PENYELENGGARAAN PEMELIHARAAN KESEHATAN BAGI PEGAWAI DAN KELUARGA YANG DITANGGUNG
a.
bahwa sehubungan dengan adanya Perjanjian Kerja Bersama Antara PT PLN (Persero) dan Serikat Pekerja PT PLN (Persero) Nomor 140-I.PJ/040/DIR/2010 dan DPP-002.PJ/SP-PLN/2010 dan dalam rangka mengoptimalkan upaya pemeliharaan kesehatan pegawai dan keluarga Pegawai, perlu penyempurnaan ketentuan Pemeliharaan Kesehatan Pegawai yang diatur dalam Keputusan Direksi PT PLN (Persero) Nomor 266.KlDIR/2000 sebagaimana telah diubah dengan Keputusan Direksi PT PLN (Persero) Nomor 093.KlDIR/2007;
b.
bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a di atas, perlu ditetapkan Keputusan Direksi PT PLN (Persero) tentang Penyelenggaraan Pemeliharaan Kesehatan Bagi Pegawai dan Keluarga Yang Ditanggung.
1.
Undang-Undang
RI Nomor 19 Tahun 2003 tentang Badan Usaha Milik Negara;
2.
Undang-Undang
RI Nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas;
3.
Undang-Undang
RI Nomor 30 Tahun 2009 tentang Ketenagalistrikan;
4.
Peraturan Pemerintah RI Nomor 10 Tahun 1989 tentang Penyediaan dan Pemanfaatan Tenaga Listrik sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah RI Nomor 3 Tahun 2005 dan Peraturan Pemerintah RI Nomor 26 Tahun 2006;
5.
Peraturan Pemerintah RI Nomor 23 Tahun 1994 tentang Pengalihan Bentuk Perusahaan Umum (Perum) Listrik Negara Menjadi Perusahaan Perseroan (Persero);
6.
Peraturan Pemerintah RI Nomor 45 Tahun 2005 tentang Pengawasan dan Pembubaran Badan Usaha Milik Negara;
Pend irian, Pengurusan,
7.
Anggaran Dasar PT PLN (Persero);
8.
Keputusan Menteri Negara Badan Usaha Milik Negara Nomor KEP-58/MBU/2008 tentang Pemberhentian dan Pengangkatan Anggota-Anggota Direksi Perusahaan Perseroan (Persero) PT Perusahaan Listrik Negara sebagaimana telah diubah dengan Keputusan Menteri Negara Badan Usaha Milik Negara Nomor KEP252/MBU/2009;
9.
Keputusan Direksi PT PLN (Persero) Pemberlakuan Peraturan Sehubungan Perusahaan;
Nomor Dengan
001.Kl030/DIR/1994 Pengalihan Bentuk
tentang Hukum
10. Keputusan Direksi PT PLN (Persero) Nomor 387.KlDIR/2008 tentang Sistem Pembinaan Kompetensi dan Karir Pegawai sebagaimana telah diubah dengan Keputusan Direksi PT PLN (Persero) Nomor 307.KlDIR/2009; 11. Keputusan Direksi PT PLN (Persero) Nomor 017.KlDIR/2010 tentang Organisasi dan Tata Kerja PT PLN (Persero) sebagaimana telah diubah dengan Keputusan Direksi PT PLN (Persero) Nomer 055.KlDIR/2010; 12. Perjanjian Kerja Bersama Antara PT PLN (Persero) dan Serikat Pekerja PT PLN (Persero) Nemor 140-I.PJ/040/DIR/2010 dan DPP-002.PJ/SP-PLN/2010.
KEPUTUSAN DIREKSI PT PLN (PERSERO) TENTANG PEMELIHARAAN KESEHATAN BAGI PEGAWAI DAN DITANGGUNG.
PENYELENGGARAAN KELUARGA YANG
a.
Perseroan, adalah PT (Persero) Perusahaan sampai dengan Unit terkecil;
Listrik Negara, dengan cakupan kerja dari PLN Pusat
b.
Direksi, adalah Organ Perseroan yang bertanggung jawab atas pengelolaan perusahaan sesuai dengan maksud dan tujuan Perseroan yang terdiri dari seorang Direktur Utama sebagai pimpinan dengan beberapa Direktur sebagai anggota, dalam batasan yang ditentukan oleh Undang-undang Nomor 40 tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas dan/atau Anggaran Dasar Perseroan;
c.
Pegawai, adalah mereka yang telah memenuhi syarat-syarat yang ditentukan, diangkat, bekerja dan diberi penghargaan/imbal jasa menu rut ketentuan yang berlaku di Perseroan;
d.
Isteri/Suami, adalah Isteri/Suami sah Pegawai yang didaftarkan di Perseroan;
e.
Anak, adalah anak kandung dan atau anak tiri dan atau anak angkat, yang didaftarkan di Perseroan;
f.
Anak Kandung, adalah anak sah Pegawai yang didaftarkan di Perseroan;
g.
Anak Tiri, adalah anak yang bukan anaknya sendiri dan diakui sebagai anak akibat adanya suatu perkawinan antara Pegawai dengan orangtua anak tersebut yang pada saat perkawinan Pegawai yang bersangkutan tidak mempunyai anak kandung/anak angka1. Jumlah anak tiri tersebut paling banyak 1 (satu) orang dan didaftarkan di Perseroan;
h.
Anak Angkat, adalah anak yang diangkat menu rut hukum/adopsi atau berdasarkan hukum adat setempat yang diperkuat Pengadilan Negeri untuk paling banyak 1 (satu) orang dan didaftarkan di Perseroan;
i.
Keluarga yang ditanggung, adalah Isteri/Suami dan Anak Pegawai yang memenuhi persyaratan untuk mendapatkan fasilitas Pemeliharaan Kesehatan dari Perseroan;
j.
Pemeliharaan Kesehatan, adalah fasilitas, kegiatan persuasif, tindakan medis, upaya penyembuhan dan pemulihan kesehatan bagi Pegawai dan keluarga yang ditanggung;
k.
Pengelola Pemeliharaan Kesehatan, adalah bagian/bidang dan administrasi Pemeliharaan Kesehatan;
I.
Sarana Pemeliharaan
m.
Kondisi Darurat Gawat, adalah kondisi yang memerlukan pemeriksaan dan tindakan medis segera, dan apabila tidak segera dilakukan tindakan, akan menyebabkan hal yang fatal bagi jiwa penderita;
n.
Formularium Obat, adalah perumusan daftar komponen obat yang efektif dan aman untuk digunakan dalam penyelenggaraan Pemeliharaan Kesehatan tanpa mencantumkan merk dagang;
o.
Tarif Perseroan, adalah tarif yang ditetapkan Perseroan;
p.
Restitusi, adalah penggantian biaya Pemeliharaan
q.
Konsultan Kesehatan, adalah pihak yang ditunjuk Perseroan untuk membantu audit maupun evaluasi atas pelaksanaan Pemeliharaan Kesehatan;
r.
PLN Pusat, adalah PT PLN (Persero) Kantor Pusat;
s.
Unit Induk, adalah Unit Organisasi satu tingkat di bawah PLN Pusat;
1.
Unit Pelaksana, adalah Unit Organisasi satu tingkat di bawah PLN Unit Induk;
u.
Unit Koordinator, adalah Unit yang ditunjuk sebagai pembuat kontrak payung dengan provider Sarana Pemeliharaan Kesehatan yang diberlakukan kepada Unit lainnya dalam satu wilayah kerja/kota;
v.
Pimpinan Unit, wewenang.
Kesehatan, adalah penyelenggara
adalah
General
Manager
atau
di Perseroan yang menangani pengelolaan Pemeliharaan
Kesehatan;
Kesehatan;
Pejabat
lainnya
yang
menerima
pendelegasian
(1)
Maksud ditetapkan Keputusan ini adalah untuk mengatur pola dan prosedur penyelenggaraan Pemeliharaan Kesehatan Pegawai dan keluarga yang ditanggung secara efektif guna mencegah penyalahgunaan yang merugikan Perseroan.
(2)
Tujuan ditetapkan Keputusan ini adalah:
(1)
(2)
(3)
a.
menjaga tingkat produktivitas Pegawai dengan tingkat kesehatan yang prima;
b.
memberikan kesejahteraan
c.
membangun budaya sadar biaya kesehatan;
d.
melaksanakan
tertib administrasi;
e.
meningkatkan
kejujuran dalam pemanfaatan fasilitas Pemeliharaan
keluarga Pegawai secara efektif sesuai kemampuan Perseroan;
Yang berhak mendapatkan fasilitas Pemeliharaan a.
Pegawai;
b.
