L., Wang, D., Zhang, H. 2013. Clinical significance of E-cadherin, β-catenin, vimentin and S100A4 expression in completely resected squamous cell lung carcinoma. J Clin Pathol. 66:937-945
53
Zhao, Y., Wang, Y., Zeng, S., Hu, X. 2012. LMP1 expression is positively associated with metastasis of nasopharyngeal carcinoma: evidence from a meta-analysis. J Clin Pathol. 65:41-45.
54
Lampiran 1
55
56
Lampiran 2
57
58
Lampiran 3