Keluarga yang ditanggung.
Fasilitas Pemeliharaan
Kesehatan.
Kesehatan adalah:
Kesehatan bagi Pegawai dilaksanakan dengan ketentuan:
a.
Pegawai mendapatkan fasilitas Pemeliharaan Kesehatan Kesehatan pada sa at diangkat menjadi Pegawai;
b.
Pegawai yang mutasi jabatan mendapatkan fasilitas Pemeliharaan Kesehatan di Unit Penerima dengan diberikan Kartu Pemeliharaan Kesehatan yang baru pad a saat penyerahan Surat Keterangan Penghentian Pembayaran (SKPP);
c.
Pegawai yang memanfaatkan Pemeliharaan Kesehatan dari Institusi atau tempat bekerja Isteri/Suami tidak boleh menggunakan fasilitas Pemeliharaan Kesehatan dari Perseroan untuk Pemeliharaan Kesehatan yang sama.
Fasilitas Pemeliharaan
dengan diberikan
Kartu Pemeliharaan
Kesehatan untuk 1 (satu) orang Isteri/Suami dilaksanakan dengan ketentuan:
a.
Isteri/Suami didaftarkan di Perseroan selambat-Iambatnya 1 (satu) semester setelah Pegawai menikah atau Pegawai yang bersangkutan diangkat dengan menyerahkan fotokopi akta nikah/perkawinan dan kartu keluarga yang menyatakan Isteri/Suami Pegawai;
b.
Bagi Isteri/Suami yang bekerja di luar Perseroan, untuk mendapatkan fasilitas Pemeliharaan Kesehatan bagi Isteri/Suami, Pegawai harus mengajukan permohonan dilampiri dengan surat keterangan dari Pejabat di Institusi atau tempat kerja Isteri/Suami, yang menyatakan tidak menyelenggarakan fasilitas pemeliharaan kesehatan;
c.
Bagi Pegawai dengan Isteri/Suami yang sama-sama bekerja di Perseroan mendapatkan fasilitas Pemeliharaan Kesehatan menggunakan hak sesuai dengan status kepegawaiannya masingmasing, dengan diberikan pilihan untuk fasilitas rawat inap: 1)
menggunakan
hak sesuai dengan status kepegawaiannya
2)
menggunakan
hak sebagai Isteri/Suami.
masing-masing;
atau
d.
Dalam hal Pegawai memilih salah satu dari fasilitas rawat inap sebagaimana huruf b dan huruf c, diberikan kesempatan mengubah pilihan 1 (satu) kali;
e.
Dalam hal Pegawai memilih menggunakan hak rawat inap sebagai Isteri/Suami sebagaimana dimaksud dalam huruf c, maka diberlakukan ketentuan fasilitas rawat inap untuk keluarga yang ditanggung sampai Pegawai pensiun, kecuali dalam hal bercerai;
f.
Dalam hal bercerai, Pegawai harus melaporkan perceraiannya selambat-Iambatnya 1 (satu) semester sejak tanggal putusan perceraian yang mempunyai kekuatan hukum tetap dikeluarkan;
g.
Fasilitas
Pemeliharaan
Kesehatan
bagi
mantan
Isteri/mantan
Suami
perceraian yang mempunyai kekuatan hukum tetap tersebut dilaporkan;
dimaksud dalam
dihentikan
sejak
tanggal
h.
(4)
Dalam hal Pegawai menikah lagi setelah perceraian sebagaimana dimaksud dalam huruf f, atau kar~na Isteri/Suami sebelumnya telah meninggal dunia, maka Isteri/Suami pada pernikahan benkutnya berhak atas fasilitas Pemeliharaan Kesehatan sesuai prosedur sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan b.
Fasilitas Pemeliharaan ketentuan: a.
Kesehatan
untuk anak paling banyak 3 (tiga) orang dilaksanakan
dengan
Memenuhi persyaratan sebagai berikut: 1)
Batas usia 25 tahun, dengan ketentuan pada saat Anak berusia 21 tahun, Pegawai harus melaporkan bahwa Anak tersebut masih mengikuti program pendidikan, yang dibuktikan dengan surat keterangan lembaga pendidikan tersebut setiap semester;
2)
Tidak atau belum pernah menikah;
3)
Tidak atau belum bekerja;
4)
Didaftarkan hanya 1 (satu) kali.
b.
Anak Kandung yang lahir didaftarkan sesuai urutan kelahiran Anak dari 1 (satu) orang istri, selambat-Iambatnya 1 (satu) semester setelah kelahiran anak tersebut atau Pegawai yang bersangkutan diangkat;
c.
Untuk mendapatkan fasilitas Pemeliharaan Kesehatan bagi Anak, Pegawai harus mengajukan permohonan dengan melampirkan fotokopi akta kelahiran Anak yang dikeluarkan oleh institusi yang berwenang selambat-Iambatnya 1 (satu) semester sejak tanggal akta kelahiran tersebut;
d.
Bagi yang memiliki Isteri/Suami yang bekerja di luar Perseroan, Pegawai juga harus melampirkan surat keterangan dari Pejabat di Institusi atau tempat kerja Isteri/Suami yang bekerja di luar Perseroan, yang menyatakan tidak memberikan fasilitas Pemeliharaan Kesehatan bagi Anak tersebut;
e.
Pegawai berhak mendaftarkan 1 (satu) orang Anak Angkat maksimal penerima hak atas fasilitas Pemeliharaan Kesehatan, yang didaftarkan (satu) semester setelah pengangkatan anak tersebut, jika:
usia 5 tahun sebagai selambat-Iambatnya 1
1)
Pegawai belum mempunyai pernikahan; atau
Anak Kandung sampai dengan 5 (lima) tahun sejak tanggal
2)
Pegawai pernah punya Anak Kandung pertama yang kemudian Anak tersebut meninggal; atau
3)
Pegawai dinyatakan secara medis tidak bisa punya Anak.
f.
Dalam hal Pegawai mempunyai Anak Kandung setelah mengangkat 1 (satu) orang Anak Angkat sebagaimana dimaksud dalam huruf e, Anak Angkat tersebut tetap berhak atas fasilitas Pemeliharaan Kesehatan sepanjang jumlah total Anak paling banyak 3 (tiga) orang;
g.
Anak Angkat yang diangkat setelah Pegawai memiliki ditanggung pemeliharaan kesehatannya oleh Perseroan;
h.
Dalam hal Isteri/Suami dari pernikahan berikutnya sebagaimana dimaksud dalam ayat (3) huruf h adalah bukan sesama Pegawai, telah mempunyai Anak, sehingga status Anak tersebut menjadi Anak Tiri Pegawai, maka 1 (satu) Anak Tiri berhak atas fasilitas Pemeliharaan Kesehatan sepanjang memenuhi ketentuan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, yang didaftarkan selambat-Iambatnya 1 (satu) semester setelah pernikahan tersebut, dengan urutan fasilitas setelah Anak Kandung Pegawai;
i.
Dalam hal Pegawai bercerai setelah pernikahan sebagaimana dimaksud dalam ayat (3) huruf h maka fasilitas Pemeliharaan Kesehatan bagi Anak Tiri sebagaimana dimaksud dalam huruf h dihentikan sejak tanggal perceraian yang mempunyai kekuatan hukum tetap tersebut dilaporkan;
j.
Dalam hal Isteri/Suami dari pernikahan berikutnya sebagaimana dimaksud dalam ayat (3) huruf h adalah sesama Pegawai sebagaimana dimaksud dalam ayat (3) huruf f, dan masing-masing mempunyai Anak Kandung dari pernikahan sebelumnya, maka fasilitas Pemeliharaan Kesehatan atas Anak-anak tersebut melekat pad a hak masing-masing Pegawai;
k.
Jika jumlah Anak yang ditanggung dari masing-masing Pegawai sebagaimana dimaksud dalam huruf j telah mencapai batas 3 (tiga) Anak, maka Anak yang lahir berikutnya tidak ditanggung.
I.
Apabila Anak yang ditanggung sudah tidak memenuhi persyaratan, dapat digantikan dengan urutan berikutnya yang belum termasuk daftar Anak yang ditanggung.
Anak
Kandung
hidup
tidak
dapat
oleh Anak
(5)
Data yang dicantumkan dalam Kartu Pemeliharaan Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) huruf a sekurang-kurangnya berisi data mengenai nama lengkap, Nomor Induk Pegawai, tanggallahir, dan foto Pegawai dan keluarga Pegawai yang ditanggung.
(6)
Bagi Isteri/Suami
untuk ditanggung.
yang sudah dit;;lnggung oleh Persero;;ln, tid;;lk dikEln;;lk;;mpersy;;lratan pendaftaran
(1)
Untuk memudahkan Pemeliharaan Kesehatan, Perseroan dapat melanggan Sarana Pemeliharaan Kesehatan milik Pemerintah atau Swasta, berupa Rumah Sa kit, Poliklinik, Klinik 24 Jam, Puskesmas, Dokter Umum, Dokter Spesialis, Bidan yang mendapatkan ijin Praktek, Psikolog, Psikiater, Apotek, Laboratorium dan tempat pemeriksaan penunjang lainnya.
(2)
Sarana tahun.
(3)
Dokter Umum dan Dokter Spesialis dapat dilanggan 1 tahun dan dapat diperpanjang
(4)
Dokter Umum dan Dokter Spesialis yang sudah dilanggan selama 2 tahun dapat diperpanjang dengan seizin Pejabat Level 1 yang membidangi Kesejahteraan Pegawai.
(5)
Dokter Umum/Dokter spesialis di Poliklinik Kantor PLN dapat dilanggan paling lama 5 (lima) tahun dan tidak dapat diperpanjang.
(6)
Pejabat Yang Berwenang menetapkan Sarana Pemeliharaan
Pemeliharaan
Kesehatan
yang dilanggan
wajib dievaluasi
dan dapat diperpanjang
setiap
hanya 1 tahun.
Kesehatan yang dilanggan adalah:
a.
Pejabat Manajemen Atas PLN Pusat yang membidangi pengelolaan Pemeliharaan
b.
Pimpinan Unit di Unit Induk.
Kesehatan;
(7)
Perjanjian kontrak dengan Sarana Pemeliharaan Kesehatan yang dilanggan dilakukan oleh Unit Koordinator setelah melalui koordinasi dengan Unit-unit dalam satu wilayah kerja/kota, dengan mengacu persyaratan sebagaimana tercantum dalam Lampiran 1, 2, 3, dan 4.
(8)
Penunjukan Unit Koordinator ditetapkan oleh PLN Pusat.
(9)
Upaya Perseroan dalam pencegahan gangguan kesehatan, antara lain:
(1)
a.
Penyediaan atau pengadaan sarana olahraga, dan fasilitas olahraga kondisi masing-masing Unit dan kemampuan keuangan Perseroan;
lainnya
b.
Kegiatan pencegahan penyakit di lingkungan tempat kerja, antara lain penyampaian Informasi kesehatan dengan memanfaatkan media komunikasi milik Perseroan, penyelenggaraan seminar awam tentang kesehatan oleh Pakar/lnstitusi terkait, penyediaan tempat kerja yang sehat dan sebagainya;
c.
Pemeriksaan kesehatan/medical Lampiran 5 kepada:
check up tiap tahun 1 (satu) kali, sebagaimana
1)
Pegawai yang usianya lebih dari 40 (empat puluh) tahun;
2)
Pegawai yang menjalankan tugas di tempat kerja yang berpotensi yang timbul karena hubungan kerja;
sesuai dengan
tercantum dalam
mengakibatkan
d.
Memfasilitasi kegiatan atau organisasi sosial di bidang kesehatan dan olahraga;
e.
Penyediaan sarana untuk Ibu menyusui dan penitipan anak sampai dengan usia 3 tahun.
Pemeliharaan
penyakit
Kesehatan yang ditanggung oleh Perseroan adalah sebagai berikut:
a.
Rawat Inap;
b.
Rawat Jalan;
c.
Pemeriksaan penunjang atas rekomendasi Dokter untuk peneguhan diagnosa di Laboratorium;
d.
Pemeriksaan pemeliharaan
e.
Gugur kandung atas indikasi medis sebelum memiliki anak ketiga hid up;
kehamilan dan pertolongan persalinan kesehatannya ditanggung Perseroan;
sampai dengan anak ketiga hidup yang
f.
Perawatan di Unit Gawat Darurat (UGD) sebagaimana tercantum dalam Lampiran 6;
g.
Program Keluarga Berencana, imunisasi dan vaksinasi khususnya karena endemic, khitan, pengobatan infertilisasi dan program bayi tabung sebagaimana tercantum dalam Lampiran 7;
h.
Perawatan gigi sebagaimana tercantum dalam Lampiran 8;
i.
Alat-alat rehabilitasi untuk mengembalikan fungsi alat tubuh dengan optimal, termasuk alat bantu sebagaimana tercantum dalam Lampiran 9;
j.
Alat-alat cangkok/transplantasi
k.
Alat-alat kesehatan terkait jantung sebagaimana tercantum dalam Lampiran 11;
I.
Obat untuk penyembuhan
sebagaimana tercantum dalam Lampiran 10;
sesuai formularium obat atau Daftar Obat Perseroan (DOP);
m. Tindakan bedah plastik (kosmetik) khusus akibat kecelakaan kerja; n.
Terapi kejiwaan;
o.
Pemeliharaan
Kesehatan lainnya yang dibatasi sebagaimana
tercantum dalam Lampiran 12.
Pemeliharaan
Kesehatan yang tidak ditanggung sebagaimana tercantum dalam Lampiran 13.
Pemeliharaan
Kesehatan yang tidak diatur dalam keputusan ini tidak ditanggung oleh Perseroan.
(1)
Rawat Inap dilaksanakan
(2)
Rawat Inap di Rumah Sakit/Poliklinik/Puskesmas Restitusi, harus melalui Surat Jaminan.
(3)
Pemeriksaan di Laboratorium yang dilanggan dilakukan dengan Surat Jaminan.
(4)
Rawat Jalan dan pengambilan dengan Kartu Berobat.
(5)
Rawat Jalan ke Dokter Umum dan Dokter Spesialis di Poliklinik dilakukan dengan Kartu Berobat.
(6)
Rawat Jalan dan Rawat Inap di Sarana Pemeliharaan dengan cara Restitusi.
Kesehatan
(7)
Rawat Jalan ke Dokter Spesialis yang tidak dilanggan kecuali ke Dokter Spesialis Kandungan/Anak.
harus melalui rujukan dari Dokter Umum,
(8)
Konsultasi lanjutan ke Dokter Spesialis terhadap hal sebagaimana dimaksud dalam ayat (7) dapat dilakukan tanpa rujukan Dokter Umum, paling banyak 3 (tiga) kali untuk penyakit yang sama.
(9)
Rawat inap sampai dengan 1 (satu) bulan berturut-turut untuk dilaksanakan evaluasi.
(10)
Rawat inap paling banyak 3 (tiga) bulan kumulatif dalam setahun, kecuali ada rekomendasi Dokter.
(1)
Pemeriksaan penunjang dilakukan untuk mendiagnosa penyakit dengan tepat, yang digunakan sebagai peneguhan diagnosa atau untuk mengevaluasi hasil perawatan terhadap suatu penyakit.
(2)
Pemeriksaan Penunjang sebagaimana
(3)
berdasarkan kelas sebagaimana tercantum dalam Lampiran 14. yang dilanggan tidak dapat dilakukan dengan cara
obat di Dokter Umum/Bidan
dan Apotik yang dilanggan
yang tidak dilanggan
dilakukan
dilakukan
harus dikunjungi oleh Konsultan Kesehatan
dimaksud dalam ayat (1) adalah :
a.
Pemeriksaan Laboratorium;
b.
Pemeriksaan Radiologi atau Rontgen;
c.
Pemeriksaan Patologi Anatomi;
d.
Pemeriksaan Khusus lainnya seperti Electro Cardiography (ECG), Electro Encephalografi (EEG); Ultra Sonografi (USG), Endoscopy, Computerized Tomographi Scanning (CT SCAN) dan lain-lain.
Dalam hal diperlukan kelengkapan harus berdasarkan rujukan Dokter.
pemeriksaan
penunjang,
dapat dilakukan medical check up dan
(1)
Untuk mendapatkan Pemeliharaan Kesehatan yang efektif dan efisien dengan penggunaan obat yang tepat, wajar dan masuk akal, diberlakukan Formularium Obat dan Standard Operational Procedure (SOP) tentang Tindakan Medis.
(2)
Penyusunan Formularium yang independent.
(3)
Sarana Pemeliharaan
(4)
Restitusi obat mengacu pad a Formularium Obat.
(5)
Restitusi di luar Formularium Formularium Obat.
(6)
Formularium Obat harus dievaluasi 1 (satu) tahun sekali.
(7)
Ketentuan mengenai Formularium Obat diatur lebih lanjut melalui Edaran Direksi paling lambat 3 (tiga) bulan sejak Keputusan ini diberlakukan.
(8)
Ketentuan mengenai Standard Operational Procedure (SOP) tentang Tindakan Medis diatur lebih lanjut melalui Edaran Direksi paling lambat 1 (satu) tahun sejak Keputusan ini diberlakukan.
(9)
Panduan mengenai formularium obat diberikan kepada seluruh Pegawai.
(1)
Untuk rawat inap, terapi hemodialisa, kemotherapi, tindakan operasi bedah mulut dan rawat jalan hanya untuk setelah operasi atau transplantasi, di Sarana Pemeliharaan Kesehatan yang dilanggan, atau pemeriksaan laboratorium, diberikan surat jaminan oleh Perseroan.
(2)
Surat jaminan Perseroan harus disetujui oleh Pejabat Pengelola Pemeliharaan
Obat sebagaimana
dimaksud dalam ayat (1) dilakukan Tim Pakar Farmasi
Kesehatan yang dilanggan wajib menggunakan
Obat diganti setinggi-tingginya dan diupdate
a.
Manajer Senior untuk PLN Pusat;
b.
Manajer Bidang untuk Unit Induk;
c.
Manajer Unit untuk Unit Pelaksana;
d.
Manajer Sub Unit untuk Sub Unit Pelaksana.
Formularium Obat.
seharga
obat yang tercatum
dalam
oleh Tim Pakar Farmasi secara periodik setiap
Kesehatan, yaitu:
(3)
Pemeliharaan Kesehatan selain hal-hal sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) diberikan restitusi, dengan melampirkan medical record atau surat keterangan Dokter yang merawat.
(4)
Restitusi dibayarkan 100%.
(5)
Apabila besarnya restitusi sebagaimana dimaksud dalam ayat (4) melebihi tarif tertinggi dari Sarana Pemeliharaan Kesehatan yang dilanggan, dibayarkan sesuai hasil verifikasi.
(6)
Proses Restitusi harus diketahui Pemeliharaan Kesehatan, yaitu:
oleh Atasan
a.
Asisten Manajer untuk PLN Pusat;
b.
Deputi Manajer untuk Unit Induk;
c.
Asisten Manajer untuk Unit Pelaksana;
d.
Manajer untuk Sub Unit Pelaksana.
Langsung
dan disetujui
oleh Pejabat
(7)
Restitusi dibayarkan paling lama 1 (satu) bulan setelah penyerahan kuitansi yang asli.
(8)
Umur kuitansi yang diperbolehkan
(9)
Biaya Pemeliharaan Kesehatan yang tidak tercakup dalam asuransi dapat diganti restitusi sepanjang perawatannya termasuk yang ditanggung oleh Perseroan.
secara
Pengelola
adalah paling lama 3 (tiga) bulan sejak tanggal kuitansi. dengan
cara
(1)
Untuk keperluan verifikasi, audit maupun evaluasi pelaksanaan dapat melakukan kerjasama dengan konsultan kesehatan.
(2)
Pelaksanaan pengadaan kerjasama sebagaimana dimaksud pad a ayat (1) dilaksanakan (Persero) Kantor Pusat dengan mekanisme pengadaan barang dan jasa yang berlaku.
(1)
Perjalanan Oinas Pemeliharaan a.
pemeliharaan
kesehatan,
Perseroan
oleh PT PLN
Kesehatan di luar tempat kedudukan Pegawai dilakukan dalam hal:
Oi tempat kedudukan Pegawai tidak ada fasilitas/peralatan
kesehatan yang diperlukan, dan harus
dibuktikan dengan surat keterangan dari Rumah Sa kit setempat; atau b. (2)
Sedang melaksanakan
Perjalanan Oinas atau cuti atau Pendidikan Formal Perseroan.
Pemeliharaan Kesehatan di luar tempat kedudukan Pegawai yang tidak memenuhi sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) dilakukan dengan persyaratan: a. b.
persyaratan
Tidak mendapatkan fasilitas dan biaya Perjalanan Oinas; Tidak mendapatkan surat jaminan dari Perseroan.
(3)
Pejabat yang Berwenang atas pelaksanaan Pemeliharaan Kesehatan di luar tempat kedudukan adalah Pejabat Pengelola Pemeliharaan Kesehatan, yaitu Manajer Senior di PLN Pusat dan Pimpinan Unit di Unit Induk.
(4)
Biaya dan jangka waktu Perjalanan Oinas sebagaimana ketentuan mengenai Perjalanan Oinas yang berlaku.
(5)
Jangka waktu sebagaimana dimaksud dalam ayat (4) dapat diperpanjang dari Pejabat Yang Berwenang dari Unit Asal.
(6)
Pemeliharaan Kesehatan di luar tempat kedudukan dapat didampingi atas rekomendasi Dokter Rumah Sakit yang merawat.
(1)
Pemeliharaan Kesehatan dapat dilakukan di luar negeri, dalam hal tidak terdapat fasilitas kesehatan yang diperlukan di Rumah Sakit di Indonesia, dan harus dibuktikan dengan surat keterangan dari Rumah Sakit kelas terakreditasi A di Indonesia.
(2)
Mekanisme pengajuan sebagaimana
dimaksud
dalam ayat (1) diberikan sesuai setelah memperoleh
izin
paling banyak 1 (satu) orang
dimaksud dalam ayat (1) adalah sebagai berikut:
a.
Pegawai mengajukan permohonan kepada Pengelola Pemeliharaan
Kesehatan PLN Pusat;
b.
Pengelola Pemeliharaan
c.
Oari hasil evaluasi sebagaimana dimaksud dalam huruf b dapat dijadikan pertimbangan Direksi dalam memberikan persetujuan atau penolakan atas permohonan sebagaimana dimaksud dalam huruf a.
Kesehatan PLN Pusat melakukan evaluasi medis;
(3)
Dalam hal Pemeliharaan Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) tidak mendapatkan persetujuan Direksi, tetapi pemohon tetap mengajukan pemeliharaan kesehatan di luar negeri atas keinginan sendiri, maka penggantian biaya Pemeliharaan Kesehatan diberikan restitusi sesuai Tarif Perseroan dan biaya perjalanan ke luar negeri tidak ditanggung Perseroan.
(4)
Dalam hal Pemeliharaan Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) mendapatkan persetujuan Direksi, maka penggantian biaya Pemeliharaan Kesehatan dilakukan secara restitusi sesuai Tarif Perseroan dan biaya perjalanan ke luar negeri diberikan sesuai ketentuan Perjalanan Dinas berlaku.
(5)
Pegawai yang menderita sakit pada waktu melakukan Perjalanan Dinas ke luar negeri atau keluarga yang dengan izin Direksi mengikuti Suamillsteri yang dinas di luar negeri, Perawatan Kesehatan dapat diberikan dengan Restitusi, kecuali dalam hal Perjalanan Dinas ke luar negeri didukung dengan asuransi atas beban sponsor/non Perseroan.
(6)
Bagi keluarga Pegawai yang tinggal di luar negeri dan masih berhak atas Pemeliharaan Kesehatan atau keluarga Pegawai yang berhak sedang mengantar Pegawai berobat ke luar negeri, maka biaya Pemeliharaan Kesehatan diberikan dengan cara Restitusi.
(7)
Bagi Pegawai atau keluarga Pegawai yang melakukan pemeliharaan kesehatan di luar negeri atas keinginan sendiri, maka penggantian biaya Pemeliharaan Kesehatan dilakukan secara restitusi sesuai Tarif Perseroan dan biaya perjalanan ke luar negeri tidak ditanggung Perseroan, dengan tetap mendapatkan ijin ke luar negeri sesuai ketentuan yang berlaku.
(1)
Penghargaan diberikan kepada Pegawai yang dapat dibuktikan telah melaksanakan pencegahan gangguan kesehatan bagi dirinya dan keluargan yang ditanggung Perseroan dalam kurun waktu 1 (satu) tahun dan tidak memanfaatkan fasilitas Pemeliharaan Kesehatan di Perseroan.
(2)
Penghargaan sebagaimana
dimaksud dalam ayat (1) diatur lebih lanjut melalui Edaran Direksi.
Penyalahgunaan terhadap ketentuan yang ditetapkan dalam Keputusan ini dikenakan hukuman disiplin berat sebagaimana diatur dalam Peraturan Disiplin Pegawai.
penjatuhan
Dalam hal ditemukan penyalahgunaan oleh Pegawai atau keluarga atau pihak Sarana Pemeliharaan Kesehatan, harus dilaporkan oleh setiap Pegawai yang mengetahui dan atau Pengelola Pemeliharaan Kesehatan disertai dengan bukti awal yang cukup, kepada Pejabat yang Berwenang untuk ditindaklanjuti oleh Tim Investigasi sesuai ketentuan yang berlaku.
Ketentuan teknis mengenai formularium obat, tarif Perseroan, Konsultan Kesehatan, ditetapkan dalam kurun waktu paling lambat 6 (enam) bulan sejak Keputusan ini berlaku.
dan
lain-lain,
13 April
Jakarta
2011
Hal-hal yang dianggap perlu dapat diambil kebijakan tertentu hanya berdasarkan persetujuan Direksi.
(3)
Ditetapkan di pada tanggal
Pelaksanaan pemeliharaan kesehatan yang masih memerlukan pengaturan lebih lanjut akan ditetapkan oleh Kepala Divisi Pengembangan Sistem SDM dengan memperhatikan ketentuan yang berlaku.
(2)
dinyatakan tidak berlaku lagi.
Keputusan Direksi PT PLN (Persero) Nomor 266.KlDIR/2000 tentang Pemeliharaan Kesehatan Pegawai sebagaimana telah diubah dengan Keputusan Direksi PT PLN (Persero) Nomor 093.KlDIR/2007; b. Ketentuan-ketentuan lain terkait dengan Pemeliharaan Kesehatan Pegawai yang diterbitkan sebelum diberlakukan Keputusan ini;
a.
Lampiran 1 Keputusan Direksi PT PLN (Persero)
168.K/DIR/2011
Nomor Tanggal
1.
2.
3.
:
13 April
2011
MELAYANI RAWAT JALAN, ANTARA LAIN: a.
Pemeriksaan kondisi kesehatan pasien kepada Dokter Umum dan Dokter Spesialis
b.
Pemeriksaan laboratorium
c.
Melakukan tindakan operasi kecil
d.
Fisioterapi
e.
Psikoterapi
f.
Hemodialisa
g.
Kemoterapi
h.
Radiologi
i.
Rehab medik
j.
Penyediaan obat
k.
Memberikan rujukan kepada Pelayanan Kesehatan Tingkat 2
I.
Dan lain-lain
MELAYANI RAWAT INAP, ANTARA LAIN: a.
Pemeriksaan kondisi kesehatan pasien kepada Dokter Umum dan Dokter Spesialis
b.
Pemeriksaan laboratorium
c.
Melakukan tindakan operasi
d.
Fisioterapi
e.
Psikoterapi
f.
Hemodialisa
g.
Kemoterapi
h.
Radiologi
i.
Rehab medik
j.
Penyediaan obat
k.
Memberikan rujukan kepada Pelayanan Kesehatan Tingkat 2
I.
Dan lain-lain
KUALIFIKASI SESUAI PERATURAN
SURAT KEPUTUSAN
MENTERI KESEHATAN
:
a.
Administrasi dan Manajemen
k.
Pelayanan Laboratorium
b.
Pelayanan Medis
I.
Pelayanan Gizi
c.
Pelayanan Gawat Darurat
m. Rekam Medis
d.
Kamar Operasi
n.
e.
Pelayanan Intensive
f.
Pelayanan Periantal Resiko Tinggi
o.
Pelayanan Sterilisasi Sentral
g.
Pelayanan Keperawatan
p.
Keselamatan Kebakaran dan
h.
Pelayanan Anaestesi
i.
Pelayanan Radiologi
j.
Pelayanan Farmasi
Pengendalian
Infeksi di Rumah
Sakit
Kewaspadaan
Bencana
q.
Pemeliharaan
Sarana
r.
Pekerjaan Lain
s.
Perpustakaan
Lampiran 2 Keputusan Direksi PT PLN (Persero)
168.K/DIR/2011
Nomor Tanggal
a.
Wajib mempunyai izin penyelenggaraan;
b.
Dalam
memberikan
pelayanannya
selalu
:
mempertimbangkan
13 April
fungsi
sosialnya
2011
terutama
kepada pasien yang tak mampu; c.
Struktur organisasii terdiri dari unsur pimpinan dan pembantu pimpinan serta unsur pelaksana;
d.
Pimpinan
adalah dokter
umum atau dokter spesialis
yang mempunyai
surat izin praktek
sesuai dengan ketentuan yang berlaku; e.
Wajib mempunyai dokter jaga;
f.
Wajib dilengkapi apotik;
g.
Ruang observasi
pasca tindakan bedah minor atau tindakan medis lainnya minimal 2 (dua)
tempat tidur; h.
Wajib menyelenggarakan
pencatatan dan pelaporan yang mengacu kepada pencatatan dan
pelaporan rawat jalan rumah sa kit; i.
Wajib
menyelenggarakan
rekam medis yang mengacu
kepada
rekam medis rawat jalan
rumah sa kit; j.
Penyelenggaraan
pelayanan
penunjang
medik dan penunjang
diagnosis
harus mengikuti
ketentuan yang berlaku. 2.
KEBIJAKAN DAN PROSEDUR Pemberian
pelayanan
perkembangan
medis
kepada
ilmu dan teknologi
pasien
kedokteran
harus
sesuai
dengan
standar
serta harus dapat memanfaatkan
profesi
dan
kemampuan
fasilitas Poliklinik I Klinik 24 Jam secara optimal. a.
Pelayanan
medis dan tindakan
medis diberikan
berdasarkan
standar
profesi yang telah
ditetapkan oleh perhimpunan Profesi; b.
Wajib mempunyai
sistem/tata
cara menerbitkan
check-up sehingga tidak memungkinkan
Surat Keterangan
Kesehatan
hasil medical
terjadi pemalsuan surat keterangan kesehatan oleh
orang yang tidak berhak; c. 3.
Mempunyai kebijakan/ketentuan
upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan.
FASILITAS DAN PERALATAN Pemilik bertanggung
jawab
atas tersedianya
sarana dan prasarana
untuk mendukung
fungsi
Poliklinik I Klinik 24 Jam. a.
Peralatan, ruang dan tenaga mengacu kepada standar peralatan, ruang dan tenaga rumah sakit kelas D untuk poliklinik;
b.
Ada kebijakan dan prosedur tertulis tentang program pemeliharaan dan perbaikan dari sarana, prasarana dan ala10
Lampiran 3 Keputusan Direksi PT PLN (Persero)
a.
Surat Permintaan Penawaran Kerjasama;
b.
Company Profile;
c.
Penawaran Harga Pemeriksaan Laboratorium;
d.
Akte Pendirian Perusahaan;
e.
Izin Penyelenggaraan
f.
Memiliki Sertifikat Akreditasi Laboratorium.
Nomor
:
168.K/DIR/2011
Tanggal
:
13 April
2011
Laboratorium dari Pemerintah setempat;
2. SARANA, FASILITAS, DAN SDM a.
Memiliki fasilitas peralatan laboratorium yang memberikan hasil yang cepat dan akurat;
b.
Mempunyai sarana gedung, ruang tunggu dan ruang pemeriksaan yang memadai;
c.
Melakukan
kalibrasi
internal
maupun
eksternal
secara
berkala
terhadap
peralatan
yang
digunakan; d.
Memiliki SDM bersertifikat sesuai dengan kompetensinya
e.
Nilai hasil pemeriksaan harus mengikuti konsensus.
dan berintegritas tinggi;
3. TINGKAT PELAYANAN a.
Memiliki tenaga kerja yang kompeten di bidangnya;
b.
Menyelenggarakan
pelayanan
laboratorium
sesuai dengan standar
pelayanan
dan pedoman
yang berlaku; c.
Menyediakan
pelayanan
laboratorium
secara
professional
dan
menjaga
mutu
pelayanan
laboratorium; d.
Memberikan
informasi
kepada
pengguna
jasa
mengenai
hal-hal
yang
berkaitan
dengan
pemeriksaan laboratorium yang akan dilaksanakan; e.
Menjamin
kerahasiaan
perundang-undangan
identitas
dan hasil pemeriksaan
yang berlaku.
sesuai
dengan
ketentuan
peraturan
Lampiran 4 Keputusan Direksi PT PLN (Persero) Nomor
168.K/DIR/2011
Tanggal
13 April
a.
Surat Permintaan Penawaran Kerjasama;
b.
Company Profile;
c.
Penawaran Harga Obat;
d.
Akte Pendirian Perusahaan;
e.
Izin Penyelenggaraan
a.
Mempunyai sarana dan gedung yang memadai;
b.
Memiliki persediaan obat-obatan sesuai dengan formularium obat PLN.
a.
Memiliki tenaga kerja yang kompeten di bidangnya:
b.
1)
Apoteker;
2)
Asisten apoteker.
Menyelenggarakan
2011
Apotik dari Pemerintah setempat.
pelayanan
apotik sesuai
dengan
standar
pelayanan
dan pedoman
yang
berlaku; c.
Menyediakan pelayanan apotik secara professional dan menjaga mutu pelayanan apotik;
d.
Memberikan
informasi
pemberian obat.
kepada
pengguna
jasa
mengenai
hal-hal
yang
berkaitan
dengan
LABORATORIUM
No. 1.
PEMERIKSAAN
LABORATORIUM - Hematologi
Lengkap
-Imunologi
HBsAg, Anti HBs, Anti HCV Penanda Tumor:
- Faal Hati
PSA Total, CEA
Protein Total, Albumin, Bilirubin Total, Dir / Indir, SGOT, SGPT, Gamma GT, Alkali Fosfatase
- Faal Ginjal
Ureum, Kreatinin, Asam Urat
- Profil Lipid
Cholesterol, Trigliserid, HDL, LDL direk
- Profil DM
Glukosa puasa, 2 jam pp
- Urine Rutin + reduksi jam pp 2.
Elektrokardiogram (EKG) resting
3.
Treadmill
4.
USG Abdomen
5.
X-Photo Thorax PA
6.
Tes Fisik Umum
7.
Audiometri + Dokter THT
8.
Dokter Mata
9.
Pap Smear / PSA
10.
Spirometri
11.
USG Mammae
12.
Tes Kejiwaan
13.
Pemeriksaan Medis lainnya
Sesuai rekomendasi Dokter
Lampiran 6 Keputusan Direksi PT PLN (Persero)
a.
Nomor
: 168 .K/DIR/2011
Tanggal
: 13
April
2011
sakit atau cedera serius karena kecelakaan termasuk kecelakaan kerja, kecelakaan lalu lintas dan kecelakaan dalam rumah tangga;
b.
serangan jantung;
c.
distres pernafasan termasuk
serangan asma menetap (status asthmaticus),
tenggelam,
benda
asing dalam saluran pernafasan; d.
pendarahan hebat termasuk pendarahan pad a kehamilan dan mata;
e.
kejang-kejang,
f.
muntah berak disertai dehidrasi berat;
g.
kehilangan kesadaran temasuk koma hepatikum, koma diabetikum;
h.
demam tinggi (39 derajat Celcius ke atas);
i.
tekanan darah tinggi: systolic diatas 150 mmhg, diastolic diatas 90 mmhg;
j.
tekanan darah rendah: systolic dibawah 70 mmhg, diastolic dibawah 50 mmhg;
k.
stroke;
I.
keracunan;
termasuk epilepsi;
m. luka bakar; n.
digigit binatang buas dan atau berbisa;
o.
gangguan jiwa.
(2) Tindakan
dalam
dilaporkan
Kondisi
Darurat
kepada Perseroan
Gawat
sebagaimana
dimaksud
dalam
dalam waktu 2 x 24 jam (tidak termasuk
point 1, harus segera hari libur resmi dan hari
besar), disertai dengan keterangan tertulis dari Dokter yang merawat tentang hal-hal yang berkaitan dengan penyakit yang diderita, kecuali apabila kondisi pasien tidak memungkinkan. (3) Pengobatan
Darurat Gawat dilakukan di Sarana Pelayanan Kesehatan yang tidak dilanggan, akan
diberikan Restitusi 100%. (4) Perawatan
lanjutan
setelah
Kondisi
Darurat
Gawat
sebagaimana
diupayakan dipindahkan ke Sarana Pelayanan Kesehatan yang dilanggan.
dimaksud
dalam
point
3
Keluarga Berencana
Imunisasi & Vaksinasi
1
2
4
3
Gerakan untuk membentuk keluarga yang sehat dan sejahtera dengan membatasi jumlah kelahiran anak. Segala macam alat KB & obat KB di tanggung kecuali susukllmolan.
Imunisasi anti Polio
5. Campak 1 (satu) kali
Infertilitas
keadaan di mana seseorang tidak dapat mempunyai keturunan dengan usia pernikahan minimal 5 tahun
Sulit untuk hamil
Imunisasi pencegahan Campak
4. Hepatitis B usia 0-6 bulan = 3x, selanjutnya 5 tahun sesudah vaksinasi Hepatitis B yang ketiga Imunisasi pencegahan Hepatitis B diberikan 1 (satu) kali. Khusus dewasa vaksinasi Hepatitis B dapat diberikan sesuai indikasi.
Imunisasi anti titanus
2. DPT 3 (tiga) kali 3. Polio 4 (em pat) kali
Imunisasi pencegahan TBC
Ditanggung mengikuti program penyembuhan paling lama 5 tahun dengan cara restitusi sebesar 100%. Program bayi tabung tidak ditanggung
Penggantian maksimal Rp 1.000.000,- per anak s.d. anak ke 3
Ditanggung
Ditanggung untuk Anak usia s.d. 5 tahun
Ditanggung
5. Tubektomy 1. BCG 1 (satu) kali
Ditanggung
4. Fasektomy
Ditanggung
Ditanggung
3. Pil/Kondom
2. Spiral/coopert
BATASAN Ditanggung
hanya dilayani di Poliklinik PLN
KETERANGAN
1. Suntik
JENIS I MACAM
1. Khitan/Sunat karena Tindakan memotong atau tersumbatnya saluran kencing menghilangkan sebagian atau (Phvmosis) Khitan/sunat (circumsisi) seluruh kulit penutup depan 2. Circumsisi biasa dari penis
pencegahan terhadap penyakit infeksi yang disebabkan oleh bakteri dan virus, di berikan untuk anak s.d. umur 5 tahun
DEFINISI
KETERANGAN
NO
13 April
Tanggal:
2011
168.K/DIR/2011
Nomor:
Lampiran 8 Keputusan Direksi PT PLN (Persero) Nomor Tanggal
NO.
JENIS TINDAKAN/PERAWATAN
168.K/DIR/2011 : 13 April 2011
KETERANGAN
1
KONSUlTASI
Pegawai dan Keluarga
2
TAMBAl
Pegawai dan Keluarga
3
4
2.1.
Penambalan Sementara (Pengobatan Syaraf)
2.2.
Tanpa Sinar GIC/Fuji (Glass lonomer Cement)
2.3.
Dengan sinar/Composite
2.4.
Penambalan Besar/Kelas II (MO atau MOD)
2.5.
Perawatan Saluran Akar (qutap)
2.6.
Penqisian Saluran Akar (Cement), Pulp Cappinq
PENCABUTAN/BEDAH
Pegawai dan Keluarga
MUlUT
3.1.
Pencabutan Giqi
3.2.
Pencabutan Giqi Susu dq. Anastesi
3.3.
Pencabutan Gigi Tetap
3.4.
Pencabutan Giqi Tetap Denqan Komplikasi
3.5.
Insisi Abses.Fistul
3.6.
Curettage Per Gigi
3.7.
Alveolectomy/Pengambilan
3.8.
Operasi Giqi MiringfTerbenam
Tonjolan Tulang
Pegawai dan Keluarga
PENGOBAT AN PERIODONTIK 4.1.
5
GIG I
Pembersihan
Karanq Giqi + Fluoridasi Tiap Rahanq AlB
GIGI TIRUAN/PROSTODONTIK
(Ada Biaya lab)
5.1.
Giqi Pertama dq. Plaat Acrylic
5.2.
Penambahan Giqi Selaniutnva Tiap Elemen
5.3.
Full Denture/Prothesa
Penuh Rahanq Atas/Bawah
5.4.
Full Denture/Prothesa
Penuh Rahanq Atas + Bawah
5.5.
Mahkota/Jembatan
5.6.
Mahkota Acrylic
5.7.
Pin/Pasak Loqam Per Gigi
5.8.
Reparasi Prothesa Retak/Patah Partial Denture
5.9.
Rebasinq/Ganti
Hanya Pegawai
Giqi Acrylic + Backinq loqam
Plat Giqi (Partial/Full Denture)
5.10. Inlav Loqam (Ada Biava Lab)
6
X-RAY 6.1.
Xrav Per Giqi
Pegawai dan Keluarga
masing-masing
-
-
Diberikan penggantian
Diberikan penggantian sesuai dengan umur dan fungsi alat yang tercantum dalam spesifikasi
Kaca Mata
IOL (Intra Oculer Lensa)
9
10
Mata kiri Rp. 1.000.000,- dan Mata Kanan Rp. 1.000.000,-
Bingkai Rp.750.000,- dan Lensa Rp. 750.000,-
Mata kiri Rp. 750.000,- dan Mata Kanan Rp. 750.000,-
Kaki kiri Rp. 1.500.000,- dan Kaki Kanan Rp. 1.500.000,-
Rp. 1.000.000,-
-
Bola Mata Palsu
8
Rp. 4.500.000,-
Rp. 300.000,-
Elektrik
Manual Rp. 1.500.000,-
Rp. 500.000,-
Telinga kiri Rp. 5.000.000,- dan Telinga Kanan Rp. 5.000.000,-
Tangan kiri Rp. 1.000.000,- dan Tangan Kanan Rp. 1.000.000,-
Tangan Palsu
7
yang ditanggung
Derusahaan
Biaya maksimal
-
Kaki Palsu
-
paling banyak 1 (satu) kali
-
6
Diberikan penggantian sesuai dengan umur dan fungsi alat yang tercantum dalam spesifikasi Diberikan penggantian masing-masing mata sesuai dengan umur dan fungsi alat vanq tercantum dalam spesifikasi
telinga
paling banyak 1 (satu) kali
Diberikan penggantian sesuai dengan umur dan fungsi alat yang tercantum dalam spesifikasi
penggantian
penggantian
-
Diberikan
Diberikan
pegawai
penggantian masing-masing paling banyak 1 (satu) kali
Keluarga
Diberikan penggantian sesuai dengan umur dan fungsi alat yang tercantum dalam spesifikasi
Diberikan penggantian sesuai dengan umur dan fungsi alat yang tercantum dalam spesifikasi
Diberikan penggantian sesuai dengan umur dan fungsi alat yang tercantum dalam spesifikasi
Diberikan penggantian sesuai dengan umur dan fungsi alat yang tercantum dalam spesifikasi
Diberikan
Anggota
Korset Lumbal
Leher
penggantian
telinga sesuai dengan umur dan fungsi alat yang tercantum dalam spesifikasi
Diberikan
Pegawai
5
Penyangga
Kursi Roda
3
4
Kruk dan sejenisnya
2
ALAT
Alat Bantu Dengar
NAMA
1
No.
2011
sesuai rekomendasi Dokter
Pertama -0,5/+0,5 selanjutnya diberikan penggantian lensa apabila perubahan -0,25/+0,25, dan bingkai dapat diberikan > 3 th sejak pemberian
Untuk permanen sesuai rekomendasi Dokter
Untuk recovery
Keterangan
13 April
168.K/DIR/2011
CANGKOKI TRANSPLANT ASI
GINJAL
LEVER (HATI)
JANTUNG
MATA
No.
1.
2.
3.
4.
Ditanggung 1x di rumah sakit yang dilanggan,tapi untuk pendonor hanya operasi dan rawat inap termasuk tindakan medis lainnya
Tindakan medis untuk menggantikan hati yang sakit dengan allograft hati yang sehat.
Tindakan medis penggantian jaringan kornea yang rusak dengan kornea sehat dari donor
Ditanggung untuk masing-masing mata : 1x di rumah sa kit yang dilanggan,tapi untuk pendonor hanya operasi dan rawat inap termasuk tindakan medis lainnya
Tindakan medis yang dilakukan pada pasien Ditanggung 1x di rumah sakit yang dilanggan,tapi penderita gagal jantung stadium akhir dengan untuk pendonor hanya operasi dan rawat inap mencangkokkan jantung yang masih berfungsi termasuk tindakan medis lainnya dari pendonor yang baru saja meninggal kepada pasien.
Ditanggung 1x di rumah sakit yang dilanggan,tapi untuk pendonor hanya operasi dan rawat inap termasuk tindakan medis lainnya
Pegawai I Keluarga yang ditanggung
Tindakan medis untuk memindahkan ginjal yang sehat dari donor kepada pasien yang mengalami gagal ginjal.
Definisi
Masing-masing mata 100 juta rupiah
1,2 miliar rupiah
1 miliar rupiah
250 juta rupiah
Perkiraan Biaya Yang Ditanggung Perseroan
Macam Tindakan
Tindakan pemasangan alat kedalam pembuluh darah yang mengalami penyempitan sehingga darah dapat mempunyai rongga yang cukup untuk mengalirkan darah dengan sempurna
Pemasangan bypass
Pemasangan alat pacu jantung
Pemasangan klep jantung
No
1
2
3
4
Sesuai rekomendasi Dokter
-
-
Pemasangan klep jantung di Sesuai tarif rumah rumah sakit dilanggan sakit dilanggan
Maksimal5
Pegawai/Keluarga Peaawai
Sesuai rekomendasi Dokter Sesuai rekomendasi Dokter
Sesuai tarif rumah sa kit dilanggan
Sesuai tarif rumah sakit dilanggan
Biaya
Fasilitas
Sesuai tarif rumah sa kit dilanqqan Sesuai tarif rumah sakit dilanggan
Pemasangan ballon
Pemasangan stent
Jenis
Penggantian Sendi
Autis
Gacat lahir
Kembar dempet
Kelainan jantung bawaan
2
3
4
5
HAL
1
NO
-
Diberikan penggantian maksimal 50% dari biaya
Diberikan penggantian maksimal 50% dari biaya
Ditanggung 1 kali dengan batasan Rp. 10.000.000 per orang per kasus
-
Gacat yang disebabkan oleh bawaan sejak lahir: - hidrocepalus - mata juling, buta - bisu tuli - bibir sumbing - kelainan rahang - omphalocoele (usus di luar) - testis tidak turun - hermaprodit (berkelamin ganda) - hernia - tidak punya dubur - kelainan
Terapi sampai dengan usia 12 tahun, maksimum Rp. 10.000.000 per tahun per orang
Diberikan maksimal1 (satu) pasang per keluarga yang ditanggung dengan biaya maksimum Rp. 50.000.000,00 per orang per kasus
Keluarga Pegawai
-
Diberikan maksimal 1 (satu) pasang per pegawai dengan biaya maksimum Rp. 50.000.000,00 per orang per kasus
Pegawai
Kelainan otak minimal
Penggantian sendi lutut atau sendi panggul yang disebabkan oleh pengeroposan tulang, dan infeksi
DEFINISI
168.K/DIR/2011 13 April
NO
KETERANGAN
1
Penyakit Kelamin
2
Penyakit HIV/AIDS
3
Konsultasi
4
Obat Seksual
5
Abortus Provocatus
6
Jamu
Penyakit yang disebabkan
kejantanan
7
Suplemen tambahan)
8
AkupunturlTusuk
9
Totok
10
Refleksi
11
DEFINISI
(Makanan
JENIS I MACAM
oleh hubungan seksual
KETERANGAN
Raja Singa I Gonorhoe I sipilis, heroes simoleks
Penyakit akibat hUbungan seks secara amoral dan HIV/AIDS penQQuna narkoba Konsultasi medis yang berhubungan dengan peningkatan kejantanan atau vitalitas pria yang Semua jenis konsultasi kejantanan tidak disebabkan oleh penyakit Viagra, Tribestan, Tripote, Obat yang berhubungan dengan kesehatan Pasumastrong, Xgra, Andriol, Cialis seksual pria dan wanita dan seienisnya Menghentikan kehamilan sebelum janin dapat Pengguguran yang disengaja tanpa hiduo diluar tubuh ibu. ada indikasi medis Sebutan untuk obat tradisional yang dibuat dari bahan-bahan alami, berupa bagian dari tumbuhan seperti rimpang (akar-akaran), daun-daunan dan kulit batang, buah atau yang menggunakan bahan Semua jenis jamu dari tubuh hewan, seperti empedu kambing atau tangkur buaya.
Makanan yang ditambahkan kedalam makanan pokok sebagai makanan tambahan, dalam upaya mencapai tumbuh kembang yang optimal
Evening primose oil, Prolacta, Enercal, Diabetasol, Entrasol, Enfagrow, Biiskuit, Sun Chorella, Sun Isabgol, Forty Plus, Nutren, Glucerna, Hepatosol, Peptisol, Nephrisol, Curcuma Plus dan seienisnya
Teknik pengobatan yang digunakan dalam pengobatan tradisional dengan menggunakan jarum-jarum yang sangat tajam untuk menstimulasi titik-titik tertentu oada tubuh Totok mirip dengan akupuntur, yaitu menstimulasi titik-titik akupuntur yang ada di sepanjang meridian tubuh Merupakan ilmu yang mempelajari ilmu tentang pijat di titik-titik tubuh tertentu. Pijat ini dilakukan dengan alat tangan dan benda-benda lain berupa kayu, plastik, atau karet.
Segala jenis terapi totok
Terapi Hiperbarik
Suatu terapi dimana penderita akan dimasukkan ke dalam suatu tabung yang terbuat dari plat baja atau aluminium alloy yang diisi dengan oksigen murni pada tekanan atmosfer tertentu.
Segala jenis terapi hiperbarik
12
Terapi Ozon
Terapi pencegahan dan penyembuhan menaunakan aas ozon (03).
Segala jenis terapi ozon
14
Pemeriksaan
15
16
17
Pemeriksaan
Jarum
narkoba HIV/AIDS
Kosmetik
Silikon
penyakit
Segala jenis terapi akupuntur
Segala jenis terapi refleksi
Sudah jelas
Segala jenis pemeriksaan
Sudah jelas
Segala jenis pemeriksaan HIV/AIDS
Bahan atau sediaan yang dimaksudkan untuk digunakan pada bagian luar tubuh manusia (epidermis, rambut, kuku, bibir dan organ genital bagian luar) atau gigi dan mukosa muiut terutama untuk membersihkan, mewangikan, mengubah penampilan dan atau memperbaiki bau badan atau melindungi atau memelihara tubuh pad a kondisi baik. Polimer nonorganik yang bervariasi, dari cairan, gel, karet, hingga sejenis plastik keras. Beberapa karakteristik khusus silikon: tak berbau, tak berwarna, kedap air, serta tak rusak akibat bahan kimia dan proses oksidasi, tahan dalam suhu
19
Keloid
Jaringan kulit tambahan yang tumbuh di bekas luka. Keloid merupakan bekas Juka hipertrofik
20
Operasi Tahi lalat
Tahi lalat (nevus pigmentosus) 'inak pad a kulit
21
Mata Ikan
mata ikan (klavus) merupakan kelainan kulit yang timbul akibat tekanan yang terjadi secara berulang dan berselang-seling dalam waktu yang lama, biasanya timbul pada penonjolan pada tulang.
merupakan
tumor
narkoba
Semua jenis krim dan racikan yang tergolong kosmetik seperti parasol sunblock, hand body lotion, pemutih wajah, pelembab kulit, penyubur rambut, pemutih gigi, dan sejenisnya a. Silikon padat b. Silikon berbentuk gel dalam wadah silikon oadat c. Silikon cair Bukan karena operasi medis dan penyembuhan luka yang ditanaauna oerusahaan Segala jenis operasi tahi lalat untuk tuiuan kecantikan Segala jenis kelainan kulit yang sama atau memiliki eiri sama dengan mata ikan
2011
22
23
Kutil
Kutil dalam istilah medis disebut Papilloma. Papilloma itu sebenamya sejenis tumor jinak pad a Segala jenis kutil yang dinyatakan kulit, berasal dari penebalan lapisan luar kulit yang tidak berbahaya oleh dokter ahli berlebihan.
Vitamin
Suatu zat senyawa kompleks yang sangat dibutuhkan oleh tubuh kita yang berfungsi untuk Segala jenis vitamin mambantu pengaturan atau proses kegiatan tubuh
Sudah jelas
Lipovitan, Kratingdaeng, M150, Extra Joss, Kiranti, Tonotan, Enak'o, Pocari Sweat, Irex, Hemaviton, Gatorade, You-C, Kuku Bima Ener-G dan sejenisnya
Diet
Sudah jelas
Semua jenis makananlminuman diet seperti tropicana slim, slimming tea, gula Equal, Vegeta, WRP Body Shape dan sejenisnya
26
Susu dan Makanan bayi
Sudah jelas
Semua jenis susu dan makanan bavi
27
Buku Panduan Kesehatan
Sudah jelas
Buku panduan dan brosur lainnya tentang merawat bayi, buku-buku kesehatan dan sejenisnya
28
Obat Penurun Berat Badan
Sudah jelas
Apisate, Apetinil, Reductil, Tertonac, Xenical, Merit, Vitaslim, dan prod uk sejenisnya
24
Minuman berenergi
25
Makananlminuman
29
Obat Gosok
Sudah jelas
Balsem, Transpulmin, Lafalos, Conterpain, Vicks Vaporub, Vicks Inhaler, Bengay, Salon pas, Cap Lang, Neo Reumachyl dan produk Sejenisnya
30
Obat Luka
Sudah jelas
Betadine, Alpadine, Alkohol 70%, Rivanol, Vaginal douche dan produk seienisnva
31
Obat Kumur
Sudah jelas
Betadine kumur, Iisterine, dan sejenisnya
32
Obat Herbal
Obat yang mengandung tumbuhan
33
Obat MLM (Multi Level Marketing)
ekstrak tumbuh-
Sudah jelas
34
Obat Luar yang dijual bebas
Sudah jelas
35
Pasta Gigi
Sudah jelas
Semua jenis Merek Pasta Gigi
36
Perawatan
Sudah jelas
Shampo, sabun, conditioner, hair tonic, toning, cat rambut, vitamin rambut, dan lainnva
37
Pembalut wan ita
Sudah jelas
Semua jenis pembalut wan ita
38
Kasur Dekubitus
adalah matras untuk penderita luka bakar atau pasien koma atau bagi pasien yang membutuhkan waktu berbaring yang lama
Semua jenis kasur dekubitus
39
SusukJlmplan
Sudah jelas
Semua jenis susukJimplan
40
Fasilitas rumah sakit
Sudah jelas
Segala jenis tagihan telepan, air mineral, air kesehatan, tissue, shampo, sabun, pasta gigi, hand uk, dan lain-lain
Sudah jelas
Termometer, Glucatest, Tensimeter, tes kehamilan, alat cekat gigi, oksigen dan labungnya, alat inhalasi, timbangan badan, stetoskop, test strip asam urat, test strip kolesterol, dan produk-produk sejenisnya
41
Alat Kesehatan / alat tes kesehatan
biaya yang ditanggung untuk tujuan terapi anak obesitas sampai dengan umur 5 tahun.
Biaya yang ditanggung untuk penyembuhan luka dalam perawatan dokter Biaya yang ditanggung untuk penyembuhan luka dalam perawatan dokter
Segal a jenis obat herbal Tianshi, K-Link, eNI dan segal a jenis obat yang proses dari produksi, distribusi, dan penjualan denaan sistem MLM Caladine powder, herocyn powder dan sejenisnya, macam-macam lotion, Plester, kasa, perban, tisue, elastic bandage (Tensoplas, Hansaplas, dan Merek Sejenisnya)
badan dan kepala
Biaya yang ditanggung: vitamin untuk Ibu hamil dan anak sid usia 5 tahun, serta pasien dalam masa penyembuhan atas rekomendasi dokter yang merawat
Biaya yang ditanggung yang mendapatkan rekomendasi Dokter
untuk
Biaya yang ditanggung untuk pasien yang sedang menjalani rawat inap di Rumah Sakit
Biaya yang ditanggung untuk perawatan pasien di Rumah Sakit dan tidak untuk dimiliki, serta alat glukates dan tensimeter sesuai rekomendasi Dokter
42
Biaya perjalanan dinas (SPPD) atas Kontrol kesehatan di rumah Sa kit diluar tempat kedudukan pasca rawat inap
sudah jelas
43
perawatan di rumah .Ihomecare)
Lama Oangka waktu) perawatan care)
44
Implant
Tindakan
45
Lasik (Laser Assisted Keratomileusis)
46 47
penanaman
Segala jenis kontrol pasca rawat inap, untuk ketiga kali dan seterusnya
di rumah (home
pada organ tubuh
Segal a jenis
Tindakan operasi dengan cara laser untuk memulihkan fungsi mata .
Segal a jenis
Bayi tabung
sudah jelas
Segala jenis
Alat bantu pernapasan
sudah jelas
Segala jenis
In Site
biaya medis terhadap kontrol yang dilakukan atas keinginan sendiri ditanggung jika ada rekomendasi rumah sakit di daerah yang menyatakan bahwa rumah sakit terse but tidak memiliki fasilitas untuk kontrol
Biaya yang ditanggung yang mendapatkan rekomendasi Dokter Biaya yang ditanggung yang mendapatkan rekomendasi Dokter
untuk
Biaya yang ditanggung yang mendapatkan rekomendasi Dokter
untuk
untuk
168.K/DIR/2011 13 April
Kelas Rawat (nap Jenjang Jabatan
Manjemen
Atasl Fungsional
Jakarta,Bandung,dan Surabaya
I
Manajemen Menengahl Fungsional II
Manajemen
Kelas I
Dasarl Fungsional III
Supervisor
Atasl Fungsional
Supervisor
Dasarl Fungsional
Fungsional
VI
VIP Standar
Selain Jakarta, Bandung, dan Surabaya
VIP Standar
VIP Standar
Kelas I
Kelas I
IV
Kelas II
Kelas I
V
Kelas II
Kelas I
Kelas II
Kelas II
2011
